e Dumon
, Gianturco
, Wallstent
e Ultraflex
. A
primeira, uma endoprtese expansvel por balo, por no possuir fora radial centrfuga,
permite compresso de sua malha, tendo maior necessidade de reintervenes e maior
ndice de complicaes. A endoprtese de Gianturco
e Ultraflex
e Wallstent
, feita a
partir de uma malha de polister recoberta com uma camada de silicone, associa as
vantagens das metlicas (elasticidade, adaptao s irregularidades da rvore traqueo-
brnquica e baixo perfil permitindo melhor eliminao de secrees) com a
possibilidade de remoo, caracterstica das endoprteses de silicone. Apesar de haver
relatos de seu uso em obstrues traqueais e fistulas trqueo-esofgicas neoplsicas, h
pouca experincia com seu uso no tratamento de complicaes aps transplante
pulmonar (Figura 5).
COMPLICAES PLEURAIS
Um dos principais critrios para a escolha do receptor a compatibilidade dos
parmetros antropomtricos. Medidas como sexo, peso, altura, permetro torcico, altura
do trax e volume pulmonar total so utilizadas para avaliar se os pulmes doados sero
compatveis com a caixa torcica do receptor. Pulmes pequenos podem permitir a
formao de cavidades pleurais residuais e ocorrer a formao de empiema. J pulmes
demasiadamente grandes podem causar compresso das estruturas mediastinais,
notadamente as cmaras cardacas, levando ao baixo dbito. Podem ainda evoluir com
atelectasias no expansveis facilitando a ocorrncia de pneumonia nestas reas. Uma
variao em torno de 10 a 20% destes valores antropomtricos bem tolerada pelos
receptores, no causando complicaes decorrentes da desproporo dos rgos.
A drenagem pleural aps o transplante pulmonar no difere da tcnica
usualmente adotada nas resseces pulmonares. Rotineiramente adota-se a utilizao de
dois drenos pleurais para cada hemitrax, locados anterior e posteriormente e cujo
calibre varia de acordo com a experincia de cada servio. A retirada dos drenos segue
os mesmos parmetros adotados: baixo dbito, expansibilidade pulmonar completa,
ausncia de fuga area e de secreo purulenta ou sanguinolenta. A retirada dos drenos
pleurais anteriores realizada assim que houver preenchimento dos critrios. H
tendncia em manter-se os drenos posteriores por perodo mais prolongado para
vigilncia, uma vez que o aumento do dbito de drenagem um forte indcio de rejeio
aguda. Estes so retirados em torno do dcimo dia ps-operatrio, desde que haja
critrios para tal.
A presena de fuga area pelos drenos pleurais pode estar associada a fstulas
alvolo-pleurais, originadas por barotrauma ou por leses na retirada dos rgos. Nesta
situao, quando h pneumotrax associado, preconiza-se a instalao de aspirao
contnua pelo dreno pleural, inicialmente a 20 cmH
2
O negativos e com diminuio
progressiva. Se houver persistncia do pneumotrax, indicando alto dbito da fstula,
deve-se afastar a possibilidade de deiscncia de anastomose brnquica, atravs de
fibrobroncoscopia. Esta quando ocorre geralmente de aparecimento precoce estando
relacionada tcnica operatria e seu tratamento j foi descrito.
O aparecimento de pneumotrax aps a retirada dos drenos pleurais deve ser
tratado com cautela, podendo ser um indcio de deiscncia brnquica. Caso seja
pequeno, pode-se adotar conduta expectante. Entretanto, o seu aumento sugere a
presena de fstula de maior dbito, devendo ser realizada drenagem pleural. Alm
disso, h alta probabilidade de contaminao e desenvolvimento de empiema, motivo
pelo qual torna-se ainda mais importante o estreito monitoramento atravs da drenagem
pleural.
Sendo o aumento da drenagem um forte indcio do desenvolvimento de rejeio
aguda, freqente a formao de derrame pleural aps a retirada dos drenos. A
toracocentese s deve ser realizada quando h suspeita de empiema ou quando h
dispnia sem outra causa associada. Normalmente o acmulo de lquido benigno,
havendo reabsoro em poucos dias.
COMPLICAES VASCULARES
As anastomoses vasculares so realizadas preferencialmente atravs de sutura
contnua com fios inabsorvveis de polipropileno (Figura 6A e 6B). Anastomoses
adequadas, realizadas a partir de cotos vasculares cuidadosamente preparados podem
diminuir o ndice de complicaes vasculares. Assim, o cuidado deve ser iniciado ainda
no momento da extrao dos rgos. Ateno especial deve ser tomada no preparo do
coto vascular venoso. No bloco extrado, fundamental que as veis pulmonares superior
e inferior estejam unidas atravs de uma tnue camada de msculo cardaco, a fim de
viabilizar a anastomose venosa (Figura 7). Complicaes relacionadas a estas
anastomoses so infreqentes, manifestando-se na forma de estenose tanto arterial como
venosa e esto relacionadas a problemas tcnicos. Clinicamente, h piora dos padres
respiratrios, podendo ocorrer alteraes radiolgicas do tipo infiltrado pulmonar ou
congesto venosa, devendo sempre ser considerada no diagnstico diferencial nos
pacientes transplantados.
O ecocardiograma transesofgico um bom exame para avaliar as anastomoses
principalmente as venosas, pela proximidade com o mediastino posterior. Este exame
no fornece boa janela para visibilizao da anaastomose arterial. Neste caso, a
angiotomografia com tomgrafos modernos multislice fornece mais informaes,
muitas vezes dispensando a realizao de angiografia, que o exame padro-ouro para
avaliao vascular. Tanto o ecocardiograma como a angiografia evidenciam gradiente
pressrico entre medidas proximais e distais anastomose, sendo um forte indicativo de
comprometimento estentico.
O tratamento da estenose baseia-se na dilatao com balo e implantao de
endoprtese (stent), mesmo nos casos de aparecimento precoce. A reoperao com
reanastomose tambm uma alternativa vivel, embora possa trazer maior morbidade
ao tratamento. Em nossa experincia, diagnosticamos a presena de estenose arterial
precoce em um paciente, submetendo-o a reoperao com sucesso.
HIPERINSUFLAO APS O TRANSPLANTE
Nos transplantes unilaterais em pacientes enfisematosos, a permanncia de um
pulmo nativo pode ocasionar a sua hiperinsuflao com conseqente desvio das
estruturas mediastinais contralateralmente e compresso do pulmo recm-transplantado
(Figura 8).
A extubao precoce contribui para evitar este desbalano mediastinal, devendo
ser preconizada sempre que possvel. No entanto, quando isto no ocorre, a ventilao
independente pode ser lanada como opo. Entretanto, pela dificuldade de manuteno
de cnula seletiva bem posicionada em ambiente de terapia intensiva por longos
perodos, sua utilizao no tem sido recomendada pelo nosso grupo.
A opo teraputica mais adotada a realizao da cirurgia redutora do volume
pulmonar no pulmo nativo (Figura 9A e 9B) que pode ser realizada no mesmo tempo
do transplante ou posteriormente, no momento em que identifica-se sinais de
hiperinsuflao. A lobectomia como forma de reduzir o volume pulmonar tambm pode
ser realizada (Figura 10A e 10B).
Figura 1: Tcnica de anastomose por telescopagem, com invaginao do brnquio do doador
internamente ao brnquio do receptor.
Figura 2A: Tcnica atualmente adotada, atravs da anastomose trmino-terminal com pontos
simples na poro cartilaginosa.
Figura 2B: Aspecto intra-operatrio da anastomose brnquica.
Figura 3: Deiscncia de anastomose brnquica, com acometimento de menos do que 25% do
permetro da anastomose e tratamento conservador.
Figura 4A: Estenose de anastomose brnquica, desenvolvida a partir de uma anastomose por
telescopagem em um paciente submetido a transplante unilateral esquerdo por enfisema
pulmonar.
Figura 4B: Aspecto endoscpico aps a colocao de stent metlico.
Figura 4C: Tomografia de trax prvia e aps o implante, evidenciando aumento da luz
brnquica.
Figura 5: Estenose de anastomose brnquica aps transplante unilateral por
linfangioleiomiomatose e infeco fngica por criptococose. Realizada dilatao por balo e
implante de endoprtese Polyflex.
Figura 6A: Tcnica de anastomose arterial com sutura simples atravs de fios inabsorvveis.
Figura 6B: Aspecto intra-operatrio da anastomose vascular.
Figura 7: Tcnica de anastomose da veia pulmonar. Observa-se a importncia da preservao
do cuff atrial na anastomose.
Figura 8: Hiper-insuflao pulmonar esquerda aps transplante pulmonar direito em paciente
com enfisema pulmonar.
Figura 9A e 9B: Cirurgia redutora do volume pulmonar atravs de grampeamento do pulmo
com grampeadores revestidos com pericrdio bovino.
Figura 9C: Aspecto radiogrfico do mesmo paciente aps a cirurgia redutora do pulmo nativo.
Figura 10: Hiperinsuflao tardia aps transplante unilateral por enfisema, tratado atravs de
lobectomia inferior esquerda.
TABELA 1:
Grau de cicatrizao Definio
Grau 1 Ausncia de necrose ou descamao. Boa cicatrizao
brnquica
Grau 2 Mucosa necrtica e descamativa. Ausncia de necrose da
parede brnquica
Grau 3 Necrose da parede brnquica at 2 cm da rea de anastomose
Grau 4 Necrose extensa da parede brnquica alm de 2 cm da rea
de anastomose
Classificao do grau de cicatrizao da anastomose brnquica aps transplante pulmonar
proposta por Couraud e colaboradores.
TABELA 2:
Grau I Ausncia de anormalidades
Grau II Defeito de cicatrizao macroscpico menor do que 5mm
Grau III Defeito de cicatrizao macroscpico maior do que 5mm
Grau IV Defeito de cicatrizao que requer interveno teraputica
Grau V Anormalidade brnquica dista sem correlao com a
anastomose
Classificao da cicatrizao brnquica, proposta por Aigner e colaboradores.
COMPLICAES DA CIRURGIA DA TRAQUIA
J os Antnio de Figueiredo Pinto*
* Chefe do Servio de Cirurgia Torcica do Hospital So Lucas, Pontifcia Universidade
Catlica do Rio Grande do Sul. Professor Titular de Cirurgia da Faculdade de Medicina da PUC-
RS.
As complicaes mais graves e freqentes da cirurgia da traquia (resseco de segmento
traqueal e anastomose trmino-terminal), para correo de estenoses ou resseco de tumores,
so a infeco, a deiscncia de anastomose, a re-estenose e a leso de estruturas adjacentes.
INFECO:
Patogenia: a cirurgia da traquia, devido abertura da sua luz, classificada como limpa-
contaminada. A contaminao do campo operatrio se faz maior devido presena e freqente
manipulao do tubo endotraqueal que carreia consigo, ao ser introduzido, a rica flora
microbiana da orofaringe. A introduo de um tubo na poro distal da traquia, atravs do
campo operatrio, tambm contribui para o crescimento da contaminao. Nos pacientes
traqueostomisados, a inevitvel colonizao do traqueostoma contribui para o aumento da
populao bacteriana, o que se torna mais grave nos pacientes submetidos a longos perodos de
hospitalizao (especialmente em UTI), determinando a presena de flora bacteriana hospitalar,
freqentemente multirresistente.
Preveno: pouco pode ser feito, de vez que a presena de germes no campo operatrio
inevitvel. Uma cuidadosa tcnica cirrgica, mnima manipulao de tubos endotraqueais,
lavagem ampla do campo operatrio, fechamento cuidadoso da ferida sem deixar espao morto e
drenagem ps-operatria sob suco por tempo curto (no mais do que 48 horas) so todos
fatores que acreditamos importantes na preveno da infeco da ferida operatria em cirurgia
traqueal. Interessante notar que, apesar da contaminao referida e da ampla disseco
mediastinal freqentemente requerida, a ocorrncia de mediastinite como complicao deste tipo
de cirurgia virtualmente no existente. Por ser uma cirurgia classificada como limpa-
contaminada, est indicado o uso sistemtico de antibiticos em esquema de profilaxia.
Manejo: imediata abertura da ferida, drenagem ampla e desbridamento seguido de
curativos freqentes a conduta adequada uma vez o diagnstico clnico de infeco da ferida
operatria esteja estabelecido. Exame bacterioscpico direto e cultural orientaro a escolha do
esquema de antibiticos. A demora em reconhecer a infeco ou o retardo do seu tratamento
cirrgico poro em risco a anastomose, uma vez que a secreo purulenta acumulada fatalmente
abrir caminho para sua drenagem atravs da linha de sutura, adicionando a complicao da
deiscncia parcial ou completa infeco j existente.
DEISCNCIA DA ANASTOMOSE:
Patogenia: um dos fatores mais importantes envolvidos na deiscncia da anastomose
traqueal a infeco (especialmente se no drenada). Igualmente, a isquemia, seja determinada
por disseco circunferencial da traquia, seja pela colocao de um nmero excessivo de
pontos, muitas vezes amarrados com fora excessiva, contribui importantemente para o
comprometimento da seqncia normal da cicatrizao. A isquemia, determinada pela presena
de um balonete inflado de um tubo endotraqueal alm da distenso da parede traqueal
determinada por ele, pode levar deiscncia.
Preveno: as medidas de preveno da infeco foram previamente discutidas e no
necessitam ser enunciadas ou ter sua importncia ressaltada. No usar tubo endotraqueal com
balonete inflado no ps-operatrio, evitar a qualquer custo a disseco circunferencial da
traquia, de modo a preservar os pedculos vasculares que penetram nas pores laterais da
parede traqueal e evitar a tenso excessiva so todos fatores relevantes na preveno da isquemia
da anastomose.
Manejo: a deiscncia da anastomose traqueal se anuncia por enfisema subcutneo mais
ou menos extenso nas deiscncias precoces, e drenagem de ar e secreo purulenta atravs da
inciso cirrgica nas deiscncias tardias. No primeiro caso, que mais freqentemente causado
por erro tcnico, a re-operao imediata com ressutura poder resolver a complicao e obviar a
necessidade da colocao de traqueostomia ou tubo em T. Nas deiscncias mais tardias, em que
h predomnio da necrose e/ou infeco, abertura ampla da inciso e adequada drenagem
podero levar cicatrizao por segunda inteno, especialmente se a rea de deiscncia for
pequena. Se muito extensa, a melhor opo pode ser a colocao de um tubo em T atravs da
rea de deiscncia, aps a drenagem e desbridamento. A tentativa de ressuturar uma deiscncia
traqueal tardia com tecidos friveis e infeco presente tem mnimas chances de sucesso e pode,
em verdade, ampliar ainda mais o defeito.
RE-ESTENOSE:
Patogenia: os fatores envolvidos na re-estenose so a isquemia, a deiscncia parcial ou
completa da anastomose, o comprometimento da cicatrizao pela infeco, a tenso excessiva e
o uso de tcnica inadequada. A tcnica cirrgica pode ser comprometida pelo uso de fios
cirrgicos inadequados (fios muito grossos ou multifilamentares no-absorvveis), por
anastomose realizada em rea doente ou muito inflamada da parede traqueal.
Preveno: j foram citados os mecanismos de preveno da isquemia, da infeco e da
deiscncia. Tcnica cirrgica perfeita , ainda, o melhor caminho para prevenir as re-estenoses.
Isto envolve o uso de fios finos (0000 ou 00000), absorvveis, multifilamentares ou
monofilamentares, com agulhas finas e delicadas. Tanto quanto possvel, os pontos no devero
ser transfixantes da parede traqueal, poupando a mucosa de forma a no ficarem expostos na luz
traqueal. A tcnica comumente usada emprega pontos separados, simples ou em X e com sutura
contnua na membranosa. O nmero de pontos deve ser o estritamente necessrio para coaptar as
bordas da traquia e no devem ser amarrados com fora excessiva. Os ns devero ficar
externamente luz. De fundamental importncia no realizar a anastomose em rea de tecido
doente, em segmento malcico ou em rea excessivamente inflamada da parede. Provavelmente,
os erros mais comumente feitos ao realizar a anastomose sejam no ressecar completamente a
rea de parede doente ou fibrtica, com a inteno de "poupar" traquia ou, ento, realizar a
cirurgia muito precocemente. Nesta ltima circunstncia, a parede traqueal ter uma reao
inflamatria muito recente, aguda, com tecidos friveis e ausncia de uma delimitao precisa
entre tecido doente e tecido sadio, o que pode levar a uma resseco mais extensa que o
necessrio. A tenso excessiva pode ser prevenida por uma adequada mobilizao dos cotos
proximal e distal da traquia, o que conseguido por uma disseco que, se necessrio, pode
estender-se proximalmente at a laringe e distalmente at a bifurcao traqueal e, dependendo da
configurao anatmica, at o incio dos brnquios principais. Essa disseco romba realizada
nas paredes posterior e anterior de ambos os cotos traqueais. absolutamente necessrio que a
disseco e a mobilizao no envolvam as paredes laterais da traquia, pois por a penetram os
pedculos vasculares, que seriam dessa forma destrudos. Na quase totalidade dos casos, o tipo de
mobilizao acima descrito suficiente para apor as duas extremidades da traquia, sem tenso
excessiva. Adicionalmente, o paciente dever manter o pescoo o mais completamente fletido no
ps-operatrio imediato, o que ajuda de maneira notvel a diminuio da tenso. Isto pode ser
conseguido atravs do uso de travesseiros altos que mantenham a flexo do pescoo, uma
maneira mais eficaz e segura sendo atravs de um ponto de fio nmero 1 ou 2, que une o mento
regio do manbrio e que amarrado logo aps a extubao do paciente e que dever manter o
pescoo fletido por aproximadamente 5 dias. Embora primeira vista desconfortvel e primitiva,
tal medida garante o relaxamento da traquia e o repouso da anastomose, j que o ponto
mentoniano restringe igualmente os movimentos laterais do pescoo. Aps 5 dias
recomendvel realizar fibrobroncoscopia, para avaliao da evoluo da cicatrizao e, se
necessrio, remover tecido de granulao exuberante. Em casos extremos, a aproximao com
mnimo de tenso pode ser obtida com a liberao do hilo e do ligamento pulmonares direitos
atravs de toracotomia direita realizada no quarto espao intercostal, atravs da qual o ligamento
pulmonar seccionado. Igualmente, as reflexes do pericrdio sobre os elementos do hilo so
seccionadas, tanto anterior como posteriormente, permitindo a aproximao, com menor tenso,
do coto distal da traquia. O coto proximal poder ter sua mobilidade aumentada pelas diversas
tcnicas de liberao larngea, raramente necessrias, e somente de utilidade nas leses mais
proximais da traquia.
Manejo: a re-estenose suspeitada atravs do quadro clnico caracterstico da diminuio
progressiva da luz traqueal: falta de ar, inicialmente relacionada aos esforos, depois mesmo em
repouso, cornagem e a percepo pelo paciente da presena de secreo na via area que o
esforo da tosse, por mais intenso e constante, no consegue eliminar j que as secrees no
conseguem vencer a barreira da estenose. O manejo diferente conforme a re-estenose precoce
ou tardia. A primeira, que acontece na primeira semana, , excludos problemas tcnicos
grosseiros, mais freqentemente devida presena de edema e/ou granuloma. O edema tanto
mais intenso quanto mais difcil tenha sido a cirurgia porque, nestas circunstncias, a
manipulao maior e maior o trauma sobre os tecidos. Nesta circunstncia recomendado o
uso de dexametasona, na dose de 4 mg endovenoso a cada 6 horas, pelo menos por 72 horas. O
paciente que manifestar sinais de dificuldade na fase precoce dever ser examinado,
inicialmente, com endoscpio flexvel. Feito o diagnstico de re-estenose por tecido de
granulao ou por mltiplos granulomas por fio, o tratamento endoscpico se impe e poder ser
mais bem realizado usando broncoscopia rgida com remoo dos granulomas ou realizando
dilatao sob viso direta, e isto pode ser tudo o que necessrio para resolver ou melhorar a
complicao. Como nesta fase aguda h um comprometimento predominante de edema das
paredes, este tipo de interveno poder resolver o problema ou permitir, sem o uso de
traqueostomia ou tubo em T, que a leso se torne "madura" e mais tarde passvel de resseco e
anastomose em condies tcnicas mais prximas do ideal. Muito raramente estar indicada a re-
operao nesta fase, devido friabilidade dos tecidos e intensa reao inflamatria local e de
vizinhana. Em situao de falncia completa do tratamento conservador, a colocao de um
tubo em T e deferir a re-operao para correo definitiva por um perodo no inferior a 6 meses,
pode ser a melhor opo de tratamento. As re-estenoses mais tardias, que ocorrem em torno da
segunda ou terceira semana de ps-operatrio so o resultado da contrao da cicatriz circular da
anastomose ou da formao de um segmento de malcia ao nvel da mesma. Estas complicaes
sero tanto mais importantes quanto maior tenha sido a presena de fenmenos impeditivos de
uma cicatrizao normal como infeco, reas de necrose ou deiscncia e tenso excessiva. Da
mesma forma que nas re-estenoses precoces, as manifestaes clnicas indicam formalmente a
necessidade de fibrobroncoscopia que far a distino entre estenose por anel de fibrose ou por
segmento malcico. Para tanto fundamental que no se use broncoscpio rgido ou
fibrobroncoscpio introduzido atravs de tubo endotraqueal pois que ambos os tubos podero
servir de molde e mascarar um segmento malcico. Os casos de re-estenose por anel de fibrose
devero ser inicialmente tratados por dilatao sob viso direta deferindo a necessidade de re-
operao ou postergando-a por tempo necessrio para que as alteraes ps-operatrias mais
agudas na parede traqueal regridam, permitindo assim, uma reviso cirrgica em condies mais
prximas do ideal. Uma alternativa vlida usar um tubo em T colocado atravs da estenose e
reconsiderar o caso aps 6 a 12 meses. O uso do Yag-laser vaporizando o anel de fibrose,
poderia ser a soluo ideal para estes casos, estando porm, contra-indicado nos casos de
presena de um segmento malcico. Em nosso meio, tal tratamento no est ainda disponvel. No
caso de malcia, improvvel que o segmento estabilize sem estenose. Assim, o caso mais
provavelmente necessitar ser re-operado mas, igualmente, necessrio aguardar at que a
parede traqueal volte a ter condies ideais para anastomose. O uso de tubo em T pode ser a
soluo temporria para este perodo de espera.
LESO DE ESTRUTURAS ADJ ACENTES
As estruturas adjacentes mais comumente lesadas, em cirurgia de traquia, so, por
ordem de freqncia, o nervo larngeo recurrente, o esfago e a artria inominada.
Leso do nervo recurrente: sempre se encontra algum grau de reao inflamatria nos
tecidos peritraqueais especialmente no segmento correspondente leso, tornando difcil a
precisa identificao de uma estrutura delicada como o nervo larngeo recurrente. Em casos de
re-operao ou da existncia de uma traqueostomia previamente realizada esta dificuldade ainda
maior. A preservao do nervo e, conseqentemente, da integridade das funes das cordas
vocais absolutamente essencial, pois seria desastroso que a correo de uma estenose traqueal
resultasse em paralisia uni e, principalmente, bilateral das cordas vocais. A preveno desta leso
implica, necessariamente, em disseco cuidadosa e delicada, adequada aspirao e tima
iluminao do campo cirrgico. A disseco das paredes laterais da traquia na altura do
segmento comprometido deve sempre ser feita contra a parede da traquia, usando tesoura
delicada e afastando lateralmente os tecidos comprometidos pela reao inflamatria que
ocultam o nervo no sulco esfago-traqueal, mantendo-se no plano da adventcia da traquia
evitando-se qualquer tentativa de identificar e isolar o nervo. Ao executar a seco da traquia
visando a resseco do segmento doente, ao se aproximar das paredes laterais, a inciso deve ser
realizada de dentro para fora, isto , da mucosa em direo adventcia e, simultaneamente,
rebatendo lateralmente os tecidos. Esta a melhor tcnica para preservar os recurrentes, j que,
pelas dificuldades j expostas, a identificao clara e precisa dos mesmos antes da seco da
traquia, raramente possvel. Igualmente devem ser evitadas manobras intempestivas de
afastamento dos tecidos, evitando-se o uso de afastadores auto-estticos que possuem "garras"
afiadas e grosseiras. O tratamento das leses do nervo larngeo recurrente complexo e difcil,
requerendo tcnicas que fogem ao objetivo desta discusso e cujos resultados raramente
conduzem a uma voz normal. Dessa forma, a preservao da funo das cordas vocais deve ser
uma preocupao constante e dominante para o cirurgio dedicado cirurgia da traquia.
Leso do esfago: a leso direta do esfago uma eventualidade pouco freqente. A
disseco da parede posterior da traquia, isto , da membranosa, e sua separao do esfago
pode resultar em leso direta do esfago se a posio deste no for corretamente identificada,
pois os planos anatmicos esto freqentemente obscurecidos pela reao inflamatria local. A
colocao de uma sonda nasogstrica no esfago, logo aps a entubao orotraqueal, permitir a
palpao e identificao precisa da posio do esfago em relao traquia. Esta a maneira
mais eficaz e simples de prevenir-se uma leso direta do esfago. Uma vez ocorrida a leso, ela
dever ser suturada em dois planos, com fio delicado (0000 ou 00000), com interposio de
tecido (msculo pr-tireoidiano, preferencialmente) entre a sutura da parede do esfago e a
traquia.
Leso arterial: a leso direta de um vaso arterial ou venoso do mediastino ou do pescoo
no uma complicao freqente. mais provvel em casos de re-operao, especialmente se
realizada precocemente. Em casos de re-operao, a ttica cirrgica adequada para preveno da
leso da artria inominada manter a disseco no plano da adventcia da traquia, dissecando
contra a parede da mesma. Dessa forma, o tecido fibrtico aderencial ser gradualmente liberado
e ele mesmo servir de proteo artria inominada. Em nenhuma circunstncia necessria ou
recomendvel a identificao da artria exceto por palpao, e seu isolamento causar um intil e
perigoso desnudamento de sua parede. Em caso de leso vascular, poder ser necessria a
esternotomia mediana parcial ou total para seu controle, especialmente, quando se trata de artria
inominada ou tronco venoso brquioceflico, que podem retrair-se para trs do manbrio,
tornando impossvel o seu controle proximal e distal e, conseqentemente, a realizao de um
reparo tecnicamente correto.
Em suma, na cirurgia da traquia cinco erros devem ser evitados:
1 - Realizar a cirurgia sem avaliao da funo e da anatomia larngea: a avaliao da
laringe em sua anatomia e funo parte essencial e imprescindvel do planejamento da cirurgia
da traquia. Isto especialmente decisivo em paciente que permaneceram longo tempo
entubados. Disso podem resultar granulomas, ou sinquias das cordas vocais ou imobilizao da
articulao crico-aritenidea por reao inflamatria local. Todos esses fatores de disfuno da
laringe podem interferir e complicar a extubao do paciente ou a capacidade de tossir
eficazmente. Especialmente importante a avaliao da laringe, em pacientes com patologia do
sistema nervoso central, que tiveram necessidade de ventilao mecnica prolongada. Tais
pacientes podero apresentar paralisias ou outras seqelas motoras da laringe, e se isto no for
diagnosticado, a cirurgia de correo da patologia traqueal ficar comprometida por aspirao
crnica ou obstruo respiratria de origem larngea.
2 - Realizar a cirurgia precocemente: a leso traqueal ps-entubao nas primeiras duas
ou trs semanas apresenta um componente inflamatrio agudo importante que determina
friabilidade dos tecidos e uma ausncia de delimitao precisa entre tecido doente e tecido
preservado o que determina, nesta fase, que a extenso da leso seja superestimada. Assim, a
cirurgia realizada precocemente, no s realizada em tecido frivel com tendncia a formao
de granulomas e com probabilidade aumentada de deiscncia e re-estenose, como tende a
ressecar numa extenso excessiva da traquia por ausncia de uma limitao precisa. A cirurgia
deve ser evitada nesta fase, mantendo-se a patncia da traquia, por sesses de dilatao por via
endoscpica, at que a leso se torne "madura", isto , com o mnimo de reao inflamatria
aguda e edema e j contendo colgeno maduro e at que a extenso a ser ressecada se torne
precisamente delimitada. O tempo a ser esperado para que sejam atingidas as condies ideais
no precisamente determinado. Cada caso dever ser julgado individualmente e o grande
instrumento para o seguimento a endoscopia e a observao da evoluo do aspecto da
traquia. prefervel sempre esperar um pouco mais, operao ou re-operao precoce.
3 - Realizar a anastomose em tecido doente: idealmente, a cirurgia de resseco e
anastomose da traquia deve apor segmentos com arquitetura e textura preservadas e to
prximos do normal quanto possvel. Isto se constitui em fator decisivo na preveno das re-
estenoses. Constitui-se em erro tcnico importante o uso de tecidos doentes para anastomose, o
que freqentemente ocorre como resultado da tentativa de "poupar" traquia. Sempre possvel
ampliar a mobilizao traqueal, em sentido cranial e caudal, de modo a ressecar toda a parede
doente e permitir uma anastomose em tecidos sadios e com mnimo de tenso.
4 - Realizar a cirurgia em pacientes que necessitam de ventilao mecnica: a cirurgia de
reconstruo traqueal estar formalmente contra-indicada em paciente que, por uma razo ou
outra necessitarem de um tubo endotraqueal com balonete inflado no ps-operatrio, seja porque
necessitam ventilao mecnica, seja porque necessitam prevenir a aspirao de secrees. Um
tubo com balonete inflado, na rea da anastomose ou na sua vizinhana, incompatvel com uma
boa evoluo.
5 - Realizao de traqueostomia em pacientes com sintomas de obstruo respiratria
sem avaliao endoscpica prvia: os pacientes com sintomas de obstruo da via area
(estridor, cornagem, dificuldade de eliminar secrees apesar do esforo da tosse) jamais
deveriam ser submetidos traqueostomia sem uma adequada avaliao diagnstica, que deve
incluir, necessariamente, avaliao endoscpica, por mais aguda que possa parecer a situao de
urgncia. Isto ainda mais crucial naqueles pacientes com histria recente de entubao
orotraqueal. Quando o grau de estenose traqueal se torna crtico (80-85% da luz comprometida),
o fluxo areo perde o carter laminar e se torna turbilhonado e, portanto, ruidoso. Qualquer que
seja a etiologia, nesta fase, alm da fibrose porventura existente, existe sempre um grau de
edema que o componente da estenose que progride rapidamente e que responsvel pela rpida
descompensao dos pacientes. Este componente de edema costuma responder rapidamente
dexametasona (4 mg IV a cada 6 horas, por 24-48 horas), e esta melhora, junto com a
administrao de oxignio, cria as condies necessrias para a realizao de fibrobroncoscopia,
obrigatoriamente realizada sob anestesia tpica, sem nenhum tipo de sedao e que deve incluir
um exame da laringe e cordas vocais para excluir uma causa larngea de dificuldade respiratria.
Uma vez diagnosticada a causa da estenose procede-se ao tratamento imediato que, nos casos de
estenose traqueal, consiste de dilatao (usando tubos endotraqueais ou com broncoscopia
rgida) e/ou tunelizao. A realizao de traqueostomia nesta fase, a menos que o traqueostoma
possa ser colocado ao nvel da estenose (o que no mais freqentemente o caso), constitui-se
em erro de conduta que resultaria em uma patologia mais complexa que a original: cria-se um
defeito composto por uma perda de substncia acima e uma estenose abaixo, com uma poro de
traquia normal interposta e que, na maioria dos casos, ter que ser sacrificada na reconstruo.
Alm disso, o traqueostoma piorar em muito as condies tcnicas para reconstruo traqueal
posterior, seja pela aderncia e obliterao dos planos anatmicos, seja pela inevitvel maior
contaminao do campo cirrgico. Realizada a dilatao, retira-se o paciente da situao de
emergncia, a ventilao se torna normal ou quase normal, as secrees bronco-pulmonares
acumuladas jusante da estenose e quase sempre infectadas podem ser adequadamente
eliminadas. A correo definitiva, assim, ser realizada em condies mais prximas do ideal,
com diminuio do risco cirrgico e com maior preciso da tcnica cirrgica.
Referncias:
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2. Camargo J J . Cirurgia da traquia. In: Pinto F DR, et cols. Manual de cirurgia torcica,
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cuffed tube tracheostomy. Ann Thorac Surg 1971;12:359-74.
A AVALIAO CLNICA DO RISCO CIRRGICO
Dagoberto Vanoni de Godoy
A compreenso das modificaes que se produzem sobre o aparelho respiratrio
durante o ato cirrgico e no perodo ps-operatrio de suma importncia para o
dimensionamento da relao risco-benefcio de determinado procedimento.
Fundamentalmente, estabelecem-se trs alteraes funcionais durante o ato cirrgico
torcico e/ou abdominal alto e nos sete a dez dias seguintes: 1) reduo da capacidade
residual funcional, 2) desuniformidade na relao ventilao-perfuso (V/Q), e 3)
aumento da resistncia ao fluxo nas vias areas. Pode-se dizer que esta trade constitui a
resposta normal do pulmo injria cirrgica e, ao mesmo tempo, a base para o
surgimento de complicaes. O fator determinante mais importante para o surgimento
de complicaes pulmonares ps-operatrias a presena prvia de disfuno
pulmonar, retratada pelo desempenho anormal nos testes pr-operatrios de funo
pulmonar
1,2,3
.
PROCEDIMENTOS PARA AVALIAO PR-OPERATRIA DE
PNEUMOPATAS E NO-PNEUMOPATAS SUBMETIDOS CIRURGIA
ENVOLVENDO TRAX OU ABDOME SUPERIOR
Portadores de doenas pulmonares, juntamente com indivduos que sofrem de
distrbios ventilatrios no relacionados ao parnquima pulmonar, e aqueles que
sofrero cirurgia de andar superior do abdome devem ter uma avaliao pr-operatria
especfica de seu aparelho respiratrio. A avaliao mnima da funo respiratria inclui
a realizao de um espirograma e de uma anlise dos gases arteriais em repouso. Se a
cirurgia incluir resseco de parnquima, desejvel que haja um teste de capacidade de
difuso do monxido de carbono (DL
CO
) e/ou um teste de subida de escadas na rotina
inicial.
PROCEDIMENTOS NA AVALIAO INICIAL
1.1 Espirometria
Os parmetros espiromtricos mais importantes para a avaliao pr-operatria
so o volume expiratrio forado no 1
o
segundo (VEF
1
), a capacidade vital forada
(CVF) e a relao VEF
1
/CVF. Em princpio, o paciente que apresente um VEF
1
maior
do que 2 L pode ser considerado apto, do ponto de vista de funo pulmonar, para
qualquer tipo de resseco pulmonar, inclusive uma pneumonectomia
4,5
. VEF
1
(%) pr-
operatrio superior a 80% propicia uma taxa de mortalidade ps-operatria inferior a
5%
6
.
Se os resultados desses testes forem anormais, interveno clnica agressiva com
suspenso do fumo, uso de antibiticos, broncodilatadores e fisioterapia respiratria
podem minimizar ou reverter a disfuno.
1.2 Gasometria arterial
Apesar de controvrsias sobre o valor como preditor isolado para o
desenvolvimento de complicaes ps-operatrias
7
, a presso parcial de dixido de
carbono no sangue arterial (PaCO
2
) o melhor indicador da ventilao alveolar. A
presena de hipercapnia denota disfuno significativa no sistema de trocas gasosas e,
usualmente, precedida por anormalidades nas provas espiromtricas. A reteno de
CO
2
incomum quando o VEF
1
excede a 1 L. A constatao de uma PaCO
2
igual ou
2
maior do que 45 mm de Hg indica risco elevado para procedimentos cirrgicos
torcicos, mas em casos selecionados no deve ser tomada como contra-indicao
absoluta
8
. Nestas situaes, apropriada a realizao da anlise dos gases arteriais
durante o exerccio. Se houver piora da hipercapnia, a resseco pulmonar est
definitivamente contra-indicada.
A hipoxemia no tem a mesma importncia que a hipercapnia para a deciso
cirrgica, porm, presses arteriais parciais de oxignio (PaO
2
), inferiores a 55 mm Hg
em repouso e a 50 mm Hg durante o exerccio, apontam para um alto risco cirrgico.
Por outro lado, a hipoxemia pode ser minorada ou revertida se a cirurgia remover uma
rea que contenha um curto-circuito arteriovenoso
9
.
1.3 Capacidade de difuso
As anormalidades na (DL
CO
) resultam geralmente da perda do leito capilar
pulmonar em decorrncia de enfisema pulmonar, hipertenso pulmonar e doenas
intersticiais. A DL
CO
altamente preditiva para avaliar-se a possibilidade de
complicaes. Uma DL
CO
inferior a 60% do predito est associada morbidade e
mortalidade aumentadas
10
.
PROCEDIMENTOS ADICIONAIS AVALIAO INICIAL
Nesta situao esto includos os indivduos portadores de um ou mais fatores de
risco para complicaes e morte ps-operatria.
2.1 Funo respiratria reduzida
Os fumantes tm um risco aumentado de desenvolvimento de atelectasias e
pneumonia devido ao acmulo de secrees respiratrias, deficincia nos mecanismos
3
de limpeza brnquica e alta prevalncia de DPOC. Idealmente devem suspender o uso
de tabaco oito semanas antes do procedimento cirrgico
11
.
Indivduos bronquticos ou enfisematosos devem ser cuidadosamente
pesquisados quanto : 1) presena de hiper-reatividade brnquica, especialmente se
existe a necessidade de corticoterapia sistmica prolongada; 2) tosse produtiva
persistente; 3) histria de tabagismo pesado; 4) descondicionamento fsico de instalao
subaguda ou crnica
12
.
Pacientes portadores de asma brnquica tendem a ter um maior nmero de
complicaes operatrias e ps-operatrias, sendo que 75% so respiratrias. Cerca de
6% dos asmticos previamente assintomticos desenvolvem broncoespasmo
transoperatrio. A chance de haver parada cardaca no perodo perioperatrio 20 vezes
maior numa populao de asmticos quando comparados a no asmticos. No paciente
asmtico, os testes de funo pulmonar pr-operatrios so essenciais para avaliar o
grau de obstruo, para verificar a efetividade de manobras teraputicas, e para
determinar o risco operatrio e ps-operatrio. Um espirograma com teste de
broncoprovocao est indicado em pacientes assintomticos, mas com histria
pregressa de asma brnquica
13
.
A adequada avaliao da funo respiratria e a estimativa de perda da mesma,
secundariamente ao ato cirrgico, so os passos crticos na preveno da invalidez
funcional respiratria. A pneumonectomia a cirurgia que carreia o maior risco e no
existe diferena significativa quanto taxa de mortalidade entre lobectomia e as
resseces limitadas
14
. As seguintes situaes aumentam significativamente a
morbimortalidade ps-operatria: 1) necessidade de resseco de parede torcica:
mortalidade: 18%, complicaes pulmonares: 82%; 2) outras resseces estendidas:
4
mortalidade: 13%, complicaes pulmonares: 43%; 3) quimioterapia neoadjuvante:
mortalidade: 9%, complicaes: 52%
15
.
O quadro 1 demonstra os limites funcionais, os testes a serem utilizados e o grau
de evidncia cientfica, para cirurgia envolvendo resseco de parnquima pulmonar
16
.
Quadro 1. Situao clnica, teste indicado e grau de evidncia para avaliao pr-
operatria de cirurgia torcica envolvendo resseco de parnquima pulmonar.
Situao Clnica
Teste Grau de
Evidncia
Pneumonectomia
Lobectomia
Pneumonectomia
VEF
1
>2,0L
VEF
1
>1,5 L
VEF
1
>80%
B
Doena Intersticial ou
Dispnia
DL
CO
B
VEF
1
<80% Testes Complementares
B
Pacientes portadores de carcinoma brnquico que no se enquadrem dentro
destes limites ainda podem ser candidatos a resseces limitadas. Os pr-requisitos para
que este tipo de interveno possa ser realizado so: 1) ndulo pequeno (<3 cm), 2)
localizao perifrica, 3) ausncia de N
1
e N
2
(tomografia computadorizada e/ou
mediastinoscopia), e 4) ausncia de extenso submucosa da neoplasia
(fibrobroncoscopia). Os limites tericos para a tentativa de resseco limitada foram
estabelecidos como: VEF
1
<0,6 L e VVM <35% do previsto
17
. No entanto, a aplicao
dos princpios da cirurgia redutora de volume pulmonar em pacientes enfisematosos e
com neoplasia podem permitir a resseco de ndulos em indivduos com VEF
1
de at
20 a 25% do previsto
18,19
.
5
2.1.1 Cintilografia pulmonar
Atualmente, a funo regional pulmonar avaliada pela realizao de
cintilografia pulmonar ventilatria e perfusional. A associao deste mtodo com a
espirometra ou com a DL
CO
proporciona uma estimativa acurada da funo respiratria
remanescente no ps-operatrio
20
. Isto possvel porque os cintilogramas permitem a
quantificao regional do fluxo sangneo e da ventilao, fator que pode ser
extremamente importante num pulmo arquiteturalmente alterado pela doena.
Usualmente, somente uma modalidade, ou ventilatria ou perfusional, necessria na
avaliao, visto que as informaes obtidas so semelhantes. Preferencialmente, tem
sido utilizada a cintilografia perfusional, pela tcnica mais simples e de maior acurcia
em relao cintilografia ventilatria.
A partir do mapeamento dos pulmes pode-se prever a perda de funo no ps-
operatrio pela seguinte frmula:
PE = VEF
1
pr-op. X (n
o
de segmentos ressecados/ total de segmentos do PA) X %
de funo do PA
Onde: PE =perda estimada do VEF
1
PA=pulmo afetado
2.1.2 Teste de exerccio
A capacidade de tolerncia ao exerccio fsico h muito vem sendo empregada
pelos cirurgies na avaliao pr-operatria. O teste de exerccio aglutina uma srie de
fatores importantes para o bom andamento do ato operatrio e do ps-operatrio:
motivao, condicionamento fsico e reserva cardaca, sendo um preditor sensvel de
morbidade e mortalidade ps-toracotomia. possvel que o teste de exerccio seja o
6
melhor instrumento de avaliao em pacientes que apresentem testes de funo
pulmonar limtrofes. O teste de subida de escadas pode predizer o consumo mximo de
oxignio (VO
2max
). Pacientes que conseguem subir cinco lanos de escadas tm um
VO
2max
maior do que 20 mL/kg/min. Ao contrrio, pacientes incapazes de subir um
lano de escadas tm um VO
2max
menor do que 10 mL/Kg/min
21
.
Se, aps a realizao da rotina anteriormente descrita, ainda houver dvida sobre
a factibilidade da cirurgia, deve-se proceder a uma ergoespirometria com mensurao
direta do VO
2max
. Um VO
2max
maior do que 20 ml/kg/min coloca o paciente na categoria
de baixo risco, enquanto um VO
2max
menor do que 10 ml/kg/min praticamente
proibitivo resseco. Pacientes com VO
2max
acima de 15 ml encontram-se na categoria
de risco aceitvel
22
.
O quadro 2 demonstra os limites funcionais e o grau de evidncia cientfica,
para cirurgia envolvendo resseco de parnquima pulmonar
16
.
Quadro 2. VEF
1pop
, DLCO
pop
, situao clnica e grau de evidncia para avaliao
pr-operatria de cirurgia torcica envolvendo resseco de parnquima
pulmonar.
Teste Situao Clnica Evidncia Cientfica
VEF
1pop
<40%
DLCO
pop
<40%
Risco Alto
Testes de exerccio
B
VEF
1pop
<35%
DLCO
pop
<35%
Risco Muito Alto
Contra-indicar a cirurgia
C
VEF
1pop
X DLCO
pop
< 1.650 Risco Muito Alto
Contra-indicar a cirurgia
C
Pop: ps-operatrio predito
2.2 Doena cardiovascular
7
Na avaliao do risco operatrio de pacientes que devero submeter-se cirurgia
torcica, devem ser analisados os seguintes fatores de risco: cardiopatia isqumica,
insuficincia cardaca, arritmias, valvulopatias, hipertenso arterial sistmica e
vasculopatia perifrica.
Os trs escores mais utilizados para avaliao de risco cardaco para pacientes de
cirurgia no-cardaca esto demonstrados nos quadros 3, 4 e 5.
Quadro 3. ndice multifatorial de risco cardaco de Goldman L, et al
23
.
Idade >70 anos 5 Classe I 0 a 5 pontos
- Risco Baixo -
IAM h menos de 6 meses 10
Galope S
3
ou turgncia jugular 11 Classe II 6 a 12 pontos
- Risco Intermedirio -
Estenose artica importante 3
Ritmo no-sinusal ou extrassstoles atriais no
ECG pr-operatrio imediato
7 Classe III 13 a 25 pontos
- Risco Alto -
>5 extrassstoles ventriculares/min em qualquer
tempo antes da cirurgia
7
PaO
2
<60, PaCO
2
>50, HCO
3
<20, Creatinina
>3,0, TGO anormal, hepatopatia crnica,
restrito ao leito por causas no cardacas
3 Classe IV >26 pontos
- Risco Muito Alto -
Cirurgia intraperitoneal, intratorcica ou artica 3
Cirurgia de emergncia 4
8
Quadro 4. ndice multifatorial de risco cardaco de Detsky AS, et al
24
.
Idade >70 anos 5
IAM h menos de 6 meses 10
IAM h mais de 6 meses 5
Suspeita de estenose artica crtica 20
Ritmo no-sinusal ou extrassstoles atriais no
ECG pr-operatrio imediato
5 <15 pontos
- Risco Baixo -
>5 extrassstoles ventriculares/min em qualquer
tempo antes da cirurgia
5
Pobre condio clnica geral 5 >15 pontos
- Risco Alto -
Angina classe III (CCS) 10
Angina classe IV (CCS) 20
Angina instvel nos seis meses prvios 10
Edema agudo de pulmo na semana prvia 10
Edema agudo de pulmo prvio 5
Cirurgia de emergncia 4
9
Quadro 5. ndice multifatorial de risco cardaco de Lee TH, et al
25
.
Cirurgia intratorcica, intraperitoneal ou
vascular infrainguinal
1 0 a 1 pontos
- Risco Baixo -
Histria de doena cardaca isqumica
1
Histria de insuficincia cardaca congestiva
1 2 pontos
- Risco Intermedirio -
Diabete mlito tratada com insulina 1
Creatinina >2,0 mg/dL 1 3 ou mais pontos
- Risco Alto -
Histria de doena cerebrovascular 1
2.2.1 Cardiopatia isqumica:
Pacientes com doena isqumica coronariana apresentam risco aumentado de
infarto do miocrdio peri-operatrio. Indivduos com angina estvel leve tm
complicaes cardiolgicas entre 2% e 5%. Em contraste, a presena de angina instvel
carreia um significado prognstico grave.
Nos casos em que, atravs de uma cuidadosa histria clnica, exame fsico e ECG,
se diagnostica angina leve, bem controlada atravs de medidas farmacolgicas, no h
indicao absoluta para a realizao de cateterismo cardaco e revascularizao
miocrdica. Entretanto, se o quadro clnico inicial sugere doena isqumica mais
avanada, a realizao de um teste ergomtrico til para a determinao da gravidade
e da necessidade de ulterior investigao. Se houver impedimento realizao da
ergometria devido doena articular ou vasculopatia perifrica, trs mtodos podem ser
utilizados para a elucidao do quadro clnico: monitorizao ambulatorial da isquemia
10
(Holter), cintilografia miocrdica com estresse farmacolgico e ecocardiografia com
estresse farmacolgico.
A monitorizao ambulatorial de isquemia miocrdica menos dispendiosa e,
geralmente, mais disponvel em relao cintilografia e ecocardiografia de estresse.
Os critrios utilizados para a deteco de isquemia incluem infradesnivelamento do
segmento ST igual ou maior do que 1 mm ocorrendo 0,08 segundos aps o QRS e
durando pelo menos 30 segundos. Algumas condies podem provocar alteraes no
segmento ST e devem ser levadas em conta no diagnstico diferencial: estado ps-
prandial, tnus autonmico aumentado, uso de digital, anormalidades eletrolticas e
miocardiopatias
26
.
A cintilografia miocrdica com dipiridamol-tlio 201 tem demonstrado
sensibilidade e especificidade para a deteco de doena coronariana. As taxas de
complicaes cardacas no ps-operatrio so de 1% em pacientes com cintilogramas
normais e 17,5% naqueles com cintilogramas alterados
27
. A tomografia
computadorizada por emisso de ftons (SPECT) com tecncio 99 tambm til na
avaliao funcional de reas isqumicas
28
.
Deteco de anormalidades na movimentao da parede cardaca causada por
isquemia conseguida com grande facilidade atravs da utilizao da ecocardiografia
bidimensional, e a sensibilidade e especificidade do teste podem ser aumentadas quando
realizado em condies que coloquem o miocrdio sob estresse
29
. A constatao de
uma nova rea de disfuno ou a exacerbao de um defeito antigo na motricidade da
parede proporciona a este teste um valor preditivo positivo entre 29% e 42%, e um valor
preditivo negativo entre 95% e 100% para complicaes coronarianas no perodo ps-
operatrio
30
. O estabelecimento de hipotenso arterial sistmica durante uma prova de
11
estresse farmacolgico induzido por dobutamina tambm est associado a desfecho
cardaco desfavorvel no ps-operatrio
31
.
Atualmente as freqncias de reinfarto do miocrdio ou morte por causa
cardaca no ps-operatrio de cirurgia no-cardaca em pacientes com infarto agudo do
miocrdio (IAM) prvio so as seguintes: 1) IAM h menos de trs meses: 6%; 2) IAM
entre 2 e 6 meses: 2%; 3) IAM h mais de 6 meses: <2%
32
.
O cateterismo cardaco para o estudo das artrias coronrias deve ser feito
naqueles pacientes com histria de infarto do miocrdio recente ou de dor torcica
atpica e com testes no invasivos inconclusivos. A execuo de cirurgia de
revascularizao miocrdica previamente a uma cirurgia torcica no-cardaca
aconselhvel, embora de difcil deciso, quando se diagnostica doena coronariana
grave, particularmente se houver disfuno ventricular esquerda
33,34
.
2.2.1 Insuficincia cardaca
A deteco de insuficincia cardaca esquerda ou de insuficincia cardaca
congestiva, quer atravs da anamnese e exame fsico, quer atravs de propedutica
armada, torna mais provveis as complicaes no ps-operatrio. A cirurgia deve ser
precedida pela compensao do quadro clnico, e a investigao pode ser realizada
atravs de ecocardiografia e ventriculografia radioisotpica. O perodo perioperatrio
pode ser melhor manejado com a utilizao de monitorizao hemodinmica, atravs da
instalao de um cateter de Swan-Ganz.
O estudo ecocardiogrfico pelo seu baixo custo e disponibilidade o teste
inicial, no entanto, a qualidade de imagem pode no ser adequada em 5% a 20% dos
pacientes estudados.
12
A ventriculografia radioisotpica tem a capacidade de avaliar a funo cardaca
de forma regionalizada ou global; alm disso, pode-se avaliar adequadamente a funo
do ventrculo direito de pacientes com DPOC e hipertenso arterial pulmonar
secundria.
2.2.4 Arritmias cardacas e defeitos de conduo
Mais de 80% dos pacientes submetidos a uma cirurgia com anestesia geral
desenvolvem algum tipo de arritmia cardaca no perodo perioperatorio, mas somente
5% tm relevncia clnica.
Extra-sstoles ventriculares em uma pessoa com corao normal no so
consideradas como fator de risco para complicaes cardacas. No entanto, extra-
sstoles ventriculares devem ser muito valorizadas se h doena cardaca isqumica ou
miocardiopatia devido ao risco aumentado de morte sbita.
A fibrilao atrial deve ser tratada para prevenir a instalao de alta resposta
ventricular. Se for detectada taquicardia ventricular no sustentada torna-se necessrio
um estudo eletrofisiolgico.
Pacientes com bloqueio AV de segundo grau (Mobitz tipo II) e um complexo
QRS alargado devem receber marcapasso temporrio. Se um marcapasso definitivo
estiver sendo utilizado deve-se determinar se o funcionamento do mesmo pode ser
alterado pela influncia da estimulao eltrica provocada pelo eletrocautrio.
2.2.5 Valvulopatias
O espectro de sinais e sintomas de defeitos valvulares cardacos vai do paciente
assintomtico at o colapso cardiovascular agudo. As valvulopatias amplificam as
flutuaes hemodinmicas secundrias anestesia
35
.
13
A leso mais importante a ser identificada preoperatoriamente a presena de
estenose artica grave, a qual est associada a uma mortalidade perioperatria de 13%.
Pacientes com estenose artica apresentam um dbito cardaco fixo tolerando muito
pobremente a hipovolemia e podendo apresentar colapso cardiovascular com o uso de
vasodilatadores.
A insuficincia artica crnica parece ter seu risco relacionado mais a condio
de desempenho do ventrculo esquerdo do que a gravidade da regurgitao valvar. A
taquicardia bem tolerada mas no a bradicardia. Usualmente no h necessidade de
monitorizao hemodinmica perioperatria.
Nos pacientes com estenose mitral pequenas variaes no equilbrio eletroltico
podem resultar em marcada alterao hemodinmica, deste modo, a monitorizao
hemodimica invasiva perioperatria deve ser instituda.
Nos valvulopatas a investigao preoperatoria deve iniciar pela realizao de
ecocardiografia. Pode haver necessidade de confirmao da gravidade do defeito
hemodinmico atravs de cateterismo cardaco. A deteco de estenoses articas ou
mitral crticas coloca o paciente num grupo em que deve ser considerada a substituio
da vlvula afetada antes da cirurgia de resseco do parnquima pulmonar.
Pacientes com prteses valvulares e em anticoagulao oral devem ter os
anticoagulantes orais substitudos por heparina e receberem profilaxia para endocardite.
2.2.6 Hipertenso arterial sistmica
A avaliao pr-operatria do paciente com hipertenso deve incluir a pesquisa
de rgos alvo como disfuno renal, cardiopatia isqumica e doena vascular
perifrica. A incidncia de infarto agudo do miocrdio em pacientes hipertensos foi
aproximadamente o dobro das dos indivduos sem hipertenso
36
.
14
2.2.7 Doena vascular perifrica
A relativa inatividade fsica de pacientes com doena vascular perifrica faz com
que os mesmos freqentemente no apresentem angina pectoris, mesmo em presena de
doena arterial coronariana moderada a grave
37
.
2.3 Idade avanada
O doente com idade avanada tem reduo do desempenho cardiovascular, do
fluxo expiratrio mximo, da fora e da resistncia da musculatura respiratria. O
volume de ocluso das pequenas vias areas est aumentado. Tomando-se como base os
indivduos operados aos 60 anos de idade, o risco de complicaes dobra em pacientes
com mais de 70 anos e quadruplica na oitava dcada de vida. Ressalte-se o fato de que a
idade a ser valorizada a biolgica e no a cronolgica. Se, aps uma avaliao
criteriosa, no for detectada nenhuma contra-indicao clnica ao procedimento
cirrgico, a idade avanada no deve obstaculiz-lo.
A mortalidade relacionada resseco pulmonar em pacientes com mais de 70
anos portadores de carcinoma brnquico varia entre 2,3% a 17,2%
38
. A extenso da
resseco, a presena de insuficincia cardaca congestiva e a histria de resseces
pulmonares prvias relacionam-se com complicaes graves ou morte nessa faixa etria.
2.4 Desnutrio
Uma perda ponderal maior do que 10% do peso ideal ou albumina menor do que
3,4 g/dl representam risco significativo de morbidade e mortalidade, especialmente no
que tange cicatrizao brnquica, ecloso de infeces e disfuno da musculatura
respiratria. Na medida em que a perda de peso aproxima-se dos 30%, h um grande
15
incremento da morbidade e mortalidade, que pode aproximar-se dos 95%. Se a
desnutrio no for adequadamente tratada, o risco de mortalidade aumenta
aproximadamente 37% para cada grama de dficit de albumina srica
39
. Alguns outros
ndices sricos tambm denotam desnutrio importante o suficiente para levar a
implementao de nutrio enteral ou parenteral pr-operatria
40,41
. Uma contagem de
linfcitos totais entre 1.200 e 2.000/mm
3
est associada depleo nutricional leve,
mas as contagens menores do que 800/mm
3
traduzem grave comprometimento. A
transferrina srica tambm pode ser utilizada como parmetro devendo-se valorizar os
nveis inferiores a 200mg/dl, na ausncia de doena renal ou anemia ferropriva
40
.
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Dagoberto Vanoni de Godoy
Professor Adjunto do Departamento de Clnica Cirrgica; Centro de Cincias
Biolgicas e da Sade Universidade de Caxias do Sul.
43. Coordenador do Servio de Pneumologia do Hospital Geral Fundao
Universidade de Caxias do Sul.
20
COMPLICAES PLEURAIS DA CIRURGIA PULMONAR
Srgio Tadeu Lima Fortunato Pereira
Chefe do Servio de Cirurgia Torcica do Hospital Santa Izabel da Santa Casa de
Misericrdia da Bahia
Titular da Saciedade Brasileira de Cirurgia Torcica
Introduo
A resseco pulmonar o tratamento standard para doenas benignas ou
malignas em estgio precoce, sendo considerado um procedimento com risco de
morbidade que varia de 0 a 15% nas grandes sries. Atelectasia, edema pulmonar,
pneumonia e insuficincia respiratria podem resultar em um aumento na mortalidade
ps-operatria. Nos ltimos anos, a incidncia desses eventos vem diminuindo
significativamente. A melhor seleo dos pacientes, a nova gerao de drogas, o avano
das tcnicas cirrgicas e anestsicas aliados realizao do ps-operatrio, nas unidades
de terapia intensiva, so alguns dos fatores responsveis por essa tendncia.
A abordagem do risco pulmonar inicia-se durante a avaliao pr-cirrgica e, na
tentativa de minimizar as complicaes pleurais, o rigor na seleo dos candidatos deve
considerar a operabilidade, a funo cardiopulmonar, a presena de comorbidades, o
estado nutricional, idade e a qualidade de vida. A otimizao do tratamento clnico
desses problemas deve ser coordenada com uma resseco pulmonar planejada, dentro
de uma rotina que envolve o respeito tcnica cirrgica, assepsia, separao
cuidadosa das cissuras, tendo-se em conta aerostasia e hemostasia rigorosas.
O treinamento especfico para cirurgia torcica, por parte dos anestesistas, foi
uma outra importante aquisio, uma vez que h um ntido benefcio decorrente do
aprimoramento do manejo da via area e da dinmica ventilatria. Sabe-se que isso,
juntamente com o controle adequado da dor com analgsicos intravenosos, bloqueio
intercostal ou cateter epidural torcico, contribuem para a reduo da morbidade no ps-
operatrio.
Apesar de todos os avanos tecnolgicos, da melhora da tcnica cirrgica, da
anestesia e dos cuidados da terapia intensiva, dados da literatura ainda mostram uma
incidncia de 10% a 15% de complicaes pleurais maiores e de 20% a 25% de
complicaes menores, com uma taxa de mortalidade no primeiro ms em lobectomias
de 2% a 3% e em pneumonectomias de 5% a 6%. Neste captulo, sero discutidas as
1
complicaes pleurais mais freqentes decorrentes de resseces pulmonares, tais como
atelectasias, sangramento, complicaes broncopleurais, escape de ar prolongado,
espao pleural residual e quilotrax.
Atelectasia
A atelectasia a complicao respiratria mais freqente, incidindo em cerca de
40% dos casos de resseco pulmonar. A relevncia clnica dependente da sua
extenso e da funo pulmonar prvia do paciente. O perodo de maior risco para o seu
desenvolvimento nas primeiras 24 a 48 horas subseqentes cirurgia. Os fatores
implicados so, anestesia geral, dor, secreo brnquica, disfuno diafragmatica ou da
laringe (por leso do nervo frnico ou do larngeo recorrente), bem como, a condio
clnica do paciente que reflete a sua capacidade de responder fisiologicamente s
exigncias do ps-operatrio.
As trs conseqncias fisiolgicas maiores decorrentes da atelectasia so o shunt
intrapulmonar que pode levar hipoxemia, modificao da resposta imune alveolar
que tende a aumentar o risco de infeco, e o trauma por re-ventilao que resulta em
alteraes histolgicas permanentes. Contudo, somente 5-10% dos pacientes tm
repercusso clnica, necessitando de tratamento imediato. Na maioria dos casos, a
atelectasia segmentar ou lobar, em geral, no trs disfuno clinica significante,
contudo, no paciente com baixa reserva funcional, responsvel pelos quadros de maior
gravidade.
Os achados clssicos no exame fsico so taquipnia, dispnia, diminuio ou
ausncia do murmrio vesicular do lado afetado, retrao ou at imobilidade da parede
torcica ipsilateral. O aumento da oscilao na coluna liquida do dreno pleural e a sbita
parada do escape de ar, anteriormente presentes, so sinais indiretos de atelectasia.
Usualmente, entretanto, na rotina so realizadas radiografias dirias at a retirada do
dreno torcico o que certamente contribui para o diagnstico precoce das
complicaes, antes mesmo que haja repercusses clnicas. Os sinais radiolgicos
indicativos de atelectasia so desvios do mediastino e das cissuras, elevao do
diafragma, diminuio do volume pulmonar e retrao ou pinamento dos espaos
intercostais. Na investigao diagnstica, devem ser descartados outros possveis
diagnsticos como hemotrax, pneumonia e infarto pulmonar. As apresentaes
2
radiolgicas podem ser semelhantes, porm os quadros clnicos e laboratoriais so
totalmente diferentes.
A broncoscopia flexvel no deve ser postergada em pacientes hipoxmicos, com
precria reserva funcional, assim como nos que no respondem de maneira satisfatria
ao tratamento conservador ou com suspeita de rolha brnquica. Como medida
alternativa, na profilaxia e no tratamento da atelectasia, a colocao de um cateter
traqueal, por puno da membrana cricotireidea, tem como vantagem estimular a tosse
e facilidade na aspirao de secrees.
A preveno e o tratamento da atelectasia ps-operatria baseiam-se na
manuteno da patncia da via area e na correo de desequilbrios ventilatrios
regionais. O controle rigoroso da dor seja com medicao endovenosa ou com bloqueio
intercostal ou epidural, associado a uma fisioterapia intensiva diria so importantes
medidas para ajudar a manter uma adequada depurao brnquica. A limitao
movimentao da parede torcica imposta pela toracotomia reduz consideravelmente a
capacidade vital e, nesse sentido, as modalidades de terapia de expanso pulmonar
podem ser de grande ajuda.
Sangramento
A cirurgia torcica na presena de aderncias pleurais pode ser um procedimento
cruento culminando com algum sangramento nas primeiras horas do ps-operatrio. A
tendncia natural que, ao cabo de 24h, a drenagem seja progressivamente menor e o
liquido mais seroso. Estima-se que cerca de 5% dos pacientes so levados toracotomia
exploradora por sangramento no ps-operatrio. Os fatores de risco so reoperao,
cirurgias nas doenas inflamatrias principalmente nas bolas fngicas, quando h
necessidade de resseces extra-pleurais, pleurectomias, aderncias pleurais, nos
procedimentos complexos com invaso extrapleural, hemostasia inadequada, distrbio
da coagulao e cissuras incompletas.
Todo paciente submetido a uma resseco pulmonar deve receber monitorizao
dos dados vitais, do dbito e do aspecto do lquido coletado atravs do dreno torcico
alm de ter seriado seus nveis de hemoglobina srica e plaquetas. Havendo evidncia
de sangramento ativo, a otimizao hemodinmica pode ser feita com cristalides e/ou
colides, objetivando-se manter uma PAM >65mmHg, uma boa perfuso perifrica e
dbito urinrio satisfatrio. Toda instabilidade hemodinmica deve ser controlada na
3
unidade de terapia intensiva antes da transferncia do paciente para o centro cirrgico,
mesmo que isso signifique uma abordagem cirrgica na unidade.
A monitorizao laboratorial e radiolgica, reposio sangunea e correo dos
fatores da coagulao fazem parte da vigilncia e do tratamento. A observao
constante do dbito pleural vai sinalizar o momento da interveno. Ateno
diminuio sbita da drenagem, pois pode ser o reflexo de obstruo do sistema. A
explorao cirrgica est indicada quando a drenagem pleural se mantm acima de 200
ml hora, por mais de quatro horas. Uma diminuio progressiva da drenagem, associada
estabilidade clnica e a uma radiografia com total expanso pulmonar e mnima
coleo pleural representam uma evoluo favorvel dispensando uma nova abordagem
cirrgica.
A vdeotoracoscopia ganhou muita fora no tratamento dos pacientes com
sangramento e/ou coagulotrax ps-operatrio. Uma segunda opo o uso do
mediastinoscpio, que tem a vantagem de um canal maior de procedimento. Como
regra, melhor uma abordagem precoce a expor o paciente a complicaes mais graves
(distrbios metablicos, coagulopatias, mltiplas transfuses de sangue) com um
aumento da morbi-mortalidade.
Complicaes Broncopleurais
A ocupao completa do espao pleural pelos lobos remanescentes ps-
resseco pulmonar requer cuidadoso tratamento dos brnquios, bronquolos e espaos
alveolares. Quando isso no ocorre, as fstulas bronquolo-alveolares ou mesmo as
fstulas broncopleurais ocorrem entre 3% a 10% dos casos.
Para a preveno do escape de ar, devem ser evitadas laceraes pulmonares,
primar por uma cuidadosa tcnica de fechamento do coto brnquico e finalmente,
assegurar condies para uma ocupao adequada do espao pleural remanescente. A
manuteno dos lobos expandidos associada elevao do diafragma, ao desvio do
mediastino e retrao dos espaos intercostais que ocorrem de maneira fisiolgica,
so fundamentais no tratamento do escape de ar ps-operatrio.
Escape de ar prolongado (Fuga Area)
Todos os pacientes submetidos resseco de parenquima pulmonar podem
apresentar escape areo no ps-operatrio, que geralmente auto-limitado e cessa nas
primeiras 48 horas. Em mdia, 10% a 15% dos pacientes tem escape de ar por mais de
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uma semana, em 2% a 5% destes prolonga-se por mais de 14 dias e em 5% culmina com
empiema pleural. O perodo de hospitalizao e os custos aumentam.
A profilaxia do escape areo no ps-operatrio mais importante para evitar a
necessidade de um tratamento subseqente. Aerostasia meticulosa na separao dos
planos intersegmentares ou das cissuras deve fazer parte da rotina. O uso de
grampeadores mecnicos (sem ou com proteo) e cola biolgica tem estatisticamente,
reduzido o escape areo nas resseces pulmonares.
A cavidade pleural, idealmente, deve ser preenchida na sua totalidade pelo
pulmo remanescente, j que a combinao de escape areo e espao pleural residual
so os maiores fatores de risco para empiema pleural ps-operatrio. No intuito de
burlar os malefcios da presena de um espao residual, pode-se citar a tenda pleural,
que corresponde ao descolamento da pleura parietal apical com posterior sutura na
borda da ferida. O espao extrapleural estril criado no imobiliza o pulmo
remanescente, facilitando, assim, a ocupao do espao residual. O pneumoperitneo
realizado no transoperatrio com a colocao de um cateter transdiafragmtico e
injetando de 1000ml a 1500ml de ar, ou a paralisia temporria do nervo frnico
realizada pela injeo de anestsico (sem adrenalina) ao redor do nervo ao nvel do
pericrdio.
A colocao de dois drenos pleurais prioritria toda vez que existir alguma
perspectiva de escape de ar no ps-operatrio. Os drenos torcicos devero ser
conectados a um sistema de aspirao negativa de 10 cm a 20 cm H2O e, em geral,
mantido por at 72 horas. Com o pulmo expandido, o risco de infeco mnimo e
aps 7 a 10 dias, persistindo o escape de ar, recomenda-se que os drenos sejam
mobilizados cerca de 5 cm a 10 cm ou sejam pinados por 24 horas. Cessando-se o
escape ou no ocorrendo pneumotrax, os drenos devero ser retirados em dias
alternados, sempre com confirmao radiolgica. Uma alternativa deixar o sistema
aberto removendo a gua do selo dgua e, se o pulmo se mantiver expandido, os
drenos podero ser retirados mesmo na presena de um pequeno pneumotrax.
A realizao de pleurodese, que pode ser realizada beira do leito com injeo
de irritantes qumicos (talco, doxiciclina, bleomicina ou tetraciclina) tem sido sugerida
por alguns cirurgies. A vlvula de Heimlich vem sendo usada como uma boa
alternativa naqueles pacientes em que o escape areo o nico motivo para sua
permanncia hospitalar. Normalmente, o dreno retirado com uma ou duas semanas
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sem complicaes. A indicao de toracotomia ocorre em menos de 0,5% de todos os
casos, o que torna o tratamento conservador a primeira opo.
Espao Pleural Residual
Estima-se que em torno de 75% a 90% dos pacientes apresentam algum espao
pleural residual aps resseco pulmonar, quando utilizada a tomografia
computadorizada como mtodo de avaliao. Os fatores que so responsveis pela sua
manuteno so os mesmos vistos anteriormente.
A persistncia deste espao pleural residual aps a retirada do dreno associado
dor torcica, febre, leucocitose e anorexia com a presena de nvel liquido e
espessamento pleural na radiografia do trax bastante sugestivo de empiema. Nesse
caso, a puno pleural orientada obrigatria para confirmao diagnstica, muitas
vezes s com o aspecto purulento, ou estudo bioqumico e bacteriolgico. O tratamento
preconizado inicialmente a drenagem aberta (pleurostomia), pois toracostomia com
drenagem fechada, nesta situao, apenas perpetuar a infeco pela presena de um
corpo estranho numa cavidade contaminada, sem a perspectiva de ocupao pelo
pulmo remanescente encarcerado e recoberto por fibrina.
Fistula Broncopleural
A fstula bronco-pleural definida como uma comunicao entre o espao
endobrnquico e a cavidade pleural e tem uma incidncia de 1% a 4% aps lobectomia
e de 6% a 10% aps pneumonectomia, com uma mdia de 3% a 7% em todas as
resseces pulmonares. a complicao mais temida pelo cirurgio, uma vez que est
associada com uma taxa de mortalidade de 11% a 23%. Os fatores de risco para o
desenvolvimento deste tipo de complicao relacionam-se indicao da cirurgia,
fatores tcnicos relativos resseco e fechamento do coto brnquico, a terapias
adjuvantes (quimio e radioterapia), estado nutricional, diabetes, carcinoma na margem
brnquica, desvascularizao do coto, coto brnquico longo, a doenas pulmonares
pr-existentes (tuberculose fungos) que tm a resseco pulmonar como tratamento e o
uso de corticosteride. Cirurgias radicais, ventilao mecnica e at a experincia do
cirurgio tm sido relacionadas com maior incidncia de complicaes. O fator crtico
para a cicatrizao um adequado suprimento sanguneo ao tecido peri-brnquico. O
advento da sutura mecnica com grampeadores no mostra resultados significativos na
preveno das fistulas bronco-pleurais em comparao com o fechamento manual. Ao
contrrio, as tcnicas de proteo de anastomose que utilizam retalho de pleura,
6
pericrdio, gordura mediastinal, msculo ou epiplon tm um papel importante na
preveno das fistulas.
A fistula bronco-pleural pode ocorrer em qualquer etapa aps a resseco
pulmonar, porm mais freqente nas primeiras duas semanas. A apresentao clnica
esta diretamente relacionada ao tamanho da fstula. A tosse um sintoma crtico,
principalmente se associada expectorao hemoptica, mucopurulenta, dispnia e
febre. Ao exame clnico, evidencia-se enfisema subcutneo, abaulamento da inciso
cirrgica durante a tosse e, importante aumento do escape areo por todo ciclo
respiratrio.
Atelectasia e descolamento pulmonar com aumento do pneumotrax residual so
sinais radiolgicos observados aps uma lobectomia. O aparecimento ou a diminuio
do nvel liquido fstula tardia ou precoce, respectivamente so achados radiolgicos
clssicos no diagnstico, podendo estar associados ou no ao desvio do mediastino para
o lado contra lateral e torna mandatria uma fibrobroncoscopia flexvel (FBF) de
urgncia para avaliao do coto brnquico. A FBF e o exame definitivo no diagnstico
da fistula bronco-pleural podem definir o tamanho e sua precisa localizao. Sinais
indiretos de borbulhamento, no coto, ulcerao da mucosa brnquica e a visualizao
dos grampos do grampeador so indicativos de fistula.
O melhor tratamento da fstula bronco-pleural e do empiema sem fstula a sua
preveno. Os pacientes com processos infecciosos ativos durante a avaliao pr-
operatria devem ser previamente tratados, sobretudo, no contexto de infeces
fngicas e granulomatosas. Empiema pr-existente deve ser drenado, e uma ateno
especial deve ser destinada ao suporte nutricional e correo de distrbios
metablicos. So trs os princpios bsicos para o tratamento da fistula bronco-pleural,
tanto na fase precoce, nos primeiros dias do ps-operatrio, quanto na fase tardia dois
meses aps a cirurgia: uma adequada drenagem do espao pleural, o fechamento da
fistula e a obliterao do espao pleural residual.
Em uma situao aguda de fistula bronco-pleural (precoce ou tardia), em que o
paciente apresenta tosse com expectorao volumosa, com risco de broncoaspiracao
contra lateral, o paciente deve imediatamente ser submetido a uma toracostomia com
drenagem fechada e colocado em decbito lateral sob o lado operado. Com o quadro
clinico estvel, o diagnstico deve ser confirmado pela broncoscopia. Nas fstulas
menores que 5 mm, inicialmente tentar uma ocluso com cola biolgica ou Gelfoam
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atravs de broncoscopia rgida ou flexvel. A toracotomia imediata com ressutura e
cobertura do coto o tratamento mais adequado, principalmente na ausncia de
empiema, nas fstulas maiores que 5mm. A presena de empiema pode representar uma
contra-indicao cirrgica pela possibilidade de insucesso e aumento da morbidade-
mortalidade; contudo, nos pacientes com alto dbito areo pela fistula e insuficincia
respiratria, a toracoplastia para tamponamento do espao residual e fechamento da
fistula pode representar o nico recurso teraputico.
Na fase tardia, a ocorrncia de fistula sem empiema rara. A drenagem aberta
(pleurostomia) impe-se como tratamento inicial, ou mesmo seqencial, naqueles
inicialmente tratados com drenagem pleural fechada. Todo cuidado deve ser tomado
para evitar broncoaspirao para o pulmo contra lateral durante a cirurgia, realizada
com o paciente na posio de Overholt. So trs as opes de vias de acesso para o
tratamento cirrgico do coto brnquico:
1. Toracotomia ipsilateral Cirurgia realizada atravs da abertura da
cavidade pleural. A presena de empiema impe grande chance de
insucesso e complicaes cirrgicas.
2. Esternotomia Aburzini, Bruni e Parelman tem descrito uma abordagem
pela via transesternal. Alm de poder trabalhar em campo limpo, os dois
cotos brnquios podem ser abordados e reamputados caso necessrio.
Esternotomia mediana, seguida de abertura do pericrdio, anterior e
posteriormente, com retrao da aorta para esquerda, da veia cava superior
para direita e da artria pulmonar para baixo, expondo a carina e os
brnquios principais. O novo coto ser recoberto por pericrdio, gordura
mediastinal, msculo ou epiplon. O coto residual dever ser removido.
Pereira e colaboradores, em 1997, descreveram a experincia em 05
pacientes com coto brnquico longo e fistula ps-pneumonectomia que
foram tratados por esta tcnica com mais de 80% de resoluo resultado
semelhante ao apresentado por Ginsberg e colaboradores em 1989 em 13
pacientes.
3. Toracotomia contralateral Bruni descreveu uma abordagem por
toracotomia direita, para tratamento da fistula do coto brnquico esquerdo,
com a vantagem de no trabalhar em um campo contaminado.
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Por ltimo, o espao pleural deve ser resolvido. A toracoplastia com
toracectomia, muito usada no passado, continua sendo uma boa opo para os pacientes
com recidiva da fistula. Naqueles pacientes sem fistulas, sugere-se o preenchimento da
cavidade pelo mtodo de Clagett e Geraci (1963). A cavidade pleural preenchida por
uma soluo salina com antibitico, seguida do descolamento e fechamento dos
msculos e da pele. O ndice de sucesso e de 75%. A toracoplastia com rotao
muscular do grande dorsal, peitoral ou intercostal, tambm uma opo segura para a
ocupao do espao, com elevado ndice de sucesso.
Empiema sem Fistula broncopleural
Empiema a coleo de lquido purulento espesso no espao pleural resultante
de uma infeco secundaria. Sua ocorrncia em pacientes no ps-operatrio de cirurgia
torcica est associada a uma elevao nas taxas de complicaes potencialmente fatais
e, ainda que se institua um tratamento adequado, tende a haver um impacto negativo na
recuperao funcional do paciente. A presena de empiema sem uma fstula bronco-
pleural aps resseco pulmonar ocorre em menos de 4% dos casos, podendo ocorrer no
ps-operatrio imediato ou meses aps o procedimento. Cerca de 50% dos empiemas
ps-pneumonectomia aparecem, precocemente, dentro da primeira semana que segue a
cirurgia.
Os fatores de risco para o desenvolvimento deste tipo de complicao
relacionam-se s circunstncias clnicas predisponentes para infeco residual no espao
pleural, terapias adjuvantes, doenas pulmonares pr-existentes, condies sistmicas,
contaminao no transoperatrio, permanncia prolongada do dreno torcico ou ainda
resseces parciais por infeco pulmonar.
O quadro clnico geralmente insidioso, acompanhado por sintomas e sinais
inespecficos. Assim, um alto ndice de suspeio deve existir para os pacientes com
alto risco pr-operatrio e naqueles com evoluo arrastada e/ou piora clnica nas duas
semanas subseqentes cirurgia. O diagnstico de empiema confirmado por estudo do
liquido pleural, sempre que os pacientes apresentarem febrcula e anorexia sem causa
aparente.
Na fase precoce, o tratamento da loculao a drenagem pleural fechada que em
algumas situaes poder ser guiada pela tomografia ou ultrassonografia do trax. A
adequada posio do dreno decisiva. A expanso pulmonar indica a resoluo do
problema. Por outro lado, persistncia do espao residual ou em empiema ps-
9
pneumonectomia, a cavidade pleural deve ser esterilizada. Alguns autores recomendam
a irrigao continua da cavidade pleural com soluo salina associada a antibitico ou
mesmo com a soluo de Dakin. A transformao da drenagem fechada em aberta,
seguida de lavagem exaustiva da cavidade at que a mesma se torne limpa, definida por
trs culturas negativas, a medida mais usual. Com a cavidade limpa, o mtodo de
Clagett ou a toracoplastia com rotao muscular so opes para fechar o espao
pleural.
Quilotrax
O quilotrax aps resseco pulmonar raro (0.05%), sendo mais comum aps
cirurgia esofgica, quando chega a at 86%, em algumas sries. Entretanto, com o
aumento da cirurgia radical para tratamento do carcinoma brnquico estes nmeros
tendem a aumentar.
O conhecimento da anatomia, associado a alguns cuidados no transoperatrio,
dever ser tomado, evitando assim a leso do ducto torcico ou do ducto linftico
direito. Leso do ducto torcico pode ocorrer nas pneumonectomias extrapleurais
principalmente no descolamento da sua metade inferior direita e do ligamento
triangular, assim como na disseco do espao subrtico e subcarinal. Esvaziamento
radical do mediastino, muito comum no tratamento do carcinoma brnquico,
responsvel pela quase totalidade de leso no ducto linftico direito.
O diagnostico de quilotrax se baseia no aspecto branco leitoso do lquido
pleural e estudo citolgico e bioqumico. A dosagem de triglicerdeos maior que 110
mg%/dL, presena de quilomcrons (especficos para quilotrax), predominncia de
linfcito e no aumento da concentrao de protena, chegando prximo ao nvel
plasmtico.
Uma vez estabelecido o diagnostico, iniciar com o tratamento clnico que se
baseia na manuteno do estado geral e nutricional, na minimizao da formao de
linfa com dieta sem gordura rica em triglirerideos de cadeia media (TCM) e colocao
de dreno pleura, que fundamental para controle do debito e manuteno da expanso
pulmonar. Uma alternativa que tem sido utilizada a nutrio parenteral total (NPT),
que apesar de ter como vantagem uma rpida diminuio do debito da fistula j nas
primeiras 24 horas, tem um custo elevado.
10
Ps-lobectomia, o dreno torcico deve ser mantido at que o dbito seja menor
que 100ml/dia, com total expanso pulmonar. O uso da aspirao continua neste
contexto controverso. Muitos argumentam que pode haver aumento da drenagem
linftica. Quando o quilotrax secundrio a uma pneumonectomia, a drenagem pleural
controversa. O controle do nvel da drenagem com radiografia do trax,
toracocenteses de demanda, dieta com restrio de gordura e rica em TCM, e um
rigoroso suporte nutricional, com ateno ao balano hidro-eletroltico e protico, na
primeira semana, a abordagem inicial.
Se a drenagem for superior a 1000 ml/dia, por mais de uma semana, ou 500
ml/dia por mais de duas semanas, ou naqueles pacientes que apresentam queda rpida
do estado nutricional, o tratamento conservador dever ser imediatamente abandonado.
A videotoracoscopia a opo menos invasiva e tecnicamente fcil, para
identificar o local da fistula e clipagem do ducto. Quando a fistula no for identificada,
uma ligadura em bloco de todo tecido periartico (entre a veia ziga e a aorta), logo
acima do diafragma, dever ser realizada, tendo como via de acesso uma toracotomia.
Para facilitar a identificao da fstula recomendvel a ingesto de alimento
gorduroso (manteiga, azeite de oliva etc.), duas a trs horas antes da cirurgia com o
intuito de aumentar a produo de linfa.
Os casos no tratados ou submetidos a simples toracocentese podem culminar
com acentuada desnutrio, desidratao, hipoproteinemia e hipolipemia, assim como
linfocitopenia e eosinopenia, evoluindo para caquexia e morte.
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13
COMPLICAES PULMONARES RELACIONADAS CIRURGIA
TORCICA
Olavo Ribeiro Rodrigues
Aurelino Fernandes Schmidt J r.
Roberto Storte Matheus
I - Introduo
No sero abordadas neste captulo as complicaes ps-operatrias especficas da
cirurgia cardaca e as inerentes ao uso da circulao extracorprea. Sero mencionadas
medidas gerais de preveno e tratamento das complicaes pulmonares ps-operatrias
mais comuns na cirurgia torcica.
Relatos na literatura demonstraram que a taxa de mortalidade operatria nas
cirurgias de resseco por cncer pulmonar nas dcadas de 40 e 60 variavam de 9,5 a
12,4% e diminuram para 2,1 a 7,1%, nas dcadas de 70 e 80
1
. Isso, graas melhoria no
preparo e seleo pr-operatria dos doentes, aos avanos nas tcnicas anestsicas e de
suporte transoperatrio, melhoria das tcnicas operatrias e tambm aos cuidados ps-
operatrios.
Ginsberg e cols.
1
, em estudo do Lung Cancer Study Group (LCSG), analisando
2.220 resseces feitas em 12 instituies americanas, no perodo de 1979 a 1981,
observaram as seguintes complicaes em ordem decrescente de freqncia: pneumonia
ps-operatria, insuficincia respiratria, fstula broncopleural e empiema, infarto do
miocrdio, tromboembolia pulmonar (TEP) e hemorragia ps-operatria.
Estatsticas do Massachussets General Hospital apontavam ndice de mortalidade
em pneumonectomias, nos anos de 1934 a 1940, de 56,5%. De 1941 a 1950, esta taxa caiu
para 14,7%; de 1951 a 1960, para 13,8% e de 1961 a 1970, para 11,1%. Nos anos 90, a taxa
de mortalidade tem variado de zero a 8,6%.
2
Nagasaki e cols. (1982)
3
citam que, em 961 toracotomias por cncer de pulmo,
81% evoluram sem complicaes. Dessa casustica, 8% dos pacientes tiveram
complicaes consideradas menores (fibrilao/flutter atrial, fstula area prolongada,
infeco da ferida operatria, trombose venosa profunda, broncoespasmo e leo paraltico).
1
Nove por cento dos pacientes tiveram complicaes maiores no-fatais, incluindo
atelectasias, pneumonia, TEP, insuficincia respiratria, empiema com fstula
broncopleural, pneumotrax hipertensivo, infarto do miocrdio e arritmias ventriculares.
Somente 2% tiveram complicaes fatais.
Busch e cols. (1994)
4
em 106 toracotomias para resseces de carcinoma
brnquico, relatam uma taxa de complicaes menores de 16% e de complicaes maiores
de 22%, com taxa de mortalidade de 6%.
Haragushi e cols. (2004)
5
, em 76 videotoracoscopias para diagnstico e tratamento
de neoplasia pulmonar, encontraram um maior nmero de complicaes pulmonares
consecutivamente em cirurgias com tempo prolongado, funo pulmonar ruim (medida pela
porcentagem da capacidade vital) e idade acima de 74 anos. Nos procedimentos acima de
cinco horas de durao observaram um maior nmero de pneumonias, SARA, necessidade
de ventilao mecnica por mais de 48 horas, fstula broncopleural, atelectasias e fstula
area prolongada (por mais de sete dias).
II Complicaes pulmonares
1. Intubao seletiva
As resseces pulmonares so usualmente realizadas atravs de abordagem por
toracotomia pstero-lateral, com o paciente em decbito lateral. Complicaes podem ser
observadas na intubao seletiva dos pulmes com cnulas de duplo lmen, e constituem-se
nas mais comuns das complicaes anestsicas. Ocorrem freqentemente quando se
utilizam as sondas de modelos Carlens e Robertshaw .
Com os modelos sem esporo carinal, recomenda-se fazer uso de broncofibroscopia
para o posicionamento adequado. Caso contrrio, pode ocorrer a obstruo ventilatria de
um dos pulmes ou de um lobo. Esta condio pode gerar elevados picos de presso
inspiratria, barotrauma, atelectasias, hipoventilao e hipoxemia no incio da anestesia.
6
A lacerao da traquia ou brnquio principal ocorre raramente. A leso geralmente
localizada na parede posterior, acarretando enfisema mediastinal ou fstula esfago-
traqueal. O diagnstico confirmado pela broncoscopia.
2
2. Hipoxemia
A hipoxemia pode decorrer devido ao shunt artrio-venoso que se estabelece no
pulmo ou no lobo contralateral em colapso, que est por baixo, no momento que se
interrompe a ventilao no pulmo que est sendo operado.
A hipoxemia pode tambm ser por hipoventilao de um dos pulmes decorrente do
deslocamento da cnula durante o posicionamento do doente na mesa operatria.
6
Complicaes ventilatrias podem advir de obstruo provocada pela migrao de
secrees do pulmo doente para dentro do pulmo contralateral, facilitada pelo decbito
lateral. Isto ocorre com freqncia nas operaes por doenas supurativas, onde o bloqueio
brnquico pelo balonete distal da cnula no proporciona uma vedao seletiva completa.
Essa complicao pode ser minimizada quando se opta por operar doentes com muita
supurao na posio prona, de Overholt.
7
A obstruo da ponta da cnula pode ser causada pelo prprio balonete distal que,
quando muito insuflado, pode fazer protruso no lmen brnquico. Este fato pode ocorrer
nos balonetes distais das sondas de Carlens quando o ltex se encontra envelhecido por
reutilizao.
3. Atelectasia e Hipoventilao
O padro mais comum de atelectasia constitui-se em microatelectasias difusas no
parnquima pulmonar, podendo ser segmentar, lobar ou de todo um pulmo. Tem causas
mltiplas, porm decorre mais comumente da queda da presso intra-alveolar por obstruo
das vias areas secundria reteno de secrees traqueobrnquicas.
7
A hipoventilao a causa primria de microatelectasias difusas e a principal causa
de hipoventilao ps-operatria a dor. O decbito do paciente no perodo ps-operatrio
tambm contribui para a formao de atelectasias. O acmulo ps-operatrio de secrees
traqueobrnquicas e sangue, aps longos perodos de administrao de oxignio seco, pode
acarretar atelectasias segmentares ou de um lobo remanescente.
A preveno de atelectasias deve iniciar-se no perodo pr-operatrio com as
medidas de fisioterapia e continuar-se no perodo intra-operatrio com aspirao das
3
secrees do tubo endotraqueal e hiperventilaes peridicas. No perodo ps-operatrio,
sua preveno deve ser feita com o incentivo deambulao, o tratamento da dor,
fisioterapia respiratria, espirometria incentivadora, estimulao da tosse e mudanas de
decbito. Mesmo no tratamento das atelectasias estabelecidas, recomenda-se empregar
essas medidas teraputicas antes de se utilizar medidas mais invasivas como a aspirao
traqueal e a broncoscofibroscopia.
A paralisia frnica por leso do nervo ocorre ocasionalmente por leso intra-
operatria. Este transtorno acarreta a atelectasia parcial do pulmo ou da poro
remanescente homolateral pela elevao da cpula e deslocamento mediastinal. O suporte
ventilatrio com presso positiva pode ser necessrio inicialmente. A plicatura indicada
nos casos de dispnia persistente
7
.
4. Edema pulmonar
O edema pulmonar (EP) decorre do aumento do fludo pulmonar que passa do
capilar para o tecido intersticial. Acumula-se nos septos alveolares e perde-se no tecido
conjuntivo que circunda as pequenas vias areas e os vasos. Isso determina edema e
colapso alveolar com atelectasias.
So relatados, como fatores envolvidos na sua fisiopatologia, o aumento na
permeabilidade capilar, a diminuio na reabsoro linftica do fludo intersticial e a
sobrecarga hdrica perioperatria.
Estudos recentes propem que a perda de estruturas linfonodais e a interrupo
de vasos linfticos hilares ou mediastinais, pela disseco, podem estar envolvidos na
fisiopatologia do edema. H de se considerar tambm a queda na presso hidrosttica
intersticial resultante da hiperdistenso do lobo ou do pulmo remanescente. A taxa de
oxigenao decresce e o edema s se torna clinicamente aparente em fase mais tardia.
9
Existem controvrsias quanto aos fatores determinantes do edema ps-
pneumonectomia, atribuindo-se um papel importante, na sua origem, ao uso de altas
presses na ventilao mecnica e infuso de plasma fresco.
8
Pode haver desenvolvimento de Sndrome do Desconforto Respiratrio do
Adulto (SARA), no ps-operatrio de doentes submetidos a tratamento quimioterpico
4
neoadjuvante. descrito o efeito de alguns quimioterpicos, tais como a bleomicina,
ciclofosfamida, metotrexate e bussulfano, no desenvolvimento de fibrose pulmonar. A
toxicidade ao oxignio, por sua vez, igualmente estudada. Observa-se edema e
espessamento da membrana alveolar por leses causadas por espcies reativas txicas de
oxignio. Um valor para a frao de suplementao de oxignio perfeitamente segura ainda
no foi estabelecido. Recomenda-se a ventilao com FiO
2
de 40 a 60% como medida de
preveno. Uma FiO
2
de 100% deve ser evitada nos doentes por perodos maiores que 48
horas.
10,11
O EP uma das complicaes mais letais aps as resseces pulmonares,
principalmente aps pneumonectomias. Medidas preventivas devem ser tomadas durante a
operao, tais como a infuso criteriosa de fludos, o uso de diurticos e cuidados com
transfuses sanguneas mltiplas, cujos agregados celulares determinam aumento da
permeabilidade capilar.
5
Em doentes que vo submeter-se a pneumonectomias, a infuso de fludos deve
ser adequada para uma diurese de 1 a 1,5ml por kilo de peso corporal, por hora de
anestesia. O balano hdrico deve ser mantido prximo a zero ou levemente negativo.
Diagnstico e tratamento
O EP pode surgir entre o 1 e o 6 dia ps-operatrio de uma pneumonectomia e
pode ter caracterstica recorrente. O paciente apresenta dispnia progressiva necessitando
do uso crescente da FiO
2
. A radiografia de trax demonstra infiltrado alvolo-intersticial
difuso inicialmente na base, que evolui progressivamente para o tero superior do pulmo.
O tratamento consiste em ventilao mecnica com PEEP, usualmente de 10 cmH
2
O,
diurticos e restrio de lquidos.
9
5. Barotrauma e Volutrauma (ou leses pulmonares
originadas pela ventilao mecnica)
O mais precoce sinal de barotrauma a presena de enfisema mediastinal causada
pela ruptura dos alvolos pulmonares distais com escape areo para o interstcio
5
peribronquicovascular. Observa-se com maior freqncia em crianas e em adultos
portadores de enfisema pulmonar, durante ventilao com altas presses antes, durante ou
aps a intubao. Essa complicao aumenta quando na presena de doenas como o
enfisema lobar congnito e a hipoplasia pulmonar, onde a malformao broncopulmonar
determina dificuldade expiratria. Pode ser diagnosticado quando existe hipoxemia
associada presena de enfisema subcutneo na parede torcica. Pode tambm estar
associado a pneumotrax.
O uso de ventilao com volumes convencionados em 10 a 15ml/kg pode estar
associado com hiperdistenso alveolar, que pode tanto iniciar ou exacerbar leses
pulmonares agudas difusas do tipo edema pulmonar, originadas por volutrauma. Sugere-se,
atualmente, o uso de ventilao com volumes de 6 a 8ml/kg, no sentido de evitar esta
complicao.
12
6. Pneumotrax e enfisema subcutneo
Pode ocorrer pneumotrax contralateral por barotrauma ou quando a ventilao
artificial determinar a ruptura de blebs ou bolhas subpleurais no pulmo que est por baixo,
na posio em decbito lateral. A ventilao piora durante o procedimento operatrio,
podendo-se notar o progressivo desvio do mediastino para o lado que est sendo operado. A
drenagem pleural transmediastinal deve ser empregada neste caso
8
.
A hiperinsuflao pulmonar com distenso de um hemitrax, imitando um
pneumotrax hipertensivo, pode ocorrer no perodo ps-operatrio de transplante unilateral
de pulmo por enfisema pulmonar. Motivado pela ventilao mecnica, pode ocorrer a
hiperinsuflao do pulmo nativo, com desvio do mediastino e compresses cardaca e do
pulmo transplantado. Para evitar essa complicao nos transplantes pulmonares por
enfisema, recomenda-se manter o paciente em respirao espontnea no perodo ps-
operatrio. Caso a ventilao mecnica tenha de ser usada, deve-se manter o doente
intubado com sonda de duplo lmen, com o pulmo nativo em repouso ou com uso de
ventilao independente, com dois ventiladores.
O enfisema subcutneo localizado junto ferida operatria freqentemente
observado aps as resseces pulmonares, no tendo significado patolgico. Quando se
6
estende por uma grande rea corporal, o sistema de drenagem deve ser investigado quanto
sua patncia ou se o dreno apresenta distcia. Raramente, o enfisema subcutneo ps-
operatrio determina obstruo das vias areas altas, que necessite de intubao
orotraqueal.
7. Edema pulmonar de re-expanso
Esta condio tambm pode ser observada no decurso de uma anestesia geral. Em
situaes de colapso pulmonar prolongado por pneumotrax (aps 72h) ou derrames
pleurais volumosos, mormente os de origem neoplsica, pode-se verificar edema no pulmo
aps a drenagem do ar ou do lquido pleural. O edema pode se manifestar imediatamente
aps a re-expanso pulmonar ou nas horas subseqentes drenagem. Caracteriza-se
clinicamente pela sada de secreo serosa pelas vias areas, acompanhada de hipoxemia e
taquiarritmias. Radiologicamente, o pulmo apresenta-se com opacidades alveolo-
intersticiais unilaterais, do lado drenado. Recomenda-se, na sua preveno, proceder ao
esvaziamento lento e intermitente do derrame pleural volumoso, principalmente naqueles
de longa data.
Uma vez instalado o edema, seu tratamento consiste em manter oxigenioterapia e
diurticos. Nos casos mais graves, manter assistncia ventilatria mecnica com PEEP e
drogas anti-arrtmicas.
8. Embolia Pulmonar
Estudos de necrpsia demonstram que a embolia pulmonar est presente em 9-21%
dos bitos em hospitais gerais, como causa principal ou contributria.
13
A idade acima de 60 anos, a doena neoplsica e a imobilizao intra e ps-
operatrias so fatores de risco para a trombose venosa profunda (TVP) e para a embolia
pulmonar (TEP). Os trombos podem ser originrios das veias profundas dos membros
inferiores ou do coto da artria pulmonar de uma pneumonectomia.
2
Ziomek (1993)
14
, em um estudo prospectivo encontrou 11 casos de TVP (14,3%) e
4 de TEP (5,2%) em 77 doentes submetidos a resseces pulmonares. A mortalidade pela
7
TEP foi de 25%. Estes resultados so comparveis com o observado pelo Lung Cancer
Study Group, que atribuiu ao TEP a quarta causa de bito aps resseco pulmonar.
1
O diagnstico quase sempre difcil, pois sinais como dispnia, dor torcica
pleurtica, hipoxemia, hipotenso e arritmias, no perodo ps-operatrio, podem ser
atribudos a uma srie de fatores.
A radiografia de trax normal no evento agudo. O ECG no especfico e
apresenta alteraes em at 20% dos doentes apenas, mas mudanas significativas podem
ser confirmatrias. A PaO2 pode estar diminuda, mas alteraes gasomtricas podem estar
ausentes, especialmente em pacientes jovens. A tomografia de trax com contraste pode ser
utilizada para o diagnstico de um trombo no coto arterial pulmonar. O mapeamento
ventilao-perfuso pulmonar, indicativo de alta probabilidade de TEP combinado com alta
probabilidade clnica, conclui o diagnstico de TEP. A angiografia pulmonar o melhor
exame no diagnstico de TEP, mas trata-se de exame invasivo, dispendioso e no
disponvel em todos os servios.
Teste laboratorial : O D-Dmero (DD) um dos produtos de degradao da fibrina
que se encontra elevado quando h ativao do sistema fibrinoltico, o que ocorre na
presena de coagulao intravascular disseminada, trombose venosa profunda, embolia
pulmonar, septicemia, doena heptica e trauma. A presena de nveis plasmticos acima
de 500 ng/ml (cut-off aceito atualmente) exige que a investigao diagnstica de TEP
prossiga, enquanto que nveis sricos de DD abaixo dessa cifra permitem a excluso de
TEP. Esse exame tem valor preditivo negativo em torno de 95%, quando se utiliza o
mtodo ELISA.
15
Profilaxia e tratamento: A efetividade da preveno de tromboembolia venosa,
atravs do uso de heparina em baixas doses, foi demonstrada em estudos de metanlise e
reafirmada em consensos internacionais.
A profilaxia medicamentosa para TEP deve ser utilizada no perodo pr-operatrio
nos pacientes classificados como de risco moderado ou alto para tromboembolia venosa.
13
Recomenda-se as heparinas de baixo peso molecular, tais como a nadroparina
(Fraxiparina) e a enoxaparina (Clexane), ambas disponveis no Brasil. Na profilaxia da
tromboembolia pulmonar, em pacientes de alto risco, utiliza-se 20 mg (0,2 ml) de clexane
por via subcutnea uma vez ao dia ou doses fixas de 5.000 unidades de heparina padro em
8
intervalos de 8 ou 12 horas. Recomenda-se a suspenso do anticoagulante doze horas antes
da operao se programado o uso de anestesia raquidiana ou peri-dural.
Na trombose venosa profunda estabelecida, recomenda-se 1 mg/Kg de peso de
enoxaparina (clexane) de 12 em 12 horas.
16
Vrios estudos randomizados em cirurgia confirmaram que as heparinas de baixo
peso molecular so mais efetivas, seguras e convenientes para pacientes cirrgicos de alto
risco de TVP do que a heparina padro.
Aproximadamente um tero das mortes por TEP ocorre na primeira hora de
instalao dos sintomas, e o diagnstico no suspeitado em mais de 65% dos casos.
O tratamento de TEP deve ser institudo quando se tem um diagnstico clnico de
alta probabilidade associado a um teste de ventilao-perfuso pulmonar sugestivo de TEP.
Tambm se recomenda iniciar o tratamento quando, diante de um quadro clnico sugestivo
de TEP, detectar-se nveis de DD superiores a 500 ng/ml, e o exame de doppler de
membros inferiores for positivo para TVP.
15
Deve-se usar heparinizao plena, em infuso
contnua, com heparina no-fracionada, controlada pelo tempo de coagulao e o TTPA
(tempo de tromboplastina parcial ativado). No stimo dia de heparinizao, inicia-se a
anticoagulao oral com antagonista da vitamina K, preferencialmente a warfarina. Ajusta-
se a dose do anticoagulante oral de acordo com o TAP e o INR (relao internacional
normatizada). Considera-se um bom nvel de anticoagulao oral quando se mantm o INR
entre 2 a 2,8.
Se a causa bsica da tromboembolia for conhecida e removida, existe consenso de
que a anticoagulao oral deve ser mantida por 6 meses. Porm, quando no se consegue
afastar os fatores determinantes de risco de trombose venosa, a anticoagulao no deve ser
suspensa.
TEP extensa:
Deve-se a Trendelemburg em 1908, a utilizao da cirurgia, pela primeira vez, para
o tratamento da embolia macia aguda.
17
Entretanto, o advento da circulao
extracorprea, nos anos sessenta, foi decisivo para a definio das linhas gerais do
tratamento. Atualmente, a cirurgia na fase aguda da TEP reserva-se aos casos graves, com
instabilidade hemodinmica e que no respondem s medidas clnicas habituais.
9
As modalidades clnicas de tratamento da TEP com choque cardiognico vm sendo
praticadas por hemodinamicistas clnicos e intensivistas desde os anos 70. Existem estudos
que comparam a eficcia do tratamento clnico com a embolectomia cirrgica, a
embolectomia transvenosa pelo catter de Greenfield, o uso de fibrinolticos em infuso
arterial intrapulmonar e intravenoso.
17
McCotter e cols. (1999), em um estudo de 26 doentes com embolia pulmonar
extensa, sendo 6 em perodo ps-operatrio recente, realizou infuso intrapulmonar de
4000 UI/kg peso em bolus, com mortalidade de 11,5%.
18
No entanto, os dados disponveis
atualmente no comprovam a melhor eficcia do tromboltico intrapulmonar em relao
terapia intravenosa.
19
A figura 1 demonstra um caso de embolia a cavaleiro ocorrido no ps-
operatrio de uma toracoscopia para talcagem pleural. A paciente era portadora de
metstases pleurais de carcinoma de mama e teve morte sbita no primeiro dia aps a
pleurodese.
10
Fig. 1: Pea de necrpsia. Observe-se o trombo a cavaleiro
ocluindo a bifurcao da artria pulmonar (seta).
11
9 . Hrnia Cardaca Ps-Resseco Pulmonar
A hrnia cardaca um deslocamento parcial ou total do corao atravs de um
defeito pericrdico. Foi descrita em 1948 por Bettman e Tannembaum. Recebe vrias
denominaes, tais como encarceramento cardaco, estrangulamento cardaco, vlvulo
cardaco, torso cardaca ou herniao cardaca aguda.
20
Ocorre freqentemente no perodo ps-operatrio imediato de uma
pneumonectomia, embora j tenha sido descrita aps lobectomia e timectomia com
resseco de pericrdio. Ocorre de forma aguda, geralmente precedida de reposicionamento
do doente, tosse, vmito, extubao ou suco aplicada ao espao pleural. Ocorre mais
freqentemente nas pneumonectomias direitas.
H relatos, na literatura, de hrnias cardacas em defeitos pericrdicos aps
pneumonectomia iguais ou maiores que 4 cm de dimetro e no abaixo desse limite.
Apresenta uma mortalidade de 43,9%.
20
Em geral, ocorre at os primeiros trs dias ps-
operatrios. A partir de ento, aderncias fibrosas desenvolvem-se o suficiente para manter
o corao no saco pericrdico.
Em 1997, realizamos uma extensa reviso da literatura pertinente a esta
complicao ps-pneumonectomia. Encontramos mais de 80 casos descritos e pudemos
observar que sua frequncia est diminuindo, nos ltimos anos, graas mudana de hbito
dos cirurgies torcicos que esto fechando os defeitos pericrdicos com substitutos
biolgicos ou sintticos, aps as resseces pulmonares ampliadas. A incidncia dessa
complicao, considerados os 9 Servios de Cirurgia Torcica Brasileiros, no perodo de
1971-1991, era de cerca de 0,5% do total de pneumonectomias.
As figuras 2, 3 e 4 demonstram um caso de hrnia cardaca ocorrido aps
pneumonectomia direita intrapericrdica com resseco carinal por carcinoma brnquico. O
paciente apresentou parada cardiorespiratria no ps-operatrio imediato, aps ser
submetido a uma aspirao orotraqueal na Unidade de Terapia Intensiva. O paciente
recuperou os batimentos cardacos com manobras de reanimao e aps o diagnstico de
hrnia cardaca, foi reoperado com fechamento da fenda pericrdica por rotao de flap
pleural.
12
Fig. 2: Radiografia de trax ps-pneumonectomia direita. Observe-se a presena de
ar na borda esquerda do saco pericrdico (seta).
Fig. 3: Radiografia de trax do mesmo doente, imediatamente antes da parada cardio-
respiratria. Note-se o acentuado desvio mediastinal com a ponta do corao para a direita.
13
Fig. 4: Pea de necrpsia do caso anterior. Observe-se o corao herniado do pericrdio,
com toro da juno atrio-caval.
Quadro Clnico e Diagnstico: O doente apresenta-se em choque sbito
aparentemente inexplicvel. Os seguintes sinais podem estar presentes por ordem de
freqncia: hipotenso (86 a 100% dos casos), sndrome de veia cava superior (60%), dor
precordial, sibilncia, obstruo de vias areas, taquisfigmia, taquicardia, arritmias,
aumento sbito da presso inspiratria final durante a ventilao mecnica, baixo dbito
cardaco e parada cardaca.
A radiografia de trax pode mostrar uma dextro-posio cardaca com a ponta do
ventrculo esquerdo apontando para a direita sugerindo uma herniao direita. A
radiografia de trax poder tambm demonstrar uma rea cardaca com conformao
esfrica, com um sulco aparente entre o corao e o tronco dos grandes vasos sugerindo
uma herniao para a esquerda.
Tratamento: O tratamento deve ser instalado rapidamente e consiste na re-operao
imediata com recolocao do corao no saco pericrdio e fechamento do defeito com
prtese.
14
No entanto, algumas medidas devem ser tomadas enquanto se preparam as
condies para a re-operao: 1. colocao do paciente em decbito com o lado operado
para cima; 2. diminuio do fluxo areo durante a ventilao mecnica e, 3. criao de um
pneumotrax artificial do lado operado com um ou dois litros de ar. Essas medidas, se
adotadas podem determinar a reduo espontnea da herniao, recuperao dos batimentos
cardacos e melhora das condies clnicas para a re-operao.
10. Embolia tumoral
Embolia pelo tumor uma complicao rara e potencialmente fatal durante a
resseco operatria ou no ps-operatrio imediato do carcinoma broncognico. O
clampeamento atrial lateral ou a ligadura precoce da veia pulmonar, precedendo a
manipulao do tumor deve ser utilizada nas grandes massas com infiltraes da veia
pulmonar inferior para prevenir a embolizao grosseira do tumor para a circulao
sistmica (Figura 5).
15
Fig. 5: Fotografia do campo operatrio. Observe-se a colocao do clampe vascular
no trio esquerdo durante pneumonectomia, com a presena de tumor vegetante
(seta).
11. Gangrena lobar
A presena de fissura completa entre o lobo mdio e o lobo inferior ou superior,
associada com a presena de um hilo lobar estreito predispe toro lobar. Esta
complicao mais provvel , ao fechamento da toracotomia, o lobo remanescente estiver
em atelectasia. A seco total do ligamento pulmonar inferior nas lobectomias superiores
como rotina nas lobectomias tambm parecem favorecer esta complicao.
H obstruo brnquica e vascular aguda, resultando em atelectasia e isquemia. O
paciente evolui no ps-operatrio com hemopticos e febre, podendo evoluir com choque.
O estudo radiolgico pode demonstrar um hemitrax opaco, e a broncoscopia pode revelar
um brnquio lobar colapsado.
A avaliao criteriosa da posio do lobo mdio pode indicar a necessidade de
sutura com pontos separados interfissurais para o apoio do lobo mdio no outro lobo
remanescente.
A reoperao para avaliao da viabilidade do lobo deve ser realizada o mais
precocemente possvel. A correo da posio deve ser seguida pela fixao do lobo por
sutura. Caso no exista retorno de sua colorao normal, a lobectomia est indicada.
12. Sndrome ps-pneumonectomia
O extremo desvio do mediastino ipsilateralmente aps a realizao de uma
pneumonectomia direita ocasiona a compresso do brnquio fonte esquerdo entre o arco
artico e a artria pulmonar. Raramente a pneumonectomia esquerda com arco artico
direita pode tambm resultar na compresso do brnquio intermdio contra a coluna
torcica.Deve-se considerar esta possibilidade diagnstica em pacientes
pneumonectomizados cuja investigao radiogrfica e tomogrfica demonstrarem a toro
do brnquio.
16
A correo cirrgica pode ser realizada pela liberao das aderncias mediastinais
seguida pela introduo de prteses expansveis no hemitrax operado. O controle da
insuflao da prtese permite que exista um ajuste do mediastino suavemente sem a
extruso da prtese pela toracotomia. O tratamento conservador pode ser feito atravs da
colocao de stent endobrnquico por via endoscpica.
13. Outras complicaes
Pneumonia ps-operatria
Inicia-se geralmente entre o terceiro e o stimo dia ps-operatrio. Embora os agentes
mais freqentes ainda sejam os bacilos gram-negativos aerbicos, tais como a
Pseudomonas aeruginosa e o Acinetobacter sp., tem sido notado um aumento progressivo
da participao de bactrias gram-positivas, sobretudo o S. aureus.
Perda area prolongada
Perdas areas ocorrem mais comumente no ps-operatrio imediato de intervenes
pulmonares video-assistidas. Podem originar-se nas linhas de sutura do coto brnquico, na
linha de grampeamento do parnquima pulmonar e nas superfcies de disseco
segmentares. Reforar a linha de sutura com pericrdio bovino reduz essa complicao. O
posicionamento do grampeador para sutura mecnica pode produzir laceraes
parenquimatosas, particularmente em pacientes com processos inflamatrios ou infecciosos
agudos, em que a textura tecidual se encontra alterada e o pulmo frivel.
recomendvel, nesses casos, a realizao de suturas manuais. Essa complicao aumenta
nos portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica, onde as alteraes teciduais do
enfisema dificultam a aerostasia.
21
O paciente apresenta-se no ps-operatrio imediato com borbulhamento expiratrio
persistente no frasco de drenagem torcica, acompanhado de enfisema subcutneo na
parede torcica. Podem ocorrer alteraes no timbre da voz e insuficincia respiratria,
quando o enfisema mediastinal for progressivo.
O tratamento consiste em se deixar o paciente em ventilao espontnea com
oxigenioterapia, preferencialmente por mscara. Na maioria das vezes, o enfisema
mediastinal e subcutneo estaciona, entra em reabsoro e a fuga area no dreno torcico
17
tende a diminuir. Raramente, necessita-se de reviso operatria para correo de pequenas
fstulas bronquolo-pleurais. Quando o pulmo operado se mantm re-expandido, apesar da
fuga area, optamos por no utilizar suco no frasco de drenagem pleural por mquinas de
aspirao de alto dbito (Emerson ou Sorensen).
As fugas areas que surgem no perodo ps-operatrio mais tardio, aps
anastomoses traqueais, broncoplastias ou pneumonectomias podem traduzir deiscncia de
suturas ou fstulas de cotos e requerem medidas mais agressivas, cujo tratamento est fora
do escopo deste captulo.
Hemotrax Coagulado
complicao observada no perodo ps-operatrio de drenagens pleurais por
ferimentos torcicos, traumas fechados e decorticaes pulmonares. Ocorre com frequncia
no ps-operatrio imediato. Pode ser devida hemostasia incompleta ou a drenagens
pleurais inadequadas. No incio, o cogulo intrapleural pode determinar insuficiente
reexpanso pulmonar ou atelectasias e, tardiamente, infeco e empiema pleural.
Se diagnosticado no perodo ps-operatrio imediato, o tratamento de escolha a
videotoracoscopia com fragmentao instrumental do sangue coagulado, irrigao com
soluo salina e aspirao.
22, 23, 25
Quando indicada precocemente, esse procedimento
resolve 93% dos casos de hemotrax coagulado com pronta re-expanso pulmonar e
desaparecimento da loja pleural. 26
Nos casos com estabilidade hemodinmica, temos realizado a videotoracoscopia sob
sedao e infiltrao costal de lidocana, introduzindo o trocter pelo orifcio do dreno
torcico. Por essa via passamos a ptica, o cotton finger e o aspirador. Se descoberto,
algum ponto de sangramento, procede-se a hemostasia antes de indicar reoperao.
Estudos prospectivos e multicntricos tm demonstrado eficcia de 90 a 92% no
tratamento do hemotrax coagulado com a administrao intrapleural de fibrinolticos.
Recomenda-se a estreptoquinase na dose de 250.000 unidades ou 100.000 unidades de
uroquinase diludas em 100 ml de soluo salina. As injees devem ser dirias. Com o uso
da estreptoquinase tem se atingido a dissoluo total do cogulo, reexpanso pulmonar e
desaparecimento da loja pleural com 2 a 9 aplicaes. Com a uroquinase exige-se em
18
mdia 2 a 15 aplicaes no total. A aplicao deve ser feita atravs de dreno pleural. No
h relatos de complicaes fatais com o seu uso.
24,27
Empiema ps-pneumonectomia
Inicia-se com a contaminao bacteriana da cavidade pleural, estando associada ou
no fstula broncopleural. O assunto especificamente abordado em outro captulo deste
livro.
III- Referncias:
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21
EMPIEMA PLEURAL PS-PNEUMONECTOMIA
Roberto Storte Matheus
Olavo Ribeiro Rodrigues
Aurelino Fernandes Schmidt J r.
Empiema pleural ps-pneumonectomia a coleo de pus na cavidade pleural aps
a resseco de todo pulmo daquele lado. Trata-se de sria e pouco comum complicao
ocorrendo entre 2 16% dos pacientes pneumonectomizados
12
. Quando associado fstula
broncopleural possui significante mortalidade, ao redor de 50%, e torna-se sempre um
desafio teraputico
2
.
Fatores que predispe ao surgimento de empiema ps-pneumonectomia incluem
radioterapia pr-operatria, coto brnquico longo, disseco excessiva e desvascularizao
do coto, doena inflamatria local, contaminao grosseira da cavidade pleural e
tuberculose em atividade com escarro positivo (Quadro 1).
Quadro 1. Fatores de risco para empiema pleural ps-pneumonectomia
1
Pneumonectomia direita
Pneumonectomia de complementao
Disseco mediastinal radical
Neoplasia residual no coto brnquico
Desvascularizao brnquica exessiva
Empiemas
Bronquiectasias
Pneumonia Obstrutiva
Micoses ou micobacterioses
Foco sptico na
cavidade pleural
Fatores tcnicos
Terapias
adjuvantes
Ventilao mecnica ps-operatria
Radioterapia pr-operatria
Embolizao da artria brnquica
Fatores
sistmicos
M nutrio
Corticoterapia
Idade avanada
Embora seja considerada pela maioria dos autores uma complicao precoce, em
poucos dias, quando insidioso o diagnstico pode surgir muitos anos aps a resseco
pulmonar. A preveno, evitando-se os fatores de risco, a melhor estratgia.
Os sinais e sintomas mais freqentes so febre (geralmente baixa), taquicardia leve
e sustentada, tosse seca (irritativa) ou com expectorao de fluido sero-sanguinolento (que
pioram com decbito contra-lateral ao lado operado), ausculta de chiado manobra de
Valsalva e presena de hiperemia e ponto de flutuao na parede torcica (empiema de
necessidade).
Quanto aos exames subsidirios, o aparecimento de nvel hidro-areo ao radiograma
de trax no significa exclusivamente a presena de fistula bronco-pleural em um individuo
pneumonectomizado. No entanto, a diminuio no nvel do lquido em radiogramas
seqenciados sugere em muito esta situao (Figura 1 AeB). O hemograma
freqentemente infeccioso (leucocitose) e o aumento da protena C reativa acima de 100
mg/dl pode ajudar, com elevada sensibilidade (100%) e especificidade para processos
infecciosos (91,4%)
6
. A anlise do lquido pleural, colhido atravs de toracocentese,
auxilia pouco nas fases iniciais e eleva o potencial de contaminao do espao pleural.
Porm, quando positiva, indica com maior segurana o agente patgeno direcionando o
tratamento antimicrobiano. Os agentes mais freqentemente encontrados so Pseudomonas
aeruginosa e Staphylococcus aureus.
12
.
No h evidncias suficientes para definir se a sutura mecnica com grampeadores
melhora o ndice da complicao em comparao com a sutura manual, embora alguns
autores
defendam esta hiptese
4,14
. Smiell and Widmann relataram uma baixa incidncia
(1,7%) de fistulas ps-pneumonectomias com uso de sutura mecnica
16
.A colocao de um
flapde msculo nos pacientes submetidos previamente radioterapia do mediastino reduz
a incidncia de empiema ps-pneumonectomia. Esta tcnica tambm pode ser utilizada
quando presentes outros fatores de risco para deiscncia do coto brnquico. A utilizao de
retalho do peloto gorduroso do mediastino s justificvel caso o paciente no tenha sido
submetido radioterapia pr-operatria e se comprove a presena de pedculo vascular
ntegro.
As formas de tratamento incluem a drenagem pleural associada decbito
adequado para evitar aspirao contralateral, antibioticoterapia, remoo de tecido
necrtico intrapleural, fechamento da fstula do coto brnquico e obliterao do espao
pleural residual
5
(Quadro 2).
Quadro 2: Algoritmo para manejo do empiema ps-pneumonectomia
Sem fstula
broncopleural
Drenagem pleural fechada+antibitico
resoluo
Vdeo
toracoscopia
Clagett
Com sucesso Sem sucesso
Obilterao do
espao comflap
de msculo
resoluo
Drenagem
aberta
Com fstula
broncopleural
Drenagem pleural + antibitico
Fechamento
da fistula Fstula aberta
Clagett
Com sucesso Sem sucesso Pleurostomia
Obilterao do
espao comflap
de msculo
EMPIEMA PLEURAL PS
- PNEUMONECTOMIA
Empiema pleural ps-pneumonectomias esto acompanhados de fistula do coto
brnquico em 40% das vezes e apenas 15 20 % destes possuem fechamento espontneo,
sem interveno cirrgica sobre o coto. Muitos dos pacientes so atendidos com infeco
pulmonar contralateral importante o que obriga uma drenagem da cavidade pleural imediata
e suporte para tratamento da pneumonia, algumas vezes grave, adiando a correo
cirrgica.
Quando no h fistula, a simples drenagem e antibioticoterapia (via de regra intra-
venosa) podem solucionar o problema na fase aguda. Se no houver resoluo em 2 3
semanas (fase crnica) a irrigao com antibiticos deve ser iniciada com sucesso em cerca
de 75 85% dos pacientes, em um perodo de 6 8 semanas
17
. Nestes casos a video-
pleuroscopia pode auxiliar no desbridamento de tecido necrtico
10
. Na possibilidade de
falha dos mtodos acima citados resta a rotao de msculo pediculado (com pedculo
arterial ntegro) ou omento pediculado, para obliterar o espao pleural residual, uma vez
que decorridos 12 15 semanas houve considervel diminuio do mesmo desde o
momento da pneumonectomia
7
. Alguns autores preferem a utilizao do flap muscular
para o interior da cavidade pleural como tratamento em uma nica fase (aps a drenagem
pleural) no tratamento do empiema ps-pneumoneuctomia sem fistula bronco-pleural
7,8,11
.
Em nosso servio, o msculo mais utilizado para o preenchimento do espao
pleural, em pacientes com ou sem fstula bronco-pleural, foi o grande dorsal (30%), seguido
do serrtil anterior (15%) e peitoral maior (15%). Em 40% houve a necessidade da rotao
de mais de um msculo para obliterar a cavidade. O grande epplon (omento maior) foi
utilizado apenas uma vez, sem associao a flap muscular (Figura 2Ae B). A maior parte
desses pacientes foi submetido, durante o mesmo ato operatrio, toracoplastia parcial.
Quando h fistula, existe aumento significativo da morbidade e mortalidade. O
tamanho da fstula pouco descrito e discutido na literatura. Uma forma de mensurar o
tamanho da fstula atravs da broncofibroscopia: at 2 mm micro-fstula (pequena);
entre 2 e 4 mm mdia; maior que 4 mm grande
9
. Este um fator importante na
definio da abordagem teraputica, assim como defin-la em precoce e tardia. A drenagem
pleural imperativa, e o mais breve possvel por apresentar grande risco de inundao e
pneumonia do pulmo contra-lateral.
Como citado anteriormente, apenas 15 a 20% - destes, a maioria com fistulas
pequenas - evoluiro com fechamento sem interveno sobre o coto brnquico apenas com
drenagem pleural. A realizao de pleurostomia (Drenagem pleural aberta Eloesser
3
)
aumenta esta probabilidade
15
.
O fechamento da fstula bronco-pleural pode ser efetuado por mtodos
endoscpicos como uso tpico de nitrato de prata, cola biolgica e injeo sub-mucosa de
duodecanol. Estes mtodos so mais utilizados quando a fistula considerada pequena e
seus resultados pouco satisfatrios
16
.
A sutura direta da fistula do coto brnquico, com abordagem pela mesma
toracotomia , condenada por elevados ndices de deiscncia. Este mtodo utilizado
como exceo nos casos onde o diagnstico foi muito precoce e, freqentemente apenas
com fistula bronco-pleural e sem empiema associado.
O reparo do brnquio fonte por esternotomia mediana e abordagem trans-
pericrdica prefervel para o lado direito, pois o lado esquerdo apresenta maiores
dificuldades tcnicas
13
. Em ambos os lados a sutura mecnica facilita em muito o ato
operatrio. O fato de que existe uma grande rotao e desvio do mediastino nas
pneumonectomias esquerdas pode tornar invivel este acesso cirrgico.
Como descrito previamente, para obliterao de espao pleural ps-
pneumonectomia, so tambm utilizados msculos com pedculo vascular ntegro
(mioplastia) para o fechamento da fstula do coto brnquico. Este mtodo permite tratar a
fistula e o espao pleural ao mesmo tempo com excelentes resultados
7,9,11,12
. Todo cuidado
com o pedculo arterial deve ser tomado, passando-o por uma contra abertura para que no
se promova aproximao com tenso (Figura 3). A sutura do msculo pode ser direta na
fistula, mas a possibilidade de deiscncia ser maior. Temos preferido a simples
aproximao com pontos cardinais com vicryl 3-0, e um ponto com fio monofilamentar
inabsorvvel nmero 0 que passado por dentro do brnquio fonte. Soltas as pontas do
fio, dentro da rvore respiratria, so levadas com auxlio de um broncofibroscpio at a
subglote. Com uma pequena inciso no segundo anel traqueal, e o auxlio do
broncofibroscpio, as pontas do fio so exteriorizadas pela regio anterior do pescoo e
fixadas pele ancoradas por um boto de borracha ou plstico. Esta tcnica visa tirar a
tenso e a presso do ar, durante a tosse, nos pontos entre o msculo e o coto brnquico
(Figuras 4 e 5).
O ponto inabsorvvel retirado entre o 12 e 15
o
ps-operatrio, via endoscpica.
(Nagib Curi,comunicao pessoal).
A toracoplastia foi tcnica durante muitos anos utilizada para o tratamento do
empiema pleural ps-pneumonectomia, com ou sem a presena de fistula no coto
brnquico. Uma variedade de tcnicas, Alexander (1937); Chde (1890); Bjork (1954) etc,
visam a obliterao do espao pleural parcial ou completamente. Deve ser considerada
apenas para pacientes com reserva fisiolgica pulmonar e bom prognstico de sobrevida.
Hoje como mtodo nico raramente utilizado, estando na maioria dos casos associada
mioplastia (rotao de msculos com pedculo vascular ntegro), com resultados estticos
aceitveis.
Conclumos que, por tratar-se de complicao com morbimortalidade elevada, a
preveno fundamental.
O manejo do paciente com empiema pleural ps-pneumonectomia complexo e
exige muita dedicao da equipe. Seu sucesso depende do reconhecimento precoce do
problema e intervenes em tempo hbil, para que no haja deteriorao do estado clnico
do paciente.
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COMPLICAES DA SIMPATECTOMIA
Marcos Bessa Furian, TSBCT
INTRODUO
As primeiras simpatectomias j eram descritas no final do sculo XIX, por J onnesco
4
e
Franck
5
. Kotzareff foi o primeiro a descrever o efeito anidrtico da ablao do simptico
em 1920
6
. A simpatectomia torcica endoscpica foi primeiramente descrita em 1942 pelo
cirurgio ingls Hughes
1
, e, ento, independentemente, por Goetz e Marr
2
, da frica do
Sul, em 1944. Em 1954, o germnico Kux (que pode ter realizado a primeira cirurgia em
1937) descreveu sua experincia com mais de 1400 procedimentos
3
. Entretanto, esta
cirurgia permaneceu rara at a introduo das tcnicas de vdeo-endoscopia, no final da
dcada de 1980
7
. Atualmente, a simpatectomia faz parte da rotina da maioria dos servios
de cirurgia torcica.
A mortalidade e morbidade associadas simpatectomia torcica endoscpica (STE)
merecem especial considerao pelas seguintes razes. Primeiro, a maioria dos pacientes
que se submetem a STE so jovens, e, qualquer complicao poder trazer graves
conseqncias sociais ou profissionais por muitos anos. Segundo, a STE vista por alguns
como um procedimento suprfluo, sem indicao mdica, similar a uma cirurgia plstica
esttica; sob este ponto de vista qualquer complicao pode ser catastrfica. Terceiro, a
STE freqentemente procurada por pessoas que leram na mdia sobre os benefcios deste
procedimento; tais fontes raramente falam sobre as possveis complicaes. Enfim,
necessrio informar cirurgies e anestesistas sobre potenciais dificuldades. Em mos
experientes, a simpatectomia torcica geralmente um procedimento simples e seguro,
entretanto, obter o nvel necessrio de habilidade no muito fcil, e, a inexperincia pode
levar a uma falsa sensao de segurana, especialmente se no tivermos claro
conhecimento das possveis complicaes
7
.
MORTALIDADE
Ojimba e Cameron em 2004
7
referiram ter conhecimento de nove casos anedticos de
morte devidos STE: hemorragia macia foi a causa em cinco pacientes. Leso da artria
subclvia durante a insero do trocter em dois casos; num terceiro paciente houve leso
de vaso intercostal, controlado inicialmente com cauterizao, mas, re-sangramento e morte
apesar da toracotomia . A causa da hemorragia no quarto e quinto paciente no descrita
pelos autores. Problemas no manejo do tubo de duplo-lmen levaram ao bito trs
pacientes; nestes casos, o procedimento transcorreu normalmente no primeiro lado, o
pulmo foi considerado re-expandido pelo anestesista, e, aps o colapso pulmonar contra-
lateral, ocorreu severa hipxia que no foi prontamente diagnosticada com evoluo para
bito. A ltima das nove mortes continua sem explicao. O paciente entrou em choque
vrias horas aps uma STE decorrida sem intercorrncias. A autpsia revelou trombose na
circulao cerebral. A causa exata do bito no pde ser estabelecida
7
.
COMPLICAES PRECOCES
Pneumotrax
A complicao mais comum perioperatria o pneumotrax. Mais de 75% dos
pacientes apresentam alguma quantidade de ar residual pleural no ps-operatrio. A maior
parte dos casos resolve espontaneamente, e apenas 0,4a 2,3 % destes pacientes necessitaro
drenagem torcica
8,9
. As causas mais freqentes de pneumotrax so: leso pulmonar
durante a insero do trocter e trauma do parnquima pela presena de aderncias apicais
durante o colapso pulmonar. Alguns pacientes apresentam bolhas subpleurais ou blebs.
possvel que ocorra ruptura durante a re-expanso pulmonar no final do procedimento.
Enfisema subcutneo ocorre cerca de 2,7% dos pacientes com ou sem pneumotrax
10
.
Complicaes menos freqentes incluem atelectasia e derrame pleural (menos de 1%)
11
.
Hemorragia
Relatos de hemorragias graves intra-operatrias so raros. Gossot e cols.
8
descreveram
uma lacerao da artria subclvia em 940 simpatectomias. Foi tratada por toracotomia
imediata e sutura. Na mesma srie foi descrita incidncia de 5,3% de sangramento
significativo (perda de sangue de 300 a 600ml), que foi controlada por toracoscopia.
Nenhum paciente precisou transfuso. Numa srie com 7017 pacientes que reuniu 50
instituies japonesas, Ueyama e cols
12
, relataram 0,3% do sangramento intra-operatrio,
sendo que apenas seis pacientes (0,1%) necessitaram toracotomia. O sangramento
normalmente ocorre por ruptura de veias intercostais durante a disseco da cadeia
simptica, mas pode ocorrer no local da insero do trocter. Atherton e cols.
13
relataram a
ruptura de falso aneurisma da artria intercostal no local da insero do trocter, seis
semanas aps a simpatectomia.
Quilotrax
Ocorre raramente e , geralmente, devido lacerao de ducto acessrio. Gossot e cols
8
relataram dois casos. No primeiro, o vazamento foi identificado no trans-operatrio e
resolvido com clipagem. No segundo, identificado mais tarde, foi manejado com drenagem
torcica e nutrio parenteral por 6 dias.
Dor
Dor intensa no ps-operatrio uma queixa freqente. Muitos servios realizam a
cirurgia de ambulatrio e subestimam este sintoma. freqente o surgimento de dor
importante localizada na parede anterior do trax inspirao profunda, que desaparece em
algumas horas. Permanece dor dolente posterior na regio dorsal com intensidade variada,
que deve ser valorizada e tratada com medicao analgsica apropriada incluindo
antiinflamatrios-no-esterides e opiides
8
. uma regio delicada com presena da
inervao intercostal, peristeo costal, pleura parietal e musculatura para-vertebral.
Devemos evitar a manipulao excessiva da cadeia simptica e no exagerar no uso do
eletrocautrio. Dor no local da insero do trocter tambm tem sido relatada. Podemos
evitar atravs do uso de trocter menos calibroso, diminuio do nmero e anteriorizao
dos acessos. A posio em decbito dorsal, semi-sentado propicia o acesso do vdeo pelo
mamilo (trans-mamilar) ou submamrio. Nestes locais o espao intercostal maior o que
diminui a incidncia de dor ou neurite intercostal no stio da insero.
Neuralgia, neurites e parestesias da parede torcica ocorrem eventualmente. A maioria dos
pacientes evolui bem sem tratamento especfico. Leo e cols.
14
, em sua srie, relataram que
apenas 0,8% necessitou encaminhamento para especialista em dor e precisaram usar
antidepressivos tricclicos e/ou outras drogas anticonvulsivantes. Os sintomas
desapareceram completamente em, no mximo, trs meses.
Leso do plexo braquial
O plexo braquial suscetvel a leses durante procedimentos cirrgicos com anestesia
geral, uma vez que longo e tem trajeto superficial, alm de estar muito prximo de
superfcies sseas mveis como a primeira costela, clavcula, processo coracide e a cabea
do hmero. O posicionamento inadequado no trans-operatrio, principalmente a
hiperabduo e rotao externa do membro superior com rotao excessiva da cabea,
podem desencadear estiramento e/ou compresso
15
. O prognstico geralmente bom.
Ben-David e Stahl referem o sexo masculino, diabetes, leso de todos os troncos, dficit
sensorial, dor e disestesia como fatores de mau prognstico
16
.
Hiperidrose rebote
Pode ocorrer, em cerca de 30% dos pacientes, a hiperidrose de rebote, ou seja, aps
alguns dias de um resultado ps-operatrio eficaz, repentina e inexplicavelmente, a
hiperidrose retorna. um efeito breve e temporrio que deve ser informado ao paciente a
fim de evitar a grande ansiedade gerada pelo fenmeno
17
.
Cardacos
Lin CC, em 1994, relatou dois casos de parada cardaca durante a simpatectomia
endoscpica, sem evoluo para bito. Na poca, realizava simpatectomia envolvendo o
gnglio T2 e T3. Refere que o estmulo continuado no gnglio estrelado capaz de tornar o
miocrdio suscetvel fibrilao. Refere que o gnglio estrelado esquerdo necessita menor
estmulo que o direito para desencadear arritmia. A estimulao por 2 minutos do gnglio
estrelado suficiente para desencadear fibrilao ventricular. Assim, sugere que se inicie a
cirurgia com a desconexo cranial da cadeia. Esta manobra evita que os impulsos gerados
pela manipulao do tronco simptico cheguem ao gnglio estrelado e estimulem o
miocrdio, facilitando a gnese da fibrilao ventricular
18
. Tem sido relatado bradicardia
transitria aps simpatectomia em T2
30
, e h relato de um caso em que houve a
necessidade da colocao de marca-passo, dois anos aps a simpatectomia para tratamento
de bradicardia persistente
7
. Drott e cols.
30
mostraram, num estudo de 18 pacientes
submetidos simpatectomia bilateral envolvendo T2 a T4, que houve reduo na
freqncia cardaca mxima e de repouso, porm sem alterao na carga de trabalho
mxima do corao.
Dificuldades intra-operatrias
Lin T-S e cols.
33
, numa anlise retrospectiva de 2200 pacientes submetidos a
simpatectomia toracoscpica, para tratamento da hiperidrose palmar (ablao do gnglio
T2) e axilar (ablao dos gnglios T3 e T4), tiveram os seguintes achados no trans-
operatrio, com maior potencial de gerar complicaes: aderncias pleurais (54 pacientes,
2,45%), re-simpatectomia (27 pacientes, 1,23%), tronco simptico superior obscurecido
por tecido adiposo (22 pacientes, 22%), localizao do tronco simptico excessivamente
medial (18 pacientes, 0,81%), sobreposio e/ou localizao muito prxima a grandes vasos
(15 pacientes, 0,68%), vasos aberrantes (3 pacientes, 0,14%), bradicardia transitria (3
pacientes, 0,14%), e edema de re-expanso pulmonar (1 paciente, 0,05%).
COMPLICAES TARDIAS
Hiperidrose reflexa
A hiperidrose reflexa ou compensatria a presena de suor exagerado em reas que
no foram denervadas pela simpatectomia. Tem uma incidncia que varia de 47 a 98,6%
dos casos
19
. O quadro piora nos locais de clima quente. a principal causa de insatisfao
ps-operatria, principalmente se tivermos um seguimento longo. Com o passar do tempo,
o paciente tende a esquecer do infortnio pr-operatrio e parece que se exacerbam as
queixas do novo tipo de suor
9
. A intensidade do sintoma varivel. Pode ser leve (suor
se manifesta durante exerccios ou quando est muito quente), moderada (suor visvel e
embaraoso) e grave ou intolervel (existe a necessidade de trocar de roupa uma ou mais
vezes por dia)
20
. Em alguns pacientes, o sintoma transitrio e regride aps 6 meses a 1
ano, mas, em boa parte dos pacientes, o quadro permanece e, se intenso, motivo de alto
grau de arrependimento e insatisfao, colocando em risco a relao mdico-paciente,
transformando-se, inclusive, em potencial fator gerador de demandas judiciais. A
incidncia do suor reflexo de grau moderado a grave varia na literatura de 0 a 50%
20
.
Muito tem se relatado sobre as tentativas de preveno da hiperidrose reflexa
intolervel. Inicialmente, imaginou-se que o para-efeito era uma forma de compensao, do
mecanismo termo-regulador, frente extensa denervao simptica (cirurgias envolviam
T2,T3 e T4... )
21
. Mesmo cirurgias limitadas ao gnglio T2 no amenizaram a incidncia de
suor reflexo
22
. Preservar o tronco simptico, com seco exclusiva dos ramos
comunicantes (tcnica descrita por Withmoser
23
), foi experimentado por muitos autores,
tais como Gossot, que utilizou a tcnica em 69 pacientes e necessitou re-operar 11. O alto
ndice de recidiva (15,9%) fez com que o mtodo fosse abandonado pelo autor
8
. O
bloqueio da cadeia simptica atravs da clipagem, primeiramente descrito por Lin em 1998
24
, outra tentativa de manejar o aparecimento de suor reflexo intolervel. Torna a
simpatectomia potencialmente reversvel. Permite que se visualize o nvel do bloqueio no
controle radiolgico ps-operatrio. A tcnica segura, principalmente nos casos em que a
cadeia simptica est prxima de vasos sanguneos calibrosos
19
. H muita controversa
quanto reversibilidade do mtodo.
Continuvamos sem muitos avanos na fisiopatologia e entendimento da hiperidrose
compensatria at que em agosto de 2001 Riet e cols. publicam uma interessante srie de
14 pacientes com hiperidrose das mos e/ou axilas . Todos foram tratados com
simpaticotomia (seco da cadeia simptica) cranial e caudal ao gnglio T3, sem resseco
ou cauterizao do mesmo. A cirurgia foi eficaz em todos os pacientes. Nenhum paciente
deste estudo apresentou hiperidrose reflexa. Diferentemente da maioria das tcnicas
preconizadas at ento, o nvel da cirurgia foi seletivado caudalmente (T3 no lugar de T2) e
o gnglio alvo foi preservado (simpaticotomia)
20
.
Igualmente, no ano de 2001, Lin e cols.
25
publicam uma srie de 165 pacientes com
hiperidrose palmar e/ou axilar, tratados com bloqueio (clipagem) da cadeia do simptico,
cranial e caudal ao quarto gnglio (T4). A cirurgia foi eficaz em todos os pacientes, exceto
num. Nenhum paciente apresentou sudorese reflexa ps-operatria.
Lin e cols. entendem que o fenmeno hiperidrose ps-simpatectomia no
compensatrio, e sim, reflexo
25,26
. Constataram que nos seus casos de hiperidrose plantar
isolada, nos quais, realizada simpatectomia lombar bilateral, nunca ocorreu hiperidrose
reflexa. Como explicar a ausncia de sudorese reflexa na simpatectomia lombar? Porque
no ocorre sudorese reflexa na cirurgia em T4? Por que a cirurgia em T4 to eficaz
quanto em T2? A possvel explicao est no funcionamento do sistema nervoso autnomo
que funciona como o sistema endcrino, por mecanismos de feedback positivo ou
negativo. O centro do suor est no hipotlamo. Os estmulos hipotalmicos simpticos
eferentes devem ter respostas por vias simpticas perifricas aferentes. Quanto mais alto o
nvel da simpatectomia mais vias aferentes ao hipotlamo ficam bloqueadas. Assim a
simpatectomia em T4 ainda permite um retorno adequado ao hipotlamo do estmulo
aferente da periferia. A simpatectomia em T2 bloqueia este retorno mais intensamente,
favorecendo o aparecimento do suor exagerado na periferia, no compensatrio, mas,
reflexo. Se fosse compensatrio deveria ter relao com a intensidade dos sintomas pr-
operatrios ou com a extenso da simpatectomia. reflexo por que conseqncia do
bloqueio dos estmulos aferentes da periferia para o hipotlamo. Este, sem a inibio,
continua a mandar estmulos do suor para a periferia. O resultado o suor exagerado nas
reas no denervadas pela simpatectomia
25,26
. Esta teoria capaz de explicar a baixa
incidncia de hiperidrose reflexa (21%) ocorrida nas simpatectomias no lado dominante,
feitas pelo Dr. Al Dohayan
27
. Pode explicar, tambm, a maior incidncia de suor reflexo
em pacientes obesos simpatectomizados
28
, j que o centro do suor (termo-regulador)
hipotalmico deve apresentar uma maior atividade para manter a temperatura corporal. O
bloqueio maior do retorno aferente (que ocorre em simpaticotomias craniais ao gnglio T4),
logicamente desencadearia mais sintomas neste grupo de pacientes.
Para tratamento de hiperidrose palmar e/ou axilar, a cirurgia em T4 suficiente, pois
bloqueia a maioria das fibras nervosas que estimulam as glndulas de suor das mos e
axilas. Elas se originam principalmente em T4 e T5, passam pelo gnglio T3 e T2, e, ento,
migram para o plexo braquial para chegar na periferia.
Em meu servio, desde maio de 2002, tenho operado os pacientes seguindo estes
princpios. Ao invs da clipagem, decidi pela simpaticotomia (seco do nervo), realizo
simpaticotomia cranial e caudal ao gnglio T4, nos casos de hiperidrose palmar e/ou axilar.
Assim, com esta abordagem, de junho de 2002 a fevereiro de 2005, operei 324
pacientes com hiperidrose palmar e/ou axilar (204 palmar, 69 axilar e 51 axilo-palmar). A
cirurgia foi eficaz em 318 pacientes. Houve falha em quatro pacientes com hiperidrose
palmar, um (1) com axilar e um (1) com doena xilo-palmar. Houve resoluo da
bromidrose nos pacientes em que o problema ocorria associado com hiperidrose axilar
(n32).
O resultado da cirurgia em T4 parece ser mais fisiolgico. A mo no fica to
seca, quente e ressecada quanto na cirurgia em T2 ou T3. Este achado tambm foi
observado e descrito pelo Dr. Lin
25,26
. Dos 324 pacientes, apenas 124 (38,2%) apresentaram
algum grau de hiperidrose reflexa e nenhum deles a classificou como intolervel, ou seja,
nenhum paciente estava arrependido de ter realizado o procedimento. Referiram que o suor
reflexo aparecia quando estava muito quente, durante exerccios fsicos e situaes de
stress, e que no saberiam afirmar se aquela situao no deveria ser considerada normal.
Tenho indicado o tratamento cirrgico apenas para tratamento de suor das mos e/ou axilas.
Desaconselho o procedimento para indicaes onde o nvel do bloqueio simptico deve ser
mais cranial que T4, j que, existe a possibilidade de ocorrer suor reflexo intolervel,
principalmente se o paciente apresentar obesidade.
Sndrome de Horner
A Sndrome de Horner rara, mas encontrada em muitas sries. Pode ser total ou
parcial (sem miose). resultante de trauma direto ou indireto no gnglio estrelado. Pode ser
ocasionada pela trao durante a disseco, pela corrente do eletro-cautrio ou erro na
identificao da segunda costela. Tem uma incidncia entre 0 e 3% na literatura. Muitos
autores concordam que a incidncia diminuiu com a abordagem por via endoscpica
8
.
Freqentemente, o para-efeito temporrio
29
. Rinite ps-operatria outra complicao
relacionada leso no gnglio estrelado
8
.
Suor Gustatrio
Suor gustatrio o suor exagerado que ocorre na cabea e pescoo quando o paciente tem
contato, ou seja, experimenta cheiros, sabores, alimentos temperados, apimentados ou
queijos. Poucos pacientes se queixam espontaneamente deste para-efeito, mas se questionados
especificamente, mais de 50% relatam o problema
22,29
.
Efeitos na funo ventilatria pulmonar
Alguns trabalhos tm demonstrado alteraes com padro obstrutivo, principalmente nas
vias areas de pequeno calibre, em pacientes simpatectomizados. Noppen e cols. relataram
decrscimo inicial da CVF, VEF1 e Vmax75%. Aps seis meses, normalizou a CVF e o
VEF1, mas permaneceu alterada a Vmax75%
32
. Tseng
31
demonstrou alteraes significativas
nas provas de ventilao pulmonar realizadas antes e quatro semanas aps a simpatectomia.
Estudou 20 pacientes. A CVF reduziu 2,3%, o VEF1 reduziu 6,1% e o VEF1/CVF reduziu
4,6%. Houve reduo tambm no Vmax75%(- 1,6%), Vmax50%(- 8,4%), Vmax75%(- 20%).
Outros para-efeitos
Alm das complicaes discutidas acima, existem relatos de letargia, depresso,
intolerncia temperatura, fraqueza, dor crnica, inchao nos membros, perda de libido,
diminuio da atividade fsica e mental, hipersensibilidade ao som, luz e estresse, m
circulao, mos e ps frios e ganho de peso. O fato destes sintomas no serem objetivos, no
os deixa menos real para os pacientes que sofrem deles
7
.
importante salientar que a imensa maioria dos pacientes simpatectomizados est
satisfeita com os resultados do procedimento. Observe que Gossot e cols.
34
submeteram a
questionrio, por telefone, 125 dos 382 dos seus pacientes operados de hiperidrose dos
membros superiores, com um tempo de ps-operatrio entre 2 a 7 anos. A ltima pergunta
que teve de ser respondida: se fosse necessrio, voc se operaria novamente? A grande
maioria respondeu Sim (92%) e a minoria No (8%). O motivo da resposta negativa
foram os seguintes: suor compensatrio (n6), ineficcia (n1), dor intensa no ps-operatrio
(n1), no deram motivo (n2).
Mesmo assim, este resultado to favorvel no pode nos cegar a ponto de no
percebermos que muito ainda temos que fazer para melhorar ainda mais os resultados desta
to encantadora cirurgia.
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CIRURGIA DA TUBERCULOSE PULMONAR MULTIRRESISTENTE
Carlos Alberto Guimares
O M. tuberculosis pertence ao gnero Mycobacterium, que inclui mais de 50 outras
espcies, geralmente referidas como micobactrias no tuberculosas. Define-se a
tuberculose como a doena causada pelos membros do chamado complexo M. tuberculosis
(M. tuberculosis, M.bovis, M. africanum e M. microti). O M. microti no causa doenas em
seres humanos.
Denomina-se caso de tuberculose todo indivduo com diagnstico confirmado por
baciloscopia ou cultura e aquele em que o mdico, com base nos dados clnico-
epidemiolgicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnstico. Caso
novo o doente com tuberculose que nunca usou ou usou, por menos de um ms, drogas
antituberculosas.
O conceito bacteriolgico de multirresistncia da literatura internacional diferente do empregado no
Brasil. A resistncia a mltiplas drogas se refere a cepas de bacilos resistentes rifampicina (R) e hidrazida
(H). No nosso pas, o conceito de tuberculose multirresistente (TBMR) ambguo, isto : operacional, por
falncia aos dois esquemas (I/IR e III) e, bacteriolgico, por resistncia in vitro no s R e H, como
tambm estreptomicina (S) e/ou etambutol (E).
Recentemente, em outubro de 2006, uma fora-tarefa da OMS se reuniu em Genebra para
rever as informaes disponveis sobre a emergncia (frica do Sul, Alemanha, Argentina,
Armnia, Bangladesh, Brasil, Chile, Equador, Espanha, Estados Unidos, Estnia, Filipinas,
Gergia, Lesoto, Letnia, Mxico, Peru, Portugal, Reino Unido, Repblica Checa,
Repblica da Coria, Rssia, Tailndia, e Suazilncia) da extensively drug-resistant
tuberculosis (XDR-TB) ou tuberculose bacilles ultrarsistants (tuberculose UR) e
elaborar recomendaes para a preveno e o controle. Foi aprovada a seguinte definio
para tuberculose ultra-resistente (TBUR): tuberculose com bacilo resistente rifampicina e
hidrazida mais resistncia a uma fluoroquinolona qualquer e ao menos a uma das trs
drogas injetveis: capreomicina, canamicina e amicacina.
2
Dos 17.690 materiais isolados de 49 pases (2000-2004), 20% eram de TBMR e 2%
de TBUR. A TBUR foi encontrada nos E.U.A. (4% dos casos de TBMR), Letnia (19%
dos casos de TBMR) e na Coria (15% dos casos de TBMR).
Os testes de sensibilidade, seja pelo clssico mtodo das propores segundo o modelo de
Canetti e/ou por mtodos rpidos como o sistema BACTEC, permanecem sendo a melhor
forma de definir um caso de TBMR.
A terminologia TBMR (tuberculose multirresistente) a recomendada, na comunicao
falada e escrita de documentos oficiais, para a elaborao de artigos e trabalhos cientficos
no Brasil.
Para se causar uma epidemia de tuberculose pulmonar multirresistente (TPMR) em
um pas se deve: primeiro, promover a pobreza e a iniqidade; segundo, submeter os
infectados a condies de confinamento, mistur-los com os no infectados e a seguir
liber-los para contatos com a populao em geral; terceiro, tratar os doentes de modo a
evitar que morram, mas sem cur-los, de modo que permaneam doentes por longo tempo;
quarto, prover um tratamento inadequado a fim de causar resistncia s drogas; quinto,
adicionar a infeco pelo vrus HIV para aumentar muito o risco de progresso da infeco
para a doena.
O estudo do tratamento da TPMR muito importante em nosso meio por alguns motivos:
1. Alta incidncia da tuberculose pulmonar no estado do Rio de J aneiro;
2. O esquema de reserva (EIII) mostrou taxas de cura de 55,5 a 67%;
3. Casos de falncia do esquema III devem ser considerados como portadores de TPMR;
4. O estudo da efetividade de esquemas alternativos de tratamento da TPMR, no Brasil,
mostrou uma taxa de cura de 53%, o que condiz com a literatura internacional.
5. Ausncia de drogas eficazes para o tratamento da TPMR.
3
EPIDEMIOLOGIA
No mundo, a tuberculose a segunda causa de morte por doena infecciosa a primeira
aids correspondendo a 4% de todos os bitos. Dois bilhes de pessoas tm tuberculose-
infeco, havendo mais de 8 milhes de casos novos, com 2 milhes de mortes/ano.
Noventa e cinco por cento dos pacientes com tuberculose habitam pases subdesenvolvidos
ou em desenvolvimento. Estima-se que 19-43% da populao mundial esteja infectada pelo
Mycobacterium tuberculosis.
O nmero de casos no mundo, de 1990 a 1999, foi de 88.000.000 (Sul e Sudeste da sia:
35.140.000; sia Oriental e Pacfico: 20.460.000; frica Subsaariana: 15.012.000; frica
do Norte e Oriente Mdio: 7.502.000; Amrica Latina e Caribe; 6.065.000; Europa
Oriental: 2.020.000; Europa Ocidental: 1.100.000; J apo: 577.000; Amrica do Norte:
320.000; Austrlia e Nova Zelndia: 30.000). O Brasil ocupa o 14 lugar entre os 23 pases
responsveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo, com mais da metade
ocorrendo em cinco pases do sudoeste asitico. Nove dentre os dez pases de maior
incidncia per capita esto na frica. As taxas de infeco pelo HIV entre os pacientes com
tuberculose excedem 60% na frica do Sul, Botswana, Zmbia e Zimbabwe.
Estimou-se que existiam no mundo 50 milhes de pessoas infectados com bacilos
multirresistentes, sendo que 10% dentre esses 5 milhes tero TPMR de difcil
tratamento.
No mundo, entre 1999 e 2002, a prevalncia da TPMR era de 1,7% de todos os casos, 1,1%
entre os casos novos e 7% em pacientes previamente tratados.
A OMS publicou relatrio sobre resistncia ao bacilo de Koch, a partir dos dados de 86
pases, das provncias de Henan e Zhejiang (China) e do territrio de Tomsk (Rssia), no
perodo de 1996 a 1999. Os dados foram alarmantes na China, (6 PIB mundial), ndia
(Tamil Nadu), Ir, Moambique e Rssia, onde havia multirresistncia em cerca de 3% dos
casos novos. Enquanto isso, em Israel, Itlia (7 PIB mundial), Mxico (Baixa Califrnia,
Oaxaca e Sinaloa), a multirresistncia atingiu 6% quando se combinavam os casos novos
com os casos tratados previamente. A taxa mdia de multirresistncia foi de 1%, com a
4
forma primria em 1,4% e a secundria em 13%. As maiores taxas de multirresistncia
secundria foram na Letonia (54%), Coria do Sul (28%) e Rssia (27%).
H referncias a taxas de TPMR global de 13,3% e 11,3%, respectivamente em algumas
regies da ndia e da China. Em virtude das altas taxas populacionais, a cada ano se
produzem 238.806 casos novos de TPMR na ndia e 158.813 na China. Cerca de 94% dos
casos deTPMR esto localizados em 35 pases.
As regies com maior incidncia de bitos/100.000 habitantes por TPMR so: Letnia: 20
(taxa de multirresistncia de 9%); Nova Delhi (ndia): 14; Estnia: 12 (taxa de
multirresistncia de 14%); China (duas provncias): 11; Repblica Dominicana: 8; Rssia
(dois territrios): 7 e Costa do Marfim: 5.
Desde 1996, a resistncia, a pelo menos uma droga, dobrou na Nova Zelndia e aumentou
50% na Alemanha (3 PIB mundial) e na Dinamarca. Em todos esses trs pases, os
imigrantes representavam 2/3 dos casos de multirresistncia.
No Reino Unido (4 PIB mundial), embora a taxa de multirresistncia seja baixa (1,3 a
1,8% com intervalo de confiana de 95%), ela deve ser considerada em cada novo caso
detectado. A metade dos pacientes se concentra na rea de Londres, onde a prevalncia de
TPMR de 2,3% (1,8 a 2,8 com intervalo de confiana de 95%). No ano 2000, houve uma
aumento de 10,6% da taxa de tuberculose, em relao a 1999, na Inglaterra e Pas de Gales.
Esse aumento pode ser, em parte, creditado ao aumento do nmero de casos dentre a
populao originria de pases com alta incidncia da doena, p. ex, sul da sia.
Os pases com maiores taxas de TPMR primria so: Letnia (14,4%), Estnia (10,2%),
Repblica Dominicana (6,6%), Costa do Marfim (5,3%), Argentina (4,6%) e Rssia (4%).
Quando se fala de multirresistncia, a Rssia merece uma meno especial. A TPMR
muito prevalente nas prises e em partes da populao civil. Alm disso, a infeco pelo
HIV est se alastrando com tal rapidez que no se v em nenhum outro pas. Essa
associao infeco pelo HIV e TPMR constitui uma bomba-relgio, com
conseqncias que extrapolam os limites territoriais russos.
Apesar do aumento da tuberculose associada ao HIV na maioria dos pases africanos, no
se documentou um aumento da TPMR, exceto em Moambique, Costa do Marfim (3% dos
casos novos) e em Camares (28% dos casos novos).
5
A taxa de multirresistncia muito baixa naqueles pases em que se associam drogas em
um mesmo comprimido, tais como Esccia (0,3%), Espanha (0,5%), Nova Zelndia (0,7%),
Lesoto (0,9%) e Brasil (0,9%).
Nos Estados Unidos (1 PIB mundial), o nmero de casos de tuberculose vem diminuindo,
desde o pico de incidncia em 1992. Em 1998, havia 6,8 novos casos/100.000 habitantes
(Califrnia, Flrida, Gergia, Illinois, Nova J ersey, Nova Iorque e Texas so responsveis
por 60% dos casos) e, em 2000, 5,8 casos. Estima-se que o nmero de infectados atinja 10 a
15 milhes de pessoas.
A tuberculose entre os imigrantes tem importncia crescente. No perodo 1992-2003, o
nmero de casos de tuberculose diminuiu 64% entre os americanos natos, mas aumentou
8% entre os imigrantes.
A TPMR, principalmente entre os pacientes HIV-positivos, contribuiu para o aumento dos
casos no final da dcada de 80 e incio da dcada de 90. A multirresistncia representa um
srio problema de sade, mesmo tendo havido um decrscimo relativo e absoluto do
nmero de casos. No perodo de 1993 a 1998, pelo menos um caso foi notificado em 45
estados e no Distrito de Colmbia. Em 1997, a resistncia R e H foi detectada em 2,5%
das culturas de bacilo de Koch. Em 2003, 10,6% dos imigrantes com TP tinham resistncia
primria isoniazida, comparados com 4,5% entre os americanos natos.
As cinco primeiras microepidemias de TPMR, nos EUA, foram publicadas entre 1970 e
1990. Eram pequeno nmero de casos entre contactantes que tinham tido exposio
prolongada ou repetida com os pacientes-fonte. Nos inquritos de 1991 e 1992, 61% dos
casos de TPMR estavam na cidade de Nova Iorque; em 1995 essa taxa subiu para 80%.
Entre 1990 e 1992, houve novas microepidemias em sete hospitais (Flrida, Nova Iorque,
Nova J ersey e no sistema correcional do estado de Nova Iorque). Quase 300 casos foram
identificados e a transmisso se dava no somente de paciente para paciente, mas tambm
do paciente para o profissional de sade. Mais de 80% dos casos ocorreram em pacientes
infectados pelo HIV. Sabe-se que uma vez infectado com tuberculose, o portador do vrus
HIV tem um risco muito maior de desenvolver tuberculose ativa, quando comparados com
os infectados no portadores de HIV.
6
A tuberculose continua a ser um srio problema de sade nas Amricas, onde existem
250.000 casos e quase 20.000 mortes anualmente. As maiores taxas de incidncias esto
naqueles pases de menor renda. Cada doente tuberculoso perde, em mdia, trs a quatro
meses de trabalho, o que significa 20-30% da renda anual. Em 1999, 7% dos casos
mundiais estavam nas Amricas, com metade desses em apenas dois pases: Brasil (33%) e
Peru (17%). Esses dois pases esto entre aqueles 22 pases que tm a maior morbidade no
mundo. Na regio, a taxa de incidncia de 29 casos por 100.000 habitantes (238.082
casos), para todas as formas de tuberculose e 17 casos pulmonares positivos por 100.000
habitantes (137.675 casos). A luta contra a tuberculose multirresistente se tornou prioridade
nas Amricas. Chile, Cuba, EUA e Uruguai monitoram sistematicamente a resistncia s
drogas.
No Brasil, em 1999, foram notificados 47 casos de tuberculose/100.000 habitantes, em uma
incidncia estimada de 70/100.000 (14 pas do mundo em incidncia e 11 PIB mundial).
Estima-se que, do total da populao, 35-45 milhes de pessoas estejam infectadas, com
aproximadamente 100.000 novos casos/ano, e 4 a 5.000 bitos/ano.
A expresso epidemiolgica da tuberculose no Brasil configura, em termos relativos, uma
situao mais grave do que a apresentada por outros pases latino-americanos como
Argentina, Chile, Colmbia, Venezuela, Cuba e Mxico.
As maiores taxas de incidncia (casos/100.000 habitantes) de tuberculose, publicadas em
1999, segundo as unidades da federao foram de: Amazonas: 82,69; Rio de J aneiro: 78,07;
Roraima: 74,55; Acre: 71,41; Bahia: 59,99.
Inqurito da resistncia primria, no Brasil, mostrou os seguintes resultados: a taxa de
resistncia primria nos pacientes virgens de tratamento foi de 9,2% a uma droga e 0,8% a
duas drogas; nos pacientes de retratamento, foi de 21,8% a uma droga e de 5,7% a duas
drogas.
No Brasil, em 1995, reportavam-se, anualmente, 1.500 casos de TPMR. Nos estados do Rio
de J aneiro e So Paulo se concentravam, respectivamente, 18,5% e 20% do total de casos
no pas (91.013).
Em nosso meio, estima-se que o abandono do tratamento ocorra em 14 a 30% dos
pacientes. Numa regio onde a tuberculose esteja sob controle, o abandono no deve
ultrapassar 5%. Aqueles que abandonam tendem a retornar freqentemente, s Unidades de
7
Sade, com bacilo da tuberculose apresentando resistncia adquirida aos antimicrobianos
utilizados anteriormente.
ETIOPATOGENIA
O gene que est alterado em 90-98% dos casos de multirresistncia rifampicina o rpoB
2, o qual no codifica nenhuma atividade vital para a virulncia ou sobrevivncia do bacilo.
Na resistncia isoniazida existem vrias mutaes genticas; a mais freqente se situa no
gene KatG, o qual se observa em 22-64% das vezes em que h resistncia fenotpica
isoniazida. Esse gene condiciona a atividadade da catalase e da peroxidase, enzimas
fundamentais para a vida do bacilo. Na TPMR, condicionada pelo gen KatG, h menor
virulncia dos bacilos. Apesar disso, os pacientes gravemente imunodeprimidos por SIDA,
mesmo infectados com um bacilo menos virulento, tm mais chance de desenvolver uma
TPMR do que aqueles infectados imunocompetentes.
Naqueles casos de resistncia isoniazida codificados por outros genes (inhA, ahpC, kasA)
o poder de infeco dos bacilos no se altera. Assim, no futuro, a TPMR ser um problema
muito grave para as pessoas gravemente imunodeprimidas pela AIDS. Esse impacto ser
muito menor dentre os imunocompetentes, em que se produziro apenas casos ocasionais.
A transmisso da TPMR igual transmisso da TP por germes sensveis s drogas.
Existe, porm, um risco maior de infeco dentre os contactantes de pacientes com TPMR,
que resulta da exposio mais prolongada.
A taxa mdia de mutaes para a resistncia isoniazida de 2,56 x 10
-8
mutaes por M.
tuberculosis por gerao; para a rifampicina, 2,25 x 10
-10
; para o etambutol, 1 x 10
-7
e para
a estreptomicina, 2,95 x 10
-8
. A taxa de mutao para a resistncia a mais de uma droga
calculada multiplicando-se as taxas de cada droga isoladamente. A taxa de mutao para
resistncia isoniazida e rifampicina aproximadamente 2,56 x 10
-8
vezes 2,25 x 10
-10
ou
5,76 x 10
-18
A razo esperada entre bacilos resistentes e bacilos sensveis em uma populao no
selecionada de M. tuberculosis cerca de 1:10
.
5
-10
7
para a isoniazida ou para a
estreptomicina e 1:10
7
-10
9
para a rifampicina. Mutantes resistentes tanto isoniazida como
rifampicina ocorrem em menos que um em uma populao de 10
14
bacilos. A freqncia
8
de um por cada 10
5
10
7
bacilos para o etambutol, estreptomicina, canamicina e cido
paraminossaliclico; de um por cada 10
3
para a etionamida, cicloserina, capreomicina,
viomicina e tiacetazona e de 10
2
10
4
para a pirazinamida. Enquanto os ndulos contm 10
3
a 10
5
bacilos, as cavidades pulmonares contm 10
7
a 10
9
bacilos. Desse modo, elas contm
um pequeno nmero de bacilos resistentes a cada uma das drogas isoladamente, mas
raramente contm bacilos resistentes simultaneamente s duas drogas.
A resistncia natural aquela que apresentam as cepas selvagens, que ao se multiplicarem,
alcanam um determinado nmero que produz uma mutao gentica em um bacilo. Essa
resistncia natural pode ser selecionadas por mau emprego das drogas, expressando-se
fenotipicamente por uma resistncia adquirida ou secundria. Se um paciente portador de
resistncia adquirida contagia um paciente virgem de tratamento, pode ocasionar uma
tuberculose com resistncia primria ou inicial. O conceito microbiolgico mais correto
seria o da resistncia primria. Operacionalmente, se prefere o termo resistncia inicial, que
englobaria a resistncia primria autntica e tambm aquela do paciente que oculta ter feito
quimioterapia. O limite de tempo de tratamento para diferenar a resistncia primria da
adquirida de um ms, pois esse tempo no suficiente para selecionar os mutantes
resistentes naturais da populao bacilar inicial.
A resistncia primria surge quando a quimioterapia foi aplicada inapropriadamente por
vrios anos. Nesse contexto, a resistncia primria pode atingir at 7,5% dos casos novos.
Nos pases que, h muitos anos, utilizam adequadamente a quimioterapia, a taxa de
resistncia primria, dentre os novos pacientes de no mximo 1%.
Observe-se que a resistncia bacteriana no se constitui em fenmeno novo ou uma nova
forma de doena. Desde o aparecimento das primeiras drogas, como a estreptomicina, j se
observava a presena de bacilos naturalmente resistentes. Igualmente, no se deve a novos
mecanismos, mas a mutaes genticas j bem estabelecidas, desde o incio da dcada de
70.
9
Tratamento
Desde 1979, o Ministrio da Sade padroniza dois esquemas de tratamento da TP: um de
primeira linha, para os casos virgens de tratamento (VT), o denominado esquema I (E-I)
utilizando rifampicina, hidrazida e pirazinamida por 2 meses e rifampicina e hidrazida por 4
meses (2RHZ/4RH); um esquema de reserva ou de segunda linha, indicado para os
pacientes com falncia ao E-I, denominado esquema III (E-III), combinando
estreptomicina, pirazinamida, etambutol e etionamida por 3 meses e etambutol e
etionamida por 9 meses. (3SZEEt/9EEt).
Em casos de recidiva aps a cura e para aqueles que retornam com baciloscopia positiva
aps o abandono, faz-se o retratamento com as mesmas drogas de primeira linha,
reforadas, durante os seis meses, pelo acrscimo do etambutol (E-IR ou E-I reforado).
Define-se a falncia do tratamento como:
1. A persistncia da positividade do escarro no fim do tratamento;
2. A situao dos doentes que no incio do tratamento so fortemente positivos (++ou +++) e
mantm essa situao at o 4 ms e
3. A situao daqueles compositividade inicial seguida de negativao e nova positividade por
dois meses consecutivos, a partir do 4 ms. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto
do escarro, na altura do 5 ou 6 ms, isoladamente, no significa falncia do esquema, em
especial se acompanhado de melhora clnico-radiolgica.
Cerca de 5 a 6% dos notificados anualmente so tratados com o E-III de reserva, o que,
considerando o total de cerca de 95.000 notificados por ano, resulta em 4.700 a 5.700
pacientes/ano com o uso desse regime.
Trs estudos retrospectivos reportaram o rendimento do E-III, iniciado em 1979 no Brasil.
O primeiro 1987 - mostrou 62% de cura. O segundo 1990 - mostrou 67% e o terceiro
1994 - 55,5%. Com a evoluo da quimioterapia nos ltimos 10 anos, verificou-se que a
ofloxacina, estudada em tuberculose multirresistente, tem boa atividade sobre o bacilo e
10
segura com o uso prolongado. Sua incorporao ao esquema de reserva, em substituio
etionamida, tem sido recomendada, porm com custo 13 vezes maior, o que a torna
proibitiva.
Casos de falncia do esquema III devem ser considerados como portadores de tuberculose
multirresistente (TBMR) e encaminhados para unidades de referncia capacitadas para o
acompanhamento desse tipo de pacientes. Esses pacientes e seus familiares sero atendidos
por equipe multiprofissional especializada, em Centros de Referncia que cumpram as
normas de biossegurana e sejam credenciados, para esse fim, pelas Coordenadorias
municipais e estaduais de tuberculose. L, recebero, gratuitamente, o esquema
medicamentoso alternativo proposto pelo Ministrio da Sade, em 2000, composto pela
associao de amicacina (AM), ofloxacina (OFX), terizidona (TRZ), etambutol (E) e
clofazimina (CLZ), com durao de 18 meses.
Foi realizado um estudo de efetividade dos esquemas alternativos (estreptomicina,
ofloxacina, terizidona e clofazimina ou capreomicina, ofloxacina, terizidona, e clofazimina;
a quinta droga dos esquemas era, nessa ordem, o etambutol ou a rifabutina, de acordo com
a sensibilidade) para o tratamento da TPMR, no Brasil, em 149 casos (1,6% de HIV
positivos), com mdia de idade de 36,9 anos e leso cavitria bilateral em 92% dos
pacientes. A taxa de cura foi de 53%, quando definida como caso tratado por 12 meses,
com 6 meses de tratamento aps duas culturas negativas ou com desaparecimento dos
sintomas e estabilidade das imagens radiolgicas por um perodo de seis meses. O maior
preditor da TPMR foi o tratamento prvio irregular ou incompleto. Outros preditores
foram: ser homem, ter leso radiolgica cavitria bilateral e ter mais de dois anos de
obrigatria a realizao do teste de sensibilidade s drogas, no sentido de identificar as
provavelmente eficazes para som-las aos outros frmacos com potencial
bacteriosttico/bactericida para o bacilo de Koch, porm menos eficazes e mais txicos.
Antes de iniciar essa ltima tentativa de tratar e curar o paciente, devero ser investigados
os possveis motivos desses repetidos fracassos do tratamento.
A proposta teraputica na TPMR deve se compor de, no mnimo, trs medicamentos no
utilizados anteriormente, com comprovada sensibilidade in vitro. Dentre esses,
prioritariamente, um agente oral do grupo das fluorquinolonas e um agente parenteral,
aminoglicosdeo, nos primeiros meses de tratamento.
11
doena. As experincias internacionais mostraram uma taxa de efetividade em torno de
54%.
Faustini et al. publicaram uma reviso sistemtica sobre os fatores de risco associados com
a TPMR na Europa. Foram analisados 29 artigos. O risco agrupado de TPMR era 10,23
vezes maior entre os pacientes previamente tratados do que entre aqueles virgens de
tratamento. O desenho do estudo e a rea geogrfica estavam associados com a estimativa
de risco para TPMR nos pacientes previamente submetidos quimioterapia. A estimativa
de risco era maior nos estudos de coortes realizados na Europa Ocidental (RR 12,63 IC
95% 8,20 a 19,45) do que na Europa Oriental (RR 8,53 IC 95% 6,57 a 11,06). Os casos de
TPMR eram mais prevalentes entre os imigrantes (OR 2,46 IC 95% 1,86 a 3,24), nos
pacientes com menos de 65 anos (OR 2,53 IC 95% 1,74 a 4,83), no sexo masculino (OR
1,38 IC 95% 1,16 a 1,65) e nos HIV positivos (OR 3,52 IC 95% 2,48 a 5,01).
Uma das prioridades do Tratamento Diretamente Supervisionado (terapia que consiste na
administrao direta do medicamento por uma segunda pessoa, que entrega, observa e
registra a ingesto de cada dose da medicao) seria os portadores das formas
multirresistentes.
O tratamento supervisionado foi adotado em 119 pases e tem obtido xito em evitar o
aumento da incidncia de multirresistncia onde os nveis eram baixos. Nos stios em que j
h um nvel substancial de multirresistncia, espera-se que o tratamento supervisionado
leve a uma diminuio do nmero de casos de multirresistncia. Ainda no est claro se
essa estratgia ser suficiente para controlar a TPMR nos pases onde ela j esteja bem
estabelecida.
Os pacientes com TPMR que permanecem com escarro positivo, aps tres meses de
quimioterapia, tm um mau prognstico e se beneficiam com o tratamento cirrgico. Os
melhores resultados so encontrados naqueles com doena localizada, que pode ser
completamente ressecada. As drogas so ministradas um a trs meses antes da operao
com a finalidade de reduzir a carga bacilar e diminuir a morbidade operatria. A resseco
no deve ser considerada curativa e os pacientes devem receber quimioterapia por mais 18
meses.
12
MTODO
Foi realizado um estudo retrospectivo, com informaes contidas em pronturios de 64
pacientes, que foram submetidos a operaes, em virtude de TPMR, no perodo de janeiro
de 1980 a dezembro de 1999, no Instituto de Tisiologia e Pneumologia da Universidade
Federal do Rio de J aneiro.
A amostra era composta de 48 (75%) homens e 16 (25%) mulheres, com idades variando
entre 17 e 68 anos (mdia de 36 anos).
Todos os pacientes apresentavam TPMR, definida como resultante da falncia dos dois
esquemas utilizados no Brasil (conceito clnico) ou da resistncia R, H, S e/ou E (conceito
bacteriolgico), o que impossibilitava o uso de esquemas associando drogas normalizadas
no pas. Em todos os casos, a pesquisa de BAAR no escarro era positiva, poca da
operao.
RESULTADOS
Havia doena muito avanada em 55 (86%) dos casos e doena moderadamente avanada
em 9 (14%). (Tabela 1).
Tabela 1. Tratamento cirrgico da TPMR. Forma da doena em 64 casos. ITP-UFRJ , 1980-
1999.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Forma da doena N (%)
Muito avanada 55 86
Moderadamente avanada 9 14
Total 64 100
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13
Foram realizadas 73 operaes, 35 (48%) pneumonectomias, 17 (23%) lobectomias, 11
(15%) toracoplastias, 5 (7%) plumbagens, 3 (4%) resseces em cunha, 1 (1,5%)
segmentectomia e 1 (1,5%) ligadura brnquica (Tabela 2).
Tabela 2. Tratamento cirrgico da TPMR. Tipos de operaes em 64 casos. ITP-UFRJ ,
1980-1999.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tipos de operaes N (%)
Pneumonectomia 35 48
Lobectomia 17 23
Toracoplastia 11 15
Plumbagem 5 7
Resseco em cunha 3 4
Segmentectomia 1 1,5
Ligadura brnquica 1 1,5
Total 73 100
__________________________________________________________________
Os dados de seguimento foram obtidos em todos os pacientes, exceto um. Os resultados
globais foram favorveis (cultura do escarro negativa para o bacilo de Koch, por pelo
menos doze meses) em 34 (54%) dos casos e desfavorveis (persistncia de bacilo no
escarro) em 19 (30%) (Tabela 3). A letalidade operatria global foi de 16% (10 casos de
bitos ps-operatrios).
14
Tabela 3. Tratamento cirrgico da TPRMD. Resultados globais em 63 casos. ITP-UFRJ ,
1980-1999.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Resultados N (%)
Favorveis 34 54
Desfavorveis 19 30
bitos operatrios 10 16
Total 63* 100
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
* Um caso sem seguimento. Quando se inclui esse caso a taxa de letalidade operatria no
se altera.
Quando os casos de doena unilateral (radiologia convencional) foram analisados
separadamente, houve resultados favorveis em 23 (82%) dos pacientes e desfavorveis em
2 (7%), com letalidade operatria em 3 (11%) oportunidades (Tabela 4).
Tabela 4. Tratamento cirrgico da TPMR. Resultados em 28 casos de doena unilateral.
ITP-UFRJ , 1980-1999.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Resultados N (%)
Favorveis 23 82
Desfavorveis 2 7
bitos operatrios 3 11
15
Total 28 100
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dentre os 17 pacientes com doena contralateral estvel (radiologia convencional sem
alterao h pelo menos 6 meses), houve resultados favorveis em 7 (41%), desfavorveis
em 7 (41%) e 3 (18%) bitos operatrios (Tabela 5).
Tabela 5. Tratamento cirrgico da TPMR. Resultados em 17 casos de doena contralateral
estvel. ITP-UFRJ , 1980-1999.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Resultados N (%)
Favorveis 7 41
Desfavorveis 7 41
bitos operatrios 3 18
Total 17 100
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nos 18 casos bilaterais, com seguimento, de TPMR, houve resultados favorveis em 4
(23,5%), desfavorveis em 9 (53%) e letalidade operatria em 4 (23,5%) pacientes (Tabela
6).
16
Tabela 6. Tratamento cirrgico da TPRMD. Resultados em 19* casos de doena bilateral.
ITP-UFRJ , 1980-1999.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Resultados N (%)
Favorveis 4 22
Desfavorveis 10 56
bito operatrios 4 22
Total 18 100
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
* 1 caso sem seguimento.Quando se inclui esse caso, a taxa de letalidade operatria passa a
ser 21%.
DISCUSSO
Na amostra estudada trs quartos de pacientes do sexo masculino a mdia de idade (36
anos) era superior quela dos pacientes com TP possivelmente sensvel. A forma da TPMR
era predominantemente muito avanada (86%) e todos os pacientes apresentavam
baciloscopia do escarro positiva poca da operao.
Aps a busca bibliogrfica somente foram includas as sries internacionais com mais de
dez pacientes com baciloscopia positiva epoca da operao. Embora sem preencher esse
critrio, a nica srie brasileira tambm foi avaliada.
Anno (Tquio, J apo), publicou relato de 48 pacientes operados, no perodo de 1984 a
1989, em 35 instituies. Houve uma elevada taxa de pneumectomias e de operaes de
colapso, com letalidade operatria de 12,5% e morbidade de 25%. A taxa de cura foi de
73%.
17
Treasure e Seaworth (Texas, E.U.A.), no perodo de 1986 a 1993, operaram 19 pacientes
com TPMR, sem letalidade operatria. Desses, 17 (89%) permaneceram com cultura
negativa no ps-operatrio tardio.
Entre 1990 e 1996, Leite et al. (Salvador, Brasil) realizaram 35 resseces pulmonares em
34 pacientes (26 homens e 8 mulheres) com TPMR, segundo os critrios brasileiros. A
idade mdia foi de 42 anos. Todos os pacientes foram submetidos quimioterapia
antituberculosa no pr-operatrio, objetivando negativar os resultados da baciloscopia.
Foram excludos os casos com leses cavitrias bilaterais. Em nove pacientes (26%) foram
encontradas baciloscopias positivas na semana da cirurgia. Foram realizadas 21
pneumonectomias e 14 lobectomias. Existiam 30 pacientes vivos acompanhados
ambulatorialmente e com baciloscopias negativas. Ocorreram dois (6%) bitos operatrios
em decorrncia de embolia pulmonar. Os resultados foram favorveis em 88% dos casos.
No perodo de 1990 a 1995 (Cidade do Cabo, frica do Sul) foram operados, por TPMR,
62 pacientes (53% de mulheres), com mdia de idade de 34 anos. Houve um (1,6%) bito
ps-operatrio e uma taxa de morbidade de 23%. Vinte e quatro casos (39%) apresentavam
baciloscopias positivas poca da resseco; desses, 18 (75%) converteram para
baciloscopia e cultura negativas.
Sung et al. (Seul, Coria do Sul) publicaram estudo retrospectivo de 27 pacientes (idade
mdia de 40 anos) operados por TPMR (1994 a 1998), sendo que 92,6% dos casos tinham
leso cavitria; as leses eram bilaterais em 19 pacientes (70,4%), mas o foco principal da
doena estava localizado em um s pulmo. Dezesseis (59,3%) foram operados com
baciloscopia positiva. Foram realizadas 9 pneumectomias, 16 lobectomias e 2
segmentectomias, sem letalidade.
Num estudo de coorte retrospectiva, foram revistos 27 pacientes submetidos a resseces
pulmonares por TPMR, de 1990 a 1999, em Taiwan. Houve um (4%) bito ps-operatrio
e trs (11%) pacientes tiveram complicaes. Noventa e dois por cento (n=24)
permaneceram com o escarro negativo aps a operao.
Pomerantz et al. (Denver, E.U.A.) realizaram, em um perodo de 17 anos, 180 resseces
pulmonares em 172 pacientes com TPMR, os quais foram tratados no pr-operatrio por no
mnimo 3 meses. Utilizavam com freqncia as mioplastias para evitar o espao pleural
residual e a fstula broncopleural. Noventa e oito lobectomias e 82 pneumectomias foram
18
realizadas. Noventa e um pacientes (53%) tinham escarro positivo no momento da
operao. A letalidade operatria foi de 3,3% (6/180). Os resultados favorveis
bacteriologicamente foram de 98%, com um seguimento mdio de 7,6 anos ( 4 a 204
meses).
Shiraishi et al. (Tquio, J apo) operaram 30 pacientes (21 homens e 9 mulheres, com idade
variando de 22 a 64 anos), no perodo de 2000 a 2002. As indicaes de operao foram
leses cavitrias ou lobos destrudos em pacientes com baciloscopia positiva aps
tratamento medicamentoso por trs meses (n =10) ou pacientes com baciloscopia negativa
que apresentassem alto risco de recidiva, baseado nos padres de resistncia e/ou achados
radiolgicos (n =20). Foram realizadas 33 resseces pulmonares (12 pneumectomias),
sem letalidade operatria. Trs pacientes no tiveram evoluo bacteriolgica favorvel em
um seguimento mdio de 24 meses.
Em 2006, Kir et al. (Istambul, Turquia) publicaram relato de srie de pacientes (n =79; 62
homens; idade mdia de 37,6 anos, com variao entre 16 e 65 anos) que foram submetidos
a 81 resseces pulmonares (43 pneumectomias), com letalidade operatria de 2,5% (2/81).
O seguimento foi possvel em 74 casos, com taxa global de resultado favorvel em 94,5%
(70/74).
Neste captulo de Discusso, sabemos que o os resultados de nossa srie s podem ser
cotejados com os resultados da literatura existente se as amostras forem confrontveis e se
os procedimentos forem idnticos ou semelhantes. mister evitar generalizaes e cotejo
entre dados heterogneos. A comparao s vlida quando feita com os que utilizaram a
mesma orientao metodolgica.
A comparao com as sries internacionais fica muito prejudicada em virtude do critrio
diferente de se considerar um paciente com TPMR. Por existir um esquema padronizado de
retratamento no Brasil, o critrio de TPMR utilizado foi o de resistncia R, H mais a uma
terceira droga. Todos os pacientes estudados apresentavam bacilos resistentes a trs ou
mais drogas, configurando um perfil de resistncia mais grave do que o adotado
internacionalmente.
19
Por outro lado, a srie brasileira apresentava pequeno nmero de casos com baciloscopia
positiva no momento da operao e um critrio de excluso importante: pacientes com
leses cavitrias bilaterais.
A proporo de pacientes do sexo masculino variou de 47%
32
a 78%
37
na literatura, sendo
de 75% na nossa srie.
A mdia de idade dos pacientes de nossa amostra (36 anos) foi semelhante quela
encontrada em outras sries (34 a 42 anos).
Na nossa amostra, a forma avanada da doena motivou a realizao de um percentual
elevado (48%) de pneumonectomias, o que freqente na literatura (33 a 60%).
Houve necessidade de se recorrer a outros tipos de operaes (toracoplastia, plumbagem),
nos casos de pacientes com baixa reserva funcional pulmonar.
Aps avaliar a extenso da doena, a deciso por resseco parcial ou total pode ser
somente funcional. Para isso, a cintigrafia perfusional muito til. s vezes, embora a
radiologia evidencie tecido pulmonar residual importante, a cintigrafia mostra pouco tecido
funcionante, o que leva a uma indicao de pneumectomia.
Em apenas 4 (6%) dos nossos pacientes pode-se realizar uma operao menor (resseco
em cunha ou segmentectomia), caracterizando uma forma menos grave da doena. Em um
paciente se realizou ligadura do ramo bronquial parada cardaca no incio da toracotomia
, com resultado desfavorvel a longo prazo.
Em nossa srie houve relao pacientes/operaes de 88%, enquanto em outras sries foi de
91 a 98%.
Na nossa amostra, houve resultado bacteriolgico (excludos os bitos operatrios) em 64%
dos casos, com variao nas sries estudadas de 73 a 98%.
Naqueles pacientes com doena unilateral conceito radiolgico a operao forneceu
bons resultados (82% de curas). No grupo de casos com doena contralateral
radiologicamente inativa no mnimo, seis meses - os resultados favorveis foram
inferiores, ou seja 41%. Por fim, na doena bilateral s houve possibilidade de cura (22%)
Como foi observado, as sries
mencionadas incluram pacientes com baciloscopia negativa no momento da operao, em
um percentual que variou de 41 a 74%.
Os resultados globais foram favorveis na metade dos casos, porm uma anlise por grupos
se fez necessria, para diminuir a heterogeneidade da amostra.
20
naqueles pacientes que puderam ser submetidos a operaes que retiraram completamente a
doena (operao curativa).
Especula-se que a morbidade ps-operatria nas operaes torcicas por doena
inflamatria se relaciona com a presena de espao pleural residual. Essa complicao
ocorre em um tero das resseces parciais por tuberculose. No entanto, esse espao
costuma ter resoluo com o tempo e a sua infeco rara.
A tentativa de obliterao do espao pleural residual pela completa e imediata reexpanso
um fator importante do manuseio ps-operatrio. A paralisia frnica diminui a funo
pulmonar e contribui para o aumento da taxa de complicaes ps-operatrias,
principalmente das atelectasias. O pneumoperitnio como um procedimento para ocupar o
espao residual tem sido subvalorizado, mas constitui nossa tcnica de eleio.
Curiosamente, o ar do pneumoperitnio costuma distribuir-se preferencialmente sob a
hemicpula diafragmtica do lado operado, reduzindo o volume do hemitrax. O
pneumoperitnio teraputico tem as seguintes vantagens: 1. No causa deformidade; 2. No
requer outra operao; 3. No se associa com complicaes importantes; 4. No diminui de
modo significante a funo pulmonar; 5. Produz elevao seletiva da hemicpula
diafragmtica; 6. um procedimento totalmente reversvel e 7. Permite subseqente
relaxamento gradual do pulmo remanescente.
O pneumoperitnio pode ser induzido no per-operatrio, com o trax aberto. Faz-se uma
diminuta inciso no diafragma e se insere um pequeno cateter (aquele utilizado para
puno da veia subclvia) na cavidade peritonial; o fechamento da inciso com uma
sutura em bolsa de tabaco. A introduo do ar iniciada, aps a recuperao anestsica, na
Unidade de Tratamento Intensivo. No ps-operatrio instila-se um litro de ar ambiente a
cada 12 horas, at um total de 3 a 4 litros.
Para aqueles pacientes que no podem ser submetidos a resseces pulmonares, indica-se
um mtodo de colapso (plumbagem ou toracoplastia). A colapsoterapia com plumbagem foi
proposta, no nicio dos anos cinqentas, naqueles pacientes com doena cavitria
persistente. Essa tcnica consistia em desnudar as costelas sobre a rea doente apiclise
extraperiostal , colapsando seletivamente o pulmo e mantendo o colapso pelo
preenchimento do espao extraperiostal subcostal com um plombe, geralmente esferas de
Lucite. Quando comparada com a toracoplastia extrapleural, as principais vantagens
21
desse procedimento so: 1. Colapso obtido com uma nica operao; 2. No causa
nenhuma deformidade fsica; 3. Pode ser indicada em pacientes de alto risco; 4. Preserva a
funo pulmonar; 5. Indicada em doena bilateral; 6. Internao hospitalar com menor
tempo; 7. Diminui as complicaes ps-operatrias. Essa tcnica curava cerca de dos
pacientes, mas foi abandonada aps alguns anos, quando houve a melhora da quimioterapia
com cura de quase todos os pacientes.
Em nossa srie foram realizadas cinco plumbagens, naqueles pacientes com m funo
pulmonar para resseces completas. A inciso realizada e a caixa torcica exposta do
mesmo modo que para uma toracoplastia. O nmero e a extenso das costelas desnudadas
do seu peristeo vo variar com a necessidade de colapsar totalmente a rea pulmonar
doente. O peristeo retirado completamente a partir do segundo arco e somente da face
inferior da primeira costela. No se seccionam os vasos e os nervos intercostais, exceto os
primeiros que so cortados durante a apiclise pulmonar. Como plombe utilizamos bolinhas
de ping-pong que so colocados no espao extraperiostal. Fazemos uma malha de pontos
entre as costelas para manter as bolinhas no lugar. O fechamento parietal se realiza por
planos. No segundo tempo, seis a doze meses aps o primeiro, a poro posterior da cicatriz
cirrgica ressecada e os msculos seccionados na linha da inciso prvia. O plombe
removido com o auxlio de uma pina Backhaus.
Shiraishi estudou a complincia total do sistema respiratrio (Csr), aps toracoplastia de
indicao pulmonar, com o objetivo de verificar se a deformidade torcica aumentava o
trabalho mecnico respiratrio. Foram analisados nove pacientes, com Csr mdia de 0,0861
cm H
2
O
-1
, a qual se correlacionou significantemente com a capacidade vital, mas no com
a capacidade funcional residual. No houve diferena na Csr especfica entre os pacientes
submetidos toracoplastia e aqueles com tuberculose pulmonar moderadamente avanada
(n =6; Csr =0,0841 cm H
2
O
-1
Motus et al. (Ekaterinburg, Rssia) publicaram, em 2006, uma experincia com uma srie
de 214 pacientes com TP cavitria, no perodo de 1998 a 2004. Cento e sessenta e nove
pacientes tinham TPMR. O pneumotrax artificial (PA) foi aplicado em 109 casos (56
recm-diagnosticados e 53 retratamentos). O tempo mdio do PA foi de 4,5 meses para os
). A deformidade torcica ps-toracoplastia diminui a Csr,
porm, a ventilao no muito prejudicada, como seria de se esperar pela deformidade
radiologia, desde que o movimento do diafragma esteja normal.
22
pacientes recm-diagnosticados e de 9 meses para os pacientes em retratamento. A
quimioterapia se baseava nos testes de sensibilidade. Houve negativao da cultura do
escarro nos pacientes tratados com PA em todos os casos recm-diagnosticados e em 81,1%
dos casos de retratamento (o fechamento da cavidade ocorreu respectivamente em 94,6% e
67,9%).
Quanto letalidade operatria 16% em nossa amostra houve uma grande variao na
literatura (0 a 12,5%). Nenhum comentrio merece ser feito em virtude da heterogeneidade
das sries e dos diferentes critrios de incluso para as diversas operaes.
Nas sries estudadas na literatura, houve as seguintes indicaes operatrias:
1. falncia comprovada ou altamente provvel dos medicamentos ou recada altamente
provvel;todos os nossos pacientes tiveram falncia ou recada comprovadas;
2. doena predominantemente localizada; na nossa srie esse no foi um critrio utilizado;
3. adequada reserva cardiorrespiratria; quando no foi possvel a resseco, utilizamos
outros tipos de operaes;
4. quimioterapia pr-operatria para diminuir a populao bacilar; no nosso grupo essa no
foi uma preocupao, haja vista que todos os pacientes foram operados com baciloscopia
positiva;
5. persistncia do escarro positivo esse critrio esteve presente em todos os nossos casos;
6. Intolerncia medicamentosa nenhum dos pacientes da nossa srie foi operado por essa
razo.
Como comentrio final gostaramos de abordar dois aspectos que merecem ser melhor
estudados: Quando indicar a operao em um caso de TPMR, no Brasil? Quando operar um
paciente com baciloscopia negativa, que tenha sido submetido a um tratamento com drogas
alternativas, no Brasil?
Parece-nos que sensato pensar em operao, quando durante o tratamento com o esquema
III, a baciloscopia permanece positiva no quarto ms. Quanto segunda pergunta, no
existem estudos randomizados e controlados mostrando que a operao a melhor
teraputica. Em nossa experincia, meramente observacional, os pacientes com doena
localizada e que tenham tido uma negativao precoce (no segundo ms) no tm taxa
importante de recorrncia.
23
Holtz et al. reportaram, em 2006, uma coorte de 167 pacientes (78% de homens) com
TPMR (resistncia isoniazida e rifampicina) e cultura de escarro positiva (53% tinham
tambm baciloscopia positiva) ao iniciar o tratamento de segunda linha. Havia cavitaes
bilaterais em 54 (32%) dos casos. Nessa coorte, em 129 (77%) dos pacientes, as culturas se
tornaram negativas (39% aps dois meses de terapia). O tempo mdio para a converso da
cultura foi de 48 dias entre aqueles com resultado favorvel do tratamento versus 169 dias
entre aqueles com resultado desfavorvel (p <0,001). No grupo dos 129 pacientes em que a
cultura se tornou negativa, 108 (84%) tiveram um resultado favorvel, 5 (4%) morreram e
16 (12%) tiveram resultado desfavorvel. Dos 65 pacientes em que a cultura se tornou
negativa em at dois meses de tratamento, 85% tiveram resultado favorvel versus 51%
daqueles que no tiveram a converso em at 60 dias.
CONCLUSES
A efetividade do tratamento cirrgico da tuberculose pulmonar multirresistente boa na
maioria dos casos de doena unilateral; em casos selecionados com doena contralateral
estvel e na minoria dos casos (operao curativa) de doena bilateral.
24
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28
1
TRATAMENTO CIRURGICO DO TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR CRNICO
Fabio Biscegli Jatene SP
Rosangela Monteiro SP
A embolia pulmonar se caracteriza pela ocluso emblica das grandes ou
pequenas artrias da rede vascular pulmonar. Foi descrita pela primeira vez, em 1819,
por Laennec e, apesar de conhecida h quase dois sculos, permanece como doena
freqente e, s vezes, muito grave. Estima-se uma incidncia anual de 69 casos por
100.000 indivduos nos Estados Unidos, o que significa que mais de 175.000
indivduos desenvolvem embolia pulmonar a cada ano . Mais de 50% dos casos no
so diagnosticados e a embolia pulmonar no tratada tem alta mortalidade, sendo que
o risco de morte diminui significativamente com o uso de anticoagulantes
Os trombos principalmente originrios nas veias dos membros inferiores so
responsveis pela enorme maioria dos mbolos pulmonares embora, existam outras
formas como, por exemplo, as embolias gordurosa, gasosa e tumoral.
Em 95% dos pacientes, os trombos migram para os pulmes atravs da veia
cava inferior, a partir das veias profundas dos membros inferiores e pelve. Desta
maneira, a embolia pulmonar, ou melhor definindo tromboembolismo pulmonar
(TEP), pode ser considerada complicao da trombose venosa profunda. Evidncias
de trombose venosa profunda so encontradas em cerca de 70% dos pacientes com
quadro de embolia pulmonar.
Fatores que contribuem para o risco aumentado de trombose venosa profunda
podem ser o diabete melito, imobilizao ou outras causas de estase venosa, grandes
traumas, uso de anticoncepcionais, neoplasias, doena arterial perifrica, reduo do
dbito cardaco, obesidade, idade avanada e fatores hematolgicos primrios de
trombofilia (Deficincias de antitrombina III, protena C ou S, etc.) .
Aps um episdio tromboemblico agudo, ainda, a evoluo pode variar desde
a resoluo do processo at a instalao de embolia pulmonar crnica e hipertenso
pulmonar . Alpert e Dalen em suas observaes sobre a evoluo dos pacientes,
2
concluram que a resoluo do TEP ocorre nos primeiros trs meses aps o episdio
desencadeante, representando, este perodo, um divisor entre os processos agudos e
crnicos. Estas concluses foram corroboradas pelo "Urokinase Pulmonary Embolism
Trial, que relatou, aps o tratamento tromboltico, uma resoluo de 38% aos 5 dias,
71% aos 3 meses e 73% ao final de um ano e mostrando pequena recuperao a partir
dos 3 meses de evoluo .
O grupo em que no ocorre lise espontnea e no se observa a recanalizao
arterial, de difcil determinao e deve significar uma pequena porcentagem do total
de casos. Nesta situao, o trombo se organiza, assumindo caractersticas diferentes,
passando da fase aguda para a crnica. Inicialmente escuro, de consistncia amolecida
e sem grandes aderncias parede vascular, adere-se firmemente parede interna da
artria pulmonar, com colorao amarelada e consistncia firme. Estes trombos
funcionam como obstculos passagem do sangue e caracterizam a cronificao do
processo tromboemblico, denominada de embolia pulmonar crnica.
Para a instalao do quadro so necessrias algumas condies e uma das mais
importantes a rea acometida. Em condies normais, os pulmes apresentam
grande reserva anatomofuncional e apenas um pulmo capaz de absorver todo o
fluxo destinado aos dois pulmes, sem elevao da presso arterial pulmonar. Dessa
forma, quando o processo de tromboembolismo pulmonar crnico determina elevao
da presso pulmonar, o comprometimento global dever corresponder a mais de um
pulmo comprometido.
Esta situao determina a elevao da presso em territrio arterial pulmonar,
caracterizando a hipertenso pulmonar.
imprecisa a avaliao do nmero de doentes que evoluem para hipertenso
pulmonar e manifestao clnica de dispnia acentuada e intratvel. Moser e
colaboradores admitiram que cerca de 450 pacientes, por ano, nos Estados Unidos,
com embolia macia sem recanalizao evoluram para a cronificao do processo, o
que corresponderia cerca de 0,1% de todos os processos tromboemblicos.
3
DIAGNSTICO
O diagnstico de embolia pulmonar crnica pode ser difcil de ser realizado,
uma vez que a clnica inespecfica e todos os testes tm limitaes prticas
(13)
.
Havendo variao da extenso e da cronicidade do quadro emblico teremos uma
apresentao clnica distinta.
A presena de dispnia persistente, de difcil controle, que pode instalar-se de
maneira progressiva ou sbita o principal sintoma observado nestes pacientes
(20)
A cintilografia pulmonar inalatria e perfusional muito utilizada para o
diagnstico do TEPC (Figura 1). Ela importante quer seja para identificar possveis
portadores da doena como para realizar uma seleo dos casos a serem
encaminhados arteriografia. A cintilografia normal ou com baixa probabilidade,
praticamente exclui a possibilidade da ocorrncia de TEPC. Entretanto, deve-se
ressaltar que as alteraes, quando presentes, no so especficas dos processos
.
O quadro clnico guarda relao com os nveis pressricos e as importantes
elevaes tm grande repercusso, exigindo a busca da teraputica ideal ou, pelo
menos, o alvio sintomtico.
O diagnstico retardado pela evoluo insidiosa desta afeco, sendo s
vezes, difcil relacion-la com episdio prvio de tromboembolismo pulmonar agudo.
Em cerca de 69% dos pacientes, h relato de pelo menos um episdio prvio de
embolia pulmonar, facilitando a identificao da doena, e como j citado, episdios
de trombose venosa profunda, principalmente nos membros inferiores, esto presentes
em cerca de 96% dos casos. Outro fator que dificulta o diagnstico a sua
semelhana com outras afeces, como a insuficincia cardaca congestiva ou a
hipertenso pulmonar primria . Noventa e dois por cento dos pacientes encontram-se
em classe funcional III e IV, sendo que alguns apresentam-se em franca insuficincia
cardaca direita e dependentes de oxigenioterapia .
A radiografia simples de trax e o ecocardiograma demonstram
aumento da rea cardaca, quase exclusivamente das cmaras direitas, traduzindo o
grau de hipertenso pulmonar .
4
crnicos e no excluem episdios tromboemblicos agudos . Via de regra, as falhas na
perfuso so segmentares e mltiplas.
A ocorrncia de hipoxemia e hipocapnia achado freqente na avaliao
gasomtrica pr-operatria dos pacientes e alm de auxiliar no diagnstico, bom
parmetro para a observao do resultado operatrio. Alguns trabalhos analisaram as
causas que levaram a estas alteraes, no s em relao ao comportamento do
oxignio, como de outros parmetros. Neste sentido, Kapitan e colaboradores
notaram que a hipxia nestas condies conseqncia de alteraes na relao
ventilao/perfuso. Bernstein e colaboradores observaram reduo na capacidade
difusional da membrana alvolo-capilar, com repercusses funcionais que no se
alteram de maneira rpida, mesmo aps a realizao da tromboendarterectomia.
Provavelmente esto relacionadas s alteraes na microcirculao, devidas
hipertenso pulmonar. No pr-operatrio evidencia-se hipxia, associada hipocapnia
em todos os pacientes .
Os achados espiromtricos mostram-se pouco alterados e praticamente no
colaboraram no diagnstico, observao corroborada por Moser e colaboradores
(28)
Outro ponto importante relativo arteriografia pulmonar, diz respeito sua
interpretao, pois h tendncia de pouca valorizao dos achados arteriogrficos ou a
subinterpretao das imagens obtidas. Para isto pode contribuir o trajeto irregular
percorrido pelo sangue no interior das artrias, parcialmente obstrudas, deturpando a
.
Quanto indicao da arteriografia pulmonar, importante ressaltar que para
um planejamento cirrgico apropriado, deve-se contar com uma arteriografia recente
data da operao. A presena de obstruo arterial pulmonar, em fases agudas do
processo, no indicativo para a tromboendarterectomia. H, portanto, necessidade da
caracterizao da cronicidade do quadro e da demonstrao arteriogrfica para o
planejamento operatrio.
Quanto realizao do exame, comum o mtodo cineangiogrfico, inferior
em qualidade e em detalhes aos mtodos estticos, como a angiografia digital. Neste
caso a indicao da cineangiografia s se justifica para fazer um diagnstico mais
genrico da doena.
Desta forma, para indicao ou planejamento cirrgico da
tromboendarterectomia pulmonar devem ser preferidas imagens estticas, que
fornecem mais detalhes sobre os ramos pulmonares e que mostram um ou at os dois
pulmes simultaneamente (Figura 2).
5
viso das imagens e a compreenso do exame. Devido a isto, com freqncia,
encontra-se, durante a operao, maior magnitude de obstruo do que a previamente
suposta pela arteriografia.
importante que haja uma harmonia entre os achados cintilogrficos,
pressricos e angiogrficos para que uma eventual operao possa ter sucesso. Assim,
achados angiogrficos que demonstrem um pequeno comprometimento arterial, com
nveis pressricos muito altos, fazem supor a ocorrncia de outro componente,
provavelmente de origem vascular mais perifrica, que possa estar promovendo este
aumento pressrico desproporcional. Nestas condies a operao no se justifica e a
sua realizao, ao lado de retirar pequena ou insignificante quantidade de trombos
agravar, pela circulao extracorprea, uma situao j previamente grave.
Faz exceo a isto a ocluso da artria correspondente exclusivamente a um
pulmo, onde a presso no se elevou e a indicao cirrgica visa recuperar
funcionalmente o pulmo atingido. Esta uma situao incomum, pois na maioria das
vezes o comprometimento bilateral, com presena de hipertenso pulmonar.
A tomografia computadorizada foi referida e descrita por alguns autores como
bom mtodo para o diagnstico do TEP crnico, que a consideraram til, no s para
a identificao, mas tambm para a estimativa pressrica pulmonar e para o controle
ps-tromboendarterectomia. Com a possibilidade dos novos avanos, como a
tomografia helicoidal e programas de reconstruo tridimensional de imagens, a
tomografia tem sido muito mais valorizada no diagnstico do TEP crnico. Com
relao ao emprego de ressonncia nuclear magntica, Erdman e colaboradores
aprovaram a sua indicao no TEP, procurando padronizar o seu emprego,
particularmente para a identificao de trombos de moderadas e grandes propores.
Embora espordicos e de uso mais recente esto descritos mtodos, que por via
intravascular podem auxiliar o diagnstico, como a angioscopia e o ultra-som
intravascular.
TRATAMENTO
A embolia aguda de pulmo pode evoluir com resoluo do quadro, aps o
tratamento, mas estes pacientes esto sob o risco de bito, recorrncia e evoluo
crnica. O tratamento clnico na maioria absoluta dos casos, nesta condio, e
6
quando realizado de maneira apropriada tende a reduzir a incidncia dessas
complicaes. A mortalidade atribuda embolia aguda de pulmo pode ser superior a
30% em pacientes no tratados, mais de 10 vezes superior mortalidade anual de
pacientes tratados com drogas anticoagulantes (2.5%).
O tratamento se diferencia nas formas de apresentao aguda onde predomina
o tratamento clnico e crnica da embolia pulmonar, onde h preferncia pela
aplicabilidade do tratamento cirrgico.
Tratamento na fase crnica
O tromboembolismo pulmonar crnico (TEPC), acompanhado de hipertenso
pulmonar e de manifestaes clnicas de "cor pulmonale, ao contrrio da forma
aguda, condio, ainda em nossos dias, de pouco conhecimento.
A evoluo da doena guarda relao com o nvel de presso no territrio
arterial pulmonar. Na Figura 3 pode-se observar a evoluo desfavorvel que
apresentam os pacientes com nveis pressricos elevados.
A necessidade de tratamento efetivo desta condio fez crescer o interesse por
mtodos cirrgicos para resoluo deste processo.
O que tem chamado a ateno o fato de que ao longo dos ltimos anos tem
havido um grande aumento do nmero de pacientes diagnosticados e operados para
tratamento desta afeco. H locais que tm experincia acumulada, com tcnica
plenamente estabelecida e resultados muito satisfatrios; e outros que ainda discutem
qual a melhor tcnica cirrgica a ser empregada. Nos ltimos anos, observaram-se
avanos significativos em relao ao diagnstico e teraputica mais adequada,
principalmente em funo dos resultados cirrgicos favorveis que tm sido
observados com a realizao da tromboendarterectomia .
Alguns estudos, embora iniciais, comearam a firmar o conceito, no incio dos
anos 50, de que a obstruo mecnica, de evoluo crnica, poderia ser desfeita pela
retirada cirrgica dos trombos organizados e aderidos.
Em 1965, Moser e colaboradores ressaltaram fato relevante para a poca, o
acesso cirrgico por esternotomia longitudinal mediana e auxlio da circulao
extracorprea; 30 meses aps o procedimento, o paciente apresentava evoluo
favorvel. Em relao operao, foi denominada de endarterectomia ou
7
tromboendarterectomia, isto , a retirada dos trombos e da camada interna da artria,
devido s aderncias existentes e no apenas do trombo organizado
(Figura 4).
Embora esta seja uma situao crnica, anatomofuncionalmente bem definida,
h relatos de tentativas de tratamento por mtodos farmacolgicos com emprego de
vasodilatadores e de angioplastia para dilatao dos ramos arteriais pulmonares
(45)
,
porm sem resultado satisfatrio.
Como nos casos de embolia pulmonar crnica, o tratamento clnico tem muito
pouca ao, a teraputica cirrgica passou a ser aceita como a mais adequada. O
procedimento visa, fundamentalmente, a retirada dos trombos, favorecendo a livre
passagem do sangue pelo interior da artria pulmonar, com conseqente tendncia
normalizao da presso arterial pulmonar.
Segundo Jamieson e colaboradores
dentre as indicaes para realizao desta
operao est a hipertenso pulmonar com resistncia vascular maior que 300
dyna.seg.cm-5, secundria a tromboembolismo pulmonar crnico e acessvel
cirurgicamente. Isto importante se correlacionarmos com os relatos de Riedel e
colaboradores
,
O momento ideal para realizao da tromboendarterectomia talvez seja o
ponto mais controverso e que maior dvida suscite. Muitas vezes, pacientes com
restrio funcional e hipertenso pulmonar encaminhados para a operao,
encontram-se poucos dias ou semanas de um episdio agudo de TEP. Nestes
pacientes, observa-se que no decorrer de algumas semanas, aps a instituio do
tratamento preconizado, com anticoagulantes e seguimento regular, h reduo da
presso, para nveis prximos do normal. Entretanto, como isto no ocorre em todas
as situaes preciso enfatizar alguns critrios. O primeiro deles que a simples
presena de hipertenso pulmonar, na evoluo de quadros tromboemblicos, no
indicativo para a realizao da operao. Pode no haver correspondncia entre os
valores pressricos e a magnitude da obstruo pulmonar e pode haver hipertenso na
evoluo precoce de um processo agudo, que com o passar do tempo evoluir para
que acompanhando 147 pacientes com estudos seriados do corao
direito e artria pulmonar, observaram que aqueles pacientes com presso mdia de
artria pulmonar acima de 30 mmHg apresentavam sobrevida de 30% ao final de 5
anos e aqueles, cuja presso mdia era acima de 50 mmHg apresentavam apenas 10%
de sobrevida, ao final do mesmo perodo. Na nossa casustica, no perodo pr-
operatrio, nenhum doente apresentava presso mdia inferior a 30 mmHg e apenas
25% apresentavam presso mdia inferior a 45 mmHg.
8
nveis pressricos reduzidos, mesmo sem a operao. O tempo para a caracterizao
de um processo tromboemblico crnico de 3 a 6 meses de evoluo, com
hipertenso pulmonar; segundo Moser o tempo mdio de evoluo da doena de 4
anos.
Tcnica operatria
A tcnica operatria empregada ainda est em desenvolvimento e h algumas
dvidas na literatura. Considerou-se a princpio que a operao pudesse ser realizada
com abordagem de um dos pulmes e toracotomia lateral. Teria a vantagem de tornar
a operao mais simples, com menor agresso, abordando-se o lado mais acometido e
propiciando acesso artria pulmonar, nas suas pores mais distais, como na regio
cisural. Embora com princpios simples, os resultados no foram muito animadores. O
aprendizado mostrou que ao contrrio dos trombos agudos que se posicionavam de
forma frouxa no interior da artria pulmonar, os crnicos aderiam firmemente
parede interna da artria e esta abordagem no permitia uma boa disseco e sua
retirada. Isto ocorria porque para evitar sangramento abundante, quando da abertura
da artria pulmonar, realizava-se o cadaramento do vaso, proximal e distalmente a
esta abertura, o que restringia muito o campo operatrio. Mesmo assim, alguns
autores
a empregam at os dias atuais, com casustica reduzida e resultados pouco
expressivos. O emprego da circulao extracorprea, geralmente sob hipotermia
sistmica, possibilitou ampla abordagem da artria, sem a necessidade do
cadaramento e com reaproveitamento do sangue e ampla viso para a disseco do
trombo. A esternotomia passou a ser realizada, permitindo o acesso aos dois pulmes
e a instalao da circulao extracorprea, mas apresentando como maior
desvantagem o acesso muito central aos vasos, impedindo a abordagem nas regies
mais perifricas. Alguns autores, no incio de sua casustica, empregaram a
bitoracotomia anterior, com seco transversal do esterno conforme preconizado por
Houk e colaboradores. Esta inciso apesar de proporcionar timo acesso provocava
mais dor, alm de abrir desnecessariamente os espaos pleurais. Em funo disto, tal
abordagem foi abandonada, passando utilizao da esternotomia, que permite bom
acesso bilateral, possibilitando satisfatrio acesso distal a partir da poro central das
artrias, associada a menor agresso cirrgica. A presena de trombos nos dois
pulmes ocorre em cerca de 65% dos casos, justificando a abordagem de rotina dos
dois pulmes .
9
Outro aspecto da tcnica que deve ser ressaltado o conceito da
tromboendarterectomia. Jamieson e colaboradores fizeram detalhada exposio da
abordagem do plano anatmico, para a retirada completa do trombo, juntamente com
a camada interna da artria, sem roturas ou esgaramentos e consideraram que este
particular tcnico tem grande influncia sobre o sucesso da operao.
Evoluo ps-operatria
Aps a sada da sala de operaes, alguns aspectos devem ser analisados. O
primeiro o comportamento imediato da gasometria, que apresenta melhora imediata
(24 horas), estatisticamente significativa, nos valores do ps em relao ao pr, na
PO
2
(de 61,62 para 96,77 mmHg), na PCO
2
(de 29,92 para 34,85 mmHg) e na
saturao de oxignio (de 88,93 para 96,81%). A respeito desta melhora, Kapitan e
colaboradores aps investigarem 9 pacientes operados observaram que a melhora foi
devida modificao da relao ventilao/perfuso e do dbito cardaco. Entretanto,
alguns problemas esto descritos a partir deste momento da evoluo. Dentre eles, o
edema pulmonar ps-reperfuso que se caracteriza por infiltrao radiolgica e
hipoxemia, que parece dever-se a algum mecanismo relacionado ao aumento do fluxo
nas regies pulmonares perifricas e retirada dos trombos. Outro seria o
adelgaamento da parede arterial, ocorrido em alguns pontos, aps a
tromboendarterectomia e que poderia permitir um extravasamento lquido pela parede
vascular alterada. Para reduzir o risco destas complicaes e tornar o ps-operatrio
mais seguro, com menores oportunidades de complicao, Jamieson e colaboradores
(46)
Outro ponto interessante da evoluo diz respeito possibilidade da ocorrncia
de novas obstrues arteriais, quer seja por novos episdios tromboemblicos, ou por
trombose local, favorecida pela superfcie interna do vaso, desprovido de endotlio
ps-endarterectomia. Para tanto utilizada a anticoagulao e para o ato operatrio
feita a substituio de anticoagulante oral por heparina, com a qual o paciente dirige-
se operao. A heparina reintroduzida nas primeiras horas do ps-operatrio, to
logo se reduza o nvel de drenagem. Aps alguns dias, com a estabilizao do
paciente, a heparina substituda por anticoagulante oral, com dose acertada para ser
mantida por toda a vida. O terceiro ponto controverso, diz respeito necessidade ou
no da utilizao de dispositivos que visam impedir a migrao de novos trombos,
preconizam a manuteno da intubao orotraqueal no ps-operatrio, por
perodos de pelo menos 24 horas, prtica que temos empregado, com bons resultados.
10
implantados no interior da veia cava inferior, sendo que a maioria dos autores
preconiza o seu uso, acreditando reduzir a ocorrncia de novos episdios
tromboemblicos. Recomenda-se, a despeito da controvrsia da literatura, s operar
os pacientes com este dispositivo implantado ou com algum mecanismo que reduza a
possibilidade da ocorrncia de novos episdios emblicos.
Com relao evoluo tardia o que se busca com a operao, a recuperao
funcional dos doentes; j que esta uma doena no reversvel pelos mtodos clnicos
de tratamento, e a expectativa de vida no favorvel, com sobrevida muito limitada
na evoluo natural. Analisando a classe funcional dos pacientes da nossa casustica,
no pr-operatrio, observa-se que 92% dos casos esto em classe funcional III ou IV e
que no ps-operatrio tardio nenhum paciente encontrava-se nestas classes, sendo que
89% encontram-se assintomticos e em classe funcional I e os restantes 11 % em
classe lI (Figura 5 ). Outro fato que chama a ateno o da manuteno dos resultados
a longo prazo, sem piora funcional do perodo ps-operatrio precoce, de poucos
meses, para o perodo tardio.
Em uma coorte retrospectiva, analisando-se um total de 26 pacientes por ns
operados portadores de embolia pulmonar crnica, e seguidos por quase 3,5 anos, a
mortalidade no ps-operatrio imediato foi de 11,6% com 3 bitos, sendo 2
conseqentes a insuficincia respiratria (edema agudo de pulmo e broncoespasmos)
e 1 devido a coagulopatia ps-transfusional. A anlise da evoluo tardia dos 23
pacientes restantes correspondeu a um perodo mdio de 42 meses, durante a qual
houve 1 bito relacionado a novo episdio de tromboembolismo pulmonar (Figura 6).
A cintilografia e a arteriografia revelaram no ps-operatrio reduo do acometimento
lobar pulmonar (41,2% de pacientes com dois ou menos lobos comprometidos no ps
contra 7,7% no pr-operatrio). A ecocardiografia mostrou, em relao aos valores
pr-operatrios diminuio significativa da presso sistlica pulmonar e do dimetro
diastlico do ventrculo direito.
Fatores Prognsticos
Em relao aos nveis pressricos pulmonares, chama a ateno o fato da
reduo pressrica, aps a retirada dos trombos no ocorrer imediatamente. Este
considerado, juntamente com o edema ps-reperfuso, como um dos fatores mais
relacionados a complicaes e evoluo desfavorvel neste grupo de doentes. A
maioria dos pacientes saem da sala de operaes ainda com hipertenso pulmonar e
11
em alguns doentes esta queda progressiva, ocorrendo ao longo de vrios meses.
Observa-se tambm que a queda em algumas situaes no completa e que alguns
pacientes mantm nveis pressricos ainda elevados, embora menores que os iniciais.
Quando analisa-se os nveis pressricos do tronco pulmonar, nota-se que os valores
mdios pr-operatrios de 54 mmHg caram no ps-operatrio para 37 mmHg, o que
levou a uma diminuio no dimetro do ventrculo direito, conforme relatado por
Dittrich e colaboradores. Alm disso, na nossa srie, quando avalia-se os valores
individuais, segundo os critrios prognsticos de Riedel e colaboradores, nota-se que
no pr-operatrio nenhum paciente apresenta presso mdia em tronco pulmonar
menor do que 30 mmHg, enquanto no ps-operatrio 45% so portadores de presses
inferiores a esse ndice. Em relao ainda a estes mesmos critrios, no pr-operatrio,
25% dos pacientes apresentam valores de presso mdia de tronco pulmonar menores
ou iguais a 45 mmHg, enquanto no ps-operatrio 76% dos doentes tm esses valores
(Figura 7)
.
Por fim, os resultados operatrios tem-se mostrado bastante favorveis, como
demonstrado por Jamieson e colaboradores
Por fim, para sintetizar poderamos dizer que a forma aguda de embolia
pulmonar tem como padro de referncia o tratamento clnico, sendo reservado o
tratamento cirrgico para situaes especiais. O tratamento cirrgico o padro de
referncia no tratamento da forma crnica da embolia de pulmo. A suspeita e a
confirmao diagnsticas dessa forma de afeco quando estabelecidas de maneira
precoce, permitem que os pacientes sejam tratados cirurgicamente e em condies
e outros autores, com risco operatrio
aceitvel e boa recuperao hemodinmica e sintomtica. A evoluo tardia aps a
operao considerada muito satisfatria, com manuteno dos resultados a longo
prazo, quando comparada com a evoluo natural ou com outros mtodos
teraputicos. A evoluo natural revela que nveis pressricos to altos quanto os
observados so incompatveis com sobrevida satisfatria e que a evoluo ao bito
ocorre em dois a trs anos. Alm disto, os mtodos que serviriam de opo a esta
operao apresentam resultados muito inferiores, como o transplante de pulmo, que
apresenta sobrevida ao redor de 40% para 5 anos de evoluo, com os inconvenientes
da teraputica imunossupressora, ocorrncia de complicaes freqentes como
bronquiolite obliterante, entre outros.
Consideraes Finais
12
clnicas mais favorveis. Embora o procedimento cirrgico seja considerado
complexo, a evoluo mostra boa recuperao funcional e manuteno dos resultados
a longo prazo.
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19
Figura 1 - Cintilografia pulmonar revelando inalao normal (esquerda) e alterao na
perfuso dos lobos inferiores bilateralmente e mdio (direita).
20
Figura 2 - Aspecto arteriogrfico de dois pacientes: Acima esquerda: desenho
esquemtico representativo da ocluso da artria pulmonar direita e
direita, arteriografia correspondente.
21
Figura 3 - Curvas de sobrevivncia de acordo com a .presso arterial pulmonar. A
linha pontilhada representa a sobrevivncia prevista para homens de
40-50 anos de idade. (Riedel M et al., 1982).
22
Figura 4 - Espcimes obtidos com a realizao da tromboendarterectomia pulmonar.
O seu aspecto assemelha-se a um molde que estaria ocupando a luz da
artria.
23
Figura 5- Representao grfica da classe funcional. Perodo pr-operatrio, 3 e 42
meses de evoluo
0
5
10
15
20
25
30
PR-OP PS-OP
(3m)
PS-OP
TARDIO
ASSINTOM.
CF I
CF II
CF III
CF IV
24
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 2 4 6 8 10 12 14
Anos
P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
e
(15) (9) (4) (2)
(1) (1)
0,88
0,82
Figura 6 - Estimativa da probabilidade de sobrevida (mtodo de Kaplan-Meier),
considerando apenas os bitos relacionados doena. As linhas
pontilhadas representam o intervalo de confiana 95%. O nmero de
pacientes em seguimento a cada dois anos est indicado entre parntesis.
25
Figura 7 Representao grfica dos valores da presso mdia em artria pulmonar
nos perodos pr e ps-operatrio.
0
10
20
30
40
50
60
15/30 30/45 45/60 > 60
Ps Pr
P PR RE ES SS S O O M M D DI IA A D DA A A AR RT T R RI IA A P PU UL LM MO ON NA AR R ( (m mm mH Hg g) )
%
DEFEITOS PULMONARES CONGNITOS
J.C. Felicetti, C.F. Andrade, P.G. Sanchez
Os defeitos pulmonares congnitos decorrentes da embriognese do pulmo so
infreqentes. Sua manifestao clnica pode ser detectada no perodo gestacional graas ao
avano tecnlogico, especialmente do ultra-som, ou passar despercebida e somente ser
identificada na vida adulta em exames rotineiros.
Aqueles casos com sintomatologia clnica ps-natal so mais freqentemente
diagnosticados e, conseqentemente, convenientemente tratados, diminuindo a mortalidade.
Esses defeitos constituem achados clnico-cirrgicos que merecem ser reconhecidos
com o atual armamentrio teraputico. Seu reconhecimento e tratamento precoces oferecem
a possibilidade de uma perspectiva de desenvolvimento absolutamente normal.
EMBRIOLOGIA PULMONAR
O desvio no desenvolvimento embrionrio normal do pulmo explica o surgimento
dos defeitos encontrados. Do ponto de vista prtico, o perodo gestacional subdividido em
quatro: no perodo embrionrio (0 a 7 semanas) surgem as primeiras estruturas pulmonares.
Isso corresponde do 22 ao 26 dias gestacional. Essa fase de desenvolvimento corresponde,
no embrio, ao momento em que se inicia a evaginao da poro ventral do tubo digestivo
primitivo torcico e a formao de dois sulcos laterais longitudinais (sulco faringotraqueal).
Portanto, o sistema respiratrio tem origem endodrmica.
Com o desenvolvimento do embrio, o sulco faringotraqueal, progressivamente vai
separando-se do intestino primitivo, formando o septo esofagotraqueal, isto , a primeira
estrutura a separar o esfago do primrdio respiratrio. A dicotomia inicial, de uma srie de
outras, formar, em torno da quarta semana do perodo embrionrio, os 2 brotos
pulmonares. Esses dois brotos constituiro os brnquios principais. O mesoderma
esplncnico, que envolve a dicotomizao brnquica dos brotos pulmonares, dar origem s
estruturas cartilaginosas, musculares, vasculares e da pleura visceral. Da quarta sexta
semana, sero formados os brnquios lobares seguidos dos segmentares, por sucessivas
dicotomizaes. Ao final da stima semana, o pulmo ter a mesma segmentao
encontrada no adulto.
No perodo pseudoglandular (8 a 16 semanas), ocorrem as sucessivas divises para
formao dos bronquolos terminais, que exibem epitlio cubide ou colunar, com aspecto
histolgico que lembra tecido glandular, da a denominao pseudoglandular. Tambm
ocorre nesse perodo a migrao das estruturas vasculares do arco artico paralelo aos
brnquios. No sentido anelar, cresce a cartilagem e a musculatura lisa brnquica. No final
desse perodo, as dicotomias brnquicas e vasculares pulmonares cessam as divises.
No perodo canalicular (17 a 24 semanas, surgem os bronquolos respiratrios,
ductos alveolares e alvelos propriamente ditos (clulas alveolares tipo I e tipo II). Ao final
desse perodo, cessa o crescimento cartilaginoso.
No perodo do saco terminal (25 semanas), crescem exponencialmente os alvolos e
clulas alveolares do tipo II, essas ltimas responsveis pela produo do surfactante.
No perodo alveolar (4 ltimas semanas), existe um crescimento exponencial
alveolar preparando o pulmo para a respirao ps-natal.
Defeitos pulmonares congnitos caracterizados por: AGENESIA, APLASIA E
HIPOPLASIA PULMONAR.
A agenesia pulmonar incompatvel com o nascimento a termo. Na aplasia,
observa-se dicotomizao da traquia, no entanto, o brnquio principal tem terminao
interrompida ou fundo cego, e a carena no se desenvolve. A hipoplasia se caracteriza pela
reduo do nmero de dicotomizaes da rvore brnquica. A conseqncia dessa
deformidade a reduo no volume do pulmo acometido. Na prtica, essas duas situaes
so bastante raras, no existindo diferenas nas manifestaes clnicas. No raro, a
broncoscopia necessria para a diferenciao entre agenesia e aplasia unilateral.
A agenesia ou hipoplasia, quando unilateral, compatvel com a vida e podem ter
seus diagnsticos estabelecidos ao longo da vida adulta. Na prtica, a maioria das crianas
com defeitos pulmonares congnitos so sintomticas, porque tem outras malformaes
associadas ou porque apresentam infeces repetidas levando ao diagnstico precocemente.
A hipoplasia necessita correlao anatomopatologica baseada nos achados clnicos, por
compresso com derrames pleurais, hrnia diafragmtica ou patologias que interferem no
desenvolvimento do pulmo.
CISTO BRONCOGNICO
EMBRIOLOGIA: Originados por um defeito na embriognese da rvore brnquica
durante a gestao, a sua localizao depender do momento em que o defeito ocorre,
sendo mediastinal quando o defeito acontece antes da quarta semana e pulmonar quando for
aps a sexta semana (1).
CONCEITO: Representam aproximadamente de 6 a 15 % das massas mediastinais
primrias (2). Dentre eles, o cisto broncognico mediastinal o mais comum. Maier (ou
Mainer ???) os classificou conforme a sua localizao em paratraqueais, subcarinais, hilares
e paraesofgicos, sendo a localizao subcarinal a mais freqente (3). Os intrapulmonares
ocorrem principalmente nos lobos inferiores sem preferncia por lado direito ou esquerdo.
So geralmente solitrios e de forma esfrica, com paredes finas constitudas por um
epitlio brnquico que encerra um material gelatinoso ou um liquido aquoso.
Ocasionalmente podem estar calcificados ou conter ar se esto comunicados com a via
area.
ACHADOS CLNICOS: A apresentao clnica depender da idade do paciente e
do tamanho do cisto. Em lactentes, predominam os sintomas compressivos, podendo
distorcer o esfago a traquia e os brnquios. Em crianas maiores e adultos, predominam
as infeces respiratrias de repetio (4).
A sua evoluo variada podendo diminuir seu tamanho ou desaparecer
completamente, assim como tambm raramente malignizar para adenocarcinomas.
O rx simples de trax detectar na maioria dos casos a leso e algumas
complicaes (hiperinsuflao pulmonar por compresso brnquica), mas a tomografia de
trax o mtodo ideal para o diagnstico. A TC de trax poder mostrar uma massa
arredondada com atenuao de tecido mole ou em alguns casos hiperdensidade relacionada
hemorragia intracstica, contedo protico ou calcificao (5).
O diagnstico diferencial no perodo pr-natal inclui os cistos de duplicao
esofgica, a doena adenomatide cstica tipo I e a hrnia diafragmtica congnita. Alm
deste perodo, sero as massas localizadas no mediastino (adenopatias ou tumores) para os
cistos mediastinais e os pneumatoceles, o abscesso pulmonar e a seqestrao para os cistos
intrapulmonares.
TRATAMENTO: O tratamento definitivo cirrgico, existindo hoje tcnicas
minimamente invasivas que permitem a remoo sem maiores dificuldades e com excelente
evoluo ps-operatria (6).
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ENFISEMA LOBAR CONGNITO
CONCEITO: O enfisema lobar congnito ocorre a partir de uma hiper-insuflao de
um lobo e algumas vezes de dois, que resulta de uma variedade de distrbios.
EMBRIOLOGIA: Mais de 50% dos pacientes no possuem uma causa que explique
o desenvolvimento da hiper-insuflao, aceitando-se como causa mais freqente uma
alterao no desenvolvimento da via area, que ocorre em torno de 25% dos casos (1). Isto
leva a um mecanismo valvular, e assim ao alaponamento de ar. Aproximadamente 14%
dos pacientes com enfisema lobar possuem doena cardaca associada, como vasos
anmalos, que acabam comprimindo os brnquios favorecendo o mecanismo valvular.
ACHADOS CLNICOS: O enfisema lobar ocorre preferentemente em homens, no
de origem familiar e afeta principalmente os caucasianos.
Aproximadamente, 50% dos pacientes apresentam sintomas dentro do perodo
neonatal, na forma de distress respiratrio, sendo que, dentro dos seis meses de idade,
grande parte dos pacientes manifestar algum sintoma, especialmente na forma de
infeces respiratrias de repetio. Muitos destes pacientes so diagnosticados como
lactentes sibilantes, pelas crises de sibilncia recorrentes, indicando isto existncia de
algum grau de doena, na via area de pequeno calibre.
O lobo superior esquerdo o mais afetado, ocorrendo em 40-50% dos casos,
seguido pelo lobo mdio (2).
A hiper-insuflao do lobo afetado pode levar compresso dos lobos
remanescentes, herniao do lobo afetado atravs do mediastino anterior, com desvio
mediastinal e compresso das estruturas contralaterais (figura 1A).
O diagnstico por radiografia simples de trax. Se o rx realizado imediatamente
aps o parto pode inicialmente apresentar-se como rea consolidada pelo lquido amnitico.
Assim que o lquido for sendo absorvido, uma rea de hipertransparncia aparecer e os
sinais clssicos de hiperinsuflao, desvio mediastinal assim como compresso dos lobos
adjacentes se faro presentes (3).
Os diagnsticos diferenciais incluem o pneumotrax hipertensivo, do qual se
diferencia pela presena de vasos na regio de hipertransparncia, atelectasia lobar e os
cistos pulmonares (4).
TRATAMENTO: Poder ser conservador nas formas mais leves ou em pacientes
menos sintomticos. A resseco pulmonar do lobo afetado o tratamento de escolha em
pacientes com sintomas respiratrios importantes (5). Em casos selecionados, a
segmentectomia pode ser considerada (figura 1B e 1C).
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SEQESTRAO PULMONAR
CONCEITO: representa aproximadamente 6 % de todas as malformaes
pulmonares. Caracterizado por uma massa de tecido pulmonar que recebe irrigao arterial
de uma artria sistmica e est separada da arvore traqueobrnquica normal.
Homens e mulheres so igualmente afetados, e sua base embriolgica
desconhecida, devendo ocorrer na fase de separao das circulaes pulmonar e sistmica.
Reconhecem-se dois tipos de seqestraes pulmonares, o seqestro intralobar,
massa dentro do parnquima normal que compartilha o revestimento pleural deste, e o
seqestro estralobar, separado do parnquima normal e com a sua prpria cobertura pleural
(1).
O seqestro intralobar geralmente se localiza no segmento posterior do lobo inferior
esquerdo, assim que o seqestro estralobar pode ser encontrado infradiafragmtico, no seio
costofrnico ou bilateralmente.
Normalmente, a irrigao arterial realizada por um ramo aberrante da aorta
torcica ou abdominal, mas poder ser tambm proveniente das artrias subclvias, do
tronco celaco ou das artrias intercostais (2).
O diagnstico pr-natal se realiza s em 30 % dos casos e, quando associado com
hydrops fetalis, o bito universal. Um achado patognomnico a presena de um ramo
arterial para a leso a partir da aorta, visto em eco-doppler. Se tal vaso no identificado,
pode-se confundir o diagnstico com malformao adenomatide cstica. Depois do parto,
a seqestrao poder se manifestar como uma massa localizada entre o lobo inferior e o
diafragma ou como um cisto com nvel hidroareo, no caso de comunicaes aberrantes
com o parnquima normal ou evoluir para abscesso pulmonar (figura 2A)(3).
ACHADOS CLNICOS: Dependero da idade do paciente, sendo na forma de
distress respiratrio nos pacientes mais jovens. Os adultos normalmente referem infeces
respiratrias de repetio, mais raramente poder se apresentar como hemotrax
espontneo, por causa da degenerao aneurismtica do suplemento arterial. O diagnstico
poder ser acidental especialmente em pacientes mais velhos (4).
Geralmente a tomografia de trax suficiente para o diagnstico, mas em algumas
ocasies poder se usar doppler ou ressonncia magntica para demonstrar a origem arterial
aberrante. A aortografia, padro ouro para demonstrar a irrigao sistmica no um
mtodo de escolha em crianas.
TRATAMENTO: O tratamento cirrgico. A possibilidade de contaminao por
fungo, especialmente Aspergillus assim como de malignizao no permitem a conduta
expectante nestes casos, embora existam alguns relatos de tratamento clnico das
intercorrncias, assim como tratamento minimamente invasivo por embolizao da artria
aberrante (5).
A manobra inicial dever ser a identificao do componente arterial, geralmente
localizado no ligamento pulmonar no caso do seqestro intralobar. Ignorar este tempo
cirrgico poder levar a sangramento importante e at no controlvel, se o componente
arterial provem da aorta abdominal. Posteriormente, se proceder com a lobectomia ou
segmentectomia regrada da rea acometida (figura 2B). Atualmente, existem relatos de
resseco por vdeo-toracoscopia com excelentes resultados (6).
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Treatment with arterial embolization. J Vasc Interv Radiol 1998;9:648-650.
6- Nakamura H, Makihara K, Taniguchi Y, Ishiguro K, Ohgi S. Thoracoscopic surgery
for intralobar pulmonary sequestration. Ann Thorac Cardiovasc Surg 1999;
5:405407.
MALFORMAO ADENOMATIDE CSTICA
EMBRIOLOGIA: A malformao adenomatide cstica (MAC) resulta de uma
anormalidade na dicotomizao do trato respiratrio inferior.
CONCEITO: considerada uma leso hamartomatosa com mltiplos cistos revestidos
por uma proliferao polipide de epitlio brnquico envolvido por msculo estriado e
tecido elstico, bem como por apresentar ausncia de glndulas mucosas e cartilagem. Estas
leses parecem massas semelhantes a glndulas, que ocupam espao ou que apresentam um
aumento nas estruturas respiratrias terminais, formando intercomunicaes csticas de
vrios tamanhos, revestido por epitlio cuboidal ou ciliar pseudoestratificado. Eles podem
apresentar formaes polipides da mucosa, com aumento do tecido elstico em pontos
localizados da parede dos cistos, logo abaixo do epitlio tipo brnquico. Sua incidncia est
estimada em um caso a cada 25 a 35.000 gestaes a termo. Esta malformao corresponde
a 95% dos casos de doena pulmonar cstica, ocorrendo com igual freqncia em ambos os
pulmes, com uma leve predominncia para os lobos superiores. Anomalias renais e do
sistema nervoso central podem estar associadas. No h correlao desta patologia com
fatores maternos como raa, idade e exposio a fatores predisponentes; no h predileo
por sexo, podendo afetar apenas um lobo pulmonar, assim como todo o pulmo.
ACHADOS CLNICOS: quando se apresentam como massa, as MAC podem comprimir
o pulmo fetal e resultar em hipoplasia pulmonar ao nascimento, tambm podem distorcer
ou obstruir o esfago, produzindo polidrmio. A compresso do retorno venoso para o
corao pode levar a exsudao de protena para o interior dos alvolos, resultar em
insuficincia cardaca congestiva, hidropisia fetal e morte intra-uterina. Pacientes com
MAC podem se apresentar com taquipnia, esforo respiratrio, gemncia e tiragens
intercostais ao nascimento, sugerindo o diagnstico de MAC em at 1/3 dos casos aps o
nascimento. Quando no identificados aps o nascimento, o diagnstico sugerido
naqueles pacientes que apresentam pneumonias de repetio e alterao pulmonar
persistente ao rx de trax.
Com o advento da ecografia pr-natal, aumentou-se o nmero de diagnsticos
realizados ainda nesta fase, onde podem ser observadas leses, com mdia de 4,5cm de
dimetro ou reas de consolidao.
Existem 3 tipos destas malformaes: tipo 1, mais comum (75%), consiste de cistos
grandes, nicos ou mltiplos (1-5 cm em dimetro), e com caractersticas de tecido
pulmonar maduro. Um desvio mediastinal evidente ao rx de trax, em 80% dos pacientes,
e podem simular enfisema lobar congnito. Aproximadamente, 75% das leses do tipo 1
so do lado direito. A taxa de sobrevivncia de 90%. As leses tipo 2, 20% dos casos,
consistem de mltiplos pequenos cistos (0.5-1.5cm), lembrando bronquolos dilatados e,
mais freqentemente, (60%) associados com outras anormalidades, especialmente com
agenesia ou disgenesia renal, malformaes cardacas e atresia intestinal.
Aproximadamente, 60% das leses do tipo 2 esto localizadas no lado esquerdo. O desvio
mediastinal menos freqente (10%) que no tipo 1, e a taxa de sobrevivncia menor
(40%).
As leses tipo 3 consistem de pequenos cistos (<0,5cm). Eles se apresentam como massas
slidas e firmes. A taxa de sobrevida de 50%. Recentemente, dois tipos adicionais tm
sido descritos: tipo 0, uma malformao de rvore brnquica proximal (incompatvel com a
vida) e tipo 4 uma malformao acinar distal. Ambos os tipos so extremamente incomuns.
TRATAMENTO: O tratamento depende da apresentao clnica ao nascimento, sendo
indicada cirurgia de urgncia nos casos em que o paciente apresenta insuficincia
respiratria e eletivamente nos casos que no h risco de vida imediato. Portanto, sua forma
de tratamento baseia-se na resseco pulmonar. Se a ultrasonografia pr-natal capaz de
reconhecer esta patologia em associao com hidropisia fetal, a resseco no tero pode ser
perigosa. Crianas com hidropsia fetal e sem diagnstico de MAC antes do nascimento
podem ser assintomticas (leses pequenas), podendo estas apresentar vrios graus de
dificuldade respiratria, devido a compresso fetal do pulmo ipsilateral normal. Crianas
assintomticas podem ser observadas por diferentes perodos de tempo. No entanto, a
resseco pulmonar est indicada desde que estas leses estejam envolvidas com infeces
pulmonares de repetio. Existem relatos de casos de transformao maligna, que ocorrem
em cistos de longo tempo no tratados.
APLASIA E HIPOPLASIA PULMONAR
Na aplasia pulmonar e agenesia pulmonar unilateral, que seria a ausncia de um
pulmo, a traquia continua at o brnquio principal, o qual freqentemente tem anis
traqueais completos. A aplasia pulmonar bilateral incomum, porm h relatos desta
associada a casos de microftalmia. O pulmo esquerdo afetado mais freqentemente do
que o direito. Com o crescimento compensatrio ps-natal, o pulmo remanescente
freqentemente hernia dentro do trax contra-lateral. O raio x de trax mostra desvio
mediastinal em direo ao lado afetado, e anormalidades vertebrais podem estar presentes.
Ausncia ou desenvolvimento incompleto do pulmo pode estar associado a outras
anormalidades congnitas, tais como ausncia de um ou ambos os rins ou fuso de costelas,
sendo a sua evoluo primariamente relacionada severidade das leses associadas. Cerca
de 50% dos pacientes sobrevivem. A taxa de mortalidade maior com a agenesia do
pulmo direito do que com o esquerdo. Esta diferena provavelmente no relacionada a
uma maior incidncia de anomalias associadas, mas sim ao maior desvio do mediastino o
que leva a compresso traqueal e distoro.
A hipoplasia pulmonar o desenvolvimento incompleto de um ou ambos os
pulmes, resultando na reduo do nmero de ramificaes brnquicas e seus alvolos
associados. A hipoplasia pulmonar pode estar presente em at 10-15% das autpsias
perinatais. Sendo que esta pode ser causada por uma massa intratorcica, resultando em
falta de espao para o desenvolvimento pulmonar, diminuio do tamanho do trax,
diminuio dos movimentos respiratrios fetais e diminuio do fluxo pulmonar para os
pulmes. A hrnia diafragmtica congnita a causa mais comum de hipoplasia pulmonar,
com uma incidncia de 1:2, em 200 nascimentos. Outras causas incluem: seqestrao
intralobar, eventrao ou hipoplasia diafragmtica, neuroblastoma torcico, hidropisia fetal
e hidroquilotrax. Anormalidades da caixa torcica, elevao diafragmtica, anormalidades
cromossmicas, desordens musculoesquelticas severas e leses cardacas que podem levar
a pulmes hipoplsicos. Fatores ps-natais podem ter papel importante, por exemplo,
crianas com displasia broncopulmonar avanada podem ter hipoplasia pulmonar.
ACHADOS CLNICOS: A apresentao clnica muito varivel e est relacionada
severidade da hipoplasia bem como a outras anormalidades associadas. A hipoplasia
pulmonar freqentemente associada com pneumotrax. Alguns recm nascidos
apresentam estresse perinatal, distrisso respiratria aguda e hipertenso pulmonar
persistente do recm nascido, secundria hipoplasia pulmonar (sem anormalidades
associadas). Crianas com graus mais leves de hipoplasia podem apresentar tosse crnica,
taquipnia, sibilncia e pneumonias recorrentes.
ACHADOS LABORATORIAIS E IMAGEM: Os achados ao rx de trax incluem graus
variveis de perda de volume, em um pequeno hemitrax com desvio mediastinal. A TC
um procedimento adicional de imagem, se o rx de trax no definitivo. Cintilografia de
ventilao e perfuso, angiografia e broncoscopia, freqentemente, auxiliam na avaliao,
demonstrando diminuio da vasculatura pulmonar, blunting prematuro das vias areas
associadas com tecido pulmonar mal desenvolvido. O grau de impedimento respiratrio
definido pela anlise dos gases arteriais.
TRATAMENTO: O tratamento de suporte. O resultado determinado pela
severidade dos problemas mdicos subjacentes, a extenso da hipoplasia, o grau de
hipertenso pulmonar. Nos pacientes assintomticos, nenhuma terapia requerida; e
naqueles com sintomatologia exacerbada, transplante pulmonar uma alternativa vlida.
MALFORMAO VASCULAR PULMONAR
Fisiopatologia: Estas leses se caracterizam por uma comunicao anormal entre a
artria e veia pulmonares, formando assim um shunt direito-esquerda.
Embriologia: Durante o desenvolvimento vascular, as coneces arteriovenosas primitivas
se formam e do incio ao fluxo sangneo. O subseqente estado de remodelamento
vascular resulta no desenvolvimento normal dos vasos pulmonares. As malformaes
arteriovenosas resultam de um estmulo desconhecido, durante o estgio de comunicao
arteriovenosa, no plexo retinide. Isto resulta em um saco grande e frivel, que pode ser
fonte de srios problemas hemorrgicos (figura 3B).
Achados clnicos: Malformaes arteriovenosas pulmonares podem estar associadas
sndrome de Rendu-Osler-Weber (hemangiomas cutneo-mucosos), em 57% dos casos. A
sintomatologia mais comum hemoptise e dispnia, em 67% dos pacientes. Insuficincia
cardaca congestiva ou algum evento neurognico, como acidente vascular cerebral (AVC)
ou abscesso, so encontrados menos freqentemente. Alguns pacientes podem desenvolver
trombos nos vasos malformados, resultando em embolia sistmica, principalmente AVC,
abscesso cerebral ou mltiplos abscessos distncia.
Diagnstico: A radiografia de trax mostra uma massa slida no pulmo, podendo ser
difcil o diagnstico diferencial com massa tumoral. A angioressonncia o padro ouro
para o diagnstico destas leses. Outras modalidades de imagem, como tomografia
computadorizada, com e sem uso de contraste e angiografia, auxiliam no diagnstico destas
leses (figura 3A).
Tratamento: Seu tratamento baseia-se na embolizao das leses menores por angiografia e
resseco cirrgica das maiores; ou ainda uma combinao de ambos os tratamentos nas
grandes leses.
BRONQUIECTASIAS
Mario E. F. Bustos
El que nace bien parado en procurarse lo que anhela, no tiene que invertir salud
Silvio Rodriguez
INTRODUO
Podemos denir este tipo de patologia, como uma dilatao anor-
mal, irreversvel e permanente dos brnquios e bronquolos.[1]
Origina-se geralmente na infncia depois de episdios repetitivos de bronquite ou bron-
quiolite obliterante, durante infeces respiratrias de origem vrico ou bacteriano.
uma patologia que produz uma alta mobilidade, interferindo com a qualidade de vida dos portadores.
O diagnstico estabelecido geralmente pelas manifestaes clnicas (tosse crnica
e esputo purulento) e mtodos de imagens, como o Rx de trax e a tomo-
graa computarizada de trax. As maiorias destes pacientes j tiveram vrias in-
ternaes ou consultas mdicas a causa dos sintomas respiratrios persistentes.
Com a descoberta de antibiticos especcos e um diagnstico e tratamento precisos nas pneumonias
das crianas, h diminudo signicativamente a incidncia desta doena e as indicaes cirrgicas.[2]
O primeiro conceito de bronquiectasias foi introduzido por Lenec em 1819. Deziseis anos
depois Reynaud, manifestou a importncia da obliterao dos pequenos brnquios que con-
stituem a via lateral de um brnquio maior dilatado. Churchill em 1949 e Duprez em
1951 recuperaram a idia original, reproduzindo-a em estudos com peas cirrgicas.
Os achados anatmicos observados por Reid em 1950, em casos de bronquiectasias que estudou atravs
de broncograa e anatomia patolgica, concordavam com a idia de que a broquiolite obliterante ocorria
previamente, j que havia uma reduo do nmero de ramicaes distais aos brnquios ectsicos.
As bronquiectasias compartilham algumas manifestaes clnicas com
a DBPOC, como inamao e obstruo das vias areas.
ETIOLOGA
A ocorrncia de bronquiectasias est relacionada com o nmero e gravidade de in-
feces na infncia e com patologias que propiciam as mesmas (Quadro1).
Quadro 1
1
INFECES
Sarampo
Inuenza
Adenoviroses
Coqueluche
Primoinfeco Tuberculosa
Mycoplasma, Aspergillose alrgica broncopulmonar
Outras.
DEFEITOS CONGNITOS
Discinesia Ciliar Primria
Sind. Kartagener
Fibrose Cstica
Def. de 1 anti-tripsina
Def. de imunoglobulina(IgG, IgA)
S. Young
Sind. de Mounier Kuhn, Williams-Campbell
Outros
OUTRAS
Aspirao de Corpo Estranho
Tumores
Inalao de agentes irritantes
Imunodecincia
Idioptica, etc.
No obstante a causa das bronquiectasias na metade dos casos ainda se desconhece.[3] As in-
feces so a causa mais comum de bronquiectasias em pacientes peditricos e adolescentes.[4]
Nos paises desenvolvidos tanto os defeitos congnitos (ex: brose cstica), como as seqelas da tu-
berculose, sarampo, etc., compem as principais causas em pacientes jovens [5]. Este tipo de pa-
tologia se h tornado mais freqente nestes ltimos anos em pacientes com HIV e em pacientes
que desenvolvem bronquiolite obliternate aps transplante pulmonar.[6] Os tumores malignos rara-
mente chegam a produzir este tipo de doena, j que crescem rapidamente, contudo o tumor carci-
noide, devido a seu lento crescimento, pode estar associado ao desenvolvimento de bronquiectasias.
Dentro das causas no infecciosas mais comuns esto a in-
alao de gases txicos e aspirao de contedo gstrico.
2
CLNICA
Na prtica clnica podemos dividi-las em localizadas e difusas. A
patognese, manejo e prognstico das mesmas so muito diferentes.
Quando as bronquiectasias so localizadaspossuemgeralmente sua origemempneumonias a repetio
durante a infncia, apresentam um curso benigno e se localizam quase sempre no mesmo territrio
pulmonar. Por outro lado as difusas se relacionam freqentemente com imunodecincias, so bi-
laterais e podem ter uma evoluo rpida, levando o paciente insucincia respiratria e morte.[7]
As maiorias dos pacientes apresentam sintomas respiratrios (tosse crnica e secreo puru-
lenta) de longa durao (meses ou anos), os quais se iniciaram na infncia ou juventude.
Outros sintomas como febre, estertores midos, dispnia, hemoptise (at no 50% dos casos),
dor torcica, hipocratismo digital, etc., podem fazer parte do quadro geral do paciente.
Uma associao freqente com sinusite e asma tem sido notada pela maioria dos
pneumologistas, por tal motivo indispensvel realizao de Rx e/ou TC de
seios da fase e provas funcionais respiratrias, para o diagnstico das mesmas.
Alguns pacientes, embora com estertores midos, podem no ter secreo, esta situ-
ao se conhece com o nome de bronquiectasias secas, sendo que na maioria
dos casos eram bronquiectasias ps-tuberculose localizadas nos lobos superiores.[8]
A intensidade dos sintomas nem sempre se correlaciona com a extenso das leses pul-
monares, dependendo mais do componente infeccioso que das alteraes anatomopatolgicas.
Um quadro de insucincia respiratria pode sobrevir com a perda da funo pulmonar
progressiva, sobretudo em pacientes com leses pulmonares extensas ou bilaterais.
A supurao crnica se produz pelo acmulo de secrees preferentemente nas bases pul-
monares. Os grmenes geralmente envolvidos nas infeces so: hemlo, pneumococo e
anaerbios, podendo ser encontrados tambm S. aureus, gram negativos e aerbios. Em
situaes especiais como a brose cstica, prevalecem as Pseudomonas e S. aureus [9].
Os sintomas respiratrios permanentes levam ao paciente a ter diculdades para alimentar-se,
produzindo perda importante de peso, que inui sobre o desarrolho fsico e intelectual.
Cor pulmonar e desnutrio so sintomas pouco comuns, mas representam um estdio avanado da
doena.
ANATOMIA PATOLOGICA E FISIOPATOLOGA
As alteraes patolgicas comprometem brnquios e bronquolos, caracterizando-
se por uma dilatao anormal e permanente com destruio da parede. (Fig.1).
Embora no exista um consenso, estas alteraes se localizam pre-
dominantemente entre a segunda e a sexta diviso bronquial.
Os setores broncopulmonares afetados apresentam alteraes e cmbios mor-
3
folgicos como inamao da parede brnquica, edema da mucosa, ci-
catrizes brticas e ulceraes brnquicas com neovascularizao.
Geralmente este tipo de patologia compromete as regies pulmonares mais declives,
como por exemplo, segmentos basais dos lobos inferiores, lobo mdio e lngula.[10]
O lobo inferior esquerdo geralmente o mais afetado, talvez porque a dimenso e o
tamanho do brnquio principal esquerdo so dois teros maiores que o direito.[11]
Bronquiectasias localizadas preferentemente nos lobos superiores esto relacionadas a in-
feces tuberculosas anteriores, aspergillose alrgica broncopulmonar ou obstruo bron-
quial. A obstruo dos brnquios por secreo, leva produo de pneumonia obstru-
tiva, que pode danicar o parnquima pulmonar de forma temporal ou permanente.
Fig.1. Pea cirrgica (LIE), dilataes brnquicas
Na patognese das bronquiectasias esto envolvidas mltiplas causas (Quadro1), que in-
teratuam juntas e levam reteno de secrees e infeces respiratrias freqentes, pro-
duzindo alteraes siolgicas e estruturais nos brnquios e parnquima pulmonar.
Secrees infectadas, alterao na drenagem das secrees, obstruo da via area e/ou defeitos
nos mecanismos de defesa do paciente, so fatores importantes que iniciam o processo do desen-
volvimento das alteraes morfolgicas que tero como resultado a formao de bronquiectasias.
Na maioria dos casos as bronquiectasias so o resultado de prece-
dentes broncopneumonias de origem bacteriana ou vrica.
Uma reviso realizada por Brooke em 123 pacientes com diagnstico de bron-
4
quiectasias conrmado, revelou que os 86 pacientes (70%) possuam histria de in-
feces respiratrias freqentes antes de iniciar com os sintomas respiratrios.[10]
A tuberculose pulmonar, embora menos freqente nos tempos atuais, pode produzir bron-
quiectasias por compresso bronquial a causa do aumento do tamanho dos linfonodos hilares
e peribrnquicos. Quando a compresso se produz no brnquio do lobo mdio o quadro
chamado de sndrome do lobo mdio, que consiste em atelectasia parcial o total do
lobo. Os fatores envolvidos na gnese desta sndrome so: o cumprimento e o calibre re-
duzido do brnquio do LM, o ngulo agudo de inclinao e a cissura completa do lobo.[12]
O fator extrnseco mais freqentemente relacionado com o desenvolvimento de bronquiectasias
continua sendo a aspirao de mucus infetado das vias areas superiores (seios da fase).
A associao de defeitos congnitos ciliares (por ex: Sind. de Kartagener) e brose cstica so
fatores importantes no desenvolvimento de bronquiectasias em pacientes com imunodecincias.
Empacientes comdecincia de imunogloblulinas a incidncia de bronquiectasias de aproximadamente
10%, sendo que as maiorias dos pacientes possuem uma falta mista de IgA e IgG. Estes pacientes sofrem
infeces por grmenes de baixa agressividade, como por ex: Pneumocystis Carinii ou Cytomegalovirus.
Menos comuns so anormalidades das cartilagens brnquicas e do tecido conectivo.
DIAGNSTICO
A avaliao pr-operatria dirigida principalmente a denir a extenso da doena
e o fator causal. A estimativa precisa da extenso da doena e da capacidade pul-
monar so importantes, j que pouco provvel que pacientes com doena difusa
e capacidade pulmonar limtrofe, se beneciem com grandes resseces cirrgicas.
Os estudos de avaliao pr-operatrios de um paciente com bronquiectasias de-
vem incluir, ademais de uma exaustiva anamnese os seguintes exames:
1-Exames de Laboratrio:
Exame de sangue completo, dosagem de imunoglob-
ulinas (principalmente IgG, IgM e IgA) e exame de esputo (bacteriolgico, BAAR e micolgico).
2-Radiologia:
O Rx de trax na maioria dos pacientes anormal e junto
com a clnica pode fazer o diagnstico inicial.[13] Em geral um tero das bronquiectasias so unilaterais
e afetam um lobo s, um tero so unilaterais, mas afetam vrios lobos e um tero so bilaterais.
No Rx de trax podem ser observadas atelectasias lineais, espaos csticos, s
vezes com nveis hidro-areos, espessamento das paredes brnquicas, etc.
Dependendo do modo de apresentao radiolgica, as bronquiectasias podemser classicadas da seguinte
maneira: [9]
CILINDRICAS: representam bronquiectasias com dilataes brnquicas uniformes,
que terminam de forma repentina na superfcie pleural.(Fig2)
5
CSTICAS-SACULARES: as dilataes brnquicas aumentam progressivamente e
adquirem forma esfrica, comprometem trs ou quatro geraes brnquicas mais ter-
minais.
VARICOSAS: os brnquios so de tamanhos irregulares e apresentam estreitamentos
em diferentes partes, com dilatao terminal.
A Tomograa computarizada de trax de alta resoluo(TCTAR), atualmente consti-
tui o melhor mtodo para estabelecer a presena, severidade e distribuio das bron-
quiectasias com uma sensibilidade do 97% [14] e h substitudo broncografa. O em-
prego deste tipo de exame permite obter informao sobre possveis patologias subjacentes
como, ensema pulmonar, enfermidades intersticiais, neoplasias, corpo estranho, etc.
Fig 2. Bronquiectasias cilndricas em bases pulmonares
O grau das dilataes brnquicas pode ser denido comparando-as com o dimetro do ramo da
artria pulmonar adjacente. Os brnquios se consideram normais, se o dimetro da luz de 1 a
1,5 vezes o do vaso adjacente, e anormal (bronquiectasias cilndricas) se maior a 1,5 vezes.[15]
Na TCTAR podemos observar as seguintes alteraes radiolgicas que caracterizam as bronquiectasias
(Quadro 2):
Quadro 2
6
*Dilatao da via area com perda da forma em funil do brnquio.
*Espessamento das paredes brnquicas.
*Tampes mucosos perifricos com pneumonia obstrutiva e zonas atelectsicas.
*Dilataes csticas das paredes brnquicas, que unidas formam imagens decachos de uva.
*Consolidaes segmentares ou lobares e alargamento de linfonodos hilares [16], etc.
A TC de trax com volumetria tambm pode ser utilizada como mtodo de di-
agnstico e possui uma sensibilidade do 91% e especicidade do 99%.
A Cintilografa perfussional pode ter um papel importante na avaliao das bronquiectasias,
demonstrando territrios anormais que na TC no aparecem e que podem conter dilataes importantes,
e nos pacientes com volumes pulmonares abaixo do previsto para a reseco pulmonar necessria.
Em pacientes com suspeita de infeco e alteraes nas vias areas superiores, indispensvel
realizao de TC de seios da fase.
3-Fibrobroncoscopia: tm uma funo importante na avaliao pr-operatria do paciente com
bronquiectasias, j que permite descartar a presena de corpo estranho ou neoplasia, coletar material
para exame, avaliar a estrutura interna da rvore brnquica, etc.
4-Prova de funo pulmonar: avalia a funo pulmonar e o dano causado ao parnquima pul-
monar pelas bronquiectasias. Em crianas, sobretudo nas de baixa idade, s vezes difcil realizar-
la, por tal motivo muitas vezes utilizado o teste da caminhada dos 6 minutos para tal m.
5-Outros estudos: a bipsia brnquica utilizada para estudar possveis alteraes na es-
trutura ciliar da rvore brnquica. Outros exames de laboratrio como anticorpos es-
peccos, fator reumatoide, pHmetria ou esofagoscopia (suspeita de reuxo), arteri-
ograa (hemoptise) etc., so de utilidade ante a suspeita de certas enfermidades.
TRATAMENTO
1- TRATAMENTO CLNICO:
Fundamenta-se no controle dos sintomas (infeces respiratrias, sinusite, etc.), diminuio do nmero
de internaes, preveno das complicaes e oferecer uma melhor qualidade de vida a longo prazo.
A sioterapia respiratria um elemento de suma importncia, tanto no pr como no ps-
operatrio, j que permite uma limpeza adequada da via area, sobretudo com a drenagem
postural. Para os pacientes que no toleram a drenagem postural, existem outras tcnicas
para a movilizao das secrees como aparelhos de presso expiratria positiva, etc. [17]
Os antibiticos (de preferncia de amplo espectro) so usados para o tratamento das
exacerbaes agudas e prevenir infeces recorrentes e colonizao por grmenes das
vias areas. Em alguns pacientes necessrio administrao por longos perodos.
As exacerbaes agudas das infeces respiratrias se caracterizam por au-
mento na quantidade de escarro e mudanas na cor e consistncia do mesmo.
7
Geralmente se acompanham de comprometimento geral, dispnia e dor torcica. A febre no um sin-
toma freqente e o Rx de trax mostra na maioria das vezes inltrados pulmonares localizados ou difusos.
No deve protelasse o tratamento com antibiticos, esperando o resultado da cultura de esputo, j que em
muitas oportunidades o mesmo negativo ou no diagnstico, o qual no signica ausncia de infeco.
A ora bacteriana envolvida geralmente : H. Inuenzae, Pseudomonas areuginosa, e
menos freqentemente S. Pneumoniae.[18,19] Em estas cirscuntncias o tratamento por
sete a dez dias com uroquinolonas via oral parece ser razovel.[20] A sensibilidade dos
germens aos antibiticos deve ser testada permanentemente com exames de esputo.
Esto sendo testados alguns regimes de antibioticoterapia preventiva no trata-
mento das bronquiectasias, mas ainda no est bem claro sua eccia.
comum encontrar pacientes colonizados por micobactrias no tubercu-
losas como o complexo Mycobacterium avium e por fungus como o As-
pergillus, que podem causar problemas adicionais ao tratamento.[7]
A higiene brnquica outro fator importantssimo no tratamento clnico destes pacientes. Ela in-
clui hidratao, nebulizaes com soluo siolgica e agentes mucolticos, sobretudo em pacientes
com brose cstica, (acetylcysteine, por ex.) ou broncodilatadores e corticoterapia inalatria.[21]
Os antiinamatrios no esteroideos inalatrios poderiam ter um papel benco no tratamento
das bronquiectasias, reduzindo a produo e quantidade de esputo e melhorando a dispnia.
Um estudo randomizado duplo cego de 25 pacientes mostrou a ec-
cia de indometacina inalatria no tratamento destes pacientes.[22]
A abordagem clnica destes pacientes deveria ter como base um tratamento agres-
sivo das patologias de base ou associadas (ex: sinusite, reuxo gastresofgico, de-
cincias de imunoglobulinas, etc), o uso de antibiticos especcos e de amplo espec-
tro nos episdios de infeces respiratrias, uma ecaz e rotineira sioterapia e um cor-
reto plano de imunizao e vacinao em algumas doenas (ex: inuenza, etc.).
2-TRATAMENTO CIRRGICO:
No passado era o tratamento de escolha neste tipo de patologia, mas com
o surgimento de novos antibiticos e as novas e efetivas medidas comple-
mentares, a cirurgia reservada para pacientes com certas particularidades.
Embora seja de suma importncia reconhecer o melhor candidato para a cirurgia, existem pa-
cientes que no melhoram sua condio clnica, mesmo realizando um excelente tratamento clnico.
Este tipo de pacientes deve ser considerado para resseces de segmentos ou lobos doentes.
Antes de decidir operar o paciente necessrio descartar patologias como por ex. o
sind. da discinesia ciliar, j que em estes pacientes as alteraes so multifocais.[11]
O paciente deve chegar cirurgia nas melhores condies clnicas possvel, com um bom controle das
secrees, sinusite, dentes infetados, bom estado nutricional, adequada reserva cardiopulmonar, etc.
8
As principais indicaes e objetivos da cirurgia em bronquiectasias so:
Pacientes sem resposta ao tratamento clnico adequado
Resseco dos segmentos ou lobos afetados, fontes de supurao crnica.
Reduo ou eliminao da produo de esputo
Eliminao de reas que produzem hemoptise incontrolvel
Remoo de reas colonizadas por microorganismos resistentes aos antibiticos, an-
tifngicos ou toberculostticos [23,24]
Preveno de comprometimento de reas pulmonares sadias
Facilitar o manejo clnico de reas minimamente comprometidas a travs de resseco
de reas totalmente danicadas.
Um caso particular o paciente com hemoptise macia (>600 ml/dia) e com risco de
morte. Nestes casos urge a necessidade de localizar o sitio do sangrado, seja por TC
ou por brobroncoscopia. Em centros com tecnologia e treinamento em radiologia in-
tervencionista, a embolizao da artria brnquica o mtodo de escolha na urgn-
cia, desde que isto evite uma toracotomia desnecessria ou resseco pulmonar.[25]
Cuidados anestsicos e cirrgicos:
Em nosso servio adotou-se a rotina de realizar brobroncoscopia com o paciente sedado, imediata-
mente antes ser intubado para fazer uma toilette brnquica minuciosa e coleta de material para cultura.
Em este tipo de cirurgia o isolamento pulmonar realizado pelo anestesista atravs
do tubo de Carlens, joga um papel decisivo no momento da resseco pulmonar, as-
sim como na proteo do comprometimento do pulmo contralateral (Fig 3).
Outro importante aporte da anestesia moderna a colocao pr-operatria de um cateter peridu-
ral lumbar ou torcico, que permite uma analgesia eciente e/ou contnua. O fato do paciente no
sentir dor para tossir ou se movimentar, ter uma importncia decisiva na evoluo ps-operatria.
9
Fig 3. Intubao seletiva com tubo duplo lmen (Carlens).
As resseces mais freqentemente realizadas so a lobectomia media e piramidectoma,
j que geralmente os segmentos superiores dos lobos inferiores esto preservados.
A cirurgia geralmente e trabalhosa devido s mltiplas aderncias pleuropulmonares e lin-
fonodos hipertroados que dicultam a desseco e causam sangramento importante.
Recomenda-se realizar resseces preservando o mximo possvel de
parnquima sadio, mas sem deixar partes com doena supurativa.
Signos indiretos como pouca expanso pulmonar, obstruo brnquica, perda
do pigmento antractico no pulmo sem funo, podem ser de ajuda para
determinar exatamente quais so os segmentos ou lobos a resecar.
Especial cuidado deve tomasse no manuseio do pulmo doente, sobretudo na liberao
das cissuras e na seco brnquica (que se deve fazer sempre com clamp brnquico)
10
para evitar a contaminao pleural e aumentar o risco de empiema ps-operatrio.
Quando as aderncias so entre o lobo inferior e o diafragma, existe a possibilidade de serem produzidas
por um seqestro pulmonar, por tal motivo a liberao das mes deve ser com muita precauo.[8]
Os resultados da cirurgia em pacientes com doena difusa e em vrios segmentos so menos alentadores.
Este tipo de abordagem deveria reservar-se para pacientes que:
Doena sintomtica, que no responde ao tratamento mdico e que pode ser resecada
completamente.
Hemoptise que no pode ser controlada por embolizao ou que recidiva aps este trata-
mento.[26]
Como cirurgia paliativa, onde a maioria dos segmentos ou lobos envolvidos podem ser
retirados e melhorar os sintomas.
As complicaes ps-operatrias incluem empiema, sangarmento, escape de ar prolongado, falta
de expanso pulmonar por tampes mucosos e atelectasias, etc. Temos utilizado quase rotineira-
mente a colocao do intracath traqueal no ps-operatrio imediato, como mtodo de estimulao
traqueal para a tosse e para facilitar as manobras de aspirao traqueal e sioterapia (Fig 4).
A analgesia ps-operatria eciente contribui para a remoo de secrees retidas e expanso pulmonar
imediata, permitindo assim a ocluso precoce do espao pleural e a retirada dos drenos torcicos.
Os resultados so excelentes com baixa morbilidade e sem mortalidade em muitas sries, devido ao bom
manejo clnico pr e ps-operatrio, novas tcnicas de anestesias e uma minuciosa tcnica cirrgica.
Fig 4. Intracath traqueal
Transplante pulmonar em doena supurativa:
Inicialmente estes pacientes foram considerados mos candidatos para o transplante pulmonar devido
possibilidade de infeco persistente, a qual poderia levar o paciente a um estado de sepse e morte.
Atualmente pacientes com brose cstica com um deterioro progressivo da funo pulmonar e que se en-
caixam nos critrios de seleo, esto sendo considerados para transplante duplo.[27] Os critrios clnicos
e funcionais, sobretudo de pacientes com brose cstica, que fariam entrar o candidato em lista so:
11
FEV
1
30%
FEV
1
> 30%, piora clnica progressiva (hemoptise, hospitalizaes freqentes, deterio-
rao funcional rpida)
PaCO
2
> 50 mmHg e Pa O
2
<55 mmHg em gasometria arterial de repouso
Paciente de sexo feminino com rpida piora do estado clnico (estes pacientes tm pior
prognstico)
O preparo pr-operatrio nestes pacientes fundamental, e inclui reabilitao muscu-
lar e nutricional (podendo-se recorrer a jejunostomia ou gastrostomia), controle estrito
das infeces das vias areas superiores e a interao multidisciplinar das equipes.
CONCLUSES
A resseco pulmonar em pacientes com bronquiectasias um procedimento atual-
mente sem mortalidade na maioria dos hospitais e com mnima morbidade, que re-
sulta em melhora dos sintomas e melhor qualidade de vida nos pacientes operados.
Em um estudo retrospectivo realizado no Servio de Cirurgia Torcica do Hospital da Criana Santo
Antnio da Santa Casa de Porto Alegre, entre 01/1997 a 01/2005, 35 pacientes de ambos os sexos
(24 masc.) com idade mdia de 6,68 anos foram submetidos a resseco cirrgica por bronquiec-
tasias. A indicao do tratamento cirrgico foi baseada na intratabilidade clnica dos sintomas. Com-
plicaes ps-operatrias foram observadas em 7 pacientes (atelectasia em 3, escape areo prolon-
gado em 2, pneumonia em 1 e quilotrax em 1) sendo a mais comum a atelectasia do lobo pul-
monar remanescente no local da resseco pulmonar. Em este estudo a mortalidade foi zero.[28]
Uma resseco completa do parnquima pulmonar doente o fator prognstico mais importante.[2,29]
Os seguimentos ps-operatrios estritos conjuntamente com uma boa re-
abilitao pulmonar e fsica otimizaram a recuperao do paciente.[30]
REFERNCIAS
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14
ABSCESSO PULMONAR
Joo Carlos Thomson Professor Associado, Disciplina de Cirurgia Torcica,
Universidade Estadual de Londrina, Paran.
e-mail: zthomson@sercomtel.com.br
HISTRICO o abscesso pulmonar conhecido desde os tempos de Hipcrates (460 ac),
inclusive com relato de drenagem percutnea, que foi o tratamento de escolha at a dcada de
40
1, 2, 3
.
Monaldi, em 1947, relata sua grande experincia com a aspirao
endocavitria em dois tempos, inicialmente a snfise pleural com uma substncia irritante e a
drenagem percutnea aps 4 a 7 dias
4
.
A partir da introduo da Sulfonamida (1938) e principalmente da Penicilina
(1941) no tratamento do abscesso pulmonar, observou-se uma mudana radical na opo
teraputica, que passou a ser basicamente clnica, com boa resposta em aproximadamente
85% dos casos.
No grupo que apresentava resposta inadequada ao tratamento clnico (15%),
havia indicao de procedimentos mais invasivos: como a drenagem transtorcica guiada por
Tomografia Computadorizada (TC) de trax ou por ultra-som, a drenagem endoscpica
atravs da colocao de um cateter na cavidade abscedida e a resseco pulmonar, de
preferncia a lobectomia.
DEFINIO - Abscesso pulmonar a necrose do parnquima pulmonar causada por
infeco microbiana.
Por esta definio, excluem-se os espaos pr-existentes, como cistos e
bolhas, que ao se infectarem podem apresentar quadro clnico semelhante, sendo o manejo
teraputico similar.
CLASSIFICAO os abscessos pulmonares podem ser classificados em agudos ou
crnicos, baseados na sintomatologia e na durao. Com mais de 30 dias de evoluo so
considerados crnicos, com a resposta inadequada ao tratamento clnico.
Podem ser nicos ou mltiplos: os nicos so os mais comuns e em geral
secundrios aspirao, localizando-se, portanto, nos segmentos posteriores. Os abscessos
mltiplos so geralmente decorrentes de embolia sptica e denominados de pneumonia
necrosante quando menores que 2 cm.
Podem tambm ser classificados em primrios ou secundrios. Os primrios
seriam os provenientes de aspirao de material da orofaringe em indivduos previamente
sadios. Os secundrios seriam associados obstruo brnquica por carcinoma broncognico,
ou por corpo estranho e a doenas sistmicas que comprometem a imunidade como a
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS), transplante de rgos ou quimioterapia.
Alguns autores classificam os abscessos pulmonares de acordo com o
microorganismo responsvel, como abscesso pulmonar Pseudomonas, ou abscesso pulmonar
Aspergillus e quando nenhum microorganismo isolado, chamam de abscesso pulmonar no
especfico
5
.
Em uma grande reviso realizada durante a fase da antibioticoterapia, com
mais de mil casos de abscesso estudados, foi observado que 80% eram considerados
primrios, 60% eram ptridos ou anaerbios, 40% eram no especficos e 40% eram crnicos
5
.
Quadro 1 Abscesso pulmonar Classificao
NICOS OU MLTIPLOS
UNILATERAL OU BILATERAL
AGUDO CRNICO
PRIMRIO POR ASPIRAO
SECUNDRIO POR OBSTRUO BRNQUICA
NO VERDADEIROS CONGNITOS OU ADQUIRIDOS
ETIOPATOGENIA a aspirao de secreo da orofaringe persiste como a causa mais
comum do embolismo brnquico, desde o relato de Brock em 1942, tendo como locais mais
freqentes o segmento posterior do lobo superior direito, o segmento superior do lobo inferior
direito ou esquerdo, chamado de segmento axilar. Esses so os segmentos mais acometidos
pelo abscesso pulmonar
6, 7
.
Quin e Meyer, em 1929, utilizaram o contraste Lipiodol nas vias areas
superiores de pacientes durante o sono, ao radiografarem pela manh, observaram a presena
do contraste nas vias areas inferiores
8
.
Atualmente sabe-se que a maioria dos abscessos pulmonares primrios
decorrente de pneumonia aspirativa e causada por microorganismos anaerbios que
constituem a flora bacteriana da gengiva. Nos pases em desenvolvimento, os principais
fatores predisponentes ainda so o alcoolismo, dentes em mau estado de conservao,
epilepsia mal controlada, usurios de drogas e durante procedimentos com anestesia geral. No
entanto, nos pases mais desenvolvidos, observa-se maior risco em pacientes com AIDS,
submetidos a transplante ou quimioterapia
9
.
As doenas esofgicas so freqentemente consideradas como
predisponentes para o abscesso pulmonar, tanto as inflamatrias como as neoplsicas, pela
possibilidade de causarem importante refluxo gastro-esofgico e conseqente aspirao, alm
de aspirao direta por fistulizao esfago-traqueal
1
.
Os abscessos pulmonares secundrios obstruo brnquica so menos
freqentes, mas considerados importantes pela associao com carcinoma brnquico. A
obstruo decorrente da aspirao de corpo estranho descrita, porm, pouco encontrada. A
obstruo brnquica devido estenose brnquica (inflamatria ou neoplsica) deve ser
lembrada como fator predisponente do abscesso pulmonar.
Alguns autores incluem os cistos (congnitos ou adquiridos), as bolhas e as
bronquiectasias saculares como abscessos no verdadeiros, pois sua clnica e manejo podem
ser muito semelhantes aos abscessos verdadeiros
1
.
A grande maioria dos abscessos pulmonares causada por bactrias,
comumente anaerbias, refletindo a composio da flora gengival.
Hammond et al em 1995 realizaram culturas de material de abscessos
pulmonares e encontraram em mdia 2,3 espcies bacterianas por paciente, sendo 44%
anaerbicas, 19% aerbicas e 22% de flora mista
9
.
Os anaerbios mais comuns so Peptostreptococcus, Prevotella,
Bacteroides sp e Fusobacterium sp
10
.
Outros autores encontraram at 3,25 microorganismos por paciente, obtidos
atravs da cultura de material de puno aspirativa percutnea, sendo que 66% das amostras
continham anaerbios
11
.
Vrios outros tipos de microrganismos so descritos como causadores de
abscesso pulmonar: as bactrias aerbias (K.pneumoniae, S. viridans, H. influenzae,
S.Pneumoniae), os oportunistas (Salmonella, Legionella sp, P.carinii), micobacteriose atpica
e fungos em pacientes imunodeprimidos
9,12,13
.
Aps reviso da literatura, concluiu-se que no h consenso quanto aos
agentes causadores do abscesso, estando relacionados principalmente aos fatores
predisponentes e aos pases ou regies estudadas
14
.
QUADRO CLNICO varivel e relacionado ao microorganismo predominante no
abscesso pulmonar.
A evoluo pode ser mais lenta, como nos casos de infeco por anaerbios
cujos sintomas podem persistir por semanas: febre, tosse com secreo ptrida, perda de peso,
anemia, caracterizando uma doena crnica. Os pacientes podem apresentar hemoptise ou
derrame pleural e necessitar de atendimento mdico de emergncia. Nem sempre na fase
inicial apresentam secreo com odor ftido.
Na anamnese destes pacientes, muito importante valorizar o antecedente
de perda de conscincia, presena de disfagia, dentes em mau estado de conservao e as
condies das gengivas. Procurar atravs da radiografia (RX) de trax e de outros exames
complementares um diagnstico efetivo, afastando doenas associadas como carcinoma
brnquico, tuberculose, corpo estranho, entre outros.
Nos abscessos causados por outros microorganismos, que no anaerbios,
os pacientes apresentam um quadro clnico mais exuberante, mais agudo e em geral, procuram
servio mdico mais precocemente. O RX de trax pode revelar a imagem caracterstica da
cavidade com nvel lquido e quando existe a comunicao com o brnquio, o material
eliminado com a tosse pode ser abundante
5
.
DIAGNSTICO atravs do quadro clnico, pode-se suspeitar do agente causal: um quadro
agudo, mais exuberante caracteriza um germe aerbio, j um quadro crnico, mais arrastado,
trata-se provavelmente de um anaerbio. O RX de trax mantm sua importncia em
demonstrar a leso pulmonar e as possibilidades diagnsticas e de tratamento. A imagem
caracterstica arredondada, em geral nica, com nvel lquido e de localizao nos
segmentos pulmonares posteriores. (Fig 1).
FIG. 1 RX de trax PA e Perfil cavidade com nvel lquido
Menos freqentemente, observa-se ao RX a presena de imagens sugestivas
de cavidades mltiplas, uni ou bilaterais, podendo ser conseqente disseminao
hematognica (Fig 2).
FIG. 2 Disseminao hematognica com mltiplas cavidades
Na fase inicial, quando ainda no h uma boa drenagem para a rvore
traqueobrnquica, o diagnstico radiolgico pode ser confundido com processo pneumnico
ou mesmo massa tumoral.
Para auxiliar no diagnstico, utiliza-se a TC de trax, que tem melhor
definio de imagem, particularmente til naquelas cavidades no bem delineadas pelo RX
ou principalmente quando uma leso tumoral suspeitada. A TC de trax tambm muito
til em distinguir uma leso parenquimatosa de uma coleo pleural, assim como o ultra-som
15
.
A broncoscopia (rgida ou flexvel) ocupa um espao importante no
diagnstico dos abscessos pulmonares, tanto na coleta de material para o diagnstico
etiolgico, como na confirmao de broncoestenoses, de obstruo brnquica tumoral ou
mesmo por corpo estranho
7,11
.
A utilizao de cateter protegido ou de cultura quantitativa muito
importante na coleta de material atravs de broncoscopia. Em geral, h maior facilidade na
obteno de patgenos aerbios, o isolamento de anaerbios mais complicado alm da
dificuldade de sua obteno aps administrao de antibioticoterapia e poucos laboratrios
esto preparados para seu isolamento
16
.
Para maior preciso no diagnstico etiolgico dos abscessos pulmonares
pode-se utilizar os aspirados trans-traqueais, a aspirao trans-torcica por agulha, as
hemoculturas e a puno pleural quando houver contaminao da cavidade pleural
9, 11,17
.
Deve ser sempre lembrada, em nosso meio, a possibilidade de tuberculose
que pode ser diagnosticada atravs do exame de escarro ou do lavado brnquico pela
broncoscopia alm de outros processos cavitrios como as bronquiectasias saculares
infectadas, infeces fngicas e at a granulomatose de Wegener (Fig 3).
FIG. 3 Bronquiectasia sacular e doena granulomatosa
TRATAMENTO a reviso do manejo do abscesso pulmonar na fase pr-antibitico, desde
os tempos de Hipcrates, mostra uma forma mais invasiva de tratamento: a drenagem trans-
torcica. Os trabalhos relatavam mortalidade de 30%, recuperao em 30% e os demais
evoluam com supurao de repetio, bronquiectasia e at empiema crnico. A prpria
drenagem via broncoscpio rgido no alterava a evoluo, nem a mortalidade, demostrando
que o abscesso pulmonar diferentemente de outros abscessos, no necessita de drenagem
assistida, mas de um processo de drenagem espontnea atravs da rvore brnquica.
Com a introduo da Sulfonamida (1938) e principalmente da Penicilina
(1941) houve uma mudana radical no tratamento do abscesso pulmonar, que passou a ser
clnico. A resposta Sulfonamida no foi to satisfatria quanto Penicilina
18
.
Nos anos 50 ainda havia discusso quanto aos melhores resultados com o tratamento clnico
(Penicilina) ou cirrgico. Atualmente, o tratamento preconizado clnico, sendo a Penicilina
substituda pela Clindamicina (600mg, endovenosa de 6/6 horas) isoladamente ou associada
ao Metronidazol ou ainda uma Cefalosporina de 3 gerao associada ao Metronidazol
19,20
.
Uma das razes para a troca do esquema foi a descoberta dos germes
produtores de beta-lactamase resistentes Penicilina, sendo os mais conhecidos:
Peptostreptococcus e Streptococcus (Metronidazol e Penicilina resistentes), os bacterides
melanognicos (Provotella e Porphyromonas) e fusobactrias
21,22
.
importante destacar que o abscesso pulmonar uma infeco causada por
vrios microorganismos e que a antibioticoterapia pode variar, estando tambm indicados: o
Cloranfenicol, Cefoxitin, Gatifloxacin, Imipenem, Meropenem entre outros
23,24
.
Alm da antibioticoterapia por tempo prolongado (2 a 3 semanas), o
suporte nutricional e a fisioterapia respiratria com drenagem postural tambm tm papel
importante no manejo do abscesso na fase aguda.
A durao da antibioticoterapia ainda controversa, alguns autores
recomendam a manuteno por um tempo mdio de 3 semanas e outros sugerem que o
tratamento se mantm efetivo enquanto houver alguma manifestao clnico-radiolgica,
podendo se estender por mais de 4 semanas. No entanto, a maioria dos autores concorda, que
o tratamento clnico, em geral, resolve 85% dos casos de abscesso pulmonar
1,7
.
No caso de resposta inadequada ao tratamento clnico, representando 15%
dos casos, deve-se considerar o tratamento cirrgico, principalmente naqueles que h suspeita
de neoplasia, de broncoestenose, de hemoptise, nos grandes abscessos (maiores que 6 cm de
dimetro) ou microorganismos resistentes.
No tratamento cirrgico, consideram-se diversas alternativas: desde a
drenagem percutnea, a drenagem endoscpica at a resseco pulmonar
25,26
.
Desde os tempos de Hipcrates considera-se a drenagem do abscesso
pulmonar, atravs da parede torcica ou no caso de empiema, atravs da drenagem pleural. Os
relatos mais conhecidos de drenagem percutnea so os de Neuhoff e Touroff (1942) e a
aspirao endocavitria de Monaldi (1947), em dois tempos, sendo a snfise pleural no
primeiro tempo para evitar a contaminao da cavidade pleural
7,26
.
A broncoscopia (rgida ou flexvel) considerada muito importante na fase
diagnstica do abscesso pulmonar podendo tambm ser utilizada no tratamento,
principalmente nos casos de broncoestenose, utilizando a dilatao e drenagem endoscpica.
Em relato recente de Herth el al (2005) sugere-se a colocao, atravs da fibrobroncoscopia e
controle fluoroscpico, de um cateter na cavidade do abscesso (pigtail catheter) sendo a
antibioticoterapia aplicada na cavidade atravs do mesmo (Gentamicina 2 vezes ao dia) e se
fungos tambm forem isolados, a associao de Anfotericina uma vez ao dia.
Na ausncia de resposta a estas medidas teraputicas, na presena de
hemoptise ou suspeita de neoplasia, a resseco pulmonar est indicada. A lobectomia
demonstra melhores resultados por acesso extra-pleural devido a intensa reao inflamatria
peri-cavitria; pela possibilidade de formao de bronquiectasia secundria ao processo
crnico, uma resseco econmica (segmentectomia) poderia deixar parnquima doente
1,7,18
.
Quadro 2 Abscesso pulmonar Tratamento
CLNICO 85% DOS CASOS
ANTIBIOTICOTERAPIA
FISIOTERAPIA RESPIRATRIA
SUPORTE NUTRICIONAL
CIRRGICO 15% DOS CASOS
DRENAGEM PERCUTNEA
DRENAGEM ENDOSCPICA
RESSECO PULMONAR
Em resumo, os pacientes com abscesso pulmonar apresentam boa resposta
ao tratamento clnico (antibioticoterapia) apesar da longa durao (3 a 4 semanas). Quando a
resposta clnica demorada, deve-se pensar em obstruo brnquica por neoplasia,
broncoestenose ou presena de corpo estranho. Deve-se lembrar tambm da possibilidade de
patgenos no usuais, como micobactrias ou fungos, assim como de bactrias resistentes.
As cavidades maiores que 6cm de dimetro tambm podem apresentar uma
evoluo arrastada necessitando de antibioticoterapia mais prolongada ou de drenagem
percutnea precoce.
No se deve esquecer de cavidades pulmonares no causadas por bactrias,
como as neoplasias abscedidas, as vasculites ou o seqestro pulmonar
27
.
Alm disso, tem se notado em alguns pases, que a mudana de fatores
predisponentes, como a AIDS, pacientes transplantados e submetidos quimioterapia, gerou
um pequeno aumento da mortalidade nos pacientes tratados clinicamente, sem alterao em
relao ao tratamento cirrgico
28, 29, 30
.
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CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR
Jos J. Camargo (*)
Beatriz G. Moraes(**)
Spencer M. Camargo (***)
o Para a maioria dos pacientes com enfisema, a nica opo teraputica possvel
continua sendo a clnica, com tratamento das intercorrncias, reabilitao
muscular e nutricional, e numa fase mais avanada, oxigenoterapia contnua.
o Em casos selecionados a cirurgia redutora do volume pulmonar pode
proporcionar um ganho funcional significativo, ainda que transitrio,
considerando-se que o enfisema uma doena evolutiva.
o O candidato ideal para a cirurgia redutora o paciente sem co-morbidades
apreciveis, portador de hiper-insuflao pulmonar severa (VR > 220% do
previsto), sem resposta ao tratamento clnico, sem broncopatia significativa,
com doena heterognea, predominando em lobos superiores.
o Os pacientes com VEF1 < 20% do previsto ps BD, DLCO < 20% e os
portadores de doena homognea, representam um risco cirrgico proibitivo.
o Os pacientes com doena predominantemente apical e com baixa capacidade
inicial de tolerncia ao exerccio so os melhores candidatos cirurgia
redutora do volume pulmonar.
o Entre 10 e 15% dos enfisematosos graves apresentam as caractersticas
exigidas para a indicao de cirurgia redutora do volume pulmonar.
o Critrios de seleo inflexveis, preparao adequada e uma equipe, cirrgica,
anestsica e de terapia intensiva comprometida com procedimentos de alta
complexidade, representam os ingredientes de sucesso desse programa de
recuperao funcional pulmonar.
INTRODUO
Historicamente o enfisema representa uma doena evolutiva inexorvel, com o
tratamento mdico limitado a tentativa de controle das intercorrncias e das
limitaes impostas pela sua progresso.
Nos ltimos anos surgiram duas modalidades de tratamento cirrgico que
permitem ao paciente enfisematoso ambicionar um pouco mais do que simplesmente
aprender a conviver com um invalidismo funcional progressivo e irreversvel: a
cirurgia redutora do volume pulmonar e o transplante de pulmo.
A concepo da cirurgia de reduo do volume pulmonar antiga, da dcada
de 50, quando Brantigan (1959) pela primeira vez valorizou o papel da parede
torcica e do fole diafragmtico na mecnica respiratria, e percebeu que no
suficiente a existncia de um pulmo normal, se no houver um fole torcico eficiente
que permita a troca adequada de ar. O estado de mal asmtico, uma condio tantas
vezes fatal, em paciente portador de pulmo anatomopatologicamente indene,
certamente o exemplo clnico mais didtico da importncia da troca de ar, para o
desempenho da funo respiratria normal.
A proposta de Brantigan consistiu em reduzir o tamanho dos pulmes
enfisematosos, s custas da retirada de reas no funcionantes, com isso
restabelecendo a posio normal do diafragma e da caixa torcica, retificando as vias
areas por aumento da trao radial e permitindo adicionalmente a descompresso de
reas potencialmente recuperveis.
As criticas ferozes dos que relutaram em entender que era razovel remover
parenquima pulmonar de quem tinha insuficincia respiratria, em prol de um
previsvel benefcio mecnico, e principalmente a elevada mortalidade cirrgica
observada na srie daqueles pioneiros, mantiveram uma idia brilhante congelada
por 4 dcadas.
Pressionado pelo grande numero de pacientes encaminhados para transplante
de pulmo, e sem poder oper-los por contrariarem os critrios de seleo ou, mais
comumente pela inexistncia de doadores em nmero suficiente para enfrentarem a
demanda, Cooper retomou a idia de Brantigan. Com critrios de seleo bem
definidos e, amparado por uma infra-estrutura familiarizada com as dificuldades
semelhantes s encontradas no candidato ao transplante de pulmo, a mortalidade
operatria caiu substancialmente e os resultados funcionais puderam ser devidamente
apreciados.
Reconhecido o valor da proposta original, a questo pendente era : como
fazer isso, com uma morbimortalidade aceitvel numa populao em geral idosa e
organicamente comprometida ?
A resposta a esta questo comea com a seleo adequada dos candidatos e
como esta seleo um item decisivo para o sucesso deste tratamento, o paciente
submetido a uma avaliao clnico-laboratorial que inclui:
Histria clnica, exame fsico,
Radiograma de trax (ins e expirao)
Radiograma de seios da face (sinusite freqente)
CT de trax de alta resoluo
CT helicoidal com volumetria
Ecografia abdominal (para excluir patologias associadas)
Espirometria, gasometria arterial e difuso CO
Cintilografia pulmonar perfusional
Teste dos 6 minutos
Ecocardiograma e, se alterado, cintilografia e/ou coronariografia
Avaliao nutricional e fisioterpica
Com esta rotina se pretende identificar o CANDIDATO IDEAL, que
reconhecidamente representa uma minoria entre os pacientes enfisamatosos graves:
O candidato ideal para a cirurgia redutora do volume pulmonar o paciente com menos
de 75 anos, eutrfico, sem co-morbidades, portador de um enfisema seco, sem
antecedentes importantes de broncoespasmo, que apresenta uma severa hiperinsuflao
pulmonar, sem resposta aos broncodilatadores, com tomografia computadorizada de
alta resoluo demonstrando a existncia de enfisema difuso, com bolhas pequenas,
predominantes nos lobos superiores, com relativa preservao das bases.
Contra-Indicaes :
A experincia j acumulada em vrios centros aponta os seguintes achados
como contra-indicao para a cirurgia redutora do volume pulmonar :
Idade > 75 anos
Tabagismo persistente
Obesidade / desnutrio (>130% ou < 70% do peso ideal)
Cifose / escoliose acentuadas
Cirurgia torcica prvia
Enfisema homogneo
Bronquite crnica importante
Broncoespasmo persistente
Prednisona > 20 mg/dia
Sem condies ambulatoriais
Inapto ao programa de reabilitao
Dependente de ventilao mecnica
A idade mais importante , evidentemente, a idade biolgica, mas 75 anos
representa provavelmente o limite para todos os pacientes.
O tabagismo persistente, alm do risco inerente, delataria um perfil de paciente
incompatvel com um investimento de risco elevado.
A necessidade de uso de prednisona acima de 20 mg/dia, aumentaria o risco, na
medida em que retarda o processo de cicatrizao e provavelmente prolongaria o
escape de ar pelos drenos.
A histria de cirurgia torcica prvia ou o antecedente de patologia pleural
(pneumotrax , empiema, hemotrax) contra-indicam a cirurgia pela existncia
obrigatria de aderncias que ao serem desfeitas acarretariam inmeras leses de
pleura visceral com conseqncias desastrosas em relao a escape de ar pelos drenos.
Os extremos de nutrio, tanto caquexia quanto obesidade, representam maus
candidatos para a cirurgia redutora, bem como os portadores de deformidades da
caixa torcica, nos quais a modificao de posio do diafragma no implica em
melhora substancial do fole torcico.
O enfisema de distribuio homognea compromete o resultado da
pneumoplastia porque a reduo de volume se faria s custas da resseco de reas
que tem alguma participao funcional, por pequena que seja. Por esta razo o
enfisema homogneo, tem sido modernamente listado para transplante.
De todas as contra-indicaes referidas acima, nenhuma to importante e to
diretamente associada a morbidade e mortalidade quanto a presena de broncopatia
associada. Os pacientes que tem bronquite crnica importante e os portadores de
broncoespasmo de difcil controle, so os piores candidatos.
Os maus resultados funcionais obtidos com pacientes portadores de enfisema
predominante em lobos inferiores, tm levado a maioria dos autores a considerarem
esta condio como indicativa de transplante pulmonar e no de cirurgia redutora de
volume pulmonar. Os pacientes portadores desse tipo de enfisema por deficincia de
alfa-1 anti-tripsina, representam uma possvel exceo a esta recomendao, uma vez
que o cirurgia redutora teria a perspectiva de protelar a indicao de transplante,
numa populao em geral muito jovem.
A Avaliao Funcional na Seleo dos Candidatos:
Funcionalmente o candidato adequado situa-se entre os seguintes limites
laboratoriais:
FEV1 entre 20 e 35% do previsto ps-broncodilatador
PMAP < 35 mmHg e PAP (sist.) < 45 mmHg
PaCO2 < 55 mmHg
Difuso CO > 20- 25% do previsto
Volume residual > 150%
Teste dos seis minutos > 250- 300 metros.
O estabelecimento recente desses critrios funcionais, representou um
importante avano para a seleo dos melhores candidatos. O FEV1 deve estar na
faixa entre 20 e 35%, pois com uma capacidade expiratria acima de 35%, em geral
a condio funcional compatvel com uma atividade fsica razovel e a cirurgia
estaria, pelo menos temporariamente, protelada. Por outro lado os pacientes com
VEF1 abaixo de 20% tem um dano pulmonar to severo que pouco provvel que
exista parenquima recupervel pela reduo de volume dos pulmes.
Do mesmo modo, a reteno de CO2 acima de 55 mmHg um dado de mau
prognstico, bem com a difuso abaixo de 25% do previsto.
A presena de hipertenso pulmonar acima de 35 mmHg de PMAP
infreqente, mesmo nos casos mais graves, nos quais se impe a indicao de
transplante, sendo por isso improvvel que a hipertenso pulmonar se apresente como
uma contra-indicao isolada, porque quando ela ocorre os outros elementos referidos
j esto presentes h muito mais tempo.
O volume residual (VR) acima de 150% do previsto revela de modo inequvoco
a presena de hiperinsuflao severa e a maioria dos casos operados apresenta o VR
acima de 200% do previsto.
Em estudo recente que avaliou parmetros preditivos de morbidade e
mortalidade em cirurgia de enfisema, a incapacidade de deambular mais de 200 m no
teste dos seis minutos e a presena de PaCO2 > 45 mmHg no pr-operatrio, foram os
elementos de maior valor preditivo de complicaes ps-operatrias. (Szekely, 1997)
A Seleo dos Candidatos atravs dos Mtodos de Imagem :
O radiograma convencional imprescindvel na identificao da
hiperinsuflao pulmonar e a radiografia em expirao forada ilustra a dificuldade
expiratria, com mnima reduo do volume pulmonar durante esta manobra, em
casos de enfisema avanado.
A tomografia computadorizada de alta resoluo um mtodo indispensvel
na avaliao pr-operatria. O portador de enfisema difuso e simtrico, de bolhas
pequenas, predominando em lobos superiores, com relativa preservao das bases, o
candidato ideal.
A severidade e a distribuio do enfisema tem sido determinada pela CT de
trax de alta resoluo, obtida durante uma inspirao mxima. Cada pulmo
dividido, do pice a base, em trs regies, e cada regio analisada pelo radiologista
com experincia nesse protocolo. A extenso do enfisema graduada de 0 a 4, sendo
que zero indica ausncia de enfisema e 4 expressa a presena de enfisema em mais de
75% daquela zona. O enfisema chamado heterogneo quando h diferena no
escore entre pelo menos duas das trs zonas estudadas no mesmo pulmo. (Bergin,
1986, Wisser, 1998)
Os portadores de enfisema com bolhas maiores, so maus candidatos pela
quase impossibilidade de obter-se uma aerostasia adequada devido a friabilidade do
parenquima pulmonar nesta situao. O predomnio do enfisema em lobos inferiores,
como citado acima, tambm considerado de mau prognstico (Figura A)
Figura A:
1. Enfisema difuso com bolhas pequenas, com destruio dos pices e relativa
preservao das bases : bom candidato do ponto de vista tomogrfico.
2. Enfisema difuso com bolhas grandes nas bases, caracterizando um mau
candidato cirrgico.
Atualmente a CT de trax de alta resoluo considerado o mtodo de maior
valor preditivo do ganho funcional em cirurgia redutora, enquanto que as provas
funcionais permitem antecipar riscos de morbimortalidade. A tomografia helicoidal
tem permitido a volumetria, na qual possvel, dando-se uma determinada cor ao ar,
obter-se um verdadeiro mapa do alaponamento de ar nos pulmes elegendo essas
pores como reas alvo para a resseco. Figura B
Figura B : Paciente com enfisema severo predominando em lobos superiores, em
que a tomografia helicoidal permitiu um elegante mapeamento das reas mais lesadas,
definindo um bom candidato cirurgia redutora.
A cintilografia pulmonar perfusional til na ilustrao grfica das reas
mais comprometidas, como se v ilustrada na Figura C.
provvel que a cintilografia seja substituda no futuro prximo pela
tomografia computadorizada helicoidal com volumetria que pode oferecer imagens
superponveis s da cintilografia perfusional, e permite um estudo mais minucioso do
grau de destruio pulmonar mas atualmente a cintilografia correntemente usada.
Figura C.: timo candidato cirurgia redutora com destruio parenquimatosa
concentrada em lobos superiores.
A Preparao do Paciente:
A seleo, e especialmente a necessidade de reabilitao pr e ps-operatria,
exige uma grande determinao do candidato, bem como a disponibilidade de uma
estrutura hospitalar diferenciada para que todas as etapas sejam rigorosamente
cumpridas.
O paciente ao ser encaminhado deve ser orientado quanto a extenso do projeto que
inclui a internao inicial de 2-3 dias para exames clinico-laboratoriais preliminares e
verificao dos critrios de seleo. Uma vez considerado candidato efetivo, iniciado
o programa de reabilitao, visando alcanar a melhor condio clnica pr-
operatria possvel.
Um dado interessante da nossa experincia pessoal de 146 casos operados,
que uma parcela significativa de pacientes encaminhados para a avaliao cirrgica,
estavam, na realidade sub-tratados do ponto de vista clnico, e uma vez corrigidos os
problemas mais importantes como sinusite, infeco bronquica, mau uso de
broncodilatadores, emprego irregular de corticide, etc..., a nova avaliao funcional
revelava valores superiores aos considerados como pr-requisito para a cogitao de
tratamento cirrgico.
Vias de Acesso e Alternativas Tcnicas da Reduo de Volume Pulmonar:
A proposta cirrgica de reduo do volume pulmonar pode ser efetivada por
esternotomia, toracotomia anterior uni ou bilateral ou toracotomia lateral uni ou
bilateral, ou atravs de abordagem com cirurgia video-assistida.
Qualquer que seja a tcnica cirrgica, aberta ou por videotoracoscopia, h
consenso de que os melhores resultados so obtidos com a abordagem bilateral que
oferea um ganho funcional mximo e imediato para que o paciente tenha a maior
reserva disponvel para enfrentar as exigncias do ps-operatrio.
Cuidados anestsicos:
a. Cateter peridural colocado no pr-operatrio imediato para que o uso
precoce de marcana e morfina permita o uso reduzido de drogas anestsicas no 1/3
final da anestesia, facilitando a ventilao espontnea no ps-operatrio imediato.
b. Regime ventilatrio com VAC 7-8 ml/kg - I/E:1/3 (a ventilao com
VAC grande ou com tempo expiratrio curto antes da abertura do trax pode
provocar parada cardaca por tamponamento cardaco secundrio a compresso
extrnseca).
c. prefervel uma hipercapnia permissiva do que a hiperventilao
com aumento da hiperinsuflao
d. Para que o paciente possa ser precocemente extubado h necessidade
de interromper o uso de halogenados cerca de uma hora antes do final do
procedimento. A disponibilidade de anestsicos modernos de ao rpida (como o
propofol, por exemplo), tem facilitado grandemente o manejo ps-operatrio imediato
destes pacientes.
e. A ventilao mecnica em qualquer tempo do ps-operatrio
extremamente danosa (especialmente pelo aumento da fuga area) e por isso
altamente recomendvel a extubao no ps-operatrio imediato.
f. Manejo assptico da via area, semelhana dos pacientes
transplantados de pulmo, aos quais se assemelham pela imunodepresso crnica da
idade, antibioticoterapia e corticoterapia prolongadas, etc...
Do ponto de vista tcnico cirrgico importante :
a. A escolha de uma via de acesso adequada (toracotomia anterior bilateral,
esternotomia, ou toratomia lateral uni ou bilateral). A melhor via de acesso a que
permita a liberao de eventuais aderencias pleurais sob viso direta. Esta a nosso
ver a maior limitao da esternotomia, razo pela qual temos preferido a toracotomia
bilateral anterior que possibilita a ampliao com a seco transversa do esterno,
necessria em menos de 10% dos casos.
b. Analgesia peridural pr-toracotomia, para que o paciente acorde sem dor
c.Intubao seletiva com tubo de Carlens
d.Reduo em 25-30% do volume pulmonar, (Figura E) atravs de resseces
superficiais
(4-5 cunhas de cada lado) das reas mais comprometidas( identificadas previamente
pela cintilografia, arteriografia pulmonar e/ou CT de alta resoluo, ou no trans-
operatrio pelo visualizao de reas persistentemente hiperinfladas).
Figura D:
1. Enfisema difuso predominando nos pices
2. Radiograma ps-operatrio imediato com reduo de volume dos pulmes s
custas dos lobos superiores
No ps-operatrio, esses pacientes experimentam uma completa modificao da
configurao torcica, pelo desaparecimento da hiper-insuflao pulmonar, como se
pode observar melhor na comparao dos radiogramas em perfil, pr e ps-
operatrio (Figura E)
Figura E:
1. Radiograma em perfil pr-operatrio com aumento do dimetro antero-posterior e
inverso da cpula diafragmtica.
2. Perfil ps-operatrio com recuperao da configurao arciforme do diafragma e
reduo do dimetro antero-posterior
O surgimento recente de suturas mecnicas mais delicadas provavelmente
dispensar, no futuro prximo, o uso de pericrdio bovino como reforo da sutura.
Outras tcnicas de reforo da sutura, como a plicatura do prprio parenquima
enfisematoso e o uso de retalhos de pleura parietal, tm sido empregadas com igual
sucesso e a um custo menor.
O ps-operatrio:
Os cuidados ps-operatrios, como era de se presumir, so importantssimos,
entre eles :
Extubao precoce (a ventilao mecnica aumenta a fuga area)
Bacteriolgicos dirios da secreo traqueal
Antibioticoterapia orientada
Cuidados com a reposio hdrica (pacientes com algum grau de cor
pulmonale tm grande tendncia a edema pulmonar por hiper-infuso hdrica)
Fisioterapia intensiva e precoce
Nutrio adequada (correo da hipoproteinemia freqente)
Evitar aspirao pleural > 10 cm H2O
Complicaes ps-operatrias :
A persistncia do escape de ar segue sendo a complicao mais freqente em
cirurgia de enfisema, mesmo depois do advento da sutura mecnica e do uso de
reforo dessa sutura com pericrdio bovino ou outros materiais. Em cerca de metade
dos casos o tempo de drenagem pleural ultrapassa a 10 dias. Quando o pulmo
consegue ocupar imediatamente o espao pleural, no h risco de infeco, mas h
esta preocupao quando persiste uma cmara residual. O risco de contaminao de
pleura a partir da fuga de ar persistente evidentemente maior quando o paciente
apresenta a via area infectada ou colonizada.
A drenagem pleural sob aspirao contnua s tem indicao se houver espao
pleural residual. importante ressaltar que se o radiograma ps-operatrio no
mostra uma cmara residual de pneumotrax, o uso da aspirao contnua nocivo,
na medida em que manteria um fluxo de ar permanente atravs das fistuletas
dificultando a cicatrizao.
A realizao de pleurodese abrasiva no final da operao tem sido usada
rotineiramente para acelerar a aderncia do pulmo parede e com isso permitir a
retirada mais precoce dos drenos. Por outro lado a pleurodese qumica com
tetraciclina injetada atravs dos drenos pleurais, tem sido recomendada naqueles
casos em que a fuga de ar persiste inalterada depois de 5-6 dias.
.A reteno de secreo representa tambm um problema importante, na
medida em que facilita a ocorrncia de sepse pulmonar, e precisa ser prevenida com a
retomada enrgica e precoce da fisioterapia respiratria.
A manuteno da analgesia peridural imprescindvel, mas tem alguns para-
efeitos que precisam ser manejados eficientemente. A reteno urinria constante e
exige o cateterismo uretral de demora. A reduo do peristaltismo implica em
distenso abdominal e tem sido relatados casos de perfurao intestinal atribuvel a
isquemia de clon por distenso sustentada. Um agravante desta situao que a
analgesia peridural mascara o quadro de irritao peritoneal e retarda o diagnstico.
Na tentativa de profilaxia desta complicao temos recomendado a preparao
intestinal pr-operatria com clister.
Outro cuidado importante a criteriosa infuso hdrica, pois estes pacientes
pela patologia de base, esto sempre a beira da congesto circulatria por
insuficincia cardaca direita.
A monitorizao bacteriolgica diria da secreo bronquica fundamental
para a orientao da terapia antibitica. Da mesma maneira importante a profilaxia
das complicaes digestivas decorrentes da hiperacidez gstrica. O uso de anti-cidos
e bloqueadores cidos deve fazer parte da rotina.
A Cirurgia Redutora e a Deficincia de Alfa-1 Antitripsina
Os resultados funcionais mais pobres, tem estimulado a indicao de
transplante nos portadores de enfisema com predomnio em lobos inferiores, mas esta
ainda uma questo controversa porque nesta populao esto includos os pacientes
com deficincia de alfa-1-antitripsina, todos muitos jovens, para os quais a cirurgia
redutora pode representar uma festejada protelao do transplante, com a qualidade
de vida temporariamente melhorada. A nossa experincia com cirurgia redutora em
pacientes com deficincia de alfa-1-antitripsina revelou uma melhora aprecivel da
condio ventilatria, ainda que os ganhos numricos na espirometria no sejam
expressivos. Como a enfermidade progressiva, depois de alguns anos os sintomas
recaem e estes pacientes, invariavelmente muito distantes da idade limite para o
transplante, podero ser ento contemplados com esta outra alternativa.
A Cirurgia Redutora e o Cncer de Pulmo
Tendo o tabagismo na gnese comum, o enfisema e o cncer de pulmo andam,
quase invariavelmente, juntos. Todos os cirurgies oncolgicos lembram de casos de
cncer de pulmo, em que a indicao cirrgica foi mantida apesar de terem sido
extrapolados os limites recomendados da espirometria e que, apesar disso, a evoluo
foi satisfatria. Hoje se sabe que esta evoluo era mais ou menos previsvel,
considerando-se que a lobectomia que removeu o tumor, representou tambm uma
reduo no volume pulmonar capaz de, muitas vezes, aumentar a capacidade
ventilatria. Esta considerao deve estar sempre presente quando se estadia
pacientes com cncer de pulmo e funo pulmonar limtrofe.
Outra situao igualmente possvel que, ao se proceder a reduo de volume
pulmonar em um paciente enfisematoso, se encontre um cncer insuspeitado. Isso
ocorreu em 11 de 325 pacientes operados por McKenna (1996) em que tumores
precoces (T1) foram includos nas resseces em cunha da cirurgia redutora do
volume pulmonar.
Resultados da Cirurgia Redutora :
O ganho funcional observado imediatamente e se expressa pela maior
facilidade de falar, tossir, expectorar, etc... mas o acompanhamento revela uma
melhora progressivo da funo pulmonar at o 6
o
ms, sendo esta conquista
subsequente atribuvel ao melhor desempenho gradativo do diafragma que parte de
uma atrofia importante decorrente da imobilizao, para uma condio
praticamente normal.
Cooper e Lefrak (1999) relataram o seguimento bem documentado de 150
pacientes acompanhados ao longo de cinco anos, e compararam os resultados com os
de outras sries semelhantes, tratados com abordagem bilateral e seguidos por tempo
superior a seis meses de ps-operatrio: (quadro anexo) Adaptado de Cooper (Lancet,
1999)
Referencia Ano No Pacientes Tipo Cirurgia Aumento mdio FEV1
Bingisser 1996 20 VATS 37%
Cooper 1997 150 EM 51%
Daniel 1996 26 VATS 49%
Kotloff 1996 120 ambos 41%
McKenna 1996 154 VATS 57%
Miller 1996 53 EM 83%
Wisser 1997 54 ambos 61%
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
EM= esternotomia mediana - VATS= cirurgia video-assistida
Nesta srie de 150 pacientes relatados por Cooper e cols. (1996) houve um
aumento mdio de 51% no VEF1, uma reduo de 28% no volume residual, reduo
da dispnia, marcada melhora na qualidade de vida e reduo na dependncia de
oxignio depois da cirurgia redutora bilateral. Em 1995, a Agncia Financiadora da
Sade nos EUA (HCFA) inesperadamente suspendeu o pagamento da cirurgia de
reduo de volume pulmonar e 22 pacientes que tinham sido protocolados para esta
cirurgia no puderam ser operados. No seguimento este grupo foi comparado com 65
pacientes cirrgicos e em dois anos todas as medidas objetivas e subjetivas da funo
pulmonar foram superiores na populao cirrgica. A mortalidade avaliada entre 3,5
e 4 anos de seguimento foi de 30% no grupo cirrgico e 52% na populao para a
qual a cirurgia tinha sido negada.
Com a popularizao dessa operao comearam a surgir relatos de
resultados conflitantes e, mais grave, de mortalidade elevada, o que levou o Health
Care Financing
Administration a revisar as indicaes e a concluir que era
indispensvel a realizao de um protocolo nacional, que definisse os critrios de
seleo, taxa de custo/benefcio, mortalidade, melhor via de acesso (vdeo ou via
aberta) durao do benefcio, impacto sobre a qualidade de vida, etc...
O National Emphysema Treatment Trial (NETT) comeou em 1996, com a
previso de randomizar 2500 pacientes a serem tratados em 17 centros de excelncia
nos EUA.
Os relatos preliminares em 99 j demonstravam que os ganhos funcionais da cirurgia
de reduo de volume pulmonar, ultrapassava em muito ao efeito placebo ou o da
reabilitao pulmonar isolada que era reservada ao grupo controle. Por outro lado
no havia diferena entre a cirurgia feita por esternotomia (ou toracotomia anterior
bilateral) quando comparada com a cirurgia vdeo-assistida. (Russi, 1999)
Com o protocolo em andamento, o NETT publicou um artigo em que identificava os
seguintes elementos como associados a alto risco de mortalidade:
FEV1 < 20% - Capacidade de Difuso CO < 20% - Doena homognea
Quando um desses elementos estava presente a mortalidade cirrgica em 30 dias,
chegava a 16%, e se os trs estavam reunidos, a mortalidade cirrgica alcanava 25%.
A critica que se fez a esta publicao que os elementos citados, j eram
reconhecidos, e a maioria dos servios rejeitava sumariamente os potenciais
candidatos que apresentassem doena homognea ou provas funcionais to precrias.
De qualquer maneira no h como negar o benefcio de se realar, mais uma vez,
fatores de risco to expressivos.
Finalmente em maio de 2003, o NETT publicou os nmeros finais do protocolo que
analisou a evoluo de 1218 pacientes randomizados para reabilitao ou reabilitao
+ cirurgia de reduo de volume.
Antes da randomizao os pacientes eram submetidos a 6-10 semanas de reabilitao,
sendo excludos do protocolo os pacientes que ao final desse perodo apresentavam um
ou mais dos fatores de risco (FEV1 < 20% - Capacidade de Difuso CO < 20% -
Doena homognea).
Todos os pacientes selecionados eram avaliados quanto capacidade mxima de
exerccio (na bicicleta ergomtrica com um aumento de 5 ou 10 W por minuto aps
trs minutos pedalando com o ergmetro iniciando em 0 W e o paciente respirando
oxignio a 30%).
Uma avaliao tomogrfica de alta resoluo permitiu que os pacientes fossem
classificados quanto a distribuio de sua enfermidade em predominantemente apical,
predominantemente basal ou uniforme, sendo que este ltimo grupo foi excludo.
Todos os pacientes foram avaliados quanto a qualidade de vida, pr e ps-teraputica
atravs do St. George's
Respiratory Questionnaire.
A analise dos grupos Clnico (n=610) e Cirrgico (n=608), perfeitamente
randomizados, e com um tempo de seguimento de 24 meses, permitiu as seguintes
concluses: TABELA 1
- A mortalidade nos dois grupos foi comparvel no perodo de observao, ou seja, a
cirurgia de reduo de volume pulmonar no aumenta a expectativa de vida
- O aumento da capacidade de exerccio, (definida como um aumento maior do que
10W) foi observada em 28%, 22% e 15% dos pacientes cirrgicos, em 6, 12 e 24
meses, enquanto que melhora equivalente foi observada em apenas 4%, 5% e 3%
dos pacientes, em idnticos perodos de observao.
- A qualidade de vida foi considerada superior no grupo cirrgico.
- A mxima capacidade de exerccio (alta ou baixa) e a distribuio do enfisema
(apical ou basal) foram identificados como os elementos de maior valor preditivo da
evoluo ps-operatria, e permitiram a identificao de 4 grupos de pacientes com
prognsticos diversos (Tabela 1):
-Entre os 290 pacientes com doena apical e baixa capacidade inicial de exerccio, os
pacientes do grupo cirrgico tinham um menor risco de morte do que os do grupo
clnico (taxa de risco 0.47; P=0.005) e tinham maior probabilidade de aumentar mais
de 10 W na capacidade de desempenho fsico aos 24 meses.(30% vs. 0 %, P<0.001) e
tinham maior probabilidade de aumentar 8 ou mais pontos no St. George's
Respiratory Questionnaire aos 24 meses
(48 % vs. 10 %, P<0.001).
- Entre os 419 pacientes com doena apical e alta capacidade inicial de exerccio, a
mortalidade foi similar nos dois grupos. Contudo os pacientes do grupo cirrgico
tinham maior capacidade de tolerncia ao exerccio (15 % vs. 3%, P=0.001) e uma
melhor qualidade de vida (41% vs. 11 %, P<0.001), do que o grupo clnico, quando
comparados ao final de 24 meses.
- Dos 149 pacientes com doena basal e baixa capacidade de exerccio, a comparao
demonstrao igual risco de morte nos dois grupos, bem como uma probabilidade
semelhante de aumentar a capacidade de desempenho fsico em dois anos ( 12% no
grupo cirrgico vs, 7% no grupo clnico, P= 0,50), mas os pacientes cirrgico tiveram
uma melhor qualidade de vida no perodo estudado (37 % vs.
7 %, P=0.001).
- E finalmente, entre os 220 pacientes com doena basal e alta capacidade inicial de
exerccio, o grupo cirrgico revelou uma mortalidade maior no perodo de 2 anos
(P=0.02), e probabilidades similares de aumentar o desempenho fsico (3% em ambos
os grupos) e uma qualidade de vida igualmente comparvel ao final dos 24 meses
(15% vs. 12 %, P=0.61).
Tabela 1.
-CONCLUSES
A cirurgia redutora do volume pulmonar depois de uma fase experimental, alcanou
depois do protocolo do NETT a sua plena maturidade, com indicaes precisas e
resultados previsveis. Em casos rigorosamente selecionados conduz a benefcios
indiscutveis, com uma paliao transitria mas inegvel.
As dificuldades do manejo ps-operatrio restringem a sua utilizao a centros
experimentados em procedimentos de alta complexidade.
Os dados do NETT, perfeitamente corroborados pela experincia internacional,
permitem identificar 4 grupos com perspectivas e resultados distintos (Tabela 1).
Os rgos financiadores da sade devem obrigatoriamente pagar a cirurgia dos
pacientes do primeiro grupo (doena apical e baixa capacidade inicial de exerccio),
certamente no pagaro os pacientes do quarto grupo (doena basal e alta capacidade
de exerccio) e vo, seguramente exigir uma avaliao individualizada dos pacientes
dos grupos intermedirios. Indubitavelmente estas observaes conduziro a uma
melhor seleo dos candidatos a esta cirurgia que quando bem indicada, conduz a
resultados gratificantes nesta populao portadora da doena que conduz, na sua
histria natural, a uma terrvel via crucis.
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emphysema. Am. Rev Resp Dis. 80:194, 1959.
Esta a mais importante das vrias publicaes que o grupo de Brantigan fez na dcada
de 50, a qual deu substrato a sua idia revolucionria de reduo do volume pulmonar
em enfisema, relatando os resultados em vinte pacientes, e mostrando que a valorizao
do papel da caixa torcica na funo pulmonar fazia sentido, e que a reduo de volume
dos pulmes enfisematosos melhorava a funo do rgo, ainda que a operao tenha se
acompanhado, naqueles primrdios da cirurgia torcica, de uma mortalidade
considerada proibitiva (16%).
- Gaensler EA; Jederlinic PJ; FitzGerald MX : Patient work-up for bullectomy. J
Thorac Imaging -1986; 1: 75-93
Gaensler foi um dos opositores ferrenhos idia de reduo do volume pulmonar e o seu
prestgio nos EUA contribuiu para o retardo na aceitao desta proposta, mas esta
uma publicao clssica que descreve, entre outras observaes importantes da terapia
cirrgica do enfisema bolhoso, a velocidade de deteriorao da funo pulmonar em
enfisema, estimada em torno de 101 ml/ ano nos pacientes com mais de 60 anos de
idade, o que significa uma perda quatro vezes maior do que a observada nos idosos no
fumantes (27 ml/ano)
- Cooper JD; Trulock EP; Triantafillou AN; Patterson GA; Pohl MS; Deloney PA;
Sundaresan RS; Roper CL Bilateral Pneumectomy (Volume Reduction) for Chronic
Obstructive Pulmonary Disease . J Thorac Cardiovasc Surg, 109:106-119, 1995
Este relato descreve a experincia inicial de Cooper e seu grupo, com a descrio dos
primeiros 20 pacientes operados, sem mortalidade e com um ganho funcional expressivo.
leitura obrigatria pela descrio dos cuidados na seleo dos candidatos e definio
dos critrios de incluso no protocolo, que valorizao sobremaneira a reabilitao
pulmonar.
-Cooper JD, Patterson GA, Sundaresan RS, et al. Results of 150 consecutive bilateral
lung volume reduction procedures in patients with severe emphysema. J Thorac
Cardiovasc Surg 1996;112:1319-1330
A descrio dos 150 pacientes consecutivos operados pelo grupo de Saint Louis,
confirma o benefcio da cirurgia de reduo do volume pulmonar, enfatiza a importncia
da rigidez dos critrios de seleo e demonstra a vantagem do tratamento cirrgico sobre
o tratamento clnico comparando a evoluo em trs anos, da populao operada versus
um grupo de pacientes que preenchiam os critrios para cirurgia mas que tiveram a
autorizao para o procedimento negada pelos rgos financiadores da sade.
-Ciccone AM; Meyers BF; Guthrie TJ; Davis GE; Yusen RD; Lefrak SS; Patterson
GA; Cooper JD Long-term outcome of bilateral lung volume reduction in 250
consecutive patients with emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg - 2003; 125(3): 513-
25
A ampliao da experincia para 250 pacientes, confirmou os resultados anteriores e
definiu com preciso os elementos de importncia prognstica na seleo dos
candidatos, como a distribuio da doena no parnquima pulmonar (apical x basal), os
achados da tomografia de alta resoluo na antecipao dos resultados, a eficcia da
reabilitao pr-operatria e a durao do benefcio.
-Gelb AF, McKenna RJ Jr, Brenner M, Schein MJ, Zamel N, Fischel R. Lung
function 4 years after lung volume reduction surgery for emphysema. Chest
1999;116:1608-1615
Esta publicao a primeira tentativa de reunir um grande nmero de pacientes (relato
de vrias instituies) para aferir a durabilidade dos resultados e demonstra, de maneira
definitiva, que o ganho funcional transitrio, com a maioria dos pacientes retornando
condio basal, depois de 4-5 anos.
-Russi EW : Surgical lung volume reduction in emphysema: how much for how long?
- Chest - 1999; 115: 318-20
Em um editorial do Chest, Russi relatou os achados preliminares do NETT, que
demonstravam que os ganhos funcionais da cirurgia de reduo de volume pulmonar,
ultrapassava em muito ao efeito placebo ou o da reabilitao pulmonar isolada que era
reservada ao grupo controle. Por outro lado no havia diferena entre a cirurgia feita
por esternotomia (ou toracotomia anterior bilateral ) quando comparada com a cirurgia
vdeo-assistida.
-National Emphysema Treatment Trial Research Group. Patients at high risk of
death after lung-volume-reduction surgery. N Engl J Med 2001;345:1075-1083
Esta publicao que causou grande repercusso, inclusive na imprensa leiga, certamente
pressionada pelos rgos financiadores da sade interessados em no assumir o encargo
de tratar uma grande legio de potenciais beneficirios, chamou a ateno para a levada
mortalidade cirrgica (16%) se um dos seguintes elementos estivesse presente: FEV1 <
20%, Difuso CO < 20%, ou doena homognea. Com os trs elementos reunidos a
mortalidade chegava a 25%.
-Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P. A self-complete measure of
health status for chronic airflow limitation: the St. George's Respiratory
Questionnaire. Am Rev Respir Dis 1992;145:1321-1327.
O St. George's Respiratory Questionnaire leitura obrigatria por ser reconhecido como
o melhor modelo de auto-avaliao pelos pacientes das condies pr e ps-tratamento
da doena obstrutiva crnica. A sua utilizao rotineira tem permitido uma padronizao
na avaliao inicial e uma determinao menos subjetiva dos resultados obtidos com
diferentes teraputicas.
A Randomized Trial Comparing Lung-VolumeReduction Surgery with Medical
Therapy for Severe Emphysema-National Emphysema Treatment Trial Research
Group.N Engl J Med 2003; 348:2059-2073.
A descrio minuciosa dos mtodos de avaliao e dos resultados obtidos com 1218
pacientes randomizados e submetidos ao melhor tratamento clnico possvel (610) ou ao
tratamento cirrgico (608), demonstrou, na analise global, que a cirurgia no aumenta a
expectativa de vida, mas qualidade de vida foi considerada superior no grupo cirrgico.
O aumento da capacidade de exerccio, (definida como um aumento maior do que 10W)
foi observada em 28%, 22% e 15% dos pacientes cirrgicos, em 6, 12 e 24 meses,
enquanto que melhora equivalente foi observada em apenas 4%, 5% e 3% dos
pacientes clnicos, em idnticos perodos de observao.
Os melhores candidatos para a cirurgia so os portadores de doena apical com baixa
tolerncia ao exerccio na avaliao inicial. Neste grupo todos os elementos de
comparao (mortalidade, tolerncia ao exerccio e qualidade de vida) foram superiores
aos observados na populao tratada clinicamente.
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(*) Professor de Cirurgia Torcica da Faculdade Federal de Cincias Mdicas de
Porto Alegre, Diretor de Cirurgia Torcica do Pavilho Pereira Filho e Diretor do
Centro de Transplantes de rgos da Santa Casa de Porto Alegre, RS..
(**) - Pneumologista e Intensivista Clnica do Departamento de Cirurgia Torcica do
Pavilho Pereira Filho - Santa Casa de Porto Alegre-RS
(***) Cirurgio Torcico do Pavilho Pereira Filho e Membro do Grupo de
Transplante Pulmonar da Santa Casa de Porto Alegre, RS
BRONQUIECTASIAS: INDICAES CIRRGICAS
Artur Gomes Neto
Bronquiectasias so definidas como dilataes brnquicas irreversveis. uma
definio muito simples para uma patologia que pode manifestar-se com expressiva
morbidade cursando com supurao crnica broncopulmonar e/ou hemoptise de intensidade
muito varivel, ou apenas ser uma alterao anatmica da arquitetura brnquica sem
qualquer sintomatologia.
Controlar os sintomas de supurao broncopulmonar ou hemoptise, constitui-se a
base do tratamento das bronquiectasias. Pacientes em geral mais jovens, com boa reserva
funcional e com doena localizada e unilateral tm, a princpio, indicao de resseco
cirrgica(1,2). Nessa situao, o tratamento cirrgico parece unnime entre clnicos e
cirurgies. Entretanto, existe uma populao significativa de pacientes portadores de
doena bilateral ou unilateral multi-segmentar, que poderiam experimentar grande melhora
clnica ou mesmo curar, que esto em consultrios mdicos em acompanhamento
ambulatorial por desconhecimento da indicao cirrgica por parte do mdico assistente, ou
por se super-dimensionar o risco da cirurgia. Vrias so as publicaes de sries
expressivas de pacientes operados com baixa morbidade e com mortalidade
estatisticamente desprezvel (2,3,4,5).
O tratamento cirrgico deve ser considerado para todos os casos de bronquiectasias
sintomticas, exceto nos casos de doena difusa extensa ou nos pacientes cujas condies
clnicas o tornem de alto risco ou no permitam o tratamento. Apesar do tratamento
conservador ser o mais indicado, casos selecionados de doena difusa bilateral podem obter
melhora clnica significativa quando se resseca reas mais comprometidas de
Artur Gomes Neto - Cirurgio de trax da Santa Casa de Macei/AL.
bronquiectasias saculares. A exciso cirrgica o nico tratamento completo e satisfatrio
para bronquiectasias(6). A remoo de parnquima pulmonar no funcionante e
consequente retirada de uma rea com grande potencial de contaminar os territrios
adjacentes de pulmo normal, a base fisiopatolgica da indicao. A ao das toxinas
bacterianas com reduo na atividade mucociliar iniciam o processo de destruio do
parnquima pulmonar que resultar em bronquiectasias. A remoo da rea doente,
cronicamente infectada interromper o ciclo vicioso e, consequentemente, a progresso da
doena(7,8,9). Camargo & Col. (5) demonstraram acentuada melhora clnica de pacientes
cirrgicos quando comparados com doentes conduzidos apenas com tratamento clnico,
traduzida no menor nmero de internaes e necessidade do uso de antibiticos. Entretanto,
apesar do avano das tcnicas operatrias e dos cuidados ps-operatrios, o tratamento do
paciente bronquiectsico continua controverso(4).
O preparo para a cirurgia requer fisioterapia respiratria e uso de antibiticos no
perodo pr-operatrio, nos casos de bronquiectasias supurativas. A avaliao cuidadosa do
diagnstico topogrfico das leses e da funo crdio-pulmonar essencial, especialmente
quando a doena bilateral ou difusa, onde h a possibilidade de resseco de dez ou, at
mesmo, mais segmentos. de vital importncia que sejam identificados com preciso os
pacientes que possam curar ou obter melhora clnica significativa, que justifique o
procedimento, principalmente nos pacientes com doena multissegmentar bilateral
portadores de doenas genticas tais como discinesia ciliar (10).
Na suspeio clnica de obstruo brnquica por tumor ou corpo estranho, ou na
vigncia de hemoptise a broncoscopia dever ser realizada de rotina, pois a localizao do
stio de sangramento necessria para definir o lobo ou segmento(s) a ser operado,
especialmente quando ambos os pulmes apresentam leses.
Artur Gomes Neto - Cirurgio de trax da Santa Casa de Macei/AL.
Em pacientes com hemoptises volumosas, expectorao mais de 600ml nas 24h,
recomendvel o controle prvio da hemorragia antes de se indicar a cirurgia. Operar na
vigncia de grave hemorragia torna o procedimento de alto risco com grande taxa de
morbidade e mortalidade(11). A presena de aderncias firmes e extensamente
vascularizadas, contribuem significativamente para aumentar as perdas sanguneas durante
a disseco das estruturas hilares. A lavagem do pulmo com soluo salina gelada atravs
de broncoscopia rgida(12), a embolizao de artrias brnquicas ou isolamento do pulmo
sangrante com tubo orotraqueal de duplo lume(13) ou cateter bloqueador, so efetivas no
controle da hemorragia(14). Uma vez controlado sangramento, a cirurgia deve ser
programada eletivamente, tendo em vista que o risco de nova hemoptise muito elevado
nesse grupo de pacientes. Cirurgia de emergncia s se justifica nos casos de falha das
medidas clnicas de controle ou em hemoptises extremamente graves(13). Dhaliwal(15),
recomenda, como medida alternativa e salvadora, a excluso pulmonar cirrgica que
consiste em dissecar o hilo e apenas seccionar o brnquio e a artria pulmonar
correspondente, sem retirar o pulmo.
A presena de hipertenso pulmonar conseqente a shunts broncopulmonares em
pacientes sintomticos com pulmo destrudo unilateral, no uma contra-indicao para
pneumonectomia, mas pode ser o nico meio de proporcionar a cura da hipertenso e alvio
dos sintomas(16).
A programao cirrgica nos pacientes com doena unilateral simples depois do
diagnstico topogrfico (Fig1).
Artur Gomes Neto - Cirurgio de trax da Santa Casa de Macei/AL.
C
A B
Fig.1- A-Radiografia do trax emPA. Bronquiectasias do lobo inferior direito e do lobo mdio secundria a tuberculose brnquica. B-
TC do trax mostra severa estenose do brnquio principal direito. C- Resultado aps bilobectomia mdia e inferior direita, resseco do
brnquio principal direito e implante do lobo superior na carina.
A remoo, sempre que possvel, de todos os segmentos doentes e preservao de
pulmo normal deve ser observada no planejamento cirrgico. Resseces isoladas de
segmentos do lobo mdio e da lngula so injustificadas, portanto, a lobectomia mdia e a
lingulectomia devem ser realizadas quando acometidos os mesmos. A cirurgia deve ser
conduzida com ventilao seletiva a fim de se prevenir a contaminao do pulmo contra-
lateral por secrees. Poder ser realizada por toracotomia, ou por vdeo nos casos onde no
haja aderncias firmes ou necessidade de segmentectomia anatmica. A identificao no
estudo radiolgico de espessamentos pleurais um indicativo da necessidade de
toracotomia aberta(17). princpio, todas as doenas benignas dos pulmes deveriam ser
exploradas por toracoscopia, mas a operabilidade determinada pelas condies
anatmicas do hilo e das cissuras, especialmente as aderncias e linfonodos hipertrofiados
ou calcificados comuns em bronquiectasias supuradas(17,18).
Nas bronquiectasias bilaterais, recomendvel operar primeiramente o pulmo mais
acometido e, realizar o segundo procedimento do pulmo contra-lateral quando houver
completa recuperao da cirurgia anterior. No incomum que alguns pacientes
questionem se devem se submeter segunda cirurgia pela melhora que experimentam aps
o primeiro procedimento(19). Resseces bilaterais simultneas devem ser realizadas por
Artur Gomes Neto - Cirurgio de trax da Santa Casa de Macei/AL.
cirurgies experientes devido s dificuldades tcnicas impostas pelas prprias
caractersticas da doena. Bronquiectasias isoladas da lngula e do lobo mdio parece ser o
modelo padro para resseco simultnea por toracotomia anterior inframamria bilateral.
Temos quatro casos em nossa experincia com resultados muito satisfatrios.
Um grupo especial de pacientes em que a indicao cirrgica deve ser muito bem
avaliada, aquele em que se necessita de pneumonectomia de totalizao. Aqui a
morbidade e mortalidade so muito significativas, fazendo com que esse procedimento
deva somente ser realizado como exceo e por cirurgio experiente. Miller e col.(20)
refere uma mortalidade de 26,3% em totalizaes por doena pulmonar benigna.
Transplante de pulmo est reservado para pacientes com doena difusa avanada,
cursando com insuficincia respiratria por srio comprometimento irreversvel da funo
pulmonar(7).
Acreditamos que a discusso entre clnicos e cirurgies a respeito da terapia ideal
para o paciente portador de bronquiectasias est longe de ser um consenso. A cirurgia deve
ser tida como tratamento de eleio, por ser capaz de curar, e no como a ltima opo
teraputica para casos nos quais o tratamento medicamentoso no foi bem sucedido.
Acreditamos que a deciso deva ser tomada em conjunto, analisando cada caso
individualmente, quanto aos riscos e benefcios do tratamento conservador e cirrgico.
Oferecer uma melhor qualidade de vida , sem sombra de dvidas, o objetivo principal de
tratar esses doentes.
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Artur Gomes Neto - Cirurgio de trax da Santa Casa de Macei/AL.
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Artur Gomes Neto - Cirurgio de trax da Santa Casa de Macei/AL.
HEMOPTISE ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
Nilton H. Gomes
INTRODUO
Hemoptise definida como expectorao de sangue, podendo variar de raias de
sangue vivo no escarro at a eliminao de grandes volumes de sangue. A hemoptise
macia corresponde eliminao de 200-1000ml/24h. Uma vez que o espao morto
anatmico das grandes vias areas de 100-200 ml, a definio mais adequada de
hemoptise macia aquele volume que pode causar risco de vida em virtude da obstruo
da via area por sangue. Evidentemente, em pacientes com reserva pulmonar
comprometida, volumes menores podem determinar risco iminente de vida. A gravidade do
quadro e mesmo a morte,so determinadas pela asfixia por inundao da via area e no por
choque hemorrgico.
ETIOLOGIA
O pulmo a fonte do sangramento, excluindo-se o nasofaringe e o trato gastro-
intestinal. A incidncia depende da populao estudada, mas na maioria dos pacientes o
sangramento secundrio a doenas benignas, inflamatrias/infecciosas. Causas de
hemoptise - quadro I.
Nas doenas pulmonares, no importa a causa, a circulao sistmica aumenta para
corrigir o equilbrio loco-regional de ventilao/perfuso. Da a origem da hemorragia ser a
eroso ou ruptura na circulao brnquica em 90% dos casos, seja por inflamao ou
necrose, com maior propenso a sangramentos macios devido a sua presso sistmica.
Nas hemoptises oriundas da circulao pulmonar (<5%), o sangramento no severo ,uma
vez que os espaos alveolares podem acomodar um grande volume de sangue. Manifesta-se
com sangramento moderado, anemia e o RX mostrando infiltrado pulmonar. Hemoptise
macia- Freqncia- quadro 2
HISTRIA E EXAME FSICO
A histria pode determinar a existncia de doena pr-existente(p. ex. tuberculose,
carcinoma brnquico), durao e volume aproximado do sangramento e nmero de
episdios semelhantes. Muitas vezes o paciente informa com preciso o lado do
sangramento. O exame fsico poucas vezes ajuda no estabelecimento da causa do
sangramento.
ESTUDO RADIOLGICO
O radiograma de trax pode determinar com preciso a causa e a localizao do
stio do sangramento. No entanto, o RX de trax pode ser normal se todo o sangue foi
efetivamente expectorado. Nesta situao, a tomografia computadorizada pode igualmente
no ser informativa. Evidncias de infeco (particularmente apical) ou de tumor podem ser
diagnsticas, mas opacidades devidas a aspirao freqentemente confundem a avaliao
das imagens radiolgicas. Por isto, radiografias seriadas permitem separar aspirao de
doena. Entretanto, as mudanas de posio de opacidades basais bilaterais muitas vezes
refletem apenas conseqncia gravitacional dos cogulos (decbito).
A tomografia computadorizada(TC) de alta definio (cortes de 3mm) demonstra a
maioria das causas de hemoptise macia, embora o exato stio do sangramento, bem como a
extenso da doena possa ser mascarada pela aspirao sangunea. Alm do mais, os
pacientes julgados como difceispara broncoscopia devido disfuno respiratria, sero
muito inadequados para TC (dificuldade de apneia).
CAUSAS DE HEMOPTISE /HEMORRAGIA ALVEOLAR (QUADRO 1)
INFECES
-Micobacterioses
-Fungos (micetoma)
-Abscesso pulmonar
-Pneumonia necrotisante
IATROGENIA
-Swan-Ganz
-Broncoscopia
-Bipsia trans-brnquica
-Aspirao trans traqueal
PARASITAS
-Cisto hidtico
-Paragonimiase
TRAUMA
-Contuso/penetrante
-Fstula traqueo-arterial
NEOPLASIAS
-Tumor carcinide
-Carcinoma brnquico
-Metstases pulmonares
-Sarcoma
HEMOPTISE EM CRIANAS
-Aspirao de corpo estranho
-Anomalias vasculares
VASCULAR
- Embolia/infarto pulmonar
-Estenose mitral
-Fstula arteriobrnquica
-Malformaes arteriovenosas
-Telangectasias brnquicas
-Insuficincia cardaca esquerda
COAGULOPATIA
- Anticoagulao
- Disfuno plaquetria
- Hemofilia
- Coagulao intravascular disseminada
- Doena de Von Willebrand
VASCULITE
- Granulomatose de Wegner
- Doena de Behcet
PULMONAR
- Bronquiectasias/fibrose cstica
- Bronquite crnica
- Enfisema bolhoso
MISCELNEA
- Linfangioleiomiomatose
- Catamenial (endometriose)
- Pneumoconiose
- Broncolitase
- Idioptica
- Stents brnquicos/vasculares
FALSAS
- Epistaxe
- Hematmese
MANEJO DO PACIENTE COM HEMOPTISE MACIA ( Algoritmo)
O manejo inadequado do paciente com hemoptise aguda, severa, tem alta
mortalidade (acima de 80%). Estes mesmos pacientes, aparentemente estabilizados podem
piorar rpida e fatalmente. Os pontos cardeais para o sucesso no manejo destes pacientes
so:
a) Tratamento clnico de UTI;
b) Localizao imediata da fonte de sangramento - broncoscopia;
HEMOPTISE MACIA- FREQUNCIA (QUADRO 2)
Tuberculose 20-50%
Bronquiectasia 10-30%
Aspergiloma 10%
Carcinoma brnquico 5-10%
Fibrose cstica 5%
Miscelnea >5%
c) Paliao com melhora clnica para permitir cirurgia eletiva;
d) Resseco cirrgica no paciente estvel com boas condies;
AVALIAO CLNICA
MELHORA CARDIO-RESPIRATRIA:
Lquidos IV, oxignio
BRONCOSCOPIA
( rgida de preferncia)
Antibiticos
Corrigir distrbios de coagulao
Reverter anticoagulao
Toalete brnquica
Stio de sangramento identificado
Se a cirurgia de alto risco
Procedimentos endo-brnquicos
Cirurgia
Stio de sangramento no identificado
Considerar
Arteriografia
TC
Sangramento
localizado
Sangramento
no localizado
Embolizao
Conduta
conservadora Cirurgia eletiva
ALGORITMO ALGORITMO
HEMOPTISE HEMOPTISE
Tratamento clnico em UTI:
- Repouso no leito- o paciente deve ser mantido em decbito lateral com
o lado sangrante pendente, reduzindo a tosse e tambm prevenindo a aspirao e a
asfixia.
- Acesso venoso central permite corrigir alteraes hemodinmicas com sangue
ou, na sua falta, com expansores plasmticos ou soluo salina. O hematcrito
deve ser mantido em torno de 30%, mas a reposio sangunea deve evitar
restabelecer os nveis pressricos, o que poderia promover o re-sangramento.
- Suspender anticoagulao/corrigir coagulopatia
- Monitorao dos gases arteriais- com suplementao de O
2
se PaO2<60 mmHg.
- Sedao com diazepinicos- diminui a ansiedade e evita a elevao da presso
arterial e o sangramento.
- Codena- em pequenas doses pode ser usada para diminuir a tosse excessiva, que
agrava ou estimula a hemoptise.
- Antibiticos- devem ser usados na profilaxia da pneumonia e da sepse,
resultantes da aspirao de sangue, evitando futuros sangramentos. Na
tuberculose ativa os tuberculostticos promovem a regresso da leso e do
sangramento.
Localizao do stio de sangramento (broncoscopia)
o mtodo mais eficiente para identificar a fonte de sangramento e deve ser
realizado na vigncia do sangramento, especialmente em pacientes cujo RX mostra doena
bilateral. Deve-se comear com o broncoscpio rgido, propiciando uma toalete brnquica
mais efetiva. Sob sedao o paciente colocado em Trendelenburg, com o lado sangrante
em posio pendente, e o tubo rgido permitir a retirada dos cogulos e a manuteno de
uma ventilao adequada. Se o sangramento vem da periferia ou dos lobos superiores, o
broncofibroscpio pode ser passado atravs do broncoscpio rgido, levando a localizao
precisa do stio de hemorragia e permitindo o tratamento adequado.
Paliao-controle endobrnquico
- Irrigao brnquica com soro gelado - A camada muscular das artrias
brnquicas idntica a dos vasos perifricos e reponde ao frio com vasoconstrio. Sob
broncoscopia rgida quotas de 50ml so injetadas no lado sangrante e deixados em contato
por 15 segundos, aspirando-se rapidamente e alternando com perodos de ventilao e de
irrigao ( mais de 1L de soro fisiolgico pode ser usado).
-Instilao tpica de epinefrina (1:20.000) ou de soluo de trombina-fibrinognio-
aplicados endoscopicamente, no tem resultados comprovados em hemoptise
macia e no so de uso difundido.
- Tamponamento brnquico- qualquer mtodo de isolamento pulmonar deve ser
precedido pela broncoscopia rgida, retirando-se os cogulos aspirados e
garantindo que ao menos o lado sadio ventile adequadamente, principalmente se
a teraputica for a resseco pulmonar.
Sangramento do pulmo direito: a intubao seletiva do pulmo
esquerdo o protege do sangramento do lado direito (figura 1).
Sangramento do pulmo esquerdo: a estratgia para evitar a
obstruo do brnquio do lobo superior direito, um cateter de
Fogarty (14 French/100cm) posicionado por broncoscopia no
brnquio fonte esquerdo e o tubo traqueal fica na posio
habitual, garantindo ventilao do pulmo no afetado (figura2)
Intubao com tubo de duplo lmen- uma alternativa que deve
ser tentada apenas por pessoal experiente, evitando srias
conseqncias decorrentes do mau posicionamento(
aspirao/bito)(figura 3).
Colocao seletiva do cateter de Fogarty cateteres de 4-7 Fr
podem ser colocados atravs do canal do broncofibroscpio. Em
nosso meio no dispomos de cateteres com vlvula removvel, o
que permitiria deixa-los por mais tempo para manter o
tamponamento no stio de sangramento (figura 4).
Tamponamento broncoscpico- no tendo cessado o
sangramento, brnquios lobares, segmentares ou sub segmentares
podem ser arrolhados com retalhos de celulose oxidada (Surgicel)
de 30x40mm. Colocados seletivamente atravs do canal de
instrumentao do brocofibroscpio, em quantidade varivel de 4
at 10 fragmentos. Por suas propriedades custicas, este material
reage com o sangue e forma um cogulo artificial,substrato para
a coagulao subsequente. Suas propriedades cidas lhe conferem
capacidade bactericida e diminuem o risco de infeco e/ou
pneumonite obstrutiva (figura 5).
Figura Figura 5 5
Controle radiolgico
Nos pacientes com hemoptise macia a teraputica ideal a resseco do
parnquima pulmonar comprometido. Muitos deles tem doena difusa bilateral ou esto
em ms condies e a cirurgia dever ser adiada, priorizando o controle da hemorragia e a
melhora das suas condies clnicas.
A broncoscopia e a arteriografia brnquica permitem identificar o local do
sangramento. Nos pacientes com hemoptise comum a neoformao vascular do plexo
arterial brnquico; ramos da aorta torcica ao nvel de T5 ou T6 desenvolvem um shunt
sistmico-pulmonar. Atravs de aderncias parietais artrias sistmicas tambm penetram
no pulmo.
Os achados da arteriografia brnquica so: hiper-vascularizao regional por
hipertrofia do plexo arterial brnquico, aneurisma de artria brnquica, anastomose de
artrias brnquicas com as artrias pulmonares e neovascularizao brnquica (neoplasia).
As artrias brnquicas comprometidas podem nascer de um tronco comum com as aterias
da irrigao medular, exigindo extremo cuidado na execuo da embolizao destes vasos,
evitando-se a complicao mais temvel que a leso medular, temporria ou definitiva.
Quando o stio do sangramento obscuro, cateterizam-se as artrias brnquicas
direita e esquerda. Complicaes como dano da irrigao medular e leso de outros vasos
por refluxo de contraste com agente embolizante so evitadas com o emprego de tcnica
acurada de posicionamento do cateter e de injeo atravs de cateteres com balonetes que
no obstruam mais do que 80% do vaso.
A resposta embolizao brnquica dramtica e imediata, permitindo que
pacientes sem condies clnicas at ento, passem a ter chance de se beneficiar do
tratamento cirrgico definitivo com risco muito diminudo.
A re-canalizao pode ocorrer entre 2 a 7 meses, sendo maior o risco nos pacientes
com leses cavitrias ou necrose pulmonar ( abscesso, pneumonia necrotisante) que, uma
vez estabilizados, devem submeter-se a resseco pulmonar.
Manejo cirrgico
Existem poucas oportunidades de drenagem per-cutnea de urgncia,com ou sem
instilao de drogas antifngicas, nas leses cavitrias do pulmo. A cavernostomia est
indicada nos pacientes sem condies clnicas para resseco pulmonar, na maioria
portadores de aspergilomas intracavitrios e, recentemente, alguns casos de aspergilose
invasiva localizada em pacientes imunodeprimidos. Com a retirada da bola fngica cessa o
sangramento e, se houver condies clnicas e anatmicas, a resseco realizada num
segundo tempo. Mantida a impossibilidade de resseco pulmonar, oblitera-se a cavidade
com rotao de retalho muscular pediculado da parede torcica.
Frente a pacientes com sangramento no controlado por mtodos conservadores, na
indisponibilidade de arteriografia com embolizao da artria brnquica e com um banco
de sangue impossibilitado para a reposio das grandes perdas sanguneas previstas com o
ato cirrgico, a excluso fisilgica do pulmo/lobo afetado pode ser a nica medida
salvadora possvel. A abordagem feita por toracotomia Anterolateral, mais rpida que a
toracotomia posterolateral, que dispensa grandes liberaes e proporciona fcil controle do
hilo pulmonar. A artria pulmonar ligada por via extra ou intrapericrdica, enquanto que
as veias pulmonares no so ligadas. O brnquio fonte seccionado e apenas a poro
proximal suturada, j a parte distal mantida aberta, e com cateter de irrigao com
antibiticos por uma ou at duas semanas para controle de supurao, como se v em
bronquiectasias. Os dois drenos pleurais so mantidos enquanto durar a irrigao do cto
brnquico distal.
No caso de sangramento confinado a um lobo, ligam-se os seus ramos arteriais,
secciona-se o brnquio e sutura-se o cto proximal, mas deixa-se aberta a boca distal que
ser tambm cateterizada para irrigao com soluo antibitica, caso haja supurao.
Alguns pacientes continuam fora de possibilidade cirrgica: pacientes com baixa
reserva pulmonar/cardaca ou com doena difusa como pneumonia necrotizante bilateral,
ou com ditese hemorrgica incorrigvel. Nos pacientes com cncer irressecvel, a
radioterapia provoca trombose vascular e edema perivascular, levando a ocluso vascular e
controle da hemoptise.
A mortalidade est relacionada com o volume de sangue expectorado, a frequncia
de sangramento, o volume de sangue retido nos pulmes e das condies funcionais
prvias, independente da etiologia do sangramento. A mortalidade de 58% quando o
sangramento excede 1000ml/24h. Nos pacientes com neoplasias malignas a mortalidade de
59% se eleva at 80% se o sangramento exceder 1000ml/24h.
Quando o sangramento controlado e paciente estabilizado com melhora das
condies cardio-respiratrias a mortalidade cirrgica fica ao redor de 20%.
Em pacientes com hemoptise macia, bem avaliados/estabilizados, o melhor
prognstico do grupo com bronquiectasias, abscesso pulmonar e sequelas de pneumonia
necrotizante, com motalidade de 1% de algumas sries.
Resumo
1) A hemoptise macia tem alta mortalidade.
2) Os pacientes podem piorar rapidamente e morrer por obstruo, antes de se
conseguir o controle da hemorragia.
3) A broncoscopia rgida o meio mais seguro para a localizao e o controle do
sangramento.
4) Os mtodos endobrnquicos de controle e a arteriografia/embolizao das artrias
brnquicas devem ser considerados solues temporrias.
5) A remoo da causa oferece a melhor chance de cura.
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1
Livro Virtual
Cncer de esfago
Manoel Ximenes Netto (1)
Rivaldo Fernandes Filho (2)
Flvio Brito (3)
(1) Professor Livre Docente, Chefe da Unidade de Cirurgia Torcica do
Hospital de Base do Distrito Federal, Cirurgio Torcico do Hospital Santa
Lcia; Fellow do American College of Surgeons, College of Chest Physicians,
Membro da European Association for Cardiothoracic Surgery, Membro titular
do Colgio Brasileiro de Cirurgies , Sociedade Brasileira de Cirurgia
Torcica, Esophageal Surgery Club e International Society for Diseases of the
Esophagus
(2) Residente R3 da Unidade de Cirurgia Torcica do Hospital de Base do
Distrito Federal, Braslia, DF
(3) Residente R2 da Unidade de Cirurgia Torcica do Hospital de Base do
Distrito Federal, Braslia, DF .
EPIDEMIOLOGIA
A epidemiologia do cncer de esfago tem mudado recentemente em
virtude da maior incidncia do adenocarcinoma nos paises do ocidente,
2
especialmente entre as naes mais desenvolvidas. 0s motivos para esta
mudana ainda no esto bem esclarecidos ,mas os fatores de risco parecem
estar relacionados ao estilo de vida, assim como as prticas culturais e
mdicas, incluindo novos mtodos de diagnstico e tratamento . Atualmente
o adenocarcinoma responsvel por 75 % dos casos de cncer de esfago . 0
carcinoma epidermide tipicamente ocorre em pessoas de baixa estatura
social, passado de lcool e fumo, enquanto o adenocarcinoma tende a surgir
em pessoas de classe social mais elevada.
CONSIDERAES GEOGRFICAS
Existe uma grande variao na incidncia do cncer de esfago ,
particularmente o tipo epidermoide. Uma ocorrncia elevada desta variedade
acontece desde a parte sul do mar Cspio, Turquia, Rssia e nordeste da
China. Na ndia, Sri Lanka, Sudeste da frica, e nordeste da Frana o a
incidncia do cncer de esfago varia entre 10 e 50 por 100,000 pessoas. No
Brasil a maior prevalncia se encontra no Sul do Pais, notadamente no Rio
Grande do Sul, provavelmente relacionada ao uso do ch quente .
FATORES DE RISCO
Tabagismo e lcool tem sido identificados como fatores de risco no
aparecimento do cncer de esfago e atuam de forma sinrgica, especialmente
no tipo epidermoide onde aumenta 5-10 x quando comparado aos no
fumantes . 0 mesmo no verdade para o tipo histolgico adenocarcinoma.
provvel que os fatores carcinognicos do tabaco influenciem estgios
3
diferentes da transformao maligna em relao ao tumor epidermoide e o
adenocarcinoma. As inmeras substancias qumicas existentes no tabaco
podem levar a mutaes no p53 que podem induzir o desenvolvimento da
carcinogenese , mais cedo no tipo epidermoide e, mais tarde, na variedade
adenocarcinoma.
0 alcoolismo quando interagindo com o tabagismo aumenta em 100 x o
risco do desenvolvimento de cncer de esfago tipo epidermoide, o mesmo
no sendo verdade para o adenocarcinoma, no qual parece reduzir com o uso
moderado do vinho. Entre as doenas associadas, as mais citadas so (1)
Tilose (sndrome de Howel-Evans, hiperceratose da palma das mos e planta
dos ps) em que quase 100% pode desenvolver cncer ; (2) Acalsia e
sndrome de Plummer-Vinson-Patterson-Kelly (disfagia ps cricoide e
deficincia de ferro) tem sido relacionadas , todas provavelmente associadas
a leso inflamatria crnica ; (3) 0s mesmos fatores estariam implicados nas
pessoas que ingerem soda custica , bandas esofagianas e estenoses induzidas
pela irradiao , (4) cncer de cabea e pescoo , e, (5) infeco pelo
papiloma vrus humano.
FAORES ESPECFICOS NO ADENOCARCINOMA
O chamado esfago de Barrett (EB) creditado como precursor do
adenocarcinoma e pode ser encontrado em at 70% dos casos ressecados de
cncer da juno esofagogstrica e esfago. A incidncia tem sido descrita
como ocorrendo em 1% de forma assintomtica da populao em geral e 10%
4
de pacientes com sintomas de refluxo gastroesofagiano . uma doena
predominantemente de pessoas brancas do sexo masculino e adultos jovens.
No tem sido relatada associao entre EB e o desenvolvimento de cncer
epidermoide. 0 risco de desenvolver cncer neste grupo de pessoas (EB) tem
sido estimado como 0.5% por paciente/ano.
As pessoas portadoras de EB raramente desenvolvem adenocarcinoma
e provavelmente no iro morrer desta doena. Num estudo com 155 pacientes
com EB e seguimento de quase 10 anos, 56% das pessoas morreram de doena
cardiovascular e apenas oito casos de cncer foram constatados (5.16%) e
destes, apenas dois (1.28%), morreram como resultado da doena maligna. 0
gru de displasia provavelmente a varivel mais importante no
desenvolvimento de cncer neste grupo de pessoas. A persistncia de displasia
de alto grau em exames endoscpicos sucessivos um indicativo para o
desenvolvimento de adenocarcinoma, que pode ocorrer em at 25% dos casos.
A doena do refluxo gastroesofagiano (DRGE) de longa durao tem
sido implicada no desenvolvimento do EB e mais recentemente no cncer de
esfago . Alguns estudos tem demonstrado que o efeito da DRGE na gnese
do adenocarcinoma independente de outras variveis tais como idade, ndice
de massa corporal e tabagismo.
0 papel do tratamento da DRGE (farmacolgico ou cirrgico) na
preveno do adenocarcinoma do esfago no est claro. Tem sido relatado
5
regresso do EB nas pessoas tratadas cirurgicamente do refluxo, enquanto em
outras no ficou demonstrado nenhum efeito benfico .
Certamente os antagonistas dos receptores H2 e inibidores da bomba de
prton tem de forma significativa alterado o tratamento da lcera pptica e da
DRGE. Esta abordagem clnica altera e promove a proliferao bacteriana
devido a neutralizao do pH gstrico, o que eventualmente poderia aumentar
a incidncia do adenocarcinoma.
A relao entre a infeco pelo Helicobacter pylori e a progresso para
adenocarcinoma esta ainda longe de ser elucidada. Alguns estudos tem
demonstrado que a variedade cagA positivo do H pylori pode eventualmente
proteger contra o surgimento do EB e consequentemente adenocarcinoma.
Tem sido descrito que este variedade pode causar uma pangastrite, que levaria
a diminuio da produo de cido, e, consequentemente proteger contra o
refluxo cido e suas complicaes , inclusive EB.
Algumas publicaes recentes tem sugerido que o uso de cido acetil
salicilico (AAS) e as drogas antiinflamatrias no esteroide (DAINE) podem
exercer um efeito protetor contra o desenvolvimento do adenocarcinoma do
esfago, mas, o mecanisno como isso ocorre , desconhecido. Uma eventual
explicao seria a inibio da ciclooxigenase pelo AAS e DAINE, que inibiria
a sntese da prostaglandina, que por sua vez, alteraria os fatores de crescimento
tumoral e tambm aumentaria a imunidade do paciente.
PATOLOGIA DO CANCER DE ESOFAGO
6
O carcinoma epidermoide do esfago tem muita similaridade com os
outros tipos de cncer da variedade escamosa que ocorre na pele, colo uterino
e acredita-se que o desenvolvimento ocorre pela progresso da displasia ,
definida pela presena de clulas neoplsicas no epitlio . A displasia pode
ser classificada como leve, moderada ou severa, dependendo do grau do
envolvimento do epitlio escamoso nativo, ou mais recentemente como de
baixo grau ou alto grau . A classificao dos tumores malignos do esfago
adotada pela 0rganizao Mundial da Sade esta na tabela 1.
Tabela I. Classificao dos tumores malignos do esfago (0rganizao Mundial da Sade)
Carcinoma epidermoide, tipo usual
Carcinoma epidermoide, variantes
Carcinoma basaloide
Carcinosarcoma
Carcinoma verrucoso
Carcinoma tipo linfoepitelial
Adenocarcinoma, Associado ao esfago de Barrett
Carcinoma adenide cstico
7
Carcinoma misto epidermoide/glandular e tumores compostos
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma mucoepidermoide
Carcinoma de clula pequena
Coriocarcinoma
Tumores no epiteliais
Leiomiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Sarcoma de Kaposi
Melanoma maligno
TUMORES SECUNDRIOS
CARCINOMA EPIDERMOIDE INVASIVO E OS ACHADOS MACRO E
MICROSCPICOS
0 carcinoma epidermoide do esfago pode ser dividido em duas
categorias, superficial inicial e tardio avanado. 0 primeiro definido como
aquele que invade a mucosa e submucosa, mas no penetra na muscularis
prpria. Na maioria dos trabahos publicados, este tipo de tumor inclui a
presena de linfonodos regionais, mas sem metstases a distancia e
compreendem cerca de 15% a 20% dos tumores invasivos .
0 carcinoma epidermoide ocorre no 1/3 mdio do esfago em 50% a
60% dos casos, no tero distal em 30% e proximal em 10% a 20%. 0s
8
tumores invasivos superficiais surgem como placas mucosas, ligeiramente
elevadas, mas, podem ser ulceradas, polipoide e multicentricos em at 20%
das vezes. A aparncia macroscpica dos tumoress avanados do tipo
exofitico (60%), ulcerado (25%) ou infiltrativo (15%). Nos tumores tratados
pela quimioterapia pode se tornar invisvel ou como pequenas eroses
superficiais.
0 carcinoma invasivo superficial aparece como projees de epitlio
displsico que invade a lamina prpria e submucosa . A diferenciao bem
variada e compreende os tumores bem diferenciados, moderadamente
diferenciados e pobremente diferenciados. Estes ltimos caracterizam-se pela
ausncia de queratinao. Frequentemente possvel encontrar no mesmo
tumor vrios graus de diferenciao .
PROGNSTICO E DIFERENCIAO
O cncer epidermoide, pode crescer de forma horizontal, mas de
maneira geral se expande de forma vertical atravs da parede esofagiana de
modo a envolver as estruturas contguas como traqueia, aorta, coluna vertebral
e pericrdio. 0s carcinomas do esfago torcico superior frequentemente
comprometem os linfonodos cervicais ou mediastinais superiores, enquanto os
tumores do tero mdio ou inferior envolvem os gnglios do mediastino
inferior ou gnglios perigstricos. Metstases a distancia pode ocorrer em at
50% dos pacientes quando autopsiados .
9
No geral a sobrevida em 5 anos dos pacientes com carcinoma escamoso
em torno de 30% a 40% quando submetidos ao tratamento cirrgico . 0 fator
prognstico mais importante o estadiamento baseado no sistema TNM. Nos
pacientes em que o tumor no vai alem da submucosa a sobrevida pode chegar
a 70%, comparado com 30% a 50% nos pacientes nos quais o tumor invade a
muscularis prpria e adventcia. 0 sistema TNM de estadiamento do cncer de
esfago esta mostrado na tabela II.
Tabela II. Sistema TNM na classificao dos tumores malignos do esfago
(American Joint Committee on Cancer, sixth Edition, 2002, pg 91)
Tumor primrio (T)
TX tumor primrio no pode ser acessado
T0 Sem evidencia do tumor primrio
Tis Carcinoma in situ/displasia de alto grau
T1 Tumor que invade a lamina propria ou submucosa
T1a Tumor invade a lamina prpria
T1b Tumor invade a submucosa
T2 Tumor invade a muscularis propria
T3 Tumor invade a adventcia
T4 Tumor invade estruturas adjacentes
Linfonodos regionais (N)
NX linfonodos regionais no podem ser acessados
10
N0 linfonodos regionais no envolvidos
N1 linfonodos regionais envolvidos
N1a 1-3 linfonodos envolvidos
N1b -4-7 linfonodos envolvidos
N1c - > 7 linfonodos envolvidos
Metstases distantes
MX metstases no podem ser acessadas
M0 sem metstases distantes
M1 metstases distantes
Para os tumores do esfago torcico inferior
M1 a metstases no tronco celaco
M1 b - outros locais de metstases
Para os tumores do esfago torcico superior
M1a Metstases nos linfonodos cervicais
M1b - 0utras metstases distantes
Para os tumores do esfago mdio
M1a no se aplica
M1b - Sem linfonodos regionais ou metstases distantes
ESTADIAMENTO POR GRUPOS
Estgio 0 Tis N0 M0
Estgio I T1 N0 M0
11
Estgio IIA T2-T3 N0 MO
Estgio IIB T1-T2 N1 M0
Estgio III T3 N1 M0
T4 Qualquer N M0
Estgio IV Qualquer T Qualquer M M1
Estgio IV A Qualquer T Qualquer N M1a
Estgio IV B Qualquer T Qualquer N M1b
VARIANTES DO CARCINOMA ESCAMOSO (EPIDERMOIDE)
0 carcinoma epidermoide tipo basaloide ocorre mais frequentemente no
trato aerodigestivo alto (hipofaringe ou lngua) e representa 1% a 11% dos
carcinomas epidermoide. mais freqente em pessoas idosas sexo masculino
e a sintomatologia se assemelha aos demais tumores, i.e. disfagia e perda de
peso. um tumor altamente agressivo, cujo prognstico igual ou pior do que
a variante epidermoide.
0 carcinosarcoma representa aproximadamente 2% dos tumores
malignos do esfago, e , afeta predominantemente pessoas do sexo masculino
e adultos jovens . Tem um aspecto exoftico, consequentemente o sintoma
mais comum a obstruo . Representam tumores altamente agressivos e
sobrevida media em 5 anos varia em torno de 10% a 15%. Mais da metade se
apresenta com envolvimento linfonodal na ocasio do diagnstico , sendo que
a parte mais agressiva esta representada pelo componente sarcomatoso.
12
0 carcinoma epidermoide tipo verrucoso extremamente raro e afeta
pacientes em idade adulta (36 a 75 anos) e mais comum em homens. Podem
crescer e atingir grandes propores sem produzir sintomas. Estes ltimos
esto representados pela disfagia, perda de peso, tosse ou hematemese. Um
percentual elevado dos casos pode estar associado a leso custica , acalasia,
doena diverticular ou doena do refluxo.
ADENOCARCINOMA
Mais de 95% dos tumores tipo adeno, se desenvolve em associao ao
esfago de Barrett. O fator de risco mais importante para o desenvolvimento
do adenocarcinonma o tipo intestinal do EB, que se desenvolve em 6% a
12% dos pacientes com doena do refluxo gastroesofagiano (21,22). No geral
a incidncia de adenocarcinoma em pacientes com EB varia entre 3% e 5%.
0 adenocarcinoma associado ao EB quase exclusivamente se apresenta
na parte distal com freqente extenso para a parte proximal do estomago .
Podem ser classificados como polipoide (5% a 10%), plano (10% a 15%),
fungide (20% a 25%) e infiltrativo (40% a 50%). Do ponto de vista
microscpico podem ser classificados como bem diferenciados,
moderadamente diferenciados ou indiferenciados. 0s tumores bem
diferenciados so compostos quase exclusivamente por clulas cuboidais ou
colunares que infiltram a mucosa, submucosa e muscularis .0s tumores
moderadamente diferenciados, mostram estratificao , alem de adotar uma
13
aparncia cribiforme .0s tumores indiferenciados , frequentemente invadem de
forma difusa a parede esofagiana, e podem apresentar clulas em sinete.
A maioria dos adenocarcionmas envolve a muscularis no momento do
diagnstico e frequentemente comprometem o mediastino, aorta ou estomago.
Metstases para os gnglios perigstricos ou periesofagianos so encontrados
em cerca de 50% a 60% dos pacientes em geral.
0 prognstico esta relacionado ao estgio da doena. 0s pacientes com
tumores limitados a mucosa ou submucosa tem uma sobrevida em 5 anos de
80% a 100%, comparada a uma sobrevida de 10% a 20% nos casos em que
ocorre envolvimento da muscularis prpria.
DISPLASIA NO ESOFAGO DE BARRETT
Existe evidencia suficiente demonstrando que o adenocarcinoma do
esfago cresce atravs das leses displsicas pr malignas do EB. A displasia
definida como alterao neoplsica no epitlio glandular do EB, sem invaso
da lamina prpria, e, esta situao (displasia) ocorre entre 5% e 20% dos
casos. Estas alteraes so classificadas como baixo ou alto grau, baseado na
gravidade das alteraes.
Entre 50% e 60% dos pacientes com displasia de alto grau podem
desenvolver adenocarcinoma dentro de 5 anos, comparado com 8% a 12% dos
pacientes com displasia de baixo grau e apenas 4% nos pacientes com
displasia indefinida ou sem displasia . 0s doentes com displasia de algo grau
tem adenocarcinoma coexistente em at 65% dos casos , mesmo quando a
14
massa tumoral no visvel. As terapias alternativas incluem, a resseco
endoscpica da mucosa ou ablao endoscpica usando terapia fotodinamica
(TFD) ou laser.
VARIANTES DO ADENOCARCINOMA
0 carcinoma adenide cstico so extremamente raros e so idnticos aos
que ocorrem na glndula salivar ou traquia . So mais comuns em mulheres
adultas jovens , bem circunscritos e localizados na submucosa. Poucos casos
tem sido descritos de modo que o seguimento clnico pequeno, mas o
prognstico excelente nos poucos casos observados .
0s tumores mistos (adenoescamoso) devem ser considerados como
biologicamente similares ao carcinoma escamoso puro, no importando a
terminologia usada para descrever o tumor
0 carcinoma de clula pequena representa aproximadamente 1% dos
tumores malignos do esfago , ocorre mais comumente em pessoas de meia
idade a idosas (mdia de 60 anos) e apresentam sintomas de disfagia e
obstruo . 0 prognstico ruim nos poucos casos descritos na literatura (seis
a doze meses ou menos de sobrevida ).
0 linfoma esofgico representa menos de 1% dos pacientes com linfoma
no geral. geralmente secundrio ao linfoma primrio localizado no
mediastino. 0s linfomas primrios do esfago so frequentemente do tipo B,
linfoma no Hodgkin, seja MALT (mucosa associated lymphoid tissue ) ou
tipo clula larga.
15
Melanoma maligno mais frequentemente envolve o esfago de forma
secundria, i.e. metasttico, em vez de primrio. So histologicamente
indistinguveis dos melanomas cutneos e muito agressivos.
As metstases para o esfago so raras e mais frequentemente se
originam do pulmo , mama ou estomago, embora qualquer tumor pode
secundariamente invadir o esfago.
OUTRAS FORMAS DE ESTADIAMENO
0 estadiamento adicional do cncer de esfago aps o diagnstico
realizado pelo exame endoscpico e bipsia pode ser feito atravs de outros
mtodos, como tomografia computadorizada do abdmen e trax, alm de
exames especializados, tais como PET scan (Positron emission tomography ),
ultrasonografia endoscpica, toracoscopia e laparoscopia. 0 valor da
tomografia computadorizada consiste na identificaco de metstases distantes
em locais como fgado, pulmes e ossos, alm de ajudar na avaliao do
comprometimento de estruturas vizinhas, tais como aorta, traquia e coluna
torcica .
0 PET scan com 18-fluorodeoxiglicose tem sido descrito como um
mtodo eficaz na deteco de metstases locoregionais, mas no presente
momento, a melhor indicao desta tecnologia na procura de metstases
distantes .
A ultrasonografia endoscpica (USE) um mtodo eficiente que
permite a visualizao do esfago e estruturas vizinhas, combinando a tcnica
16
da endoscopia com ultrasonografia de alta resoluo . 0 elemento mais
importante consiste na identificao das camadas da parede gastrointestinal e
subsequente determinao do envolvimento da extenso tumoral , de acordo
com as camadas hiperecoica e hipoecoica . A primeira camada hiperecoica e a
segunda hipoecoica corrrespondem a submucosa; a terceira hiperecoida a
submucosa ; a quarta hipoecoica a muscularis prpria e a mais fcil de
identificar; a quinta camada hiperecoica corresponde a adventcia. 0s
linfonodos malignos de modo geral se apresentam hipoecoicos com bordas
discretas e tamanho maior do que 1 cm . A acurcia da USE tem sido descrita
como variando entre 50% e 95% na avaliao do cncer de esfago. 0s
maiores erros ocorrem na avaliao de tumores T1 e T2 devido em grande
parte as alteraes inflamatrias e fibrose . A tomografia computadorizada
(TC) uma tecnologia que melhor se presta ao estadiamento do cncer de
esfago nos casos de avaliao de metstases distantes, especialmente os
linfonodos celacos .
A maior dificuldade no uso da USE corresponde a impossibilidade de
atravessar a estenose induzida pelo tumor, o que representa 20% a 30% dos
pacientes com esta patologia, e, nesta eventualidade equivale a tumores T3 ou
T4. A disponibilidade de aparelhos mais modernos e mais finos (MH 908,
0lympus), tem praticamente resolvido este problema e atualmente quase 100%
dos tumores podem ser visualizados, incluindo o tronco celaco e o fgado,
permitindo inclusive bipsia por agulha ultra fina. Atualmente a USE deve ser
17
considerada uma ferramenta de rotina no estadiamento dos tumores do trato
digestivo superior. Infelizmente, uma tecnologia cara e ainda no disponvel
na maioria dos servios em nosso Pais.
A laparoscopia e a toracoscopia tem sido utilizadas no estadiamento do
cncer de esfago, especialmente na avaliao do estado nodal nas reas do
tronco celaco e trax. A acuidade diagnstica do mtodo em caso de
malignidade do estomago ou esfago pode chegar a 89%, na avaliao da
doena M.
A melhor estratgia para o diagnstico e subseqente tratamento do
cncer de esfago ainda no foi determinada, mesmo porque a utilizao de
todas as tcnicas disponveis no seria possvel tendo em vista a escassez de
recursos, tanto do ponto de vista financeiro como humano. A melhor
alternativa, no momento seria o uso combinado da TC-USE, seguido de
bipsia por agulha fina, se a TC for negativa para metstases distantes.
TERAPIA NEOADJUVANTE
0s resultados obtidos com o uso da radioterapia como modalidade
nica no tratamento do cncer de esfago tem sido sempre muito ruins. A
sobrevida global em cinco anos de pacientes tratados pela radioterapia apenas
tem variado entre 0% e 10% , mas estes estudos incluem pacientes com estado
geral comprometido, o que , provavelmente, inclui pessoas com doena
sistmica .0s melhores resultados foram obtidos nos portadores de tumores do
tipo histolgico epidermoide ( 5 cm ) que podem atingir 5 anos de
18
sobrevida, em at 17% dos casos. Porm ,a maioria dos relatos incluem
sobrevida < 10% com esta modalidade de tratamento. No presente momento a
radioterapia exclusiva deve ser reservada aos pacientes que no podem tolerar
outras formas de terapia .
Da mesma forma, a quimioterapia como forma exclusiva de tratamento
do cncer de esfago tem ensejado um resultado muito limitado . Uma boa
resposta radiogrfica pode ser verificada em at metade dos pacientes , aps
dois ou trs ciclos de quimioterapia , inclusive com melhora da disfagia . A
terapia combinada permite uma resposta melhor do que droga nica. Os novos
medicamentos incluem a cisplatina, o 5-fluorouracil, e, ainda mais
recentemente, paclitaxel, taxotere e bleomicina .
A maioria dos pacientes com cncer de esfago se apresenta com
doena avanada localmente, e, embora cirurgia possa controlar a doena ,
metade destes pacientes apresenta micrometstases distantes . Diante deste
cenrio se torna necessrio um plano de atendimento capaz de melhorar o
controle local e distante do tumor . 0 tratamento neoadjuvante ou de induo
consiste em tratar a doena pela quimioterapia, irradiao ou combinao de
ambos (quimio/radioterapia) antes da abordagem cirrgica. As vantagens do
tratamento neoadjuvante podem ser alinhadas nos seguintes itens: (1) pode
aumentar a ressectabilidade pela diminuio do tumor; (2) pode melhorar o
resultado da quimioterapia , antes do rompimento do suprimento sanguineo
dos linfonodos e do prprio tumor que certamente acontecer durante o
19
procedimento cirrgico; (3) durante o tratamento prvio possvel o
reconhecimento de doena sistmica o que invalidaria a cirurgia programada;
(4) o controle sistmico da doena, por outro lado, seria melhor feito nesta
fase e (5) eventualmente a melhoria clinica neste perodo, sinalizaria uma
doena de controle biolgico mais favorvel. 0 uso da radioterapia combinada
com a quimioterapia, teria a vantagem de aproveitar a sensibilizao das
clulas tumorais aps o uso de quimioterpicos.
As desvantagens da terapia de induo incluem : (1) demora no
atendimento operatrio, de vez que a quimio e/ou radioterapia leva de dois a
trs meses para ser completada, o que pode permitir maior crescimento
tumoral; (2) o estado nutricional do paciente pode ser comprometido ,
especialmente se desenvolver esofagite, prejudicando a alimentao oral; (3)
no esquecer a morbidade e mortalidade que pode ocorrer nesta fase.
A adoo do tratamento neoadjuvante, tem sido questionada e antes de
sua implementao esta abordagem teria que demonstrar (1) segurana, (2)
eficincia e (3) obter resultados melhores do que a modalidade cirrgica
nica. 0s resultados at agora obtidos na doena localizada tem sido
desapontadores e so os seguintes: 51% para o estgio I; 38%, estgio II A;
16% estgio II B e 13% para o estgio III. Noventa por cento dos pacientes
que se apresentam para tratamento se encontram no estgio II B, e, por conta
destes maus resultados , a terapia neoadjuvante tem sido usada pela
expectativa de alguma melhora na sobrevida .
20
RESULTADOS DA TERAPIA NEOADJUVANTE
0s estudos prospectivos randomizados realizados at hoje usando a
radioterapia no pr operatrio de cncer de esfago, no tem demonstrado uma
melhoria na sobrevida, quando comparada a cirurgia apenas. Num estudo
randomizado com 1147 casos estudados por Arnott e colaboradores (20) com
um seguimento mnimo de nove anos , foi observado um benefcio na
sobrevida de 3% em dois anos e 4% em cinco anos. 0 estudo no atingiu
significado estatstico ( P = 0.062).
A terapia neoadjuvante utilizando quimioterpico, (sem radioterapia)
tambm no tem resultado numa melhor sobrevida dos pacientes. Num estudo
multicentrico, Kelsen (1), comparou os resultados obtidos com cirurgia
apenas e aqueles submetidos a quimioterpia de induo e cirurgia. As drogas
usadas consistiam no cisplatino (trs ciclos) e 5 FU e num grupo de 440
pessoas. No ps operatrio ambos os grupos receberam dois ciclos adicionais
de quimioterapia usando as mesmas drogas. No houve diferena significativa
na sobrevida mdia: 14.9 meses versus 16.1 meses para o grupo cirrgico. Na
Inglaterra o Medical Research Council, (2) relatou um grupo de 802
pacientes randomizados, um grupo, cirurgia apenas e outro cirurgia precedida
de 5FU e cisplatino. A sobrevida mdia foi de 16.8 meses para o grupo de
quimioterapia seguida de cirurgia e 13.3 meses para os pacientes submetidos a
cirurgia apenas. 0utros estudos envolvendo grande volume de pacientes,
21
comparando cirurgia apenas e cirurgia precedida de quimioterapia, no
demonstrou um beneficio referente a sobrevida, mas, um grau elevado de
resseco completa aps terapia neoadjuvante.
0 uso combinado de radio e quimioterapia como neoadjuvante tambm
no tem demonstrado um incremento substancial na sobrevida das pessoas,
mas, existem diferenas importantes na seleo dos pacientes a serem
submetidas ao tratamento de induo . Neste aspecto (seleo dos pacientes)
onde provavelmente reside a diferena entre os que obtem um resultado
satisfatrio os que no se beneficiam . 0s trabalhos recentes, evidenciam
resultados contraditrios. Nyagaard e associados (3) . por exemplo, num
estudo multicentrico e prospectivo, randomizaram 186 pacientes em 4 grupos,
todos com carcinoma epidermoide da seguinte maneira: grupo I, cirurgia
apenas; grupo II , quimioterapia pr operatria; grupo III radioterapia pr
operatria e grupo IV , quimio e radioterapia neoadjuvante . 0 tratamento
quimioterpico consistia em dois ciclos de cisplatina e bleomicina , a
radioterapia, 35 Gy num perodo de 4 semanas ou uma combinao de ambos
os regimes. 0s pacientes eram operados 3 semanas aps concluso da
adjuvancia e o procedimento consistia na tcnica descrita por Ivor- Lewis
(laparotomia , seguida de toracotomia) . 0s seguintes resultados foram
relatados: (1) maior ndice de ressectabilidade nos pacientes submetidos a
neoadjuvancia (quimio e radioterapia) comparado com cirurgia apenas ; (2)
no houve diferena relacionada a mortalidade nos 4 grupos; (3) a sobrevida
22
foi significativamente maior aos 3 anos, nos pacientes que receberam
radioterapia prvia .
0 grupo de Michigan chefiado por Mark B. 0rringer, publicou em 1993,
os resultados num grupo de 43 pacientes que foram submetidos a quimio e
radioterapia intensiva seguida de cirurgia (esofagectomia transhiatal) . A
quimioterapia consistia num bolo de vinblastina, associada a 5FU e cisplatina
e 45 Gy de irradiao , seguido pela operao . 0s resultados foram
comparados com a srie histrica submetida a cirurgia apenas. Do ponto de
vista histolgico, os pacientes com adenocarcinoma tiveram uma sobrevida
mdia de 32 meses e, 23 meses para os doentes com cncer tipo epidermoide.
Nos pacientes com resposta completa (24%), isto , sem evidencia de tumor
na pea cirrgica , a sobrevida em 5 anos, foi de 60%, enquanto os que tinham
tumor residual , a sobrevida em 5 anos foi 32%.
0 nico e mais imporante relato , comparando os resultados da
quimio/radioterapia neoadjuvante e cirurgia apenas, num estudo prospectivo e
randomizado foi publicado por Walsh em 1996 ( 4) . 0s doentes foram
randomizados de maneira prospectiva para receber quimio/radioterapia e
cirurgia (n= 58) e cirurgia apenas (n= 55) . 0 brao da neoadjuvancia recebeu
um ciclo de cisplatina e 5 FU mais 40 Gy de radioterapia em 15 aplicaes
seguido por um segundo ciclo de quimioterapia antes da operao . 0
procedimento foi realizado oito semanas depois. 0s seguintes resultados foram
23
obtidos: (1) apenas 42% dos pacientes que receberam quimio/radioterapia
tinham linfonodos positivos, comparado com 82% do grupo da cirurgia
apenas; (2) resposta patolgica completa, isto , sem tumor na pea cirrgica
em 25% do primeiro grupo (quimio/radioterapia); (3) sobrevida mdia no
grupo neoadjuvante de 16 meses, comparado com o grupo controle (cirurgia
apenas ) de 11 meses; (4) o grupo multimodal sobreviveu 52% no primeiro
ano, 37% no segundo e 32% no terceiro ano, comparado com 44%, 26% e 6%
no grupo controle, respectivamente. A vantagem do grupo multimodal, atingiu
significncia estatstica ( P = 0.01). 0utros trabalhos no reproduziram estes
mesmos resultados ( 5, 6 ) .
TCNICAS DE ESOFAGECTOMIAS
A primeira esofagectomia realizada com sucesso foi levada a efeito por
Czerny de Heidelberg em 1877 (7). Em 1913 Franz Torek realizou
esofagectomia por via transtorcica pelo lado esquerdo, mas, no reconstruiu o
rgo e o paciente se alimentava atravs de um tubo posicionado entre a
esofagostomia cervical e a gastrostomia (8) . Vinte anos mais tarde (1933) ,
Grey-Turner , realizou a primeira esofagectomia transhiatal, num
procedimento em dois tempos ( 9 ). Sweet (10) em 1945 publicou uma srie
de casos de esofagectomia em qualquer nvel (favorecia o lado esquerdo) e
Ivor-Lewis em 1946 favorecendo a abordagem direita (11). Em 1976,
24
McKeown ( 12) descreveu a tcnica das trs incises ( abdmen, trax e
pescoo) , e, em 1978, Mark B. 0rringer, ressuscitou e aperfeioou a tcnica
da esofagectomia transhiatal ( 13) .
Uma vez decidida pela interveno , algumas consideraes importantes
consistem em determinar a localizao da massa tumoral, grau de
envolvimento da parede esofagiana (submucosa ) e aderncia as estruturas
vizinhas; alm disto o cirurgio deve considerar a possibilidade ou no de
realizar a linfadenectomia, o tipo de reconstruo , terapia neoadjuvante
(quimio e / ou radioterapia) e onde a anastomose esofagogstrica vai ser
posicionada. Os tipos de cirurgia incluem, (1) esofagectomia transhiatal,
abordagem pelo lado esquerdo, lado direito e, mais recentemente, pela via
toracoscpica. A nossa preferncia tem sido abordar os tumores do esfago
pela esofagectomia transhiatal, nas leses localizadas abaixo da veia pulmonar
inferior, e acima desta, abordagem em trs incises , toracotomia direita,
laparotomia e inciso cervical (14, 15) ) . Nos casos em que o objetivo a
paliar, optamos pelo tubo gstrico invertido ou no (16, 17 ).
RESULTADOS DOS DIVERSOS PROCEDIMENTOS
0S resultados obtidos com relao aos diversos tipos de procedimentos,
tanto com referencia as complicaes como aos resultados tardios, esto nas
tabelas 4, 5 e 6 (19).
TABELA IV. Mortalidade operatria de acordo com a tcnica utilizada .
25
AUTOR ANO TCNICA NO. PTS. MORTALIDADE
0rringer 1993 ETH 417 5%
Maillet 1982 ETT 271 15.5%
Mathissen 1988 ETT 104 2.9%
King 1988 ETT 100 3%
Giuli 1986 ETT , DIR
ETT, ESQ.
ETH
491
169
90
3%
17%
19%
* Gondminc 1993 ETT
ETH
35
32
9%
6%
* Chiu 1997 ETT
ETH
16
20
0%
6%
Bolton 1994 ETT
ETH
34
48
15%
0%
Abreviaes
ETH = Esofagectomia transhiatal
ETT = Esofagectomia transtorcica
* Estudo prospectivo randomizado
No. PTS = Nmero de pacientes
26
TABELA V. Complicaes de acordo com a tcnica cirrgica
AUTOR ANO TCNICA NO. PTS VAZAM. COMP.PUL.
0rringer 1993 ETH 417 9%
Maillet 1982 ETT 271 59% 7%
Mathissen 1988 ETT 104 0% 18%
King 1987 ETT 100 9% 11%
Giuli 1986 ETT, DIR
ETT, ESQ
ETH
491
169
90
14%
34%
9%
22%
10%
24%
*Goldminc 1993 ETT
ETH
35
32
9%
6%
31%
53%
* Chiu 1997 ETH
ETH
16
20
0%
0%
Abreviaes
ETH = Esofagectomia transhiatal
ETT = Esofagectomia transtorcica
NO. PTS = Nmero de pacientes
VAZAM = Vazamento
27
COMP.PUL. = Complicaes pulmonares
* Estudo prospectivo randomizado
TABELA VI. Sobrevida de acordo com a abordagem cirrgica
AUTOR ANO TCNICA NO.PTS. SOBREVIDA
0rringer 1993 ETH 417 27% (5anos)
Maillet 1982 ETT 271 9.3% (5anos)
Mathisen 1988 ETT 104 8% (5anos/Ac)
33.2%(5anos/Ce)
King 1997 ETT 100 22.8% (5anos)
* Goldminc 1993 ETT
ETH
35
32
20% (36 meses)
35% (36 meses)
* Chiu 1997 ETT
ETH
16
20
13.5 meses/mdia
16 meses/mdia
Abreviaes
ETH = Esofagectomia transhiatal
ETT = Esofagectomia transtorcica
NO. PTS = Nmero de pacientes
* = Estudo prospectivo randomizado
Ac = Adenocarcinoma
Ce = Carcinoma epidermoide
28
COMPLICAES
A maneira de ressecar e reconstruir o esfago , depende de vrios fatores,
entre eles, se incluem a experincia do cirurgio , o local do tumor , as
facilidades disponveis no hospital , alm do volume de procedimentos
praticados com esta finalidade. Independente da tcnica adotada, a
esofagectomia uma operao de morbidade e mortalidade elevadas e cabe ao
operador, tomar todas as medidas necessrias para conduzir a operao de
maneira segura. As complicaes mais comuns perioperatrias se devem aos
problemas tcnicos e alteraes cardiopulmonares. Uma cuidadosa preparao
pulmonar atravs da fisioterapia sistemtica uma das maneiras de reduzir o
nmero de problemas respiratrios no ps operatrio. As seguintes medidas
devem e podem ser tomadas: (1) 0 intestino deve ser preparado 48 horas antes
pela limpeza e uso de antibiticos de vez que ocasionalmente o estomago no
se presta para a reconstruo ou pode fazer parte da resseco obrigando ao uso
do intestino grosso; (2) uso de antibitico profiltico; (3) cateter peridural para
o manuseio da analgesia , medida essencial para reduzir as complicaes
cadiopulmonares; (4) ao final da operao , realizar jejunostomia alimentar, o
que vai facilitar alimentao enteral em caso de complicao na anastomose
cervical ou ao longo do neoesfago (gastroplastia ou esofagoplastia ) .
A fstula anastomtica ou deiscncia do conduto constitui um evento
quase sempre associado a morbidade e mortalidade elevadas e depende de
29
vrios fatores , incluindo, o tipo de operao , a experincia do operador e o
grau maior ou menor de contaminao . 0s fatores que contribuem para o
surgimento do vazamento, vai depender do tipo de anastomose , o local da
anastomose, a qualidade do suprimento sanguineo arterial e venoso e,
obviamente a experincia do cirurgio . A fistula ou vazamento cervical
acarreta problemas bem menores do que a mediastinal, e quando associada a
necrose do conduto, independente do local, acarreta problemas graves, podendo
culminar em bito . No existe uma diferena bem estabelecida entre a
anastomose esofagogstrica feita de forma manual ou mecnica, embora a
sugesto sempre feita que a ltima seria mais segura. Rotineiramente
costumamos oferecer gua ao paciente entre o 5. e 7. dia de ps operatrio e
no ocorrendo vazamento cervical, iniciamos alimentao oral progressiva.
A maioria das fstulas ocorre nos primeiros 10 dias ps cirurgia, e pode
surgir num paciente assintomtico, ou at uma verdadeira catstrofe
culminando em choque e morte. Um pequeno vazamento cervical num paciente
pouco sintomtico o nico tratamento necessrio ,seria a retirada de alguns
pontos e, geralmente, cessa dentro de 15 dias. Nos casos de infeco de ferida ,
esta dever ser drenada adequadamente e troca freqente de curativos. Em outras
ocasies , a fistula se manifesta pelo derrame pleural e sinais de sepse , mas,
sem necrose do conduto, e, neste caso, o tratamento pode se resumir na simples
drenagem pleural ou explorao cirrgica com debridamento, irrigao
abundante, reparo da fstula e drenagem. Em situaes mais graves com necrose
30
do conduto (estomago ou intestino grosso) o paciente apresenta sinais de sepse
grave. Nesta eventualidade o paciente deve ser ressuscitado e logo em seguida
explorado para eventual retirada do conduto necrosado, responsvel pelo
processo infeccioso. Nesta ocasio constri-se um esofagostoma proximal e
gastrostomia . Na situao em que o conduto vivel o local do vazamento
pode ser reparado ,reforando o reparo com tecido sadio
( pleura, pericrdio, msculo intercostal, diafragma) alm do uso de stent que
pode ser o tubo T. Como resultado do processo cicatricial , a estenose do tubo
uma conseqncia natural e dilataes repetidas vo se tornar necessrias a
longo prazo. Quando esta complicao ocorre, endoscopia com bipsia se torna
necessria para descartar recorrncia do processo neoplsico e, na
eventualidade de processo benigno, pode-se posicionar um stentcomo medida
definitiva ou temporria.
Hemorragia ps operatria pode resultar de sangramento vindo do bao,
veia zigos, vasos intercostais , grande omento, artria gstrica direita,
pulmo, vasos frnicos e, sem esquecer sangramento proveniente de varizes
esofagianas nos pacientes portadores de cirrose heptica . A necessidade de
reexplorar por conta de hemorragia pode acontecer em 3 % a 5% das
esofagectomias.
A ocorrncia de quilotrax ps esofagectomia, varia ente 1% e 5% e o
diagnstico estabelecido pela presena de derrame pleural quiloso, rico em
triglicerdeo e linfcitos. Metade dos derrames quilosos, podem ser manuseados
31
de maneira conservadora, pela restrio de dieta oral, nutrio parenteral total
por um perodo de 7 dias, ao final dos quais, no ocorrendo a resoluo do
problema, o tratamento cirrgico deve ser institudo . A operao consiste na
ligadura do conduto torcico atravs de toracotomia direita e, quando este no
visualizado , ligadura em massa, deve resolver o problema. 0utras maneiras de
tratar esta complicao consiste na embolizao do conduto torcico pelo
radiologista intervencionista. A profilaxia deve ser mencionada e alguns
aconselham a ligadura profiltica durante a esofagectomia.
Derrame pleural e pneumotrax contralateral podem ocorrer durante a
disseco e leso da pleura . Uma vez descartada a possibilidade de derrame
pleural neoplsico, hemorragia, quilotrax e vazamento do conduto ( estomago
ou colon ), o tratamento consiste na simples drenagem pleural em selo dagua .
A disfonia ou paralisia do nervo larngeo recorrente pode surgir entre
10% e 20% das pessoas submetidas a esofagectomia com anastomose cervical.
A conseqncia deste tipo de problema aspirao traqueobrnquica e suas
conseqncias, as vezes letais, sem mencionar a dificuldade na fonao. 0
melhor tratamento desta complicao a preveno que consiste no manuseio
cuidadoso da regio paratraqueal, evitando o posicionamento de afastadores e
mantendo a dissecao cervical prximo a coluna vertebral. 0 diagnstico pode
ser feito rapidamente pelo exame endoscpico e o tratamento consiste em
voltar a corda vocal para a posio medial seja usando Teflon ou Gelfoan ou
ainda algum tipo de prtese.
32
Nos tumores do esfago torcico , durante a dissecao e pelo uso do
termocautrio, possvel lesar a traquia menbranosa, especialmente durante a
esofagectomia transhiatal. No decorrer do procedimento, o diagnstico feito
pela fuga area na traquia e o tratamento consiste na sutura atravs de
toracotomia direita ou esternotomia parcial. As pequenas leses podem
cicatrizar espontaneamente pelo contato com o neoesofago sem necessidade de
interveno . Raramente, pode surgir fistula entre o conduto (neo esfago ) e a
traquia, levando a pneumonias de repetio. 0 tratamento consiste na
colocao de stent ou reparo direto da fistula.
A paresia gstrica ps esofagectomia pode ocorrer em at 10% das
pessoas submetidas a esofagectomia, devido a seco dos nervos vagos.
Apesar de contraditrio, quase todos os pacientes ps esofagectomia por
qualquer tcnica , deveriam ser submetidos a algum tipo de piloroplastia, no
sentido de evitar este tipo de complicao de graves conseqncias. A tcnica a
ser usada vai depender da preferncia do cirurgio, seja piloromiotomia ou
plstica.
Os pacientes operados com cncer de esfago, merecem cuidados pelo
resto de suas vidas, mesmo porque muitas complicaes no so reconhecidas
com presteza pelo mdico no especialista. Um nmero significativo de
problemas, podem surgir, incluindo estenose na boca anastomtica, hrnia
paraesofagiana, sndrome de dumping, refluxo biliar e sndrome da dor ps
toracotomia. Um regime diettico deve ser repassado para o paciente a fim de
33
diminuir a incidncia dos distrbios da motilidade. A sndrome de dumping
pode requerer o uso continuado de opiceos em baixas doses e a esofagite
tratada de maneira conservadora pelas drogas inibidoras da bomba de prton .
A esofagite devida ao refluxo biliar pode tambm ser tratada de forma
farmacolgica e, raramente, de forma cirrgica usando a tcnica de Y de
Roux.
0 coorte de pessoas com cncer de esfago, so tipicamente idosos,
tabagistas, dependentes do lcool , imunodeprimidos e desnutridos,
consequentemente sujeitos com grande freqncia a morbidade e mortalidade
elevadas. As complicaes mais comuns incluem as relacionadas ao pulmo ,
como pneumonia, aspirao e insuficincia respiratria levando a ventilao
mecnica prolongada e suas conseqncias. A incidncia dos problemas
respiratrios acontece entre 20% e 30% nos centros que praticam este tipo de
procedimento (esofagectomia) em grande volume.
0s problemas cardiovasculares, incluem infarto do miocrdio, arritmias,
insuficincia cardaca congestiva, trombose venosa profunda e embolismo
pulmonar ( 5% a 10% ). 0 uso do cateter de Swan-Ganz posicionado na artria
pulmonar pode ser necessrio no sentido de monitorar a reposio de lquidos
e hemodinmica. A limpeza traqueobrnquica pode ser facilitada pelo uso
precoce da traqueostomia prvia . A preveno consiste na analgesia peridural e
fisioterapia agressiva no ps operatrio imediato.
34
Em resumo, a esofagectomia, qualquer que seja a tcnica utilizada um
operao de grande porte que pode acarrear morbidade e mortalidade elevadas
(23) . Todavia, atravs de cuidados bem executados no pr operatrio, a
operao pode ser levada a efeito com mortalidade inferior a 5% e morbidade
baixa, especialmente quando executada em centros especializados nestes tipo de
procedimento.
35
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Machado, Felicetti & Cardoso - 1
Avaliao Funcional do Esfago:
Esofagomanometria e pHmetria esofgica
Mirna da Mota Machado
1
J os Carlos Felicetti
2
Paulo F. Guerreiro Cardoso
3
Laboratrio de Funo Esofagiana
Pavilho Pereira Filho-Santa Casa de Porto Alegre, RS
1-Mdica do corpo clnico da Santa Casa de Porto Alegre-Laboratrio de Funo Esofagiana do Pavilho
Pereira Filho. Aluna do curso de Mestrado da Ps-graduao em Pneumologia da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul (UFGRS).
2-Cirurgio torcico do Pavilho Pereira Filho, Santa Casa de Porto Alegre. Professor Adjunto de Cirurgia
Torcica da Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre. Mestre em Pneumologia pela
UFRGS.
3-Responsvel pelo Laboratrio de Funo Esofagiana e cirurgio torcico do Pavilho Pereira Filho, Santa
Casa de Porto Alegre. Professor Adjunto de Cirurgia Torcica da Fundao Faculdade Federal de Cincias
Mdicas de Porto Alegre. Doutor em Pneumologia pela UFRGS.
Endereo para correspondncia
Paulo F. Guerreiro Cardoso
Pavilho Pereira Filho-Santa Casa de Porto Alegre
Rua Prof. Annes Dias 285-1
o
andar
Porto Alegre-RS, 90020-090
e-mail: cardosop@gmail.com
Introduo e Objetivos
Os recentes avanos tecnolgicos trouxeram para o alcance do cirurgio torcico
que atua na patologia esofagiana, mtodos endoscpicos sofisticados alm de
estudos funcionais especficos, tais como a manometria e pHmetria esofagianas.
A compreenso e domnio destes mtodos pelo cirurgio que se prope a tratar as
doenas benignas do esfago so indispensveis, pois apresentam impacto direto
nos resultados cirrgicos obtidos, alm de auxiliarem na compreenso dos
mecanismos envolvidos em eventuais insucessos. A avaliao funcional
esofagiana atravs de estudos fisiolgicos complementa as informaes
fornecidas pelos mtodos morfolgicos (e.g. endoscopia e radiologia), uma vez
que estes so por vezes insuficientes para o esclarecimento diagnstico de certos
distrbios motores. O mesmo ocorre no estabelecimento de parmetros mais
precisos de diagnstico e avaliao da eficcica teraputica da doena de refluxo
gastro-esofagiano (DRGE).
Machado, Felicetti & Cardoso - 2
Este Captulo destina-se a descrever de forma sumria e atualizada os mtodos
de avaliao funcional esofagiana mais frequentemente utilizados na prtica
clnica. Assim sendo, neste Captulo excluir-se- a avaliao morfolgica
(endoscopia e radiologia) e os estudos cintilogrficos de esvaziamento e
motilidade do tubo digestivo alto, concentrando-se na avaliao funcional com os
mtodos consolidados na literatura para uso clnico.
Fisiologia do esfago
O esfago uma estrutura muscular de cerca de 20-25 centmetros de extenso,
cuja funo primria se concentra no transporte de lquidos e slidos da faringe ao
estmago. O rgo possui trs zonas funcionais distintas: o esfncter esofagiano
superior (EES), o corpo do esfago e o esfncter esofagiano inferior (EEI). Sua
estrutura muscular possui caractersticas histolgicas tambm distintas, que
repercutem diretamente na sua funo. Estudos realizados em cadveres
demonstraram que o tero cranial do rgo constitui-se de musculatura estriada,
enquanto que os dois teros caudais possuem musculatura lisa.
Durante o repouso, o esfago no possui atividade motora espontnea, embora
seus esfncteres se mantenham tnicos impedindo o refluxo gastro-esofagiano e
esfago-farngeo. Entre as degluties, pode ocorrer atividade motora espontnea
no corpo do esfago, propulsiva ou no, a qual independente das degluties.
A deglutio um mecanismo complexo incluindo uma sequencia de eventos
altamente sincronizada e de curta durao, que pode ser dividida em 3 fases
distintas: a fase oral, a farngea e esofagiana prpriamente dita. Um indivduo
normal realiza em mdia cerca de 600 degluties completas nas 24 horas, sendo
que cerca de 90% delas ocorrem durante a viglia. Na fase oral, o blo alimentar
propelido pela lngua para o interior da faringe num movimento que se inicia em
sentido cranial e termina em sentido posterior e caudal entregando o blo
orofaringe posterior atravs do stmo das fauces. Esta fase totalmente voluntria
Machado, Felicetti & Cardoso - 3
sendo que sua potncia e velocidade so moduladas pelas dimenses do blo
alimentar a ser propelido. Na fase farngea, ocorre uma reconfigurao anatmica
da orofaringe para separao temporria da via area do tubo digestivo,
concomitantemente ao relaxamento do EES (msculo cricofarngeo), permitindo
assim a passagem do blo alimentar para o esfago. Alm da deglutio, o EES
relaxa-se tambm durante as eructaes, regurgitaes e vmitos.
O EES capaz de modular seu relaxamento conforme a consistncia e volume do
blo deglutido. Por exemplo, o dimetro de abertura antero-posterior do EES
capaz de variar entre 0,9cm e 1,5cm dependendo do volume do alimento ou
lquido ingeridos, o mesmo ocorrendo no que se refere a durao do relaxamento,
o qual pode variar entre 0,37segundos para uma deglutio sca e 0,65segundos
para a deglutio de 20ml de gua. O tnus do EES tambm pode variar conforme
o contedo digerido, modulando sua presso conforme o dimetro e tipo do
catter utilizado para medida de suas presses. A fase esofagiana da deglutio
pode ser deflagrada pela deglutio farngea (peristalse primria) ou pela
permanncia do blo alimentar no interior do esfago (peristalse secundria). O
controle neural na poro estriada originado no ncleo ambguo e seus axnios
atravessam os nervos vagos, razo pela qual a vagotomia alta paraliza esta
poro do esfago. A musculatura lisa possui inervao autonmica vagal e
simptica que atuam modulando a peristalse na dependncia das caractersticas
fsicas do blo alimentar. A fase esofagiana da deglutio termina do extremo
distal do esfago, cuja zona de alta presso representada pelo esfncter
esofagiano inferior (EEI). Este relaxa-se no incio da fase farngea ou da fase
esofagiana da deglutio e assim permanece at a passagem do blo alimentar
para o estmago. Seu tnus parcialmente gerado por impulso colinrgico,
enquanto que seu relaxamento um evento de mediao neural cujo
neurotransmissor especfico no est esclarecido.
Mtodos de Avaliao Funcional
Machado, Felicetti & Cardoso - 4
Esofagomanometria
o mtodo de escolha para a investigao da motilidade esofagiana. O mtodo
consiste na introduo via naso-esofagiana de um cateter multiperfurado
constitudo de 4 a 8 pequenos tubos, cujos orifcios de 0.8mm cada abrem-se em
diversos pontos a distncias pr-determinadas e de distribuio axial. Cada tubo
conectado a uma bomba pneumohidrulica capilar que infunde cerca de
0.5ml/minuto de gua por orifcio. Quando posicionado no interior do esfago, o
catetr de manometria detectar o diferencial das presses atravs da resistncia
imposta pela parede do esfago em movimento contra a sada da gua perfundida
em cada um dos orifcios. As presses captadas pelos transdutores so
transmitidas a um polgrafo computadorizado de 4 a 8 canais de presso o qual
gera um traado grfico em tempo real. O traado armazenado no computador
para anlise ulterior. As indicaes mais frequentes para o estudo so o
diagnstico das disfagias de etiologia no neoplsica; avaliao diagnstica de dor
torcica no cardiognica e para avaliao dos pacientes portadores de doena
do refluxo gastro-esofagiano (DRGE).
-Disfagia: Mais da metade dos pacientes com disfagia apresentam anormalidades
detectveis esofagomanometria. As disfagias altas incluem os distrbios da
deglutio, nos quais a esofagomanometria fundamental para a avaliao da
faringe e o esfncter esofagiano superior, a coordenao entre as funes
contrteis e de relaxamento. Os distrbios motores primrios (acalsia, esfago
em quebra-nozes, espasmo difuso, hipertonia do esfncter esofagiano inferior) e
secundrios a outras doenas, tais como esclerodermia e outras colagenoses,
doenas metablicas, endocrinopatias, desordens neuromusculares, doenca do
refluxo gastroesofgico, so alguns exemplos de onde a manometria desempenha
papel diagnstico, uma vez que os exames morfolgicos (endoscopia e radiologia)
possuem sensibilidade limitada nestas situaes. Nos distrbios motores
chamados de inespecficos, os quais no seguem um padro manomtrico
estabelecido.
-Dor torcica no cardiognica: Sabe-se que um parcela considervel de
pacientes portadores de dor retroesternal possuem investigao cardiolgica
Machado, Felicetti & Cardoso - 5
normal. Nestes, a dor pode ser indistiguvel clnicamente dos sintomas anginosos.
Cerca de 30% dos pacientes portadores de dor torcica submetidos a
coronariografias para avaliao possuem coronrias normais, dentre estes, a
metade possui algum distrbio motor esofagiano. Os mecanismos envolvidos na
gnese da dor torcica no cardaca incluem a presena de refluxo gastro-
esofagiano e de distrbios motores do corpo do esfago, dentre os quais o
esfago em quebra nozes o mais frequentemente associado a dor torcica no
cardaca. Nestes casos a esofagomanometria capaz de esclarecer a causa
primria em mais de metade dos casos. Aqui, adiciona-se manometria
convencional, 3 testes provocativos: a insuflao de um pequeno balo acoplado
ao catter de manometria que provoca um aumento da peristalse a montante, o
teste de Bernstein (administrao de cido clordrico 0,1N pelo catter de
manometria, em volumes de 5-10ml/minuto durante 10 minutos), e a
administrao de cloreto de edrefnio (Tensilon