Raybaud El Sevier

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Med Clin (Barc). 2009;132(18):712-718
MEDICINA CLINICA
www.elsevier.es/medicinaclimca

Revisin
El fenmeno de Raynaud
Caries Tolosa Vilella
a
1, Carmen Pilar Simen Aznar
b
y Lourdes Gabarro Julia
a

a
Servicio de Medicina Interna, Hospital de Sabadell, Institut Universitari Parc Tauli, Universidad Autnoma de Barcelona, Barcelona, Espaa
b
Servicio de
Medicina Interna, Hospital Universitario Vall d'Hebron, Barcelona, Espaa

1 Autor para correspondencia.
Correo electrnico: ctolosa@tauli.cat (C. Tolosa Vilella).
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Keywords:
Raynauds phenomenon
Antinuclear antibodies
Capillaroscopy Diagnosis
Treatment
0025-7753/$-see front matter 2008 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.mdcli.2008.11.017
C. Tolosa Vilella et al / Med Clin (Barc). 2009;132(18):712-718
Figura 1. Fenomeno de Raynaud. a) Fase de palidez cutnea tpica, de aspecto creo y bien delimitado; b) Fase de cianosis, producida por la
desoxigenacion de la hemoglobina.

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O
Historia del artculo:
Recibido el 30 de septiembre de 2008
Aceptado el 5 de noviembre de 2008 On-
ime el 6 de marzo de 2009 ______________________
Palabras clave:
Fenomeno de Raynaud Anticuerpos
antinucleares Capilaroscopia Diagnostico
Tratamiento
R E S U M E N
El fenomeno de Raynaud (FR) es un motivo de atencion mdica frecuente ya que afecta del 3 al 5% de la poblacion
general. Se caracteriza por episodios subitos, transitorios y recurrentes de palidez o cianosis digital, desencadenados por
el fro o por situaciones de estrs emocional. En el 80% de los casos no se identifica ninguna causa desencadenante y se
denomina FR primario. Entre las multiples causas secundarias que lo pueden provocar destacan las enfermedades
autoinmunitarias sisrmicas, en particular la esclerodermia. Por tanto, adems de la anamnesis y de la exploracion
fsica, las exploraciones complementarias ms tiles para identificar una causa subyacente son la capilaroscopia
periungueal y la determinacion de los anticuerpos antinucleares. Las crisis leves de FR suelen mejorar con la aplicacion
de medidas generales bsicas. Sin embargo, cuando aparece una afectacion vascular importante, es preciso un
tratamiento vasodilatador de una potencia adecuada al grado de isquemia tisular. Cuando la isquemia es crtica, el
tratamiento intravenoso con anlogos de las prostaglandinas y la ciruga pueden ser de utilidad.
2008 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Raynauds phenomenon
A B S T R A C T
Raynauds phenomenon is a frequent reason for seeking of medical attention, since it affects 3-5% of the population. It
is characterized by sudden, transient and recurrent episodes of pallor and/or digital cyanosis, after exposure to cold or
stressful situations. No known underlying illness is identified in over 80% of cases and consequently these cases are
classified as primary Raynauds phenomenon. Connective tissue diseases, particularly systemic sclerosis, are the main
causes of the phenomenon. Once a complete clinical and physical evaluation rule out other causes, a nailfold
capillaroscopy and antinuclear antibodies determination are the most useful adjunctive tests. Mild Raynauds
phenomenon can be managed almost exclusively with conservative non-pharmacological lifestyle modifications.
However, if a patient develops a severe vascular condition a suitable vasodilator treatment is needed. When critical
digital ischemia develops, intravenous treatment with prostaglandin analogues and surgery may be useful.
2008 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

En 1862, Maurice Raynaud publico en su tesis doctoral la primera
descripcion del fenomeno que lleva su nombre; este fenomeno se
caracteriza por episodios subitos, transitorios y recurrentes de un
cambio de coloracio n de los dedos de las manos y de los pies, aunque
tambie n puede afectar a otras zonas acras, como las orejas, los pezones
o la nariz
1
. Fisiologicamente, cuando la circulacion arterial cutnea se
expone a un ambiente fro, intenta minimizar la pe rdida de calor
corporal a trave s de una reduccion del flujo sanguneo, que se
manifiesta como palidez cutnea. El fenomeno de Raynaud (FR) es la
traduccion clnica de una respuesta vasoespstica exagerada de las
arterias digitales, arteriolas precapilares y shunts arteriovenosos
subcutneos desencadenada por el fro o por situaciones de estrs
emocional
2,3
.
Este cambio cromtico cutneo es secuencial y suele desarrollarse en 3
fases, aunque una de estas puede faltar o ser poco aparente.
Habitualmente, las crisis comienzan con una fase de palidez crea bien
delimitada en los dedos (como si de un corte transversal se tratara)
provocada por la vasoconstriccion arterial. Al poco tiempo, la lentitud
circulatoria produce una progresiva desoxigenacion local de la
hemoglobina y se desarrolla la fase cianotica (fig. 1). La tercera fase, de
hiperemia por reperfusion vascular, se acompana de una rubicundez
digital y da por finalizada la isquemia digital. La mayora de los episodios
de FR leve tienen una duracion de 15 a 20min, aunque pueden ser ms
duraderos si subyace una vasculopata. Es tpico que los episodios
comiencen en uno o en varios dedos de una mano y que luego se
extendiendan de forma simetrica al resto de los dedos de ambas manos.
Con frecuencia participan los dedos ndice, medio y anular, y es poco
habitual que afecte al pulgar. Clnicamente, el sujeto presenta una
combinacion variable de entumecimiento,
713
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parestesias, quemazo n y dolor distal, que depende de la intensidad del
vasoespasmo y de la coexistencia de una lesio n vascular estructural. Si
la isquemia digital es lo suficientemente intensa y prolongada, puede
originar infartos o ulceraciones superficiales en los pulpejos de los dedos
o agravarse con la necrosis de tejidos mas profundos, lo que facilita la
infeccio n local. En ocasiones, la progresion a gangrena puede hacer
necesaria la amputacion de alguna falange
2-6
.
Epidemiologa
El FR tiene una distribucion mundial con prevalencia variable segun
regiones, que es significativamente mas alta en climas fros, donde el
riesgo de exposicion a una temperatura ambiental baja es mayor.
Estudios poblacionales realizados en reas con temperatura templada
estiman una prevalencia de FR del 4,1 al 5,8% y, caractersticamente, la
cifra es siempre algo mayor en el sexo femenino
7
. Esta prevalencia es
similar a las publicadas para el litoral mediterrneo de Espana, donde
afecta de un 3,4 a un 4,7% de las mujeres y de un 2,8 a un 3,2% de los
varones
8,9
. En regiones con una temperatura media inferior, la
prevalencia puede alcanzar hasta el 20% de la poblacion
710
.
Se ha descrito una tendencia a la agregacion familiar del FR, as
como una mayor susceptibilidad de este fenomeno en gemelos
monocigotos, lo que pone de manifiesto que tambin participa un
sustrato genetico
11,12
.
Diagnostico
El diagnostico del FR es siempre clnico y requiere solo la respuesta
afirmativa a estas 3 preguntas: a) sus dedos son especialmente
sensibles al fro?; b) cambian de color cuando los expone al fro?, y c)
se vuelven blancos o azules?
2
. Es frecuente que el cambio cromatico de
la piel que define al FR llame la atencion de los individuos que lo
experimentan. Sin embargo, es habitual que no le den mayor
importancia al no interferir con su actividad diaria y pueden pasar
varios anos hasta que soliciten atencion mdica
13-16
.
En raras ocasiones se pueden albergar dudas sobre el diagnostico de
FR y corresponde realizar un diagnostico diferencial con otros
acrosndromes vasomotores, con signos o sntomas superponibles. La
acrocianosis se caracteriza por una coloracion cianotica persistente, a
veces moteada, que suele afectar de forma simtrica y por completo a
manos y pies, y que se acompana de frialdad y sudoracion. Nunca le
precede una fase plida y, aunque el fro agrava las crisis, no suele
provocar dolor intenso ni lesiones isquemicas distales. Es mas frecuente
en mujeres y suele aparecer antes de los 20 anos
17
. La eritromelalgia es
un sndrome raro que predomina en mujeres adultas y se caracteriza por
episodios recurrentes de rubicundez, hipertermia y dolor urente que
afecta principalmente a las extremidades inferiores. Al contrario del FR,
el calor ambiental, el ejercicio y la ingesta de alcohol o farmacos
vasodilatadores pueden precipitar o empeorar las crisis; mas an, la
eritromelalgia mejora en ambientes fros y con la elevacion de las
extremidades afectadas. Aunque puede acompanar a miltiples
enfermedades, es ms frecuente la forma idioptica
18
. Finalmente, la
livedo reticularis se manifiesta como una fina retcula eritematocianotica
que predomina en las extremidades inferiores ms que en el tronco o el
abdomen y es ms o menos persistente segun la causa que la origine.
En la forma fisiologica, el cambio de coloracion suele ser tenue y
transitorio en relacion con ambientes fros. Sin embargo, se ha descrito
una mirada de entidades que provocan un cambio cromtico ms
intenso y persistente, y que comparten la reduccion del flujo arterial
local o general como base patognica. Entre ellas, deben destacarse las
enfermedades autoinmunitarias sistmicas en general, el sndrome
antifosfolipdico y las vasculitis, en particular
19
. Aunque en ocasiones
puede persistir la duda sobre el diagnostico del FR, no se recomienda
realizar pruebas de provocacion (como la inmersion de las manos en
agua fra) ni otras pruebas diagnosticas ms complejas (como la
termografa o el lser Doppler) debido a que suelen ofrecer resultados
poco consistentes o estn ain en fase de investiga-
Clasificacin
En alrededor del 80% de las personas diagnosticadas de FR no se
identifica ninguna causa y se denomina FR primario. Previamente, es
imprescindible haber realizado una anamnesis y una exploracion fsica
minuciosas que ayuden a descartar todas las etiologas que lo pueden
desencadenar (tabla 1) y que lo clasifican como FR secundario
2
'
3
'
14
'
15
'
21-
30
. As pues, deben ser de inters la edad de inicio y la gravedad de las
crisis, la profesion y la medicacion que recibe, as como la exploracion de
los pulsos arteriales perifricos y la auscultacion de los territorios
arteriales

2,3,14,15,21-30
Segu n referencias
en busca de soplos. Se ha de tener en cuenta que las enfermedades
autoinmunitarias sistmicas (en particular la esclerodermia y la enfermedad
mixta del tejido conectivo) son las entidades con mayor prevalencia de FR
14,22-
25
y, por tanto, las que provocan habitualmente un FR secundario. Es
frecuente que este sntoma sea la primera manifestacion clnica de una
enfermedad autoinmunitaria sistemica y, por tanto, obliga a investigar si el
sujeto presenta alguna manifestacion clnica que lo demuestre, como
fotosensibilidad, erupcion malar o discoide, artralgias, edema o esclerosis
cutnea de manos, roces tendinosos, ulceraciones o cicatrices digitales,
telangiectasias, disfagia o regurgitacion gastroesofgica, sndrome seco o
problemas cardiorrespiratorios. El hallazgo de algiun dato indicativo de
enfermedad ayuda a dirigir las exploraciones complementarias, en las que no
debe faltar una analtica que incluya hemograma, bioqumica renal y
heptica, proteinograma, velocidad de sedimentacion globular, factor
reumatoide, determinacion de anticuerpos antinucleares (ANA), sedimento
urinario, radiografa de torax y de manos y una capilaroscopia periungueal.
La distincion entre FR primario y secundario es trascendental, dado que la
intensidad de la isquemia digital y, por tanto, el pronostico y el tratamiento,
suelen diferir notablemente entre ambas formas clnicas
2-5,20,31
. En este
sentido, LeRoy y Medsger propusieron algunos criterios para catalogar a los
sujetos con FR primario (tabla 2)
32
. Este grupo est formado mayoritariamente
por mujeres jovenes que refieren el inicio del fenomeno a una
Enfermedades autoinmunes
Frmacos y toxicos
Endocrinopatias
Enfermedad arterial
Traumatismos
Enfermedades
hematologicas y
neoplsicas
Infecciones
Miscelnea
714 C. Tolosa Vilella et al / Med Clin (Barc). 2009;132(18):712-718
Tabla 1 Tabla 2
Causas de fenomeno de Raynaud secundario
3
Criterios para el diagnostico de fenomeno de Raynaud primario
3

Esclerodermia
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Lupus eritematoso sistemico
Sndrome de Sjogren
Dermatomiositis y polimiositis
Artritis reumatoide
Cirrosis biliar primaria
Derivados ergotamnicos, metisergida
Bleomicina, cisplatino, vinblastina, tegafur
Ciclosporina, interferon a y b
Bloqueadores b, clonidina
Anfetamina, cocaine
Exposicion al cloruro de polivinilo
Nicotina
Feocronocitoma
Hipotiroidismo
Sndrome carcinoide
Diabetes mellitus
Arteriosclerosis
Sndrome del oprculo torcico superior Vasoespsticas
(migraa, angina de prinzmetal) Vasculitis sistmicas
(p. ej.: enfermedad de Takayasu, enfermedad de
Horton)
Tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger)
Tromboembolismo arterial
Martillo neumtico
Maquinas pulidoras o moledoras
Policitemia vera, trombocitosis
Leucemias, linfomas
Metaplasia mieloide
Mieloma multiple, macroglobulinemia
Crioglobulmemia, criofibrinogenemia,
crioaglutininas
Neoplasias malignas (pulmon, ovario, etctera)
Coagulopata de consumo
Parvovirus B19
Helicobacter pylori
Sndrome del tinel carpiano
Sindrome de dolor regional complejo
Crisis simtricas de palidez o cianosis acra,
desencadenadas por el fro o el estrs Pulsos
perifericos simetricos e intensos
Ausencia de lesiones cutaneas que indiquen edema,
necrosis o gangrena local o de cualquier proceso
subyacente, segun la tabla 1 Capilaroscopia periungueal
normal Anticuerpos antinucleares<1: 100 Velocidad de
sedimentacin globular <20
a
Adaptado de LeRoy y Medsger
32
.

edad media de 14 anos, aunque en un 27% de los casos aparece a partir
de la cuarta dcada
33
. En un 26% de los sujetos se recoge el antecedente
de FR en algiun familiar de primer grado
11
. Las crisis suelen tener un
curso benigno, con episodios leves y recurrentes que no interfieren con
la actividad diaria y que, en un 10 a un 64% de los casos, pueden llegar
a desaparecer. Esto ocurre particularmente en aquellos individuos que
trasladan su lugar de residencia a zonas ms calidas
11
'
13
'
15
'
26
'
27
'
33
No
obstante, es recomendable realizar un seguimiento clnico de las
personas con FR primario por un perodo prolongado y con una
frecuencia anual, ya que aparece una causa secundaria en el 9,2 al
14,7% de los casos, bien de los 2,4 a los 5 anos del diagnostico de FR
primario o bien de los 10,4 a los 11,9 anos del inicio del sntoma. En el
73 al 98% de los casos, el diagnostico final ser el de FR secundario a
una enfermedad autoinmunitaria sistmica, en particular la
esc^^de^ia
15,26,28,34
. En la tabla 3 se recogen algunas caractersticas que
ayudan a distinguir entre sujetos con FR primario y pacientes con FR
secundario.
Pruebas complementarias tiles en el fenomeno de Raynaud
Las exploraciones complementarias que ms ayudan a identificar
una causa secundaria en individuos diagnosticados de FR son la
determinacion de los ANA y la capilaroscopia periungueal. Esto se debe
a que a la mayora de los FR secundarios los causa una
enfermedad autoinmunitaria sistemica
15,26-28,31
.
Los ANA se detectan con frecuencia en enfermos con enfermedad
autoinmunitaria sistmica. Son positivos casi siempre en pacientes con
lupus eritematoso sistmico pero tambin en un alto porcentaje de
sujetos con esclerodermia y enfermedad mixta del tejido conjuntivo, que
son las entidades que ms se acompanan de FR
14,25,35,36
. No obstante, la
determinacion de los
Tabla 3
Criterios que ayudan en la diferenciacion del fenomeno de Raynaud primario y secundario

Fenomeno de Raynaud Fenomeno de Raynaud
primario secundario
Prevalencia 2,5-4% 0,4%
Edad de inicio p30 aos >30 aos
Isquemia Simetrica, con parestesias Asimetrica
a
, dolor intenso
Gravedad Raramente es grave la isquemia Ulceras o cicatrices en pulpejo
Etiologa No es evidente S es evidente
Exploracion No es concluyente Orientativa
Analtica
0
Normal Anormal
Capilaroscopia Normal Anormal
b

Evolucion Estabilizadon o mejora Empeoramiento frecuente
Tratamiento Ocasionalmente Frecuentemente
a
Demuestra arteriopata obstructiva regional.
b
Demuestra enfermedad autoinmune
sistemica.
c
Incluye velocidad de sedimentacion globular, hemograma, bioqumica renal y hepatica,
proteinograma, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y sedimento urinario.
715


ANA tiene mas inters por su alto valor predictivo negativo de transicion
a una enfermedad autoinmunitaria sistmica (cifrado en el 93%) que por
su escaso valor predictivo positivo (solo alcanza el 30%)
15,31
. En el caso
de sospecha clnica de alguna enfermedad autoinmunitaria sistmica en
particular, no debe olvidarse que la positividad de algunas
especificidades antignicas aumenta significativamente el valor
predictivo positivo. Esto ocurre con los anticuerpos anticentromero y
antitopoisomerasa I para la esclerodermia (en sus formas limitada y
difusa, respectivamente) y con los anticuerpos contra el cido
desoxirribonucleico bicatenario y anti-Sm para el lupus eritematoso
sistmico. Tambien puede ser til la determinacion de los anticuerpos
contra la ribonucleoprotena, anti-Ro y anti-La
35-38
.
La capilaroscopia periungueal es una tecnica sencilla, segura, no
invasiva y con una buena relacion entre coste y beneficio que permite el
estudio detallado de la microcirculacion periungueal in vivo.
Habitualmente, se realiza en una habitacion tranquila, a una
temperatura de entre 20 y 23 C, tras un perodo mnimo de
aclimatacion de 15 min. Se utiliza un capilaroscopio, que es un
estereomicroscopio con capacidad para magnificar la imagen de 10 a
200 veces. Este instrumento requiere de una fuente de luz fra, con un
eje de iluminacion a 45 para evitar la vasodilatacion capilar y los
reflejos luminosos. Con el sujeto sentado, se sita la mano a la altura
del corazon, se aplica una gota de aceite de cedro o de inmersion en la
zona que se va a evaluar y se examinan todos los dedos, excepto el
pulgar. La investigacion debe centrarse en la hilera de capilares mas
distal y cercana al pliegue ungueal, que es donde mejor y con mas
frecuencia se observan alteraciones. La indicacion fundamental de la
capilaroscopia es la valoracion de sujetos con FR aislado, dado que sirve
de ayuda en la diferenciacion entre la forma primaria y la forma
secundaria
39
. La visualizacion de un patron capilaroscopico normal tiene
un valor predictivo negativo del 93% y orienta a que el sujeto tiene un
FR primario. En cambio, la visualizacion de un patron capilar alterado
identifica a un grupo de sujetos con probabilidad de tener FR
secundario, y supone un riesgo de transicion a enfermedad
autoinmunitaria sistemica del 47%
15,32,34,39
. Se ha descrito una variedad
de patrones morfologicos en distintas enfermedades, tanto de origen
autoinmunitario como de origen no autoinmunitario
39
. Sin embargo, es
en la esclerodermia donde el examen de los capilares tiene una mayor
utilidad, dado que la incidencia del FR en estos sujetos supera el 90% y,
en la mayora de los casos, suele ser la primera manifestacion de la
enfermedad
15,16,26,33,39
. La capilaroscopia pone de manifiesto el dano
microvascular caracterstico en mas del 80% de los pacientes con
esclerodermia, bien al mostrar un predominio de la dilatacion capilar
(mas propio de la forma cutnea limitada), bien al identificar un
predominio de la perdida capilar y de la desorganizacion del lecho
vascular, que suele indicar una mayor intensidad de la enfermedad con
presencia de esclerosis cutanea difusa y afectacion visceral precoz (fig.
2)
39,40
. Aunque muy indicativos, estos cambios estructurales del lecho
capilar no son patognomonicos de la esclerodermia, ya que pueden estar
presentes en el 86% de los individuos con dermatomiositis, en el 56% de
los sujetos con enfermedad mixta del tejido conectivo y, en ocasiones, en
trabajadores con martillo neumatico
39
.
La combinacion de un patron capilaroscopico anormal y unos ANA
positivos (en particular, si son anticuerpos anticentromero o
antitopoisomerasa I) identifica a un grupo de sujetos con alta
probabilidad clnica de desarrollar una enfermedad autoinmunitaria
sistemica
15,31,35
. En la mayora de los casos, el diagnostico final es
esclerodermia en alguna de sus formas clnicas: preesclerodermia
(cuando no hay esclerosis cutanea ni lesion organica indicativa de la
enfermedad), sine scleroderma (cuando se observa alguna afeccion
orgnica caracterstica pero no se detecta esclerosis cutnea), o bien las
formas cutneas limitada y difusa (su catalogacion depende del grado de
extension de la esclerosis cutnea)
3
. Contrariamente, la normalidad del
estudio capilaroscopico y la negatividad de los ANA en un sujeto con FR
indican que la probabilidad de que se desarrolle una enfermedad
autoinmunitaria sistmica es muy baja
15,28,31,34
.
Patognesis
La circulacion arterial regula el flujo sanguneo mediante un
complejo equilibrio entre sistemas vasoconstrictores y sistemas
vasodilatadores. Es muy probable que el FR sea el reflejo de un
desequilibrio entre factores vasculares, neurogenos y humorales, que
favorece la vasoconstriccion arterial. La implicacion de cada uno de
estos factores difiere si el fenomeno es primario o es secundario y, en
este caso, segin la etiologa subyacente
20,41,42
.
Factores vasculares
En el FR primario, la alteracion vascular es fundamentalmente
funcional debido a una alteracion endotelial. Hay datos que demuestran
que el predominio del sistema vasoconstrictor esta inducido por una
hiperactividad de los sistemas vasoespasticos potentes, como el alfa-2-
adrenrgico y la endotelina 1, y tambin de la tirosina cinasa, la
angiotensina II y la serotonina. Este desequilibrio est amplificado al
coexistir una afectacion en los sistemas vasodilatadores, principalmente
del oxido ntrico y la prostaciclina. Contrariamente, en los sujetos con
FR secundario (en particular el asociado a esclerodermia), la
vasculopata estructural predomina sobre la disfuncion endotelial, como
es
C. Tolosa Vilella et al / Med Clin (Barc). 2009;132(18):712-718

Figura 2. Imgenes obtenidas por capilaroscopia periungueal. Patrones de capilaroscopia: a) Patrn normal, con capilares dispuestos en empalizada, en nmero y morfologa normal; b) Patron
esclerodermiforme lento, con dilataciones capilares (*) y mnima desestructuracion; c) Patron esclerodermiforme activo, en el que predominan la destruccion capilar y las reas avasculares (k)
sobre la dilatacion capilar.

evidente en los cambios proliferativos de la ntima y en la fibrosis de
la media y adventicia descritos en estudios histologicos. En realidad,
ambos factores vasculares tienen una evidente relacion de
interdependencia, dado que la lesion endotelial altera su propio
funcionamiento y algunos peptidos vasoactivos secretados por el
endotelio son capaces de inducir cambios estructurales en la
pared del vaso
20,41,42
.
Factores neurgenos
El sistema nervioso autonomico desempena un papel importante en
la termorregulacion. Actualmente, se considera que la disfuncion de los
sistemas simptico y parasimptico y de las fibras sensitivas aferentes
en la zona de la union neurovascular, promueve una menor liberacion
de neuropptidos vasodilatadores (pptido relacionado con el gen de la
calcitonina [CGRP], la sustancia P, la neurocinina A, el pptido
intestinal vasoactivo y el neuropptido Y) con un resultado favorable a la
vasoconstriccion. En el mismo sentido, tambin se ha comprobado una
mayor respuesta vascular de los receptores alfa-2c-adrenergicos frente
a estmulos adrenergicos, lo que incrementa la vasoespasticidad.
Aunque se han descrito mecanismos neurogenos centrales que
contribuyen a la patognesis del FR, stos tienen menor importancia que
los mecanismos perifericos comentados
20,41,42
.
Factores humorales
En sujetos con FR secundario a esclerodermia y en trabajadores con
martillo neumatico se han implicado algunos factores intravasculares
que pueden comprometer el flujo de la microcirculacion arterial, como
la hipofibrinolisis, la hiperactividad plaquetaria, la reducida deformidad
de los hemates y la hiperviscosidad, la activacion leucocitaria y el
estrs oxidativo. Sin embargo, la implicacion de estos factores
humorales tiene
menor trascendencia
20,41,42
.
En la actualidad no hay una prueba clara de que el tabaquismo
o el uso de estrogenos contribuya al desarrollo de FR, aunque el
consumo de cigarrillos puede incrementar la gravedad de las
Tratamiento
El tratamiento del FR debe ir dirigido, siempre que sea posible, a
evitar la causa que lo desencadena y a reducir al mnimo el numero, la
intensidad y la duracion de los episodios de
vasoespasmo
3-6
.
Medidas generales
La mayora de los sujetos con FR primario, y ms raramente
aquellos con FR secundario, suelen presentar crisis leves. En estos
casos, es esencial la aplicacion de medidas generales bsicas, como
evitar los ambientes fros o protegerse con guantes, calcetines y ropa de
abrigo adecuados. Es igualmente importante evitar realizar trabajos que
puedan desencadenar crisis de FR, as como evitar la toma de frmacos
o sustancias con accion vasoconstrictora, como los bloqueadores
betaadrenergicos, los ergotamnicos, la cafena, la cocana o la
nicotina, entre otros (tabla 1). Por este motivo, tambin se debe
aconsejar la supresion del hbito tabquico. Un estudio reciente indica
que las mujeres con una ingesta importante de alcohol tienen un mayor
riesgo de vasoespasmo. Sin embargo, el consumo moderado suele ser
beneficioso
44
. En sujetos con crisis de FR con un claro desencadenante
emocional, las tcnicas de relajacion pueden ser de ayuda, aunque su
potencial efecto beneficioso no siempre es evidente
45
.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento vasodilatador esta indicado cuando el FR se
acompana de una afectacion vascular ms importante y aparecen
sntomas que interfieren con la actividad diaria del individuo, como
dolor o lesiones isqumicas. En general, los vasodilatadores son ms
efectivos en sujetos con FR primario que en sujetos con FR secundario,
en gran parte debido a la ausencia de vasculopata subyacente en el
primero
3,4,6
. En los ultimos anos se ha asistido a un incremento
significativo del arsenal terapeutico y se dispone de varios grupos
farmacologicos que permiten aliviar tanto los sntomas como las
complicaciones del FR grave:
1. Antagonistas de los canales del calcio: aun son los frmacos de
primera eleccion en el tratamiento del FR. Es un grupo heterogneo
de medicamentos con diferente poder vasodilatador, pero los
derivados de la dihidropiridina destacan por su gran actividad sobre
el sistema arterial periferico. La nifedi- pina, la amlodipina y la
felodipina son de uso habitual, pero el primero es el representante
que ms se ha estudiado de este grupo y el que ha demostrado una
mayor eficacia. Su potente accion vasodilatadora en la zona arteriolar
consigue reducir el numero y la intensidad de las crisis de
vasoespasmo en un 66% y un 35%, respectivamente. El tratamiento
se inicia con una dosis baja, de 10 a 20 mg/24 h, y se incrementa
hasta conseguir la eficacia teraputica o la aparicion de efectos
secundarios. En general, se prefieren las presentaciones de liberacion
retardada, hasta una dosis mxima de 120 mg/24 h, debido a su
mejor tolerancia
4,6,20,45-47
.
2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina: son una buena
alternativa cuando los antagonistas de los canales del calcio no son
eficaces o provocan efectos adversos. El captopril en dosis de 25
mg/8 h o, mejor aum, el losartn en dosis de 12,5 a 50 mg/ 24 h son
capaces de reducir el numero y la intensidad de las crisis de FR, con
una tasa menor de efectos adversos. Sin embargo, la experiencia con
estos medicamentos aum es
limitada
6,48,49
.
3. Antagonistas de los receptores de la endotelina 1: la endotelina
es uno de los pptidos
vasoconstrictores ms potentes que
se conocen y, adems, desempena un
papel importante a diferentes
escalas en la patognesis de la
vasculopata de pacientes con
esclerodermia. Bosentan es un
potente frmaco antagonista dual
de los receptores de la endotelina
1 tipo A y tipo B. Aunque no se ha
demostrado que reduzca el tiempo
de curacion de las ulceras
digitales existentes, s se ha
demostrado que es eficaz en la
reduccion del numero, la duracion
y la gravedad de las crisis de FR,
as como en la prevencion de las
u lceras digitales en sujetos con
FR secundario a esclerodermia
5,20,50
.
Por este motivo, en 2007, la
Agencia Europea del Medicamento
(EMEA) aprobo la indicacion de
bosentan por va oral en la
prevencion de las ulceras
digitales en la esclerodermia, con
una posologa inicial de 62,5
mg/12 h durante 4 semanas que
continua con 125 mg/12 h.
4. Inhibidores de la fosfodiesterasa: el sildenafilo es un inhibidor potente
y selectivo de la fosfodiesterasa 5, y su efecto vasodilatador se
produce a travs de un aumento de la concentracion del monofosfato
de guanosina cclico y del oxido ntrico. En un estudio reciente, la
administracion oral del sildenafilo en dosis de 50 mg/12 h consiguio

un incremento 4 veces superior de la velocidad del flujo capilar digital
que se reflejo, clnicamente, en una disminucion significativa de la
frecuencia, la duracion y la gravedad de los episodios de

C. Tolosa Vilella et al / Med Clin (Barc). 2009;132(18):712-718 717
FR secundario resistente a otros tratamientos vasodilatadores. El
tadalafilo y el vardenafilo son otros representantes de este grupo
farmacologico, con una eficacia probablemente similar al sildenafilo,
pero la informacion sobre ellos es an
limitada
51,52
.
5. Anlogos de las prostaglandinas: la prostaciclina y la prosta- glandina
E1 son potentes vasodilatadores y, adems, inhiben la agregacion
plaquetaria, disminuyen la migracion leucocitaria y poseen un efecto
fibrinoltico. Sus respectivos anlogos (iloprost y alprostadil) tienen
como indicacion principal el tratamiento de individuos con FR grave
que cursa con dolor mantenido, ulceracion o gangrena digital. En
esta situacion de urgencia mdica se recomienda la administracion
de prosta- noides por va intravenosa en mbito hospitalario
(iloprost en dosis de 0.5 a 2 ng/kg/min en perfusion de 6 h diarias
durante 5 a o alprostadil en dosis de 40 mg/12 horas o 60 mg/24 h
en perfusion de 3 a 5 ng/Kg/min durante 3 a 4 semanas), y
mantener un control estrecho de la presion arterial y de la frecuencia
cardaca durante la perfusion
2-5,20
. Un estudio comparativo concluyo
que la eficacia de ambos analogos para mejorar los sntomas del FR
grave era similar, pero una menor tasa de efectos secundarios y un
menor coste aventajaban al alprostadil
53
. Ninguno de los anlogos de
las prostaglandinas por va oral (iloprost, beraprost, cicaprost y
misoprostol) han demostrado su eficacia en esta situacion
clnica
2,3,5,20
.
Otros tratamientos farmacolgicos
En sujetos con FR grave y dolor es esencial prescribir un tratamiento
con analgsicos potentes para evitar que ste acte perpetuando el
deterioro vascular. De la misma manera, no debe olvidarse el uso de
antibioticos en caso de observar indicios de infeccion en las lesiones
isqumicas.
Los nitratos topicos de liberacion sostenida ayudan a mejorar los
sntomas provocados por el vasoespasmo pero su efecto adverso ms
frecuente (la cefalea) suele limitar su uso. Otros vasodilatadores directos,
como los antagonistas alfaadrenrgicos (prazosina), o indirectos, como
los antagonistas de la serotonina (quetanserina) o los inhibidores de la
recaptacion de serotonina (fluoxetina) ofrecen una mejora clnica
modesta en determinados sujetos. Sin embargo, algunos estudios
muestran resultados discordantes y, en ocasiones, los efectos
secundarios provocados por estos frmacos restringen su uso
2-6,20
.
Se han probado otros frmacos, como la pentoxifilina, la timoxamina,
el naftidrofurilo, la relaxina y el nicotin-inositol, pero no hay estudios
contrastados que avalen su eficacia
2,5
. Tampoco hay pruebas suficientes
para recomendar el uso sistemtico de antiagregantes, anticoagulantes o
fibrinolticos en casos graves de FR. Sin embargo, en sujetos con
isquemia crtica o refractaria a otros tratamientos, no parece una medida
desorbitada la administracion de antiagregantes en dosis baja, o de
heparina de bajo peso molecular en dosis anticoagulante durante un
perodo de
tiempo prudencial
5,6,54
.
Tratamiento quirrgico
La intervencion quirrgica ms habitual en el FR grave es el
desbridamiento del tejido necrotico o infectado. Sin embargo, algunos
sujetos con FR invalidante y refractario al tratamiento mdico pueden
beneficiarse con tcnicas quirrgicas, como la simpatectoma cervical o,
mejor an, el abordaje selectivo digital, la microciruga revascularizadora
de la mano y la reconstruccion de las arterias digitales. Estos
procedimientos pueden incrementar con rapidez el flujo arterial digital y
conseguir un alivio del dolor, as como la curacion de las ulceras y la
prevencion de nuevas lesiones isqumicas. Actualmente, se considera
que la revascularizacion precoz (mediante tcnicas de descompresion
vascular realizada en centros especializados) ofrece mayor beneficio que
la simpatectoma por s misma. Lamentablemente, las complicaciones
posquirrgicas son frecuentes y no son raras ni la recurrencia de la
isquemia ni la necesidad de amputacion de
alguna falange
2,5,6,55
.
Conclusiones y protocolo teraputico
El FR es un motivo de atencion mdica frecuente que se caracteriza
por episodios subitos, transitorios y recurrentes de palidez o cianosis
digital, desencadenados por el fro o por situaciones de estrs emocional.
En el 80% de los casos no se identifica ninguna causa desencadenante;
este tipo se denomina FR primario. Entre las mltiples causas
secundarias que lo pueden provocar destacan las enfermedades
autoinmunitarias sistemicas, en particular la esclerodermia. Por tanto,
adems de la anamnesis y la exploracion fsica, las exploraciones
complementarias ms u tiles para identificar una causa subyacente son
la capilaroscopia periungueal y la determinacion de los ANA. El
tratamiento del FR debe adecuarse a la gravedad del deterioro vascular y
a sus complicaciones. En sujetos con crisis leves, la aplicacion de
medidas generales bsicas suele ser suficiente. Si la intensidad de las
crisis aconseja iniciar un tratamiento vasodilatador, los antagonistas de
los canales del calcio son los frmacos de eleccion. En caso de
intolerancia al tratamiento, el cambio a losartn es una buena opcion.
Sin embargo, si el problema es una respuesta clnica insuficiente puede
ser til la adicion de losartn, nitratos topicos o fluoxetina. Las formas
graves de FR, con dolor persistente y lceras digitales, requieren un
tratamiento ms enrgico. Estos sujetos suelen beneficiarse con un
tratamiento vasodilatador combinado que incluya bosentn, y puede
valorarse la indicacion de antiagregantes. Si el deterioro vascular fuese
an notorio se puede probar la asociacion con sildenafilo, y plantear la
necesidad de anticoagulacion con heparina de bajo peso molecular. No
obstante, cuando la respuesta clnica a la escalada teraputica
propuesta no es la esperada y persisten los signos de necrosis hstica, es
recomendable la prescripcion de prosta- noides por va intravenosa en
mbito hospitalario. En cualquiera de estas situaciones, debe tenerse
en cuenta el tratamiento adecuado del dolor y el uso de antibioticos si
se detectan signos de infeccion.
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