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1
Escola de Enfermagem de
Natal, UFRN. Rua Guaruj
3944, Nepolis. 59080-040
Natal RN.
villasboas@digizap.com.br
2
Secretaria Municipal de
Sade do Natal.
3
Departamento de
Enfermagem, UFRN.
A prtica gerencial do enfermeiro no PSF na perspectiva
da sua ao pedaggica educativa: uma breve reflexo
The managerial practice of the nurse within the FHP (Family
Health Program) from the perspective of his/her educational
and pedagogical action: a brief reflection
Resumo O presenteartigo trata da prtica edu-
cativa gerencial do enfermeiro no Programa Sa-
deda Famlia (PSF). Resgata a realidadedestePro-
grama no cenrio institucional deNatal/RN, sus-
cita alguns questionamentos efaz uma anliseda
sua ao educativa no espao cotidiano das Uni-
dades deSadeda Famlia (USF), luz da litera-
tura. Objetiva contribuir com a reflexo acerca do
fazer gerencial do enfermeiro nessecenrio, arti-
culando-o ao pedaggica/educacional. Como
resultados, identifica queo carter inovador da
Estratgia Sadeda Famlia (ESF) evidencia de-
safios queserelacionam necessidadedesedefinir
as competncias necessrias aos profissionais, aos
seus processos deformao, educao continuada
epermanenteeaos novos modelos gerenciais para
a enfermagem, queatendam, especificamente, as
demandas dessecotidiano.
Palavras-chave Gerncia na enfermagem, Pro-
cesso detrabalho em sade, Ao educativa na
Sadeda Famlia
Abstract This articledeals with theeducational
and managerial actions of nurses in theFamily
Health Program (FHP). It traces thereality of the
FHP within theinstitutional settingof thecity of
Natal/RN, raises somequestions and analyzes the
educational action of theprogram in thedaily
routineof theHealth Units in thelight of the
literature. Its objectiveis to contributeto there-
flection about themanagerial action of thenurse
in that setting, in connection with pedagogical
and educational action. Thestudy demonstrates
that, as a result of its innovativenature, theFam-
ily Health Strategy is facingchallenges such as the
need to definetheprofileof competencies for these
professionals, their qualification processes, con-
tinued and permanent education, and new man-
agerial models for nursingthat should specifically
meet thedaily demands.
Key words Nursingmanagement, Health work
process, Family health education
Lygia Maria de Figueiredo Melo Villas Bas
1
Marize Barros de Souza Arajo
2
Rosalba Pessoa de Souza Timteo
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Introduo
O Programa de Sade da Famlia (PSF), implan-
tado no Brasil h mais de uma dcada, vem se
consolidando como uma estratgia de reorien-
tao das prticas assistenciais. No entanto, ain-
da se observa que a sua implantao e desenvol-
vimento nos municpios brasileiros tm ocorri-
do de forma variada, do mesmo modo que a
compreenso dessa estratgia, por parte dos di-
versos atores envolvidos (gestores, profissionais
e populao).
A cada momento, evidencia-se a necessidade
de se intervir no processo de produo de servi-
os e no trabalho dos profissionais, redefinindo-
se objetos, mtodos e instrumentos, na perspec-
tiva do enfrentamento dos problemas impostos
por essa realidade.
Em 1994, Natal adere ao PSF. Entretanto, s
a partir de 1997 que este comea a despertar inte-
resse no cenrio da Secretaria Municipal de Sa-
de de Natal (SMS-Natal)
1
.
De acordo com o estudo realizado por Ro-
cha
1
, a implantao do programa se deu em 1998,
nas reas previamente selecionadas, com base em
critrios epidemiolgicos, principalmente por
apresentarem maior ndice de mortalidade in-
fantil, maior concentrao de favelas e isolamen-
to em relao a servios assistenciais. A sua am-
pliao ocorre quando o PSF implantado, em
2002, no Distrito Sanitrio Norte da cidade de
Natal, rea considerada prioritria, tendo em vis-
ta o grande contingente populacional e as carn-
cias relativas a bens e servios pblicos de sade.
Desde ento, diversas dificuldades so apre-
sentadas pelas equipes do PSF, sendo considera-
das prioritrias as que dizem respeito estrutu-
rao da ateno bsica, s debilidades e descon-
tinuidades na implantao de aes intersetoriais
e de promoo sade, bem como s relativas ao
apoio institucional e ao perfil de alguns profissio-
nais. Estas dificuldades, cotidianamente sentidas
pelas equipes, so identificadas pelas enfermeiras
como elementos redutores de autonomia, inter-
ferindo no processo de trabalho das mesmas
2, 3
.
Sabe-se que, nas Unidades de Sade da Fam-
lia (USF), os enfermeiros desenvolvem, no dia-
a-dia, mltiplas atividades no campo da assis-
tncia, da gerncia e da educao/formao, am-
pliando as suas responsabilidades, que associa-
das s dificuldades existentes e ao interesse em
proporcionar o bom andamento do servio, so-
brecarregam o seu cotidiano, tornando o pro-
cesso de trabalho algo estressante.
Em Natal, nos ltimos anos, tem-se desen-
volvido parcerias entre as instituies formado-
ras e os servios, o que acarreta, para os enfer-
meiros das USF, assumir atividades ligadas su-
perviso de estagirios, preceptoria/tutoria de
disciplina multiprofissional, participao em pro-
jetos de extenso e pesquisa, alm de outras atri-
buies ligadas ao processo de aprendizagem dos
alunos da rea da sade. As inmeras aes as-
sumidas por esses profissionais, o papel de me-
diador no processo de trabalho, entre os diver-
sos membros da equipe de sade da famlia, o
sentimento de tarefismo acentuado, alm de se-
rem atribudos a eles o sucesso ou fracasso des-
sas aes, tm comprometido diretamente o ge-
renciamento do processo de trabalho de enfer-
magem nas USF.
Ainda que o espao do PSF esteja contribuin-
do para a construo da autonomia do enfer-
meiro, pela incorporao de novas competnci-
as e tecnologias, alm da maior interao e hori-
zontalizao das relaes profissionais e interins-
titucionais, no se observa que esse fato favore-
a a melhoria da qualidade da ao pedaggica
no fazer gerencial do enfermeiro
2,3
.
Tal realidade produz inquietaes acerca do
papel social dos sujeitos que realizam uma prti-
ca pedaggica no campo do trabalho, de modo a
potencializar este espao, no desenvolvimento de
uma ao transformadora. Neste sentido, cabe
o questionamento: como tornar o fazer gerenci-
al do enfermeiro nas USF uma prtica pedaggi-
ca transformadora que leva emancipao e
autonomia dos sujeitos envolvidos?
O grande desafio para os trabalhadores do
PSF, em especial os da enfermagem, a necessi-
dade de rever sua prtica diante de novos para-
digmas, sendo indispensvel repensar os proces-
sos de trabalho, bem como adotar metodologi-
as, instrumentos e conhecimentos diferentes dos
atualmente institudos.
No PSF, a enfermagem constitui uma parcela
do trabalho que tambm se encontra presente na
produo de servios de sade no nvel coletivo.
Inserida nesse contexto, precisa ser capaz de iden-
tificar as necessidades sociais de sade da popula-
o sob a sua responsabilidade, alm de intervir
no processo sade/doena dos indivduos, fam-
lia e coletividade
4
. O trabalho do enfermeiro, des-
se modo, se d numa relao de interdependncia
com outros trabalhos na sade, sendo esse agir
conseqncia da produo de um conjunto de
procedimentos (atos de sade), os quais, em gran-
de parte, esto sob sua responsabilidade
5
.
A educao e a sade, enquanto prticas so-
ciais perpassadas por vrias racionalidades, de-
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vem ser compreendidas como constituintes de
uma sociedade concreta, as quais sofrem sua in-
terferncia. Enquanto prticas que emanam das
relaes sociais que as envolvem, podem potencia-
lizar a compreenso do homem construtor de si
mesmo e de sua prpria histria, pela descoberta e
transformao do seu modo de agir
6,7
. A sua ca-
pacidade emancipatria detm o poder de mudar
a estrutura social, exigindo de quem educa a clare-
za sobre a misso, os compromissos e os acor-
dos estabelecidos, de modo que essa prxis esteja
pautada na ao crtica/reflexiva para o alcance do
projeto gerencial e educacional proposto
8
.
Partindo desse entendimento, o enfermeiro
deve desenvolver competncias, mobilizando co-
nhecimentos, habilidades e atitudes, em situaes
concretas de trabalho, que o levem a articular a
prtica pedaggica de carter emancipatrio e
transformador gerncia orientada pela viso
crtica e global da sociedade, na perspectiva do
cuidado integral e de qualidade
9
.
Desse modo, refletir sobre a construo e o
redimensionamento dos processos pedaggicos
nas USF torna-se urgente, mesmo que no se
tenha clareza de todas as etapas a serem trilha-
das. O fato de no se definir a priori os passos
no significa necessariamente caminhar no escu-
ro; ao contrrio, importante produzir dados
que, ordenados, interpretados e sentidos coleti-
vamente, serviro de instrumentos reorientado-
res para novas prticas
10
.
Este artigo tem, pois, como objetivo contri-
buir com a reflexo acerca do fazer gerencial do
enfermeiro no PSF, articulando a ao pedaggi-
ca/educacional.
Refletindo
sobre a prtica educativa gerencial no PSF
A gerncia de enfermagem est articulada a um
processo maior, que o gerenciamento em sa-
de. No caso do PSF, fato a ampliao da com-
plexidade das atividades que so desenvolvidas
pelas equipes. Isto requer, de todos os profissio-
nais, a apropriao de novos conhecimentos,
habilidades e tecnologias que venham a possibi-
litar a organizao dos servios, na perspectiva
da garantia do acesso e integralidade da ateno.
No entanto, transformar o agir gerencial do en-
fermeiro em uma prtica educativa que leva os
indivduos auto-avaliao e mudana da sua
ao em algo criativo, democrtico e cidado
um grande desafio.
Convm ressaltar que tal desafio recai na ne-
cessidade de construo e desenvolvimento, de
forma articulada, das competncias de natureza
tcnica, organizacional, comunicativa e sociopo-
ltica. O profissional deve ter clareza de que essa
construo extrapola um corpo de conhecimen-
tos, na medida em que a responsabilidade e a ati-
tude social devem ocorrer simultaneamente. Isso
significa dizer que a atuao do profissional en-
fermeiro se expressa na competncia humana
para o cuidar, em suas mltiplas dimenses te-
rico-cientfica, social, poltica e, sobretudo, tica
9
.
tambm, de forma multidimensional, que
deve ser compreendida a funo do enfermeiro.
Torna-se urgente a necessidade de redimensio-
n-la para atender aos novos arranjos e dese-
nhos, nos diferentes processos de trabalhos exis-
tentes no Sistema nico de Sade (SUS). Uma
vez que a funo gerencial da enfermagem cons-
titui uma prtica de relaes determinada histo-
ricamente, necessrio contextualiz-la, e com-
preend-la, como funo que se institucionaliza
com a prpria enfermagem. Assim, o agir geren-
cial vem ao longo dos anos reproduzindo pa-
dres normativos, verticalizadores, centralizado-
res e acrticos
11,12
.
Do mesmo modo, no espao cotidiano, as
enfermeiras se deparam com normas e regras
estabelecidas, e, muitas vezes, se envolvem no dia-
a-dia das atividades tcnicas e burocrticas mui-
to centradas em parmetros quantitativos. Ao
assumir o processo de trabalho assistencial, a
enfermeira toma como objeto as necessidades do
cuidar, cuja finalidade se refere ao integral da
enfermagem. No processo gerencial, o seu obje-
to passa a ser os trabalhadores da enfermagem e
a organizao do trabalho, tendo por finalidade
a implementao de adequadas condies de tra-
balho e de cuidado de enfermagem
13
.
No processo educativo, que deve permear
toda e qualquer ao da enfermagem, compre-
ende-se que o seu objeto so os sujeitos da apren-
dizagem inseridos na prtica pedaggica, a qual
dever articular os referenciais terico-prticos e
histrico-sociais da educao em geral, da edu-
cao profissional e da ao em sade, na vivn-
cia de processos pedaggicos formativos. Tais
processos, por sua vez, devero incorporar pro-
postas emancipadoras coerentes com a compe-
tncia humana para o cuidar
9
.
No caso do PSF, a responsabilidade dos pro-
cessos de superviso e formao amplia-se quan-
do, alm da equipe de enfermagem, encontram-
se inseridos os Agentes Comunitrios de Sade
(ACS).
Em relao aos ACS, o processo de supervi-
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mos de controle, principalmente quando se acha
relacionado concepo de superviso de cada
enfermeiro. Da mesma forma, os processos de
qualificao so marcados pela fragmentao,
desestruturao, que, na maioria das vezes, no
permitem o desenvolvimento de competncias
que tm como eixo orientador a integralidade
3
.
No fazer do ACS, existe um conjunto de situ-
aes, para o qual a rea da sade ainda no con-
seguiu desenvolver um saber sistematizado, os
instrumentos gerenciais, nem instrumentos de
trabalho
14
. Desse modo, afirma-se que na siste-
matizao do saber do ACS, a partir do cotidiano
do seu trabalho, imprescindvel que sejam en-
volvidos os espaos da superviso e da gerncia.
No caso especfico da superviso da equipe
de enfermagem, apesar de as caractersticas desse
processo terem sofrido modificaes ao longo
dos anos, o que tem levado essa prtica a se re-
construir e a se refazer, a cada momento, o fato
de ser considerada como prtica histrica e soci-
al, determinada de acordo com as relaes soci-
ais que ocorrem na sociedade.
Tratando do PSF, no municpio de Natal, a
superviso de enfermagem est fortemente in-
fluenciada pela concepo burocrtica e pontual,
vinculada deteco de problemas limitados aos
setores de enfermagem, e realizada apenas em
momentos especficos da rotina diria. Os mo-
mentos de encontro da equipe so comprometi-
dos pelo excesso de atividades curativas, pelo ta-
refismo e pelo estresse, advindos da pouca orga-
nizao do processo de trabalho e da alta de-
manda requerida ao enfermeiro
3
.
Cabe a ressalva de que nem sempre o fazer
cotidiano pode se constituir em um elemento
negativo. O problema reside na rotina imposta
como fim, sem uma reflexo crtica de sua neces-
sidade em cada contexto, de forma que possibi-
lite o avano no enfrentamento das situaes vi-
vidas no dia-a-dia dos servios, contribuindo,
assim, para o processo de recriao e renovao
de conhecimentos e prticas
15
. Se por um lado, as
instituies detm o monoplio dos objetos e dos
recursos i nsti tuci onai s, uma vez que so elas
quem define o significado objetivo do papel do
profissional, por outro, este profissional que
pode romper com o institudo, no momento em
que, utilizando-se de sua subjetividade e do seu
modo particular de perceber sua ao, elabora a
sua situao na instituio, podendo estabelecer
sua ordem de relevncia que dar, em ltimo
caso, sentido ao seu trabalho. Romper com esse
quadro significa voltar o olhar para os trabalha-
dores em busca de sua maior qualificao, no
sentido de lidar com essas questes, o que requer
uma poltica institucional de capacitao e edu-
cao permanente e continuada para todos os
nveis da rede de servios.
possvel que, a partir dos ncleos de super-
viso, sejam gerados trabalhos de educao con-
tinuada, onde supervisores e supervisionados
possam discutir as dificuldades e os avanos do
processo de prestao de servios de sade
16
. A
superviso de enfermagem nesse entendimento
teria, a partir de processos educativos, a finalida-
de de desenvolver o potencial de cada trabalha-
dor, visando qualificar o seu trabalho. Nessa pers-
pectiva, os servios de sade constituem espaos
privilegiados de mudana; neste contexto mi-
croestrutural que devem ser criadas linhas de
fuga como estratgia utilizada, onde se buscam
possibilidades e se operam situaes de mudan-
as, visando ultrapassar o que est dado
17
.
Campos alerta que para que essas possibilida-
des se materializem necessrio reconstruir, des-
truir, desconstruir, toda uma infinita lgica de mi-
cropoderes normalizadores que produzem o con-
formismo
18
. necessrio, pois, partirmos do pres-
suposto de que a mudana implica a existncia de
sujeitos capazes de gerirem seu dia-a-dia, explo-
rando ao mximo as potencialidades e respeitan-
do os limites, os constrangimentos e as deter-
minaes histrico-estruturais de cada contexto.
Criar linhas de fuga nos processos educati-
vos da enfermagem no PSF significa ento gerar
estratgias de mudanas nas prticas pedaggi-
cas. Em se tratando do processo de formao e
qualificao de recursos humanos, indispens-
vel que se tenha definido claramente o perfil do
profi ssi onal a ser capaci tado, as necessi dades
dessa formao e qualificao, e as competncias
a serem desenvolvidas nesse processo
19
.
Neste contexto, a enfermeira supervisora/ins-
trutora tem uma parcela de responsabilidade na
construo de processos educacionais nos quais
sejam uti li zadas metodologi as faci li tadoras e
mediadoras da aprendizagem que permitam a
criao, a crtica e a reflexo de suas prticas. Isto
significa, tambm, dotar o processo de supervi-
so de carter pedaggico, que contemple os di-
ferentes ngulos do trabalho da equipe de enfer-
magem, levando-a, conseqentemente, a uma
reflexo contnua do seu fazer.
Encontrar alternativas cotidianas para que as
atividades administrativas caminhem integradas
s atividades assistenciais, na perspectiva da in-
tegralidade, da mudana na formao e da cons-
truo do gerenciamento do cuidado voltado
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para uma prti ca educati va transformadora,
constitui um grande desafio. No caso especfico
da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), obser-
vamos que, no carter inovador dessa proposta,
estes desafios esto postos em diversas ordens,
entre eles, a Organizao Pan-Americana de Sa-
de (OPAS)
20
, que identifica a polmica existente
em torno do perfil de competncias desses pro-
fi ssi onai s, conseqentemente, seus requi si tos
educacionais e processos de formao correspon-
dentes. Da mesma forma, h questes relaciona-
das com a qualificao de cada trabalhador, a
qual est ligada, por sua vez, maneira como
orientar a sua participao de forma harmnica
e complementar.
Recentes estudos apontam ainda para a ne-
cessidade de as instituies de ensino definirem
um projeto poltico-pedaggico, no qual estejam
envolvidos universidades, servio, comunidade,
o que vem sendo fortalecido pela poltica inter-
ministerial que visa a mudana na formao em
sade, em todos os nveis. Esta deve ter como
premissa a formao de profissionais com per-
fil necessrio para o atendimento s demandas e
s necessidades de sade da populao, abran-
gendo a sade nas dimenses biolgicas, do esti-
lo de vida, das relaes dos seres humanos com
o ambiente e os servios de sade
21
.
Para alm da nova conformao do proces-
so de trabalho, devemos ressaltar a importncia
do Projeto de Profissionalizao dos Trabalha-
dores da rea de Enfermagem (PROFAE), que
teve como objetivo a profissionalizao intensi-
va dos trabalhadores de nvel mdio em enfer-
magem, bem como a qualificao dos enfermei-
ros para que possam contribuir com a constru-
o de uma prtica mais integral para esses pro-
fissionais, na perspectiva de melhoria da quali-
dade dos servios de sade, atravs da elevao
do nvel de qualidade e de humanizao da assis-
tncia prestada
22
. Tais iniciativas abriram espa-
os para a adoo de uma poltica de Educao
Permanente em Sade, a qual possibilitou a es-
truturao dos Plos de Educao Permanente
em todo o pas e a implementao dos processos
de mudana, representados pela formao de
facilitadores e especialistas em ativao de pro-
cessos de mudana na formao superior de pro-
fissionais de sade.
Consideraes finais
Apesar das dificuldades vivenciadas pelos traba-
lhadores da enfermagem, que fazem parte da
SMS de Natal (RN), percebe-se que estas so
propulsoras de mudanas que, sem dvida, con-
tribuiro para o fortalecimento e avano do SUS
no municpio. Esse avano pode se dar em maior
ou menor intensidade, dependendo da adeso
dos profissionais e da instituio a novos pro-
cessos educativos.
Alguns desses processos, sob a responsabili-
dade do enfermeiro, devero ocorrer de modo a
favorecer a compreenso da realidade em todas
as suas dimenses e que levem construo de
uma prtica mais integral, medida que define
um novo papel para esse trabalhador.
No suficiente apenas reconhecer a necessi-
dade de dotar esses processos de um carter pe-
daggico. preciso perceber que a viso fragmen-
tada, existente nos processos educativos, assim
como a prtica profissional pouco cooperativa,
bem como o distanciamento entre as diversas dis-
ciplinas, contribuem com a mesma intensidade
para tornar a fragmentao um componente bas-
tante presente no cotidiano dos servios
21
.
O enfermeiro, responsvel direto pela equipe
de enfermagem, deve ser capaz de reconhecer, nos
processos educativos, um emaranhado de relaes
e de considerar o aprender, o ensinar, o espao
onde este ocorre, os atores envolvidos, como tam-
bm a finalidade do trabalho da enfermagem que
o cuidar, numa perspectiva multidimensional.
Portanto, importa em ter que aprender a fa-
zer diferente, ou seja, em re-aprender: estar aber-
to, acessvel e flexvel a esse aprendizado que
dinmico, no linear e muitas vezes contradit-
rio; buscar mais uma vez a ruptura do institudo;
romper com a alienao, atravs da preocupao
coletiva com os diversos fazeres, o que leva a re-
conhecer a necessidade de cooperao e comple-
mentaridade dos diversos trabalhos com seus
saberes e fazeres especficos. Isto significa cami-
nhar em busca de uma maior horizontalidade das
prticas e responsabilizao da equipe de enfer-
magem, as quais, conseqentemente, implicaro
ganhos ao transformar o cotidiano das prticas
em um espao de produo de autonomias.
O carter inovador da Estratgia Sade da Fa-
mlia evidencia uma srie de desafios com carac-
tersticas diversas. Com certeza, um desses desafi-
os relaciona-se necessidade de se definir o perfil
de competncias necessrio aos profissionais inse-
ridos no PSF, bem como aos seus processos de
formao de educao continuada e permanente.
No existem frmulas. Existem alternativas
de transpor dificuldades, que se tornaro cada
vez mais possveis, quanto mais houver encon-
tros, momentos de troca de saberes e prticas, de
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acolhimento, e, essencialmente, momentos de
construo coletiva dessas possibilidades, visan-
do romper com o que est dado.
Colaboradores
MBSArajo, LMFM Villas Bas e RPSTimteo
participaram por igual de todas as etapas de ela-
borao desse artigo.
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Ministrio da Sade; 2002.
Artigo apresentado em 14/10/2006
Aprovado em 19/03//2007
Verso final apresentada em 12/04/2007
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