Facultad de Ciencias Mdicas Ctedra de Medicina Interna
Nombre: Ginna Geovanna Ypez Sisalema Paralelo: P10 Fecha: 21/08/2014 Tcnicas de Neuroimagen Las tcnicas de neuroimagen facilitan tanto el estudio funcional y estructural del cerebro, como la evaluacin de los efectos que sobre el mismo producen los psicofrmacos y las sustancias psicoactivas. Las actuales tcnicas de neuroimagen se clasifican en estructurales y funcionales. Las tcnicas estructurales son la Tomografa computarizada (TC) y la Resonancia magntica estructural (RME); mientras que las tcnicas funcionales son la Tomografa por emisin de positrones (PET), Tomografa por emisin de fotn simple computarizada (SPECT), Resonancia magntica funcional (RMF) y Resonancia magntica espectroscpica (RMS). Las tcnicas de imagen estructural Las tcnicas de imagen estructural, como la tomografa cerebral y la resonancia magntica estructural, han sido utilizadas para detectar cambios en el volumen tisular de la sustancia gris y blanca. Permiten obtener imgenes en vivo del sistema nervioso con bastante definicin anatmica, especialmente la RM. La Neuropsicologa se ha servido de tales tcnicas para establecer una correlacin entre reas cerebrales y funciones cognitivas, conducta y personalidad. Tomografa Computarizada Cerebral (TC) TAC surgi en 1972 y fue la primera tcnica de neuroimagen disponible, proporcionndole el premio Nobel en 1979 a sus descubridores, Allan Cormack y Godfrey Hounsfield. Consiste en una exploracin de rayos X que produce imgenes detalladas de cortes axiales (perpendiculares al eje cefalocaudal) del cuerpo. En lugar de obtener una imagen como la radiografa convencional, la TAC obtiene mltiples imgenes al rotar alrededor del cuerpo. Una computadora combina todas estas imgenes en una imagen final que representa un corte del cuerpo como si fuera una rodaja. Esta mquina crea mltiples imgenes en rodajas (cortes) de la parte del cuerpo que est siendo estudiada. Se trata de una tcnica de visualizacin por rayos X. El aparato de TAC consiste en un tubo de rayos-X, que puede girar de 180 a 360 alrededor del rea que se pretende examinar, y un conjunto de detectores situados en el lado opuesto de tal modo que se pueden obtener mltiples proyecciones angulares del rea de inters. Los detectores pueden rotar con en conjuncin con el tubo de rayos-X o pueden mantenerse 2
estticos en un crculo de 360 alrededor de la superficie a examinar. Estos detectores son ms sensibles que la pelcula de rayos-X, siendo capaces de detectar variaciones de densidad del tejido blando tan pequeas como de un 1%, mientras que las radiografas convencionales slo detectan entre un 10% y un 15%. La informacin obtenida por los detectores se analiza mediante ordenador, empleando una tcnica llamada retroproyeccin filtrada. La caracterstica ms importante del tejido que analiza el ordenador es la densidad, atribuyendo un valor de -1000 al aire, 0 al agua y +1000 al hueso compacto. A partir de esta escala, el ordenador asignar valores numricos a las densidades recogidas por los detectores (es decir, cuanta ms radiacin absorba un tejido, menos radiacin ser captada por los detectores y se le asignar un valor mayor). Las zonas hipodensas aparecen en oscuro (como el aire de los senos frontal y esfenoidal, el lquido cefalorraqudeo y la grasa), mientras que las zonas hiperdensas aparecen claras (como el hueso, las estructuras calcificadas o la hemoglobina).
Con esta tcnica es posible visualizar: el espacio subaracnoideo, ventrculos, ganglios basales, tlamo, cpsulas interna y externa, sustancia blanca y gris de los hemisferios cerebrales, cisura de Silvio y otros surcos corticales, y el hueso de la bveda craneal. Con la administracin de un contraste yodado tambin se pueden visualizar la hoz del cerebro, tienda del cerebelo, plexos coroideos, senos venosos durales, principales venas profundas y vasos sanguneos mayores del cerebro. El principal problema que presenta la TAC es la iatrogenia, es decir, el efecto nocivo que provoca debido a la utilizacin de radiaciones ionizantes. Una segunda limitacin proviene del hecho de la baja resolucin de imagen que ofrece en comparacin con otras tcnicas (como la resonancia magntica), aunque los escneres de ltima son capaces de alcanzar una resolucin de 1mm en el plano de la seccin analizada (frente a los 0,5mm de la resonancia magntica). Resonancia magntica Es un estudio seguro e indoloro en el cual se utiliza un campo magntico y ondas de radio para obtener imgenes detalladas del cerebro y el tronco enceflico. En la resonancia magntica no se utiliza radiacin y sta es una de las diferencias que tiene con la tomografa computada (tambin denominada "tomografa axial computada"). 3
El equipo de resonancia magntica contiene un gran imn con forma de anillo y suele tener un tnel en el centro. Los pacientes se ubican en una camilla que se desliza hacia el interior del tnel. En algunos centros, las mquinas de resonancia son abiertas, es decir que tienen aberturas ms grandes y son muy tiles para los pacientes que sufren de claustrofobia. Las mquinas de resonancia magntica se encuentran en hospitales y centros radiolgicos.
Durante el examen, las ondas de radio manipulan la posicin magntica de los tomos del organismo, lo cual es detectado por una gran antena y es enviado a una computadora. La computadora realiza millones de clculos que crean imgenes claras y en blanco y negro de cortes transversales del organismo. Estas imgenes se pueden convertir en fotos tridimensionales (3D) de la zona analizada. Esto ayuda a detectar problemas del cerebro y el tronco enceflico cuando el equipo se centra en esas reas. La resonancia magntica permite detectar una variedad de afecciones, como quistes, tumores, hemorragias, hinchazn, anomalas estructurales y de desarrollo, infecciones, inflamaciones o problemas con los vasos sanguneos. Permiten detectar si un bypass est funcionando y detectar los daos cerebrales debidos a una lesin o un accidente cerebrovascular.
La resonancia magntica del cerebro puede resultar de gran utilidad para evaluar problemas como dolores de cabeza constantes, mareos, debilidad y visin borrosa o convulsiones. Adems, pueden ayudar a detectar algunas enfermedades crnicas del sistema nervioso, como la esclerosis mltiple.
En algunos casos, la resonancia proporciona imgenes claras de partes del cerebro que no se pueden ver con tanta claridad con las radiografas, las tomografas computadas o las ecografas. Esto hace que sean una herramienta sumamente valiosa para diagnosticar problemas de la glndula pituitaria y del tronco enceflico. 4
Las tcnicas de imagen Funcional: Resonancia Magntica funcional: La resonancia magntica nuclear (RMN) es un examen mdico no invasivo que ayuda a que los mdicos diagnostiquen y traten enfermedades. La RMN emplea un campo magntico potente, pulsadas de radiofrecuencia y una computadora para crear imgenes detalladas de los rganos, tejidos blandos, huesos, y prcticamente el resto de las estructuras internas del cuerpo. De esta forma, las imgenes pueden examinarse en el monitor de una computador, transmitirse electrnicamente imprimirse o copiarse a un CD. La RMN no utiliza radiaciones ionizantes (rayos X). Las imgenes detalladas obtenidas con la RMN les permiten a los mdicos evaluar varias partes del cuerpo y determinar la presencia de ciertas enfermedades. La resonancia magntica nuclear funcional (RMNf) es un procedimiento relativamente nuevo que utiliza imgenes de RM para medir los pequeos cambios metablicos que ocurren en una parte activa del cerebro. La RMNf se est convirtiendo en el mtodo de diagnstico preferido para averiguar el funcionamiento del cerebro normal, enfermo o lesionado, y para evaluar los posibles peligros de la ciruga u otros tratamientos invasivos del cerebro. Se lleva a cabo la RMNf para: Examinar la anatoma del cerebro Determinar exactamente la parte del cerebro que est controlando funciones esenciales como el pensamiento, el habla, el movimiento y las sensaciones, proceso que se denomina mapeo cerebral. Evaluar los efectos de un derrame cerebral, trauma o enfermedad degenerativa (como el Alzheimer) sobre el funcionamiento del cerebro. Controlar el crecimiento y funcionamiento de los tumores cerebrales. Guiar la planificacin de una ciruga, terapia de radiacin, u otros tratamientos quirrgicos para el cerebro.
5
Tomografa por Emisin de Positrones (TEP) La tomografa por emisin de positrones, TEP o PET (por las siglas en ingls de Positron Emission Tomography), es una tcnica propia de una especialidad mdica llamada medicina nuclear y de la radiologa, al combinar imgenes de TAC. Es una tcnica no invasiva de diagnstico por imagen capaz de medir la actividad metablica de los diferentes tejidos del cuerpo humano, especialmente del sistema nervioso central. Al igual que el resto de tcnicas diagnsticas en Medicina Nuclear, la TEP se basa en detectar y analizar la distribucin que adopta en el interior del cuerpo un radioistopo administrado a travs de una inyeccin. Lo que hace es medir la produccin de fotones gamma (resultado de la destruccin de un positrn). Se utiliza para medir el paso de una sustancia por la barrera hematoenceflica. Se inyecta la sustancia que se desea investigar unida a un istopo que emite positrones. Es en tiempo real y se ve de forma de una imagen dimensional del cerebro usando tcnicas matemticas de imagen.
Existen varios radioistopos emisores de positrones de utilidad mdica. El ms importante de ellos es el Flor-18, capaz de unirse a la glucosa para obtener el trazador 18-Flor-Desoxi- Glucosa (18FDG), para medir la tasa de consumo de glucosa cerebral regional (rCGC). Es decir, se obtiene glucosa detectable mediante la emisin de seal radiactiva. La posibilidad de poder identificar, localizar y cuantificar el consumo de glucosa por las diferentes clulas del organismo, ofrece un arma de capital importancia al diagnstico mdico, puesto que muestra qu reas del cuerpo tienen un metabolismo glucdico elevado. Un elevado consumo de glucosa es, precisamente, la caracterstica primordial de los tejidos neoplsicos. La mayor captacin la presenta la sustancia gris y los ganglios basales; la sustancia blanca presenta menor actividad al estar menos perfundida. Los ventrculos laterales no presentan actividad. Las patologas que producen un descenso del rFSC (flujo sanguneo cerebral regional) se presentan como hipoactivas, mientras que los incrementos fisiolgicos o patolgicos del flujo y del metabolismo cerebral regional producen reas hiperactivas. 6
La TEP, por tanto, permite localizar los focos de crecimiento celular anormal en todo el organismo, en un solo estudio e independientemente de la localizacin anatmica donde asiente la neoplasia (primaria o metastsica), ya que la TEP no evala la morfologa de los tejidos, sino su metabolismo.
El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) cuenta con un Centro Integral de Medicina Nuclear que funciona en el hospital Carlos Andrade Marn, en Quito, que sirve para realizar diagnsticos tempranos de enfermedades oncolgicas, cardiacas y neurolgicas. Los equipos de este centro son de ltima tecnologa y cuentan con el PET-CT (tomografa por emisin de positrones), PEM (mamografa por emisin de positrones), ciclotrn y radiofarmacia, para as poder realizar diagnstico temprano de enfermedades oncolgicas, cardiacas y neurolgicas.
Adems se elaboran dosis exactas y personalizadas de material radiolgico, ya sea para los exmenes especiales como para los tratamientos. Estos equipos sirven para que el mdico especialista realice el diagnstico de tumores malignos cancergenos de menos de dos milmetros de tamao, afecciones cardiacas, diagnstico temprano de trastornos neurolgicos, como el Alzheimer.
Tomografa por Emisin de Fotn nico (SPECT): La tomografa por emisin de fotn nico (SPECT) (del ingles single photon emission computerized tomography) es una tcnica que ha mostrado un creciente inters en Neurologa, ya que proporciona informacin funcional y metablica y permite el estudio de imgenes por la administracin de un radiofrmaco (radioistopo), usualmente por va intravenosa o inhalatoria. 7
Estas sustancias siguen distintas rutas metablicas y de difusin en el organismo, de manera que son captadas especficamente por diferentes rganos y tejidos, a la vez que son capaces de emitir radiacin gamma que se detecta mediante una gamma cmara.
La irradiacin del paciente es comparable a la recibida durante una exploracin rutinaria de rayos X. Este proceso dura entre 20 y 30 minutos, y una vez finalizado, el paciente puede reincorporarse a sus actividades normales. La mayora de sistemas de SPECT utilizan una gran gamma cmara rotatoria suspendida, que puede girar alrededor del paciente, lo cual permite obtener imgenes coronales, sagitales, transversales y oblicuas de cualquier parte del cerebro. Desde su aparicin hasta la actualidad, los sistemas de SPECT han evolucionado rpidamente, pasando por los sistemas de cabeza nica, cabeza doble y triple, luego los sistemas multidetectores de 4 cabezas hasta los detectores Harvard que han alcanzado una sensibilidad 75 veces superior a los primeros sistemas. Se conocen ms de 1000 radioistopos entre los que existen en la naturaleza y los creados por el hombre; sin embargo en la medicina nuclear solo se utilizan cinco: Xenn 133 y 127 (133Xe, 127Xe), Tecnecio 99 (99mTc), Yodo 123 (123I) y Talio 201(201Tl); de estos, los 4 primeros son qumicamente inertes (no son retenidos en el cerebro) y el ltimo es qumicamente activo (es retenidos en el cerebro). Los ms ampliamente utilizados son el 133Xe (administrado por va inhalatoria o intravenosa) y el 99mTc. Estos nclidos son fuertemente lipoflicos, lo cual les permite ligarse a los eritrocitos y una fcil difusin desde la sangre al tejido cerebral. As se obtienen imgenes tomogrficas del rVSC (tasa de perfusin cerebral regional) y de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica. Dependiendo del trazador utilizado, el SPECT puede proporcionar informacin del rFSC (tasa de flujo cerebral regional, del rVSC (tasa de perfusin cerebral regional) y de los receptores de los neurotransmisores cerebrales. SPECT con corte axial de un infarto extenso del territorio de la arteria cerebral media derecha. Obsrvese la ausencia de perfusin en dicho territorio. La distribucin del FSC puede ser mapeada tomogrficamente con microesferas qumicas, molculas qumicamente activa que son atrapadas localmente en el cerebro en proporcin al flujo sanguneo. Al obtener imgenes calientes o de alta perfusin (como la corteza) e imgenes fras o de baja perfusin (como los ventrculos), permitir detectar zonas infartadas o zonas isqumicas o de penumbra. De esta manera puede diferenciar una epilepsia transitoria (zona caliente) de AITs (zonas fras). Ha puesto de tambin de manifiesto alteraciones fisiopatolgicas de la isquemia cerebral como la perfusin de lujo, la diasquisis cerebral y los efectos distales del vasoespasmo que suele 8
acompaar a la hemorragia subaracnoidea. Tambin es til para valorar la reserva vascular en un territorio particular. Las limitaciones de esta tcnica son: a) La necesidad de usar un sistema especial de rotacin rpida alrededor del paciente. b) La pobre resolucin espacial, y la presencia de artefactos debido a radioistopos presentes en la nasofaringe (cuando se administra el trazador por va inhalatoria). c) Est contraindicada durante el embarazo.
Electroencefalograma El electroencefalograma, encefalograma o EEG, es una prueba que se usa para estudiar el funcionamiento del sistema nervioso central, concretamente de la actividad de la corteza del cerebro. Consiste esencialmente en registrar mediante electrodos especiales las corrientes elctricas que se forman en las neuronas cerebrales, y que son la base del funcionamiento del sistema nervioso. Gracias a l se pueden diagnosticar alteraciones de la actividad elctrica cerebral que sugiera enfermedades como la epilepsia, la narcolepsia o demencias, entre muchas otras. Tambin es una prueba imprescindible para certificar una muerte en paciente en coma. Desde el siglo XIX ya se realizaban experimentos en los que se detectaba las corrientes elctricas del cerebro de monos, pero se necesitaba abrir el crneo para su estudio. Con el tiempo, los electrodos mejoraron y ya detectaban la actividad cerebral a travs del crneo. En 1920 el doctor alemn Hans Berger comenz sus estudios de encefalografa en humanos, lo que supuso una revolucin en el campo de la neurologa y la psiquiatra. Con esta prueba se puede identificar los ritmos normales y patolgicos de la actividad cerebral. Las ondas elctricas normales dependen del estado de vigilia o de sueo. Las ondas que se encuentran habitualmente son: Vigilia: ritmos alfa, delta, beta y thetha. Sueo: actividad REM y no REM (que se divide en 4 fases). Estmulos: alteraciones de los ritmos anteriores cuando aparecen estmulos visuales, sonoros, dolorosos o sensitivos. El mdico que analiza este tipo pruebas es el neurofisilogo o neurlogo, y con esos datos iniciales podr hacer un anlisis bastante aproximado del origen de las alteraciones. No es una prueba muy cara, pero su realizacin es un poco engorrosa y su interpretacin puede ser complicada en ocasiones. Se suele realizar en unidades neurofisiolgicas especficas ubicadas en hospitales y clnicas. El electroencefalograma (EEG) siempre debe acompaarse de una buena entrevista clnica y exploracin fsica. 9
Angiografa cerebral:
La angiografa es un examen mdico de invasin mnima que usa rayos X y un material de contraste que contiene yodo, para producir fotografas de los vasos sanguneos en el cerebro. En la angiografa cerebral, un tubo fino de plstico llamado catter es insertado en una arteria de la pierna o del brazo a travs de una pequea incisin en la piel. Usando rayos X como gua, el catter es desplazado hasta el rea que est siendo examinada. Una vez que el catter alcanza dicha rea, se inyecta material de contraste a travs de un tubo, y las imgenes son capturadas usando radiacin ionizante (rayos X).
La angiografa cerebral tambin se conoce como angiografa por sustraccin digital intraarterial (IADSA). Esta fase se refiere a la adquisicin de imgenes en forma electrnica, en vez de con una placa de rayos X. Las imgenes son manipuladas electrnicamente de manera tal que el hueso del crneo que aparece sobrepuesto, y que normalmente oscurece los vasos, es removido de la imagen para obtener una imagen donde se pueden ver claramente los vasos. Los mdicos usan el procedimiento para detectar o confirmar anormalidades dentro de los vasos sanguneos en el cerebro, incluyendo: Un aneurisma, un bulto o protuberancia que se desarrolla en un arteria debido a la debilidad de la pared arterial. Arterosclerosis, un estrechamiento de las arterias. Malformacin arteriovenosa, un nudo de vasos sanguneos dilatados que altera el flujo normal de la sangre en el cerebro. Vasculitis, una inflamacin de los vasos sanguneos que generalmente produce el angostamiento de los mismos. Un tumor. Un cogulo sanguneo. Un desgarro en la pared de una arteria, conocido como diseccin arterial. Un ataque cerebral. Una angiografa cerebral puede ser realizada: Para evaluar arterias de la cabeza y cuello antes de la ciruga. Para proveer informacin adicional sobre anormalidades vistas en una RMN o TAC de la cabeza, tales como el flujo de sangre hacia el tumor. Para preparar para otros tratamientos mdicos, tales como la extirpacin quirrgica de un tumor. Durante la preparacin para el tratamiento de invasin mnima de una anormalidad en un vaso sanguneo. 10
El procedimiento tambin puede ser utilizado para ayudar a diagnosticar la causa de sntomas tales como: Dolores de cabeza severos Prdida de la memoria Habla con balbuceo Mareos Visin doble o borrosa Debilidad o adormecimiento Prdida de coordinacin o balance. Ultrasonido craneal/ultrasonido de la cabeza: El Doppler transcraneal y el de cabeza son dos tipos de exmenes por ultrasonido del crneo usados para evaluar el tejido cerebral y el flujo de sangre hacia el cerebro, respectivamente.
Ultrasonido de cabeza El examen por ultrasonido de la cabeza produce imgenes del cerebro y del fluido cerebroespinal que fluye y que est contenido dentro de ventrculos cerebrales; el fluido llena las cavidades ubicadas en la porcin profunda del cerebro. Debido a que las ondas de ultrasonido no pasan fcilmente a travs del hueso, este examen se realiza comnmente en nios pequeos, en los que el crneo no se han formado completamente. El espacio entre esos huesos del crneo proporciona una "ventana" que permite a los haces de ultrasonido pasar libremente hacia y desde el cerebro. La sonda de ultrasonido con un poco de gel se coloca en la parte exterior de la cabeza, en una de esas regiones donde no hay hueso. Doppler transcraneal El Doppler transcraneal (DTC) evala tanto la direccin como la velocidad del flujo sanguneo en las arterias cerebrales ms importantes del cerebro. Este tipo de examen por ultrasonido se utiliza tambin durante los procedimientos quirrgicos para monitorear el flujo de sangre en el cerebro. El DTC puede ser usado solo o con otros exmenes diagnsticos tales como la resonancia magntica (RMN), la angiografa por resonancia magntica (ARM) y la tomografa computada (TC). Las imgenes por ultrasonido, tambin denominadas exploracin por ultrasonido o ecografa, involucran el uso de un pequeo transductor (sonda) y un gel para ultrasonido para la exposicin del cuerpo a ondas acsticas de alta frecuencia. El ultrasonido es seguro y no doloroso, y produce imgenes del interior del organismo usando ondas de sonido. Las 11
examinaciones por ultrasonido no utilizan radiacin ionizante (como se usa en los rayos X). Debido a que las imgenes por ultrasonido se capturan en tiempo real, pueden mostrar la estructura y el movimiento de los rganos internos del cuerpo, como as tambin la sangre que fluye por los vasos sanguneos. Las imgenes por ultrasonido es un examen mdico no invasivo que ayuda a los mdicos a diagnosticar y tratar condiciones mdicas. El ultrasonido de cabeza es un examen de rutina para nios pequeos que han nacido prematuramente. El procedimiento se utiliza para diagnosticar en forma temprana condiciones del cerebro asociadas con el nacimiento prematuro, tales como el sangrado o el dao en el tejido cerebral segn se describe ms adelante. Si se detecta algo, se realizar un examen de seguimiento por ultrasonido. En los nios, el ultrasonido de cabeza se utiliza para: Evaluar la presencia de hidrocefalia, o un agrandamiento de los ventrculos, una condicin que tienen varias causas. Detectar sangrado dentro del tejido cerebral o los ventrculos. Esta ltima condicin se denomina hemorragia intraventricular (hiv). Evaluar si existe dao en la materia blanca del tejido cerebral que rodea los bordes de los ventrculos, una condicin conocida como leucomalacia periventricular (lpv). Evaluar la existencia de anormalidades congnitas. Localizar el sitio de una infeccin o tumor. En adultos, el ultrasonido de cabeza se utiliza para localizar y evaluar masas tumorales durante la ciruga del cerebro, facilitando su remocin sin riesgos. El ultrasonido Doppler transcraneal se usa para evaluar el riesgo de ataques cerebrales en adultos y nios con drepanocitosis. Tambin se utiliza para medir condiciones que afectan el flujo de la sangre hacia y dentro de cerebro, tales como: Estenosis: un estrechamiento de un segmento de un vaso, comnmente debido a la aterosclerosis (endurecimiento de las arterias). Vasoespasmo: un estrechamiento temporario de un vaso, por lo general una reaccin a la presencia de sangre en los espacios del fluido raqudeo que rodean el cerebro. Esta condicin se conoce como hemorragia subaracnoidea (HSA).