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Fundamentos da

Circulao Extracorprea
Fundamentos da
Circulao Extracorprea
Maria Helena L. Souza
Perfusionista
Decio O. Elias
Cirurgia Cardaca Peditrica
SEGUNDA EDIO
2006
Centro Editorial Alfa Rio
Rio de Janeiro/RJ Brasil
Souza, M.H.L.
Elias, D.O.
Fundamentos da Circulao Extracorprea
Segunda Edio
Rio de Janeiro, 2006.
Projeto e Produo:
Centro Editorial Alfa Rio
Rio de Janeiro/RJ Brasil
Diagramao, Editorao Eletrnica e Capa: Mrcia Mattos (Rio de Janeiro/RJ)
Registrado no Escritrio de Direitos Autorais
da Fundao Biblioteca Nacional. Rio de Janeiro, Brasil.
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicao pode ser
reproduzida, modificada ou transmitida em qualquer forma ou por quaisquer meios,
sem autorizao escrita e expressa dos editores.
MARIA HELENA L. SOUZA E DECIO O. ELIAS
AGRADECIMENTOS
Nenhum livro foi escrito apenas pelos seus autores. Somos gratos aos
numerosos pesquisadores, cientistas, fisiologistas, cirurgies, aneste-
sistas, perfusionistas e bioengenheiros, cujos nomes talvez no sejam
citados mas que contribuiram, direta ou indiretamente, para o apren-
dizado e o aperfeioamento das tcnicas e das informaes que apre-
sentamos nesse livro. Somos gratos aos que nos ensinaram, por terem
acreditado em ns e confiado no nosso trabalho.
Finalmente, desejamos expressar o nosso mais profundo e respeitoso
agradecimento aos nossos pacientes, com os quais aprendemos mais
do que em todos os livros que conseguimos ler.
V
MARIA HELENA L. SOUZA E DECIO O. ELIAS
PREFCIO
A Cirurgia Cardaca com Circulao Extracorprea representou uma das grandes
conquistas mdicas e da rea biologica no sculo XX. Ela pode perfeitamente ser compa-
rada com a conquista do espao sideral e a chegada do homem Lua. Compara-se tam-
bm com a evoluo desencadeada pelo domnio do tomo, que permitiu a produo de
grandes quantidades de energia partir da matria. Infelizmente, isto permitiu ao ho-
mem a criao de armas destruidoras que colocam em risco a prpria integridade do pla-
neta em que vivemos. Ao contrrio desta, o advento da Circulao Extracorprea criou
novas possibilidades para a cura de doenas cardacas jamais imaginadas na primeira
metade do sculo passado. A possibilidade de corrigir defeitos do corao sob viso direta
foi sonho antigo, perseguido por muitos com insistncia, apesar dos sucessivos fracassos
que frustravam quantos se aventurassem a substituir a funo de bomba do corao e as
funes ventilatria e respiratria dos pulmes. Hoje fica difcil para os mais jovens avali-
ar as dificuldades que tiveram que ser superadas para que um dia o cirurgio pudesse des-
viar todo o sangue do paciente para um circuito externo, de forma que tivesse a possibili-
dade de adentrar as cavidades cardacas em um campo quase exangue e corrigir defeitos
congenitos ou adquiridos que limitavam a vida daqueles que tivessem a desventura de
apresentar tais problemas no rgo propulsor do sangue e da prpria vida. Poderia fazer
aqui um retrospecto de todas as experincias que foram realizadas por cientistas de reno-
me, antes que os conhecimentos e as condies materiais permitissem que a batalha fosse
vencida. No o farei, pois os autores deste livro tiveram o cuidado de fazer um excelente
retrospecto histrico, que permitir ao leitor atento, sentir e vivenciar toda a saga que
representou o caminho para esta conquista de alto alcance cientfico e social, tendo que
para isto dominar preconceitos e tabus. No bojo desta nova tecnologia vieram muitos
outros conhecimentos relacionados fisiologia da circulao, s reaes do organismo s
agresses cirrgicas e o domnio do saber em relao ao meio interno, no qual todas as
nossas clulas esto imersas e onde o metabolismo se desenvolve, com a produo da
energia que nos faz viver. Destes estudos resultou tambm a compreenso da homeostase,
complexo sistema de auto regulao para manter os mltiplos parmetros vitais em n-
veis normais, durante a produo da referida energia. Deste processo resultam catablitos,
calor, gs carbnico, cidos, gua e outros elementos qumicos que tem que ser transfor-
mados e/ou eliminados. Isto permitiu grande avano da medicina e da pesquisa, no se
restringindo apenas ao sistema cardiovascular, mas beneficiando de forma conspcua o
VII
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
conhecimento que se fazia necessrio em quase todos os campos da biologia. Cito como
exemplos, a compreenso das variaes dos equilibrios cido-bsico e hidro-salino, in-
dispensveis para conseguir a estabilidade destes sistemas durante a Circulao
Extracrporea. Estes conhecimentos beneficiaram no s a Cirurgia Cardiovascular, mas
todas as especialidades, criando conceitos bsicos para os cuidados aos pacientes duran-
te as intervenes cirrgicas de grande ou pequeno porte, incluindo o subsequente per-
odo ps-operatrio. Dominado este campo da fisiologia, foi possvel entender as conse-
qncias dos desequilbrios acido-bsico e hidro-salino em estados crticos, como o
choque cardiognico, o choque septico e tantos outros. Ser de grande utilidade ler este
captulo, que dar ao leitor um entendimento slido sobre este tema de suma importn-
cia para todos os mdicos e paramdicos, Torna-se tambm fundamental para a equipe
multidisciplinar que realiza a Cirurgia Cardaca, comprendendo: Cirurgies Cardacos,
Anestesiologistas e Perfusionistas, debruar-se sobre cada captulo deste livro resultado
que de uma experincia acumulada pelos autores, em anos de prtica e estudos dentro
deste atraente campo. O Perfusionista, em particular, tem grande responsabilidade du-
rante o procedimento cirrgico, pois virtualmente ter em suas mos e sob seus olhos a
vida do paciente que est sendo operado. Neste perodo em que a circulao sangunea e
a respirao esto sendo mantidas artificialmente, a fisiologia orgnica deve ser
monitorada e ajustada para ficar dentro dos mais estritos parmetros da normalidade. O
estudo das trocas gasosas fundamental para a conduo correta da Circulao Extra-
corprea e, sem conhec-la de forma adequada ser impossvel manter o paciente em
condies perfeitas de fornecimento de oxigenio e retirada de gs carbnico. O contrle
da temperatura durante toda a operao um outro ponto de grande importncia e suas
implicaes, tanto no perodo de hipotermia, muitas vezes necessria para diminuir o
metabolismo, como o perodo do aquecimento, devero fazer parte dos conhecimentos
slidos do perfusionista e de toda a equipe responsvel pela conduo do ato cirrgico. A
hipotermia profunda com parada circulatria total um procedimento que transcende a
nossa imaginao, dando-nos a possibilidade de parar totalmente a circulao por uma
hora ou mais e depois do aquecimento, conduzido com critrios rgidos, ver o paciente
voltar ao seu estado de metabolismo homeotrmico e vida. Esta tcnica permite restau-
rar leses em cardiopatias congenitas complexas, em crianas de muito baixo peso, ou de
forma geral, em reas de difcil acesso, dando ao cirurgio a oportunidade de trabalhar
com campo exangue na correo de defeitos que de outra forma seriam impossveis de
corrigir. O estudo dos equipamentos de circulao extracorprea e o conhecimento de
cada detalhe do seu funcionamento so fundamentais e indispensveis no s para o per-
VIII
MARIA HELENA L. SOUZA E DECIO O. ELIAS
fusionista, como para toda a equipe que dever trabalhar em perfeito entrosamento, para
que nenhum detalhe que escape observao correta e instantnea possa por em risco a
vida do paciente. A entrada de ar no circuito arterial, por exemplo, um descuido desas-
troso, dependente de ateno permanente do Perfusionista, que pode ser auxilidado nes-
te mister por sensores que detetem bolhas, que devem ser incorporados nos equipamen-
tos atuais, Na verdade, a Cirurgia Cardaca com circulao extracorprea um
procedimento de alta complexidade e assim deve ser entendido. Para que os profissionais
possam realiz-la com segurana devem ter conhecimentos profundos que estejam incor-
porados ao seu raciocnio, de tal forma que as decises sejam automticas e imediatas.
Para adquirir estas habilidades, duas premissas devem ser contempladas: Conhecimentos
tericos profundos e Treinamento exaustivo em servios que tenham condies de ensi-
nar com competncia e segurana aos profissionais da rea. Este livro escrito pela experi-
ente Perfusionista Maria Helena L. Souza e pelo excelente Cirurgio Cardaco Decio O.
Elias, agora em sua segunda edio, permitir aos Perfusionistas, Anestesiologistas e Ci-
rurgies que se dedicam a Cirurgia Cardiovascular, ter uma viso completa atual e mo-
derna das tcnicas e cuidados que devero incorporar-se ao dia a dia daqueles que se
dedicam atividade de devolver a sade e a qualidade de vida queles que por doenas
cardacas, congnitas ou adquiridas, as perderam. Leitores deste volume sero recom-
pensados ao adquirir todos os conhecimentos tericos necessrios, neste muito bem edi-
tado e completo livro. Tanto os autores como eu tivemos o privilgio de viver quase toda
a evoluo da Cirurgia Cardaca nestes ltimos cinqenta anos e podemos garantir-lhes
que participar desta aventura foi uma vivncia que no pode ser descrita em sim-
ples palavras. Certamente quem tiver a oportunidade de ler esta obra vai reviver
conosco uma experincia admirvel, que deixar em cada um a marca indelvel de
uma das maiores conquistas no campo da medicina. Permanecer contudo o desafio
da suprema regra de ouro da Cirurgia Cardaca: No dia seguinte operao o pacien-
te dever estar estvel, acordado, alerta, unrinando adquadamente, com exames nor-
mais extubado e pronto para ser transferido da UTI para o quarto. No necessrio
dizer que neste momento o eventual sangramento tambm j ter cessado. Mais um
paciente foi salvo e nossa misso foi cumprida.
Domingo Braile
Prof. Livre Docente de Cirurgia Cardaca da FAMERP e UNICAMP
IX
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
X
MARIA HELENA L. SOUZA E DECIO O. ELIAS
PREFCIO DA PRIMEIRA EDIO
A prtica da circulao extracorprea, nos dias atuais, consiste na simulao mec-
nica de princpios da fisiologia humana relacionados circulao, respirao e aos balan-
os hidro-eletroltico e cido-base. Para a funo celular no faz diferena se a fora que
impulsiona o sangue pelos capilares provm da contrao do corao ou de uma bomba
mecnica; tambm no importa funo celular se o oxignio obtido atravs das trocas
gasosas no pulmo natural ou em um oxigenador.
As duas primeiras dcadas da circulao extracorprea, constituiram a fase essenci-
almente mecnica, de melhor conhecimento e utilizao dos materiais, do desenvolvi-
mento e construo de aparelhos e da otimizao dos fluxos e das temperaturas para os
procedimentos. Reduzida a intensidade do trauma fsico, a identificao e caracteriza-
o das alteraes induzidas pelo contato com os elementos celulares e sistemas proteicos
do sangue, marcaram o incio da fase eminentemente fisiolgica que atravessamos.
Embora o tema, desde o seu advento, tenha entusiasmado e estimulado os cirurgies,
perfusionistas, anestesistas e fisiologistas, para citar apenas alguns especialistas, o ensino
e a difuso do seu conhecimento, sempre foram de natureza prtica, atravs do contato
dirio no laboratrio e, posteriormente, na sala de operaes.
Contam-se em poucas unidades as publicaes, livros ou revistas, dedicadas circu-
lao extracorprea, tanto em nosso meio quanto no exterior. A raridade de artigos, refe-
rncias ou relatos de experincias, dificulta a catalogao das idias e a ordenao das
informaes adquiridas ao longo da formao e do treinamento, experincia comum, vi-
vida por todos os que se dedicam essa atividade. O carter eminentemente multidisci-
plinar da assistncia ao cardiopata operado, contribui para a disperso das experincias e
exige a consulta de interminveis fontes, em busca das informaes fundamentais. O
objetivo do presente texto foi agrupar um conjunto de noes bsicas, necessrias for-
mao do perfusionista, aos principais fundamentos mecnicos, qumicos e fisiolgicos,
essenciais compreenso das reaes do organismo humano circulao extracorprea.
Para a materializao daquele objetivo, foi essencial o nascimento do Centro Editori-
al Alfa Rio, que inicia a sua vida, publicando uma parte das nossas.
Tambm foi inestimvel o trabalho dos profissionais da Solu Soft que deram aos nos-
sos manuscritos o seu melhor talento, desde a orientao de cada detalhe da publicao
at a transformao da tela do computador no retrato das nossas idias.
Esperamos, sinceramente, que nosso objetivo tenha sido, ao menos parcialmente,
alcanado.
Maria Helena L. Souza
Decio O. Elias
XI
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
XII
MARIA HELENA L. SOUZA E DECIO O. ELIAS
SUMRIO
Agradecimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Prefcio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
Captulo 1 Circulao Extracorprea. Histrico e Desenvolvimento . . . . . . . . . 1
Captulo 2 Introduo Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Captulo 3 Fisiologia Cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Captulo 4 Fisiologia Respiratria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Captulo 5 Fisiologia Renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Captulo 6 Fisiologia do Sangue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Captulo 7 Fisiologia da gua e dos Eletrlitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Captulo 8 Materiais e Biocompatibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Captulo 9 Oxigenadores e Reservatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Captulo 10 Bombas Propulsoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Captulo 11 Permutador de Calor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Captulo 12 Filtros na Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Captulo 13 Circuitos e Canulao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Captulo 14 Anticoagulao: Heparina e Protamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Captulo 15 Hipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Captulo 16 Hemodiluio e Perfusato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Captulo 17 Alteraes do Equilbrio cido-Base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Captulo 18 Conduo e Monitorizao da Perfuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Captulo 19 Hemodinmica da Perfuso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Captulo 20 Proteo do Miocrdio. Bases e Mtodos . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Captulo 21 Resposta do Organismo Humano Circulao Extracorprea . . . . 336
Captulo 22 Acidentes na Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Captulo 23 Complicaes da Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . 377
XIII
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
Captulo 24 Perfuso Geral para Adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Captulo 25 Parada Circulatria Hipotrmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
Captulo 26 Perfuso para a Cirurgia da Aorta Torcica . . . . . . . . . . . . . . . 472
Captulo 27 Cirurgia Cardaca Normotrmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Captulo 28 Circulao Extracorprea sem Sangue de Doadores . . . . . . . . . . 523
Captulo 29 Priming Autlogo Retrgrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540
Captulo 30 Perfuso Peditrica e Neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
Captulo 31 Perfuso para Pacientes Idosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
Captulo 32 Perfuso para Pacientes Obesos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608
Captulo 33 Perfuso para Pacientes Gestantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624
Captulo 34 Perfuso para Portadores de Hemoglobinopatias . . . . . . . . . . . . 643
Captulo 35 Perfuso para Pacientes com Insuficincia Renal . . . . . . . . . . . 654
Captulo 36 Perfuso para Pacientes Portadores de Coagulopatias . . . . . . . . 662
Captulo 37 Perfuso para Cirurgia No Cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676
Captulo 38 Perfuso Regional no Tratamento do Cncer . . . . . . . . . . . . . . 686
Captulo 39 Perfuso para Cirurgia Minimamente Invasiva . . . . . . . . . . . . . 697
Captulo 40 Minicircuitos de Perfuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707
Captulo 41 Ultrafiltrao na Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . 713
Captulo 42 Assistncia Circulatria Balo Intra-Artico . . . . . . . . . . . . . . 740
Captulo 43 Assistncia Respiratria Extracorprea Prolongada (ECMO ECLS) 755
Captulo 44 Assistncia Circulatria Extracorprea Prolongada . . . . . . . . . . 767
Captulo 45 Corao Artificial Temporrio e Definitivo . . . . . . . . . . . . . . . 774
Captulo 46 Computadores na Circulao Extracorprea. . . . . . . . . . . . . . . 780
Captulo 47 Atribuies do Perfusionista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784
ndice Remissivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797
XVI
1
Circulao Extracorprea.
Histrico e Desenvolvimento
1
A Histria contm diversos exemplos
de monumentais sucessos construidos so-
bre os alicerces plantados por numerosas
tentativas e erros.
Na cincia, excepcional que um ni-
co indivduo faa uma descoberta grandi-
osa. Na maioria das vezes, a cincia cami-
nha passo-a-passo e, cada homem depende
do trabalho dos seus antecessores. Pode-
mos, portanto, admitir que a histria da
circulao extracorprea remonta a um
passado longnquo, confundindo-se com a
descrio da circulao do sangue por
William Harvey, em sua memorvel publi-
cao de 1628 intitulada De Motu
Cordis. Nessa obra Harvey estabelece, na
realidade, no apenas a primeira descrio
da forma como o sangue circula no orga-
nismo humano partir do corao mas,
especialmente, os princpios gerais da Fisi-
ologia, pela descrio da metodologia do
estudo das cincias naturais
[2]
. Em funo
dessa extraordinria contribuio, do in-
cio do sculo XVII, Harvey considerado
o pai da Cardiologia.
As descries de Harvey custaram a
ser aceitas, principalmente porque apenas
em 1661, Malpighi descreveu e demons-
trou a anatomia dos capilares, que veio
completar o conhecimento da circulao
sangunea
[3]
.
partir de 1660, alguns fisiologistas
de Oxford, como Boyle, Hooke, e Lower,
descreveram algumas experincias fun-
damentais compreenso da fisiologia
respiratria. At aquela poca, a troca
de substncias entre o sangue e o ar era
apenas uma noo especulativa. No in-
cio do sculo XIX, 175 anos aps a des-
crio da circulao, Lavoisier desenvol-
...Durante as horas, naquela noite em que John observava as veias
distendidas da paciente, seu pulso fraco, sua presso e respirao,
ocorreu-lhe que suas condies poderiam ser melhoradas, se existisse
algum modo de, continuamente, retirar algum sangue de suas veias
tumefeitas em um aparelho onde pudesse captar oxignio e eliminar gs
carbnico e ser, ento, bombeado de volta nas artrias
[1]
.
Mary H. Gibbon, Recollections
2
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
veu seus estudos sobre a respirao, con-
cluindo que esta era anloga combus-
to e os seus produtos finais eram o
dixido de carbono e a gua
[4]
.
Durante a maior parte do sculo XIX,
o interesse dos fisiologistas em relao
circulao foi voltado para o estudo dos
rgos isolados do restante do organismo.
Muitos daqueles trabalhos foram de impor-
tncia fundamental para o estabelecimen-
to das bases da circulao extracorprea.
A circulao extracorprea, como m-
todo de suporte em cirurgia cardaca , sob
o ponto de vista histrico, relativamente
recente. A data de 6 de Maio de 1953 re-
presenta um importante marco nessa tec-
nologia. Naquela data, uma jovem de 18
anos chamada Ceclia Bavolek, portadora
de uma comunicao interatrial (CIA), en-
trou para a histria como a primeira paci-
ente operada com sucesso, utilizando-se um
sistema corao-pulmo artificial para con-
seguir acesso ao interior do corao (Fig.
1.1). John Gibbon e sua mulher Mary
Gibbon, aps longo perodo de pesquisas e
experincias, construiram um sistema de
respirao e circulao artificiais, capaz de
suprir, temporariamente, todas as necessi-
dades metablicas de um ser humano
[5 - 9]
.
Os relatos histricos citam a jovem como
sendo Cecilia Bavolek, com 18 anos poca
da operao. Entretanto, os documentos do
Jefferson Hospital, onde a operao foi rea-
lizada, mostram as seguintes ocorrncias:
1. A paciente era cliente do Dr. Donald B.
Lewis que a encaminhou ao Jefferson Hos-
Fig.1.1. Foto histrica da primeira cirurgia cardaca com circulao extracorprea, realizada com sucesso em 1953. Os
cirurgies no centro da foto so J. Gibbon, direita e F. Albritten Jr., seu auxiliar, esquerda. (Foto cedida por Mary Gibbon
Bordley, J. III e Harvey, A McG.: Two Centuries of American Medicine. 1776-1976. W. B. Saunders Co., Philadelphia, 1976).
3
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO
pital com a seguinte guia de internao:
Ao Jefferson Hospital: Favor internar
a Srta. Celia Bivalek no servio do Dr. John
Gibbon para cirurgia do corao. No mo-
mento a paciente apresenta uma estenose
mitral bem compensada.
A autorizao para a cirurgia foi assi-
nada pela me e pela irm da paciente,
Mary Bavolek e Josephine Bavolek, respec-
tivamente. Tendo em vista que os sobre-
nomes da me e da irm da paciente eram
o mesmo: Bavolek, improvvel que a pa-
ciente, em verdade, se chamasse Bivalek,
como o Dr. Lewis escreveu na guia de
internao. E, por tratar-se de nome pou-
co usado dentre os americanos , tambm,
altamente provvel que, com a emoo de
encaminhar uma jovem de 18 anos para
uma cirurgia nunca realizada com sucesso
antes, o Dr. Lewis tenha escrito Celia em
lugar de Cecilia. A paciente foi, portanto,
encaminhada para a cirurgia com o diag-
nstico de estenose mitral compensada. A
reviso pr-operatria do caso, no servio
do Dr. Gibbon, permitiu a identificao
correta da leso comunicao interatrial.
A histria ou, mais especificamente, a re-
petio dos dados histricos pode, s ve-
zes, distorcer detalhes e modificar o signi-
ficado dos fatos. A histria consagra que
Ceclia Bavolek foi submetida correo
de uma CIA com circulao extracorp-
rea realizada pelo casal John e Mary Gibbon
em Maio de 1953. Os documentos, apesar
de importantes, nem sempre registram os
fatos exatamente da forma como ocorre-
ram. Para prejuzo da histria e benefcio
da famlia Bavolek
[10]
.
Mary Gibbon, tornou-se a primeira
perfusionista da histria, ao operar aquela
mquina, enquanto J. Gibbon realizava a
correo intracardaca. Em suas memri-
as, ela descreve como surgiu a idia que
levou ao desenvolvimento da circulao
extracorprea
[1 - 3]
.
Algumas tentativas de uso clnico de
sistemas corao-pulmo artificial, foram
feitas antes de Gibbon, sem sucesso:
Dogliotti e Constantini
[11]
na Itlia, em
1951, publicaram um caso de emprego da
circulao extracorprea em humanos,
como suporte circulatrio para a remoo
de um tumor de mediastino. Ainda em
1951, Dennis e colaboradores
[12, 13]
, na
Universidade de Minnesota, operaram
duas crianas com circulao extracorp-
rea, usando um oxigenador de discos base-
ado nas idias anteriormente desenvolvi-
das por Crafoord. A primeira criana, com
seis anos de idade, faleceu em virtude da
complexidade da cardiopatia, poca. Ao
invs de uma comunicao interatrial sim-
ples, como esperado, havia uma forma par-
cial de defeito septal atrio-ventricular. A
segunda criana, tambm portadora de
comunicao interatrial simples, faleceu
em conseqncia de embolia area, por es-
vaziamento do reservatrio arterial do oxi-
genador. Um outro paciente relatado por
Helmsworth
[14]
, em 1952, faleceu em con-
seqncia de dificuldades com o procedi-
mento cirrgico.
A CONTRIBUIO
DOS FISIOLOGISTAS
Algumas idias sobre perfuso j havi-
am sido discutidas nos trabalhos de diver-
sos fisiologistas, desde o sculo XIX.
4
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
Le Gallois, em 1813, enunciou o pri-
meiro conceito de circulao artificial. Ele
postulou que se fosse possvel substituir o
corao por uma forma de bombeamento
artificial do sangue, no seria difcil man-
ter viva, por um tempo indeterminado,
qualquer parte do organismo. Le Gallois
trabalhava com coelhos decapitados e in-
jetava o sangue atravs das artrias carti-
das. Contudo, no conseguiu provar suas
teorias, principalmente, porque utilizava
sangue no oxigenado
[15]
. Em 1828, Kay
demonstrou que um msculo isqumico
poderia recuperar a sua contrao, ao ser
perfundido com sangue
[16]
.
Stenton, Bichat e outros, observaram
que as funes cerebrais e neuromusculares
poderiam ser temporariamente restauradas
aps a morte aparente, se o rgo fosse
perfundido com sangue
[17]
.
Brown-Seqard, entre 1848 e 1858,
obteve sangue oxigenado pela agitao
do sangue com o ar e demonstrou a neces-
sidade do sangue como perfusato, para ob-
ter atividade neurolgica em cabeas iso-
ladas de mamferos. Ele perfundia os
rgos com auxlio de seringas. Experi-
mentando com rgos de criminosos gui-
lhotinados, usou seu prprio sangue para
demonstrar que os msculos, no estgio de
rigidez cadavrica e sem resposta estimu-
lao galvnica, poderiam ser reativados
pela perfuso com sangue oxigenado en-
quanto a parte no perfundida do corpo
perecia
[4, 16, 17]
.
Em 1849, Lobell estudou a perfuso
artificial dos rins, tentando obter alguma
funo no rgo isolado
[18]
.
Ludwig e Schmidt, em 1868, desenvol-
veram um aparelho para a infuso de san-
gue sob presso com a finalidade de per-
fundir rgos isolados
[3, 4, 18]
.
Von Schroeder construiu o primeiro
e mais rudimentar oxigenador de bolhas
em 1882, no qual o ar era borbulhado em
um reservatrio que continha o sangue
venoso
[19]
.
Von Frey e Gruber, em 1885, construi-
ram o primeiro sistema corao-pulmo
artificial em que a oxigenao do perfusa-
to poderia ser realizada sem interromper o
fluxo sanguneo. Este sistema, contudo,
destinava-se perfuso de rgos isolados.
A parte oxigenadora do aparelho consistia
de um cilindro de vidro com 70 cm de com-
primento que girava em torno do seu mai-
or eixo. Sobre o cilindro era dispersado o
sangue que se espalhava em uma fina pel-
cula para o contato com o ar que circulava
no cilindro. O sangue oxigenado era bom-
beado por meio de uma seringa
[16,17]
.
Hamel construiu um pndulo que, pe-
riodicamente, interrompia o fluxo do per-
fusato, para produzir um fluxo pulstil
[19]
.
Os fisiologistas rapidamente admitiram
a importncia da perfuso pulstil para
obter melhor preservao e funcionamen-
to dos rgos isolados. Em 1903, Brodie
construiu um outro aparelho, em que a per-
fuso dos rgos era realizada com o san-
gue de um animal doador. A perfuso
pulstil era obtida com um tubo de borra-
cha distensvel que, no lado arterial, era
comprimido por um brao de madeira
[20]
.
Em 1895, Jakobj estabelecia um m-
todo de perfuso isolada que utilizava a
troca gasosa atravs de lobos do pulmo
de animais
[21]
.
5
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO
Durante os experimentos iniciais com
a perfuso de rgos, os procedimentos
eram complicados pela coagulao do san-
gue. Os pesquisadores, como regra geral,
tinham que recorrer ao uso de sangue
desfibrinado, para os seus trabalhos ex-
perimentais.
Com a descoberta dos grupos sangu-
neos ABO por Landsteiner em 1900, no-
vas perspectivas surgiram para os traba-
lhos de experimentao, podendo os
pesquisadores, com aquele novo conhe-
cimento, evitar alguns dos problemas
que at ento encontravam com o uso do
sangue de animais doadores
[22]
.
Em 1916, Howell e Mc Lean
[23, 24],
este ainda como estudante de medicina,
ao descobrir a heparina enquanto estu-
davam extratos do fgado de animais,
proporcionaram um decisivo avano aos
pesquisadores que trabalhavam com san-
gue, tanto in vivo como in vitro,
principalmente na perfuso de rgos,
que passou a ser bem sucedida, quando
realizada com a inibio da coagulao.
Brukhonenko, na Rssia, em 1926,
desenvolveu um sistema que incorpora-
va uma bomba para impulsionar o san-
gue venoso atravs de um pulmo doa-
dor, enquanto uma segunda bomba
mantinha a circulao da cabea ou do
corpo do animal de experimentao.
Este pesquisador postulou que a transi-
o da circulao natural para a circula-
o artificial no implica, necessaria-
mente, na morte do animal de
experimentao, ou seja, a vida continu-
aria nas condies impostas pela circu-
lao artificial
[25]
.
OS TRABALHOS DE
JOHN E MARY GIBBON
Em suas Memrias, citadas por
Litwak
[3]
em 1971, Mary Gibbon relata,
detalhadamente, como surgiu a idia da
construo da mquina corao-pulmo
artificial:
Em Janeiro de 1930, John terminou
seu Internato na Filadlfia e veio a
Boston para um ano de pesquisas ci-
rrgicas com o Dr. Churchill. Ns nos
conhecemos em Boston, quando ele
comeou a trabalhar. Eu era a tcnica
do laboratrio do Dr. Churchill, na
ocasio. Trabalhamos juntos durante
um ano e nos casamos em 1931.
Em Fevereiro daquele ano, uma paci-
ente do Massachusetts General Hospital
sofreu uma embolia pulmonar macia
ps-operatria e foi levada sala de ope-
raes. John foi incumbido de vigiar os
seus sinais vitais de 15 em 15 minutos,
durante toda a noite, enquanto o Dr.
Churchill e sua equipe aguardavam para
decidir sobre a operao. Durante as ho-
ras, naquela noite em que John observa-
va as veias distendidas da paciente, seu
pulso fraco, respirao e presso, ocor-
reu-lhe que suas condies poderiam ser
melhoradas se existisse alguma maneira
de, continuamente retirar algum sangue
de suas veias tumefeitas, em um apare-
lho onde o sangue pudesse captar oxig-
nio e eliminar gs carbnico e, ser ento
bombeado nas artrias.
Pelos trs anos seguintes, John con-
versou sobre a sua idia com diversas
pessoas. A maioria no demonstrava
6
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
interesse e poucos o estimulavam. En-
tretanto, aquela idia da mquina co-
rao-pulmo no se apagou da
memria e da imaginao de John at
que aps 3 anos, no outono de 1934,
novamente, ele pediu ao Dr. Churchill
uma oportunidade para testar a sua
exequibilidade.
Os muitos anos de trabalho duro, pa-
ciente e persistente, no desenvolvimento
da mquina corao-pulmo, podem ser
divididos em trs etapas. A primeira, em
Boston, durante os anos de 1934 e 1935,
no Massachusetts General Hospital, em
um laboratrio de uma nica sala, onde
John e eu, trabalhando sem nenhum co-
laborador, tentamos descobrir se uma
aparelhagem de circulao extracorprea
poderia ser desenvolvida, capaz de subs-
tituir as funes cardio-respiratrias de
um animal, enquanto o sangue era des-
viado da circulao normal.
A segunda etapa do trabalho foi feita
na Filadlfia, no Harrison Department
of Surgical Research, da Universidade da
Pensilvnia, de 1936 at que a Segunda
Guerra Mundial a interrompeu. A mai-
or nfase, nessa fase, foi dada a fazer so-
breviver os animais, aps perodos de
ocluso da artria pulmonar, enquanto as
funes cardio-respiratrias eram desem-
penhadas pela mquina corao-pulmo.
O terceiro estgio do trabalho foi de-
senvolvido no Jefferson Medical College,
ainda na Filadlfia, desde 1946 at a data
da operao que obteve xito. Esta etapa
consistiu, principalmente, em idealizar
novos e melhores mtodos para oxigenar
o sangue e aperfeioar a mquina, com o
objetivo de us-la em seres humanos.
At ento os experimentos eram feitos
com gatos, justamente porque o
oxigenador no tinha capacidade para
suprir as necessidades de qualquer outro
animal de maior porte. Nossa tcnica gra-
dualmente melhorou e, em conseqncia,
melhorou a sobrevida dos animais.
Aps vrios modelos e tamanhos de
oxigenadores, cada um aperfeioado em
relao aos anteriores, chegamos final-
mente ao oxigenador de telas, que era ca-
paz de suprir todas as necessidades dos
animais( Fig. 1.2).
Quando Gibbon apresentou o seu tra-
balho com o desvio cardio-pulmonar to-
tal em gatos, com sucesso, por perodos
de at 20 minutos, Leo Eloesser compa-
rou o seu emprego em seres humanos s
histrias de fico cientfica de Jlio
Verne, enquanto Clarence Crafoord dis-
correu sobre a importncia da eventual
aplicao da nova tecnologia no trata-
Fig. 1.2. Oxigenador de telas de Gibbon, montado na haste
da bomba utilizada para as primeiras cirurgias com
circulao extracorprea. (Foto cedida por Mary Gibbon
Bordley, J. III e Harvey, A.Mc G.: Two Centuries of
American Medicine. 1776-1976. W. B. Saunders Co.,
Philadelphia, 1976).
7
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO
mento da embolia pulmonar
[10]
.
Gibbon com o seu aparelho corao-
pulmo, no obteve sucesso logo na primei-
ra tentativa, em seres humanos. Seus trs
primeiros pacientes faleceram; o primeiro
devido a um diagnstico incorreto, o se-
gundo sofreu uma parada cardaca antes de
iniciada a perfuso e o terceiro apresentou
hemorragia incontrolvel. Em sua quarta
tentativa, a comunicao interatrial da jo-
vem Ceclia Bavolek foi tratada com suces-
so, por uma sutura direta, tendo a perfuso
durado 26 minutos
[17, 22]
. A etapa final dos
trabalhos de Gibbon, foi custeada pela empre-
sa International Business Machines (IBM),
que tambm cedeu engenheiros para colabo-
rar no desenvolvimento do projeto
[22]
, aps
um encontro com o Sr. Thomas Watson, um
executivo com grande viso de negcios e
presidente da empresa multinacional IBM -
International Business Machines. Watson
havia lido algumas notcias sobre o traba-
lho de Gibbon e prontificou-se a fornecer
os recursos humanos e materiais que o ci-
rurgio julgasse necessrios para continu-
ar com suas pesquisas.
Gibbon recebeu a ajuda de alguns dos
mais talentosos engenheiros da IBM e, jun-
tos, construiram mquinas de maior porte,
capazes de sustentar a oxigenao e a cir-
culao do sangue em seres humanos. O
prprio Watson e cinco outros engenhei-
ros da IBM trabalharam com Gibbon na
criao da mquina corao-pulmo arti-
ficial. A nova mquina produzia hemlise
mnima e continha um revestimento tr-
mico que ajudava a manter a temperatura
normal. Alm disso, um eficiente mecanis-
mo evitava a entrada de bolhas de ar na
circulao alm de manter um delicado
controle do fluxo sanguneo para manter a
volemia do paciente estvel.
Os primeiros trabalhos e publicaes
de Gibbon, partir de 1937, despertaram
o interesse de diversos outros pesquisado-
res que, por seu turno, desenvolveram pro-
jetos da mesma natureza
[26 - 29]
.
At 1955, 2 anos aps o sucesso de
Gibbon, contavam-se apenas 5 sobrevidas
ao uso da circulao extracorprea, em
todo o mundo
[10, 30]
. A tecnologia, a prin-
cpio, no despertou o entusiasmo da mai-
oria dos cirurgies.
Alm de hbil cirurgio, devotado pes-
quisador e professor, Gibbon possuia um
invulgar conhecimento de fisiologia, como
demonstram muitas de suas contribuies
ao uso da circulao extracorprea, algu-
mas das quais so praticadas rotineiramen-
te at os dias atuais
[31]
. Gibbon recomen-
dou lavar o circuito antes da perfuso, para
remover os resduos da fabricao dos apa-
relhos, recomendou o emprego da
heparina e da protamina para modificar a
coagulao do sangue, recomendou adici-
onar coloides ao perfusato e usar o menor
volume de perfusato possvel. Alm disso,
instalou alarmes sonoros e visuais no oxi-
genador, para auxiliar a monitorizao do
nvel do perfusato. Recomendou determi-
nar a saturao de oxignio no sangue ve-
noso, para monitorizar a oxigenao do
paciente, e tambm recomendou dosar a
PCO
2
no sangue arterial, para monitorizar
a ventilao do oxigenador. Recomendou
que a presso arterial mdia, durante a
perfuso, deveria ser mantida entre 50 e 65
mmHg, considerados nveis suficientes
8
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
para a perfuso dos tecidos. E, finalmente,
recomendou que ao final da perfuso, o
perfusato residual do oxigenador fosse co-
letado e reinfundido ao paciente.
OUTRAS CONTRIBUIES
McQuiston
[32]
em 1950, sugeriu o uso
de hipotermia moderada, como um m-
todo para reduzir a taxa metablica de
lactentes submetidos cirurgia paliativa
de cardiopatias cianticas.
Bigelow
[33, 34]
, ainda em 1950, de-
monstrou em animais, a possibilidade de
produzir a parada circulatria total, sob
hipotermia profunda. Obteve recupera-
o de ces, aps 15 minutos de parada
circulatria, temperaturas de 20 a 25
o
C.
Logo depois, em 1952, Lewis e Tauffic
[35]
, praticaram a cirurgia cardaca aber-
ta, utilizando hipotermia de superfcie a
30
o
C e ocluso do retorno venoso pelas
veias cavas superior e inferior, de poucos
minutos de durao, sem nenhum tipo
de suporte circulatrio. Swan, utilizan-
do a mesma tcnica, operou uma srie
de casos com sucesso
[36]
.
Os mtodos de oxigenao extracor-
prea em desenvolvimento eram
insatisfatrios e os primeiros oxigenado-
res construidos no eram eficazes, o que
estimulou alguns pesquisadores a utili-
zar o pulmo de animais para a oxigena-
o do sangue. Wesolowski em 1952,
publicou suas experincias com animais
mantidos em perfuso por duas horas,
sendo a oxigenao obtida pelo uso de
pulmo de ces
[37]
.
As tentativas de uso do pulmo de
diversos animais para a oxigenao ex-
tracorprea em humanos, propiciaram
poucas sobrevidas. Campbell
[38]
e cola-
boradores usaram pulmes de ces em
doze pacientes, com quatro sobrevidas,
enquanto Mustard
[39]
, utilizando pul-
mes de macacos, obteve apenas trs so-
brevidas em vinte e oito pacientes ope-
rados. O uso de pulmes heterlogos foi,
em seguida, abandonado.
Dodrill e Johnson
[27]
, em 1953, ex-
trairam o sangue de ambas as veias ca-
vas e o bombearam na artria pulmonar,
para permitir a correo da estenose pul-
monar, enquanto o corao esquerdo
mantinha a circulao sistmica. Seu
paciente apresentou hemoptise e edema
pulmonar porm, recuperou-se integral-
mente.
Os pesquisadores que buscavam m-
todos de oxigenao extracorprea por
contato direto entre o sangue e o oxig-
nio, tiveram um enorme progresso em
seus trabalhos com a importante contri-
buio de Clark, Gollan e Gupta
[29]
, que
em 1950, preconizaram o uso do
polisiloxano D, um polmero de silicone,
para auxiliar a remoo de espuma e bo-
lhas. O polisiloxano um tipo de silicone
capaz de alterar a tenso superficial do
sangue, permitindo a rotura das bolhas
com muito mais facilidade.
Bailey
[40]
, em 1951, descreveu um
mtodo de circulao extracorprea com
duas bombas. A primeira impulsionava
o sangue coletado nas veias cava superi-
or e inferior para o pulmo, atravs a ar-
tria pulmonar e, portanto, substituia o
ventrculo direito. A segunda bomba im-
9
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO
pelia o sangue j oxigenado coletado no
trio esquerdo, para a circulao sist-
mica, dessa forma, substituindo as fun-
es do ventrculo esquerdo.
A CIRCULAO CRUZADA
As primeiras idias sobre a circulao
cruzada em animais surgiram dos estudos
de Fredericq, em 1890 e de Hedon, em 1910
[4]
, enquanto as suas primeiras aplicaes
em seres humanos datam de 1940 e 1948,
por Duncan
[41]
e Vecchietti
[42]
, e objeti-
vavam depurar o sangue de pacientes com
insuficincia renal e heptica.
A circulao cruzada para utilizao em
cirurgia do corao foi estudada experimen-
talmente por Kerr
[43]
, Andreasen
[44]
e
Southworth
[45]
. Este ltimo detalhou o m-
todo e estabeleceu os princpios para a ca-
nulao do sistema.
Andreasen e Watson
[46]
em 1952, traba-
lhando com ces, verificaram que os animais
toleravam cerca de trinta minutos de ocluso
das veias cavas superior e inferior, desde que
o clampeamento da cava superior fosse reali-
zado acima da entrada da veia zigos. Assim,
Fig 1.3. Esquema da circulao cruzada desenvolvida por Lillehei e colaboradores. Demonstra a canulao do paciente
e do doador. Ilustra a bomba sigmamotor usada para a drenagem venosa do paciente e para a infuso do sangue da
artria femoral do doador na cnula arterial, colocada na artria subclvia esquerda do paciente.
10
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
retornava ao corao direito apenas o fluxo
da veia zigos, que poderia sustentar a fun-
o cardaca e a vida do animal. O fluxo pela
veia zigos era de apenas 8 a 14 ml/Kg/min.
Lillehei e colaboradores
[47 - 50]
, no labo-
ratrio, testaram a viabilidade da circulao
cruzada controlada, com baixos fluxos de
perfuso, baseados no princpio zigos de
Andreasen e Watson e a introduziram na
prtica clnica.
O sangue venoso do paciente era inje-
tado na veia femoral de um progenitor, pai
ou me, que funcionava como oxigena-
dor e o sangue da artria femoral do pro-
genitor era retirado para a perfuso arteri-
al do paciente. Nessas operaes, o fluxo
de perfuso era pequeno, de cerca de 10 a
25% do dbito cardaco do paciente (Fig.
1.3). Com esta tcnica, Lillehei e seus co-
laboradores da Universidade de Minnesota,
foram capazes de realizar numerosas ope-
raes, tendo feito pela primeira vez a cor-
reo completa da comunicao interven-
tricular, dos defeitos do septo atrio-ventri-
cular e da tetralogia de Fallot
[48]
.
O grande sucesso da circulao cruza-
da, deveu-se extraordinria criatividade
dos seus proponentes e s excelentes con-
dies fsico-qumicas e metablicas ofe-
recidas aos pacientes. O organismo doa-
dor funcionava como um verdadeiro
monitor in line, capaz de identificar e
instantaneamente corrigir as alteraes
eletrolticas, do equilbrio cido-base ou
metablicas, no permitindo desvios, mes-
mo os mais insignificantes
[51]
. Aquelas
condies ideais oferecidas pela circulao
cruzada inexistem na circulao extracor-
prea mecnica, mesmo nos dias atuais.
Algumas complicaes e bitos com doa-
dores e o desenvolvimento do oxigenador
helicoidal foraram o abandono da tcni-
ca da circulao cruzada.
Enquanto em Minneapolis se desenvol-
via a circulao cruzada, na clnica Mayo
em Rochester, a poucos quilmetros de dis-
tncia, Kirklin
[52]
utilizando uma verso
modificada da mquina de Gibbon, inicia-
va uma srie bem sucedida de operaes
intracardacas sob viso direta. O apare-
lho ficou conhecido como oxigenador de
Mayo-Gibbon
[53, 54]
(Fig. 1.4). Durante os
anos de 1955 e 1956, Kirklin usava a sua
verso do sistema de Gibbon, complexa,
de alto custo, difcil de montar e operar,
enquanto Lillehei usava a circulao cru-
zada e, logo aps, o oxigenador helicoidal
de De Wall, simples, de baixo custo, quase
descartvel e fcil de montar e operar
[51,
55]
. Por algum tempo, Minneapolis e
Rochester, situadas no estado america-
no de Minnesota, foram as duas nicas
cidades do mundo em que se praticava a
cirurgia cardaca aberta. Ambas atrairam
cirurgies de todas as partes do mundo,
vidos por conhecer aquelas tcnicas e
aplic-las em seus pases.
OS PRIMEIROS OXIGENADORES
As primeiras tentativas de oxigenar o
sangue fora do organismo, devem-se aos
fisiologistas do sculo XIX, que tinham o
objetivo de perfundir determinados rgos,
isolados dos animais.
Em seguida publicao das idias e
dos trabalhos de Gibbon, estimulados pela
perspectiva de construir aparelhos capazes
de substituir as funes cardiopulmonares
11
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO
e permitir acesso ao interior do corao,
vrios pesquisadores se lanaram cons-
truo de oxigenadores. A oxigenao e a
remoo de dixido de carbono de quatro
a cinco litros de sangue por minuto, para
infuso contnua no sistema arterial de um
paciente adulto, representava um enorme
desafio a ser vencido.
Diversas maneiras de oferecer oxig-
nio ao sangue foram tentadas, com maior
ou menor sucesso e permitiram o desen-
volvimento de numeroros tipos e modelos
de oxigenadores, dos quais apenas uns pou-
cos encontraram aplicao clnica.
Gibbon descreveu a necessidade de se
produzir uma fina camada de sangue em
contato com oxignio e sugeriu que isso
fosse feito usando-se a fora centrfuga, a
formao de bolhas de sangue, ou fluindo
o sangue sobre uma tela, dentre outras
modalidades. Descreveu ainda, vrios pro-
blemas da oxigenao pelo contato do oxi-
gnio com o sangue, incluindo a formao
de espuma, a hemlise e a produo e libe-
rao de substncias vasoativas
[5,9]
.
Os estudos iniciais com membranas
para as trocas gasosas mostravam a relati-
va ineficincia da oxigenao por aquele
mtodo. Quando se tornou patente que a
circulao extracorprea poderia ser con-
duzida com fluxo baixos, segundo o prin-
cpio zigos popularizado pelo grupo de
Lillehei, os pesquisadores voltaram a estu-
dar as membranas, como forma de produ-
zir uma oxigenao artificial mais fisiol-
gica, por sua maior semelhana com a oxi-
genao realizada nos pulmes. Estes
estudos originaram os primeiros oxigena-
dores de membranas.
Todos os oxigenadores desenvolvidos
podem ser separados em trs grupos,
conforme o modo pelo qual se fazia a
oxigenao do sangue:
Oxigenadores de pelculas
Fig 1.4. Oxigenador de Mayo-Gibbon utilizado na Mayo Clinic por Kirklin e cols, partir de 1955.
12
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
Oxigenadores de bolhas
Oxigenadores de membranas
Os oxigenadores de pelculas e de
bolhas constituem o grupo de apare-
lhos nos quais h contato direto entre
o sangue e o gs. Nos oxigenadores de
membranas, sangue e gs circulam se-
parados pela membrana, que atraves-
sada pelos gases nos dois sentidos.
OXIGENADORES DE PELCULAS
Os oxigenadores de pelculas criam uma
grande superfcie para as trocas gasosas, ao
distribuir uma quantidade de sangue em
camadas relativamente finas. A maior par-
te dos oxigenadores usados nos primeiros
tempos da circulao extracorprea era
desse tipo. Nestes oxigenadores o sangue
venoso distribuido em finas pelculas so-
bre um suporte exposto uma atmosfera
rica em oxignio, na qual se processavam
as trocas gasosas.
A espessura de uma pelcula de sangue
formada sobre uma superfcie slida mai-
or que o dimetro dos capilares pulmona-
res. Apesar disso, a grande diferena de
tenso entre os gases e o sangue, um tem-
po prolongado de contato e alguma turbu-
lncia no fluxo do sangue pelo oxigenador,
favoreciam a oxigenao e a eliminao do
gs carbnico
[4, 56, 57]
. A pelcula de sangue
pode ser distribuda sobre diversos tipos de
superfcies, tais como uma tela, um cilin-
dro, um cone ou um disco. Estes oxigena-
dores so, habitualmente classificados, de
acordo com o tipo de suporte utilizado para
a lmina de sangue. Os principais oxigena-
dores deste tipo foram os oxigenadores de
cilindros, os oxigenadores de telas e os oxi-
genadores de discos.
OXIGENADORES DE CILINDROS
O cilindro giratrio de von Frey e
Gruber pode ser considerado como o pre-
cursor dos oxigenadores de cilindros. O
sangue venoso era espalhado sobre a super-
fcie interna do cilindro, no qual circulava
uma corrente de ar ou oxignio para as tro-
cas gasosas.
Karlson
[56,58]
, em 1949, trabalhou com
cilindros em posio vertical e horizontal,
sem sucesso aprecivel. Kunlin
[59]
, em
1952, associou diversos cilindros para au-
mentar a superfcie de contato para as tro-
cas gasosas. Crafoord, Norberg e Senning
[60]
, em 1957, construiram um oxigenador
de cilindros giratrios que consistia em um
reservatrio contendo seis cilindros, que
giravam em torno de seu eixo principal. O
reservatrio recebia o sangue venoso dre-
nado por gravidade. A rotao dos cilin-
dros favorecia o seu revestimento por uma
pelcula de sangue, onde se processavam
as trocas gasosas. Estes oxigenadores nun-
ca tiveram muito uso clnico.
OXIGENADORES DE TELAS
Nestes oxigenadores o sangue venoso
flui sobre um suporte, semelhante uma
moldura que contm as telas. O primeiro
oxigenador utilizado com sucesso por
Gibbon, consistia de telas verticais nas
quais o sangue venoso era suavemente der-
ramado em seu topo e escorria ao longo das
mesmas, formando finas pelculas de san-
gue, de ambos os lados de cada tela. O oxi-
gnio circulava por entre as telas para as
trocas gasosas. O sistema era complexo e
13
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO
incluia uma bomba que recirculava o san-
gue dentro do oxigenador para melhorar a
oxigenao. Uma bomba era usada para
drenar o sangue venoso enquanto outra
bomba fazia a infuso arterial
[5, 7, 9, 55]
.
Em 1955, pesquisadores liderados por
Kirklin e Jones aperfeioaram o desenho
original do oxigenador de Gibbon, que
utilizaram para uma grande srie de
operaes
[52 - 54, 61]
.
OXIGENADORES DE DISCOS
Nos oxigenadores de discos, um con-
junto de discos metlicos montados em um
eixo horizontal, gira dentro de um cilindro
de vidro, no qual circula o sangue. Ao mer-
gulhar na camada de sangue, a superfcie
dos discos se reveste de uma fina pelcula
que exposta ao oxignio, enquanto o dis-
co completa o giro.
Coube a Bjork
[62]
em 1948, trabalhando
no laboratrio de Crafoord, na Sucia, a
construo do primeiro oxigenador de discos.
Kay e Cross
[63]
, em 1956, propuseram
um oxigenador de discos giratrios mais
eficiente, em relao ao de Bjork. O oxi-
genador continha 59 discos com 12,2 cm
de dimetro e distantes 0,5 mm um do ou-
tro. Os discos eram revestidos com teflon
e a sua superfcie era siliconizada. O cilin-
dro era de pirex com 33 cm de comprimento
e 13,3 cm de dimetro. Os discos giravam
uma velocidade de at 120 rotaes por
minuto. O sangue venoso entrava por um
lado do cilindro de pirex e o oxignio en-
trava pelo lado oposto (Fig. 1.5).
Logo em 1957, Kay
[64]
modificou a su-
perfcie dos discos, tornando-a rugosa, o
que aumentava a superfcie das pelculas
nos discos para potenciar as trocas gaso-
sas, alm de produzir turbulncia. Estes oxi-
genadores gozaram de grande popularida-
Fig 1.5. Oxigenador de discos de Kay e Cross, segundo desenho original de 1956.
14
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
de e foram muito usados at o incio dos
anos setenta.
OXIGENADORES DE BOLHAS
O conceito de introduzir oxignio no
sangue pela formao de bolhas com o gs
bastante antigo e j era conhecido por
Schreder, em 1882. Alguns autores, tenta-
ram a construo de oxigenadores baseados
naquele principio para uso em humanos, es-
barrando, contudo, nas dificuldades de re-
mover a espuma e o gs misturado ao sangue,
para a reinfuso arterial. Apenas aps a in-
troduo dos silicones, nos anos cinquenta,
foi possvel superar aqueles problemas.
Clark
[65]
, entre 1950 e 1952, construiu
o seu oxigenador de bolhas, na realidade,
o primeiro prottipo deste tipo de oxige-
nadores. Consistia em uma cmara de
borbulhamento, de vidro siliconizado, con-
tendo um dispersor de oxignio tambm
de vidro poroso com duas entradas, para
facilitar o controle da oxigenao e das
variaes do pH do sangue modulando a
quantidade de dixido de carbono remo-
vida pelo aparelho. Aquela primeira cmara
era conectada a uma outra, em srie, em
que uma fonte de vcuo com 90mmHg de
presso negativa auxiliava na remoo do
excesso de gs e de bolhas. Nesta cmara o
sangue atravessava um emaranhado de ti-
ras de teflon revestidas por silicone, onde
se rompiam as bolhas. O sangue, em segui-
da, alcanava um reservatrio que coleta-
va o sangue arterial e ao mesmo tempo fa-
zia parte da bomba arterial. O tamanho das
diferentes cmaras podia ser variado para
atender a pacientes de diversas faixas de
peso. Este oxigenador foi usado com su-
cesso e serviu de modelo para diversos ou-
tros, baseados no mesmo princpio de oxi-
genao (Fig. 1.6).
Em 1956, De Wall
[66 - 68]
descreveu o
seu oxigenador helicoidal, bastante efici-
ente, aproveitando os conceitos do desbor-
bulhamento com silicone. O seu desenho
seqencial favorecia a construo do apa-
relho com os recursos disponveis poca.
Este oxigenador consolidou os princpios
da oxigenao artificial pelo mtodo de
bolhas, e serviu de modelo bsico para di-
versos outros oxigenadores, de construo
fcil, seqenciais ou concntricos, que es-
timularam o rpido crescimento da cirur-
gia cardaca nos anos sessenta (Fig. 1.7).
O oxigenador de De Wall tem no seu de-
senho bsico, trs cmaras conectadas en-
tre s, em srie, razo pela qual o modelo
chamado seqencial:
Cmara de oxigenao
Cmara de desborbulhamento
Fig 1.6. Oxigenador de Clark. Primeiro desenho de
oxi genador de bolhas, construi do em 1952. O
desborbulhamento era facilitado pela siliconizao das
malhas da cmara.
15
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO
Reservatrio arterial
O sangue venoso entre no oxigenador
pela entrada venosa da cmara de oxige-
nao, em cuja poro mais inferior existe
um disco plano multiperfurado, chamado
dispersor de oxignio, que produz finos ja-
tos de oxignio injetado abaixo daquele
disco. Os jatos de oxignio na coluna do
sangue venoso produzem as bolhas, em cuja
superfcie se processam a oxigenao e a
eliminao do dixido de carbono. A c-
mara de desborbulhamento recebe o
conteudo da cmara de oxigenao e, no
seu interior as bolhas so destruidas. O san-
gue volta fase lquida e o excesso de gs
eliminado para o exterior do aparelho. O san-
gue oxigenado, desborbulhado e filtrado na
cmara de desborbulhamento escoa suave-
mente para o reservatrio arterial, cuja for-
ma helicoidal auxilia como cata-bolhas. As
bolhas que alcanam o reservatrio, ten-
dem a flutuar nas espirais mais altas do re-
servatrio helicoidal. A sada do reserva-
trio conectada bomba propulsora. As
cmaras que compem os oxigenadores de
Clark e De Wall podem ser identificadas
em todos os oxigenadores de bolhas.
Uma caracterstica importante do oxi-
genador de De Wall a sua simplicidade.
Sua construo com materiais de fcil aqui-
sio permitia o seu descarte aps o uso,
eliminando problemas de limpeza e re-es-
terilizao. Lillehei, De Wall e Gott
[69 - 71]
,
aperfeioaram o oxigenador helicoidal e
direcionaram a sua evoluo para um pro-
duto industrializado, descartvel, fabrica-
do pela empresa americana Travenol. As
unidades eram fornecidas embaladas, es-
treis e prontas para o uso, tal como os
oxigenadores atuais. A sua ltima verso
consistia em duas folhas de polivinil cola-
das uma outra, que delineavam o con-
torno do oxigenador (Fig. 1.8).
Em 1956, Rygg e Kyvsgaard
[72, 73]
, na Di-
namarca, em colaborao com a empresa
Polystan, construiram um modelo de oxige-
nador descartvel, muito popular na Euro-
pa. Consistia em duas folhas de polietileno
coladas entre s, como no oxigenador de De
Wall e Lillehei, delineando as diferentes c-
maras do oxigenador. O oxignio era intro-
duzido atravs de um tubo perfurado, dire-
tamente na cmara de oxigenao. No topo
desta cmara, um conjunto de esponjas de
poliuretano, siliconizadas, promoviam a
quebra das bolhas e a liberao do excesso
Fig 1.7. Oxigenador helicoidal de De Wall que permitiu a
expanso da cirurgia cardaca moderna, pela facilidade
de construo e uso. Observam-se ainda duas bombas
sigmamotor no topo da prateleira da mesa de suporte.
(Nos, Y.: Manual on Artificial Organs. Vol II. The
Oxygenator. The C.V. Mosby Co, Saint Louis, 1973).
16
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
de gs. O sangue oxigenado escoava para
uma segunda cmara, de assentamento, e
desta para o reservatrio arterial.
OXIGENADORES DE
BOLHAS CONCNTRICOS
Coube a Gollan
[74]
a idia de tornar os
oxigenadores mais compactos, colocando
os diversos componentes um dentro do
outro, originando o desenho adotado at
os dias atuais. Essa disposio tornou os
oxigenadores menores e mais fceis de
montar e usar. Gollan incluiu ainda, den-
tro da cmara de oxigenao, uma espiral
de vidro, com a funo de circular gua
para modificar a temperatura do sangue
(Fig. 1.9). Logo aps, Cooley
[75,76]
construiu
um oxigenador de bolhas concntrico, in-
teiramente de ao inoxidvel, mais fcil de
lavar, esterilizar e montar, e bastante resis-
tente aos impactos. Um tubo em U, de
material plstico, conectado ao reservat-
rio arterial, permitia a observao do nvel
do oxigenador, durante o uso.
As principais vantagens da disposio
das cmaras do oxigenador, uma envolven-
do a outra, foram a reduo do tamanho
do aparelho e do volume de perfusato ne-
cessrio ao seu uso, reduo do contato
com superfcies estranhas e menor perda
de calor para o meio ambiente.
Os oxigenadores de bolhas dos dias
atuais, so todos baseados nos princpios
gerais desenvolvidos por Clark, De Wall,
Lillehei e Gollan.
OXIGENADORES DE MEMBRANAS
Os estudos para a oxigenao artificial
atravs do contato direto do gs com o san-
gue, esbarravam na formao de bolhas e es-
puma, de difcil remoo. Alguns investiga-
dores buscaram membranas permeveis aos
gases, para fazer a separao fsica entre o
Fig 1.9. Oxigenador concntrico de Gollan. Primeiro
desenho de oxigenador de bolhas compacto, idealizado
em 1952. O oxigenador incorpora o permutador trmico
em espiral, para regulao da temperatura.
Fig 1.8. Oxigenador de Lillehei-De Wall-Gott. Foi o
primeiro tipo de oxigenador descartvel, fabricado pela
empresa Travenol. O oxigenador suspenso por uma
moldura fixada ao console das bombas de roletes.
17
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO
sangue e o gs, interpondo-as nos oxigena-
dores. O mtodo evitava a formao de bo-
lhas e tornava a oxigenao artificial mais
semelhante que ocorre nos pulmes.
Em 1944, Kolff
[77]
observou a arteria-
lizao do sangue ao atravessar as cmaras
de celofane do seu primeiro rim artificial e
iniciou uma srie de estudos visando uti-
lizao daquele material como membrana
para trocas gasosas. Barrer
[78]
e van
Amerongen
[79]
demonstraram que alguns
elastmeros naturais ou sintticos, tambm
eram permeveis aos gases.
Outros pesquisadores demonstraram
que a passagem dos gases atravs as mem-
branas semi-permeveis ocorria pelo fen-
meno da difuso. O gs absorvido em uma
face da membrana, atravessa a espessura
da membrana em soluo no seu material
e liberado na face oposta da membrana
[80, 81]
. Diversos materiais foram testados
com relao permeabilidade aos gases, na
busca de identificar os mais adequados para
uso na oxigenao artificial
[82, 83]
.
Hopf
[84]
demonstrou que a interposio
de membranas entre o gs e o sangue pro-
movia menor destruio de hemcias,
leuccitos e plaquetas. Owens
[85]
e Lee
[86]
observaram menor desnaturao de gordu-
ras e proteinas.
A espessura da camada de sangue a ser
oxigenado uma das grandes dificuldades
na construo dos oxigenadores de mem-
branas, em virtude do obstculo adicional
passagem dos gases para o sangue, repre-
sentado pela membrana. Alm disso, a se-
leo do material da membrana crtica.
O material deve ser incuo ao sangue; deve
ser produzido em lminas muito finas sem
perda da resistncia e deve ter grande per-
meabilidade ao oxignio
[87]
.
Embora a difuso do dixido de carbo-
no na membrana respiratria do pulmo
seja mais rpida que a do oxignio, as pri-
meiras membranas utilizadas nos oxigena-
dores removiam o CO
2
do sangue com
grande dificuldade. Eram necessrias gran-
des superfcies, para permitir a eficiente
eliminao do gs.
O desenvolvimento dos oxigenadores
de membranas foi consideravelmente mais
lento e complexo que o dos demais tipos
de oxigenadores. Esses projetos envolvem
algumas etapas rduas, como a seleo da
membrana e sua compatibilidade com o
sangue, a permeabilidade aos gases respi-
ratrios, o desenho dos percursos do san-
gue e do gs entre as membranas, com m-
nima resistncia ao fluxo de ambos e o de-
senvolvimento de mecanismos eficientes
para distribuir o sangue em finas camadas,
pelos diversos trajetos entre as membranas,
alm de impedir a mistura do sangue ve-
noso ao sangue j oxigenado.
Kolff
[88]
em 1955, construiu o primei-
ro prottipo de oxigenador de membranas
partir de lminas de polietileno, que foi
usado com sucesso, no laboratrio experi-
mental. As membranas eram enroladas em
torno de um eixo central, conferindo ao
oxigenador o formato de uma bobina.
Diversos outros pesquisadores, cons-
truiram modelos variados de oxigenadores
de membranas, usando os materiais mais
adequados poca, para as trocas gasosas,
como celofane, polietileno, celulose,
silicone e teflon
[21]
. Clowes e Neville
[89]
,
foram os pioneiros do uso de oxigenador de
18
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
membranas para a cirurgia cardaca clni-
ca e, em 1958, publicaram uma srie de
casos operados com o seu aparelho (Fig.
1.10). As membranas eram planas, cons-
truidas de teflon, e dispostas em camadas
superpostas. O oxigenador era grande, di-
fcil de montar e apresentava vasamentos
com facilidade. Em seguida, outros oxige-
nadores de membranas foram colocados
em uso, por Bramson
[90]
, Peirce
[91]
, e
Land-Edwards
[92]
, cujas configuraes
eram semelhantes ao projeto inicial de
Clowes e Neville.
Nos primeiros oxigenadores de mem-
branas, eram necessrios de 3 a 6 m
2
de
membranas para a troca gasosa adequada.
Kolobow, em 1965
[93]
usou uma confi-
gurao semelhante de Kolff, para o seu
oxigenador. Longas tiras de silicone eram
sustentadas por um envelope com espaa-
dores que impediam o colabamento das
membranas. O sangue flui no interior das
tiras e o oxignio circula na direo do eixo
central que sustenta a bobina de membra-
nas. Este modelo funcionava adequada-
mente por longos periodos de tempo e foi
adotado para procedimentos de assistn-
cia ventilatria e circulatria. O oxigena-
dor de Kolobow foi desenvolvido e aperfei-
oado. Nos dias atuais a sua produo tem
sido feita sob diversas marcas devido fu-
so e incorporao de algumas empresas
por outras de maior porte econmico, em-
bora mantenha suas caractersticas e indi-
caes habituais. o oxigenador mais in-
dicado para aplicaes de longa durao.
Os oxigenadores de membranas da pri-
meira gerao tinham a caracterstica co-
mum de oferecer grande resistncia pas-
sagem do sangue pelo trajeto das membra-
nas, que a simples sifonagem no podia
vencer. Alguns aparelhos eram montados
no lado de presso positiva da bomba de
roletes, enquanto outros requeriam uma
bomba adicional para circular o sangue no
compartimento das membranas. Em fun-
o das dificuldades com as trocas gasosas
e pela complexidade de construo e uso,
a primeira gerao de oxigenadores de
membranas no adquiriu muita populari-
dade. O desenvolvimento da tecnologia
para a produo de membranas expandi-
das e capilares, favoreceu o surgimento da
gerao atual daqueles oxigenadores.
Fig 1.10. Oxigenador de membranas de Bramsom. Foi
utilizado amplamente, inclusive em perfuses prolongadas
e em tentativas de prover assistncia circulatrio.
Consistia de um nmero de membranas circulares
dispostas em forma de sanduiche. O aparelho era capaz
de oxigenar adequadamente (e eliminar CO
2
) com fluxos
de at 6-7 litro por minuto.
19
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO
PERMUTADORES DE CALOR
A perda de calor do sangue para o meio
ambiente pela grande superfcie de radia-
o representada pelo oxigenador e pelo
circuito extracorpreo j era conhecida
dos pioneiros dessa tecnologia. A tempe-
ratura do sangue era mantida na faixa nor-
mal pela utilizao de diversos artifcios,
dentre os quais a imerso de parte do oxi-
genador em gua morna
[94, 95]
e a utiliza-
o de lmpadas de raios infra-vermelhos
[96]
aplicadas aos oxigenadores de discos.
Esses mtodos de regulao da temperatu-
ra, embora rudimentares, eram suficientes
para compensar a perda de calor e servi-
ram adequadamente circulao extracor-
prea dos anos cinquenta.
Os permutadores de calor, com capa-
cidade de remover e ceder calor ao san-
gue, foram desenvolvidos durante os pri-
meiros anos da circulao extracorprea.
Coube a Gollan
[74, 97]
, em 1952, a idia de
introduzir uma espiral, inicialmente de vi-
dro e posteriormente de prata, no interior
do seu oxigenador de bolhas concntrico,
com a finalidade de induzir hipotermia e
promover o reaquecimento durante a cir-
culao extracorprea.
Ross
[98]
em 1954, idealizou uma espi-
ral dupla, concntrica, em que o sangue
circulava no interior da espiral interna,
enquanto a gua circulava dentro da espi-
ral externa. Zuhdi
[99]
em 1960, aproveitou
o princpio descrito por Ross para uso no
oxigenador helicoidal de De Wall, com o
qual preconizou a perfuso hipotrmica
com baixos fluxos arteriais.
Em 1958, Brown
[100]
e colaboradores,
trabalhando em conjunto com a Diviso
Harrison de radiadores da General Motors,
construiram o permutador de Brown-
Harrison, uma unidade isolada que podia
ser usada com qualquer oxigenador, inter-
posta na linha arterial ou na linha venosa.
O permutador de Brown-Harrison consis-
te de um cilindro de ao inoxidvel, com
cerca de 38cm de comprimento, que en-
volve um feixe de tubos tambm de ao, em
Fig 1.11. Permutador de calor de Brown-Harrison. Dois
tamanhos, para perfuso peditrica e de adultos. Pode
ser interposto tanto na linha venosa quanto na linha
arterial do circuito da perfuso.
20
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
cujo interior circula o sangue. A gua cir-
cula em torno dos tubos cilndricos, den-
tro do cilindro maior que constitui o corpo
do aparelho. gua e sangue circulam em
sentidos opostos, para potenciar as trocas
trmicas. Esse permutador trmico foi ex-
tensamente utilizado e deu origem aos per-
mutadores que utilizam tubos paralelos,
alm de servir de modelo bsico para diver-
sas outras configuraes (Fig. 1.11). Pela
sua eficincia nas trocas trmicas foi ado-
tado como padro para a avaliao do de-
sempenho dos permutadores de calor da
circulao extracorprea.
Urschell
[101]
em 1960, descreveu um
permutador trmico para uso no interior do
cilindro de vidro que contm o sangue veno-
so dos oxigenadores de discos. Dois tubos
paralelos sustentam pontes tubulares,
em forma de segmento de crculo ou de fer-
radura, em cujo interior circula a gua.
Os relatos das perdas trmicas no ambi-
ente da circulao extracorprea e a necessi-
dade de manipular as trocas de calor origina-
ram numerosos aparelhos, construidos para
uso isolado ou em conjunto com os oxige-
nadores. Trs tipos gerais de permutadores
de calor foram desenvolvidos.
O primeiro tipo constitui uma cmara
de gua que envolve a coluna oxigenadora
dos oxigenadores de bolhas. A cmara pos-
sui entrada e sada independentes porm,
no existe um circuito interno para a gua.
Funciona como se a coluna oxigenadora
ficasse imersa em um banho de gua fria ou
quente. Corresponde ao princpio descri-
to para a termoregulao nos primeiros
oxigenadores. Foi muito usado nos anos
sessenta com os oxigenadores reusveis e,
posteriormente, abandonado por sua bai-
xa eficincia.
O segundo tipo baseado no princpio
dos tubos paralelos do permutador de
Brown-Harrison, que consiste de tubos
construidos de materiais bons condutores
de calor, nos quais o sangue e a gua circu-
lam em faces opostas e em sentidos opos-
tos, favorecendo as trocas de calor. A prin-
cpio foram construidos como unidades iso-
ladas, para uso nas linhas arterial ou venosa
Fig 1.12. A ( esquerda).
Permutador de calor de tubos
el pti cos paralelos do
oxi genador W. Harvey,
baseado no desenho original
de Brown-Harrison. B (
direita). Permutador de calor
do oxigenador Shiley 100A,
de formato helicoidal, de
alumnio corrugado. A gua
circula por dentro da espiral
metli ca. Baseado no
desenho original de Gollan.
21
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO
e, posteriormente, foram incorporados a
diversos oxigenadores, inclusive os
descartveis. Constituem um mtodo bas-
tante eficiente de trocas trmicas. Os oxi-
genadores W. Harvey, extremamente efi-
cientes, popularizaram o sistema original
de Brown Harrison, em que o sangue cir-
cula pelo interior de tubos elpticos para-
lelos. Nos demais oxigenadores que utili-
zam aquele princpio, como o oxigenador
DMG, a gua circula por dentro dos tubos
paralelos (Fig. 1.12).
O terceiro tipo corresponde s varia-
es da espiral de Gollan, tambm cons-
truido partir de diversos materiais bons
condutores de calor, com variaes de ta-
manho e formato geral para adaptar-se ao
formato da cmara em que esto imersos.
Em todos os casos em que fazem parte do
design do oxigenador, cumprem tambm a
funo de reduzir o volume do priming ne-
cessrio ao uso do aparelho.
Os fluxos de gua necessrios aos
permutadores de calor so muito maiores
que os fluxos de sangue o que faz com que
a presso da gua no interior dos
permutadores seja maior que a presso do
sangue. Desta forma, os vasamentos que
ocorrem nos permutadores trmicos so de
extrema gravidade, j que a gua contami-
nada dos permutadores invade o sangue.
Esmond
[102]
em 1959, postulou que os
permutadores adequados para a circulao
extracorprea deveriam ter juntas ou sol-
das, apenas na parte externa do corpo do
oxigenador, para evitar vasamentos que
possam contaminar o sangue.
Com a busca de novos e mais eficien-
tes materiais, a superfcie lisa das paredes
das espirais passou a ser corrugada, o que
aumenta extraordinriamente a superfcie
disponvel para as trocas trmicas alm de
produzir turbilhonamento nas interfaces
tanto do sangue como da gua, que tam-
bm acentua a eficincia do permutador.
A maioria dos permutadores de calor
em uso na circulao extracorprea, tem
capacidade de reduzir a temperatura do
nasofaringe em 1
o
C a 3
o
C por minuto, em
indivdos perfundidos com fluxos de san-
gue entre 1 e 4 lpm. O reaquecimento em
qualquer tipo de permutador, sempre
mais lento que o resfriamento.
BOMBAS PROPULSORAS
As bombas propulsoras para circulao
extracorprea foram adaptadas de mode-
los e projetos existentes na engenharia dos
fluidos. Algumas bombas foram copiadas
das primeiras utilizadas pelos fisiologistas
porm, sem capacidade de impulsionar
grandes volumes de sangue. Durante um
longo tempo buscaram-se sistemas capa-
zes de deslocar grandes volumes de sangue
a fluxos mdios de 1 a 5 litros por minuto,
sem produzir trauma aprecivel aos elemen-
tos celulares e proteinas do sangue.
As bombas inicialmente usadas pelos
fisiologistas podiam apenas deslocar peque-
nas quantidades de sangue. O trauma im-
posto aos elementos do sangue era de tal
grandeza que aps pouco tempo de perfu-
so, o leito vascular perdia a sua reatividade
[4]
. O fator mais importante na destruio
dos elementos do sangue era a velocidade
do fluxo. A bomba o ponto do circuito
que transfere energia das partes mecni-
cas mveis para o sangue. A bomba consi-
22
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
derada adequada deveria ser capaz de im-
pulsionar o sangue contra presses de at
180 ou 200mmHg, com volume e freqn-
cia ajustveis e mantendo uma relao di-
reta da freqncia com o fluxo emitido.
A busca das primeiras bombas para a
circulao extracorprea suscitou a con-
trovrsia entre as vantagens e as desvan-
tagens do fluxo contnuo em relao ao flu-
xo pulstil. Alguns autores, como Jongbloed
[103]
e Wesolowski
[104]
aps estudar ambas
as modalidades de perfuso, pulstil e no
pulstil, concluiram que no se demons-
travam diferenas na reatividade do siste-
ma cardiovascular, as funes dos rgos
permaneciam intactas e o prognstico dos
animais aps a perfuso era essencialmen-
te o mesmo. Ogata
[105]
e Nonoyama
[106]
aps estudos semelhantes concluiram que
na ausncia de fluxo pulstil a presso ar-
terial tende a ser mais baixa, h maior ten-
dncia ao desenvolvimento de acidose
metablica e edema, alm de m distribui-
o de sangue pelo leito esplncnico. Essa
deteriorao estaria associada disfuno
da circulao perifrica produzida pelo flu-
xo no pulstil. Essa controvrsia persiste
at os dias atuais.
Com o objetivo de manter o fluxo de
sangue constante, a busca de modelos ade-
quados de bomba concentrou-se nas que
apresentavam um mecanismo oclusor, por-
que o seu dbito poderia ser mais fcilmente
mantido, independente de outros fatores,
durante o bombeamento do sangue.
As bombas, de um modo geral, podem
ser classificadas de acordo com o mecanis-
mo das partes mveis que transmitem ener-
gia ao lquido. Por esse critrio as bombas
so classificadas em dois tipos principais:
bombas cinticas e bombas de deslocamen-
to positivo. As bombas cinticas so aque-
las em que a ao propulsora desenvolvi-
da pela transmisso da energia gerada pela
rotao de um elemento propulsor. As bom-
bas de deslocamento positivo impulsionam
o lquido progressivamente de um orifcio
de suco para um orifcio de descarga.
Nas bombas reciprocantes, semelhan-
tes ao corao, um movimento alternado
impulsiona o lquido. As vlvulas de suc-
o e de descarga vedam os orifcios de uma
cavidade que est sujeita ao
reciprocante de um pisto, mbolo, barra
de compresso ou diafragma.
Dentre os diversos tipos de bombas de des-
locamento positivo estudados para uso em cir-
culao extracorprea, encontraram alguma
aplicao as bombas giratrias, como as de roletes,
as bombas de mltiplos dedos (sigmamotor) e
as bombas reciprocantes, como as de ventrcu-
lo. Nas bombas de deslocamento positivo, a ca-
pacidade da bomba depende do volume de l-
quido deslocado a cada movimento e do nme-
ro de deslocamentos por minuto. Algumas
caractersticas das bombas, como a turbu-
lncia gerada, a fora de compresso, pon-
tos de estagnao da corrente sangunea e
a produo de calor pelo atrito das partes
mveis foram importantes na seleo de
bombas para a circulao extracorprea.
Dale e Schuster
[107]
, em 1921, ideali-
zaram uma bomba capaz de produzir fluxo
pulstil, movida por um pisto. O fluxo do
sangue era orientado pela presena de vl-
vulas e utilizava um sistema hidrulico para
acionar o bombeamento. Era uma bomba
do tipo de diafragma construido de borra-
23
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO
cha sinttica e material plstico.
Em 1954, Lillehei e seu grupo, em con-
junto com engenheiros da Universidade de
Minnesota, desenvolveram uma bomba de
deslocamento positivo bastante usada nas
operaes com circulao cruzada e com o
oxigenador de De Wall, a bomba
Sigmamotor. Esta bomba consiste de um
conjunto de barras ou dedos, que suces-
sivamente comprimem um tubo elstico,
desde o orifcio de entrada ao de descarga,
impulsionando o sangue no interior do
tubo. A bomba Sigmamotor desfrutou de
grande popularidade nos primeiros tempos
da circulao extracorprea, sendo poste-
riormente substituda pela bomba de
roletes, principalmente em funo do
traumatismo aos elementos do sangue e do
rudo excessivo que acompanhava o seu
funcionamento
[48,51]
.
A bomba de roletes no uma criao
recente. Embora, freqentemente, a sua
inveno seja atribuda De Bakey, na re-
alidade, esse tipo de bomba foi patenteado
em 1855 por Porter e Bradley
[108]
, como
uma bomba rotatria. A seguir, a idia ori-
ginal sofreu numerosas modificaes, at
o desenho de De Bakey
[109]
em 1934, como
uma bomba para transfuses sanguneas.
O princpio dos roletes giratrios foi testa-
do para as bombas da circulao extracor-
prea por numerosos autores
[110]
. Shaw
[111]
,
Melrose
[112]
, Rygg
[113]
e Kirklin
[114]
no seu
aparelho Mayo-Gibbon, utilizaram uma
bomba com um nico rolete excntrico,
cujo giro produzia a compresso do tubo
flexvel de ltex. Lenfant
[115]
e Battezzti
[116]
idealizaram o seu modelo de bombas,
utilizando o giro de trs roletes, que de-
monstrou ser excessivamente traumtico.
O desenho de De Bakey, com dois roletes,
modificado por diversos outros autores,
como Leonards e Ankeney
[117]
adquiriu
grande popularidade e passou a ser univer-
salmente adotado para a circulao extra-
corprea e demais aplicaes que envol-
vem o bombeamento de sangue, como
por exemplo, a hemodilise e a ultrafil-
trao (Fig. 1.13).
Embora o princpio de funcionamento
das bombas centrfugas seja antigo na en-
genharia dos fluidos, apenas recentemen-
te bombas desse tipo foram desenvolvidas
para uso em circulao extracorprea.
EVOLUO DOS MATERIAIS
A escolha dos materiais para a cons-
truo dos aparelhos para a circulao ex-
Fig. 1.13. Bombas de roletes. A. Rolete nico, excntrico, usado na bomba de Mayo-Gibbon. B. Duplos roletes, nico
tipo prtico para uso rotineiro. C. Bomba de trs roletes, excessivamente traumtica.
24
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
tracorprea, desde cedo, constituiu um
desafio de grande porte a ser vencido. As
caractersticas do revestimento interno do
sistema cardiovascular e todas as suas pro-
priedades no podem ser simuladas por
nenhum material conhecido. O contato
do sangue com as mais variadas superfci-
es estranhas das bombas, oxigenadores, tu-
bos, conectores e cnulas, exigiu intensa
pesquisa na busca dos mais adequados para
cada finalidade
[118,119]
. As pesquisas inici-
ais com a circulao extracorprea, de-
monstraram que os materiais para uso em
contato com o sangue, no deveriam rea-
gir quimicamente com nenhum dos seus
componentes; deveriam ser resistentes ao
impacto e corroso; deveriam ser imper-
meveis e passveis de elevado polimento,
para reduzir o atrito da circulao do sangue.
Outras caractersticas como custo e disponi-
bilidade eram tambm, importantes consi-
deraes. Diversos materiais foram rejeita-
dos aps a experimentao prtica.
O vidro e a borracha foram os primei-
ros materiais considerados adequados para
contato com o sangue. As partes dos equi-
pamentos que requeriam resistncia e du-
reza eram construidas com metais. Alguns
metais nobres como o ouro e a prata, fo-
ram considerados adequados porm, seu
custo era proibitivo, embora a prata tives-
se sido usada, pela fcil transmisso de ca-
lor, para a construo de permutadores tr-
micos. Diettert
[120]
em 1958 introduziu o
alumnio para a construo de alguns com-
ponentes, mas, sua aceitao foi demora-
da. O ao inoxidvel logo adquiriu grande
popularidade, especialmente porque pode
ser fcilmente moldado e polido, para a
fabricao de diversos componentes, inclu-
sive de oxigenadores reusveis. Os aos so
ligas de cromo e nquel. O ao habitual-
mente no magnetizvel e pode ser facil-
mente lavado, submetido aos detergentes
sem sofrer corroso e esterilizvel por
qualquer mtodo, qumico ou fsico. Ga-
nhou grande popularidade antes da era dos
descartveis. Aepli
[121]
estudou diversos
metais em contato com o sangue, como o
cobre, bronze, nquel e ao, at concluir
pela superioridade deste ltimo para apli-
caes biolgicas.
Outros materiais extensamente usados
foram o vidro, apesar da sua menor resistn-
cia ao impacto, borracha de silicone, ltex,
nylon, teflon e alguns polmeros do polivinil.
Os tubos do circuito foram construidos
de polivinil e seus diversos polmeros, um
grupo de materiais plsticos, transparentes
e de excelentes propriedades para aquela
aplicao. O polietileno tambm foi muito
usado. A fabricao dos tubos pela tcnica
de extruso foi grandemente favorecida
pelos produtos de polivinil, dos quais o
tygon parece ser a melhor formulao.
Dentre os plsticos rgidos, os acrilatos
tiveram menor aplicao e o policarbonato
foi o mais extensamente utilizado, sendo a
principal matria prima da maioria dos oxi-
genadores modernos.
FILTROS E CATA-BOLHAS
As complicaes observadas nos expe-
rimentos iniciais e nas aplicaes clnicas
da circulao extracorprea, estimularam
o desenvolvimento de dispositivos acces-
srios ao circuito. As embolias, principal-
mente, foram o grande estmulo para a cri-
25
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO
ao de filtros e cata-bolhas.
Os equipamentos utilizados, freqen-
temente, propiciavam a formao de agre-
gados plaquetrios e celulares; grumos ou
restos celulares eram aspirados do campo
operatrio e os oxigenadores liberavam
excesso de silicone. Alm disso, no rara-
mente, o desborbulhamento era incomple-
to e bolhas ou espuma alcanavam o reser-
vatrio arterial dos oxigenadores. Para
minimizar aquelas dificuldades foram de-
senvolvidos os filtros e os cata-bolhas.
Com a expanso dos procedimentos de
circulao extracorprea, observou-se ele-
vada incidncia de complicaes ps-ope-
ratrias envolvendo a funo de vrios r-
gos vitais. Estas alteraes afetavam os
pulmes, os rins, o fgado e o sistema ner-
voso central, e no eram muito bem com-
preendidas. Acreditou-se que aquelas
complicaes eram devidas a alteraes
dos componentes do sangue, pelo trauma-
tismo gerado na circulao extracorprea
e que, em ltima anlise resultavam em
ocluso microvascular. Com alguma freq-
ncia no havia exteriorizao de sinto-
mas, embora os achados patolgicos indi-
cassem a presena de ocluso microvascu-
lar. Foram identificados agregao de leu-
ccitos, plaquetas e hemcias, desnatura-
o de proteinas, e o surgimento de
partculas diversas, de gorduras, fibrina e
microbolhas gasosas
[21, 122]
.
Os filtros foram construidos com a fi-
nalidade de reter os mbolos no circuito
extracorpreo, impedindo a sua distribui-
o para a microcirculao do paciente. Os
primeiros filtros construidos ofereciam
grande resistncia passagem do sangue e
eram pouco prticos para uso, alm de
tornal difcil a retirada do ar do interior do
prprio filtro
[4,21,123]
.
Os primeiros filtros eram construidos
de malhas de ao inoxidvel ou nylon e a
rea til de filtrao correspondia a cerca
de 35 a 65% da rea total do filtro. Taylor,
em 1959 demonstrou que uma superfcie
de filtrao de cerca de 50 cm
2
por cada
litro de fluxo de sangue, oferecia uma mar-
gem de segurana aceitvel, mesmo na pre-
sena de alguma obstruo por reteno
de fibrina e plaquetas
[21]
(Fig. 1.14).
Desde o incio da construo dos fil-
tros, se discute a sua posio ideal no cir-
cuito, tendo Senning e Gross
[4, 21]
sugeri-
Fig 1.14. Filtros e catabolhas. A figura representa um
dispositivo com as funes de filtro e catabolhas descrito
por Gross, com uma lmi na de ao i noxi dvel
microperfurada que separa a cmara de entrada da sada
de sangue filtrado. Um suspiro permite o expurgo do ar e
das bolhas recolhidas.
26
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
do a melhor posio como sendo a linha
arterial, entre a bomba e a cnula arterial.
Demonstrou-se ainda que um filtro na li-
nha de cardiotomia podia reter fragmen-
tos de tecidos e grumos celulares.
Em 1960 Landew estudando as
embolias descreveu que 2,2 ml de ar no sis-
tema arterial sob a forma de microbolhas,
so suficientes para produzir injria neu-
rolgica severa
[124]
.
Os princpios gerais para a eliminao
de ar do circuito foram desenvolvidos por
Clark em 1956. De Wall e colaboradores,
reconhecendo aqueles princpios, imagi-
naram o seu reservatrio helicoidal, no
qual as espirais superiores retinham as bo-
lhas que eventualmente chegassem ao re-
servatrio
[4, 16, 21, 122]
.
Os catabolhas inicialmente construi-
dos tiveram muita aplicao no circuito
extracorpreo. Posteriormente, as funes
dos filtros e catabolhas foram incorporadas
em uma pea nica, resultando em uma
nova gerao de filtros com capacidade e
eficincia variveis, mais sofisticados, com
vrias camadas de materiais de porosidade
decrescente e com dispositivos para elimi-
nao de ar e de bolhas.
A CIRCULAO
EXTRACORPREA NO BRASIL
Pouco depois de Minneapolis ter con-
centrado a cirurgia cardaca e constituir
a primeira escola mundial, abrigando os
dois nicos centros onde se praticava a
cirurgia cardaca sob viso direta com
suporte circulatrio extracorpreo, em
Outubro de 1955, em So Paulo, no Ins-
tituto Sabbado DAngelo, Hugo Felipozzi,
realizou a primeira operao desse tipo
em nosso pas, empregando a bomba
sigmamotor e usando o pulmo do pr-
prio paciente para oxigenar o sangue
[125]
.
Em Novembro de 1956, Felipozzi ini-
ciou a era da cirurgia cardaca sob viso
direta com circulao e oxigenao extra-
corpreas, na Amrica do Sul, com a utili-
zao da bomba corao-pulmo equipa-
da com oxigenador de discos modelo Kay-
Cross, adaptado e montado nas oficinas de
uma fbrica de cigarros
[126]
.
Logo aps, Zerbini iniciou os trabalhos
experimentais para a implantao da cirur-
gia cardaca com circulao extracorprea
no Hospital das Clnicas da Universidade
de So Paulo e criou a oficina experimen-
tal para a fabricao de equipamentos, des-
de cedo dirigida por Adib Jatene, cujo tra-
balho foi fundamental na padronizao dos
aparelhos e na sistematizao das tcnicas
da circulao extracorprea em nosso meio.
Em 1958, Felipozzi
[127]
e colaborado-
res, construiram a sua verso do oxigena-
dor de discos e iniciaram a construo de
mquinas corao-pulmo com tecnologia
adaptada aos recursos disponveis em nos-
so meio.
Em 1958, Domingos Junqueira de
Moraes realizou com sucesso a cirurgia com
extracorprea, utilizando o oxigenador de
bolhas modelo De Wall-Lillehei. Em 1959,
um aparelho corao-pulmo completo,
equipado com oxigenador de bolhas mo-
delo Lillehei-De Wall-Zuhdi, foi construi-
do na oficina corao-pulmo artificial do
Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo.
Zerbini iniciou sua primeira srie de casos
27
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO
operados com circulao extracorprea,
usando oxigenadores de discos e, posteri-
ormente, oxigenadores de bolhas
[7, 126]
.
Em 1960, Domingos Junqueira de
Moraes, pioneiramente, praticou com su-
cesso a hemodiluio, pelo uso de plasma
para substituir o sangue no sistema cora-
o-pulmo
[128]
.
Nos anos sessenta, Waldir Jazbik, no
Rio de Janeiro e Adib Jatene, em So Pau-
lo, construiram oxigenadores de bolhas
reusveis, de vidro e ao inoxidvel, do tipo
concntrico, com permutador de calor
acoplado, que permitiram ao nosso conti-
nente ingressar na fase adulta da circula-
o extracorprea, com menor dependn-
cia de tecnologia importada
[18,129]
.
Em 1968, Paulo Rodrigues da Silva,
construiu o seu modelo de sistema cora-
o-pulmo artificial, com um oxigenador
de bolhas reutilizvel, todo em ao inoxi-
dvel, compacto, utilizando pela primeira
vez no pas, o permutador de calor em es-
piral, imerso no conjunto dos cilindros. Um
conjunto adicional de bombas e mdulo
de permutao de calor, de pequenas di-
menses, facilitava o transporte do equi-
pamento entre hospitais, otimizando o uso
de uma aparelhagem de difcil obteno e
de elevado custo
[130]
.
O primeiro oxigenador descartvel em
nosso pas, foi construido em 1975, por
Domingos Junqueira de Moraes e
comercializado pela empresa DMG. Logo
a seguir, em 1978, Kenji Nakiri construiu
um modelo de oxigenador descartvel, ba-
seado no oxigenador Lillehei-De Wall-
Travenol. Adib Jatene com o oxigenador
Jatene-Macchi e Otoni Moreira Gomes,
com o oxigenador Gomes-Flumen, conso-
lidaram a existncia dos descartveis em
nosso pas. Estava iniciada a fase industri-
al dos equipamentos para circulao extra-
corprea, que possibilitou a expanso da-
quela tecnologia pelo territrio nacional e
por diversos pases vizinhos
[18, 126, 129]
.
Desde o final da dcada de sessenta,
Zerbini foi o grande propulsor da cirurgia
cardaca brasileira, tornando-se ao longo
do tempo, o mais eminente operrio do
corao, como gostava de ser chamado.
A circulao extracorprea em seu servi-
o esteve cargo de sua esposa Dirce
Zerbini e de Dagoberto Silveira Conceio.
Ao longo de sua brilhante carreira, Zerbini
projetou a cirurgia brasileira no exterior e
construiu a maior escola de cirurgia card-
aca da Amrica Latina. Euryclides de Je-
sus Zerbini faleceu em 23 de Outubro de
1993, aos 81 anos de idade. Deixou uma
legio de discpulos no Brasil e nos demais
pases latinoamericanos que do continui-
dade sua obra imperecvel. Dentre seus
colaboradores mais prximos destacam-se
Adib Jatene, pela maestria com que reali-
za as operaes e Domingo Braile que, ra-
pidamente, assumiu a posio de maior au-
toridade nacional em proteo do miocr-
dio, alm de comandar uma indstria de
ponta que produz insumos para cirurgia car-
daca e circulao extracorprea.
O exemplar Zerbini assim definia seu
trabalho: Operar divertido, uma arte,
cincia e faz bem aos outros.
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33
Introduo Circulao
Extracorprea
2
Podemos considerar que a fase moder-
na da cirurgia cardaca teve incio com o
advento da circulao extracorprea. Essa
tecnologia permitiu aos cirurgies parar o
corao, incisar suas paredes, examinar
detalhadamente o seu interior e corrigir as
leses existentes sob viso direta.
A circulao extracorprea, em um sen-
tido mais amplo, compreende o conjunto de
mquinas, aparelhos, circuitos e tcnicas
mediante as quais se substituem temporaria-
mente, as funes do corao e dos pulmes,
enquanto esses rgos ficam excluidos da cir-
culao. As funes de bombeamento do co-
rao so desempenhadas por uma bomba
mecnica e as funes dos pulmes so
substituidas por um aparelho capaz de reali-
zar as trocas gasosas com o sangue. Um n-
mero de tubos plsticos une os diversos com-
ponentes desse sistema entre s e ao paciente,
constituindo a poro extracorprea da cir-
culao. A oxigenao do sangue, o seu bom-
beamento e circulao, fazem-se externa-
mente ao organismo do indivduo
[1 - 4]
.
Na prtica, comumente se denomina o
sistema utilizado para a circulao extracor-
prea de mquina corao-pulmo artificial,
aparelho corao-pulmo artificial, ou, sim-
plesmente, bomba corao-pulmo. No jar-
go da especialidade, as equipes costumam
referir-se simplificadamente bomba, para
designar o sistema corao-pulmo artificial.
A parte motora do aparelho corao-
pulmo artificial consiste de uma bomba
mecnica que impulsiona o sangue atravs
o sistema circulatrio do paciente e a parte
oxigenadora consiste de um aparelho, o
oxigenador, que permite a introduo do
oxignio no sangue e a remoo do dixido
de carbono (CO
2
)
[3, 4]
.
Desde a pioneira operao realizada
por Gibbon em 1953 at os dias atuais,
ocorreram o nascimento, o crescimento e
o desenvolvimento da cirurgia cardiaca
moderna, e com ela, da circulao extra-
corprea, com velocidade inigualvel, sen-
do suplantada, apenas, pela velocidade do
desenvolvimento da informtica.
No seu incio, a circulao extracorprea
era limitada a oxigenar e bombear o sangue
por perodos curtos, suficientes apenas para a
realizao das operaes mais simples. Os
equipamentos eram artesanalmente cons-
truidos e as tcnicas eram rudimentares. Os
procedimentos de maior porte, freqente-
mente, se acompanhavam de grandes com-
plicaes, raramente reversveis.
A circulao extracorprea moderna,
no apenas substitui as funes cardiopul-
monares mas, ao mesmo tempo, preserva
34
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
a integridade celular, a estrutura, a funo
e o metabolismo dos rgos e sistemas do
indivduo, enquanto operaes mais com-
plexas e prolongadas so realizadas pela
equipe cirrgica.
Os progressos com relao indicao
das cirurgias, a possibilidade da sua reali-
zao em pacientes idosos e em crianas,
mesmo recm-nascidas, em portadores de
leses mais complexas, em pacientes gra-
ves com doenas sistmicas associadas, a
cirurgia na fase aguda e nas complicaes
do infarto do miocrdio, das disseces
articas, do implante de coraes artifici-
ais e mesmo a cirurgia dos transplantes car-
dacos, estimularam a evoluo das tcni-
cas de circulao extracorprea e o desen-
volvimento dos equipamentos mais sofisti-
cados disponveis nos dias atuais
[2, 5, 6]
.
CIRCULAO NORMAL
Na circulao natural, o sangue deso-
xigenado ou venoso, que cedeu oxignio
aos tecidos, retorna ao trio direito, atra-
vs das duas grandes veias cavas, superior
e inferior. Do trio direito, o sangue alcan-
a o ventrculo direito de onde bombea-
do para a artria pulmonar e seus ramos
para, finalmente, atravessar a rede capilar
pulmonar. Nos capilares pulmonares o san-
gue recebe o oxignio do ar contido nas vias
areas dos pulmes e nelas elimina o
dixido de carbono. Aps as trocas gasosas
nos capilares o sangue arterializado cole-
tado pelo sistema de veias pulmonares e
dirigido ao trio esquerdo, de onde alcan-
a o ventrculo esquerdo e bombeado
para a aorta e seus ramos arteriais, percor-
rendo o sistema arterial, arteriolar, e capi-
lar, na intimidade de todos os tecidos. Nes-
sa imensa rede capilar do organismo, o san-
gue cede oxignio e outros elementos nu-
tritivos aos tecidos e capta o dixido de car-
bono e outros dejetos produzidos pelo
metabolismo celular. Aps passar pelos ca-
pilares dos tecidos, o sangue alcana o sis-
tema de vnulas e veias que convergem
para formar as grandes veias cavas superi-
or e inferior, retornando novamente ao co-
rao
[1, 2, 7]
. Esta atividade circulatria
ininterrupta mantm a viabilidade e a fun-
o de todos os tecidos do organismo. (Fig.
2.1). O dixido de carbono eliminado pe-
los pulmes, enquanto outros dejetos so
eliminados pelos rins ou metabolizados no
fgado, para posterior excreo.
Fig.2.1 Representao esquemtica da circulao
normal. O sangue do corao esquerdo transita pelas
artrias at atravessar o sistema capilar do organismo
e retorna ao corao direito pelas grandes veias cavas
superior e inferior.
35
CAPTULO 2 INTRODUO CIRCULAO EXTRACORPREA
CIRCULAO EXTRACORPREA
Na circulao extracorprea, o sangue
venoso desviado do corao e dos pul-
mes ao chegar ao trio direito do pacien-
te, atravs de cnulas colocadas nas veias
cavas superior e inferior. Da, por uma li-
nha comum, o sangue venoso levado ao
oxigenador, onde, atravs de um percurso
por cmaras especiais, recebe oxignio e eli-
mina gs carbnico e, em seguida, cole-
tado para ser reinfundido ao paciente. Do
oxigenador, e j arterializado, o sangue
bombeado para um ponto do sistema arte-
rial do paciente, geralmente a aorta ascen-
dente, de onde percorre o sistema arterial
e distribuido a todos os rgos, cedendo
oxignio aos tecidos para a realizao dos
processos vitais, e recolhendo o dixido de
carbono neles produzido. Aps circular pelo
sistema capilar dos tecidos o sangue volta
ao sistema das veias cavas superior e infe-
rior, onde continuamente recolhido, para
ser levado ao oxigenador
[1,2,5,6]
. Este proces-
so mantido pelo tempo necessrio cor-
reo da leso cardaca e dele depende a
preservao da integridade morfolgica e
funcional de todos os rgos do paciente
(Fig. 2.2).
Isto significa que, em um adulto m-
dio, a mquina corao-pulmo artificial,
deve coletar 3 a 5 litros de sangue por mi-
nuto e distribu-lo em uma grande superf-
cie onde exposto ao oxignio para as tro-
cas gasosas. A seguir, o sangue deve ser
novamente coletado, separado do excesso
de gs, filtrado e bombeado sob presso no
sistema arterial do paciente. O processo
deve ser continuado por perodos de at
algumas horas, se necessrio, sem alterar
significativamente as propriedades biolgi-
cas do sangue ou a integridade dos seus ele-
mentos celulares e proteinas
[1, 6, 7]
.
OXIGENADORES
Os oxigenadores so os aparelhos utili-
zados para a realizao das trocas gasosas
com o sangue, durante a circulao extra-
corprea. Estas consistem na captao de
oxignio pela hemoglobina das hemcias,
para distribuio aos tecidos e na remoo
do dixido de carbono produzido nos teci-
dos, para eliminao do organismo. Os oxi-
genadores mais utilizados nas ltimas d-
cadas so de dois tipos principais, confor-
Fig. 2.2. Representao esquemtica da circulao
extracorprea. O sangue recolhido das veias cavas
superior e inferior e drenado para o oxigenador, onde
arterializado. Em seguida, a bomba arterial impulsiona o
sangue oxigenado para o sistema arterial do paciente.
36
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
me o mtodo utilizado para a introduo do
oxignio no sangue:
a. Oxigenadores de bolhas. So os mais
antigos. O oxignio dispersado no in-
terior de uma coluna do sangue, em
microjatos, que produzem bolhas. As
trocas gasosas se processam na superf-
cie das bolhas
[8,9]
. Nos dias atuais esto
abandonados. So raramente usados e
seus fabricantes j interromperam a sua
produo.
b. Oxigenadores de membranas. So os
mais modernos. Existe uma membrana
semi-permevel que separa o sangue do
oxignio e as trocas gasosas so feitas
por difuso dos gases atravs a mem-
brana ou atravs de poros existenes nas
membranas. Simulam, com grandes
vantagens, as trocas gasosas que ocor-
rem nos pulmes
[10, 11]
.
MQUINA CORAO-PULMO
O conjunto de bombas, arterial,
aspiradoras e bomba dagua , geralmente,
montado em um nico suporte ou console,
e constitui a mquina extracorprea
[1, 6]
.
Esta mquina o nico ponto do sistema
onde h gerao de energia, para impulsio-
nar o sangue pelo sistema circulatrio do pa-
ciente e atravs dos componentes do prprio
oxigenador; para recolher o sangue extrava-
sado ou coletado no campo operatrio, bem
como para as trocas trmicas (Fig. 2.3).
A energia necessria ao deslocamento
do sangue pelo circuito extracorpreo e
pelo sistema circulatrio dos pacientes
fornecida pela bomba arterial.
BOMBAS ASPIRADORAS
A abertura das cavidades cardacas,
as manobras cirrgicas no seu interior e
a circulao colateral, permitem o extra-
vasamento de sangue no campo operat-
rio. Outras bombas, geralmente duas ou
trs, semelhantes bomba arterial, cha-
madas bombas aspiradoras, coletam o san-
gue do campo operatrio e o transportam
a um reservatrio especial, o reservatrio
de cardiotomia, de onde o sangue dre-
nado para o oxigenador, mantendo o vo-
lume total constante, sem perdas exter-
nas. Uma dessa bombas usada para as-
pirar o sangue e evitar a distenso e con-
seqente injria do ventrculo esquerdo,
durante as operaes; denominada bom-
ba de descompresso ventricular.
Fig 2.3. Mquina corao-pulmo completa, com as bombas
arterial e aspiradoras e bomba dgua. Hastes verticais servem
para fixar o oxigenador, focos de iluminao direta, mdulos
de monitorizao e outros acessrios necessrios perfuso.
37
CAPTULO 2 INTRODUO CIRCULAO EXTRACORPREA
PERMUTADOR DE CALOR
E HIPOTERMIA
A exposio do sangue do paciente
temperatura da sala de operaes, o conta-
to com o oxignio e a evaporao de vapor
dagua propiciam perdas de calor e, portan-
to, a reduo da temperatura dos pacien-
tes. Para compensar esse fenmeno, uma
bomba circula gua morna, uma tempe-
ratura mxima de 40 a 42
o
C, atravs de um
circuito especial existente dentro do oxi-
genador, onde se processam trocas trmi-
cas, que reaquecem o sangue e mantm a
temperatura dos pacientes nos nveis de-
terminados pela equipe cirrgica.
Outras vezes necessrio reduzir o d-
bito da bomba arterial, para facilitar as tc-
nicas operatrias e algumas manobras ci-
rrgicas. Para compatibilizar essa menor
oferta de oxignio aos tecidos com o seu
consumo, costuma-se reduzir a temperatura
do organismo do paciente. A hipotermia
reduz a velocidade das reaes qumicas do
metabolismo e, em conseqncia, reduz as
necessidades de oxignio do organismo.
A hipotermia induzida pela circula-
o de gua gelada no permutador trmico
do oxigenador at o paciente alcanar a
temperatura desejada. A reverso da hipo-
termia, ou seja, o reaquecimento do paci-
ente, se obtm circulando gua morna no
permutador de calor. Os mecanismos das
trocas de calor entre a gua que circula no
permutador trmico e o sangue, bem como
as trocas entre o sangue e o organismo do
paciente, so semelhantes, durante os pro-
cedimentos de hipotermia, em ambas as
fases, de resfriamento e de reaquecimento.
As temperaturas da gua, do sangue no
oxigenador e do paciente so cuidadosa-
mente monitorizadas para assegurar que
no haver desprendimento de gases em
conseqncia de alteraes da solubilida-
de por variaes trmicas bruscas.
CIRCUITO EXTRACORPREO
O conjunto de elementos da circula-
o extracorprea, tais como cnulas, tu-
bos plsticos, conectores, reservatrios e
filtros, quando posicionados em seqncia
para uso, constituem o circuito extracor-
preo, ou simplesmente, circuito. Podemos
definir o circuito como sendo o conjunto
de elementos que fazem a interligao en-
tre a bomba, o oxigenador e o paciente.
Os circuitos podem ser de diversos ti-
pos. Embora exista um desenho bsico, seus
detalhes, entretanto, costumam correspon-
der s preferncias da equipe cirrgica. Em
certos casos, os circuitos so desenhados
para atender s necessidades especiais de
determinados procedimentos cirrgicos.
O circuito representado na figura 2.4,
corresponde ao circuito bsico, para um
oxigenador de membranas, utilizado para
a maioria das operaes. As cnulas das
veias cavas superior e inferior so unidas
por um conector em formato de Y, originan-
do a linha venosa, que leva o sangue venoso
do paciente at o reservatrio venoso do oxi-
genador. Esta drenagem se inicia por ao
da gravidade e se mantm por sifonagem. O
sangue escoa pela linha venosa graas ao
desnvel que deve existir entre o trio di-
reito do paciente e a entrada do reservat-
rio venoso do oxigenador, geralmente de
40 a 60cm, para uma drenagem adequada.
As linhas aspiradoras servem para aspi-
38
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
rar o sangue extravasado das cavidades
cardiacas, atravs das bombas aspiradoras,
para o reservatrio de cardiotomia, onde fil-
trado e devolvido ao oxigenador atravs a
linha de cardiotomia, mantendo constante
o volume de sangue do paciente e do siste-
ma extracorpreo. O reservatrio venoso do
oxigenador coleta o sangue j desborbulha-
do e filtrado, pronto para as trocas gasosas.
Desse reservatrio venoso, o sangue as-
pirado pela bomba arterial, que o impulsio-
na atravs do compartimento das membra-
nas, onde recebe o oxignio e elimina o
dixido de carbono e, em continuidade para
a linha arterial, que termina na cnula arte-
rial ou artica, inserida na aorta ascenden-
te do paciente, de onde distribudo para
todo o organismo.
Os elementos acima analisados so os
componentes essenciais do circuito. Alguns
outros, freqentemente usados, tornam o
circuito mais complexo porm, aumentam
a segurana e a eficcia dos procedimen-
tos. So elementos auxiliares e cumprem
importantes funes. Os principais so: fil-
tros microporosos, catablhas, monitores
de presso, de fluxos e de temperaturas.
MATERIAIS E COMPATIBILIDADE
O sangue circula por um conjunto de
elementos, oxigenadores, tubos, reservat-
rios, filtros e conectores, com os quais tem
contato direto. Os materiais usados na
contruo dos componentes da circulao
extracorprea devem ser criteriosamente
escolhidos e testados. Esses materiais de-
Fig 2.4. Esquema representativo do circuito bsico da circulao extracorprea com oxigenador de membranas: 1.
reservatrio de cardiotomia integral; 2. compartimento das membranas; 3. linha venosa; 4. linha arterial; 5. expurgo
do filtro da linha arterial; 6. filtro arterial; 7. bomba arterial; 8. bombas aspiradoras; 9. bomba de descompresso
ventricular; 10. bomba de cardioplegia; 11. cardioplegia cristaloide; 12. linha de entrada de gua; 13. linha de sada de
gua; 14. linha de gs. (Davis RB et al. In Mora C. Cardiopulmonary bypass. Principles and techniques of extracorporeal
circulation, 1995).
39
CAPTULO 2 INTRODUO CIRCULAO EXTRACORPREA
vem ser resistentes aos impactos para evi-
tar fraturas durante o uso, no devem rea-
gir quimicamente com os componentes do
sangue nem liberar resduos qumicos na
corrente sangunea.
As superfcies com as quais o sangue
tem contato devem ser polidas, extrema-
mente lisas, apresentar potencial de cargas
eltricas negativas e ter muito baixo nvel
de absoro de gua.
Todas as peas devem ser construidas de
modo a ter bordas arredondadas ou boleadas,
sem arestas vivas e sem recessos onde bolhas
gasosas, grumos celulares ou fibrina do san-
gue possam ser acumulados
[12,13]
.
ANTICOAGULAO
O sangue permanece na forma lquida
enquanto se mantm em contato com as su-
perfcies internas do corao (endocrdio) e
dos vasos sanguneos (endotlio). Quando o
sangue entra em contato com outra superf-
cie, de qualquer natureza, biolgica ou no,
ocorre um conjunto de reaes que resultam
na coagulao.
Durante a circulao extracorprea, h
necessidade de fazer o sangue circular atavs
de um intrincado circuito, em cuja constru-
o se utilizam diversos materiais, com os
quais o sangue entra em contato. Embora
biocompatveis, todos aqueles materiais esti-
mulam, em maior ou em menor grau, as rea-
es que levam coagulao do sangue.
, portanto, essencial que a coagula-
o do sangue seja inibida, para que os pro-
cedimentos de circulao extracorprea
possam ser realizados. A heparina a dro-
ga anticoagulante utilizada com essa fina-
lidade. Ela administrada em doses que va-
riam de 2 a 4mg/Kg de peso do paciente,
imediatamente antes da insero das c-
nulas arterial e venosas, respectivamente,
na aorta e no trio direito dos pacientes.
Dessa forma, os fenmenos da coagulao
do sangue so inibidos, antes de qualquer
contato com as superfcies do circuito ex-
tracorpreo. A anticoagulao mantida
por todo o tempo necessrio utilizao
da circulao extracorprea. A atividade
anticoagulante da heparina monitorizada
e doses adicionais podem ser administra-
das, se necessrio, conforme os protocolos
previamente estabelecidos para a anticoa-
gulao
[2,14,15]
.
Ao final do procedimento, constatada a
adequcia do reparo cirrgico, as cnulas so
removidas e a heparina neutralizada, com o
objetivo de permitir a normalizao das fun-
es do sistema de coagulao. O antdoto
universalmente utilizado para a neutralizao
da heparina a protamina, sob a forma de
cloridrato ou, mais comumente, o sulfato. A
equivalncia da atividade biolgica entre a
heparina e a protamina de aproximadamen-
te 1:1, significando que cada 1 miligrama de
heparina neutralizado por 1mg. de prota-
mina
[16, 17]
. Prefere-se, contudo, usar as uni-
dades internacionais, como padro de con-
centrao eficaz da heparina, ao invs da
massa. Nesse contexto, cada 1 mg de
heparina corresponde aproximadamente
100 UI (unidades internacionais).
Aps a neutralizao da heparina a
hemostasia revista e a operao termi-
nada pelo fechamento da cavidade torcica
e drenagem do mediastino.
Se um determinado paciente apresen-
ta reaes prvias ou secundrias ao uso da
40
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
heparina, esta pode ser substituda por dro-
gas alternativas, para a anticoagulao,
embora esse procedimento seja de maior
complexidade.
TRAUMATISMO DO SANGUE
O bombeamento artificial do sangue e
a sua circulao por superfcies plsticas r-
gidas ou pouco flexveis e no biolgicas,
produzem traumatismo e injria aos ele-
mentos celulares e proteicos, diretamente
proporcional ao tempo de durao do pro-
cedimento. Embora este traumatismo seja
bem tolerado pela maioria dos pacientes,
em determinadas circunstncias os seus
efeitos adversos so mais pronunciados e
podem tornar-se clinicamente aparentes,
contribuindo substancialmente para o de-
senvolvimento de complicaes aps a
operao.
A escolha adequada dos equipamen-
tos e circuitos e a conduo criteriosa dos
procedimentos de circulao extracorprea,
contribuem significativamente para mini-
mizar a injria ao sangue e demais tecidos
do paciente, permitindo reduzir o nmero
e a severidade das complicaes
[18, 19]
.
PROTEO DO MIOCRDIO
O acesso ao corao implica, necessa-
riamente, na interrupo do seu funciona-
mento, por um perodo de tempo suficien-
te para a correo das leses existentes no
seu interior. Portanto, necessrio utilizar
mtodos capazes de impedir o desenvolvi-
mento de leses do miocrdio, produzidas
pela interrupo do fornecimento do oxi-
gnio utilizado no seu metabolismo. Num
sentido amplo, aqueles mtodos so conhe-
cidos como mtodos de proteo do mio-
crdio. Os mtodos mais usados incluem a
reduo das necessidades metablicas pela
hipotermia miocrdica e o suprimento in-
termitente ou contnuo de sangue oxige-
nado, com ou sem variaes da sua tempe-
ratura. Estes mtodos incluem a infuso de
solues ricas em potssio na circulao
coronariana, para promover a parada qua-
se instantnea do corao, sem consumo
de energia. As solues que tem essa pro-
priedade so chamadas de solues
cardioplgicas. A proteo do miocrdio
contra a injria isqumica durante a ope-
rao essencial para assegurar a recupe-
rao funcional imediata do corao
[20 - 24]
.
BASES FISIOLGICAS
DA CIRURGIA CARDACA
Os pacientes submetidos cirurgia do
corao e dos grandes vasos torcicos dife-
rem uns dos outros pela natureza e pela se-
veridade das leses cardacas que apresen-
tam. Diferem, tambm, dos demais pacien-
tes cirrgicos, pela natureza das tcnicas
operatrias e auxiliares empregadas, bem
como, pela possibilidade do comprometi-
mento simultneo de outros sistemas org-
nicos, principalmente os sistemas nervoso,
pulmonar e renal.
O objetivo fundamental do tratamen-
to cirrgico das doenas do corao e dos
grandes vasos o restabelecimento da fun-
o cardaca. As manifestaes das doen-
as cardacas ou dos grandes vasos so va-
riveis e dependem, em grande parte, da
capacidade de reserva do corao e dos
seus mecanismos de compensao.
As doenas do corao e dos grandes
41
CAPTULO 2 INTRODUO CIRCULAO EXTRACORPREA
vasos podem ser de natureza congnita ou
adquirida, sendo estas ltimas representa-
das principalmente pela febre reumtica e
pela aterosclerose. Independente da natu-
reza da doena, se congnita ou adquirida,
a falncia funcional do corao, ocorre em
conseqncia de um dos seguintes meca-
nismos:
a. Dificuldade de enchimento ventricular;
b. Resistncia ao esvasiamento ventricular;
c. Afluxo excessivo de sangue aos
ventrculos;
d. Afluxo excessivo de sangue aos
pulmes;
e. Insuficiente afluxo de sangue aos
pulmes;
f. Insuficiente fluxo sanguneo coronrio;
g. Contrao miocrdica inadequada;
h. Distrbios da conduo eltrica.
Os mecanismos acima assinalados po-
dem ser desencadeados por uma enorme va-
riedade de leses localizadas nos grandes va-
sos arteriais (aorta e artria pulmonar), nas
grandes veias (cavas e pulmonares), nos tri-
os ou no septo interatrial, nos ventrculos ou
no septo interventricular, nas vlvulas car-
dacas, no sistema especial de conduo
eltrica intra-cardaca ou no sistema de ir-
rigao do miocrdio ventricular (circula-
o coronariana)
[25 - 27]
.
O grau de benefcio da correo cirr-
gica depende da extenso do comprometi-
mento da funo do miocrdio e da
vasculatura arteriolar pulmonar, produzido
pelas doenas. Quanto menor o compro-
metimento do miocrdio pela doena, tan-
to melhor, via de regra, a recuperao fun-
cional aps a operao.
A sobrevida imediata e a sua qualida-
de aps a cirurgia dependem, fundamental-
mente: a. da extenso das leses perma-
nentes produzidas pela doena sobre o mi-
ocrdio ou outros rgos; b. da capacidade
do corao e demais rgos vitais de tole-
rar o estresse imposto pela cirurgia e por
eventuais complicaes ps-operatrias; c.
da recuperao funcional dos sistemas car-
diovascular e respiratrio, at um ponto em
que as necessidades metablicas do pacien-
te, para as suas atividades dirias, possam
ser inteiramente supridas
[27]
.
Os sistemas que podem apresentar al-
teraes funcionais aps a cirurgia carda-
ca so, principalmente, o cardiovascular, o
respiratrio, o sistema renal e o sistema
nervoso central. A funo normal de todos
os sistemas do organismo, depende do ade-
quado suprimento de oxignio para as suas
atividades metablicas. Quando a funo
cardaca, aps a operao, adequada, o
fornecimento de oxignio e outros
metabolitos est assegurado e a sobrevida
do paciente a regra. Ao contrrio, o orga-
nismo tolera um dbito cardaco baixo,
apenas por determinados perodos de tem-
po, antes que as funes dos diversos siste-
mas entrem em colapso. Quando as medi-
das de apoio funo cardaca, farmacol-
gico ou mecnico, no so suficientes para
normalizar ou para, pelo menos, manter um
dbito cardaco marginal, a sobrevida tor-
na-se altamente improvvel
[27, 28]
.
A qualidade do dbito cardaco imedia-
tamente aps a operao, depende do ade-
quado planejamento e conduo dos seguin-
tes procedimentos da sala de operaes e do
ps-operatrio: a. Procedimento anestsico;
b. Correo intra-cardaca; c. Proteo do
42
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
miocrdio; d. Perfuso; e. Manuseio ps-ope-
ratrio. O planejamento ou a conduo ina-
dequada de qualquer desses eventos intima-
mente relacionados, pode ser causa de
insucesso do tratamento cirrgico.
Um nmero de fatores ligados s do-
enas cardiovasculares e a associao com
outras doenas interfere nos resultados do
tratamento cirrgico. Essas associaes
constituem fatores que acentuam os riscos
habitualmente envolvidos naqueles proce-
dimentos. Os fatores de risco mais impor-
tantes so: disfuno ventricular, elevao
da resistncia vascular pulmonar, idades
extremas (recm nato ou idoso), comple-
xidade da doena cardaca, desnutrio,
disfuno renal, alteraes da coagulao,
tempo de perfuso prolongado, diabetes,
obesidade, hipertenso arterial, doenas
respiratrias, infeco ativa (endocardite)
e leses neurolgicas recentes.
COMPLICAES
Uma das caractersticas dos pacientes
submetidos cirurgia cardaca com circu-
lao extracorprea a facilidade com que
os demais sistemas orgnicos podem ser
afetados, por alteraes primrias da fun-
o do sistema cardiovascular. As funes
pulmonares, neurolgicas, renais e hepti-
cas, principalmente, dependem da adequa-
da e contnua nutrio e, rapidamente
colapsam, diante de redues do dbito
cardaco.
Uma variedade de complicaes pode
ocorrer, aps a cirurgia do corao e dos
grandes vasos, algumas relacionadas ao
manuseio anestsico, outras relacionadas
cirurgia e outras relacionadas circula-
o extracorprea. Com freqncia, dif-
cil atribuir uma determinada complicao
um procedimento especfico, em funo
da interrelao dos procedimentos na sala
de operaes. As complicaes mais
freqentemente encontradas so: hemor-
ragias, baixo dbito cardaco, disfuno res-
piratria, disfuno renal, alteraes neu-
rolgicas e infeces
[19,29,30]
.
O SERVIO DE CIRURGIA CARDACA
O tratamento cirrgico das doenas
cardiovasculares em todas as suas fases, pr-
operatria, intra e ps-operatria envolve
a participao integrada e harmnica de di-
versos servios, laboratrios e especialistas,
constituindo uma equipe multidisciplinar
[31]
. O comando geral da equipe bem como
o inter-relacionamento com os demais es-
pecialistas, em todas as circunstncias,
da responsabilidade do cirurgio. A inter-
dependncia dos servios, laboratrios e es-
pecialistas envolvidos no tratamento dos
pacientes representada na figura 2.5.
A SALA DE OPERAES
Devido natureza das tcnicas cirr-
gicas empregadas e necessidade da cir-
culao extracorprea nos centros cirr-
gicos dos hospitais, existem salas de ope-
raes especificamente destinadas ci-
rurgia cardaca, de maior complexidade
que aquelas destinadas aos procedimen-
tos cirrgicos gerais.
A sala de operaes planejada em
integrao com as demais reas de apoio
do centro cirrgico, para facilitar a movi-
mentao e circulao dos pacientes e do
pessoal cirrgico, isolar as reas limpas e
43
CAPTULO 2 INTRODUO CIRCULAO EXTRACORPREA
evitar contaminao externa. Uma sala
para cirurgia cardaca deve ser ampla, com
rea mnima de 25 a 30 m
2
, devido ne-
cessidade de abrigar uma grande varieda-
de de equipamentos especiais, como os apa-
relhos para monitorizao hemodinmica,
colcho trmico e seu mdulo de controle,
desfibrilador, mquina corao-pulmo, e
mdulos de hipotermia, dentre outros, alm
dos equipamentos habitualmente dispon-
veis nas salas de operaes. A sala deve ter
boa iluminao, com um foco central e fo-
cos accessrios, livremente ajustveis e sem
espelhos refletores para minimizar a pro-
duo de calor. A temperatura ambiente
deve ser ajustada em 20 - 22
o
C e a umida-
de do ar deve estar em torno dos 55 a
60%
[32]
.
Anexa sala de operaes, existe uma
sala menor, que serve estocagem dos equi-
pamentos e aparelhos de uso dirio na ci-
rurgia e na circulao extracorprea. Esta
sala ainda abriga um refrigerador, que man-
tm diversas solues baixa temperatu-
ra, para o preparo das solues de
cardioplegia e para irrigao do corao, e
uma mquina para produzir gelo, que ser
usado com a bomba dgua durante os pro-
cedimentos com hipotermia. A sala serve
ainda para a montagem preliminar da bom-
ba corao-pulmo.
Anexa s salas anteriores, ou nas suas
proximidades, uma outra pequena sala
abriga uma extenso do laboratrio cen-
tral, que realiza exames de controle dos
pacientes durante a operao, principal-
mente as dosagens dos gases sanguneos,
hematcrito e dosagens de eletrolitos e
Fig 2.5. Grfico demonstrativo da relao ntima do servio de cirurgia cardaca com diversas disciplinas, laboratrios
e especialistas. A prtica da cirurgia cardaca requer uma equipe multidisciplinar. A colaborao estreita entre os
diversos membros da equipe contribui para a melhora dos resultados e o aperfeioamento da equipe.
44
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
glicose, dentre outras. So os exames in
situ ou exames realizados junto aos paci-
entes. Cada vez mais, um maior nmero de
exames realizado junto aos pacientes,
para avaliao imediata dos resultados, ao
invs de serem realizados no laboratrio
central do hospital. Com freqncia, aque-
le laboratrio anexo sala de operaes ser-
ve de apoio ao banco de sangue, para esto-
car o sangue e derivados que sero utiliza-
dos nas cirurgias.
Todos os preparativos da sala de ope-
raes so feitos pelo enfermeiro do centro
cirrgico e pela instrumentadora cirrgica
designada para a operao, enquanto o
perfusionista prepara a mquina corao-
pulmo para a circulao extracorprea. O
preparo preliminar antecede a chegada do
paciente sala de operaes, para reduzir
a sua ansiedade e outros inconvenientes de
uma espera prolongada e, principalmente,
desnecessria. Os principais elementos que
devem ser providenciados pela equipe do
centro cirrgico so: material de anestesia
adequado ao paciente, cilindro de oxig-
nio de reserva, para emergncias com a fon-
te de gs da circulao extracorprea, col-
cho trmico sobre a mesa cirrgica,
monitor de eletrocardiograma e desfibrila-
dor com cabos, ps, pasta eletroltica,
teletermmetro e transdutores apropriados,
bistur eltrico, caixa bsica de instrumen-
tos cirrgicos, caixa especializada com ins-
trumental para cirurgia do corao e dos
grandes vasos, afastadores de esterno, ser-
ra eltrica para a esternotomia, bandejas
para puno ou disseco arterial e veno-
sa, para cateterismo vesical, para antissep-
sia, soro fisiolgico morno, gelo para uso
na perfuso e sangue, previamente testado
e cruzado para o paciente, na sala de ope-
raes.
Em geral, o paciente recebido na sala
de operaes, pelo enfermeiro da sala que
confere a sua identificao, o pronturio
mdico e o mapa operatrio. Imediatamen-
te aps, so instalados os eletrodos para a
monitorizao do eletrocardiograma, en-
quanto uma veia perifrica puncionada e
a anestesia induzida pelo anestesista. To-
dos os demais preparativos, de um modo
geral, so feitos com o paciente j
anestesiado, exceto quando circunstnci-
as especiais recomendam o contrrio.
O PERFUSIONISTA
O desenvolvimento da circulao ex-
tracorprea e a sua introduo na sala de
operaes, gerou a necessidade de um pro-
fissional qualificado para ministrar aqueles
procedimentos. Inicialmente, com forma-
o apenas prtica, um tcnico de circula-
o extracorprea, auxiliava os cirurgies
com aquela maquinria e seu manuseio
[33]
.
Os progressos na construo e utilizao
dos equipamentos, o desenvolvimento de
tcnicas mais refinadas, o melhor conheci-
mento da fisiologia e da fisiopatologia da
circulao extracorprea, tornaram neces-
sria a presena de um especialista, para a
ministrao adequada daqueles procedi-
mentos, o Perfusionista
[34,35]
.
O perfusionista um membro da equi-
pe cirrgica com pr-requisitos definidos
na rea das cincias biolgicas e da sade,
com conhecimentos bsicos de fisiologia
circulatria, respiratria, sangunea e re-
nal, de centro cirrgico e esterilizao e
45
CAPTULO 2 INTRODUO CIRCULAO EXTRACORPREA
com treinamento especfico no planeja-
mento e ministrao dos procedimento de
circulao extracorprea
[36 - 38]
.
ROTINAS E PROTOCOLOS
DE TRABALHO
Rotinas descrevem linhas gerais de con-
duta para determinados procedimentos
freqentemente utilizados. As rotinas tem o
objetivo de padronizar os procedimentos, fa-
cilitando a sua rpida execuo por todos os
membros da equipe. Protocolos detalham
cada passo de uma determinada rotina ou
de um procedimento especfico, orientan-
do minuciosamente a sua aplicao.
A experincia tem demonstrado que
nas atividades em que h envolvimento e
participao coletiva, como na cirurgia car-
daca, a existncia de um conjunto de roti-
nas e protocolos, contribui para a ministra-
o de um cuidado melhor e mais cientfi-
co aos pacientes, alm de assegurar a
indispensvel continuidade dos tratamen-
tos habitualmente ministrados.
A ampla integrao e comunicao
entre os diversos membros da equipe envol-
vidos nos procedimentos contribui para
aprimorar a qualidade dos seus resultados.
A perfuso inclui uma srie de proce-
dimentos bem padronizados e repetitivos,
alm das condutas gerais, que so melhor
desempenhados, quando obedecem uma
clara e especfica rotina de trabalho, previ-
amente estabelecida.
As rotinas para a circulao extracor-
prea devem incluir o inventrio das m-
quinas, equipamentos, aparelhos e comple-
mentos habitualmente utilizados, bem
como um planejamento para a sua manu-
teno e reposio
[8,11,25]
.
Os dados relativos aos pacientes, tais
como a doena bsica e outras associadas,
a idade, o peso, a altura, o hematcrito e a
operao proposta, devem ser do conheci-
mento do perfusionista, para o planeja-
mento e montagem do circuito e a adequa-
da conduo do procedimento.
Na linguagem corrente do ambiente
hospitalar, a circulao extracorprea
comumente referida como perfuso extra-
corprea, ou simplesmente perfuso.
Embora inapropriada, a denominao foi
consagrada pelo uso corrente que garante
o entendimento do seu significado.
A circulao extracorprea uma
tecnologia em permanente evoluo, na
qual os princpios bsicos se encontram
bem estabelecidos. Seus efeitos sobre o
organismo humano ainda no esto in-
teiramente esclarecidos, bem como ain-
da so especulativos diversos mecanis-
mos das reaes do organismo circula-
o extracorprea.
Nos dias atuais, as administraes e as
equipes tem a permanente preocupao
com os custos sempre crescentes dos pro-
cedimentos teraputicos, especialmente os
procedimentos cirrgicos de grande porte.
essencial que os perfusionistas tenham a
preocupao com a economia de custos e
com o melhor aproveitamento possvel das
verbas destinadas prtica da circulao
extracorprea. Um rgido protocolo de con-
trole de custos e um sistema de controle de
qualidade permitem a melhor avaliao da
relao entre os custos e os benefcios dos
procedimentos.
A contnua melhora dos resultados
46
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
obtidos com o tratamento cirrgico das
doenas cardiovasculares depende do di-
agnstico completo, da correo precisa das
leses existentes e do minucioso planeja-
mento e conduo da perfuso e da prote-
o do miocrdio.
[39]
.
RECENTES PROGRESSOS
Na medida em que a perfuso se tornou
uma tecnologia rotineira e segura na vida
hospitalar, seu uso foi estendido a outras in-
dicaes, alm da correo de leses
intracardacas e dos grandes vasos torcicos.
Usa-se, com alguma freqncia, a cir-
culao extracorprea convencional ou al-
guma de suas variantes, em diversas ou-
tras reas da cirurgia, como por exemplo:
1. Neurocirurgia - Para a resseco de gran-
des aneurismas das artrias intracranianas,
correo de malformaes artrio-venosas
e remoo de certos tumores cerebrais, em
um campo operatrio exangue, pela utili-
zao da parada circulatria total hipotr-
mica
[40, 41]
;
2. Cirurgia de tumores renais com invaso
de veia cava inferior, com tcnicas se-
melhantes s utilizadas em neurocirur-
gia
[42 - 44]
;
3. Cirurgias de tumores da traquia, envol-
vendo a sua bifurcao, podem ser realiza-
das, com o auxlio da perfuso, para a
oxigenao do paciente durante a remo-
o de segmentos da traquia e dos gran-
des brnquios
[45 - 47]
;
4. Cirurgias de transplante de fgado
[48, 49]
;
5. Em determinadas patologias pulmona-
res reversveis, que cursam com grave com-
prometimento do parnquima pulmonar e
impedem as trocas gasosas eficazes, utili-
za-se a assistncia ventilatria prolongada com
oxigenadores de membrana, que pode du-
rar at vrios dias
[50 - 52]
.
6. Em casos onde aps a cirurgia da leso
cardaca, a funo contrtil do corao no
se recupera adequadamente, a perfuso
pode ser continuada, como uma forma de
suporte circulatrio, podendo tambm se
prolongar, conforme as necessidades indi-
viduais
[53 - 55]
;
7. Como mtodo exclusivo de assistncia
circulatria, para falncia de um ou de am-
bos os ventrculos, em pacientes no ope-
rados, candidatos a cirugia imediata ou
espera de doadores para transplantes
[54, 55]
;
8. Como adjunto de suporte circulatrio na
sala de hemodinmica, para determinados
casos de angioplastia coronria, em que a
cirurgia contra-indicada
[56]
;
9. Como veculo de concentraes eleva-
das de drogas quimioterpicas ou para pro-
duzir hipertermia regional, em segmentos
especficos do organismo, geralmente as ex-
tremidades, no tratamento de determina-
dos tipos de cncer, constituindo as tcnicas
de perfuso regional
[57, 58]
;
10. Nos pases de clima frio da Europa e da
Amrica do Norte, para o reaquecimento
lento, com suporte circulatrio de pacien-
tes tornados hipotrmicos pela exposio
47
CAPTULO 2 INTRODUO CIRCULAO EXTRACORPREA
acidental ao frio ambiente
[59,60]
;
11. Nas unidades de emergncia para a
ressuscitao de pacientes vitimados por
certos envenenamentos, choque cardiog-
nico refratrio ou parada cardio-respirat-
ria de diversas etiologias.
O espectro de aplicao das tcnicas
de circulao extracorprea, tem aumen-
tado significativamente, ao longo dos anos.
O desenvolvimento de novos materiais e
equipamentos e, principalmente, novas
aplicaes tem mantido essa tecnologia em
evoluo ininterrupta, desde a sua intro-
duo o que permite imaginar que, com
toda probabilidade, os seus limites ainda
no esto definidos.
cada vez mais intensa a busca das
equipes de cirurgia cardaca para a utiliza-
o da tecnologia extracorprea em apli-
caes cirrgicas no cardacas, em apli-
caes clnicas ou como suporte para re-
moo de CO
2
, suporte circulatrio tem-
porrio ou como medida de ressuscitao
de pacientes, intoxicaes e outras situa-
es de emergncia
[61]
.
A mdia mundial de operaes car-
dacas com circulao extracorprea
pode ser estimada em aproximadamente
1.200.000 a cada ano. Cerca de 700.000
daquelas operaes so realizadas nos
Estados Unidos da Amrica do Norte
[62]
.
No Brasil, as estimativas apontam a rea-
lizao de aproximadamente 40.000 ope-
raes a cada ano e estima-se um cresci-
mento significativo para os prximos
anos, em funo de necessidades ainda
no atendidas da populao.
48
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
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51
Fisiologia Cardiovascular
A aplicao prtica da circulao ex-
tracorprea inclui uma srie de procedi-
mentos repetitivos que podem parecer sim-
ples e mecnicos. No existe, contudo,
uma conduta padronizada de perfuso,
aplicvel a todos os pacientes, indepen-
dente de suas caractersticas prprias,
como idade, peso, volemia e hematcrito,
estado geral, grau de comprometimento
cardiovascular e dos demais sistemas org-
nicos, para citar apenas algumas. Ao con-
trrio, os procedimentos so planejados e
conduzidos, de acordo com o diagnstico,
as caractersticas e as necessidades espec-
ficas de cada paciente.
A prtica da circulao extracorprea,
na realidade, pode ser compreendida como
a simulao mecnica de princpios da fi-
siologia do ser humano, especialmente os
princpios relacionados circulao, res-
pirao e balanos hidro-eletroltico e ci-
do-base.
A circulao extracorprea determina
uma fisiologia especial para o organismo
humano, em virtude das caractersticas da
bomba propulsora, das relaes entre o san-
gue e o oxigenador durante as trocas gaso-
sas e das relaes entre o fluxo arterial e a
microcirculao, na nutrio dos tecidos.
A comparao dos fenmenos da cir-
culao extracorprea com os que ocorrem
no organismo intacto permite a compreen-
so da fisiologia do ser humano durante a
perfuso e a resposta do organismo cir-
culao extracorprea.
No presente captulo e nos captulos 4
a 7, sero revistos os principais aspectos da
fisiologia cardiovascular, respiratria, re-
nal, do sangue, da gua e dos eletrolitos.
Sero tambm revistas as suas alteraes
durante a circulao extracorprea.
A funo adequada dos tecidos do or-
ganismo depende da qualidade da funo
celular. Esta, por sua vez, depende de con-
dies timas do meio ambiente no qual
as clulas vivem, o lquido extracelular. As
condies timas do meio ambiente celu-
lar incluem as concentraes de materiais
nutritivos, hormnios e dejetos do meta-
bolismo, a tenso dos gases respiratrios e
a temperatura. Um meio ambiente timo
para a atividade celular somente pode ser
mantido por um fluxo sanguneo ininter-
rupto para os tecidos, funo primordial do
sistema circulatrio, no qual o corao ser-
ve como nica fonte de energia propulso-
ra do sangue.
O organismo humano percorrido pela
corrente sangunea com a finalidade de
nutrir os seus diversos tecidos. Essa tarefa
3
52
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
executada pelo conjunto de elementos
que constituem o sistema cardiovascular:
corao, artrias, veias, capilares e vasos
linfticos.
A energia utilizada para a circulao
do sangue fornecida pela contrao da
massa muscular do corao. Os dois tron-
cos arteriais que recebem o sangue impul-
sionado pelos ventrculos, aorta e artria
pulmonar, subdividem-se em ramos, me-
dida que se afastam do corao. Ao se
aproximar dos tecidos que vo irrigar, seu
calibre est bastante reduzido. Os ramos de
menor calibre, as arterolas, terminam
numa fina rede vascular, composta pelos
capilares, que irrigam todos os tecidos. Nos
pulmes as paredes dos capilares so atra-
vessadas pelos gases. Nos demais tecidos
do organismo os capilares recolhem o gs
carbnico e outros dejetos do metabolismo
e cedem oxignio, aminocidos, lipdios,
glicose, e os demais elementos necessrios
funo celular. Os elementos nutritivos,
ao deixar a corrente circulatria, penetram
nos lquidos dos tecidos. Parte desse lqui-
do recolhida pelos capilares linfticos.
As funes essenciais do sistema circu-
latrio so, na realidade, exercidas pelos
capilares, servindo os demais elementos do
sistema, como propulsores e condutores do
sangue aos tecidos do organismo.
A BOMBA CARDACA
O corao est localizado no interior
do trax, ocupando uma posio aproxi-
madamente central entre os dois pulmes,
no espao chamado mediastino; possui a
forma cnica, com a ponta ou pice volta-
da para baixo, para a frente e para a esquer-
da. A sua base formada pelos dois trios e
pelos grandes vasos.
O corao a bomba propulsora ideal
para o aparelho circulatrio, capaz de im-
pulsionar volumes variados de sangue,
com mecanismos autnomos de controle,
capazes de responder estmulos de natu-
reza qumica e fsica, que podem regular o
seu dbito, de acordo com as necessidades
dos tecidos do organismo. O corao adul-
to se contri e relaxa cerca de 115.000 ve-
zes por dia, impulsionando aproximada-
mente 7.500 litros de sangue pelo corpo.
O corao uma bomba muscular ca,
pulstil, dividida em quatro cmaras. As
cmaras superiores so os trios e as inferi-
ores so os ventrculos.
Os trios, de paredes mais finas, rece-
bem o sangue que flui das veias; so cma-
ras receptoras ou cmaras de acesso aos
ventrculos. Tambm bombeiam fraca-
mente o sangue para auxiliar o enchimen-
to ventricular. O trio direito recebe as vei-
Fig.3.1. Esquema do interior do corao, mostrando as
quatro cavidades cardacas, os vasos que desembocam e
emergem nas cmaras atriais e ventriculares, as vlvulas
e o sentido do fluxo sanguneo.
53
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
as cavas superior e inferior que trazem o
sangue venoso ao corao. O trio esquer-
do recebe as veias pulmonares, que trazem
o sangue oxigenado nos pulmes, para dis-
tribuio ao organismo (Fig. 3.1).
Os ventrculos so cmaras expulsoras
ou propulsoras, com paredes espessas que,
ao se contrair fornecem a principal fora
que impulsiona o sangue atravs dos pul-
mes e do sistema circulatrio perifrico.
O ventrculo direito bombeia o sangue
para os pulmes e o ventrculo esquerdo,
com grande fora de contrao, bombeia o
sangue na circulao perifrica.
As quatro cmaras cardacas separam-
se entre s, duas a duas, por paredes co-
muns, chamadas septos. O septo inter-atrial
separa o trio direito do esquerdo e o septo
inter-ventricular separa o ventrculo direi-
to do esquerdo.
As duas cmaras direitas, trio e ven-
trculo, separam-se por uma vlvula
unidirecional, a vlvula trio-ventricular
direita, chamada vlvula tricspide, por-
que tem trs folhetos ou cspides. As duas
cmaras esquerdas, trio e ventrculo, se-
param-se entre s, por uma vlvula
unidirecional, a vlvula trio-ventricular
esquerda, que possui dois folhetos ou
cspides, chamada vlvula mitral, por ter
o formato semelhante mitra.
Atravs da vlvula tricspide, o sangue
do trio direito chega ao ventrculo direi-
to, de onde bombeado para a circulao
pulmonar ou pequena circulao, em cuja
intimidade se processam as trocas gasosas
com o ar dos pulmes.
Atravs da vlvula mitral, o sangue do
trio esquerdo chega ao ventrculo esquer-
do, de onde bombeado para a circulao
sistmica, grande circulao ou circulao
perifrica, onde se processam as trocas com
os tecidos.
Dos ventrculos emergem as grandes ar-
trias para a distribuio do sangue. Do ven-
trculo direito emerge a artria pulmonar e
do ventrculo esquerdo emerge a aorta. Os
ventrculos se comunicam com as grandes
artrias atravs de vlvulas unidirecionais,
chamadas vlvulas semi-lunares. A vlvula
pulmonar une o ventrculo direito artria
pulmonar. A vlvula artica une o ventr-
culo esquerdo aorta.
A funo das vlvulas direcionar o flu-
xo do sangue no interior das cavidades do
corao e destas para as grandes artrias.
A nutrio do corao e o fornecimen-
to do oxignio e dos substratos para a pro-
duo da energia necessria ao seu funci-
onamento, provm das artrias coronrias
direita e esquerda, cujos ramos se distribu-
em por todo o miocrdio, constituindo um
sistema prprio de irrigao.
Embora anatmicamente o corao
seja um rgo nico, sob o ponto de vista
funcional, consideram-se existir um cora-
o direito e um corao esquerdo.
O corao direito compreende as vei-
as cavas superior e inferior, o trio direito,
vlvula tricspide, ventrculo direito, vl-
vula pulmonar e artria pulmonar. Integra
ainda o corao direito, o seio coronrio,
que se localiza na base do trio direito, pr-
ximo entrada da veia cava inferior, onde
desgua a circulao venosa do sistema de
irrigao do prprio corao.
O corao esquerdo compreende as
veias pulmonares, o trio esquerdo, a vl-
54
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
vula mitral, o ventrculo esquerdo, a vl-
vula artica e a aorta.
O corao, no interior do mediastino,
est protegido por uma membrana fibrosa
fina, lisa e reluzente formada por duas ca-
madas ou folhetos, o pericrdio. O folheto
visceral do pericrdio adere intimamente
ao corao e reveste toda a sua superfcie;
chamado de epicrdio, por ser a camada
mais superficial e externa do corao. O
outro folheto o pericrdio parietal, que
adere s estruturas que circundam o cora-
o, constituindo um saco fibroso, o saco
pericrdico, que contm o corao. O saco
pericrdico contm um pequeno volume
de lquido que lubrifica os seus folhetos,
chamado lquido pericrdico.
A parede do corao formada por trs
camadas, epicrdio, miocrdio e endocr-
dio. O epicrdio, j descrito como a lmi-
na fibrosa de revestimento, a camada mais
externa ou superficial do corao. O en-
docrdio a camada de revestimento in-
terno do corao, constituida por um teci-
do mais liso e elstico, chamado tecido
endotelial, que tambm recobre as vlvu-
las e se continua com o revestimento
endotelial dos vasos sanguneos. Essa ca-
mada de revestimento interno tem propri-
edades particulares e a nica camada de
tecido que tem contato com o sangue. En-
tre o epicrdio e o endocrdio, situa-se a
camada muscular que constitui o msculo
cardaco propriamente dito, o miocrdio,
responsvel pela funo contrtil do cora-
o. O epicrdio e o endocrdio atrial e
ventricular so iguais. O miocrdio atrial
mais fino e contm menos massa muscu-
lar que o miocrdio ventricular. O miocr-
dio ventricular mais espesso e constituido
por vrias camadas musculares que se cru-
zam em diferentes direes, o que aumen-
ta a potncia da sua contrao.
As clulas musculares do miocrdio
tem estrutura especial. No so inteiramen-
te semelhantes ao msculo liso ou ao ms-
culo estriado do organismo. As membra-
nas das clulas miocrdicas se fundem, per-
mitindo a livre passagem de ons e a livre
propagao de potenciais eltricos, de uma
clula para outra. Este tipo de agrupamen-
to celular chamado sinccio. O msculo
cardaco, portanto, tem estrutura sincicial.
O corao composto de dois sinccios
distintos: o sinccio atrial e o sinccio ventri-
cular. Estes dois sinccios so separados um
do outro pelo denso tecido conjuntivo-fi-
broso que circunda os anis das vlvulas
trio-ventriculares e ventrculo-arteriais, o
chamado esqueleto fibroso do corao.
Os sinccios atrial e ventricular obede-
cem ao princpio do tudo ou nada, que rege
a funo contrtil do miocrdio. Isto sig-
nifica que a estimulao de uma nica fi-
bra muscular atrial excita toda a massa
muscular atrial, o mesmo ocorrendo com
os ventrculos, se uma nica fibra ventri-
cular for estimulada.
A nica comunicao entre ambos os
sinccios, se faz atravs de um feixe de c-
lulas miocrdicas especiais, de elevada
condutividade eltrica, denominado feixe
de conduo, de cuja funo depende a ori-
gem e a transmisso do estmulo eltrico
que produz a contrao do miocrdio.
EXCITAO E CONDUO ELTRICA
O estmulo eltrico para a contrao
55
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
do miocrdio se origina em um pequeno
agrupamento de clulas especiais localiza-
do na juno da veia cava superior com o
trio direito, na regio chamada seio veno-
so. Esse conjunto de clulas o ndulo
sinusal. As clulas do ndulo sinusal atra-
vs de reaes qumicas no seu interior ge-
ram o impulso eltrico que se propaga pe-
los trios e produz a contrao do miocr-
dio atrial. O estmulo eltrico se propaga
pelos trios, em ondas e atravs de vias pre-
ferenciais chamadas vias internodais. O
estmulo das vias internodais captado em
um outro ndulo, localizado junto ao anel
da vlvula tricspide, prximo ao orifcio
do seio coronrio, chamado ndulo trio-
ventricular, ou simplesmente ndulo A-V.
Deste ndulo A-V, parte um curto feixe das
clulas especiais, o feixe trio-ventricular
ou feixe de Hiss, que atravessa o esqueleto
fibroso e se divide em dois ramos, direito e
esquerdo. O ramo esquerdo, por sua vez se
subdivide em outros dois feixes, um ante-
rior e um posterior. Os feixes principais,
direito e esquerdo vo se ramificando,
como uma rvore, no interior da massa mi-
ocrdica, constituindo um emaranhado de
clulas condutoras, chamado rede de
Purkinje (Fig. 3.2).
As clulas do ndulo sinusal, por me-
canismos qumicos, geram o prprio impul-
so eltrico, a intervalos regulares, o que
garante a automaticidade e a ritmicidade
da estimulao cardaca. O estmulo gera-
do no ndulo sinusal, se propaga pelos tri-
os e alcana o ndulo A-V e o feixe de Hiss,
onde sofre um pequeno retardo. Do feixe
de Hiss, o estmulo rapidamente alcana os
feixes direito e esquerdo e as fibras termi-
nais de Purkinje, que por sua vez, estimu-
lam o miocrdio ventricular.
No adulto, o ndulo sinusal produz
aproximadamente 80 impulsos eltricos
por minuto, constituindo-se no marca-
passo do prprio corao.
O ndulo sinusal, o ndulo trio-ventri-
cular e o feixe de Purkinje recebem termina-
es nervosa simpticas e parassimpticas.
Quando h estimulao simptica, liberam-
se as catecolaminas adrenalina e noradrena-
lina, que produzem aumento da freqncia
dos impulsos eltricos do ndulo sinusal. A
estimulao parassimptica ou vagal, se faz
atravs da acetilcolina e tem o efeito oposto,
reduzindo a freqncia dos impulsos. Na
eventualidade de seco das fibras nervosas
simpticas e parassimpticas, cessa a influ-
ncia nervosa sbre o corao, que, contu-
do, mantm a automaticidade e ritmicidade
pelo ndulo sinusal, conforme se observa
nos coraes transplantados.
Fig.3.2. Feixe de conduo do corao. O esquema mostra
o ndulo sinusal, as vias de conduo internodal, o ndulo
A-V, feixe de Hiss, ramo direito, as duas divises do ramo
esquerdo e as fibras de Purkinje.
56
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
Em condies anormais, quando o n-
dulo sinusal deixa de funcionar, ou quan-
do o estmulo do ndulo sinusal no alcan-
a a rede de Purkinje, outros pontos do sis-
tema de conduo, tais como o ndulo
A-V ou o feixe de Purkinje assumem a fun-
o de gerar o estmulo eltrico para a con-
trao ventricular, com uma freqncia
mais baixa.
O impulso eltrico do ndulo sinusal
propagado pelos trios, pelo feixe de con-
duo, a despolarizao e a repolarizao
eltricas dos sinccios miocrdicos, so
registrados no eletrocardiograma.
Em condies patolgicas pode ocor-
rer o bloqueio da conduo eltrica por um
ou mais ramos do feixe de conduo, cons-
tituindo os bloqueios de ramo direito,
hemibloqueio anterior ou posterior, todos
identificados pela anlise do eletrocardio-
grama. Pode ainda, ocorrer o bloqueio com-
pleto da conduo eltrica pelo feixe de
Hiss, constituindo o bloqueio trio-ventri-
cular total, que faz com que uma poro
do miocrdio ventricular assuma a funo
de gerador de estmulos para a contrao
ventricular. Nestas circunstncias, a freq-
ncia dos impulsos baixa, geralmente in-
ferior a 40 por minuto, e se recorre esti-
mulao eltrica por meio de um marca-
passo artificial.
A CONTRAO ATRIAL
E VENTRICULAR
Um batimento cardaco completo
chamado ciclo cardaco. O ciclo cardaco
vai do final de uma contrao cardaca at
o final da contrao seguinte e inclui qua-
tro eventos mecnicos principais, a saber:
contrao atrial ou sstole atrial, relaxa-
mento atrial ou distole atrial, contrao
ventricular ou sstole ventricular e relaxa-
mento ventricular ou distole ventricular.
Um batimento cardaco se inicia com
Fig.3.3. A. Grfico que demonstra o comportamento das presses intra-ventricular e atrial, durante o ciclo cardaco. O
ponto A indica o fechamento das vlvulas trio-ventriculares e o ponto B indica o momento da sua abertura. B.Grfico
que demonstra o comportamento das presses ventricular esquerda e artica, durante o ciclo cardaco. O ponto A
indica o momento da abertura da vlvula artica e o ponto B, o momento do seu fechamento, que determina uma
incisura na curva da presso artica.
57
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
a sstole atrial. A seguir, durante a distole
atrial, ocorrem sucessivamente a sstole e
a distole ventricular.
O sangue flui de modo contnuo, das
grandes veias para os trios e, cerca de 70%
desse volume flui diretamente dos trios
para os ventrculos. A contrao dos tri-
os produz um enchimento ventricular adi-
cional de 30%. Os trios funcionam como
bombas de ativao, que aumentam a efi-
ccia do bombeamento ventricular.
Durante a sstole ventricular, o sangue
se acumula nos trios, porque as vlvulas
trio-ventriculares esto fechadas. Ao ter-
minar a sstole ventricular, a presso nos
trios faz com que as vlvulas trio-ventri-
culares se abram, permitindo que os ven-
trculos se encham rapidamente. Este pe-
rodo seguido por um outro curto pero-
do de enchimento mais lento dos
ventrculos, com o sangue que continuou
a fluir para os trios durante o perodo an-
terior. Na fase final do enchimento ou
distole ventricular, ocorre a sstole atrial.
Ao se iniciar a contrao ou sstole
ventricular, a presso no interior do ven-
trculo se eleva muito rapidamente, pelo
retesamento das suas fibras, fechando as
vlvulas trio-ventriculares. Logo aps
uma pequena frao de segundo, o ventr-
culo ganha presso suficiente para abrir as
vlvulas semilunares (artica ou pulmo-
nar) e iniciar a ejeo do sangue para as
grandes artrias. Cerca de 60% do volume
de sangue do ventrculo ejetado nessa
primeira fase da sstole ventricular e os
40% restantes, logo a seguir, um pouco
mais lentamente. Ao final da sstole pouco
sangue passa s grandes artrias. A pres-
so ventricular comea a cair rapidamen-
te pelo incio do relaxamento da muscula-
tura miocrdica, o que fecha as vlvulas
artica e pulmonar. A continuao do re-
laxamento ou distole ventricular, logo a
seguir permite a abertura das vlvulas
trio-ventriculares e se inicia um novo pe-
rodo de enchimento ventricular. A figura
3.3 A e B, ilustra o comportamento das
curvas de presso intra-atrial, ventricular
e artica, durante o ciclo cardaco.
DBITO CARDACO E NDICE CARDACO
Durante a distole ocorre o enchimen-
to ventricular que, ao final, atinge um vo-
lume de aproximadamente 120ml, chama-
do volume diastlico final. medida que a
sstole ventricular ejeta sangue para as gran-
des artrias, o volume ventricular ci, sen-
do de aproximadamente 50ml ao final da
sstole (volume sistlico final). A diferena
entre o volume diastlico final e o volume
sistlico final chamada de volume de
ejeo ou volume sistlico e corresponde
ao volume de sangue impulsionado a cada
batimento cardaco. Em um adulto, o vo-
lume sistlico mdio de cerca de 70ml de
sangue. O volume sistlico varia com os
indivduos, sendo menor nas crianas. No
corao normal, o mesmo para ambos os
ventrculos.
Quando o corao se contri com mais
fora o volume sistlico final pode cair para
apenas 20ml. Quando grandes quantida-
des de sangue fluem para os ventrculos
durante a distole, o volume diastlico fi-
nal pode atingir a 200ml. Em ambas as cir-
cunstncias, o volume de ejeo ou volu-
me sistlico estar aumentado e, portan-
58
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
to, estar aumentado o dbito do ventr-
culo, a cada batimento.
O dbito cardaco sistmico corres-
ponde quantidade de sangue lanada
pelo ventrculo esquerdo na aorta, a cada
minuto. Esta a forma habitual de expres-
sar a funo de bomba do corao.
Em cada batimento, o volume ejetado
pelo ventrculo esquerdo na aorta a dife-
rena entre o volume diastlico final
(VDF) e o volume sistlico final (VSF). O
dbito cardaco (DC) ser igual quela di-
ferena multiplicada pelo nmero de
batimentos a cada minuto (freqncia car-
daca, FC). O dbito cardaco, pode ser
expresso pela seguinte equao:
DC = (VDF - VSF) x FC em que:
DC = dbito cardaco,
VDF = volume diastlico final,
VSF = volume sistlico final e,
FC = freqncia cardaca.
O volume sistlico de um adulto m-
dio de aproximadamente 70ml e a freq-
ncia cardaca de 80 batimentos por mi-
nuto. O dbito cardaco desse indivduo
ser de 70 x 80 = 5.600ml/min. (5,6 litros/
minuto).
O dbito cardaco habitualmente ex-
presso em litros por minuto (l/min.). Se,
em uma criana, por exemplo, o volume
diastlico final de 60ml, o volume sistlico
final de 25ml e a freqncia cardaca
de 100 batimentos por minuto, o seu dbi-
to cardaco ser:
DC = (60 - 25) x 100 = 35 x 100 = 3.500
ml/min ou 3,5 l/min.
O dbito cardaco na criana inferi-
or ao dbito calculado para os adultos, o
que nos mostra a dificuldade de comparar
o dbito cardaco de diferentes indivdu-
os, em face das variaes de seu peso e
massa corporal, dos quais dependem os
volumes diastlico e sistlico finais.
Para permitir a comparao do dbito
cardaco entre diferentes indivduos, usa-se
dividir o valor do dbito cardaco pela super-
fcie corprea (SC), expressa em metros qua-
drados. Esse novo indicador da funo de
bomba do corao tem maior significado que
o anterior e chamado de ndice Cardaco
(IC). Se a superfcie corprea do adulto do
exemplo anterior de 1,8 m
2
e a superfcie
corprea da criana de 1,1 m
2
, teremos os
seguintes ndices da funo ventricular:
IC = DC/SC = 5,6/1,8 = 3,1 l/min/m
2
IC = DC/SC = 3,5/1,1 = 3,1 l/min/m
2
O ndice cardaco de ambos os indiv-
duos o mesmo, de 3,1 litros de sangue por
minuto, por cada metro quadrado de su-
perfcie corporal.
O ndice cardaco o indicador mais
importante da funo do sistema cardio-
vascular, porque expressa a quantidade de
sangue que o corao impulsiona a cada
minuto, para o transporte dos elementos
essenciais funo celular em todos os te-
cidos do organismo. O ndice cardaco va-
ria com a idade. Nas crianas, de 2,5 l/
min/m
2
, desde o nascimento, para atingir
pouco mais de 4 l/min/m
2
aos 10 anos de
idade. Na velhice, o ndice declina, alcan-
ando os 2,4 l/min/m
2
, em torno dos oi-
tenta anos. O ndice cardaco normal, para
59
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
os indivduos de todas as idades, em re-
pouso, varia de 2,5 a 3,75 l/min/m
2
.
REGULAO DO DBITO CARDACO
Num indivduo em repouso, o corao
bombeia de 4 a 5 litros de sangue por mi-
nuto, para a aorta. Durante o exerccio, o
volume de sangue bombeado pode aumen-
tar at 5 a 6 vzes aquele valor. Os meca-
nismos bsicos que regulam o volume de
sangue bombeado pelo ventrculo so a
auto-regulao em resposta ao aumento do
volume que chega ao corao e o controle
reflexo pelo sistema nervoso autnomo.
O aumento do retorno venoso ao trio
direito altera o volume de ejeo pelo me-
canismo de estiramento das fibras miocr-
dicas, que acarreta o aumento da fora da
contrao. O sistema nervoso autnomo
controla o dbito cardaco pela variao da
freqncia cardaca atravs da estimula-
o simptica (adrenrgica) ou parassim-
ptica (colinrgica).
PRESSO ARTERIAL
Ao se contrair, o ventrculo esquerdo
aumenta a presso no seu interior e faz o
sangue fluir com facilidade para a aorta. A
entrada de sangue na aorta e demais art-
rias faz com que suas paredes se distendam
e a presso no seu interior se eleva. A vl-
vula artica aberta, permite que a presso
gerada no interior do ventrculo esquerdo
pela sua contrao se transmita para a
aorta. No final da sstole, quando o ventr-
culo esquerdo deixa de ejetar, a vlvula
artica se fecha e ocorre o ponto mximo
da presso intra-arterial, a presso sistlica.
Em um adulto mdio, a presso sistlica
atinge cerca de 120mmHg.
Depois que a vlvula artica se fecha,
a presso na aorta ci lentamente, duran-
te toda a distole ventricular, porque o san-
gue no interior das artrias elsticas
distendidas flui contnuamente atravs dos
vasos mais perifricos. Imediatamente an-
tes de se iniciar o novo ciclo cardaco, a
presso registrada na aorta a presso di-
astlica e, em um adulto seu valor de
aproximadamente 80 mmHg.
A presso arterial mdia a presso
mdia existente na rvore arterial durante
um ciclo cardaco. A presso mdia no
representa a mdia aritmtica entre a pres-
so sistlica e a diastlica, em virtude do
formato da onda de pulso; ela est mais
prxima da presso diastlica que da
sistlica e seu valor aproximado de 92
mmHg.
A gerao da presso na artria pul-
monar tem mecanismos semelhantes aos
do corao esquerdo e seus valores normais
so de 25 mmHg para a presso sistlica,
10 mmHg para a presso diastlica e cerca
de 15mmHg para a presso mdia.
A diferena entre a presso sistlica e a
presso diastlica chamada presso de pul-
so. Seu valor de 40 mmHg no adulto m-
dio. A presso de pulso depende diretamen-
te do volume de ejeo sistlica e do volu-
me de sangue existente no sistema arterial.
A bomba cardaca, do tipo reciprocan-
te, produz uma onda de presso a cada ci-
clo cardaco, com uma presso sistlica e
uma presso de pulso, ambas importantes
para a perfuso tissular.
As bombas utilizadas para a impulso
do sangue durante a circulao extracor-
60
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
prea so do tipo de deslocamento positi-
vo, que aspiram o sangue no orifcio de en-
trada e o conduzem ao orifcio de sada.
Essas bombas geram um fluxo contnuo e
linear. Ao contrrio da bomba cardaca, no
geram presso de impulso, como a pres-
so sistlica. Os mecanismos orgnicos re-
guladores do dbito cardaco no so efe-
tivos com a bomba mecnica, que ajus-
tada para fornecer um dbito fixo e estvel,
calculado conforme as necessidades meta-
blicas do indivduo, nas condies da ope-
rao a ser realizada. Por essa razo a pres-
so arterial durante a perfuso, a presso
intravascular mdia mais baixa que a pres-
so gerada pela bomba cardaca pulstil, e
representa a interao do fluxo da bomba
arterial com a resistncia vascular perif-
rica do paciente.
CIRCULAO PERIFRICA
E MICROCIRCULAO
O sistema circulatrio um grande sis-
tema fechado constituido por vasos que
conduzem o sangue dos ventrculos aos te-
cidos, e destes de volta ao trios. Est divi-
dido em dois circuitos: 1. a circulao pul-
monar ou pequena circulao, que trans-
porta o sangue do corao direito para as
trocas gasosas respiratrias e ser estuda-
da no captulo referente fisiologia respi-
ratria, e 2. a circulao perifrica ou sis-
tmica, responsvel pelo transporte do
sangue a todos os tecidos para a oferta de
oxignio e demais nutrientes.
Existem dois tipos de vasos na circula-
o: os vasos sanguneos e os vasos linfticos.
Os vasos sanguneos so de trs tipos prin-
cipais: artrias, veias e capilares.
As artrias so os vasos encarregados
de transportar o sangue bombeado pelo
corao para os tecidos. As artrias perif-
ricas nascem da aorta e se dirigem ao cr-
nio, ao trax e membros superiores, abdo-
me e membros inferiores. Das artrias prin-
cipais, nascem outras artrias que se
dirigem s diferentes regies ou rgos,
onde continuam a se ramificar, como os
ramos de uma rvore, at distribuir ramos
para todos os pontos do organismo. As ar-
trias distais, os menores ramos da imensa
rede arterial, so as arterolas. As arterolas
se conectam rede de capilares do organis-
mo, que tem contato com prticamente
todas as clulas. Na extremidade oposta os
capilares vo se agrupando em vnulas,
cujo conjunto vai formando as veias, que
acompanham regularmente o trajeto das
artrias, em sentido inverso, at se reuni-
rem nas grandes veias cava superior e infe-
rior, que drenam todo o sangue recebido na
rede capilar, de volta ao trio direito.
As paredes das artrias e das veias so
formadas por trs camadas (Fig. 3.4). A
camada externa, constituida por tecido
conjuntivo e algumas fibras elsticas, cha-
mada adventcia. Esta camada serve de
Fig.3.4. Desenho representativo da estrutura da parede
dos vasos, com as suas trs camadas e os vasa-vasorum,
nutridores do prprio vaso.
61
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
suporte para os vasos. Quando uma art-
ria seccionada, a camada adventcia tende
a mant-la aberta. A adventcia das veias
mais fina e menos resistente e quando
seccionadas, as veias tendem a colapsar sua
paredes. A camada mdia, constituda prin-
cipalmente por fibras musculares e elsti-
cas, muito mais espessa nas artrias do
que nas veias. responsvel pela contra-
o e relaxamento dos vasos. A sstole car-
daca fora o sangue para o interior das
artrias e a estrutura muscular das suas
paredes permite a sua expanso, para aco-
modar o volume adicional impulsionado.
A contrao das artrias, em seguida, au-
xilia a impulso do sangue pelo sistema ar-
terial. A camada mais interna, a ntima
constituda pelo endotlio, cuja funo
predominantemente anti-trombognica.
No revestimento interno das veias, o
endotlio forma cspides, a intervalos, que
funcionam como vlvulas que auxiliam o
direcionamento do sangue para o corao
direito. As camadas ntima e mdia dos
vasos recolhem o oxignio e outros elemen-
tos para a sua prpria nutrio por difuso
do sangue no seu interior. A camada ad-
ventcia possui pequenos vasos, artrias,
veias e capilares, responsveis pela nutri-
o do prprio vaso, chamados vasa-
vasorum, que significa vasos dos vasos.
Os capilares formam uma extensa e
difusa rede que penetra na intimidade de
todos os tecidos do organismo. So
constituidos por uma nica camada de c-
lulas, o endotlio, em continuidade com o
endotlio das arterolas e das vnulas. O
endotlio dos capilares permeavel ao oxi-
gnio, dixido de carbono, glicose e diver-
sos ons. Embora de tamanho diminuto, os
capilares so os verdadeiros responsveis
pelas funes nutritivas do sistema cardi-
ovascular. atravs o seu endotlio que se
processam todas as trocas nutritivas que
mantm o meio ambiente celular em con-
dies adequadas de funcionamento.
As artrias so os vasos de distribuio
de sangue ao sistema capilar. O sistema de
distribuio se caracteriza por ser de baixo
volume e alta presso. Os vasos de resis-
tncia so as arterolas que, com os
esfincteres pr-capilares se constituem na
principal resistncia ao fluxo de sangue.
Os capilares tem o comprimento apro-
ximado de 1 milmetro e um dimetro m-
dio de 8 a 12 milsimos de milmetro
(mcron). Existem aproximadamente 5 a
10 bilhes de capilares em um adulto m-
dio, correspondendo a uma rea de 500 a
700 m
2
. Se todo o sistema capilar do orga-
nismo pudesse ser disposto em linha reta,
alcanaria uma extenso de aproximada-
mente 136.000 Km. Estima-se que em ape-
nas 1 cm
2
de tecido muscular existem cer-
ca de 250.000 capilares. Esta ampla distri-
buio da rede capilar faz com que cada
clula do organismo tenha um capilar
menos de 20 ou 30 microns de distncia.
As vnulas e veias constituem os va-
sos de capacitncia ou reservatrio. O sis-
tema de capacitncia tipicamente um sis-
tema de grandes volumes e baixas presses.
Os vasos linfticos constituem, junta-
mente com os gnglios, o sistema linftico
que um sistema accessrio do sistema cir-
culatrio, atravs do qual circula a linfa,
um lquido aquoso, rico em proteinas e gor-
duras. Mais da metade da linfa do organis-
62
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
mo se origina no fgado e nos intestinos,
constituda partir de nutrientes absorvi-
dos no processo da digesto. Os capilares
linfticos existem em todos os tecidos em
proximidade aos capilares sanguneos. A
parede endotelial dos capilares linfticos
altamente permevel s proteinas e outras
grandes molculas e, o sistema linftico
recolhe do lquido intersticial aquelas
macromolculas que no podem alcanar
a rede capilar sangunea. O sistema de va-
sos linfticos se concentra no interior do
trax e, atravs do canal torcico,
desmboca na juno das veias jugular e
subclvia esquerdas, lanando a linfa, no
sangue venoso. A linfa retorna circula-
o sistmica em fluxos aproximados de 125
ml por hora.
A MICROCIRCULAO
A microcirculao o segmento do sis-
tema circulatrio que inclui os capilares e
as pores terminais das arterolas e
vnulas; constitui-se em unidades funcio-
nais bem definidas, cuja organizao visa
facilitar a funo nutritiva e excretora do
sangue. A estrutura da microcirculao est
representada na figura 3.5. A arterola ter-
minal, se continua em uma metarterola, que
tem apenas uma camada muscular descon-
tnua, ao contrrio da arterola terminal.
A metarterola origina capilares que formam
uma conjunto enovelado. Na extremida-
de oposta os capilares se unem em uma
vnula. Entre a metarterola e a vnula exis-
te uma comunicao artrio-venosa, que per-
mite ao sangue das arterolas terminais al-
canar diretamente o sistema venular sem
atravessar os capilares. No incio da me-
tarterola existe um pequeno e denso anel
muscular, o esfincter pr-capilar, cuja con-
trao fecha a entrada de sangue nos capi-
lares. Na poro inicial da vnula existe
uma outra estrutura muscular semelhan-
te, o esfincter ps-capilar, cuja contrao
impede a sada do sangue dos capilares. Os
esfincteres desempenham importante pa-
pel na regulao do fluxo nos capilares,
especialmente o esfincter pr-capilar, que
responde aos estmulos locais dos tecidos.
O sangue pode seguir diferentes trajetos na
microcirculao, dependendo das neces-
sidades dos tecidos. A constrio do
esfncter pr-capilar fora a passagem do
sangue da arterola para a vnula, sem atra-
vessar os capilares. Quando as necessida-
des de oxignio dos tecidos aumentam, h
abertura de um grande nmero de
esfincteres para irrigar um maior nmero
de conjuntos de capilares.
FLUXO E RESISTNCIA
O fluxo, seja em um tubo rgido ou
num vaso sanguneo, consiste no movi-
mento de uma quantidade de fluido entre
dois pontos, durante um determinado pe-
rodo de tempo.
A distribuio do fluxo de sangue para
Fig.3.5. A microcirculao. Principais estruturas da
microcirculao, conforme assinalado no texto.
63
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
os leitos vasculares controlada pelas va-
riaes do dimetro das arterolas. Esta for-
ma de controle depende da manuteno
de uma presso adequada dentro do siste-
ma arterial. A presso intra-arterial deve
ser mantida acima de um valor crtico, de
40 a 60mmHg para permitir a perfuso dos
leitos vasculares de rgos vitais, como o
crebro, o miocrdio e os rins.
Quando um lquido circula no interior
de um tubo, existe uma fora perpendicu-
lar direo do fluxo do lquido, chamada
presso. A oposio quela fora a resis-
tncia. O fluxo do lquido no interior do
tubo depende da relao entre a presso e
a resistncia, ou seja: Q=P/R, em que Q=
fluxo, P= presso e R= resistncia. A mes-
ma equao nos mostra que P=Q x R, ou
seja, a presso o produto do fluxo pela
resistncia, ou ainda que R=P/Q, ou, em
outras palavras, a resistncia representa a
relao entre a presso e o fluxo.
A resistncia circulao do volume
de sangue ejetado pela contrao carda-
ca, um dos fatores determinantes da pres-
so arterial.
A presso no interior de um um vaso
sanguneo, por analogia com as foras hi-
drulicas, depende do fluxo de sangue e da
resistncia oferecida sua progresso den-
tro do vaso. Como vimos, a presso pode
ser expressa da seguinte forma: Presso (P)
= Fluxo (Q) x Resistncia (R). Esta equa-
o demonstra que a presso diretamen-
te proporcional ao fluxo e resistncia. Se
o fluxo permanecer constante e reduzirmos
a resistncia, a presso se reduz. Se a resis-
tncia permanecer constante e reduzirmos
o fluxo, a presso tambm se reduz. Esta
relao governa a dinmica dos lquidos no
interior de tubos inelsticos.
Embora os vasos sanguneos no sejam
semelhantes aos tubos rgidos, o compor-
tamento do sangue no seu interior segue
as mesmas relaes, para a perfuso dos
rgos pelo sistema circulatrio. Dessa for-
ma, a vasodilatao produz a reduo da
resistncia arteriolar ao fluxo de sangue,
reduzindo a presso de perfuso enquanto
a queda do dbito cardaco, ao reduzir o
fluxo no interior dos vasos, tambm pro-
duz queda da presso.
As relaes entre a presso, o fluxo e a
resistncia, durante a circulao extracor-
prea so as mesmas. A bomba propulsora
da circulao extracorprea gera fluxo li-
near, no pulstil, ao contrrio da bomba
cardaca. Dessa forma, as presses exercidas
pelos mesmos fluxos so menores, na cir-
culao extracorprea, e dependem fun-
damentalmente da resistncia arteriolar. A
presso, durante a circulao extracorp-
rea um valor que pode ser modificado
facilmente pela manipulao da resistn-
cia arteriolar ou do fluxo arterial. As dro-
gas vasoconstritoras aumentam a resistn-
cia arteriolar, enquanto os vasodilatadores
a reduzem.
RESISTNCIA VASCULAR
E VISCOSIDADE
Os lquidos circulam no interior dos
tubos em lminas concntricas, das quais
as mais externas, em contato com a pare-
de progridem mais lentamente. Este tipo
de fluxo conhecido como fluxo laminar.
A maior ou menor facilidade com que as
lminas de lquido se deslocam, uma em
64
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
relao s outras, depende da viscosidade
do lquido (Fig. 3.6). A viscosidade uma
propriedade que depende da composio
molecular dos lquidos. Um lquido de vis-
cosidade baixa como a gua, se desloca
mais facilmente em um tubo, do que um
lquido de maior viscosidade, como o leo
ou o sangue.
Se considerarmos a viscosidade da gua
como 1, a viscosidade do plasma ser de
1,8, enquanto a viscosidade do sangue com
o hematcrito normal de 40% ser de 3.
Quanto maior a percentagem de clulas
vermelhas no sangue, tanto maior ser a
sua viscosidade. Quando o hematcrito se
eleva para 60 ou 70%, como ocorre nas
cardiopatias cianticas, a viscosidade san-
gunea se eleva significativamente, alcan-
ando 10 vzes o valor da viscosidade da
gua (Fig. 3.7). A quantidade de proteinas
do plasma tambm afeta a viscosidade, po-
rm, em menor grau que a quantidade de
hemcias. A grande reduo da viscosida-
de, produzida pela hemodiluio, uma das
causas da presso arterial mdia baixa, que
acompanha a circulao extracorprea.
No aparelho circulatrio, em condi-
es normais, a viscosidade do sangue no
se altera substancialmente, em curtos pe-
rodos, exceto quando h grandes hemor-
ragias. Na hemodiluio da circulao ex-
tracorprea, contudo, as alteraes da vis-
cosidade so produzidas agudamente e so
bastante significativas. Uma vez equilibra-
do o perfusato, entretanto, a viscosidade
se mantm relativamente constante at o
final do procedimento. Quando a viscosi-
dade permanece constante, pequenas al-
teraes no calibre das arterolas podem
determinar grandes alteraes na resistn-
cia arteriolar e, em conseqncia, determi-
nar alteraes na presso arterial. A razo
disso que a resistncia ao fluxo inversa-
mente proporcional quarta potncia do
raio do tubo e diretamente proporcional
viscosidade do lquido e ao comprimen-
to do tubo. Estas relaes podem ser ex-
pressas na equao: R= x l/r
4
em que R=
resistncia, = viscosidade, l= compri-
mento e r= raio do tubo.
Durante a perfuso, como vimos, a vis-
cosidade permanece relativamente cons-
Fig.3.6. Esquema que representa as diversas lminas
de um lquido em fluxo laminar no interior de um vaso,
submetido presso P. A viscosidade do lquido
determina a facilidade com que as lminas deslisam
umas sobre as outras.
Fig.3.7. Grfico demonstrativo da viscosidade do sangue
em relao ao hematcrito. A viscosidade do sangue
aumenta medida que o hematcrito se eleva. Representa
ai nda a vi scosi dade do plasma e da gua, para
comparao.
65
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
tante e o comprimento dos vasos no se
altera. A resistncia ser tanto maior
quanto menor for o raio das arterolas. A
equao que correlaciona fluxo, presso e
resistncia, Q= P/R , se aplicado o valor
da resistncia ao denominador, ficaria:
Q= P x r
4
. Como a viscosidade e o com-
primento dos vasos no se alteram, podem
ser eliminados da equao.
As arterolas representam a principal
fonte de resistncia ao fluxo do sangue ar-
terial, inclusive durante a circulao extra-
corprea. A resistncia oferecida ao fluxo
de sangue pela rede de arterolas da gran-
de circulao chamada resistncia peri-
frica ou resistncia sistmica.
RESISTNCIA VASCULAR
PERIFRICA
A resistncia vascular total, corres-
ponde soma de todos os fatores que ofe-
recem resistncia ao fluxo de sangue. Se
analisarmos a equao que correlaciona
fluxo, presso e resistncia, teremos R= P/
Q, ou seja, a resistncia vascular total cor-
responde diferena de presso entre os
dois extremos do circuito, dividida pelo
valor do fluxo. O fluxo sanguneo tanto
pode ser o dbito cardaco como o fluxo da
bomba arterial, durante a perfuso.
A resistncia oferecida ao fluxo de san-
gue atravs a circulao perifrica a re-
sistncia vascular sistmica e, na equao
R=P/Q, a presso representa a diferena
entre a presso arterial mdia e a presso
mdia do trio direito, que na realidade,
representa a diferena de presso da circu-
lao sistmica.
Durante a perfuso, a presso do trio
direito muito baixa ou zero, com o paci-
ente adequadamente drenado. Nesse caso,
a resistncia vascular sistmica correspon-
de relao entre a PAM e o Fluxo Arteri-
al (RVS = PAM/Q). Com a aplicao des-
ta simples equao, podemos acompanhar
o comportamento da resistncia vascular
sistmica durante a perfuso. Ela nos per-
mite ainda manipular a presso arterial
mdia, quando necessrio, com o uso dos
vasodilatadores ou dos vasos constritores.
A resistncia vascular perifrica se ex-
pressa comumente em unidades de resis-
tncia vascular (mmHg/l/min). O valor
normal da resistncia vascular perifrica ou
sistmica para um adulto de cerca de 20
unidades. Se multiplicarmos o valor em
unidades por 79,9 (ou 80) teremos a resis-
tncia vascular expressa em dinas/seg/cm
-5
.
Durante a perfuso, com um fluxo ar-
terial de 3,0 l/min, se a presso arterial
mdia (PAM) estiver em 60 mmHg, a re-
sistncia vascular perifrica ser de 60/3 ou
de 20 unidades, e, portanto normal. No
transcurso da perfuso, com o fluxo man-
tido constante em 3 l/min, se a presso ar-
terial mdia se eleva para 84 mmHg, a re-
sistncia vascular perifrica ter aumenta-
do para 84/3 ou 28, unidades, que significa
um acrscimo de 40% . Essa elevao da
resistncia vascular perifrica causada
pelo efeito vasoconstritor de substncias
liberadas durante a perfuso. A maior
constrio das arterolas dificulta a perfu-
so dos capilares, reduzindo a eficincia da
oxigenao tissular. Isto pode ser compro-
vado pela verificao freqente de acidose
metablica concomitante. Nesse momen-
to no se deve reduzir o fluxo da perfuso
66
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
para reduzir a presso arterial e sim, usar
vasodilatadores para aumentar o dimetro
das arterolas e reduzir a resistncia
vascular perifrica. Esta medida normali-
za o metabolismo tissular, independente da
administrao de alcalinizantes, como o
bicarbonato.
TROCAS TRANSCAPILARES
A funo mais importante do sistema
circulatrio, a permuta de nutrientes e
dejetos celulares, entre o sangue circulante
e os tecidos, se processa nos capilares.
A organizao capilar do organismo na
microcirculao favorece as trocas entre os
capilares e as clulas, havendo sempre um
vaso capilar em proximidade cada clu-
la. A parede capilar apresenta poros ou
canalculos que so atravessados pela mai-
oria dos ons e molculas hidrosolveis.
Outras substncias lipossolveis atraves-
sam diretamente a clula endotelial, por
dissoluo na sua membrana, sem atraves-
sar os poros. A maior parte das trocas, con-
tudo, ocorre pelo fenmeno da difuso. O
plasma sanguneo trocas substncias com
o lquido extracelular. Este, troca as subs-
tncias com as clulas atravs a membra-
na celular. O plasma, portanto, regula o
meio em que as clulas vivem, oferecendo
condies mais adequadas ao seu funcio-
namento (Fig. 3.8).
A autoregulao do fluxo de sangue nos
capilares fundamental para as trocas com
os tecidos. O sangue no flui num rtmo
contnuo atravs dos capilares. Os
esfincteres pr-capilares e as metarterolas
se contraem e se relaxam alternadamente,
em ciclos de 5 a 10 vzes por minuto. O
fator mais importante para determinar o
grau de abertura e fechamento das
metarterolas e esfincteres pr-capilares
a concentrao de oxignio nos tecidos.
Quando a concentrao de oxignio bai-
xa, os esfincteres permanecem abertos mais
tempo, aumentando o afluxo de sangue.
Quanto maior for a utilizao de oxignio
pelos tecidos, maior ser a quantidade de
sangue que flui pelos capilares.
O movimento de lquidos atravs as
paredes dos capilares determinado pelas
foras hidrostticas e osmticas, nos dois
lados da membrana capilar.
Existem quatro foras que determinam
o movimento de lquidos atravs a mem-
brana capilar (Fig. 3.9):
1. A presso capilar ou presso
hidrosttica, que tende a fazer o lqui-
do sair do capilar para o interstcio.
2. A presso do lquido intersticial que
tende a fazer o lquido penetrar atravs
da membrana capilar, quando positi-
va e a faz-lo sair, quando negativa.
3. A presso coloidosmtica do plas-
ma, que tende a atrair lquido para o
Fig.3.8. Esquema da difuso de lquidos entre o capilar
sanguneo, o capilar linftico e o espao intersticial.
67
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
interior dos capilares.
4. A presso coloidosmtica do lqui-
do intersticial, que tende a atrair lqui-
do do interior dos capilares.
A presso capilar ou presso hidrosttica
a diferena de presso entre o extremo
arteriolar e o extremo venular do capilar. O
extremo arteriolar do capilar tem uma pres-
so aproximada de 25 mmHg, enquanto no
extremo venular a presso de aproxima-
damente 10 mmHg. O capilar venoso tem
uma permeabilidade maior que o extremo
arteriolar. A presso hidrosttica tende a
produzir filtrao do plasma para o lquido
intersticial, no extremo arteriolar e tende
a produzir absoro de lquido do interstcio
para o capilar, no extremo venoso.
A presso do lquido intersticial de
difcil avaliao, pela sua composio, parte
sob a forma de gel e parte lquida propria-
mente dita. Estima-se que esta presso seja
negativa, em torno de -6,3 mmHg. Essa
negatividade tende a fazer uma aspirao
do lquido intracapilar para o interstcio.
A presso coloido-osmtica ou pres-
so onctica do plasma depende funda-
mentalmente das proteinas, que no se di-
fundem para dentro do interstcio, a no
ser em pequenas quantidades, logo remo-
vidas pelos canais linfticos. A concentra-
o de proteinas no plasma quatro vzes
maior do que no lquido intersticial, ou seja,
7,3g% no plasma e 2g% no interstcio. Ape-
nas as substncias que no conseguem pas-
sar atravs dos poros de uma membrana
semi-permevel exercem presso osmtica.
A presso osmtica total aproximada-
mente 50% maior que a exercida pelas pro-
teinas. As proteinas por sua carga eltrica
negativa, atraem cations, principalmente
o sdio, para o equilbrio eltrico das suas
molculas. As partculas dos ctions fazem
aumentar a presso coloido-osmtica to-
tal, que se torna mais significativa, quanto
maior for a quantidade de proteinas. Este
o chamado efeito Donnan na presso
coloido-osmtica ou presso onctica.
O valor normal para a presso onctica
das proteinas do plasma de aproximada-
mente 28 mmHg, dos quais 19 mmHg
correspondem s proteinas e 9mmHg so
gerados pelos cations mantidos no plasma
pelo efeito Donnan. A albumina
reponsvel por cerca de 75% da presso
onctica do plasma e os demais 25%
correspondem s globulinas, sendo a con-
tribuio do fibrinognio muito pequena.
A contribuio relativa das proteinas
plasmticas, conforme sua concentrao
est representada na tabela 3.1.
Fig.3.9. O desenho representa as foras que tendem a
movimentar os lquidos para dentro e para fora dos
capilares, nas trocas com o lquido intersticial, atravs
das membranas capilares.
Tabela 3.1 Comparao da presso onctica exercida pela
albumina e demais proteinas do plasma.
68
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
A presso onctica do lquido intersti-
cial pequena em relao do plasma, da
ordem de 5 mmHg, em virtude da peque-
na concentrao de molculas proteicas
existente no interstcio.
Desta forma temos que as foras que
tendem a promover a filtrao de lquidos
no extremo arteriolar do capilar para o
intertcio so:
Presso capilar (hidrosttica) . . 25,0 mmHg.
Presso negativa do lquido
intersticial . . . . . . . . . . . . . . . 6,3 mmHg.
Presso onctica do lquido
intersticial . . . . . . . . . . . . . . 5,0 mmHg.
Fora total para promover
a filtrao . . . . . . . . . . . . . . . 36,3 mmHg.
Foras que tendem a promover a absor-
o de lquido do interstcio para dentro do
sistema capilar no extremo arteriolar:
Presso onctica do plasma . . 28 mmHg.
Desses valores depreende-se que h
uma fora de cerca de 8,3 mmHg (36,3 -
28), que tende a fazer com que o lquido
seja filtrado do capilar para o interstcio.
Ao nvel do capilar venoso, ou no ex-
tremo venular do capilar as foras que ten-
dem a fazer sair o lquido so:
Presso capilar
(hidrosttica) . . . . . . . . . . . . 10 mmHg.
Presso negativa do
lquido intersticial . . . . . . . . 6,3 mmHg.
Presso onctica do
lquido intersticial . . . . . . . . 5,0 mmHg.
Fora total para promover
a filtrao . . . . . . . . . . . . . . 21,3 mmHg.
As foras que tendem a fazer o lquido
entrar no capilar partir do lquido inters-
ticial so:
Presso onctica do plasma . . 28 mmHg.
A diferena ou fora efetiva de 6,7
mmHg, que a presso de reabsoro.
A presso de reabsoro faz com que
nove dcimos do lquido que filtrou para
fora nas extremidades arteriais dos capila-
res sejam reabsorvidos nas extremidades
venosas. O dcimo restante penetra nos
vasos linfticos e segue o curso da linfa. A
fora mdia efetiva que faz predominar a
filtrao de apenas 0,3 mmHg.
Os dados acima nos mostram a
importncia da presso onctica no
equilbrio lquido entre os compartimentos
intravascular e intersticial e nos permite
avaliar os efeitos da hemodiluio com
cristaloides, sem molculas capazes de
gerar presso onctica.
A circulao extracorprea tende a
produzir filtrao de lquidos para o espa-
o intersticial por algumas razes, das quais
as mais importantes so:
1. Reduo da presso hidrosttica nos
capilares. conseqncia das presses
de perfuso baixas, geradas pela bom-
ba de fluxo linear.
2. Reduo da presso coloidosmtica
do plasma em conseqncia da hemo-
diluio com cristaloides.
A hemodiluio, durante a circulao
extracorprea, deve ser criteriosa. No deve
exceder os limites tolerveis, para no com-
prometer a oferta de oxignio aos tecidos,
que pode ocorrer com hematcritos abai-
xo de 18%, nem reduzir excessivamente a
69
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
presso coloidosmtica do plasma. A in-
troduo de substncias coloidais acelulares
para hemodiluio, visa especficamente,
atenuar aqueles efeitos indesejveis da he-
modiluio com cristaloides.
CIRCULAO CEREBRAL
O arco artico o segmento da aorta
que d origem s artrias braquioceflicas,
encarregadas de levar o sangue ao crnio e
aos membros superiores. Estas artrias pe-
netram no interior do crnio e constituem
uma arcada vascular, cuja forma lembra o
desenho de um polgono e, por essa razo,
a arcada denominada polgono de Willis.
As quatro artrias que penetram no crnio
para formar a arcada poligonal so as duas
artrias cartidas internas, direita e es-
querda, e as duas artrias vertebrais, direi-
ta e esquerda (Figura 3.10).
As duas artrias vertebrais se unem na
base do crnio para formar a artria basilar.
Esta, por sua vez, fornece as duas artrias
cerebrais posteriores, direita e esquerda.
As artrias cerebrais posteriores fornecem
os ramos comunicantes posteriores. Cada
uma das artrias cartidas internas, ao al-
canar a base do crnio, fornece uma art-
ria comunicante anterior e uma artria ce-
rebral mdia. As artrias comunicantes
anteriores e as comunicantes posteriores
unem as artrias cartidas e as artrias ver-
tebrais em uma estrutura arterial contnua,
o polgono de Willis, de onde emergem os
ramos que irrigam o crebro. Essa estrutu-
ra poligonal de mltiplas origens assegura
vrias vias para o sangue arterial alcanar
o crebro. Em virtude destas mltiplas vias,
uma ou mais das artrias braquioceflicas
(cartidas e vertebrais) podem ser ocluidas
sem que ocorra dano ao tecido cerebral,
devido compensao do fluxo pelas de-
mais artrias do polgono.
O crebro e as demais pores que cons-
tituem o sistema nervoso central ocupam o
funcionamento de mais de 100 bilhes de
neurnios. As clulas do crebro so extre-
mamente dependentes do contnuo forneci-
mento de oxignio e outros nutrientes, para
a manuteno da sua integridade estrutural
e funcional. Ao contrrio de outros rgos, o
crebro depende de um metabolismo exclu-
sivamente aerbio para produzir a energia que
possibilita o seu funcionamento. Por essa ra-
Fig 3.10. Representa o polgono de Willis. As quatro
artrias (cartidas internas) e vertebrais penetram no
crni o e formam uma estrutura poli gonal que
intercomunica as regies anterior e posterior. 1. polgono
de Willis; 2. artria cartida interna; 3. artria vertebral;
4. artria basilar; 5. artria cerebral anterior; 6. artria
cerebral mdia; 7. artria cerebral posterior; 8. artria
comunicante anterior e 9. artria comunicante posterior.
70
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
zo, a circulao cerebral se sustenta atravs
de mltiplas fontes, todas capazes de suprir o
sangue necessrio ao adequado funcionamen-
to celular do tecido cerebral.
A distribuio da circulao arteriolar
e capilar que irriga o tecido cerebral se-
melhante ao que foi descrito para os de-
mais rgos. Aps percorrer o vasto siste-
ma capilar, o sangue alcana o sistema de
veias do crebro, de paredes muito delga-
das, bastante elsticas, com amplas e re-
dundantes anastomoses e totalmente des-
providas de vlvulas.
As veias do crebro esto distribudas
em trs sistemas principais: as veias super-
ficiais ou corticais, que acompanham as
principais regies dos hemisfrios cerebrais;
as veias dos ncleos centrais e as veias da
base do crnio. As veias superficiais dre-
nam em dois seios venosos, o seio longitu-
dinal superior e o seio longitudinal inferi-
or. Outras veias superficiais alcanam a base
do crnio onde formam o seio cavernoso.
As veias dos ncleos centrais formam dois
troncos volumosos (veias de Galeno), que
fundem-se em um nico tronco venoso,
enquanto que as veias da base do crnio
(veias basilares), acompanham aproxima-
damente a distribuio das artrias do
polgono de Willis e unem-se em outras
duas veias calibrosas (fig 3.11). Os siste-
mas venosos cerebrais anastomosam-se
amplamente, formando uma rede de gran-
de capacidade e baixa resistncia, at se
constituir nos seios laterais, verdadeiros
lagos venosos que se continuam com a veia
jugular interna de cada lado do crnio. As
veias jugulares internas drenam o sangue
do crebro para a veia cava superior.
CIRCULAO DA MEDULA
A circulao arterial da medula espi-
nhal provm de ramos originados nas ar-
trias vertebrais, na aorta descendente (ar-
trias intercostais) e na aorta abdominal
(artrias lombares). A arquitetura da irri-
gao medular varivel entre os indiv-
duos, ora predominando a origem verte-
bral ora predominando a origem intercos-
tal da irrigao.
Na maioria dos indivduos a medula
irrigada por trs artrias principais, que
correm paralelas ao seu eixo longitudinal;
uma artria medular anterior e duas art-
rias medulares posteriores. Cerca de 75%
da rea transversal da medula so irrigados
pela artria medular anterior.
A artria medular anterior formada
pelos ramos medulares direito e esquerdo
que se originam das artrias vertebrais,
antes da sua fuso em artria basilar, na
base do crnio. medida que a artria
Fig 3.11. Representa os sistemas venosos do retorno
cerebral. H trs sistemas principais que se comunicam
amplamente e acompanham aproxi madamente a
distribuio das artrias do polgono de Willis. Os seios
venosos unem-se e terminam por desembocar nas veias
jugulares internas direita e esquerda. O sistema venoso
intracraniano no possui vlvulas.
71
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
medular anterior desce paralela medula
espinhal, vai recebendo as tributrias
radiculares, ramos das artrias intercostais
e das artrias lombares.
As artrias intercostais nascem da regio
postero-lateral da aorta torcica. Aps um
pequeno percurso, a artria intercostal se di-
vide em duas a artria intercostal anterior,
que caminha anteriormente ao trax, acom-
panhando o espao entre as costelas, e a ou-
tra, mais importante, a artria intercostal
posterior, que se dirige poro ssea da co-
luna vertebral. Dessa artria intercostal pos-
terior, nasce o ramo espinhal, que penetra no
canal medular da coluna vertebral, onde for-
ma dois ramos chamados radiculares, um
anterior e outro posterior.
Os ramos radiculares anteriores con-
tribuem para a formao da artria medu-
lar anterior. Os ramos radiculares posteri-
ores direito e esquerdo, formam as artrias
medulares posteriores. As artrias medu-
lares posteriores direita e esquerda, for-
mam uma extensa rede anastomtica en-
tre s, o plexo da pia mater. Embora exten-
so, o plexo no suficiente para suprir
circulao colateral, quando um ramo
radicular importante ocluido.
Aproximadamente ao nvel da nona
vrtebra torcica, emerge um ramo
radicular anterior mais calibroso e muito
importante, chamada artria radicular
magna ou artria de Adamkiewicz, cuja ir-
rigao vital para a integridade funcio-
nal da medula e cuja ligadura em animais
causa paraplegia em um grande nmero de
casos. A artira de Adamkiewicz nasce
entre as nona e dcima segunda vrtebras
torcicas (T9 e T12) em cerca de 60% dos
indivduos. Em 15% dos indivduos ela
nasce mais alta, altura de T5 a T8 e, em
25% dos indivduos ela nasce mais baixa,
altura da primeira vrtebra lombar (L1).
As vnulas e veias procedentes das di-
ferentes partes da medula dirigem-se para
a superfcie externa, reunindo-se em seis
veias principais, que acompanham longi-
tudinalmente a medula. Trs veias so an-
teriores e trs so posteriores; estas veias
constituem numerosas anastomoses entre
s, formando uma extensa rede venosa. Os
diversos ramos das seis veias principais di-
rigem-se ao exterior da coluna vertebral,
atravs os orifcios por onde emergem as
razes nervosas e vo desembocar nos plexos
venosos extraraquidianos ou vertebrais, de
onde alcanam a circulao venosa sist-
mica. Os plexos venosos extraraquidianos
fundem-se em pequenas veias chamadas
veias espinhais, que por sua vez desaguam
nas veias intercostais. Estas ltimas fun-
dem-se veia zigos direita e veia hemi-
zigos, esquerda que drenam no sistema
cava superior. Esta distribuio permite
ampla circulao coleteral venosa.
A circulao da medula, do mesmo
modo que a circulao cerebral, assegura
o contnuo fornecimento de oxignio e
outros nutrientes para a manuteno do
metabolismo. Os procedimentos cirrgicos
com circulao extracorprea que reque-
rem a interrupo do fluxo sanguineo para
a medula espinhal, devem incluir medidas
especificamente destinadas a proteger o
tecido nervoso contra a injria produzida
pela isquemia prolongada.
72
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
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74
Fisiologia Respiratria
4
A funo da respirao essencial
manuteno da vida e pode ser definida,
de um modo simplificado, como uma tro-
ca de gases entre as clulas do organismo e
a atmosfera. A respirao um processo
bastante simples nas formas de vida
unicelulares, como as bactrias, por exem-
plo. Nos seres humanos, depende da fun-
o de um sistema complexo, o sistema res-
piratrio. Embora viva imerso em gases, o
organismo humano precisa de mecanismos
especiais do sistema respiratrio, para iso-
lar o oxignio do ar e difund-lo no sangue
e, ao mesmo tempo, remover o dixido de
carbono do sangue para eliminao na at-
mosfera.
O sistema respiratrio pode ser repre-
sentado, simplificadamente, por uma mem-
brana com enorme superfcie em que, de
um lado existe o ar atmosfrico e do outro
lado o sangue venoso. Atravs da mem-
brana, ocorrem as trocas gasosas.
Quando o ar passa pelo nariz, ocorrem
trs funes distintas nas cavidades nasais:
a. o ar aquecido pelas superfcies dos
cornetos e do septo, que tem a rea de cerca
de 160 cm
2
; b. o ar umedecido quase por
completo, mesmo antes de passar alm do
nariz; c. o ar filtrado. Essas funes, em
conjunto, denominam-se condicionamento
do ar das vias respiratrias superiores.
Os pulmes esto localizados na caixa
torcica direita e esquerda do medias-
tino, ocupado pelo corao, grandes vasos,
traquia, timo esfago e troncos nervosos.
Os pulmes no so perfeitamente iguais.
O pulmo direito maior e dividido por
duas incisuras em trs partes chamadas
lobos, o lobo superior, o lobo mdio e o lobo
inferior. O pulmo esquerdo apresenta ape-
nas uma incisura, formando dois lobos, um
superior e outro inferior. Na face interna
de cada pulmo existe o hilo pulmonar,
atravs do qual penetram os brnquios e
as artrias pulmonares e emergem as veias
pulmonares.
O ar chega aos pulmes atravs das fos-
sas nasais ou da boca e sucessivamente,
atravessa o faringe, a laringe, a traquia e
os brnquios, que se ramificam, penetran-
do nos pulmes.
Externamente, cada pulmo revesti-
do por uma membrana transparente, a
pleura, formada por dois folhetos separa-
dos por um espao virtualmente nulo.
Os brnquios se ramificam partir do
hilo e cada ramo penetra num lobo. No in-
terior do lobo os brnquios voltam a se ra-
mificar, estabelecendo ligaes com os di-
versos segmentos que compem cada lobo.
75
CAPTULO 4 FISIOLOGIA RESPIRATRIA
Dentro deles, os ramos brnquicos, j cha-
mados de bronquolos, continuam a se ra-
mificar at formarem os diminutos
bronquolos respiratrios, dos quais pro-
vm os condutos alveolares (Fig. 4.1). Es-
tes se abrem em dilataes chamadas
sculos alveolares formados pelos alvolos
pulmonares, local onde se processa a oxi-
genao e a eliminao do dixido de car-
bono do sangue. Chamamos de cinos
estrutura em forma de cachos de uvas que,
na verdade, so conjuntos de condutos,
sculos e alvolos. Essas estruturas so sus-
tentadas por uma fina trama de fibras mus-
culares e envoltas por vasos capilares.
A funo respiratria se processa me-
diante trs atividades distintas, mas coor-
denadas: a ventilao, atravs da qual o ar
da atmosfera chega aos alvolos; a perfu-
so, processo pelo qual o sangue venoso
procedente do corao chega aos capilares
dos alvolos, e a difuso, processo em que o
oxignio do ar contido nos alvolos passa
para o sangue ao mesmo tempo em que o
gs carbnico contido no sangue passa
para os alvolos.
A troca de molculas gasosas se pro-
cessa atravs da parede alveolar, do lqui-
do intersticial contido nos espaos entre
alvolos e capilares, da parede do capilar,
do plasma sanguneo e da membrana dos
glbulos vermelhos.
Os alvolos so pequenas bolsas agru-
padas em torno dos bronquolos respirat-
rios, cuja forma e distribuio lembram
uma colmia (Fig. 4.2). Graas esta dis-
posio, uma enorme superfcie pode ocu-
par um volume comparativamente peque-
no, semelhana da distribuio da rede
capilar. Assim, um alvolo, que a unida-
de funcional da respirao, constitui-se de
uma bolsa de tecido pulmonar, contendo
ar e envolvida por capilares.
Separando o ar do sangue existe, por-
tanto, uma parede, constituida pela mem-
brana do alvolo e pela membrana do ca-
pilar. Esta parede chamada membrana al-
volo-capilar, e as trocas gasosas se fazem
atravs dela pelo processo de difuso.
Fig. 4.1. Molde do pulmo humano injetado com plstico.
O pulmo direito, mais claro, mostra a arborizao
brnquica, at os bronquolos. O pulmo esquerdo mostra
a arborizao semelhante da artria pulmonar e das veias
pulmonares. Dessa forma, o pulmo direito ilustra a
aerao e o pulmo esquerdo, a circulao.
Fig. 4.2. Esquema que demonstra a disposio dos alvolos
em trono dos bronquolos respiratrios. A forma e a
disposio simulam uma colmia.
76
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
Atravs a membrana alvolo-capilar, o
sangue recebe o oxignio, cede o gs
carbnico e prossegue pela outra extremi-
dade do capilar em direo s vnulas e
veias pulmonares onde, j oxigenado, vai
ao trio esquerdo e ventrculo esquerdo,
para ser bombeado por todo o organismo.
O sangue que chega aos capilares pul-
monares pelos ramos da artria pulmonar
destina-se, exclusivamente, s trocas gaso-
sas. A nutrio do tecido pulmonar, se-
melhana dos demais rgos, feita por um
sistema arterial independente, originado
das artrias brnquicas. A circulao
brnquica supre o parnquima pulmonar
com oxignio para a sua nutrio. Cerca de
1/3 do sangue da circulao venosa
brnquica retorna ao trio direito pelas
veias zigos, hemizigos e ramos intercos-
tais. Os 2/3 restantes drenam na circula-
o pulmonar e retornam ao trio esquer-
do. Esta pequena mistura venosa chama-
da de shunt verdadeiro.
A camada de sangue que se distribui
pelos capilares pulmonares extraordina-
riamente fina, da espessura de apenas uma
hemcia. A troca gasosa , portanto, mui-
to rpida, durando em mdia 0,5 segundo.
O ar inspirado, que contm apenas 21% de
oxignio, cede esse gs s hemcias, quase
instantaneamente.
A enorme superfcie disponvel para as
trocas gasosas permite que em um minuto
o organismo possa captar cerca de 250 ml.
de oxignio e eliminar 200 ml. de gs
carbnico.
Por esta grande capacidade de eliminar
gs carbnico do sangue, o pulmo huma-
no o mais importante regulador do equi-
lbrio cido-bsico. A respirao pode
manter o pH dentro dos limites normais,
alterando a quantidade de gs carbnico
eliminado.
Os pulmes tem capacidade suficien-
te para oxigenar at 30 litros de sangue ve-
noso por minuto, se necessrio, para suprir
as necessidades do organismo. Como, em
condies normais, apenas 4 a 5 litros por
minuto atravessam o corao, verificamos
a grande reserva do pulmo humano para
as condies de exerccio fsico.
Nenhum sistema de oxigenao artifi-
cial at hoje construido tem idntica ca-
pacidade de oxigenao ou reserva. Entre-
tanto, como as necessidades de oxignio
durante a cirurgia equivalem s do indiv-
duo em repouso absoluto, os oxigenadores
so capazes de supr-las integralmente.
VENTILAO PULMONAR
A ventilao o processo de conduzir
o ar da atmosfera at os alvolos pulmona-
res. Nas fossas nasais e no nasofaringe exis-
tem estruturas vasculares que aquecem e
umidificam o ar inspirado. As vias areas
superiores, acima dos bronquolos respira-
trios tem suporte cartilaginoso. So
revestidas de epitlio colunar com um gran-
de nmero de clulas produtoras de muco,
que auxiliam na umidificao do ar e no
transporte de partculas inaladas, para ex-
pulso pelos movimentos ciliares e pela
tosse. partir dos bronquolos, at as uni-
dades respiratrias terminais no h suporte
de cartilagem. As bifurcaes ocorrem a
curtos intervalos, at que os segmentos de
bronquolos atravessam a parede alveolar,
para cada alvolo individualmente.
77
CAPTULO 4 FISIOLOGIA RESPIRATRIA
A expanso e a retrao dos pulmes
promove a entrada e a sada de ar do seu
interior, semelhana de um fole. Dois
mecanismos so responsveis pela movi-
mentao dos pulmes:
1. Os movimentos do diafragma, para
cima e para baixo, que fazem variar o vo-
lume da caixa torcica. Para a inspira-
o o diafragma traciona a superfcie in-
ferior dos pulmes para baixo; para a
expirao, o diafragma simplesmente se
relaxa e a retrao elstica dos pulmes,
da caixa torcica e as estruturas abdo-
minais comprimem os pulmes.
2. A elevao e o abaixamento das coste-
las aumenta ou diminui o dimetro antero-
posterior da caixa torcica, afastando o
esterno da coluna e tornando as costelas
mais horizontais, alavancadas pelos ms-
culos intercostais.
A movimentao da caixa torcica pro-
duz variaes na presso das vias respira-
trias. Na inspirao, a presso intra-
alveolar torna-se ligeiramente negativa em
relao presso atmosfrica, alcanando
cerca de -1 mmHg. Isso faz o ar penetrar
atravs das vias respiratrias. Na expirao
normal, a presso intra-alveolar se eleva
aproximadamente +1 mmHg, fazendo o ar
sair atravs das vias respiratrias. Durante
a respirao forada as presses podem al-
canar o valor de 100mmHg, durante uma
expirao mxima com a glote fechada.
Pode ainda alcanar -80 mmHg, durante
uma inspirao forada.
A tendncia natural dos pulmes de
colapsar e se afastar da parede torcica. Esta
tendncia se deve a dois fatores. O primeiro
so as fibras elsticas abundantes no tecido
pulmonar, que se estiram com a insuflao
pulmonar e retomam seu comprimento ori-
ginal, logo em seguida. O segundo a tenso
superficial do lquido que reveste interna-
mente os alvolos, que faz com que os mes-
mos mantenham a tendncia ao colapso.
Esse efeito decorre da atrao entre as mol-
culas do lquido que, continuamente, ten-
dem a diminuir a superfcie de cada alvolo.
As fibras elsticas contribuem com um ter-
o da tendncia de retrao pulmonar, en-
quanto a tenso superficial contribui com
os dois teros restantes.
O espao pleural mantm permanen-
temente uma presso negativa no seu in-
terior, que impede o colapso dos pulmes.
Esta presso negativa oscila em torno de -
4 mmHg. Na inspirao profunda a pres-
so negativa intrapleural pode atingir a -
18 mmHg, que promove a expanso pul-
monar mxima.
A tendncia retrao determinada
pela fina camada lquida que reveste a su-
perfcie dos alvolos contrabalanada por
uma mistura de lipoproteinas chamada sur-
factante, secretada por clulas especiais,
existentes no epitlio de revestimento dos
alvolos. Os componentes mais importan-
tes do surfactante so os fosfolipdios,
como o dipalmitol-lecitina, o dipalmitol
fosfatidilcolina, as protenas e os ons cl-
cio. O surfactante tem a propriedade de
diminuir a tenso superficial do lquido que
reveste os alvolos, favorecendo a sua ex-
panso. Na ausncia de surfactante a ex-
panso pulmonar torna-se difcil e exige
presses pleurais muito negativas, da or-
dem de -25 mmHg, para superar a tendn-
cia ao colabamento dos alvolos. O surfac-
78
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
tante forma uma camada monomolecular
sobre o lquido que reveste os alvolos e
evita a existncia de uma interface gua-
ar, que possui uma tenso superficial duas
a 14 vezes maior do que a interface surfac-
tante-ar.
Alguns recm-natos, principalmente
os prematuros, no secretam quantidades
adequadas de surfactante, o que torna
muito difcil a expanso pulmonar. Sem
tratamento imediato e cuidadoso, a maio-
ria destes bebs morre logo aps o nasci-
mento, devido ventilao pulmonar ina-
dequada. Essa condio denomina-se
membrana hialina ou sndrome de angs-
tia respiratria do recm-nato.
No pulmo normal, quando h quan-
tidades adequadas de surfactante, a tenso
superficial grande o bastante para afas-
tar o lquido da parede com uma presso
mdia de -3 mmHg. Na ausncia de surfac-
tante, essa fora pode elevar-se at -10 ou
-20 mmHg, suficiente para causar filtrao
macia de lquido dos capilares para den-
tro dos alvolos. Isto constitui edema pul-
monar, em conseqncias da falta de sur-
factante. Na sndrome de angstia respi-
ratria do recm-nascido, um grande
nmero de alvolos est cheio de lquido,
constituindo um fator de agravamento do
quadro respiratrio.
COMPLACNCIA PULMONAR
Para expandir os pulmes necessrio
um mnimo de esforo, que ocorre natural-
mente, na atividade da respirao. A mai-
or ou menor capacidade de expanso pul-
monar conhecida como complacncia.
Quando a capacidade de expandir est
diminuida, diz-se que o pulmo tem a com-
placncia reduzida, ou, em outras palavras,
um pulmo com a complacncia reduzida
se expande com mais dificuldade.
As condies que destroem o tecido
pulmonar, produzem fibrose ou edema, ou
que impeam a expanso e retrao pul-
monar, tendem a diminuir a complacn-
cia. As alteraes produzidas pela cirurgia
na caixa torcica contribuem para reduzir
a complacncia do trax. A circulao ex-
tracorprea, por diversos mecanismos, tam-
bm contribui para reduzir a complacn-
cia pulmonar, no ps-operatrio imediato.
VOLUMES E CAPACIDADES
PULMONARES
A ventilao pulmonar pode ser medida
pela determinao dos volumes de ar existen-
te nos pulmes, em diferentes circunstn-
cias. O estudo das alteraes nos volumes
pulmonares feito pela espirometria.
Para avaliar a ventilao consideram-
se os seguintes volumes pulmonares: vo-
lume corrente, volume de reserva inspirat-
rio, volume de reserva expiratrio e o volu-
me residual.
Volume corrente (VC) o volume de
ar inspirado ou expirado em cada respira-
o normal. Corresponde a aproximada-
mente 500 ml em um adulto mdio, do sexo
masculino.
Volume de reserva inspiratrio (VRI)
o volume extra de ar que pode ser inspi-
rado, alm do volume corrente normal,
durante a inspirao mxima forada. Cor-
responde a cerca de 3.000 ml. Isto signifi-
ca que durante um perodo de respirao
tranquila, se produzirmos uma inspirao
79
CAPTULO 4 FISIOLOGIA RESPIRATRIA
mxima, chamada suspiro, podemos ins-
pirar um volume adicional de 3 litros de ar.
Volume de reserva expiratrio (VRE)
a quantidade de ar que ainda pode ser
expirada, por uma expirao forada, aps
o final da expirao corrente normal. Este
volume de cerca de 1.100 ml.
Volume residual (VR) o volume de
ar que permanece nos pulmes aps uma
expirao forada. Este volume em m-
dia de 1.200 ml.
As combinaes de dois ou mais volu-
mes so chamadas de capacidades pulmo-
nares. As principais capacidades pulmona-
res so: capacidade inspiratria, capacidade
residual funcional, capacidade vital e a capa-
cidade pulmonar total.
Capacidade inspiratria a quantida-
de de ar que pode ser inspirado, quando a
inspirao comea ao nvel expiratrio
normal e distende os pulmes ao mximo.
Equivale a cerca de 3.500 ml e correspon-
de soma do volume corrente e do volume
de reserva inspiratria.
Capacidade residual funcional a
quantidade de ar que permanece nos pul-
mes ao final de uma expirao normal.
Equivale a cerca de 2.300 ml e correspon-
de soma do volume de reserva expiratrio
com o volume residual.
Capacidade vital a quantidade m-
xima de ar que um indivduo pode expelir
dos pulmes aps uma inspirao mxima,
seguida de uma expirao mxima. Equi-
vale a cerca de 4.600 ml e corresponde
soma do volume de reserva inspiratrio com
o volume de reserva expiratrio.
Capacidade pulmonar total o volume
mximo com o qual os pulmes podem se
expandir com o maior esforo inspiratrio
possvel. Corresponde a cerca de 5.800 ml.
Os volumes e as capacidades pulmo-
nares so cerca de 20 a 25% menores no
sexo feminino e so maiores nos indivdu-
os de maior porte fsico e nos atletas.
A ventilao pulmonar realizada qua-
se totalmente pelos msculos da inspirao.
Ao relaxar os msculos inspiratrios, as pro-
priedades elsticas dos pulmes e do trax
fazem com que os pulmes se retraiam passi-
vamente. Quando os msculos inspiratrios
se acham totalmente relaxados, os pulmes
retornam a um estado de relaxamento de-
nominado nvel expiratrio de repouso. O
volume de ar nos pulmes, neste nvel, igual
capacidade residual funcional, cerca de
2.300 ml. no adulto jovem.
O volume residual representa o ar que
no pode ser removido dos pulmes, mes-
mo atravs de uma expirao forada.
importante porque mantm ar dentro dos
alvolos, que por sua vez fazem a aerao
do sangue nos intervalos das respiraes.
No fosse o ar residual, a concentrao de
dixido de carbono no sangue aumentaria
e cairia muito em cada respirao e certa-
mente seria desvantajoso para o processo
respiratrio.
O volume-minuto respiratrio a
quatidade total de ar novo que entra nas
vias respiratrias a cada minuto e equivale
ao produto do volume corrente pela freq-
ncia respiratria. O volume corrente nor-
mal de cerca de 500 ml. e a freqncia
respiratria normal de 12 respiraes por
minuto. Portanto, o volume-minuto respi-
ratrio , em mdia, de 6 litro por minuto,
e pode ser aumentado, pelo aumento da
80
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
freqncia respiratria ou do volume cor-
rente, conforme as necessidades do indiv-
duo.
A ventilao alveolar o fator mais
importante no processo ventilatrio pul-
monar. Representa a velocidade com que
o ar alveolar renovado a cada minuto
pelo ar atmosfrico, na rea de trocas ga-
sosas dos pulmes os alvolos, os sacos
alveolares, os dutos alveolares e os bron-
quolos respiratrios. A ventilao alveolar
por minuto no igual ao volume respira-
trio por minuto, porque uma grande por-
o do ar inspirado vai encher as vias are-
as, cujas membranas no so capazes de
trocas gasosas significativas com o sangue.
Durante a inspirao, apenas uma pe-
quena parte do ar inspirado realmente flui
alm dos bronquolos terminais para os al-
volos. No momento em que o ar inspira-
do chega nas pequenas passagens areas, a
rea total transversal das vias areas to
grande e a velocidade do fluxo to peque-
na, que a velocidade de difuso do ar se
torna maior que a do fluxo. Alm disso, o
ar novo inspirado e o ar contido nos alvo-
los, tornam-se completamente misturados
numa frao de segundo.
O ar que preenche as vias respiratri-
as a cada respirao denominado ar do
espao morto. Na inspirao, grande parte
de ar novo deve inicialmente preencher as
diferentes regies do espao morto: vias
nasais, faringe, traquia e brnquios, an-
tes de atingir os alvolos. Na expirao,
todo ar do espao morto expirado pri-
meiro, antes que qualquer ar dos alvolos
atinja a atmosfera. O volume de ar que
entra nos alvolos incluindo os dutos
alveolares e bronquolos respiratrios a
cada respirao, igual ao volume corren-
te menos o volume do espao morto. O es-
pao morto em um adulto jovem de cer-
ca de 150 ml. Esse valor aumenta um pou-
co com a idade.
Com um volume corrente de 500 ml
e o espao morto de 150 ml e uma freq-
ncia respiratria de 12 por minuto, a
ventilao alveolar igual a 12 x (500-
150) = 4.200 ml por minuto. A ventila-
o alveolar um dos principais fatores
que determinam a concentrao de oxi-
gnio e dixido de carbono nos alvolos.
A freqncia respiratria, o volume cor-
rente e o volume minuto respiratrio so
importantes na medida em que afetam a
ventilao alveolar.
A ventilao dos oxigenadores fixa,
no h espao morto, uma vez que o gs
circula sempre no mesmo sentido. A ma-
nuteno dos nveis fisiolgicos do dixido
de carbono mais difcil, na ventilao dos
oxigenadores, pela ausncia de mecanis-
mos de proteo e de regulao.
PERFUSO PULMONAR
O fluxo sanguneo que atravessa os
pulmes, no corao normal, corresponde
ao dbito cardaco e, portanto, os fatores
que controlam o dbito ventricular esquer-
do, controlam igualmente o dbito do ven-
trculo direito. A ps-carga do ventrculo
direito determinada pelas condies da
vasculatura pulmonar. Quando ocorrem
vasoconstrio pulmonar, a resistncia pul-
monar aumenta e, em consenquncia, o
dbito ventricular direito pode sofrer re-
duo. Ao contrrio, a vasodilatao pul-
81
CAPTULO 4 FISIOLOGIA RESPIRATRIA
monar funciona como um redutor da ps-
carga e, sob certas condies, pode favo-
recer o aumento do fluxo sanguneo pul-
monar.
A perfuso dos alvolos, para as trocas
gasosas ao nvel da membrana alvelo-capi-
lar, feita pelo ventrculo direito, atravs os
ramos principais da artria pulmonar, que se
dividem continuamente, acompanhando as
bifurcaes do sistema brnquico, at che-
gar ao novelo de capilares que envolve os al-
volos. Esse verdadeiro novelo capilar cons-
titui um envoltrio que permite recobrir a
superfcie de trocas gasosas dos alvolos
com uma ampla camada de sangue, capaz
de favorecer acentuadamente o intercm-
bio dos gases. O retorno do sangue oxige-
nado e depurado do dixido de carbono,
se faz pelos terminais venosos dos capila-
res e venulas, que vo formar as veias pul-
monares, direitas e esquerdas, que desem-
bocam no trio esquerdo.
DIFUSO PULMONAR
A difuso dos gases consiste na livre
movimentao das suas molculas entre
dois pontos. As molculas dos gases esto
em permanente movimento, em alta velo-
cidade, e colidem ininterruptamente, umas
com as outras, mudando de direo, at
colidir com novas molculas. Esse proces-
so gera a energia utilizada para a difuso.
A difuso de gases ocorre da mesma for-
ma, no interior de uma massa gasosa, nos
gases dissolvidos em lquidos como gua ou
sangue, ou atravs de membranas perme-
veis aos gases.
Se em um quarto completamente fe-
chado, introduzirmos atravs da porta, um
determinado volume de um gs, ao final de
algum tempo, a concentrao do gs ser a
mesma em todos os pontos do quarto. Isto
se explica pela difuso do gs, no ambiente
em que foi colocado.
A difuso, portanto, um processo que
tende a igualar a diferena de concentra-
o de uma substncia, pela migrao de
molculas da rea de maior concentrao
para a rea de menor concentrao.
A presso exercida por um gs sobre
uma superfcie, o resultado do impacto
constante das molculas do gs em perma-
nente movimento, contra a referida super-
fcie. Quanto maior o nmero de molcu-
las do gs, ou seja, quanto maior a sua con-
centrao, tanto maior ser a presso
exercida pelo gs.
Nas misturas gasosas, como o ar atmos-
frico, a presso exercida pela mistura
equivale soma das presses exercidas por
cada gs que compe a mistura. Como a
presso de cada gs depende da movimen-
tao das suas molculas, a presso
exercida pelo gs tem relao direta com a
sua concentrao na mistura.
A presso dos gases habitualmente
expressa em milmetros de mercrio
(mmHg). O padro de comparao da
presso dos gases a presso baromtrica
ou presso atmosfrica.
A presso atmosfrica ao nvel do mar,
corresponde a 760 mmHg, equivalente 1
atmosfera. Esse valor constitui a soma das
presses exercidas pelos gases que com-
pem o ar: nitrognio, oxignio, dixido de
carbono e vapor dgua.
A presso exercida por cada gs em
uma mistura chamada presso parcial, ou
82
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
simplesmente tenso e representada pela
letra P (maiscula), seguida da designao
qumica do gs. Portanto, as presses par-
ciais dos gases do ar atmosfrico so desig-
nadas pelos termos P
O2
, P
CO2
, P
N2
, P
H2O
, re-
ferindo-se respectivamente s presses
parciais do oxignio, do dixido de carbo-
no, do nitrognio e do vapor dgua.
A tabela 4.1 representa a concentra-
o e a presso parcial dos gases no ar at-
mosfrico.
Do mesmo modo que ocorre em rela-
o ao ar atmosfrico a conveno inter-
nacionalmente estabelecida para a repre-
sentao das presses parciais dos gases
consiste na letra P (maiscula) seguida da
designao do gs. Entre ambas inserida
a informao do fluido que contm o gs.
Desse modo, PaO
2
representa a presso
parcial do oxignio no sangue arterial;
PvCO
2
representa a presso parcial do
dixido de carbono no sangue venoso. E
assim, sucessivamente.
Quando um gs sob presso coloca-
do em contacto com a gua, as suas mol-
culas penetram na gua e se dissolvem, at
atingir o estado de equilbrio, em que a
presso do gs dissolvido na gua exata-
mente igual sua presso na fase gasosa.
A concentrao de um gs em uma so-
luo depende do seu coeficiente de solu-
bilidade. Alguns tipos de molculas so f-
sica ou qumicamente atraidas pela gua,
enquanto outros tipos so repelidos.
Quando as molculas so atraidas pela
gua, uma maior quantidade pode se dis-
solver nela. Os gases que se dissolvem em
maior quantidade na gua, tem, portanto,
um maior coeficiente de solubilidade. O
dixido de carbono tem um elevado coefi-
ciente de solubilidade, quando compara-
do ao oxignio e outros gases.
Quando uma mistura de gases entra em
contato com a gua, como ocorre no orga-
nismo humano, esta tem propenso a eva-
porar para dentro da mistura gasosa e
umidific-la. Isto resulta do fato de que as
molculas de gua, como as dos gases dis-
solvidos, esto continuamente escapando
da superfcie aquosa para a fase gasosa. A
presso que as molculas de gua exercem
para escapar atravs da superfcie aquosa
chamada presso do vapor dgua, que
temperatura de 37
o
C de 47 mmHg. A
presso do vapor dgua, da mesma forma
que a presso parcial de qulaquer gs, ten-
de a aumentar com a temperatura. Aos 100
o
C, temperatura de ebulio da gua, a pres-
so do vapor dgua de 760 mmHg.
Embora a diferena de presso ou de
concentrao e o coeficiente de solubili-
dade sejam importantes na difuso dos ga-
ses, outros fatores influem na velocidade
da difuso, como o peso molecular do gs,
a distncia a percorrer para equalizar a
concentrao e a rea da superfcie dispo-
nvel para a difuso. Quanto maior o peso
molecular do gs, menor a velocidade com
que a sua difuso se processa; quanto mai-
or a distncia a ser percorrida pelas mol-
Tabela 4.1. Presso parcial e concentrao dos gases no
ar atmosfrico.
83
CAPTULO 4 FISIOLOGIA RESPIRATRIA
culas do gs, mais lentamente se processa-
r o equilbrio de sua concentrao e, quan-
to maior a superfcie disponvel para a di-
fuso de um gs, maior ser a velocidade
da difuso. Este princpio de muita utili-
dade no clculo da rea ideal das membra-
nas nos oxigenadores, em relao ao fluxo
de sangue, para resultar em uma efetiva
troca de gases.
As caractersticas gerais da difuso dos
gases permitem quantificar a rapidez com que
um determinado gs pode se difundir, deno-
minada coeficiente de difuso. O oxignio pe-
las suas caractersticas de difuso nos orga-
nismos vivos tem o coeficiente de difuso 1.
A difuso dos demais gases quantificada em
relao ao oxignio. A tabela 4.2 lista os coe-
ficientes de difuso para diversos gases.
Os gases respiratrios tem grande so-
lubilidade em gorduras e, por essa razo,
podem difundir com facilidade atravs das
membranas celulares, ricas em lipdeos. A
velocidade de difuso de um determinado
gs no interior das clulas e tecidos, inclu-
sive a membrana respiratria, depende ba-
sicamente da sua velocidade de difuso na
gua, j que a passagem pela membrana
celular praticamente no oferece obstcu-
lo. A difuso dos gases respiratrios atra-
vs a membrana alveolo-capilar e atravs
dos demais tecidos do organismo, se pro-
cessa de acordo com o coeficiente relativo
de difuso. Aqueles dados nos indicam que
o CO
2
se difunde cerca de 20 vzes mais
rapidamente do que o oxignio.
O AR ALVEOLAR
A concentrao dos diferentes gases no
ar dos alvolos no exatamente a mesma
do ar atmosfrico. O ar alveolar no com-
pletamente renovado a cada respirao;
parte do oxignio do ar alveolar conti-
nuamente transferido ao sangue e o dixido
de carbono do sangue continuamente
transferido ao ar alveolar. Alm disso, o ar
atmosfrico seco que penetra nas vias res-
piratrias umidificado nas vias areas
superiores. Isto faz com que o ar alveolar
tenha menor teor de oxignio e maior teor
de dixido de carbono e de vapor dgua.
A tabela 4.3 mostra a comparao entre a
composio do ar atmosfrico e o ar
alveolar.
O oxignio continuamente absorvi-
do no sangue dos alvolos pulmonares en-
Tabela 4.2. Coeficientes Relativos de Difuso dos Gases.
Tabela 4.3. Comparao da composio do ar alveolar com o ar atmosfrico.
84
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
quanto novo oxignio atmosfrico entra
nos alvolos. Quanto maior a rapidez com
que o oxignio absorvido, tanto menor
se torna a sua concentrao nos alvolos;
por outro lado, quanto mais rapidamente
o oxignio da atmosfera levado aos alv-
olos, maior se torna a sua concentrao.
Por isso, a concentrao do oxignio nos
alvolos, bem como sua presso parcial,
controlada, primeiro, pela velocidade de
absoro do oxignio para o sangue e, se-
gundo, pela velocidade de entrada de novo
oxignio para os pulmes pelo processo
ventilatrio.
O dixido de carbono continuamen-
te formado no organismo e, ento, descar-
regado nos alvolos, sendo removido des-
tes pela ventilao pulmonar. Portanto, os
dois fatores que determinam a concentra-
o alveolar do dixido de carbono e, tam-
bm, sua presso parcial no sangue
(PaCO
2
) so a velocidade de eliminao
do dixido de carbono para os alvolos e a
velocidade com que o dixido de carbono
removido dos alvolos pela ventilao
alveolar. O teor de CO
2
do ar alveolar au-
menta em proporo direta com a elimi-
nao de dixido de carbono do sangue e,
o teor de CO
2
do ar alveolar diminui na
proporo inversa da ventilao alveolar.
DIFUSO DOS GASES ATRAVS
DA MEMBRANA RESPIRATRIA
A unidade respiratria dos pulmes
constituida por um bronquolo respiratrio,
o alvolo e o capilar. As paredes alveolares
so extremamente finas e nelas existe uma
extensa rede de capilares intercomunicantes.
Isto faz com que o ar alveolar e o sangue este-
jam muito prximos um do outro, favorecen-
do as trocas gasosas (Fig. 4.3).
A troca de gases entre o sangue e o ar
alveolar ocorre atravs da membrana alvo-
lo-capilar das pores terminais dos pulmes.
Estas membranas, no seu conjunto so de-
nominadas de membrana respiratria.
A membrana respiratria, embora ex-
traordinariamente fina e permevel aos ga-
ses, tem uma estrutura constituida por v-
rias camadas, conforme demonstrado na fi-
gura 4.4. A membrana respiratria tem na
sua constituio, o endotlio capilar, uma ca-
mada unicelular de clulas endoteliais e a
sua membrana basal que a separa da mem-
brana basal do epitlio alveolar pelo espao
intersticial, a camada epitelial de revestimen-
to do alvolo que revestida por uma ou-
tra camada lquida que contm o surfactante.
Fig. 4.3. Esquema do alvolo. Representa o bronquolo
respiratrio, o capilar ramo da artria pulmonar (sangue
venoso) e o capilar ramo da veia pulmonar (sangue
oxigenado).
85
CAPTULO 4 FISIOLOGIA RESPIRATRIA
A espessura da membrana respiratria de
apenas 0,5 m, em mdia. A rea total esti-
mada da membrana respiratria de um
adulto de pelo menos 70 m
2
. Apesar des-
sa enorme rea disponvel, o volume total
de sangue nos capilares em qualquer ins-
tante de apenas 60 a 140 ml. Esse peque-
no volume de sangue distribuido em to
ampla superfcie, em uma camada extre-
mamente fina, de vez que o dimetro m-
dio dos capilares pulmonares de apenas
8 m. As hemcias so espremidas para atra-
vessar os capilares, o que coloca a sua su-
perfcie em contato direto com a parede
dos capilares, portanto, com a membrana
respiratria, o que favorece as trocas gaso-
sas. A membrana das hemcias costuma
tocar a parede capilar, de formas que o oxi-
gnio e o dixido de carbono no necessi-
tam passar por quantidades significativas
de plasma durante a difuso.
A facilidade com que os gases atraves-
sam a membrana respiratria, ou seja, a
velocidade de difuso dos gases, depende
de diversos fatores, tais como a espessura
da membrana, a rea de superfcie da mem-
brana, o coeficiente de difuso do gs na
substncia da membrana e a diferena de
presso entre os dois lados da membrana.
A velocidade de difuso inversamente
proporcional espessura da membrana.
Assim, quando se acumula lquido de
edema no espao intersticial da membra-
na e nos alvelos, os gases devem difundir-
se no apenas atravs da membrana mas
tambm atravs desse lquido,o que torna
a difuso mais lenta. A circulao extra-
corprea pode causar alteraes pulmona-
res que levem ao aumento da gua inters-
ticial e alveolar, causando dificuldades res-
piratrias no ps perfuso imediato ou no
ps-operatrio.
Pelas suas caractersticas especiais, a ve-
locidade de difuso dos gases na membrana
respiratria praticamente igual velocida-
de da difuso na gua. O dixido de carbono
se difunde 20 vzes mais rpido do que o
oxignio, que, por seu turno, se difunde
duas vzes mais rpido que o nitrognio.
A diferena de presso atravs da mem-
brana respiratria a diferena entre a pres-
so parcial do gs no alvolo e a sua pres-
so parcial no sangue. Esta diferena de
presso representa a tendncia efetiva para
o gs se mover atravs da membrana.
Quando a presso parcial do gs nos alv-
olos maior do que no sangue, como no
Fi g. 4.4. Esquema da membrana respi ratri a,
demonstrando as diversas camadas que a constituem,
conforme a descrio do texto.
86
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
caso do oxignio, ocorre difuso resultan-
te dos alvelos para o sangue. Quando a
presso parcial do gs no sangue maior
do que no ar dos alvolos, como o caso
do dixido de carbono, ocorre difuso do
gs do sangue para os alvolos.
A capacidade global da membrana res-
piratria para permutar um gs entre os al-
volos e o sangue pulmonar pode ser ex-
pressa em termos de sua capacidade de di-
fuso, definida como o volume de gs que
se difunde atravs da membrana a cada
minuto, para uma diferena de presso de
1 mmHg.
Num adulto jovem a capacidade de di-
fuso para o oxignio, em condies de re-
pouso de 21 ml por minuto e por mmHg.
A diferena mdia de presso do oxignio
atravs da membrana respiratria de apro-
ximadamente 11 mmHg, durante a respi-
rao normal. O produto da multiplicao
da diferena de presso pela capacidade de
difuso (11 x 21) de cerca de 231 ml. Isto
significa que a cada minuto a membrana
respiratria difunde cerca de 230 ml de oxi-
gnio para o sangue, que equivale ao volu-
me de oxignio consumido pelo organis-
mo. O exerccio pode aumentar a capaci-
dade de difuso em at 3 vzes.
A capacidade de difuso do dixido de
carbono de difcil determinao, devido
dificuldades tcnicas e grande veloci-
dade de difuso do gs, mesmo com gradi-
entes de presso de apenas 1 mmHg. Esti-
ma-se, contudo, que a capacidade de difu-
so do dixido de carbono seja de 400 a
450 ml por minuto, em condies de re-
pouso, podendo atingir a 1200 ou 1300 ml
durante o exerccio. Essa elevada capaci-
dade de difuso do dixido de carbono,
importante quando a membrana respira-
tria se torna lesada. A sua capacidade em
transferir oxignio ao sangue prejudica-
da ao ponto de causar a morte do indiv-
duo, antes que ocorra grave reduo da
difuso do dixido de carbono.
Quando determinadas doenas pulmo-
nares, potencialmente reversveis, amea-
am a vida pela reduo da capacidade de
difuso do oxignio, costuma-se indicar a
assistncia respiratria prolongada, que
sustenta a oxigenao do paciente pela cir-
culao extracorprea, at que o tratamen-
to da doena pulmonar possa recuperar, ao
menos parcialmente, a capacidade de di-
fuso da membrana respiratria e o paci-
ente volte a respirar com seus prprios pul-
mes. Essa modalidade de tratamento
conhecida como ECMO, sigla para
extracorporeal membrane oxygenation,
que significa oxigenao extracorprea com
membranas.
ALTERAES DA RELAO ENTRE
A VENTILAO E A PERFUSO
intuitivo que as trocas gasosas de-
pendem do contnuo movimento do ar
alvelar e do sangue, nos dois lados da
membrana respiratria. Se o sangue per-
fundir os capilares alveolares no ventila-
dos, no haver trocas gasosas, da mesma
forma que se o ar alveolar for renovado em
alvolos no adequadamente perfundidos
tambm no haver trocas gasosas eficien-
tes. Quando existe ventilao normal e flu-
xo capilar normal, a troca de oxignio e de
dixido de carbono atravs da membrana
respiratria tima. O oxignio absorvi-
87
CAPTULO 4 FISIOLOGIA RESPIRATRIA
do do ar inspirado de tal forma que a PO
2
alveolar situa-se entre aquela do ar inspi-
rado e a do sangue venoso. Da mesma for-
ma, o dixido de carbono transferido do
sangue venoso para os alvolos, o que faz a
PCO
2
alveolar elevar-se a um nvel entre
aquele do ar inspirado e o do sangue veno-
so. Assim, em condies normais, a PO
2
do ar alveolar tem em mdia, 104 mmHg.
e a PCO
2
40 mmHg.
Qualquer desproporo entre a venti-
lao e a perfuso pode comprometer a efi-
ccia das trocas gasosas nos pulmes. O
mesmo fenmeno pode ser observado em
oxigenadores de membranas, quando o
elemento que contm as membranas para
as trocas gasosas no completamente
aproveitado. Este fenmeno considera-
do na construo dos oxigenadores de
membranas, para evitar os efeitos da des-
proporo entre a ventilao e a perfuso
das membranas.
TRANSPORTE DE GASES
PARA OS TECIDOS
Uma vez que o oxignio tenha se di-
fundido dos alvolos para o sangue pulmo-
nar, ele transportado, principalmente em
combinao com a hemoglobina para os
capilares dos tecidos, onde liberado para
uso pelas clulas. A presena da hemoglo-
bina nas hemcias permite ao sangue trans-
portar 30 a 100 vezes mais oxignio do que
seria transportado apenas sob a forma de
oxignio dissolvido na gua do sangue.
Nas clulas teciduais, pelos processos
metablicos, o oxignio reage com vrios
substratos para formar grandes quantida-
des de dixido de carbono que, por sua vez,
entra nos capilares teciduais e transpor-
tado de volta aos pulmes. O dixido de
carbono, como o oxignio, tambm se
combina com substncias qumicas no san-
gue, o que aumenta o seu transporte em 15
a 20 vezes.
A difuso do oxigno dos alvolos para
o sangue dos capilares pulmonares, se pro-
cessa porque a presso parcial do oxignio
no ar alveolar maior do que a presso par-
cial do oxignio no sangue venoso. Nos te-
cidos, o mecanismo de trocas semelhan-
te. A presso parcial do oxignio nos teci-
dos baixa, em relao ao sangue dos
capilares arteriais, porque o oxignio con-
tinuamente utilizado para o metabolismo
celular. Este gradiente responsvel pela
transferncia de oxignio do sangue dos
capilares para os tecidos. Assim, vemos que
o transporte dos gases, oxignio e dixido
de carbono pelo sangue, depende da difu-
so e do movimento do sangue.
A PO
2
do sangue venoso que entra no
capilar pulmonar de apenas 40 mmHg,
porque uma grande quantidade de oxig-
nio foi removida desse sangue quando pas-
sou atravs do organismo. A PO
2
no alv-
olo de 104 mmHg, fornecendo uma dife-
rena de presso inicial de 104 - 40 = 64
mmHg, para a difuso do oxignio ao capi-
lar pulmonar. Quando o sangue venoso
atinge aproximadamente 1/3 do compri-
mento do capilar pulmonar a sua PO
2
j
est igual PO
2
do alvolo. Portanto, o gra-
diente mdio de presso parcial de oxig-
nio menor que o gradiente inicial acima
registrado. Na extremidade distal do capi-
lar pulmonar a PO
2
do sangue j de cer-
ca de 104 mmHg.
88
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
Normalmente o sangue arterial sist-
mico composto por 98 a 99% de sangue
oxigenado que passa pelos capilares pul-
monares e outros 1 a 2% de sangue pouco
oxigenado que passa atravs da circulao
brnquica, aps nutrir os pulmes e ceder
oxignio aos tecidos pulmonares. Desta
forma, embora o sangue que deixa os capi-
lares pulmonares tenha uma PO
2
de 104
mmHg, ao misturar-se com o sangue do
retorno da circulao brnquica para al-
canar o trio esquerdo, a PO
2
de aproxi-
madamente 95 mmHg. Esta queda na PO
2
representa efetivamente uma diminuio
de apenas 1% na concentrao de oxig-
nio, porque a afinidade da combinao do
oxignio com a hemoglobina no linear
medida que se aproxima da saturao
completa; a PO
2
varia considervelmente
para pequenas alteraes na quantidade de
oxignio ligado hemoglobina.
O sangue arterial que penetra nos ca-
pilares dos tecidos tem a PCO
2
de 40
mmHg, enquanto a PCO
2
do lquido in-
tersticial de 45 mmHg. Devido ao eleva-
do coeficiente de difuso do dixido de
carbono, a PCO
2
do sangue no extremo
venoso do capilar rapidamente alcana os
45 mmHg, que representa a PCO
2
do san-
gue venoso de retorno ao corao direito.
O dixido de carbono transportado
pelo sangue para os pulmes em 3 estados
diferentes: 1. sob a forma de gs dissolvi-
do, correspondendo a 7% do total trans-
portado; 2. sob a forma de on bicarbona-
to, correspondendo a 70% do total. O bi-
carbonato produto da reao do dixido
de carbono com a gua da hemcia, catali-
zada pela anidrase carbnica, enzima que
acelera a reao cerca de 5.000 vzes. O
ion hidrognio resultante da reao cap-
tado pela hemoglobina; 3. combinado com
a hemoglobina, atravs de uma ligao qu-
mica facilmente reversvel. Esta forma de
transporte corresponde apenas 23% do to-
tal de CO
2
levado aos pulmes (Tabela 4.4).
A oxigenao e a eliminao do dixi-
do de carbono nos oxigenadores, se pro-
cessa segundo os mesmos mecanismos fsi-
cos e qumicos das trocas de gases ao nvel
dos alvolos. A menor eficincia das tro-
cas nos oxigenadores, se deve ausncia
da membrana alvolo-capilar e grande
espessura das camadas de sangue nos me-
canismos dos oxigenadores, tanto de bo-
lhas como de membranas.
Tabela 4.4. Demonstra o percentual de cada forma em
que o dixido de carbono transportado no sangue. A
mai or parte do CO
2
(70%) transportada como
bicarbonato.
89
CAPTULO 4 FISIOLOGIA RESPIRATRIA
REFERNCIAS SELECIONADAS
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Anatomy and Physiology. The Respiratory System.
C.V. Mosby Co., St. Louis, 1979.
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edition. W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1976.
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norepinephrine. J. Thorac. Surg. 38, 508 - 613, 1984.
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lung disease. N. Engl. J. Med. 284, 1232 - 1235, 1971.
12. Winter, P.M.; Smith, G. The toxicity of oxygen.
Anesthesiology, 37, 210 - 214, 1972.
90
Fisiologia Renal
5
A circulao extracorprea um agen-
te capaz de produzir alteraes nas funes
do sistema renal e no equilbrio dos lqui-
dos e dos eletrolitos do organismo. Os rins
so fundamentais na regulao do meio
interno, em que esto imersas as clulas de
todos os rgos.
Os rins desempenham duas funes
primordiais no organismo: 1. eliminao de
produtos terminais do metabolismo org-
nico, como uria, creatinina e cido rico,
dentre outros e, 2. controle das concentra-
es da gua e da maioria dos constituintes
dos lquidos do organismo, tais como sdio,
potssio, cloro, bicarbonato e fosfatos.
Os principais mecanismos atravs os
quais os rins exercem as suas funes so a
filtrao glomerular, a reabsoro tubular e a
secreo tubular de diversas substncias.
O sistema urinrio, encarregado da
produo, coleta e eliminao da urina
est localizado no espao retroperitonial,
de cada lado da coluna vertebral dorso-
lombar. constituido pelos rins direito e
esquerdo, a pelve renal, que recebe os co-
letores de urina do parnquima renal, os
uretres, a bexiga e a uretra.
Os rins so envolvidos por uma cpsu-
la fibrosa que ao nvel do hilo renal se dei-
xa atravessar pela artria renal, a veia re-
nal e a pelve coletora que se continua com
o ureter. O parnquima renal apresenta
duas regies bastante distintas: a regio pe-
rifrica, cortical ou crtex renal e a regio
central, medular ou medula renal (Fig. 5.1).
semelhana do alvolo pulmonar na
fisiologia respiratria, o rim constituido
Fig. 5.1. Esquema do rim esquerdo, que demonstra as
regies cortical, medular e o hilo renal. No hilo penetra
a artria renal esquerda e emergem a veia renal e a pelve
coletora.
91
CAPTULO 5 FISIOLOGIA RENAL
de unidades funcionais completas, chama-
das nfron. O nfron representa a menor
unidade do rim; cada nfron capaz de fil-
trar e formar a urina independentemente
dos demais. A funo renal pode, portan-
to, ser compreendida estudando-se a fun-
o de um nico nfron. Existem aproxi-
madamente 1.200.000 nfrons em cada
rim, que funcinam alternadamente, con-
forme as necessidades do organismo a cada
momento. O nfron constituido basica-
mente por um glomrulo e um longo tbulo
que desemboca nos tubos coletores de uri-
na (Fig. 5.2).
O glomrulo uma rede ou um no-
velo de capilares recobertos por clulas
epiteliais. Um glomrulo pode ter at 50
capilares. O sangue penetra no glomrulo
pela arterola aferente e si atravs da
arterola eferente.
A camada cortical do rim, a mais ex-
terna, constituida principalmente por
nfrons corticais, que tem os tubulos cole-
tores menores que os nfrons localizados
mais prximos da regio medular, chama-
dos nfron justa-medulares.
A camada medular constituida prin-
cipalmente pelos longos tubulos coletores
de urina, que se juntam em tubulos maio-
res at se constituirem na pelve renal.
O glomrulo tem a funo de filtrar o
sangue enquanto o sistema de tbulos co-
letores absorve parte do lquido filtrado nos
glomrulos. Os tbulos tambm podem
secretar diversas substncias, conforme as
necessidades do organismo.
Envolvendo cada glomrulo existe uma
cpsula, chamada cpsula de Bowman que
Fig. 5.2. Esquema completo do nfron, mostrando o
glomrulo e seus componentes e os tubos coletores,
conforme descrio detalhada no texto.
Fig. 5.3. Esquema simplificado do nfron, mostrando
os pri nci pai s componentes funci onai s, conforme
descrio do texto.
92
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
se continua com o tbulo proximal. A pres-
so do sangue nos glomrulos produz a fil-
trao de lquido para o interior da cpsu-
la de Bowman, de onde escoa para o tbulo
proximal. Do tbulo proximal o lquido
penetra na ala de Henle, que tem uma
poro com parede muito fina, chamada
segmento fino da ala de Henle. Da ala
de Henle, o lquido penetra no tbulo distal
que se insere num canal coletor, juntamen-
te com os tbulos distais de diversos ou-
tros glomrulos. O canal coletor acumula
a urina proveniente de vrios nfrons e se
lana na pelve renal. O lquido filtrado no
glomrulo, chamado filtrado glomerular,
transformado em urina medida que pas-
sa pelos tbulos proximal e distal (Fig. 5.3).
As artrias renais so ramos da aorta
abdominal. Ao penetrar no hilo do rim, a
artria renal d origem a diversos ramos,
chamados ramos interlobares que mergu-
lham na profundidade do parnquima re-
nal. Desses ramos interlobares, emergem
as artrias arqueadas das quais se originam
as arterolas aferentes. Cada arterola
aferente produz um tofo ou novelo de ca-
pilares que constituem o glomrulo; no
extremo oposto os capilares se reunem no-
vamente, formando a via de sada do
glomrulo, a arterola eferente.
A arterola eferente se ramifica em di-
versos outros capilares, formando a rede
capilar peritubular, que se emaranha com
os tbulos proximais e distais do sistema
coletor. Outros vasos emergem da arterola
eferente e se dirigem s regies que circun-
dam as alas tubulares, e so conhecidos
como vasos retos, que aps formarem as al-
as na medula renal, se lanam nas veias.
FUNO DO NFRON
A funo essencial do nfron consiste
em depurar o plasma sanguneo das subs-
tncias que devem ser eliminadas do orga-
nismo. O nfron filtra uma grande propor-
o do plasma sanguneo atravs da mem-
brana glomerular. Cerca de 1/5 do volume
que atravessa o glomrulo filtrado para a
cpsula de Bowman que coleta o filtrado
glomerular. Em seguida, medida que o fil-
trado glomerular atravessa os tbulos, as
substncias necessrias, como a gua e
grande parte dos eletrlitos so reabsorvi-
das, enquanto as demais substncias, como
uria, creatinina e outras, no so reabsor-
vidas. A gua e as substncias reabsorvi-
das nos tbulos voltam aos capilares peri-
tubulares para a circulao venosa de re-
torno, sendo lanadas nas veias arqueadas,
e finalmente, na veia renal. Uma parte dos
produtos eliminados pela urina constitu-
da de substncias que so secretadas pe-
las paredes dos tbulos e lanadas no l-
quido tubular. A urina formada nos tbulos
constituida por substncias filtradas do
plasma e pequenas quantidades de subs-
tncias secretadas pelas paredes tubulares.
O fluxo sanguneo atravs dos rins
corresponde, em mdia, aproximada-
mente 20% do dbito cardaco, podendo
variar, mesmo em condies normais.
Em um adulto de 60 Kg de peso, o dbito
cardaco corresponde a 4.800 ml/min; a
frao renal do dbito cardaco ser de
960 ml. O fluxo sanguneo renal muito
maior que o necessrio para o simples
suprimento de oxignio. Cerca de 90%
do fluxo sanguneo renal so distribudos
pela camada cortical, onde abundam os
93
CAPTULO 5 FISIOLOGIA RENAL
glomrulos e, apenas 10% se distribuem
pela regio medular.
Os rins possuem um eficiente mecanis-
mo de autoregulao que permite regular
o fluxo de sangue e, atravs dele, regular a
filtrao glomerular. Este mecanismo ca-
paz de manter um fluxo renal relativamen-
te constante com presses arteriais que
variam entre 80 e 180 mmHg. Sob deter-
minadas condies, como por exemplo na
depleo lquida ou no baixo dbito card-
aco, quando o fluxo renal no pode ser
mantido, o mecanismo autoregulador pre-
serva a filtrao glomerular, produzindo
vasoconstrio da arterola eferente, que
mantm o gradiente transglomerular de
presso. A resistncia vascular renal se
ajusta automaticamente s variaes na
presso de perfuso renal. As arterolas
aferente e eferente so influenciadas por
muitos dos estmulos nervosos e hormonais
vasculares, embora sua resposta dependa
das necessidades renais e seja moderada
pelos mecanismos autoregulatrios.
A membrana glomerular possui trs
camadas principais: uma camada endote-
lial, do prprio capilar, uma camada ou
membrana basal e uma camada de clulas
epiteliais na face correspondente cpsu-
la de Bowman. Apesar da presena das trs
camadas, a permeabilidade da membrana
glomerular cerca de 100 a 1.000 vzes
maior do que a permeabilidade do capilar
comum. A frao de filtrao glomerular
de aproximadamente 125 ml/minuto. Em
24 horas so filtrados aproximadamente
180 litros de lquido por todos os glomrulos
(filtrado glomerular), para formar de 1 a
1,5 litros de urina, o que demonstra a enor-
me capacidade de reabsoro dos tbulos
renais. O lquido reabsorvido nos tbulos
passa para os espaos intersticiais renais e
da para os capilares peritubulares. Para
atender essa enorme necessidade de
reabsoro, os capilares peritubulares so
extremamente porosos.
A grande permeabilidade da membra-
na glomerular dependente da estrutura
daquela membrana e das numerosas fen-
das e poros existentes, cujo dimetro per-
mite a livre passagem das pequenas mol-
culas e impede a filtrao das molculas
maiores, como as proteinas.
O filtrado glomerular possui aproxima-
damente a mesma composio do plasma,
exceto em relao s proteinas. Existem no
filtrado glomerular, diminutas quantidades
de proteinas, principalmente as de baixo
peso molecular, como a albumina.
FILTRAO GLOMERULAR
A filtrao do plasma nos glomrulos
obedece s diferenas de presso existen-
tes no glomrulo. A presso nas artrias ar-
queadas de aproximadamente 100 mmHg.
As duas principais reas de resistncia ao flu-
xo renal atravs do nfron so as arterolas
aferente e eferente. A presso de 100 mmHg
na arterola aferente, ci para uma presso
mdia de 60 mmHg nos capilares do
glomrulo, sendo esta a presso que favorece
a sada do filtrado do plasma para a cpsula
de Bowman. A presso no interior da cpsu-
la de Bowman de cerca de 18 mmHg. Como
nos capilares glomerulares 1/5 do plasma fil-
tra para o interior da cpsula, a concen-
trao de proteinas aumenta cerca de 20%
medida que o sangue passa pelos capila-
94
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
res do glomrulo, fazendo com que a pres-
so coloido-osmtica do plasma se eleve
de 28 para 36 mmHg, com um valor mdio
de 32 mmHg, nos capilares glomerulares.
A presso no interior da cpsula de
Bowman e a presso coloido-osmtica das
proteinas do plasma so as foras que ten-
dem a dificultar a filtrao do plasma nos
capilares glomerulares. Dessa forma a pres-
so efetiva de filtrao nos capilares glo-
merulares de apenas 10 mmHg, ou seja,
a diferena entre a presso arterial mdia
nos capilares (60 mmHg) e a soma da pres-
so da cpsula de Bowman com a presso
coloido-osmtica do plasma.
A membrana capilar glomerular tem
poros de aproximadamente 30 angstroms
de dimetro e, portanto, partculas de mai-
ores dimenses, podem atravessar esses
poros. Seu peso molecular da ordem de
80.000 a 90.000 daltons.
A destruio normal de hemcias pro-
duz uma pequena quantidade de hemoglo-
bina livre no plasma sanguneo. Os
glomrulos dispem de um mecanismo es-
pecial capaz de manter essas pequenas
quantidades de hemoglobina livre em con-
centraes de aproximadamente 5%. Se a
destruio de hemcias aumenta e gera
concentraes de hemoglobina elevadas
(100-125 mg%), os mecanismos glomeru-
lares de processamento da hemoglobina se
esgotam e ocorre a filtrao para a urina.
Como a hemoglobina filtrada no
reabsorvida, esse pigmento protico apa-
rece na urina; a hemoglobinria. Portan-
to, quando a hemoglobina aparece na uri-
na significa que houve uma grande quan-
tidade de destruio de hemcias.
Diversos fatores podem afetar a filtra-
o glomerular. O fluxo sanguneo renal
aumentado pode aumentar o coeficiente
de filtrao e a quantidade final de urina
produzida. O grau de vasoconstrio das
arterolas aferentes dos glomrulos faz va-
riar a presso glomerular e conseqente-
mente a frao de filtrao glomerular. O
mesmo ocorre na estimulao simptica
neurognica ou atravs de drogas simpti-
cas como a adrenalina, por exemplo. O
estmulo pela adrenalina produz constrio
intensa das arterolas aferentes, com gran-
de reduo da presso nos capilares
glomerulares que podem reduzir drastica-
mente a filtrao do plasma e conseqen-
te formao de urina.
REABSORO TUBULAR
O filtrado glomerular que alcana os
tbulos do nfron flui atravs do tbulo
proximal, ala de Henle, tbulo distal e
canal coletor, at atingir a pelve renal. Ao
longo desse trajeto mais de 99% da gua
filtrada no glomrulo reabsorvida, e o l-
quido que penetra na pelve renal constitui
a urina propriamente dita. O tbulo
proximal responsvel pela reabsoro de
cerca de 65% da quantidade de gua fil-
trada nos capilares glomerulares, sendo o
restante reabsorvido na ala de Henle e no
tbulo distal. A glicose e os aminocidos
so quase inteiramente reabsorvidos com
a gua enquanto outras substncias, por
no serem reabsorvidos no tbulos, tem a
sua concentrao no lquido tubular au-
mentada em cerca de 99 vzes.
A reabsoro da glicose exemplifica
bem os mecanismos de reabsoro de de-
95
CAPTULO 5 FISIOLOGIA RENAL
terminadas substncias dentro dos tbulos
renais. Normalmente no existe glicose na
urina ou no mximo, existem apenas ligei-
ros traos daquela substncia, enquanto
no plasma a sua concentrao oscila entre
80 e 120 mg%. Toda a glicose filtrada ra-
pidamente reabsorvida nos tbulos. me-
dida que a concentrao plasmtica de
glicose se aproxima dos 200 mg%, o meca-
nismo reabsortivo acelerado at atingir o
ponto mximo, em que a reabsoro se tor-
na constante, no podendo ser mais au-
mentada. Esse ponto chamado limiar
de reabsoro da glicose. Acima do va-
lor plasmtico de 340 mg%, a glicose dei-
xa de ser completamente absorvida no
sistema tubular e passa para a urina, po-
dendo ser facilmente detectada pelos
testes de glicosria.
Os produtos terminais do metabolis-
mo, como a uria, creatinina e uratos tem
outro tratamento nos tbulos renais. Ape-
nas quantidades moderadas de uria, apro-
ximadamente 50% do total filtrado, so
reabsorvidos nos tbulos enquanto a
creatinina no reabsorvida. Os uratos so
reabsorvidos em cerca de 85%, da mesma
forma que diversos sulfatos, fosfatos e ni-
tratos. Como todos so reabsorvidos em
muito menor proporo que a gua, a sua
concentrao aumenta significativamen-
te na urina formada.
A reabsoro nos tbulos renais obe-
dece diferena de concentrao das subs-
tncias entre o espao intersticial peritu-
bular e os vasos retos peritubulares. A
reabsoro de gua dependente da
reabsoro de on sdio, que o soluto mais
reabsorvido nos tbulos renais.
Existem ainda dois mecanismos de in-
tercmbio muito importantes. O primeiro
se refere troca de on sdio (Na
+
) pelo
on hidrognio (H
+
), nos tbulos, como
parte dos mecanismos de regulao renal
do equilbrio cido-bsico. Quando h ne-
cessidade de eliminar on hidrognio, os
tbulos secretam ativamente o hidrognio
para a luz, dentro do filtrado e, em troca,
para manter o equilbrio inico absorvem
o on sdio. O outro mecanismo de inter-
cmbio corresponde reabsoro de ons
cloreto (Cl
-
) quando h necessidade de se
eliminar cidos orgnicos pelo mecanismo
de secreo tubular.
Os mecanismos de transporte na
reabsoro tubular podem ser ativos ou
passivos, dependendo da necessidade de
utilizar energia celular para a sua realiza-
o. O sdio, a glicose, os fosfatos e os
aminocidos esto entre as substncias cujo
transporte feito com utilizao de ener-
gia celular, transporte ativo, enquanto o
transporte da gua, uria e cloretos no
necessita consumir a energia das clulas
(transporte passivo).
SECREO TUBULAR
A secreo tubular atua em direo
oposta reabsoro. As substncias so
transportadas do interior dos capilares
para a luz dos tbulos, de onde so elimi-
nadas pela urina. Os mecanismos de secre-
o tubular, semelhana dos mecanismos
de reabsoro, podem ser ativos ou passi-
vos, quando incluem a utilizao de ener-
gia pela clula para a sua execuo ou no.
Os processos de secreo mais importan-
tes esto relacionados secreo tubular
96
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
de on hidrognio, potssio e amnia. De-
terminadas substncias so eliminadas do
organismo pelos mecanismos de secreo
tubular, aps metabolizao no fgado.
Os processos de reabsoro e de secre-
o ativa dos tbulos distais so influenci-
ados por hormnios, pela quantidade total
de solutos, pela dieta, pelo equilbrio ci-
do-base e pelo fluxo do filtrado.
CONCENTRAO E
DILUIO DA URINA
Cerca de 1/5 dos nfrons, localizados
na regio justa-medular, tem as alas de
Henle imersas na medula renal e
retornam ao crtex. Nestes glomrulos
cerca de 65% do filtrado glomerular
reabsorvido no tbulo proximal como
soluo isotnica. Na poro mais espessa
da ala de Henle, em que o epitlio
relativamente impermevel gua, o
cloreto de sdio ativamente transpor-
tado do lumen para o espao intersticial
da medula, criando um ambiente hiper-
tnico e um gradiente osmtico que pro-
picia mecanismos de secreo e reabsor-
o ditos contra-corrente, capazes de
permitir aos rins a produo de urina
concentrada ou diluida, conforme a ne-
cessidade de eliminar substncias dissol-
vidas na urina e a necessidade de preser-
var gua. Os mecanismos fsico-qumicos
envolvidos so bastante complexos e so
baseados nas diferenas de concentrao
do sdio entre o interstcio e os capilares
peritubulares e vasos retos.
A filtrao e a produo de urina de-
pendem de diversos fatores dentre os quais
o mais importantes a autoregulao do
fluxo de sangue atravs os glomrulos.
Dentre de limites fisiolgicos a produo
diria de urina por um adulto oscila entre
1 e 1,5 litros/dia.
A diurese mnima, capaz de manter a
adequada eliminao de dejetos do meta-
bolismo, equivale a 0,5 a 1 ml/Kg/hora em
crianas e aproximadamente 30 a 40 ml/
hora para os adultos.
Os rins so fundamentais na regulao
do volume e da composio do lquido ex-
tracelular (intersticial), atravs de meca-
nismos complexos que incluem variaes
das presses vasculares, variaes dos vo-
lumes filtrados, alteraes da osmolaridade
e ao de hormnios.
Os receptores existentes na parede dos
trios, direito e esquerdo, quando disten-
didos pela hipervolemia, alteram a freq-
ncia dos impulsos emitidos produzindo
uma reduo da atividade simptica, que
resulta em dilatao das arterolas aferentes
e conseqente aumento da filtrao glo-
merular. Simultneamente, na hipfise
posterior, inibida a secreo de hormnio
anti-diurtico, reduzindo a reabsoro de
gua nos tbulos distais e, portanto, au-
mentando o volume da urina eliminada.
O hormnio antidiurtico responsvel
pelo aumento da reabsoro de gua nos
tbulos distais, como parte dos mecanis-
mos reguladores do volume urinrio.
Um pequeno segmento do tbulo
distal, ps ala de Henle, se insinua no
ngulo entre as arterolas aferente e
eferente nos glomrulos, formando uma
regio especial, conhecida como aparelho
justa-glomerular. Neste aparelho, as clulas
tem uma densidade maior que as demais,
97
CAPTULO 5 FISIOLOGIA RENAL
cosntituindo a regio chamada de mcula
densa. A mcula densa capaz de detectar
a concentrao de sdio no tbulo distal e
estimular a produo de renina, pelas c-
lulas do aparelho justa-glomerular. A renina
cataliza a formao de angiotensina I
partir do angiotensinognio produzido no
fgado. A angiotensina I origina a angio-
tensina II, um potente vasoconstritor das
arterolas renais. A angiotensina II, por seu
turno, estimula a produo da aldosterona
pela glndula supra-renal, que promove a
reabsoro de sdio e a eliminao de po-
tssio nos tbulos distais, conforme de-
monstra o esquema da figura 5.4.
TESTES DA FUNO RENAL
A experincia tem demonstrado que o
comprometimento da funo renal pr-
operatria, aumenta consideravelmente as
chances de desenvolvimento de insufici-
ncia renal aguda aps a circulao extra-
corprea. A avaliao da funo renal an-
tes da perfuso fundamental, para a pre-
veno de injria renal induzida pela
perfuso.
Certas cardiopatias cianticas de lon-
ga durao podem ser associadas graus
leves de insuficincia renal, bem como a
aterosclerose, o diabetes e a hipertenso
arterial. A histria clnica e o exame do
paciente podero mostrar a existncia de
edema, alteraes do volume urinrio e a
presena de infeco urinria.
A insuficincia renal aguda uma al-
terao grave, com mortalidade e morbi-
dade elevadas, em que ocorre deteriorao
sbita da funo renal, que causa profun-
da desordem no equilbrio do organismo.
H extrema reduo da excreo dos pro-
dutos nitrogenados, ureia e creatinina; al-
teraes da regulao do volume e da com-
posio dos lquidos do organismo e alte-
raes da sntese de determinados
hormnios essenciais. O marco clnico da
sindrome a acumulao rpida de pro-
dutos finais nitrogenados, levando uremia
progressiva e marcada reduo da diurese.
Ocasionalmente a insuficincia renal agu-
da pode se acompanhar de diurese abun-
dante. A urina eliminada, porm, tem den-
sidade baixa porque os tbulos perdem a
capacidade de reabsorver gua e, em con-
seqncia, de concentrar a urina.
A avaliao pr-operatria da funo
renal inclui a determinao dos nveis da
uria e da creatinina no plasma sanguneo
e o exame sumrio da urina, para a deteco
da presena de elementos anormais. Fig. 5.4. Ilustra o sistema da Angiotensina.
98
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
A urea plasmtica oscila entre 20 e 60
mg% enquanto a creatinina oscila entre 1 e
2 mg% nos adultos. Nas crianas os valores
normais variam com a idade, sendo, em ge-
ral, menores. O exame da urina no deve
revelar proteinria ou hematria. A norma-
lidade dos valores da uria e da creatinina
equivale presena de funo renal adequa-
da. Quando os valores de ureia ou da creati-
nina esto elevados ou quando h protein-
ria ou hematria no exame da urina, torna-
se necessria uma avaliao mais completa
da funo renal, na tentativa de quantificar
o grau de funo renal existente.
AO DOS DIURTICOS
Os diurticos so substncias que au-
mentam a formao de urina e sua princi-
pal aplicao reduzir a quantidade total
de lquidos no organismo. Durante a cir-
culao extracorprea alguns diurticos
podem ser utilizados, com aquele objetivo.
As diversas substncias com efeitos diur-
ticos tem mecanismos de ao diferentes.
Ao se administrar um diurtico, ocor-
re a eliminao associada de sdio e gua.
Se o diurtico eliminasse apenas a gua dos
lquidos orgnicos, haveria um aumento da
concentrao de sdio nos lquidos, que se
tornariam hipertnicos e provocariam uma
resposta dos receptores osmticos, seguida
de aumento da secreo do hormnio
antidiurtico. O excesso desse hormnio
promoveria a reabsoro de grande quan-
tidade de gua nos tbulos, anulando os
efeitos do diurtico. Quando o sdio eli-
minado junto com a gua, a concentrao
inica dos lquidos se mantm e no h
estimulao antidiurtica.
DIURTICOS OSMTICOS
O manitol uma substncia que quan-
do injetada na circulao, pode atravessar
facilmente os poros da membrana glome-
rular, sendo inteiramente filtrada pelos
glomrulos. Suas molculas, contudo, no
so reabsorvidas nos tbulos renais e a sua
presena no lquido dos tbulos gera uma
sobrecarga osmtica importante. Essa pres-
so osmtica elevada no interior dos
tbulos impede a reabsoro da gua, fa-
zendo com que grandes quantidades de fil-
trado glomerular atravessem os tbulos e
sejam eliminados como urina.
Nveis muito elevados de glicose no
sangue produzem uma diurese osmtica
semelhante do manitol.
DIURTICOS DE ALA
So substncias capazes de reduzir os
sistemas transportadores nas clulas tubu-
lares, diminuindo a reabsoro ativa dos
solutos tubulares e, portanto, aumentan-
do a presso osmtica no interior dos
tbulos, propiciando grande aumento da
eliminao de urina. Os principais diur-
ticos desse tipo so a furosemida, a
bumetanida e o cido etacrnico.
A furosemida bloqueia a reabsoro ati-
va do on cloro na poro ascendente da
ala de Henle e no segmento restante do
tbulo distal. Como os ons cloro no so
reabsorvidos, os ons positivos absorvidos
em conjunto, principalmente o sdio tam-
bm no so absorvidos. O bloqueio da
reabsoro de cloro e sdio determina
diurese, porque permite que grandes quan-
tidades de solutos sejam levadas at os
tbulos distais onde atuam como agentes
99
CAPTULO 5 FISIOLOGIA RENAL
osmticos e impedem a reabsoro da gua.
Alm disso, a incapacidade de reabsorver
ons cloro e sdio pela ala de Henle para
o interstcio medular, diminui a concen-
trao daqueles ons no lquido interstici-
al medular e a capacidade de concentrar
urina fica muito reduzida. Esses dois me-
canismos tornam a furosemida um diur-
tico muito eficiente. A bumetanida age do
mesmo modo que a furosemida. O cido
etacrnico pode ser usado em pacientes que
no respondem a furosemida. Entretanto,
seu uso prolongado pode produzir distr-
bios auditivos.
Existem outros diurticos que atuam
por mecanismos diferentes, mas no so
aplicados nas situaes agudas, como na
circulao extracorprea.
OS RINS NA CIRCULAO
EXTRACORPREA
Diversas alteraes funcionais e org-
nicas dos rins tem sido detectadas em rela-
o circulao extracorprea. Esta, pode
afetar adversamente a funo renal por di-
versos mecanismos, tais como:
1. Variaes do tnus vascular, produzin-
do vasodilatao e hipotenso sistmica;
2. Exacerbao da atividade simptica, com
produo e liberao excessiva de cateco-
laminas na circulao;
3. Exacerbao da atividade hormonal,
com produo e liberao excessiva de
vasopressina e outros hormnios;
4. Traumatismo aos elementos figurados do
sangue, com liberao de substncias
vasoconstritoras, como o tromboxano A2
das plaquetas;
5. Redistribuio irregular do fluxo arteri-
al sistmico, reduzindo a frao renal do
dbito;
6. Reduo do fluxo sanguneo renal;
7. Alteraes do volume e da composio
eletroltica do lquido extracelular;
8. Aumento da eliminao renal de sdio
e potssio;
9. Hemlise e hemoglobinria;
10. Produo de microembolia na circula-
o renal.
A hipotenso bastante comum, no
incio e aps os primeiros momentos da cir-
culao extracorprea. causada por uma
multiplicidade de fatores que agem em
sincronia, como a reduo do fluxo de per-
fuso em relao ao dbito cardaco do pa-
ciente, a hemodiluio com reduo da vis-
cosidade do sangue e diluio das cateco-
laminas circulantes, e a reduo da
remoo de bradicinina pelos pulmes na
fase de bypass total. A hipotenso esti-
mula a atividade simptica e aumenta a
produo de catecolaminas, renina, angi-
otensina, aldosterona e hormnio antidiu-
rtico. Ocasionalmente, a hipotenso pro-
duzida pela circulao extracorprea requer
a administrao de drogas adrenrgicas ou
vasoconstritoras.
Os rins participam dos mecanismos de
redistribuio protetora do fluxo sanguneo,
na medida em que sacrificam o seu pr-
prio fluxo sanguneo atravs da constrio
das arterolas aferentes, para aumentar o
afluxo sanguneo de outros rgos, como o
crebro e o miocrdio, durante perodos de
hipotenso e hipovolemia.
O perodo inicial de hipotenso da cir-
culao extracorprea seguido por um
perodo de elevao progressiva da pres-
100
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
so arterial causado pela resposta regula-
tria do prprio organismo que, com freq-
ncia, resulta em hipertenso. A vasocons-
trio produzida pela hipotermia, a eleva-
o da resistncia vascular sistmica e a
ausncia de pulsatilidade na circulao, so
tambm contributivos na gnese da respos-
ta hipertensiva. Os mecanismos dessa res-
posta hipertensiva, produzem vasoconstri-
o renal, que reduz o fluxo sanguneo re-
nal, predispondo os rins isquemia e
injria.
A reduo do fluxo sanguneo renal
reduz a energia disponvel para os meca-
nismos da atividade renal normal, inclusi-
ve a autoregulao. Algumas das alteraes
renais durante a circulao extracorprea
podem ser atribuidas essa reduo do
suprimento de energia, particularmente a
depresso das funes de reabsoro ati-
va, da secreo renal e da regulao da
concentrao e diluio.
A autoregulao e o balano tubular
dependem da integridade dos mecanismos
de reabsoro de sdio. A eliminao ex-
cessiva de sdio (natriurese), que ocorre
durante a perfuso, estimula a resposta
regulatria do aparelho justa-glomerular,
que aumenta a produo de renina, angi-
otensina e aldosterona, que acentuam a
vasoconstrio renal. A aldosterona au-
menta a eliminao de potssio e reduz a
de sdio. Esta diurese eletroltica, pode
causar deseqilbrio eletroltico durante a
circulao extracorprea.
A redistribuio do fluxo sanguneo,
durante a circulao extracorprea, uma
resposta que objetiva a preservao do c-
rebro e do corao, s custas dos demais
leitos vasculares, inclusive o renal. A re-
distribuio o resultado do aumento da
atividade simptica; os rgos mais afeta-
dos so os que tem preponderncia de
inervao simptica e muitos receptores
simpticos, como os rins.
A hipotermia tambm contribui para
a vasoconstrio renal e redistribuio do
fluxo sanguneo renal. O fluxo renal redu-
zido redistribuido para a periferia da ca-
mada cortical. O mecanismo concentrador
dos rins ( mecanismos de contra-corren-
te), devido reduo de fluxo na camada
medular deprimido.
A proteo da hipotermia menos efi-
caz para os rins, em relao aos demais r-
gos. A vasoconstrio renal precoce e
ocorre antes que o rgo esteja uniforme-
mente resfriado. Alm da vasoconstrio,
a hipotermia produz o aumento da viscosi-
dade do sangue, que favorece a aglutina-
o intravascular que, contudo, pode ser
minimizada pelo uso criterioso da hemo-
diluio.
A hemodiluio com solues crista-
lides, quando em excesso, predispe o
paciente formao de edema, devido
reduo da presso coloido-osmtica do
plasma e diminui a reabsoro nos capila-
res peritubulares, que resulta em uma
diurese aquosa e rica em eletrolitos.
Alm de contribuir na formao de
micrombolos de restos celulares, a hem-
lise produz vasoconstrio pela liberao
de produtos vasoativos do interior das c-
lulas lesadas. A hemoglobina livre cap-
tada pela haptoglobina do plasma e subse-
qentemente metabolizada no fgado.
Quando so atingidos nveis excessivos de
101
CAPTULO 5 FISIOLOGIA RENAL
hemoglobina livre, ela filtrada nos
glomrulos e excretada na urina. Por ser
uma molcula grande, com peso molecular
de 68.000, a hemoglobina filtrada com
dificuldade e pode cristalizar nos tbulos
renais, causando obstruo e necrose
tubular. Uma prtica freqente para pre-
venir esta ocorrncia, consiste em alcali-
nizar a urina e estimular a diurese. A alca-
linizao da urina dificulta a cristalizao
da hemoglobina e se obtm pela adminis-
trao de bicarbonato de sdio. A diurese
estimulada pela administrao de
manitol, que acelera a eliminao da he-
moglobina livre.
H numerosas evidncias de que os
efeitos deletrios da circulao extracor-
prea sobre os rins, incluindo a produo
de insuficincia renal aguda, esto relaci-
onados durao da perfuso. Isso torna
imperativa a criteriosa monotorizao da
funo renal, principalmente nas perfuses
que se prolongam por mais de trs a qua-
tro horas.
102
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
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103
Fisiologia do Sangue
6
A palavra homeostasia significa a ma-
nuteno das condies de funcionamen-
to dos diferentes componentes celulares do
organismo. Todos os rgos realizam fun-
es que contribuem para a homeostasia.
A comunicao entre os diversos rgos
feita pelo sangue. Este, pode ser entendido
como um sistema de transporte em que as
artrias, veias e capilares seriam as vias per-
corridas. O sangue o meio lquido que flui
pelo sistema circulatrio entre os diversos
rgos transportando nutrientes, horm-
nios, eletrlitos, gua, resduos do metabo-
lismo celular e diversas outras substnci-
as. A fisiologia do sangue estuda as suas
mltiplas funes em interao com a nu-
trio dos demais tecidos do organismo.
O deslocamento do sangue no sistema
circulatrio ocorre por ao da bomba
cardaca e da sua conduo pelas artrias,
veias e capilares. O sangue circula no or-
ganismo humano, transportando oxignio
dos pulmes para os tecidos, onde libera-
do nos capilares. Ao retornar dos tecidos,
o sangue conduz o dixido de carbono e os
demais resduos do metabolismo celular,
para eliminao atravs da respirao, do
suor, da urina ou das fezes.
O sistema de defesa do organismo con-
tra doenas e a invaso de germes patog-
nicos est concentrado no sangue. O equi-
lbrio e a distribuio de gua, a regulao
do pH atravs os sistemas tampes, o con-
trole da coagulao e a regulao da tem-
peratura correspondem a outras importan-
tes funes desempenhadas pelo sangue.
As clulas do corpo humano, para fun-
cionar adequadamente, precisam consumir
oxignio. As molculas de hemoglobina
contidas nos glbulos vermelhos do san-
gue transportam o oxignio aos tecidos e,
quando a sua oferta reduzida, o funcio-
namento celular se deteriora, podendo ces-
sar e determinar a morte.
O volume de sangue contido no siste-
ma circulatrio (corao, artrias, veias e
capilares) constitui o volume sanguneo to-
tal, tambm chamado volemia. Um adul-
to, dependendo do seu porte fsico, pode
ter de 4 a 8 litros de sangue no organismo.
Em geral, a volemia tem relao com a ida-
de e o peso dos indivduos (Tabela 6.1). O
Tabela 6.1. Volemia estimada.
104
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
adulto tem aproximadamente 60 ml de san-
gue para cada quilograma de peso corporal.
Os elementos celulares correspondem a
aproximadamente 45% do volume de san-
gue, enquanto o plasma corresponde a 55%.
O sangue um tecido que contm uma
fase slida, que compreende os elementos
celulares, e uma fase lquida, que correspon-
de ao plasma (Fig. 6.1).
Os elementos celulares do sangue so
as hemcias, os leuccitos e as plaquetas.
As hemcias so as clulas encarrega-
das do transporte de oxignio para os teci-
dos e do gs carbnico resultante do meta-
bolismo celular; os leuccitos constituem
um exrcito de defesa do organismo con-
tra a invaso por agentes estranhos e as
plaquetas so fragmentos celulares funda-
mentais aos processos de hemostasia e co-
agulao do sangue.
O plasma sanguneo constituido por
elementos slidos e gua. Os elementos sli-
dos do plasma so, principalmente as
proteinas, gorduras, hidratos de carbono,
eletrlitos, sais orgnicos e minerais, e hor-
mnios. O plasma um lquido
viscoso que contm 90% de gua
e 10% de slidos, como protei-
nas, lipdeos, glicose, cidos e
sais, vitaminas, minerais, horm-
nios e enzimas. Em cada litro de
sangue existem 60 a 80 gramas
de proteina. A maior parte
constituida pela albumina; em
menor proporo esto as
globulinas, relacionadas forma-
o de anticorpos para a defesa
do organismo e o fibrinognio,
uma proteina fundamental no
processo de coagulao do sangue.
O organismo humano contm uma gran-
de quantidade de gua, capaz de migrar en-
tre os diversos compartimentos, impulsiona-
da pelo fenmeno da osmose. A osmose
um processo fsico que ocorre entre duas so-
lues separadas por uma membrana per-
mevel, em que a gua atravessa a mem-
brana para o lado que contm o maior n-
mero de solutos, para igualar a sua
quantidade nos dois lados da membrana.
ORIGEM DAS CLULAS DO SANGUE
No incio da gravidez, o embrio retira
os alimentos de que precisa das paredes do
tero materno. partir da terceira sema-
na, passa a alimentar-se atravs o sangue
materno. No final do primeiro ms, o feto
j tem um corao rudimentar, que bom-
beia o sangue para o corpo em formao.
Nas primeiras semanas de gestao, o em-
brio humano acompanhado de uma es-
pcie de bolsa, chamada saco vitelino.
Fig. 6.1. Diagrama que mostra a composio do sangue. Lista os
elementos celulares e o plasma sanguneo.
105
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE
partir de trs semanas de gestao
na parede externa do saco vitelino surgem
pequenas massas celulares, que vo se
transformando em agrupamentos sangu-
neos, chamados ilhotas de Wolff. As pare-
des dos primeiros vasos sanguneos so for-
madas pelas clulas que contornam as
ilhotas e, aos poucos, o interior das ilhotas
vai ficando vazio. As clulas mais internas
das ilhotas transformam-se em glbulos
vermelhos primitivos.
O estudo das clulas precursoras dos
glbulos vermelhos e das demais clulas do
organismo, nos dias atuais, adquiriu enor-
me importncia, devido ao potencial
teraputico desse grupo de clulas especi-
ais, denominadas clulas-tronco. A clu-
la-tronco hemopoitica tem uma grande
capacidade de auto-renovao e um gran-
de potencial proliferativo. Estas proprieda-
des permitem que as clulas-troncos pos-
sam diferenciar-se em todas as linhagens
de clulas sanguneas. Alm disso, como
recentemente demonstrado, as clulas-
tronco hemopoiticas tem a capacidade de
converter-se em outros tipos celulares,
como o miocrdio, para citar o melhor
exemplo das pesquisas nacionais.
No incio do segundo ms, o sangue j
tem glbulos vermelhos, glbulos brancos
e plaquetas. Os vasos sanguneos e glbulos
vermelhos se originam fora do organismo
do embrio, ou seja, so de origem extra-
embrionria.
Aps o terceiro ms de vida fetal, a for-
mao do sangue se processa no fgado e
no bao. Esta fase conhecida como fase
heptica da fabricao do sangue fetal. Na
metade do perodo da vida fetal, a medula
ssea comea a produzir o sangue, proces-
so que se continua durante toda a vida ex-
tra-uterina.
Aps o nascimento, a grande maioria
das clulas do sangue produzida pela me-
dula ssea, o miolo gelatinoso que preen-
che o interior dos ossos longos e do esterno.
Os tecidos linfoides, localizados no bao,
timo, amigdalas, gnglios linfticos e pla-
cas de Peyer no intestino, tambm colabo-
ram nesta tarefa. A prpria medula ssea
contm tecido linfoide e, em situaes es-
peciais, encarrega-se sozinha da produo
de todas as clulas do sangue. A medula
ssea de praticamente todos os ossos pro-
duz eritrcitos at os cinco anos de idade.
partir da, a medula dos ossos longos tor-
na-se mais gordurosa, exceto o mero e a
tbia, e deixam de produzir clulas aps os
vinte anos de idade. Acima dos vinte anos,
a medula dos ossos membranosos, como as
vrtebras, as costelas, o esterno e a pelve
so os grandes produtores dos eritrcitos.
A matriz celular, existente na medula
ssea e nos tecidos linfoides a clula
reticular primitiva, que aparece nas primei-
ras fases de formao do embrio e funcio-
na como uma fonte permanente de clu-
las sanguneas. A clula reticular primiti-
va origina dois tipos distintos de clulas:
as clulas reticuloendoteliais, que desempe-
nham funes protetoras, englobando par-
tculas estranhas e os hemocitoblastos, que
so as clulas produtoras de sangue e que
do origem s hemcias, alguns tipos de
leuccitos e plaquetas.
O hemocitoblasto uma clula volu-
mosa que tem um ncleo ovoide. No inte-
rior da medula ssea os hemocitoblastos
106
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
dividem-se e originam clulas menores, os
proeritroblastos. Estas outras clulas tam-
bm se dividem e originam os eritroblastos
que sofrem diversas transformaes at que,
finalmente, perdem o ncleo e se consti-
tuem nos eritrcitos. O processo de forma-
o das hemcias denominado eritropoiese.
Nas malhas do retculo da medula dos
ossos tambm se desenvolvem os granul-
citos que, como as hemcias, descendem
da clula reticular primitiva. Origina-se
inicialmente, um tipo celular chamado
mieloblasto que, por sua vez se diferencia
em promielcito, cujo citoplasma tem gr-
nulos. Conforme a colorao dos grnulos
seja violeta, azul ou vermelha, que os
promielcitos se diferenciam nas clulas
brancas neutrfilos, eosinfilos e basfilos.
Estes trs tipos de leuccitos tem ncleos
com dois ou mais lobos e, por essa razo,
so chamados de polimorfonucleares. Eles
tem granulaes no interior do seu
citoplasma e por isso so tambm chama-
dos de granulcitos.
O tecido linfoide, que forma a estrutu-
ra bsica do bao, do timo, dos gnglios lin-
fticos e de outros rgos o encarregado
da produo dos outros dois tipos de leu-
ccitos, os moncitos e os linfcitos. Estas
clulas tem ncleo simples e no tem
granulaes no seu citoplasma.
Os leuccitos so as unidades mveis
do sistema protetor do organismo. Aps
a sua formao, os leuccitos so trans-
portados pelo sangue, para as diferentes
partes do organismo, onde podero atu-
ar, promovendo a defesa rpida contra
qualquer agente invasor.
Os hemocitoblastos tambm formam
os megacaricitos, que, como o nome in-
dica, so clulas que apresentam ncleos
caracteristicamente grandes. O citoplasma
do megacaricito fragmenta-se em diver-
sas pores, que ficam totalmente envol-
vidas por uma membrana. Quando o me-
gacaricito se rompe, libera diversas pla-
quetas que so lanadas na circulao. As
plaquetas, portanto, no so clulas e sim,
elementos celulares, porque so fragmen-
tos de uma clula principal derivada da
clula primitiva hemocitoblasto.
As clulas sanguneas e as plaquetas
tem origem comum nas clulas reticulares
primitivas. A sua produo contnua,
durante toda a vida do indivduo, e regu-
lada por diversos fatores que, em condies
normais, mantm a concentrao adequa-
da de cada tipo celular, no sentido de
otimizar as funes do sangue. Cada ele-
mento celular do sangue, hemcias, leuc-
citos e plaquetas desempenha funes es-
pecficas, relacionadas ao transporte de
gases, aos mecanismos de defesa do orga-
nismo e ao sistema de hemostasia.
HEMCIAS
A principal funo das hemcias
transportar oxignio dos pulmes para os
tecidos e o dixido de carbono, dos teci-
dos para os pulmes. O transporte do oxi-
gnio feito pela hemoglobina, atravs de
ligaes qumicas. As hemcias contm a
enzima anidrase carbnica, que acelera a
reao da gua com o dixido de carbono,
tornando possvel a remoo de grandes
quantidades de dixido de carbono, para
eliminao pelos pulmes. A hemoglobi-
na funciona ainda como um sistema tam-
107
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE
po adicional, na manuteno do equil-
brio cido-bsico do organismo.
As hemcias, glbulos vermelhos ou
eritrcitos, so as clulas mais numerosas
no sangue. Tem a forma de um disco
bicncavo, com um excesso de membra-
na, em relao ao conteudo celular. A
membrana em excesso permite hemcia
alterar a sua forma na passagem pelos ca-
pilares, sem sofrer distenso ou rotura. A
forma bicncava da hemcia favorece a
existncia de uma grande superfcie de di-
fuso, em relao ao seu tamanho e volu-
me. A hemcia circulante no tem ncleo,
seu dimetro mdio de aproximadamen-
te 8 microns e a espessura de 2 microns
na periferia e cerca de 1 micron na sua por-
o central.
A quantidade de hemcias no san-
gue varia com o sexo. No homem adulto
normal, sua concentrao de aproxi-
madamente 5.200.000 por mililitro de
sangue, enquanto na mulher normal de
4.800.000.
A altitude em que a pessoa vive afeta
o nmero de hemcias em circulao. As
populaes que vivem em grandes altitu-
des, onde a presso parcial de oxignio no
ar mais baixa, tem necessidade de uma
maior quantidade de hemcias na circula-
o, para manter a oxigenao dos tecidos
adequada.
No recm-nascido, a contagem de
hemcias revela quantidades superiores
s do adulto. No decorrer das duas pri-
meiras semanas de vida, a quantidade de
hemcias se reduz e estabiliza, at atin-
gir os nveis do adulto normal.
Aproximadamente 60% da clula da
hemcia constituida pela gua e o res-
tante pelos elementos slidos. Da parte
slida, 90% ocupada pela hemoglobi-
na e o restante corresponde s proteinas,
substncias gordurosas, fosfatos, cloro e
ons de sdio.
A quantidade de hemcias no sistema
circulatrio controlada pelo organismo,
de tal forma que um certo nmero de
eritrcitos est sempre disponvel para o
transporte de oxignio aos tecidos. Qual-
quer condio que diminua a quantidade
de oxignio nos tecidos, tende a aumentar
a produo de eritrcitos.
Quando a medula ssea produz hem-
cias muito rapidamente, vrias clulas so
liberadas no sangue antes de se tornarem
eritrcitos maduros. Estas clulas mal de-
senvolvidas podem transportar o oxignio
com eficincia porm, so muito frgeis e
o seu tempo de vida menor.
A vida mdia das hemcias no orga-
nismo de 100 a 120 dias. Ao final desse
perodo suas membranas tornam-se frgeis
e elas so, na maioria, removidas da circu-
lao pelo bao, enquanto a medula ssea
forma novas hemcias, para serem lanadas
na circulao. Este processo de formao
de hemcias contnuo.
A hipxia renal estimula a liberao
de um fator eritropoitico que modifica uma
proteina do plasma, transformando-a em
eritropoietina ou hemopoietina que, por sua
vez, estimula a produo de glbulos ver-
melhos. A eritropoietina pode ser usada
para acelerar a produo de hemcias em
pacientes anmicos ou em candidatos a
procedimentos cirrgicos de grande porte.
A medula ssea para elaborar novos
108
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
glbulos vermelhos aproveita restos de he-
mcias envelhecidas e destruidas. O ferro
contido na hemoglobina reaproveitado,
para formar novas molculas do pigmen-
to. Clulas fagocitrias do bao, fgado,
gnglios linfticos e da prpria medula en-
carregam-se de destruir os glbulos verme-
lhos envelhecidos. seguir, lanam na cir-
culao o ferro que sobra, para que possa
ser reaproveitado. A produo de hemci-
as exige a presena de cianocobalamina
(vitamina B12) e um fator da mucosa do
estmago, chamado de fator intrnseco, que
se combina com a vitamina B12. O cido
flico tambm participa do processo de for-
mao e maturao das hemcias.
HEMOGLOBINA
A hemoglobina o principal compo-
nente da hemcia. Ela formada no inte-
rior dos eritroblastos na medula ssea.
A hemoglobina o pigmento respon-
svel pelo transporte do oxignio para os
tecidos e confere hemcia a sua colora-
o avermelhada. Quando a quantidade de
hemoglobina combinada com o oxignio
grande, o sangue toma a colorao verme-
lho viva, do sangue arterial. Quando a com-
binao com o oxignio existe em peque-
nas quantidades, a colorao do sangue
vermelho escura, do sangue venoso.
A hemoglobina formada pela unio
de radicais heme com uma proteina, cha-
mada globina. Cada molcula de hemoglo-
bina contm quatro molculas do radical
heme e dois pares de cadeias de polipept-
deos, estruturalmente formadas por diver-
sos amino-cidos. A hemoglobina A, do
adulto, formada por um par de cadeias
de polipeptdeos chamados cadeias alfa (a)
e um par de polipeptdeos chamados ca-
deias beta (b). O pigmento ou radical heme
contm molculas de ferro no estado
ferroso e o responsvel pela cor verme-
lha da hemoglobina.(Fig. 6.2).
A cadeia alfa-globina constituida por
um grupo de 141 resduos de aminocidos
e tem o peso molecular de 15.750 Daltons.
A cadeias beta formada pela unio de 146
resduos de aminocidos e tem o peso
molecular de 16.500 Daltons. A hemoglo-
bina A resultante, tem um peso molecular
aproximado de 64.725 Daltons.
A estrutura qumica da molcula da he-
moglobina foi demonstrada por Perutz e
Kendrew que, em 1962 receberam o pr-
Fig. 6.2. Esquema da molcula da hemoglobina A que
mostra os os quatro grupos heme ligados s cadeias de
polipeptdeos (alfa e beta) e a ligao do radical heme
com as quatro molculas de oxignio.
109
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE
mio Nobel de qumica, pelos seus traba-
lhos com aquele pigmento. A configura-
o qumica da hemoglobina permite um
aproveitamento excepcional; cada molcu-
la pode transportar quatro molculas de
oxignio. A combinao qumica do radi-
cal heme com a molcula de oxignio
facilmente reversvel, o que facilita a sua
captao nos capilares pulmonares e a sua
liberao nos capilares dos tecidos. A li-
gao do oxignio hemoglobina do
tipo cooperativo. Isto significa que a liga-
o de uma molcula de oxignio ao gru-
po heme facilita a ligao da segunda
molcula, que torna mais fcil a ligao
com a terceira molcula e, mais fcil ain-
da, a ligao com a quarta e ltima mo-
lcula, numa espcie de reao cuja ve-
locidade aumenta medida em que vai
sendo processada. A oxihemoglobina a
molcula da hemoglobina saturada com
quatro molculas de oxignio.
Durante as primeiras fases do desen-
volvimento embrionrio do ser humano, o
sangue contm uma hemoglobina embrio-
nria, chamada hemoglobina E, composta
por duas cadeias de polipeptdeos do tipo
alfa e duas cadeias de tipo epsilon (e). Du-
rante o estgio de vida fetal a hemoglobi-
na embrionria substituida pela hemo-
globina fetal, denominada hemoglobina F.
Este tipo de hemoglobina, tem enorme afi-
nidade pelo oxignio, e constitui uma
adaptao fisiolgica, com a finalidade de
extrair mais oxignio da circulao mater-
na da placenta, que tem uma PO
2
relativa-
mente baixo. A hemoglobina fetal forma-
da pelos quatro radicais heme ligados
duas cadeias de polipeptdeos alfa (a) e
duas cadeias do tipo gama (g). A hemoglo-
bina F se mantm nas hemcias circulantes
em grande quantidade, nos recm-natos e
vai desaparecendo gradualmente nos pri-
meiros meses de vida, para dar lugar he-
moglobina A, predominante no sangue do
indivduo adulto.
A capacidade de oxigenao dos teci-
dos pelo sangue est relacionada ao nme-
ro de glbulos vermelhos circulantes e
quantidade de hemoglobina que contm.
No adulto normal, cada 100 ml. de sangue
contm aproximadamente 15 gramas de
hemoglobina.
A forma bicncava dos glbulos ver-
melhos ideal para a absoro e libera-
o rpida de gases. A ausncia de n-
cleo tambm favorece o transporte de
oxignio, porque a clula pode conter
maior quantidade de hemoglobina, con-
tribuindo para sua maior eficincia por
unidade de volume.
A estrutura molecular tetramrica,
com quatro molculas do radical heme e a
caracterstica ligao cooperativa com o
oxignio, permitem hemoglobina modi-
ficar a sua afinidade pelo oxignio, depen-
dendo de diversos fatores, como o nmero
de molculas de oxignio j combinadas
sua prpria molcula, a presena e quanti-
dade de dixido de carbono, o pH do san-
gue, a temperatura e a quantidade de fos-
fatos orgnicos presentes. Esses fatores
constituem um importante mecanismo de
controle, que permite hemoglobina cap-
tar oxignio em um instante e liber-lo efi-
cientemente no instante seguinte.
A afinidade pelo oxignio e a capaci-
dade de liberao desse gs, so descritas
110
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
por equaes e curvas que representam a
dissociao da hemoglobina. A curva de
dissociao da hemoglobina representa a
relao entre a presso parcial de oxignio
no sangue e o percentual de saturao da
hemoglobina. O sangue que deixa os pul-
mes tem uma PO
2
de 100 mmHg e, nes-
sas condies, a hemoglobina est plena-
mente saturada. A curva de dissociao de-
monstra o percentual de saturao da
hemoglobina correspondente a cada valor
da PO
2
do sangue, conforme demonstra o
grfico da figura 6.3.
A anlise da curva de dissociao da
hemoglobina e a influncia de diversos fa-
tores na sua configurao, facilitam a com-
preenso dos mecanismos de liberao do
oxignio nos tecidos. Quando a afinidade
da hemoglobina pelo oxignio est aumen-
tada, menos oxignio liberado nos teci-
dos. O consumo celular de oxignio dimi-
nui a sua concentrao no ambiente em
que a clula se encontra. Com a reduo
da concentrao do oxignio, o gradiente
do oxignio atravs a membrana celular se
reduz e menos oxignio se difunde na c-
lula, reduzindo o PO
2
intracelular e com-
prometendo o metabolismo celular.
A afinidade da hemoglobina pelo oxi-
gnio um fenmeno dinmico que pode
ser afetado por diversos mecanismos. As
manipulaes da fisiologia induzidas duran-
te a circulao extracorprea, como a hi-
potermia, as alteraes do equilbrio ci-
do-base, a hemodiluio e outras, podem
modificar a afinidade da hemoglobina pelo
oxignio, levando alteraes da satura-
o e da liberao do oxignio nos tecidos.
A curva de dissociao da hemoglobi-
na pode ser modificada por alteraes do
pH. Se o sangue se tornar cido, com o pH
de 7,2 por exemplo, a curva de dissociao
se desloca cerca de 15% para a direita. Se
o sangue, ao contrrio, estiver alcalino, com
o pH de 7,6, a curva se desloca para a es-
querda. O aumento da concentrao do
dixido de carbono e o aumento da tem-
peratura corporal, tambm deslocam a cur-
va para a direita.
Quando a afinidade da hemoglobina
pelo oxignio est aumentada em rela-
o ao normal, a curva de dissociao se
desvia para a direita e, menos oxignio
liberado. Se a afinidade da hemoglobina
est diminuida a curva de dissociao se
desvia para a esquerda e o oxignio li-
berado com mais facilidade. A presena
de grandes quantidades de hemoglobina
fetal desvia a curva de dissociao da
hemoglobina para a esquerda, no feto e
no recm-nato, facilitando a liberao de
oxignio aos tecidos.
HEMATCRITO
A massa de glbulos vermelhos exis-
Fig. 6.3. Curva de dissociao da hemoglobina. Mostra
a correlao da saturao de oxignio com a p02 do
sangue. Alteraes da curva refletem modificaes do
sangue produzidas por diversos fatores, conforme
explanao do texto.
111
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE
tente no sangue constitui o hematcrito.
O hematcrito o percentual do volume
de sangue ocupado pelas hemcias e, por-
tanto, representa um ndice da concentra-
o dos glbulos vermelhos.
Quando se diz que uma pessoa tem o
hematcrito de 40 significa que 40% do
volume sanguneo so clulas vermelhas e
o restante corresponde ao plasma. O he-
matcrito do homem normal varia de 40 a
45% (mdia de 42%), e o da mulher nor-
mal oscila entre 38 e 42% (mdia de 40%).
O hematcrito, na ausncia de anemia, tem
correlao com a quantidade de hemoglo-
bina existente no sangue. O valor de 15g%
de hemoglobina no sangue, corresponde
aproximadamente ao hematcrito de 45%.
A razo aproximada de 1:3 em relao
ao hematcrito, o que equivale a dizer que,
o valor da hemoglobina multiplicado por
trs, corresponde ao valor aproximado do
hematcrito.
O hematcrito determinado pela
centrifugao de uma amostra de sangue
em um tubo capilar. Aps 3 minutos de
centrifugao, as hemcias, por sua maior
densidade, se depositaro no fundo do
tubo. Sobre estas se depositar uma cama-
da bem fina de glbulos brancos e de pla-
quetas, e no topo do tubo ficar o plasma.
A camada que contm os leuccitos e pla-
quetas to fina que no considerada na
leitura. No sangue normal, aps a centri-
fugao, se para toda a coluna ocupada,
atribuirmos o valor 100, teremos 45% ocu-
pados pelas hemcias e 55% pelo plasma.
Uma escala graduada permite a leitura di-
reta da percentagem de hemcias existen-
tes no sangue. Se, em uma amostra de san-
gue centrifugado, dividirmos o compri-
mento da coluna de glbulos vermelhos
pelo comprimento total da amostra
(glbulos + plasma), teremos o valor do
hematcrito (Fig.6.4).
Quando a quantidade de glbulos ver-
melhos no sangue inferior ao valor nor-
mal, existe anemia. Nestes casos a determi-
nao do hematcrito mostra valores abai-
xo de 42% no homem e de 40% na mulher.
Ao contrrio, quando a quantidade de he-
mcias superior ao normal, existe poliglo-
bulia. O hematcrito estar acima de 45%.
A hemodiluio usada na perfuso
reduz a concentrao dos elementos ce-
lulares do sangue; o hematcrito baixa a
valores de 20 a 25%, dependendo do gru
de hemodiluio. A reduo do hemat-
crito a nveis abaixo de 15% representa
um valor de hemoglobina de 5 g%, que
pode prejudicar o transporte e a oferta
de oxignio para os tecidos, causando
hipxia celular e acidose metablica,
mesmo que a saturao de oxignio do
sangue arterial seja normal.
Fig. 6.4. Esquema dos tubos de hematcrito. Demonstra
o resultado da centrifugao do sangue no tubo. As
hemcias se depositam no fundo do tubo, pela sua maior
densidade. Ilustra o aspecto do sangue normal, das
anemias e das policitemias.
112
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
Quanto maior o hematcrito, maior
o atrito entre as camadas ou lminas do
sangue que se desloca nos vasos sangune-
os. O atrito entre aquelas camadas um
fator importante na determinao da vis-
cosidade do sangue. A viscosidade eleva-
da dificulta o fluxo de sangue atravs dos
vasos de pequeno calibre e dos capilares.
Em funo de mecanismos fisiolgicos
de adaptao, ou em conseqncia de al-
teraes patolgicas, podem ocorrer alte-
raes da quantidade de hemcias no san-
gue circulante (anemia ou policitemia)
bem como alteraes da estrutura e funo
da hemoglobina (hemoglobinopatias).
ANEMIA
A anemia corresponde reduo do
nmero de hemcias circulantes ou re-
duo do teor de hemoglobina contida nas
hemcias. As anemias podem ser causadas
por hemorragias ou por deficiente produ-
o de hemcias.
Se a perda de sangue rpida, o indi-
vduo apresenta hipovolemia, que suscita
a absoro de lquidos do interstcio para o
sangue, diluindo os glbulos vermelhos,
produzindo a anemia. A perda crnica ou
lenta de sangue tambm resulta em ane-
mia, porque a formao de novas hemci-
as no suficientemente rpida para repor
a perda continuada.
Existem anemias causadas por incapa-
cidade da medula ssea produzir as clulas
vermelhas, como a anemia aplstica, por
exemplo, bem como anemias causadas por
falta de componentes essenciais ao meta-
bolismo formador da hemoglobina, como
o ferro, a vitamina B12, o fator gstrico in-
trnseco e o cido flico. Outras anemias
so causadas por excessiva destruio das
hemcias circulantes, como as anemias
hemolticas.
Anemias Hemolticas Em conseqn-
cia de diversas alteraes, freqentemen-
te hereditrias, um organismo pode pro-
duzir hemcias com anomalias diversas, in-
clusive da membrana celular, que as tor-
nam particularmente frgeis e permitem
que se rompam com facilidade, ao passar
pelos capilares. Nessas condies, mesmo
quando o nmero de eritrcitos normal,
pode ocorrer anemia, porque o perodo de
vida til das hemcias muito curto. Um
exemplo dessas anemias hemolticas a
esferocitose hereditria, em que as hem-
cias tem a forma esfrica, ao invs de
discides. Essas clulas no tem a estrutu-
ra da membrana normal dos discos
bicncavos e no podem ser comprimidas,
rompendo-se com muita facilidade. Outros
exemplos seriam a talassemia ou anemia
de Cooley e a anemia falciforme, esta lti-
ma de grande importncia em nosso meio.
POLICITEMIA
A policitemia representa um aumen-
to, fisiolgico ou patolgico, da quantida-
de de hemcias no sangue circulante. A
contagem das hemcias superior a
5.200.000 por mililitro de sangue e o he-
matcrito, em conseqncia, est acima de
45%. O exemplo mais comum de policite-
mia fisiolgica o das grandes altitudes,
em que as populaes tem maior quanti-
dade de hemcias na circulao para com-
pensar a menor concentrao de oxignio
no ar atmosfrico. Os efeitos da altitude
113
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE
sobre o ser humano comeam partir dos
2.400 metros.
A policitemia mais importante a de
origem patolgica e pode ser primria ou
secundria.
Policitemia Primria A medula ssea
produz quantidades excessivas de hemci-
as, sem que isso represente qualquer me-
canismo de adaptao. O tipo clssico a
Policitemia vera, uma condio neoplsi-
ca ou tumoral dos rgos produtores de
clulas sanguneas. Ela gera uma excessi-
va produo de eritrcitos, leuccitos e
plaquetas. O hematcrito nestas pessoas
pode chegar aos 70 ou 80%. O sistema
vascular se torna intumescido, muitos ca-
pilares so obstruidos devido viscosidade
do sangue, que nesta doena, pode aumen-
tar at cinco vezes em relao ao normal.
Policitemia Secundria Os tecidos do
organismo so hipxicos, como ocorre
nas cardiopatias congnitas cianticas
que se acompanham de shunt intra-car-
daco da direita para a esquerda. A
hipxia crnica, estimula o organismo a
produzir glbulos vermelhos em excesso,
lanando-os na circulao para aumen-
tar a oferta de oxignio aos tecidos. O
hematcrito destas crianas pode alcan-
ar os 80% e a viscosidade do sangue
aumenta proporcionalmente. Nestas cir-
cunstncias, a hemodiluio pr-opera-
tria importante para favorecer a per-
fuso e a oxigenao tissulares, durante
a circulao extracorprea.
Com freqncia, as alteraes das hem-
cias so devidas alteraes da hemoglo-
bina, como ocorre na anemia falciforme, que
, provavelmente, a hemoglobinopatia mais
comumente encontrada. J foram identifi-
cadas e catalogadas mais de 300 tipos dife-
rentes de hemoglobinas, das quais cerca de
10% podem se acompanhar de alteraes
funcionais e clnicas. Estas alteraes da
hemoglobina so raras e so encontradas
apenas em alguns indivduos de uma mes-
ma famlia. Sua importncia reside no fato
de que um paciente portador dessas anor-
malidades pode eventualmente, ser subme-
tido circulao extracorprea e a
hemoglobinopatia potenciar o desenvolvi-
mento de crise hemoltica severa, capaz de
comprometer a funo renal.
Anemia Falciforme relativamente co-
mum na populao negra especialmente da
frica Central, onde parece ter se origina-
do, por mutao gentica. Na atualidade a
sua distribuio bastante extensa, graas
migrao do povo africano para a maio-
ria dos continentes. A doena ou seus tra-
os so facilmente encontrados na popu-
lao negra ou em seus descendentes, in-
clusive em nosso pas.
A alterao primria da anemia
falciforme ocorre na hemoglobina. Existe
alterao de um dos resduos de aminoci-
do nas cadeias da globulina beta, originan-
do um tipo de hemoglobina chamada he-
moglobina S. A composio anormal da
poro globina da hemoglobina, favorece
a fcil cristalizao do pigmento no interi-
or das hemcias, alm de tornar as clulas
mais frgeis. Os cristais da hemoglobina S
so longos e tendem a alongar as hemci-
as, alterando a sua forma normal no san-
gue. Quando a hemoglobina S cristaliza e
se alonga, a hemcia deformada assume um
formato curvo, como uma foice, fato que
114
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
originou a designao de falciforme. Estes
pacientes podem ter baixa tenso de oxi-
gnio tecidual, por diversas razes, inclu-
sive a formao de grumos celulares que
obstruem os capilares e reduzem o fluxo
sanguneo para diversos tecidos.
As hemoglobinopatias, como as de-
mais alteraes de origem gentica, podem
ser do tipo homozigtico onde os dois pro-
genitores transmitem o gene deficiente ou
pode ser do tipo heterozigtico onde o gene
deficiente provm de apenas um dos pro-
genitores. Na anemia falciforme, a hemo-
globina patolgica pode ser do tipo Hb-SS
(homozigtico) ou do tipo Hb-AS (hete-
rozigtico), em que coexiste o carter A da
hemoglobina normal. A doena apenas se
manifesta nos portadores do tipo Hb-SS,
sendo os demais indivduos, portadores do
tipo Hb-AS, conhecidos como portadores
do trao falciforme. Na populao negra
americana 8% dos indivduos tem o trao
falciforme, enquanto 0,2% tem a anemia
na sua forma plena.
A anemia falciforme transmitida atra-
vs do cromossoma 11, onde se localiza o
gene mutante causador da alterao da
cadeia beta da globina. A miscigenao das
raas produziu a expanso da doena que,
em nosso pas, pode cursar com formas de
extrema gravidade.
As manifestaes clnicas da anemia
falciforme incluem anemia hemoltica cr-
nica, complicaes sistmicas produzidas
por infartos de diversos rgos, complica-
es renais da mesma origem e ocluses vas-
culares perifricas. A vida mdia das hem-
cias falciformes encurtada e, nos casos
mais severos, pode ser de apenas 10 dias.
A circulao extracorprea em paci-
entes com anemia falciforme pode desen-
cadear crises hemolticas extremamente
severas alm de ocluses vasculares e ou-
tras complicaes sistmicas.
HEMLISE
A lise ou rotura das membranas das
clulas sanguneas vermelhas conheci-
da como hemlise. A leso da membrana
das hemcias permite a liberao da he-
moglobina para o plasma, constituindo
a hemoglobina livre. O fenmeno gera-
do pelo aumento de hemoglobina livre
no plasma em conseqncia da hemli-
se a hemoglobinemia.
A quantidade de hemoglobina livre no
plasma depende da capacidade e da velo-
cidade de remoo do pigmento pelo or-
ganismo de cada indivduo. Normalmen-
te, o sistema retculo-endotelial capaz de
remover cerca de 0,1 mg de hemoglobina/
Kg/minuto. Quando a hemoglobina livre
no plasma supera o valor de 100 mg%, a
hemoglobina filtrada pelos rins. A urina
que contm hemoglobina adquire a colo-
rao avermelhada, caracterstica da
hemoglobinria. Dependendo da quantida-
de de hemoglobina, a colorao da urina
pode variar de levemente avermelhada a
francamente vinhosa ou cor de coca-cola.
A leso renal produzida pela hemoglobina
pode ocorrer quando os valores da hemo-
globina livre no plasma so superiores a
3.000 mg%. Existem estudos que demons-
tram que a leso renal ocorre por ao do
estroma das hemcias que perdem a he-
moglobina. A existncia de hemoglobinas
puras usadas em soluo, como substitu-
115
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE
tos do sangue, comprovam a importncia
do estroma celular na produo da insufi-
cincia renal conseguente hemlise.
O plasma normal contm uma peque-
na quantidade de hemoglobina livre, que
corresponde hemoglobina liberada pela
destruio das hemcias velhas, para a
sua renovao. A quantidade de hemoglo-
bina livre no plasma normal de aproxi-
madamente 6 mg%. A circulao extracor-
prea adequadamente conduzida, com os
equipamentos atualmente disponveis, ele-
va a hemoglobina livre para 20 a 40 mg%,
em funo da hemlise produzida pelo trau-
ma. Quando o trauma celular na perfuso
excessivo, a hemoglobinemia acentua-
da e supera os 100 mg%, produzindo a
hemoglobinria.
A hemlise pode ser produzida por re-
aes a certos medicamentos, como um
processo auto-imune, devido presena de
hemoglobinas anormais ou, no caso mais
freqente da circulao extracorprea, por
trauma fsico.
O tratamento mais utilizado para pre-
venir as conseqncias da hemlise exces-
siva consiste em administrar bicarbonato
de sdio, para alcalinizar o plasma e a uri-
na, inibindo a cristalizao da hemoglobi-
na livre. Administra-se ainda o manitol,
na tentativa de promover a lavagem dos
tbulos renais, por uma diurese osmtica
abundante.
LEUCCITOS
O organismo possui um eficiente sis-
tema de combate aos diferentes agentes
agressores, txicos ou infecciosos como
bactrias, fungos, vrus e parasitas. Este
sistema inclui as clulas brancas ou leu-
ccitos, os macrfagos dos tecidos e o
sistema linfide.
Os leuccitos so considerados as uni-
dades mveis do sistema protetor do orga-
nismo, porque podem deixar a corrente
sangunea e migrar para locais onde sua
ao seja necessria. Aps a sua formao,
as clulas brancas so lanadas no sangue
onde circulam, at que sejam necessrias
em algum ponto do organismo. Quando
isso ocorre, os leuccitos migram para o
local necessrio, especificamente as reas
de inflamao, fazendo uma defesa rpida
contra os agentes infecciosos. Na eventu-
alidade de invaso do organismo por bac-
trias, os leuccitos so lanados na circu-
lao em grandes quantidades.
Existem normalmente no sangue peri-
frico de 6.000 a 8.000 leuccitos por mili-
litro de sangue, divididos em cinco tipos:
neutrfilos, eosinfilos, basfilos, mon-
citos e linfcitos. Sua distribuio
percentual no sangue perifrico corres-
ponde da tabela 6.2.
Os neutrfilos no sangue perifrico se
distribuem em formas jovens, com o n-
cleo em basto e formas adultas, com o
ncleo segmentado.
Os trs primeiros tipos de leuccitos,
Tabela 6.2.Tipos de leuccitos no sangue perifrico.
116
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
os neutrfilos os eosinfilos e os basfilos
so chamados de leuccitos polimorfonu-
cleares porque tem ncleos com dois ou
mais lobos. Alm desta caracterstica dos
ncleos, os leuccitos polimorfonucleares
apresentam granulaes no interior do seu
citoplasma, sendo, por essa razo, tambm
chamados de granulcitos.
Os moncitos e os linfcitos tem n-
cleo simples, e no tem granulaes no
citoplasma, sendo conhecidos como leuc-
citos agranulcitos.
Os leuccitos formados na medula s-
sea, especialmente os granulcitos, ficam
armazenados na medula. Vrios fatores
podem promover a sua liberao no siste-
ma circulatrio, quando necessrios.
O tempo de vida dos leuccitos em cir-
culao no sangue curto. A maior parte
deles fica armazenada e s vai para a circu-
lao quando requisitada. Aps serem li-
berados da medula ssea, passam de seis a
oito horas circulando no sangue e duram
de dois a trs dias nos tecidos. Quando h
infeco localizada nos tecidos, o tempo
dos leuccitos em circulao ainda me-
nor, porque vo direto rea infectada,
onde ingerem os organismos invasores e a
seguir so destruidos.
Os moncitos passam pouco tempo na
circulao, porque vo direto aos tecidos,
onde aumentam de tamanho e podem so-
breviver at alguns meses antes de serem
destruidos.
Os linfcitos entram no sistema circu-
latrio de forma contnua e permanecem
no sangue apenas por algumas horas. Os
linfcitos so os leoccitos mais comple-
xos e atuam em conjunto com o sistema
imunolgico, na resposta s invases por
agentes estranhos. Os linfcitos T e os
linfcitos B podem ser produzidos nos te-
cidos linfides e na medula ssea. Os
linfcitos T ativados podem destruir um
agente invasor do organismo, enquanto os
linfcitos B produzem anti-corpos contra
os agentes invasores. Ao reconhecer um
antgeno, os linfcitos T estimulam os
linfcitos B a produzir anti-corpos espec-
ficos para aquele antgeno.
Os neutrfilos e os moncitos atacam
e destroem as bactrias, vrus invasores e
qualquer outro agente lesivo. Ao penetrar
nos tecidos, os neutrfilos intumescem, au-
mentam de tamanho e, ao mesmo tempo,
desenvolvem no citoplasma, um nmero
elevado de lisossomas e de mitocndrias,
que possuem grnulos. Estas clulas au-
mentadas denominam-se macrfagos, que
tem grande atividade no combate aos agen-
tes patognicos.
Os neutrfilos e os moncitos se mo-
vimentam rapidamente atravs das pare-
des dos capilares sanguneos; podem des-
locar-se at trs vezes o seu prprio com-
primento a cada minuto.
A funo mais importante dos neutrfilos
e macrfagos a fagocitose. Os neutrfilos
ingerem e digerem as partculas estranhas,
at que alguma substncia txica ou enzima
liberadas no seu interior os destruam. Nor-
malmente, isto ocorre depois que o
neutrfilo tenha fagocitado cerca de 5 a
25 bactrias. Em seguida, os macrfagos
fagocitam os neutrfilos mortos.
EOSINFILOS E BASFILOS
Ao surgir uma proteina estranha no
117
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE
organismo, os eosinfilos entram na circu-
lao em grandes quantidades. Os eosin-
filos so tambm importantes na destrui-
o de cogulos velhos ou organizados. Fi-
cam armazenados nos tecidos, onde
ocorrem as reaes antgeno-anticorpo.
Tem a propriedade de fagocitar e digerir o
complexo antgeno-anticorpo, aps o pro-
cesso imune ter desempenhado suas fun-
es. Durante as reaes alrgicas, a produ-
o de eosinfilos pela medula ssea au-
mentada. Os eosinfilos s atingem as reas
inflamadas nas fases finais do processo infla-
matrio. A maior importncia dos eosinfi-
los na detoxificao de proteinas estranhas
e nos mecanismos de alergia. Os eosinfi-
los possuem receptores para as imunoglo-
bulinas IgE e IgG e para algumas proteinas
do sistema do complemento.
A funo dos basfilos parece estar re-
lacionada liberao de heparina no local
de uma agresso, para impedir a coagula-
o no sangue. Os basfilos no sangue
circulante se localizam perto da parede dos
capilares. O sangue transporta os basfilos
para os tecidos, onde se transformam em
mastcitos e liberam heparina, histamina
e quantidades menores de bradicinina e
serotonina. Eles so muito importantes em
alguns tipos de reaes alrgicas, porque o
tipo de imunoglobulina ligado estas rea-
es a IgE, que tem propenso a se fixar
aos mastcitos e basfilos. Nesta ocasio,
o antgeno especfico reage com o anticor-
po e esta reao faz com que o mastcito
se rompa, liberando histamina, bradicinina
e serotonina que provocam as reaes dos
vasos sanguneos dos tecidos, que consti-
tuem as manifestaes da alergia.
Quando a medula ssea interrompe a
produo de leuccitos, o organismo fica
desprotegido contra agentes invasores
bacterianos ou de outra natureza. A inabi-
lidade para produzir leuccitos na medula
ssea conhecida como agranulocitose.
Diversos medicamentos e alguns hipnti-
cos barbitricos podem produzir agranulo-
citose, por inibio da medula ssea.
OS LEUCCITOS
DURANTE A PERFUSO
A circulao extracorprea ativa os
neutrfilos por diversos mecanismos,
dentre os quais a liberao de fraes do
complemento e de calicreina, alm de
outros fatores. Os neutrfilos, quando
ativados, liberam substncias que contri-
buem para a gnese da reao inflama-
tria generalizada que a circulao ex-
tracorprea determina. Alguns radicais
txicos e peroxidases so tambm produ-
tos liberados pelos leuccitos ativados.
Durante a perfuso, os neutrfilos ten-
dem a se acumular nos pulmes, onde
seus produtos txicos produzem aumen-
to da permeabilidade vascular e edema
intersticial.
Os leuccitos ativados liberam radi-
cais livres de oxignio que em determi-
nadas circunstncias podem produzir
ocluso microvascular. Os efeitos desses
radicais so melhor conhecidos durante
a fase de reperfuso coronariana, aps o
desclampeamento da aorta. Uma quan-
tidade de agentes produzidos pelos leu-
ccitos participam ativamente das rea-
es que constituem a resposta inflama-
tria sistmica do organismo (RISO).
118
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
PLAQUETAS
As plaquetas so corpsculos ou frag-
mentos de clulas gigantes, os megacari-
citos, formadas na medula ssea. Elas tem
a forma de discos diminutos arredondados,
e na realidade, no representam clulas e
sim corpsculos celulares. Os magacario-
citos se fragmentam em plaquetas, que so
liberadas na circulao sangunea.
As plaquetas no tem ncleo; seu di-
metro mdio de 1,5 (micron) e a espes-
sura varia de 0,5 a 1 m.
As plaquetas so de fundamental im-
portncia nos processos de hemostasia e
coagulao do sangue. Quando oocorre
leso do endotlio de um vaso sanguneo,
as plaquetas so ativadas, aderem ao local
da leso e aglutinam-se umas s outras. Ao
mesmo tempo liberam substncias que ati-
vam outras plaquetas promovendo a for-
mao de grumos plaquetrios, que obstru-
em o local da leso do vaso e, em ltima
anlise, promovem a interrupo da perda
sangunea. Essa a principal funo das
plaquetas no fenmeno de hemostasia.
Alm disso, as plaquetas participam ativa-
mente da cascata da coagulao do san-
gue, liberando vrias proteinas e lipopro-
teinas que ativam determinados fatores da
coagulao.
As propriedades mais importantes das
plaquetas, relacionadas sua participao
nos mecanismos da hemostasia e da coa-
gulao do sangue esto relacionadas na
tabela 6.3.
A adesividade permite que a plaqueta
possa aderir ao endotlio vascular lesado
ou qualquer outra superfcie diferente do
endotlio normal. A agregao permite que
as plaquetas possam aderir umas s outras,
constituindo grumos plaquetrios que so
a origem do futuro cogulo. A serotonina
liberada pelas plaquetas estimula a
adesividade e a aglutinao, alm de pro-
duzir vasodilatao local. Os fatores
plaquetrios III e IV participam das rea-
es da cascata da coagulao. As plaque-
tas participam ainda, em conjunto com a
fibrina da elaborao de um cogulo final,
cuja retrao produz uma massa firme, com
expulso do soro do seu interior.
A estrutura interna das plaquetas
bastante complexa, quando analisada ao
microscpio eletrnico (Fig. 6.5). Uma ca-
mada externa, chamada glicoclice, rica em
glicoproteinas, envolve as plaquetas e con-
tm receptores para diversos agentes ca-
pazes de ativar as plaquetas. Algumas
glicoproteinas da camada de revestimento
da membrana plaquetria so importantes
para as funes de adesividade e agrega-
o. Abaixo dessa camada glicoproteica
existe a membrana plaquetria, que tem
trs lminas. Em contato com a lmina mais
interna da membrana da plaqueta existe
um conjunto de filamentos especializados,
prximos de um sistema canalicular, com
diversos canalculos, que penetram no in-
terior das plaquetas, chamado sistema
Tabela 6.3. Principais propriedades das plaquetas.
119
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE
canalicular aberto. Esse sistema canalicular
aumenta bastante a rea da superfcie da
plaqueta e permite a expulso de produtos
secretados para o plasma. O citoplasma das
plaquetas viscoso e contm numerosas
organelas e grnulos. No citoplasma existem
microfilamentos e tbulos densos, que contm
actina e miosina e contribuem para man-
ter a forma discoide, bem como para for-
mar alongamentos ou pseudpodos, alm
de contrair as plaquetas, quando estimu-
ladas pelo aumento do clcio no interior
do citoplasma. A contrao desses micro-
filamentos comprime as organelas e grnu-
los do citoplasma, e expremem o seu con-
tedo para o plasma atravs do sistema
canalicular aberto, constituindo um sofis-
ticado mecanismo de liberao das diver-
sas substncias produzidas pelas plaquetas.
As organelas e os grnulos do interior
do citoplasma so de vrios tipos, como as
mitocndrias, os grnulos densos e os grnu-
los alfa, principalmente. Os grnulos alfa
contm o fator IV plaquetrio, que parti-
cipa da coagulao do sangue, e contm
ainda betatromboglobulina e fibrinognio.
Os grnulos densos contm reservas de
difosfato de adenosina (ADP), trifosfato de
adenosina (ATP), clcio e serotonina.
Outros grnulos do citoplasma contm ain-
da catalase, fosfatase cida e outras
enzimas. O sistema tubular denso contm
ciclo-oxigenase que converte o cido
aracdnico da membrana em prostaglan-
dinas e em tromboxano A2, que a subs-
tncia vasoconstritora mais potente do orga-
nismo, cujo metabolito o tromboxano B2.
A adeso e a agregao das plaquetas
podem ser estimuladas por uma srie de
substncias, chamados agentes agregantes,
como ADP, adrenalina, trombina, colge-
no, vasopressina, serotonina, cido arac-
dnico e tromboxano A2. Estes agentes
agregantes estimulam receptores da superf-
cie das plaquetas, que liberam clcio no
citoplasma e desencadeiam a sua contrao
e a compresso das organelas e grnulos.
O A.T.P. (trifosfato de adenosina), li-
berado pelas plaquetas, fornece energia
para a formao de um cogulo firme e
estvel.
A concentrao normal das plaquetas
no sangue de 150.000 a 400.000 por mi-
lilitro de sangue. Cerca de 30.000 plaque-
tas so formadas por dia, para cada milili-
tro de sangue; as plaquetas circulantes so
totalmente substituidas a cada 10 dias. A
quantidade mnima de plaquetas capaz de
assegurar a hemostasia adequada oscila em
torno de 50.000 por mililitro de sangue.
necessrio, contudo, que as plaquetas te-
nham funo normal, para que a
hemostasia se processe adequadamente. As
Fig. 6.5. Diagrama da plaqueta vista ao mocroscpio
eletrnico. Indica a composio da membrana e de
numerosas estruturas e organelas intra-plaquetrias,
conforme a descrio do texto.
120
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
plaquetas danificadas se mantm na circu-
lao porm, sua atividade fica prejudica-
da, no sendo eficazes para a manuteno
da hemostasia.
AS PLAQUETAS NA
CIRCULAO EXTRACORPREA
As plaquetas sofrem alteraes bas-
tante significativas durante a circulao
extracorprea, que resultam em dificul-
dades com a hemostasia e a coagulao
do sangue.
O incio da perfuso se acompanha de
adsoro e deposio de proteinas do plas-
ma nas superfcies internas dos tubos, oxi-
genadores e filtros, especialmente fibrino-
gnio, gamaglobulinas e em menor propor-
o, a albumina. Forma-se uma verdadeira
camada de revestimento proteico, que em
cinco segundos tem a espessura de aproxi-
madamente 5 Angstron e, em 1 minuto de
perfuso, alcana a espessura de 125
Angstron. Outras proteinas, inclusive fa-
tores de coagulao e lipoproteinas, so
tambm adsorvidas, porm em menores
quantidades que o fibrinognio. Sobre esse
revestimento proteico, rico em fibrinog-
nio, depositam-se plaquetas que so, dessa
forma, seqestradas da circulao.
Antes do incio da perfuso, certos pro-
dutos liberados pela inciso dos tecidos,
como a tromboplastina tissular, estimulam
as plaquetas de forma a reduzir a resposta
ao estmulo agregante da adenosina em
cerca de 40%. Esta reduo da capacidade
funcional das plaquetas coincide com a ele-
vao do nvel de tromboxano B2 no plas-
ma, de duas a quatro vzes o valor inicial.
A heparina tem um efeito direto sobre
as plaquetas; seu uso prolongado associ-
ado a reduo do nmero de plaquetas
circulantes. A trombocitopenia observada
na perfuso tambm resultado da ao da
heparina utilizada para a anticoagulao.
Nos primeiros minutos da perfuso,
ocorre um rpido desaparecimento das pla-
quetas do sangue circulante. Essa reduo
do nmero de plaquetas independe da he-
modiluio e ocorre tanto com os oxige-
nadores de bolhas como com os oxigena-
dores de membranas, sendo, contudo, mais
acentuada nos primeiros, devido interface
com o gs (Fig. 6.6).
A conseqncia mais importante do
contato das plaquetas com os circuitos da
circulao extracorprea a reduo da
capacidade de agregao, causa das difi-
culdades com a hemostasia, logo aps o fi-
nal da perfuso.
As plaquetas reagem sempre do mes-
mo modo aos diversos estmulos a que so
submetidas. O contato das plaquetas com
as superfcies no endoteliais dos circuitos
e aparelhos da circulao extracorprea
Fig. 6.6. Alteraes da quantidade de plaquetas
circulantes durante perfuso com oxigenadores de bolhas
e de membranas. Nos oxigenadores de membranas, a
recuperao do nmero de plaquetas mais rpida.
121
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE
provoca a ativao plaquetria, que ocor-
re em quatro fases sucessivas:
1. Alteraes da forma da plaqueta;
2. Agregao primria;
3. Agregao secundria;
4. Depleo do conteudo granular.
Imediatamente aps o contato com as
superfcies estranhas do circuito, os elemen-
tos contrteis do citoplasma das plaquetas
produzem modificaes da sua forma, tor-
nando-as globosas, mais arredondadas. Em
seguida, as plaquetas formam pequenos
aglomerados que podem ser desfeitos com
facilidade, denominados agregados prim-
rios. Quando o estmulo que ativa as pla-
quetas de grande intensidade, os agrega-
dos primrios transformam-se em agrega-
dos secundrios, que j no se dissolvem,
formando agregados irreversveis. O est-
gio final da ativao das plaquetas a fase
de liberao ou depleo. Diversas subs-
tncias so liberadas das organelas e gr-
nulos das plaquetas, para o plasma, das
quais as principais so o fator IV
plaquetrio, betatromboglobulina, fibrino-
gnio e outras substncias dos grnulos alfa.
As granulaes densas liberam ADP, ATP,
clcio e serotonina.
As fases iniciais, de alteraes da for-
ma das plaquetas e a formao dos agrega-
dos primrios, so reversveis. As fases ir-
reversveis dependem da intensidade do
estmulo e apenas ocorrem na circulao
extracorprea, quando o traumatismo
muito intenso.
O nmero de plaquetas 3 minutos
aps o incio da perfuso de aproxima-
damente 78% do normal, caindo para
70% aps 5 minutos.
O nmero de plaquetas inativadas, de
forma discide aos 8 minutos de perfuso
de aproximadamente 57% do normal.
Aps os primeiros 15 minutos da perfuso
parece haver uma pequena recuperao das
plaquetas que mudaram de forma; a seguir
as alteraes se estabilizam e persistem em
um mesmo nvel at o final da perfuso.
Nesta fase, o troboxano B2 est elevado;
seus valores, contudo, dependem de vari-
aes individuais.
O ponto mximo de reduo da fun-
o plaquetria ocorre logo aps a admi-
nistrao da protamina. Aps a perfuso,
e at o final das primeiras 24 horas, o n-
mero de plaquetas circulantes permanece
baixo, ligeiramente acima de 120 a 130.000/
ml. Os indicadores da funo plaquetria
vo se recuperando progressivamente.
Existe correlao entre a estrutura
microscpica das plaquetas e a sua fun-
o, inclusive a secreo e eliminao de
seus produtos.
Pela microscopia eletrnica, o nmero
de plaquetas funcionalmente normais caiu
de 96% para 54%, oito minutos aps o in-
cio da perfuso, o que significa que, prati-
camente, metade das plaquetas foi ativa-
da por oito minutos de circulao extra-
corprea. Prximo ao final da perfuso h
um aumento considervel do teor de subs-
tncias liberadas pelas plaquetas no plas-
ma, devido destruio de plaquetas e
formao de agregados secundrios. Ou-
tros estudos realizados com auxlio da
agregometria, com e sem estimulao pelo
ADP, mostraram resultados semelhantes
aos da microscopia eletrnica.
A hemodiluio causa trombo-
122
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
citopenia, pelo efeito dilucional sobre as
plaquetas. Numerosas plaquetas so tam-
bm seqestradas pelo bao e pelo fgado,
retornando circulao, aps a saida de
perfuso. A quantidade normal de plaque-
tas de 150.000 a 300.000/mm
3
cai, duran-
te a circulao extracorprea, para cerca
de 100.000/mm
3
e, ocasionalmente, para
valores mais baixos.
A reverso das alteraes das plaque-
tas na perfuso no imediata e parece
durar 6 a 8 horas, durante as quais podem
persistir alteraes de diversos grus na
hemostasia.
Quando a hemostasia difcil usa-se in-
fundir concentrado de plaquetas na quanti-
dade aproximada de 1 unidade de concen-
trado para cada 10 Kg de peso do paciente,
at um mximo de 5 a 6 unidades. As pla-
quetas preservadas em refrigerador, contudo,
tambm tem a funo deprimida e a recu-
perao completa da sua funo aps a
transfuso, tambm no imediata.
PLASMA
A fase lquida, no celular, do sangue,
constituida pelo plasma sanguneo. O
plasma uma soluo amarelo plida ou
mbar, viscosa, cuja composio tem 91%
de gua e 9% de substncias dissolvidas.
As principais substncias em soluo no
plasma so as proteinas, hidratos de car-
bono, lipdeos, eletrlitos, pigmentos, vi-
taminas e hormnios.
O plasma permite o livre intercmbio
de diversos dos seus componentes com o
lquido intersticial, atravs dos poros exis-
tentes na membrana capilar. As proteinas
plasmticas, devido s dimenses da sua
molcula, em condies habituais, no
atravessam a membrana capilar, permane-
cendo no plasma. Outras substncias dis-
solvidas no plasma e as molculas de gua,
contudo, se difundem livremente. A sada
da gua do plasma atravs os capilares
controlada pela presso coloido-osmtica
e pelo estado da permeabilidade das mem-
branas; o que equivale dizer que as protei-
nas extraem gua dos tecidos para os capi-
lares, mas, dificultam a sua sada dos capi-
lares para os tecidos. A albumina o
principal responsvel pela manuteno da
presso coloido-osmtica do plasma.
O volume mdio de sangue de um adul-
to normal, de 60 ml/Kg de peso, correspon-
de aproximadamente a 35 ml de plasma e
25 ml de hemcias por cada quilograma,
quando o hematcrito est normal.
A concentrao de proteinas no plas-
ma trs vezes maior que no lquido in-
tersticial.
PROTEINAS PLASMTICAS
As proteinas so o principal componen-
te do plasma; as suas molculas so de gran-
des dimenses e de elevado peso molecular;
so responsveis por diversas caractersti-
cas biofsicas do plasma, tais como a den-
sidade, a viscosidade e a presso osmtica.
As proteinas plasmticas participam dos
processos de nutrio, coagulao, regula-
o do equilbrio cido-base e da imunida-
de do organismo.
As proteinas do plasma so de trs ti-
pos principais, a albumina, as globulinas e
o fibrinognio.
A albumina tem o peso molecular de
69.000 Dalton e corresponde a 55% do total
123
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE
de proteinas plasmticas, ou seja 4 a 6 g%.
A sua principal funo est relacionada
manuteno da presso coloido-osmtica.
As globulinas, tem o peso molecular en-
tre 80.000 e 200.000 Dalton; correspondem
a trs tipos principais: alfaglobulinas,
betaglobulinas e gamaglobulinas. Juntas, as
globulinas correspondem a 38% do total
de proteinas. As globulinas alfa e beta trans-
portam diversas substncias ligadas s suas
molculas, para todo o organismo. As
gamaglo-bulinas e algumas betaglobulinas
participam do sistema de defesa e nos me-
canismos de imunidade e alergia.
O fibrinognio tem peso molecular en-
tre 350.000 e 400.000 Dalton; correspon-
de a 7% do total de proteinas do plasma.
O fibrinognio fundamental nos fenme-
nos da coagulao sangunea. Existe entre
100 e 700 mg de fibrinognio em cada
100ml de plasma. O fibrinognio forma-
do no fgado e, devido ao seu grande peso
molecular, no costuma passar para o l-
quido intersticial. Contudo, quando a per-
meabilidade dos capilares est aumentada,
o fibrinognio pode surgir no interstcio,
em quantidades suficientes para permitir
coagulao.
As proteinas plasmticas so muito
sensveis aos diversos tipos de traumatis-
mos, inclusive o trmico. Se submetidas
temperaturas elevadas, da ordem de 45
o
C,
podem ser desnaturadas ou destruidas, per-
dendo as suas funes.
Os demais constituintes do plasma so
importantes no equilbrio eletroltico, na
nutrio dos tecidos, no equilbrio cido-
bsico e no controle e regulao hormonal
do organismo.
GRUPOS SANGUNEOS
O sangue dos diferentes indivduos
possui propriedades antignicas e imunes
distintas. Anticorpos existentes no plasma
de um indivduo, podem reagir com os
antgenos existentes nas hemcias de ou-
tro indivduo. Raramente, os antgenos e
os anticorpos de dois indivduos, so iguais.
Quando ocorrem hemorragias ou ane-
mia, freqentemente so necessrias trans-
fuses de sangue para repor a volemia e
recompor a dinmica circulatria. A trans-
fuso de sangue entre dois indivduos deve
respeitar a presena dos antgenos especi-
ais dos gbulos vermelhos e dos anticorpos
do plasma sanguneo. Testes simples de la-
boratrio, permitem determinar o grupo
sanguneo dos indivduos ou a presena dos
antgenos e anticorpos existentes no san-
gue do doador e do receptor da transfuso.
A transfuso de sangue entre indivduos
de grupos sanguneos no compatveis,
determina reaes de aglutinao dos
eritrcitos, hemlise e outras reaes mais
severas que podem produzir a morte.
Foram identificados aproximadamen-
te trezentos antgenos nas clulas san-
guneas humanas, dos quais apenas trin-
ta tem ocorrncia relativamente freqen-
te. Os demais surgem apenas em algumas
pessoas de determinadas famlias, e so
muito raros.
Os antgenos existentes nas hemcias
so constituidos de glicolipdeos ou
mucopolissacardeos. Dentre os antgenos
conhecidos, dois grupos ou sistemas, ocor-
rem em todos os indivduos e podem cau-
sar reaes de incompatibilidade nas trans-
fuses. So o sistema de antgenos ABO e
124
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
o sistema de antgenos Rh. O sangue clas-
sificado em grupos, conforme a presena
dos antgenos do sistema ABO nas hem-
cias e em tipos, conforme a presena dos
antgenos Rh no plasma.
SISTEMA ABO
Na superfcie das hemcias podem exis-
tir dois antgenos especficos desse sistema,
denominados antgeno A e antgeno B. De-
vido ao modo de transmisso hereditria des-
ses antgenos, os diferentes indivduos podem
ter apenas um dos antgenos, ambos ou ne-
nhum dos antgenos, em suas hemcias.
A presena dos antgenos A e B de-
terminada por genes que existem em
cromossomas adjacentes, um gene em cada
cromossoma. A presena dos genes deter-
mina se a hemcia ir conter o antgeno.
Por essa razo, existem seis possibilidades
de combinaes genticas, uma vez que
cada indivduo recebe dois genes, um de
cada progenitor. As possibilidades genti-
cas so OO, OA, OB, AA, BB e AB. Essas
combinaes de genes so conhecidas
como gentipos; cada indivduo possui um
dos seis diferentes gentipos. O gentipo
OO determina a presena do grupo san-
guneo O; os gentipos OA e AA determi-
nam o grupo sanguneo A; os gentipos OB
e BB determinam o grupo sanguneo B,
enquanto o gentipo AB determina o gru-
po sanguneo AB.
O sangue do grupo A contm hemci-
as com o antgeno A e o sangue do grupo
B contm hemcias com o antgeno B. O
sangue do grupo AB contm hemcias com
os antgenos A e B e o sangue do grupo O
contm hemcias sem nenhum antgeno.
Esses antgenos das hemcias tambm so
conhecidos como aglutingenos, pela sua
capacidade de produzir aglutinao das
clulas do sangue.
ANTICORPOS DO PLASMA
No plasma sanguneo existem anticor-
pos produzidos por determinao gentica
de cada um dos gentipos. Os indivduos
com sangue do grupo A, que tem o antgeno
A nas hemcias, possuem os anticorpos
anti-B. Os indivduos com sangue do gru-
po B, tem anticorpos anti-A; os indivduos
do grupo AB no tem anticorpos e os indi-
vduos do grupo O possuem ambos os an-
ticorpos, anti-A e anti-B. Os anticorpos do
plasma sanguneo tambm so chamados
de aglutininas, pela sua capacidade de re-
agir com os antgenos das hemcias pro-
duzindo aglutinao celular (Tabela 6.4).
As aglutininas (anticorpos) so gama-
globulinas, e a sua maior parte correspon-
de a molculas de imunoglobulinas das fra-
es IgM e IgG.
As aglutininas s comeam a ser for-
madas aps o nascimento, estando com-
pletas, aps os primeiros meses de idade.
SISTEMA OU FATOR Rh
Alm dos grupos sanguneos O,A,B e
AB outros sistemas de antgenos determi-
Tabela 6.4. Caractersticas dos Diferentes Grupos
Sanguineos.
125
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE
nam caractersticas do sangue, dos quais o
mais importante o sistema ou fator Rh.
Existem seis tipos comuns de antge-
nos Rh, designados por C, D, E, c, d, e.
Um indivduo que tem o antgeno C, no
ter o antgeno c; ao contrrio, o indiv-
duo que no tem o antgeno C, sempre
ter o antgeno c. A mesma relao ocor-
re com os antgenos D-d e E-e. A forma
de transmisso dos caracteres relaciona-
dos ao fator Rh, faz com que cada pessoa
tenha um antgeno de cada um dos trs
pares. Os antgenos C, D e E, podem es-
timular o desenvolvimento de anticorpos
anti-Rh, que causam reaes s transfu-
ses. Os indivduos que possuem um dos
trs antgenos, C,D ou E so chamados
de Rh(+), ou Rh positivo. Os demais in-
divduos, que possuem os antgenos c, d
e, so chamados de Rh(-), ou Rh negati-
vo. Cerca de 85% dos indivduos da po-
pulao branca so Rh positivo, enquan-
to os restantes 15%, so Rh negativo. Isto
significa, com relao ao sistema Rh que,
85% da populao tem o fator Rh pre-
sente no sangue, enquanto 15% no tem
o fator Rh. Na populao negra ameri-
cana, cerca de 95% dos indivduos so
do tipo Rh positivo.
Outros fatores existentes, como os
antgenos M, N, S, P, Kell, Lewis, Duffy,
Kidd, Diego e Lutheran, podem ser im-
portantes em circunstncias especiais,
no sendo, contudo, testados na prtica
clnica diria.
A distribuio dos diferentes grupos
sanguneos na populao de acordo com o
sistema ABO a da tabela 6.5. Quando
levamos em considerao a presena dos
dois sistemas A-B-O e Rh, a distribuio
dos diferentes tipos sanguneos na popula-
o, passa a ser a da tabela 6.6.
Para determinar o grupo sanguneo dos
indivduos, duas gotas de sangue so colo-
cadas em lminas de vidro e misturadas a
amostras de soros que contm os anticorpos
anti-A e anti-B; observa-se o comporta-
mento da mistura. Se houver aglutinao
com o soro anti-A, o sangue ser do grupo
A; se houver aglutinao com o soro anti-
B, o sangue ser do grupo B; se houver aglu-
tinao com os dois soros, o sangue ser
do grupo AB e, se no houver aglutinao,
o sangue ser do grupo O.
A determinao da presena do fator
Rh feita de modo semelhante. O soro para
o teste contm anticorpos anti-Rh. Se hou-
ver aglutinao, o sangue ser do tipo Rh
positivo. Quando no h aglutinao, o
sangue do tipo Rh negativo.
Tabela 6.5. Grupos sanguneos na populao geral.
Tabela 6.6. Incidncia dos diferentes tipos sanguneos na
populao.
126
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
TRANSFUSO DE SANGUE
A transfuso de sangue entre diferen-
tes indivduos possvel, respeitando-se a
presena dos antgenos e anticorpos, o que
significa, na prtica, a determinao da
compatibilidade entre o sangue doador e o
sangue do indivduo receptor.
Em geral, a transfuso de sangue deve
respeitar os grupos sanguneos, cada qual
podendo servir como doador para indiv-
duos do mesmo grupo, aps o resultados
das provas cruzadas. Em condies excep-
cionais, contudo, pode-se admitir a trans-
fuso entre indivduos de grupos diferen-
tes, desde que exista compatibilidade.
O sangue do grupo O no tem
antgenos e, portanto, pode ser doado a
qualquer indivduo do mesmo grupo, ou dos
grupos A, B ou AB. Entretanto, o sangue
do grupo O tem ambos os anticorpos anti-
A e o anti-B e, dessa forma, o indivduo do
grupo O, somente poder receber sangue
do mesmo grupo. O doador de sangue do
grupo A, poder doar ao receptor A; o gru-
po B, poder doar ao receptor B. As pesso-
as que tem sangue do grupo AB, podem
receber doao de qualquer tipo de san-
gue, porque o tipo de sangue AB, no pos-
sui anticorpos. Essas pessoas, so chama-
das de receptores universais. Todos os que
tem o sangue tipo O, tem anticorpos anti-
A e anti-B, e por isso podem doar seu san-
gue a qualquer pessoa, mas s podem re-
ceber sangue do grupo O, so chamadas
doadores universais. As pessoas com Rh
positivo, s podem doar e receber sangue
de outro Rh positivo. Quem tem Rh nega-
tivo, pode doar para um Rh positivo, mas
s pode receber Rh negativo. O verdadei-
ro doador universal o tipo O Rh negati-
vo, que pode ser administrado a qualquer
grupo sanguneo, com qualquer tipo de fa-
tor Rh. O diagrama da figura 6.7 mmostra
o sentido em que as transfuses podem ser
feitas, segundo os diferentes grupos sangu-
neos do sistema ABO.
REAES S TRANSFUSES
Antes de se fazer uma transfuso de
sangue, necessrio determinar o grupo
sanguneo do receptor e do doador e fa-
zer a prova cruzada, ou seja testar o re-
sultado da mistura do soro do receptor
com o sangue do doador. A ocorrncia de
aglutinao das hemcias indica incom-
patibilidade.
As reaes s transfuses por incom-
patibilidade de grupos sanguneos, inclu-
em a hemlise dos eritrcitos, que pode ser
intensa, reaes alrgicas de diversos grus
e, ao choque anafiltico.
Outro tipo de reao s transfuses a
insuficincia renal aguda, que, nessas cir-
cunstncias, se acompanha de mortalida-
O AB
A
B
Grupo O: doador universal
Grupo AB: receptor universal
Orientao das transfuses de sangue
Fig. 6.7. Diagrama que representa o sentido em que as
transfuses de sangue so possveis entre os diferentes
indivduos. Os indivduos do grupo O, apenas podem
receber o sangue do seu prprio grupo sanguneo,porm
podem doas para os demais, A, B e AB. Os indivduos do
grupo A, podem doar para o mesmo grupo e para o grupo
AB, bem como podem receber do grupo O. Os do grupo B,
podem doar para o mesmo grupo e para o grupo AB; podem
contudo, receber do grupo O. Finalmente, os indivduos
do grupo AB podem doar apenas para os indivduos do
mesmo grupo e podem receber dos demais grupos.
127
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE
de superior a 50%. A insuficincia renal agu-
da causada pela reao antgeno-anticor-
po, com liberao acentuada de substn-
cias txicas que produzem intensa vaso-
constrio renal. A hemlise dos eritrcitos
circulantes, a queda da presso arterial, o
fluxo renal reduzido e o dbito urinrio
baixo, acompanham o quadro clnico. A
vasoconstrio renal e o choque circula-
trio agem em conjunto, na origem da in-
suficincia renal.
As reaes anafilticas so o resultado
da ao das proteinas plasmticas do doador,
mas, algumas vezes, podem ser devidas aos
anticorpos do receptor que reagem com os
leuccitos do sangue transfundido, liberan-
do inclusive a histamina dos basfilos.
TRANSMISSO DE DOENAS
PELAS TRANSFUSES
As transfuses de sangue ou dos seus
componentes no so procedimentos isen-
tos de riscos. A transfuso de sangue cole-
tado de portadores de diversas doenas
pode contaminar os indivduos receptores
das transfuses. Numerosas doenas po-
dem ser transmitidas pelas transfuses, das
quais as mais importantes so as diversas
formas de hepatites e outras viroses, mal-
ria, doena de Chagas, sfilis e AIDS ou
SIDA (Sndrome da Imunodeficincia
Adquirida), alm de citomegalovirus e
retroviroses transmitidas pelos vrus
HTLV-I e HTLV-II, dentre outras. A trans-
misso da doena de Creutzfeldt-Jacob,
popularmente conhecida como uma vari-
ante do mal da vaca louca em seres hu-
manos objeto de numerosos estudos,
principalmente na Inglaterra.
Alguns indivduos so portadores dos
agentes causadores das doenas, mas no
apresentam os seus sintomas ou sinais. So
chamados de portadores sadios. Quando o
sangue destes portadores doado, transmi-
te a doena ao receptor, quase sempre de
uma forma aguda e de evoluo rpida.
imprescindvel verificar a presena
daquelas doenas, antes de liberar o san-
gue para a doao. Os portadores de vrus
ou outros agentes infecciosos no podem
ser doadores, em nenhuma circunstncia.
Os doadores de sangue, em nosso
meio, so habitualmente testados para a
presena de malria, doena de Chagas,
hepatites A, B,C e D, sfilis, e a presena
do vrus HIV, causador da AIDS.
Na atualidade, a grande preocupao
com a transmisso de doenas por inter-
mdio das transfuses, est diretamente re-
lacionada aos riscos da transmisso do v-
rus da imunodeficincia adquirida (HIV)
e outros no menos graves. A contamina-
o via transfuses, nos anos oitenta, viti-
mou uma grande quantidade de hemofli-
cos e outros receptores, em todo o mundo.
O vrus, aparentemente, pode permanecer
no organismo por vrios anos, sem que
hajam manifestaes da doena. Em de-
terminadas circunstncias, contudo, a
doena pode se manifestar muito rapi-
damente, aps a transfuso do sangue
infectado pelo vrus.
Os elevados riscos da transmisso de
doenas pelas transfuses, tem estimulado
as equipes ao desenvolvimento de proto-
colos especiais, visando reduo do uso
de sangue, durante a cirurgia e a circula-
o extracorprea.
128
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
CUIDADOS NA CIRCULAO
EXTRACORPREA
Nos dias atuais h uma extraordinria
tendncia eliminar o uso de sangue ou,
pelo menos, reduzir o seu emprego na mai-
oria dos procedimentos cirrgicos de gran-
de porte.
Os cuidados com o manuseio do san-
gue, visam proteger no apenas os pacien-
tes, mas tambm os profissionais que par-
ticipam dos procedimentos.
Todos os indivduos que manuseiam
sangue, devem se precaver contra a possi-
bilidade de transmisso de doenas. As
hepatites B, C e D, por exemplo, tem con-
taminado incontveis profissionais, entre
cirurgies, perfusionistas e enfermeiros de
centro cirrgico. Nos dias atuais, alta-
mente recomendvel a vacinao preven-
tiva de todo o pessoal do ambiente hospi-
talar, contra a hepatite B. O uso de luvas
de ltex alm da mscara facial, pelos per-
fusionistas, eficaz na preveno contra a
inoculao acidental de agentes do sangue
dos pacientes. As luvas devem ser usadas
no apenas durante o preparo do material
e da perfuso, mas durante todo o tempo
de contato com os equipamentos, at o seu
descarte final.
Em um estudo publicado em 1988,
Williams e cols. relatam a incidncia de
25% de infecco de cirurgies pelo vrus
da hepatite B. Fry, em 1993 discutiu a esti-
mativa de 250 bitos dentre o pessoal hos-
pitalar, no ano de 1992, em conseqncia
de infeco por hepatite B. Kurusz, em re-
cente pesquisa nos Estados Unidos, encon-
trou que 4,6% do total de perfusionistas
em atividade contrairam doenas transmi-
tidas pelo sangue, possivelmente pelo ma-
nuseio durante a perfuso.
Diversos estudos tem demonstrado a
eficincia das medidas preventivas simples,
para proteo do pessoal contra contami-
nao acidental.
A expanso do vrus HIV exigiu a in-
troduo de novas rotinas de cuidados no
ambiente hospitalar, que privilegia a pro-
teo do pessoal que tem contato com os
pacientes.
Alm dos cuidados gerais contra o cru-
zamento de infeces, em casos de cirur-
gia de pacientes portadores do vrus HIV,
recomenda-se, ao final do procedimento e
antes do descarte dos equipamentos, cir-
cular no oxigenador, cardiotomia e circui-
tos usados, uma soluo de formaldeido a
10%, com o objetivo de esterilizar o mate-
rial que vai ser desprezado. Esta medida
um importante complemento na proteo
contra infeco acidental do pessoal res-
ponsvel pelo manuseio do lixo hospitalar.
HEMOSTASIA E COAGULAO
DO SANGUE
Normalmente o sangue flui no orga-
nismo em contato com o endotlio vascular.
A fluidez do sangue depende, alm da in-
tegridade do endotlio, da velocidade do
fluxo sanguneo, do nmero de clulas san-
guneas circulantes e, possivelmente, da
presena de heparina como anticoagulan-
te natural, produzido pelos mastcitos.
Quando o sangue sai do interior dos
vasos, perde a fluidez, torna-se viscoso e
em pouco tempo forma um cogulo que,
posteriormente se retri, organiza ou dis-
solve. Este o fenmeno normal da
129
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE
hemostasia, que consiste de um conjunto
de fenmenos que visam interromper a
perda continuada de sangue.
Existem trs mecanismos principais,
que se destinam a interromper a perda de
sangue atravs de um vaso lesado, e que
constituem os alicerces da hemostasia. Es-
ses mecanismos so: resposta vascular, ati-
vidade plaquetria e coagulao do sangue.
1. RESPOSTA VASCULAR
Quando um vaso sanguneo lesado,
ocorre imediata contrao da sua parede,
que reduz o fluxo de sangue no seu interi-
or, na tentativa de interromper a perda de
sangue. A reduo de calibre do vaso re-
sulta da contrao das suas fibras muscu-
lares e o espasmo vascular local pode du-
rar at 20 ou 30 minutos.
Os tecidos injuriados liberam diversas
substncias, como serotonina, histamina e
a tromboplastina tissular, modernamente
denominada fator tissular, capaz de atuar
nas duas vias da coagulao. Localmente,
a serotonina induz vasoconstrio que con-
tribui para a eficincia do mecanismo
vascular da hemostasia. Tanto a serotonina,
como a histamina, se liberadas em grandes
quantidades, so absorvidas e, na circula-
o sistmica tem efeito vasodilatador, que
tende a reduzir a presso arterial e, em con-
seqncia minimizar a perda sangunea.
2. ATIVIDADE PLAQUETRIA
Quando as plaquetas ou trombcitos
entram em contato com os tecidos, no vaso
lesado, aderem regio da injria e agre-
gam-se a outras plaquetas, formando um
tampo plaquetrio, que busca obstruir a
leso vascular. A primeira reao das pla-
quetas em contato com superfcies no
revestidas por endotlio, mesmo que de
natureza biolgica, a adeso. Aquele con-
tato ativa as plaquetas que, imediatamen-
te, aderem superfcie no endotelial. A
seguir, as plaquetas entumescem, assumem
formas irregulares com prolongamentos ou
pseudpodos, tornam-se pegajosas, secre-
tam e liberam grandes quantidades de
enzimas, difosfato de adenosina (ADP) e
tromboxano A2. A presena da trombina
contribui para acelerar a agregao das pla-
quetas, enquanto o tromboxano A2 atua
sobre as plaquetas prximas, agregando-as
s plaquetas anteriormente ativadas, para
formar o grumo ou tampo. A serotonina
liberada pelas plaquetas, contribui para
manter a vasoconstrio. A converso do
trifosfato de adenosina em difosfato, libe-
ra energia para manter a agregao das pla-
quetas. O fator IV plaquetrio inibe a ati-
vidade anticoagulante da heparina, para
preservar o grumo e permitir a formao
do cogulo.
3. FORMAO DO COGULO
O mecanismo hemosttico final se
constitui na modificao das proteinas do
plasma para a formao do cogulo no lo-
cal da injria do vaso, interrompendo a
perda de sangue. Substncias da parede
vascular lesada, das plaquetas, como o fa-
tor III plaquetrio, e proteinas plasmticas
aderem parede vascular lesada, inician-
do o processo de coagulao do sangue. A
formao do cogulo resultado de com-
plexas alteraes de um conjunto de pro-
teinas do plasma, cuja etapa final a trans-
130
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
formao do fibrinognio em fibrina. A
fibrina a matriz proteica do cogulo, que
forma um emaranhado semelhante uma
rede, em que ficam retidas as plaquetas e
as clulas vermelhas que participam do co-
gulo formado.
O conjunto de proteinas plasmticas
que determinam a formao do cogulo
chamado sistema de coagulao.
Aps a sua formao, o cogulo sofre
um processo de organizao, que consiste
na invaso por fibroblastos que formaro
tecido conjuntivo cicatricial ou, simples-
mente pode ser dissolvido, como resultado
da ao de enzimas proteolticas. Em ge-
ral, ambos os mecanismos ocorrem; o mais
precoce a lise ou dissoluo de parte do
cogulo, enquanto a sua organizao com-
pleta em tecido conjuntivo fibroso, demo-
ra de 5 a 10 dias.
SISTEMA DE COAGULAO
A hemostasia natural envolve meca-
nismos vasculares, plaquetrios e das pro-
teinas plasmticas, atuando em sinergia
para interromper a perda de sangue atra-
vs um vaso seccionado. Durante os pro-
cedimentos cirrgicos a hemostasia obti-
da por meios mecnicos e trmicos, como
a ligadura dos vasos seccionados ou a co-
agulao com o termocautrio.
A coagulao do sangue, cuja etapa fi-
nal a converso do fibrinognio em
fibrina, envolve a participao de um gran-
de nmero de substncias, possivelmente
mais de trinta, identificadas no sangue e
nos tecidos. Algumas dessas substncias
promovem a coagulao e so denomina-
das pr-coagulantes enquanto outras, ini-
bem a coagulao, sendo denominadas
anticoagulantes. Em condies normais,
predomina a ao das substncias antico-
agulantes e o sangue circulante no coa-
gula. Quando, entretanto, um vaso se rom-
pe, a atividade dos pr-coagulantes na rea
lesada torna-se predominante e se desen-
volve um cogulo.
De uma maneira simplificada, podemos
dizer que a formao do cogulo ocorre em
trs etapas principais: a. um complexo de
substncias, denominado ativador da
protrombina formado, em resposta rotura
de um vaso, b. o ativador da protrombina
promove a converso da protrombina em
trombina, e c. a trombina atua como uma
enzima, para converter o fibrinognio em
filamentos de fibrina, que retm as plaquetas,
hemcias e plasma, formando o cogulo
propriamente dito.
A formao do cogulo de fibrina
iniciada pela ativao de um grupo de pro-
teinas do sangue, que constituem um sis-
tema complexo e no inteiramente conhe-
cido, denominado sistema de coagulao
do sangue. O sistema de coagulao funci-
ona em cascata, mediante reaes em
cadeia, em que uma reao desencadeia ou
acelera a reao seguinte.
As proteinas da cascata da coagulao,
circulam continuamente no sangue e so
conhecidas como fatores da coagulao. Es-
ses fatores so representados internacional-
mente por algarismos romanos. Reagem em
cadeia, em uma determinada seqncia,
diferente da sua seqncia numrica que
representa a ordem em que os fatores fo-
ram descobertos. A tabela 6.7, lista os fa-
tores da coagulao pela ordem numrica,
131
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE
com os nomes pelos quais so mais conhe-
cidos. Note que a relao no inclui o fa-
tor VI, que ainda no foi descrito.
Tradicionalmente a coagulao do san-
gue tem sido estudada de um modo simpli-
ficado, para favorecer a compreenso des-
se fenmeno de alta complexidade. Os me-
canismos da coagulao do sangue,
conforme a natureza do estmulo desenca-
deador, tem sido propostos como se ocor-
ressem seguindo duas vias distintas, conhe-
cidas como via intrnseca e via extrnseca,
capazes de serem ativadas simultnea ou
separadamente, convergindo ambas para
uma via terminal comum que consiste na
formao do cogulo. A coagulao, con-
tudo, na prtica ocorre de um modo bas-
tante diferente e as vias intrnseca e ex-
trnsecas so interdependentes e sem limi-
tes to precisos quanto se aceitava, at
alguns anos passados. O fator tissular (FT)
o desencadeador do fenmeno da coa-
gulao e pode atuar sobre fatores da coa-
gulao tanto da via intrnseca quanto da
via extrnseca.
A via mais comum a via extrnseca,
que ocorre pela leso de vasos sanguneos
ou partir de estmulos tissulares. Na via
extrnseca, uma substncia dos tecidos, a
tromboplastina (FT) liberada no local da
injria do endotlio vascular e desencadeia
as reaes da coagulao. A tromboplastina
tecidual ou fator III, se combina com o fa-
tor VII (acelerador da converso da
protrombina do soro), na presena do fa-
tor IV (clcio), para ativar o fator X (
Stuart-Prower), conforme o diagrama da
figura 6.8.
A via intrnseca envolve a ativao de
um fator existente no sangue, o fator
Hageman (fator XII), tambm conhecido
como fator de ativao pelo contato. Este
fator se ativa ao contato com qualquer su-
perfcie que no seja o endotlio vascular
e, em seguida ativa o fator XI. Ambos os
fatores foram a ativao do fator IX que,
por uma vez ativado, converte o fator VIII
Tabela 6.7. Fatores da coagulao do sangue.
Fig. 6.8. Representa a via extrnseca da coagulao do
sangue partir da estimulao pela tromboplastina
tissular.
132
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
(fator anti-hemoflico) sua forma ativa,
que forma um complexo com o clcio e um
fosfolipdeo (fator plaquetrio III). Este
complexo do fator VIII, clcio e o
fosfolipdeo, ativa o fator X (Fig. 6.9).
As vias extrnseca e intrnseca de ati-
vao da coagulao iniciam-se partir de
estmulos diferentes, mas convergem na
ativao do fator X. O resultado da ativa-
o da via extrnseca ou da via intrnseca
o mesmo, a presena do fator X ativado.
A via extrnseca mais veloz que a intrn-
seca. partir da ativao do fator X, ambas
as vias, extrnseca e intrnseca, seguem a
mesma via comum de estimulao, at a
formao do cogulo final (Fig. 6.10).
O fator X ativado, juntamente com
o fator V (pr-acelerina), o fator IV (Cl-
cio) e o fosfolipdeo convertem o fator II
(protrombina) em trombina. A trombina
estimula uma srie de reaes, como a
agregao plaquetria, a liberao de
serotonina, ADP e do fator plaquetrio
IV. Contudo, a ao mais importante da
trombina ocorre sobre o fator I (fibrino-
gnio). A trombina fragmenta o fibrino-
gnio em um monmero da fibrina e dois
outros peptdeos, os fibrinopeptdeos A
e B. Os monmeros da fibrina se unem
para formar os filamentos de fibrina, atra-
vs a polimerizao. Os filamentos de
fibrina aderem entre s, estimuladas pelo
fator XIII, o fator estabilizador da fibrina,
que exige a presena da trombina e do
clcio. A malha de fibrina resultante, en-
globa plaquetas, hemcias e plasma, for-
mando o cogulo definitivo. A antitrom-
bina III (ATIII) um inibidor da
trombina circulante e contribui para im-
pedir a polimerizao da fibrina.
As plaquetas retidas no interior dos
cogulos liberam certas substncias pr-
coagulantes. medida que o cogulo se
retrai, as bordas dos vasos sanguneos rom-
pidos aproximam-se, para o final da
hemostasia.
Fig. 6.9. Representa a via intrnseca da coagulao do
sangue, partir da ativao pelo fator XII (Hageman).
Fig. 6.10. Representa a via comum da coagulao do
sangue, partir da ativao do fator X (Stuart-Power). O
estmulo ativador inicial pode ter percorrido a via
extrnseca, a via intrnseca ou ambas as vias. A coagulao
sempre ocorre atravs aquelas vias, independente da
natureza do estmulo inicial.
133
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE
Uma vez formado, um cogulo san-
guneo pode se estender ao sangue
circundante, ou seja, o prprio cogulo
pode iniciar um ciclo vicioso para pro-
mover mais coagulao. Uma das causas
desse fenmeno a ao proteoltica da
trombina sobre diversos outros fatores da
coagulao, alm do fibrinognio. A
trombina possui um efeito proteoltico di-
reto sobre a protrombina, que induz a for-
mao de mais trombina. Isto no ocor-
re regularmente no interior dos vasos por-
que o fluxo sanguneo remove a trombina
e outros pr-coagulantes, liberados du-
rante o processo de coagulao, com
grande rapidez. Contudo, pode ocorrer
com sangue extravasado para o pericrdio
ou para o mediastino.
O sistema fibrinoltico, que dissolve os
cogulos formados incorporado ao siste-
ma de hemostasia. A fibrinlise (dissolu-
o do cogulo) depende do plasminog-
nio ou da pr-fibrinolisina, uma globulina
que, quando ativada, transforma-se em
plasmina. A plasmina uma enzima que
digere o filamento de fibrina e outras subs-
tncias como o fibrinognio, o fator V, o
fator VIII, a protrombina e o fator XII.
A heparina atua no sistema de coagu-
lao, impedindo a ao da trombina so-
bre o fibrinognio, mediante a formao de
um complexo heparina-antitrombina III.
O sistema fibrinoltico de extraordi-
nria importncia na delimitao da for-
mao de trombos intravasculares; ati-
vado ao mesmo tempo que a cascata de
coagulao. O ativador tissular do plasmi-
nognio (t-Pa) sintetisado pelas clulas
endoteliais e funcionam como o principal
ativador do plasminognio. Esse mecanis-
mo de grande importncia na manuten-
o do equilbrio entre as foras que ten-
dem a produzir coagulao e as que ten-
dem a impedi-la.
DOENAS HEMORRGICAS
Existem doenas que afetam os siste-
mas da hemostasia ou da coagulao e pre-
dispem os seus portadores a fenmenos
hemorrgicos espontneos ou desencade-
ados por procedimentos cirrgicos. Alte-
raes do fgado podem produzir deficin-
cia de vitamina K e produzir hemorragias,
em circunstncias semelhantes. As princi-
pais alteraes da coagulao e da
hemostasia so:
1. Deficincia de vitamina K
2. Hemofilia
3. Trombocitopenia
Algumas doenas hepticas podem
diminuir a formao de protrombina e
dos fatores VII, IX e X. A vitamina K
sintetizada por bactrias no aparelho
gastro-intestinal. A deficincia da vita-
mina K ocorre como resultado de absor-
o insuficiente de gorduras e da vita-
mina, pelo aparelho gastrointestinal. A
diminuio ou a ausncia de bile impe-
dem a digesto e a absoro pelo apare-
lho gastrointestinal. Por essas razes, as
doenas hepticas podem diminuir a pro-
duo de vitamina K. Em um paciente
com deficincia de vitamina K, quando
seu fgado tem, pelo menos metade da
funo normal, a administrao de vita-
mina K, pode promover a formao de
fatores da coagulao em deficit no san-
gue circulante.
134
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
HEMOFILIA
Alguns tipos de deficincias heredit-
rias da coagulao, que causam sangramen-
to excessivo so as hemofilias. Cerca de
83% das pessoas que apresentam sndrome
hemoflica, tem deficincias do fator VIII.
Deficincias do fator XI so apontadas em
2% daqueles indivduos.
Modernamente consideram-se trs ti-
pos de hemofilias. A hemofilia clssica,
conhecida como hemofilia A, que ocorre
no sexo masculino devida deficincia
da atividade hemosttica do fator VIII. A
hemofilia B resulta da deficincia do fator
IX, enquanto a deficincia do fator XI da
cascata da coagulao produz a hemofilia
C, que a forma mais rara.
TROMBOCITOPENIA
Trombocitopenia corresponde redu-
o do nmero de plaquetas (trombcitos)
em circulao no sangue perifrico. Esta
alterao predispe os indivduos peque-
nas hemorragias em todos os tecidos do
corpo. Estas hemorragias, em geral, provm
dos capilares e no dos vasos maiores, como
na hemofilia. A maior parte das pessoas que
possuem trombocitopenia, desenvolve
anticorpos especficos que destroem as pla-
quetas. Em alguns casos, esses anticorpos
apareceram em conseqncia de transfu-
ses de sangue recebidas, porm, em geral,
a causa mais comum est relacionada
alteraes auto-imunes, que favorece o de-
senvolvimento de anticorpos contra as pr-
prias plaquetas.
A leso da medula ssea por irradiao,
a aplasia da medula por hipersensibilidade a
medicamentos e a anemia perniciosa, podem
tambm produzir grande diminuio no n-
mero de plaquetas, abaixo do nvel mnimo
necessrio hemostasia adequada.
Algumas crianas portadoras de cardi-
opatias congnitas cianticas, com grus
elevados de poliglobulia e hematcrito su-
perior a 60%, podem apresentam distrbi-
os da coagulao. Nestes casos, com freq-
ncia coexiste reduo da concentrao de
alguns dos fatores da coagulao. Estas
deficincias tornam-se manifestas imedi-
atamente aps a circulao extracorprea.
Algumas vezes, embora o nmero de
plaquetas circulantes seja normal, a sua
funo deficiente. Esta condio co-
nhecida como trombastenia. Moderna-
mente a aspirina e uma variedade crescente
de agentes farmacolgicos inibem as pro-
priedades de adeso plaquetria, como pre-
veno das tromboses, resultando em um
fenmeno semelhante trombastenia.
TRANSPLANTES COM E
SEM COMPATIBILIDADE ABO
O transplante de rgos pode ser
considerado um dos grandes avanos da
cincia mdica do sculo XX. No por
acaso, dentre os principais ganhadores
do Prmio Nobel incluem-se alguns dos
pesquisadores e pioneiros das tcnicas de
transplante de rgos. O grande fascnio
exercido pelos transplantes de rgos
deve-se ao fato de que a tcnica pode ser
aplicada a uma variedade de rgos, con-
tribuindo para a recuperao funcional
de indivduos que, de outra forma, esta-
riam condenados morte ou uma exis-
tncia com severas limitaes.
A atual pletora de conhecimentos e
135
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE
potenciais aplicaes das clulas-tronco
totipotenciais (embrionrias) tem desvi-
ado as atenes da comunidade cientfi-
ca para os transplantes de tecidos e de
rgos e, conseqentemente, tem estimu-
lado a busca de doadores compatveis ou
a busca de mtodos capazes de minimi-
zar os efeitos das pequenas incompatibi-
lidade que, naturalmente, so decorren-
tes da necessidade de aproveitar-se ao
mximo o sempre escasso nmero de
doadores disponveis.
O transplante de rgos tornou-se uma
modalidade de tratamento de pacientes
portadores de diversas doenas, em seus es-
tgios terminais. Vrios tipos de transplan-
tes de rgos so feitos com grande mar-
gem de sucesso enquanto outros transplan-
tes so tecnicamente mais complexos ou
dependem de uma compatibilidade quase
absoluta para que no haja rejeio. A bar-
reira imunitria, contudo, ainda constitui
o grande obstculo, aceitao dos rgos
transplantados. Uma linha de drogas anti-
rejeio procura domar a acentuada ati-
vidade do sistema de defesa do organismo
que interpreta o rgo transplantado como
um agente agressor ou invasor.
TRANSFUSO (TRANSPLANTE)
DE SANGUE
O transplante mais realizado no mun-
do o transplante de tecidos sangue-san-
gue, ou seja, a transfuso de sangue entre
dois indivduos, doador e receptor. A com-
patibilidade exigida refere-se exclusiva-
mente aos sistemas de antgenos ABO e
Rh. Recomenda-se sempre transfundir
sangue do mesmo tipo, exceto em circuns-
tncias especiais, cada vez mais raras. As
incompatibilidades de outros sistemas san-
guneos so detectadas pelas provas cruza-
das. A grande disponibilidade de doadores,
em relao aos demais transplantes, faz
com que um doador compatvel seja en-
contrado com grande facilidade.
Ao contrrio do que ocorre com a
crnea, os rgos vascularizados e habitu-
almente transplantados, como corao,
pulmo, pncreas, rim e fgado, represen-
tando os principais, requerem uma avalia-
o completa do doador, em busca de do-
enas capazes de serem transmitidas ao re-
ceptor. Alm disso, a remoo dos rgos a
serem transplantados apenas pode ser fei-
ta aps a constatao da morte cerebral
que requer uma bateria de exames e avali-
aes neurolgicas por um grupo de espe-
cialistas, conforme um protocolo definido
pela legislao especfica.
Em linhas gerais podemos dizer que um
potencial doador deve preencher os se-
guintes critrios:
No apresentar insuficincia orgnica
que comprometa a funo dos rgos ou
tecidos que possam ser doados, como in-
suficincia renal, heptica, cardaca, pul-
monar, pancretica e medular;
No apresentar doenas infecto-con-
tagiosas transmissveis por meio do trans-
plante, como soropositivos para HIV, he-
patite C, doena de Chagas, etc...
No apresentar sepsis ou falncia ml-
tipla de rgos;
No apresentar neoplasias, exceto tu-
mores restritos ao sistema nervoso central,
carcinoma de pele;
No apresentar doenas degenera-
136
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
tivas crnicas e com carter de trans-
missibilidade.
A compatibilidade sangunea (sistema
ABO) e a compatibilidade tissular (histo-
compatibilidade) so condies essenciais
para o sucesso de um transplante de r-
gos, ainda que, em alguns centros e para
determinados transplantes, o protocolo seja
resumido apenas tipagem ABO e ao uso
prvio e posterior de potentes drogas
imunosupressoras. Esse, em verdade, o
caso mais comum na maioria dos centros,
devido s dificuldades logsticas para fazer
o encontro do melhor receptor para o do-
ador disponvel.
No caso do transplante renal, com do-
ador vivo, alm da compatibilidade ABO,
so realizadas a prova cruzada HLA e a
tipagem HLA em seis loci, A, B e DR. No
caso de doadores aparentados usa-se tam-
bm a cultura mista de linfcitos. Neste
caso geralmente escolhido aquele que,
gozando de boa sade, apresente melhor
compatibilidade imunolgica.
Quando se trata de um doador cad-
ver, so necessrias a tipagem ABO e a au-
sncia de anticorpos linfotxicos, eviden-
ciada atravs da prova cruzada HLA com
linfcitos T e B. O receptor que apresen-
tar o perfil de antgenos mais aproximado
do perfil do doador ser o receptor mais
adequado para o transplante.
Em todos os casos indispensvel a co-
bertura do receptor com um esquema far-
macolgico capaz de suprimir as defesas
imunolgicas e, desse modo, tornar impro-
vvel a rejeio. Vrias combinaes de
drogas incluem glicocorticoides, ciclospo-
rina e outros agentes imunosupressores.
O sistema de antgenos que determina
a histocompatibilidade genericamente
denominado HLA, sigla derivada de
Human Leukocyte Antigens. Correspon-
de uma srie de antgenos presentes nas
clulas brancas do sangue (leuccitos) e
nas clulas dos demais tecidos.
O sistema HLA possui mais de 100
genes, que so responsveis pela presena
de antgenos HLA na superfcie da mem-
brana de nossas clulas. A tipagem de te-
cidos o nome dado ao teste que identifi-
ca as caractersticas do sistema HLA. Esta
tipagem fundamental para as pessoas que
recebem transplantes de rgos.
Os conjuntos de HLA so herdados dos
nossos pais, portanto, possvel identificar
qual conjunto de informaes so proveni-
entes do pai e qual conjunto herdado da
me, se a tipagem for realizada para a famlia.
Os antgenos mais freqentemente
analisados so representados por letras, (A,
B, C)/(G, H, I).
possvel que entre os seus familiares
(avs, tios, sobrinhos, etc..) voc encontre
algum indivduo com caractersticas do sis-
tema HLA semelhantes ao seu. Entre in-
divduos sem graus de parentesco, as
chances de encontrar-se caractersticas
semelhantes do sistema HLA variam en-
tre 1:100 e 1:100.000.
TRANSPLANTES SEM
COMPATIBILIDADE ABO
O transplante cardaco em crianas,
especialmente, neonatos portadores de le-
ses de extrema gravidade, como o caso
da hipoplasia do corao esquerdo, algu-
mas vezes apenas podem sobreviver por um
137
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE
curto perodo de tempo. Nesses casos, es-
sas crianas ou so colocadas em sistemas
de suporte circulatrio temporrio, en-
quanto aguardam um doador compatvel
ou sucumbem sua doena.
A disponibilidade de doadores nessa
faixa etria mnima. Alm dessa restri-
o a necessidade de compatibilidade
ABO e tissular costumam inviabilizar uma
substancial parcela dos poucos transplan-
tes possveis.
Com o objetivo de otimizar o aprovei-
tamento dos poucos doadores existentes,
algumas equipes de cirurgia cardaca op-
taram por realizar os transplantes indepen-
dentemente de compatibilidade de qual-
quer natureza. Assim, a compatibilidade
ABO deixa de ser um pr-requisito essen-
cial para a realizao do transplante.
Essa conduta tem oferecido bons resul-
tados iniciais. A incidncia de rejeio
maior do que quando a compatibilidade
ABO respeitada mas, apesar disso, um
maior nmero de vidas podem ser salvas,
devido ao melhor aproveitamento dos pou-
cos rgos disponveis para os muitos re-
ceptores das listas de espera.
TESTES DE COAGULAO
DO SANGUE
A perfuso, com alguma freqncia se
acompanha de dificuldades com a
hemostasia e a coagulao, mesmo aps a
neutralizao adequada da heparina admi-
nistrada para o procedimento. Esta tendn-
cia hemorragia ps-perfuso maior nas
crianas de baixo peso, ocorrendo, contu-
do, em qualquer faixa etria.
A cirurgia cardaca com circulao ex-
tracorprea requer o estudo pr-operat-
rio da coagulao do sangue. Os testes mais
comumente usados, so os tempos de coa-
gulao e sangramento, contagem de pla-
quetas, tempo e atividade de protrombina
e tempo parcial de tromboplastina. A ati-
vidade de protrombina mnima aceitvel
para uma coagulao adequada, aps a cir-
culao extracorprea, corresponde a
aproximadamente 75 a 80% do normal.
O conjunto de testes acima listados,
constitui um bom rastreamento de defici-
ncias qualitativas da hemostasia e da co-
agulao. Valores anormais de qualquer
dos testes, indicam a necessidade de estu-
dos mais detalhados da coagulao e ava-
liao por especialistas.
138
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
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139
Fisiologia da gua
e dos Eletrlitos
7
A troca de nutrientes e dejetos entre o
sangue e os tecidos realizada por uma ex-
tenso de capilares, equivalente a aproxi-
madamente 700 metros quadrados. Aque-
las trocas requerem a presena da gua,
como o meio nobre em que as clulas vi-
vem e realizam as suas funes; a perma-
nncia da gua nos diferentes comparti-
mentos do organismo, depende da presen-
a de um teor adequado de diversos
eletrlitos.
As alteraes da distribuio da gua
e dos eletrlitos, so bastante comuns e
podem levar complicaes de extrema
gravidade, ou mesmo determinar a morte
do indivduo. A circulao extracorprea
pode produzir distrbios da composio
hdrica e eletroltica do organismo, capa-
zes de gerar numerosas complicaes. O
reconhecimento das principais funes
desempenhadas pela gua e pelos eletrlitos
fundamental para a preveno das com-
plicaes e suas seqelas.
A gua corresponde maior parte do
peso dos indivduos. Em um neonato, a
gua corresponde a cerca de 75 a 80% do
peso. Aos 12 meses de idade o teor de gua
do organismo de 65% e na adolescncia
alcana o valor de 60% no sexo masculino
e 55% no feminino, que se mantm na vida
adulta. Essa pequena diferena se deve
maior quantidade de tecido gorduroso no
organismo feminino. O tecido gorduroso
tem um baixo teor de gua em relao aos
msculos e aos rgos internos.
A gua do organismo est distribuida
em dois grandes compartimentos: o intra-
celular e o extracelular. A gua do interior
das clulas (lquido ou compartimento in-
tracelular), corresponde a cerca de 40% do
total do peso do indivduo, enquanto a gua
do lquido extracelular corresponde a 20%.
O compartimento extracelular correspon-
de gua do plasma sanguneo (4%) e
gua do lquido intersticial (16%), como
demonstra a tabela 7.1.
A gua se desloca ativa e continua-
mente entre os diferentes compartimentos
do organismo, regulando a sua composi-
o, conforme esquematizado na figura
7.1. O fator determinante da movimenta-
Tabela 7.1. Mostra o teor de gua dos diversos
compartimentos do organismo e o volume total em cada
compartimento, em um adulto de 70Kg de peso.
140
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
o da gua entre os diversos comparti-
mentos lquidos o gradiente osmtico; a
tendncia natural da gua determinar o
equilbrio osmtico. O plasma e o espao
intersticial trocam gua atravs das mem-
branas capilares; o interstcio e o interior
das clulas, trocam gua atravs das mem-
branas celulares. As proteinas do plasma
so um importante regulador da quantida-
de e da distribuio de gua, em virtude da
presso onctica exercida pelas suas
macromolculas.
O volume de um compartimento lqui-
do do organismo, por exemplo, o lquido
intersticial, pode ser medido, pela intro-
duo de substncias que se dispersam uni-
formemente pelo compartimento. O grau
de diluio da substncia, permite calcu-
lar o volume total do compartimento. Den-
tre as substncias usadas com aquela fina-
lidade, destacam-se a uria, a antipirina, a
tiouria e outras marcadas com radiois-
topos, como o deutrio e a albumina.
NECESSIDADES DIRIAS DE GUA
A gua do organismo provm de duas
fontes principais. A ingesto de lquidos e
a gua contida nos alimentos contribuem
com cerca de 2.100 ml/dia para os lquidos
do organismo, enquanto a oxidao dos
carbohidratos libera cerca de 200 ml/dia.
As necessidades de gua dos indivdu-
os variam de acordo com as taxas metab-
licas e com a eliminao hdrica. As crian-
as de baixo peso necessitam mais gua em
relao aos adultos, em virtude do meta-
bolismo mais acelerado que apresentam. De
um modo geral, as necessidades de gua
de um indivduo podem ser estimadas com
base nas calorias metabolizadas, na super-
fcie corporal ou em relao ao peso. O or-
ganismo humano necessita, diariamente,
de 1.800ml de gua, por cada metro qua-
drado de superfcie corporal. As necessi-
dades de gua dos diferentes indivduos es-
to relacionadas na tabela 7.2, conforme o
peso corporal. Aqueles valores referem-se
indivduos sadios, sem disfuno renal,
cardiovascular ou metablica e, portanto,
sem restries ingesto normal de gua.
As alteraes da gua consistem, prin-
cipalmente, de desidratao, quando h
perda excessiva de lquidos do organismo
ou, ao contrrio, hiperidratao, quando
Fig. 7.1. Diagrama mostrando o intercmbio lquido entre
os diferentes compartimentos do organismo. A gua
atravessa as membranas capilar e celular para as
diferentes trocas.
Tabela 7.2. Necessidades dirias de gua em relao ao
peso. Um indivduo com peso entre 10 e 20Kg necessita
de 1.000ml + 50ml por cada quilo de peso acima de 10.
Exemplo: um indivduo com 15Kg de peso, necessita
diariamente de 1000ml + 50 x 5 = 1.250ml.
141
CAPTULO 7 FISIOLOGIA DA GUA E DOS ELETRLITOS
h oferta excessiva de lquidos ao organis-
mo. Na circulao extracorprea, princi-
palmente em crianas, no rara a ocor-
rncia de hiperidratao, causada pelo ex-
cesso de solues cristalides no perfusa-
to. Devemos considerar que durante um
procedimento cirrgico, a administrao de
gua e eletrlitos feita pelo perfusionista
atravs o perfusato; pelo anestesista, atra-
vs das solues venosas administradas
durante a operao e pelo cirurgio, atra-
vs da administrao das solues cardio-
plgicas, principalmente a cardioplegia
cristalide. Sem controle adequado, a soma
dos volumes infundidos pode ultrapassar
em muito, as necessidades dirias dos pa-
cientes que, alm de tudo, recebero mais
lquidos no ps-operatrio imediato.
A hiperidratao pode tambm ocor-
rer em pacientes com quantidades de pro-
teinas abaixo do normal. A presso
onctica do plasma fica reduzida e permi-
te o extravasamento de lquidos do plasma
para o espao intersticial, especialmente se
a oferta lquida no for adequadamente
dimensionada.
Quando h perda excessiva ou insufi-
ciente administrao de sdio, tambm
pode ocorrer hiperidratao. A causa a
reduo da presso osmtica do lquido
extracelular, em relao ao interior das c-
lulas. A gua passa do interstcio para o
lquido intracelular, para refazer o equil-
brio osmtico.
O paciente hiperidratado pode apre-
sentar edema de face ou generalizado,
ascite, derrame pleural, insuficincia
respiratria, astenia, desorientao, de-
lrio e convulses ou outras manifesta-
es neurolgicas.
A migrao da gua entre os diferen-
tes compartimentos, depende da concen-
trao dos eletrlitos, para que o equilbrio
hdrico do organismo seja mantido.
ELETRLITOS
Os eletrlitos, quando em uma soluo
aquosa, comportam-se como ons. Os ons
so a menor poro de um elemento qu-
mico que conserva as suas propriedades.
Os ctions so os ons que tem carga el-
trica positiva, como o sdio (Na
+
) e o po-
tssio (K
+
). Os anions so os ons que tem
carga eltrica negativa, como o cloro (Cl
-
)
ou o bicarbonato (HCO
3
-
). O equilibrio
qumico de uma soluo significa a existn-
cia de igual nmero de ctions e anions.
Os eletrlitos so quantificados em
miliequivalentes, que correspondem
milsima parte de um equivalente grama,
ou simplesmente equivalente. O equiva-
lente de uma substncia a menor poro
da substncia, capaz de reagir quimicamen-
te e, corresponde ao peso atmico ou ao
peso molecular, dividido pela valncia. Em
geral, nos lquidos do organismo, os
eletrlitos so considerados em termos de
miliequivalentes por litro (mEq/l).
COMPOSIO ELETROLTICA
DOS LQUIDOS ORGNICOS
Os lquidos orgnicos tem uma com-
posio semelhante, sob o ponto de vista
da atividade qumica e das presses
osmticas. A natureza dos ons, contudo,
difere entre os compartimentos intracelu-
lar e extracelular.
O lquido extracelular inclui o liquido
142
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
intersticial e o plasma sanguneo. O liqui-
do extracelular tem grandes quantidades
de sdio e cloreto. O sdio o ction pre-
dominante do lquido extracelular, en-
quanto o potssio o ction predominan-
te no lquido intracelular. Aproximada-
mente 95% do potssio existente no
organismo est situado no interior das c-
lulas. A distribuio do magnsio, como o
potssio, tambm predominantemente
intracelular.
Os principais eletrlitos celulares so
o potssio, magnsio, fosfato, sulfato, bi-
carbonato e quantidades menores de
sdio, cloreto e clcio.
O liquido intracelular possui grande
quantidade de potssio e pequena quanti-
dade de sdio e de cloreto. As grandes pro-
teinas e alguns tipos de cidos orgnicos
ionizveis, existem exclusivamente no l-
quido intracelular; no existem no plasma
e no lquido intersticial.
As diferenas de composio entre os
liquidos intracelular e extracelular so
muito importantes, para o desempenho
adequado das funes celulares.
O liquido extracelular inclui ainda a
linfa, o liquor, o liquido ocular e outros
liquidos especiais do organismo, menos
importantes em relao regulao hdrica
e eletroltica.
A tabela 7.3 demostra a comparao
da composio eletroltica dos principais
liquidos orgnicos, o intravascular (plas-
ma), o intersticial e o intracelular.
Quando analisamos os solutos dos l-
quidos orgnicos, pela sua carga inica,
separando os ctions dos anions, observa-
mos o perfeito equilibrio qumico entre os
diversos compartimentos (Tabela 7.4). O
plasma tem 154 mEq de ctions e 154 mEq
de anions. O mesmo equilibrio entre cti-
ons e anions demonstrado para os lqui-
dos intersticial e intracelular.
O plasma e o lquido intersticial so os
grandes responsveis pela regulao da
gua do organismo; a sua composio
eletroltica praticamente a mesma,
exceto pela presena das proteinas no plas-
ma. Os ons presentes nos liquidos orgni-
cos desempenham funes essenciais
manuteno do perfeito equilbrio funcio-
nal celular.
Sdio (Na
+
): O sdio o ction mais
abundante no lquido extracelular; fun-
damental na manuteno do equilbrio
hdrico. A perda de sdio causa reduo da
presso osmtica do lquido extracelular,
que resulta na migrao de gua para o in-
terior das clulas. O aumento da concen-
trao do sdio no lquido extracelular, ao
contrrio, aumenta a sua presso osmtica
e favorece o acmulo de gua no interst-
cio, produzindo edema.
Tabela 7.3. Compara a composio eletroltica do plasma,
do lquido intersticial e do lquido intracelular. O plasma
e o lquido intersticial so semelhantes entre s e diferem
substancialmente do lquido intracelular.
143
CAPTULO 7 FISIOLOGIA DA GUA E DOS ELETRLITOS
O sdio tambem importante na pro-
duo do impulso para a conduo carda-
ca e para a contrao muscular. Um meca-
nismo especial chamado de bomba de sdio,
controla o fluxo de sdio e potssio atra-
vs da membrana celular, mantendo o sdio
no exterior e o potssio no interior das c-
lulas. A concentrao do sdio controla-
da pelos rins, pela secreo de aldosterona
e pela secreo do hormnio antidiurtico.
Potssio (K
+
): O potssio o ction
intracelular mais importante; transpor-
tado para o interior das clulas pelo meca-
nismo da bomba de sdio e tem ao fun-
damental na conduo do impulso eltri-
co e na contrao muscular.
O acmulo excessivo de potssio no l-
quido extracelular (hiperpotassemia) pode
causar reduo da conduo eltrica e da
potncia da contrao miocrdica, levan-
do parada cardaca em assistolia. Esse
efeito do potssio o princpio fundamen-
tal da sua utilizao nas solues cardio-
plgicas.
Clcio (Ca
++
): O clcio essencial
formao dos dentes, ossos e diversos ou-
tros tecidos. tambem um fator importante
na coagulao do sangue. A presena de
pequenas quantidades de clcio essenci-
al manuteno do tnus e da contrao
muscular, inclusive miocrdica; a deficin-
cia do clcio (hipocalcemia), pode produ-
zir efeitos semelhantes aos do excesso de
potssio.
Magnsio (Mg
++
): O magnsio um
on importante na funo de numerosas
enzimas e participa ativamente no meta-
bolismo da glicose, de diversos outros
hidratos de carbono e das proteinas. Parti-
cipa tambm, ativamente, nos processos da
contrao e irritabilidade neuromuscular;
o seu excesso (hipermagnesemia) pode pro-
duzir relaxamento muscular, inclusive
miocrdico, alm de alteraes da condu-
o eltrica cardaca.
Cloro (Cl
-
): O anion cloro (cloreto)
predominante no lquido extracelular; sua
funo principal a manuteno do equil-
brio qumico com os ctions presentes. O clo-
ro participa ainda nos efeitos tampo do san-
gue em intercmbio com o bicarbonato.
Bicarbonato (HCO
3
-): A funo mais
importante do on bicarbonato a regula-
o do equilbrio cido-basico, em que par-
Tabela 7.4. Composio do plasma,
lquido intersticial e lquido intrace-
lular em relao aos seus ctions e
anions. Plasma e lquido intersticial
tem composio semelhante e so
isotnicos. O lquido intracelular
levemente hipertnico em relao ao
plasma e ao interstcio.
144
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
ticipa com o cido carbnico (dixido de
carbono + gua ), formando o principal
sistema tampo do organismo.
Para que ocorra o intercmbio de gua
por osmose, atravs da membrana capilar
ou celular, necessrio que haja diferena
na concentrao total de solutos nos dois
lados da membrana. As membranas celu-
lares e capilares so permeveis agua e
aos solutos dos lquidos orgnicos e no so
permeveis s proteinas.
OSMOSE E PRESSO OSMTICA
Um soluto uma substncia, como o
cloreto de sdio, cloreto de potssio,
glicose, ou proteina, que pode ser dissolvi-
da em um solvente, para formar uma solu-
o; a soluo salina, por exemplo, tem o
cloreto de sdio como soluto e a gua como
o solvente.
Na prtica, as solues podem ser clas-
sificadas conforme o tamanho das
prticulas do soluto ou conforme a sua na-
tureza. Uma soluo cristalide aquela que
contm partculas homogeneamente dis-
persas no solvente at que ocorra a passa-
gem de uma corrente eltrica ou a sua mis-
tura com outra soluo. Os solutos das so-
lues cristalides, ou simplesmente
cristalides, so pequenos ons, cidos e ba-
ses simples, aminocidos, pequenas mol-
culas orgnicas, como glicose e frutose, pe-
quenas molculas nitrogenadas, como uria
e creatinina ou pequenas cadeias de poli-
peptdeos. O limite superior para o tama-
nho das partculas cristalides est em tor-
no de 50.000 Daltons. Uma soluo coloidal
ou, simplesmente, coloide, contm partcu-
las que quando deixadas em repouso por
um tempo prolongado, tendem a deposi-
tar, perdendo a homogeneidade; o proces-
so de deposio pode ser acelerado por
centrifugao e outros meios fsico-qu-
micos. As partculas que formam as so-
lues coloidais tem peso molecular mai-
or que os solutos cristalides, acima de
50.000 Daltons.
As membranas biolgicas, membrana
capilar e membrana celular, no permitem
a passagem dos coloides e permitem a livre
passagem de gua e dos cristalides.
Se colocarmos uma soluo de cloreto
de sdio (NaCl) em um lado de uma mem-
brana permevel gua e ao sal, e colocar-
mos gua pura no outro lado da membra-
na, as molculas de sdio, cloro e gua, vo
passar livremente atravs dos dois lados da
membrana, at que a concentrao de
sdio e cloro nos dois lados seja a mesma.
A passagem da gua e dos eletrlitos Na
+
e Cl
-
para o lado da membrana, onde a sua
concentrao menor, ocorre pelo fen-
meno da osmose.
A presso osmtica corresponde
presso exercida pelas partculas ou ons de
soluto em uma determinada soluo. A
presso osmtica medida em osmol ou
miliosmol (mOsm). Uma molcula de
cloreto de sdio, por exemplo, se dissocia
em dois ons, Na
+
e Cl
-
; portanto, a solu-
o de uma molcula de cloreto de sdio
exercer uma presso osmtica de 2 osmol/
litro de gua ou por Kg de gua (1litro de
gua = 1 Kg).
O intercmbio de gua entre os dife-
rentes compartimentos governado pela
osmose. As membranas celulares e capila-
res so muito permeveis gua e o inter-
145
CAPTULO 7 FISIOLOGIA DA GUA E DOS ELETRLITOS
cmbio dirio enorme, entre os compar-
timentos lquidos do organismo. Quando
a presso osmtica se altera, a gua se
move atravs das membranas, para resta-
belecer o equilbrio e manter o estado
isosmtico. A regulao da gua, entre o
lquido intracelular e o lquido intersticial,
representada na figura 7.2.
A tonicidade compara as diferentes
solues em termos da presso osmtica
que exercem. Duas solues com o mes-
mo nmero de partculas dissolvidas por
unidade de volume, tem a mesma presso
osmtica e so chamadas, solues
isotnicas. Quando uma soluo tem um
nmero maior de partculas, dita
hipertnica em relao outra e, finalmen-
te, se o nmero de partculas de uma solu-
o menor que a soluo de compara-
o, diz-se que ela hipotnica. O padro
de comparao que nos interessa, o plas-
ma sanguneo. As solues que sero mis-
turadas ao plasma, devem ser isotnicas, a
fim de evitar alteraes significativas da
presso osmtica. As solues hipertnicas,
se necessrio, podem apenas ser adminis-
tradas em pequenos volumes, para corrigir
dficits de algum eletrlito especfico.
As molculas de colides, em geral, so
adicionadas s solues para acrescentar
presso onctica. As solues coloidais, so
o plasma sanguneo, as solues de
albumina, gelatina (Isocel), dextran
(Rheomacrodex) e hidroxietil starch
(Hetastarch).
PRESSO OSMTICA E PRESSO
ONCTICA (COLOIDO-OSMTICA)
A presso osmtica de uma soluo
depende do nmero de partculas ou mo-
lculas na soluo. Quanto menor o peso
da molcula de uma substncia, mais mo-
lculas existiro, em um determinado peso
da substncia. Dessa forma, 1 grama de
cloreto de sdio conter um nmero infi-
nitamente maior de molculas do que 1
grama de albumina; o peso da molcula de
cloreto de sdio 58,5 enquanto o peso da
molcula de albumina 80.000. Podemos,
portanto, afirmar que 1 grama de cloreto
de sdio exerce uma presso osmtica
muito maior que 1 grama de albumina.
Quando em uma soluo, adicionamos
um soluto como a albumina, cuja molcu-
la de elevado peso, confinada por uma
membrana impermevel albumina, esta
exercer uma grande presso onctica (ou
coloido-osmtica).
A adio de grandes molculas, como
albumina, dextran e outras, aumenta a
presso onctica da soluo. Contudo,
Fig. 7.2. Regulao do intercmbio de gua entre o lquido
extracelular (E) e o lquido intracelular. C, representa
uma clula. Em A, est representada a situao normal
do equilbrio entre os dois lquidos, intra e extracelular.
A concentrao inica normal de 300mOsm/l existe em
ambos. Se adicionarmos solutos (ons), ao lquido
extracelular, aumentando a sua osmolaridade para
450mOsm/l, a gua passa do interior da clula para o
lquido extracelular, representado em B. A clula de
desidrata. Se, diluirmos os solutos no lquido extracelular,
reduzindo a sua osmolaridade para 200 mOsm/l, a gua
passa para o interior da clula, como representado em
C, produzindo edema celular acentuado, que pode,
inclusive, romper a clula.
146
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
como o nmero de molculas na soluo
pequeno, o seu efeito sobre a presso
osmtica negligvel. A presso onctica
expressa em milmetros de mercrio
(mmHg) e tem grande importncia na
manuteno da gua do plasma e na cap-
tao da gua do lquido intersticial. Quan-
do a presso onctica do plasma est redu-
zida a gua tende a migrar para o lquido
intersticial.
PERDAS DIRIAS DE GUA
O organismo normal mantm o equil-
brio entre o ganho e a perda diria de gua,
regulando a diurese, o suor e as perdas insen-
sveis. Qualquer interferncia nos mecanis-
mos normais da regulao, pode gerar distr-
bios do equilbrio dos lquidos e de eletrlitos.
Durante a circulao extracorprea, a oferta
excessiva de lquidos ou de eletrlitos atra-
vs o perfusato, pode romper aquele equi-
lbrio e produzir complicaes.
A perda diria de gua corresponde
eliminao pela urina, pelas fezes, pela eva-
porao nos pulmes, durante a respirao
(perda insensvel), e pela formao do suor,
dependendo da temperatura ambiente e
do grau de atividade fsica. A perda total
diria de um indivduo adulto de aproxi-
madamente 2.400 2.900 ml (tabela 7.5).
O adequado equilbrio da gua e dos
eletrlitos do organismo deve ser lembra-
do na preparao da perfuso, na escolha
dos componentes do perfusato e nos volu-
mes necessrios ao procedimento. As so-
lues para o perfusato devem ter a com-
posio qumica e a presso osmtica idn-
ticas ao plasma, para minimizar a
possibilidade de produzir distrbios hdricos
e eletrolticos.
A liberao de radicais livres e de nu-
merosas citoquinas e outros agentes pr-
inflamatrios durante a circulao extra-
corprea altera a permeabilidade das mem-
branas capilares e celulares e contribui
substancialmente para alterar os volumes
de gua contidos nos diferentes comparti-
mentos do organismo. Esse processo par-
te importante da reao inflamatria sis-
tmica do organismo e, quando intenso,
pode produzir complicaes difceis de
controlar ou reverter.
Tabela 7.5. Perdas
dirias de gua de um
adulto, pelas diversas
vias de eliminao.
147
CAPTULO 7 FISIOLOGIA DA GUA E DOS ELETRLITOS
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148
Materiais e
Biocompatibilidade
8
A descoberta de uma superfcie sint-
tica no trombognica seria simplesmente
revolucionria; ela tornaria possvel a subs-
tituio de vlvulas cardacas, dos vasos
coronrios ou do prprio corao, veias e
artrias, sem os riscos de tromboembolismo
ou de hemorragias produzidas por antico-
agulantes. As hemorragias associadas cir-
culao extracorprea, de qualquer dura-
o, no existiriam e estaria aberto o ca-
minho para a construo de rgos
artificiais implantveis. A clula endotelial
a nica superfcie no trombognica co-
nhecida; tal atributo conseqncia de
processos metablicos especiais, imposs-
veis de serem reproduzidos por qualquer
material inerte
[1]
.
Durante a circulao extracorprea o
sangue circula por um conjunto de elemen-
tos como oxigenadores, tubos, reservatri-
os, filtros e conectores, com os quais tem
contato ntimo e prolongado. As superf-
cies de contato dos diversos componentes
do circuito extracorpreo no tem a me-
nor semelhana com o ambiente natural
da circulao, o revestimento endotelial do
sistema circulatrio. Todas as superfcies
no endoteliais produzem alteraes nos
tecidos com que tem contato. Portanto, o
contato de uma superfcie diferente do
endotlio com o sangue, invariavelmente,
resulta em coagulao.
A seleo dos materiais para a cons-
truo dos diversos aparelhos, equipamen-
tos e tubos um dos problemas mais com-
plexos no desenvolvimento de produtos
para uso na circulao extracorprea.
Os materiais usados em contato com o
sangue ou outros tecidos, devem ser
criteriosamente escolhidos e testados. De-
vem ser suficientemente resistentes aos
impactos, para evitar roturas ou fraturas
durante o uso, no devem reagir quimica-
mente com os componentes do sangue nem
liberar resduos qumicos na corrente san-
gunea; no devem apresentar variaes
importantes de resistncia ou de consistn-
cia quando expostos ao calor ou ao frio.
Alm disso, devem ter um coeficiente de
absoro de gua muito baixo ou nulo, ou
seja, devem ser impermeveis gua e tam-
bm aos gases, exceto no caso das mem-
branas usadas nos oxigenadores. As super-
fcies dos materiais com as quais o sangue
entra em contato devem ser polidas ou
muito lisas e apresentar potencial de car-
gas eltricas negativas para diminuir a for-
mao de grumos celulares.
Apesar de todos os critrios emprega-
dos na seleo dos materiais e na constru-
149
CAPTULO 8 MATERIAIS E BIOCOMPATIBILIDADE
o dos equipamentos e tubos , pratica-
mente, impossvel impulsionar e circular o
sangue fora do organismo sem causar-lhe
nenhum tipo de injria (Fig. 8.1).
Nos tempos iniciais da circulao ex-
tracorprea os materiais eram seleciona-
dos no laboratrio de experimentao ani-
mal, atravs de tentativas e erros. O vidro
e a borracha, dentre os materiais dispon-
veis, foram considerados como atxicos e
pouco traumticos ao sangue.
As primeiras pesquisas indicaram ain-
da a borracha de ltex como um material
adequado, quando se necessitava de elas-
ticidade, como na fabricao de tubos fle-
xveis e o alumnio como um metal leve e
til para a construo de partes slidas fi-
xas. O alumnio, contudo, na formulao
inicialmente usada, foi abandonado, em
virtude da sua toxicidade
[2]
.
Algumas formulaes do ao inoxid-
vel foram utilizadas com sucesso, para a
fabricao de diversos componentes, sen-
do ainda empregadas at os dias atuais,
como alternativa para certos componen-
tes reaproveitveis dos circuitos, como
conectores e cnulas.
Posteriormente, com o progresso da
qumica fina, foram desenvolvidos diver-
sos materiais plsticos e polmeros orgni-
cos, como o polietileno, poliuretano,
metacrilatos, policarbonatos, resinas de
epoxi e silicones, principalmente, que ser-
viram de base para a fabricao dos mate-
riais usados nos equipamentos atuais.
As peas e os demais componentes para
contato com o sangue devem ser construi-
dos com bordas arredondadas ou boleadas,
sem arestas vivas e sem recessos onde bo-
lhas gasosas, grumos celulares ou fibrina
possam ser acumulados.
Alguns materiais foram, empiricamen-
te, considerados menos traumticos ao san-
gue e tinham certas propriedades em co-
Fig. 8.1. Ilustra a multi-
plicidade de equipamen-
tos e materiais que en-
tram em contato com o
sangue, durante a reali-
zao da circulao ex-
tracorprea.
150
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
mum, tais como, elevada inrcia qumica,
ou seja, eram incapazes de reagir quimica-
mente com os componentes do sangue,
grande resistncia corroso e elevado grau
de impermeabilidade.
Para a produo de partes ou compo-
nentes que exigem rigidez e resistncia,
foram estudados diversos metais. Dentre
eles, o cobre e o bronze foram inadequa-
dos, o ouro, a prata e o nquel eram exces-
sivamente caros, e as ligas de alumnio eram
txicas. O nico metal realmente til foi o
ao inoxidvel, que rapidamente se cons-
tituiu no metal de escolha para a produ-
o de numerosos componentes, tendo sido
utilizado para a contruo de conectores e
cnulas, partes de oxigenadores e mesmo
de sistemas completos de corao-pulmo
artificial
[3-5]
.
TESTE DOS MATERIAIS
Diversos mtodos so utilizados para o
teste dos materiais. Alguns testes avaliam
as propriedades fsicas e mecnicas dos
materiais, tendo em vista as suas possveis
aplicaes, enquanto outros, avaliam a
compatibilidade dos materiais com o san-
gue e os tecidos biolgicos.
Os testes mecnicos e fsicos avali-
am a resistncia dos materiais, a dureza,
resistncia corroso, durabilidade, es-
tabilidade trmica, a natureza da super-
fcie e suas cargas eltricas, flexibilidade
e elasticidade, a porosidade e imperme-
abilidade, bem como a suscetibilidade
ao dos adesivos ou colas para a unio
de diferentes partes ou diferentes mate-
riais. Com freqncia diversas formula-
es de um mesmo material so estuda-
das, para verificar as caractersticas mais
adequadas de cada formulao.
A biocompatibilidade dos materiais
estudada pelo emprego de baterias de tes-
tes de natureza hematolgica, biolgica e
fsica
[1,6,7]
.
Os mtodos hematolgicos visam esta-
belecer a existncia e a extenso de alte-
raes do sangue causadas pelo contato
com o material. O retardo da coagulao
do sangue no heparinizado, a liberao
de hemoglobina das hemcias, a conta-
gem das plaquetas e dos leuccitos, bem
como o estudo das proteinas plasmticas
e dos fatores da coagulao, constituem
os principais indicadores das alteraes
hematolgicas.
Os mtodos biolgicos visam estabelecer
a existncia e o grau de toxicidade dos
materiais para os tecidos. Consistem no
implante de fragmentos do material em
animais de experimentao e avaliao das
reaes locais e sistmicas eventualmente
produzidas. A perfuso do corao isolado
com solues contendo extratos do mate-
rial ou a utilizao de circuitos construidos
do material em estudo, tambm so bons
indicadores da tolerncia biolgica, por-
que o corao extremamente sensvel a
efeitos qumicos nocivos e responde com
grande reduo da sua contratilidade. As
culturas de bactrias e de tecidos, em meio
contendo fragmentos do material, podem
demonstrar a liberao de agentes txicos
para as clulas. Com estes mtodos de-
monstrou-se que os polmeros do polivinil,
nylon, silicone e ltex tem elevada inrcia
qumica e biolgica. O mesmo ocorre com
alguns acrilatos (acrlicos) e com formula-
151
CAPTULO 8 MATERIAIS E BIOCOMPATIBILIDADE
es de policarbonatos. Seus componentes
no liberam produtos txicos nos tecidos e
nem absorvem elementos dos tecidos com
que entram em contato.
Os mtodos fsicos permitem a correla-
o das propriedades fsicas das superfci-
es e seus eventuais efeitos no sangue. Os
materiais devem apresentar baixa tenso
superficial, impermeabilidade, superfcies
extremamente lisas com mnimo coefici-
ente de atrito e cargas eltricas negativas.
importante que alguns testes sejam
acompanhados a mdio e longo prazo, para
detectar eventuais efeitos tardios do con-
tato com os materiais.
Apenas aps a aprovao dos mate-
riais nos diferentes testes, devem os mes-
mos ser utilizados no desenvolvimento e
construo de componentes ou apare-
lhos. Estes, por sua vez, sero ainda sub-
metidos a outros rigorosos testes de efi-
cincia e compatibilidade, antes da apro-
vao para uso clnico.
AO INOXIDVEL
O ao inoxidvel pode ser trabalhado
em vrias formas e desenhos. bom con-
dutor de calor, pode ser facilmente limpo e
esterilizado por mtodos qumicos e trmi-
cos, no magnetizvel, tem elevada re-
sistncia corroso, sua superfcie excep-
cionalmente lisa e pode ser espelhada pelo
polimento. O ao, pela sua elevada resis-
tncia, suporta presses elevadas melhor
que outros materiais.
O ao uma mistura ou liga de fer-
ro, contendo ainda cromo, nquel,
molibdnio e carbono na sua composi-
o, em propores variveis, conforme
as caractersticas desejadas para o ao
(Fig. 8.2.). As ligas de ao inoxidvel para
uso biolgico, pertencem srie 300, cuja
composio inclui 18 a 20% de cromo, 8
a 12% de nquel, 2 a 3% de molibdnio e
0,06% de carbono. Estas ligas combinam
elevada resistncia corroso, adequa-
da maleabilidade mecnica, flexibilida-
de, elevada inrcia bioqumica, podem
sofrer eletropolimento e se manter no
magnetizveis e adquirem cargas eltri-
cas negativas. So, principalmente, as
ligas dos tipos SAE 303, 304 e 316. Com-
parado com outros metais, os aos da
srie 300 demonstraram os melhores re-
sultados em relao toxicidade ao san-
gue humano, deposio e desnaturao
de proteinas, reduo do fibrinognio,
deposio de plaquetas, hemlise e des-
truio de leuccitos
[1,8,9]
. A moderna
tecnologia, inclusive com o emprego de
maquinaria laser, permite a produo
de lminas de ao extremamente finas,
para a produo de cnulas e de compo-
nentes de diversos aparelhos.
Fig. 8.2. Demonstra alguns dos diversos tipos de pontas
de cnulas, conectores e aspiradores, construdos de li-
gas de ao inoxidvel.Fceis de lavar e esterelizar, apre-
sentam grande resistncia e durabilidade.
152
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
OUTROS METAIS
O alumnio nas formulaes utilizadas
na atualidade um metal leve, de mani-
pulao relativamente fcil e bom condu-
tor de calor. Alguns oxigenadores tem o
permutador de calor construido com tu-
bos de alumnio, nos quais o sangue circu-
la no interior dos tubos, em alguns mode-
los e no seu exterior, em outros. Embora o
alumnio utilizado na construo daqueles
tubos seja de baixa toxicidade, Braun
[10]
demonstrou nveis plasmticos elevados de
alumnio em pacientes operados com oxi-
genadores que contm aquele metal no
permutador de calor. Quando permutado-
res construidos com ao inoxidvel so
utilizados, no se detecta alumnio no plas-
ma dos pacientes. Alguns fabricantes pro-
curam minimizar a liberao de alumnio
no sangue dos pacientes pelo revestimen-
to da superfcie de contato do permutador
de calor com uma resina de epoxi. Pacien-
tes submetidos assistncia ventilatria de
longa durao com oxigenadores de mem-
brana cujo permutador de calor de alu-
mnio apresentaram sinais de toxicidade e
a autpsia demonstrou microembolias de
partculas contendo esse metal
[11]
.
O uso de uma nova gerao de oxige-
nadores com permutador de calor cons-
truido de fibras plsticas tem aumentado
nos ltimos anos. Estes plsticos apresen-
tam melhor biocompatibilidade e desem-
penho, quando comparados aos metais tra-
dicionalmente usados. A construo des-
ses novos aparelhos permite que em casos
de perfurao do material plstico, o esca-
pe seja de sangue para a gua, evitando,
desse modo, um dos acidentes mais graves
da perfuso a diluio e a contaminao
do sangue pela gua circulante no permu-
tador de calor
[12]
.
TUBOS PARA OS ROLETES
Os materiais para a construo dos tu-
bos utilizados na caapa das bombas de
roletes, devem ter algumas caractersticas
fsicas especiais, devido ao trauma cont-
nuo que devem suportar. Estes materiais
devem ser flexveis, levemente elsticos;
devem ainda apresentar excelente mem-
ria, ou seja, devem retornar forma origi-
nal, imediatamente aps cessar a ao de
qualquer fora deformadora; devem ainda,
permanecer inalterados quando expostos
diferentes temperaturas.
O primeiro material usado com aquela
finalidade foi a borracha de ltex natural;
depois o ltex sinttico. Embora alguns ti-
pos de borracha natural e sinttica sejam
extremamente txicos, o ltex desenvolvi-
do para aplicaes biolgicas, inclusive a
circulao extracorprea apresenta razo-
vel grau de biocompatibilidade.
O ltex, contudo, no tem grande re-
sistncia e seu uso absolutamente con-
traindicado, em aplicaes de longa dura-
o. Em perfuses de curta durao foi
constatado o desgaste e deteriorao do
ltex, com liberao de fragmentos da su-
perfcie interna na corrente sangunea da
linha arterial, e algumas vezes, rotura da
borracha de ltex. Roletes excessivamen-
te oclusivos ou eixos desgastados acentu-
am a tendncia rotura da borracha de
ltex. Por essas razes, o ltex, natural ou
sinttico, foi abolido do uso em circulao
extracorprea.
153
CAPTULO 8 MATERIAIS E BIOCOMPATIBILIDADE
Um outro material particularmente
til para a construo de tubos para a
caapa da bomba de roletes a borracha
de silicone. Os silicones so polmeros
semi-sintticos cuja molcula bsica no
contm carbono e sim cadeias de silcio e
oxignio. Nos tomos de silcio esto liga-
dos os grupos orgnicos das molculas.
Dependendo do tipo e do nmero de gru-
pos orgnicos e do grau de polimerizao,
o silicone pode ser produzido na forma l-
quida, como resina ou como borracha. O
silicone pode ser produzido em formula-
es de diversas consistncias, algumas das
quais mantm excelente memria, e so
resistentes ao do frio, mantendo sua
flexibilidade e elasticidade em qualquer
temperatura. O tubo de silicone macio e
tem excelente biocompatibilidade. A com-
presso continuada dos roletes, especial-
mente nas perfuses de longa durao,
produz alguma degradao da superfcie
interna do silicone, que pode desprender
minsculos fragmentos na corrente san-
gunea da linha arterial, semelhana do
que ocorre com a borracha de ltex
[13]
. A
estrutura molecular do silicone e o seu pro-
cesso de fabricao, favorecem a existn-
cia de pontos de menor resistncia que so
mais suscetveis roturas
[14]
. Quando se
usa o silicone na caapa da bomba de
roletes, importante a instalao de um
filtro na linha arterial
[15]
.
Microembolias de fragmentos maiores
que 300 microns tem sido detectadas por
desgaste e degenerao dos tubos do rolete
arterial e so mais comuns com o tubo de
silicone do que com o tubo de PVC ou de
poliuretano
[16,17]
. O ajuste excessivamen-
te oclusivo dos roletes est associado uma
produo maior de microembolias por des-
gaste dos tubos de qualquer material.
O tygon e outras formulaes do
cloreto de polivinil so preferidos por mui-
tos, para uso na caapa da bomba arterial,
devido possibilidade de evitar conexes
extras na linha arterial. Alm disso, tem
boa durabilidade e produz menos hemli-
se que os demais tubos
[18]
. Contudo,
algums formulaes tendem a aumentar a
dureza quando resfriadas, o que fora o tra-
balho dos motores da bomba e sujeita a
desgaste e degradao do tubo com libera-
o de fragmentos, quando se usa hipoter-
mia. Bernstein
[18]
acredita que a borracha
de ltex produz mais hemlise e a borracha
de silicone, alm de produzir menos hem-
lise, resiste s fraturas por um tempo mais
prolongado. Novas formulaes do PVC
procuram obviar os fenmenos de desgas-
te pelos roletes e enrigecimento pelo frio.
Algumas tentativas de melhorar a bi-
ocompatibilidade de determinados compo-
nentes do circuito extracorpreo, incluiram
o revestimento com finas camadas de for-
mulaes especiais de silicone, para apro-
veitar as suas excelentes propriedades de
inrcia qumica e biolgica. Assim, co-
mum encontrarmos a expresso tubo
siliconizado ou conector siliconizado, por
exemplo, significando aquela associao.
O poliuretano tem excelentes caracte-
rsticas fsicas e de biocompatibilidade para
uso nos circuitos e degenera menos que os
demais plsticos quando submetido ao
trauma dos roletes. Seu custo, contudo,
mais elevado que o dos demais produtos.
Algumas tentativas foram feitas para re-
154
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
vestir internamente o PVC com uma ca-
mada de poliuretano, para uso na caapa
arterial. Entretanto, ocasionalmente, as
camadas dos dois materiais se desgarravam
durante o uso e o mtodo foi abandonado.
Modernamente os tubos de tygon
(cloreto de polivinil), ou de poliuretano
so usados com vantagens para a caapa
das bombas de roletes. Estes tubos contu-
do, so menos elsticos que o ltex e o
silicone e exigem mais fora dos motores
para vencer a resistncia compresso pe-
los roletes. A formulao de polivinil que
permite o uso nesta localizao de difcil
obteno em nosso mercado.
TUBOS DO CIRCUITO
Os tubos plsticos funcionam como
condutores do sangue entre os diversos
componentes do circuito extracorpreo, e
fazem as conexes com o sistema circula-
trio do paciente. Estes tubos so produzi-
dos partir de diversas formulaes de
polmeros do vinil, dos quais o mais usado
o cloreto de polivinil (PVC, de polyvinyl
chloride). At os anos setenta existiam
grandes diferenas entre os tubos produzi-
dos pelos fabricantes em funo das dife-
rentes formulaes para o cloreto de
polivinil, um material extensamente usa-
do pela indstria em geral. Posteriormente
as diferenas se reduziram, em conseqn-
cia dos progressos na composio e formu-
lao do material.
Os tubos feitos de polivinil tem mem-
ria, elasticidade, dureza, e rigidez alm de
serem claros e transparentes. Suas superf-
cies so excepcionalmente polidas e repe-
lem a gua, caractersticas essenciais para
o uso a que se destinam.
As caractersticas mais importantes
para qualquer tubo que seja utilizado para
conduzir o sangue em um circuito extra-
corpreo so a transparncia, flexibilida-
de, resilincia, elasticidade, inrcia qumi-
ca, tolerncia aos diversos mtodos de es-
terilizao e baixo ndice de espalao.
O PVC para uso biolgico pode ser
modificado para atender s necessidades
de cada uso particular. Os tubos mais flex-
veis so produzidos partir da mistura de
cloreto de polivinil com 30 a 40% de uma
substncia plastificante, base de steres
do cido ftlico. Esta mistura ainda acres-
cida de um estabilizador orgnico, como
cdmio, brio ou zinco. Algumas formula-
es so ainda acrescidas de um tipo espe-
cial de cera ou leo com a funo de acen-
tuar a impermeabilidade do material. A
qualidade e as caractersticas finais dos tu-
bos para uso biolgico dependem do grau
de pureza da matria prima empregada na
fabricao e da formulao adequada dos
diversos aditivos. Os polmeros vinlicos e
os demais aditivos do PVC, so produzidos
por raras empresas multinacionais do ramo
petroqumico e da qumica fina, que os for-
necem aos diferentes fabricantes de tubos.
O Tygon bem como o Mayon e alguns ou-
tros, so marcas registradas de formulaes
de cloreto de polivinil, para uso biolgico.
Os tubos plsticos para os circuitos
so produzidos pelo mtodo de extruso,
no qual o controle da temperatura, do
fluxo e da velocidade de extruso, propi-
ciam uma superfcie interna uniforme e
altamente polida.
Poucas empresas dominam a tecnolo-
155
CAPTULO 8 MATERIAIS E BIOCOMPATIBILIDADE
gia da manufatura dos tubos de PVC para
uso biolgico. O Tygon uma marca pa-
tenteada, embora outras empresas tambm
produzam tubos de PVC para uso mdico.
O Tygon S-65-HL foi modificado recente-
mente, por uma formulao especial, mais
resistente, para uso em procedimentos pro-
longados como assistncia circulatria e
ventilatria.
Segmentos de tubos de PVC podem
ser colados entre s pela imerso das ex-
tremidades em um solvente como a ci-
clohexanona, oferecendo unio de gran-
de resistncia.
Os tubos de PVC so esterilizados pelo
xido de etileno porm, resistem
autoclavagem por 1 hora, necessitando lon-
go perodo de resfriamento e secagem para
readquirir a transparncia.
Os plsticos de cloreto de polivinil so
utilizados em uma grande variedade de ma-
teriais de uso hospitalar, como equipos e tu-
bos de uso endovenoso, bolsas coletoras de
sangue e tubos de circulao extracorprea,
dentre outros. Foi demonstrado que o agen-
te plastificante di(2-etilhexil)ftalato (DEHP)
pode ser extraido do material dos tubos por
solues que contm gorduras, como o san-
gue, por exemplo. A hidrlise do DEHP em
seu metabolito primrio, o mono(2-
etilhexil)ftalato (MEHP) ocorre no fgado,
nos intestinos e no plasma, durante a
estocagem do sangue
[19]
. Alguns autores de-
monstraram que o DEHP e seu metabolito
MEHP tem um efeito depressor da contrati-
lidade miocrdica em ratos e em preparaes
atriais humanas in vitro, dependentes da
concentrao do plastificante. A concentra-
o do plastificante liberado no sangue de-
pende da durao da perfuso, da tempera-
tura do sangue e da volemia do paciente. Os
nveis sanguneos do agente plastificante tem
sido mais elevados em lactentes e em paci-
entes transplantados, devido grande libe-
rao do ftalato pelas bolsas de infuso da
ciclosporina administrada para controlar a
rejeio. possvel que pacientes com baixa
reserva miocrdica, submetidos perfuses
longas possam acumular nveis de
plastificante capazes de agir como depressores
da contratilidade. H empresas que substi-
turam o plastificador ftalato pelo trimelitato,
mais difcil de extrair e, portanto, menos li-
berado na circulao.
A empresa Saint-Gobain Performance
Plastics, sucessora da multinacional
Norton, maior fabricante de tubos plsti-
cos para uso mdico, recentemente lanou
no mercado seu mais novo produto, deno-
minado Tygon ECMO. Esse material isen-
to de DEHP e, portanto, ideal para as apli-
caes de longo prazo em que h contato
com o sangue. O novo material tambm
tem um ndice mnimo de espalao e,
portanto, parece ser o melhor sucessor
do Tygon S-65HL e, tem bastante pro-
babilidade de tornar-se o padro da in-
dstria para as aplicaes de circulao
extracorprea
[20-22]
.
Na atualidade, diversos pesquisadores
procuram melhorar o grau de compatibili-
dade de determinados aparelhos e dos tu-
bos do circuito, para que possam ser usa-
dos sem anticoagulao sistmica, especi-
almente em procedimentos prolongados.
Estes processo consiste em revestir as su-
perfcies de contato dos tubos e aparelhos,
com uma fina camada de heparina, duran-
156
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
te as fases de produo e extruso. Vrios
mtodos foram desenvolvidos para se ob-
ter um adequado revestimento
[23]
. Prati-
camente todos os componentes dos circui-
tos podem ser revestidos com heparina. O
objetivo melhorar a compatibilidade dos
materiais e reduzir a ativao das plaque-
tas e dos sistemas proteicos da calicreina,
coagulao, fibrinlise e complemento,
alm de eliminar a necessidade da hepari-
nizao, ou pelo menos reduzir as doses
necessrias. Grandes progressos ocorreram
nessa linha de pesquisa. Numerosas equi-
pes j adotam os circuitos revestidos para
a maioria dos procedimentos realizados
[24-
26]
. Outras substncias encontram-se em
avaliao laboratorial e clnica para subs-
tituir a heparina no revestimento dos com-
ponentes do circuito
[1]
.
CNULAS E CONECTORES
O ao inoxidvel com elevado poli-
mento, silicones, polmeros de cloreto de
vinil e outros plsticos rgidos, como o
policarbonato, so usados para a fabrica-
o dos diversos tipos de conectores e c-
nulas destinadas a coletar o sangue veno-
so e reinfundir o sangue arterial. A parede
das cnulas com ponta de metal ou de
policarbonato pode ser bastante fina, em
virtude da elevada resistncia do material.
Para as cnulas venosas importante
que a espessura da parede seja fina, porque
o dimetro externo limitado pelo calibre
das veias e o dimetro interno deve ser su-
ficiente para minimizar a resistncia ao flu-
xo, que se processa sob baixas presses. A
ponta provida de mltiplos orifcios late-
rais para reduzir as chances de obstruo
ao fluxo e minimizar a resistncia
sifonagem
[2]
.
As cnulas arteriais devem ser de di-
metro menor que as venosas. Embora de
paredes finas e rgidas, a cnula arterial
aumenta a presso do circuito e pode pro-
duzir jatos que causam injria ao sangue.
Ao inoxidvel eletropolido, teflon,
polietileno e policarbonato so materiais
freqentemente usados para a sua fabrica-
o (Fig. 8.3).
A firmeza das conexes entre as cnu-
las, os tubos e os diversos conectores as-
segurada pelas escamas e por um ligeiro
aumento do dimetro externo do conector
em relao ao dimetro interno das cnu-
las e tubos, fazendo com que a sua unio
seja feita sob presso. A aplicao de fitas
plsticas sobre os pontos de conexo con-
tribui para aumentar a sua resistncia.
PLSTICOS RGIDOS
O desenvolvimento das formulaes
dos diversos plsticos rgidos permitiu subs-
tituir o vidro e o ao inoxidvel, na cons-
truo dos oxigenadores e conectores, ape-
sar das caractersticas de biocompatibili-
Fig. 8.3. Ilustra alguns tipos de cnulas construdas de
material plstico (policarbonato) e metal.
157
CAPTULO 8 MATERIAIS E BIOCOMPATIBILIDADE
dade daqueles materiais, especialmente
quando siliconizados.
Uma variedade de materiais plsticos
tem sido utilizada para a construo dos
equipamentos e de seus componentes, den-
tre os quais destacam-se o policarbonato,
o polietileno, poliuretano, tetrafluo-
roetileno (teflon), alguns metacrilatos,
silicones e resinas de epoxi.
O nylon foi muito utilizado na constru-
o dos filtros dos oxigenadores de bolhas.
Alguns tipos de nylon, contudo liberavam
monmeros com radicais txicos, enquan-
to outros tipos excitavam o sistema do
complemento, o que promoveu a sua subs-
tituio pelos tecidos de polipropileno.
O policarbonato um excelente ma-
terial, transparente, rgido e bastante re-
sistente ao impacto, usado principalmente
na construo dos oxigenadores, tanto de
bolhas como de membranas e outros com-
ponentes dos circuitos, como reservatri-
os, filtros e conectores.
O poliuretano utilizado para a cons-
truo dos conjuntos de esponjas da c-
mara de desborbulhamento dos oxigena-
dores de bolhas, e nesta aplicao as es-
ponjas so revestidas de silicone, para
potenciar a quebra das bolhas.
Uns poucos produtos so construidos
de metacrilatos, bastante resistentes po-
rm, de biocompatibilidade inferior ao
policarbonato.
importante ressaltar que, praticamen-
te, todos os plsticos rgidos usados na cons-
truo dos equipamentos, especialmente o
policarbonato, so atacados pelos agentes
anestsicos lquidos halogenados, como o
fluothane e o isoflurane. Acidentes graves
j foram produzidos pelo derramamento
acidental de isoflurane sobre o oxigenador;
ocorrem fraturas e vasamento do seu
conteudo, podendo constituir-se em aci-
dentes fatais
[27,28]
. Recomenda-se que o
lcool, ter e outros solventes orgnicos
devam ser mantidos distantes dos produ-
tos plsticos do circuito extracorpreo,
pelos riscos de produzir danos qumicos.
Um swab de lcool utilizado para remo-
ver uma mancha de sangue de um cone de
uma bomba centrfuga, construido de acr-
lico, produziu fratura no cone, permitindo
a entrada de ar no circuito, que foi fatal
para a paciente
[29]
.
Muitos dos materiais plsticos so
termolbeis e no resistem esterilizao
pelo calor, sendo esterilizados por agentes
qumicos, como o xido de etileno.
A construo de diversos equipamen-
tos, inclui a colagem de partes ou com-
ponentes. Os adesivos utilizados devem
ser submetidos aos mesmos testes de to-
xicidade e biocompatibilidade que os
demais materiais. Quanto menor o n-
mero de partes que requerem adesivos
tanto mais segura a construo do apa-
relho e sua utilizao.
Diversos materiais plsticos podem ser
manufaturados em lminas delgadas, com
porosidade controlada e servem para a
construo das membranas usadas na oxi-
genao artificial. Alguns daqueles mate-
riais, foram utilizados na construo das
membranas planas da primeira gerao de
oxigenadores, tais como polmeros do
polivinil, monoclorotrifluoroetileno, poli-
ester, nylon, celulose, polipropileno, bor-
racha butlica, poliestireno, polietileno,
158
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
teflon, etilcelulose, borracha de silicone e
borracha natural
[1,30-32]
. Os que tiveram
maior aplicao, contudo, foram o silicone,
o tflon e o polipropileno. As membranas
capilares mais modernas dos oxigenadores
de fibras ocas so construidas de
polipropileno
[32,33]
.
de fundamental importncia que os
equipamentos para a circulao extracor-
prea sejam construidos com materiais
criteriosamente escolhidos e testados. A
indstria, em ntima colaborao com ci-
rurgies e perfusionistas, busca o aperfei-
oamento constante dos equipamentos e
dos materiais usados na sua construo, que
envolve uma extensa malha de cincias
afins
[34,35]
. Apesar do estgio atual do de-
senvolvimento dos equipamentos e circui-
tos, a morbidade da perfuso ainda tem
relao direta com a ativao de diversos
componentes celulares e sistemas proteicos
do sangue (Fig. 8.4).
As superfcies sintticas ativam o fator
XII (fator Hageman), as plaquetas e os leu-
ccitos. A ativao do fator XII e a libera-
o de substncias pr-coagulantes dos
leuccitos ativa a cascata da coagulao do
sangue. As plaquetas ativadas, aceleram
algumas etapas da cascata da coagulao,
pela liberao de fosfolipdeos da sua mem-
brana. A conseqncia da ativao celu-
lar e do fator XII do sistema de coagulao
uma reao inflamatria generalizada do
organismo que pode cursar com discrasias
sanguneas, edema generalizado, insufici-
ncia pulmonar e bito
[36,23]
. Esta comple-
xa reao do organismo estudada com
detalhes no captulo 21.
Fig. 8.4. Exemplo de oxigenador de ltima gerao, pro-
duto de pesquisa multidisciplinar. Apesar da elevada tec-
nologia na seleo de materiais e construo, ainda ca-
pazes de produzir respostas, s vezes exacerbadas, do
organismo humano.
159
CAPTULO 8 MATERIAIS E BIOCOMPATIBILIDADE
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161
Oxigenadores e Reservatrios
9
O estudo dos oxigenadores e da oxige-
nao extracorprea do sangue deve levar
em considerao algumas semelhanas e
muitas diferenas entre a oxigenao na-
tural e a oxigenao artificial.
Galletti e Brecher
[1]
, em 1962 escre-
veram: O objetivo principal da circulao
normal suprir as clulas do organismo com
materiais nutrientes e remover os dejetos do
metabolismo. Para as clulas, provavelmente
no faz diferena se a fora que impulsiona o
sangue atravs os capilares provida pela con-
trao do msculo cardaco ou por uma bom-
ba mecnica. Tambm no faz diferena para
a funo das clulas, se o oxignio, a substn-
cia mais necessria ao seu metabolismo, ob-
tido por um processo de trocas gasosas no pul-
mo natural ou em um oxigenador. Podemos,
portanto, conjeturar que uma mquina cora-
o-pulmo bem desenhada, deva ser capaz
de manter, sem alteraes, a funo celular de
todo o organismo. Uma afirmao desta na-
tureza, contudo, representa uma viso
idealstica e supersimplificada.
A perfuso ideal, em que so
fornecidas a cada tecido, a exata quanti-
dade de sangue e oxignio de que eles ne-
cessitam, sem nenhum efeito adverso, na
prtica, ainda no existe.
De um modo simplificado, os oxigena-
dores so definidos como os aparelhos usa-
dos em circulao extracorprea para fa-
zer as trocas gasosas, ou seja, introduzir o
oxignio no sangue e eliminar o gs
carbnico, produto final do metabolismo
do organismo. Devemos lembrar, contudo,
que os pulmes exercem outras importan-
tes funes no desempenhadas pelos oxi-
genadores, como a neutralizao de diver-
sas substncias e a participao em alguns
mecanismos da imunidade.
Os bons resultados obtidos na atuali-
dade, em procedimentos cirrgicos mais
complexos e prolongados, devem-se um
nmero de fatores, entre os quais, a utili-
zao de oxigenadores mais modernos e
mais eficientes.
TIPOS DE OXIGENADORES
Numerosos oxigenadores foram proje-
tados e construdos, para uso experimen-
tal e clnico. Os oxigenadores diferem en-
tre s, fundamentalmente, pela forma como
o oxignio oferecido ao sangue para com-
binao com a hemoglobina. De acordo
com essa caracterstica, podem ser classifi-
cados em dois tipos principais:
a. Oxigenadores em que h contato
direto entre o gs e o sangue. O oxig-
nio tem contato direto com o sangue a
162
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
ser oxigenado; as trocas gasosas, so
ainda incentivadas por um grau de tur-
bulncia produzida no sangue venoso.
Este tipo inclui os oxigenadores de pe-
lculas (telas, cilindros e discos) e os
oxigenadores de bolhas. Estes oxigena-
dores foram abandonados. Os oxige-
nadores de bolhas ainda foram usados
at recentemente.
b. Oxigenadores sem interface direta
com o gs. Nestes, existe uma membra-
na, que separa o sangue do gs utiliza-
do para as trocas gasosas, no haven-
do contato direto entre ambos. Alguns
modelos produzem pequena turbuln-
cia do sangue, para tornar a oxigena-
o mais eficiente. So os oxigenado-
res de membranas.
Modernamente, apenas os oxigena-
dores de membranas so utilizados em
circulao extracorprea e outros proce-
dimentos que envolvem a oxigenao
artificial (Fig. 9.1).
As trocas gasosas nos oxigenadores de
bolhas dependem da relao entre o fluxo
de gs e o fluxo de sangue, distribuidos em
uma grande superfcie, em funo das ca-
ractersticas da coluna oxigenadora. So
eficientes para procedimentos de menor
durao; causam injria s clulas sangu-
neas e plaquetas, desnaturao de protei-
nas e produzem micrombolos. Os oxige-
nadores de membrana eliminam o trauma
mecnico aos elementos do sangue e, se no
houver deposio importante de proteinas
na superfcie das membranas, podem fun-
Fig. 9.1. Os oxigenadores mais populares. direita, 3 tamanhos de oxigenadores de bolhas. esquerda, dois tamanhos
de oxigenadores de membrana capilar do mesmo fabricante (Oxigenadores Bentley).
163
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS
cionar eficientemente, at por vrios dias.
O desenvolvimento da tecnologia de
produo de membranas semi-permeveis
no formato de fibras capilares ou fibras
cas, permitiu a construo de uma mo-
derna gerao de oxigenadores que, ao lon-
go do tempo, tem substituido os oxigena-
dores de bolhas, na maioria das aplicaes.
Nos Estados Unidos da Amrica do Nor-
te, no ano de 1983, os oxigenadores de
bolhas foram usados em 75% das opera-
es realizadas; em 1990, 91% dos oxige-
nadores utilizados foram de mebranas
[2]
.
Nos dias atuais, os oxigenadores de mem-
branas so usados em todos os casos. Essa
mesma tendncia ocorreu na Europa e de-
mais continentes, com maior ou menor
velocidade, dependendo, essencialmente,
da reduo dos custos das membranas.
CARACTERSTICAS GERAIS
DOS OXIGENADORES
Na oxigenao natural, em condies
normais e de repouso, cerca de 5 a 6 litros
de sangue so circulados, por minuto, atra-
vs o leito capilar pulmonar. Durante o
exerccio, quando as necessidades de oxi-
gnio aumentam consideravelmente, os
pulmes tem capacidade de oxigenar at
30 litros de sangue venoso por minuto, se
necessrio. Os sistemas de oxigenao ar-
tificial no tem idntica capacidade de oxi-
genao ou reserva. Entretanto, como as
necessidades de oxignio durante a cirur-
gia, equivalem s do indivduo em repouso
absoluto, os oxigenadores so capazes de
supr-las integralmente.
A hemoglobina tem capacidade de se
combinar com 1,34 ml de oxignio por
cada grama existente no sangue. Para um
valor de hemoglobina de 13 g% e um fluxo
arterial mdio de 3.000ml/min, a captao
de oxignio pela hemoglobina ser de
522,6 ml de oxignio por minuto. Um pa-
ciente adulto, sob anestesia geral e ligeira-
mente hipotrmico, deve consumir para o
seu metabolismo, cerca de 200 ml de oxi-
gnio por minuto, o que demonstra que um
oxigenador pode, muito eficazmente, su-
prir todas as necessidades de oxignio dos
pacientes.
Diversos autores estabeleceram os
principais critrios para um oxigenador
ideal
[1,3,4,5]
:
1. O oxigenador deve ser capaz de oxigenar
at 5 a 6 litros de sangue venoso, por mi-
nuto, com uma saturao entre 95 e 100%;
2. O oxigenador deve ser capaz de remo-
ver o CO
2
em quantidades apropriadas,
evitando a sua reteno (acidose respira-
tria) ou a sua eliminao excessiva (alca-
lose respiratria), mantendo uma tenso
parcial no sangue (pCO
2
) compatvel com
a temperatura e o nvel do metabolismo
existente;
3. Deve ter uma grande capacidade de tro-
cas gasosas, para permitir a sua operao
com um pequeno volume de perfusato;
4. Os fenmenos mecnicos para as trocas
gasosas devem ser suficientemente delica-
dos para evitar a destruio dos elementos
figurados do sangue ou a desnaturao das
proteinas plasmticas (incluem-se os fato-
res de coagulao);
5. Sua construo deve ser simples e segu-
ra, para permitir a oxigenao adequada
por longos perodos de tempo;
6. Deve ser fcil e rpido de montar e operar;
164
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
7. Deve ter mnima ou nula tendncia
formao de micrombolos (gs, grumos
celulares ou fibrina);
8. Deve ser o mais completo possvel, evi-
tando aparelhos adicionais ou accessrios
para aprimorar as suas funes intrnsecas;
9. Deve ser construido com materiais
atxicos, quimicamente inertes, biocom-
patveis e resistentes aos choques aciden-
tais e s alteraes da temperatura do seu
contedo;
10. Deve ter acoplado em seu corpo um
eficiente sistema de termo-regulao (per-
mutador trmico).
Os oxigenadores em uso nos dias atu-
ais tem, via de regra, ampla capacidade de
oxigenao e de eliminao de gs carb-
nico. As principais diferenas entre eles,
esto relacionadas ao volume de perfusato
necessrio sua funo adequada, quan-
tidade de trauma produzido, eficincia
do permutador de calor acoplado, resis-
tncia aos vasamentos, formao de mi-
crobolhas e intensidade da ativao dos
sistemas proteicos do plasma
[6-10]
.
High
[2]
e colaboradores discutem a
validade do termo oxigenador, embora con-
sagrado pelo uso, para caracterizar um apa-
relho que tambm transporta e elimina
dixido de carbono do sangue, pode intro-
duzir gases anestsicos no sangue ou
remov-los e filtra o sangue venoso e do
reservatrio de cardiotomia. Consideram
mais apropriada a denominao pulmo
artificial para estes aparelhos.
OXIGENADORES DE BOLHAS
Durante muitos anos os oxigenado-
res de bolhas foram os mais usados em
circulao extracorprea. Estes apare-
lhos foram os responsveis pela rpida
expanso da cirurgia cardaca, devido
sua relativa facilidade de construo e
uso clnico. Existiam numerosos mode-
los desses oxigenadores, todos descart-
veis e adequados s necessidades dos
procedimentos mais comuns, em cirurgia
cardaca. Recentemente, contudo, com
a introduo da nova gerao dos oxige-
nadores de membrana capilar, os oxige-
nadores de bolhas foram, progressiva-
mente, substituidos por aqueles.
Os oxigenadores de bolhas so basea-
dos no mesmo princpio geral de oxigena-
o e so semelhantes nos principais ele-
mentos da sua construo.
A oxigenao do sangue por disperso
de gs, se baseia na criao de uma enor-
me superfcie de contato partir de um
pequeno volume de sangue, quando este
distribuido em bolhas.
Um modelo interessante para repre-
sentar o fenmeno de borbulhamento,
neste tipo de oxigenao, o que ocorre
quando sopramos por um canudo, no in-
terior de um copo contendo gua e sabo.
Formam-se bolhas de sabo, que flutuam
na atmosfera. O sangue, pela sua tenso
superficial, ao ser borbulhado com ar ou
oxignio, comporta-se como a mistura de
gua e sabo
[11]
.
O gs introduzido no sangue venoso
atravs de um dispersor que regula a trans-
ferncia gasosa, pela criao de uma mis-
tura em propores adequadas de diversos
tamanhos de bolhas. O tamanho das bo-
lhas crtico para a troca de gases. Para um
mesmo volume de sangue, a superfcie de
165
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS
trocas ser maior, se obtivermos um maior
nmero de bolhas de menor dimetro. As
bolhas de menor dimetro so mais efici-
entes para a captao do oxignio pelo san-
gue. As bolhas maiores so mais eficientes
na remoo do dixido de carbono. Um
equilbrio adequado ocorre com a produ-
o de uma mistura de bolhas de diversos
tamanhos. A remoo do dixido de car-
bono depende do volume de oxignio in-
jetado no aparelho. A maioria dos oxige-
nadores de bolhas pode oxigenar adequa-
damente o sangue venoso com um fluxo de
gs igual ou ligeiramente inferior a 1:1, em
relao ao fluxo de sangue. Fluxos de gs
menores que 50% do fluxo de sangue (re-
lao 0,5:1) podem, eventualmente, com-
prometer a eliminao do dixido de car-
bono, especialmente durante o reaqueci-
mento do paciente
[7,12]
.
A pelcula de sangue nas bolhas, tem
uma espessura aproximada de 6 a 10 cama-
das de hemcias, extremamente leve e, a
bolha formada est em contato com o oxi-
gnio nas suas superfcies interna e exter-
na, onde se fazem as trocas gasosas. Cada
uma das bolhas formadas funciona como
um alvolo independente, no qual a pare-
de da bolha constituida por uma lmina
de sangue. A bolha contm oxignio no
seu interior e est imersa em uma atmosfe-
ra de oxignio (Fig 9.2).
Fig. 9.2. Ilustra a oxigenao nos oxigenadores de bo-
lhas. Cada bolha funciona como um alvolo independen-
te, contendo oxignio no seu interior e imersa em uma
atmosfera do gs.
Fig. 9.3. A, representa um modelo de oxigenador do tipo seqencial, produzido pela empresa Polistan baseado no
desenho original de Rigg e Kyvsgaard. B, representa um modelo de oxigenador concntrico, produzido pela empresa
Bentley. A comparao de ambos, ilustra a evoluo daqueles aparelhos.
166
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
Clark
[13]
, em 1952 e De Wall
[14]
, em
1956, estabeleceram os princpios bsicos
para a construo dos oxigenadores de bo-
lhas, sendo o modelo seqencial de Clark
o prottipo desse tipo de oxigenadores. O
oxigenador helicoidal de De Wall, pela sim-
plicidade de construo e uso, permitiu a
rpida expanso e desenvolvimento da ci-
rurgia cardaca. A seguir, o oxigenador con-
cntrico de Gollan
[15]
, juntou-se aos de-
mais, como referencial para o desenho e
construo desse tipo de aparelhos. A dis-
posio concntrica das cmaras, uma den-
tro da outra, reduz o volume de perfusato
necessrio ao enchimento inicial do oxi-
genador e minimiza as perdas de calor para
o meio ambiente, permite reduzir as dimen-
ses do aparelho e facilita a incorporao
do permutador de calor ao corpo do oxige-
nador (Fig. 9.3).
Os oxigenadores de bolhas tem, no seu
desenho bsico, 3 (trs) cmaras conecta-
das entre s, que o sangue deve atravessar
at deixar o oxigenador; um quarto com-
ponente, o permutador de calor, acoplado
ao conjunto anterior, utilizado para as
trocas trmicas. Os componentes dos oxi-
genadores de bolhas, so: a. cmara de
oxigenao; b. cmara de desborbulhamen-
to; c. reservatrio arterial, e d. permutador
de calor (Fig. 9.4).
CMARA DE OXIGENAO
A cmara de oxigenao ou coluna
oxigenadora do oxigenador de bolhas a
que recebe o sangue venoso, drenado por
sifonagem simples. Atravs a entrada ve-
nosa o sangue ingressa na coluna oxigena-
dora, onde se processam a formao das
bolhas e as trocas gasosas. Junto entrada
venosa da coluna oxigenadora, existe uma
outra entrada, para o sangue recolhido
pelo reservatrio de cardiotomia, que ao
alcanar a coluna oxigenadora, sofre o
mesmo processo de disperso de gs e for-
mao de bolhas. O oxignio recolhido
pela hemoglobina das hemcias e o gs car-
bnico liberado do sangue no interior
desta coluna.
Na base da cmara de oxigenao, exis-
te o elemento dispersor de oxignio, que
pode ser um disco plano multiperfurado,
um elemento cncavo ou convexo. Neste
elemento, o oxignio injetado dispersa-
do em mltiplos jatos no sangue venoso,
promovendo a formao das bolhas, facil-
mente visveis, com o aparelho em funcio-
namento. O dispersor de oxignio o ele-
mento mais crtico da coluna oxigenado-
ra, dele depende em grande parte a
eficincia da transferncia de gases pelo
oxigenador; o tamanho das bolhas produ-
zidas depende do dimetro dos poros do
dispersor de oxignio.
O formato e o dimetro dos poros, so
Fig. 9.4. Oxigenador
de bol has Shi l ey
S100A, mostrando a
cmara de oxigena-
o com o permuta-
dor trmico no seu
i nteri or, que se
conecta a cmara de
desborbulhamento
si tuada na parte
mais alta do reser-
vatrio arterial.
167
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS
as caractersticas mais importantes do ele-
mento dispersor. O tipo mais comum de
dispersor plano, geralmente de material
de alta porosidade, como o teraglass, por
exemplo. Os formatos cncavo e convexo,
produzem turbilhonamento mais intenso,
e podem favorecer a oxigenao; contudo,
aumentam o traumatismo ao sangue.
O tamanho das bolhas importante
nas trocas gasosas. Pequenas bolhas cons-
tituem uma superfcie de trocas maior, por
unidade de sangue ou gs, o que aumenta
consideravelmente a capacidade de oxige-
nao. O dimetro das bolhas para uma
oxigenao eficiente, situa-se entre entre
3 e 10 mm. Na prtica, formam-se bolhas
de tamanho variados; contudo o adequa-
do controle do dimetro dos poros permite
que cerca de 80% das bolhas, tenham o seu
dimetro dentro da faixa desejada.
A transferncia de oxignio para o san-
gue no instantnea e, na realidade, se
processa em 4 etapas:
a. Difuso do O
2
no plasma que circunda a
hemcia;
b. Difuso do O
2
atravs a membrana da
hemcia;
c. Difuso do O
2
no interior da hemcia , e
d. Combinao qumica do O
2
com a he-
moglobina da hemcia.
O dixido de carbono muito rapida-
mente eliminado pelo oxigenador, por es-
tar dissolvido no interior da hemcia e de
ter um grande coeficiente de solubilidade.
Nestes oxigenadores, como a camada
de hemcias relativamente espessa, em
relao ao pulmo natural, o tempo con-
sumido para a oxigenao maior.
Desse modo, entendemos como a oxi-
genao pode ser melhorada pela criao
de pontos de resistncia na coluna oxige-
nadora, favorecendo o turbilhona-mento
ou prolongando o tempo de contato entre
o gs e o sangue.
O tempo de contato gs-sangue, nos
oxigenadores de bolhas, para a saturao
do sangue, varia de 3 a 30 segundos e de-
pende do comprimento da coluna
oxigenadora ou do retardo que ela possa
oferecer ao livre fluxo no seu interior.
O fluxo contnuo do sangue venoso no
oxigenador, a impulso dos jatos de oxig-
nio e o efeito do peso das bolhas no san-
gue, promovem a sua progresso pela ex-
tenso da coluna oxigenadora. O efeito do
peso das bolhas explicado pelo princpio
de Arquimedes: quando um objeto mer-
gulhado num lquido, o objeto parece ficar
mais leve. A perda de peso do objeto igual
ao peso do volume do lquido que o objeto
capaz de deslocar. Um objeto flutua,
quando o seu peso iguala o peso do lquido
por ele deslocado. Um objeto submerge,
quando o seu peso maior do que o peso
do lquido por ele deslocado e, um objeto
ascende em um lquido, se o seu peso
menor do que o peso do lquido por ele
deslocado. Esse o caso das bolhas de ar
ou gs, no interior de um volume de gua
ou sangue. A fora que impulsiona as bo-
lhas para a superfcie do sangue tanto
maior, quanto maior for a altura da coluna
de sangue no qual elas esto imersas.
A eliminao do gs carbnico, nos
oxigenadores de bolhas, uma funo do
fluxo de gs instilado no dispersor e sem-
pre elevada. Quando desejamos reduzir a
eliminao do CO
2
, devemos reduzir o flu-
168
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
xo de gs. Para favorecer o controle do CO
2
,
recomendou-se ventilar os oxigenadores de
bolhas com uma mistura de 97% de oxig-
nio e 3% de gs carbnico. Esse tipo de gs
auxilia a manuteno da PCO
2
adequada
temperatura normal, mas dificulta o con-
trole do pH, durante a hipotermia. Por essa
razo os oxigenadores de bolhas devem ser
ventilados com oxignio a 100%. As tro-
cas dos gases, oxignio e gs carbnico, nos
oxigenadores de bolhas so interligadas;
no h como controlar a oxigenao sem
interferir na remoo do dixido de car-
bono; o oposto tambm verdadeiro
[16]
.
O fluxo de gs, o fluxo e a tempera-
tura do sangue e o valor da hemoglobi-
na, interferem na transferncia de gases
nos tecidos.
A simplicidade e a eficincia dos oxi-
genadores de bolhas so importantes para
manter a popularidade do seu uso. Entre-
tanto, o mtodo de oxigenao e a interface
gs/sangue, produzem trauma acentuado
durante o uso; alm disso no permitem o
controle absoluto e independente das tro-
cas de gases.
CMARA DE DESBORBULHAMENTO
A cmara de desborbulhamento rece-
be a mistura de gs e sangue da cmara de
oxigenao; tem a finalidade de destruir
as bolhas e eliminar para o exterior do oxi-
genador, o gs carbnico removido do san-
gue e o excesso de oxignio instilado na
coluna oxigenadora. Tambm foi conheci-
da como canster.
Em diversos modelos de oxigenadores,
uma parcela das trocas gasosas ainda se pro-
cessa nesta cmara de remoo de gases.
Na poro superior da cmara de des-
borbulhamento existem orifcios ou fendas,
no restritivos, por onde escoa o excesso
de gs do interior do oxigenador. Os oxi-
genadores tem essa sada difcil de obstruir
acidentalmente, o que causaria a pressuri-
zao do oxigenador e esvasiamento mui-
to rpido do reservatrio arterial, produ-
zindo embolia area macia, com graves
conseqncias para o paciente.
O elemento nobre da cmara de des-
borbulhamento o sistema de quebra-bo-
lhas, constituido por camadas de esponjas
de poliuretano, com grande superfcie de
contato, impregnadas por um tipo especi-
al de silicone, o antifoam A, que reduz a
tenso superficial das bolhas, favorecendo
a sua rotura.
O sangue, j oxigenado forado a
atravessar o conjunto de remoo das bo-
lhas e, ao atingir a face externa dessa c-
mara o sangue est novamente em fase
lquida.
Os oxigenadores de bolhas produzem
microbolhas em quantidades variveis;
quanto mais eficiente a cmara de desbor-
bulhamento, menor ser a liberao de
microbolhas pelo oxigenador.
Revestindo o conjunto de esponjas,
existe um filtro microporoso de nylon ou
polister, cuja porosidade varia de 40 a 100
microns, que filtra o sangue, retendo res-
tos celulares, grumos plaquetrios e de
fibrina e retm as microbolhas maiores que
o dimetro dos seus poros. Como o filtro
de nylon da cmara de desborbulhamento
um grande ativador do sistema do com-
plemento, aquele material foi substituido
pelo polister
[17,18]
.
169
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS
Os sistemas mais modernos de desbor-
bulhamento, consistem de trs estgios. O
sangue primeiro atravessa uma esponja de
poliuretano, com cerca de 20 poros por
polegada, de grande superfcie. Anexa a
esta, existe uma outra camada de esponja
com, pelo menos, 80 poros por polegada e,
finalmente, ambas, revestidas por um fil-
tro laminar com 100 microns de porosidade.
Esta uma combinao bastante eficaz para
a adequada funo da cmara de desbor-
bulhamento.
Os oxigenadores de bolhas modernos
incorporam a cmara de desborbulhamento
e a coluna oxigenadora em um nico com-
ponente.
RESERVATRIO ARTERIAL
o compartimento do oxigenador em
que o sangue j oxigenado e desborbulhado
coletado para reinfuso ao paciente.
sempre o mais externo dos compartimen-
tos dos oxigenadores concntricos.
O sangue oxigenado, desborbulhado e
filtrado na cmara de desborbulhamento,
escoa suavemente pelas paredes do oxige-
nador, evitando a livre queda, capaz de
produzir bolhas ou espuma no interior do
reservatrio arterial.
Esta cmara tambm se constitui em
um elemento de segurana, contra o bom-
beamento acidental de ar no sistema arte-
rial do paciente. A sua construo deve
permitir que um volume de sangue seja
depositado no seu interior em uma cama-
da relativamente pouco espessa, de forma
a apresentar um nvel elevado de coluna
lquida. Desta forma, as bolhas eventual-
mente existentes naquele reservatrio po-
dero emergir para a superfcie do lquido
com mais facilidade, dificultando o seu es-
cape para a sada arterial
[19,20]
.
Esta cmara garante que as microbo-
lhas flutuem na superfcie do perfusato e
deve assegurar um volume a ser injetado
para o paciente por perodos de 15 a 40
segundos, conforme o fluxo de perfuso,
caso haja interrupo acidental do retor-
no venoso.
Existem diversas configuraes para o
reservatrio arterial. O aspecto mais im-
portante, contudo, a forma de sada para
a linha arterial. A sada mais adequada faz
Fig. 9.5. Oxigenador Cobe Optiflo II. Observar a sada
do reservatrio arterial para a bomba arterial, perpen-
dicular ao corpo do reservatrio. O desenho reduz sig-
nificativamente a possibilidade de embolias por suc-
o de ar ou bolhas, quando o nvel do perfusato no
reservatrio baixo.
170
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
um ngulo com o corpo do reservatrio ou,
opcionalmente, emerge de um receptcu-
lo accessrio, com o objetivo de dificultar
a aspirao de bolhas da superfcie lquida
para a linha arterial, pelo efeito da suco
produzida pela bomba arterial (Fig. 9.5).
PERMUTADOR DE CALOR
O quarto e ltimo componente de
um oxigenador de bolhas o permutador
de calor.
Os oxigenadores de bolhas tem o
permutador de calor integrado ao seu con-
junto, geralmente na fase venosa (cmara
de oxigenao e de desborbulhamento) do
oxigenador. Alguns poucos modelos tem o
permutador mais longo que alcana parte
do reservatrio arterial. Esta ltima confi-
gurao acelera as trocas trmicas, porm,
predispe maior formao de microbo-
lhas no reservatrio arterial.
Os permutadores de calor mais
freqentemente utilizados nos oxigenado-
res so de dois tipos principais: helicoidal
ou tubular. So construidos de materiais
bons condutores de calor e que no alte-
ram o sangue pelo contato; devem ainda
apresentar grande superfcie para favore-
cer as trocas trmicas
[21, 22]
.
Os permutadores de calor so estuda-
dos com mais detalhes no captulo 11.
Um circuito tpico para uso dos oxige-
nadores de bolhas est representado na fi-
gura 9.6.
Completam o oxigenador, os dispositi-
vos para a medida da temperatura do san-
gue arterial e venoso e os conectores tipo
luer para coleta de amostras de sangue.
OXIGENADORES DE MEMBRANAS
Na tentativa de reduzir os inconveni-
entes e o traumatismo da oxigenao arti-
ficial do sangue pelos oxigenadores de bo-
lhas, procurou-se desenvolver um mtodo
de oxigenao artificial o mais semelhante
possvel oxigenao natural
[23, 24]
.
Durante os processos de oxigenao e
remoo de dixido de carbono no pulmo
natural, no h contato direto entre o san-
gue dos capilares pulmonares e o ar dos al-
volos. O sangue e o gs esto separados
pela membrana alvolo-capilar, que uma
membrana semi-permevel, ou seja, que
permite a passagem dos gases de um lado
para o outro, mas no permite a passagem
de gua ou de eletrolitos.
Diversos pesquisadores tentaram cons-
truir oxigenadores utilizando uma membra-
na para eliminar a interface entre gs e san-
gue existente nos oxigenadores de bolhas.
O primeiro uso clnico com sucesso, de um
oxigenador de membranas foi publicado em
1958, por Clowes e Neville
[25]
.
A passagem dos gases atravs da mem-
Fig. 9.6. Circuito bsico usado para os oxigenadores de
bolhas. A, linha arterial; B, linha venosa; C, linhas
aspiradoras; D, linha de cardiotomia; E, linha de oxig-
nio, F; linhas de gua.
171
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS
brana depende do tipo de material de que
a membrana constituida, da sua espessu-
ra e porosidade. A transferncia de oxig-
nio para o sangue afetada pela espessura
da camada de sangue junto membrana e
pelas caractersticas do fluxo sanguneo no
interior do oxigenador. A transferncia
adequada de gs carbnico, depende da
permeabilidade da membrana.
Os primeiros oxigenadores de membra-
nas eram complexos, pouco eficientes para
as trocas gasosas, difceis de usar, requeri-
am uma bomba adicional para circular o
sangue no seu interior e nunca obtiveram
grande popularidade. As membranas eram
constitudas de placas planas, superpostas
em vrias camadas, na maioria dos siste-
mas. No sistema de membranas inicial-
mente desenhado por Kolf
[26]
e seguido por
Kolobow
[27]
, longas tiras da membrana,
com cerca de 5 a 7 metros de comprimen-
to, eram enroladas em um novelo, para for-
mar uma unidade; para a perfuso de adul-
tos, eram necessrias cerca de oito unida-
des montadas em paralelo. A maioria dos
oxigenadores precursores dos atuais, re-
queriam, em mdia, 3 a 6 metros quadra-
dos de membranas, para uma troca gasosa
eficaz. Diversos materiais foram utilizados
para a construo das membranas, como:
celofane, polietileno, teflon (politetrafluo-
roetileno), silicone e polipropileno. As
membranas de sylastic (silicone) e de
polipropileno ofereceram os melhores re-
sultados
[28]
.
O desenvolvimento de membranas em
forma de fibras cas, que, pelo seu peque-
no dimetro, foram chamadas de membra-
nas capilares, inicialmente visava oferecer
uma maior superfcie para as trocas gaso-
sas. Diversos autores desenvolveram siste-
mas de oxigenao usando membranas ca-
pilares, nos quais o oxignio circulava no
interior dos capilares e o sangue circulava
em um reservatrio que continha os feixes
de capilares
[29]
. partir de 1965, DeFilippi
[30]
e associados, construiram unidades de
membrana capilar, que podiam oferecer
uma superfcie de 4 a 5 metros quadrados,
ocupando um espao relativamente peque-
no, em comparao aos demais aparelhos.
Ao final dos anos setenta, contudo, os
progressos da tecnologia permitiram a cons-
truo de membranas do tipo expandido
ou microporosas, de diversos materiais,
principalmente o politetrafluoroetileno
(teflon) e o polipropileno. A membrana
microporosa tem pequenos orifcios micros-
cpicos na sua superfcie, os microporos,
que so atravessados pelas molculas dos
gases. A difuso dos gases muito mais
rpida e eficiente
[31]
.
Os oxigenadores de membrana permi-
tem o controle independente da transfe-
rncia de oxignio para o sangue e da eli-
minao de CO
2
do sangue para o oxige-
nador, se utilizarmos uma mistura de gases
para ventilar o oxigenador, com o auxlio
de um blender ou misturador de gases.
Estes oxigenadores so considerados
mais fisiolgicos, principalmente, pela re-
duo da interface gs-sangue.
TROCAS GASOSAS
ATRAVS AS MEMBRANAS
Separando a fase lquida (sangue) da
fase gasosa (oxignio e dixido de carbo-
no), estes oxigenadores incorporam mem-
172
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
branas construdas de materiais sintticos,
permeveis aos gases respiratrios.
O processo pelo qual o gs atravessa
uma membrana depende do tipo da mem-
brana, se semi-permevel ou microporosa,
dentre outros fatores. As membranas semi-
permeveis ou membranas verdadeiras tem
pouca aplicao nos oxigenadores atuais,
enquanto as membranas microporosas, pla-
na ou capilar, so as mais usadas.
De um modo geral, a passagem de um
gs atravs da membrana depende da per-
meabilidade da membrana ao referido gs
e da diferena de presso do gs, entre os
dois lados da membrana (presso trans-
membrana).
Quanto maior a facilidade com que um
gs passa de um lado para o outro de uma
membrana, tanto maior a sua permeabi-
lidade ao gs considerado. A permeabili-
dade uma propriedade relacionada es-
pessura e ao material de que a membrana
construda. A membrana de silicone, por
exemplo, tem uma permeabilidade maior
para o oxignio que a membrana de teflon.
As membranas no tem a mesma per-
meabilidade aos diferentes gases. Uma de-
terminada membrana pode ser mais per-
mevel a um gs que a outro. A maioria
das membranas permite a passagem do
dixido de carbono cerca de 5 a 6 vezes
mais rapidamente que a passagem do oxi-
gnio. A relao entre as permeabilidades
ao dixido de carbono e a permeabilidade
ao oxignio, considerada o coeficiente de
permeabilidade da membrana.
A passagem dos gases atravs das mem-
branas, difere fundamentalmente, confor-
me o tipo da membrana. Nas membranas
semi-permeveis (verdadeiras) a passagem
dos gases ocorre pelo processo fsico da di-
fuso, que consiste em trs fenmenos:
a. Absoro e soluo do gs em um
dos lados da membrana;
b. Difuso do gs atravs o corpo ou a
espessura do material da membrana;
c. Dissoluo e liberao do gs no lado
oposto da membrana.
Nas membranas expandidas ou micro-
porosas, o mecanismo da difuso dos gases
mais simples e eficaz. As molculas dos
gases, oxignio e gs carbnico, simples-
mente atravessam os poros da membrana,
de um lado para o outro. Nestas membra-
nas, portanto, o mecanismo da difuso dos
gases no uma considerao importante
para qualificar a membrana; a difuso,
ou a passagem dos gases atravs da mem-
Fig. 9.7. Diagrama da difuso dos gases atravs os dois
tipos de membranas. A, representa a membrana capilar,
cujos poros so atravessados pelas molculas de oxig-
nio obedecendo aos gradientes de presso parcial. B,
representa a dissoluo do oxignio na substncia da
membrana e sua liberao no lado oposto. A membrana
capilar mais eficiente nas trocas de oxignio e de gs
carbnico.
173
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS
brana, se processa muito rapidamente. Os
demais fatores que governam as trocas ga-
sosas nas membranas, no caso das mem-
branas microporosas, so mais importan-
tes que a difuso.
A difuso dos gases atravs dos dois
tipos principais de membranas, usadas nos
oxigenadores, est representada esquema-
ticamente na figura 9.7.
PRESSO TRANSMEMBRANA
A diferena de presso de um gs, en-
tre os dois lados de uma membrana a
principal fora fsica que impulsiona o gs
atravs da membrana.
A velocidade da difuso de um deter-
minado gs, atravs de uma membrana,
proporcional diferena de presso e
independe da presena de outros gases. A
presso efetiva para a transferncia de um
gs atravs a membrana, portanto, repre-
senta a presso parcial do gs.
Quando colocamos o sangue venoso (PO
2
de 30 mmHg) de um lado da membrana e
instilamos um fluxo de oxignio puro do
outro lado (PO
2
= 760 mmHg), a diferen-
a de presso elevada (730 mmHg) e o
oxignio passa rapidamente para o sangue
atravs a membrana. A presso parcial do
dixido de carbono (PCO
2
) , no sangue
venoso de 45 mmHg. Como o gs que
instilamos no contm CO
2
, a presso
transmembrana ou a diferena de presso
que favorecer a difuso de CO
2
de 45
mmHg. Embora essa presso diferencial seja
baixa, a difuso do CO
2
rpida, porque a
maioria das membranas tem uma permea-
bilidade maior para o dixido de carbono
que para o oxignio.
A difuso do oxignio no pulmo hu-
mano feita atravs uma lmina mono-
corpuscular de sangue exposto uma
presso parcial de oxignio de cerca de
100 mmHg por 0,1 a 0,75 segundos. Nos
oxigenadores artificiais, ao contrrio, se
expe uma lmina mais espessa de san-
gue (0,1 a 0,3 mm de espessura) consti-
tuda de 20 a 60 camadas de hemcias,
uma presso parcial de oxignio bastante
elevada, habitualmente de 700 mmHg, por
muitos segundos.
TIPOS DE OXIGENADORES
DE MEMBRANAS
Conforme o tipo de membrana utiliza-
da e a sua disposio no aparelho, os oxi-
genadores de membranas podem ser clas-
sificados em 3 tipos principais:
1. OXIGENADOR DE MEMBRANAS PLANAS
Nestes oxigenadores a membrana
dobrada como o fole de um acordeo, o que
serve para compactar a membrana em um
espao menor. Os modelos mais modernos
de aparelhos de membrana plana, usam
Fig. 9.8. Exemplo de oxigenador de membranas planas.
No so produzidos em nosso pais; tem menor aplicao
que os modelos de membranas capilares.
174
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
membrana de material expandido. Estes
oxigenadores no so muito populares e
no so produzidos em nosso pas. Alguns
exemplos so a linha Excel de oxigenado-
res Cobe e o oxigenador Shiley M 2.000
(Fig.9.8). Estes oxigenadores promoviam
um grande seqestro de plaquetas e seu uso
clnico foi descontinuado.
2. OXIGENADORES DE
MEMBRANAS ESPIRALADAS
Originam-se do desenho inicial de
Kolobow, em que uma longa lmina da
membrana enrolada em espiral, delimi-
tando o percurso do sangue no seu interi-
or. O nico representante deste tipo, dis-
ponvel comercialmente, o oxigenador
fabricado pela empresa americana
Medtronic. tambm o nico construdo
com membranas verdadeiras de sylastic e
recomendado para assistncia respiratria
prolongada (ECMO), pela capacidade de
Fig. 9.9. Exemplo do nico oxigenador de membranas
capilares, baseado no modelo de Kolff e Kolobow. Produ-
zido pela empresa Medtronic. o nico oxigenador de
membranas verdadei ras em uso, tem excelente
performance e est indicado para uso prolongado em as-
sistncia ventilatria.
Fig. 9.10. Representa um tipo de oxigenador integrado
de membranas capilares, muito popular. Oxigenador
Affinity NT produzido pela empresa Medtronic.
175
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS
manter a oxigenao e remoo de dixi-
do de carbono estveis, por vrios dias ou
semanas. produzido em diversos tama-
nhos, que variam de 0,4 a 5 m
2
de superf-
cie de membrana (Fig. 9.9). Curiosamen-
te, a licena de fabricao desses aparelhos
j pertenceu a diversas empresas. Atual-
mente h dois modelos do aparelho
(ECMO e I-Series), dos quais o segundo
tem um permutador de calor acoplado,
enquanto o primeiro requer um permuta-
dor adicional montado em srie, no circui-
to.
3. OXIGENADORES DE
MEMBRANAS CAPILARES
So os mais usados na atualidade, em
funo da sua simplicidade e eficincia. So
construidos com fibras capilares cas, de
material microporoso. As fibras so de com-
primento varivel, de acordo com o mo-
delo do oxigenador; seu dimetro interno
varia em torno de 400 microns e a espes-
sura da parede da fibra, de cerca de 30
microns. Os poros dos capilares tem em
mdia 0,03 microns. A superfcie das mem-
branas nos modelos para adultos varia en-
tre 2 e 5 m
2
(Fig. 9.10).
Os materiais mais usados para as mem-
branas capilares so o polipropileno e o
teflon. Este tipo de oxigenadores compre-
ende dois subtipos:
a. O sangue flui pelo interior das fibras ca-
pilares. Os exemplos mais conhecidos so
os oxigenadores da linha Terumo Capiox.
b. O sangue flui externamente ao feixe de
fibras capilares e o gs flui no interior das
fibras. Constitui o tipo mais recentemente
difundido; um dos grandes responsveis
pela enorme crescimento do uso dos oxi-
genadores de membranas e so os mais usa-
dos, na atualidade. Diversos oxigenadores
servem de exemplo deste tipo: Masterflo
D 701, SafeMicro e Lilliput, (Fig. 9.11), es-
peciais para crianas. Uma variedade de
fabricantes multinacionais produz mode-
los para uso em pacientes adultos. Os fa-
bricantes nacionais Braile Biomdica,
DMG e Edwards Lifesciences produzem e
comercializam excelentes oxigenadores
desse tipo, cuja reconhecida qualidade faz
com que sejam exportados para diversos
pases da Europa e de outros continentes,
alm da quase totalidade dos vizinhos
latinoamericanos.
A gerao mais moderna de oxigena-
Fig. 9.11. Ilustra o oxigenador de membrana capilar
Lilliput D 901, para perfuso neonatal, com bolsa coletora
acoplada. Tem o fluxo mximo recomendado de 800ml/
min. Pode ser usado com prime reduzido. Produzido pela
empresa italiana Dideco.
176
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
dores de membranas capilares em que o
sangue circula externamente as fibras for-
a a passagem do sangue no sentido per-
pendicular distribuio do feixe de fibras
(correntes cruzadas). Este desenho aumen-
ta a eficiencia das trocas gasosas e permite
reduzir a rea de membranas. Esses oxige-
nadores so menores e permitem uma con-
sidervel reduo do volume de perfusato.
A principal diferena entre os dois gru-
pos de membranas capilares que quando
o sangue flui pelo interior das fibras capi-
lares, a resistncia sua passagem maior,
o que produz um grande gradiente de pres-
so entre a entrada e a sada do oxigena-
dor. Alm disso, necessrio uma maior
quantidade de fibras para o mesmo grau de
oxigenao. Quando o sangue flui externa-
mente s fibras, a resistncia mnima e o
fluxo sobre as fibras gera uma pequena tur-
bulncia que favorece a oxigenao.
RESERVATRIO VENOSO
A impulso necessria para fazer o san-
gue atravessar o percurso das membranas
fornecida pela bomba arterial. Os oxige-
nadores de membranas, de qualquer tipo,
devem ser montados na linha de presso
positiva da bomba propulsora. O sangue
venoso do paciente que, por sifonagem,
drena pela linha venosa, coletado em um
reservatrio venoso, que tambm pode ar-
mazenar um volume de reserva ou de se-
gurana. Para uma adequada drenagem
venosa, a entrada do reservatrio deve ser
posicionada 40 a 60 cm. abaixo do nvel
do trio direito do paciente, exatamente
como nos oxigenadores de bolhas.
O reservatrio de cardiotomia tambm
conectado ao reservatrio venoso e, geral-
Fig. 9.12. Diagrama de um circuito fechado, com reservatrio venoso com bolsa colapsvel, recomendado para o
oxigenador Mxima. O mesmo circuito serve para todos os modelos de oxigenadores, quando se usa o reservatrio
venoso daquele tipo.
177
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS
mente, na entrada da linha de cardiotomia
se interpe uma linha de recirculao para
o conjunto de membranas do oxigenador.
O reservatrio venoso para os oxige-
nadores de membranas pode ser de dois ti-
pos principais:
a. Reservatrio venoso flcido ( bolsa
colapsvel).
b. Reservatrio venoso rgido.
O reservatrio venoso colapsvel con-
siste em uma bolsa plstica fechada, que
contm a entrada para o sangue da linha
venosa e a entrada da linha de cardioto-
mia. Na sua base existe a sada para a bom-
ba arterial, que vai impulsionar o sangue
atravs do conjunto das membranas. Exis-
te ainda um dreno ou suspiro, para remo-
ver o ar, mesmo durante o funcionamento
do aparelho.
Quando um reservatrio venoso
colapsvel usado, diz-se que o oxigena-
dor de membranas est montado em um
circuito fechado. No h entrada de ar em
nenhum ponto do circuito; o volume de
sangue drenado do paciente controlado
pelo volume da bolsa plstica. A bolsa pls-
tica acomodada entre duas placas rgi-
das, que podem ser aproximadas ou afas-
tadas, permitindo variar o volume contido
na bolsa (Fig. 9.12). Este sistema incon-
veniente e de difcil manuseio; o controle
dos volumes do perfusato nas bolsas dif-
cil e impreciso. Sua nica vantagem im-
pedir a embolia area macia; o reservat-
rio colapsa, quando esvaziado, e o ar no
penetra no seu interior, como nos reserva-
trios abertos.
O reservatrio venoso rgido foi a fase
imediata do desenvolvimento dos reserva-
trios venosos para os oxigenadores de
membrana. Estes reservatrios incorporam
os mesmos elementos do reservatrio de
cardiotomia. O passo seguinte e mais ime-
diato, foi incorporar o reservatrio rgido
ao conjunto de membranas, tornando o
oxigenador uma pea nica, compacta, to
fcil de montar e utilizar como os oxigena-
dores de bolhas. Esta importante modifi-
cao foi introduzida nos oxigenadores da
linha CML, de fabricao da empresa ame-
ricana Cobe, em 1983 e logo extensamen-
te adotada pela grande maioria dos fabri-
cantes de oxigenadores de membranas. Esta
nova configurao, foi o grande impulsio-
nador do uso mais generalizado dos oxige-
nadores de membranas.
Quando o reservatrio venoso rgi-
do usado, o oxigenador de membranas
est montado em um circuito aberto. Exis-
te contato com o ar ambiente e o nvel
da coluna de sangue no reservatrio deve
ser monitorizado, durante o uso, seme-
lhana do nvel do reservatrio dos oxi-
genadores de bolhas.
O sistema em que o reservatrio ve-
noso e de cardiotomia funcionam
acoplados ao mdulo oxigenador, em uma
nica pea conhecido como sistema inte-
grado e o mais popular, na atualidade. Em
um grande nmero desses oxigenadores, o
permutador trmico inserido no reserva-
trio venoso.
A gerao mais moderna de oxigena-
dores de membranas de fabricao nacio-
nal do tipo integrado.
O circuito para a montagem dos oxi-
genadores de membrana com reservatrio
rgido bastante simples e intuitivo.
178
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
O sangue drena, por sifonagem, pela
linha venosa, para a entrada venosa do re-
servatrio do oxigenador. A sada do re-
servatrio venoso ligada linha de suc-
o da bomba arterial; a linha de presso
positiva da bomba arterial conectada
entrada do conjunto de membranas. Da sa-
da do conjunto de membranas a linha ar-
terial vai para o campo operatrio, para a
infuso arterial. Recomenda-se o uso sis-
temtico de um filtro, intercalado na linha
arterial.
As trocas trmicas so efetuadas no
sangue venoso, com mais segurana con-
tra a liberao de gases no sangue por efei-
to de alteraes da temperatura.
A figura 9.13 ilustra um circuito tpico
para um oxigenador de membranas do tipo
integrado.
Uma linha de recirculao une o con-
junto das membranas ao reservatrio ve-
noso e serve para facilitar a completa re-
moo de ar do sistema antes do uso.
PERMUTADOR TRMICO
Nos oxigenadores de membranas cons-
trudos para trabalhar em circuito fechado
com reservatrio colapsvel, o permutador
trmico, fica acoplado ao mdulo das mem-
branas, na fase arterial do sistema. O sangue
sofre as trocas trmicas antes de ingressar
no compartimento de oxigenao. Esta dis-
posio do permutador trmico incon-
veniente e se acompanha de maiores ris-
cos de produo de microembolias gaso-
Fig. 9.13. Diagrama do circuito para oxigenador de mem-
brana integrado. 1. linha de recirculao; 2. linha de m-
quina; 3. linha de cava; 4. linha arterial; 5. linha de gs;
6. linha dgua; 7. linha dos aspiradores.
Fig. 9.14. A figura ilustra o oxigenador Oxymaster Century
produzido pela empresa Braile Biomdica. O novo design
reduz a capacidade do reservatrio venoso e transfere o
permutador de calor construdo por feixes de fibras de
material plstico para um compartimento prprio antes
do compartimento das membranas. um design que con-
fere segurana e melhora o desempenho dos aparelhos.
179
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS
sas, por alteraes da solubilidade dos ga-
ses com as alteraes da temperatura do
sangue. Esse risco minimizado pela mon-
tagem obrigatria de um filtro na linha ar-
terial, que, na realidade recomendao
expressa de todos os fabricantes.
Nos oxigenadores de membranas inte-
grados (reservatrio venoso rgido), em v-
rios modelos, o permutador trmico
imerso no reservatrio venoso. O oxigena-
dor Oxymaster (Braile Biomdica) tem o
permutador de calor junto ao comparti-
mento das membranas. Isso contribui para
a melhor disposio espacial e distribuio
de volumes naquele reservatrio (Fig. 9.14).
uma configurao bastante confivel,
conforme a prtica tem demonstrado.
Os reservatrios rgidos tem sido
continuamente aperfeioados; incluem
as diversas entradas para lquidos e me-
dicamentos, alm de um eficiente siste-
ma de filtragem do sangue venoso e da
cardiotomia.
Os oxigenadores de membranas incor-
poram ainda elementos de extrema impor-
tncia, para a monitorizao do seu uso,
como as conexes para coleta de amostras
e determinao da temperatura do sangue
arterial e venoso.
As recomendaes para o uso dos oxi-
genadores de membranas, aplicam-se to-
dos os modelos e constam dos folhetos de
instrues que acompanham os aparelhos.
As principais so referentes ao exame cui-
dadoso dos aparelhos antes da montagem,
testes para vasamentos do permutador tr-
mico, evitar obstruo das sadas de gs,
uso de filtro arterial, no circular gua com
temperatura superior a 42
o
C, remover
completamente o ar do aparelho e circui-
to. A circulao de gs carbnico (CO
2
)
medicinal, antes da deaerao pela intro-
duo do perfusato, embora seja rotineira
em outros pases, praticamente no rea-
lizada em nosso meio. Ter sempre mo um
oxigenador de reserva, para a eventual ne-
cessidade de troca, durante a perfuso, se
aplica a todos os oxigenadores; uma re-
comendao das mais importantes e deve
ser destacada das demais.
OXIGENADORES DE BAIXO
VOLUME DE PRIME
A gerao mais recente de oxigenado-
res de fibras cas (membranas capilares)
foi construda partir do princpio de que
a disposio do feixe de fibras em sentido
perpendicular ao trajeto do sangue, com
leve turbilhonamento durante o seu per-
curso permitiu uma reduo acentuada da
rea de membranas necessrias s trocas
gasosas. Isto possibilitou a construo de
aparelhos menores, mais compactos, capa-
zes de acomodar um pequeno volume de
prime. Essa gerao de oxigenadores ideal
para a perfuso com hemodiluio e ou-
tros adjuntos capazes de minimizar, ou
mesmo eliminar, as transfuses de sangue
ou derivados, durante e aps o procedimen-
to cirrgico. Esses oxigenadores so essen-
ciais aos protocolos de cirurgia cardaca sem
o uso de sangue homlogo em que a auto-
transfuso e o prime autlogo retrgrado
desempenham um importante papel.
A compactao dos aparelhos, contu-
do, fez surgir um novo fenmeno que, ao
que parece, tem relao com o estreitamen-
to dos canais atravessados pelo sangue, no
180
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
interior da cmara de oxigenao. Alguns
estudos indicam que formam-se de grumos
plaquetrios ou ocorre a deposio proteica,
capazes de aumentar a resistncia passa-
gem do sangue e, dessa forma, elevar o gra-
diente de presso atravs do oxigenador.
Apenas a monitorizao das presses da
linha arterial antes e depois do oxigenador
permite a identificao desse fenmeno.
Algumas vezes a obstruo torna-se pro-
gressiva e irreversvel a ponto de compro-
meter as trocas gasosas. Nessas circunstn-
cias a nica alternativa a substituio do
oxigenador
[32,33]
.
VENTILAO DOS
OXIGENADORES DE MEMBRANA
Dentre as numerosas vantagens
atribuidas aos oxigenadores de membranas,
destaca-se a possibilidade de regular indi-
vidualmente a PO
2
e a PCO
2
do sangue
arterial. Os oxigenadores de membranas
devem sempre ser ventilados com uma
mistura de oxignio e ar, adequadamente
misturados
[34,35,36]
.
A PO
2
do sangue arterial depende da
concentrao de oxignio no gs que ventila
o oxigenador; a PCO
2
do sangue arterial de-
pende do fluxo do gs que ventila o oxige-
nador, independente da sua concentrao.
A concentrao de oxignio o
percentual de oxignio em uma determi-
nada mistura gasosa; tambm pode ser
representada pela sigla FiO
2
, que repre-
senta a frao de oxignio na mistura
gasosa. Podemos fazer variar a PO
2
do
sangue arterial alterando a concentrao
de oxignio no gs instilado no oxigena-
dor. Podemos ainda modificar a PCO
2
do
sangue arterial, variando o fluxo de gs
admitido no oxigenador.
Para a correta ventilao dos oxigena-
dores de membranas indispensvel a uti-
lizao de um misturador de gases
(blender), corretamente alimentado pelas
fontes de oxignio e ar comprimido da sala
de operaes. Existem alguns tipos de
misturadores, dos quais o mais completo
produzido pela empresa Sechrist Industries,
Inc. O misturador contm vlvulas regu-
ladoras da presso de admisso dos gases e
um filtro para remover gua do ar compri-
mido. Libera uma mistura gasosa com con-
centraes de oxignio ajustveis entre
21% (ar puro) e 100% (oxignio puro) ou,
em outras palavras, FiO
2
entre 0,21 e 1.
A oxigenao adequada do sangue,
durante a perfuso normotrmica, corres-
ponde uma PO
2
acima de 100mmHg e
abaixo de 200 mmHg. A ventilao ade-
quada do sangue, durante a perfuso nor-
motrmica corresponde uma PCO
2
en-
tre 34 e 36 mmHg.
Podemos modificar a PO
2
do sangue
arterial, alterando a concentrao de oxi-
gnio no gs admitido no oxigenador; po-
demos modificar a PCO
2
do sangue arteri-
al alterando o fluxo do gs admitido no
oxigenador.
Recomenda-se iniciar a perfuso com
os oxigenadores de membranas, ventilan-
do o oxigenador na proporo de 1:1 entre
o fluxo de gs e o fluxo arterial. O gs deve
ter uma concentrao de oxignio de 60-
80% (FiO
2
= 0,6 - 0,8). Logo aps estabili-
zada a perfuso, uma amostra do sangue
arterial deve ser analisada e os valores do
PO
2
e do PCO
2
indicaro a necessidade de
181
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS
alteraes da ventilao do oxigenador,
para ajustar os valores ao desejado. Os
ajustes devem ser feitos em pequenas alte-
raes de 5% na concentrao de oxi-
gnio e de 10% no fluxo do gs. Aps
qualquer alterao na ventilao do oxige-
nador, os gases arteriais devem ser analisa-
dos. A tabela 9.1 indica a maneira de ajus-
tar os gases do sangue arterial com os oxi-
genadores de membranas.
Durante a hipotermia os valores da PO
2
so semelhantes aos obtidos 37
o
C, en-
quanto os valores da PCO
2
dependem da
temperatura. Quanto mais baixa a tempe-
ratura, tanto mais baixo o valor da PCO
2
.
Sem nenhum ajuste especial, a hipotermia
reduz a PCO
2
de 4% para cada grau cent-
grado de queda da temperatura.
RESERVATRIO DE CARDIOTOMIA
Durante a perfuso, o retorno venoso da
circulao coronariana pelo seio coronrio,
no interior do trio direito, o sangue da cir-
culao colateral pulmonar, o sangue das ca-
vidades cardacas e o sangue que extravasa
no campo operatrio durante as manobras
cirrgicas recolhido pelos aspiradores para
o reservatrio de cardiotomia. Alm disso, em
determinados momentos das operaes,
quando o corao est relaxado, necess-
rio fazer a descompresso de certas cavida-
des, geralmente o ventrculo esquerdo, para
evitar que haja distenso da sua parede mus-
cular e comprometimento da sua funo. A
descompresso das cavidades cardacas fei-
ta por aspirao contnua do seu interior, atra-
vs de ponteiras aspiradoras ou cnulas es-
peciais, introduzidas com aquela finalidade.
O sangue aspirado tambm destinado ao
reservatrio de cardiotomia (Fig.9.15).
O reservatrio de cardiotomia serve
para recolher todo o sangue que, por di-
versas razes, inclusive acidentes, escapa
ao circuito principal, mantendo a soma da
volemia do paciente com o perfusato, ab-
solutamente constante durante todo o pro-
cedimento. Em condies normais, o san-
gue do retorno pulmonar que alcana os
pulmes pela circulao brnquica e o san-
gue da circulao de retorno coronariano
somam cerca de 10% do dbito cardaco.
Quando a circulao colateral pulmonar
est aumentada, como ocorre na maioria
Tabela 9.1. Apresenta a conduta para ajustar os gases
arteriais nos oxigenadores de membranas, variando a FiO
2
ou o fluxo do gs.
Fig. 9.15. Reservatrio de cardiotomia de desenho mo-
derno e altamente eficaz para remoo de microbolhas e
outros contaminantes.
182
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
das cardiopatias congnitas cianticas,
aquele retorno venoso pode corresponder
a mais de 20% do fluxo arterial e, deve
retornar ao circuito principal atravs o re-
servatrio de cardiotomia.
Diversos autores identificaram o reser-
vatrio de cardiotomia como fonte impor-
tante de microembolias de ar e de partcu-
las. Esses achados promoveram a incluso
de sistemas eficientes de quebra de bolhas
e filtros naqueles reservatrios
[37,38,39]
.
O sangue aspirado do campo operat-
rio misturado ao ar do meio ambiente;
alm disso pequenos fragmentos de teci-
dos, grumos celulares, grumos de gordura,
restos de fios cirrgicos ou cra de osso com
freqncia misturam-se ao sangue aspira-
do para a cardiotomia. , portanto essen-
cial que um reservatrio de cardiotomia
preencha alguns critrios fundamentais,
como: 1. capacidade de armazenar um vo-
lume razovel de sangue (1 a 2 litros); 2.
receber o sangue aspirado com baixa suc-
o para minimizar o trauma ao sangue; 3.
capacidade de remover espuma e bolhas
de ar; 4. filtrar adequadamente o sangue
para devoluo ao oxigenador.
Alm das funes habituais j descri-
tas, os reservatrios de cardiotomia podem
ser usados para acondicionar o primepara
o oxigenador e circuito, na preparao da
perfuso. Ocasionalmente, pode ocorrer,
durante a perfuso, um retorno excessivo
de sangue e, parte desse volume pode ser
acomodado no reservatrio de cardiotomia,
sem sobrecarregar o oxigenador (Fig.9.16).
Os reservatrios de cardiotomia so
parte fundamental do circuito extracorp-
reo para os oxigenadores de bolhas e de
membranas. Alguns modelos de oxigena-
dores de membranas, cujo reservatrio ve-
noso tem as mesmas caractersticas do re-
servatrio de cardiotomia, podem dispen-
sar o uso deste ltimo. Embora alguns
perfusionistas prefiram ter o reservatrio
de cardiotomia no circuito, em todas as cir-
cunstncias, a maioria prefere os oxigena-
dores integrados modernos em que cardi-
otomia e reservatrio venoso constituem
um nico componente.
A drenagem do reservatrio de cardi-
otomia para o oxigenador simples e con-
siste de uma linha curta, de tubo de 3/8 de
polegada, que conecta a sada do reserva-
trio com a entrada da cmara de oxige-
nao, nos oxigenadores de bolhas ou a
entrada do reservatrio venoso, nos oxi-
genadores de membranas.
Existe uma variedade de tipos e forma-
tos de reservatrios de cardiotomia, em
maior nmero que a de oxigenadores.
A cardiotomia consiste, basicamente,
de um reservatrio rgido, com pelo menos
trs entradas para linhas aspiradoras, um
sistema de exausto do ar aspirado, para
evitar a pressurizao, entradas para adi-
Fig. 9.16. Reservatrio de cardiotomia com o perfusato
no seu interior para transferncia ao oxigenador e circui-
183
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS
o do priming e medicamentos, e uma
sada para o oxigenador. Alm disso, in-
clui o sistema de destruio e remoo de
bolhas e um conjunto de filtros. O conjun-
to de remoo de bolhas e de filtros deve
ser de baixa resistncia para evitar a re-
teno de grandes volumes de perfusato no
seu interior. Os filtros usados no interior
do reservatrio, em geral, tem entre 40 e
100 microns de porosidade. A figura 9.17
ilustra o interior de um reservatrio com o
conjunto de filtros.
Para incentivar a remoo de gs da
cardiotomia, indicado manter no reser-
vatrio de cardiotomia um mnimo de 150
a 200 ml. de perfusato, que auxilia a
flutuao de bolhas de ar e conserva o per-
fusato por mais tempo em contato com as
esponjas do desborbulhador.
Os reservatrios de cardiotomia podem
ainda ser usados ao final da perfuso, para
a coleta do perfusato residual do oxigena-
dor e reinfuso no paciente, bem como para
coletar a drenagem do mediastino, tambm
para re-infuso, durante as primeiras ho-
ras de ps-operatrio.
Fig. 9.17. Diagrama do interior de um reservatrio de
cardiotomia. A. filtro interno; B. Esponja de poliuretano
siliconizada; C. Filtro externo; D. Sada de sangue.
184
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
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186
Bombas Propulsoras
10
Sob o ponto de vista da biologia hu-
mana, o corao a bomba propulsora
ideal. Impulsiona o sangue pelo sistema
circulatrio, contraindo e relaxando com
uma frequncia que varia de 60 a 100 ve-
zes por minuto em um adulto, propelindo
cerca de quatro litros de sangue, o que
equivale a impulsionar dois milhes e
cem mil litros de sangue por ano, em con-
dies de repouso.
O corao tem um controle eltrico
autnomo que regula a frequncia dos seus
batimentos, atravs do qual capaz de fun-
cionar isolado do organismo mas, tambm
pode responder ao controle nervoso cen-
tral e hormonal.
Para o seu trabalho mecnico, o cora-
o utiliza a energia qumica obtida pela
oxidao de hidratos de carbono, gorduras
e, em menor proporo, proteinas, conti-
das nos alimentos. O corao depende,
fundamentalmente, da produo aerbica
de energia e, na ausncia de oxignio, pode
produzir apenas cerca de 5% da energia que
necessita para o seu trabalho. Pelas carac-
tersticas da sua contrao e do seu rela-
xamento, o corao impulsiona o sangue
sem traumatizar os seus elementos celula-
res. O corao pode ajustar o seu dbito s
necessidades dos tecidos que perfunde, bem
como s variaes dos fatores que gover-
nam o seu funcionamento.
O corao uma bomba do tipo reci-
procante. Suas cmaras se enchem e esva-
ziam alternadamente, por um complexo
mecanismo de encurtamento, relaxamen-
to e deslocamento de suas paredes. O flu-
xo unidirecional assegurado pelas vlvu-
las localizadas na entrada e na sada das
cmaras bombeadoras. As bombas do tipo
reciprocante, inclusive o corao, produ-
zem fluxo pulstil.
As bombas propulsoras so necess-
rias ao equipamento de perfuso, para im-
pulsionar o sangue, deslocando-o atra-
vs do circuito extracorpreo e do siste-
ma circulatrio do paciente, para
assegurar o fornecimento de oxignio e
demais elementos necessrios ao meta-
bolismo dos tecidos.
As bombas so os nicos componen-
te geradores de energia mecnica no sis-
tema extracorpreo. Essa energia trans-
mitida ao sangue, atravs dos mecanis-
mos de propulso.
A BOMBA PROPULSORA IDEAL
Para a propulso extracorprea do san-
gue, buscaram-se sistemas capazes de des-
locar grandes volumes de sangue, sem cau-
187
CAPTULO 10 BOMBAS PROPULSORAS
sar danos irreparveis s suas clulas e pro-
teinas. As bombas inicialmente usadas
para a circulao extracorprea foram
adaptadas de projetos e modelos existen-
tes na engenharia dos fluidos.
As experincias iniciais com as bom-
bas propulsoras permitiram a diversos au-
tores
[1-5]
estabelecer os critrios bsicos
para uma bomba propulsora arterial ade-
quada circulao extracorprea:
Durante as condies habituais de uso, a
bomba arterial o nico ponto do sistema
extracorpreo onde o dbito pode ser me-
dido continuamente. Por esta razo, o seu
ajuste deve permanecer estvel durante
toda a perfuso, independente das altera-
es da sua velocidade de funcionamento.
As oscilaes nas presses vasculares du-
rante a perfuso no devem influir no d-
bito da bomba. Isto equivale a dizer que a
bomba deve ser insensvel carga de tra-
balho, ou seja, que o seu dbito no deve
depender da resistncia do circuito. Quan-
do isto no ocorre, essencial a utilizao
de um fluxmetro para a monitorizao
adequada do fluxo da bomba arterial
[6-8]
.
Como a circulao extracorprea re-
alizada com o organismo humano em con-
dies de repouso, no h necessidade de
bombas de dbito muito elevado, como o
corao que, durante um exerccio extre-
mo pode impulsionar at 30 litros de san-
gue por minuto. Para as necessidades da
perfuso em humanos, a bomba arterial
deve impulsionar volumes de sangue que
atendam s necessidades em repouso, de
recm natos e de adultos. Estas variam em
uma mdia de 200 a 6.000 ml. de sangue
por minuto. Em geral, uma mesma bomba
pode atender aos diversos fluxos, variando
apenas algumas de suas partes mecnicas.
TIPOS DE BOMBAS PROPULSORAS
Os tipos de bombas usados na circula-
o extracorprea atual, para a propulso
do sangue so a bomba de roletes e a bom-
ba centrfuga. A bomba axial, de recente
introduo, est em avaliao para uso na
cirurgia de revascularizao do miocrdio,
embora possa ser mais til em aplicaes
de suporte circulatrio prolongado.
A bomba de roletes a mais utilizada,
tanto para a funo de bomba arterial quan-
to das aspiradoras. bastante antiga, ha-
vendo diversos registros de sua criao,
especialmente os de Porter e Bradley em
1855, e o de De Bakey, em 1934, a quem se
credita a introduo desta modalidade de
bomba para uso em circulao extracorp-
rea
[9]
. Significativas contribuies de diver-
sos autores permitiram o desenvolvimen-
to do modelo atual de bombas de duplo
roletes, rotineiramente usado
[10-12]
.
BOMBA DE ROLETES
A bomba de dois roletes foi adotada em
virtude da sua simplicidade mecnica, da
facilidade de construo e de uso e da se-
gurana que oferece. O fluxo gerado por
ela linear, no pulstil. A bomba opera-
da eletricamente mas pode ser tambm
acionada manualmente, atravs de mani-
velas acopladas ao eixo dos roletes, em
caso de falha eltrica ou mecnica do equi-
pamento.
Uma desvantagem dessa bomba, a
presso negativa elevada que exerce, no
orifcio de entrada, para aspirar o lquido a
188
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
ser propelido. Ela no se enche passiva-
mente, mas, por suco. Se no usada ade-
quadamente a bomba de roletes pode aspi-
rar e bombear ar, gerando complicaes de
extrema gravidade.
Na bomba de duplo roletes, um seg-
mento de tubo elstico montado em um
leito rgido, em forma de ferradura, ocu-
pando um segmento de crculo com pro-
longamentos paralelos, no qual excursio-
nam dois cilindros opostos (roletes),
equidistantes de um eixo central. medi-
da que o eixo central gira, os roletes com-
primem o tubo e impulsionam o seu
conteudo (Fig. 10.1).
O leito rgido, chamado caapa, tem
210 graus de crculo e os cilindros esto
afastados 180 graus um do outro (diame-
tralmente opostos) de tal modo que, quan-
do um rolete termina uma rotao, o outro
j iniciou a sua, havendo sempre, a qual-
quer momento do giro, um rolete compri-
mindo o tubo flexvel, promovendo assim
a progresso do sangue e exercendo a fun-
o de vlvula unidirecional.
O tubo flexvel ao ser comprimido pe-
los roletes, em giros sucessivos, tem a ten-
dncia a se deslocar no sentido do movi-
mento dos roletes. Para impedir isso, o tubo
fixado nas duas extremidades do U da
ferradura, facilitando o deslisamento sua-
ve dos roletes sobre a sua superfcie. O
deslisamento lateral do tubo flexvel, pre-
venido pela existncia de guias laterais fi-
xadas haste que une os roletes, manten-
do o tubo alinhado no seu leito.
O tubo elstico usado nestas bombas
para a excurso dos roletes pode ser de
silicone, poliuretano ou polivinil, pelas
suas propriedades elsticas e resistncia ao
atrito. O ltex, natural ou sinttico foi
abandonado por sofrer corroso das pare-
des internas com o atrito, liberando frag-
mentos no interior da corrente sangunea.
Este fenmeno denominado espalao.
Existe ainda um sistema micromtrico
que equipa os roletes, e que permite o seu
afastamento ou aproximao da poro cir-
cular do leito rgido. Este dispositivo per-
mite o rigoroso ajuste dos roletes para
colapsar o tubo flexvel a cada giro. O ajuste
da distncia entre o rolete e o leito rgido
no qual ele excursiona crtico, para o cor-
reto funcinamento da bomba, e chama-
do calibrao dos roletes.
O ponto da calibrao onde o rolete
apenas colapsa internamente o tubo, sem
comprimir as suas paredes, o ponto
oclusivo. Neste ponto no deve haver re-
fluxo de uma coluna lquida vertical liga-
da ao tubo. O ponto oclusivo o ponto de
calibrao mais adequado para o funcio-
namento da bomba de roletes.
Fig. 10.1. Bomba de roletes convencional. Mostra o eixo
central dos roletes que contm o sistema de calibrao
micromtrica.
189
CAPTULO 10 BOMBAS PROPULSORAS
Um rolete excessivamente apertado,
alm do ponto oclusivo, aumenta o trau-
matismo do sangue, podendo produzir
hemlise acentuada. Um rolete com folga
excessiva permite refluxo, causa turbilho-
namento e hemlise, alm de impulsionar
volumes variveis de sangue, de acordo
com o estado da resistncia do sistema
arteriolar perfundido.
A calibrao, na prtica deve ser feita
para cada um dos roletes. Um modo sim-
ples de calibrar o afastamento ideal do
rolete, consiste em observar a queda de uma
coluna lquida de 100 a 130 cm de altura,
(corresponde a cerca de 70 a 80 mmHg),
representando a resistncia contra a qual
a bomba ir trabalhar. Ajusta-se o rolete
para apenas interromper a queda lenta da
coluna lquida ou, permitir a queda de no
mximo 2,5 cm por minuto
[13,14]
.
Um outro mtodo de calibrao dos
roletes da bomba denominado calibrao
dinmica. Este mtodo requer o emprego
de um monitor de presso com uma vlvu-
la de escape inserido em ponte nas linhas
de entrada e sada do rolete arterial, con-
forme ilustra a figura 10.2. O monitor de
presso regulado para a presso desejada
(150-500 mmHg) e a linha arterial clam-
peada. A bomba acionada em baixa ve-
locidade (5 rpm) e a ocluso ajustada at
que a vlvula esteja aberta durante cerca
de metade do ciclo, mantendo a presso
desejada. Esta calibrao ligeiramente
no oclusiva e parece produzir menos
hemlise. H outras variaes da tcnica
de calibrao dinmica que usam diferen-
tes monitores de presso e servem igual-
mente ao objetivo de encontrar o ponto
timo da calibrao dos roletes
[15,16]
. O
clampeamento da linha arterial distal ao
rolete e bem acima do ponto de insero
do monitor de presso permite o ajuste dos
roletes at que a presso alcance um valor
de 150-500 mmHg) e, portanto, mantm
os roletes calibrados, exatamente como no
mtodo anterior. Conforme o modelo da
bomba os roletes devem ser calibrados in-
dividualmente ou ao mesmo tempo, se o
dispositivo de calibrao for central e ni-
co, como encontrado em algumas bom-
bas mais recentemente produzidas.
Fig. 10.2. Ilustra o sistema de calibrao dinmica dos
roletes. Efi ci ente e prti co quando reali zado
criteriosamente. Requer experincia do perfusionista.
190
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
Na bomba arterial, usam-se tubos de
1/2 polegada (1/2") de dimetro interno
(corresponde a 12,7 mm) para a perfuso
em adultos e tubos de 3/8 de polegada (3/
8") de dimetro interno (corresponde a 9,5
mm) para as crianas menores.
O segmento do tubo elstico comprimi-
do pelos roletes acomoda um volume lquido
que pode ser medido. Esse volume depende
do comprimento e dimetro interno do tubo
e corresponde ao volume impulsionado por
cada rotao da bomba. Esse procedimento
chamado calibrao da bomba. Se con-
tarmos o nmero de rotaes por minuto,
podemos conhecer o dbito que a bomba for-
nece e ajust-lo s necessidades do paciente.
As bombas modernas dispem de disposi-
tivos conta-giros com essa finalidade. Re-
comenda-se, contudo, a contagem dos gi-
ros, periodicamente, para avaliar desvios
do registrador dos giros.
O fluxo de uma bomba de roletes pode
ser calculado conhecendo-se o volume de
lquido que o segmento de tubo flexvel
entre os roletes pode armazenar. Em um
tubo de 1/2" de dimetro interno, cabem
aproximadamente 45 ml de lquido. Este
volume ser impulsionado a cada rotao.
Assim, com 60 rotaes por minuto, tere-
mos um fluxo de 2.400 ml/min. O tubo de
3/8"de dimetro interno, acomoda aproxi-
madamente 25 ml.
A seguinte frmula permite o clculo
do fluxo de uma bomba de roletes:
Q= RPM x L x r
2
Em que:
Q = Representa o fluxo em litros/minuto
RPM = Representa o nmero de rotaes
por minuto
L = Representa o comprimento do tubo
entre os roletes, em metros
= Representa a constante de 3,1416
r = Representa a metade do dimetro in-
terno do tubo (raio), em metros
Na equao acima o produto de L
pela constante 3,1416 e pelo quadrado
do raio, equivale ao volume contido no
tubo cilndrico.
BOMBA CENTRFUGA
O segundo tipo de bomba mais usado
em circulao extracorprea a bomba
centrfuga. Este tipo de bomba foi introdu-
zida nos anos setenta, apresentada como
atraumtica para o sangue e incapaz de
produzir embolias areas, no caso de en-
trada acidental de ar no circuito. A produ-
o de hemlise em relao s modernas
bombas de roletes no significativamen-
te menor, para a durao habitual da per-
fuso e, sob determinadas condies, esse
tipo de bomba, semelhana da bomba de
roletes, tambm pode impulsionar ar. Ape-
sar disso, para procedimentos de longa
durao, como a assistncia circulatria ou
ventilatria, a bomba centrfuga tem
substituido com vantagens a bomba de
roletes convencional
[17,18]
.
A bomba centrfuga do tipo conheci-
do como bomba cintica, ou seja, uma
bomba em que a ao de propulso do san-
gue realizada pela adio de energia
cintica produzida pelos giros de um ele-
mento rotor.
No tipo mais comum de bomba centr-
fuga, existe um conjunto de cones concn-
tricos, dos quais o mais externo, de poli-
carbonato, contm um orifcio central, de
191
CAPTULO 10 BOMBAS PROPULSORAS
entrada e um orifcio lateral, de sada, aos
quais se adaptam as linhas corresponden-
tes. O cone mais interno tem um acopla-
mento magntico com um rotor externo
que o faz girar a elevadas rotaes por mi-
nuto. O giro do cone interno faz girar os
demais cones. Isto produz um efeito seme-
lhante um redemoinho. A criao da
fora centrfuga e sua transmisso ao san-
gue, produzem o fluxo do sangue. O pri-
meiro modelo dessas bombas foi introduzi-
do com a denominao de bomba
BioMedicus (Figs 10.3 e 10.4), pertencen-
te empresa Medtronic.
Nesta bomba no h pr-carga e o flu-
xo depende diretamente do nmero de ro-
taes por minuto do cone interno. O flu-
xo varia conforme a resistncia vascular
perifrica contra a qual a bomba impulsio-
na o sangue.
Quando a velocidade de giro do cone
diminuida, o fluxo de sangue se reduz;
quando a resistncia perifrica do pacien-
te aumenta, o fluxo da bomba tambm se
reduz. Se mantivermos a velocidade cons-
tante (rpm) e a resistncia vascular perif-
rica for reduzida, o fluxo aumenta substan-
cialmente.
Para o adequado controle do funcio-
namento desse tipo de bomba, essencial
um fluxmetro acoplado ao sistema. O flu-
xo da bomba no pode ser avaliado de ou-
tro modo.
Um outro tipo de bomba centrfuga
comercializada pela empresa Centrimed.
Neste modelo, o cone central tem um im-
pulsionador que faz o sangue girar e cria a
fora centrfuga que o propele positivamen-
te
[19,20]
. Embora, sob o ponto de vista de trans-
misso de energia cintica, os dois disposi-
tivos sejam diferentes, no h aprecivel
diferena prtica entre as duas bombas.
Nosso mercado recebeu um modelo de
bomba centrfuga desenvolvida com tec-
nologia do Instituto do Corao da Uni-
versidade de So Paulo. O sistema de pro-
pulso formado por mltiplos cones con-
cntricos com traves radiais que potenciam
o efeito da fora centrfuga (Fig. 10.5). O
mercado internacional abastecido por
Fig. 10.3. Console da bomba centrfuga. Modelo
Meditronic-Bio-Medicus, mostrando o painel de controles
e a face externa do rotor electromagntico, onde se
acopla o cone descartvel.
Fig. 10.4. Cone da bomba centrfuga. Mostra o interior
com os cones mltiplos concntricos. Priming de 80ml,
para o maior tamanho, usado na perfuso de adultos.
192
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
uma variedade de bombas centrfugas cuja
diferena primordial consiste nos cones que
produzem a fora propulsora do sangue. As
principais bombas desse vasto mercado so
a bomba Delphin, a bomba Life Stream e a
bomba Capiox.
A bomba centrfuga tem num mesmo
console o motor (rotor), o contagiros e o
fluxmetro, para permitir o uso correto.
A maior dificuldade para a generaliza-
o do uso das bombas contrfugas na cir-
culao extracorprea de rotina, o custo
do conjunto dos cones, em comparao aos
tubos de silicone da bomba de roletes.
Apesar das inmeras vantagens das
bombas centrfugas em relao s bombas
de roletes relatadas na literatura e em tra-
balhos experimentais, durante a circulao
extracorprea convencional de curta du-
rao, ambas se equivalem. A opo pelo
uso depende das preferncias das equipes,
da disponibilidade do equipamento e da
experincia dos perfusionistas
[21-23]
.
BOMBAS AXIAIS
As bombas axiais so baseadas no prin-
cipio do parafuso sem fim, criado por
Arquimedes, que utilizou o seu dispositivo
para bombear gua do subsolo para a su-
perfcie. O sistema idealizado por
Arquimedes consiste de um cilindro con-
tendo uma espiral no seu interior. O siste-
ma imerso em um lenol de gua e, com
os giros do eixo da espiral, a gua se deslo-
ca sobre as lminas no interior do cilindro
at alcanar a superfcie. Com base nesse
princpio, construram-se alguns tipos de
bombas axiais que consistem de um eixo
central que sustenta uma pequena cpsu-
la contendo um motor que faz girar uma
espiral que impulsiona o sangue (figura
10.6). Essas bombas so mais usadas na as-
sistncia circulatria prolongada. Entre-
tanto, alguns autores usam a bomba axial
como suporte circulatrio durante a cons-
truo de pontes para a revascularizao
completa do miocrdio. Essa aplicao,
contudo, ainda aguarda a avaliao
criteriosa e prolongada dos seus eventuais
benefcios
[24-26]
.
MQUINAS E CONSOLES
O sistema convencional para a circu-
lao extracorprea consiste de uma bom-
ba arterial, duas ou trs bombas aspiradoras
e uma bomba dagua. Opcionalmente, uma
outra bomba de roletes pode ser utilizada,
Fig. 10.5. Cones mltiplos e traves radiais no modelo de
bomba centrfuga produzido com tecnologia desenvolvi-
da no Brasil.
Fig. 10.6. Ilustra um dos diversos modelos de bomba axial.
Essas bombas so capazes de impulsionar todo o dbito
cardaco. O modelo da figura destina-se ao emprego no
ventrculo esquerdo. Ligeiras modificaes adaptam a
bomba para uso no ventrculo direito. So melhor
indicadas para suporte circulatrio.
193
CAPTULO 10 BOMBAS PROPULSORAS
para a infuso controlada, de solues car-
dioplgicas e para a ultrafiltrao.
As mquinas atuais para a circulao
extracorprea so modulares. A constru-
o modular universalmente adotada pela
flexibilidade que oferece. Cada mquina
acomoda 3 a 5 mdulos, conforme o pro-
jeto do seu fabricante, ou as especificaes
do cliente.
As bombas so construidas em mdulos
independentes, que podem ser livremente
intercambiados, se necessrio, sem prejuizo
da funo das demais. Diversos mdulos
so montados em um nico suporte, cons-
tituindo um console compacto que pode
ser livremente movimentado. Alm disso,
cada mdulo pode ser individualmente
substituido, no console, em caso de neces-
sidade, para manuteno ou reparos, ou
mesmo para acomodar configuraes es-
pecficas ditadas pela necessidade de pro-
cedimentos especiais.
Em geral, a base do console, contm a
rede de alimentao eltrica e os diversos
pontos de fora para acionamento dos
mdulos. Os espaos para acomodar os
mdulos so bem delimitados, nos quais se
encaixam com facilidade. Existem hastes
ou colunas telescpicas regulveis, nos dois
lados da base do console e, geralmente, um
travesso, para acomodar equipamentos e
accessrios necessrios (Fig. 10.7).
Fig. 10.7. Mquina modular com accessrios e haste para oxigenardor. Modelo compacto, produzido pela empresa
Braile Biomdica, So Paulo. Ao lado o mdulo de regulao trmica.
194
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
Existe ainda uma luminria flexvel,
idealmente com lmpada halgena ou de
alta luminosidade, para auxiliar na obser-
vao do oxigenador.
Os suportes para os oxigenadores, re-
servatrios, filtros, e fluxmetros, dentre
outros, so fixados nas hastes telescpicas.
Os circuitos eltricos da base do con-
sole so protegidos contra gua e outros l-
quidos acidentalmente derramados. Alm
disso, h isolamento eltrico para prote-
o do paciente e do perfusionista.
Diversos fabricantes incluem um im-
portante tem na base do console, um sis-
tema de baterias de acionamento autom-
tico, em caso de falha da alimentao el-
trica da sala de operaes. Estas baterias
so recarregadas durante o uso normal do
equipamento.
A maioria dos consoles inclui, ain-
da, relgio e cronmetro, para marcar o
tempo de perfuso e controlar o tempo
de clampeamento artico. Alguns fabri-
cantes acrescentam teletermmetros com
3 a 6 canais.
MDULOS E BOMBAS
As bombas dos equipamentos moder-
nos so, como vimos, modulares. Cada
mdulo constitui uma unidade de bomba
completa cujo funcionamento depende
apenas da conexo eltrica com a base do
console.
Internamente, cada mdulo contm o
motor, que movimenta o eixo central, um
sistema de reduo da velocidade de giro
do eixo do motor, uma placa de circuitos
eltricos e circuitos de proteo contra va-
riaes de voltagem.
Externamente o mdulo contm duas
regies principais. O topo, onde se encon-
tra a poro externa do eixo central do
motor que gira os roletes. No centro da
haste dos roletes, encontra-se o mecanis-
mo micromtrico de ajuste, para a sua
calibrao. No topo do mdulo se localiza
ainda a caapa e, nas suas extremidades,
existem os mecanismos fixadores do tubo
que os roletes ordenham. Uma tampa pls-
tica transparente, em bscula, permite a
viso dos roletes e protege o conjunto con-
tra eventuais acidentes durante o uso.
Contguo ao topo e, geralmente, dis-
posto em posio obliqua, para favorecer a
visibilidade e o manejo, existe, em cada
mdulo, o painel de controle que contm
os acionadores da bomba, os monitores de
fluxo, e interruptor de circuito eltrico (fu-
sveis). Os acionadores so dois, o eltri-
co, liga-desliga e o mecnico, regulador da
velocidade dos giros, e devem ser protegi-
dos contra acionamento acidental.
O fluxmetro pode ser um simples con-
tador de giros ou dispositivos digitais mais
sofisticados. Nas mquinas mais sofistica-
das h indicadores para registro do dime-
tro interno do tubo utilizado. Nesses casos
o fluxmetro pode indicar o dbito da bom-
ba, em litros por minuto.
Cada mdulo se acompanha ainda, de
uma manivela para acionamento manual
dos roletes, em casos de falha eltrica ou
mecnica. A manivela deve ser de desenho
simples, do mesmo tipo e tamanho para
todos os mdulos do console, e de coloca-
o fcil, rpida e intuitiva, mesmo na pe-
numbra ou no escuro.
Algumas bombas, principalmente as
195
CAPTULO 10 BOMBAS PROPULSORAS
fabricadas para o mercado internacional,
tem um dispositivo que permite o giro dos
roletes no sentido horrio, reverso ao sen-
tido habitual dos giros. Este mecanismo
reverso de pouca utilidade para a perfu-
so. Em contra-partida, tem sido causa de
numerosos acidentes fatais.
Alguns tipos de console, incluem um
dispositivo oclusor da linha venosa,
acoplado ao seu corpo, que permite o
ajuste do retorno venoso para o oxigena-
dor. O seu comando fica junto ao painel
frontal do console e permite ao perfusio-
nista operar a mquina em posio mais
confortvel.
Alguns consoles mais modernos per-
mitem a montagem do mdulo arterial
com uma bomba centrfuga e dois ou trs
mdulos de roletes, o que oferece grande
flexibilidade de uso.
BOMBAS DAGUA
As bombas para a circulao de gua
fria ou quente nos permutadores de calor,
atualmente constituem um mdulo isola-
do do console principal das bombas de
roletes ou centrfuga.
O sistema de dois reservatrios, para
gua fria e quente, com circuitos internos
independentes, foi substiuido por um ni-
co reservatrio de gua, resfriada por mis-
tura com gelo e um compartimento servi-
do por uma resistncia eltrica que faz o
aquecimento da gua, quando necessrio.
Reguladores permitem circular gua di-
ferentes temperaturas e um dispositivo de
servo-controle, impede que a temperatu-
ra mxima da gua ultrapasse os 42
o
C.
O console tem rodzios e pode ser me-
lhor acomodado no ambiente da sala de
operaes, o que facilita a distribuio e
manejo de todo o equipamento.
Outros mdulos de bomba dagua so
mais completos e possuem unidades de
refrigerao e de aquecimento, servo-
controladas, que dispensam o uso do gelo
em mistura com a gua. So unidades au-
tnomas, de manejo fcil e rpido. Cer-
tas unidades produzem um fluxo de 24 li-
tros de gua por minuto.
PRINCIPAIS ACCESSRIOS
O nvel de sofisticao dos equipamen-
tos para a circulao extracorprea, inclu-
sive as mquinas, tem aumentado consi-
deravelmente, nos ltimos anos, graas
incorporao de numerosos recursos
tecnolgicos, de desenvolvimento ou aper-
feioamento recente.
Alguns mdulos de bomba arterial, ofe-
recem o recurso de emitir fluxo pulstil,
alterando os mecanismos de giro dos
roletes. As vantagens do fluxo pulstil, con-
tudo, ainda so muito discutidas, ao me-
nos para as perfuses de curta durao.
Dispositivos como monitor de nvel l-
quido dos oxigenadores e detector ultra-
snico de microbolhas, por exemplo, fazem
parte de diversos equipamentos.
O monitor de nvel dos oxigenadores
de concepo mais antiga, tendo, inclu-
sive, equipado algumas mquinas fabrica-
das no Brasil. Era um dispositivo mecni-
co que, quando acionado, interrompia o
circuito eltrico da bomba arterial.
O monitor de nvel lquido dos oxige-
nadores ou reservatrios rgidos, consiste
em um sensor ultrasnico, transmissor e
196
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
receptor, que o perfusionista ajusta na pa-
rede externa do oxigenador, na altura do
nvel mnimo desejado. Quando o nvel do
lquido alcana a placa do sensor, este aci-
ona um alarme sonoro ou interrompe a
bomba arterial, conforme regulado pelo
perfusionista.
Este dispositivo tem excelente apli-
cao na preveno de embolia area vo-
lumosa.
O detector de microbolhas, tambm
ultrasnico, consiste de um sensor, seme-
lhante ao anterior, adaptado parede ex-
terna da linha arterial e capaz de acusar a
passagem de microbolhas maiores que 300
microns. Caso o dimetro da microbolha
supere um determinado valor pr-estabe-
lecido, o dispositivo tambm interrompe a
bomba arterial. Este dispositivo tem gran-
de aplicao na preveno das embolias
gasosas menores.
De uma maneira geral, o grau de sofis-
ticao dos equipamentos, est relaciona-
do s necessidades, exigncias e competi-
tividade do mercado a que se destinam. Os
produtos fabricados para uso nos Estados
Unidos da Amrica do Norte, Canad, e
pases da Europa Ocidental, so os que
atingiram o grau mais elevado de preciso
e sofisticao.
SISTEMAS DE LTIMA GERAO
Os sistemas de ltima gerao de m-
quinas para circulao extracorprea
comercializados, incluem dispositivos de
segurana e de monitorizao comandados
por microprocessadores, bem como recur-
sos de controle computorizado do sistema.
Os microprocessadores esto interfaceados
aos diversos componentes do sistema, o que
permite a monitorizao contnua e o re-
gistro dos mais diversos parmetros. Exis-
tem ainda accessrios de monitorizao
contnua, on line, para anlise dos gases
sanguneos, por exemplo. Estes sistemas
constituem verdadeiras unidades de supor-
te vital. Os principais sistemas dessa natu-
reza so o CAPS (Computerized Aided
Perfusion System) produzido pela Stckert-
Shiley, o Cobe CPS (Computerized
Perfusion System), fabricado pela Cobe, e
o sistema produzido pela empresa Sarns
(Fig.10.8). Estes sistemas so objeto de
muita investigao e, na atualidade encon-
tram um nmero crescente de adeptos.
TRAUMA GERADO PELAS BOMBAS
Na circulao normal, os elementos
Fig. 10.8. Mquina modular de ltima gerao, com di-
versos equipamentos e opcionais, inclui um oclusor de
linha venosa com mecanismo hidrulico. Inclui ainda
mdulo de monitorizao computorizado. Fabricao da
empresa Sarns.
197
CAPTULO 10 BOMBAS PROPULSORAS
celulares do sangue so submetidos di-
versas foras fsicas, cuja magnitude, em
determinados momentos, superior s
foras exercidas pela bomba extracorp-
rea. A presso lateral exercida pelo ven-
trculo esquerdo sobre o sangue, duran-
te a sua contrao, por exemplo, supe-
rior presso mxima gerada por uma
bomba arterial. Contudo, o ventrculo
esquerdo no causa traumatismo aos ele-
mentos do sangue, ao contrrio das bom-
bas utilizadas para substituir a sua fun-
o. Este aparente paradoxo ocorre, quan-
do consideramos apenas uma propriedade
isolada das foras, qual seja a sua intensi-
dade. Isso demonstra a importncia de ou-
tros fatores nas bombas mecnicas, capa-
zes de produzir insultos
[27,28]
.
Um importante fator a ser conside-
rado na operao de uma bomba a alta
velocidade do fluxo gerado. As bombas
so o stio de transferncia de energia de
partes mecnicas mveis para o sangue.
Por esta razo as bombas tem grande im-
portncia na desnaturao dos elemen-
tos do sangue. Quando a energia cintica
transmitida a uma certa massa de san-
gue supera um determinado valor, h
destruio celular. A energia cintica de
uma massa de sangue aumenta com o
quadrado da velocidade linear, o que
explica a ao lesiva de estenoses, nas
conexes ou pequenos orifcios de sada
de tubos e cnulas.
A compresso do sangue entre estru-
turas colapsveis, o aquecimento, e o atri-
to durante o bombeamento, a excessiva
turbulncia ou estagnao e, finalmente,
ondas de presso positiva ou negativa muito
elevadas, encontram-se entre os mecanis-
mos de trauma nas bombas propulsoras. A
turbulncia do fluxo tambm um dos
grandes geradores de trauma nos circuitos
extracorpreos. Alteraes do dimetro dos
tubos em que o sangue circula, esto entre
os fatores causadores de turbulncia.
As bombas propulsoras, devidamente
calibradas, bem ajustadas em seus compo-
nentes mecnicos e judiciosamente usadas,
produzem trauma pequeno, equivalente
produo de menos de 30 mg% de hemo-
globina livre, em cada hora de perfuso,
nas trs primeiras horas, valores perfeita-
mente tolerados e rapidamente eliminados
pelo organismo humano, em condies
normais
[29]
.
198
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
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200
Permutador de Calor
11
A circulao extracorprea invaria-
velmente se acompanha de perda de calor,
do paciente para o perfusato e para o am-
biente da sala de operaes.
Os fenmenos da perda de calor, du-
rante a perfuso, j eram conhecidos dos
pioneiros daquela tecnologia, que incorpo-
ravam lmpadas ou outros dispositivos aos
equipamentos, para minimizar as perdas de
calor e manter a temperatura dos animais
de experimentao ou dos pacientes
[1-4]
.
Nas trocas de calor da natureza, os cor-
pos mais quentes cedem calor aos corpos
mais frios; a temperatura de ambos tende
a se igualar, em um ponto intermedirio
entre as temperaturas iniciais, que depen-
de da massa e do coeficiente de calor espe-
cfico de cada corpo.
As causas de perda de calor pelo orga-
nismo durante a circulao extracorprea
so variadas. No transcurso da perfuso, a
cada minuto, a volemia do paciente circu-
la distribuida pelas superfcies do sistema
extracorpreo. As superfcies metlicas e
plsticas dos equipamentos e circuitos, re-
presentam grandes reas de perda de calor
por radiao, para o meio ambiente. O con-
tato direto e o borbulhamento do oxig-
nio, nos oxigenadores de bolhas, a evapo-
rao do vapor dagua contido no sangue,
para equilibrar a tenso parcial com os ga-
ses do oxigenador, tambm ocasionam per-
da de calor. A mistura do sangue com o
perfusato do circuito, temperatura ambi-
ente outro significativo fator de perda de
calor e, o ambiente das salas de operaes
, por necessidade, estabilizado entre 18 e
22
o
C. O fator mais importante, contudo,
a exposio continuada do sangue ao am-
biente, nas amplas superfcies do sistema
extracorpreo. A perda de calor e a
consequente queda da temperatura do pa-
ciente, so, portanto, proporcionais du-
rao do procedimento.
A perda continuada de calor pelo or-
ganismo, tornou mandatria a adio aos
circuitos, de dispositivos ou aparelhos ca-
pazes de promover a regulao trmica do
paciente, oferecendo calor ao sangue, para
manter a sua temperatura.
A introduo da hipotermia, como
tcnica complementar de preservao me-
tablica, exigiu a construo de novos e
mais eficientes sistemas de regulao tr-
mica, capazes de resfriar e aquecer um
paciente, variando a sua temperatura em
at 20
o
C em perodos de tempos aceitveis
e compatveis com a durao mdia dos
procedimentos. A recente tendncia para
o retorno circulao extracorprea nor-
201
CAPTULO 11 PERMUTADOR DE CALOR
motrmica, no invalida, como vimos, a
necessidade de eficientes permutadores de
calor.
O sangue o nico intermedirio para
as trocas trmicas entre o equipamento de
perfuso e o organismo do paciente, em-
bora um grau complementar de trocas de
calor possa ser obtido s custas de colches
trmicos.
Sob o ponto de vista fsico, as trocas
de calor representam a transferncia de
energia cintica, de molculas com alta
energia (temperatura mais alta) para mo-
lculas com energia mais baixa (tempera-
tura mais baixa). Em outras palavras, as
trocas trmicas podem ser consideradas
como a transferncia de energia cintica,
de um corpo com mais energia para outro
com menos energia.
A transferncia de calor na natureza,
pode ocorrer de trs formas: a. conduo, a
que ocorre entre corpos slidos, em conta-
to um com o outro; b. conveco, a que ocor-
re de slidos para lquidos e quando h
movimento do lquido em contato com a
parte slida e c. radiao, a que se processa
entre slidos e lquidos para os gases ou para
o ambiente
[5]
.
Na circulao extracorprea, o paci-
ente perde calor para o meio ambiente por
radiao. No permutador trmico dos oxi-
genadores, as trocas de calor ocorrem por
conveco. Como a transferncia de ener-
gia, no permutador de calor, forada pelo
movimento constante dos lquidos, gua e
sangue, diz-se que aquela transferncia ocorre
por conveo forada ou incentivada.
Os permutadores trmicos, permuta-
dores de calor, trocadores de calor ou, sim-
plesmente, permutadores, so aparelhos ou
dispositivos que permitem realizar as tro-
cas de calor entre o sangue do paciente e
um meio circulante, geralmente a gua. As
suas paredes so constituidas de materiais
bons condutores de calor e apresentam
grande superfcie para favorecer as trocas
trmicas.
Durante o perodo de resfriamento do
organismo, o sangue do paciente cede ca-
lor gua do permutador; ao retornar ao
paciente, o sangue, novamente recebe ca-
lor dos tecidos, para ceder gua do per-
mutador, at que o processo seja interrom-
pido. Durante o reaquecimento, a gua do
permutador cede calor ao sangue que o
transfere aos tecidos e retorna ao permu-
tador, onde recebe mais calor, at que o
processo seja interrompido.
A construo dos permutadores trmi-
cos, os materiais mais adequados s trocas
trmicas, os mecanismos das trocas trmi-
cas e a eficincia termo-dinmica dos per-
mutadores so bem conhecidos. Os efeitos
biolgicos da hipotermia e a velocidade
tima para variar a temperatura do paci-
ente, resfriando ou aquecendo, contudo,
ainda no esto completamente esclareci-
dos. A maior parte da informao dispon-
vel, provm da observao, durante a pr-
tica da circulao extracorprea.
TIPOS DE PERMUTADORES
TRMICOS
Os materiais empregados na constru-
o dos permutadores trmicos devem ser
atxicos, bons condutores de calor, fceis
de moldar, resistentes ao calor, ao frio e
presses elevadas no seu interior. Os per-
202
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
mutadores dos oxigenadores atuais so, na
sua grande maioria, construdos de ao ino-
xidvel ou de alumnio, em razo da exce-
lente transmisso de calor desses metais e
so incorporados ao corpo do oxigenador,
na maioria das vezes na fase venosa. Mo-
dernamente, alguns fabricantes adotaram
o emprego de materiais plsticos na cons-
truo dos permutadores de calor.
Os permutadores de calor so aperfei-
oamentos dos desenhos orginais de
Brown-Harrison (tubos paralelos) ou de
Gollan (tubo nico espiralado)
[6]
, confor-
me ilustrado nas figuras 11.1 e 11.2. Seu
uso foi expandido aos diversos reservatri-
os especialmente desenhados para a admi-
nistrao das solues cardioplgicas, tan-
to cristaloides quanto sanguneas.
Os permutadores de tubos paralelos so
constituidos por um nmero varivel de
tubos retos, geralmente cilndricos ou
elpticos. Nos permutadores de tubos
elpticos o sangue circula dentro dos tubos
e a gua no seu exterior. O formato elptico
foi adotado para aumentar a superfcie de
trocas dos permutadores.
O permutador em espiral, consiste de
um longo tubo de alumnio enovelado
como uma mola ou espiral, com o objetivo
de aumentar a superfcie disponvel para
as trocas trmicas. Um significativo aumen-
to da eficincia destes permutadores, foi
obtido pela substituio dos tubos lisos por
tubos corrugados. Estes ltimos oferecem
uma superfcie ainda maior, para a trans-
ferncia de calor e produzem turbulncia
no sangue, o que potencia, substancialmen-
te, as trocas trmicas.
Os tubos de alumnio anodizado dos
permutadores de calor so revestidos por
resina de epoxi ou polister, para evitar
o contato direto com o sangue e a libe-
Fig. 11.1. Representa diversos permutadores de calor. O
permutados de Brown-Harrison, promeiro partir do topo
da figura,originou os demais permutadores de tubos pa-
ralelos. O mais inferior da figura o permutador de Ge
Bauer, construdo para uso com os oxigenadores de dis-
Fig. 11.2. Representa um
modelo de permutador
em espiral, baseado no
desenho ori gi nal de
Gollan. Observar o
corrugado da superfcie
das espirais, que potencia
a transmisso de calor.
203
CAPTULO 11 PERMUTADOR DE CALOR
rao de resduos de alumnio na corrente
sangunea, que podem atingir nveis ele-
vados, especialmente em aplicaes de
longa durao.
Uma parcela da nova gerao de oxi-
genadores inclui permutadores de calor
construdos com materiais plsticos, como
o polipoprileno e o poliuretano, moldados
em fibras ocas de pequeno dimetro. Os
exemplos mais comuns so os oxigenado-
res Mxima Forte (Medtronic) e Quadrox
(Jostra), embora existam outros em avali-
ao clnica. O feixe contm mais de 5000
fibras ocas e o sangue circula pelo seu in-
terior, enquanto a gua circula externa-
mente. O processo de fabricao seme-
lhante ao das membranas capilares e as tro-
cas trmicas so adequadas. Um fenmeno
ainda em estudo o acmulo de cargas el-
tricas e a descarga eletrosttica em alguns
exemplares desses permutadores de calor.
Isso tem causado perfuraes e extravasa-
mento do sangue para a gua
[7]
.
A grande maioria dos permutadores
trmicos admite uma presso no seu inte-
rior de at 40 psi (2070 mmHg), que cor-
responde a quase 3 atmosferas (1 atm =
15 psi). As bombas dgua com fluxos de
12 a 20 litros por minuto, geralmente man-
tm as presses de admisso da gua, mui-
to abaixo daquele limite de segurana.
O desenho de permutadores adequa-
dos implica na colocao de juntas e sol-
das externamente ao corpo do oxigenador.
Contudo, os processos de fabricao e
moldagem dos tubos no oferecem garan-
tia absoluta contra a existncia de pontos
de menor resistncia nas suas paredes que
podem perfurar e produzir vasamentos du-
rante o uso. Durante a fase de montagem
dos oxigenadores, os permutadores devem
ser testados sob pressurizao, para averi-
guar a integridade das suas paredes. Ape-
sar disso, recomendao explcita de to-
dos os fabricantes e boa norma de perfu-
so, testar o permutador de calor,
imediatamente aps fixar o oxigenador no
seu suporte, antes da introduo do perfu-
sato. Qualquer vasamento de gua, mes-
mo insignificante, para o interior do oxi-
genador, poder ser detectado e o apare-
lho substituido. O vasamento acidental de
gua do permutador trmico para o san-
gue, durante a perfuso, um acidente dra-
mtico, de extrema gravidade e, geralmen-
te, fatal. Quando ocorre, a gua passa, em
maior ou menor velocidade, para o perfu-
sato, dependendo das dimenses da perfu-
rao no permutador. O nvel do perfusa-
to no oxigenador aumenta progressivamen-
te, independente das variaes de fluxo que
se imprima bomba arterial. Nos casos mais
severos, o oxigenador se completa at o
topo e chega a transbordar. O grau de he-
modiluio se acentua, demonstrado pela
queda do hematcrito, o perfusato se tor-
na hipotnico e as hemcias so hemolisa-
das em grandes quantidades, do que resul-
ta hemoglobinemia acentuada. Em geral,
o acidente percebido tardiamente e a ni-
ca alternativa interromper imediatamente
a circulao da bomba dagua. Dependen-
do da temperatura do paciente e da fase
da operao, o oxigenador deve ser
substituido. As medidas gerais de tratamen-
to, a ser imediatamente iniciado, incluem:
exsanguneo transfuso, parcial ou total,
ultrafiltrao, coleta de amostras para
204
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
hemocultura e cobertura antibitica am-
pla. Esse acidente ocorria mais frequente-
mente com os antigos oxigenadores de bo-
lhas. Os oxigenadores de membrana em uso
nos dias atuais, trabalham com presses
mais elevadas no trajeto do sangue em re-
lao s presses existentes no percurso da
gua. Uma perfurao na parede do per-
mutador de calor, portanto, permitir a
passagem de sangue para a gua e no, o
contrrio, a passagem de gua do permu-
tador para o sangue, salvo em momentos
muito especficos, quando o fluxo de san-
gue mnimo ou nulo e o fluxo de gua no
permutador normal. Se o permutador de
calor estiver imerso no interior do reserva-
trio venoso do oxigenador, ocorrendo uma
perfurao, a gua contaminar o sangue
do reservatrio.
EFICINCIA DOS
PERMUTADORES DE CALOR
Um dos fatores da maior importncia
para a eficincia das trocas trmicas o
material escolhido para a construo do
aparelho. As paredes devem ser as mais fi-
nas possveis e apresentar grande resistn-
cia. Os materiais devem ser biocompatveis,
tanto quanto possvel e devem ter elevada
condutividade trmica. O material de mai-
or condutividade o alumnio, seguido do
ao. O alumnio, entretanto, tem um coe-
ficiente de condutividade 17 vezes maior.
Independente do tipo ou da forma do
permutador trmico, a sua principal caracte-
rstica a eficincia da transferncia de ca-
lor. O coeficiente de trocas trmicas deter-
mina a eficincia do permutador trmico. Este
coeficiente calculado pela frmula: Ctc =
(Tss Tes)/(Tea Tss), em que:
Ctc = coeficiente de transferncia de calor,
Tss = temperatura de sada do sangue
(sangue arterial),
Tes = temperatura de entrada do san-
gue (sangue venoso), e
Tea = temperatura de entrada da gua
no permutador.
O coeficiente de transferncia de ca-
lor deve ser calculado com diversos fluxos
de sangue (por exemplo 2, 4 e 6 litros/min)
e diversos fluxos de gua no permutador,
(como 10, 15 e 20 litros/min); os resulta-
dos permitem traar a curva de eficincia
trmica de cada permutador. Um grande
nmero de permutadores de calor, testados
com fluxos arteriais de 3 a 4 litros/minuto
e fluxo de gua de 15 litros por minuto,
apresentam o coeficiente entre 0,6 e 0,7,
considerado adequado s situaes habitu-
ais da circulao extracorprea.
A eficincia do permutador trmico
depende de diversos fatores, tais como a
superfcie disponvel para as trocas trmi-
cas. A rea disponvel para as trocas tr-
micas um fator importante que afeta a
eficincia da transferncia de calor. Con-
tudo, pouco prtico aumentar a rea do
permutador, simplesmente, porque se au-
menta no apenas a rea de contato com o
sangue, mas tambm se aumenta o tama-
nho do oxigenador que vai necessitar de
um volume maior de perfusato, reduzindo
as vantagens do simples aumento da rea
de contato. Procura-se aumentar a eficin-
cia dos permutadores otimizando o uso de
uma determinada rea. Nos oxigenadores
de adultos, a rea mdia til de um permu-
tador muito varivel, dependendo do
205
CAPTULO 11 PERMUTADOR DE CALOR
nmero de tubos, do comprimento e do
dimetro, nos permutadores de tubos pa-
ralelos. Nas espirais varia com o compri-
mento linear, o dimetro do tubo e o tipo
de corrugado.
A grande transferncia de calor se li-
mita camada de sangue em contato ime-
diato com as paredes do permutador de
calor. O coeficiente de transferncia de-
pende da espessura da camada de sangue.
Nesses casos a turbulncia na passagem do
sangue no permutador auxilia as trocas.
O sentido em que a gua e o sangue
circulam nos dois lados da parede do per-
mutador importante na eficincia do per-
mutador. Est demonstrado que a contra-
corrente, ou seja, gua e sangue circulando
em sentidos opostos, torna a transferncia
de calor mais eficiente.
GRADIENTES TRMICOS E
TRANSFERNCIA DE CALOR
Os permutadores de calor dos oxigena-
dores atuais so extremamente eficientes,
capazes de resfriar ou reaquecer um paci-
ente adulto, em poucos minutos, o que
pode, ocasionalmente, superar as necessi-
dades prticas e a margem de segurana fi-
siolgica dos indivduos. Estes dispositivos
de alta performance devem ser usados ju-
diciosamente, para evitar injria ao sangue
e outros tecidos ou rgos do paciente,
durante o seu resfriamento ou reaqueci-
mento
[8,9]
.
fundamental a observao das dife-
renas de temperatura entre a gua que
circula no permutador trmico e a tempe-
ratura do paciente, para evitar gradientes
excessivos, capazes de gerar complicaes
de grande magnitude. Se a temperatura da
gua superar os 42 a 45
o
C, pode ocorrer
hemlise acentuada e desnaturao das
proteinas do plasma, que resulta em des-
truio dos principais fatores da coagula-
o, tornando o sangue praticamente
incoagulvel
[10,11]
.
Devemos respeitar o gradiente mxi-
mo de 10 graus centgrados entre a tempe-
ratura da gua e a temperatura do sangue
arterial, em qualquer fase dos procedimen-
tos de hipotermia, resfriamento ou reaque-
cimento. importante ressaltar que o gra-
diente se refere temperatura do sangue
arterial e no s temperaturas do nasofa-
ringe ou do reto, habitualmente monitori-
zadas. A razo fundamental para o estabe-
lecimento de limites de temperatura est
relacionada s variaes da solubilidade dos
gases diferentes temperaturas. Os gases
em geral, incluindo-se o oxignio e o di-
xido de carbono, tornam-se mais solveis
nos lquidos, inclusive o sangue, baixas
temperaturas.
As microembolias produzidas por alte-
rao da solubilidade dos gases, so mais
frequentes no reaquecimento dos pacien-
tes; podem, contudo, ocorrer, e de forma
mais severa, durante o resfriamento.
O permutador de calor, em condies
ideais, deve estar situado antes do compar-
timento das membranas, para que o san-
gue seja aquecido ou resfriado antes da re-
alizao das trocas gasosas e, portanto,
minimizando o efeito das alteraes da
temperatura na solubilidade dos gases dis-
solvidos no sangue. Essa disposio reduz
significativamente a quantidade de micro-
embolias produzidas ao nvel dos permu-
206
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
tadores de calor
[12]
.
Durante o reaquecimento de um paci-
ente hipotrmico, quando a temperatura
da gua no permutador muito elevada
em relao ao sangue, pode ocorrer a libe-
rao de gases no sangue. O sangue
hipotrmico contm uma maior quantida-
de de gases em soluo; quando o sangue
hipotrmico alcana o permutador, se aque-
ce com grande rapidez e os gases so libe-
rados no sangue, em funo da reduo
brusca da sua solubilidade.
Quando o sangue de um paciente nor-
motrmico resfriado muito rapidamente,
ao retornar ao organismo ainda aquecido,
reduz-se a solubilidade dos gases, do mes-
mo modo, e microembolias gasosas so libe-
radas na circulao arterial do paciente
[13]
.
Embora a interface diretamente envol-
vida nas trocas trmicas seja representada
pela parede do permutador, com gua e
sangue em cada um dos seus lados, o san-
gue arterial troca calor com os tecidos nas
membranas capilares e os tecidos trocam
calor com o ambiente das cavidades, na-
sofaringe ou reto, em que as temperaturas
do paciente so monitorizadas. Dessa for-
ma, uma diferena de 10
o
C entre a gua e
o sangue arterial no corresponde, neces-
sariamente ao mesmo gradiente, quando
consideramos a gua e o nasofaringe ou o
reto. Por essa razo, a temperatura do san-
gue arterial deve ser monitorizada duran-
te o uso do permutador trmico, juntamen-
te com a temperatura da gua. Nenhum
outro parmetro de monitorizao de tem-
peratura do paciente, seja faringe, reto,
bexiga ou membrana timpnica pode ofe-
recer o mesmo nvel de segurana na pre-
veno de microembolias gasosas.
A importncia da monitorizao da
temperatura do sangue arterial, pode ser
melhor apreciada, quando analisamos o
fenmeno do super-aquecimento do san-
gue arterial, que ocorre mais frequentemen-
te, durante a perfuso infantil (Fig.11.3).
Estamos habituados a considerar as tro-
cas trmicas do permutador de calor, sob a
perspectiva da calorimetria, que podemos
exemplificar de forma muito simples, con-
siderando a mistura de dois meio-copos de
gua. Se misturarmos meio copo de gua
20
o
C de temperatura, com meio copo de
gua temperatura de 40
o
C, ao final de
pouco tempo teremos um copo de gua
temperatura de 30
o
C. Isto no ocorre, en-
tretanto, com os permutadores de calor.
Estes so sistemas termodinmicos comple-
xos, em que h movimento contnuo dos
lquidos, gua e sangue, em sentidos opos-
tos, nos dois lados da interface de trocas
trmicas, a fluxos diferentes e existe uma
fonte permanente de calor ao sistema,
constituida pela resistncia eltrica que
aquece a gua.
Fig. 11.3. Compara as curvas de temperatura do sangue
arterial e da gua, na fase de reaquecimento. A tempe-
ratura do sangue ultrapassa a da gua. O cruzamento das
curvas de temperatura no detectado quando a tempe-
ratura do sangue arterial no monitorizada.
207
CAPTULO 11 PERMUTADOR DE CALOR
Para um lactente de 10 Kg de peso, por
exemplo, o fluxo de perfuso de 1 litro/
min (100 ml/Kg/min), enquanto o fluxo da
bomba de gua que aquece o sangue de
20 litros/min. Existe, portanto, a relao
de 1:20 entre os dois fluxos envolvidos nas
trocas de calor (Fig.11.4). O fornecimento
continuado de calor da gua para o san-
gue, naquelas condies, permite que a
temperatura do sangue arterial se eleve
muito rapidamente, podendo mesmo su-
perar a temperatura da gua, e facilmente
alcanar os 43 ou 45
o
C. Pelas mesmas ra-
zes, para resfriar um neonato de 3 Kg de
peso 20
o
C, com hipotermia de superf-
cie, consumimos de 40 a 60 minutos, en-
quanto, atravs de um permutador de ca-
lor, aquela temperatura pode ser atingida
em apenas 3 ou 4 minutos
[14]
.
Enquanto as temperaturas do nasofa-
ringe, reto ou outros rgos permitem mo-
nitorizar o paciente, o uso e a monitoriza-
o adequados do permutador de calor, re-
querem a monitorizao adicional da
temperatura do sangue arterial.
Fig. 11.4. Diagrama que representa a interface do per-
mutador de calor. Ilustra a grande relao entre o fluxo
de gua e o fluxo de sangue, responsvel pela maior trans-
misso de calor, durante a perfuso infantil.
208
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
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209
Filtros na Circulao
Extracorprea
12
Embolia significa a obstruo ou blo-
queio sbito de um vaso sanguneo, por
alojamento de material (cogulo ou mate-
rial estranho ao sangue), transportado pela
corrente sangunea. O agente causador da
obstruo do vaso, naquelas circunstnci-
as, o mbolo. Os mbolos de dimenses
microscpicas, podem ocluir os capilares
ou pequenos vasos da microcirculao; so
os chamados micrombolos. A interrupo
do fluxo sanguneo causada pela presena
dos mbolos produz isquemia dos tecidos.
A embolia pode ser classificada conforme
a natureza do material que constitui os
mbolos, em embolia gasosa, embolia gor-
durosa, e outras.
Em 1961, Ehrenhaf e Claman
[1]
publi-
caram um detalhado estudo das complica-
es cerebrais da cirurgia cardaca, em que
o microembolismo foi apontado como cau-
sa de injria cerebral. Logo a seguir, Swank
e Porter
[2]
, relataram que o sangue estoca-
do tem maior viscosidade que o sangue fres-
co e demonstraram que microagregados de
plaquetas e granulcitos, poderiam ser re-
movidos do sangue estocado, por filtrao
com l de dacron; o sangue estocado con-
tinha grumos celulares e partculas que po-
deriam causar embolias, quando usado para
o priming dos oxigenadores. Hill
[3]
, deta-
lhou os tipos de embolias encontradas no
crebro de pacientes falecidos aps a ci-
rurgia cardaca, nos anos sessenta, que con-
sistiam, principalmente, de gordura e agre-
gados plaquetrios e sugeriu que os filtros
poderiam ser eficazes na sua preveno.
Outros pesquisadores
[4,5]
identificaram
partculas de 50 a 200 microns de dime-
tro, durante a circulao extracorprea,
utilizando detectores baseados no ultras-
som e no efeito Doppler.
Solis
[6]
e Patterson
[7]
em estudos in-
dependentes, demonstraram que uma gran-
de quantidade de microagregados e micro-
bolhas de ar retornava aos oxigenadores,
pelas linhas aspiradoras e poderiam ser re-
duzidas, em 80 a 90%, pelo uso do filtro de
l de dcron idealizado por Swank. Os
mesmos autores demostraram ainda que as
microembolias que partiam dos oxigena-
dores de bolhas, ocorriam nos primeiros 10
minutos da perfuso, enquanto a cardio-
tomia recebia microembolos durante todo
o procedimento. Nessa poca, os oxigena-
dores incorporavam filtros capazes de re-
ter apenas partculas maiores que 120
microns.
Uma variedade de materiais tem sido
identificada nos micrombolos, como bo-
lhas de ar, agregados de leuccitos e pla-
210
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
quetas, proteinas plasmticas desnaturadas,
partculas de plsticos dos oxigenadores,
reservatrios e tubos, grumos de silicone,
gotculas de gorduras e grumos de fibrina,
dentre outros.
A observao de disfuno pulmonar,
cardaca, neurolgica e psiquitrica, no ps-
operatrio imediato e a sua correlao com
a presena de mbolos de diversas nature-
zas e dimenses, estimulou o desenvolvi-
mento de filtros para incorporao aos cir-
cuitos de circulao extracorprea, com o
objetivo de aprisionar o material emblico
circulante, originado no equipamento ou
no campo operatrio. Embora, frequente-
mente, os efeitos das microembolias sejam
imperceptveis ou produzam distrbios
transitrios, ocasionalmente, elas podem
determinar complicaes severas ou
sequelas permanentes.
O uso dos filtros na circulao extra-
corprea uma necessidade imperiosa. A
sua eficcia no pode ser questionada e,
nos dias atuais, a filtrao um adjunto da
maior importncia. Nos pases do primei-
ro mundo, a falta de um filtro na linha ar-
terial, pode constituir um fator agravante
nas disputas legais. A anlise minuciosa dos
filtros, logo aps o uso, permite identificar
partculas e agregados de diversas nature-
zas, como fragmentos de plsticos, restos
de fios cirrgicos, grumos celulares, grumos
plaquetrios e de silicone, dentre outros.
Entretanto, como a embolia area tambm
pode se originar no corao, aps o
restabelecimento dos seus batimentos, a
avaliao da eficincia dos filtros na pre-
veno dessa complicao mais difcil.
Dentre os principais mecanismos cau-
sadores de agregao e formao de micro-
embolias na circulao extracor-prea,
destacam-se: trauma ao sangue, durante o
bombeamento, oxigenao e aspirao; uso
de sangue estocado, que contm uma m-
dia de 100 agregados por mililitro, com di-
metros que variam de 20 a 200 microns;
liberao de substncias que estimulam a
agregao plaquetria, como a serotonina;
contato do sangue com as superfcies no
endoteliais dos circuitos, liberando outros
agentes ativadores e agregantes
[8]
.
Os filtros podem ser do tipo de adsoro,
como as esponjas de poliuretano e a l de
dcron ou de vidro. Esses filtros so usa-
dos, principalmente, nas cmaras dos oxi-
genadores de bolhas e nos reservatrios de
cardiotomia. So teis para remover uma
grande variedade de materiais e as part-
culas maiores. O filtro microporoso o tipo
mais importante; pode reter as partculas
menores e microbolhas de at 20 micron,
dependendo do dimetro dos seus poros.
So utilizados em diferentes localizaes
dos circuitos, principalmente na linha ar-
terial. Para maior eficincia, os filtros de
adsoro dos oxigenadores e reservatrios
so associados uma camada mais exter-
na de um filtro microporoso com cerca de
80 a 100 microns de porosidade
[9-11]
.
A demonstrao da presena de diver-
sos tipos de partculas, agregados e bact-
rias contaminado o perfusato, suscitou a
utilizao de filtros com diversas finalida-
des, como os filtros arteriais, filtros de car-
diotomia, filtro bacteriano, filtro pr-bypass,
dentre outros.
A ocorrncia de embolias areas signi-
ficativas durante a perfuso, estimulou o
211
CAPTULO 12 FILTROS NA CIRCULAO EXTRACORPREA
aperfeioamento do desenho dos filtros,
incorporando aos mesmos a funo de cata-
bolhas. Embora parea paradoxal, essa fun-
o adicional , em grande parte, respons-
vel pela popularidade dos filtros arteriais.
Os filtros, nos dias atuais, integram a
cmara de oxigenao e desborbulhamen-
to dos oxigenadores de bolhas, os reserva-
trios venosos rgidos dos oxigenadores de
membranas e os reservatrios de cardioto-
mia. So ainda utilizados, o filtro arterial,
filtro de cardiotomia, filtro pr-bypass, filtro
de cardioplegia, filtro bacteriano, filtro de san-
gue e filtros leucocitrios. Cada um desses
filtros tem o desenho, rea til de filtrao
e porosidade do material especficos para
a finalidade a que se destinam. O material
filtrante tecido de polister monofilamen-
toso. O nylon no usado, em virtude da
sua capacidade de estimular o sistema do
complemento, mesmo quando incorpora-
do aos outros materiais que integram os fil-
tros do cicuito
[11,12]
.
FILTRO ARTERIAL
O filtro arterial utilizado para remo-
ver partculas e microbolhas gasosas do
sangue arterializado no oxigenador, antes
da sua infuso no sistema circulatrio do
paciente. Adicionalmente, serve como
cata-bolhas, quando houver a entrada aci-
dental de maiores volumes de ar, na linha
arterial.
Um filtro para uso na linha arterial,
deve ser capaz de funcionar com fluxos de
at 6 litros por minuto, sem oferecer gran-
de resistncia ao fluxo de sangue e sem cau-
sar hemlise excessiva. Deve ainda ter um
priming relativamente baixo; ser de fcil
enchimento e evacuao do ar do seu in-
terior e deve permitir a monitorizao da
presso da linha arterial ou do gradiente
de presso atravs do filtro. As caracters-
ticas mais importantes de um filtro arterial
so o volume de enchimento, a rea til
de filtrao e a porosidade.
A maioria dos filtros arteriais tem um
volume de enchimento entre 180 e 260 ml,
conexes de 3/8 de polegada, rea util de
filtrao varivel entre 500 e 1.800 cm
2
e
porosidade de 40 mm (microns). Alguns
fabricantes oferecem a opo de modelos
com porosidade de 20 mm que, entretan-
to, oferecem mais resistncia ao fluxo do
sangue e produzem mais hemlise.
O balano adequado entre uma grande
rea til de filtrao e um pequeno volume
de enchimento, obtido pela acomodao
do tecido do filtro no seu interior, de
diversos modos, dos quais o mais comum,
o fole de sanfona (Fig. 12.1 e 12.2).
O filtro arterial um dispositivo
accessrio do circuito extracorpreo, que
Fig. 12.1. Filtro arterial com prime de 212 ml para perfu-
so de adultos. Acomoda um fluxo de at 7 lpm sem difi-
culdades. A malha do elemento filtrante de polister
sanfonado com porosidade nominal de 38 microns.
212
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
aumenta a margem de segurana da perfu-
so contra a ocorrncia de embolia area
ou de outra natureza. A utilizao adequa-
da do filtro na linha arterial, implica em
uma srie de cuidados, dos quais os mais
importantes so, a seguir, enumerados:
1. Instalar o filtro no circuito com um
bypassde segurana, em Y. A linha de
derivao do filtro, permite a sua excluso
do circuito, em casos de ocluso ou
disfuno, sem interromper a perfuso.
2. Monitorizar a presso da linha arterial,
com a finalidade de detectar obstculos ao
livre fluxo do sangue arterial, seja por de-
feitos do dispositivo ou por sua obstruo
progressiva, durante o uso.
3. Manter a anticoagulao adequada do
paciente, com controle pelo tempo de co-
agulao ativada (TCA) a cada trinta mi-
nutos de perfuso.
Os filtros devem ser montados como o
ltimo elemento da linha arterial para o
paciente, em qualquer desenho de circui-
to, como representado nos circuitos para
os oxigenadores de membranas (Fig. 12.3).
A presso da linha arterial, medida no
filtro, habitualmente se situa em torno de
120 a 130 mmHg. O gradiente de presso
mximo aceito para um filtro em
funcionamento de cerca de 100 mmHg.
Acima desses nveis produz-se hemlise
acentuada.
Se houver formao continuada de
bolhas alcanando o filtro, podemos man-
ter a linha de suspiro para o oxigenador ou
para a cardiotomia, permanentemente
aberta, escoando continuamente o gs da
linha arterial. O fluxo pela linha de suspi-
ro do filtro, nessas circunstncias varia en-
tre 200 e 400 ml/min e, quando a resistn-
cia perifrica do paciente est elevada, pode
alcanar 500 a 700 ml/min e deve ser com-
pensado pelo aumento do fluxo arterial.
Embora a recomendao de usar o gs
carbnico para facilitar a deaerao com-
pleta, antes do enchimento com o perfu-
sato, seja tambm vlida para os filtros, a
prtica diria no inclui aquela medida, na
Fig. 12.2. Diagrama de um filtro arterial, representando
o seu interior. O tecido do elemento filtrante dobrado
em fole de sanfona, para oferecer maior rea de filtra-
o efetiva. O estojo do filtro mostra a linha de suspiro
ou deareao, prxima entrada do filtro.
Fig. 12.3. Ilustra a montagem do filtro arterial, com o
bypass em posio, aps a sada do reservatrio das
membranas no circuito dos oxigenadores de membranas.
213
CAPTULO 12 FILTROS NA CIRCULAO EXTRACORPREA
maioria dos servios. Quando usada, so
necessrios ao menos 6 minutos de inje-
o de gs no circuito, para a completa
substituio do ar por CO
2
, nos filtros ar-
teriais
[14,15]
.
Os filtros arteriais para uso em perfu-
so infantil, com conexes de 1/4 ou de 3/
16 polegadas e menores volumes de enchi-
mento so produzidos por poucas empre-
sas e extremamente difceis de se obter no
mercado. A importncia do seu uso, con-
tudo, no pode ser substimada.
FILTRO DE CARDIOTOMIA
Diversos autores
[16-18]
demonstraram
que os aspiradores so a maior fonte de
microembolias de ar aspirado do campo
operatrio e de outras partculas, como
agregados de clulas destrudas pelo trau-
ma da aspirao, grumos de gordura e frag-
mentos de fios cirrgicos. Demonstraram
ainda, que as microbolhas de ar, em virtu-
de da presena do nitrognio, so mais di-
fceis de remover que as microbolhas de
oxignio e postularam o uso sistemtico de
filtros microporosos na linha de cardioto-
mia, com o objetivo de filtrar todo o san-
gue a ser retornado ao oxigenador. A ne-
cessidade da filtrao do sangue da linha
de cardiotomia, estimulou a incorporao
de sistemas de filtrao mais eficientes aos
reservatrios de cardiotomia. Os reserva-
trios mais sofisticados da atualidade (Fig.
12.4), incorporam ao tradicional filtro de
adsoro, representado pelas esponjas de
poliuretano, um sistema de filtros micro-
porosos em que a camada mais externa, de
um modo geral, constituda por malhas
de porosidade de 40 microns. A incorpo-
rao dos filtros ao reservatrio de cardio-
tomia eliminou a necessidade de interpor
um filtro isolado na linha que une a cardi-
otomia ao oxigenador.
FILTRO PR-BYPASS
Os filtros pr-bypass so utilizados nos
circuitos para a remoo de todas as part-
culas contaminantes do oxigenador, filtros
arteriais e tubos. Em geral so utilizados
para a filtrao do lavado dos oxigenado-
res ou ainda para a filtrao do perfusato
cristaloide. Sua porosidade habitual varia
de 0,2 a 5 microns. A grande fonte das par-
tculas removidas por esses filtros o pro-
cesso de fabricao dos equipamentos e
tubos. A anlise dos filtros aps o uso re-
vela, habitualmente, o represamento de
partculas de policarbonato, metacrilatos,
Fig. 12.4. Reservatrio de cardiotomia com incluso de
sistema de filtros em camadas, no seu interior. Desenho
adotado pela maioria dos fabricantes de reservatrios de
cardiotomia.
214
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
poliuretano, polister e polivinil, principal-
mente, alm de restos de adesivos. Os fil-
tros pr-bypass, so removidos e descarta-
dos, aps a recirculao do perfusato.
Para facilitar o uso, o filtro pr-bypass
convencional tem a entrada de 3/8 de po-
legada e sada de 1/2 polegada. A equipe
cirrgica conecta a linha arterial linha
venosa, para a circulao do perfusato cris-
taloide, com o filtro pr-bypass; o filtro
removido no momento de conectar as li-
nhas da perfuso s cnulas da aorta e das
veias cava.
A experincia tem demonstrado que
quanto maior o tempo de circulao do
perfusato, maior ser a quantidade de res-
tos plsticos removida pelos filtros pr-
bypass
[8]
.
Atravs de diversos estudos, foi de-
monstrada a presena de micropartculas
nas solues farmacuticas habitualmen-
te usadas para o perfusato cristalide
[19]
.
A adio de outros componentes ao perfu-
sato, como o manitol e o bicarbonato de
sdio, acentuam a formao daquelas par-
tculas.
A grande diversidade de agregados e
partculas que acompanham os equipamen-
tos e as solues habitualmente usadas no
perfusato, pode ser eficientemente elimi-
nada, pela utilizao sistemtica dos filtros
pr-bypass.
Devido pequena porosidade (0,2 a 5
microns), os filtros pr-bypass no podem
ser usados com sangue no perfusato.
A capacidade e a rea til de filtrao
dos filtros pr-bypass so menores que as
do filtro arterial; so contudo, bastante
adequados sua finalidade.
FILTROS DE CARDIOPLEGIA
As solues comercialmente dispon-
veis para uso venoso, habitualmente usa-
das para o perfusato cristaloide e para o
preparo das solues cardioplgicas crista-
loides, quando estocadas, formam micro-
partculas no seu interior, que, quando ad-
ministradas na circulao coronariana,
podem obstruir minsculos ramos distais
da microcirculao coronariana, ou, mais
frequentemente, desencadear estmulos
vasoconstritores locais.
Para eliminar aquelas partculas, as
solues cardioplgicas cristaloides so fil-
tradas, com a utilizao de malhas micro-
porosas, como as dos filtros pr-bypass, com
porosidade de 0,2 a 5 microns. Quando os
filtros de cardioplegia so incorporados
linha de administrao das solues, h
uma grande queda da presso aps o filtro,
pela elevada resistncia oferecida ao fluxo
da soluo, que deve ser considerada, du-
rante a administrao da cardioplegia.
Quando se deseja filtrar a cardioplegia
sangunea, o sistema deve incorporar um
filtro de cardioplegia para o componente
cristaloide e outro filtro com porosidade
entre 20 e 40 microns, para o perfusato san-
guneo.
A filtrao em separado dos compo-
nentes da cardioplegia sangunea, mais
laboriosa e acrescenta custos ao procedi-
mento; contudo, a segurana adicional e a
eficcia do mtodo asseguram a continui-
dade do seu uso.
FILTRO BACTERIANO
Os filtros utilizados na linha de gs, tem
a finalidade de prevenir a contaminao
215
CAPTULO 12 FILTROS NA CIRCULAO EXTRACORPREA
bacteriana e remover eventuais partculas
originadas das fontes de gases. O filtro
montado na linha de baixa presso, entre
o fluxmetro e o oxigenador, o mais prxi-
mo possvel do fluxmetro, para evitar con-
tato com os lquidos do perfusato ou com
sangue, quando o fluxo de gs for inter-
rompido. Quando molhado, o filtro bacte-
riano pode restringir o fluxo de gs ou mes-
mo romper. A porosidade desses filtros
necessariamente baixa porque so atra-
vessados por gases de baixo peso
molecular e a sua superfcie til de fil-
trao no necessita ser grande, como a
dos filtros de lquidos.
importante ressaltar que devido sua
construo, a reverso do direcionamento
do fluxo nos filtros bacterianos pode redu-
zir o fluxo do gs admitido na linha.
O filtro bacteriano deve ser atenta-
mente examinado quanto sua integrida-
de. Pequenos vasamentos de gs na juno
das suas partes, ou pequenos defeitos na
sua fabricao, podem ser a causa de defi-
ciente oxigenao, durante a perfuso. Os
vasamentos de gs nos filtros, na realidade
no so comuns. Quando ocorrem, a sua
identificao, em geral, difcil e demora-
da. A sequncia de eventos mais comum,
a percepo pelo perfusionista, da m
oxigenao do sangue arterial; o fluxo de
gs para o oxigenador aumentado, o que
tambm aumenta a fuga do gs. O ciclo se
repete, at que o fluxo na linha de gs al-
cana os 6 a 8 litros por minuto. Nesse
momento o escape de tal ordem que cau-
sa o aparecimento do silvo ou assovio tpi-
co do escape de gs, quando ento, as aten-
es se voltam para o filtro.
FILTRO DE SANGUE
A identificao de grumos celulares de
leuccitos e aglomerados de plaquetas e
fibrina no sangue estocado
[3,20]
que, em
determinadas circunstncias, pode atingir
a 100 milhes de agregados por unidade
de sangue, estimulou a filtrao do sangue
utilizado para as transfuses em geral, que
inclui o sangue adicionado ao perfusato,
durante a circulao extracorprea. A mai-
oria das partculas identificadas no sangue
estocado, tem o dimetro entre 10 e 230
microns, e a sua maioria pode, facilmente,
atravessar os filtros de adsoro, habitual-
mente existentes nos equipos para trans-
fuso. Os efeitos danosos daqueles micro-
agregados foram identificados em necrp-
sias de pacientes que receberam transfuses
mltiplas, e consistem de ocluso micro-
vascular em diversos rgos, inclusive o
miocrdio e os rins
[21,22]
.
Para a reteno dos agregados do san-
gue estocado foram desenvolvidos filtros,
com porosidade varivel entre 40 e 80
microns, que devem ser utilizados para a
filtrao do sangue e seus derivados, plas-
ma ou concentrado de hemcias, adici-
onados ao circuito ou administrados ao
paciente.
A existncia ou a formao de part-
culas, nas solues usadas para o perfusa-
to, para as solues cardiolgicas, no san-
gue e seus componentes e a produo de
microagregados e microbolhas, durante a
circulao extracorprea, tornou obrigat-
ria a incorporao de filtros especiais, com
diversas localizaes e finalidades naque-
les procedimentos. Os estudos da eficcia
da filtrao
[4,19,20]
durante a perfuso, tem,
216
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
claramente, indicado suas vantagens e as-
segurado a continuidade do seu uso.
FILTRAO DE LEUCCITOS
Os leuccitos so clulas muitos sen-
sveis s foras da circulao extracorp-
rea capazes de produzir destruio, agre-
gao e outras propriedades. Alm disso,
as suas funes de migrao e de fagocitose
so deprimidas. Os neutrfilos so impor-
tantes na mediao da resposta inflamat-
ria. A sua ativao e a sua capacidade ci-
totxica so exacerbadas. A ativao
leucocitria e sua interao com o endo-
tlio vascular respondem por muitos efei-
tos da resposta inflamatria sistmica do
organismo
[23,24]
. Os leuccitos tambm par-
ticipam da produo de radicais livres e ou-
tros fenmenos bioqumicos capazes de
produzir injuria durante a fase de reperfuso
do miocrdio ou de outros rgos.
O emprego de filtros capazes de re-
mover leuccitos recomendado por al-
guns autores que confirmam efeitos be-
nficos
[24]
mas, ao mesmo tempo ques-
tionado por autores que no conseguiram
demonstrar diferenas apreciveis
[25]
. Os
defensores da filtrao de leuccitos re-
comendam usar esses filtros na linha ar-
terial, na linha de cardioplegia e no san-
gue residual do oxigenador, antes da
reinfuso ao paciente.
O uso rotineiro de filtros arteriais e fil-
tros de cardioplegia com capacidade de re-
mover leuccitos do sangue encontra-se
em fase de pesquisa experimental e de in-
vestigao clnica. Os resultados obtidos
em ces no so reproduzidos na perfuso
de seres humanos. Aguardam-se resulta-
dos positivos inequvocos produzidos por
seu uso para que meream a incluso no
arsenal da perfuso, na prtica diria.
217
CAPTULO 12 FILTROS NA CIRCULAO EXTRACORPREA
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218
Circuitos e Canulao
13
Os circuitos da circulao extracorp-
rea podem ser definidos, de uma forma
simplificada, como o conjunto de tubos e
conectores que fazem a interligao entre
o oxigenador, as bombas propulsoras e o
paciente. Outros elementos destinam-se
monitorizao de parmetros fisiolgicos
do paciente, da perfuso ou permitem au-
mentar o nvel de segurana dos procedi-
mentos. A prtica consagrou um conceito
mais amplo para o circuito, como sendo o
conjunto de elementos que, conectados s
bombas propulsoras e aos pacientes, permi-
tem a realizao dos procedimentos de per-
fuso. A preparao e organizao dos cir-
cuitos incluem a seleo e montagem dos
oxigenadores, reservatrios, tubos e filtros,
alm dos demais elementos citados
[1-3]
.
Existe uma grande variedade de dese-
nhos para o circuito; algumas esto relaci-
onadas s necessidades especiais de certos
procedimentos cirrgicos, enquanto ou-
tras so fruto de preferncias individuais
do perfusionista ou da equipe. Pode-se,
praticamente, afirmar que cada equipe ci-
rrgica utiliza o seu prprio modelo de cir-
cuito, segundo as suas necessidades, o es-
pao disponvel e as condies de trabalho.
Dois princpios, contudo, so universal-
mente adotados: 1. o circuito deve ser o
mais simples possvel, e 2. o circuito deve
ser padronizado como rotina, para o me-
lhor desempenho da equipe na conduo
dos procedimentos cirrgico e da perfuso.
A observncia desses dois princpios gerais,
demonstra um adequado nvel de organi-
zao, disciplina e metodologia e, mais im-
portante, pode eliminar a ocorrncia de
muitos acidentes observados durante a cir-
culao extracorprea
[3,4]
.
No circuito tpico da perfuso, o san-
gue drenado do trio direito ou das veias
cava superior e inferior, por gravidade e
sifonagem, para o oxigenador de bolhas ou
para o reservatrio venoso dos oxigenado-
res de membranas. No oxigenador de bo-
lhas o sangue oxigenado pela disperso
de gs no seu interior, desborbulhado, fil-
trado e devolvido, pela impulso da bom-
ba arterial, ao sistema arterial do paciente,
atravs uma cnula introduzida na aorta
ascendente. Nos oxigenadores de membra-
nas, o sangue do reservatrio venoso im-
pulsionado pela bomba arterial atravs do
compartimento das membranas onde, por
difuso, capta o oxignio e elimina o
dixido de carbono. Da sada arterial do
oxigenador de membranas, o sangue con-
tinua o seu percurso pela linha arterial, at
a cnula introduzida na aorta ascendente
219
CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO
(Fig. 13.1 A e B) ou, opcionalmente, em
outro ponto do sistema arterial. Em ambos
os circuitos, a distribuio dos fluxos de
sangue pelo sistema capilar do paciente
regulada pelas arterolas e sua interao
com o estado fsico-qumico do sangue, at
o retorno s veias cava superior e inferior
ou ao trio direito.
O sangue do interior das cavidades
cardacas e da circulao pulmonar, o re-
torno venoso da circulao coronariana e
da circulao colateral, volta ao circuito
principal pelo circuito dos aspiradores para
o reservatrio de cardiotomia, onde se-
parado do ar e das bolhas, filtrado e
retornado cmara de oxigenao e des-
borbulhamento dos oxigenadores de bolhas
ou ao reservatrio venoso dos oxigenado-
res de membranas. O reservatrio arterial
dos oxigenadores de bolhas e o reservat-
rio venoso dos oxigenadores de membra-
na, servem ainda como reserva contra
flutuaes do retorno venoso do paciente
ou do volume total de perfusato.
Idealmente a linha arterial e a linha de
cardiotomia (ou o reservatrio de cardio-
tomia), contm filtros de baixa porosidade
(20 a 40 microns), que aumentam a segu-
rana da perfuso, pela reteno de micro-
bolhas gasosas e de ar, aglomerados celula-
res, plaquetas e outros materiais eventual-
mente aspirados do campo operatrio.
A necessidade de manter a tempera-
tura do paciente, compensando suas per-
das de calor para o ambiente, por radiao
nas superfcies do circuito principal ou,
opcionalmente, a necessidade de induzir e
reverter a hipotermia, requer um circuito
adicional, que liga os reservatrios de gua
fria e quente da bomba dgua ao permuta-
dor de calor dos oxigenadores, para per-
mitir as trocas trmicas entre a gua e o
sangue.
A proteo do miocrdio, durante a
interrupo da funo de bombeamento do
corao, atravs da administrao das so-
lues cardioplgicas, cristaloides ou san-
guneas, requer um circuito adicional, de
maior ou menor complexidade. As diver-
sas modalidades da cardioplegia sangunea,
incluem a derivao de uma linha de per-
fusato oxigenado, extrada da linha arteri-
al ou, opcionalmente, do desvio arterio-
venoso dos oxigenadores de membranas,
para mistura com o componente cristaloi-
de, no reservatrio de cardioplegia.
Fig. 13.1. Diagrama que ilustra o modelo geral dos circuitos com os oxigenadores de bolhas (A) e, com os oxigenadores
de membranas (B).
220
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
Clamps ou outros dispositivos regula-
dores da drenagem venosa, linhas para ad-
ministrao de gases, com fluxmetros e
misturadores, monitores de temperaturas
do sangue, da gua e do paciente, cone-
xes para coleta de amostras de sangue
arterial e venoso, mquina para determi-
nao do tempo de coagulao ativado e,
opcionalmente, linhas para procedimentos
de ultrafiltrao ou hemoconcentrao, e
conectores com transdutores para moni-
torizao in line de gases, completam os
principais dispositivos e accessrios dos
circuitos da perfuso.
SELEO DOS CIRCUITOS
A escolha dos componentes do circui-
to, sua preparao, montagem, deaerao
e enchimento, dependem das caractersti-
cas do paciente e do procedimento cirr-
gico a ser realizado. A ampla comunica-
o e a integrao entre a equipe cirrgica
e o perfusionista, facilitam a correta sele-
o e a adequada montagem dos circuitos
para a circulao extracorprea.
SELEO DOS OXIGENADORES
A escolha dos oxigenadores para o cir-
cuito essencial ao planejamento, monta-
gem e operao da circulao extracorpre-
a; os demais componentes do circuito, via
de regra, so selecionados conforme o tipo
e o tamanho do oxigenador a ser usado.
A seleo do oxigenador baseada em
trs parmetros: 1. as caractersticas do
paciente: peso ou superfcie corprea; 2.
fluxo da perfuso; 3. volume de perfusato
necessrio para iniciar a perfuso.
O fluxo da perfuso se situa entre 2,2
e 2,4 l/min/m
2
de superfcie corporal, con-
forme recomendado por Kirklin
[5,6]
e uni-
versalmente adotado. Embora ligeiramen-
te inferior ao ndice cardaco normal, aque-
les valores correspondem s necessidades
mnimas de um indivduo em repouso, sob
anestesia geral.
Na prtica, os fluxos de perfuso so
calculados em relao ao peso dos pacien-
tes, conforme relaciona a tabela 13.1.
As principais caractersticas dos oxige-
nadores so a capacidade de transferir oxi-
gnio ao sangue e a capacidade de elimi-
nar o gs carbnico do sangue. Estas ca-
ractersticas determinam o fluxo de sangue
adequado para cada tamanho de oxigena-
dor. O fluxo mximo til de sangue de um
oxigenador, corresponde ao fluxo em que
o oxigenador tem capacidade de saturar at
pelo menos 95%, o sangue venoso com sa-
turao de oxignio de 65 5%
[7,8]
.
Na maioria dos oxigenadores, o tamanho
adulto tem um fluxo adequado de at 7 li-
tros/minuto; o tamanho peditrico tem o flu-
xo adequado de at 3,5 litros/minuto e, no
tamanho infantil, o fluxo adequado de at
1,5 litros/minuto. Nesses fluxos, a transfern-
cia de oxignio de um oxigenador tamanho
adulto, se situa entre 50 e 350ml de oxignio
por minuto; um oxigenador peditrico trans-
Tabela 13.1. Fluxo terico recomendado para a perfuso,
de acordo com o peso corporal. O fluxo real da perfuso,
depende do retorno venoso do paciente e, habitualmente,
se situa entre os dois valores recomendados.
221
CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO
fere entre 70 e 150 ml/minuto e um oxigena-
dor infantil transfere at 70ml de oxignio
por minuto. A capacidade de eliminar dixido
de carbono dos oxigenadores , em geral,
adequada s necessidades da perfuso, bem
como adequada a eficincia dos permuta-
dores de calor, com coeficientes de transfe-
rncia entre 0,6 e 0,7.
O volume mnimo de perfusato neces-
srio para encher o reservatrio do oxige-
nador, at um nvel mnimo de trabalho,
varia conforme o modelo do oxigenador e
deve ser considerado na sua seleo, prin-
cipalmente para a perfuso infantil, onde
os volumes de perfusato so crticos. O n-
vel mnimo de perfusato no reservatrio de
um oxigenador, para iniciar a perfuso, deve
corresponder a no menos que 1/4 do va-
lor do fluxo arterial.
O fluxo mximo recomendado para
cada oxigenador indicado pelo seu fabri-
cante e deve ser comparado ao fluxo teri-
co da perfuso, para estimar a sua adequ-
cia. A prtica tem demonstrado que no
se deve utilizar a capacidade mxima de
oxigenao de um aparelho, sem uma mar-
gem de reserva ou segurana para eventu-
ais necessidades durante a perfuso. O uso
de um oxigenador para fluxos de perfuso
acima do recomendado, resulta em defici-
ente oxigenao.
TUBOS DO CIRCUITO
Os tubos do circuito devem conter o
menor nmero possvel de conexes, para
evitar pontos de turbilhonamento do flu-
xo e maior produo de trauma celular e
hemlise.
Os tubos usados no circuito so produzi-
dos de cloreto de polivinil em formulaes
especiais para uso mdico, ou de silicone,
para o segmento das linhas que trabalham
nos roletes das bombas. O ltex natural ou
sinttico est abandonado e o poliuretano
usado apenas excepcionalmente.
Os dimetros dos tubos so padroniza-
dos e permitem a seleo de acordo com os
volumes e fluxos a serem manuseados no
sistema completo e funcionante, conforme
indicado na tabela 13.2. A padronizao
dos tubos se refere ao dimetro interno. A
espessura da parede dos tubos varia con-
forme o fabricante; a espessura ideal de
cerca de 3/32" (2,25 mm), que mantm o
formato e so mais difceis de angular aci-
dentalmente. Na prtica, contudo, no
mercado latinoamericano, os tubos mais
comumente encontrados tem as paredes
de menor espessura.
O comprimento das linhas do circuito
deve ser apenas o suficiente para as suas
funes. Devem ser evitados tubos desne-
cessariamente longos e redundantes que
representam maior hemodiluio, maiores
volumes de perfusato e acentuam os riscos
de dobras ou angulaes acidentais. As li-
nhas curtas, sem sinuosidades, facilitam a
observao e identificao, durante a per-
Tabela 13.2. Relaciona os tubos mais usados na circula-
o extracorprea. O dimetro dos tubos listado em
polegadas e em milmetros. A capacidade expressa pelo
volume contido em cada metro do tubo. O fluxo mximo
se refere drenagem livre para um gradiente de presso
de 10 mmHg (linhas venosas).
222
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
fuso. As conexes entre os diversos seg-
mentos de tubos e entre os tubos e cnulas
devem ser feitas inserindo o conector at a
segunda escama, para assegurar a sua fir-
meza. Esta medida pode dispensar o uso
de fitas plsticas, nas conexes. Quando
se decide reforar as conexes com as fitas
plsticas, as mais indicadas so as cone-
xes de presso negativa, pelos riscos de
entrada acidental de ar. As conexes de
presso positiva, em casos de giro da bom-
ba arterial contra uma linha acidentalmen-
te clampeada, podem produzir o desgarre
da conexo. Quando a conexo est refor-
ada com as fitas, o mesmo acidente pode
provocar a rotura do tubo de silicone da
bomba arterial. A reconexo da linha, sem-
pre que possvel mais simples e tem me-
nores riscos que a sua substituio com-
pleta
[3]
. O circuito da perfuso planeja-
do tendo em vista a segurana do procedi-
mento para o paciente, a sua adequcia
tcnica cirrgica programada e a facilida-
de da conduo da perfuso. Os diversos
fabricantes dos oxigenadores e reservat-
rios produzem circuitos bsicos que so for-
necidos prontos para uso, nos tamanhos
adulto, peditrico e infantil que se adap-
tam facilmente maioria das situaes. As
linhas dos circuitos so codificadas com
fitas coloridas, como medida complemen-
tar de segurana, que facilita a montagem
e a identificao rpida. A cor azul usa-
da para as linhas venosas, o vermelho para
a linha arterial, o amarelo para as linhas
aspiradoras e o verde para a linha de gs.
Os protetores plsticos das entradas e sa-
das dos oxigenadores e reservatrios, so
igualmente codificados.
Quando necessrio, segmentos de tu-
bos extras so usados para completar a
montagem de circuitos especiais.
A escolha do dimetro dos tubos para
os circuitos leva em considerao os fluxos
de perfuso previstos, calculados conforme
o peso ou a superfcie corprea do pacien-
te, a possibilidade de acomodar o menor
volume possvel de perfusato, bem como
reduzir a necessidade de sangue e deriva-
dos
[9-11]
. As linhas geralmente usadas, con-
forme o peso dos pacientes, so indicadas
na tabela 13.3.
O circuito bsico da perfuso contm
as linhas venosa e arterial, duas ou trs li-
nhas aspiradoras, a linha de gs do oxige-
nador e as linhas de admisso e drenagem
da gua no permutador de calor.
LINHA ARTERIAL
A linha arterial, que retorna o sangue
oxigenado ao sistema arterial do paciente
conectada cnula artica, por um
conector reto, que forma uma juno de
alta presso; os vasamentos dessa linha, se
houver, se faro para o exterior. A conexo
entre a linha arterial e a sada arterial dos
oxigenadores de bolhas de presso nega-
Tabela 13.3. Dimetro dos tubos frequentemente usados,
conforme o peso dos pacientes, para as diferentes linhas
dos circuitos. Para a perfuso neonatal (peso em torno
dos 3 Kg), o circuito ideal se compe de uma linha venosa
de 1/4" (6 mm) e a linha arterial e as linhas aspiradoras
com tubos de 3/16" (4,5 mm). Estes ltimos (3/16") so
difceis de conseguir no mercado.
223
CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO
tiva; deve ser bem ajustada, porque os va-
samentos se faro para o interior da linha, por
aspirao de ar ambiente pela bomba arteri-
al. Nos oxigenadores de membranas a linha
arterial de presso positiva em todos os
seus segmentos. A linha arterial contm o
filtro arterial e conectores especiais para a
monitorizao in line de gases sangune-
os e outros parmetros (Fig. 13.2).
Nos centros em que os tubos de PVC
so usados como lina nica, desde o oxige-
nador at a cnula arterial, incluindo o seg-
mento do rolete, o tubo usado tem dime-
tro interno de 3/8". No h vantagem em
usar tubos de para o rolete, mesmo con-
siderando a menor velocidade dos giros
para manter um mesmo fluxo.
LINHA VENOSA
A linha venosa (linha das cavas),
retorna o sangue do trio direito ao oxige-
nador. Durante a perfuso esta linha pode
ser de baixa presso ou de presso negati-
va; o sangue inicialmente, drenado por
ao da gravidade e, logo a seguir, pelo efei-
to de sifonagem, produzido pelo desnvel
entre o corao e a entrada venosa do oxi-
genador, geralmente de 40 a 60 cm, para
uma drenagem venosa adequada. Uma li-
nha venosa excessivamente longa pode di-
ficultar a drenagem venosa ou pode ser
comprimida ou angulada inadvertidamen-
te, no campo operatrio. A interrupo
brusca do retorno venoso pode ocasionar
o esvasiamento rpido do reservatrio do
oxigenador. O desnvel excessivo, tambm
dificulta a drenagem venosa, pela suco e
colabamento das paredes das grandes vei-
as junto extremidade das cnulas colo-
cadas no seu interior.
Algumas equipes preferem usar linhas
venosas duplas, uma para cada veia cava,
quando o procedimento cirrgico requer a
canulao das veias cavas superior e infe-
rior; ambas so unidas por uma conexo
em Y situada prximo entrada venosa do
oxigenador.
LINHAS ASPIRADORAS
Duas ou trs linhas adicionais so mon-
tadas para aspirar o sangue extravasado no
campo operatrio ou do interior das cavi-
dades cardacas. O sangue aspirado retorna
cardiotomia para filtrao e, desse modo,
manter a volemia sem perdas.
Uma das linhas aspiradoras utilizada
para a drenagem ou descompresso do ven-
trculo esquerdo; nesses casos a extremi-
dade da linha conectada uma cnula
especial de descompresso, introduzida no
trio esquerdo, na ponta do ventrculo es-
querdo ou no tronco da artria pulmonar.
Os objetivos da descompresso do ventr-
culo esquerdo so: prevenir a distenso da
cavidade, reduzir o seu reaquecimento pelo
perfusato, impedir a ejeo acidental de ar,
OXG.
B A
F
Fig. 13.2. Diagrama da linha arterial dos oxigenadores
de bolhas (OXG) intercalando-se um filtro arterial (F)
e um conector com transdutores para monitorizao
in line, do pH e dos gases sanguineos (M). B, repre-
senta a bomba arterial.
224
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
OXG.
G
F
E
C
A B
facilitar a exposio cirrgica e deaerar o
corao esquerdo, ao final da operao.
Uma das linhas aspiradoras pode, op-
cionalmente, ser usada para incorporar um
hemofiltro, ou o circuito da cardioplegia
sangunea (Fig. 13.3).
O exame e o teste do funcionamento
das linhas aspiradoras parte fundamen-
tal da checagem final do circuito, antes do
incio da perfuso, especialmente a linha
de descompresso ventricular. A inverso
inadvertida das linhas aspiradoras pode
impulssionar uma grande quantidade de ar
no interior do corao e produzir embolias
graves, se a aorta no estiver clampeada.
LINHA DE GS
A linha de gs utiliza as vlvulas
redutoras da presso dos gases, um
misturador de gases, para a ventilao
dos oxigenadores de membranas, um
fluxmetro de preciso e um filtro bac-
teriano, intercalado, longe da entrada
de gs do oxigenador. Opcionalmente,
um circuito de gs mais sofisticado, pode
incluir um analisador de gases, aps o
misturador, para informar exatamente a
FiO
2
do gs instilado no oxigenador. Al-
gumas equipes usam agentes volteis,
para os procedimentos anestsicos (Fig.
13.4). Nesses casos, um vaporizador de
gases anestsicos pode ser intercalado na
linha de gs, para manter o plano anes-
tsico durante a perfuso. Entretanto, os
anestsicos halogenados, na sua forma l-
quida, atacam os plsticos e, se respin-
gados no oxigenador, reservatrios e fil-
tros, principalmente, podem produzir fra-
turas, gerando acidentes que podem
assumir extrema gravidade. Por essa ra-
zo, quando usados, os vaporizadores de
gases anestsicos devem ser colocados
distncia do oxigenador. As variaes de
temperatura alteram a solubilidade dos
gases anestsicos no sangue, desse modo
dificultando a estabilizao do plano
anestsico.
OXG.
B F
M
Fig. 13.3. Diagrama que representa a derivao de uma
linha de , extrada da fase de presso negativa da li-
nha arterial dos oxigenadores de bolhas. A derivao vai
uma bomba aspiradora (A) e pode ser usada para inter-
calar um hemofiltro (F) ou um reservatrio de cardiople-
gia. B, representa a bomba arterial.
Fig. 13.4. Diagrama da linha de gs complexa. A e B representam as vlvulas redutoras de oxignio e ar comprimido; C,
representa o misturador de gases; D, representa o filtro bacteriano; E, o fluxmetro; F, representa o vaporizador de
agentes anestsicos volteis; G, representa um analizador da concentrao de oxignio; OXG, representa o comparti-
mento das membranas do oxigenador.
225
CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO
LINHAS DE GUA
As duas linhas de gua so as mais sim-
ples e, quase sempre, constitudas por tu-
bos de de dimetro interno que comu-
nicam o reservatrio da bomba de gua e o
permutador de calor.
A primeira linha comunica a sada do
reservatrio de gua entrada do permu-
tador de calor, enquanto a outra linha co-
munica a sada do permutador de calor
entrada do reservatrio da bomba dgua.
Essa disposio deve ser respeitada porque
a gua e o sangue, na grande maioria dos
oxigenadores, circulam em sentidos opos-
tos, com o objetivo de aumentar a eficin-
cia das trocas trmicas.
DRENAGEM VENOSA
ASSISTIDA POR VCUO
A drenagem por ao da gravidade e
mantida por sifonagem o mtodo de dre-
nagem venosa em uso desde os primeiros
anos da cirurgia cardaca. A drenagem ve-
nosa obtida graas diferena de altura
entre o trio direito do paciente e a entra-
da venosa do oxigenador, capaz de criar um
gradiente de presso de at 40 mmHg, su-
ficiente para uma drenagem eficaz, nas
condies da circulao extracorprea con-
vencional. A introduo de algumas moda-
lidades de cirurgia minimamente invasiva
gerou a necessidade de adotar mtodos ca-
pazes de aumentar o retorno venoso, com a
finalidade de permitir a manuteno de um
adequado fluxo de perfuso. Recorreu-se,
ento, ao uso da presso negativa na linha
venosa, para obter aquele resultado. O uso
de vcuo para acentuar a drenagem venosa
no uma novidade na circulao extra-
corprea. O mtodo foi descrito com de-
talhes em 1957, mas nunca desfrutou de
muita popularidade
[12]
.
Podemos definir a drenagem venosa
assistida por vcuo, como a aplicao de
uma fonte de presso negativa linha ve-
nosa da circulao extracorprea, capaz de
gerar o gradiente de presso necessrio para
a drenagem venosa, independente da ao
da gravidade. Ao invs da sifonagem, a
drenagem venosa ocorre por aspirao do
sangue da linha venosa produzida pela fon-
te de vcuo. A diferena de altura entre o
trio direito e a entrada venosa do oxige-
nador deixa de ser importante, porque j
no o fator determinante da drenagem
do sangue venoso.
Alm do dimetro interno das cnulas
e das linhas, outros fatores influem na de-
terminao da qualidade da drenagem ve-
nosa. Os principais so:
1. a presso venosa central, que reflete a
volemia. Quanto mais elevada for a pres-
so venosa central, tanto maior ser a dre-
nagem venosa;
2. o comprimento e o dimetro da linha
venosa. Linhas mais longas oferecem mai-
or resistncia ao fluxo do sangue e as li-
nhas de maior dimetro oferecem menos
resistncia;
3. a viscosidade do sangue, ditada princi-
palmente pelo hematcrito. Sangue de vis-
cosidade elevada oferece mais resistn-
cia ao fluxo.
A drenagem venosa assistida por v-
cuo pode ser obtida de 4 modos distintos:
1. Podemos, simplesmente, aspirar o san-
gue venoso usando uma bomba centrfuga
na linha venosa.
226
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
2. O sangue venoso pode ser aspirado pela
aplicao de vcuo ao reservatrio venoso
rgido dos oxigenadores.
3. O sangue venoso pode ser aspirado pela
aplicao de vcuo uma bolsa venosa
flcida contida em um reservatrio rgido.
4. Finalmente, uma variante do primeiro
mtodo, que usa uma bomba de roletes semi-
oclusivos. um mtodo pouco usado.
A adio de uma bomba centrfuga
para a drenagem venosa foi popularizada
em 1992
[13]
e tambm conhecida como
drenagem cintica. Em geral, 40-80 mmHg
de presso negativa so suficientes para
obter-se uma drenagem adequada, na mai-
oria das aplicaes.
O principal inconveniente da drena-
gem venosa incentivada pelo vcuo a fre-
quente aspirao de ar e a consequente for-
mao de microembolias. Esse tipo de
drenagem, entretanto, pode em certas oca-
sies, proporcionar um campo operatrio
mais seco e, portanto, mais conveniente
para o trabalho cirrgico. Apesar disso,
acreditamos que na CEC convencional, a
drenagem com o auxilio de vcuo desne-
cessria. Sua maior aplicao parece resi-
dir nos procedimentos mnimamente
invasivos, embora algumas equipes utilizem
o mtodo com uma grande variedade de
indicaes.
CIRCUITOS BIOCOMPATVEIS
A heparina e algumas outras substn-
cias tem sido usadas durante a fabricao
dos tubos, mediante processos especiais,
para constituir uma camada de revestimen-
to interno capaz de aumentar a biocompa-
tibilidade do material. Os circuitos cons-
trudos com esses tubos so usados com
sucesso por muitas equipes. O grau de con-
fiana nas propriedades desses tubos per-
mitiu a reduo dos nveis de hepariniza-
o sistmica, sem a ocorrncia de efeitos
indesejveis. Modernamente h sistemas
inteiramente revestidos com heparina, cujo
emprego oferece resultados superiores
[14]
.
O revestimento interno dos tubos com
heparina foi patenteado por duas empre-
sas como Carmeda (Medtronic) e Duraflo
II (Baxter) que, mediante uma ligao
ionizada parece no liberar heparina na
circulao.
Em um grupo de 2500 casos de revas-
cularizao do miocrdio com o emprego
de circuitos revestidos com heparina e bai-
xa heparinizao sistmica foi possvel ob-
ter resultados excelentes
[14]
. Apenas 4,7%
dos pacientes operados receberam trans-
fuses de sangue ou derivados e a mortali-
dade global foi de 0,28%.
O sucesso obtido com o emprego dos
tubos revestidos com heparina ainda no
foi reproduzido pelo uso de circuitos reves-
tidos com outros agentes.
CANULAO E CONEXO
AO CIRCUITO
A conexo do circuito da perfuso ao
sistema circulatrio do paciente feita
pelo cirurgio, como passo preliminar para
o procedimento cirrgico.
So construdas suturas em bolsa, ge-
ralmente duas na aorta ascendente, prxi-
mo sada do tronco braquiceflico, uma
na auriculeta direita e outra na parede li-
vre do trio direito, junto entrada da veia
cava inferior. Os fios das bolsas so passa-
227
CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO
dos em torniquetes que fixaro as cnulas
em posio alm de evitar sangramento em
torno das mesmas.
Aps a administrao da heparina, a
regio das bolsas na aorta ascendente
excluda em um clamp vascular, a aorta
incisada e a cnula arterial introduzida
na sua luz. A seguir a cnula conectada
linha arterial, com o cuidado especial de evi-
tar a entrada de bolhas de ar. Nesse momen-
to, cirurgio e perfusionista checam o perfei-
to posicionamento da cnula, pela palpao
do pulso transmitido atravs da linha arteri-
al, borracha dos roletes. O pulso bem
transmitido linha e deve ser palpado com
facilidade. A hipotenso reduz a amplitu-
de do pulso e deve ser levada em consi-
derao. Nos oxigenadores de membra-
nas, o pulso deve ser palpado na prpria
linha, aps o filtro arterial ou no tubo dos
roletes, com a derivao arteriovenosa
clampeada; ocasionalmente a transmis-
so retrgada do pulso pelas membranas
dificulta a sua palpao. Quando o per-
fusato acelular (apenas solues cris-
taloides), o movimento do sangue da
aorta na linha arterial facilmente vis-
vel atravs do tubo e serve como teste
do posicionamento da cnula artica.
Em neonatos e crianas de baixo peso,
a presso arterial baixa e o pulso na
linha arterial palpado com mais difi-
culdade. oportuno lembrar, que a ad-
ministrao da heparina, com frequ-
ncia, produz uma ligeira queda da
presso arterial.
A cnula arterial o ponto de menor
calibre e, portanto, de maior resistncia,
de todo o circuito extracorpreo. Cnu-
las muito finas, em relao ao fluxo arte-
rial, produzem presses elevadas na linha
arterial e um jato de alta velocidade na
sua extremidade; o turbilhonamento do
fluxo e a produo de hemlise so acen-
tuados. Existem cnulas articas de di-
versos tipos, modelos e performance
hemodinmica. So construdas de pls-
tico; algumas tem a ponta de metal, ao
laminado ou alumnio, cujas paredes so
mais finas. Estas ltimas tem o dimetro
interno maior que as de plstico do mes-
mo calibre externo. Recomenda-se uti-
lizar o maior dimetro possvel, propor-
cional ao peso do paciente e ao fluxo pre-
visto. O tamanho adequado, segundo
Kirklin
[5]
, deve ser o que apresente um
gradiente de presso inferior a 100
mmHg, com o fluxo mximo calculado
para o paciente. Aquele gradiente, re-
presenta a diferena entre a presso da
linha arterial e a presso arterial mdia
do paciente. A tabela 13.4 correlaciona
os dimetros internos das cnulas arte-
riais com os gradientes produzidos a di-
ferentes fluxos.
Tabela 13.4. Gradientes produzidos pelos diferentes cali-
bres de cnulas arteriais. O dimetro interno das cnulas
est representado em French (Fr), os fluxos arteriais em
litros/minuto e os gradientes, em mmHg.
228
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
Aps a introduo da cnula arterial,
mediante tcnica semelhante, o cirurgio
introduz as cnulas na veia cava inferior e
na veia cava superior, esta ltima atravs
da bolsa construda na auriculeta direita
(Fig. 13.5). Opcionalmente, para a cirur-
gia de coronrias ou para certas operaes
no interior do corao esquerdo, como
aneurismas ventriculares e cirurgia da vl-
vula artica, a maioria dos cirurgies pre-
fere usar apenas uma cnula de duplo es-
tgio, cuja ponta inserida na veia cava
inferior e os orifcios do corpo da cnula
drenam o sangue do trio e da veia cava
superior (Fig. 13.6). Nesses casos, a cnula
introduzida pela bolsas construda na
auriculeta direita. Na cirurgia da vlvu-
la mitral, embora possa ser utilizada a c-
nula atrial nica, de duplo estgio, a ex-
posio da vlvula pelo afastador do trio
esquerdo, com frequncia produz angu-
lao da veia cava superior, que dificulta
a drenagem venosa e, mais importante,
pode produzir hipertenso venosa no ter-
ritrio cerebral. Por essas razes devemos
usar duas cnulas, para a cirurgia da vl-
vula mitral. Quando se programa a ci-
rurgia com parada circulatria total, em
crianas de baixo peso, uma nica cnu-
la inserida no trio direito, para a dre-
nagem venosa.
Terminada a sua insero nas veias
cava, ou, opcionalmente no trio direito,
as cnulas so conectadas linha venosa,
atravs um conector reto para a cnula
nica ou de um conector em Y, para as duas
Fig. 13.5. Representa a canulao da veia cava superior,
atravs a sutura em bolas na auriculera direita. Em A, o
clamp aplicado acima da base da auriculeta; B e C re-
presentam a sutura da bolsa; em D e E, a auriculeta
incisada; F, mostra a insero da cnula. A aorta e a veia
cava inferior so canuladas com tcnicas semelhantes.
Fig. 13.6. Ilustra a utilizao de cnula de duplo estgio
para a drenagem venosa nos casos em que no necess-
ria a abertura do corao direito.
229
CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO
cnulas. Algumas equipes preferem usar
duas linhas venosas at prximo entrada
do oxigenador ou do reservatrio venoso
e, nesses casos, o Y venoso fica sob o con-
trole do perfusionista.
Quando coexiste a veia cava superior
esquerda, uma terceira cnula venosa deve
ser utilizada para a sua drenagem, exceto
quando se a operao exigir a abertura ape-
nas do corao esquerdo. A drenagem da
veia cava superior esquerda mais facil-
mente realizada, aps o incio da perfuso
e drenagem parcial do corao.
As cnulas venosas podem ser de vri-
os tipos e desenhos, construdas de plsti-
co ou com a ponta de metal. O corpo de
muitos tipos de cnulas venosas refora-
do com uma espiral aramada, para evitar
dobras, que interrompem a drenagem ve-
nosa. A ponta multiperfurada, para fa-
vorecer a drenagem e evitar o colabamento
do vaso sobre a mesma, em casos de suc-
o acentuada (Fig. 13.7). As cnulas mais
usadas para crianas tem a ponta de metal
ou de plstico rgido, que facilita a sua in-
sero e oferece melhor drenagem nos me-
nores dimetros internos. Cada cnula tem
caractersticas hemodinmicas especiais,
informadas pelos seus fabricantes, para fa-
cilitar a sua seleo, de acordo com o flu-
xos previstos e o gradiente mximo aceit-
vel. A escolha das cnulas venosas, em ge-
ral feita baseada no fluxo total de perfu-
so, considerando que aproximadamente
1/3 do retorno venoso coresponde veia
cava superior e 2/3 corespondem veia
cava inferior. A perfuso com fluxo total
de 3 litros/minuto, corresponde drena-
gem de 1 litro/minuto pela cnula da veia
cava superior e drenagem de 2 litros/mi-
nuto pela cnula da veia cava inferior. A
cnula da veia cava superior deve, portan-
to, permitir um fluxo de 1 litro/minuto com
o gradiente mximo de 40 a 60 cm de gua
(desnvel do oxigenador), que correspon-
de aproximadamente 30 a 45 mmHg. A
cnula da veia cava inferior selecionada da
mesma forma. A tabela 13.5 relaciona os di-
metros internos das cnulas venosas com
os diferentes fluxos de perfuso, conforme
os dados estabelecidos por Kirklin
[5]
.
A descompresso das cavidades esquer-
das requer a introduo de uma cnula
especial que pode ser inserida pela veia
pulmonar superior direita, pela ponta do
ventrculo esquerdo ou pela artria
pulmonar(Fig. 13.8). Algumas tcnicas de
Fig. 13.7. Ilustra os principais tipos de cnulas venosas
em uso na atualidade.
Tabela 13.5. Os fluxos de perfuso, em litros/minuto, es-
to relacionados aos dimetros indicados para as cnulas
venosas de trs tipos: cnula nica de plstico, duas c-
nulas de plstico e duas cnulas com ponta de metal.
230
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
cardioplegia tambm requerem o emprego
de cnulas especificamentes construdas
para essa finalidade, dentre as quais um
bom exemplo a cnula para a infuso de
cardioplegia retrgrada atravs o seio
coronrio.
A escolha das cnulas, na prtica di-
ria, facilitada pela consulta uma tabela
que correlaciona os diferentes dimetros
com o peso dos pacientes. A tabela 13.6,
lista os dimetros das cnulas venosas e
arterial, j adequados aos fluxos da perfu-
so e consagrados pelo uso
[15]
.
Para a drenagem venosa total, as veias
cava superior e inferior so laadas com fitas
passadas em torniquetes. A derivao to-
tal do sangue venoso para o oxigenador
ocorre quando os torniquetes so ajusta-
dos s veias canulizadas.
Em crianas, especialmente as de bai-
xo peso, a cnula da veia cava superior pode
obstruir inteiramente o vaso; sua introdu-
o pode causar hipotenso e hipertenso
venosa cerebral. Para obviar este inconve-
niente a cnula pode ser inserida no trio
direito e reposicionada na veia, aps a en-
trada em perfuso.
Fig. 13.8. Ilustra as vrias vias de introduo da cnula
de descompresso do ventrculo esquerdo.
Tabela 13.6. Tamanho das cnulas para a veia cava supe-
rior (VCS), veias cava inferior (VCI) e aorta. As cnulas
venosas esto relacionadas em unidades French (Fr) e as
cnulas articas em milmetros. Usar sempre o maior ta-
manho compatvel com o dimetro dos vasos, quando a
tabela no for adequada.
231
CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO
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232
Anticoagulao:
Heparina e Protamina
14
essencial que a coagulao do san-
gue seja inibida, para impedir a formao
de trombos, durante os procedimentos com
circulao extracorprea. O sangue perma-
nece na forma lquida enquanto estiver em
contato com as superfcies internas do co-
rao (endocrdio) e dos vasos sangune-
os (endotlio), graas um equilbrio fsi-
co-qumico complexo, onde se anulam for-
as que, por um lado favorecem a
coagulao e foras que, por outro lado,
favorecem a anticoagulao ou a dissolu-
o dos cogulos formados. Quando, em
contato com qualquer outro tipo de super-
fcie, biolgica ou de outra natureza, aquele
equilbrio se altera e o sangue tende a coa-
gular. Durante a circulao extracorprea
o sangue circula atravs de aparelhos e tu-
bos, em cuja construo so utilizados di-
versos materiais que, apesar de relativa-
mente biocompatveis so, na realidade, su-
perfcies estranhas, capazes de estimular os
processos da coagulao.
Embora numerosos problemas da cir-
culao extracorprea tenham sido resol-
vidos, os efeitos do contato do sangue com
as superfcies estranhas persistem, inclusi-
ve a coagulao. Quando o sangue entra
em contato com qualquer superfcie no
revestida pelo endotlio, ocorre um con-
junto de alteraes que resultam na con-
verso de uma proteina, o fibrinognio, em
um complexo de proteinas insolveis, a
fibrina, que a matriz do cogulo, etapa fi-
nal dos fenmenos da coagulao.
Para se inibir a coagulao do sangue
nos procedimentos com circulao extra-
corprea, usa-se uma substncia anticoa-
gulante, a heparina. A heparina a droga
escolhida para essa finalidade, porque
especfica, tem poucos efeitos colaterais,
bem tolerada pelo organismo, pode ser usa-
da, sem inconvenientes, por longos pero-
dos e existe um antdoto especfico dispo-
nvel. Ao final da perfuso, neutraliza-se o
efeito anticoagulante da heparina com uma
outra substncia, o antdoto especfico, a
protamina. Estas duas substncias, usadas
em todos os procedimentos de circulao
extracorprea, devem ser administradas
com preciso e cautela; o efeito de ambas
indispensvel e a segunda, a protamina,
pode desencadear reaes colaterais impor-
tantes no organismo
[1-3]
.
HEPARINA
A heparina foi descoberta acidental-
mente, em 1916, por um estudante de
Medicina, Jay McLean
[4]
que, na poca,
investigava extratos de tecidos do corao
233
CAPTULO 14 ANTICOAGULAO: HEPARINA E PROTAMINA
e do fgado, buscando substncias trombo-
plsticas, diferentes da cefalina existente
nos extratos de crebro. Naquelas investi-
gaes foi encontrado um extrato de teci-
do heptico, capaz de retardar a coagula-
o do plasma. A substncia responsvel
por aquele efeito foi denominada heparfos-
fatide
[4,5]
, em virtude de ter sido encon-
trada no fgado e, posteriormente, batiza-
da como heparina, pela mesma razo.
Em 1937, Chargaff e Olson
[6]
desco-
briram que um peptdeo, a protamina,
neutralizava os efeitos anticoagulantes da
heparina. Gibbon
[1]
em 1939, apresen-
tou seu primeiro trabalho experimental
testando a viabilidade da circulao ex-
tracorprea, em que usava a heparina
como anticoagulante. Na primeira ope-
rao em seres humanos, a heparina e a
protamina foram utilizadas para o manu-
seio da coagulao.
Sob o ponto de vista qumico, a
heparina um mucopolissacardeo sulfa-
tado, com grande quantidade de cargas
eltricas negativas e constitui o cido
macromolecular mais forte existente no
organismo. Pode ser distinguida de outros
polissacardeos pela sua extrema acidez,
decorrente da grande quantidade de radi-
cais sulfatados na sua molcula
[7]
.
A heparina existe nos pulmes, no f-
gado e, principalmente, nos mastcitos do
sistema retculo-endotelial
[8]
. A heparina
para uso clnico extrada do pulmo de
bovinos ou da mucosa intestinal de
porcinos. Algumas propriedades, bem como
o grau de pureza da heparina variam com
o tecido do qual ela extrada e com o
mtodo de extrao e preparo, mais do que
com a espcie animal usada para a extra-
o
[9,10]
. A heparina extraida da mucosa
intestinal tem um peso molecular mais bai-
xo e seu mtodo de preparo mais barato
que a heparina extraida dos pulmes
[11,12]
.
Em virtude das variaes das seqn-
cias e do comprimento das cadeias de
hidratos de carbono nos mucopolissacar-
deos, a heparina no uma substncia pura,
nica, e sim uma mistura de diversas subs-
tncias afins com pesos moleculares que
variam de 3.000 a 40.000 Daltons. A gran-
de maioria das molculas, contudo, se si-
tua na faixa ente os 10.000 e 20.000 Dalton.
A atividade anticoagulante da heparina se
deve s molculas de maior peso molecular;
as molculas menores no tem efeito anti-
coagulante.
Existem algumas diferenas entre a
heparina extraida da mucosa intestinal
porcina e a heparina extraida do pulmo
bovino. A heparina da mucosa intestinal
porcina mais barata, suas molculas tem
o peso molecular na faixa entre 3.000 e
25.000 Daltons, menos efetiva na inibi-
o da trombina, produz mais sangramen-
to ps-operatrio e neutralizada por do-
ses menores de protamina. A heparina do
pulmo bovino mais cara, tem o peso
molecular na faixa entre 5.000 e 40.000
Daltons, mais eficaz inibidor da trombina
e tem um risco pouco mais elevado de pro-
duzir trombocitopenia tardia
[12,13]
. Como
resultado dessa variabilidade, cada prepa-
rao comercial da heparina representa, na
realidade, um conjunto de substncias e a
sua potncia pode variar entre os diferen-
tes fabricantes e entre os diferentes lotes
produzidos por um mesmo fabricante. A
234
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
heparina extrada do pulmo bovino, com
maior grau de pureza e maior proporo
de macromolculas a mais recomendada
para uso na circulao extracorprea
[9,10]
.
Nos anos setenta foi descorberta uma va-
riante da doena de Creutzfeldt-Jacob, mais
popularmente conhecida como o mal da
vaca louca, capaz de afetar seres huma-
nos e produzir alteraes neurolgicas pro-
gressivas e fatais, caracterizadas por uma
degenerao espongiforme do encfalo. A
ltima epidemia dessa doena ocorreu na
Inglaterra entre 1991-1992 e, para preser-
var a exportao de carne bovina, as auto-
ridades sanitrias inglesas divulgaram que
a doena era restrita aos animais e no tra-
zia riscos ao ser humano. O consumo da
carne bovina contaminada com a variante
do agente etiolgico causou mais de oitenta
bitos. O receio de que a protena (pron)
causadora da doena de Creutzfeldt-Jacob
fosse capaz de contaminar os produtos ex-
trados do pulmo bovino, fez com que
numerosos servios cirrgicos abandonas-
sem o emprego da heparina de origem bo-
vina. Em alguns paises, como os Estados
Unidos, a heparina bovina praticamente
desapareceu do mercado
[14-16]
.
As heparinas extraidas da mucosa in-
testinal ou do pulmo, apresentam ca-
ractersticas e propriedades qumicas, far-
macocinticas e farmacodinmicas seme-
lhantes; ambas provm anticoagulao e
preveno de trombose
[12,17]
, embora al-
guns estudos demonstrem que o uso da
heparina da mucosa intestinal, pode ge-
rar um sangramento maior no ps-ope-
ratrio
[18,19]
.
As funes da heparina normalmente
existente no organismo ainda no esto
bem esclarecidas; acredita-se que ela no
seja responsvel pela manuteno da flui-
dez do sangue circulante, supondo-se que
a inibio da trombina na circulao, seja
desempenhada por uma outra substncia
assemelhada, com menor quantidade de
radicais sulfurados, chamada heparan.
Admite-se que a heparina do organismo
funcionaria nos mecanismos de defesa
imunolgica contra infeces bacterianas,
como auxiliar na gerao de neocapilares
e no metabolismo dos lipdeos
[20,21]
.
MECANISMO DE AO
DA HEPARINA
A formao do cogulo de fibrina ini-
ciada por estmulos de diversas naturezas,
que culminam na ativao sequencial de
um conjunto de treze fatores proteicos do
plasma, os fatores da coagulao, que po-
dem ainda ser acelerados ou inibidos em
suas aes, por outras substncias ou co-
fatores. Os mecanismos da cascata da co-
agulao so mltiplos, ntimamente rela-
cionados e de grande complexidade, ha-
vendo a atuao simultnea dos diversos
fatores e co-fatores em cada uma das fases
do fenmeno. A coagulao do sangue
estudada com mais detalhes no captulo 6,
que trata da fisiologia do sangue.
A heparina administrada um indiv-
duo, interfere nas etapas finais da cascata
da coagulao, que consiste na converso
da protrombina (fator II) em trombina que,
por sua vez, promove a converso do fibri-
nognio (fator I) em fibrina, originando o
cogulo. A heparina impede a transforma-
o da protrombina em trombina; dessa
235
CAPTULO 14 ANTICOAGULAO: HEPARINA E PROTAMINA
forma a converso do fibrinognio em
fibrina, no ocorre (Fig. 14.1).
A trombina (fator II ativado), por
ao enzimtica, converte o fibrinognio
em fibrina, alm de ativar os co-fatores
V e VIII, o que acentua a velocidade da
formao do cogulo de fibrina, atravs
as vias intrnseca e comum da coagula-
o. A ao enzimtica da trombina im-
pedida por uma glicoproteina do plasma,
a antitrombina III. A heparina se une
antitrombina III, tornando a sua mol-
cula muito mais ativa em relao inibi-
o da trombina, o que impede a con-
verso do fibrinognio. A heparina au-
menta a potncia inibitria da
antitrombina III em cerca de 1.000 vzes
[20,22]
. A antitrombina III tambm um
inibidor dos produtos ativados dos fato-
res IX, X, XI e XII e, por estes mecanis-
mos, a heparina tambm impede a ao
daqueles fatores, nos mecanismos da co-
agulao. As molculas de maior peso
molecular, da heparina, inibem a
trombina mais efetivamente que as mo-
lculas menores. A heparina tambm se
liga protrombina (fator II) inativando-
a, por um mecanismo independente da
ao da antitrombina III
[23]
.
Apesar da grande eficincia da
heparina em impedir a coagulao do san-
gue, cerca de dois teros das molculas de
heparina, presentes em qualquer prepara-
o comercial, no tem efeito anticoagu-
lante
[24]
.
Algumas protenas, como a proteina C,
a proteina S e a trombomodulina formam
um complexo protico capaz de inativar os
fatores VIII e V. Esse complexo protico
entretanto ativado pela trombina. A an-
titrombina III bloqueia a ao de diversos
fatores da cascata da coagulao. Na au-
sncia de antitrombina III a heparina no
exerce qualquer efeito anticoagulante. A
deficincia congnita ou adquirida de an-
titrombina III torna seus portadores resis-
tentes ao da heparina
[25]
.
OUTRAS AES DA HEPARINA
A heparina no tem apenas ao anti-
coagulante. Ela tem ainda uma ao
hemorrgica e uma ao antitrombtica. Os
trs principais mecanismos da formao e
dissoluo do cogulo so: a coagulao do
plasma, a formao do tampo plaquet-
rio e a dissoluo ou lise da fibrina que for-
ma o cogulo (fibrinlise). O principal efei-
to da heparina, na circulao extracorp-
rea a inibio da formao da fibrina
partir do fibrinognio. Alm desse efeito,
a heparina pode induzir dissoluo de co-
gulos formados, por excitao da fibrinlise.
Como, durante a circulao extracorpre-
a, ocorre a ativao do sistema fibrinoltico,
postula-se que a heparina pode estar en-
Fig. 14.1 Diagrama do mecanismo da coagulao, indi-
cando a ao da heparina sobre a antitrombina III que,
em ultima anlise, impede a transformao do fibrinog-
nio em fibrina.
236
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
volvida naquela ativao
[3,26]
. A heparina
tambm exerce algumas aes sobre as pla-
quetas, das quais as principais so: a libe-
rao de serotonina, aumento da agrega-
o plaquetria, aumento do tempo de san-
gramento e da liberao do fator plaque-
trio III, e pequena reduo do nmero de
plaquetas circulantes. Acredita-se que
aquelas aes da heparina, tambm podem
ocorrer durante a perfuso
[27]
.
DISTRIBUIO E ELIMINAO
DA HEPARINA
A durao dos efeitos da heparina de-
pende da velocidade da sua remoo da
circulao. Os nveis plasmticos da
heparina se reduzem, consideravelmen-
te, nas primeiras duas horas aps a ad-
ministrao; partir da, a reduo mais
lenta
[28]
. Alguns autores observaram que
a velocidade de eliminao da heparina
aumenta com a dose. Senning
[29]
, em
1959, demonstrou que aps a dose de 4
mg/Kg, a concentrao inicial no plas-
ma variou entre 4,6 e 7,8 U.I./ml e a ve-
locidade de desaparecimento da heparina
do sangue foi estimada em aproximada-
mente 50% por hora
[29,30]
.
Em estudos com animais e voluntrios
humanos, Olson
[30]
demonstrou que aps
a dose inicial de 400 U/Kg a meia-vida da
heparina de 126 24 minutos e aps a
dose de 200 U/Kg a meia-vida de 93 6
minutos.
A estrutura macromolecular da hepa-
rina sugere a sua distribuio quase que li-
mitada corrente sangunea e s clulas
endoteliais. Entretanto, a heparina pode
ser detectada em vrios tecidos. Uma par-
te da heparina captada pelos pulmes e
fgado; uma outra parte filtrada para a
urina e uma parte inativada por uma
enzima, a heparinase, ou absorvida na su-
perfcie das hemcias. Uma pequena parte
da heparina captada pelos tecidos
excretada pela urina em vrios dias
[3,28,31]
.
Os tecidos que captam a heparina, podem
liber-la em circulao, aps a administra-
o da protamina, constituindo o efeito
rebound, que pode dificultar a reconsti-
tuio da coagulao e da hemostasia.
A hipotermia, especialmente abaixo
dos 25
o
C, retarda a eliminao da hepari-
na
[23,32,33]
. A insuficincia renal tambm
pode prolongar o efeito anticoagulante da
heparina, enquanto as leses hepticas pra-
ticamente no tem influncia na sua du-
rao. A maior parte da metabolizao da
heparina ocorre no sistema retculo-
endotelial
[34]
.
O efeito anticoagulante da heparina
administrada por via venosa muito rpi-
do, surgindo em cerca de um minuto.
PADRONIZAO DA HEPARINA
Em funo da extrema acidez, a
heparina para uso clnico preparada como
um sal de sdio ou clcio. A heparina sdica
a mais extensamente usada na circula-
o extracorprea.
Por se tratar de um produto de extra-
o biolgica, os preparados da heparina
podem apresentar variaes da atividade
entre os diferentes lotes. Existem padres
para determinar a potncia de um extrato
de heparina. O padro mais usado o da
farmacopia internacional (Unidades In-
ternacionais). O padro internacional re-
237
CAPTULO 14 ANTICOAGULAO: HEPARINA E PROTAMINA
presenta a mdia de outros padres exis-
tentes e, por essa razo, pode haver varia-
es na potncia de uma mesma soluo
determinada por diferentes padres. A
farmacopia americana define 1 unidade
de heparina (1 USP), como a quantidade
de heparina que mantm a fluidez de 1ml.
de plasma de carneiro, por uma hora, aps
a sua recalcificao.
As variaes da quantidade absoluta
de heparina ativa em diferentes lotes de
uma mesma preparao no tem grande
importncia clnica, j que a intensidade
da resposta anticoagulante, depende de
fatores individuais.
A heparina usada em circulao extra-
corprea a heparina sdica; a prepara-
o comercial mais adequada ao uso na
CEC, contm 5.000 U.I. em cada mililitro
da soluo.
Como a potncia da heparina pode va-
riar nas diferentes extraes e preparaes,
a relao entre a massa de heparina, deter-
minada em miligramas e a sua potncia,
determinada em Unidades Internacionais,
no sempre a mesma. Embora se consi-
dere que 1 miligrama da soluo de hepa-
rina corresponde atividade de 100 U.I., a
relao no vlida para todas as prepara-
es. O mais indicado, embora menos usa-
do, especificar a heparina administrada
em unidades internacionais, ao invs da
massa do sal. A referncia mais usada no
nosso meio o miligrama e, para todos os
efeitos, admite-se que cada 1 mg. de hepa-
rina corresponde atividade de aproxima-
damente 100 U.I. Devemos, entretanto,
criar o hbito de nos referirmos heparina
em termos de unidades internacionais.
As doses de heparina usadas na circu-
lao extracorprea so de 3 a 4 mg./Kg de
peso corporal do paciente
[34,33]
, ou, em ter-
mos mais precisos, 300 a 400 U.I./Kg de
peso. As doses podem variar entre as dife-
rentes equipes, em virtude de diferenas
nos protocolos de controle da anticoagu-
lao. Raras equipes usam a dose inicial
de 2 mg/Kg e poucas equipes administram
5 mg/Kg. As doses mais elevadas no ofe-
recem riscos; o excesso da heparina pode
ser neutralizado, sem dificuldades; doses
insuficientes, contudo, podem precipitar a
coagulao intravascular disseminada
[36]
.
da observao prtica, entretanto, que
os pacientes que recebem doses mais ele-
vadas apresentam maior sangramento,
mesmo aps a completa neutralizao da
heparina.
A heparina, em geral, injetada pelo
cirurgio, diretamente no interior do trio
direito, antes das canulaes. O efeito an-
ticoagulante detectvel, aps um minu-
to da administrao por aquela via.
A durao do efeito da heparina de-
pende da dose administrada e da velocida-
de da eliminao da droga. H variaes
da intensidade do efeito anticoagulante, em
relao dose, entre diferentes indivduos
[37-39]
. Alguns pacientes necessitam de do-
ses maiores que outros e esse fenmeno
conhecido como resistncia heparina.
A anticoagulao no visa apenas evi-
tar a formao de trombos nos equipamen-
tos da perfuso mas, manter o sistema de
coagulao intacto, para a adequada
hemostasia aps a circulao extracorp-
rea
[23]
. Sabemos, contudo, que a heparina
apenas age nas etapas finais da cascata da
238
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
coagulao; as fases iniciais ocorrem nor-
malmente, mesmo na presena desse anti-
coagulante.
MONITORIZAO DO
EFEITO ANTICOAGULANTE
O efeito anticoagulante da heparina na
circulao sistmica, durante a circulao
extracorprea, monitorizado atravs de
testes de coagulao, como o tempo de coa-
gulao ativado (TCA) ou o tempo parcial
de tromboplastina (PTT). A anticoagula-
o considerada eficaz, corresponde ao
tempo de coagulao, 4 ou 5 vzes superi-
or ao valor basal.
O teste de coagulao mais usado o
tempo de coagulao ativado (TCA), que
consiste em acelerar o tempo de coagula-
o do sangue, pela mistura com xido de
silcio (celite). A acelerao do ponto da
coagulao torna o teste mais rpido e pr-
tico que o tempo de coagulao convenci-
onal. O teste foi desenvolvido em 1966, e
apenas em 1974 foi introduzido na cirur-
gia cardaca
[40,41]
. O TCA pode ser feito
manualmente, ou atravs de aparelhos
semi-automatizados.
O teste manual consiste na mistura de
uma amostra de 2 a 2,5 ml de sangue, em
tubos de vidro siliconizado, contendo 12
mg de celite. O tubo manualmente agi-
tado e o tempo decorrido entre a retirada
do sangue e o primeiro indcio da forma-
o do cogulo, o tempo de coagulao
ativado
[38]
. Os testes sofrem a influncia
de alguns fatores como hemodiluio, hi-
potermia e a sua prpria metodologia
[42]
.
Nos aparelhos semi-automatizados, o
tubo de vidro pode conter peas plsticas,
que so imobilizadas pela formao do co-
gulo e auxiliam na sua deteco. O tubo
com a amostra de sangue aquecido e co-
locado no aparelho, que gira e agita o san-
gue; a formao do cogulo detectada
atravs de sensores e o tempo gasto indi-
cado num visor digital
[43,44]
(Fig. 14.2).
Existem diversos aparelhos que au-
tomatizam o teste; sua principal vanta-
gem padronizar o teste para efeito com-
parativo dos resultados. A variao dos
aparelhos na avaliao da concentrao
da heparina de 4 a 8%
[17,45]
. Alguns
aparelhos usam dois cartuchos com o
acelerador; o TCA o tempo mdio ava-
liado nas duas amostras.
A ltima gerao do aparelho
Hemocron (Fig. 14.3), recentemente
lanada na sua verso Modelo 8.000, rea-
liza o TCA, o tempo parcial de trombina,
avalia o fibrinognio e outros testes simul-
tneos, constituindo um sistema de manu-
seio da anticoagulao, inteiramente
automatizado, com microprocessadores,
visor digital e impressora.
Fig. 14.2 Foto do aparelho semi-automatizado para a
determinao do tempo de coagulao ativado. O motor
gira o tubo com a amostra do sangue, e o visor digital
indica o tempo gasto para a coagulao da amostra. Exis-
tem vrios aparelhos desse tipo no mercado.
239
CAPTULO 14 ANTICOAGULAO: HEPARINA E PROTAMINA
O valor normal do TCA varia de 80 a
120 segundos. A heparinizao sistmica
considerada adequada para a circulao
extracorprea, quando o TCA alcana um
mnimo de 480 segundos
[36,46]
.
A coagulao do sangue alterada pela
hipotermia. O teste em amostras hipotr-
micas mostra tempos de coagulao extra-
ordinariamente prolongados, que no re-
fletem apenas o efeito da heparina
[47,48]
. O
teste correto exige o aquecimento da amos-
tra at os 37
o
C.
Em geral, recomenda-se determinar o
TCA, antes e logo aps a administrao
da primeira dose da heparina e, a seguir, a
cada 30 minutos
[17,36,46]
.
Quando se administram agentes anti-
fibrinolticos durante a circulao extracor-
prea, os resultados do TCA com o celite
so alterados e deixam de refletir a ao
da heparina. Para esses casos costuma-se
utilizar um outro agente acelerador da co-
agulao, o caolim. Este agente um mi-
neral alcalino extrado da argila. O caolim
atua exatamente como o celite. Entretan-
to, os agentes antifibrinolticos, como a
aprotinina, no interferem na determina-
o do TCA. A tcnica e os aparelhos usa-
dos para determinar o TCA com o caolim
so semelhantes tcnica convencional
usada para o celite. Os valores normais do
TCA com o caolim tambm equivalem aos
valores obtidos com o celite. O caolim ati-
va a via intrnseca da coagulao por ati-
vao direta do fator XI
[49]
PROTOCOLOS DE HEPARINIZAO
A administrao da heparina e o con-
trole da sua atividade, durante a circula-
o extracorprea, podem ser realizados de
diversos modos. Existem vrios protocolos
para a heparinizao sistmica; eles dife-
rem nas doses iniciais administradas, no
controle da anticoagulao, no tempo para
a administrao das doses de reforo e na
neutralizao pela protamina. Em geral, os
protocolos que indicam as doses mais bai-
xas, incluem o controle mais rgido da an-
ticoagulao. A maioria dos protocolos visa
elevar o tempo de coagulao ativado, aci-
ma de 400 a 480 segundos e administra a
protamina nas menores doses necessrias
neutralizao da heparina circulante.
O protocolo mais usado, com peque-
nas variaes, consiste em:
1. Administrar 3 a 4 mg/Kg, como dose
inicial de heparinizao, aps a determi-
nao do TCA basal, para controle;
Fig. 14.3 Aparelho automatizado para a determinao do
TCA e outros testes de coagulao. ltima gerao da
linha Hemochron 8.000. Aparelho com micro-processador
e impressora.
240
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
2. Administrar doses de 1mg/Kg, a cada
hora de perfuso ou da administrao da
dose inicial;
3. Somar a heparina administrada ao paci-
ente com a heparina colocada no perfusa-
to, para a neutralizao, pela protamina,
na proporo de 1:1.
4. Controlar o TCA a intervalos variveis,
durante a perfuso e ao seu final. A maio-
ria das equipes verifica o TCA a cada 20 a
30 minutos. Raramente necessrio inter-
valos maiores ou menores. Os intervalos
menores so usados em pacientes resisten-
tes heparina, enquanto os intervalos mai-
ores so reservados aos pacientes sob hi-
potermia profunda.
Bull
[36]
e colaboradores propuseram um
protocolo de heparinizao, baseado na
relao linear entre a dose de heparina
administrada e a resposta anticoagulante,
medida pelo TCA. Essa relao linear pa-
rece existir apenas nas doses habitualmente
usadas para a circulao extracorprea
[50]
.
Apesar disso, a prtica tem demonstrado
que a relao entre a dose de heparina ad-
ministrada e o efeito anticoagulante no
linear e particular para cada paciente.
O protocolo de Bull, modificado para
uso prtico (Fig. 14.4), consiste em:
1. Determinar o TCA basal, representado
no grfico como o ponto A;
2. Administrar ao paciente 2mg/Kg de he-
parina e, aps alguns minutos, determinar
o TCA, representado como o ponto B;
3. Traar uma linha partir do ponto A,
que passa pelo ponto B e se prolonga, alm
daquele ponto;
4. O ponto C representa a quantidade de
heparina necessria para obter um TCA
de 480 segundos, para aquele paciente es-
pecfico; obtido pela transeco da linha
que parte do ponto 480 com a linha que
une A e B;
5. A projeo da linha vertical D, indica a
dose de heparina necessria para produzir
um TCA de 480 segundos;
6. A seta(S) que une as perpendiculares
aos pontos B e C, mostra a dose adicional
de heparina necessria para elevar o TCA
para 480 segundos.
Aps o final da perfuso, a determina-
o do TCA permite traar outra perpen-
dicular ao eixo das doses. O ponto da in-
terseo indica a quantidade de heparina
circulante, e serve para o clculo da dose
da protamina.
Outras variaes baseadas na relao
direta entre a dose da heparina e a respos-
Fig. 14.4. Grfico para administrao e neutralizao da
heparina, pelo protocolo de Bull modificado. O TCA basal
anotado no ponto A da linha de segundos; administrar 2mg/
Kg de heparina e aps 3 minutos repetir o TCA, cujo valor
corresponde linha que une o ponto B linha de segundos.
Traar uma linha que une o ponto A e B e se prolonga, traar
a linha correspondente a 480 segundos, determinando o
ponto C. A vertical D que une o ponto C linha das doses,
mostra o valor adicional de heparina a ser administrado,
para alcanar o TCA de 480 segundos, representado pela
seta S. O grfico pode ser iniciado partir de uqalquer dose
de heparina. Ao final da perfuso o valor do TCA traado
sobre a linha ABC e a sua projeo, na linha das doses, re-
presenta a quantidade de heparina circulante, para o cl-
culo da dose de protamina a ser administrada.
241
CAPTULO 14 ANTICOAGULAO: HEPARINA E PROTAMINA
ta anticoagulante so utilizadas, com re-
sultados semelhantes.
Estudos controlados de diversos pro-
tocolos
[51-52]
apontam variaes nas do-
ses da heparina administradas e nas
quantidades de protamina necessrias
sua neutralizao, conforme o controle
adotado para a anticoagulao. A nor-
malizao da atividade do sistema de co-
agulao e a perda sangunea ps-ope-
ratria, entretanto, foram semelhantes,
em todos os protocolos.
A melhor qualidade dos aparelhos e
circuitos e o melhor controle da anticoa-
gulao permite, na atualidade, o empre-
go de doses menores de heparina. Isso tem
sido muito usado pelas equipes que utili-
zam os circuitos revestidos com heparina
(Carmeda) ou outros agentes capazes de
acentuar a biocompatibilidade dos oxige-
nadores e circuitos.
EFEITOS COLATERAIS DA HEPARINA
A heparina pode suscitar algumas res-
postas do organismo, independentes do
efeito anticoagulante. O efeito colateral
mais frequente o sangramento, que pode
ocorrer em 1 a 37% dos casos operados, e
se deve ao efeito hemorrgico da hepari-
na, e no sua neutralizao inadequada
[20,53]
. A heparina pode participar da ativa-
o do sistema fibrinoltico, provavelmen-
te por excitao de um ativador do plas-
minognio
[26]
.
Seltzer
[54]
e Bzoraker
[50]
chamaram a
ateno para a reduo da presso arterial
e da resistncia vascular perifrica em cer-
ca de 10 a 20% dos pacientes, sem afetar o
dbito cardiaco.
Algumas alteraes metablicas e da
resposta imunolgica do organismo podem
ser relacionadas presena da heparina
[24]
, bem como a elevao dos nveis de li-
poproteinas plasmticas
[21]
.
Na atualidade, a ateno dos perfusi-
onistas se concentra em dois efeitos cola-
terais capazes de produzir complicaes
severas: a resistncia heparina e a trom-
bocitopenia induzida pela heparina.
RESISTNCIA HEPARINA
A resistncia heparina consiste na
necessidade de doses crescentes da droga
para a obteno do mesmo efeito anticoa-
gulante. Sabemos que a heparina atua em
combinao com a antitrombina III (AT-
III) e, na ausncia de AT-III, a heparina
no tem efeito anticoagulante. Os pacien-
tes que recebem tratamentos prolongados
com heparina podem apresentar resistn-
cia heparina, causada por reduo dos
nveis de AT-III. Na eventualidade de ne-
cessitar heparinizao sistmica para a cir-
culao extracorprea estes pacientes
mantm nveis de TCA normais ou pou-
cos elevados apesar de receberem doses
elevadas de heparina.
A deficincia de AT-III nunca to-
tal e pode ser de natureza congnita ou
adquirida. A deficincia congnita pode
ser leve, quando o indivduo recebe o
gene causador apenas de um dos proge-
nitores ou, pode ser severa, quando os
genes so herdados do pai e da me. A
deficincia de AT-III adquirida pode ter
vrias causas. A que mais nos interessa
causada pelo uso prolongado da hepa-
rina, quando a velocidade de reposio
242
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
do organismo no suficiente para man-
ter os nveis de AT-III dentro da faixa
normal. Os valores normais de AT-III no
sangue correspondem a uma atividade
entre 80 e 120%, equivalente aos nveis
de 17 a 30 mg/dl de sangue. Os recm-
natos tem 60 a 80% dos nveis normais
de AT-III do indivduo adulto e, por essa
razo, tem necessidade de uma maior
quantidade de heparina para obter o efei-
to anticoagulante desejado.
Os pacientes submetidos a angio-
plastias, uso de balo intra-artico, porta-
dores de prteses valvares mecnicas e os
pacientes com isquemia coronariana agu-
da costumam receber heparina para pre-
venir tromboses e, quando encaminhados
para tratamento cirrgico, so potenciais
portadores de deficincia de AT-III.
Costuma-se classificar como resisten-
te heparina os indivduos que neces-
sitam de doses superiores a 500 UI/Kg
para elevar o TCA acima de 480 se-
gundos. De acordo com este conceito,
cerca de 22% dos pacientes que usam
o balo intra-artico com hepariniza-
o sistmica antes da cirurgia, apre-
sentam resistncia heparina
[56,57]
.
O tratamento da deficincia de AT-II
pode ser feito mediante a administrao de
plasma fresco (1 a 3 unidades para um adul-
to). Um concentrato liofilizado estvel,
denominado trombate, produzido pela
empresa Bayer apresentado em frascos
contendo 500 ou 1000 UI. Esse concen-
trado eleva o AT-III em aproximadamente
30% por cada 1000 UI. Seu custo, entre-
tanto, extremamente elevado e o produ-
to de difcil obteno.
TROMBOCITOPENIA INDUZIDA
PELA HEPARINA
O uso prolongado da heparina tem
sido associado reduo do nmero de
plaquetas circulantes. Essa trombocito-
penia na maioria dos casos assintom-
tica. Entretanto, em determinadas cir-
cunstncias, os pacientes podem apresen-
tar complicaes significativas, de
natureza hemorrgica ou trombtica. As
complicaes dessa trombocitopenia po-
dem ser fatais em at 10% dos pacientes
que desenvolvem sintomas
[58]
.
Alguns pacientes em uso prolongado
de heparina podem necessitar de tratamen-
to cirrgico. Nesses pacientes, a presena
de trombocitopenia induzida pela hepari-
na (TIH) acrescenta um considervel fa-
tor de risco, em relao ocorrncia de he-
morragias e/ou tromboses. Pacientes por-
tadores de TIH assintomtica e no
diagnosticada, ao receberem novo curso de
tratamento com heparina apresentaram
complicaes de extrema gravidade
[59]
. A
presena de TIH em candidatos trata-
mento cirrgico com emprego de circula-
o extracorprea requer protocolos espe-
ciais de anticoagulao, para evitar as com-
plicaes advindas da exposio repetida
heparina.
Muitos pacientes submetidos ao uso
prolongado de heparina desenvolvem um
quadro de trombocitopenia conhecida
como TIH tipo I, benigna e que no acar-
reta qualquer complicao. Essa forma de
trombocitopenia resulta de ao direta da
heparina sobre as plaquetas. Alguns paci-
entes, entretanto, desenvolvem uma for-
ma mais severa de trombocitopenia, do
243
CAPTULO 14 ANTICOAGULAO: HEPARINA E PROTAMINA
tipo imune, conhecida como TIH tipo II.
Esta forma costuma ocorrer 5 a 15 dias
aps a administrao continuada da hepa-
rina. Sua incidncia ainda no bem co-
nhecida. Alguns estudos demonstram que
a heparina de origem bovina produz a
sndrome de TIH cinco vezes mais que a
heparina de origem porcina
[60-62]
.
A TIH se diferencia de outras trom-
bocitopenias de natureza imunolgica e
induzidas por drogas, pelas seguintes ca-
ractersticas
[61,63,64]
:
1. Os anticorpos associados produo da
TIH, com frequncia desaparecem algumas
semanas aps a interrupo do uso da he-
parina;
2. A sndrome clnica nem sempre reapa-
rece quando a heparina novamente ad-
ministrada ao paciente;
3. A continuao do tratamento, algumas
vzes, produz o desaparecimento da
sndrome;
4. A agregao plaquetria in vitro paci-
ente-especfica;
5. Alguns pacientes apresentam trombo-
ses e coagulao intravascular dissemina-
da; e
6. No h resposta favorvel terapia com
corticosteroides.
A TIH parece estar relacionada ao apa-
recimento gradual de anticorpos (frao
IgG das imunoglobulinas) anti-heparina.
Uma parte das molculas da heparina ad-
ministrada aos pacientes liga-se membra-
na das plaquetas.
A formao dos aglomerados plaque-
trios parte fundamental dos mecanis-
mos de produo da sndrome e, por esta
razo, a TIH tambm conhecida como
Trombose Associada Heparina (TAH).
A TIH pode ser caracterizada como
uma resposta imune estimulada pela pre-
sena de um complexo de heparina com o
fator plaquetrio 4 (PF4), que se manifes-
ta clinicamente por trombocitopenia, com
ou sem trombose. Os eventos trombticos
nos pacientes com TIH so predominan-
temente venosos e no arteriais. O desen-
volvimento dos anticorpos, contudo, nem
sempre resulta em trombocitopenia ou em
eventos catastrficos. Os anticorpos, que
so dos isotipos IgG, IgM e IgA podem ser
facilmente quantificados por um teste
ELISA que contm um complexo de he-
parina e fator plaquetrio 4. A formao
de anticorpos pode ser reduzida pelo uso
da heparina no fracionada ou da hepari-
na de baixo peso molecular
[65]
.
Para os pacientes que necessitam an-
ticoagulao e tem anticorpos ao com-
plexo heparina-PF4, existe o danaparoid
(Orgaran), um heparinoide de baixo
peso molecular que no reage com os an-
ticorpos e o argatroban, um inibidor es-
pecfico da trombina.
As manifestaes clnicas podem ser
ausentes e, nesses casos, o quadro de TIH
consiste apenas da trombocitopenia; esta
a forma habitual do aparecimento do tipo
I de TIH. A contagem das plaquetas geral-
mente oscila entre 50.000 e 100.000/ml;
contudo, valores de 12.000 plaquetas/ml
j foram registrados.
O tipo II da TIH pode ser acompanha-
do de significativas morbidade e mortali-
dade. Cerca de 20% dos seus portadores
apresentam fenmenos trombticos que
podem estar limitados aos vasos cutneos
244
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
ou podem acometer os vasos centrais e ori-
ginar embolias pulmonares ou perifricas.
Alguns pacientes apresentam extensas
tromboses e coagulao intravascular dis-
seminada. A mortalidade nesse subgrupo
de pacientes pode alcanar 35%. Em de-
terminados pacientes h ocluso intra-ope-
ratria imediata das pontes aorto-
coronrias, por trombos brancos. Muitos
desses apresentam embolia pulmonar fa-
tal, no ps operatrio imediato. A confir-
mao do diagnstico, em geral, feita pela
deteco de anticorpos antiplaquetas no
soro dos indivduos suspeitos.
A presena de trombocitopenia
induzida pela heparina constitui contra-
indicao absoluta administrao de he-
parina. Quando estes pacientes necessitam
de cirurgia com circulao extracorprea,
a anticoagulao deve ser obtida median-
te condutas alternativas, que no incluem
a administrao da heparina.
No h, at o momento, uma conduta
claramente identificada como a mais efi-
caz para o manuseio da CEC nos portado-
res de TIH. Quando possvel, recomenda-
se simplesmente adiar a cirurgia por cerca
de 1 a 2 meses. Nesse perodo os anticorpos
anti-heparina desaparecem e a heparini-
zao aguda da CEC no costuma causar
reativao do processo de trombocitope-
nia. Nos pacientes candidatos revascu-
larizao do miocrdio, quando as leses
so favorveis, a operao pode ser reali-
zada sem o emprego da CEC. Nos pacien-
tes em que o procedimento cirrgico de
urgncia ou no pode ser adiado, e a utili-
zao da CEC se impe, h algumas con-
dutas alternativas, como a remoo seleti-
va das plaquetas, o uso de oxigenadores e
tubos revestidos por aminas quaternrias,
sem heparinizao sistmica, o uso de
heparinoides como o Orgaran ou a
desfibrinao pelo Ancrod.
Nos dias atuais, 3 anticoagulantes al-
ternativos so indicados para os pacientes
portadores de TIH: lepidurina, argatroban
e danaparoide. Os protocolos de uso des-
ses agentes so especiais, devido ao fato de
que, ao contrrio do que ocorre com a he-
parina, no h antdotos especficos para a
neutralizao do efeito anticoagulante
[66]
.
A lepidurina a hirudina recombinante
e tem sido a droga mais usada nos pacien-
tes que no podem receber heparina. A
lepidurina interage com o fibrinognio e
inibe a trombina. Sua meia vida de 80
minutos e, portanto, a simples suspenso
da droga pode ser suficiente para a norma-
lizao da coagulao. A dose inicial de
0,25 mg/kg seguida da infuso contnua de
0,5 mg/min. Adiciona-se 0,2 mg/kg de peso
ao prime do sistema. A concentrao ide-
al de lepidurina superior a 2,5 mcg/ml e
seu efeito pode ser monitorizado pelo tem-
po de coagulao com o ecarin, ainda em
uso restrito, quase experimental. A
lepidurina tem oferecido bons resultados
nos pacientes em que seu uso indicado.
HEPARINA NOS
MATERIAIS SINTTICOS
Os problemas do contato do sangue
com materiais sintticos, tem suscitado a
busca de alternativas para a anticoagula-
o sistmica. Diversos projetos incluem a
produo de cnulas, tubos, oxigenadores
e reservatrios, com superfcies impregna-
245
CAPTULO 14 ANTICOAGULAO: HEPARINA E PROTAMINA
das de molculas de heparina, ou com as
molculas da heparina quimicamente liga-
das aos materiais, com o objetivo de redu-
zir as necessidades de anticoagulao
[67,68]
.
Alguns relatos de bons resultados, no fo-
ram suficientes para introduzir aqueles ma-
teriais na prtica diria. At o presente, o
uso da heparina e outras substncias para
modificar as propriedades das superfcies
dos circuitos, permanece na esfera da ex-
perimentao
[69-71]
.
PROTAMINA
A protamina o antdoto especfico
para a neutralizao do efeito anticoagu-
lante da heparina; a nica substncia em
uso, na circulao extracorprea, com
aquela finalidade.
A protamina um complexo proteico
com cargas eltricas fortemente positivas,
de baixo peso molecular, encontrada no
esperma ou testiculos de peixes, mais es-
pecificamente do salmo. As protaminas
so fortemente alcalinas, em virtude do
elevado teor de arginina (67%), na com-
posio dos seus aminocidos
[72]
. A prota-
mina preparada sob a forma de sulfato,
que combina ionicamente com a heparina
para formar um complexo estvel, despro-
vido de atividade anticoagulante. Livre na
circulao, no combinada heparina,
exerce um pequeno efeito anticoagulante,
independente do efeito da heparina
[73]
.
Quando a sua quantidade ultrapassa a ne-
cessria neutralizao da heparina
circulante, a protamina pode produzir um
complexo com o fibrinognio
[74]
.
A protamina apresentada comerci-
almente em ampolas de 5 ml contendo
50 mg de protamina, ou seja, 10 mg para
cada 1 ml.
A quantidade de protamina necess-
ria para a neutralizao da heparina aps a
circulao extracorprea varia entre 75 e
120% da dose de heparina. A heparina ex-
trada dos tecidos do intestino do porco
requer maiores quantidades de protamina,
para a sua neutralizao
[75]
.
A neutralizao da heparina pela pro-
tamina na circulao extracorprea ha-
bitualmente feita razo de 1:1, admitin-
do-se que cada 1mg de protamina neutra-
liza 1mg de heparina. Alguns protocolos
indicam a proporo de 1:3 ou 1:5, admi-
nistrando um pequeno excesso que visa
neutralizar tambm a heparina absorvida
em determinados tecidos e que, eventual-
mente, volta circulao.
NEUTRALIZAO DA HEPARINA
A neutralizao da heparina feita pela
administrao venosa lenta de uma solu-
o diluda de protamina. As doses da pro-
tamina, variam com o protocolo de anti-
coagulao adotado. Em geral, a dose
neutralizante da protamina corresponde
proporo de 1:1, em relao massa da
heparina administrada durante todo o pro-
cedimento.
A determinao do TCA ao final da
perfuso, pode auxiliar na determinao da
dose necessria neutralizao adequada
do efeito anticoagulante da heparina. A
derivao da dose, pelo protocolo de Bull
[33]
, tambm recomendada. A dose da pro-
tamina deve ser a menor dose possvel,
capaz de normalizar as fases finais da coa-
gulao do sangue
[76]
.
246
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
O efeito da protamina observado pela
formao de cogulos, no campo operat-
rio e pela normalizao do tempo de coa-
gulao ativado, determinado ao final da
sua administrao.
VIAS DE ADMINISTRAO
DA PROTAMINA
Na tentativa de obviar os inconveni-
entes das reaes adversas induzidas pela
administrao venosa da protamina, ao fi-
nal da perfuso, diversas vias alternativas
foram propostas, como a injeo no trio
esquerdo ou na aorta ascendente, veia cava
inferior e veias perifricas. Goldman
[70]
relatou que quando a protamina alcana a
circulao pulmonar excita a liberao de
substncias vasoativas. A protamina admi-
nistrada por via venosa, aumenta a libera-
o de histamina, pelo tecido pulmonar
[75]
.
Casthely
[78]
demonstrou que a injeo da
dose total da protamina em veias perifri-
cas ou no trio esquerdo, durante um per-
odo de 4 minutos bem tolerada, enquan-
to a administrao em veias centrais pro-
duz hipotenso arterial, reduo da
resistncia vascular sistmica e elevao da
presso e da resistncia pulmonares. A in-
jeo da protamina no corao esquerdo,
no tem vantagem aprecivel sobre a infu-
so venosa lenta
[79,80]
. A velocidade da
infuso o fator mais importante no
desencadeamento das reaes hemodin-
micas da protamina. As reaes alrgicas
e anafilticas, podem ocorrer com qualquer
via de administrao.
A velocidade da administrao da pro-
tamina deve ser lenta. Morel
[81]
determi-
nou uma relao direta entre o tempo da
infuso e o aparecimento das reaes in-
desejveis, que corresponderam libera-
o do troboxano plaquetrio, vasocons-
trio pulmonar e hipotenso arterial.
Recomenda-se administrar a protami-
na velocidade de 5 mg/min. Moderna-
mente, tem sido sugerida a administrao
de um reforo de 50 mg em adultos, lenta-
mente em infuso venosa, nas primeiras
horas do ps-operatrio.
REAES ADVERSAS DA PROTAMINA
Desde o incio da cirurgia cardaca, so
conhecidas as reaes colaterais da prota-
mina. Lowenstein
[82]
publicou cinco casos
fatais, por efeitos hemodinmicos, consis-
tindo de hipertenso pulmonar e venosa
central e hipotenso arterial severa; o mes-
mo autor relata que 1,5% das cirurgias car-
dacas em adultos, se acompanham de re-
aes protamina.
Kurusz
[83]
e colaboradores revisaram
573.785 casos de operaes com circula-
o extracorprea; o acidente mais fre-
quente foi a reao protamina, encon-
trado em 1606 casos, dos quais 133, cerca
de 8%, foram fatais.
A deteriorao hemodinmca tambm
pode ocorrer por outras razes, nos primei-
ros quinze minutos aps o trmino da per-
fuso, alm da reao protamina.
Diversos tipos de reaes protamina,
tem sido descritos, como as alrgicas ou
anafilticas
[75, 84]
, as reaes por liberao do
complemento
[85, 86]
, a ao anticoagulante
[74]
, ou as reaes hemodinmicas
[77, 87, 88]
.
As reaes protamina podem ser
agrupadas, de acordo com os seus meca-
nismos de produo, em:
247
CAPTULO 14 ANTICOAGULAO: HEPARINA E PROTAMINA
Reao anticoagulante,
Reao hemodinmica,
Reao anafiltica,
Reao sobre o sistema do comple-
mento.
A Reao ou efeito anticoagulante da
protamina, j analisado, depende da ao
sobre o fibrinognio e pode perpetuar
sangramentos; est relacionada adminis-
trao de doses excessivas de protamina,
para a neutralizao da heparina, ou aos
efeitos do complexo com o fibrinognio.
A reao hemodinmica, consiste em
hipotenso arterial, hipertenso pulmonar
e vasodilatao sistmica. A causa da rea-
o parece ser a liberao de histamina. A
administrao da protamina sem a admi-
nistrao prvia da heparina, no produz
aqueles efeitos hemodinmicos
[88,89]
. O
principal efeito, pode, portanto, estar rela-
cionado presena do complexo protami-
na-heparina
[90,91]
.
Estudos com animais tem demonstra-
do que os nveis de tromboxano B2 esto
aumentados, na presena do complexo pro-
tamina-heparina; o tromboxano um po-
tente vasoconstritor que atua na
vasculatura pulmonar
[91,92]
.
Pacientes com pobre reserva miocr-
dica so mais suscetveis aos efeitos cola-
terais hemodinmicos da protamina; aque-
les pacientes no conseguem compensar a
vasodilatao produzida com aumento do
dbito cardaco
[93,94]
. Os efeitos so mais
acentuados na presena de hipovolemia,
hipocontratilidade miocrdica, leses
multivalvares e hipertenso pulmonar.
A reao anafiltica protamina de-
pende da presena de anticorpos especfi-
cos anti-protamina. Estas reaes ocorrem
em indivduos previamente sensibilizados
protamina ou aos seus componentes. Os
anticorpos so formados na primeira expo-
sio protamina, no cateterismo carda-
co ou em operaes cardacas prvias.
Sharath
[84]
descreveu casos de pacientes
diabticos que usavam insulina lenta, por
longos perodos, e que desenvolveram
anticorpos anti-protamina, na frao IgG
das imunoglobulinas.
Ocasionais relatos de reaes alrgicas
em pacientes vasectomizados, parecem ter
relao com o desenvolvimento de
anticorpos contra fraes do esperma
[95,96]
.
Pacientes alrgicos peixe podem apre-
sentar reaes cruzadas com a protamina,
em virtude da presena de anticorpos es-
pecficos, nas fraes IgE e IgG
[97-99]
.
As reaes alrgicas ou anafilticas
independem da via de administrao e po-
dem ser leves, extremamente graves, ou
mesmo fatais
[79,80,100]
.
A reao sobre o sistema do comple-
mento tem sido atribuida ao complexo pro-
tamina-heparina, ou protamina isolada-
mente, como capazes de ativar aquele sis-
tema, em pacientes submetidos cirurgia
cardaca. Kirklin
[86]
demonstrou que a pro-
tamina, independente da circulao extra-
corprea, capaz de ativar o sistema do
complemento, cujo resultado, um con-
junto de alteraes que incluem hipoten-
so arterial, hipertenso pulmonar e podem
produzir broncospasmo. Embora a adminis-
trao da protamina possa elevar os nveis
de c3a e c4a do plasma, na maioria dos in-
divduos, apenas alguns pacientes desen-
volvem reao pulmonar vasoconstritiva
248
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
[81,101,102]
. As fraes do complemento
ativadas pela protamina, participam da
gnese da reao inflamatria generaliza-
da do organismo.
A frequncia, intensidade e gravidade
das reaes protamina, suscitaram o de-
senvolvimento dos mais diversos protoco-
los de uso e controle, incluindo-se a no
neutralizao da heparina
[103]
.
O uso judicioso, a administrao das
doses essenciais normalizao da ativida-
de do sistema de coagulao e a infuso
lenta, aps a estabilizao hemodinmica
do paciente, parecem ser os meios mais efi-
cazes de reduzir a incidncia das reaes
indesejveis.
Os pacientes com maiores riscos de
desenvolverem aquelas reaes, so os pa-
cientes submetidos reoperaes, diabti-
cos, alrgicos peixe e vasectomizados,
alm dos pacientes com baixa reserva mi-
ocrdica.
O aparecimento de qualquer reao,
durante a administrao da protamina, in-
dica a suspenso imediata da sua infuso e
outras medidas, que podem incluir a ad-
ministrao de sangue ou substitutos,
cloreto de clcio, corticosteroides, antia-
lrgicos e vasopressores. Utley
[97]
relatou
um caso em que os efeitos indesejveis ape-
nas desapareceram aps a administrao
de heparina.
249
CAPTULO 14 ANTICOAGULAO: HEPARINA E PROTAMINA
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253
HIPOTERMIA
15
Entende-se por hipotermia, o estado
em que a temperatura de um animal
homeotrmico, inclusive o ser humano,
est abaixo do valor normal.
A hipotermia acidental conhecida de
longa data, nos pases de clima frio da Eu-
ropa. A hipotermia com fins teraputicos
faz parte de numerosos relatos desde o s-
culo XVIII, tendo sido preconizada para
uma variedade de condies, com resulta-
dos, em geral, pobres
[1]
.
A primeira sugesto do uso da hipo-
termia em cirurgia cardaca, data de 1950
e, deve-se McQuiston
[2]
, que postulou
seu uso durante a anestesia para a cirurgia
paliativa de cardiopatias congnitas
cianticas, em lactentes, como uma forma
de reduzir as necessidades metablicas.
Bigelow
[3,4]
, demonstrou em animais,
a possibilidade de se interromper comple-
tamente a circulao, por perodos de 15
minutos, temperaturas entre 20
o
e 25
o
C.
Logo a seguir, em 1952, Lewis e Tauffic
[5,6]
publicaram casos bem sucedidos de hi-
potermia 28
o
C, associada interrupo
do retorno venoso pelas veias cavas, para
correo de comunicao interatrial.
Gollan
[7,8,9]
e Peirce
[10,11,12]
estudaram
a associao da hipotermia circulao
extracorprea, em animais, e Sealy e cola-
boradores
[13,14,15]
, em seguida, a introduzi-
ram na prtica clnica.
O oxignio o elemento fundamental
para a manuteno dos processos metab-
licos; o sangue arterial faz a sua distribui-
o por todos os tecidos do organismo. A
reduo da temperatura desacelera as rea-
es qumicas e enzimticas das clulas e,
em consequncia, reduz a taxa metablica
dos tecidos. Nessas circunstncias, o con-
sumo de oxignio pelos tecidos menor. A
reduo de 10
o
C na temperatura do orga-
nismo capaz de diminuir em duas a trs
vzes a velocidade da maioria das reaes
qumicas celulares.
Os mecanismos celulares, como a di-
fuso e a osmose, podem ser afetados por
temperaturas muito baixas. Prximo aos 4
o
C ou 5
o
C, parte da gua intracelular cris-
taliza, o lquido restante se torna hiperos-
mtico, e produz edema celular e rotura
das membranas celulares. Estas leses so
irreversveis e determinam a morte celu-
lar. Na prtica, contudo, no h vantagem
aprecivel em reduzir a temperatura de
qualquer rgo abaixo dos 15
o
C
[1,3,12]
.
A hipotermia foi associada circula-
o extracorprea com o objetivo de redu-
zir as necessidades metablicas dos paci-
entes e, portanto, o seu consumo de oxig-
254
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
nio, oferecendo proteo adicional ao or-
ganismo, especialmente os rgos vitais.
Dessa forma, o fluxo de sangue para reas
vitais, pode ser reduzido, ou mesmo inter-
rompido por perodos variveis, sem cau-
sar leses por anxia.
A reduo ou a interrupo do forne-
cimento de oxignio ao organismo, tem-
peratura normal, causa leses importantes
dos rgos nobres, principalmente o cre-
bro, o miocrdio e os rins, dos quais o c-
rebro o menos tolerante. Se a hipxia ul-
trapassar a trs minutos, frequentemente,
surgem leses irreversveis, ou mesmo a
morte cerebral.
A circulao extracorprea pode al-
terar a distribuio normal do fluxo de
sangue para diversos rgos, e compro-
meter a oferta de oxignio para os pro-
cessos metablicos. Nessas circunstnci-
as, um certo grau de resfriamento, pode
proporcionar proteo adicional ao pa-
ciente contra eventuais perodos de
hipxia. Se, durante a perfuso, houver
problemas mecnicos com o equipamen-
to, oxigenador, bombas, circuitos, etc.
que requeiram a sua substituio, a hi-
potermia decisiva na proteo do orga-
nismo contra a hipxia, durante o tem-
po necessrio ao reparo ou substituio
do componente danificado
[16,17]
.
A hipotermia desde a sua introduo
inicial em cirurgia cardaca, tem sido,
ciclicamente redescoberta e abandonada.
Os dias atuais testemunham o surgimento
de um novo perodo de uso mais restrito,
face ao grande entusiasmo com a proteo
miocrdica normotrmica da cardioplegia
sangunea.
REGULAO DA TEMPERATURA
A temperatura interna ou central dos
animais homeotrmicos, inclusive o ser
humano, em condies normais, se man-
tm constante e independente das varia-
es da temperatura ambiente. Se um in-
divduo for colocado em um ambiente
temperatura de 12
o
C , ou num ambiente
temperatura de 50
o
C, a sua temperatura
central (nasofaringe ou reto) se mantm
entre 36,5
o
C e 37
o
C
[18]
.
A temperatura superficial, ou da pele,
ao contrrio, aumenta ou diminui de acor-
do com a temperatura do meio ambiente,
dentro de certos limites. O organismo uti-
liza a camada externa, pele e tecido sub-
cutneo, como um regulador auxiliar da sua
temperatura interna.
O calor para a regulao trmica cor-
poral produzido continuamente pelo
metabolismo dos tecidos. A perda de calor
para o ambiente pela pele, o meio mais
efetivo de manter a temperatura central.
O calor para a pele cedido pelo sangue; a
conduo do calor para a pele depende da
atividade das arterolas e das anastomoses
artrio-venosas da pele e do plexo subcu-
tneo. Essa atividade vasomotora con-
trolada por estmulos locais e pelo sistema
nervoso simptico, em resposta s altera-
es da temperatura interna ou da tempe-
ratura ambiente. A vasodilatao permite
maior perda de calor, enquanto a vasocons-
trio tem o efeito oposto
[19]
.
Em situaes normais, o calor produ-
zido pelo metabolismo radiado do corpo
para o ambiente, de acordo com a tempe-
ratura de ambos. Se o ambiente mais
quente que o corpo, este ganha calor; se o
255
CAPTULO 15 HIPOTERMIA
ambiente mais frio, o corpo perde calor.
Quando a temperatura ambiente
baixa, o organismo produz contraes
musculares muito rpidas e repetidas, os
calafrios, que aceleram o metabolismo e
a produo de calor, com o objetivo de
manter a temperatura central inalterada.
Quando a temperatura ambiente alta,
o organismo estimula a secreo de gua
e sdio pela pele (sudorese), cuja evapo-
rao elimina calor.
No crebro, na poro anterior do
tlamo e do hipotlamo, uma pequena re-
gio chamada centro termoregulador, sen-
svel s alteraes da temperatura do san-
gue e da pele. Quando a temperatura na
pele, detectada por terminaes nervosas
cutneas especiais (receptores trmicos),
baixa ou, quando o sangue que perfunde
o hipotlamo, est frio, o organismo esti-
mulado produo de calafrios. O centro
termoregulador, nestas condies, estimu-
la tambm a medula da glndula supra-re-
nal e outros componentes nervosos aut-
nomos, que liberam adrenalina na circula-
o. Esta, acelera o metabolismo para
produzir mais calor e produz vasoconstri-
o cutnea, que reduz a perda de calor. A
frequncia cardaca, a presso arterial e o
dbito cardaco se elevam
[19-21]
.
A regulao da temperatura central
complexa e depende de diversos fatores.
Para que haja queda da temperatura do
organismo necessrio que todos esses sis-
temas de regulao trmica sejam exauri-
dos, em seus mecanismos de compensao.
A anestesia geral inibe a resposta
hipotalmica de produzir calafrios
[22]
.
Quando o organismo humano expos-
to ao frio intenso, seja por imerso em gua
gelada, por revestimento da pele com sa-
cos de gelo ou pelo resfriamento extracor-
preo do sangue, os mecanismos regulado-
res, cutneos e nervosos se exaurem rapi-
damente e a temperatura cai, resultando a
hipotermia. A produo de calor depri-
mida e o resfriamento do sistema nervoso
central leva supresso dos controles
hipotalmicos. Com a continuidade do pro-
cesso, ocorre progressiva depresso do sis-
tema nervoso central e colapso circulat-
rio
[18,19]
. No resfriamento pela circulao
extracorprea, a queda da temperatura se
faz mais rapidamente; os mecanismos de
regulao se esgotam mais precocemente
e as trocas trmicas no permutador de ca-
lor so mais rpidas e eficientes.
MTODOS DE INDUO
DA HIPOTERMIA
Em cirurgia cardiaca, duas maneiras de
induzir hipotermia podem ser utilizadas: a
tpica ou de superfcie e atravs da circu-
lao central.
Na hipotermia de superfcie utilizamos a
pele como elemento de trocas trmicas.
Colocam-se sacos de gelo cobrindo a mai-
or superfcie possvel do corpo do pacien-
te, evitando as extremidades. A resposta
local vasoconstritora limitada e os rgos
tendem a resfriar atravs da pele e dos de-
mais tecidos, adquirindo uma temperatu-
ra bastante uniforme. Esse mtodo de
resfriamento lento e pode se acompanhar
de arritmias cardacas, principalmente a
fibrilao ventricular.
A hipotermia central, induzida pelo
resfriamento do sangue no permutador tr-
256
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
mico do oxigenador. A perfuso dos rgos
com o sangue frio, promove o seu resfria-
mento. O resfriamento por este mtodo
mais rpido porm, sob certas circunstn-
cias, como vasoconstrio excessiva, por
exemplo, pode resultar num resfriamento
menos homogneo, sendo mais acentuada
a queda da temperatura dos rgos e teci-
dos com maior fluxo sanguneo.
Em 1963, Horiuchi e colaboradores
[23]
,
no Japo, reintroduziram a hipotermia pro-
funda com resfriamento e reaquecimento
de superfcie, para a correo de comuni-
cao interventricular, em crianas com
menos de 1 ano de idade, durante um pe-
rodo de parada circulatria total tempe-
raturas entre 16
o
C e 18
o
C, medidas no na-
sofaringe. Mohri
[24]
e Dillard
[25]
, aperfei-
oaram a tcnica para evitar a fibrilao
ventricular durante o resfriamento e pro-
longar o tempo de parada circulatria para
50 a 60 minutos. O grupo da Universidade
de Kyoto, liderado por Hikasa
[26]
, modifi-
cou a tcnica inicial, promovendo o rea-
quecimento com a circulao extracorp-
rea, mais rpido, alm de propiciar suporte
circulatrio aps a correo intracardaca,
enquanto a temperatura ainda est baixa.
Esta associao de hipotermia induzida por
resfriamento da superfcie corporal e rea-
quecimento pela circulao extracorpre-
a, foi difundida e modificada por diversos
autores
[27-30]
, tendo permitido a corre-
o de uma grande variedade de cardio-
patias congnitas, em crianas de baixo
peso, inclusive neonatos. As dificulda-
des com o resfriamento fizeram surgir
reservatrios especiais para a imerso das
crianas e vrios modelos de cmaras de
refrigerao
[31]
(Fig. 15.1).
Ao final dos anos setenta, a induo
de hipotermia por resfriamento da superf-
cie corporal foi abandonada, em virtude do
longo tempo consumido para o resfriamen-
to, da instabilidade hemodinmica e das
arritmias que acompanhavam o mtodo.
O resfriamento e reaquecimento pela cir-
culao central, atravs dos permutadores
trmicos, na prtica, o nico mtodo em
uso, na atualidade. Os gradientes de tem-
peratura entre os diversos rgos podem
ser abolidos pelo uso de vasodilatadores,
durante o perodo de induo da hipoter-
mia, favorecendo o resfriamento homog-
neo dos pacientes
[32-35]
.
Os efeitos favorveis da hipotermia na
circulao extracorprea, podem ser resu-
midos em: maior segurana e flexibilidade
do procedimento; possibilidade de reduzir
os fluxos de perfuso e de oxignio, com me-
nor trauma aos elementos do sangue; maior
proteo metablica; e, proteo para lidar
com eventuais acidentes ou falhas mec-
nicas do equipamento, durante a perfuso.
Fig. 15.1. Cmara de hipotermia para induo de hipoter-
mia de superfcie, desenhada por Subramanian, que obteve
excelentes resultados com o mtodo. A cmara era usada
para resfriar os lactentes at os 22 a 24
o
C.
257
CAPTULO 15 HIPOTERMIA
Inmeras vidas foram resgatadas pela
substituio de oxigenadores danificados e
de linhas arteriais rotas, durante a circula-
o extracorprea sob hipotermia. Este fa-
tor de segurana adicional, por s, j justi-
fica a utilizao rotineira de algum grau de
hipotermia, durante os procedimentos de
circulao extracorprea.
CONSUMO DE OXIGNIO
NA HIPOTERMIA
As clulas e tecidos do organismo, para
todos os efeitos prticos, no tem reser-
va de oxignio. A atividade celular e
tissular (metabolismo) dependem do con-
tnuo fornecimento de oxignio pela circu-
lao do sangue. A atividade metablica
pode, portanto, ser medida pela quantida-
de de oxignio consumida pelo organismo.
O consumo de oxignio pelo organis-
mo baixa gradualmente, medida que a
temperatura reduzida, tanto no resfria-
mento de superfcie como no resfriamento
central.
Durante o resfriamento de superfcie,
a queda da temperatura lenta e o resfria-
mento se processa da superfcie para os
rgos internos, no existindo gradientes
superiores a 2
o
C, entre os diferentes rgos
em que a temperatura medida. O consu-
mo de oxignio ci a 75% do normal, quan-
do a temperatura atinge os 30
o
C; reduz-se
a 50% do normal aos 26
o
C e, aos 20
o
C de
temperatura, o consumo de oxignio cor-
responde a apenas 17% do normal
[36,37]
.
Durante o resfriamento central pela
perfuso hipotrmica, o consumo de oxi-
gnio varia conforme o fluxo arterial, a ve-
locidade do resfriamento e os gradientes
de temperatura entre os rgos. Quando
se utilizam fluxos de perfuso elevados e o
resfriamento induzido lentamente, h
maior homogeneidade entre as tempera-
turas dos diferentes rgos. Nessas condi-
es a queda do consumo de oxignio
semelhante queda verificada durante o
resfriamento de superfcie
[38-40]
. O consu-
mo de oxignio uma determinada tem-
peratura se mantm constante e estvel por
longos perdos, desde que a temperatura
se mantenha inalterada.
Diversos estudos em animais e em hu-
manos, sob condies controladas, permi-
tiram avaliar o consumo de oxignio di-
ferentes temperaturas. Os principais dados
permitiram a construo da tabela 15.1 que
correlaciona o consumo de oxignio s tem-
peraturas medidas no nasofaringe.
O consumo total de oxignio em um
indivduo durante a circulao extracor-
prea normotrmica, teoricamente, deve
ser o mesmo consumo do indivduo intacto
e sob anestesia geral, desde que a micro-
circulao esteja adequadamente perfun-
dida. O consumo de oxignio de um indi-
vduo em circulao extracorprea normo-
trmica, determinado por Kirklin
[37]
, variou
entre 110 e 150 ml O
2
/min/m
2
de superf-
cie corprea, com um valor mdio de 130ml
Tabela 15.1. Correlaciona o consumo de oxignio com a
temperatura do nasofaringe. O consumo de oxignio
36,5
o
C o padro de comparao.
258
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
O
2
/min/m
2
. Aceita-se que o consumo de
oxignio cai aproximadamente 7%, para
cada grau centgrado de reduo da tem-
peratura central. A correlao entre o con-
sumo de oxignio e o fluxo de perfuso no
linear. Kirklin, utilizando dados obtidos
em normotermia e dados obtidos 20
o
C,
desenvolveu equaes matemticas e um
conjunto de curvas que relacionam o con-
sumo de oxignio e o fluxo de perfuso,
diferentes temperaturas (Fig. 15.2).
GRAUS DE HIPOTERMIA
O consumo de oxignio, bem como o
conjunto de alteraes bioqumicas, reo-
lgicas e hemodinmicas, desencadeados
pela hipotermia, tem relao com o grau de
reduo da temperatura. Os diferentes es-
tgios ou graus de hipotermia, habitual-
mente utilizados em circulao extracor-
prea, podem ser assim divididos:
Hipotermia Leve........... 36,5
o
C a 31
o
C
Hipotermia Moderada ...... 30
o
C a 21
o
C
Hipotermia Profunda ....... 20
o
C a 15
o
C
Temperaturas abaixo de 18
o
C, no
acrescentam benefcios e no so utili-
zadas nas condies habituais em que a
hipotermia indicada; ao contrrio, tem-
peraturas abaixo de 15
o
C podem ser
detrimentais estrutura e funo de
determinados rgos.
Durante a circulao extracorprea
com hipotermia, o fluxo de perfuso pode
ser reduzido ou mesmo interrompido, se
necessrio, com preservao funcional e
orgnica, desde que um tempo mximo,
que varia com a temperatura, seja respei-
tado. Este perodo de segurana contra o
desenvolvimento de leses neurolgicas,
tem relao com o consumo de oxignio.
Sob o ponto de vista prtico, a parada cir-
culatria total, tem maiores probabilidades
de no produzir complicaes neurolgi-
cas, quando um limite de tempo, que de-
pende da temperatura, respeitado. A ta-
bela 15.2 lista os perodos de segurana para
diversas temperaturas.
A interrupo do fluxo de perfuso ou
a parada circulatria total, para correo
de leses cardiovasculares, quando neces-
sria, feita temperatura de 18
o
C, medi-
da no nasofaringe. A parada circulatria
total, nos dias atuais, reservada a casos
especiais ou neonatos de muito baixo peso,
Tabela 15.2. Relaciona o tempo mximo recomendado
para a parada circulatria total ou reduo do fluxo ar-
terial, conforme a temperatura do nasofaringe.
Fig. 15.2. Curvas que relacionam o consumo de oxignio
e os fluxos de perfuso, diferentes temperaturas. Para
cada curva, o ponto x representa o fluxo recomendado
para a perfuso, temperatura representada na curva.
Por exemplo: o ponto X, temperatura de 30
o
C, repre-
senta o fluxo de perfuso de 1,91/min/m
2
.
259
CAPTULO 15 HIPOTERMIA
geralmente inferior a 3 Kg, pelas excelen-
tes condies de exposio do campo ope-
ratrio que oferece. Em adultos, a utiliza-
o atual da parada circulatria total se
restringe a casos de aneurismas do arco
artico e a determinados procedimentos
especiais, geralmente de natureza no car-
diovascular.
ALTERAES PRODUZIDAS
PELA HIPOTERMIA
Apesar dos inmeros efeitos favorveis
que pode acrescentar aos procedimentos
de circulao extracorprea, a hipotermia
um estado de profunda anormalidade do
ser humano, que antagoniza um complexo
e sofisticado mecanismo de defesa contra
variaes da temperatura central. Quan-
do induzida nos animais homeotrmicos e
no homem, a hipotermia produz uma srie
de alteraes fisiolgicas, que devem ser
compreendidas pelos que a utilizam. De
um modo geral, as alteraes observadas
na hipotermia, tem relao com o grau de
resfriamento do organismo, sendo tanto
mais acentuadas quanto mais baixas forem
as temperaturas.
ALTERAES CARDIOVASCULARES
A presso arterial se mantm relativa-
mente estvel at os 28
o
C e comea a cair
progressivamente, atingindo a 40% do va-
lor inicial, com temperaturas em torno dos
18
o
C, medidas no nasofaringe
[41]
.
A frequncia cardaca se reduz para-
lelamente presso arterial, partir de
28 a 25
o
C e, rapidamente atinge a 50%
do normal. Na ausncia de fibrilao
ventricular, o corao pra em distole
entre os 18
o
C e 15
o
C
[42,43]
.
A contratilidade e o tnus miocrdico
se acentuam at os 22
o
C a 18
o
C e, em vir-
tude da baixa frequncia cardaca, o volu-
me de sangue ejetado a cada batimento au-
menta. O dbito cardaco, contudo, dimi-
nui proporcionalmente queda do
consumo de oxignio. Aos 32
o
C, o dbito
cardaco 75% do normal e aos 28
o
C, cai
para 55%. Aos 18
o
C, o dbito cardaco
de apenas 20% do normal. O fluxo
coronariano diminui entre 36 e 28
o
C; sua
reduo no proporcional reduo do
dbito cardaco, havendo um fluxo
coronariano maior que o esperado pela que-
da do consumo de oxignio. Nos pacien-
tes com disfuno da vlvula artica, a
fibrilao ventricular pode ocorrer entre 28
e 30
o
C, pela diminuio da fora contrtil
do ventrculo esquerdo e incapacidade
de vencer a estenose ou o volume de
regurgitao valvar
[44-46]
.
Arritmias cardacas se desenvolvem,
com frequncia, durante a hipotermia.
Entre os 30
o
C e 32
o
C, ocorre bloqueio
trio-ventricular que progride do primeiro
ao terceiro grau, com dissociao trio-
ventricular total, em torno dos 20
o
C. Po-
dem ocorrer alteraes do segmento ST e
das ondas T do eletrocardiograma, abaixo
dos 25
o
C. Fibrilao atrial e extrasstoles
podem ocorrer entre os 30
o
C e 20
o
C e, a
fibrilao ventricular pode ocorrer, geral-
mente abaixo dos 28
o
C
[47-49]
. Em crianas,
a fibrilao ventricular pode ocorrer ime-
diatamente aps o incio da perfuso,
quando o perfusato est muito frio em re-
lao ao paciente. A causa da fibrilao,
nesses casos, parece ser a brusca perfuso
260
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
coronariana hipotrmica, que cria eleva-
dos gradientes de temperatura no miocr-
dio
[17,35,50,51]
.
A resistncia vascular perifrica aumen-
ta gradualmente, durante a hipotermia, atin-
gindo o seu ponto mximo aos 25
o
C, quan-
do pode alcanar os 300%
[52]
. O mecanis-
mo dessa elevao a vaso-constrio
perifrica que a hipotermia determina, via
estimulao simptico-adrenrgica. Abai-
xo dos 18
o
C, pode ocorrer uma brusca re-
duo da resistncia vascular perifrica por
exausto dos mecanismos vasoconstritores
(vasoplegia) que pode sequestrar, na cir-
culao visceral intra-abdominal, cerca de
300 ml de sangue em crianas e 500 ml em
adultos
[53-55]
. Este sequestro de volume
fcilmente identificado durante a perfuso.
Dependendo da velocidade de resfriamento
e dos gradientes de temperatura entre a gua
e o sangue, o resfriamento brusco das pa-
redes arteriais e arteriolares, pode deter-
minar vasoplegia importante e precoce,
antes que os tecidos estejam adequadamen-
te resfriados.
A microcirculao tambm sofre alte-
raes, com a reduo da temperatura cor-
poral. O fluxo sanguneo capilar se torna
mais lento; e a resistncia dos capilares se
eleva; pode ocorrer sequestro de lquidos
no espao intersticial, formando edema.
Estas alteraes esto relacionadas ao au-
mento da viscosidade do sangue e ao efei-
to de aglutinao ou empilhamento das
hemcias que ocorre, principalmente, abai-
xo dos 20
o
C
[56,57]
. Os efeitos na microcir-
culao so muito importantes e so com-
pletamente antagonizados pela hemodilui-
o, que deve, sempre, acompanhar os
procedimentos com hipotermia
[58,59]
. Ocor-
re ainda elevao do hematcrito e gran-
de reduo do nmero de glbulos bran-
cos e plaquetas circulantes, principalmen-
te abaixo dos 28
o
C. O total de leuccitos e
plaquetas circulantes pode alcanar 40%
do normal aos 25
o
C, chegando a apenas
25%, aos 20
o
C
[60]
.
O fgado, o bao e o sistema capilar
podem sequestrar fatores de coagulao do
sangue
[61-63]
que, juntamente com o seques-
tro e ativao das plaquetas, so respons-
veis pelas maiores dificuldades com a
hemostasia, quando nveis profundos de
hipotermia so utilizados.
ALTERAES METABLICAS
A hipotermia determina elevao da
glicose no sangue, ligada ao aumento da
sua produo e diminuio da utilizao.
A liberao das catecolaminas, pela esti-
mulao simptico-adrenrgica, aumenta
a produo da glicose partir do glicognio
heptico
[64,65]
. A utilizao da glicose
deprimida pela reduo da atividade me-
tablica do fgado, pela inibio da ativi-
dade de enzimas que favorecem a entrada
da glicose nas clulas e pela reduo da pro-
duo de insulina no pncreas. Mesmo a
administrao de insulina, insuficiente
para normalizar a glicemia, durante a hi-
potermia
[66]
. Certos agentes anestsicos
podem acentuar os efeitos da hipotermia
na produo da hiperglicemia e, nos dia-
bticos, essa tendncia mais acentuada
[67]
. Os nveis da glicose tendem a se redu-
zir e estabilizar ao final do reaquecimento
dos pacientes.
A hipotermia tende a reduzir os nveis
261
CAPTULO 15 HIPOTERMIA
do potssio plasmtico que, contudo, so
influenciados por outros fatores, como a
acidose metablica que, quando presente,
tende a elevar o potssio. A circulao ex-
tracorprea aumenta a eliminao renal de
potssio. Os demais eletrolitos, como o
sdio, clcio e magnsio, apresentam pe-
quenas oscilaes, de difcil avaliao, em
virtude de outros fatores ligados ao proce-
dimento, como a hemodiluio e compo-
sio do perfusato, a infuso de solues
eletrolticas pelos anestesistas e a adminis-
trao de solues cardioplgicas.
ALTERAES DA AFINIDADE DA
HEMOGLOBINA PELO OXIGNIO
A hipotermia aumenta a afinidade da
hemoglobina pelo oxignio, em propor-
o reduo da temperatura. Quando
a temperatura do sangue est baixa, a he-
moglobina fixa o oxignio sua molcu-
la, tornando mais difcil a sua liberao
nos tecidos
[68]
.
Este fenmeno o desvio para a es-
querda da curva de dissociao da hemo-
globina. Um baixo teor de dixido de car-
bono no sangue (pCO
2
< 27mmHg) tem
efeito semelhante sobre a hemoglobina.
Alcalose e hipotermia, portanto, determi-
nam uma menor liberao de oxignio nos
tecidos. Em compensao, a quantidade de
oxignio dissolvido no plasma, de 0,3 vol%
temperatura normal, aumenta cerca de
sete vzes, temperatura de 20
o
C; o oxi-
gnio dissolvido pode ser livremente extra-
do pelos tecidos
[69]
. A afinidade dos teci-
dos pelo oxignio, tambm varia na hipo-
termia
[70]
. Quando o sangue e os tecidos
so resfriados mesma velocidade, no h
deficit de oxignio nos tecidos. A prtica
da hipotermia demonstra o adequado for-
necimento de oxignio aos tecidos, mes-
mo temperaturas abaixo de 20
o
C.
ALTERAES DA FUNO RENAL
O fluxo sanguneo renal, o consumo
de oxignio pelos rins e a filtrao glome-
rular para a formao de urina diminuem,
gradativamente, com a hipotermia. A fil-
trao glomerular menos afetada at os
28
o
C, permanecendo em cerca de 85% do
normal. Temperaturas mais baixas tendem
a reduzir a filtrao glomerular mais acen-
tuadamente, at os 20
o
C, quando a diurese
mnima ou nula. da observao diria,
que os pacientes operados em normoter-
mia ou sob hipotermia leve, tem diurese
maior que os pacientes operados sob hipo-
termia profunda. Abaixo dos 25
o
C, a ca-
pacidade de reabsoro tubular de parte do
filtrado fica deprimida
[71-73]
. A hemodilui-
o antagoniza os efeitos da hipotermia
sobre a funo renal e a adio do manitol
ao perfusato, prtica quase universal, fa-
vorece a formao de urina, em todas as
fases da perfuso, mesmo em hipotermia.
A funo renal de pacientes submetidos
hipotermia profunda no se recupera ime-
diatamente; so comuns elevaes das es-
crias nitrogenadas, uria e creatinina, nas
primeiras horas ou dias de ps-operatrio.
ALTERAES DO
EQUILBRIO CIDO-BASE
A reduo da temperatura corporal,
tem efeitos importantes no transporte e no
consumo do oxignio. Durante a hipoter-
mia, a afinidade da hemoglobina pelo oxi-
262
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
gnio aumentada e, por outro lado, os
tecidos necessitam menos oxignio para os
seus processos metablicas. A reduo do
consumo de oxignio no metabolismo, con-
tribui para diminuir a produo de dixido
de carbono, e, em consequncia a presso
parcial do dixido de carbono (PCO
2
), no
sangue fica mais baixa.
A neutralidade da gua, depende da
temperatura. Quando se reduz a tempera-
tura do organismo, o ponto de neutralida-
de e, em consequncia os mecanismos de
dissociao inica, ficam alterados de tal
modo que, com o resfriamento da gua do
organismo, o nmero de ons hidrognio
livres no lquido intracelular tende a au-
mentar. Isso torna difcil, a correta anlise
e interpretao dos principais parmetros
do equilbrio cido-base, pH e PCO
2
, du-
rante a hipotermia
[74]
.
Via de regra o pH se eleva medida
que a temperatura cai, na proporo apro-
ximada de 0,0147 para cada grau centgra-
do de reduo da temperatura. Dessa for-
ma podemos considerar adequado 28
o
C
de temperatura, um pH de 7,58.
As alteraes do dixido de carbono,
durante a hipotermia, esto tambm rela-
cionadas modificaes complexas produ-
zidas pelas baixas temperaturas nos siste-
mas tampo, especialmente no sistema bi-
carbonato/cido carbnico
[75]
.
White
[76]
, Swan
[77]
e diversos outros
autores demostraram a necessidade de per-
mitir a elevao do pH intracelular, durante
a hipotermia com parada circulatria to-
tal, pela necessidade de manter o conte-
do de dixido de carbono constante, o que
equivale a permitir a reduo da PCO
2
,
uma vez que a produo de cido carbni-
co est aumentada.
A PCO
2
do sangue arterial ci cerca de
4%, para cada grau de reduo da tempe-
ratura. Dessa forma, pode ser considerado
normal uma PCO
2
de 29,6 mm Hg, quan-
do a temperatura do sangue de 30
o
C
[78]
.
A maioria das mquinas modernas para
a anlise da gasometria, pode corrigir os
resultados do exame para a temperatura em
que o sangue se encontra, facilitando a
compreenso dos resultados.
Redues significativas da PCO
2
, em
qualquer temperatura, podem produzir
vasoconstrio cerebral e contribuir para
o desenvolvimento de complicaes neu-
rolgicas. Os demais efeitos da hipoter-
mia sobre o sistema nervoso central, so
complexos e no completamente conhe-
cidos. Esto, entretanto, relacionados
variaes do fluxo sanguneo cerebral,
que dependente dos mecanismos de
auto-regulao e da presso parcial do
dixido de carbono
[79,80]
ASPECTOS PRTICOS
DA HIPOTERMIA
A hipotermia permaneceu estreita-
mente ligada circulao extracorprea,
ao longo dos anos. A possibilidade de con-
trolar a temperatura dos tecidos e, dessa
forma, influir no seu metabolismo, til
em numerosas situaes clnicas.
A temperatura mais adequada circu-
lao extracorprea convencional foi, e
continua sendo, objeto de longas e difceis
controvrsias; a convecionada tempera-
tura ideal, ao longo do tempo j oscilou
entre 20 e 36,5
o
C. Na atualidade, a ten-
263
CAPTULO 15 HIPOTERMIA
dncia ao uso eletivo da cardioplegia san-
gunea normotrmica tem estimulado o
retorno circulao extracorprea tem-
peratura normal ou prxima dela. A mai-
oria das equipes, associa graus leves de hi-
potermia aos procedimentos, pela seguran-
a adicional que pode conferir.
As alteraes da temperatura do paci-
ente, durante o resfriamento e o reaqueci-
mento, devem ser induzidas lentamente.
Existe um gradiente mximo de temperatu-
ra, de 10
o
C, entre a gua e o sangue do paci-
ente que deve ser observado, no sentido de
evitar reaes adversas, de natureza
hemodinmica, fsica ou qumica.
A correta aplicao da hipotermia im-
plica na monitorizao das temperaturas
da gua, do perfusato e do paciente.
A temperatura da gua medida no
reservatrio da bomba dgua, que possui
um termmetro para aquela finalidade. Em
nehuma circunstncia, deve-se utilizar
gua temperaturas superiores a 42
o
C,
durante o reaquecimento dos pacientes.
Para evitar essa ocorrncia acidental, as
bombas dgua tem um mecanismo de ser-
vo-controle, que desliga automaticamen-
te a resistncia eltrica, quando a gua al-
cana aquela temperatura.
A temperatura do sangue deve ser con-
tinuamente monitorizada, uma vez que, na
prtica, o sangue recebe ou cede calor ao
permutador trmico; a temperatura do pa-
ciente pode estar abaixo da temperatura
da gua, durante o resfriamento, ou acima
dela, durante o reaquecimento. Tempera-
turas demasiadamente elevadas, no sangue,
produzem a desnaturao das proteinas e
podem ser causa de coagulopatias. A tem-
peratura do sangue arterial o indicador
mais preciso das alteraes trmicas
induzidas pela hipotermia. A temperatura
do sangue venoso o melhor indicador da
temperatura central mdia do organismo
em circulao extracorprea e retrata mais
fielmente a temperatura dos rgos nobres.
A temperatura do paciente pode ser
monitorizada em diversas regies e rgos,
como o nasofaringe, reto, esfago, bexiga
e membrana timpnica. A temperatura do
tmpano reflete bem a temperatura cere-
bral, contudo, exige um eletrodo especial
que, eventualmente, pode traumatizar
aquela membrana. A temperatura da be-
xiga um bom indicador da temperatura
central do organismo, porm, semelhan-
a da anterior, requer eletrodo especial, j
incorporado sonda de Folley, na sua cons-
truo. A temperatura retal um indica-
dor pobre da temperatura central; reflete,
principalmente, a temperatura das grandes
massas musculares e dos rgos internos
abdominais. A imerso do eletrodo em fe-
zes, pode mascarar o valor exato da tem-
peratura. Frequentemente a temperatura
retal monitorizada em associao tem-
peratura do nasofaringe; gradientes maio-
res que 4
o
C entre ambas, indicam um es-
tado de vasoconstrio perifrica. A tem-
peratura retal cai mais lentamente que a
do nasofaringe, durante o resfriamento dos
pacientes. A temperatura do esfago no
um bom indicador da temperatura cen-
tral, em virtude da vascularizao pobre e
diversificada de suas paredes. A tempera-
tura do esfago reflete melhor os rgos
intra-torcicos. Alm disso, quando a ca-
vidade pleural aberta, durante a cirurgia,
264
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
os soros para irrigar o corao ou outras
solues, podem ser derramados na pleura
e alterar a temperatura do esfago, con-
fundindo o perfusionista. A temperatura
do nasofaringe a que melhor reflete as
temperaturas central e cerebral e se cons-
titui no melhor guia para a hipotermia, es-
pecialmente quando se programa uma pa-
rada circulatria.
Os fluxos de perfuso podem ser redu-
zidos, de acordo com a temperatura cen-
tral. Contudo, o fluxo deve ser reduzido
aps o organismo atingir a temperatura se-
lecionada e no, progressivamente, durante
o resfriamento do paciente.
Uma grande parte das complicaes,
principalmente cerebrais, atribudas hi-
potermia, no raramente, podem ser me-
lhor relacionadas s tcnicas utilizadas para
a sua induo e reverso.
MANIPULAO DO
pH NA HIPOTERMIA
A hipotermia um estado de anorma-
lidade no ser humano, induzida com o ob-
jetivo de acrescentar proteo metablica
durante o perodo em que o organismo
perfundido pelo sistema de circulao ex-
tracorprea. No se conhece, na verdade,
qual o valor adequado para o pH em hipo-
termia. Sabe-se que o resfriamento altera
o coeficiente de dissociao da gua e das
demais substncias que participam da re-
gulao do equilbrio cido-base do orga-
nismo. Para compreender as alteraes do
equilbrio cido-base durante a hipoter-
mia, os autores buscaram modelos da na-
tureza para comparao. Um modelo o
dos animais cuja temperatura acompanha
a temperatura do meio ambiente em que
se encontram. Nesses animais, medida
em que a temperatura cai, o pH se eleva.
Esse comportamento denominado alfa-
stat e, de acordo com o que se conhece,
representa um estado de alcalose progres-
siva. Esses animais so chamados ectotr-
micos. O sistema alfa-stat mantm um
ambiente timo para a funo enzimtica
intracelular.
Ao contrrio dos animais ectotrmicos,
os animais hibernantes mantm o pH cons-
tante em qualquer temperatura, caracteri-
zando o comportamento pH-stat. Aparente-
mente, os neonatos submetidos parada cir-
culatria ou baixo fluxo de perfuso em
hipotermia recebem melhor proteo cere-
bral quando o pH mantido constante s
custas da elevao do C0
2
. Pacientes adultos,
ao contrrio, parecem receber melhor prote-
o cerebral sob o regime alfa-stat. A adio
de C0
2
ao gs instilado no oxigenador eleva a
PaC0
2
e produz vasodilatao cerebral o que
aumenta substancialmente a oferta de oxi-
gnio ao tecido cerebral
[81-83]
.
265
CAPTULO 15 HIPOTERMIA
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Hemodiluio e Perfusato
16
Por hemodiluio entende-se a adi-
o ou mistura de solues acelulares ao
sangue de um indivduo, com o objetivo
de substituir parte do volume circulante.
Em circulao extracorprea usam-se
solues no celulares, de solutos crista-
loides ou coloides, com o objetivo de pre-
encher o reservatrio do oxigenador e os
demais componentes do circuito, para o
incio da perfuso.
Desde as primeiras tentativas de uso
clnico da circulao extracorprea, admi-
tiu-se que a conduta mais fisiolgica, ca-
paz de preservar o transporte de oxignio
aos tecidos sem reduzir a presso onctica
do lquido circulante, seria o preenchi-
mento da mquina corao-pulmo, com
sangue fresco
[1]
.
Os primeiros oxigenadores necessita-
vam de grandes volumes de sangue, cerca
de 3 a 5 litros, para iniciar a circulao
extracorprea. Logo se constatou que o
volume de sangue necessrio perfuso
funcionava como uma grande transfuso
de sangue homlogo, com todos os seus
inconvenientes. A demanda para a utili-
zao do sangue fresco significava uma so-
brecarga aos bancos de sangue e uma na-
tural limitao ao nmero de procedimen-
tos, principalmente, em pacientes com
grupos sanguneos mais raros
[2]
.
A primeira sugesto para contornar
aquele problema, foi a utilizao de sangue
preservado em soluo de citrato, sem in-
convenientes em relao ao sangue fresco
heparinizado
[3]
.
Entretanto, os pacientes operados com
o uso de sangue homlogo, fresco ou
citratado, apresentavam um quadro com-
plexo, desenvolvido logo no incio da per-
fuso, e semelhante s reaes histamina,
que consistia de hipotenso arterial e que-
da do retorno venoso, causadas pela redu-
o do volume de sangue circulante, e seu
provvel represamento na circulao
visceral intra-abdominal. Associavam-se
ainda, congesto heptica e portal. Essa
reao constituia um verdadeiro estado de
choque e se acompanhava de acidose me-
tablica severa, reduo das plaquetas e dos
leuccitos, alteraes da coagulao, con-
gesto pulmonar, insuficincia renal e
disfuno cerebral
[4-7]
.
O conjunto das reaes ao priming de
sangue ficou conhecido como Sndrome
do sangue homlogo, depois que Gadbois
e Litwak
[8]
admitiram que a sua origem es-
tava na incompatibilidade entre elemen-
tos do sangue dos vrios doadores usados
para a realizao das operaes.
270
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
Outras complicaes relacionadas ao
uso de grandes quantidades de sangue
homlogo eram a hemlise, desnaturao
de proteinas e a hepatite vrus, frequen-
temente com graves seqelas
[9]
.
Com o objetivo de reduzir as necessi-
dades de sangue, Panico e Neptune
[10]
, em
1959, criaram um oxigenador no qual uma
parte do priming era soro fisiolgico. A ca-
mada de soro fisiolgico ficava depositada
sobre a camada de sangue, por algum tem-
po, sem que houvesse a mistura de ambos.
Isto permitia reduzir a quantidade de san-
gue necessria ao priming. O sistema des-
crito, possibilitou uma grande variedade de
trabalhos experimentais e clnicos, que re-
sultaram no conceito da hemodiluio.
Em 1960, Domingos Junqueira de
Moraes
[11]
, pioneiramente, introduziu a
hemodiluio, pela utilizao de plasma no
oxigenador em substituio ao sangue.
Logo a seguir, em 1961, Zuhdi
[12]
pu-
blicou o primeiro trabalho com hemodi-
luio, pela utilizao de soro glicosado.
Em 1962, Long
[13]
e colaboradores pre-
conizaram a hemodiluio com o dextran
a 5% e albumina, como alternativa para
preservar a presso onctica do perfusa-
to. No mesmo ano, Cooley
[14]
publicou
seus resultados pela hemodiluio com
glicose a 5% em normotermia, enquanto
Green
[15]
e DeWall
[16]
, associaram o
mtodo hipotermia.
Um grande benefcio percebido logo
aps a introduo da hemodiluio, foi a
melhora da oxigenao obtida durante a
perfuso. Os oxigenadores de bolhas usa-
dos na poca produziam um excesso de
bolhas grandes em comparao aos oxige-
nadores modernos; a hemodiluio redu-
zia a quantidade absoluta de hemcias em
cada bolha, favorecendo a ligao do oxi-
gnio hemoglobina e melhorando a ofer-
ta de oxignio aos tecidos
[17]
.
A hemodiluio reduz a quantidade
total de sangue necessria a cada pacien-
te, durante e aps a operao, preserva um
maior nmero de plaquetas e reduz as per-
das sanguneas ps-operatrias
[18,19,20]
.
Em 1964, Roe
[21]
demonstrou que a
hemodiluio reduz a incidncia da acidose
metablica, pela melhor perfuso tissular
e menor desenvolvimento de vasoconstri-
o; mantm os eletrolitos mais estveis,
promove diurese mais abundante e reduz
significativamente a incidncia de disfun-
o renal. As alteraes pulmonare
[22,23]
e
os efeitos adversos da hipotermia no fluxo
sanguneo cerebral
[24]
foram consideravel-
mente reduzidas.
Ficou demonstrado que a melhor pro-
teo aos diversos rgos, durante a circu-
lao extracorprea, se obtinha pela asso-
ciao da hemodiluio hipotermia.
partir daqueles dados, a hemodilui-
o ganhou popularidade e tornou-se es-
sencial em qualquer protocolo de circula-
o extracorprea.
A hemodiluio representa, provavel-
mente, o maior avano dentre as tcnicas
auxiliares da circulao extracorprea. A
funo dos diversos rgos e sistemas
melhor preservada e o nmero e a gravida-
de das complicaes, diminuiram substan-
cialmente
[17]
.
O desenvolvimento das tcnicas de
hemodiluio foi importante para estender
as operaes cardacas aos membros da re-
271
CAPTULO 16 HEMODILUIO E PERFUSATO
ligio testemunhas de Jeov, que no acei-
tam a doao de sangue ou derivados, mes-
mo quando h riscos de vida. O Instituto
do corao do Texas, operou com sucesso
mais de 1.000 membros daquela religio,
usando exclusivamente a hemodiluio per
e ps-operatria
[25]
.
Pelas enormes vantagens que oferece,
a hemodiluio expandiu os seus limites
para alm da cirurgia cardaca. Hoje,
empregada em uma variedade de condies
em que se necessitam grandes reposies
lquidas, como em cirurgia de urgncia,
cirurgia de grande porte de diversas natu-
rezas, unidades de terapia intensiva, uni-
dades de queimados e unidades de hemor-
ragia digestiva, para citar apenas algumas.
VANTAGENS DA HEMODILUIO
A razo essencial para a introduo
da hemodiluio foi a necessidade de
atenuar os efeitos adversos da perfuso
com sangue, especialmente a sndrome
do sangue homlogo e as sequelas da he-
patite vrus. Contudo, rapidamente,
diversos benefcios do perfusato acelular
passaram a ser observados pelos que se
utilizavam da tcnica.
A primeira e mais imediata observa-
o foi a de que os pacientes necesssitavam
de quantidades menores de transfuses de
sangue, tanto na sala de operaes quanto
no ps-operatrio. Numerosas outras pu-
blicaes apontaram para os efeitos favo-
rveis da hemodiluio na perfuso tissular,
em funo da reduo da viscosidade do
sangue e da resistncia vascular perifrica,
a menor ocorrncia de hemlise e de mi-
croembolias, diurese mais acentuada e res-
friamento mais homogneo dos pacientes
[9,18,21,26]
. A tabela 16.1 relaciona os princi-
pais benefcios da hemodiluio, na circu-
lao extracorprea.
Apesar das enormes vantagens da he-
modiluio, o uso das solues cristaloides
no perfusato deve ser criterioso. neces-
srio considerar os efeitos da hemodilui-
o no transporte de oxignio aos tecidos.
A molcula da hemoglobina vital para o
adequado transporte e liberao de oxig-
nio no organismo. A capacidade da hemo-
globina transportar e liberar oxignio in-
fluenciada pelo pH, PCO
2
, temperatura e
a prpria concentrao da hemoglobina
[27]
.
Quando os nveis da hemoglobina so
muito reduzidos, diminuem o transporte e
a oferta de oxignio aos tecidos. Quando
isso ocorre, apesar da PO
2
elevada no san-
gue arterial, os tecidos podem sofrer
hipxia; nessas circunstncias os tecidos
se socorrem do metabolismo anaerbio que
resulta na produo de cidos fixos, como
o cido ltico, que invadem o sangue e pro-
duzem acidose metablica. Ao mesmo tem-
po ocorre acidose intracelular. A adminis-
trao de bicarbonato de sdio no corri-
ge completamente aquela acidose e pode,
Tabela 16.1. Releciona os principais benefcios da hemo-
diluio com perfusato cristalide, durante a circulao
extracorprea.
272
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
eventualmente, mascarar a sua gravidade.
O nvel mnimo de hemoglobina, para o
adequado transporte de oxignio aos teci-
dos, depende do consumo de oxignio, do
fluxo de sangue e da temperatura, princi-
palmente. Em geral, contudo, recomenda-
se manter o nvel da hemoglobina acima
de 5,5 a 6 g%, que corresponde ao hema-
tcrito de 16 a 18%. Nveis mais baixos po-
dero produzir hipxia tissular.
Alguns estudos experimentais demons-
traram que, quando o hematcrito cai abai-
xo de 20%, a distribuio dos fluxos de san-
gue, para os diferentes rgos se altera
[28,29]
e a hemodiluio excessiva aumenta o con-
sumo de oxignio do miocrdio, na regio
subendocrdica
[30]
. A morbidade e a mor-
talidade dos procedimentos se elevam.
A hipotermia um mecanismo auxili-
ar da hemodiluio. A hipotermia com
hemodiluio tem efeitos importantes no
transporte de oxignio e na eliminao do
gs carbnico. A solubilidade dos dois ga-
ses aumenta quando a temperatura cai e o
gs carbnico torna-se quase 30 vezes mais
solvel que o oxignio
[31,32]
. O aumento
da solubilidade do oxignio no plasma pode
compensar parcialmente, a reduo da li-
berao do oxignio pela hemoglobina
[33]
.
Outro efeito da hemodiluio, que
merece especial considerao a reduo
da viscosidade do sangue que, at certo
ponto, tem relao com a reduo do he-
matcrito. Gordon
[34]
demonstrou que na
circulao extracorprea com hemodilui-
o, a viscosidade do sangue, varia com o
fluxo de perfuso.
Cooley
[14]
recomendou que, na hemo-
diluio com hipotermia, o fluxo de perfu-
so no deve ser diminuido, baixas tem-
peraturas, para evitar vasoconstrio
reativa e aumento da viscosidade, capazes
de produzir hipxia tissular.
As relao do calibre das arterolas, da
resistncia arterial perifrica, da viscosidade
do sangue e da presso arterial com o flu-
xo de perfuso, se alteram na hemodilui-
o. A presso arterial significativamen-
te mais baixa, em funo da reduo da
viscosidade do sangue
[35]
. Para um mesmo
nvel de hemodiluio, a presso arterial
durante a perfuso ser mais elevada, quan-
do a hipotermia estiver associada ao pro-
cedimento. A viscosidade do sangue com
o hematcrito de 20% de 2,5 aos 37
o
C e
se eleva para 2,8 temperatura de 32
o
C,
alcanando 3,1 aos 27
o
C
9 [35]
.
As trocas de gua entre os diferentes
compartimentos lquidos, o plasma sangu-
neo e os espaos intersticial e intracelular,
dependem fundamentalmente da presso
onctica das proteinas. Um dos efeitos mais
importantes da hemodiluio com solues
cristaloides a reduo da presso onctica
(coloido-osmtica) do plasma. As protei-
nas do plasma so as grandes responsveis
pela manuteno da gua no interior do
sistema capilar; a sua diluio, reduz subs-
tancialmente a presso onctica do plas-
ma e permite a passagem de gua para o
espao intersticial, produzindo edema.
Durante a perfuso com hemodiluio a
baixa viscosidade e o fluxo no pulstil pro-
duzem uma presso capilar muito baixa,
contribuindo para reduzir a reabsoro da
gua nas extremidades venosas dos capila-
res, potenciando a formao do edema.
A diluio das proteina do plasma re-
273
CAPTULO 16 HEMODILUIO E PERFUSATO
duz os fatores proteicos da coagulao do
sangue, alm de produzir trobocitopenia
dilucional que, em determinados casos,
contribuem para as dificuldades de coagu-
lao ps-perfuso.
A hemodiluio deve, portanto, ser
criteriosa e deve constituir um balano
adequado, entre os benefcios que acres-
centa e a reduo do transporte de oxig-
nio e da presso onctica.
A hemodiluio para a circulao ex-
tracorprea, em geral, deve oscilar entre
20 e 30 ml de solues cristaloides para
cada quilograma de peso do paciente. Di-
luies maiores, com frequncia, produzem
aumento da gua intersticial pulmonar,
principalmente em crianas, e podem le-
var disfuno pulmonar ps-operatria.
SOLUES PARA
USO NO PERFUSATO
Existe uma variedade de composies
para o perfusato, quando consideramos as
solues cristaloides utilizadas e, principal-
mente os aditivos, dos quais se esperam
efeitos especiais. As principais caracters-
ticas do perfusato, contudo, so a compo-
sio eletroltica, o hematcrito final ps-
dilucional e a presso onctica.
As solues para uso no perfusato de-
vem ter concentrao eletroltica seme-
lhante do plasma, o que equivale a dizer
que devem ser isotnicas. A soluo de
Ringer, simples ou lactado, a mais exten-
samente usada, nos dias atuais. Essa solu-
o assegura a manuteno da presso
osmtica do perfusato, em nveis normais
e mantm a composio eletroltica do plas-
ma inalterada.
Embora o perfusato possa ser inteira-
mente cristalide, a adio de solues
colides, para a perfuso normotrmica,
contribui para manter a presso de perfu-
so em nveis mais elevados. A adio de
colides, alm dos efeitos sobre a viscosi-
dade, mantm a presso onctica, funda-
mental para evitar o edema intersticial.
Os colides disponveis em nosso meio
so as gelatinas, os dextrans e os amidos.
Os derivados de gelatina tem sido lar-
gamente empregado como expansores
plasmticos e como solues coloidais
para o perfusato, sem inconvenientes im-
portantes, exceto por algumas ocasionais
reaes alrgicas.
Os dextrans tem pouco uso em perfu-
so, devido ao aumento do sangramento
ps-operatrio, em funo de suas propri-
edades antiagregantes plaquetrias. Alm
disso, mascaram os resultados da determi-
nao dos grupos sanguneos.
Os amidos so expansores plasmticos
derivado de polmeros hidroxietilados. Tem
elevada viscosidade e excelentes proprie-
dades oncticas. Tem sido amplamente
usados em outros pases, com sucesso.
O plasma, como recomendou Moraes
[11]
, ainda muito usado para a hemodilui-
o, especialmente na perfuso peditrica.
Nos E.U.A. novos substitutos do plas-
ma vem sendo estudados nos projetos do
sangue sinttico. So as solues de he-
moglobinas e o grupo dos fluorocarbonos,
capazes de absorver e transportar oxignio.
Diversos tipos de solues de hemoglobi-
na tem sido estudadas, inclusive a hemo-
globina humana. A ocorrncia de reaes
adversas, contudo, tem retardado a sua
274
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
aplicao prtica
[9,17]
.
Algumas substncias so acrescenta-
das ao perfusato bsico, em pequenas quan-
tidades e com finalidades especficas. So
os aditivos ou complementos do perfusa-
to. As principais so:
Bicarbonato de Sdio Usado para
tamponar os cidos das solues cristaloi-
des, cujo pH oscila em torno de 6,5. Cerca
de 2 ml de bicarbonato de sdio a 8,4%
ajustam o pH de 500 ml de Ringer.
Manitol um lcool no metabolizvel,
com propriedades osmticas, que mantm
a presso coloido-osmtica do perfusato e
acentua a diurese, pelo efeito nos tbulos
renais. Tem ao importante para contra-
balanar os efeitos do aumento do
hormnio anti-diurtico, que acompanha
a perfuso. As doses habituais do manitol
variam de 1 a 2 g/Kg de peso, para adultos.
Cada 5 ml da soluo de manitol a 20%
contm 1 g de manitol.
Albumina Mantm a gua em circula-
o, pelo aumento da presso onctica;
muito eficaz com aquela finalidade, durante
a perfuso peditrica. Podem ser usados de
50 a 100 ml da soluo a 25%, com baixo
teor de sdio. Em pequenas quantidades
reveste a superfcie interna dos circuitos e
funciona como protetor das plaquetas e
outras protenas do sangue; essa proprie-
dade, na prtica, corresponde a um aumen-
to da biocompatibilidade dos circuitos. Seu
grande inconveniente o custo elevado.
Corticosteroides Usado para reduzir a
intensidade de reaes inflamatrias
(hidrocortisona) ou as reaes que depen-
dem da interao antgenos-anticorpos. A
indicao mais comum, contudo o efeito
bloqueador da vasoconstrio provocada
no incio da hipotermia, principalmente em
crianas de baixo peso. Nessa indicao, a
substncia mais usada a metil-
prednisolona (Solu-Medrol), na dose m-
dia de 30 mg/Kg de peso.
Cloreto de Clcio Usado com a finali-
dade de prevenir a quelao do Ca
++
circulante, quando se adiciona sangue ou
plasma ao perfusato.
Glicose hipertnica Kuntschen
[36]
e co-
laboradores, demonstraram que a adio
da glicose s solues do perfusato contri-
bui para manter a presso osmtica e re-
duz significativamente a reteno de lqui-
dos no ps-operatrio. Diversas complica-
es, contudo, tem sido relacionadas ao uso
da glicose, inclusive, a produo de coma
hiperosmolar, com sequelas neurolgicas.
Seu uso est abandonado, especialmente
em virtude da hiperglicemia que acompa-
nha a perfuso
[37]
. Mills
[38]
demonstrou
que o uso da glicose no perfusato em paci-
entes diabticos, pode provocar hipergli-
cemia hiperosmtica e coma. Ocasional-
mente, a glicose, juntamente com a insuli-
na e potssio, so adicionados ao perfusato,
com o objetivo de favorecer a estabiliza-
o eltrica e metablica na vigncia de
injria miocrdica importante
[39,40]
.
Sulfato de magnsio O on magnsio
importante nas funes enzimticas celu-
275
CAPTULO 16 HEMODILUIO E PERFUSATO
lares, funcionando como co-fator de nu-
merosas enzimas; tem efeitos na proteo
do miocrdio e na preveno de certas
arritmias. Sua incluso em pequenas do-
ses no perfusato foi preconizada por diver-
sos autores
[41]
. As doses mdias do sulfato
de magnsio so de 10 a 20 mg para adul-
tos (10 a 20 ml da soluo a 10%); em cri-
anas a dose menor, de cerca de 0,05 mg/
Kg at o mximo de 0,5 mg.
Heparina A heparina deve ser acrescen-
tada ao perfusato para evitar a diluio da
heparina circulante, quando o perfusato se
mistura ao sangue. Habitualmente usam-
se 50 mg de heparina para cada litro de
soluo cristalide do perfusato.
O perfusato constitudo de um com-
ponente principal e componentes secun-
drios, os chamados aditivos. O uso do per-
fusato sanguneo est praticamente abolido
em cirurgia cardaca de adultos; contudo,
em diversas combinaes ainda essenci-
al aos protocolos peditricos, especialmente
para os recm-natos. Conforme o tipo de
lquidos usados para a composio bsica,
o perfusato pode ser:
Cristalide
Cristalide + Albumina
Cristalide + Colides sintticos
Sangue + Cristalides ou Colides
O perfusato cristalide o mais univer-
salmente utilizado. Seus volumes depen-
dem das caractersticas do circuito e do
oxigenador selecionados para uso. O pH
das solues cristalides corrigido pela
adio de bicarbonato de sdio. um per-
fusato de baixo custo e sem os inconveni-
netes de efeitos colaterais. A hemodiluio
com cristalides permite fluxos de perfu-
so elevados, com adequada distribuio
para os principais rgos vitais, especial-
mente o crebro e os rins
[42,43]
, alm de no
interferir no metabolismo celular
[44]
. O
inconveniente do perfusato cristalide a
reduo da presso coloido-osmtica do
plasma
[45]
, que permite o aumento da gua
pulmonar e de outros rgos. O balano
hdrico positivo de at 2 litros comum nos
pacientes submetidos revascularizao
do miocrdio
[46]
. Estes efeitos so parcial-
mente neutralizados pela adio de
manitol ao perfusato, em doses que vari-
am de 1 a 4 g/Kg, que aumenta o fluxo san-
guneo renal e a filtrao glomerular, redu-
zindo a necessidade de diurticos, no ps-
operatrio imediato. O hematcrito do
perfusato cristalide mais elevado devi-
do ao escape de gua para o interstcio.
A albumina acrescentada aos crista-
lides, para manter a presso coloido-
osmtica do perfusato e impedir o escape
de gua para o interstcio, responsvel pelo
desenvolvimento espordico de casos de
falncia mltipla de rgos
[45,47,48]
, demons-
trados por diversos estudos clnicos. A com-
parao entre o perfusato cristalide e o
perfusato cristalide com albumina, mos-
tra a maior presso onctica produzida pela
albumina e melhor hemodinmica duran-
te a perfuso, principalmente nos pacien-
tes em ms condies gerais. Ocasionais
efeitos colaterais alrgicos e custo eleva-
do, so os principais inconvenientes do uso
indiscriminado da albumina.
Para eliminar os inconvenientes da
albumina, diversos colides sintticos po-
dem ser adicionados aos cristalides, para
276
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
compor o perfusato. Os colides sintticos,
pelo elevado peso molecular so chama-
dos de expansores plasmticos, porque,
alm de assegurar a adequada presso
coloido-osmtica, os coloides sintticos,
removem gua do interstcio para o plas-
ma, expandindo o seu volume. Os trs prin-
cipais tipos de coloides sintticos so as
gelatinas, os dextrans e os amidos. As ge-
latinas e os amidos tem efeitos semelhan-
tes aos da albumina. Os dextrans interfe-
rem com a coagulao do sangue e, aumen-
tam as perdas sanguneas ps-operatrias.
Os amidos, em grandes volumes, tambm
podem interferir com a coagulao
[49,50]
.
O sangue e o plasma, alm da albu-
mina, so importantes no perfusato da
circulao extracorprea infantil. As cri-
anas, particularmente as de baixo peso,
no toleram a hemodiluio total como
os adultos; so mais suscetveis aos efei-
tos circulatrios da baixa presso coloido-
osmtica e aos efeitos metablicos das
baixas taxas de hemoglobina para o trans-
porte de oxignio
[51]
. A gua para o per-
fusato neonatal deve provir apenas dos
diluentes dos aditivos e da hidratao
per-operatria
[52]
.
Modernamente a expanso do empre-
go da ultrafiltrao, nas suas diversas for-
mas, tem contribudo para manter o balan-
o hdrico nos limites desejados pela equi-
pe cirrgica.
VOLUME DO PERFUSATO
O volume total do perfusato calcula-
do levando em conta a necessidade de en-
cher o oxigenador, tubos e filtros do circui-
to, para a deaerao completa do sistema e
incio da perfuso. O volume depende do
tipo e modelo do oxigenador e do tamanho
dos tubos do circuito. Os oxigenadores de
membrana capilar integrados e seu circui-
to completo, requerem um volume maior
de perfusato. O nvel do perfusato no re-
servatrio do oxigenador deve correspon-