Granulomatosi e brosi

polmonare da cocaina sniffata

simulanti la sarcoidosi
Crack cocaine snort induced granulomatosis
and pulmonary brosis mimicking sarcoidosis
Caso clinico / Case report
Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio 2013; 28: 47-49 47
Mario Bisconti (foto)
Rocco Mucci
Rossana De Carlo
Giuseppe Fiorentino
Silvio Stomeo
Matteo Macchia
Daniela Nestola
UO Pneumologia
Ospedale Santa Caterina Novella,
Galatina (LE)
Parole chiave
Crack cocaina Fibrosi polmo-
nare Sarcoidosi
Key words
Crack cocaine Pulmonary -
brosis Sarcoidosis
Ricevuto il 16-9-2012.
Accettato il 19-12-2012.
*
Mario Bisconti
UO Pneumologia
Ospedale Santa Caterina Novella
via Roma
73013 Galatina (LE)
bisconti.mario@libero.it
Riassunto
Riportiamo il caso di un giovane adulto di 41 anni sniffatore saltuario di crack cocaina, con dispnea da
sforzo, con una TAC-torace caratterizzata da ispessimento interstiziale peribroncovascolare e settale, adden-
samento apicale dx, micronodulia diffusa e linfoadenopatia mediastinica. Il BAL ha evidenziato unalveolite
linfocitaria CD4 a modesto incremento dei neutroli ed eosinoli, cellule giganti e mastociti. La biopsia pol-
monare chirurgica a cielo aperto, ha mostrato un quadro di brosi interstiziale, bolle ensematose e presenza
nellinterstizio di focolai granulomatosi giganto-cellulari, caratterizzati da cellule epitelioidi e giganti di tipo
Langhans in assenza di necrosi caseosa e macrofagi contenenti corpi birifrangenti alla luce polarizzata, rife-
ribili a cellulosa quale possibile sostanza da taglio della cocaina. La diffusione del monossido di carbonio era
il 52% del valore teorico di riferimento, la scintigraa con gallio mostrava captazione a livello dei linfonodi
mediastinici. Questo caso dimostra come la cocaina possa indurre alterazioni che simulano una sarcoidosi e
che lesame del tessuto istologico al microscopio a luce polarizzata, possa aiutare alla diagnosi.
Summary
A thoracic CT-scan, performed on a 41-year-old crack cocain addict, was characterized by peribronchovascu-
lar interstitial and septal thickening, right apical density, diffuse micronodularity, and mediastinal lymphaden-
opathy. BAL showed a mild intensity CD4 lymphocytic alveolitis with increase of neutrophils and eosinophils,
giant cells and mast-cells. The DLCO was 52% and gallium scintigraphy demonstrated mediastinal lymph-
nodes captation. Serum ACE levels were slightly elevated. An open lung biopsy showed interstitial brosis,
emphysematous bullaes and, in the interstitium, granulomatous foci characterized by epithelioid cells and
Langhans type giant cells without caseo-necrosis, macrophages with birefringent bodies induced by cellulose
which had been used to cut the cocaine. These ndings suggest that cocaine ihalation induces alterations
which mimic sarcoidosis; when a crack-cocaine inhaler presents with a combination of diffuse lung intersti-
tiopathy, and a picture of suspected sarcoidosis, the diagnosis of granulomatosis and pulmonary brosis by
cocaine should be considered.
Caso clinico
Il caso clinico riguarda un maschio di
41 anni, idraulico, fumatore di 15 sigarette
al giorno, con anamnesi patologica remota
silente, ricoveratosi nel nostro reparto per
dispnea da sforzo, presente da circa otto
mesi. Lemocromo rivelava eosinolia pe-
riferica: 6,5 (v.n. 1%-5%). Lemogasanalisi
arteriosa era normale; alla pletismograa
emergeva uninsufcienza ventilatoria re-
strittiva e riduzione della diffusione del mo-
nossido di carbonio (DLco) che era il 52%
del valore teorico di riferimento. La TAC-to-
race mostrava un ispessimento dellinter-
stizio peribroncovascolare e settale (Figura
1), addensamento apicale dx, micronodulia
diffusa e linfoadenopatia mediastinica.
In assenza di fattori occupazionali, po-
tenzialmente responsabili del quadro clini-
co radiologico, abbiamo indagato anche
leziologia voluttuaria, che stata confer-
mata dal paziente il quale ha ammesso di
sniffare crack-cocaina una volta alla setti-
mana, da diversi anni. Non erano presenti
i sintomi caratteristici della Crack lung sin-
drome come il dolore toracico, lemoftoe e
la febbre o crisi asmatiformi e non abbiamo
riscontrato leventuale perforazione del set-
to nasale, reperto possibile nellinalazione
di cocaina. Il test per lHIV era negativo. In
considerazione del quadro radiologico, il
paziente stato sottoposto a brobronco-
scopia che non ha evidenziato alterazioni
macroscopiche di rilievo e le biopsie tran-
sbronchiali non sono risultate dirimenti per
M. Bisconti et al.
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la scarsit del materiale prelevato. Il liquido di lavaggio
broncoalveolare (BAL) ha mostrato un quadro di alveo-
lite linfocitaria CD4 (pari al 70%), incremento della quo-
ta neutrola (2,68%) ed eosinola (2,81%), numerose
cellule giganti e mastociti. Le popolazioni e sottopo-
lazioni linfocitarie nel sangue periferico erano normali.
In base al pattern radiologico e ai
dati citologici sul BAL, lorientamento
stato quello di una granulomatosi pol-
monare e linfoadenopatia mediastinica
da stupefacenti.
In base al pattern radiologico e ai dati citologici sul
BAL, lorientamento stato quello di una interstiziopa-
tia polmonare con possibile granulomatosi polmonare
e linfoadenopatia mediastinica da stupefacenti. Infat-
ti, il quadro complessivamente poteva essere ascritto
ad eventuali sostanze da taglio della cocaina piuttosto
che agli effetti che genera la forma pura dello stupefa-
cente come ad esempio lesacerbazione asmatica e
ledema polmonare acuto.
Durante il ricovero, il paziente stato trattato con me-
tilprednisolone alla dose di 20 mg ev. x 2 al giorno e poi
a domicilio con prednisone, 25 mg x 2 per via orale, che
ha comportato miglioramento clinico-radiologico dopo
un mese dalla dimissione. Successivamente, a causa
della ripresa dellassunzione dello stupefacente, si re-
gistrato un peggioramento della dispnea e del quadro
radiologico con riscontro, alla TAC torace, di un incre-
mento della micronodulia e di un nuovo addensamento
polmonare in sede parailare destra. Pertanto, allo scopo
di avere una conferma diagnostica al nostro orienta-
mento clinico, abbiamo deciso di sottoporre il paziente
ad un intervento di resezione atipica della lingula.
Lesame istologico della biopsia polmonare chirur-
gica, eseguito presso lU.O. di Anatomia Patologica
dellOspedale V. Fazzi di Lecce ha evidenziato un pa-
renchima polmonare con architettura alterata per mar-
cata brosi interstiziale e presenza di piccole bolle en-
sematose. Nellinterstizio sono presenti molteplici focolai
granulomatoso-gigantocellulari caratterizzati da cellule
epitelioidi, cellule giganti tipo Langhans con occasio-
nali inclusioni citoplasmatiche, riferibili a corpi asteroidi
e linfociti, in assenza di necrosi caseosa. Tale reperto
orienta per una ogosi granulomatosa di tipo sarcoi-
deo. Lindagine molecolare per lidenticazione dellan-
tigene di supercie di 65 Kd comune ai micobatteri ati-
pici ha dato esito negativo. Lindagine molecolare con
metodiche di PCR per lidenticazione della regione
IS6II0 del Mycobacterium tuberculosis, ha dato esito
negativo. Si registrava, inoltre, elevazione dellenzima
di conversione dellangiotensina (ACE)=178 (v.n. 65-
115). Il reperto patologico indirizzava, dunque, verso
una ogosi di tipo sarcoideo.
La rivalutazione istologica al micro-
scopio a luce polarizzata ha rivelato
delle inclusioni allungate aghiformi.
Tuttavia, la clinica in questo caso, non orientava
verso una diagnosi di sarcoidosi trattandosi di un sog-
getto fumatore con noto abuso di cocaina. Pertanto,
una rivalutazione istologica al microscopio a luce po-
larizzata ha rivelato che, in alcune cellule plurinucleate,
erano presenti delle inclusioni allungate aghiformi (Fi-
gura 2) che attraversavano quasi tutto il corpo cellula-
re, con carattere di birifrangenza.
Discussione
Sebbene il quadro patologico fosse suggestivo an-
che per sarcoidosi, unanamnesi pi accurata ha per-
messo di scoprire che il paziente inalava cocaina. Ab-
biamo quindi ipotizzato come le eventuali sostanze da
taglio dello stupefacente, potessero essere responsabili
del quadro clinico-radiologico. Infatti, il riscontro delle
inclusioni aghiformi (Figura 2) ha permesso di escludere
la sarcoidosi, confermando la nostra ipotesi di granu-
lomatosi e brosi polmonare da inalazione di cocaina.
Il granuloma da corpo estraneo e la brosi riscon-
trati nel nostro caso, sono dovute a sostanze estranee
inalate che, non potendo derivare da altre fonti, devo-
no essere ascritte alla presenza di possibili sostanze
da taglio della cocaina.
Figura 1. TCHR. Ispessimento dellinterstizio peribronco-
vascolare e settale.
Figura 2. Inclusioni allungate aghiformi che attraversano
quasi tutto il corpo di una cellula plurinucleata.
Granulomatosi e brosi polmonare da cocaina sniffata simulanti la sarcoidosi
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Le inclusioni aghiformi rilevate con la microscopia
a luce polarizzata sono compatibili con la presenza di
cellulosa, perch questa ha particolari caratteristiche
morfologiche e strutturali che la differenziano dalle altre
sostanze da taglio della cocaina come il talco, lamido,
la silice e il cotone. Infatti, mentre i cristalli di talco sono
pi larghi, quelli di cellulosa sono sottili ed allungati
1
.
Il granuloma e la brosi riscontrati
nel caso, sono dovuti a sostanze estra-
nee inalate.
La cellulosa si presenta sotto forma di bre organiche
pi che di lamine
2
. Il talco, oltre che essere lamelliforme,
pi denso
3
. I cristalli di cellulosa hanno dimensioni di
10-40 micron come quelli da noi riscontrati, pi grandi
di quelli di talco, potendo giungere no a 130 micron ed
oltre
2
. I granulomi da corpo estraneo di amido si distin-
guono da quelli di cellulosa, perch sono presenti in mi-
nore quantit nella stessa lesione e sono correlabili con
lassunzione per via iniettiva e non inalatoria di prepara-
zioni orali di amfetamine, barbiturici ed eroina
4
. I granuli
di amido sono disposti in gruppo, appaiono birifrangen-
ti alla luce polarizzata ed hanno morfologia a croce di
Malta
4
. I granulomi di cotone, che sono utilizzati per l-
trare la sostanza stupefacente quando disciolta, sono
esclusivi della via iniettiva che non stata adottata dal
nostro paziente. La silice, inne, ha caratteristiche com-
pletamente diverse da quelle da noi riscontrate. Quindi
non pu che trattarsi di granulomi di cellulosa.
La presenza di ipertensione arterio-
sa polmonare si ritiene sia dovuta alla
riduzione del letto arterioso vascolare,
indotta da processi granulomatosi.
stata segnalata, in letteratura, una granulomato-
si polmonare da cellulosa, in seguito alla assunzione di
tablette di Talwin che, dopo essere state schiacciate e
sciolte in acqua, erano state somministrate, a scopo vo-
luttuario, attraverso la via iniettiva. Ma anche ipertensione
polmonare e cuore polmonare cronico che, per, erano
assenti nel nostro paziente. Indagini ecocardiograche,
condotte per valutare la pressione arteriosa polmonare in
soggetti asintomatici, in et compresa tra i 20 e i 45 anni,
che avevano fatto uso per lungo tempo di cocaina per via
endovenosa, hanno documentato ipertensione arteriosa
polmonare nel 61% dei casi
5
. Si ritiene che questa sia
dovuta alla riduzione del letto arterioso vascolare, indotta
da processi granulomatosi. Questi sono attribuiti oltre che
alla cellulosa, al talco ed allamido con cui tagliata la
droga, responsabili di processi inammatori cronici locali
interstiziali o di microembolizzazione nelle arteriole e nei
capillari polmonari. Elevati livelli di Endotelina-1 sono stati
ritrovati nel BAL di tali soggetti
6
.
Riduzione della capacit di diffusione del monossido
di carbonio (DLco), stata documentata nel 58% dei
soggetti che assumono, per via endovenosa, prepara-
zioni orali di metadone o eroina e nei fumatori di cocaina.
Le alterazioni radiologiche polmonari da cocaina,
che vanno dal limite della visibilit alle opacit estese
e che talvolta si associano ai segni dellipertesione pol-
monare, sono rappresentate da lesioni micronodulari
interstiziali diffuse di circa 1-3 mm di diametro, lesioni
nodulari diffuse, lesioni massive polmonari similsilicoti-
che, brosi interstiziale, lesione nodulare periferica con
reazione pleurica consensuale, adenopatie ilari e media-
stiniche, ingrandimento delle arterie polmonari centrali e
da segni di cuore polmonare. Con il passare del tempo,
possibile osservare un aumento delle dimensioni e del
numero dei micronoduli, con tendenza alla conuenza
ed alla formazione di opacit, simili alla brosi progres-
siva massiva della silicosi. Byers et al.
7
descrivono inl-
trati interstiziali ed alveolari inammatori con ostruzione
vascolare e brosi polmonare. Wijnen et al. riportano
alterazione interstiziale in assuntori di cocaina
8
. Cor-
relazione temporale stata osservata tra inalazione di
crack-cocaina e patologia interstiziale. Nonch polmo-
nite, inltrati polmonari e brosi interstiziale
9
.
Esiste una sola segnalazione di Crack-cocaine
Induced Sindrome Mimicking Sarcoidosis, in cui i gra-
nulomi da corpo estraneo erano da talco
10
. Sulla base
delle nostre conoscenze, questa la prima segnalazio-
ne, in letteratura, riguardante luso di cocaina sniffata,
tagliata con la cellulosa, inducente granulomatosi e -
brosi polmonare.
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Gli Autori dichiarano di non avere alcun conitto di interesse con largomento trattato nellarticolo.