Guia Introductoria A La Entrevista Motivacional

Gua
Introductoria
a la Entrevista
Motivacional:
Fundamentos,
principios y estrategias
Dra. Cristina Fernndez de Kirchner
Presidenta de la Nacin
Secretaria de Programacin para la Prevencin de la Drogadiccin y la Lucha contra el Narcotrfco
Subsecretara de Control de Sustancias Psicoactivas
Dr. Salvador Julio Postiglioni
Subsecretario
Subsecretara de Prevencin, Capacitacin y Asistencia de las Adicciones
Mg. Ignacio ODonnell
Subsecretario
Direccin Nacional de Capacitacin sobre Adicciones
Lic. Daniel Russo
Director Nacional
Equipo de Desarrollo de la Presente Gua
Lic. Maximiliano Fanton
Lic. Daniela Montenegro
Diseo y Diagramacin
Coordinacin de Comunicacin Institucional
Gua Introductoria
a la Entrevista
Motivacional:
Fundamentos, principios
y estrategias
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ndice
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Prlogo.....................................................................................................................................
1. Procesos de estigmatizacin y Entrevista Motivacional.....................................................
1.1. Adiccin, discriminacin y estigma................................................................................
1.2. La Entrevista Motivacional: Caractersticas generales..................................................
2. Principales antecedentes tericos........................................................................................
2.1. La Psicoterapia Centrada en el Cliente...........................................................................
2.2. Las teoras de la confrontacin.........................................................................................
2.3. El modelo transterico del cambio..................................................................................
2.4. Las teoras de la disonancia cognitiva y de la autopercepcin....................................
2.5. La teora de la autoefcacia...............................................................................................
3. Principios generales.............................................................................................................
3.1. Expresar empata................................................................................................................
3.2. Crear discrepancia.............................................................................................................
3.3. Darle un giro a la resistencia............................................................................................
3.4. Fomentar la autoefcacia...................................................................................................
4. Fases y estrategias.................................................................................................................
4.1. Fases de la Entrevista Motivacional.................................................................................
4.2. Estrategias teraputicas: Fase I........................................................................................
4.2.1. Las preguntas abiertas....................................................................................................
4.2.2. Afrmar.............................................................................................................................
4.2.3. La escucha refexiva........................................................................................................
4.2.4. Resumir............................................................................................................................
4.2.5. Provocar afrmaciones automotivadoras.....................................................................
4.3. Estrategias teraputicas: Fase II.......................................................................................
4.3.1. Recapitulacin.................................................................................................................
4.3.2. Preguntas clave................................................................................................................
4.3.3. Informacin y consejo....................................................................................................
4.3.4. Negociar un plan............................................................................................................
4.3.5. Provocar el compromiso................................................................................................
4.3.6. Transicin a la etapa de accin......................................................................................
5. Enfoques vinculados a la Entrevista Motivacional.............................................................
5.1. Las intervenciones breves..................................................................................................
5.2. Adaptaciones de la Entrevista Motivacional..................................................................
5.2.1. La Entrevista Motivacional Breve.................................................................................
Anexo: Resumen Operativo.....................................................................................................
Referencias...............................................................................................................................
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Prlogo
El trato con usuarios problemticos de sustancias psicoactivas puede presentar algunas difcultades
tpicas tanto para los profesionales como para aquellas personas cercanas (familia, pareja, amistades,
etc.) que intentan ayudarlos. Entre estos desafos usuales, es posible sealar la indecisin, las moti-
vaciones fuctuantes e incluso la reticencia a recibir ayuda por parte de tales usuarios. Estas actitudes
pueden provocar, a su vez, comportamientos igualmente problemticos en sus cuidadores, como la
discusin vehemente, la confrontacin agresiva, la imposicin de puntos de vista o la formulacin de
rdenes infexibles. Aunque bienintencionadas, dichas intervenciones pueden suscitar mayor resis-
tencia y oposicin en las personas con problemas en relacin al alcohol y las drogas.
La Entrevista Motivacional es una forma de psicoterapia que provee estrategias tiles con el fn de
evitar los confictos contraproducentes, afrontar efcazmente la resistencia del paciente y aumentar
sus niveles de motivacin para el cambio. De todos modos, la misma puede ser tambin considerada
como un estilo o una forma particular de interactuar y relacionarse en diversos contextos con aquellas
personas que presentan problemas con el uso de sustancias. La transmisin de los conceptos centrales
que hacen al enfoque de Entrevista Motivacional responde, en consecuencia, a una doble fnalidad:
por un lado, capacitar a los profesionales que deben dar tratamiento a los usuarios problemticos de
sustancias; por el otro, brindar herramientas tiles a todos aquellos que por distintos motivos deben
relacionarse con usuarios de sustancias en contextos formales o informales y que desean ayudarlos.
Teniendo esto en cuenta, se elabor el presente documento con la intencin de introducir al pblico
profesional y no-profesional en los principales fundamentos, principios y tcnicas de la Entrevista
Motivacional. Los contenidos de este texto provienen de diversas fuentes, entre los que se incluyen
publicaciones cientfcas y de divulgacin, as como los manuales de referencia en esta materia (Miller
y Rollnick, 1991; 2002) a los que el lector debe remitirse si desea profundizar en los conceptos intro-
ductorios que aqu se presentan. En el primer captulo de esta gua se sealan las prcticas discrimi-
natorias a las que estn expuestos los usuarios de sustancias y los pacientes adictos en general, y se
propone a la Entrevista Motivacional como una alternativa vlida frente a los enfoques que promue-
ven la estigmatizacin. En el segundo captulo se desarrollan sintticamente algunos de los principales
antecedentes tericos de la Entrevista Motivacional, con el fn de clarifcar ciertos conceptos centrales
sobre los que sta se fundamenta (p. ej., empata, disonancia, autoefcacia, etc.). En el tercer captulo
se exponen los principios bsicos que dan forma tanto al estilo de interaccin que caracteriza a este
paradigma como a sus tcnicas teraputicas. En el cuarto captulo se defnen las fases en las que se di-
vide el trabajo teraputico de acuerdo a la predisposicin al cambio del paciente y se explican algunas
de las tcnicas o estrategias que pueden ser utilizadas en tales fases. Finalmente, en el quinto captulo
se distingue a la Entrevista Motivacional de sus adaptaciones y de otros enfoques relacionados, y se
exponen resumidamente los pasos que conforman a la Entrevista Motivacional Breve.
Debe sealarse, una vez ms, que el material informativo que aqu se ofrece no pretende ser un desa-
rrollo exhaustivo de la Entrevista Motivacional o un manual de entrenamiento en la materia, sino que
responde a la fnalidad de proveer algunas herramientas introductorias terico-prcticas tanto para
profesionales como para el pblico en general. Con el objeto de hacer ms accesibles a estos conteni-
dos, se incluy un resumen operativo en el Anexo, en el cual se sintetizan los conceptos y tcnicas ms
relevantes.
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Procesos de Estigmatizacin y
Entrevista Motivacional
1.1. Adiccin, Discriminacin y Estigma
El tratamiento de las adicciones se encuentra histricamente ligado a las complejidades que necesa-
riamente surgen de la atencin de una poblacin discriminada y estigmatizada. Un abordaje efcaz de
esta problemtica requiere, por lo tanto, de herramientas conceptuales y prcticas que contemplen las
necesidades particulares de personas cuya condicin se enlaza estrechamente a un contexto social de
exclusin. Dentro de las opciones teraputicas actualmente disponibles, la Entrevista Motivacional
constituye una opcin viable y efcaz para el afrontamiento de las difcultades que tpicamente aconte-
cen en el tratamiento de los consumidores de sustancias psicoactivas, entre las cuales se encuentran las
resistencias que genera la estigmatizacin en tales consumidores al momento de pedir ayuda o iniciar
un tratamiento.
El concepto de estigma es tradicionalmente defnido como la deshumanizacin de un individuo
a partir de su identidad social o de su participacin en una categora social negativa o indeseada
(Gofman, 1963). El conocimiento de esta condicin denigrante y las experiencias relacionadas con el
estigma pueden llevar, a su vez, a la internalizacin del mismo por parte de aquellos que se identifcan
con el grupo estigmatizado (Ritsher et al., 2003). En el terreno de las drogodependencias, los esfuer-
zos por reducir el uso de drogas ilcitas a travs de la caracterizacin de los usuarios de drogas como
sujetos fsicamente enfermos, moralmente depravados y criminalmente peligrosos puede desalentar
la bsqueda de ayuda por parte estos, debido a que se generan imgenes caricaturizadas de la adic-
cin con las que muy pocas personas con problemas en relacin al alcohol o las drogas se identifcan
(White, 2009). En este sentido, algunas investigaciones han demostrado que el estigma percibido por
los usuarios de sustancias resulta un verdadero obstculo en la decisin de ingresar a un tratamiento
(p. ej., Hingson et al., 1982; Klingeman, 1991; Cunningham et al., 1993; etc.).
Las percepciones negativas respecto a los usuarios de drogas y a los adictos abundan y se encuentran
exacerbadas por mecanismos punitivos de control social (Duster, 1970; Himmelstein, 1978; Morgan
1978; Musto; 1989). En tanto que el uso indebido de sustancias se trata de una problemtica compleja
con implicancias sociales preocupantes tal como la violencia o la delincuencia resulta esperable
que los usuarios problemticos de estupefacientes sean percibidos como ms peligrosos que aquellos
individuos que presentan otros problemas de salud mental (Corrigan et al., 2009). La discriminacin
hacia los usuarios de drogas est asociada con niveles defcientes de salud mental, depresin e incluso
con condiciones fsicas crnicas en esta poblacin (Young et al., 2005).
Gua Introductoria a la Entrevista Motivacional: Fundamentos, principios y estrategias
10 www.sedronar.gov.ar
1.2. La Entrevista Motivacional: Caractersticas Generales
El estigma percibido por parte de los usuarios de sustancias no slo constituye una barrera para el
ingreso a los tratamientos disponibles sino que paradjicamente estos ltimos pueden llegar a exa-
cerbar dichos procesos de estigmatizacin. En efecto, los niveles percibidos de rechazo en relacin
al estigma se incrementan cuantos ms episodios de tratamiento presenten los usuarios de drogas
(Luoma et al., 2007). Esto podra deberse, al menos en parte, al hecho de que los enfoques teraputicos
habituales en materia de adicciones se orientaron a la concienciacin de los pacientes adictos acerca
de su condicin por medio de mtodos agresivos y estigmatizantes. Ciertamente, existe una larga tra-
dicin en el tratamiento de las adicciones del uso de las estrategias de confrontacin (ver punto 2.2),
las cuales han sido llevadas al extremo de los insultos iatrognicos y de la aplicacin de intervenciones
que pueden provocar daos signifcativos de manera involuntaria (White y Miller, 2007). En el plano
terico, el uso de la confrontacin se relaciona estrechamente al concepto de la personalidad adictiva
y a la necesidad de modifcarla por medios agresivos (Miller y Rollnick, 1991).
El empleo de tcnicas verbales altamente confrontativas no slo resulta ticamente cuestionable, sino
que adems carece de evidencias que fundamenten su efectividad y por el contrario posee sufcien-
tes pruebas que dan cuenta de su potencial daino (White y Miller, 2007). Asimismo, la investigacin
psicolgica no ha podido corroborar la validez del concepto de la personalidad adictiva (Miller, 1976),
el cual permitira justifcar la administracin de tcnicas confrontativas.
La Entrevista Motivacional (Miller y Rollnick, 1991) es una forma de psicoterapia de aparicin relati-
vamente reciente que tiene su origen en el tratamiento de bebedores problemticos. Basada en la pro-
puesta original de Miller (1983), esta modalidad de tratamiento se caracteriza por un particular estilo
teraputico y por una serie de tcnicas especfcas orientadas a facilitar el trabajo con usuarios proble-
mticos de alcohol y/o drogas que se encuentran reticentes o ambivalentes respecto a la posibilidad de
modifcar tal consumo. Se trata de un enfoque diametralmente opuesto a los tradicionales mtodos
confrontativos, en tanto que promueve el establecimiento de un vnculo emptico y colaborativo entre
terapeuta y paciente. Se distingue tambin de otros modelos psicoteraputicos basados en el insight
del terapeuta y en las interpretaciones que ste realiza acerca del paciente, as como de aqullos que
se caracterizan por proveer informacin al usuario de drogas. Por el contrario, la Entrevista Motiva-
cional propone que sea el paciente quien realice la mayor parte del trabajo psicolgico, guiado por el
terapeuta (Resnicow et al., 2002).
Su objetivo principal es el de motivar al paciente toxicmano en direccin al cambio de su comporta-
miento adictivo a travs de la provocacin de una discrepancia entre su estado actual y sus objetivos
o valores. Para tal fn, se intenta generar mayor conciencia de los problemas o consecuencias adversas
experimentadas por ste, as como de los riesgos de sus conductas problemticas. Adems, se ayuda a
los pacientes a contemplar los benefcios de un cambio en su comportamiento y a aumentar sus niveles
de compromiso para alcanzarlo (Miller y Rollnick, 1991). Este trabajo teraputico debe ser realizado
en un tono emptico, alentador y libre de juicios. El terapeuta establece un clima no-confrontativo y
contenedor en el que el paciente pueda sentirse cmodo y expresar tanto los aspectos positivos como
negativos de su comportamiento actual. Por lo tanto, no se intenta convencer o persuadir, modifcar
creencias irracionales o confrontar directamente la resistencia o negacin del paciente (Resnicow et
al., 2002).
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Desde este enfoque psicoteraputico, se respetan y utilizan los propios argumentos o motivaciones
del paciente y no los que el terapeuta pudiera considerar relevantes para incrementar la concien-
cia del paciente respecto a su situacin actual y generar motivacin hacia un cambio en la conducta
adictiva. Al permitir que el paciente refexione y exprese sus propias razones a favor y en contra de un
cambio en su comportamiento, esto le permite apreciar cmo su conducta actual afecta su capacidad
para cumplir con sus valores centrales o para alcanzar sus objetivos vitales (Miller y Rollnick, 1991).
De este modo, la Entrevista Motivacional no pretende imponer puntos de vista sobre el usuario de
sustancias, sino que se basa en una postura de absoluto respeto por las creencias y actitudes de ste.
En tanto que tampoco se propone forzar a los pacientes adictos a aceptar un diagnstico o un rtulo
como condicin para su recuperacin, es posible afrmar que a diferencia de los tradicionales mto-
dos confrontativos este enfoque contribuye a la desestigmatizacin y a la revaloracin de los sujetos
adictos como seres humanos dignos con la capacidad y el derecho de decidir sobre las acciones que
darn forma a su recuperacin y a sus vidas.
Principales Antecedentes Tericos
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2
2.1. La Psicoterapia Centrada en el Cliente
Aunque la Entrevista Motivacional puede ser considerada con toda razn como un enfoque origi-
nal y como un mtodo diferente para el tratamiento de las conductas adictivas, debe destacarse que
los conceptos centrales que delimitan a su particular marco terico y que dan forma a sus principales
tcnicas pertenecen a un conjunto de teoras psicolgicas precedentes y heterogneas. Ciertamente,
su originalidad consiste en la singular reformulacin e integracin de nociones como empata, re-
sistencia, estadio motivacional, disonancia o autoefcacia entre otras para la construccin de
un tratamiento que es tanto humanitario como efcaz. Debido a la importancia de estos antecedentes
tericos en la confguracin de los principios generales de la Entrevista Motivacional, se expondrn
brevemente las caractersticas centrales de algunas de estas teoras.
De acuerdo a Miller y Rollnick (1991), los fundamentos tericos de la Entrevista Motivacional pue-
den ser hallados en el counselling centrado en el cliente, la terapia cognitiva, la teora de sistemas y
la psicologa social de la persuasin. En efecto, la Entrevista Motivacional integra diversos elementos
de enfoques directivos y no-directivos y es susceptible de ser combinada con una amplia gama de es-
trategias provenientes de diferentes marcos tericos. Pero ms all de su eclecticismo, y sin perder de
vista la diversidad de sus elementos constitutivos, la Entrevista Motivacional puede ser considerada
esencialmente como una evolucin de la Psicoterapia Centrada en el Cliente desarrollada por Carl
Rogers (1972), en tanto que se basa en un estilo teraputico emptico, respetuoso y colaborativo (Mi-
ller y White, 2007). De hecho, se han propuesto dos componentes activos principales para explicar los
efectos teraputicos de la Entrevista Motivacional, siendo el primero de ellos el elemento relacional
enfocado en la empata y en el afecto positivo, mientras que el segundo se trata del elemento tcnico
en el que se agrupan las distintas estrategias utilizadas para evocar y reforzar los propios argumentos
de cambio del paciente (Miller y Rose, 2009). En este sentido, la Entrevista Motivacional no puede ser
considerada nicamente como un conjunto eclctico de tcnicas, sino que resulta de especial relevan-
cia el estilo o la forma particular de actuar del terapeuta para con el paciente. Por tal motivo, Miller y
colaboradores (1999) recomiendan que la Entrevista Motivacional sea considerada, principalmente,
como una forma de interactuar con los pacientes.
Como ya fue mencionado, esta forma particular de interaccin tiene a la Psicoterapia Centrada en el
Cliente como su antecedente terico ms importante debido a que incorpora algunos elementos notables
del consejo no-directivo que caracteriza a esta ltima. La funcin no-directiva del terapeuta o consejero
2.2. Las Teoras de la Confrontacin
centrado en el cliente errneamente interpretada como mera pasividad o como poltica de laissez
faire consiste en ayudar a los pacientes a reconocer y clarifcar las emociones que estos experimentan,
en una atmsfera de empata y aceptacin. El consejero procura asumir el marco de referencia interno
del paciente para percibir al mundo y al propio paciente tal como ste lo hace, dejando a un lado las
percepciones segn un marco de referencia externo, para luego comunicar algo de esta comprensin
emptica al paciente. Por lo tanto, el consejero cumplira la funcin de un yo auxiliar al del paciente
que le permite observar sus actitudes, confusiones, ambivalencias, sentimientos y percepciones expre-
sados acertadamente por otro y de manera objetiva o en otras palabras desprovistos de sus com-
plicaciones emocionales habituales. Esto, a su vez, facilitara la reorganizacin del yo del paciente y
promovera un funcionamiento ms integrado del mismo, en tanto que dicha clarifcacin permitira
la asimilacin de elementos que no eran claramente perceptibles o que resultaban amenazantes para
su organizacin general (Rogers, 1972).
Cabe aclarar que, desde este marco terico, la funcin del consejero se limita al objetivo general de
lograr tal comprensin emptica, dejando que el paciente tome sus propias decisiones a partir del in-
sight logrado a travs de ella. Esto se debe a que la Psicoterapia Centrada en el Cliente se fundamenta
en la hiptesis central de la capacidad de todo individuo para la accin constructiva (Rogers, 1972;
1978). Dicha capacidad podra ser defnida como una tendencia innata en el ser humano al desarrollo
progresivo y la superacin constante que se despliega en presencia de las condiciones adecuadas (Ro-
gers y Kinget, 1971). En consecuencia, no pertenecen a este enfoque los objetivos de diagnosticar o
dirigir al paciente sino que, por el contrario, se espera que el consejero demuestre una plena confanza
en la capacidad del paciente para autodirigirse (Rogers, 1972). Asimismo, se espera que el consejero
sea capaz de poner en prctica las siguientes actitudes bsicas: a) aceptacin y consideracin positiva
incondicional del paciente, lo que equivale a decir que el consejero respeta y acepta a la persona tal
como es, incluyendo a sus debilidades, sin intentar negarlas, corregirlas o imponerle al paciente crite-
rio alguno sobre cmo debera ser; b) empata centrada en la persona, que consiste en asumir el marco
de referencia interno del paciente, y c) autenticidad, lo cual implica que el consejero aunque se trate
de un experto debe mostrarse tambin como un ser humano y ser transparente en la comunicacin
de sus opiniones y sentimientos (Rogers, 1979).
Teniendo en cuenta la importancia del componente relacional, es posible sealar ciertas modalidades
de tratamiento que por oposicin y no por semejanza resultaron asimismo de gran infuencia en el
desarrollo del estilo teraputico de la Entrevista Motivacional, y que se caracterizan por estar basadas
en la tradicional tcnica de la confrontacin. Esta ltima puede ser defnida, en sentido amplio, como
el proceso mediante el cual se intenta enfrentar a un paciente consigo mismo, describindolo tal como
el terapeuta lo ve (Johnson, 1973). Sin embargo, en el terreno especfco de las toxicomanas esta clase
de feedback o comunicacin frontal al paciente puede llegar a niveles de considerable agresin verbal
(p. ej., insultos, gritos o uso de un tono de voz elevado, denuncias pblicas de defectos de carcter, uso
de la humillacin y puesta en ridculo, etc.) en tanto que se considera que tales estrategias agresivas
son necesarias para desarticular los rgidos mecanismos de defensa (p. ej., negacin, proyeccin de la
culpa, etc.) que se suponen asociados al uso de sustancias (Miller y White, 2007). Tales mecanismos
defensivos, a su vez, se suponen profundamente enraizados en la personalidad y el carcter de este
tipo de pacientes, lo cual los convertira en individuos resistentes a los mtodos habituales de terapia
15
2.3. El Modelo Transterico del Cambio
y persuasin (Miller y Rollnick, 1991).
La personalidad del adicto fue conceptualizada como esencialmente narcisista y caracterizada por
rasgos de inmadurez que el individuo arrastra desde la infancia, tales como la sensacin de omni-
potencia, la incapacidad para tolerar la frustracin y un impulso excesivo que se manifesta en la
necesidad de realizarlo todo de manera precipitada. La teraputica fue entendida, en consecuencia,
como el proceso mediante el cual se intenta reducir y remplazar el ego infado del paciente adicto
por otro ms realista o maduro, promoviendo as una experiencia de rendicin anloga al fenmeno
de la conversin religiosa (Tiebout, 1949) que es considerada como el paso previo al tratamiento de
la adiccin (Tiebout, 1954).
El empleo de las tcnicas confrontativas agresivas encontr respaldo terico en tales hiptesis de na-
turaleza psicodinmica acerca del ego omnipotente del adicto y sus correspondientes mecanismos de
defensa. Dichas tcnicas fueron aplicadas originalmente en Comunidades Teraputicas dirigidas por
ex-adictos o adictos recuperados y, debido a la popularidad que ganaron estos tratamientos, el uso de
la confrontacin se expandi hacia los profesionales de la salud mental y hacia las diversas escuelas de
psicoterapia. Desde stas, se postul que los mtodos ms tpicamente pasivos de la psicoterapia tradi-
cional resultan inefcaces al momento de penetrar la estructura defensiva del adicto y de modifcar sus
rasgos mrbidos de carcter, debiendo emplearse tcnicas ms agresivas si se desea modifcar el com-
portamiento adictivo (White y Miller, 2007). En oposicin a tales teoras, la Entrevista Motivacional
ofrece estrategias alternativas que se fundamentan en el establecimiento de una relacin teraputica
emptica, positiva y no-confrontativa.
En tanto que el objetivo de generar motivacin para el cambio se supone adecuado para aquellos pa-
cientes indecisos, ambivalentes o incluso reacios a modifcar su comportamiento de uso de sustancias
(Miller y Rollnick, 1991), la Entrevista Motivacional puede ser entendida como una forma de inter-
vencin especfca frente a determinado tipo de paciente o, en un sentido ms estricto, como una es-
trategia acorde a un momento particular del proceso de cambio en el que se encuentra el paciente. Por
tal motivo, cabe destacar la infuencia del modelo transterico del cambio de Prochaska y DiClemente
(1986), ya que de ste se deriva entre otros conceptos relevantes la nocin del cambio conductual
como una sucesin de estadios a lo largo del tiempo que requiere, en consecuencia, de la aplicacin de
intervenciones especfcas para cada uno de ellos a fn de lograr un adecuado progreso a travs de tales
estadios o fases del proceso de cambio (Prochaska y Velicer, 1977). El modelo transterico intenta de-
limitar y describir los elementos esenciales subyacentes al proceso de cambio intencional de cualquier
conducta adictiva (con o sin ayuda profesional), integrando en una misma teora lo que sus autores
denominan estadios, procesos y niveles de cambio (Tejero y Trujols, 2003).
Respecto a los estadios que componen a este proceso dinmico, el modelo transterico distingue cinco
de ellos. El primero, denominado como estadio precontemplativo, se caracteriza por la falta de reco-
nocimiento de la conducta problemtica o la falta de motivacin para modifcarla. A ste le sigue el
estadio contemplativo, en el cual se observa el reconocimiento del problema y la intencin de realizar
algn cambio dentro de los prximos seis meses. Esta intencin suele estar acompaada de un proceso
de balance por medio del cual los usuarios de sustancias sopesan las ventajas y desventajas de realizar
2.4. Las Teoras de la Disonancia Cognitiva y
de la Autopercepcin
dicho cambio o de mantener la conducta actual. En el estadio siguiente de preparacin, el sujeto
planifca algn cambio conductual que ser llevado a cabo durante el prximo mes. Si ste logra rea-
lizar esfuerzos signifcativos para modifcar sus conductas, experiencias o entorno con la fnalidad
ltima de realizar cambios en el comportamiento problemtico durante un periodo inferior a los
seis meses, entonces se considera que ha ingresado en el estadio de accin. Por ltimo, el estadio de
mantenimiento es alcanzado cuando el sujeto ha sido capaz de evitar la conducta problemtica y por
el contrario ha sido capaz de involucrarse en comportamientos incompatibles con sta durante un
periodo superior a los seis meses (Prochaska et al., 1992).
De manera coherente con estos desarrollos tericos, el enfoque de Entrevista Motivacional propone
generar o construir motivacin para el cambio en el caso de pacientes precontemplativos y contempla-
tivos, mientras que en aquellos que se aproximan al fnal de los estadios de contemplacin y prepara-
cin se sugiere fortalecer el compromiso con la decisin del cambio (Miller y Rollnick, 1991).
La propuesta de la Entrevista Motivacional de intentar generar una discrepancia o disonancia entre
el estado actual del paciente y sus objetivos, proyectos o valores personales se encuentra fundamen-
tada por la teora de Festinger (1957) acerca del fenmeno de la disonancia cognitiva. Esta ltima se
basa en la premisa central de que las personas buscan la consistencia en su sistema idiosincrsico de
creencias. Por lo tanto, cuando un individuo sostiene al mismo tiempo dos cogniciones (p. ej., conoci-
miento, creencias, actitudes, etc.) psicolgicamente inconsistentes, se producir una disonancia y un
esfuerzo consecuente por reducirla y por evitar las situaciones que la incrementan. En tanto que este
fenmeno siempre incluye, adems, la discrepancia o disonancia entre al menos un elemento cogni-
tivo y otros elementos comportamentales, la bsqueda por restablecer la consistencia puede lograrse
a travs de una modifcacin en las cogniciones, de la incorporacin de nuevos elementos cognitivos
o de un cambio en el comportamiento. Congruentemente con esta teora, el enfoque de Entrevista
Motivacional sugiere que la predisposicin a modifcar el comportamiento problemtico aumentar
en la medida en que el individuo perciba una disonancia entre las consecuencias negativas que dicho
comportamiento le genera y la posibilidad de concretar sus objetivos o metas personales (Miller y
Rollnick, 1991).
Debido a que la Entrevista Motivacional procura utilizar los argumentos o frases que el paciente mis-
mo refere en cuanto a las consecuencias experimentadas y a los objetivos vitales amenazados, es po-
sible sealar a la teora de la autopercepcin de Bem (1972) como un antecedente necesario de las es-
trategias orientadas a la obtencin de afrmaciones automotivadoras. La utilidad de tales afrmaciones
a travs de las cuales el paciente expone sus propios motivos para cambiar (Miller, 1983) durante
el trabajo teraputico se encuentra justifcada por los principios de la teora de la autopercepcin que
establecen que los individuos son ms propensos a aceptar y realizar aquellas acciones que ellos mis-
mos afrman verbalmente y que cuanto ms se defende una posicin, mayor compromiso se asume a
favor de esa posicin (Resnicow et al., 2002). Una de las proposiciones centrales de esta teora es que
los individuos pueden llegar a conocer sus actitudes y otros estados internos, en parte, a travs de las
inferencias que surgen de la observacin de su propia conducta manifesta y de las circunstancias en
las que sta se produce (Bem, 1972). En consecuencia, los pacientes pueden llegar a inferir una mayor
17
2.5. La Teora de la Autoefcacia
predisposicin interna hacia el cambio cuanto ms se escuchen a s mismos hablar de la necesidad del
mismo.
El concepto de autoefcacia fue desarrollada dentro del marco conceptual de la teora del aprendizaje
social (Bandura, 1977) y, aunque originalmente fue propuesto para dar cuenta de los diferencias en los
resultados teraputicos de distintos mtodos utilizados en psicologa clnica para el tratamiento de la
ansiedad, desde entonces se ha extendido y aplicado a diversas reas del funcionamiento psicosocial
(Feltz y Lirgg, 2001). La autoefcacia percibida puede ser defnida como las creencias de una persona
en su capacidad para movilizar la motivacin, los recursos cognitivos y las acciones necesarias para
ejercer control sobre las demandas ambientales (Bandura, 1977) o, en trminos ms sencillos, como
la creencia que tiene una persona sobre su habilidad para llevar a cabo con xito una tarea especfca
(Miller y Rollnick, 1991). Debe aclararse que la percepcin de autoefcacia no se refere a los juicios
u opiniones acerca de las propias habilidades sino a los juicios que la persona realiza acerca de lo que
puede lograr con tales habilidades (Bandura, 1986).
Por lo tanto, resulta esperable que la eleccin de objetivos personales se vea infuenciada por dicho
proceso de autoapreciacin de las propias capacidades o habilidades. Previsiblemente, cuanto ms alta
sea la percepcin de autoefcacia de un individuo, mayores sern los desafos o retos personales que
ese individuo escoger para s mismo y ms frme ser su compromiso para concretarlos (Bandura,
1991). Debido a que la autoefcacia juega un rol central en la motivacin y en la delimitacin de ob-
jetivos personales, la Entrevista Motivacional se propone entre otros objetivos generales aumentar
la percepcin de los pacientes sobre su capacidad para llevar a cabo de manera exitosa el proceso de
cambio de la conducta adictiva. Una vez que se ha logrado aumentar los niveles de motivacin para
el cambio en los pacientes, los objetivos del trabajo teraputico deberan orientarse a fortalecer el
compromiso con dicho cambio por medio del aumento en su percepcin de la autoefcacia (Miller y
Rollnick, 1991).
Principios Generales
19
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3.1. Expresar Empata
Miller y Rollnick (2002) describen cuatro principios generales que fundamentan las estrategias y tc-
nicas de la Entrevista Motivacional: expresar empata, crear discrepancia, dar un giro a la resistencia
y fomentar la autoefcacia. Si bien se sola incluir el principio bsico adicional de evitar la discusin
(Miller y Rollnick, 1991), este ltimo fue incorporado al concepto general de dar un giro a la resis-
tencia debido a que la evitacin de los enfrentamientos y discusiones forma parte del estilo sutil que
la Entrevista Motivacional propone a fn de afrontar la resistencia del paciente y de sugerirle nuevos
puntos de vista.
El nfasis en la expresin de empata hacia el paciente por parte del terapeuta puede ser considerado
como una de las caractersticas ms esenciales del enfoque de Entrevista Motivacional (Miller y Roll-
nick, 1991, 2002). Basndose en los trabajos previos de Carl Rogers (1972) y en las investigaciones em-
pricas que demuestran la importancia de la empata del terapeuta en el xito de un tratamiento (p. ej.,
Truax y Carkhuf, 1967; Truax y Mitchell, 1971; Miller et al., 1980; Davies, 1981; Miller y Baca, 1983;
etc.), la Entrevista Motivacional propone una actitud de aceptacin que consiste en la prctica de
una escucha refexiva adecuada por medio de la cual el terapeuta intenta comprender los sentimientos
y perspectivas del paciente sin juzgar, criticar o culpabilizar. La actitud crucial consiste en una escucha
respetuosa del paciente, acompaada por el deseo de comprender sus puntos de vista. Se considera
que este tipo de aceptacin genera las condiciones necesarias para el cambio de los comportamientos
problemticos, mientras que una no-aceptacin insistente (p. ej., Usted no est bien y tiene que cam-
biar) puede predisponer a las personas a permanecer tal como estn (Miller y Rollnick, 1991).
A diferencia de los enfoques basados en la confrontacin, el conficto ambivalente o, en otras pa-
labras, la presencia de sentimientos confictivos simultneos hacia el alcohol o las drogas no es en-
tendido como el emergente de una personalidad adictiva ni tampoco como el resultado de meca-
nismos de defensa caracterolgicos trastornados (p. ej., racionalizacin, proyeccin, etc.), sino que es
interpretado como un componente normal en muchos problemas psicolgicos y como un fenmeno
central a resolver en las conductas adictivas. En consecuencia, se considera que la reticencia a aban-
donar el comportamiento problemtico es previsible al momento de iniciar un tratamiento, por lo que
la funcin del terapeuta consistir en intentar aumentar los niveles de motivacin para el cambio del
paciente atrapado en este conficto de aproximacin-evitacin (Ibd.).
3.2. Crear Discrepancia
3.3. Darle un Giro a la Resistencia
La directividad de la Entrevista Motivacional se hace evidente en su segundo principio de generar una
discrepancia (Markland et al., 2005). A diferencia de la Psicoterapia Centrada en el Cliente, en la
que se acepta al paciente de manera incondicional la Entrevista Motivacional se propone aumentar
la motivacin para el cambio a travs del logro de una discrepancia en el paciente entre su conducta
actual y unos objetivos ms amplios. En este sentido, es posible afrmar que este enfoque apunta a
facilitar el cambio por medio de la confrontacin del paciente adicto con aspectos displacenteros de
su propia realidad, aunque es preciso distinguir entre la confrontacin como objetivo de la confronta-
cin como estilo teraputico. En tanto estilo, la confrontacin supone el empleo de estrategias verbales
agresivas o vehementes con la fnalidad de vencer las rgidas defensas que se suponen en el paciente
adicto. En tanto objetivo, la confrontacin apunta a ayudar a las personas a ver y aceptar su realidad,
de modo tal que puedan modifcarla de la manera adecuada (Miller y Rollnick, 1991).
De manera coherente con las corrientes de psicoterapia que enfatizan el proceso de insight, la Entre-
vista Motivacional propone que la percepcin de uno mismo y de la situacin que se atraviesa de una
forma clara constituye el primer paso para lograr un cambio. La toma de conciencia respecto a los
costos o desventajas de la conducta actual y la percepcin de un conficto entre stas y los objetivos
personales importantes (p. ej., la propia salud, la felicidad familiar, etc.) producir una discrepancia
que har ms probable el cambio (Ibd.). Este proceso fue originalmente formulado en el marco de la
teora de la disonancia cognitiva de Festinger (1957) y tomado por Miller (1983) en su exposicin ori-
ginal de la Entrevista Motivacional. Este autor describi al proceso de generar discrepancia o disonan-
cia como el ingrediente activo subyacente a la efcacia del enfoque en tanto que promueve la bsqueda
de consistencia entre las conductas del paciente y sus valores personales (Miller, 1994).
En un sentido amplio, el proceso puede ser defnido como la evaluacin de las ventajas y desventajas
de las conductas actuales del paciente y de los posibles cambios en las mismas en el contexto de
una atmsfera de contencin y aceptacin con el fn de generar o intensifcar la conciencia de la
discrepancia existente entre la conducta actual del paciente y sus objetivos ms amplios (Markland
et al., 2005). Cabe aclarar que la Entrevista Motivacional no emplea motivaciones externas para estos
fnes (p. ej., presin por parte de la esposa, amenaza de desempleo, controles judiciales, etc.), sino que
procura lograr que sea el paciente quien presente sus propios motivos para cambiar, de acuerdo al
principio que establece que las personas son ms propensas a aceptar y realizar aquellas acciones que
ellas mismas afrman verbalmente (Miller y Rollnick, 1991).
El tercer principio de la Entrevista Motivacional consiste en evitar el conficto o la discusin directa
con el paciente y propone por el contrario aprovechar o darle un giro a los comportamientos de
resistencia para utilizarlos en direccin al cambio. Desde este enfoque, se considera que la discusin
directa provocar mayor resistencia, defensividad u oposicin en el paciente y, en consecuencia, ste
se afrmar an ms en sus opiniones o inclinaciones contrarias al cambio y en su libertad individual
para concretarlas. Adems, se desaconseja la aplicacin de etiquetas diagnsticas (p. ej., Usted es
alcohlico) o el ejercicio de presin para que el paciente las acepte, en tanto que esto aumentar con
ms probabilidad su resistencia en lugar de fomentar la motivacin para el cambio (Miller y Rollnick,
1991).
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3.4. Fomentar la Autoefcacia
La Entrevista Motivacional acepta que los pacientes disputen activamente la necesidad del cambio,
pero no se propone someter al paciente o transformarlo en un receptor pasivo de los puntos de vista
del terapeuta a travs de la fuerza de la discusin o la argumentacin. En cambio, la intencin del en-
foque es la de promover en el paciente la responsabilidad de argumentar a favor del cambio por medio
del empleo de estrategias que favorezcan la formulacin de frases automotivadoras o charla de cam-
bio. Estas son declaraciones manifestas por parte del paciente que demuestran reconocimiento de la
necesidad de cambiar, preocupacin por la situacin actual, intencin de cambiar o la creencia de que
cambiar es posible (Markland et al., 2005). Existe evidencia que permite demostrar que el incremento
de las frases automotivadoras durante el curso de una terapia es predictivo de un resultado exitoso en
el tratamiento (Amrhein et al., 2000).
En tanto que la ambivalencia y la resistencia son respetadas y consideradas normales, el terapeuta
no intenta imponer objetivos o estrategias teraputicas al paciente sino que lo alienta a considerar
perspectivas alternativas. Asimismo, los propios motivos o razones que el paciente expone pueden
ser girados o cambiados levemente a fn de que el paciente pueda observarlas desde un punto de vista
diferente, generndose as unas condiciones ms propicias para el cambio. El paciente es invitado a
considerar la nueva informacin y se le ofrecen nuevas perspectivas para hacerlo, al tiempo que el
terapeuta tambin le genera preguntas o problemas. Esto se debe a que el paciente es considerado
como una persona capacitada, con conocimientos e ideas importantes acerca de cmo solucionar sus
propios problemas. Por lo tanto, dar un giro a la resistencia tambin incluye el hecho de implicar al
paciente en forma activa en el proceso de resolucin de sus problemas (Miller y Rollnick, 1991).
El concepto de autoefcacia resulta central para el enfoque de Entrevista Motivacional en tanto que
ste considera que el cambio en el comportamiento problemtico no ocurrir a menos que el pacien-
te tenga confanza en sus recursos y capacidades personales para superar obstculos e implementar
nuevos comportamientos de manera exitosa. En este sentido, una percepcin de la propia autoefcacia
como defciente puede impedir el cambio, an cuando el paciente se encuentre motivado a conseguir-
lo (Markland et al., 2005). Miller y Rollnick (1991) distinguen entre el concepto de autoefcacia y el de
autoestima: mientras que la primera se refere a la creencia que tiene una persona sobre su habilidad
para llevar a cabo con xito una tarea especfca, la segunda es entendida como la autopercepcin ge-
neral que la persona tiene de s misma. Si bien es esperable que la autoefcacia se vea infuenciada por
la autoestima general, la primera se trata de un concepto ms especfco, por lo que un paciente puede
sufrir de una baja autoestima y an en ese caso puede ser igualmente convencido de que es posible
que con su habilidad logre cambiar un problema concreto. La autoefcacia constituye un elemento
clave en la motivacin para el cambio (Bandura, 1977, 1982; Rogers y Newborn, 1976), as como un
predictor de los resultados de los tratamientos de las conductas adictivas (Condiotte y Lichtenstein,
1981; DiClemente, 1981; DiClemente, Prochaska y Gilbertini, 1985; Godding y Glasgow, 1985; Wil-
kinson y LeBreton, 1986; Solomon y Annis, 1990).
En consecuencia, uno de los objetivos generales de la Entrevista Motivacional es el de aumentar
las percepciones de los pacientes sobre su capacidad para hacer frente a los obstculos y tener xi-
to en el proceso de cambio (Miller, 1983). Miller y Rollnick (1991) sealan diversos modos en los
que se puede apoyar la autoefcacia del paciente. Uno de ellos es el nfasis que la Entrevista Mo-
tivacional realiza sobre la responsabilidad individual para el cambio y el desaliento de la creencia
si sta estuviera presente de que el terapeuta cambiar al paciente. Adems, la utilizacin de otros
pacientes que han podido cambiar como ejemplos o modelos de observacin puede fomentar la
creencia en la posibilidad de un cambio exitoso. Asimismo, el ofrecimiento de diversas opciones de
tratamiento puede contribuir a reforzar la creencia de que la persona ser capaz de encontrar una al-
ternativa teraputica adecuada para sus necesidades.
Fases y Estrategias
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4
Los principios generales que rigen la prctica de la Entrevista Motivacional pueden ser interpretados
como conceptos dinmicos y no como mximas rgidas, en tanto que cada uno de ellos tendr ma-
yor o menor relevancia segn la predisposicin para el cambio que presente el paciente. La infuencia
relativa de estos principios a lo largo del proceso teraputico determina la divisin del trabajo moti-
vacional en dos fases o etapas principales, en las que se aplican tcnicas o estrategias diversas. De este
modo, la correcta aplicacin de las tcnicas motivacionales se enfrenta a una primera e importante
condicin: se deben conocer los indicadores que dan cuenta del estadio motivacional en el que se en-
cuentra el paciente, as como aqullos que permiten reconocer el pasaje a estadios ms avanzados.
Asimismo, Miller y Rollnick (1991, 2002) no slo exponen las caractersticas generales del modelo
transterico, sino que tambin proponen una serie de signos o seales que permiten evaluar la dis-
ponibilidad para el cambio del paciente y la necesidad de avanzar de fase en el proceso motivacional.
Adems, los autores identifcan algunos errores comunes que resultan incompatibles con la prctica de
la Entrevista Motivacional (p. ej., la trampa del etiquetaje, la trampa de la confrontacin-negacin,
etc.) y otros que pueden comprometer la efcacia de sus estrategias (p. ej., la trampa del nfasis pre-
maturo en la Fase I, sobreprescripcin o directividad insufciente en la Fase II, etc.). Por lo tanto,
la correcta aplicacin de las tcnicas motivacionales no slo depender de una evaluacin adecuada
de la disponibilidad para el cambio del paciente, sino tambin de la evitacin de determinados errores
o prcticas contraproducentes.
Debido a que el presente documento se trata de una breve introduccin a los principios bsicos y a
algunas de las estrategias ms relevantes de la Entrevista Motivacional, no se expondrn los signos de
disponibilidad para el cambio o los errores que amenazan al trabajo teraputico. No obstante, debe te-
nerse en cuenta que estos condicionan y modifcan la aplicacin de las tcnicas que se explicarn ms
adelante, motivo por el cual se sugiere al lector remitirse a las fuentes citadas. Asimismo, tampoco se-
rn desarrollados los comportamientos que indican resistencia en el paciente o las tcnicas diseadas
para su afrontamiento. Estas ltimas no corresponden a una fase especfca del proceso motivacional,
sino que pueden ser empleadas frente a las conductas de resistencia en cualquier momento del trabajo
teraputico. Sin embargo, el presente texto se centra en las estrategias que caracterizan a las dos fases
que componen a la Entrevista Motivacional, por lo que se sugiere al lector una vez ms remitirse a
las fuentes a fn de profundizar en estos contenidos.
4.1. Fases de la Entrevista Motivacional
4.2. Estrategias Teraputicas: Fase I
4.2.1. Las Preguntas Abiertas
El proceso teraputico de la Entrevista Motivacional puede dividirse en dos fases o etapas: la primera
consiste en construir motivacin para el cambio, mientras que en la segunda se intenta fortalecer el
compromiso con dicho cambio. La fase de construccin de motivacin se orienta a pacientes reticen-
tes o ambivalentes respecto al cambio de su comportamiento, aunque resulta esperable que algunos
pacientes comiencen el tratamiento manifestando ya una decisin de cambiar, por lo que necesitarn
que se les ayude relativamente poco a crear tal motivacin. En la segunda etapa, el paciente se encuen-
tra preparado para el cambio, pero an no ha asumido una frme decisin o compromiso para hacerlo.
El objetivo principal de esta segunda fase se orienta, por lo tanto, a ayudar al paciente a confrmar y
justifcar su decisin de cambiar parcial o totalmente el comportamiento problemtico (Miller y Ro-
llnick, 1991).
De acuerdo a los estadios delimitados en el modelo transterico, es posible afrmar que se intentar
construir motivacin para el cambio en pacientes precontemplativos o contemplativos, mientras que
en aquellos que se aproximan al fnal de los estadios de contemplacin y preparacin las estrategias
teraputicas se orientarn a fortalecer el compromiso con la decisin del cambio. En consecuencia, se
aplicarn estrategias diferenciales propias de cada fase de acuerdo a la predisposicin para el cambio
que demuestre el paciente (Ibd.).
Las cuatro estrategias ms comnmente utilizadas en la Entrevista Motivacional suelen ser referidas
segn el acrnimo ingls OARS (Open Questions-Preguntas Abiertas, Afrming-Afrmar, Refecting-
Escucha Refexiva, Summarizing-Resumir; Bison et al., 2006) y tienen por fnalidad ayudar a los pa-
cientes a analizar su ambivalencia y a expresar las razones que tienen para cambiar. Si bien estas cuatro
estrategias son fundamentales para la prctica, Miller y Rollnick (1991) aclaran que las mismas pue-
den resultar insufcientes para la resolucin del conficto ambivalente, motivo por el cual recomiendan
una quinta estrategia Provocar Afrmaciones Automotivadoras en la que se agrupan un conjunto
de tcnicas especialmente dirigidas a producir argumentos a favor del cambio en el paciente.
La formulacin de preguntas abiertas o aquellas que no pueden ser respondidas simplemente con
S o No le da al paciente la oportunidad de enfocarse en los temas que ste considera importantes,
pudiendo elaborar sus propios puntos de vista sin verse condicionado por los del terapeuta. Aunque
es normal e inevitable formular tambin preguntas cerradas aquellas que provocan una respuesta
por S o por No, o alguna otra contestacin breve debe procurarse que al menos la mitad de las
preguntas sean abiertas (Bison et al., 2006). En tanto que durante la primera fase de la Entrevista
Motivacional el terapeuta debe crear una atmsfera adecuada de aceptacin y confanza en la que el
paciente analizar sus propios problemas, esto necesariamente implica que el paciente debe ser el que
hable ms en esta etapa, con el terapeuta escuchando cuidadosamente y alentando la expresividad.
Algunos ejemplos de preguntas abiertas son: De qu le gustara hablar?; Qu es lo que lo trajo
aqu?; Cul ha sido el problema? (Miller y Rollnick, 1991).
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4.2.2. Afrmar
4.2.3. La Escucha Refexiva
Paciente: A veces me preocupa el que pueda estar bebiendo demasiado.
Terapeuta: Ha estado bebiendo bastante (refexin simple).
En el proceso de construir motivacin para el cambio, afrmar y apoyar al paciente puede resultar de
utilidad. Esto se puede realizar en forma de comentarios positivos, as como a travs de frases que
expresen aprecio o comprensin (Miller y Rollnick, 1991). Los terapeutas no slo pueden afrmar a
sus pacientes a travs de comentarios apreciativos sino que tambin pueden hacerlo por medio de la
escucha refexiva (ver punto 4.2.3) y comentarios que expresan una comprensin del paciente. Las
afrmaciones facilitan la exploracin del paciente e incrementan la colaboracin entre ste y el tera-
peuta (Miller y Rollnick, 2002). A menudo se utilizan afrmaciones simples que expresan agradeci-
miento o elogio por alguna decisin acertada. Algunos ejemplos son: agradecimiento: Gracias por
venir hoy; elogio: sa es una buena sugerencia; comprensin: Realmente tiene muchos problemas
en este momento. Entiendo que a veces usted quiere un respiro, necesita descansar de todo (Miller y
Rollnick, 1991).
La tcnica de escucha refexiva es la habilidad ms comprometida de la Entrevista Motivacional ya
que sta no implica sencillamente mantenerse callado y escuchar lo que el paciente expresa, sino que
se refere a la forma en la que el terapeuta responde a lo que dice el paciente. A travs de la escucha re-
fexiva, el terapeuta realiza una deduccin razonable sobre cul podra haber sido el mensaje original
y convierte esta deduccin en una frase. En otras palabras, el terapeuta infere el signifcado de una
frase expresada por el paciente y se lo comunica a fn de comprobar si su interpretacin es correcta
(Miller y Rollnick, 1991).
Las refexiones del terapeuta no deberan refejar la idea exacta del paciente y, de hecho, una refexin
incorrecta es decir, aqulla que no logra refejar el punto de vista del paciente le comunica igualmen-
te a ste que el terapeuta lo escucha e intenta comprender su perspectiva. Existen dos tipos principales
de refexiones: las refexiones simples se limitan a repetir, parafrasear o reformular lo que el paciente
dijo, mientras que las refexiones complejas tienden a continuar la frase del paciente, de modo tal que
el terapeuta se anticipa al pensamiento de ste. Aunque las refexiones simples repiten las ideas de los
pacientes, el terapeuta gua la sesin por medio de la seleccin de los contenidos a refejar. Adems, la
reiteracin del discurso del paciente particularmente de sus afrmaciones automotivadoras puede
funcionar como un refuerzo verbal de lo que ste ha afrmado (Bison et al., 2006).
Las refexiones son particularmente importantes luego de la formulacin de preguntas abiertas, ya
que si en lugar de devolver al paciente sus comentarios se plantearan nuevas preguntas, esto podra
implicar algunas complicaciones: por un lado, es posible que se confgure la trampa de las preguntas-
respuestas (en la que se dirige al paciente hacia un rol pasivo de responder preguntas) y, por el otro, el
hecho de preguntar por el signifcado de una frase puede distanciar a los pacientes de la experiencia
real y hacerlos preguntarse a s mismos si realmente hacen o deberan sentir lo que han expresado. La
diferencia entre una refexin y una pregunta depende de la infexin en el tono de voz, ya que ste
desciende hacia el fnal de una pregunta y desciende suavemente hacia el fnal de una frase. A conti-
nuacin se proveen dos ejemplos de escucha refexiva:
4.2.4. Resumir
4.2.5. Provocar Afrmaciones Automotivadoras
Paciente: Puedo beber ms que el resto de las personas que estn en la mesa.
Terapeuta: Y eso es lo que le preocupa (refexin compleja; Miller y Rollnick, 1991).
El uso de resmenes de la informacin provista por el paciente constituye una estrategia que es utili-
zada a menudo y a lo largo de la Entrevista Motivacional. Los comentarios de resumen son empleados
para reunir de forma peridica el material aportado por el paciente, particularmente cuando se ha
logrado provocar afrmaciones automotivadoras. Las utilidades del uso de resmenes son diversas:
contribuyen a reforzar lo que ya se ha dicho, confrman que el terapeuta ha estado escuchando con
atencin, permiten que el paciente escuche una vez ms sus propias afrmaciones automotivadoras,
lo preparan para seguir progresando y pueden ser empleados para poner de manifesto su ambiva-
lencia. Respecto a este ltimo punto, cabe aclarar que un comentario de resumen permite al paciente
analizar de forma simultnea los aspectos positivos y negativos de su comportamiento, habilitndolo
a que reconozca la presencia de ambos (Miller y Rollnick, 1991). Adems, los resmenes pueden ser
empleados para realizar asociaciones entre diversas ideas o como una forma de transicin al indicar
un cambio en la direccin de una discusin o como forma de terminar una sesin de consulta (Bison
et al., 2006). A continuacin se provee un ejemplo de resumen integrador:
Parece como si estuviera dividido en dos. Por un lado, se siente muy preocupado porque su forma de be-
ber afecta a su familia, y porque su trabajo tambin se est viendo afectado. Est especialmente sorpren-
dido de que dos amigos diferentes en una misma semana le digan que estn preocupados por la forma
en que usted bebe. Al mismo tiempo, no se ve a s mismo como un alcohlico, y piensa que puede llegar a
pasar una semana entera sin beber, sin experimentar ningn efecto negativo. Esto debe ser muy confuso
para usted. (Miller y Rollnick, 1991).
En tanto que en la Entrevista Motivacional es el paciente mismo quien debe presentar las razones para
cambiar, la tarea del terapeuta consiste en facilitar la expresin de tales afrmaciones automotivadoras
(Miller, 1983). stas pueden ser clasifcadas en cuatro categoras generales: las afrmaciones que indi-
can reconocimiento del problema (p. ej., Tal vez he asumido unos riesgos innecesarios, Imagino que
existen ms problemas de los que yo crea, etc.), las afrmaciones que expresan preocupacin (Me sien-
to bastante desesperanzado, Estoy realmente preocupado por esto, etc.), las afrmaciones que expresan
una intencin de cambiar directa o implcita (p. ej., Creo que debo hacer algo con esto, Yo no quiero
ser as, Qu puedo hacer?, etc.) y las afrmaciones que expresan optimismo respecto del cambio, las
cuales refejan una habilidad para introducir un cambio (autoefcacia) en el rea problemtica (p. ej.,
Creo que lo puedo hacer, Voy a superar este problema, etc.; Miller y Rollnick, 1991).
Cabe aclarar que las expresiones de preocupacin a menudo se comunican de manera no-verbal, a tra-
vs de expresiones faciales del paciente, suspiros, lgrimas o gestos. Asimismo, las intenciones de cam-
biar no siempre se expresan a travs de verbalizaciones que anticipan alguna modifcacin del com-
portamiento, sino que pueden manifestarse por medio de alguna accin susceptible de ser interpretada
como un paso inicial en direccin al cambio. Las cuatro tipos de afrmaciones refejan dimensiones
cognitivas (reconocimiento del problema, optimismo), afectivos o emocionales (preocupacin)
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y conductuales (intencin de cambiar). Mientras que algunas personas expresan espontneamente
esta clase de afrmaciones y slo necesitan alguna ayuda para confrmar su compromiso con el cam-
bio, otros pacientes ms ambivalentes pueden requerir que el terapeuta intente provocar en ellos la
expresin de afrmaciones automotivadoras, para lo cual se dispone de las siguientes tcnicas: a) las
preguntas evocadoras, b) el balance decisional, c) la elaboracin, d) utilizar los extremos, e) mirar ha-
cia delante y mirar hacia atrs, f) analizar los objetivos, y g) el uso de la paradoja (Ibd.).
a) Las Preguntas Evocadoras
Esta tcnica consiste simplemente en preguntar al paciente por sus afrmaciones automotivadoras a
travs de preguntas abiertas, de modo tal de analizar sus percepciones y preocupaciones. Se recomien-
da asumir la ambivalencia del paciente y preguntar directamente por sus preocupaciones, pudiendo
utilizarse diversas preguntas abiertas para evaluar el reconocimiento del problema (p. ej., Qu cosas
le hacen pensar que esto sea un problema?, Qu difcultades ha tenido con la forma en que utiliza
drogas?, etc.), la preocupacin (p. ej., Qu cree que le ocurrir si no realiza un cambio?, Qu hay
en su manera de beber que usted y otras personas podran ver como motivo de preocupacin?, etc.), la
intencin de cambiar (p. ej., Cules son las razones que ve para cambiar?, Cules seran las ven-
tajas de realizar un cambio?, etc.) y el optimismo (p. ej., Qu le hace pensar que si decide introducir
un cambio, lo podra hacer?, Qu es lo que cree que le funcionara, si decide cambiar?, etc.; Miller y
Rollnick, 1991).
Se recomienda, adems, reforzar las afrmaciones automotivadoras del paciente tanto de manera no-
verbal (p. ej., asintiendo con la cabeza) como verbal mediante la escucha refexiva o por medio de
una afrmacin que exprese apoyo con el objetivo de estimular al paciente a que contine producin-
dolas. Asimismo, la formulacin de nuevas preguntas que profundicen las respuestas del paciente (p.
ej., Qu ms?, Qu otras preocupaciones ha tenido?, Qu otras cosas le ha comentado la gente?,
etc.) pueden servir de estmulo para la expresin de mayores afrmaciones automotivadoras. Los res-
menes peridicos de estas respuestas sern tiles cuando el proceso siga su curso (Ibd.).
b) El Balance Decisional
El conficto ambivalente se caracteriza por la experimentacin simultnea de motivaciones contra-
puestas, ya que existen tanto costes como benefcios en la realizacin de determinadas conductas (en
este caso, el uso de sustancias psicoactivas). A fn de poder clarifcar y de comenzar a resolver este
conficto, resulta til hacer que los pacientes comenten tanto los aspectos positivos como negativos
de su comportamiento actual. Se recomienda comenzar el balance preguntando por los aspectos po-
sitivos del uso de sustancias, ya que esto tiene la ventaja de hacer sentir ms cmodos a los pacientes
y permite, adems, contemplar ambos lados de la ambivalencia y no slo los aspectos preocupantes
del consumo. Si bien a menudo hablar simplemente del lado negativo del conficto puede producir di-
rectas expresiones automotivadoras de preocupacin sobre el mismo, esta tcnica puede ser realizada
tambin en forma escrita por medio de una hoja de balance decisional, la cual consiste en una tabla en
la que el paciente completa las ventajas y desventajas de sostener su conducta actual y de realizar un
cambio en tal comportamiento (Miller y Rollnick, 1991).
c) Elaborar
Los temas motivacionales que son aportados por el paciente pueden ser potenciados por medio de
preguntas que apunten a profundizar sobre dichos temas, de modo tal que el paciente produzca ms
afrmaciones automotivadoras. Una forma de hacerlo es pedirle al paciente que comente ejemplos
especfcos y que aclare por qu (en qu grado o de qu manera) cada uno de estos ejemplos le repre-
sentan un problema (p. ej., De qu manera esto es un problema para usted?, Podra darme un ejem-
plo?, etc.). De esta manera, el paciente elabora sobre aquellos temas que l mismo mencion durante
el curso de la entrevista (Miller y Rollnick, 1991).
d) Utilizar los Extremos
Esta tcnica consiste en pedirle al paciente que describa los puntos extremos de sus preocupaciones
o, en otras palabras, que imagine las consecuencias ms negativas, con el objeto de que ste exprese
afrmaciones automotivadoras (p. ej., Qu es lo que ms le preocupa?, Cules cree que son las peores
cosas que le podran pasar si contina comportndose de la manera en que lo ha venido haciendo hasta
ahora?, etc.; Miller y Rollnick, 1991).
e) Mirar hacia Atrs Mirar hacia Delante
Pedir a los pacientes que recuerden el tiempo anterior a que el problema surgiera y que comparen ese
periodo con la situacin actual puede ser una forma til de generar afrmaciones automotivadoras (p.
ej., Recuerda el tiempo en que las cosas le iban bien? Qu es lo que ha cambiado?, De qu forma el
consumo de drogas ha hecho que usted parase, que no siguiera adelante con su desarrollo personal?). De
manera semejante, ayudar a los pacientes a imaginar cambios personales a partir de una modifcacin
en su comportamiento a futuro puede facilitar la expresin de tales afrmaciones (p. ej., De qu ma-
nera le gustara que las cosas cambiasen?, Cules son los mejores resultados que usted podra imaginar
si llevase a cabo un cambio?; Miller y Rollnick, 1991).
f) Analizar los Objetivos
Esta tcnica consiste en explorar aquellas cosas que el paciente considera ms importantes en su vida,
as como los objetivos o valores a los que ms se aferra, con el fn de descubrir las maneras en los que
la conducta problemtica resulta incoherente con tales valores u objetivos. El punto central en este
aspecto es analizar y desarrollar temas de discrepancia entre las consecuencias reales o potenciales de
su conducta actual y unos objetivos ms amplios (Miller y Rollnick, 1991).
g) La Paradoja
El trmino paradoja hace referencia a una serie de tcticas por medio de las cuales el terapeuta asume
de forma sutil el rol de no problema del conficto del paciente con el fn de provocar la parte opuesta
del mismo. En otras palabras, el terapeuta intenta estimular la ocurrencia de afrmaciones automotiva-
dores a travs de la enunciacin de comentarios directamente opuestos a stas (p. ej., Tengo que decirle
que no me ha convencido todava de que usted reconozca que tenga una verdadera preocupacin. Es todo
lo que tiene que decirme?, No estoy seguro de que usted crea que podra cambiar incluso si quisiera, etc.).
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4.3. Estrategias Teraputicas: Fase II
4.3.1. Recapitulacin
4.3.2. Preguntas Clave
4.3.3. Informacin y Consejo
No obstante, debe remarcarse que estas estrategias pueden resultar arriesgadas y que requieren de
una habilidad considerable para su correcta implementacin, por lo que se sugiere utilizarlas slo
cuando otras estrategias hayan sido aplicadas sin xito. La paradoja puede ser tambin empleada de
forma directa con la total participacin y toma de conciencia del paciente a travs de un ejercicio de
role-playing en el que el paciente debe convencer al terapeuta acerca de la existencia de un problema
(p. ej., Voy a mantener un pequeo debate con usted. Voy a defender la posicin de que usted no tiene
realmente un problema y de que no necesita cambiar, y me gustara que usted hiciera todo lo posible para
convencerme de lo contrario. De acuerdo?; Miller y Rollnick, 1991).
El aumento de la disponibilidad para el cambio en el paciente determina un cambio en los objetivos
teraputicos de la creacin de motivacin a un aumento del compromiso, por lo que se requiere un
cambio en las estrategias a implementar. En esta fase, las tcnicas se orientan a consolidar los logros
obtenidos, a orientar al paciente y a desarrollar un plan de accin que permita encauzar su motivacin
para el cambio. Estas estrategias son: la recapitulacin, la formulacin de preguntas clave, brindar
informacin y consejo, negociar un plan, provocar el compromiso y facilitar la transicin a la fase de
accin (Miller y Rollnick, 1991).
De manera semejante a los resmenes peridicos que se realizan durante la Fase I, la recapitulacin
consiste en resumir una vez ms la situacin actual del paciente, integrando: a) una sntesis de las
percepciones personales del paciente sobre el problema tal y como se expresa en sus afrmaciones au-
tomotivadoras; b) una sntesis de la ambivalencia del paciente, incluyendo lo que sigue considerando
como positivo o atractivo del consumo de sustancias; c) una revisin de los datos objetivos que pu-
diera tener el terapeuta respecto a la presencia de riesgos y problemas; d) una repeticin de todos los
indicadores que el paciente ha referido sobre el deseo, la intencin o la consideracin de cambiar, y e)
la evaluacin del terapeuta respecto a la situacin del paciente, particularmente en temas en los que
coincide con las preocupaciones de ste. Se sugiere comenzar la recapitulacin con un comentario que
introduzca la idea de que se intentar integrar todo lo que el paciente ha comentado, a fn de conside-
rar qu se har a continuacin (Miller y Rollnick, 1991).
Las preguntas clave consisten en preguntas abiertas que, de acuerdo con el tono utilizado en la Fase I,
buscan indagar respecto a lo que el paciente desea hacer en lugar de indicarle a ste lo que debera
hacer. Estas preguntas se orientan a que el paciente piense y hable sobre el cambio, con especial nfasis
en aclarar el paso siguiente en el proceso de cambio (p. ej., Qu es lo que cree que har?, Qu
podra hacer?, Qu opciones tiene?, Debe ser incmodo para usted ver todo esto; Cul es el siguiente
paso?, etc.). Se sugiere formular esta clase de preguntas cuando el paciente se encuentra en el punto
lgido de la concienciacin o reconocimiento del problema (Miller y Rollnick, 1991).
En tanto que resulta esperable que el paciente solicite informacin o ideas para el cambio de la con-
ducta problemtica durante la Fase II, se sugiere al terapeuta que en tales circunstancias le ofrezca
4.3.4. Negociar un Plan
4.3.5. Provocar el Compromiso
a ste orientacin y consejo. No obstante, se recomienda moderar cualquier sugerencia y formular los
consejos de una manera deliberadamente no-personal, permitiendo que el paciente juzgue cmo se
ajusta a su situacin (p. ej., No s si esto le servir o no, pero le puedo dar una idea de lo que ha sido til
para otras personas en su situacin, Esto puede o no tener sentido para usted, pero es una posibilidad.
Usted tendr que juzgar si se ajusta a su situacin o no, etc.). Asimismo, se advierte acerca de la posibi-
lidad de incurrir en un estilo excesivamente directivo, por lo que se recomienda no ser completamente
accesible y estimular a que el paciente formule ms preguntas o que pida activamente consejos. Por
ltimo, se sugiere ofrecer un conjunto de opciones en tanto que se considera que es ms probable que
las personas se comprometan con un determinado curso de accin cuando stas son capaces de es-
cogerlo entre una serie de alternativas (p. ej., Djeme describirle una serie de posibilidades y usted me
dir cul de ellas tiene ms sentido para usted, Le dar los diferentes enfoques que otras personas han
utilizado con xito y usted decidir cul de ellos le ir mejor, etc.; Miller y Rollnick, 1991).
El desarrollo de un plan de accin es un proceso de negociacin que implica: a) establecer los objeti-
vos, b) considerar las opciones, y c) establecer un plan. La delimitacin de unos objetivos claros hacia
los cuales dirigirse puede ser iniciada a travs de la formulacin de preguntas abiertas (p. ej., Cmo
le gustara que cambiaran las cosas?, Cul cree que es el primer paso?, etc.). Por supuesto, esta in-
terrogacin implica la posibilidad de que los objetivos del paciente no correspondan con los del tera-
peuta. No obstante, se considera que la imposicin de objetivos provocar defensividad o resistencia
antes que un acuerdo. En consecuencia, se sugiere evaluar los objetivos del paciente en conjunto (p.
ej., Qu es lo que podra ir mal si sigue esta plan?, Cmo cree que esto le ira a usted?, etc.), analizar
las preocupaciones que an no fueron expresadas y proponer alternativas que puedan incrementar las
posibilidades de xito. Una vez que se han defnido los objetivos, el siguiente paso consiste en consi-
derar los mtodos posibles para alcanzarlos. En tanto que el terapeuta posea conocimiento sufciente,
ste debera proponerle al paciente una variedad de opciones para el cambio. Teniendo en cuenta que
el paciente tal vez no escoja el enfoque ms adecuado la primera vez, se lo debe preparar para afrontar
esta posibilidad (p. ej., Usted puede hablar sobre las diversas opciones si quiere, y yo ciertamente inten-
tar ayudarle a encontrar la mejor aproximacin de entrada. Pero si prueba una manera y sta no parece
funcionar, no se desanime. Esto tal vez slo quiera decir que no es el enfoque ms adecuado para usted.
Con tantas posibilidades, usted est destinado a encontrar alguna que le funcione, y yo voy a estar con
usted hasta que la encuentre. Le gustara conocer cules son las posibilidades?). Adems, se debe in-
formar al paciente acerca de los objetivos de las estrategias teraputicas disponibles, cmo funcionan y
lo que se puede esperar de ellas. Asimismo, se debe preguntar al paciente si tiene preguntas sobre cada
opcin, de modo tal que la negociacin y la eleccin de una estrategia particular se produzca una vez
que se haya revisado el men completo (Miller y Rollnick, 1991).
Una vez que se ha logrado formular un plan de accin, ste debe ser aprobado y aceptado por el pa-
ciente. El acuerdo verbal entre terapeuta y paciente puede ser obtenido a travs de la interrogacin a
este ltimo acerca de su deseo o intencin de llevar adelante dicho plan (p. ej., Es esto lo que quiere
hacer?). Adems, se deben decidir los pasos inmediatos que se llevarn a cabo y se deben analizar
las posibles reticencias en relacin a las acciones acordadas. En este ltimo caso, resulta conveniente
aplicar las estrategias de la Fase I para la resolucin del conficto ambivalente. Otra estrategia adicional
31
4.3.6. Transicin a la Etapa de Accin
para potenciar el compromiso con un plan es motivar al paciente a que lo haga pblico, por medio de
la comunicacin del mismo al cnyuge, otras personas queridas por el paciente u otros miembros del
equipo sanitario que lo conozcan. En aquellas ocasiones en las que comunicar tal informacin pueda
resultar difcil o arriesgado, se sugiere practicarlo con el paciente a lo largo de la sesin (Miller y Ro-
llnick, 1991).
La planifcacin de los pasos inmediatos sirve a los fnes de su pronta implementacin, de modo tal de
fomentar la transicin a la accin y la consolidacin del plan. El terapeuta debera promover y facilitar
la realizacin de aquellas acciones iniciales que pueden ser realizadas en el contexto donde se lleva
a cabo la consulta (p. ej., obtencin de prescripciones o exmenes mdicos pertinentes, realizacin
de pequeas inversiones fnancieras necesarias, delimitacin de las responsabilidades de la persona
querida involucrada, etc.). De todos modos, se desalienta presionar a aquellos pacientes que no se
encuentran preparados para realizar un compromiso. En tales casos, se sugiere continuar con el pro-
ceso teraputico y mantener activamente el contacto con el paciente a fn de que ste no abandone el
proceso de cambio (Miller y Rollnick, 1991).
5 Enfoques Vinculados a la Entrevista
Motivacional
33
5.1. Las Intervenciones Breves
Las mltiples aplicaciones de la Entrevista Motivacional para el cambio de diversos comportamientos
en el rea de la salud (p. ej., Jensen, 1996; Rollnick et al., 1993; Rollnick et al., 1999; Stott et al., 1995,
etc.), las distintas adaptaciones de la Entrevista Motivacional para el abordaje del uso problemtico de
sustancias (p. ej., Terapia de Aumento Motivacional; Miller et al., 1992) y las intervenciones breves ba-
sadas en los aportes de la Entrevista Motivacional (p. ej., Entrevista Negociada Breve; DOnofrio et al.,
1996) pueden ocasionar alguna confusin respecto a las diferencias y semejanzas entre estas modali-
dades de abordaje, as como tambin en cuanto a los alcances del trmino Entrevista Motivacional.
Por lo tanto, se hace necesario realizar una distincin bsica entre las adaptaciones de la Entrevista
Motivacional y las intervenciones relacionadas a sta por poseer elementos en comn.
Las intervenciones breves poseen puntos en comn con la Entrevista Motivacional, aunque tambin
algunas diferencias relevantes. Se han identifcado seis elementos que estaban presentes en estas prue-
bas clnicas breves, resumidas en el acrnimo ingls FRAMES (FeedbackRetroalimentacin: se re-
fere a la devolucin al sujeto de los resultados obtenidos en la evaluacin respecto a su patrn de
uso de sustancias y a los problemas asociados con el mismo; ResponsabilityResponsabilidad: sta se
fja explcitamente en el individuo y se respeta su derecho a tomar sus propias decisiones respecto al
cambio; AdviceConsejo: ste es suministrado por el profesional al paciente con claridad y sin emitir
juicios; Menu of OptionsOpciones de Cambio: al paciente se le ofrecen diversas opciones de cam-
bio autodirigidas y alternativas de tratamiento; Empathic CounselingConsejera Emptica: se ofrece
consejo demostrando calidez, respeto y entendimiento; Self-efcacyAutoefcacia: se intenta generar
en el paciente una autorizacin optimista para estimular el cambio; Miller y Snchez, 1994).
La Entrevista Motivacional comparte varios de estos ingredientes pero difere en la aplicacin de cier-
tas intervenciones, como en el uso del consejo o de la persuasin directa (Rollnick et al., 1993). Por
lo tanto, la Entrevista Motivacional no debe confundirse con las intervenciones breves y el uso del
trmino debera reservarse a aquellas acciones teraputicas que tengan cuidadosamente en cuenta la
defnicin y el espritu caracterstico de la Entrevista Motivacional (Rollnick y Miller, 1995).
5.2. Adaptaciones de la Entrevista Motivacional
5.2.1. La Entrevista Motivacional Breve
Estilo de vida, estresores y uso de sustancias (estrategia de apertura): esta tc-
nica consiste en la discusin acerca del estilo de vida del paciente y sus posibles
fuentes de estrs, con el fn de introducir la pregunta acerca de la relacin entre
estos y el uso de sustancias. Dicha interrogacin debe tener las caractersticas
de una pregunta abierta (p. ej., Qu papel juega el consumo de --- en todo
esto?).
Existen diversos mtodos de intervencin especfca que provienen de la Entrevista Motivacional,
entre los cuales es posible mencionar la Comprobacin del Bebedor (Drinkers Check-Up), la Terapia
de Aumento Motivacional (Motivational Enhancement Terapy o MET), y la Entrevista Motivacional
Breve (Rollnick y Miller, 1995).
La Comprobacin del Bebedor (Miller y Sovereign, 1989) consiste en una evaluacin global del com-
portamiento del paciente ante la bebida aunque esta estrategia ha sido adaptada a otros comporta-
mientos problemticos por medio de entrevistas y de la administracin de cuestionarios, seguida de
un feedback sistemtico al paciente acerca de la misma realizado en el estilo de Entrevista Motivacio-
nal. La MET (Miller et al., 1992) consiste, a su vez, en una adaptacin de cuatro sesiones de la estra-
tegia de evaluacin anterior, desarrollada como una de las tres intervenciones experimentadas en el
Proyecto MATCH (Project MATCH Research Group, 1993). La MET tambin utiliza, por lo tanto, el
estilo de Entrevista Motivacional para llevar a cabo sus intervenciones. Por ltimo, la Entrevista Moti-
vacional Breve (Rollnick et al., 1992) fue desarrollada como una nica sesin de unos 40 minutos en
asistencia primaria para bebedores problemticos que no buscaban ayuda, con la fnalidad de que los
profesionales pudieran aplicar un conjunto de tcnicas rpidas y concretas que refejen el espritu y la
prctica de la Entrevista Motivacional en encuentros breves.
En tanto que en numerosas ocasiones los profesionales de la salud slo cuentan con un nico encuen-
tro o entrevista y, a menudo, de apenas algunos minutos con los usuarios problemticos de sustan-
cias, el desarrollo de la Entrevista Motivacional Breve (Rollnick et al., 1992) responde a la necesidad
de proveer tcnicas rpidas y concretas para aumentar la motivacin para el cambio de los usuarios en
estos encuentros de duracin limitada. Estas tcnicas son escogidas por el profesional en funcin del
nivel de preparacin para el cambio que presente el paciente, pudiendo aplicarse varias de ellas segn
lo permita el progreso de este ltimo y el tiempo disponible.
Dentro del men de estrategias, las dos primeras constituyen modalidades posibles de apertura para
aquellos casos en lo que resulte difcultoso abordar el tema del uso de sustancias (Estilo de vida, estre-
sores y uso de sustancias y Salud y uso de sustancias). Sin embargo, si no surgieran difcultades para
discutir en relacin al consumo, se sugiere comenzar con las estrategias subsiguientes (Un da tpico
y Ventajas y desventajas del consumo). De acuerdo a un orden progresivo, el profesional avanza en
la aplicacin de las tcnicas de mayor numeracin de la lista conforme al incremento observable del
nivel de preparacin para el cambio del paciente. Cada una de las tcnicas puede tomar entre 5 y 15
minutos de entrevista. A continuacin se presenta una descripcin resumida de stas:
35
Salud y uso de sustancias (estrategia de apertura): esta tcnica puede resultar
particularmente til en los contextos de atencin de la salud y en aquellas ocasio-
nes en las que la salud de la persona se ve afectada por el uso de sustancias. Del
mismo modo que la estrategia anterior, se formula una pregunta abierta con el fn
de averiguar la posible relacin entre la salud de la persona y el uso de sustancias
(p. ej., Cmo ha afectado a su salud el uso de ---?).
Un da tpico: esta tcnica puede resultar particularmente til para el trabajo
con pacientes precontemplativos, ya que permite incrementar el nivel de con-
ciencia en cuanto a la relacin entre el uso de sustancias y los acontecimientos
cotidianos. Asimismo, permite establecer un vnculo con el paciente, determinar
su nivel de preparacin para el cambio y obtener informacin valiosa respecto al
contexto del consumo. Por medio de preguntas simples y abiertas, el profesional
averigua la sucesin de eventos que conforman a un da tpico del paciente, en-
focndose en sus comportamientos y sentimientos (p. ej., Podemos pasar los
prximos 5 o 10 minutos repasando lo que ocurri este da de principio a fn?
Cmo se sinti? Dnde entra el consumo de --- ?).
Ventajas y desventajas del consumo: esta tcnica consiste en preguntar al pa-
ciente por los aspectos positivos del uso de sustancias y por aquellos otros que
son menos positivos o no tan buenos. Se evita el uso de palabras como pro-
blemas para referirse a estos ltimos, en tanto que es posible que el paciente
no los vea como tales (p. ej., Cules son las cosas buenas de fumar marihuana?
Cules son las cosas menos buenas de fumar marihuana?). Asimismo, se inte-
rroga al paciente respecto a cmo lo afectan los aspectos menos positivos del
consumo (p. ej., Cmo lo afecta esto? Qu es lo que no le gusta de esto?). Se
recomienda, adems, realizar un resumen del material aportado por el paciente
(p. ej., Entonces, el consumo de --- lo ayuda a relajarse, disfruta hacerlo con
amigos y lo ayuda cuando se siente realmente cansado de todo. Por otro lado,
Ud. dice que se siente controlado por la sustancia y que el Lunes por la maana
le cuesta hacer cualquier cosa en el trabajo). Al igual que la tcnica anterior,
esta estrategia tambin permite establecer un vnculo con el paciente, evaluar
su preparacin para el cambio y obtener informacin sobre el contexto del con-
sumo. De todos modos, si el paciente se muestra reacio a analizar los aspectos
menos positivos del uso de sustancias, el profesional deber postergar esta cues-
tin y proceder a brindarle informacin apropiada
Brindar Informacin: si bien brindarle informacin al paciente acerca del uso de
sustancias psicoactivas constituye un procedimiento de rutina en diversos con-
textos mdicos, la Entrevista Motivacional Breve enfatiza la necesidad de evaluar
previamente la predisposicin del paciente para recibir tal informacin (p. ej.,
Me pregunto si le interesara saber ms acerca del efecto de --- sobre ---?),
de brindar la informacin de manera neutra y sin personalizar, y de evaluar la re-
accin del paciente a la informacin recibida por medio de preguntas abiertas (p.
ej., Qu opina Ud. de esto?, Cmo se relaciona con su uso de ---?). Brindar
informacin puede ser adecuado para casi cualquier paciente, excepto aquellos
que claramente no se encuentran preparados para considerar un cambio.
El futuro y el presente: esta tcnica slo resulta apropiada para aquellos pacien-
tes que demuestran algn grado de preocupacin respecto a su comportamiento.
La misma tiene por objetivo generar una discrepancia o disonancia cognitiva a
travs de un anlisis tanto de las metas a futuro como del comportamiento pre-
sente. Por medio de preguntas abiertas, el profesional evala las aspiraciones
del paciente (p. ej., Cmo le gustara que cambien las cosas en el futuro?),
los obstculos en el presente y su posible relacin con el uso de sustancias (p.
ej., Qu lo detiene de conseguir lo que desea? Cmo siente que el consumo
de --- lo afecta en el presente?). Esto puede llevar a una exploracin directa de
los problemas y preocupaciones en relacin al uso de sustancias, as como a la
discusin respecto al cambio conductual.
Explorar las preocupaciones: de manera similar a la tcnica anterior, la estrate-
gia de explorar las preocupaciones slo resulta adecuada para aquellos pacientes
que de hecho las manifesten en el curso de la entrevista. El profesional debe
escuchar atentamente a lo que el paciente dice, seguir el curso trazado por ste
e intervenir en el momento adecuado para hacer avanzar la discusin en direc-
cin al cambio. A una pregunta abierta inicial acerca de los posibles motivos de
preocupacin, le sigue un breve resumen refexivo y otras preguntas abiertas (p.
ej., Qu otras cosas le preocupan?) con el fn de que el paciente verbalice
sus propias razones para cambiar. A esto pueden agregarse preguntas acerca de
las posibles preocupaciones acerca de realizar un cambio en el comportamiento
problemtico (p. ej., Qu preocupaciones tiene acerca de no consumir ---?).
Esta tcnica suele concluir con un resumen que integra no slo las preocupacio-
nes acerca del consumo de sustancias sino tambin sus benefcios, de modo tal de
resaltar los aspectos contrastantes del conficto ambivalente del paciente.
Ayudar con la toma de decisin: esta tcnica slo resulta apropiada para aque-
llos pacientes que expresan alguna intencin de cambiar. Generalmente se aplica
luego de emplear la tcnica anterior, una vez que se ha hecho visible el conficto
ambivalente. Se recomienda entre otras medidas no apresurar a los pacientes a
tomar una decisin, ofrecerle diversas opciones para el cambio a futuro en lugar
de sealar un curso nico de accin, proveer informacin de manera neutral y
37
sin personalizar, describir lo que otros pacientes han hecho en situaciones seme-
jantes y procurar no socavar la autonoma del paciente. Esto ltimo se refere al
error comn de los profesionales de ubicarse en el rol del experto y de ordenarle
al paciente lo que ste debe hacer. Por el contrario, se sugiere enfatizarle al pa-
ciente la nocin de que es l mismo quien debe juzgar la mejor opcin de cambio.
Resumen Operativo
ANEXO
39
Procesos de Estigmatizacin y Entrevista
Motivacional
1
Los esfuerzos por reducir el uso de drogas ilcitas a travs de la caracte-
rizacin de los usuarios de drogas como sujetos fsicamente enfermos, mo-
ralmente depravados y criminalmente peligrosos desalienta la bsqueda de
ayuda por parte estos.
Los usuarios problemticos de drogas son percibidos como ms peligrosos
que aquellos individuos que presentan otros problemas de salud mental.
El estigma percibido por los usuarios de sustancias (p. ej., ser adicto,
borracho, delincuente, etc.) resulta un verdadero obstculo al momen-
to de pedir ayuda o de ingresar a un tratamiento.
La discriminacin hacia los usuarios de drogas est asociada con niveles
defcientes de salud mental, depresin e incluso con condiciones fsicas cr-
nicas en esta poblacin.
Los enfoques teraputicos habituales se orientaron a la concienciacin de
los pacientes adictos acerca de su condicin por medio de mtodos agresivos.
Existe una larga tradicin en el tratamiento de las adicciones del uso de
las estrategias de confrontacin.
Los usuarios de sustancias se ven negativamente afectados por la discriminacin y la estigmatizacin
en diversos modos:
Los tratamientos de las adicciones actualmente disponibles pueden llegar a incrementar dichos pro-
cesos de estigmatizacin:
Posee un particular estilo teraputico: promueve el establecimiento de un
vnculo emptico y colaborativo entre terapeuta y paciente.
Posee una serie de tcnicas orientadas a facilitar el trabajo con usuarios
problemticos de alcohol y/o drogas que se encuentran reticentes o ambiva-
lentes respecto a la posibilidad de modifcar tal consumo.
Su objetivo principal es el de motivar al paciente toxicmano en direccin
al cambio de su comportamiento adictivo.
Intenta crear una discrepancia entre el estado actual del paciente y sus
objetivos o valores.
41
La confrontacin puede ser defnida como el proceso mediante el cual se
intenta enfrentar a un paciente consigo mismo, describindolo tal como el
terapeuta lo ve.
En las adicciones, esta comunicacin frontal al paciente puede llegar a
niveles de considerable agresin verbal (p. ej., insultos, gritos o uso de un
tono de voz elevado, denuncias pblicas de defectos de carcter, uso de la
humillacin y puesta en ridculo, etc.).
Se considera que tales estrategias agresivas son necesarias para desarti-
cular los rgidos mecanismos de defensa (p. ej., negacin, proyeccin de la
culpa, etc.) que se suponen asociados al uso de sustancias.
El empleo de tcnicas verbales altamente confrontativas no slo
es ticamente cuestionable, sino que adems carece de eviden-
cias que fundamenten su efectividad y por el contrario posee
sufcientes pruebas que dan cuenta de su potencial daino.
La Entrevista Motivacional es una alternativa viable a los enfoques basados en la confrontacin.
Algunas de sus caractersticas son:
Se debe tener absoluto respeto por las creencias y actitudes
del paciente.
Ayuda a generar mayor conciencia de los problemas o consecuencias ad-
versas experimentadas por el paciente, as como de los riesgos de sus con-
ductas problemticas.
Ayuda al paciente a contemplar los benefcios de un cambio en su compor-
tamiento.
Ayuda al paciente a aumentar sus niveles de compromiso para alcanzar un
cambio.
NO se imponen puntos de vista sobre el usuario de sustancias.
NO se obliga a los usuarios de sustancias a aceptar un diag-
nstico o un rtulo (p. ej., adicto) como condicin para su
recuperacin.
Se utilizan los propios argumentos o motivaciones del paciente
y no los que el terapeuta pudiera considerar relevantes para
incrementar la conciencia del paciente respecto a su situacin
actual y generar motivacin hacia un cambio en la conducta
adictiva.
Debe tenerse en cuenta que desde este enfoque:
2
Principales Antecedentes Tericos
43
Las Teoras de la Confrontacin
La Psicoterapia Centrada en el Cliente (Rogers)
La Entrevista Motivacional puede ser considerada, principalmente, como una
forma de interactuar con los pacientes.
Esta forma particular de interaccin tiene a la Psicoterapia Centrada en el Cliente
como su antecedente terico ms importante debido a que incorpora algunos ele-
mentos notables del consejo no-directivo de esta ltima.
La Psicoterapia Centrada en el Cliente se basa en un estilo teraputico emptico,
respetuoso y colaborativo.
El consejero procura asumir el marco de referencia interno del paciente para
percibir al mundo y al propio paciente tal como ste lo hace, dejando a un lado las
percepciones segn un marco de referencia externo, para luego comunicar algo de
esta comprensin emptica al paciente.
No se pretende diagnosticar al paciente o decirle lo que debe hacer.
La Entrevista Motivacional propone una forma de interaccin que es contraria
a los tratamientos tradicionales basados en la confrontacin. Por lo tanto, la in-
fuencia de estos en el estilo de la Entrevista Motivacional es por oposicin y no
por semejanza.
La confrontacin fue originalmente utilizada en Comunidades Teraputicas diri-
gidas por ex-adictos o adictos recuperados.
La Entrevista Motivacional integra conceptos provenientes de otros enfoques o teoras. A continua-
cin se mencionan algunos de estos conceptos centrales y sus correspondientes marcos tericos de
referencia:
El Modelo Transterico del Cambio (Prochaska y DiClemente)
Debido a la popularidad que ganaron estos tratamientos, el uso de la confron-
tacin se expandi hacia los profesionales de la salud mental y hacia las diversas
escuelas de psicoterapia.
Desde stas, se postul que los mtodos ms tpicamente pasivos de la psicotera-
pia tradicional resultan inefcaces al momento de penetrar la estructura defensiva
del adicto y de modifcar sus rasgos mrbidos de carcter, debiendo emplearse tc-
nicas ms agresivas si se desea modifcar el comportamiento adictivo.
En oposicin a tales teoras, la Entrevista Motivacional ofrece estrategias alterna-
tivas que se fundamentan en el establecimiento de una relacin teraputica emp-
tica, positiva y no-confrontativa.
La Entrevista Motivacional puede ser entendida como una estrategia acorde a un
momento particular del proceso de cambio en el que se encuentra el paciente.
Respecto a los estadios que componen al proceso de cambio, el modelo transte-
rico distingue cinco de ellos:
El enfoque de Entrevista Motivacional propone: a) generar o construir motiva-
cin para el cambio en el caso de pacientes precontemplativos y contemplativos; b)
fortalecer el compromiso con la decisin del cambio en aquellos que se aproximan
al fnal de los estadios de contemplacin y preparacin.
Precontemplacin: se caracteriza por la falta de reconocimiento de la conduc-
ta problemtica o la falta de motivacin para modifcarla.
Contemplacin: se observa el reconocimiento del problema y la intencin de
realizar algn cambio dentro de los prximos seis meses. Es comn el confic-
to ambivalente o, en otras palabras, la presencia de sentimientos confictivos
simultneos hacia el alcohol o las drogas.
Preparacin: el sujeto planifca algn cambio conductual que ser llevado a
cabo durante el prximo mes.
Accin: la persona logra realizar esfuerzos signifcativos para modifcar sus
conductas, experiencias o entorno con la fnalidad ltima de realizar cam-
bios en el comportamiento problemtico durante un periodo inferior a los
seis meses.
Mantenimiento: la persona ha sido capaz de evitar la conducta problemtica y
por el contrario ha sido capaz de involucrarse en comportamientos incom-
patibles con sta durante un periodo superior a los seis meses.
La teora de la autopercepcin propone que las personas son ms propensas a
aceptar y realizar aquellas acciones que ellos mismos afrman verbalmente y que
cuanto ms se defende una posicin, mayor compromiso se asume a favor de esa
posicin.
La Entrevista Motivacional procura utilizar los argumentos o frases que el pa-
ciente mismo refere en cuanto a las consecuencias experimentadas y a los obje-
tivos vitales amenazados. Los pacientes pueden llegar a inferir una mayor predis-
posicin interna hacia el cambio cuanto ms se escuchen a s mismos hablar de la
necesidad del mismo.
45
La Teora de la Disonancia Cognitiva (Festinger)
La Teora de la Autopercepcin (Bem)
La Teora de la Autoefcacia (Bandura)
La propuesta de la Entrevista Motivacional de intentar generar una discrepancia
o disonancia entre el estado actual del paciente y sus objetivos, proyectos o valores
personales se encuentra fundamentada en el fenmeno de la disonancia cogniti-
va.
Las personas buscan la consistencia en su sistema idiosincrsico de creencias. Por
lo tanto, cuando un individuo sostiene al mismo tiempo dos cogniciones (p. ej.,
conocimiento, creencias, actitudes, etc.) psicolgicamente inconsistentes, se pro-
ducir una disonancia y un esfuerzo consecuente por reducirla.
La autoefcacia puede ser defnida como la creencia que tiene una persona sobre
su habilidad para llevar a cabo con xito una tarea especfca.
Cuanto ms alta sea la percepcin de autoefcacia de un individuo, mayores sern
los desafos o retos personales que ese individuo escoger para s mismo y ms
frme ser su compromiso para concretarlos.
Por lo tanto, la Entrevista Motivacional se propone entre otros objetivos genera-
les aumentar la percepcin de los pacientes sobre su capacidad para llevar a cabo
de manera exitosa el proceso de cambio de la conducta adictiva.
3 Principios Generales
Crear Discrepancia
Expresar empata
Miller y Rollnick (2002) describen cuatro principios generales que fundamentan las estrategias y tc-
nicas de la Entrevista Motivacional: expresar empata, crear discrepancia, dar un giro a la resistencia
y fomentar la autoefcacia.
La Entrevista Motivacional propone una actitud de aceptacin que consiste en la
prctica de una escucha refexiva adecuada por medio de la cual el terapeuta intenta
comprender los sentimientos y perspectivas del paciente sin juzgar, criticar o culpabi-
lizar.
La actitud crucial consiste en una escucha respetuosa del paciente, acompaada por
el deseo de comprender sus puntos de vista.
El conficto ambivalente es interpretado como un componente normal en muchos
problemas psicolgicos y como un fenmeno central a resolver en las conductas adic-
tivas.
Se considera que la reticencia a abandonar el comportamiento problemtico es pre-
visible al momento de iniciar un tratamiento, por lo que la funcin del terapeuta con-
sistir en intentar aumentar los niveles de motivacin para el cambio del paciente atra-
pado en el conficto ambivalente.
La toma de conciencia respecto a los costos o desventajas de la conducta actual y la
percepcin de un conficto entre stas y los objetivos personales importantes (p. ej., la
propia salud, la felicidad familiar, etc.) producir una discrepancia que har ms pro-
bable el cambio.
El proceso puede ser defnido como la evaluacin de las ventajas y desventajas de las
conductas actuales del paciente y de los posibles cambios en las mismas en el contexto
47
Darle un Giro a la Resistencia
de una atmsfera de contencin y aceptacin con el fn de generar o intensifcar la
conciencia de la discrepancia existente entre la conducta actual del paciente y sus ob-
jetivos ms amplios.
La Entrevista Motivacional no emplea motivaciones externas para estos fnes (p. ej.,
presin por parte de la esposa, amenaza de desempleo, controles judiciales, etc.), sino
que procura lograr que sea el paciente quien presente sus propios motivos para cam-
biar.
La Entrevista Motivacional propone evitar el conficto o la discusin directa con el
paciente y propone por el contrario aprovechar o darle un giro a los comportamien-
tos de resistencia para utilizarlos en direccin al cambio.
Se considera que la discusin directa provocar mayor resistencia, defensividad u
oposicin en el paciente y, en consecuencia, ste se afrmar an ms en sus opiniones
o inclinaciones contrarias al cambio y en su libertad individual para concretarlas.
Se desaconseja la aplicacin de etiquetas diagnsticas (p. ej., Usted es alcohlico) o
el ejercicio de presin para que el paciente las acepte, en tanto que esto aumentar con
ms probabilidad su resistencia en lugar de fomentar la motivacin para el cambio.
Se debe transferir la responsabilidad de argumentar a favor del cambio al paciente
mismo por medio del empleo de estrategias que favorezcan la formulacin de frases
automotivadoras o charla de cambio. Estas son declaraciones manifestas por parte
del paciente que demuestran: a) reconocimiento de la necesidad de cambiar (p. ej.,
Tal vez he asumido unos riesgos innecesarios, Imagino que existen ms problemas
de los que yo crea, etc.); b) preocupacin por la situacin actual (Me siento bastante
desesperanzado, Estoy realmente preocupado por esto, etc.), c) intencin de cambiar
(p. ej., Creo que debo hacer algo con esto, Yo no quiero ser as, Qu puedo hacer?,
etc.), o d) la creencia de que cambiar es posible (p. ej., Creo que lo puedo hacer, Voy
a superar este problema, etc.).
El paciente es considerado como una persona capacitada, con conocimientos e ideas
importantes acerca de cmo solucionar sus propios problemas. Por lo tanto, dar un giro
a la resistencia tambin incluye el hecho de implicar al paciente en forma activa en el
proceso de resolucin de sus problemas.
Fomentar la Autoefcacia
El cambio en el comportamiento problemtico no ocurrir a menos que el paciente
tenga confanza en sus recursos y capacidades personales para superar obstculos e
implementar nuevos comportamientos de manera exitosa.
Uno de los objetivos generales de la Entrevista Motivacional es el de aumentar las
percepciones de los pacientes sobre su capacidad para hacer frente a los obstculos y
tener xito en el proceso de cambio.
La autoefcacia puede ser apoyada de diversos modos:
Uno de ellos es el nfasis que la Entrevista Motivacional realiza so-
bre la responsabilidad individual para el cambio y el desaliento de la
creencia si sta estuviera presente de que el terapeuta cambiar al
paciente.
La utilizacin de otros pacientes que han podido cambiar como
ejemplos o modelos de observacin puede fomentar la creencia en la
posibilidad de un cambio exitoso.
El ofrecimiento de diversas opciones de tratamiento puede contri-
buir a reforzar la creencia de que la persona ser capaz de encontrar
una alternativa teraputica adecuada para sus necesidades.
49
4 Fases y Estrategias
Fases de la Entrevista Motivacional
Estrategias Teraputicas: Fase I
Afrmar
Las Preguntas Abiertas
El proceso teraputico de la Entrevista Motivacional puede dividirse en dos fases o etapas:
a) Fase I: consiste en construir motivacin para el cambio en pacientes precontemplativos y
contemplativos.
b) Fase II: consiste en fortalecer el compromiso la decisin del cambio en pacientes que se
aproximan al fnal de los estadios de contemplacin y preparacin.
La Entrevista Motivacional utiliza estrategias diferenciales en cada fase de acuerdo a la predisposicin
para el cambio que demuestre el paciente.
Las preguntas abiertas son aquellas que no pueden ser respondidas simplemente
con S o No.
Estas le dan al paciente la oportunidad de enfocarse en los temas que ste considera
importantes, pudiendo elaborar sus propios puntos de vista sin verse condicionado
por los del terapeuta.
Ejemplos: De qu le gustara hablar?; Qu es lo que lo trajo aqu?; Cul ha
sido el problema?
Afrmar y apoyar al paciente puede resultar de utilidad.
La Escucha Refexiva
Esto se puede realizar en forma de comentarios positivos y de frases que expresen
aprecio o comprensin. A menudo se utilizan afrmaciones simples que expresan agra-
decimiento o elogio por alguna decisin acertada.
Las afrmaciones facilitan la exploracin del paciente e incrementan la colaboracin
entre ste y el terapeuta.
Ejemplos: agradecimiento: Gracias por venir hoy; elogio: sa es una buena suge-
rencia; comprensin: Realmente tiene muchos problemas en este momento. Entiendo
que a veces usted quiere un respiro, necesita descansar de todo.
Escuchar refexivamente no implica sencillamente mantenerse callado y escuchar lo
que el paciente expresa, sino que se refere a la forma en la que el terapeuta responde a
lo que dice el paciente.
El terapeuta realiza una deduccin razonable sobre cul podra haber sido el mensaje
original y convierte esta deduccin en una frase. El terapeuta infere el signifcado de
una frase expresada por el paciente y se lo comunica a fn de comprobar si su interpre-
tacin es correcta.
Existen dos tipos principales de refexiones: a) las refexiones simples se limitan a
repetir, parafrasear o reformular lo que el paciente dijo; b) las refexiones complejas
tienden a continuar la frase del paciente, de modo tal que el terapeuta se anticipa al
pensamiento de ste.
Aunque las refexiones simples repiten las ideas de los pacientes, el terapeuta gua la
sesin por medio de la seleccin de los contenidos a refejar.
Ejemplos de escucha refexiva:
Paciente: A veces me preocupa el que pueda estar bebiendo demasiado.
Terapeuta: Ha estado bebiendo bastante (refexin simple).
Paciente: Puedo beber ms que el resto de las personas que estn en la mesa.
Terapeuta: Y eso es lo que le preocupa (refexin compleja).
51
Provocar Afrmaciones Automotivadoras
Las Preguntas Evocadoras
Resumir
Los comentarios de resumen son empleados para reunir de forma peridica el mate-
rial aportado por el paciente, particularmente cuando se ha logrado provocar afrma-
ciones automotivadoras.
Las utilidades del uso de resmenes son diversas: a) contribuyen a reforzar lo que
ya se ha dicho; b) confrman que el terapeuta ha estado escuchando con atencin; c)
permiten que el paciente escuche una vez ms sus propias afrmaciones automotivado-
ras; d) lo preparan para seguir progresando, y e) pueden ser empleados para poner de
manifesto su ambivalencia.
Ejemplo de resumen integrador:
Parece como si estuviera dividido en dos. Por un lado, se siente muy preocupado por-
que su forma de beber afecta a su familia, y porque su trabajo tambin se est viendo
afectado. Est especialmente sorprendido de que dos amigos diferentes en una misma
semana le digan que estn preocupados por la forma en que usted bebe. Al mismo
tiempo, no se ve a s mismo como un alcohlico, y piensa que puede llegar a pasar una
semana entera sin beber, sin experimentar ningn efecto negativo. Esto debe ser muy
confuso para usted.
Esta tcnica consiste simplemente en preguntar al paciente por sus afrmaciones
automotivadoras a travs de preguntas abiertas.
Ejemplos de preguntas evocadoras:
Reconocimiento del problema: Qu cosas le hacen pensar que esto sea un pro-
blema?, Qu difcultades ha tenido con la forma en que utiliza drogas?, etc.
Preocupacin: Qu cree que le ocurrir si no realiza un cambio?, Qu hay
en su manera de beber que usted y otras personas podran ver como motivo de
preocupacin?, etc.
Intencin de cambiar: Cules son las razones que ve para cambiar?, Cules
seran las ventajas de realizar un cambio?, etc.
Optimismo: Qu le hace pensar que si decide introducir un cambio, lo podra
hacer?, Qu es lo que cree que le funcionara, si decide cambiar?, etc.
El Balance Decisional
Elaborar
Utilizar los Extremos
La formulacin de nuevas preguntas que profundicen las respuestas del paciente pue-
den servir de estmulo para la expresin de mayores afrmaciones automotivadoras.
Ejemplos: Qu ms?, Qu otras preocupaciones ha tenido?, Qu otras cosas le
ha comentado la gente?, etc.
A fn de poder clarifcar y de comenzar a resolver el conficto ambivalente, resulta
til hacer que los pacientes comenten tanto los aspectos positivos como negativos de
su comportamiento actual.
Se recomienda comenzar el balance preguntando por los aspectos positivos del uso
de sustancias ya que esto tiene la ventaja de hacer sentir ms cmodos a los pacientes
y permite, adems, contemplar ambos lados de la ambivalencia y no slo los aspectos
preocupantes del consumo.
Los temas motivacionales que son aportados por el paciente pueden ser potenciados
por medio de preguntas que apunten a profundizar sobre dichos temas, de modo tal
que el paciente produzca ms afrmaciones automotivadoras.
Una forma de hacerlo es pedirle al paciente que comente ejemplos especfcos y que
aclare por qu (en qu grado o de qu manera) cada uno de estos ejemplos le represen-
tan un problema.
Ejemplos: De qu manera esto es un problema para usted?, Podra darme un
ejemplo?, etc.
Esta tcnica consiste en pedirle al paciente que imagine las consecuencias ms nega-
tivas, con el objeto de que ste exprese afrmaciones automotivadoras.
53
Mirar hacia Atrs Mirar hacia Delante
Analizar los Objetivos
La Paradoja
Ejemplos: Qu es lo que ms le preocupa?, Cules cree que son las peores cosas
que le podran pasar si contina comportndose de la manera en que lo ha venido
haciendo hasta ahora?, etc.
Pedir a los pacientes que recuerden el tiempo anterior a que el problema surgiera y
que comparen ese periodo con la situacin actual puede ser una forma til de generar
afrmaciones automotivadoras.
Ejemplos: Recuerda el tiempo en que las cosas le iban bien? Qu es lo que ha
cambiado?, De qu forma el consumo de drogas ha hecho que usted parase, que no
siguiera adelante con su desarrollo personal?, etc.
Ayudar a los pacientes a imaginar cambios personales a partir de una modifcacin
en su comportamiento a futuro puede facilitar la expresin de las afrmaciones auto-
motivadoras.
Ejemplos: De qu manera le gustara que las cosas cambiasen?, Cules son los
mejores resultados que usted podra imaginar si llevase a cabo un cambio?, etc.
Esta tcnica consiste en explorar aquellas cosas que el paciente considera ms impor-
tantes en su vida, as como los objetivos o valores a los que ms se aferra.
Esto tiene por objetivo descubrir las maneras en los que la conducta problemtica
resulta incoherente con tales valores u objetivos.
El trmino paradoja hace referencia a una serie de tcticas por medio de las cuales
el terapeuta asume de forma sutil el rol de no problema del conficto del paciente
con el fn de provocar la parte opuesta del mismo.
Estrategias Teraputicas: Fase II
Recapitulacin
Estas estrategias pueden resultar arriesgadas y que requieren de una habilidad consi-
derable para su correcta implementacin, por lo que se sugiere utilizarlas slo cuando
otras estrategias hayan sido aplicadas sin xito.
Ejemplos: Tengo que decirle que no me ha convencido todava de que usted reconoz-
ca que tenga una verdadera preocupacin. Es todo lo que tiene que decirme?, No
estoy seguro de que usted crea que podra cambiar incluso si quisiera, etc.
La paradoja puede ser tambin empleada de forma directa con la total participacin
y toma de conciencia del paciente a travs de un ejercicio de role-playing en el que el
paciente debe convencer al terapeuta acerca de la existencia de un problema.
Ejemplo: Voy a mantener un pequeo debate con usted. Voy a defender la posicin
de que usted no tiene realmente un problema y de que no necesita cambiar, y me gusta-
ra que usted hiciera todo lo posible para convencerme de lo contrario. De acuerdo?.
La recapitulacin consiste en resumir nuevamente la situacin actual del paciente,
integrando:
Una sntesis de las percepciones personales del paciente sobre el problema tal y
como se expresa en sus afrmaciones automotivadoras.
Una sntesis de la ambivalencia del paciente, incluyendo lo que sigue conside-
rando como positivo o atractivo del consumo de sustancias.
Una revisin de los datos objetivos que pudiera tener el terapeuta respecto a la
presencia de riesgos y problemas.
Una repeticin de todos los indicadores que el paciente ha referido sobre el
deseo, la intencin o la consideracin de cambiar.
La evaluacin del terapeuta respecto a la situacin del paciente, particularmen-
te en temas en los que coincide con las preocupaciones de ste.
55
Preguntas Clave
Informacin y Consejo
Las preguntas clave consisten en preguntas abiertas que buscan indagar respecto a lo
que el paciente desea hacer, en lugar de indicarle a ste lo que debera hacer.
Estas preguntas se orientan a que el paciente piense y hable sobre el cambio, con es-
pecial nfasis en aclarar el paso siguiente en el proceso de cambio.
Se sugiere formular esta clase de preguntas cuando el paciente se encuentra en el
punto lgido de la concienciacin o reconocimiento del problema.
Ejemplos: Qu es lo que cree que har?, Qu podra hacer?, Qu opciones tie-
ne?, Debe ser incmodo para usted ver todo esto; Cul es el siguiente paso?, etc.
El terapeuta debe ofrecer orientacin y consejo al paciente si ste solicita informacin
o ideas para el cambio de la conducta problemtica.
Se recomienda moderar cualquier sugerencia y formular los consejos de una manera
deliberadamente no-personal.
Se debe permitir que el paciente juzgue cmo se ajusta el consejo o la informacin a
su situacin.
Ejemplos de comentarios introductorios: No s si esto le servir o no, pero le puedo
dar una idea de lo que ha sido til para otras personas en su situacin, Esto puede
o no tener sentido para usted, pero es una posibilidad. Usted tendr que juzgar si se
ajusta a su situacin o no, etc.
Se sugiere ofrecer un conjunto de opciones en tanto que se considera que es ms pro-
bable que las personas se comprometan con un determinado curso de accin cuando
stas son capaces de escogerlo entre una serie de alternativas.
Ejemplos de comentarios introductorios: Djeme describirle una serie de posibilida-
des y usted me dir cul de ellas tiene ms sentido para usted, Le dar los diferentes
enfoques que otras personas han utilizado con xito y usted decidir cul de ellos le ir
mejor, etc.
Negociar un Plan
Provocar el Compromiso
El desarrollo de un plan de accin es un proceso de negociacin que implica:
Establecer los objetivos.
Considerar las opciones.
Establecer un plan.
La delimitacin de unos objetivos claros hacia los cuales dirigirse puede ser iniciada
a travs de la formulacin de preguntas abiertas.
Ejemplos: Cmo le gustara que cambiaran las cosas?, Cul cree que es el primer
paso?, etc.
La imposicin de objetivos provocar defensividad o resistencia antes que un acuer-
do. En consecuencia, se sugiere evaluar los objetivos del paciente en conjunto.
Ejemplos: Qu es lo que podra ir mal si sigue este plan?, Cmo cree que esto le
ira a usted?, etc.
Se le deben ofrecer al paciente una variedad de opciones para el cambio. Teniendo en
cuenta que el paciente tal vez no escoja el enfoque ms adecuado la primera vez, se lo
debe preparar para afrontar esta posibilidad.
Ejemplo: Usted puede hablar sobre las diversas opciones si quiere, y yo ciertamen-
te intentar ayudarle a encontrar la mejor aproximacin de entrada. Pero si prueba
una manera y sta no parece funcionar, no se desanime. Esto tal vez slo quiera decir
que no es el enfoque ms adecuado para usted. Con tantas posibilidades, usted est
destinado a encontrar alguna que le funcione, y yo voy a estar con usted hasta que la
encuentre. Le gustara conocer cules son las posibilidades?.
El plan de accin debe ser aprobado y aceptado por el paciente.
El acuerdo verbal entre terapeuta y paciente puede ser obtenido a travs de la interro-
gacin a este ltimo acerca de su deseo o intencin de llevar adelante dicho plan.
Ejemplo: Es esto lo que quiere hacer?.
57
Transicin a la Etapa de Accin
Se deben decidir los pasos inmediatos que se llevarn a cabo y se deben analizar las
posibles reticencias en relacin a las acciones acordadas.
Es posible motivar al paciente a que lo haga pblico, por medio de la comunicacin
del mismo al cnyuge, otras personas queridas u otros miembros del equipo sanitario
que lo conozcan.
Se debe promover y facilitar la realizacin de aquellas acciones iniciales que pueden
ser realizadas en el contexto donde se lleva a cabo la consulta.
Ejemplos: obtencin de prescripciones o exmenes mdicos pertinentes, realizacin
de pequeas inversiones fnancieras necesarias, delimitacin de las responsabilidades
de la persona querida involucrada, etc.
Se desalienta presionar a aquellas personas que no se encuentran preparadas para
realizar un compromiso. En tales casos, se sugiere continuar activamente con el proce-
so de cambio.
5
Enfoques Vinculados a la Entrevista
Motivacional
Las Intervenciones Breves
Adaptaciones de la Entrevista Motivacional
La Comprobacin del Bebedor: consiste en una evaluacin global del
comportamiento del paciente ante la bebida por medio de entrevistas y de la
administracin de cuestionarios, seguida de un feedback sistemtico al pacien-
te acerca de la misma realizado en el estilo de Entrevista Motivacional.
La Terapia de Aumento Motivacional: consiste en una adaptacin de cua-
tro sesiones de la estrategia de evaluacin anterior.
La Entrevista Motivacional Breve: fue desarrollada como una nica sesin
de unos 40 minutos en asistencia primaria para bebedores problemticos que
no buscaban ayuda, con la fnalidad de que los profesionales pudieran aplicar un
conjunto de tcnicas rpidas y concretas que refejen el espritu y la prctica de
la Entrevista Motivacional en encuentros breves.
Las intervenciones breves poseen puntos en comn con la Entrevista Motiva-
cional (p. ej., estilo emptico, nfasis en la responsabilidad individual para el
cambio, promocin de la autoefcacia, etc.), aunque tambin algunas diferencias
relevantes.
La Entrevista Motivacional difere de las intervenciones breves en la aplicacin
de ciertas estrategias, como en el uso del consejo o de la persuasin directa.
Existen diversos mtodos de intervencin especfca que provienen de la Entre-
vista Motivacional, entre los cuales es posible mencionar:
59
La Entrevista Motivacional Breve
La Entrevista Motivacional Breve (Rollnick et al., 1992) responde a la necesidad
de proveer tcnicas rpidas y concretas para aumentar la motivacin para el cam-
bio de los usuarios en encuentros de duracin limitada.
De acuerdo a un orden progresivo, el profesional avanza en la aplicacin de las
tcnicas de mayor numeracin de la lista conforme al incremento observable del
nivel de preparacin para el cambio del paciente. Cada una de las tcnicas puede
tomar entre 5 y 15 minutos de entrevista.
Tcnicas:
Estilo de vida, estresores y uso de sustancias (estrategia de apertura): esta
tcnica consiste en la discusin acerca del estilo de vida del paciente y sus
posibles fuentes de estrs, con el fn de introducir la pregunta acerca de la
relacin entre estos y el uso de sustancias. Dicha interrogacin debe tener las
caractersticas de una pregunta abierta (p. ej., Qu papel juega el consumo
de --- en todo esto?).
Salud y uso de sustancias (estrategia de apertura): esta tcnica puede resultar
particularmente til en los contextos de atencin de la salud y en aquellas oca-
siones en las que la salud de la persona se ve afectada por el uso de sustancias.
Del mismo modo que la estrategia anterior, se formula una pregunta abierta
con el fn de averiguar la posible relacin entre la salud de la persona y el uso
de sustancias (p. ej., Cmo ha afectado a su salud el uso de ---?).
Un da tpico: esta tcnica puede resultar particularmente til para el trabajo
con pacientes precontemplativos, ya que permite incrementar el nivel de con-
ciencia en cuanto a la relacin entre el uso de sustancias y los acontecimientos
cotidianos. Asimismo, permite establecer un vnculo con el paciente, determi-
nar su nivel de preparacin para el cambio y obtener informacin valiosa res-
pecto al contexto del consumo. Por medio de preguntas simples y abiertas, el
profesional averigua la sucesin de eventos que conforman a un da tpico del
paciente, enfocndose en sus comportamientos y sentimientos (p. ej., Pode-
mos pasar los prximos 5 o 10 minutos repasando lo que ocurri este da de
principio a fn? Cmo se sinti? Dnde entra el consumo de --- ?).
Ventajas y desventajas del consumo: esta tcnica consiste en preguntar al
paciente por los aspectos positivos del uso de sustancias y por aquellos otros
que son menos positivos o no tan buenos. Se evita el uso de palabras como
problemas para referirse a estos ltimos, en tanto que es posible que el pa-
ciente no los vea como tales (p. ej., Cules son las cosas buenas de fumar
marihuana? Cules son las cosas menos buenas de fumar marihuana?).
Asimismo, se interroga al paciente respecto a cmo lo afectan los aspectos
menos positivos del consumo (p. ej., Cmo lo afecta esto? Qu es lo que no
le gusta de esto?). Se recomienda, adems, realizar un resumen del material
aportado por el paciente (p. ej., Entonces, el consumo de --- lo ayuda a rela-
jarse, disfruta hacerlo con amigos y lo ayuda cuando se siente realmente can-
sado de todo. Por otro lado, Ud. dice que se siente controlado por la sustancia
y que el Lunes por la maana le cuesta hacer cualquier cosa en el trabajo).
Al igual que la tcnica anterior, esta estrategia tambin permite establecer un
vnculo con el paciente, evaluar su preparacin para el cambio y obtener in-
formacin sobre el contexto del consumo. De todos modos, si el paciente se
muestra reacio a analizar los aspectos menos positivos del uso de sustancias, el
profesional deber postergar esta cuestin y proceder a brindarle informacin
apropiada.
Brindar Informacin: si bien brindarle informacin al paciente acerca del
uso de sustancias psicoactivas constituye un procedimiento de rutina en di-
versos contextos mdicos, la Entrevista Motivacional Breve enfatiza la necesi-
dad de evaluar previamente la predisposicin del paciente para recibir tal in-
formacin (p. ej., Me pregunto si le interesara saber ms acerca del efecto de
--- sobre ---?), de brindar la informacin de manera neutra y sin personalizar,
y de evaluar la reaccin del paciente a la informacin recibida por medio de
preguntas abiertas (p. ej., Qu opina Ud. de esto?, Cmo se relaciona con
su uso de ---?). Brindar informacin puede ser adecuado para casi cualquier
paciente, excepto aquellos que claramente no se encuentran preparados para
considerar un cambio.
El futuro y el presente: esta tcnica slo resulta apropiada para aquellos pa-
cientes que demuestran algn grado de preocupacin respecto a su compor-
tamiento. La misma tiene por objetivo generar una discrepancia o disonancia
cognitiva a travs de un anlisis tanto de las metas a futuro como del compor-
tamiento presente. Por medio de preguntas abiertas, el profesional evala las
aspiraciones del paciente (p. ej., Cmo le gustara que cambien las cosas en
el futuro?), los obstculos en el presente y su posible relacin con el uso de
sustancias (p. ej., Qu lo detiene de conseguir lo que desea? Cmo siente que
el consumo de --- lo afecta en el presente?). Esto puede llevar a una explora-
cin directa de los problemas y preocupaciones en relacin al uso de sustan-
cias, as como a la discusin respecto al cambio conductual.
61
Explorar las preocupaciones: de manera similar a la tcnica anterior, la es-
trategia de explorar las preocupaciones slo resulta adecuada para aquellos
pacientes que de hecho las manifesten en el curso de la entrevista. El pro-
fesional debe escuchar atentamente a lo que el paciente dice, seguir el curso
trazado por ste e intervenir en el momento adecuado para hacer avanzar la
discusin en direccin al cambio. A una pregunta abierta inicial acerca de los
posibles motivos de preocupacin, le sigue un breve resumen refexivo y otras
preguntas abiertas (p. ej., Qu otras cosas le preocupan?) con el fn de que el
paciente verbalice sus propias razones para cambiar. A esto pueden agregarse
preguntas acerca de las posibles preocupaciones acerca de realizar un cambio
en el comportamiento problemtico (p. ej., Qu preocupaciones tiene acerca
de no consumir ---?). Esta tcnica suele concluir con un resumen que integra
no slo las preocupaciones acerca del consumo de sustancias sino tambin
sus benefcios, de modo tal de resaltar los aspectos contrastantes del conficto
ambivalente del paciente.
Ayudar con la toma de decisin: esta tcnica slo resulta apropiada para
aquellos pacientes que expresan alguna intencin de cambiar. Generalmente
se aplica luego de emplear la tcnica anterior, una vez que se ha hecho visible
el conficto ambivalente. Se recomienda entre otras medidas no apresurar a
los pacientes a tomar una decisin, ofrecerle diversas opciones para el cambio
a futuro en lugar de sealar un curso nico de accin, proveer informacin de
manera neutral y sin personalizar, describir lo que otros pacientes han hecho
en situaciones semejantes y procurar no socavar la autonoma del paciente.
Esto ltimo se refere al error comn de los profesionales de ubicarse en el rol
del experto y de ordenarle al paciente lo que ste debe hacer. Por el contrario,
se sugiere enfatizarle al paciente la nocin de que es l mismo quien debe juz-
gar la mejor opcin de cambio.
63
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