ENFERMEDAD, CULTURA Y SOCIEDAD

Un ensayo sobre las relaciones entre la Antropologa Social y la Medicina

Josep Maria Comelles

Angel Martnez Hernez


Captulo 5
De la Antropologa en la Medicina a la Antropologa de la Medicina

En la dcada de los sesenta el desarrollo de la Antropologa aplicada a temas de salud haba permitido la
inclusin de antroplogos en programas interdisciplinares. La praxis se haba visto beneficiada, pero al
precio de un pragmatismo de escasa repercusin terica que se reflejaba en una excesiva supeditacin a
las necesidades y problemticas del modelo mdico. Maheney, por ejemplo, discutiendo sobre las
relaciones entre Antropologa y Salud pblica apuntaba algunas contribuciones posibles:

1. El estudio de los conceptos de salud y enfermedad de la poblacin.
2. Sugerir enfoques particulares que puedan ayudar con tales grupos.
3. Ayudar al personal de salud pblica para entender sus propias actitudes y cmo estas actitudes
afectan a su trabajo.
4. Promover la comprensin de los programas de salud pblica entre las comunidades.
5. Contribuir directamente al conocimiento de la terapia, enfermedad y patrones de enfermedad
(Mahonev 1960 cit. en Scotch 1963:34).

Todas sus propuestas traducan un enfoque altamente pragmtico en donde brillaban por su ausencia las
consideraciones al respecto de las relaciones sociales que envolvan los procesos de enfermedad, el
papel aculturador de salubristas y antroplogos, o el posible anlisis de la enfermedad v las
concepciones y prcticas mdicas desde un punto de vista estrictamente antropolgico. El objetivo de
Mahoney era el de reforzar la presencia del trabajo antropolgico aplicado pero sin cuestionar su estatus
de subalternidad en relacin al modelo mdico. Adems, como la asesora que solicitaba el sector
sanitario no iba ms all de un conocimiento particular de como tal variable sociocultural tena un impacto
en una enfermedad especfica o en la viabilidad de un programa, el holismo antropolgico clsico,
mostraba, sus propias limitaciones, al contraponerse con el individualismo y pragmatismo biomdico. En
este impasse se defina una prctica eclctica, microsocial, diseccin de variables y nfasis en lo
sociocultural que no slo era asumido por los antroplogos sino tambin por otros colectivos del sector
Sanitario que basaban sus anlisis en un frreo empirismo. La falta de teora y el intrusismo biomdico
comenzaban a ser un lastre y hacan necesario el desarrollo de alternativas encaminadas a la
consolidacin y legitimacin de un campo antropolgico especfico. Este es el objetivo que impregna la
revisin de Scotch (1963)
1
que, significativamente, habla desde la docencia en una escuela de salud
pblica.

...la investigacin mdica que ha tratado variables socioculturales no ha sido siempre
particularmente sofisticada. Los mdicos tienden a usar tales variables de forma cruda y
asistemtica. (Scotch 1963:31).

Pese a estas advertencias la literatura de los sesenta continu siendo un cajn de sastre, aunque se
perfilen en ella nuevas tcnicas, objetos y enfoques que pasan por asumir, ms implcita que
explcitamente, la enfermedad como un ncleo analtico duro, complejo y con mltiples dimensiones. Este
panorama permite la aplicacin por primera vez de tcnicas epidemiolgicas al anlisis de enfermedades
folk o sndromes delimitados culturalmente (o de filiacin cultural, culture-bound syndroms. Rubel y
otros 1984) y de la revisin del impacto de determinados factores socioculturales en trastornos como la

1
En ella se habla por primera vez de Antropologa de la medicina que es el ttulo del artculo. Ese mismo ao
tambin se haba utilizado este trmino para definir el campo creciente de investigacin sobre temas de salud (Sapir
et al., 1963).

esquizofrenia o la hipertensin (Mishler y Scotch 1963; Scotch 1963a). El discurso antropolgico se
cierne sobre la enfermedad pero la combinacin de tcnicas epidemiolgicas y etnogrficas no resuelve
el problema terico sobre la misma ni sobre la sistematizacin de la documentacin sobre los diferentes
sistemas de atencin y gestin de la salud.


Hacia una Antropologa de la medicina

En los setenta y bajo la influencia de aportaciones en Antropologa biolgica y ecolgica (Alland 1970)
Fabrega, un mdico con formacin antropolgica que haba realizado trabajo de campo entre los
indgenas del Sureste mexicano, elabora una primera propuesta terica. Define la Antropologa de la
medicina en trminos de lo que es o debera ser su contenido y no en relacin a criterios conceptuales,
metodolgicos o de principios. Esta:

(a) elicita los factores, mecanismos y procesos que juegan un papel en o influencian la forma en
que individuos v grupos estn afectados por responden a la illness y disease; y (b) examina
stos problemas con un nfasis en patrones de conducta. El nfasis principal debe darse en es-
tudios que son conducidos en grupos no-occidentales y que descansan en el concepto de cultura
(1972:167).

La definicin guarda la ambigedad necesaria para congeniar las investigaciones socio-mdicas
provenientes de la biomedicina -de ah el nfasis en el contenido y no en el mtodo- y la perspectiva
culturalista ms conductual. Conserva, adems, la escisin entre el espacio antropolgico y el biomdico
con una demarcacin clara del primero al universo indgena y con una distincin entre dos dimensiones
de la enfermedad: disease y illness
2
. La primera categora:

Designa estados corporales alterados o procesos de desviacin de las normas establecidas en la
ciencia biomdica occidental. Se presume que este estado tiene una extensin temporal. Este
estado puede o no puede coincidir con un estado de illness (1972:213).

La segunda:

Designa que alguien est enfermo, pero los criterios son sociales y psicolgicos y lgicamente
separados por aquellos empleados por la medicina occidental (...) Se asume que los distintos tipos
de illness producirn la organizacin de actividades mdicas (...) Que en una extensin
indeterminada las unidades socioculturales proveern modelos para tales illness. Bastante a
menudo el etngrafo puede utilizar el trmino folk para calificar una illness particular.
Estrictamente, sin embargo, todas las illness son folk en el sentido de que las categoras nativas
siempre estructuran la forma, contenido e interpretacin dada a una illness (1972:213).

Esta disociacin es una puerta abierta a algo que el modelo biomdico no ha dejado de manejar
implcitamente, como lo prueba la existencia de una larga tradicin filosfica y retrica al respecto. En el
fondo, la propuesta de Fabrega es un intento de usar implcitamente el paradigma biomdico como punto
de referencia para organizar trminos, metodologas y propuestas tericas que se mueven entre los
lmites de lo orgnico y lo sociocultural, pero en el que la disease tiene un papel hegemnico. Su
modelo conceptual enlaza con la vieja identificacin de lo folk. con la Antropologa y de las dimensiones
orgnicas con el discurso biomdico. Esto no permite el anlisis del carcter biolgico y orgnico que
pueden presentar otras prcticas no occidentales ni la consideracin de la biomedicina como objeto de
estudio antropolgico. El sesgo se amplifica al identificar illness con la dimensin emic y disease con
la etic. El conocimiento biomdico sera entonces el nico, que podra establecer proposiciones etic en
el campo de la salud y enfermedad y esto evidentemente supone adoptar una posicin mdico-cntrico.

2
Utilizamos aqu la terminologa anglosajona por dos cuestiones. Por su uso a nivel internacional y,
fundamentalmente, por la dificultad de traducir estos trminos disease, illness y sickness- al castellano. Los tres
son sinnimos de enfermedad pero con matices muy diferentes. Vase glosario.

Fabrega recoge tangencialmente el notable desarrollo que estaban adquiriendo, en los Estados Unidos,
los estudios sociolgicos sobre la medicina occidental y que se articulaban en torno a las nociones de
sick role, de Parsons, (1951); de lay referal system (Freidson 1970), o de illness behavior (Mechanic
1960, Schuman 1963), o a enfoques novedosos sobre las relaciones entre los sntomas de la enfermedad
y la cultura (Zoal 1966). Fabrega se hizo eco de estas tendencias: de ah su intento de construir un
modelo operativo de illness behavior directamente emparentado con esa tradicin, con el concepto de
carrera moral de Goffman (1961), pero tambin con las teoras psicolgicas acerca de los procesos de
toma de decisiones polticas o econmicas.
La produccin inicial de Fabrega (1972, 1974), al igual que la de otros autores de la poca (Colson Y
Sefby 1974), estaba capturada en el esquema del modelo mdico, pero al proponer la enfermedad y sus
dimensiones como el objeto de estudio de la Antropologa de la medicina abra las puertas a una
delimitacin precisa del campo. Esto permita crear un cierto orden en el cajn de sastre y asumir un
punto de anclaje ms coherente para el desarrollo de la investigacin emprica y el discurso terico que,
a partir de este momento, se va a situar en torno a dos cuestiones que no son independientes pero que
vamos a distinguir aqu por razones meramente heursticas: el locus de la biomedicina dentro de los
sistemas mdicos y las diferentes dimensiones de la enfermedad.


Un nuevo lugar para la biomedicina

La propuesta de Fabrega constituye un intento de sntesis terica desde la profesin mdica que se
produce en un contexto de crisis relativa del propio modelo mdico que comenzaba a evidenciar casos
notorios: el incremento de la iatrogeneidad y de los procesos por malprctica, el fracaso de los programas
de lucha contra el hambre en el Tercer Mundo, el empeoramiento de algunos indicadores de salud
globales para la poblacin en los pases ricos, y, sobre todo, la ola de insatisfaccin de la poblacin ante
una medicina que haba resuelto bastante bien el problema de las enfermedades agudas pero era
incapaz de responder correctamente al incremento imparable de la morbilidad crnica (Menndez
19781).

El modelo antropolgico clsico confera un aura de relativismo particularmente atractivo en un contexto
de desconfianza en relacin al modelo mdico a la hegemona en l de las teraputicas biolgicas y
farmacolgicas. Pero el desarrollo terico continuaba pendiente de asumir una visin amplia que
englobara en sus construcciones tericas a todos los sistemas mdicos incluidos el occidental o
mantener la delimitacin que implcitamente ya sostena Fabrega al identificar disease con biomedicina
y escindir esta ltima del resto de los sistemas.
En este contexto Foster present su tipologa de los sistemas mdicos no-occidentales en la que
distingua dos tipos en relacin a las diferentes concepciones etiolgicas sobre la enfermedad: los
personalistas y los naturalistas. Describe los primeros cmo aquellos sistemas de concepciones
caractersticos de las sociedades indgenas en donde las causas de la enfermedad son interpretadas en
trminos de agentes activos relacionados con personas y acciones morales. La envidia puede traducirse,
por ejemplo, en mal de ojo y este causar enfermedades. Adems, y siempre segn Foster (1976:781), en
los sistemas personalistas la responsabilidad no se centraliza de forma exclusiva en el paciente sino que
se atribuye a instancias ms perifricas. La religin y la magia aparecen profundamente imbricadas con
las concepciones sobre la enfermedad y sta es puesta en un mismo plano con las desgracias generales
de la vida cotidiana. Contrariamente, los sistemas naturalistas seran aquellos en donde la enfermedad se
atribuye a una falta de equilibrio y su emergencia no es relacionada con otras desgracias ni los procesos
mgicos y religiosos aparecen estrechamente vinculados a la enfermedad. Asimismo, la responsabilidad
tiende a ser centralizada en el paciente y las causas no son difusas sino unitarias (Foster y Anderson
1978:51-80).
Los comentarios al modelo de Foster no se hicieron esperar. Kleinman, un psiquiatra con formacin
antropolgica y uno de los autores ms prolficos en la Antropologa de la medicina, formula una dura
crtica a este respecto (1978, 1980). Desde su perspectiva, la tipologa de Foster es resultado de una
vieja tradicin de la Antropologa de la medicina de efectuar generalizaciones comparativas poco
fundamentadas, indiferentes a las prcticas teraputicas y de escasa aplicacin en contextos concretos.
Aboga por una aproximacin cultural centrada en la salud, la enfermedad y las prcticas que desafe el
paradigma biomdico con un grupo alternativo de conceptos y un foco analtico diferenciado. Kleinman
asume la dualidad Disease/Illnesss que haba desarrollado Fabrega pero su aproximacin, basada en la
apropiacin del concepto de sistema cultura) desarrollado por Geertz, permite el anlisis de la
biomedicina como cualquier sistema mdico. En una de sus ms conocidas obras (1980) profundiza en
esta direccin formulando un modelo terico no slo para el anlisis de los sistemas mdicos sino
tambin para el de las diferentes transacciones y funciones -core clinical functions- que se desarrollan
en un contexto determinado. Utiliza para ello el concepto de health care system que englobara al
conjunto de sistemas de atencin y gestin de la salud existentes en un marco cultural especifico, ya
sean sistemas folk o altamente profesionalizados e institucionalizados como el biomdico. La medicina
aloptica, cosmopolita, occidental -o biomedicina (Worsley 1982:315) es, entonces, un sistema cultural y
por tanto una etnomedicina aunque fisiolgicamente orientada: Su configuracin como objeto de estudio
implica, adems, nuevas orientaciones tericas para la Antropologa:

La biomedicina y los otros: sistemas socioculturales reconstruyen de forma continua la naturaleza
incluyendo la naturaleza humana; pero la naturaleza constrie recprocamente qu se puede hacer
de ella. La biomedicina es as el producto de una dialctica entre la cultura y la naturaleza.
Haciendo de esta dialctica un foco central la Antropologa de la medicina confronta la teora
antropolgica general con una problemtica vital y ofrece un objeto para su exploracin (Hahn y
Kleinman 1983:306).

La dialctica naturaleza-cultura de vieja discusin antropolgica adopta aqu una posicin estratgica
junto a otras dicotomas como mente-cuerpo o individuo-sociedad. La segunda, como veremos, va a ser
un ncleo de discusin terica y metodolgica importante en la especialidad y se articula a partir de los
debates sobre las dimensiones de la enfermedad. La primera ya haba sido desvelada por ciertas
aproximaciones desde la Psiquiatra (Eisenberg 1977) y la Antropologa (Good 1977) que ponan en
evidencia las limitaciones de la dualidad cartesiana sobre la cual se haba erigido la prctica y teora,
aunque pocas veces explicitada, de la biomedicina.
Hahn y Kleinman (1983:311) apuntan nuevos temas a analizar en el marco de la medicina occidental
como su sistema ideolgico, divisin del trabajo en especialidades y jerarquas, normas de prctica e
interaccin, sistema de rol/estatus y procesos de socializacin de los profesionales y de construccin y
reconstruccin del conocimiento. Estas propuestas se adaptan muy bien a los nuevos vientos tericos de
las Ciencias Sociales que en un tono crtico argumentan la naturaleza ideolgica de la biomedicina.
Mishier, por ejemplo, seala tres caractersticas bsicas de este sistema mdico: la doctrina de la
etiologa especfica inherente a su praxis y que haba ya sido analizada por Dubos (1961:108); la
tendencia a tratar las clasificaciones nosolgicas como realidades en s mismas; y la ideologa de
neutralidad que elimina cualquier atisbo crtico con respecto a su carcter de instrumento de control
social (1981). La biomedicina es para Mishler, como para Hahh y Kleinman; una subcultura con

sus
propias reglas del juego, valores, prcticas y creencias institucionalizadas que configuran su papel en el
contexto social general.
Esta es la posicin que asumen posteriormente Amarasingham (1990:159) o Fabrega veinte aos
despus de su Medical Anthropology que defiende ahora la constitucin d una ms amplia etnomedicina
(Fbreea 1990:129). En este contexto, la Antropologa de la medicina empieza a ser entendida como el
estudio de los diferentes sistemas mdicos, pero tambin de los procesos de salud y enfermedad en
diferentes sociedades. Ambos objetos de estudio estn ntimamente relacionados y se ofrecen
respectivamente su sentido.


La enfermedad y sus dimensiones

Si la biomedicina constitua un sistema sociocultural con una ideologa y prctica susceptible de anlisis
desde un punto de vista antropolgico, sus categoras podan ser tambin relativizadas en tanto que
elementos de un sistema cultural. Haba aqu una ruptura ms o menos tenue con la antigua idea
hegemnica en la biomedicina y en la tradicin del conocimiento occidental de que las palabras vienen
unidas a las cosas que designan (Foucault 1966). Podemos evidentemente decir que la dimensin
orgnica de la enfermedad disease- es el campo por excelencia de la prctica e investigacin
biomdica en tanto que delimita su rea prioritaria de inters, pero esto no indica que debamos reducir el
orden del discurso al orden de la realidad emprica. Autores como Kleinman (1980), Young (1982) y otros
asumen implcitamente este anti-reduccionismo cuando dicen que:

DISEASE refiere a anormalidades en la estructura y/o funciones de los rganos y los sistemas de
rganos; estados patolgicos que son
_
o no culturalmente reconocidos (Young 1982: 264 y 270).

Pero salvo excepciones -como en la cita de Hahn y Kleinman incluida ms arriba- no la argumentan de
forma explcita.
Asumir mnimamente esta idea supone adems un replanteamiento de la concepcin clsica de la
Antropologa sobre lo folk en trminos de un menor etno y mdico-centrismo. Esto no siempre se
produce, entre otras razones por la inercia de la investigacin, la supeditacin del campo al modelo
mdico y por la prevalencia de un empirismo a-crtico. Pero, no obstante, en los ltimos aos ha ido
mostrando su trascendencia en argumentaciones sobre la necesidad de que trastornos como la anorexia
o los desrdenes de la alimentacin, ms tpicos de las sociedades industrializadas, sean considerados
tan folk como el amok; el susto o el windigo, ya que la hegemona de las categoras diagnsticas
biomdicas no justifica su clasificacin diferenciada.
Si la distincin entre disease y biomedicina es el punto de partida de una Antropologa de la medicina
independiente del modelo mdico, puesto que permite el desarrollo de una teora propia, no existe el
mismo consenso en relacin a los otros dos conceptos que se manejan: illness y sickness. Young
sugiere la existencia de una Antropologa de la Illness y otra de la Sickness (1987:257). La primera
identifica a los autores que, desde una perspectiva culturalista y generalmente, interpretavista, se han
dedicado al anlisis de las dimensiones individuales de la enfermedad en tanto que experiencias que
muestran una traduccin semntica y semiolgica que puede ser explorada hermenuticamente. La
segunda no constituye inicialmente un bloque homogneo -aunque entronque posteriormente con
tendencias ms consolidadas como la Critical Medical Anthropology- pero se articula en relacin a una
misma cuestin: la crtica al individualismo de la Antropologa de la Illness y su orientacin ms
sociolgica y centrada en las prcticas y en los contextos sociales. Young llam a la primera Antropologa
de la Illness (dimensiones culturales de la enfermedad), y a la segunda de la Sickness (dimensiones
sociales de la enfermedad).


La teora de las dimensiones culturales de la enfermedad

Esta corriente enlaza con los postulados de la etnociencia y la etnosemntica que ya haban sido
utilizados por Frake (1961), pero no para asimilarlos sino para contradecirlos en cuestiones centrales.
As, Good (1977) al estudiar la semntica de la enfermedad en el noroeste de Irn, basndose en
proposiciones de la filosofa hermenutica europea y en la Antropologa simblica de Victor Turner -del
cual es discpulo-, propone una aproximacin polisemntica que se opone al tono taxonmico, de
ordenacin jerrquica y de independencia del significado de su contexto de uso, implcitos a la teora
etnocientfica.
Parte, en primer lugar, de que una enfermedad no constituye exclusivamente una entidad natural sino
una realidad socio-histrica cuyo

significado ( ...) no puede ser entendido simplemente como un conjunto de sntomas definidos. Es
ms un sndrome de experiencias usuales, un conjunto de palabras, experiencias y emociones que
tpicamente van unidas para los miembros de una sociedad (1977:27).

Este sndrome de experiencias adquiere su relevancia en el nivel subjetivo y es condensado en un
universo de smbolos e imgenes que pueden ser analizados semnticamente. Aplica para ello la idea de
smbolos
,
rituales dominantes de Victor Turner (1967:33), y los planteamientos similares de trminos
centrales de Fox y de palabras foco de Izutsu (Good 1977;38) que en el caso de la enfermedad (illness)
permiten analizarla como smbolo central a partir del cual se desenvuelve en forma de una red semntica
un universo de valores, creencias, emociones y experiencias. Estas redes o campos semnticos illness
semantic networks- proporcionan instrumentos hermeneticos alternativos a la lectura empirista
biomdica de la enfermedad y los sntomas.
El trabajo de Good es muy sugerente en la medida en que plantea lneas innovadoras de investigacin en
donde la enfermedad aparece no slo como una realidad significativa per se sino tambin
contextualizada en el marco sociohistrico que la determina por medio de la accin del cuerpo de
concepciones inherentes a los sistemas mdicos. Pero en los trabajos posteriores esta contextualizacin
va a dejar de ser introducida con la misma intensidad. En un artculo posterior (Good y DelVecchio Good,
1981) adopta un tono sincrnico, invidualizado y ms pragmtico que es un reflejo de la orientacin ms
aplicada que adquiere su quehacer. Esboza en esta ocasin un modelo cultural y hermenutico para la
prctica clnica que se contrapone al emprico-biomdico en la asuncin de la interpretacin (Verstehen)
frente a la explicacin diagnstica (Erklren) y de la vinculacin del sntoma (texto) con su red semntica
(contexto) frente a la dialctica aloptica entre sntoma y distincin orgnica. Las argumentaciones de
ambos se vinculan con las de Arthur Kleinman que desde los aos setenta plantea una aproximacin
similar a partir de los Explanatory Models (EMs) o modelos explicativos (1980). Los EMs son:

...las nociones acerca de un episodio de enfermedad y su tratamiento que son empleadas por
todos aquellos envueltos en el proceso clnico. La interaccin entre los EMs de los pacientes y de
los profesionales es un componente central de los procesos de atencin sobre la salud. El estudio
de los EMs de los profesionales nos habla acerca de cmo ellos entienden y tratan la enfermedad.
El estudio de los EMs del paciente y de la familia nos habla de cmo ellos construyen el sentido de
un episodio de enfermedad, y cmo ellos eligen y evalan tratamientos particulares. El estudio de
la interaccin entre los EMs de los profesionales y de los pacientes ofrece el ms preciso anlisis
de los problemas existentes en la comunicacin clnica [...] Estructuralmente, podemos distinguir
cinco cuestiones principales que el EM puede explicar acerca de un episodio de enfermedad
(illness). Estos son: (l) etiologa; (2) emergencia y modo de aparicin de los sntomas; (3)
patofisiologa; (4) curso de a enfermedad (...) y (5) tratamiento (1980:105).

Los EMs son parte fundamental de las funciones clnicas centrales o core clinical functiones y por tanto
se inscriben en el contexto de un health care system o sistema de atencin de la salud en el que
pueden cohabitar diferentes sistemas mdicos y por tanto diferentes profesionales de la salud. Pero
contrariamente a lo que se podra esperar de este modelo general, el tratamiento que hace Kleinman de
los EMs es fundamentalmente clnico aunque, eso s, orientado hacia el interpretativismo. En los EMs
sgn Young (1982) se atisban reminiscencias de la idea de Geertz de que la cultura provee
simultneamente formas de pensar que son modelos de y para la realidad, pero en este caso el modelo
de Kleinman adquiere capacidad pragmtica al poder ser aplicado al anlisis de la comunicacin clnica.
Orientacin bastante alejada de la de las tendencias interpretativas y postmodernas de la Antropologa
cultural actual.
Como se puede observar los EMs se asemejan a las redes semnticas de Good: interpretativismo,
subjetivismo, culturalismo, aplicacin clnica e individualizada, adems de la utilizacin de la asociacin
libre y de otras tcnicas hermenuticas que ambos modelos propugnan. Ambos autores entienden
adems que tanto las redes semnticas como los EMs -fundamentalmente de los pacientes- son
cambiantes en el tiempo y en cierta manera inespecficos y polisemnticos. Esta coincidencia de modelos
es resultado no tanto de una inspiracin independiente a partir de idnticos postulados tericos como de
la interaccin intelectual entre estos dos autores y de la orientacin pragmtica que ambos sugieren.


Las primeras teoras de las dimensiones sociales de la enfermedad

Simultneamente al desarrollo de la teora culturalista en la Antropologa de la medicina emergieron
propuestas que se articularon en torno a las nociones de carrera moral gotfmaniana o health seeking
process, y que se orientaron hacia el anlisis de los contextos sociales ms amplios que envuelven los
procesos de salud y enfermedad (Chrisman 1977, Twaddle 1981). Adoptaron un enfoque de tipo holstico
en donde se descubren influencias de la antropologa social britnica en su versin estructural-
funcionalistas -fundamentalmente las nociones de anlisis situacional, proceso y red social-, la sociologa
parsoniana, y la Sociologa de la medicina. Su planteamiento central fue el de que la disolucin de la di-
cotoma cartesiana mente/cuerpo que propugnaban los culturalistas slo se ejerca a partir de otra
dualidad disease/illness- en donde las dimensiones sociales quedan inexplicadas y atrapadas en un
enfoque individualista o didctico.
Desde esta Perspectiva se propusieron introducir un nuevo plano de anlisis que pudiera dar cuenta de
las prcticas, roles y comportamientos sociales y de como factores como las relaciones sociales, las
estructuras de rol/status y las diferencias tnicas y de clase conforman y distribuyen la enfermedad. Esto
es la dimensin social de la enfermedad:

Sickness refiere a las dimensiones sociales () es el resultado de ser definido por otros como no
saludable. Esto generalmente resulta de la propia incapacidad para enfrentarse a las obligaciones
sociales... (Twaddle,1981:l12).

Y tambin:

Sickness no es un trmino general en referencia a Disease dimensiones biolgicas de la
enfermedad e Illness dimensiones culturales de la enfermedad. Sickness es definida como el
proceso por el cual a conductas preocupantes y a signos biolgicos, particularmente aquellos
originados en Disease, se les es dado un significado reconocido socialmente. (...) Es un proceso
para socializar Disease y Illness (Young 1982:270).

Desde este punto de vista la Antropologa debera ser fundamentalmente un discurso sobre las
dimensiones sociales de la enfermedad ms que de las individuales (Frankenberg 1980; Young 1982).
Pero est solucin no va, aparentemente, ms all de un nuevo reduccionismo en donde nociones como
la de carrera moral gotfmaniana reconvertidas en trminos de procesos de bsqueda de salud (Twaddle
1981) vienen a ser una especie de versin etic de los EMs de Kleinman o de las redes semnticas de
Good. Es la consecuencia del empirismo aterico anglosajn -ya presente en la antropologa social
britnica- y de los lmites de lo que se ha venido en llamar socioculturalismo (Onoge 1975, Morsy 1990).
Situacin que slo vendr a ser contrarrestada con el posterior desarrollo de opciones que entiendan las
dimensiones sociales de la enfermedad no slo como un universo microsocial y situacional que se define
poco ms all de las redes personales y de un sistema de estatus, sino a partir del conjunto de
condiciones econmico-polticas, histricas e ideolgicas que definen en gran medida la praxis de
profesionales y pacientes. Existen en este sentido dos antropologas de la sickness, una que descubre lo
social en la situacin especfica y que acabamos de analizar, v otra -que analizaremos en el siguiente
captulo- que sin sustraerse a esa situacionalidad la amplifica para describir sus estructuras.


La Antropologa aplicada a la clnica

Las perspectivas socioculturalistas, tanto en su vertiente interpretativa como estructural-funcionalista, han
permitido el desarrollo del trabajo aplicado en el medio clnico configurando una corriente emineniemente
prctica que ha venido en llamarse Clinically Applied Anthropology (CAA). Este trmino ha sido utilizado
para definir no slo aquellos trabajos que se enmarcan en Instituciones biomdicas, sino tambin a los
que tratan de explorar en el campo etnogrfico temas de aplicacin a la salud pblica o a la formacin de
profesionales. Un ejemplo representativo a este respecto es la descripcin que hacen Chrisman y
Johnson de su actividad dentro de este campo:

Utilizamos el mismo conjunto de ideas en conferencias a clnicos, para estructurar clases o para,
organizar nuestras ideas cuando colaboramos en casos clnicos. (...) Por ejemplo, enseamos a
enfermeras/os, mdicos durante su formacin acadmica, en la residencia o como fellows; y otros
profesionales de la salud como trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales; y trabajamos con
epidemilogos y bioestadsticos en centros de salud pblica. (...) Usamos el health-seeking
process proceso de bsqueda de salud, ver glosario como medio para introducir una amplia
perspectiva del episodio de enfermedad (illness). La idea de un EM y como elicitarlo e introducirlo
como parte de la percepcin del paciente de su problema de atencin y como es observado como
parte de
la definicin de sntomas en el proceso de bsqueda de salud (1990:111-112).

La CAA utiliza modelos y conceptos como los de EM, redes semnticas, procesos de bsqueda de salud,
patrones de recurso, toma de decisiones sobre atencin en salud, distincin disease/illness o rol del
enfermo (Sick Role) (Chrisman y Maretzki 1982). Se orienta hacia la consolidacin del rol del antroplogo
en el mercado de trabajo, y se basa en variables micro como la relacin mdico-paciente o en
contribuciones sobre estrategias de docencia en centros de formacin biomdicos. En la investigacin su
tendencia a asumir planteamientos interpretativos, emic y culturalistas es prcticamente generalizada
salvo excepciones en las que se adoptan frmulas de anlisis etic como la nocin de proceso de
bsqueda de salud (Chrisman 1977) o se apuntan de forma marginal variables socio-econmicas. Esta
ambigedad con respecto a los diferentes modelos tericos que pueden tener cabida en la CAA es
consecuencia de que la variante clnica no se configura a partir de la adherencia a una teora especfica,
sino que se define en trminos de dnde y para quin se aplica y se conduce la investigacin.
En la CAA est el esfuerzo por una integracin de la Antropologa en la medicina, que si bien no ha
implicado un incremento de su influencia en el modelo mdico, si ha tendido en cambio a familiarizar al
sanitario con un modelo de prctica, que al estar amparado por un desarrollo bastante riguroso de su
etnografa, ha podido aportarle una manera distinta de ver las cosas servida en un lenguaje no muy
alejado de ciertas tradiciones clnicas o psiquitricas -especialmente las de la fenomenologa. A cambio,
la CAA permanece atrapada en las mismas contradicciones que hemos sealado para el trabajo aplicado
en la antropologa norteamericana: es decir su excesivo pragmatismo, su anclaje en un modelo de
sanidad genuinamente americano pero que poco tiene que ver con la realidad sanitaria de los pases
europeos o los del Tercer mundo, y una consciente subordinacin poco crtica a los temas de inters
delimitados por la prioridades de la biomedicina. Por otro lado, y mientras que esto ha permitido
conformar el papel del antroplogo en el medio sanitario como intrprete de los EMs de profesionales y
usuarios o de las diferencias culturales, tnicas y de clase de pacientes y familiares, no siempre el
enfoque antropolgico ha podido permanecer intacto ni trascender su carcter sof frente a las
opciones duras del modelo mdico.