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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL


FACULDADE DE ADMINISTRAO
PROGRAMA DE PS GRADUAO EM GESTO DA SADE UAB





Silvana Velho Pereira



ASSISTNCIA AMBULATORIAL E FARMACUTICA DE SERVIO
ESPECIALIZADO EM HIV/AIDS EM MUNICPIO DO SUL DO BRASIL






Porto Alegre
2012




2




Silvana Velho Pereira




ASSISTNCIA AMBULATORIAL E FARMACUTICA DE SERVIO
ESPECIALIZADO EM HIV/AIDS EM MUNICPIO DO SUL DO BRASIL




Trabalho de concluso de curso de Especializao
apresentado ao Programa de Ps-Graduao em
Administrao da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, como requisito parcial para a
obteno do ttulo de Especialista em
Administrao.
Orientador: Roberta Alvarenga Reis
Tutor Orientador: Catia Bauer Maggi




Porto Alegre
2012

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RESUMO

O sucesso da terapia antirretroviral para a Aids depende da manuteno de
altas taxas de adeso ao tratamento. As diretrizes dos Consensos Teraputicos
apontam como determinantes da adeso o acesso a servios especializados, que
proporcionem qualidade da ateno no acompanhamento clnico e laboratorial dos
pacientes. Este estudo tem como objetivo realizar um diagnstico do atendimento do
Servio de Assistncia Especializada de Osrio/RS aos usurios adultos HIV
positivos em terapia antirretroviral em relao s recomendaes definidas pelos
consensos teraputicos vigentes, visando contribuir com o processo de
planejamento da gesto da assistncia prestada. Foi realizada uma anlise
descritiva exploratria do servio, a uma amostra de 77 usurios em tratamento para
Aids no perodo de abril/2011 fevereiro/2012, atravs de coleta de dados em
pronturios mdicos e registros do Sistema de Controle Logstico de Medicamentos
Antirretrovirais (SICLOM). Baseou-se na descrio das caractersticas clnicas dos
usurios, na avaliao da adequao do atendimento do servio ao protocolo de
Recomendaes para Terapia Antirretroviral a Adultos Infectados pelo HIV, na
anlise da adeso dos usurios terapia antirretroviral e de sua resposta
teraputica ao tratamento. O servio obteve um ndice de adequao de
atendimento para 39 (50,6%) indivduos, enquanto um total de 26 (33,8%)
apresentaram-se como no-aderentes terapia dos quais 15 (57,7%) indivduos
apresentaram resposta teraputica insatisfatria ao tratamento. Os dados obtidos
indicam a necessidade de implantao de monitoramento sistemtico do
atendimento aos usurios em terapia antirretroviral, para incrementar a qualidade da
assistncia prestada e, consequentemente, evitar situaes que possam aumentar o
risco de no adeso ao tratamento e falha teraputica.

Palavras-chave: Aids, Terapia Antirretroviral, Monitoramento de Medicamentos,
Adeso Medicao.


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SUMRIO


1
LISTA DE SIGLAS.........................................................................................
INTRODUO...............................................................................................
6
8
2 JUSTIFICATIVA ............................................................................................ 11
3 FUNDAMENTAO TERICA ..................................................................... 13
3.1 O Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) e a Sndrome da
Imunodeficincia adquirida (AIDS) ................................................................
13
3.2 A Epidemia no mundo e no Brasil ................................................................. 16
3.3 A poltica de acesso universal terapia antirretroviral avanos e desafios 18
3.4 Organizao da rede de assistncia em HIV/Aids ........................................ 20
3.5 A importncia da adeso terapia antirretroviral........................................... 23
3.6 O monitoramento do tratamento ................................................................... 30
4 OBJETIVOS .................................................................................................. 32
4.1 Objetivo Geral ............................................................................................... 32
4.2 Objetivos Especficos ................................................................................... 32
5 MTODO ...................................................................................................... 33
5.1 Tipo de Estudo .............................................................................................. 33
5.2 Perodo .......................................................................................................... 33
5.3 Local .............................................................................................................. 33
5.4 Populao de estudo ..................................................................................... 36
5.5 Medidas/Variveis ......................................................................................... 37
5.6 Coleta de Dados ............................................................................................ 38
5.7 Anlise dos Dados ........................................................................................ 39
5.8 Consideraes ticas ................................................................................... 43
6 RESULTADOS .............................................................................................. 44

5


6.1 Seleo da amostra ...................................................................................... 44
6.2 Resultados e Discusso ............................................................................. 46
7 CONSIDERAES FINAIS .......................................................................... 56
8 RECOMENDAES .................................................................................... 58
REFERNCIAS ............................................................................................. 60
Anexo 1- Autorizao do Gestor ................................................................... 66
Apndice 1- Instrumento de Coleta de dados ............................................... 67
Apndice 2 Planilha de Encaminhamento de Pacientes ............................ 69
Apndice 3 Ficha de Dispensao de Medicamentos ............................... 70
















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LISTA DE SIGLAS

ADT Atendimento Domiciliar Teraputico
AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome - Sndrome da Imunodeficincia
Adquirida
AIH Autorizao de Internao Hospitalar
ARV Antirretroviral
AZT Zidovudina - Azidotimidina
CDC Centers for Disease Control
CRS Coordenadoria Regional de Sade
CTA Centro de Testagem e Aconselhamento
CV Carga Viral
DST Doena Sexualmente Transmissvel
ESF Estratgia de Sade da Famlia
EUA Estados Unidos da Amrica
HAART Highly Active Antiretroviral Therapy Terapia Antirretroviral Altamente
Potente
HBV Vrus da Hepatite B
HCV Vrus da Hepatite C
HD Hospital Dia
HIV Human Immunodeficiency Virus - Vrus da Imunodeficincia Humana
IP - Inibidores da Protease
ITRN Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa
ITRNN - Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa
MRG Mdicos de Referncia em Genotipagem
MS Ministrio da Sade
OMS Organizao Mundial de Sade
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PN-DST/AIDS - Programa Nacional de DST/AIDS
PVHA Pessoas Vivendo com HIV/Aids
RENAGENO Rede Nacional de Genotipagem
RNA Ribonucleic Acid cido Ribonuclico
SAE Servio de Assistncia Especializada
SICLOM Sistema de Controle Logstico de Medicamentos Antirretrovirais
SIM Sistema de Informao sobre Mortalidade
SINAN - Sistema de Informao de Agravos de Notificao
SISCEL Sistema de Controle de Exames Laboratoriais
SUS Sistema nico de Sade
TARV Terapia antirretroviral
UBS Unidade Bsica de Sade
UDM Unidade de Dispensao de Medicamentos













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1 INTRODUO

A epidemia da Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (AIDS), desde seu
surgimento na dcada de 80, tornou-se um dos maiores desafios da humanidade e
um relevante problema de sade pblica. Representa um fenmeno global, dinmico
e instvel, cuja compreenso exigiu da comunidade cientfica um esforo para
produzir conhecimento no campo da clnica, epidemiologia, sociologia, tica, entre
outros, j que sua forma de ocorrncia depende do comportamento humano
individual e coletivo (CAMPOS, 2009, BRASIL, 2010d).
A infeco pelo HIV/Aids passou a ser vista como uma doena crnica e
controlvel aps o surgimento, em 1992, da terapia antirretroviral combinada
(TARV), que utilizava medicamentos antirretrovirais (ARV) em terapia dupla e, mais
tarde, com a introduo de novas drogas partir de 1995, para serem utilizadas em
combinao com o esquema duplo. Inicia-se, ento, a era HAART (Highly Active
Antirretroviral Therapy ou terapia antirretroviral altamente potente), determinando um
indiscutvel avano no tratamento ARV que proporciona melhora na qualidade de
vida e um importante aumento da sobrevida das pessoas vivendo com HIV/Aids
(PVHA) (ACURCIO, 1998, FONSECA, 2000, MARINS et al, 2003). No entanto para
o sucesso do tratamento, imprescindvel timos nveis de adeso, o que constitui
um grande desafio na dimenso individual de manuteno da sade e na dimenso
coletiva, nvel de sade pblica, quando so considerados a disseminao do
vrus e o desenvolvimento de resistncia terapia (BRITO, SZWARCWALD,
CASTILHO, 2006; CAMPOS, 2009).
Desde 1996, com a aprovao da Lei 9313/96, o Ministrio da Sade adotou
como estratgia para o controle da epidemia o acesso universal e gratuito TARV.
A poltica de fornecimento de medicamentos para Aids adotada pelo
Programa Nacional de DST/AIDS (PN-DST/AIDS) do Ministrio da Sade (MS) tem
adotado medidas importantes para definir parmetros para o tratamento e
monitoramento das PVHA, atravs da instituio de comits assessores
(GRANGEIRO, 2011) que elaboram as recomendaes tcnicas consensuais,
conhecidas como Consensos Teraputicos. Essas recomendaes so revisadas
periodicamente e se fundamentam em diretrizes preconizadas internacionalmente
com base em prticas clnicas baseadas em evidncias como ferramenta
9


metodolgica, realizadas atravs da reviso dos mais significantes ensaios clnicos
publicados no campo da terapia antirretroviral (TARV) (BRASIL, 2008a; CAMPOS,
2009, BRASIL, 2010d; HALLAL et al, 2010).
Recomendaes da Organizao Mundial de Sade (OMS) sobre os
princpios de sade pblica quanto abordagem TARV descrevem que, para
haver sucesso necessrio: compromisso poltico; diagnstico e registro dos
pacientes; regimes de tratamento padronizados ingeridos em condies apropriadas;
fornecimento seguro das drogas; sistema de monitoramento e avaliao do
programa atravs do registro e notificao dos casos e resultados do tratamento.
(HARRIES, MAHER, GRAHAM, 2005)
Em maro de 2011, ao iniciar o servio prestado por farmacutico na unidade
de dispensao de medicamentos (UDM) do Servio de Assistncia Especializada
(SAE) do municpio de Osrio/RS, verifica-se a necessidade de reorganizao da
assistncia prestada aos usurios em TARV, no sentido de proporcionar o
atendimento legislao sanitria com relao dispensao de ARV, e aos
Consensos publicados pelo PN-DST/Aids e suas recomendaes quanto aos
esquemas teraputicos adotados, e quanto ao seguimento clnico e laboratorial dos
usurios em tratamento. Observa-se ainda a falta de acompanhamento,
monitoramento e avaliao da adeso e da resposta teraputica dos usurios em
TARV como forma de fortalecer a segurana e eficcia do tratamento proposto. A
avaliao da adequao do atendimento no SAE/UDM de Osrio em relao s
Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Adultos infectados pelo HIV 2008
e ao Protocolo de Assistncia Farmacutica em DST/HIV/AIDS, permite a
identificao de usurios em risco de no adeso terapia e com resposta
teraputica inadequada, para os quais o servio necessita criar estratgias
prioritrias para alcanar um maior impacto e efetividade do tratamento e ampliar o
acesso ao cuidado s pessoas que vivem com HIV/Aids.
O processo de gesto requer, no plano analtico, uma anlise ou diagnstico
da situao em que est inserida. Esta anlise antecede a elaborao do plano ou
projeto de gesto.
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Um bom gerenciamento fruto de conhecimento, habilidades e atitudes.
Abrange aes de planejamento, de execuo, de acompanhamento e avaliao
dos resultados de carter permanente (MARIN et al, 2003).
Assim, este trabalho visa contribuir com o processo de planejamento da
gesto da assistncia prestada, atravs da realizao do diagnstico situacional do
atendimento do servio s recomendaes definidas pelos consensos teraputicos
vigentes no Brasil.




















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2 JUSTIFICATIVA

O sucesso da teraputica ARV est intimamente relacionado com a utilizao
correta dos medicamentos, o que coloca a adeso como questo fundamental para
o prognstico do paciente no cenrio atual da epidemia de Aids (CAMPOS, 2009).
A implementao da poltica de acesso universal e gratuito TARV no Brasil
tem sido um desafio poltico, financeiro e logstico para garantir sua sustentabilidade
ao longo do tempo (BRASIL, 2010d, GRANGEIRO, 2011). As consequncias da no
adeso produzem um impacto negativo sobre o custo-efetividade da TARV
(ACURCIO et al, 2006).
Consequentemente, a avaliao da qualidade da assistncia ambulatorial do
PN-DST/AIDS e a identificao de possveis fatores relacionados a ineficcia ou
falha teraputica e a no adeso do paciente ao tratamento tornou-se uma
prioridade para a melhoria imediata da efetividade da assi stncia s pessoas
vivendo com Aids no Brasil.
O papel dos profissionais farmacuticos na luta contra a epidemia da Aids
vem sendo reconhecido desde 1997 pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e
pela Federao Farmacutica Internacional por meio do desenvolvimento de boas
prticas de dispensao, aconselhamento individual, apoio no monitoramento dos
pacientes e na promoo da adeso (CPA, 2003).
O servio de dispensao e controle logstico de medicamentos ARV no
mbito do PN-DST/Aids realizado em unidades denominadas Unidade de
Dispensao de Medicamentos (UDM). A UDM tem constantes oportunidades de
contato com os pacientes, o que pode favorecer o desenvolvimento de aes
essenciais ao correto monitoramento da TARV de acordo com as recomendaes e
consensos vigentes visando sempre a promoo do uso adequado e racional dos
medicamentos (MARIN et al, 2003).
Os registros da UDM podem ser fundamentais para identificar pacientes que
no retornam regularmente para retirar seus medicamentos como indicador indireto
de pacientes em maior risco de no adeso, interrupo ou abandono do tratamento
permitindo ainda estabelecer prioridades para uma interveno oportuna no
encaminhamento desses pacientes.
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O monitoramento do uso de ARV conforme as Recomendaes para Terapia
Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV (BRASIL, 2008a) e o Protocolo de
Assistncia Farmacutica em DST/HIV/Aids (BRASIL, 2011) pode trazer qualidade
ao cuidado s pessoas que vivem com Aids sendo uma oportunidade de atuao do
profissional farmacutico no gerenciamento desse processo atravs da prtica da
assistncia farmacutica.
Estudos como este, realizados em populaes usurias de servios
especficos, podem fornecer informaes importantes e contribuir significativamente
tanto para o planejamento e organizao das aes de sade, quanto para
reorientar as prticas assistenciais, embora seus resultados no possam ser
generalizados.
Prope-se, atravs desse estudo, realizar um diagnstico da assistncia
ambulatorial e farmacutica para obteno de dados para o planejamento de
intervenes futuras que ajudem a prevenir, em tempo hbil, a ineficcia da TARV, a
no adeso e a falha teraputica.














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3 FUNDAMENTAO TERICA

3.1 O Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) e a Sndrome da imunodeficincia
adquirida (AIDS)

O vrus da imunodeficincia humana (HIV) o agente etiolgico da sndrome
da imunodeficincia adquirida (AIDS

acquired immunodeficiency syndrome). Em
2011, trinta anos aps a descrio dos primeiros casos da sndrome nos Estados
Unidos da Amrica (EUA), essa doena ainda apresenta-se como um relevante
problema de sade pblica. Trata-se de uma pandemia sem precedentes que exige
das autoridades de sade e da comunidade cientfica, um grande esforo no sentido
de produzir polticas e conhecimento no campo da clnica, epidemiologia, sociologia,
tica entre outros. (SANTOS; ROMANOS; WIGG, 2008; CAMPOS, 2009).
A infeco pelo HIV causa uma doena de carter crnico progressivo que
pode levar destruio do sistema imunolgico e sua evoluo caracterizada por
uma elevada taxa de replicao viral. As principais clulas infectadas so clulas de
defesa do organismo que apresentam a molcula CD4 em sua superfcie,
principalmente linfcitos CD4+ (linfcitos T4 ou T-helper) e macrfagos. (RACHID;
SCHECTER, 2008)
Para fins didticos, a infeco pelo HIV pode ser dividida em trs fases: a
fase aguda, tambm chamada de sndrome de soroconverso, a fase assintomtica
e a fase sintomtica. (RACHID; SCHECTER, 2008, p.7). No perodo assintomtico
ou de latncia clnica os indivduos so chamados de portadores do HIV. Quando a
doena evolui para um grau importante de imunodeficincia, passam a ser
portadores de Aids. Sem qualquer interveno teraputica, a mediana de progresso
da fase aguda at a fase sintomtica de dez anos. (RACHID; SCHECTER, 2008).
No entanto h uma grande variabilidade individual. Os estgios da doena e o tempo
entre a infeco e a manifestao dos diferentes quadros clnicos podem variar
muito entre os indivduos infectados. (SANTOS; ROMANOS; WIGG, 2008; RACHID;
SCHECTER, 2008)
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Atualmente a infeco delineada pela contagem do nmero de clulas
CD4+, pela quantidade de partculas virais no sangue (carga viral) e pelo conjunto
de sintomas clnicos. (SANTOS; ROMANOS; WIGG, 2008).
Ao descrever a evoluo natural da infeco pelo HIV, Oliveira e Pinto (2006)
destacam:
A depleo progressiva dos linfcitos T-CD4+, em conjunto com outras
alteraes quantitativas e qualitativas do sistema imune, leva
imunodeficincia, que em sua forma mais grave manifesta-se pelo
surgimento de infeces oportunistas e neoplasias que caracterizam a
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Aids). Assim, a supresso mxima
e contnua da replicao viral desejvel para reduzir ou reverter o dano
imunolgico. (OLIVEIRA; PINTO, 2006, p.26)
A infeco pelo HIV apresentou uma importante reduo de seu perfil de
mortalidade a partir de 1996 com a introduo do tratamento antirretroviral altamente
ativo (HAART - Highly Active Anti-retroviral Therapy). Este tratamento utiliza uma
combinao de pelo menos trs drogas antirretrovirais (ARV) associadas com o
objetivo de promover a eficcia e diminuir o risco de resistncia medicamentosa. Os
ARV atuam bloqueando enzimas que so necessrias para a replicao e
funcionamento do HIV (HARRIES, MAHER, GRAHAM, 2005).
O tratamento da infeco pelo HIV tem como objetivo principal a reduo
progressiva da carga viral, at sua completa supresso, e a manuteno e/ou
restaurao do funcionamento do sistema imunolgico.
O elenco de medicamentos ARV disponibilizados pelo SUS composto por
19 princpios ativos em 32 apresentaes para uso adulto e peditrico (BRASIL,
2010b). Esto disponveis, atualmente, para o tratamento da Aids no Brasil, quatro
classes de antirretrovirais: inibidores da transcriptase reversa, compostos de 2
grupos: inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa, (ITRN) e inibidores no
nucleosdeos da transcriptase reversa (ITRNN); inibidores da protease (IP), inibidor
de fuso e inibidor da integrase.
Recentemente foi publicado o suplemento II das Recomendaes para
Terapia Antirretroviral em Adultos infectados pelo HIV Critrios para Incio do
Tratamento Antirretroviral (Atualizao das pginas 34-36) (BRASIL, 2010c). Os
critrios para incio da TARV foram modificados aps reviso estruturada de
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resultados recentemente publicados de estudos de coortes (clnicos observacionais
prospectivos) que abordaram o momento mais indicado para iniciar o tratamento.
Fortes evidncias demonstraram o benefcio de iniciar a TARV mais precocemente
adotando-se, atualmente, no Brasil os seguintes critrios para indicao de
tratamento:
- pessoas sintomticas, independentemente da contagem de CD4;
- pessoas assintomticas com contagem de CD4 350 clulas/mm3;
- gestantes, independente da presena de sintomas e da contagem de CD4;
- pessoas assintomticas com contagem de CD4 entre 350 e 500
clulas/mm3 nas seguintes situaes: presena de nefropatia secundria ao HIV;
idade 55 anos; co-infeco HBV e/ou HCV (hepatites B e C); risco cardiovascular
elevado; presena de neoplasias, incluindo as no definidoras de aids e carga viral >
100 mil cpias/ml.
O esquema de tratamento inicial recomendado formado por 2 ITRN
associados a um ITRNN. Os inibidores da protease (IP) so alternativos e quando
indicados devem ser potencializados por ritonavir (BRASIL, 2008a, p.40). As drogas
disponveis so associadas conforme combinaes preferenciais -1 escolha, e
alternativas - 2 e 3 escolhas (BRASIL, 2008a, p.41). Conforme definio e
recomendaes para a TARV da Organizao Mundial de Sade - OMS (WHO,
2010) os regimes teraputicos de ARV so classificados em 1, 2 e 3 linhas de
acordo com sua potncia, efetividade e viabilidade. A OMS recomenda regimes de
TARV padronizados e simplificados para apoio a programas de TARV eficazes e em
grande escala. Os pases devem selecionar regimes com apenas uma primeira
linha, e um nmero limitado de segundas linhas para utilizao em grande escala
(HARRIES, MAHER, GRAHAM, 2005, p. 158). O uso de drogas de terceira linha tem
como prerrogativa possibilitar o resgate adequado e efetivo dos pacientes
multiexperimentados (BRASIL, 1010b). Em dezembro de 2008, 70% dos pacientes
em TARV no Brasil utilizavam medicamentos de primeira linha. Aproximadamente
15% dos pacientes utilizam medicamentos de 2 linha, que inclui as alternativas com
inibidores da protease (IP). Dos indivduos multiexperimentados em TARV, 3,5%
utilizam medicamentos de 3 linha, previamente avaliados por mdicos de referncia
em genotipagem (MRG), que sugerem os esquemas de resgate (BRASIL, 2010b).
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3.2 A Epidemia no mundo e no Brasil

Estima-se que 33,4 milhes de pessoas no mundo todo esto infectados pelo
vrus HIV (UNAIDS, 2010).
De acordo com dados do ltimo relatrio da UNAIDS - Joint United Nations
Programmer on HIV/AIDS (UNAIDS, 2010), a Aids a quarta principal causa de
morte no mundo. Somente em 2009, 2,6 milhes de pessoas foram infectadas pelo
HIV e 2 milhes morreram em decorrncia da Aids, a maioria em decorrncia de
acesso inadequado a servios de tratamento e ateno. O nmero de novas
infeces pelo HIV diminuiu cerca de 20% entre os anos de 1999 e 2009. O relatrio
tambm aponta evidncias de sucesso na resposta Aids. Entre 2001 e 2009 houve
diminuio em torno de 35% da incidncia de Aids em, pelo menos, 33 pases.
Desses, 22 so da frica Subsaariana que ainda a regio do mundo mais afetada
pela epidemia, representando 67% dos casos de infeco pelo HIV e 72% de mortes
por Aids em 2008. Entretanto algumas regies e pases no seguem essa tendncia
favorvel de resposta epidemia. Em 7 pases, cinco dos quais na sia Central e
Europa Oriental, a incidncia de Aids aumentou mais que 25% entre 2001 e 2009.
As mulheres j representam metade das pessoas vivendo com HIV em todo
mundo. Em torno de 430 mil crianas menores de 15 anos se infectaram pelo HIV
em 2008 (UNAIDS, 2010).
Nos ltimos anos, a epidemia permaneceu estvel na Amrica do Sul e
Central, tendo aumentado sua prevalncia, devido principalmente disponibilidade
da TARV. Novas infeces caram 17% desde 2001. Houve declnio de 19% da
mortalidade entre 2004 e 2009. O nmero de pessoas vivendo com HIV com acesso
ao tratamento aumentou 12 vezes desde 2006. Estima-se que 1,2 milhes de
pessoas iniciaram o tratamento em 2009, porm, ainda existem 10 milhes de
pessoas necessitando de tratamento no mundo (UNAIDS, 2010).
No Brasil a estimativa de pessoas vivendo com HIV de 630 mil , sendo que
255 mil pessoas no sabem que so portadoras do vrus ou nunca fizeram o teste.
Os casos acumulados de Aids contabilizam 592.914 desde 1980. Destes, a Regio
Sul representa 19,5%. (BRASIL, 2010a)
17


A taxa de incidncia de Aids no Brasil em 2009 foi de 20,1 casos por 100.000
habitantes. No mesmo ano, a Regio Sul apresentou uma taxa de incidncia de 20,4
casos por 100.000 habitantes. Com exceo aos anos de 2004 e 2005, o estado do
Rio Grande do Sul manteve as maiores taxas de incidncia de Aids na dcada,
apresentando em 2009, 47,5 casos/100.000 habitantes. Dentre as capitais
brasileiras, Porto Alegre lidera essa relao desde o ano 2000, apresentando em
2009 uma taxa de 172,1 casos de Aids por 100.000 habitantes. (BRASIL, 2010a)
A razo de sexo em 2009 de 16 homens para cada 10 mulheres. Observa-
se a tendncia de feminilizao da epidemia pelo aumento proporcional do nmero
de casos entre mulheres que apresentava uma razo de 6 casos de Aids no sexo
masculino para cada 1 caso no sexo feminino, chegando em 2009 a 1,6 casos em
homens para cada 1 caso em mulheres. (BRASIL, 2010a)
A faixa etria de maior incidncia de Aids, em ambos os sexos, de 30 a 49
anos. Comparando-se o ano de 1999 ao ano de 2009 houve uma reduo de 44,4%
da incidncia em crianas menores de 5 anos, comprovando a eficcia da poltica de
preveno da transmisso vertical no pas. (BRASIL, 2010a)
No ano de 2009 foram notificados 38.000 novos casos de Aids.
De 1980 2009 aconteceram 229.222 bitos por Aids. O coeficiente de
mortalidade por Aids, padronizado em 2009, foi de 6,2 bitos por 100.000
habitantes, com tendncia de diminuio desde 1997 at 2004 quando esse
coeficiente se estabilizou. (BRASIL, 2010a)
As campanhas de mobilizao para a ampliao do diagnstico no pas,
promovidas pelo Governo Federal em parceria com estados e municpios
apresentam como resultados (BRASIL, 2010f):
- Em quatro anos (2005 2009) o nmero de testes de HIV distribudos e
pagos pelo SUS passou de 3,3 milhes para 8,9 milhes de unidades;
- A testagem no pas foi ampliada de 23,9% em 1998 para 38,4% em 2008.
Com o aumento da testagem, a tendncia de aumento do nmero de casos
de Aids no pas e de aumento do nmero de pessoas em tratamento. Mais pessoas
diagnosticadas, mais preveno, mais pessoas em acompanhamento e uma
resposta mais efetiva (BRASIL, 2010f, p.1).
18


Observa-se um aumento na sobrevida de pacientes com Aids nos ltimos
anos. A mediana de sobrevida de pacientes diagnosticados com Aids entre 1982 e
1989 era de 5,1 meses (BRASIL, 2010b, apud CHEQUER, 1992), passando para 58
meses em pacientes diagnosticados entre 1995 e 1996 (BRASIL, 2010b, apud
MARINS JR, 2003). Estudo recente com pacientes diagnosticados entre 1998 e
1999 demonstra que a mediana de sobrevida ultrapassou 108 meses. (BRASIL,
2010b, apud GUIBU, 2008).
Em torno de 200 mil pacientes esto em terapia antirretroviral atualmente no
Brasil. Quase 35 mil pacientes iniciaram a terapia em 2008 e destes, 98.7%
continuavam em tratamento aps 12 meses do incio (BRASIL, 2010b).

3.3 A poltica de acesso universal terapia antirretroviral avanos e desafios

O acesso universal no mbito da epidemia de Aids no Brasil est em sintonia
com os princpios que regem o SUS Sistema nico de Sade,e com as
disposies da Constituio Federal de 1988, que assegura a sade como direito de
todos e dever do Estado. O governo brasileiro, desde o incio da epidemia, assumiu
um srio compromisso com a promoo do acesso universal preveno,
diagnstico e tratamento. Em 1991 inicia-se a implantao da poltica de acesso a
medicamentos antirretrovirais no Brasil com a disponibilizao do medicamento
zidovudina AZT (GRANGEIRO, 2011). No ano de 1996 foi sancionada a Lei n
9.313/96, que garante, s pessoas que vivem com HIV/Aids (PVHA), o direito de
receber gratuitamente todos os medicamentos necessrios ao seu tratamento, via
SUS. O Brasil torna-se pioneiro, entre os pases em desenvolvimento, em adotar
uma poltica pblica de acesso universal e gratuito ao tratamento antirretroviral
marcando o incio de grandes mudanas no mbito da poltica de assistncia
farmacutica aos portadores de HIV. Em 2001 o Brasil uniu-se aos pases membros
das Naes Unidas para firmar a Declarao de Compromisso sobre HIV e Aids que
dispe sobre as vrias reas de enfrentamento da epidemia. Em 2006, renovou seu
compromisso participando da elaborao da Declarao Poltica que enfatizou a
importncia do acesso universal at 2010.(BRASIL, 2010b). Desde ento o pas
tem envidado esforos nas trs esferas de gesto (federal, estadual e municipal)
19


para garantir o acesso universal das aes em DST/Aids. [...] No que tange ao
tratamento, o acesso universal envolve mais do que medicamentos, pois implica
disponibilidade de exames, consultas, acompanhamento e cuidados. (BRASIL,
2010b, p.7)
O acesso universal ao tratamento, aos exames de monitoramento e aos
insumos de preveno uma importante conquista de sociedade brasileira cuja
efetividade demanda um conjunto de aes que proporcionem, alm do amplo
acesso, a melhor qualidade no tratamento. (BRASIL, 2007)
Os resultados obtidos com o tratamento a reduo progressiva da carga
viral e a manuteno e/ou restaurao do funcionamento do sistema imunolgico
tm sido associados a benefcios marcantes na sade fsica das pessoas
soropositivas, permitido que elas retomem e concretizem seus projetos de vida
(BRASIL, 2010d, p.12 apud BASTOS, 2006).
De acordo com as Diretrizes para o Fortalecimento das Aes ao Tratamento
para Pessoas que Vivem com HIV e AIDS (BRASIL, 2007), os determinantes do
impacto do tratamento so: a precocidade do diagnstico; acesso e qualidade dos
servios de sade; situao socioeconmica do usurio; e grau de organizao dos
servios que atendem as PVHA.
O acesso universal TARV no Brasil est garantindo tratamento e cuidado
(HALLAL et al, 2010), aumentando a sobrevida e melhorando a qualidade de vida
para cerca de 200.000 mil pessoas que vivem com HIV (LEVI; VITORIA, 2002,
TEIXEIRA; VITORIA; BARCAROLO, 2004, HALLAL et al, 2010,). Essa poltica gerou
benefcios inequvocos, inclusive no mbito coletivo, ao reduzir a infectividade das
pessoas vivendo com HIV/Aids (PORCO et al, 2004 ) e certamente contribui para o
sucesso da resposta brasileira epidemia. Do ponto de vista econmico, reduziu
gastos com internaes e procedimentos teraputicos (GRANGEIRO, 2011).
Conforme estimativa do Programa Nacional de DST/Aids, no perodo de 1997
2003 houve uma economia superior a U$ 2 bilhes. (TEIXEIRA; VITORIA;
BARCAROLO, 2004)
Apesar dos grandes benefcios obtidos pela TARV nos ltimos anos, so
muito grandes as consequncias prejudiciais de seu incio tardio. Desse modo, para
a ampliao do impacto do acesso universal ao tratamento torna-se necessrio a
20


priorizao do acesso precoce ao diagnstico promovendo assim a diminuio da
morbimortalidade relacionada progresso da doena. [...] apesar das
recomendaes dos consensos e do acesso gratuito e universal a TARV no Brasil,
os ARV so iniciados em uma fase avanada da doena em grande parte da
populao (BRASIL, 2010 d, p.77).
Por outro lado, a resistncia s drogas, a falha teraputica e o alto custo dos
medicamentos representam um constante desafio sustentabilidade do acesso
universal. Atualmente 5% das pessoas em TARV no Brasil so considerados multi -
experimentados. A resistncia do HIV representa um desafio s estratgias clnicas
de preveno da progresso da doena, e inclui tambm o risco de sua transmisso
para outras pessoas (HALLAL et al,2010, p.63). Delimita-se ento a importncia do
aumento do impacto das aes de preveno para reduzir novas infeces e a
transmisso da resistncia viral, a necessidade de fortalecimento de pesquisas
operacionais e o aumento do investimento para a ampliao e diversificao da
produo nacional de antirretrovirais.

3.4 Organizao da rede de assistncia em HIV/Aids

A resposta brasileira ao HIV/Aids por meio da organizao de uma rede de
servios de referncia no campo da assistncia e do tratamento teve um papel
histrico no manejo clnico da infeco pelo HIV, com grande impacto na sobrevida
dos pacientes (BRASIL, 2010b). Inicia-se em 1986 atravs da instituio do
Programa Nacional de DST/Aids com a estruturao de programas de preveno e
financiamento de servios de sade para diagnstico e tratamento. No incio da
dcada de 90 foi estabelecida, no mbito do SUS, a rede para diagnstico,
aconselhamento e tratamento da infeco pelo HIV, estruturada em diferentes
modalidades assistenciais (HALLAL et al, 2010). A implantao de polticas de
descentralizao que transferiram para o nvel local atribuies e recursos
financeiros federais nos anos 2000 possibilitou ampliar a resposta nacional
epidemia e contribuiu para aumentar a oferta da rede de servios e reduzir o nmero
de casos de Aids (GRANGEIRO et al, 2010, BRASIL, 2010b). Essa rede conta
atualmente com 675 Unidades Dispensadoras de Medicamentos (UDM), 737
21


unidades de referncia para o tratamento (Servios de Assistncia Especializada -
SAE), 434 hospitais de referncia, 79 hospitais-dia (HD) e 54 unidades de
atendimento domiciliar teraputico (ADT), num total de 1.310 servios (BRASIL,
2010b). Conta ainda com uma rede de laboratrios que fornece aconselhamento e
testagem em 426 unidades (Centros de Testagem e Aconselhamento CTA), alm
de exames como a contagem de CD4, carga viral e genotipagem do HIV (HALLAL et
al, 2010).
O processo de gerenciamento da rede realizado pelos estados e municpios
e sua sustentabilidade garantida integralmente por recursos pblicos (BRASIL,
2010b).
O CTA a referncia da rede de sade para aconselhamento e testagem de
HIV, Sfilis e Hepatites B e C, principalmente para populaes vulnerveis. O SAE
o servio preferencial para o acompanhamento das pessoas que vivem com HIV.
composto por equipes multidisciplinares responsveis por prestar ateno e cuidado
aos pacientes e pelo monitoramento da infeco (HALLAL et al, 2010).
A UDM, composta por farmacuticos e dispensadores de medicamentos, tem
como principal atribuio a dispensao de antirretrovirais e seu controle logstico.
Utiliza, para seu gerenciamento, o sistema operacional SICLOM Sistema de
Controle Logstico de Medicamentos (HALLAL et al, 2010). O SICLOM foi concebido
com o objetivo de analisar e controlar as prescries mdicas de acordo de acordo
com as recomendaes tcnicas do Ministrio da Sade, bem como controlar as
distribuies, dispensaes e estoque dos medicamentos para o tratamento da Aids
na Rede Pblica de Sade (BRASIL, 2010b, p.22). Adicionalmente, muitas UDMs
desenvolvem estratgias de orientao sobre a utilizao de ARV, seus efeitos
adversos e interaes farmacolgicas, alm de aes voltadas para adeso ao
tratamento (HALLAL et al, 2010).
A rede nacional de laboratrios para o monitoramento da infeco pelo HIV
conta, atualmente, com 90 laboratrios que realizam a contagem de linfcitos T-
CD4+ e 83 laboratrios que realizam a quantificao da carga viral para todos os
estados brasileiros. (HALLAL et al, 2010).
A partir de 2001 iniciou-se a implantao da Rede Nacional de Genotipagem
(RENAGENO), que disponibiliza exames de resistncia viral genotpica para
22


estruturao de terapias de resgate em pacientes que apresentam falha teraputica.
A RENAGENO formada por 23 laboratrios de genotipagem, um laboratrio de
resgate e uma rede de, aproximadamente, 160 Mdicos de Referncia em
Genotipagem (MRG), capacitados para realizar aconselhamento aos mdicos
prescritores de ARV a partir dos resultados de resistncia viral. (HALLAL et al,
2010).
As coinfeces com as hepatites virais B e C tm grande magnitude e
impacto na mortalidade de Aids. Isso explica a integrao, em 2009, do Programa
Nacional de Hepatites Virais ao Departamento de DST e Aids do Ministrio da
Sade. Desde ento, as aes de preveno, diagnstico e tratamento foram
incrementadas no nvel federal, com reflexos positivos nos estados e municpios
(BRASIL, 2010b, p.26).
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministrio da Sade
coordena e responsabiliza-se pela poltica pblica de enfrentamento dessas
enfermidades, orientando o tratamento de indivduos com Aids e hepatites, apoiando
organizaes de pessoas que vivem com essas doenas, assim como projetos de
organismos no governamentais e promovendo a adoo de estratgias que visam
melhorar a adeso aos tratamentos oferecidos na rede de servios de atendimento
do SUS (BRASIL, 2010d).
Com o objetivo de garantir a realizao de pesquisas que demonstrem as
evidncias empricas necessrias tomada de decises bem fundamentadas na
rede do SUS, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais tem feito esforos
significativos para estimular a produo cientfica como apoio da poltica de
assistncia e tratamento da Aids. O principal desafio nessa interao entre pesquisa
e o processo decisrio poltico tem sido comprometer os atores envolvidos -
formuladores de polticas, gestores, organizaes de pacientes e pesquisadores
em todo o processo, desde a definio e seleo dos temas prioritrios e dos
problemas de pesquisa at o acesso aos resultados da produo cientfica sua
incorporao e aplicabilidade (BRASIL, 2010d).



23


3.5 A importncia da adeso TARV

O conceito de adeso a tratamentos crnicos proposto pela Organizao
Mundial da Sade (OMS) adota uma conjuno das definies de Haynes e Rand:
adeso a extenso em que o comportamento de uma pessoa (em termos de usar
o medicamento, seguir uma dieta ou executar mudanas no estilo de vida) expressa
sua concordncia s recomendaes feitas por profissionais da sade (SABAT,
2003 apud HAYNES, 1979; RAND, 1993).
Gusmo e Mion Jr (2006) ressaltam que as definies de adeso devem
sempre abranger e reconhecer a vontade do indivduo em participar em colaborar
com seu tratamento, o que no abordado em algumas concepes.
A OMS afirma que a adeso um fenmeno multidimensional determinado
pela interao de cinco fatores, caracterizados como dimenses: (1) a dimenso
do paciente, (2) a de sua condio clnica, (3) a do tratamento, (4) a da equipe e do
sistema de sade e (5) a do ambiente social e econmico (Figura 1). So diversos
os fatores que afetam o comportamento e a capacidade do indivduo em aderir ao
prprio tratamento no sendo ele, unicamente, responsvel pelo seguimento de sua
terapia. (SABAT, 2003)
Figura 1. As cinco dimenses da adeso

Fonte: SABAT, 2003, p.27
24


Segundo a OMS a efetividade do tratamento se relaciona diretamente com a
qualidade da relao profissional-paciente (SABAT, 2003) obtida em uma
atmosfera na qual as alternativas teraputicas so exploradas, o regime
negociado, a adeso discutida e o seguimento planejado. (JACOBS, 2009, p.29).
Melhorar a adeso terapia pode se tornar o melhor investimento para gerenciar
efetivamente as condies crnicas dos indivduos. (SABAT, 2003).
Finalmente, conforme dados do relatrio mundial da OMS/2002 - Cuidados
Inovadores para Condies Crnicas: componentes estruturais de ao, avanos no
gerenciamento biomdico e comportamental aumentaram de forma significativa a
capacidade de prevenir e controlar com eficincia doenas crnicas como o
diabetes, HIV/AIDS e cncer. As crescentes evidncias de vrias partes do mundo
demonstram que sistemas organizados de assistncia (no apenas profissionais da
sade individualmente) so essenciais para produzir resultados positivos. A ateno
primria deve ser reforada para melhor prevenir e gerenciar condies crnicas
como o HIV/AIDS, o diabetes e a depresso. A ateno sade que fornece
informao oportuna, apoio e monitoramento constante pode melhorar a aderncia,
o que reduzir a carga das condies crnicas e proporcionar melhor qualidade de
vida aos pacientes. (OMS, 2003, p.8)
A adeso ao tratamento antirretroviral representa hoje um dos maiores
desafios na ateno s pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA), uma vez que
demanda dos usurios mudanas comportamentais, pressupondo sua participao
nas decises sobre a integrao do regime teraputico ao seu cotidiano (BRASIL,
2008a). Por outro lado, demanda dos servios de sade novos arranjos e oferta de
atividades especficas em adeso. Como diretriz do Departamento de DST, Aids e
Hepatites Virias, a adeso considerada tema transversal - perpassa todas as
aes em sade e deve ser desempenhada por todos os profissionais de sade
envolvidos no cuidado s PVHA (BRASIL, 2010d).
A melhora da adeso est associada confiana do paciente no tratamento e
na equipe de sade, ao suporte social adequado e experincia do mdico.
Momentos essenciais que requerem reforo adeso ao tratamento ocorrem em
seu incio, trocas de esquemas e ocorrncia de efeitos adversos. A terapia
antirretroviral no deve ser iniciada at que a importncia da adeso ao tratamento
seja entendida e aceita pelo paciente, objetivo que deve ser buscado pelas equipes
25


e servios de sade, estabelecendo-se uma relao de co-responsabilidade entre
estes e o paciente. (BRASIL, 2008, p.34).
As diretrizes do Protocolo de Assistncia Farmacutica em DST/HIV/AIDS
(BRASIL, 2011) apontam os aspectos essenciais para a promoo da ateno
integral sade das PVHA, que envolvem: o acesso a servios e s aes de sade
atravs da constituio de redes de ateno harmnicas e resolutivas; a qualidade
dos servios passando por dimenses de ordem tcnica, de disponibilidade de
recursos, de gerenciamento e das relaes estabelecidas entre os usurios e os
profissionais; a participao social atravs da presena ativa das PVHA,
enriquecendo o vnculo com os profissionais de sade e promovendo a adeso ao
tratamento; a integralidade atravs da articulao com outras polticas pblicas de
forma a assegurar uma atuao intersetorial e garantir o acesso a aes de
promoo, proteo e recuperao da sade das PVHA; a equidade garantindo o
atendimento dos usurios dentro de suas necessidades individuais e especficas; o
acesso universal a medicamentos e insumos, obtidos atravs do gerenciamento
adequado das informaes para subsidiar aes de preveno, acolhimento e
diagnstico precoce; e a promoo do uso racional de antirretrovirais como parte da
estratgia de garantia do acesso universal ao tratamento.
To importante quanto promover o acesso ao tratamento promover o
acesso a exames laboratoriais e melhorias na qualidade da assistncia
como um todo, estabelecendo pontos de referncia e contra referncia para
o correto encaminhamento e posterior tratamento, a fim de favorecer o
atendimento adequado das necessidades especficas de cada usurio.
Nesse sentido, so tambm necessrias capacitao e educao
continuada dos atores envolvidos em cada instncia, para o perfeito
gerenciamento das aes bsicas em sade e daquelas que exigem
manobras mais complexas (BRASIL, 2011, p. 16).
Os resultados de pesquisas avaliativas realizados pela Equipe QualiAids,
(NEMES et al, 2009) nos ltimos anos, evidenciam que a qualidade dos servios de
assistncia s pessoas vivendo com Aids um elo central entre adeso e acesso
TARV. Quanto ampliao da efetividade do tratamento, os resultados indicam
como necessrio: a qualificao do acesso aos servios e sua integrao com
servios maiores e mais especializados; e a qualificao do gerenciamento dos
26


servios atravs do cuidado individualizado e especial aos grupos com maior
vulnerabilidade de no-adeso.
Correia, Lima e Silva (2009) concluem que a organizao e a qualidade do
servio no qual o paciente atendido, tem importncia fundamental na sua adeso
TARV. Constantemente faltam materiais para execuo de exames para
acompanhamento da evoluo da doena, limitaes nos sistemas de informaes e
notificaes, dificultando anlises epidemiolgicas da epidemia a nvel local. Alm
disso, ainda h uma grande deficincia no sistema de referncia e contra referncia
entre os servios assistenciais de referncia em HIV/Aids, a rede bsica e as
Secretarias de Sade das cidades atendidas, facilitando a no adeso dos pacientes
ao tratamento.
A identificao da barreira para a adeso fator chave para a correo de
seu rumo sendo necessrio corrigi-lo para que no haja maiores prejuzos
ao tratamento. Para tanto, preciso proceder a uma avaliao criteriosa das
barreiras que dificultam a adeso, pois quanto melhor forem discriminadas,
mais especficas podem ser as solues propostas e, conseqentemente,
melhores sero os resultados. (CORREA, LIMA, SILVA, 2009, p. 141).
Considera-se no adeso uma ou mais das seguintes condies (BRASIL,
2008d): no tomar ou interromper o medicamento prescrito; tomar menor ou maior
quantidade da dosagem prescrita; alterar intervalos de tempo prescritos ou omitir
doses; no seguir recomendaes dietticas ou outras que acompanham a terapia.
Para avaliar a influncia desses fatores entre os pacientes, indica-se um sistema de
monitoramento e avaliao contnuo, com o objetivo de promover a interveno
oportuna (BONOLO; GOMES; GUIMARES, 2007).
A adeso ao tratamento antirretroviral um processo dinmico e complexo,
multifatorial e abrangente (BRASIL, 2010d, SABAT, 2003), sendo, portanto, de
difcil mensurao (BRASIL, 2010d). A medida de adeso fornece informao
adicional ao monitoramento da terapia, mas ela indica apenas uma estimativa do
comportamento atual do paciente (SABAT, 2003). Diz-se que o paciente est
aderente e no que o paciente aderente TARV. Da a importncia do
monitoramento constante da terapia, permitindo a identificao precoce da no
adeso e, principalmente da falha teraputica (BRASIL, 2008d).
27


Um dos meios de aferir indiretamente a adeso a quantificao da carga
viral. (CLOUGH, DAGATA, RAFFANTI, 1999)
Para avaliar o sucesso da TARV so realizadas medidas de nveis
plasmticos virais (CV) de 4 6 semanas aps o incio do tratamento e depois a
cada trs a quatro meses (BRASIL, 2008a). O sucesso teraputico alcanado
quando a CV se torna indetectvel, isto menor de 50 cpias/ml em 3 a 6 meses de
TARV (BERKOW; BEERS, RACHID 2008). Em pacientes virgens de tratamento,
nveis de CV maiores que 10.000 cpias/ml aps 4 a 6 semanas de seu incio
indicam necessidade de reavaliao da terapia, verificao da adeso e/ou troca de
esquema ARV (RACHID, 2008).
Estudo realizado por Phillips et al (2001) demonstra que 40% dos indivduos
em incio de TARV desenvolvem falha de teraputica ainda nos primeiros seis anos,
o que leva ao uso de esquemas teraputicos mais complexos e, consequentemente
de mais difcil adeso.
A falha teraputica caracterizada pela ocorrncia de trs aspectos da
evoluo do tratamento:
- a evoluo da carga viral (CV) CV confirmada ou mantida acima de 400 cpias/ml
aps 24 semanas ou acima de 50 cpias/ml aps 48 semanas de tratamento
(HARRIES; MAHER; GRAHAM, 2005, BRASIL, 2008a), caracterizando a falha
virolgica. Quanto maior a viremia plasmtica, mais rapidamente o sistema
imunolgico destrudo e maior a velocidade de progresso da doena (SPRINZ
et al, 1999, BRASIL, 2008a);
- a contagem de linfcitos T-CD4+com queda superior a 25% nas semanas ou
meses subseqentes ao incio da terapia (HARRIES; MAHER; GRAHAM, 2005;
BRASIL, 2006), caracterizando a deteriorao ou falha imunolgica;
- a ocorrncia de eventos clnicos (HARRIES; MAHER; GRAHAM, 2005) e/ou
sintomas relacionados aids (BRASIL, 2006).
Quando o tratamento falha pode-se recorrer a mtodos para medir a
sensibilidade da cepa dominante de HIV aos medicamentos ARV a genotipagem.
O desenvolvimento de cepas de HIV mutantes e resistentes s drogas se deve
28


manuteno de pacientes em esquemas de tratamento falidos (BERKOW; BEERS,
2008).
A adeso TARV uma das mais importantes variveis que interferem na
supresso viral, essencial para a garantia da efetividade do tratamento. Por outro
lado, a supresso parcial leva falha virolgica mais precoce e emergncia de
resistncia viral (BRASIL, 2008a). O desenvolvimento de resistncia terapias um
srio desafio sade pblica atribudo, entre outros fatores, a baixa adeso ao
tratamento (SABAT, 2003).
Para garantir a supresso viral sustentada, necessrio que o paciente tome
mais de 95% das doses prescritas (BRASIL, 2008a, p. 31).
No existe unanimidade quanto ao critrio de adeso TARV nos estudos
publicados em literaturas nacionais e estrangeiras. Estes estudos tm adotado
diferentes mtodos e categorias de adeso (BRITO, SZWARCWALD, CASTILHO,
2006, BRASIL, 2010d). Nemes et al (2009)

avaliam que, embora muitos estudos
indiquem como ponte de corte o uso correto de 80% das doses prescritas, esse
dado no suficientemente confivel quando associado parmetros de melhora
clnica e/ou laboratorial.
Em artigo publicado por Bonolo, Gomes e Guimares (2007), o grupo de
pesquisadores do Projeto ATAR apresentou resultados de 56 trabalhos de anlise
quantitativa e com cobertura de contextos diversos elaborados atravs da reviso da
literatura sobre o tema abrangendo o perodo de 1999 a 2004. Em termos gerais, a
adeso apresentou um ponto de corte que variou de 80,0 a 100,0% das doses
prescritas. Entre 43 artigos que apresentaram a incidncia ou prevalncia da no
adeso, a taxa mdia foi de 30,4% (5,0%-67,0%), variando de acordo com o tipo de
medida, o desenho do estudo e o ponto de corte utilizado.
Em 25 estudos, verificou-se correlao da adeso com parmetros clnicos
e/ou laboratoriais (BRASIL, 2010d, p.18). A metanlise envolvendo apenas os
estudos realizados em territrio nacional e publicados entre 2004 e junho de 2009,
gerou uma taxa sntese de no adeso de 34,4% (BRASIL, 2010d, p.23). Em
relao aos fatores relacionados no adeso terapia antirretroviral, foram
identificadas variveis sociodemogrficas (p. ex., idade, raa, sexo, escolaridade,
renda), relacionadas com a vulnerabilidade ao HIV/Aids (p. ex., utilizao de drogas
29


ilcitas e lcitas, depresso), relacionadas ao acesso aos servios de sade (p. ex.,
no ser aderente s consultas de acompanhamento), e relacionadas ao
acompanhamento clnico e laboratorial (p. ex., presena de efeitos colaterais,
complexidade do regime teraputico, compreenso inadequada do tratamento, relato
prvio de no adeso, maior tempo entre o resultado de sorologia positiva para o
HIV e a primeira prescrio de ARV) (BRASIL, 2010d).
Quanto definio de adeso, a maioria dos estudos mediu a adeso como
uma varivel quantitativa (p.ex., proporo de doses tomadas em relao a doses
prescritas) e definiu um ponto de corte que variou entre 75,0% a 100,0%. Alguns
estudos adotaram definies de no adeso, como, por exemplo, abandono de
tratamento, dias de atraso na dispensao, deixar de ingerir a medicao por
determinado nmero de dias, entre outros. Alguns trabalhos utilizaram definies
mltiplas e combinadas de adeso e/ou tempos mltiplos de avaliao de tratamento
(BRASIL, 2010d).
Em sntese, os estudos apontam para a necessidade do monitoramento
constante dos pacientes, no somente do ponto de vista clnico e laboratorial, mas
tambm quanto possibilidade de ocorrncia da no adeso e de seus fatores de
risco. Os ltimos estudos avaliados, em ordem cronolgica, adotaram o critrio de
uso de pelo menos 95% das doses prescritas de ARV como taxa de adeso e
aplicaram mais de um mtodo para validar a informao (BRASIL, 2010d).
Finalmente, os autores apresentam como concluso deste estudo:
Em termos operacionais e buscando incrementar a efetividade do cuidado,
ressalta-se a importncia do monitoramento na dispensao dos ARV, o
que possibilita a identificao dos pacientes com retirada irregular desses
medicamentos na farmcia e o desenvolvimento de aes que enfrentem
adequadamente esse problema. Dessa avaliao podem-se encarregar
todos os servios de referncia para tratamento do HIV/Aids distribudos
pelo territrio brasileiro (BRASIL, 2010d, p. 24).
As informaes obtidas sobre as dispensaes dos medicamentos ARV
refletem uma importante informao para a identificao precoce dos pacientes em
risco de no adeso (BRASIL, 2010d). Esses dados podem ser utilizados para
verificar quando os medicamentos so retirados, os intervalos de sua retirada, as
ocorrncias de irregularidades (BONOLO; GOMES; GUIMARES, 2007) e quando a
30


terapia interrompida (GOMES et al, 2009), embora no seja possvel afirmar se os
esquemas ARV dispensados foram utilizados adequadamente (SABAT, 2003,
BRASIL, 2010d). Pode, ainda, ser adotado na prtica clnica para orientao aos
pacientes em tratamento nas UDMs j que se trata de um mtodo simples e que
utiliza um sistema de dispensao padronizado pelo Departamento de DST, Aids e
Hepatites Virais (BRASIL, 2010d).
Os registros da farmcia mostraram-se adequados para detectar os
pacientes em risco de no tomar seus medicamentos corretamente ou
mesmo de abandonar o tratamento. Os registros da farmcia podem ser um
importante marcador de utilizao dos servios de referncia como
indicador indireto para identificar pacientes em risco de no adeso
(BRASIL, 2010d, p. 116).
Os servios de sade e a equipe multidisciplinar tm importncia fundamental
no acolhimento e adeso dos pacientes em TARV. [...] a farmcia um espao
potencialmente favorvel para a escuta e construo de vnculos de confiana com
os usurios (BRASIL, 2010d, p.117).
A busca irregular da medicao tambm importante marcador de utilizao
dos servios considerando que o sistema de dispensao de ARV no Brasil
padronizado, ocorre somente em servios credenciados e com periodicidade
mensal. Apesar dos registros de farmcia medirem primariamente a adeso do
paciente ao servio, mais do que ao tratamento em si, este mecanismo de
monitoramento deve ser aprimorado e padronizado (ROCHA, 2010).

3.6 O monitoramento do tratamento

A infeco pelo HIV tem sido considerada de carter crnico evolutivo e
potencialmente controlvel, desde o surgimento da terapia antirretroviral combinada
(TARV) e da disponibilizao de marcadores biolgicos, como CD4+ e carga viral,
para o monitoramento de sua progresso. Tais avanos tecnolgicos contriburam
de forma bastante positiva para a vida das pessoas que vivem e convivem com o
HIV (BRASIL, 2008a, BRASIL, 2010d).
A eficcia da TARV monitorada por: (HARRIES, MAHER, GRAHAM, 2005)
- melhora clnica;
31


- aumento do peso;
- diminuio da ocorrncia e severidade das doenas associadas ao HIV
((infeces oportunistas e doenas malignas);
- melhora nos marcadores biolgicos do HIV: contagem de linfcitos T CD4+ e
nvel plasmtico do RNA do HIV (Carga Viral).
A quantificao da carga viral plasmtica tem sido utilizada como marcador de
adeso e sucesso teraputico, amplamente embasado na literatura. A carga viral
considerada um mtodo direto de avaliao da adeso, e de fcil realizao atravs
da rede pblica de laboratrios (BRASIL, 2010d).
O monitoramento da segurana e tolerncia dos medicamentos ARV depende
da avaliao clnica e dos testes laboratoriais. Estes incluem a realizao de exames
laboratoriais como: hemograma, enzimas hepticas, glicemia, perfil lipdico, entre
outros. Diferentes regimes do TARV requerem testes laboratoriais diferentes.
O Projeto Atar (BRASIL, 2010d) destaca como uma das estratgias
apontadas para superar o desafio de alcanar nveis timos de adeso, o
monitoramento clnico e a realizao de intervenes visando obteno e
manuteno de nveis timos de resposta clnica-laboratorial ao tratamento, alm de
procedimentos clnicos como: regularidade de visitas mdicas e o monitoramento
contnuo das reaes adversas. O acesso facilitado aos servios de sade e o
estabelecimento de equipe multidisciplinar certamente contribuiro para o
incremento da adeso na populao estudada (BRASIL, 2010d, p. 179).
Se gesto requer viso de desempenho, imprescindvel que a avaliao
seja considerada como ferramenta de gesto, no sentido de formular e controlar
cotidianamente os resultados indicados como desejveis. O gestor deve assumir a
institucionalizao da avaliao como uma ferramenta que contribui para identificar
os fatores que, ao longo da implementao das aes, facilitam ou impedem que se
atinjam os resultados desejados. O monitoramento dessas aes permite detectar
dificuldades e obstculos para corrigir os rumos das aes e disseminar lies e
aprendizagens (LEITE; GUIMARES, 2011).


32


4 OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GERAL

Realizar diagnstico situacional do atendimento do Servio de Assistncia
Especializada (SAE) de Osrio/RS aos usurios adultos HIV positivos em terapia
antirretroviral, em relao s recomendaes definidas pelos consensos
teraputicos vigentes.

4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

4.2.1 Descrever caractersticas clnicas dos usurios cadastrados no Sistema de
Controle Logstico (SICLOM) da Unidade de Dispensao de Medicamentos (UDM)
de Osrio/RS;
4.2.2 Propor um ndice para avaliar a adequao do atendimento do servio ao
protocolo de Recomendaes para Terapia Antirretroviral a Adultos Infectados pelo
HIV-2008.
4.2.3 Identificar a adeso dos usurios terapia antirretroviral mensurada a partir da
freqncia de retirada de medicamentos;
4.2.4 Estimar a resposta teraputica dos usurios ao tratamento proposto.







33


4 MTODO

5.1 Tipo de Estudo

Prope-se uma anlise descritiva exploratria do servio prestado pelo
SAE/UDM de Osrio/RS e uma avaliao de sua adequao quanto ao
acompanhamento/monitoramento dos pacientes em TARV para identificao dos
possveis fatores associados com a ineficcia e no adeso ao tratamento.

5.2 Perodo

O estudo realiza-se entre 01/04/2011 29/02/2012, perodo que abrange o
incio do trabalho em assistncia farmacutica no servio e o acompanhamento,
monitoramento e intervenes realizados at sua data final.

5.3 Local

O municpio de Osrio est localizado na regio do litoral norte do estado do
Rio Grande do Sul, de abrangncia da 18 CRS, 100 Km da capital do estado. Sua
populao de 40.906 habitantes (IBGE 2010) dos quais 2.989 (7.3%) habitantes
em zona rural e 37.917 (92.7%) residentes em zona urbana.
Est habilitado na Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada. A rede pblica
de sade municipal formada por 14 Unidades Bsicas de Sade (UBS) 9 delas
com equipes de Estratgia de Sade da Famlia (ESF) obtendo uma cobertura de
67,5% da populao
34


Figura 2. Mapa de localizao de Osrio/RS:

Osrio presta atendimento pblico especializado em HIV/Aids aos usurios do
prprio municpio, alm de ser referncia microrregional para os usurios dos
municpios de Mostardas, Palmares do Sul, Pinhal, Santo Antnio da Patrulha, e
para pacientes da Penitenciria Modulada Estadual de Osrio. A rede instalada de
servios em atendimento ao PN-DST/Aids composta por um Servio de
Assistncia Especializada (SAE) que presta assistncia ambulatorial ao programa
(atravs de sua equipe multidisciplinar), um Centro de Testagem e Aconselhamento
(CTA) para realizao e encaminhamento de exames de diagnstico do HIV,
exames marcadores imunovirolgicos (contagem de linfcitos TCD4+ e carga vi ral-
CV) e genotipagem e uma Unidade de Dispensao de Medicamentos (UDM) que
dispensa e distribui medicamentos ARV rede referenciada e aos pacientes,
individualmente, atravs do Sistema de Controle Logstico de Medicamentos
(SICLOM) . Em 31/03/2011 estavam cadastrados no SICLOM 283 usurios. A
equipe multidisciplinar que presta atendimento composta por: mdico infectologista
35


(8 horas/semanais); enfermeiro (40 horas/semanais); psiclogo (16 horas/semanais);
farmacutico (20 horas/semanais); nutricionista (4 horas/ms) e dois tcnicos de
enfermagem (cada um com 40 horas/semanais). As principais atividades
desenvolvidas so: aconselhamento e diagnstico do HIV, cuidados ambulatoriais
de enfermagem, orientao e apoio psicolgico, atendimento mdico em
infectologia, controle, distribuio e dispensao de ARV, orientaes nutricionais,
seguimento clnico e laboratorial do HIV e dos efeitos adversos da TARV,
distribuio de insumos de preveno, atividades educativas de preveno e
controle de DST e Aids e capacitao da rede.
O usurio acessa o servio:
- por demanda espontnea quando, por iniciativa prpria procura o CTA
para realizar o teste de diagnstico de HIV e obtm resultado positivo;
- por encaminhamento da rede de sade municipal, hospitais ou dos demais
municpios referenciados;
- por transferncia de outros servios.
Alm do atendimento a novos usurios, o servio realiza o acompanhamento
e monitoramento de usurios portadores de HIV que no possuem indicao de
tratamento, dos usurios com indicao consensual de tratamento, gestantes HIV+ e
acompanhamento de crianas expostas ao HIV.
O fluxo do atendimento inicia-se atravs da equipe de enfermagem, que
realiza o acolhimento inicial encaminhando o usurio conforme suas necessidades.
Verifica-se a existncia de registros e dados de pronturio mdico, quando aplicvel,
e da realizao dos exames imunovirolgicos, marcadores prognstico da infeco
pelo HIV: contagem de linfcitos CD4+ (CD4) e quantificao do vrus no plasma
carga viral (CV), em at 4 meses da data do acesso do usurio ao servio. Na falta
dos exames, o primeiro procedimento a ser realizado o agendamento da coleta
para sua realizao, visando agilidade e racionalidade do processo de cuidado.
Em posse do resultado atual desses exames, agenda-se a consulta mdica
especializada. Os usurios em tratamento recebem nova Solicitao de
36


Medicamentos na consulta mdica. Essas solicitaes tm validade legal de at dois
meses para a retirada de antirretrovirais na UDM.
As consultas com a psicloga e com a farmacutica so agendadas:
- por encaminhamento mdico ou de enfermagem;
- por demanda espontnea do usurio.
Essas consultas so prioritariamente encaminhadas no incio do tratamento,
ou em situaes de troca de esquema teraputico, abandono, interrupo ou baixa
adeso do usurio ao tratamento.
A equipe multiprofissional realiza, sistematicamente, reunies para discusso
de casos e padronizao de condutas. Por deliberao interna da equipe atribui -se
como padro de atendimento adequado aos usurios em TARV a realizao de,
pelo menos, trs consultas mdicas/ano, duas coletas para CD4 e CV/ano e
validade da Solicitao de Medicamentos de trs meses. Esse padro de
atendimento foi estabelecido tendo em vista a demanda reprimida, principalmente
por consultas mdicas. Vale salientar a verificao de um grande nmero de
usurios faltosos s consultas agendadas e s coletas para exames de CD4 e CV.
A UDM mantm ficha cadastral para cada usurio em tratamento onde so
feitos os registros manuais das dispensaes mensais, realizadas do esquema ARV
e outras informaes com relao terapia instituda (Apndice 3.). O usurio
assina o recebimento de sua medicao e a dispensao , ento, registrada no
SICLOM.

5.4 Populao de estudo

Para a realizao deste estudo foram elegveis indivduos soropositivos para
HIV atendidos integralmente no Servio de Assistncia Especializada (SAE) de
Osrio/RS, em tratamento para aids no perodo de abril/2011 fevereiro/2012 com
37


cadastrado ativo no SICLOM em 31/03/2011. Foi critrio de incluso ter registro de
fornecimento de ARV (dispensa) na Unidade de Dispensao de Medicamentos
(UDM) de Osrio/RS.
Foram excludos da anlise indivduos com cadastros indevidos ou
duplicados, pacientes que no recebem os ARV na UDM de Osrio, pacientes que
foram transferidos para atendimento em outros servios, pacientes que no realizam
acompanhamento de consultas e exames no SAE/Osrio, as crianas (menores de
13 anos de idade) e as gestantes. Foram ainda excludos os indivduos que
abandonaram o tratamento (pacientes sem dispensas ou consultas por mais de 6
meses) e os bitos ocorridos durante o perodo de estudo.

5.5 Medidas/Variveis


5.5.1 Caractersticas clnicas e de uso do servio - para esta anlise foi
consideradas a distribuio de frequncias das caractersticas clnicas: classificao
clnica inicial, tempo de uso de TARV, acompanhamento psicolgico, esquema
teraputico inicial e adequao da solicitao mdica.

5.5.2 ndice de Adequao do servio aos consensos - para analisar a adequao
do servio aos consensos vigentes foi proposto um ndice para anlise das
seguintes variveis: nmero e frequncia de consultas mdicas de
acompanhamento no servio, frequncia de realizao de contagens de CD4 e CV,
existncia ou no de Solicitao Mdica de ARV atualizada e vlida e adequao do
esquema teraputico utilizado.

5.5.3 Ocorrncia de adeso TARV foram analisados os intervalos de
dispensaes registradas na UDM mensalmente at o 11 ms de seguimento para
avaliao de sua regularidade/irregularidade/interrupo.

5.5.4 Resposta Teraputica acompanhamento dos resultados de TCD4+ e CV
dos pacientes no perodo do estudo e comparao entre os resultados do incio do
38


tratamento ou at um ms aps a primeira dispensao com os ltimos resultados
do final do perodo. Para os pacientes com ambas as medidas disponveis (inicial e
final), a resposta imunolgica ao tratamento verificada por meio do ganho de
linfcitos TCD4+, e a resposta virolgica pela reduo mdia na carga viral.


5.6 Coleta de Dados

Os dados foram coletados por meio de pesquisa nos pronturios mdicos e
nas fichas de dispensao da UDM, registros do SICLOM e do sistema operacional
SIG-Sade da Secretaria Municipal de Osrio. O instrumento de coleta de dados
est disponvel no apndice 1. A investigao nos pronturios visa o monitoramento
dos registros desde o incio da TARV e, principalmente no perodo do estudo e
inclui: a) as caractersticas scio-demogrficas elegveis; b) a classificao clnica
inicial quando do incio dos ARV; b) os registros de contagem de linfcitos T CD4+ e
de quantificao de carga viral (CV); c) o registro de atendimento com psiclogo; e
d) as datas de diagnstico, primeiro atendimento no SAE e incio da TARV.
Atravs das Fichas de Dispensao da UDM e dos registros do sistema
SICLOM, obteve-se o esquema ARV para verificao de sua adequao s
Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV: 2008
(BRASIL, 2008a) e para classific-lo conforme definido pela OMS em 1, 2 ou 3
linha (WHO, 2010). Alm disso, verificou-se a ocorrncia de trocas de esquemas, as
datas de Solicitao Mdica de ARV e o monitoramento da retirada mensal dos ARV
no perodo de estudo.
O comparecimento s consultas mdicas no SAE e os intervalos entre elas
foram obtidos dos registros do sistema SIG-Sade.



39


5.7 Anlise dos Dados

Na anlise descritiva dos dados os pacientes foram caracterizados segundo
variveis clnicas atravs da distribuio de suas frequncias apresentadas em
nmeros absolutos e percentuais. Optou-se por registrar como data de incio da
TARV, aquela registrada no pronturio do paciente. A data de cadastro no SICLOM
foi coletada apenas ttulo de comparao pois verificou-se discordncias e
inconformidades entre essas datas, no havendo um critrio inicial estabelecido para
a realizao deste cadastro, principalmente para pacientes com incio de tratamento
h mais de trs anos, poca do incio de implantao do SICLOM no servio. As
pessoas cadastradas receberam classificao no incio da TARV conforme os
critrios CDC 1992 que relatam as categorias em que os pacientes so definidos
como caso de AIDS, divididas em A (assintomticos com CD4 200), B
(sintomtico, nem A, nem C, com CD4 200) e C (condio indicadora de AIDS,
independente do valor de CD4). Os esquemas teraputicos foram classificados
conforme definido pela OMS em 1 linha (esquema inicial recomendado para
pacientes virgens de tratamento), 2 linha (esquema alternativo para algumas
condies clnicas especficas ou troca por reao adversa ao esquema de 1 linha)
ou 3 linha (esquema de resgate aps genotipagem, em casos de falha ou
desenvolvimento de resistncia ao tratamento) nas datas de incio e final do estudo.
Para avaliar a adequao do servio aos consensos com relao s consultas
mdicas verificou-se o nmero de consultas por paciente no perodo e o intervalo
entre elas. Considera-se adequado s Recomendaes para Terapia Antirretroviral
em Adultos Infectados pelo HIV: 2008 (BRASIL, 2008a) pacientes que tiveram trs
ou mais consultas desde que o intervalo entre duas consecutivas no seja maior que
seis meses. Quanto aos exames CD4 e CV para monitoramento da TARV o servio
considerado adequado quando proporciona sua realizao de, pelo menos, seis
em seis meses. A solicitao mdica de ARV tem validade de dois meses aps sua
emisso e o servio considerado adequado quando mantm essas solicitaes
atualizadas. Para fins de anlise, atribui-se, empiricamente, pontuao para cada
uma das variveis, com relao aos dados do final do perodo de estudo, propondo-
se assim, o ndice de adequao do servio ao consenso:
40


a) Consulta mdica:
- regular trs ou mais consultas realizadas em um intervalo no superior
a seis meses entre elas 3 pontos;
- insuficiente duas consultas realizadas em um intervalo no superior a
seis meses entre elas 2 pontos;
- irregular duas consultas em intervalos maiores do que seis meses ou
uma consulta no perodo desde que a menos de seis meses 1 ponto;
- sem consulta nenhuma consulta mdica realizada durante os ltimos
seis meses do perodo 0 ponto.
b) Coleta para CD4 e CV:
- adequada realizada em intervalos seis meses, pelo menos duas
vezes no perodo 2 pontos;
- insuficiente realizada uma vez no perodo 1 ponto;
- Inadequada no realizada no perodo 0 ponto.
c) Solicitao mdica de ARV:
- adequada emitida em at dois meses antes do final do perodo (a
partir de dezembro/2011) 3 pontos;
- parcialmente adequada - emitida em at trs meses antes do final do
perodo (em novembro/2011) 2 pontos;
- insuficiente - emitida em at quatro meses antes do final do perodo (em
outubro/2011) 1 ponto;
- inadequada emitida a mais de quatro meses antes do final do perodo
(em setembro/2011 e antes) 0 ponto.
d) esquema teraputico:
41


- adequado - prescrito conforme preconizado pelas recomendaes do
Consenso 2 pontos;
- inadequado prescrito em desacordo com as recomendaes do
Consenso o ponto.
ndice de avaliao do servio quanto adequao s Recomendaes para
Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV: 2008 (BRASIL, 2008a):
- Servio adequado 8 10 pontos;
- Servio parcialmente adequado 6 7 pontos;
- Servio inadequado menos de 5 pontos.
Foram analisadas todas as dispensaes dos ARV registradas mensalmente
nas fichas de dispensao da UDM de cada usurio no perodo de estudo. Para
cada dispensao foram obtidas informaes sobre as datas da primeira e
subsequentes dispensaes, esquemas de ARV dispensados, e ocorrncia de
trocas. Considerou-se como troca de esquema a incluso, excluso ou ajuste de
dose de pelo menos um ARV do esquema teraputico. Os intervalos estudados
iniciam na dispensao realizada entre o ms de abril e maio/2011(1 intervalo),
entre maio e junho/2011 (2 intervalo) e assim, sucessivamente at o ms de
fevereiro/2012. No total tem-se dez intervalos. O tempo entre as dispensaes de
ARV foi calculado pela diferena, em dias, entre as datas das mesmas, at o final do
perodo.
Levando em conta o ponto de corte estabelecido em outros estudos com essa
varivel (CAMPOS, 2009; ATAR; ROCHA, 2010, BRASIL, 2010d) e no tempo
mnimo esperado de 30 dias entre duas dispensaes subsequentes, considerou-se
como irregular qualquer diferena superior a 34 dias. As dispensaes dos ARV
foram avaliadas pelo tempo entre elas. Em casos excepcionais, quando o servio
autorizava dispensaes antecipadas de ARV (por exemplo, para dois meses de
uso), o tempo foi ajustado para o perodo mensal. Dessa forma, as dispensaes de
ARV foram expressas pela prevalncia no perodo estudado (11 meses),
independentemente do momento de ocorrncia das mesmas, e categori zadas em
42


trs grupos: a) regular: quando no houve qualquer irregularidade no tempo entre as
dispensaes no perodo; b) irregular: quando o tempo entre as dispensaes foi
maior do que 34 dias at o 11 ms de seguimento, e c) interrupo: quando o
paciente ficou mais de 60 dias sem retirar os ARV e retornou a retir-los dentro do
perodo de 6 meses. Considerou-se como definio operacional de adeso os
indivduos que buscaram seus ARV de forma regular em pelo menos oito dos dez
intervalos estudados, desde que nenhum ultrapassasse 40 dias.

Tabela 1. Intervalos entre as dispensaes de um usurio



Intervalo em dias entre
as dispensaes:

Regularidade
Intervalo em dias entre as
dispensaes:
Regularidade

1 interv: |___| dias |___|
6 interv: |___| dias
|___|

2 interv: |___| dias |___| 7 interv: |___| dias |___|

3 interv: |___| dias |___|
8 interv: |___| dias
|___|

4 interv: |___| dias |___| 9 interv: |___| dias |___|

5 interv: |___| dias |___|
10 interv: |___| dias
|___|

Regularidade disp: 1-Regular; 2- Irregular; 3-Interrupo

A resposta teraputica ao tratamento foi analisada em dois momentos:
- resposta teraputica inicial resposta obtida, em pacientes virgens de
tratamento, aps um ano de seu incio;
- resposta teraputica final resposta teraputica identificada no final do
estudo, conforme o ltimo exame realizado no perodo.
Definiu-se como resposta teraputica efetiva a probabilidade de se ter uma
resposta satisfatria ao tratamento. Obtm-se resposta satisfatria inicial com a
supresso da carga viral em at um ano aps o incio do tratamento. J, a resposta
teraputica satisfatria final entendida como a ocorrncia simultnea, no perodo
de seguimento, de trs condies: a) evoluo imunolgica favorvel, considerando-
se o nmero de linfcitos T CD4+, classificados segundo as seguintes categorias: 1)
>500 cls./mm3, 2) entre 200-500 cls./mm3 e 3) <200 cls./mm3. Os valores do
exame anterior ao incio do tratamento foram comparados com o valor obtido aps
um ano e no final do estudo. A permanncia nas categorias 1 e 2 ou a migrao
para uma categoria quantitativamente superior foram consideradas como evoluo
imunolgica favorvel; b) supresso da carga viral (CV) confirmada abaixo de 400
43


cpias/ml aps 24 semanas ou abaixo de 50 cpias/ml aps 48 semanas de
tratamento e mantida (no detectvel aps o alcance da supresso viral); e c) no
existncia de qualquer novo diagnstico de evidncia de imunodeficincia grave
(Aids).

5.8 Consideraes ticas
Este trabalho foi submetido aprovao e autorizao do gestor (em anexo),
Secretrio da Sade do municpio de Osrio/RS, utilizando-se de dados oriundos do
sistema de informao e recursos do prprio servio. A pesquisa, sendo
observacional, no acarreta padres diferenciados de atendimento ou tratamento,
apenas analisa esses padres e prope melhorias na qualidade da ateno prestada
a todos os indivduos atendidos, no os diferenciando por qualquer varivel ou
classe. O pesquisador responsabiliza-se eticamente em resguardar a identidade dos
indivduos e a confidencialidade da informao.
O estudo foi realizado de acordo com a Resoluo do Conselho Nacional de
Sade (CNS) n 196 de 10 de Outubro de 1996, sobre diretrizes e normas
regulatrias envolvendo seres humanos. O pesquisador declara que no h a
possibilidade de danos dimenso fsica, psquica, moral, intelectual, social, cultural
ou espiritual do ser humano, em qualquer fase da pesquisa e dela decorrente.









44


6 RESULTADOS

6.1 Seleo da amostra
Dos pacientes atendidos pelo SAE/UDM de Osrio/RS 283 estavam
cadastrados no SICLOM em 31/03/2011. Destes, 40 apresentaram cadastros
indevidos ou duplicados no SICLOM e 96 eram usurios que retiram os
medicamentos ARV em seu municpio de origem e na Penitenciria Modulada
Estadual de Osrio. Para esse grupo de pacientes, a UDM/Osrio serve de
referncia para a distribuio dos medicamentos ARV recebidos mensalmente da
Coordenao Estadual do Programa, no tendo controle e gesto quanto
dispensao dos medicamentos aos pacientes. Foram, ento, considerados
elegveis 147 pacientes que recebem os medicamentos ARV na UDM de Osrio.
Destes foram excludos 14 pacientes que foram transferidos para outros servios, 12
pacientes que realizam acompanhamento clnico em outras instituies, 3 crianas
menores de 13 anos e 10 gestantes por possurem consensos e diretrizes
especficas de tratamento e acompanhamento TARV. Ainda foram excludos 23
pacientes que abandonaram o tratamento (mais de 6 meses sem dispensas ou
consultas no perodo do estudo) e 8 pacientes que foram bito. Portanto, restaram
na anlise 77 pacientes, conforme o fluxograma a seguir (figura 4).








45


Figura 3 Fluxograma de seleo da populao em estudo.


46


6.2 Resultados e Discusso

A tabela 2 apresenta a caracterizao da populao de pesquisa segundo
caractersticas scio-demogrficas demonstrando uma prevalncia de 44 (57,1%)
indivduos do sexo feminino, 53 (68,8%) com idade entre 30 e 50 anos, 56 (72,7%)
residentes em Osrio e 19 (24,7%) com escolaridade compreendida na faixa de 4
7 anos de estudo.





















47


Tabela 2. Distribuio da populao segundo as caractersticas sociodemogrficas.
SAE/UDM Osrio, 2012

Distribuio das Caractersticas Sociodemogrficas n %
Sexo:
Masculino
Feminino

33
44

42,9
57,1
Idade:
14 29 anos
30 50 anos
Maior 50 anos

8
53
16

10,4
68,8
20,8
Municpio de residncia:
Osrio
Microregio referenciada
Regio 18 CRS no referenciada

56
7
14

72,7
9,09
18,3
Escolaridade:
At 3 anos de estudo
De 4 a 7 anos
De 8 11 anos
12 e mais anos
Ignorada

9
19
18
2
29

11,7
24,7
23,4
2,6
37,6

A Tabela 3 apresenta a distribuio dos pacientes segundo caractersticas
clnicas e de uso dos servios. Em relao ao tempo de uso de TARV 35 (45,4%)
indivduos iniciaram tratamento nos ltimos 5 anos, 29 (37,7%) esto em tratamento
entre 5 e 10 anos e 13 (16,9%) esto em tratamento h mais de dez anos. Dos 35
indivduos situados na primeira faixa de tempo de uso de TARV, 15 iniciaram o
tratamento h menos de 2 anos e apenas 1 indivduo iniciou o tratamento no ltimo
48


ano. Talvez isso ocorra em razo dos critrios de seleo da amostra, entre eles
estar em TARV h mais de 11 meses (cadastrados partir de maro de 2011), e ser
um usurio crnico em atendimento clnico no servio. Foram excludos ainda os
indivduos que abandonaram o tratamento no perodo (n=23) e, como demonstram
alguns estudos, usurios com menos tempo de TARV tm maior probabilidade de
abandonar ou interromper o tratamento (BRASIL, 2010d).
Receberam acompanhamento psicolgico 51 (66,2%) indivduos, pelo menos
uma vez no perodo do estudo, sendo que seis deles foram atendidos em duas ou
mais oportunidades.
As caractersticas clnicas do incio da terapia, avaliadas conforme os critrios
CDC 1992, indicaram que 55 (71,4%) indivduos que iniciaram a terapia
tardiamente, com contagem de linfcitos T-CD4+ 200 clulas/mm
3
.
Quanto ao esquema teraputico adotado, 16 (20,8%) indivduos
apresentavam esquema inadequado, em desacordo com as diretrizes das
Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV: 2008
por uso de, pelo menos um medicamento ARV no esquema, com indicao de
substituio. Destes, trs indivduos continuam com esquemas inadequados
enquanto treze tiveram seu esquema alterado no perodo. Alm desses, mais dez
indivduos tiveram seu esquema teraputico alterado no perodo do estudo, seis por
ocorrncia de falha ou resistncia teraputica e quatro por reaes adversas aos
medicamentos. No final do estudo tem-se 20 (26,0%) indivduos em tratamento de 1
linha, 46 (59,7%) em tratamento de 2 linha, 8 (10,4%) em tratamento de 3 linha, ou
de resgate, alm dos trs (3,9%) indivduos com tratamento inadequados.
Com relao solicitao mdica de antirretrovirais observa-se que, no incio
do estudo, 32 (41,6%) indivduos estavam com solicitaes mdicas desatualizadas,
sendo que oito indivduos eram atendidos sem possurem solicitao mdica.
Verifica-se uma continuidade dessa situao, com 42 (54,6%) indivduos no final do
estudo com solicitaes mdicas desatualizadas, porm nenhum deles sem, pelo
menos, uma solicitao no perodo. Este fato se deve, principalmente, a demanda
reprimida por consulta mdica no servio, impedindo a adequada atualizao das
solicitaes de medicamentos conforme preconizado pela legislao sanitria.

49


Tabela 3. Distribuio dos pacientes segundo caractersticas clnicas e de uso dos servios.
SAE/UDM Osrio, 2012
Distribuio das Caractersticas Clnicas e de Uso do
Servio
n %

Tempo uso TARV

At 60 meses

De 61 120 meses

Mais de 121 meses



35

29

13



45,4

37,7

16,9

Acompanhamento psicolgico no servio

Duas ou mais consultas

Uma consulta

No



6

45

26



7,8

58,4

33,8

CDC incio TARV

A

B

C



27

28

22



35,0

36,4

28,6

Esquema Teraputico Inicial

1 linha

2 linha

3 linha

Inadequado



27

33

1

16



35,0

42,9

1,3

20,8

Solicitao Mdica Inicial

Adequada

Parcialmente adequada

Insuficiente

Inadequada



45

3

8

21



58,4

3,9

10,4

27,3
50


Na anlise dos dados elegveis para o ndice de avaliao da adequao do
servio aos Consensos vigentes (Tabela 4) verifica-se que 39 (50,6%) pacientes so
atendidos de acordo com os Consensos, conforme o critrio adotado nesse estudo.
Dos demais indivduos, 26 (33,8%) no so atendidos adequadamente e 12 (15,6%)
recebem um atendimento parcialmente adequado. O dado que tem maior impacto
para esse desfecho a realizao de apenas uma coleta no perodo para os
exames imunovirolgicos de monitoramento, seguido da freqncia insuficiente e
irregular s consultas mdicas. Cabe salientar a observao de um grande nmero
de indivduos faltosos s consultas e coletas previamente agendadas.
Conforme as diretrizes das Recomendaes para Terapia Antirretroviral em
Adultos Infectados pelo HIV: 2008, um dos obstculos adeso ao tratamento a
no realizao peridica das consultas e dos exames de seguimento clnico-
laboratorial (BRASIL, 2008b).
Nemes et al (2009) destacam como fatores preditivos de no adeso ligados
aos servios de sade: tratar-se de um servio pequeno (que atende at 100
pacientes) e a irregularidade no comparecimento s consultas de acompanhamento.



















51


Tabela 4. Adequao do servio aos Consensos
SAE/UDM Osrio, 2012
Distribuio da Frequncia dos Dados

n %
Consulta mdica

Regular (3 pontos)

Insuficiente (2 pontos)

Irregular (1 ponto)

Sem consulta (0 ponto)


29

23

19

6


37,7

29,9

24,6

7,8

Coleta CD4 e CV

Adequada (2 pontos)

Insuficiente (1 ponto)

Inadequada (0 ponto)



33

41

3



42,9

53,2

3,9

Solicitao Mdica Final

Adequada (3 pontos)

Parcialmente adequada (2 pontos)

Insuficiente (1 ponto)

Inadequada (o ponto)



35

12

4

26



45,4

15,6

5,2

33,8

Esquema Teraputico Final

1 linha

2 linha (2 pontos)

3 linha

Inadequado (0 ponto)



20

46

8

3



26,0

59,7

10,4

3,9

ndice de avaliao final do servio

Adequado (8 10 pontos)

Parcialmente adequado (6 7 pontos)

Inadequado ( 5 pontos)



39

12

26



50,6

15,6

33,8
52


Durante o perodo de acompanhamento das dispensaes verificou-se que 51
(66,2%) indivduos retiraram seus medicamentos regularmente, enquanto 20
(26,0%) retiraram de forma irregular e 6 (7,8%) interromperam o tratamento (Tabela
5). Os dados encontrados esto de acordo com outros estudos publicados que
utilizaram os registros da farmcia como medida para avaliar a no-adeso, como os
achados de Bonolo et al (2005) que encontraram uma proporo de 25,5% de
indivduos com registros de retiradas irregulares de medicamentos. Outros estudos
apresentaram taxas de retiradas irregulares ou de atraso em buscar os ARV com
variaes de 18,9% a 43,2% (BOMTEMPO, 2000; MARTIN-SANCHEZ et al, 2002;
SEGUY et al., 2007). Na avaliao proposta pelo presente estudo como definio
operacional de adeso encontrou-se 51 (66,2%) indivduos aderentes e 26 (33,8%)
no aderentes (Tabela 6). Os motivos das irregularidades e interrupes no foram
verificados e talvez devessem ser melhor analisados em estudos futuros.
Alguns estudos (BRASIL, 2010d apud GROSS et al., 2006; GROSSBERG;
ZHANG; GROSS, 2004; KITAHATA et al., 2004; NACHEGA et al., 2007) apontam a
medida de adeso baseada nos registros de dispensao da farmcia como um
indicador vlido e confivel quando associados com resultados virolgicos e
imunolgicos, progresso clnica e mortalidade. Demonstram ainda a necessidade
do monitoramento sistemtico das doses retiradas pelos pacientes na farmcia e de
sua incorporao prtica clnica e s pesquisas de adeso.

Tabela 5. Distribuio dos Pacientes de Acordo com a Caracterizao das Dispensaes
SAE/UDM Osrio, 2012

Dispensaes

n %
Regulares

Irregulares

Interrupo

51

20

6
66,2

26,0

7,8




53


Tabela 6. Avaliao da definio operacional de adeso
SAE/UDM Osrio, 2012

Adeso conforme retirada ARV

n %
Aderentes

No aderentes

Total

51

26

77
66,2

33,8

100,0

Finalmente, verificou-se a resposta teraputica dos indivduos no primeiro ano
de uso de TARV e sua situao no final do perodo do estudo (Tabela 7). Observa-
se um timo grau de resposta satisfatria no incio da terapia ARV com 66 (85,7%)
indivduos atingindo carga viral indetectvel aps um ano de tratamento. Com
relao situao imunovirolgica atual encontra-se uma resposta satisfatria para
58 (75,3%) indivduos acompanhados, e 19 (24,7%) apresentando resposta
teraputica insatisfatria no final do estudo. Estudos demonstram que a proporo
de indivduos com maior ganho mdio de linfcitos T CD4+ e maior reduo mdia
de carga viral do HIV significativamente maior em indivduos aderentes do que
entre no aderentes, independente da medida de adeso adotada (BRASIL, 2010d;
ROCHA, 2010). Esses dados correspondem a um resultado positivo esperado da
efetividade do tratamento ARV (RACHID, SCHECHTER, 2008).














54


Tabela 7. Avaliao da Resposta Teraputica inicial e final
SAE/UDM Osrio, 2012

Resposta Teraputica (RT) TARV

n %
RT inicial

Insatisfatria

Satisfatria

RT final

Insatisfatria

Satisfatria


Total


11

66



19

58


77


14,3

85,7



24,7

75,3


100,0


Dos 26 indivduos considerados no-aderentes, 15 (57,7%) apresentaram
resposta teraputica final insatisfatria, 9 (34,6%) apresentaram resposta teraputica
final satisfatria enquanto 2 indivduos no puderam ser avaliados pois seus ltimos
resultados de CD4 e CV so de datas anteriores a 6 meses do final do estudo. Essa
relao demonstra que a maioria dos indivduos que foram considerados no-
aderentes pelo critrio de irregularidade nas retiradas de medicamentos confirmaram
essa situao por sua resposta teraputica final aos exames imunovirolgicos.
Por outro lado, 4 indivduos que foram considerados aderentes apresentaram
resposta teraputica insatisfatria demonstrando a limitao desse critrio como
nico indicador de adeso ao tratamento.
Considerando-se apenas os 15 indivduos confirmadamente no-aderentes,
encontram-se as seguintes relaes com os demais dados:
- 4 indivduos fazem uso de TARV a mais de 10 anos, 5 indivduos iniciaram a
TARV entre 5 e 10 anos, enquanto 6 indivduos iniciaram nos ltimos 5 anos;
- 12 indivduos residem em Osrio, 2 na regio da 18
0
CRS e 1 indivduo na
regio microrreferenciada;
55


- 9 indivduos so do sexo masculino e 6 do sexo feminino. Considerando que
a amostra total apresenta 57% dos indivduos do sexo feminino, pode-se afirmar que
h uma maior tendncia a no-adeso nos indivduos do sexo masculino;
- 10 indivduos tiveram pelo menos um atendimento psicolgico no perodo,
enquanto 5 no receberam esse atendimento;
- 7 indviduos apresentaram freqncia irregular s consultas mdicas; 4
apresentaram freqncia insuficiente e 4 apresentaram freqncia regular s
consultas mdicas;
- quanto s solicitaes de medicamentos 8 indivduos apresentaram
solicitaes de medicamentos adequadas; 1 indivduo apresentou solicitao de
medicamento parcialmente adequada, 1 indivduo apresentou solicitao de
medicamento insuficiente e 5 indivduos apresentaram solicitao de medicamento
parcialmente inadequadas.
- 5 indivduos receberam atendimento adequado aos Consensos, 5 indivduos
receberam atendimento parcialmente adequados e os demais 5 indivduos
receberam atendimento inadequado aos Consensos de acordo com o critrio
definido por este estudo.
Estudo retrospectivo conduzido por Farley et al (2005) avaliou a a adeso
TARV comparando dois mtodos, o auto-relato e os registros da farmcia. Os
registros da farmcia identificaram duas vezes mais indivduos no-aderentes
quando comparados ao auto-relato, controlados pelos nveis de carga viral que
estavam significativamente relacionados adeso medida pelos dois mtodos.
No mbito do Projeto Atar, estudo de coorte concorrente que teve como
principal objetivo avaliar a taxa de incidncia de no adeso TARV, foram
realizadas anlises por diferentes mtodos e estratgias de modelagem estatstica,
possibilitando observar importantes associaes com as medidas de adeso e
eventos de interesse, incluindo caractersticas sociodemogrgicas, clnicas e ainda
aquelas relacionadas com a utilizao dos servios (BRASIL, 2010d).



56


7 CONSIDERAES FINAIS

O acesso universal TARV no Brasil constitui a principal base tcnica e tica
da assistncia s pessoas que vivem com Aids (NEMES et al, 2009). Garantir
tratamento acessvel e de boa qualidade exige a estruturao da ateno visando
suprir as necessidades de sade dos usurios, e aumentar o nmero de pacientes
que atingem suas metas teraputicas.
Estudos transversais realizados em populaes usurias de servios
especficos podem fornecer informaes importantes para a organizao destes
servios, embora seus resultados no possam ser generalizados. Permitem ainda,
conhecer melhor os determinantes e o padro do atendimento prestado podendo
contribuir significativamente para o planejamento e organizao das aes de sade
e reorientar as prticas assistenciais, na perspectiva de uma utilizao mais racional
dos medicamentos.
Este estudo buscou realizar um diagnstico do servio de assistncia
especializada em HIV/Aids do municpio de Osrio/RS avaliando a adequao da
assistncia aos consensos teraputicos vigentes no pas, a adeso e a resposta
teraputica dos usurios ao tratamento. Os consensos e protocolos publicados no
mbito da assistncia aos indivduos em TARV no Brasil estabelecem
recomendaes gerenciais e clnicas sobre as condies e cuidados das PVHA.
O diagnstico do servio permite conhecer os fatores que esto associados
ao risco de falhas no tratamento, e avaliar a efetividade da terapia atravs da coleta
de dados clnicos e laboratoriais para verificar resultados reais e compar-los com os
objetivos teraputicos. O estudo prope a construo de um ndice para avaliar a
adequao do atendimento do servio aos consensos e de indicadores de adeso e
resposta teraputica dos pacientes em TARV, gerando informaes que podem
servir de subsdios para incrementar a qualidade da ateno.
O servio obteve um ndice de adequao aos consensos de 50,6%
demonstrando a necessidade de criar estratgias para o encaminhamento dos
pacientes, de modo a suprir as demandas identificadas garantindo a integralidade de
seu cuidado.
57


Apesar da identificao de bons resultados imunovirolgicos na populao
estudada, 26 (33,8%) indivduos apresentaram adeso insatisfatria, o que permite
concluir que a adeso TARV representa um grande desafio para as pessoas em
tratamento e para os servios, principalmente considerando-se a necessidade de um
constante monitoramento para evitar situaes em que possam aumentar o risco de
no adeso ao tratamento.
A realizao desse estudo representou uma oportunidade de interveno
prtica e identificao de demandas de atendimento, com relao ao
encaminhamento dos indivduos aos atendimentos especficos conforme as
necessidades identificadas para a adequao do monitoramento dos tratamentos
institudos s recomendaes dos Consensos vigentes. Assim, durante o perodo do
estudo criou-se ferramentas gerenciais para o acompanhamento desse processo. O
apndice 2 apresenta planilha que est sendo utilizada para encaminhamento dos
pacientes consultas, exames e outras demandas identificadas. Essa planilha fica
anexada ficha de dispensao de medicamentos, apndice 3, o que a torna
regularmente visualizada, constituindo-se num mtodo fcil e efetivo para o
acompanhamento e monitoramento dos pacientes.
O monitoramento do servio atravs do ndice e indicadores propostos, pode
se tornar um mtodo til para planejar e avaliar procedimentos e tarefas,
investigando em que medida as atividades so adequadas para ati ngir os resultados
esperados. Por outro lado permite detectar falhas na adeso e resposta teraputica,
proporcionando que os profissionais envolvidos na assistncia s PVHA planejem
intervenes de forma precoce prevenindo a emergncia da resistncia aos diversos
esquemas antirretrovirais.







58


8 RECOMENDAES

A utilizao dos registros da farmcia para avaliar, de um modo indireto, a
adeso ao tratamento implica, como limitao, uma subestimao do nvel de
adeso, pois o fato do indivduo receber seus medicamentos no permite afirmar se
a medicao foi utilizada nos horrios e na quantidade prescrita. Porm, esse dado,
juntamente com outros fatores aqui verificados, como o comparecimento regular dos
indivduos para consultas e exames, alm de sua relao aos desfechos
imunovirolgicos, pode se constituir em bons indicadores de adeso ou ainda como
mtodo para identificar indivduos em risco de no adeso de uma forma simples e
rpida.
A avaliao sistemtica das condies de risco para no adeso de grande
relevncia para proporcionar uma atuao adequada de toda equipe
multiprofissional no manejo das dificuldades apresentadas pelos pacientes em
relao ao seu tratamento.
Os princpios e diretrizes do SUS devem orientar aes de sade adequadas
s realidades locais atendendo necessidades institucionais e gerenciais. As
solues para manuteno e ampliao do sucesso da resposta brasileira
epidemia de aids passam pelo incremento de recursos que possibilitem a
estruturao da ateno especializada, arranjos institucionais e tecnologias
especficas para garantir a qualificao de todos os servios (NEMES et al, 2009)
Mas para isso necessrio sensibilizar os gestores quanto importncia e
relevncia de se garantir o monitoramento adequado da terapia atravs do
atendimento da demanda reprimida, principalmente em relao consultas e
exames e da organizao da rede de referenciamento nveis de maior
complexidade.
Verifica-se a necessidade de mudana nos processos de trabalho com a
adoo de uma interveno pontual do servio e da equipe de sade, como a busca
dos pacientes faltosos, para evitar ou diminuir os riscos de no adeso
conquistando, assim, uma maior efetividade do tratamento. Garantir fluxos e
instncias especficas de trabalho facilitando a criao de vnculo entre os pacientes
e os profissionais de sade. Por outro lado, deve-se padronizar e compartilhar a
59


linha de conduta com toda equipe multidisciplinar do servio, garantindo o
acolhimento e o acompanhamento sistemtico do paciente de modo que ele receba,
de fato, uma ateno integral. Neste sentido, prope-se a estruturao do trabalho
em rede em parceria com as equipes de sade da famlia com matriciamento e
educao permanente com a ateno primria, facilitando a busca ativa dos casos,
acompanhamento do uso de medicamentos, tratamento diretamente observado,
acompanhamento psicolgico domiciliar, etc.
Por fim, cabe enfatizar que este trabalho teve como principal limitao as
dificuldades em obter dados dos sistemas de informao disponveis no mbito do
SUS (SISCEL, AIH, SIM, SINAN) e a falta de associao e disponibilizao das
informaes geradas por esses sistemas tornando possvel a obteno de dados
consistentes. O SICLOM atende as necessidades de acompanhamento das
dispensaes efetuadas atravs de seus registros podendo auxiliar na criao de
mecanismos de monitoramento da adeso dos pacientes de uma forma simples,
objetiva e precisa. Verifica-se, porm, que algumas alteraes devam ser
implementadas no sistema, como a disponibilizao de dados agrupados dos
pacientes da unidade de sade de forma a ser possvel realizar anlises, como a do
presente estudo, sem a necessidade de recorrer a dados externos e pronturios.
Atualmente, somente relatrios por paciente e por medicamentos, em separado
esto disponveis no servio, em formato no adequados a avaliaes quantitativas
(PDF) (CAMPOS, 2009). Por outro lado, verificou-se ainda durante o estudo, que o
sistema no possui uma ferramenta para impedir a duplicao de cadastros, ou, no
caso em que isso ocorra, para unificao dos dados em um nico cadastro evitando-
se a perda de informaes, caso se opte pela excluso de um cadastro duplicado.
Alm disso, verificou-se a inconsistncia de alguns relatrios gerenciais. Todos
esses fatos geraram demandas de ordens de servio junto coordenao do
sistema no Departamento Nacional de DST/HIV/Aids e esto em fase de anlise.
partir da anlise de todos esses dados e fatores e de suas correlaes
pretende-se, em estudos futuros, avaliar continuamente o impacto da adeso
TARV e seu efeito no prognstico dos indivduos em tratamento no SAE/UDM de
Osrio.

60


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66



67


APNDICE 1
68






69


APNDICE 2

ENCAMINHAMENTOS/PROVIDNCIAS: ABANDONO SICLOM EM: ____________
SOLICITAES PROVIDNCIAS
DATA DATA DATA DATA DATA DATA
COLETA
CD4+CV
SOLICITAO
EM:

SOLICITAO
EM:
SOLICITAO
EM:
Marcado:
_________
Realizado:
____________
Marcado:
___________
Realizado:
___________
Marcado:
___________
Realizado:
___________
AVISADO EM: AVISADO EM: AVISADO EM:
CONSULTA SOLICITAO
EM:
SOLICITAO
EM:
SOLICITAO
EM:
Marcado:
____________
Realizado:
____________
Marcado:
___________
Realizado:
___________
Marcado:
___________
Realizado:
___________
AVISADO EM: AVISADO EM: AVISADO EM:
HEMOGR SOLICITAO
EM:
SOLICITAO
EM:
SOLICITAO
EM:
Marcado:
____________
Realizado:
____________

Marcado:
___________
Realizado:
___________
Marcado:
___________
Realizado:
___________
AVISADO EM: AVISADO EM: AVISADO EM:
TGO/TGP
COLESTER
TRIGLICER.
GLICEMIA
SOLICITAO
EM:
SOLICITAO
EM:
SOLICITAO
EM:
Marcado:
____________
Realizado:
____________

Marcado:
___________
Realizado:
___________
Marcado:
___________
Realizado:
___________
AVISADO EM: AVISADO EM: AVISADO EM:
OUTROS: SOLICITAO
EM:
SOLICITAO
EM:
SOLICITAO
EM:
Marcado:
____________
Realizado:
____________

Marcado:
___________
Realizado:
___________
Marcado:
___________
Realizado:
___________
AVISADO EM: AVISADO EM: AVISADO EM:

OUTROS:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

70


APNDICE 3
FICHA DE DISPENSAO DE MEDICAMENTOS
Nome: _______________________________________________DN: ________ PROCED: ________________
LTIMO ESQUEMA TERAPUTICO RECEITADO (cfme. ltima solicitao mdica)
DATA:______________ MDICO: _____________________CRM: ________ PRX. SOLICITAO:
_______________
QT MEDIC QT MEDIC QT MEDIC QT MEDIC



REGISTRO DE DISPENSAO DE ESQUEMA TERAPUTICO ARV
SOLICITAO MDICA DISP SICLOM NOVA SOLICITAO ALTERAO REC
DATA ASSINATURA PACIENTE DATA SIM/NO SM/NO SIM/NO













SOLICITAO DE ALTERAO DE ESQUEMA TERAPUTICO:
DATA NOVO ESQUEMA RUB MEDICO OBS





71


DISPENSAO DE ESTOQUE REGULADOR (no dispensar no siclom)
DATA MEDICAMENTOS MOTIVO







SOLICITAO DE MEDICAMENTOS POR PROCESSO
DATA
SOLIC
MEDICAMENTO(S) DATA
ENVIO 18
DATA
AVALIAO
DATA/QT
RECEBIMENTO NA
UDM









OUTROS MEDICAMENTOS ENTREGUES NA UDM (recebidos por processo e medic. da farmcia
bsica)
ENTREGA DISP SIG RECEITA OBS
DATA MEDICAMENTO DATA SIM/NO SM/NO SIM/NO














OBS:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________