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Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.

Edi o Especi al
179
Tratamento farmacolgico da
dor musculoesqueltica
Pharmacological treatment of
muscleskeletal pain
Manoel Jacobsen Teixeira
*
, Luiz Biela
**
,
William Gemio Jacobsen Teixeira
***
,
Daniel Ciampi Araujo de Andrade
***
*
Mdico Neurocirurgio, Professor Doutor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Responsvel pelo Centro de Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e diretor da Liga de Dor
do Centro Acadmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e do Centro Acadmico XXXI de Outubro da
Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
**
Professor Doutor livre-docente, membro do Centro de Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo.
***
Aluno de Graduao do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e membro da Liga de Dor do Centro
Acadmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e do Centro Acadmico XXXI de Outubro da Escola de
Enfermagem da Universidade de So Paulo.
Endereo para correspondncia: Rua Oscar Freire, 1380 apto. 74 Pinheiros. So Paulo, SP.
Teixeira, M.J., Biela, L., Teixeira, W.G.J., Andrade, D.C.A. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med.
(So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
RESUMO: Vrias classes de frmacos so utilizadas com finalidade analgsica. A dor deve ser tratada segundo escala ascendente
de potncia analgsica. Os analgsicos antiinflamatrios e os psicotrpicos associados ou no aos opiides de baixa e/ou elevada
potncia e/ou aos miorrelaxantes so as classes medicamentosas mais utilizadas no tratamento da dor musculoesqueltica. Os
corticosterides, os anticonvulsivantes, os bloqueadores da atividade osteoclstica e os tranqilizantes menores so indicados em
casos especiais. A prescrio deve ser adequada s necessidades e respeitar a farmacodinmica e a farmacocintica de cada agente
e as contra-indicaes peculiares a cada caso. As medicaes devem ser preferencialmente de baixo custo e de fcil aquisio. A
administrao deve ser regular e no apenas quando necessrio. A via enteral, preferentemente oral, deve ser priorizada. Alguns
efeitos colaterais so dependentes da dose dos agentes, outros de sua natureza; alguns desses efeitos podem ser minimizados com
medidas medicamentosas ou fsicas especficas. O tratamento antilgico deve ser institudo imediatamente aps as primeiras
manifestaes da condio dolorosa, pois no compromete o resultado da semiologia clnica ou armada e previne a cronificao da
dor. A descoberta de analgsicos antiinflamatrios que inibem seletiva ou especificamante a COX-2, de antidepressivos que atuam
seletivamente na recaptura de serotonina e noradrenalina de neurolpticos mais especficos, de miorrelaxantes de ao prolongada
e o desenvolvimento de apresentaes de derivados opiides de ao ou liberao prolongada so avanos que tornaram a analgesia
mais eficaz e segura em doentes com afeces lgicas musculoesquelticas.
DESCRI TORES: Dor/terapia. Analgesia. Analgsicos/uso teraputico.
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Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
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INTRODUO
V
rios frmacos so utilizados no
tratamento da dor. As prescries devem
ser adaptadas s necessidades de cada
caso e respeitar a farmacocintica de cada agente e as contra-
indicaes peculiares de cada doente. Apesar de
controvrsias, a administrao deve ser realizada regu-
larmente, e no sob demanda. Os medicamentos devem ser
preferencialmente de baixo custo, de fcil aquisio e
administrao e prescritos segundo escala crescente de
potncia. O conhecimento das vias mais convenientes de
administrao e dos efeitos colaterais fundamental para
que o tratamento seja satisfatrio. Alguns efeitos colaterais
so dependentes da dose e outros, da natureza do frmaco.
Alguns desses efeitos podem ser minimizados com medidas
medicamentosas ou fsicas especficas, outros no
163
.
Para avaliar os resultados do tratamento, reco-
mendada a execuo de estudos controlados com placebo,
randomizados e duplos-cegos e a estimar o risco relativo
da reduo ou aumento da expresso de determinado tipo
de fenmeno e do nmero de doentes necessrios para
tratar (NNT), para proporcionar alvio, por exemplo, de 50%
da dor inicial (NNT = 1/ proporo de doentes com, pelo
menos, 50% de reduo da dor original proporo de
doentes com alvio de, pelo menos, 50% da dor original
com placebo). Quando os valores situam-se entre 2 e 5, o
efeito analgsico considerado satisfatrio. Os efeitos
adversos so calculados em funo do nmero necessrio
para causar adversidades segundo a mesma sistemtica
para o clculo do NNT.
FARMACOCI NTI CA
A absoro dos medicamentos necessria para
sua atuao no organismo. A medicao deve cruzar, pelo
menos, uma membrana para alcanar seu local de ao. O
peso molecular, a ionizao, a conformao da molcula, a
constante de ionizao, a solubilidade lipdica relativa e
outras propriedades fsicas ou qumicas das membranas e
dos agentes interferem neste mecanismo. O pK
A
,

ou seja, o
pH em que 50% do agente encontra-se na forma ionizada,
interfere na distribuio dos frmacos.
A biodisponibilidade absoluta refere-se frao de
um determinado frmaco que, administrado por outras vias,
alcana a concentrao comparvel da via intravenosa
(IV). A biodisponibilidade relativa compara a biodispo-
nibilidade absoluta de duas dosagens. A biodisponibilidade
fisiolgica compara o efeito de determinada droga. O
volume de distribuio refere-se ao volume da droga
distribuda nos compartimentos do corpo, ou seja, no
compartimento vascular (5% do peso corpreo), no
compartimento intercelular (15% do peso corpreo) ou no
intracelular (30% do peso corpreo). A biodisponibilidade
depende da apresentao (slida ou lquida) e do modo da
administrao, por via oral (VO) ou por via intramuscular
(IM), da velocidade de veiculao do medicamento para o
local de absoro (estmago repleto ou vazio) e da con-
centrao das protenas plasmticas. Os medicamentos
aquosos so mais bem absorvidos; seguem-se as solues
oleosas, as suspenses e a apresentao slida. As cpsu-
las de gelatina dissolvem-se mais rapidamente e os
comprimidos com baixa velocidade de dissoluo so
absorvidos mais lentamente. Como apresentao para
liberao entrica, dissolvem-se no intestino e no irritam
por contato direto com o estmago (analgsicos
antiinflamatrios no hormonais). O alentecimento da
absoro pode ser proporcionado pela associao de
polmeros hidroflicos embebidos em matriz de cera ou em
lcool aliftico de elevado peso molecular que permitem
hidratao da superfcie de revestimento e a liberao do
medicamento atravs de capa de gelatina que cobre a
superfcie do comprimido ou pela apresentao como
partculas com revestimento inerte, que so liberadas no
intestino, ou pela ligao a partculas de resina de troca
inica. A absoro da apresentao injetvel mais rpida
quando o volume injetado menor. A absoro pode ser
modificada pela massagem ou aplicao de calor na regio
de absoro. A via IV indicada para substncias hidros-
solveis e, a IM, para agentes hidro ou lipossolveis. Em
tecidos edemaciados, a absoro por via IM pode ser
errtica em virtude da m-perfuso. Alm disso, a absoro
na regio gltea mais lenta nas mulheres que nos homens
e a absoro no msculo deltide mais rpida que na
musculatura gltea. Os volumes administrados devem ser
pequenos, pois a injeo causa dor e necrose no local da
injeo. A via retal (VR) evita a primeira passagem pelo
fgado, mas a biodisponibilidade varia amplamente. A via
sublingual (SL) evita a primeira passagem pelo fgado; a
absoro melhor quando o pH da boca no ionizvel e
a lipossolubilidade, moderada. A via intranasal utiliza
superfcie com elevada perfuso e extensa rea de absoro
(180 cm
2
) e apropriada para administrao de medica-
mentos especialmente lipossolveis. A via transdrmica
(TD) pode ser passiva (convencional) ou ativa (iontonfo-
rese). A administrao tpica apropriada para a ao
localizada da medicao.
Compostos hidrossolveis distribuem-se tanto no
compartimento intra como no extracelular. Compostos
lipossolveis distribuem-se nos trs compartimentos. A
concentrao da droga no local de ao influenciada
pela distribuio nos compartimentos corpreos. A dis-
tribuio ocorre em duas fases separadas: na primeira fase
ou fase precoce o medicamento distribui-se na circulao
sangnea, ou seja, em regies altamente vascularizadas,
como corao, fgado, rim e encfalo. Na segunda fase, h
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difuso lenta em tecidos menos perfundidos, como vs-
ceras, tegumentos, msculos, gorduras e ossos. Os medi-
camentos cidos ligam-se albumina e os bsicos,
lipoprotena--1. Os medicamentos no lipossolveis no
cruzam facilmente as barreiras teciduais e apresentam
pequenos volumes de distribuio; os intensamente
lipossolveis difundem-se rapidamente nos seus locais
de ao e distribuem-se em outros tecidos, como msculos
ou gordura. A deposio em gordura torna os medica-
mentos de curta ao em medicamentos de ao prolonga-
da em virtude da recirculao. Biotransformao refere-se
a alteraes estruturais que uma droga sofre em virtude da
ao enzimtica. A maioria das substncias lipossolveis
biotransformada em compostos polares hidroflicos para
ser eliminada.
MEDICAMENTOS EMPREGADOS NO TRATAMENTO
DA DOR
Algumas classes de analgsicos e adjuvantes
usadas no tratamento e/ou profilaxia da dor so
relacionadas a seguir:
Analgsicos
antiinflamatrios no esteroidais
opiides
Adjuvantes
corticosterides
antidepressivos
neurolpticos
anticonvulsivantes
miorrelaxantes
inibidores da reabsoro ssea
ansiolticos
anestsicos locais
anestsicos gerais
agonistas ou antagonistas adrenrgicos
agonistas ou antagonistas serotoninrgicos
bloqueadores de canais de clcio
hormnios
depletores de neurotransmissores
bloqueadores de fluxo axonal
bloqueadores de placa motora
Os analgsicos antiinflamatrios e os agentes opii-
des so os medicamentos mais utilizados no tratamento
da dor aguda por nocicepo. Beneficiam menos os
doentes com dor neuroptica
8
. Os antidepressivos e os
neurolpticos so empregados no tratamento da dor
crnica em geral. Estes e os anticonvulsivantes antineu-
rlgicos so os mais empregados no tratamento da dor
neuroptica. Corticosterides, miorrelaxantes, anestsicos
locais e gerais, frmacos que atuam no sistema nervoso
neurovegetativo, os ansiolticos, os bloqueadores
seletivos de canais inicos, medicamentos que interferem
no metabolismo sseo e os depletores de neurotrans-
missores excitatrios, entre outros, so indicados em casos
especiais.
ANALGSICOS
Analgsicos antiinflamatrios no esteroidais
(AAINES). Constituem um grupo de frmacos, com
estrutura qumica variada, que geralmente exercem
atividade analgsica, antipirtica, uricosrica, antiin-
flamatria
33
, antitrombtica arterial e venosa
89
e profiltica
do cncer colorretal e da doena de Alzheimer. A eficcia
analgsica manifesta-se em casos de dor de baixa ou mdia
intensidade resultante do acometimento visceral
(dismenorria, clica intestinal, clica renal), tegumentar,
ssea (metstases), muscular e/ou articular (artrites) por
afeces inflamatrias, discinticas, traumatismos e/ou
cncer
57
. Excesso feita s cefalias e sndrome complexa
de dor regional, so pouco eficazes em casos de dor
neuroptica.
Os AAINEs inibem a ciclooxigenase (COX), enzima
que catalisa a converso do cido araquidnico em
endoperxidos cclicos instveis intermedirios (pros-
taglandinas, prostaciclinas) envolvidos no processo
inflamatrio e na sensibilizao das unidades dolorosas
centrais e perifricas. Inibem tambm a liberao e a
captao (reduzem a concentrao) de cidos graxos livres
pelos leuccitos (diclofenaco), a migrao, a quimiotaxia e
a ativao leucocitria (especialmente dos neutrfilos) para
o local da agresso (butazolidina, indometacina), a sntese
de mucopolissacardios e de superxidos (feprazona) e a
liberao das prostaglandinas (PGs) hipotalmicas
induzidas pelo pirognio endgeno (fenmeno associado
vasodilatao)
89,163
. Estabilizam as membranas lisoss-
micas (cetoprofeno), antagonizam a bradicinina (ceto-
profeno), desacoplam a fosforilao oxidativa nos hepat-
citos e nas cartilagens (indometacina), interferem na
formao de auto-anticorpos mediada pelas PGs
envolvidas nos processos inflamatrios (indometacina),
liberam corticosterides (aspirina), aumentam as ligaes
hidrofbicas e reduzem a embebio tecidual (edema).
Muitos AAINEs, incluindo a fenilbutazona, piroxicam,
ibuprofeno, indometacina, diclofenco e, possivelmente, o
acetaminofeno e outras pirazolonas so varredores de
radicais livres de oxignio e inibem a produo de nions
superxidos produzidos pelos polimorfonucleares
33
. A
ao analgsica deve-ser tambm reduo na
concentrao de PGs e de outros metablitos do cido
araquidnico na medula espinal e produo de
12-HBETEs, mediador da analgesia induzida pelos opiides
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no tronco enceflico. provvel que AAINEs no cidos
inibam a dor quase exclusivamente na medula espinal e em
outras regies do sistema nervoso central (SNC), onde
alcanam elevada concentrao em virtude da facilidade
com que cruzam a barreira hematoneural. A inibio da
COX-2 est relacionada ao efeito analgsico dos AAINEs
(Figura 1).
A inibio da produo de PGs o mecanismo mais
conhecido da ao dos AAINEs. Este depende da potncia
e da concentrao dos AAINEs. A maioria dos AAINEs
inibe tanto a COX-1, constutivamente presente na maioria
dos tecidos e relacionada regulao da funo renal,
plaquetria e proteo das mucosas gstrica e intestinal,
como a COX-2, constitutivamente presente no SNC e no
aparelho urogenital, onde produz quantidades variadas
de eucosanides (PGs) para manter a funo e a COX-2
induzida pelo processo inflamatrio e expressada nos
macrfagos e outras clulas dos tecidos inflamados
(expresso suprimida por glucocorticides). A inibio da
COX-1 a maior razo da ocorrncia das complicaes
relacionadas aos AAINEs. A sntese da COX parece ser
regulada por cromossomos diferentes e apresenta
expresses diferentes; insere-se como homodmeros nas
membranas do retculo endoplasmtico da maioria das
clulas. Em alguns rgos, a atividade da COX-1 e da COX-2
Figura 1 Mecanismos de produo de leucotrienos e prostaglandinas e locais de ao dos corticosterides e AAINEs
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parece ser regulada por hormnios (estrgenos,
prostgenos). O efeito antitrmico dos AAINEs parece ser
devido inibio das PGs no hipotlamo.
Classificao
Os AAINEs diferem entre si quanto farma-
cocintica, potncia antiinflamatria e aos efeitos
colaterais. Podem ser classificados como enzimticos
(parenzyme) e no enzimticos (aspirina), como
predominantemente analgsicos com pouca ou nenhuma
ao antiinflamatria (dipirona, paracetamol) ou como
moderados antiinflamatrios (cido mefenmico,
diclofenaco, celecoxib, rofecoxib, parecoxib), como
potentes analgsicos e antiinflamatrios (indometacina,
butazona)
33
ou como cidos (salicilatos, derivados do
cido antranlico, do cido enlico, do cido actico, do
cido propinico e do cido indolactico) e como no
cidos (paracetamol, fenazona, dipirona) ou como
inibidores seletivos de COX-2 (nimesulida, meloxicam)
ou especficos da COX-2 (celecoxib, rofecoxib, parecoxib,
valdecoxib) ou no seletivos (derivados do cido
antranlico, de cido enlico, de cido actico, de cido
propinico e do cido indolactico). Alguns apresentam
meias-vidas longas (butazona, oxicanas, coxibs), mas a
maioria, meias-vidas curtas (aspirina)
33,89,163
. Alguns
apresentam baixa potncia e eliminao rpida, incluindo-se
os salicilatos (aspirina, cido saliclico) e os derivados
do cido arilpropinico (ibuprofeno) ou do cido
antranlico (cido mefenmico); outros apresentam
elevada potncia e eliminao rpida, incluindo os
derivados do cido arilpinico (flurbiprofeno,
cetoprofeno) e os indolacticos (indometacina), h os
que apresentam potncia intermediria e velocidade de
eliminao intermediria, incluindo os salicilatos
(diflunizal), os derivados do cido arilpropinico
(naproxeno) ou do cido arilactico (nabumetona) e
outros, potncia elevada e eliminao lenta, incluindo as
oxicanas (meloxicam, piroxicam, tenoxicam).
Alguns so administrados 1 (oxicanas) ou (cido
propinico) 2 vezes ao dia, e outros, 4 a 6 vezes (derivados
do cido actico)
159
. A VO, VR, via IM, IV, SL, tpica ou
TD (por iontoforese, adesivos), so as mais utilizadas.
As doses so padronizadas para cada frmaco, mas a
resposta e a tolerabilidade variam entre os doentes. O
tratamento deve ser iniciado com pequenas doses que
so elevadas, de acordo com as necessidades, at que o
efeito analgsico desejado instale-se. Apresentam efeito
teto, ou seja, doses acima das mximas recomendadas
no resultam em melhora adicional da sintomatologia, mas
elevam a freqncia de complicaes
33
. Medicamentos
da mesma classe farmacolgica parecem ter a mesma
potncia analgsica; portanto as interaes so
aditivas
56,163
. Quando a melhora com frmacos de um grupo
insatisfatria, recomenda-se utilizar AAINEs de outros
grupos farmacolgicos. A associao de AAINEs no
melhora a analgesia, mas a associao com opiides
(acetaminofeno com codena, aspirina com propoxifeno),
medicamentos adjuvantes (a cafena acentua a inibio
da COX) e medicina fsica vantajosa porque atuam
segundo mecanismos diferentes e em locais distintos;
portanto a interao potenciada
12,51,141
. Na maioria das
vezes, o enantimero S inibidor muito mais potente da
COX que o enantimero R.
Os AAINEs so metabolizados no fgado e
excretados pelos rins (piroxicam, fenilbutazona,
diclofenaco) ou rins e fezes (indometacina, sulindaco,
cido mefenmico)
141
. Apenas 40% do metabolismo da
nabumetona ocorre no fgado. A ativao ou inativao
pelo fgado devida conjugao a radicais sulfricos
ou glicurnicos que retornam ao plasma. Pequena
quantidade pode ser conjugada em outros tecidos.
Alguns de seus metablitos so ativos (fenacetina)
33
. A
excreo urinria livre ou conjugada e aumentada com
alcalinizantes urinrios. A absoro intestinal reduzida
com a ingesto de alimentos, leite e carvo ativado
33
. A
maioria distribui-se passivamente; os agentes lipossol-
veis apresentam efeito mais intenso no SNC. A concen-
trao plasmtica maior do que nos tecidos. O pKa da
maioria dos agentes varia de 3 a 5. A meia-vida dos AAINEs
no lquido sinovial paralela do plasma. Os AAINEs
cidos alcanam concentraes elevadas na circulao
sangnea, no fgado, no bao e na medula ssea. Ligam-se
a protenas sricas e cruzam o endotlio vascular,
alcanando elevada concentrao nos compartimentos
extracelulares com pH baixo.
Os AAINEs interagem com vrios outros frmacos.
Os nveis sricos so aumentados quando associados
ao probenecid e reduzidos com aspirina e corticosterides
(ibuprofeno, piroxicam, indometacina)
141
. Inibem a
atividade dos -bloqueadores porque inibem a sntese
da PG vascular e da renal (ibuprofeno, indometacina)
141,163
.
Aumentam o efeito hipotensor da nitroglicerina, a
toxicidade do ltio, metrotexato, cido valprico,
sulfonamidas e sulfonilurias (pirazolnicos, aspirina,
cido mefenmico), aumentam a atividade dos anticoagu-
lantes orais (indometacina), hormnios tireoidianos e
digoxina (pirazolnicos) e potencializam o efeito
hipogliceminante da insulina
163
.
No quadro 1 esto apresentados os AAINEs mais
freqentemente utilizados no nosso meio.
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Quadro 1 AAINEs mais empregados em nosso meio para o tratamento da dor
Nome farmacolgico Nome Apresentao Potncia Incio Pico (h) Durao Dose/ Dia Dose teto/dia Meia vida
comercial (min) (h) (mg) (h)
Salicilatos
cido acetilsaliclico AAS cap. 100mg 1 5-30 0,5-2 3-7 500-1000mg 6.000 0,25
cido cap. 500;100mg (5-10mg/kg) 4-6x
Acetilsaliclico
Aceticil cap. 500mg
Alidor
Aspirina comp. 500mg
Aspirina cap. 500mg
Efervescente
Aspirina Infantil cap. 100mg
Aspisin 200mg/ml
Buferin comp. 486mg
Caas cap. 500mg
Ecasil
Ronal comp. 500mg
Somalgin cap. 325;500mg
Associaes
Alicura comp.
Alka Seltzer comp.
Antitermin comp. 300mg
Aspirina C comp.
Aspirina Forte comp.
Atroveran gota 25ml
comp. 50mg
Besaprin comp. 500mg
Cafiaspirina comp.
Cefunk cap. 200mg
Cheracap cap. 324mg
Cibalena A comp. 200mg
Coristina D comp. 400mg
Doloxene-A cap. 325mg
Doralm comp. 300mg
Doribel comp. 500mg
Endosalil gota 200mg
Engov comp.
Enjoy comp.
Fontol comp.
Fimdor comp. 500mg
env. 500mg
Hebrin gota 30ml
Melhoral comp. 500mg
Melhoral C comp. 400mg
Migrane comp. 350mg
Migral comp.
Piralgina comp. 500mg
Posdrink comp.
Sanacol comp. 500mg
Sedagripe cap. 324mg
Somalgin Cardio comp. 100mg
Sonrisal comp. 325mg
env. 325mg
Sonrisal limo p 325mg
env. 325mg
Superhist comp. 275,4mg
Tacidina cap. 420mg
Vitaspirin comp. 350mg
Vitaspirin
c/Prednisona comp. 350mg
Diflunisal Dorbid cap. 500mg 3,5-13 < 60 2-3 3-7 ataque 1.000mg 1.500 8-20
manuteno 200-
500mg 2-3x
Derivados do cido
antranlico/femanatos
cido mefenmico Ponstan cap. 500mg 3 30-60 1-3 3-7 ataque 1.250 3-4
500g (10mg/kg)
manuteno 250-
500mg (5mg/kg) 4x
cido flufenmico Mobilisin pomada 30mg/g
cido tolfenmico Clotan comp. 200mg 400-600mg
Fenamic comp. 200mg 2-8 600mg 2
Derivados do cido
enlico / oxicanas
Droxican Ombolan comp. 20mg 20
Piroxican Anartrit cap. 10-20mg 3 30-60 1-5 48-72 10-20mg 30
Brexin cap. 20mg (0,4-0,8mg/kg) 1-2x
sup. 20mg
Cicladol cap. 20mg
sup 20mg
Feldene cap. 10;20mg
sup. 20mg
continua
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Quadro 1 AAINEs mais empregados em nosso meio para o tratamento da dor
Nome farmacolgico Nome Apresentao Potncia Incio Pico (h) Durao Dose/ Dia Dose teto/dia Meia-vida
comercial (min) (h) (mg) (h)
Feldene Gel gel 3%
Feldexicam cap. 10;20mg
gota 10mg/ml
Feldox cap. 10;20mg
env. 10;20mg
sup. 9mg/ml
sup. 10;20;30mg
Felnan cap. 20mg
Flamadene cap. 10;20mg
Flamarene dr. 20mg
Flamostat cap. 20mg
sup. 10mg/ml
Flogene cap. 20mg
gota 10mg/ml
Flogoxen cap. 10mg
Inflamene gota 9mg/ml
sup. 30mg
creme a 1%
Inflanan cap. 10;20mg
Iinflanox cap. 20mg
Inflax cap. 10;20mg
Lisedema dr. 10;20mg
Piroxene cap. 10;20mg
sup. 20mg
amp. 40mg
Piroxicam cap. 20mg
Piroxifen cap. 20mg
Piroxiflam cap. 10;20mg
sup. 30mg
susp. 30mg
Piroxil cap. 10;20mg
Tenoxican Legil cap. 10;20mg 3 30-60 1-5 48-72 10-20mg 40
Tenotec comp. 20mg
Tenoxen cap. 20mg (0,4-0,8mg/kg), 1-2x
Tenoxicam cap. 10;20mg
Tilatil cap. 20mg
amp. 20mg
Inflagel comp. 20mg
sup. 20mg
Meloxican Movatec cap. 7,5; 15mg 7,5-15mg, 1x 15
Dormelox comp. 7,5 e 15mg
Flamatec comp. 7,5 e 15mg
Inicox comp. 15mg 15mg, 1x
Legrand comp. 7,5 e 15mg
meloxican sup. 15mg
Leutrol comp. 7,5 e 15mg
e amp.15mg
Loxam comp. 7,5 mg
Loxiflan comp. 7,5 e 15mg 7,5-15 mg/d
Melotec comp. 7,5 e 15mg
sup. 15mg
Meloxicam comp. 7,5 e 15mg
Meloxil comp. 7,5 e 15mg
Mevamox comp. 7,5mg 7,5-15 mg/d 20
Movoxicam comp. 7,5 e 15mg
Derivados
pirazolnicos
Metamizol Anador cap. 500mg
gotas 500mg/ml 1-2 6-8 500-2.000mg 3000
Analgex dr. 300mg (10-15mg/kg), 4x
amp. 300mg
Analgina cap. 500mg
sol. 500mg/ml
Baralgin M cap. 500mg
gota 500mg/ml
amp. 500mg
Conmel cap. 200;320mg
gota 500mg/ml
Debela gota 500mg
cap. 500mg
amp. 1.000mg
Dipirona comp. 500mg
sol. 250mg/ml
amp. 500mg
Dipirona Bio cap. 500mg
gota 500mg
amp. 1.000mg
Dipirona Sdica amp. 500mg
cap. 500mg
gota 500mg/ml
Dipirone cap. 500mg
gota 500mg/ml
Dornal amp. 500mg
amp. 500mg e
50mg/ml
Dorscopena gota 15ml
continua
continuao
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continua
Quadro 1 AAINEs mais empregados em nosso meio para o tratamento da dor
Nome farmacolgico Nome Apresentao Potncia Incio Pico (h) Durao Dose/ Dia Dose teto/dia Meia-vida
comercial (min) (h) (mg) (h)
Maxiliv comp. 500mg
gota 500mg/ml
Nevralgina cap. 500mg
gota 500mg/ml
amp. 500mg/ml
Novalgina cap. 500mg
gota 500mg/ml
sol. 50mg/ml
amp. 500mg/ml
sup. 300;1.000mg
Associaes
Cefaliv comp. 350mg
Mionevrix comp. 250mg
Fenilbutazona Butazolidina dr. 200mg 20 15-30 1-5 4-6 ataque 600 50-100
amp. 600mg 100-200mg
Butazona Clcica dr. 200mg (6-12mg/kg), 3-4x
Butazonil dr. 200mg manuteno
Fenilbutazona dr. 200mg 50-100mg
(2-8mg/kg), 3-4x
Associaes
Algiflan dr. 75mg
Mioflex comp.
Oxifenilbutazona Algizolin cap. 75mg 15-30 1-2h 4-6 ataque 400 Dias
Analtrix cap. 75mg 100-200mg
Febupen cap. 75mg (6-12mg/kg), 3-4x
Flamanan cap. 75mg manuteno
Tandrex dr. 100mg 50-100mg
Tandrex-A cap. 75mg (2-8mg/kg), 3-4x
Algil-flamanil dr.
Algil-flamazin dr.
Algil-peralgin dr.
Feprazona Metrazone 120 6 ataque 200mg, 3x
Bumadizona Zepelan 100-300mg, 1x
Eutomol comp. 220mg 220-440mg
Derivados do cido
indolacticos
Indometacina Agilisin spray 8mg 20 15-30 1-3 4-6 25-50mg 200 2-3
Indocid cap. 25;50mg (0,5-1mg/kg), 2-4x
sup. 100mg
Indometacina 25 e 50 mg
Sulindaco Clinoril 20 15-30 1-2 3-4 150-200mg 400 7-18
(3-4mg/kg), 2x
Glucametacina Teoremin cap. 140mg 140mg(1,5mg/kg),
2x
Benzidamina Benflogin dr. 50mg 50mg, 3-4x 30
gotas 30mg/ml
Benziflex dr. 50mg
sol. 30mg/ml
Ciflogex dr. 50mg
gota 30mg/ml
sol. 1,5mg/ml
pastilha 3mgl/
Flogi-Ped 30mg/ml
Flogo-Rosa sol. 50mg/ml
env. 500mg
Flogoral colutrio
1,5mg/ml
creme/dental a
0,5%
Neoflogin dr. 50mg
sol. 30mg/ml
Panflogin dr. 50mg
sol. 30mg/ml
gel 3%
Petiflog sol. 30mg/ml
Top Flog colutrio
1,5mg/ml
pastilha 3mg
Derivados do cido
fenolactico
Diclofenaco Ana-Flex cap. 50mg 15 15-30 1-3 4-6 25-75mg 200 1-2
amp. 75mg (2-4mg/kg), 2-4x
sup. 50mg
Artren cap. 100mg
sup. 50mg
amp. 75mg
Benevran dr. 50mg
amp. 75mg
sup. 50mg
Biofenac cap. 50mg
gotas 15mg/ml
Biofenac D.I. cap. 50mg
Biofenac LP cap.
Biofenac CLR comp. 75mg
Cataflam dr. 50mg
sup. 12,5;75mg
susp. 15mg/ml
amp. 75mg
gotas 20ml
lata 60g
continuao
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Nome farmacolgico Nome Apresentao Potncia incio Pico (h) Durao Dose/ Dia Dose teto/dia Meia-vida
comercial (min) (h) (mg) (h)
Cataflam D cap. 50mg
Cataren dr. 50mg
gotas 15mg/ml
Clofenak gel a 1%
Deltaflogin cap. 100mg
amp. 75mg
Diclo P dr. 50mg
amp. 75mg
Diclofen dr. 50mg
amp. 75mg
sup. 75mg
gotas15ml/ml
gel a 1%
Diclofenaco amp. 75mg
Potssico
Diclofenaco cap. 50mg
Sdico
Dorgen cap. 50mg
amp. 75mg
Doriflan gotas 15mg/ml
dr. 50mg
amp. 75mg
Fenaflan cap. 50mg
gota 15mg/ml
amp. 75mg
Fenaren cap. 50mg
amp 75mg
Fenburil cap. 100mg
amp. 75mg
comp. 50mg
comp. 75mg
gotas 15mg/ml
Fisioren dr. e amp.
Flogan gotas 15mg/ml
Flogiren cap. 25mg
amp. 75mg
Flogonac dr. 50mg
amp. 75mg
gotas15mg/ml
Infladoren comp. 50mg e
100mg, gel 20 e
40 g
Inflamax cap. 50mg
Inflaren cap. 50mg
sup. 50mg
amp. 75mg
Inflaren K cap. 50mg
amp. 75mg
Inflaren retard cap. 100 mg
Luparen amp. 75mg
dr. 50mg
Ortoflan cap. 50mg
amp. 75mg
Ortofan retard comp. 100mg
Probenxil dr. 50mg
Reumadil sup. 12,5;25;75mg
Sintofenac cap. 50mg
Still colrio a 1%
pomada oftlmica
a 1%
Vendrex comp. 50mg
Voltaflan comp. 50, 75,
100 mg amp
75mg, gel
bisnaga de 30 e
60 g
Voltaflex cap. 50mg
susp. 15mg
amp. 75mg
gel a 1%
Voltaren comp. 50mg
sup. 50mg
gel a 1%
amp. 75mg
Voltaren Retard comp. 100mg
Voltaren SR 75mg 75mg, 2x
Voltrix dr. 50;100mg
gotas 0,5mg
amp. 75mg
Fenclofenaco Gidalon 100-200mg, 1x
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continua
Quadro 1 AAINEs mais empregados em nosso meio para o tratamento da dor
Nome farmacolgico Nome Apresentao Potncia Incio Pico (h) Durao Dose/ Dia Dose teto/dia Meia-vida
comercial (min) (h) (mg) (h)
Aceclofenaco Proflam comp. 100mg 100-200mg, 2x
Fentiazaco AtilanDonorest comp. 100; 200mg
comp. 100mg 300mg, 2x
aceclofenaco Proflam comp. 100mg 100-200mg, 2x
Derivados do cido
propinico
Ibuprofeno Actiprofen cap. 200mg 1 < 30 2-4 6-8 200-800mg 3.200 2
(8-20mg/kg), 2-3x (400mg/kg)
Advil comp. 200mg
Algiflex comp. 200mg
Artril comp. 300; 600mg
Dalsy gts. 100mg/5ml
Benotrin dr. 600mg
Danilon comp. 600mg
Doretrim cap. 400mg
Ibufran comp. 600mg
Ibuprofeno dr. 600mg
Motrin dr. 600mg
Parartrin comp. 300;600mg
Sanafren comp. 200mg
Spidufen granulado
400mg/envelope
Associaes
Algi-Danilon comp. 200;300mg
Algfen comp. 200;300mg
Fymnal comp. 200mg
Reuplex comp. 200;300mg
Spidufen env 400;600mg
Motrin dr. 600mg
Cetoprofeno Algiprofen cap. 50mg 20 15-30 1-2 3-4 50-100mg 300 1-35
Artrinid cap. 50mg (0,5-1mg/kg), 2-3x
amp. 100mg
sup. 100mg
Artrosil cap. 160mg
cap. 320mg
Bi-Profenid cap. 150mg
cetoprofeno cap. 50mg
Keduril sol. a 2%'dr 100ml
Profenid amp. 100mg
gel a 2,5%
comp 50;100mg
sol. 20mg/ml
susp. 100mg
200mg
Profenid Retard comp. 200mg
Fenoprofeno Trandor cap. 200mg 60-120 300-600mg, 3-4x 3.200
Flurbifrofeno Evril comp. 100mg 200-300mg
Naproxeno Flanax cap. 100;275;550mg 3 30-60 1-2 3-7 ataque 1.500
500mg(10mg/kg), 2x
Naprosyn susp. 25mg/ml manuteno
cap. 250;500mg 250mg(5mg/kg), 3-x
susp. 25mg/ml
Naproxeno comp. 250; 500mg
Derivados do
aminofenol
Acetofenitidina Fenacetina 1-2
N-para-aminofenol Acetofen gotas 120mg/ml 1 5-30 0,5-2 3-7 ataque 500mg 6.000 1-4
(paracetamol) cap. 500mg (6-12mg/kg), 4-6x
Anatyl cap. 325mg manuteno 0,2-6g
sol. 100mg/ml
Bromil gripe ch sachs
Calpol
susp. 24mg/mll
Cefalex cap. 500mg
Cetynol comp. 325mg gts
129md/ml
Drico cap. 500mg
gotas 100mg/ml
Dorfen Gts. 200mg/ml
comp. 500
e 700mg
Dorvan comp. 500mg e
gts 200mg/ml
EMS gripe ch Sach 5g
Febralgin comp. 750mg
Gripeonil cap. 325mg
Pacemol gotas 100mg/ml
Parador cap. 500mg
Piramin cap. 500; 750 mg
gotas 200mg/ml
continuao
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Quadro 1 AAINEs mais empregados em nosso meio para o tratamento da dor
Nome farmacolgico Nome Apresentao Potncia Incio Pico (h) Durao Dose/ Dia Dose teto/dia Meia-vida
comercial (min) (h) (mg) (h)
Paralgen comp. 500; 750mg
gts. 200mg/ml
Pyrimel
Termol comp. 750 mg
gts. 200mg/ml
Termo ped Gts. 200 mg/ml
Tylenol cap 500;750mg
gotas 200mg/ml
Tylephen cap. 750mg
gotas 200mg/ml
Tylidol cap. 750mg
gotas 200mg/ml
Unigrip Envel 500mg/5g
Associaes
Algi-Danilon cap. 200;300mg
Aflogen comp. 300mg
Algi tanderil comp /susp.
Algi-Flamanil dr. 300mg
Algi Flamazin dr.
Algi peralgin dr.
Algifen cap. 200;300mg
Algisol comp.
Alginflan dr. 300;75mg
Algizolin cap. 75;300mg
Analtrix cap. 75;40mg
Antigripine cap.
300;10;120mg
Asafen cap. 150mg
Beserol comp. 300mg 30 4-6h
Buscopan Plus dr. 500mg
susp. 800mg
Butapirin dr. 125mg
Butazil dr. 250mg
Cefalium cap. 450mg
Cibalena cap. 300mg
Coldrin cap. 300mg
Descon sol. 24mg/ml
gotas 160mg/ml
Doralm cap. 300mg
Dorex comp.
Dordendril gotas 15ml
cap. 500mg
Dorilax cap. 350mg
Dorpinol comp.
Dorserol comp.
Excedrin comp. 500 mg 1g 6/6h 4g/d
Febupen cap. 300mg
Flamanan cap. 300mg
Fluviral comp. e gts
Frenolan cap. 130mg
Gegrip comp. e gts
Gripcaps dr.
gripeonil comp. 325 mg
Gripotermon comp. gts.
Gripen cap. 100mg
Gripionex dr. 150mg
Gripotermon cap. 500mg
sol. 100mg/ml
Mio-Citalgan comp. 325mg
Mioflex cap. 300mg
Nasogrip dr. 300mg
Notuss adulto xarope 50mg/ml
Notuss peditrico xarope 12mg/ml
Ormigrein cap. 220mg
Otonal dr. 300mg
Paceflex cap. 350mg
Par cap. 325mg
Paralon comp. 300 mg 2 comp., 4x d
Parcel dr. 450 mg 2 dr. 6 dr/ d
Parenzyme dr 300mg
Analgsico
Probenzima dr. 300mg
Analgsico
Regulador susp. 45mg/ml
Gesteira
Rescold cap.
Resfry dr. e gts.
Resprin comp. 400mg
Reuplex cap. 300mg
Saridon cap. 250mg
Sedilax comp.
Sinarest comp. 300mg
Tandene comp.
Tanderalgin comp.
Tandrex-A cap. 300mg
continuao
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O cido acetilsaliclico (aspirina), em doses elevadas,
apresenta ao antiinflamatria e uricosrico
33
. indicado
no tratamento das crises de enxaqueca e das clicas
menstruais, e como antitrmico. Em doses baixas reduz a
excreo de cido rico. Inibe a atividade da COX, mas
no da peroxidase da COX-1. O cido acetilsaliclico
apresenta dois componentes: o cido actico, que
liberado antes, durante e aps absoro, e o cido saliclico.
O cido acetilsaliclico inibidor mais potente da COX que
o cido saliclico. A aspirina convertida em salicilato (70%)
aproximadamente 30 minutos aps sua absoro. Por VR
a absoro mais lenta que por VO. Parece haver
associao entre uso de salicilatos, disfuno mitocondrial,
febre (gripe, varicela) e sndrome de Reye (aps perodo
de quadro viral instalam-se edema cerebral e disfuno
heptica persistindo durante 1 a 4 dias). A liberao do
acetato da aspirina acetila o radical serina-530 no centro
ativo da COX-1 e da COX-2, inativando essas enzimas
irreversivelmente, mesmo na dose de 100mg/dia. Como os
megacaricitos no sintetizam protenas, no h
regenerao da COX, nem da funo plaquetria. Esta
reestabelece-se 8 a 10 dias aps a descontinuidade do uso
Quadro 1 AAINEs mais empregados em nosso meio para o tratamento da dor.
Nome farmacolgico Nome Apresentao Potncia Incio Pico (h) Durao Dose/ Dia Dose teto/dia Meia-vida
comercial (min) (h) (mg) (h)
Tandrilax cap 300mg
Toplexil susp 6mg/ml
Trimedal dr 500mg
Tylex cap 500mg
Vick pyrena Env de 5 g
Derivado
sulfonanildico
nimesulida Anfiflogil cap 100;50mg 1-2 50-100mg 200
(2,5mg/kg) 2x
Deflogen cap 100mg
Deltaflan cap 100mg
Fasulide susp 50;100mg
Flogilid comp 100mg gts
50mg/ml e
10mg/ml
Flogin ped Gts 50mg/ml
Lidaflan comp 100mg gts
50mg/5ml e
50mg /ml
Neosulida comp 100mg e
gts 50mg/ml
Nimeflan comp 100mg gts At 400mg/d para
50mg/5ml e adultos e 5mg/kg
50mg/ml duas vezes ao dia
para crianas
Nimesilam comp 100mg gts 100mg 2x d
50mg/ml
Nimesulid comp 100mg gts
50mg/5ml e
2,5mg/ml
Nimesulon comp 100mg gts
50mg/ml
Nisalgen comp 100mg gts
50mg/5ml e
50mg/ml
Nisuflan cap 100mg
Nisuflex comp 100mg
Nisulid env 100mg
susp 10mg/ml
gotas 50mg/ml
susp 50;100mg
Scaflam cap 100mg
sup 100mg
env 100mg
Scalid cap 100mg
Sintalgin comp 100mg
gotas 50mg/ml
susp 10mg/ml
Coxibs
celecoxib Celebra comp 100;200mg 100-400mg 1-2x 800mg
parecoxib Dynastat amp40mg 40mg 80mg
valdecoxib Bextra comp40mg 40mg 80mg
rofecoxib Viox comp 12,5;25mg 2h 12,5-25mg 50mg
etoricoxib Arcoxia Comp60;90; 60-90mg 120mg
120mg
Outros
etodoloaco Lodine comp 200; 400-600mg
300mg
nabumetona Reliflex comp 500mg 1000-2000mg 1.500
tolmetina sdica Tolectin comp 200;400; 800-1200mg 2.000
600mg
clorixilato de lisina Dolamin comp1,25mg 1,25mg 3-4x 750
Potncia= comparada com aspirina; cap.=cpsula; amp.=ampola; cap.=comprimido; dr.=drgea; env.=envelope; sol.=soluo; susp.=suspenso; sup.=supositrio.
continuao
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191
da aspirina. A hipersensibilidade aspirina pode expressar-se
como urticria e angioedema, fenmenos observados em
3,8% dos indivduos, especialmente naqueles que
apresentam urticria crnica ou broncospasmo ou a ttrade:
rinite, polipose nasal, asma e sinusite. Esta condio no
est relacionada IgD, mas inibio da COX com o
conseqente desvio do metabolismo do cido
araquidnico para outras vias, incluindo a via lipo-
oxigenase que aumenta a produo de leucotrienos (NTP
4,
LTC
4,
LT
4,
LTE
4
), resultando em broncospasmo, em aumento
da permeabilidade das mucosas, da sntese de secrees e
do efluxo de elementos txicos nos tecidos.
O diflunizal no apresenta ao antipirtica porque
no cruza a barreira hematoenceflica. Apresenta meia-vida
de 8 a 12 horas e sofre aumento gradual na concentrao
com o uso contnuo. menos irritante para o trato
gastrointestinal e interfere menos na funo plaquetria
que a aspirina.
O ibuprofeno, o flurbiprofeno e o cetoprofeno
apresentam elevada biodisponibilidade por VO. So
empregados no tratamento de doenas reumticas. O
flurbiprofeno um dos mais potentes agentes do grupo
do cido propinico.
O ibuprofeno apresenta eliminao rpida mesmo
em doentes com comprometimento moderado ou intenso
da funo heptica ou renal; til no tratamento da dor
inflamatria aguda e no tratamento das afeces reum-
ticas; no exerce efeito uricosrico.
O cetoprofeno utilizado como analgsico no
tratamento das clicas menstruais, da enxaqueca e como
antiinflamatrio. Exerce tambm atividade antipirtica.
rapidamente absorvido pelo trato gastrointestinal. Liga-se
intensamente a protenas plasmticas e cruza a membrana
sinovial. Pode lesar o trato gastroduodenal, mas outros
efeitos colaterais so pouco freqentes.
O naproxeno rapidamente absorvido pelo trato
intestinal. A absoro comprometida por alimentos,
hidrxido de alumnio ou de magnsio e bicarbonato de
sdio. A meia-vida longa, aspecto que melhora a adeso
ao tratamento. muito empregado no tratamento da
enxaqueca. mais txico e causa mais efeitos adversos
digestivos e no SNC que o ibuprofeno. Pode, raramente,
causar leses hepticas.
O cetoprofeno muito empregado no tratamento
de doenas reumticas. Inibe a ao da bradicinina. Causa
leses gastrointestinais e que implicam a suspenso do
tratamento em 5% dos casos.
cido mefenmico atua como antagonista do
receptor de PGE
2
e utilizado no tratamento da dor
inflamatria discreta, dismenorria e por leso de partes
moles; em doses elevadas, acarreta efeitos adversos,
especialmente no SNC, anormalidades gastrointestinas e
anemia hemoltica. No uricosrico.
O diclofenaco utilizado no tratamento de doenas
reumticas. A biodisponibilidade por VO (50% a 60%)
baixa; a intensa primeira passagem pelo fgado pode ser
responsvel pela hepatopatia resultante do seu uso.
Apresenta relao da inibio de COX-2 / COX-1 favorvel.
Reduz a migrao de leuccitos dos locais de inflamao,
interferindo na ao da L-selectina, envolvida na aderncia
dos leuccitos ao endotlio ativado, propriedade esta
tambm compartilhada pela aspirina, indometacina e
cetoprofeno. Acarreta aumento das aminotransferases
hepticas em cerca de 15% dos doentes e pode causar
hepatite; a aminotransferase heptica deve ser avaliada
durante as primeiras semanas de seu uso; o tratamento
deve ser descontinuado quando a anormalidade persistir
ou quando ocorrerem os primeiros sinais de compro-
metimento heptico.
A indometacina um dos mais potentes inibidores
da COX. Apresenta elevada biodisponibilidade, intenso
efeito antiinflamatrio e maior risco de efeitos indesejveis.
muito eficaz no tratamento da doena reumtica, da dor
ssea, das clicas e da febre. uricosrica, sendo utilizada
no tratamento da gota. Aproximadamente 20% dos
indivduos apresentam intolerncia indometacina. Pode
causar pancreatite, hepatite, cefalia, depresso, psicoses,
alucinaes, suicdio, depresso da medula ssea e anemia
plstica. Em virtude de seus efeitos colaterais, no deve
ser usada durante perodo superior a duas semanas.
A butazolidina bloqueia intensamente a COX e no
uricosrica
141
.
O sulindaco menos txico que a indometacina e
uma pr-droga.
O cetarolaco um analgsico potente, com ao
antiinflamatria moderada. Seus efeitos colaterais limitam
seu uso a perodos curtos de tempo. Seu efeito em parte
central, interferindo na liberao de opiides endgenos e
na sntese de NO. indicado no tratamento da dor crnica
discreta ou moderada ou da dor aguda e intensa (clica
renal, enxaqueca, crise de anemia falciforme, dor ps-
operatria). A analgesia retardada, mas persiste durante
um perodo de tempo prolongado que o proporcionado
pelos opiides. Pode causar repercusses gastrointestinais
e hematolgicas.
A tolmetina apresenta potncia antiinflamatria entre
a aspirina e a fenilbutazona e bom efeito antipirtico e
analgsico. utilizada no tratamento da artrite reumatide,
osteoartrite e espondilite anquilosante. Os efeitos cola-
terais so discretamente superiores aos da aspirina e menos
significativos que os da fenilbutazona. Causa edema
perifrico, reteno de Na
+
e hipertenso arterial.
Os derivados benzotiazinas (oxicanas) apresentam
meia-vida prolongada e elevada potncia antiinflamatria.
O meloxicam, o piroxicam e o tenoxicam apresentam
192
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
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metabolismo lento e elevado grau de circulao entero-
ptica; a meia-vida prolongada no os torna adequados
no tratamento da dor aguda e de curta durao, mas sim no
tratamento da poliartrite crnica e da dor no doente com
cncer. A prolongada durao de sua ao e a elevada
potncia so as razes da ocorrncia de complicaes
gastrointestinais e nefrticas.
O piroxicam apresenta alguma especificidade na
inibio da COX-1 que o torna especialmente txico. A
absoro gastrointestinal completa e no sofre a
influncia de alimentos e de anticidos. apresentado
tambm por via SL. indicado no tratamento da artrite e da
dor musculoesqueltica. Os efeitos colaterais gastroin-
testinais manifestam-se 40% das vezes e podem ser
intensos o bastante para implicar a suspenso do uso da
medicao em 10% dos casos.
O tenoxicam completamente absorvido pelo trato
gastrointestinal, mas a absoro pode ser comprometida
por alimentos. um dos AAINEs menos lipolficos; causa
poucas complicaes neurolgicas e poucos efeitos no
tecido gorduroso e no tegumento. Penetra razoavelmente
no tecido sinovial, o que explica sua elevada atividade
antiinflamatria em doenas reumticas crnicas.
Apresenta efeitos semelhantes aos do piroxicam. tambm
apresentado para uso parenteral.
O meloxicam um inibidor seletivo da COX-2 com
alguma atividade COX-1. metabolizado no fgado, sendo
seus metablitos excretados na urina ou na bile.
empregado no tratamento das doenas reumticas. Parece
causar poucos efeitos colaterais gastrointestinais e renais.
O etidolaco inibe a COX-1 e a COX-2 e a sntese da
bradicinina. utilizado no tratamento da artrite reumatide,
osteoartrite, tendinite e bursite, e como uricosrico, no
tratamento da gota. bem tolerado; causa pouca irritao
gastrointestinal porque mnimo o seu efeito na sntese
de PGE
2
e na PGI
2
na mucosa gstrica.
A fenilbutazona, alm do efeito analgsico, antiin-
flamatrio e antitrmico, inibe a sntese de sulfato de
condroitina e de mucopolissacardeos nas cartilagens e
desacopla a oxidao fosfolirativa. Pode ser utilizada
durante intervalos curtos de tempo no tratamento da gota,
artrite reumatide, espondilite anquilosante e crises agudas
de osteoartrite do quadril e do joelho.
A oxifenilbutazona metablito da fenilbutazona
que exerce atividade antiinflamatria, analgsica e anti-
trmica. Causa menos irritao gstrica que a fenilbutazona.
A nabumetona no cida e exerce fraca inibio
da COX. Seus metablitos so inibidores potentes da COX
e apresentam alguma seletividade para a COX-2. excretada
como metablito ativo na urina. Causa pouca agresso
mucosa gastrointestinal. Pode causar dor abdominal,
dispesia, diarria e flatulncia.
A nimesulida exerce fraca inibio da COX-1 e inibe
o metabolismo oxidativo dos neutrfilos, a peroxidao de
radicais livres, o fator de necrose tumoral e o fator de
ativao plaquetrio.
Os agentes no cidos (fenazona, acetaminofeno,
dipirona) exercem apenas atividade analgsica, e no
antiinflamatria. Apresentam pK
a
prximos neutralidade,
ligam-se fracamente a protenas plasmticas, distribuem-se
de modo quase homogneo no corpo e facilmente cruzam
barreiras, incluindo a hematoenceflica.
O acetaminofeno um inibidor fraco da COX que
exerce pequena atividade analgsica e antipirtica. Atua
no SNC. indicado no tratamento da febre e da dor discreta,
especialmente a decorrente de afeces virais, as cefalias
e a dor em crianas. absorvido especialmente no intestino
delgado. Em doses elevadas, causa nefrotoxicidade,
trombocitopenia e hepatoxicidade; metaemoglobinemia
rara. Doses elevadas depletam as reservas de glutationa
resultando em acmulo de metablitos txicos. Seu uso
no apropriado durante o perodo ps-operatrio. Age
sinergicamente com aspirina e cafena. Apenas 20% do
acetaminofeno liga-se a protenas. metabolizado a uma
benzoquinona nucleoflica txica que se liga covalen-
temente ao DNA e a protenas estruturais das clulas
parenquimatosas do fgado e do rim, onde intermedirios
ativos so produzidos. Disto resulta necrose heptica que
pode ser antagonizada quando diagnosticada preco-
cemente se for administrada n-acetilcistena ou glutationa
que ativam os mecanismos de destoxificao. , portanto,
contra-indicada em doentes com comprometimento
heptico.
A fenacetina nefrotxica.
A dipirona hidrossolvel, apresenta elevada
potncia analgsica e baixa freqncia de efeitos colaterais;
a incidncia de agranulocitose muito baixa (1 caso para
1.000.000 de procedimentos teraputicos). A taxa de
abandono com a dipirona de 15%.
Os agentes inibidores seletivos (meloxicam, nimesu-
lida) inibem tambm de modo mais marcante a COX-1 que os
inibidores especficos de COX-2 e, portanto, apresentam mais
efeitos colaterais que estes. Os inibidores da COX-2, ou
especficos da COX (celecoxib, rofecoxib, valdecoxib,
parecoxib)
156
, so agentes no cidos que causam menos
inibio da COX-1 e menos complicaes, especialmente
ppticas e de coagulao. Os inibidores seletivos de COX-2 so
utilizados em vrias condies reumticas, incluindo a artrite
reumatide e a osteoartrite. O celocoxib bastante tolerado.
O refecoxib e o valdecoxib apresentam meia-vida longa. Seus
efeitos colaterais so discretos. Cruzam a barreira
hematoenceflica sendo potencialmente eficazes na
preveno da doena de Alzheimer. So usados no tratamento
da osteoartrite, dor aguda e dismenorria. Os efeitos no
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
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193
aparelho digestivo e na agregao plaquetria so discretos.
H evidncias de que comprometam a funo renal.
No quadro 2 so apresentadas a potncia inibitria
da COX-1 e COX-2 de alguns AAINEs.
A absoro dos AAINEs rpida no trato digestivo
proximal e pode ocorrer tambm no estmago, onde o pH
baixo. Podem tambm ser absorvidos atravs de mucosas o
que permite que muitos destes sejam empregados por VR
ou via SL. Na maioria dos casos, a concentrao srica
satisfatria; esta eleva-se em minutos, ocorrendo pico em 2
horas, reduzindo-se, a seguir, dependendo da meia vida de
cada agente. A ligao proteica elevada (90% a 99%).
No Quadro 3 so apresentados alguns aspectos da
farmacocintica dos AAINEs.
Os AAINEs exercem efeitos adversos relacionados
ao metabolismo, aparelho digestivo, sistema
hematopoitico, SNC, aparelho respiratrio, genitourinrio
e sistema imunolgico
33,141,163
.
Alteram o metabolismo dos carbohidratos e
modificam as anormalidades metablicas pr-existentes
(diabete).
Quadro 3 Farmacocintica dos AAINEs
Dentre as repercusses digestivas do uso dos
AAINEs, citam-se: empaxamento ps-prandial, epigastral-
gia, nuseas, vmitos, estomatite, sialoadenite (fenilbu-
tazona), pancreatite (sulindaco), gastrite, lcera pptica,
sangramento gastrointestinal, coloproctite aguda (cido
mefenmico, aspirina), diarria com esteatorria
(femanatos), elevao das enzimas hepticas (salicilatos,
diclofenaco), insuficincia heptica e ictercia
141
. O fato de
os AAINEs cidos concentrarem-se em algumas estruturas
a razo da ocorrncia de alguns efeitos adversos no trato
gastrointestinal (doena pptica), circulatrios, plaque-
trios e renais. Os AAINEs antagonizam as aes da
gastrina e da pepsina. A toxicidade gstrica o efeito
colateral mais comum dos AAINEs. Hemorragias
gastrointestinais e lceras ppticas so algumas de suas
adversidades mais graves e comuns. Ocorrem doenas
Quadro 2 Potncia inibitria da COX (in vitro)
I n vitro I n vitro
IC
50
(M) ED
50
(mg/kg)
COX-1 COX-2 COX-1 / COX 2 COX-2 COX-2#
Aspirina 145 180 0,8 3,7 30
Indometacina 0,1 1 0,1 0,1 0,2
Naproxeno 32 235 13,62 0,1 1,3
Ibuprofeno 38 117 0,32 0,2 2,5
Diclofenaco 0,03 0,01 3 0,3 0,8
Etodolaco >100 54 - - -
Nabumetona 82 >1000 - 14 22
Piroxican 679 662 - - -
Meloxican 1300 1700 0,76 0,7 1,0
Celecoxib 15 0,04 375 >200 0,2
Valdecoxib 140 0,005 28000 >200 0,06
* PGs gstricas.
# PGs areas.
Grupo Nome T 1/2 Ligao Distribuio Atividade Analgesia Ao Ao
farmacolgico farmacolgico plasmtico protica atiinflamatria antipirtica
(horas)
Salicilatos Aspirina 20min 80% AAA +++ +++ +++
Diflunisal 8-12h 98-99% AAU +++ ++ +
Derivados do cido 2-40 90% AAA ++ ++ +
cido antranlico mefennico
cido +++ ++ +
flufenmico
Oxicanas Piroxican 14-160h >99% LS (semelhante AAA +++ +++ +
(~=50) plasmtica)
Tenoxican 25-175h >99%
Derivados Dipirona 20-25% AA ++++ ++++
pirazolnicos
Fenilbutazona 50-65h 98% LS AAU ++ ++++ ++
(100)
Oxifenilbutazona 50-60 h 98% LS AAU ++ +++ ++
Derivados do Indometacina 3-5 h 99% Ciclo E H AAA +++ +++++ +++
indol Sulindaco 7-18 h 95% Plac/L AAA +++ + +++
Derivados do Diclofenaco 1-2h 99% LS AAA +++ +++ +++
cido fenilactico Nabumetona 20-24h LS +++ +++ ++
Derivados do Ibuprofeno 2-4 h 99% Plac/L/LS AAA +++ +++ +++
cido Naproxeno 13-28h 99% Plac/L AAA +++ +++ ++
propinico Cetoprofeno 1,1-4h 99% AAA ++ +++ +
Derivados do Paracetamol 1,5-2,5h 5-50% AA ++ +++
aminofenol Fenacetina 1,5-2h 20-50% AA
Coxibs Celecoxib 9-15h 97% AA + +++
Rofecoxib 12h ++ +++
Outros
Etodolaco +++ +++ ++
Tolmetina +++ ++ ++
Sdica
Abreviaes: AAA = analgsico, antiinflamatrio, antipirtico; EH = ntero-heptico; L=leite; LS = lquido sinovial; Plac. = placenta; U = uricosrico.
194
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ppticas em 15% a 25% dos doentes que utilizam AAINEs.
provvel que o efeito gastroptico dos AAINEs deva-se
a vrios mecanismos. A proteo gstrica envolve vrios
fenmenos que incluem a adequada perfuso vascular, a
renovao de epitlio celular, os fosfolipdios ativos de
superfcie, a produo de muco, a secreo de bicarbonato
e de mediadores, incluindo as PGs, os radicais sufidrila, a
interleucina-1 e os neuropeptdeos. No estmago, a PG
2
e
a PGI
2
protegem a mucosa reduzindo a secreo gstrica,
causando vasodilatao e estimulando a secreo de muco
que atua como barreira fsica e a secreo do bicarbonato
duodenal que neutraliza o excesso cido. A PGI
2
inibe a
adeso dos neutrfilos no endotlio vascular, evento
importante para a proteo da mucosa. Os AAINEs so
solveis em cidos orgnicos fracos; quando ionizados
no pH baixo da luz intestinal, penetram na parede
hidrolipdica e na superfcie das clulas que revestem a
mucosa. A inibio da COX-1 compromete a sntese de
PGE
2
relacionada secreo de muco, bicarbonato de sdio
e cido clordrico, gera alteraes na permeabilidade das
membranas, aumenta o influxo de hidrognio nas clulas
que resulta em leso tecidual, lesa a mitocndria e causa
desacoplamento da oxidao fosforilativa e reduo da
formao de ADP, que resultam em perda da integridade
das junes intercelulares estreitas permitindo o refluxo
de peptina e do cido na camada protetora de muco,
fenmenos que justificam algumas das complicaes
gastroduodenais. A ocorrncia de lcera associada ao uso
de AAINEs maior quando h histrico prvio de doena
pptica, lcera, concomitncia pelo Helicobacter pylori,
uso de anticoagulantes e de lcool
89
. Recomenda-se o
tratamento da infeco gstrica pelo H. pylori em doentes
candidatos ao tratamento prolongado com AAINEs. As
leses hepticas so muito raras e, geralmente, discretas.
Alguns compostos so mais hepatoticos por sofrerem
oxidao, provavelmente na estrutura fenlica, do que
resulta a formao de metablitos reativos. Agentes que
causam leses hepticas, como o diclofenaco, podem
produzir radicais reativos durante a biotransformao e
devem ser prescritos com cautela em doentes com histria
prvia de disfuno heptica. A superdosagem de AAINEs,
especialmente de fenacetina e de acetaminofeno, pode
causar disfuno heptica. A necrose heptica (amino-
fenol) decorre da ao antagnica n-acetilcistena.
Atuando no sistema hematopoitico, os AAINEs
podem causar leucopenia, anemia hemoltica e aplstica
(fenamatos, dipirona), agranulocitase (dipirona) e
comprometimento da funo plaquetria ou trombocito-
penia (ibuprofeno)
33
.
A ao dos AAINEs no SNC resulta em insnia,
diaforese, anormalidades visuais, parestesias, tonturas,
cefalia, borramento visual (indometacina), ansiedade,
desorientao, confuso mental, sonolncia, letargia,
alucinaes, psicose, convulses e coma
89,141,163
. A cefalia,
as tonturas e a confuso mental so intensas nos idosos.
H referncia sobre a ocorrncia de depresso e parania
em doentes sob tratamento com AAINEs, em que se
recomenda cautela com o uso desses produtos em doentes
com afeces psiquitricas ou que usem abusivamente
esses medicamentos. H controvrsias sobre alteraes
de memria relacionadas ao uso de AAINEs. provvel
que os AAINEs reduzam a prevalncia ou retardem a
instalao da doena de Alzheimer por inibirem a COX-2
na micrglia. Algumas dessas manifestaes talvez se
devam inibio da COX-3 presente no SNC. A toxicidade
caracterizada pela ocorrncia de zumbidos, tonturas e
nistagmo comum (salicilatos, naproxeno, ibuprofeno).
Dentre as complicaes respiratrias, a mais
expressiva a dispnia e a cianose devida broncoconstri-
o, que se manifestam em doentes com afeces inflamat-
rias respiratrias proximais representadas por asma e plipos
nasais, condies associadas ao acmulo de clulas
produtoras de PGf na mucosa respiratria. O bloqueio da
COX (indometacina, aspirina) e o aumento da oferta de
substratos para a via da lipo-oxigenase gera pseudo-alergia
141
.
Podem causar edema agudo do pulmo (salicililatos) e
pneumonites (naproxeno, ibuprofeno). Dentre as
complicaes cardiocirculatrias, citam-se: hipertenso
arterial, palpitaes, taquicardia, arritmias, insuficincia
cardaca congestiva (ICC) e cardite (fenilbutazona).
As PGs so importantes na manuteno hemodin-
mica renal; os AAINEs podem causar vasoconstrio nas
arterolas aferentes e eferentes e contrao mesangial que
reduzem a filtrao glomerular. Esta condio agrava-se com
a hipotenso arterial devida reduo do volume circulante
causado por diurticos, hemorragias, sepse, edema, ICC,
cirrose heptica e sndrome nefrtica. A insufi-cincia renal
vasoconstritiva aguda a causa mais comum de
nefrotoxicidade associada aos AAINEs; reversvel quando
a medicao interrompida e o volume restaurado. A PGE
2
ope-se ao efeito concentrador urinrio. Os AAINEs reduzem
a concentrao de PGs, aumentam a concentrao urinria,
causam reteno hdrica, hiponatremia e reteno de Na
+
(em 10% a 25% dos doentes); esse mecanismo pode ser
relacionado aos efeitos tubulares ou vasculares indiretos.
O volume plasmtico pode aumentar em at 50%, resultando
em sobrecarga cardaca e em edema (butazolidina)
33
. O edema
parece ser mais importante em doentes que apresentam maior
propenso a apresent-lo, como ocorre em casos de ICC,
cirrose heptica e sndrome nefrtica. Os prostanides
regulam o tnus vascular e modulam a vasoconstrio e o
efeito antinatriurtico de hormnios pressricos,
especialmente do sistema renina-angiotensina. A PGE
2
e a
PGI
2
apresentam atividade hipertensiva e a PGH
2
e a
tromboxona-A, atividade hipotensiva. A PGE
2
um potente
vasodilatador; os prostanides causam vasodilatao
arteriolar e os leucotrienos, constrio. Nessas condies
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ou em casos de insuficincia renal, pode ocorrer resistncia
ao efeito dos diurticos, incluindo os de ao tubular, do
que resulta hiponatremia e edema. A reteno hdrica pode
causar hipertenso arterial e resultar em palpitaes e
agravamento ou gerao de ICC. Hematria, cistite, necrose
tubular, acidose metablica, aumento da concentrao de
Ca
++
, K
+
e da creatinina plasmtica e, menos freqentemente,
nefrite instersticial, sndrome nefrtica (indometacina,
fenoprofeno) e insuficincia renal so as complicaes renais
e urinrias mais significativas relacionadas ao uso de AAINEs;
em parte, estas so relacionadas inibio da COX-1.
A inibio da contrao do miomtrio durante a
gestao depende do equilbrio entre fatores inibitrios e
excitatrios, incluindo a progesterona, a PGI
2
e o NO.
Ocorre aumento da PG mediada pela COX-2 no fluido
amnitico durante a gestao a termo, antes do incio da
contrao miometrial. O ducto arterioso mantm-se
permevel graas ao da PG. Com o uso de inibidores de
COX-2 pode haver prolongamento da gestao e
fechamento do ducto precoce arterioso.
Prurido, urticria, hiperemia cutnea e reaes
cruzadas so as anormalidades dermatolgicas mais comuns
associadas ao uso das AAINEs
141
. Febre (ibuprofeno), lpus
eritematoso (fenilbutazona, ibuprofeno), vasculites (fenil-
butazona, indometacina, naproxeno) ou leses oculares
(cido propinico, ibuprofeno) so menos freqentes. Podem
causar sndrome de Steven Johnson, sndrome de Lyell e
choque anafiltico; a freqncia dessas ocorrncias seme-
lhante que ocorre com a penicilina. A aspirina associa-se ao
desenvolvimento da sndrome de Reye (ictercia,
anormalidades neurolgicas, edema cerebral), especialmente
em crianas com gripe ou varicela
141,163
.
A maioria dos AAINHs inibe temporariamente (24h)
a agregao plaquetria
72
. As plaquetas contm COX-1. A
PG e a TX so ativadoras das plaquetas. A PGI
2
e o NO so
produzidos no endotlio como resposta ativao
plaquetria. Os AAINEs so inibidores da atividade de
plaquetas e vasodilatadores. A PGI
2
previne a adeso
plaquetria, mas no sua aderncia ao endotlio. Os AAINEs
inibem a coagulao ao inibirem a produo de TX-A
2
. Os
efeitos dos AAINEs nas plaquetas so temporrios e depen-
dem da sua concentrao. A aspirina exerce efeito durante
toda a vida das plaquetas e dos megacaritipos porque as
acetila irreversivelmente, impedindo a sntese de novas
enzimas. No alteram o tempo de protrombina e de coa-
gulao. Existem controvrsias a respeito da ocorrncia de
sangramentos perioperatrios em doentes tratados com
AAINEs. Deve-se aguardar, sempre que possvel, uma
semana de intervalo entre a interrupo do uso da aspirina
e horas ou dias em relao aos outros AAINEs para indicar
operaes com risco de hemorragia.
Os agentes no cidos como o acetaminofeno e a
dipirona no apresentam propriedades antiinflamatrias e
no comprometem as funes renal e plaquetria e no
acarretam toxicidade gastrointestinal. A dipirona segura
mesmo em elevada dosagem, o que a torna mais apropriada
que o paracetamol em muitas ocasies
22,123
.
No quadro 4 so apresentados alguns efeitos
colaterais dos AAINEs.
Quadro 4 Efeitos colaterais dos AAINEs
Agente Dispepsia Sangramento Hematopoiese Nefrotoxicidade Hepatoxicidade Alergia Hipersensibilidade Neurotoxidade
Salicilatos
Aspirina +++ +++ Plaquetas + ++ +++ +++ Zumbido
Diflunisal + 0 Plaquetas ++ +++ + - 0
Paraaminofenis
Acetaminofeno 0 0 Discreta ++ +++ 0 0
Indolacticos
Indometacina +++ ++ Plaquetas ++ ++ + ++ Cefalia, psicose
Sulindaco ++ + plaquetas + + ++ + Cefalia, psicose
Zomepiraco + + Discreta + + ++++ +++ Sonolncia
Cefalia
Etodolaco ++ + Plaquetas + + + + Cefalia
Pirazolonas
Fenilbutazona +++ +++ Anemia plstica ++ ++ + +++ Vertigem, insnia, turvao visual, euforia
Oxifenilbutazona ++ ++ Depresso medular ++ ++ + +++ discreta
Fenamatos
cido mefanmico +++ ++ Anemia hemofiltica ++ + + + Cefalia, tonturas
Derivados do cido
actico
Tolmetina +++ ++ Plaquetas + + + + Ansiedade, insnia, sonolncia
Cetorolaco +++ ++ Plaquetas ++ + + + Cefalia, tonturas, ansiedade, sonolncia,
parestesias
Diclofenaco ++ ++ Anemia ++ ++ + ++ Sonolncia, tonturas
Hemoltica
Derivados do cido
propinico
Ibuprofeno ++ + Plaquetas + + + + Cefalia, tonturas
Naproxeno +++ ++ Plaquetas + + + + Cefalia, sonolncia, tonturas, fadiga
Fenoprofeno + + Plaquetas + + + ++ Zumbido, tonturas, fadiga
Cetoprofeno + + Plaquetas + ++ + + Cefalia, tonturas, sonolncia
Derivados de
benzotinzina
Piroxicam ++ + Plaquetas + + + + Insnia
Alcanonas
Nabumetona + + + + + + Tonturas, cefalia
*0=sem efeito; +=efeito mnimo; ++=efeito moderado; +++=efeito intenso; ++++=efeito mximo.
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Cuidados e contra-indicaes
Cuidados especiais devem ser adotados em
hepatopatas, nefropatas, hipertensos arteriais, gestantes
e em doentes com ICC ou com histria de reao alrgica
aos AAINEs
141
. Em virtude da possibilidade de sangra-
mento gastrointestinal, a prescrio requer cuidado em
doentes com hipoprotrombinemia, plaquetopenia,
disfuno heptica, avitaminose K, doena pptica prvia
ou ativa (gastrite, lcera pptica). Alimentos, leite e
anticidos parecem reduzir a expresso da doena pptica
associada aos AAINEs. Os anticidos de contato
comprometem a absoro dos AAINES e no evitam,
apenas minimizam os efeitos deletrios no trato digestivo,
que so, em parte, devidos sua ao sistmica. Os
protetores da mucosa (sulcrafato), os bloqueadores dos
receptores H2 (ranitidina) e os inibidores da bomba de
prtons, como o omeprazol (10-20mg/1-3x/dia), e os
anlogos das PGs da mucosa gstrica, como o misoprostol
(100-200mg 4x/dia), exercem efeito protetor gastroduodenal
satisfatrio
141
. Recomenda-se o tratamento do H. pylori
em casos de necessidade de tratamento prolongado. Diante
do risco de doena pptica, o acetaminofeno, a dipirona e
os coxibs so os AAINEs recomendados. Os AAINEs
devem ser evitados durante o terceiro trimestre da gestao,
pois podem causar fechamento precoce do ducto arterioso,
hipertenso pulmonar neonatal, morte fetal e prolon-
gamento da gestao. So contra-indicados em doentes
com histria de plipos nasais, edema angioneurtico e
broncospasmo. Nos idosos, a metabolizao e a excreo
dos AAINEs alentecida, havendo a necessidade da
prescrio de doses menores, de avaliaes mais freqentes
das funes renal e heptica e da preferncia por frmacos
com meias-vidas mais curtas
141
; em idosos e em doentes
com comprometimento de funes renal e heptica, a dose
deve ser reduzida a 1/3 ou metade. Os sinais e sintomas
de doenas infecciosas podem ser mascarados devido
ao antitrmica dos AAINES. Devido aos efeitos
adversos, o uso da butazolidina no deve superar uma
semana. Pesquisa de sangue oculto fecal (a cada 2
semanas) e monitorizao hematolgica, heptica e renal
(dosagem da creatinina e de eletrlitos sricos, exame de
urina) a cada 4 ou 8 semanas so recomendadas em doentes
sob tratamento prolongado
141
.
Intoxicao
Em casos de intoxicao, os AAINEs devem ser
suspensos ou suas doses reduzidas. Deve-se tambm
realizar reposio hdrica e eletroltica, corrigir as
anormalidades do equilbrio cido-bsico, providenciar
suporte ventilatrio e cardiocirculatrio, induzir vmitos
com xarope de ipeca (30 ml ou 0,5 ml/kg), forar ingesto
de gua (200 ml), realizar lavagem gstrica, administrar
carvo ativado (50-100g ou 0,5-1g/kg), induzir diurese
alcalina forada (NaHCO
3
, furosemida) e realizar
hemodilise. A escolha do tratamento depende das
circunstncias
89,141,163
.
Analgsicos opiides. Ligam-se a um ou mais
receptores opiides ligados protena G (, , , , , orl1),
nos tecidos (musculatura lisa), no sistema nervoso perifrico
(SNP) e em diversas reas do SNC (corno posterior da
substncia cinzenta da medula espinal, substncia cinzenta
da formao reticular do tronco enceflico, ncleo caudado,
amgdala) que modulam a atividade sensitiva, motora e
psquica
89,163
. Os efeitos farmacolgicos desses agentes
dependem da natureza das caractersticas dos receptores
onde se ligam
53,85,88,113,147,218
. Modulam a liberao de
dopamina nos ncleos da base
163
, no tronco enceflico
(ligam-se a receptores opiides da substncia perieqedutal
mesenceflica doses menores que as necessrias para o
mesmo efeito na substncia gelatinosa da medula espinal),
ativam o sistema inibitrio rostrocaudal, que modula a
aferncia nociceptiva na medula espinal, ligam-se a
receptores opiides exercendo analgesia no corno posterior
da medula espinal (CPME), no sistema lmbico onde
modificam as reaes emocionais dor, tornando-a mais
tolervel
127
, e no crtex cerebral, onde modificam os
processamentos cognitivos associados dor
53,57,88
. O
receptor OP
2
(
1
) est envolvido na modulao da dor
visceral ou qumica e na expresso da abstinncia morfina.
O receptor OP
3
ou subdividido em 1, 2 e 3. O receptor
orfanina, nociceptina ou ORL1 est presente na medula
espinal. Os receptores opiides localizam-se nas terminaes
das fibras C, especialmente na lmina I do CPME; na
substncia gelatinosa h predominncia de receptores ,
seguindo-se os receptores e . A estimulao dos
receptores e resulta em hiperpolarizao das terminaes
nervosas na medula espinal e em reduo da liberao de
neurotransmissores excitatrios (substncia P e outros
neuropeptdios), principalmente em decorrncia da inibio
dos canais de Ca
++
dependentes de voltagem; as membranas
ps-sinpticas contm receptores opiides ligados aos
canais de K
+
; quando ativados, aumentam o fluxo de K
+
para o espao extracelular, estabilizando a membrana
neuronal que se torna menos sensvel ao de neuro-
transmissores. A ao dos neurotransmissores opiides nos
receptores ligados protena G inibitria resulta na formao
de segundos mensageiros relacionados adenilciclase
179,217
.
Os receptores opiides no SNP reduzem a liberao de
neurotransmissores algiognicos (colecistocinina,
substncia P) nos tecidos e so silenciosos at que sejam
ativados por substncias inflamatrias. Os receptores
opiides (, , ) tambm so identificados na superfcie
das clulas imunes (linfcitos T e B, moncitos, macrfagos)
que contm RNA-mensageiro para
pr-opiomelanocortina e pr-encefalina, fenmeno que
sugere haver sntese de opiides por estas clulas.
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
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197
Receptores
3
so seletivos para morfina nas clulas
imunitrias. Os agonistas parecem atuar de maneira
autcrina e parcrina. Os receptores k esto presentes nas
clulas dos tecidos e do SNC envolvidas nos mecanismos
de defesa; os agonistas modulam tanto as reaes
imunitrias como celulares. Os opiides podem atuar como
citocinas, regulando as funes de granulcitos, ou como
monucleares; a -endorfina e as encefalinas atuam como
hormnios endcrinos quando secretadas na circulao
sistmica. Podem, portanto, influenciar a atividade dos
tecidos perifricos envolvidos na defesa e na imunidade. A
morfina inibe a liberao de colecistocinina (CCK) e de outros
neurotransmissores nos neurnios intrnsecos do CPME.
Esta a razo da aplicao de agentes opiides localmente
nos tecidos, durante procedimentos operatrios
192
. Ocorre
reduo da eficcia dos opiides em algumas condies
neuropticas, paralelamente ao aumento da produo de
CCK no SNP, devido degenerao dos aferentes C,
depleo dos receptores opiides pr-sinpticos e
transmisso da dor por vias nervosas perifricas calibrosas.
H menor possibilidade de a morfina controlar a
hiperatividade dos neurnios de segunda ordem aps a
ativao dos receptores NMDA pelos aminocidos
excitatrios envolvidos na sensiblizao neuronal
41,195
. A
reao aos opiides parece ser resgatada quando se
administram concomitantemente antagonistas de receptores
CCK
197
. A modulao do sistema dopaminrgico
mesolmbico pelos receptores modifica o comportamento.
A euforia parece ser atribuda aos receptores e, talvez, aos
receptores . A disforia parece ser atribuda aos receptores
e ou a um desequilbrio entre os receptores e . No
hipotlamo, reduzem a reao estimulao aferente
sistmica e aos estressores e reduzem a temperatura corprea
agudamente e a elevam cronicamente. Em doses teraputicas,
reduzem discretamente a atividade dos hormnios
hipofisrios; em doses elevadas, reduzem o hormnio
luteinizante, folculo estimulante, ACTH e -endorfina por
mecanismos relacionados reduo da liberao de fatores
de liberao hormonal do hipotlamo. A tolerncia aos
exerccios tambm se modifica. A naloxona altera a liberao
de muitos hormnios hipofisrios e aumenta a liberao do
hormnio luteinizante e folculo-estimulante e reduz a
liberao de prolactina e de hormnio de crescimento. A
concentrao do hormnio antidiurtico eleva-se com
opiides e reduz-se com naloxona. A depresso respiratria
devida ao dos opiides nos receptores , e ; reduzem
tanto a velocidade da ventilao como o volume corrente e,
deste modo, a ventilao/minuto. O efeito mais importante
a reduo na resposta dos centros respiratrios bulbares ao
CO
2
(quadro 5)
18
.
A dor, em parte, contrapem-se depresso
respiratria causada pelos opiides. Quando a dose
titulada gradualmente, a depresso respiratria no se
manifesta. A depresso ocorre quando so realizados
procedimentos analgsicos sendo mantida a dose original
dos medicamentos ou em doentes que apresentam apnia
do sono, doena pulmonar obstrutiva crnica ou obesidade
mrbida ou aps cirurgias abdominais, condies em que
a respirao pela musculatura intercostal pode ser
necessria e torna-se comprometida pelos opiides. Os
opiides tambm deprimem o centro da tosse no bulbo.
Em doentes com asma, podem precipitar crises de
broncospasmo devidas, talvez, liberao de histamina,
depresso respiratria e reduo da umidificao das
secrees. Os opiides geram nuseas e vmitos por agirem
diretamente na zona quimiorreceptora do bulbo. Podem
causar hipertonia muscular. Em doses teraputicas, no
alteram a funo do miocrdio em indivduos sadios; em
coronaropatas tratados com doses teraputicas, reduzem
o consumo de oxignio, o trabalho cardaco, a presso do
ventrculo esquerdo e a presso diastlica.
Alm da terapia da dor so indicados no tratamento
da tosse, diarria, choque sptico, isquemia enceflica e
desconforto respiratrio em doentes com doena
respiratria obstrutiva crnica e em doentes com cncer
avanado, condies em que doses menores do que as
necessrias para o tratamento da dor so empregadas
221
.
Quadro 5 - Natureza do receptor e efeitos relacionados com sua ativao
163
EFEITO/RECEPTOR
1

2
, OP3, MOR
1
,
2
, OP1, DOR
1
, OP2, KOR
2

3
Sigma
Analgesia Supra- Espinal Espinal modulao Espinal Supra-
espinal da analgesia m espinal
Depresso respiratria ++ + Estimula respirao
Atividade muscular Hipertonia
Pupila Constrio Miose Dilatao
Motilidade gastrointestinal !
Espasmognese da ++
musculatura lisa
Diurese ++
Efeito comportamental Euforia ++ Disforia Reduzido Disforia ++
sedao + potencial efeito psicomimtico
sedao de abuso
cardiocirculatrio ++ Estimula efeito vasomotor
Dependncia fsica ++ +
Purido ++
Nuseas e vmitos ++
198
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Os opiides podem ser classificados como opiceos
ou alcalides do pio (codena, morfina), opiides semi-
sintticos (buprenorfina) ou sintticos (metadona). Pre-
sentemente, so denominados genericamente como
opiides, termo aplicado a compostos com ao semelhante
morfina. So classificados, segundo sua potncia, como
opiides indicados para o tratamento da dor discreta ou
moderada (opiides fracos) ou da dor moderada ou inten-
sa (opiides fortes)
233,234
. A relao entre potncia dos
opiides e o efeito no absoluta, uma vez que h condi-
es em que opiides fracos so mais apropriados e mais
eficazes que os potentes.
No quadro 6 esto apresentados os opiides mais
utilizados em nosso meio.
Nome farmacolgico/ Nome Apresentao Dose Incio Pico Durao Dose Meia-vida
receptor comercial (min) (min) (h) teto/dia
Agonistas fracos
Cloridrato de Sylador cap. 50mg VO,IM,IV 30-90 4-6 400mg
tramadol gotas 50;100mg 50-100mg
+; +; + amp. 50;100mg (0,75-5mg/kg), 4-6x
Nadr; 5-HT sup. 100mg Peridural 20-100mg/dia
Espinal 10-40mg/dia
Tramal cap. 50mg
amp. 50mg; 100mg
sup. 100mg
gotas 0mg;100mg/ml
Tramal R cap. 100mg
Dorless cap. 50mg 30-90 4-6 400mg
gts. 100mg/ml
amp. 50mg/ml
Sensitram comp. 100mg 30-90 4-6 400mg
Tramadol amp. 100 e 50 mg 30-90 4-6 400mg
comp. 50mg e gts
Fosfato de codena Codein cap. 30mg; 60mg VO/IM 15-60 mg VO/IM15-30 30-60 3-6 240mg 3h
+; +; + amp. 60mg (0,5-1mg/kg), 6-8x
Tylex cap. 7,5; 30mg
(paracetamol
500mg)
Belacodid gotas 4mg/ml
Setux gotas/suspenso
2mg/ml
Napsilato de propoxifeno Doloxene-A cap. 77mg (equivalente VO 50-100mg, 4-6x VO15-60 120-360 4-6 390mg 3,5h
(cido a 50mg de cloridrato)
acetilsaliclico
325mg)
Agonistas potentes
Sulfato de morfina Dimorf cap. 10; 30mg VO 10-60mg (0,3/mg/kg), 6- VO15-60 30-90 VO 2-7 No h
+++; +;
1
++;
3
+ 8x VO 120 VO 8-12
Liberao controlada 30- 2,6mg/kg/h 2-3,5h
100mg, 2x IM 3-5
Sulfato de comp. 10mg; 30mg
Morfina xarope (0,2%)
FURP soluo (2%)
amp.
5mg/10ml;2mg/2ml;
10mg/
10ml
Dimorf-LC cap. 30; 60; 100mg
MS - Long cap. 10; 30; 60;100mg
MST- cap. 10; 30; 60;100mg
Continuous
Cloridrato de morfina Dimorf amp. 10mg/ml IM/SC IM 1-5 SC 20 IV/SC No h
+++; +; ++ 2,5-20mg (0,05-2mg), 6-8x IV < 1 M 30-60 2-7
IV 5-20
IV 2,5-15mg (0,05-0,2mg/kg) SC
15-30 Epidural/
Intra-articular SC Espinal
0,5-1mg (diluir em lidocana a Epidural/ 50-90 6-24
0,25%) Espinal
15-60 Epidural/
Epidural Espinal
bolo 2-5mg (40-100g/kg) 90
infuso 0,1-1mg/kg (2-
20g/kg)h
Espinal 0,1-1mg (2-20g/kg)
ACP IV
bolo 0,5-3mg (10-60g /kg)
infuso 0,5-2mg (15-
40g/kg)/h
lock out, 5-20 min
Quadro 6 Principais agentes e caractersticas farmacodinmicas e farmacocinticas dos opiides utilizados no Brasil
159
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199
Nome farmacolgico/ Nome Apresentao Dose Incio Pico Durao Dose Meia-vida
Receptor Comercial (min) (min) (h) teto/dia
ACPEpidural
bolo 0,1mg (2g/kg)
Infuso 0,4mg/kg (8g/kg), h
lock out, 10min
Meperidina / petidina Dolantina amp. 50; 100mg IM/SC IM 1-5 IM 30-60 IV/IM/ 1g 2-3h
++; +; + Demerol 50-150 mg (0,75-3mg/kg) 6- 2-4 0,5mg/kg/h
Dolosal 8x IV < 1 IV 5-20
Meperidina IV Epidural/
Dornot 25-100mg (0,5-2mg/kg), 6-8x Espinal Epidural/ Epidural/
Epidural 2-12 Espinal 30 Espinal
bolo 50-100mg (1-2mg/kg) 1-8
infuso 10-20mg (0,2-
0,4mg/kg)/h
Espinal
bolo 10-50mg 0,2-1mg (4-
20g/kg)
infuso 5-10mg (0,1-
0,2mg/kg)/h
Metadona Metadon cap. 5; 10mg VO/IM/SC VO 30-120 VO 4-12 120mg 15-30h
+++ amp. 10mg Inicial VO 30-60
2,5-10mg (0,05-0,1mg/kg), 3- IV 5-20 IV/IM 4-8
Inibidor NMDA 4x IV < 1
Manuteno IM 30-60 Epidural
5-20mg (0,1-0,4mg /kg), 2-4x IM 1-5 6-10
Abstinncia Epidural
15-40mg/dia Epidural 60-240
Epidural 5-10
bolo 1-5mg (0,02-0,1mg/kg)
ACP
bolo 0,5-3mg (0,01-
0,06mg/kg)
Infuso 0,5-10mg (0,015-
0,20mg/kg)/h
lock out, 10-20 min
Oxicodona HCl 2-3h
+++; + VO 5mg, 4x 60 4-6 >
Oxicodona de Oxycontin cap. 10; 20; 40mg 700mg
liberao controlada VO 10-80mg, 2x VO 37 60 12
Citrato de fentanila Fentanil frasco 78,5g/ml IV 0,1ml/kg IV < 0,5 IV 5-15 IV/IM 0,01mg/kg/h 7,7min
+++; + (equivalente a 50g/ml) 25-100g (0,7-2 g/kg) 0,5 1
Epidural IM < 8 IM < 15
bolo 50-100ug (1-2g /kg) Epidural /
infuso 25-60g (0,5-1g / Espinal
kg)/h Epidural/ Epidural/ 1-2
Espinal Espinal Espinal
5-20g (0,1-0,4g/kg) 4-10 < 30
ACP
bolo 15-75g (0,3-l,5g/kg) Espinal 4-10
infuso
15-100g (0,3-1,5g/kg)/h
lock out 3-10 min
Durogesic TD 25 ; 50; 75; 100g/h inicial 25-100g/h TD 12-18h TD 72
manuteno 25-100g/h
0,6; 1,2; 1,8; 2,4mg/dia
Cloridrato de Rapifen amp. 544g/ml IM/IV IV 1-2 IV 1-2 IV 0,15-
alfentanila Alfenta 250-500g (5-10g /kg) 0,5 1,4min
+++; +; + Epidural IM <5 IM 15 IM 10,15-
bolo 500-1000g (10-20g / 0,5
kg) Epidural Epidural Epidural
infuso 100-250g (2- 5-15 30 4-8
5g/kg)/h
Citrato de sufentanila Sufenta amp. 75g/ml (1ml;2ml) IV/IM IV 1-3 IV 3-5 IV 0,3-1 8g/kg 0,4-
+++; +;
1
+ 10-30g (0,2-0,6g/kg) IM 2-4 3,1min
Epidural Epidural/
bolo 10-50g Espinal Epidural/ Epidural/
(0,2-1g/kg) 4-10 Espinal Espinal
infuso 5-30g (0,1- < 30 2-4
0,6g/kg)/h
Espinal
0,02-0,08g
ACP
bolo 2-10g (0,04-
0,2g/kg)/h
Infuso 2-20g (0,04-
0,4g/kg)/h
Agonistas parciais
Cloridrato de Temgesic cap (sublingual) 0,2mg IV/IM/SL 0,3-0,6mg (4- IV < 1 SL 120-360 IV/IM/SL 1,8mg
buprenorfina amp 0,3mg 12g/kg) 3-4x IM 15 IV 5-20 6-8
agonista parcial +++ Epidural 0,15-0,30mg Epidural IM 30-60 Epidural/
antagonista
1
++ 30 Epidural Espinal
60 4-10
continuao
200
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Os opiides so mais eficazes no tratamento da dor
prolongada, em peso e contnua que da dor aguda ou em
clica. Podem ser empregados por VO, VR, SL, IM, IV, SC,
TD, epidural, intratecal, intra-articular e nos troncos
nervosos
205
. A maioria, por via sistmica, apresenta efeito
de curta durao. Frmacos de ao longa (metadona) ou
preparados de liberao prolongada (morfina, tramadol,
oxicodona, fentanila) permitem analgesia durando at
72h
141
. A via epidural, subaracnidea ou intraventricular
proporciona analgesia mais prolongada que as
sistmicas
103
. O tratamento deve ser iniciado com doses
baixas, administradas a intervalos fixos e adaptadas a cada
caso
147
. Doses suplementares devem ser realizadas sempre
que ocorrer dor, a despeito da medicao analgsica
rotineira. A dose noturna deve ser duplicada para evitar-se
o despertar devido dor
56
. Aps a instituio do tratamento
com frmacos de curta durao, a analgesia basal deve ser
mantida com preparados de liberao lenta ou de ao
prolongada
141,147
. A via TD permite administrao contnua
e prolongada com pequenas flutuaes da concentrao
plasmtica; no , entretanto, indicada no tratamento da
dor aguda
141
. A infuso contnua ou intermitente, por via
IV, indicada em casos em que a VO no pode ser
empregada devido interrupo do trnsito digestivo,
malabsoro, emese, disfagia, utilizao da VO para
administrao de muitos frmacos ou quando a analgesia
sistmica deixar de ser satisfatria apesar das doses
elevadas dos medicamentos ou quando houver neces-
sidade de analgesia imediata. Nestas condies, 1/2 ou 2/
3 da dose utilizada por VO deve ser dividida por 24 e a
injeo intermitente realizada com seringas ou bombas
(Quadros 7 e 8). A intervalos predeterminados, a dose deve
ser reajustada para melhorar o grau de analgesia e reduzir
os efeitos adversos. A via SC uma opo que pode ser
usufruda por doentes que necessitam de tratamento
prolongado por via parenteral. A analgesia controlada pelo
doente (ACP) por via IV ou peridural opo reservada
para casos em que a capacidade intelectual e de com-
preenso do doente sejam suficientes para permitir a auto-
adaptao da administrao com segurana. Para adminis-
trao prolongada, por via parenteral, recomenda-se o
implante de cmaras conectadas ao sistema venoso.
Bombas de infuso portteis permitem que a infuso
parenteral seja realizada com mais conforto, segurana e
de modo mais apropriado
207
. Quando o frmaco no eficaz
por via sistmica ou instala-se tolerncia, a via peridural,
subaracnidea ou intraventricular pode ser utilizada, visto
proporcionarem analgesia com doses inferiores s sis-
tmicas, sem a induo de alteraes sensitivas ou motoras
induzidas pelos anestsicos locais administrados pelas
mesmas vias
85,103,113,147
. O tramadol, a morfina, a meperidina,
a buprenorfina, a fentanila, a sufentanila, a alfentanila, a
metadona e a nalbufina so opiides mais empregados por
via parenteral
141,159
. Associados aos anestsicos locais,
Nome farmacolgico/ Nome Apresentao Dose Incio Pico Durao Dose Meia-vida
Receptor Comercial (min) (min) (h) teto/dia
Cloridrato de nalorfina Cloridrato amp. 5mg/ml IM/IV 10-15mg 45mg
antagonista +++ de Nalorfina 1-3x / 10-15min
agonista parcial
k ++ ; k
3
+++; ++
agonista +
Agonistas- antagonistas
Cloridrato de nalbufina
agonista ++
antagonista + Nubain amp. 10mg/ml( 1ml;2ml) IV/IM/SC 5-10mg (0,1- IV 2-3 IV 5-15 IV/IM/SC 120mg 5h
0,3mg/kg), 6-8x 3-6
Epidural 2-5mg (40- IM/SC IM 30-60
100g/kg) < 15 Epidural/
Espinal 1mg (4-20g/kg) Espinal 6-
ACP 24
bolo 1-5mg (0,2-0,1mg/kg)
infuso 5-15g/kg (10-
15g/kg)/h
lock out 5-15 min
Antagonistas
Naloxona Narcan amp. 0,4g/ml Reverso dos efeitos IV 1-2 IV/IM/SC IV/IM/SC 20mg
adversos dos morfnicos 5-15 1-4
antagonista +++; ++; IV/IM/SC 0,1-0,8mg (1- IM/SC

1
++,
3
++ 5g/kg) 2-5
IV infuso 50-250g (1-
5g/kg)/h
Depresso respiratria
IV/IM/SC 0,1-2mg
(10-100g/kg) 2-3/2-3 min at
10mg
ACP
infuso 5-15g/kg/h
lock out 3-10 min
choque sptico
IV 30g/kg
infuso 30-200g /kg/h
Naltrexona Revia IM 30-120 24 10h
antagonista ++; +;

1
+++;
3
++
ACP=analgesia controlada pelo paciente; amp. = ampolas; cap. = cpsulas; comp. = comprimidos; IM=intramuscular; IV=intravenoso; SC=subcutneo; SL=sublingual; TD =
transdrmico; VO=via oral.
continuao
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201
durante bloqueios do SNP, ocupam receptores de morfina
nas terminaes nervosas livres e potencializam a ao
anestsica
141
.
A biodisponibilidade VO de 40% (12% - 84%)
160
. Sua
ao depende da converso em morfina. Aproximadamente
2% a 10% da codena administrada desmetilada para
formar morfina. A codena por si mesma, aparentemente,
no apresenta atividade analgsica em animais em que
desmetilao bloqueada ou em seres humanos com pouca
capacidade de metaboliz-la por deficincia de CYP2-D6 e
CYP3A3/4
46
. Aparentemente 10% dos caucasianos no
metabolizam a codena e, portanto, no so beneficiados
com essa droga. Seu principal metablito, a codena-6-
glucoronida, tambm apresenta fraca ligao com os
receptores . Norcodena, morfina-3-glucoronida e morfina-
6-glucoronida so tambm outros de seus metablitos. Seus
efeitos teraputicos adversos so reduzidos com inibidores
enzimticos, como quinidina, cimetidina, fenotiazinas,
haloperidol, ritonazil e alguns inibidores seletivos de
recaptao de serotonina e aumentados com o tabagismo,
provavelmente em decorrncia de induo enzimtica.
Apresenta intenso efeito bquico e obstipante e moderado
efeito emetizante, que podem limitar seu emprego
141
.
O propoxifeno apresentado para uso por VO.
um derivado sinttico da metadona que exerce atividade
analgsica graas a seu ismero dextrgero (dextro-
propoxifeno). Apresenta afinidade pelo receptor ,
semelhantemente ao que ocorre com a codena, e exerce
atividade inibitria no receptor NMDA. Sofre grande
transformao durante a primeira passagem pelo fgado. A
disponibilidade sistmica aumenta com o aumento das
doses. Seu principal metablico, o norpropoxifeno,
tambm analgsico, mas cruza a barreira hematoenceflica
menos intensamente. Tanto o dextropropoxifeno como o
norpropoxifeno apresentam concentraes plasmticas
estveis 5 a 7 vezes maiores aps a primeira dose. O uso
prolongado deve ser evitado em idosos. Causa menos
nuseas, vmitos, sonolncia e xerostomia que baixas doses
de morfina, especialmente durante o incio do tratamento
125
.
No bquico, apresenta potncia analgsica e adversi-
dades menos intensas que a codena, porm a durao do
seu efeito mais prolongada. til no controle da sndrome
de abstinncia em narcodependentes; apresenta baixo
poder indutor de dependncia. Seu metablito ativo
(norpropoxifeno) exerce efeito anestsico local e alentece
a conduo cardaca (prolonga o PRI e o QRS). A
biodisponibilidade por VO de 40%. O tabagismo altera a
sua eficcia. Interage, aumentando o nvel srico e a
toxicidade da carbamazepina. Associado ao acetaminofeno,
acentua o efeito hipotrombinmico dos dicumarnicos
163
.
Causa menos obstipao e depresso respiratria que
doses eqianalgsicas de morfina. A probabilidade de
causar dependncia bastante pequena. Apresenta, por
via parenteral, 1/10 e, por VO, 1/54 da potncia da morfina.
Quadro 7 Equivalncia de doses para frmacos
opiides segundo a via de administrao
159
Quadro 8 Equivalncia de doses de fentanila TD e de
morfina por via IM e VO
Agente VO IM
Morfina (sulfato) 30 (uso crnico) - 10-15
60 (uso agudo)
liberao rpida
ou lenta
Anfetanila - 0,5-1
Buprenorfina (SL) 0,2 0,3-0,6
Codena (fosfato) 200 130
Fentanila (citrato) - 0,1
Metadona 20 8-10
Meperidina (HCl) 200-300 75-100
Nalbufina (HCl) - 10-20
Oxicodona (HCl) 30 -
Propoxifeno (HCl) 32-130 -
propoxifeno (napsilato) 332 -
sufentanila (HCl) - 0,02
Tramadol 100 100
Equivalncia de dose em relao a 10mg de morfina.
Morfina Morfina VO Fentanila
IM (mg/dia) transdrmica
(mg/dia) ( g/hora)
<23 <135 25
23-37 135-224 50
38-52 225-314 75
53-67 315-404 100
68-82 405-494 125
83-97 495-584 150
98-112 585-674 175
113-127 675-764 200
128-142 765-854 225
143-157 855-944 250
158-172 945-1034 275
173-187 1035-1124 300
A analgesia pode ser melhorada ou prolongada com
a adio de -2-agonistas adrenrgicos (clonidina) e com
a associao com outros procedimentos analgsicos ou
AAINEs
141
.
Opiides fracos. O fosfato de codena, o
dextropropoxifeno e o tramadol so os frmacos deste grupo
disponveis no Brasil. Os opiides fracos apresentam teto
de analgesia; doses mais elevadas resultam em efeitos
adversos, especialmente representados por nuseas e
vmitos. Devem, portanto, quando necessrio, ser pres-
critos em associao com analgsicos no opiides.
O fosfato de codena (metilmorfina) apresentado
para uso por VO, VR, IM ou SC. um alcalide do pio que
apresenta cerca de 1/10 da potncia analgsica da morfina;
a eficcia VO/parenteral de aproximadamente 2/3. 5-15
202
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
Edi o Especi al
O tramadol indicado para uso por VO, VR, IM, IV,
SC, peridural, intratecal e intraventricular
159
. convertido
no fgado em O-desmetil-tramadol, que 2 a 4 vezes mais
potente que o tramadol. Biotransformaes ulteriores
resultam em metablitos inativos excretados pelos rins. O
mecanismo de ao do tramadol complexo. Atua nos
receptores opiides, sendo a forma dextrgira cerca de 20
vezes mais especfica para os receptores . Aumenta a
liberao de serotonina (5HT) e inibe a recaptura de
noradrenalina (Nadr) e de 5HT e a sensibilizao dos recep-
tores NMDA no SNC. bem tolerado. A biodisponibilide
por VO de 70%. espasmognico na musculatura lisa,
mas causa menos nuseas que a codena; o efeito obsti-
pante desprezvel. Como efeitos adversos citam-se
xerostomia, irritabilidade, cefalia, nuseas, vmitos,
diaforese e tonturas; em doses txicas, convulsivante.
parcialmente antagonizado pela naloxona
141
. No deve ser
associado a inibidores de monoaminoxidase (IMAOs). Sua
meia-vida reduz-se de 33% a 50% quando combinado
carbamazepina e eleva-se de 20% a 25% quando associado
cimetidina. A dose deve ser reduzida em hepatopatas,
nefropatas e em idosos com mais de 75 anos.
Opiides potentes. Dentre os agonistas puros
incluem-se a morfina, a metadona, a oxicodona, a fentanila,
a sufentanila e a alfentanila, entre os agonistas parciais, a
buprenorfina e, entre os agonistas-antagonistas, a
nalbufina
90
. Alguns (metadona) apresentam longa durao
de efeito (12 ou 57 horas), mas a maioria (morfina,
meperidina), curta durao de efeito (3 a 4
horas)
53,89,90,154,156,163
. So indicados em doentes em que a
dor no melhora com o uso de analgsicos no opiides
ou com opiides fracos. A morfina o agente opiide de
escolha. Os demais so usados quando ela no disponvel
ou causa efeitos colaterais intolerveis. As diferenas entre
os opiides potentes so fundamentadas na afinidade
pelos receptores, lipossolubilidade e nas meias-vidas
plasmticas. A maioria apresenta incio de ao em cerca
de 20 a 30 minutos aps administrao por VO. Quando h
necessidade de analgesia imediata, a via IV a prefervel;
pode-se eventualmente utilizar a via IM quando h
dificuldade de acesso venoso.
Agonistas puros
A morfina um dos principais constituintes ativos
do pio. absorvida por todas as vias de administrao. O
sulfato e o cloridrato de morfina so apresentados como
suspenses, supositrios, comprimidos ou como ampolas
para uso VO, VR, IM, SC, IV, perineural, intracavitria, intra-
articular, epidural, intratecal ou intraventricular
141,159
. Por
VO, absorvida no intestino delgado. A biodisponibilidade
por VO baixa (aproximadamente 25%) devido intensa
biotransformao decorrente do efeito da primeira
passagem pelo fgado. No apresenta dose teto; o limite
de dose aquele que proporciona alvio da dor ou que
resulta em efeitos colaterais incontrolveis ou intolerveis.
Quando administrada regularmente, a potncia por VO em
relao SC, IM ou IV torna-se 1 para 2 ou 1 para 3. No
fgado, onde ocorre seu metabolismo principal, a morfina
sofre conjugao com o cido glucurnico formando um
metablito ativo, a morfina-6-glucuronida mais potente que
a prpria morfina. Esta se liga aos receptores de morfina e
contribui substancialmente para seu efeito analgsico e
para a ocorrncia de nuseas, vmitos e depresso
respiratria
214
. Gera tambm um metablito inativo, a
morfina-3-glucuronida, que no se liga a receptores. Ambos
esses metablitos apresentam-se como forma lipolfica e
hidroflica. O contingente lipoflico justifica a facilidade
com que penetram no SNC. Estes se acumulam espe-
cialmente em doentes com insuficincia renal
163
. A
glucuronizao raramente comprometida em doentes com
insuficincia heptica. A morfina bem tolerada em doentes
com hepatopatias; nessas eventualidades a meia-vida pode
aumentar e a dose da morfina necessria deve ser espaada
para 3 a 4 vezes ao dia
120
. A morfina tambm metabolizada
em outros rgos, especialmente no SNC
120
. A eficcia da
morfina maior que a da nalbufina e meperidina no
tratamento da dor associada movimentao e respirao
profunda. A alfetanila potencializa o efeito analgsico da
morfina
57,93,141
. A dose inicial deve ser calculada para
proporcionar alvio mais satisfatrio que a medicao pre-
viamente utilizada. Quando so empregados opiides
fracos, 10mg de morfina VO, 4/4h, ou 30mg de morfina de
ao prolongada, 12/12h, so as opes apropriadas.
Quando o doente faz uso de opiides potentes, doses
maiores podem ser necessrias. Em idosos, deve-se iniciar
o tratamento com doses menores (5mg, 4/4h) para prevenir
sonolncia, confuso mental e instabilidade pressrica.
Doses adicionais devem ser administradas em casos de
recorrncia da dor. O aumento da dose deve ser realizado a
cada 1 a 2 dias, quando necessrio. A dose noturna deve
ser dobrada para que o doente no desperte com dor. Em
doses elevadas (2 a 3mg/kg), pode induzir intensa analgesia
e comprometer reaes neurovegetativas aos estmulos
intensos. A dose limite aquela que proporciona alvio da
dor sem ocorrncia de efeitos adversos intolerveis.
Quando a dose de morfina de ao curta mantm-se estvel,
a de ao prolongada deve ser instituda e administrada de
12/12h. A morfina de ao prolongada pode no ser
apropriada em doentes que apresentam vmitos, diarria
ou ileostomia. Cuidados especiais devem ser adotados no
tratamento de doentes com comprometimento ventilatrio,
asma, aumento da presso intracraniana, insuficincia
heptica ou insuficincia renal. Em doentes com
comprometimento da funo renal, a morfina apresenta
efeito mais intenso e durao de ao mais prolongada
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
Edi o Especi al
203
porque h acmulo de metablitos ativos, especialmente
da morfina-6-glucuronida
222
. Alodnea e hiperalgesia podem
ocorrer quando a morfina, a morfina-3-glucuronida, a
morfina-6-glucuronida ou a normorfina so administradas
nos ventrculos enceflicos de animais; a morfina-3-
glucuronida centenas de vezes mais potente que a morfina
em relao a esses efeitos. A metadona, a fentanila, a
alfentanila e a sulfentanila no acarretam hiperextabilidade
mesmo em doses elevadas
60
. Como a naloxona exagera
essas anormalidades provvel que sistemas de receptores
no opiides devam estar primariamente relacionados
hiperextabilidade
190
; como a estriquinina, antagonista de
glicina, que media a inibio ps-sinptica nos neurnios
do CPME, produz efeito semelhante, possvel que a
morfina e os seus metablitos atuem inibindo a ao da
glicina. possvel tambm que o bissulfito de Na
+
,
preservativo utilizado nas ampolas de morfina, possa ser
responsvel em parte por esses efeitos
222
.
A meperina (petidina) um opiide sinttico que
apresenta 1/8 da potncia da morfina. indicada em casos
em que o efeito muscarnico da morfina indesejvel,
especialmente no tratamento da dor aguda. Apresenta
propriedades anestsicas locais, depressora do miocrdio,
discreto efeito vagoltico e espamognico
141
. Proporciona
efeito antimuscarnico, no causa constrio pupilar, no
apresenta efeito bquico, menos obstipante e causa
menos espasmo da musculatura lisa (trato biliar, esfincter
de Oddi) e prurido e mais vmitos e hipotenso arterial
que a morfina. Aumenta a freqncia cardaca. A VO
apresenta cerca de 1/3 da potncia da via SC ou IM. O pico
de concentrao plasmtica ocorre 1 ou 2 horas aps o
uso por VO, mas a absoro bastante irregular em relao
morfina. A meia-vida da meperidina de 3 a 4h, mas sua
eficcia tem durao mais curta que a morfina; dura 2 a 4h.
Muito pouco de meperidina excretada sem alterao;
meperidina hidrolizada a cido peptidnico que
parcialmente conjugado ou n-desmetilado a normeperidina
que pode ser hidrolisada a cido norpetidnico e conjugado.
Cerca de 1/3 da petidina identificada na urina como
derivado n-desmetilado. A excreo maior quando a urina
cida. A administrao prolongada resulta no acmulo
de normeperidina que estimula o SNC gerando tremores,
mioclonias, agitao, convulses e prurido, principalmente
quando h insuficincia renal
90,147
. O fenobarbital e a
clorpromazina aumentam a produo de normeperidina
196
.
Diferindo do que ocorre com morfina ou outros opiides
potentes, interage com os IMAOs, causando sndrome
serotoninrgica que se traduz por aumento na concentrao
de 5-HT no encfalo, condio que pode ser fatal.
A metadona agonista e bloqueador dos canais
de NMDA e da recaptao de 5-HT bastante aplicado nos
programas de reabilitao ou em doentes que necessitam
de tratamento prolongado com opiides. eficaz na dor
neuroptica devido ao nos receptores NMDA. No
recomendada para analgesia obsttrica, devido a seu longo
perodo de ao (risco de depresso respiratria neonatal).
utilizada na desintoxicao ou manuteno temporria
da analgesia quando se objetiva a supresso de outros
agentes opiides. Sua forma levgera responsvel por
quase todos seus efeitos analgsicos. Sua forma dextrgera
apresenta efeito bquico. Causa menos dependncia,
menos euforia e sedao que a maioria dos outros opiides.
Doentes que apresentam muitos efeitos adversos com
morfina (sonolncia, delrio, nuseas, vmitos)
freqentemente apresentam boa reao metadona em
baixas doses. um agente bsico e lipoflico absorvido
por qualquer via de administrao. rapidamente
absorvida pelo trato gastrointestinal; sua potncia por VO
aproximadamente metade da de via IM. Por via IM
pouco mais potente que a morfina. Aps dose nica, o
incio de analgesia similar por ambas as vias. A via SC
deve ser evitada devido toxicidade cutnea. O uso
repetido torna-a 3 vezes mais potente que a morfina e, a
durao da analgesia, 1,5 a 2 vezes maior
90,141
. A analgesia
dura de 6 a 12 horas e, s vezes, mais. Liga-se albumina
e a outras protenas plasmticas e tissulares (60% a 90%),
o que explica seus efeitos cumulativos e a prolongada meia-
vida plasmtica (12 a 18 horas aps administrao isolada
por VO). O nvel plasmtico estabiliza-se em 2 a 3 semanas.
A biotransformao ocorre no fgado e gera metablitos
inativos. Metade da excreo urinria e metade fecal e
biliar, mas pode ser encontrada no suor e na saliva; cerca
da metade excretada integralmente pelos rins. O com-
prometimento renal ou heptico no altera o clareamento
da metadona
98
. indicada em doentes com insuficincia
renal (6 a 10 mg) que apresentam sonolncia ou delrio com
a morfina devido ao da morfina-6-glucuronida. Em
programas de substituio, a dose prescrita deve
corresponder a 1/10 da dose da morfina por VO quando
esta se situa em 300mg ou de 30mg quando for superior a
300mg. A dose proposta deve ser administrada se
necessrio, mas no mais freqentemente que a cada 3
horas; aps o 6 dia, deve-se avaliar a dose utilizada nos 2
dias precedentes e administr-la de 12/12 horas. Se as doses
de resgate forem ainda necessrias com muita freqncia,
as doses de metadona devem ser elevadas de 1/3 a 1/2 e
reajustadas, em funo das necessidades. A desintoxicao
em dependentes de narcticos iniciada com a dose de 15
a 40 mg/dia, devendo ser diminuda gradualmente, a cada 1
ou 2 dias, at ser suspensa. A sndrome de abstinncia
metadona qualitativamente similar da morfina, porm
de instalao mais tardia (24 a 48 horas aps a ltima dose),
o curso mais prolongado e os sintomas, menos
graves
90,141,163
.
Oxicodona um agonista e com propriedades
semelhantes, mas com menos efeitos colaterais que a
204
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
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morfina, especialmente as nuseas. O efeito analgsico
devido prpria substncia e no oximorfona, seu
metablito. A concentrao plasmtica eleva-se em cerca
de 50% em doentes com insuficincia renal, o que pode
resultar maior sedao. Parenteralmente, apresenta 3/4 de
potncia da morfina. 10 vezes mais potente que a codena.
Entretanto, a biodisponibilidade por VO de 2/3, sendo
mais estvel que a da morfina. Isso significa que, por VO,
a oxicodona cerca de 1/5 a 2 vezes mais potente que a
morfina
94
. metabolizada por desmetilao e conjugao,
catalisadas pelo CYP2D6. A apresentao como liberao
rpida e prolongada torna-a apropriada para o tratamento
da dor aguda e crnica.
O citrato de fentanila um potente agonista ,
geralmente utilizado durante procedimentos anestsicos.
75 a 125 vezes mais potente que a morfina, apresenta
rpido incio de ao e durao de efeito curta. empregado
para analgesia prolongada em regime ambulatorial ou
hospitalar, via bombas de infuso ou cateteres peridurais,
ou como adesivos para administrao TD
44,141,147,207
. A
elevada lipossolubilidade possibilita analgesia segmentar
satisfatria devido ao fato de ligar-se aos lipdios do com-
partimento epidural. A fentanila TD proporciona analgesia
durando at 72 horas; o equilbrio plasmtico observado
36 a 48 horas aps a aplicao do adesivo. O tempo
necessrio para atingir o efeito analgsico varia de 3 a 23
horas. Aps a remoo de adesivo, a meia-vida de
eliminao plasmtica de cerca de 24 horas. O adesivo
deve ser aplicado no tegumento no inflamado, no
irradiado, seco e glabro do membro superior ou do tronco
que no tenha sido submetido tricotomia. Em alguns
doentes convm aplicar adesivos para manter o aplicador
adequadamente aderido ao tegumento. O prximo adesivo
deve ser aplicado em regies no submetidas a tratamento
durante os 3 a 6 dias precedentes. Quando h febre, ocorre
aumento da absoro de fentanila. O calor com finalidade
teraputica ou no pode acelerar a absoro. Quando a
analgesia no observada aps 48 horas, a dose deve ser
elevada; os prximos adesivos devem conter dose
adicional de 25g/h. Existem alguns doentes que
necessitam ter o adesivo trocado a cada 2 dias. O clculo
da converso para morfina de 100 ou 150 para 1
43
. Doentes
que fazem uso de codena ou dextropropoxifeno em doses
iguais ou superiores a 240mg devem iniciar o tratamento
com a dose de 25 g/h. Doentes que fazem uso de morfina
devem ter a dose de 24 horas dividida por 3 e usar o adesivo
na dose mais prxima (em g/h) ao valor obtido. Quando
se faz a converso da morfina para a fentanila TD, pode
ocorrer sndrome de abstinncia que deve ser tratada com
a administrao de doses de resgate de morfina durante
alguns dias. A dose de morfina previamente utilizada deve
ser mantida, pelo menos durante as primeiras doses, e a
dose de resgate, em mg, deve ser de aproximadamente meta-
de da do adesivo em g. A via TD indicada no tratamento
da dor crnica, mas no da dor aguda
141,147
, quando h
impossibilidade da via enteral ou ocorrncia de efeitos
adversos incontrolveis (obstipao, nuseas, vmitos,
adeso insatisfatria com a VO) com os opioides conven-
cionais; no indicada em doentes que necessitam de
titulao rpida da medicao devido ocorrncia de dor
no controlada. A adoo da via TD deve ser precedida
da administrao de morfina por VO ou parenteral a fim de
se aferir a eficcia e a tolerncia aos opiides e de se
determinar a dose apropriada. Causa bradicardia, mas no
prurido, e menos obstipante que a morfina. A adminis-
trao TD pode prolongar os efeitos indesejveis durante
at 18 horas, sendo a depresso respiratria mais
prolongada que a analgesia
141
.
O cloridrato de alfentanila menos potente que a
fentanila, apresenta incio de ao rpido, durao de efeito
curta e metade da meia-vida da fentanila. utilizado por
via intratecal ou epidural no tratamento prolongado da dor
em doentes com cncer e insuficincia renal que se tornam
agitados com outros agentes. Acumula-se no sangue. Sua
meia-vida intermediria entre a da sulfentanila e da
fentanila; a meia-vida prolonga-se medida que a
concentrao plasmtica eleva-se. A eritromicina reduz o
seu clareamento. Causa menos sedao que a meperidina
e a fentanila. No causa prurido
5,141
.
O citrato do sufentanila 700 vezes mais potente
que a morfina; 5 a 7 vezes mais potente que a fentanila por
via parenteral; 2 a 5 vezes mais potente que a morfina
por via epidural ou intratecal. Por via epidural ou intratecal,
proporciona analgesia segmentar
141
. Pode produzir
bradicardia via estimulao do ncleo vagal no bulbo. No
causa prurido.
Agonistas parciais
A buprenorfina um agonista parcial , agonista e
antagonista , 30 vezes mais potente que a morfina por via
IM
141
. Pode ser administrada por via SL, VO, IV, IM, SC ou
espinal. A dissociao lenta dos receptores m responsvel
pela analgesia prolongada, pela dificuldade da reverso dos
seus efeitos pelos antagonistas opiides e , e pela
possibilidade de induzir dependncia fsica. A via SL deve
ser a preferencial, pois a biodisponibilidade por VO baixa.
A via SL possibilita maior eficcia do frmaco porque evita
o efeito da primeira passagem pelo fgado
84,147,163
. Deve ser
inicialmente prescrita de 4/4h a 6/6h e, a seguir, de 6/6h e,
ulteriormente, de 12/12h e mesmo de 24/24h com o passar
dos dias. Apresenta dose teto (3 a 5mg) equivalente a 180 a
200mg de morfina por VO a cada 24h. indicada no
tratamento da dor causada por cncer e em condies no
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
Edi o Especi al
205
oncolgicas, incluindo a lombalgia
109
. Inibidores de
proteases (ritoanavir, indinavir, saquinavir) e metadona
podem acarretar acmulo de buprenorfina que n-
desalquilada pela CYB3A3/4. Em doses baixas, a buprenorfina
e a morfina so aditivos em seus efeitos, mas, em doses
elevadas, pode ocorrer antagonismo. O uso concomitante
de fentanila produz analgesia satisfatria e prolongada com
pouca possibilidade de depresso respiratria. A naloxona,
em doses convencionais, no induz abstinncia quando
administrada a doentes sob tratamento prolongado com a
buprenorfina. Causa mais sedao e menos euforia, nuseas
e vmitos, e menos alentecimento do trnsito intestinal que
a morfina. No aumenta a presso na rvore biliar e nos
ductos pancreticos
141
. Pode causar nuseas, vmitos,
obstipao, diaforese e depresso respiratria. Os vmitos
so mais comuns aps a administrao por via SL que por
via IM. Pode induzir sndrome de abstinncia quando
administrada a doentes sob uso prolongado de morfina
141
.
Pode alterar discretamente a freqncia cardaca, a presso
arterial, o volume circulatrio e o dbito cardaco. A
depresso respiratria causada pela buprenorfina no
revertida pela naloxona, mas sim pelo doxapram
141
. Em caso
de sndrome de abstinncia buprenorfina, deve-se
administrar agonistas opiides e benzodiazepnicos.
Agonistas-antagonistas
A nalorfina, em baixas concentraes, antagoniza a
maioria dos efeitos da morfina e, em concentraes
elevadas, apresenta efeito analgsico que mimetiza o da
morfina, porque o antagonismo nos receptores
aclopado ao agonista parcial nos receptores e . O
aumento da dose resulta em reduo dos efeitos antinoci-
ceptivos. Parece proporcionar menor tolerncia aos efeitos
antinociceptivos dos outros oipides. No exerce efeito
antagnico em relao aos agonistas parciais
90,141
. Naseas
e sedao so as razes mais freqentes da interrupo do
tratamento. A abstinncia resultante de seu uso menos
intensa que com a morfina e pode ser retardada de 2 dias a
2 semanas e persistir durante 7 dias. A ao no receptor
a causa da disforia, sedao e diurese que a torna
inadequada para analgesia. Aumenta a freqncia cardaca
e pode causar dependncia fsica e precipitar sndrome de
abstinncia em dependentes de morfina e de herona.
A nalbufina um frmaco sinttico comercializado
para o uso parenteral. Apresenta potncia analgsica
semelhante da morfina e 1/4 da potncia antagonista da
nalorfina. No indicada no tratamento da dor intensa.
Reverte a depresso respiratria e o prurido causado pelos
agonistas morfnicos, mantendo analgesia satisfatria.
aditiva morfina em doentes no dependentes; quando
h tolerncia morfina, reduz a analgesia
90,141,147
.
metabolizada no fgado. Deprime pouco a respirao, causa
menos dependncia fsica e maior efeito psicomimtico que
a morfina
105
. A depresso respiratria, a obstipao, as
nuseas, os vmitos e a dependncia decorrentes de seu
uso so mediados pelos receptores .
No quadro 9 so apresentados os principais efeitos
dos agentes opiides empregados com finalidade
analgsica.
Antagonistas
A naloxona um potente antagonista competitivo
opiide puro, com insignificante atividade agonista, que
apresenta grande afinidade pelo receptor de m em baixas
concentraes (abaixo de 15 nM) e que, em elevadas
concentraes, antagoniza os receptores e e reverte o
efeito dos opiides analgsicos. Antagonismo parcial pode
ser observado quando as doses so muito pequenas. A
relao de potncia VO-parenteral de 1/50, porque quase
completa e rapidamente metabolizada primariamente a
glucoronida no fgado e excretada pelos rins antes de atingir
a circulao sistmica. Reverte a analgesia, o espasmo das
vias biliares, o prurido, a depresso respiratria, a obstipao
(por VO), a sedao, a hipotenso arterial e a vasodilatao
causada pelos agonistas opiides e os efeitos
Agentes Analgesia Humor Sedao Emese Tosse Depresso FC PA Peristalse Vias Constrio Tono Tono Liberao de
respiratria biliares brnquica ureteral vesical histamina
Agonistas
Morfina ++++ +=- +++ +++ - +++ = - = - - ++ +++ ++ +++ ++++
Codena ++ = + + + - + ? - + ? ? ? ++++
Oxicodona +++ + =- +++ +++ - +++ = - = - - ++ +++ ++ +++ ++++
Meperidina +++ ++ ++ ++ ++++ = + - +++ ? + + 0
Fentanila ++++ ++ ++++ - +++ - - ++++ ? = 0 0 0
Agonistas
antagonistas
ou agonistas
parciais
Buprenorfina +++ + - +++ +++ - +++ = - - ++ ? ? ? ? 0
Nalbufina ++ ++++ ? ++ = - + - - ? ? ? ? ?
Quadro 9 Principais efeitos dos medicamentos opiides
127
206
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
Edi o Especi al
psicomimticos e disfricos dos agonistas-antagonistas
(nalbufina)
90,141,163
. No reverte a depresso respiratria
causada pela buprenorfina. Atua tambm como adjuvante
no tratamento da superdosagem da captoprila e da clonidina
e no tratamento da dor central decorrente de acidente vascular
enceflico. eficaz no tratamento do acidente vascular
enceflico e dos traumatismos espinais e enceflicos, do
choque sptico (causado pela liberao de encefalinas
endgenas que exercem potente efeito vasodilatador) e
constitui instrumento para o diagnstico de dependncia
fsica. Como a sua meia-vida curta (30 a 45 min), doses
repetidas so necessrias freqentemente. Deve ser
administrada na dose de 1 a 5 mcg/kg, IV, ou continua-
damente, na dose de 5mcg/kg/h, IV, para controlar a
depresso respiratria. Quando do uso da morfina por via
intraespinal, a naloxona (400 mcg) reverte a depresso
respiratria, o prurido, a reteno urinria, as nuseas e os
vmitos, sem reverter a analgesia. A injeo rpida pode
causar nuseas e vmitos que so prevenidos quando a
dose administrada em 2 a 3 min. Durante seu uso, a
monitorizao da presso arterial recomendada, pois
taquicardia, hipertenso arterial, edema pulmonar e/ou
arritmia cardaca devida fibrilao ventricular podem ocorrer
(aumento da atividade do sistema nervoso neurovegetativo
simptico). A reverso dos efeitos colaterais pode induzir
recorrncia da dor e aparecimento de sintomas de abstinncia
em doentes com dependncia fsica
163
. Pode precipitar
convulses, especialmente durante o tratamento com
meperidina. No induz depresso respiratria, constrio
pupilar ou efeito psicomimtico e no exerce atividade
farmacolgica na ausncia de opiides.
A naltrexona apresenta efeito agonista opiide
muito discreto. duas vezes mais potente que a naloxona
em indivduos dependentes de morfina; a durao de sua
ao de aproximadamente 24 horas. Aumenta a letargia e
a sonolncia em doentes tratados com fenotiazinas. Seu
uso em gestantes deve ser cauteloso, pois exerce efeito
embriocida em animais. Durante o seu uso, a presso arterial
necessita ser monitorizada. A dose deve ser reduzida em
idosos, hipovolmicos, bem como em doentes com infarto
agudo do miocrdio, angina instvel, hipertenso
intracraniana ou que estejam usando outros sedativos ou
narcticos
90,141
. Reverso da analgesia e aumento da
atividade do sistema nervoso simptico na dependncia
da dose e da velocidade da injeo (taquicardia, hiper ou
hipotenso arterial, edema pulmonar, arritmias cardacas),
nuseas, vmitos, diaforese e sndrome de abstinncia
(em doentes sob tratamento com opiides)
90,141,163
so
adversidades do seu uso.
Recomendaes
A codena, o tramadol de liberao prolongada, a
morfina de liberao controlada, a metadona, a oxicodona
de liberao controlada e a fentanila TD so apropriados
para o tratamento prolongado da dor decorrente ou no
do cncer. Em casos de seu uso em condies de dor no
relacionada ao cncer, o acompanhamento intensivo dos
doentes e o cumprimento das normas convencionais de
prescrio dos opiides so recomendados
116
.
Os frmacos opiides so metabolizados no fgado
e excretados pelo rim e fgado. Devem ser usados com
cautela e a dose inicial deve ser reduzida em idosos,
debilitados, hepatopatas, nefropatas, em doentes com
afeces tireoidanas, suprar-renais, abdominais agudas,
hipertrofia prosttica, estenose uretral, hipertenso
intracraniana e arritmias cardacas
163
. Cuidado especial
necessrio quando administrados a doentes com crises
agudas de asma, doena pulmonar obstrutiva, diminuio
da reserva respiratria, hipxia, hipercapnia, tratamento
concomitante com sedativos, narcticos ou condies que
predisponham depresso respiratria. A hipotenso
(reduo da resistncia vascular perifrica) limita o seu
uso em doentes hipovolmicos ou com tendncia
hipotenso arterial ou com hipotenso decorrente do uso
de fenotiazinas ou anestsicos
141
. O comprometimento das
funes mentais pode interferir no desempenho durante a
execuo de tarefas que exijam ateno. Cruzam a placenta
e so excretados no leite, podendo causar dependncia
fsica na criana que est sendo gerada ou amamentada.
Doentes com insuficincia renal ou heptica ou que
recebem doses elevadas de opiides podem apresentar
convulses e mioclonias
90
.
Potencializam os efeitos depressores no SNC e nos
aparelhos cardiocirculatrio e respiratrio dos sedativos,
lcool, anestsicos volteis, neurolpticos, antidepressi-
vos tricclicos, anti-histamnicos, barbitricos, benzodiaze-
pnicos, IMAOs, clonidina e similares, em particular nos
doentes idosos
141
. Os nveis plasmticos e os efeitos
farmacolgicos dos opiides so aumentados com
antidepressivos, fluoxetina e cimetidina (inibidores do
citocromo P-450) e diminudos com a fenitona e a
rifampicina (indutores do citocromo P-450). O clareamento
acelerado por alcalinizantes urinrios, havendo risco de
sndrome de abstinncia
141
. Podem ocorrer, muitas vezes,
reaes fatais (hipertemia, hipertenso, convulses)
quando a meperidina associada aos IMAOs ou isoniazida,
ou quando estes tenham sido usados at 2 semanas antes
do tratamento
90,141,163
. A associao de opiides com
adrenalina no compartimento intratecal ou peridural pode
resultar em aumento dos efeitos colaterais (nuseas). A
meperidina no deve ser combinada na via de infuso com
aminofilina, diazepam, furosemida, heparina, hidro-
cortisona, sulfato de magnsio, prednisona, fenitona e/
ou bicarbonato de sdio, devido ao risco de interao
farmacutica. So desaconselhadas associaes de
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
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207
agonistas com agonistas-antagonistas (nalbufina) e
agonistas parciais (buprenorfina) devido ao desenca-
deamento de sintomas de abstinncia e de reverso parcial
da analgesia. Quando se optar por tal prescrio, estes
ltimos devem inaugurar o esquema medicamentoso e no
serem seqenciais aos analgsicos agonistas
56,147
.
Efeitos colaterais
Alguns dos efeitos secundrios dos opiides podem
ou no ser convenientes em algumas circunstncias. O
efeito bquico til em casos de tosse rebelde (codena) e
o obstipante (bloqueio de atividade propulsora intestinal
pela codena) til em casos de diarria
56
. Outras reaes
adversas observadas durante o tratamento ou como
manifestaes de intoxicao envolvem: anormalidades
neurolgicas, gastrointestinais, cardiocirculatrias, respi-
ratrias, urinrias ou imunolgicas. Sonolncia, sedao,
desorientao, euforia, disforia, delrios, tonturas,
sensao de fraqueza, cefalia, insnia, agitao, desmaios,
sncopes, convulses (meperidina), rigidez muscular
(morfina, metadona, propoxifeno), incluindo a da parede
torcica (ao na substncia negra ou estriado), miose
(ativao do ncleo de Edinger Westphal), mialgia,
borramento visual, lacrimejamento e anorexia so suas
principais complicaes neurolgicas. Xerostomia,
aumento do tnus da musculatura lisa, depresso da
motilidade gastrointestinal (reduo da peristalse longi-
tudinal das contraes segmentares no propulsivas,
aumento do tnus esfincteriano), prolongamento do tempo
de esvaziamento gstrico (comprometimento da absoro
das medicaes administradas por VO e aumento do risco
de refluxo esofgico), reduo da secreo do cido
clordrico e da secreo biliar e pancretica, reduo da
propulso no intestino delgado, especialmente do
duodeno mais que no leo, aumento da absoro de gua e
da viscosidade do quimo (devido ao perodo prolongado
de permanncia no intestino delgado), obstipao intestinal
(reduo das contraes propulsoras no clon por ao
no SNC e no trato gastrointestinal), espasmos e aumento
da presso no trato biliar (devido constrio ou ao
espasmo do esfincter de Oddi), condio mais comum e
mais intensa com fentanila, seguindo-se a meperidina e a
morfina e que pode persistir durante 2 a 12h, nuseas,
vmitos (ativao da rea postrema) e clicas abdominais
so suas principais complicaes gastroenterolgicas.
Piloereo, rubor facial e diaforese so comuns. Palpitaes,
arritmias cardacas, bradicardia e hipotenso arterial
(liberao de histamina, vasodilatao em arterolas
perifricas e em veias) e choque hipovolmico (estimulao
ou depresso de vrias estruturas no SNC envolvidas na
regulao cardiovascular) so complicaes cardiocir-
culatrias dependentes da dose, que constituem risco para
uso em doentes com cor-pumonale ou edema pulmonar.
Obstruo nasal, bocejos, laringoespasmo, depresso
respiratria, apnia e broncospasmo com conseqente
aumento da presso intracraniana so complicaes
respiratrias com seu uso. A depresso respiratria
incomum em doentes que fazem uso prolongado de
morfina; pode, entretanto, manifestar-se em doentes
virgens de tratamento ou em voluntrios tratados em
laboratrios de dor. Mesmo o hbito de se duplicar a dose
noite, para o doente no despertar com dor, no aumenta
o risco de depresso respiratria ou de morte durante o
sono
168
. A dose que deprime a respirao sucede a que
compromete o alerta; este sinal apropriado para evitar-se
esta intercorrncia. Aps a realizao de procedimentos
destinados ao tratamento da dor, recomendvel reduo
de 25% ou mais da dose prvia, pois a dor que contribui
para estimular a respirao nos doentes que fazem uso de
opiides. O aumento do tnus e da amplitude da contrao
do ureter, a urgncia urinria (aumento do tnus da
musculatura detrusora da bexiga), a reteno urinria e a
reduo da libido e da potncia sexual (reduo da
contrao uterina e prolongamento do trabalho de parto)
so suas complicaes urolgicas mais comuns. Alte-
raes da imunidade induzindo maior freqncia de
linfadenopatias, de complicaes infecciosas (aumento de
expresso por imunodeficincia a vrus) e de progresso
de doenas oncolgicas, reativao do herpes simples aps
administrao epidural ou espinal da morfina e modificao
da atividade dos elementos imunocompetentes envolvidos
na imunidade celular e humoral, assim como da diferen-
ciao das clulas-tronco pluripotentes da linhagem
mielide e linfide, reduzindo ou bloqueando a proliferao
dos timcitos em resposta interleucina-2 ou a mitgenos
atravs de clulas T, podem advir de seu uso. Os opiides
no reduzem a sobrevida dos doentes; a sobrevida
aparentemente prolonga-se devido ao fato de o doente ter
a dor controlada, ter melhora do sono, do repouso, do
apetite e do volume de ingesta e de aumentar a atividade
fsica
223
. Prurido, geralmente na regio dorsal (mediado por
receptor m espinal e causado por liberao de histamina,
PGs, sP, peptdeos, opiides, 5-HT, interleucinas), urticria,
urticria hemorrgica e outras erupes cutneas (liberao
de histamina pelos mastcitos) so freqentes, es-
pecialmente em gestantes quando a via espinal
empregada. Trombocitopenia, sndrome de secreo
inadequada do hormnio antidiurtico, edema e acidose
metablica e respiratria so outras complicaes
possveis de seu uso. Os opiides, em doses analgsicas
adequadamente tituladas, no alteram as funes
psicomotoras. Tolerncia pode ocorrer em qualquer doente
que faz uso de medicao opiide durante mais de 2
semanas; depende do frmaco, da dose, da freqncia e
da via de administrao. A via IV e a espinal predispem
208
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
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mais ao desenvolvimento precoce de tolerncia. A
tolerncia analgesia desenvolve-se mais lentamente em
indivduos que usam ACP que infuso contnua. So
devidas distribuio da droga modificaes na velocidade
do metabolismo resultantes da induo enzimtica,
alteraes farmacodinmicas (alteraes na densidade de
receptores ou nos nmeros relativos de mltiplos
receptores), ao em receptores NMDA, , e de NO. O
uso prolongado de opiides pode implicar a necessidade
de aumento discreto e lento da dose em muitos casos. Em
alguns doentes, durante prolongados perodos no h
necessidade do aumento de dose e, freqentemente, esta
pode ser reduzida ou suspensa. Segundo Brescia et al.
(1992)
20
, em 5% dos doentes h necessidade do aumento
de mais de 10% da dose, em 81% a dose mantm-se estvel
e, em 14%, os opiides podem ser descontinuados. Muitas
vezes, o aumento da dose justificado pela progresso da
doena e no pela instalao de tolerncia
157
. Isto significa
que opiides podem ser usados durante perodos
prolongados de tempo em doentes com ou sem cncer.
Dependncia fsica (suspenso da medicao causa
bocejos, lacrimejamento, espirros, agitao, tremor, insnia,
febre, taquicardia e hiperatividade neurovegetativa
simptica) comum. A dependncia psquica (compor-
tamento caracterizado por uso compulsivo da medicao,
uso da medicao para outros fins que o alvio da dor,
apesar das conseqncias adversas, preocupao com a
aquisio das drogas) rara (2% a 18% dos casos em
doentes que utilizam opiides para o tratamento da dor;
parece ser mais freqente naqueles que fazem ou deles
fizeram uso com finalidade recreacional
147,209
. Coma, parada
cardaca e morte so raras
56,141,147
. Os opiides podem gerar
irritao, dor e endurecimento tecidual no local das injees,
particularmente quando repetidas. Os efeitos adversos
manifestam-se mais freqentemente em doentes virgens
de tratamento
90,141,147,163
.
A obstipao intestinal tratada com laxantes,
representados por solues salinas (sulfato de magnsio,
leite de magnsia, enema de fosfato de sdio), osmticos
(lactulose, glicerina), estimulantes do peristaltismo
(fenolftalena, bisacodil, antracenos, leo de rcino,
docusato por VR), lubrificantes (leo mineral) e, quando
necessrio, com formadores de massa, ou seja, ingesto
de fibras (metilcelulose, mucilide, farelo), aumento da
ingesto de lquidos, cisaprida e uso VO de naloxona. Em
50% dos doentes, h necessidade de medicao anti-
emtica
221
. As nuseas e os vmitos so controlados com
hidroxizina, haloperidol, proclorperazina, metoclopramida,
escopolamina etc. O aumento da presso no trato biliar
pode ser aliviado com o uso de naloxona, relaxantes da
musculatura lisa (nitroglicerina 0,6mg, SL) ou nitrato de
amila. Para prevenir esses efeitos, a meperidina, seguida
da buprenorfina, nalbufina e o tramadol so boas opes.
O prurido tratado com anti-histamnicos (difenidramina)
e antagonistas opiides (naloxona, nalbufina). A reteno
urinria tratada com a reduo da dose, manobras de
esvaziamento vesical, sondagem vesical, betanecol e/ou
naloxona. A confuso mental pode ser controlada com a
reduo da dose do agente. Quando ocorrem dficit
cognitivo, alucinaes ou mioclonias, a oxicodona deve
ser utilizada em substituio morfina. Em doentes que
apresentam hiperexcitabilidade induzida por opiides, a
metadona o agente de escolha. A sonolncia tratada
com a reduo da dose e administrao de metilfenidato
ou naloxona. A hipotenso arterial pode ser tratada com a
infuso IV de fluidos e, quando necessrio, com agonistas
-adrenrgicos. Quando ocorre choque devido a septice-
mia, hipovolemia ou leso espinal, a administrao de
agonistas opiides piora o quadro, enquanto grandes
doses de naloxona melhoram-no. A depresso respiratria
implica a necessidade da suspenso da medicao; quando
a freqncia respiratria inferior a 8/minuto e o doente
facilmente despertado, vigilncia intensiva deve ser
instituda e doses ulteriores de opiides suspensas ou
reduzidas quando a freqncia respiratria inferior a 8/
minuto e o doente desperta com dificuldade ou est
inconsciente e ou ciantico, nalorfina (400mcg/10ml de soro
fisiolgico) deve ser administrada velocidade de 0,5ml
(20mcg), IV, 2/2 min, at que a condio respiratria do
doente torne-se satisfatria. Doses ulteriores podem ser
necessrias porque a naloxona exerce ao mais curta e
inferior da morfina e dos outros opiides. A tolerncia
um fenmeno natural compensado com a elevao gradual
da dose e da freqncia de administrao; doses mais
elevadas, muitas vezes, significam progresso da doena
ou instalao de afeces associadas, mais que mani-
festao de tolerncia propriamente dita
57,141,163
. Para reduzir
essa possibilidade, recomenda-se o uso associado de
medicaes adjuvantes (AAINEs, antidepressivos) e
outras modalidades analgsicas. Em caso de sndrome de
abstinncia, os antagonistas (naloxona, naltrexona) devem
ser evitados, os agonistas opiides e os benzodiazepnicos
devem ser administrados e o tratamento da abstinncia,
propriamente dito, institudo. Para preveno dessa
sndrome, a dose do agente deve ser reduzida lentamente
(25% a cada 2 ou 3 dias), at sua suspenso completa e -2
agonistas adrenrgicos (clonidina) prescritos. A possibi-
lidade de abuso com a buprenorfina menor que com a
codena ou morfina
141
. tratada com a substituio do
frmaco pela metadona e com medidas de apoio. Quando
os efeitos adversos no so passveis de controle, outros
frmacos devem ser prescritos ou outras modalidades
teraputicas utilizadas
141,147
.
Em casos de intoxicao, recomendada a descon-
tinuao ou a reduo da medicao, assistncia ventilatria
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
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e cardiocirculatria, administrao de naloxona (0,4-2mg,
IV, a cada 2 ou 3 minutos; dose mxima de 10-20 mg),
correo das anormalidades hidroeletrolticas, proteo das
vias reas contra vmitos, induo de vmitos com xarope
de ipeca, ingesto de gua, lavagem gstrica e
administrao de carvo ativado (quando houver ingesto
da medicao)
90,141,163
. Como o efeito da metadona
prolongado (36 a 48 horas), repetidas doses de naloxona,
(durante 1 a 3 horas) podem ser necessrias. A depresso
respiratria causada pela buprenorfina no cede com
naloxona, mas sim com doxapram (0,5-1,5mg/kg, IV, a cada
5 minutos; dose mxima 2mg/kg). As complicaes devidas
associao com IMAOs podem ser tratadas com
hidrocortisona IV e clorpromazina IV (para controle da
hipertenso arterial)
90,141
.
OUTROS ANALGSI COS
Viminol. O viminol, na dose de 50 a 100mg (3 a 4
vezes ao dia), exerce efeito analgsico por mecanismos
ainda no esclarecidos. bem tolerado. Apresenta leve
efeito sedativo. Eventualmente, pode acarretar sensao
de empachamento epigstrico e nuseas. Potencializa o
efeito hipntico dos barbitricos
159
.
Medicamentos adjuvantes. So representados por
frmacos originalmente utilizados para outras finalidades
que no o tratamento da dor
57,147
, mas que atuam
melhorando o rendimento do tratamento analgsico, o
desempenho afetivo-motivacional, o apetite e o sono dos
doentes
10,12,56,57
. Incluem-se, entre eles, os corticosterides,
os antidepressivos, os neurolpticos, os ansiolticos, os
anticonvulsivantes, os anfetamnicos, os moduladores
adrenrgicos, os anestsicos locais, os inibidores da
reabsoro ssea, os inibidores do fluxo axonal, os
inibidores dos receptores NMDA etc
206
.
Corticosterides. Os glicocorticides so utilizados
no tratamento da dor associada a leses traumticas,
inflamatrias e neoplsicas do sistema nervoso perifrico
(causalgia, neuralgia herptica, hrnias discais)
27,106
e do
SNC (meningoencefalite, tumores, hemorragias
menngeas)
21,56,57,147
, da dor associada a doenas infla-
matrias e neoplsicas sistmicas (especialmente
metstases sseas)
141,147,180,207
, e na profilaxia da neuralgia
ps-herptica. So tambm teis no tratamento da asma
brnquica, reaes alrgicas, preveno da rejeio de
rgos, pneumonia aspirativa etc. Adicionalmente,
apresentam efeito orexgeno e euforizante
21,106,163
. Reduzem
a excitabilidade dos neuromas, a permeabilidade vascular,
a formao do edema, a deposio de fibrina e do colgeno,
a atividade fagoctica, a proliferao capilar e fibroblstica
e a cicatrizao. Inibem a fosfolipase A2 que catalisa a
sntese de cido araquidnio necessrio para a sntese
das PGs e dos leucotrienos. A PG telenceflica pode estar
envolvida na integrao funcional complexa, como o
controle da atividade do sistema nervoso neurovegetativo
e do processo sensitivo.
Podem ser empregados por VO (dexametasona,
deflazacort, prednisolona), IM (dexametasona, betametasona,
metil-prednisolona), via IV, intralesional (hidrocortisona,
acetato de metil-prednisolona, betametasona, dexametasona)
e epidural (acetato de metilprednisolona, dexametasona)
159
.
O succinato sdico de metilpredinisolona na dose
de 80mg, diludo em 8 a 10ml de soluo salina, por via
epidural, utilizado no tratamento das lombalgias e
lombociatalgias. H, entretanto, poucos estudos meta-
analticos sobre a eficcia da aplicao de corticosterides
no compartimento epidural, no tratamento da lombocia-
talgia. Segundo McQuay & Moore (1999)
124
, de 11 trabalhos
apropriados sobre o assunto, foi demonstrado que ocorreu
melhora significativa de mais de 75% da dor em apenas 3
estudos. O nmero necessrio para tratar, para se obter
melhora, superior a 7,3. De 6 trabalhos em que se avaliaram
os resultados a longo prazo, apenas 1 demonstrou haver
diferena estatstica significativa com o tratamento
201
.
Esses dados sugerem que a infuso epidural de costicos-
terides controversa; parece ser insatisfatria, pelo menos
no tratamento da lombalgia e lombociatalgia crnicas.
O metabolismo heptico
141,163
. O uso deve ser
cauteloso no tratamento do herpes oftlmico devido ao
risco de perfurao ocular. A administrao prolongada
gera sndrome de Cushing (fcies em lua, obesidade,
hipertenso arterial, osteoporese, diabetes)
163
. Durante
tratamento prolongado, doses suplementares devem ser
administradas em situaes estressantes. A descontinui-
dade do tratamento deve ser gradual
21
; a suspenso sbita
pode causar sndrome de retirada, caracterizada por
insuficincia supra-renal aguda, febre, hipotenso arterial,
dispnia, tonturas, sensao de desmaio e hipoglicemia
163
.
Seu clareamento aumentado com a fenitona, fenobarbital,
efedrina e rifampicina. Alteram a resposta dos agonistas
-adrenrgicos e anticoagulantes orais, interagem com
agentes anticolinestersicos (neostigmina), agravam a
sensao de fraqueza em doentes com miastenia grave,
acentuam a perda de K
+
quando associados a diurticos
(tiazidas, furosemida) e reduzem a atividade dos toxides.
Devem ser usados com cuidado em doentes com
hipertenso arterial, ICC, tendncia doena tromboem-
blica, hipotiroidismo, cirrose heptica, miastenia grave,
lcera pptica, doena diverticular dos clons, colite
ulcerativa inespecfica, psicoses, convulses e doenas
micticas e virais
141
. No incio do tratamento, podem
exarcebar a dor. O deflazacort apresenta menos efeito
210
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
Edi o Especi al
glicocorticide e mantm proprieda-des antiinflamatrias
similares aos dos glicocorticides
159
.
So efeitos adversos destes frmacos: arritmias
cardacas, hipertenso arterial, tromboembolismo, ICC,
agitao psquica, hipomania, sndrome psictica,
convulses, aumento da presso intracraniana, aracnoidite,
petquias, sndrome semelhante ao lpus eritematoso,
amenorria, comprometimento do crescimento,
hiperglicemia, descompensao do diabete, reteno de
gua e de Na
+
, hipocalemia, acidose metablica,
hipocalcemia, induo ou agravamento da doena pptica
(gastrite, lceras e hemorragias digestivas, perfurao
gastrointestinal), pancreatite, reao sangunea leuce-
mide, leses dermatolgicas (acne, eritemas, vbices),
alentecimento da cicatrizao das feridas, balano nitro-
genado negativo, fraqueza, miopatia, necrose assptica
da cabea do fmur e do mero, osteoporose e
predisposio para a ocorrncia de infeces
141,207
.
Os corticosterides mais empregados no Brasil es-
to relacionados no quadro 10.
Quadro 10 - Corticosterides mais empregados no Brasil
159
Nome farmacolgico Nome comercial Apresentao Equivalncia Potncia Potncia Dose
de dose antiinflamatria mineracorticide
Glicocorticide
Ao curta
Cortisona 25 0,8 2
Hidrocortisona Cortisonal amp. 100;500mg 20 1 2 Variada
Cortizol frasco 100;500mg
Flebocortid frasco
Hidrocortisona 100;300;500mg
Solu-cortef frasco
100;500;1.000mg
amp. 100;500mg
Ao intermediria
Succinato sdico Solu-Medrol frasco 125;500mg 4 5 0 IV regional
de 80mg
metilprednisolona IV/IM 10mg-
250mg (0,3-
30mg/kg)
4-6x/ dia
Epidural 40-
80mg/ 3 sem
Intra-articular
40-80mg/ 1-5
sem
Succinato sdico Depo-Medrol frasco 40mg/ml
de
metilprednisolona
de depsito
Prednisolona Prednisolona sol. 1mg/ml 5 4 0,8 VO 5-60mg/
Corticortem comp. 5mg 20mg dia
Prelone sol. oral 3mg/ml
Prednisona Meticorten cap. 5;20mg 5 4 1 VO 5-50mg 2-
Predicorten cap. 5;20mg 4x/ dia
Prednisona cap. 5;20mg
Artinizona cap. 5;20mg
Precortil cap. 5;20mg
Triancinolona Azmacort inalatrio 4 5 0
Ao prolongada
Betametasona Betnelan comp. 0,5mg 0,6-0,75 20-30 0 VO 0,2-8mg
Celestone comp. 0,5;2mg (0,17-
gotas 0,5mg/ml 0,25mg/kg)/dia
frasco 5mg/ml IM (0,02-
elixir 0,1mg/ml 0,125mg/kg)/
amp. 4mg dia
Celestone frasco de acetato 3mg 0,75 20-30 0 IV/IM/VO
Soluspan fosfato 3mg/ml ataque 16mg
Diprospan dipropionato 5mg manuteno 4-
betametasona 8mg, 4x/ dia
2mg/ml
Dexametasona Decadron cap. 0,5;0,75;4mg 6 VO 7,5-90mg/
amp. 2mg;10mg dia
Dexaflan cap. 2;4mg
elixir 0,1mg/ ml
Dexametasona cap. 0,5;0,7; 4mg
elixir 0,1mg/ml
comp. 4mg/ml
Deflazacort Calcort comp. 6; 30mg 6-90mg
gotas 20,5mg/ml (0,22-1,65mg/kg)/dia
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
Edi o Especi al
211
2. Antidepressivos (ADs). So teis no tratamento
da dor, especialmente crnica, neuroptica e/ou por
nocicepo
51,84,146,167
, e na profilaxia da enxaqueca
69,141
. So
empregados tambm no tratamento da depresso neurtica
e endgena, sndromes ansiosas, pnico
163,226
, fobias,
enurese noturna
142
, lcera pptica e alteraes do
apetite
142
. Exercem ao sedativa, ansioltica, miorrelaxante
e antiinflamatria
129
. Normalizam o ritmo do sono
(prolongam a fase 4), melhoram o apetite e estabilizam o
humor
226
. A dor freqentemente associada depresso.
Depresso e dor crnica apresentam interfaces neuro-
qumicas superponveis, incluindo a baixa atividade
serotoninrgica no SNC
110,135
. ADs podem ser classificados
como: ADs tricclicos (ADTs), ADs heterocclicos, ADs
inibidores seletivos de recaptao de serotonina (IRSS)
ou de noradrenalina, ou da recaptao de serotonina e
noradrenalina (IRRSNs), ou ADs inibidores da mono-
aminoxidase (IMAOs).
Vrios mecanismos esto relacionados eficcia
dos ADs. O efeito analgsico dos ADs atribudo ao
bloqueio da recaptao de serotonina (clomipramina), ou
noradrenalina (maprotilina), ou de ambas (imipra-
mina)
23,104,225
nas vias supressoras de dor que, a partir do
tronco enceflico, projetam-se nas unidades neuronais do
CPME e nas estruturas modulatrias enceflicas envolvidas
tanto na modulao da dor aguda
202
como na dor crnica
com depresso
227
. Entretanto, alguns trabalhos
demonstram que os ADTs (IRSSs) como o citalopram, a
fluoxetina, a paroxetina e a trazodona no proporcionam
analgesia superior ao placebo
108
ou so menos eficientes
que os ADs
122
. O efeito analgsico independe da modi-
ficao do humor, pois manifesta-se entre o 4
o
e 5
o
dia aps
a prescrio, enquanto o efeito antidepressivo ocorre aps
a 3
a
semana
129
. Proporciona melhora tanto da dor como
das alteraes depressivas
130
. Apesar de o efeito
psicotrpico ser importante no doente com dor, este no
deve estar relacionado eficcia analgsica, porque esta
superior de outros psicotrpicos, incluindo os benzo-
diazepnicos. Agudamente, os ADTs e os IMAOs
aumentam os nveis sinpticos de dopamina, Nadr e ou 5-
HT. A administrao crnica, provavelmente, estabiliza as
alteraes agudas ao regular, central e perifericamente, os
receptores de monoaminas e alterar a atividade dos
comoduladores espinais e enceflicos de monoaminas
como a sP e/ou peptdeos semelhantes ao fator de liberao
de corticotrofina e o cido--amino-butrico (GABA)
232
.
Antidepressivos tricclicos (ADTs)
H evidncias de que os ADTs apresentam efeitos
analgsicos independentes dos relacionados ao controle
da depresso e de que a melhora da dor possa ocorrer
independentemente da melhora desta
236
. Tudo sugere que
os seus efeitos sejam relacionados modificao da
atividade de neurotransmissores, especialmente das
catecolaminas e das indolaminas
11
, e que causem efeitos
fisiolgicos inespecficos, como sedao, ansiolise,
relaxamento muscular e restaurao do padro do sono. O
aumento das monoaminas nas sinapses inibe a nocicepo
no tlamo
4
, tronco enceflico
170
e medula espinal
158
.
Admite-se que o efeito analgsico possa tambm ser
independente da ao nas unidades serotoninrgicas e
noradrenrgicas do SNC
16,141
. Os ADTs bloqueiam os
receptores de histamina
175
, os canais de Ca
++152
e de Na
+
, a
sintetase das PGs
99
e a atividade de diversos
receptores
16,51,129,210
, incluindo os de NMDA e de glutamato.
Exercem efeito antiinflamatrio
25
, reduzem a sensibilidade
dos receptores -adrenrgicos centrais, potencializam o
efeitos dos opiides e da adenosina
186
, a ligao aos
receptores de morfina
13
(do que resulta aumento da eficcia
dos opiides e induo de tolerncia em animais de
experimentao)
104
, inibem a degradao das encefalinas
no SNP (elevam os nveis sinpticos de dopamina e alteram
a atividade de outros neurotransmissores moduladores da
dor, como a sP, o TRH e o GABA
10,51,129,141
, induzem
liberao de peptdeos endgenos e atuam nos receptores
opiides
77
e na protena G
65
,

pois sua eficcia analgsica
reduzida com naloxona. Alguns trabalhos, entretanto,
demonstram no existir relao entre a eficcia dos ADTs e
as modificaes da atividade da -endorfina no lquido
cefalorraquidiano (LCR)
228
. O bloqueio da recaptao de
noradrenalina (Nadr), 5-HT, e dos receptores de histamina
(H) H1, adrenrgicos e colinrgicos parece justificar a maior
eficcia dos ADTs em relao aos IRSS ou IRSSNs no
tratamento da dor.
Paoli et al. (1960)
146
foram os primeiros a observar
que os ADTs eram eficazes no tratamento de condies
dolorosas crnicas, constatando que havia melhora da dor
e da depresso reativa habitualmente presentes nestes
doentes. Foi observado que doentes com dor e depresso
apresentavam melhora de ambos os sintomas com o uso
de ADTs ou IMAOs. Quando a depresso precede ou
coincide com a instalao da dor crnica, a melhora com
ADTs e IMAOs mais expressiva que quando a depresso
instala-se aps o incio da dor
17
.
Muitos doentes com dor apresentam mais de-
presso, mais anormalidades afetivas familiares em relao
aos sem dor; essas condies so relacionadas modi-
ficao dos parmetros biolgicos e nas respostas aos
ADTs
49
. A ocorrncia de depresso
107
, histria familiar de
afeces depressivas
111
, ausncia de uso prvio de
analgsicos
100
, ausncia de induo de depresso ao teste
de dexametasona
191
e aumento nos nveis de MHPG no
212
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
Edi o Especi al
LCR associado ao aumento da ansiedade
227
predizem o
resultado do tratamento. O teste de supresso com
dexametasona apresenta resultados controversos
134
. A
analgesia menos satisfatria em doentes que apresentam
algumas anormalidades psicocomportamentais, histria
familiar de afeces dolorosas e aumento dos nveis de
E-10-hidrxi-nortriptilina, metablito inativo de
amitriptilina
134
.
A amitriptilina o ADT mais utilizado no tratamento
da dor
10,229
, especialmente no doente ansioso, deprimido e
agitado
23,203
. A nortriptilina, seu metablico ativo, apresenta
menos efeitos colaterais, especialmente a hipotenso
ortosttica, que a amitriptilina, a imipramina e a clomi-
pramina, sendo mais bem tolerada em idosos
117
. Seus
efeitos sedativos, anticolinrgicos e anti-histamnicos so
moderados. Doentes com baixos nveis de Nadr no SNC
reagem melhor que doentes com deficincia de 5-HT
141
.
o nico ADT com janela teraputica para nveis sricos
(50-150ng/ml)
141
. A imipramina especialmente indicada
para o doente deprimido, e a clomipramina, para o doente
obsessivo
147
, a imipramina e a nortriptilina em casos de
ansiedade, bulimia, narcolepsia, pnico, lcera pptica e
enurese, e a nortriptilina, em casos de nuseas e de
prurido
10,141
.
O tratamento deve ser iniciado com doses baixas
(12,5mg-25mg/dia), que devem ser elevadas, em funo
das necessidades, at 200mg/dia
90,129,141,163
. Na maioria das
vezes, os ADTs (amitriptilina, clormipramina, nortriptilina,
imipramina, maprofilina) so eficazes na dose de 50 a 150mg/
dia (mdia de 75mg); doses menores so eficazes em
doentes com cefalia. Pode-se iniciar o tratamento com
medicao por via, IV, (clomipramina, maprotilina, na dose
de 30 a 50mg/dia, IV, durante 3 a 5 dias)
131
. Parece haver
relao positiva entre os nveis sricos e o efeito analgsico
dos ADTs
118
. H evidncias de que doses mais elevadas
de ADTs proporcionem mais alvio da dor, incluindo a
fibromilgica, que doses baixas
117
. H necessidade de
acompanhamento intensivo dos doentes que fazem uso
de ADTs e da dosagem srica dos ADTs. Os nveis sricos
devem ser mantidos entre 0,5 a 1,2 mmol/l. Devem ser
usados na mnima dose possvel durante o tratamento. H
grande variao na concentrao plasmtica de ADTs nos
doentes, perante a mesma dose, devido variao gentica
da CY-2D6 do citocromo P-450, enzima que oxida e inativa
os ADTs. Cerca de 7% a 10% dos caucasianos e 1% dos
asiticos apresentam mutao nas 2 cpias do gene-2 D6 e
podem apresentar nveis plasmticos 10 vezes maiores que
os da populao, sendo, portanto, maus metabolizadores.
A maioria dos doentes apresenta 2 cpias desse gene;
muitos apresentam nveis intermedirios de metabolismo
devido a mutaes em um ou em ambos os gens; alguns
apresentam duplicaes do mesmo gene e so meta-
bolizadores muito rpidos. Fluoxetina, paroxetina e quini-
dina inibem a funo da enzima 2-D6 e convertem
metabolizadores rpidos em metabolizadores lentos. Aps
o primeiro ms de tratamento, possvel reduzir a dose;
havendo manuteno da melhora durante 3 a 6 meses, a
descontinuao progressiva do ADT recomendada.
Quando o esquema teraputico estabelecido, a dose deve
ser nica e noturna para melhorar a adeso ao tratamento
e reduzir a expresso dos efeitos colaterais; em doentes
com muita vulnerabilidade aos efeitos adversos, ou que
apresentem desorientao noturna ou hipotenso arterial,
recomendvel que as doses sejam fracionadas. Quando
ocorre efeito colateral com ADTs com atividade seroto-
ninrgica expressiva (amitriptilina), medicamentos com
atividade noradrenrgica mais intensa (imipramina,
nortriptilina, maprotilina) ou IRSSNs devem ser prescritos.
Em doentes com sintomas depressivos menores ou sem
depresso, desde que no haja contra-indicaes, a
associao de ADTs com neurolpticos til; haloperidol
(0,5 a 10mg/dia), (clorpromazina 25 a 100mg/dia) e
propericiazina (5 a 100mg/dia) so os mais empregados. A
triiodotironina (25 a 50mcg/dia) pode melhorar a eficcia
antidepressiva em doentes deprimidos que no melhoram
com ADTs
75,76
. O L-triptofano (2 a 4g/dia) apresenta
propriedades analgsicas isoladamente ou em associao
com ADTs
58
. possvel que a associao de amitriptilina
com fluoxetina seja superior a cada um desses agentes em
doentes com fibromialgia
74
. Quando o resultado no
satisfatrio, aps 3 semanas, deve-se realizar dosagem
srica para aferir a adeso ao tratamento. Quando o alvio
no observado com doses de 100 a 120mg/dia, o nvel
plasmtico, 24 horas aps a ltima dose, deve ser
determinado; quando inferior a 50 a 100mg/ml, o doente
deve ser rpido metabolizador ou apresentar baixa
complacncia. Neste caso, deve-se considerar o aumento
da dose. Quando no h melhora, apesar da dose adequada,
a medicao deve ser reduzida para 25mg/dia e outras
medidas adotadas.
Os ADTs so mais eficazes que o placebo no
tratamento da neuropatia diabtica, neuralgia ps-herptica,
cefalia do tipo tenso, enxaqueca, dor facial atpica, a dor
musculoesqueltica, cncer, segundo trabalhos contro-
lados e meta-analticos. Alguns estudos, entretanto,
demonstraram que a eficcia dos ADTs no tratamento da
lombalgia mnima, sendo mais expressiva nos doentes
que apresentam leso das razes nervosas. Doentes com
fibromialgia parecem melhorar com baixas doses de
amitriptilina. Os resultados so menos expressivos em
doentes com osteoartrose e artrite reumatide. A anlise
de 39 estudos controlados sobre tratamento de doentes
com dor crnica com ADTs e placebo indicam que os ADTs
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
Edi o Especi al
213
apresentam efeito analgsico mais expressivo que os
IRSSs(Monks, Merskey). Entretanto, a maioria dos estudos
de durao curta e com menos de 3 meses de durao
15
.
A amitriptilina foi superior ao naproxeno e ao placebo no
alvio da dor e da fadiga associadas fibromialgia
73
. A
amitriptilina
58,164
e a imipramina
72,121
foram consideradas
eficazes no tratamento da dor relacionada artrite. A
amitriptilina
73,74
e a clomipramina
199
foram consideradas
eficazes no tratamento da fibromialgia e a imipramina
28,91
,
no tratamento da fibromialgia e da lombalgia. Em alguns
trabalhos, resultados inconclusivos foram observados com
amitriptilina
199
e imipramina
3
. A aceptibilidade pelo doente
aos ADTs bastante satisfatria
130
. Foi observado que
durante um perodo durando 9 a 36 meses, 57% de 104
doentes com dor causada por afeces no oncolgicas,
tratados com ADTs, apresentaram significativa melhora
da dor e mantiveram a medicao e que 31% havia
abandonado o tratamento e, que durante 21 a 28 meses,
cerca de 1/4 dos doentes manteve-se melhor ou sem dor,
mas ainda sob tratamento, enquanto 1/10 havia desconti-
nuado a medicao, mantendo o alvio. O abandono ao
tratamento inferior a 10%; geralmente observado em
4% dos casos. O efeito analgsico dos ADTs pode ser
melhorado com o uso concomitante de opiides, AAINHs,
anticonvulsivantes
71
,

neurolpticos
23
e/ou outras medidas
analgsicas. H evidncias de que a associao de ADTs
com gabapentina, mexiletina, opiides e clonidina pode
reduzir a dor crnica de 20% a 25% em relao ao placebo.
A grande variao no metabolismo dos antidepres-
sivos implica cuidado com dois aspectos: interao medica-
mentosa e titulao de dose. A elevao gradual da dose
previne a ocorrncia de complicaes, mas pode tornar o
incio da eficcia tardio, especialmente nos indivduos
rapidamente metabolizadores. Alm da apropriada
avaliao cardiovascular e de outras condies que
possam ser agravadas com o tratamento, deve ser realizado
questionamento sobre o uso de outros agentes que
possam ser relacionados ao do citocromo-P4502D6
(paroxetina, fluoxetina, quinidina) ou que possam
potencializar a hipotenso ortosttica (diurticos, anti-
hipertensivos, nitratos). Hipotenso paradoxal e poten-
cializao do bloqueio neuromuscular manifestam-se
quando associados a antibiticos polipeptdicos. H risco
de hipertermia (sndrome anticolinrgica) quando
associados a anticolinrgicos (atropina, fenotiazinas,
hormnios tireoidianos)
141
. Os nveis sricos e os efeitos
txicos aumentam com o uso concomitante de aspirina,
cloranfenicol, metilfenidato, quinidina, fluoxetina,
cimetidina, ranitidina, haloperidol, clorpromazina e
lcool
10,141,163
. Aumentam os efeitos pressricos e cardacos
dos simpatomimticos (isoproterenol, fenilefrina,
noradrenalina, adrenalina, anfetamina) e os nveis sricos
e a toxicidade da glicosamina e dos anticoagulantes dicu-
marnicos. Reduzem os nveis sricos e os efeitos
farmacolgicos da levodopa e da fenilbutazona e a eficcia
do bretlio. O tabagismo, os corticosterides e os
barbitricos reduzem sua concentrao srica. Quando
associados tiroxina, exercem efeito mais rpido e h
aumento das reaes adversas. Podem ocorrer crises
serotoninrgicas caracterizadas por mioclonias, hiper-
reflexia, tremor, aumento do tnus muscular, febre,
diaforese, diarria, delrio ou coma, que normalmente cedem
com a descontinuao da dose quando associadas ao
triptofano, dextrometorfano e anorticos. Crises hiper-
tensivas ou convulsivas fatais podem manifestar-se
quando associados aos IMAOs. Deve-se aguardar at 2
semanas aps suspenso dos IMAOs para iniciar o
tratamento com ADTs
10,141,163
. A eliminao heptica e
renal
163
. Em doentes geritricos ou com comprometimento
da funo heptica e renal, a dose dos ADTs deve ser
reduzida a 1/3 ou metade
141,163
. Cruzam a placenta e so
excretados no leite, o que gera cuidados com gestantes e
nutrizes.
Os ADTs devem ser usados com cautela em doentes
com diabetes, anorexia nervosa, anormalidades
cardiovasculares, tireoidiopatias, sndromes convulsivas
ou quando a atividade anticolinrgica possa ser danosa
(reteno urinria, prostatismo, glaucoma de ngulo
fechado)
79
e em doentes que exeram atividades que exijam
alerta
79
. Em caso de sonolncia diurna, recomendam-se
reduo na dose, administrao em horrio mais cedo ou a
substituio do frmaco. Reduzem o limiar das sndromes
convulsivas
10
. No devem ser indicados em doentes com
doena tubular renal, infarto do miocrdio, miastenia grave,
anormalidades da condio cardaca e durante os primeiros
meses da gravidez.
Os ADTs bloqueiam os receptores colinrgicos
muscarnicos (xerostomia, constipao, reteno urinria,
exacerbao do glaucoma de ngulo fechado, aumento
da freqncia cardaca, delrio), -1-adrenrgicos
(hipotenso ortosttica com conseqente quedas e fraturas)
e histaminrgicos (sedao, ganho de peso) e inibem a
enzima ATP-ase Na
+
-K
+
(alentecimento da conduo
intraventricular cardaca). A maior sensibilidade dos
idosos a esse perfil de efeitos colaterais limita, muitas
vezes, o uso dos ADTs em doentes geritricos,
principalmente quando h concomitncia em doenas.
Como se depositam na musculatura cardaca, causam
cardiotoxicidade
31,141
e estabilizam as membranas e alteram
a conduo cardaca. Os efeitos cardiovasculares mais
temidos dos ADTs, especialmente quando h
anormalidades de conduo (QRS > 110 ms) ou isquemia
miocrdica, incluem alteraes do ritmo e da conduo
cardaca e hipotenso ortosttica. Exercem atividade
semelhante aos antiarrtmicos do tipo 1-A (quinidina);
causam arritmias quando em superdosagem ou quando
214
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associados a outros antiarrtmicos. Observa-se aumento
dos intervalos AH (conduo proximal) e HV (conduo
distal), traduzido pelo alongamento do PRI e alargamento
do QRS do eletrocardiograma. No devem ser prescritos
em cardiopatas com bloqueio de ramo e durante a
recuperao de infarto do miocrdio
90
. Podem causar
taquicardia sinusal ou arritmias complexas e em at 18%
dos doentes deprimidos isquemia miocrdica. O aumento
da freqncia cardaca (geralmente 5-10 bpm) devido
ao anticolinrgica e no causa de complicaes, a menos
que haja previamente ICC ou coronariopatia. A hipotenso
ortosttica causada pelo bloqueio -1-adrenrgico e
exacerbada em idosos, na vigncia de diabete, ICC e do
uso de medicaes anti-hipertensivas e vasodilatadoras.
Aguda e cronicamente podem ocorrer anormalidades do
sono e dos sonhos, acatisia, ansiedade, horripilaes,
cefalia, tonturas, nuseas, vmitos, corisa, mal-estar e
mialgia. A sedao devida ao bloqueio dos receptores
H
10,141,163
e mais expressiva com amitriptilina e imipramina
que com nortriptilina. Para preveni-la, a dose deve ser
reduzida ou o horrio da administrao modificado. O
aumento de apetite e o ganho de peso devidos ao bloqueio
dos receptores de histamina parecem ser mais expressivos
com a amitriptilina. Os efeitos anticolinrgicos (xerostomia,
obstipao, reteno urinria) so mais evidentes com
amitriptilina e imipramina e menos expressivos com a
nortriptilina. Podem causar fibrose intersticial e atrofia do
nfron, razo pela qual seu uso prolongado controverso.
Causa cefalia em 3% dos casos, nuseas e vmitos em
6%, letargia e sensao de fraqueza generalizada em 6% e
tremor intenso em 1%. Os ADTs podem retardar ou inibir o
orgasmo em ambos os sexos, devido ao aumento da
atividade 5-HT no SNC e nos receptores 5HT
2
, que inibem
a ejaculao. No causam dependncia. H tolerncia
mediante os efeitos sedativos e anticolinrgicos, mas no
aos analgsicos
80
. Os ADTs podem desencadear episdios
de mania em doentes com transtornos bipolares e induzir
suicdio em doentes com depresso. Delrio ocorre em 8%
a 13% dos doentes e sonolncia, em 3% a 28%. Estes
fenmenos so mais comuns nos idosos.
A descontinuidade do uso pode desencadear
sintomas de retirada, incluindo nuseas, vmitos, cefalia,
mal-estar, anormalidades do sono, acatisia, sintomas de
comportamento sugestivo de hipomania, anormalidades
do sono e pesadelos. Estes se manifestam em 24 a 48h
aps a ltima dose e podem permanecer durante 1 ms, e
so prevenidos com a reduo gradual da dose em 2
semanas
80
. A taxa de abandono ao uso dos antidepres-
sivos de 0 a 2% em casos de dor aguda e de 5% em casos
de dor crnica.
Dentre as manifestaes da intoxicao aguda,
citam-se: excitao ou depresso do SNC, sonolncia,
fadiga, confuso mental, cefalia, delrio, alucinaes, hipo
ou hiper-reflexia, mioclonias, ataxia, disartria, movimentos
coricos, sndrome parkinsoniana, convulses, coma,
polirradiculoneuropatia, hiperpirexia, aumento do apetite,
hipotermia, hipotenso postural, hipertenso arterial,
anormalidades da funo cardaca, bloqueio da conduo
atrioventricular, alargamento do QRS, arritmias cardacas,
taquicardia, morte sbita, depresso respiratria, leses
pulmonares, cianose, reteno urinria, nictria paradoxal,
polaciria, insuficincia renal, ginecomastia, reduo ou
aumento da libido, secreo inadequada de hormmio
antidiurtico, reteno hdrica, ressecamento das mucosas,
midrase, borramento visual, aumento da presso intra-
ocular, prurido, urticria, fotossensibilidade, anemia,
trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, prpura, agranu-
locitose, alentecimento do trnsito esfago-gastro-duo-
denal, obstipao intestinal, ictercia, nuseas, vmitos,
diarria, disfuno heptica, acidose metablica e/ou
respiratria, prurido, urticria e/ou leses cutneas
bolhosas. No existe relao entre o nvel srico e o
urinrio, o grau de intoxicao e a eficcia
10,31,79,141,163
.
Inibidores seletivos da recaptao de serotonina
(IRSSs)
Os IRSSs bloqueiam seletivamente a recaptao da
5-HT, exercem pequena afinidade pelos receptores
adrenrgicos, colinrgicos e histaminrgicos, e no
estabilizam membranas, o que os torna bem tolerados em
cardiopatas. So empregados em casos de intolerncia ou
contra-indicao aos ADTs em doentes com depresso
grave, depresso melanclica, anormalidades do apetite,
dor oncolgica ou no e na profilaxia da enxaqueca
1,37,39,47
.
Apresentam propriedades antinociceptivas (fluoxetina) que
no so bloqueadas pela naloxona
178
. Alguns deles modi-
ficam a concentrao espinal de endorfinas em indivduos
com dor crnica
92
. A adeso ao tratamento avaliada com
dosagem srica revelou que apenas 4% dos doentes
abandonam o tratamento com IRSSs. A maioria dos
trabalhos, entretanto, conclui que os IRSSs so menos
eficazes no tratamento da dor que os ADTs.
Os ISRSSs diferem entre si quanto farmacocintica,
meias-vidas e metablitos ativos.
A fluoxetina til no tratamento de doentes
letrgicos, ansiosos ou com excitao psicomotora. Doses
elevadas so necessrias em doentes com sintomas
compulsivos. Deve ser administrada pela manh para evitar
a insnia. Apresenta meia-vida prolongada (2 a 4 dias).
Seu metablito ativo, a norfluoxetina, apresenta meia-vida
de 7 a 15 dias. A meia-vida prolongada pode ser
inconveniente em geriatria. Seus efeitos adversos mais
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
Edi o Especi al
215
freqentes so nuseas (23,5%) e nervosismo (21,3%). Pode
causar acatisia ou outras anormalidades extrapiramidais,
anorgamia, insnia, aumentar possibilidade de queda,
alentecer o ritmo cardaco e causar perda de peso e
hiponatremia.
A trazodona, alm de bloquear a recaptao de
5-HT, antagoniza e subsensibiliza o receptor 5-HT
2
e sub-
sensibiliza os receptores -2-adrenrgicos pr-sinpticos.
Bloqueia a ao anti-hipertensiva da clonidina, no baixa
o limiar convulsivo, pode causar hipotenso ortosttica,
arritmias cardacas, priapismo, disfuno ertil e impotncia.
A meia-vida curta (3 a 9 horas) requer vrias administraes
dirias.
A nefazodona bloqueia os receptores 5-HT
2
e inibe
a recaptao de serotonina. No causa disfuno sexual.
As reaes adversas mais comuns so: sonolncia, tontura,
fraqueza, xerostomia e nuseas. A meia vida-curta (2 a 4
horas) requer mais de uma tomada diria.
A bupropiona uma aminocetona (feniletilamina)
que apresenta semelhana estrutural com a anfetamina.
No causa sedao ou disfuno sexual; pode aumentar o
orgasmo vaginal. Seus efeitos adversos incluem erupo
cutnea; em altas doses, reduz o limiar epileptognico. Deve
ser usada com cautela em nefropratas ou hepatopatas, em
funo do acmulo de metablitos potencialmente txicos.
A paroxetina muito eficaz no tratamento da
depresso, da ansiedade e da agitao psicomotora. Os
efeitos colaterais mais freqentes so as nuseas e a
cefalia. Somente 2% dos doentes tratados com paroxetina
abandonam o tratamento.
Os doentes tratados com sertralina apresentam
pouca sonolncia, xerostomia, obstipao, ataxia e mais
queixas gastrointestinais e insnia.
O citalopram melhora a ansiedade e a depresso.
A trazodona e a fluoxetina apresentam efeito
analgsico semelhante ao de pequenas doses de
amitriptilina segundo estudos no controlados e
controlados
164
. A trazodona no beneficia doentes com
lombalgia
75
. O citalopram no eficaz no tratamento da
fibromialgia em doses variando de 20 a 40mg/dia. A
fluoxetina na dose de 20mg/dia foi superior ao placebo e
similar amitriptilina na dose de 25mg/dia em doentes com
afeces reumatolgicas representadas geralmente por
lombalgia e osteoartrite
117
. Alguns IRSSs parecem melhorar
menos a dor decorrente de artrite, fibromialgia e lombalgia
outras condies que a fluoxetina
74
. Trabalhos controlados
revelaram que o efeito dos IRSSs foi incerto em casos de
artrite
59,164
.
H risco de interaes medicamentosas com o uso
de IRSSs, pois so inibidores de enzimas oxidativas
hepticas, reduzindo o metabolismo de outras substncias
e interagindo com outros agentes psicotrpicos,
antiarrtmicos, anticonvulsivantes, cisaprida, terbutamida
e anticoagulantes
138
; elevam os nveis sricos, deter-
minando toxicidade para fenitona, ADTs, diazepnicos e
carbamazepina
1,37
. Dentre os IRSSs, a paroxetina e a
fluoxetina so os mais potentes inibidores do citocromo
P4502D6 heptico. A fluoxetina o nico agente que inibe
a 2D6 durante um perodo superior a 1 ms. A sertralina e
o citalopram apresentam menor efeito inibidor enzimtico.
Fluoxetina, paroxetina e quinidina podem elevar a con-
centrao dos ADTs e de outras drogas metabolizadas
pelo citocromo 2D6, incluindo a dextrometorfana, a
mexiletina, os antiarrtmicos, os antipsicticos, os
bloqueadores -adrenrgicos etc. Os efeitos extrapirami-
dais das medicaes antipsicticas podem ser aumentados
e a concentrao da glicose pode ser alterada em
diabticos. Os nveis de ltio podem aumentar ou diminuir.
H risco de hipertemia e de convulses quando associados
a frmacos serotoninrgicos (clomipramina, triptofano) e
IMAOs. Associados aos IMAOs podem causar sndrome
serotoninrgica, caracterizada por alteraes do estado
mental, mioclonias, hiper-reflexia, inquietao, diaforese,
tremores e horripilaes
37
. Os nveis sricos podem ser
aumentados com inibidores H
2
(cimetidina) e reduzidos com
indutores enzimticos (fenitona, fenobarbital, rifampicina).
Podem aumentar a tendncia de sangramento quando
associados a anticoagulantes orais.
Os IRSSs apresentam perfil mais favorvel de efeitos
colaterais que os ADTs, porque no apresentam efeitos
anticolinrgicos, antiadrenrgicos e anti-histaminrgicos,
ou seja, no causam efeitos cardacos, hemodinmicos,
prostticos, oculares, gastrointetinais, sedao ou ganho
de peso comuns quando se empregam ADTs. Os efeitos
adversos mais comuns dos IRSSs incluem nuseas,
vmitos, diarria, dispesia, anorexia, anormalidades do
movimento, sintomas extrapiramidais, insnia, cefalia,
ansiedade, nervosismo, acatisia, tremor, anormalidades do
eletroencefalograma (EEG) e reduo do limiar convuls-
geno. Devem ser utilizados com cautela em gestantes e em
nutrizes. A anorgasmia pode ocorrer nas mulheres e nos
homens, e retardo de ejaculao, nos homens. A sndrome
da retirada parece ser menos expressiva com a fluoxetina
porque a meia-vida desse agente prolongada. Sndrome
serotoninrgica pode decorrer da associao desses
agentes com triptofano, dextrometrofano ou anorticos. A
superdosagem caracteriza-se por agitao, nervosismo,
nuseas, vmitos, diarria, convulses, hipomania, delrios,
alucinaes, mania, hipomania, hiporreflexia, mioclonias,
anormalidades extrapiramidais, depresso do SNC
(sonolncia, arreflexia, hipotonia), depresso respiratria,
216
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
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hiperpirexia, cianose, hipotenso arterial, arritmias
cardacas, insuficincia heptica, ictercia, diarria,
borramento visual, midrase, hipertenso intra-ocular,
prurido, urticria, petquias, fotossensibilidade, anemia,
trombocitopenia, eosinofilia, agranulocitose, disria,
urgncia miccional, reteno urinria, aumento ou
reduo da libido, impotncia sexual, ginecomastia,
amenorria e/ou dismenorria
1, 37, 47
. A agitao,
hipomania, amnsia, vertigens, taqui ou braquicardia e
hipertenso arterial resultam do bloqueio da recaptao
de 5-HT
1,37,47
.
Inibidores seletivos da recaptao de serotonina e
de noradrenalina
A venlafaxina um inibidor seletivo da recaptao
de 5-HT e de Nadr que no apresenta efeitos antico-
linrgicos, -adrenrgicos e anti-histaminrgicos. A meia-
vida curta (3 a 5 horas) implica a necessidade de vrias
tomadas dirias. Proporciona resultado favorvel no
tratamento da lombalgia associada depresso maior
194
.
Deve ser evitada em doentes com dependncia de lcool
ou de outras drogas. Seus efeitos colaterais mais
freqentes so: nuseas, sonolncia, insnia, tontura,
diaforese, reduo do peso. Pode causar elevao
transitria da presso arterial (PA) dependente da dose,
o que implica a recomendao do aumento cuidadoso e
gradual da dosagem e monitorizao da PA durante o
tratamento.
A mirtazapina bloqueia os auto-receptores
-2-adrenrgicos, estimula a liberao neuronal Nadr,
aumenta a transmisso serotoninrgica devido ao bloqueio
dos heterorreceptores -2, ao aumento da atividade dos
neurnios serotoninrgicos da rafe e liberao de 5-HT.
A meia-vida prolongada (20 a 40 horas) permite tomada
nica diria. No inibe isoenzimas do citocromo P450, do
que resulta pouca interao medicamentosa. Seus
principais efeitos colaterais so: aumento do apetite, ganho
de peso, tontura e xerostomia. O abandono ocorre em 23%
dos casos em tratamento, durando 1 a 7 meses.
Inibidores da MAO (IMAOs)
Os IMAOs foram os primeiros antidepressivos
descritos. A fenelzina e a tranilcipromina so inibidores
irreversveis e no seletivos de monoaminoxidase (MAO
A e B); a atividade da MAO s retorna aps nova sntese
enzimtica. So pouco utilizados no tratamento da dor. Os
IMAOs devem ser prescritos a doentes com sintomas
depressivos que no melhoram com ADTs. Quando h
insnia atpica (hipersonia), aumento do apetite e do peso,
pnico, fobia, despersonalizao, o tratamento mais
satisfatrio. No alteram a conduo nervosa cardaca e
apresentam menos efeitos anticolinrgicos.
Os IMAOs, incluindo a fenelzina, so eficazes no
tratamento da sndrome da fadiga crnica; associados ao
triptofano, parecem ser superiores aos IMAOs e amitripti-
lina no tratamento da fibromialgia
139
. A associao de L-
triptrofano (0,5 a 1g/3 x dia) com fenezina foi superior ao
uso da fenelzina ou da amitriptilina no tratamento da
fibromialgia
139
.
Crises serotoninrgicas podem ocorrer quando
associados a alimentos contendo tiramina (amina simpa-
tomimtica) ou bebidas que contenham elementos
simpatomimticos e em doentes que fazem uso de
anestsicos ou de narcticos, especialmente de meperidina.
Interagem com simpatomimticos, causando hipertenso
arterial grave, arritmias, bradicardia reflexa, cefalia,
hemorragias cerebrais, convulses e morte. Os ADTs
devem ser suspensos durante 2 semanas antes do uso de
IMAOs. O tratamento da crise hipertensiva realizado com
-bloqueadores (fentolamina 5-10mg, IV) ou nitroprussiato
de sdio IV
10
.
Causam hipotenso ortosttica comparvel aos
ADTs (aps 3 a 4 semanas de tratamento) por interferirem
na sntese de Nadr nos terminais nervosos e compro-
meterem a transmisso adrenrgica perifrica. Podem
causar reteno urinria, hipotenso ortosttica (em 6%
dos casos), hepatotoxicidade grave (causa ictercia em 4%),
insnia, agitao, exacerbao de mania ou esquizofrenia,
impotncia (em 4%), insnia (em 16%)
7
, cefalia (em 3%)
102
.
Mais recentemente foram produzidos os IMAOs
seletivos e reversveis que, ao trmino de sua atividade,
permitem que a MAO retorne atividade normal em 24
horas. Entretanto, esses frmacos no apresentam efeitos
analgsicos. A moclobemida exerce ao preferencial sobre
a MAO-A, responsvel pela metabolizao das
monoaminas ligadas depresso e ao controle da presso
arterial. Seu principais efeitos colaterais so nuseas,
anormalidades do sono e hepatotoxicidade. Causa menos
hipotenso ortosttica, disfuno sexual e ganho de peso
e interage menos com aminas simpatomimticas de ao
indireta ou mista e com alimentos contendo tiramina que
os IMAOs clssicos. Pode ser associada a doses baixas
de simpatomimticos; no h necessidade de intervalo para
ser substituda por inibidores de recaptao de
5-HT.
No quadro 11 esto apresentados os ADs mais
utilizados em nosso meio e, no quadro 12, alguns de seus
efeitos e afinidades pelos receptores.
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Nome farmacolgico Nome comercial Apresentao Dose Ataque Dose de manuteno Incio Pico Estabilizao Dose
(dia) (h) mxima
(dia)
Aminas tercirias
Amitriptilina Tryptanol cap. 25;75mg Dor 10-150mg < 5 dias 6 2-4 sem 300mg
Amytril comp. 10;25;75 mg 10-25mg (0,2-3mg/kg)
Triptil cap. 25mg (0,2-
0,5mg/kg) 1-2sem
Limbitrol cap. 12,5mg Depresso
25-100mg
(1,5-
Protanol cap. 12,5mg
Tilina cap. 25mg; 75mg 2mg/kg)
Tripsol cap. 25mg
Imipramina Imipra dr. 10;25mg Dor 25-150mg < 5 dias 2 2-4 sem 300mg
Tofranil dr. 25mg 25-100mg (0,5-3,0mg/kg)
Tofranil- Pamoato cap. 75;150mg (0,5-
3,0mg/kg) 1-2/ sem
Depresso
25-200mg
(0,5-4mg)
Clomipramina Anafranil drgea 10; 25 mg Dor 25-150mg < 5 dias 2,5 250mg
amp. 25mg 25-100mg 2-3 sem
Anafranil SR comp. 75mg Depresso 50-250mg
50-100mg
Aminas secundrias
Nortriptilina Pamelor gotas 2 mg/ml Dor < 5 dias 4-5 2-4 sem 150mg
cap. 10;25;50;75mg 10-50mg 10-50mg
elixir 2mg/ml (0,5- (0,2-3mg/kg)
1mg/kg) 50-150mg 1-2 sem
Depresso (1-3mg /kg)
50-100mg
(1-2mg/kg)
Heterocclicos
Maprotinina Ludiomil comp. 25; 75 mg Dor 25-150mg < 5 dias 8-24 3-4 sem 300mg
amp. 25mg 25-50mg
Depresso 50-150mg 1-2 sem
50-75mg
Tetracclicos
Mianserina Tolvon comp. 30; 60mg 30-90mg 1-3 200mg
Atpicas (ISRS)
inibidores seletivos
de recaptao de 5HT
Amineptina Survector comp. 50;100mg 200mg 100-200mg 3-5 dias 10-20d
Citalopram Cipramil comp. 20mg 20mg 20-40mg 5-6 sem 60mg
Fluoxetina Daforin cap. 20 mg Dor 5-60mg < 5 dias 6-8 4 sem 80mg
gotas 20 mg/ml 5-20mg (0,1-1mg/kg)
Deprax cap. 20mg (0,1- 0,4mg/kg) 5-20mg
Eufor cap. 20mg Depresso (0,1-0,4mg/kg) 1-3 sem
Fluxene cap. 20mg 5-60mg 50-80mg
Nortec comp. 20mg (0,1-
1mg/kg)
Prozac cap. 20mg
gotas 20 mg/5ml
Verotina comp. 20mg
Psiquial cap. 20 mg
Depress cap. 20 mg
Sertralina Zoloft comp. 50;100mg
Tolrest comp. 25;50;100mg
Novativ comp. 50
Sercerin comp. 50
Paroxetina Aropax comp. 20mg 20mg 20-50mg < 5 dias 4-10 3-4 sem 60mg
Pondera comp. 20;30mg
Celebrin comp. 20;30mg
Mirtazapina Remeron comp. 30;45mg 15mg 15-45mg 1-3 2-4 sem 45mg
Tianeptina Stablon drgea 12,5mg 50mg 50-100mg 4-10 2-4 sem 200mg
Inibidores seletivos
de recaptao de
Nadr
Reboxetina Prolift comp. 4mg 4-10mg 10mg
Inibidores seletivos
de recaptao de
5HT e de Nadr
Nefazodona Serzone comp. 100;150 mg
Venlafaxina Efexor comp. 37,5;50;75mg 37,5mg 37,5-150mg 1-4 375mg
Outros comp. 100;150mg 200mg 200-600mg 600mg
IMAOs 25-37,5mg 25-37,5mg 37,5mg
Tranilcipromina Parnate dr. 10mg 10-20mg 10-30mg 5-10 dias 2,5 45mg
Tranilcipromina Stelapar (trifluoperazina) dr. 10mg
Moclobemida Aurorix comp. 100;150;300mg 100mg 100-300mg 1 600mg
Quadro 11 ADs mais empregados no Brasil para o tratamento da dor
159
sem = semanas
218
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Neurolpticos. Apresentam atividade ansioltica,
antiemtica
147
e sedativa
45,129,154
, alteram a percepo da dor
e controlam os transtornos psicticos
114,141
. So indicados
no tratamento de doentes com anormalidade psiquitricas,
com dor associada ansiedade ou com agitao
psicomotora ou insnia, que no melhoram com
benzodiazepnicos, e no tratamento de doentes durante a
fase de suspenso do uso de opiides
220
. As fenotiazinas
e as butirofenonas so prescritas geralmente em associao
aos analgsicos e aos ADs no tratamento da dor crnica,
em geral em doentes que no melhoram com ADTs, da dor
disestsica e lancinante, decorrente de neuropatias, e da
dor resultante do espasmo uretral
23,136
. Segundo estudos
controlados, os neurolpticos so eficazes no tratamento
da artrite, da sndrome dolorosa miofascial e de outras
condies musculoesquelticas
19
. H indcios de que a
associao de ADTs com fenotiazinas melhore o resultado
do tratamento da cefalia, da dor associada ao cncer,
artrite e neuropatias
96,130,147,204,231
, talvez porque os
Quadro 12 - Perfil antidepressivos quanto aos seus efeitos e afinidades pelos receptores
69
neurolpticos inibam a degradao dos ADTs e melhorem
os nveis circulantes de ADTs
86
. A associao indicada
em casos de ausncia de eficcia de cada um desses
agentes isoladamente. Uma das vantagens do uso dos
neurolpticos a rpida instalao da analgesia
130
. Parecem
ser eficazes quando associados medicina fsica no
tratamento da sndrome dolorosa miofascial
161
. H
abandono ao tratamento em 2% dos doentes tratados com
neurolpticos e ADTs.
Os neurolpticos exibem fraca atividade seroto-
ninrgica e exercem ao anti-histamnica, gangliopl-
gica, bloqueadora -1-adrenrgica (vasodilatao, hipo-
tenso, hipotermia), anticolinrgica perifrica e central
(reteno urinria, aumento da presso ocular, obstipao),
bloqueadora dopaminrgica (nos ncleos da base,
sndrome parkinsoniana, discinesias) e sistema
comportamental (apatia, indiferena afetiva) e
histaminrgica. Alguns neurolpticos inibem a ligao da
naloxona e de metencefalina nos receptores opiides
193
. O
Nome Analgesia Ansiolise Sedao Insnia Efeitos anti- Hipotenso Nusea Cardioto Nadr 5HT DA 1 2 H1 Musc
farmacolgico colinrgicos ortosttica xicidade
Amitriptilina
+++
+++ +++ - +++ +++ ++ +++ ++ ++/+++ + +++ +/- ++++ ++++
Citalopram
+
- - + - / ++ - + - - +++ - - - - -
Clomipramina
-
++ ++ ++ ++ ++ ++ + ++++ - ++ 0 + ++
Fluoxetina
-
0 + +++ - - ++ - - ++++ + - - - -
Imipramina
+++
++ ++ - ++/+++ ++/+++ ++ +++ ++ ++/+++ + ++ 0 + ++
Maprotilina
-
+ + - ++ ++ ++ +++ +++ + - + 0 ++ +
Mianserina
-
++ +++ - + - - - ++ - + ++ 0 +++ -
Mirtazapina
-
0 ++ - - - -
Moclobemida
-
0 - - ++ ++ - -
Nortriptilina
+++
+ + - + + ++ ++/+++ ++/+++ ++ + + 0 + ++
Paroxetina
+
0 - - ++ - - - +++/++++ -
Sertralina
-
0 - - - ++ - +++ - +++ -
Tianeptina
-
++ + - - - - - - * - - - - -
Tranilcipromina
-
+ + + +++ ++ -
Venlafaxina
?
0 -/+ - - -/++ ++ -/+++ ++/+++ +++ +
Inibio da recaptao Afinidade pelos receptores

= aumenta nveis sricos; DA= dopamina; Nadr= noradrenalina; 1= receptor adrenrgico
1
;
2
= receptor adrenrgico
2
; Musc= receptores
muscarnicos; 5HT=serotonina; 0= no disponvel.
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219
guanetidina. A adrenalina, os diurticos tiazdicos e o
propranolol potencializam o seu efeito
10
.
Devem ser usados com cuidado em doentes
geritricos
149
, glaucomatosos, prostticos ou epilpticos
e em crianas com doenas agudas. So contra-indicados
em parkinsonianos. Seus efeitos anticolinrgicos agravam
o glaucoma e a reteno urinria decorrente do prostatismo
ou das neuropatias
149
.
So complicaes associadas a esses medica-
mentos: sedao, sonolncia, sndromes psicticas,
confuso mental, fenmenos extrapiramidais (sndrome
parkinsoniana), reduo do limiar convulsivo, hipotenso
arterial, taqui ou bradicardia, sncopes, reteno urinria,
urticria, fotossensibilizao, agranulocitose, anemia
hemoltica, laringo e/ou broncoespasmo, hiperssalivao,
diarria, nuseas, vmitos, hiperglicemia, anormalidades
visuais e sndrome neurolptica maligna (rigidez muscular,
alterao do estado mental, instabilidade neurovegetativa).
Discinesias tardias ocorrem em at 40% dos doentes que
usam neurolpticos durante perodos superiores a 12
meses. Alguns (flufenazina) acarretam elevada freqncia
de efeitos extrapiramidais, incluindo as discinesias tardias
10
.
Este efeito proporcional dose utilizada; mas pode ocorrer
com uso de doses pequenas
128
. mais comum em idosos e
em indivduos que apresentam leses enceflicas ou que
estejam fazendo uso de medicaes antiparkinsonianas. A
suspenso do medicamento quando do diagnstico
precoce resulta em melhora da sintomatologia em 2 a 3
dias. A clozapina e a risperidona apresentam atividade
bloqueadora dopaminrgica e serotoninrgica, mas causam
menos efeitos extrapiramidais e discinesias tardias que os
demais neurolpticos
6
. As discinesias so mais comuns
em crianas, enquanto as sndromes parkinsonianas
predominam nos idosos
141
. Alteram o EEG e prolongam o
intervalo QT do ECG (efeito antiarrtmico semelhantes ao
da quinidina). Apresentam efeitos aditivos anticolinrgicos
com a atropina e so orexgenos
149
.
Em casos de intoxicao, recomenda-se a reduo
ou a descontinuidade da medicao e a assistncia
ventilatria e cardiocirculatria. A hipotenso arterial
tratada com vasoconstritores (dopamina, noradrenalina;
a adrenalina pode causar hipotenso paradoxal). Os efeitos
extrapiramidais so tratados com anticolinrgicos
(benzetropina 1-2 mg/2-3x/dia, VO; triexifenidil,
5-15 mg/dia, VO), com antagonistas H1 (difenidramina
25mg/dia IV/VO) e com agonistas dopaminrgicos (L-
dopa). As sndromes convulsivas so prevenidas com a
reduo da dose
72
. A sndrome neurolptica maligna
tratada com dantrolene (1- 2,5mg/kg 4x/dia ou 2,5-10mg 3x/
dia, IV, por at 2 dias) e bromocriptina (2,5-5 mg/3x/dia)
10,141,149
.
No quadro 13 esto apresentados os neurolpticos
mais utilizados em nosso meio e, no quadro 14, a intensidade
relativa de alguns de seus efeitos.
bloqueio dos receptores D2 gera sndrome parkinsoniana
e justifica a ao antipsictica
10,149
. Parece haver relao
entre a efetividade analgsica e o bloqueio adrenrgico e
muscarnico de alguns neurolpticos
175
. Causam sedao,
efeitos anestsicos locais e relaxantes musculares
78,154
. As
condies lgicas melhoradas com neurolpticos no esto
necessariamente relacionadas ao controle das anorma-
lidades psiquitricas.
As fenotiazinas, as tioxantenas, as piperidinas e as
butirofenonas so muito usadas no tratamento da dor. As
fenotiazinas so preferveis s butirofenonas, devido aos
intensos efeitos antidopaminrgicos destas.
Os alifticos (clorpromazina, levomepromazina,
propericiazina) so bons analgsicos e causam mais
sedao e hipotenso postural e menos efeitos extrapi-
ramidais que as butirofenonas
231
.
A flufenazina exerce fraca ao anticolinrgica,
antiemtica e sedativa. Em dose elevada, apresenta efeito
similar quinidina e ao anestsica local
10,141
.
O haloperidol apresenta similaridade isomfica com
a meperidina e a morfina
112
e antagoniza o efeito do cido
glutmico no sistema extrapiramidal. Apresenta fraca ao
anticolinrgica, bloqueadora -2 adrenrgica e ganglio-
plgica, e intenso efeito bloqueador dopaminrgico. O
efeito antiemtico mediado pelo bloqueio dos receptores
dopaminrgicos na zona do gatilho do vmito no bulbo.
Produz menos sedao, hipotenso arterial e hipotermia
que as fenotiazinas. mais eficaz no tratamento da
ansiedade associada s psicoses que na situacional
114
.
Acentua os efeitos anti-hipertensivos da guanetidina e o
bloqueio neuromuscular dos antibiticos polipeptdeos.
Associado adrenalina, causa hipotenso paradoxal. A
hipotenso induzida pelo haloperidol potencializada pela
mefentermina, adrenalina e diurticos tiazdicos
23,141,163
.
Os neurolpticos atpicos como a clozapina, a
risperidona e a benzamidas modificadas (tiaprida,
sulpirida) tambm so adjuvantes na analgesia
145
. O efeito
antinociceptivo da risperidona antagonizado pela
naloxona e por bloqueadores especficos e
182
. A
tiaprida exerce efeito analgsico com pouco efeito
sedativo e extrapiramidal
213
. Esses medicamentos so
indicados especialmente para doentes parkinsonianos.
Aps o 3
o
ms de uso, os neurolpticos devem ser
descontinuados
96
.
Em doses teraputicas, os neurolpticos no
interferem na respirao, mas podem potencializar o efeito
depressor respiratrio de outros depressores do SNC
(barbitricos, opiides, anestsicos). Reduzem o meta-
bolismo heptico e aumentam os nveis sricos e a
toxicicidade dos ADTs e da fenitona
141
. Reduzem a
biodisponibilidade do ltio e o efeito anti-hipertensivo da
220
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
Edi o Especi al
Quadro 13 Neurolpticos mais empregados no Brasil para o tratamento da dor
Nome Nome Apresentao Incio Pico Durao Dose/Dia
farmacolgico comercial
Alifticos
Clorpromazina Clorpromazina comp. 25; 100mg IV 30min VO 2-3h IM 3-4h 25-100mg (0,25-1mg/kg), 4-6x
Longactil gotas a 1%; 4% VO 30-60min VO 4-6h
Amplictil amp. 25;100mg
Levomepromazina Neozine gotas 1%; 4% 10 - 100mg, 3-4x
comp. 5; 25; 100mg
Levozide amp. 25mg
Propericiazina Neuleptil comp. 10mg 10 - 50mg, 3-4x
gotas a 1%; 4%
Piperidinas
Tioridazina Melleril dr. 10; 25; 50; 100mg 2-4 h ataque 10-200mg
suspenso 30mg/ml 6-8 h manuteno 25-50mg, 3-4x
Tioridazina Melleril Retard 200mg
liberao retardada
Piperazinas
Flufenazina Anatensol dr. 1mg 1h Varivel 6-8h 0,5-2mg
Anatensol Depot cap. 25; 200mg ataque
dr. 1mg 0,5-10mg (0,01-0,02mg/kg),
Flufenan comp. 5mg 3-4x
Flufenan Depot amp. 25mg manuteno 1-3mg (0,01-
0,04mg/kg), 3-4x
Tioxantenas
Tiotixeno Navane cap. 2; 10mg ataque 0,3-30mg
manuteno 5-5mg, 2-3x
Butirofenonas
Droperidol Droperidol amp. 2,5mg/ml IV 1,5-20mg
Epidural/Espinal 2,5mg
Inoval amp. 2,5mg/ml
droperidol
com fentanila
Haloperidol Haloperidol amp. 5mg; VO 1-2h 30-45min 12-38h 0,5-5mg (0,01-0,2mg/kg), 2-4x
Haldol gotas a 2% IM 10-30min
Haldol- comp. 1; 5mg
Decanoato
Pimozida Orap comp. 1; 4mg 2-4h 1-3mg, 2-3x
Heterocclicos
Benzamidas
modificadas
Sulpirida Sulpan cap. 20mg 50 - 100mg, 2-4x
Dogmatil comp. 50; 200mg 100mg, 2-4x
Equilid gotas a 2%
Tiaprida Tiapridal comp. 100mg
Dibenzoxazepina
Clozapina Leponex cap. 25;100mg 0,3-4h 7h 12h 50-100mg, 2-3x
Benzisoxazole
Risperidona Risperdal
Risperidon comp. 1;2;3mg 2-6mg
Viverdal
Zargus
Agente/Efeito Extrapiramidal Sedao Anticolinrgicos Cardacos Hipotenso arterial
Fenotiazinas
Clorpromazina ++ +++ +++ ++ +++
Propericiazina + +++ + ++ ++
Perfenazina +++ + ++ + +
Tioridazina + +++ +++ + ++
Trifluoperazina +++ + + +
Piperazinas
Flufenazina +++ ++ ++ + +
Tioxantenas
Tiotixeno +++ + + + +
Butirofenonas
Droperidol +++ ++ ++ + ++
Haloperidol +++ + + + +++
Pimozida ++ + + +++ ++
Benzisoxazole
Risperidona +? +? + + +
Benzamidas modificadas
Sulpirida + + + - -
Outras
Clozapina - +++ +++ +++ +
Quadro 14 Intensidade relativa de alguns efeitos colaterais dos neurolpticos
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
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221
Anticonvulsivantes. A carbamazepina, a
oxcarbazepina, a difenil-hidantona (DFH), o clonazepam,
o cido valprico, o valproato de sdio, o divalproato, a
lamotrigina, a vigabatrina, o topiramato e a gabapentina
so indicados no tratamento da dor paroxstica
que acompanha as neuropatias perifricas e centrais,
assim como das convulses e/ou das sndromes
psicticas
35,147,165,174,205,208
.
A carbamazepina alentece a recuperao da ativao
dos canais de Na
+
dependentes de voltagem e os canais
resistentes e sensveis TTX nos neurnios dos gnglios
sensitivos
176
. Inibe a somatostatina e exerce efeito
antagonista nas bombas de Ca
++
, possivelmente por atuar
como antagonista no competitivo dos receptores
NMDA
163
. Deprime a transmisso sinptica nos circuitos
polissinpticos do tronco enceflico e a potencializao
ps-sinptica da medula espinal
62
. um dos medicamentos
mais eficazes no tratamento da neuralgia do trigmeo e de
outras neuralgias paroxsticas
14,171,205
. tambm empregada
no tratamento das convulses e da depresso. Os
resultados iniciais so excelentes em 40% a 100% dos
doentes
9,34,166
. A percentagem de melhora aumenta quando
associada difenil-hidantona (DFH) e mefenesina. A
carbamazepina pode aumentar os nveis dos ADTs em
regimes combinados
71
. Os efeitos colaterais so
representados por tremores, vertigens, sonolncia,
confuso mental, hiper ou hipotenso arterial, bradicardia,
erupo eritematosa, esfoliativa ou descamativa, leuco-
penia, neutropenia, anemia aplstica, alteraes das provas
de funo heptica, ictercia obstrutiva, diarria,
epigastralgia, obstipao intestinal e/ou anormalidades da
acomodao visual
141,205
. A erupo cutnea ocorre em 2%
a 5% dos casos e sinal premonitrio de depresso da
medula ssea
166
. A oxcarbamazepina mais bem tolerada.
A DFH estabiliza as membranas axonais, deprime
a transmisso sinptica no ncleo do trato espinal do
nervo trigmeo, reduz a potenciao ps-tetnica na
medula espinal e no gnglio estrelado de animais, bloqueia
a condutncia ao Na
+
(inibio de canais de Na
+
dependentes de voltagem) e os canais resistentes e
sensveis TTX nos neurnios
176
, interfere na
propagao do potencial de ao no SNP e no SNC
184
e
inibe a liberao de somatostatina. A atividade neural
estabilizada pelo bloqueio do influxo e pelo aumento do
efluxo dos ons Na
+ 163,184
. Nas fibras cardacas, reduz o
automatismo, a durao do potencial de ao, a velocidade
de conduo e o perodo refratrio efetivo
163
. eficaz no
tratamento das dores neuropticas lancinantes (neuralgia
do trigmeo, neuralgia ps-herptica), arritmias
ventriculares resistentes lidocana (prolongamento do
intervalo QT do ECG), sndromes comiciais
141
etc. O efeito
analgsico pode ser aumentado quando combinado com
outros anticonvulsivantes e ADs
165
. Em doses, muitas
vezes pouco toleradas, proporciona controle inicial da
neuralgia do trigmeo em 31% a 70% dos doentes
14,18,205
.
Cruza a placenta e pode determinar anormalidades
congnitas
141
, devendo ser evitada em gestantes e em
nutrizes. Interage, elevando as concentraes, com o
diazepam, cloranfenicol, dissulfiram, tolbutamida,
salicilatos, halotano, cimetidina, lcool, sulfonamidas e
clordiazepxido. Os nveis sricos da DFH podem estar
reduzidos com o uso crnico de lcool, reserpina e/ou
carbamazepina. A absoro por VO reduzida em
presena de anticidos que contenham Ca
++
. Reduz o
efeito dos corticosterides, anticoagulantes orais,
quinidina, digitoxina e furosemida
10,141
. Pode comprometer
o alerta. Os efeitos txicos manifestam-se geralmente em
concentraes superiores a 20g/ml e caracterizam-se
pela ocorrncia de nistagmo, ataxia, agitao, irritabilidade,
disartria, diplopia, coma, nuseas, vmitos, hiperglicemia,
parada respiratria, dermatite esfoliativa, sndrome de
Steven-Johnson, hiperplasia gengival e epidrmica e
hirsutismo
141,163
. Vertigens ocorrem em 61% dos doentes.
Os efeitos adversos so intolerveis em 14% dos casos.
Em casos de intoxicao, recomendam-se, reduo ou
descontinuao da medicao, suporte cardio-ventilatrio,
induo da emese, lavagem gstrica, uso de carvo
ativado e hemodilise. O exsanguneo transfuso
necessria em alguns casos, especialmente em
crianas
141,163
. A administrao deve ser suspensa em
casos de erupo cutnea. A hiperplasia gengival
prevenida com higiene oral rigorosa (escovao dentria).
Recomenda-se monitorizao do nvel srico para aferio
adequada da relao dose/efeito teraputico
205
.
O clonazepam eleva a atividade GABArgica e
proporciona alvio da dor em cerca de 25% dos doentes
com neuralgia do trigmeo resistente carbama-
zepina
35,189,198
. Reduz a atividade da levodopa; os
barbitricos e as hidantonas aceleram a metabolizao do
clonazepam. Dentre os efeitos indesejveis, citam-se:
fadiga, depresso respiratria, incontinncia urinria,
hipotonia muscular e anormalidades visuais e da
coordenao motora. Pode aumentar a secreo brnquica.
Raramente causa reaes paradoxais de excitao,
irritabilidade e agressividade. Sonolncia manifesta-se em
88% dos casos, instabilidade da marcha em 80% e confuso
mental em 8%. Pode comprometer o alerta e causar
dependncia, especialmente em indivduos com
predisposio prvia. Sndrome de abstinncia pode ocorrer
com a suspenso abrupta da medicao; caracteriza-se por
222
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
Edi o Especi al
diaforese, espasmos musculares e abdominais, alteraes
perceptivas, delrios, convulses etc
198,205
. Os efeitos
colaterais dependem da dose e da idade, sendo mais
comuns em idosos. So incapacitantes em 36% dos
casos
35,205
.
O cido valprico e o valproato de sdio so eficazes
no tratamento das neuralgias paroxsticas, sndromes
convulsivas (pequeno mal, ausncias complexas), sndromes
psicticas, febre recorrente em crianas e na profilaxia da
enxaqueca
141,163,205
. Aumentam a concentrao do GABA
porque reduzem seu catabolismo ao inibirem a GABA-
transferase e aumentarem a sua sntese, via ativao da
desidrogenase do cido glutmico; inibem a condutncia
ao K
+
, os canais de Na
+
dependentes de voltagem e os canais
de Ca
++
. Atravessam a placenta, so excretados no leite,
devendo ser evitados em gestantes e nutrizes. A eliminao
heptica e renal
163
. Potencializam o efeito depressor sobre
o SNC do lcool, sedativos, ADs e outros anticon-
vulsivantes
141
. Aumentam o efeito dos anticoagulantes
cumarnicos, os efeitos antiplaquetrios dos salicilatos, os
nveis sricos e a toxicidade do fenobarbital, da primidona e
da fenitona. O efeito txico e o nvel srico do cido
valprico/valproato so aumentados com o uso
concomitante de salicilatos. O clonazepam associado ao
cido valprico aumenta o risco de crises de ausncia. O
cido valprico/valproato pode comprometer o alerta; devem
ser usados com cautela em doentes que exeram atividades
que exijam crtica
141,163
. Como manifestaes adversas, citam-
se: hipotenso arterial, colapso cardiovascular, depresso
atrial e ventricular, fibrilao ventricular, alteraes visuais,
asterixe, ataxia, confuso mental, tonturas, tremores, cefalia,
enurese, fraqueza muscular, fadiga, neuropatia perifrica,
nuseas, vmitos, indigesto, diarria, obstipao,
hipersalivao, clicas abdominais, hepatopatia, lpus
eritematoso, erupes cutneas, prurido, alopecia, sndrome
de Steven-Johnson, trombocitopenia, petquias,
prolongamento do tempo de sangramento, leucopenia, coma
e morte
141
. Em caso de intoxicao, recomenda-se a
descontinuao ou reduo da medicao, suporte
ventilatrio e cardiocirculatrio, induo da emese, lavagem
gstrica e carvo ativado. A hemodilise e a hemotransfuso
podem ser necessrias. A naloxona pode reverter os efeitos
depressores do cido valprico/valproato, muitas vezes,
custa da reverso do efeito anticonvulsivante
141
. O
divalproato causa menos adversidades.
A vigabatrina, inibidor irreversvel da GABA-
transaminase nas clulas gliais e nos neurnios pr-
sinpticos, aumenta a concentrao do GABA no SNC; o
GABA facilita a penetrao intracelular do Cl
-
e
hiperpolariza a membrana neuronal. excretada pelo rim; a
metabolizao heptica mnima. Reduz os nveis sricos
da fenitona
159
. O uso deve ser cauteloso em doentes com
antecedentes de psicopatias, e a dose deve ser reduzida
em idosos. Agressividade, psicose, sonolncia, fadiga,
nuseas, nervosismo, irritabilidade, depresso, cefalia,
confuso mental, comprometimento da memria, diplopia
e aumento do peso so os efeitos adversos descritos com
seu uso.
O topiramato bloqueia os canais Na
+
dependentes
de voltagem, assim como os receptores cainato e AMPA
glutamatrgicos, aumenta a atividade dos receptores
GABAA

e da anidrase carbnica e interage com receptores
no benzodiazepnicos. A eliminao renal e a ligao
protica pequena. eficaz no tratamento da dor
neuroptica, da obesidade mrbida, dos transtornos
bipolares e das epilepsias. Dentre seus efeitos colaterais,
citam-se: fadiga, tontura, ataxia, alteraes da linguagem,
nuseas e reduo do peso.
A lamotrigina suprime a liberao de amino-
cidos excitatrios (glutamato, aspartato, acetilcolina),
exerce atividade GABArgica e bloqueia os canais de
Na
+
dependentes de voltagem e os canais de Ca
++
.
eficaz no tratamento da dor neuroptica e de outras
condies
230
.
A gabapentina um aminocido estruturalmente
relacionado ao GABA que no interage com receptores
gabargicos. No convertida a GABA ou a agonistas do
GABA e no inibe a captao ou a degradao de GABA.
Reduz a liberao de neurotransmissores, incluindo o cido
glutmico, graas ao desvio do seu metabolismo para a
sntese de GABA, do que resulta bloqueio da sensibilizao
de receptores NMDA. Apresenta elevada afinidade pela
subunidade alfa-2 dos canais de Ca
++
. Exerce efeito
antipsicotrpico, apresenta potente efeito analgsico em
casos de neuralgias e profiltica da enxaqueca. Exerce
atividade analgsica primria
185
,

parecendo ser eficaz no
tratamento de fibromialgia. No se liga s protenas
plasmticas, no interage com outros medicamentos, no
metabolizada e no induz nem inibe as enzimas hepticas
que metabolizam as drogas. A cintica linear em doses
teraputicas. A biodisponibilidade de 60%. Em doses
mais elevadas, a frao da dose absorvida diminuda.
Esse aspecto da farmacocintica da gabapentina pode
reduzir o potencial de complicaes por superdosagem. A
eliminao por excreo renal sem metabolizao. Os
efeitos adversos mais freqentes so: sonolncia, tontura,
ataxia, fadiga, nistagmo, cefalia, tremores, nuseas,
vmitos e diplopia.
No quadro 15.a esto descritos os anticon-
vulsivantes antineurlgicos mais utilizados em nosso
meio
159
e no quadro 15.b, suas principais caractersticas
farmacocinticas.
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
Edi o Especi al
223
Quadro 15.a Anticonvulsivantes mais empregados no Brasil no tratamento da dor
159
Nome farmacolgico Nome comercial Apresentao Incio (dias) Pico (hora) Meia-vida Durao Dose habitual/ Dose mxima/
Dia Dia
Carbamazepina Tegretard comp. 200;400 mg 3-4 2 - 8 25-65 < 6 anos ataque 25-50mg/kg / 2x 3g
Tegretol elixir 100mg/5ml aumento 20mg/kg
Carbamazepina 6-12 anos ataque 5mg/kg /2x
aumento 10mg/kg
> 12 anos ataque 200mg / 2x
aumento 200mg
manuteno
200mg-400mg (1mg/kg),
3-4x (600-1200m/dias)
Carbamazepina de Tegretol CR comp. 200;400mg 14-21
liberao prolongada
Oxcarbazepina Trileptal cap. 300;600mg 4 300mg (10mg/kg) 3g
suspenso a 6% 1-3x
Auran cap. 300;600mg
Difenil-hidantona Hidantal cap. 100 mg 3-5 VO 4- VO 10- ataque 100-150mg 1g
Epelin amp. 250 mg 12 15 (2-3mg/kg) 3-4x (5mg/kg)
Fenital cap. 100 mg IV 1-2 aumento 25-50mg (0,5mg/kg)
Fenitona amp. 50 mg/5ml 300-400mg/dia
Clonazepam Rivotril cap. 0,5;2 mg VO VO 1-2 6-10 ataque 0,5mg (0,01-0,03mg/kg) 20mg
gotas 2,5mg/ml (0,3- aumento 0,5-1mg
amp. 2 mg 0,5) manuteno 1,5-10mg (0,5-2mg), 2-
3x
1,5-20mg/dia
cido valprico Depakotol 3-5 1-4 5-20 250-750mg (1,5-5mg/kg), 1-3x 60mg/kg
aumento (5-10mg/kg)
manuteno 80-70mg (1,5-5mg/kg)
Valproato de sdio Depakene comp. 300;500 mg 3-5 1-4 5-20 250-750mg 60mg/kg
xarope 288mg/kg (1,5-5mg/kg), 1-3x
Epilenil comp. 300;500 mg 750-2000mg/dia
caps. 250mg gts
250mg/5ml
Valpakine cap. 200;500mg
suspenso
200mg/ml
Divalproato Depakote comp. 250;500mg
Lamotrigina Lamictal comp. 25,50 e 1-2 2-3 5-7 100-200mg, 2x 400mg
100mg 500-700mg/dia
Neurium comp. 50 e 100mg
Gabapentina Progresse comp. 300;400mg 300-400mg, 3-4x 6400mg
Neurontin cap. 300; 400mg incio 300mg (5mg/kg), 1x
manuteno 300-600mg (5mg/kg),
3x
900-6400mg/dia
Topiramato Topamax comp. 25; 50; 12 ataque 1600mg
100mg 25mg, 2x
manuteno
100-200mg, 2x
200-800mg/dia
Vigabatrina Sabril cap. 500mg 1,5-2,5g (45mg/kg), 1-2x 4g
2.000-3.000mg/dia
Droga Eliminao Efeito em outras drogas Efeito de outras drogas
Carbamazepina > 95% heptica Indutor Induzida ou inibida; metablito ativo
Fenitona > 90% heptica Indutor Absoro pode ser alterada ou pode
ser deslocada da ligao protica;
inibida ou induzida
Fenobarbital 75% heptica, 25% renal Indutor Inibido ou induzido
Gabapentina 100% renal Nenhum Nenhum
Lamotrigina 90% heptica Nenhum Inibida ou induzida
Oxcarbazepina (derivado 45% renal Leve indutor; contraceptivos Prodroga; metabolizada a derivado
monoidrxido) orais, inibidor especfico do CYP monoidrxido; induzida
45% heptico 2C19, do GUT
Topiramato 30%-50% heptica, Especfico inibidor (CYP 2C19), Induzida
50%-70% renal induz contraceptivos orais
Valproato > 95% heptica Inibidor pode deslocar ligao protica Pode ser deslocada da ligao
protica; inibida ou induzida
Vigabatrina 100% renal Reduz fenitona Nenhum
Quadro 15.b
Local de eliminao e consideraes farmacocinticas especiais
Carbonato de ltio. indicado na preveno da
enxaqueca e da cefalia em salvas
10
e no tratamento dos
transtornos bipolares. Apresenta efeito estabilizador de
membranas relacionado reduo da atividade catecola-
minrgica mediada, possivelmente pelos sistemas enzim-
ticos que aumentam transporte do Na
+
atravs das
membranas neuronais
42
. Melhora a disponibilidade da 5-
HT no encfalo, modifica as ligaes centrais adrenrgicas,
224
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
Edi o Especi al
dopaminrgicas, gabargicas e de opiides, e inibe a
produo central e perifrica de adenilciclase e de seus
receptores mediada pelo AMPc, incluindo a induzida pela
PGE
24
. eficaz, associado amitriptilina, no tratamento da
sndrome do ombro doloroso
219
e no tratamento das
cefalias em salvas em doses semelhantes s necessrias
para o tratamento de transtornos bipolares
150
. Isoladamente
ou combinado com ADTs ou neurolpticos til no
tratamento da dor associada a transtornos afetivos
bipolares e depresso recorrente unipolar.
O incio da ao ocorre em 1 a 3 semanas. A dose
varia de 300 a 600mg, 3 a 4 vezes ao dia, e deve ser menor
nos idosos. Recomenda-se realizar periodicamente sua
dosagem srica para aferir a relao entre a resposta clnica
e a farmacocintica da medicao avaliada, funo renal, o
hemograma, o eletrocardiograma e os testes de funo
tireoidiana nestes doentes. excretado no leite materno.
Interage com antitireoidianos, iodeto de clcio e de
potssio; pode potencializar os efeitos hipotieroidianos
desses agentes. Os AAINHs podem aumentar seus efeitos
txicos e os diurticos podem resultar em grave toxicidade.
A ingesto de quantidades aumentadas de cloreto de sdio
e de lquidos recomendada. Associado ao haloperidol,
pode causar neurotoxicidade (sndromes extrapiramidais)
irreversvel
10,42
.
Pode causar anormalidades funcionais, tireoidianas,
cardacas, neuromusculares, neurotrficas, dermatolgicas
e congnitas
10
. Dentre as reaes adversas, citam-se:
poliria, polidipsia, diarria, nuseas, tremor, sonolncia,
confuso mental, taquicardia, irregularidade do pulso,
hipotenso arterial, dispnia e hipotireoidismo. O hipotiroi-
dismo induzido pelo ltio normalmente melhora com o uso
de hormnios tiroidianos e o tremor pode ser controlado
com propranolol
150
. Nos doentes tratados devem ser
avaliados o hemograma, a creatinina, os eletrlitos, as
funes tiroidianas, o exame de urina e a dosagem do
volume urinrio de 24 horas. A administrao deve ser
mais freqente em doentes que fazem uso de diurticos,
carbamazepina e AAINEs.
A taxa de abandono com o carboreto de ltio
inferior a 3%.
Miorrelaxantes. A leso do trato corticoespinal,
vestibuloespinal e reticuloespinal pode resultar em
excitao exagerada ou reduo da inibio segmentar,
induzindo hiperatividade ou . Os neurotransmissores
excitatrios (glutamato, aspartato, sP) regulam o tnus
muscular, pois atuam na liberao de neurotransmissores
excitatrios liberados pelos aferentes primrios na medula
espinal e inibitrios liberados pelos interneurnios (GABA,
glicina) ou monoaminrgicos facilitadores das atividades
reflexas (Nadr, 5HT, dopamina). Alguns miorrelaxantes
atuam inibindo a liberao de Ca
++
(dantrolene) nos
msculos e outros, nos circuitos multissinpticos
segmentares e supra-segmentares ao atuarem em
receptores do complexo GABA (diazepam) ou nos
receptores GABA
2
(baclofeno).
O baclofeno um miorrelaxante com efeito
antineurlgico utilizado no tratamento da espasticidade,
doena de Parkinson, neuralgia do trigmeo, cefalia,
neuralgia ps-herptica e outras dores neuropticas
29,36,64,141
.
Parece ser eficaz no tratamento da lombalgia aguda. Atua
via receptores GABA
2
, hiperpolarizando as terminaes dos
aferentes primrios e nos ncleos sensitivos inibindo a
liberao de aminocidos excitatrios (glutamato)
29,163
. Inibe
reflexos mono e polissinpticos na medula espinal, atuando
semelhana de neurotransmissores inibitrios. A forma
levgira mais eficaz que a dextrgira
141
. Pode ser utilizado
por VO ou via intratecal. A excreo renal. O incio da ao
antiespstica ocorre horas ou dias aps sua administrao,
sendo o efeito de pico muito variado. Em bolo, por via
intratecal, o efeito antiespstico dura 4 horas e melhora a
espasticidade, apresentando efeito analgsico especialmente
em doentes com dor neuroptica resultante de leses
espinais, principalmente agudas. A associao com
carbamazepina, ADs e DFH melhora o resultado do
tratamento
37,38
. Potencializa o efeito depressor do lcool,
barbituratos, narcticos e anestsicos volteis
29,141
. A
suspenso abrupta pode gerar alucinaes, convulses e
aumento sbito da espasticidade. Pode comprometer a
ateno. Sonolncia, sensao de fraqueza, prostrao,
nuseas, vmitos, ataxia e aumento da desidrogenase lctica
so comuns com seu uso
29,37,38,163,205
. Em casos de intoxicao
podem ocorrer taquicardia, palpitaes, hipotenso arterial,
angina, vertigem, tontura, excitao, cefalia, alucinaes,
euforia, disartria, convulses, sncope, borramento visual,
estrabismo, mialgias, dispnia, depresso respiratria,
salivao, obstipao intestinal, diarria, disageusia, dor
abdominal, erupo cutnea, prurido etc.
64,141,163,205
. Nos
casos de ingesto do medicamento, a induo de vmito
com ipeca, a lavagem gstrica e a administrao de carvo
ativado so recomendadas
29,141
.
A tizanidina um agonista -2-adrenrgico espinal
que reduz a liberao de aminocidos excitatrios. eficaz
no tratamento da dor lombar aguda e da espasticidade
resultante de leses do SNC.
A flupirtina miorrelaxante e analgsico com
potncia intermediria entre o paracetamol e a morfina. Seu
mecanismo de ao no est estabelecido; parece atuar na
medula espinal e no encfalo, alm de inibir a sntese de
PGs nos tecidos. A analgesia parcialmente devida
modificao da atividade noradrenrgica. O efeito mximo
atingido 30 min aps a administrao por VO e mantm-se
durante 3 a 5 horas. A meia-vida de 10 horas. metaboli-
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
Edi o Especi al
225
zada no fgado e excretada na urina e na bile. Deve ser
evitada em doentes que exeram tarefas que exijam crtica,
em gestantes e em lactentes. Pode alterar a bilirrubinemia e
a concentrao do urobilinognio e das protenas na urina.
Potencializa o efeito do lcool e dos psicofrmacos e
modifica a atividade dos anticoagulantes. No deve ser
associada ao acetaminofeno
141
. Sonolncia, cefalia,
vertigens, alteraes visuais, epigastralgia, diarria,
xerostomia, nuseas, vmitos, obstipao, diaforese e
reaes cutneas podem ocorrer com seu uso.
A ciclobenzaprina promove ao miorrelaxante por
atuar em circuitos polissinpticos no tronco enceflico e
na medula espinal. eficaz no tratamento da dor lombar
aguda e da fibromialgia. Melhora os espasmos musculares,
a dor e as anormalidades eletromiogrficas em doentes
com cervicalgia de modo mais expressivo que o diazepam
e o placebo. Apresenta efeito sedativo e indutor do sono
por mecanismos semelhantes aos da amitriptilina
159,216
. O
citocromo P4502D6 exerce pequeno papel no seu
metabolismo. contra-indicada em doentes com
hipertiroidismo, ICC, isquemia miocrdia, arritmias
cardacas, bloqueio de ramo cardaco e outras
anormalidades de conduo cardaca e em doentes que
fazem uso de IMAOs. Apresenta efeitos colaterais
semelhantes aos ADTs. Pode induzir suicdio em doses
elevadas.
O carisoprodol atua em circuitos multineuronais do
tronco enceflico e na medula espinal. Apresenta efeito
sedativo e miorrrelaxante
216
. eficaz no tratamento da dor
lombar aguda e ineficaz no tratamento da dor por disfuno
temporomandibular. metabolizado a meprobamato.
contra-indicado em doentes com porfiria intermitente aguda
ou com hipersensibilidade ao meprobamato. Fraqueza,
impotncia funcional, tonturas, vertigem, soluos, insnia,
depresso, taquicardia, sncopes, eritema, asma, nuseas
e vmitos so adversidades observadas com seu uso
159
.
Pode induzir dependncia ao meprobamato; a suspenso
pode causar sndrome de retirada, caracterizada por dor
abdominal, insnia, tremores, cefalia e nuseas.
A orfenadrina um relaxante muscular que exerce
atividade anti-histamnica, relaxante muscular, noradre-
nrgica e serotoninrgica central e atividade anticolinrgica
muscarnica central e perifrica
216
. Deve ser empregada com
cuidado em prostticos e em glaucomatosos
159
. Obstipao,
xerostomia, reteno urinria, astenia, fadiga, sonolncia,
alucinaes, confuso mental, hipotenso arterial, taqui-
cardia sinusal, borramento visual e hipertenso intra-ocular
em doentes com glaucoma de ngulo fechado podem
ocorrer com seu uso.
Estudos controlados revelam que miorrelaxantes
representados pela ciclobenzaprina, tizanidina, carizopro-
dol, baclofeno e diazepam so mais eficazes do que o
placebo no tratamento da dor lombar aguda e na disfuno
temporomandibular. Alguns trabalhos demonstraram
ser ineficazes no tratamento da dor por disfuno
temporomandibular.
No quadro 16 so apresentados os miorrelaxantes
mais empregados nos doentes com dor no Brasil.
Quadro 16 Relao dos miorrelaxantes mais empregados para o tratamento dos doentes com dor no Brasil
159
Nome farmacolgico Nome comercial Apresentao Dose Incio Durao (h) Dose mxima Meia-vida de recidiva de
de (mg) eliminao (h)
Baclofeno Lioresal comp. 10mg VO horas/dia/ 4-8 120 2,5-4
amp. (via intratecal) dose inicial 5-10mg, 3x s/semanas
250mg manuteno 5-30mg, 3x
intratecal
bolo 25-75g
infuso 3-8 g//h
Flupirtina Katadolon comp. 100mg 100mg, 2-4x/dia 600
Ciclobenzaprina Miosan comp. 5;10mg 5-10mg, 3-4x/dia 1h 4-6 60 2-3
Carisoprodol Dorilax comp. 250mg 20-100mg, 2-4x/dia 1h 4-6 14
Mionevrix comp. 250mg
Somaflex comp. 100mg 350mg, 4x < 30 min 4-6 8
Tandrilax comp. 125mg
Orfenadrina Algiflex comp. 35mg VO 20-100mg, 2-4x/dia
fr. 10mg
Orfenadrina
associaes
Dalgex comp. 35mg
Dorfen comp. 35mg
fr. 10ml
amp. 35mg
Doricin comp. 35mg
fr. 10ml
Flexdor comp. 35mg
fr. 35mg
Recilugo comp. 0,02g
Rielex comp. 35mg
Tizanidina Sirdalud comp. 2mg 2-8mg, 3-4x/dia 1-2h 6 2,5
Clorzoxazona Dorpinol
Metocarbonol Dorserol
Mio-Citalgin comp. 150mg
Mioflex comp. 150mg
Paceflex comp. 150mg
226
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
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Ansiolticos. Apresentam efeito sedativo, ansioltico,
anticonvulsivante e miorrelaxante. So eficazes no tratamento
da ansiedade, fobia, insnia inicial, espasmos musculares,
mioclonias, espasticidade e convul-ses
163,206,207,210,211
.
Ligam-se aos receptores diazepnicos localizados na regio
do complexo receptor do GABA-A, facilitando a penetrao
intracelular do Cl
-
, gerando hiperpolarizao e reduzindo a
excitabilidade neuronal
162,163
. A ativao dos receptores
benzodiazepnicos altera os efeitos da Nadr, 5-HT, dopamina
e GABA
82
. A ao cortical e, em parte, sediada no sistema
lmbico e na medula espinal. Inicialmente, prolongam a fase
2 e reduzem a durao das fases 3 e 4 do sono
162
. A aplicao
intratecal gera analgesia devido ao aumento da atividade
opiide nos receptores NMDA e, menos intensamente, da
atividade dos receptores benzodiazepnicos
155
. A
administrao intracraniana no promove analgesia, abole
a hipoalgesia e antagoniza o efeito antinociceptivo da
morfina talvez devido ativao dos receptores GABA-A e
NMDA. possvel que o uso prolongado de benzodia-
zepnicos altere a atividade serotoninrgica e a funo dos
receptores benzodiazepnicos.
O diazepam apresenta meia-vida longa (> 20h), o
alprazolam, o lorazepam e o clordiazepxido, meias-vidas
intermedirias (6-20horas), e o midazolam, o triazolam e o
flurazepam, meias-vidas curtas (< 6 horas)
161,163
. Como
indutores do sono, o lorazepam, o flunitrazepam, o furazepam,
o triazolam e o midazolam so os mais empregados, como
ansiolticos, o alprazolam, o cloxazolam, o bromazepam e a
buspirona, e como miorrelaxante, o diazepam
10,162
.
Podem ser usados durante perodo de tempo curto
(4 semanas ou menos), para controlar a ansiedade, tenso,
espasmos musculares e insnia que, freqentemente,
associam-se dor aguda ou que se manifestam durante a
exacerbao da dor aguda ou crnica
87
. Parecem ser eficazes
no tratamento da lombociatalgia aguda quando h espasmo
muscular
87,101
.
O alprazolam apresenta propriedades antidepres-
sivas e particular eficcia no tratamento das anormalidades
do pnico
52,141,162
.
O diazepam intil no tratamento da espasticidade,
mas no eficaz no tratamento da dor resultante de
espasmos da musculatura cervical.
O midazolam apresenta efeito mais rpido, durao
de efeito mais curto, menos reaes locais e maior efeito
amnsico que o diazepam. A potncia sedativa 3 a 4 vezes
maior que a do diazepam. Pode ser usado por via intratecal
no tratamento da dor lombar e da espasticidade
141,162,163,
.
A buspirona alivia a ansiedade sem causar muita
sedao, sonolncia ou amnsia. especialmente indicada
em casos de dficit de concentrao
162,163
. Atua, prova-
velmente, como agonista parcial 5HT
1A
no sistema lmbico,
hipocampo, mesencfalo e hipotlamo
162
.
O flumazenil antagonista do receptor de benzodia-
zepina que bloqueia o efeito inibitrio do diazepam sobre a
morfina
68
.
Os diazepnicos produzem sedao relacionada
dose. So metabolizados e eliminados pelos rins e pelo
fgado
141,162
. No apresentam efeito analgsico primrio. O
limiar da dor pode ser elevado devido ao controle da
ansiedade e da agitao. Devem ser usados com cautela
em doentes com glaucoma de ngulo fechado
141,162,163
, em
idosos ou quando os doentes fazem uso de outras
medicaes depressoras do SNC. No devem ser prescritos
para crianas com menos de 12 anos de idade. Doentes
com insuficincia respiratria crnica so muito sensveis
ao dos diazepnicos
141
. Nessas eventualidades,
excessiva sedao e hipoventilao podem ocorrer. Os
efeitos depressores sobre o SNC e circulatrios so
potenciados pelo lcool, opiides, sedativos, barbituratos,
fenotiazinas, IMAOs e agentes anestsicos vol-
teis
141,162,163
. So contra-indicados em casos de hipersen-
sibilidade aos diazepnicos.
Produzem mnimos efeitos depressores sobre a
ventilao e sobre a circulao na ausncia de outros
depressores do SNC. Podem comprometer as atividades que
exijam alerta. Tolerncia aguda pode manifestar-se
especialmente com agentes de meias-vidas curtas (tria-
zolam)
162,163
. Podem causar reao de retirada caracterizada
por hiperatividade neurovegetativa, resultando em tremor,
sudorese, insnia, taquicardia, hipertenso arterial sistlica
e, raramente, convulses. Deprimem o SNC, acentuam a
hostilidade, pervertem o ritmo do sono, inibem a liberao
de 5-HT, podem causar dependncia psquica somtica,
comprometimento da cognio, aumentam a percepo da
dor e causam depresso, o que limita seu uso em doentes
com dor crnica
81
. Apenas o clonazepam apresenta efeito
antineurlgico
35,141
.
Dentre suas principais reaes adversas de seu uso,
citam-se: sndrome vago-vagal, hiper ou hipotenso arterial,
bradi ou taquicardia, complexos prematuros ventriculares,
sedao, tontura, fraqueza, depresso, agitao, amnsia,
euforia, histeria, psicose, delrios, movimentos tnico-clnicos,
agitao psquica, modificaes do apetite, borramento visual,
erupo cutnea, urticria, prurido, broncospasmo, laringos-
pasmo, apnia, hipoventilao, salivao, sensao de sabor
cido na boca, sensao de frio ou de calor no local da injeo
etc. As manifestaes txicas caracterizam-se por depresso
respiratria, apnia, hipotenso arterial, confuso mental,
convulses e coma
141,162,163
. Os efeitos adversos so mais
intensos em idosos e em doentes com leses enceflicas.
Podem causar depresso aguda em 18% dos doentes
119
. H
abandono ao tratamento em 5% dos casos.
Havendo intoxicao, a medicao deve ser des-
continuada ou a dose reduzida, o suporte circulatrio e
ventilatrio institudo, a reverso do efeito farmacolgico
induzida com a infuso IV de flumazenil (0,2-2mg IV), a
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
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227
emese induzida com xarope de ipeca e a lavagem gstrica e
a administrao de carvo ativado realizadas quando a
medicao tiver sido ingerida. A hemodilise no til.
Havendo sndrome de abstinncia, a hiperatividade pode
ser controlada com barbituratos. A injeo intra-arterial
resulta em vasoespasmo e em grangrena. O tratamento
dessa complicao deve ser realizado com injeo intra-
arterial de fentolamina (5-10mg diluda em 10ml de soro
fisiolgico) e com bloqueio do sistema nervoso
neurovegetativo simptico
141,162,163
.
No quadro 17 so relacionados os ansiolticos mais
empregados no nosso meio.
Quadro 17 Ansiolticos mais utilizados no Brasil
159
Nome farmacolgico Nome Apresentao Incio (min) Pico (min) Durao Dose Dose Mxima / Metablitos
comercial Dia ativos
IV VO/IM IV VO IV VO/IM
(min) (h)
Benzodiazepinas
Clonazepam Rivotril com. 0,5;2mg 20-60 1-2h 6-10h inicial 0,5mg (0,01-
amp. 2,5mg 20mg 0,03mg/kg), 3x
manuteno (0,5-6mg),
3x
Clorazepato Tranxilene cap. 30-60 No
5;10;15mg
Clordiazepxido Psicosedin comp. 5;10mg 5 15min 20-80 10-20mg, 2-3x 100mg
n (0,1-0,2mg/kg)
Diazepam Ansilive cap. 5;10mg < 2 15-60 3-4 1h 15 2-6 VO sedao 60mg Sim
Calmociteno amp. 10mg 5-10mg/ 1x
Compaz cap. 5;10mg antiespstico
Diazepam amp. 5-10mg
10mg;2ml (0,15-0,3mg/kg),
Diazepam cap. 5;10mg 6x
Dienpax amp. IV 0,1-0,2mg/kg
Kiatrium 2ml;10mg
Letansil cap. 5;10mg
Noan amp. 10mg
Pazolini amp.
Somaplus 2ml;10mg
Valium cap. 5-10mg
dr. 5mg
cap. 5;10mg
amp. 10mg
Estazolam Noctal comp. 2mg 15-30 No
Cloxazolam Elum cap. 1;2; 4mg 1-2mg/ 2-4x 12mg
Olcadil cap. 2;4mg
Lorazepam Anosedil cap. 1;2mg 20-30 2h 6-10 0,5-3mg 10mg
Lorax cap. 1;2mg (0,02-0,08mg/kg), 2-
Lorium cap. 1;2mg 3x
Max-Pax comp. 1mg
Mesmerin cap. 1;2mg
Bromazepam Bromazepam cap. 3;6mg 1-4h 12 1,5-3mg, 1-3x 12mg
cap. 3;6mg
Bromazepan cap. 3;6mg
Brozepax comp.
Calmex cap. 3,0mg
Deptran cap. 3;6mg
Lexotan cap. 3;6mg
Nervium cap. 3;6mg
Novazepam cap. 3;6mg
Somalium comp. 3;6mg
Clobazam Frisium cap. 10;20mg 10-30mg 30mg
Urbanil cap. 10;20mg
Alprazolam Frontal comp. 20-30 1-2h 6-10 0,25-1mg, 3x 4mg
0,25;0,5;1mg
Midazolam Dormonid comp. 15mg 0,5 5-15 3-5 15- 15-80 2-6 VO 20-40mg 1mg/kg/h Sim
amp. 30min (0,5-2mg/kg)
15;50mg n IM 2,5-10mg
Dormium comp. 15mg (0,05-0,2mg/kg)
amp. IV 0,5-5mg
15;50mg (0,025-1mg/kg)
Domire comp. 15mg
amp.
15;50mg
Nitrazepam Nitrapan cap. 5mg 30-60 No
Nitrazepol cap. 5mg
Sonebon cap. 5mg
Flunitrazepam Fluserin cap. 2mg 15-30 6-8 1-2mg 6mg Sim
Rohypnol comp. 1mg
Triazolam Halcion cap. 0,25-0,5mg
0,25;0,5;1mg
Flurazepam Dalmadom cap. 30mg 30-60 15-20 7-8 15-30mg Sim
Agentes atpicos
Buspirona Ansienon cap. 5;10mg 4 20-30mg 60mg
Ansitec cap. 5;10mg
Buspanil cap. 5;10mg
Buspar cap. 5-10mg
Ciclopirrolona
Zopiclona Imovane comp. 7,5mg 20-30 60 5 3,5-7,5mg Sim
Imidazopiridina
Zolpidem Stilnox comp. 20-30 40 10-20mg 20mg No
Antagonistas
Flumazenil Lanexat amp. 5mg/5ml) IV 0,2-2mg
228
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
Edi o Especi al
8. Psicoestimulantes. A dextroanfetamina e a
metanfetamina (anfepramona) potencializam o efeito
analgsico dos opiides, combatem seus efeitos sedativos
e exercem ao antidepressiva
39,57,93
. Tolerncia e depen-
dncia manifestam-se rapidamente com esses frmacos
93
.
O metilfenidato utilizado para reverter a sonolncia
resultante da ao dos opiides
93,147
. O mazindol parece
apresentar efeito analgsico
93
. Taquicardia, insnia,
agitao e acidentes cardiocirculatrios so descritos com
tais frmacos.
No quadro 18 esto apreentados os psicoestimu-
lantes mais empregados no Brasil.
Anti-histamnicos. Os anti-histamnicos apresentam
efeito sedativo, antiemtico, anticolinrgico, antialrgico,
antiespasmdico, orexgeno e anestsico local
67,141,163
. Podem
proporcionar melhora de algumas sndromes dolorosas,
especialmente em doses elevadas
141
. A ao tranqilizante
e sedativa decorre da depresso da atividade subcortical do
SNC. O efeito antiemtico, resultante da ao anticolinrgica
central e depressora do SNC, til em vrias condies,
especialmente durante as crises de cefalia
187
e na preveno
da enxaqueca (pizotifeno, ciproeptalina)
187
. Potencializam o
efeito sedativo e analgsico dos opiides e controlam a
emese induzida por esses frmacos.
A hidroxizina apresenta atividade analgsica
intrnseca, sendo muito til no tratamento da ansiedade
associada s sndromes dolorosas crnicas. Cruza a
placenta. possvel que se acumule no leite materno
67,141
.
A prometazina um derivado fenotiaznico
bloqueador de receptor H1 com ao sedativa moderada,
anticolinrgica e anticinettica. Em doses elevadas,
apresenta efeito antipsictico
67,141,163
.
Os anti-histamnicos podem comprometer a crtica.
Devem ser evitados em gestantes e em nutrizes. Interagem
com o lcool, sedativos, barbitricos, narcticos, anest-
sicos volteis e anticolinrgicos (atropina). Ocorre efeito
hipotensor paradoxal quando asssociados adrenalina
141,159
.
Hiper ou hipotenso arterial, taqui ou braquicardia,
sensao de opresso torcica, sedao, tonturas,
alentecimento do discurso, cefalia, ataxia, desinibio,
tremores, convulses, nuseas, diarria e petquias podem
ser observados com o uso desses frmacos
10,114,141,149
. O
aumento do apetite pode ser til em certas circunstncias
e constituir e adversidade em outras. Em dose txicas,
causam sedao excessiva e hipotenso arterial. O uso
por via IM pode resultar em dor, necrose tecidual e em
abscesso. A injeo intra-arterial pode causar trombose e
grangrena.
Os efeitos colaterais devem ser tratados com a
descontinuidade ou reduo da dose e com assistncia
cardiocirculatria. Em casos de intoxicao, a induo da
emese com ipeca, a ingesto de gua, a lavagem gstrica e
a administrao de carvo ativado so indicadas. A
administrao de fenilefrina, noradrenalina ou metaraminol
recomendada em casos de hipotenso arterial. A
adrenalina deve ser evitada
67,141
.
No quadro 19 esto relacionados os medicamentos
anti-histamnicos mais utilizados no nosso meio.
Quadro 18 Psicoestumulantes disponveis no Brasil1
59
Nome farmacolgico Nome comercial Apresentao Dose/dia Pico
Anfepramona Dietilpropiona comp. 75mg 75mg
Dualid comp. 25;50;75mg
Hipofagin S comp. 25;75mg
Inibex S comp. 25;75mg
Mazindol Absten S cap. 1mg 1-2mg , 1-3x
Dasten cap. 2mg
Fagolipo cap. 2,0 mg
Magrinex comp.
Moderine cap. 1,50 mg
Metilfenidato Ritalina comp. 10mg 10mg, 1 -3x 2h
Quadro 19 Relao dos anti-histamnicos utilizados como adjuvantes no tratamento ou profilaxia da dor no Brasil
159
Nome farmacolgico Nome comercial Apresentao Dose Incio Pico Durao
Prometazina Cloridrato de comp. 25mg VO/IV/IM 12,5-50mg IM/VO 15-30min IV/IM/VO IV/IM/VO 2-8h
Prometazina amp. 25mg IV 2-5 min < 2h
Fenergan cap. 25mg
Pamergan amp. 50mg
Ciproeptadina Periatin comp. 4mg 4mg (0,125mg/kg), 3-6x 30-60 min 8-12h
Preptin susp. 2mg/5ml
Pizotifeno Sandomigran dr. 0,5mg 0,5-1,5mg, 3x 1h
Hidroxizina Alin-RP xarope 50-100mg (1-2mg/kg), 3- 15-30min 2-3h 4-6h
0,5mg/ml 4x
Hidroxizina Marax comp. 10mg
associaes
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
Edi o Especi al
229
Anestsicos locais (ALs). Os ALs, por via sistmica,
so utilizados no tratamento da enxaqueca, da dor
neuroptica, do prurido e das arritmias ventricu-
lares
141,163,169,174
. Os bloqueios anestsicos de razes ou
troncos nervosos somticos e neurovegetativos e as
anestesias IV regionais so teis no tratamento das
neuralgias focais ou segmentares
235
. H evidncias de que
os canais de Na
+
presentes em fibras nociceptivas
amielnicas so hiperexcitveis em neuromas dolorosos
50
e em condies inflamatrias. Os ALs estabilizam as
membranas neuronais e bloqueiam os canais de Na
+
resistentes TTX, inibindo o fluxo de Na
+
necessrio para
a deflagrao dos potenciais de ao
141,163,169
. Quando
administrados por via IV, geram analgesia central devido
ao anestsica local, inibio da liberao central de
neurotransmissores (sP, ATP) dos aferentes primrios
nociceptivos, ao bloqueio central das unidades do sistema
nervoso neurovegetativo simptico e inibio de reflexos
vasoconstritores induzidos pela dor
141,169
.
So antiarrtimicos do grupo 1-b. A lidocana
suprime o automatismo cardaco, aumenta o perodo refra-
trio efetivo, encurta a durao do potencial de ao e
diminui a velocidade mxima da despolarizao. Em doses
teraputicas, os ALs no alteram a presso arterial, a
contratilidade miocrdica e a freqncia cardaca. A
administrao repetida pode resultar em acmulo. Vias de
administrao especiais podem ser utilizadas quando da
impossibilidade da via IV; a via endotraqueal permite a
administrao de ALs diludos a 50%. Elevados nveis
plasmticos podem produzir vasoconstrico e reduzir o
fluxo sangneo em vrias regies do organismo.
A prilocana exerce potncia semelhante lidocana,
porm menos txica. metabolizada no fgado, gerando
ortotoluidina, que oxida a hemoglobina transformando-a
em meta-hemoglobina. Quando a dose de prilocana excede
600mg, a concentrao de meta-hemoglobina pode atingir
nveis que geram cianose e comprometem a capacidade de
transporte de oxignio
141,169
.
O EMLA (emulso de leo, gua, prilocana a 2,5%
e lidocana a 2,5%) utilizado no tratamento da dor
associada a mononeuropatias e polineuropatias perifricas
(neuralgia ps-herptica, neuralgia diabtica) e para
anestesia tegumentar durante a execuo de pequenos
procedimentos cirrgicos no tecido celular subcutneo. A
penetrao tecidual e a ao sistmica resultante de ambos
os anestsicos so aceleradas com o aumento da
temperatura corprea na rea de aplicao. O incio, a
profundidade e a durao da anestesia dependem da
durao da aplicao. Esta tende a aumentar durante as
primeiras 3 horas aps o incio do tratamento. No deve
ser aplicado em mucosas, tegumento inflamado ou lesado
ou em superfcies com reas superiores a 2000cm
32,141,173
.
A mexitelina utilizada VO e exerce atividade
anestsica, antiarrtmica e analgsica em dores lancinantes
de origem neuroptica (neuralgia do trigmeo, outras
neuralgias da face, neuralgia ps-herptica, neuralgia
diabtica)
95
. Apresenta propriedades farmacolgicas
semelhantes s da quinidina e da procainamida. Atravessa
a barreira placentria e eliminada no leite materno
141,159
.
A lidocana, por via IV, utilizada para analgesia em
doentes com dor neuroptica (at 500 mg [5mg/kg/h]), 250
ml de soro fisiolgico (8,35 mg/min, 60 minutos)
55,133
.
A durao e a qualidade da anestesia regional
podem ser magnificadas com a adio de adrenalina, -2
agonistas adrenrgicos (clonidina) e opiides
soluo
141,163,235
. A alcalizao aumenta a velocidade de
instalao e a durao da anestesia local ou regional (1ml
de bicarbonato de sdio a 8,4% em 10ml de soluo
anestsica). Os nveis sricos da mexitelina so reduzidos
com o uso concomitante de fenitona, fenobarbital e
rifampicina e aumentados com a teofilina. A absoro
gastrointestinal diminuda com narcticos, atropina,
hidrxido de magnsio e alumnio
141,163
. Efeitos aditivos
sobre o corao podem ocorrer quando associados ao
propranolol ou quinidina. A meta-hemoglobinemia
complicao grave que se manifesta quando a prilocana
associada a frmacos meta-hemoglobinizantes
(sulfonamidas, acetaminofeno, corantes de anilina,
mesocana, dapsona, nitratos, nitritos, nitrofurantona,
nitroglicerina, nitroprussiato, fenacetina, fenobarbital,
fenitona, quinino). Os ALs potencializam o bloqueio
neuromuscular dos curares e interagem com
-bloqueadores e cimetidina, que reduzem o seu
clareamento. Os benzodiazepnicos, os barbituratos e os
anestsicos volteis elevam o limiar convulsivante dos
ALs
141,163,169
.
O metabolismo de eliminao heptico
(lidocana). Devem ser usados com cautela em idosos,
hipotensos e em doentes com ICC ou com compro-
metimento da funo heptica e em gestantes. So contra-
indicados em doentes com choque cardiognico ou com
bloqueio cardaco de segundo e terceiro graus. Devem
ser evitados em doentes com histria de alergia aos ALs
ou em crianas com menos de 1 ms de idade. A
desinsuflao do manguito deve ser realizada gra-
dualmente aps a realizao dos bloqueios IV
regionais
141,163,169
.
Nuseas, vmitos, diarria, dor abdominal,
hipotenso arterial, braquicardia, bloqueio da conduo
cardaca, arritmias cardacas, palidez cutnea, colapso
circulatrio, depresso respiratria, broncospasmo,
confuso mental, tonturas, tremores, alentecimento do
discurso, dormncia perioral, parestesias, ansiedade,
sonolncia, inquietao, euforia, convulses, borramento
visual, diplopia, hipoacusia, zumbidos, nistagmo, eritema,
230
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
Edi o Especi al
edema, urticria, prurido, edema angioneurtico, reaes
anafilticas, meta-hemoglobinemia, leucopenia e
agranulocitose so manifestaes txicas desses
frmacos. Aracnoidite, comprometimento da funo
vesical, dficits motores e sensitivos, permanentes ou
temporrios, podem ocorrer quando a via intratecal
utilizada, especialmente com soluo hiperbrica de
lidocana a 5%
141,169
.
As complicaes devem ser tratadas com a
suspenso ou reduo da medicao, suporte ventilatrio
e cardiocirculatrio e acidificao urinria; benzo-
diazepnicos (diazepam 0,025mg-0,2mg/kg, IV; midazolam
0,25mg-1mg/kg, IV) ou barbitricos (tiopental sdico 0,5-
2mg/kg, IV) devem ser prescritos para o controle das
convulses e oxigenioterapia recomendada; a meta-he-
moglobinemia tratada com azul de metileno (1-2ml/kg, IV/
5 minutos); quando os ALs houverem sido ingeridos, a
emese induzida indicada
141,163,169,235
.
No quadro 20 esto relacionados os ALs mais
empregados no nosso meio.
Quadro 20 Anestsicos locais mais utilizados no Brasil
159
Nome Nome Potncia Nervo Gnglio Plexo celaco IV regional Espinal Epidural Sistmico IV Pleural Dose mxima
farmacolgico comercial relacionada perifrico estrelado individual
lidocana e percutneo
Curta durao
Cloroprocana Cloridrato 1 < 40ml 50-100mg bolo 10-20mg/kg 1000mg
de Procana (0,5-5%) 200-750mg s/adr
1% ; 2%
Colutide (1,5-2mg/kg) (12mg/kg)
Fornegin 10-25ml/ 2% c/adr (15mg/kg)
Timpanol infuso
Otolide
20-30ml/h
(20mg/kg)
Durao 0,5-1h 0,5-1h 0,5-1h 30min
Mdia durao
Lidocana Cloridrato de 1 1-60ml/ 10-20ml/1% 20-25ml/ 1% MMSS 50-100mg bolo 50-300mg 800mg
Lidocana a 2% 0,5- 200-300mg (0,5-5%) 20-30ml/1% (1,5mg/kg)/ (7mg/kg)
Lidocana 5mg/kg (40-60ml / 200-400mg 1%
c/s sem adr. (0,5;2%) 2%) (7-9mg/kg)
Lidocana para MMII infuso 6-
raquianestesia 250-300mg 12ml/h
5% (100-120ml/ (0,2-
Tidocana gel a 0,25%) 0,25ml/kg)/1-
2% 2%/h
Lidocord a 2%
Pomada de
Lidocana a 5%
Xylocana a
0,5;1;2%
Xylocana
Viscosa a 2%
Xylestesin
Lidojet
Durao 1-3h. 1-2h 0,5-1h 1-3h
c/adr 2-
6h
Ropivacana Naropin a
0,2;0,75; 1%l 1-100ml a 0,2% bolo10-20ml epidural 40mg
0,2% nervo perfrico
infuso 4- 200mg
14ml/h
Durao 2-6h 0,5-1,5h
Prilocana com Citanest Oct 1 0,5- MMSS 200-300mg 600mg
fenilpressina 3% 6mg/kg 200-250mg (6-9mg/kg)/1- (8,5mg/kg)
(0,5-2%) (40- 2%
50ml/0,5%)
MMII
250-300mg
(100-
120ml/0,25%)
Durao 1,5-3h 1-2h 1-3h
Longa durao
Tetracana Cloridrato de 0,25 0,5- 5-20mg 3mg/kg
Tetracana 1% 1mg/kg (0,4mg/kg)
Durao 3-4h 0,5-3h
Bupivacana Bupivacana a 0,25 < 150mg/ 25-50mg 25-50mg 75-250mg 10-20ml 50-150mg 50-150mg bolo 225mg
0,5% (0,25- 10-20ml/0,25% (0,4-1ml/kg) (0,5- (0,25- (1,5- 100mg (2-3,5mg/kg)
Marcana a 0,5%) (0,25%) 0,75ml/kg) 0,5mg/kg) 2,5mg/kg) (0,4ml/kg)
0,25;0,5;075% 20- 0,25-
Marcana 25ml/0,25%- 0,5%)
Isobrica a 0,5% 0,5%
Marcana
Bupivacana Pesada a 0,5%
associaes
Bupivacana a
0,5%+
Adrenalina
Marcana a
0,25;0,5;0,75+
Adrenalina
Durao 1,5-6h 2-4h 1,5-5h 3-10h
c/adr.
8-24h
Lidocana
associaes
Mistura euttica EMLA (tpico) 60g/2000 cm
2
de lidocana a 2,5%
e prilocana a 2,5%
adr= adrenalina, c= com, s= sem, mx= mxima
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
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231
11. Antagonistas dos receptores NMDA
O glutamato um neurotransmissor excitatrio
amplamente distribudo no sistema nervoso. provavel-
mente liberado por todas as fibras aferentes primrias que
fazem sinapse no CPME
177
. Atua em duas famlias de re-
ceptores ionotrpicos (NMDA e no-NMDA) e em um
grupo de receptores metabotrpicos ligados protena G.
A cetamina um anestsico dissociativo que atua
como antagonista no competitivo do receptor NMDA ao
bloquear a fenciclidina
26
, local de ao dos aminocidos
excitatrios e dos neuropeptdios
47,48
. Administrada, por
via IV, na dose de 0,6 a 5mg/kg, reduz a sensibilidade, produz
analgesia, amnsia e paralisa os movimentos sem
comprometimento total da conscincia
163
. Por via IV
(0,15-1mg/kg), por via IM ou SC (2,5-5mg/kg), por VO (50-
60mg/5-6mg/kg) ou epidural caudal (0,5mg/kg) alivia a dor
no membro fantasma, a neuralgia ps-herptica e atua como
analgsico preventivo
48
. Por VO, sofre intensa metabo-
lizao heptica e apenas 20% da droga atinge nveis
teraputicos; o restante transformado em um metablito
ativo, a nor-cetamina. O incio de ao por via IM de 3 a
4 min, IV inferior a 30 segundos. O pico, por VO, ocorre
em 30 min, por via IM em 5 a 20 min e, por via IV, em 1 min.
A durao de efeito por via IM de 15 a 20 min, por IV, de
5 a 15 min e, epidural, de 4 horas. Proporciona aumento da
presso arterial e da freqncia cardaca, mas a respirao
no afetada, mesmo em doses anestsicas. A longo prazo,
complicaes podem ocorrer, incluindo hepatopatia, lcera
gstrica e dficit de memria. Durante a recuperao da
anestesia, movimentos involuntrios e experincias
sensoriais especiais, representadas por alucinaes, del-
rios e comportamentos irritativos podem manifestar-se. Os
efeitos adversos parecem ser menos expressivos em
crianas
163
. O diazepam por via IV indicado em casos de
excitao exagerada.
O dextrometrofano antagonista do canal inico
associado ao receptor NMDA, agonista dos receptores
sigma-1, antagonista da recaptao de 5-HT e dos canais
de Na
+
. primariamente metabolizado pelo citocromo
P4502D6, o que torna muito varivel sua concentrao entre
os indivduos. A dose de 10-240mg/dia, dividida em 3 a 4
vezes. dose de 400mg/dia parece ser eficaz no tratamento
da neuralgia diabtica. O incio de ao ocorre em 15 a 20
min. Como aumenta a concentrao da 5-HT no SNC, pode
causar sndrome serotoninrgica quando associado a
outros agentes serotoninrgicos como paroxetina,
fluoxetina e IMAOs. Pode desencadear mania em doentes
com anormalidades de transtornos bipolares.
A amantadina, por via IV, parece ser eficaz no
tratamento da neuralgia ps-operatria. A menantadina
parece tambm ser eficaz no tratamento da dor associada a
neuropatias.
Agonistas e antagonistas adrenrgicos
Potencializam a ao de outros anticolinrgicos e
antagonizam a ao de alguns anti-hipertensivos
(alfa-metildopa, guanetidina). Os antagonistas -1-
adrenrgicos (prazosina)
1
, os agonistas -2-adrenrgicos
(clonidina)
144
e os -bloqueadores (propranolol,
metoprolol)
188
so profilticos da enxaqueca e aliviam a
dor em casos de sndrome complexa de dor regional
70,141,163
.
O propranolol til na profilaxia das enxaquecas e
no tratamento da neuralgia do trigmeo e da sndrome
complexa de dor regional. Bloqueia os receptores
-1-adrenrgicos, reduzindo a freqncia e o dbito cardaco,
bloqueia os receptores -2, aumentando a resistncia
vascular perifrica e coronariana e inibindo o espasmo dos
vasos piais do encfalo
141
. Potencializa a depresso
miocrdica dos anestsicos inalatrios e injetveis, o efeito
vasoconstritor da adrenalina e os efeitos da digoxina e dos
relaxantes musculares no despolarizantes e despolarizantes.
Aumenta os nveis sricos da clorpromazina, cimetidina,
halotano, digoxina e morfina e reduz os nveis de indutores
enzimticos (fenitona, fenobarbital, rifampicina)
198
.
Apresenta efeito aditivo com catecolaminas (reserpina) e
bloqueadores de canais de Ca
++
e evidencia os efeitos
inotrpicos negativos da cetamina. Antagoniza o efeito
cardioestimulante e broncodilatador dos simpatomimticos.
Induz hipoglicemia e prolonga o efeito hipoglicmico da
insulina e a elevao do K
+
plasmtico em resposta
succinilcolina. contra-indicado em doentes com choque
cardiognico, braquicardia sinusal, bloqueio atrioventricular,
ICC no devida taquiarritmia e asma brnquica. Deve ser
usado com cautela em doentes diabticos ou com histria
de broncospasmo ou sob tratamento com digoxina ou
bloqueadores de canal de Ca
++
. Existe risco de isquemia ou
de infarto do miocrdio em doentes com doena coronariana
e de hipertenso rebote, quando suspenso abruptamente.
Em doentes que fazem uso de propranolol, a adrenalina pode
causar sbito aumento da presso arterial e da freqncia
do pulso
141,163
. Seus efeitos adversos so representados por
bradicardia, hipotenso arterial, bloqueio atrioventricular,
ICC, angina, choque cardiognico, arritmias cardacas,
assistolia, trombose mesentrica, hipoglicemia, hipercalemia,
depresso do SNC, fadiga, desorientao, tonturas, perda
da memria, convulses, nuseas, vmitos, pancreatite,
agranulocitose, prpura trombocitopnica e no
trombocitopnica, broncospasmo, dispnia, tosse e
artralgia
141,163
. No existe antdoto especfico; em caso de
intoxicao, a medicao deve ser descontinuada e o suporte
cardioventilatrio, o tratamento sintomtico, a induo da
emese com ipeca, a lavagem gstrica e o uso do carvo
ativado devem ser institudos. A bradicardia tratada com
atropina (1-2mg, IV), isoproterenol (0,02-0,15mg/kg/min, IV)
e/ou com a implantao de marcapasso cardaco. O glucgon
232
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
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(5-10mg/IV seguidos da dose de 1-5mg/h em infuso
contnua) controla a bradicardia e a hipotenso arterial. O
bicarbonato de sdio (0,5-1 mEq/kg IV, repetido, quando
necessrio) auxilia o controle das anormalidades da
conduo cardaca
70,141,163159
.
O metoprolol, bloqueador -1-adrenrgico cardaco
seletivo, tambm inibe os receptores -2 em altas doses. O
efeito profiltico na enxaqueca, em parte, devido inibio
da vasodilatao.
A guanetidina, por infuso IV regional (tcnica de
Bier), til no tratamento da sndrome complexa de dor
regional porque bloqueia os neurnios adrenrgicos, depleta
as reservas e inibe a liberao de noradrenalina nas
terminaes nervosas
70,83,106,141
. A recuperao desses
efeitos lenta e o efeito prolongado. No cruza a barreira
hematoenceflica e no atua no SNC
70,141
. So complicaes
do seu uso: hipotenso arterial, sncopes, bradicardia,
tonturas, borramento visual, diarria, dispnia, sensao de
fraqueza, nuseas, vmitos, reteno urinria, hipoglicemia,
edema e congesto nasal. O efeito bradicardizante acentua-
se quando associada digoxina, anestsicos inalatrios e
drogas depletoras de catecolaminas (reserpina). O efeito
hipotensor potencializado pelos diurticos, lcool e outros
hipotensores. contra-indicada em doentes com
feocromocitoma ou ICC
70,141
.
A clonidina potencializa os efeitos dos opiides e dos
anestsicos locais. Por via intratecal exerce atividade
analgsica. Atua pr-sinapticamente em receptores aclopados
aos canais de K
+
, resultando em aumento da condutncia
extracelular do K
+
e induzindo estabilidade neuronal. Foram
identificados os subtipos a e b de receptores -2-adrenrgicos
nos neurnios do CPME; o receptor -2-a o responsvel
pelas propriedades analgsicas da clonidina
200
.
A tizanidina um agonista -2 adrenrgico que,
por via intratecal, reverte a alodnea e a hiperpatia resultante
de neuropatias. Exerce moderado efeito miorrelaxante.
No quadro 21 esto apresentados os agonistas e
os bloqueadores adrenrgicos mais utilizados para o
tratamento da dor em nosso meio
159
.
Quadro 21 Agonistas e bloqueadores adrenrgicos utilizados no Brasil para o tratamento ou profilaxia da dor
29
Nome farmacolgico Nome comercial Apresentao Dose Incio min Pico Durao
-2-agonistas
clonidina Atensina cap. 0,1;0,15;0,2mg VO 30-60 2-4h VO 8h
desintoxicao da morfina Espinal 3-4h
0,1-0,3mg, 3-4x/ dia
profilaxia da enxaqueca
0,1mg, 2-4x
Clonidin amp. Analgesia epidural
(bolo) 150-500g
(contnua) 10-40g
(0,2-0,8g/kg) h
Espinal
(bolo) 15-150g
Depletores de
noradrenalina
guanetidina amp. 10mg VO 25-50mg 5 - 10 10 min 3-6 sem
comp. 10mg (0,2mg/kg) dia
IV (Bier) diluda em
lidocana e soro fisiolgico
membro superior 20mg
soluo
membro inferior 30mg
(10-25mg/kg)
reserpina Reserpina comp. 0,25mg VO 0,25-2mg
Cristializada (5-20g/kg) dia
Bloqueadores -
1-adrenrgicos
prazosina Minipress cap. 1;2;4mg 1-5mg, 2x 2h
SR
Bloqueadores -
adrenrgicos
atenolol Atenol comp. 25;50;100mg 25-100mg, 1x VO < 30 24h
1 (cardaca) Angipress comp. 25;50,100mg
2 (perifrica)
propranolol Antitensin comp. 40;80mg VO 20-80mg, 1-4x IV < 2 4-5 sem VO 6-12h
1,2 Cloridrato IV 1-6h
de cap. 10;40;80mg
Propanolol cap. 10;40;80mg
Inderal comp. 10;40;80mg
Propranolol amp. 1mg
Propranolol
propranolol de Rebaten LA cap. 80:160mg
ao prolongada
metoprolol Lopressor comp. 10mg < 15 4-6 sem 5-8 h
Seloken
Seloken
Duriles
metoprolol
associaes
Selopress
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
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233
Inibidores da reabsoro ssea
Os inibidores da reabsoro ssea so indicados
na preveno e no tratamento das metstases sseas ou
da osteopenia.
A calcitonina exerce atividade anti-inflamatria,
inibitria da atividade osteoclstica, redutora do Ca
++
inorgnico srico e analgsica no SNC
26,40,106
. eficaz no
tratamento da sndrome complexa de dor regional
40
, exerce
ao profiltica em casos da osteopenia e, por via intratecal,
adjuvante na analgesia por opiides e para o tratamento
da dor em geral
26
.
Bisfosfonados so anlogos estruturais do
pirofosfato que se ligam ao componente mineral dos ossos
e impedem a formao do cristal de hidroxiapatita e a
agregao do cristal
38
, inibindo a reabsoro e a
mineralizao ssea. Previnem fraturas patolgicas e novas
metstases sseas do cncer de mama
224
e do mieloma
mltiplo, previnem a osteoporose, tratam a doena de Paget,
a sndrome complexa da dor regional, reduzem a hipercalcemia
e a hipercalciria, melhoram a funo e a dor. As metstases
sseas liberam citocinas (interleucina-1, fator de crescimento
transformante-, peptdeo relacionado ao paratormnio, fator
de necrose tumoral) que estimulam os osteoclastos a
reabsorver a matriz ssea
163
. O pamidronato reduz as
complicaes (dor, fraturas, compresso da medula espinal)
relacionadas ao mieloma mltiplo e ao cncer de prstata e
aliviam a dor em 30% a 50% dos doentes
38
. So mal-
absorvidos pelo trato gastrointestinal, especialmente na
presena de alimentos contendo Ca
+
, Fe
++
, Mg
++
e anticidos
que quelam os bisfosfonatos. Por VO, devem ser
administrados em jejum. Aps a administrao por via IV, o
desaparecimento do bisfosfonato da circulao rpido e o
volume de distribuio aproxima-se do volume de fluido
extracelular (26% do peso corporal). Os bisfosfonatos no
so metabolizados; so excretados quase exclusivamente
pela urina, aparentemente por secreo tubular. A reteno
pelo tecido sseo proporcional taxa de renovao ssea;
aumentada nos pontos onde h intensa remodelao
ssea
38
. Intolerncia gastrointestinal (nuseas, vmitos),
hipofosfatemia, hipocalcemia, elevao da fosfatase alcalina,
reduo do paratormnio srico, proteinria e insuficincia
renal aguda so os principais efeitos colaterais desses
frmacos.
A plicamicina alivia a dor do cncer de mama
metasttico, sem relao com a reparao da leso
56
.
mielotxica e hepatotxica.
O nitrato de glio inibidor da reabsoro ssea
que interfere no tamanho e na organizao dos cristais de
hidroxiapatita, tornando-os menos solveis e, portanto,
menos reabsorvveis
38
.
No quadro 22 so apresentados os inibidores da
reabsoro ssea disponveis no Brasil.
Quadro 22 Inibidores da reabsoro ssea disponveis no Brasil
Nome farmacolgico Nome comercial Apresentaao Dose Incio (sem) Pico (m) Durao (m)
Alendronato Fosamax comp. 10mg VO 5; 10mg/kg/ 4 3-6 7
Endronax 6 meses
Ostencomp 10; 20mg/kg/dia/3 meses
Bonalen IV 7,5mg/kg
Minusorb
Osdron
Ostenan
Osteoral
Terost
Clodronato Ostac cap. 400mg VO 1,6; 3,2g/dia
amp. 300mg IV 300mg/dia
Bonefox cap. 400mg
sol . inj.60mg
amp. 300mg
Pamidronato Aredia amp. 15;30;60; 90mg VO 400; 600mg/dia 4 3-6 7
IV 15; 90mg/dia / 1000ml
SF / SG a 5%
Calcitonina Acticalcin amp. 50;100 UI
spray 50 VI
Cibacalcina amp. 0,25;0,5mg
Calsynar amp. 50;100 UI
spray 100 UI
Miacalcic amp. 0,25;0,50mg
Serocalcin amp. 50;100 UI
spray 50;200 UI
Staporos amp. 50;100 UI
Turbocalcin frasco amp. 40 UI
spray 400 UI/ML
234
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Capsaicina. A capsaicina um alcalide que,
apresentado como creme, nas concentraes de 0,025% a
0,075%, aplicado 3 a 5 vezes ao dia, proporciona alvio da
sensao do queimor e das sensaes de choque em
doentes com neuralgia do trigmeo, neuralgia diabtica ou
ps-herptica ou artralgias
141,173
. O seu mecanismo de ao
est relacionado depleo e ao bloqueio do reacmulo
de sP nas terminaes nervosas cutneas e articulares
141
;
administrada sistemicamente a animais resulta na depleo
de peptdeos de todas as fibras aferentes de pequeno
calibre, sem alterar os neurnios calibrosos e as fibras
neurovegetativas. O nicio da ao ocorre 14 a 28 dias
aps a aplicao. A durao do efeito varia de 3 e 6 horas
173
.
A aplicao gera queimor regional, s vezes difcil de ser
tolerado, especialmente durante o incio do tratamento.
Esta sensao prevenida quando a aplicao realizada
com freqncia superior a 3 vezes ao dia. O contato com
os olhos e com locais onde h leso tegumentar deve ser
evitado. Como adversidades so citados o queimor, o
eritema e o prurido
141,173
.
Agonistas e antagonistas de serotonina. A 5-HT
potente excitante dos nociceptores. Existem, pelo menos,
14 receptores de 5-HT; alguns so observados nos
neurnios sensitivos, incluindo a HT1A
,
5HT2
,
5HT3

e 5HT4.
Os receptores 5HT2A so envolvidos nos mecanismos
perifricos que resultam em hiperalgesia
215
.
Triptanos. Os triptanos (sumatriptano, zolmitriptano,
naratriptano, rizotriptano) so agonistas dos receptores
5HT
1B
e 5HT
1D
, que se concentram em reas do CPME que
recebem aferncias do nervo trigmeo. Reduzem a
vasodilatao menngea e causam vasoconstrio seletiva
de curta durao nas anastomoses arteriovenosas na regio
das artrias cartidas (mais intensamente das artrias
durais que nas cerebrais e temporais) e previnem o
extravasamento plasmtico dural sem alterar marcadamente
o fluxo sangneo enceflico
149
. O naratriptano apresenta
efeito mais prolongado
115
. So eficazes no tratamento das
crises agudas de enxaqueca e de cefalia em salvas
149
;
reduzem a ocorrncia de nuseas, vmitos e fonofobia em
casos de enxaqueca. O uso deve ser cauteloso em doentes
com comprometimento renal ou heptico. Os efeitos
adversos cardiovasculares so mais expressivos quando
usados em concomitncia ou at 24 horas aps a ltima
administrao dos alcalides do ergot
149
. So contra-
indicados em associao aos IMAOs ou outros agonistas
5HT
1B/1D
. A cimetidina prolonga o seu perodo de ao. Em
associao com IRSSs, podem causar fraqueza, hiper-
reflexia e incordenao motora. Devem ser evitados em
doentes com afeces cardacas isqumicas, angina
Prinzmental, hipertenso arterial e enxaqueca vertebrobasilar
e hemiplgica.
Como manifestaes adversas de seu uso, citam-
se: hipertenso arterial, angina de peito, vasoespasmo
coronariano, perifrico e entrico, arritmias cardacas,
palpitaes, ataxia, dispnia, broncospasmo, depresso
respiratria, cianose, tonturas, mal-estar, ataxia, sonolncia,
sensao de fraqueza, disaugeia, convulses, hemorragia
enceflica e alteraes visuais. A intoxicao
caracterizada pela ocorrncia de nuseas, vmitos, acidose
metablica, hiperglicemia, hipotenso arterial, bradicardia
e/ou bloqueio de ramo de segundo e terceiro graus.
Metissergida. agonista/antagonista do receptor 5HT
2
,
eficaz na preveno da enxaqueca, da cefalia em salvas e
da sndrome carcinide
61
. contra-indicada durante a
lactao e gravidez em doentes com anormalidades
vasculares, hipertenso arterial grave, doena coronariana,
cardiopatias valvulares, flebite, fibrose pulmonar,
colagenoses etc
149
. Recomenda-se no empreg-la
prolongadamente (mais de 6 meses). Nuseas, vmitos,
reaes cutneas, edema, vasoconstrio, dor torcica e
abdominal, hipotermia, dormncia nas extremidades, apnia,
derrame pleural, sopro cardaco e fibrose retroperitoneal e
pericrdica so as complicaes descritas com seu uso.
A superdosagem caracteriza-se pela ocorrncia de
cefalia, agitao, hiperatividade, nuseas, vmitos, dor
abdominal, midrase, taquicardia, cianose e vasoespasmo
perifrico (extremidades frias). O tratamento das
adversidades inclui induo da emese, lavagem gstrica,
uso de carvo ativado, controle da hiperatividade
(diazepam) e tratamento do vasoespamo perifrico com
vasodilatadores (nitroprussiato de sdio)
61,149
.
Ergotamnicos. A ergotamina um alcalide com ao
vasoconstritora nos vasos perifricos e pericranianos.
Exerce ao depressora nos centros vasomotores centrais
e inibitria na recaptao de Nadr
54
. Atua como agonista
parcial ou antagonista dos receptores de serotonina 5HT
1
e de dopamina. Em doses elevadas, exerce efeito bloqueador
-adrenrgico e produz vasodilatao. utilizada por VO,
IM, nasal ou SL no tratamento e profilaxia da enxaqueca e
da cefalia em salvas e para estimular a contrao
uterina
2,54,153
.
Podem alterar a contrao uterina, especialmente
no tero gravdico. Os efeitos na presso arterial so
muito variados, mas geralmente poucos expressivos nas
doses habituais
54
. Acentuam a hipotenso causada pelo
propranolol
135
. A eritromicina aumenta sua concentrao
srica
141
. So contra-indicados nos doentes com histria
de hipersensibilidade droga, doena vascular perifrica
(tromboangite obliterante, aterosclerose, doena de
Raynaud, tromboflebite), afeces hepticas ou renais,
doena coronariana, hipertenso arterial, m nutrio e
em gestantes
54,135,143
.
Teixeira, M.J. et.al. Tratamento farmacolgico da dor musculoesqueltica. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.1):179-244, 2001.
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235
Os efeitos txicos caracterizam-se por depresso, fra-
queza nos membros inferiores, parestesias, convulses,
cefalia, delrio, prurido, hiper ou hipotenso arterial, taqui
ou bradicardia, dor torcica, espasmo coronariano, dor ab-
dominal, diarria, nuseas, vmitos, doena intestinal
isqumica, vasoespasmo perifrico, gangrena, vasocons-
trio renal, insuficincia renal, choque e morte
135,172
.
No quadro 23 so apresentados os agonistas ou
antagonistas de 5-HT mais comercializados no Brasil no
tratamento da dor.
Quadro 23 Antagonistas e agonistas de 5-HT, comercializados no Brasil
140
Bloqueadores de canais de Ca
++
. Exercem ao
antianginosa, antiarrtmica supraventricular, anti-hi-
pertensiva
70
, profiltica da enxaqueca e da cefalia em
salvas

e analgsica em casos de dor isqumica e distrofia
simpaticoreflexa
106
. O verapamil, por via epidural, reduz o
consumo analgsico de doentes aps a execuo de
cirurgias abdominais. Agem predominantemente em canais
de Ca
++
, dependentes de voltagem, inibindo a penetrao
do Ca
++
nas fibras musculares lisas, incluindo a dos vasos
cerebrais e do msculo cardaco, e bloqueiam a vasocons-
trio induzida por agonistas que utilizam os canais de
Ca
++
de receptores -adrenrgicas
115
, potncia bloquea-
dora dos subtipos de receptores da 5-HT essencial para
a analgesia
70,115,163
. Em animais a nimodipina, o verapamil e
o diltiazem apresentam propriedades antinociceptivas. A
nifedipina e o diltialzem so mais potentes que o
verapamil
115,141
. Os canais de Ca
++
presentes no encfalo e
no SNP so classificados como L, N, P, Q, R, T
151
.
Bloqueadores de canais de Ca
++
do tipo L, como a
nimodipina reduzem a necessidade de morfina em doentes
com cncer. Os canais do tipo N, localizados nas
terminaes das fibras nervosas, so importantes no
desenvolvimento da hiperexcitabilidade espinal e da
hiperalgesia
137
. Os bloqueadores de canais do tipo T so
mais efetivos em condies inflamatrias e atenuam a fase
tardia, mas no a precoce da reao formalina.
Potencializam os efeitos dos relaxantes musculares
despolarizantes e no despolarizantes
141
. Apresentam efeito
aditivo depressor cardiovascular quando associados a
anestsicos volteis, anti-hipertensivos, diurticos,
inibidores da enzima conversora da angiotensina e vaso-
dilatadores. Aumentam a toxicidade da digoxina,
benzodiazepina, carbamazepina, hipoglicemiantes orais e,
possivelmente, da teofilina e da quinidina. Alteraes na
conduo atrioventricular e braquicardia podem ocorrer
com o uso concomitante de -bloqueadores. Hipotenso
arterial e bradicardia podem ocorrer quando associadas
bipuvacana. O uso concomitante de verapamil IV com
dantrolene pode resultar em colapso cardiocirculatrio
141
.
Reduzem a eficcia e a neurotoxicidade do ltio e o
clareamento da cimetidina. Podem deslocar as ligaes dos
anticoagulantes orais, hidantoinatos, salicilatos,
sulfonamidas e sufonilurias com as protenas circulantes.
Devem ser evitados em doentes com ICC
70,141
.
Dentre os efeitos adversos destes agentes, citam-
se: hipotenso arterial, palpitaes, taquicardia,
insuficincia respiratria, broncospasmo, superficiali-zao
da respirao, congesto nasal e torcica, edema perifrico,
cefalia, tonturas, ansiedade, delrio, psicoses, nuseas,
diarria, obstipao, rigidez articular, prurido, urticria,
febre, diaforese e horripilaes
70,141,163
.
Nome farmacolgico Nome comercial Dose Pico de ao Dose teto/dia
Agonistas-
1B/1D
(Triptanas)
Naratriptano Naramig VO 2,5mg / 2h 7,5mg
Rizatriptano Maxalt VO 5-10mg / 2h 10-30mg
Sumatriptano Imigran SC 6mg/2h 1-1,5h SC 12mg
Sumax VO 50-100mg / 2h VO 300mg
Zolmitriptano Zomig VO 2,5 5mg / 2h 1-1,5h 10mg
Antagonistas 5HT
2
Metissergida Deserila VO 1-2mg/ 2-3x 8mg
Antagonistas 5HTs
Tartarato de ergotamina Enxak Profilaxia da enxaqueca 6mg 10mg
2mg/14d
VO/SL
Crise de enxaqueca
Ataque 2mg 30/30min
Manuteno 1-2mg
Mesilato de diidroergotamina Dihydergot 0,5ml 15/15mim 2mg
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Em caso de intoxicao, a medicao deve ser descon-
tinada ou a dose reduzida, o suporte ventilatrio e cardiocir-
culatrio institudo e a induo da emese e o tratamento
sintomtico realizados. Cloreto de Ca
++
a 10% (500-1.000mg, IV, 5-
10ml), gluconato de Ca
++
a 10% (500-2000mg, IV), isoproterenol,
Dopamina e agonistas dopaminrgicos. A
L-Dopa (Prolopa, Sinemet, Prolopa HBS, Cronomet), e
agonistas dopaminrgicos (bromocriptina) so teis no
tratamento da dor causada pelas metstases sseas,
especialmente a relacionada neoplasia de mama ou de
prstata. Nuseas, vmitos, empachamento epigstrico e
disforia so efeitos colaterais comuns com esses frmacos.
Bloqueadores de fluxo axonal. Os alcalides da
vinca (vincristina), a doxorrubicina e a colchicina bloqueiam
a metfase do ciclo de diviso celular, inibem a atividade
dos microtbulos axonais perifricos e, conseqentemente,
o fluxo axoplasmtico rpido porque se fixam s
microtubulinas da arborizao axonal perifrica e acarretam
degenerao transganglionar dos neurnios que recebem
projees centrais dos aferentes primrios A e C e
depletam a sP nas projees centrais
32
. A doxorrubicina
(adriblastina) um antibitico que inibe a sntese do DNA
e RNA. Exerce efeito citotxico via estabilizao do
complexo DNA topoisomerose II (DNA-girose)
183
.
A aplicao tpica, por iontoforese ou por
mesoterapia, de 3 a 5mg de vincristina dissolvida em
hialuronidase
212
nos locais das leses ou de doxorrubicina
(1-3mg) por infiltrao troncular, eficaz no tratamento da
noradrenalina, atropina e aplicao de marcapasso cardaco so
recomendados para o tratamento da depresso miocrdica
70,141
.
Os bloqueadores de canais de Ca
++
mais utilizados
em nosso meio no tratamento e profilaxia da dor esto
relacionados no quadro 24.
Quadro 24 - Bloqueadores de canais de Ca
++
mais utilizados no Brasil no tratamento ou profilaxia da dor
142
Nome farmacolgico Nome comercial Apresentao Dose para Incio Pico Durao
profilaxia da
enxaqueca
Difenilpiperazina
Flunarizina Flunarin cap. 10mg 10mg/ dia
Fluvert comp. 10mg
Sibelium comp. 10mg
Vertix comp. 10mg
Flunarizina Vertizine D comp. 10mg
associaes
Fenialquilamina
verapamil Dilacoron cap. 80mg 80-120mg, 3x 30 min 1,2-2h 3-7h
amp. 5mg
Veracoron dr. 80mg
cap. 120mg
Verapamil cap. 80mg
dr. 80mg
amp. 5mg
Verapamila cap. 80mg
cap. 120mg
Nifedipina cap. 10mg
Oxcord cap. 10mg
1,4-Diidropiridina
Nifedipino Adalat cap. 10mg 20 min 30 min 4-12h
Adalat Oros comp. 30,60mg
Biocorder ER comp. 20mg
Cardalin comp. 10mg
Cardalin Retard comp. 20mg
Dilaflux comp. 10mg
Dilaflux Retard comp. 20mg
Nifedipina comp. 10,20mg
Oxcord comp. 10mg
cap. 10mg
Oxcord Retard cap. 20mg
Nifedipino Nifelat cap. 20mg
Associaes
Nimodipina Nimotop cap. 30mg VO 30mg, 2x
amp. 0,2mg/ml IV 15g/kg/h 8-9h
Noodipina cap. 30mg
frasco 0,1mg/ml
Norton comp. 30mg
Oxigen comp. 30mg
frasco 0,2mg/ml
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neuralgia ps-herptica, neuralgia do trigmeo, algias
isqumicas, neuropatia diabtica e alcolica, radiculopatia
por discartrose, sndrome complexa de dor regional e dor
neuroptica de origem oncolgica
32,212
. Leses trmicas
tegumentares podem ser observadas em doentes tratados
pela tcnica de iontoforese.
Toxina botulnica. A toxina botulnica (Botox;
dysport 500) impede que a acetilcolina atue nos receptores
muscarnicos; esses receptores causam aumento do Ca
++
intracelular ativando o sistema de contrao muscular.
mais eficaz nas fibras musculares do tipo I (lentas) que do
tipo II (rpidas). empregada no tratamento da
espasticidade, distonia, especialmente quando localizada
na regio cervical, cimbra do escrivo, hiperidrose,
sialorria e transtornos esfincterianos
30
.
Causa melhora da dor associada espasticidade
30
,
distonia, hrnias discais, amiotrofia neurlgica, dor
decorrente da doena de Parkinson, sndrome do msculo
piriforme
148
, sndrome do pronador teres e dor no membro
superior causada por disfuno do msculo escaleno
anterior, escaleno mdio ou posterior. Entretanto, no
proporciona melhora da dor associada fibromialgia.
Cafena. A cafena uma xantina com ao
vasoconstritora cerebral e estimulante central. utilizada
geralmente em associao aos AINHs (100-250mg, 4/4 horas).
Anticolinestersicos. A ativao do sistema
colinrgico concorre para o alvio da dor. Os
anticolinestersicos (prostigmine) parecem melhorar a dor
causlgica. Entretanto, causam muitos efeitos colaterais
181
.
CONCLUSO
Vrios frmacos so disponveis para o tratamento
da dor musculoesqueltica. Dentre eles, destacam-se os
analgsicos AAINHs, os opiides, os miorrelaxantes e os
agentes psicotrpicos. Como advento dos AAINEs
inibidores seletivos de COX-2, de opiides de ao ou de
liberao prolongada, de antidepressivos inibidores
seletivos da recaptura de serotonina e noradrenalina, de
neurolpticos mais seletivos e de miorrelaxantes de ao
prolongada ocorreu considerado progresso no controle
da dor musculoesqueltica. Paralelamente, o desen-
volvimento de frmacos especficos para o tratamento das
afeces reumatolgicas proporcionou melhora marcante
no controle dos doentes que apresentam doenas
reumticas. O emprego por VO, a combinao de
analgsicos com psicotrpicos e o uso de medicamentos
que se adaptam s condies biolgicas de cada indivduo
tornam o tratamento farmacolgico seguro e eficaz e
possibilitam a realizao de procedimentos de medicina
fsica com rendimento mais apropriado.
REFERNCI AS BI BLI OGRFI CAS
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