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Ministrio da Educao
Universidade Federal de Mato Grosso

Reitora
Maria Lcia Cavalli Neder
Vice-Reitor
Francisco Jos Dutra Souto
Direo do Instituto de Sade Coletiva
Marta Gislene Pignatti
Coordenador da Editora Universitria
Marinaldo Divino Ribeiro
Presidente
Marinaldo Divino Ribeiro
Membros
Ada Couto Dinucci Bezerra
Eliana beatriz Nunes Rondon
Bismarck Duarte Diniz
Frederico Jos Andries Lopes
Janaina Janurio da Silva
Karlin Saori Ishii
Marluce Aparecida Souza e Silva
Taciana Mirna Sambrano
Marly Augusta Lopes de Magalhes
Ademar de Lima Carvalho
Moacir Martins Figueiredo Junior
Jorge do Santos
Jos Serafm Bertoloto
Elisabeth Madureira Siqueira
CONSELHO EDITORIAL
Superviso Tcnica: Janaina Janurio da Silva
Reviso Textual e Normalizao: Leslei de Almeida Cludio
Diagramao: Rodrigo Silva
Impresso: Grfca Print
Capa: Adir Sobr
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Boa Esperana. CEP: 78060-900. Cuiab-MT.
Contato:
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FILIADA
Esta obra foi produzida com recurso do Governo Federal.
Copyright Jlio Strubing Mller Neto, Nina Rosa Ferreira Soares e Ftima Ticianel Schrader (Orgs), 2012.
A reproduo no-autorizada desta publicao, por qualquer meio, seja total ou parcial, constitui violao da Lei n 9.610/98.
A EdUFMT segue o acordo ortogrco da Lngua Portuguesa de 1990, em vigor no Brasil, desde 2009.
Ministrio da Sade
P769PolticasdesadeemMatoGrosso:participaosocial,descentralizao
eregionalizao/JlioStrubingMllerNeto,NinaRosaFerreiraSoarese
FtimaTicianelSchrader,organizadores.Cuiab:EdUFMT,2012.
233p.:il.(algumascolor.)
ISBN978-85-327-0442-9
1.SadepblicaMatoGrossoHistria.2.PolticasdesadeMato
Grosso.3.SUSSistemanicodeSadeMatoGrosso.4.MatoGrosso
PolticadeSade.I.MllerNeto,JlioStrubing,org.II.Soares,NinaRosa
Ferreira,org.III.Schrader,FtimaTicianel,org.
CDU614(817.2)
PREFCIO
Um SUS para muitos Brasis - a aventura da descentralizao
participativa
Recebi com muito orgulho e como uma honra o convite para prefaciar o livro
POLTICAS DE SADE EM MATO GROSSO: PARTICIPAO SOCIAL, DES-
CENTRALIZAO E REGIONALIZAO, organizado por Jlio Strubing Mller
Neto, Nina Rosa Ferreira Soares e Ftima Ticianel Schrader.
No sou uma profunda conhecedora do sistema de sade construdo em Mato
Grosso, mas, de alguma maneira, atravs da convivncia inicialmente com o Jlio Muller
e, posteriormente, com seu grupo de trabalho na Universidade Federal do Mato Grosso,
na Secretaria de Estado de Sade e no ncleo do Centro Brasileiro de Estudos de Sade
CEBES, ganhei no s mais familiaridade, mas uma profunda admirao por este trabalho
coletivo.
Quando na Constituio Federal de 1988 elaboramos um novo desenho para o
sistema de sade, construmos junto um projeto de democracia e de estado nacional. Ao
colocarmos a sade como direito de todos e dever do Estado, cuja condio determinada
socialmente, mas cuja ateno deve ser responsabilidade de uma autoridade nica, que
garanta a sua relevncia pblica e a ateno integral de acordo com a necessidade, proje-
tamos uma sociedade na qual os direitos sociais teriam, pela primeira vez, primazia sobre
a ordem econmica do mercado.
No se tratava de um projeto de descentralizao de cunho neoliberal, isentan-
do o Estado nacional de obrigaes diante da populao. Ao contrrio desta mar, de-
fendemos a descentralizao como um novo modelo de governana, orientado por dois
princpios: a negociao e pactuao entre as instncias intergovernamentais por meio de
comisses de gestores (bi e tri partites), e a participao da sociedade como motor tanto
do controle social como da formao coletiva da vontade poltica, atravs de conselhos
paritrios e conferncias.
Este novo modelo federativo e de relao do Estado com a sociedade civil or-
ganizada era visto como condio de construo de uma cidadania ativa e de uma esfera
pblica democrtica e plural, participativa.
Apesar de ser um modelo de descentralizao e participao desenhado de cima
para baixo, ele buscou condicionar os nveis subnacionais a se capacitarem, tcnica e
politicamente, para assumirem a autonomia na gesto dos sistemas locais e regionais de
sade. A experincia do CONASS e CONASEMS como atores polticos cada vez mais
experientes e mais dotados de capacidades, demonstrou o acerto desta poltica.
No entanto, ao adotar um modelo de federalismo simtrico em uma nao assi-
mtrica, com enormes disparidades regionais, tivemos que pagar o preo desta inflexibi-
lidade em nome da unicidade da poltica. Da mesma forma, a opo pela descentralizao
como estratgia de municipalizao enfrentou-se com o vazio legal e institucional deixado
por este desenho, em relao ao nvel regional.
O desenho comum foi fruto de um projeto de pas, mas sua construo foi re-
sultado do trabalho de diferentes atores polticos, que em seu municpio e regio tiveram
que confrontar o projeto da reforma sanitria com a realidade local. Esta realidade no
um vazio: ela cheia de histrias, instituies, saberes, relaes, lideranas, sujeitos.
esta construo da singularidade, que uma reproduo sempre especfica da dinmica
estrutural, que hoje nos interessa conhecer.
Por estas razes, o resgate da histria da construo do SUS, e antes mesmo
disso, da sade pblica em Mato Grosso, em muito poder contribuir para entender nossa
questo federativa. em cada espao singular, em cada subjetividade que se constri, em
cada institucionalidade que se monta, que conheceremos a profundidade deste projeto de
um pas mais democrtico, de uma nao mais plural, de uma sociedade mais atuante e
conhecedora da sua capacidade nica de construir o Brasil de nossos sonhos: inclusivo,
democrtico, equnime.
A experincia de Mato Grosso pode nos ilustrar muito bem como a teia de atores
e instituies regionais e locais se articula a um projeto democrtico coletivo e busca ven-
cer suas limitaes e contribuir com sua riqueza, variedade e singularidade. O SUS no
um desenho de formuladores e burocratas, ele a histria poltica e institucional que cada
um de ns se comprometeu e pode criar. Isto nos ensina a experincia descrita neste livro
sobre a poltica de sade em Mato Grosso, organizada em trs eixos temticos: histrico, a
descentralizao municipal, os movimentos e instituies de participao social.
Est na hora de ouvirmos estas experincias, de entendermos a polifonia dos
discursos e sujeitos, de compreendermos melhor este pas continental que busca um po-
der pactuado federal, sem negar a singularidade e a riqueza da diversidade. Isto o que
materializa o projeto democrtico que almejamos: o desenvolvimento local de instituies
democrticas, de uma esfera pblica inclusiva e plural, de novos sujeitos e instituies.
Sonia Fleury
Professora Titular de polticas pblicas da Escola Brasileira de Administrao Pblica e de Empresas
EBAPE da Fundao Getlio Vargas
APRESENTAO
Este livro dedicado ao campo da anlise das polticas de sade em Mato
Grosso. A ideia foi oferecer comunidade da sade pblica mato-grossense trabalhos
que divulgassem para um pblico maior tema at ento restrito a poucos pesquisadores ou
especialistas da rea. Nosso desejo que esta coletnea de textos possa se constituir em
uma referncia para estudantes, atores da sociedade civil, profissionais e trabalhadores de
sade e professores desta rea das polticas pblicas. Ao mesmo tempo, a proposta visa
instigar a comunidade acadmica da sade coletiva no Estado, relacionada pesquisa
sobre o tema, a produzir novos conhecimentos ou tornar pblicos trabalhos de qualidade,
ainda pouco conhecidos.
Os organizadores da coletnea optaram por incluir alguns textos j publicados
em revistas de circulao nacional e internacional. A caracterstica comum aos textos
ora publicados sua produo no mbito acadmico da Universidade Federal de Mato
Grosso (UFMT) a qual pertence ou pertenceu a maioria dos autores, seja como tcnicos,
professores ou pesquisadores visitantes. Este fato ressaltado para sinalizar a importncia
da constituio no mbito da UFMT dos cursos da rea de sade a partir dos anos 1970,
com o curso de enfermagem, e depois os cursos de medicina, nutrio e outros, que deram
origem ao Instituto de Sade Coletiva (ISC) nos anos 1990. O ISC nasce do Ncleo de
Desenvolvimento em Sade (NDS), embrio implantado em 1984, na UFMT, pelo Dr.
Severino Mrcio Pereira Meirelles, pioneiro nas pesquisas sobre a rea a partir do Projeto
Polonoroeste, que investigou a regio onde foi construda a rodovia BR-364, ligando
Cuiab a Porto Velho. Esse grande projeto de pesquisa foi a incubadora que formou
muitos dos atuais pesquisadores da rea, alguns deles presentes nesta coletnea.
A escolha dos textos pelos organizadores foi orientada pela necessidade de
propiciar uma viso ampla da constituio do campo das polticas de sade em Mato
Grosso desde sua constituio histrica, o primeiro eixo temtico do livro. Foram includos
textos que discutem os antecedentes e os primeiros anos da implantao do Sistema nico
de Sade (SUS) em Mato Grosso sempre articulado s polticas nacionais. Neste segundo
bloco demos nfase s polticas de municipalizao e regionalizao da sade no Estado
nos anos 1990, ressaltando a importncia da instituio municipal nesse processo, assim
como as relaes de cooperao intermunicipal e entre municpios e o governo estadual.
O terceiro eixo temtico focou a importncia da participao social nas transformaes
ocorridas nas polticas de sade, sobretudo depois do processo de redemocratizao do
pas nos anos 1980.
Na coletnea esto includos textos de diferentes perodos e com diferentes
abordagens. Solicitamos autorizao para a publicao e a adaptao dos textos aos
autores dos trabalhos aqui publicados e assim adequ-los ao objetivo do livro. Tambm
pedimos autorizao s revistas onde foram publicados e, em alguns casos, s instituies
que os editaram. Os organizadores do livro fizeram a reviso dos textos, alm de inmeras
reunies para encontrar a melhor frmula que fosse consenso dos responsveis pela
edio. No podemos deixar de registrar que a instituio responsvel pela edio da
coletnea justamente o ISC da UFMT por iniciativa do NDS, hoje parte do Instituto e
voltado aos trabalhos de extenso, mas ainda vinculado pesquisa no campo das polticas
de sade, sobretudo na temtica referente participao social e gesto municipal
participativa. O apoio obtido da ento diretora, Dra. Maria Anglica dos Santos Spinelli,
e da atual, Dra. Marta Pignati, foi decisivo para que esta obra pudesse tornar-se realidade.
Do mesmo modo queremos agradecer o apoio do Ministrio da Sade, por meio da
Secretaria de Gesto Participativa, que financiou a iniciativa, da Fundao Uniselva, que
executou o projeto, e da Editora da UFMT, que tornaram possvel nosso antigo sonho.
evidente a ausncia de trabalhos sistemticos sobre as polticas de sade em
Mato Grosso no perodo compreendido entre 1950-1980, anos durante os quais ocorreram
importantes iniciativas como o combate malria, relacionada expanso das fronteiras
agrcolas; a construo do Hospital Adauto Botelho e do Sanatrio de Tuberculosos, hoje
sede do Hospital Universitrio Jlio Muller; a implantao do Servio de Assistncia
Mdica Domiciliar e de Urgncia (SAMDU) e a criao e expanso da assistncia
mdica previdenciria, por meio do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS),
depois Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS); a
implantao do Fundo de Assistncia ao Trabalhador Rural (FUNRURAL), primeira
iniciativa sistemtica de levar a assistncia mdica aos trabalhadores rurais e responsvel
pela construo dos primeiros hospitais em pequenos municpios no interior do Estado;
a criao do Pronto-Socorro de Cuiab; a criao e implantao da prpria Secretaria
de Estado da Sade e das primeiras Secretarias Municipais de Sade, entre tantas outras
iniciativas relevantes para a construo dos servios e programas de sade em Mato
Grosso. A recuperao e anlise das polticas de sade desse perodo um desafio aos
pesquisadores e estudiosos do tema at para que se faa justia ao relevante trabalho
dos profissionais e trabalhadores da sade. Os autores e atores que participaram desse
processo poderiam nos ajudar a conhecer melhor o perodo. Outros, j falecidos, deixaram
seus escritos e seus acervos, que poderiam ser consultados, ou at mesmo doados ao poder
pblico, se conseguirmos reestruturar o Centro de Documentao e Memria da Sade
Pblica, criado pela Secretaria de Estado da Sade em 2001, mas infelizmente inativado
em 2004.
Sabemos que toda seleo incompleta e que h muitos outros estudos
importantes que merecem maior divulgao. Mas, como dissemos anteriormente, um dos
objetivos desta iniciativa instigar os pesquisadores e estudiosos do tema a publicar seus
trabalhos para um pblico mais amplo e assim fortalecermos o campo da sade coletiva e
os ideais da reforma sanitria em Mato Grosso.
Por fim, agradecemos Odete Marisa Mozzaquatro e Dulcinia Silva Martins,
do arquivo geral da SES/MT, pela cedncia das fotografias utilizadas no livro e Aline
Paula Motta pela formatao e correo do texto.
Os Organizadores
SUMRIO
EIXO TEMTICO I: ANTECEDENTES HISTRICOS DA POLTICA
DE SADE EM MATO GROSSO
A Constituio dos Servios de Sade Pblica em Mato Grosso
1880 /1940
Laura Antunes Maciel
EIXO TEMTICO II : POLTICAS DE SADE EM MATO GROSSO:
MUNICIPALIZAO E REGIONALIZAO NA DCADA DE 1990
Leis Orgnicas Municipais em Mato Grosso: Captulo da Sade
Severino Mrcio Pereira Meirelles, Maria Anglica dos Santos Spinelli, Elisete Duarte, Janil
de Oliveira Azevedo, Benedito Luiz de Figueiredo, Ricardo Luiz Chagas, Geraldo Benedito
Abreu, Vanja Jugurtha Bonna, Dalva Midori Hirato de Souza, Maria Welter
O Processo de Municipalizao da Sade de Mato Grosso: Notas Prvias
Severino Mrcio Pereira Meirelles, Maria Anglica dos Santos Spinelli, Janil de Oliveira
Azevedo, Elisete Duarte, Dalva Midori Hirato de Souza, Vanja Jugurtha Bonna
A Descentralizao da Sade no Estado de Mato Grosso, Brasil:
Financiamento e Modelo de Ateno
Joo Henrique Gurtler Scatena, Oswaldo Yoshimi Tanaka
Poltica de Sade em Mato Grosso: Dois Mandatos para a Construo
da Regionalizao
Luisa Guimares
EIXO TEMTICO III: PARTICIPAO SOCIAL E
CONFERNCIAS DE SADE EM MATO GROSSO
O Movimento pela Sade em Mato Grosso e a Criao do Conselho
Estadual de Sade
Nina Rosa Ferreira Soares
Participao Social, Conferncias de Sade e Formulaes de Polticas
em Municipios de Mato Grosso
Jlio Strubing Mller Neto, Ftima Ticianel Schrader, Nina Rosa Ferreira Soares, Maria Jos
Vieira da Silva, Aline Paula Motta, Oliani Machado Godoy, Landrimar Trindade, Patrcia
dos Santos Arruda, Digenes Marcondes, Mrcia de Campos, Ilva Flix do Nacimento, Lydia
Maria Bocayuva Tavares
15
21
81
85
95
109
123
153
157
169
ANTECEDENTES HISTRICOS DA
POLTICA DE SADE EM MATO
GROSSO
Eixo Temtico I
17
PARTICIPAO SOCIAL, DESCENTRALIZAO E REGIONALIZAO
APRESENTAO
Prefaciar uma publicao no tarefa fcil. Apresentar o prprio texto, alm
de fugir ao usual, traz dificuldades extras principalmente quando mais de duas dcadas
separam a redao da publicao. Pois esta a tarefa que assumi e da qual procuro me
desincumbir ao escrever estas pginas. Sem saber como inici-las, optei por contar
a histria de como este texto surgiu, no s porque deste modo posso explicar os seus
limites como tambm reconhecer a contribuio de pessoas e experincias fundamentais
em minha formao profissional.
Originalmente este texto foi apresentado, em 1985, como monografia de
concluso do Curso de Especializao em Sade Coletiva, realizado na Universidade
Federal de Mato Grosso, sob a orientao da professora Dra. Geralda Dias Aparecida, no
interior do Projeto Pesquisa em Sade Pblica no Polonoroeste/MT
1
coordenado pelo
Prof. Dr. Severino Mrcio Meirelles. Aquele projeto agregava profissionais das reas de
sade, cincias humanas e sociais e tinha como principal objetivo avaliar o impacto social
e nas condies de sade produzidos pelas aes de desenvolvimento rural integrado
colonizao agrcola, deslocamento e assentamento de trabalhadores sem terra, abertura e
asfaltamento de estradas , desenvolvidas pelo Programa Integrado de Desenvolvimento
do Noroeste do Brasil (Polonoroeste), ao longo da BR 364 ligando Mato Grosso a
Rondnia.
Avaliando retrospectivamente, aquela experincia foi marcante em minha
formao profissional e em minhas escolhas desde ento. Naquela ocasio, significou o
1 Fruto de convnio assinado com a Secretaria de Estado de Sade de Mato Grosso e o ento Ncleo de Desenvolvimento em Sade
da UFMT, o projeto se desenvolveu entre 1983-1988 e contou com recursos do Banco Mundial e do CNPq. Uma de suas marcas foi o
intenso investimento na formao de recursos humanos na rea de sade pblica, e se desenvolveu aliando uma ampla pesquisa de campo
capacitao de profssionais atravs de cursos de especializao. Entre os desdobramentos desse projeto podem ser creditados a reunio
dos cursos de Medicina, Enfermagem e Nutrio e a criao do Ncleo de Desenvolvimento em Sade, embrio do atual Instituto de Sade
Coletiva, na UFMT.
POLTICAS DE SADE EM MATO GROSSO
18
primeiro contato com a pesquisa histrica em arquivos e rgos diversos da administrao
pblica, explorando acervos e documentao ainda por organizar. Ao mesmo tempo, fui
apresentada pesquisa de campo, com viagens e deslocamentos constantes s cidades
localizadas na rea impactada pelas aes do Polonoroeste; participei da elaborao de
instrumentos e metodologias de pesquisa e anlise, ampliando minha compreenso sobre
a prtica de investigao, os espaos e os materiais at ento utilizados pelos historiadores.
Acima de tudo, ali aprendi a fazer parte de um projeto verdadeiramente coletivo,
articulando informaes, intenes e reflexes produzidas entre os vrios subgrupos do
Projeto, permeado por um intenso convvio entre profissionais com formaes e interesses
muito diversos, mas reunidos em torno de objetivos e compromissos comuns no presente.
Nos anos 1980, no apenas a autora era recm-graduada, como o prprio Curso
de Graduao em Histria na UFMT ainda estava se consolidando. Naqueles anos, a
realidade da formao dos profissionais da rea era bem diversa, os programas de iniciao
cientfica engatinhavam, e os primeiros esforos para uma reviso da historiografia sobre
Mato Grosso, buscando abranger outros perodos e temas, apenas comeavam. Muita
coisa mudou desde ento. A historiografia sobre Mato Grosso se ampliou, instituies
de pesquisa se consolidaram contribuindo para tornar mais acessveis os seus acervos,
um programa de ps-graduao em Histria foi criado na UFMT e hoje responsvel
pela renovao das problemticas, linhas de pesquisa e abordagens sobre a histria mato-
grossense.
Tambm a pesquisa histrica sobre as questes relativas sade pblica e
higienizao das cidades se expandiu e se especializou, e j no representa a novidade e
o desafio que oferecia em meados dos anos 1980, quando ainda era necessrio justificar
o interesse de um historiador pelo tema, descobrir acervos e documentos em instituies
de pesquisa, e estabelecer dilogo com uma bibliografia em geral produzida por mdicos
e outros pesquisadores da rea. Desde ento, no s muitas dissertaes, teses e inmeros
artigos vieram a pblico, ampliando e reformulando questes e abordagens, como se
constituram e consolidaram revistas e programas de ps-graduao na rea de Histria
em torno da relao histria e sade.
Por essas razes, aceitar o convite para a publicao de um trabalho realizado
h mais de duas dcadas, foi precedido por muitas dvidas e questionamentos sobre sua
validade e potencial contribuio para pesquisadores da rea. O embate maior foi, sem
dvida, travado entre a historiadora e orientadora que sou hoje e a jovem aprendiz do
ofcio dos anos 1980. medida que realizava a leitura daquelas pginas datilografadas
essa luta desigual se configurava nas inmeras anotaes, cortes, emendas e insero de
notas ao texto original. Mas aos poucos me convenci que os problemas que hoje visualizo
nesta monografia no podiam ser superados apenas com a reescrita do texto, pois o
prprio modo de formular a questo investigada e de realizar a anlise que hoje coloco em
questo. Seja porque a pesquisa enfatizou os aspectos organizacionais e administrativos
das prticas sanitrias, muitas vezes descolada das relaes sociais concretas que sustentam
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e embasam essas prticas, ou pelo esforo de acompanhar esses processos ao longo de
sessenta anos, muitas vezes a anlise resvala na superficialidade e linearidade. Da mesma
forma, uma compreenso ingnua da legislao se expressa no entendimento do texto de
leis, decretos e regulamentos como discurso exemplar do poder e de autoridades, e no
como resultado e expresso do embate entre grupos e foras sociais diversas em torno de
diferentes projetos e iniciativas para a higienizao da cidade e seus moradores.
Por outro lado, ainda consigo ver alguns mritos neste esforo de mergulhar
na pesquisa emprica, reunir e lidar com documentos pouco valorizados e at suspeitos
naqueles tempos, seja por seu carter oficial como os relatrios, Mensagens e legislao
ou por expressar a voz de seus proprietrios, no caso dos inmeros exemplares de jornais
locais. Alm disso, ao buscar as linhas gerais de continuidade e transformao no processo
histrico no qual a emergncia da legislao, servios e profissionais especializados em
sade pblica ganham sentido no Estado de Mato Grosso, este texto ainda sugere muitas
outras possibilidades de desdobramento e aprofundamento. Outro aspecto que ainda me
agrada hoje o entendimento das polticas e prticas sanitrias articuladas s questes
sociais, evitando uma anlise episdica ou a busca de origens que marcava anlises
existentes sobre a sade pblica.
Por outro lado, o reconhecimento da existncia de estudos posteriores que
dialogaram com este texto e do interesse que ele, ao longo dos anos, parece ter preservado,
haja vista os frequentes pedidos de cpias e os esforos anteriores para public-lo, foram
o empurro final para a deciso de publicar esta monografia tal como foi defendida em
1985.
Aos poucos desisti de tentar atualizar e alterar o texto e aquela reflexo
para aceit-los como expresso do tempo, lugar e condies em que foram produzidos.
J que impossvel amenizar a passagem do tempo e as mudanas radicais verificadas
na historiografia, optei por resistir ao desejo de proceder a uma ampla reviso e
aprofundamento do texto original, para apenas revisar a redao e adequar os originais
s normas de publicao contemporneas. Por todas essas razes, a publicao desta
monografia sai com poucas alteraes, basicamente correes e atualizaes ortogrficas,
padronizao das notas de rodap e das referncias bibliogrficas.
Como todo trabalho de pesquisa, tambm este deve muito ao apoio e incentivo de
pessoas e instituies. Gostaria de revalidar os agradecimentos expressos no texto original
orientadora desta pesquisa, Geralda Dias Aparecida, a quem isento das suas debilidades
e problemas. distncia, a dedicao, pacincia e generosidade de Geralda, temperados
com humor e leveza, ganharam novos significados para mim. Obrigada, acima de tudo,
pelo empurro em direo ao mundo. Ao professor Mrcio Meirelles (in memoriam),
agradeo a oportunidade por participar daquele projeto que, entre outras coisas, deu bons
frutos individuais e institucionais. Ftima Ticianel e ao Instituto de Sade Coletiva,
agradeo o convite para a publicao desta monografia e os esforos empreendidos para
transformar os originais datilografados em livro. Parece mesmo que esta histria tinha que
20
terminar onde comeou: na (re)aproximao com profissionais de sade oriundos daquela
mesma experincia de formao do qual este livro nasceu.
21
A CONSTITUIO DOS SERVIOS DE SADE PBLICA EM
MATO GROSSO 1880 / 1940
2
3
As aes de sade pblica, incluindo medidas da chamada medicina preventiva,
aes de saneamento do meio e tambm algum tipo de assistncia sade individual, so
aquelas capazes de ter um efeito mais direto sobre as condies de sade da populao.
Embora essas medidas apaream em quase todos os planos elaborados para o
setor de sade ao longo das ltimas dcadas no Brasil, a diminuio dos gastos e a piora
nos nveis de sade da populao no deixam dvidas quanto baixa prioridade atribuda
pelo governo sade pblica. A diminuio de sua importncia como opo de poltica
social se deu na medida em que cresceu a nfase no sistema previdencirio.
Em razo disso, atualmente o quadro da sade pblica no Brasil muito grave
e pode ser constatado pela combinao de doenas crnico-degenerativas ao lado das
infectocontagiosas; pela ocorrncia, nos centros urbanos, de epidemias antes apenas
rurais; pelo retorno da tuberculose como enfermidade nacionalmente significativa e pela
permanncia da desnutrio e de altas taxas de mortalidade infantil.
Assistimos hoje a uma crise cada vez mais clara do setor de sade: primeiro no
padro de organizao gerado desde a dcada de 1960 com a criao do Instituto Nacional
de Previdncia Social e a crescente capitalizao da medicina e, segundo, na baixa eficcia
da rede de servios de sade.
No Estado de Mato Grosso, particularmente, o descuido com as medidas
visando promoo da sade pblica, o descaso com as aes de medicina preventiva e a
restrio de acesso ao saneamento bsico por parte de grandes contingentes populacionais
permitiram que endemias como a doena de Chagas, a esquistossomose, a malria e a
leishmaniose entre outras, deixassem de ser apenas rurais e invadissem os centros urbanos
permanecendo como problemas de sade pblica a exigir a ateno por parte dos poderes
pblicos.
A realidade atual da estrutura de assistncia mdica existente em Mato Grosso e
o reaparecimento de doenas consideradas erradicadas dos centros urbanos s podem ser
compreendidos atravs da anlise das condies polticas por parte do Estado e das prticas
de interveno historicamente adotadas no que se refere questo da sade pblica.
2 Monografa de Concluso do Curso de Especializao em Pesquisa em Sade Coletiva da UFMT, 1985.
3 Historiadora. Doutora em Histria pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. Professora Associada da Universidade Federal
Fluminense.
22
Nesse sentido, um dos objetivos deste estudo foi verificar como a sade pblica
foi concebida e encaminhada por diferentes administraes estaduais em Mato Grosso ao
longo do perodo de constituio dos seus servios: 1880 a 1940.
A partir da legislao promulgada pelo Estado e de relatrios e Mensagens
encaminhados por autoridades, procurou-se analisar as ideias e modelos elaborados sobre
a maneira mais adequada para resolver os problemas sanitrios nos centros urbanos e
principalmente, a quem caberia a funo de promover a sade pblica. Em segundo
lugar, o trabalho acompanha o processo de constituio dos servios sanitrios a partir
de fins do sculo XIX at a dcada de 1930 , analisando sua estrutura, abrangncia e
reorganizao, buscando apreender seus limites estruturais.
Finalmente, apresenta uma reconstituio dos surtos epidmicos ocorridos
no Estado de Mato Grosso naquele perodo, verificando sua frequncia e distribuio
espacial, bem como os argumentos elaborados pelo poder pblico para justificar os limites
de sua interveno na sade pblica.
Assim, a perspectiva adotada neste trabalho pretende contribuir para a recuperao
de uma parte da histria da sade pblica do Estado de Mato Grosso, abordando um
momento significativo do seu passado. Cabe ressaltar o carter exploratrio deste estudo,
visto tratar-se da primeira aproximao com a questo da sade pblica em Mato Grosso.
Em decorrncia disso, alguns limites tiveram que ser superados no que se refere falta de
catalogao e organizao de fontes primrias e inexistncia de investigaes especficas
sobre o tema.
1 AS IDEIAS SOBRE SADE PBLICA EM MATO GROSSO NO FINAL
DO SCULO XIX
O marco inicial da constituio de servios pblicos de sade em Mato Grosso
pode ser definido em novembro de 1892, quando foi votada e sancionada a Lei Estadual
n. 18 criando a Inspetoria Geral de Higiene Pblica. A regulamentao da Inspetoria e
do servio sanitrio do Estado se deu atravs do Decreto n. 39, de maro de 1893, pelo
qual se organizava administrativamente o servio sanitrio, explicitando suas funes e
atribuies (MATO GROSSO, 1893).
A criao da Inspetoria de Higiene Pblica fazia parte de um processo mais
amplo de interveno do Estado que abrangia vrios setores da vida social, pelo menos
em nvel dos instrumentos legais. Era, tambm, expresso de mudanas significativas no
campo econmico e sociopoltico pelas quais passava a sociedade mato-grossense. Alm
disso, a dcada de 1890 marcou o incio da constituio dos servios especficos de sade,
dentro da administrao pblica, acompanhando a modernizao destes servios a nvel
nacional.
Antes de analisar a estrutura de servios criada por aquela legislao interes-
sante mostrar as ideias que se difundiram na dcada de 1880, tanto no que se refere s
23
concepes especficas do campo da sade, como aquelas que marcaram a posio do
Estado frente a essa questo social.
A questo da salubridade das cidades brasileiras cresceu no debate dos polticos
e tcnicos ligados questo do desenvolvimento, nas ltimas dcadas do sculo XIX. No
Rio de Janeiro, porm, somente no incio do sculo XX o poder pblico passou a tomar
medidas mais efetivas neste setor.
O Cdigo de Posturas da cidade do Rio de Janeiro aprovado na dcada de 1830
revela a mesma preocupao com o controle social das sociedades industrializadas.
4
Esse
Cdigo permaneceu em vigncia durante o sculo XIX, mesmo tendo sido reformulado
algumas vezes. A partir do momento em que o pas comeou a entrar em uma etapa
de modernizao mais profunda, os problemas urbanos afloraram. Na dcada de 1870
a salubridade pblica comeou a ser encarada seriamente pelos dirigentes do pas,
principalmente no Distrito Federal. Sendo o porto mais importante para o comrcio
internacional sua insalubridade perturbava a ordem econmica do pas.
Em Mato Grosso, nas dcadas de 1870/80 se iniciava um lento processo de
recuperao econmica que somente se consolidou na dcada de 1890. Aps o fim da
Guerra do Paraguai, a Provncia abriu-se para o comrcio internacional atravs do rio
Paraguai, atraindo investimentos estrangeiros para a agropecuria e para o comrcio
importador/exportador.
Essa nova fase corresponde integrao de forma perifrica, do Estado de
Mato Grosso ao capitalismo em expanso no pas. Esse movimento foi acompanhado da
valorizao das terras, atraindo compradores platinos e um fluxo migratrio em direo ao
sul do Estado, demandando uma nova poltica fundiria, para regulamentar a concesso,
legitimao e posse da terra. Enfim, um perodo de transformaes importantes para uma
regio que, durante muito tempo, viveu em estreita dependncia de recursos do Governo
Central para fazer frente s necessidades de sua populao.
Num primeiro momento, no entanto, o governo provincial no tratou da criao
de servios de sade, que continuaram limitados basicamente polcia mdica das
embarcaes, boticas, mercados e elaborao de medidas sanitrias, funes reservadas
ao Governo Imperial que tentou manter uma uniformidade nos servios sanitrios em todo
o Imprio.
Em 1880 o governo da Provncia promulgou a Lei n. 574 estabelecendo o Cdigo
de Posturas Municipais, expresso das ideias vigentes na poca sobre a questo da sade
pblica (MATO GROSSO, 1884). Percebe-se atravs desse instrumento legal que o
poder pblico procurava intervir na organizao do espao fsico urbano, elegendo como
questo central a salubridade.
Alm da organizao do espao fsico encontravam-se entrelaados outros
elementos, como o controle da qualidade dos alimentos, a segurana e a moralidade
4 Os cdigos de posturas nas provncias seguiam em linhas gerais os mesmos princpios do cdigo da Capital do Imprio.
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pblicas. A regulamentao da sade era parte do controle que o Estado pretendia impor
tanto em nvel do coletivo quanto do individual.
1.1 A Questo da Salubridade Pblica
No sculo XIX, nos pases em que a industrializao determinou mudanas
significativas na estruturao da vida social, o equacionamento da vida urbana tornou-
se um dos problemas fundamentais. O crescimento das cidades desafiava a interveno
pblica para solucionar os graves problemas que a prpria expanso capitalista criava. A
sade passou a ser relacionada com os problemas coletivos que dependiam de uma ao
estatal (ROSEN, 1979).
Embora as correntes de opinio contrrias interveno do Estado na
regulamentao da vida social fossem fortes, pouco a pouco a defesa de sua ao, com
formas diferenciadas, prevaleceu sobre as demais. A resoluo de problemas como
saneamento, combate s epidemias e outros se relacionou com a ideia de higienizao da
sociedade, que seria necessria ao controle social.
Mesmo nas sociedades em que a industrializao no constitua o eixo da
economia, mas onde se iniciavam mudanas na estrutura econmica, como no caso
do Brasil a partir das dcadas de 1830/40, o crescimento urbano acarretava certas
preocupaes. As ideias europeias muitas vezes serviram de base para legislar sobre
problemas que no tinham as mesmas propores, ou eram diferenciados daqueles criados
nas sociedades em fase de expanso industrial.
Pelo menos em termos legais aparece a ideia de higienizao da sociedade
tentando controlar todos os fatores que poderiam causar danos sade.
1.1.1 A Organizao do Espao Fsico
Por meio do Cdigo de Posturas aprovado em 1880 o Estado prope a organizao
do espao urbano at os mnimos detalhes. Regulamentou desde a concesso dos terrenos
a particulares at o tipo de construo e reparos que poderiam ser realizados nas casas no
permetro urbano. Chama a ateno o carter rgido das normas, com exigncias sobre
a localizao das casas particulares e detalhes construtivos como a cor da pintura e a
decorao de fachadas. Sobre este ltimo ponto, determinava:
Art. 11 A pintura e decorao externa dos edifcios ser vontade
dos proprietrios, que devero preferir a de cor de cana e azulejos.
No devero ser, porm, escuras ou de forma a oporem-se as regras da
decncia. Os infractores sero multados em dez mil reis ou cinco dias
de priso (MATO GROSSO, 1884, p. 34b).
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As exigncias referentes altura do p direito das casas trreas e s aberturas das
janelas e portas mostram a preocupao em permitir a ventilao e a circulao de ar e
luz dentro das habitaes, considerados fundamentais para a salubridade e boa higiene, de
acordo com o conhecimento mdico da poca. O no cumprimento das normas expunha
o indivduo s sanes que no eram apenas de carter econmico, mas de sua liberdade
individual.
A proposta de organizao do espao implicava no somente na definio de
normas para a localizao e tipo de construo de prdios urbanos, como tambm na
preocupao de permitir reas suficientes para a circulao de pessoas e veculos. A
aglomerao destes ou de animais nas portas das casas ou nas praas, a manuteno de
mercadorias mostra alm dos portais das lojas, eram situaes passveis de incorrer
em multas ou prises. Havia a preocupao tambm com as vias de acesso s cidades e
povoaes, procurando intervir na conservao dessas vias, obrigando os proprietrios
confinantes com as estradas e caminhos de utilidade pblica a conserv-los limpos e
prontos para o trnsito.
Proibia-se toda e qualquer forma de obstruo das vias de acesso aos ncleos
urbanos, bem como a realizao de roados, queimadas ou escavaes s margens das
estradas que pudessem prejudicar a conservao das mesmas. Os infratores ficavam
sujeitos multa ou priso, alm de a limpeza e consertos correrem por sua conta.
A regulao do uso do espao urbano implicava tambm na obrigao de
manuteno da limpeza, por parte da populao, tanto dos espaos pblicos como dos
particulares. Cabia aos moradores conservar limpas as praas e ruas da cidade no sendo
permitido jogar lixo, animais mortos ou entulho fora dos locais designados para o seu
depsito, bem como jogar gua, servida ou no, das casas para as ruas.
A regulamentao atinge as propriedades privadas no apenas no que se refere
ao saneamento, conservao e limpeza dos quintais, mas tambm no que diz respeito
preocupao com o controle das doenas contagiosas, proibindo a lavagem de roupas de
pessoas com doenas transmissveis dentro das casas.
1.1.2 A Qualidade da Alimentao
A interveno do poder pblico passava tambm pelo controle da produo e
circulao dos alimentos, estabelecendo medidas preventivas e punitivas para garantir a
qualidade dos produtos consumidos. A carne recebia especial ateno com a fiscalizao
de matadouros e aougues, no que se refere localizao dos mesmos at os cuidados
dispensados higiene e a verificao dos pesos, o que demonstra a tentativa de evitar que
a coletividade fosse lesada na compra deste artigo.
O captulo referente a esta questo determinava:
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Art. 14 No se poder matar e esquartejar gado algum para o consumo
fora do matadouro pblico, sem licena da Cmara. O infractor ser
punido com a multa de dez mil reis ou cinco dias de priso.
Art. 15 expressamente proibido:
1 - Matar gado que apresentar syntomas de molstia ou que estiver
cansado, estropeado ou muito magro; bem como utilizar-se para
consumo do que for encontrado morto. (...)
3 - Vender carne fora dos aougues ou dos lugares nos quais no
possa ser fiscalizada a limpeza e salubridade dela; assim como a
fidelidade dos pezos.
4 - Vender carne antes das cinco horas da manh e depois das duas
da tarde, ou estando alterada e em mau estado. (...)
Art. 16 Os proprietrios ou administradores de aougues so
obrigados:
1 - Conservar sempre limpos e em perfeito estado de asseio, os
balces, balanas e todos os mais aprestos necessrios a venda da carne.
2 - Fazer varrer e lavar os aougues todos os dias tarde. (...)
4 - Fazer conduzir a carne do matadouro para os aougues em
grajos, cestos ou carroas cobertas com pano limpo. O infractor ser
multado em dez mil reis ou cinco dias de priso (MATO GROSSO,
1884, p. 36b e 37).
Alm da carne bovina, o controle sobre a pesca e o comrcio de peixes tambm
mereciam destaque na lei que determinava os locais permitidos para utilizao de redes e
para a produo de azeite ou leo de peixe. Regulava ainda o comrcio de peixe fresco,
seco ou em pedaos, cabendo multas e priso aos infratores.
A comercializao de gneros alimentcios em geral deveria ser controlada
atravs de uma central de abastecimento, que era o mercado pblico. Qualquer mercadoria
que entrasse na cidade deveria ser exposta no mercado, ou outro lugar designado, durante
24 horas e s ento poderia ser vendida por atacado. Esse controle era mais forte no caso
de calamidade pblica, ocasio em que se proibia a venda por atacado, reservando-se esse
direito apenas para a comisso de socorros pblicos.
O cuidado com a sade pblica se expressava tambm na preocupao em
impedir a poluio das cidades, proibindo o estabelecimento nas zonas urbanas de
curtumes, salgadeiras de couros, fbricas de sabo ou azeite e depsitos de sal e sebo.
Essas medidas visavam evitar a contaminao do ar por substncias ou odores que naquele
momento avaliava que interferissem na salubridade urbana.
A preocupao em preservar o meio ambiente transparece ainda na tentativa de
evitar a pesca predatria e a devastao de matas e cursos dguas atravs de queimadas
e roados.
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1.1.3 Medidas Sanitrias
No campo especfico da atuao mdica o problema bsico era o das epidemias.
O nico servio que o poder pblico prestava era o da vacinao e o Cdigo de Posturas
estipulava:
Art. 28 Todas as pessoas no vaccinadas, devero ir a casa da Camara,
nos dias por ella marcados, para se vaccinar, levando para o mesmo fim
filhos, tutelados, curatelados, fmulos, escravos e qualquer pessoa que
esteja sob sua guarda ou depsito. Os infractores sero multados em
vinte mil reis cada um ou oito dias de priso.
Art. 29 Os vaccinados devero voltar oito dias depois para se
verificar se a vaccina verdadeira ou espria, e extrahir-se o pus para
ser empregado em outros. Os infractores sero multados em dez mil
reis cada um, ou sofrero cinco dias de priso, salvo havendo motivo
justo e provado do impedimento.
Art. 30 As creanas devero ser vaccinadas at um anno depois de
nascidas (MATO GROSSO, 1884, p. 39).
Percebe-se o carter rgido e compulsrio da legislao no que se refere
vacinao contra a varola. Apesar de o Cdigo de Posturas no afirmar explicitamente, a
vacinao se tornava obrigatria j que ela abrangia desde as crianas at adultos impondo
vacinao, exame, revacinao, ameaando com multas pesadas e at com a priso, no
deixando espao para defesas ou omisses.
Para evitar surtos epidmicos, um outro canal de preveno era a inspeo
sanitria das embarcaes e o controle da entrada e sada de pessoas, atravs da passagem
pela Polcia Sanitria. Medidas como a vacinao, o isolamento e a vigilncia sanitria em
geral, constituam apenas tentativas de respostas aos perodos epidmicos e calamitosos;
a ao de sade pblica, no que diz respeito assistncia mdica, estava limitada ainda
pelo baixo nvel do conhecimento cientfico referente ao diagnstico, preveno e terapia
das doenas. A regulamentao da construo de hospitais e o isolamento das pessoas
suspeitas de serem portadoras de doenas contagiosas, proibidas de andarem pelas ruas,
eram medidas consideradas como parte dos cuidados com a sade da populao.
Entretanto, a assistncia mdica era incipiente, utilizando-se apenas medidas
necessrias ao controle das doenas que pudessem causar calamidades pblicas. Essas
medidas preventivas apontam, desde aquele momento, para a identificao de uma
concepo de sade baseada na ausncia relativa de doenas e ela esteve presente em
todo o perodo, servindo de suporte para as prticas de interveno propostas pelo Estado.
1.1.4 O Controle do Indivduo
As ideias expressas no Cdigo de Posturas no visavam apenas o controle do
coletivo, mas tambm o controle dos indivduos. Nesse sentido, a legislao ditava as
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normas de conduta pessoal com o intuito de controlar todos os aspectos que pudessem
atentar contra a segurana e a moralidade pblicas.
A parte do Cdigo de 1880 que trata desta questo proibia: as pessoas de andarem
malvestidas pelas ruas; a criao e o trnsito de animais dentro da cidade; as brincadeiras,
jogos ou reunies que ofendessem os bons costumes; o samba, o cururu e outras danas
que provocassem barulho; o livre trnsito pelas ruas de pessoas desequilibradas colocando
em risco a segurana pblica; a permanncia na prpria casa de modo indecente e imoral
correndo o risco de serem vistas por vizinhos ou passantes.
Enfim, perseguia-se animais, mendigos, loucos, bbados e escravos, tentando
colocar sob vigilncia tudo aquilo que fugisse ao padro de higiene e moralidade exigido
por alguns para o conjunto dos habitantes das cidades. Destes, exigia-se tambm que
fossem moderados no falar, proibindo-se as discusses ou conversas em tom acima do
normal, tanto de dia como noite e ainda no proferir palavras obscenas ou licenciosas
que ofendessem o pudor das famlias ou a moral pblica (MATO GROSSO, 1884, p.
44).
A populao deveria submeter-se nova ordem, ajustando-se aos hbitos
higinicos e condutas morais considerados necessrios pelas autoridades para o bom
convvio dentro das cidades.
O Estado at este momento apenas elaborou e ofereceu normas, colocando-se como
juiz e executor de punies no caso de no cumprimento da lei pelo indivduo. Entretanto,
no aparece igual preocupao em oferecer servios capazes de atuar na resoluo dos
problemas que a insalubridade pudesse criar. Pelo contrrio, a responsabilidade pelo bem-
estar coletivo era estritamente do indivduo.
A oferta de servios de sade, em nvel local, era limitada no apenas pelo que
se concebia como atribuio do Estado nesse momento a regulamentao de medidas
sanitrias e a polcia mdica, visando sobretudo o combate de doenas importadas
mas tambm pelo fato de essas iniciativas serem de responsabilidade do poder central,
concentradas apenas nos ncleos urbanos mais importantes e nas regies porturias.
Esta posio ser modificada na medida em que a insalubridade passa a ser
considerada, realmente, como entrave modernizao e como um elemento perturbador
da ordem econmica. A interveno do Estado, no sentido de criar servios eficazes ao
combate s doenas, ser feita, ento, em nome da prpria ordem social. Esta foi uma
tarefa que se iniciou a partir da dcada de 1890, no Estado de Mato Grosso.
2 A SADE PBLICA RECEBE ATENO INDIVIDUALIZADA
A necessidade de o Estado criar servios especficos de sade desenvolveu-se,
segundo Jos C. Braga, na Europa no final do sculo XVIII, com a Revoluo Industrial.
Frente ao estado de deteriorao da sua populao trabalhadora e s presses polticas
da classe, a Inglaterra se preocupou em tomar medidas efetivas para diminuir a taxa de
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mortalidade que ameaava o prprio processo de acumulao do capital. Alm disso, a
necessidade de garantir uma oferta elstica da fora de trabalho, fez com que se buscassem
mecanismos capazes de transformar a ideia de medicina social, surgida na Frana durante
a Revoluo, numa prtica de Estado (BRAGA, 1981).
A medicina aparece ento, no sculo XIX, como um controle da sade e do
corpo dos pobres para torn-los mais aptos ao trabalho e menos perigosos para os ricos
(BRAGA, 1981). Esse modelo de medicina social inglesa prevaleceu sobre os outros,
segundo Braga, porque permitiu associar trs nveis de atuao: a assistncia mdica aos
pobres, o controle da fora de trabalho e o esquadrinhamento geral da sade pblica.
Permitiu, tambm, desenvolver trs sistemas mdicos superpostos e coexistentes: uma
medicina assistencial, uma medicina administrativa para problemas gerais como a
vacinao, as epidemias etc., e outra privada para quem tivesse meios de pag-la.
A ateno sade surgiu, ento, quando os servios passaram a ser socialmente
significativos. Nesse sentido, disseminou-se a compreenso de que cabia ao Estado a
funo de promotor da sade pblica. A interveno estatal se desenvolveu, a partir de
ento, com base em ideias e prticas de medicina preventiva, com destaque para a higiene
e o saneamento do meio que, com algumas alteraes, persistem at hoje.
No caso de Mato Grosso, a organizao dos servios de sade, por parte do
Estado, no surgiu em consequncia de problemas como os apresentados nas sociedades
europeias em processo de industrializao, mas as ideias e formas de atuao so
semelhantes, acompanhando o que ocorria no Brasil.
H dois elementos que devem ser considerados para a compreenso da mudana
de atitude dos dirigentes mato-grossenses quanto interveno pblica na rea da higiene.
O primeiro, de ordem interna, o receio de que as epidemias, principalmente, pudessem
ameaar o equilbrio demogrfico e interferissem no desenvolvimento econmico do
Estado. O segundo, em nvel nacional, foi a alterao da ordem poltica com a instaurao
do regime republicano, que transferiu aos governos estaduais responsabilidades maiores
na resoluo dos problemas sociais.
2.1 A Constituio dos Servios de Sade no Brasil uma Referncia para
Mato Grosso
Analisando o trabalho de Madel Luz sobre a constituio de instituies e
polticas de sade no Brasil, pode-se identificar claramente as diferentes concepes
de sade que sustentaram as polticas brasileiras, nesse setor, bem como aquelas que
determinaram a delimitao das responsabilidades da administrao pblica (LUZ, 1982).
Naquele ltimo caso, a questo fundamental a centralizao ou descentralizao dos
servios pblicos de sade.
Segundo Luz, a Junta Central de Higiene Pblica, criada em 1851 e subordinada
ao Ministrio do Imprio, iniciou um perodo de centralizao das aes que vigorou at
30
a proclamao da Repblica. A partir da dcada de 1890 houve uma reorganizao dos
servios e normas de sade pblica, e os novos regulamentos e as estratgias de controle
das enfermidades passaram a ser elaborados pelas Unidades Federativas.
A volta das crises epidmicas no incio do sculo XX aliada falta de recursos e
pessoal para erradicar as doenas pelo modelo mdico descentralizador levou, segundo a
autora citada, a mudanas centralistas nas instituies de sade pblica.
Essa tendncia centralizao s foi consolidada na dcada de 1920 quando o
Governo Federal passou a ditar normas, saberes e prticas na rea de sade, ampliando
o grau de deciso e interferncia do Estado e definindo maior uniformidade de ao.
Com a reforma Carlos Chagas e a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica
(DNSP), em 1923, teve incio um crescente movimento de criao de rgos pblicos de
emergncia, como a criao de postos mdicos, laboratrios, assistncia mdica gratuita,
servios de inspeo escolar e outros, que apontam para a constituio de um setor de
assistncia mdica estatal.
O saneamento urbano e rural, a higiene industrial, a propaganda sanitria de
higiene materno-infantil e o combate s endemias rurais, tornaram-se atribuies federais
que deveriam ser executadas pelo DNSP.
Essas tendncias das polticas brasileiras no setor repercutiram diretamente em
Mato Grosso. Assim, com a determinao da Repblica de descentralizar a responsabilidade
com a sade, os dirigentes estaduais criaram os primeiros servios nessa rea, no incio da
dcada de 1890. Com essa medida comeava a ser delineada a poltica de interveno do
Estado, que superou a sua posio de agir apenas como normatizador e avanou no sentido
de oferecer servios junto com a vigilncia da sade pblica.
Apesar das intenes, a situao financeira do Estado no permitiu viabilizar
servios eficientes, mas o discurso oficial, a partir do incio do sculo XX, comeou
a expressar a ideia da necessidade de maior interveno estatal para solucionar os
problemas sanitrios. interessante notar que essa preocupao se expressou no perodo
em que os problemas causados pelas epidemias, ameaavam interferir seriamente no
desenvolvimento regional.
No que se refere ao conhecimento mdico que orientou o discurso e a prtica
de interveno estatal nas questes sanitrias em Mato Grosso, prevaleceram as ideias
de higienizao da sociedade e de causao social da doena, alm de outras que se
desenvolveram em nvel nacional naquele momento.
2.2 Salubridade Pblica e Desenvolvimento Social
O discurso que propunha a interveno do Estado na questo da salubridade
pblica, em Mato Grosso, caracterizava-se por defender a necessidade da criao de
condies sanitrias mnimas, indispensveis no s s relaes comerciais com o
exterior, como tambm para atrair a imigrao e, sobretudo, para estimular o crescimento
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da populao. A interferncia do Estado na oferta de servios de sade se ligava a um
problema bsico de Mato Grosso, sua ocupao demogrfica.
Em 1901, o Presidente do Estado, Antonio Pedro Alves de Barros, em
Mensagem enviada Assembleia Legislativa demonstrou preocupao com o volume dos
investimentos na sade, sugerindo a criao de servios eficientes para atender esta rea.
Alves de Barros afirmava:
Sabeis bem que a vida humana representa por toda parte um capital
precioso, confiado guarda dos governos e que esse capital sobe de
preo naquelles Estados, como o nosso, onde a populao escassa
e o seu augmento difcil de conseguir por meio da immigrao. Em
taes condies, deixar perder o valor de uma existncia que seja, pelo
medo de onerar demais os cofres pblicos, , quando no um crime,
pelo menos um erro (MATO GROSSO, 1902, p. 64).
Alves de Barros procurava mostrar as vantagens das despesas pblicas nessa
rea, que deveriam ser vistas no como gastos, mas sim como investimentos, cujo retorno,
em vidas, era muito necessrio ao Estado de Mato Grosso devido ao seu despovoamento
e dificuldade de realizar a imigrao.
Para reforar esta ideia o Presidente citava a Jules Rochard, que no Congresso de
Higiene de Haya em 1884 argumentou que:
1 - Toda despesa feita em nome da hygiene uma economia;
2 - Nada mais dispendioso que a molstia, a no ser a prpria morte;
3 - Para as sociedades no h desperdcio mais oneroso do que o da
vida humana (MATO GROSSO, 1902, p. 64).
Alves de Barros tentava convencer aos deputados da necessidade de o Governo
assumir maiores responsabilidades na organizao dos servios de sade, criando um
Departamento de Sade Pblica que pudesse atender capital e s diversas localidades
com servios permanentes de hygiene das construes, alimentar, industrial, escolstica,
hospitalar e morturia (MATO GROSSO, 1902, p. 64).
Entendendo que a salubridade pblica era um fator importante para o
desenvolvimento social, e que Mato Grosso necessitava aumentar sua populao para
promover a ocupao econmica, nada mais lgico que se recomendasse e defendesse
a interferncia do Estado nos problemas de sade. Transformar a sade num problema
de administrao pblica demandava a constituio de uma rede de servios que fossem:
preventivos e curativos.
Essa ideia da interveno estava bem clara para Alves de Barros, que voltou a
insistir na sua Mensagem do ano seguinte, nestes termos:
Como obtempera um distincto autor de direito administrativo, to
atrazado o ponto de vista de Rousseau como o de Spencer, um com
32
a estipulao do seu contracto e outro com a sua applicao da Lei
de lucta pela existncia, quando concluem ambos pela necessidade de
abandonar o indivduo ao seu prprio destino, limitando-se o Estado ao
papel de juiz do campo no grande torneio da vida poltico-social, para
recolher os mortos e cumprimentar os vencedores.
Os prprios pazes onde mais predomina o esprito de individualismo
e nomeadamente a Inglaterra que o typo clssico do liberalismo
mais intransigente, ahi esto todos, sem excepo de um s, a alargar
cada vez mais a esphera de ingerncia do poder poltico em todos
os negcios da comunho. Em particular, no departamento da sade
pblica, pode-se affirmar que o consenso unnime, augmentando
todos os anos em todos os oramentos a verba destinada ao custeio do
servio de hygiene. [...] Para Mato Grosso, que est longe de soffrer
do pesadelo malthusiano da plethora de poulao, essas concluses,
snrs. Membros da Assemblia Legislativa, sobem de preo e devem ser
tomada em particularsssima considerao (MATO GROSSO, 1911a,
p. 46).
Apesar das consideraes de Alves de Barros, a verdade que a sade pblica
no chegou a participar das opes prioritrias da poltica de gastos do governo seja pela
sua limitada capacidade financeira ou pela ausncia de presses sociais que o levasse a
transpor suas limitaes.
Comparando a receita e a despesa do Estado e os gastos com a sade pblica entre
1906 e 1909 (Quadro 1), observa-se que, da despesa total, em 1906, de 1.627:590$327,
foi investido na repartio de sade apenas 17:733$708; em 1908, a despesa foi fixada em
2.734:860$021 e para a sade pblica foram destinados 18:566$443.
Quadro 1 Demonstrativo da receita e da despesa do Estado e dos gastos realizados com
a Sade Pblica 1906/1909
Fonte: MATO GROSSO, 1921; CORRA, 1981.
Com exceo do ano de 1907, quando os gastos com a sade cresceram para
85:409$729 atravs de auxlios e verbas suplementares para atender a epidemia de varola
que ameaava se generalizar em todo o Estado, a verba destinada aos servios de sade
continuava sendo mnima. Segundo as prprias informaes oficiais, esse era o servio
com que o Estado menos dispendia.
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Ainda em 1912, a Inspetoria de Higiene justificava sua deficincia devido
exiguidade dos recursos que recebia, resultando dessa situao: no estar a repartio
capacitada a responder e reagir invaso de uma epidemia (MATO GROSSO, 1912).
Tambm o Presidente Costa Marques, em 1913, continuava reforando a ideia da
necessidade de melhorar os servios de sade e saneamento, porque a sua falta continuaria
impedindo o aumento da populao e o progresso da nossa capital (MATO GROSSO,
1915). Essa situao permaneceu inalterada em todo o perodo de 1890 at o final da
dcada de 1930.
Dezessete anos depois, o Presidente do Estado Dr. Anbal de Toledo, afirmava:
insignificante a despeza do Estado com os servios officiaes de
sade e hygiene. Gastou-se com esse ramo da administrao em 1929,
20:570$622 e para 1930 est a despesa fixada em 28:916$000, o que
quer dizer que no temos em absoluto nem organizao defensiva
contra surtos epidmicos possveis, nem aparelhamento algum
offensivo contra as endemias reinantes (MATO GROSSO, 1931a).
O Presidente do Estado continuava citando ainda os problemas sanitrios
existentes no Estado e as razes da sua falta de recursos:
Os grandes problemas sanitrios de Matto-Grosso so, entretanto, mais
de engenharia do que de medicina propriamente dita. a instalao
dos servios de esgotos, a canalizao das guas pluviaes, o
abastecimento de gua potvel, a canalizao e cobertura do crrego
da Prainha, cuja necessidade ahi est aos olhos de todo mundo, mas que
no pudemos e nem podemos atacar ainda, porque as renda do Estado
no bastam. E no bastam, simplesmente, por falta de riquezas, que s
o povoamento produz (MATO GROSSO, 1931a).
A necessidade de promover o controle das doenas e da insalubridade, segundo
o discurso oficial, era vital para Mato Grosso solucionar a escassez da populao. O seu
aumento continuava sendo o objetivo a ser alcanado, visto que essa seria a condio
necessria para o progresso e o desenvolvimento econmico e social do Estado. Com
essa perspectiva, os dirigentes do Estado tentaram fazer da sade um problema de
administrao pblica.
3 O ESTADO E OS SERVIOS DE SADE
Na dcada de 1890 a concepo sobre a higienizao da sociedade continuava
vigente como se expressou na dcada anterior. Entretanto, percebe-se uma mudana
na postura dos dirigentes pblicos quanto interveno do Estado na rea da sade. A
legislao avana no sentido de criar servios que pudessem efetivar a vigilncia sobre a
sade pblica.
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O problema sanitrio ser objeto de regulamentao especfica e independente,
e isso demonstra que estava ocorrendo uma diversificao nas funes do Estado, j
que em outros setores se observa, tambm, a necessidade de tratamento especfico de
determinadas questes sociais.
A Inspetoria de Higiene criada em 1892 obedecia a uma estrutura burocrtica
simples. Entretanto, com a regulamentao do servio sanitrio, no ano seguinte, recebeu
um grande nmero de atribuies, muitas delas difceis de serem cumpridas devido s
prprias condies materiais do Estado de Mato Grosso. Em nvel legal, o Estado passou
a contar com um instrumento que expressava a vontade de um controle mais eficiente
sobre a questo sanitria. Na prtica, o prprio discurso oficial, ao propor constantemente
a necessidade da interveno do Estado para solucionar a demanda crescente de servios,
demonstra a fragilidade da atuao da Inspetoria.
A estrutura criada no incio da dcada de 1890 permaneceu vigente nos anos
1930. Logicamente naquele perodo houve mudanas na sua atuao, determinadas pela
natureza dos problemas que a Inspetoria devia atender em diferentes momentos.
A seguir se mostrar a estrutura, atribuies e abrangncia de Inspetoria
de Higiene, primeiro rgo de sade sob a responsabilidade da administrao pblica
estadual.
3.1 A Estrutura dos Servios de Sade
As funes da Inspetoria de Higiene, definidas no Regulamento Sanitrio de
1893, explicitam de certa maneira as prioridades para a sade pblica e ao mesmo tempo
demonstram que elas eram muito abrangentes para a estrutura do servio criado no ano
anterior. Eram as seguintes as atribuies da Inspetoria:
a) O estudo de todas as questes relativas sade pblica do Estado;
b) O saneamento das localidades e habitaes;
c) A adoo de medidas para prevenir, combater ou atenuar as doenas
transmissveis, endmicas e epidmicas aos homens e animais;
d) A organizao, direo e distribuio dos socorros pblicos aos
necessitados em perodos normais e epidmicos;
e) A direo e propagao do servio de vacinao;
f) A indicao dos meios para melhorar as condies sanitrias da populao
industrial e agrcola;
g) A inspeo sanitria das escolas, fbricas e oficinas, hospitais, prises e
outros;
h) A fiscalizao da alimentao pblica, do consumo e fabricao de bebidas
nacionais ou importadas, naturais ou artificiais, bem como do comrcio e
explorao das guas minerais;
i) A fiscalizao do exerccio da medicina, odontologia e farmcia;
35
j) A polcia sanitria sobre tudo que direta ou indiretamente influa na
salubridade das cidades do Estado;
k) A organizao da estatstica demogrfica;
l) A fiscalizao sanitria de todos os grandes trabalhos de utilidade pblica,
cemitrios e construes que possam comprometer a sade pblica.
Para executar essas funes, a Inspetoria deveria contar com um Inspetor Geral
na Capital e delegados de higiene nos municpios sedes de comarcas, com autoridade para
fiscalizar a observncia dos preceitos higinicos do regulamento sanitrio.
Embora a estrutura burocrtica fosse mnima, o Estado encontrava entraves para
estender seus servios ao interior. Um exemplo era a exigncia da graduao em medicina
para exercer o cargo de delegado, o que na prtica dificultava o funcionamento desse
servio devido ao nmero reduzido de pessoas habilitadas nessa rea.
Na dcada de 1890, portanto, o Estado pretendeu assumir s os encargos
materiais para atender as necessidades de sade da populao, como tambm o controle
das instituies de sade pblica e das prticas preventivas de sade, definindo inclusive
as estratgias de controle das epidemias, autorizando a prestao de assistncia pblica e
outros.
3.1.1 A Inspeo Sanitria e sua Abrangncia
A polcia sanitria ganhou uma melhor definio, recebendo forma e organizao
enquanto conjunto de medidas e atribuies com o objetivo de combater e prevenir as
epidemias. Embora presente desde a dcada de 1880, s naquele momento ela se constituiu
como um ramo da administrao pblica, voltado para a sade da populao.
No entanto, a preocupao maior era com o controle das epidemias e a propagao
das doenas transmissveis, tendo a autoridade sanitria amplos poderes para expedir
intimaes, aplicar multas e tomar outras providncias legais, bem como requisitar de
outras autoridades, como a policial, todo auxlio de que necessitasse. Alm das funes
de vigilncia e fiscalizao, a polcia sanitria manteve seu carter repressor, como na
legislao anterior. Muitas das atribuies das autoridades sanitrias confundiam-se com
as da autoridade policial.
Cabia polcia sanitria inspecionar as habitaes coletivas particulares como
hotis, estalagens e outros estabelecimentos onde houvesse concentrao de pessoas, e
ainda fiscalizar os locais pblicos como arsenais, asilos, quartis e casas de caridade. O
objetivo era fiscalizar o cumprimento das normas de higiene estipuladas pelo regulamento
sanitrio, o nmero de pessoas residentes no estabelecimento, promovendo desinfeces e
outras medidas onde e quando se fizesse necessrio.
Outra atribuio da polcia sanitria diz respeito fiscalizao das casas de
comrcio de gneros alimentcios, padarias, aougues, matadouros, mercado e outros,
com a inteno de verificar as condies de higiene dos prdios e a qualidade dos
36
produtos comercializados, submetendo a exames aqueles que fossem suspeitos de conter
substncias nocivas sade ou em estado alterado.
Quanto inspeo das fbricas de vinhos, gorduras, conservas e outras, as
autoridades sanitrias alm de vistoriar as condies de higiene deveriam fiscalizar a
qualidade dos produtos utilizados na fabricao dos mesmos, estabelecendo de acordo
com o tipo de infrao as multas e outras penalidades correspondentes.
Analisando os poderes arbitrrios atribudos a mdicos e fiscais na sua atuao
no campo da sade pblica, percebe-se uma forma de controle social ainda mais ampla
que a policial, na medida em que a fiscalizao sanitria no se limitava s ruas e espaos
pblicos, mas permitia penetrar na privacidade dos indivduos, suas casas, seus hbitos e
seus prprios corpos.
As casas quando infectadas eram interditadas e desinfectadas, os corpos sob
suspeita de contaminao deveriam ser isolados e segregados do convvio social. E a
quem cabia decidir quais as casas e quais os corpos passveis de interveno e controle?
S autoridade sanitria, que para isso precisava fiscalizar tudo as reentrncias das
casas e dos corpos. A questo da sade/doena estava entrelaada com a disciplina, o
controle e tambm com a higienizao e represso dos corpos.
Na busca do saneamento, da urbanizao e do controle das epidemias, pretendia-
se usar tcnicas sanitrias extremamente drsticas, que se caracterizavam por um alto grau
de discriminao, excluso e controle social. O carter repressivo do servio pode ser
observado atravs das medidas preventivas que as autoridades sanitrias podiam utilizar.
Para evitar as epidemias, a lei determinava:
Art. 20 Para garantia das medidas de policiamento sanitrio,
preventivas do desenvolvimento das epidemias ficam estabelecidas:
1 - A notificao compulsria e immediata dos casos de molstias
transmissveis pelo primeiro mdico que socorrer o doente.
2 - A desinfeco obrigatria, applicada ao local e aos objetos
infeccionados nos casos de molstias transmissveis. (...)
4 - Si para desinfeco da casa ou estabelecimento se tornar necessria
a mudana dos moradores para outro prdio, ou si voluntariamente
elles se retirarem, a autoridade sanitria procurar visitar taes pessoas
as vezes que julgar conveniente, indagando si alguma dellas se acha
contaminada durante o prazo mximo de incubao da molstia,
contado da data da ltima communicao com o doente ou defunto. (...)
6 - O isolamento nosocomial ser imposto quando o doente no
estiver em condies de receber tratamento no prprio domiclio por
carncia de recurso. (...)
Art. 21 A infraco do imposto nos do art. antecedente ser punida
do seguinte modo:
1 - O mdico, que falta notificao immediata de molstia
transmissvel, incorrer em multa de 100$000;
2 - O proprietrio, locatrio ou morador de qualquer casa que se
oppuzer ao servio de desinfeco ou embara-lo, incorrer na multa
de 100$000, podendo a autoridade sanitria solicitar o auxlio policial,
si necessrio (MATO GROSSO, 1893).
37
As doenas transmissveis de notificao compulsria eram: a febre amarela, a
clera, a peste sarampo, a escarlatina, a varola e a difteria. Estas doenas pestilenciais
eram as morbidades que requeriam a ateno do poder pblico devido ao carter epidmico
que assumiam causando grandes perturbaes ordem social.
3.1.2 Outras Funes da Inspetoria Geral de Higiene Pblica
Apesar de no constituir um problema novo, a partir de 1893 o servio de
vacinao foi alvo de maior ateno e controle por parte do poder pblico. Ao contrrio
do que ocorria na dcada de 1880, quando a populao era ameaada com a perda de sua
liberdade caso no se submetesse vacinao, o controle realizado por esse servio a
partir de 1893 era mais abrangente e aparentemente menos rgido.
O regulamento sanitrio transferiu a prtica e difuso do servio de vacinao da
Cmara Municipal para a Inspetoria de Higiene, ao mesmo tempo em que tornou explcita
a obrigatoriedade da vacina contra a varola.
Art. 62 A vaccinao contra varola obrigatria em todo o Estado
de Matto Grosso.
Art.63 Todos os habitantes no vaccinados so obrigados a se
apresentar desde logo aos funccionrios incumbidos de tal servio,
para o serem (MATO GROSSO, 1893, Captulo 7).
A legislao retirava dos pais o direito de decidir qual o melhor momento para
vacinar os filhos, na medida em que estipulava prazo de at 6 meses aps o nascimento
para submeter as crianas vacinao, salvo justificativa considerada legtima.
O controle sobre as crianas passou a ser a maior preocupao. A legislao
ordenava aos escrives do registro civil que fornecessem a relao dos nascimentos,
fixando para isso um prazo de 3 meses para que a fiscalizao fosse mais eficaz e regular.
A repartio sanitria no ameaava mais com a priso, apesar de lanar mo
de multas para punir os infratores. A maior forma de controle e submisso imposta
populao seria realizada atravs da exigncia por parte dos rgos pblicos, escolas
e outros estabelecimentos do certificado de vacinao passado pelo mdico vacinador.
Legalmente, sem esse atestado, tornava-se impossvel matricular-se em colgios, alistar-
se para o servio militar ou pretender empregos pblicos.
A novidade apresentada pelo regulamento se refere ao controle profissional das
atividades ligadas sade. A fiscalizao da medicina, farmcia e odontologia passou
a constituir uma preocupao constante por parte do poder pblico, que regulava estas
profisses, estipulando as atribuies de cada profissional.
Para o exerccio das profisses mdicas, o regulamento exigia certificado de
habilitao e o registro do mesmo na Inspetoria de Higiene:
38
Art. 24 S permitido o exerccio da arte de curar em qualquer dos
seus ramos por qualquer das suas formas:
1 - As pessoas que se mostrarem habilitadas por ttulo conferido
pelas faculdades de medicina do Brasil;
2 - s que, sendo graduados por escola ou universidade extrangeira
officialmente reconhecida, se habilitarem perante as ditas faculdades
na forma dos respectivos estatutos; [...]
Art. 25 Os mdicos, cirurgies, pharmaceuticos, parteiras e
dentistas devero matricular-se, apresentando os respectivos ttulos ou
licenas na Inspectoria Geral de Hygiene do Estado, afim de serem
matriculados. [...]
nico Sero considerados sem valor para o exerccio da profisso
os ttulos ou licenas que no tiverem sido registrados na forma deste
artigo e equiparados os seus possuidores, para os effeitos das penas
impostas neste regulamento, aos que exercerem a medicina em qualquer
dos seus ramos sem ttulo legal (MATO GROSSO, 1893, Captulo 5).
As profisses ligadas sade ainda eram consideradas como arte de curar, ou
seja, uma atividade privilegiada e que deveria ser exercida pelas pessoas que detivessem
o saber cientfico e, portanto, verdadeiro sobre a sade e a doena. Est implcita nessa
ideia a represso contra todas as outras formas de conhecimento ou prticas sobre a sade
e a doena.
O regulamento sanitrio de 1893 determinava as atividades e os limites de cada
um dos ramos da cincia mdica e quais os procedimentos permitidos a cada profissional.
A legislao sanitria, nesse aspecto, estava desvinculada da realidade, visto que, mesmo
nos grandes centros urbanos, existiam poucos profissionais habilitados na forma instituda
pelo regulamento estadual.
Tambm foi objeto de regulamentao a profisso farmacutica e a produo e
comercializao de remdios. Os medicamentos mereceram destaque e ateno especial
no regulamento sanitrio que determinava:
Art. 36 [...] Para a preparao dos remdios seguir-se-h a
pharmacopa franceza at que esteja organizada a pharmacopa
brasileira [...].
Art. 41 absolutamente prohibida a venda de remdios secretos,
sendo considerados taes os preparados officinaes de formulas no
consignadas nas pharmacopas e os no approvados pela Inspectoria
Geral de Hygiene deste Estado (MATO GROSSO, 1893, Captulo 5).
O poder pblico se preocupava j naquele momento, no apenas com a qualidade
dos remdios, mas principalmente com o comrcio paralelo das drogas, caso elas no
fossem fiscalizadas pela Inspetoria. O estabelecimento de drogarias e lojas de instrumentos
para cirurgia era regulado em detalhes. Para as primeiras, foram fixadas atribuies e
limites de atuao:
39
Art. 56 As drogarias tero por fim o comrcio de drogas, preparados
officinaes devidamente autorisados, utenslios de pharmacia e
apparelhos de chimica, sendo-lhes absolutamente interdicto todo e
qualquer acto que seja privativo da profisso pharmaceutica, como:
1 - Aviar receitas mdicas, quer de formulas magistraes, quer de
preparados officinaes;
2 - Vender qualquer substncia txica, mesmo em pesos medicinaes
ao pblico;
3 - Vender a particulares, em qualquer dose, substncias
medicamentosas (MATO GROSSO, 1893, Captulo 6).
Tanto na regulamentao das profisses como na produo de medicamentos,
a tendncia era impor o que consideravam o conhecimento cientfico, reprimindo
outras formas de saber e atuao. Atravs da documentao nota-se que as autoridades
procuravam combater o curandeirismo e a preparao e venda de remdios por pessoas
no habilitadas. A fabricao e comercializao de remdios e drogas entravam numa fase
em que se requeria do Estado uma proteo especial.
Essa estrutura dos servios de sade permaneceu vigente durante quase quarenta
anos. A partir do final da segunda dcada do sculo XX, mais precisamente por volta
de 1918, outros servios foram sendo criados no setor de sade, principalmente aqueles
destinados rea rural, recebendo maior apoio do Governo Federal. De modo mais
profundo, somente no final da dcada de 1930 o poder pblico tratou de modificar a
organizao dos servios sanitrios.
Naquela legislao marcou a inteno do Estado em interferir diretamente na
organizao dos servios que pudessem resguardar a ordem sanitria nos ncleos urbanos.
Embora o Estado de Mato Grosso no contasse com grandes aglomeraes urbanas, onde
essa interferncia deveria ser mais forte, apresentava problemas de sade semelhantes aos
dos grandes centros urbanos.
As funes da Inspetoria delimitadas pela Lei eram, entretanto, muito amplas e
muitas delas mostraram-se inviveis na prtica.
4 ALGUMAS INDICAES SOBRE O ESTADO SANITRIO DE MATO
GROSSO 1890/1922
Os surtos epidmicos se tornaram cada vez mais frequentes no perodo de 1890 a
1920, disseminando-se por todo o Estado. Atravs da prpria documentao oficial pode-
se perceber indcios do estado sanitrio crtico de Mato Grosso e, especialmente, da sua
capital. Esse fato, aliado continuidade dos problemas de saneamento, como a falta de
limpeza urbana e de rede de gua e esgotos, mostra a incapacidade do Estado em intervir
de maneira eficaz na rea de sade.
Este tpico tentar apresentar uma descrio da situao epidmica de Mato
Grosso mostrando a frequncia e distribuio espacial das epidemias, bem como as
40
limitaes por parte do governo para executar suas funes de preveno e controle
sanitrio.
Sobre a primeira parte, so necessrios alguns comentrios sobre as fontes
utilizadas e os problemas para reunir dados sobre as epidemias registradas. Trabalhou-se
basicamente, com as Mensagens dos Presidentes do Estado encaminhadas anualmente
Assembleia Legislativa, e os relatrios dos inspetores responsveis pela repartio de
sade pblica no Estado. Embora essa documentao permita elaborar um panorama geral
das epidemias, apresenta uma srie de limitaes, tais como: informaes incompletas
para algumas localidades, ausncia de informaes para alguns anos e maior nfase
incidncia de epidemias na capital do Estado.
Como as Mensagens relatam os problemas da administrao pblica ocorridos
ao longo do ano anterior, nem sempre registram a durao das epidemias e, por isso,
considerou-se que cada registro ou notificao corresponde a um ano, tal como apresentado
na documentao.
4.1 Quadro Epidmico de Mato Grosso 1890/1922
O levantamento sobre as epidemias que ocorreram em Mato Grosso no perodo
de 1890 a 1930 foi elaborado com base em informaes registradas nas Mensagens dos
Presidentes do Estado e nos informes da Inspetoria de Higiene e, de acordo com elas, aps
1922, o Estado s enfrentaria outra epidemia em 1930. Por essa razo, para elaborao
desse perfil ser considerado o perodo de 1890 a 1922.
Observando a frequncia anual de epidemias registradas pelas autoridades ao
longo desse perodo de 32 anos, foi possvel contabilizar um total de 71, causadas por 20
morbidades diferentes.
Quadro 2 Nmero de epidemias registradas em Mato Grosso 1890/1922
Fonte: Organizado com base em informaes esparsas reunidas a partir de Mensagens enviadas pelos
Presidentes do Estado Assembleia Legislativa entre 1890/1930.
41
Apenas quatro doenas foram responsveis por mais da metade das epidemias
que incidiram sobre o Mato Grosso naquele perodo. A varola com 24%, o tifo e a gripe
com 11%, e a peste bubnica com 7%, representaram 53% do total de casos registrados.
Seguiram como mais representativas a difteria, a disenteria e a febre amarela com quatro
surtos cada uma e com trs, respectivamente, o beribri e o sarampo que totalizaram 25%
das epidemias registradas.
Verificando os registros de epidemias ao longo do perodo em estudo, possvel
identificar trs momentos diferenciados quanto maior ou menor incidncia: 1)1890 a
1906; 2) 1907 a 1913; e 3)1914 a 1922.
5
No primeiro momento ocorreram 24 epidemias, e a varola representou 37,5%
delas. As demais foram: Gripe 12,5%, Coqueluche, Peste Bubnica, Febre Amarela e
Sarampo 8,3% cada, e Malria, Clera, Bronquite e Febre Catarrais 4,2% cada.
Entre 1890 e 1906, das 24 epidemias que ocorreram em Mato Grosso, 16 foram
em Corumb, sendo 9 delas provocadas pela varola. Em Cuiab ocorreram dez epidemias
do total, com apenas trs de varola e, as demais foram trs de gripe, uma de sarampo e
igual nmero de coqueluche, bronquite e febres catarrais.
Por volta de 1900 at 1902 a varola se espalhou atingindo a regio norte, mas foi
somente a partir de 1907 que se generalizou por todo o Estado, junto com novas doenas.
Quadro 3 Distribuio das Epidemias de Varola no Estado de Mato Grosso 1890/1916
Presidentes do Estado Assembleia Legislativa entre 1890/1930.
5 Em funo das limitaes e lacunas nas informaes, esta periodizao poder sofrer pequenas alteraes, principalmente para o primeiro
perodo.
42
O perodo de 1907 a 1913 foi o mais crtico para Mato Grosso. Durante esses
seis anos foram registradas 35 epidemias, o que significa 49% do total no perodo de 1890
a 1922. Embora a varola continuasse em primeiro lugar, quanto ao nmero de doenas
registradas, diminuiu em relao ao perodo anterior representando 20% do total das
ocorrncias registradas no Estado, naquele momento.
Ao contrrio do perodo anterior, um maior nmero de localidades foi atingido,
o que indica sua disperso pelo Estado. Em Corumb a incidncia de varola diminuiu,
apresentando apenas duas das sete epidemias registradas anteriormente, sendo a ltima
em 1908. Cuiab sofreu tambm duas epidemias de varola, mas esta doena atingiu com
maior intensidade Cceres entre 1907 e 1909 e novamente em 1912.
Alm da varola, outras doenas provocaram novas epidemias: a peste bubnica,
por trs vezes, a febre amarela duas, e uma vez a malria e o sarampo, respectivamente,
representando 20% das epidemias. Naquele momento, houve uma mudana significativa
na natureza das doenas.
Entre 1913 e 1922 os registros de epidemias diminuram sensivelmente, e teria
ocorrido um total de 12, sendo cinco de influenza com grande repercusso no Estado,
principalmente a registrada em 1918. As demais morbidades com uma ocorrncia cada
foram: varola, tifo, clera, ancilostomase, sfilis e escarlatina.
4.2 Distribuio Regional das Epidemias
4.2.1 Regio Sul
A documentao analisada deixa transparecer a ideia de que Corumb era
o centro urbano com maior ocorrncia de epidemias. A explicao para essa realidade
pode ser buscada em sua posio de cidade porturia que concentrava a maior parte do
movimento comercial do Estado e era um ponto de ligao de Mato Grosso com o centro
sul do pas e com a regio platina. Constitua por essas razes uma porta de entrada tanto
para as mercadorias e pessoas quanto para as doenas.
De fato, pode-se observar nos dados reunidos no Quadro 4 que na primeira fase,
1890/1906, Corumb registrou um alto ndice de epidemias de varola.
43
Quadro 4 Epidemias em Corumb 1890/1920
Fonte: Organizado com base em informaes esparsas reunidas em: Mensagens enviadas pelos Presidentes
do Estado Assembleia Legislativa entre 1890 a 1930; Gazeta Official do Estado de Mato-Grosso, entre
1890 e 1917; CORRA, 1980.
A varola era uma das enfermidades que mais preocupava as autoridades
sanitrias naquele momento, que tentavam canalizar seus esforos para elimin-la, mas
com os servios de vacinao muitas vezes deficientes e tambm com medidas preventivas
ineficazes, as epidemias tomavam grandes propores.
Pelas caractersticas dessa epidemia e pela fase de crescimento pela qual passava
Corumb, a intensidade dos surtos epidmicos na cidade sobressaa. Corumb se benefi-
ciava da expanso econmica sulina nas ltimas dcadas do sculo XIX e primeiras do
XX e se tornou o maior centro comercial do Estado. Nela se expressava a nova realidade
econmica e social de Mato Grosso. As crescentes atividades econmicas atraram um
grande fluxo migratrio para a regio, e Corumb alm de uma populao flutuante rece-
beu parte dessa imigrao que se fixou na cidade. Porm, suas condies de saneamento
eram precrias, o que a transformava no terreno propcio para o desenvolvimento de epi-
demias (CORRA, 1980).
44
No perodo de maior intensidade das epidemias 1907/1913 Corumb
vivenciou oito, das 35 verificadas no Estado. O tifo, com um total de trs epidemias, foi a
morbidade responsvel pelo maior nmero de surtos. No perodo seguinte, dos 12 surtos
ocorridos apenas quatro atingiram Corumb, sendo trs de gripe e um de tifo.
Com exceo de Corumb, apontada pelas autoridades como o ncleo de difuso
de surtos epidmicos no Estado, na regio sul onde o movimento migratrio era intenso,
com a formao de novos ncleos populacionais, no teria ocorrido um grande nmero
de surtos epidmicos naquele perodo. Com exceo de Miranda, que figura apenas com
um surto de febre amarela ocorrido em 1890. No extremo sul do Estado, na regio de
fronteira, destaca-se Bela Vista, na foz do Rio Apa, que foi atingida pela clera em 1895
e, no perodo 1907/13, concentrou o maior nmero de surtos epidmicos ocorridos no
Estado. Dos 13 surtos de varola, naquele perodo, Bela Vista foi atingida por dois; das trs
epidemias de peste bubnica, sofreu duas alm de ter sido a nica cidade onde se verificou
epidemia de meningite infecciosa em 1912. Alm de Miranda e Bela Vista, h referncia
a Ponta Por, com apenas dois surtos de varola, no perodo de 1907/13.
Interessante notar que, a partir de 1914, diminuram bastante os surtos epidmicos
no sul do Estado. Isso coincidiu tambm com o refluxo, em termos comerciais, verificado
em Corumb. Lcia Corra assim descreve a situao na cidade:
Aps o ano de 1914, quando se iniciou o processo de decadncia da
navegao fluvial, a ligao da regio com o resto do pas pelo interior
atravs da estrada de ferro e a gradativa desarticulao de Corumb
como entreposto mercantil de Mato Grosso, seu centro urbano sofreu
conseqentemente um esvaziamento populacional, na medida em
que muitos comerciantes locais deslocaram-se para outras praas
ou transferiram sua rea de investimentos para o campo (pecuria)
(CORRA, 1980, p. 101).
Um ano antes do incio do declnio da cidade, como descreve a autora, o
Presidente Costa Marques, depois de uma viagem feita pelo sul, assim se expressou sobre
Corumb:
O progresso da cidade de Corumb, j attrai a ateno de todos
que alli aportam... as suas ruas e praas so bem traadas e esto
passando por importantes melhoramentos. A sua populao cresce e
o seu commercio desenvolve-se de um modo animador... Est bem
illuminada luz electrica, servida de uma rede telephonica e a sua
municipalidade trata do servio de abastecimento de gua, j iniciado
e o de esgotos que certamente muito melhoraro as suas condies de
salubridade pblica... Est em construco um hospital de caridade, j
estando concludo o seu primeiro pavilho (MATO GROSSO, 1915).
Outro aspecto interessante para a regio sul que os ncleos de povoamento
gerados pela construo da estrada de ferro Noroeste do Brasil no apareceram citados nas
45
informaes como locais de epidemias. Apenas h uma notcia de peste bubnica entre os
trabalhadores que construam aquela estrada, mas as autoridades afirmavam que no havia
assumido um carter epidmico.
4.2.2 Regio Norte
As mudanas econmicas no sul e as do prprio norte do Estado de Mato Grosso,
principalmente com a modernizao da indstria aucareira, fizeram crescer os problemas
sociais no Estado, onde se inclua o da sade. Cuiab, como cidade de maior concentrao
urbana e centro poltico-administrativo, viveu de forma mais intensa o impacto dessas
transformaes.
Acompanhando as Mensagens dos Presidentes do Estado, pode-se afirmar que
as autoridades sempre tentaram preservar a capital dos surtos epidmicos. Para sua defesa
eram determinadas medidas preventivas como a organizao de enfermarias, cordes
sanitrios, distribuio de medicamentos e suspenso da comunicao com outros portos.
Entretanto, a frequncia e a variedade das epidemias em Cuiab demonstraram a pouca
eficcia dessas medidas clssica de preveno.
Mas, quando comparamos as informaes sobre a incidncia dos surtos, observa-
se que a varola, causadora de um maior nmero de epidemias em todo o Estado, atingiu
Cuiab com menos da metade dos surtos verificados em Corumb. Mas, ao lado da varola,
a capital foi afetada por 14 das 20 morbidades que atingiram o Estado entre 1890 e 1922.
Quadro 5 Epidemias em Cuiab 1890/1920
Presidentes do Estado Assembleia Legislativa entre 1890/1930; e Gazeta Official do Estado de Mato-
Grosso, entre 1890 e 1917.
46
Alm disso, houve uma grande frequncia de surtos epidmicos em Cuiab que
no passou um ano, de 1906 at 1913, sem alguma epidemia, s vezes com dois surtos
diferentes registrados no mesmo ano.
De acordo com os registros oficiais, na regio norte as reas mais prximas a
Cuiab receberam menos impacto das epidemias.
6
Entre 1890 e 1906, aparecem referncias
explcitas apenas a Chapada dos Guimares, com um surto de gripe, e Colnia Indgena
de So Loureno, com um de febre amarela.
Entre 1907 e 1913, quando a disseminao geogrfica das epidemias aumentou,
aparecem registros de um surto de varola e um de disenteria em Livramento, uma de
sarampo em So Loureno, trs epidemias de difteria e uma de gripe em Pocon, e uma de
disenteria em Santo Antonio do Rio Abaixo (Leverger). No perodo seguinte, a gripe se
generalizou nestes municpios vizinhos a Cuiab.
Em outras reas do norte do Estado, em regies tambm de ocupao tradicional,
a cidade mais afetada pelas epidemias foi Cceres, mesmo assim com um nmero bem
menor de doenas, se comparada com Cuiab.
Quadro 6 Epidemias em Cceres 1890/1912
Presidentes do Estado Assembleia Legislativa entre 1890/1930; e Gazeta Official do Estado de Mato-
Grosso, entre 1890 e 1917.
No primeiro perodo, Cceres sofreu apenas uma epidemia de varola, mas, a
partir de 1907, esta doena aumentou sua incidncia de forma epidmica. Depois de 1912,
a documentao no revela o aparecimento de outros surtos nesta cidade.
Alm de Cceres, nesta mesma rea do Estado somente h referncias para 1913
quando Barra do Bugres foi visitada por uma epidemia nova, a ancilostomase, que se
repetiria em 1916 em Rosrio Oeste, ficando circunscrita a estas localidades. Ainda em
Rosrio Oeste a varola fez uma apario em 1916. Esta regio, portanto, s comeou a ser
atingida por epidemias no sculo XX e, depois desses surtos, somente a gripe voltaria com
grande intensidade. Diamantino, outra localidade de povoamento mais antigo, aparece
mencionada apenas com um surto de varola, em 1907.
6 A documentao refere-se a localidades vizinhas Capital sem denomin-las, o que impede uma avaliao mais precisa sobre a
disseminao das epidemias que podem ter sido mais amplas e intensas do que os informes ofciais revelam.
47
Uma rea com panorama bastante diferenciado do restante da regio norte era
o extremo noroeste do Estado que comeou a ser ocupado apenas no final do sculo
XIX. Destacavam-se duas localidades Porto Velho e Santo Antonio do Rio Madeira ,
que estiveram ligadas construo da ferrovia Madeira-Mamor. Os surtos epidmicos
registrados naquelas localidades coincidiram com o desbravamento da rea e o intenso
fluxo de trabalhadores deslocados para as obras da ferrovia j que, em um perodo de
tempo muito curto, receberam um grande contingente migratrio que criou uma srie de
problemas no campo de sade.
A partir de 1908, a incidncia de surtos naquela regio alterou significativamente
o quadro epidmico do Estado. Nas duas localidades apareceu naquele ano um surto de
disenteria que continuou at 1910. No mesmo perodo, o tifo contribuiu com trs surtos.
Em 1910, a varola manifestou-se nas duas localidades, mas no voltou a provocar outras
epidemias. No mesmo ano, ocorreu um surto de febre amarela, que at ento s havia
surgido, como epidemia, na regio sul do Estado e na Colnia Indgena de So Loureno,
na dcada anterior. Uma epidemia que ficou restrita aquela rea foi o beribri, com surtos
seguidos de 1908 a 1910. Em 1912 houve um surto de malria apenas em Santo Antonio
do Madeira.
O Hospital da Candelria, criado e mantido pela Cia Madeira-Mamor, atendia
naquela regio, e em 1913 seu diretor, Dr. Lovelace, informou em relatrio ao governo
estadual o movimento clnico dessa instituio.
Chama a ateno o ndice de internao diria, bastante significativo: em 1911
a mdia diria era de 120 a 150 doentes internados, e em 1912 esse ndice caiu para
60. Segundo essa mesma fonte, naquele ano, a mortalidade tambm decresceu na mesma
proporo em Santo Antonio do Rio Madeira.
Quadro 7 Estatstica do Servio Sanitrio do Hospital da Candelria (Cia Madeira-
Mamor) em Santo Antonio do Rio Madeira, 1909/1912
Fonte: Relatrio do Dr. Lovelace, Diretor do Hospital da Candelria. Gazeta Official do Estado de Mato-
Grosso, 1913.
48
Mesmo sem considerar informaes sobre a populao, que se caracterizava
pela grande flutuao devido chegada contnua de trabalhadores para a Cia Madeira-
Mamor, o relatrio evidencia uma situao calamitosa durante os anos de 1908 a 1912.
O movimento hospitalar ao longo daqueles anos pode indicar a intensidade do
fluxo migratrio para uma rea especialmente infestada de morbidades de vrias naturezas
que, por essa combinao de fatores, ganharam carter epidmico.
No ano de 1909, quando aumentaram os surtos epidmicos na regio, 27.382
pessoas foram internadas no Hospital da Candelria, registrando-se 497 bitos, ou seja,
2% dos que deram entrada no hospital. Para os trs anos seguintes o nmero de bitos
diminuiu, mas o atendimento em 1910 subiu 33% em relao ao ano anterior; em 1911
aumentou 46% em relao a 1910, e caiu para menos 47% no ano seguinte (MATO
GROSSO, 1913).
O nmero decrescente de internaes e bitos verificados no ano de 1912 no
indica necessariamente uma melhora nas condies de sade da regio, mas apenas a
diminuio do fluxo migratrio, pois naquele momento as atividades da Cia Madeira-
Mamor no se desenvolviam no mesmo ritmo.
Diante do relatrio do Diretor do Hospital da Candelria e do Delegado Fiscal
de Mato Grosso no Amazonas e Par, o Presidente do Estado afirmava, em 1913, que
havia uma melhora no estado sanitrio da Vila de Santo Antonio do Rio Madeira: As
suas condies sanitrias tem melhorado sensivelmente e com a continuao das obras
de saneamento de esperar que aquella Villa, que at a pouco constitua um foco de
epidemias e terror dos viajantes, se torne um centro perfeitamente habitvel (MATO
GROSSO, 1915).
O nmero de epidemias e sua diversidade, principalmente nos anos de 1907 a
1913, indicam para o setor de sade um momento difcil em Mato Grosso.
A partir de 1913, mesmo com a incidncia dos surtos epidmicos decrescendo, o
quadro sanitrio do Estado no pode ser considerado normal, devido disseminao das
endemias no interior que, em alguns momentos, atingiram carter de epidemia, inclusive
nos ncleos urbanos.
4.3 A Gripe em Mato Grosso 1918
Depois da fase de 1907 a 1913 em que o Estado conviveu com um grande nmero
de epidemias, de variadas morbidades, mas a epidemia de gripe em 1918 foi a maior de
todas as epidemias registradas em Mato Grosso, at 1922.
As informaes existentes sobre essa epidemia permitem observar a dimenso
que podia alcanar no Estado. No caso da gripe, o nmero de bitos foi alto, mas o que
mais chama a ateno o alto ndice de pessoas que contraram a enfermidade.
49
Quadro 8 Epidemia de Gripe em Mato Grosso 1918
Fonte: Organizado a partir de informaes em MATO GROSSO, 1919.
Embora no se tenha dados sobre a populao de cada municpio atingido pela
epidemia, pode-se afirmar que era significativa a incidncia, considerando-se que a cidade
mais populosa do Estado, Cuiab, contava aproximadamente com 12 mil habitantes
naquele ano.
7
Essa epidemia estendeu-se praticamente por todos os municpios mato-
grossenses, atingindo mais de 23.000 pessoas.
8
Corumb e Vila Bela, juntas, representam
o maior nmero de bitos, 265, constituindo aproximadamente 39% do total de infectados
e, de acordo com as informaes oficiais, nas duas localidades citadas a gripe atingiu
5.202 pessoas. Pela primeira vez, Vila Bela foi identificada com uma epidemia conforme
os registros oficiais.
4.4 Limitaes do Governo de Mato Grosso para Enfrentar os Problemas
de Sade
A insalubridade era um dos pontos mais ressaltados pela administrao estadual
nos seus pronunciamentos, mostrando que as condies de higiene e sade da populao
7 Este nmero foi defnido pelo recenseamento feito pelas cinco Comisses Sanitrias incumbidas da proflaxia e assistncia aos indigentes
na capital, por ocasio da epidemia de gripe.
8 Por falta de informaes, no Quadro 8 no foram computadas as pessoas que contraram a gripe em Santana do Paranaba, Ponta Por e
Nioaque. Pode-se supor que este nmero foi elevado em funo dos bitos registrados em Santana do Paranaba.
50
eram precrias. As epidemias exigiam maiores gastos nos momentos de crise, mas havia
doenas endmicas que tambm no eram atendidas de maneira satisfatria.
Uma Mensagem de 1897 assim descrevia Cuiab: (...) no possui ainda systema
de exgottos (...) o exgotto de guas servidas feita pelas ruas e ao ar livre no pode continuar,
sem prejuzo da sade e do asseio de nossa capital (MATO GROSSO, 1898). O servio
de remoo de lixo no era realizado e os restos eram jogados no Crrego da Prainha,
apontado pela populao como foco de infeces e doenas; o abastecimento de gua no
atendia toda a populao da capital e resumia-se na aspirao da gua do Rio Cuiab que,
sem qualquer tratamento, era distribuda populao.
A Mensagem do Presidente Costa Marques em 1912, ainda no perodo mais
assolado pelas epidemias, continua registrando a falta de condies mnimas de saneamento
e limpeza urbana: mesmo a capital ainda no tem exgottos nem um servio regular de
gua e luz. As ruas e praas desta capital e a sua viao urbana do a quem nos visita a
impresso de uma cidade em declnio (MATO GROSSO, 1915). Quatro anos depois, o
Presidente Faria de Albuquerque demonstrava que os problemas eram permaneciam os
mesmos:
Como notrio, falta a mais elementar limpeza s ruas e praas desta
capital, que tem as suas vias pblicas cheias de guas estagnadas,
laboratrios de bactrias, quer sejam de chuvas quer sejam procedentes
do uso domstico (MATO GROSSO, 1921).
No ano seguinte, a Gazeta Official j tentava apresentar uma descrio mais
otimista da capital:
A edificao , na maior parte das ruas, antiga e primitiva, sem os
recursos modernos: entretanto, h alguns edifcios de construo
elegante e hygienica, que enbellesam a cidade, alm dos jardins das
praas Alencastro e Marquez de Aracaty (MATO GROSSO, 1936a).
Apesar de algumas edificaes modernas, Cuiab continuou apresentando o
mesmo quadro de falta de infraestrutura dos anos anteriores.
4.4.1 O Servio de Vacinao e a Assistncia Pblica
Alm dos problemas apontados, um dos mais graves era o desaparelhamento
da Inspetoria de Higiene Pblica para fazer frente aos problemas sanitrios. A Inspetoria
se dedicava quase que exclusivamente ao servio de vacinao e, de forma precria,
desinfeco dos locais considerados insalubres.
Quanto ao servio de vacinao, a Inspetoria fazia constantes apelos populao
para que procurasse se vacinar, porm, nem sempre o servio foi realizado com xito, quer
pela falta, quer pela m qualidade das vacinas.
51
Em 1906, durante a epidemia de varola que atacava a populao da capital, o Dr.
Cesrio Alves Corra inspetor de Higiene naquele perodo, reconhecia a impossibilidade
de realizar a vacinao em massa, por falta de vacinas que dessem para todos. A vacinao,
segundo ele, foi feita de brao a brao apesar de j condenada nico meio de que
dispunham os mdicos da cidade (MATO GROSSO, 1907).
As vacinas chegavam a Mato Grosso vindas do Rio de Janeiro, remetidas
mensalmente pelo Instituto Vacnico ou ento eram compradas em Assuno ou Buenos
Aires por intermdio de pessoas enviadas para esse fim. Em ambos os casos, a falta de
conservao adequada e a dificuldade dos meios de transportes alterava e at mesmo
inutilizava as lymphas, no permitindo bom resultado nas vacinaes realizadas.
Por todos esses problemas, a criao de um Instituto Vacnico em Cuiab, para
atender a populao do Estado, era uma constante reivindicao da Inspetoria de Higiene;
no entanto, ele s foi criado em 1908 e, mesmo assim, no ano seguinte no mais funcio-
nava.
Embora a repartio de higiene continuasse mal equipada, segundo as autorida-
des teria realizado um grande nmero de vacinaes, no ano de 1913, com uma campanha
nas escolas. Em Cuiab, foram vacinadas e revacinadas contra a varola um total de 914
pessoas. O interior do Estado no possua as mesmas condies da capital, e nesse mesmo
ano a Inspetoria de Higiene ainda solicitava a criao de delegacias de sade em Corumb,
Cceres, Campo Grande e Santo Antonio do Rio Madeira. Quanto a esta ltima, a justifi-
cativa era em funo da distncia e da grande insalubridade.
A condio de penria da sade pblica em Mato Grosso se traduzia concre-
tamente, tambm, na situao catica e de semiabandono em que eram deixados os dois
nicos hospitais da capital a Santa Casa de Misericrdia e o Hospital So Joo dos
Lzaros. Herdados do perodo colonial, foram construdos atravs da iniciativa particular
e sobreviviam com subscries populares e parcas subvenes do Estado.
Os Presidentes do Estado em suas Mensagens Assembleia Legislativa, sempre
solicitavam o aumento da subveno dada aos hospitais da capital mantidos pela Santa
Casa, devido insuficincia da receita dos mesmos para fazer frente s suas despesas
ordinrias. A situao dessas instituies chegou a uma situao to crtica que, em 1893,
o Presidente Manoel Murtinho referia-se a ela como embaraosa.
Quatro anos mais tarde, o Presidente Antonio Corra da Costa descrevia os
hospitais da capital, nestes termos:
O edifcio em que se acha installado o hospital dos lazaretos, est
ameaado de completa runa, convindo, para evit-la, que se faam alli
alguns reparos. Infelizmente o patrimnio da Santa Casa no rende o
suficiente para atender, alm do custeio dos hospitaes e tratamento dos
doentes, as obras que para sua conservao reclama aquelle edifcio. O
patrimnio est onerado de dvidas que a sociedade vai amortizando, e
no dispe de saldos para acudir s despezas com essa obra, de caracter
urgente [...] (MATO GROSSO, 1902, p. 80).
52
O aparelhamento e a manuteno dos hospitais prosseguiam sem soluo e,
em 1910, o Inspetor de Higiene Dr. Estevo Corra chegou a afirmar, em relatrio ao
Presidente do Estado, que a taxa de mortalidade alta devido s precrias condies dos
hospitais (MATO GROSSO, 1911b). A falta de recursos financeiros e humanos para
os hospitais determinava sua incapacidade para atender e prestar assistncia mdica aos
indigentes, que dependiam nica e exclusivamente dessas instituies de caridade.
O tipo de assistncia oferecido pelos hospitais, aliado aos altos ndices de
mortalidade em suas dependncias, fazia com que a populao da capital relutasse em
internar-se, s o fazendo quando no podia pagar o tratamento domiciliar ou quando o tipo
de doena contrada exigia o isolamento nosocomial.
A partir da administrao do Presidente Costa Marques, comearam a ser
tomadas algumas medidas no setor de sade. Alm da campanha de vacinao realizada,
teve incio a distribuio de comprimidos contra o amarelo e, principalmente, os hospitais
comeavam a ser objeto de ateno do poder pblico. A Santa Casa, nico hospital a
prestar assistncia mdica na capital, passou por vrias reformas incorporando ao longo
do perodo enfermarias para alienados e maternidades, gabinete dentrio, farmcia, sala de
cirurgia e a Sala do Banco, onde eram realizadas consultas aos pobres, alm de funcionar
como enfermarias de isolamento nos perodos calamitosos.
Mesmo assim, em 1917 um editorial da Gazeta Official descrevia a Santa Casa
da seguinte forma:
Suas instalaes no que toca a parte exclusivamente da clnica mdica
no attingiram ainda o desejado ideal. Apena ha ali o necessrio para o
tratamento dos pobres, em uma cidade do interior: Ha os leitos e a casa,
a dieta e os remdios e sobretudo a devotada solicitude dos mdicos
(MATO GROSSO, 1936a, p. 4).
Essa situao permaneceria praticamente inalterada, visto que o relatrio da
Diretoria de Sade Pblica, sob a direo do Dr. Alberto Novis, alertava em 1913 para a
grande difuso da lepra no Estado e atestava a decadncia do hospital So Joo dos Lzaros,
que se encontrava sem assistncia mdica, gua, banheiros, ou medicamentos (MATO
GROSSO, 1931b). Embora o setor da assistncia pblica fosse legalmente reconhecido
como uma das formas de interveno do Estado, esta no foi capaz de constituir um
servio pblico que realmente atendesse a demanda de uma grande parte da populao.
4.4.2 O Governo Justifica os Limites de sua Atuao
Diante da impossibilidade de resolver os problemas de sade, os governantes
justificavam a limitada capacidade de interveno estatal em dois nveis: a falta de recur-
sos e a atitude da populao quanto a essa questo.
O primeiro nvel de argumentao baseava-se no fato de o setor de sade receber
muito pouco do oramento do Estado, resultando disso a total incapacidade da Inspetoria
53
de Higiene em levar a bom termo os servios de sade e saneamento bsico, principal-
mente em Cuiab.
At mesmo para a defesa sanitria da capital, era necessria a abertura de crdi-
tos extraordinrios ou suplementares, ficando a atuao da repartio praticamente restrita
aos perodos calamitosos ou epidmicos e no passando, portanto, de medidas imediatistas
aos problemas agudos de sade pblica.
Em um desses momentos de calamidade pblica, ocorrido em 1901 com a epide-
mia de varola que atingiu Corumb e Cceres, o combate foi realizado graas populao
das duas cidades que, segundo a Mensagem do Presidente Antonio Pedro Alves de Barros,
contribuiu com dinheiro e servios, organizando comisses, prestando servios domi-
ciliares aos indigentes, fundando uma enfermaria com pessoal e material necessrios
(MATO GROSSO, 1902).
O segundo nvel de justificativa para a ao limitada do poder pblico era a
no participao da populao na questo da sade. Elaborou-se o argumento de que a
populao no cooperava para solucionar os problemas de sade, devido falta de hbitos
higinicos, no sendo capaz de atender ao mnimo estabelecido pelos regulamentos
oficiais.
Esse argumento foi utilizado pelos governantes, seguramente, desde 1897 quando
o Presidente do Estado, Antonio Corra da Costa ao justificar os surtos epidmicos, em sua
Mensagem Assembleia Legislativa, afirmava que [...] quasi completa a inobservncia
dos preceitos hygienicos por parte da nossa populao urbana (MATO GROSSO, 1902,
p. 80).
Durante todo o perodo entre 1890 a 1917, esse argumento continuou a ser usado
pelos governantes, para justificar a permanncia dos problemas de sade pblica e as
precrias condies de vida da populao. Como afirmava o Dr. Cesrio Alves Corra,
Inspetor de Higiene, sobre os moradores de Cuiab: o pouco asseio observado pela
populao inteira da capital (MATO GROSSO, 1907). Em 1909, o Presidente Pedro
Celestino Corra da Costa, em sua Mensagem enviada Assembleia, continuava referindo-
se questo em termos semelhantes questionando os hbitos alimentares da populao:
A nutrio viciada, quer pellos pulmes, quer pello estomago, quando
no leva directamente ao organismo os germens das epidemias
virulentas ou das affeces chronicas, o enfraquece, ou altera
lentamente, tornando-o apto receptividade mrbida, prejudicando a
salubridade pblica (MATO GROSSO, 1911a).
Alm disso, a populao tambm era acusada de no se submeter vacinao
antivarilica com a frequncia estipulada pelo regulamento sanitrio, como afirma o
Presidente Joaquim da Costa Marques em 1912: Infelizmente, porm, a nossa populao,
apezar de tantas vezes flagellada pela varola, no procura vaccinar-se seno quando o mal
se manifesta (MATO GROSSO, 1915).
54
A responsabilidade pelos problemas de sade principalmente epidemias
e endemias era jogada sobre a populao; era ela que, ao no ter conscincia da
importncia da vacinao, do isolamento, da desinfeco, de bons hbitos higinicos e de
uma alimentao sadia, acabaria criando as condies necessrias para o desenvolvimento
destes males.
Esses argumentos, constantemente reiterados pelas autoridades e pela imprensa,
justificaram no s as medidas policialescas institudas pelos regulamentos dos servios
de sade que permitiam s autoridades sanitrias fiscalizar a vida privada das pessoas
, como tambm a criao de regras de conduta e higiene e de instrumentos para vigiar o
seu cumprimento.
4.5 Outra Verso Oficial sobre o Estado Sanitrio
Apesar de os governantes reconhecerem os problemas sanitrios existentes em
Mato Grosso, como sua insalubridade, a frequncia dos surtos epidmicos, a fragilidade
dos servios de sade e a inexistncia de redes de gua e esgotos, desenvolveu-se naquele
momento um outro argumento, que tentava passar populao a ideia da excelente situao
sanitria do Estado e particularmente de sua capital. Esse esforo foi uma constante nas
Mensagens dos Presidentes quando, ao final de cada exerccio, dirigiam-se ao Poder
Legislativo para apresentar as realizaes do governo.
O clima quente e o sol foram utilizados para justificar a suposta estabilidade
das condies sanitrias em Cuiab, desde 1895, como atesta o relatrio da Inspetoria de
Higiene, louvando o saudvel ar athmospherico que protege a populao de Cuyab, onde
quase no existem germens morbidos apezar dos grandes focos de miasmas insalubres
Porm, esse argumento est de acordo com o quadro sanitrio do Estado apenas
at os primeiros anos do sculo XX, quando Cuiab apresentou menor nmero de surtos
epidmicos se comparada a Corumb, onde as epidemias se concentraram naquele
momento. A partir de 1906, no entanto, Cuiab sofreu o impacto das epidemias, sendo
a localidade, da regio norte do Estado, onde se verificou a maior incidncia dos surtos,
apesar de todas as precaues com que as autoridades cercavam a capital, no que se refere
a sua defesa sanitria.
Mesmo com o estado sanitrio crtico, as autoridades continuaram atribuindo
os mritos pela pretensa salubridade da capital, causticidade do sol que tudo calcina
(MATO GROSSO, 1907), e s abundantes chuvas que caam anualmente sobre a capital
(MATO GROSSO, 1915), visto que sua populao, segundo as autoridades, no observava
nem os mais elementares hbitos de higiene e o Estado no contava ainda com um servio
regular de sade pblica.
natureza, portanto, era atribuda parte da responsabilidade pela manuteno da
sade pblica no Estado de Mato Grosso. Referindo-se epidemia de varola que atacava
55
todo o Estado em 1908, o Presidente Generoso Ponce dizia que, no havia atingido grandes
propores em Cuiab, se deve atribuir reconhecida salubridade do clima desta capital
(MATO GROSSO, 1911a).
No ano seguinte, o Presidente Pedro Celestino elogiava o estado sanitrio do
ano findo reiterando: o nosso clima continua a substituir a deficincia hygienica nos
municpios e principalmente nesta capital, garantindo a sade da populao (MATO
GROSSO, 1911a, p. 123).
A imprensa tambm apelava para o mesmo argumento, e a Gazeta Official ainda
publicava em 1917 o seguinte editorial:
o actual estado sanitrio de Cuiab excelente. No temos epidemia
alguma.[...] S um grande hygienista tem vivido a sanear Cuiab: o sol.
S com os seus raios benemritos consegue a maravilha portentosa de
neutralizar o effeito nocivo de tantas causas contrrias sade: as guas
de casa que correm para as ruas, as casas antigas onde o renovamento
de ar impossvel, a inexistncia de uma rede de exgotos e de um
bom servio de abastecimento de gua, a nenhuma providncia tomada
contra a disseminao das doenas infecto contagiosas, as difficuldades
da vida que tornam a boa alimentao uma utopia nas classes menos
favorecidas pela fortuna (MATO GROSSO, 1936a, p. 4) [grifo nosso].
Como demonstram os prprios documentos oficiais, o Estado sanitrio de Mato
Grosso no era excelente como queriam fazer crer alguns Presidentes do Estado e a
populao de Mato Grosso viveu sempre sobressaltada devido frequncia dos surtos
epidmicos. Por isso, as constantes referncias dos responsveis pela administrao
pblica necessidade de incrementar a Inspetoria de Higiene. O rigor dos regulamentos
sanitrios do Estado, no que diz respeito profilaxia e controle das epidemias, outro
indcio da insalubridade no Estado.
56
Semana da Criana em Cuiab, 1948
Fonte: Arquivo Geral da SES/MT.
Departamento de Sade do Estado, 1938
(Rua Pedro Celestino esquina Voluntrios da Ptria)
57
Trabalhadores de Sade do Hospital Geral
Guardas Sanitrios, 1942
58
Centro de Sade de Cuiab, 1942
Fonte: Arquivo do NDS/ISC/UFMT.
Decreto n. 171 de 7 Junho de 1938
Reoorganiza os Servios Sanitrios de Mato Grosso
59
Lei n 18 de 8 de Novembro de 1892
Estabelece o Servio De Higiene Pblica
60
5 MUDANA E CONTINUIDADE NA ATUAO DO ESTADO NOS
SERVIOS DE SADE
A partir de 1917/18 e at o final da dcada de 1930 verificaram-se algumas
mudanas no discurso oficial em relao s polticas e servios de sade, ao mesmo tempo
que foram ratificadas ideias presentes desde as dcadas de 80/90 do sculo XIX.
A concepo de que cabia ao Estado a interveno nos assuntos ligados sade
foi consolidada. Apesar da permanncia de limitaes, como a falta de recursos e pessoal
tcnico, o poder pblico comeou a assumir a conduo das polticas de sade constituindo
servios realmente estatais. A interveno federal nessa rea contribuiu para que a partir
da dcada de 1920 fossem criados novos servios de atendimento sade, diversificando
a assistncia prestada pelo Estado e intensificando sua presena neste setor.
Na dcada de 1930, a exemplo do que ocorria em nvel nacional, com a
centralizao da poltica de sade, os servios sanitrios em Mato Grosso passaram por
uma reestruturao alterando sua organizao administrativa, incorporando rgos e
atribuies criados pelo Governo Federal. Este tpico abordar as transformaes ou as
permanncias das concepes que orientaram a legislao sanitria e o tipo de organizao
que passou a vigorar nos servios de sade pblica.
5.1 Outros Rumos da Poltica Sanitria
Depois de um perodo de grande agitao poltica, que provocou a interveno
federal em Mato Grosso, o bispo D. Aquino Corra foi eleito Presidente do Estado no final
de 1917, conclamando a sociedade mato-grossense para um governo de unio. Buscava
criar um sentimento de conciliao entre os grupos polticos divergentes e em disputa,
justificando com a necessidade de promover o desenvolvimento do Estado. Essa tentativa
de criar um consenso em torno de sua eleio repercutiu, tambm, na atuao da sade
pblica.
Desde os primeiros meses de 1917 a Gazeta Official convocava toda a populao
a colaborar para o saneamento da capital com o objetivo de eliminar os domiclios
insalubres. Apelava para que a populao participasse da obra de tranqilidade poltica e
administrativa iniciada pelo Estado, afirmando que s a boa sade das finanas [poderia]
melhorar o estado sanitrio da capital. O editorial continuava dizendo que a sade das
finanas de um Estado como a sade de um corpo de um homem: depende do bem
estar geral de todos os rgos, o qual s possvel com a ordem e o sossego do esprito
A partir deste momento os governantes no tentaram negar os limites dos
servios sanitrios, apenas continuaram justificando a pequena capacidade financeira
do Estado frente necessidade de maiores investimentos no setor. Ao menos em nvel
61
dos instrumentos legais comearam a propor novos servios, sendo a cooperao com o
governo federal de fundamental importncia para as mudanas verificadas no perodo.
Os relatrios oficiais continuaram valorizando o combate s epidemias
compreendendo a ausncia de surtos epidmicos como fator determinante para as condies
de sade da populao e do estado sanitrio. O cuidado com o controle das epidemias
continuou como prioridade, podendo ser constatado pelas propostas de interveno
feitas pelos dirigentes do Estado: criao de postos e comisses para profilaxia e defesa
sanitrias, de hospitais de isolamento e aquisio de remdios e gneros para prover os
doentes. Essas medidas, porm, s foram tomadas nos momentos de calamidade, como
ocorreu com a gripe pandmica em 1918, permanecendo como solues temporrias.
A partir da dcada de 1920, entretanto, a frequncia dos surtos epidmicos
diminuiu bastante, mas as endemias continuaram se propagando no interior do Estado
ameaando, inclusive, transformar-se em novas epidemias, a exemplo do que ocorreu com
a sfilis em Cuiab, no ano de 1918. Doenas como verminose, Chagas, lepra e venreas,
passaram a requisitar maior ateno oficial.
A intensidade dessas endemias determinou a constituio de novos servios
sanitrios para a rea rural que comeou, ento, a integrar-se s prioridades do setor de sade,
interiorizando a assistncia prestada pelo Estado, antes concentrada fundamentalmente no
meio urbano. Em 1918 foi criado o servio de profilaxia e saneamento do meio rural, com
o objetivo de combater as endemias. Entretanto, somente quatro anos depois esse servio
se efetivou, ocasio em que foi assinado um convnio com o governo federal para dar
combate a tais doenas
9
Obedecendo as diretrizes do governo federal, atravs do Departamento Nacional
de Sade Pblica (DNSP), o servio de saneamento e profilaxia do meio rural devia
incumbir-se, principalmente, da profilaxia da lepra e das doenas venreas, estabelecendo
o servio sanitrio de preferncia e com maior amplitude, nas zonas mais atingidas pelas
endemias, de populao mais densa e de maior riqueza econmica (MATO GROSSO,
1931a).
O DNSP organizou, ento, sob a responsabilidade da Diretoria de Saneamento e
Profilaxia Rural, duas delegacias de sade na regio norte do Estado sendo uma em Santo
Antonio do Rio Madeira e a outra em Cuiab. Nesta cidade se localizou a sede do distrito
do norte, que deveria estender sua ao aos municpios de Santo Antonio do Rio Abaixo,
Livramento, Rosrio Oeste e Diamantino, onde foram estabelecidos subpostos com
pessoal tcnico e recursos teraputicos (MATO GROSSO, 1931a). Em Campo Grande foi
inaugurado, em 1922, o posto profiltico da regio sul, atendendo tambm Aquidauana e
Trs Lagoas.
Esse convnio com o governo federal estipulou que, durante dois anos, os
servios seriam executados pelas Comisses organizadas pelo Departamento Nacional
9 Convnio sanitrio assinado entre o Estado e a Unio para o servio de prophylaxia rural em Matto-Grosso em 1 de maro de 1921.
62
de Sade Pblica sem qualquer interferncia de autoridades estaduais ou municipais. Os
mdicos contratados para esse fim foram proibidos de exercer a clnica particular. Alm
disso, o convnio impunha ao governo estadual vrias condies, entre elas:
a) O Estado deveria impor aos municpios as leis, disposies e instrues do
DNSP sobre o assunto;
b) Legislar sobre uma taxa de valorizao sobre os terrenos saneados ou um
adicional sobre o imposto territorial para o financiamento dos servios;
c) Indenizar Unio no prazo de dez anos a metade das despesas realizadas
com o custeio dos servios, amortizando a dvida a partir do 1 ano do
acordo (MATO GROSSO, 1931a).
O governo de Mato Grosso tratou de tomar algumas providncias no sentido
de criar condies para a implantao desses servios. Em 1922, a Lei Oramentria n.
873, determinou que a taxa adicional criada pela Lei n. 846 de 3 de novembro de 1920
(Fundo Escolar), que for cobrada nos municpios de Cuiab, Santo Antonio do Rio Abaixo
e Campo Grande, ser aplicada no saneamento dos mesmos (MATO GROSSO, 1922, p.
40).
Ampliando essas medidas, no ano seguinte baixou novas instrues atravs de
outra Lei Oramentria que dispunha:
Para fazer face s despezas do servio de saneamento e Prophylaxia
Rual do Estado, de acordo com o contracto designado com o
Departamento Nacional de Sade Pblica, (...) fica reservada a quota
de 10% (dez por cento) do total da arrecadao do imposto territorial,
cuja importncia ser escripturada pelo Thesouro do Estado em verba
especial para ter a applicao acima mencionada (MATO GROSSO,
1923, p. 41).
Essas providncias no foram suficientes para que o servio de profilaxia rural
concretizasse seus objetivos. Passados seis anos da assinatura do convnio, em 1927, o
governo do Estado reconhecia que no correspondiam, pela sua inefficincia, os servios
de prophylaxia rural e da lepra, para os quais [contribua] o Estado com a quota annual de
133:540$000 e propunha:
remodelar o regulamento de Hygiene do Estado, ampliando-o de modo
a ficar esse departamento sufficientemente apparelhado para bem
desempenhar os misteres confiados quelles servios ... pois muito
[teria] a lucrar a populao rural que mais [necessitava] da assistncia
mdica e maior zelo [reclamava] dos poderes pblicos (MATO
GROSSO, 1931a).
Diante das deficincias do servio de saneamento rural o governo sugeria, mais
uma vez, que os deputados reformulassem a legislao, concentrando os servios de
profilaxia na Inspetoria de Higiene.
63
Isso demonstra que, apesar das propostas de centralizao que buscavam
transformar a sade em questo nacional, elas no tiveram correspondncia no plano
regional devido pequena capacidade do poder pblico de viabilizar na prtica um
programa de grandes intenes. Esses limites se revelam na manuteno dos problemas
de sade no perodo e pela continuidade do mesmo tipo de argumentao, ano aps ano.
A falta de recursos financeiros aliada ao modelo sanitarista adotado ao longo dos anos,
muito oneroso devido aos recursos tcnicos necessrios, explica porque os servios apenas
foram esboados em alguns locais do Estado.
Outra questo que recebeu maior ateno por parte do governo foi a assistncia
pblica. Cresceu a participao do Estado, no s no que se refere manuteno dos
hospitais como na fiscalizao do movimento clnico e dos servios prestados pelos
mesmos. Alm da Santa Casa, prestava assistncia mdica gratuita a Inspetoria de
Higiene, onde foi instalado um posto mdico para realizao de consultas e um posto para
a profilaxia da sfilis, com os medicamentos necessrios.
Quanto iniciativa de estender os servios zona rural, embora estes no tenham
se efetivado na proporo desejada, marcou um novo sentido no discurso oficial sobre a
questo da sade no Estado. Essa nova direo foi definida principalmente, em funo do
volume crescente das doenas e a busca de estabelecer certo controle sobre as morbidades
tradicionais que provocavam surtos epidmicos.
O interesse pela zona rural se acentuou no final da dcada de 1930, quando
comeou a ser colocada em prtica uma das prioridades do Estado Nacional, a poltica
de interiorizao de contingentes populacionais para regies mais distantes, inclusive
para Mato Grosso. As polticas de sade tambm expressaram essa preocupao e vo
se orientar no sentido de propiciar o saneamento dos espaos vazios que se pretendia
ocupar.
5.2 Determinaes sobre os Servios de Sade na Dcada de 1930
A partir de 1930 h uma reorientao da poltica estatal de sade no sentido de
promover a centralizao e interiorizao dos servios. A rea de sade ganhou nova
expresso com a criao de um novo rgo: o Ministrio da Educao e Sade. Em Mato
Grosso, o Estado incorpora rgos burocrticos e estabelece leis que especificam e tentam
colocar em prtica um novo sentido da sade pblica.
As unidades de ateno sade, de mbito estadual se transformaram naquele
perodo, de acordo com as orientaes do governo federal que em ltima instncia assumiu
sua coordenao, padronizando a estrutura dos servios.
Em Mato Grosso os servios de sade sofreram modificaes em sua organizao
administrativa no final da dcada de1930. Em 1936 foi alterado o regulamento sanitrio
vigente desde 1893 e, dois anos depois, os servios de sade foram reorganizados.
Pelo Decreto n. 84, a antiga Inspetoria de Higiene foi transformada em Diretoria
Geral de Sade Pblica, que passou a superintender o servio sanitrio, atravs da sua sede
64
na capital e delegacias nas demais cidades em todo o Estado (MATO GROSSO, 1936b,
p. 2-19). O mesmo decreto dividiu o Estado em dez circunscries sanitrias, de acordo
com o quadro a seguir:
Quadro 9 Diviso Sanitria do Estado de Mato Grosso 1936
Fonte: MATO GROSSO, 1936b, p. 1-2.
A primeira, a quarta e a sexta circunscries foram consideradas de primeira
classe, e as demais de segunda. Nota-se que h um paralelo entre as circunscries
consideradas de primeira classe com as reas mais importantes para a colonizao e para
a economia do Estado.
As atribuies da nova Diretoria Geral eram as seguintes:
1. Profilaxia geral e especfica das doenas transmissveis e das evitveis,
principalmente a lepra;
2. A polcia sanitria dos domiclios, logradouros pblicos, casas de habitao
coletiva, estabelecimentos pblicos ou particulares de qualquer natureza,
fbricas, usinas, colgios, hospitais, restaurantes etc.;
3. A fiscalizao dos gneros alimentcios, inclusive o leite e seus derivados;
4. A fiscalizao da venda de txicos e entorpecentes;
5. Fiscalizao das farmcias, vacinas, soros e qualquer remdio feito no
Estado em Laboratrios particulares;
6. Fiscalizao do exerccio das profisses mdica, farmacutica, dentria e
obstetrcia e represso ao curandeirismo;
7. Educao sanitria da populao;
8. Inspeo mdica-escolar;
9. Higiene infantil e amparo maternidade;
10. Socorro mdico de urgncia na capital;
11. Inspeo sanitria e assistncia aos presos das cadeias pblicas na capital
e municpios onde houver repartio da sade pblica;
12. Assistncia aos loucos internados no asilo de alienados da capital;
65
13. Fiscalizao das obras de saneamento e qualquer outro servio sanitrio
do Estado;
14. Inspees de sade para efeito de nomeao, licena, aposentadoria e
outros;
15. Inspeo das estncias hidro minerais ou termais do Estado;
16. Servio mdico legal;
17. Combate s endemias rurais;
18. Concesso de carteiras sanitrias a todos os empregados de fbricas,
matadouros, charqueadas, armazns de gneros alimentcios, escolas,
cafs, bares, etc.;
19. Estudo e auxlio ao combate da epizootia da raiva ou qualquer outra que
ataque os rebanhos do Estado;
20. Inspeo mdica dos imigrantes com destino s colnias do Estado e aos
estabelecimentos industriais particulares;
21. Organizao da estatstica demogrfica e publicao de boletins. (MATO
GROSSO, 1936b).
Para atender as novas funes da Diretoria foram criados novos cargos tcnicos
e administrativos, como microscopista, analista, secretrios, guardas sanitrios, delegados
de 1 e 2 classe, e outros. A tendncia verificada foi de centralizao dos servios e
ampliao da burocracia, criando uma estrutura mais rgida e hierarquizada para a sade.
A abrangncia da atuao da Diretoria e o nvel de detalhamento das suas funes
aumentaram em relao Inspetoria de Higiene, num movimento semelhante nova
direo que estava sendo imprimida nos servios de sade a nvel nacional.
5.2.1 Inovaes nos Servios de Sade
Comparando as atribuies do novo rgo de sade com o anterior, identifica-se
certa continuidade na concepo dos servios, mas algumas especificidades comearam a
se impor, e sugerem uma diversificao dos problemas de sade e uma reorientao das
prioridades do Estado. As principais inovaes foram: a educao sanitria, o cuidado
maternidade e infncia, a assistncia aos loucos e presos, a criao dos servios mdico
de urgncia e mdico legal, a expedio de carteiras sanitrias para empregados, a inspeo
mdica dos imigrantes e a explicitao da represso ao curandeirismo.
Quanto educao sanitria, a preocupao bsica era divulgar os conhecimentos
relativos a higiene e o principal veculo eram os impressos de propaganda sanitria que
deveriam ser fixados, de acordo com o regulamento, em lugares visveis das habitaes
coletivas, estabelecimentos comerciais ou industriais, de ensino, embarcaes ou qualquer
instituio ou veculo onde se concentrasse grande nmero de pessoas.
Est presente a partir daquele momento, no s exigncias sobre bons comporta-
66
mento e hbitos em relao higiene, mas a prpria divulgao e propaganda do que era
considerado o padro desejvel para os moradores das cidades.
Esse um indcio de que a tendncia a partir de ento ser a busca do controle
coletivo tentando abranger um nmero maior de pessoas atravs da propaganda sanitria.
Dentro das escolas, esse controle pretendia ser mais rigoroso criando pelotes
de voluntrios com o objetivo de incutir hbitos higinicos nas crianas, estando prevista
pelo regulamento a realizao de inspees de sade no apenas nos alunos, mas tambm
em professores e funcionrios.
Outro campo no qual a interveno do poder pblico foi ampliada concerne
fiscalizao das profisses mdicas onde se explicita uma prtica antiga: a represso ao
curandeirismo, ou seja, a qualquer invaso da rea mdica por pessoas no habilitadas,
considerado um dos fatores responsveis pelo ndice de mortalidade. O novo regulamento
sanitrio mantm o controle sobre a titulao e habilitao dos profissionais, na mesma
forma como j vinha sendo realizada.
As novidades apresentadas pela nova legislao se referem a: instituio,
como penalidade, da suspenso do exerccio da medicina por tempo determinado ou a
cassao da licena e fechamento da farmcia, de acordo com a gravidade das infraes
cometidas; proibio do exerccio das profisses na rea, s pessoas portadoras de doenas
contagiosas ou de cegueira.
O primeiro ponto expressa um rigor mais acentuado no controle das profisses e
do comrcio de remdios e substncias txicas, que preocupava de forma especial o poder
pblico desde 1893. Nesse sentido, o regulamento de 1936 estabelecia que as receitas
mdicas deveriam ser submetidas ao visto da autoridade sanitria, como forma de coibir
o abuso para alimentar vcios.
Alm de o curandeirismo ser apontado como causa da mortalidade elevada no
Estado, outro fator que influa sobre seu crescimento, segundo a opinio das autoridades
sanitrias, era a falta de assistncia mdica. Com a inteno de reverter este quadro, foi
criado em 1936 o servio de socorro mdico de urgncia na capital. Este posto mdico,
anexo Diretoria Geral de Sade Pblica, deveria funcionar com um mdico e um guarda
sanitrio com as seguintes atribuies: prestar socorro mdico cirrgico, primeiros
socorros em casos de acidentes, curativos etc.
O artigo referente a esta questo esclarece:
Art. 210 A sade pblica prestar a assistncia mdica gratuita, a
domiclio, para os enfermos privados de recursos e organizar, nesta
capital, ambulancias urbanas destinadas a prestao de soccorros
immediatos aos que soffrerem desastres e accidentes nas vias pblicas
ou aos que precisarem ser removidos ou conduzidos aos hospitais [...]
(MATO GROSSO, 1936b, p. 18).
67
A preveno da varola atravs da vacina, aparentemente assumiu um carter
menos rgido, a partir de 1936, pois o regulamento estipulou prazos mais flexveis um
ano de vida para a vacinao e, em caso de resultado positivo, revacinao de 5 em 5 anos.
Alm disso, foram isentas da obrigatoriedade da vacinao, as pessoas cujo
estado de sade no permitisse a aplicao dessa medida, a juzo da autoridade sanitria.
Apesar de a incidncia dos surtos de varola no Estado haver diminudo sensivelmente,
sendo a ltima notificao de 1916, a legislao no diminuiu a nfase na preveno
desta morbidade. No s o controle atravs das multas permaneceu, como a vacinao
antivarilica se tornou obrigatria tambm nos perodos no epidmicos, o que expressa
a inteno de pratic-la de modo intensivo e sistemtico. Essa medida se transformava,
tambm, pouco a pouco em uma forma de controle sanitrio sobre a mo de obra, na
medida em que o regulamento criou a exigncia de carteiras sanitrias para a admisso ao
trabalho, em determinados estabelecimentos.
A fiscalizao sobre o comrcio de gneros alimentcios em geral continuou a
ser realizado pela Diretoria de Sade Pblica nos moldes do estabelecido pela legislao
anterior. Apenas um produto o leite passou a receber ateno mais especfica, prevendo
a inspeo no s em relao sua composio e qualidade, como tambm sobre o tipo de
transporte e a forma como se realizava o seu comrcio.
Quanto fiscalizao de fbricas e casas de comrcio de gneros alimentcios,
o regulamento exigia o registro prvio do estabelecimento na repartio sanitria. Para
a concesso deste documento, a Diretoria de Sade Pblica fazia exigncias sobre as
condies de higiene do prdio desde sua construo, revestimentos utilizados e outros.
Outro aspecto controlado pelos rgos de sade em relao s fbricas e
estabelecimentos comerciais de gneros alimentcios era quanto higiene pessoal dos
empregados, fazendo exigncias quanto obrigatoriedade da vacinao antivarilica e a
inspeo de sade realizada pela autoridade sanitria para comprovao da ausncia de
doenas transmissveis.
Pelo menos em nvel da exigncia legal, estava presente, j naquele momento, a
preocupao com a higiene industrial e o controle sanitrio sobre os trabalhadores, ainda
que esta ltima fosse no sentido de evitar a transmisso de doenas ou alterar a qualidade
do produto manipulado por eles.
A preocupao com a sade do operrio se equiparava com o cuidado dispensado
higiene dos estabelecimentos e mquinas, verificando seu estado de conservao e a
possibilidade de um desses fatores virem a prejudicar a sade pblica.
Uma das maiores inovaes verificadas o controle sanitrio que seria efetuado
sobre a fora de trabalho, obrigando os trabalhadores a se submeterem a exames para
concesso de carteiras sanitrias, como requisito para admisso no emprego.
A inspeo mdica dos imigrantes tambm indica a fiscalizao que o Estado
pretendia impor sobre a mo de obra que era requisitada para as atividades agrcolas em
estabelecimentos estatais, ou que se dirigiam aos empreendimentos particulares, usinas,
fbricas etc.
68
O Estado se propunha a exercer um verdadeiro controle sanitrio sobre a
populao, evidenciando a preocupao com a ordenao do trabalho, ou melhor, com a
disciplina do trabalhador.
5.2.2 As Permanncias nos Servios de Sade
O novo regulamento manteve como concepo mais abrangente a ideia da higie-
nizao da sociedade que transparecia tanto na tentativa de organizar e sanear o meio ur-
bano e rural, como no controle da higiene pessoal e coletiva. Essas ideias se encontravam
presentes no regulamento anterior, exceto a questo do saneamento rural.
Uma medida que fazia parte do Cdigo de Posturas de 1880, mas que no foi
regulamentada em 1893 e passou agora a ser objeto de controle direto, foi a construo
de prdios particulares, considerando fundamentalmente os aspectos da segurana e hi-
giene dos mesmos. O novo regulamento sanitrio pretendia normatizar desde a espessura
das paredes externas, alicerces, p-direito, medidas das escadas internas, tamanho dos
compartimentos cozinha, banheiro, sala de visita, dormitrio at o revestimento das
paredes e pisos de cozinha e banheiro.
O carter rgido da lei, sempre justificado em nome da salubridade, permaneceu
e pode ser verificado no tom autoritrio da legislao no que se refere polcia sanitria
que continuava intacta no regulamento sanitrio de 1936. O artigo referente polcia
sanitria permitia autoridade realizar inspees domiciliares sistemticas em todas as
habitaes para verificar se os mesmos se encontram de accrdo com as prescripes de
hygiene, cabendo autoridade permitir ou no o habite-se do prdio:
Art. 200 A polcia sanitria tem por fim tornar effetiva a observncia
das leis, regulamentos e instruces referentes preveno e represso
de tudo quanto possa comprometer a sade pblica.
Art. 201 Esta polcia exercida pela autoridade sanitria, que ter
livre ingresso em todos os lugares onde convenha exercer a aco que
lhe attribuda (MATO GROSSO, 1936b, p. 17).
Quanto s epidemias, nico problema que vinha sofrendo a interveno direta e
constante dos rgos pblicos, as medidas destinadas sua preveno e controle foram
reforadas tambm naquele regulamento. Nesse sentido, aumentou o nmero de doenas
de notificao compulsria que agora recaa sobre todos os familiares, bem como nos hos-
pitais onde os casos se verificassem. As novas doenas sujeitas notificao compuls-
ria eram: peste, tifo, infeco puerperal, oftalmia dos recm-nascidos, lepra, tuberculose,
impaludismo, sarampo, disenterias, meningite, paralisia infantil, tracoma, leishmaniose,
coqueluche, gripe, angina epidmica, envenenamentos alimentares e encefalite letrgica.
O carter repressivo da legislao no que diz respeito s medidas de preveno
das doenas e o poder conferido s autoridades sanitrias permaneceram. A polcia
69
sanitria e o isolamento so dois exemplos do controle imposto sobre o indivduo em
nome da segurana pblica.
Outra medida reforada pelo regulamento a desinfeco dos locais onde tivesse
ocorrido caso de doena de notificao compulsria:
Art. 193 Ordenada a desinfeco ou desinfestao pela autoridade
sanitria ningum poder della eximir-se nem embaraar ou impedir
sua execuo, sob penna de multa de 200$000, devendo a autoridade
sanitria requisitar o auxlio da Fora Pblica, quando for necessrio,
para que a medida sanitria seja levada a effeito imediatamente (MATO
GROSSO, 1936b, p. 17).
Essa legislao interfere diretamente na propriedade e privacidade dos indivduos,
ampliando os poderes das autoridades e submetendo a populao aos funcionrios e
policiais a servio de sade pblica.
5.3 Reorganizao dos Servios Estaduais de Sade
Dando continuidade s transformaes efetuadas nos servios estaduais de
sade pblica, iniciadas em 1936, o governo de Mato Grosso, atravs do Decreto n. 171
aprovado em junho de 1938, deu nova estrutura aos mesmos.
O governo estadual, sintonizado com as orientaes do Estado Novo implantado
em 1937, que tinha entre outras concepes um projeto de criao de um novo homem,
forte, sadio e apto para o trabalho, reservava para a sade um papel de fundamental
importncia. Para cumprir sua tarefa era necessrio criar uma estrutura de servios que
cobrisse todo o territrio nacional e que reforasse os mecanismos necessrios para a
represso sobre todos os fatores de risco para a sade pblica.
O governo federal pretendia uniformizar a estrutura dos departamentos estaduais
de sade, estabelecendo um modelo nico de organizao: uma Diretoria, servios
especiais de combate s endemias, alm de hospitais e laboratrios, centros de sade nas
cidades maiores e postos de higiene na zona rural.
Em Mato Grosso, o Estado deu a seguinte organizao aos servios de sade:
Art. 1 - A atual Diretoria de Sade Pblica, subordinada diretamente
Secretaria Geral do Estado, passa a denominar-se Departamento
de Sade, que constituir o centro de administrao, coordenao e
execuo de todas as atividades relativas Sade Pblica.
Art. 2 - O Departamento de Sade de Mato Grosso ter a seguinte
organizao:
I Diretoria Geral, que compreender:
a)- Seco administrativa;
b)- Seco tcnica.
II Distritos Sanitrios
III Servios de assistncia mdico-social
IV Servios de Laboratrio [...] (MATO GROSSO, 1938a, p. 1-2).
70
Pela nova diviso sanitria, os municpios do Estado de Mato Grosso foram
organizados em seis distritos sanitrios agrupados em funo da facilidade de comunicao
entre eles e do tipo de doenas registradas.
Quadro 10 Diviso Sanitria do Estado de Mato Grosso em 1938
Fonte: MATO GROSSO, 1938a, p. 1.
A reorganizao dos servios sanitrios do Estado de Mato Grosso, nas bases
estabelecidas pelo recm-criado Departamento Nacional de Sade, resultou na aprovao
de regulamentos sanitrios impossveis de serem aplicados no Estado.
Com essa reorganizao foram criados servios especficos para atender a cada
setor da sade:
[...] Art. 4 - 3 - Os rgos distritais de higiene sero os Centros de
Sade e Postos de Higiene, que variaro na sua composio de acordo
com as possibilidades financeiras, sendo que a denominao de Centro
de Sade ficar limitada unidade sanitria que tiver, no mnimo, os
seguintes servios dirigidos por especialistas: tuberculose, higiene da
criana, doenas transmissveis agudas, saneamento e polcia sanitria,
higiene da alimentao e do trabalho. As unidades em que essas
funes forem exercidas cumulativamente conservaro a denominao
de Posto de Higiene (MATO GROSSO, 1938a, p. 2).
O financiamento da expanso dos servios de sade para o interior do Estado foi
estabelecido, de acordo com as orientaes federais, da seguinte forma:
Art. 7 - Fica creada pelo Estado a Caixa de Fundos para os servios de
assistncia e sade nos municpios.
Art. 8 - A Caixa de Fundos ser constituda por:
I Contribuio dos municpios;
II Outras fontes de receitas que venham a ser creadas.
Art. 9 - Cada municpio contribuir para essa Caixa com 5% sobre
toda a receita arrecadada, devendo a contribuio ser recolhida at o
dia 5 de cada ms s Coletorias Estaduais, que imediatamente dela
faro entrega ao Tesouro do Estado.
Pargrafo nico A contribuio Caixa de Fundos a que se refere
o presente artigo comear a ser feita desde o momento em que o
71
Departamento de Sade iniciar a instalao nos Distritos Sanitrios,
dos servios de higiene, que iro atuar em carter permanente nos
municpios que fazem parte da sua composio (MATO GROSSO,
1938a, p. 2).
Apesar dessa preocupao em gerar recursos para serem aplicados nos servios
de sade pblica, a efetivao dos mesmos no aconteceu porque a arrecadao dos
municpios era insuficiente para manter a especializao excessiva dos novos servios
criados. Mais uma vez, o discurso poltico antecipava-se s condies reais do Estado.
Ainda em 1938, outro decreto reforaria a organizao criada neste ano e
regulamentou as atribuies do Departamento de Sade:
I. Educao sanitria da populao;
II. Estudo de todas as questes relativas sade pblica;
III. Organizao da estatstica demgrafo-sanitria do Estado e publicao dos
boletins e anurios;
IV. Estudo epidemiolgico de todas as doenas transmissveis;
V. Profilaxia geral e especfica das doenas transmissveis e de outras
evitveis;
VI. Polcia sanitria dos prdios, domiclios, edifcios, estabelecimentos
pblicos e particulares, de qualquer natureza ou destino, de propriedade ou
uso individual ou coletivo, templos, teatros, estaes, veculos, lugares e
logradouros pblicos em geral;
VII. Fiscalizao sanitria da produo, depsito, venda e conserva dos gneros
destinados alimentao, e inspeo dos mesmos nos entrepostos que
forem criados;
VIII. Inspeo do trabalho operrio nas fbricas e oficinas, estudos e inquritos
sobre higiene industrial e profissional;
IX. Fiscalizao do exerccio da profisso mdica, farmacutica, dentria e
obsttrica, e represso ao curandeirismo;
X. Fiscalizao das farmcias, dos produtos farmacuticos e biolgicos
preparados no Estado, em laboratrios particulares;
XI. Inspeo mdica dos imigrantes destinados s colnias mantidas ou
subvencionadas pelo Estado e aos estabelecimentos industriais particulares;
XII. Profilaxia das intoxicaes euforsticas e entorpecentes;
XIII. Organizao dos centros de estudos, e da profilaxia especfica da malria,
da lepra e da doena de chagas;
XIV. Inspeo das estncias hidrominerais e termais;
XV. Higiene infantil, e, em colaborao com a Secretaria Geral, inspeo
sanitria escolar (MATO GROSSO, 1938b).
10
10 Este regulamento, composto por 683 artigos, foi publicado em partes na Gazeta Offcial do Estado de Matto-Grosso ao longo de um
ms a partir de 27 de julho de 1938.
72
Esse novo regulamento ampliava ainda mais as funes do Departamento de
Sade. No que se refere regulamentao do trabalhador e do trabalho, criava o servio
de inspeo do trabalho operrio nas oficinas e fbricas e pretendia elaborar inquritos e
estudos sobre higiene industrial e profissional no Estado.
Normatizava tambm a educao higinica do trabalhador das fbricas,
instituda como responsabilidade do proprietrio dos estabelecimentos. Regulava o exame
mdico para a admisso dos operrios, que deveria ser renovado periodicamente para os
menores, trabalhadores em fbricas de gneros alimentcios ou de substncias txicas.
Tambm em 1938 ganhou espao na legislao sanitria do Estado a preveno
das doenas transmissveis, que alm das medidas clssicas, usadas desde as dcadas
anteriores, como: notificao compulsria, isolamento, desinfeco, vacinao e
vigilncia, recebeu, agora, o apoio do servio de inqurito epidemiolgico, com o objetivo
de estudar a forma de disseminao das doenas e as medidas profilticas mais indicadas.
Pode-se apreender, a partir desse instrumento legal, que a tuberculose, a lepra e as
doenas venreas eram os problemas de sade pblica que, naquele momento, constituam
maior risco ou ameaa para a populao, porque para enfrent-los foram criados servios
especficos de profilaxia.
Naquele perodo, cresceu o nmero de doenas endmicas que preocupavam as
autoridades pblicas do Estado: a malria, as verminoses, doena de Chagas, leishmaniose,
tracoma e bouba, so algumas das morbidades que atingiam o meio rural e para os quais
foram criadas medidas especficas para a profilaxia.
Quanto s questes do saneamento e das normas para as construes, o
regulamento sanitrio normatizava desde o tipo de terreno adequado e sua preparao at
os tipos de revestimentos e coberturas indicados, existindo exigncias diferenciadas de
acordo com a localizao da construo: zona rural, zona urbana e suburbana.
As normas sobre o saneamento eram to rgidas quanto as demais, abrangendo o
abastecimento dgua, escoamento de resduos das casas e, especialmente, o saneamento
das construes coletivas como hospedarias, hospitais, escolas e outros.
Outra atribuio do Departamento de Sade que mereceu ateno e
regulamentao especial a de Bioestatstica; cabia a este servio a organizao da
estatstica de nascimentos, casamentos, bitos (com estudo demogrfico da mortalidade),
doentes tratados e falecidos nos hospitais, os casos de doenas transmissveis de notificao
compulsria, alm do estudo das morbidades ocorridas em todo o Estado.
Com a legislao da dcada de 1930, a concepo sobre a interveno do Estado
nas questes sanitrias ficou consolidada em nvel de instrumento legal. A tendncia era,
cada vez mais, controlar cada aspecto da sade pblica com servios especficos, criando
especialidades e ampliando a estrutura de servios.
73
6 CONCLUSO
Analisando a legislao promulgada pelo Estado, pode-se perceber que as
concepes e propostas de interveno no setor de sade pblica em Mato Grosso no
diferiam das ideias que animavam os debates sobre essa questo nos principais centros
urbanos do pas. Concepes como a necessidade da interveno do Estado na sade
pblica, as vantagens dos investimentos naquele setor, a preocupao com o saneamento e
a organizao do espao fsico nos ncleos urbanos j estavam presentes em Mato Grosso
desde fins do sculo XIX.
Percebe-se inclusive, a antecipao do poder pblico na regulamentao de
questes que no se constituam ainda como problemas concretos em Mato Grosso.
Ao utilizar como modelo a legislao sobre a questo elaborada no Distrito Federal,
os regulamentos sanitrios do Estado no copiavam apenas os modelos e prticas de
interveno, mas estabeleciam prioridades no campo da sade pblica que no se
adequavam realidade sanitria, e financeira, de Mato Grosso.
A principal consequncia desse fato foi a constituio de servios de sade
pblica desvinculados da realidade econmica e poltica do Estado, exigindo recursos
tcnicos e financeiros dispendiosos que dificultavam sua concretizao. Um outro fator
que entravava uma prtica mais intensa no setor era a dificuldade e precariedade da ligao
entre os ncleos urbanos no Estado, tornando impossveis ou ineficazes as intervenes
temporrias e centralizadas sobre o problema sanitrio que se pretendia solucionar.
A ao dos servios se caracterizou pela incapacidade em solucionar os problemas
de sade pblica, seja pelo modelo de organizao adotado ou pelo fato de receber muito
pouco do oramento estadual. Essa limitada capacidade de interveno dos servios de
sade pblica em Mato Grosso, portanto, um problema estrutural e sua origem deve ser
buscada no momento mesmo de sua constituio.
74
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MATO GROSSO. Relatrio de Hygiene referente ao ano de 1906. Cuiab: Gazeta
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POLTICAS DE SADE EM MATO GROSSO:
MUNICIPALIZAO E REGIONALIZAO
NA DCADA DE 1990
Eixo Temtico II
83
APRESENTAO
O conjunto dos textos apresentados a seguir enfocam as polticas de
municipalizao e regionalizao da sade ocorridas no processo de implantao do
Sistema nico de Sade (SUS) nos anos 1990, mas recuperando o debate do final dos
anos 1980 que enfatizava a sade enquanto direito de cidadania. De modo geral, todos os
trabalhos evidenciam a importncia da esfera municipal de governo na nova engenharia
institucional e os limites e obstculos encontrados para a efetivao desse novo modelo.
O primeiro trabalho discute o processo de implantao do marco normativo do
novo sistema e a luta de diferentes atores para ampliar a autonomia e competncia dos
municpios na esfera legal. Foi publicado originalmente na Revista Sade em Debates,
do CEBES, em dezembro de 1990, quando se discutia nacionalmente a lei orgnica do
SUS, que veio a ser promulgada como Lei n. 8.080/90. Os autores do trabalho, vinculados
universidade e aos servios de sade, faziam parte do grupo Estudo do Processo de
Municipalizao de Sade em Mato Grosso, do Ncleo de Desenvolvimento em Sade
da Universidade Federal de Mato Grosso (NDS/UFMT), coordenado pelo professor
Severino Mrcio Meirelles.
O segundo trabalho a primeira pesquisa sobre a municipalizao da sade
realizada em Mato Grosso e procura avaliar como se d o processo tendo como
referncia a norma legal, no caso as Leis n. 8.080/90 e 8.142/90, que regulam o processo
de organizao e gesto do novo sistema. O texto foi publicado na mesma revista, em
dezembro de 1991, pelo mesmo grupo do NDS/UFMT que produziu o trabalho citado
anteriormente. A anlise realizada ento antecipa alguns dos impasses e obstculos que
seriam enfrentados no processo de municipalizao da sade, no estado e no pas, nos anos
subsequentes.
84
O terceiro texto tambm analisa o processo de municipalizao, mas em perodo
posterior, 1994-1998, e enfoca os aspectos referentes ao financiamento da sade e sua
influncia no processo de municipalizao, assim como a evoluo dos gastos com sade
nos municpios. O trabalho foi publicado em 2000, na Revista Panamericana de Sade
Pblica, da OPS e foi elaborado apoiado na tese de doutorado do professor Joo Henrique
Scatena, do Instituto de Sade Coletiva da UFMT, orientado pelo professor Oswaldo Y.
Tanaka.
O quarto texto enfoca o processo de regionalizao ocorrido em Mato
Grosso nos anos 1990, mais precisamente no perodo 1995-2000, a par do processo de
municipalizao. Seu objeto de estudo a poltica e a gesto estadual de sade e o papel
da secretaria estadual de sade em relao cooperao com os municpios e construo
dos espaos regionais para a formulao das polticas e a organizao da ateno sade.
Foi publicado em 2002 no livro Regionalizao da Sade em Mato Grosso: em busca
da integralidade da ateno, publicao pioneira na discusso sobre a regionalizao no
mbito do SUS.
Os organizadores
85
LEIS ORGNICAS MUNICIPAIS EM MATO GROSSO:
CAPTULO DA SADE
11
Severino Mrcio Pereira Meirelles
12
Maria Anglica dos Santos Spinelli
13
Elisete Duarte
14
Janil de Oliveira Azevedo
15
Benedito Luiz de Figueiredo
16
Ricardo Luiz Chagas
17
Geraldo Benedito Abreu
18
Vanja Jugurtha Bonna
19
Dalva Midori Hirato de Souza
20
Maria Welter
21
O estudo apresenta uma anlise do Captulo da Sade nas Leis Orgnicas
Municipais de Mato Grosso. Foi apresentada a metodologia de orientao que o Ncleo
de Desenvolvimento em Sade (NDS) da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT)
elaborou e realizou junto aos vereadores e sociedade civil de Mato Grosso. Foram
levantados outros rgos orientadores, seus modelos de leis e tipo de interveno. Foram
analisados os resultados dos vrios modelos de orientao em 47 dos 95 municpios de
Mato Grosso, ou seja, 49,5% dos mesmos. So apresentados os padres e a influncia
dos princpios do movimento sanitrio nas leis analisadas. O estudo permitiu observar
que h uma base interiorizada do movimento sanitrio em Mato Grosso, apesar das
distncias e dificuldades de comunicao entre os municpios do interior. Verificou-se
que h condies para que no futuro as leis complementares dos municpios materializem
sistemas municipais nicos de sade com base nas lutas do movimento sanitrio.
H um consenso entre sanitaristas e formuladores das polticas de sade no
Brasil de que empreender um processo de reforma sanitria significa atuar com posies
de expectativa de resultados a longo prazo (TEIXEIRA, 1989).
A VIII Conferncia Nacional de Sade constituiu-se em marco neste processo,
colaborando na preparao da Constituinte de 1988, que foi marco da luta redemocratizao
11 Artigo publicado na Revista Sade em Debate, n. 30, p. 61-65, dez. 1990.
12 Professor da Universidade Federal de Mato Grosso.
13 Professora da Universidade Federal de Mato Grosso.
16 Professor da Universidade Federal de Mato Grosso e Tcnico da Secretaria de Estado de Sade de Mato Grosso.
17 Tcnico da Secretaria de Estado de Sade de Mato Grosso.
18 Tcnico da Secretaria de Estado de Sade de Mato Grosso.
19 Tcnica da Secretaria de Estado de Sade de Mato Grosso.
20 Tcnica do INAMPS.
21 Tcnica do INAMPS.
86
da sociedade, a ampliao dos direitos sociais e polticos e a legalizao dos mecanismos
de participao popular.
A caracterizao da sade como um direito dos cidados, as diretrizes para a
reformulao do Sistema de Sade de carter universal, hierarquizado e descentralizado,
as bases para o financiamento dos servios pblicos de sade foram, dentre outros, pontos
que levaram organizao de foras sociais que travaram lutas visando assegurar que as
Constituies (Federal, Estadual e Municipal) refletissem a posio de suas propostas.
Neste campo se posicionaram privativistas, estatistas, sindicalistas, organizaes
populares, e outros, que basicamente se polarizam em torno de dois projetos: o liberal,
representando os interesses da iniciativa privada; e o sistema nico de sade, representando
os demais segmentos ligados aos movimentos organizados da sociedade civil.
As avaliaes da Constituio Federal de 1988 (BRASIL, 1988), demonstram que
os setores ligados construo do Sistema nico de Sade (SUS) saram vitoriosos, com
algumas concesses no que se refere a participao do setor privado como complementar
ao pblico e no explicitao dos mecanismos de participao popular e controle social
(art. 196 a 200, Constituio de 1988).
Na mesma perspectiva da construo do SUS, tcnicos do setor sade,
professores universitrios e setores populares se organizaram em Mato Grosso em torno
da Plenria Popular de Sade para garantir posies na Constituio Estadual de 1989
Na Constituio do Estado do Mato Grosso de 1987 no captulo referente
Sade Pblica e Assistncia Social havia apenas um artigo referente Sade, o 177,
que dizia que o Estado se incumbir da Sade da populao, atravs de todos os meios
ao seu alcance.
A Constituio Estadual de 1989 introduziu uma seo sobre o tema com 9
artigos que resguardam conquistas j formalizadas na Constituio Federal, avanando em
pontos que expressam anseios dos movimentos pr-sistema nico, tais como: a criao de
Conselhos de carter deliberativo no nvel estadual e municipal, a estatizao progressiva
do setor, busca da garantia de uma organicidade nas competncias do SUS, em nvel do
Estado. Mantiveram-se em Mato Grosso os limites em relao ao papel do setor privado e
a no garantia de recursos para o financiamento do setor, tal como estava na Constituio
Federal.
No processo de elaborao das leis orgnicas entende-se que os limites gerais
dos princpios legais deveriam ser ultrapassados e que a descentralizao dos servios,
da gesto e do poder deveria traduzir-se em normas tcnicas e administrativas que
garantissem o desenho de um SUS que se viabilizasse a cada nvel, mas principalmente no
municpio, o mais perto possvel do cidado.
Neste sentido, buscou-se a materializao da observao de Campos (1990, p.24-
27): a questo central a qualquer projeto srio de poltica de sade o da reforma de um
87
sistema de sade brasileiro. O importante efetivamente transformar o sistema de sade
num instrumento de defesa da vida das pessoas..
Engajando-se neste processo, o NDS atravs do grupo Estudo do Processo
de Municipalizao de Sade em Mato Grosso (1989), desencadeou a agregao de
opinies, sistematizou, difundiu e discutiu com eles o Captulo da Sade para as Leis
Orgnicas Municipais.
O presente trabalho visou analisar e interpretar os Captulos da Sade das Leis
Orgnicas Municipais de Mato Grosso, segundo os princpios enunciados nos documentos
bsicos formulados para fundamentar a Reforma Sanitria Brasileira, em curso.
1 O PROCESSO DE ASSESSORIA NA FORMULAO DAS LEIS E
SEUS DETERMINANTES
1.1 O Processo do NDS
O processo desenvolvido pelo NDS se deu no marco da luta pela Reforma
Sanitria Brasileira segundo os princpios emanados da VIII Conferncia Nacional de
Sade (BRASIL, 1986).
De forma prtica representou a coleta de propostas oriundas de outros ncleos
de congneres, municpios e rgos de assessoria, realizou a anlise e a sistematizao de
material obtido.
22
A anlise das propostas coletadas nacionalmente conduziu a algumas concluses.
A maioria delas era genrica, reproduzindo a Constituio Federal, no avanando na
definio de mecanismos que facilitassem a construo do SUS no municpio.
No resolviam a contradio entre descentralizao (que um princpio
dispersivo), com a Unidade (que exige mecanismos de integrao e articulao). No
recuperaram a questo do controle social e da participao popular, defendidos pelo
movimento sanitrio e a VIII Conferncia Nacional de Sade. Nas competncias do SUS
no desenhavam um conjunto que garantisse as caractersticas fundamentais de uma
estrutura sanitria, neste tpico tendiam a se pulverizar na defesa e competncias voltadas
para grupos de risco, populacionais ou minoritrios, que no entender dos pesquisadores
estariam asseguradas em um sistema desenhado para o atendimento integral e universal, de
carter preventivo e curativo, em servios de qualidade disposio de toda a populao,
segundo perfil epidemiolgico e os riscos especficos de cada regio.
A reflexo sobre a construo de uma proposta vivel passava pelo entendimento
das diferentes realidades de Mato Grosso e a possibilidade de seu entendimento e defesa
diante das diferentes foras sociais representadas nos legislativos municipais.
22 As propostas nacionalmente coletadas, que foram discutidas inicialmente foram elaboradas pelas seguintes entidades: Partido Comunista
Brasileiro, Partido dos Trabalhadores (Curitiba/PR), Plenria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, I Frum de Sade de Volta Redonda,
Associao dos Secretrios Municipais de Sade de So Paulo, Ncleo de Sade Pblica da UnB.
88
Algumas peculiaridades de Mato Grosso estiveram presentes para o grupo de
trabalho durante todos os debates.
A situao dos municpios de Mato Grosso era uma delas, sendo que cerca de
50% destes foram criados a partir de 1986. As populaes dos diferentes municpios
tm uma forte influncia das correntes migratrias, que tem apresentado taxas histricas
anuais de crescimento populacional de 9% ao ano h quase duas dcadas. Mesmo com o
crescimento populacional, as distncias, a disperso da populao no territrio e o precrio
sistema de transportes e comunicaes representam grande obstculo para um sistema que
no apresentasse desequilbrios entre os vrios municpios.
As estruturas das prefeituras criadas recentemente apresentam grandes
dificuldades para o fornecimento de servios prprios de qualidade devido a: baixa
profissionalizao de seus quadros de pessoal, vcios na formao polticas dos lderes
locais muito comprometidos com uma prtica poltica clientelista e presso de profissionais
e pequenos comerciantes locais para privilegiar seus empreendimentos particulares na
prestao de servios pblicos.
Ao lado dos municpios recentes, os antigos, como no caso de Cuiab apresentam
problemas de metrpoles com inchamento da cidade, favelizao e necessidades de
complexas estruturas de carter muito diferenciado do restante do Estado.
O poder legislativo por outro lado, em municpios emergentes, apresenta
lideranas que assumiram a defesa dos interesses pblicos muito recentemente, sem
tradio de evitar as armadilhas do complexo jogo das redes de interesses que se constituem
na organizao social de qualquer pequena comunidade.
Assim, a diversidade dos tipos de municpios, de seus recursos materiais e humanos
e a condio do jogo e foras polticas dominantes no seio da sociedade mato-grossense,
onde h o predomnio dos grupos que representam os interesses liberais com pequena
penetrao das foras de esquerda e populares, levaram a muitas limitaes no espectro
de detalhamento da proposta, voltando em muitos tpicos manuteno do tratamento
genrico. Ficou assim mantida a necessidade da elaborao de leis complementares para
atender as especificidades locais.
1.2 Princpios Gerais da Proposta
Em consonncia com as diretrizes e princpios extrados da VII Conferncia
Nacional de Sade, a construo da proposta se norteou basicamente em sete pontos
fundamentais:
1. Princpios Fundamentais:
Sade entendida como resultante das condies de vida de uma populao e,
para tanto, entendendo-se tambm que o planejamento das aes e servios
deve ser realizado de forma articulada com os planos de desenvolvimento
municipal tanto para as reas urbanas quanto para as rurais;
89
O direito sade e o dever do Estado visando a cobertura progressiva e
universal dos servios pblicos;
2. Modelo de Assistncia e de Servios:
Integralidade das aes sendo delineados modelos assistenciais e de
servios que garantam a base da integralidade do servio e de qualidade da
ateno sade do mbito do municpio;
3. Gesto:
Garantindo instncia colegiada suprainstitucional com representao da
sociedade civil e de profissionais do setor para definio de prioridades,
polticas, programas, oramentos e acompanhamento das aes;
4. Financiamento:
Definidos critrios de oramentao que garantam a manuteno dos
servios implantados e sua expanso gradativa com vistas a atingir a
cobertura universal. Fixao de teto mnimo para gastos com a sade com
o patamar de garantia para viabilizao do setor;
5. Informao e Controle Social:
Garantia de direito populao de informaes de natureza administrativa
e tcnica atravs de instrumentos compatveis com o tipo de informao.
Direito do cidado de exigir a informao de seu interesse e solicitar
abertura de sindicncia quando se julgar prejudicado individual ou
coletivamente;
6. Participao Popular:
Mecanismos de garantia de participao popular na produo (prticas
tradicionais e alternativas), gesto (participao em conselhos, escolhas
de dirigentes) e controle (acompanhamento e avaliao dos servios), dos
servios de sade;
7. Competncia do SUS:
O elenco de competncias que garantisse a construo de uma rede de
atendimento de carter integral (curativo, preventivo e de controle
ambiental), com cobertura universal e que atendesse as peculiaridades
epidemiolgicas de cada localidade.
1.3 Prtica Poltica
A prtica adotada pelo grupo foi a da comunicao com os grupos organizados
nacionalmente com representatividade na luta pela construo do SUS e localmente a
aglutinao de todas as foras que pudessem aderir ao modelo que vem sendo construdo
nacionalmente.
Nesta prtica se articulou o geral ao particular e o particular ao geral, conseguiu-se
introduzir pontos de luta dos partidos de esquerda e das organizaes sindicais e populares
90
de carter nacional na proposta e na adeso mesma das variadas correntes polticas. Nas
fases preliminares
23
um arco significativamente variado de foras polticas participam,
fases estas em que se conseguiu a disseminao de verses da proposta a quase todos os
municpios de Mato Grosso, ou atravs de Conselhos de Secretrios Municipais de Sade
(COSEMS/MT) ou atravs da Unio de Vereadores de Mato Grosso (UVEMAT).
A explicitao das posies se deu na fase final quando foi organizado um
seminrio
24
para vereadores em Cuiab, com o convite a todas as cmaras e a participao
de cerca de 30% dos municpios de Mato Grosso. Neste seminrio os liberais comearam
a explicar suas resistncias ao controle social, apresentado como parte da proposta,
que representava um ponto de radicalizao do poder democrtico no projeto. Se por
um lado houve resistncias a um ponto fundamental na construo de um controle de
servios pela populao, por outro diminuiu a resistncia em pontos mais discursivos,
mas que garantem e asseguram princpios que representam a luta dos setores populares,
tais como: o princpio de sade como um elenco de vrios direitos concretos, como por
exemplo o direito a propriedade da terra e a sade no planejamento urbano, bem como na
gesto contando com nveis deliberativos colegiados, com participao de trabalhadores
e usurios.
A prtica poltica do grupo em torno da Universidade contou com a adeso dos
mais variados matizes ideolgicos nos vrios eventos de construo da proposta, bem como
na sua difuso e discusso. O processo levado a efeito facilitou a expresso dos interesses
democrticos e nos debates abertos e livres a adeso de variados segmentos na defesa da
proposta. No entanto, foi possvel desta forma viabilizar a adoo da proposta com seu
contedo democrtico e popular em municpios de diferentes tendncias ideolgicas.
A influncia na poltica real pode ser avaliada atravs do resultado obtido nas leis
aprovadas pelas Cmaras Municipais.
1.4 Outros Agentes Intervenientes
Os municpios receberam influncia de trabalhos realizados diretamente pela
assessoria de parlamentares estaduais e federais, da Ordem dos Advogados do Brasil
(OAB), de partidos polticos e de agncias, tais como: Instituto Brasileiro de Administrao
Municipal (IBAM) e outras de assessoria municipal.
23 Na 1 fase dos trabalhos foi realizada uma reunio na UFMT para discusso da primeira verso do anteprojeto em diversas entidades de
categoria profssionais, representantes de instituies do setor de sade, profssionais de sade, representante de organizaes da sociedade
civil e movimentos populares. Foi tambm realizada uma segunda reunio com a diretoria do Conselho de Secretrios Municipais de Sade
quando foi fechada a proposta da primeira fase.
24 Na fase fnal de elaborao e discusso da proposta foi organizado um seminrio com as seguintes caractersticas: O Seminrio A Sade
na Lei Orgnica Municipal foi realizado no perodo de 13 e 14 de fevereiro de 1990, numa promoo do NDS da UFMT, atravs do Grupo
de Estudo do Processo de Municipalizao da Sade em Mato Grosso, da SES/MT e da UVEMAT, contou ainda com o apoio da AMM,
do IBAM e COSEMS/MT. Os objetivos propostos pelo seminrio foram: 1) Apresentar e discutir a proposta da Lei Orgnica Municipal
Captulo da Sade, entre presidentes e relatores das constituintes municipais; 2) Fornecer subsdios tcnicos e jurdicos para a elaborao
do Captulo da Sade nas Leis Orgnicas Municipais, baseados nos princpios gerais e especfcos da Constituio Federal e Estadual.
O seminrio contou com a participao representativa de diversos setores da sociedade mato-grossense estando assim distribudos: 34
Vereadores, sendo 31 do Interior e 03 de Cuiab; 04 Assessores Parlamentares do interior do estado; 08 Secretrios Municipais de Sade;
30 Profssionais de Sade, sendo 06 do Interior e 24 de Cuiab; 12 Docentes e Tcnicos da UFMT; 20 Alunos dos Cursos de Medicina,
Enfermagem e Nutrio da UFMT; 02 Assessores Jurdicos de Cmaras Municipais; 16 Entidades de Classe e Representantes da Sociedade
Civil e Organizada.
91
2 MATERIAL E MTODO
O presente trabalho coletou as Leis Orgnicas Municipais, Captulo da Sade,
promulgadas nos municpios de Mato Grosso, por meio da UVEMAT, Secretaria de
Estado da Sade de Mato Grosso (SES/MT), NDS da UFMT e Assessorias Parlamentares
de Deputados Estaduais.
Foram levadas as fontes, modelos e tipos de orientaes fornecidas aos
municpios para formulao de Leis Orgnicas junto aos agentes polticos, rgos
estaduais e entidades da sociedade civil.
As leis obtidas foram analisadas quanto influncia poltica de sua formulao,
classificando-as e analisando-as segundo padres dos agentes orientadores. Foram
tambm analisadas no seu contedo, identificando sua adeso aos princpios da Reforma
Sanitria emanados da VIII Conferncia Nacional de Sade e dos trabalhos da Comisso
Nacional da Reforma Sanitria.
O padro de interpretao da adeso e viabilizao dos princpios da Reforma
Sanitria adotado foi o da proposta do NDS.
3 COMENTRIOS E CONCLUSES
Os dados obtidos representaram 49,5% dos municpios, ou seja, conseguiram-se
as Leis de 47 dos 95 municpios de Mato Grosso.
Os municpios analisados representam as mais diferentes regies, tipos de
cidades em relao ao tamanho da populao, diversidade ecolgica e complexidade
econmica, social e poltica. Assim sendo, temos municpios agrcola, extrativista vegetal
e mineral, dirigidos pelos mais diversos partidos polticos, bem com a presena de centros
metropolitanos regionais. Entende-se que a amostra analisada foi obtida de forma aleatria
e pode representar o conjunto de municpios do Estado.
Pela investigao realizada verifica-se no Quadro 1 que diversos agentes
polticos, instituies e associaes civis tiveram interferncia decisiva no formato final
assumido nos Captulos da Sade das Leis Orgnicas Municipais de Mato Grosso. Mesmo
considerando a existncia de outras fontes de orientao nas prprias localidades, ou
vnculos diretos com outros Estados, pelos resultados observados no Quadro 2 pode-se
constatar que foram as instituies identificadas como orientadoras no processo as que
contriburam para os resultados obtidos.
Quanto aos modelos de proposta, verificou-se que a maior parte dos rgos
orientadores estabeleceram relaes mais ou menos amplas com as propostas do
movimento sanitrio, considerando-se que para tal, partiram pelo menos das definies da
Constituio Federal ou Estadual de Mato Grosso.
Dentre estas, a mais pobre foi a da Associao Mato-grossense dos Municpios
(AMM) que, ao simplificar as Constituies, excluiu de sua proposta avanos j
92
consolidados, tais como a instncia deliberativa do SUS, de carter colegiado, o Conselho
Municipal de Sade, e optou pelas competncias da Constituio Federal que so mais
fragmentadas e no desenham um perfil para o sistema, ao inverso da de Mato Grosso.
Os tipos de interveno variaram, verificando-se que pelo menos os diversos
rgos fizeram chegar s Cmaras Constituintes Municipais as suas propostas, em outros
casos houve investimento em Seminrios e orientaes in loco.
A observao da existncia de padres de lei de acordo com modelo dos rgos
orientadores (Quadro 2) permitiu verificar a preponderncia de certas correntes polticas
em certos municpios. Sendo assim, 5 modelos foram adotados integralmente em 63,8%
dos municpios estudados. A influncia mista, que demonstrou a composio de foras
polticas, verificou-se em 36,2% dos municpios.
Quadro 1 Caracterizao dos processos de apoio construo das Leis Orgnicas
Municipais em Mato Grosso
93
Quadro 2 Nmero e propores de Leis Orgnicas Municipais segundo os padres dos
rgos intervenientes (Quadro 1) na orientao da elaborao
(*) Um padro de lei que surgiu de um Deputado Estadual foi o que seguiu o modelo da Cidade do Rio de
Janeiro, com grandes avanos nas lutas do movimento sanitrio e construo do SUS.
(**) O padro misto consiste de um grupo de leis que seguem parte de vrios agentes intervenientes na
orientao. Este grupo caracteriza-se por manter os principais avanos conseguidos nas Constituies
Federais e do Estado de Mato Grosso na construo do SUS, com ampliaes parciais das propostas do
NDS e cidade do Rio de Janeiro.
(***) O padro simplista constitui-se de leis que no seguiram parte das Constituies Federais e Estaduais;
restringindo-se a dois artigos genricos, simplistas e deslocados da discusso atual da reforma sanitria, com
grandes retrocessos na luta do movimento sanitrio. Foi elaborado e divulgado pela assessoria de um dos
parlamentares estaduais.
Dos padres analisados, dois eram de tendncias detalhistas que permitem
delinear um perfil mais objetivo do SUS, o do NDS e o da cidade do Rio de Janeiro,
que juntos compreenderam 27,7% dos municpios investigados. Os padres da
Companhia de Desenvolvimento do Estado de Mato Grosso (CODEMAT) e misto, que
compreendem 49%, apresentaram normas gerais, mas garantindo o perfil das lutas dos
movimentos sociais. Somente os padres da Associao Mato-grossense dos Municpios
e o denominado simplista regrediram nas conquistas das lutas do movimento sanitrio,
mesmo as j asseguradas nas Constituies, e representam 23,3% dos analisados.
Quadro 3 Nmero e propores de Captulos da Sade (Leis Orgnicas Municipais)
que contm os princpios da Reforma Sanitria com as categorias de sua presena nas Leis
O Quadro 3, que compreende uma anlise da presena de 7 princpios que
materializariam as lutas da reforma sanitria nas leis, permitiu verificar que a presena
destes se faz diferentemente. No caso do princpio genrico, como o conceito de sade
e os princpios fundamentais, apresentados na Categoria 1, foi garantido em 74%
integralmente, bem como a presena de instncia deliberativa colegiada, Categoria 3, foi
garantida em 58% das leis integralmente. Estes dois princpios foram pontos de avano da
Constituio do Estado de Mato Grosso em relao Federao e j estavam assegurados
94
nela, facilitando sua adoo pelos municpios. J o Princpio 4, o do financiamento,
apresentou a maior proporo de no incorporao, com 66% de ausncia nas leis. Esta
foi uma questo polmica na Constituio Federal, permaneceu discutida na do Estado
de Mato Grosso, prosperando sempre a tese dos tributaristas que evitavam fixar tetos
de financiamento, ou critrios, diante do argumento do dinamismo da vida social e
poltica, bem como as diferentes prioridades dadas aos governantes para cada tpico
da administrao pblica. A situao em nvel dos municpios refletiu esta tendncia.
Algumas categorias, tais como modelo de servios, controle social e direito informao
e participao popular e as competncias do sistema incluram-se dentre aquelas em que
houve maior proporo de presena parcial, o que evitou um comprometimento objetivo
em relao aos mesmos. Conseguiu-se assegurar sua presena de forma indicativa, mas
no com aplicao imediata, exigindo leis complementares para sua regulamentao.
Quanto ao conjunto das sete categorias analisadas, considerando-se que a
presena total ou parcial configurou-se na consolidao de avanos dentro do marco do
movimento sanitrio, observa-se que suas propostas esto contempladas em seis das sete
categorias analisadas.
Este estudo permite observar que h uma base, at certo ponto articulada, do
movimento sanitrio em Mato Grosso. Apesar das grandes distncias fsicas entre os
municpios do interior e os grandes centros que lideram os movimentos sociais, das
dificuldades de comunicao e informao, houve uma presena marcante das propostas
do movimento sanitrio nas Leis Orgnicas Municipais Captulo da Sade em Mato
Grosso.
Como as Leis exigiro complementao normativa por meio de cdigos sanitrios
municipais, pode-se concluir que h uma sustentao objetiva para a materializao de um
Sistema nico de Sade, com base municipal no Estado de Mato Groso.
REFERNCIAS
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil (1988). Braslia: Senado
Federal, 1988.
CAMPOS, G. W. S. Um balano do processo de municipalizao dos servios de sade
do Brasil. Sade em Debate, Londrina, n. 28, p. 24-27, mar. 1990.
CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, VIII, 1986, Braslia. Anais da VIII
Conferncia Nacional de Sade. Braslia: Centro de Documentao do Ministrio da
Sade, 1987.
MATO GROSSO. Constituio do Estado de Mato Grosso. Cuiab: Cmara Municipal,
1989.
TEIXEIRA, S. F. et al. Reforma Sanitria em busca de uma teoria. So Paulo: Cortez;
Abrasco, 1989.
95
O PROCESSO DE MUNICIPALIZAO DA SADE DE MATO
GROSSO: NOTAS PRVIAS
25
Severino Mrcio Pereira Meirelles
26
Maria Anglica dos Santos Spinelli
27
Janil de Oliveira Azevedo
28
Elisete Duarte
29
Dalva Midori Hirato de Souza
30
Vanja Jugurtha Bonna
31
Este estudo apresenta uma abordagem preliminar sobre o processo de
Municipalizao da Sade em Mato Grosso atravs da anlise de informaes colhidas
em sete municpios do Estado. So analisados o perfil tipolgico dos municpios diante
do processo e as respostas que esto sendo fornecidas em frente das exigncias da Lei
n. 8.142 para os municpios receberem recursos diretamente do Instituto Nacional de
Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS).
O estado de Mato Grosso internaliza de forma peculiar as polticas nacionais
em seu territrio como parte do estado federal brasileiro. O trabalho A constituio dos
Servios de Sade Pblica em Mato Grosso 1980-1940, de Maciel (1985), demonstra
como naquele perodo as polticas de interveno do Estado na sade da populao
por intermdio da criao de servios de atendimento corresponderam aos modelos de
reorganizao da sade pblica dos anos 90 do sculo XIX e da reforma de Carlos Chagas
de 1923. As particularidades histricas, polticas e geogrficas sempre se impuseram.
Naquele perodo do sculo XIX e incio do sculo XX o Estado recebia grande influncia
internacional, principalmente da Europa, devido a sua principal via de transporte, a
fluvial, atravs da bacia do Prata, que o colocava em ligao com as capitais culturais e
econmicas do mundo quase na mesma proporo que com a capital do pas.
Com a interrupo das ligaes diretas com os grandes centros internacionais
por via fluvial, como resultado da poltica de substituio de importaes que proibiu o
comrcio pela bacia do Prata, a partir dos anos 1930, modificam as formas de articulao
com o conjunto da nao. A Marcha para o Oeste no final da dcada de 1940 e incio
25 Artigo publicado na Revista Sade em Debate, n. 33, p. 90-93, dez. 1991.
26 Professor da Universidade Federal de Mato Grosso.
30 Tcnica da FUNASA.
31 Tcnica da Secretaria de Estado de Sade de Mato Grosso.
96
da de 1950 vai atingi-lo da periferia para o centro, principalmente ao sul, na regio de
Dourados, e a leste na regio de Barra do Garas e Xavantina. Na dcada de 1960 novas
formas de articulao so estabelecidas atravs de projetos rodovirios que integram
Cuiab mais intensamente ao contexto nacional. Na dcada de 1970 vrios projetos
rodovirios rumo Amaznia atravessam o territrio de Mato Grosso, acompanhados
de incentivos fiscais, creditcios e recursos internacionais, que financiam a expanso da
fronteira econmica e agrcola nacional (CANCELLI, 1984). Dos projetos da dcada
1970, ressalta-se o Programa de Desenvolvimento Rural Integrado (PDRI), que aplicou
recursos em infraestrutura, tal como expanso da rede de sade pblica da regio ao longo
da rodovia Cuiab-Porto Velho (MEIRELLES, 1984).
Na questo de sade, as mudanas da poltica nacional de assistncia mdica
realizadas em 1966, com a unificao das caixas e institutos e a criao do Instituto
Nacional de Previdncia Social (INPS), encontraram condies propcias para imprimir
suas caractersticas na regio que hoje compreende o Estado de Mato Grosso. Esta regio
no contava com mais de dez municpios de pequena expresso em 1966, e hoje tem 94
municpios, na sua maioria criados aps 1970.
O modelo de sade resultante da dicotomia assistncia mdica/sade pblica,
correspondente ao INPS/Secretarias de Sade, foi reproduzido na unidade federada que
resultou da diviso do Estado de 1979, pois os municpios eram criados sob a gide do
aparato legal e do modelo de sade vigente que resultava no processo em curso no Brasil,
apesar da antiga colonizao de cidades como Cuiab, Cceres, e Vila Bela da Santssima
Trindade, existentes no territrio do atual estado de Mato Grosso.
Os mesmos problemas decorrentes do modelo nacional reproduziram-se
em Mato Grosso, tais como: baixa cobertura populacional, m qualidade da ateno
populao previdenciria, rede de sade pblica insuficiente para dar conta de endemias
como a malria e leishmaniose que assolaram as frentes de colonizao agrcola e mineral,
bem como esta rede era insuficiente para cobrir os novos centros urbanos que passaram a
inchar com o processo migratrio.
Os ajustes realizados no modelo nacional, com abertura de convnios do INAMPS
com o setor pblico criando as Aes Integradas de Sade (AIS) e posteriormente o
Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), foram aceitos. As AIS foram
implantadas nas principais cidades do Estado ainda em 1984, em seu lanamento, e o
SUDS adotado como modelo por prefeituras de expresso como Cuiab e Rondonpolis,
resultando em sistemas municipais de sade.
Tendo em vista as mudanas ocorridas na poltica nacional de sade com a
constituio de 1988 que criou o Sistema nico de Sade (SUS), foi elaborado um estudo
para avaliar o Processo de Municipalizao da Sade em Mato Grosso.
Este estudo visou estudar os determinantes internos administrativos, gerenciais
e organizacionais ao processo de municipalizao, j que estudos nacionais como o
realizado por Teixeira et al. (1989) haviam analisado determinantes externos.
97
O estudo teve como base uma entrevista estruturada com o Secretrio Municipal
de Sade ou responsvel por rgo correspondente, a anlise de leis, normas e outros
documentos produzidos pelas secretarias que regem e caracterizam seu funcionamento e
atividades.
Para escolha de municpios que constituram a amostra representativa dos
municpios de Mato Grosso foram elaborados critrios de seleo de acordo com os
seguintes estratos:
a) Municpios-sede de polo administrativo da Secretaria Estadual de Sade;
b) Trs categorias de municpios de acordo com o tamanho da populao,
compreendendo neste indicador populacional concentrao de condies
de desenvolvimento econmico-social expressas no tamanho da populao;
c) Duas categorias de municpio segundo o critrio de acessibilidade,
considerando acessibilidade o tempo de deslocamento do municpio para a
sede do polo regional segundo os meios de transporte correntes.
Segundo o critrio (a), dois municpios foram considerados autorrepresentativos
e escolhidos sem sorteio por suas peculiaridades dentre os municpios-polo. Cuiab, pela
expresso populacional e por ser capital do Estado, e Porto Alegre do Norte, por distar 23
horas de nibus da cidade de Cuiab. Foram sorteados Rondonpolis e Sinop do conjunto
das outras cidades-polo.
Da articulao dos critrios (b) e (c) foram elaboradas 6 listas de municpios,
associando critrios de grande, mdia e pequena populao com grande e pequeno tempo
de acesso. De cada lista foi sorteado um municpio, que foram os seguintes: Alta Floresta,
Paranata, So Jos dos Quatro Marcos, Vila Bela da Santssima Trindade, Dom Aquino
e Campo Novo dos Parecis.
Dadas as condies de realizao do trabalho ainda no foram levantados os
dados em Cuiab, Campo Novo dos Parecis e So Jos dos Quatro Marcos; foi acrescido
um municpio polo alm dos escolhidos Cceres; e o municpio de Vila Bela da
Santssima Trindade foi trocado pelo municpio vizinho de Pontes e Lacerda.
At o momento foram estudados 72,7% dos municpios de uma amostra de 11,
representando 12% dos municpios do Estado.
Os dados aqui analisados foram colhidos no perodo de novembro de 1990 a
agosto de 1991.
importante considerar que no perodo estudado os municpios j estavam sob
influncia da Constituio Federal de 1988 e Constituio do Estado de Mato Grosso de
1989 e das Leis Orgnicas municipais (MEIRELLES et al., 1990), assim como das Leis
n. 8.080, de 19/09/1990, e 8.142, de 28/12/1990 que delimitaram o perfil do SUS , e
98
sob gide dos seis pontos
32
exigidos para incluso no processo de municipalizao, para
recebimento das UCA (Unidade de Cobertura Ambulatorial).
1 O PROCESSO DE MUNICIPALIZAO DA SADE EM MATO
GROSSO
O processo de municipalizao da sade foi desencadeado em duas etapas em
Mato Grosso. A primeira etapa denominou-se pr-municipalizao, desenvolvida a partir
de convnio entre Secretaria de Estado de Sade (SES) e Prefeituras em maio de 1989,
aps a elaborao das Constituies e antes das Leis Complementares do SUS. Essa etapa
repassou o gerenciamento das unidades de sade a ttulo precrio, pelo prazo experimental
de seis meses, s Prefeituras que aderiram ao convnio. Os recursos financeiros repassados
aos municpios correspondiam ao convnio SUDS.
A segunda etapa, que se denominou efetivamente de municipalizao,
compreendeu a assinatura de trs convnios entre as Prefeituras e a SES, em 17/12/1990,
que foram: Termo Administrativo de Cesso das Unidades Sanitrias, Convnio de
Cedncia de Pessoal e Convnio de Implantao do SUS. Nesta etapa aderiram 91 dos 94
municpios de Mato Grosso. Alm desses convnios foram procedidas as novas formas
de repasse das Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH) via Secretarias Municipais de
Sade, ou congneres. Os convnios da municipalizao em Mato Grosso j seguiam a
Lei n. 8.080. Logo a seguir, com a promulgao da Lei n. 8.142, de seis pontos exigidos
pela lei para recebimento direto de recurso via INAMPS para o SUS.
Como os municpios tinham sua histria, com legislaes, estruturas e
organizaes prprias, o impacto destas medidas sobre os municpios resultou no atual
perfil de municipalizao da sade em Mato Grosso.
A histria da sade nos municpios de Mato Grosso segue um curso
aparentemente espontneo que acompanha a criao das cidades e sua institucionalizao
com a transformao dos povoados em distritos e depois Prefeituras. No caso da sade
o aparente espontanesmo em que profissionais de sade procuraram esses povoados
ou para eles foram encaminhados, geralmente obtendo um vnculo empregatcio com
a SES ou Prefeitura para um Posto de Sade local, era seguido pela abertura de uma
pequena clnica e depois hospital local, de carter privado ou filantrpico. O resultado
do processo to regular que se pode enunciar que expressou a lgica da expanso do
sistema de sade pela via privada, apoiada pelo Estado e Prefeituras, setor pblico, onde
o contrato do profissional respondia a um compromisso poltico com a sade, e nem
sempre correspondia ao desejo de implantar uma estrutura de servios, ao mesmo tempo
32 I- Fundo nico Municipal e Estadual; II- Conselho de Sade, com composio de acordo com o Decreto n. 99.438, de 07/08/1990;
III- Plano de Sade; IV- Relatrio de Gesto, que permita o controle de que trata o pargrafo 4 do art. 33 da Lei n. 8.080, de 19/09/1990;
V- Contrapartida de recursos para a sade no respectivo oramento; VI- Comisso de elaborao do Plano de Carreira, Cargos e Salrios
(PCCS) previsto o prazo de dois anos para sua implantao.
99
permitindo que os profissionais passassem a ofertar um alternativa privada (lucrativa ou
filantrpica) para atendimento das necessidades e demandas das populaes.
Os municpios de maior porte e algumas Prefeituras com gesto progressista
conseguiram alguma diferenciao neste processo, os demais tm o sistema privado como
sua base quase exclusiva de ateno populao.
Trs tipos de estruturas municipais de sade foram encontrados, todos os trs
tendo em comum a predominncia da rede privada sobre a pblica.
Grupo I: Municpios com estrutura municipal de servios pblicos em sade,
com legislao, estrutura institucionalizada, experincia gerencial e servios instalados e
funcionando com impacto sobre a demanda.
Grupo II: Municpios com precria estrutura municipal de servios pblicos em
sade, com alguma base legal e institucionalizao de estrutura, com pouca experincia
gerencial e pequeno impacto sobre a demanda.
Grupo III: Municpios com ausncia ou quase ausncia de estrutura de servios
pblicos em sade, com pequena base legal e institucionalizao do setor, com precariedade
tanto no setor pblico como privado.
O processo de municipalizao resultou do somatrio da estrutura municipal
com aquela repassada pela Secretaria de Estado da Sade.
Nos municpios do Grupo I, que compreendem apenas 6 dos maiores municpios
do Estado, houve condies de assimilao da rede repassada com a resultante somatria
das duas estruturas constituindo-se no Sistema Municipal de Sade. Estes municpios j
detinham condies mnimas para convivncia com um Conselho Municipal de Sade e
tarefas tais como distribuio de AIH.
Os municpios do Grupo II e III compreenderam juntos quase 90% dos municpios
do Estado, sendo que o presente estudo no conseguiu avaliar qual proporo pertence a
um ou outro tipo, estima-se em torno de 60% para o Grupo II e 30%, o Grupo III.
Nos municpios do Grupo II o recebimento da estrutura da Secretaria de Estado
da Sade compreendeu algo maior ou mais complexo que a estrutura prpria. Com uma
ou duas unidades da SES/MT por municpios do Grupo II geralmente, a municipalizao
no encontrou pessoal qualificado na Prefeitura para tratar dos programas e aes j em
desenvolvimento e assimilou de forma efetiva a estrutura repassada. Para esse grupo de
municpios o repasse alterou significativamente a capacidade estrutural e gerencial da
Prefeitura, com a colocao de questes novas e de difcil administrao.
Os municpios do Grupo III, geralmente de pequeno porte, tinham servios
incipientes. Nos casos de municpios em que havia servios do Estado, o repasse destes
representou uma estrutura pesada para uma Prefeitura com pequenas condies e pouca
experincia gerencial. Nos casos em que no havia servios, a municipalizao nada
representou.
Em princpio, pode-se observar que o processo de municipalizao desencadeado
por fora da lei e pela deciso poltica da SES tratou a todos os municpios uniformemente,
100
quando os mesmos eram desiguais, podendo j em linhas preliminares separ-los nos trs
grupos identificados neste estudo.
No houve processo de diagnstico ou a enunciao de um projeto de
municipalizao que visasse planejar o processo a ser desencadeado e resultasse na
construo de sistemas municipais de sade com natureza e eficcia definidas. Houve sim
uma deciso legal, seguida de uma deciso poltica de repasse de encargos, acompanhados
dos recursos correspondentes, j que o estado continuou pagando seu pessoal e repassando
material de consumo correspondente s suas unidades para os municpios.
No geral, este processo de municipalizao vem representando em surpresas
para os municpios que o idealizaram como algo novo, que traria modificaes efetivas.
Na prtica, continuam referindo aos mesmos problemas colocados nas relaes
entre prefeituras e Estado, centrando-se os problemas nos recurso financeiros e na
impossibilidade de viabilizar planos de expanso de rede fsica e infraestrutura sanitria.
2 CUMPRIMENTO DAS EXIGNCIAS DA LEI N. 8.142
A primeira condio que busca ser viabilizada na maioria dos casos a criao
ou estruturao da Secretaria Municipal de Sade. Os municpios estudados esto
estruturando suas secretarias nos moldes clssicos de administrao com centralizao de
decises e poder, estruturas hierrquicas centradas em chefias e reforo das burocracias
administrativas. Observa-se um processo de mimetismo na estruturao de prefeituras
menores com relao a maiores, com a busca da diminuio de funes e do tamanho da
mquina. No foram evidenciadas preocupaes com a estruturao de administraes
que incorporassem a dimenso poltica nos vrios nveis de deciso, permanecendo a
centralizao de decises polticas de toda natureza com Prefeitos e secretrios. A questo
da dimenso tcnica, ou seja, da qualidade, no tem sido privilegiada nas estruturas
analisadas.
H dificuldade tcnica e pouco apoio jurdico para a elaborao das leis de
criao dos Fundos nicos Municipais.
Os Conselhos de Sade encontram-se definidos em grande parte das Leis
Orgnicas Municipais de Mato Grosso (MEIRELLES et al., 1990), mas o estudo evidenciou
a dificuldade das Prefeituras em implant-los ou, quando implantados, possibilitar que os
mesmos passem do nvel consultivo. Os modelos de administrao e estrutura gerencial
das Prefeituras, j descritos acima, tm pouca permeabilidade participao e a decises
de colegiadas.
Os planos de sade seguindo as experincias das Programaes Oramentrias
Integradas (POI) so realizados como cumprimento de uma tarefa burocrtica por estruturas
que no tm no planejamento um instrumento de gesto e administrao. Geralmente, os
Planos de Sade, elaborados pelo pessoal local expressam suas necessidades e prioridades,
mas no h base tcnica para transform-los em programao e seus passos consequentes
de execuo e avaliao controlados.
101
At o momento do estudo no havia experincia de relatrio de gesto, com a
tendncia de entendimento de mais um passo em um ritual burocrtico.
Quanto exigncia dos 10% de recursos oramentrios para a sade, pela sua
concretude e repercusses, verificou-se que as Leis Oramentrias de 1991 buscaram
seguir este parmetro. fundamental estipular critrios de repasse destes recursos para o
Fundo nico e transparncia na prestao de contas, esta exigncia evitaria a possibilidade
de retorno destes recursos para outras prioridades na medida em que o Secretrio, como
pessoa de confiana do Prefeito, autorize o pagamento de outras despesas.
A exigncia de Plano de Carreira vem conduzindo a que as Prefeituras faam
seus Planos de Carreira globais, quando j no os tinham. Verificou-se a falta de assessoria
para definio de peculiaridades da gesto de pessoal da sade no conjunto destes Planos.
H uma tendncia em no valorizar a gesto tcnica em geral e das Unidades de Sade em
particular. Na prtica, a gesto dos servios de sade ficou ao encargo de pessoal de nvel
mdio, com excees das raras situaes em que existem enfermeiras ou assistentes sociais
na equipe. Por exemplo, no h referncias s especialidades das atividades realizadas em
rea rural, com suas exigncias de transporte e outras correspondentes.
Os planos de carreira analisados no permitiram observar critrios que
privilegiassem a prtica profissional na rede pblica permitindo que a mesma seja
estimulada e resulte em trabalho profcuo e eficaz.
O cumprimento das exigncias da lei no processo de municipalizao
desencadeado em Mato Grosso tem vislumbrado mais um ato ritual com pequenos e
tmidos resultados, tais como os resultantes da ornamentao dos 10% e implantao dos
Conselhos Municipais de Sade.
No houve reviso e definio do papel da estrutura central da Secretaria de
Estado da Sade e de suas estruturas intermedirias, os Polos Regionais.
Um plano de municipalizao que inclusse metas por municpio exigiria uma
participao ativa e orientada das estruturas estaduais.
3 PERSPECTIVAS
Algumas questes, dentre outras, surgem das informaes obtidas, tais como:
este o resultado esperado do processo de municipalizao. O projeto de municipalizao
deveria constituir apenas no somatrio de recursos e aes sob um nico gestor, o
municpio? A municipalizao produziu mudanas reais no Sistema de Sade? Diante do
processo em curso em Mato Grosso, os recursos repassados pela Unio e pelo Estado so
poucos, em qu, por qu? Qual o papel das estruturas estaduais e federais remanescentes
no novo modelo?
Em face das defesas histricas do movimento sanitrio por integralidade e
universalizao das aes, hierarquizao e regionalizao dos servios, equidade de
direitos como base para a reforma sanitria, observa-se que o processo em curso em
102
Mato Grosso est longe de atender perspectiva de que o novo sistema de sade contribua
para a melhoria das condies de vida da populao.
A municipalizao em Mato Grosso, partindo de pressupostos legais homogneos
e deciso poltica uniforme, tratou desiguais de forma igual e buscou a construo imediata
de um sistema que, para tal, exigia um planejamento e o restabelecimento de critrios
conforme certas peculiaridades dos municpios.
O passo ocorrido em Mato Grosso no pode deixar de ser reconhecido em suas
dimenses positivas, tendo significado um aumento de poder na rea da sade em frente
das polticas municipais, produzindo aumento de oramentos e levando instalao de
Conselhos Municipais de Sade.
Para sair do processo formal e conduzir a uma nova situao, necessrio
enfrentar a questo do modelo assistencial e de servios, de tal forma que se recupere
pressupostos tcnicos na qualidade da ateno e na gesto dos servios, bem como nas
funes de planejamento, administrao e avaliao em sade pblica.
REFERNCIAS
CANCELLI, Elizabeth. Planejamento e Racionalizao. Revista da UFMT, n. 3, 1984.
MACIEL, Laura Antunes. A constituio dos Servios de Sade Pblica em Mato
Grosso 1880/1940. 1985. 122 f. Monografia (Especializao em Pesquisa em Sade
Coletiva) CCBS, Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiab, 1985.
MEIRELLES, Severino Mrcio P. Fundamentos e Estruturao da Pesquisa em Sade
Pblica no POLONOROESTE em Mato Grosso. Revista da UFMT, n. 3, 1984.
MEIRELLES, Severino Mrcio P. et al. Leis Orgnicas Municipais em Mato Grosso:
captulo da Sade. Sade em Debate, n. 30, p. 61-65, dez. 1990.
TEIXEIRA, Snia Fleury et al. Reforma Sanitria: em busca de uma teoria. So Paulo:
Cortez; Abrasco, 1989.
103
SUDS em Cuiab, 1988

104
Promovendo Sade na Praa, 1988

Estande do ISC/UFMT no Congresso da ABRASCO Recife, 1994
Fonte: Arquivo do ISC/UFMT.
105
Programa de Sade da Famlia, 1995

Fonte: Cartilha da SES/MT O SUS Reconhecido, 2002.
Programa de Sade da Famlia, 1995
Fonte: Cartilha da SES/MT O SUS Reconhecido, 2002.
106
I Mostra Centro de Documentao e Memria da Sade Pblica
(CEDOCMEM) da SES/MT, 2002

Escola de Sade Pblica da SES/MT, 2000
107
Inaugurao do Hospital Regional de Rondonpolis
Irm Elza Giovanella, 2002

Formatura dos Tcnicos de Enfermagem Indigena, 1999
108
109
A DESCENTRALIZAO DA SADE NO ESTADO DE MATO
GROSSO, BRASIL: FINANCIAMENTO E MODELO DE
ATENO
33
Joo Henrique Gurtler Scatena
34
Oswaldo Yoshimi Tanaka
35
Em meados da dcada de 1970, a crise das polticas de proteo social
(welfare state) nos pases centrais desencadeou estratgias de reforma do Estado, entre
elas a descentralizao (ABRUCIO; COSTA, 1998; BARROS, 1997; MEDICI, 1991;
MENDES, 1998; TEIXEIRA, 1990; TOBAR, 1991; VIANA, 1997). Da mesma forma, no
Brasil, a crise da previdncia social foi um dos elementos propulsores do movimento da
reforma sanitria (MENDES, 1993, 1998; TEIXEIRA, 1990). Esse movimento culminou
com a instituio do Sistema nico de Sade (SUS), homologado pela Constituio
Federal de 1988. O SUS assegurou avanos inquestionveis no campo da sade, expressos
em princpios e diretrizes que salientam a mudana na concepo da sade; o acesso
universal e igualitrio s aes e servios para a promoo, proteo e recuperao da
sade; a mudana na forma de organizao do sistema de sade, com destaque para a
descentralizao, passando cada esfera de governo a ser a nica responsvel pela direo de
seu prprio sistema de sade; a mudana de enfoque da lgica curativa para a preventiva,
mediante atendimento integral com prioridade para as atividades preventivas, sem
prejuzo das assistenciais; a participao da comunidade, como alimentadora, orientadora
e controladora do sistema; a participao, em carter complementar, da iniciativa privada
(BRASIL, 1997).
Esses princpios e diretrizes foram regulamentados 2 anos aps a Constituio
de 1988, atravs das leis orgnicas de sade (Leis n. 8.080 e 8.142) (BRASIL, 1990a,
1990b, 1991); contudo, o SUS foi viabilizado, de fato, pelas normas operacionais bsicas
(NOB), editadas em 1991, 1992, 1993 e 1996 (BRASIL, 1991, 1992, 1993a, 1996). Cada
uma dessas normas incutiu concepo e ritmo distintos ao processo de descentralizao do
SUS, de acordo com o contexto poltico vigente e com o rgo federal emissor da NOB.
A descentralizao um dos pilares de sustentao do SUS e, do ponto de
vista dos 5.507 municpios brasileiros, passou a significar a criao, reestruturao ou
implementao de sistemas municipais de sade cuja gesto, de forma progressiva e
gradual, passaria a ser de responsabilidade de cada municpio.
A descentralizao implica em redistribuio, em transferncia de poder, e no
33 Artigo publicado na Revista Panamericana de Sade Pblica, n. 8, v. 4, p. 242-249, 2000.
34 Mdico Sanitarista. Doutor em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo. Professor Associado da Universidade Federal de Mato
Grosso.
35 Mdico Sanitarista. Doutor em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo. Professor Titular da Universidade de So Paulo.
110
apenas na delegao de competncias sem deslocamento de poder (JUNQUEIRA, 1997;
UGA, 1991). um processo poltico conflituoso e de difcil consecuo, principalmente por
implicar em atuao sobre interesses de grupos de poder, sejam eles tcnicos, econmicos
ou polticos. Nesse sentido, as duas ltimas NOB orientam melhor o processo, uma vez
que no esto centradas apenas no mbito do financiamento, mas propem elementos que
visam (respeitados os princpios da flexibilidade, gradualismo, transparncia e controle
social) (BRASIL, 1993b; LOBO, 1990) a descentralizao da gesto dos servios e aes
de sade, em consonncia com os princpios do SUS.
De acordo com a norma em vigncia (NOB 01/96), o nvel de autonomia
dos municpios sobre seu sistema de sade est relacionado forma de gesto em que
eles se inserem, mediante o cumprimento de uma srie de requisitos. A gesto plena
confere ampla autonomia aos municpios, inclusive sobre as transferncias financeiras
intergovernamentais para a sade. J a gesto plena da ateno bsica confere aos
municpios autonomia moderada, relacionada a servios e aes voltados para a ateno
bsica sade, inclusive a gerncia financeira dessa ateno. Finalmente, os municpios
no habilitados somente tm autonomia sobre os servios de sade que eles proveem e
mantm com seu prprio oramento. Nesse caso, cabe ao nvel estadual a responsabilidade
pela gerncia dos recursos financeiros para a sade, transferidos aos municpios pela
Unio ou neles alocados pelo prprio governo estadual.
Mato Grosso, localizado na Regio Centro-Oeste do Brasil, o terceiro estado
brasileiro em extenso territorial e tinha, em 1998, uma populao de 2.300 000 habitantes
(IBGE, 1993, 1997) distribuda em 126 municpios, 80% dos quais com menos de 20.000
habitantes. At 1997, 60 municpios haviam se habilitado NOB 01/93 (a maioria em
gesto parcial). Ao final de 1998, todos, com exceo da capital, Cuiab (em gesto plena),
haviam se habilitado gesto plena da ateno bsica pela NOB 01/96. Isso implica dizer
que os municpios mato-grossenses so os responsveis pela gesto de seus sistemas
municipais de sade, mas, excetuando-se Cuiab, tm autonomia financeira apenas sobre
os servios e aes de sade voltados para a ateno bsica.
Desde a primeira NOB, os 126 municpios mato-grossenses vm estruturando
seus sistemas municipais de sade e estabelecendo relaes intermunicipais, buscando
melhorar o acesso, a cobertura e a resolutividade dos servios de sade. A maior
autonomia financeira, propiciada pela descentralizao, tem permitido, principalmente
aos municpios menores, um maior envolvimento em estratgias de referncia, como
consrcios e convnios. Geralmente, essas estratgias envolvem os municpios maiores
e com melhor estrutura de sade, os quais tm conseguido compensao financeira que,
embora insuficiente, era inexistente antes da descentralizao.
Tendo o financiamento da sade como foco de ateno, o presente trabalho
tem o objetivo de analisar a aplicao dos recursos financeiros da sade nos municpios
do estado de Mato Grosso. A partir dessa anlise, buscamos identificar o modelo de
ateno que vem se configurando a partir da implantao do SUS e suas perspectivas de
sustentabilidade financeira.
111
1 MATERIAIS E MTODOS
Foram estudados 16 dos 126 municpios do estado de Mato Grosso, selecionados
segundo porte (pequeno, mdio e grande), envolvimento com o SUS (precoce ou tardio)
e nvel sociossanitrio. Foram considerados de pequeno porte os municpios com menos
de 20.000 habitantes, de mdio porte aqueles com populao entre 20.000 e 49.999
habitantes, e de grande porte os municpios com populao igual ou maior do que 50.000
habitantes. Os municpios habilitados pelas NOB 01/93 e NOB 01/96 foram considerados
de envolvimento precoce com o SUS, enquanto que aqueles habilitados apenas pela NOB
01/96 (a partir de 1998) foram considerados de envolvimento tardio. O nvel sociossanitrio
foi definido pela composio de seis indicadores: renda, analfabetismo, cobertura vacinal,
cobertura do sistema de informao sobre nascidos vivos (SINASC), cobertura de exame
pr-natal e contrapartida financeira municipal para a sade. O nvel sociossanitrio foi o
parmetro que orientou a seleo de municpios em diferentes estratos, dentro de cada
uma das seis tipificaes possveis a partir da combinao de porte e envolvimento com
o SUS. Assim, embora o processo de seleo no tenha sido aleatrio, permitiu maior
representatividade amostra.
Para esse conjunto de 16 municpios foram levantadas as receitas e despesas
correntes constantes dos balanos gerais elaborados pelas secretarias municipais de
finanas. Os repasses financeiros (federais) do SUS para custeio da assistncia ambulatorial
e hospitalar foram compilados a partir do banco de dados do SUS (DATASUS) (BRASIL,
199). O levantamento englobou o perodo de 1994 a 1998 e no incluiu por no estarem
disponveis dados relativos s transferncias de recursos de sade do governo estadual
para os municpios em estudo. Tambm foram consideradas apenas as receitas e despesas
correntes, no se incluindo receitas e despesas de capital.
2 RESULTADOS
Do ponto de vista financeiro, pode-se dizer que os municpios mato-grossenses
ainda dependem grandemente de repasses intergovernamentais. Essa dependncia maior
entre os municpios com menos de 20.000 habitantes, mas tambm significativa nos
municpios de mdio e grande porte. Na capital, Cuiab, onde as transferncias financeiras
foram as menores em todo o estado, ainda assim representaram 65% do oramento
municipal, em 1998.
De 1994 a 1998 houve um aumento do volume de recursos financeiros dos
municpios (por transferncias ou aumento de arrecadao prpria) que redundou
em gradual e constante incremento nas despesas correntes com sade. Essas despesas
significam as parcelas que cada municpio destina para a sade de seu oramento prprio,
independentemente dos recursos transferidos pelo estado e Unio. Essa contrapartida
municipal foi o componente que mais se elevou no perodo analisado (Tabela 1).
112
Em relao ao financiamento da assistncia ambulatorial, observou-se, no
conjunto dos municpios estudados, incremento tanto nos gastos por atendimento quanto
nos gastos per capita. Cuiab se destacou como o municpio que vem apresentando os
maiores gastos, revelando sua importncia como sede dos servios ambulatoriais de maior
complexidade e como polo de referncia para os demais municpios de Mato Grosso e
mesmo da Regio Norte.
Em relao s internaes hospitalares, houve uma importante reduo nos
gastos per capita de 1994 para 1995. Tal reduo foi determinada por polticas centrais
que ao mesmo tempo normalizaram a reduo e fomentaram mecanismos de controle
e avaliao das internaes. Essas medidas reduziram as fraudes e as internaes de
indicao duvidosa (WELTER; SCATENA, 1999), permitindo que se elevassem,
proporcionalmente, as internaes com indicao mais criteriosa, geralmente relacionadas
a agravos mais importantes e de maior risco que, por sua vez, implicam em maior perodo
de internao ou em maior custo financeiro. Como consequncia, observou-se, a partir de
1995, um incremento gradativo dos valores pagos por internao, com reflexo sobre os
gastos per capita que, a partir daquele ano, elevaram-se discretamente ou se estabilizaram,
conforme o porte do municpio. Mesmo assim, em 1998, os gastos per capita com
internaes hospitalares encontravam-se aqum daqueles efetuados em 1994.
Sintetizando, a anlise das trs principais fontes responsveis pelo financiamento
da sade nos municpios, no perodo de 1994 a 1998, revela a reduo dos gastos com
internao, acompanhada de elevao dos outros dois componentes, destacando-
se o importante incremento no volume de recursos classificados como contrapartida
113
municipal. Embora em menor escala, tambm foi expressiva a elevao das transferncias
federais para o custeio da assistncia ambulatorial (Tabela 1). Mesmo que visto somente
da perspectiva do financiamento, esse quadro de algum modo alentador, pois parece
refletir uma inverso no modelo de ateno, uma vez que aponta uma reduo do peso da
assistncia hospitalar, ao mesmo tempo em que revela um maior investimento financeiro
por parte dos municpios (em princpio numa lgica de maior racionalidade e controle)
e tambm aumento das transferncias destinadas assistncia ambulatorial (que em
princpio privilegiaria a ateno primria sade).
Uma anlise um pouco mais detalhada, no entanto, oferece elementos que
suscitam preocupaes, uma vez que revelam a manuteno de um modelo de ateno
voltado para a assistncia mdica, individual, curativa e de crescente incorporao
tecnolgica, principalmente na capital e nos municpios maiores.
Das trs fontes de financiamento trabalhadas, a primeira est comprometida com
as internaes hospitalares. Como todos os municpios do estado de Mato Grosso, com
exceo de Cuiab, esto sob gesto plena da ateno bsica, esses municpios gerenciam a
distribuio das autorizaes de internao hospitalar (AIH), mas no os recursos para seu
pagamento. Cuiab o nico municpio mato-grossense com autonomia sobre os recursos
para pagamento das internaes hospitalares. Assim, com maior ou menor controle por
parte dos municpios, entre 22 e 31% dos recursos gastos com sade em 1998 destinaram-
se a uma atividade voltada assistncia mdica hospitalar, curativa e individual.
A contrapartida municipal atualmente responde por 32 a 54% dos recursos
gastos com sade, dependendo do porte do municpio. Porm, a anlise da aplicao
desses recursos dificultada pela forma como so elaborados os instrumentos de
acompanhamento e prestao de contas pelas secretarias municipais de finanas.
O financiamento da assistncia ambulatorial foi o componente que mereceu
maior ateno, neste trabalho, por trs motivos: 1) por teoricamente refletir o maior
compromisso com a promoo da sade e preveno primria, atravs da ateno primria
sade; 2) porque o componente que desde a NOB 01/93 tem sido transferido (total ou
parcialmente) aos municpios, cabendo a eles utilizar esse recurso conforme o modelo
de assistncia adotado; e 3) porque atravs do DATASUS possvel desagregar as
informaes de produo e financiamento dos atendimentos ambulatoriais, por municpio
e item de programao, de modo a evidenciar tendncias.
Para melhor analisar os atendimentos ambulatoriais, eles foram desagregados em
trs componentes, que representam itens de programao isolados ou aglutinados: l) aes
de vigilncia epidemiolgica, imunizao e atos no mdicos (AVEIANM); 2) consultas
e procedimentos mdico-odontolgicos; e 3) procedimentos diagnsticos e teraputicos
de mdia e alta complexidade (patologia clnica, radiodiagnstico, ultrassonografia,
outros exames por imagens, exames hemodinmicos, terapia renal substitutiva, rdio
e quimioterapia, rteses e prteses, outros exames especializados e outras terapias
especializadas).
114
Observou-se, para o estado de Mato Grosso, que os gastos com assistncia
ambulatorial de mdia e alta complexidade foram os nicos que se elevaram de forma
constante ao longo dos 5 anos estudados (Tabela 2). Essa elevao, expressa em
termos percentuais, implicou em reduo proporcional dos gastos com atendimentos
mdico-odontolgicos e em comprometimento dos gastos com AVEIANM. Esses
dois componentes, que em 1994 representavam, somados, 73% do total de gastos
ambulatoriais, reduziram-se para 51%, enquanto os gastos com atendimentos de mdia e
alta complexidade elevaram-se de 25% para 39%.
A amostra estudada permite afirmar que nos municpios maiores, na capital
e nos municpios de porte mdio, nesta ordem, que est ocorrendo o maior incremento
proporcional dos gastos com procedimentos diagnsticos e teraputicos de mdia e alta
complexidade, associado a um decrscimo nos gastos dos outros componentes, embora,
excetuando-se Cuiab, os gastos com AVEIANM somente tenham se reduzido nos
2 ltimos anos. Nos municpios de pequeno porte, a assistncia ambulatorial de maior
complexidade, embora se elevando discretamente, tem comprometido por volta de 10%
dos recursos, no interferindo muito no financiamento dos outros componentes.
Cuiab tem imprimido grande presso sobre o comportamento dos gastos da
assistncia ambulatorial do estado de Mato Grosso. Em 1998, a capital (que concentra
praticamente 20% da populao do estado) foi responsvel por 50% de todos os gastos
ambulatoriais, dos quais quase 60% foram gastos com procedimentos de mdia e alta
complexidade. No outro extremo, a relativa estabilidade do financiamento dos trs
115
componentes analisados nos municpios pequenos contrabalanou a situao do estado.
Nesses municpios, praticamente 90% dos recursos ambulatoriais foram destinados s
aes e atividades de menor complexidade, componentes da base da ateno primria
sade.
Se os gastos com atendimentos ambulatoriais efetuados em 1994 so equiparados
a 100 e utilizados como referncia para os anos seguintes (Tabela 3), o quadro que se
apresenta revela que, no estado de Mato Grosso, os gastos com atendimentos de mdia
e alta complexidade no sofrem incremento apenas proporcional ao total de gastos, mas
tambm absoluto, ao longo dos ltimos 5 anos. Esse componente foi o que mais cresceu
no perodo, principalmente em detrimento da elevao observada nos municpios de
mdio e grande porte. Elevao dos gastos com AVEIANM tambm foi observada nos
trs conjuntos de municpios, embora de menor magnitude. Em relao aos atendimentos
mdico-odontolgicos, houve reduo de gastos nos municpios com mais de 50.000
habitantes (grande porte). Nos municpios de mdio e pequeno porte, os atendimentos
mdico-odontolgicos superaram os gastos com AVEIANM e, de fato, ultrapassaram
todos os demais, mas no de forma a interferir significativamente no comportamento do
estado como um todo.
Dos trs conjuntos de municpios estudados, o de pequeno porte foi aquele onde
se deu uma evoluo mais equitativa nos gastos com atendimentos ambulatoriais (Figura
1), ou seja, o aumento dos recursos financeiros para a atividade ambulatorial nesses
locais redundou em maior aporte financeiro tanto para as consultas mdico-odontolgicas
e AVEIANM, como para as atividades de complementao diagnstica e teraputica
de mdia e alta complexidade. Isso provavelmente se deu porque nos municpios com
menos de 20.000 habitantes os servios de sade que configuram o SUS local so pouco
116
complexos e orientados para a ateno primria sade. Nesses municpios, os servios de
patologia clnica, radiodiagnstico e ultrassonografia geralmente compem a assistncia
de mdia e alta complexidade e, por serem menos dispendiosos (e talvez utilizados com
mais critrio), acabam comprometendo menos os gastos ambulatoriais.
Superpondo-se a Figura 1 Figura 2, que mostra a mesma variao em nmero de
atendimentos ambulatoriais, observa-se praticamente o mesmo padro de comportamento,
com uma diferena significativa: embora o volume de atendimentos de mdia e alta
complexidade continue detendo os maiores incrementos, esses so muito menores do que
o incremento observado em relao ao financiamento dessa atividade. Isso mostra (com
mais evidncia nos municpios de mdio e grande porte) que, a cada ponto percentual
elevado no volume de atendimentos de mdia e alta complexidade, elevam-se duas ou
mais vezes os recursos despendidos para esses procedimentos, ou seja, os atendimentos
de complementao diagnstica e teraputica esto gerando gastos desproporcionais
ao volume de atendimentos produzidos devido incorporao de procedimentos mais
caros, ao aumento de valores na tabela SUS, ou em decorrncia da adoo da prtica de
pagamentos diferenciados para determinados procedimentos.
117
3 DISCUSSO
Em relao ao financiamento da sade, os dados apresentados permitem
evidenciar que a descentralizao, principalmente implementada aps a edio da NOB
01/93, tem tido grande impacto sobre os municpios mato-grossenses, constituindo-se
em importante elemento viabilizador da elevao dos gastos com sade por habitante.
Embora em 1998 os gastos per capita com sade, na grande maioria dos municpios, ainda
se mostrassem baixos, no atingindo R$ 100,00 por habitante/ano, em relao a 1994 eles
apresentaram um incremento mdio de mais de 50%.
Das trs fontes de financiamento analisadas, a contrapartida municipal foi a que
sofreu maior incremento de 1994 a 1998: 301% nos municpios pequenos, 227% nos
de porte mdio, 286% nos de grande porte, e 183% na capital, Cuiab. No entanto, a
forma como os recursos foram consolidados nos oramentos e balanos municipais no
permitiu identificar o modelo de ateno sade adotado a partir da aplicao desses
recursos. A anlise documental e as entrevistas realizadas informaram que a maior parte
118
dessa contrapartida (quando no toda, ou, ainda, complementada por recursos transferidos
para o SUS) se destina ao pagamento da folha de pessoal. Como os recursos humanos
da sade podem estar distribudos por todos os servios de sade, de unidades bsicas e
ambulatrios de especialidades a prontos-socorros, unidades de terapia intensiva e centros
de reabilitao, no foi possvel, neste trabalho, informar qual o setor (e o modelo) que tal
contrapartida privilegia.
J a evoluo das outras duas fontes (assistncia ambulatorial e assistncia
hospitalar) permitiu evidenciar a aparente mudana na prestao de servios, uma vez
que de 1994 para 1998 ampliaram-se os gastos com assistncia ambulatorial ao mesmo
tempo que se reduziram os gastos com internaes hospitalares. Isso, no entanto, no
necessariamente significa uma alterao no modelo de ateno sade, tendo em vista
que tal incremento de gastos, principalmente nos municpios maiores, no redundou em
equivalente implementao da ateno primria sade, mas sim numa utilizao cada
vez mais intensa dos servios de mdia e alta complexidade, muitos dos quais migraram
do ambiente hospitalar para os ambulatrios.
Observou-se, principalmente na capital e nos municpios de grande e mdio
porte, uma discrepncia na evoluo do financiamento dos trs componentes da
assistncia ambulatorial analisados, com aumento significativo do componente de maior
complexidade e tendncia de reduo proporcional dos outros dois componentes. Como
os recursos financeiros para a assistncia ambulatorial aumentaram no perodo, tanto
de forma absoluta como per capita, o que se est observando nesses municpios uma
migrao da aplicao dos recursos das AVEIANM e, principalmente, da assistncia
mdico-odontolgica, para o componente de complementao diagnstica e teraputica
de mdia e alta complexidade. Como reflexo dessa dinmica, o componente de mdia e
alta complexidade cresceu, no estado de Mato Grosso, 74% em termos de volume e 152%
em termos financeiros. Tal elevao influenciada pelos altos custos dos procedimentos
que fazem parte desse componente (suscetvel rpida e constante incorporao
tecnolgica), pelo aumento de valores da tabela SUS e tambm por polticas definidas
pelas secretarias municipais de sade, como a adoo de pagamentos diferenciados para
alguns procedimentos mais complexos.
De modo geral, os municpios pequenos do estado de Mato Grosso tiveram
uma evoluo mais homognea do financiamento dos trs componentes da assistncia
ambulatorial, mas a relativa estabilidade observada nesses municpios e a baixa
complexidade de seus servios de sade no so garantia de que nesses locais no se possa
reproduzir a situao que se desenha nos municpios maiores.
O modo como esto sendo utilizados os recursos financeiros das trs principais
fontes identificadas neste trabalho suscita preocupaes, uma vez que pode estar
conduzindo o SUS para um quadro de inviabilidade financeira, pelo menos no estado
de Mato Grosso. Nesse estado, quase 30% dos recursos financeiros disponveis j esto
comprometidos com internao hospitalar; outros 35% de contrapartida municipal
119
esto comprometidos com a folha de pagamento dos recursos humanos da sade (sendo
que uma parcela deles atua em hospitais municipais e mesmo servios de complementao
diagnstica e teraputica). Os restantes 35%, cuja maior parcela deveria se destinar
ateno bsica, esto cada vez mais se deslocando para um volume relativamente
pequeno de atendimentos, com consumo de praticamente 40% (em 1998) desse recurso.
O segmento de mdia e alta complexidade um segmento que est em constante processo
de incorporao tecnolgica, normalmente oneroso. Alm disso, o modelo de ateno
hegemnico no pas estimula a prtica de incorporao das tecnologias mais modernas e
ainda o faz de forma cumulativa (e no substitutiva), o que acaba impondo maior nus ao
sistema.
Como no h perspectivas de incrementos importantes nos recursos da sade
e o modelo atual est gerando reduo (absoluta e relativa) do volume de atividades de
ateno primria sade, acredita-se que essa reduo, num ciclo vicioso, fatalmente
redundar em maior demanda ao segmento de mdia e alta complexidade, que por sua
vez implicar em absoro de mais recursos financeiros. A perpetuao de um modelo de
assistncia voltado para a assistncia mdica, individual, curativa, praticada no hospital
ou nos ambulatrios, com macia incorporao tecnolgica, alm de mantenedora de
iniquidade, pode condenar o SUS inviabilidade financeira.
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de 1993 a 1998. 1999. 41 f. Monografia (Especializao em Planejamento e Gesto
Estratgica em Sade) - Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal de Mato
Grosso, Cuiab, 1999.
122
123
POLTICA DE SADE EM MATO GROSSO:
DOIS MANDATOS PARA A CONSTRUO DA
REGIONALIZAO
36
Luisa Guimares
37
O estudo de aspectos da poltica estadual de sade em Mato Grosso, no perodo
de 1995 a 2000, quando o desenvolvimento da ateno sade teve como prioridade
a organizao das aes e servios sob a lgica da regionalizao, traz elementos
relevantes para a discusso da cooperao intergovernamental, necessria ao processo de
descentralizao.
38
No caso de Mato Grosso, os municpios foram estimulados pela gesto
estadual a formar consrcios entre si e a estabelecer parcerias com o Estado e, assim,
viabilizar a proviso da ateno especializada referncia para a ateno bsica de
uma regio definida. Buscava-se, nesse sentido, resolver de forma cooperativa problemas
comuns, cuja soluo extrapolava a capacidade e os recursos de cada municpio ou do
Estado, com benefcios para todos. Os ganhos com a associao ultrapassavam, j em
princpio, aspectos administrativos, porque no se tratava de iniciativa isolada, mas
integrante do processo de descentralizao setorial, que, a longo prazo, contribuiria para
o aumento da integralidade da ateno no interior do Estado e reduo de iniquidades no
sistema.
O incentivo formao de consrcios de sade foi um componente da poltica
de Governo de Estado, empreendida pela gesto estadual, como integrante da proposta
de organizao regional do sistema de ateno sade (MATO GROSSO, 2000f), que
inclua um conjunto de transformaes, entre as quais: a reestruturao do rgo estadual
gestor da sade, a criao das Comisses Intergestores Bipartite Regionais (CIBR), a
realizao da Programao Pactuada e Integrada (PPI), a implantao do Sistema Estadual
de Referncia (SER) com as respectivas Cmaras de Compensao Regionais (CCR)
e Centrais de Regulao Regionais (CRR) e a organizao de Cmaras de Auditorias
36 Publicao originalmente em: GUIMARES, Luisa. Poltica de Sade em Mato Grosso: dois mandatos para a construo da
regionalizao. In: MATO GROSSO. Secretaria de Estado de Sade. Regionalizao da sade em Mato Grosso: em busca da integralidade
da ateno. Mato Grosso: SES, 2002. p. 39-66. Este texto parte do Captulo IV da Dissertao de Mestrado Arquitetura da Cooperao
Intergovernamental: os Consrcios em Sade de Mato Grosso, defendida pela autora junto ENSP/Fiocruz. Reproduo autorizada pela
autora.
37 Psicloga. Doutora em Sade Pblica.
38 A pesquisa est delimitada no perodo de 1995 a 2000 e foi desenvolvida no contexto do Governo Dante Martins de Oliveira, de 1995 a
1998, reeleito para o perodo seguinte (1999 a 2002). O Governador, membro do Partido Social Democrata do Brasil (PSDB), foi eleito por
coalizo de 10 partidos, com 72,5% dos votos. Dante de Oliveira tem longa trajetria poltica, desde movimentos estudantis e populares,
at deputado estadual (1978, pelo Movimento Democrtico Brasileiro MDB), deputado federal (1982), prefeito de Cuiab (1985 e em
1992, pelo Partido Democrata Trabalhista PDT), ministro de Estado (1986) e governador (1995 e 1999). Alcanou popularidade nacional
em 1984, com a autoria da emenda constitucional que props a eleio direta para Presidente da Repblica e que impulsionou a campanha
pelas Diretas-j. Os grandes projetos de seu governo no Estado foram empreendimentos energticos, consrcios intermunicipais de sade,
democratizao do ensino e autonomia das escolas. As metas para o segundo mandato incluem investimentos na rea social e estmulo
ao desenvolvimento econmico e industrial de forma sustentvel, de modo a assegurar o patrimnio ambiental de Mato Grosso. Nos dois
mandatos, o governador manteve frente da pasta da sade Jlio Strubing Mller Neto, mdico sanitarista, ex-Secretrio Municipal de
Sade de Cuiab, quando Dante de Oliveira foi Prefeito da Capital (MATO GROSSO, 2001a).
124
Regionais (CAR). A ativao de todos esses mecanismos, simultnea efetivao do
processo de descentralizao, objetivava promover mudana do modelo de ateno de
fragmentado para regionalizado.
39
O desenvolvimento da poltica de sade de Mato
Grosso, no perodo estudado, indica, finalmente, que, para a efetividade da implementao
do processo de descentralizao, implantado por meio de normas federais de carter
universal , foi necessria a coordenao e a atuao da gesto estadual na assessoria
e na capacitao dos municpios, na definio de incentivos e, fundamentalmente, na
transferncia da deciso referente gesto de sistemas de sade para espaos regionais
(MATO GROSSO, 2000d).
A situao do Estado e dos municpios de Mato Grosso na construo de
acordos e pactos, mediante o consrcio e a regionalizao na sade, ainda que rica em
potencialidades e expressiva nos resultados, no pode ser generalizada para todos os
demais, porque tem um valor agregado, resultante de especificidades locais polticas e
sociais que confluem, por conseguinte, para um processo de organizao regional prprio,
baseado na cooperao entre municpios e Estado.
40
Todavia, para analisar o consrcio
como instrumento de cooperao intergovernamental no processo de descentralizao,
o caso de Mato Grosso foi identificado como significativo, porque nesse Estado seria
possvel observar o surgimento e o desenvolvimento da cooperao entre os municpios e
desses com o Estado, a partir de uma poltica ativa do governo estadual, adotada em 1995,
e mantida no mandato seguinte.
41
Para alcanar os objetivos de pesquisa do consrcio como instrumento de
cooperao intergovernamental, partiu-se de uma panormica de caractersticas do estado
de Mato Grosso e da gesto da sade correspondente ao perodo em estudo (1995-2000),
seguida de breve reviso do processo de descentralizao nesse Estado, implantado por
meio das NOBs, que culmina com o seu direcionamento pela via da regionalizao,
mediante o estmulo aos consrcios de sade.
1 MATO GROSSO: BREVE CARACTERIZAO DO ESTADO
O estado de Mato Grosso est situado na Regio Centro-Oeste do Brasil e a
estimativa populacional para o ano de 2000 era de 2.498.150 residentes (BRASIL,
39 Modelo de ateno sade aqui entendido como a forma em que ocorre o atendimento das necessidades sentidas e no sentidas da
populao, que resulta em um tipo de relao e de interao entre os recursos disponveis e essa populao. H farta literatura sobre o
tema e opinies contrastantes. Regionalizao, por sua vez, aqui entendida como articulao e mobilizao municipal, que considera
caractersticas geogrfcas, fuxo de demanda, perfl epidemiolgico, oferta de servios e vontade poltica expressa pelos municpios de se
consorciar ou estabelecer outra relao de carter cooperativo (NOB/93).
40 No caso especfco do setor sade, denota-se que o Secretrio Estadual rene caractersticas de liderana tradicional, carisma pessoal e
competncia tcnica, com compromisso social.
41 Polticas ativas e contnuas so expressas por nveis governamentais interessados na implementao destas, mediante a induo
efcientemente desenvolvida e implementada, que pode compensar atributos estruturais dos governos e das prprias polticas, implicando
na reduo de custos e aumento de benefcios. traduzida em decises favorveis aos programas de descentralizao de meios e de recursos
fnanceiros, polticos e administrativos necessrios para implementar tais polticas. So coordenadas e coincidentes com outras aes de
governo e os incentivos so contnuos, compensando obstculos administrativos (ARRETCHE, 2000).
125
2000a).
42
A distribuio dessa populao predominantemente urbana, seguindo a
tendncia do Pas. Contudo, apresenta baixa densidade demogrfica, em torno de 2,5
habitantes por quilmetro quadrado (MATO GROSSO, 1998). Mato Grosso possui 126
municpios, representando 2,3% do total de localidades do Brasil, onde residem cerca de
1,6% da populao brasileira.
43
Entre as regies do Brasil, a Centro-Oeste vem consolidando-se como rea de
produo agroindustrial, impulsionada por forte ao estatal, fundamental para a ocupao
e a transformao produtiva da Regio. Os investimentos pblicos ocorreram tanto em
infraestrutura de transportes, energia e armazenagem, quanto em polticas de crdito rural
e de preos, programas de colonizao e incentivo pecuria.
44
A expanso econmica
decorrente foi acompanhada por grandes fluxos migratrios, geradores de taxas de
crescimento populacional superiores s mdias nacionais. No caso de Mato Grosso, esse
processo esteve mais concentrado na regio central, de sul a norte do estado rea de
maior produo agropecuria e de valor da produo industrial , onde os municpios
receberam migrantes provenientes do Centro-Sul e do Nordeste do Pas (CAMPINAS,
1999).
45
No Centro-Oeste, ainda que expressivo, o crescimento populacional concentrou-
se em cidades-polo, atrativas de investimentos privados de grande porte e de modernas
indstrias com alta produtividade. Tais fatores, ao fim e ao cabo, reforaram disparidades
existentes, consolidando a economia do Centro-Oeste como complementar do Sudeste,
sem alcanar, portanto, transformaes nas relaes de produo da Regio.
Uma heterogeneidade espacial marcou a existncia de cidades pouco estruturadas,
com fracos laos de articulao e complementariedade, predominando municpios de
pequeno porte e baixo grau de desenvolvimento das atividades e dos servios urbanos,
com pouca insero no cenrio regional e nacional (CAMPINAS, 1999).
As correntes migratrias, por sua vez, foram em busca de melhores oportunidades
de trabalho e, portanto, apresentam estrutura etria mais envelhecida. No Brasil, os
nmeros referentes ao percentual de pessoas residentes em estado ou municpio diferente
daquele em que nasceram so bastante variados entre as cinco regies, indicando que os
indivduos, em relao ao local de nascimento, mudam mais de cidade do que de Estado.
Na mdia, em 1999, cerca de 16% dos residentes eram no naturais do Estado,
enquanto os no naturais no municpio eram 39%, segundo a Pesquisa Nacional por
42 Mato Grosso ocupa 10,6% da rea territorial do Brasil (MATO GROSSO, 2000g).
43 Em 2000, foram criados novos municpios, totalizando 139 no Estado. Os municpios novos tiveram o primeiro governo municipal no
ano de 2001.
44 O Governo de Estado tem programa de incentivos (ampliao, equipamento, pesquisa) direcionado s indstrias atrelado reduo da
carga tributria. Nos ltimos anos, a arrecadao tributria do Estado aumentou em nove vezes. No ano de 2000, Mato Grosso foi o maior
produtor nacional de soja, lder de produo nacional de algodo, vice-lder na safra de arroz e o quarto em rebanho de rezes. O ecoturismo
est recebendo investimentos internacionais. As caractersticas geogrfcas do Estado impem que o transporte seja intermodal, utilizando
de hidrovias, rodovias e ferrovias em um mesmo percurso. Os investimentos em infraestrutura e servios refetem diretamente sobre maior
circulao de informaes e tecnologias. A rea de servios pblicos representa mais de 50% dos investimentos entre os anos de 1998
e 2000. Na indstria, no ano de 1997, apenas 21% dos investimentos privados se concentraram na Capital (MATO GROSSO, 2000g).
45 O Consrcio Intermunicipal de Sade da Regio de Teles Pires est situado nesse corredor produtivo, na regio mais central do Estado.
126
Amostra de Domiclios (PNAD). Esses nmeros so bem maiores na Regio Centro-Oeste,
respectivamente, 35% e 54%, repercutindo significativamente nos perfis populacionais
de demanda de servios e de ocupao territorial.
46
Em decorrncia da migrao, a taxa
de crescimento foi de 2,39% ao ano, na segunda metade da dcada de 1990 (BRASIL,
2000a).
Em Mato Grosso, os municpios so pequenos em termos populacionais e apenas
trs cidades tm populaes grandes, em faixas de mais de 100 mil habitantes (Tabela 1
e Mapas 1 e 2). Dos 126 municpios, 90 localidades (71%) tm populao inferior a 15
mil habitantes e, nessas, residem cerca de um tero (27%) da populao total do estado.
Na capital, Cuiab, moram 20% da populao do Estado. No interior, por sua vez, h
grande disperso, com dificuldades de acesso, grandes distncias e barreiras geogrficas
entre as cidades. A populao indgena no Estado representa 1,3% da populao estadual,
e existem 39 etnias, presentes em 44 municpios. Para essa populao tnica, existem
programas especficos de ateno sade (MATO GROSSO, 1998).
Tabela 1 Distribuio de Municpios, por Populao, em Mato Grosso, 1998
Fonte: Elaborado com Base em Estimativa Populacional do IBGE (MATO GROSSO, 1998).
Os mapas seguintes ilustram a distribuio populacional no territrio e a densidade
demogrfica, evidenciando a prevalncia de municpios extensos e pouco populosos,
resultando em baixas densidades populacionais. A regio de maior densidade existente
no Estado a capital, Cuiab. Ao centro do Estado e no sentido norte-sul, observam-
se tambm reas de maior densidade populacional, em geral ao longo de rodovias de
integrao, a exemplo da Cuiab-Santarm.
46 O Centro-Oeste ocupa ainda posio estratgica em relao Regio Amaznica, fator relevante, considerando que fuxos migratrios
se dirigiram ao interior dos Estados, e novos municpios foram surgindo ao longo de rodovias. Propriedades extensas de terras, carentes
de infraestrutura e em presena de reservas indgenas fazem parte do perfl das novas cidades, modifcando profundamente a ocupao
territorial regional. De 1970 a 1995, por exemplo, a rea de pastagem na Regio teve incremento de 150% (CAMPINAS, 1999).
127
Em Mato Grosso, no ano de 1997, a Populao Economicamente Ativa (PEA)
representou 46% da populao total e o PIB era de R$ 9,08 bilhes, distribudos entre
atividades de agropecuria (45%), indstria (13%) e servios (42%). O PIB per capita
era de R$ 3.971,00 o do Brasil, no ano de 1996, foi de R$ 4.503,00 (MATO GROSSO,
2000g).
47
Figura 1 Distribuio populacional por municpio de Mato Grosso, 1996
Fonte: Extrado de Lavras, 1999.
47 O PIB de 1997 foi composto de 45% para os setores agrcola e pecuria, 42% para servios e 13% para indstria (Gazeta Mercantil,
2000).
128
Figura 2 Mato Grosso, Densidade Demogrfica, 1996
Fonte: Extrado de Lavras, 1999.
1.1 Condies de Sade e Oferta de Servios em Mato Grosso: alguns
indicadores
Alguns dados so mostrados em seguida, com objetivo de apresentar a moldura
na qual os consrcios surgem e se desenvolvem em Mato Grosso. Quanto aos indicadores
bsicos de sade no Estado, a expectativa de vida no ano de 1997 era de 65,01 anos para
homens e 71,12 para mulheres. A taxa de mortalidade infantil era de 29,3 por mil nascidos
vivos (BRASIL, 1997b, 2000a). Entre a populao masculina, a primeira causa de morte
foi por causas externas (26%) e a segunda, por doenas do aparelho circulatrio (25%).
129
Na populao feminina, esse perfil distinto: as doenas do aparelho circulatrio so a
principal causa de morte (28%) e as neoplasias, a segunda (13%). Nos menores de um ano
de idade, a principal causa de morte so as afeces perinatais e, na faixa de um a quatro
anos de idade, predominam as causas externas (MATO GROSSO, 1998).
Com referncia dependncia do sistema pblico de sade, pesquisa sobre
a populao que utiliza exclusivamente o SUS mostra que, na Regio Centro-Oeste,
esse percentual encontrava-se em torno de 39%, na segunda metade da dcada de 1990
(BRASIL, 2000c). Quanto aos beneficirios de sade suplementar no Estado, no mesmo
perodo, a estimativa era que apenas 13% da populao dispunham de algum plano ou
seguro privado de sade (BRASIL, 2000a). Com referncia aos planos privados de sade,
outra fonte o cadastro das operadoras de seguros privados, o qual demonstra que o
estado de Mato Grosso apresenta uma das menores porcentagens (3,85%) de beneficirios
do pas e a menor (0,35%) da Regio Centro-Oeste. Nessa Regio, os beneficirios de
planos privados representam 3,94% do total Brasil (BRASIL, 2001). O predomnio da
dependncia do SUS sobre o acesso aos planos privados de sade refora a necessidade de
melhoria dos atributos de assistncia e cobertura do sistema pblico de ateno no Estado.
Quanto assistncia hospitalar pblica, no ano de 1995, Mato Grosso tinha uma
taxa de 2,89 leitos do SUS por mil habitantes; em 1999, essa taxa sofreu leve reduo,
passando para 2,80. Embora Mato Grosso seja o segundo Estado da federao em taxa de
ocupao de leitos do SUS, o nmero de leitos est abaixo da mdia do pas, que de 2,99
por mil habitantes (BRASIL, 2000b). Em Mato Grosso, no ano de 1998, 86% dos hospitais
tinham leitos contratados pelo SUS, resultando que 75% do total de leitos existentes no
Estado (pblico e privado) estavam disponveis para o SUS. Os leitos privados contratados
(54%) responderam por cerca de 30% do gasto hospitalar. O nmero de internaes estava
em torno de 8,6 por 100 habitantes/ano. Quanto natureza das unidades ambulatoriais e
hospitalares, 104 eram privadas e 44 pblicas (MATO GROSSO, 1998).
Quanto ateno ambulatorial, no ano de 1998, 67% das unidades de sade
do SUS existentes em MT eram postos e centros de sade, sendo que o gasto per capita
ambulatorial totalizava R$ 23,45. Nesses, 55% dos procedimentos realizados eram por
profissionais no mdicos (Aveianm Atos de vigilncia epidemiolgica, imunizao e
atos no mdicos). No perodo de 1994 a 1998, houve incremento de 150% na produo
ambulatorial e de 280% na alta complexidade e no alto custo. Esses nmeros podem
indicar que a estruturao da ateno bsica nos municpios, mediante a implantao
de aes preventivas e de ateno ambulatorial, segundo o modelo adotado no Estado,
levou ao crescimento progressivo da demanda por servios especializados. Os recursos do
oramento geral do Estado destinados sade, em 1998, equivaleram a 4,92% do total e a
execuo foi de 56% (MATO GROSSO, 1998).
48
48 O valor orado para a sade, no ano de 1998, em Mato Grosso, corresponde a cerca de 70% do estabelecido para o ano de 2000 pela
Emenda Constitucional 29.
130
No perodo de 1995 a 1999, observa-se reduo de 58% no nmero de cesreas,
indicando melhora na assistncia ao parto, uma vez que a taxa de cesrea era alta no
Estado. No mesmo perodo, ocorreu o aumento de 120% do gasto per capita com alta
complexidade (BRASIL, 2000b), indicativo de ampliao no acesso a esses servios. Em
1998, 84% da populao de MT avaliava positivamente o desempenho da sade no Estado
(MATO GROSSO, 2000c).
Quanto organizao do sistema estadual, na rea da sade, em Mato Grosso,
uma diviso administrativa, desde 1992, agregou conjuntos de municpios em nove
Polos Regionais de Sade, transformados em treze no ano de 2000. Para incrementar a
descentralizao pela via da regionalizao, a atuao desses polos foi transformada. A
reconfigurao visou superao de dificuldades na distribuio do parque assistencial
e no fluxo de pacientes (LAVRAS, 1999).
49
O surgimento da articulao de municpios,
sob a forma de consrcios em algumas regies do estado, nesse perodo, modificou o
fluxo de paciente entre cidades em Mato Grosso. Com o objetivo de prover meios para
a assistncia especializada e hospitalar em uma regio, os municpios mato-grossenses
foram estimulados pelo Estado a constituir consrcios intermunicipais. Assim, dos 126
municpios do Estado, 74 esto organizados nos dez consrcios existentes, no ano de
2000, cobrindo cerca de 30% da populao.
Mesmo fortemente estimulados e apoiados pela SES/MT, tais consrcios
buscam a autonomia municipal e a cooperao mtua e com o Estado, com finalidade de
potencializar a capacidade gestora do SUS como um todo (LAVRAS, 1999).
2 POLTICA ESTADUAL DE SADE: DIRETRIZES, ESTRATGIAS E
PROJETOS PRIORITRIOS
A gesto estadual, objeto de anlise desta pesquisa, cumpre o segundo mandato
consecutivo. O primeiro teve incio em 1995 e o segundo, em 1999. O titular da SES/MT
foi reconduzido em seu cargo, fator favorvel para a continuidade da poltica estadual
assumida no primeiro mandato, que propunha, fundamentalmente, empreender nova
configurao ao sistema estadual de sade.
50
O governo estadual incentivou os municpios a constiturem consrcios
intermunicipais de sade, em parcerias cooperativas com o Estado, mediante apoio tcnico,
poltico e descentralizao de recursos necessrios. A poltica que incentivou a constituio
49 A nova reconfgurao desenvolvida pelo Estado contou, em seu incio, com apoio do MS, dentro do Projeto de Apoio Reforma do
Sistema nico de Sade Componente Federal, parte integrante da cooperao tcnica do Brasil Reino Unido. O objetivo geral, no caso
de Mato Grosso, naquele projeto foi implantar sistemas microrregionais de sade que contribuam com os municpios no desenvolvimento
de suas responsabilidades no mbito no SUS, favorecendo a articulao intermunicipal, a qualifcao da ateno sade e a otimizao
dos recursos existentes e possibilitando o exerccio pleno das funes gestoras das Secretarias Municipais de Sade e da Secretaria Estadual
de Sade (LAVRAS, 1999). Nesse processo, o aprimoramento dos consrcios para a organizao da ateno hospitalar e dos servios de
diagnstico e teraputico foi um dos objetivos especfcos.
50 A descrio da poltica estadual est fundamentada em documentos de vrias naturezas do Governo do Estado, os quais expressam o
plano, as estratgias e a deciso poltica que sustentaram o desenho de regionalizao proposto.
131
dos consrcios no estado de Mato Grosso teve as bases expressas no documento Poltica
de Sade em Mato Grosso: diretrizes, estratgias e projetos prioritrios, apresentado
pela SES/MT aos municpios, em julho de 1995. Esse documento contm o referencial
geral para o setor sade no Estado e tem, como eixo de conduo, a diminuio das
desigualdades social e regional em relao qualidade de vida, mediante a melhoria das
condies sociossanitrias e ambientais, prioritariamente de grupos sociais, municpios e
regies mais desfavorecidos (MATO GROSSO, 2000c).
No transcurso desta pesquisa, foi assumido que o documento Poltica de Sade
em Mato Grosso: diretrizes, estratgias e projetos prioritrios continha as diretrizes e
as estratgias propostas pela gesto estadual. A observao das diretrizes explicitadas no
documento revelou que apontavam, fundamentalmente, para a transformao do modelo de
ateno sade, com a definio das atividades e o compartilhamento de responsabilidades
entre governos municipais e estadual. As estratgias orientavam-se para a organizao do
sistema de sade pela via da regionalizao e o consrcio apresentou-se como a principal
ferramenta para enfrentar problemas comuns, na expanso da integralidade da ateno e
da equidade no interior do Estado.
O reconhecimento da funo desse documento como orientador bsico para a
gesto da sade no Estado parte tanto da equipe tcnica quanto do titular da SES, o qual
reafirma, ao assumir o segundo mandato, a importncia do seu contedo para a discusso
das aes do governo e a definio das prioridades.
O documento da SES/MT est organizado em trs ttulos e um anexo (MATO
GROSSO, 2000c). Do primeiro ttulo Referncias Gerais para a Poltica Estadual de
Sade , consta a articulao e a integrao de polticas sociais (saneamento, habitao,
educao, promoo social, justia e segurana, cultura, esporte) com as demais reas
do governo (energia, transporte, comunicao), referidas como necessrias para a
consolidao do SUS e para a redefinio do papel institucional da SES/MT.
51
A
articulao e a integrao entre polticas de governo buscariam potencializar a atividade
pblica, para enfrentar problemas relativos pobreza, fome, s questes ambientais,
violncia, ao processo produtivo e urbanizao. A consolidao do SUS se expressaria
no estabelecimento de novas relaes entre os entes federativos, entre o setor pblico
e o privado e entre o governo e a sociedade e integraria um processo mais profundo de
reforma democrtica do Estado. A redefinio do papel institucional da SES/MT, por sua
vez, traduzir-se-ia na implantao de novos modelos de gesto e na reorganizao setorial
para a promoo da sade e o atendimento da demanda assistencial.
No segundo ttulo Diretrizes para a Poltica Estadual de Sade esto
estabelecidas as referncias para a implantao da poltica de sade no Estado, que so:
51 O SUS compreende um conjunto de aes e servios realizados nos trs nveis de governo para atender s demandas sanitrias coletivas
e individuais da populao. As atividades assistenciais realizadas nos servios se dirigem a indivduos ou coletividades e so prestadas
em unidades ambulatoriais, hospitalares ou domiciliares, e realizadas por estabelecimentos pblicos e privados. Essas unidades se
organizam em redes regionalizadas e hierarquizadas e conformam subsistemas municipais de ateno integral inseridos no sistema estadual
correspondente (BRASIL, 2000b).
132
democratizao e participao social, prioridade s aes de vigilncia sade, melhoria
quantitativa e qualitativa dos servios assistenciais, regionalizao, descentralizao e
novos modelos assistenciais. Para a consecuo dessas transformaes, os instrumentos
estariam previstos nas polticas de cincia e tecnologia e de recursos humanos, que
redefiniriam o papel institucional da SES/MT e os novos modelos de gesto e organizao.
52
O terceiro captulo Estratgias trata, em ltima instncia, do aumento da
capacidade da Secretaria na conduo do processo de construo e de consolidao da
poltica estadual de sade, tais como o estabelecimento e a consolidao de parcerias, a
atuao intersetorial, a cooperao tcnica e o trabalho orientado por problemas, objetivos,
resultados e projetos. Foi privilegiada a atividade de interao intergovernamental para
cooperar na soluo de problemas comuns, buscar a superao de conflitos e formar
consensos. Essa interao ocorre em espaos e fruns especficos, entre representantes
dos nveis governamentais, destes com a sociedade civil organizada, com a representao
dos recursos humanos setoriais e com o setor privado.
O anexo do documento contm os Projetos Prioritrios, resultantes da combinao
das diretrizes da poltica estadual com as linhas estratgicas. So eles: (1) cooperao
tcnica e capacitao; (2) vigilncia sade; (3) programao, controle, avaliao e sistema
de auditoria; (4) recursos humanos e cincia e tecnologia; (5) organizao da ateno
descentralizada e de referncia regional; (6) modernizao institucional e gerencial; e (7)
controle social e democratizao do setor.
O documento Poltica de Sade em Mato Grosso: diretrizes, estratgias e
projetos prioritrios conciso, indicativo de que o governo estadual pretendeu explicitar
a intencionalidade poltica da gesto na sade, mediante marcos gerais para a organizao
da ateno, de forma descentralizada e pela via da regionalizao. Nesse sentido, seu
contedo no exaustivo, mas fundamentado nas diretrizes e sistemticas do SUS. Avana
na medida em que a SES/MT posicionou-se com papel de protagonista para mudanas nas
relaes federativas (entre municpios e desses com o Estado) e para a implantao de
novos modelos de gesto e de organizao dos servios, objetivando responder problemas
e necessidades de sade da populao.
O conjunto de proposies, por sua vez, expressa que a inteno da gesto
estadual seria a de trazer, para o centro das discusses entre os governos, a questo da
organizao do cuidado sanitrio, com um modelo de ateno definido. Esse modelo
reforaria a responsabilidade pela ateno de uma populao adscrita, na definio de
prioridade para a ateno bsica executada pelo municpio e na busca da garantia
da integralidade, mediante a parceria intergovernamental.
53
A ao cooperativa entre
municpios, assim fomentada pelo Estado, objetivaria configurar as regies como espaos
de deciso e de articulao intergovernamental, nos aspectos de programao financeira,
52 As diretrizes foram revistas em 1998 e aqui fguram as atuais (MATO GROSSO, 2000c).
53 A integralidade diretriz do SUS que pressupe articulao entre promoo, proteo, recuperao e reabilitao (GIOVANELLA et
al., 2000).
133
contratao de recursos humanos, administrao de unidades de sade mais especializadas
e ampliao da oferta de servios no interior. A SES/MT, para tanto, passaria a exercer
papel protagonista de coordenao do sistema estadual de sade, mediante poltica ativa de
induo de mudana de modelo de organizao da ateno e, ao mesmo tempo, assumiria
a liderana setorial, integrando outras reas do governo, atualizando os processos de
negociao entre esferas de gesto e, dessas, com a sociedade e com os prestadores.
A anlise do documento sugere, ainda, que a gesto estadual tenha, ao assumir
o governo da SES/MT, a disposio de compartilhar com os municpios a definio de
mecanismos para contornar dificuldades e ampliar a oferta de aes de sade no mbito
regional e, assim, alcanar a ateno integral. A avaliao do Estado, naquela poca,
indica que, se de um lado os municpios isolados tinham capacidade restrita para assumir
a gesto da ateno bsica, de outro, o Estado no poderia, sozinho, assumir a proviso
de servios mais complexos (secundrios e tercirios). Uma forma conciliadora seria,
ento, implantar, simultaneamente, processos de transferncia de responsabilidades e
de recursos referentes ateno bsica, at ento centralizados, para o municpio, bem
como gerar espaos regionais institucionalizados de articulao, negociao, pactuao e
cooperao quanto ateno mais complexa. A proposta da SES baseia-se no consrcio
em sade como instrumento a ser estimulado, para contornar as limitaes e fortalecer
a capacidade de ambos os gestores em assumir o novo modelo. Em decorrncia de seu
carter cooperativo, cada um se fortaleceria para cumprir a sua responsabilidade e todos
se beneficiariam dos resultados alcanados. A pesquisa e o estudo de caso de Mato Grosso
buscam discutir essa proposio.
3 DESENVOLVIMENTO DA POLTICA ESTADUAL NO CONTEXTO
DAS NOB/93 E NOB/96: MORFOLOGIA DO SISTEMA DE SADE EM MATO
GROSSO
As Normas Operacionais Bsicas (NOB) so instrumentos editados pelo Ministrio
da Sade (MS), que regulamentam, de forma universal, o processo de descentralizao da
gesto nas trs esferas de governo. Para tanto, estabelecem condies de gesto s quais
os municpios e os Estados se habilitam, segundo a respectiva capacidade, para cumprir
os requisitos previamente definidos e de assumir as responsabilidades estabelecidas.
Ainda que regulamentem processos graduais de descentralizao de recursos e de
responsabilidades referentes ateno sade, desde o nvel central at as esferas
subnacionais, as NOBs, por seu carter universal, no do conta de questes especficas
da realidade to diferenciada e complexa de quase seis mil municpios brasileiros. Alm
disso, estudos demonstram que, na sade, como em outras reas sociais, a assuno, por
parte dos municpios, de responsabilidades decorrentes da descentralizao fortemente
influenciada pela poltica de incentivos adotada pelo gestor estadual (ARRETCHE, 1999).
134
A implantao efetiva da descentralizao da gesto do SUS, prevista nas
NOBs, no caso de Mato Grosso, foi traduzida e expressada nas linhas gerais da Poltica
de Sade em Mato Grosso: diretrizes, estratgias e projetos prioritrios, considerando o
plano poltico da gesto estadual e a realidade institucional setorial dos municpios e do
prprio estado. Nesse sentido, a gesto estadual teve ao pr-ativa em duas direes:
na morfologia dos sistemas de sade (estrutura) e nos mecanismos necessrios a sua
implantao (organizao). No presente estudo, o primeiro aspecto morfologia do
sistema ser discutido a partir da anlise da forma de implementao dos contedos
das NOBs, referente partilha de responsabilidades entre Estado e municpios, no
desenho dos sistemas locais de sade. Quanto ao segundo aspecto mecanismos , foram
estudados os instrumentos que a gesto estadual utilizou, para formalizar os processos da
organizao regional da ateno no Estado.
No novo modelo proposto pela SES/MT, o papel do municpio seria de: (i)
elaborar a programao municipal de servios de sade de baixa e mdia complexidade;
(ii) gerenciar unidades de sade do seu territrio; (iii) executar aes bsicas de sade;
(iv) garantir a prestao de servios de sade em seu territrio; e (v) avaliar os resultados
e desempenho do Sistema Municipal de Sade (MATO GROSSO, 2000e).
No caso de Mato Grosso, avaliaes prvias realizadas pelo MS para acompanhar
a implantao da descentralizao, no tocante ao estabelecido nas NOBs, demonstram
que, no perodo anterior ao do governo em estudo ano de 1994, primeiro de vigncia da
NOB/93 , a sade no Estado caracterizava-se por forte descentralizao da gerncia e da
gesto para os municpios, com frgil participao estadual nas funes de coordenao
do Sistema (BRASIL, 1995a, 1995b), ou seja, por aquela avaliao, embora ocorresse
a descentralizao em direo aos municpios, a gesto estadual no exercia papel na
definio de estratgias, mecanismos e instrumentos, para promover acordos e pactos
entre os gestores. Tais acordos eram avaliados como favorecedores da implantao da
descentralizao e, em consequncia dessa lacuna, a municipalizao decorria de iniciativa
isolada do prprio municpio sem a coordenao do Estado.
54
O governo estadual, que se
inicia em 1995, assumiu com a proposta de mudar a conduo da descentralizao no
Estado, ao pretender passar da situao de ausncia da gesto estadual para a participao
ativa em nvel regional, coordenando o processo de programao integrada e o sistema
de referncia, induzindo e mediando a negociao intergovernamental e avaliando e
controlando os sistemas municipais de sade e, sobretudo, transformando o espao
regional, estabelecendo relaes intergovernamentais com os municpios.
55
54 De acordo com a tipologia desenvolvida pelo Ministrio da Sade, o modelo de gesto mato-grossense, at 1994, era atomizado, porque
cada sistema de sade municipal desenvolvia-se de forma isolada, no confgurando o conjunto dos municpios do Estado um sistema de
sade estadual e, nesse sentido, tal modelo tendia a reforar as iniquidades histricas dos sistemas locais e regionais de sade (BRASIL,
1995).
55 Cabe recordar que esse estudo tem como recorte de tempo o perodo compreendido entre o ano de 1995 e o de 2000. Assim, o primeiro
mandato do governo estadual em estudo (1995 a 1998) coincide com o perodo de vigncia da NOB/93, com exceo do ltimo ano, quando
entrou em vigncia a NOB/96, publicada em fns de 1996 e operacionalizada em 1998.
135
A habilitao de municpios em MT, nos termos da NOB/93 com vigncia
no perodo de 1994 a 1997 , tomada aqui como uma expresso da descentralizao,
apresenta situao tpica de acordos prvios entre os gestores, porque todas as habilitaes
ocorreram nos dois primeiros anos de vigncia da NOB/93 (1994 e 1995) e foram, nas
condies de gesto incipiente e parcial, menos avanadas. A exceo foi o municpio de
Cuiab, capital do Estado, que foi habilitado na condio de gesto semiplena, modalidade
mais avanada, o que ocorreu no ano de 1995. Tal situao indica que (i) a adeso
NOB/93 no estado de Mato Grosso no foi expressiva; (ii) concentrou-se nas condies
de gesto menos avanadas; (iii) no evoluiu ao longo da vigncia da Norma; e (iv) esteve
condicionada rede de servios existente no territrio, considerando que apenas a capital,
onde se concentram os servios de sade, habilitou-se na condio mais avanada de
gesto (Tabela 2).
O nmero de municpios habilitados nos termos da NOB/93 em MT, como mostra
a Tabela 2, correspondeu a 49% do total de municpios do estado (19%, na condio
incipiente; 29%, na condio parcial e 1%, na semiplena), nos quais residiam 71% da
populao (9% da populao do estado residiam em municpios habilitados na condio
incipiente; 42%, na condio de gesto parcial e 20%, na semiplena). Cuiab foi habilitada
em abril de 1995 e, portanto, no incio do primeiro mandato do governo estadual em
estudo; a partir da, passou a receber um teto financeiro correspondente a cerca de 32%
do total do teto financeiro estadual. Esse ltimo aspecto sinaliza que a rede de servios
existente no territrio de Cuiab era referncia para uma populao maior que a residente
naquela cidade (20%) e, por conseguinte, que o acesso a esse tipo de servio permanecia
concentrado na Capital do Estado (Tabela 2).
56
Tabela 2 - Habilitao de Municpios na NOB/93 em Mato Grosso, 1994-1997
Fonte: Elaborado com base em informaes do BRASIL, 1997a.
56 A procedncia das internaes realizadas na Capital demonstra variao importante entre os anos de 1995 e 1998. Em 1995, 47,9% das
internaes eram de residentes em Cuiab e, no ano de 1998, passam a ser 61,6%. O atendimento de residentes em Cuiab, no Pronto-
Socorro, em 1998, corresponde a 82,1% dos atendimentos. Ambos os dados so fortes indicativos de melhoria da capacidade de resoluo
das redes assistenciais do interior do Estado (MATO GROSSO, 2000c).
136
Ainda que a habilitao de Estados, nos termos da NOB/93, no tenha significado
a efetivao da transferncia financeira prevista, alguns se habilitaram s condies de
gesto estabelecidas. Mato Grosso foi um dos poucos que pleiteou e foi habilitado na
condio de gesto parcial, em junho de 1994, durante o governo anterior. Embora bastante
formal, a habilitao de Estados implicava no cumprimento de uma srie de requisitos
por parte da gesto estadual: a aprovao do pleito, no mbito estadual, pelo Conselho
Estadual de Sade (CES) e pela Comisso Intergestores Bipartite (CIB) e, finalmente,
a apresentao do processo ao MS para anlise e aprovao na Comisso Intergestores
Tripartite (CIT). Todo esse trmite para a habilitao requeria da gesto estadual aes
administrativas, as quais, a depender da deciso poltica, poderiam resultar em mudanas
reais, tais como a formulao e a implantao de um Plano Estadual de Sade (PES), o
funcionamento de um Fundo Estadual de Sade (FES), de um Conselho Estadual de Sade
(CES) e da CIB e, ainda, a implantao de mecanismos e sistemticas de descentralizao.
Em 1996, foi aprovada uma nova NOB, que comeou a ser operacionalizada
apenas em 1998, porque, no ano de 1997, na CIT, foi discutido o valor financeiro do
piso da ateno bsica (PAB) valor per capita, distribudo pelo governo federal, para a
cobertura de catlogo de aes de ateno bsica , definio essencial para a efetivao
da habilitao. Esse adiamento compulsrio da habilitao marcou um perodo em que
vrios estados, inclusive Mato Grosso, iniciaram a preparao da habilitao, junto aos
municpios, mediante a pactuao de requisitos, ainda que provisrios, para orientar o
processo de pleito municipal.
57
Tal preparao resultou que, de modo similar Norma
passada, no primeiro ano de vigncia da NOB/96, ocorressem todas as habilitaes do
Estado. Prevaleceu o acordo e somente a Capital foi habilitada na condio de gesto mais
avanada (Tabela 3). Assim, se, por um lado, a habilitao foi ampliada para todos os
municpios, por outro, manteve a tendncia de concentrao na condio de gesto menos
avanada (plena da ateno bsica), ainda que possa implicar em mudanas significativas
no modelo de ateno e, no caso da regionalizao em Mato Grosso, participao efetiva
dos municpios na gesto do sistema estadual de sade.
Tabela 3 - Habilitao de Municpios na NOB/96 em Mato Grosso, 1998-2000
Fonte: Elaborado com base em informaes do BRASIL, 2000c.
57 Em 1997, o Estado estava organizado em polos regionais; em alguns, havia CIB Regionais (CIBR), que recebiam os pleitos municipais
e preparavam parecer para apreciao da CIB estadual, conforme estabeleceu a Resoluo CIB/MT n. 005/97, de 9/5/97 (MATO GROSSO,
2000a).
137
A avaliao da SES/MT sobre a habilitao, nos termos da NOB/96, que ela
foi distinta da anterior e significou, alm de transformaes do modelo de ateno, o
incremento da oportunidade de participao social efetivada nas recentes Conferncias
Municipais de Sade, que, no processo anterior, no foram realizadas pelos municpios,
apesar de habilitados (MATO GROSSO, 2000c). Para a SES/MT, foram tambm fatores
indicativos dos avanos com a descentralizao na NOB/96 as mudanas na organizao
da ateno municipal, ilustradas pela implantao dos Programas de Agentes Comunitrios
de Sade (PACS) e de Sade da Famlia (PSF) nos municpios.
A avaliao da SES/MT que, nos termos da NOB/96, a habilitao ocorrida
no Estado, em que a Capital esteve na condio plena do sistema municipal e os demais
municpios, na plena da ateno bsica, foi uma estratgia que se complementou com a
organizao regionalizada pela via dos consrcios. Isso, porque municpios habilitados na
gesto plena da ateno bsica tiveram, assim, condies de realizar as aes bsicas no
prprio territrio municipal e contar com referncia organizada regionalmente e garantida
mediante a cooperao intergestores (MATO GROSSO, 2000a). Nessa perspectiva,
poder-se-ia considerar que, no caso de Mato Grosso, os programas de ateno comunitria
foram potencializados pela organizao, em mbito regional, dos servios especializados
(de referncia), por intermdio dos consrcios intermunicipais de sade.
58
No ano de 1999, o Ministrio da Sade realizou nova avaliao do processo de
descentralizao no SUS, a partir de indicadores de gesto (administrativos, financeiros
e de utilizao), aplicados a um municpio de cada Estado brasileiro, geralmente a
capital. Nesse estudo, os dados de Mato Grosso, em princpio, apresentam resultados
correlacionados implementao dessa poltica. Essas mudanas apontam para a
execuo da poltica de sade proposta em 1995, a qual deu nova direo ao processo
de descentralizao e, portanto, de habilitao. O eixo fundamental foi a ordenao da
referncia de servios especializados, de forma regionalizada, com simultnea organizao
municipal da ateno bsica.
Em Mato Grosso, o estudo do Ministrio da Sade mostrou que a Secretaria
Municipal de Sade de Cuiab, habilitada na condio de gesto plena do sistema
municipal, teve a composio do teto para a assistncia revista, com o objetivo de
incorporar a necessidade de servios de outros municpios, que permaneciam tendo por
referncia a rede assistencial sediada na Capital.
59
A recomposio do teto de Cuiab
58 A implantao de programas de ateno bsica com experincia local virtuosa demanda rede regionalizada, resultante
de processos de articulao e negociao entre sistemas locais de sade, de complexidade crescente para a referncia e ateno integral.
Outros fatores infuem na resoluo dos servios e incluem a composio tecnolgica, a qualidade tcnica dos profssionais e os recursos
disponveis. A oferta mais prxima e a defnio clara de responsabilidades, por nvel de ateno e elenco de aes bsico, mdio e alta
complexidade , certamente ampliam o alcance dos programas comunitrios (SOUSA, 2000). Estima-se que o funcionamento adequado
de unidades bsicas capaz de resolver 80% das demandas de ateno sade. Programas comunitrios permitem melhor conhecimento
da clientela, acompanhamento de casos, ordenao de encaminhamentos e racionalizao do uso de tecnologias. Mesmo com alto grau de
resoluo, esse nvel de ateno requer uma rede de referncia para especialidades e leitos.
59 Nem todos os nveis de complexidade de servios esto disponveis no interior do Estado, considerando inclusive questes de
viabilidade e economia de escala aplicveis tambm nesse caso. O estudo do Ministrio da Sade parece indicar que os ajustes na pactuao
da referncia e na composio do teto da capital resultava de melhor organizao da prestao de servios assistenciais no restante do
Estado. No entanto, foram mantidos servios complexos da Capital como referncia para todo o Estado.
138
incluiu a programao da referncia do interior, definindo melhor a utilizao de servios
e de recursos decorrentes da organizao regional. Foi constatado que a Capital gerenciava
91% das unidades ambulatoriais existentes no seu territrio, as quais significam 54,5% da
produo ambulatorial total do Estado. As demais unidades ambulatoriais existentes no
territrio da capital estavam sob a gesto estadual, por serem unidades especializadas de
referncia para o interior do Estado. Quanto gesto hospitalar, o estudo do MS concluiu
que Cuiab recebia 100% da produo hospitalar das unidades sediadas no municpio e,
do total de internaes realizadas na capital, 64% so de residentes do prprio municpio.
60
Em sntese, segundo a anlise referida acima, a descentralizao do SUS em Mato
Grosso, estudada a partir da gesto da rede e do aspecto financeiro referentes ao Municpio
de Cuiab, indicou coerncia entre a condio de habilitao e o desenvolvimento da
gesto em si mesma, visto que toda a rede hospitalar e 90% da ambulatorial esto sob
gesto municipal. No mbito ambulatorial, a rede gerida junto com o Estado, porque
a SES/MT permaneceu com a gesto de algumas unidades de referncia e de outras, nas
quais desenvolvia programas de sade especficos e, ainda, com a gesto da assistncia
farmacutica ambulatorial. O setor ambulatorial demonstrativo tambm da dinmica do
processo, em construo, de pactuao e negociao entre os governos. No caso de Mato
Grosso, o modelo regionalizado, medida que vai organizando a referncia no interior,
gera ajustes no teto da capital, para onde flua a totalidade das demandas de mdia e
alta complexidade at 1996. Os ajustes no teto dos recursos ambulatoriais programados
para Cuiab, ocorridos no perodo de 1998 a 1999, ilustram o deslocamento de recursos
financeiros assistenciais para custear a ampliao dos servios no interior. Tais ajustes
tiveram que ser processados, para que a programao da assistncia refletisse as melhorias
nos servios locais e regionais.
4 MECANISMOS INSTITUCIONAIS PARA A ORGANIZAO
REGIONAL
Em vista do argumento do presente estudo de que a adoo, pela gesto
estadual, de polticas ativas de incentivo promove a assuno, por parte dos municpios,
das responsabilidades advindas com a descentralizao (ARRETCHE, 1999), interessa
identificar, no caso de Mato Grosso, o que alm da proposta poltica que traduzia para
a realidade estadual as normas universais a gesto estadual precisou por em prtica para
as mudanas que propunha e quais foram de fato as mudanas alcanadas. A pesquisa
nos documentos da SES/MT, as entrevistas com diversos atores do Sistema e as visitas
de campo permitiram observar que a modalidade de descentralizao de Mato Grosso
implicava na regionalizao de mecanismos e instrumentos de gesto do sistema, de
60 Em Seminrio sobre a Gesto Estadual do SUS tendncias e perspectivas, realizado pela Secretaria de Polticas da Sade do MS, em
parceria com a Opas, em 1999, o Secretrio Estadual de Sade de Mato Grosso reafrmou as diretrizes da poltica estadual de sade em
implementao desde 1995 (BRASIL, 1999).
139
construo de coalizes e consensos, de cooperao, de planejamento e programao, de
regulao e de monitorao da assistncia adotados pela SES, em cooperao com os
municpios, para promover a organizao regional da ateno sade.
Tais mecanismos vo sendo adotados em Mato Grosso na lgica regional, e em
processo do qual fazem parte os consrcios em sade: reestruturao do rgo estadual
gestor da sade, a criao de comisses intergestores, a realizao da programao
integrada, a conformao do sistema de referncia e contrarreferncia e a organizao
da auditoria. Quanto aos resultados alcanados, podem ser observados: a ativao de
espaos regionais de deciso consoante poltica de sade, a cooperao intermunicipal e
o financiamento compartilhados.
A seguir, so apresentados e discutidos, brevemente, cada um dos mecanismos
adotados em Mato Grosso no processo de organizao regional e a conformao dos
consrcios intermunicipais de sade. A implantao e a evoluo de cada mecanismo
tiveram tempo e dinmica diferentes. No entanto, foi possvel estabelecer uma vinculao
entre eles, no que diz respeito confluncia dos resultados para a organizao regional
da ateno e do espao regional de deciso. Esse aspecto ficou evidente na reorganizao
dos polos regionais e, por isto, ser visto em tpico separado, depois da abordagem dos
mecanismos. Tambm ser abordado, no contexto da constituio dos consrcios, que, por
estar relacionada ao ncleo da pesquisa, ser apresentada com maior detalhe.
4.1 Reestruturao do rgo estadual gestor da sade
Para realizar as mudanas pretendidas na conduo do processo de descentralizao
da gesto, o governo do Estado redefiniu as funes e a estrutura organizacional da SES/
MT. A gesto estadual operou mudanas nas funes, de modo a redirecionar as suas
atividades de coordenao, cooperao, redistribuio, oferta especializada. As funes
que passou a assumir foram de (i) formulao, coordenao e fomento da poltica estadual
de sade; (ii) cooperao para a municipalizao e organizao dos sistemas municipais;
(iii) formao e desenvolvimento de recursos humanos; (iv) redistribuio regional de
recursos financeiros com critrios equitativos; (v) conduo do processo de construo
de novos modelos, que do prioridade s aes de promoo da sade e de preveno,
com reorientao da assistncia ambulatorial e hospitalar; (vi) garantia da oferta de
servios tercirios de referncia regional e estadual; (vii) controle e avaliao da prestao
de servios pblicos e privados; (viii) apoio e realizao de pesquisas operacionais e
desenvolvimento de tecnologias para a implantao do SUS/MT (MATO GROSSO,
2000f). Assim, foram estruturadas cinco coordenadorias: (i) tcnica, (ii) vigilncia
sanitria e epidemiolgica, (iii) planejamento, (iv) administrao hospitalar e ambulatorial
e (v) administrao financeira (MATO GROSSO, 2000b).
As mudanas no rgo gestor da sade em MT foram incorporadas ao
organograma oficial da SES, a partir da estrutura estabelecida em 1993 (Decreto n.
140
2.923) e revista em 1997 (Decreto n. 1.476), o qual incluiu novos cargos e funes de
assessoria ao gabinete e criou a rea de planejamento e auditoria. Em 1998, o Regimento
Interno da SES/MT foi aprovado (Decreto n. 2.636), o qual descrevia as funes dos
organismos da estrutura, demonstrando a articulao interna para alm da estrutura formal
de organogramas. Um ano depois, em 1999, a estrutura da SES/MT foi alterada de forma
mais profunda (Decreto n. 7.236), organizando as funes por processos e incorporando as
transformaes institudas pelo Regimento Interno. Alm dessa mudana, a organizao
regional da assistncia em processo espelha-se na estrutura da SES, mediante a ampliao
da estrutura de administrao dos hospitais regionais, com a incluso das unidades de
Cceres e Rondonpolis s j existentes (de Sorriso e de Colder). Finalmente, em 2000,
conferida, formalmente, autonomia financeira SES (Decreto n. 1.129), com a incluso
do Fundo Estadual de Sade (FES) no organograma e formaliza tambm as estruturas dos
Polos Regionais de Sade de Cuiab, Alta Floresta, Juara, Peixoto Azevedo e gua Boa,
totalizando 13 polos (MATO GROSSO, 2000b).
61
4.2 Criao das Comisses Intergestores Bipartites Regionais (CIBR)
Com a reestruturao do rgo gestor da sade em processo, era necessrio
encaminhar acordos com os governos municipais para por em prtica as mudanas contidas
na poltica de sade e, assim, efetivar a descentralizao pela via da regionalizao.
62
Em Mato Grosso, a SES ativou a funo desse frum, estabelecendo seu
Regimento Interno e correlacionando sua atuao aos temas correspondentes ao
desenvolvimento da poltica estadual (Portaria SES/MT n. 085/93; SES/MT, 2000d) e,
em seguida, comea a estimular a constituio dessas instncias de negociao no mbito
regional. A opo de organizao de CIB regionais, semelhana de outros estados, tinha
o intuito de viabilizar a construo de consensos em espaos mais prximos ao municipal
e facilitar a descentralizao frente grande extenso territorial. Discutidas nesse frum,
as propostas so assumidas como pactos entre os governos e transformadas em resolues,
isto , formalizadas por ato especfico (entrevista com assessores da SES/MT).
Esse foi o segundo mecanismo utilizado pela gesto estadual, para proporcionar
as condies tcnicas e polticas necessrias. A Resoluo CIB/MT n. 003/95 deu incio
ao processo regionalizado de programao, controle e avaliao, no mbito da ateno
61 No ano de 2000, novo Plano de Carreira da SES/MT Plano dos Profssionais do SUS (Lei n. 7.360) sintetiza as dimenses da
Poltica de Recursos Humanos Estadual, institucionalizando mudanas implementadas desde 1995. Entre as quais, admisso por concursos
pblicos; regularizao do quadro de pessoal (em 1995, 65% dos servidores da sade estavam contratados sem concurso pblico);
capacitao de profssionais; a implantao do Projeto Xam, de formao de auxiliares de enfermagem indgenas; criao da residncia
em Sade da Famlia: e implantao da Escola de Sade Pblica.
62 Desde a NOB/93, Comisses Intergestores foram defnidas como espaos privilegiados de formao de consensos para a
operacionalizao dos sistemas. Formalizadas na NOB/93, foram reforadas na NOB/96, como organismos colegiados de negociao
entre gestores, nos mbitos federal e estadual. No federal, constituda, de forma paritria, por representantes do Conselho Nacional de
Secretrios Municipais de Sade (Conasems), do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) e do Ministrio da Sade. No mbito
estadual, integrada por igual nmero de representantes do Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems) e da SES, em cada
estado da federao. A principal caracterstica desse tipo de frum a participao de gestores do sistema de sade dos respectivos nveis e,
portanto, a possibilidade de discusso e de pactuao de aspectos operacionais para a implantao da poltica de sade.
141
ambulatorial e hospitalar, e estabeleceu ainda que a regionalizao deveria ser realizada
de forma gradual, com a participao da CIB (MATO GROSSO, 2000a). Tal deciso
condicionou de forma favorvel a pactuao e a participao da CIB/MT na organizao
regional. Com a aprovao desse modelo, os gestores mato-grossenses decidiam, em
ltima instncia, quanto modalidade de funcionamento dos processos de planejamento,
de programao, de avaliao e de controle.
A reorganizao da estrutura do rgo gestor estadual em curso e a constituio
das CIB regionais consolidam-se no espao regional, que incrementado com a realizao
da programao integrada, a organizao do sistema de referncia, a execuo do controle
e avaliao, a reengenharia dos polos de sade e os consrcios intermunicipais, conforme
descrito frente. Tais processos tanto impulsionam a organizao municipal quanto
condicionam a articulao intergovernamental nos consrcios e, por fim, favoreceram o
avano da descentralizao.
4.3 Realizao da Programao Pactuada e Integrada (PPI)
Mais lenta e complexa, a programao integrada da assistncia ambulatorial e
hospitalar foi o terceiro mecanismo que a SES/MT ativamente utilizou para estimular
o processo de descentralizao pela via da regionalizao.
63
No caso de Mato Grosso,
a programao das aes ambulatoriais e hospitalares ocorreram em momentos
distintos, devido tanto s informaes disponveis para dar base programao em si
mesma, quanto necessidade de definio e de acordo dos parmetros para programar a
ateno hospitalar e ambulatorial. Algumas caractersticas de concepo do Sistema de
Informao Ambulatorial do SUS (SIA/SUS), tais como o tipo e a extenso dos dados,
a no identificao procedimento-usurio e o nvel de agregao, retardaram e tornaram
mais complexas, na prtica, a eleio de parmetros para esse nvel de assistncia.
Quando os parmetros para a assistncia ambulatorial no Estado foram
aprovados, comeou a ser realizada a programao das aes ambulatoriais no municpio
de Cuiab e nas regionais de sade (Resoluo CIB/MT n. 007/97).
64
Na CIB, tambm,
os gestores acordaram que tais parmetros seriam estabelecidos a partir da anlise dos
dados da produo, no perodo de setembro de 1995 a setembro de 1996, e com base na
antiga Portaria Inamps n. 3.046/82, considerando a capacidade instalada e os recursos
humanos disponveis. Como alguns consrcios j estavam atuando no interior do estado,
63 A programao prevista desde a NOB/93 e reforada na NOB/96 funcionou como um cone que, ao ser adotado pelos gestores, daria
racionalidade na alocao de recursos em face s necessidades (NOB/96, item 9). Coerente com a lgica universalista das normas, foi
elaborado um modelo de programao denominado Programao Pactuada e Integrada (PPI), cujo formulrio seria aprovado na CIT.
Contudo, apesar de esforos de todos, decorridos quatro anos de vigncia da NOB/96, no se logrou consenso quanto forma desse
instrumento. Contudo, o processo de programao avanou em vrios estados da federao, os quais desenvolveram instrumentos prprios
e os utilizaram para o planejamento da assistncia ambulatorial e hospitalar, bem como para a negociao da distribuio dos recursos
fnanceiros federais e estaduais entre os municpios.
64 Vale notar que no caput dessa Resoluo, est referido que os parmetros estabelecidos eram para a cobertura ambulatorial e, no Anexo
I, constam parmetros para a cobertura ambulatorial e hospitalar (MATO GROSSO, 2000a).
142
os gestores decidiram, na CIB/MT, que todos os servios prestados passariam a constar
da programao da assistncia, com a indicao da populao de referncia (MATO
GROSSO, 2000a).
Quanto organizao da ateno hospitalar, o processo pareceu mais simples,
visto que, apesar de envolver mais recursos financeiros, o Sistema de Informaes
Hospitalar do SUS (SIH/SUS) dispunha de acervo de dados sobre esse nvel de assistncia,
favorecendo a discusso e o estabelecimento de parmetros fsicos (quantitativo de aes).
No caso de Mato Grosso, j em 1996, foram definidas rotinas e fluxos de referncia,
mediante resoluo da CIB, que dispunha sobre troca de laudos mdicos por AIH.
Essa gerncia da ateno hospitalar era feita em mbito regional com um instrumento
precursor da cmara de compensao embora existissem cmaras nos Polos Regionais
de Rondonpolis e de Cceres, criadas pela Resoluo CIB/MT n. 009/95 , com a
participao das CIBs e dos municpios que tinham a gerncia das AIH, de acordo com a
Resoluo CIB/MT n. 002/96 (MATO GROSSO, 2000a).
65
Os parmetros para esse nvel
de atendimento foram, assim, ajustes de sries histricas e decorreram das negociaes e
pactos do processo de regionalizao da ateno, organizao da referncia, constituio
dos consrcios e definio de tetos.
A aprovao dos parmetros da ateno ambulatorial e hospitalar forneceu os
insumos para o processo de programao integrada e, no caso de Mato Grosso, a SES
optou por realiz-la por meio de grupo tcnico, integrado por representantes das CIB
regionais, do COSEMS/MT, da Fundao de Sade de Cuiab (FUSC) e da prpria
SES/MT.
66
Esse grupo foi incumbido, ainda, de apresentar proposta de normalizao da
referncia para a assistncia de mdia e alta complexidade (Resoluo CIB/MT n. 015/97).
No ano seguinte, em 1998, o Estado concluiu a programao da assistncia.
O conjunto de resolues relativas aos diversos mecanismos mostra,
fundamentalmente, o dinamismo da CIB/MT. A programao , todavia, um tema de
intenso dinamismo e requer ajustes frequentes. Assim, a Resoluo CIB/MT n. 024/98
redefiniu os parmetros da assistncia ambulatorial, por municpio, com base na
populao estimada e contemplando a criao de novos municpios. A programao fsico-
oramentria da assistncia de mdia e alta complexidade, por sua vez, foi aprovada pela
CIB, que ainda incluiu os critrios para a ficha cadastral dos consrcios intermunicipais
de sade (Resoluo CIB/MT n. 030/98, de 20 de agosto de 1998). Naquele momento,
em vrios polos j estavam em operao as cmaras de compensao regionais (MATO
GROSSO, 2000a).
65 A gradualidade da implantao da descentralizao no SUS permitiu a existncia simultnea de situaes variadas de gerncia
(administrao) e gesto (poltica, administrativa e fnanceira) das cotas hospitalares por parte dos municpios, em decorrncia de deciso
acordada entre Estado e municpios na CIB. Em alguns casos, foi estabelecido que o municpio, independentemente da condio de gesto,
teria a gerncia da cota de AIH, o que signifcava o conhecimento, por parte de gestor municipal, do nmero dessas Autorizaes destinado
para a populao municipal e a distribuio entre os prestadores de servios do territrio, bem assim a cota de referncia. Com respeito a
essa ltima, ao gestor municipal era delegada a responsabilidade de autorizar a emisso da AIH de referncia pelas regionais de sade, a
partir de laudos mdicos. O processo era denominado gerncia, porque no implicava no manejo dos recursos fnanceiros correspondentes.
66 Para a gesto da sade no Municpio de Cuiab, foi constituda pelo governo municipal, h alguns anos, a Fundao de Servios de
Sade (FUSC).
143
4.4 Conformao do Sistema de Referncia Estadual (SER)
A programao ascendente e integrada , potencialmente, um mecanismo que
busca equalizar as necessidades dos usurios e a oferta de servios, frente aos recursos
financeiros transferidos pelo nvel federal. No caso de Mato Grosso, a programao
incluiu os recursos dos municpios e do estado, inclusive as aes realizadas pelos
consrcios faziam parte da programao integrada. Alm de organizar a ateno
ambulatorial e hospitalar, a programao reforou o modelo de organizao da ateno,
cujos fundamentos foram a ateno bsica assegurada pelos municpios e o atendimento
de referncia, assegurado de forma regional pelos consrcios.
67
Para muitos municpios, a prestao da ateno bsica o nvel mximo de escala
possvel de ser garantido, sendo que a resoluo desse nvel de ateno fica comprometida
se no h disponibilidade para a referncia aos outros nveis mais complexos. Os consrcios
encontram sua razo de ser na soluo dessa dificuldade comum dos municpios e ocupam
funo de prover meios para a prestao de servios mais complexos e especializados
em uma regio, de acordo com as necessidades definidas na PPI e acordadas na CIBR.
68

Era urgente, ento, definir fluxos entre os servios e, para tanto, fazer operar um Sistema
Estadual de Referncia (SER).
69
O sistema de referncia, no caso de MT, objetiva qualificar
a prestao de servios no SUS, mediante a organizao do fluxo de pacientes na rede de
servios, interligando os sistemas municipais, regionais e estadual para realizar as aes
de ateno bsica e comunitria, de controle de enfermidades transmissveis, de doenas
crnico-degenerativas, de assistncia especializada e de alta complexidade. As bases da
organizao da referncia foram a programao pactuada e integrada e a sua implantao
gradual (MATO GROSSO, 1998, 2000c).
70
As informaes da PPI, por sua vez, propiciaram a definio das unidades de
referncia, por nveis de complexidade, para suporte s prioridades da poltica estadual,
a saber: programas estratgicos, enfermidades transmissveis, enfermidades crnico-
degenerativas, especialidades de mdia e alta complexidade. O Sistema Estadual de
Referncia (SER) dividiu o estado em 15 microrregies, acompanhando a regionalizao
dos consrcios, as afinidades geopolticas e as condies de acesso. Em cada microrregio,
existe um hospital de referncia de natureza estadual, municipal ou filantrpica, cuja
67 A referncia a partir dos consrcios tem funcionado ainda com algumas imperfeies, mas representa mudana signifcativa na busca de
leitos de especialidades, na hierarquizao e na integrao da rede (entrevista com Diretora de Polo Regional).
68 Os consrcios foram formalizados como instrumento de organizao da assistncia sade no interior do estado pela Resoluo CIB/
MT n. 021/98 (MATO GROSSO, 2000a).
69 Sistema de referncia um artifcio decorrente do processo de programao em sistemas de sade organizados de forma hierarquizada.
No caso de Mato Grosso, signifca a regulao do atendimento executado fora e dentro do territrio de origem do paciente para assegurar a
ateno integral, os recursos e o pagamento dos custos previstos, mediante a identifcao da origem, do servio prestado e encaminhamento
a servio existente na sede de origem do usurio. O fundamento desse sistema garantir que o conjunto de servios de sade funcione
como redes, com porta de entrada e interconexes previamente defnidas. As cmaras de compensao so complementares ao sistema de
referncia, pois a essas compete transferir recursos fnanceiros entre municpios, aps a realizao da assistncia a usurios, enquanto o
sistema de referncia normaliza o fuxo de pacientes ou trajetos de recursos para a assistncia.
70 As referncias prioritrias foram: o atendimento de transplantes renais, urgncia e emergncia, gestante de alto risco e programas
especfcos da SES/MT (MATO GROSSO, 1998, 2000c).
144
unidade foi priorizada para investimentos, reformas, contratao de pessoal e capacitao,
com o objetivo de ampliar a sua resoluo e adequar as finalidades, integrando-a ao SER.
As bases institucionais e a criao do SER, com objetivos de reorganizar o
fluxo de pacientes na rede de servios e garantir o atendimento, foram aprovadas na CIB
(Resoluo CIB/MT n. 021/98). Coordenado, controlado e avaliado pela SES e um grupo
tcnico interinstitucional (GTI), o SER realiza a conferncia entre o que foi programado e o
realizado atividades programadas na PPI e a assistncia efetivamente prestada e prope
as correes necessrias para a superao de problemas eventualmente identificados. A
regulamentao dos fluxos internos est orientada pelo estabelecido na regulamentao
da CIB e dos prprios servios, sendo os municpios orientados a informar qualquer
alterao (incluso, fechamento ou implementao de servios), com vistas atualizao
permanente do sistema estadual de referncia. Para agilizar, as comunicaes so via
internet (MATO GROSSO, 2000a).
A expressiva reduo de encaminhamentos para Cuiab tem sido indicador
positivo da ao do sistema de referncia, embora existam dificuldades ainda no
superadas para o seu pleno funcionamento fora da regio respectiva.
71
Os consrcios
de sade funcionam como centrais de marcao de consultas e de regulao de fluxos
em decorrncia do sistema de referncia, fator que imprime uma lgica hierarquizada
na organizao regional, com definies claras de porta de entrada nos municpios, por
intermdio da ateno bsica e, na rede estadual, via consrcios (MATO GROSSO,
2000c). Essas definies favorecem a reduo de custos, inclusive sociais, porque
distribui a demanda de acordo com disponibilidades mais racionais e indica a necessidade
de melhorar o grau de resoluo de cada regio.
72
Centrais de marcao e de regulao so formas de controle do uso e da vaga
de leitos de referncia, bem como da disponibilidade de agenda de consultas e exames
especializados, de acordo com o programado e o pactuado entre os gestores. Nas centrais,
existe algum tipo de tecnologia (internet, telefone, intranet, rdio), que permite agendar
previamente os servios necessrios ao usurio (exames, consultas especializadas ou
ocupar leitos). Funcionam como regulao, porque esto sediadas em unidade de maior
complexidade regional e controlam a indicao e a oportunidade dos encaminhamentos
para outras unidades mais complexas fora da regio, interligando servios em rede. No
71 Um dos fatores de difculdade apontados foi o limite do nmero de AIHs programadas, implantado a partir de 1996, por resolues da
CIB/MT, em atendimento s decises federais. Impostos de forma gradativa, tais limites foraram tanto os municpios quanto as unidades
aos ajustes s necessidades e ampliao do grau de resoluo de unidades que referenciam pacientes. A busca por maior grau de resoluo
dos nveis bsico e intermedirio, aliada ao mecanismo de compensaes entre sistemas regionais, foi um meio de alcance do atendimento
da necessidade estimada regional. Para isso, o pacto entre municpios e Estado foi um dos instrumentos adotados.
72 A central de regulao da referncia ambulatorial e hospitalar mais importante a da rede de servios prprios, conveniados e contratados
de Cuiab. Criada pela Resoluo n. 31/99, de 16 de agosto de 1999, essa central visa ao acompanhamento e avaliao permanentes da
PPI. Objetiva tambm controlar a oferta de vagas de leitos, exames e consultas, para integrar as atividades ambulatoriais e hospitalares
e atender aos tratamentos fora de domiclio (TFD). Por se tratar de mecanismo para garantir o funcionamento da referncia do interior
para a capital, a gesto dessa central compartilhada entre a SES/MT, o Cosems/MT e a Fundao de Sade de Cuiab (FUSC) (MATO
GROSSO, 2000a).
145
caso de Mato Grosso, as unidades dos consrcios exercem esse papel.
73
J a cmara de compensao integra o sistema de referncia como instrumento
de realocao dos recursos financeiros ou para apoiar a organizao da ateno regional,
porque funciona como mecanismo de controle financeiro do fluxo de pacientes entre
municpios.
74
No caso de Mato Grosso, a cmara de compensao estadual foi criada
por resoluo da CIB e constituda de parte das cotas municipais, programadas para
cobrir atendimentos fora do municpio de origem; semelhana da central de marcao,
era gerenciada pelo consrcio de sade, de acordo com a Resoluo CIB/MT n. 001/98
75
Segundo o estabelecido nessa Resoluo, as cotas de
internao correspondentes aos municpios teriam gerenciamento variado, a depender
da disponibilidade de unidade hospitalar no municpio, do seu grau de resoluo e da
presena de consrcio.
76
A autorizao de tratamento fora de domiclio (TFD), para fora
do Estado, no entanto, seria sempre via cmara de compensao; o controle de fluxo de
internao de indgenas, por seu turno, seria estabelecido pela Funai e, posteriormente,
informado SES/MT, conforme estabeleceu a Resoluo CIB/MT n. 003/96 (MATO
GROSSO, 2000a).
77
4.5 Organizao de Cmaras de Auditorias Regionais (CAR)
O Sistema Estadual de Auditoria (SEA) de Mato Grosso foi criado em 1997
e manteve estrutura organizacional e de funcionamento bastante similar s do Sistema
Nacional de Auditoria, com fluxos e documentos j institudos na regulao anterior.
78

A Resoluo CIB/MT n. 006/97 dispe sobre a implantao das cmaras de auditoria
regionais, em municpios ainda sem condies de executar aes de controle, avaliao e
auditoria nos servios de seu territrio (MATO GROSSO, 2000a). Essas cmaras seriam
73 Central de marcao, de regulao, de leitos ou de vagas no um mecanismo previsto em normas do Ministrio da Sade, mas muitos
municpios e estados organizaram a referncia dos atendimentos do interior para os centros e polos, utilizando esse mecanismo. Na central,
existem listas atualizadas da disponibilidade dos servios estimados como necessrios populao de referncia, utilizados no momento de
encaminhar pacientes, dispensando, assim, a negociao caso a caso. Na prtica, a central regula o encaminhamento de paciente, que passa
a ser feito servio-servio, com base na programao prvia e disponibilidade atual e no mais na busca espontnea ou errtica do usurio.
74 Ainda que no estabelecida nas Normas de descentralizao, a cmara de compensao foi criada pelos prprios gestores e est presente
em vrios estados, respondendo demanda de regulao dos atendimentos de referncia, gerador de copiosos custos sociais. So compostas
de cotas de atendimento, que se originam de parte da programao integrada geralmente aquela correspondente ateno de mdia e alta
complexidade hospitalar e ambulatorial que no atendida no municpio de origem. Cada cota trocada na cmara por laudo mdico dos
municpios de origem e o atendimento prestado compensado com os recursos previstos nos tetos municipais dos municpios de origem,
para cobrir esses tipos de atendimento. Acordos prvios podem defnir que parte da cota de referncia seja incorporada na programao
ao montante do municpio de atendimento. O conjunto de cotas dos municpios da regio compe, fnalmente, a cmara de compensao
regional e objetivava garantir o acesso daquelas populaes aos atendimentos mais escassos sem necessitar negociao caso a caso. A
agenda era via central de vagas e a compensao, posterior ao servio prestado.
75 Resoluo CIB/MT n. 010/00 dispe sobre a ampliao da competncia dessas Cmaras para a Compensao de Consultas
Especializadas, Servios de Apoio Diagnstico e Terapia (SADT), rteses, prteses e medicamentos de alto custo, defnidos na PPI (MATO
GROSSO, 2000a).
76 Outra Resoluo, CIB/MT n. 006/00, dispe sobre a defnio do teto fsico do SIH/SUS por municpios em MT, estabelecendo que o
teto municipal anual ser composto por 7% da populao residente, gerenciado pelo municpio; 1,5% da populao residente, gerenciado
pela cmara de compensao regional; 0,5% da populao residente, gerenciado pela cmara de compensao estadual (MATO GROSSO,
2000a).
77 A Resoluo CIB/MT n. 039/99 estabeleceu as unidades de referncia para o atendimento aos indgenas (MATO GROSSO, 2000a).
78 Decreto Estadual n. 1.473, de 12 de maio de 1997, institui o Sistema Estadual de Auditoria do Sistema nico de Sade e aprova o
regimento de sua atuao junto ao Sistema Nacional de Auditoria do SUS.
146
compostas por dois representantes da SES e dois do Cosems, mais um suplente de cada
uma dessas instncias, que executam as atividades (quando comprovadas irregularidades
na aplicao de recursos, encaminhavam CIBR para apurao). A SEA, quando
constatava a malversao dos recursos pblicos, aplicava as sanes previstas em lei. A
Resoluo CIB/MT n. 008/97 define as competncias do SEA e da auditoria municipal
4.6 Implantao dos cinco mecanismos: morfologia do espao regional
A conjuno dos mecanismos vistos acima reestruturao do organismo gestor,
implantao das Comisses Intergestores Bipartites Regionais, elaborao da programao
pactuada e integrada, a definio do sistema estadual de referncia, a constituio das
cmaras de auditoria regional foram instrumentos facilitadores da reengenharia dos polos
regionais de sade, no processo de organizao regional. Essa reengenharia significou
tornar os polos atuantes nas novas funes de assessoria, planejamento, gerenciamento,
controle e avaliao, como estruturas desconcentradas da SES/MT existentes nas regies.
Para tanto, houve investimento por parte da SES/MT no fortalecimento da capacidade
das equipes tcnicas, de modo que pudessem prestar cooperao aos municpios, o que
propiciou ao Estado o exerccio de papel coordenador regional de aes desenvolvidas em
conjunto com os municpios, bem como a prtica dos incentivos para a descentralizao.
Nos polos regionais, foram organizadas pelos municpios, com a assessoria da
SES/MT, as Comisses Intergestores Bipartites Regionais. Estas viabilizaram a negociao
e a pactuao, que resultaram na discusso e na definio da programao integrada,
na implantao das centrais de regulao e das cmaras de compensao, para regular
o fluxo regional de pacientes entre os servios e na organizao da cmara regional de
auditoria, para a avaliao e o controle dos servios regionais. Os municpios de um polo
ou microrregio foram ainda estimulados a organizar consrcio em sade, para, mediante
a cooperao, gerar benefcios a todos. Os incentivos foram financeiros, implantao de
projetos prioritrios, redirecionamento de investimentos e descentralizao de recursos.
Ademais, a capacitao e o apoio poltico da SES/MT.
A implantao dos mecanismos para a consecuo da poltica de sade resultou,
em ltima instncia, na construo de novas relaes dos municpios entre si, destes com
o Estado, com os prestadores e com a sociedade. A Figura 1 busca ilustrar alguns espaos
institucionais de negociao, controle e pacto setoriais existentes em uma regio, com
os respectivos agentes integrantes. A transferncia de decises para espaos regionais
pode ser vislumbrada como a possibilidade de ampliar a participao de atores e ativar
estruturas de articulao e negociao previstas no SUS, entre outras. As estruturas
formais tm composio e funo distintas, embora, em muitos casos, sejam os mesmos
atores ou combinaes diferentes desses. O conselho de sade segue configurando-se
como a instncia com representao mais ampliada de segmentos de governo, sociedade
147
e prestadores. A complexidade da negociao regional parece refletir a necessidade
crescente de aprofundamento da discusso e da deciso, que a cooperao entre os
governos vai impondo.
Figura 3 Composio dos agentes integrantes dos espaos institucionais de negociao
do SUS em Mato Grosso
Fonte: SES/MT.
Finalmente, o funcionamento integrado, no polo regional, dos cinco mecanismos
abordados anteriormente, gerou duas transformaes polticas fundamentais no estado de
Mato Grosso: consensos regionais prvios s demandas encaminhadas gesto estadual e
a gerncia cooperativa de sistemas. Tais transformaes decorrem do fato de que a edio
dos mecanismos possibilitou que os municpios tivessem espaos reais de discusso e de
construo de consensos, para orientar e articular suas demandas gesto estadual. Desse
modo, afastaram, formalmente, a possibilidade de adoo de solues atomizadas ou
isoladas, as quais fragmentam os investimentos no sistema estadual de sade (MENDES,
1999).
A gerncia cooperativa da ateno de referncia pelo conjunto de municpios
consorciados resultou em uma forma de regulao interna ao sistema, que se expressou
na formalizao de compromisso entre os governos. A partir do modelo pactuado, os
municpios passam a comprometer-se a garantir, no mnimo, a ateno bsica em seu
territrio e, em contrapartida, teriam a referncia de atendimento especializado, definida
e garantida pelo consrcio.
79
A demanda de cada municpio por servios de referncia
regional indicava, em certa medida, o grau de organizao da ateno bsica. Como a
assistncia prestada pelo consrcio previamente programada e custeada pelo conjunto de
municpios, o compromisso de cada governo municipal frente ao conjunto de municpios
79 Todos os municpios de Mato Grosso tm PACS, e 89 deles, equipes de sade da famlia (ESF); considerando que, de acordo com a
populao, a maioria dos municpios de Mato Grosso no possui viabilidade para servios de maior complexidade (LEVCOVITZ, 1997),
esperado que a questo da referncia para esse atendimento seja mobilizadora da cooperao intermunicipal.
148
permanentemente checado, segundo o princpio implcito na cooperao de controle
mtuo.
80
As transformaes geradas com a implantao dos mecanismos descritos
implicaram, por fim, na recomposio do tipo e da amplitude das decises entre os
atores local, regional e estadual (Quadro 1). Com a reorganizao regional, a discusso,
a negociao e a deciso quanto a uma srie de atividades foram transferidas para o
espao regional, vindo a conferir mais autonomia e efetividade descentralizao. Na
representao do Quadro 1, por espao regional foi entendido o conjunto de municpios
junto com o estado, a SES/MT. Nos cinco aspectos destacados, referentes organizao
regional da ateno, observa-se que a maior autonomia de deciso est no mbito regional.
Quadro 1 - Autonomia dos Espaos de Deciso, em Mato Grosso, 2000
Fonte: Elaborado com inspirao em Bossert (1998).
Observaes: os graus revelam diferenas na extenso da transferncia de atributos de deciso em cada ao.
+ Baixa: decide sobre os interesses individuais e necessidades
++ Mdia: decide sobre aspectos especiais que impliquem o conjunto de necessidades
+++ Alta: decide todos os aspectos referentes a maioria das necessidades.
5 REENGENHARIA DOS POLOS REGIONAIS: REGIONALIZAO
DA ATENO ESPECIALIZADA
A proposta poltica do estado de Mato Grosso para a implantao da
descentralizao teve, ento, como fundamento, a morfologia (organizao) do sistema
de sade, de acordo com os marcos contidos na NOB/96, e utilizou mecanismos previstos
80 A cooperao ocorre, quando agentes se empenham em empreendimento conjunto, para o qual so necessrias aes defnidas de
cada um, estabelecidas previamente em espcie de contrato, embora o conjunto de regras e acordos possa desenvolver-se no decorrer da
interao cooperativa. Em certo sentido, a cooperao leva monitorao entre os agentes cooperadores das aes, uns dos outros, porque
o resultado da cooperao envolve a execuo da parte de cada um no contrato. A ao cooperativa inclui, portanto, certo grau de risco e de
fragilidade, em que a confana no cumprimento da regra do jogo pelo outro seria o ingrediente fundamental para contrapor s incertezas.
A complexidade sociolgica do tema da cooperao, todavia, ressaltada com a incluso da questo da confana. No campo das cincias
econmicas, por sua vez, a confana equiparada a um recurso, escasso e no reproduzvel vontade. Outras correntes contestam essa
posio e demonstram que a confana no seria como os demais recursos, porque, ao contrrio, esgota-se se no for usada, e pode ser
produzida. Cooperao e confana interagem permanentemente de variadas formas no cotidiano; contudo, para se obter cooperao, a
confana mtua sempre est implcita. Ainda que a cooperao possa ocorrer sem a confana, no fm, infuencia de modo positivo a
confana. Entre outros motivadores da cooperao est o clculo, pelos agentes, das perdas, no fracasso da cooperao, nas interaes
presentes e futuras (OUTHWAITE e BOTTOMORE, 1996).
149
no SUS, como os consrcios e as instncias de pactuao, controle e avaliao, para
criar alianas em espaos regionais (CIB Regional, PPI, SER e CAR). Ao transferir o
planejamento, a regulao e a monitoria do sistema para o mbito regional, a proposta
ativou estruturas promotoras de consensos intergovernamentais e destes, com os
prestadores e a sociedade (CIBR, conselhos municipais e consrcio). A arquitetura dos
polos regionais de sade, por sua vez, teve dois eixos estruturais: a organizao da ateno
bsica, a ser desenvolvida pelo municpio, e a organizao da ateno especializada, a
ser compartilhada entre um conjunto de municpios e o Estado, nos consrcios. Cada
municpio, dentro dos marcos do novo modelo, responsabilizar-se-ia pela ateno bsica
de sua populao, valendo-se, para tanto, de programas como o PACS e o PSF. Com a
demanda de ateno bsica organizada e atendida, restava a organizao da referncia
da ateno especializada de escala econmica distinta a qual carecia da cooperao
intergovernamental e, na modalidade proposta, o instrumento foi o consrcio. Para
promover a adeso dos municpios a esses eixos, o Estado destinou incentivos financeiros
s prefeituras e conferiu prioridade aos investimentos em regies que abrigavam
consrcios.
Se os eixos deram os traos de conformao dos polos, os mecanismos utilizados
para fomentar a organizao da ateno bsica e de referncia, tratados anteriormente,
forneceram o seu contedo. Criados em 1992, por Decreto Estadual, os nove polos
existentes at o ano de 2000 atuavam como entes desconcentrados, exercendo funes
restritas distribuio de medicamentos e de vacinas. At 1995, portanto, os polos
no executavam atividades de cooperao tcnica com os municpios ou atuavam na
organizao da ateno sade, ainda que estivessem presentes em todo o interior do
Estado.
81
A transformao desses polos em espao de deciso concertada, aqui denominada
reengenharia, foi um processo ocorrido a partir de 1995, decorrente da implantao da
poltica de sade estadual, de descentralizao pela via da regionalizao. Na prtica,
significou que estruturas desconcentradas do governo estadual fossem reatualizadas com
finalidades de superviso, coordenao e assessoria aos servios de sade existentes na
regio de abrangncia. Os polos regionais passaram ento a funcionar como sede da
articulao e integrao intergovernamental (MATO GROSSO, 1998).
82
81 A partir de 1995, portanto, para albergar o desenvolvimento da poltica de sade, a estrutura dos polos regionais foi revista em face
das prioridades de descentralizao da gesto assumidas pelo governo, buscando caracteriz-los como instncias de operacionalizao da
cooperao para a mudana no sistema. Com a transformao, os polos passavam a assumir, em mbito regional, atribuies coerentes
com a execuo e a coordenao de funes da gesto estadual, tais como: (i) a identifcao de necessidades de profssionais e realizao
de capacitao e desenvolvimento de recursos humanos, (ii) a deteco de necessidades de gerao de informaes para avaliao de
desempenho e crtica das aes, (iii) a elaborao de relatrios tcnicos e gerenciais, (v) a assessoria para a implantao de consrcios, (vi)
a assessoria para a implantao e a implementao de conselhos municipais de sade, (vii) a participao ativa nas cmaras regionais de
compensao de AIH, e (viii) a participao na CIB regional (MATO GROSSO, 1998).
82 A SES/MT realizou investimentos para capacitao permanente de equipes lotadas nos polos, para atender, em nvel regional, demandas
dos municpios, medida que assumiam responsabilidades. A partir do polo, a capacitao foi estendida aos governos municipais,
consoante Resoluo CIB/MT n. 002/97 (MATO GROSSO, 2000a). No mesmo perodo, foram capacitados conselheiros municipais de
sade e realizada a formao, na lgica de territrio regional, de auxiliares de enfermagem e outros profssionais de sade. De acordo com a
IV Ofcina para Avaliar Prioridades e Repactuar Compromissos Rumo Gesto Plena da Sade, realizada pela SES/MT, em abril de 2000,
150
REFERNCIAS
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151
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153
PARTICIPAO SOCIAL E CONFERNCIAS
DE SADE EM MATO GROSSO
Eixo Temtico III
154
155
APRESENTAO
Os textos apresentados neste eixo temtico, diferentemente dos anteriores,
ressaltam a importncia da participao social nas transformaes ocorridas nas polticas
de sade, sobretudo depois do processo de redemocratizao do pas nos anos 1980.
Tambm, identificam elementos e estratgias para a qualificao da gesto participativa
do Sistema nico de Sade (SUS) em municpios de Mato Grosso.
O primeiro texto caracteriza a participao dos Movimentos Sociais nas lutas
pela sade e na construo do Conselho Estadual de Sade em Mato Grosso. Recupera
a atuao dos movimentos sociais no perodo que antecede a criao do SUS e faz
parte de um estudo que analisa a participao dos Movimentos Sociais nos Conselhos
de Sade cujo objetivo foi avaliar, em uma perspectiva poltico-pedaggica, como se
efetiva a participao democrtica no controle das aes e servios de sade. Resultou
na Dissertao de Mestrado CONSELHOS DE SADE: espao de democratizao das
polticas de sade ou de cooptao dos movimentos sociais? (um estudo do significado
poltico-pedaggico da participao popular no Conselho Estadual de Sade gesto
95/97), apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Educao do Instituto de Educao
da Universidade Federal de Mato Grosso, em agosto de 1999.
O segundo texto estuda as Conferncias Municipais de Sade em municpios
de Mato grosso e analisa a sua influncia na incorporao das demandas populares s
polticas municipais de sade. Permite uma viso mais atual do processo de organizao
do SUS com foco na gesto e planejamento municipal na rea da sade evidenciando a
forma como esta valoriza, muito ou pouco, a participao popular. resultado da pesquisa:
Incorporao das demandas populares s polticas municipais de sade em Mato Grosso:
2003-2006, realizada pelo grupo de pesquisadores do Ncleo de Desenvolvimento em
Sade no perodo de 2005 a 2010.
Os organizadores
156
157
O MOVIMENTO PELA SADE EM MATO GROSSO E
CRIAO DO CONSELHO ESTADUAL DE SADE
83
84
O presente texto caracteriza a participao dos Movimentos Sociais nas lutas
pela sade e na construo do Conselho Estadual de Sade em Mato Grosso (CES/MT)
e, para tanto, utilizamo-nos, alm de textos de autores locais,
85
das atas das Comisses
Intergestores de Sade e do Conselho Estadual de Sade, e dos depoimentos de pessoas
que tiveram expresso na militncia pela construo do Sistema nico de Sade (SUS),
no Estado.
86
Com base nos dados coletados, podemos apontar que, em Mato Grosso, at a
realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986, no existia uma mobilizao
social mais ampla, em torno de uma proposta de ateno sade que trouxesse mudanas
estruturais nos rumos da poltica de sade desenvolvida at ento.
Com isso, no estamos afirmando que no havia lutas populares por sade no
Estado, s que eram de forma bastante pontuais e por questes especficas (construo
de postos de sade, saneamento etc.). Fazia-se, tambm, um trabalho com mulheres, com
plantas medicinais, homeopatia popular, entre outros. Porm, no havia articulao com
outros movimentos e nem a discusso de uma poltica de sade de forma mais abrangente,
conforme se depreende do seguinte depoimento: Assim, como movimento de resistncia
ou de discusso de poltica, eu no lembro, conhecia outras experincias localizadas, que
faziam um trabalho muito mais ligado a agentes de sade, como Pocon, por exemplo, [...]
a Pastoral, a Igreja, tiveram uma base de trabalho importante. (F.T.).
Existiram, ainda, a partir de 1983, algumas experincias diferenciadas como a do
Centro de Sade Escola, em Cuiab, ligado naquela poca, Universidade Federal de Mato
Grosso (UFMT), que era gerenciado por um Conselho Deliberativo com participao da
comunidade. Havia, tambm, a Comisso Municipal de Sade, em Rondonpolis, sendo
que esta foi criada com:
83 Captulo da dissertao de mestrado em Educao, Instituto de Educao da UFMT, 1999.
84 Assistente Social. Mestre em Educao pela Universidade Federal de Mato Grosso. Pesquisadora do Ncleo de Desenvolvimento em
Sade da Universidade Federal de Mato Grosso
85 MATSUBARA, (1997); MEIRELLES et al. (1991); MEIRELLES et al. (1992); SILVA (1997); PRIETCH (1986); VELASCO et al.
(1990).
86 Foram realizadas 03 (trs) entrevistas. Os entrevistados foram: a Coordenadora do MOPS estadual na poca de sua criao, enfermeira
Ftima Ticianel Schrader; o mdico sanitarista Jlio Strubing Mller Neto, Secretrio Municipal de Sade de Cuiab 1986/1989, 1
Presidente e um dos fundadores do COSEMS/MT e Secretrio Estadual de Sade e Presidente do Conselho Estadual de Sade 1995/2002;
e a professora Maria Anglica dos Santos Spinelli, pesquisadora do Ncleo de Desenvolvimento em Sade/UFMT. Esses depoimentos
encontram-se gravados e transcritos.
158
a finalidade de nortear um programa de sade democrtico e vivel
[...] e tinha como funes: trazer assuntos de seus bairros, busca de
solues prticas e regionais, discutir assuntos de poltica de sade e
tcnicos, participar dos projetos na rea da sade em todos os nveis
(planejamento, edificao e execuo) e participar do processo
educativo [...] (PRIETCH, 1986, p. 05).
Pelo lado dos profissionais, principalmente aqueles ligados UFMT, no final
dos anos 1970, j se sentia a influncia do Movimento Sanitrio, como podemos observar
na fala seguinte:
[...] o Movimento Sanitrio, ele teve alguma presena em Mato Grosso
mais pelo lado dos profissionais de sade, especialmente os mdicos,
no final da dcada de 70 e incio da dcada de 80, grupos de mdicos
mais articulados, mais conscientes, naquele momento vinculados, in-
clusive, politicamente ao antigo MDB e que promoveram as primeiras
medidas, as primeiras mudanas, as primeiras reivindicaes relacio-
nadas ao Movimento Sanitrio. Evidente que era um movimento tam-
bm corporativo, tinha as reivindicaes mdicas mas, j com a refun-
dao do Sindicato dos Mdicos em 79 e 80 e, posteriormente, com a
vitria desses grupos renovadores da Associao Mdica Brasileira, da
Associao Mdica de Mato Grosso e mais tarde com o Conselho Re-
gional de Medicina, a gente comeou a ter uma discusso sobre Poltica
de Sade, sobre prioridades, etc. no mbito desses grupos, vamos dizer
assim, grupos de vanguardas do Movimento Mdico. Nesse momento,
ele coincidiu um pouco com aquele movimento da renovao mdica
que tinha a nvel nacional e havia uma articulao, inclusive, com esse
movimento nacional. Esses grupos mdicos, ele teve algumas expres-
ses importantes que inclusive se repetiram no prprio meio mdico na
Universidade [...] pessoas ligadas a esses movimentos tambm tinham
ou passaram a ter condies de influenciar, seja nas organizaes so-
ciais, associaes mdicas, etc., seja atravs da formulao de pol-
ticas de algumas instituies pblicas, principalmente, num primeiro
momento na Universidade, num segundo momento com a queda do
regime militar e o incio da Nova Repblica, houve uma mudana e
esses grupos, eles passaram a ter posies j dentro da estrutura, no
aparelho do Estado, no antigo INAMPS; na prpria Secretaria Munici-
pal de Sade de Cuiab pra onde eu fui como Secretrio em 85, [...] e se
passou, ento, a sim, a ter uma articulao, uma ponte maior com esses
movimentos nacionais e um entrosamento, vamos dizer assim, com a
discusso no mbito nacional a respeito da Reforma Sanitria. Alm
desses ncleos, eu diria que dentro da Universidade tinha um pequeno
ncleo que se formou, principalmente, a partir do primeiro curso que
teve de especializao em Sade Pblica dado aqui na Universidade. E
esse pequeno ncleo que procurava articular a linha das aes de Sade
Pblica que foi quem implantou, por exemplo, o Centro de Sade Esco-
la e que procurou, vamos dizer assim, formular projetos e desenvolver
algumas aes voltadas para uma mudana naquele momento no era
nem tanto mudana eu me lembro que a discusso era mostrar que
era vivel o modelo da Sade Pblica, o modelo sanitrio, um modelo
diferente daquele hegemnico, absoluto, que era do INAMPS, da as-
159
sistncia hospitalar. Esse ncleo era constitudo de alguns professores
vinculados ao Departamento de Medicina, ao Departamento de Enfer-
magem, etc. e mais tarde ele teve, vamos dizer assim, uma participao
importante do Severino Mrcio Meirelles, quando veio para Univer-
sidade, terminou a ps-graduao dele e desenvolveu aqui aquele tra-
balho de pesquisa relacionado ao POLONOROESTE e onde pode se
aglutinar; tambm, um outro grupo importante de pessoas a partir desse
trabalho. Ento, eu acho que isso foram embries que no caso de Mato
Grosso deram o START, a sada, o incio para esse processo de dis-
cusso da questo, da mudana do modelo da assistncia e da Reforma
Sanitria no Estado (J.M.).
O depoimento acima transcrito refora a observao de que, at ento, no
havia a participao da populao usuria na discusso a respeito de uma reforma no
setor sade, situao, essa, corroborada pelo depoimento seguinte: Em Mato Grosso, um
Estado conservador, o peso, inclusive, da oposio era mnimo. Essas organizaes da
sociedade civil eram muito frgeis. Na rea da sade, praticamente, no existia nenhuma
tradio diferente do modelo hegemnico. Na primeira metade da dcada era isso. (J.M.).
Segundo Meirelles et al. (1989), quando da implantao das Aes Integradas de
Sade (AIS), a partir de 1984, em Mato Grosso, o governo do Estado, do mesmo partido
poltico do Governo Federal, no tinha entre as suas prioridades as polticas sociais, no
dando a esse projeto o mesmo apoio que lhe foi dado em outros Estados, pelos governos de
oposio. No bastassem as dificuldades polticas para a implantao das AIS, registrou-
se um pequeno nmero de tcnicos comprometidos com a proposta, alm da falta de apoio
tcnico-administrativo. Eram poucos os sanitaristas no Estado, os tcnicos dos servios
eram, na sua maioria, especialistas que atuavam na Sade Pblica, com dupla militncia
profissional, no setor pblico e no setor privado.
Todavia, com as mudanas no cenrio poltico atravs da vitria do Partido
do Movimento Democrtico Brasileiro (PMDB), em alguns municpios do Estado, foi
dado incio implantao de algumas questes municipais diferenciadas, fazendo uma
articulao com a populao organizada, como por exemplo,
Rondonpolis comeou a implantar programas de agentes comunitrios
de sade, no ano de 82, 83, na primeira gesto l que o PMDB ganhou.
Cuiab, tambm, comea a fazer uma interface e mesmo antes,
inclusive, da Constituinte, mesmo antes at da 8 Conferncia, ns aqui
j fazamos trabalho com a populao em bairros atravs de cursos
populares de sade, eram feitos em Associaes de Bairros durante
os finais de semana, sbado e domingo e esse trabalho envolvia todas
as entidades, associaes daquele determinado bairro pra se discutir
prioridades, discutir os problemas de sade, a questo da conscincia
sanitria, etc. que eram abordados (J.M.).
160
Em Cuiab, embora a composio da Comisso Interinstitucional Municipal de
Sade de Cuiab (CIMS/Cuiab)
87
no contemplasse nenhuma representao da sociedade
civil, esta Comisso, tambm, fazia reunies com representantes das associaes de
moradores, em carter permanente, todas as terceiras sextas-feiras de cada ms. Pelo
que se depreende das atas, as reunies eram bastante abertas, porm, nelas, no eram
elaboradas propostas, j que funcionavam mais como uma prestao de contas daquilo que
o Executivo vinha realizando na rea de sade.
[...], essa era uma caracterstica que a gente percebeu no municpio.
Eles tinham uma abertura, aconteciam reunies nos bairros muito
interessantes, abertas mas, no se consolidavam e ficavam reunies
muito abertas. As vrias que eu fui, eu tentei at sugerir algum
encaminhamento para que a gente pudesse definir coisas, mas isso foi...
era o jeito deles fazer (F.T.).
A partir de 1983, entra em cena um ator importante, que vai apontar para a
organizao e mobilizao da populao na discusso da poltica de sade. Comeou a
consolidar-se, em Mato Grosso, o Movimento Popular de Sade (MOPS), que surgiu a
partir de um grupo de pessoas ligadas Pastoral da Sade, que em contato com esse
movimento, em nvel nacional, foi chamado a participar do IV Encontro Nacional. L,
ns fomos numa equipe de participantes aqui de Cuiab, de Rondonpolis, [...] algumas
pessoas da prpria Secretaria de Sade, na poca. Praticamente esses dois municpios que
foram para esse encontro. E, a partir da a gente comeou a constituir um nucleozinho do
movimento aqui em Mato Grosso. (F.T.).
Em um primeiro momento, o MOPS desenvolvia um trabalho de forma ainda
localizada, ligado s conjunturas concretas da populao de determinados bairros, nem
por isso menos importante, s que ainda no tinha uma viso e uma participao no mbito
mais da definio de polticas, das prioridades, enfim, da discusso mais ampla da sade.
(J.M.), suas aes eram mais no sentido de resgatar experincias. Das experincias que
mais tinham e apareciam naquele momento eram de mulheres que trabalhavam com
sade [...] tratamento a base de plantas, de ervas, alimentao alternativa e faziam algum
trabalho engajado em bairros de periferia. (F.T.).
Foi, ento, aprovado um primeiro projeto de organizao popular, inicialmente,
em Cuiab.
Ali comeou a constituir, discutir o papel do MOPS e da Pastoral. E o
MOPS trazia, pela discusso que j estava comeando a nvel nacional,
um outro componente, que no s trabalhar com a questo localizada,
mas com a questo das Polticas Pblicas, Polticas de Sade, na poca
87 As instituies que compunham a CIMS/Cuiab eram a Secretaria Municipal de Sade de Cuiab, a Fundao de Sade de Cuiab,
a Secretaria Estadual de Sade, o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), a UFMT (Hospital
Universitrio) e a Superintendncia de Campanhas (SUCAM).
161
j comeava a discutir a VIII Conferncia, a preparao, o modelo de
sade que se esperava (F.T.).
Em 1985, como etapa preparatria da VIII Conferncia Nacional de Sade,
aconteceu, em Mato Grosso, a I Conferncia Estadual de Sade. Esta Conferncia teve,
porm, uma participao praticamente de tcnicos.
88
Embora o MOPS/Nacional tenha participado como delegado na Conferncia
Nacional, aqui no Estado no foi chamado a participar das discusses que a antecederam,
como se depreende do depoimento abaixo:
Em 86, a gente organizou a participao do Movimento Nacional na
Conferncia. [...] Participamos da discusso do encontro que aconteceu
em So Luiz. que So Luiz foi o quinto encontro perto da Conferncia.
Foi prximo Conferncia [...] Conferncia, aqui, em Mato Grosso?
No me lembro e se teve ns tambm no fomos... (F.T.).
Mesmo em Cuiab, municpio que, poca da Conferncia, tinha uma
administrao que contemplava a participao popular, no houve nenhuma mobilizao
no sentido de discutir-se, com a populao, de forma mais ampla, os problemas de sade.
Quando surgiu a convocao da VIII Conferncia em Mato Grosso
houve uma discusso na Comisso Interinstitucional de Sade (CIS),
que era equivalente a CIMS, mas no mbito do Estado. [...] E l saiu
uma discusso, inclusive, sobre representao e tinha um determinado
nmero de vagas que eram destinados administrao, aos rgos
pblicos, etc. (J.M.).
Percebemos, assim, que as discusses ficaram mais restritas a um grupo de
tcnicos e dirigentes das instituies pblicas de sade.
Aps a VIII Conferncia Nacional de Sade, as diretrizes propostas para o SUS,
passaram a ser alvo, em Mato Grosso, das discusses de intelectuais e profissionais da
rea da sade, bem como de alguns movimentos organizados da sociedade civil, porm,
ainda, com pouca adeso da populao usuria, propriamente dita, conforme ilustra o
seguinte depoimento:
A partir desse envolvimento, a gente comeou a entrar numa discusso
mesmo, atravs de organizao de plenrias de sade, comeou
acontecer a partir da. A gente viu que tinha o setor dos trabalhadores
que tinham importncia no processo; tinha o trabalho prprio do
movimento que tinha que articular as duas coisas e era difcil porque
voc falar de poltica, uma coisa muito abstrata para as pessoas que
esto no dia a dia. Como, o que que AIS, o que que SUDS e no
88 Sobre essa Conferncia, embora alguns tcnicos da Secretaria Estadual de Sade tenham feito referncia, no encontramos registros,
tais como: convocao, relatrio fnal, etc.
162
sei o qu. A gente preparava todo um tipo de material didtico e as
pessoas dormiam nas reunies. No conseguiam ver a resolutividade
pra eles mesmos e isso acabava sendo assim uma linguagem muito
difcil de ser trabalhada. Mas nesse corpo menor, que a gente chama de
grupo de assessoria ou de grupo de militncia, esse debate era muito
quente. Ento, a gente talvez no conseguia fazer com que a massa,
o movimento tivesse uma viso mais poltica da coisa, mas tinha um
grupo de militncia que foi se consolidando, que foi cada vez crescendo
mais (F.T).
Outro grupo que teve participao importante, naquele momento de discusso e
implantao de uma nova proposta de sade, foi o Grupo de Sade Popular (GSP) que,
ao contrrio do MOPS, no atuava como movimento, mas, sim, propunha-se a fazer
um trabalho de assessoria e de articulao. Constituiu-se, em 1986, como uma entidade
jurdica, no governamental, de carter filantrpico, porm os seus membros eram os
mesmos que j organizavam o MOPS. (MATSUBARA, 1997, p. 155).
Dessa forma, o GSP, com a finalidade, entre outras, de apoiar a construo do
MOPS, passou a ter, como espao de atuao, as Comisses de Sade, formadas por
membros da comunidade, em alguns bairros perifricos de Cuiab, assim:
O Grupo de Sade Popular, enquanto instncia onde se exerce a funo
pedaggica de subsidiar, informar, sensibilizar, programar aes
conjuntas com outras organizaes e movimentos buscando meios para
viabiliz-las, vem contribuindo no s na Assessoria aos movimentos
organizados nos bairros perifricos, dando-lhes suporte e sustentao,
como tambm, incentivando a formao de novos, que se proponham
a discutir a questo da sade em toda a sua dimenso (MATSUBARA,
1997, p. 140-141).
A relao entre o MOPS e o GSP marcaram suas trajetrias nas lutas pela
sade no Estado. Embora o MOPS viesse se organizando desde 1983, consolidou-se
como movimento; todavia no possuindo carter jurdico, no teve acesso a entidades
financiadoras. Por essa razo, o GSP:
apia e assume o processo de construo do MOPS, responsabilizando-
se, juridicamente pelos seus projetos e assessorando-o em suas
aes diretamente. O MOPS passa, ento, a dispor de recursos
tanto financeiros quanto humanos, mas no suficientes para os seus
propsitos, considerando que j se estruturava em grande parte dos
municpios de Mato Grosso. A complementao desses recursos tem
sido assumida pelo GSP (MATSUBARA, 1997, p. 156).
Ainda em 1986, um outro importante ator pela defesa do SUS comeou a
aparecer. Os Secretrios Municipais de Sade, do Estado, articularam-se e formaram
o Conselho de Secretrios Municipais de Sade de Mato Grosso (COSEMS/MT). Esta
entidade congrega, ainda hoje, os Secretrios Municipais de Sade, representando-os em
163
todas as esferas pblicas, tendo como objetivo defender os interesses municipais na rea
da sade.
Assim, o COSEMS/MT, passou a discutir com maior nfase o princpio
da municipalizao do SUS, defendendo a importncia desta para a implantao e
operacionalizao do mesmo, reforando a tese de que as questes da sade s sero
efetivamente resolvidas em nvel local, e que a descentralizao poltica, administrativa e
financeira imprescindvel para o setor.
Para Meirelles et al. (1989), outro momento importante, foi a posse, em 1987, do
PMDB no governo de Mato Grosso. Este governo tinha entre suas metas, o planejamento
participativo que levou organizao dos Conselhos de Desenvolvimento Municipais,
em todos os municpios. A composio desses Conselhos era semelhante da CIMS,
diferenciando um pouco, quanto s suas atribuies. Um dos resultados dos trabalhos
dos Conselhos, somados aos Grupos de Trabalho ligados CIS/MT, foi o Plano Trienal
para a Sade 87/90, que priorizava os investimentos no Estado e que foi seguido tcnica
e politicamente.
Tambm, em 1987, em decorrncia da Reforma Sanitria Nacional, foi proposta
pelos Ministrio da Sade e Ministrio da Previdncia e Ao Social a consolidao das
AIS atravs do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS). Mato Grosso,
ento, integrou o SUDS, em 1988, e realizou um estudo para uma nova poltica estadual
de sade que abrangia, entre outras questes, a criao do CES/MT. Este documento foi
discutido no I Encontro Estadual de Sade, ainda em 1988, com a participao de 70% dos
municpios mato-grossenses.
A partir de ento, de acordo com Meirelles et al. (1990), houve uma forte
mobilizao a fim de garantir posies de diversos setores ligados rea da sade, durante
a discusso da Constituio Estadual. Tcnicos da rea da sade, professores da UFMT e
setores populares se organizaram em torno da Plenria Popular de Sade.
89
Segundo pessoas que participaram daquela plenria, a participao era mais de
profissionais de sade e professores universitrios, sendo que o movimento popular era
representado, basicamente, pelo MOPS e pelo GSP.
A partir da, foi possvel garantir que a Constituio de Mato Grosso, promulgada
em 1989, introduzisse nove artigos que resguardam as conquistas j formalizadas na
Constituio Federal, avanando em alguns pontos, tais como a criao dos Conselhos
de carter deliberativo nos nveis estadual e municipais, o que em nvel nacional s foi
possvel atravs da Lei Orgnica da Sade, em 1990.
No processo de elaborao das leis orgnicas municipais, houve o engajamento
do Ncleo de Desenvolvimento em Sade (NDS)
90
da UFMT, o qual desencadeou a
89 Essa plenria, alm de estar citada no texto Leis Orgnicas Municipais em Sade em Mato Grosso: Captulo da Sade, Revista Sade em
Debate n. 30, foi tambm referenciada por atores participantes poca, porm nenhuma documentao foi encontrada.
90 O NDS agregava professores das reas de sade pblica dos cursos de Medicina, Enfermagem e Nutrio da UFMT, bem como tcnicos
ligados aos servios pblicos de sade.
164
agregao de opinies, sistematizou, difundiu e discutiu com diversos setores da sociedade
o Captulo da Sade para estas leis.
Meirelles et al. (1990) ressaltam que a prtica poltica do NDS contou com a
adeso das mais variadas matizes ideolgicas em vrios eventos de construo da proposta.
O primeiro momento do processo se constituiu em uma reunio em que participaram
diversas entidades representativas de categorias profissionais, representantes de
instituies do setor sade e de organizaes da sociedade civil e movimentos populares.
Na fase final de elaborao e discusso da proposta, foi organizado um seminrio
com o objetivo de fornecer subsdios tcnicos e jurdicos para a elaborao do Captulo
da Sade nas Leis Orgnicas Municipais. Deste Seminrio participaram vereadores,
assessores parlamentares, secretrios municipais de sade, profissionais de sade,
docentes, discentes e tcnicos da UFMT, assessores jurdicos de cmaras municipais,
entidades de classe, e representantes da sociedade civil organizada.
Aps a criao das leis orgnicas nos municpios mato-grossenses, foi realizado
um estudo, a partir da qual percebemos que as propostas do movimento sanitrio estavam
difundidas em Mato Grosso. Apesar das grandes distncias fsicas entre os municpios
do interior e os grandes centros que lideram os movimentos sociais, das dificuldades de
comunicao e informao, houve uma presena marcante das propostas do movimento
sanitrio nas Leis Orgnicas Municipais Captulo da Sade em Mato Grosso
(MEIRELLES et al., 1990, p. 64), conforme ilustra o quadro a seguir:
Quadro 1 Nmero e propores de Leis Orgnicas Municipais segundo os padres dos
rgos intervenientes na orientao da elaborao
Fonte: MEIRELLES et al., 1990, p. 65
(*) Um padro de lei que surgiu de um deputado estadual foi a que seguiu o modelo da cidade do Rio de
Janeiro, com grandes avanos nas lutas do movimento sanitrio e construo do SUS.
(**) O padro misto consiste de um grupo de leis que seguem parte de vrios agentes intervenientes na
orientao. Este grupo caracteriza-se por manter os principais avanos conseguidos nas Constituies
Federais e do Estado de Mato Grosso na construo do SUS, com ampliaes parciais das propostas do
NDS e cidade do Rio de Janeiro.
(***) O padro simplista constitui-se de leis que no seguiram parte das Constituies Federais e Estaduais;
restringindo-se a dois artigos genricos, simplistas e deslocados da discusso atual da reforma sanitria, com
grandes retrocessos na luta do movimento sanitrio. Foi elaborado e divulgado pela assessoria de um dos
parlamentares estaduais.
Porm, uma pesquisa realizada pelo NDS, em 1991, demonstrou que, embora
os Conselhos Municipais de Sade encontrem-se definidos em grande parte das Leis
Orgnicas, h dificuldade das Prefeituras em implant-los, ou quando implantados
165
possibilitar que os mesmos passem do nvel consultivo. Os modelos de administrao
e estrutura gerencial das Prefeituras [...] tem pouca permeabilidade participao e a
decises colegiadas (MEIRELLES et al., 1990, p. 90), situao, esta, que parece-nos
perdurar at o momento.
91
1 CONSELHO ESTADUAL DE SADE: ESPAO DE PARTICIPAO
SOCIAL E DE DEMOCRATIZAO DAS POLTICAS DE SADE
1.1 A Participao no Setor Sade
Para analisarmos a participao dos movimentos sociais no CES/MT, julgamos
necessrio fazer uma breve descrio da noo de participao, na sade, nas trs ltimas
dcadas.
No setor sade, a prtica da participao comeou a se desenvolver a partir dos
anos 1970. Primeiramente, intitulada de participao comunitria, vinculada ideia de
medicina previdenciria,
92
buscava envolver a populao na execuo dos servios de
sade a fim de legitim-los.
Num segundo momento, dentro de uma conjuntura de abertura poltica,
a participao passou a ser denominada de participao popular. Nesse contexto, a
participao comeou a ser institucionalizada e a ser entendida, ento, como ampliao da
conscincia sanitria da populao, a qual seria construda a partir de seu engajamento nas
lutas mais gerais da sociedade e tambm nas lutas pela sade.
Com o advento das AIS, surgiram as Comisses Intergestores de Sade, que,
embora de cunho interinstitucional, previam a criao das Comisses Setoriais de Sade
(COSS) como uma forma de participao direta da populao nos servios de sade.
Por ltimo, a partir de 1990, atravs da Lei Orgnica da Sade, foi fixado o
conceito de participao social, passando os Conselhos de Sade a fazer parte do
arcabouo jurdico do SUS. Esta concepo de participao vai ao encontro da noo de
cidadania, levando o eixo central da discusso para o controle social da sociedade sobre
o Estado.
Assim, a participao nas decises cada vez mais valorizada, como forma de
garantir o redirecionamento das aes de sade para o atendimento das reais aspiraes da
sociedade. O espao de participao deixou, ento, de ser as aes de sade, ultrapassando
os limites do setor e atingindo o conjunto da sociedade e do Estado.
91 Sobre a composio e participao dos conselhos nas deliberaes das polticas de sade dos municpios, o GSP, juntamente com a
Secretaria Estadual de Sade, vem desenvolvendo um levantamento desde 1998.
92 Essa ideia de medicina comunitria vincula-se a uma mudana de paradigma na compreenso do processo sade-doena. Tratava-se
da implantao de programa de extenso da cobertura de aes bsicas de sade dirigidos a pessoas, na poca desassistidas pela medicina
previdenciria. Essas aes, quase sempre, reproduziam experincias norte-americanas, atravs de agncias ofciais do Estado. A esse
respeito, consultar George Rosen (Da polcia mdica a medicina social. Rio de Janeiro: Graal, 1980).
166
1.2 A Construo do Conselho Estadual de Sade
De acordo com Velasco et al. (1990), no Estado de Mato Grosso, a criao do
CES/MT resultado de um processo, de luta onde a sociedade civil organizada teve um
papel importante, atravs das entidades civis e populares. Essa participao ocorreu de
forma mais acirrada quando a, ento existente, Comisso Interinstitucional de Sade
(CIS/MT) criou, para atuar junto sua secretaria tcnica, uma comisso da qual faziam
parte representantes do MOPS, da Pastoral de Sade Popular, da Central nica dos
Trabalhadores (CUT/MT), da Central Geral dos Trabalhadores (CGT/MT), do Sindicato
dos Farmacuticos, da Operao Anchieta e das Associaes dos Assistentes Sociais, dos
Enfermeiros, dos Nutricionistas e dos Servidores da Previdncia e Assistncia Social.
Do processo deflagrado em 1988, resultou uma minuta de criao do CES/
MT, bem como uma proposta preliminar de seu Regimento Interno, o qual definia para
o Conselho uma composio paritria entre os rgos governamentais e entidades civis;
atribua-lhe poderes deliberativos; e dava CIS/MT a funo de executar as decises dele
emanadas.
No entanto, tais propostas, quando encaminhadas CIS/MT, no encontraram
ressonncia e, aps um longo embate, em sinal de desrespeito ao movimento das entidades
civis, aquela Comisso props ao Executivo o que depois foi aprovado atravs do
Decreto Governamental n. 1.055/88 uma composio que parecia ter excludo todos os
sindicatos, associaes e o MOPS, e inclua os Conselhos Profissionais, os prestadores de
servios privados e filantrpicos, Federao das Indstrias etc., reforando sobremaneira
a participao da iniciativa privada e afastando, justamente, a maioria das entidades
engajadas na luta pela democratizao do setor sade em Mato Grosso (VELASCO et
al., 1990).
Essa composio, que no tinha sequer proporcionalidade entre os segmentos,
93

permaneceu mesmo aps a promulgao, em 1989, da Constituio do Estado de Mato
Grosso, que garante, no seu artigo 222, a criao dos Conselhos compostos paritariamente
por um tero de entidades representativas dos usurios, um tero de representantes de
trabalhadores do setor de sade e um tero de representantes de prestadores de servios de
sade. importante ressaltar que a Constituio mato-grossense assegura, tambm, que
os Conselhos de Sade sero regulamentados pelo Cdigo Estadual de Sade.
Quando da posse do Governo do Estado, em janeiro de 1991, o Conselho
Estadual de Sade foi destitudo, sendo editado, ento, outro decreto, o qual definia uma
nova composio que, mais uma vez, contrariava as expectativas das entidades civis.
Novamente, essas entidades reuniram-se postulando a criao do Cdigo
Estadual de Sade. Para tanto, o Secretrio Estadual de Sade, poca, formou uma
93 Conforme o Decreto n. 1.055/88, o Conselho Estadual de Sade era composto por 23 representantes do governo e prestadores de
servios, 07 representantes dos Trabalhadores de Sade e 08 representantes dos Usurios.
167
comisso composta, exclusivamente, por tcnicos da Secretaria Estadual de Sade para
a sua elaborao. Naquele perodo, o Estado ficou sem Conselho de Sade, sendo as
decises tomadas ad referendum pelo Secretrio Estadual de Sade.
A proposta foi apresentada sociedade civil na II Conferncia Estadual de
Sade, em agosto de 1991, gerando descontentamento entre as entidades ali representadas,
principalmente no que se referia composio do Conselho Estadual de Sade, uma vez
que mantinha parte das entidades at ento criticadas por no representarem os usurios do
sistema de sade, como no caso as Federaes do Comrcio e da Indstria.
Foi realizada, ento, uma audincia pblica na Assembleia Legislativa, na
qual foi apresentado um substitutivo do ento deputado estadual Roberto Frana. Como
o substitutivo tambm no satisfazia totalmente as partes envolvidas, criou-se, naquele
momento, outra comisso, desta vez, composta por tcnicos de governo, representantes
do MOPS e dos Sindicatos dos Assistentes Sociais e dos Enfermeiros e, tambm, um
representante do gabinete daquele Deputado. A proposta resultante, conforme acertado
naquela audincia, foi encaminhada ao Legislativo atravs do Executivo, e no sofreu
nenhuma alterao.
A composio do CES/MT, oriunda dessa proposta, satisfazia os interesses dos
movimentos sociais e tcnicos que vinham fazendo parte das discusses, pois contemplava
a maioria dos segmentos da sociedade civil organizada no Estado.
Em 09 de novembro de 1992, o Cdigo Estadual de Sade foi aprovado atravs
da Lei Complementar n. 22, que estabelece a seguinte composio do Conselho Estadual
de Sade, no que se refere ao segmento dos usurios:
Federao dos Trabalhadores da Agricultura (FETAGRI);
Federao Mato-grossense de Associaes de Moradores (FEMAB);
Associao dos Deficientes;
Associao dos Portadores de Patologias;
GSP / MOPS;
Entidades de Defesa dos Direitos da Criana e do Adolescente;
Associao dos Aposentados do Estado de Mato Grosso;
Conselho Indigenista Missionrio (CIMI);
Movimento Ambientalista e Ecolgico;
Sindicato dos Garimpeiros;
Ncleo de Estudos e Organizao da Mulher (NEOM);
Sindicato dos Profissionais de Educao (SINTEP);
Centrais Sindicais;
Associao de Proteo das Vtimas de Acidentes de Trabalho e Trnsito;
Movimento de Raas.
168
O primeiro grupo de conselheiros representantes dessas entidades foi empossado
em fevereiro de 1993, no sofrendo at esse momento alterao em sua composio. Desde
ento vem funcionando regularmente, com reunies ordinrias mensais, tendo apoio de
uma secretaria executiva, uma ouvidoria e comisses temticas.
REFERNCIAS
MATO GROSSO. Decreto n. 1.055 de 1988. Cuiab: Assembleia Legislativa, 1988.
MATO GROSSO. Constituio Estadual de 1989. Cuiab: Assembleia Legislativa,
1989.
MATO GROSSO. Lei Complementar n. 22, de 09 de novembro de 1992. Dispe sobre
o Cdigo Estadual de Sade. Cuiab: Dirio Oficial do Estado, 1992.
MATSUBARA, Marilda C. Esteves. Tecendo Cidadania. Cuiab: EdUFMT, 1997.
MEIRELLES, Severino Mrcio P.; SPINELLI, Maria Anglica dos Santos; AZEVEDO,
Janil et al. Projeto de Pesquisa Estudo do processo de municipalizao de Sade em
Mato Grosso. Cuiab: UFMT, 1989. (Mimeo.).
MEIRELLES, Severino Mrcio P.; SPINELLI, Maria Anglica dos Santos; DUARTE,
Elisete; et al. Leis Orgnicas Municipais em Mato Grosso: Captulo da Sade. Sade em
Debate, Londrina, n. 30, p. 61-65, dez. 1990.
PRIETCH, Luiz Carlos. Experincia em Ateno Sade fundamentada na
organizao popular. Rondonpolis: Secretaria Municipal de Sade, 1986.
VELASCO, Eriv, et al. O processo de participao popular na construo do
SUS em Mato Grosso: Anlise preliminar do Conselho Estadual de Sade. 1990. 83 f.
Monografia (Especializao em Sade Pblica) Ncleo de Desenvolvimento em Sade,
Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiab, 1990.
169
PARTICIPAO SOCIAL, CONFERNCIAS DE SADE E
FORMULAO DE POLTICAS EM MUNICPIOS DE MATO
GROSSO
1
Jlio Strubing Mller Neto
2
Ftima Ticianel Schrader
3
4
Maria Jos Vieira da Silva Pereira
5
Aline Paula Motta
6
Oliani Machado Godoy
7
Landrimar Trindade
8
Patrcia dos Santos Arruda
9
Digenes Marcondes
10
Mrcia de Campos
11
Ilva Flix do Nascimento
12
Lydia Maria Bocayuva Tavares
13
1 INTRODUO
Este artigo faz parte da pesquisa que analisou a incorporao das demandas
populares s polticas municipais de sade, e identificou elementos e estratgias para a
qualificao da gesto participativa no Sistema nico de Sade (SUS) em municpios de
Mato Grosso. Sua realizao deu-se no contexto das prticas e experincias dos gestores,
conselheiros e profissionais de sade e do compromisso das instituies envolvidas na luta
pelo direito sade no Brasil.
O campo de anlise da pesquisa compreendeu as Conferncias Municipais
de Sade realizadas em 2003, etapa municipal da 12 Conferncia Nacional de Sade,
o contexto poltico-institucional das secretarias municipais de sade e seus processos
1 Este captulo uma verso ampliada e modifcada do artigo publicado originalmente em Mller Neto, J.S.; Schrader, F.T.; Pereira,
M.J.V.S.; Nascimento, I.F.; Tavares, L.B.; Motta, A.P., 2006.
2 Mdico Sanitarista. Doutor em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca. Professor Adjunto da UFMT e
Pesquisador do NDS/ISC/UFMT.
3 Enfermeira. Mestre em Sade Coletiva pela UFMT. Tcnica da SES/MT e da SMS de Cuiab. Pesquisadora Associada do NDS/ISC/
UFMT.
4 Assistente Social Sanitarista. Mestre em Educao pela UFMT. Pesquisadora do NDS/ISC/UFMT.
5 Enfermeira Sanitarista. Especialista em Administrao Hospitalar pela UFMT. Tcnica da SES/MT e da SMS de Cuiab. Pesquisadora
Associada do NDS/ISC/UFMT.
6 Bacharel em Direito. Tcnica da SES/MT.
7 Administradora Hospitalar. Especialista em Economia e Gesto de Sade pela UNICAMP. Tcnica da SES/MT.
8 Administradora. Especialista em Administrao Hospitalar pela UFMT. Tcnica da SES/MT.
9 Biomdica. Especialista em Gesto de Sistema e Servios de Sade pela UFMT. Tcnica e Pesquisadora do NDS/ISC/UFMT.
10 Pedagogo. Especialista em Gesto Pblica pela UNIC. Tcnico da SES/MT.
11 Assistente Social. Especialista em Polticas Pblicas pela UFMT. Tcnica da SES/MT e da SMS de Cuiab.
12 Assistente Social. Especialista em Sade Pblica pela UFMT. Tcnica da SMS de Cuiab. Assistente Social. Especialista em Sade Pblica pela UFMT. Tcnica da SMS de Cuiab.
13 Mdica. Mestre em Sade e Ambiente pela UFMT. Tcnica do MS.
170
de gesto e planejamento, o Conselho Municipal de Sade (CMS) e as relaes dessas
instituies entre si e com os atores sociais. Na medida em que os conselhos e as
conferncias so espaos pblicos com legitimidade para influenciar as polticas de sade,
o principal objetivo foi analisar se as demandas e as diretrizes aprovadas nas conferncias
municipais de sade estavam sendo priorizadas pelos prprios conselhos e pelas equipes
gestora, responsveis pelo processo de formulao e planejamento, implementao e
avaliao da poltica de sade. Partiu-se do pressuposto de que a Conferncia Municipal
de Sade devia ser o espao institucional para a aprovao da agenda de prioridades, os
planos deviam incorporar as prioridades aprovadas nas conferncias e os relatrios de
gesto deveriam referir-se s mesmas prioridades.
O estudo foi realizado em 16 municpios do estado de Mato Grosso, das diferentes
regies de sade e portes populacionais, incluindo a capital, Cuiab, oito municpios polos
regionais de sade e sete municpios no polos regionais. Foi desenvolvido pelo Grupo de
Sade Popular (GSP),
14
em parceria com o Ncleo de Desenvolvimento da Sade (NDS)
do Instituto de Sade Coletiva (ISC) da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) e o
Conselho de Secretrios Municipais de Sade de Mato Grosso (COSEMS/MT), com apoio
financeiro do Ministrio da Sade (MS), por meio da Secretaria de Gesto Participativa.
As principais questes que nortearam o desenho da pesquisa foram: 1) Os atores/
sujeitos sociais representados nas conferncias esto conseguindo ou no influenciar a
construo da agenda da poltica municipal de sade? 2) O processo de construo da
agenda democrtico e permite a participao social? 3) A agenda de sade determinada
pela agenda nacional ou h um espao para sua elaborao no interior do municpio, a
partir das demandas sociais locais? 4) Os instrumentos de planejamento e gesto do SUS
esto contribuindo ou no para a incorporao das demandas sociais poltica de sade?
E como previa a metodologia, a devoluo dos resultados aos municpios e a
discusso dos mesmos com os sujeitos locais ocorreram em dois momentos: primeiramente,
no XIII Encontro de Secretarias Municipais de Sade de Mato Grosso, organizado pelo
COSEMS/MT e realizado em Cuiab em 30/06/2007, com a participao de secretrios
municipais de sade, membros da Comisso Intergestores Bipartite (CIB), estadual e
regionais, do Conselho Estadual de Sade, do Polo de Educao Permanente e da Rede
de Apoio SUS COSEMS/MT, ocasio em que tambm foi repassado um conjunto
de subsdios e recomendaes para preparao da etapa municipal da 13 Conferncia
Nacional de Sade; posteriormente, em cada um dos 16 municpios estudados, durante
a realizao das conferncias municipais de sade, etapa municipal da 13 Conferncia
Nacional de Sade, no perodo de junho a agosto de 2007, com debate e apresentao de
sugestes para o fortalecimento da gesto do SUS e da participao social na formulao
14 O GSP uma Organizao No Governamental, fundada em 1986, que tem atuado, historicamente, em projetos de fortalecimento da
participao popular para efetivao do SUS, sobretudo na capacitao de conselheiros da sade. A parceria do GSP com o Movimento
Popular de Sade (MOPS) e outros movimentos sociais, com a UFMT e o COSEMS/MT uma prtica histrica e propiciou eventos
signifcativos, como os dois cursos de capacitao de conselheiros, realizados com apoio da gesto estadual de sade, no perodo de 1996
a 2002.
171
e implementao das polticas municipais de sade. O estudo tambm foi apresentado no
VIII Congresso Brasileiro de Sade Coletiva no Rio de Janeiro, em 2006, no IV Congresso
Brasileiro de Cincias Sociais e Humanas em Sade, realizado em Salvador em 2007, e no
XXIV Congresso Nacional de Secretarias Municipais de Sade que aconteceu em 2008,
em Belm/PA.
A seguir so apresentados os conceitos e definies sobre tema, percurso
metodolgico, caracterizao do Estado e dos municpios pesquisados e os resultados
referentes s conferncias municipais de sade. Entre eles o processo de organizao, a
representatividade e as caractersticas das deliberaes aprovadas nas mesmas; a anlise
comparativa dessas demandas com as aes includas no plano municipal de sade e
implementadas pela gesto municipal.
2 PERCURSO METODOLGICO
Quanto ao desenho metodolgico, optou-se pelo estudo de casos mltiplos,
utilizando material e mtodo da pesquisa quantitativa e qualitativa, cujas estratgias
desenvolvidas contemplaram:
Constituio do grupo de pesquisa do nvel central, seleo e treinamento
dos pesquisadores de campo, sendo alunos do I e II Cursos de Especializao
em Gesto de Sistemas e Servios de Sade realizados pelo ISC/UFMT
e COSEMS/MT, como estratgia de formao da rede de cooperao e
educao permanente do SUS no estado;
Pesquisa exploratria no campo terico-metodolgico para a construo
do desenho do estudo, sua dimenses e variveis;
Seleo da amostra de municpios, considerando a distribuio regional e
o porte populacional;
Seminrio para discusso e nivelamento terico-conceitual e apresentao
do projeto com o envolvimento dos professores e alunos do ISC/UFMT,
profissionais de sade, conselheiros de sade e gestores;
Caracterizao dos 16 municpios da pesquisa por meio de anlise
documental em fontes de dados primrios e secundrios;
Anlise dos relatrios da etapa municipal da 12 Conferncia Nacional de
Sade, dos Planos Municipais de Sade ou Planos Operativos Anuais e
dos Relatrios de Gesto do ano subsequente realizao das conferncias
municipais;
Entrevistas semiestruturadas com os atores do perodo da realizao
da conferncia e do ano da pesquisa, incluindo gestores, conselheiros
municipais de sade e vereadores;
Sistematizao dos dados, produo dos relatrios de cada municpio
172
e anlise dos dados de acordo com os eixos: 1) Determinantes
socioeconmicos e polticos; 2) Caracterizao institucional; 3) Processo
decisrio; 4) Percepes e valores dos atores institucionais; 5) Contedo
das agendas. Cada eixo compreendeu diversas variveis e seus respectivos
indicadores e a anlise foi feita no mbito das trs instituies objetos do
estudo: a Secretaria e o Conselho de Sade e o Legislativo Municipal.
As deliberaes aprovadas constantes dos relatrios finais das conferncias
municipais e as aes includas nos planos e nos relatrios de gesto foram classificadas de
acordo com os termos de referncia dos dez eixos temticos da 12 Conferncia Nacional
de Sade (BRASIL, 2004), independente da classificao dada no relatrio da conferncia
municipal e do recorte do plano. Foram elaborados e validados protocolos de consenso
para a classificao das deliberaes e das aes, assim como para a anlise dos planos de
sade e relatrios de gesto.
O tema da 12 Conferncia Nacional de Sade foi Sade: Um direito de
todos e dever do Estado A Sade que temos, o SUS que queremos (BRASIL, 2004),
subdividido em dez eixos temticos: 1) Direito Sade; 2) A seguridade social e a Sade;
3) A intersetorialidade das Aes de Sade; 4) As trs esferas de governo e a construo
do SUS; 5) A organizao da Ateno Sade; 6) Controle social e gesto participativa;
7) O trabalho na Sade; 8) Cincia e Tecnologia e a Sade; 9) O financiamento da Sade;
10) Comunicao e Informao em Sade.
Algumas ressalvas devem ser feitas: a anlise dos planos e relatrios refere-se
apenas ao primeiro ano aps a realizao das conferncias; a anlise dos planos considerou
a diversidade de modelos encontrados; no se pretendeu estabelecer a intencionalidade
das aes, ou seja, afirmar que as aes idnticas ou equivalentes encontradas nos planos
e relatrios de gesto foram includas ou implementadas em funo das deliberaes
ocorridas nas conferncias. Para a elaborao do artigo, ainda foram feitos alguns recortes
de anlise: os municpios no foram comparados por porte e regio, no foram incorporados
todos os eixos de anlise, como tambm no foi analisado o papel dos conselhos e do
legislativo referentes s conferncias municipais de sade.
3 CONCEITOS E DEFINIES
3.1 A descentralizao e a democratizao: princpios que materializam a
participao popular no SUS
A gesto democrtica no mbito do SUS uma luta da sociedade brasileira,
concebida por meio do movimento da Reforma Sanitria, como processo social e poltico
permanente, movimento que influenciou a organizao da 8 Conferncia Nacional de
Sade e a formulao do anteprojeto do setor sade, aprovado no texto da Constituio
de 1988.
173
A formulao do SUS como poltica de Estado reafirmou a sade como direito e
a necessidade de fortalecer o processo de descentralizao, j iniciado antes, para garantir
a equidade e a universalidade do acesso. A Constituio avana tambm na definio
das competncias da gesto dos sistemas de sade das trs esferas de governo, ficando o
municpio como principal executor das aes e dos servios (CRTES, 2006).
A municipalizao da sade foi a principal estratgia adotada para o
desenvolvimento da descentralizao da sade ao longo da dcada de 1990, propiciando
maior responsabilizao dos prefeitos e secretrios municipais de sade, no gerenciamento
do sistema local (VIANA, 1998).
Em perodo mais recente, observou-se o esgotamento das normas operacionais
como instrumento de operacionalizao do sistema de sade. Os Pactos em Defesa da
Vida, do SUS e de Gesto, formalizados em 2006 pelos gestores do SUS, estabelecem
diretrizes orientadas para a construo de modelos de gesto mais democrticos e flexveis,
sensveis diversidade e s diferentes realidades do pas (BRASIL, 2006d).
No contexto geral da descentralizao e do aperfeioamento do SUS, a
participao popular teve um espao importante na agenda da poltica de sade. O cadastro
nacional de Conselhos de Sade, elaborado pela Secretaria de Gesto Participativa do MS,
contabilizou a existncia de 5.559 Conselhos Municipais de Sade no pas no ano de 2005
(BRASIL, 2005; LABRA, 2005). O nmero de delegados presentes nas conferncias de
sade tambm cresceu: dos mil delegados presentes na 8 Conferncia Nacional de Sade,
subiu para quatro mil delegados na 12 Conferncia Nacional de Sade (ESCOREL e
BLOCH, 2005).
Estes dados revelam que a existncia dos conselhos de sade e a mobilizao em
torno das conferncias colocaram no cenrio numerosos atores sociais, que contriburam
para a formao de um tecido social de reflexo, negociao e de formao de opinio.
Espaos polticos de democracia direta e de manifestao de interesses divergentes e
conflitos (CRTES, 2006).
3.2 Conferncias e Conselhos de Sade como espaos pblicos de
processamento das demandas populares: limites e desafios
A relao entre a descentralizao e a participao social no pas tem sido
abordada por vrios autores. Gohn (2005, p. 30) define: participao social como o
processo de vivncia que imprime sentido e significado a um grupo ou movimento social,
tornando-o protagonista de sua histria.
Gohn (2003) assinala a mudana ocorrida nos processos de participao social
no Brasil: nos anos 1970-1980, o movimento popular adotava posio antagnica e
externa ao Estado, enquanto na dcada de 1990 prevalece a tendncia insero ativa dos
movimentos sociais nos processos de formulao e implementao das polticas pblicas.
Constitui-se outro campo, no mbito da esfera pblica, em que se articulam diferentes
174
atores sociais, criando redes e um novo tipo de associativismo. So diferentes tipos de
conselhos; redes locais, nacionais ou internacionais; fruns temticos; assembleias
organizadas pela sociedade civil. O termo participao popular tem sido usado em
contraposio a outras expresses de participao social, como forma de participao que
enfatiza a expresso poltica de grupos representativos da sociedade civil junto a espaos
de definio de polticas pblicas de cunho social (ACIOLI, 2005). Acioli enfatiza, a
partir deste conceito, a relao que se estabelece entre participao popular e disputa por
espaos de poder, incluindo a disputa por controle das verbas pblicas e sua importncia
na construo do processo democrtico.
Na mesma linha, Santos Junior, Azevedo e Ribeiro (2004) chamam de
governana democrtica os padres de interao entre as instituies governamentais,
agentes do mercado e atores sociais que realizam a coordenao e, simultaneamente,
promovem aes de incluso social e asseguram a participao social na formulao de
polticas e nos processos decisrios. Tal padro entre governo e sociedade se expressa
em canais ou arenas, institucionalizadas ou no, de intermediao entre as instituies
governamentais e atores sociais. Os autores referidos apontam a riqueza da experincia
dos conselhos municipais nas regies metropolitanas, com base em extensa pesquisa
emprica, e afirmam ser os conselhos municipais espaos institucionais com potencial
de se transformarem em instrumentos da constituio da governana democrtica dos
municpios. Enfatizam vrios aspectos do funcionamento dos conselhos, em especial,
a evidncia de que eles esto se constituindo em arenas de interao entre governo e
sociedades, nos quais os diferentes interesses so expressos. H o reconhecimento e
legitimao dos atores sociais e a permisso para a criao de uma agenda legitimada
de problemas, objetivos e demandas, que passa a exercer uma presso moral sobre os
governantes. Mas, para isso, ressaltam, seria necessrio tanto o investimento nesse modelo
participativo, como uma poltica de incentivo associao cvica, no sentido atribudo
por Putnam (2000), para superar os limites dos conselhos, assinalados por eles, enquanto
canais de democratizao da gesto municipal: um conjunto significativo de segmentos
sociais, sobretudo os mais vulnerveis, no tendo sua agenda de demandas representadas
nessa arena pblica; a abertura dos canais de participao seria mais fruto de polticas do
governo federal, das polticas pblicas descentralizadoras, que do governo e da sociedade
local; capacidade decisria insuficiente e dependente; desigualdade econmico-social
entre os municpios, o que ocasionaria diferentes respostas s demandas.
Tambm Fleury (2004, p. 44) afirma que a atual complexidade da sociedade
brasileira, com a emergncia de numerosos movimentos de base popular,
permite a introduo de novos temas na agenda pblica, vocaliza as
demandas sociais emergentes e constitui-se em recurso organizacional
que produz o adensamento da sociedade civil e o aumento do capital
social.
175
Crtes (2006) analisa diferentes concepes na literatura em relao questo
do impacto de fruns participativos sobre gesto e implementao de polticas pblicas,
principalmente no Brasil, relao entre participao e governana, na articulao entre
gestores e burocracia governamentais e os interesses dos usurios, trabalhadores. Alguns
autores so cticos em relao s possibilidades de os fruns participativos contriburem
para a democratizao da gesto pblica e o aprimoramento de polticas. Outros respondem
a esta questo de forma esperanosa.
No campo da sade, Labra (2005, p. 379) destaca que os conselhos de sade
constituem uma inovao poltica, institucional e cultural da maior relevncia para o
avano da democracia e uma singularidade no contexto latino-americano.
Carvalho (1995), em trabalho pioneiro, conclui que os conselhos emergentes
assumiram, ao lado de atribuies de planejamento e controle das polticas de sade, um
papel de proteo dos direitos e aperfeioamento de polticas sociais universalistas, com
forte induo legal e administrativa originada na esfera federal.
Entretanto, como assinala Viana (1998), os Conselhos tm seu funcionamento
limitado e condicionado pela realidade concreta das instituies e da cultura poltica
dos municpios brasileiros, de modo que a caracterstica da gesto local pode interferir
na dinmica do funcionamento do Conselho. A gesto centralizada no favorece a
dinmica autnoma dos conselhos, que na maioria das vezes passam a existir como
instncia burocrtica. O impacto do poder de direcionamento do executivo municipal
pode ser minorado pelas formas de organizao e grau de desenvolvimento das
estruturas administrativas das Secretarias de Sade Municipais. Quanto mais autonomia
administrativa e financeira, gesto e organizao descentralizada dos servios tiverem
as Secretarias Municipais, maior a influncia dos conselhos existentes na poltica
local de sade e novas modalidades de participao de usurios e profissionais de sade
podem surgir, afirma a autora, para quem o conselho um espelho da poltica local e da
representao dos interesses polticos.
Apesar do reconhecimento dos aspectos positivos e inovadores da participao
em instncias de deciso do sistema de sade, preciso ter claras as possibilidades
concretas de participao dos usurios no controle dos servios de sade. A participao
dos usurios constitui numa tarefa complexa (PINHEIRO e DAL POZ, 1998). Para
eles, essa complexidade dada, primeiramente, pela responsabilidade do conselho na
formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade; segundo, pela
diversidade de temas, problemas e conflitos relacionados organizao do sistema e dos
servios; terceiro, pela diversidade dos atores e interesses envolvidos na composio dos
conselhos.
Outros mecanismos formais de controle social foram incorporados ao SUS na
defesa do direito sade, tais como ouvidorias e disque-denncia, criando novas formas
de expresso e de defesa dos interesses dos indivduos, grupos e comunidade. O voto
sufragado na escolha dos governantes (executivos e legislativos), plebiscito, projeto de lei
176
de iniciativa popular, Ministrio Pblico, rgos de defesa do consumidor, mobilizao
popular, e a mdia em geral so outras formas de controle social (MATTOS, 2005).
Decorridos 17 anos de implantao do SUS, os Conselhos de Sade resistem,
acumulam cultura de gesto e democracia e so sujeitos polticos na poltica local. De
acordo com Costa e Barros (2000), a realizao de seus fins pressupe a existncia de
sujeitos polticos e sociais dotados de representatividade e de legitimidade, pois a ao
individual ainda no suficiente para a ao poltica. Na opinio de Barros (1994), o
reconhecimento da representao confere legitimidade e poder. A representao s pode
exercitar o poder que lhe facultado. Para Dallari (1994), a legitimidade se manifesta
na permeabilidade que o Conselho adota quanto s questes que so colocadas pelos
diversos segmentos sociais representados, em especial, os usurios dos servios de sade.
Apesar da ntima relao com o conceito de participao, as questes de legitimidade e
representatividade poltica dos conselhos e de seus membros, participantes do processo
do controle social, tm sido pouco aprofundadas nas anlises tericas e nos estudos
empricos. A representao pressupe um conjunto de direitos polticos (liberdade de
expresso, de associao etc.), que permite a formao e manifestao da vontade poltica
dos representados, e constitui um fenmeno complexo, cujo ncleo consiste num processo
de escolha de governantes (ou representantes de segmentos sociais) e de controle sobre
sua ao por meio de eleies competitivas. Segundo Urbinati (2006), a representao
poltica um processo circular (suscetvel ao atrito) entre instituies estatais e as prticas
sociais. Argumenta que a representao no pertence apenas aos agentes ou instituies
governamentais, mas designa uma forma de processo poltico que estruturada nos termos
da circularidade entre as instituies e a sociedade, e no confinada deliberao e
deciso na assembleia. Tambm, de acordo com ela, a definio mais prxima dos
princpios democrticos pertence Hannah Pitkin: a representao aqui significa agir
no interesse dos representados, de uma maneira responsiva a eles (PITKIN, 1967,
p. 209 apud URBINATI, 2006, p. 202). Sua natureza ambivalente social e poltica,
particular e geral determina a ligao inevitvel com a participao. O funcionamento da
representao beneficia-se de uma cultura democrtica de participao. Do mesmo modo,
a legitimidade desses novos espaos pblicos de participao social est ancorada, de um
lado, no prprio processo participativo e sua representatividade poltica, e, de outro, na
crena dos sujeitos de que so legais as normas do Estado (ou do regime) e seus aparelhos,
assim como o direito de comando delas derivado.
A maioria dos trabalhos sobre os novos espaos de participao social na sade
tem como objeto os Conselhos de Sade. Entretanto, um trabalho de Escorel e Bloch
(2005) enfatiza a anlise das conferncias de sade e sustenta que as conferncias e os
conselhos de sade materializam e qualificam o princpio e o valor da democracia no
projeto da Reforma Sanitria e, portanto, integram um mesmo componente de anlise.
So fruns nos quais se identificam alteraes no padro de recepo e processamento
de demandas na rea da sade. As autoras ressaltam, porm, que os conselhos so fruns
177
permanentes e com atribuies bem definidas e ampliadas, enquanto as conferncias so
fruns pontuais, com atribuies pouco claras e cujos resultados so, sistematicamente,
desconsiderados. As conferncias de sade vm ocorrendo na maioria dos municpios,
embora por induo nacional. Cresce o nmero de delegados presentes na etapa nacional e
cada vez maior o nmero de etapas municipais, configurando espaos prprios de debate
e formulao de polticas, com direito participao dos usurios.
As conferncias nacionais de sade fazem parte da histria oficial da poltica
de sade brasileira desde 1937, com a Lei n. 378/1937, que instituiu a Conferncia
Nacional de Sade e Educao. No Brasil foram realizadas 12 conferncias at 2003,
sendo a 8 Conferncia Nacional de Sade considerada como marco de transformao
que estabeleceu a nova dinmica e alterou a composio dos delegados, incorporando a
participao da sociedade civil organizada e uma nova institucionalidade e vida prpria s
conferncias (ESCOREL e BLOCH, 2005). Para estas autoras, as conferncias so fruns
que conformam espaos de formao de opinio e vontade poltica e atuam na tematizao
da agenda pblica. Uma forma de organizao inovadora que trabalha com conflitos e
interesses. Frum de negociao poltica e de democracia direta, de manifestao de
interesses divergentes e conflitos, que possibilitam a ampla divulgao de temrios para
discusso na sociedade em geral e interferem no rumo da poltica. A conferncia um
espao de trocas de informao, experincia, cooperao e apoio mtuo, um tecido social
comunicativo, como mencionado por Luz (2005).
Para Mller Neto (2010), a Conferncia Municipal de Sade uma miniesfera
pblica temtica, parte da esfera pblica, onde representantes da sociedade civil, da
sociedade poltica e do poder administrativo encontram-se em condio de deliberao
real, desde que cumpridos os requisitos referentes publicidade, pluralidade e igualdade
de condio para deliberao. O autor citado identifica sete diferentes discursos coletivos
sobre as conferncias municipais de sade: 1) Conferncia como frum de participao
e deliberao para levantamento de problemas, anseios e demandas; 2) Conferncia
como instrumento e subsdio para o planejamento e a definio das polticas de sade;
3) Conferncia como espao pblico para representao de interesses e de sujeitos sociais;
4) Conferncia como instrumento legal, normativo, do controle social; 5) Conferncia
como frum deliberativo pouco prtico e efetivo; 6) Conferncia como frum educativo;
7) Conferncia como espao poltico para efetivao da democracia. Em sua viso,
os discursos coletivos sobre as conferncias de sade so um amplo painel da opinio
pblica sanitria, contendo aspectos complementares e concorrentes, enquanto a gesto
municipal apresenta autonomia e capacidade de governo razoveis para encaminhamento
das solues demandadas nestes fruns (MLLER NETO, 2010).
Para alm dos conselhos e conferncias, muitos espaos so criados e
reformulados no cotidiano da vida das comunidades seja de reflexo, autoajuda,
resistncia, solidariedade, reivindicao e mobilizao em torno de necessidades concretas
da populao. Essas iniciativas formam uma expresso viva da sociedade civil em torno
178
das relaes sociais, do cotidiano e da cultura e atuam para alm dos espaos institucionais
de participao popular, no microespao de poder local, inclusive nos servios de sade
(LACERDA et al., 2006).
3.3 Planejamento e gesto do SUS: O que os conselhos e as conferncias tm
a ver com isto?
A construo da gesto democrtica d-se no cotidiano da gesto, na relao
Estado/sociedade. resultante de troca de saberes e pressupe a existncia de conflitos
de interesses, um campo de diversidade de opinio e percepo quanto ao modelo de
sociedade e do sistema de sade. Este caminho cria possibilidades para se construir
novas metodologias de planejamento e avaliao, dilogos, pactos e articulaes entre
os diferentes atores e redes sociais de relacionamento que podero influenciar na
implementao do SUS e incorporar as demandas da populao e suas necessidades
biolgicas, sociais e culturais (PINHEIRO e MATTOS, 2006).
Para os autores citados, no processo de gesto democrtica valorizam-se
tambm os espaos j estabelecidos de controle social no SUS, sobretudo os conselhos
e conferncias, incorporando linhas de prioridade para seu fortalecimento, enquanto
espaos pblicos de formulao da poltica, avaliao e acompanhamento. Isso requer o
uso de tecnologias de comunicao, informao para a formao da conscincia crtica da
populao, enquanto sujeitos desta construo, e metodologias de educao permanente,
para promover o relacionamento entre os indivduos e os grupos de diferentes ideologias e
interesses, capaz de diminuir as desigualdades existentes entre eles, referentes ao domnio
do conhecimento e das tecnologias de sade.
Bordin (2002) enfatiza a complexidade do processo de planejamento e gesto
em sade e sua relao com a participao dos conselhos municipais, o que favorece
a identificao de mltiplas necessidades e problemas no interior do sistema, como
recursos escassos, mal utilizados e mal distribudos. Reafirma a necessidade de processos
decisrios, com base na informao, na epidemiologia e na avaliao.
Para Merhy, Ceclio e Nogueira Filho (1991), o modelo de gesto democrtica
deve se basear em metodologia do planejamento e de administrao que alie agilidade
gerencial com a participao dos interessados. Isto s pode acontecer se houver capacitao
dos dirigentes, organizao de um processo democrtico e informao ampla e disponvel.
O planejamento constitui campo de investigao da sade coletiva e uma funo
da gesto, que inclui a formulao, execuo e avaliao da poltica de sade (LEVCOVITZ
et al., 2003; SCHRAIBER et al., 1999; TEIXEIRA e MOLESINI, 2002). O plano de sade
o principal instrumento de gesto e expressa a responsabilidade municipal com a sade
da populao, a sntese de um processo de deciso sobre o que fazer diante de problemas
e disponibilidade de recursos (TEIXEIRA, 2001). A coordenao do planejamento e
avaliao do sistema de sade uma atribuio do gestor pblico, do dirigente municipal
179
(TEIXEIRA e MOLESINI, 2002), cabendo conferncia analisar a situao de sade
e propor as diretrizes para a formulao da poltica e, ao conselho, atuar na formulao
de estratgias e no controle da execuo da poltica (BRASIL, 2001a). Independente da
obrigatoriedade definida na legislao, o planejamento, a avaliao e a prestao de contas
so necessidades de qualquer instituio pblica, como as Secretarias de Sade.
A Constituio Federal de 1988 (BRASIL, 1988) definiu que [...] as aes e
servios pblicos de sade integram uma rede de servios e constituem um sistema nico
com participao da comunidade.
A Lei n. 8.080/1990, no artigo 15, definiu como competncia de cada nvel de
direo do SUS a elaborao e atualizao peridica do plano de sade e a articulao
poltica para sua viabilizao. Assim, os planos de sade se tornaram os instrumentos de
programao e oramento de cada nvel de direo do SUS. O artigo 36 da Lei n. 8.080/1990
regulamentou o processo de planejamento e oramento do SUS como ascendente, do nvel
local at o federal, ouvidos seus rgos deliberativos, compatibilizando-se as necessidades
da poltica com a disponibilidade de recursos em planos de sade (BRASIL, 2001a).
A Lei n. 8.142/1990 regulamentou a participao da comunidade na gesto do
SUS, por meio da realizao da Conferncia Nacional de Sade, a cada quatro anos, para
avaliar a situao de sade e propor diretrizes para a formulao da poltica e instituiu o
Conselho de Sade como rgo colegiado, em carter permanente e deliberativo, com
composio paritria entre representantes dos usurios e dos demais segmentos, para atuar
na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia
correspondente (BRASIL, 2001a). A referida lei condicionou a transferncia de recursos
da Unio aos municpios ao cumprimento de requisitos como a criao do Fundo de Sade
e do Conselho de Sade, a existncia de plano de sade e relatrio de gesto, e a comisso
de elaborao do Plano de Carreira, Cargos e Salrios (PCCS).
A Norma Operacional Bsica (NOB) 01/96, instrumento de regulao do SUS,
acelerou a municipalizao da sade e reforou a importncia do planejamento e da
Programao Pactuada Integrada (PPI) nos trs nveis de gesto, sobretudo a integrao das
programaes dos sistemas municipais e estaduais, como responsabilidades e requisitos
para a habilitao dos municpios em Gesto Plena do Sistema Municipal (BRASIL,
2001a; VIANA, 2000). Posteriormente, a Norma Operacional da Assistncia (NOAS)
atualizou os requisitos para a habilitao dos municpios e estabeleceu o processo de
regionalizao da sade no mbito do SUS. Introduziu a agenda municipal e o quadro de
metas, como parte do plano municipal de sade, em consonncia com as agendas nacional
e estadual, e o acompanhamento dos relatrios de gesto, a ser efetuado com base no
quadro de metas (BRASIL, 2001a). O sistema de planejamento do SUS deve compor o
sistema nacional de planejamento, federativo, que responde s exigncias constitucionais
e legais, entre as quais a elaborao dos Planos Plurianuais (PPA), das Leis de Diretrizes
Oramentrias (LDO) e do Oramento (LO), alm de outras aes.
A Portaria n. 548/2001 veio orientar o processo de elaborao e a aplicao da
180
agenda e do plano de sade, dos quadros de metas, e do relatrio de gesto. De acordo com
a referida portaria, o plano municipal de sade ou plano plurianual da sade resulta do
processo de planejamento no mbito do sistema municipal de sade, realizado de quatro
em quatro anos, contendo a anlise da situao de sade da populao, as polticas e as
diretrizes do sistema, as aes prioritrias e as estratgias de implantao, bem como o
oramento previsto para a execuo das aes propostas no mbito do SUS municipal.
Deve estar em consonncia com o plano plurianual do governo. O quadro de metas ou
plano de trabalho anual parte integrante dos planos de sade, base para a elaborao
dos relatrios de gesto. O relatrio de gesto deve avaliar o cumprimento dos objetivos
e das metas explicitadas no quadro de metas, bem como da aplicao dos recursos, e ser
disponvel aos rgos de controle social como legislativo, ministrio pblico e a sociedade
como um todo (BRASIL, 2001b).
Em 2006 foram firmados os Pactos pela Sade, pela Vida e de Gesto, que
incluram o processo de planejamento como atividade relevante no aprimoramento do
SUS. A Portaria n. 699/2006, que regulamentou os pactos, estabeleceu o sistema de
planejamento do SUS PlanejaSUS e definiu vrios instrumentos para oper-lo, nas
trs esferas de governo.
O Conselho Nacional de Sade, por meio da Resoluo n. 333/2003 definiu que
os Conselhos de Sade e o Poder Executivo deveriam acolher as demandas da populao,
consubstanciadas nas conferncias de sade, e aprovar proposta de operacionalizao das
diretrizes definidas nas conferncias e as diretrizes para elaborao dos planos de sade
(BRASIL, 2003).
Como observado, o arcabouo jurdico institucional do SUS estabeleceu um
modelo democrtico de gesto e colocou as representaes da sociedade no campo das
instituies com poder e responsabilidade na formulao e o acompanhamento da poltica
de sade. Os conselhos e as conferncias passaram a constituir espaos de recepo e
processamento das demandas populares e, portanto, potencialmente capazes de influenciar
a definio de prioridades na construo da agenda da poltica da sade.
Em Mato Grosso, a primeira Conferncia Estadual de Sade foi realizada
em 1986 como etapa da 8 Conferncia Nacional de Sade. As primeiras conferncias
municipais ocorreram em 1991, como etapa da 9 Conferncia Nacional realizada em
1992, cujo tema central Municipalizao o Caminho marcou o novo perodo da
descentralizao da sade no Brasil. Como observado a seguir, em Mato Grosso ocorreu
o processo de municipalizao, organizao e institucionalizao das secretarias, dos
fundos e conselhos municipais de sade com suas especificidades.
181
4 CARACTERIZAO DO ESTADO DE MATO GROSSO, DA REDE
DE SERVIOS E DO FINANCIAMENTO DE SADE NOS MUNICPIOS
ESTUDADOS
O estado de Mato Grosso localiza-se na regio Centro-Oeste do territrio brasileiro
e possui uma populao residente de 2.910.264 habitantes (IBGE, 2007) distribuda em
141 municpios, dos quais apenas trs possuem mais de 100 mil habitantes. O estado
ocupa uma rea de 903.357km, com baixa densidade demogrfica, com 3,22 habitantes
por km, sendo o terceiro maior em extenso territorial do pas. o nico a possuir
caractersticas dos trs biomas: Pantanal, Cerrado e Amaznia (MATO GROSSO, 2010).
A taxa geomtrica de crescimento anual entre 1991/2000 foi de (+) 3.07% decrescendo
entre 2000/2006 para (+) 1,90% (IBGE, 2006; MATO GROSSO, 2007). Em 1991 o grau
de urbanizao era de 73,26%, e em 2000 aumentou para 79,37% (IBGE, 2000). O ndice
de Desenvolvimento Humano (IDH) de Mato Grosso em 2000 era de 0,767, e do Brasil
de 0, 766 (BRASIL, 2000).
A economia baseia-se na agropecuria, sobretudo na produo de soja, algodo,
arroz, carne, madeira, sendo exportador desses produtos. A atividade econmica
concentradora de renda, as grandes distncias e a precariedade da infraestrutura de
comunicao e transporte, somados insuficiente estrutura urbana das suas cidades e de
servios essenciais nas reas da educao, sade e segurana pblica, alm dos srios
problemas ambientais e de violncia, configuram um quadro de extrema desigualdade
social e regional. Essa situao consequncia de um modelo de crescimento econmico
implantado a partir da dcada de 1970, durante o regime militar, que estimulou processos
de migrao, sobretudo de pessoas dos estados do sul do pas, com a poltica de ocupao
de fronteiras, por meio da colonizao. Atualmente, mais da metade da populao do
estado constituda de migrantes.
A rede geral de esgoto ou pluvial atendia em 2000 apenas 15,4% dos moradores,
sendo que 60% tinham fossa rudimentar e 20,9% tinham o lixo queimado no prprio
domiclio, o que caracteriza como insatisfatrio os servios de infraestrutura. A proporo
de populao alfabetizada no ano de 2000 em Mato Grosso era de 76,41 %, e a taxa de
analfabetismo em 2000 era de 12,36% (IBGE, 2000).
Em Mato Grosso, 3.228 unidades de sade constavam no Cadastro Nacional dos
Estabelecimentos de Sade (CNES) em 2007. Analisando o total de servios, 40,27% dos
estabelecimentos eram conveniados ao SUS, 20,43% correspondiam aos seguros e planos
de sade pblicos e privados, e 39,29% a estabelecimentos particulares (BRASIL, 2007).
A proporo de populao coberta pelo Programa de Sade da Famlia (PSF) em 2007 era
de 55%, totalizando 501 equipes atendendo a 138 municpios (IBGE, 2007).
A rede hospitalar contava com 182 estabelecimentos assistenciais, sendo
57,7% com at 30 leitos (pequenos hospitais). Dos hospitais existentes 64% er am de
nat ur eza privada, 32% pbl i cos muni ci pai s, e apenas 4% pblico estadual e
182
federal, caracterizando uma predominncia do setor privado na prestao de servios.
Ressalta-se que 56% dos estabelecimentos encontravam-se em municpios com at 30.000
habitantes. Do total de 7.458 leitos existentes no estado, 5.281 e r a m destinados ao SUS
( 70,8%) e 52,6% de 365 leitos de Unidade de Terapia Intensiva eram credenciados ao
SUS (BRASIL, 2007).
4.1 Caracterizao da Rede de Servios e do Financiamento dos Municpios
pesquisados
Na caracterizao dos municpios destacamos a rede de servios de sade
e o perfil do financiamento, indicando a importncia e o crescimento dos mesmos na
organizao e consolidao do SUS. A opo decorre do objetivo do estudo que avaliar
a influencia da conferncia na formulao da poltica e na gesto municipal do SUS, o
que implica autonomia e governabilidade da esfera municipal para formular e implantar
poltica de sade.
Os 16 municpios envolvidos na pesquisa esto localizados em 14 diferentes
regies de sade do estado, sete so sedes administrativas da SES e a maioria de pequeno
ou mdio porte (quadro 1). A atividade econmica primria com base na agropecuria
predominante nesses municpios, em apenas dois predominavam os servios e o comrcio.
A taxa de urbanizao em 2000 estava abaixo de 60% em quatro municpios;
entre 60 e 80% em sete; e acima de 80% em cinco, evidenciando um equilbrio entre
municpios mais e menos urbanizados. A emancipao de 11 municpios recente, entre
20 e 30 anos: um na dcada de 1990, sete na dcada de 1980 e trs na dcada de 1970.
Dos outros quatro, dois tm mais de 200 anos, um entre 100-200 anos e outro entre 50 e
100 anos (quadro 1).
Quadro 1 Municpios com populao e ano de emancipao, Mato Grosso, 2007.
183
Fonte: IBGE, 2007.
O mapa a seguir mostra a distribuio geogrfica regional dos municpios e os
identificam por letras que foram utilizadas em tabelas e quadros no artigo.
Mapa - Municpios pesquisados por regio de sade. Mato Grosso, 2007.
Fonte: SES/MT, 2007.
A descentralizao da sade tambm contribuiu com a expanso da rede de
servios e ampliao do acesso da populao do estado s aes e servios de sade. A
Sade da Famlia tem destaque nesse contexto, sendo implantada em todos os municpios
estudados, com cobertura crescente em todos eles, tendo oito municpios com cobertura
acima de 80%; quatro entre 60 e 80%, e quatro menor de 60%. Ocorreu tambm a
implantao de Centros de Reabilitao em 87% dos municpios, Unidades de Hemoterapia
(coleta e/ou transfuso) em todos eles, Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA)
em 50% e Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) em 56% dos municpios. Quinze dos
municpios estudados concentram estabelecimentos hospitalares, assim distribudos: onze
de natureza municipal, um estadual, cinco filantrpicos e seis privados. Os municpios
de Cuiab, Vrzea Grande e Sinop apresentam maior nmero de leitos em hospitais
filantrpicos ou privados.
184
A criao dos Consrcios Intermunicipais de Sade (CIS) nos municpios sedes
de regio, assim como dos hospitais de referncia, coroou o processo de organizao dos
servios de maior complexidade nas regies, sobretudo de assistncia mdica especializada
e hospitalar em reas mais demandadas, como cirurgia, traumatologia, cardiologia e
neurologia. A Baixada Cuiabana a nica regio que no organizou consrcio.
Os gastos com sade pelos municpios tambm cresceram, considerando
principalmente a aplicao de recursos prprios. Todos os municpios pesquisados
aplicaram em 2006 mais de 15% da receita prpria, sete deles, ultrapassaram o percentual
de 20% da receita municipal.
4.1.1 Alta Floresta
Rede de Servios de Sade
A Rede de Ateno Sade era constituda em 2004 de treze Postos de Sade,
dois na rea urbana e onze na rural; nove Unidades de Sade da Famlia; um Centro de
Ateno Psicossocial; uma Unidade de Reabilitao; uma Unidade de Coleta e Transfuso
de Sangue e Hemoderivados; um Centro de Triagem e Aconselhamento; um Centro de
Atendimento Especializado; um Laboratrio de Anlises Clnicas de exames de baixa
e mdia complexidade (ALTA FLORESTA, 2004). A proporo de populao coberta
pelo Programa de Sade da Famlia (PSF) era de 62,18% em 2004 e 64,08% em 2006
(BRASIL, 2006c).
A ateno hospitalar foi organizada no Hospital Municipal do Consrcio
Intermunicipal Alto Tapajs, com capacidade de 86 leitos e atendimento de urgncia e
emergncia 24 horas; internao nas clnicas mdica, cirrgica, peditrica, ginecolgica,
obsttrica, ortopdica, otorrinolaringologia e neurologia; e Servios de Apoio Diagnostico
e Terapia (SADT) em Ultrassonografia (US), Raio-X e Endoscopia, referenciando as
demandas de alta complexidade para o municpio de Cuiab (ALTA FLORESTA, 2004).
Recursos Financeiros
O Fundo Municipal de Sade foi criado atravs da Lei n. 381/1991 (ALTA
FLORESTA, 1991). De acordo com o Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos
em Sade (SIOPS), o percentual da receita prpria municipal alocado em sade foi 8,22%
em 2000, 13,65% em 2003 e 19,08% em 2006, atingindo em 2004 a meta prevista na
Emenda Constitucional 29, de no mnimo 15% da receita de impostos do municpio-
vinculado. A despesa total com sade por habitante/ano tambm aumentou de R$ 76,05
em 2000 para R$ 217,14 em 2006, quadro 2 (BRASIL, 2006b).
185
Quadro 2 Indicadores do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em
Sade, Alta Floresta - MT, 2000-2006.
Fonte: Brasil, 2006b.
4.1.2 Barra do Garas
A Rede de Ateno Sade era constituda em 2004 dos Servios de Vigilncia
Sanitria, Ambiental e Epidemiolgica; Programas Especiais de Controle Tuberculose
e Hansenase, DST/AIDS, Viva mulher, Preveno do Cncer de Colo do tero,
Sade Bucal, Sade Indgena e Planejamento Familiar; duas Policlnicas; um Centro
de Referncia Regional em Especialidades Mdicas; um Centro de Reabilitao; um
Centro Odontolgico Regionalizado; uma Unidade de Coleta e Transfuso de Sangue
e Hemoderivados; um Laboratrio Central; um Centro de Ateno Psicossocial e um
Hospital Dia (BARRA DO GARAS, 2005). A proporo de populao coberta pelo PSF
era de 80,12% em 2004 e 80,34% em 2006 (BRASIL, 2006c).
Os servios de sade especializados de mdia e alta complexidade eram
referncia para municpios da micro e macrorregio. A ateno hospitalar era organizada
prioritariamente no Hospital Municipal de Referncia Regional (Garas-Araguaia),
com capacidade de 57 leitos, atendimento em urgncia e emergncia, terapia intensiva
e internaes nas especialidades de cardiologia, psiquiatria, buco-maxilo, cirurgia geral,
cirurgia plstica, clnica mdica, gastroenterologia, neurocirurgia, neurologia, ortopedia,
pediatria, proctologia, psiquiatria, urologia e angiologia. O SUS municipal tinha oferta de
leitos credenciados complementares em dois hospitais privados (BARRA DO GARAS,
2005).
O Fundo Municipal de Sade foi criado atravs da Lei n. 1.406/1991 (BARRA
DO GARAS, 1991). De acordo com o SIOPS, o percentual da receita prpria municipal
alocado em sade foi 11,43% em 2000, 15,5% em 2003 e 21,79% em 2006, atingindo
em 2002 a meta prevista na Emenda Constitucional 29, de no mnimo 15% da receita de
impostos do municpio-vinculado. A despesa total com sade por habitante/ano tambm
aumentou de R$ 71,21em 2000 para R$ 338,39 em 2006, quadro 3 (BRASIL, 2006b).
186
Sade, Barra do Garas, 2000-2006.
4.1.3 Cceres
A Rede de Ateno Sade era constituda em 2004 de oito Unidades de Sade
da Famlia, sete urbanas e uma rural; um Centro de Sade e seis Postos de Sade; trs
Unidades de Odontologia, uma na rea rural; Centro de Zoonose, quatro Unidades Mveis
Terrestres (ambulncias); Vigilncias Epidemiolgica, Ambiental e Sanitria; um Pronto
Atendimento; um Centro de Ateno Psicossocial; uma Unidade de Reabilitao; um
Laboratrio de Anlises Clnicas com oferta de exames de baixa e mdia complexidade;
um Laboratrio de Fronteira e Servios de US, Raio-X, Endoscopia e Tomografia
Computadorizada, ambos localizados no Hospital Regional para atendimento ambulatorial
e internao (CCERES, 2004). A proporo de populao coberta pelo PSF em Cceres
era de 30,23% em 2000, 33,34% em 2003 e 34,39% em 2006 (BRASIL, 2006c).
A ateno hospitalar era organizada principalmente no Hospital Estadual
de Referncia Regional, com capacidade de 100 leitos, internao de mdia e alta
complexidade, terapia intensiva e atendimento de urgncia e emergncia nas 24 horas.
O SUS municipal tinha credenciamento de leitos em dois hospitais filantrpicos, um
especializado em dermatologia e o outro em assistncia materno infantil.
De acordo com o SIOPS, o percentual da receita prpria municipal alocado em
sade foi 14,85% em 2000, 17,74% em 2003 e 21,75% em 2006, atingindo em 2001 a
meta prevista na Emenda Constitucional 29, de no mnimo 15% da receita de impostos do
municpio-vinculado. A despesa total com sade por habitante/ano tambm aumentou de
R$ 49,03 para R$ 100,15 em 2006, quadro 4 (BRASIL, 2006b).
187
Sade, Cceres-MT, 2000-2006.
4.1.4 Campo Verde
A Rede de Ateno Sade era constituda em 2004 de seis Unidades de
Sade da Famlia; cinco Equipes de Sade Bucal; cinco Postos de Sade na rea
rural; Centro de Zoonoses; trs Unidades Mveis Terrestres (ambulncias); Vigilncia
Epidemiolgica, Ambiental e Sanitria; uma Central de Regulao de Vagas para
encaminhamentos de usurios; um Centro de Especialidades com consultas em pediatria,
ginecologia e obstetrcia, cardiologia, ortopedia e otorrinolaringologia; um Centro de
Ateno Psicossocial; uma Unidade de Reabilitao com atendimento em dois turnos em
fisioterapia e fonoaudiologia; um Laboratrio de Anlises Clnicas que realizava exames
de baixa e mdia complexidade; Servios de US, Raio-X e Endoscopia, localizados no
Hospital Municipal, para atendimento ambulatorial e hospitalar. O municpio apresentava
pouca dependncia do setor privado, na maioria das especialidades e dos procedimentos
de mdia complexidade (CAMPO VERDE, 2004, SCHRADER, 2007).
A proporo de populao coberta pelo Programa Sade da Famlia em Campo
Verde era de 36,51% em 2000, 63,09% em 2003 e 82,05% em 2006 (BRASIL, 2006c). O
Hospital Municipal Corao de Jesus era a principal unidade de referncia em internao
nas clnicas bsicas, com capacidade de 36 leitos e atendimento de urgncia e emergncia
nas 24 horas. O SUS municipal contava com 11 leitos credenciados no hospital geral de
natureza privada, incluindo atendimento em ambulatrio e internao (CAMPO VERDE,
2004).
O Fundo Municipal de Sade foi criado atravs da Lei n. 130/199 (CAMPO
VERDE, 1992). De acordo com o SIOPS, o percentual da receita prpria municipal
em 2002 a meta prevista na Emenda Constitucional 29, de no mnimo 15% da receita
188
de impostos do municpio-vinculado. A despesa total com sade por habitante tambm
aumentou de R$ 75,06 em 2000 para R$ 333,02 em 2006, quadro 5 (BRASIL, 2006b).
Sade, Campo Verde, 2000-2006.
4.1.5 Comodoro
A Rede de Ateno Sade era constituda em 2004 de um Centro de Sade na
rea urbana; oito Postos de Sade na rural; cinco Unidades de Sade da Famlia, quatro
urbanas e uma rural itinerante; Servios de Vigilncia Sanitria de baixa complexidade,
Vigilncia Ambiental e Epidemiolgica; um Pronto Atendimento Municipal com 13 leitos
de observao; um Laboratrio Municipal de Anlises Clnicas; um Ambulatrio privado
credenciado ao SUS; uma Unidade de Reabilitao; dois Consultrios Odontolgicos e
uma Unidade de Coleta e Transfuso de Sangue e Hemoderivados (COMODORO, 2004).
A ateno hospitalar era realizada no hospital geral credenciado ao SUS com
capacidade de 31 leitos para internaes nas clnicas mdica, obsttrica, cirrgica e
peditrica (COMODORO, 2004). A proporo de populao coberta pelo Programa de
Sade da Famlia era de 46,73% em 2000, 51,37% em 2003 e 59,34% em 2006 (BRASIL,
2006c).
O Fundo Municipal de Sade foi criado atravs da Lei n. 392/1997 (COMODORO,
1997). De acordo com o SIOPS, o percentual da receita prpria municipal alocado em
sade foi 11,58% em 2000, 16,86% em 2003 e 17,25% em 2006, atingindo em 2001 a
R$ 65,82 em 2000 para R$ 178,35 em 2006, quadro 6 (BRASIL, 2006b).
189
Sade, Comodoro - MT, 2000-2006.
4.1.6 Cuiab
A Rede de Ateno Sade era constituda em 2005 de servios prprios e de
terceiros, assim configurada (CUIAB, 2005):
Ateno Bsica: 30 Centros de Sade na rea urbana, 29 Unidades de Sade
da Famlia, 04 Postos de Sade na rea rural e 10 Clnicas Odontolgicas. Servios de
Vigilncia Sanitria de baixa, mdia e alta complexidade, Centro de Zoonoses, Vigilncias
Ambiental e Epidemiolgica. A proporo de populao coberta pelo Programa de Sade
da Famlia era de 6,52% em 2000, 14,37% em 2003 e 28,15 % em 2006 (BRASIL, 2006c).
Ateno Especializada: 05 Policlnicas (duas na regio Sul e uma em cada
regio - Norte, Leste e Oeste), um Centro de Especialidades Mdicas (CEM), um Servio
Ambulatorial Especializado, cinco Centros de Testagem e Orientao em DST/AIDS, seis
Unidades de Reabilitao (cinco em Policlnicas e uma no CEM), um Laboratrio Central,
um Hospital Pronto-Socorro Municipal (HPSMC), com 162 leitos.
Na rea de sade mental: trs Centros de Ateno Psicossocial, sendo dois para
problemas mentais e um para adolescentes em uso de lcool/drogas e 10 Residncias
Teraputicas.
A rede assistencial municipal composta tambm por unidades pblicas
sob gerncia da Secretaria de Estado de Sade da Unio, e por servios contratados e
conveniados pela Secretaria Municipal de Sade (CUIAB, 2005), abaixo descritos:
Rede estadual: Dois CAPS, sendo um para tratamento de lcool e outras drogas
para adulto e um infantil, um Centro Integrado de Assistncia Psicossocial CIAPS
Adauto Botelho, que realizava atendimento de urgncia e internao , um Centro
Estadual de Referncia de Mdia e Alta Complexidade (CERMAC), um Hemocentro, um
Centro de Reabilitao Estadual (CRIDAC).
Rede federal: Hospital Universitrio Jlio Mller.
190
Rede contratada: 29 estabelecimentos ambulatoriais, 9 hospitais privados e
dois filantrpicos.
O Fundo Municipal de Sade foi criado pela Lei n. 2820/1990, atualizada pela
Lei Complementar n. 94/2003 (CUIAB, 1990, 2003). De acordo com o SIOPS, o
percentual da receita prpria municipal alocado em sade foi 24,07% em 2000, 19,08%
em 2003 e 21,92% em 2006, atingindo em 2000 a meta prevista na Emenda Constitucional
29, de no mnimo 15% da receita de impostos do municpio-vinculado. A despesa total
com sade por habitante/ano tambm aumentou de R$ 178,17 em 2000 para R$ 307,21 em
2006, quadro 7 (BRASIL, 2006b).
Quadro 7 Indicadores do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade
Cuiab-MT, 2000-2006.
4.1.7 Diamantino
A Rede de Ateno Sade era constituda em 2004 de trs Postos de Sade; um
Centro de Sade; cinco Unidades de Sade da Famlia; Servios e Aes de Vigilncia
Sanitria de baixa complexidade, Vigilncia Ambiental e Epidemiolgica; um Centro de
Reabilitao; um Centro de Apoio Psicossocial; um Centro de Testagem e Aconselhamento
em DST/AIDS; uma Unidade de Coleta e Transfuso de Sangue e Hemoderivados; um
Laboratrio Municipal; nove Farmcias para dispensao de medicamentos, uma Unidade
Mvel Odontolgica; uma Unidade Mvel Bsica e oito Consultrios Odontolgicos
(DIAMANTINO, 2004).
A proporo de populao coberta pelo Programa de Sade da Famlia era de
14,99% em 2000, 70,43% em 2003 e 70,37 % em 2006 (BRASIL, 2006c). O Hospital e
Ambulatrio So Joo Batista, instituio filantrpica, com caracterstica de unidade
de referncia para a microrregio Centro Norte realizava atendimento ambulatorial,
exames de Raio-X, US, ECG e internao na clnica geral, peditrica, obsttrica, cirrgica
e ortopdica. O Hospital disponibilizava 72 leitos ao SUS atravs de convnio com a
Secretaria Municipal de Sade (DIAMANTINO, 2004).
191
CONFERNCIAS MUNICIPAIS DE SADE EM 2007
ONDE FORAM APRESENTADOS OS RESULTADOS DAS PESQUISAS
3 Conferncia de Sade de Comodoro
3 CMS de Guarant do Norte - MT

192
4 Conferncia de Sade de Barra do Garas
5 Conferncia de Sade de Cceres
193
4 Conferncia de Sade de Campo Verde
4 Conferncia de Sade de Vrzea Grande
194
5 Conferncia de Sade de Cuiab
6 Conferncia de Sade de Diamantino
195
5 Conferncia de Sade Alta Floresta
3 Conferncia de Sade de Juruena
196
3 Conferncia de Sade de Lucas do Rio Verde
4 Conferncia de Sade de Nova Marilndia
197
2 Conferncia de Sade de So Flix do Araguaia
5 Conferncia de Sade de Sinop
198
O Fundo Municipal de Sade foi institudo pela Lei n. 93/1993 (DIAMANTINO,
sade foi de 10,69% em 2000, 17,72% em 2003 e 16,96% em 2006, atingindo em 2002 a
Sade, Diamantino MT, 2000-2006.
4.1.8 Guarant do Norte
A Rede de Ateno Sade era constituda em 2004 por um Centro de Sade;
um Posto de Sade Rural; seis Unidades de Sade da Famlia, cinco urbanas e uma
rural; Servios de Vigilncia Sanitria, Ambiental e Epidemiolgica; um Ambulatrio
Especializado; Servio de ECG; US e Raio-X; um Laboratrio de Anlises Clnica; um
Centro de Reabilitao; um Centro de Ateno Psicossocial (GUARANT DO NORTE,
2004). A proporo de populao coberta pelo Programa de Sade da Famlia era de
8,69% em 2001, 33,12% em 2003 e 70,34% em 2006 (BRASIL, 2006c).
O Hospital Municipal Nossa Senhora do Rosrio era a unidade de referncia
em internao em clnica geral, peditrica, obsttrica, cirrgica e ortopdica, urgncia
e emergncia nas 24 horas, com capacidade de 40 leitos, sendo trs de observao
(GUARANT DO NORTE, 2004).
O Fundo Municipal de Sade foi criado pela Lei n. 49/1991 (GUARANT
DO NORTE, 1991). De acordo com o SIOPS, o percentual da receita prpria municipal
alocado em sade foi de 12,9 % em 2000, 21,81% em 2003 e 16,9% em 2006, atingindo
199
impostos do municpio-vinculado. A despesa total com sade por habitante/ano tambm
Sade, Guarant do Norte MT, 2000-2006.
4.1.9 Juruena
A Rede de Ateno Sade era constituda em 2004 por trs Unidades de Sade
da Famlia, duas urbanas e uma rural; Servios de Vigilncia Sanitria, Ambiental e
Epidemiolgica de baixa complexidade; uma Unidade de Reabilitao; uma Unidade de
Coleta e Transfuso de Sangue e Hemoderivados e duas Unidades Mveis; Servios de
US, Raio-X e Laboratrio de Anlises Clnica (JURUENA, 2004). A populao coberta
pelo Programa de Sade da Famlia era de 96,73% em 2000, 97,19% em 2003 e 128,4%
em 2006 (BRASIL, 2006c).
O Hospital Municipal de Juruena era a unidade de referncia em urgncia
e emergncia nas 24 horas, com capacidade de 20 leitos para internao em clnica
mdica, peditrica, obsttrica e cirrgica. As demais especialidades eram realizadas pelo
Consrcio Intermunicipal de Sade ou encaminhadas pela Central de Regulao de Juna
(JURUENA, 2004).
O Fundo Municipal de Sade foi criado pela Lei n. 158/1991 (JURUENA, 1991).
De acordo com o SIOPS, o percentual da receita prpria municipal alocado em sade foi
de 12,58 % em 2000, 10,02 % em 2003 e 15,83 % em 2006, atingindo em 2004 a meta
prevista na Emenda Constitucional 29, de no mnimo 15% da receita de impostos do
200
Sade, Juruena MT, 2000-2006.
4.1.10 Lucas do Rio Verde
A Rede de Ateno Sade era constituda em 2004 de um Centro de Sade; seis
Equipes de Sade da Famlia na rea urbana; dois Postos de Sade na zona rural; Aes de
Vigilncia Sanitria, Epidemiolgica e Ambiental de baixa a mdia complexidade; uma
Unidade de Reabilitao; um Centro de Especialidades; Servios de Raio-X, Laboratrio,
ECG e Ambulncia (LUCAS DO RIO VERDE, 2004). A cobertura do Programa de Sade
da Famlia era de 109,81% em 2004 e de 97,16% em 2006 (BRASIL, 2006c).
A ateno hospitalar era organizada em dois hospitais de pequeno porte, uma
fundao pblica e um de natureza privada com internao em clnica mdica, obsttrica,
cirrgica e peditrica, sendo 20 leitos na fundao pblica e 18 leitos credenciados no
hospital privado. As referncias para outras especialidades eram realizadas no Hospital
Regional de Sorriso, atravs do Consrcio Intermunicipal de Sade Teles Pires, ou
encaminhadas para Cuiab pela Central de Regulao (LUCAS DO RIO VERDE, 2004).
O Fundo Municipal de Sade foi criado pela Lei n. 128/1991 (LUCAS DO
RIO VERDE, 2004). De acordo com o SIOPS, o percentual da receita prpria municipal
alocado em sade foi de 9,96% em 2000, 18,43 % em 2003 e 19,67 % em 2006, atingindo
impostos do municpio-vinculado. A despesa total com aes e servios de sade por
habitante/ano tambm aumentou de R$ 101,5 em 2000 para R$ 290,45 em 2006, quadro
11 (BRASIL, 2006b).
201
Sade, Lucas do Rio Verde MT, 2000-2006.
4.1.11 Nova Marilndia
uma Unidade de Sade da Famlia na rea urbana; Servios de Vigilncia Sanitria,
Ambiental e Epidemiolgica de baixa complexidade (NOVA MARILNDIA, 2004). A
proporo de populao coberta pelo Programa de Sade da Famlia era de 71,59% em
2001, 87,78% em 2003 e 104,36% em 2006 (BRASIL, 2006c).
O Fundo Municipal de Sade foi criado pela Lei n. 34/93 (NOVA MARILNDIA,
sade foi de 11,01 % em 2000, 16,63% em 2003 e 19,67% em 2006, atingindo em 2003
a meta prevista na Emenda Constitucional 29, de no mnimo 15% da receita de impostos
do municpio-vinculado. A despesa total com aes e servios de sade por habitante/ano
tambm aumentou de R$ 110,09 em 2000 para R$ 369,03 em 2006, quadro 12 (BRASIL,
2006b).
202
Sade, Nova Marilndia - MT, 2000-2006.
4.1.12 Novo Horizonte do Norte
A Rede de Ateno Sade era constituda em 2004 por um Centro de Sade
na rea urbana; uma Unidade de Sade da Famlia; dois Postos na rea rural; Servios
de Vigilncia Sanitria, Ambiental e Epidemiolgica de baixa complexidade (NOVO
HORIZONTE DO NORTE, 2005). A cobertura do Programa de Sade da Famlia era de
121,14% em 2004 e 123,99% em 2006 (BRASIL, 2006c).
O Hospital Municipal de Novo Horizonte do Norte era a referncia em
urgncia e emergncia, com capacidade de 19 leitos para internao e um de observao,
atendendo nas especialidades de clnica mdica, obsttrica, cirrgica e peditrica (NOVO
HORIZONTE DO NORTE, 2005).
O Fundo de Sade foi criado pela Lei n. 221/94 (NOVO HORIZONTE DO
NORTE, 1994). De acordo com o SIOPS, o percentual da receita prpria municipal
alocado em sade foi de 11,85 % em 2000, 14,35 % em 2003 e 18,8 % em 2006, atingindo
13 (BRASIL, 2006b).
203
Sade, Novo Horizonte do Norte MT, 2000-2006.
Fonte: Brasil, 2006b
4.1.13 Porto Alegre do Norte
A Rede de Ateno Sade era constituda em 2004 por Centro de Sade;
Unidades de Sade da Famlia; Centro Odontolgico; Servios de Vigilncia Sanitria,
Ambiental e Epidemiolgica de baixa complexidade; Servios de Laboratrio de Anlises
Clnicas, ECG, US e Raio-X; Unidade de Coleta e Transfuso de Sangue e Hemoderivados
(PORTO ALEGRE DO NORTE, 2004). A proporo de populao coberta pelo
Programa de Sade da Famlia era de 40,13% em 2002, 65,76% em 2003 e 97,19% em
2006 (BRASIL 2006c).
O Hospital Municipal de Porto Alegre do Norte era a referncia em urgncia
e emergncia, com capacidade de 20 leitos nas clnicas mdica, peditrica, obsttrica e
cirrgica (PORTO ALEGRE DO NORTE, 2004).
O Fundo Municipal de Sade foi institudo pela Lei n. 304/98 (PORTO ALEGRE
DO NORTE, 1998). De acordo como SIOPS, o percentual da receita prpria municipal
alocado em sade foi 13,47% em 2000 para 20,93% em 2006, atingindo em 2002 a meta
municpio-vinculado. A despesa total com aes e servios de sade por habitante tambm
204
Sade, Porto Alegre do Norte MT, 2000-2006.
4.1.14 So Flix do Araguaia
trs Unidades de Sade da Famlia com duas Equipes de Sade Bucal; uma Unidade de
Coleta e Transfuso de Sangue e Hemoderivados; uma Unidade de Reabilitao (SO
FLIX DO ARAGUAIA, 2004). A proporo de populao coberta pelo Programa de
Sade da Famlia era de 30,96% em 2000, 62,33% em 2003 e 82,54% em 2006 (BRASIL,
2006c).
O Hospital Municipal era sede do Consrcio Intermunicipal de Sade do
Araguaia, e funcionava como referncia em urgncia e emergncia, com capacidade de 40
leitos nas clnicas mdica, ginecolgica e obsttrica, ortopdica, peditrica, anestesiologia
e cirrgica (SO FLIX DO ARAGUAIA, 2004).
O Fundo Municipal de Sade foi institudo pela Lei n. 170/1991(SO FLIX DO
ARAGUAIA, 1991). De acordo como SIOPS, o percentual da receita prpria municipal
15 (BRASIL, 2006b).
205
Sade, So Flix do Araguaia MT, 2000-2006.
4.1.15 Sinop
A Rede de Ateno Sade era constituda em 2004 por trs Centros de
Sade; 16 Unidades de Sade da Famlia; um Centro de Especialidades; uma Unidade
de Reabilitao; uma Unidade de Coleta e Transfuso de Sangue e Hemoderivados; um
Laboratrio de Anlises Clnicas; Servio de Raio-X mdico e odontolgico; um Centro
de Ateno Psicossocial; dois Centros Odontolgicos; um Centro de Especialidades
Odontolgicas; um Pronto Atendimento; um Hospital Filantrpico e dois Privados
(SINOP, 2005). A proporo de populao coberta pelo Programa de Sade da Famlia
em 2001 era de 73,02%, diminuindo para 64,06% em 2006 (BRASIL, 2006c).
O Fundo Municipal de Sade foi criado pela Lei n. 508/1997 (SINOP, 1997). De
acordo como SIOPS, o percentual da receita prpria municipal alocado em sade foi de
16,25% em 2000, para 24,92% em 2006, atingindo em 2000 a meta prevista na Emenda
Constitucional 29, de no mnimo 15% da receita de impostos do municpio-vinculado.
A despesa total com aes e servios de sade por habitante/ano tambm aumentou de
206
Sade, Sinop MT, 2000-2006.
4.1.16 Vrzea Grande
A Rede de Ateno Sade era constituda em 2004 de sete Centros de Sade;
trs Unidades de Sade da Famlia; um Centro de Especialidades Mdicas; quatro
Policlnicas; dois Centros de Ateno Psicossocial (CAPS II e CAPS ad); um Centro de
Reabilitao; um Centro de Testagem e Aconselhamento em DST/AIDS; um Hospital
e Pronto-Socorro Municipal, Hospitais Privados Conveniados, Laboratrio de Anlises
Clnicas Clnica, Servios de Raio X e outros (VRZEA GRANDE, 2005). A proporo
de populao coberta pelo Programa de Sade da Famlia era de 2,77% em 2001, 4,57%
em 2003, e 17,27% em 2006 (BRASIL, 2006c).
O Fundo Municipal de Sade foi criado pela Lei n. 1327/1993 (VARZEA
GRANDE, 1993). De acordo como SIOPS, o percentual da receita prpria municipal
alocado em sade foi 14,73% em 2000, para 25,92% em 2006, atingindo em 2001 a meta
municpio-vinculado. A despesa total com aes e servios de sade por habitante/ano
tambm aumentou de R$ 67,3 para R$ 164,66 em 2006, quadro 17 (BRASIL, 2006b).
207
Sade, Vrzea Grande MT, 2000-2006.
5 INSTITUCIONALIZAO DA ORGANIZAO E DA GESTO DA
SADE NOS MUNICPIOS
5.1 Institucionalizao do setor sade nos 16 municpios
A institucionalizao do setor sade ocorreu em todos os municpios, a partir
da implantao das estruturas organizacionais das secretarias municipais de sade, e
regulamentao do SUS nas Leis Orgnicas municipais. So estruturas relativamente
recentes, sendo que em oito municpios (50 %) foram criadas na dcada de 1990, perodo
ps-SUS.
Com a regulamentao das Leis 8080 e 8142/1990 e das Normas Operacionais
do SUS (NOB/SUS) que estabelecem as regras da descentralizao dos recursos e as
competncias e responsabilidades dos entes federativos na prestao de servios aos
usurios, os municpios implantaram instrumentos e mecanismos de gesto na sade,
incluindo fundos e conselhos de sade e plano de cargos, carreiras e salrios (PCCS).
Os municpios foram habilitados para assumir as responsabilidades da gesto da ateno
bsica ou da ateno bsica e especializada de mdia e alta complexidade.
Analisamos a condio de habilitao dos municpios s NOBS do SUS,
conforme tabela 1, buscando identificar a autonomia da gesto sobre o fundo municipal
de sade e sobre a gesto de pessoas, e a existncia de estruturas e mecanismos de gesto
participativa e de controle social.
A maioria dos municpios (68,75%) est habilitado na condio de Gesto
Plena da Ateno Bsica, e 31,25% na Gesto Plena do Sistema Municipal, conforme
requisitos da NOB/SUS 01/96. A gesto integral do fundo de sade ocorre em 37,5% dos
municpios, e de pessoas, em 31,25%, caracterizando um quadro de autonomia limitado
do gestor da sade.
208
Em relao gesto de pessoas, apenas trs municpios possuem PCCS prprio
da sade, sendo que em treze, os servidores da sade so contemplados nos planos de
cargos, carreiras e salrios das Prefeituras Municipais. A realizao de concurso pblico
ocorreu em 68,75% dos municpios no perodo de 2000 a 2005.
A implantao dos Conselhos de Sade tambm pode ser considerada um
avano do Projeto de Reforma Sanitria do SUS. Os conselhos foram criados por lei
em todos os municpios, garantindo a paridade dos segmentos dos usurios em relao
aos demais (trabalhadores, gestores e prestadores). A maioria deles possua regimento
interno e 68,75% contava com estrutura formal no organograma da secretaria municipal
de sade. Em 56,25% dos municpios, o conselho dispunha de secretaria executiva e em
31,25% possuam infraestrutura administrativa prpria. Apenas 18,75% dos conselhos
tinham oramento prprio e a eleio para presidente do conselho ocorria em 43,75% dos
mesmos.
A maioria dos municpios (87,50%) tem participao em Consrcio Intermunicipal
de Sade, indicando uma prtica institucionalizada e a disseminao deste modelo de
organizao e cooperao intermunicipal. Destaca-se tambm a participao de todos os
secretrios de sade entrevistados em Comisses Intergestores Bipartites regionais (CIBs
Regionais). Quanto existncia de estruturas e mecanismos de fortalecimento do controle
social e da gesto participativa nas secretarias de sade, somente Cuiab contava com
ouvidoria e conselho gestor de unidade funcionando.
Tabela 1 Institucionalizao, gesto e controle social do setor sade em 16 municpios
de Mato Grosso, 2005.
209
Fonte: Banco de dados da Pesquisa Incorporao das Demandas Populares s Polticas de Sade em
Municpios de Mato Grosso. Mato Grosso, 2005.
*Apenas 15 municpios informaram.
** Apenas 11 municpios informaram.
5.2 Capacidade institucional de planejamento das Secretarias Municipais
de Sade
Todas as Secretarias de Sade elaboraram os principais instrumentos de
planejamento do SUS, plano municipal e relatrio de gesto, referentes ao perodo
analisado, sendo que metade delas apresentou o plano plurianual de sade que, em todos
os casos, guarda relao com o plano plurianual do governo (PPA). O plano operativo ou
plano de trabalho anual foi elaborado por 75% delas. O plano de sade dos 16 municpios
foi aprovado em seu respectivo conselho de sade, cumprindo os requisitos legais do SUS.
Observou-se que apenas sete conselhos de sade definem as diretrizes para a elaborao
do plano e apenas seis realizam seu monitoramento, conforme determina a Lei n. 8.142/90,
tabela 2 (BRASIL, 1990).
Quando analisada a estrutura dos planos de sade, apenas dois estavam adequados
Portaria do Ministrio da Sade GM n. 548/01 (BRASIL, 2001b), incluindo introduo,
diagnstico situacional, prioridade, estratgias, anlise estratgica, programao, quadro
de metas e concluso. Os planos de sade analisados, de maneira geral, descrevem de
modo superficial a situao de sade do municpio, por meio de alguns indicadores
epidemiolgicos e de produo de servios, a capacidade instalada dos servios e a
previso oramentria. A diversidade de modelos foi a regra encontrada.
Em relao definio de metas, aes e programao de atividades, verificou-
se em todos os planos analisados a ausncia de anlise situacional, que orienta a definio
das prioridades, assim como dos responsveis pela execuo dos objetivos e das aes
programadas. Por serem escritos em linguagem excessivamente tcnica, apresentaram
relativa dificuldade para a identificao das deliberaes das conferncias que estariam
contempladas entre as aes priorizadas. Nenhum plano fez referncia ao relatrio final
da conferncia. Tambm no se encontrou em nenhum dos planos referncias a estratgias
ou medidas com vistas a integr-lo ao processo de planejamento municipal e ao processo
de participao social das conferncias e conselhos de sade.
210
Sete secretarias de sade apresentaram estrutura administrativa de planejamento
em seus organogramas. Os tcnicos do nvel central participaram na elaborao do
planejamento em 68,75% dos municpios, os profissionais das unidades de sade em
81,2%, e uma comisso ou membros do CMS em 75%, evidenciando, em alguma medida,
processos e metodologias participativas.
Os relatrios de gesto referentes ao perodo do estudo apresentaram um
modelo padro que foi orientado pela SES/MT, ainda em 2001, com um diagnstico da
situao geral e de sade, como no plano municipal de sade, as metas alcanadas do
pacto de ateno bsica e das vigilncias em sade (exigncias da habilitao), a produo
de servios e, sobretudo, o demonstrativo contbil da execuo financeira e algumas
atividades administrativas. Relacionavam as atividades realizadas durante o ano, mas no
apresentavam uma anlise que permitiria a comparao direta entre o previsto no plano
e o realizado efetivamente, a correlao entre as metas, os resultados e a aplicao de
recursos. Tampouco assinalam os problemas e dificuldades da gesto. As excees foram
os relatrios de dois municpios que, apesar de utilizar o modelo proposto, acrescentaram
informaes que facilitaram a comparao entre o programado e as aes executadas.
Partindo do pressuposto de que o relatrio de gesto deveria ser o instrumento do
processo de planejamento destinado a avaliar o cumprimento dos objetivos, das metas e das
aes, bem como da aplicao dos recursos de acordo com a Portaria n. 548/01 (BRASIL,
2001b), constatou-se que 14 dos municpios cumpriam o aspecto formal e as exigncias
das outras esferas de gesto, deixando em segundo plano a avaliao do cumprimento das
prioridades da gesto municipal. Nenhum dos relatrios analisados fez referncia direta s
deliberaes das conferncias ou resolues dos conselhos de sade. Em sntese, pode-se
afirmar que os relatrios de gesto foram de pouca utilidade para avaliar a implementao
das aes prioritrias e das deliberaes aprovadas nas conferncias de sade.
Tabela 2 Capacidade institucional de planejamento nas 16 Secretarias Municipais de
Sade de Mato Grosso, 2005.
Fonte: Banco de Dados da Pesquisa Incorporao das Demandas Populares s Polticas de Sade em
Municpios de Mato Grosso. Mato Grosso, 2005.
211
6 MATO GROSSO: CONFERNCIAS DE SADE E PROCESSOS
DECISRIOS NOS 16 MUNICPIOS
Como observado por Escorel e Bloch (2005), a partir da 8 Conferncia Nacional
configurou-se um novo processo de institucionalizao das conferncias, que passou a ter
vida prpria, autnoma e independente. Com a criao do SUS e regulamentao da Lei
n. 8.142/90 (BRASIL, 1990), as conferncias passaram a compor a agenda dos Conselhos
Estaduais e Municipais de Sade em todo pas. A 8 e 9 Conferncias Nacionais abordaram
temas do debate emergente da reforma sanitria e o processo de municipalizao e
implantao do SUS. As demais aprofundaram os grandes temas e desafios da implantao
e consolidao do SUS. Nesse contexto, as conferncias estaduais surgiram no cenrio
poltico com o processo de democratizao do pas, ocorrido na dcada de 1980, perodo
que antecede a criao do SUS, e em que o debate sobre a sade como direito universal e a
participao popular na definio das polticas pblicas adquiriu impulso nacional. Como
observado anteriormente, as conferncias nacionais de sade tiveram incio em 1941.
Em Mato Grosso, as conferncias estaduais tiveram incio com a 8 Conferncia
Nacional e at 2003 vm ocorrendo de quatro em quatro anos, seguindo o calendrio e
temrios das conferncias nacionais. A primeira conferncia foi realizada em fevereiro de
1986, ainda sem etapas municipais e regionais. A partir da 2 Conferncia ocorreram as
etapas municipais e ou regionais, aumentando gradativamente a adeso dos municpios.
O quadro 18 identifica as principais caractersticas das conferncias estaduais de sade de
Mato Grosso e os atores no contexto nacional e local.
A 3 Conferncia Estadual de Sade marca um novo perodo na histria do SUS
de Mato Grosso, devido a grande mobilizao e debate ocorrido em todo estado, atingindo
90 municpios dos nove polos regionais de sade, envolvendo gestores, trabalhadores
e sociedade civil. Outro destaque foi a incluso da estratgia da sade da famlia e do
programa de agentes de sade como temas estratgicos pela gesto estadual na reverso
do modelo de ateno e a incluso de dezessete temas especficos, abordando a realidade
loco-regional, incluindo a questo do sangue e hemoderivados, medicamentos e a
regionalizao da ateno, e outros grandes problemas do perodo.
A 4 Conferncia introduziu a inovao de prestao de contas pela gesto estadual
em relao s propostas aprovadas na 3 Conferncia aos delegados e participantes. A 5
Conferncia mobilizou 480 participantes e delegados dos municpios de Mato Grosso.
212
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213
Plenria Final da III Conferncia Estadual de Sade de Mato Grosso, 1996.
Fonte: Anais da III Conferncia Estadual de Sade de Mato Grosso.
214
O estudo das conferncias apresentado a seguir refere-se etapa municipal da
5 Conferncia Estadual e 12 Nacional, e aponta algumas caractersticas do processo de
organizao e preparao das conferncias municipais: o processo decisrio; a influncia
das conferncias nacionais no nvel local; o mapa das demandas e deliberaes das
conferncias municipais, com destaque para a relao das resolues das conferncias e
sua insero no planejamento e gesto do SUS. As sugestes e recomendaes encerram
a reflexo sobre o processo conferencista, como uma contribuio ao setor sade de Mato
Grosso e sociedade em relao ao tema da gesto participativa.
6.1 O Processo Decisrio das Conferncias Municipais de Sade
As conferncias de sade, etapa municipal da 12 Conferncia Nacional de
Sade, foram realizadas em 2003 em 15 municpios analisados, exceo de um, que
a realizou em 2004, seguindo calendrio prprio, bianual. Nos demais, as conferncias
vinham ocorrendo, via de regra, a cada quatro anos, conforme calendrio da nacional,
mas 12 deles organizaram trs ou menos Conferncias Municipais de Sade (grfico
1). Nota-se que, apesar de a lei orgnica municipal normalizar o prazo da realizao
das conferncias a cada dois anos, em alguns municpios este prazo no foi cumprido.
Assim, a influncia da conferncia nacional tem sido determinante para desencadear as
conferncias municipais.
A maioria dos municpios organizou a conferncia em dois dias, totalizando 2.486
participantes e 807 deliberaes aprovadas. O processo de organizao da conferncia
pela gesto, com apoio dos conselhos de sade, envolveu recursos de logstica, pessoal,
articulao e divulgao, grfico 1.
Grfico 1 Conferncias de sade realizadas em 16 municpios de Mato Grosso, 1990-
2004.
Fonte: Relatrio da Pesquisa Incorporao das Demandas Populares s Polticas de Sade em Municpios
de Mato Grosso. Mato Grosso, 2007.
215
Na tabela 3, destacam-se algumas caractersticas da organizao e do
processo decisrio que ocorreram antes, durante e aps a realizao das conferncias.
A formalizao da conferncia por meio de ato legal de convocao e de instituio da
comisso organizadora ocorreu em todos os municpios, e a aprovao do regimento da
conferncia no conselho de sade em apenas dez. A divulgao foi prtica em todos os
municpios, de forma mais ampla, por meio de rdio e carro de som em 14, e mais restrita,
por meio de cartaz e folders em dois.
Tabela 3 Caracterizao do Processo Decisrio em 16 Conferncias Municipais de
Sade, Mato Grosso, 2003-2004.
No entanto, a realizao de pr-conferncia ou fruns de segmentos dos usurios
e trabalhadores para preparao dos temas e eleio prvia de delegados s conferncias
s ocorreu em dois municpios, e fato preocupante. As regras e os processos de
preparao da conferncia, o critrio de escolha, indicao ou eleio de delegados no
foram registrados nos relatrios das conferncias municipais em nenhum dos municpios
analisados.
A representatividade dos delegados nas conferncias, com base no critrio de
paridade entre o segmento de usurios (50%) e os demais segmentos, trabalhadores (25%)
e governo e prestadores (25%) conforme Resoluo n. 333 do CNS, que determina a
216
organizao dos Conselhos de Sade , ocorreu em apenas cinco conferncias e, como
apresenta o grfico 2, a proporo de delegados eleitos representou apenas 16,56%,
predominando a forma de representao de delegados por indicao (47,69%), seguida de
delegados natos (29,50%).
Grfico 2 Modalidade de escolha dos delegados s 16 Conferncias Municipais de
Sade, Mato Grosso, 2003-2004.
A gesto municipal e os conselhos empenharam-se em cumprir as obrigaes
legais e normativas, como evidencia a tabela 3. Por outro lado, o processo de escolha
de delegados e a representatividade aparecem como o maior problema das conferncias
analisadas, tanto pelo descumprimento da norma da paridade, como pela predominncia
de formas de representao de delegados por indicao, comprometendo o processo
democrtico defendido no modelo institucional de gesto do SUS e a legitimidade do
processo decisrio das conferncias. Por fim, outro dado que merece ser destacado a
quase inexistncia de registro do processo de organizao prvia e do prprio transcurso
das conferncias municipais.
6.2 Influncia da agenda nacional nas conferncias locais
A agenda local das conferncias foi fortemente influenciada pela agenda
nacional, sendo que 15 municpios utilizaram o tema central da 12 Conferncia Nacional
de Sade: O SUS que temos e o SUS que queremos (BRASIL, 2004). No entanto, na
composio dos relatrios finais, as disposies das deliberaes das conferncias no
217
seguiram obrigatoriamente os dez eixos temticos da nacional. Em apenas dois municpios
(tabela 3) houve deliberao com base nos eixos, e ainda assim, de modo parcial.
A cooperao tcnica para a realizao das conferncias ocorreu em todos os
municpios, sendo a mais frequente proveniente da SES/MT e do Conselho Estadual de
Sade (46,1%), seguida do Conselho Nacional de Sade e dos rgos de representao de
secretrios municipais, estadual (COSEMS) e nacional (CONASEMS) (15,3%).
Outro aspecto que demonstrou a influncia do processo de organizao da
Conferncia Nacional de Sade foi o destino dado aos relatrios das conferncias
municipais, todos eles enviados como subsdios etapa estadual. Em contrapartida,
quando foram analisados os processos de deciso do rgo gestor da sade em relao
formalizao dos resultados das conferncias (tabela 3), observou-se que o ato legal de
aprovao do relatrio ocorreu em apenas seis municpios, sendo cinco de responsabilidade
dos conselhos e um da secretaria. A divulgao local dos relatrios por meio impresso
tambm foi incipiente e ocorreu em seis municpios (37,6%), indicando circulao e
divulgao limitadas das deliberaes das conferncias, para dentro e para fora da gesto
municipal, e, consequentemente, baixo grau de institucionalizao dos resultados no
processo de gesto e formulao da poltica de sade. Indicou, ainda, o acesso restrito
da populao em geral s informaes, alm da dificuldade de monitoramento de seus
encaminhamentos por parte dos rgos de controle social, incluindo o prprio conselho, o
Legislativo e o Ministrio Pblico.
Reafirma-se a importncia da agenda nacional na tematizao das conferncias
municipais e da cooperao das instncias estaduais e nacionais de gesto e do controle
social na induo das mesmas, na orientao dos contedos e dos processos de organizao,
modelos de regimento, atos legais, entre outros. Entretanto, percebe-se um desequilbrio
na relao, como se as Conferncias Municipais de Sade fossem apenas mais uma etapa
da nacional, valorizando-se pouco a agenda poltica e os interesses dos atores locais.
Essa falta de sintonia fica patente tambm na definio do calendrio: as conferncias
municipais ocorreram em 2003, enquanto os planos plurianuais municipais (PPA) foram
elaborados em 2002.
6.3 Mapa das demandas
Dentre as demandas deliberadas nas Conferncias Municipais de Sade dos 16
municpios, 809 foram transformadas em deliberaes. Nas Conferncias as demandas
apareceram, majoritariamente, como reivindicaes no estruturadas e pontuais, e
os relatrios finais das Conferncias Municipais de Sade refletiram esse quadro:
as deliberaes aprovadas so em sua maioria expresso de necessidades, refletindo
problemas percebidos pelos sujeitos e respondendo aos interesses de numerosos atores.
Mais que diretrizes, quase todas as deliberaes das Conferncias Municipais de Sade
foram reivindicaes.
218
Demandas deliberadas nas conferncias municipais de sade
A classificao das deliberaes das conferncias municipais foi realizada com
base nos dez eixos temticos da 12 Conferncia Nacional de Sade e por subeixo: para o
Eixo 5, demandas relativas ateno bsica e s de mdia e alta complexidade, e para o
Eixo 7, demandas relativas s reivindicaes trabalhistas e s da educao na sade.
Em relao s 807 deliberaes das conferncias analisadas, os resultados
indicam, conforme a tabela 4, maior concentrao das demandas do Eixo 5, relativas
organizao da ateno sade (40%), seguida das demandas do eixo 7 (17%) referentes
gesto do trabalho na sade, do Eixo 3 (13%), intersetorialidade das aes de sade, e do
Eixo 4 (11%), as trs esferas de poder e a construo do SUS.
As demandas relacionadas ao Eixo 6 (controle social e gesto participativa) e ao
Eixo 10 (comunicao e informao em sade) somaram 14% do total das deliberaes.
Os eixos temticos que apresentaram menor nmero de demandas foram aqueles relativos
ao direito sade, cincia e tecnologia e seguridade social, caracterizando um perfil de
reivindicaes muito mais prximo do cotidiano das pessoas e pouco orientado para a
formulao de princpios e diretrizes.
Tabela 4 Classificao por eixo temtico das deliberaes das 16 Conferncias
Municipais de Sade, Mato Grosso, 2003-2004.
Quando analisados os subeixos da organizao da ateno sade (tabela 5), as
deliberaes de mdia e alta complexidade representaram 36% do total e a ateno bsica
219
29%. As outras deliberaes deste eixo (34%) incluem aes de assistncia farmacutica,
vigilncias, sade do trabalhador, relao pblico-privado, entre outras.
Nos subeixos do trabalho na sade (tabela 5) as deliberaes relativas s
reivindicaes trabalhistas representaram 50% do total deste eixo e as relativas educao
na sade, 50%. Esta contempla deliberaes de capacitao e qualificao do profissional
da sade, entre outras. As reivindicaes trabalhistas incluem PCCS, condies de
trabalho, estabilidade, previdncia social, entre outras.
Estes resultados sinalizam a importncia dada pelos representantes dos usurios
e trabalhadores da sade na organizao da ateno sade no SUS, incluindo ateno
bsica e mdia e alta complexidade, confirmando a insuficincia destes recursos
tecnolgicos no SUS, principalmente de mdia complexidade, e a importncia da
estratgia da regionalizao da sade para superao das deficincias nas diversas regies.
A poltica de qualificao e valorizao dos profissionais e trabalhadores de sade tambm
incentivada nas conferncias municipais.
Destaca-se ainda a existncia de algum tipo de deliberao focada na
intersetorialidade na maioria dos municpios, com destaque para os municpios F e G e
N, destacando a importncia destas polticas na garantia do direito sade. Observa-se
tambm a significao do eixo relacionado s trs esferas de governo e construo do
SUS (Eixo 4), que tambm teve deliberaes na maioria dos municpios, principalmente
B, F, G, A, P e N, todos municpios-sede de polos regionais, indicando a necessidade de
maior presena das esferas estadual e federal na gesto destes municpios e regies de
sade.
Tabela 5 Classificao por subeixo temtico das aes do Plano de Sade e do Relatrio
de Gesto relacionadas s deliberaes das 16 Conferncias Municipais de Sade, Mato
Grosso, 2003-2005.
220
Comparao das aes constantes nos planos municipais de sade com as
deliberaes das conferncias
A classificao das aes constantes dos planos de sade em relao s
deliberaes aprovadas nas conferncias (tabela 6) foi realizada por meio de anlise
comparativa entre elas, o que revelou a existncia de 197 aes idnticas ou equivalentes
s aprovadas nas conferncias. O eixo da ateno sade apresentou o maior nmero
de aes, enfatizando sua predominncia na agenda de prioridades da gesto municipal
(47%). Em segundo lugar destacam-se as aes do eixo do trabalho na sade (18%), na
terceira posio o eixo da comunicao em sade (13%) e na quarta, o eixo referente
intersetorialidade das aes de sade, com 11% do total de aes constantes nos planos.
Quando analisados os subeixos da organizao da ateno sade (tabela 5), as
aes de ateno bsica representaram 44% e as de mdia e alta complexidade 27% do total
das aes. Este resultado aponta uma inverso em relao ao resultado das conferncias
que apresentaram maior nmero de deliberaes de mdia e alta complexidade.
Nos subeixos do trabalho na sade (tabela 5) as aes relativas educao na
sade representaram 32% e as reivindicaes trabalhistas apenas 4% do total do eixo,
resultados que assinalam a importncia dada pela gesto municipal s aes de capacitao
dos trabalhadores e profissionais de sade. A pouca incluso de aes referentes s
reivindicaes trabalhistas nos planos de sade pode estar relacionada autonomia restrita
das secretarias municipais de sade neste setor da gesto.
Tabela 6 Classificao das aes dos planos de sade, presentes nas deliberaes das 16
Conferncias Municipais de Sade, Mato Grosso, 2004-2005.
221
Comparao das aes constantes nos relatrios de gesto com as
deliberaes das conferncias municipais de sade
A classificao das aes constantes nos relatrios de gesto relativas s
deliberaes das conferncias (tabela 7) foi realizada com o auxlio da anlise comparativa
entre elas e revelou a existncia de 52 aes idnticas ou equivalentes s deliberaes das
conferncias. A disposio das aes implementadas constantes nos relatrios de gesto
indica a tendncia apresentada em relao s deliberaes e s aes dos planos, ou seja,
predominncia das aes de organizao da ateno sade (63%), e do trabalho na sade
(13%).
Tabela 7 Classificao das aes realizadas, constantes nos relatrios de gesto e
relacionadas s deliberaes das 16 Conferncias Municipais de Sade, Mato Grosso,
2004-2005.
Finalmente, na tabela 8, verifica-se a comparao do percentual das aes
contidas nos planos com equivalncia s deliberaes das conferncias (24,4%) e ao
relatrio de gesto (6,45%).
A opo metodolgica de utilizar o relatrio de gesto como referencial para esta
anlise deparou-se com os limites e insuficincias dos mesmos, j referidos, de modo que
os resultados encontrados devem ser tomados com o devido cuidado e considerados como
indicaes ou tendncias.
Tabela 8 Percentual das aes do Plano de Sade e do Relatrio de Gesto, relacionados
s deliberaes das 16 Conferncias Municipais de Sade, Mato Grosso, 2003-2005.
222
7 CONCLUSO E RECOMENDAO
Os resultados confirmaram a importncia das conferncias na luta pela
democratizao do SUS, como espao de participao social e representao poltica dos
diversos segmentos nelas representados, mobilizando centenas de pessoas, mesmo em
pequenos municpios do interior, como se observou nos municpios estudados. Apesar
disso, h pouca literatura e raros trabalhos empricos sobre o tema, constituindo um campo
a ser investigado que envolve diferentes conhecimentos e saberes, prticas sociais de
participao e de gesto, a relao governo e sociedade e as possibilidades da governana
democrtica.
Nas conferncias municipais de sade as demandas apareceram, majoritariamente,
como reivindicaes no estruturadas, no sistematizadas, muitas vezes pontuais e
localizadas, reflexos dos problemas percebidos pelos sujeitos e respostas aos interesses dos
numerosos atores. A anlise dos relatrios finais das 16 Conferncias Municipais de Sade
demonstrou que a maior parte das deliberaes das conferncias foram reivindicaes e no
diretrizes. Os relatrios finais so pr-agendas, que incorporaram um temrio composto
de reivindicaes muito mais prximas do cotidiano das pessoas e pouco orientado para
a formulao de princpios e diretrizes da poltica de sade municipal, entretanto, sem
desconsider-los. A anlise de contedo das deliberaes mostrou uma frequncia muito
maior daquelas que tratam da ateno sade e, em menor proporo, daquelas referentes
gesto do trabalho e s polticas intersetoriais, temas relevantes de interesse local.
O processo decisrio nas conferncias estudadas mostrou-se adequado s normas
legais, mas tambm evidenciou limitaes em relao aos aspectos da representatividade
e da escolha democrtica dos delegados enquanto representantes de segmentos e grupos
sociais.
Observou-se um baixo grau de institucionalizao dos resultados das conferncias:
a formalizao, a publicidade e a divulgao dos relatrios no so prticas rotineiras nos
municpios estudados, o que contribui para as dificuldades de recepo das deliberaes
por parte da gesto municipal, fragiliza o controle social e impede o acesso da populao
s informaes de seu interesse. Por outro lado, os relatrios das conferncias de todos os
municpios foram encaminhados ao Conselho Estadual de Sade como subsdio etapa
estadual.
Os municpios, em sua maioria, seguiram o calendrio da conferncia nacional e
foram muito influenciados pelas instncias estadual e nacional do controle social quanto
ao tema, s normas, aos processos de organizao e modelos de regimento, e relegaram
a agenda poltica e os interesses dos atores locais, como, por exemplo, na definio do
calendrio: as conferncias municipais ocorreram em 2003 enquanto os planos plurianuais
municipais entraram em vigncia em 2002. Apenas um, dentre os municpios pesquisados,
tinha calendrio prprio e realizava suas conferncias com autonomia.
A totalidade dos municpios analisados possua planos de sade e relatrios de
223
gesto. Os planos de sade eram utilizados como instrumentos de anlise da situao da
sade e de definio de prioridades de governo, portanto, uma agenda governamental. Dos
relatrios de gesto analisados, em apenas dois municpios observou-se uma relao do
seu contedo com as prioridades elencadas nos respectivos planos de sade. Os relatrios
de gesto foram de pouca utilidade para determinar o cumprimento das prioridades da
gesto municipal da sade e, por extenso, para o objeto da pesquisa.
Nas secretarias municipais de sade existe capacidade institucional de gesto
e planejamento, mas elas ainda esto muito limitadas ao cumprimento das exigncias
formais do SUS. A autonomia de gesto na maioria das secretarias de sade restrita no
que se refere gesto financeira e de pessoas, o que, seguramente, afeta seu desempenho.
No planejamento das secretarias, no h compatibilizao entre o processamento das
deliberaes das conferncias e os momentos de elaborao dos planos de sade, tempos
e linguagens diferentes, o que pode contribuir tambm para a pequena proporo em que
as deliberaes so incorporadas ou includas como prioridades de governo.
A baixa frequncia de incorporao das deliberaes das conferncias municipais
de sade s agendas de prioridades dos governos municipais estudados est relacionada a
um conjunto complexo de determinaes, como a ao dos conselhos e do legislativo, que
precisam ser desvendadas para que, com base nesse conhecimento, as prticas sociais de
participao possam ser melhores articuladas s prticas da gesto.
Os resultados do estudo de caso de cada municpio foram apresentados durante a
realizao das respectivas conferncias municipais de sade, no perodo de julho a agosto
de 2007, com sugestes e recomendaes, entre as quais:
1. Realizar pr-conferncia ou fruns por segmentos, para escolha dos seus
representantes (delegados);
2. Estimular o conselho de sade a deliberar sobre as polticas de sade com
base no relatrio da conferncia para elaborao dos planos municipais,
em cumprimento do art. 37 da Lei n. 8.080/90;
3. Sugerir ao gestor municipal da sade a apresentao, no incio da
conferncia de sade, da anlise da situao de sade do municpio e do
relatrio contendo o grau de cumprimento das deliberaes da conferncia
anterior;
4. Integrar mecanismos de gesto participativa ao processo de planejamento,
fortalecendo a participao dos tcnicos, trabalhadores de sade e
usurios, propondo a criao de comisso municipal, eleita na conferncia,
com as atribuies: levar o debate com os resultados da conferncia ao
conselho, ao legislativo e ao executivo; fazer o monitoramento dos seus
encaminhamentos; participar com outros rgos de governo no debate das
aes intersetoriais;
5. Sugerir ao prefeito municipal encaminhar ao legislativo o relatrio final
da conferncia para ser apresentado sociedade e debatido em audincia
224
pblica;
6. Dar publicidade ao relatrio da conferncia, publicando em rgos de
comunicao oficial e outros meios de divulgao local;
7. Fazer a conferncia coincidir com os momentos de elaborao do Plano de
Sade e o Plurianual (PPA), garantindo a incorporao das deliberaes
s polticas de Sade. Exemplo: 2009, quando da elaborao do PPA
primeiro ano da nova gesto;
8. Sugerir a criao de calendrio bianual para as conferncias municipais
de sade para que, a cada quatro anos, os temrios priorizados sejam, de
modo alternativo, nacional e local.
E como parte da devolutiva da pesquisa e dos seus resultados aos atores do SUS,
foi produzido um vdeo Sade e Protagonismo Popular organizado pelos pesquisadores
e editado pelo Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso, com
apoio do Ministrio da Sade.
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Sobre o livro:
Formato: 15,5 cm por 22,5 cm
Tipologias Utilizadas: Kokila (8/10/12/pt), Lao UI (14/18)
Papel: Couch 90g/m (miolo) e Carto Supremo 250g/m (capa)

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