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MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE EXTENSIN Y CALIDAD DE LA ATENCIN






Normativa - 028

PROTOCOLO PARA EL MANEJO
HOSPITALARIO DEL DENGUE EN ADULTOS








Managua, Septiembre 2009


Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos
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CREDITOS

1. Ministerio de Salud de Nicaragua
o Direccin Superior del Ministerio de Salud
Dr. Guillermo Gonzlez Gonzales Ministro de Salud
Lic. Nora Orozco Vice Ministro de Salud
Dr. Enrique Beteta Secretario General
o Direccin General de Extensin y Calidad de la Atencin
Dr. Carlos J arqun Director General
Dra. Clelia Valverde Directora de Normacin
Lic. Ana Cecilia Silva Dir. General Extensin
o Direccin General de Regulacin Sanitaria
Dra. J uanita Ortega Soza Directora General
Dr. Ren Mendieta Alonso Director DIM
Dra. Melba Barrantes Monge DIM/DGRS
o Direccin General de Vigilancia Sanitaria
Dr. Edmundo Snchez Director General
Dra. Wendy Idiquez DGVE
Dra. Luisa Amanda Ocampo DGVE

2. Colaboradores de esta revisin
o Dr. Patricio Sols Hospital Bertha Caldern Roque
o Dra. Ileana Manzanares Hospital Roberto Caldern Gutirrez
o Dra. Sumaya Moreira Hospital Roberto Caldern Gutirrez
o Dra. Ada Soto Bravo Organizacin Panamericana de la Salud

3. Revisin Final de Este Documento:
o Dr. Carlos Quant Duran Asociacin de Infectologa de Nicaragua
o Dr. Guillermo Porras Asociacin de Infectologa de Nicaragua

Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos
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Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos
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Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos
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Contenido
PRESENTACION..........................................................................................................................6
I. INTRODUCCIN..................................................................................................................7
II. CMO SE ELABOR ESTE PROTOCOLO?...............................................................8
III. POBLACIN..........................................................................................................................8
IV. OBJ ETIVOS ..........................................................................................................................9
V. ACTIVIDADES ESPECFICAS...........................................................................................9
Definir criterios clnicos de casos sospechosos o confirmados de dengue................9
Definir criterios diagnsticos de casos sospechosos o confirmados de dengue.......9
Establecer criterios para la hospitalizacin y manejo de casos sospechosos o
confirmados para dengue. ...........................................................................................................9
DEFINICIN CLNICA DEL PROBLEMA................................................................................10
El paciente con probable dengue clsico (FD): presenta fiebre alta con 2 o ms de
los siguientes criterios: .......................................................................................................10
VI. CLASIFICACIN:...............................................................................................................11
VII. ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA...................................................................................11
VIII. FACTORES ESPECIFICOS Y DE MAL PRONOSTICO PARA DENGUE Y
DENGUE HEMORRGICO.......................................................................................................12
IX. DIAGNSTICO DEL DENGUE........................................................................................12
Diagnstico Clnico..................................................................................................................12
A) Probable Dengue Clsico (FD) .............................................................................12
B) Probable Dengue Hemorrgico (FDH).................................................................12
C) Sndrome de choque por Dengue (SSD).............................................................13
Laboratorio Clnico..................................................................................................................14
1. En las unidades de atencin secundaria u hospitales, a los pacientes ingresados
se les realizar los siguientes exmenes de laboratorio ..............................................14
X. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DENGUE:...........................................................15
XI. PROCEDIMIENTOS ..........................................................................................................16
2. Fase de Defervescencia/ Perdida de Plasma.............................................................18
XII. FLUJ OGRAMA: MANEJ O DEL DENGUE......................................................................21
XIII. MANEJ O DEL PACIENTE HOSPITALIZADO CON DENGUE...................................22
XIV. FASES DEL DENGUE: MANISFESTACIONES CLINICA, TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO............................................................................................................................23
XV. BIBLIOGRAFA...................................................................................................................26
XVI. Anexos..................................................................................................................................27
Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos
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PRESENTACION

El Ministerio de Salud, dando cumplimiento a los lineamientos del Gobierno de
Reconciliacin y Unidad Nacional, de mejorar la salud de los ciudadanos
nicaragenses, pone a disposicin de los establecimientos proveedores de servicios de
salud, el presente protocolo de atencin hospitalaria de dengue en adulto que servir de
gua para el correcto abordaje diagnstico y teraputico de tan daina enfermedad que
ataca a la poblacin.

La fiebre del dengue es un problema que impacta la salud pblica, se reporta desde
hace ms de 200 aos en las Amricas, presentndose en los ltimos decenios con
mayor frecuencia. Hay cientos de personas que son afectadas por esa enfermedad y
algunas de ellas presentan complicaciones que ponen en riesgo su vida. El espectro
clnico de la fiebre del dengue clsico y hemorrgico est influenciado por la edad y
enfermedades subyacentes. El cuadro clnico de la enfermedad vara, pudiendo
presentarse de forma asintomtico hasta en un 80% de los casos, o curar como fiebre
indiferenciada.

Se han definido conductas de diagnstico y atencin, segn la evidencia cientfica,
aportando de esta forma informacin actualizada que permita uniformar la prctica
clnica en beneficio de la poblacin nicaragense.

El presente protocolo est dirigido a todas y todos los trabajadores de la salud en los
diversos establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados, a fin
de lograr una mejora continua en la calidad de la atencin en salud, orientada a
garantizar la seguridad de los usuarios que demandan servicios.

Asimismo contribuir a la actualizacin de los conocimientos cientficos, a la
homogenizacin del manejo del dengue y as reducir la mortalidad por esta causa.
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I. INTRODUCCIN

El dengue es una enfermedad que se reporta desde hace ms de 200 aos en las
Amrica y representa un problema de salud que afecta negativamente el bienestar de
las personas y economa de los pases.
a


Nicaragua es una regin endmica desde los aos ochenta. En el periodo comprendido
de julio a diciembre de 1998 se estudiaron 1027 personas, un 60% de los estudiados
constituyeron casos confirmados y de estos ltimos el 44% se clasific como fiebre por
dengue, el 43% como fiebre con manifestaciones hemorrgica, el 7% como dengue
hemorrgico y el 3% como choque por dengue.
b
En el periodo del 2000 al 2002 el
serotipo ms frecuente del virus (de los cuatro conocidos) fue el tipo 2.
c


En el 2008 la incidencia de la enfermedad fue de 27.3 por cada 100,000 habitantes.
d

Los SILAIS mas afectado durante ese perodo en orden de frecuencia fueron Managua,
Matagalpa, Len y Ro San J uan.
e


El espectro clnico de la fiebre del dengue clsico y hemorrgico es influenciado por la
edad y enfermedades subyacentes. El cuadro clnico de la enfermedad vara en el 87%
que puede cursar como fiebre indiferenciada hasta un dengue hemorrgico. Este ltimo
es la presentacin ms temida por la probabilidad de choque con perdida de plasma y
sangrados.

El Gobierno de Unidad y reconciliacin Nacional a travs del Ministerio de Salud pone a
disposicin del personal de salud un protocolo que se presenta de forma clara, prctica
y accesible para que se identifiquen los casos sospechosos, y se clasifiquen de acuerdo
al riesgo de complicaciones y establezca los manejos adecuados.


a
PAHO/WHO. Regional Update on Dengue. March 2009 [on line].
b
Harri E, Videa E, Prez L and Cols. Clinical, Epidemiologic and Virologic Feature of Dengue in the 1998. Am. J . Trop. Med.
Hyg., 63(1, 2), 2000, pp. 511
c
Programa Nacional de Dengue. Octubre, 2002
d
PAHO/WHO. Regional Update on Dengue. March 2009 [on line].
e
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SISNIVEN). Enfermedades Sujetas a Vigilancia Epidemiologica. Nicaragua.
Semana No 14. 2009
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II. CMO SE ELABOR ESTE PROTOCOLO?

Para la revisin de las recomendaciones presentadas en este protocolo se llevo a cabo
el siguiente proceso:

Revisin de la Norma Nacional de Prevencin, Manejo y Control del Dengue del ao
2005
Revisin de documento nacionales elaborados por expertos en el tema
Revisin de documentos internacionales existentes tomando los siguientes criterios:

- Guas con enfoque integral sobre la enfermedad, publicado y difundido a nivel
internacional, con enfoque general para el manejo en las reas de prevencin,
captacin, diagnstico y tratamiento.
- Documentos desarrollados por grupos de profesionales, asociaciones de
especialidades mdicas, sociedades cientficas, agencias a nivel internacional,
instituciones que ofrezcan planes de atencin en salud u otra organizacin de
reconocida trayectoria internacional relacionadas con cada uno de los temas, que
son consideradas como referencias a nivel mundial, y en las cuales se han
basado especialistas de varios pases o regiones para adaptarlas a su entorno
nacional o regional de conformidad con un rigor metodolgico.

Una vez elaborado el documento borrador se procedi a una revisin por tcnicos de
las Direcciones de: Servicio de Salud, Vigilancia para la Salud y Regulacin Sanitaria,
as como por clnicos nacionales expertos en el tema y miembros de la Asociacin
Nicaragense de Infectologa.


III. POBLACIN

Todo(a) adulto(a) y embarazadas con diagnstico sospechoso de dengue que acude a
las unidades de salud o a los servicios de emergencia, salas de Observacin y
Hospitalizacin.














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IV. OBJETIVOS

Establecer los procedimientos y criterios tcnicos para el diagnstico y tratamiento
del dengue a fin de disminuir la mortalidad.
Definir criterios clnicos y diagnsticos para el ingreso y manejo oportuno del dengue
de los pacientes que acuden con sospecha de dengue.
Brindar los conocimientos para el manejo clnico del paciente con dengue


V. ACTIVIDADES ESPECFICAS

Definir criterios clnicos de casos sospechosos o confirmados de dengue.
Definir criterios diagnsticos de casos sospechosos o confirmados de
dengue.
Establecer criterios para la hospitalizacin y manejo de casos
sospechosos o confirmados para dengue.
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DEFINICIN CLNICA DEL PROBLEMA

La infeccin por Dengue causa una enfermedad cuyo espectro incluye desde formas
clnicamente inaparentes hasta cuadros graves de hemorragia y choque que pueden
finalizar con la muerte del paciente.

Dengue clsico:

El paciente con probable dengue clsico (FD): presenta fiebre alta con 2 o ms de los
siguientes criterios:

Cefalea
Dolor retro-orbital
Dolor steo-muscular
Exantema
Manifestaciones hemorrgicas (con prueba del torniquete: PTT ver anexo 1,
petequias o ambas),

Fiebre hemorrgica por dengue:

El Dengue hemorrgico se define por un descenso del nivel de plaquetas por debajo de
100.000/mm
3
y un aumento del hematocrito (hemoconcentracin) mayor del 20% del
valor basal.

Los sntomas iniciales son indistinguibles de los del Dengue clsico, pero las
manifestaciones hemorrgicas evolucionan rpidamente. Son leves en la mayora de
los casos (prueba del torniquete positiva, petequias, epistaxis), pudiendo llegar a
manifestaciones hemorrgicas en piel, tubo digestivo, sistema nervioso, aparato
urinario, o datos de serositis, con derrame pleural y /o ascitis.

En los casos leves o moderados, luego del descenso de la fiebre, el resto de los
sntomas y signos desaparecen. Generalmente los pacientes se recuperan
espontneamente o luego de la terapia de reposicin hidro-electroltica y gradualmente
solo necesitan tratamiento con paracetamol.

En los casos graves, rpidamente o despus de un descenso de la fiebre entre el 3 y el
7 da, el estado del paciente empeora repentinamente, presentndose cianosis,
taquipnea, hipotensin, hepatomegalia, con o sin manifestaciones hemorrgicas y falla
circulatoria.

La situacin es de corta duracin, pudiendo llevar a la muerte en 12 a 24 horas (1 a
10% de los casos) o a la rpida recuperacin luego del tratamiento antichoque.

Existe aumento de la permeabilidad vascular, hemoconcentracin, trombocitopenia, y
deplecin del fibringeno (y del factor VIII, factor XII) con concentracin elevada de sus
productos de degradacin. Hay ascenso del tiempo de protrombina, tromboplastina y
trombina. La albmina srica est disminuida, y se presentan albuminuria y leve
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ascenso de TGO y TGP. El edema, la extravasacin sangunea, la necrosis e infiltracin
leucocitaria mononuclear tambin son complicaciones de la fiebre hemorrgica por
dengue.

VI. CLASIFICACIN:

De acuerdo a la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud de la Organizacin Mundial de la Salud en su Dcima
Revisin, el Dengue se codifica como:

6.1 Fiebres Virales transmitidas por artrpodos y Fiebres Virales Hemorrgicas
6.2 Fiebre del dengue (dengue clsico)
6.3 Fiebre del dengue hemorrgico

VII. ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA

Agente Causal: El dengue es causado por el virus ARN que pertenece al gnero
Flavivirus y a la familia Flavivirae, cuyo reservorio son los humanos y el mosquito; ste
ltimo adems de reservorio puede actuar como vector. Existen cuatro serotipos del
virus del Dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4). La infeccin del hombre por un
serotipo produce inmunidad para toda la vida contra la reinfeccin con ese serotipo,
pero solo proteccin temporal y parcial contra los otros.

Ciclo de Transmisin: La transmisin del dengue se mantiene por el ciclo humano-
mosquito-humano. Luego de una ingestin de sangre infectante, el mosquito puede
transmitir el agente despus de un perodo de 8 a 12 das de incubacin extrnseca.

Los sntomas comienzan a aparecer en un promedio de cuatro a siete das despus de
la picadura de mosquito, ste es el perodo recibe el nombre de incubacin intrnseca,
(ocurre en los seres humanos). El promedio de duracin del perodo de incubacin
intrnseca es de cuatro a siete das, pero puede durar de dos a quince das. La viremia
comienza algo antes de la aparicin de los sntomas.





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VIII. FACTORES ESPECIFICOS Y DE MAL PRONOSTICO PARA
DENGUE Y DENGUE HEMORRGICO

FACTORES ESPECIFICOS:

Factores individuales del husped:
Sexo
Edad
Grado de inmunidad
Condiciones de salud especficas
Ocupacin
Antecedentes de Enfermedades Crnicas

FACTORES DE MAL PRONOSTICO PARA LA EVOLUCIN CLINICA DEL DENGUE:

Choque duradero (>de 1 hora)
Choque refractario (ausencia de respuesta a la administracin de volumen y de
vasopresores).
Choque recurrente.
Insuficiencia respiratoria.
Leucocitosis en ausencia de infeccin bacteriana secundaria.
Ser portador de enfermidades crnicas( diabetes , asma, cardiopatias, etc.).

IX. DIAGNSTICO DEL DENGUE

Diagnstico Clnico

A) Probable Dengue Clsico (FD)

Paciente con fiebre alta con 2 ms de los siguientes criterios:
Cefalea
Dolor retro-orbital
Dolor steo-muscular
Exantema
Manifestaciones hemorrgicas (prueba del torniquete positiva, petequias o ambas),

B) Probable Dengue Hemorrgico (FDH)
Deben estar presentes los siguientes 4 criterios:
Fiebre o historia reciente de fiebre aguda, alta continua y de 2-7 das de evolucin.
Manifestaciones hemorrgicas que comprenden al menos una prueba de torniquete
positiva (ver anexo) y pueden observarse cualquiera de las siguientes hemorragias
de la piel:
o Petequias, prpura, equimosis
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o Sangrado gingival
o Sangrado nasal
o Sangrado gastrointestinal (hematemesis, hematoquecia o melena)
o Hematuria
o Aumento del flujo menstrual
Derrame pleural o ascitis
Datos de laboratorio:
Trombocitopenia ( plaquetas menor o igual que 100.000/mm
3
)
Hemoconcentracin (ver anexo 2) elevacin del Hematcrito en un 20% o ms del
valor de recuperacin o normal.












C) Sndrome de choque por Dengue (SSD)
Los 4 criterios antes mencionados para Dengue Hemorrgico ms evidencia de:
- Fiebre aguda de 2-7 das
- Manifestaciones hemorrgicas al menos torniquete
- Plaquetas <100,000 clulas/mm3
- Hemoconcentracin mayor 20% u otras evidencias de perdida de plasma
Ej.: ascitis, efusin pleural protenas bajas (albmina /colesterol
Mas evidencia de:
Insuficiencia circulatoria manifestada por una de las siguientes:
- Pulso dbil y/o acelerado
- Estrechamiento de la presin arterial diferencial o hipotensin (presin
arterial <90/60mmHg o hipotensin ortosttica)
- Piel fra y hmeda,
Definicin de Dengue Hemorrgico

Paciente con dos criterios clnicos y dos criterios de laboratorio

- Fiebre aguda de 2-7 das
- Manifestaciones hemorrgicas al menos torniquete
- Plaquetas <100,000 cel/mm
3

- Hemoconcentracin mayor 20%, otras evidencias de perdida de
plasma Ej.: ascitis, efusin pleural protenas bajas (albmina
/colesterol

Albmina<3.5 gramos/Lts o colesterol <100mg/dL en nios eutrficos debe
ser considerado evidencia indirecta de prdida de plasma.
Confirmacin por laboratorio
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- Estado mental alterado
SEALES INICIALES DE ALERTA:
- Desaparicin de la fiebre
- Disminucin del nmero de plaquetas
- Aumento del Hematocrito
SEALES DE ALARMA:
- Dolor abdominal intenso y sostenido
- Vmito persistentes
- Cambios abruptos de fiebre e hipotermia
- Cambios en el nivel de conciencia (agitacin o somnolencia)




Laboratorio Clnico:
1. En las unidades de atencin secundaria u hospitales, a los pacientes
ingresados se les realizar los siguientes exmenes de laboratorio:
BHC o Hematocrito cuando no pueda realizarse BHC
Plaquetas.
Albmina
Colesterol
TP, TPT
Creatinina (de acuerdo a estado clnico del paciente)
Glicemia.
Transaminasas GP/GO
Bilirrubinas
Ultrasonido abdominal

Mientras permanecen ingresados se les tomar muestra para estudios
serolgicos y virolgicos y se les deber llenar la ficha epidemiolgica:
Serologas Ig G, Ig M.( (primeros 5 das) y las muestras para estudios virolgicos
(Aislamiento viral y PCR) ser tomada por orientacin de Vigilancia de la Salud o en
los casos de las Unidades Hospitalarias seleccionadas como unidades centinelas en
los primeros tres das de inicio de sntomas.




A los 3 a 7 das despus de la aparicin de los Sntomas es cuando los
pacientes desarrollan sndrome de choque por Dengue
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Fase febril sin otra manifestacin clnica, repetir
BHC cada 24 horas
Plaquetas cada 24 horas
Otros parmetros dependiendo de la evolucin del paciente

Fase crtica o prdida de plasma y/o historia de sangrados
En esta fase se debern realizar todos los exmenes que se le hicieron a su ingreso,
pero el hematocrito se har entre cada 24 horas, segn evolucin del paciente.

1.
Exmenes de acuerdo al grado de severidad del paciente y en los que se
sospeche alteracin acido base

Sodio (Na+), Potasio (K+)
Gasometra arterial

2. Otros datos de apoyo diagnsticos
Rayos X de trax: puede revelar derrame pleural uni o bilateral
Ultrasonidos: evidencian derrames pleurales, ascitis, coleccin de lquidos para
renal, coleccin de lquidos subcapsular heptica y esplnica, hepatomegalia,
esplenomegalia, engrosamiento de la pared vesicular.

X. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DENGUE:
Influenza
Enfermedad meningococcica
Fiebre tifoidea
Malaria
Leptospirosis
Hantavirus
Hepatitis infecciosa
Encefalitis por virus del Nilo Occidental
Fiebre amarilla

En la embarazada considerar a dems los siguientes diferenciales:
Sndrome hipertensivo gestacional + Help.
Endomiometritis
bito







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XI. PROCEDIMIENTOS

1. Todo manejo mdico de los casos de dengue en las unidades de salud se debe de
realizar notificacin inmediata, llenado de ficha epidemiolgica y toma de
muestra para serologa a todo paciente que cumpla con la definicin de caso de
dengue.
2. Toda/o paciente con dengue y otra morbilidad se debe de ingresar, as como
dengue y complicacin debe ser de manejo multidisciplinario. Se deber
considerar siempre los criterios de hospitalizacin.

Los Criterios de Hospitalizacin son:
Pacientes con dengue clsico con al menos un dato clnico de alarma.
Pacientes con dengue hemorrgico grado I y II con recuento de plaquetas
<70,000/mm3.
Pacientes con dengue hemorrgico y sndrome de choque por dengue grado III
IV.
Pacientes con datos de extravasacin plasmtica (derrame pleural, ascitis).
3. Al inicio de la enfermedad realizar una historia clnica completa utilizando la Norma
y Gua del Expediente Clnico y realizando el diagnstico diferencial. Dentro de la
Evaluacin clnica debemos tener presente:
En el interrogatorio:
Das de evolucin de la fiebre
Tolerancia de la va oral
Presencia de diarrea
Erupcin cutnea
Sangrado de encas, nariz, vaginal u otro sitio
Mareos, desvanecimiento o sncope
Sensacin de sed
Antecedentes de enfermedades crnicas. Ejemplo: diabetes, asma, insuficiencia
renal, enfermedades cardiacas

En el Examen fsico:

Signos Vitales cada dos horas en caso que se hospitalice:
o Evaluar frecuencia cardiaca y frecuencia e intensidad del pulso, as
como la diferencia de la presin del pulso
o Presin Arterial (PA) y evaluar cambios posturales de la PA
o Temperatura
o Frecuencia Respiratoria
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o En embarazadas adems de los controles de los signos vitales se
deber realizar control de la vitalidad del bebe cada dos horas
(frecuencia cardiaca fetal y movimiento uterinos).

Estado neurolgico haciendo nfasis en el estado de conciencia y orientacin
Prueba del torniquete (ver anexo No. 2)
Revisin de piel y tejidos blandos en busca de: Rash, Petequias, Equimosis,
otros sangrado.
Estado de Hidratacin
Llenado capilar (normal: menor o igual a 2 segundos)
Auscultacin pulmonar estricta
Hgado (tamao medido en cm)

4. Si el paciente muestra alguna de las manifestaciones clnicas de hospitalizacin o
condicin preexistente descrita previamente, enfermedad subyacente, datos de
alarma debe ser hospitalizado inmediatamente.

5. El curso clnico de la enfermedad tiene 3 fases, el manejo teraputico debe estar
de acuerdo a estas fases. Estas fases son: febril, defervescencia/ perdida de
plasma y fase de convalecencia.

TRATAMIENTO:

A) Tratamiento en el hospital:
Cuidados Generales:
o Visita mdica cada 8-12 horas si el paciente se encuentra en observacin
o sala general, en UCI cada 6 horas.
o Signos vitales del paciente cada 2 horas. En embarazadas adems de lo
anterior se debe tomar los signos vitales fetales cada 2 horas.
o Balance hidromineral cada 6 horas.
o Se deber hacer recuento de plaquetas y hematocrito cada 12 horas si el
enfermo tiene recuento de plaquetario <20,000. Si el recuento plaquetario
es >20,000 los exmenes antes mencionados debern realizarse
diariamente.
o Contraindicado esteroides, heparina y AINEs.
o Cuidados de enfermera (ver Anexo 1) y traslado a unidad de mayor
resolucin (p..ejemplo: UCI) si el paciente evoluciona a otro grado (III
IV).

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En el paciente con Derrame Pleural se debe medir saturacin de oxigeno
o Paciente con saturacin mayor del 95% se observa solamente
o Paciente con saturacin menor del 95% administrar oxigeno por catter
nasal (2 3 lts)
Acetaminofn 500 mg cada 6 a 8 horas
Antiemtico: Dimenhidrinato a 50 mg cada 8 horas por nuseas o vmitos.
o Administracin:
- Por va oral administrar con alimentos o con agua
- Por va parenteral diluido para una concentracin mxima 10 mL en
solucin salina normal (SSN) a pasar en 2 minutos.
- Puede administrarse intramuscular.
Antimicrobiano: Solamente si se sospecha de infeccin secundaria.
Anticidos: bloqueadores H2 (ranitidina) o inhibidores de bomba (omeprazol) en caso
de que el pacientes presente sangrado de tubo digestivo o antecedentes de lcera
pptica
o Ranitidina:
- Por va intravenosa: Dosis 50 mg cada 8 hrs
- Por va oral: Dosis 150-300 mg diario (mximo 300 mg/da).
o Omeprazol:
- 20-40 mg por va oral o IV da

2. Fase de Defervescencia/ Perdida de Plasma
A) Indicacin de lquidos parenterales:

El manejo de los lquidos en el paciente con dengue es dinmico y para el
clculo de estos, se utiliza parmetros totalmente diferentes a los
convencionales y se describen a continuacin:
Al Inicio de periodo crtico, si el paciente muestra inestabilidad
hemodinmica.
Intolerancia a la va oral
Incremento progresivo en un perodo corto del hematocrito (con relacin al
hematocrito previo. P.ejemplo: 35% a 45%)
Tipo de lquidos a utilizar durante el perodo crtico

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1. Electrolitos orales: se utilizan en pacientes con estabilidad
hemodinmica y buena tolerancia de la va.
2. Solucin salina isotnica
3. Lactato de Ringer o Hartman
Indicaciones del Coloide Dextrn:
1. Pacientes con choque persistente.
2. Pacientes que a pesar de habrseles administrado un adecuado volumen de
cristaloides persisten con signos vitales inestables e incremento del
hematocrito.

B) Cantidad de lquidos a utilizar por via intravenosa:

o Dengue Grado I II: paciente internado en observacin o sala general
Si tolera va oral y hemodinamicamente estable entonces administrar
suero oral a razn de 1,500 2,000 mL en 24 horas.
Si no tolera va oral:
o Solucin Salina Normal (SSN) o Lactado de Ringer a razn de
2,000 mL en 24 horas.
o En los pacientes con problemas cardiacos, renales u otra condicin
que el exceso de lquido pueda ocasionar complicaciones se debe
individualizar el caso e indicar de acuerdo al balance
hidroelectrlitico.
o La administracin de lquidos IV es dinmica por lo que debe
ajustarse frecuentemente.
Recuerde: El proceso de clculo de lquidos intravenosos u orales es dinmico, si en
algn otro momento del da este mismo paciente vuelve a necesitar de la administracin
de cargas rpidas, al final de la administracin de las mismas deber recalcularse no
solo el total de lquidos sino tambin las horas restantes del da en que deben
administrarse.

o Dengue Hemorragico grado III y IV (paciente en choque), los lquidos sern
administrados de la siguiente forma:
Soluciones intravenosas: Solucin salina normal o lactato de ringer a
razn de 20-40 mL/Kg de peso corporal en 30-60 minutos en 30 minutos.
Ejemplo: mujer de 50 Kg con diagnstico de dengue y con presin
arterial (PA) de 90/50 mmHg.
(50kg)x(30mL)=1,500 mL a administrar en 30 minutos
Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos
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Debe reevaluarse despus de haberse administrado las dosis anteriores y
si el choque persiste debe colocarse catter venoso central.
Si la presin venosa central (PVC) es <8 cms/H
2
O administrar una
segunda carga de cristaloide a razn de 20 mL/Kg en 2 horas y
volver a evaluar.
Ejemplo: paciente que no mejor PA a pesar de habrsele
administrado los 1,500 mL de lactato de ringer. Persiste con
PA de 90/50 mmHg, se le coloca catter venoso central y
PVC de 7cms/H
2
O. Se le realiza calculo de cristaloides:
(50kg)x(20kg)=1,000mL a pasar en 2 horas
Si la PVC es >8 cms/H2O y no recupera, administrar vasopresores
(dopamina, iniciar a dosis de 7.5 mcg/Kg/minutos)
Ejemplo: paciente que no mejor PA a pesar de habrsele
administrado los 1,500 mL de lactato de ringer. Persiste con
PA de 90/50 mmHg, se le coloca catter venoso central y
PVC de 9cms/H
2
O. Se le realiza calculo para dopamina,
(50kg)x(7.5mcg/Kg/minuto)=375 mcg
Si a pesar de las medidas anteriores el choque persiste, valorar la
administracin de Dextran al 70% a razn de 20 mL/Kg en una hora.
Ejemplo: la paciente anterior no mejor con las medidas
anteriores. Se le calcula dosis para
Una vez compensada la hipotensin, administrar soluciones cristaloides
de mantenimiento a razn de 2,000 mL/m
2
(calcular el ASC, ver anexo
No.3). La primera mitad debe administrarse en 8 horas y la otra mitad en
las siguientes 12 horas.
Si a pesar de reponer volumen y compensar, la hemoconcentracin
persiste el estado de choque, se debe sospechar sangrado interno.

C) Transfusin de Hemoderivados
Paquete globular
Sospecha de sangrado importante y profuso sin mejora de los signos
vitales.
Sangrado masivo con disminucin del hematocrito con relacin al previo.

Plaquetas
Transfundir plaquetas si el recuento es <5,000/m3 o si el recuento es
entre 5 y 30,000, con riesgo eminente de sangrado o si el paciente ser
sometido a algn tipo de intervencin

Plasma Fresco Congelado y Crioprecipitados:
Cuando la coagulopata de consumo produce sangrado importante.

Caso Sospechoso de Dengue
Evaluacin Clnica y de Laboratorio
Dengue Clsico
Sin datos de alarma
Con datos de alarma
Dengue Clsico con
Manifestacin Hemorrgica
Dengue
Hemorrgico/SCD
Sin datos de alarma
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Manejo ambulatorio Hospitalizar
Hidratacin oral
Acetominofen
Educar sobre
datos de alarma
Reevaluar en 24
horas datos
clnicos y de
laboratorios
Lquidos IV a
requerimiento
Acetominofen
Evaluacin
clnica 2-3 veces
al da
Signos vitales
cada 2 horas
Exmenes de
laboratorios
Manejo ambulatorio
Plaquetas >70,000 sin
hemoconcentracin, ni
datos de extravasacin
plasmtica
Plaquetas <70,000, o
hemoconcentracin, o
datos de extravasacin
plasmtica
Lquidos IV a requerimiento
Acetominofen
Evaluacin clnica 3 veces al da
Signos vitales cada 2 horas
Exmenes de laboratorios cada 24h
Hospitalizar en Sala General
Hospitalizar
En UCI
XII. FLUJOGRAMA: MANEJO DEL DENGUE
























Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos
22
PACIENTE CON DENGUE
Persiste el Choque
Tratamiento en UCI (paciente en Choque)
SSN o Lactao de Ringer 2,000
mL/24 horas
Acetominofen 500 mg cada 6-8
horas
Si Plaqueta >20,000 control cada
24 horas, si <20,000 control cada
12 horas
Evaluacin clnica 2-3 veces al
das
Tratamiento en Sala General
SSN o Lactato de Ringer a 20-40 mL/Kg en 30-60 minutos
Revierte Hipotensin
Hospitalizar en UCI Colocar catter de PVC
PVC < 8 cm/H
2
O
PVC > 8 cm/H
2
O
SSN o Lactato de Ringer en 2 horas (20 mL/Kg) Dopamina
Dextran 70 a 20 mL/Kg en 1 horas
Revierte el Choque Persiste Choque
SSN o Lactato de Ringer 2,000 mL/m
2
Primera mitad en 8 horas
Segunda mitad en 12 horas
Choque revierte Choque no revierte
Sospecha en Sangrado interno
XIII. MANEJO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO CON DENGUE





















XIV. FASES DEL DENGUE: MANIFESTACIONES CLINICA, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
Fase Manifestaciones Tratamiento Seguimiento
Febril Fiebre contina de 39 con duracin
de 2-7 das.
No hay manifestaciones hemorragia
No hay seales de hipotensin, ni
deshidratacin
Paciente estable y alimentndose.
Si no hay datos de alarma o criterios de
hospitalizacin: debe ir a casa.

Tratamiento en el hogar:
Reposo
Aislamiento con mosquitero (hasta que
fiebre desaparezca)
Instrucciones con respecto a las seales
de peligro (datos de alarma)
Antipirtico: acetominofen en dosis de 500
mg cada 6-8 horas
Alimentacin balanceada con abundante
lquido
Evaluar cada 24 horas
Omitir antipirtico a la
normalizacin la curva
trmica
Biometra hemtica
completa cada 24 horas
Defervescencia
(Prdida de
Plasma)
Cada de temperatura corporal
Rechazo de va oral
Vmito muy frecuente
Dolor abdominal intenso y sostenido
Somnolencia y/o irritabilidad
Hipotermia
Piel con tinte marmreo
Deterioro clnico
Sangrado
Dificultad respiratoria
Estrechamiento de la tensin
diferencial
Hipotensin/hipotensin ortosttica
Lipotimia
Llenado capilar lento >2 segundo
Disminucin de excrecin urinario o
anuria por 4-6 horas
Confusin, letrgia, bradilalia.
Extravasacin de lquidos (ascitis,
efusin pulmonar, colecistitis).
Hospitalizar
Clasificar y manejar la hemorragia en leve,
moderada o severa
Mosquitero si el paciente est febril
Vigilancia estrecha
Signos vitales cada 2 horas
Hematocrito cada 12 24 horas, segn el
estado clnico del paciente.
Anotar egresos e ingresos de lquido y
fluidos, realizar balance hidroelectrlitico
cada 6 horas.

Manejo del Sndrome de Choque por
Dengue Grado III-IV:
Paciente con derrame pleural se debe
medir saturacin de oxigeno
Choque con prdida masiva de sangre:
reponer de acuerdo al volumen perdido
con glbulos rojos. Evitar procedimiento
invasivo (colocacin de catter)
Plaquetopenia severa (menor de
Puede evolucionar a:
Recuperacin espontnea
Presentacin de estadios III
y IV de severidad para
dengue hemorrgico
Sndrome de choque por
dengue Grado III, Grado IV.
Si la condicin persiste
realizar evaluacin clnica y
de laboratorio del paciente.
Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos
24
Fase Manifestaciones Tratamiento Seguimiento
20,000) con sangrado importante: no
existen criterios unnimes de transfundir
plaquetas ya que puede agravar o
contribuir al choque. Si se considera
pertinente la transfusin de plaquetas
entonces transfundir a razn de una
unidad por cada 10 kg de peso

Convalecencia Signos vitales estable
Recuperacin del apetito
Incremento de diuresis
Persistencia de rash/exantema
Petequias confluentes
Bradicardia (hallazgo comn)
Omitir lquidos IV
No indicar procedimiento invasivos
Dieta a tolerancia.
Verificar que el paciente tiene un
balance hidromineral normal
Vigilar el estado de hidratacin
Reposo en casa
Vigilar datos clnicos que sugieran
infeccin bacteriana sobre agregada.

Egresar si:
Afebril en las ltimas 24 horas, sin
antipirtico
Buen apetito
Buen estado general
Diuresis adecuada para la edad
Hematocrito normal o aceptable para
su edad
Hemodinamicamente estable
(frecuencia cardiaca, presin arterial,
pulso y llenado capilar normal)
No dificultad respiratoria por efusin
pleural
Conteo plaquetario mayor de 300,000
Sin enfermedad concomitante
(comorbilidades) que ameritan
hospitalizacin.

Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos
25
Fase Manifestaciones Tratamiento Seguimiento
Solicitar los siguiente exmenes antes
del egreso del paciente:
Prueba de IgM ELISA para el
diagnstico serolgico.
Demostracin de que se
han cuadriplicado o aun
mas los ttulos de
anticuerpo recprocos de
IgG o IgM en pares de
muestra de suero para uno
o mas antgenos de virus de
dengue) mas de 5 das y
muestra convaleciente 14
das.









XV. BIBLIOGRAFA
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health organization scheme for classification of dengue severity in Nicaragua. Am. J .
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Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos
27
XVI. Anexos
ANEXO 1. Manifestaciones clnica de la FASE FEBRIL


ANEXO 2. Cuidados de enfermera al paciente con enfermedad FD/FHD
Los cuidados desde el inicio deben de seguirse:
Uso de mosquitero en la fase febril
Tener preparado las herramientas necesarias para la utilizacin de fluidos parenterales
brnula, DW 5%, sol salina, guantes, NaCl, Dextrn 40%, Sol salina.
Debe tenerse disponible los esfingomanmetros de diferentes tallas para los diferentes
grupos de edad
Disponibilidad de jeringas, lancetas, alcohol, microcapilares tubos con heparina y sin
heparina, guantes algodn.
Debe tener disponible equipo de resucitacin
Debe tener paciencia y actitud educativa para los familiares del paciente.
Debe notificar los cambios de los signos vitales signos de alarma al mdico a cargo del
servicio.
Cumplir con las ordenes del mdico

Fase Inicial
(Menor de 3 das, muy sintomtico)
Curso Clnico
Mejora clnica
Manifestaciones
hemorrgicas leve

Petequias
Epistaxis
Gingivorragia
Vmitos con estrillas de sangre
Hematuria
Prueba del torniquete positivo
Sangrado vaginal
Fiebre hemorrgica
por Dengue
(FHD)-choque por
Dengue (SCD)
Fase Febril

Fiebre, cefalea, dolor retroocular, artralgia,
exantema (30-50%), discreto dolor abdominal,
Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos
28
Reportar:
Vmito
Alteraciones de la conciencia
Hipotermia
Deshidratacin
Piel fra
Mal llenado capilar
Saturacin de Oxgeno
Datos de sangrado importantes
Convulsin
Dolor abdominal
Intolerancia de la va oral
Disnea
Hemoglobinuria /hematuria
Disminucin de la orina
Conteo plaquetario menor de 100.000
Distensin abdominal
Disminucin de presin de pulso (presin sistlica- presin diastlica) menor de 20 mm
Hg.
Hipotensin
Tener en cuenta datos de buena condicin o mejora:
Mejora del apetito
Inicio de rash/ exantema
Prurito en las extremidades
Durante la Fase febril
Seguir orientaciones dadas por el medico
Registrar signos vitales, manifestaciones clnicas en los instrumentos estandarizados
cada 2 hrs.
Uso de paos hmedos o esponja
Toma frecuente de signos vitales cada 4 cada 2 hrs
Ofrecer abundantes lquidos y jugos naturales suero oral Vigilar cambio de la fiebre
(afebril o hipotermia)
Vigilar frecuencia de los vmitos, reportar datos de deshidratacin
Si se presenta dolor abdominal orientar posicin cmoda
Vigilar datos de sangrado gastrointestinal
Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos
29
Durante la fase crtica
Registrar signos vitales, manifestaciones clnicas en los instrumentos estandarizados
cada 1- 2 hrs.
Pulsos rpidos
Deterioro clnico
Sangrado
Vigilar nmero de Vmitos
Dolor abdominal severo y persistente
Tendencia al sueno
Extremidades fras
Disociacin trmica
Piel moteada
Llenado capilar mayor de 2 segundos
Irritabilidad, confusin
Disminucin de la orina
Lentitud en el lenguaje
Durante la fase de convalecencia
Comprensin y explicacin a los familiares sobre eventos
Ofrecer alimentos nutritivos
Se iniciar la fase de prurito













Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos
30
ANEXO 3. Prueba del torniquete (+)
Debe ser medido usando la presin arterial media (presin arterial diastlica +sistlica
2), con adecuada talla del brazalete para cada paciente (Debe cubrir 2/3 del brazo).
Pinzar durante 3 min., en donde se establezca presin arterial media. Liberar y esperar
durante un minuto para evaluacin.
Debe ser considerado (+) cuando en un dimetro de 2,5 cm cuadrado se cuentan ms
de 20 petequias.


ANEXO 4. Formula para calcular el rea de Superficie Corporal (ASC): Mtodo de
la Raz cuadrada/Formula de Mosteller (Ref: Mosteller RD. Simplified calculation of body
surface area. NEJ M. 1987; 317:1098)






ANEXO 5. Ficha epidemiolgica
Todo paciente con diagnostico de fiebre hemorrgica por Dengue debe tener ficha
epidemiolgica:
Llenar La Ficha Epidemiolgica de Dengue, escribir con letra clara y responder a todo los datos
requeridos. Firma del mdico tratante, con su nombre completo. Se adjunta la muestra para
diagnostico (serologa /virologa). Enviar a CNDR















PesoxAltura
3,600
ASC=
Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos
31
ANEXO 6. Equivalencia de Temperatura

Celsius Fahrenheit Celsius Fahrenheit
34 93.2 38.6 101.4
34.2 93.6 38.8 101.8
34.4 93.9 39 102.2'
34.6 94.3 39.2 102.5
34.8 94.6 39.4 102.9
35 95 39.6 103.2
35.2 95.4 39.8 103.6
35.4 95.7 40 104
35.6 96.1 40.2 104.3
35.8 96.4 40.4 104.7
36 96.8 40.6 105.1
36.2 97.1 40.8 105.4
36.4 97.5 41 105.8
36.6 97.8 41.2 106.1
36.8 98.2 41.4 106.5
37 98.6 41.6 106.8
37.2 98.9 41.8 107.2
37. 99.3 42 107.6
37.6 99.6 42.2 108
37.8 100 42.4 108.3
38 100.4 42.6 108.7
38.2 100.7 42.8 109
38.4 101.1 43 109.4
Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos
32
ANEXO 7. Procedimiento para toma, montaje y lectura de muestra capilar para
hematocrito
Toma de Muestra
1. Colocar Guantes para toma de muestras en pacientes.
2. Realizar Pequeos masajes en dedo pulgar (en nios menores de 1 ao o
multipuncionados puede ser seleccionado cualquier otro dedo).
3. Limpiar el sitio a puncionar con alcohol y algodn, dejar secar espontneamente.
4. Sujetar dedo seleccionado y puncionar con lanceta, descartar primera gota de
sangre, limpiando con algodn seco estril, obtener una segunda gota para ser
utilizada.
5. Introducir el capilar en la gota de sangre, conservando inclinacin de 30 grados,
agitndolo suavemente de forma continua hasta obtener la meta deseada.
6. En el extremo del capilar sin marca deber obtenerse la gota de sangre.
7. Debe ser lnea continua de sangre y debe obtenerse 2/3 del capilar.
8. Debe hacerse movimientos gentiles al capilar para homogenizar la muestra.
9. Sellar con cera por el extremo que no tiene marca el capilar.
10. Obtener dos tubos capilares.
11. Rotular adecuadamente los capilares pareando nmero, nombre para identificar
los resultados correspondientes.

Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos
33
Centrifugacin
1. Colocarlos en micro centrfuga, con el extremo sellado con cera hacia la periferia.
2. Debe ser equitativa la distribucin y contenido de los capilares.
3. Tapar micro centrifuga con su debida cobertura para los capilares y con su tapa
de seguridad.
4. Centrifugar durante 5 min.
5. Esperar que complete el ciclo y se detenga espontneamente.
6. Si por accidente se derrama contenido sanguneo, limpiar inicialmente son Sol
Salina Normal, posterior con cloro diluido.











Lectura del capilar
1. Colocar el capilar en la ranura de plstico del lector de Hematocrito.
2. Sello de cera debe ser colocado en la parte distal o hacia fuera (hacia arriba)
3. La columna de clulas rojas debe de coincidir con la lnea negra en el indicador
de plstico
4. Rotar el plato hasta hacer coincidir la lnea de 100 por ciento con la lnea roja del
indicador plstico.
5. Introduzca su dedo en el orificio del plato superior hacerlo girar hasta que la lnea
espiral intercepte con el tubo capilar en el sitio exacto de la interfase plasma-aire.
6. Rotar los platos juntos hasta que la lnea espiral haga interseccin en el tubo
capilar en la interfase clulas rojas-blancas.
7. El volumen de clulas rojas en por ciento debe ser ledo del punto sobre la
escala directamente en la lnea roja del indicador de plstico.