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del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35, N 4/2011

Pacientes polimedicados frgiles,

un reto para el sistema sanitario
1
Villafaina Barroso, A. Doctor en Farmacia. Farmacutico de rea Gerencia de rea de Salud de Plasencia.
CoordinadorResponsabledelLaboratoriodePrcticasInnovadorasenPolimedicacinySalud.Gerenciadelrea
deSaluddePlasencia.ServicioExtremeodeSalud.
Gaviln Moral, E. DoctorenMedicina,EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria.ResponsabledeInnovacin
eInvestigacindelLaboratoriodePrcticasInnovadorasenPolimedicacinySalud.GerenciadeSaluddePlasencia.
ServicioExtremeodeSalud.
RESUMEN
Cualitativamente,polimedicacin,eselhechodetomarmsmedicamentosdelosclnicamenteapropiados,unpa-
cientepolimedicadofrgileselque,cumpliendoestoscriterioscualitativos,lefaltanrecursosfsicos,psquicos,so-
cialesodelpropiosistemasanitario,paraevitarlosriesgosgravesymoderadosconsecuenciadelapolimedicacin.
Enlapolimedicacininuyenfactoresbiolgicos,psicolgicos,socialesypropiosdelsistemasanitario,porlotanto
elabordajedebertenerencuentatodosestosaspectos.Lacoordinacinentreprofesionalesresultaimprescindible.
La adecuacin del tratamiento tiene que tener en cuenta factores como: 1) las metas de la atencin prestada, 2)
los objetivos del tratamiento pautado, 3) la esperanza y expectativa de vida del paciente y 4) el tiempo estimado
del tratamiento pautado hasta que exista un benecio clnico signicativo.Debemos aprender estrategias de des-
prescripcin,entendiendoestacomoelprocesocuidadosoyestandarizadoencaminadoasuspenderalgunosdelos
medicamentosquesehanidoacumulandoeneltratamientodelpaciente.
PALABRAS CLAVE: Polimedicacin.Atencinsanitaria.
ABSTRACT
Qualitatively polypharmacy is the act of taking more medication than what it is clinically apropriate. A frail
polypharmacy patient meets the qualitative criteria and lack physical, mental, social or apropriate health system
resourcestopreventmoderateandseriousconsequencesofpolypharmacy.
Severalfactorshaveasignicantinuenceinpolypharmacysuchasbiological,psychological,socialandfactorsinherent
toeachhealthsystem.Sotheapproachtopolypharmacymusttakeintoaccountalltheabovementionedaspects.
Treatmentappropiatenesshastotakeintoconsiderationfactorssuchas1)theaimsofcare2)theobjectivesofthe
prescribedtreatment3)hopeandexpectationofpatientslife4)estimatedtimeuntilthereisasignicantclinical
benetoftheprescribedtreatment.
Wemustlearndeprescribingestrategies,undestandingitasacarefulandstandardisedprocessdesignedtodiscontinue
theuseoftreatmentsthathaveaccumulatedinthepatienttreatmentregimn.
KEY WORDS: Polipharmacy.Sanitaryattention
Inf Ter Sist Nac Salud 2011; 35: 114-123
Introduccin
auxiliaresdeayudaadomicilioydefarmacia,trabajadores
Laatencinsanitariaesunprocesocontinuoenelque sociales, el propio paciente, la industria farmacutica,
los profesionales sanitarios comparten responsabilidades la administracin sanitaria todos ellos, por accin u
a lo largo del mismo. Hasta hace poco eran el mdico y omisin,jueganunimportantepapelenella.
el odontlogo los nicos profesionales facultados para Enelsistemaactual,dondemdicosespecialistasen
prescribir,peroenvirtuddelRealDecreto1718/2010,sobre distintasreaspuedeniniciaromodicareltratamiento
receta mdica y rdenes de dispensacin,se han sumado de un mismo paciente, se hace necesaria la gura de
podlogosyenfermeras.Sinembargo,nosonlosnicosque un profesional coordinador. El candidato lgico es
intervienen en la farmacoterapia. Los farmacuticos, los el mdico de familia, que suele ser el primer contacto
1
Parte del material del presente artculo ha sido extrado del libro Polimedicacin y Salud: Estrategias para la adecuacin teraputica.
(*)Disponibleenpolimedicado.com.Agradecemosalosautoresdeloscaptulosdelmismo.
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delpacienteconelsistemasanitarioyesquiendebera
tenerunavisinholsticadelpaciente.Sinembargo,en
laprctica,laausenciadeunahistoriaclnicaunicada,
la frecuente falta de comunicacin entre niveles y la
sobrecarga asistencial y burocrtica de la atencin
primaria de salud, hacen difcil esta labor. En este
sentido, se ha demostrado que la atencin de varios
mdicossobreunmismopacienteestrelacionadacon
unaumentodelapolimedicacin.
(1)
La estrategia promovida por el Ministerio de
Sanidad, Poltica Social e Igualdad de mejorar la
atencinalospacientescrnicosypolimedicados,tiene
comoobjetivoprincipal,implantarprocedimientosde
controldelacalidaddelaprestacinfarmacutica,que
establezcanmodelosderelacinentrelosprofesionales
sanitarios, para abordar un adecuado control que
contribuya a conseguir la efectividad y la seguridad
de los tratamientos con frmacos, que reciben estos
pacientes, mejorando tanto la calidad asistencial como
la eciencia en el uso de los recursos
(2)
. Numerosas
comunidadesautnomashanelaborado,dentrodeesta
estrategiaoanteriormenteaella,suspropiosprogramas
deatencinalpacientepolimedicado.
Enestecontexto,sehacenecesariaunarevisindel
concepto, determinantes e implicaciones del concepto
de la polimedicacin, y de las distintas actividades
encaminadasalamejoradelaadecuacinteraputicade
los pacientes, centrndonos especialmente en aquellos
que,porsuscircunstancias,tienenmayorriesgodesufrir
lasconsecuenciasdelapolimedicacin.
1. Qu es un paciente
polimedicado?
Se entiende por polimedicacin en trminos
cualitativos, el hecho de tomar ms medicamentos de
los clnicamente apropiados, mientras que los criterios
cuantitativos establecen un lmite en el nmero de
frmacosempleados.Elnmeromsextendidoparece
ser el de 5 medicamentos utilizados de forma crnica,
cifraapartirdelacual,hayunarelacinindependiente
conelusoinadecuadodelosmedicamentos
(3)
.Rollason
yVogtdistinguentresposiblessituaciones
(4)
:
Polimedicacin adecuada, cuando el paciente
toma muchos frmacos, pero todos ellos tienen
indicacin clnica. El objetivo en este caso no
es reducir la polimedicacin, sino mejorar la
adecuacinteraputica.
Polimedicacin inadecuada,cuandosetomanms
medicamentosdelosclnicamentenecesarios.El
objetivoenestecasoes,reduciralmximoposible
elnmerodefrmacosinapropiados.
Pseudopolimedicacin,queseraelcasodelpaciente
encuyohistorialestnregistradosmsfrmacosde
los que realmente toma. El objetivo es entonces,
actualizarlosregistrosycoordinaradecuadamente
laatencinclnicaentrelosdistintosprofesionales
ynivelesasistencialesinvolucrados.
Existen dos patrones diferentes en el paciente
polimedicado. Uno sera el paciente con una sola
enfermedad que requiere de mltiples medicamentos,
como podra ser el ejemplo del paciente portador del
virusVIH.Elotroseraelpaciente,generalmentemayor,
con comorbilidad acusada, donde cada enfermedad
precisadeunoovariosmedicamentos,porejemploun
pacientediabtico,hipertensoydislipmico.Elsegundo
perlprobablementeseaelmsfrecuente,yesenelque
noscentraremosprimordialmenteenesteartculo.
Pornuestraparte,consideramospaciente polimedicado
frgil al que, cumpliendo los criterios cualitativos de
polimedicacin,lefaltanrecursosfsicos,psquicos,sociales
o del propio sistema sanitario para evitar los riesgos
gravesymoderadosconsecuenciadelapolimedicacin.El
polimedicadonofrgileselquecuentaconunacombinacin
detalesrecursoscomoparapoderevitaresosriesgos.
2. Qu factores intervienen
en su aparicin?
Existennumerososfactoresasociadosalapolimedicacin.
Podramos considerar que existen tres categoras: los
factores dependientes del paciente (aspectos fsicos,
psicolgicos, familiares y sociales del paciente), del
sistema sanitario y de la sociedad en su conjunto. En la
tablaIhemosrecogidolosque,deformaestadsticamente
signicativa,seasocianalfenmenodelapolimedicacin
inadecuadadeunaformadependienteoindependiente
(5)
.
Tabla I. Algunos factores dependientes e independientes
asociados a la polimedicacin inadecuada
Dependientes del paciente
Factores biolgicos:
Edad anciana (mayor de 75 aos), mujeres.
Consumo de frmacos especfcos:
Ansiolticos, sedantes, antidepresivos, analgsicos,
inhibidores de plaquetas o espasmolticos
Morbilidad asociada:
Tener tres o ms enfermedades crnicas, enfermedades
respiratorias, hipertensin arterial, enfermedades
cardiovasculares, diabetes y sntomas digestivos.
Factores psicolgicos:
Depresin, pobre autopercepcin de la salud.
Factores sociales:
Situacin econmica defciente, nivel educativo bajo, soledad,
situacin de dependencia fsica, vivir en zonas rurales.
Dependientes del sistema sanitario
Contacto con los servicios sanitarios en los ltimos 3 meses.
Ingresos hospitalaios previos.
Haber tenido interconsultas entre especialistas.
Ser atendido por diferentes prescriptores o acudir a
mltiples farmacias.
Existencia de discrepancias entre pacientes y facultativos en
cuanto a la historia farmacoteraputica.
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Algunosdelosdeterminantesdelapolimedicacin,
como vemos, exceden lo estrictamente sanitario y
pertenecen al mbito de lo social. Cualquier intento
de describir el fenmeno de la polimedicacin y la
adecuacin farmacolgica, as como toda intervencin
que considere entre sus objetivos adecuar la
polimedicacin y reducir sus efectos negativos, debe
necesariamentetenerencuentaestosdeterminantesde
formaglobaleintegral.
3. Qu consecuencias tiene
la polimedicacin?
Losefectosyconsecuenciasdelapolimedicacinsoncasi
siempre graves. Por un lado, la adherencia teraputica
decae con la complejidad del rgimen teraputico,
y cuanto mayor es el nmero de medicamentos
prescritos. Los efectos adversos y las interacciones
medicamentosas tambin aumentan con el numero de
medicamentoseneltratamiento.Enunestudio,Hanlon
ycols.encontraronqueel35%delospacientesancianos
polimedicados, desarrollan algn efecto adverso
(6)
. En
AtencinPrimarialaestimacinenelestudioAPEAS
(Estudiosobrelaseguridaddelospacientesenatencin
primaria de salud) es que el 48,2% de los efectos
adversosligadosalaasistenciasanitariaestncausados
por la medicacin, y que el 59,1% eran prevenibles
(7)
.
Todos estos factores y sus consecuencias directas,
podran ser responsables de un aumento del riesgo de
serhospitalizado
(8)
,desufrircadasenlosancianos
(9)
,de
aumentarlamorbilidad,eincluso,lamortalidad
(10)
.
4. Evaluacin integral del
paciente polimedicado.
Para realizar una valoracin integral del paciente
polimedicadoesnecesarioevaluarnoslolosaspectos
biomdicos (grado de adecuacin y adherencia
teraputica), sino tambin los factores psicolgicos,
funcionales y sociales, cuyo papel, segn hemos visto
anteriormente, es fundamental para entender la
situacindelpacientepolimedicado.
4.1. Evaluacin de la adecuacin
teraputica
Clsicamentesehandivididoendosmtodossistemas
implcitosyexplcitos.Losprimerossebasanenjuicios
clnicos, suelen tener en cuenta resultados en salud y
suelensermsvlidos.Lossegundossebasanencriterios
previamente denidos, y por tanto son ms ables,
aunque no tienen en cuenta la particularidad de cada
paciente.Nohayunsistemadeevaluacinideal.Quiz
porestomismoyporquesonsistemascomplementarios,
algunos autores aconsejan la aplicacin simultnea de
ambos
(11,12,13)
.
4.1.1. Mtodos explcitos
Bsicamente, son criterios que crea un grupo de
expertos, a travs generalmente de mtodos de
generacin de consenso, sobre todo el mtodo
Delphi. Estos criterios pueden detectar situaciones
de sobreprescripcin (frmacos cuya indicacin no
es adecuada o es invlida) y prescripcin inadecuada
(frmacosquedebenevitarseoquenoestnindicados
para determinadas condiciones o patologas), pero
tambininfraprescripcin(medicamentosquedeberan
estar tomando el paciente para tratar o prevenir
condiciones o enfermedades concreta, a menos que
hubiesecontraindicadiones).
Los criterios ms utilizados en la literatura son
los de prescripcin inadecuada en los ancianos, sobre
todo los que van dirigidos a detectar medicamentos
que deben evitarse en esta poblacin, por estar
tericamente asociados a problemas relacionados
con los medicamentos. Los ms populares y de uso
ms extendido son los criterios de Beers
(14)
, que se
centran en detallar en listados, los medicamentos a
evitar en cualquier circunstancia, especicando si la
posibilidaddeprovocarefectosadversosgravesesalta
o baja, las dosis de determinados frmacos que no se
deben superar y frmacos a evitar en determinadas
patologas (interacciones frmaco-enfermedad). La
ltima actualizacin fue publicada en 2003 y tiene 68
criterios. Como desventajas, destacamos que valoran
los medicamentos de forma aislada, y sin valorar el
contexto clnico, no tienen en cuenta las posibles
interacciones entre medicamentos, ni las duplicidades
ni la inframedicacin. Adems, no est claro que
estn asociados a un mayor riesgo de padecer efectos
adversos graves
(15,16)
. Por todo ello, es una herramienta
cuyautilidadclnicaesuntantolimitada.
Adems de estos criterios, en los ltimos aos
un equipo de geriatras irlandeses ha elaborado
una herramienta de cribado consistente en dos
instrumentos: el Screening Tool to Alert Doctors
to Right Treatment (START), que consiste en un
inventario basado en la evidencia de 22 indicadores
de prescripcin de medicamentos, para enfermedades
prevalentes en la edad anciana, y el Screening Tool
of Older Persons Prescriptions (STOPP), que es
un listado de 65 criterios clnicamente relevantes
de medicamentos de prescripcin potencialmente
inapropiada, ordenado por sistemas siolgicos. Se
centran en problemas potenciales asociados con las
medicaciones, en un contexto de la comorbilidad
propia de la edad anciana
(17)
, y detectan no slo
sobreprescripcin y prescripcin inadecuada, sino
tambin infraprescripcin. Recientemente se ha
comprobado la relacin de estos indicadores con el
riesgo de presentar efectos adversos
(18)
. Adems, se
ha publicado su versin espaola adaptada a nuestro
sistemasanitarioycontextocultural
(19)
.

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4.1.2. Mtodos implcitos
Losmtodosimplcitospartendeunaevaluacinclnica
del paciente y su medicacin, a partir de los cuales se
realiza un juicio de si los frmacos prescritos son o no
apropiados. Son generalmente mtodos ms vlidos,
pero para mantener niveles adecuados de abilidad
precisan de un entrenamiento adecuado en su uso, as
comoespecicacionesmuydetalladas.
Quiz el ms utilizado es el Medication
Appropriateness Index (MAI)
(20)
. Mide la adecuacin
decadaunodelosmedicamentosdelpacienteatravs
de10temsquesonvaloradosenunaescalatipolikert
de tres grados (desde apropiado a inapropiado). Cada
temmarcadocomoinapropiadotieneunapuntuacin
queoscilaentre1y3,dependiendodesuimportancia:
laindicacinylaefectividadsonlostemscuyopesoes
mayor. La suma de cada tem genera una puntuacin
ponderadaporcadafrmaco,quepuedeoscilarentre0
y18puntos,demaneraqueamayorpuntuacinmenor
adecuacinteraputica.Siademssesumanlosndices
decadafrmaco,seobtieneelndiceglobaldelpaciente.
El mtodo MAI ha demostrado ser un mtodo able
y vlido. Adems, predice la aparicin de resultados
clnicosadversospotencialmentegraves.
Su principal inconveniente es que requiere mucho
tiempo para poder ejecutarlo (una media de unos 10
minutosporfrmaco)yquerequieredeunaformacin
adecuada en su uso.Adems, no mide infrautilizacin
nitieneencuentalosefectosadversosdelosfrmacos
o el incumplimiento. En la clnica puede ser til para
planicar actuaciones sanitarias en funcin de los
resultados de la evaluacin, permitiendo adems
monitorizarlaevolucineneltiempoamedidaquese
vanejecutandoloscambiospropuestos.
Elndicedisponedeunmanualdelusuarioquerecoge
deniciones operacionales, instrucciones explcitas y
ejemplossobrecmoevaluarcadafrmaco.Nuestrogrupo
hatraducidoyadaptadoalcontextodelaatencinprimaria
de nuestro pas este manual
(21)
, del cual extractamos las
instruccionescorrespondientesalcriterio2.(TablaII)
En nuestro pas, el mtodo implcito ms utilizado
es el de deteccin de los Resultados Negativos de
la Medicacin (RNM)
(22)
, que se denen como los
resultados en la salud del paciente no adecuados al
objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso de
medicamentos. Por tanto, se trata de un sistema que
facilitaladeteccindefrmacosinadecuadosencuanto
a que potencialmente pueden ocasionar problemas de
salud.stossedividenentresgrupos:
Necesidad
Unanecesidaddemedicamento(problemade
saludnotratado).
Una no necesidad de medicamento (efecto de
unmedicamentoinnecesario).
Efectividad
Unainefectividadnocuantitativa.
Unainefectividadcuantitativa.
Seguridad
Unainseguridadnocuantitativa.
Unainseguridadcuantitativa.
Tabla II. Criterio 2 del Medication Apropriateness Index
Pregunta 2: La medicacin es efectiva para la situacin?
A _________________ B _________________C ____________Z
efectivo parcialmente efcaz no efcaz no sabe
Defnicin: Efectiva se defne como productora de un resultado clnico benefcioso. La pregunta evala si el frmaco prescrito ha
demostrado ser efcaz para la indicacin correspondiente en un grupo de pacientes en la prctica clnica real.
Instrucciones: La indicacin y efectividad similares pero no exactamente iguales. Los facultativos pueden prescribir un frmaco para
una situacin dada debido a razones tericas y de prcticas estndar (indicacin), pero en este tem los evaluadores-investigadores
deben valorar lo que la evidencia muestra sobre ese medicamento. Por ejemplo, que el frmaco en ensayos clnicos es inefectivo (p. ej.,
dihidroergotoxina como potenciador de la memoria). Al contrario, puede que no se haya documentado una indicacin para un frmaco
(con lo que en el anterior tem se valorara como C), aunque el frmaco haya demostrado en diversos estudios funcionar bien para un
efecto deseado (p. ej., cloruro potsico y diurticos). En esos casos, el revisor debe anotar la indicacin asumida en los comentarios.
Igualmente, si un medicamento no es considerado como de primera lnea en las guas de prctica clnica (p. ej., corticoides orales en
un EPOC en fase estable en comparacin con anticolinrgicos o agonistas beta), o no existen evidencias que sustenten su uso, deben
considerarse inefectivos.
Adems, cualquier frmaco considerado por la AGEMED (Agencia Espaola del Medicamento) como de Baja Utilidad Teraputica y
que aparezca en la lista del nomenclator digitalis del Ministerio de Sanidad, se debe puntuar como inefectivo (C).
Por ltimo, los frmacos en los que los riesgos potenciales superen los benefcios potenciales y que, por tanto, no sean capaces de ser
efectivos en la prctica real, por ejemplo, aquellos clasifcados por los criterios START/STOPP, se deben puntuar como inefectivos (C).
Sern considerados como parcialmente efectivos (B) aquellos medicamentos para los que la evidencia disponible para su uso no es
conclusiva y no existen alternativas disponibles (p. ej., la aspirina en mujeres con bajo riesgo coronario usado en la prevencin primaria
de la enfermedad cardiovascular).
Ejemplos: HCTZ para la hipertensin = A. Proflaxis con antagonista H
2
en una persona con historial de lcera gstrica inducida por
AINE = C. Meperidina para el dolor muscular = C (ya que no es efectivo para esa condicin). Atorvastatina (y dems estatinas) para
tratamiento de la enfermedad de Alzheimer= C.
(Fuente: traduccin y adaptacin de los autores).
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4.2. Valoracin de la adherencia teraputica
Paralelamente a la valoracin de la adecuacin
teraputica se debe evaluar el grado de seguimiento
delpacientealasrecomendacionesoprescripcionesde
su mdico. La adherencia teraputica adquiere mayor
importancia si cabe cuando, una vez reevaluados los
objetivosteraputicosyadaptadosalasituacinclnica
del paciente y sus preferencias, se alcanzan niveles
de adecuacin farmacolgica altos, ya que es cuando
potencialmentesepuedenobtenerbalancesbenecios/
riesgosmsfavorables.
Dada la diversidad de factores que intervienen en
el origen de la falta de adherencia teraputica, no es
posible detectarla con total validez y abilidad. Por
este motivo, se han utilizado y evaluado diferentes
herramientas que nos ayudarn a establecer el
diagnsticodeincumplimientoteraputico.Enlatabla
III recogemos los valores de validez de los principales
mtodosempleados.
Tabla III. Validez de los mtodos indirectos de valoracin
del incumplimiento teraputico, expresados en
porcentaje.
METODO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN
Juicio
clnico
28 78 44 64
Autoco-
municado
37 70 43 64
Morisky-
Green
53 63 49 66
Test Batalla 81 41 48 76
Control
proceso
56 61 49 67
Asistencia
citas
37 70 43 64
VPP: Valor predictivo positivo. VPN: Valor predictivo negativo.Extrado de
referencia
(23)
.
4.3. Criterios y mtodos para realizar
la evaluacin psicosocial
Cuando el medicamento es adecuado y an as
detectamos que los resultados del tratamiento dieren
de lo esperado, lo primero que se suele pensar es en
una falta de adherencia. Pero en ocasiones sta puede
ser adecuada, sin que haya mejora en la respuesta
teraputica.Quesloquesucedeentonces?Laclave
enestascircunstanciassueleestarenelestadofuncional
y la esfera psicosocial. No slo estn en s mismos en
el origen de la polimedicacin, el uso inadecuado de
medicamentos y la falta de adherencia a los mismos,
sinoque,porsmismos,inuyendeformadeterminante
en la respuesta a los frmacos. Por este motivo, es
imprescindible completar la evaluacin de la persona
incluyendoaspectosfuncionalesypsicosociales.
4.3.1. Situacin funcional
En ocasiones la persona presenta limitaciones
(sensoriales, cognitivas, de manipulacin) que impiden
o dicultan que desempee adecuadamente la tarea
de manejar sus medicamentos. Conocer su situacin
funcional servir para adaptar en lo posible el
tratamiento al paciente. Algunas de las medidas que
se pueden introducir, una vez hayamos evaluado la
situacinfuncionaldelpaciente,podransermodicarla
formadepresentacindelfrmacoprescrito,apoyarnos
enherramientasquefacilitensucorrectaadministracin
(hoja de tratamiento o pastillero), etc. En ocasiones se
hacenecesarioidenticareinvolucraraotrapersonade
suentornoparaquecolaboreconl,olesustituyaenel
controldeltratamiento.
4.3.2. Situacin emocional
La instauracin del tratamiento por parte de los
facultativospresupone el deseo de lapersonadesanar
y prevenir riesgos que pudieran complicar su salud.
Con frecuencia nos encontramos con personas con
situaciones emocionales en las que, al menos, habra
que cuestionarse la existencia de dicha premisa. A
veces los intereses o preferencias de los profesionales
nosoncoincidentesconlosdelaspersonasconlasque
trabajamos.Unejemplodeelloescuandonosdirigimos
apersonasensituacindeduelo,cuyamotivacinpara
tomarelfrmacoqueleayudaaevitarelaumentodela
presinarterialsea,cuantomenos,dudosa.
En ocasiones es necesario llevar a cabo una
intervencinespeccadeapoyoenestesentido.
4.3.3. Situacin socio-familiar
La existencia de red social de apoyo, as como
la competencia de la misma, puede repercutir
favorablemente en la consecucin de los objetivos
teraputicos en dos sentidos: por un lado, va a tener
un efecto positivo sobre la situacin emocional de la
persona,loqueconllevarposiblementeunaactitudms
receptiva al cumplimiento teraputico; y por otro, va a
compensarlaslimitacionesfuncionalesdelamismaque
pudieran poner en riesgo la adherencia y la respuesta
teraputicas. Otras circunstancias de su situacin
sociofamiliar tambin pueden incidir en los resultados
del tratamiento, como son su entorno fsico-vivienda,
su situacin econmica, la organizacin familiar, la
dinmica intrafamiliar, los valores y creencias, sus
relacionessocialesyotrosrecursosdeapoyoconlosque
cuente.
En la tabla IV podemos encontrar algunas de las
herramientas ms comnmente utilizadas para realizar
la valoracin sociofamiliar, psicolgica y funcional de
lospacientesancianospolimedicados.
A travs de la utilizacin de estas herramientas se
pueden identicar necesidades concretas cuyo manejo
complementelaintervencinclnica.Entodoabordaje
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Tabla IV. Ejemplos de mtodos y sistemas para la
valoracin sociofamiliar, psicolgica y funcional
de los pacientes ancianos polimedicados.
Situacin funcional
Actividades instrumentales de la Vida Diaria: Escala de
Lawton y Brody
(24)
.
Autonoma para las Actividades de la Vida Diaria: Barthel
(25,26)
.
Mini-mental State Examination de Folstein (MMSE-30)
(27)
.
Mini examen cognoscitivo de Lobo (MEC-35)
(28)
.
Situacin emocional
Escala de Depresin Geritrica: Test de Yesavage
(29)
.
Escala de valoracin de Hamilton para la ansiedad
(30)
.
Cuestionario Montgomery-Asberg Depressin Rating Scale
(27)
.
Situacin sociofamiliar
Percepcin de la funcin familiar-Cuestionario Apgar familiar
(31)
.
Riesgo Social: Escala de Valoracin Sociofamiliar de Gijn
(32)
.
Inventario de recursos sociales en ancianos
(33)
.
Cuestionario Zarit (valora la sobrecarga del cuidador
principal, quien con frecuencia, sustituye al paciente en la
responsabilidad del tratamiento)
(34)
.
es imprescindible detectar los factores sociales y
emocionales que intereren en el tratamiento, as
como establecer un plan de actuacin social dirigido
a eliminar, compensar, minimizar o paliar los factores
psicosociales que comprometen la consecucin de los
objetivosdelmismo.Aunqueelplandeactuacinsocial
variar en cada caso en funcin de la situacin que
el usuario presente, con frecuencia son objetivos del
mismo:
Conocerlosfactoressocio-familiaresqueinuyen
enlaadherenciaylarespuestateraputica.
Contribuiralanlisisytomadeconcienciadela
situacin-problema.
Motivar para el cambio de actitud respecto a su
situacin.
Promover la adquisicin de habilidades para
afrontarlasituacin.
Potenciarlosrecursospersonales.
Apoyarlosprocesosdetomadedecisin.
Ofrecerapoyoemocional.
Facilitar la accesibilidad a recursos socio-
sanitarios.
5. Qu caminos seguir para actuar
con el paciente polimedicado?
Existen diversos procedimientos y estrategias que
contribuyen a coordinar y conciliar la medicacin que
tomanlospacientes.Entreellasencontramos:
La revisin de la medicacin, entendiendo
sta como un examen estructurado y crtico
de la medicacin que toma un paciente, con
el objeto de llegar a un acuerdo con l acerca
de su tratamiento, optimizando el efecto de
la medicacin, minimizando el nmero de
problemas asociados a sta y reduciendo su
malgasto
(35)
.ElinformeRoom for Reviewde2002
distinguecuatronivelesderevisin:
Nivel0- Ad hoc: Revisin espontnea y no
estructurada.
Nivel1- Revisin de las prescripciones:
revisintcnicadelahojadeprescripcin.
Nivel2- Revisin de los tratamientos:
revisindelamedicacin,incluidaslasnotas
delospacientes(elpacientepuedeestarono
presente).
Nivel3- Revisin clnica de la medicacin:
revisin personalizada de la medicacin del
pacienteysupatologa.
Prescripcin adecuada: Para mejorar la
prescripcin farmacutica, podemos seguir una
seriedeconsejosresumidosenlatablaV
(36)
.
Tabla V. Consideraciones para optimizar la prescripcin
en el paciente polimedicado.
1. Realizar una prescripcin razonada (diagnstico preciso y
objetivo teraputico claro).
2. Considerar tratamientos no farmacolgicos.
3. Revisar peridicamente la medicacin (incluyendo plantas
medicinales, medicamentos sin receta y suplementos dietticos).
4. Interrumpir terapias innecesarias.
5. Considerar como posible Evento Adverso a Medicamento
cualquier nuevo sntoma (cadas, confusin, incontinencia
urinaria, cambios de comportamiento, depresin...).
6. Sustituir por alternativas ms seguras.
7. Usar dosis recomendadas en ancianos (frmulas de
aclaramiento renal).
8. Monitorizar frmacos problemticos (p. ej: iones en
tratamiento con diurticos, IECA/ARAII).
9. Promover la adherencia al tratamiento.
Modifcado de referencia
36
.
La coordinacin por parte del mdico de familia:
Laintervencindemltiplesprescriptoresprovoca
enocasionesladuplicacindetratamientos,motivo
por el cual, el mdico de familia debe ser el que
coordinetodalamedicacinquetomaelpaciente.
Hayestudiosquedemuestranlafaltadeinformacin
paraelseguimientodelospacientesydesacuerdosen
laseleccindefrmacosentrelosmdicosdefamilia
y los hospitalarios
(37)
. La mayora de los autores
recomiendanlaelaboracinconjuntaentrelosmdicos
defamiliayhospitalariosdeprotocolosconsensuados,
guasdeprcticaclnica,formulariosyactividadesde
formacin continuada
(38, 39)
. Tambin se recomienda
lacreacindecomisionesformadasporprofesionales
de los dos niveles asistenciales para consensuar los
tratamientosdelasenfermedadesmsprevalentes.
Interconsultas: las derivaciones del mdico de
familia deben recoger los diagnsticos previos, la
razndeladerivacinylostratamientosdelpaciente,
120
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35, N 4/2011

ascomoelinformedeatencinespecializadadebe
tenerrecogidoeldiagnstico,elplandeseguimiento
yeltratamientopropuesto.
Elcontactodirectoylasreunionesperidicasentrelos
profesionales de los equipos de atencin primaria y
losfarmacuticoscomunitariospermitiranestablecer
lacomunicacinyaunarcriteriosdeatencin.
Hojas de tratamiento: Un elemento importante
en el proceso de coordinacin y conciliacin de la
medicacin lo constituyen las hojas de tratamiento
que ayudan, en el domicilio, a evitar errores; en la
ocina de farmacia, permiten prestar los servicios de
seguimientofarmacoteraputicoconmayorseguridad;
en consulta mdica, permiten conocer la medicacin
quetomaelpaciente,paraasadaptarmejorlasposibles
prescripciones que se indicasen; y en la consulta de
enfermerasepermiterevisarfcilmenteloscambios
yayudaramejorarlaadherenciaaltratamiento.
Promoverquelaprescripcingureenlosinformes
clnicos generados en los dos niveles asistenciales
como principio activo, para disminuir los posibles
erroresenlainterpretacin.
Fomentarunamayorparticipacindelospacientes
y los cuidadores, tanto en el diseo como en la
prestacin de los programas de revisin de la
medicacin,loquepermiteunatomadedecisiones
compartidaenrelacinconlamedicacin
(40)
.
La coordinacin se plantea pues, inevitablemente,
comomultidisciplinaria,tratandodeaunarlosesfuerzos
de los profesionales sanitarios y sociosanitarios que
deben estar implicados, tanto en la facilitacin del
seguimiento de los planes de tratamiento por parte de
los usuarios, como en la prevencin de los potenciales
problemas derivados de dichos planes. Y todo ello
dirigido especialmente a las personas que presentan
mayoresdicultades.
Lasactividadesdecadaprofesionalimplicadopodran
quedarresumidasenelsiguientecuadro(Figura1).
5.1. Qu otros elementos pueden modifcar
la situacin?
La receta electrnica puede reducir los errores de
prescripcinymejorarlaasistenciaalpaciente
(36)
.
La historia electrnica compartida entre profesionales
dediferentesnivelespermiteminimizarloserroreso
losretrasosdecomunicacinentrelosprofesionales
sanitarios
(42)
.
sistemas de dispensacin Los personalizados
(SPD), que han resultado efectivos en la mejora de
resultadosclnicosdelospacientes
(41)
.
5.2. Herramientas para la despolimedicacin:
Enmuchoscasos,lasactualesguasdeprcticaclnicaestn
basadas en evidencias extradas de estudios realizados
enpoblacinjovenyconpocacomorbilidad.Porello,su
aplicacinenpersonaspluripatolgicaspolimedicadasde
edadavanzadapuedetenerefectosnodeseados
(42)
.
Figura 1. Actividades y funciones de cada colectivo en el manejo del paciente polimedicado.
Mdico de Familia: Coordinando y controlando el conjunto de medicamentos prescristos.
Geriatras, mdicos de urgencias y de segundo nivel asistencial: Proporcionando
instrucciones claras respecto al tratamiento pautado y teniendo en cuenta todos los
medicamentos que el paciente est tomando.
Farmacuticos: Mediante procesos de revisin del tratamiento, seguimiento
farmacoteraputico, dispensacin activa e informacin y educacin en el
medicamento dirigidos a los pacientes y al resto de los profesionales.
Enfermera: Mediante tareas de educacin para la salud, instruyendo sobre la
administracin y detectado discrepancias y distintos problemas relacionados con
el tratamiento.
Trabajador social: Estableciendo un diagnstico y plan de intervencin social que ayude a
un mejor cumplimiento teraputico y a evitar problemas con el tratamiento pautado.
Auxiliares de ayuda a domicilio y cuidadores: Encargandose de preparar y administrar la
medicacin al paciente.
El paciente: Implicndose en la medida de lo posible en su tratamiento y en sus procesos
de enfermedad.
121

del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35, N 4/2011
La optimizacin o adecuacin del tratamiento tiene
quetenerencuentanecesariamenteunaseriedefactores
que hemos representado en la gura 2.Dichos factores
seran los cuatro pilares de la pirmide truncada: 1)
las metas de la atencin prestada, 2) los objetivos del
tratamiento pautado, 3) la esperanza y expectativa de
vidadelpacientey4)eltiempoestimadodeltratamiento
pautadohastaqueexistaunbenecioclnicosignicativo.
Enlapartesuperiordelapirmideestnrepresentadoslos
pacientescuyaesperanzadevidarestanteesmslimitada.
En ellos, los medicamentos deben obtener benecio
en el menor tiempo posible, las metas de atencin son
paliativas y el objetivo del tratamiento se centra en la
gestin de los sntomas.Avanzando hacia la base de la
pirmide,laesperanzadevidadelpacienteesmslarga,
existetambinunamayorproporcindemedicamentos
adecuados,eltiempodelatenciahastaelbenecioclnico
generalmente es ms largo,los objetivos de la atencin
sonmsagresivosylasmetasdetratamientosedirigen
msalasestrategiaspreventivas
(43)
.
Figura 2. Esquema de toma de decisiones relacionadas
con la medicacin.
Modifcado de Holmes y cols
43
.
Latomadedecisionescompartidaentrelosdistintos
profesionales sanitarios y los pacientes y sus familias
acerca de las metas de la atencin es un aspecto muy
importante a la hora de decidir si parar, iniciar o
continuaruntratamientoconunmedicamentoparaun
pacienteconcreto.Despusdequesehayanestablecido
estas metas de la atencin sanitaria, deben enfrentarse
con los objetivos que puede lograr el tratamiento
farmacolgico,paraasegurarelacuerdo.
5.2.1. Aprendamos a desprescribir
Con los niveles actuales de medicalizacin de nuestra
sociedad, que favorecen la polimedicacin, debemos
aprenderestrategiasencaminadasaladesprescripcin.
El trmino medicalizacin denota la expansin
del mbito de actuacin de la medicina ms all de lo
justicado (medicalizacin de la vida cotidiana)
(44)
,
donde el medicamento juega un papel desmesurado
en el acto mdico. Toda queja o motivo de consulta
debe desembocar en la prescripcin de un remedio
farmacolgico. Este binomio, motivo de consulta-
medicamento,hallegadohoyendaaobtenerunpoder
talque,cuandonosecumple,provocafrustracintanto
en el paciente como en el profesional sanitario. Lo
comn a estas situaciones es la utilizacin innecesaria
de intervenciones mdicas. Innecesarias por no haber
demostrado ecacia, por tener efectividad escasa o
dudosaopornosercoste-efectivasoprioritarias.
Podemos entender desprescripcin
(45)
(deprescribing
en ingls) como el proceso cuidadoso y estandarizado
encaminado a suspender algunos de los medicamentos
quesehanidoacumulandoeneltratamientodelpaciente.
Unaformaderesolveresteproblemaenlospacientes
polimedicados frgiles es aplicar algoritmos de toma de
decisiones, cuyo objetivo es suspender los medicamentos
quenoseanestrictamentenecesarios,ydejarslolosque
tengan demostrada ecacia y seguridad en este tipo de
pacientes.Ungrupodetrabajoisrael
(42)
aplicaunacohorte
de 70 pacientes ancianos ambulatorios, un algoritmo que
habasidopreviamentevalidado.Siguiendoesealgoritmo,
serecomendsuspendermsdelamitaddeltotaldelos
medicamentosconsumidos,siendomantenidaenel81%de
loscasosrecomendadosesainterrupcin.Lasuspensindel
tratamientonoseasociconefectosadversossignicativos,
yenelestudioprevio
(46)
,seobservinclusounamejoraen
lamorbimortalidad.
6. Puntos esenciales del tema
Entendemos por polimedicacin en trminos
cualitativos el hecho de tomar ms medicamentos
de los clnicamente apropiados, mientras que los
criterios cuantitativos establecen un lmite en el
nmerodefrmacosempleados.
Paciente polimedicado frgil es aquel que, cumpli-
endo los criterios cualitativos de polimedicacin, le
faltanrecursosfsicos,psquicos,socialesodelpropio
sistema sanitario para evitar los riesgos graves y
moderadosconsecuenciadelapolimedicacin.
En la polimedicacin inuyen factores biolgicos,
psicolgicos,socialesypropiosdelsistemasanitario.
Porlotanto,elabordajedebertenerencuentatodos
estos aspectos. La coordinacin entre profesionales
resultaimprescindible.
Laadecuacindeltratamientotienequetenerencuenta
unaseriedefactorescomo:1)lasmetasdelaatencin
prestada,2)losobjetivosdeltratamientopautado,3)
laesperanzayexpectativadevidadelpacientey4)el
tiempo estimado del tratamiento pautado hasta que
existaunbenecioclnicosignicativo.
Debemos aprender estrategias de desprescripcin.
Podemosentenderdesprescripcincomoelproceso
cuidadosoyestandarizadoencaminadoasuspender
algunos de los medicamentos que se han ido
acumulandoeneltratamientodelpaciente.
122
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35, N 4/2011

Figura 3 . Algoritmo de Desprescripcin*.

Si
(
*
) = Traducido y adaptado de ref. 46.
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