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3. SISTEMAS DE SADE: ORIGENS, COMPONENTES E

DINMICA
Lenaura de V. C. Lobato
1

Lgia Giovanella
2


1. Introduo
Este captulo trata dos sistemas de sade: o que so, como se organizam, quais
suas caractersticas e como funcionam. O objetivo dar ao leitor uma viso geral dos
componentes e da dinmica dos sistemas de sade na
atualidade.
O estudo dos sistemas de sade hoje uma das
reas mais importantes das cincias da sade. Diversos
grupos importantes de especialistas ao redor do mundo se
dedicam a conhecer e analisar os sistemas de sade de
seus prprios pases e de outros, muitas vezes distantes,
com lnguas, culturas e tradies muito distintas. Mas
qual a importncia de estudar os sistemas de sade?
Os sistemas de sade, como os conhecemos hoje -
estruturas orgnicas pblicas e privadas de ateno
sade -, so recentes na histria e s se consolidam como tal em meados do sculo XX.
Seu desenvolvimento tem a ver com o crescimento da participao dos Estados no
controle dos diversos mecanismos que afetam a sade e o bem-estar das populaes e
comprometem o desenvolvimento das naes. Assim, os Estados foram consolidando
estruturas que garantem a preveno de doenas, a oferta direta de servio de cura e
reabilitao, incluindo o controle e definio de regras para a produo de alimentos,
medicamentos, equipamentos, proteo do meio ambiente, etc. Ou seja, os diversos
temas e problemas relativos sade dos indivduos e pases so hoje uma preocupao
coletiva e todas as naes tm esse problema em pauta. As solues para esses

1
Sociloga, mestre em Administrao Pblica, doutora em Sade Pblica, professora da Escola de
Servios Social da Universidade Federal Fluminense.
2
Mdica, mestre e doutora em sade pblica, pesquisadora titular do Nupes/DAPS da Escola Nacional de
Sade Pblica (Ensp/Fiocruz).
Sistema de sade o
conjunto de relaes
polticas, econmicas e
institucionais responsveis
pela conduo dos
processos referentes
sade de uma dada
populao que se
concretizam em
organizaes, regras e
servios que visam a
alcanar resultados
condizentes com a
concepo de sade
prevalecente na sociedade.


219
problemas so atribuies dos sistemas de sade, de forma mais ou menos abrangente,
em cada pas. O estudo dos sistemas de sade nos ajuda a conhecer como suas estruturas
esto falhando ou sendo bem sucedidas no alcance do objetivo de garantir a melhoria
das condies de sade da populao. A forma como se d o financiamento das aes, o
tipo e alcance da regulao do setor privado e a relao entre os setores pblico e
privado so alguns dos exemplos de mecanismos que podem interferir na qualidade da
assistncia.
Uma rea importante dos estudos de sistemas de sade so as anlises
comparadas. Com elas tm sido possvel o conhecimento das similaridades e diferenas
entre os sistemas de diversos pases. Embora os pases sejam diferentes, com histria e
cultura diversas e os sistemas nunca sejam iguais, possvel aprender com a experincia
de outros e melhorar nosso prprio sistema de sade.
Para conhecer os sistemas vamos, em primeiro lugar, discutir algumas de suas
caractersticas gerais e sua relao com a concepo de sade e proteo social. A
seguir, vamos tratar dos diversos componentes dos sistemas de sade. Na parte final
tratamos sobre sua dinmica.
Essa estrutura do captulo segue a seguinte linha de raciocnio: todo sistema de
sade possui alguns componentes bsicos. As caractersticas desses componentes
podem mudar no tempo, ou podem ser diferentes nos distintos pases, mas os
componentes permanecem fazendo parte do sistema. Estudar um sistema de sade
tanto conhecer as caractersticas de cada um de seus componentes (profissionais, rede
de servios, insumos), quanto tambm conhecer como eles se relacionam entre si
(financiamento, gesto, regulao, prestao de servios); ou seja, como a dinmica do
sistema. Mas preciso ter em mente que tanto os componentes do sistema quanto sua
dinmica esto relacionados, em menor ou maior grau, com caractersticas histricas,
econmicas, polticas e culturais de um pas. a sociedade que constri seus sistemas
de sade atravs do tempo. E a forma como ele funciona e se organiza, assim como os
resultados que alcana na vida e sade dos indivduos, dependem do quanto a sociedade
(governo, mercado e comunidade) toma para si a responsabilidade pela sade do
conjunto da sua populao.

220
2. Sistemas de Sade e a proteo social sade
Poderamos definir um sistema como um conjunto de partes inter-relacionadas
e interdependentes que tem como objetivo atingir determinados fins (Roemer, 1991:3).
Esta noo pode ser aplicada aos sistemas de sade, j que em todos os pases possvel
identificar uma srie de aes, organizaes, regras e indivduos cuja atividade se
relaciona direta ou indiretamente com a prestao de ateno sade. Embora nem
sempre as relaes entre esses elementos seja visvel, todos fazem parte de um conjunto
que pode ser identificado pela ao final de sua atividade no caso dos sistemas de
sade, a ateno sade. A questo : que partes so essas, como elas se relacionam e
que objetivos devem cumprir.
Um sistema no um conjunto fechado e sua dinmica est sempre relacionada
a outros sistemas e ao conjunto das relaes sociais em um determinado tempo e lugar.
Por exemplo, uma lei de contingenciamento de despesas tomada por um governo em um
determinado momento no pode ser caracterizada como uma funo do sistema de
sade, mas pode afetar os recursos disponveis para os servios prestados por esse
sistema.
Um sistema de sade tambm no funciona, necessariamente, de forma
ordenada. O fato de seus componentes se relacionarem no quer dizer que essa inter-
relao seja organizada, nem que todos sempre cumpram objetivos similares. O
ambiente dos sistemas muito mais catico que ordeiro, e mais conflituoso que
consensual. Por isso os sistemas so complexos e esto em constante mudana.
Os sistemas de sade representam um vigoroso setor de atividade econmica
mobilizando vultuosas somas financeiras, envolvendo os produtores de insumos e de
servios e gerando grande nmero de empregos.
tambm uma importante arena poltica de disputa de poder e recursos na qual
ocorrem conflitos distributivos (distribui dinheiro, prestgio, empregos), envolvendo
inmeros atores sociais: profissionais, partidos polticos, movimentos sociais,
sindicatos, representaes de empresrios, grupos de interesse, etc.
Todos os sistemas de sade apresentam elementos similares: todos tm uma
certa forma de organizao, todos tm algumas instituies responsveis por
determinadas atividades, todos tm uma rede de servios, so financiados de alguma
forma, e podem ser entendidos de um modo mais abstrato como a resposta social

221
organizada s condies de sade da populao. Contudo, sabemos que os sistemas no
funcionam da mesma forma em todos os pases. Isso porque os sistemas de sade no
podem ser separados da sociedade; ao contrrio, eles fazem parte da dinmica social. E
tanto so influenciados por essa dinmica, como tm tambm a capacidade de
influenci-la.
O Sistema nico de Sade brasileiro (SUS), por exemplo, foi o resultado de um
longo processo social que visava mudar a forma como o Brasil garantia a ateno
sade de seus cidados. Contudo, at o momento, muito do que a lei prev ainda no se
tornou realidade. E isso porque algumas mudanas so mais lentas que outras. Ou
porque encontram mais resistncia, ou porque requerem decises que so mais difceis
de serem implementadas, ou ainda, porque as instituies ou os profissionais envolvidos
no esto preparados ou no aceitam a mudana, ou ainda porque os governos no
concordam e evitam implementar a mudana.
Da mesma forma, o SUS tambm influencia mudanas na sociedade. Hoje, por
exemplo, a noo de direito sade muito mais forte e difundida e influenciou outras
reas sociais. Tambm a noo ampliada de sade, entendida em suas determinaes
sociais mais gerais, compartilhada por mais pessoas. Outro exemplo que os
municpios so hoje muito mais responsveis pela ateno sade do que o foram no
passado.
A relao entre o sistema de sade e a dinmica social vai gerando, atravs do
tempo, os valores sociais sobre a proteo sade, ou seja, a forma como a sociedade
concebe a sade e o risco de adoecer e como trata os problemas relacionados ao
processo sade-enfermidade. A proteo sade ser mais ampla quanto mais a
sociedade entender a sade como um problema coletivo, no de cada indivduo ou
famlia, mas de todos os cidados. Na histria contempornea, a proteo sade mais
ampla est relacionada a sistemas de sade universais, pblicos, e que incorporaram a
proteo sade como direito de cidadania. E por que a proteo sade implica
sistemas de sade universais, pblicos e direito de cidadania?
Embora esse tema j tenha sido explorado no Captulo 1, preciso enfatizar
alguns pontos. Em primeiro lugar, as doenas e males de toda sorte so riscos aos quais
todos os seres humanos esto expostos durante toda a vida, independentemente de sua
vontade. Tambm, o bem-estar dos indivduos importante para uma sociedade
saudvel; no basta a cura das doenas e agravos, mas preciso que a sociedade adquira

222
nveis razoveis de bem-estar para todos, ou ela nunca ser um lugar de boa
convivncia.Alm disso, a falta de condies de sade e bem-estar fragiliza os
indivduos, comprometendo sua participao integral na sociedade. Esses argumentos
indicam que as necessidades de sade no podem ser tratadas como mercadorias,
acessveis a preos diferenciados conforme a capacidade de pagamento individual.
Como conseqncia, a sade no deve ser objeto de lucro; ao contrrio, deve ser
responsabilidade solidria do Estado e dos cidados.
O direito de cidadania vem ento como condio de igualdade entre todos os
indivduos da mesma comunidade. A universalidade vem como condio de indistino
entre todos os cidados iguais. E a noo de prestao pblica decorrncia tanto da
garantia do direito de cidadania quanto da idia de sade como bem pblico no
comercializvel, sendo o Estado a instituio correspondente. por isso que a presena
dos Estados na garantia do acesso universal sade e no controle e regulao dos
mecanismos que interferem na sade dos indivduos um diferencial na busca por
melhores condies de sade. E no toa, os pases que alcanaram melhores
indicadores de sade so aqueles que tm sistemas universais e pblicos com base de
financiamento solidria.
2.1 Modelos de proteo social em sade
Podemos relacionar os sistemas de sade com os modelos de proteo social,
vistos no Captulo 1. Os modelos de proteo social nos falam de formas de organizao
e interveno estatal para toda a rea social, incluindo, alm da sade, as reas de
previdncia e assistncia social. Vamos nos ater aqui aplicao desses modelos
sade, para entender a que tipos de sistemas de sade esses modelos se referem.
Os modelos de proteo social em sade correspondem a modalidades de
interveno governamental no financiamento, na conduo e regulao dos diversos
setores assistenciais e na prestao de servios de sade, com conseqncias ao acesso e
direito de cidadania.
Na ateno sade, os modelos de proteo social mais encontrados nos pases
de industrializao avanada so o de seguro social e o de seguridade ou universal.
Os modelos universais de proteo sade
correspondentes ao sistema de proteo social do
O National Health Service
ingls foi criado em 1946.
Foi o primeiro sistema
nacional universal de sade
no Ocidente e em um pas
capitalista. Foi um exemplo
importante para o nosso
Sistema nico de Sade.

223
tipo seguridade social se concretizam em sistemas nacionais de sade (como o National
Health Service-NHS ingls) financiados com recursos pblicos provenientes de
impostos gerais. Os sistemas nacionais de sade universais so apontados como mais
eficientes (fazem mais com menos recursos), mais equnimes e, portanto, com maior
impacto positivo nas condies de sade. Nos sistemas universais, o Estado em geral
presta diretamente os servios: toda a rede de servios hospitalares e ambulatoriais, ou a
maior parte dela, de propriedade pblica estatal e
grande parte dos profissionais de sade so empregados
pblicos. E mesmo nos casos nos quais parte dos
servios contratada do setor privado, o Estado tem
grande capacidade de controlar os custos desses
servios, j que ele o principal comprador e define os servios a serem prestados.
Alm disso, os sistemas nacionais estabelecem regras homogneas para a maioria das
aes e servios de sade, o que garante servios similares em todo pas.
Outro modelo de sistema pblico universal anterior ao modelo beveridgiano foi
institudo na Rssia com a revoluo sovitica de 1917. Esse modelo foi conhecido
como modelo Semashko, nome do primeiro comissrio do povo para a sade do
governo de Lnin, e foi difundido posteriormente para os pases socialistas da Unio
Sovitica e do leste europeu. Esse modelo de acesso universal centralizado e
integralmente estatal, ou seja, a grande maioria das unidades de sade de propriedade
estatal e todos os profissionais so empregados do Estado. Apresenta estrutura vertical,
organizao hierrquica e regionalizada das redes de servios e responsabilidades bem
definidas em cada nvel de administrao. Um exemplo ainda presente e bem sucedido
do modelo Semashko o sistema cubano.
Os sistemas de seguro social em sade do tipo
bismarckiano tm financiamento baseado nas
contribuies de empregados e empregadores e, em
seus primrdios, em geral foram segmentados por
categoria funcional de trabalhadores, como no caso
brasileiro dos Institutos de Aposentadorias e Penses
(IAP). Essa segmentao bastante criticada porque
gera iniqidades, j que benefcios e servios podem
Os IAP Institutos de
Aposentadorias e Penses
foram criados no Brasil na
dcada de 30 para
prestao de benefcios
previdencirios e assistncia
mdica. As categorias de
trabalhadores mais
organizadas e reconhecidas
pelo Estado possuam seus
Institutos. Os Institutos
foram integrados em 1966,
durante o regime militar,
em um nico Instituto, o
ento INPS Instituto
Nacional de Previdncia
Social.
Veja mais sobre a histria
da sade no Brasil no
Captulo 12, Histrico da
poltica de sade no Brasil e
reforma sanitria
brasileira.
As caractersticas dos
modelos de proteo social
de seguridade social
(beveridgiano), de seguro
social (bismarckiano) e
residual, voc encontra no
Captulo 1.

224
ser diferenciados entre categorias profissionais, a depender de sua importncia na
economia.

Por outro lado, nesses sistemas a prestao de
assistncia mdica em geral separada das aes de
sade coletivas (medidas de promoo e preveno,
vigilncia sanitria, epidemiolgica etc) e exercida
por um rgo pblico separadamente. Em geral os
seguros sociais do nfase a aes curativas
individuais e as aes coletivas so relegadas a
segundo plano. Essa separao, alm de ser mais
onerosa, dificulta a garantia da ateno integral.
Todavia, nos pases europeus, o que se
observou com o passar do tempo em relao
cobertura populacional por seguro social de sade (ou
de doena denominao mais comum nos pases europeus) foi a universalizao, com
uniformizao dos servios garantidos pelas diferentes Caixas e incorporao
progressiva de grupos profissionais, o que em um contexto de pleno emprego permitiu a
cobertura da grande maioria da populao.
No modelo de proteo social residual na sade, o Estado no assume para si a
responsabilidade de garantia da proteo universal sade e protege apenas alguns
grupos mais pobres como ocorre, por exemplo, nos Estados Unidos, onde os programas
pblicos de proteo sade cobrem apenas os mais necessitados e parcialmente os
aposentados, permanecendo descoberta parcela importante da populao, sem acesso a
seguros pblicos ou privados. Este modelo no qual prevalece o mercado gera enorme
ineficincia, devido baixa regulao estatal, mirade de prestadores e provedores de
seguros. Assim, os Estados Unidos so hoje o pas com os gastos em sade per capita
mais elevados do mundo, com importante parcela da populao sem cobertura (cerca de
46 milhes de cidados americanos em 2005) e resultados e indicadores de sade muito
piores que aqueles de sistemas universais, prprios de pases europeus, cujos gastos so
muito menores.
A segmentao de servios
para diferentes setores da
populao acontecia na
poca dos IAPs no Brasil. As
categorias mais fortes e
com salrios maiores
conseguiam arrecadar mais
recursos e ofereciam mais e
melhores servios aos seus
membros. Sem esquecer
que grande parte da
populao no tinha sua
ocupao regulamentada -
como os trabalhadores
rurais, os autnomos e os
domsticos -, no era
filiada a nenhum Instituto e
por isso no tinha direito
nem previdncia nem
assistncia sade.

225
Esses trs tipos de proteo social em sade correspondem a modalidades de
interveno governamental no financiamento com conseqncias na garantia deste
direito de cidadania quanto mais amplo o financiamento pblico maior a igualdade de
oportunidades de acesso e a abrangncia da garantia do direito sade. Ao mesmo
tempo, o papel governamental no financiamento condiciona a capacidade estatal de
regulao do sistema de sade. E a habilidade do governo para regular as diversas
dimenses do setor sade (regular medicamentos, tecnologias, servios, prestadores),
crtica para a eficincia, para a garantia de cobertura ampliada e para o controle de
gastos.
Vemos assim que o tipo de proteo social em sade vai condicionar a forma
como um sistema de sade financiado, estruturado e o leque de servios e benefcios
garantidos. Ou seja, para o estudo dos sistemas de sade importante, em primeiro
lugar, identificar as caractersticas mais gerais de sua conformao; e para isso a
classificao dos modelos de proteo social o ponto de partida. Voltaremos a ela
quando tratarmos dos componentes do sistema.
Para entender um pouco melhor estes modelos de proteo social em sade, a
seguir apresentam-se aspectos histricos da conformao dos sistemas pblicos de
sade em pases europeus.
3. Origens dos sistemas pblicos de sade: um pouco de
histria
Os sistemas de proteo e ateno sade hoje existentes em cada pas so
conseqncia de longo processo histrico. Resultam de um emaranhado de iniciativas
nem sempre coerentes, incluindo a influncia de experincias de outros pases. Os
diversos servios, instituies e organizaes que hoje compem os sistemas de sade
tiveram, em sua origem, legislaes condicionadas por circunstncias polticas,
econmicas e culturais de cada poca e por conflitos especficos em cada pas. Assim,
resultaram e esto relacionadas s constelaes de atores setoriais, suas formas de
organizao e recursos de poder (trabalhadores organizados, seguros privados, partidos,
mdicos); fora dos movimentos dos trabalhadores, dos partidos de esquerda e suas
capacidades em estabelecer alianas; s formas de organizao e modos como os
mdicos conquistam o monoplio do exerccio da medicina (entidades, disputas entre
associaes mdicas de generalistas e especialistas); s instituies polticas de cada

226
pas que moldam a atuao dos atores ao definir as possibilidades de sua participao
poltica (regras do jogo); e aos legados das polticas e iniciativas anteriores como a
criao de sociedades de socorro mtuo pelos movimentos de trabalhadores, e
legislaes especficas.
Frequentemente as primeiras iniciativas de proteo sade estiveram
relacionadas a outras questes polticas mais gerais. Assim, o padro de propriedade dos
hospitais hoje existente nos pases europeus foi influenciado pelas disputas entre Igreja
e Estado e tentativas de impor o poder secular e separar Estado e Igreja. Construdos
pela igreja na idade mdia, estreitamente ligados aos cuidados aos pobres, os hospitais
em muitos pases foram posteriormente apropriados pelo Estado como conseqncia de
conflitos religiosos (Reforma protestante, revolues anti-clericais na Frana,
repercusses da revoluo francesa na Alemanha) e at hoje, em boa parte dos pases, os
hospitais europeus so de propriedade estatal. Em outros paises, contudo, permanece
forte a presena de entidades religiosas na ateno hospitalar. Muitas mudanas
ocorreram ao longo do tempo e o financiamento das prestaes hospitalares passou a ser
predominantemente pblico para ambos os tipos de hospitais; contudo, essas razes e
padres histricos ainda tm repercusses nas polticas de sade contemporneas, pois
influenciam a estrutura e a organizao dos sistemas de sade.
As razes dos sistemas pblicos de sade
encontram-se em iniciativas de organizaes de
trabalhadores e de partidos polticos, que em meados do
sculo XIX, no contexto do processo de urbanizao e
industrializao, criaram sociedades de socorro mtuo
(mutual aid societies, friendly societies, mutuelles,
Fabrik-Krankenkassen) para prover ajuda financeira a seus membros em caso de morte
e doena (Immergut, 1992). A partir de contribuio voluntria dos trabalhadores, essas
associaes garantiam benefcios em dinheiro em caso de perda de salrio por doena e
para auxlio funeral, e por vezes, assistncia mdica prestada por mdicos contratados
pela entidade mtua.
Em alguns pases, essas mtuas de afiliao voluntria e financiadas pelos
trabalhadores tinham propsitos polticos claros e em outros eram vistas como uma
forma assistencial de organizao dos trabalhadores que deveria ser encorajada por
governos. Sociedades mtuas tambm foram criadas por iniciativa de indstrias para
Entidade mtua: associao
voluntria com troca
recproca entre os
membros. Contribuio de
todos para benefcio
individual de cada
contribuinte em caso de
necessidade.

227
proteo de seus trabalhadores e em alguns casos por governos locais. Frequentemente,
estas associaes foram a base organizacional para os movimentos nascentes de
trabalhadores. Os benefcios ofertados eram incentivos para atrair filiados e fortalecer
lutas polticas, financiando inclusive aes de greve. Em alguns pases, como
Alemanha, foram criadas mtuas como forma de burlar legislao autoritria que
proibia a organizao dos trabalhadores e deram origem a sindicatos.
As primeiras leis que podem ser consideradas como uma interveno estatal na
ateno sade regularam essas mtuas e foram motivadas pelo desejo dos governos
em controlar a vida associativa e o movimento dos trabalhadores. O reconhecimento
governamental das sociedades de ajuda mtua implicava controle, aceito pelas mtuas
que em contrapartida recebiam algumas vantagens legais como depsitos das
contribuies em bancos governamentais com taxas de juros mais favorveis. Nos
pases nos quais as associaes de trabalhadores eram proibidas, as mtuas eram
obrigadas a se registrar sob ameaa de ao judicial. Inicialmente, a nfase esteve na
regulao das condies de filiao e na exigncia de registro como forma de controle
governamental sobre estas associaes voluntrias. Na segunda metade do sculo XIX,
como se pode observar no Quadro 1, legislaes aprovaram a transferncia de subsdios
financeiros para as entidades mtuas na maior parte dos pases da Europa ocidental.
necessrio lembrar, contudo, que, naquela poca, nem todas as sociedades de ajuda
mtua tinham entre seus benefcios a assistncia mdica; os benefcios eram em geral
monetrios na forma de auxilio doena, e as legislaes no regulavam a prestao de
servios mdicos. As mtuas definiam seus benefcios e contratavam os mdicos sob
condies por elas definidas.
No incio da revoluo industrial as condies de trabalho eram pssimas,
altamente insalubres, e a legislao de proteo do trabalho para regulao da jornada
de trabalho, proteo maternidade e infncia era ainda incipiente, desencadeando
importantes lutas dos trabalhadores. Para os movimentos socialistas de trabalhadores, a
regulao governamental das sociedades de ajuda mtua era vivenciada como
interveno nas suas associaes solidrias voluntrias e perda de autonomia. Assim,
partidos socialistas posicionaram-se naquela poca contra a aprovao de legislaes
que controlassem suas sociedades mtuas. Esses so importantes exemplos de questes
polticas mais gerais relacionadas aos conflitos entre capital e trabalho e as relaes
Estado-Igreja que influenciaram a conformao dos sistemas de sade hoje existentes.

228
As iniciativas governamentais para controlar a vida associativa e regular as
atividades das sociedades de ajuda mtua em meados do sculo XIX constituem uma
primeira onda de legislao no processo histrico de constituio dos sistemas pblicos
de sade. Estas legislaes, contudo, no possibilitaram uma ampliao de cobertura,
pois os subsdios governamentais eram muito baixos e o interesse era mais controlar a
organizao dos trabalhadores do que garantir proteo sade.
Grosso modo, trs ondas de legislao no processo de constituio e
desenvolvimento de sistemas ampliados de proteo social sade na Europa podem ser
identificadas. Alm dos subsdios governamentais s mtuas voluntrias ao final do
sculo XIX, observou-se uma segunda onda de legislaes nas primeiras dcadas do
sculo XX que criaram os seguros sociais de doena compulsrios, difundindo a
experincia alem. Depois da segunda guerra mundial, uma terceira onda de
regulamentaes culminou com a universalizao da proteo social em sade em
pases europeus, decorrente da ampliao de cesta de benefcios e cobertura dos seguros
sociais com incluso da maioria da populao, e da criao, em alguns pases, de
servios nacionais de sade (SNS) financiados com recursos fiscais.
A segunda onda de legislaes no incio do sculo XX, que criou seguros sociais
de doena compulsrios em diversos pases, seguiu o modelo proposto por Bismarck e
aprovado em 1883 na Alemanha (Quadro 1). A gnese do seguro de doena alemo
esteve relacionada a questes mais gerais do conflito capital-trabalho. Na Alemanha,
durante o processo conservador de transio para o capitalismo, o Estado autoritrio
tomou para si a responsabilidade pela segurana social e a poltica social de Bismarck,
para alm do enfrentamento da questo social, conformava uma proposta intencional de
organizao corporativa da sociedade e de ampliao do controle do Estado sobre a
sociedade, submetendo as organizaes de trabalhadores ao Estado. Bismarck defendia
a ao positiva do Estado, aliada represso da esquerda. Buscava estabelecer um
executivo forte e combater o avano da social-democracia atravs da realizao dos
pontos das reivindicaes socialistas, que fossem adequados e compatveis com as leis
do Estado e da sociedade, nas palavras do prprio Bismarck. Como afirmou na
mensagem imperial (Kaiserliche Botschaf) de 17 de novembro de 1881 que props
seguros sociais para acidentes de trabalho, doena, velhice e invalidez, o Chanceler
estava convencido de que O caminho para a cura da desordem social no est apenas

229
na represso dos ataques socialdemocratas, seno igualmente no fomento positivo do
bem-estar dos trabalhadores.
Quadro 1 Legislao de proteo social sade: ano de criao dos seguros
sociais de sade e servios nacionais de sade, pases da Europa ocidental
Pases
Apoio a sociedades
voluntrias de ajuda
mtua
Seguro Social
(Social Health Insurance-
SHI)
Servio Nacional de Sade
(National Health Service-
NHS)
Alemanha
Leis municipais nos
sculos XVIII e XIX
1883
ustria 1888, 1939
Blgica 1849, 1898 1944
Dinamarca 1892 1973
Espanha 1839, 1859 1942 1986
Frana 1834, 1852, 1898 1928, 1945
Holanda 1913, 1929, 1943
Itlia 1886 1943 1978
Portugal 1944 1979
Noruega 1909, 1953, 1956 1969
Reino Unido 1793, 1815,1850,1898 1911 1946
Sucia 1891, 1910, 1931 1946 (1969)
Sua 1911, 1964
Brasil 1888 1923, 1933, 1966 1988
Fonte: adaptado de Immergut E. Health Politics Interest and institutions in Western Europe. New York:
Cambridge University Press; 1992

As leis do seguro social que visavam aliviar as necessidades materiais do
crescente proletariado industrial e forjar sua lealdade ao Estado, em contexto autoritrio,
foram acompanhadas pela promulgao de uma srie de leis anti-socialistas que impedia
a organizao dos trabalhadores. Assim, a introduo do seguro social de doena sofreu
forte oposio dos trabalhadores e recebeu votos contrrios de parlamentares social-
democratas. Uma coalizo entre catlicos e conservadores possibilitou a introduo do
seguro compulsrio. Todavia, no processo de negociao, os planos governamentais de
prover financiamento governamental substancial foram bloqueados pelos liberais e o
financiamento passou a ser responsabilidade apenas de empregadores e trabalhadores,
bem como a responsabilidade pela administrao foi conferida aos diversos tipos de
mtuas preexistentes.
Assim, contingncias do processo poltico alemo moldaram caractersticas dos
seguros sociais como o financiamento por contribuies sociais de trabalhadores e

230
empregadores, e administrao autnoma no diretamente estatal com representao dos
segurados, modelo mundialmente difundido. Posteriormente, a proteo na enfermidade
e velhice passou a fazer parte da pauta de reivindicaes dos trabalhadores e nas
primeiras dcadas do sculo XX o modelo de seguros sociais expandiu-se para a
maioria dos pases europeus em decorrncia de movimentos e greves gerais e da
extenso do direito ao voto depois da primeira guerra mundial.
Deste modo, no incio do sculo XX, observou-se um efeito importante de
difuso de polticas. O exemplo da Alemanha provocou intensa discusso sobre seguros
sociais em pases da Europa. Governos de outras naes reconheceram as reformas
sociais alems como uma poltica conservadora de sucesso, tanto para enfrentar o
crescimento da esquerda, quanto para preservar o sistema poltico e econmico,
aumentar a produtividade do trabalho e satisfazer necessidades dos eleitores da classe
trabalhadora, e implantaram programas similares em seus pases.
Assim, o modelo de seguros sociais foi implantado na maior parte dos pases
europeus, permanecendo apenas na Sua o esquema de subsdios governamentais s
mtuas privadas. Todavia, em cada pas, especificidades das mtuas preexistentes, as
constelaes de atores sociais e partidos, conflitos e negociaes polticas deixaram suas
marcas na legislao aprovada e cada pas criou seus seguros com caractersticas
peculiares. Em parte dos pases, o asseguramento social para o risco de adoecer
integrava seguro social mais amplo que cobria tambm velhice (aposentadorias) (como
foi o caso dos Institutos de Aposentadorias e Penses no Brasil), e, em outros, os
seguros sociais foram divididos em ramos seguindo o modelo alemo com contribuies
e seguros sociais especficos para doena/sade. tambm dessa poca a criao de
seguros sociais em pases latino-americanos, como Brasil e Chile, ainda nos anos de
1930.
Entre os pases industrializados, os Estados Unidos permanecem como a grande exceo
deste processo. Ainda que associaes de ajuda mtua tenham sido criadas por grupos
de imigrantes e de trabalhadores no sculo XIX, nunca receberam suporte
governamental e foram suplantadas por seguros privados de sade contratados pelas
empresas. Legislao para criao de seguros sociais de sade foi proposta em 1919 e
1948, mas no chegou a ser aprovada. A interveno governamental em sade nos EUA
permanece restrita at os dias de hoje, conformando um modelo de interveno estatal
residual como mencionado anteriormente. Nos EUA, somente pessoas muito pobres e

231
os idosos so cobertos por seguros governamentais (respectivamente o Medicaid e o
Medicare), introduzidos em 1965 por governo democrata. Veja sobre Medicare e Medicaid
no Captulo 12 - Financiamento e alocao de recursos em sade no Brasil
Uma terceira onda de legislaes ocorreu no perodo posterior segunda guerra
mundial, quando no contexto de recuperao do ps-guerra, os pases europeus
universalizaram seus programas de proteo social em sade, incluindo a maioria da
populao e ampliando servios cobertos. Com a criao do Servio Nacional de Sade
ingls surgiu um novo modelo proteo social em sade de acesso universal e
financiamento fiscal. O NHS teve sua primeira formulao no relatrio de Sir William
Beveridge que presidiu um Comit Interdepartamental criado pelo governo britnico de
coalizo (entre conservadores e trabalhistas que governou o pas no perodo da segunda
guerra mundial) para estudar o seguro social ingls e fazer recomendaes para reforma.
O relatrio Beveridge (1942) estabeleceu as bases para o NHS ao considerar o acesso
assistncia mdica como direito universal de cidadania. Recomendava que o Estado
garantisse a todos os cidados ateno sade compreensiva (primria, especializada,
hospitalar e reabilitadora), gratuita, disponvel para qualquer cidado
independentemente da habilidade de pagar, financiada por impostos gerais. A proposta
teve ampla aceitao social e o NHS foi criado em 1946 pelo governo trabalhista com
aprovao de todos os partidos. Com o inicio do funcionamento do NHS em 1948,
todos os cidados britnicos passaram a ter acesso universal gratuito ao sistema de
sade por meio do registro junto a um mdico generalista (General Practitioner-GP),
remunerado por um sistema de pagamentos per capita (capitao), e todos os hospitais
foram estatizados (somente 5% dos hospitais permaneceram privados). Neste sistema,
a porta de entrada o profissional de ateno primria, o GP, que trabalha em seu
consultrio e responsvel pela referncia para especialistas e hospitais. Os hospitais
so pblicos e os mdicos especialistas so empregados pblicos dos hospitais
atendendo em ambulatrios de especialidades e internaes.
Na maior parte dos outros pases europeus, ainda que o modelo de seguro social
tenha prevalecido, a cobertura populacional foi praticamente universalizada entre os
anos de 1950 a 1970. Em sua origem, os seguros sociais cobriam apenas algumas
categorias de trabalhadores industriais de menor renda, protegendo apenas parcelas
restritas da populao. Entretanto, por um processo de incluso e expanso progressivas,
em contexto de pleno emprego e prosperidade econmica, foram includos

232
gradualmente novos grupos profissionais e expandidos os benefcios e a abrangncia da
cesta de servios cobertos. Legislaes progressivas uniformizaram o catlogo de
benefcios e servios dos diversos tipos de Caixas de Doena/ Seguros Sociais das
diversas categorias profissionais, ampliando o catlogo de benefcios e universalizando
a cobertura.
Nos anos 1950 e 60, a possibilidade de transformao dos sistemas de seguros
sociais em servios nacionais de sade foi discutida em diversos pases, mas as
legislaes no foram aprovadas. A maior influncia do modelo beveridgiano de
proteo social em sade foi observada nos pases escandinavos, nos quais governos
social-democratas transformaram seus sistemas e implantaram servios nacionais de
sade (SNS) financiados com recursos fiscais. Na Sucia, ainda que uma lei de criao
de um servio nacional de sade no tenha sido promulgada, graduais mudanas de
legislao transformaram o sistema sueco, que pode ser considerado desde 1969 de fato
como um servio nacional de sade. Em 1969, a prtica privada foi abolida dos
hospitais pblicos (a grande maioria) e todos os mdicos de hospital passaram a ser
empregados pblicos em tempo integral (por isso no Quadro 1, a data de criao de
NHS para a Sucia aparece entre parnteses). Na Sucia, o acesso ao sistema de sade
universal, o financiamento principalmente fiscal, a maior parte das unidades de
propriedade estatal e quase todos os mdicos so empregados pblicos, caractersticas
que configuram um servio nacional de sade.
Pases do Mediterrneo e da Pennsula Ibrica criaram servios nacionais de
sade posteriormente na segunda metade do sculo XX em processo de transio para a
democracia. Na Itlia, a transformao foi possibilitada por intenso movimento de
reforma sanitria (que influenciou movimento similar no Brasil) e a lei do servio
nacional de sade (Servizio Sanitario Nazionale), aprovada em 1978, em decorrncia de
pacto entre o partido comunista italiano e a democracia crist. Portugal e Espanha
transformaram seus sistemas durante o processo de democratizao (aps as ditaduras
salazarista e franquista) e criaram seu Servio Nacional de Sade e Sistema Nacional de
Salud em 1978 e 1986 respectivamente, garantindo o direito proteo sade e o
acesso universal aos cuidados de sade a toda a populao.

Seguros sociais de sade e servios nacionais de sade permanecem, nos dias
atuais, os modelos de proteo social em sade de pases europeus. Em 2007, o modelo

233
bismarckiano - seguros sociais de sade de contratao compulsria financiados por
contribuies vinculadas ao trabalho assalariado -, est presente em sete dos quinze
pases da Europa ocidental que compunham a Unio Europia at maio de 2004:
Alemanha, ustria, Blgica, Frana, Holanda, Irlanda e Luxemburgo). O modelo
beveridgiano de servios nacionais de sade (National Health Service-NHS) -
ordenados por autoridades estatais e financiados com recursos fiscais -, est presente em
oito pases da Europa ocidental: Dinamarca, Espanha, Finlndia, Grcia, Itlia, Portugal,
Reino Unido, Sucia. Nos anos de 1990, o modelo de seguros sociais bismarckiano foi
novamente introduzido em parte dos pases do leste europeu, ex-socialistas, que haviam
implantado sistemas baseados no modelo sovitico Semashko, centralizados, de acesso
universal com financiamento fiscal e rede estatal de servios de sade.
4. Fronteiras dos sistemas de sade
A partir das caractersticas tratadas at aqui, v-se que adotamos uma viso
abrangente de sistema de sade. E podemos resumir essa viso, definindo-se assim um
sistema de sade: conjunto de relaes polticas, econmicas e institucionais
responsveis pela conduo dos processos referentes sade de uma dada populao
que se concretizam em organizaes, regras e servios que visam a alcanar resultados
condizentes com a concepo de sade prevalecente na sociedade.
Uma definio abrangente no nos exime de estabelecer algumas fronteiras para
os sistemas de sade, caso contrrio ficaria muito difcil estud-los e assim poder
conhec-los. Por outro lado, o fato de reconhecer a influncia dos aspectos sociais,
polticos e econmicos pode levar a estudos to amplos que se corre o risco de nada ser
dito sobre os sistemas de sade. Ou seja, as fronteiras nos ajudam tanto a delimitar o
objeto de estudo dos sistemas de sade quanto a delimitar o enfoque desses estudos.
No h uma nica abordagem para a anlise dos sistemas de sade, e os estudos
enfatizam os aspectos que consideram mais importantes, tanto para a delimitao do
objeto quanto para o enfoque a partir do qual analisam esse objeto. No que toca ao
objeto, alguns do mais ateno estrutura (recursos e rede de servios, por exemplo),
outros organizao dos servios (relao entre os diversos nveis de ateno, por
exemplo). No que toca ao enfoque de anlise, uns do mais ateno forma de
financiamento (quem paga o qu e como pago), outros do mais ateno regulao
(regras de funcionamento e responsabilidades dos setores pblico e privado, por

234
exemplo) e outros ainda enfocam mais os interesses de um ou mais atores do sistema
(profissionais e agncias, por exemplo).
A partir da definio anterior, sugerimos que os estudos de sistemas de sade
tenham como fronteira a anlise da dinmica de um ou mais de seus componentes. Ou
seja, os estudos devem ser abrangentes a ponto de considerar os aspectos sociais,
polticos e econmicos que interferem nos sistemas de sade, mas tendo sempre como
foco ao menos um de seus componentes e sua dinmica associada ou comparada aos
demais.
Os estudos de sistemas de sade guardam muita
proximidade tanto com a anlise de polticas de sade
como com a anlise de servios de sade. Na verdade,
essas reas se encontram e usam recursos disciplinares
prximos, como a epidemiologia, a economia, as
cincias sociais e humanas, a cincia poltica, a
administrao, etc. Essa interao positiva e deve ser
estimulada, porque auxilia em muito o conhecimento
dos sistemas de sade. Mas h que distingui-las.
Como visto no Captulo 2, as anlises da poltica
de sade priorizam as relaes polticas e institucionais entre os atores da rea de sade.
L so priorizados os distintos interesses, projetos e estratgias de ao dos atores e
organizaes, assim como seus efeitos sobre os sistemas. So menos importantes a rede
e a prestao de servios, a estrutura de ateno, os programas, etc. Por exemplo, um
estudo sobre a composio partidria da bancada parlamentar da sade no Congresso
Nacional e suas propostas certamente um estudo de poltica de sade, mas no um
estudo de sistema de sade. O mesmo vale para um estudo sobre o processo de
formulao de uma lei de patentes, por exemplo.
Tambm h distino entre estudos de sistemas de sade e estudos sobre os
servios de sade. O sistema de servios de sade uma das partes do sistema de sade
e pode ser caracterizado como o conjunto de organizaes responsveis pelas aes e
servios dirigidos preveno, recuperao e promoo sade de uma dada
populao.
Os sistemas de sade
influenciam e so
influenciados pela dinmica
da sociedade. Mas para
estudar os sistemas de
sade preciso delimitar
fronteiras. Essas fronteiras
so os componentes do
sistema de sade e sua
dinmica. Ou seja, os
estudos de sistemas de
sade so aqueles que se
debruam sobre a dinmica
de, ao menos, um de seus
componentes.


235
Os estudos sobre os servios de sade priorizam o
conhecimento dos efeitos das aes das instituies prestadoras
de servios de sade sobre as condies de vida e sade da
populao. Mas nem todos os estudos que so feitos sobre os
servios podem ser considerados estudos de sistemas. Por
exemplo, muitos estudos tm aprofundado o conhecimento sobre
comportamentos e atitudes de pacientes frente a processos teraputicos diversos, com o
intuito de aproximar os servios das situaes concretas de vida dos indivduos e assim
alcanar resultados mais eficazes e humanizados. Esses estudos so importantes para a
melhoria dos servios, mas no so a rigor estudos sobre o sistema de servios de sade
(subsistema do sistema de sade). Seu enfoque no o servio em si ou sua dinmica,
mas sim a demonstrao de como a reao a uma dada terapia afeta os indivduos e
pode indicar alteraes nos servios.
Se os sistemas de sade se definem por seus componentes e dinmica, o prximo
passo saber quais so esses componentes e em que consiste sua dinmica.
Para desenvolver esses aspectos, usamos em especial os trabalhos de Roemer
(1985 e 1991), Evans (1981), Hurst (1991 e 1991a), da OECD (Organisation for
Economic Co-operation and Development) (1992), do European Observatory on Health
Care Systems (2002) e de Docteur & Oxley (2003). So trabalhos que se dedicam a
anlises abrangentes de sistemas de sade de vrios pases e por isso utilizam tipologias
que incorporam uma grande gama de componentes.
Para efeito didtico, vamos apresentar os componentes dos sistemas
separadamente e posteriormente trataremos de sua dinmica.
5. Componentes dos sistemas de sade
Os principais componentes dos sistemas de sade so a Cobertura, os Recursos
(humanos, econmicos, a rede de servios, os insumos e a tecnologia e o conhecimento)
e as Organizaes. A cobertura o componente mais importante de qualquer sistema de
sade. Se o objetivo dos sistemas zelar pela sade dos cidados, deve-se saber quem
coberto, por quem e para qu. Os recursos so os instrumentos materiais e humanos
disponveis para o funcionamento da ateno sade, ou seja, so o conjunto de
pessoas, instalaes, equipamentos e insumos incorporados na operao do sistema de
Na parte IV deste
livro voc ver os
servios de sade
como parte dos
sistemas - seus
componentes e
dinmica.

236
sade. As organizaes so as agncias pblicas e privadas responsveis pelas
funes dos sistemas de sade.

5.1 Cobertura populacional e catlogo de benefcios e aes de sade
A cobertura pode ser tanto de pessoas cidados de um determinado pas ,
quanto de servios. A cobertura de cidados diz respeito garantia do acesso da
populao s aes e servios de sade. A cobertura de servios diz respeito amplitude
da cesta: conjunto de aes e servios aos quais a populao tem acesso.
Os sistemas combinam formas diferentes de cobertura de servios e cidados.
Nos sistemas universais o acesso irrestrito a toda a populao e so cobertas desde
aes coletivas at aes de assistncia mdica em todos os nveis. Os seguros sociais,
como discutido anteriormente, nos seus primrdios, cobriam apenas determinadas
profisses e, posteriormente, nos pases europeus, universalizaram a cobertura e
atualmente cobrem mais de noventa por cento da populao. Nos pases da Amrica
Latina, permanecem como parte de sistemas segmentados com parcelas importantes de
populao no cobertas. Os sistemas segmentados em geral so compostos de
subsistemas diferentes para segmentos distintos da populao. Em diversos pases do
continente latino-americano, como na Argentina, por exemplo, convivem trs
subsistemas: um subsistema de seguros sociais (Obras Sociales) dirigido aos
trabalhadores do setor formal e financiado com contribuies sociais de empregadores e
trabalhadores; um subsistema estatal, com cesta de servios restrita, financiado com
COMPONENTES DOS SISTEMAS DE SADE
Cobertura populacional e catlogo de benefcios
Recursos econmicos (financiamento)
Recursos humanos
Rede de servios
Insumos
Tecnologia e conhecimento
Organizaes

237
recursos oramentrios da Unio, provncias e municpios; e um outro subsistema
privado acessado mediante compra de planos de sade ou pagamento direto.
Mesmo sistemas universais podem ter um subsistema com acesso restrito a
determinado segmento de cidados, em geral uma parcela da populao que pode pagar
planos ou seguros privados de sade, ou que pagam diretamente pelos servios que
usam. Mas na maioria dos sistemas universais, e tambm de seguros sociais europeus,
essa parcela muito pequena (menos de 10% da populao). O Brasil exceo. Aqui,
temos um amplo subsistema pblico universal que cobre todas as aes coletivas e
individuais para toda a populao. E temos tambm um importante subsistema privado
que cobre somente a populao que tem planos de sade, e a cobertura de servios
depende dos contratos estabelecidos.
5.2 Recursos econmicos (financiamento)
Os recursos econmicos, como o nome j diz, dizem respeito ao financiamento
disponvel para a ateno sade, ou seja, aos recursos que entram para ateno
sade. Essa nfase importante, porque comum confundirmos esses recursos com a
sua gesto dentro do sistema. Embora tudo diga respeito a financiamento, o fato de se
saber a procedncia e quem paga o custeio e investimento no setor algo diferente da
noo de como esse dinheiro gasto. Na literatura de lngua inglesa, essa distino
mais clara, donde se d o nome de funding aos recursos econmicos que entram no
sistema, e financing gesto interna desses recursos. No Brasil usamos indistintamente
o termo financiamento, mas importante distinguir as diferentes situaes. A gesto dos
recursos, ou financing, na verdade parte da dinmica do sistema, que trataremos mais
frente.
Os recursos destinados aos sistemas so um componente estratgico para que se
atinja aos objetivos de proteger e melhorar a sade dos cidados. Como voc ver no
Captulo 13, as experincias dos pases demonstram que quanto mais pblico e
solidrio for o financiamento dos sistemas, mais ele atender a esses objetivos.

238
Os recursos econmicos de um sistema de sade podem ser pblicos ou
privados. Os recursos pblicos so provenientes de
tributos pagos pela sociedade e incluem os impostos
diretos, indiretos e as contribuies da seguridade
social (contribuies proporcionais aos salrios, ou
outras, como temos no Brasil sobre o lucro, o
faturamentos das empresas. Os recursos pblicos so de
arrecadao obrigatria e administrados pelo governo,
seja do nvel central, estadual ou municipal. Os
recursos privados so aqueles pagos diretamente pelas
famlias, empresas e indivduos e so chamados de
voluntrios.
Veja que tanto os recursos pblicos quanto os
privados so pagos pela sociedade empresas, famlias
e indivduos. A diferena que os recursos pblicos so
de arrecadao compulsria e destinam-se ao conjunto
da populao. J os recursos privados no tm nenhum
compromisso solidrio. Quando pagamos por uma
cirurgia ou consulta mdica, esse pagamento
considerado um recurso aplicado em sade, mas sua
utilizao privada e o acesso ou no a determinado servio vai depender da capacidade
de compra de cada um. Da mesma forma, as empresas, quando pagam pelo plano de
sade de seus empregados, esto dirigindo seus recursos para um grupo especfico.
J os recursos arrecadados pelo setor pblico devem ser aplicados em polticas e
servios destinados a toda a populao que ento poder acessar os servios conforme
suas necessidades, independentemente da disponibilidade financeira de cada um.
Como vimos nos modelos de proteo social em sade, abordados acima, e
como se ver em detalhes no captulo 13, o modelo de financiamento dos sistemas
influencia o seu desempenho. Os sistemas de sade universais privilegiam os recursos
de base solidria, provenientes de impostos gerais e
tendem a ser universais na cobertura da populao;
os sistemas baseados no modelo de seguro social
Como voc ver no captulo
13, um problema grave
quando recursos pblicos
so usados para o
financiamento privado. Por
exemplo, quando o governo
autoriza o desconto no
imposto de renda de parte
do pagamento que os
indivduos e famlias fazem
a seus planos de sade, ele
est subsidiando os planos
privados das famlias.
Essa discusso importante
a ser enfrentada no
financiamento do sistema
de sade brasileiro. Isso
porque se, por um lado, as
pessoas concordam com
esse desconto, alegando
que pagam planos porque o
SUS no funciona a
contento, por outro, o
desconto dado a essa
parcela da populao recai
sobre o conjunto que paga
tributos. Mais razovel seria
utilizar tais recursos na
melhoria dos servios do
SUS.
O Sistema nico de Sade
(SUS) financiado por
recursos pblicos, tanto
impostos quanto
contribuies sociais. Ele
fornece ateno sade
universal a toda a
populao.

239
baseiam-se em contribuies sobre os salrios e sua solidariedade relativa queles que
so cobertos, deixando excluda parte da populao; j os modelos residuais tm
financiamento pblico apenas para uma parcela muito pobre da populao, sendo os
sistemas financiados principalmente por recursos privados.
5.3 Recursos humanos
So os profissionais e tcnicos que desenvolvem atividades na ateno sade,
incluindo-se mdicos, enfermeiras, sanitaristas, profissionais de vigilncia sanitria,
agentes de sade, farmacuticos, laboratoristas, etc.
Com a complexidade cada vez maior das
tecnologias em sade, paralelamente expanso da noo
de sade para alm da cura e tratamento de doenas, hoje
tem-se uma infinidade de profissionais responsveis por
determinadas tcnicas e exames, como tambm h
diversas outras profisses fundamentais para o funcionamento dos sistemas, como
psiclogos, fonoaudilogos, nutricionistas, assistentes sociais, etc. Por outro lado, h
tambm uma complexa rede de administradores, tcnicos especialistas em gesto de
sade nos setores pblico e privado que, embora no exeram funes diretamente
ligadas aos pacientes, participam dos sistemas de sade.
Roemer (1991) tambm inclui como recursos humanos dos sistemas de sade as
atividades exercidas por curandeiros e parteiras. Em alguns pases esses prticos fazem
inclusive parte dos sistemas oficiais de servios sade. Mas na maioria praticam suas
atividades de forma independente e podem mesmo v-la proibida em outros pases.
Os recursos humanos no podem ser vistos apenas como recursos estticos. Os
profissionais tm interesses, se organizam em corporaes, sindicatos e organizaes e
tm muito poder de influncia na conduo dos sistemas. Organizados, eles podem
manter um espao de autonomia e tambm de delimitao de seu mercado de atuao.
Obviamente que as profisses centrais na ateno sade, como os mdicos, tm maior
poder de organizao e influncia. Procuram conduzir a prtica das demais profisses e
em geral ocupam as posies centrais na organizao dos sistemas. A capacidade de
influncia das corporaes vai depender muito de quanto o Estado interfere na
regulao do sistema de sade.
No Brasil, por exemplo, com
a criao da Agncia
Nacional de Sade
Suplementar, j se criou
uma nova carreira, que a
de especialistas em
regulao.

240
A estrutura e a organizao dos recursos humanos em sade tm estreita ligao
com a formao profissional. Na maioria dos pases a
rea de formao em sade no atribuio direta dos
sistemas de sade, mas sim das estruturas educacionais.
Mas todos os sistemas tm, em maior ou menor grau,
interferncia sobre essa formao atravs da regulao sobre os servios e prticas
assistenciais.



5.4. Rede de servios
Os servios de ateno sade podem ser divididos em servios coletivos e
servios de assistncia mdica.
Os servios coletivos so todos aqueles que se dirigem preveno, promoo e
controle de aes que tm impacto sobre o conjunto da populao (controle ambiental,
saneamento, vigilncia sanitria e vigilncia epidemiolgica). Dependendo do sistema,
esses servios podem ser prestados pela prpria rede de assistncia mdica (caso mais
comum da imunizao), ou podem estar sob a responsabilidade de organizaes
especficas (como um rgo de controle do meio ambiente ou uma agncia para a
vigilncia sanitria, por exemplo).
A rede de servios de assistncia mdica tambm pode mudar de acordo com o
sistema. Mesmo sendo outra a forma de organizao, a estrutura e a extenso desses
servios, podemos dizer que todos os sistemas possuem servios ambulatoriais (ateno
bsica, clnicas especializadas, exames e procedimentos sem internao), hospitalares,
servios de ateno a doenas crnicas (como hospitais ou servios especficos para
doena mental, tuberculose, etc) e servios de ateno de longa durao (para ateno a
idosos e deficientes, por exemplo), isso ocorrendo em espao pblico ou privado.
Os sistemas procuram organizar seus servios em nveis de ateno de acordo
com a complexidade da assistncia, o que orienta as prticas adotadas, a insero dos
profissionais e a relao com outros servios. Assim, na maior parte dos sistemas
Voc pode saber mais sobre
os recursos humanos em
sade nos captulos 9 e 29
Para refletir
Voc um profissional de sade? Sua profisso est organizada em associao,
sindicato? Como sua profisso se posiciona em relao aos objetivos do SUS?

241
possvel identificar na rede de assistncia mdico-sanitria uma rede bsica ou primria
e uma rede especializada.
Os sistemas universais em geral do bastante nfase ateno bsica e
preveno; por isso, so sistemas que alcanam melhores condies de sade com
menos recursos. Em oposio, nos sistemas segmentados ou onde prevalece o setor
privado de assistncia mdica, observa-se mais a ateno especializada; so tambm
mais custosos e atingem nveis de sade piores que aqueles dos sistemas universais.
Para refletir
Como est organizado o SUS em sua cidade?

5.5. Insumos
Os insumos so todo tipo de recurso utilizado no tratamento e preveno em
sade. Inclui equipamentos, medicamentos e todo tipo de suprimento para exames
diagnsticos.
A maioria dos sistemas de sade tem pouca
interferncia sobre a produo de insumos, em geral sob
controle de indstrias multinacionais privadas, o que faz
desta uma rea de muitos conflitos. A indstria tem
interesse em vender mais e mais produtos, nem sempre de eficincia comprovada, e
usam os profissionais como intermedirios privilegiados para isso. Por outro lado, os
sistemas dos pases pobres tm muita dificuldade em manter a proviso regular desses
insumos, o que afeta diretamente as condies de sade da populao. Outro problema
importante a distribuio de insumos no interior dos
sistemas. As regies mais ricas tm em geral maior
disponibilidade de insumos, muitas vezes muito alm do
necessrio, enquanto outras padecem dos recursos os
mais elementares.
Os sistemas mais avanados possuem regulao
mais rigorosa sobre a utilizao de insumos nos
sistemas de sade. Para isso, adotam protocolos de servios, o que limita o uso
indiscriminado de exames e medicamentos, permitindo uma maior racionalidade na
utilizao e distribuio de insumos necessrios ateno sade.
Para conhecer o setor de
insumos como setor de
atividade econmica, leia o
captulo 7: Complexo
Industrial da Sade
Um dilema que atravessa o
mundo diz respeito aos
medicamentos para o
combate AIDS. Veja em
nosso captulo 27: Poltica
de Aids.
E, para aprofundar o tema
dos medicamentos, leia o
captulo 20: Assistncia
Farmacutica.

242
5.6 Tecnologia e conhecimento
A tecnologia e o conhecimento em sade so dois temas de grande relevncia
para a melhoria das condies de sade das populaes, por discutir as alternativas e
solues de novas tcnicas, prticas, procedimentos e insumos que permitem prevenir e
combater os males em sade. Assim como os insumos, rea com que est diretamente
relacionada, o campo da tecnologia e produo de conhecimento em sade distribuda
de forma muito desigual entre pases e fortemente controlada pela indstria dos pases
avanados. Por isso, os sistemas podem ter pouca interferncia na definio de
prioridades, principalmente quando se trata de pases mais pobres.
Tambm nessa rea os sistemas universais
costumam ter desempenho melhor, pois alcanam
construir e manter polticas pblicas unificadas de
produo e difuso de conhecimento e novas tecnologias.
5.7 Organizaes
As organizaes dos sistemas de sade so os ministrios, agncias e demais
estruturas responsveis pela conduo das atividades, aes e servios de sade. Os
sistemas de diferentes pases, sejam eles mais ou menos organizados, centrais ou
descentralizados, mais pblicos ou privados, possuem organizaes que cumprem
funes formais, respondem legislao e regulao existentes e ocupam posies
hierrquicas relativamente definidas. Isso ocorre de forma relativa, porque todas as
organizaes possuem e respondem a certas relaes de poder, dominam recursos que
podem ser mais ou menos valorizados no ambiente institucional dos sistemas, podendo
sofrer variaes de um perodo a outro. Ou seja, alm das funes e atribuies legais,
todas as organizaes respondem a regras provenientes do ambiente poltico, das
relaes entre os atores, dos valores e normais sociais e da prpria organizao.
Todos os sistemas, mesmo os mais privatizados ou mais frgeis na presena do
Estado (como alguns pases africanos muito pobres, onde os servios de sade so quase
inexistentes e dependem das agncias de ajuda internacional), possuem organizaes
pblicas responsveis pelas aes de sade. No mnimo, respondem por aes de
controle de fronteiras, vigilncia sanitria e epidemiolgica. Mas a maioria possui
organizaes nacionais pblicas responsveis pelas atribuies centrais da ateno
sade, mesmo que associadas a outras reas. E como as atribuies dos sistemas so
Para aprofundar sobre este
componente dos sistemas
de sade, leia o captulo 8,
Cincia, tecnologia e
pesquisa em sade.

243
muitas e cada vez mais complexas, mesmo os sistemas mais unificados, com
administraes centralizadas, diversificam suas funes em mais de uma organizao. O
que importa para a efetividade de um sistema na garantia de condies cada vez
melhores de sade para sua populao menos a diversidade de organizaes e mais
como elas se relacionam, e em que medida so capazes de operar no sentido dessa
efetividade.
Baseado em Roemer (1991), destacam-se as principais organizaes presentes
nos sistemas de sade, ressaltando que sua existncia, abrangncia e importncia
mudam de pas a pas:
Ministrios de sade/ departamentos e secretarias de sade onde h
geralmente subdivises quanto s atividades preventivas e curativas e
diferentes nveis de ateno, formao e administrao de recursos
humanos, alm de uma srie de atividades como planejamento, regulao,
relaes internacionais, relaes com outros nveis de governo, etc. O papel
e abrangncia dos Ministrios depende da estrutura federativa dos pases.
Em pases descentralizados, e dependendo da autonomia dos entre
federados, estes podem ter estruturas similares aos ministrios nacionais.
Previdncia Social em muitos pases as organizaes de previdncia
social atuam diretamente nas funes de sade, pois so responsveis por
parte importante da cobertura da populao.
Outros ministrios - diversos rgos da estrutura estatal possuem
atividades ou aes de sade, como os ministrios do trabalho, da
educao, da agricultura, etc. Destaque em especial tm os ministrios de
seguridade ou bem-estar social, que em muitos pases possuem atribuies
de assistncia social diretamente ligadas sade, como os servios
continuados para idosos e deficientes.
Organizaes voluntrias - associaes no governamentais ou
filantrpicas dirigidas prestao direta de servios ou apoio a
determinados segmentos ou doenas (exemplos so os Alcolicos
Annimos, a Cruz Vermelha e a brasileira GAPA (Grupo de Apoio
Preveno da Aids), etc.

244
Associaes funcionais e sindicatos profissionais de sade - Roemer
(1991) inclui associaes profissionais e sindicatos na categoria de
organizaes voluntrias. Contudo, na estrutura dos sistemas, essas
associaes no tm carter voluntrio, pois em geral tm atribuies de
regulao e interferem de maneira significativa na gesto do sistema. Junto
s associaes e sindicatos podem ser includas as associaes de gestores
do caso brasileiro, como o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de
Sade CONASEMS e Conselho Nacional de Secretrios de Sade -
CONASS.
Agncias reguladoras (o autor no trata especificamente das agncias
reguladoras) com as reformas dos sistemas de sade, muitos pases
incluram em seus sistemas agncias autnomas responsveis
principalmente por atividades de regulao de determinados setores ou
funes da sade. No Brasil, so exemplos a ANS Agncia Nacional de
Sade Suplementar e a ANVISA - Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria.
Empresas - organizaes privadas que prestam servios de sade,
restritamente a seus empregados, contratadas pelo setor pblico ou abertas
para o pblico.
Para refletir
Aps conhecer os componentes dos sistemas de sade, faa um exerccio de pens-los em
relao ao sistema de sade brasileiro.
6. Dinmica dos sistemas de sade
A dinmica dos sistemas de sade pode ser caracterizada por funes e relaes
que se estabelecem entre seus componentes, resultam em polticas, aes e servios
prestados, determinam o desempenho dos sistemas e contribuem para os resultados
negativos ou positivos nas condies de sade da
populao.
So quatro as funes principais dos sistemas
de sade - o financiamento, a prestao de servios,
a gesto e a regulao. Essas funes so
desenvolvidas a partir de relaes polticas e
A dinmica dos sistemas de
sade pode ser
caracterizada por funes e
relaes que se
estabelecem entre seus
componentes, resultam em
polticas, aes e servios
prestados, determinam o
desempenho dos sistemas e
contribuem para os
resultados negativos ou
positivos nas condies de
sade da populao.

245
econmicas que se manifestam atravs dos interesses dos agentes e atores envolvidos
direta ou indiretamente com os sistemas de sade. Assim, podemos pensar em um
diagrama onde os componentes do sistema so intermediados pelas funes principais
do sistema e por relaes econmicas e polticas (Figura 1).
Funes
Financiamento
Prestao de servios
Regulao
Gesto
Contexto Social
Poltico e Econmico
Atores/Agentes
Interesses
Projetos
Estratgias
Componentes
Cobertura
Recursos
organizaes
Figura 1 - Dinmica dos Sistemas de Sade
Desempenho dos sistemas
Condies de Sade


6.1 Financiamento
Refere-se aqui a parte do financiamento que diz respeito s relaes entre entes
financiadores e prestadores de servios de sade ao interior dos sistemas. Como vimos
ao tratar dos recursos econmicos, h uma diferena entre os recursos que sustentam os
sistemas, e a forma como so divididos no interior dos sistemas. Os dois elementos so
formas de financiamento, mas importante distingui-los. Como vimos, as principais
fontes de recursos econmicos dos sistemas de sade so impostos gerais (sistemas de
sade universais), contribuies sociais sobre os salrios (seguros sociais) e recursos
privados (seguros ou planos privados de sade).
Embora um sistema possa ser sustentado com recursos econmicos advindos de
impostos gerais, contribuies sociais ou recursos privados, podemos perguntar: como
esses recursos so distribudos no interior do sistema? Quem paga os servios? Como
so pagos os hospitais? E os mdicos? Trata-se aqui de conhecer quem paga (governo,
seguros sociais, planos privados, indivduos) e como se paga (unidades de servio

246
prestado, salrio, oramento, per capita, pagamento prospectivo). Na seco de recursos
econmicos, tratamos de uma terceira parte do problema, que de onde vem o dinheiro
do sistema de sade: as fontes de financiamento. Para conhec-las melhor, leia o
captulo 13.
Para conhecer as formas de pagamento a prestadores nos sistemas, usamos a
terminologia desenvolvida nos trabalhos de Evans e Hurst (1991) e utilizada tambm
pela OECD. Segundo essa terminologia, existem quatro formas de pagamento a
prestadores de servios nos sistemas de sade, entendendo como prestadores mdicos,
hospitais e clnicas que prestam assistncia mdica e demais servios.
pagamento direto - indivduos e famlias pagam diretamente aos prestadores
de servios.
pagamento direto para posterior reembolso pelo seguro os cidados tm
cobertura por seguros sociais (pblicos), seguros ou planos privados e pagam
diretamente aos prestadores para serem reembolsadas posteriormente pelo seu seguro.
pagamento indireto por terceiros pagadores segundo contrato os prestadores
so pagos pelo governo, seguros sociais ou empresas operadoras de planos privados de
sade, segundo preos acordados previamente. Os terceiros pagadores aqui so os
governos, as caixas de seguros e as empresas operadoras de seguros e planos. E so
chamados terceiros porque esto entre os cidados que acessam os servios e os
prestadores, que prestam os servios.
pagamento indireto por terceiros pagadores atravs de oramentos ou salrios
quando governos e empresas de seguros e planos pagam no atravs dos servios
prestados, mas a partir de um oramento geral e salrios fixos. Ou seja, os prestadores
so empregados.
H tambm distines nas formas como governos e empresas pagam os servios.
Elas podem ser:
Oramento: a forma tradicional de financiamento de hospitais pblicos. Os
prestadores de servios recebem um montante de recursos (em geral anual) para cobrir
todos os seus gastos e executar os servios. Esses oramentos, em geral, se baseiam em
sries histricas de gastos realizados em anos anteriores. Os hospitais pblicos no Brasil
eram financiados dessa forma at o incio da dcada de 1990.

247
Pagamentos prospectivos: so pagamentos feitos segundo o tipo de
diagnstico e tratamento correspondente realizado com base a uma lista que classifica
grupos de diagnsticos (diagnosis-related groups -DRG). No Brasil esta a forma de
pagamento usada pelo SUS para pagamento de internaes em hospitais pblicos e
privados e denomina-se Autorizao de Internao Hospitalar AIH (ver BOX 1).
Per capita: como o nome diz, so os pagamentos baseados no quantitativo de
pessoas adscritas a um determinado prestador. No sistema de sade ingls, por exemplo,
os mdicos generalistas recebem uma quantia fixa por pessoa registrada em seu
consultrio, independente de a pessoa ter utilizado o servio no perodo. O prestador
recebe para manter servio disponvel para as pessoas sob sua responsabilidade. No
Brasil, a legislao do SUS prev o critrio per capita para transferncias financeiras
entre governos federal, estados e municpios. Atualmente, este critrio usado somente
para a transferncia de recursos para a ateno bsica nos municpios. O Piso de
Ateno Bsica PAB (para mais detalhes ver o captulo 15) um valor per capita e
cada municpio recebe este valor multiplicado pela populao que possui (segundo
dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica -IBGE).
Unidades de servio (fee for service): cada elemento do procedimento ou
da interveno mdica contado separadamente e para cada um h um valor. Essa
forma muito pouco usada nos sistemas universais, mas segue sendo a de maior uso
entre os planos privados de sade. Esses valores so acordados previamente, mas como
muito difcil controlar a quantidade de servios, e interessa ao prestador dispor de
mais e mais servios para aumentar seu ganho, considerada uma forma muito custosa
de pagamento de servios de sade. (ver BOX 1).


248

Como exemplos de formas de financiamento dos sistemas, tomamos uma figura
do sistema de sade ingls (Box 2 e Figura 2) e a comparamos ao sistema de sade
brasileiro antes e depois da reforma sanitria que levou constituio do SUS (Figuras
3 e 4).




Box 2. Sistema de sade ingls
A Figura 2, a seguir, mostra a estrutura do sistema de sade ingls (National Health Service-
NHS). V-se a complexidade de um sistema de sade ao identificar fluxos de financiamento
(linhas contnuas), servios (pontilhado) e referncias (linhas quebradas). O Servio Nacional
de Sade ingls, financiado por recursos fiscais e de acesso universal tem por base a ateno
primria prestada por mdicos generalistas (general practitioners-GP) que so a porta de
entrada do sistema de sade por meio da inscrio de pacientes em seus consultrios. Assim,
os pacientes esto no centro do diagrama e os prestadores de ateno primria localizam-se
na parte superior, indicando a centralidade da ateno primria no processo de ateno
sade da populao inglesa.
Para refletir
Analisando o Box 2 e as Figuras 2, 3 e 4 a seguir, como voc classificaria os modelos desses
pases? Que diferenas voc identifica no sistema de sade brasileiro antes e aps a reforma
sanitria?
BOX 1
Um exemplo de como as formas de pagamento a prestadores podem influenciar o desempenho
dos servios ocorre no prprio sistema de sade brasileiro. Antes da vigncia do SUS, quando
os servios pblicos de sade eram dirigidos pelo antigo INAMPS (Instituto Nacional de
Assistncia Mdica da Previdncia Social), o pagamento aos prestadores privados contratados
pelo INAMPS era feito por unidades de servio (US) (ou fee for service em ingls) onde cada
elemento do procedimento ou interveno mdicos era contado separadamente (como
ainda hoje com os planos privados de sade).
Essa forma de pagamento gera superproduo de procedimentos, j que os ganhos dos
profissionais, clnicas e hospitais tanto maior quanto mais procedimentos usam ou indicam.
A conseqncia o alto custo dos servios e a baixa capacidade de controle (com a
possibilidade de muitas fraudes, como de fato ocorreu na poca). Isso compromete os
servios, j que so valorizados os procedimentos cujas U.S. so mais bem pagas. Essa lgica
tambm desvaloriza a preveno e a promoo em sade e estimula a populao a pensar o
atendimento mdico como sinnimo de exames e intervenes, o que pode comprometer sua
prpria sade.
Ainda sob a vigncia do INAMPS, a unidade de servios foi substituda pela AIH Autorizao
de Internao Hospitalar (ainda hoje utilizada para o pagamento de internaes), que fixa um
valor para cada grupo diagnstico, prevendo j um conjunto de procedimentos a ele
relacionados.

249

FIGURA 2 - SISTEMA DE SADE INGLS


Fonte: http://www.oecd.org/

250

Figura 3 - SISTEMA DE SADE BRASILEIRO 1960 - 1980
UNIO
MINISTRIO
DA SADE
ESTADOS E
MUNICPIOS
PREVIDNCIA
SOCIAL
POPULAO
EMPRESAS
USURIOS
HOSPITAIS E
AMBULATRIO
S PBLICOS
UNIVERSIDADES,
HOSPITAIS
FILANTRPICOS,
SINDICATOS
RURAIS
HOSPITAIS DA
PREVIDNCIA
SOCIAL
MDICOS
Financiamento/
Pagamento
Servios
Oramento
Oramento
S
a
l

r
i
o
s
U.S. - Unidades de
servio
U.S
.
Oramento
Oramento
Subsdios/Alta
s Hospitalares
Oramento
Pr-
pagamento/
Per Capita
U.S.
Tributos
Especficos
Tributos
Gerais
Tributos
Gerais
U.S
.
Pr
pagamento
SERVIOS PR
PRIOS DE
EMPRE SAS E
SINDICA TOS
URBANOS
HOSPITAIS E
CLNICAS
PRIVADOS
GRUPOS
MDICOS

Fonte: Lobato, L. V. C. (2000)
Figura 4 - SISTEMA DE SADE BRASILEIRO ATUAL
UNIO
MINISTRIO
DA SADE
ESTADOS E
MUNICPIOS
PLANOS DE
EMPRESAS
PBLICAS
PLANOS PRIVADOS
COLETIVOS
POPULAO
EMPRESAS
USURIOS
EMPRESAS
DE SADE
HOSPITAIS
PBLICOS
AMBULATRIO
S PBLICOS
HOSPITAIS
PRIVADOS
HOSPITAIS
PBLICOS
RESTRITOS
HOSPITAIS/CLNI
CAS DE
EMPRESAS DE
SADE
CLNICAS E
CONSULTRIO
S PRIVADOS
MDICOS
Financiamento/ Pagamento
Servios
U.S. - Unidade de Servio
$ - Oramento
Tributos
Gerais
Tributos
Gerais
Rateio
Pr-
Pagamento
Pr-
Pagamento
AIH
Per
Capita/Populao
U.S.
AIH
Oramento
AIH
U.S.
S
a
l

r
i
o
s
Pr-
pagamento
S
a
l

r
i
o
s

e

U
.
S
.
U.S.
$
U.S.
U.S.
U.S.
$
U.S.
U.S.
U.S.
U.S.
U.S.
U.S.

Fonte: Lobato, L. V. C. (2000)

251
6.2 Prestao de servios
A prestao de servios o objetivo final de todo sistema de sade e,
obviamente, servios melhores implicam melhor desempenho dos sistemas e melhores
condies de sade das populaes.
Melhores servios tm a ver com uma
estrutura bem organizada, na qual os
diversos nveis de ateno esto
conectados e funcionam em harmonia,
tendo como fio condutor as necessidades
coletivas e individuais. Mas uma boa
prestao tambm depende de que
servios so prestados, ou seja, a
abrangncia desses servios, assim como o
modelo de sade adotado.
Existem vrias formas de classificar a prestao de servios, mas a mais comum
diz respeito complexidade da ateno, dividindo-a em ou servios primrios, servios
secundrios e servios tercirios. Neste livro seguimos em linhas gerais essa
classificao, considerando, contudo, esses nveis como nveis de ateno: ateno
bsica/primria, ateno ambulatorial especializada e ateno hospitalar.
Os sistemas tambm possuem, em maior ou menor grau, servios especficos
para doenas crnicas ou de tratamento continuado, podendo ser considerados como
horizontais em relao a essa classificao, j que requererem aes nos trs nveis de
ateno. So tambm servios importantes nos sistemas aqueles de carter coletivo,
como as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, e os servios de promoo em
sade.
A oferta de medicamentos outro elemento importante da prestao de servios
e, embora se realize nos distintos nveis de ateno, tem caractersticas particulares que
fazem com que, em geral, esteja a cargo de setores especficos dentro da estrutura
organizacional dos sistemas. Voc ver, nos outros captulos deste livro, as
caractersticas de cada um desses nveis de ateno e dos demais servios de sade.
Como voc pode ver, a funo prestao de servios se realiza na rede de
servios, que um dos componentes do sistema, e por isso sua caracterizao muito
Os modelos de sade, ou modelos
assistenciais, podem ser entendidos como
a concepo de sade que informa a
prestao de servios. Uma concepo de
sade que visa exclusivamente cura de
doenas vai moldar uma prestao onde as
aes curativas so priorizadas. J uma
concepo que trata a sade como
influenciada por diversas condies
sociais, os servios vo priorizar uma
relao estreita entre as aes curativas,
preventivas e de promoo. Essa ltima
a que est inscrita na nossa Constituio e
na nossa Lei Orgnica de Sade.

252
similar da prpria rede. A diferena entre a rede como componente do sistema e a
prestao de servios que a rede corresponde estrutura disponvel para a realizao
de servios, e a prestao trata de como eles so prestados. Se de forma mais ou menos
integrada, mais ou menos centralizada, com predominncia sobre a preveno ou a cura
etc.
Os sistemas universais tendem a conduzir a prestao de servios de forma mais
integrada entre os diferentes nveis de ateno, mesmo que ela seja mais ou menos
centralizada. Isso porque so em geral sistemas nicos, financiados com recursos
fiscais, onde a rede majoritariamente pblica. Os sistemas segmentados tendem a
conduzir a prestao de forma menos integrada e os servios podem inclusive se
sobrepor, j que so limitados aos filiados a cada segmento.
6.3 Gesto
Gesto a funo de organizar e estruturar a prestao de aes e servios nos
sistemas de sade. Traar as diretrizes, planejar, financiar e contratar servios, estruturar
a rede de servios em seus distintos nveis, dimensionar a oferta, controlar e avaliar as
aes. Os gestores tm papel cada vez mais relevante nos sistemas, porque deles a
funo de relacionamento com os prestadores, sejam instituies pblicas, profissionais
ou empresas.
Em pases de sistemas descentralizados e integrados como o Brasil, a gesto do
sistema de sade requer a interao constante com os outros nveis de governo para
cumprir as diretrizes comuns, e tambm um razovel nvel de autonomia para a
execuo das responsabilidades locais. Ainda, considerando a concepo ampliada de
sade do SUS, a gesto local precisa articular polticas intersetoriais para executar aes
que alcancem impacto nas condies de sade.
Os gestores so tambm importantes na articulao poltica com os diversos
atores sociais, como movimentos sociais, corporaes e associaes profissionais e
instncias de controle social. Nesse sentido, a gesto em sade muito mais do que uma
funo administrativa, tambm poltica.
6.4 Regulao
A regulao diz respeito ao conjunto de mecanismos legais e normativos que
conduzem a relao entre os componentes dos sistemas de sade. A complexidade cada

253
vez maior dos sistemas de sade, com crescimento dos custos, incorporao de novas
tecnologias, diversificao profissional e concentrao dos mercados, demanda regras
que permitam a realizao dos objetivos dos sistemas.
Embora sejam os governos os principais agentes de regulao, os mercados, os
profissionais, os prestadores, possuem tambm mecanismos de regulao prprios, que
nem sempre se coadunam com aqueles estabelecidos pelos entes governamentais. E nem
sempre eficaz a criao de normas e a punio para quem no as cumpre. Os
mecanismos de punio so intrnsecos regulao, mas a capacidade de fazer valer as
regras ser tanto maior quanto menos a punio seja necessria. Por isso j se usa uma
denominao para o que seria o equilbrio da regulao: capacidade governativa ou
governana.
Nos sistemas pblicos por contrato, um dos elementos mais importantes e
complexos da regulao a contratualizao dos servios, ou seja, regras para aceitao
dos prestadores, para a execuo dos servios, de desempenho e avaliao. Esse tipo de
regulao envolve custos altos, porque os contratos so de difcil elaborao e
implementao e acompanhamento. Assim, mais eficiente seria a cooperao entre
prestadores e o setor pblico. Contudo, em ambiente com interesses muito distintos,
isso bastante complicado.
O tamanho da regulao estatal depender do papel do estado no sistema.
Sistemas nos quais o setor privado predomina apresentam muitos problemas de
regulao, porque as empresas de servios de sade (planos e seguros) baseiam seus
lucros no controle sobre a utilizao de servios, e os mdicos no aceitam esse
controle. o caso dos estados Unidos, onde hoje h conflitos intensos por arranjos de
regulao que favoream um ou outro lado.
7. Relaes sociais e a dinmica dos sistemas de sade
Neste captulo procuramos apontar para a importncia de considerar os sistemas
como parte da dinmica social. Ao mesmo tempo, alertamos que o estudo dos sistemas
de sade requer o estabelecimento de fronteiras, sob pena de no aprofundamos o
conhecimento sobre eles. Ao tratar da dinmica dos sistemas, destacamos que ela se
caracteriza por funes e relaes que se estabelecem entre seus componentes, resultam
em polticas, aes e servios prestados, determinam o desempenho dos sistemas e

254
contribuem para os resultados negativos ou positivos nas condies de sade da
populao.
Os componentes do sistema so formados por pessoas, grupos instituies,
corporaes e empresas. Da mesma forma, as funes do sistema so exercidas por
pessoas que tm interesses, defendem objetivos e tm expectativas e valores. Esses
interesses, valores e objetivos podem estar mais ou menos organizados, possurem mais
ou menos carter pblico, serem mais ou menos personalistas, mais ou menos
corporativos. De toda forma, eles so interesses, valores e objetivos que circulam na
arena poltica dos sistemas e atravs deles que as mudanas acontecem e se
consolidam, ou no. Foi assim no processo de construo do SUS, como voc ver no
captulo 12 sobre a histria do SUS e da reforma Sanitria.
Reconhecer a existncia dessas relaes polticas e incorpor-las ao estudo dos
sistemas identificar quem so os atores importantes no processo de deciso ou
implementao de uma determinada diretriz do sistema. O que pensam, quais seus
projetos, que recursos detm, que estratgias adotam.
As estratgias, por sua vez, so intermediadas por regras, explcitas ou no, que
podem restringir a atuao desses atores. Assim, os mdicos podem no conseguir
exercer sua autonomia como gostariam, porque so regulados pelas normas de prestao
de servios. Por outro lado, as organizaes responsveis pela gesto ou regulao no
podem ultrapassar determinados limites sobre a autonomia mdica, pois dependem
desses prestadores e podem comprometer a prpria execuo dos servios. Nas
democracias, os governos podem querer adotar medidas restritivas para as quais
encontram resistncia de setores da sociedade, e muitas vezes recuam de suas intenes
para no comprometer sua representatividade e seu projeto de poder. Por outro lado,
podem adotar medidas favorveis ao bom desempenho dos sistemas, como o objetivo de
ganhar a adeso da sociedade. Essas so estratgias legtimas e so mecanismos
importantes na anlise dos sistemas de sade.
Para cada componente ou funo dos sistemas de sade h um conjunto de
relaes sociais que interferem em sua dinmica. Os estudos de sistemas tm cada vez
mais se debruado sobre esses aspectos. Embora sejam tradicionalmente elementos da
anlise poltica, inegvel sua presena na conduo dos sistemas, da a necessidade de
que os estudos passem a incorpor-los como elementos inerentes emergncia,
desenvolvimento e, porque no dizer, ao desempenho dos sistemas de sade.

255
Leitura recomendada
European Observatory of Health Care Systems. Health care systems in eight coutries:
trends and challenges. Londres: European Observatory of Health Care Systems/
London School of Economics and Political Science; 2002.
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Rosen, George. Uma Histria da Sade Pblica, Editoras Unesp, Hucitec e Abrasco,
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Roemer MI. National health systems of the world. New York: Oxford university Press;
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