Anatoma del nervio ptico

El nervio ptico est constituido por los axones de las clulas ganglionares de la retina.
Dentro del ojo estos axones se renen y forman la porcin intraocular del nervio o papila
ptica. Sus fibras atraviesan la esclera a travs de la lmina cribosa y el nervio sale del ojo.
En su porcin orbitaria cruza por el centro del cono muscular formado por los msculos
rectos, donde est rodeado de grasa orbitaria y su trayecto es ligeramente sinuoso, en S
itlica, lo que le permite adaptarse a los movimientos del ojo sin sufrir tensiones. Luego entra
a la cavidad craneana a travs del agujero ptico (porcin intracanalicular). La porcin
intracraneal del nervio ptico se ubica en el espacio subaracnoideo y ambos nervios pticos
convergen para formar el quiasma ptico.
Figura 1. Trayecto del
nervio ptico en una resonancia magntica nuclear: 1 Porcin intraocular o papila ptica. 2
Porcin orbitaria. 3. Porcin canalicular. 4 Porcin intracraneana. Q Quiasma ptico.
Papila ptica
La papila ptica normalmente es visible en el examen oftalmoscpico. La papila tiene forma
ovalada, con su eje mayor vertical. El tamao de las papilas es muy variable, con un dimetro
vertical promedio que en diferentes estudios va de 1,6 a 1,9 mm.
La papila sana normalmente est bien delimitada con respecto a la retina que la rodea, por
eso decimos que su borde es neto. El interior de la papila est ocupado por el reborde
neurorretinal, formado por axones y su gla y que es de color rosado o anaranjado. El reborde
neurorretinal est ms o menos en el mismo plano que la retina, por eso se dice que la papila
normal es plana. Adems, por dentro del reborde hay una depresin de color ms plido,
llamada excavacin papilar, donde no hay fibras nerviosas. Algunas papilas, especialmente las
de tamao pequeo, no tienen excavacin, pero son normales.
Los vasos retinales emergen desde la papila, la arteria central de la retina se divide en dos
ramas, una superior y otra inferior, que son cortas, ya que rpidamente se dividen en otras
ramas temporal y nasal cada una. Las venas siguen un trayecto similar, pero la direccin de la
circulacin de la sangre es contraria. Las arterias son ms delgadas y de color rojo menos
intenso que las venas.
Figura 2. Fotografa de una papila
ptica normal.
Figura 3. Esquema que muestra el borde
papilar, reborde neurorretinal y excavacin papilar.
Neuritis ptica
La neuritis ptica es la inflamacin del nervio ptico. Puede ser de causa idioptica (la ms
comn, a veces asociada a esclerosis mltiple) o de causa infecciosa (menos frecuente).
La neuritis ptica idioptica puede afectar a hombres y mujeres de cualquier edad, pero es
ms frecuente en mujeres, especialmente entre los 20 y 50 aos. En Estados Unidos y pases
nrdicos de Europa, un alto porcentaje de los pacientes con neuritis ptica evolucionan a
esclerosis mltiple.
Las manifestaciones clnicas de la neuritis ptica idioptica generalmente son unilaterales, e
incluyen disminucin de la agudeza visual de inicio subagudo (horas a das), alteracin del
campo visual (escotomas centrales), alteracin de los reflejos fotomotores (reflejo fotomotor
ms dbil, que en los casos unilaterales queda en evidencia como un defecto pupilar aferente
relativo) y dolor con los movimientos oculares.
En un tercio de los casos de neuritis ptica bulbar hay edema de papila en el examen del
fondo de ojo. Estos casos tambin se denominan papilitis. Una papila edematosa est elevada
respecto a la retina adyacente y su borde pierde nitidez al punto de desaparecer un lmite
preciso.
Los otros dos tercios de las neuritis pticas no tienen edema de papila y se denominan
neuritis pticas retrobulbares. La ausencia de signos oftalmoscpicos hace el diagnstico muy
difcil y e fundamental el examen de agudeza visual, campo visual y reflejos fotomotores,
junto con descartar otras causas de mala visin en estos pacientes.
La mayora de los pacientes con neuritis ptica idioptica se recuperan casi por completo en
cuanto a su agudeza visual, aunque tambin pueden habar secuelas en grado variable, son
ms raras.
Figura 4. Neuritis ptica bulbar o
papilitis. La papila ptica est elevada y de bordes borrosos.
Figura 5. Campos visuales Goldmann.
Escotoma central en ojo izquierdo. Campo visual del ojo derecho es normal.
Neuropata ptica isqumica
La neuropata ptica isqumica es un infarto del nervio ptico. Generalmente se presenta en
pacientes de ms de 50 aos, habitualmente hay factores de riesgo cardiovasculares, siendo
el principal factor de riesgo la presencia de diabetes mellitus (aunque se observa en muchos
pacientes no diabticos tambin).
La mayora de las veces es unilateral y se manifiesta por disminucin de la agudeza visual de
comienzo muy rpido (ictal), alteraciones del campo visual (hemianopsia altitudinal,
generalmente inferior) y alteracin de los reflejos fotomotores (reflejo fotomotor ms dbil y
defecto pupilar aferente relativo). Generalmente no hay dolor en el movimiento de los ojos.
En la gran mayora de los casos hay edema de papila. El edema se manifiesta por una papila
elevada, de borde borroso. Adems generalmente hay hemorragias en llama papilares y
peripapilares.
En estos pacientes no ocurre recuperacin espontnea, o si ocurre es muy pequea. La papila
afectada evoluciona a la atrofia ptica y existe un porcentaje de pacientes en que se produce
afectacin del ojo sano en un plazo variable. Aunque no se ha podido demostrar
fehacientemente su utilidad, los pacientes son tratados con aspirina 100 a 325 mg al da para
disminuir el riesgo de una neuropata ptica isqumica contralateral.
Figura 6. Neuropata ptica isqumica.
Figura 7. Campos visuales Goldmann.
Defecto altitudinal inferior en ojo izquierdo. El campo visual del ojo derecho es normal.
Neuropata ptica isqumica artertica
A veces la neuropata ptica isqumica es causada por una arteritis de clulas gigantes
(arteritis temporal) u alguna otra vasculitis.
La arteritis temporal generalmente afecta a pacientes de edad muy avanzada. En muchos
casos la neuropata ptica isqumica artertica va precedida de manifestaciones sistmicas
como baja de peso, anemia, polimialgia reumtica, cefalea o claudicacin mandibular. A
veces se observa el trayecto de la arteria temporal tortuoso.
El pronstico visual de esta enfermedad es muy malo, porque se produce rpidamente
compromiso del otro ojo, lo que puede causar ceguera bilateral.
Si se sospecha esta patologa, se debe iniciar tratamiento con corticoides en forma inmediata
(pues el ojo contralateral se puede afectar en cuestin de das e incluso horas) y hacer una
biopsia de la arteria temporal para confirmar el diagnstico. Otros exmenes tiles en el
diagnstico son la VHS y la protena C reactiva, que habitualmente estn elevadas.

Figura 8. Arteria temporal engrosada y tortuosa en una
paciente con arteritis temporal y neuropata ptica isqumica artertica.
Papiledema
El papiledema es un edema de papila, generalmente bilateral, que se presenta a causa de una
hipertensin intracraneal.
Inicialmente la agudeza visual y los reflejos fotomotores son normales. El paciente puede
consultar por cefalea, diplopia (debida a parlisis uni o bilateral de sexto nervio craneal) u
otros sntomas de hipertensin intracraneal. A veces hay episodios de visin borrosa de
segundos de duracin llamados oscurecimientos visuales transitorios. En el campo visual
inicialmente slo se observa un aumento del tamao de la mancha ciega.
El edema de papila se manifiesta como papila de borde borroso y elevada, hipermica, con
hemorragias papilares y peripapilares, y a veces exudados creos y manchas algodonosas
peripapilares.
Si se deja sin tratamiento, el papiledema evoluciona a la atrofia ptica, con lo que aparece
deterioro de la agudeza visual y del campo visual.
Las causas ms comunes del papiledema son los tumores y otras causas de hipertensin
intracraneal. Dos causas poco frecuentes, pero muy importantes, son la trombosis de senos
venosos cerebrales y la hipertensin intracraneal idioptica.
Figura 9. Papiledema.
Figura 10. Campo visual
Goldmann. Aumento del tamao de la mancha ciega (bilateral).
Neuropata ptica compresiva
La neuropata ptica compresiva puede ser producida por tumores (gliomas, meningioma,
hemangiomas, otros), por aneurismas o por un aumento del volumen de los msculos
extraoculares (orbitopata tiroidea).
Sus manifestaciones clnicas generalmente aparecen de forma gradual, no abruptamente, y
consisten en disminucin de la agudeza visual, alteracin del reflejo fotomotor (con defecto
pupilar aferente relativo), alteraciones del campo visual (generalmente escotomas centrales).
Puede acompaarse de exoftalmo en grado variable. En el fondo de ojo la papila ptica se
puede presentar normal o con diversos grados de palidez, lo que depende del tiempo de
evolucin de la lesin que comprime el nervio. A veces hay edema de papila, pero es ms
raro.
El tratamiento consiste en el tratamiento de la causa. Es fundamental sospechar esta
enfermedad en pacientes con disminucin lenta de la agudeza visual, para lo que la clave es
el examen de las pupilas y campos visuales. Los estudios de neuroimgenes, como la
tomografa axial computarizada y la resonancia magntica, confirman el diagnstico.
Figura 11. TAC de rbita, corte coronal.
Meningioma de la vaina del nervio ptico.
Figura 12. RMN de rbita, corte
parasagital. Meningioma de la vaina del nervio ptico.
Neuropata ptica traumtica
El nervio ptico puede ser lesionado en forma directa o indirecta en un traumatismo. En
forma directa por heridas abiertas coo balazos o cuchilladas. En forma indirecta en traumas
frontales contusos severos, como en una cada de altura o un accidente automovilstico, en
estos casos puede ir acompaada o no de fractura del canal ptico.
La neuropata ptica traumtica se manifiesta con disminucin de la agudeza visual (a
menudo muy severa) y alteracin del reflejo fotomotor, que se presentan en forma inmediata
despus del trauma. Como muchas veces los pacientes estn inconcientes y es imposible
tomar la agudeza visual, el examen de las pupilas y la deteccin de un defecto pupilar
aferente relativo son fundamentales. Cuando se puede realizar campo visual, la alteracin
ms frecuente es la hemianopsia altitudinal, especialmente inferior.
En los casos en que hay una fractura y compresin del nervio ptico por restos seos o por un
cuerpo extrao, puede estar indicada la ciruga. La utilidad de los corticoides endovenosos no
ha sido demostrada, pero en algunos centros se usan con la finalidad de evitar el aumento del
dao por el edema postraumtico.
Neuropata ptica txica
Hay muchos medicamentos y otras sustancias qumicas que pueden causar una neuropata
ptica.
Txicos como el alcohol etlico (especialmente si se asocia a tabaquismo y desnutricin), el
alcohol metlico (o alcohol de madera, sumamente txico para el nervio ptico), algunos
metales (plomo, talio) y otras sustancias como el tolueno
Medicamentos como ciertos antituberculosos (etambutol, estreptomicina, isoniacida),
cloramfenicol y penicilamina.
Las manifestaciones clnicas bilaterales y de instalacin gradual: disminucin de la agudeza
visual, alteracin de la visin de colores. Los reflejos fotomotores se alteran menos. El fondo
de ojo puede ser normal o puede haber distintos grados de atrofia ptica. En las neuropatas
por cloramfenicol y metanol hay edema de papila bilateral. En el campo visual la alteracin
ms comn son los escotomas centrales o centrocecales.
La mayora de las veces la funcin del nervio ptico se normaliza a las semanas despus de la
suspensin del txico, pero a veces puede ser permanente, especialmente si ha habido una
exposicin prolongada, pero a veces puede haber ceguera a consecuencia de exposiciones
cortas, como ocurre con el metanol.
Atrofia ptica
La atrofia ptica se produce por la prdida de los axones de las clulas ganglionares, que
forman el nervio ptico. Puede ser provocada por cualquier lesin de ellos desde la retina
hasta el ncleo geniculado lateral.
En los nios y jvenes las principales causas de atrofia ptica son la neuritis ptica, las
lesiones compresivas del quiasma y las atrofias pticas hereditarias.
En los adultos las causas ms frecuentes de atrofia ptica son la neuropata ptica isqumica,
las lesiones compresivas de nervio ptico o quiasma y la neuritis ptica.
Otra causa importante de atrofia ptica, a cualquier edad es el papiledema.
Las manifestaciones clnicas de la atrofia ptica son disminucin de la agudeza visual uni o
bilateral, acompaada de grados variables de palidez de la papila ptica. Hay disminucin de
los reflejos fotomotores y en los casos unilaterales o asimtricos hay defecto pupilar aferente
relativo. Siempre hay alteracin del campo visual, pero el tipo de dao va a depender de la
causa de la atrofia.
Figura 13. Atrofia ptica
Atrofia ptica hereditaria
Existen muchas enfermedades neurodegenerativas hereditarias capaces de causar atrofia
ptica. Hay tres tipos que daan especficamente el nervio ptico: la atrofia ptica
autonmica recesiva, la autonmica dominante y la neuropata ptica de Leber, esta ltima
con herencia mitocondrial.
En ellas hay disminucin de la agudeza visual, alteracin de la visin de colores y defectos
campimtricos (escotomas centrales o centrocecales).
La neuropata ptica de Leber se manifiesta en forma rpida, afectando mayoritariamente a
varones, se inicia entre los 10 y 30 aos, con disminucin de la agudeza visual y edema de
papila, primero afecta a un ojo y despus de un plazo variable al otro y evoluciona
posteriormente a la atrofia ptica bilateral.
Neuropata ptica glaucomatosa
El glaucoma causa un tipo muy particular de atrofia ptica, con caractersticas especficas de
dao papilar y del campo visual.
La papila presenta una excavacin muy grande, debida al adelgazamiento generalizado o
localizado del reborde neurorretinal. A veces se presentan hemorragias papilares. El reborde
neurorretinal residual generalmente conserva su color rosado anaranjado.
En el campo visual las alteraciones ms frecuentes son los escotomas arqueados superiores,
escotomas arqueados inferiores, escalones nasales superiores y escalones nasales inferiores.

Figura 14. Neuropata ptica glaucomatosa.
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