Desastre Vuelo 592 ValueJ et

C u r s o : M a n t e n i m i e n t o
A e r o n u t i c o
C a r r e r a : T . U . M . A
U n i v e r s i d a d : F e d e r i c o S a n t a
M a r i a
Integrantes:
- S e b a s t i n T o l e d o
- Ma u r i c i o Y a m a m o t o
- V c t o r R a m o s
- F a b r i z i o S a l i n a s
Trabajo de investigacin
Anlisis del desastre areo de 1996 que impacto
toda la metodologa de transportar cargas
peligrosas dentro de una aeronave

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1

ndice

I. Introduccin: ............................................................................................................................. 2

II. Objetivos: ............................................................................................................................... 3

III. Desarrollo: ............................................................................................................................. 4

IV. Anlisis de Errores: ............................................................................................................... 8

V. Conclusin: .............................................................................................................................. 10

VI. Bibliografa: ......................................................................................................................... 11


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I. Introduccin:

En la industria aeroespacial civil siempre ha sido importante el regln de la carga area por
la razn de que llega con ms rapidez a su destino, es por eso que varias aerolneas tienen
sus divisiones de Aero carga en donde aparatos fabricados exclusivamente para ese fin
llevan la carga area a sus destinos. Pero tambin, hay otras aerolneas que no tienen
aviones especiales para carga area, y usan sus aviones de pasajeros para admitir en sus
secciones de equipaje algo de carga area peligrosa, y si sumado a eso los trabajadores
terrestres no lo saben o no estn debidamente capacitados, evaden el reglamento para el
manejo de este tipo de carga, altamente peligrosa.
Para este caso en particular observaremos varias negligencias cometidas por parte de la
empresa externa de mantenimiento, el operador areo o aerolnea (Valuehet) y la autoridad
o ente regulador que en este caso es la F.A.A.
Cabe mencionar, que el anlisis y conclusiones que sern mencionadas a continuacin
sern presentados bajo el foco y perspectivas de futuros trabajadores del rea de
mantenimiento utilizado el criterio y conocimientos adquiridos durante la carrera, y en
particular, del ramo mantenimiento Aeronutico, en curso.










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II. Objetivos:

1. Investigar la cadena de errores que desencadenaron el accidente, analizando la
participacin de todas las entidades involucradas en el siniestro.

2. Realizar un anlisis de los errores ms graves cometidos en este accidente,
enfocados desde la perspectiva de Mantenimiento y u Operaciones (segn lo visto
en el curso de Mantenimiento Aeronutico I y II hasta el momento)


3. Dar a conocer las negligencias ms frecuentes a las cuales est expuesto cualquier
personal del rea aeronutica, y cmo puede afectar o repercutir a la organizacin
de cualquier operador areo.














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III. Desarrollo:

El accidente del vuelo 592 de ValuJet sobre los pantanos de Everglades en Miami, Florida
(11 de mayo de 1996), el cual cost la vida de 110 personas, es una divisoria de agua -un
antes y despus- para la historia de la navegacin aerocomercial y el manejo empresarial de
la misma. La causa ya se conoce: la explosin en su bodega, de tubos generadores de
oxgeno -se haban estibado 114- que eran enviados a la Sede Central de ValuJet en
Atlanta, Georgia, por estar vencidos. Dichos tubos, eran transportados sin los
procedimientos de seguridad necesarios, porque se los crea vacos. No lo estaban. El
estupor y el espanto de las vctimas dur varios minutos, pero, en la industria del transporte
areo ambos continan y lo harn por mucho tiempo. La razn de ello, no es slo el
recuerdo de los 110 muertos, sino la impiadosa revelacin de que la tragedia sucedi
porque todo el sistema fall: la capacitacin, la organizacin, y el control. Segn se ha
podido saber en las audiencias que la Junta de Seguridad del Transporte Nacional (NTSB),
de los Estados Unidos mantuvo con todos los involucrados y los funcionarios de la FAA.

La capitana Kubeck era veterana y tena muchsima experiencia
desde que se inici en el negocio de la aviacin desde abajo,
haba sido instructora de vuelo, especialista en control de trfico
areo, piloto de aviones de carga, trabaj para la Eastern Airlines
como primera oficial y por fin entr a trabajar en Valu Airlines
como capitana en un mundo dominado casi exclusivamente por
hombres.
Antes del despegue de ese da los trabajadores terrestres haban
metido en los compartimientos de carga y equipaje las valijas de
los pasajeros que iran ese da a su destino, y entre la carga
regular para entrega a destinatario haban unos cilindros que la
compaa Sabr Tech estaba enviando, eran unos generadores de
oxgeno pero que se haba declarado en la documentacin de carga area que estaban vacos
y que por lo tanto no representaban peligro alguno para el vuelo en el que iran.
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Ya en el aire las cosas van por buen camino, las comunicaciones son las usuales y el avin
cobra cada vez ms altura, y entonces a seis minutos de despegar, a las 14:10 es cuando
notan una especie de alerta de que haba problemas en el sistema elctrico, aqu parte de lo
que se dijo en esos cruciales momentos:

---Capitana Kubeck : Qu es eso?
---Primer oficial Hazen. No lo s...
---Capitana Kubeck: Eso parece algo del sistema elctrico.
---Primer oficial Hazen: Parece que es el cargador de la batera.
---Capitana Kubeck: Estamos perdiendo todo [los sistemas]
Y apenas unos segundos despus de haber detectado el problema entr a la cabina una de
las sobrecargos muy alarmada indicando que se detectaba mucho humo en la seccin de
pasajeros, de hecho, al abrir la puerta de la cabina se alcanza a escuchar los gritos de los
pasajeros diciendo fuego... fuego!, y estos quedaron registrados en la grabadora de voz de
la cabina.
La capitana Kubeck instruye al primer oficial Hazen que lance la llamada de alerta
indicando la situacin a bordo, este cumple e informa al control de Miami de que era
urgente el regreso a causa de posible incendio en el avin, los controladores areos
disponen de las medidas para el caso y
autorizan al vuelo 592 acercamiento a
discrecin a Miami, todos los vuelos
entrantes y salientes fueron
suspendidos a causa de la emergencia.
Por desgracia los letales vapores
txicos hicieron su macabra obra
dejando inconscientes primero a
quienes estaban en la seccin de
pasajeros y luego afectaron a los pilotos, al quedarse desmayados el avin se qued sin
control, ejecut un giro hasta quedar invertido y luego entr en picada, se cree que super
la velocidad del sonido, estaban yendo derecho a los peligrosos pantanos de los Everglades.
El piloto de una avioneta que se hallaba cerca de la zona declarara despus que vio cmo
el DC-9 se movi haciendo el giro y luego irse al suelo para despus estrellarse en una
formidable explosin parecida a una pequea bomba atmica, no le cupo a duda que todos
a bordo haban perecido.
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Al lugar acudieron investigadores de la Nacional Transportation Safety Board (Bur
nacional de seguridad en el transporte o NTSB), de la polica de Florida y algunos
voluntarios conocedores de la zona, no haba mucho que ver, dada la violencia con que el
aparato se estrell eran pocos los restos de tamao suficiente como para poder llevar a cabo
la identificacin de la causa de la tragedia, al mismo tiempo eran muy pocos los restos
humanos hallados enteros, y es que esa zona est infestada por caimanes hambrientos.
Tras mucho batallar logran ubicar las grabadoras de datos de vuelo y la de voz de cabina de
mandos para que sean analizadas y determinen qu fue lo que ocasion esa tragedia, otros
investigadores se daban a la ingrata tarea
de recoger los pocos restos humanos
que quedaron al igual que los
escombros del avin para que sean
estudiados. Otros investigadores
interrogaron a los controladores de
Miami quienes mencionaron que el
vuelo 592 haba dado alerta de
incendio y que tena que regresar, as
es como obtuvieron el primer atisbo de la probable causa del accidente. Luego de analizar
los restos del aparato y la grabadora de datos de vuelo se lleg a la conclusin de que,
efectivamente, s hubo fallo elctrico en la seccin de carga, pero ese fallo no fue causado
por el avin mismo, sino por otra causa externa.
Ese avin en especial ya tena muchos aos en el aire, antes haba trabajado para la Delta
Airlines bajo la Matricula N1281L desde que sali de la armadora en 1969 (derecha), luego
de muchos aos fue comprado por la Valujet Airlines que por cierto no tena ningn avin
nuevo, toda su flota era muy vieja, de ms de 20 aos en promedio y este avin en especial
ya tena 27 aos de servicio.
La grabadora de datos de vuelo encontrada entre los restos revel que el incendio se
inici por causas ajenas al avin, y examinando los restos del aparato se descubri algo
muy ominoso. Los investigadores hallaron los cilindros generadores de oxgeno, y entonces
vino la pregunta: acaso alguno de esos cilindros no estaba vaco despus de todo?, aquello
estaba cobrando forma poco apoco.
Estos cilindros tienen un activador o, por llamarlo de otro modo, una especie de espoleta,
como la de las granadas de mano, as es como el
oxgeno se dispensa, pero si esta espoleta se activa de
manera accidental el oxgeno puede llegar a ser
altamente
explosivo, y los
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investigadores de la NTSB llegaron a la conclusin de que ninguno de esos cilindros estaba
protegido con tapas para cubrir esas espoletas, en consecuencia, alguno de esos cilindros se
activ de manera accidental iniciando un fuego que alcanz a los dems cilindros, estos a
su vez estallaron en llamas y el fuego resultante lleg hasta unos neumticos de refaccin
que se llevaban en ese vuelo, el caucho al quemarse provoc los letales vapores txicos,
el fuego mismo alcanz los recubrimientos del piso de la seccin de pasajeros
derritindolos y produciendo an ms humo mortal, y como an volaban a altura baja el
aire en la seccin de carga se inflam por completo haciendo que el fuego se extendiera con
una rapidez pasmosa.
De hecho, en la grabadora de voz de la cabina de mandos se alcanza a registrar una especie de
retumbos apagados provenientes de la seccin de carga, eran los neumticos que estaban a medio
inflar y que haban explotado a consecuencia del fuego que los haba alcanzado. Ahora vena la
cuestin de quin fue el
responsable directo de que esos
cilindros estuvieran a bordo de
ese vuelo, y la principal culpable
result ser la empresa Sabre Tech,
se confront a esa empresa y se
descubri que mintieron al declarar en el manifiesto de carga area que los cilindros estaban vacos,
all haba una clara muestra de negligencia criminal. La investigacin tambin alcanz a los mismos
empleados de tierra de Valujet Airlines que embarcaron esa carga mortal, por no revisar
adecuadamente qu clase de carga se estaba embarcando. Los familiares de las victimas pedan que
rodaran cabezas, y el gran jurado federal no los hizo esperar mucho, en 1997 se llev a cabo un
juicio sobre los eventos que desataron la tragedia del vuelo 592, declarando culpables a Daniel
Gonzlez quien entonces se desempeaba como supervisor de mantenimiento de Sabre Tech y dos
empleados ms, Eugene Florence y Mauro Valenzuela, a estos tres se les hicieron cargos de
falsedad de declaraciones, negligencia y mal manejo de materiales peligrosos. A Sabre Tech se le
impuso una multa de 2 millones de dlares y adems deban pagar otros 9 millones de dlares como
restitucin de daos pero acab por irse a la quiebra antes de pagar, al final resultaron absueltos
Gonzlez y Florence, pero de Valenzuela se sabe que se dio a la fuga y an est en calidad de
desaparecido.






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IV. Anlisis de Errores:




1) Sabre Tech, la empresa contratada por ValuJet para realizar el mantenimiento a tres MD-
88, destin cuatro Tcnicos, uno de ellos contratado para atender el avin DC9-32 que
luego se estrellara. Como no pudieron hallar las tapas de proteccin reglamentarias
Como no pudieron hallar las tapas de proteccin reglamentarias, que evitan que los tubos se
activen en forma involuntaria, procedieron a cortar, atar o encintar con tela adhesiva, la
cuerda que accionaba el perno que provoca la descarga.

2) Un tcnico contratado coloc en un lote de tubos vacios, con los tubos de oxigeno mal
sellados, que fueron a su vez embalados en una caja, con el rtulo "unserviciables"
(inservibles o inutilizables) por otro tcnico.

3) Un empleado de embarque de Sabre Tech -por instruccin de su Supervisor- escribi en
la tarjeta de embarque "tubos de oxgeno vacos". El Supervisor que firm la tarjeta
declar que al ver el rtulo de "unserviciables", pens que los cartuchos estaban vacos. Las
cajas, que contenan los tubos, fueron adems identificadas como COMAT (material de la
compaa), y no como HAZMAT (material riesgoso).

4) El personal de rampa de ValuJet tampoco posea demasiados conocimientos. El
entrenamiento consista en un manual de cinco pginas y la experiencia en el trabajo. No
haba instruccin en el aula.

5) Los Representantes Tcnicos de ValuJet en Sabre Tech eran tres. Ellos deban cubrir tres
turnos al da, durante siete das a la semana. Una persona por vez estaba a cargo, y no
siempre -obviamente- en la pista. ValuJet reconoci que la tarea era agobiante y
"monumental".

6) Esa vigilancia de la aptitud o confiabilidad para el servicio de los aviones, era an ms
monumental, dado que los representantes invertan dos tercios de su tiempo asegurndose
que todos los trabajos fueran realizados a tiempo.

7) El Departamento de Control de Calidad de ValuJet, actuaba slo despus que el trabajo
haba sido ejecutado, no inspeccionaba durante su realizacin, y esencialmente efectuaba
una revisin del papeleo.

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8) La implacable y todo poderosa FAA -al menos as se muestra al sur del Ro Bravo- no se
comport igual de inflexible y exigente con la empresa de su mismo pas ValuJet. La
Divisin de Mantenimiento de Aviones de la FAA, ubicada en Washington DC, prepar un
anlisis sobre los antecedentes de seguridad de dicha lnea area. En el mismo se
recomendaba la recertificacin de la empresa, aduciendo que el programa de
mantenimiento poda ser inadecuado. Este anlisis fue entregado en Febrero de 1996, tres
meses antes del accidente del vuelo 592, a los responsables de la FAA, sin embargo, fue
mantenido como confidencial y no revelado a las autoridades del control areo de Atlanta.
Slo se dio a conocer cuatro das despus del siniestro.




















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V. Conclusiones:

Al analizar detenidamente el caso con toda la informacin recopilada desde el punto de vista de
mantenimiento y los conceptos aprendidos en clases, se concluyeron los siguientes puntos:
1. La responsabilidad para este accidente no recae solamente en las empresas Sabre
Tech (Servio de Mantto externo) y Valujet (operador), sino que tambin recae en
la F.A.A (autoridad local) por ser el ente regulador que vela principalmente
porque se cumplan las reglas y normas del cdigo aeronutico.


2. El rea de gestin de calidad y el rea de R.R.H.H. de la aerolnea valueJet no
hicieron bien su trabajo claramente, debido a que la primer rea pasaron por alto
los procedimiento de calidad en cuanto al mantenimiento (calidad total,
gestin, aseguramiento y control de la calidad). Y la segunda rea nombrada,
ejecuto una psima administracin del personal y una aberracin en contra de la
seguridad al hacer que tres personas solamente, se encargaran de cubrir todos los
turnos de supervisin de la semana en que ocurri el accidente.

3. El alcance que tuvo el accidente genero cambios importantes en las reglas y
normativas del transporte de carga area peligrosa, en todos los aviones
comerciales que transportaran pasajeros, y tambin solo de carga. Las dos
normativas mandatarias fueron:

a) La implementacin obligatoria de detectores de humo y extintores dentro
de la zona de carga D (o zona donde se llevan las cargas peligrosas) de los
aviones. Aspecto que contemplaran todas las autoridades de diseo de ah
en adelante, a la hora de fabricar dicha zona de los aviones.

b) Tambin se levantaron reglas en contra de llevar cargas peligrosas en los
aviones.



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VI. Bibliografa:

http://www.aviones.com/web2011/seguridad_aerea/007_seg_aerea.html

http://es.wikipedia.org/wiki/Vuelo_592_de_ValuJet

http://grandesaccidentesaereos.blogspot.com/2011/04/neglicengia-criminal-en-el-caso-
del.html

http://www.cyclopaedia.es/wiki/Accidente-del-vuelo-592-de-valujet