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Texto extrado de:

Emerson Elias Merhy in: Sistema nico de Sade em Belo Horizonte Reescrevendo o Pblico;
Ed. Xam; So Paulo, 1998.


A PERDA DA DIMENSO CUIDADORA NA PRODUO DA SADE
UMA DISCUSSO DO MODELO ASSISTENCIAL E DA INTERVENO
NO SEU MODO DE TRABALHAR A ASSISTNCIA

Emerson Elias Merhy*

Quem tem necessidade girafa; ns temos direitos.
(Chico de Oliveira)


APRESENTAO
A produo deste texto parte de vrias razes e compromissos. O maior deles tem a ver com
a reforma do modo de se produzir Sade no Brasil, ao se reconhecer que os modelos atuais de
ordenamento das prticas clnicas e sanitrias j perderam seu rumo maior: o da defesa radical da
vida individual e coletiva. Exatamente por isso, as fontes que alimentam as reflexes nele contidas
so de lugares muito distintos, porm articulados.
Em destaque, anotamos trs grandes contribuies: a experincia vivida junto rede
municipal de Belo Horizonte entre 1993 e 1996; o trabalho coletivo que se desenvolve no
(Lapa/DMPS/Unicamp), em particular no Servio de Sade Cndido Ferreira; e as solicitaes da
militncia junto aos movimentos sociais de Sade, em particular do Sindicato dos Mdicos de
Campinas, do qual fica um esboo em que a reflexo central versava sobre a compreenso do
trabalho mdico como um paradoxo: tanto como dispositivo estratgico para implantar um modelo
de ateno Sade descompromissado com o usurio e com procedimento centrado, quanto
como ferramenta a desarm-lo e a produzir um novo modo de agir em Sade.
Do Lapa e, em particular, do Cndido, surge a possibilidade de olhar outros experimentos
em torno do projeto em defesa da vida. Esses experimentos constituem-se peas de dilogos
obrigatrios e inspiram novas prticas, ficando sempre como um devedor do coletivo que ali se
forma. Nesse sentido, as propostas de ao que este texto apresenta so reconhecidas como
produtos de um ns que, mesmo em suas diferenas, tm produzido instigantes projetos de agir
em Sade, que reconhecemos corno fontes de inspirao.
1

Entretanto, na experincia vivida em Belo Horizonte com o conjunto dos trabalhadores de
Sade e com os diligentes governamentais do perodo de 1993 - 1996 que temos a nossa maior
dvida e os instigamentos mais importantes.
A necessidade de construir uma nova maneira de produzir Sade em urna ampla rede de
servios pblicos que procurasse enfrentar o tema do acolhimento dos usurios nos
estabelecimentos de Sade, tentando construir um agir cumpliciado do trabalhador com a vida
individual e coletiva, estimulou um conjunto de reflexes tericas que nos permitiram constituir um

* Doutor em Sade Pblica, professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Universidade de Campinas,
Unicamp.
1
Lembramos como textos-referncias os livros Sade pblica em defesa da vida e Reforma do reforma, de Gasto
Wagner de Sousa Campos; Inventando a mudana no sade, de Luiz Carlos de oliveira Ceclio; e Agir em sade, de
Emerson Elias Merhy e Rosana Onocko, todos editados pela Editora Hucitec, So Paulo.
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modo competente de realizar a mudana de um modelo de ateno corporativo centrado para um
usurio centrado.
Neste vivenciar com o coletivo dos trabalhadores dessa rede esse desafio, fomos
aprofundando nosso entendimento conceitual sobre o trabalho em Sade e as possibilidades de
suas mudanas, sem cair no canto da sereia dos projetos neoliberais, que, em nome de uma
cidadania negada e de uma cesta bsica de Sade, tm ofertado quase que como panacia um
mdico de famlia que a tudo vem resolver, como um milagreiro, desprezando a complexidade do
atuar em Sade e a necessria multidisciplinariedade deste agir.


INTRODUO
bastante comum hoje em dia ouvir ou ler sobre a existncia de uma crise no atual modo
de organizao do Sistema de Sade. Porm, quando so catalogadas as causas ou as solues,
vemos como esta constatao e, mesmo, a discusso em torno dela no so to simples.
Entretanto, se olharmos do ponto de vista do usurio do sistema, podemos dizer que o
conjunto dos servios de Sade, pblicos ou privados, com raras excees, no adequado para
resolver os problemas de Sade, tanto no plano individual quanto coletivo.
Uma rpida olhada nas reportagens da grande imprensa mostra que o terna Sade muito
lembrado pelos brasileiros como uma das questes mais fundamentais da sua vida, ao mesmo
tempo que podemos registrar que na rea de prestao de servios que o cidado se sente
mais desprotegido.
O paradoxal de toda esta histria que no so raros os estudos e reportagens que
mostram os avanos cientficos - tanto em termos de conhecimentos quanto de solues - em
torno dos problemas que afetam a Sade das pessoas e das comunidades, bem como a
existncia de servios altamente equipados para suas intervenes, o que nos estimula a
perguntar, ento: Que crise esta que no encontra sua base de sustentao na falta de
conhecimentos tecnolgicos sobre os principais problemas de Sade ou, mesmo, na possibilidade
material de atuar diante do problema apresentado?
Ao ficarmos atentos s queixas que os usurios fazem em relao aos servios de Sade,
podemos entender melhor essa situao. Desde j achamos que o ponto de vista dos usurios
no necessariamente coincidente com a dos governantes ou dirigentes dos servios, tanto
pblicos quanto os privados, os quais usualmente falam de crise do setor, privilegiadamente do
ngulo financeiro, tentando mostrar que no possvel oferecer boa assistncia com o que se tem
de recursos. Alis, este argumento mundialmente usado tanto em pases como os Estados
Unidos que gastam um trilho de dlares no setor Sade, quanto no Brasil, que deve gastar em
torno de 35 bilhes.
Ainda sob o ponto de vista do usurio, podemos dizer que, em geral, este reclama no da
falta de conhecimento tecnolgico no seu atendimento, mas sim, da falta de interesse e de
responsabilizao dos diferentes servios a sua pessoa e ao seu problema em particular. Os
usurios sentem-se inseguros, desinformados, desamparados, desprotegidos, desrespeitados,
deprezados.
Ora, que tipo de crise tecnolgica e assistencial esta? Ser que ela atinge s um tipo
especfico de abordagem dos problemas de Sade, como a expressa pelo trabalho mdico, ou
uma caracterstica global do setor? E possvel, a partir desta crise diagnosticada em torno do
usurio, propor um modo diferente de produzir aes de Sade?
frente, tentaremos mostrar como essa questo est colocada para os processos de
trabalho em Sade. Imaginemos, em primeiro lugar, que o conjunto dos trabalhos em Sade gera
um produto - os atos de Sade e que esses atos so considerados capazes de intervir no
mundo denominado problema de sade, provocando uma alterao deste em torno da produo
de um resultado: a satisfao de uma necessidade/direito do usurio final. Supomos que este
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processo permita a produo da Sade, o que no necessariamente verdadeiro, nem sempre
este processo produtivo impacta ganhos dos graus de autonomia no modo de o usurio andar na
sua vida, que o que entendemos como Sade em ltima instncia, pois aquele processo de
produo de atos Sade pode simplesmente ser procedimento-centrada e no usurio-centrada, e
a finalidade ltima pela qual ela se realiza se esgota na produo de um paciente operado e ponto
final, ou em um paciente diagnosticado organicamente, e ponto final, o que no estranho a
ningum que usa servios de Sade no Brasil. Enquanto usurios, podemos se operados,
examinados, etc., sem que com isso tenhamos necessidades/direitos satisfeitos. Vejamos isso no
desenho e nos textos adiante.





O TRABALHO EM SADE E SUAS TECNOLOGIAS
A viso j muito comum de que tecnologia uma mquina moderna tem dificultado bastante
a nossa compreenso de que quando se fala em trabalho em Sade no se est referindo-se s
ao conjunto das mquinas que so usadas nas aes de interveno realizadas, por exemplo,
sobre os pacientes.
Ao olharmos com ateno os processos de trabalho realizados no conjunto das intervenes
assistncias, vemos que, alm das vrias ferramentas-mquinas que usamos - como raios X,
instrumentos para fazer exames de laboratrios, instrumentos para examinar o "paciente" ou,
mesmo, fichrios para anotar dados do usurio -, mobilizamos intensamente conhecimentos sobre
a forma de saberes profissionais, bem estruturados, como a clnica do mdico, a clnica do
dentista, o saber da enfermagem ou do psiclogo, etc., o que nos permite dizer que h uma
tecnologia menos dura do que os aparelhos e as ferramentas de trabalho e que est sempre
presente nas atividade de Sade, a qual denominamos leve-dura. leve um saber que as
pessoas adquiram e est inscrito na sua forma de pensar os casos de Sade e na maneira de
organizar uma atuao sobre eles; mas dura medida que um saber fazer bem estruturado,
bem organizado, bem protocolado, normalizvel e normalizado.
Entretanto, quando reparamos com maior ateno ainda, vemos que, alm destas duas
situaes tecnolgicas, h uma terceira, que denominamos leve.
Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de Sade junto a um usurio-paciente
produz-se atravs de um trabalho vivo em ato, em um processo de relaes, isto , h um
encontro entre duas pessoas que atuam uma sobre a outra e no qual se opera um jogo de
expectativas e produes, criando-se intersubjetivamente alguns momentos interessantes, como
os seguintes: momentos de falas, escutas e interpretaes, nos quais h a produo de uma
acolhida ou no das intenes que essas pessoas colocam nesses encontros; momentos de
cumplicidade, nos quais h a produo de uma responsabilizao em torno do problema que vai
ser enfrentado; momentos de confiabilidade e esperana, nos quais se produzem relaes de
vnculo e aceitao.
Diante dessa complexa configurao tecnolgica do trabalho em Sade, advogamos a
noo de que s uma conformao adequada da relao entre os trs tipos que pode produzir
qualidade no sistema, expressa em termos de resultados, como maior defesa possvel da vida do
usurio, maior controle dos seus riscos de adoecer ou agravar seu problema e desenvolvimento
de aes que permitam a produo de um maior grau de autonomia da relao do usurio no seu
modo de estar no mundo.
Todos os trabalhadores de Sade, de uma forma ou de outra,
fazem clnica.

Trabalho
em Sade
atos de Sade,
como:
procedimentos,
acolhimentos,
responsabilizaes

interveno
em Sade
produz que produzem
que se supe que
impactam direitos
dos usurios finais
tidos como
necessidades de
sade
que atua
sobre
problemas de
sade
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Partindo da viso que temos de tecnologias em Sade, podemos afirmar que, de uma
maneira ou de outra, todos os trabalhadores de Sade fazem clnica, sendo esta o campo
principal no qual operam as tecnologias leves, como articuladoras das outras configuraes
tecnolgicas. Afirmamos isso mesmo para aqueles que no so entendidos classicamente como
prprios da Sade, como o caso de um porteiro de um estabelecimento de Sade.
Por que podemos fazer esta afirmao?
Primeiro, porque entendemos que os usurios buscam nos seus encontros com os
trabalhadores da Sade, particularmente nos estabelecimentos de Sade, a produo de espaos
de acolhimento, responsabilizao e vnculo.
Segundo, porque entendemos que a clnica no s o saber diagnosticar, prognosticar e
curar os problemas de sade como uma disfuno biolgica, mas tambm um processo e um
espao de produo de relaes e intervenes que se do de modo partilhado, e no qual h um
jogo entre necessidades e modos tecnolgicos de agir.
Terceiro, porque no h produo de espaos de trocas de falas e escutas, de cumplicidade
e responsabilizaes, de vnculos e aceitaes se no houver um trabalho clinicamente implicado.
Entendemos que, apesar de todos fazerem clnica, h focos de aes entre os profissionais
que lhes do marcas nesses modos de trabalhar as distintas conformaes das tecnologias em
Sade, marcando suas competncias em responder aos problemas colocados.
Assim, no basta existir um servio com um excelente acolhimento se no se consegue
responder com os exames necessrios para esclarecer um certo problema de sade ou, mesmo
sua gravidade. Desse modo, necessrio, mas no suficiente, que um mdico esteja totalmente
envolvido com a produo de um espao acolhedor nas suas relaes e nos servios, pois no ir
contribuir plenamente para a conformao de uma interveno eficaz se, ao mesmo tempo, no
usar toda, sua sabedoria clnica a servio do usurio-paciente e em defesa de sua vida.
Alis, achamos que esta idia vale para qualquer profissional de Sade, no que diz respeito
ao seu ncleo central de saber estruturado.
2

Os usurios desejam um trabalho clnico centrado neles.
Quando um usurio de um servio de Sade procura ajuda, no est simplesmente atrs de
um exame, mas, sim, de solues para o seu problema. Os usurios dos servios de Sade so
suficientemente inteligentes para saber que se os trabalhadores se mostrarem cumpliciados com
ele, boa parte do que procuram ser atingi o neste caso, no sentem uma necessidade de buscar
uma ilusria segurana em exames ou procedimentos.
Os usurios de servios de Sade buscam relaes de confiana, a certeza de que seu
problema vai ser entendido e o compromisso de que tudo que puder ser feito para defender e
qualificar sua vida ser objeto das aes dos profissionais e dos servios de Sade.
Alis, mesmo ns, trabalhadores de Sade, quando viramos usurios, desejamos isso. Ou
seja, desejamos que os servios de Sade sejam usurio-centrados, pois como usurios sempre
representamos necessidades de sade como expresso de uma utilidade desejada, a sade
enquanto autonomia no nosso modo de andar a vida.
Mesmo quando consumidores, estamos atrs de algo que no seu consumo possa nos
restituir aquela autonomia desejada; assim, a formatao dos usurios como consumidores - que
os modos de produzir em Sade provocam - no pode ser entendida sem esta dupla significao:
de um lado, um consumidor a querer o que se produz; de outro, a representao de que isso
devolver a sua sade.
Podemos afirmar que os principais parmetros para a anlise do sentido de um modelo
assistencial so aqueles que expressam a maneira como a tecnologia leve opera no interior do

2
Veja mais adiante esta discusso, ao tratarmos das prticas cuidadoras dos profissionais de Sade.
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Sistema de Sade, e inclusive a maneira como ela comandante ou comandada, das/pelas
outras tecnologias na mediao entre a leve-dura e as duras, com um sentido nitidamente
marcado pela busca da resoluo do problema e da conquista de autonomias.
Acreditamos que a profunda crise do paradigma que estruturou o modo atual de o mdico
trabalhar marcada, dentre outras coisas, pelo distanciamento que ele teve dos interesses dos
usurios; pelo isolamento que produziu na sua relao com os outros trabalhadores de Sade;
pelo desconhecimento da importncia das prticas de Sade dos outros profissionais; e pelo
predomnio das modalidades de interveno centradas nas tecnologias duras, a partir de um
saber estruturado reduzido produo de procedimentos.
Quando h domnio dos interesses organizados em tomo das tecnologias duras, os
processos de trabalho esto mais comprometidos com o uso desta forma de tecnologia do que
com os problemas de sade que devem enfrentar. Dessa maneira que falamos que hoje modelo
assistencial todo voltado para a produo de procedimentos, o qual consome intensamente
tecnologia dura, gerando mais necessidade ainda de produo de procedimentos.
O trabalho mdico orientado por esse modelo se isola dos outros trabalhos em Sade; vai-
se especializando a cada introduo de novo tipo de associao entre procedimentos e mquinas,
vai-se necessitando de uma autonomia que o separa das outras modalidades de abordagem em
Sade e alimenta-se de uma organizao corporativa poderosa voltada, eticamente, para si
mesma.
Este modo de operar o trabalho mdico produz permanentemente a morte das tecnologias
leves inscritas nos seus processos clnicos, o que gera sistematicamente uma relao usurio-
trabalhador marcada por um processo de alienao/desresponsabilizao custosa e
ocasionalmente resolutiva.
Um aspecto interessante desse modo de trabalhar a mediocrizao da prtica clnica,
inclusive no sentido dos saberes estruturados que incorpora, pois so to restritos os seus
horizontes que no se d conta de que atua sobre seres humanos, vivos, subjetivamente
produtores de necessidades.
Dessa maneira, as intenes que comandam o trabalho mdico comprometido com a
produo de procedimentos esto articuladas a um exerccio da autonomia no trabalho clnico
totalmente voltado para interesses privados estranhos aos dos usurios e isolado de um trabalho
mais coletivo multiprofissional no interior das equipes de Sade, fechado e protegido no espao
fsico dos consultrios, em nome de uma eficcia e de uma tica que no se sustentam em
nenhum outro dado objetivo, em termos da produo da sade.
Ao mediocrizar a tecnologia leve, submetendo-a lgica da dura e de uma leve-dura
empobrecida, encarecem-se substancialmente as aes de Sade, tanto por incorporar servios
desnecessrios, quanto por ser um sistema pouco resolutivo.
Assim, imperativo apontar que o trabalho mdico num modelo assistencial centrado no
usurio deve ser tecnologia leve dependente, comprometido com uma gesto mais coletiva dos
processos de trabalho no interior das equipes de Sade, de uma maneira multiprofissional e
interdisciplinar, pautado por resultados em termos de benefcios gerados para os seus usurios.
Nesse sentido, os recursos tecnolgicos com que conta so praticamente inesgotveis, pois fica
centrado no trabalho vivo, que, enquanto tecnologia leve, produz um compromisso permanente
com a tarefa de acolher, responsabilizar, resolver, autonomizar.
A servio dessas novas perspectivas, o paradigma clnico que permitir a incorporao de
tecnologias duras ser sempre marcado pelo ritmo da produo das tecnologias leves, pela
gesto partilhada e mais pblica dos processos da vida do usurio.
Os modelos assistncias desenhados dessa forma sero cada vez mais dependentes de
uma clnica muito mais profunda e rica.
O trabalho mdico um poderoso arsenal de prticas clnicas a servio
dos usurios, comprometido com modalidades de assistncia leve-
dependentes.
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Entendemos que o enfrentamento da crise atual passa necessariamente pela ampliao do
prprio conceito de clnica, com implicaes significativas no seu modo de aturar. De acordo com
essa perspectiva, advogamos que o trabalho mdico um dos instrumentos mais poderosos para
essa qualificao, o que nos impe um desafio enorme: o de transformar o principal instrumento
de organizao do modelo assistencial que queremos superar em um dos mais efetivos
dispositivos de sua mudana.
De acordo com a idia de que a qualificao de um novo modelo assistencial, centrado no
usurio e na defesa radical da vida, passa pelo reordenamento das relaes entre as tecnologias
leves e duras, mediadas pelas leve-duras, e considerando que o territrio das tecnologias leves
no campo especfico de nenhum profissional, mas base para a atuao de todos, temos na
mediao que os saberes estruturados realizam para incorporar estratgias de intervenes,
como no caso de profisses tipicamente de Sade, um elemento vital para a ao dos diferentes
profissionais de Sade.
Nesta situao, o saber mdico subordinado lgica das tecnologias leves - tem-se
mostrado uma fonte muito eficaz de ao sobre os sofrimentos humanos representados como
doenas.
No estamos desconsiderando o os campos especficos de todos os outros profissionais de
Sade, como o da enfermagem, que, em termos assistncias, tem mostrado toda sua vocao em
torno do cuidado do doente e no da doena, e que devido exatamente a isso tem implicaes
muito positivas na sua relao com o trabalho mdico, principalmente se tambm comandada pelo
campo das tecnologias leves que lhe fazem referncia, e se no se reduzir s lgicas mdico-
centradas.
Entretanto, na sua especificidade, expressa pelos seus saberes estruturados, e na sua
generalidade, pelas aes que compem o seu universo de tecnologias leves, o trabalho mdico
ocupa um lugar estratgico na conformao de qualquer modelo assistencial, podendo, portanto,
ser usado como analisador privilegiado para a compreenso do que estamos tratando neste texto.
Na constituio desta nova lgica, pretendemos provocar sua desprivatizao deste seu
modo de se alienar do usurio como seu foco central de perspectivas, fazendo uma rotao de
180 no seu direcionamento e provocando sua publicizao no interior da equipe multiprofissional
e interdisciplinar, nos seus processos de produo de relaes e nas intervenes assistenciais.
Apontamos, ento, como necessrio e possvel, a criao de dispositivos que atuam no dia-
a-dia dos servios de Sade, que agem nos espaos de interao entre as distintas configuraes
tecnolgicas, imprimindo mudanas no modo de operar as relaes trabalhadores-usurios, que
exponham o conjunto dos modos de atuar dos vrios profissionais de Sade, nas suas respectivas
competncias.
Neste caminho, temos proposto a criao de mecanismos, nos servios de Sade, que
procuram tanto impactar o modo cotidiano de acolher os usurios, quanto produzir
responsabilizaes entre as equipes e os profissionais, e destes com os usurios, em um
movimento combinado de singularizao da ateno e publicizao da gesto organizacional e do
processo de trabalho.
Nas experincias que temos assistido, as apostas realizadas para modificar as prticas de
acolhimento e de produo de vnculos, mesmo em situaes no totalmente assumidas
politicamente pelos gestores dos servios de Sade, tm provocado impactos positivos nestes
processos que buscam novos formatos assistncias no setor Sade.
Um produto interessante desses processos a evidenciao de que se produzem novas
modalidades de assistncia, trabalho vivo dependente, centradas nos usurios e marcadas por
novas combinaes entre as tecnologias leves e as leve-duras que, diga-se de passagem, uma
combinao geradora de modalidades assistenciais que operam com recursos de custos muito
mais controlveis e baratos do que os articulados s modalidades assistncias, produtos de uma
combinao marcada pelas tecnologias leve-duras e duras.
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Alis, a discusso dos mdicos de famlia tem sido produtiva por atuar neste campo, Mas,
infelizmente, em vez de ser compreendida como uma das modalidades que expressam esta nova
possibilidade, acabou sendo, no Brasil, parceira de um debate muito ideolgico, tanto pelos que
esto a favor quanto os que esto contra, ao mesmo tempo que aparece no seio da proposta dos
governos neoliberais, por se constituir uma modalidade barata de garantia de acesso das
populaes marginais a atos de sade por si.
Este movimento, inevitavelmente, coloca a discusso sobre a necessidade de que um
modelo assistencial de novo tipo deve estar calcado em uma forte rede bsica de servios, a qual
busca efetivamente outra combinao entre as tecnologias em Sade que permita produzir uma
relao de confiabilidade e de responsabilizao do trabalhador com o usurio e que busca um
timo na resolutividade das intervenes, promovendo coletivamente um controle dos riscos de
adoecer, mas garantindo um acesso universal aos distintos nveis do sistema.
S um modelo assistencial que produza modalidades tecnolgicas de assistncia, na base
do sistema de Sade, comandadas pelo universo das tecnologias leves e que tenham
abrangncia individual e coletiva que pode responder a esta situao, e isto implica uma deciso
poltica clara, pelos gestores do setor Sade, em investir na qualificao clnica das redes bsicas
de servios, ao mesmo tempo que se aposta na produo de intervenes sobre os fatores de
riscos coletivos de adoecer.
S assim possvel construir um modelo assistencial com mais qualidade e mais barato,
que respeite os direitos dos cidados na Sade e que tenha a abrangncia das aes individuais
e coletivas.
Um Intervalo para um pequeno exerccio reflexivo
No quadro abaixo, desejamos provocar no leitor uma reflexo, no universo conceitual que
estamos adotando, sobre os tipos de recursos mobilizados, conforme as tecnologias em Sade, e
as diretrizes operacionais perseguidas pelos servios.

MODELO DE ATENO - MISSO DO ESTABELECIMENTO
DIRETRIZES OPERACIONAIS




Quatro consultas
mdicas por hora
Imunizar 80%
dos menores
de 1 ano
Ser gil no
diagnstico
Acolher todo
usurio no
estabelecimento
Responsabilizar a
equipe pelos
usurios
Leve Boa escuta
Escutar, articular
redes de conversas
Acolher, vincular,
redes de conversas
Leve-duras
Saberes tecnolgicos
de controle de
processos produtivos
Saberes clnicos,
epidemiolgicos,
sociodemogrficos
Saberes clnicos,
epidemiolgicos,
sociais psicolgicos
Operar tecnologias
de relaes
Operar tecnologias
de relaes
Duras rea fsica, RH
Tcnicas de
vacinao, Insumos,
rea de trabalho
Rede de apoio
Diagnstico RH
Porta aberta, RH RH

TECNOLOGIAS
S construindo um modelo que explore positivamente a capacidade cuidadora do conjunto
dos trabalhadores de Sade que reformaremos o Sistema de Sade na defesa da vida individual
e coletiva.
Consideramos como vital, neste caminhar apontado at agora, compreender que o conjunto
dos trabalhadores de Sade apresenta potenciais de intervenes nos processos de produo da
sade e da doena marcados pela relao entre seus ncleos de competncia especficos,
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associados dimenso de cuidador que qualquer profissional de Sade detm, seja mdico,
enfermeiro ou um guarda da porta de um estabelecimento de Sade.
Cremos que uma das implicaes mais srias do atual modelo mdico-hegemnico
neoliberal a de diminuir muito esta dimenso tecnolgica do trabalho em Sade, em particular
do prprio mdico. H autores que h muito vm advogando a noo de que a baixa incorporao
do saber clnico no ato mdico vem comprometendo seriamente a eficcia dessa interveno.
Parodiando-os, podemos dizer que a morte da ao cuidadora dos vrios profissionais de Sade
tem construdo modelos de ateno irresponsveis perante a vida dos cidados.
Entendemos que os modelos de ateno comprometidos com a vida devem explorar
positivamente as relaes entre as diferentes dimenses tecnolgicas que comporta o conjunto
das aes de Sade.
Imaginamos que um profissional de Sade, quando vai atuar, mobiliza ao mesmo tempo os
seus saberes e modos de agir, definidos, em primeiro lugar, pela existncia de um saber muito
especfico sobre o problema que vai enfrentar, sobre o qual se coloca em jogo um saber
territorializado no seu campo profissional de ao, mas ambos cobertos por um territrio que
marca a dimenso cuidadora sobre qualquer tipo de ao profissional.
Com o esquema abaixo, tentaremos mostrar o que estamos dizendo:
Na produo de um ato de Sade coexistem os vrios ncleos, como o ncleo especfico
definido, pela interseo entre o problema concreto que se tem diante de si e o recorte profissional
do problema. Por exemplo, diante de um indivduo que est desenvolvendo um quadro de
tuberculose pulmonar, o recorte passa necessariamente pelo modo como o ncleo profissional
mdico, ou da enfermagem, ou da assistente social, dentre outros, recorta este problema
concreto, portado pelo indivduo, e que so ncleos nos quais operam centralmente as
tecnologias duras e leve-duras. Seja qual for a interseo produzida, haver sempre um outro
ncleo operando a produo dos atos de Sade, que o cuidador, no qual atuam os processos
relacionas do campo das tecnologias leves, e que pertence a todos os trabalhadores em suas
relaes intercessoras com os usurios.








Porm, como a conformao tecnolgica concreta a ser operada pelos modelos de ateno
sempre um processo que representa aes instituintes de foras reais e socialmente
interessadas, em certos aspectos da realidade, dentro de um maneira muito particular de valorizar
o mundo para si, entendemos que o territrio tecnolgico expresso nas trs dimenses apontadas
so nos servios concretos, antes de tudo, produtos das disputas entre os vrios atores
interessados neste locus de ao social.
Ento, podemos dizer que o modelo assistencial que opera hoje nos nossos servios
centralmente organizado a partir dos problemas especficos, dentro da tica hegemnica do
modelo mdico neoliberal, e que subordina claramente a dimenso cuidadora a um papel
irrelevante e complementar. Alm disso, podemos tambm afirmar que neste modelo assistencial
a ao dos outros profissionais de uma equipe de Sade est subjugada a esta lgica dominante,
tendo seus ncleos especficos e profissionais subsumidos lgica mdica, com o seu ncleo
cuidador tambm empobrecido.
Ncleo das
atividades
cuidadoras
de sade
Ncleo
profissional
especfico
Ncleo
especfico por
problema
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Com isso, devemos entender que so foras sociais, as quais tm interesses e os disputam
com as outras foras, que esto definindo as conformaes tecnolgicas. Isto , estes processos
de definio do para que se organizam certos modos tecnolgicos de atuar em Sade so sempre
implicados, social e politicamente, por agrupamentos de foras que tm interesses colocados no
que se est produzindo no setor Sade, impondo suas finalidades em tais processos de produo.
Desse modo, o modelo mdico-hegemnico neoliberal expressa um grupo de interesses sociais
que desenha um certo modo tecnolgico de operar a produo do ato em Sade, o qual
empobrece uma certa dimenso deste ato em prol de outro, que expressaria melhor os interesses
impostos para este setor de produo de servios, na sociedade concreta onde ele est se
realizando.
Partindo desta viso para repensar o trabalho em estabelecimentos de
Sade: mais um outro exerccio.
Vamos propor, agora, uma reflexo sobre os estabelecimentos de Sade, suas distintas
misses e possveis perfis tecnolgicos, segundo o esquema analtico que estamos utilizando,
para verificar de que maneira aqueles trs ncleos se comportam nos distintos servios de Sade
e como possvel operarmos com dispositivos de mudanas do atual modelo mdico-
hegemnico, na direo de um outro que se paute pelo usurio e pela defesa da vida.
Vejamos o esquema abaixo, desenhado a partir dos recortes que um mdico, uma
enfermeira e uma assistente social fazem de um certo usurio de um servio, para em seguida
analisarmos como sero os distintos recortes em diferentes tipos de estabelecimentos e que
tenses eles comportam, de modo a nos permitir atuar na direo da mudana dos modelos de
ateno Sade, o que, a nosso ver, implica reconstruir o modo de se fazer a poltica de Sade
no servio, a maneira como este opera enquanto organizao e a cotidianeidade dos processos
de trabalho que efetivam um certo modo de produo dos atos de Sade, desenhando os reais
modelos de ateno.


















Vamos entender o diagrama anterior analisando, inicialmente, uma penso protegida
experimentada por alguns servios que ousaram organizar alternativas aos manicmios
n.e.m. ncleo especfico do mdico
n.e.e ncleo especfico do enfermeiro
n.e.a.s. ncleo especfico do assistente social
Este crculo representa um certo
indivduo submetido a abordagens
produtoras de atos em sade
Este crculo representa
a abordagem mdica
n.e.m.
abordagem
assist. social
n.e.a.s.
abordagem
enf.
n.e.e.
Este retngulo representa o ncleo da
dimenso cuidadora comum a qualquer
abordagem que produzas atos em Sade
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psiquitricos, para depois usar do esquema explicativo para entender um hospital geral, na busca
de possibilidades de intervenes que mudem os modos de produzir atos de Sade.
Em primeiro lugar, temos de entender que misso esperada para uma penso protegida, e
isso s pode ser resolvido ao perguntarmos sobre o modelo de ateno que se est querendo
imprimir e o que se espera desse equipamento assistencial, pois cada tipo de modelo cria misses
diferenciadas para estabelecimentos aparentemente semelhantes, as quais se traduzem em
diretrizes operacionais bem definidas.
Podemos tanto esperar de uma penso protegida que ela seja organizada de tal modo que
seus moradores no tenham mais crises agudas, quanto que seja organizada como um
equipamento que deve viabilizar uma ampliao da socializao, com ganhos nos graus de
autonomia para tocar a vida diria e com um enriquecimento das redes de compromissos de seus
moradores com um mundo no protegido, extramuro, das instituies mais fechadas.
Do ponto de vista da nossa anlise, podemos dizer que um modelo que espera da penso
protegida um papel vital para impedir crises impe, no dia-a-dia do funcionamento do
estabelecimento, uma relao entre os ncleos que operam na produo dos atos de Sade, uma
articulao que possibilita um agir sobre a dimenso especfica do problema, a partir de certos
recortes profissionais, efetivamente mais eficazes no manejo das crises - por exemplo, de
usurios psicticos - e que favorece um jogo de potncias em direo a certos processos
instituintes.
Tendencialmente, pelo modo corno operam as lgicas de poderes (polticos, tcnicos e
administrativos) na sociedade contempornea, estes ncleos vinculados s tecnologias duras e
leve-duras encontram um processo favorvel para acabar se impondo sobre os outros ncleos,
favorecendo um processo de dominao psiquitrica diante dos outros recortes profissionais. O
interessante a observar que isso ocorre mesmo que no haja comprovao de que este
processo de conformao tecnolgica ir ou no obter bons resultados, pois esta imposio de
misso e de desenhos tecnolgicos dada pelos interesses sociais que no momento so mais
poderosos e considerados legtimos.
Superar esta conformao exige operar com alguns dispositivos que possibilitam redefinir os
espaos de relaes entre os vrios atores envolvidos nestes processos, alterando as misses do
estabelecimento e ampliando os modos de produzir os atos em Sade, sem perder as eficcias de
interveno dos distintos ncleos de ao. Deve-se apontar para um modo de articular e
contaminar o ncleo mais estruturado: o especfico, pelo ncleo mais em ato, o cuidador,
publicizando este processo no interior de uma equipe de trabalhadores.
Entretanto, diante de uma misso j a priori distinta, este processo impe-se mais
naturalmente. o que ocorre se o que se espera da penso a segunda alternativa, ou seja:
viabilizar urna ampliao da socializao, com ganhos nos graus de autonomia para tocar a vida
diria e com um enriquecimento das redes de compromissos de seus moradores com um mundo
no protegido.
Neste caso, vemos que o ncleo cuidador o que dever se impor, o que favorecer,
inclusive, a diminuio das relaes de dominao que se estabelecem entre os vrios
profissionais, como representantes de certos interesses e modos de oper-los no interior dos
modelos de ateno. E mais ainda: pode-se abrir, a partir deste ncleo em comum, o cuidador, um
espao semelhante e equivalente de trabalho na equipe que explore a cooperao entre os
diferentes saberes e o partilhamento decisrio.
Devemos ficar atentos, ento, neste tipo de processo, a pelo menos duas questes bsicas:
a de que todo profissional de Sade, independentemente do papel que desempenha como
produtor de atos de Sade, sempre um operador do cuidado, isto , sempre atua clinicamente, e
como tal deveria ser capacitado, pelo menos, para atuar no terreno especfico das tecnologias
leves, modos de produzir acolhimento, responsabilizaes e vnculos; e, ao ser identificado como
o responsvel pelo projeto teraputica, estar sempre sendo um operador do cuidado, ao mesmo
tempo que um administrador das relaes com os vrios ncleos de saberes profissionais que
atuam nesta interveno, ocupando um papel de mediador na gesto dos processos
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multiprofissionais e disciplinares que permitem agir em Sade, diante do caso concreto
apresentado, o que nos obriga a pens-lo como um agente institucional que tenha de ter poder
burocrtico-administrativo na organizao. Vive, desse modo, a tenso de fazer este papel
sempre em um sentido duo: como um clnico, por travar relaes intercessoras com o usurio
produtoras de processos de acolhimento, responsabilizaes e vnculos; e corno um gerente do
processo, por cuidar, atravs da administrao, de toda uma rede necessria para a realizao do
projeto teraputica, como procuramos expressar no diagrama a seguir:








Cremos que um modelo em defesa da vida est mais baseado nestas possibilidades, mas
isso no deve nos levar a desconhecer a importncia dos modos especficos de se produzir
profissionalmente os atos em Sade, pois o que temos de almejar esta nova possibilidade de
explorar melhor este territrio comum, para ampliar a prpria clnica de cada territrio em
particular, o que levar, sem dvida, a ampliar a prpria eficcia do ncleo especfico de ao.
A partir dessas reflexes, se estivssemos analisando um outro estabelecimento que no
uma penso protegida, mas um hospital geral de clnica, a nossa anlise seria semelhante, mas
sofreria certos deslocamentos.
Nesses estabelecimentos, espera-se atualmente, em termos de misses, que estes tenham
compromisso com a garantia da eficcia dos ncleos especficos de interveno profissional,
particularmente o do mdico e o de enfermagem, s que isso feito hoje pelo domnio que o agir
mdico impe hegemonicamente aos outros recortes, e o que pior, dentro de um modelo de
ao clnica do mdico empobrecedora ou, mesmo, anuladora do ncleo cuidador.
Um modelo em defesa da vida para um estabelecimento deste tipo deveria pensar como
ampliar a dimenso do ncleo cuidador e sua relao positiva, tanto para desencadear processos
mais conjuntos e partilhados no interior da equipe, quanto para melhorar a eficcia e a
adequabilidade da ao especfica com os processos usurios centrados, assumindo e
reconhecendo que certas abordagens profissionais, em certas circunstncias, so, de fato, mais
eficazes que outras, mas sem fazer disso uma lgica de poder na qual uma profisso se imponha
sobre as outras.
Este modelo deve tambm estar atento aos processos organizacionais, que, nessas novas
articulaes do ncleo cuidador, possibilitam ampliar os espaos de ao em comum e, mesmo, a
cooperao entre os profissionais, levando a um enriquecimento do conjunto das intervenes em
Sade, tornando-as mais pblicas e comprometidas com os interesses dos usurios, acima de
tudo, e mais transparentes para processos de avaliaes coletivas.
Cremos que s a criao institucional da responsabilizao dos profissionais e das equipes
por estes atos cuidadores que poder redesenhar o modo de trabalhar em servios de Sade,
como um todo, atravs, por exemplo, de dispositivos como a amarrao referencial entre equipes
e usurios, por processos teraputicas individuais, s que para isso devemos operar no conjunto
dos processos institucionais. Por isso acreditamos ser necessrio pensar e articular intervenes
complementares no modo de se produzir e fazer a poltica nos estabelecimentos de Sade, na
maneira de se organizar as relaes de produo de compromissos e suas prestaes de contas,
entre os agentes institucionais, e nos processos de produo dos atos de Sade.
Operador do
Cuidado
Gerente do
Projeto Teraputico
Ponto de
Interseo
Em ao clnica Em ao gestora
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possvel pensar e produzir dispositivos institucionais que favoream as
foras instituintes, no mbito dos Estabelecimentos de Sade, na criao
de mudanas na poltica, organizao e processos de trabalho.
Com o esquema a seguir, vamos tentar mostrar as possibilidades de ao nessa direo,
imaginando como certos dispositivos criados nos estabelecimentos, ou no Sistema de Sade,
implicam intervenes positivas na direo que apontamos at agora, e, mesmo, sugerir que isso
seja pensado de modo conjunto e articulado pelo coletivo dos trabalhadores de um servio junto
com os vrios grupos interessados em seu trabalho de produo de atos de Sade.
No quadro a seguir, vamos descrever algumas das relaes entre os campos da poltica, da
organizao e do processo de trabalho que traduzem aquelas trs dimenses nos
estabelecimentos de Sade que destacamos atrs, e tentar cruz-las com a ao de certos
dispositivos de interveno nestes estabelecimentos, que atuam nos focos do gerir e do agir, a
cada um dos nveis pretendidos, e que podem corno resultante final alterar a lgica do cuidado
Sade e, conseqentemente, do modelo de ateno, a partir do prprio interior dos
estabelecimentos.

O foco do gerir O foco do agir
O campo da poltica
Conselho local de Sade
Colegiado de direo decidindo por
votao
Grupos de trabalho
Um plano de ao
O campo da organizao Grupo de avaliao e controle
Uma planilha de avaliao do
cotidiano dos servios
O campo do processo de trabalho
em Sade
Rede de petio e compromisso
Fluxograma analisador
Grupos de referncia
Avaliao mensal da produo dos
atos de Sade
Projeto Teraputico Individual
Gestor do cuidado assistencial

Cada campo se realiza na produo de certos produtos. Por exemplo, o da poltica, em um plano de ao de
implantao de uma gesto partilhada; o da organizao, em um novo ordenamento institucional de avaliao e
desempenho; e o do precesso de trabalho, em uma nova forma de produzir atos de Sade que garantam um
outro tipo de acesso e vnculo dos usurios aos trabalhadores dos estabelecimentos,


que iro impactar o modo de operar o cuidado em Sade,
resultado ltimo pretendido
Campo da poltica: representa o lugar institucional onde ocorrem as formulaes e
decises sobre os fazeres dos servios, e que ser mais ou menos amplo conforme a natureza
mais democrtica e cooperante dos projetos de Sade e das mquinas organizacionais que os
implementam. A rigor, todo o territrio do Sistema de Sade campo da poltica, i., nele
disputam-se projetos em qualquer nvel das organizaes e das relaes institucionais.
Campo da organizao: representa o modo como se relacionam os vrios agentes
institucionais envolvidos, produzindo contratualidades entre si, nos vrios nveis e instncias de
uma mquina institucional, e conforme certas lgicas de exerccios do poder (poltico,
administrativo e tcnico). A rigor, todos os nveis de uma organizao operam com formulaes,
decises e produo de compromissos, e o maior ou menor envolvimento dos vrios agentes est
marcado pelas lgicas de partilhamento dos contratos produzidos e das possibilidades de neles
atuarem os conjuntos interessados.
Campo dos processos de trabalho: representa o lugar da produo dos atos de Sade
na sua cotidianeidade, e, portanto, um espao privilegiado de percepo e identificao dos
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outros dois campos, de seus modos de gesto e de agir e de anlise das aes protagonistas dos
trabalhadores na construo dos modelos.
Gerir: expressa o modo como cada ator real governa os processos a eles referentes,
agindo como instituintes do campo, e que se apresenta como uma dobra com o agir.
Agir. expressa o modo corno em cada campo produzido o que se almeja, como, por
exemplo, uma normativa, uma diretriz no campo da poltica, uma avaliao ou um acordo de
trabalho no campo da organizao e uma interveno assistencial no campo do processo de
trabalho.
Os dispositivos que aqui sugerimos a ttulo de exemplos s so interessantes se puderem
impactar o modo como cotidianamente produzido o cuidado em Sade junto aos usurios de um
estabelecimento, almejando resultados naquilo que j tomamos corno pressupostos de urna
proposta usuria centrada, impactando os modos de acolher, responsabilizar, resolver,
autonomizar.
Por exemplo, podemos perceber que um hospital geral de clnicas, para atingir esses
resultados, deve mudar o modo como feita a gesto do cuidado. Para isso, seria necessrio
reestruturar toda a lgica de construo das equipes, procurando vincul-las aos usurios. A
pergunta que nos fica, : Como fazer isso?
H vrias experincias que podem mostrar tais possibilidades, e acreditamos que um modo
de realizar este intento seria adscrever um nmero definido de leitos a uma equipe horizontalizada
e responsvel por eles. Esta equipe seria, perante o servio, a autoridade mxima a formular e
decidir os projetos teraputicas individuais de cada caso, com a funo de gestora do cuidado; a
responsvel pelas relaes com os outros servios necessrios para implementar o projeto
teraputica; exerceria atividade clnica vinculante junto ao usurio; responderia pelos resultados
produzidos perante o estabelecimento, e por isso teria autoridade suficiente para dar
governabilidade sobre o conjunto dos processos de interveno e para conquistar, ou mesmo
impor, aos outros nveis de ao em Sade a sua cooperao e prestao de contas.
Insistimos aqui com o leitor para que veja, neste pequeno exemplo, como temos a
necessidade de atuar com certos dispositivos nos vrios campos e focos do sistema, para
conseguir o que almejamos. Aproveitando esta pequena descrio, propomos, como exerccio,
que o leitor organize um quadro semelhante, junto com os seus pares, para o estabelecimento em
que atua. Boa sorte.