Tuberculosis

1.- ANATOMA
2.- EPIDEMIOLOGA
3.- HISTOPATOLOGA
a) Tuberculosis pulmonar primaria: en los pases donde se ha eliminado el consumo de leche
infectada, la tuberculosis primaria suele presentarse en los pulmones. Usualmente los bacilos
de Koch inhalados se implantan en los espacios areos distales del lbulo superior (segmento
superior e inferior), mayora de veces cerca a la pleura. Durante la sensibilizacin, va a
aparecer un rea de inflamacin gris blanquecina de 1- 1.5 cm con consolidacin (foco de
Ghon: puede tener o no necrosis caseosa). Los bacilos tuberculosis libres o dentro de los
fagocitos se drenan hacia los ganglios regionales, los cuales sufren caseificacin con
frecuencia. El complejo de ghon sera la combinacin entre la lesin pulmonar parenquimatosa
y la afectacin ganglionar. Durante las primeras semanas se produce una diseminacin linftica
y hematgena a otras partes. Aproximadamente el 95% de los casos la respuesta inmunitaria
celular controla la infeccin. Por tanto el complejo Ghon sufre fibrosis progresiva, a menudo
seguida por calcificacin (complejo ranke). Histolgicamente las localizaciones de afectacin
activa estn marcadas por una reaccin inflamatoria granulomatosa caseificante y no
caseificante. Las personas inmunodeprimidas no forman granulomas caractersticos.




b) Tuberculosis secundaria: la lesin inicial
generalmente es un pequeo foco de
consolidacin (< 2 cm de dimetro), a 1-2
cm de pleura apical. Estos focos son reas
blanco- grisceas a amarillas, firmes, con un
grado variable de caseificacin central y fibrosis
perifrica. En paciente inmunocompetentes el
foco parenquimatoso inicial sufre una
encapsulacin fibrosa progresiva, dejando slo
cicatrices fibroclcicas. Los bacilos tuberculosos
pueden identificarse a menudo con tinciones
acidorresistentes en las fases exudativa y
caseosa precoces de la formacin del
granuloma, pero generalmente son muy poco
como para encontrarlos en los estadios
fibroclcicos tardos. La tuberculosis pulmonar
secundaria apical localizada se puede curar con
fibrosis espontneamente o tras tratamiento, la
mayora de veces puede progresar y llegar a extenderse.


c) Tuberculosis pulmonar progresiva: sobretodo en
ancianos e inmunodeprimidos, en donde la lesin apical
se expande al pulmn adyacente y finalmente erosiona
los bronquios y los vasos. Esto evacua elc entro caseoso,
creando una cavidad irregular, desigual que est poco
tabicada por tejido fibroso. La erosin de los vasos
sanguneos produce hemoptisis. Con un tratamiento
adecuado el proceso puede detenerse, aunque la
curacin por fibrosis a menudo distorsiona la
arquitectura pulmonar. Las cavidades pueden persistir o
hacer fibrticas. Si el tratamiento es inadecuado o la
persona es inmunodeprimida, la infeccin puede
diseminarse a travs de las vas respiratorias, conductos
linfticos o sistema vascular. La enfermedad pulmonar
miliar aparece cuando los organismos drenados a travs
de los linfticos entran en la sangre venosa y circulan de
nuevo hacia el pulmn. Las lesiones individuales
microscpicas o bien dan lugar a lesiones individuales
microscpicas o focos de consolidacin pequeos
(2mm) amarillos o blancos, diseminados por el
parnquima pulmonar. Estas lesiones miliares pueden
expandirse y fusionarse dando lugar a consolidacin de
grandes regiones o incluso lbulos completos del
pulmn. En estos casos la cavidad pleural tambin est
afectada y pueden desarrollarse derrames pleurales,
empiema tuberculoso o pleuritis fibrosa obliterante.
d) Tuberculosis miliar sistmica: aparece cuando las bacterias se diseminan a travs del
sistema arterial sistmico. Es ms comn, en el hgado, la mdula sea, el bazo, las glndulas
suprarrenales, las meninges, los riones, las trompas de Falopio y los epiddimos, pero puede
afectar a cualquier rgano.

4.- FISIOPATOLOGA
La interaccin entre M. tuberculosis y el hospedador empiezan cuando las gotas de Plgge
ingresan a las vas respiratorias. Estas gotas se transmiten desde un paciente con TB pulmonar
contagiosa, mediante la fonacin, estornudos, la tos (se liberan aprox. 3000 gotas).
El riesgo de adquirir la infeccin tuberculosa depende de factores exgenos, como la duracin
del contacto, el grado de contagiosidad y hacinamiento. El riesgo de que una persona se
enferme despus de infectarse depende de factores endgenos, como las defensas innatas
inmunolgicas y no inmunolgicas y la eficacia funcional de la inmunidad celular.
Al producirse la enfermedad poco despus de la infeccin se denomina TB primaria, que
puede ser grave y diseminada pero no se asocia con alta contagiosidad. Cuando el bacilo
inactivo persiste por aos antes de reactivarse, produce TB secundaria, que es la causa de
cavitaciones y adems es ms infecciosa que la primaria.
Una parte de estos bacilos son llevados hacia el exterior mediante los cilios y otra entra hasta
los alveolos (aproximadamente el 10%). Es aqu en donde los macrfagos alveolares que no
han sido activados fagocitan a los bacilos. La fagocitosis se favorece por la activacin del
complemento, lo que ocasiona opsonizacin de los bacilos con productos de la activacin de
C3 y C3b. Despus de que se forme un fagosoma, la supervivencia de la bacteria depende de la
reduccin de la acidificacin por la falta de acumulacin de protones vesiculares de trifosfatasa
de adenosina. Los factores bacterianos tambin bloquean la defensa del hospedador recin
identificada, que es la autofagia. Si se logra detener la maduracin del fagosoma comenzar la
rplica y al final el macrfago se romper y liberar los bacilos de su interior. Luego, se van
agregando otros fagocitos no infectados para perpetuar el ciclo de la infeccin.
En la fase inicial, antes de que se active la inmunidad celular, la micobacteria pasa por un
periodo de proliferacin dentro de los macrfagos indiferenciados inactivados y al granuloma
incipiente se incorporan ms macrfagos indiferenciados. M. tuberculosis tiene un mecanismo
de virulencia especfico que trastoca las seales celulares del hospedador e induce una
respuesta proinflamatoria temprana que estimula la expansin del granuloma y la
proliferacin bacteriana. La protena bacteriana ESAT-6 induce la secrecin de
metaloproteinasa de matriz 9, por parte de las clulas epiteliales en contacto con los
macrfagos, lo que permite la estimulacin de macrfagos indiferenciados y de este modo
induce la maduracin del granuloma y la proliferacin bacteriana. Mediante otras va se
estimula el incremento se secrecin de TNF-, lo que permite incorporacin de clulas
proinflamatorias. Los quimioatrayentes y productos bacterianos liberados durante los ciclos de
lisis celular e infeccin de macrfagos, permiten a las clulas dendrticas tener acceso a los
bacilos. Estas clulas migran a los ganglios linfticos y presentan los antgenos a los linfocitos T.
Despus de dos a cuatro semanas de infeccin se desarrollan dos respuestas del hospedador:
Respuesta inmune celular con activacin de macrfagos:
Mediado por clulas T que producen la activacin de macrfagos capaces de destruir y
digerir a los bacilos.
Respuesta que produce lesin tisular
Consecuencia de la hipersensibilidad tarda. Destruye macrfagos inactivados y causa
necrosis caseosa.
Ambas respuestas pueden inhibir el crecimiento de la bacteria, pero su equilibrio determina la
forma en que se desarrollar ms adelante la enfermedad.
El desarrollo y la activacin de macrfagos activados en el sitio de lesin primaria, se forman
las lesiones granulomatosas (tubrculos), que son acumulaciones de linfocitos y macrfagos
activados que evolucionan a clulas epitelioides y clulas gigantes. Esta respuesta puede
limitar el crecimiento de las micobacterias en el interior del entorno necrtico por la baja de
oxgeno y el pH cido. En este punto, algunas lesiones pueden cicatrizar por fibrosis, con la
calcificacin subsiguiente, en tanto que ocurren inflamacin y necrosis en otras lesiones. Los
macrfagos locales se activan cuando los antgenos estimulan a los linfocitos T. Los
macrfagos activados se acumulan rodeando el centro de la lesin y neutralizan eficazmente
los bacilos tuberculosos sin provocar ms destruccin hstica. En el centro de la regin, el
material necrtico se denomina necrosis caseosa. A pesar de que haya curacin, el bacilo
puede permanecer latente dentro del macrfago o del material necrtico. Estas lesiones
pueden calcificarse ms adelante.
En algunos casos en los que la respuesta de activacin de macrfagos es dbil, la lesin tiende
a aumentar de tamao y a extenderse cada vez ms al tejido circundante. En el centro de la
lesin, el material caseoso se lica, por tanto, se produce la invasin y destruccin de las
paredes bronquiales y de los vasos sanguneos, seguido de formacin de cavitacin. El material
caseoso licuado, abundante en bacilos, se expulsa a travs de los bronquios y se elimina
mediante la tos y al hablar.
En las fases tempranas, los macrfagos transportan a los bacilos a los ganglios linfticos
regionales y a partir de ellos penetran en el retorno venoso central, retornando a los pulmones
y tambin se pueden diseminar ms all de los vasos pulmonares a todo el organismo por
medio de la circulacin general. Las lesiones resultantes pueden evolucionar de la misma
forma que las pulmonares, aunque gran parte tiene tendencia a curar.

5.- MANIFESTACIONES CLNICAS
TBC PULMONAR PRIMARIA:
Puede ser asintomtica o presentar fiebre y a veces dolor pleurtico.
reas pulmonares afectadas: media e inferior
Adenopatas hiliares
Foco de Ghon: lugar de infeccin inicial. Si se aade reaccin de la pleura,
engrosamiento y linfadenopata regional, se conoce como Complejo de Ghon.
Derrame pleural (66%)
Si no se produce una respuesta inmunitaria adquirida suficiente, puede haber
diseminacin
TBC PULMONAR SECUNDARIA
Localizada en segmento apical y posterior de los lbulos superiores.
Confluencia de varias lesionas: neumona caseosa.
PRIMERAS FASES DE LA ENFERMEDAD:
o Adelgazamiento
o Fiebre
o Sudores nocturnos
o Malestar general
o Anorexia
o Debilidad
o Tos: al comienzo no productiva, ms tarde con expectoracin purulenta a
veces con estras sanguinolentas.
FORMAS EXTENSAS:
o Disnea
o Sndrome de distrs respiratorio del adulto
o Estertores respiratorios: en zonas afectadas
o Roncus: por obstruccin parcial de los bronquios
o Soplo anfrico en cavernas
o Fiebre
o Consuncin
MANIFESTACIONES HEMATOLGICAS
o Anemia poco intensa
o Leucocitosis
o Trombocitosis
o Mnimo incremento en la velocidad de sedimentacin
o Valor de protena C reactiva ligeramente aumentado

BIBLIOGRAFA
Raviglione M, OBrien R. Tuberculosis. En Loscalzo J. Harrison: Principios de medicina interna.
18va Ed. Espaa. Nueva York: The McGraw- Hill Companies 2012. 1340-1359.