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Protocolo

de
Obstetrcia








HOSPITAL DA MULHER
MORENINHAS

2

Lista de
Protocolos

PROTOCOLO 1 Abortamento

PROTOCOLO 2 Gravidez Ectpica

PROTOCOLO 3 Molstia Trofoblstica Gestacional

PROTOCOLO 4 Hipermese Gravdica

PROTOCOLO 5 Inibio do Trabalho de Parto Prematuro

PROTOCOLO 6 Corticoterapia Antenatal

PROTOCOLO 7 Rotura Prematura das Membranas

PROTOCOLO 8 Hipertenso na Gestao

PROTOCOLO 9 Sndrome HELLP

PROTOCOLO 10 Eclampsia

PROTOCOLO 11 Anemias na Gestao

PROTOCOLO 12 Diabetes Gestacional

PROTOCOLO 13 SAF e Trombofilias

PROTOCOLO 14 Infeco Urinrias e Gestao

PROTOCOLO 15 Sfilis e Gestao

PROTOCOLO 16 Rubola e Gestao

PROTOCOLO 17 Toxoplasmose e Gestao
3

PROTOCOLO 18 Citomegalovrus e Gestao

PROTOCOLO 19 Hepatite B

PROTOCOLO 20 Hepatite C

PROTOCOLO 21 HIV e Gestao

PROTOCOLO 22 Hemorragias do 3 Trimestre

PROTOCOLO 23 Gestao Gemelar

PROTOCOLO 24 Doenas Hemoltica Perinatal

PROTOCOLO 25 Restrio do Crescimento Intra-Uterino

PROTOCOLO 26 Indicao do Ecocardiograma Fetal

PROTOCOLO 27 Gestao Prolongada

PROTOCOLO 28 Estreptococos Grupo B

PROTOCOLO 29 Induo do Parto

PROTOCOLO 30 Hemorragias Ps-Parto

PROTOCOLO 31 Medidas Profilticas para Infeco de Stio Cirrgico em Obstetrcia

PROTOCOLO 32 Infeco Puerperal

PROTOCOLO 33 Mastite Puerperal










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COLABORADORES:


Dra. Gislayne Budib Poleto Coordenadora de Urgncias/SESAU
Dra. Tatiana da Cruz Vendas Coordenadora da Educao Permanente.
Dra Maria Auxiliadora Budib Coordenadora da Educao Permanente da
Gesto Anterior.
Dr. Jos Lus L. Villas Bas Diretor Tcnico do Hospital da Mulher.
Dra. Ana Luiza Bastos Muniz Bilinski Diretora Clnica do Hospital da Mulher.
Dra. Sara Cristina Penzo Vice-Diretora Clnica do Hospital da Mulher.
Dr. Jos Oscar de Souza Diretor Clnico da Gesto Anterior.
Dr. Edson Shigeo Kawanami Membro do Corpo Clnico.
Dra. Regina Serafim - Membro do Corpo Clnico.
Dr. Juvenal Bogarin Insfram - Membro do Corpo Clnico.
Dr. Jos Augusto Penteado - Membro do Corpo Clnico.
Todos os mdicos do corpo clinico que de forma direta ou indireta atuaram
para desenvolvimento e implantao deste Protocolo.





















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Abortamento








1
.
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Diagnstico

Exame de rotina

Confirmao ultra-sonogrfica
Tipagem Sangunea
Hemograma completo
Exame anatomopatolgico
Citogentica em casos de abortamento de repetio

Observao

Administrao imunoglobulina anti-Rh para todas as pacientes Rh com parceiro Rh + ou
status no conhecido.

Tratamento

Abortamento completo

Constatados o abortamento completo e a ausncia de infeco ou prenhez ectpica,
requisitar retorno em 15 dias para reviso ps-abortamento. No retorno, medir dosagem de
beta hCG quantitativa.

{ . Negativo = alta
Beta hCG { . Positivo = nova ultra-sonografia e
rediscusso do caso

Abortamento incompleto

Colo imprvio
Misoprostol (Prostokos) 400 mcg por via vaginal
Depois de 4 horas, realizar aspirao manual intra-uterina
(AMIU) ou curetagem (CTG)


Colo prvio

Realizar aspirao manual intra-uterina ou curetagem


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Fluxograma Abortamento no 1 Trimestre

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Abortamento Tardio
(12 a 20 semanas) conduta


Abortamento Infectado conduta

Fazer coleta de material para cultura e antibiograma. (estabilizao e encaminhamento
para rede referenciada de maior complexidade)

Antibioticoterapia recomendada
Ampicilina + Sulbactam (Unasyn) 3 g por via intravenosa, a cada 6 horas
Adicionar Gentamicina (Garamicina) 180 mg a 240 mg por via intravenosa, uma vez
ao dia

Alta hospitalar
Amoxacilina + cido clavulnico (Clavulin) 500 mg a 1 g por via oral a cada 8 horas
por 7 dias

Esquema alternativo

Penicilina cristalina + Gentamicina (Garamicina) + Metronidazol (Flagyl)

Em caso de alergia Penicilina e Ampicilina, administrar Clindamicina e Gentamicina
(Geramicina).

Em caso de colo imprvio

Misoprostol (Prostokos) 200 mcg a 400 mcgpor via vaginal
Depois de 1 hora, realizar aspirao manual intra-uterina ou curetagem

Em caso de colo prvio

10
Depois de 1 hora do inicio da antibioticoterapia, realizar aspirao manual intra-uterina
ou curetagem


Fluxograma Abortamento Infectado



Abortamento Complicado conduta- (estabilizao e encaminhamento para rede
referenciada de maior complexidade)

Internao em UTI

Discusso multidisciplinar. Pode haver indicao para:
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Colpotomia
Laparotomia
Laparoscopia
Histerectomia total abdominal



Abortamento Retido

Discutir os riscos e benefcios da conduta espectante.

Caso se opte pela realizao da conduta expectante, usar analgsico, se necessrio, e
oferecer paciente a opo de desistir.

Fazer controle em 7 dias e, em 15 dias, iniciar conduta ativa com curetagem.


Fluxograma Abortamento Retido

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13
Gravidez
Ectpica










Descrio
2
.
14

Definio

Implantao e desenvolvimento do ovo fora da cavidade corporal uterina. A localizao
mais freqente a tubria.

Diagnstico

Clnico

Elemento mais valorizados:
Atraso menstrual
Sangramento vaginal
Dor plvica e mobilizao do colo
Massa anexial ao toque

Laboratorial

Beta hCG positivo, porm menor que o esperado.

Ultra-sonogrfico

Cavidade uterina vazia e massa anexial.

Observao

Gravidez tpica normal sempre visualizada no ultra-som transvaginal, quando os ttulos
de beta hCG superiores a 2.000 mUl/ml.

Tratamento (estabilizao e encaminhamento para rede referenciada de maior
complexidade)
Conduta

determinada a partir dos seguintes critrios:
Estado hemodinmico
Desejo de procriao futura
Localizao e grau de evoluo da prenhez







Tratamento Clnico Expectante
(em casos selecionados)
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Critrios

Estabilidade hemodinmica
Desejo de gravidez futura
Massa anexial menor que 3,5 cm de dimetro
Declnio espontneo dos ttulos de beta hCG no intervalo
de 24 horas a 48 horas
Ausncia de embrio Vivo
Termo de consentimento assinado autorizando a realizao do procedimento

Tratamento Clnico Expectante
(em casos selecionados)

Metotrexato 50 mg/m2
Por via intramuscular, dose nica

Critrios

Estabilidade hemodinmica
Massa anexial menor ou igual a 3,5 cm de dimetro
Beta hCG menor que 5.000 mUl/ml e ausncia de declnio
dos ttulos de beta hCG no intervalo de 24 horas a 48 horas
Desejo de gravidez futura
Exames laboratoriais normais
(hemograma completo, enzimas hepticas e creatinina)
Termo de consentimento assinado autorizando a realizao do procedimento

Acompanhamento
Aps tratamento com Metotrexato (MTX)

Dosagem seriada de beta hCG, imediatamente antes da ministrao do MTX e no 4
dia e 7 dia aps o emprego da droga
Solicitar hemograma completo, enzimas hepticas e creatinina
Evoluo dos ttulos de bata hCG:
Quedas acima de 15% = bom prognstico
Acompanhamento com dosagens semanais de beta hgCG, at negativao

Tratamento Cirrgico

Salpingostomia
Salpingectomia
Resseco segmentar



Tcnicas
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Laparoscopia: via preferencial
Laparoscopia: via tradicional, com recuperao mais lenta,
mas indicada nos casos de instabilidade
hemodinmica

Critrios

Instabilidade hemodinmica (palidez cutneo-mucosa,
taquicardia, hipotenso arterial)
Abdome agudo hemorrgico (reao peritoneal, descompresso)
Brusca dolorosa, lquido livre na cavidade ultra-sonografia)
Massa anexial maior que 5,0 cm ultra-sonografia
Presena de atividade cardaca do produto conceptual
Beta hCG superior a 5.000 mUl/ml
Recusa em realizar o tratamento clnico quando este estiver indicado

Observao

Em casos de gestao ectpica de localizao mais rara (cornual, cervical e abdominal),
recomenda-se discutir com a equipe multidisciplinar do hospital (obstetrcia, cirurgia e
radiologia intervencionista) para estabelecimento da melhor conduta.




























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Molstia
Trofoblstica
Gestacional



3
.
18








Descrio

Entidades anatomoclnicas

Mola hidatiforme
Completa
Parcial

Neoplasias Trofoblsticas Gestacionais
Mola invasora
Coriocarcinoma
Tumor trofoblstico do stio placentrio
Tumor trofoblstico epiteliide

Diagnstico

Mola Hidatiforme

Fundamenta-se no quadro clnico, na dosagem de nveis sricos persistentemente
elevados de subunidade beta (beta hCG) e na ultra-sonografia transvaginal (imagem em
Flocos de neve).

Elementos clnicos freqentes na Mola Hidatiforme Completa
Sangramento genital na 1 metade da gestao
Altura uterina maior que a esperada
Ausncia de batimentos cardacos fetais
Eliminao de vesculas
Toxemia gravdica precoce
Hipermese gravdica
Sinais e sintomas de hipertireoidismo

Identificao

Para determinar a localizao anatmica da malignizao e presena
de metstases, recorre-se a:

Exame ginecolgico (ateno para a possibilidade de risco de metstases vaginais,
que nunca devero ser biopsiadas, pelo risco de hemorragia)
Ulta-sonografia de abdome total, pelve e transvaginal, com dopplervelocimetria
Raio X de trax
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Tomografia computadorizada ou ressonncia magntica cerebral

Os locais mais freqentes de mais freqentes de metstase so: pulmes, vaginal, rgos
plvicos, crebro e fgado.

Estadiamento

No-metasttica: restrita ao tero.

Metasttica
Baixo risco metstase pulmonar e/ou plvica, ttulo de beta hCG < 40.000 mUl/ml
e tempo desde o esvaziamento at o diagnstico < 4 meses
Mdico risco: metstase pulmonar e/ou plvica, ttulo de beta hCG > 40.000 mUl/ml
e tempo desde o esvaziamento at o diagnstico > 4 mezes.
Alto risco: metstase cerebral e/ou heptica, independente dos nveis de beta hCG,
ou resistncia quimioterapia anteriormente aplicada

Observao

O potencial de transformao maligna na mola completa de at 25%; na parcial. So
fatores de pior prognstico: idade materna > 40 anos, beta hCG > 1000.000 mUl/ml, tero
maior que o esperado para a idade gestacional, cistos tecalutenicos > 6 cm.

Tratamento (estabilizao e encaminhamento para rede referenciada de maior
complexidade)

Tratamento das formas malignas

Formas no-metastticas
(incluindo mola invasora ) e
metastticas de baixo e mdio risco

Somente quimioterapia, se a finalidade preservar a funo reprodutiva; associar a
histerectomia total abdominal naquelas com prole constituda. Na mola incasora no-
metasttica, somente a histerectomia total abdominal suficiente, dispen-sando a
quimioterapia.

Formas metastticas de alto risco

Alm da quimioterapia, est indicada a radioterapia. O tratamento cirrgico das
metstases pode ser necessrio, principalmente em casos de sangramento profuso.

Histerectomia

A histerectomia total abdominal profiltica com tero cheio a regra em mulheres com
amis de 40 anos e prole constituda; teros muito volumosos podem requerer, inicialmente,
o esvaziamento com aspirador eltrico, realizando-se a cirurgia aps cerca de 7 dias.

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Mulheres mais jovens, com desejo de esterilizao, sem risco cirrgico significativo,
tambm podem decidir pela histerectomia.

Mulheres com idade inferior a 50 anos devem ter seus ovrios preservados.

A histerectomia total abdominal deve ser realizada, independentemente da idade e
paridade, nos casos de tumor trofoblstico do stio placentrio e tumor troboblstico
epiteliide.






Quimioterapia

Os seguintes teraputicos so os mais freqentemente utilizados:

Metotrexato

EMA/CO
Etoposida
Metotrexato
Actinomicina D
Ciclofostamida
Vincristina

Aps o trmino da quimioterapia, as pacientes devero ser acompanhadas
quinzenalmente (com dosagem de beta hCG) nos 3 primeiros meses e mensalmente at
completar um ano do tratamento. conveniente, ainda, seguimento bimensal por pelo
menos mais um ano.

Gravidez Molar e feto vivo

Pode ser resultante de mola parcial ou de gestao mltipla (um ovo com desenvolvimento
normal e outro correspondente mola).

O tratamento merece individualizao:

Sempre discutir com o casal
H o risco de malignizao (at 55%)
Deve-se realizar o caritipo fetal e dosagem de alfafetoprotena no lquido amnitico.
Atentar para o risco de complicaes emergenciais, como sangramento, toxemia grave
e crise tireotxica
Discutir a possibilidade de induo com protaglandinas ou ocitocina
A histerotomia s realizada em casos excepcionais, com sangramento profuso, sem
possibilidade de resoluo via vaginal


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Hipermese
4
.
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Gravdica








Descrio

Definio

Agravamento do quadro de mese, geralmente no 1 trimestre gestacional, podendo
determinar alteraes hidroeletrolticas, nutricionais e metablicas.

Incidncia

2/1.000 a 3/1.000 gestantes.

Fatores predisponentes

Primigestas
Gestantes orientais
Conceptos femininos
Gemelidade
Diabetes melito
Aloimunizao molar
Gastrites

Etiopatogenia

Ainda no totalmente conhecida. Envolve nveis elevados de gonadotrofina corinica,
fatores emocionais, nutricionais, imunolgicos e metablicos. Pode tambm estar
relacionada a outras alteraes hormonais (tireoidianas, ACTH, cortisol) e a presena do
Helicobacter pilorii.

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Quadro clnico

evolutivo, com nuseas, vmitos, sialorria, ansiedade, mal-estar, astenia, graus
variveis de desidratao e perda de peso, cetoacidose, hipoglicemia, distrbios do
equilbrio eletroltico e cido-bsico.

Pode gerar, tambm, comprometimento heptico, com elevao de enzimas, bilirrubinas e
aparecimento de ictercia.

Quadros graves podem determinar alteraes oftlmicas (retinianas) e acometi-mento
neurolgico (hiporreflexia e mialgia).

Pode culminar com aparecimento de alucinaes (encefalopatia amoniacal = pscose de
Wernicke-Korsakoff), desorientao, ataxia, instabilidade hemodinmica, coma e tornar-se
irreversvel, evoluindo para o bito materno.

Diagnstico

Diagnstico Diferencial

Composto pelas seguintes patologias que podem estar associadas e que podem atuar
como fatores desencadeantes.
Crise tireotxica
Insuficincia adrenal
Patologias gstricas e esofgicas
Patologia das vias biliares
Afeces pancreticas
Sndrome HELLP
Esteatose aguda da gestao
Intoxicao medicamentosa
Gastroenterocolite aguda
Apendicite
Infeco do trato urinrio
Tumores cerebrais
Distrbios psiquitricos

Exames laboratoriais

Hemograma e plaquetas
Osmolaridade
Na+, K+, CI-
TGO, TGP
Glicemia
Bilirrubinas totais e fraes
DHL
Protenas totais e fraes
TSH E T4 Livre
Gasometria
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Uria e creatinina
Amilase urina tipo I (incluindo pesquisa de cetonria)
Urocultura e antibiograma

[ . K <3,5
Sinais [ . Cetonria >++
de [ . Hipocloridria
gravidade [ . Hiponatrema
[ . Aumento da osmolaridade

Exames complementares especializados

Ultra-sonografia de abdome total
Endoscopia digestiva alta
Exame oftlmico retiniano
Ressonncia magnticam de crnio

Tratamento

Casos internados
Oferecer dieta fracionada rica em carboidratos a cada 2 horas, incentivando a ingesto de
lquidos gelados e sorvetes
Hidratao endovenosa conforme a necessidade, com oferta calrica, reposio eletroltica
e vitaminas do complexo B.

Pode ser necessrio manter a gestante em jejum oral entre 24 horas e 48 horas.

Tratamento Medicamentoso de 1 Linha

Metoclopramida (Plasil) 1 ampola por via endovenosa at a cada 6 horas
Dimenidrinato, Piridoxina, Glicose, Frutose (Dramin B6 DL) 1 ampola por via
endovenosa at a cada 8 horas

Tratamento Medicamentoso de 2 Linha
(com ao central)

Prometazina (Fenergan) 1 ampola intramuscular a cada 6 horas
Clorpromazina (Amplictill) 1 ampola por via endovenosa diluda a cada 8 horas
Ondansetrona (Zofran) 4 mg a 8 mg por via endovenosa at a cada 8 horas
Levomepromazina (Neozine) Soluo a 4% 3 gotas por via oral a cada 8 horas

Corticoterapia

Hidrocortisona (Flebocortide, Solucortef) 100 mg/dia a 300 mg/dia por via
endovenosa at melhora do quadro
Manuteno com Prednisolona (Meticorten) 10 mg/dia a 60 mg/dia por via oral por 7
dias

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Esquemas curtos (de at 7 dias) no necessitam de retirada gradual.

Observao
Casos rebeldes podem requerer o uso de alimentao enteral e at parenteral.

Tratamento Alternativo

Casos rebeldes podem requerer o uso de alimentao enteral e at parenteral.

Psicoterapia
Hipnose
Tcnica de relaxamento
Meditao
Acupuntura
Homeopatia
Estimulao eltrica
Quiropraxia
Acupresso
Massoterapia





5
.
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Inibio do
Trabalho de
Parto Prematuro
(TPP)
Descrio

Definio

Defini-se como prematuro ou pr-termo o recm-nascido com menos de 37 semanas
completas de gestao, ou 259 dias, contadas a partir do 1 dia do ltimo perodo
menstrual normal, no importando o seu peso.

Incidncia

Em termos gerais, estimada em 8% a 12% dos partos.

Importncia

A prematuridade a maior causa de morbidade e mortalidade neonatais.

Etiologia

multifatorial; destaca-se sua ocorrncia diante de processos inflamatrios e infecciosos,
locais e/ou sistmicos.

Diagnstico

Identificao
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Presena de pelo menos 2 contraes em 10 minutos (na avaliao clnica), rtmicas, com
dolorosa, acompanhadas de modificaes cervicais, independentemente de estarem
associadas rotura das membranas ovulares, sangramento genital ou perda de tampo
mucoso.

Nossa rotina, na admisso, manter a gestante em observao por, no mnimo 20
minutos, valorizando a presena de pelo menos 4 contraes nesse perodo.

O uso de tocografia externa pode auxiliar na caracterizao das contraes uterinas.

O comprimento cervical inferior a 15 mm, aferido por meio de ultra-sonografia transvaginal,
tambm pode ser til.

Uso de tocolticos avaliao materna e fetal

Avaliao clnica e subsidiria para afastar patologias clnicas e obsttricas

Controle de pulso materno, presso arterial e temperatura
Ausculta cardaca e pulmonar
Hemograma completo
Urina I
Urocultura e antibiograma
Pesquisa de estreptococo do grupo B
Cardiotocografia
Ultra-sonografia obsttrica com dopplervelocimetria
As avaliaes devem ser realizadas concomitantemente toclise.

Tratamento (estabilizao e encaminhamento para rede referenciada de maior
complexidade)
Regras gerais

Idade gestacional entre 22 semanas e 34 semanas
Bolsa ntegra
Dilatao de, no mximo, 5 cm no inicio da inibio
Sugere-se tempo de uso mximo dos tocolticos de 48 horas
No caso de recorrncia do TPP, reavaliar globalmente o caso antes de nova toclise
Evitar a associao dos tocolticos
No utilizar hidratao isoladamente como tocoltico
Promover apoio emocional gestante
Ausncia de complicaes maternas e/ou fetais, clnicas e/ou obsttricas que
desaconselham o prolongamento da gestao

Objetivo primordial

Postergar o parto por 48 horas a 72 horas para realizar ciclo completo de corticoterapia.

Corticoterapia [ . Betametasona (Celestone Soluspan) 2 ampolas (12 mg) por via
intramuscular/dia durante 2 dias consecutivos (1 ciclo)
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Utilizar, no mximo, 2 ciclos separados por pelo menos 7 dias.

Tratamento Medicamento

[ . Antagonistas de ocitocina Atosiban (Tractocile)
Corticoterapia [ . Beta-adrenrgicos - Terbutalina (Terbutil; Bricanyl)
[ . Bloqueadores de canais de clcio Nifedipina (Adalat)

Opes [ . Inibidores de prostaglandinas (Indocid)
de exceo [ . Sulfato de magnsio

Manuteno ps-toclise
Progesterona natural microzada (Utrogestan; Evocanil) 200 mg por via vaginal
noite, at 34 semanas

Atosiban (Tractocile)
Possui 2 tipos de apresentao comercial:
Ampola de 6,75 mg, em 0,9 ml
Frascos de 37,5 mg em 5 ml

Etapa 1
1 ampola de 0,9 ml por via endovenosa em bolus, em 1 minuto, sem diluir.

Etapa 2
Infuso de soluo a 24 ml/h durante 3 horas (total de 72 ml). O restante do volume (28ml)
ser infundido na velocidade de 8 ml/h, at terminar o produto.
Etapa 3 (se necessrio)
Nova infuso subseqente (90 ml de soro + 10 ml de Atosiban) praticada, na velocidade
de 8 ml/h, por at 45 horas.

Observaes
70% a 80% dos casos costumam ser inibidos apenas com as etapas 1 e 2.

A infuso intravenosa para as etapas 2 e 3 preparada em bolsas de 100 ml de SG a 5%,
SF a 0,9% ou ringer-lactato. Retire 10 ml de soluo da bolsa de infuso e substitua por 2
frascos de 5 ml de Atosiban (ou seja: 90 ml de soro _ 10 ml de Atosiban).

Mulheres com recorrncia de trabalho de parto prematuro podem receber at trs
retratamentos.

Terbutalina (Bricany, Terbutil)

Dose de ataque
Adicionar 5 ampolas em 500 ml de SG a 5%
Iniciar com 10 gotas/min a 20 gotas/min e observar tolerncia da paciente (manter
pulso materno abaixo de 120 bpm)
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Se necessrio, aumentar de 10 gotas/min a 20 gotas/min a cada perodo de 20 minutos
ou 30 minutos at obter a inibio e manter esta infuso por cerca de 12 horas (dose
mxima de 80 gostas/min).

Dose de manuteno
Aps 12 horas, na ausncia de contraes, diminuir de 10 gotas/min a 20 gotas/min, a
cada perodo de 20 minutos a 30 minutos, mantendo dose mnima necessria por cerca
de mais 12 horas

Ateno
No utilizar terbutalina por via oral ou subcutnea, ou isoxsuprina (Inibina), por serem
ineficazes.

Nifedipina (Adalat)

Dose de Ataque
Cpsula de Adalat 10 mg a cada 20 minutos (mximo de 3 cpsulas), por via oral

Dose de Manuteno
Comprimento de Adalat Oros 20 mg a cada 8 horas durante 48 horas

Uso de Exceo

Indometacina (Indocid)
100 mg por via retal a cada 12 horas ou 24 horas ou 25 mg por via oral a cada 6 horas
durante 48 horas

Sulfato de magnsio
Dose de ataque 4 g por via endovenosa em 5 minutos
Dose de manuteno 2 g/h a 4 g/h por via endovenosa durante 24 horas



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Corticoterapia
Antenatal














6
.
31
Descrio

Benefcios comprovados

Reduo da incidncia de sndrome do desconforto respiratrio
Reduo das hemorragias periventriculares e intraventriculares
Reduo da mortalidade neonatal

Principais indicaes de uso

Trabalho de parto prematuro em inibio

Nos casos de risco para ocorrncia de parturio prematura, espontnea ou eletiva,
ponderar o uso do corticide.
Sndromes hipertensivas
Diabetes melito
Colagenosas
Insuficincia istmocervical
Prenhez mltipla
Doena hemoltica perinatal
Polidrnio
Restrio do crescimento fetal
Insero baixa de placenta
Rotura prematura de membranas
Malformaes congnitas
Parto prematuro prvio
Gestao e leiomioma do tero
Cervicodilatao

Premissas fundamentais

No utilizar se o parto for ocorrer imediatamente
Ciclos incompletos j promovem efeitos benficos
Utilizar somente um ciclo de corticotrapia; excepcionalmente realizar dois ciclos,
separados por cerca de 2 a 3 semanas.

Observaes importante

Ciclos repetitivos devem ser evitados devido aos possveis efeitos maternos e,
principalmente, conceptuais a curto e longo prazo. Destaca-se a supresso transitria do
eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, materno e fetal.

Tratamento

Idade gestacional de uso

De 24 semanas a 34 semanas. O melhor efeito descrito quando utilizado de 28 semanas
a 32 semanas.

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Esquema de uso

Opo 1
Betametasona (Celestone Soluspan) 2 ampola (12mg) por via intramuscular, dose
nica diria, durante 2 dias consecutivos (total de 4 ampolas) = 1 ciclo

Opo 2
Dexametasona (Decadron) 1 ampola (4mg) por via intramuscular, a cada 8 horas,
durante 2 dias consecutivos (total de 6 ampolas) = 1 ciclo

Durao do efeito: 7 dias.

O efeito j considerado satisfatrio 24 horas aps o trmino das injees.



































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Rotura Prematura
das Membranas
(RPM)




7
.
34






Descrio

Definio

Defini-se como rotura prematura das membranas (RPM) a ocorrncia da rotura
espontnea das membranas ovulares fora do trabalho de parto. A RPM desencadeia o
trabalho de parto em 90% dos casos em um perodo de at 24 horas.

Incidncia

estimada em 12% do total de partos. Responsvel por 1/3 dos nascimentos prematuros.

Fisiopatologia

A rotura das membranas ovulares apresenta como substrato anatomopatolgico a
presena de coriamnionite localizada, na maioria das vezes

Diagnstico

Clnico

Anamnese
Momento da rotura, relao com atividade fsica, volume de lquido perdido, cheiro e
colorao.

Exame especular
Avalia a sada de lquido amnitico e processo infecciosos associados.

Ateno
Somente realizar o toque vaginal se a paciente estiver em trabalho de parto.

Exames subsidirios

A ultra-sonografia pode revelar diminuio do volume de lquido amnitico.

Monitorizao e deteco precoce de processo infeccioso

Clnica

Verificao de temperatura a cada 6 horas
Observao de taquicardia materna e fetal persistente
fisometria

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Laboratorial

Hemograma
Protena C reativa (PCR) 2 vezes por semana ou mais, conforme a evoluo clnica
Cultura vaginal e retal para estreptococos do grupo B (EGB)



Cardiotocografia

Diariamente

Ultra-sonografia e Perfil Biofsico Fetal (PBF)

1 vez por semana ou mais, conforme a evoluo

Tratamento (abaixo de 38 semanas estabilizao e encaminhamento para rede
referenciada de maior complexidade e acima de 38 semanas internao).
Conduta

Internao da gestante
Verificar idade gestacional (ver fluxograma abaixo)
Na conduta expectante, faz-se repouso relativo e hidratao por via oral (3 litros/dia) ou
intravenosa de acordo com as condies clnicas
A antibioticoterapia profiltica controversa
Recomenda-se antibitico de amplo espectro se houver sinal de infeco
Recomenda-se uso de corticosterides se feto < 34 semanas
No recomendado uteroltico; no inibir trabalho de parto

[ . < 24 semanas
[ Avaliao e discusso com a equipe multidisciplinar e famlia
[ Induo do parto
[
[ . Entre 24 semanas e 34 semanas
[ Conduta expectante
[ Avaliao da vitalidade feta
Conduta [ Monitorizao da infeco
por idade [
gestacional [ . > 34 semanas
[ Interrupo da gestao
[
[ Observao
[ Qualquer que seja a idade gestacional, promover abordagem ativa e
[ imediata na presena de infeco ou de comprometimento da vitalidade
[ fetal.
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Corticoterapia

recomendada se idade gestacional < 34 semanas. So utilizados, no mximo, 2 ciclos
com intervalo de 2 semanas. Cada ciclo corresponde a administrao de betametasona
(Celestone Soluspam) dose de 2 ampolas (12 mg) ao dia, por via intramuscular, durante
2 dias.

Antibitico

Na presena de infeco ovular (corioamnionite)

Administrao concomitantemente:
Penicilina Cristalina 4 milhes U por via intravenosa a cada 4 horas durante 7 dias
Metronidazol (Flagyl) 500 mg por via intravenosa a cada 6 horas durante 7 dias
Gentamicina (Garamicina) 180 mg a 240 mg por via intravenosa (3 mg por kg/dia) a
cada 24 horas durante 7 dias.

Antibioticoterapia

No recomendada como rotina. No entanto, em casos especiais, como prematuros < 34
semanas, pode-se utilizar a ampicilina, dose de 1 g a cada 6 horas por via endovenosa,
por perodo de 3 dias a 7 dias.



37



Hipertenso na
Gestao













8
.
38




Descrio

Introduo

ndice em 5% a 10% das gestaes. Quadro no adequadamente tratada, pode resultar
em quadros graves como a eclampsia ou sndrome HELLP.

A hipertenso arterial na gestao representa a principal causa de morte materna no Brasil.

Classificao

Pr-eclampsia
Hipertenso crnica
Hipertenso crnica com pr-eclampsia superajuntada

Definio

Pr-eclampsia
Desenvolvimento de hipertenso com proteinria significante e/ou edema de mos e face.
Ocorre aps 20 semanas de gravidez, ou antes desse perodo quando associada com a
molstia trofoblstica gestacional.

Hipertenso crnica
Na gravidez, termo engloba qualquer doena hipertensiva presente anteriormente
gravidez ou que diagnosticada antes da 20 semana de gestao.

Hipertenso crnica com pr-eclampsia superajuntada
quando a pr-eclampsia se sobrepes hipertenso existente. Ocorre em 15% a 30%
dos casos, e esse risco aumenta quando a gestante apresenta prejuzo da funo renal.

Fatores predisponentes para pr-eclampsia

Primigesta jovem
Gestante com hipertenso arterial crnica
Pr-eclampsia em gestao anterior
Diabetes melito
Nefropatia
Colagenose
Sndrome antifosfolpide
Trombofilia
Gemelidade
Hidropsia fetal
Troca de parceiro sexual

Diagnstico
39

Exames laboratoriais

Hemograma completo com contagem de plaquetas
Urina tipo I + urocultura com antibiograma
Proteinria de 24 horas
Uria e creatinina
cido rico
Perfil hemoltico (DHL)
Enzimas hepticas (TGO e TGP)
Bilirrubinas totais e fraes

Exames em funo da gravidade e do quadro clnico

Rotina para colagenoses (FAN e LE)
Anticorpo antifosfolpide e anticardiolipina
Coagulograma completo
Eletroforese de protenas
Eletrocardiograma
Ecocardiograma
Fundo de olho
Ultra-sonografia renal
Tomografia ou ressonncia magntica cerebral
Ultra-sonografia de abdome total e heptico

Identificao

[ . Edema nas mos e na face
Pr- [ . Proteinria > 0,3 g/I em urina de 24 horas
eclampsia [ . Proteinria > 1 g/I ou > ++ em amostra isolada


[ . Aumento dos nveis pressricos associados proteinria anteriormente
[ ausente
Hiperteno [ . Na ausncia de proteinria, deve haver suspeita quando a hipertenso
crnica [ acompanhada por:
com pr- [ Cefalia
eclampsia - [ Alteraes visuais
supera- [ Epigastralgia
juntada [ Alteraes de exames laboratoriais, especificamente plaquetopenia
juntada [ Aumento das enzimas hepticas e do cido rico

Pr-eclampsia grave

A pr-eclampsia grave se estiverem presentes um ou mais dos seguintes critrios:
40

Presso arterial de 160 x 110 mmHg
Proteinria de 2 g em urina de 24 horas
Perda da funo renal, caracterizada por oligria (<400 ml/dia ) e por nveis sricos de
crescentes e maiores do que 1,2 mg/dl
Sinais de iminncia de eclampsia (cefalia, epigastralgia ou transtornos visuais)
Insuficincia pulmonar ou cardaca (cianose e/ou edema pulmonar)
Dor em hipocndrio direito (distenso da cpsula heptica)
Trombocitopenia grave (< 100.000 plaquetas/mm
3
)
Anemia hemoltica microangiaptica (DHL > 6000 U/I

Ictercia ou elevao das enzimas hepticas
Bilirrubina total 1,2 mg%
TGO e TGP > 70 U/I

Sinais de insufucincia placentria grave (oligomnio, dopllervelocimetria e
cardiotocografia alterados)

Observao

Quando a pr-eclampsia aparece em idade gestacional mais precoce, isto , longe do
termo, ser considerada sempre como forma grave. Deve-se considerar tambm sua
recorrncia maior em gestaes subseqentes.

Tratamento

Critrios de internao ( se houver critrios de internao, a paciente deve ser
estabilizada e encaminhada para rede referenciada de maior complexidade)

Nas formas graves de pr-eclampsia

Na hipertenso arterial crnica, quando houver:
Diagnstico de pr-eclampsia superajuntada
Urgncia ou emergncia hipertensiva
Controle insatisfatrio aps correta utilizao de teraputica anti-hipertensiva
Comprometimento do bem-estar fetal

Tratamento Clnico da pr-eclampsia

Repouso em DLE

Aumenta o retorno venoso, diminui a reatividade vascular, diminui a presso arterial e
aumenta o fluxo tero-placentrio.

Dieta hipossdica

Diminui a ansiedade e a labilidade vasculoemocional:

1 Opo
41
Levopromazina (Neozine) 3 gostas (3 mg) por via oral a cada 8 horas

2 Opo
Diazepnico (Diazepan) 5 mg a 10 mg por via oral a cada 8 horas ou a cada 12
horas









Sndrome HELLP

9
.
42



Descrio

Definio

Agravamento multisistmico das formas graves de pr-eclapsia, caracterizado por anemia
hemoltica microangioptica, disfuno heptica e trombocitopenia.

Quadro clnico

Mal-estar inespecfico
Dor em hipocndrio direito e/ou epigstrica cefalia, nuseas, vmitos
Ictercia
Alterao no estado de conscincia
Nveis pressricos muito elevados
Gengivorragia, hematomas, petquias e hematria

Diagnstico

Diagnstico laboratorial

Hemolysis, Bilirrubina total > 1,2 mg%

Elevated TGO e/ou TGP > 70 UI/L
Liver enzymes

Low Plaquetas < 100.000/mm
3

Platelet counter

Diagnstico diferencial

Esteatose heptica aguda da gravidez
Sndrome hemoltico-urmica
Prpura trombocitopnica trombtica
43
Hepatite viral
Apendicite
Diabetes insipidus
Colecistomatia
Gastroenterite
Encefalopatia heptica
Clculos renais
lcera pptica
Lpus eritomatoso sistmico
Miocardiopatia periparto
Aneurisma de aorta
Abuso de cocana
Hipertenso arterial maligna
Hipermese gravdica
Trombocitopenia idioptica
Esteatose Heptica Aguda na Gravidez (EHAG)

Complicao obsttrica que, geralmente, ocorre no final do terceiro trimestre. Apresenta
altas taxas de mortalidade materna e tem durao mdia de 1 ou 2 semanas. Clinicamente,
no pode ser diferenciada da hepatite viral fulminante. As pacientes se caracterizam por
serem, em sua maioria, primigestas. A doena inicia-se sbita dor abdominal e vmitos,
que progride rapidamente para ictercia, taquicardia, hematmese, oligria, coma, parto
prematuro, convulses e morte.

Sndrome Hemoltica Urmica (SHU)
Caracterizada por anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia, e insuficincia
renal aguda. Pode tambm ter manifestaes neurolgicas febris. Ocorre principalmente
em crianas; os relatos em adultos ocorrem em mulheres aps o parto ou em usurias de
anticoncepcional oral.

Prpura Trombocitopnica Trobtica (PTT)
Caracterstica por trombocitopenia, febre, alteraes neurolgicas, insuficincia renal e
anemia hemoltica. A trombocitopenia grave e os testes de coagulao so geralmente
normas, de modo que as hemorragias no so freqentes.

Hepatite viral

a causa mais freqente de ictercia durante a gravidez. O quadro clnico e a ictercia so
leves, podendo desenvolver-se em qualquer idade gestacional. As transaminases sricas
ficam elevadas, porm menos do que no-gestantes. As caractersticas colestticas da
hepatite podem estar mais pronunciadas. A confirmao do diagnstico pode ser feita
pelos testes sorolgicos especficos.

Principais Diagnsticos Diferenciais
44


Principais complicaes

Coagulao intravascular disseminada (CIVD)
Insuficincia renal
Descolamento prematuro da placenta
Edema agudo pulmonar
Hematoma / rotura Heptica
Hemorragia intracraniana

Tratamento (estabilizao e encaminhamento para rede referenciada de maior
complexidade)

Tratamento Multidisciplinar

Encaminhar a gestante para o centro obsttrico
Avaliar estado geral
Confirmar diagnstico laboratorial
Fazer o diagnstico diferencial
Estabilizar as condies vitais
Combater a hipertenso arterial
Fazer a profilaxia ou tratar as convulses com sulfato de magnsio
Corrigir a CIVD quando presente
Avaliar idade gestacional e vitalidade fetal
Interromper a gravidez independentemente da idade gestacional
Encaminhar a purpera para a UTI

45
Tratamento medicamentoso com Dexametasona

Administrao de altas doses de corticides, anteparto e ps-parto, podem antecipar a
recuperao laboratorial das pacientes com sndrome HELLP.
Dexametasona 10 mg por via endovenosa a cada 12 horas ate o parto

Via de parto indicaes

Quando possvel, preferir parto vaginal. O parto vaginal com vigilncia da vitalidade
fetal esta associado a menor morbiletalidade materna

A hemorragia antes, durante e aps parto piora significativamente o prognstico
materno, favorecendo a instalao de insuficincia renal aguda

A reposio volmica com cristalides reduz a presso coloidosmtica plasmtica,
favorecendo o edema agudo de pulmo

primordial corrigir a plaquetopenia na ocasio do parto cesrea para 100.000/mm
3


Cada unidade de plaquetas transfundida aumenta a contagem srica em 10.000
plaquetas\mm
3


A anestesia geral e indicado para casos de CIVD ou com plaquetopemia abaixo de
70.000 plaquetas
A inciso abdominal cirrgica e a laparotomia infra-umbilical transversa com colocao
de drenos subaponeurticos

No caso de CIVD, a inciso deve ser infra-umbilical longitudinal mediana

Rigorosa hemostasia e curativo compressivo

Rotura heptica

Fazer laparotomia exploradora ao sinal de dor epigstrica intensa associada com choque
hipovolmico.

Se confirmada a rotura, a conduta conservadora, ou seja, a drenagem e tamponamento
(mortalidade de 8%) e melhor para a gestante quando comparada lobectomia ou ligadura
de artrias hepticas (mortalidades 33%)










46






























47

Eclampsia



















Descrio

10
.
48
Definio

o aparecimento de convulses e/ou coma gestantes com pr-eclapsia, excluindo-se
outras doenas convulsivas.

Observao
O tratamento da iminncia de eclampsia e igual ao da eclampsia.

Diagnstico

Exames laboratoriais

Hemograma completo com contagem de plaquetas
Proteinria de 24 horas
Uria e creatinina
cido rico
Perfil hemoltico (DHL)
Enzimas hepticas (TGO e TGP)
Bilirrubinas totais e fraes
Coagulograma completo
Gasometria arterial
Sdio e potssio

Tratamento (estabilizao e encaminhamento para rede referenciada de maior
complexidade)

Cuidados gerais na crise convulsiva

Permeabilidades das vias areas
Proteo da lngua
Administrao de O
2

Posio semi-sentada
Assistncia ventilatria

Sulfato de magnsio (MgSO4 7H20)

Esquema de zuspan

Dose de ataque
4 g por via endovenosa lento (8 ml de sulfato a 50% + 12 ml de gua destilada em 4
minutos)

Dose de manuteno
1 g/h a 2 g/h por via endovenosa (10 ml de sulfato 50% + 500 ml de SG 5% para correr
a cada 5 h)

Em caso de recorrncia de convulso, repetir uma dose por via endovenosa de 2 g (4 ml
de sulfato a 50%). Este esquema deve ser mantido por 24 horas aps parto.
49
Esquema de Pritchard

Dose de ataque
4 g por via endovenosa lento (8 ml de sulfato a 50% + 12 ml de gua destilada em 4
minutos)
adicionar 10 g por via intramuscular (10 ml de sulfato a 50% em cada glteo, com
agulha de 10 cm e calibre 20)

Dose de manuteno
5 g (10 ml a 50%) por via intramuscular a cada 4 horas, alternando os glteos.

Em caso de recorrncia de convulso repetir uma dose por via endovenosa de 2 g (4 ml de
sulfato a 50%). Este esquema deve ser mantido por 24 horas aps o parto.

Toxidade materna

Nvel teraputico 4 mEq/I a 7 mEq/I
Perda de reflexo patelar 10 mEq/I
Depresso respiratria 15 mEq/I
Parda cardaca 30 mEq/I

Intoxicao pelo sulfato de magnsio

Sinais de intoxicao
Abolio do reflexo patelar
Freqncia respiratria < 14 irpm
Diurese < 25 ml/h

Conduta na intoxicao
Suspende-se a dose subseqente at que se restabeleam os critrios.

Se necessrio, usar o antdoto:
Gluconato de clcio 10% 10 ml por via endovenosa lento.

Na persistncia de convulses

Considerar o esquema ineficaz, suspeitar de hemorragia intracraniana a iniciar o
tratamento com fenilhidantona.
Solicitar tomografia ou ressonncia magntica e avaliao do neurologista.

Esquema de hidantalizao
Dose de ataque
Fenitona 1 ampola (250 mg) diluda em soro fisiolgico 250 ml por 10 minutos
Repetir o esquema a cada 30 minutos, at completar 750 mg

Dose de manuteno
100 mg por via endovenosa a cada 8 horas enquanto se mantiver a venclise
Depois, dar 100 mg por via oral a cada 8 horas at a alta hospitalar

50


Teraputica anti-hipertensiva

Presso arterial excessivamente elevada
(crise hipertensiva)

1 opo
Hidralazina 5 mg por via endovenosa a cada 15 minutos, at controle da hiperteso

2 opo
Nifedipina (Adalat) 10 mg por via oral (contra-indicao relativa quando associada
ao sulfato de magnsio)
Nitroprussiato de sdio 0,2 mcg/kg/min a 5 mcg/kg/min por via endovenosa
(contra-indicao relativa pela formao de cianeto)

Teraputica obsttrico

Interrupo da gestao aps estabilizao do quadro clnico.




51








Anemias
na gestao








11
.
52





Descrio

Definio
Concentrao de hemoglobina inferior a 11 g/dl.

Classificao

Fisiopatolgia

Falta de produo
Excesso e destruio
Perdas hemorrgicas

Mofolgica

Microcticas e hipocrmicas
Macrocticas
Normacticas e normocrnicas

Alterao hematolgica da gestao

Anemia fisiolgica da gestao

Normocrmica
Normoctica
No se acentua no 3 trimestre
No requer investigao adicional

Incidncia da anemia na gestao

Anemia ferropriva (85% dos casos)
Anemia hipocrmica e microctica ou normoctica. Apresenta ferritina, ferro srico e
reticulcitos baixos.

Deficincia de folato ou vitamina B12
Anemia macrctica. Apresenta hipersegmentao dos neutrfilos.

Falciforme
Anemia normocrmica. Apresenta afoiamento das hemcias (prova de falcizao) e
presena de molcula HbS na eletroforese de hemoglobina.

Talassemias
53
Anemia hipocrmica e microctica. Apresenta ferro srico normal, hemcias em alvo e
eletroforese de hemoglobina com elevao de HbA2. Suspeitar de talassemia quando a
anemia no responder ao tratamento convencional.


Fisiopatologia

Falta de produo reticulcitos baixos



54




Perdas hemorrgicas

Anemias Microcticas e Hipocrmicas
55


Anemias Normocrmicas e Normocticas



Diagnstico

Roteiro diagnstico

Anamnese
Hemograma completo
Porcentagem e nmero absoluto de reticulditos
Ferritina e ferro srico
Observar a morfologia das hemcias
Prova de falcizao
Eletroforese de hemoglobina
Dosagem de votamina B12 e folatos




Resultado dos exames

56
Normal Anormal

Hb (g/dl) 13 <11,0

Hemcias (10
6
) 4,7 <3,5

VCM (fl) 83 <78

HCM (pg) 28 <27

Ferritina (ug/I) 15 a 200 <15

Ferro srico 50 a 150 <50

Tratamento

Anemia ferropnica

Ferro por via oral
(crise hipertensiva)

Administrar de 160 mg/dia a 200 mg/dia
Sulfato ferroso 1 comprimido a 4 comprimidos ao dia
Noripurum (ferro polimaltosado) 2 comprimidos ao dia
Neutrofer (ferro quelato glicinato) 2 comprimidos ao dia

Para terapias Especficas, aconselhvel a opinio do hematologista.

Ferro por via endovenosa

Noripurum
Dose 1 ampola ou duas (100 mg ou 200 mg) diluda em soluo fisiolgica
Tempo de infuso de 2 minutos a 2 horas
Dose mxima MG por dia

Administrar medicamento duas vezes por semana at hemoglobina atingir 11 g/dl.
Aplicao deve ser em ambiente hospitalar.

Critrios para uso de ferro parenteral

Hb < 10 g/dl
Ausncia de resposta ao ferro por via oral (160 mg/dia a 200 mg/dia por 2 semanas)
Deficincia de ferro comprovada (ferritina srica <15 ug/l)
Excluso de outras causas de anemia
Idade gestacional >16 semanas
Intolerncia ao ferro por via oral
Efeitos colaterais do ferro por via oral
Recusa a transfuso de sangue (testemunhas de Jeov)
Curto tempo at o parto
Riscos associados (doenas ontestinais)
Anemia ps-parto

57
Anemia ps-parto

Casos Mais leves [ . Ferro por via oral 80 mg/dia a 100 mg/dia
(Hb > 9,5 g/dl) [ por 6 meses

Casos Mais graves [ . Ferro por via endovenosa
(Hb < 9,5 g/dl) [ . Eritropoetina (discutir com hematologista)


























58

Diabetes
Gestacional
(DG)









12
.
59
Descrio

Definio
Qualquer grau de intolerncia glicose com incio ou reconhecimento na gestao.

Prevalncia
Varia de 1% a 14% de todas gestaes, de acordo com o grupo estudado e o teste diag-
nstico empregado.

Fisiopatologia

60






61


Classificao

Gestantes de alto risco para DG
Gestantes de baixo risco para DG

Grupo de alto risco para DG

Antecedentes de DG em gestao anterior
Sintomas sugestivos de diabetes (polis)
Obesidade importante
Histria familiar de diabetes (parentes de 1 grau)
Idade materna >35 anos
Glicosria
Aumento excessivo de peso na gestao
Hipertenso arterial
Complicaes fetais anteriores: bitos perinatais
macrossomia
malformaes fetais
polidrmnio

Diagnstico

Rastreamento laboratorial

Objetivo

Avaliar o risco de DG na 1 consulta pr-natal.

Mtodos

Glicemia de jejum
90 mg/dl a 104 mg/dl = alto risco para DG
2 valores > 105 mg/dl = DG

Testes de tolerncia
No baixo risco
Iniciar com Teste de Tolerncia Simplificado (TTS) de 50g; se > 130 mg/dl, realizar o
Teste de Tolerncia Glicose Oral (TTGO) de 100g

No alto risco
Iniciar com (TTGO) de 100g na 28 semana

TTS 50 g [ . 50g de glicose via oral
[ 1 hora ps > 130 mg/dl = alto risco para DG

62



[ . Realizado pela manh
[ . Orientar consumo de carboidratos
[ > 150 g) nos 3 dias anteriores ao exame
[ . Jejum de 8 horas a 12 horas antes do teste
TTGO [ . Valores:
100g [ Jejum 95 mg/dl
3 horas [ 1 hora ps 180 mg/dl
[ 2 hora ps 155 mg/dl
[ 3 hora ps 1480 mg/dl
[
[ 2 ou mais valores alterados = diabetes melito gestacional

Fluxograma de Diagnstico para DMG

63


Observao: Ver sintomas, antecedentes ou tratores que podem levar ao grupo de alto
risco.
Avaliao do comprometimento sistmico

Diabticas com complicaes crnicas

Maior risco
Comprometimento vascular (o mais comum a restrio do crescimento fetal)

Controles no pr-natal

PA
ECG / ECO
Funo renal / proteinria
Fundo de olho
Hemoglobina glicada a cada 3 meses
64

Tratamento
Tratamento Clnico(encaminhar para ambulatrio de alto risco e se necessrio,
estabilizao e encaminhamento para rede referenciada de maior complexidade)
Superviso do Grupo Multidisciplinar

Manuteno em normoglicemia

Valores glicmicos ideais
Jejum e pr-prandial < 105 mg/dl
ps-prandiais 1 hora aps < 140 mg/dl
2 hora aps < 120 mg

Orientao nutricional feita por nutricionista
Exerccios fsicos adequados

Terapia Hipoglicemiante
(sempre orientada pelo endocrinologista)

Est indicada a insulina humana de ao intermediria (NPH) se glicemia pr-prandial >
105 mg/dl e 2 horas aps > 120 mg/dl

Dose emprica: ~ 0,7 UI/kg peso; 2/3 de manh e 1/3 noite.

Caso o controle glicmico seja insatisfatrio, utiliza-se insulina de ao rpida (regular) no
perodo pr-prandial.

Avaliar cautelosamente ajustes da insulina:
Pequenas variaes das doses aps perfil de 24 horas ou 48 horas
Obter pelo menos 80% de valores adequados
Minimizar ocorrncia de hipoglicemias (orientao familiar)




Preveno de infeces

Evitar descompensaes mais freqentes
Urinrias
Cutneas / dentrias
Fngicas

Tratar a bacteriria assintomtica
Realizar urocultura a cada 3 meses


Critrios de internao (estabilizao e encaminhamento para rede referenciada de
maior complexidade)
No diagnstico: glicemias muito elevadas e para incio da insulinizao
65
Intercorrncias clnicas / obstetrcias com comprometimento materno-fetal
Gestao que atinge 38 a 39 semanas

Conduta obsttrica

Pacientes compensadas e sem complicaes materno-fetais = interrupo da gestao
com 38 semanas a 39 semanas

Pacientes descompensadas e/ou com complicaes do parto em funo das condies
maternas e fetais.

Conduta clnica no dia do parto

Naquelas que utilizam insulina, programar as devidas alteraes para o dia do parto,
juntamente com o grupo da endocrinologia.


[ . Ministrar 1/3 da dose de insulina NPH
[ . Cateterizao venosa: infuso de SG 5% 125 ml/h
Preferencialmente [ . Controle glicmico capilar a cada 3 horas
pela [ . Manter glicemia em 70 mg/dl a 120 mg/dl
manh [ . Em caso de glicemia >140 mg/dl, acrescentar insulina
[ regular 5 Ul em 500 ml de soro glicofisiolgico. Infundir na
[ velocidade de 1UI/h a 2UI/h

Conduta no puerprio

Diabetes melito pr-gestacional = reduo das necessidades de insulina pela metade.

Diabetes gestacional = retirada da insulina.

Reclassificao do estado glicmico materno aps 6 semanas do parto.



66

Sndrome
Antifosfolpide
(SAF)
e Trombofilias

Descrio
13
.
67

Definio
As trombofilias so alteraes da coagulao sangunea que levam o indivduo a maior
predisposio para fenmenos tromboemblicos.

Classificao

Adquiridas [ . Sndrome antifosfolpide (SAF)

[ . Deficincia de protena S
[ . Deficincia de protena C
Hereditrias [ . Deficincia de Antitrombina III (ATIII)
[ . Presena do fator V de Leiden
[ . Mutao do gene recombinante da protrombina
[ . Hiperhomocisteinemia

Complicaes relacionada SAF ou s trombofilias

Abortamento de repetio
Prematuridade
Restrio de crescimento fetal
Pr-eclampsia grave e de aparecimento longe do termo
Depresso ps-parto
bito fetal

Diagnstico

Diagnstico de SAF

Requer a associao de pelo menos um clnico com um critrio laboratorial.

Critrios Clnicos

Trombose venosa ou arterial

Complicaes gestacionais
Uma ou mais mortes fetais acima de 10 semanas.
Nascimento de um ou mais fetos com menos de 34 semanas devido a pr-eclampsia
ou insuficincia placentria
Ocorrncia de 3 ou mais abortos com menos de 10 semanas

Tratamento(encaminhar para ambulatrio de alto risco e se necessrio,
estabilizao e encaminhamento para rede referenciada de maior complexidade)

Gestante sem antecedente pessoal de trombose

68

Para gestantes com mau passado obsttrico preconiza-se o uso associado de:
Aspirina 100 mg/dia (interromper 10 dias antes do parto)

Heparina dose profiltica (uma das opes abaixo):
Heparina (Liquemine ou Heparin) 5.000 U por via subcutnea 2 vezes/dia
Dalteparina (Fragmin) 5.000 U por via subcutnea 2 vezes/dia
Enoxaparina (Clexane ou Cutenox ) 40 mg por via subcutnea 1 vez por dia

Gestante com antecedente pessoal de trombose

Para gestantes com mau passado obsttrico, preconiza-se o uso associado de:

Aspirina 100 mg/dia (interromper 10 dias antes do parto)
Heparina dose plena (com orientao e controle de hematologista)

Cuidados com o uso de heparina
Iniciar aps a identificao de gestao tpica e com batimentos cardacos fetais
Heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) est relacionada com menos
incidncia de plaquetopenia e osteopenia
Suspender a heparina 24 horas antes do parto e reintroduzi-la (quando necessrio) 12
horas aps o parto.

Pr-natal e parto

Retornos mensais at 25 semanas, quinzenais at 34 semanas e semanais aps essa
data, at o parto

Avaliao dos sinais e sintomas de trombose em cada retorno

Hemograma com plaquetas e proteinria bimensalmente

Ecocardiografia fetal entre 24 semanas e 28 semanas

Cuidadosa monitorao do crescimento e da vitalidade fetal a partir de 26 semanas
(biometria, liquido amnitico, dopplevelocimetria e cardiocografia). Repetio quinzenal
at 32 semanas e semanal aps essa data

Internao se apresentar hipertenso, restrio do crescimento, oligomnio ou
alterao na vitalidade fetal

Interrupo da gestao com 38 semanas ou anteriormente em funo das condies
maternas e fetais


69

Infeco
Urinria
e Gestao







14
.
70
Descries

Definio

A Infeco do trato urinrio (ITU) caracterizada pelo crescimento de microorganismo (s),
com ou sem danos para o trato urinrio. Na prtica clnica, o nmero de bactrias igual
ou superior a 100.000 unidades formadoras de colnia por mililitro (UFC/ml) em urina
coletada em jato mdico, na primeira mico do dia, sob condies adequadas de
assepsia.

[ . Bacteriria assintomtica.
Formas Clnicas [ . Infeco urinria baixa (cistites e uretrites)
[ . Pielonefrite aguda

Incidncia

a infeco bacteriana mais freqente do ciclo gravdico-puerperal. Sua incidncia da
ordem de 10%. O microorganismo mais freqentemente encontrado a Escherichia coli.

A bacteriria assintomtica ocorre em 5% a 7% das gestaes, taxa semelhante aquela de
mulheres no-grvidas e sexualmente ativas.

Infeco urinria sintomtica se desenvolve em 20% a 40% das pacientes com bacteriria
assintomtica no incio da gestao e em 2% nas gestantes sem bacteriria. Por esta
razo, importante investigar a presena de bacteriria em todas as grvidas e tratar as
que apresentam urocultura positiva.

Complicaes

A pielonefrite aguda durante a gestao pode evoluir para choque spteco e deteriorao
da funo renal.

Complicaes obsttricas:

Trabalho de parto prematuro
Crescimento intra-uterino retardado
Prematuridade
Sndrome de angstia respiratria no recm-nascido
Anormalidades congnitas
bito fetal

Diagnstico

O diagnstico da infeco urinria clnica e confirmado laboratorialmente por:

Exame de urina I
Urocultura com antibiograma
Hemograma completo

71

Pielonefrite aguda

Sinais e sintomas locais

Disria
Polaciria
Urgncia miccional
Dor lombar a punho percusso (sinal de Giordano presente)

Sinais e sintomas sistmicos

Alterao do estado geral
Anorexia
Nuseas e vmitos
Calafrios, sudorese
Taquicardia
Febre acima de 40C, intercalada com episdios de hipotermia
Nos casos graves, alterao da funo renal, anemia, septicemia e insuficincia
respiratria

Tratamento

Drogas preferenciais

Ampicilina
Cefalosporina
Nitrofurantona

Drogas com contra-indicao

As sulfonamidas devem ser evitadas quando prximo ao termo, por estarem
associadas a hiperbilirrubinemia do recm-nascido
As tetraciclinas so contra-indicadas por se depositarem nos ossos e dentes do feto,
alm de poder causar insuficincia heptica na me
As quinolonas (Ciprofloxacino) devem ser evitadas por tambm se depositarem nos
ossos e dentes do feto e poder causar insuficincia heptica na me
Os aminoglicosdeos, pelos riscos de ototoxidade e nofrotoxicidade devem ser usados
em pacientes com quadro grave, comprometimento do estado geral, ou quando a
sensibilidade aos microorganismos no apontar outra alternativas

Bacteriria assintomtica

Tratamento dose nica

Ampicilina (Binotal) 2 g
Cefalexina (Keflex) 2 g
Fosfomicina (Monuril) 1 envelope (3 g)
72
Amoxicilina (Amoxil) 3 g
Nitrofurantona (Macrodantna) 200 mg
Tratamento por 3 dias

Ampicilina (Binotal) 500 mg por via oral a cada 6 horas
Cefalexina (Keflex) 500 mg por via oral a cada 6 horas
Amoxicilina (Amoxil) 500 mg por via oral a cada 8 horas
Nitrofurantona (Macrodantna) 100 mg por via oral a cada 6 horas

Supresso para persistncia bacteriana ou recorrncia

Nitrofurantona (Macrodantna) 100 mg por via oral noite, at o fim da gravidez

Cistite ou bacteriria assintomtica
(tratamento prolongado)

Ampicilina (Binotal) 500 mg por via oral a cada 6 horas
Cefalexina (Keflex) 500 mg por via oral a cada 6 horas
Nitrofurantona (Macrodantna) 100 mg por via oral a cada 6 horas
Amoxicilina (Amoxil) 500 mg por via oral a cada 8 horas
Sulfonamida (Bactrin) 500 mg por via oral a cada 6 horas

Observao
Este tratamento deve ser mantido de 7 dias a 14 dias.

Pielonefrite Aguda Conduta(estabilizao e encaminhamento para rede
referenciada de maior complexidade)
Hospitalizao
Culturas de urina e sangue
Hemograma, creatinina srica e eletrlitos
Monitorizao de sinais vitais, incluindo diures
(considerar uso de sonda vesical)
Soluo cristide endovenosa para manter diurese> 30 ml/h
Antibioticoterapia endovenosa
Raio X do trax em caso de dispnia ou taquipnia
Repetir hemograma e eletrlitos em 48 horas
Mudar para antibiticos por via oral quando afebril
Alta quando afebril por 48 horas; considerar antibioticoterapia por 14 dias
Urocultura em 1 semana a 2 semanas aps completar a terapia
Solicitar orientao do infectologista

Antimicrobianos no tratamento
da pielonefrite aguda

Ampicilina (Binotal) 1 g a 2 g
por via endovenosa a cada 6 horas
Cefalexina (Keflin) 1 g a 2 g
73
por via endovenosa a cada 6 horas
Cefazolina (Kefazol) 1 g a 2 g
por via endovenosa a cada 8 horas

Observao
A eficcia deve ser avaliada de 24 horas a 48 horas.

Aps remisso do quadro clnico, manter o tratamento por via oral por 14 dias.

Solicitar orientao do infectologista.

































74

Sfilis
e Gestao













Descrio
15
.
75

Etiologia

Bactria espiroqueta Treponema pallidum.

Transmisso

Sexual (penetrao pela mucosa ou pele)

Perodo de incubao

De 10 dias a 90 dias.

Transmisso vertical

Ocorre em mais de 70% dos casos de infeco ativa, se no for tratada. Quando tratada,
h possibilidade de ocorrer entre 1% a 2% das gestantes.

O feto s contaminado a partir de 16 semanas, embora o abortamento de causa lutica
possa correr antes dessa idade gestacional.


Repercusses fetais e neonatais
bito fetal
Osteocondrite em ossos longos
Restrio ao crescimento intra-uterino (RCIU)
Anemia hemoltica
Microcefalia
Ictercia
Placentomegalia
Surdez
Hidropsia fetal
Periostite dos ossos frontais
Hepatoesplenomegalia
Tbia em sabre
Exantema
Dentes de Hutchinson
Retardo mental
Pneumonias
Cirroses
Fissuras periorais
Hepatite
Leses pancreticas
Uvete
Meningite
Deformidades das unhas
Coriorretinite
Trabalho de parto prematuro
76
Miocardite
Pnfigo palmar e plantar
Rinite

Diagnstico

Formas clnicas

Primria

Cancro duro = lcera nica, indolor, com bordos sobrelevados duros e fundo limpo
Pode haver linfoadenomegalia satlite
Desaparece espontaneamente de 2 semanas a 6 semanas

Secundria

Rosola sifiltica = rasch cutneo aps 1 ms a 6 meses do cancro
Exantema maculopapular rseo de limites imprecisos disseminado, incluindo regio
palmar e palntar
Pode haver sintomas gerais brandos e condilomas planos grnitais
Desaparece espontaneamente de 2 semanas a 6 semanas
Rinite

Latente

Formas de latente [ . Recente = inferior a 1 ano
[ . Tardia = superior a 1 ano

Perodo sem manifestaes clnicas, entre a sfilis secundria e a terciria

Observao
Permanece o risco de transmisso, inclusive para o concepto

Terciria

Goma sifiltica = comprometimento cutaneomucoso e articular
Acometimento cardiovascular e neurolgico
(tabes dorsais, afasias, paresias, convulses, demncia)

Diagnstico

Nas formas primria e secundria = clnico e sorologia
Nas formas latente e terciria = sorologia
Presena de sintomas neurolgica = pesquisar lquor



77


Diagnstico Sorolgico

Rotina sorolgica no pr-natal
[ . Na 1 consulta
(VDRL e FTA ABS) [ . No 3 trimetre
[ . No parto e puerprio, se necessrio

Observaes
Sempre pesquisar e tratar o(s) parceiro(s).

No possvel a transmisso pelo aleitamento, a menos que uma leso infectante esteja
presente na mama.

Testes no especficos (no treponmico)

VDRL
Torna-se reagente aps 2 a 4 semanas do aparecimento do cancro
Variaes significativas = elevao no ttulo de 4 vezes em 1 ms
Permanece positivo por vrios anos

Causas de falsos positivos com ttulos baixos:
Doenas infecciosas (hepatopatias crnicas)
Doenas reumatolgicas (colagenoses)

Testes especficos (treponmico)

FTA ABS (imunoflurescncia indireta)
Mantm-se positivo por toda a vida = cicatriz sorolgica do cancro

Causas de falsos positivos:
Hansenase
Malria
Colagenose
Mononucleose

Fluxograma Diagnstico Sorolgico

VDRL +, Ttulo alto (1/8 ou>) Sfilis ativa
e FTA ABS+ Tratar

VDRL +, Ttulo baixo (at 1/4) Resultado falso positivo
e FTA ABS - (reao cruzada)

VDRL +, Ttulo baixo (at 1/4) Cicatriz sorolgica se
e FTA AB+ tiver tratamento prvio;
pode ser sfilis latente
78


VDRL - e FTA ABS+ Cicatriz sorolgica ou
falso positivo
Diagnstico de infeco fetal

A pesquisa do treponema por meio de amniocentese e cordocentese no feita na prtica.

A ultra-sonografia obsttrica auxilia na deteco de sinais indiretos de comprometimento
fetal.

Sfilis + HIV

Manifesta-se de forma mais rpida e mais grave.

Sempre pesquisar liquor nos co-infectados.

Tratamento

Tratamento Medicamento

Deve-se evitar o toque vaginal. Quando realizado, exige ambiente onde seja possvel

Forma primria

Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI por via intramuscular, dose nica
Benzetacil 1.200.000 UI por via intramuscular em cada glteo

Forma secundria e latente recente

Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI por via intramuscular, 2 dose com intervalo de 1
semana

Forma latente tardia

Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI por via intramuscular, cada semana, por
semanas

Forma terciria

Duas opes:
Penicilina G Cristalina 2.000.000 UI a 4.000.000 UI por via endovenosa a cada 4
horas durante 10 dias a 14 dias
Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI por via intramuscular a cada semana, por 3
semanas

Tratamento Medicamentoso alternativo
Em casos de alergia a Penicilina
79

Eritromicina (estearato) 500 mg por via oral a cada 6 horas durante 14 dias

Ceftriaxona (Rocefin) 1 g/dia por via intramuscular durante 10 dias


Observao
No trata o concepto adequadamente.

Controle ps-tratamento

No pr-natal, realizar sorologia quantitativa mensal (repetir o tratamento se houver
aumento de duas diluies no ttulo de VDRL).

No ps-parto, repetio do VDRL em 3, 6, 9, 12 e 24 meses.

Os ttulos devem cair 4 vezes com 3 meses.




















80

Rubola
e Gestao














16

.
81


Descrio

Etiologia

RNA vrus da famlia Toga vrus.

Via de transmisso

Contato direto com pessoas doentes, com contgio pelas gotculas de secrees
nasofargeas.

A transmisso pode iniciar-se at 1 semana a 2 semanas antes do aparecimento do
exantema e prolongar-se 1 semana a 2 semanas aps o surgimento do rasch cutneo.

Transmisso vertical

S acontece na fase aguda da doena e diminui medida que a idade gestacional
aumenta. No 1 trimestre o risco de acometimento fetal ordem de 80% a 90%. No 2
trimetre, h risco de alteraes funcionais de rgos, e no 3 trimestre as repercusses
fetais so raras.

Regra geral
No costuma ser relevante o acometimento do concepto aps o 1 trimestre da gestao.

Diagnstico

Quadro clnico

Tem perodo de incubao de 2 semanas a 3 semanas. Pode ser totalmente assintomtico
em at 50% dos casos. Pode cursar como quadro gripal, com febre baixa, conjuntivite,
artralgia, linfoadenomegalia (principalmente retroauricular, cervical e occipital) e exantema
(maculopapular, puntiforme, difuso, mais acentuado na face, couro cabeludo e tronco).

Rotina pr-natal

A sorologia para rubola deve ser solicitada na primeira consulta pr-natal. Caso seja
negativa, encaminhar para vacinao aps o parto.

Gestantes sabidamente imunes no precisam repetir a sorologia durante o pr-natal,
mesmo diante de contato com pessoas doentes.

Infeco materna

Sorologia para deteco de atincorpos IgM e IgG. A deteco de IgM possvel de 3 dias
a 5 dias aps o inicio dos sintomas e permanece positiva por 4 semanas. Os anticorpos
IgG permanecem positivos e estveis indefinidamente.
82

O diagnstico sorolgico de rubola confirmado diante de soroconverso ou
quadruplicao dos ttulos de IgG entre duas amostras de sangue, colhidas com 2
semanas a 3 semanas de intervalo, aps a suspeita de contgio ou inicio de exantema.
A pesquisa sorolgica fundamental para gestantes susceptveis que tiveram contato com
doentes. Se IgM - e IgG -, a sorologia repetida aps 2 semanas a 3 semanas.

[ . IgM - IgG - = gestante susceptvel
Sorologia [ . IgM + IgG + = gestante com infeco aguda
materna [ . IgM - IgG + = gestante com infeco pregressa

Infeco fetal

Diante de gestante IgM + IgG +, realizar amniocentese (aps 1 semanas de gestao e
com mais de 30 dias aps o inicio da infeco materna), para pesquisa do agente no
liquido amnitico, por meio da reao em cadeia de polimerase (PCR).

O uso de cordocentese para pesquisa de IgM fetal especfica prtica excepcional, em
caso selecionados.

O teste de gravidez para IgG pode ser til nos casos de IgM+ persistente:

Avidez [ . Baixa avidez (< 30%) indica infeco recente
para IgG [ . Alta avidez (> 60%) indica infeco antiga

o diagnstico da infeco fetal til para melhor orientao do casal e para nortear a
conduta neonatal.

Achados ultra-sonogrficos

Geralmente identificados aps a 20 semana de gestao.
Podem estar ausentes e so inespecficos. Os principais so:
Hidrocefalia
Microcrania
Defeitos cardacos
Hepatoesplenomegalia
Catarata
Hidropsia fetal
Restrio do crescimento fetal
Polidrmnio
Oligomnio
Placentomegalia

Sndrome da Rubola Congnita
Achados neonatais freqentes

Restrio do crescimento
83
Hepatoesplenomegalia
Prpura trombocitopnica
Catarata / glaucoma
Microcefalia
Retardo mental
Cardiopatias / miocardite
Surdez
Anemia hemoltica
meningoencefalite

Tratamento (encaminhar para ambulatrio de alto risco e se necessrio,
estabilizao e encaminhamento para rede referenciada de maior complexidade)

No pr-natal, realizar sorologia quantitativa mensal (repetir o tratamento se houver
aumento de duas diluies no ttulo de VDRL).

Tratamento medicamentoso

No h tratamento especifico. O uso de drogas antivirais e/ou de imunoglobulina no
preconizado.

Profilaxia

A imunizao de crianas, adolescentes e mulheres susceptveis em idade frtil a
melhor estratgia preventiva

Gestantes susceptveis no devem receber a vacina durante a gestao

Mulheres vacinadas devem adotar medidas anticoncepcionais efetivas por perodo de
30 dias

O uso inadvertido da vacinao em gestantes (incio do 1 trimestre) no tem
promovido alteraes conceptuais

Purperas susceptveis j devem ser imunizadas aps 48 horas de ps-parto










84

Toxoplasmose
e Gestao















17

.
85


Descrio

Etiologia

Protozorio intracelular Toxoplasma gondii

Via de transmisso

Ingesto de oocistos (excretados nas fezes de gatos) ou de cistos teciduais (presentes em
carnes contaminadas ingeridas cruas ou mal cozidas).

Transmisso vertical

S ocorre na primonifeco aguda materna. H risco de ocorrer em 50% dos casos, se
no tratada.

Os riscos de acometimento conceptual dependem da idade gestacional no momento da
infeco:


Idade [ . 1 trimestre = 15% a 20% de abortamento espontneo
Gestacional [ . 2 trimestre = 25% a 30% de abortamento espontneo ou doena grave
[ . 3 trimestre = 65% de conceptos acometidos

Observao
A infeco materna recorrente, a reinfeco, ou a persistncia de IgM+ fora da infeco
aguda no oferecem riscos ao concepto.

Imunossupresso

A presena de imunossupresso (como AIDS e aplasia medular) pode alterar a evoluo
da toxoplasmose, predispondo infeco generalizada com acometimento sistmico
importante. Tambm pode proporcionar transmisso vertical mais grave, inclusive nas
formas recorrentes.

Diagnstico

Quando clnico

Geralmente (80% a 90% dos casos), o quadro assintomtico. Pode haver manifestaes
gerais brandas de febre, coriza, mal-estar, adinamia, cefalia, mialgia lindoadenomegalia
(geralmente occipital).

Rastreamento pr-natal

86
Solicitar sorologia especfica na 1 semana pr-natal; nas gestantes suspeptveis, repetir a
cada trimestre.


Infeco materna

necessria a sorologia para deteco de anticorpos IgM e IgG. O IgM torna-se + em 1 a
2 semanas aps a infeco; pode ser detectado at por alguns anos. O IgG atinge pico
mximo com 2 meses e ttulos + persistem indefinidamente.

Pesquisas de IgG e IgE no so feitas na prtica diria.

Sorologia materna

IgM- IgG-
Gestante susceptvel. Se, ao longo da gestao, IgM torna-se +, indica soroconverso
(infeco aguda).


Avidez [ . Baixa avidez (< 30%) indica infeco h menos de 3 meses
Para IgG [ . Alta avidez (>60%) indica infeco antiga

IgM + IgG + na 1 consulta, sem sorologia anterior
Suposta gestante com infeco aguda. Realizar teste de avidez para IgG.

Nveis crescentes de IgM (aumento de vezes em 15 dias a 30 dias) tambm sugerem
infeco aguda.

IgM- IgG +
Gestante com infeco pregressa

Observaes

A utilizao dos testes sorolgicos para toxoplasmose pode ser difcil e confusa em alguns
casos, devido possibilidade de falsos positivos e negativos decorrente da variabilidade
da resposta imunolgica do hospedeiro e do uso de anlise laboratorial no padronizada.
importante efetuar a repetio dos exames sorolgicos no mesmo laboratrio, utilizando
a mesma metodologia, possibilitando a comparao dos resultados.

Infeco fetal

Diante de gestante com infeco aguda, realizar amniocentese com cerca de 20 semanas
para pesquisa do agente no lquido amnitico por meio da reao em cadeia de
polimerase (PCR).

O uso de cordocentese para pesquisa de IgM fetal especfica prtica excepcional, em
casos selecionados.

87
Acometimento do recm-nascido

Cerca de 70% dos conceptos acometidos so assintomticos no nascimento; podem,
contudo, expressar sinais tardios da doena ao longo do seguimento neonatal.


Manifestaes clnicas comuns

Oculares
Coriorretinite,
Atrofia do nervo ptico
Cegueira
Paralisia ocular
Microftalmia

Sistema nervoso central
Microcefalia,
Hidrocefalia
Ventriculomegalia
Surdez
Calcificaes periventriculares

Hepatoesplenomegalia
Ictercia
Ascite
Hidropsia
Trombocitopenia
Retardo no desenvolvimento neuropsicomotor

Achados ultra-sonogrficos

Geralmente identificados aps a 20 semana de gestao.
Podem estar ausentes e so inespecficos. Os principais so:
Ventriculomegalia
Calcificao periventriculares
Hepatoesplenomegalia
Opacificao do cristalino
Placentomegalia
Microcefalia
Hidropsia fetal
Restrio do crescimento fetal
Polidrmnio
Oligomnio

Tratamento (encaminhar para ambulatrio de alto risco e se necessrio,
estabilizao e encaminhamento para rede referenciada de maior complexidade)

Tratamento Medicamentoso da infeco materna aguda

88
Indicado Durante a gestao. Deve ser iniciado no momento da suspeita diagnstica.
Reduz a possibilidade de transmisso vertical em 50% a 75% dos casos. Entretanto, no
cruza a barreira placentria, no servindo para tratamento do feto acometiso.

Espiramicina (Rovamicina 1,5 MUI ) 2 comprimidos por via oral a cada 8 horas, uso
contnuo at o parto.


Tratamento Medicamentoso da infeco fetal

Indicado quando a pesquisa no lquido amnitico (amniocentese) resultar positiva.
Intercalar o uso da Espiramicina, a cada 3 semanas, com o seguinte esquema, at o parto:
Pirimetamina (Daraprin 25 mg) 2 comprimidos por via oral a cada 12 horas
Sulfadizaina (Sulfadizina 500 mg) 2 comprimidos por via oral a cada 8 horas
cido folnico (Leucovorin 10 mg) 1 comprimidos por via oral ao dia

Realizar hemograma a cada 2 a 4 semanas, devido ao risco de anemia megaloblstica

Em caso de alergia a sulfa, utilizar Clindamicina ou Aztromicina.

Profilaxia (para as gestantes susceptveis)

Cuidados higinicos no trato de animais domsticos
Uso de luvas no manuseio de areia, terra, plantas e carnes
Sulfadizaina (Sulfadizina 500 mg) 2 comprimidos por via oral a cada 8 horas
Lavar bem os alimentos que sero ingeridos crus
Descascar as frutas
Comer carne bem cozida
Evitar ingerir ovos crus ou mal cozidos
Lavar bem as mos antes de se alimentar










89

Citomegalovrus
e Gestao







Descrio

Etiologia

DNA vrus da famlia Herpesvrus.

18

.
90
Via de transmisso

Contato ntimo entre pessoas, O vrus pode ser encontrado na orofaringe, trato genital,
urina, smen, sangue, leite e lgrimas de pessoas infectadas. Na gestao, a transmisso
ocorre mais freqentemente por contato sexual e pelo contato com crianas infectadas.

Transmisso vertical

Pode ocorrer com maior freqncia durante a primoinfeco (possibilidade de 30% a 40%).
Pode surgir, menos freqentemente, durante episdios de reinfeco ou de reativao
(cerca de 1% de chance).

Diagnstico

Quando clnico

A maioria dos casos assintomtico. Pode haver sintomas inespecficos de febre, fadiga e
linfoadenomegalia.

Infeco materna

Diagnstico baseado nos testes sorolgicos especficos e de acordo com a presena de
anticorpos IgM e IgG.

A IgM torna-se positiva cerca de 2 semanas aps o incio dos sintomas maternos e pode
persistir por at 18 meses.

Sorologia [ . IgM- IgG- = gestante susceptvel
materna [ . IgM+ IgG+ = gestante com infeco aguda
[ . IgM- IgG+ = gestante com infeco pregressa

Infeco fetal

Diante de gestante IgM+ IgG+, realizar amniocentese (aps 14 semanas de gestao e
com mais de 30 dias aps o incio da infeco materna) para pesquisa do agente no
lquido amnitico por meio da reao em cadeia de polimerase (PCR).

O uso de cordocentese para pesquisa de IgM fetal especfica prtica excepcional, em
casos selecionados.

O teste de avidez para IgG no costuma trazer benefcios, pois a possibilidade de
reinfeco e de reagudizao resultam em maiores dificuldades na sua interpretao.

O diagnstico da infeco fetal til para melhor orientao do casal e para nortear a
conduta neonatal.

Achados ultra-sonogr[aficos

91
So inespecficos, podendo estar ausentes. Cerca de 50% dos fetos infectados podem
exibir alteraes ao ultra-som. Podem ser pesquisados aps a 20 semana de gestao.
Os mais comuns so:

Calcificaes intracranianas periventriculares
Hidropsia fetal
Microcefalia
Ventriculomegalia
Hidrocefalia
Restrio do crescimento fetal
Polidrmnio
Oligomnio
Placentomegalia
Hiperecogenicidade intestinal

Tratamento

Tratamento Medicamentoso

No h tratamento especfico. O uso de drogas antivirais ainda no prconizado na
prtica diria. O uso de imunoglobulina tambm no tem sido recomendado.

Observao
O neonatologista deve ser alertado, pois os conceptos podero exibir sinais de
acometimento multissistmico no perodo ps-natal.

Profilaxia (para as gestantes susceptveis)

Evitar contato com secrees, saliva e urina de crianas de at 2 anos

O uso de preservativo pode ser til

Gestante que trabalham em creches, berrios, mdicas, paramdicas e profissionais
que lidam com crianas de at 2 anos merecem cuidados especiais

Evitar contato com crianas febris e, em caso de necessidade de transfuso sangunea,
avisar o banco de sangue que gestante, para receber sangue negativo para
citomegaloviros

92

Hepatite B



















Descrio

19

.
93
Etiologia
Vrus da hepatite B ou HBV, do tipo DNA.

Perodo de incubao
De 60 a 180 dias.

Cronicidade
De 3% a 10%

Transmisso

Parenteral (sangue, hemoderivados, drogas injetveis)
Sexual
Vertical (da me para o feto)

Observao

A hepatite em gestantes tem sido subestimada porque os efeitos no recm-nascido s
vezes s so percebidos dcadas aps o nascimento. A conseqncia mais grave a
evoluo superior a 80% para as formas crnicas da doena. A preveno no RN
apresenta uma eficcia protetora de 90%.

Repercusses sobre o ciclo gravdico-puerperal

No parece haver diferenas importantes na evoluo das hepatites em grvidas
comparadas a no-grvidas.

Seja qual for a etiologia da viral, a grvida pode ser assintomtica ou apresentar quadro
clssico, com elevao marcante das transaminases e sorologia positiva.

Diagnstico

Marcadores sorolgicos do vrus da Hepatite B ou HBV



Ag-HBs
94
Antgeno de Superfcie da Hepatite B
Indicador de infeco aguda ou crnica
Se positivo, comunicar o pediatra para profilaxia do RN

Ag-HBc
Antgeno Central (core) do VHB
Avaliao por Anti-HBc
Se positivo, indica contato com vrus HBV
No indica imunidade ou proteo

Ag-HBe= antgeno da clivagem do core viral.
Indica replicao

Anti-HBs = anticorpo contra antgeno
de superfcie. Indica imunidade

Anti-HBe = anticorpo contra o antgeno e do core.
Sugere bom prognstico

Hepatite B crnica Rotina diagnstica

A sorologia, tanto para hepatite B como C, deve ser feita em todas as gestantes, pois
grande parte dos indivduos com testes positivos no refere a quadro clnico anterior de
hepatite, nem tem comportamento de risco.

Pesquisa-se inicialmente o anticorpo core (Anti-HBC) e Ag-HBs.

Em caso de Anti-HBc

Todos os outros exames negativos = paciente susceptvel
(indicar vacinao ps-parto)
Se a paciente recebeu vacina, ter Ag-HBs- e Anti-HBs+, mostrando imunidade por
vacinao

Em caso de Anti-HBc + (contato com o vrus)

Anti-HBs - (no h infeco) e Anti-HBs+ (presena de anticorpos) = cura ou imunidade
aps infeco
Ag-HBs+ = infeco. Comunicar o pediatra para profilaxia do RN. Chances de
transmisso vertical de 10%. Para saber se est replicando ou no, procede-se a
anlise do Ag-HBe (antgeno de replicao)

Ag-HBe
Ag-HBe- = no h replicao. Encaminhar paciente para tratamento ps-parto

Ag-HBe+ = esta havendo replicao ativamente e a chance de transmisso vertical
passa para 80% a 90%
Ag-HBe+ e Anti-HBe+ = paciente est apresentando reao contra a replicao
Ag-HBe+ e Anti-HBe- = paciente no apresenta reao contra a replicao
95

Tratamento (encaminhar para ambulatrio de alto risco e se necessrio,
estabilizao e encaminhamento para rede referenciada de maior complexidade)

Fluxograma de diagnstico







96

97
Observaes

As gestantes com hepatite aguda devem ser cuidadosamente acompanhadas, sobretudo
para se estabelecer diagnstico diferencial com esteatose aguda, sndrome HELPP,
colestase da gravidez, hepatite por drogas e outras viroses (CMV, mononucleose) que
produzem sintomas semelhantes (vide protocolo sndrome HELLP).

A via de parto de indicao obsttrica.

A amamentao permitida.








































98








Hepatite C










Descrio

Etiologia

20

.
99
Vrus da hepatite C ou HCV do tipo RNA.

Perodo de incubao

De 30 a 120 dias.

Cronicidade

De 50% a 70%

Vias de transmisso

Principalmente parenteral
Sexual
Vertical (para quando comparada com hepatite B. Carga viral elevada aumenta o risco).

A maior parte dos casos de recm-nascidos de mes portadoras do Anti HCV corresponde
transmisso passiva de anticorpos, que tendem a se negativar no soro da criana aps o
sexto ms de vida.

Diagnstico

Rotina diagnstica

A sorologia deve ser feita em todas as gestantes, pois grande parte dos indivduos com
testes positivos no refere a quadro clnico anterior de hepatite, nem tem comporamento
de risco.




















Fluxograma de diagnstico

100



Tratamento (encaminhar para ambulatrio de alto risco e se necessrio,
estabilizao e encaminhamento para rede referenciada de maior complexidade)
Preveno

No existe vacina disponvel para a preveno da infeco pela hepatite C.
O uso de gamaglobulina no foi ainda estudado como alternativa na preveno da
transmisso vertical do HCV.








101





HIV e Gestao












21

.
102
Descrio

Etiologia

RNA vrus.

Vias de transmisso

Inoculao percutnea de material infectado (sangue ou secrees)
Intercurso sexual
Uso de seringas e agulhas contaminadas
Transfuso de sangue e derivados

Prevalncia de HIV + na populao obsttrica

Estado de So Paulo = de 0,1% a 3,7%.
Brasil = menos de 1%

Interrelaes recprocas

A gravidez potencializa a deficincia do estado imunolgico

O HIV + aumenta a chance de:
Abortamento
Prematuridade
Rotura prematura de mambranas
Restrio do crescimento fetal
bito fetal
Incidncia de mecnio
Infeco puerperal

Transmisso vertical

A chance aumenta com o progredir da idade gestacional. A maior possibilidade de
ocorrncia de transmisso vertical no trabalho de parto e no parto (cerca de 65% dos
casos). H riscos adicionais pelo aleitamento materno.

Transmisso [ . Sem intervenes preventivas = 20% a 25%
vertical [ . Com medidas preventivas = 0% a 2%

Diagnstico

Diagnstico Sorolgico no pr-natal

Solicitar sorologia na 1 consulta pr-natal; se negativa, repetir no 3 trimetre.

O diagnstico feito diante de 2 testes tipo ELISA (que detecta anticorpos para HIV1 +
HIV2 +), confirmados por meio do Western Blot (ou de imunofluorescncia), em noca
amostra de sangue.
103

Observao
O teste sorolgico para HIV sempre severa ser solicitado com a concordncia da paciente;
diante de recusa, registrar o fato no pronturio mdico.

Teste rpido
Apenas utilizando quando a grvida no fez pr-natal ou quando o teste no for disponvel;
valido para nortear a teraputica intraparto.

Assistncia pr-natal em gestante HIV+
Acompanhamento por equipe multidisciplinar, em que o infectologista desempenha
papel importante na orientao da medicao anti-retroviral, bem como na orientao
da profilaxia e no tratamento das infeces oportunistas (como as causadas pelo
Pneumocystis e Toxoplasma gondi)

Evitar procedimentos invasivos, como amostra de vilo corial, amniocentese e
cordocentese

Em cada consulta pr-natal, atentar para a presena de infeces ginecolgicas
intercorrentes, incluindo HPV

Incluir exames perodos de avaliao virolgica e imunolgica (carga viral, CD4 e CD8),
funo renal e heptica, bem como monitorao para outras possveis infeces (como
toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes, hepatites, lues, gonorria, clamdia,
micoplasma e tuberculose).

As sorologias indicando susceptibilidade devero ser repetidas a cada trimestre

Deve-se proceder vacinao contra hepatite B nas gestantes susceptveis

Tratamento(encaminhar para ambulatrio de alto risco e se necessrio,
estabilizao e encaminhamento para rede referenciada de maior complexidade)

Tratamento durante o pr-natal regras gerais

Se a gestante j utiliza esquema teraputico anti-retroviral, dever ser mantido at
avaliao do infectologista; os medicamentos contra-indicados na gravidez devero ser
substitudos.

Visando apenas a profilaxia da transmisso vertical, o tratamento deve ser iniciado a partir
da 14 semana de gestao, com monoterapia ou politerapia, na dependncia da carga
viral e do estado imunolgico.

recomendado o uso de Zidovudina (AZT), associado a outros anti-retrovirais.

Tratamento Medicamentoso na gestao

Zidovudia (AZT 100 mg) 3 comprimidos por via oral a cada 12 horas
104
Biovir (AZT 300 mg + Lamivudina 150 mg) 1 comprimido por via oral a cada 12
horas
Nelfinavir 250 mg 5 comprimidos por via oral a cada 12 horas
Nevirapina 200 mg 1 comprimido por via oral a cada 12 horas
Profilaxia Medicamentosa
Da transmisso vertical no parto

Contitui a essncia da profilaxia da transmisso vertical. Esta profilaxia intraparto est
indicada para todas as gestantes HIV+, independentemente da terapia anti-retroviral
utilizada na gestao.

Esquema

Usar frasco-ampola de AZT de 20 ml com 200 mg (10 mg/ml).

Dose de ataque
AZT 2mg/kg peso diludo em 100 ml de SG 5% infundindo em 1 horas por via
endovenosa.

Dose de manunteo
AZT 1mg/kg peso/h at o clampeamento do cordo.

Observaes

Nos casos de parto com evoluo muito rpida, a dose de ataque de AZT deve ser
ministrada em 30 minutos.

Nos casos de cesreas eletivas, utilizar o AZT durante 4 horas antes do procedimento.

Via de parto

A via de parto preferencial nas gestantes HIV + a cesrea eletiva com 38 semanas, pois
oferece maior segurana na preveno da transmisso vertical.

A via vaginal poder ser tentada diante de condies obsttricas excepcionais,com rpida
evoluo do trabalho de parto, diante de carga viral indetectvel ou menor que 1.000
cpias/ml (avaliadas com 34 semanas ou mais de gestao).

Assistncia ao parto regras gerais

Na cesrea, realizar tcnica com hemostasia rigorosa de todos os planos, incluindo o
segmento inferior, com retirada de concepto impelicado.

Clampeamento imediato do cordo umbilical

Remoo imediata de sangue e secrees em contato com a pele e mucosas do
recm-nascido

105
Evitar trabalho de parto prolongado

Evitar amniotomia e impedir mais de 4 horas de bolsa rota

no executar frcipe, nem episiotomia

retirar o AZT via intravenosa aps o clampeamento do cordo

manter o esquema anti-retroviral no puerprio, quando indicado

o recm-nascido dever receber AZT em xarope precocemente por perodo de 6
semanas

Importante
Est contra-indicada a amamentao



















106

Hemorrgias do
3 trimestre












Descrio

22

.
107
Patologias causadoras de hemorragias
Do 3 trimestre

As principais so:
Placenta Prvia
Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)
Ruptura de seio marginal
Ruptura de vasa prvia
Leses cervicais, cervicites, plipos e Ca de colo uterino
Leses vaginais e vulvares.

Algumas dessas patologias podem ser diagnosticadas apenas
com exame especular. O toque vaginal deve ser evitado.

Placenta prvia

Definio

Implantao e desenvolvimento da placenta no segmento
Inferior do tero.

Incidncia

De 1%, mas vem crescendo pelo aumento do nmero de cesreas.

Classificao

Placenta prvia centro-total
Recobre totalmente orifcio interno do colo do tero.

Placenta prvia centro-parcial
Recobre parcialmente orifcio interno do colo do tero.

Placenta prvia marginal
A borda placentria margeia o orifcio interno do colo do tero.

Placenta prvia lateral
Embora implantada no segmento inferior do tero, no alcana
O orifcio interno do colo.

Etiologia

Fatores etiolgicos associados:
Cesreas anteriores
Idade materna avanada
Multiparidade
Curetagens repetidas
Cirurgias uterinas
Genelaridade
108
Histria pregressa de placenta prvia

Descolamento prematuro de placenta (DPP)

Definio

Separao da placenta de sua insero normal antes da expulso fetal.

Etiologia

desconhecida.

Ruptura uterina

Definio

Separao de todas as camadas uterinas com sada de parte ou
de todo o feto da cavidade uterina., causando uma grave hemorragia interna, taquicardia e
hipotenso.

Diagnstico

Placenta prvia

Quadro clnico

Sangramento genital indolor sem causa aparente, de colorao
vermelha viva, reincidente e de gravidade progressiva.

Roteiro diagnstico

baseado no quadro clnico associado ao exame ultra-sonogrfico
plvico e/ ou transvaginal e s deve ser firmado no 3 trimestre devido
devido ao fenmeno da migrao ou subida placentria.

A placenta prvia pode estar associada com o acretismo placentrio, principalmente
quando h cesrea anterior. No pr-natal deve ser pesquisada essa possibilidade atravs
de ultra-sonografia com dopller e, se necessrio, complementada pela ressonncia
magntica.

Na possibilidade de acretismo, o parto deve ser programado com apoio da radiologia
intervencionista (vide protocolo hemorragia ps-parto).

Descolamento prematuro e placenta (DPP)

O diagnstico eminentemente clnico.

109
A ultra-sonografia pode auxiliar no diagnstico diferencial com placenta prvia e confirma a
vitalidade ou no do feto.
A cardiotocografia identifica sinais de sofrimento fetal com bradicardia, diminuio da
variabilidade e Disp tipo II.

Quadro Clnico

Dor sbita e intensa principalmente em localizao
de fundo uterino
Perda sangnea vagina em 80% dosa casos
Pode haver anemia, hipotenso e choque
Parada da movimentao fetal
Coagulopatia por consumo local e cagulao intra-vascular
disseminada (CIVD)

Exame fsico

Aumento do tnus uterino (hipertonia), algumas vezes associado a hiperatividade
uterina (polissistolia)
Ao toque, a bolsa das guas geralmente pe tensa
Os batimentos cardacos fetais so de difcil ausculta ou mesmo podem estar ausentes
A paciente pode apresentar sinais de pr-choque ou choque hipovolmico que, s
vezes, no condizem com a perda sangnea vaginal
Podem aparecer sinais indiretos de CIVD, como petquias, equimoses e hematomas

Condies associadas ao DPP

Sndromes hipertensivas (principal fator)
Descompresso uterina abrupta
Traumas abdominais externos
Tumores uterinos (leiomiomas)
Malformaes uterinas
Multiparidade
Tabagismo
Uso de cocana
Trombofilias
Antecedentes de DPP em gestao anterior

Exames laboratoriais durante a conduta no DPP

Avaliao laboratorial da intensidade da anemia atravs de hemograma completo

Avaliao da coagulao
Teste de Weiner (formao e dissoluo de cogulo)
Coagulograma completo com plaquetas (plaquetas inferiores a 100.000 mm e TTPA
elevado so sinais de CIVD)
Fibrinognio plasmtico (quando menor que 100 mg% indica coagulopatia de
consumo)

110
Avaliao da funo renal (uria e creatinina)
Avaliao metablica e de funo respiratria pela gesometria arterial

Ruptura uterina

O diagnstico clnico.

Tratamento

Placenta prvia Conduta

Deve-se evitar o toque vaginal. Quando realizado, exige ambiente onde seja possvel
realizar uma interveno de emergncia.

A conduta definida de acordo com a idade gestacional e as condies maternais e fetais.

Gestao pr-termo com sangramento discreto
Internao instituda via parenteral
Controle de sinais vitais maternos
Controle de sangramento vaginal
Comunicar o banco de sangue
Controle de vitalidade fetal
Administrar corticides entre 26 semanas e 34 semanas (vide protocolo de
corticoterapia)

Gestao pr-termo com hemorragia grave
Resoluo do parto por cesrea

Gestao 36 semanas ou mais
Resoluo do parto por cesrea

Observaes

Em placentas prvias centro-totais, mesmo com feto morto, a interrupo por cesria.

Todas essas pacientes exigem cuidados especiais no ps-parto imediato, sendo prudente
encaminh-las UTI.


DPP

Os cuidados vitais maternos devem ser rpidos e concomitantes interrupo da
gestao
Encaminhar a paciente para o centro obsttrico
Cateterizao venosa. De acordo com a gravidade, utiliza-se cateter perifrico ou
intracath
Sondagem vesical para avaliao do volume urinrio e da funo renal
Oxignio mido em mascara aberta
111
Monitorizao contnua da PA, freqncia cardaca e diurese

Conduta no DPP


Estabilizao da paciente
O propsito promover reposio volmica para manter a perfuso tecidual e evitar o
choque. A reposio volmica deve ser feita o mais precocemente possvel com cristaldes,
papa de hemcias, plasma fresco, crioprecipitados, plaquetas e fator VII recombinante.

Conduta obsttrica

Cesariana com feto vivo ou morto e em qualquer idade gestacional.

Admite-se o parto vaginal em gestante em condies estveis em fase adiantada do
trabalho de parto, realizando amniotomia e induo do parto, com ocitocina por perodo
mximo de 2 horas.

Apos o parto encaminhar a paciente UTI.

Ruptura uterina conduta

Laparotomia imediata, com sutura das laceraes ou histerectomia. Persistindo o
sangramento solicitar apoio da radiologia intervencionista.



















112

Gestao Gemelar





















23

.
113


Descries

Classificao

Dizigticos (80% dos casos)

Fecundao de dois vulos por dois espermatozides. Podem ser ou no do mesmo sexo.
A hereditariedade (materna), idade, raa e tcnicas de reproduo assistida tm influncia.

Monozigticos (20% dos casos)

Fecundao de vulos e espermatozide nicos. Ocorre diviso de massa embrionria
inicial comum. So geneticamente idnticos (mesmo sexo) e a gestao pode ser:
Dicorinica e Diamnitica (DC/DA)
Monocorinica e Diamnitica (MC/DA)
Monocorinica e Monoamnitica (MC/DA)
Gmeos acolados ou siameses

Complicaes fetais

A mortalidade perinatal mais alta que a taxa para gestaes nicas durante toda a
gestao
Prematuridade (50% dos gmeos nascem antes de 34 semanas)
Aborto, crescimento intra-uterino retrdado (CIUR), malformaes fetais, poliidrmnio

Na gestao monocorinica
Aumento na incidncia de abortamento
Quando ocorre bito de um dos fetos, o risco de bito ou retardo mental do outro de
25 %
Nos casos de gestao monoamnitica, pode ocorrer biro sbito, sem possibilidade
de preveno

Complicaes maternas

Pr-eclampsia
Diabetes
Hemorragias ps-parto
Anemia
Placenta prvia

Freqncia e mortabilidade perinatal
em relao ao tipo de placentao





114





115


Diagnstico

Determinao da corionicidade por ultra-sonografia

importante para prognstico da gestao. As gestaes menocorinicas apresentam
maior risco de complicaes e mortalidade perinatal. A identificao utiliza trs parmetros:
sexo fetal, nmero de placentas e caracterstica da membrana entre os dois sacos.

Gmeos de sexos diferentes so sempre dizigticos e, portanto, dicorinicos
Se as placentas so separadas, a gestao dicorinica

Caractersticas da membrana intergemelar:
Entre 6 semanas e 9 semanas, a presena de septo espesso entre os sacos
caracteriza a dicorinica
Entre 11 semanas e 14 semanas, a gestao dicorinica se presente o sinal de
lamba (projeo triangular de tecido corinico na insero da membrana). Se a
membrana amnitica se insere em forma de T, a gestao monocorinica

Observao
Com a evoluo da gestao, ocorre regresso do sinal de lambda e a determinao de
corionicidade pode se tornar impossvel de ser feita.


116

Sinais ultra-sonogrficos
que definem o tipo de corionicidade

Tratamento (s dever ser internada no Hosp. Da Mulher a paciente com
gestao gemelar a termo, sem complicaes maternas ou fetais, caso
contrrio dever ser encaminhar para ambulatrio de alto risco e se
necessrio, estabilizao e encaminhamento para rede referenciada de
maior complexidade)

Assistncia pr-natal

Consultas mensais at 26 semanas, a seguir quinzenais e semanais a partir de 34
semanas
Diminuio da atividade fsica
Ultra-sonografias mensais nas dicorinicas e quinzenais nas monocorinicas, sempre
com medida do colo do tero
Utilizao de progesterona natural (Ultrogestan 200 mg noite por via vaginal) para
diminuio das contraes uterinas
Pesquisas mensal de anemia e infeces do trato urinrio
Curva glicmica para diagnstico de diabetes gestacional

Gestao monocorinica

Acompanhamento concomitante com grupo de medicina fetal
Sndrome de transfuso feto-fetal pode ocorrer precocemente em 15% dos casos. Seu
tratamento de separao p laser (tcnica disponvel no Hospital e Maternidade So
Luiz) tem sobrevida maior que a amniodrenagem seriada

Particularidade na inibio de Trabalho de Parto Prematuro (TPP)

Dar preferncia aos antogonistas da Ocitocina (Atosiban) (vide protocolo de inibio do
TPP)
117
Evitar a hiper-hidratao p haver risco de edema agudo de pulmo
Evitar uso concomitante de betamimticos com corticides (risco de edema agudo de
pulmo)
Nos casos de risco de parto prematuro, realizar apenas um ciclo de corticoterapia entre
26 semanas e 32 semanas com preferncia pela Betametasona (vide protocolo de
corticoterapia)

Assistncia ao parto

O parto gemelar deve ser realizado com, no mximo, 38 semanas nas dicorinicas e 34
semanas nas monocorinicas
Devido as intercorrncias, tanto maternas como fetais, a cesariana eletiva parece ser a
deciso mais adequada. No mesmo raciocnio, nas gestaes com mais fetos, tambm
ser indicada a cesrea
Pode-se permitir o parto vaginal nas gestaes de termo, com pesos fetais acima de
1.500 g e com os dois fetos em apresentao ceflica ou o primeiro ceflico e o outro
no-ceflico
Aps o parto, manter a paciente com infuso de Ocitocina por 12 horas, por haver risco
de atonia uterina
























118

Doena
Hemoltica
Perinatal
(DHPN)



24

.
119
Descrio

Definio

Reao imunolgica materna a antgenos eritrocitrios fetais. Posteriormente, haver
passagem transplacentria desse anticorpos para a circulao fetal, com processo de
hemlise progressiva, anemia e hipxia.

A DHPN no exclusiva do sistema Rh; a pesquisa de anticorpos deve ser solicitada para
todas as pacientes, na primeira consulta pr-natal.

A inmpatibilidade ABO me-feto constitui uma proteo parcial contra a aloimunizao
anti-D. O risco de aloimunizao anti-D em gestao ABO compatveis acima de 15%;
em caso de incompatibilidade o risco fica em torno de 1,5%.

Incidncia

O sistema Rh o mais freqente e grave (80% a 90% dos casos), seguindo pelo ABO,
cujas complicaes so mais comuns no perodo neonatal a cargo do neonatologista.

Diagnstico

Roteiro diagnstico

Pesquisa e titulagem de anticorpos irregulares, antigamente denominado teste de
coombs indireto
Considera-se fator de gravidade ttulo de anti-D igual ou maior do que 1:16
A gestante Rh- deve ser investigada para subgrupo Du. Quando Du+, por apresentar
risco desprezvel, no necessita propedutica especializada
Tipagem sangnea paterna. S h risco com pai Rh+. A zigotagem paterna indicada
nos casos graves
Pesquisar antecedentes de transfuses, evoluo das gestaes anteriores e dos
recm-nascidos, alm de uso de drogas injetveis
















120


Fluxograma de gestante Rh-



Parmetros de gravidade na
gestante sensibilizada

Antecedentes de mau passado obsttrico pelo fator Rh
Titulo de anticorpos anti-D igual ou maior do que 1:16
Achado ao ultra-som de derrame pericrdio, ascite ou hidropsia fetal
Dopplervelocimetria da artria cerebral mdia fetal alterada
Cardiotocografia com padro sinusoidal ou presena de desaceleraes
Diminuio acentuada dos movimentos fetais




Tratamento (encaminhar para ambulatrio de alto risco e se necessrio,
estabilizao e encaminhamento para rede referenciada de maior complexidade)

Tratamento dos casos graves
(com orientao da Medicina Fetal)
121

para hidropsia ou ascite, a conduta a dosagem de hemoglobina por cordocentese e
transfuso intra-uterina com concentrado hemcias grupo O e Rh-.

Nos casos de fetos tratados com transfuso intra-uterina o parto deve ser realizado com
34 semanas por cesrea. Nos demais casos de fetos com chance de apresentarem
hemoglobina maior que 13% e boa vitalidade fetal, o parto poder ser realizado com 38
semanas.
A administrao macia de imunoglobina endovenosa ou plasmaferese na me, por seu
custo, sua complexidade e seus efeitos colaterais, tem sua indicao excepcional em
casos graves com passado de perdas de repetio e ocorrncia de hidropsia antes de 28
semanas.

Profilaxia da isoiminizao

Gamaglobulina anti-D deve ser aplicada por via intramuscular, em dose que varia de 250
ug (Partogama) a 300 ug (Rhogam, Matrgan) em todas as gestantes Rh- e Du- na 28
semana de gestao e aquelas que tenham recebido hemcias positivas nas seguintes
situaes:

Aps parto de RN (vivo ou morto) Rh+ (ou Rh- e Du+)
Aps abortamento, gestao ectpica, gestao molar, colheita de vilosidade ou aps
amniocentese, quando o pai Rh+
Na presena de sangramento vaginal
Aps transfuso de sangue Rh+, na dose de 300 ug a cada 30 ml de sangue total
recebido a cada 15 ml de concentrado de glbulos

Observaes
A medicao profiltica deve ser efetuada logo aps o evento, no prazo mximo de 72
horas, havendo a possibilidade de no ocorrer a sensibilizao quando a administrao
feita at 21 dias, ressaltando-se que, quanto maior o intervalo, maior a eficcia.

As gestantes Du+ ou D fraco, em sua maioria, no se sensibilizam, no necessitando,
portanto, de Gamaglobulina anti-D.








122

Restrio
do Crescimento
intra-Uterino
(RCIU)



25

.
123

Descrio

Definio

Processo patolgico capaz de modificar o potencial de crescimento do produto conceptual,
de forma a restringir o desenvolvimento fetal.

Na prtica, caracterizado quando o crescimento fetal inferior ao 10 percentil para
determinada idade gestacional.

Classificao e principais etiologias

Tipo I Simtrico (20% dos casos)
O feto apresenta crescimento harmnico e proporcionado, mantendo regularidade nas
relaes entre as circunferncias ceflica, abdominal e o comprimento do fmur. O lquido
amnitico pode estar normal ou alterado e os resultados das provas de vitalidade fetal so
variveis (na dependncia da etiologia):
Anomalias congnitas
Infeces pr-natais
Irradiaes ionizantes

Tipo II Assimtrico (80% dos casos)
Ocorre crescimento desarmnico e desproporcionado, com alteraes nas relaes entre
as circunferncias ceflica, abdominal e o comprimento do fmur. Cursa mais
freqentemente com oligomnio e alteraes circulatrias materno-fetais:
Hipertenso arterial
Desnutrio materna
Cardiopatias cianticas
Colagenoses
Trombofilias
Diabetes com vasculopatia
Anemias graves
Tabagismo
Etilismo
Uso de drogas ilcitas

Observaes
A etiologia no definida e cerca de 40% dos casos.

Ateno para a possibilidade freqente de restries do crescimento intra-uterino do tipo
constitucional. Este cursa com discreta alterao do peso corpreo, volume normal de
lquido amnitico e provas de vitalidade fetal se alteraes; no merece, portanto,
cuidados adicionais.

Repercusses fetais

Responsvel por elevados ndices de morbidade e mortalidade perinatais.

124



Diagnstico

Identificao

Alguns elementos clnicos, embora pouco precisos, possuem valor para a suspeita
diagnstica, como a altura uterina menor do que a esperada para a idade gestacional.

Sua confirmao feita pela ultra-sonografia obsttrica, com o clculo do peso fetal.
necessrio, entretanto, o conhecimento correto da data da ltima menstruao e/ou
datao por ultra-sonografia precoce (de 1 trimestre), ou, pelo menos, duas ultra-
sonografia concordantes, antes de 20 semanas de gestao.

Tratamento

Conduta

A regra geral : etiologia definida = tratamento especfico.

Realizar investigao etiolgica (ultra-sonografia obsttrica, cariotipagem fetal na
suspeita de anormalias congnitas e testes de infeces congnitas)

Apuro e compensao de intercorrncias clnicas maternas

Vigilncia da vitalidade fetal fundamentada no perfil biofsico fetal (incluindo a
cardiotografia) e dopplervelocimetria. A vigilncia deve ser individualizada de acordo
com a idade gestacional, a gravidade do caso e a etiologia envolvida

Determinar o momento ideal para o parto. Promover a antecipao do nascimento em
poca oportuna; valer-se da cartiocoterapia antenatal para oportuna; valer-se da
corticoterapia antenatal para acelerear a maturidade pulmonar fetal, se necessrio

Via de parto

A via preferencial a cesariana. A induo do trabalho de parto e a via baixa podem ser
tentadas em casos selecionados, com lquido amnitico em quantidade normal e com
rigorosa vigilncia da vitalidade fetal.





125

Indicao do
Ecocardiograma
fetal









26

.
126
Diagnstico

Momento adequado para realizao

Idade gestacional indicada de 18 semanas a 34 semanas. O ideal realizar o
ecocardiograma de 24 semanas a 28 semanas
Seguir com reavaliaes peridicas quando apresentar exame alterado ou exame
inconclusivo

Indicaes fetais

Aspecto anormal do corao no ultra-som morfolgico
Translucncia nucal aumentada, independentemente do resultado do caritipo
Malformaes fetais extra-cardacas
Fetos portadores de cromossomopatias
Gravidez mltiplas, gmeos monocorinicos
Presena de foco ecognico Golf Ball associado a outras alteraes fetais ou em
casos de estresse familiar
Hidropsia no imune
Retardo de crescimento intra-tero

Arrimias fetais:
Bradicardia (FC <100 bpm)
Taquicardia (FC >180 bpm)
Ritmo irregular (presena de pausas)

Oligomnio e polidrmnio

Indicaes maternas

Idade materna > 35 anos e < 15 anos
Gestao ps-reproduo assistida
Diabetes melito (risco de cardiopatia congnita de 2%)
Diabetes gestacional (risco de cardiopatia hipertrfica de 25% a 30%)
Histria familiar com cardiopatia congnita

Doenas inflamatrias do tecido conjuntivo que aumentam o risco de bloqueio
atrioventricular total:
Lupus
Artrite reumatide
Dermatomiosite
Sndrome de Sjogren
Anti-Ro
Anti-La

Infeces congnitas

Exposio materna durante a gestao aos medicamentos:
127
Carbonato de ltio
Anticonvulsivantes (Hidantal, Fenobarbital e barbitricos)
Substncias psicoativas (cocana, maconha e anfetamina)

Uso de agentes constritores do canal arterial:
Anti-inflamatrios no esterides (indometacina, aspirina, piroxican)
Vasoconstritor nasal





































128

Gestao
Prolongada







Descrio

Definio clssica
27

.
129

aquela que atinge 42 semanas completas (ou 294 dias), contadas a partir do 1 dia do
ltimo perodo menstrual.

Na atualidade, h forte tendncia a evitar que a durao da gestao ultrapasse 41
semanas. A conduta expectante aps esse limite tem relevado aumento da morbidade e
mortalidade perinatais (com asfixia intra-uterina, presena de mecnio, macrossomia,
distocia de bisacromial e compresses funilares).

Diagnstico

Critrios

necessrio o conhecimento correto da data da ltima menstruao e datao por ultra-
sonografia precoce (de 1 trimestre), ou, pelo menos, duas ultra-sonografias concordantes,
antes de 20 semanas de gestao.

Vigilncia da vitalidade fetal

A vigilncia mais atenta da vitalidade fetal j deve ser instituda aps 40 semanas de
gestao.

Entre 40 semanas e 41 semanas

Perfil biofsico fetal (incluindo cardiotocografia) a cada 2 dias ou 3 dias.
Exames anormais indicam conduta resolutiva
Recomenda-se tambm realizar amnioscopia nos casos com dilatao (a presena de
mecnio indica conduta resolutiva)

Tratamento

Gestao que atinge 41 semanas

Conduta = interrupo da gravidez

Realizar provas de vitalidade fetal (cardiotocografia e perfil biofsico)


Avaliar condies cervicais (ndice de Bishop)

Considerar o peso do concepto (h maior risco de macrossomia)

Observar a quantidade de lquido amnitico (o oligomnio costuma acompanhar a
gestao prolongada) e seu aspecto (amnioscopia nos casos de colo prvio)




Preparo cervical e/ou
130
Decidir _induo do parto___

Cesria


Observao
O parto por via vaginal demanda cuidados adicionais, principalmente em funo da
possibilidade de oligomnio, presena de mecnico e macrossomia fetal (predisposto
desproporo cfalo-plvica e distocia do bisacromial). recomendada a monitorao
cardiotocogrfia contnua.

































131

Estreptococos
do Grupo B














Descrio
28

.
132

Definio
O estreptococos do grupo B (EGB), ou Streptococcus agalactiae, considerado o agente
causador e graves infeces neonatais de inicio precoce. Pode manifestar-se como
pneumonia, meningite, osteomielite, septicemia e bito neonatal.

O trato genital feminino importante reservatrio desse microorganismo a preveno
reduz substancialmente as infeces neonatais causadas pelo EGB.

Diagnstico

Rastreamento
O mtodo de rastreamento baseado na cultura de secreo vaginal e retal para EGB,
entre a 35 semana e a 37 semana de gestao, para todas as gestantes. Cultura para
EGB deve ser colhida em todas as gestantes internadas em trabalho de parto prematuro.

Tratamento

Profilaxia
Indicaes de antibioticoprofilaxia intraparto

Cultura de secreo vaginal positiva para EGB (todas as pacientes nessa condio
devem ser submetidas a antibioticoprofilaxia)
EGB isolados na urina, em qualquer concentrao, durante o decorrer da gestao
Antecedente de recm-nascido acometido por doena causada pelo EGB em parto
prvio, mesmo com cultura de secreo vaginal negativa para EGB

Cultura para EGB no realizada ou desconhecida
Recomenda-se antibioticoprofilaxia quando existirem os seguintes fatores de risco:
Trabalho de parto com menos de 37 semanas
Ruptura das membranas ovulares h 18 horas ou mais
Temperaturas materna intraparto maior ou igual a 37C




Cultura para EGB positiva
RN prvio acometido pelo EGB
Bacteriria por EGB nesta gestao
Cultura desconhecida:
Trabalho de parto com IG <37 semanas
Bolsa rota h mais de 18 horas
Temperatura intraparto acima de 38C




Realizar antibioticoprofilaxia intraparto

133
Antibioticoprofilaxia

1 Opo
Dose de ataque
Penicilina G 5.000.000 UI por via endovenosa

Dose de manuteno
Penicilina G 5.000.000 UI por via endovenosa a cada 4 horas at o parto

Quando h alergia Penicilina
Clidamicina (Dalacin) 600 mg por via endovenosa a cada 4 horas ou 6 horas at o parto

2 Opo
Dose de ataque
Ampicilina 2 g por via endovenosa

Dose de manuteno
Ampicilina 1 por via endovenosa a cada 4 horas at o parto

Esquema de antibioticoprofilaxia intraparto
134

Observaes

O parto cesrea no previne a transmisso materno-fetal do EGB em pacientes
colonizados, j que a bactria pode penetrar atravs das membranas ntegras.

O CDC no recomenda, de rotina, a antibioticoprofilaxia em casos de cesrea eletiva com
bolsa ntegra em mulheres colonizadas. Em nosso servio, sugerimos a
antibiotocoprofilaxia por terem sido descritos casos de sepse precoce nestas situaes.

Recomenda-se que a gestante chegue ao hospital 2 horas antes do horrio da
administrao da primeira dose prescrita pelo mdico-assistente.

A Ampicilina segunda opo devido seleo de resistncia bacteriana na microbiota
da gestante.




135

Induo do parto



















Descrio

29

.
136
Definio
Desencadear contraes uterinas efetivas, por meio de mtodos especficos, antes do
deflagar espontneo. Usada em pacientes fora de trabalho de parto.

No o mesmo que:
Conduo: praticada durante o trabalho de parto com o propsito de adequar as
contraes uterinas
Manuteno cervical: obteno de colo uterino mais macio, complacente, capaz de
dilatar facilmente e acomodar a passagem de feto

Indicaes

Valoriza-se a induo do parto na presena de indicao mdica adequada e quando o
trmino da gestao promover benefcio materno e/ou fetal. O procedimento no deve ser
proposto apenas para convenincia mdica e/ou da gestante.

A induo indicada, principalmente, nos casos abaixo:
Estados mrbidos maternos de difcil controle (sndromes hipertensivas e diabetes
melito)
Circunstncias de risco no agravo da vitalidade fetal (restrio de crescimento intra-
uterino, gestao prolongada, doena hemoltica perinatal)
Malformaes que apresentam evoluo desfavorvel com o continuar da gestao
Rotura prematura de membranas
Coriamnionites
bito fetal

Principais contra-indicaes

Vcio plvico
Desproporo cefaloplvica
Macrossomia fetal evidente
Tumores prvios
Apresentaes anmalas
Insero baixa da placenta
Vasa prvia
Comprometimento da vitalidade fetal
Grande multiplastias)
Cicatriz uterina prvia (cesreas, miomectomias, metroplastias)
Gemelidade
Polidrmnio

Principais complicaes

A indicao bem fundamentada, com superviso adequada, atuao precisa e o uso
correto dos mtodos, evitando-se tentativas prolongadas de induo de parto, diminuem
muito a possibilidade dessas ocorrncias:

Trabalho de parto prolongado
137
Sndrome de hiperestimulao uterina (taquissistolia de 6 ou mais contraes a cada
10 minutos associada a sinais de sofrimento fetal)
Descolamento prematuro da plecenta
Ruptura uterina
Infeco intraparto
Embolia amnitica
Tocotraumatismos
Prolapso funicular
Sofrimento fetal
Hemorragia ps-parto

Diagnstico

Mtodo de induo do parto

O ndice de Bishop norteia a escolha do mtodo:

Quando < 6 pontos
Empregar mtodos para proporcionar maturao cervical

Quando > 6 pontos
Empregar mtodos para desencadear contraes uterinas (induo propriamente dita)

ndice de Bishop modificado


Tratamento

Maturao Cervical

{ . Prostaglandina E2
Mtodos { . Misoprostol
mais usados { . Hialuronidase

138

Prostaglandina E2

Dinoprostone (Propess) Dose nica por via vaginal na forma de pessrio por, no
mximo, 24 horas. Deve ser retirado aps esse perodo ou se houver desencadeamento
de contraes uterinas.

Misoprostol (Prostokos)

Anlogo sinttico da prostaglandina E1 com apresentao em comprimidos de 25 mcg e
200 mcg. Promove maturao cervical de forma indireta, pois capaz de desencadear
contraes uterinas mesmo em doses baixas.

Dose recomendada no termo
Misoprostol (Prostokos) 25 mcg a cada 6 horas, por via vaginal, durante 24 horas

Observaes

Aconselha-se elevao gradual e lenta das doses, se necessrio; essas doses devero ser
individualizadas em idades gestacionais mais precoces e no bito fetal.

O ruso do Misoprostol eleva sobremaneira a possibilidade de sndrome de hiperes-
timulao; est contra-indicado na presena de incises uterinas prvias em idades
gestacionais avanadas.

Hialuronidade (Hyalozima)


considerado mtodo exclusivo para manuteno cervical; de uso ambulatorial,
podendo ser utilizado aps 34 semanas de gestao.

Dose
Diluir 1 frasco de 20.000 UTR em 4 ml de gua destilada e injetar 2 ml nas posies
cervicais 6 horas e 12 horas, utilizando prolongador e agulha de insulina (no retirar a
agulha antes de 30 segundos, para evitar refluxo).

Aps 48 horas, realizar as condies do ndice de Bishop e repetir a aplicao, se
necessrio.

Induo de parto
Na prtica, o uso de Ocitocina o mais empregado. O descolamento digital das
membranas ovulares e a amniotomia tambm podem ser praticados, em casos
selecionados, com dilatao pronunciada e insinuao presente.

Ocitocina (Syntocinon)
Apresenta melhores resultados na presena de ndice de Bishop > 6 e prximo ao termo
da gestao. Uso endovenoso com infuso controlada por meio de bomba.

139
Preparo da soluo
SG 5% 500 ml { . cada 1 ml (20 gotas) = 10 mUl
Ocitocina 5 Ul {

Inicia-se com 2 mUl/min ( 4 gotas/min ou 12 ml/h em bomba de infuso)

Aumentam-se 2 mUI a cada 30 minutos, at o desencadeamento de contraes
uterinas efetivas. Dose mxima de 32 mUl/minuto (ou 64 gostas/minuto)

Ateno
Evitar perodos prolongados de uso de Ocitocina; possui efeito antidiurtico e h risco de
intoxicao hdrica.

Falha de induo com Ocitocina
considerada diante de ausncia de atividade uterina aps 2 horas de infuso de dose
mxima.

Observaes

Os mtodos de induo de parto podem ser associados, posteriormente, aos de
maturao cervical, em busca de melhores resultados.

O uso da cardiotocografia anteparto atestando boa vitalidade fetal fundamental antes de
instalar-se a induo do parto. Diante de contraes uterinas efetivas, o registro deve ser
repetido e mantido continuamente, se possvel.

Em caso de Sndrome de hiperestimulao uterina
Retirar imediatamente o mtodo de induo

Decbito lateral esquerdo e monitorar os batimentos cardacos fetais

Avaliar a possibilidade de praticar amniotomia ou instalar analgsia

Toclise aguda, se necessrio, com ampola de terbutalina por via subcutnea

Reavaliar a possibilidade de manter resoluo por via vaginal, ou indicar cesrea,
preferencialmente aps melhoria das condies fetais.

140

Hemorrgias
Ps-Parto












Descrio

Definio
30

.
141

Emergncia obsttrica com perda de sangue de mais de 500 ml no parto vaginal e 1.000
ml na cesria, nas primeiras 24 horas aps o parto. uma das primeiras causas de
morbimortalidade materna.

Incidncia

5% dos partos.

Etiologia

Atonia uterina........................................................................(70%)
Lacerao genital e ruptura uterina......................................(20%)
Reteno placentria e acretismo........................................(10%)
Coagulopatias (consumo ou dulucional)...............................(1%)

Fatores de risco para HPP

Acretismo placentrio
Trabalho de parto, parto e dequitao prolongados
Histria de HPP em gestao anterior
Gestao mltipla
Feto grande
Cesria(s) anterior(es)
Pr-eclampsia

Observao
Os fatores de risco apresentam baixo valor prognstico.

Conduta

Primeiro passo

Realizar massagem e compresso uterina bimanual
Iniciar infuso de soluo ou outro cristalide atravs de 2 acessos venosos calibrosos
(16 Gauge) em MMSS.

Administrar ocitcicos
Ocitocina (Syntocinon) 10 unidades a 40 unidades em 1 litro de soluo salina
por via intravenosa, com taxa de infuso de 250 ml a cada hora
Metilerggonovina (Metergi) 1 ampola (0,2 mg) por via intramuscular
Misoprosol (Protokos) 800 mcg por via retal

Se no houver imediato controle da hemorragia, tranferir paciente para o centro obsttrico.



Segundo passo

142
Montagem de equipe multidisciplinar (obstetra, anestesista, radiologista intervencionista,
hematologista e urologista)
Ressuscitao e estabilizao, mantendo vias areas prvias
Sondagem vesical
Colher hemograma e coagulograma
Avaliar necessidade de transfuso
Anestesia para possveis procedimentos

Terapia especfica
Reparar laceraes genitais (cervicais, vaginais e hematomas) e fazer curagem ou
curetagem nos restos
Em caso de atonia uterina, fazer massagem e compresso uterina
Em caso de persistncia da hemorragia, considerar distrbios de coagulao
Se a hemorragia estiver incontrolvel, considerar intervenes cirrgicas


143



Interveno cirrgica

Terapia especfica

Laparotomia
Sutura de B-Lynch
Ligadura de artrias uterinas e tero-ovricas
Ligadura de artrias ilca interna ou hipogstrica
Histerectomia

Radiologia intervencionista
Embolizao
Ocluso arterial

144











145

Ligadura de artria ilca interna ou hipogstrica

Indicada para pacientes com prole no constituda; recurso anterior histerectomia

Limitaes
Dificuldade de abordagem do retroperitnio e visualizao das hipogstricas
Presena de coagulopatias dificulta a hemostasia
Sucesso da ligadura de hipogstricas controverso (<50%)

Opes ligadura
Histerectomia
Interveno endovascular com radiologia intervencionista (sucesso de 80% a 90%)


Radiologia intervencionista indicaes

Atonia uterina
Lacerao tero-vaginal
Malformaes vasculares uterinas
Prenhez ectpica (cornual, cervical e abdominal)
Molstia trofoblstica gestacional
Tumores plvicos na gestao
(sarcoma uterino e carcinoma cervical)
Anormalidades de implantao placentria (acretismo)

Acretismo Placentrio

146
Importncia clnica

O aumento da incidncia de cesreas acarreta maio incidncia de acretismo placentrio.
Em pacientes com placenta prvia e antecedente de uma cesariana, o risco de acretismo
de 25%. Em caso de duas ou mais cesarianas, passa a ser 50%.


Complicaes

Hemorragia macia
Coagulao intra-vascular disseminada
Necessidade de histerectomia
Leso de rgos adjacentes
SARA
Insuficincia renal
Reao transfusional
Aloimunizao
Sangramento para o retroperitnneo
Tromboflebite plvica
Sndrome de Ogilvie
Infeco ps-parto
Deiscncia da inciso abdominal
Morte materna

Acretismo Placentrio conduta

A conduta pode ser conservadora em paciente hemodinamicamente estvel e com
acretismo parcial.

Para sangramento que persiste com acretismo no corpo uterino, indica-se histerectomia
sub-total, de fcil execuo e menor tempo cirrgico.

Nos casos de placenta prvia com cesria anterior, solicitar ultra-sonografia com dopller e
ressonncia magntica.

Nos casos de suspeita de placenta parcreta, deve-se programar o parto com apoio da
radiologia intervencionista (progrma cateterizao das artrias ilcas internas para possvel
embolizao aps a retirada do feto).

Nos casos de placenta percreta com envolvimento de tecidos adjacentes, a inciso uterina
deve ser feita fora da rea placentria (no fundo uterino) para a retirada do feto, podendo
optar por deixar a placenta in situ e reinterveno aps dias ou semanas, ou seja, aps
estabilizao clnica da paciente.

OBS:
Considerando a distncia da rede hospitalar de maior
complexidade;
147
Considerando a limitao de exames complementares e o tempo
de retorno destes resultados;
Considerando a dificuldade de transporte e tempo em caso de
transfuso sangunea;
Recomenda-se to logo consiga vaga e transporte adequados esta
paciente seja removida para um para rede referenciada de maior
complexidade.
























148

Medidas
Profilticas
para infeco
de Stio Cirrgico
em Obstetrcia
31

.
149
Descries

Definio

a que ocorre na inciso, propriamente dita, e/ou tambm nos rgos ou tecidos
abordados na operao.

No devem ser considerados os procedimentos ambulatoriais ou realizados fora dos
centros operatrios.

Tratamento

Profilaxia

Medidas no pr-operatrio

Tratamento de focos infecciosos, mesmo que distantes do local a ser operado
Perodo de internao pr-operatrio o mais curto possvel no caso de cirurgias eletivas
Estabilizao do quadro clnico, com compensao de doenas de base (diabetes,
cardiopatia, etc.) e melhor o estado nutricional
Lavagem das mos em todos os momentos
Banho pr-operatrio o mais prximo possvel do ato cirrgico, com sabo comum
Tricotomia limitada rea em que os pelos impeam a visualizao do campo
operatrio; deve ser feita o mais prximo possvel do ato cirrgico (inferior a 2 horas),
preferencialmente com aparelho eltrico

Medidas da equipe cirrgica

Antissepsia das mos com soluo degermante de Clorexidina a 2% ou 4%; no usar
jias nas mos e antebraos
Paramentao adequada, com uso de mascaras (recobrindo totalmente a boca e nariz),
gorro (recobrindo todo o cabelo), avental, culos (recomendados pelo risco de
respingos de sangue e fluidos corpreos em pele ntegra ou mucosas). Luvas estreis
e props
A sala cirrgica deve ser mantida com portas fechadas e a circulao de pessoal deve
ser a menor possvel

Medidas no transoperatrio

Campo operatrio
Utilizar antisspticos do tipo Clorexidina
Proceder degermao inicial para remoo de sujilidades e reduzir a carga
microbiana transitria
A antissepsia deve ser feita com soluoalcolica sob frico, com produto do mesmo
princpio ativo utilizado na degermao
Para antissepsia de mucosas devem ser utilizadas solues aquosas dos antisspticos.
Utilizar campos cirrgicos estreis, de tecido ou descartveis (no-tecido)

150


Tcnica cirrgica
A tcnica e a durao das cirurgias so fatores relevantes no desenvolvimento de quadros
infecciosos, assim como a habilidade do cirurgio em minimizar trauma tecidual, fazer
conteno de sangramento e drenagem de hematomas, eliminar espaos mortes, remover
tecido desvitalizados e corpos estranhos, usar criteriosamente drenos e praticar suturas
com tenso apropriada e com material biocompatvel.

Observao
Os matrias particulares das equipes cirrgicas devero sofrer processo de esterilizao
da CME do Hospital So Luiz, obedecendo aos critrios para o controle de qualidade.

Medidas no ps-operatrio

Lavar as mos antes e aps trocas de curativos e de qualquer contato com o stio
cirrgico
Orientar paciente e familiares quando aos cuidados com a inciso, sintomas de
infeco do sitio cirrgico e a necessidade de comunicar tais sintomas
Notificar o Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) do So Luiz em caso de
ocorrncia de infeco em stio cirrgico, mesmo aps a alta da paciente. O contato
pode ser pessoal, via telefone ou Internet (www.saoluiz.com.br)
orientar lavagem diria, durante o banho, com sabonete

Antibioticoprofilaxia

Em partos, o antibitico profiltico deve ser administrado aps o clampeamento do cordo
umbilical, exceto em casos de profilaxia para estreptococo do brupo B, que deve seguir
orientao especfica.
Mesmo as cesarianas realizadas eletivamente com bolsa ntegra possuem indicao de
profilaxia antibitica contra infeco de stio cirrgico.

Partos normais, sem fatores predisponentes relevantes, anteparto e/ou intraparto no
necessitam, rotineiramente, de antibiocoprofilaxia.

1 Opo
Cefazolina (Kefazo) 2 g por via intravenosa inicial e mais 2 g por via intravenosa aps 8
horas

2 Opo
Cefalotina (Keflin) 2 g por via intravenosa inicial e mais 2 g por via intravenosa aps 4
horas


151

Infeco
puerperal















32

.
152


Descries

Definio

aquela que se origina do aparelho genital aps parto recente. O conceito de infeco
puerperal deve ser complementado como de morbidade febril puerperal pela dificuldade de
caracterizar a infeco que ocorre logo aps o parto.

Morbidade Febril puerperal
a presena de temperatura de, no mnimo, 38C durante dois dias consecutivos, dentre
os primeiros dez dias ps-parto, em pelo menos quatro tomadas dirias por via oral
(excludas as 24 horas iniciais).

Incidncia

Varia de 1% a 15%. Juntamente com estados hipertensivos e hemorrgicos, forma a trade
fetal do ciclo gravdico-puerperal.

Fatores predisponentes

Amniorrexe e/ou trabalho de parto prolongados
Manipulao vaginal excessiva (toques)
Monitorao interna
Cerclagem
Ms condies de assepsia
Anemia
Baixo nvel socioeconmico
Hemorragia anteparto, e ps-parto
Placentao de restos ovulares
Parto cesrea

Diagnstico

Clnico
[ . Localizada
Formas [ . Propagada
clnicas [ . Generalizada

Localizada
Vulvoperineal, vaginite, cervicite e endometrite.

Propagada
Miofasciites, endomiometrites, salpingites, anexite, parametrite, pelviperitonite e
tromboflebite plvica

Generalizada
153
Peritonite generalizada, septicemia e choque sptico.


Tromboflebite plvica puerperal

Apresenta-se clinicamente como febre de origem desconhecida. O exame fsico pouco
elucidativo e, em alguns casos, pode-se palpar massa dolorosa de orientao ceflica que
se estende at a margem lateral do msculo reto abdominal e que pode corresponder
veia ovariana.

Laboratorial

Hemograma completo
Hemoculturas
Cultura de material endocervical e endometrial
Ultra-sonografia fundamental para o diagnstico de reteno de produtos da
concepo, abscessos intracavitrioas e de parede abdominal.

Tratamento

Tratamento Clnico

fundamental na antibioticoterapia e tratamento das complicaes, incluindo abscessos,
tromboflebite plvica sptica, embolia sptica, distrbio hidroeletroltico, abstruo
intestinal, insuficincia renal, insuficincia heptica, insuficincia respiratria e distrbios
da coagulao.

Tratamento Medicamentoso

Esquema 1

Ampicilina-sulbactam + Aminoglicosdeo (Gentamicina ou Amiccacina).

Esquema 2

Clindamicina ou Metronidazol + Aminoglicosdeo (Gentamicina ou Amicacina)

Dose

Ampicilina-sulbactam
Ampicilina-sulbactam (Unasyn) 3 g por via endovenosa a cada 6 horas, durante 7
dias a 10 dias

So raras as reaes alrgicas.

Gentamicina
154
Gentamicina (Garamicina) entre 180 mg e 240 mg por via intramuscular ou
endovenosa a cada 24 horas, durante 7 dias a 10 dias

Monitorar funo renal e possibilidade de ototoxidade.


Amicacina
Amicacina (Novamin) 1 g por via intramuscular ou endovenosa a cada 24 horas,
durante 7 dias a 10 dias

Monitorar funo renal e possibilidade de ototoxidade.

Clindamicina
Clindamicina (Dalacin) 600 mg por via endovenosa a cada 6 horas durante 7 dias a
10 dias

Tomar precaues para caso de disfuno renal ou heptica.

Metronidazol
Metronizadol (Flagyl) 600 mg por via endovenosa a cada 6 horas durante 7 dias a
10 dias

Reaes colaterais de pouca intensidade.

Observaes

As pacientes devero permanecer com terapia endovenosa por pelo menos 24 horas a 48
horas aps o ltimo pico febril.

Evitar o uso teraputico utilizado para profilazia.

Se o quadro febril da paciente persistir e no houver indicao cirrgica, aventar a
possibilidade de tromboflebite plvica que vai necessitar uso de heparina como teste
teraputico.

No havendo melhora clnica de 24 a 48 horas, solicitar avaliao do infectologista.

Utilizao de Heparina

Dose teraputica
Heparina 5.000 UI por via endovenosa, seguindas de 700 UI/h a 2.000 UI/h

O controle de TTPA deve ser feito a cada 4 horas. O nvel teraputico ser atingido
quando elevar o TTPA em 1,5 a 2 vezes o valor mdio. Aps estabilizao do TTPA e da
dose, o controle laboratorial pode ser dirio.

Observaes
As principais complicaes do tratamento so a hemorragia e a trombocitopenia.

155
Tratamento Cirrgico

Curetagem de restos placentrios
Drenagem de abscessos (perineais e da inciso de cesariana)
Debridamento de fasciite necrozante perineal e abdominal
Colpotomia para abscesso do fundo de saco de Douglas
Histerectomia total para miometrite e infeco pelo C. Welchii

Laparatomia nos casos de:
Abscesso entre alas, do espao parietoclico e subfrnico
Ligadura da veia ovariana
Tromboflebite plvica sptica que no responde ao tratamento de antibitico +
hepariana



































156

Mastite
Puerperal















33

.
157


Descrio

Definio
Infeco do tecido mamrio que ocorre durante o perodo da amamentao

Etiologia

Agentes
Staphylococus aureus
Staphylococos epidermidis
Streptococos B hemolticos

Agentes das formas graves (mais raras)
Bactrias Gran negativas aerbias
(E. coli, Pseudomonas, Serratia)
Bactrias anaerbias (bacteriides)

Incidncia

Acomete 1% a 5% das purperas que amamentam. Ocorre entre a 2 semana e a 4
semana do puerprio e tambm no desmame.

Classificao

Intersticial
Agente penetra por leses (fissuras) e invade via linftica com acometimento extenso da
mama (tecido conjuntivo e gorduroso). a forma mais freqente (98% dos casos).

Parenquimatosa
Agente penetra pelo ducto, atingindo um ou mais lobos mamrios e causando hiperemia
local.

Fatores predisponentes

Pele frgil (primparas e pacientes claras)
Mamilos umbilicados, planos, pequenos, invertidos e semi-invertidos (dificuldade de
apreenso bucal pelo recm-nascido)
Uso de hidratantes locais durante o pr-natal
Excesso de higiene mamilar
Vcios de suco do mamilo (pega errada)
Estase Lctea (ingurgitamento)
Fissuras, escoriaes e eroses perimamilares

Diagnstico

Sintomas da mastite

158
Dor
Edema
Hiperemia
Aumento de calor local
Possvel evoluo para abscesso (5% a 10% dos casos)

Observao
Pode haver repercusso sistmica (febre, calafrios e sepse).

Tratamento

Profilaxia

Amamentao precoce e freqente, evitando ingurgitamento
Tcnica correta de amamentao
Expor as mamas ao sol (10 minutos ao dia) ou a abajour de 40 W (com 2 palmos de
distncia das mamas)
Higiene mamilar ps-mamada com o prprio leite (esperar secar)
Evitar lavar mamilos com freqncia exagerada
Auto-exame das mamas (verificar pontos de ingurgitamento e fissuras)
Uso de suti adequado (retificao dos ductos, evitando estase)

Favorecer o escoamento lcteo em mamas ingurgitadas
Ocitocina nasal 10 minutos antes das mamadas
(Syntocinon spray)

Manter mamilos secos. Evitar a aplicao de cremes e protetores descartveis e de
tecidos
recomendado o uso de conchas protetoras

Tratamento Clnico

Oferecer primeiro a mama comprometida e, aps mamada, ordenhar manualmente at
esvaziamento completo
Para as pacientes que no estiverem amamentando, realizar ordenha at
desaparecimento do quadro clnico
Aplicao de compressas frias
Introduo de antibiticos precocemente
Suti adequado

Importante
No suspender amamentao

Tratamento Medicamentoso Ambulatorial

1 Opo (por 7 dias a 14 dias)

Cefadroxil (Cefamox) 500 mg por via oral a cada 12 horas
159
Cefalexina (Keflex) 500 mg por via oral a cada 6 horas

Para pacientes alrgicas

Clindamicina (Dalacin C) 300 mg por via oral a cada 6 horas

Quando h suspeita de anaerbio
ou para associao

Metronidazol (Flagyl) 400 mg por via oral a cada 8 horas

Tratamento Medicamentoso da paciente
Internada (casos graves e/ou que
Necessitam de drenagem cirrgica)

1 Opo (por 7 dias a 14 dias)
Oxacilina (Staficin-N) 1g a 2 g por via endovenosa a cada 4 horas

2 Opo (por 7 dias a 14 dias)
Cefalotina (Keflin) 1g por via endovenosa a cada 4 horas
Cefazolina (Kefazo) 1g por via endovenosa a cada 8 horas


Para pacientes alrgicas
Clindamicina (Dalacin C) 600 mg por via endovenosa a cada 6 horas

Quando h suspeita de anaerbio
ou para associao
Metronidazol (Flagyl) 500 mg por via endovenosa a cada 8 horas

Observao
No havendo melhora clnica de 24 horas a 48 horas, solicitar avaliao do infectologista.

Em caso de abscesso mamrio

Aplicao de frio local
Elevao das mamas (para retificao dos ductos, evitando estase)
Avaliar necessidade de suspenso da amamentao
(individualizar os casos)
promover ordenha manual a cada 3 horas
Realizar ultra-sonografia
Drenagem cirrgica diante de flutuao ou presena de coleo ultra-sonografia.
Enviar material para cultura e antibiograma

Tratamento Cirrgico

A inciso preferencial na pele arciforme, enquanto que no parnquima a radiada, para
evitar formao de fstura.
160

Colocao de dreno de penrose por 24 horas a 48 horas; manter internao at retida do
dreno.
Reiniciar amamentao aps resoluo do quadro.

Durao a drenagem cirrgica, se houver abscesso de parede espessa, realizar bipsia
para diagnstico diferencial com carcinoma inflamatrio.

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