Autoevaluacion 2012 Hospitales

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VER: DGAA 09.10.13

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Vigente a partir del 1 de Enero 2011

Razn Social del Hospital

Nombre Comercial del Hospital

Nombre del Director

Autentifico que toda la informacin presentada en este documento es verdadera, y en caso de que incurra en falsedad de la misma, el
Consejo de Salubridad General podr suspender, en cualquier momento, el proceso de Certificacin del Establecimiento de Atencin
Mdica referido en este documento.

Firma del Director Fecha de Elaboracin

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3
CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Presidenta del Consejo de Salubridad General
Dra. Mercedes Juan Lpez

Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Leobardo C. Ruiz Prez

Vocales Titulares:
Secretara de Hacienda y Crdito Pblico
Secretara de Desarrollo Social
Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales
Secretara de Economa
Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin
Secretara de Comunicaciones y Transportes
Secretara de Educacin Pblica
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Universidad Nacional Autnoma de Mxico

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Vocales Auxiliares:
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa
Instituto Politcnico Nacional
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior A. C.
Fundacin Mexicana para la Salud, A. C.
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Coordinacin General de Proteccin Civil, de la Secretara de Gobernacin
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Academia Mexicana de Pediatra, A. C.
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A. C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin

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COMISIN PARA LA CERTIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA

Presidente de la Comisin

Secretario Tcnico de la Comisin
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn

Comisionados:
Secretara de Salud
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Institutos Nacionales de Salud
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atencin
Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Asociacin Mexicana para el Estudio de las Infecciones Nosocomiales, A.C.
Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros, A.C.
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Secretario del Consejo de Salubridad General

Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General Adjunto de Articulacin
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1098 | 20.00.34.00 ext. 59036
Correo electrnico: rafael.santana@salud.gob.mx

Dr. Lino Campos lvarez
Director de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 52.63.92.73 | 52.63.92.50 ext. 1073 | 20.00.34.00 ext. 59073
Correo electrnico: lino.campos@salud.gob.mx

Dra. Sara Fonseca Castaol
Directora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1048 | 20.00.34.00 ext. 59035
Correo electrnico: sara.fonseca@salud.gob.mx

Dr. David Arturo Revilla Macas
Subdirector de Investigacin
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1099 | 20.00.34.00 ext. 59037
Correo electrnico: david.revilla@gmaill.com

Dra. Brisa Itzel Amparn Limas
Subdirectora de Anlisis de Informacin
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1097 | 20.00.34.00 ext. 53517
Correo electrnico: brisa.amparan@salud.gob.mx

Dr. Jos Salvador Prez Pimienta
Subdirector de Capacitacin de Auditores
Telfono: 52.63.92.79 | 52.63.92.50 ext. 1079 | 20.00.34.00 ext. 53519
Correo electrnico: jspimienta@gmail.com

Lic. Eduardo Jos Flores Gonzlez
Subdirector de Asuntos Jurdicos del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 52.63.92.65 | 52.63.92.50 ext. 1065 | 20.00.34.00 ext. 53522
Correo electrnico: eduardo.flores@salud.gob.mx

Ing. Adriana Gonzlez Balderas
Jefa del Departamento de Supervisin
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1043 | 20.00.34.00 ext. 53600
Correo electrnico: adriana.gonzalezb@salud.gob.mx

Lic. Metztli Xochizuatl Bentez Lpez
Jefa del Departamento de Logstica
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1093 | 20.00.34.00 ext. 53592
Correo electrnico: metztli.benitez@gmail.com
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Pg.
INTRODUCCIN 13
1. Recursos Humanos 15
2. Instalaciones Fsicas 23
3. Equipamiento 30
4. Insumos 45
5. Expediente Clnico 48
6. Atencin y Quejas 49
7. Comits 50
8. Documentacin 52
9. Sistemas de Informacin 81

NDICE
12

13

NDICE

La Autoevaluacin es parte de la primera fase del proceso de certificacin, donde el Director manifiesta la infraestructura con que cuenta su
Hospital y da coherencia a lo consignado en la Solicitud de Inscripcin para Hospitales que especifica los servicios y la capacidad tiene la
unidad. En este sentido, la Autoevaluacin es el vnculo entre la Inscripcin y la Auditora, que evala el grado de cumplimiento de las Metas
Internacionales de Seguridad del Paciente, Estndares Centrados en el Paciente, Estndares Centrados en la Gestin y Estructura Indispensable
para la prestacin de servicios de atencin mdica.

La Autoevaluacin contempla aquellos elementos que debe cumplir un hospital en funcin de lo dispuesto en la Ley General de Salud y sus
Reglamentos, en las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) y en los Estndares para la Certificacin de Hospitales vigentes a partir del 1 de abril de
2012; en este contexto, los estndares para la Autoevaluacin especifican las licencias, avisos de funcionamiento, requisitos de estructura y
equipamiento, as como los planes, polticas, procedimientos (Seccin 8. Documentacin) y sistemas de informacin que son obligatorios para
los hospitales que incursionen en el proceso de certificacin/recertificacin.

Los estndares considerados en la Autoevaluacin incluyen los mnimos indispensables para el inicio y mantenimiento del sistema de gestin de
un hospital.

Autocalificacin de las Especificaciones de Estructura

Todos los estndares para la Autoevaluacin se califican dicotmicamente, es decir Cumple o No cumple. Con esto debe entenderse que no
existe el cumplimiento parcial como una calificacin aceptada. Por otra parte, de acuerdo a las caractersticas de los servicios del hospital, algunos
de ellos pueden No Aplicar.

INTRODUCCIN
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Responsabilidad del Hospital

Los directivos del hospital deben realizar la Autoevaluacin, para lo cual tendrn que identificar los estndares que No Aplican y posteriormente
proceder a calificar si Cumplen o No Cumplen. Para que el hospital acceda a la fase de Auditora por parte del Consejo de Salubridad General,
deber cumplir el 100% de los estndares ponderados como indispensables, 80% o ms de los necesarios y 50% o ms de los convenientes.
El Consejo de Salubridad General considera que un hospital se encuentra En Proceso de Certificacin cuando cumple con los porcentajes
requeridos bajo los siguientes lineamientos.

Lineamientos para calificar los Estndares para la Autoevaluacin

Los estndares para la Autoevaluacin se agrupan en nueve Secciones, cada una de ellas con dos o ms estndares que, en los casos aplicables, se
dividen en varios puntos a verificar. En el caso particular de la Seccin 8. Documentacin, que incluye los planes, programas, polticas y
procedimientos del hospital, y que por su importancia han sido ponderados como indispensables, la calificacin Cumple solamente se
asignar cuando su implementacin y difusin al personal del hospital tenga como mnimo 4 meses anteriores a la fecha de realizar la
Autoevaluacin.

Los Estndares y las especificaciones sealadas en la columna Verificar son las que el personal directivo deber analizar y calificar. En la
columna Ponderacin se identifica la importancia que la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica asign a cada
uno de los estndares; los recuadros de la columna C, que significa Cumple, se debern marcar siempre y cuando el hospital cubra la totalidad
de las especificaciones del estndar (no se aceptan parcialidades); los recuadros de la columna NC, que significa No Cumple, se debern marcar
cuando el hospital no cubra la especificacin del estndar o parte de ste; por ltimo, los recuadros de la columna NA slo debern ser
marcados cuando la especificacin del estndar no sea aplicable al hospital por el tipo de servicios que presta.

Los datos debern ser totalmente verdicos y concordar con lo anotado en el formato de Solicitud de Inscripcin para Hospitales, por lo cual se
solicita que sean autentificados por el Director del Hospital. Los auditores del Consejo de Salubridad General, revisarn in situ, en forma
aleatoria, algunos de los estndares para validar su cumplimiento.

Es importante mencionar que uno de los requisitos para que un Hospital sea dictaminado como Certificado por la Comisin para la Certificacin
de Establecimientos de Atencin Mdica, es que cumpla con el 100% de los estndares ponderados como indispensables, ratificados por los
Auditores que efecten la evaluacin.

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1. RECURSOS HUMANOS

1.1 CONTAR PERMANENTEMENTE, 24 HORAS AL DA, 365 DAS AL AO, CON MDICO ESPECIALISTA RESPONSABLE DE URGENCIAS Y CON PERSONAL PROFESIONAL
DE ENFERMERA ESPECIALIZADO, CAPACITADO PARA LA ATENCIN DE URGENCIAS.

LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Departamento de
Recursos Humanos y
Servicio de Urgencias
1.1.1 Existe, al menos, un mdico
especialista capacitado para resolver
urgencias mdico quirrgicas
presente en urgencias las 24 horas al
da, 365 das al ao.
Los expedientes de los mdicos responsables de los
diferentes turnos de atencin del Servicio de Urgencias
contienen documentacin que avala su especialidad y
capacitacin vigente para resolver urgencias mdico-
quirrgicas.
Firma del adscrito en los expedientes de urgencias de
esa guardia tomados aleatoriamente de meses pasados.
INDISPENSABLE
Departamento de
Recursos Humanos
1.1.2 Existe al menos una enfermera
titulada, capacitada en RCP avanzado
/ adultos, presente las 24 horas al da,
365 das al ao en urgencias.
El expediente del personal de enfermera muestra que
tienen ttulo y certificacin en RCP avanzado / adultos
como mnimo.
INDISPENSABLE

1.2 TENER PERSONAL EN LA CANTIDAD NECESARIA Y CON LA CALIFICACIN TCNICA IDNEA, PARA PRESTAR LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN QUE OFRECE,
LAS 24 HORAS DEL DA, LOS 365 DAS DEL AO.

Departamento de
Recursos Humanos
1.2.1 Los mdicos cuentan con
cdula profesional con validez oficial.
El expediente de los mdicos generales, especialistas y
subespecialistas cuentan con la evidencia que se realiz
el proceso de verificacin de la fuente original.
INDISPENSABLE
Departamento de
Recursos Humanos
1.2.2 Existe un coordinador de la
unidad o servicio de ciruga baritrica
El expediente del coordinador operativo cuenta con
documentacin que avala su con experiencia. Su perfil es
mdico o de enfermera.
INDISPENSABLE
16
Departamento de
Recursos Humanos
1.2.3 El hospital cuenta epidemilogo
responsable de la UVEH y deber
contar por lo menos con una
enfermera en salud pblica o
capacitada en epidemiologa para
vigilancia en instituciones con 0 a 100
camas, este personal deber
incrementarse en, por lo menos, una
enfermera por cada 100 camas del
hospital, de conformidad a la NOM-
045-SSA2-2005, Para la vigilancia
epidemiolgica, prevencin y control
de las infecciones nococomiales.
El expediente del mdico epidemilogo cuenta con la
documentacin probatoria de la especialidad y cdula
profesional correspondiente.
Los expedientes del personal asignado para que realice
funciones del control de infecciones nosocomiales,
cuentan con documentacin que avala sus
conocimientos en el campo.
INDISPENSABLE
Departamento de
Recursos Humanos
1.2.4 El personal tcnico de
enfermera, debe ser 70 % o ms del
total.
Solicitar la plantilla de personal de enfermera del rea
de hospitalizacin de todos los turnos.
Verificar que el personal auxiliar no exceda 30% de la
misma en ninguno de los turnos.
CONVENIENTE
Departamento de
Recursos Humanos
1.2.5 En los servicios de mayor
complejidad existe slo personal de
enfermera profesional y
especializado.
Verificar que en las reas de Terapia Intensiva, Terapia
Intermedia, Neonatos y Quirfano, en todos los turnos,
existen slo enfermeras tituladas y con la especialidad o
capacitacin que corresponde al rea.
NECESARIO
Departamento de
Recursos Humanos
1.2.6 En los servicios donde se da
atencin a neonatos se cuenta con
personal capacitado en reanimacin
neonatal.
En el Servicio de Tocociruga, Terapia Intensiva Neonatal
y cunas se cuenta con al menos una enfermera
capacitada en reanimacin neonatal, presente las 24
horas del da los 365 da del ao.
INDISPENSABLE
Departamento de
Recursos Humanos
1.2.7 En los servicios crticos se
cuenta con personal capacitado en
reanimacin cardiopulmonar
avanzada.
En los Servicios de Terapia Intensiva y Urgencias se
cuenta con al menos una enfermera capacitada en
reanimacin cardiopulmonar avanzada, presente las 24
horas del da los 365 da del ao.
INDISPENSABLE
Departamento de
Recursos Humanos
1.2.8 Se acredita la capacidad tcnica
de otros profesionales de la salud.
Solicitar los perfiles del puesto de otros profesionales de
la salud.
Verificar que se cumplen dichos perfiles en el 100% de
los empleados.
INDISPENSABLE
17
Departamento de
Recursos Humanos
1.2.9 El personal de cocina propio o
subrogado cuenta con capacidad y
experiencia necesarios para la
preparacin de alimentos.
Los expedientes del personal de cocina cuentan con la
documentacin que avala la capacidad y experiencia
necesarios para la preparacin de alimentos.
Verificar la existencia de un responsable o jefe de la
cocina.
En servicios subrogados, el hospital deber demostrar la
verificacin de la capacidad del personal del servicio
contratado, previo a dicha contratacin, a travs de
documentos validos.
CONVENIENTE
Departamento de
Recursos Humanos
1.2.10 El personal encargado del
mantenimiento y la limpieza cuenta
con capacitacin especfica.
Los expedientes de los encargados del mantenimiento
fsico y de limpieza cuentan con documentos que avalan
capacitacin tcnica para las instalaciones que tiene el
hospital.
Cuenta con un programa de capacitacin para el
personal de limpieza para el manejo, traslado y depsito
de los residuos peligrosos biolgico infecciosos, en los
contenedores temporales.
Si el servicio es subrogado, verificar que en los contratos
se garantice la competencia tcnica del personal.
INDISPENSABLE
Departamento de
Recursos Humanos
1.2.11 El hospital cuenta con un
programa de capacitacin continua
para su personal, propio y/o
subrogado
Solicitar el programa correspondiente.
Verificar que se lleve a cabo el programa.
CONVENIENTE

1.3 EN CASO DE QUE EN LA ATENCIN PARTICIPE PERSONAL EN FORMACIN DE LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE, CONTAR LAS 24 HORAS DEL DA, CON EL APOYO
Y SUPERVISIN DE PERSONAL RESPONSABLE.
El estndar aplica nicamente en hospitales de enseanza.

Departamento de
Recursos Humanos y
Departamento de
Enseanza
1.3.1 Existe un responsable
designado formalmente por las
autoridades del hospital para cada
tipo de personal en proceso de
formacin.
Verificar el nombramiento del responsable de la
supervisin, profesor o tutor. Es conveniente que exista
un nombramiento avalado por una institucin
acadmica reconocida para cada tutor, enfermera,
tcnico y cualquier personal no mdico que se encuentre
en prcticas clnicas en el hospital.
CONVENIENTE

18
1.4 CONTAR EN EL REA DE CIRUGA, CON PERSONAL DEBIDAMENTE ACREDITADO Y EN LA CANTIDAD SUFICIENTE PARA BRINDAR LOS SERVICIOS QUIRRGICOS Y
DE ANESTESIA QUE OFRECE.

Departamento de
Recursos Humanos y
Jefatura de servicios
1.4.1 El hospital tiene definidos los
indicadores de mdicos cirujanos
especialistas, anestesilogos,
enfermeras quirrgicas y ayudantes
para cada turno y rea quirrgica
conforme al nmero de cirugas que
se realizan y quirfanos con que
cuenta.
Verificar la existencia y cumplimiento en un documento
normativo de los indicadores de mdicos, paramdicos y
enfermeras por sala quirrgica y tipo de ciruga.
NECESARIO
Departamento de
Recursos Humanos y
1.4.2 El hospital cumple los
indicadores establecidos para
mdicos cirujanos especialistas,
anestesilogos, enfermeras
quirrgicas y ayudantes para cada
turno y rea quirrgica.
Verificar el cumplimiento de los indicadores establecidos
para mdicos cirujanos, anestesilogos, tcnicos en
anestesia, enfermeras quirrgicas y ayudantes para
cada turno y rea quirrgica de la jefatura de servicio,
del departamento de personal y los roles de guardia por
sala.
INDISPENSABLE
Departamento de
Recursos Humanos y
Jefatura de Servicios
1.4.3 Cada turno en que se
programen servicios de Ciruga
baritrica tiene un mdico
especializado y por lo menos una
enfermera debidamente capacitada y
uno o varios ayudantes para realizar
las tareas requeridas por el servicio.
En caso de que en el hospital se realicen cirugas
baritricas, el expediente del personal de los mdicos
del servicio, cuenta con la documentacin que avala su
especialidad: un programa de entrenamiento de ms de
6 meses de duracin, que documente 50
procedimientos realizados o que cuente con curso
tutelar
Los expedientes del personal de enfermera y otros
profesionales de la salud que laboren o participen en el
servicio de ciruga baritrica, cuentan con la
capacitacin adecuada.
INDISPENSABLE

1.5 CONTAR CON EL PERSONAL PROFESIONAL CERTIFICADO Y TCNICO ACREDITADO PARA ATENDER LOS SERVICIOS PROPIOS Y/O SUBROGADOS DE CONSULTA
EXTERNA, DIAGNSTICO, DE APOYO AL TRATAMIENTO Y LOS SERVICIOS DE REHABILITACIN.

Departamento de
Recursos Humanos y
1.5.1 El responsable del servicio de
diagnstico, propio o subrogado, est
reconocido y tiene la especialidad o
certificacin del consejo
correspondiente: radilogo, patlogo,
hematlogo, patlogo clnico,
qumico farmacobilogo o qumico
clnico, cardilogo, etc.
Los expedientes de los responsables de cada servicio de
apoyo diagnstico cuentan con la documentacin que
avala su especialidad.
Si el servicio es subrogado, el hospital deber mostrar el
contrato del proveedor donde se establecen los
requisitos de capacidad profesional del personal del
servicio subrogado y la documentacin con que el
proveedor demostr su cumplimiento.
NECESARIO
19

Departamento de
Recursos Humanos y
1.5.2 En cada turno se cuenta con un
profesional especializado y por lo
menos un tcnico especializado:
radilogo, laboratorista,
citotecnlogo, ultrasonografista,
endoscopista, en hemodinamia, etc. y
uno o varios ayudantes capacitados
para realizar estudios acordes con el
equipo con que cuenta el servicio.
El expediente de cada profesional especializado cuenta
con la documentacin que avala su capacidad tcnica en
el rea de diagnstico donde se desempea.
El expediente del personal tcnico de los servicios de
apoyo diagnstico cuenta con documentacin que avala
la capacidad tcnica correspondiente.
NECESARIO
Laboratorio Clnico
1.5.3 El laboratorio cuenta con el
personal profesional y tcnico
necesario para la realizacin de su
funcin en todos los exmenes que
ofrece.
Verificar la existencia de un responsable por cada turno
para los 365 das.
Solicitar el listado de personal y verificar la existencia de
tcnicos en todos los turnos los 365 das.
Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no tiene
laboratorio propio, debe mostrar el convenio de
subrogacin o contrato del proveedor donde se
establecen los requisitos de capacidad profesional del
personal y la capacidad resolutiva del proveedor.
INDISPENSABLE
Departamento de
Recursos Humanos y
Jefaturas de servicios
1.5.4 El responsable de los servicios
de tratamiento como, radioterapia,
quimioterapia, litotripsia, clnica del
dolor, inhaloterapia, etc., propio o
subrogado, es un mdico certificado
en la especialidad correspondiente:
nefrlogo, onclogo, neumlogo, etc.
Los expedientes de los responsables de cada servicio de
apoyo al tratamiento cuentan con la documentacin que
NECESARIO
Departamento de
ecursos Humanos
programen servicios de tratamiento
tiene un mdico especializado y por
lo menos un tcnico especializado o
Los expedientes de los mdicos, tcnicos y enfermeras
de cada servicio de apoyo al tratamiento cuentan con la
documentacin que avala su especialidad.
CONVENIENTE
20
Departamento de
Recursos Humanos
1.5.6 El responsable de los servicios
de rehabilitacin, propio o subrogado
es un mdico certificado en la
especialidad correspondiente:
medicina fsica y subespecialidad en
caso necesario: fisiologa pulmonar,
rehabilitacin cardiovascular, etc.
El expediente del responsable de cada servicio de apoyo
diagnstico cuenta con la documentacin que avala su
especialidad.
CONVENIENTE
Departamento de
Recursos Humanos
programen servicios de rehabilitacin
tiene un mdico especializado y por
lo menos un tcnico especializado o
Los expedientes de los mdicos, tcnicos y enfermeras
de rehabilitacin cuentan con la documentacin que
CONVENIENTE
Departamento de
Consulta Externa y
Recursos Humanos
1.5.8 Cada consultorio cuenta con el
personal de apoyo o de enfermera
suficiente de acuerdo al parmetro
definido por la propia organizacin
Esta descrito en los manuales.
Rectificar con el registro de asignacin de personal.
NECESARIO

1.6 LA UNIDAD CUENTA CON POLTICAS Y NORMAS INTERNAS QUE ESTABLECEN LAS RESPONSABILIDADES, DERECHOS, OBLIGACIONES Y SANCIONES A LAS QUE SE
SOMETE TODO EL PERSONAL DE LA UNIDAD Y SE ENCUENTRA AUTORIZADO POR LA MXIMA AUTORIDAD EN EL ESTABLECIMIENTO.

Departamento de
Recursos Humanos
1.6.1 Se especifican las
responsabilidades, funciones y
privilegios, segn corresponda al
personal.
Esta especificacin debe estar actualizada en los ltimos
dos aos.
NECESARIO
Departamento de
Recursos Humanos
1.6.2 Se cuenta con un mecanismo
para analizar el comportamiento y
apego del personal de la unidad al
cumplimiento de las normas y
reglamentos establecidos.
Se tiene evidencia por escrito del mecanismo. NECESARIO
21
Departamento de
Recursos Humanos
1.6.3 Existe un mecanismo
claramente documentado para la
revisin de antecedentes laborales y
profesionales del personal.
Se muestra evidencia de este tipo de revisiones y de sus
recomendaciones.
NECESARIO
Departamento de
Recursos Humanos
1.6.4 Se cuenta con un proceso de
verificacin de la fuente original de
mdicos, enfermeras y otros
profesionales de la salud.
Se muestra el proceso para realizar la verificacin de la
fuente original
Se muestra evidencia de la verificacin en los
expedientes del personal.
INDISPENSABLE

1.7 CONTAR CON UN DISEO ORGANIZACIONAL QUE FACILITE EL LOGRO DE LAS FUNCIONES HOSPITALARIAS CON LA MAYOR COORDINACIN Y CONTROL. SE
REQUIERE DE UN CUERPO DE GOBIERNO COMO RGANO DE MAYOR JERARQUA QUE TENGA REPRESENTACIN DE LAS REAS CLAVE.

Direccin,
Recursos Humanos
1.7.1 La direccin general del hospital
es responsabilidad de un profesional
calificado que cuenta adems con
experiencia y capacitacin
administrativa.
El director general cuenta con estudios formales de
direccin y/o administracin de servicios de salud
adems de experiencia comprobada en puestos
directivos.
NECESARIO
Direccin,
Recursos Humanos
1.7.2 La direccin mdica del hospital
es responsabilidad de un profesional
calificado que cuenta adems con
experiencia y capacitacin
administrativa.
El director mdico cuenta con estudios formales de
direccin y/o administracin de servicios de salud
adems de experiencia comprobada en puestos
directivos.
NECESARIO
Administracin,
Recursos Humanos
1.7.3 La direccin administrativa del
hospital es responsabilidad de un
profesional calificado que cuenta con
experiencia y capacitacin en
administracin de hospitales.
El director administrativo tiene formacin profesional en
administracin.
Tiene experiencia comprobada en administrar
hospitales.
NECESARIO
Jefatura de enfermera,
Recursos Humanos
1.7.4 La jefatura de enfermera del
hospital es una enfermera(o)
titulada(o) licenciada(o) en
enfermera o enfermera(o) general,
con especialidad en administracin
y/u otra especialidad.
El expediente del (la) jefa(e) de enfermera cuenta con el
ttulo otorgado por institucin reconocida.
NECESARIO

22

Hospitalizacin, Recursos
Humanos
1.7.5 En cada una de las cuatro
especialidades bsicas existe un jefe
de servicio o responsable mdico
especialista certificado y una jefa de
enfermera especialista.
Solicitar nombramientos de los jefes de servicio o
responsables mdicos de las cuatro especialidades
troncales y verificar que cuenten con la certificacin de
la especialidad.
NECESARIO
Recursos Humanos
1.7.6 Todo jefe de servicio de
especialidad mdica, debe estar
certificado y recertificado por el
Consejo de la especialidad
correspondiente y demostrar su
competencia a travs del proceso de
revisin de credenciales y
verificacin de fuente original.
En el expediente de cada jefe de servicio se encuentra la
documentacin comprobatoria.
Existe evidencia de la revisin de experiencia y
credenciales.
NECESARIO

23
2. INSTALACIONES FSICAS

2.1 CONTAR CON INSTALACIONES ADECUADAS, EN TAMAO, CANTIDAD Y DISTRIBUCIN, PARA ATENDER PACIENTES DE LA ESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES O
SERVICIOS QUE OFREZCA EL HOSPITAL.

El o los indicados en el
estndar
2.1.1 En vestbulo, recepcin y salas
de espera hay adecuada ventilacin,
limpieza, sealamientos, depsitos
para basura municipal protegidos con
bolsas plsticas negras o de color
diferente al amarillo y rojo y reas
suficientes para que los pacientes y
familiares permanezcan sentados y
cmodos.
Observar que en: vestbulo, recepcin, salas de espera y
sanitarios, tienen adecuada ventilacin, limpieza, botes
para basura municipal y en su caso sealamientos; en
los sanitarios agua corriente jabn lquido y toallas
desechables.
Las dimensiones de las reas son suficientes para que los
pacientes y familiares permanezcan sentados y
cmodos.
INDISPENSABLE
estndar
2.1.2 Los pasillos y reas comunes
para uso de visitantes se encuentran
limpios y cuentan con botes para
basura, protegidos con bolsas
plsticas negras o de color diferente
al amarillo y rojo, destinados a la
basura municipal, en aquellos sitios
en que potencialmente se genera
sta.
Observar que los pasillos y reas comunes se encuentran
limpios.
Observar que los botes para basura municipal cuenten
con bolsas de color negro o diferente al rojo y amarillo.
Verificar que no se encuentre en ellos material con
residuos peligrosos biolgico infecciosos.
INDISPENSABLE
estndar
2.1.3 Los pasillos y reas comunes
cuentan con los sealamientos
necesarios para la adecuada
circulacin.
Observar que los pasillos y reas comunes cuentan con
los sealamientos necesarios para la adecuada
circulacin.
Cada puerta tiene el nombre del servicio.
Los sealamientos de rutas de circulacin son claros y
visibles.
CONVENIENTE
reas de Internamiento
2.1.4 En las reas de internamiento
hay facilidad de vigilancia desde la
central de enfermera.
En las reas de internamiento la central de enfermera
se encuentra cercana a las camas que estn bajo su
responsabilidad.
No existen muebles o equipo que obstruyan el acceso
rpido del personal de enfermera.
CONVENIENTE
24
2.1.5 La unidad de hospitalizacin del
paciente cuenta con buena
ventilacin, un bao/regadera por
cada seis camas, privacidad,
accesibilidad, espacio para familiares
y/o visitas.
Observar que la ventilacin es buena, a travs de
ventanas o de aire acondicionado, no existen olores
concentrados.
El bao o baos comunes se encuentran limpios y
cercanos al rea que atienden.
Cuentan con recipientes rojos rgidos hermticos para
residuos peligrosos punzo cortantes, en su caso con
bolsas de color rojo y/o amarillo translcido.
Observar que los botes para basura cuenten con bolsas
para basura municipal y no se encuentren en ellos
La habitacin cuenta con privacidad.
Existe espacio para familiares o visitas.
INDISPENSABLE
2.1.6 La central de enfermeras en
cada servicio deber contar con los
siguientes puntos.
Cuentan con tarja y mesa de trabajo, jabn lquido rea
estril para la preparacin de soluciones intravenosas,
alimentacin parenteral, etc.
residuos peligrosos punzo cortantes.
En los botes para basura municipal no se encuentran
INDISPENSABLE
2.1.7 La unidad de hospitalizacin del
paciente cuenta con lavabo para
mdicos, por cada seis camas.
Los lavabos cuentan con agua corriente, despachador
automtico de jabn lquido desinfectante, o
dispensador con alcohol gel y toallas desechables.
INDISPENSABLE
2.1.8 Las habitaciones o salas con
camas de hospitalizacin en todo tipo
de servicios deben contar con lo
siguiente.
La posibilidad de adaptacin de cortinas de aislamiento.
Recipientes rojos rgidos hermticos para residuos
peligrosos punzo cortantes.
Los botes para basura cuentan con bolsas de color rojo
y/o amarillo translcido.
INDISPENSABLE
2.1.9 Existen habitaciones destinadas
a dar servicio a pacientes obesos post
operados de ciruga baritrica, que
permiten una accesibilidad y
movimiento adecuados.
Las puertas de salida, la puerta del bao y los pasillos
permiten el movimiento del equipo especial para
pacientes obesos (de acuerdo al peso que habitualmente
maneja la unidad hospitalaria, sillas de ruedas
especiales, gras en su caso)
Cuentan con las instalaciones segn el peso mximo de
los pacientes que operan y los equipos destinados para
su atencin.
INDISPENSABLE
25
rea de aislados
2.1.10 Existe rea independiente para
pacientes que requieran aislamiento.
Verificar el rea de aislamiento.
Observar que la ventilacin sea manejada por presiones
y el rea de descontaminacin.
Utilizan sealamientos para Aislamiento y precauciones
estndar.
La habitacin cuenta con bao.
Los lavabos para mdicos cuentan con agua corriente,
jabn de pastilla o despachador automtico de jabn
lquido desinfectante o dispensador con alcohol gel y
toallas desechables.
Cuentan con gancho para batas para uso exclusivo del
rea.
INDISPENSABLE
Quirfanos
2.1.11 En el rea quirrgica la
cantidad de salas es congruente con
las cirugas programadas.
Solicitar la programacin de ciruga del ltimo mes.
Verificar que las salas de ciruga son suficientes para
efectuar las cirugas programadas sin diferimientos por
esta causa.
NECESARIO
Quirfanos
2.1.12 Las instalaciones, distribucin
espacial y del mobiliario del rea
quirrgica siguen los lineamientos
sealados en la NOM-197-SSA1-2000,
adems de permitir la limpieza/
desinfeccin fcil y rpida.
No deben existir ventanas en las salas quirrgicas hacia
el exterior.
La distribucin espacial y del mobiliario del rea
quirrgica debe permitir la limpieza y desinfeccin fcil y
rpida.
Las salas quirrgicas tienen curvas sanitarias en los
ngulos de la infraestructura que faciliten cumplir con
los requisitos de asepsia.
Verificar que el recubrimiento de paredes, piso y techo
se encuentra dentro de la NOM-197-SSA1-2000.
Las puertas tienen mirillas y abren en una sola
direccin.
Ventilacin artificial que promueva una presin positiva.
Verificar existencia de rea blanca y gris.
Verificar existencia de zona de transferencia de CEYE
SUBCEYE.
El rea gris cuenta con una mesa con tarja para el
lavado del material e instrumental reutilizable.
En el pasillo o circulacin blanca cuentan con equipo
para que el personal efecte su lavado y asepsia
prequirrgica.
INDISPENSABLE
26
Quirfanos
2.1.13 El quirfano en donde se
realicen las cirugas baritricas cuenta
con las instalaciones adecuadas para
el manejo de pacientes obesos.
El espacio de entrada para el quirfano es suficiente
para el manejo de pacientes obesos (de acuerdo al peso
que habitualmente maneja la unidad hospitalaria, sillas
de ruedas especiales, gras en su caso)
Equipo de movilizacin para pacientes obesos
Mesa quirrgica de acuerdo al peso que habitualmente
maneja la unidad hospitalaria
INDISPENSABLE
rea de Tocociruga
espacial y mobiliario del rea toco
quirrgica siguen los lineamientos
sealados en la NOM-197-SSA1-2000,
adems de permitir la
limpieza/desinfeccin fcil y rpida.
Visitar las salas de labor y de expulsin, as como
quirfano si existe en el rea.
Observar que la distribucin espacial y del mobiliario del
rea quirrgica permita la limpieza/desinfeccin fcil y
rpida.
Que cuenten con cortinas plegadizas, de as requerirlo el
servicio.
Que existan rea blanca, gris, zona de transferencia y
CEYE.
Verificar que el recubrimiento de paredes, piso y techo
se encuentra dentro de la NOM-197-SSA1-2000.
El lavabo para mdicos debe estar contiguo a la sala de
expulsin y contar con sala antisptica y jabn lquido
desinfectante.
La sala de expulsin cuenta con los requerimientos
bsicos para la limpieza del recin nacido.
INDISPENSABLE
Urgencias o Admisin
continua
2.1.15 En urgencias o admisin
continua, se cumple con lo sealado
en la NOM-197 SSA1-2000.
Verificar las instalaciones de urgencias, central de
vehculos, recepcin de pacientes, cubculos de
valoracin, de observacin de curaciones y yesos y de
hidratacin, adems de la sala de choque.
El rea de enfermeras adems dispondr de bao de
artesa cuando se brinde atencin a pacientes neonatos
y lactantes.
En caso de contar con urgencias peditricas, deber
existir adems un rea para hidratacin oral.
rea de descontaminacin de pacientes.
INDISPENSABLE
27

Consulta Externa
espacial y mobiliario del rea de sala
de espera de Consulta Externa siguen
los lineamientos sealados en la
NOM-178-SSA1-1998.
Constatar la suficiencia de la sala de espera, as como de
asientos cmodos, 6 por consultorio.
Verificar la existencia de servicios sanitarios en
proporcin a lo que requiere la demanda de pacientes y
acompaantes, y que cuenten con jabn, toallas
desechables y agua corriente.
Existencia de mdulo de recepcin, informacin y/o
citas.
NECESARIO
Consulta Externa
2.1.17 Los consultorios de medicina,
deben contar con dos reas, una para
la entrevista del paciente y otra para
la exploracin fsica.
Verificar que los consultorios cuenten con lo estipulado
en el Apndice Normativo A de la NOM-178 SSA1-1998
En caso de que realicen procedimientos que requieran el
uso de punzocortantes, cuentan con recipientes rojos
rgidos hermticos para residuos peligrosos.
Botes para basura con bolsas de color rojo y/o amarillo
translcido.
INDISPENSABLE
Consulta Externa
2.1.18 Existen consultorios
especficos para el diagnstico,
tratamiento y seguimiento de los
pacientes candidatos a ciruga
baritrica que cuentan con el espacio
adecuado para el movimiento de los
mismos.
La entrada y los espacios internos de los consultorios
destinados a recibir pacientes obesos permite el
movimiento adecuado de los mismos.
Los consultorios destinados a dar atencin a pacientes
obesos candidatos o postoperados de ciruga baritrica
cubren con los requisitos para atender a los pacientes de
acuerdo a su volumen.

INDISPENSABLE

28
Cocina y Bodega de
cocina
2.1.19 Las reas de almacenamiento,
preparacin y distribucin de
alimentos son proporcionales al
nmero de camas existente en el
hospital y cuenta con lo siguiente.
Visitar las reas de almacenamiento, preparacin y
distribucin de alimentos, verificar lo siguiente:
Suficiencia para el almacenamiento y preparacin de
alimentos segn el nmero de camas.
Limpieza con agua y jabn en pisos, despensa,
refrigeradores, utensilios y mesas para la preparacin de
alimentos, despus de cada tarea.
Cuentan con normas escritas para el manejo y
conservacin de alimentos.
Cuentan con programas preventivos de desinfeccin y
desinfestacin.
Se tiene establecido un programa de control de
alimentos.
Cuentan con un programa de control microbiolgico del
personal que interviene en la preparacin de alimentos.
Se tiene establecido un programa de limpieza diario por
turno, de utensilios, superficies y mesas de trabajo.
Cuenta con un programa que verifique, por lo menos
una vez por semana, el nivel de cloracin del agua
corriente.
INDISPENSABLE
Visita Global de las
Instalaciones
2.1.20 Se cumple la NOM-233-SSA1-
2003, Que establece los requisitos
arquitectnicos para facilitar el
acceso, trnsito, uso y permanencia
de las personas con discapacidad en
establecimientos de atencin mdica
ambulatoria y hospitalaria del
Sistema Nacional de Salud.
Visitar todas las reas de acceso y observar la existencia
y mantenimiento en buenas condiciones de rampas para
el acceso de discapacitados, al interior y exterior del
hospital.
NECESARIO

29
2.2 CONTAR CON MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DE LAS INSTALACIONES FSICAS, EN TODO EL HOSPITAL.

Servicios Generales
2.2.1 Hay programas escritos de
mantenimiento preventivo. (ste
estndar se relaciona con FMS.8
elemento medible 1)
Solicitar la bitcora de mantenimiento preventivo. INDISPENSABLE
Visita Global de las
Instalaciones
2.2.2 Se cumplen los programas de
mantenimiento preventivo.
Verificar en las instalaciones el cumplimiento de los
programas preventivos.
NECESARIO
Servicios Generales
2.2.3 Se cumple oportunamente el
mantenimiento correctivo de
instalaciones.
Revisar el tiempo mximo de espera para reparacin de
instalaciones y verificar que en el listado de los ltimos
cuatro meses se cumpli con el tiempo establecido.
NECESARIO

2.3 CONTAR CON PLANTA DE EMERGENCIA PARA EL SUMINISTRO DE ENERGA ELCTRICA, POR LO MENOS EN LAS REAS CRTICAS: QUIRFANO, TERAPIA
INTENSIVA E INTERMEDIA, TOCOCIRUGA, URGENCIAS O ADMISIN CONTINUA, NEONATOLOGA, IMAGENOLOGA, LABORATORIOS Y ELEVADORES PARA
TRANSFERENCIA DE PACIENTES.

rea de maquinaria
2.3.1 Se cuenta con planta elctrica
de emergencia en condiciones de
funcionamiento.
Verificar con el personal de mantenimiento la existencia,
funcionamiento y capacidad de la planta de emergencia
para dotar de energa a los departamentos sealados.
INDISPENSABLE
Las reas indicadas en el
estndar
2.3.2 La planta elctrica aporta
energa como mnimo a: quirfano,
terapia intensiva e intermedia
tocociruga, urgencias, neonatologa y
laboratorios.
Verificar con el personal de mantenimiento el
funcionamiento de la planta de emergencia en todas las
reas sealadas.
INDISPENSABLE
rea de maquinaria
2.3.3 La planta elctrica aporta
energa a elevadores para
transferencia de pacientes.
Verificacin fsica. CONVENIENTE
rea de maquinaria
2.3.4 Se cuenta con bitcora de
mantenimiento de la planta elctrica
automtica de emergencia.
Verificar documento. NECESARIO

2.4 CONTAR CON AGUA SUFICIENTE PARA GARANTIZAR LA CONTINUIDAD DE OPERACIN DEL HOSPITAL EN CONDICIONES NORMALES DE FUINCIONAMIENTO Y EN
CASOS DE EMERGENCIA.

Cisternas y sitios de
almacenamiento de agua
2.4.1 Se cuenta con una capacidad de
almacenamiento y suministro de
agua de: 300 litros por cama, por da,
para funcionar 3 das.
Verificar con el personal de mantenimiento la capacidad
de la(s) cisterna(s) para dotar de agua al hospital.
INDISPENSABLE
30

3. EQUIPAMIENTO

3.1. DE ACUERDO A LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE EL ESTABLECIMIENTO DE ATENCIN MDICA, LOS RESPECTIVOS CONSULTORIOS DEBERN CUMPLIR CON LOS
REQUERIMIENTOS MNIMOS DE EQUIPO DESCRITOS EN LA NOM-197-SSA1-2000 y NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002 PARA CADA UNA DE STAS.

EQUIPO PONDERACIN C NC NA
CIRUGA GENERAL
3.1.1 Negatoscopio INDISPENSABLE
3.1.2 Recipientes hermticos rgidos rojos, bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
GINECO-OBSTETRICIA
3.1.3 Amplificador de latido fetal y de contracciones uterinas o su equivalente tecnolgico INDISPENSABLE
3.1.4 Aparato para cauterizar o fulgurador NECESARIO
OTORRINOLARINGOLOGA
3.1.6 Microscopio de pedestal o de pared con oculares 12.5X rectos u oblicuos y objetivo con distancia focal de 200mm INDISPENSABLE
3.1.7 Otoscopio de pilas con lente de aumento 2X con su juego de otoscopios INDISPENSABLE
3.1.8 Silln de exploracin O.R.L. con movimiento circular y posibilidad para variar altura e inclinacin INDISPENSABLE
3.1.9 Unidad de O.R.L. con motor para aspiracin y aspersin equipada con nebulizador y frasco para lavado de odos INDISPENSABLE
3.1.10 Rinoscopio infantil INDISPENSABLE
3.1.11 Rinoscopio adulto INDISPENSABLE
3.1.12 Transiluminador INDISPENSABLE
3.1.13 Negatoscopio NECESARIO
3.1.14 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
3.1.15 Esfigmomanmetro o su equivalente tecnolgico INDISPENSABLE
3.1.16 Estetoscopio biauricular con doble campana INDISPENSABLE
3.1.17 Negatoscopio de dos campos NECESARIO
3.1.18 Plantoscopio INDISPENSABLE
3.1.19 Sistema de somatometra INDISPENSABLE
PEDIATRA
3.1.21 Esfigmomanmetro con brazalete para infantes y escolares INDISPENSABLE
3.1.22 Estetoscopio de cpsula de campana o su equivalente tecnolgico INDISPENSABLE
3.1.23 Estuche de diagnstico INDISPENSABLE
3.1.24 Infantmetro (puede ser parte de la mesa de exploracin) INDISPENSABLE
EQUIPO PONDERACIN C NC NA
31
3.1.25 Bscula pesa beb INDISPENSABLE
3.1.26 Bscula con estadmetro INDISPENSABLE
OFTALMOLOGA
3.1.29 Armazn de pruebas INDISPENSABLE
3.1.30 Caja de lentes para pruebas INDISPENSABLE
3.1.31 Campmetro o sustitucin tecnolgica correspondiente INDISPENSABLE
3.1.32 Exoftalmmetro INDISPENSABLE
3.1.33 Forptero INDISPENSABLE
3.1.34 Juego de cartillas a distancia o su equivalente tecnolgico INDISPENSABLE
3.1.35 Juego de sondas exploradoras para vas lagrimales INDISPENSABLE
3.1.36 Keratmetro o eskiascopio INDISPENSABLE
3.1.37 Lmpara de hendidura INDISPENSABLE
3.1.38 Lensmetro INDISPENSABLE
3.1.39 Lupa anesfrica de 20 dioptras INDISPENSABLE
3.1.40 Oclusor INDISPENSABLE
3.1.41 Oftalmoscopio INDISPENSABLE
3.1.42 Permetro INDISPENSABLE
3.1.43 Prisma para medir forjas INDISPENSABLE
3.1.44 Retinoscopio INDISPENSABLE
3.1.45 Tonmetro INDISPENSABLE
3.1.46 Recipiente con tapa para soluciones esterilizadoras INDISPENSABLE

32

3.2 EL CONSULTORIO DE MEDICINA GENERAL DEBE TENER DISPONIBLE EL EQUIPO DESCRITO EN EL APNDICE A DE LA NOM-178-SSA1-1998 Y NOM087-
SEMARNAT-SSA1-2002, DE ACUERDO A LOS PARMETROS ESTABLECIDOS POR LA PROPIA ORGANIZACIN.

APNDICE A NORMATIVO.
EQUIPO PARA EL CONSULTORIO DE MEDICINA GENERAL O FAMILIAR
PONDERACIN C NC NA
3.2.1 Esfigmomanmetro mercurial, aneroide o electrnico con brazalete de tamao que requiera para su actividad principal. INDISPENSABLE
3.2.2 Estetoscopio biauricular. INDISPENSABLE
3.2.3 Estetoscopio Pinard. INDISPENSABLE
3.2.4 Estuche de diagnstico con oftalmoscopio INDISPENSABLE
3.2.5 Bscula con estadmetro. INDISPENSABLE
3.2.6 Bscula pesa beb. INDISPENSABLE
3.2.7 Lmpara con haz direccionable. INDISPENSABLE

33
3.3 EN CASO DE QUE EL REA DE CONSULTA EXTERNA NO EST LIGADA FSICAMENTE A LA UNIDAD HOSPITALARIA, DEBE CONTAR CON UN BOTIQUN DE
URGENCIAS CUYO CONTENIDO SE ESTABLECE EN EL APNDICE H DE LA NOM-178-SSA1-1998.

APNDICE H NORMATIVO.
MATERIALES, MEDICAMENTOS E INSTRUMENTAL PARA EL BOTIQUN DE URGENCIAS
PONDERACIN C NC NA
3.3.1 Apsitos. INDISPENSABLE
3.3.2 Gasas. INDISPENSABLE
3.3.3 Algodn 500 g. INDISPENSABLE
3.3.4 Sutura nylon 000 INDISPENSABLE
3.3.5 Tela adhesiva. INDISPENSABLE
3.3.6 Vendas elsticas diversas medidas. INDISPENSABLE
MEDICAMENTOS DEL CATLOGO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL.
PONDERACIN C NC NA
De uno a tres de los genricos correspondientes.
3.3.7 Para desinfeccin. INDISPENSABLE
3.3.8 Para anestesia local. INDISPENSABLE
3.3.9 Para cardiologa. INDISPENSABLE
3.3.10 Para analgesia. INDISPENSABLE
3.3.11 Para inmunoalergias. INDISPENSABLE
3.3.12 Para intoxicaciones. INDISPENSABLE
3.3.13 Para psiquiatra. INDISPENSABLE

INSTRUMENTAL. PONDERACIN C NC NA
3.3.14 Mango de bistur. INDISPENSABLE
3.3.15 Hojas de bistur. INDISPENSABLE
3.3.16 Pinzas de campo. INDISPENSABLE
3.3.17 Pinza de diseccin sin dientes. INDISPENSABLE
3.3.18 Pinza de diseccin con dientes. INDISPENSABLE
3.3.19 Pinzas de Kelly rectas. INDISPENSABLE
3.3.20 Pinzas de Kelly curvas. INDISPENSABLE
3.3.21 Portaagujas. INDISPENSABLE
3.3.22 Tijeras quirrgicas rectas. INDISPENSABLE

34

3.4 EL CONSULTORIO DE ESTOMATOLOGA, DEBE CONTAR CON EL EQUIPO DESCRITO EN EL APNDICE NORMATIVO B DE LA NOM-178-SSA1-1998 Y NOM087-
SEMARNAT-SSA1-2002.

Apndice Normativo B
Equipo para el Consultorio de Estomatologa
Ponderacin C NC NA
3.4.1 Compresora de aire para unidad dental, con arranque y paro automtico, con sistema automtico de purga de
condensados y filtros de aire
INDISPENSABLE
3.4.2 Silln dental con plataforma y respaldo reclinable INDISPENSABLE
3.4.3 Unidad dental con charola, porta instrumentos, escupidera, lmpara y aspirador de secreciones
INDISPENSABLE

3.5 EL HOSPITAL DEBE CONTAR CON EL EQUIPO DESCRITO EN LA NOM-197-SSA1-2000.

LUGAR DE
VERIFICACIN
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197-
SSA1-2000 Y NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002.
PONDERACIN C NC NA
Toma de muestras
sanguneas
3.5.1 Lmpara de haz dirigible (Chicote) CONVENIENTE
3.5.2 Refrigerador CONVENIENTE
3.5.3 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y / o amarillas INDISPENSABLE
rea de hematologa
3.5.4 Agitador para pipeta CONVENIENTE
3.5.5 Bao Mara con termmetro CONVENIENTE
3.5.6 Cmara de Newbauer CONVENIENTE
3.5.7 Centrfuga CONVENIENTE
3.5.8 Contador de 2 teclas CONVENIENTE
3.5.9 Contador de 8 teclas CONVENIENTE
3.5.10 Cronmetro CONVENIENTE
3.5.11 Espectrofotmetro CONVENIENTE
3.5.12 Lector para hematocrito CONVENIENTE
3.5.13 Microcentrfuga CONVENIENTE
3.5.14 Microscopio binocular de campo claro CONVENIENTE
3.5.15 Pipeta automtica de diferentes lambdas CONVENIENTE
3.5.16 Reloj de intervalos CONVENIENTE
rea de bacteriologa
3.5.19 Estufa bacteriolgica CONVENIENTE
35
LUGAR DE
VERIFICACIN
SSA1-2000 Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002.
PONDERACIN C NC NA
rea de qumica
sangunea e
inmunologa
3.5.22 Agitador rotatorio CONVENIENTE
3.5.23 Bao Mara con termmetro CONVENIENTE
3.5.25 Cronmetro CONVENIENTE
3.5.26 Espectrofotmetro CONVENIENTE
3.5.28 Parrilla elctrica CONVENIENTE
Imagenologa
3.5.30 Equipo de radiodiagnstico de 300 mA o ms; soporte de tubo; serigrafo con intensificador de
imagen
CONVENIENTE
3.5.31 Lmpara de haz dirigible (Chicote, para rea de gabinete) CONVENIENTE
3.5.32 Portavenoclisis rodable (para rea de gabinete) CONVENIENTE
3.5.33 Negatoscopio (para cuarto obscuro) CONVENIENTE
3.5.34 Lmpara de luz intensa CONVENIENTE
3.5.35 Negatoscopio de 2 campos (para rea de interpretacin) CONVENIENTE
3.5.36 Recipientes hermticos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y / o amarillas (Aplicable en las
salas que efecten venopunciones o medios de contraste)
INDISPENSABLE
Sala de operaciones
Quirfano
3.5.37 Aspirador de succin regulable INDISPENSABLE
3.5.38 Equipo bsico para anestesia INDISPENSABLE
3.5.39 Estetoscopio INDISPENSABLE
3.5.40 Esfigmomanmetro INDISPENSABLE
3.5.41 Lmpara de emergencia porttil NECESARIO
3.5.42 Lmpara sin sombras para ciruga INDISPENSABLE
3.5.43 Monitor de signos vitales INDISPENSABLE
3.5.45 Reloj para quirfano con segundero NECESARIO
3.5.46 Portavenoclisis rodable INDISPENSABLE
3.5.47 Unidad electroquirrgica NECESARIO
Recuperacin
Postanestsica
3.5.52 Monitor de signos vitales INDISPENSABLE

36
LUGAR DE
VERIFICACIN
SSA1-2000 Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002.
PONDERACIN C NC NA
CEYE
Unidad quirrgica
3.5.55 Equipo de adeno-amigdalectoma INDISPENSABLE
3.5.56 Equipo de amputacin INDISPENSABLE
3.5.57 Equipo de aseo general bsico INDISPENSABLE
3.5.58 Equipo de aseo vulvar NECESARIO
3.5.59 Equipo de asepsia NECESARIO
3.5.60 Equipo de bloqueo peridural INDISPENSABLE
3.5.61 Equipo de cesrea INDISPENSABLE
3.5.62 Equipo de circuncisin CONVENIENTE
3.5.63 Equipo de ciruga gastrointestinal INDISPENSABLE
3.5.64 Equipo de ciruga general bsica INDISPENSABLE
3.5.65 Equipo de ciruga ginecolgica abdominal INDISPENSABLE
3.5.66 Equipo de ciruga ginecolgica vaginal INDISPENSABLE
3.5.67 Equipo de ciruga menor y debridacin INDISPENSABLE
3.5.68 Equipo de ciruga ocular menor INDISPENSABLE
3.5.69 Equipo de ciruga peditrica INDISPENSABLE
3.5.70 Equipo de colecistectoma INDISPENSABLE
3.5.71 Equipo de ginecologa y planificacin familiar CONVENIENTE
3.5.72 Equipo de curacin para ciruga NECESARIO
3.5.73 Equipo de curacin para hospitalizacin NECESARIO
3.5.74 Equipo de epiddimo y vasectoma NECESARIO
3.5.75 Equipo de hemorroidectoma INDISPENSABLE
3.5.76 Equipo de instrumental bsico odontolgico INDISPENSABLE
3.5.77 Equipo de instrumental obsttrico CONVENIENTE
3.5.78 Equipo de intubacin endo-traqueal INDISPENSABLE
3.5.79 Equipo de legrado uterino INDISPENSABLE
3.5.80 Equipo de parto INDISPENSABLE
3.5.81 Equipo de safenectoma INDISPENSABLE
3.5.82 Equipo de salpingoclasia INDISPENSABLE
3.5.83 Equipo de traqueotoma INDISPENSABLE
3.5.84 Equipo de vasectoma sin bistur NECESARIO
3.5.85 Equipo de venodiseccin INDISPENSABLE

LUGAR DE
VERIFICACIN
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197-SSA1-
2000 Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002.
PONDERACIN C NC NA
37
Labor de parto
3.5.88 Estetoscopio biauricular INDISPENSABLE
3.5.89 Equipo para contar ruidos fetales y contracciones uterinas INDISPENSABLE
3.5.91 Lmpara de haz dirigible (chicote) NECESARIA
Sala de expulsin
3.5.93 Aspirador porttil para succin regulable INDISPENSABLE
3.5.94 Bscula pesa bebs NECESARIO
3.5.95 Equipo bsico para anestesia INDISPENSABLE
3.5.96 Lmpara de emergencia porttil INDISPENSABLE
3.5.97 Lmpara de haz dirigible (chicote) NECESARIA
3.5.98 Mesa carro anestesilogo INDISPENSABLE
3.5.99 Reloj de pared elctrico y de pilas NECESARIO
3.5.100 Resucitador para recin nacidos, baln, vlvula y mascarilla INDISPENSABLE
Recuperacin post-
parto
3.5.106 Desfibrilador con monitor de un canal, integrado al carro rojo INDISPENSABLE
3.5.107 Lmpara de haz dirigible (Chicote) NECESARIA
Urgencias cubculo
de valoracin o
Admisin Continua
3.5.110 Bscula con estadmetro NECESARIO
3.5.111 Bscula pesa bebs INDISPENSABLE
3.5.112 Electrocardigrafo de un canal INDISPENSABLE
3.5.115 Estetoscopio de Pinard INDISPENSABLE
3.5.117 Lmpara de haz dirigible (Chicote) NECESARIA
3.5.118 Negatoscopio INDISPENSABLE
3.5.119 Resucitador manual (baln, vlvula y mascarilla) INDISPENSABLE
3.5.120 Sistema de intubacin INDISPENSABLE
3.5.121 Sistema de inmovilizacin INDISPENSABLE
3.5.122 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico traslcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE

38
LUGAR DE
VERIFICACIN
PONDERACIN C NC NA
rea de curaciones y
yesos
3.5.123 Esfigmomanmetro CONVENIENTE
3.5.124 Estetoscopio biauricular CONVENIENTE
3.5.125 Estuche de diseccin CONVENIENTE
3.5.126 Lmpara de haz dirigible (Chicote) CONVENIENTE
3.5.127 Negatoscopio CONVENIENTE
3.5.128 Sierra para yesos CONVENIENTE
3.5.129 Portavenoclisis rodable CONVENIENTE
Sala de choque
3.5.131 Desfibrilador con monitor de un canal integrado al carro rojo INDISPENSABLE
Hospitalizacin para
adultos
3.5.136 Bscula con estadmetro NECESARIO
3.5.137 Carro rojo con monitor de un canal y desfibrilador INDISPENSABLE
3.5.140 Estetoscopio Pinard (Mujeres) INDISPENSABLE
Hospitalizacin
peditrica
3.5.143 Bscula con estadmetro INDISPENSABLE
3.5.144 Bscula pesabebs INDISPENSABLE
3.5.145 Esfigmomanmetro con manguito infantil INDISPENSABLE
3.5.148 Incubadora INDISPENSABLE

39
LUGAR DE
VERIFICACIN
PONDERACIN C NC NA
Terapia intensiva
3.5.150 Carro rojo completo. Desfibrilador INDISPENSABLE
3.5.151 Equipo de intubacin endotraqueal completo (baln, vlvula y mascarilla) INDISPENSABLE
3.5.152 Equipos completos para cateterizacin nasogstrica, vesical y venosa INDISPENSABLE
3.5.153 Marcapasos externos transitorio a demanda con dos cable catteres INDISPENSABLE
3.5.154 Respirador mecnico volumtrico INDISPENSABLE
3.5.155 Sistema de monitoreo de frecuencia cardiaca, electrocardiograma, oxmetro y presin arterial
por mtodo no invasivo y por excepcin con tcnica invasiva
INDISPENSABLE
3.5.156 Sistema para la aspiracin por aparatos de succin porttiles o por un sistema general INDISPENSABLE
3.5.157 Sistema para oxigenacin de cada paciente INDISPENSABLE

3.6 REQUISITOS MNIMOS PARA LOS HOSPITALES QUE REALIZAN CIRUGA BARITRICA

LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR PONDERACIN C NC NA
Hospitalizacin
3.6.1 Sanitarios de acuerdo al volumen de los pacientes INDISPENSABLE
3.6.2 Muebles de la habitacin como sof reclinable (de acuerdo al peso mximo de los pacientes
que atienden en esa unidad mdica)
INDISPENSABLE
3.6.3 Camas de alta capacidad y multiposiciones (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que
atienden en esa unidad mdica)
INDISPENSABLE
3.6.5 Soportes de pared INDISPENSABLE
3.6.6 Lavabos (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) CONVENIENTE
3.6.7 Las puertas de acceso a las habitaciones destinadas a pacientes postoperados de ciruga
baritrica permiten un adecuado movimiento de los mismos.
INDISPENSABLE
3.6.8 Esfingomanmetro con mangos adecuados para tomar l presin (de acuerdo al peso mximo
de los pacientes que atienden en esa unidad mdica)
INDISPENSABLE
3.6.9 Fajas o vendas abdominales CONVENIENTE
3.6.10 Vestimenta para pacientes (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa
unidad mdica)
INDISPENSABLE
3.6.11 Andaderas (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) INDISPENSABLE
3.6.12 SCD (botas de compresin secuencial para TEP Tromboflebitis) INDISPENSABLE
3.6.13 Sistemas de transporte y movimiento para pacientes (de acuerdo al peso mximo de los
pacientes que atienden en esa unidad mdica)
INDISPENSABLE

40
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR PONDERACIN C NC NA
Consulta Externa para
pacientes candidatos o
post operados de ciruga
baritrica
3.6.14 Sillas o sillones (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad
mdica)
INDISPENSABLE
3.6.15 Mesa de exploracin (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa
unidad mdica)
INDISPENSABLE
3.6.16 Bscula antropomtrica (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa
unidad mdica)
INDISPENSABLE
3.6.17 Esfingomanmetro con mangos para tomar presin arterial (de acuerdo al peso mximo de
los pacientes que atienden en esa unidad mdica)
INDISPENSABLE
3.6.18 Cuentan con material didctico para explicar los diferentes tipos de ciruga baritrica NECESARIO
Unidad de Radiologa
3.6.19 Equipo de Tomografa Computada con tamao y soporte extra (de acuerdo al peso mximo
de los pacientes que atienden en esa unidad mdica)
INDISPENSABLE
3.6.20 Equipo de Resonancia Magntica con tamao extra (de acuerdo al peso mximo de los
CONVENIENTE
3.6.21 Servicio completo para radiologa intervencionista (de acuerdo al peso mximo de los
INDISPENSABLE
Central de Enfermera
3.6.22 Bscula antropomtrica (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa
unidad mdica)
INDISPENSABLE
3.6.23 Mangos para tomar presin arterial (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que
atienden en esa unidad mdica)
INDISPENSABLE
Quirfano
3.6.24 Mesa quirrgica con soporte para peso de acuerdo al peso mximo registrado de sus
pacientes, multiposiciones y con soporte para pierneras separables
INDISPENSABLE
3.6.25 Camilla de transporte que soporte peso mximo registrado de sus pacientes INDISPENSABLE
3.6.26 Mquina de anestesia con oxmetro, capngrafo en lnea y monitor de presin no invasivo INDISPENSABLE
3.6.27 Videofibroscopio para intubacin NECESARIO
3.6.28 Accesibilidad a un monitor de transporte INDISPENSABLE
3.6.29 Equipo de acolchonamiento para evitar zonas de mayor presin NECESARIO
3.6.30 Equipos de laparoscopa INDISPENSABLE
3.6.31 Instrumental para laparoscopa abierta con largo especfico para ciruga de obesidad INDISPENSABLE

41

3.7 CONTAR CON LA CANTIDAD Y CALIDAD TECNOLGICA ADECUADA DE EQUIPO DE CMPUTO Y SISTEMAS INFORMTICOS PARA APOYAR LOS SERVICIOS DE LA
ESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES QUE OFRECE EL HOSPITAL.

Informtica,
Epidemiologa o el
servicio asignado a la
tarea
3.7.1 Los sistemas de recoleccin,
almacenamiento y recuperacin de
informacin se han diseado de tal
forma que permiten el uso fcil y
oportuno de la informacin sin
comprometer su seguridad y
confidencialidad.
Solicitar los diagramas de flujo de la informacin clnica
y administrativa, ste debe ser sencillo, explcito y
eficiente.
Los formatos de recoleccin deben completarse de
inmediato.
El almacenamiento de la informacin permite
accesibilidad a usuarios, ya sea manual o electrnico.
CONVENIENTE
Informtica,
Epidemiologa
3.7.2 Se usa el CIE 10 para la
codificacin de enfermedades.
La codificacin de los diagnsticos que aparecen en las
estadsticas internas y externas corresponden al CIE 10.
CONVENIENTE
Informtica
3.7.3 El formato y los mtodos para
difundir datos e informacin estn
estandarizados.
Solicitar los reportes estadsticos clnicos,
epidemiolgicos y administrativos ms recientes,
ltimos cuatro meses, y verificar que se encuentren
estandarizados, sean claros y completos.
CONVENIENTE
Epidemiologa
3.7.4 Se notifican todos los casos
sujetos a vigilancia epidemiolgica,
conforme a lo solicitado por los
artculos 17, fraccin III y 19, fraccin
IV del reglamento de la Ley General
de Salud en materia de Prestacin de
Servicios de Atencin Mdica.
Solicitar los reportes epidemiolgicos ms recientes,
ltimos cuatro meses, y verificar que se han recibido en
donde la autoridad sanitaria lo solicita.
INDISPENSABLE

42
3.8 EL LABORATORIO CLNICO PROPIO O SUBROGADO, CUMPLE CON LAS CONDICIONES NORMATIVAS Y ADMINISTRATIVAS QUE GARANTICEN SU ADECUADO
FUNCIONAMIENTO Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002.

Laboratorio Clnico

3.8.1 Existe un lugar visible al pblico,
que muestra los avisos de
funcionamiento y responsable
sanitario del laboratorio clnico.
Los avisos de funcionamiento y de responsable del
mismo, estn vigentes y a la vista del usuario.
Si el servicio es subrogado, el hospital debe tener una
copia de la licencia y/o aviso de funcionamiento del
proveedor contratado o subrogado.
INDISPENSABLE
3.8.2 El laboratorio cumple con la
NOM-166-SSA1-1997.
Se documentan las verificaciones sanitarias pertinentes.
Si el servicio es externo, el hospital debe tener un
mecanismo para asegurarse de que el proveedor
contratado o subrogado cumple dicha NOM.
NECESARIO
3.8.3 El hospital ha determinado, con
base en su frecuencia, las pruebas
necesarias para la atencin de sus
pacientes
Solicitar el listado de estudios ms frecuentes, que
representen 80% de la demanda de servicios de
laboratorio.
laboratorio propio, debe mostrar el convenio de
subrogacin o contrato del proveedor donde se
determinan los controles de calidad requeridos para
demostrar la calidad del servicio y se definen los
mecanismos de referencia y toma de muestras
disponible 24 horas 365 das.
CONVENIENTE
Laboratorio Clnico

3.8.4 El laboratorio cuenta con las
condiciones y el equipo descrito en la
NOM-178-SSA1-1998, para realizar
su funcin.
Verificar el cumplimiento de la NOM
Verificar la capacidad resolutiva del laboratorio del
hospital comparando listado de estudios ms frecuentes
con el equipo existente.
Cuenta con salas para toma de muestras, en su caso
tambin para pacientes peditricos.
En las salas de tomas de muestras cuentan con
recipientes hermticos rgidos para instrumentos punzo
cortantes.
Botes para basura con bolsas plsticas rojas para
depsito de torundas, gasas, que hayan tenido contacto
con sangre y/o material infecto contagioso.
Botes para basura con bolsa plstica de color diferente
al rojo o amarillo, para basura municipal.
Verificar que todo el equipo se encuentre funcionando
en condiciones ptimas.
Si el servicio es externo, el hospital debe mostrar su
mecanismo de verificacin de calidad del equipo del
proveedor externo.
INDISPENSABLE

43

3.9 TENER SERVICIOS DE RADIOLOGA E IMAGENOLOGA, PROPIO O SUBROGADO, CON EQUIPO PARA REALIZAR LOS EXMENES NECESARIOS PARA SATISFACER
LO QUE SE REQUIERA EN LA ATENCIN DE LOS PACIENTES, EN LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE.

rea de Radiologa e
Imagen
3.9.1 Existe un lugar visible al pblico
que muestra las licencias sanitarias
requeridas para el funcionamiento
del gabinete, segn los servicios que
ofrece.
Existen las licencias y avisos de responsable de los
servicios, estn vigentes y a la vista del usuario: artculo
374 de la Ley General de Salud.
Si el servicio es subrogado, el hospital debe tener una
copia de la licencia y aviso de responsable sanitario del
proveedor contratado o subrogado.
INDISPENSABLE
rea de Radiologa e
Imagen
3.9.2 El gabinete cumple con la NOM-
229
Existen evidencia documental de las verificaciones
sanitarias pertinentes.
Si el servicio es externo, el hospital debe tener un
mecanismo para asegurarse de que el proveedor
contratado o subrogado cumple dicha NOM.
NECESARIO
rea de Radiologa e
Imagen
3.9.3 El hospital ha determinado, con
base en su frecuencia, los exmenes
necesarios para la atencin de sus
pacientes.
Solicitar el listado de estudios ms frecuentes, que
representen 80% de la demanda de servicios
imagenologa.
servicio de imagenologa propio, debe mostrar el
convenio de subrogacin o contrato del proveedor
donde se determinan los controles de calidad requeridos
para demostrar la calidad del servicio y se definen los
mecanismos de referencia y toma de muestras
disponible 24 horas 365 das.
CONVENIENTE
rea de Radiologa e
Imagen
3.9.4 El gabinete cuenta con las
condiciones y el equipo descrito en
las NOM-178-SSA1-1998 y NOM-229-
Verificar el cumplimiento de las NOM
Verificar la capacidad resolutiva del gabinete del
hospital comparando listado de estudios ms frecuentes
con el equipo existente.
Verificar que todo el equipo se encuentre funcionando
en condiciones ptimas.
Si el servicio es externo, el hospital debe mostrar su
mecanismo de verificacin de calidad del equipo e
instalaciones del proveedor externo.
Si el gabinete cuenta con tomografa computarizada se
verifica el cumplimiento de resultados de control de
calidad en la bitcora correspondiente.
Si ofrece mamografa se verifica que el equipo sea
especfico para efectuar estos estudios y de reciente
modelo.
NECESARIO
44
rea de Radiologa e
Imagen
Recursos Humanos
3.9.5 El servicio de radiologa e
imagen cuenta con el personal
profesional y tcnico necesario para
la realizacin de su funcin en todos
los exmenes que ofrece.
Verificar la existencia de un responsable por cada turno
para los 365 das.
tcnicos en todos los turnos los 365 das.
Contar con al menos un tcnico en los tres turnos,
guardias real o imaginarias segn necesidades del
hospital y das festivos para las urgencias.
gabinete de imagenologa propio, debe mostrar el
convenio de subrogacin o contrato del proveedor
donde se establecen los requisitos de capacidad
profesional del personal y la capacidad resolutiva del
proveedor.
INDISPENSABLE
rea de Radiologa e
Imagen
3.9.6 El servicio de radiologa e
imagen cuenta con un rea y equipo,
sala de rayos X convencional, cuarto
oscuro, negatoscopios
Verificar la existencia de lo solicitado para el rea de
urgencias.
un tcnico en todos los turnos los 365 das, en guardia
real o imaginaria para atender las urgencias.
NECESARIO
rea de Radiologa e
Imagen
3.9.7 En los servicios de radiologa e
imagen, donde se practiquen
estudios invasivos o bajo anestesia
deben contar con un carro de paro
cardiorrespiratorio con el
medicamento y equipo en buenas
condiciones de funcionamiento.
El medicamento no se encuentra caducado, el equipo se
encuentra en buenas condiciones de uso, su ubicacin
permite su rpida accesibilidad.
INDISPENSABLE

45

4. INSUMOS

4.1 ALMACENAR, MANEJAR Y CONTROLAR, DE ACUERDO CON SU TIPO, TODOS LOS INSUMOS MDICOS Y NO MDICOS.

Bodega central, de
radiologa y de
laboratorios
4.1.1 Se cumple con las
especificaciones de almacenamiento
de los insumos mdicos sealados
por el fabricante y la regulacin
oficial.
Visitar las reas donde se almacenan los insumos
mdicos, tanto en almacen como en hospitalizacin,
laboratorios y gabinete de imagenologa.
Verificar que son lugares adecuados conforme a las
especificaciones de almacenamiento de los insumos
mdicos sealados por el fabricante y la regulacin
oficial.
NECESARIO
Bodega central, de
radiologa y de
laboratorios
4.1.2 Se cumple con las
especificaciones de los insumos no
mdicos sealados por el fabricante.
Verificar el cumplimiento de las especificaciones de
almacenamiento de los insumos no mdicos sealados
por el fabricante.
CONVENIENTE
Bodega central, de
radiologa y de
laboratorios
4.1.3 En los servicios de laboratorio Y
radiologa e imagen, propios y
subrogados, el hospital debe asegurar
que se cumplen con las
especificaciones de almacenamiento
de los insumos que han sido
sealados por el fabricante.
Verificar las reas de almacn en cada uno de los
servicios sealados.
Solicitar el contrato del proveedor para verificar la
existencia de clusulas que aseguren el adecuado
almacenamiento de insumos.
CONVENIENTE
Bodega central, de
radiologa y de
laboratorios
4.1.4 Existen procesos y
procedimientos de manejo de
inventarios que garantizan el
suministro de todos los insumos
mdicos y no mdicos de forma
programada.
Solicitar los documentos donde se describen los procesos
de abasto y manejo de inventarios.
El personal conoce los procedimientos descritos en el
manual.
INDISPENSABLE
Bodega central, de
radiologa y de
laboratorios,
Administracin
4.1.5 Existen fuentes alternas de
abasto para casos de emergencia con
nombre y telfono para todo tipo de
insumos.
Solicitar los listados de fuentes alternas de abasto,
incluyen:
Proveedores de los principales insumos
hospitalarios.
Nombre, direccin y telfono de los mismos.
INDISPENSABLE
Bodega central, de
radiologa y de
laboratorios
4.1.6 Existen procedimientos
documentados para la eliminacin de
insumos dados de baja.
Verificar que el personal conoce los procedimientos de
eliminacin de insumos intiles.
Solicitar la documentacin de la ltima eliminacin.
NECESARIO
Bodega central
4.1.7 Se garantiza la adquisicin y uso
de equipos con sistema cerrado para
la ministracin de soluciones,
medicamentos o hemoderivados.
Verificar en los inventarios la adquisicin y uso de
sistemas cerrados para la ministracin de soluciones.
INDISPENSABLE

46

4.2 CONTAR CON UNA FARMACIA PROPIA O SUBROGADA CON LOS INSUMOS Y RECURSOS SUFICIENTES PARA ATENDER LAS NECESIDADES DE HOSPITALIZACIN.

Farmacia
4.2.1 El hospital ha definido un
inventario mnimo para la farmacia.
Solicitar la definicin del inventario mnimo para
farmacia.
Est actualizado al menos cuatro meses antes.
INDISPENSABLE
Farmacia
4.2.2 La farmacia cumple con el
inventario mnimo establecido.
Verificar la congruencia del inventario con los
requerimientos de los servicios que presta el hospital con
el movimiento de los ltimos cuatro meses.
INDISPENSABLE
Subdireccin o Jefatura
de Enfermera
4.2.3. En caso de que el
establecimiento no cuente con
farmacia, deber contar con un stock
definido para los casos de urgencias.
Verificar el inventario y su congruencia con la demanda
de servicios que presta el hospital y su movimiento de
los ltimos cuatro meses.
INDISPENSABLE

4.3 CONTAR CON UN BANCO DE SANGRE O UN SERVICIO DE TRANSFUSIN AUTORIZADOS POR LA AUTORIDAD SANITARIA COMPETENTE, PROPIO O SUBROGADO Y
CON LOS INSUMOS Y RECURSOS SUFICIENTES PARA ATENDER LAS NECESIDADES DE HOSPITALIZACIN.

Banco de sangre o
Servicio transfusin
4.3.1 El hospital cuenta con el
inventario mnimo establecido por la
NOM-003 SSA2-1993.
Solicitar la definicin del inventario mnimo.
Est actualizado al menos cuatro meses antes
NECESARIO
Banco de sangre o
Servicio transfusin,
Administracin
4.3.2 El hospital se asegura que el
banco de sangre o servicio de
transfusin cumpla con lo estipulado
en el Reglamento de la Ley General
de Salud en Materia de Control
Sanitario de la Disposicin de
rganos, Tejidos y Cadveres de
seres humanos, para el manejo de
Sangre y Hemoderivados.
Licencia sanitaria vigente.
Nombramiento de responsable.
Registro de pruebas de compatibilidad.
En caso de no hacerlas el propio hospital, debe
comprobar quin se las hace.
Libro de registro de ingresos y egresos de unidades de
sangre y componentes.
instrumentos punzo cortantes.
Cuenta con botes para basura con bolsas de plstico
translucido rojas y/o amarillas.
Cuenta con botes para basura municipal con bolsas de
plstico de color diferente al rojo y/o amarillo.
Cuenta con programa de control microbiolgico segn lo
establece la NOM-003-SSA2-1993.

INDISPENSABLE

47
4.4 MANEJAR Y CONTROLAR LOS MEDICAMENTOS QUE SEAN O CONTENGAN ESTUPEFACIENTES O PSICOTRPICOS, DE ACUERDO CON LAS DISPOSICIONES LEGALES
Y ADMINISTRATIVAS APLICABLES.

Farmacia
4.4.1 El hospital asegura que la
farmacia cumpla con la normatividad
oficial vigente para la salud, para el
manejo de psicotrpicos y
estupefacientes.
Verificar la existencia del permiso para utilizar recetarios
especiales con cdigo de barras para prescribir
psicotrpicos.
Verificar la existencia del permiso de libros de control de
estupefacientes o psicotrpicos.
Verificar la existencia del permiso para compra y venta
de estupefacientes o psicotrpicos, si estn a la venta en
la farmacia del hospital.
INDISPENSABLE
Farmacia, Hospitalizacin
y Urgencias o Admisin
Continua
4.4.2 Existe un responsable del
control de estupefacientes y
sustancias psicotrpicas en el
establecimiento, segn lo establece el
Reglamento de la Ley General de
Salud en Materia de Prestacin de
Servicios Mdicos, en su artculo 224
Fraccin V.
Verificar la existencia del documento y su vigencia. NECESARIO
Farmacia, Hospitalizacin
y Urgencias o Admisin
Continua
4.4.3 Existe un responsable del
resguardo de los medicamentos
controlados para las reas de
hospitalizacin donde se utilizan.
Solicitar el nombramiento del responsable.
Verificar que el personal conoce a los responsables de
los medicamentos controlados.
NECESARIO
Farmacia
4.4.4 Existe un manual de
procedimientos para el suministro,
control y manejo de medicamentos
controlados que seala la conducta a
seguir ante cada situacin y previene
las eventualidades de prdida o falta
de registro.
El manual contiene lo reseado en la normatividad y
reglamentacin de la Secretara de Salud.
Indica las responsabilidades ante las eventualidades de
prdida.
Establece los controles internos hospitalarios para con
los medicamentos controlados.
NECESARIO

48
5. EXPEDIENTE CLNICO

5.1 EXISTEN LOS DOCUMENTOS LEGALES REQUERIDOS POR LA LEY GENERAL DE SALUD PARA EL BUEN FUNCIONAMIENTO Y COMUNICACIN ENTRE EL HOSPITAL,
LA AUTORIDAD SANITARIA Y LOS PACIENTES.

Archivo clnico,
Hospitalizacin
5.1.1 Existe un expediente clnico con
formatos estructurados para cada
uno de los tipos de notas mdicas, de
enfermera, solicitud de estudios de
diagnstico, historia clnica completa,
descripcin de procedimiento
quirrgico, resumen clnico y alta.
Verificar fsicamente en archivo clnico y en
hospitalizacin.
INDISPENSABLE
Archivo clnico,
Hospitalizacin
5.1.2 En el expediente se archivan las
cartas de consentimiento informado,
firmadas por el paciente y/o familiar
que autoriza la prctica de los
procedimientos mdico quirrgicos
conforme al artculo 80 del
reglamento de la Ley General de
Salud en materia de Prestacin de
Servicios de Atencin Mdica y la
NOM-168-SSA1-1998.
hospitalizacin.
INDISPENSABLE
Archivo clnico,
Hospitalizacin
5.1.3 El hospital cumple con la
expedicin de certificados de
defuncin y certificados de muerte
fetal conforme al Artculo 91 del
reglamento de la Ley General de
Salud en materia de Prestacin de
Servicios de Atencin Mdica.
hospitalizacin.
NECESARIO
Hospitalizacin, Farmacia
o Archivo Clnico
5.1.4 Toda receta que se emite
dentro del hospital cumple con los
requisitos sealados por el
Reglamento de la Ley General de
Salud en Materia de Prestacin de
Servicios de Atencin Mdica,
Artculo 64.
hospitalizacin.
Cada receta debe contener: nombre y firma del mdico,
nmero de cdula profesional, fecha de expedicin.
INDISPENSABLE

49
6. ATENCIN Y QUEJAS

6.1 EXISTE UN SERVICIO DE ORIENTACIN, ASESORIA Y RECEPCIN DE QUEJAS PARA USO DE LOS PACIENTES O FAMILIARES O DEPARTAMENTO ENFOCADO AL
CUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE ATENCIN MEDICA, ARTCULOS 19 FRACCIN III Y
29.

Admisin hospitalaria o
mdulo.
6.1.1 Existe un procedimiento de
orientacin y asesora para pacientes.
Verificar que sea visible y accesible para los usuarios.
Tiene personal asignado exclusivamente para esta
funcin.
Permanece abierto por lo menos durante el turno
matutino y vespertino.
Existe una guardia para fin de semana y das festivos.
NECESARIO
Admisin hospitalaria o
mdulo.
6.1.2 Existe un procedimiento de
recepcin de quejas de usuarios.
Verificar que sea visible y accesible para los usuarios.
Tiene personal asignado exclusivamente para esta
funcin.
Permanece abierto por lo menos durante el turno
matutino y vespertino.
Existe una guardia para fin de semana y das festivos.
Toda queja se registra en un formato especfico.
NECESARIO

50
7. COMITS

7.1 EL HOSPITAL CUENTA CON LOS COMITS TCNICOS PARA DETECTAR Y RESOLVER PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ATENCIN REQUERIDOS POR LA LEGISLACIN
VIGENTE.

Direccin

7.1.1. Se cuenta con un Comit
Calidad y Seguridad del Paciente,
(COCASEP).
Se constata su existencia mediante acta constitutiva y
evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada.
El Comit ha desarrollado el Programa de Calidad y
Seguridad del Paciente en colaboracin con los lderes
del establecimiento y de manera sistmica y
multidisciplinaria.
El Comit se coordina con los diferentes comits
existentes en el establecimiento. (p.e. Mortalidad,
Seguridad del Paciente, Expediente Clnico, Farmacia y
Teraputica, Comit de Deteccin y Control de las
Infecciones Nosocomiales)
El Comit tiene como prioridad la implementacin de
las seis Metas Internacionales de Seguridad del
Paciente.
INDISPENSABLE
7.1.2. Se cuenta con un Comit de
tica.
NECESARIO
7.1.3. Se cuenta con el Comit para la
Deteccin y Control de Infecciones
Nosocomiales, (CODECIN).
El comit ha establecido guas para la deteccin,
clasificacin, manejo y vigilancia de los casos de
infeccin intrahospitalaria.
Han elaborado protocolos para curacin de heridas y
sistematizado su reporte.
Mantiene un registro, sistematizado, permanente y
actualizado de los reportes y confirmaciones de
infecciones intrahospitalarias.
El comit ha establecido las normas para el manejo de
pacientes con patologas altamente contagiosas o de
alto riesgo para las infecciones.
Cumplen con las tcnicas de aislamiento y el uso de los
tarjetones correspondientes.
INDISPENSABLE

51
Direccin

7.1.4. El Comit para la Deteccin y
Control de Infecciones Nosocomiales,
(CODECIN), cuenta con la informacin
para obtener los indicadores de
infecciones confirmadas por examen
de laboratorio.
Cuentan con la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica
Hospitalaria.
Cuentan con Manuales de procedimientos para la
Vigilancia epidemiolgica de infecciones nososcomiales.
INDISPENSABLE
7.1.5 Se cuenta con un Comit de
Seguridad y Atencin Mdica en Caso
de Desastre.
Es posible confirmarlo verbalmente con sus integrantes.
INDISPENSABLE
Farmacovigilancia
NECESARIO
Farmacia y Teraputica (COFAT).
El Comit supervisa todos los procesos que integran el
sistema de medicacin.
El Comit elabora, mantiene y controla la lista de
medicamentos.
INDISPENSABLE
Direccin

Mortalidad.
NECESARIO
7.1.9 El Comit de Mortalidad, cuenta
con la informacin para obtener los
indicadores por servicio
Constatar en minutas. NECESARIO
Expediente Clnico.
NECESARIO

52

8. DOCUMENTACIN

Por favor lea en los Estndares para la Certificacin de Hospitales del Consejo de Salubridad General el enunciado del Estndar y el propsito del mismo
para una mejor comprensin de los requerimientos de cada elemento medible.

8.1 METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE MISP

ESTNDAR ELEMENTO MEDIBLE VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
MISP.1
1. Existen las polticas y/o procedimientos que
aseguran la precisin de la identificacin del
paciente.
2. Las polticas y/o procedimientos exigen el
uso de dos identificadores del paciente, sin
incluir el nmero de habitacin ni la
ubicacin del paciente.
La poltica y/o procedimiento establece los dos datos que
la organizacin utilizar para identificar a paciente antes
de la administracin de medicamentos, sangre o
hemoderivados, la extraccin de muestras para anlisis
clnicos, realizacin de procedimientos y la dotacin de
dietas.
INDISPENSABLE

MISP.2
1. Existen polticas y/o procedimientos que
aseguran la precisin de las rdenes
verbales y telefnicas
La poltica y/o el procedimiento establecen el proceso de
escuchar, escribir, leer y confirmar para prevenir errores
por rdenes/indicaciones y resultados de laboratorio o
gabinete dados de manera verbal y/o telefnica.
Adems, dichas polticas y/o procedimientos establecen
el lugar estandarizado para escribirlas.
INDISPENSABLE

MISP.3
1. Existen las polticas y/o procedimientos que
guen ubicacin, etiquetado y
almacenamiento seguro de electrlitos
concentrados.
2. Existen polticas y procedimientos que guan
las acciones especficas o estrategias que se
llevarn a cabo para prevenir errores de
medicacin durante su preparacin y la
administracin
La poltica y/o procedimiento establece que:
Los electrolitos concentrados no se deben almacenar en
reas de atencin al paciente donde puedan ocurrir
errores de medicacin. La poltica y/o procedimiento
identifican todas las reas donde los electrlitos
concentrados son necesarios desde el punto de vista
clnico, como el departamento de Urgencias, terapias
intensivas o las salas de operaciones, e identifican el
modo en que son etiquetados en forma clara y cmo se
almacenan en dichas reas, de modo tal que est
restringido el acceso a ellos a fin de prevenir la
administracin errnea.
Debe llevarse a cabo la doble verificacin o doble
chequeo de los procesos de preparacin y administracin
de electrolitos concentrados, citotxicos, medicamentos
radiactivos, insulinas y anticoagulantes.
INDISPENSABLE

53
MISP.4
1. Existen polticas y/o procedimientos que
estandarizan el uso del protocolo universal,
a fin de asegurar el sitio correcto, el
procedimiento correcto y el paciente
correcto, incluyendo procedimientos
realizados fuera de la sala de operaciones.
6. Se cuenta con un listado de los
procedimientos y tratamientos invasivos y
de alto riesgo en los que se haya establecido
la realizacin del protocolo universal o al
menos del tiempo fuera.
Las polticas y/o procedimientos describen cmo se
llevarn a cabo cada uno de los tres elementos que
conforman el protocolo universal: marcaje del sitio
quirrgico (cul es la marca estandarizada, quin est
autorizado para realizarla), lista de verificacin
preoperatoria y tiempo fuera o time out.
Verificar la existencia del listado de los procedimientos y
tratamientos invasivos y de alto riesgo.
INDISPENSABLE

MISP.5
1. Se cuenta con un programa efectivo para la
higiene de las manos y se encuentra
implementado.

El programa de higiene de manos dentro del
establecimiento incluye la adaptacin o adopcin de
lineamientos actualmente publicados y generalmente
aceptados para la higiene de las manos para su
implementacin dentro del establecimiento, la
capacitacin al personal y el control del programa
(calidad de los insumos y monitorizacin de
cumplimiento).
INDISPENSABLE

MISP.6
1. Existen polticas y/o procedimientos para la
evaluar y mitigar el riesgo de cadas en
todos los pacientes.
La poltica y/o procedimiento establece quin y cmo se
llevar a cabo la identificacin del riesgo de cadas a
todos los pacientes, dentro de la evaluacin inicial y las
revaloraciones.
INDISPENSABLE

54
8.2 ACCESO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN ACC

ACC.1.1
1. Existen polticas y procedimientos que se
utilizan para estandarizar el proceso de
aceptacin de pacientes para la atencin
ambulatoria, hospitalaria y de urgencias.
2. Existen polticas y procedimientos que se
utilizan para estandarizar el proceso de
atencin de pacientes ingresados al
establecimiento (Hospitalizacin, Urgencias
y atencin Ambulatoria).
6. Las polticas y los procedimientos definen
como atender a los pacientes cuando no
hay camas disponibles en los servicios.
Verificar existencia de los documentos.
INDISPENSABLE

ACC.1.1.1
1. El establecimiento utiliza criterios
estandarizados para priorizar a los
pacientes con necesidades que ponen en
peligro su vida o con necesidades
inmediatas.
Verificar la documentacin de los criterios con base
fisiolgica para priorizar a los pacientes con
necesidades que ponen en peligro su vida o con
necesidades inmediatas mediante un proceso de triage.
INDISPENSABLE

ACC.1.3
1. Los directivos y el personal del
establecimiento identifican y documentan
las barreras ms comunes en su poblacin
de pacientes.
Verificar la documentacin de las barreras ms comunes
que en la poblacin de pacientes que atiende el hospital,
hagan difcil el proceso de acceso y obtencin de
atencin.
INDISPENSABLE

ACC.1.4
1. El establecimiento ha definido criterios de
ingreso y egreso para sus servicios o
unidades de cuidados intensivos y
especializados, incluidos la investigacin en
seres humanos y otros programas, para
atender las necesidades especiales de los
pacientes.
Verificar la documentacin de los criterios con base
fisiolgica para aquellos pacientes que necesiten el nivel
de atencin proporcionada en servicios o unidades de
cuidados intensivos o especializados, por ejemplo,
atencin de pacientes quemados o unidades de
trasplante de rganos. Los criterios son utilizados para
determinar el ingreso a los servicios y las transferencias a
la unidad desde dentro o fuera del hospital as como su
egreso o traslado a otro establecimiento.
INDISPENSABLE

ACC.2
2. Se establecen criterios que determinan la
transferencia adecuada y oportuna de los
pacientes dentro del establecimiento, los
cuales garantizan la coordinacin y la
continuidad de la atencin.
Verificar los criterios que determinan la adecuada y
oportuna transferencia de los pacientes dentro del
establecimiento, los cuales describen cmo se garantiza
la coordinacin y la continuidad de la atencin en el
equipo multidisciplinario.
INDISPENSABLE

55
ACC.2
5. Existen Polticas y/o Procedimientos que
guan el proceso de interconsulta mediante
el cual se asegura la respuesta oportuna de
cada servicio requerido para ejecutar un
tratamiento o coadyuvar en el tratamiento
de un paciente hospitalizado.
Verificar la existencia de la poltica y/o procedimiento de
interconsulta
INDISPENSABLE

ACC.3
1. Existe una poltica que gua el alta de los
pacientes.
La poltica establece cundo es apropiada el alta o la
referencia de un paciente e incluye: criterios de cundo un
paciente est listo para su egreso, la planificacin del
alta, la continuidad de la atencin y la educacin al
paciente.
INDISPENSABLE

ACC.4
1. Existe una poltica que gua el traslado de
pacientes a otro establecimiento.
La poltica se enfoca en cumplir con las necesidades de
atencin del paciente y garantizar la continuidad de la
atencin y seala: el modo en que se transfiere la
responsabilidad entre proveedores y unidades de
atencin, los criterios sobre cundo es adecuado un
traslado a otro establecimiento, quin es responsable
durante el traslado y qu debe de hacerse cuando no es
posible un traslado a otro establecimiento.
INDISPENSABLE

ACC.4.1
3. Existen y son vigentes listados de opciones
para referir a los pacientes que no puedan
ser atendidos en el establecimiento
(contienen: nombres, direcciones y telfonos
de otros hospitales cercanos).
Verificar la existencia del documento
INDISPENSABLE

ACC.5
5. Existe un listado actualizado de servicios de
ambulancia terrestre y area, cuando el
establecimiento no cuenta con los propios.
INDISPENSABLE

56

8.3 DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA PFR

PFR.1.3
1. El establecimiento determin su nivel de
responsabilidad por las pertenencias de los
pacientes.
Verificar la documentacin del nivel de responsabilidad
que asume el establecimiento por las pertenencias de los
pacientes, la cual implica que no van a ser extraviadas ni
robadas.
INDISPENSABLE

PFR.1.4
7. Existen polticas y procedimientos que
establecen cmo actuar en casos donde se
atienden pacientes con problemas
sistmicos que presentan estados de
agresividad, violencia o problemas
psiquitricos.
INDISPENSABLE

PFR.1.5
1. El establecimiento identifica sus grupos de
pacientes vulnerables.
Verificar la documentacin (listado) de los grupos de
pacientes vulnerables y en riesgo, como mnimo estn
identificados los nios, las personas discapacitadas, los
adultos mayores pacientes comatosos y pacientes
psiquitricos. Los pacientes vulnerables son aquellos a
quienes la organizacin debe brindarles una mayor
proteccin; la cual, va ms all de la proteccin fsica,
abarcando otras reas de seguridad como son: la
proteccin contra el abuso, la atencin negligente, la
negacin de servicios o la asistencia en caso de incendio.
INDISPENSABLE

PFR.2.3
1. El establecimiento ha identificado su
posicin ante la negativa de un paciente a
someterse a medios, tratamientos y/o
procedimientos mdicos que pretendan
prolongar de manera innecesaria su vida.
3. Se implementan polticas y procedimientos,
tanto para guiar el proceso de toma de
decisiones de los pacientes, como para
modificar las decisiones durante el
transcurso de la atencin
Verificar que se encuentre documentada la posicin del
establecimiento respecto a la decisin de un paciente
sobre omitir los servicios de reanimacin, renunciar a un
tratamiento para prolongar la vida o retirarlo; dicha
posicin y el proceso a seguir se ajustan a las normas
religiosas y culturales de su comunidad y a todo requisito
legal.
Las polticas describen cmo el establecimiento va a guiar
el proceso de toma de decisiones de los pacientes; e
incluye las situaciones en las que estas decisiones son
modificadas durante la atencin, adems se identifican
las responsabilidades y la forma de documentar el
proceso en el expediente clnico.
INDISPENSABLE

57
PFR.6
1. El establecimiento cuenta con un proceso
de consentimiento informado claramente
definido, descrito en las polticas y
procedimientos.
El proceso descrito en las polticas considera que para que
el consentimiento sea vlido, es necesario que la
informacin acerca del acto que autoriza sea otorgada
por una persona competente, de manera suficiente, veraz
y previa al acto autorizado; adems, debe ratificarse la
comprensin de dicha informacin por parte del paciente,
familiar o responsable legal, segn corresponda y deber
formalizarse con su firma, huella digital o algn otro
medio aceptado legalmente.
INDISPENSABLE

PFR.6.2
1. El establecimiento cuenta con un proceso
para aquellos casos en que terceros pueden
otorgar el consentimiento informado.
INDISPENSABLE

PFR.6.4.1
1. El establecimiento cuenta con un listado
que contiene los nombres de los
procedimientos y tratamientos que
requieren un consentimiento informado
especial.
Verificar la existencia de un listado que contenga los
procedimientos, tratamientos o situaciones de alto riesgo
o que tiendan a generar problemas, para los cuales se
requiera un consentimiento informado especial.
INDISPENSABLE

PFR.7
el proceso de informacin y decisin.
(estudios clnicos, investigaciones o ensayos
clnicos en seres humanos)
Verificar la documentacin de polticas y procedimientos
que guan el proceso de informacin a pacientes y
familiares que participarn en estudios clnicos,
investigaciones o ensayos clnicos; la informacin
otorgada incluye: beneficios esperados, molestias y
riesgos potenciales, alternativas y procedimientos que
deben seguirse.
INDISPENSABLE

PFR.11
el proceso de procuracin y donacin.
el proceso de trasplante.
Verificar la existencia de polticas y procedimientos en
donde se describa cmo se llevarn a cabo los procesos
de procuracin, donacin y trasplante de rganos, de
acuerdo a leyes y reglamentaciones vigentes.
INDISPENSABLE

58

9.4 EVALUACIN DEL PACIENTE AOP

AOP.1
1. Las polticas y procedimientos definen qu
informacin debe ser obtenida en los
pacientes hospitalizados, cmo obtenerla y
dnde documentarla.
2. Las polticas y procedimientos definen qu
informacin debe ser obtenida en los
pacientes ambulatorios, cmo obtenerla y
dnde documentarla.
Las polticas definen cmo debe reunirse, obtenerse y
documentarse la informacin del paciente de acuerdo a
sus necesidades especficas y a las diferentes reas o
servicios; asimismo, las polticas describen cul es el
alcance y el contenido de las evaluaciones realizadas por
las diferentes disciplinas clnicas.
INDISPENSABLE

AOP.1.1
1. El alcance y contenido de las evaluaciones
realizadas por cada disciplina clnica se
define en las polticas.
2. El alcance y contenido de las evaluaciones
realizadas a pacientes hospitalizados y
ambulatorios se define en las polticas.
INDISPENSABLE

AOP.1.2
1. Se cuenta con polticas y procedimientos
que guan la evaluacin inicial del paciente.
Verificar la existencia de un documento en donde se
describa cmo se llevar a cabo la evaluacin inicial a
todos los pacientes; la cual incluya al menos una historia
clnica, exploracin fsica, evaluacin de enfermera,
evaluacin social, econmica, cultural, psicolgica,
evaluacin nutricional (AOP.1.6), valoracin funcional
(AOP.1.6), evaluacin del dolor, evaluacin del riesgo de
cadas (MISP.6), criterios para identificar a los pacientes
en quienes es necesario planificar el alta de manera
temprana (AOP.1.8.1), criterios para identificar la
necesidad de evaluaciones especializadas adicionales
(AOP.1.7), evaluacin de las necesidades educativas
(PFE.2), barreras para el aprendizaje y disposicin para
aprender (PFE.2.1).
INDISPENSABLE

AOP.1.4
1. Se establecen marcos de tiempo apropiados
para la realizacin de la evaluacin inicial y
revaloraciones en todos los entornos y
servicios.
establezcan marcos de tiempo para la realizacin de la
evaluacin inicial y valoraciones subsecuentes de acuerdo
a los tipos de pacientes, la complejidad y duracin de su
atencin y la dinmica de las condiciones en torno a su
atencin.
INDISPENSABLE

59
AOP.1.6
1. El personal calificado elabora criterios para
identificar pacientes que requieren una
evaluacin nutricional ms exhaustiva.
4. El personal calificado elabora criterios para
identificar pacientes que requieren una
evaluacin funcional ms exhaustiva.
establezca cuales son los criterios que se han definido
para que en la evaluacin de tamizaje nutricional se
identifique a los pacientes con alto riesgo nutricional.

Verificar la existencia de un documento que establezca
cuales son los criterios que se han definido para que en la
evaluacin de tamizaje funcional, se identifique a los
pacientes con alto riesgo funcional (pacientes
dependientes)
INDISPENSABLE

AOP.1.8
1. Se cuenta con criterios que ayudan a
identificar si el paciente necesita
evaluaciones especializadas adicionales.
Verificar la existencia de un documento que defina cuales
son los criterios que se han definido para identificar a los
pacientes que necesitan evaluaciones especializadas
adicionales.
INDISPENSABLE

AOP.1.8.1
1. Existe una lista de criterios para identificar,
como parte de la valoracin inicial, a
aquellos pacientes en quienes es crtica la
planificacin del alta.
cuales son los criterios que se han definido para
identificar a los pacientes en quienes la planificacin del
alta es crtica y por lo cual debe de iniciarse de manera
temprana.
INDISPENSABLE

AOP.2
4. Los pacientes que as lo requieran son
revalorados con mayor frecuencia, de
acuerdo a la poltica.
5. Cuando se atiende a pacientes psiquitricos
crnicos, se cuenta con polticas que guan
la reevaluacin de los pacientes con ms de
un da de intervalo.
INDISPENSABLE

AOP.3
5. Las responsabilidades de quienes realizan
las evaluaciones y revaloraciones de los
pacientes estn definidas por escrito.
especifiquen, para cada tipo de evaluacin, el personal
calificado que las realizar y sus responsabilidades. INDISPENSABLE

60
8.5 SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO SAD

SERVICIOS DE LABORATORIO
SAD.1.1
1. Existe un programa de seguridad
implementado en los Servicios de
Laboratorio, adecuado para los riesgos y
peligros que se encuentran.
Verificar la existencia de un Programa de Seguridad de los
Servicios de Laboratorio, que se ocupa de las prcticas de
seguridad y las medidas de prevencin para el personal, el
cual se coordina con el Plan o Programa de Administracin y
Seguridad de las Instalaciones (FMS) y que incluye al menos:
polticas y procedimientos que respaldan el cumplimiento
con los estndares y reglamentaciones correspondientes;
polticas y procedimientos para la manipulacin y
desecho de materiales infecciosos y peligrosos;
la disponibilidad de dispositivos de seguridad adecuados
para las prcticas del laboratorio y los peligros
encontrados;
la orientacin de todo el personal del laboratorio en lo
que refiere a procedimientos y prcticas de seguridad; y
la educacin dentro del servicio para nuevos
procedimientos y nuevos materiales peligrosos adquiridos
o reconocidos.

INDISPENSABLE

SAD.1.3
1. El establecimiento ha definido el tiempo
esperado para los resultados.
Verificar la existencia de un documento es el cual se
establezca el lapso de tiempo para informar los
resultados de los anlisis de laboratorio, de acuerdo a las
necesidades del paciente, los servicios ofrecidos y las
necesidades del personal clnico.
INDISPENSABLE

SAD.1.4
1. Existe un programa de administracin de
equipo en los Servicios de Laboratorio, que
est implementado
Verificar la existencia de un Programa de Administracin del
Equipos de los Servicios de Laboratorio qu se coordina con el
Plan o Programa de Administracin y Seguridad de las
Instalaciones y que al menos incluye:
la seleccin y adquisicin de equipo;
la identificacin y realizacin de inventario del equipo;
la evaluacin del uso del equipo a travs de inspecciones,
pruebas, calibracin y mantenimiento;
el control y toma de medidas necesarias ante avisos de
peligro en los equipos, retiros de equipos del mercado por
parte de los fabricantes, incidentes que deben
informarse, problemas y fallas; y
la documentacin del programa de administracin.
INDISPENSABLE

61
SAD.1.6
1. Existen procedimientos que guan la
solicitud de anlisis.
recoleccin e identificacin de muestras.
3. Existen procedimientos que guan el
transporte, almacenamiento y conservacin
de muestras.
recepcin y rastreo de muestras.
INDISPENSABLE

SAD.1.9
1. Existe un programa de control de calidad
para los Servicios de Laboratorio.
Verificar la existencia de un Programa de Control de Calidad
para los Servicios de Laboratorio que al menos incluya:
la validacin de los mtodos de anlisis empleados,
en cuanto a exactitud, precisin y rango a informar;
la vigilancia diaria de los resultados por parte de
personal calificado del laboratorio;
una medida correctiva ante la identificacin de una
deficiencia;
la prueba de los reactivos; y
la documentacin de resultados y medidas
correctivas.

INDISPENSABLE

62
SERVICIOS DERADIOLOGA Y DIAGNSTICO POR IMGEN
SAD.2.2
1. El establecimiento cuenta con un programa
de seguridad radiolgica.

Verificar la existencia de un Programa de Seguridad
Radiolgica que abarca los servicios de radiologa,
diagnstico por imagen, radioterapia y cateterismo
cardiaco; que se coordina con el Plan o Programa de
Administracin y Seguridad de las Instalaciones (FMS) y
que al menos:
polticas y procedimientos que respaldan el
cumplimiento con los estndares, leyes y
reglamentaciones correspondientes;
polticas y procedimientos para la manipulacin y
desecho de materiales infecciosos y peligrosos;
disponibilidad de dispositivos protectores de
seguridad adecuados para las prcticas y los
peligros encontrados;
la orientacin de todo el personal de radiologa y
diagnstico por imagen en lo que se refiere a
procedimientos y prcticas de seguridad y
proteccin; y
la educacin dentro del servicio para nuevos
procedimientos y materiales peligrosos recin
adquiridos o reconocidos.
el manejo inmediato de las reacciones al medio de
contraste, durante algn estudio radiolgico
invasivo.

INDISPENSABLE

SAD.2.2.1
1. Se implementa un programa de seguridad
del paciente en los servicios de radiologa y
diagnstico por imagen que se coordina con
el plan o programa de Mejora de la calidad
y seguridad del paciente.
Verificar la documentacin del Programa, en el cual, al
menos se incluya:
La vinculacin con las metas internacionales de
seguridad del paciente, principalmente con la
identificacin y prevencin del riesgo de cadas.
El manejo inmediato de las reacciones al medio de
contraste, durante algn estudio radiolgico
invasivo.
La vigilancia de las condiciones del paciente durante
su estancia en la sala de espera y/o de estudio.

INDISPENSABLE

63
SAD.2.4
1. El establecimiento ha definido el marco de
tiempo para informar resultados.
Verificar la existencia de un documento es el cual se
establezca el lapso de tiempo para informar los
resultados de radiologa y diagnstico por imagen, de
acuerdo a las necesidades del paciente, los servicios
ofrecidos y las necesidades del personal clnico.
INDISPENSABLE

SAD.2.5
1. El establecimiento ha implementado un
programa de administracin de equipo de
radiologa y diagnstico por imagen.
Verificar la existencia de un Programa de Administracin del
Equipos de los Servicios de radiologa e Imagen, que se
coordina con el Plan o Programa de Administracin y
Seguridad de las Instalaciones y que al menos incluye:
la seleccin y adquisicin de equipo;
la identificacin y realizacin de inventario del equipo;
la evaluacin del uso del equipo a travs de inspecciones,
pruebas, calibracin y mantenimiento;
el control y toma de medidas necesarias ante avisos de
peligro en los equipos, retiros de equipos del mercado por
parte de los fabricantes, incidentes que deben
informarse, problemas y fallas; y
la documentacin del programa de administracin.
INDISPENSABLE

SAD.2.8
1. El establecimiento ha implementado un
programa de control de calidad para los
servicios de radiologa y diagnstico por
imagen.
Verificar la existencia de un Programa de Control de Calidad
para los Servicios de Radiologa e Imagen que al menos
incluya:
la validacin de los mtodos de anlisis empleados, en
cuanto a exactitud y precisin
la vigilancia diaria de los resultados por parte de
personal calificado;
una medida correctiva ante la identificacin de una
deficiencia;
la prueba de los reactivos y la documentacin de
resultados y medidas correctivas.

INDISPENSABLE

64
8.6 ATENCIN DE PACIENTES COP

COP.2.2
1. Se cuenta con una poltica que estandariza
las rdenes/indicaciones para la atencin
del paciente.
La poltica seala la manera estandarizada para registrar las
rdenes/indicaciones en el expediente clnico, con el fin de
asegurar que estn accesibles para que la atencin se otorgue
de manera oportuna, las rdenes/indicaciones incluyen,
anlisis de laboratorio, radiologa e imagen, administracin
de medicamentos, cuidados de enfermera y terapia
nutricional.
La poltica establece:
Toda excepcin en servicios especializados, como
urgencias y unidades de cuidados intensivos.
Quin est autorizado para emitir rdenes
Dnde deben ubicarse dentro del expediente clnico
Qu tipo de rdenes/indicaciones requieren una
justificacin explcita para su realizacin.
INDISPENSABLE

COP.3
1. Los lderes del establecimiento identificaron
los pacientes y servicios de alto riesgo.
Verificar la existencia de un listado que puntualiza los grupos
de pacientes y servicios de alto riesgo, en donde se incluyen al
menos los siguientes, cuando estn presentes en el
establecimiento:
Pacientes que presenten alguna urgencia
Servicios de Reanimacin
Uso de Sangre y hemoderivados
Pacientes Comatosos
Pacientes en soporte vital
Pacientes en Unidades de Cuidados intensivos (adultos,
peditricos, neonatales)
Pacientes con enfermedades contagiosas
Pacientes inmunodeprimidos
Pacientes dializados
Pacientes con sujecin
Pacientes adultos mayores dependientes
Pacientes peditricos dependientes
Pacientes en riesgo de abuso y con discapacidad
Pacientes sometidos a quimioterapia o a otros
medicamentos de alto riesgo
Se incluyen pacientes y servicios adicionales cuando estn
representados en la poblacin de pacientes y servicios del
establecimiento.
INDISPENSABLE

65
COP.3.1
1. Hay polticas y procedimientos que guan la
atencin de los pacientes en situacin de
urgencia.
Verificar la existencia de polticas y procedimientos que guen
la atencin de los pacientes y servicios de alto riesgo
identificados en el listado, las cuales deben incluir al menos lo
siguiente:
la forma en que tendr lugar la planificacin, incluida la
identificacin de diferencias entre poblaciones adultas y
peditricas, a la paciente obsttrica u otras
consideraciones especiales;
la documentacin necesaria para que el equipo de
atencin trabaje y se comunique de manera efectiva;
las consideraciones de consentimiento especial, si
correspondiera;
los requisitos de control del paciente;
las competencias o aptitudes especiales del personal
involucrado en el proceso de atencin; y
la disponibilidad y el uso de equipo especializado.

INDISPENSABLE

COP.3.2
1. Hay polticas y procedimientos que guan el
uso uniforme de servicios de reanimacin
en todo el establecimiento
INDISPENSABLE

COP.3.3
manipulacin, el uso y la administracin de
sangre y hemoderivados.
2. Las polticas y procedimientos priorizan
situaciones crticas, por ejemplo hemorragia
vaginal de la mujer gestante.
3. Las polticas y procedimientos garantizan la
existencia de sangre y hemoderivados las 24
horas del da, los 365 das del ao o los
mecanismos para conseguirla.
INDISPENSABLE

COP.3.4
atencin de los pacientes comatosos.
2. Hay polticas y procedimientos adecuados
que guan la atencin de los pacientes en
soporte vital.
INDISPENSABLE

COP.3.5
atencin de los pacientes con
enfermedades infectocontagiosas.
2. Hay polticas y procedimientos adecuados
que guan la atencin de los pacientes
inmunodeprimidos.
INDISPENSABLE

COP.3.6
atencin de los pacientes dializados.
INDISPENSABLE

COP.3.7
1. Hay polticas y procedimientos que guan el
empleo de la sujecin.
INDISPENSABLE

66
COP.3.8
atencin de los pacientes adultos mayores.
atencin de los pacientes con discapacidad.
atencin de los pacientes peditricos.
la atencin de los pacientes y servicios de alto riesgo
identificados en el listado, las cuales deben incluir al menos lo
siguiente:
la forma en que tendr lugar la planificacin, incluida la
identificacin de diferencias entre poblaciones adultas y
peditricas, a la paciente obsttrica u otras
consideraciones especiales;
correspondiera;

INDISPENSABLE

COP.3.9
atencin de los pacientes sometidos a
quimioterapia o a otros medicamentos de
alto riesgo.
INDISPENSABLE

COP.6
2. Existe una poltica que gua el manejo del
dolor en toda la organizacin.
la atencin de los pacientes que padecen dolor, las cuales
incluyan al menos:
la identificacin de pacientes con dolor durante la
valoracin inicial y las revaloraciones;
el manejo del dolor;
la comunicacin y educacin de los pacientes y sus
familiares respecto al manejo del dolor y de los sntomas
en el contexto de sus creencias personales, culturales y
religiosas
la educacin de los prestadores de atencin mdica
acerca de la evaluacin y el manejo del dolor.
INDISPENSABLE

COP.8
la atencin del embarazo, parto y puerperio
6. Cuando corresponde, existen polticas y
procedimientos que guan la Planificacin
Familiar
procedimientos que guan sobre la atencin
a vctimas de violencia familiar.
procedimientos que guan sobre deteccin
oportuna de cncer.
Verificar la existencia de los documentos.
INDISPENSABLE

67
COP.8.1
1. El establecimiento ha definido las
indicaciones para practicar una cesrea.
3. El establecimiento ha definido las
indicaciones para la realizacin de legrado
uterino instrumentado.
INDISPENSABLE

COP.8.4
la atencin de las urgencias
ginecobsttricas
la atencin de las urgencias neonatales.
la atencin de las urgencias ginecobttricas y neonatales las
cuales deben incluir al menos lo siguiente:
la forma en que tendr lugar la planificacin de la
atencin
correspondiera;

INDISPENSABLE

COP.9
prctica de Acupuntura de acuerdo a las
reglamentaciones y normatividad vigente
INDISPENSABLE

COP.10
el tratamiento integral y multidisciplinario
del paciente con sobrepeso y obesidad.
4. Cuando corresponde, se cuenta con polticas
y procedimientos que guan la Ciruga
Baritrica.
la atencin integral y multidisciplinario, de los pacientes con
sobrepeso, obesidad y de la ciruga baritrica, las cuales
deben incluir al menos lo siguiente:
atencin
correspondiera;

INDISPENSABLE

68
8.7 ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA ASC

ASC.3
1. Hay polticas y procedimientos que se
utilizan para guiar la atencin de los
pacientes sometidos a sedacin moderada,
profunda y/o anestesia.
2. Las polticas y procedimientos guan el
proceso de aplicacin de sedacin por un
mdico no anestesilogo. Se identifican los
mdicos y los servicios autorizados.
la atencin de los pacientes sometidos a sedacin moderada,
profunda y/o anestesia, las cuales deben incluir al menos lo
siguiente:
atencin, incluida la identificacin de diferencias entre
poblaciones adultas y peditricas, u otras
consideraciones especiales.
correspondiera;
involucrado en el proceso de atencin;
la disponibilidad y el uso de equipo especializado
los servicios y mdicos no anestesilogos autorizados
que pueden administrar sedacin moderada o
profunda.

INDISPENSABLE

69
8.8 MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS MMU

MMU.1
1. Existe un plan o programa que identifica y
describe el modo en que los medicamentos
se organizan, manejan y se utilizan (Sistema
de Medicacin) en todo el establecimiento.
3. El plan o programa cuenta con polticas que
guan todas las fases del manejo y uso de
medicamentos dentro del establecimiento.
Verificar la existencia de un Plan o Programa en donde se
cuente con polticas que guen todas las fases del manejo
y de los medicamentos dentro del establecimiento.
INDISPENSABLE

MMU.1.1.1
1. El establecimiento identifica los riesgos
asociados cada una de las fases del sistema
de medicacin.
4. Para al menos uno de los riesgos
prioritarios, la organizacin adopta e
implementa una buena prctica.
Verificar la existencia de, al menos, una evaluacin
(identificacin y priorizacin) de cada una de las fases que
integran el sistema de medicacin, que tenga como
propsito identificar riesgos y reas de oportunidad para
la calidad y seguridad del paciente.

MMU.2
2. Existe una lista de medicamentos existentes
dentro del establecimiento o fcilmente
disponibles en otros establecimientos o
servicios subrogados.
Verificar la presencia del documento.
INDISPENSABLE

MMU.2.1
4. Hay criterios que guan las decisiones de
agregar o eliminar medicamentos de la lista
cules son los criterios que la organizacin ha establecido
para guiar las decisiones respecto a agregar o eliminar
medicamentos de la lista, en los cuales se incluyan
criterios de uso, efectividad, riesgos y costos.
INDISPENSABLE

MMU.3
5. Una poltica define cmo identificar,
resguardar y almacenar los medicamentos
que el paciente trae consigo al
establecimiento.
INDISPENSABLE

MMU.3.1
1. La poltica del establecimiento define el
modo en que se almacenan los productos
nutricionales.
modo en que se almacenan los
medicamentos radiactivos, experimentales
y de naturaleza similar.
modo en que se almacenan y controlan los
medicamentos de muestra.
modo en que se almacenan y conservan los
medicamentos que se utilizan en casos de
urgencia.
Las polticas describen el proceso de recepcin,
identificacin, almacenamiento y distribucin de estos
medicamentos.
INDISPENSABLE

70
MMU.3.3
2. Las polticas y procedimientos impiden el
uso de medicamentos caducos o fuera de
uso
3. Las polticas y procedimientos se ocupan del
desecho adecuado de los medicamentos
caducos o fuera de uso, de acuerdo a la
normatividad vigente.
INDISPENSABLE

MMU.4
3. Las polticas y procedimientos establecen
las acciones a seguir ante rdenes de
medicamentos incompletas, ilegibles o
confusas.

MMU.4.1
1. Las rdenes o recetas de medicamentos
aceptables estn definidas en la(s)
poltica(s), y al menos se abarcan los
elementos mencionados en el propsito.
Verificar la existencia de un documento que establezca los
elementos de una prescripcin completa, Los elementos
incluidos en las polticas incluyen al menos lo siguiente:
a) Los datos necesarios para identificar al paciente con
exactitud. (Ver MISP.1)
b) Los elementos de la prescripcin de medicamentos.
c) Cundo son aceptables o necesarios medicamentos
genricos o de marca.
d) Si se necesitan indicaciones (por razn necesaria) u otro
tipo de indicaciones de medicamento y cundo.
e) Precauciones o procedimientos especiales para
prescribir frmacos con aspecto o nombre parecidos
(por ejemplo escribir en maysculas o con diferente
color estos frmacos).
f) Las medidas a tomar ante rdenes de medicamentos
incompletas, ilegibles o confusas.
g) Los tipos de rdenes/indicaciones adicionales
permitidas, tales como rdenes de urgencia,
permanentes o de suspender la administracin de un
medicamento sin valoracin mdica (detencin
automtica), por ejemplo, terminar un esquema de
antibiticos a los 5 das, un plan de soluciones
parenterales que se suspende a las 12 horas o un
anticoagulante que se suspende 4 horas antes de la
intervencin quirrgica; as como, todo elemento
requerido en tales rdenes/indicaciones.
h) La aceptacin de rdenes verbales y/o telefnicas, y el
proceso para verificar dichas rdenes. (Ver MISP.2)
i) Los tipos de rdenes basadas en el peso, por ejemplo,
en pacientes peditricos.
INDISPENSABLE

71
MMU.4.3
1. Las polticas y procedimientos establecen las
aciiones para garantizar la correcta
transcripcin de ls indicaciones mdicas y
las acciones a seguir cuando las
trascripciones son ilegibles.
Verificar la presencia del documento. Las polticas incluyen
todas las transcripciones que se realizan en el
establecimiento, por ejemplo, las realizadas por personal de
enfermera, mdicos en formacin o mdicos autorizados
para realizarlo.
INDISPENSABLE

MMU.4.5
1. Existen polticas que guan el proceso de
conciliacin de medicamentos.
Verificar la existencia de un documento que gue el proceso
de conciliacin de medicamentos durante las transiciones en
la atencin del paciente, con el propsito de asegurar la
adecuada medicacin al realizar las tres fases del proceso:
a) Obtencin de la historia farmacolgica del paciente
b) Verificacin de la medicacin actual con la previa
c) Comunicacin de los cambios o riesgos en la
prescripcin
INDISPENSABLE

MMU.5.1
1. Se cuenta con un proceso efectivo para
revisar la idoneidad de la prescripcin.
Verificar la existencia de un documento en el cual se describa
la manera que se realiza la validacin de la idoneidad de cada
prescripcin, fundamentado en un perfil farmacoteraputico
de cada paciente.
El proceso para revisar una prescripcin incluye al menos:
a) la idoneidad del frmaco, la dosis, la frecuencia y la va
de administracin;
b) la duplicacin teraputica;
c) las alergias o sensibilidades;
d) las interacciones reales o potenciales entre el
medicamento y otros medicamentos o alimentos;
e) la variacin con respecto al criterio del uso del
medicamento en el establecimiento;
f) el peso del paciente y dems informacin fisiolgica; y
g) otras contraindicaciones.
INDISPENSABLE

MMU.5.4.1
1. Se cuenta con una poltica que gua el uso
de medicamentos multidosis acorde a las
prcticas de control de infecciones
Verificar la presencia del documento que describa cmo
se lleva a cabo en la organizacin lo solicitado por las
polticas.

MMU.6.2
1. Hay polticas y procedimientos
implementados que rigen la
autoadministracin de medicamentos por
parte del paciente.
implementados que rigen la documentacin
y el manejo de todo medicamento que el
paciente traiga al establecimiento.
implementados que rigen la disponibilidad y
el uso de las muestras de medicamentos.
Verificar la presencia del documento que describa cmo
se lleva a cabo en la organizacin lo solicitado por las
polticas.
INDISPENSABLE

72
MMU.7.1
1. Se cuenta con una definicin operativa de
los errores de medicacin y las cuasifallas
en medicacin.
INDISPENSABLE

MMU.8
1. Cuando corresponda, hay polticas y
procedimientos que guan el abasto,
conservacin, almacenamiento y
administracin de vacunas.
INDISPENSABLE

8.9 EDUCACIN DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA PFE

PFE.1
2. Existe una estructura y un proceso
adecuado para la educacin en todo el
establecimiento.
Verificar la presencia del documento, el cual describa
cmo se llevar a cabo el proceso de educacin en la
organizacin, el cual debe de iniciar con la evaluacin
inicial y centrarse en las necesidades especficas de cada
paciente.
INDISPENSABLE

8.10 CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE QPS

QPS.1
1. Existe un Comit de Calidad y Seguridad del
Paciente con objetivos y funciones definidas
para planificar, coordinar y controlar las
acciones prioritarias para mejorar la
calidad y seguridad del paciente,
encabezado por el director del
establecimiento, que sesiona
peridicamente, da seguimiento puntual a
sus acuerdos y toma decisiones con base en
anlisis de informacin sobre la calidad y
seguridad de los pacientes.
INDISPENSABLE

QPS.1
3. Existe un plan o programa de Calidad y
Seguridad del Paciente aprobado por el
Comit de Calidad y Seguridad del Paciente,
diseado de manera multidisciplinaria, que
abarca todo el establecimiento con un
enfoque sistmico y proactivo.
Verificar la existencia del Plan o Programa de Calidad y
Seguridad del Paciente, el cual al menos debe de incluir lo
solicitado por los siguientes estndares: QPS.1.2, QPS.2.1,
QPS.3, QPS.5, QPS.6, QPS.7 y QPS.10.
INDISPENSABLE

73

8.11 PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES PCI

PCI.5
1. Existe un plan o programa para la
prevencin y reduccin de infecciones en
los pacientes.
2. Existe un plan o programa para la
prevencin y control de infecciones en los
profesionales de la salud.
6. Los objetivos y metas para la reduccin de
riesgos, se definen y se revisan
regularmente.
Verificar la existencia del Plan o Programa de Prevencin
y Control de Infecciones en el cual incluya pacientes,
familiares y profesionales de la salud. En el Plan o
programa se definen los objetivos y metas para la
reduccin de riesgos.
INDISPENSABLE

PCI.7
1. El establecimiento identifica los procesos
asociados a riesgo de infeccin.
INDISPENSABLE

PCI.7.1
3. Cuando se vuelven a utilizar dispositivos y
materiales desechables, existe una poltica
que incluye los puntos abordados en el
propsito, la poltica est implementada.
Verificar la existencia de un documento que gue la
reutilizacin de material y dispositivos desechables; en la cual
al menos se incluya lo siguiente:
a) dispositivos y materiales que jams pueden volver a ser
utilizados;
b) el nmero de veces que los dispositivos y materiales se
pueden reutilizar;
c) los tipos de desgaste que indican que el dispositivo no
se debe volver a usar;
d) los procesos de limpieza de dispositivos, por ejemplo, la
limpieza que debe comenzar inmediatamente despus
del uso, cuando se utiliza una tcnica o protocolo
especfico para la limpieza; entre otros, y
e) el proceso de recoleccin, anlisis y uso de datos de
control de infecciones relacionadas con dispositivos y
materiales reutilizados.

INDISPENSABLE

PCI.8
2. Las polticas y procedimientos se ocupan del
aislamiento de los pacientes con
enfermedades infectocontagiosas, de los
pacientes inmunodeprimidos y del personal
expuesto.

74

8.12 GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN GLD

GLD.1
1. Est documentada la estructura del cuerpo
de gobierno del establecimiento
2. En los documentos se describen las
responsabilidades de los directivos.
3. Los documentos describen el modo en que
se evaluar el desempeo, bajo criterios
especficos, del gobierno del
establecimiento y de los directivos.
5. Se cuenta con un organigrama del
establecimiento.
INDISPENSABLE

GLD.3.2
4. Los directivos y responsables de reas
cuentan con un proceso para revisar y
aprobar, antes de que sean utilizados en la
atencin del paciente, aquellos
procedimientos, tecnologas y productos
farmacuticos considerados como
experimentales.
INDISPENSABLE

GLD.3.3
1. Existe un proceso para la supervisin de
contratos por parte los directivos y reas
tcnicas correspondientes.
Verificar la existencia de un documento que describa el
proceso para la supervisin de contratos de servicios
subrogados por parte de los directivos y responsables de
las reas tcnicas correspondientes.
Los contratos deben de especificar los requerimientos de
calidad del servicio subrogado a fin de asegurar que se
cubran las necesidades del paciente como parte de las
actividades de gestin y mejora de la calidad del
establecimiento.
INDISPENSABLE

GLD.6
1. Los directivos definen normativas ticas y
legales que protegen a los pacientes y sus
derechos
2. Los directivos establecen un marco para el
manejo tico del establecimiento.
INDISPENSABLE

75
8.13 ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES FMS

FMS.2
1. Existe un plan documentado, que se ocupa
de las 6 reas de riesgo mencionadas en el
propsito.
Verificar la existencia de un Plan o programa elaborado con
base en una identificacin de riesgos especficos del hospital
que al menos incluya las siguientes reas:
a) Seguridad y proteccin
Seguridad el grado en que los edificios, el terreno
y el equipo del establecimiento no representan un
peligro o un riesgo para los pacientes, el personal y
los visitantes.
Proteccin contra prdidas, destruccin,
manipulacin, acceso o uso no autorizados
b) Materiales y sustancias peligrosos: la manipulacin, el
almacenamiento y el uso de materiales y sustancias
radiactivas u otras estn controladas; y los residuos y
desperdicios peligrosos se desechan con seguridad.
c) Emergencias: existe una respuesta planificada y efectiva
ante epidemias, desastres y emergencias.
d) Seguridad contra incendios: la propiedad y sus ocupantes
estn protegidos contra fuego y humo.
e) Equipo mdico: el equipo se selecciona, mantiene y utiliza
a modo de reducir los riesgos (Ver el Glosario).
f) Sistemas de servicios bsicos: los sistemas de
electricidad, agua y dems sistemas de servicios bsicos
se mantienen para minimizar los riesgos de fallas
operativas.
INDISPENSABLE

FMS.3.1
1. Existe un plan para controlar todos los
aspectos del programa de manejo de
riesgos de la instalacin.
3. Se lleva un registro de los incidentes,
accidentes, actos y condiciones inseguras
y/o peligrosas.
Verificar la presencia de los documentos.
INDISPENSABLE

FMS.4
1. El establecimiento cuenta con un programa
para proporcionar una instalacin fsica
segura y protegida.
Verificar la presencia del programa el cual se ocupa al menos
de lo siguiente:
a) Identificar a todo el personal y visitantes
b) Controlar y proteger de las reas de riesgo
c) Prevenir lesiones
d) Mantener las condiciones seguras para los pacientes,
familiares, personal y visitantes.
e) Seguridad y proteccin en tiempos de construccin y
remodelacin del establecimiento.
INDISPENSABLE

76
FMS.4.1
1. El establecimiento cuenta con un Dictamen
de Seguridad Estructural Vigente.
2. El establecimiento cuenta con una
inspeccin documentada, vigente y precisa
de sus instalaciones fsicas.
Verificar la existencia del Dictamen de Seguridad
Estructural, el cual debe ser preciso y explcito en los
siguientes elementos: Tipo de suelo, Cimientos, Columnas,
Trabes, Niveles, Distribucin de cargas, Inclinaciones,
Fisuras, Grietas, Calidad de los materiales de
construccin, Antigedad de la construccin,
Remodelaciones a la construccin, Construcciones
aledaas, Anlisis de fenmenos geolgicos e
hidrometeorolgicos.
Verificar la existencia del documento en donde se
muestre la inspeccin integral de las instalaciones, el cual
debe estar vigente.
INDISPENSABLE

FMS.5
2. Se cuenta con un Plan o Programa para el
manejo, almacenamiento, uso y destino
final de materiales peligrosos conforme a lo
sealado en el propsito del estndar.
Verificar la existencia del Plan o Programa para el manejo,
almacenamiento, uso y destino final de materiales peligrosos,
el cual establece procesos para:
el inventario de sustancias qumicas y residuos peligrosos;
la manipulacin, almacenamiento y uso de sustancias
peligrosas;
la notificacin e investigacin de derrames, exposiciones y
dems incidentes;
el control y destino final de residuos peligrosos;
el uso adecuado del equipo y procedimientos de
proteccin durante el uso, trasvase, derrame o
exposicin;
la documentacin, incluido todo permiso, licencia u otro
requisito reglamentario; y
el etiquetado (identificacin) adecuado de contenedores
de sustancias qumicas y residuos peligrosos.
INDISPENSABLE

FMS.6
1. El establecimiento cuenta con un Mapa de
Riesgos que identifique los fenmenos a los
que est expuesto el Hospital y que pueden
representar riesgos importantes, como son
los de tipo: geolgico, hidrometeorolgico,
socio-organizativos, sanitarios-ecolgicos y
qumico-tecnolgicos, as como posibles
debilidades por inadecuadas propiedades
geotcnicas del suelo.
2. Se cuenta con un plan o programa de
manejo de emergencias.
El Plan o programa de manejo de emergencias incluye al
menos los siguientes puntos:
a) la determinacin del tipo, la probabilidad y las
consecuencias de peligros, amenazas y eventos
b) la determinacin del rol del establecimiento
c) las estrategias de comunicacin para casos de
emergencias
d) la gestin de recursos durante emergencias, incluidas
fuentes alternas
e) la gestin de actividades clnicas durante un evento,
incluidos lugares de atencin alternativos
f) la identificacin y designacin de roles y
responsabilidades del personal durante un evento
INDISPENSABLE

77
FMS.7
1. El establecimiento elabora un plan o
programa para asegurar que todos los
ocupantes de las instalaciones del
establecimiento estn a salvo del fuego, el
humo u otras emergencias no relacionadas
con el fuego.
Verificar la existencia del plan o programa de seguridad
contra incendios, el cual identifica:
la frecuencia de la inspeccin, las pruebas y el
mantenimiento de los sistemas de proteccin y seguridad
contra incendios, conforme a los requisitos;
el programa para evacuar en forma segura la instalacin
en caso de incendio o humo;
el proceso para hacer pruebas (ejecutar todo el programa
o parte del mismo) al menos dos veces por ao;
la educacin necesaria del personal para proteger y
evacuar en forma efectiva a los pacientes cuando ocurre
una emergencia; y
la participacin del personal en al menos una prueba de
seguridad contra incendios por ao.
INDISPENSABLE

FMS.7.1
1. El plan o programa incluye la reduccin de
riesgos de incendio.
Verificar la existencia del documento.
INDISPENSABLE

FMS.7.3
1. El establecimiento cuenta con una poltica y
un programa implementados para eliminar
el tabaquismo.
INDISPENSABLE

FMS.8
1. El equipo mdico se maneja, en todo el
establecimiento conforme a un plan o
programa.
Verificar la existencia de un plan o programa de gestin del
equipo mdico, el cual considere lo siguiente:
un inventario del equipo mdico;
inspecciones regulares del equipo mdico;
pruebas del equipo mdico segn sea adecuado para su
uso y requisitos; y
mantenimiento preventivo.

INDISPENSABLE

FMS.10.2
1. Se cuenta con un plan o programa de
gestin del sistema de servicios bsicos.
INDISPENSABLE

78
8.14 CALIFICACIONES Y EDUCACIN DEL PERSONAL SQE

SQE.2
1. Existe un proceso para reclutar personal.
2. Existe un proceso para evaluar las
competencias del personal nuevo.
3. Existe un proceso para designar personal.
INDISPENSABLE

SQE.6
1. Existe un plan escrito para la asignacin de
personal.
Verificar la existencia del Plan de asignacin de personal el
cual debe identificar la cantidad, tipos necesarios de personal,
aptitudes, conocimientos y dems requisitos necesarios para
cada rea y servicio.
Adems, el Plan o programa deben incluir lo siguiente:
la reasignacin del personal de un rea o servicio a otro,
en respuesta a las necesidades cambiantes de los
pacientes o a la falta de personal;
la consideracin de las solicitudes del personal para la
reasignacin segn los valores culturales o creencias
religiosas; y
la poltica y el procedimiento para traspasar la
responsabilidad de una persona a otra cuando la
responsabilidad se encuentre fuera del rea de
responsabilidad normal de dicha persona; por ejemplo
cuando eventualmente no se cuenta con una enfermera
instrumentista y a un mdico o un residente se le asigna
o asume sta responsabilidad.

INDISPENSABLE

SQE.8
1. Existe un plan o programa para la educacin
del personal.
INDISPENSABLE

SQE.8.4
1. Se cuenta con un plan o programa de salud
y seguridad del personal.
Verificar la existencia del plan o programa de salud y
seguridad del personal, el cual debe incluir al menos lo
siguiente:
a) Evaluacin de riesgos por perfil de puestos
b) Dotacin del equipo de proteccin al personal
c) Capacitacin en actos seguros
d) Seguimiento mdico al personal que se encuentra
expuesto a enfermedades de trabajo
e) Investigacin y anlisis de las causas de los accidentes
de trabajo.
INDISPENSABLE

SQE.10
1. Existe un proceso estandarizado para
otorgar privilegios a los mdicos en el
nombramiento inicial.
Verificar la existencia del documento que describa el
proceso estandarizado para identificar los servicios
clnicos que se les ha autorizado realizar a cada mdico.
INDISPENSABLE

79

8.15 MANEJO DE LA COMUNICACIN Y LA INFORMACIN MCI

MCI.1
1. El establecimiento ha identificado sus
grupos comunitarios y poblacin de inters.
Verificar la existencia del documento en donde se
identifiquen los grupos comunitarios y grupos que reciben
los servicios de la organizacin.
INDISPENSABLE

MCI.7
1. La poltica determina qu prestadores de
atencin tienen acceso al expediente clnico
del paciente
Verificar la existencia del documento que establezca qu
prestadores de atencin tienen acceso al expediente
clnico del paciente.
La poltica tiene como propsito asegurar la
confidencialidad de la informacin del paciente.
INDISPENSABLE

MCI.10
1. Existe una poltica escrita que se ocupa de
la confidencialidad de la informacin
conforme a las leyes y reglamentaciones.
Verificar la existencia del documento que determine el
nivel de confidencialidad para los distintos tipos de
informacin conforme a leyes y reglamentaciones. INDISPENSABLE

MCI.11
1. El establecimiento cuenta con una poltica
que se ocupa de la seguridad de la
informacin, incluida la integridad de los
datos, que se basa en las leyes y
reglamentaciones vigentes.
Verificar la existencia del documento que describa los
procesos de seguridad que slo permiten al personal
autorizado el acceso a los datos y la informacin clasificada.
La poltica establece:
quin tiene acceso a la informacin;
la informacin a la cual tiene acceso una persona;
la obligacin del usuario de mantener la
confidencialidad de la informacin; y
el proceso a seguir en caso de que se violen la
confidencialidad y la seguridad.
Los niveles de seguridad para cada categora de datos e
informacin clasificada
INDISPENSABLE

MCI.12
1. El establecimiento cuenta con una poltica
sobre la conservacin y retencin de los
expedientes clnicos de pacientes y dems
datos e informacin.
Verificar la existencia del documento que gue la
conservacin y retencin de los expedientes clnicos y
dems datos e informacin, la poltica contempla el
cuidado de la informacin en trminos de
confidencialidad y seguridad.
INDISPENSABLE

80
MCI.18
1. Existe una poltica que define los requisitos
para la elaboracin y actualizacin de
polticas y procedimientos.
Verificar la existencia del documento que defina los requisitos
para la elaboracin y actualizacin de polticas y
procedimientos que incluyan al menos los siguientes puntos:
a) la revisin y aprobacin de todas las polticas y
procedimientos por parte de personal autorizado, antes
de su publicacin
b) el proceso y la frecuencia de la revisin y la aprobacin
continua de las polticas y los procedimientos
c) los controles para asegurar que slo las versiones
actuales y relevantes de las polticas y los
procedimientos estn disponibles donde quiera que se
utilicen
d) la identificacin de los cambios en las polticas y los
procedimientos
e) el mantenimiento de la identidad y el carcter legible
del documento
f) el control de las polticas y procedimientos originados
fuera del establecimiento;
g) la retencin de polticas y procedimientos obsoletos
durante al menos el tiempo exigido por las leyes y
reglamentaciones, mientras se asegura que no se
utilicen por error; y
h) la identificacin y el seguimiento de todas las polticas y
procedimientos en circulacin.

INDISPENSABLE

81
9. SISTEMAS DE INFORMACIN

9.1 ESTADSTICAS GENERALES
INDICADOR RESULTADO LTIMOS 12 MESES PONDERACIN NA
9.1.1. Nmero de egresos por sexo y grupo etreo
*Favor de anexar un documento con los
resultados
INDISPENSABLE
9.1.2. Nmero de intervenciones quirrgicas realizadas por sala de
operaciones
INDISPENSABLE

9.1.3. Diez principales causas de morbilidad por sexo y grupo etreo INDISPENSABLE
9.1.4. Diez principales causas de mortalidad por sexo y grupo etreo INDISPENSABLE

9.2 INDICADORES GENERALES
9.2.1. Porcentaje General de ocupacin hospitalaria
(Estndar Nacional: Hasta el 90%)

INDISPENSABLE

9.2.2. Porcentaje de diferimiento quirrgico
(Estndar Nacional <15%)

INDISPENSABLE

9.2.3. Tasa bruta de mortalidad hospitalaria
(Estndar Nacional <6 x 100 egresos)

INDISPENSABLE

9.2.4. Tasa ajustada de Mortalidad Hospitalaria
(Estndar Nacional <2 x 100 egresos)

INDISPENSABLE

9.3 INDICADORES DE SALUD MATERNA Y PERINATAL
9.3.1. Porcentaje de Cesreas (Estndar Nacional <27%)
**Cuando sea mayor al estndar nacional debern de
presentar un anlisis de causas de la operacin cesrea.

INDISPENSABLE

9.3.2. Nmero de defunciones maternas
(Estndar Nacional: cero)

INDISPENSABLE

9.3.3. Porcentaje de traumatismos de neonato al nacimiento INDISPENSABLE
9.3.4. Nmero de Recin nacidos a los que se les realiza el tamiz neonatal INDISPENSABLE
9.3.5. Nmero de defunciones en menores de 28 das de vida INDISPENSABLE
9.3.6. Porcentaje de recin nacidos vivos con bajo peso al nacer INDISPENSABLE

82
9.4 INDICADORES DE SALUD REPRODUCTIVA

Cncer de Cervicouterino
9.4.1. Porcentaje de pacientes con diagnstico de cncer cervicouterino en
estadio I y II en relacin al total de pacientes con cncer cervicouterino.

INDISPENSABLE

9.4.2. Porcentaje de pacientes con diagnstico de cncer cervicouterino en
estadio III y IV en relacin al total de pacientes con cncer cervicouterino.2.

INDISPENSABLE

Cncer de Mama
9.4.3. Porcentaje de pacientes con diagnstico de cncer de mama en
estadio I y II en relacin al total de pacientes con cncer de mama

INDISPENSABLE

9.4.4. Porcentaje de pacientes con diagnstico de cncer de mama en
estadio III y IV en relacin al total de pacientes con cncer de mama.

INDISPENSABLE

9.5 INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Infecciones asociadas a la Atencin a la Salud
9.5.1. Tasa de infecciones nosocomiales INDISPENSABLE
9.5.2. Porcentaje de infecciones de heridas quirrgicas en relacin con el total de
intervenciones quirrgicas

INDISPENSABLE

9.5.3. Porcentaje de infecciones asociadas al uso de ventilador en relacin al total de
pacientes con ventilacin mecnica

INDISPENSABLE

9.5.4. Porcentaje de infecciones asociadas al uso de sonda vesical en relacin al total de
pacientes con sonda vesical

INDISPENSABLE

9.5.5. Porcentaje de infecciones asociadas al uso de dispositivos intravasculares en
relacin al total de pacientes con dispositivos intravasculares

INDISPENSABLE

Complicaciones quirrgicas y postquirrgicas
9.5.6. Porcentaje de pacientes que presentaron tromboembolia pulmonar en relacin al
total de intervenciones quirrgicas

INDISPENSABLE

9.5.7. Porcentaje de pacientes que presentaron sepsis postoperatoria en relacin al total
de intervenciones quirrgicas

INDISPENSABLE

9.5.8. Porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones de la anestesia en relacin
al total de intervenciones quirrgicas

INDISPENSABLE

9.5.9 Porcentaje de reintervenciones quirrgicas dentro de las primeras 72 hrs inmediatas
a la primera intervencin, en relacin al total de reintervenciones quirrgicas

INDISPENSABLE

Reporte de Eventos Adversos
9.5.10. Nmero de eventos adversos reportados INDISPENSABLE
9.5.11. Nmero de eventos centinela reportados INDISPENSABLE
9.5.12. Nmero de cuasifallas reportados INDISPENSABLE

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