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Quemaduras en Pediatria

Quemaduras: Es el resultado de una transferencia de energa desde el agente productor al


organismo, por conduccin directa del calor, por transformacin de energa elctrica o qumica en
calorfica o por el efecto de radiaciones ionizante, la consecuencias es la destruccin mas o menos
profunda, reversible o irreversible de la piel y/o tejidos subyacentes, dependiendo de la capacidad
deel Agente Causal, El tiempo de Exposicion y Circunstancias de cada accidente.
Valoracion y Pronostico de las quemaduras:
1. Extension:
Es necesario determinar con exactitud la extensin de la quemadura, porque als
formulas de reanimacin con liquidos se basan en el Area de Superficie Corporal
quemada (ASC).
La extensin de una quemadura se expresa como un porcentaje del total del ASC
afectada por una lesin trmica.
Para calcular la extensin se pueden utilizar varios mtodos o reglas, entre ellas
tenemos:

Regla de los 9 o Regla de Wallace: No es la ams exacta en nios, pero se usa
ampliamente. En esta regla todas las partes del cuerpo estn divididas en porcentajes
de un total, mltiplos de 9.

Segmento corporal Porcentaje
Cabeza 9%
Menor de 10 aos: 36 (10
aos) + 9
Torax anterior 18%
Dorso 18% (incluidos los glteos)
Miembros superiores 9% cada uno
Miembros inferiores 36%
Menor de 10aos: 36 (10
edad en aos)
Para cada miembro, dividir
por 2

Metodo Palmar: cuando hay dudas para la evaluacin de la quemadura, se puede
aproximar la extensin quemada calculando que el puo cerrado del nio representa
% de su ASC, el rea ser tantas veces como esta el rea de la superficie palmar en la
zona quemada, este mtodo es til cuando se trata de superficies menores.

Tabla de Lund y Browder: la extensin de la quemadura puede determinare de
manera mas exacta en los nios utilizando esta tabla. Esta diseada en cuanto a los
cambios en el tamalo corporal que ocurren con el crecimiento y la mayor rea de
superficie corporal en la cabeza y la menor en los miembros inferiores.



Si la extensin de la quemadura es mayor al 15% en un nio, o mayor de 25%
en un anciano puede llevar a Shock hipovolmico.
50% de extensin puede conllevar a la muerte.

2. Profundidad: Su estimacin tiene mas importancia para la futura evolucin del paciente,
en cuanto a su pronostico y a posibles secuelas.
Clasificacion de Converse Smith:
Primer grado:
Eritema sin vesculas
Ejemplos clsicos las quemaduras solares
Afecta solo la epidermis y no existen ampollas ni perdida de liquidos
Curan entre 3 y 7 dias sin dejar cicatriz
Signo cardinal: Eritema
Sntoma cardinal: dolor
Segundo grado superficial
Se produce generalmente por liquidos calientes
Existe destruccin de la epidermis y menos 50% de la dermis
Presentan eritema claro o rojo brillante con dolor
Formacin de flictenas y aspecto huedo
Retorno venoso a la presin normal
No requiere escarotomia
Al halar el pelo, se levanta la superficie de la piel
Remisin en 14-21 dias
Secuela: despigmentacin o minima cicatriz
Segundo grado profundo:
Producidas por liquidos calientes
Afectacin de la epidermis y mas del 50% de la dermis con destruccin de fibras nerviosas,
por lo que son menos dolorosas
Son de color rojo oscuro o blanco moteado
En quemaduras extensas hay gran perdida de liquido
Habitualmente necesitan injertos
Retorno venoso capilar retardado a la presin
Al halar el pelo se desprenden fcilmente
Puede requerir escarotomia
Si en 21 dias no reepiteliza, se obtiene mejores resultados con desbridamiento y auto
injerto
Despigmentacin cutnea
Deformidades y retracciones cicatriciales groseras
Hipertrofias cicatriciales
Tercer Grado:
Producidas por sustancias qumicas, elctricas o contacto prolongado por liquidos
calientes
Afectan todas las capas de la piel , pudiendo tambin afectar fascia, musculo y hueso
Tienen apariencia blanca perlada o carbonizada
No son dolorosas si tienen flictenas y adoptan una textura seca
Son apergaminadas y correosas
Tratamiento quirrgico obligado
Requiere escarotomia
Puede requerir amputacin
Clasificacion de las Quemaduras segn su Etiologia:
1. Termicas:
a) Por calor:
Metal caliente(agente solido)
Liquidos calientes (agente liquido)
Vapor de agua (agente gaseoso)
b) Por frio:
2. Electricas: corriende de alto y bajo voltaje
3. Qumicas:
a) Acidos
b) Alcaliss
4. Radiacin: sol, rayor UV, rayos X, energa atomica
Manejo Inicia Basico de las quemaduras:
La regla primaria para el mdico de la emergencia es ignorar la quemadura. Como en cualquier
traumatismo, debe seguirse de manera estricta el protocolo de va respiratoria, respiracin y
circulacin(ABC). Aunque una quemadura es una lesin dramtica, La mayor prioridad es la
bsqueda cuidadosa de otras lesiones que ponen en riesgo la vida
Criterios de hospitalizacin:
a) Extensin de la quemadura en un rea mayor del 10% (en menores de 5aos con
superficies mayores a un 5%) de SCT
b) Quemadura de cara, cuello, rea gluteogenital y eventualmente manos en quemaduras
palmo digitales intermedias o profundas
c) Quemadura elctrica de alto voltaje o de bajo voltaje
d) Quemadura circular de extremidades, torax o cuello
e) Quemadura por acidos o lcalis
f) Rescate desde un espacio cerrado con ambiente invadido por humo (Sospecha de
quemadura respiratoia)
g) Traumatismo mecanico importante asociado
h) Enfermedad metabolica o sistmica asociada
i) Sospecha de maltrato infantil
j) Marginalidad o ruralidad extrema
k) Caso coail (analfabetismo o escasa escolaridad de los padres o personas a cargo del nio,
recursos econmicos escasos, etc)
l) Con un ndice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B >20% de SC
m) Pacientes de mas de un 3% de SCQ que implique un aseo-curacion en pabelln (Menjo del
dolor)

1. Quemaduras elctricas:
Acciones a realizar en el lugar del accidente:
Primero cortar el suministro elctrico
Segundo soltar rpidamente las ropas e iniciar maniobras de RCP
Inmovilizar si se sospecha fracturas
Traslado y evaluacin medica lo antes posibles.
En el hospital:
Aplicar ABC
Iniciar infusin con bolo de 20-40ml/kg de Sol 0,9% o Ringer Lactato en la primera hora
para luego continuar segn la condicin hemodinmica del paciente.
El control del dolor se aplicara morfina a dosis de 0,1mg/kg IV
Antibioticoterapia: Es controversial y solo en algunos casos es aplicable
-Excision de la herida
-Autoinjerto
-Quemaduras extensas
En este caso se recomienda el uso de Peniciina sdica cristalina: 50000 a 100000 UI/kg/dia
IV por un lapso de 2 a 5 dias
Omeprazol
Toxoide y antitoxina tetnica
En la herida:
Lavado y secado de la herida
Evaluar el estado de pulso y sensibilidad
En caso de hemorragia grave ligadura prxima
Amputacin se realizara despus e las primeras 24h en caso de mioglobinuria
Debe practicarse escarotomia y fasciotomia si hay sndrome compartimental
Excisin e injertos tempranos:
La escara se retira por medios quirrgicos y la herida se cierra con tcnicas de injerto
El momento optimo es de 3 a 7 dias y con seguridad antes de los 10 dias
Esta tcnica reduce la mortalidad mas que cualquier otra
Garantiza menor estancia intrahospitalaria, duracin del problema y complicaciones
spticas.

2. Quemaduras Quimicas:

Proteccion personal: Para manipular a toda persona contaminada con agentes corrosivos
es necesario evitar el contacto de las personas que realizan el rescate y tratamiento, con
los productos que originaron el accidente. Se debe usar uquipo de bioseguridad.
Informacion:
-Alertar al publico en el rea inmediata al accidente, por riesgo a derrame de material
corrosivo
-Evitar respirar los vapores del eventual derrame y confirmar el derrame del toxico al
menor rea posible para recolectarlo en contenedores y disponerlo como basura qumica
-si el material derramado adems es inflamable es importante cerrar todas las llaves de
paso de fuente de calor

Ropa del accidentado: quitar la ropa contaminada para evitar la prolongacin del contato
y evitar la producciojn de un dao tisular mayor.

Lavado continuo: eliminar el corrosivo de la peil mediante el lavado con agua corriente lo
mas pronto, luego del accidente. El lavado continuo debe durar por lo menos 20 min, ya
que la neutralizacin de los acidos comienza luego de 20 min de iniciado el lavado, si el
contacto es con lcalis custicos el lavado inicial debe durar por lo menos 30 min. La
irrigacin se debe mantener hasta que la victima tenga sensacin de alivio, reduccin del
ardor, prurito o dolor

Flictenas: deben denarse y desbridarse con el objetivo de remover restos de materiales
corrosivos que quede al interior de las ampollas y entre los detritus de tejido

Extension de la lesin: se debe estimar con la mayor precisin la extensin de la lesin,
identificar la toxicidad sitemica, evaluar la presencia de contacto ocular y tratar las
probables lesiones por inhalacin del quimico.

En caso de contacto Ocular:

1. Lavar abundantemente en ambiente poco uluminado con agua o solucin salina
durante 20 o 30min, retraer los parapados para que el fondo de saco conjuntival se
lave bien y poder llevarlo a un pH neutro.
2. Administrar un anestsico local ya que el dolor y la inflacin producen esasmo
palpebral, llo que dificulta el lavado de forma adecuada. El anestsico ideal es la
Proparacaina, aplicar 1-2gotas, en ausencia de este se puede utilizar Lidocaina 2%, si
no se logra abrir adecuadamente los parpados se utilizaran retractores palpebrales.
3. Utilizar varios litros para el lavado. No usar ningn agente quimico ya que agrava el
cuadro.
4. Controlar el pH cada 30min por las prximas 2h, con papel tornasol, para confirmar el
pH neutro, en caso contrario continuar con el lavado.
5. Luego de estabilizar el pH se debe ocluir con apsitos esteriles y administrar
analgsicos potente en infusin continua endovenosa para bloquear el dolor.
6. Los cicloplejicos midriticos: atropina 1% c/12h para prevenir el desarrollo de
sinequias y espasmo ciliar (Solo uso de oftalmlogos)
7. Hospitalizacin del paciente y control de signos vitales, el tratamiento del contacto
ocular quedara a cargo del oftalmlogo luego de esto
8. Se debe revisar el ojo a las 24h para evaluar la profundidad de la lesin de al cornea
(opaciodad y enturbamiento o blanqueamiento alrededor del limbo)
1.- ESTABLECER Y MANTENER VAS AREAS.
2.- ESTABLECER Y MANTENER LA CIRCULACIN.
3.- INICIAR TRATAMIENTO:
Remover ropa y qumicos.
Irrigar con agua (mucosas con CLNa 0.9%).
Evitar la hipotermia.
Seguir normas antitetnicas.
Determinar la extensin.
Considerar factores de riesgo.
Considerar traumas concurrentes.
Considerar enfermedades previas.
4.- LAVADO DE LA HERIDA:
Continuar la irrigacin copiosa.
Usar jabn y agua tibia.
Debridar detritus y tejidos sueltos.
5.- COBERTURA DE LA HERIDA:
Aplicar bacitracina en 2 superficial de cara, cuello.
Cubrir y utilizar antibiticos tpicos en extremidades.
Aplicar sulfadiacina de plata c/12h en heridas no infectadas, perin y genitales.

3. Quemaduras Termicas:

Manejo Extrahospitalario
1) Neutralizar el agente agresor:
Llamas: retirar del lugar de riesgo, tumbar al sueo y apagar el fuego con manta o
extintor, no quitar la ropa pegada a la piel, proteger con una sabana para evitar
que caigan partculas.
Liquidos calientes productos qumicos: retirar del lugar, enfriar la zona con
abundante agua fra, retirar la ropa de inmediato, di fuese alquitran retirarlo
cuando se enfrie con desolvente,
Elctericidad: retirarlo del agresos utilizando algn objeto no conductor de
electricidad.
2) Realizar reanimacin si fuese necesario
3) Valorar la gravedad de las lesiones:
Lesiones leves no requieren atencin intrahospitalaria
Lesiones moderadas pueden ser atendidas en cualquier hospital
Lesiones graves deben ser atendidas en hospitales con unidades especiales
4) Traslado a un centro hospitalario:
Lesiones moderadas y graves
Canalizar via venosa
Colocar Sonda nasogstrica en caso de ser necesario
Si el traslado dura ams de una hora: comenzar a reponer liquidos utilizando Ringer
Lactato y anotando la cantidad administrada segn protocolo del hospital.
Aliviar el dolor con frio local y analgesia IV
Manipular con tcnicas aspticas para prevenir infeccin
No administrar nada por via oral ni IM
El traslado debe ser rpido y se debe avisar con antelacin al lugar donde se enva
para que estn preparados.
Manejo Intrahospitalario:
1) Recepcion en Urgencias:
Informe de la actuacin extrahospitalaria
Si es necesario continuar con el RCP
Valoracin exhaustiva del estado general (ver lesiones asociadas) y zonas
quemadas.
Mantener permeables vas respiratorias
Calmar el dolor intenso, si es necesario utilizar morfina. El dolor puede producir
Shock Neurogenico
Cateterizar via central y perifrica si no se realizo en la ambulancia
Medir presin Venosa Central (PVC)
Colocar sonda vesical para controlar la diuresis y descartar insuficiencia renal.
Toma de muestras para laboratorio: hematologa completa, qumica y gases
arteriales
Retirar del cuerpo todo lo que comprima (ropa, anillos) ya que se produciran
edema
Administrar liquidos por via Central
Colocar sonda nasogstrica en caso de que no se haya colocado en el traslado.
Dieta absoluta
Profilaxis antitetnica
Realizar Historia clnica
2) Indicaciones Quirurgicas de urgencia:
Traqueotomia: en caso de edema larngeo
Escarotomia: incisiones longitudinales; en quemaduras profundas que afectan
circularmente al torax dificultando la respiracin o en los miembros provocando
isquemia distale
Amputaciones: en carbonizacions de los miembros, esi el estado del paciente lo
amerita
3) Reposicion de la Volemia: Solo en Quemaduras de 2 y 3 grado. Se debe tener un control
exhaustivo Ingesta y Excretas.
Formula de Carvajal:
La reposicion comienza con solucin Ringes Lactato a un ritmo ajustado, segn sea la extensin
de la quemadura de acuerdo a la formula. La mitad del liquido calculado se pasa en las primeras
8h y el resto en las siguientes 16h
Dia 1: 5000ml/m2 SCQ + 2000ml/m2 SCT FORMULA DE CARVAJAL
Dia 2: 3750ml/m2 SCQ + 1500ml/m2 SCT
Calculo de la SCT: peso x 4+7/peso +90
Calculo de la SCQ: regla de 3
Ejemplo: Paciente 30kg con 50% SCQ
SCT: 30x4+7/30+90= 127/120= 1.05
SCQ: 1.05---------------100%
X------------------50%
SCQ=0,5
Dia 1: 5000ml x 0,5 + 2000ml x 1,05= 2500ml + 2100ml =4600ml en 24h
En 8h se pasaran 2300ml de Ringer Lactato y el resto (2300ml) se pasaran en las 16h restantes.
Dia 2: 3750ml x 0,5 + 1500ml x 1,05= 1875ml + 1575ml= 3450
En 8h se pasaran 1725ml de Ringer Lactanto y el resto (1725) se pasaran en las 16h restantes.
4) Administracion de Analgesicos:
Opioides: Se utilizan fundamentalmente para el dolor grave, estos actan en el SNC activando las
neuronas inhibitorias del dolor, son de fcil dosificacin.
Tramadol (dolor moderado):
Morfina (dolor severo):
Aines: Se utilizan en el dolor leve o como adyuvante del dolor moderado y severo, actan por
accin de la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa COX-1 y COX-2, se debe vigilar su uso en los
pacientes quemados, ya que su uso prolongado puede causar hepatotoxicidad, insuficiencia renal,
sangrado y ulceras gstricas.
Diclofenac: 0,5mg/kg/dia
Ketoprofeno:
Acetaminofen: primera lnea en quemaduras menores, actua inhibiendo la sntesis de
prostaglandinas, mediadores celulaeres responsables de la aparicin del dolor, a diferencia de los
analgsicos opiodes no provoca euforia ni altera el estado de humor del paciente, no es de utilidad
en tratamientos prolongados por tu toxicidad y efectos sobre el hgado.
Dosis: 15mg/kg/dosis
Adyuvantes:
Las benzodiacepinas reducen la ansiedad y en dosis mas altas, proporcionan sedacin y
amnesia. Estas drogas exigen de 7-14 dias para alcanzar efectos teraputicos y puedes
beneficiar a pacientes con quemaduras extensas y profundas de prolongada recuperacin.

5) Profilaxis Tetanica:
En nios sin imunizacion previa
Toxoide 0,5ml IM como dosis inicial de vacunacin con instrucciones para una segunda
dosis de 0,5ml IM en 4-6 semanas y una tercera de 0,5ml IM en 4-6 meses.
Toxoide 0,5ml IM como dosis inicial de inmunizacin activa, junto con 250U IM de
globulina humanata tetanoinmune (GATH). Se completa e rgimen de inmunizacin activa
con 0,5ml IM de toxoide de 4-6 semanas y 0,5ml IM de 6 meses a 1 ao.
En nios inmunizados:
Toxoide 0,5ml IM como dosis de refuerzo. Si en el curso del ao el paciente termino su
vacunacin o recibi una dosis de refuerzo, no debe aplicarse toxoide tetnico, pues aun
tiene suficiente inmunidad activa.
Toxoide 0,5ml IM como dosis de refuerzo. Si el paciente completo su vacunacin mas de
10 aos atrs, se completa la vacunacin con el rgimen de una dosis adicional de 0,5ml
IM a las 4-6 semanas y una tercera dosis a los 6-12 meses.

6) Apoyo nutricional: los quemados necesitan un aporte nutricional elevado, sobre todo los
de superficie quemada superior al 30-40%
Los cambios en el metabolismo se deben a alteraciones de los perfiles neuroendocrinos y citosinas
que resultan de: Catabolismo protenico, Gluconeogenesis y Lipolisis.
Existen dos formas de reemplazo y suplemento nutricional:
Alimentacin parenteral: se inicia cuando el aparato digestivo del individuo no funciona, la
desventaja es que incrementa la posibilidad de infecciones y la tasa de mortalidad y solo
debe emplearse como ultimo recurso. Puede administrarse ya sea en forma central para
incremento de caloras, uso a largo plazo o perifrica.
Alimentacin enteral: se inicia cuano el individuo no puede ingerir nada por via oral
debido a su incapacidad o cuando el consumo resulta inadecuado. Se debe tomar en
cuenta el calculo de los requerimientos calricos y la tolerancia a la alimentacin.
Requerimientos energticos:
Formula de Currei: Energia24kcal x peso + 40 kcal x %SCQ
Formula de Galveston: Energia = 1800 kcal/m2 + 2200 kcal/m2 SCQ
Formula de Carvajal Hildreth:
<12aos: 1800 kcal x m2 SCT/dia + 1300 kcal x m2 SCQ/dia
Adolescentes: 1500 kcal x m2 SCT + 1500 kcal x m2 SCQ
Proteinas: para evitar el desgaste muscular y reemplazar las perdidas excesivas de protenas a
travs de la lesin por quemaduras. Se ha recomendado un aporte de 2,5 3g/kg de protenas
1 semana: 1,2g x m2 SCT x %SCQ
2 semana: 0,6g x m2 SCT x % SCQ
Carbohidratos: la dosis optima de glucosa se ha definido como 4,7 6,8mg/kg/min con un
objetivo comn de carbohidratos de 5 mg/kg/min
Grasas: se desconocen los limites exactos y se requiere un minimo de 5-10% de las caloras totales
en forma de acidos grasos esenciales para evitar la deficiencia de los mismos.
Vitaminas y minerales:
Vitamina C: sntesis de colgeno y funcin inmunitaria: 500mg c/12h
Vitamina A: funcin inmunitaria y epitelizacion: 500U/1000k
Vitamina E: antioxidante: 5-10mg
Sulfato de Zinc: 220 mg
7) Infeccion: se sospecha de infeccin si hay: Hipertermia, Taquicardia, aumento de la FR y
aumento des Gasto Cardiaco.
Signos locales de infeccin:
Eritema alrededor del borde del rea quemada
Costra difcil de desprender o adherencia de cualquier color
Mal olor u olor a grmenes especficos
Falta de mejora con el tratamiento usual
Profundizacin de la herida
Antibioticoterapia:
Profilaxis con penicilina G, no se usa si los cultivos al momento de admisin revelan que es poco
frecuente el aislamiento de estreptococos.
FRMACO ACTIVIDAD PRINCIPAL
CEFALOSPORINAS Eficaces contra bacterias +, algunos enterobacteriae, B fragilis,
entericos Gram - , P. aeruginosa
AMPICILINA+SULBACTAN Estrepto: A, B, C, G. Estreptococo pneumoniae
S. Aureus meticilino sensible , Gram - : Neiseria gonorrea Y M,
Moraxella catarralis, H. Influenzae, E. coli Klebsiella, Proteus
mirabilis; Proteus vulgaris Acinetobacter.
Anaerobios: Actinomices, Bacteroides fragilis Clostridium
AMINOGLICOSIDOS Basilos entericos Gram -
VANCOMICINA Bacterias Gram+ (de eleccin en infecciones debidas a
streptococo aereus M.R
IMIPENEM Gram+ y Gram -
QUINOLONAS Staphilococcus aereus M.R Gram -