Traumatologie

Alexandru Bucur, John Lowry, Octavian Horia Ionescu

Traumatologia include totalitatea leziunilor post-traumatice ale
viscerocraniului, inclusiv ale moi de la acest nivel ale n acest capitol vor
fi prezentate aspecte specifice privind ora-faciale, fracturile mandibulei, cele ale
oaselor etajului mijlociu al precum cteva legate de traumatologia dento-
n marea majoritate a cazuri/ar, leziuni/e afectarea mai multor
structuri dintre cele mai sus, pentru o mai a aspectelor clinice
terapeutice, acestea vor fi prezentate separat.
o serie de aspecte particulare ale leziunilor traumatice oro-maxilo-faciale, de
care trebuie se seama:
riscul aeriene superioare;
asociere cu leziuni intracraniene ale coloanei cervicale;
leziuni oculare, nazale, orale sau otice, care ngrijiri specifice;
particularitatea unei extrem de bogate, prezentnd anumite riscuri legate
de amploarea hemoragiilor, dar beneficii raportate la o vindecare
leziuni specifice ale nervilor cranieni, n special ale n. facial n. trigemen;
privind estetica
raporturile anatomice specifice ntre tegumente, structuri musculare osoase
adeseori tehnici specifice de ngrijire a
/eziuni/e specifice ale canalelor de ale glandelor salivare sau lacrimale pot induce
complicatii de tratament.
312 TRAUMATOLOGIE
oro-maxilo-faciale
a teritoriului oro-
maxilo-facial avantajul unei
rapide a al unei bune la
avnd n vedere faptul de multe ori
aceste sunt expuse la flora
a orale.
numeroase criterii de clasificare a
(natura agentului traumatizant,
profunzimea n moi, gravitatea
asocierea cu leziuni osos ase, cu
naturale, timpul scurs de la accident etc.). n
practica de specialitate, conduita va
fi n fapt de aspecte legate
de oro-maxilo-faciale:
neinfectate de obicei n
urma unor traumatici cu
energie suplimentare
pentru a considera o ca fiind
sunt: (1) lipsa externe (cu
de animal) (2) plaga fie mai
de 6 ore.
infectate (complicate) sunt cele
rezultate n urma ii unor traumatici
cu energie ducnd la
unor contuze sau zdrobite, cu margini
neregulate necrotice, uneori cu pierdere
de Vor fi de asemenea considerate
complicate: contaminate, cele mai
vechi de 12 ore, profunde, precum cele
asociate cu arsuri.
\\ II
" I,
..... .-... *',
a
Principii de tratament
al oro-maxilo-faciale
Decontaminarea debridarea
plagilor
n primul rnd, se vor identifica ligatura
vasele de calibru semnificativ, care au determinat
hemoragii importante. Sub anestezie se va
explora plaga se vor corpii n
vederea reducerii riscului de de
de corp sau tatuaj traumatic. Se vor practica
abundente cu ser fiziologic steril sau cu
antiseptice, cea mai fiind iod ura
de (Betadine); se poate folosi apa
dar numai atunci cnd plaga nu
planurile profunde nu cu
o cavitate (cavitate cavitate
sinusuri paranazale). Se vor exciza marginile
cu aspect necrotic, considerentul principal
fiind ntotdeauna maxima conservare a
viabile. De asemenea se vor toaleta
abundent prezente pe tegumente.
Sutura primara imediata
Sutura este sutura care
se n primele 24 de ore de la producerea
accidentului. neinfectate vor fi suturate ct
mai curnd posibil traumatism, n
b
Figura 9.1. Tipuri de a - sutura cu fire separate; b - sutura cu fire n "U" (n "saltea").
unei bune hemostaze. Marginile
trebuie corect, afrontate exact
suturate eversat, tensiune. Pentru
post-traumatice, cel mai frecvent se
sutura cu fire separate, putndu-se
opta pentru sutura cu fire "n U" (n "saltea")
(Fig. 9.1).
Pentru necontaminate,
recente, cu margini nete, viabile de
se poate opta pentru o
n vederea unui efect
fizionomic maxim.
Pentru tegumentare, se
sutura cu fir monofilament neresorbabil
(polipropilen), pentru a limita riscul de
a ghida cicatrizarea ntr-un mod favorabil. Pentru
mucoasei orale, este folosirea de
fire resorbabile multifilament (de exemplu pe
de acid poliglicolic), sau resorbabile
monofilament (pe de polidioxanon - PDS).
La copii se folosirea firelor resorbabile
pentru tegumentare, pentru a evita un
timp suplimentar de suprimare a firelor;
riscul unor cicatrici inestetice prin
firelor o mai de timp,
la lor
Pentru profunde sau penetrante,
se sutura n mai multe planuri, cu
respectarea acestora folosirea de fire
resorbabile pentru planurile profunde. Este
extrem de important se limiteze pe ct posibil
cantitatea de material de n planurile
profunde, pentru a nu exista un risc de infectare
sau
Sutura tegumentelor faciale va
respecta n primul rnd o serie de puncte-cheie,
pentru refacerea a la acest
nivel. Din acest motiv, primele fire de se
vor aplica n punctelecheie: limita tegument
vermilionul buzei, marginea pragul
narinar, conturul pavilionului auricular,
cutanate etc (Fig. 9.2).
Se descriu tehnici moderne alternative de
fixare a marginilor folosind clipsuri sau
capse, aplicate cu ajutorul unor dispozitive
speciale. Acestea sunt indicate mai ales pentru
scalpului sau cele ale regiunii cervicale. De
asemenea, se pot folosi adezivi tisulari (pe
de butil sau cianacrilat), cu aplicabilitate pentru
recente, mai ales la copii.
Un mijloc suplimentar de
limitare a tensiunii n marginile este
folosirea de benzi adezive (de exemplu
SteristripTM 3M or Proxi-StripTM Ethicon), care se
perpendicular pe traiectul
Figura 9.2. faciale -
(cazuistica Prof. Dr. A. BUCUl)
a - Aspect clinic preoperator
b - Aspect clinic postoperator
c - Aspect clinic la 7 zile postoperator
314 TRAUMATOLOGIE
Sutura primara ntrziata
Sutura se n
cazurile n care pacientul s-a prezentat la medic
la mai mult de 24 de ore de la producerea
accidentului, la 3-7 zile.
Se pe ct posibil, ca ntre
momentul producerii accidentului prezentarea
la medicul specialist, se protejeze plaga prin:
de - aplicarea ctorva fire de
la de marginile care
lambourilor ct mai aproape
de
pansamente cu antiseptice pe de
(Betadine), care, pe efectul
dezinfectant, permit identificarea a
necrozate, ce o

ntr-un interval mai mic de 3-7 zile,
nu de dar pot
prezenta zone necrotice, care trebuie
excizarea necrotice, se
marginile se sutura acesteia.
Sutura secundara
Sutura se la mai mult
de 7-10 de zile de la producerea traumatism ului.
apare atunci cnd pacientul nu
s-a prezentat pentru acordarea ngrijirilor de
specialitate deci nu a putut fi o
de multe ori n aceste cazuri
plaga fiind cu un proces supurativ
trenant. O n care se sutura
este aceea a unor ntinse, cu
zdrobiri ale cu de
care nu permite realizarea suturii primare,
vindecarea a
Sutura de fapt n
ghidarea secundare prin excizii
limitate, de avivare degajare, att la nivelul
tegumentului, ct al mucoaselor, care
o vindecare a ct mai
de normal.
n chirurgia vindecarea
trebuie pe ct posibil,
din cauza de cicatrici inestetice.
generale privind
oro-maxilo-faciale
Indiferent de tipul de este
respectarea unor principii generale, care
un rezultat fizionomic optim:
structurile lezate vor fi ct mai
aproape de lor
defectelor post-traumatice se va
realiza folosind cu (grosime,
culoare etc.) ct mai apropiate de cele
ale structurilor afectate; n acest sens, se pot
folosi lambouri locale sau de la metode
de expansiune n
lambouri liber vascularizate;
se va avea n vedere refacerea
structurilor afectate: neurorafia n cazul
ramurilor nervoase, sau refacerea
ducturilor salivare principale etc.;
drenajul post-traumatice este necesar
n n care, la nivelul mort, nu
s-a putut o prin
ligatura vaselor electrocoagulare sau
folosirea de materiale hemostatice intratisulare;
n aceste se drenajul
aspirativ, care va fi atta timp ct
mort chirurgical, cu diminuarea
riscului de infectare
principial, pentru oro-maxilo-faciale,
firele de neresorbabile vor fi 7
zile; vindecarea este se
pot firele de mai mult timp se
pot aplica benzi adezive care limiteze
tensiunea n marginile
Factori de risc pentru vindecarea
ntrziata a plagilor
Factori de risc locali:
zdrobite;
corpi n efectuarea
suturii primare;
folosirea a care va
induce multiple zone de
sutura n tensiune;
hematoame;
suprainfectarea
Factori de risc generali:
diabetul zaharat sau alte boli metabolice;
deficite
imunosupresia, inclusiv cea
prin corticoterapie;
vrsta
radio/chim ioterapie n antecedente.
Tratamentu\ cicatrici\or
Adeseori, traumatice duc la
formarea de cicatrici care induc un deficit estetic
n aceste este uneori
care poate consta n:
revizia a cu
la nivelul punctelor-cheie;
detensionarea cicatricilor retractile, prin plastii
n "V-V" sau plastii n "Z";
excizia zonelor care tatuaje
traumatic.e ca a de cmpi
de mici dimensiuni;
aplicarea de creme pe de corticoizi,
?en\.m
Fracturile mandibulei
Mandibula este cel mai mare mai
rezistent os al viscerocraniului, dar, cu toate
acestea, prin sa este
cel mai frecvent traumatismelor cranio-
faciale. Studiile clinico-statistice
aproximativ 70% dintre fracturile viscero-
craniului sunt localizate la nivelul mandibulei,
s-a demonstrat experimental
la impact a osului mandibular este de aproape 4
ori mai mare dect cea a maxilarului.
o serie de anatomice
ale mandibulei, care biomecanica
fracturilor acestui os. Mandibula un
segment orizontal n de (corp
mandibular format din simfiza
laterale), continuat prin intermediul
unghiului mandibular, de o parte de alta, cu
segmente verticale (ramuri mandibulare).
Mandibula se de neurocraniu, la
nivelul osului temporal, prin intermediul celor
apofize ale ramului mandibular: condilul
mandibular, care n
temporo-mandibulare, apofiza care
prin intermediul m. temporal se de
scuama temporalului. n raport cu
viscerocraniul, mandibula este un os mobil,
mobilizat de musculatura
a mandibulei, iar raporturile dintre arcadele
dentare (ocluzia
dinamica de
structurile cervicale, mandibula este
prin intermediul musculaturii
suprahioidiane, n fapt un complex musculo-
Iigamentar cu rol n de deschidere a
gurii (musculatura cobortoare a mandibulei).
Astfel, mandibula este
antagoniste a grupe musculare care o
grupul posterior (format
din maseteri, temporali pterigoidieni,
care mandibula n sus, nainte
spre lateral) grupul cobortor, suprahioidian,
anterior (format din geniohioidieni,
milohioidieni digastrici, care
mandibula n sensul deschiderii gurii).
anatomice structurale
ale osului mandibular, de
de complexe ale
au un rot important n
biodinamica fracturilor de
i.tlopatogen le
Fracturile de au cea
mai la sexul masculin (60-80%)
n special tineri, ntre 20 45 de
ani, fiind destul de frecvente la copii, prin
pe menton. Fracturile de
se frecvent cu leziuni ale moi, n
special la nivelul regiunii labio-mentoniere,
uneori la 20% dintre cazuri) cu alte fracturi
ale viscerocraniului (maxilar, malar).
Valorile medii ale fracturilor de
n raport cu localizarea, indicate de
Haui sunt distribuite astfel: corpul mandibulei -
29%, condilul mandibular - 26%, unghiul
mandibulei - 25%, simfiza zona
- 17%, ramul mandibulei - 4%
procesul coronoid - 1 %. Navarro ca/ab.
2
,
astfel: corpul
mandibulei - 21 %, condilul mandibular - 36%,
unghiul mandibulei - 20%, simfiza
zona -14%, ramul mandibulei - 4%,
procesul coronoid - 2% procesul alveolar - 3%.
procentuale sunt semnificative de la un
studiu la altul, dar se poate concluziona faptul
fracturilor de este cea mai
. ,
. "
20-25% ,t ........ . .... ".
. .

: 21-29% : 14-17%

Figura 9.3. fracturilor de
n de localizare.
316 TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALA
mare egal pentru corpul, unghiul
condilul mandibular, n timp ce fracturile de ram
sunt destul de rare (Fig. 9.3).
Principala a fracturilor de
o constituie agresiunile umane. Pe
locul doi se accidentele rutiere, urmate
n ordinea de accidentele de
accidentale (mai ales la copii
vrstnici), accidentele sportive, agresiunile
animale alte cauze
3

Un alt factor etiologic care nu trebuie
neglijat n fracturilor de
este de anume:
fractura unghiului mandibular n timpul
manoperelor de odontectomie a molarilor de
minte inferiori
fractura mandibulei n timpul sau
unor chisturi mandibulare
voluminoase
fractura mandibulei n timpul sau
marginale extinse pentru extirparea
unor tumori benigne sau maligne de la acest
nivel.
Biomecan
Zone de minima
Din punct de vedere biomecanic,
mandibula zone de
datorate anatomice ale
acesteia:
zona n dreptul caninului
inferior-lungimea caninului
sa n zona de a arcului
mandibular la
acest nivel;
gaura la nivelul corpului
mandibularntre cei doi premolari, constituie de
asemenea o de
unghiul mandibulei - curbura de la
acest nivel, grosimea mai
precum molarilor de minte inferiori
sau reduc considerabil
la impactul direct sau indirect;
colul condilului mandibular - prin forma
sa
procesul alveolar -
corticalele de la acest nivel constituie zone
de cu toate acestea, fracturile
de proces alveolar la au o
mai dect la maxilar, prin
de marginea a mandibulei.
Un factor distinct care zone de
a osului mandibular l
constituie anumite patologice locale sau
generale, expunnd mandibula la
"fracturi n os patologic":
factori locali:
- chisturi voluminoase, tumori benigne
sau maligne ale mandibulei;
- osteomielita mandibulei;
- osteoradionecroza mandibulei;
factori generali:
-osteopatii de diverse etiologii care
mandibula (n special
osteoporoza, displazia
cherubismul etc.).
De asemenea, anumite particulare
pot determina osoase a
mandibulei:
statusul dento-parodontal
anumitor categorii de
-la copii - mugurilor
att n
ct n cea
zone de la acest nivel,
dar care sunt compensate de
unui periost gros, care
fracturilor incomplete, "n lemn verde";
-la vrstnicii sau total-
zonele edentate
fapt care duce la
mandibulei la impact.
implanturile dentare inserate la nivelul
mandibulei pot favoriza fracturilor,
osoase prin
lor la nivelul osului.
Mecanisme de producere
a fracturilor de mandibula
Agentul traumatic poate produce fractura
mandibulei fie la locul de aplicare
fie la Se
descriu multiple mecanisme de producere a
fracturilor de flexie, presiune,
tasa re, forfecare sau smulgere.
Mecanismul de flexie
Este cel mai frecvent ntln it, agentul
traumatic producnd o nchidere sau o deschidere
a arcului mandibular, osul putndu-se fractura
att la locul de aplicare a
ct la Flexia
de fapt n a
unor de compresie respectiv de tensiune.
Pentru a face o ndoirea
la rupere a unui presupune unor
de compresie pe interior a unor de tensiune
pe exterior, fapt pentru care se va rupe
progresiv dinspre exteriorul spre interiorul arcului
format prin ndoire.
a de un
traumatism aplicat la nivelul corpului mandibular
va genera n punctul de aplicare a o
de compresie la nivelul corticalei vestibulare
concomitent o de tensiune la nivelul
corticalei linguale (Fig. 9.4a). n acest mod,
corticala se va fractura prima, iar linia de
se va extinde rapid spre corticala
linia de
ntreaga grosime a osului, corticalele s-au
fracturat independent asincron, cele linii
de de la nivelul corticalelor
nesuprapunndu-se practic Din acest
motiv, n cazul unei fracturi laterale a corpului
mandibular, pe apar
linii de foarte apropiate, care de fapt sunt
expresia radio a unui singur focar de
dar care pot crea uneori confuzii pentru
un clinician mai experimentat.
Prin mecanism destul de
a

de permisa
b
Figura 9.4. Principiul mecanismului de flexie
n fracturile de
frecvent simultan, se poate produce o
la de punctul de aplicare al
(de exemplu corpul sau unghiul
mandibular de partea unde,
formei de arc a mandibulei, zona de compresie
va fi la nivelul corticalei linguale, iar cea de
tensiune la nivelul corticalei vestibulare.
De aceea, fracturii indirecte va
produce n prim moment cedarea corticalei
vestibulare, apoi a celei linguale.
De exemplu, un impact puternic
parasimfizar va determina o la
acest nivel, precum o in la
nivelul unghiului sau condilului mandibular de
partea ntr-o un traumatism
aplicat direct pe menton va induce o
(prin mecanism de flexie a
potcoavei mandibulare) fracturi
indirecte subcondiliene bilaterale (prin mecanism
de flexie a colului condilului) - Fig. 9.4b.
n concluzie, n cazul fracturilor duble de
la locul de impact se produce o
n timp ce la se produce
una
Mecanismul de presiune
la locul de aplicare a
fracturi directe, osul cednd nu prin mecanism
de flexie, ci prin a unui agent
vulnerant cu energie foarte mare
(traumatisme prin arme de foc).
Mecanismul de tasa re
Produce fracturi indirecte atunci cnd osul
n axul lung. cea
mai pentru acest mecanism este
fractura a capului condilului
Figura 9.5. Principiul mecanismului de tasare
n fracturile de
318 TRAUMATOLOGIE
mandibular prin tasa rea n cavitatea
n urma unui impact aplicat de jos n sus pe
unghi, n axul ramului mandibular (Fig. 9.5).
Mecanismul de forfecare
Produce de asemenea fracturi indirecte
se pe principiul
Prin tip de impact vertical pe unghiul
mandibulei, se produce fractura a
ramului mandibular, cu traiect de la incizura
la marginea n dreptul
unghiului (Fig. 9.6).
Figura 9.6. Principiul mecanismului de
forfecare n fracturile de
Mecanismul de smulgere
Este un mecanism controversat pentru
fracturile de se la
n care o a m. temporal
smulge apofiza
Deplasarea fragmentelor
fracturate
n urma unui traumatism care a produs o
de se pot produce
primare prin impactului, precum
secundare de factorii
locali.
primare
Un agent vulnerant cu energie
va induce o sau o
dar deplasare.
lucru se n cazul fracturilor la copii, "n
lemn verde". aceste fracturi sunt
deplasare pot ulterior
secundare, mai ales sub grupelor
musculare antagoniste care se la nivelul
mandibulei.
Sub unui agent vulnerant cu
energie mare, se produce o la
locul impactului la
n oricare dintre
fragmentele fracturate
primare rezultate prin
traumatism ului.
n cazul unor traumatisme extreme (acci-
dente de arme de foc), fracturi
cominutive cu sau pierdere de
cu primare semnificative.
secundare
secundare ale fragmentelor
osoase fracturate sunt att de un
factor activ, constituit din grupelor
Figura 9.9. de corp mandibular,
cu deplasare a fragmentelor:
a - imagine CT;
b - ortopantomograma nu
deplasarea fragmentelor.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucui)
musculare antagoniste inserate pe
ct de o serie de factori pasivi - localizarea
liniei de precum statusul
dentar.
Factor activ: musculatura
cum a fost la nivelul mandibulei
se grupe musculare antagoniste: una
a mandibulei
masticatori), una cobortoare a
mandibulei suprahioidieni), care vor trage
independent fragmentele osoase, pe
rezultantei acestora. Astfel, fragmentele
osoase fracturate vor prezenta secundare
n toate cele trei planuri (vertical, transversal
sagital), se pot rata n ax, sau chiar se pot angula.
De exemplu, ntr-o de unghi mandibular,
fragmentul mic rezultat va fi ascensionat
spre medial prin rezultantei
ai mandibulei (m.
maseter, mm. pterigoidieni, m. temporal), n timp
Figura 9.7. Linie de de corp
mandibular drept, cu traiect favorabil
secundare; linie de de
corp mandibular stng care se opune
secundare.
ce fragmentul mare, care va avea ntreaga
(mm. geniohioidieni,
mm. milohioidieni pntecele anterior al m.
digastric), se va deplasa n jos napoi, de ase-
menea lateral partea prin
m. pterigoidian lateral de partea
Factor pasiv: localizarea
Cu ct localizarea liniei de este mai
la nivelul corpului mandibular, cu att
musculare pe fragmentele fracturate vor fi
distribuite mai echilibrat, fapt pentru care decalajul
dintre fragmente va fi mai redus. Astfel, n cazul
unei fracturi mediane, deplasarea a
fragmentelor este simetriei
musculare.
Factor pasiv: liniei de
Este un alt factor pasiv care permite
secundare induse de
musculare, sau se opune acestora.
n plan vertical, o linie de la
nivelul corpului sau unghiului mandibular, care
are un traiect oblic de sus n jos dinainte
napoi, va fi pe de a rezultantei
musculare, deci practic nu se va opune
secundare. o linie de
cu traiect oblic de sus n jos dinapoi
nainte va fi pe de
a rezultantei musculare,
favoriznd reangrenarea fragmentelor
mpiedicnd secundare (Fig. 9.7).
n mod similar, n plan transversal, o linie
de dinspre vestibular spre
lingual dinapoi nainte va permite
secundare. O linie de dinspre
vestibular spre lingual dinainte napoi va
fragmentele angrenate, limitnd
secundare (Fig. 9.8, 9.9).
Figura 9.8. Linie de de corp
mandibular drept, cu traiect favorabil
secundare; linie de de
corp mandibular stng, care se opune
secundare.
320 TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALA
Factor pasiv: slalusul denlar
pe fragmentul
mic fracturat, dar pe arcada duce
la limitarea secundare n plan
vertical, prin contactul dintre
(Fig. 9.10).
Dintr-un alt punct de vedere,
unui molar inferior situate de-
o parte de alta a liniei de
secundare suntmpiedicate de acestui
dinte la nivelul focarului de

a
b
Figura 9.10. statusului dentar asupra
secundare: a -
pe fragmentul mic
secundare, prin raporturile de ocluzie;
b - lipsa pe fragmentul mic permite
secundare n plan vertical.
Clasificarea fracturilor
de
Avnd n vedere diversitatea
clinice ale fracturilor de sub
factorilor anatomici biomecanici,
autori au ncercat clasificarea acestor fracturi
cele mai variate criterii. Dintre toate
acestea, criteriile clinice sunt cele mai folosite:
Clasificare de

liniilor de
clasificarea este
fracturi unice - o linie de
la locul de impact, sau mai rar la
de acesta, delimitndu-se
fragmente osoase;
fracturi duble - linii de
care mpart mandibula n trei fragmente osoase,
fragmentul intermediar prezentnd
secundare importante; un caz particular este
fractura n care fragmentul
intermediar este tras n jos rotat lingual,
t'U 'L';Yi\S'C'L\,;\\\I?, a
ale limbii, aeriene
superioare;
fracturi triple - trei linii de
care patru fragmente; cea
mai este fractura
cu n
loviturile puternice pe menton;
fracturi cominutive - numeroase linii
de care multiple fragmente
osoase; de obicei se unor
traumatisme cu energie foarte mare,
cum sunt accidentele de sau
agresiunile prin arme de foc.
Figura 9.11. a bazilarei mandibulei. (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)
Clasificare gradul
de interesare
gradul de interesare se
descriu:
fracturi incomplete (fisuri) - linia de
are un traiect incomplet care nu ajunge
separe fragmente osoase, continuitatea
mandibulei fiind
fracturi complete (fracturi propriu-zise)
- linia de fragmente
independente, de cele mai multe ori
mandibulare;
a o constituie
fracturile (marginale), care, chiar
sunt complete, nu ntrerup continuitatea
mandibu{ei, ci un
fr agment osos marginal (fracturi\e procesului
alveolar, fractura bazilarei mandibulei cu
unui fragment osos la nivelul
unghiului sau mentonu\ui) - Fig. 9.11.
La copii, se descrie fractura "n lemn
verde", care indiferent de gradul de interesare
sau este
deplasare, periostal
gros care continuitatea
Clasificare cu mediul extern
Rowe Ki/leyA, se descriu
forme:
fracturi nchise sau simple - focarul de
nu cu mediul extern (cavitatea
sau tegument); cel mai frecvent este vorba
despre fracturile ramului, condilului sau
coronoidei mandibulei;
fracturi deschise sau compuse - focarul de
cu mediul extern (cel mai
frecvent cu cavitatea uneori cu
tegumentele, n traumatismele asociate cu
penetrante ale moi); majoritatea
fracturilor corpului mandibular la
sunt deschise n cavitatea
Clasificare energia traumatis-
mului deplasarea fragmentelor
n de energia traumatismului,
Navarro colab.
2
fracturile astfel:
traumatisme cu energie
- fracturi "n lemn verde";
- fracturi deplasare;
traumatisme cu energie
- fracturi cu deplasare;
- fracturi cominutive;
- fracturi cu pierdere de

criteriile descrise mai sus au
mai n alegerea
conduitei terapeutice, trei criterii clinico-
terapeutice care definesc de
tratament:
Clasificare localizarea
a liniei de
fracturi ale corpului mandibular:
- fracturi mediane - \inia de
trece printre cei doi incisivi centrali
inferiori;
- fracturi paramediane - linia de
trece fie ntre incis\JU\ central
cel lateral, fie ntre incisivul lateral
canin;
- fracturi laterale - \'inia de
este ntre a
canin ului a molarului de
minte;
fracturi ale unghiului mandibular:
- fracturi situate naintea
musculare (m. maseter m. pterigoidian
media\);
- fracturi situate n

fracturi ale ram ului mandibular:
- fracturi verticale ale ram ului - linia
de are traiect de la incizura
la marginea n regiunea
unghiului mandibular;
- fracturi oblice ale ram ului - linia de
are traiect oblic descendent de la
incizura la marginea
a ramului, n 1/3 sa
- fracturi orizontale ale ram ului -
linia de marginea
cu cea a ramului
mandibular;
fracturi ale condilului mandibular:
- fracturi subcondiliene joase
(fracturile apofizei condiliene) -
situate la baza apofizei condiliene; linia
de are un traiect oblic, de la
incizura n jos napoi
marginea a ramului
mandibular;
- fracturi subcondiliene nalte
(fracturile colului condilului) - situate
strict la nivelul colului condilului; linia de
322 TRAUMATOLOGIE
este sau la
acest nivel;
- {racturile capului condi/ian
(intracapsulare) - sunt de fapt fracturi
cominutive, cu interesare strict

fracturi ale apofizei coronoide - linia de
are un traiect oblic n jos nainte,
pornind de la incizura marginea
a ramului mandibular, la baza
apofizei coronoide.
Clasificare statusul dento-
parodontal oeluzal, n cu
posibilitatea tratamentului ortopedic
Kruger Schil/i
s
, clasificarea
fracturilor statusul dento-parodontal
ocluzal, n cu posibilitatea tratamentului
ortopedic (aplicarea atelelor), este
tip A - status dento-parodontal favorabil
atelelor;
tip B - edentat total sau cu
atelelor;
tip ( - sau
atelelor.
Clasificare localizarea liniei
de la
n cu posibilitatea
tratamentului ortopedic
Kazanjian Converse6, clasificarea
localizarea liniei de la
n cu posibilitatea tratamentului
ortopedic (aplicarea atelelor), este
Clasa I - pe ambele fragmente
fracturate;
Clasa a II-a - numai pe unul dintre
fragmentele fracturate
(lasa a III-a - pe ambele
fragmente fracturate (edentat total).
Aceste ultime
suplimentare asupra de
tratament ortopedic sau chirurgical. Astfel, de
exemplu, o a corpului
mandibular tip A, clasa I are de
tratament ortopedic (imobilizare
cu atele). n schimb, pentru o a
corpului mandibular tip A, clasa a II-a
este de
nu de tratament ortopedic.
Aspecte clinice ale fracturilor
de
Semne clinice comune
fracturilor de
Semnele clinice reprezentative pentru
diagnosticul fracturilor de se mpart
n trei categorii V. Popescu
7
):
a) Semne clinice de ntrerupere a
osoase
osoase ale etajului inferior al
mobilitatea a fragmentelor osoase;
osoase;
diminuarea sau transmiterii
n ATM, de partea
ale raporturilor de ocluzie;
b)
durere sau la
mandibulei sau la examenul clinic,
n
c) Semne clinice asociate leziunii
traumatice
Cervicofaciale:
edemul moi, echimoze, hematoame,
sau perimandibulare, hemoragii;
de sensibilitate pe traiectul nervului
alveolar inferior (hipoestezii, anestezii);
Orale:
sau fracturi dentare, hematoame
ale mucoasei fixe mobile orale la nivelul
procesului alveolar fundului de sac vestibular,
hemoragii (Fig. 9.12);
La cu fracturi de
examenul clinic n palparea
pentru
semnelor clinice descrise mai sus.
La se toate
moi ale conturului osos,
precum de ocluzie.
La palpare se va conturul marginii
bazilare la nivelul corpului mandibular al
marginii posterioare a ramului, pentru a
focarelor de pe baza
elemente clinice:
puncte dureroase (vezi manevrele Lebourg);
Figura 9.12. de corp mandibular
stng: a - aspect clinic cervico-facial;
b - aspect clinic oral.
(cazuistica Prof. DT. A. Bucur;
discontinuitate
sau proeminente osoase;
decalaje ntre fragmente;
mobilitate a fragmentelor, uneori
percepndu-se osoase;
Tehnica de apreciere a
anormale a fragmentelor osoase
v. Popescu
7
descrie o de
apreciere a osoase. Se prind cele
fragmente de o parte de alta a focarului de
cu policele aplicat oral, pe
a sau pe creasta la
celelalte degete fiind aplicate tegumentar, pe
marginea a mandibulei. Se
n plan vertical orizontal, pentru a
decela mobilitatea la nivelul focarului
de aceste manevre vor fi efectuate cu
pentru a nu provoca dureri a nu
accentua deplasarea fragmentelor. Nu se va
insista pentru perceperea osoase!
Manevrele Lebourg
Aceste manevre
B
au un caracter orientativ
n stabilirea diagnosticului constau n
depistarea punctelor dureroase de la nivelul
focarelor de prin presiune
indirect pe la de focar:
la presiunea pe menton apare durere
la nivelul focarului de n cazul fracturilor
unghiului, ramului sau condilului mandibular;
la presiune medial
pe unghiurile mandibulare, apare durere la
nivelul focarului de n cazul fracturilor
corpului mandibular (mediane, paramediane
sau laterale);
la presiune pe unghiuri\e
mandibulare, apare durere la nivelul focarului
de n cazul fracturilor de ram sau condil
mandibular (manevra are o mai
dectn cazul presiunii sagitale
pe menton)_
Semne clinice specifice diferitelor
locali ale fracturilor de

Fracturile mediane (mediosimfizare)
Linia de este ntre cei doi
incisivi centrali inferiori, avnd traiect oblic
descendent para median marginea
ocolind simfiza cu
- Fig. 9.13_
Figura 9.13. de
cu avulsia incisivului central inferior stng
a mucoasei orale_
(cazuistica Praf. DT. A Bucur)
324 TRAUMATOLOGIE
Traumatismele de intensitate
de obicei fracturi mediane
deplasare n acest caz
secundare fiind reduse, avnd n vedere faptul
cele fragmente osoase sunt simetrice, iar
musculare care asupra lor sunt
n echilibru. n de nchidere a gurii, apare
un diastazis ntre cele fragmente, implicit
o ntre cei doi incisivi centrali inferiori,
divergente ale
ai mandibulei. La deschiderea gurii,
fragmentele osoase revin progresiv n contact, cu
diastemei, prin a
musculaturii suprahioidiene. Aceste
secundare n care fragmentele fracturate se
se apropie la nchiderea respectiv
deschiderea gurii "ocluzie
n (Fig. 9.14).
Figura 9.14. de
cu deplasarea fragmentelor cu
mandibulei - "ocluzie n
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucuf)
traumatismul a fost puternic, se pot
produce primare, care induc un
decalaj interfragmentar att n plan vertical, ct
orizontal. n ocluzia se
numai pe fragmentul ascensionat, cu
unei inocluzii verticale la nivelul
de pe fragmentul cobort adeseori lingualizat.
De multe ori, la examenul clinic cervico-facial
se unei tegumentare
zdrobite la nivelul regiunii labio-mentoniere,
indicnd locul de impact. La examenul clinic oral,
se unei liniare a
fibromucoasei gingivale ntre cei doi incisivi centrali
inferiori, de echimoze perifocale la nivelul
fundului de sac vestibular frontal inferior al
mucoasei labiale inferioare, precum la nivelul
mucoasei lui bucal anterior. La palpare, se
percepe mobilitatea a fragmentelor.
a este fractura
"n lambda", n care linia de
ntre cei doi incisivi centrali inferiori, iar la nivelul
simfizei menton iere se desparte n traiecte
oblic descendente marginea
delimitnd un fragment triunghiular cu vrful n
sus baza din bazilara mandibulei.
Fracturile paramediane
(parasimfizare)
Linia de se paramedian,
fie ntre incisivul central cel lateral, fie ntre
incisivul lateral canin, avnd un traiect
descendent parasimfizar marginea
n de traumatismului
liniei de acestea pot fi
deplasare, sau cu deplasare.
Fracturile deplasare au o
simptomatologie cu
unei a gingivo-mucoasei procesului
alveolar, a unei interdentare a unei
anormale la nivelul focarului de
Adeseori apar echimoze genio-labiale
n treimea a lui bucal.
n cazul fracturilor cu deplasare, aceasta
poate fi n urma traumatismului, sau
sub grupelor musculare
asimetric inserate pe cele fragmente
fracturate. Astfel, apar secundare att
n plan vertical, ct orizontal, fragmentul mic
fiind n sus (de m. maseter m.
temporal) (de m. pterigoidian), iar
fragmentul mare n jos napoi (de musculatura
La examenul oral, se
cel mai frecvent o ocluzie la nivelul
'Tagmentului mic inocluzie
pe fragmentul mare, mai ales n zona
alteori, n cazul mai importante,
favorizate de un traiect de oblic
n fragmentul mic
contacte dentare premature, iar
fragmentul mare se n inocluzie
mai (Fig. 9.15).
Figura 9.15. de
cu deplasare
a fragmentelor. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Fracturile laterale
Linia de se oriunde ntre
a caninului cea a molarului
de minte, putnd fi sau cu un
traiect descendent marginea Se pot
produce att prin mecanism direct, ct indirect,
fracturile indirecte prezentnd primare
minime. secundare sunt mai
importante dect n celelalte descrise
mai sus, prin a grupelor
musculare care se independent pe cele
fragmente osoase asimetrice.
Astfel, apar caracteristice ale
fragmentelor osoase, att n plan orizontal, ct
n plan vertical. Fragmentul mic este
sus, nainte eventual rotatn ax, cu bascularea
sa sau, mai rar, n sub
rezultantei care
net de musculatura cobortoare
pe acest fragment. Fragmentul
mare este deplasat n jos, napoi partea
sub musculaturii
suprahioidiene, care se predominant pe
acest fragment. n plan orizontal se poate
produce astfel o a fragmentelor, cu
scurtarea corpului mandibular devierea liniei
mediane partea Orientarea liniei
de sau pe
fragmente pot permite sau \imita aceste
secundare (Fig. 9.16).
Pacientul poate prezenta
sau hematoame la nivelul regiunii geniene
inferioare sau submandibulare, la nivelul
fibromucoasei gingivale care deschid focarul de
hematoame a\e mucoasei Vum\u\ui oe
sac vestibular lui bucal. Din cauza
Figura 9.16. a corpului
mandibular: a - aspect b - aspect
radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
decalajului mare dintre fragmente, poate
sau chiar a
pachetului vasculo-nervos alveolar inferior, cu
a unei hemoragii relativ
importante la nivelul orale a unei
hipoestezii sau anestezii n teritoriul n. alveolar
inferior (semnul Vincent d'Alger).
ocluzale n fracturile laterale sunt mai accentuate,
cu inocluzie la nivelul fragmentului mare
contact prematur ocluzalla nivelul fragmentului
mic. n cazul n care fragmentul mic este edentat
sau arcada este terminal,
acesta este mult ascensionat, accentund
decalajul ntre fragmente, cu
bontului osos proximalla nivelul orale.
326 TRAUMATOLOGIE
Fracturile unghiului mandibular
Fracturile unghiului mandibular sunt
destul de frecvente, fiind favorizate de grosimea
mai de la acest nivel, de curbura
osului de la nivelul gonionului nu n ultimul
rnd de molarului de minte inclus sau
erupt. Fracturile se produc la acest nivel fie prin
mecanism direct, fie indirect prin lovituri pe
menton sau la nivelul corpului mandibular de
partea Se descriu distincte
att din punct de vedere clinic, ct terapeutic:
linia de poate fi n
(chinga de m.
maseter m. pterigoidian mediat), sau respectiv
naintea acestor
Fracturile n sunt
aproape ntotdeauna deplasare cu un
tablou clinic discret conturat: a
regiunii parotideo-maseterine, cu
echimozelor la acest nivel, trismus moderat,
punct dureros la presiunea pe unghi sau
la presiunea pe menton
(manevra Lebourg).
Fracturile situate naintea
musculare sunt caracterizate prin
marcate ale fragmentelor, deoarece sunt
antrenate aproape exclusiv de grupele musculare
antagoniste - pe fragmentul mic se numai
n timp ce pe fragmentul mare,
suprahioidieni se n totalitate.
Astfel, fragmentul mic este tras n sus nainte
de ai mandibulei, iar fragmentul
mare este tras n jos napoi de
suprahioidieni lateral focarul de
de m. pterigoidian lateral de partea
molarului de minte inclus sau erupt pe
n contextul liniei de n
dreptul acestuia, secundare
Figura 9.17. de unghi mandibular-
aspect radiologic: molarului de minte
deplasarea fragmentelor.
(cazuistica Prof. Dr. A.
ale fragmentelor osoase (Fig. 9.17).
La examenul clinic se edem
post-traumatic, echimoze sau hematoame la
nivelul regiunII parotideo-maseterine
periangulomandibulare de partea
trismus, de continuitate a fibromucoasei
gingivale n dreptul molarului de minte, precum
ascensionarea fragmentului mic, care
la la nivelul orale. Ocluzia este
la nivel frontal lateral de partea
existnd contact prematur al
fragmentului mic cu arcada
Fracturile verticale ale ramului
mandibular
Sunt fracturi mai rare n care linia de
este n
avnd un traiect vertical de la incizura
la marginea a mandibulei n dreptul
unghiului mandibular. De obicei sunt rezultatul
unor traumatisme directe aplicate n dreptul
unghiului, de jos n sus, fractura producndu-se
prin mecanismul de forfecare. Aceste fracturi
sunt n general deplasare sau cu
minime, clinic fiind prezent edemul post-
traumatic regional, trismus discret, dureri la
presiune, ocluzia
Fracturile orizontale oblice
ale ram ului mandibular
linia de este n
traiectul ei oblic sau orizontal va
favoriza secundare, producndu-se o
(telescopare) a fragmentelor, prin
a traumatism ului, dar prin
pe fragmente (Fig.
9.18). Astfel, fragmentul mic va fi
nainte, n sus de m. temporal
pterigoidian lateral, n timp ce fragmentul mare va
fi ascensionat sub m. pterigoidian medial
m. maseter. Ca rezultat, se produce o scurtare a
ramului mandibular, clinic prin
numita ocluzie "n doi timpi" -la nchiderea gurii,
contactele dentare interarcadice se produc mai
nti la nivelul molarilor de partea
apoi apare contactul ocluzal pe restul arcadei,
printr-un efort muscular de nchidere n ocluzie.
Clinic, se edemul post-traumatic
la nivelul regiunii parotideo-maseterine, uneori
cu echimozelor sau hematoamelor,
trismus, devierea mandibulei de partea
(prin scurtarea ramului de acea parte)
figura 9.18. a ramului
mandibular, deplasare.
(cazuistica Praf. Dr. A. BUCUl}
durere la presiunea pe sau
pe menton (mane\lra
lebourg). Atunci cnd linia de trece sub
spina Spix, poate hipoestezie sau
anestezie pe traiectul n. alveolar inferior (semnul
Vincent d'Alger). La nivelul orale nu sunt
prezente de continuitate, putndu-se
echimoze sau hematoame
submucoase la nivelul comisurii intermaxilare.
Fracturile subcondiliene joase
(fracturile apofizei condiliene)
Linia de are un traiect oblic de la
incizura la marginea a
mandibulei, aceasta fiind sub m.
pterigoidian lateral. Aceste fracturi sunt de multe ori
deplasare, deoarece majoritatea sunt fracturi
indirecte (traumatisme de intensitate care
nu produc primare), iar
secundare sunt limitate de chinga
de m. maseter m. pterigoidian
edial, n detrimentul m. pterigoidian lateral. Un
traumatism mai puternic produce o deplasare
fapt care va rupe echilibrul
usculare va permite secundare (Rg.
9.1 9). Fragmentul mic va fi basculat
- ainte, sub m. pterigoidian lateral, n timp
ce rragmentu\ mare \Ia fi sus napoi de
(m. maseter, m. pterigoidian
medial, m. temporal), realizndu-se telescopa rea
fragmentelor deci scurtarea ramului mandibular,
cu devierea mentonului de partea ocluzia
"n doi timpi". Fracturile
subcondiliene bilaterale ocluzie
(contact prematur pe grupul molar,
i1ateral, simetric sau nu).
figura 9.19.
cu deplasare.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucui)
fracturile subcondiliene nalte
(fratturUe tolululul tondilian)
Linia de este la nivelul
colului condilian, considerat de
a mandibulei. Sunt fracturi produse mai
ales prin mecanism indirect, prin traumatisme
aplicate la nivelul mentonului sau unghiului
mandibular. secundare sunt
frecvente de amploare. Condilul este basculat
nainte sau napoi de
m. pterigoidian lateral, n timp ce fragmentul
mare este n sus napoi de
musculatura a mandibulei. Se
produce astfel scurtarea ram ului mandibular,
care, din punct de vedere ocluzal, va determina
contact prematur la nivelul molarilor pe partea
inocluzie pe partea
ocluzie n doi timpi devierea liniei
mediene a mandibulei de partea
Capul condilian poate angrenatn
sau poate fi dislocat, pierznd
contactul cu discul articular cavitatea
Lindah? fracturile colului
condilian raportul dintre cele
fragmente fracturate, precum
capului condilian cu cavitatea astfel:
fragmentului mic cu restul mandibulei
(fig.9.20a):
- fracturi deplasare (rare);
- fracturi cu deplasare:
- cu telescopa re
- cu basculare
- contact ntre fragmentele osoase;
capului condilului cu fosa (Fig.
9.20b):
- deplasare;
328 TRAUMATOLOGIE
a
b
Figura 9.20. Clasificarea fracturilor de condil mandibular Lindahl:
a - fragmentului mic cu restul mandibulei; b - capului condilului cu fosa
Figura 9.21. a - aspect clinic, cu ocluzie
b - aspect radiologic, cu scurtarea ramurilor prin "telescopa re". (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)
- cu deplasare;
- cu disloca re.
Indiferent de semnele
clinice dominante sunt durerea la palparea
regiunii preauriculare a conductului auditiv
xtern lipsa transmiterii condiliene
la examenul clinic palpator al
temporo-mandibulare.
Sunt destul de frecvente cazurile de
a colului condilian prin mecanism
indirect, n urma traumatismelor directe aplicate
pe menton. n aceste se produce
scurtarea ramului mandibular bilateral, cu
contacte premature molare bilaterale ocluzie
(Fig. 9.21).
Fracturile capului conditian
(intracapsulare)
strict
a condilului mandibular, fiind fracturi indirecte,
prin tasa re, n urma unui impact vertical pe
unghiul mandibular sau prin pe menton.
Se produc de obicei zdrobiri ale capului condilian,
care dau de fapt unor fracturi cominutive,
cu fragmente multiple, care distrug
a condilului, capsula
de O
de este aceea cu
sau a unui fragment osos din
a capului condilian, care
intraarticular, dar este translat anterior.
Se pot asocia frecvent Iezi uni ale meniscului
articular fracturi ale glenoide, care se
traduc clinic prin limitarea a
mandibuJei. De asemenea, conductul auditiv
extern poate fi perforat, cu otoragiei.
Simptomatologia este mai dect
n cazul fracturilor colului condilian, de
ocluzie fiind absente sau reduse.
Fracturile apofizei coronoide
Se produc cel mai frecvent prin mecanism
direct, n urma unor traumatisme laterale violente
care arcada o
la rndul ei, apofiza
Se descrie mecanismul prin smulgere,
datorat unei violente a m. temporal atunci
cnd pacientul are gura
Pot fi fracturi incomplete, deplasare,
la care simptomatologia este
diagnosticul stabilindu-se numai prin examen
radiologic. n cazul fracturi lor complete, apofiza
este n sus
nainte, sub arcada fapt care va
determina o limitare a deschiderii
gurii, a exista de ocluzie (Fig. 9.22).
Figura 9.22. Reconstructie 3D

(cazuistica Praf. Dr. A. Bucuf)
Tipuri particulare de fracturi
de
Fracturi paramediane/laterale duble
linii de situate de-o
parte de alta la nivelul corpului mandibular
fracturi paramediane sau laterale, sau
respectiv o cu
una n oricare dintre aceste
un fragment intermediar anterior, care
cuprinde arcul mentonier, fragmente
posterioare. Fragmentul intermediar este
n jos napoi de musculatura
producndu-se o a
mentonului cu inocluzie Consecutiv
acestei posterioare, se produce
glosoptoza, care duce la
respiratorii obstructive superioare. Fragmentele
posterioare sunt fie ascensionate rotate spre
lingual prin milohioidieni
pterigoidieni laterali, sau pot fi n
sus n sub
ai mandibulei (Fig. 9.23).
(
&.
Figura 9.23. de corp mandibular:
a - reprezentare b - aspect clinic.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucuf)
330 TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALA
Fracturi mediane/paramediane
asociate cu fracturi ale unghiului
mandibular
Se un fragment osos
intermediar, care este cobort rotat spre
lingual sub musculaturii suprahioi-
diene, fragmentele laterale fiind ascensionate de
ai mandibulei. Aceste depla-
secundare sunt importante, inducnd tulbu-
de ocluzie majore, att n plan transversal,
ct vertical (Fig. 9.24).
Figura 9.24. de -
corp mandibular drept unghi stng:
a - reprezentare b - aspect
radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Figura 9.25. de -
corp mandibular drept
a - reprezentare
b - aspect radiologic.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Fracturi de corp/unghi mandibular
asociate cu fracturi ale condilului
mandibular de partea
Se trei fragmente osoase, cu
secundare importante, avnd ca
rezultat ngustarea arcului mandibular,
scurtarea ram ului cu
importante de ocluzie, cu contact
prematur la nivelul molarilor inocluzie
(Fig. 9.25).
Fracturi duble ale unghiului
mandibular
Apar n special prin traumatisme
puternice la tineri, care uneori
molarii de minte inferiori
bilateral (Fig. 9.26).
Figura 9.26. de unghi
mandibular:
a - reprezentare b - aspect
radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Fracturi duble ale condilului
mandibular
Se ntlnesc mai frecvent la copii prin
accidentale pe menton, cu scurtarea
ambelor ramuri mandibulare, contact molar
bilateral ocluzie (Fig. 9.27).
Figura 9.27.
a - reprezentare b - aspect
radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Fracturi cominutive
Se unor traumatisme violente
(accidente de arme de foc), n urma
apar numeroase linii de cu
diferite, delimitnd multiple
fragmente osoase. Deplasarea acestor fragmente
poate fi extrem de cu ocluzale
grave.
Nu de ori, aceste fracturi sunt cu
pierderi de de Iezi uni
dentare (fracturi dentare, avulsii) de
ale moi perimandibulare ale
mucoasei orale, cu deschiderea focarelor de
la acest n iveI. Fragmentele osoase
multiple, pierderile de
asocierea cu alte fracturi ale viscerocraniului,
precum unor delabrante
un caracter complex tratamentului acestor
cu n asigurarea
osoase a
Fracturile procesului alveolar
Sunt definite ca fracturi ale
mandibulei, cu osoase.
Cel mai frecvent sunt localizate n regiunea
care este mai traumatismelor,
mai rar n regiunea prin
traumatisme directe, care pot produce fie o
zdrobire a procesului alveolar,
cu sau pierdere de fie
traiectul de un fragment de
proces alveolar, desprins mobil, n bloc
cu grupul dentar respectiv. Sunt fracturi
deschise n cavitatea se de
vestibulare sau linguale, precum de
fracturi, sau avulsii ale de la acest
nivel (Fig. 9.28). O este
fractura procesului alveolar ca accident al
dentare.

Figura 9.28. de proces alveolar
inferior, cu periorale.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Fracturile mandibulei edentate
Mandibula are
att prin atrofia crestei alveolare care duce la
dimensiunii pe a corpului
mandibular, ct osoase,
prin demineralizarea n
dar prin unor
generale cu osos, cum ar fi osteoporoza.
Un traumatism de intensitate va
produce fracturi nchise, cu primare
minime, de secundare minore,
tonusului redus al musculaturii inserate
pe fragmentele fracturate. Un traumatism mai
puternic va produce fracturi deschise n
cavitatea cu deplasare
cu energia agentului vulnerant
secundare importante, cu decalaje
ale fragmentelor osoase, frecvent cu
interpunere de moi. atrofia
n-ar trebui favorizeze secundare,
lipsa nu aceste
mai ales n plan vertical (Fig. 9.29).
Interpunerea a moi ntre
fragmentele fracturate se prin
a corpului mandibular hernierea n
special a bucal. Acest
lucru unor echimoze
hematoame importante la nivelul lui
332 TRAUMATOLOGIE
bucal, putndu-se ajunge la forme grave, cum ar
fi hematomul disecant al lui bucal, pe
fondul vasculare specifice vrstei.
Lipsa ocluziei dentare face
aprecierea a reducerii fracturii
tratamentul ortopedic la
fiind de cele mai multe
ori osteosinteza. Lipsa nu exclude
posibilitatea secundare
septice n cazul fracturilor deschise n cavitatea
pe fondul unei la
germenii patogeni.
Figura 9.29. de cu
deplasare, la un pacient edentat subtotal.
(cazuistica Praf. Dr. A. BucUl]
Fracturile de la copii
mugurilor la
nivelul corpului mandibular, att n
ct n cea precum
imaturitatea structurii osoase,
mandibulei o la traumatisme.
Cu toate acestea, elasticitatea
unui periost gros, bine reprezentat, care
osul, duce de cele mai multe ori la
unor fracturi incomplete, deplasare
- fracturi "n lemn verde".
Un traumatism mai puternic poate
determina fracturi cu deplasare, deschise
n cavitatea fapt ce ar putea favoriza
septice prin expunerea
foliculilor dentari la mediul septic oral.
O la copii este
de pe menton, care
induce fracturi uni- sau bicondiliene, cu o
simptomatologie adeseori
cu vederea. Afectarea a centrilor de
de la nivelul condilului, precum
ca a unei
anchiloze temporo-mandibulare, va duce la
de dezvoltare, cu de
asimetrii mandibulare.
Diagnosticul fracturilor
de
Diagnosticul fracturilor de se
pe baza simptomatologiei clinice
descrise anterior examenelor imagistice, care,
pentru depistarea traiectelor de devin
obligatorii.
radiologice
Constituie baza diagnosticului fracturilor
mandibulare, examenul radiologic fiind obliga-
toriu. Atitudinea verificarea corectitu-
dinii tratamentului, aprecierea
posibilelor se pe aceste
radiologice, din care decurg
medico-legale.
singura care face chiar
o de timp de la
producerea accidentului, stabilirea formei
anatomo-clinice de aprecierea corec-
titudinii a rezultatului tratamentului efectuat.
Pentru stabilirea diagnosticului de
de se unul sau
mai multe dintre tipuri de
radiologice (imagistice):
a) Ortopantomograma: cea mai
b) Radiografia de n

c) Radiografia de ram unghi
mandibular;
d) Radiografia n Parma;
e) Radiografia de craniu n antero-
(Caldwell);
n Radiografii retroalveolare radiografii cu film
pentru din focarul de
g) CT sau CT cu 3D - pentru fracturile
cominutive sau fracturi vechi de com-
(pseudartroze, vicioase etc.).
Evolutia fracturilor
,
de
n de tipul de
modalitatea se descriu forme
de vindecare

vindecarea
vindecarea Vindecarea
formarea a calusului osos, n
timp ce vindecarea o
de calus fibros, care ulterior se
ntr-unul osos.
Vindecarea se numai
sunt ntrunite simultan mai multe
o reducere
fragmentelor n
focarul de Aceste deziderate se pot
numai n contextul osteosintezei rigide,
cu modalitate ce
va scurta timpul de vindecare a fracturii, att
prin lipsa etapei de calus fibros din procesul de
vindecare, ct prin posibilitatea
precoce a mandibulei,
unui timp mai scurt de imobilizare
Este de fapt un proces de vindecare formare
de calus extern, n unui contact strns
ntre fragmentele osoase, cu stabilitate
La rndul ei, vindecarea poate fi
de tipuri: (1) consolidare n
unui minim ntre fragmente
(mai mic de 100 (2) consolidare
n unui contact osos perfect,
minim ntre fragmente (Fig. 9.30).
direct pe de de
calus fibros sau Formarea
osului lamelar apare la 6 orientat
paralel cu linia de n cteva luni,
remodelarea va reorienta osullamelar n lungul
osului, moment care coincide cu
complete vindecarea fracturii.
Vindecarea de acest tip duce la formarea unui os
mult mai rezistent dect n cazul
secundare, n ciuda calusului care
focarul de
Consolidarea cu contact osos perfect este
numai n cazul osteosintezei cu de
com presie, care permit o afrontare
a fragmentelor fracturate, prin presiune n
aceste consolidarea se exclusiv
prin remodelare osteoclastele
producnd de propagare prin focar, la nivelul
apar progresiv noi haversiene.
Vindecarea este
mecanismul cel mai frecvent implicat n
Consol idare
cu contact osos direct
Consol idare
contact osos direct
< 100 microni)
Figura 9.30. Variante de consolidare
Consolidarea n unui
minim ntre fragmente se atunci
cnd se osteosinteza cu
monocorticale. Vindecarea n
aceste ncepe prin proliferarea
capilarelor de la nivelul periostului din
canalele haversiene, care aduc la nivelul
focarului de precursori osteoblastici
mezenchimali. Osul se progresiv,
consolidarea fracturilor de atunci
cnd imobilizarea fragmentelor este de tip non-
rigid (tratament ortopedic sau cu
dar n cazul spontane
(consolidare n lipsa tratamentului).
Acest tip de vindecare patru etape
consecutive: faza faza de calus
cartilaginos, faza de calus osos remodelarea
(Fig. 9.31).
334 TRAUMATOLOGIE
Figura 9.30. Etapele osoase secundare: a - hematom de b -
calusului cartilaginos; c - calcificare d - nlocuirea calusului cartilaginos cu calus osos.
Faza cu fracturii,
lezarea vaselor ischemia duc la
hipoxie n focarul de necroza
la nivelul bonturilor osoase fracturate.
n faza se un hematom, cu
a unei inflamatorii, care
induce proliferarea vaselor de
celulelor mezenchimale.
Faza de calus cartilaginos. Se
formarea unui calus fibrocartilaginos, att la
exterior, ct n interiorul focarului de
de maturarea condroblastelor
transformarea lor n condrocite. Calusul
focarul de crescnd
osului la ndoire torsiune.
Faza de calus osos. Progresiv se produce
calcificarea acestui calus fibros, printr-un proces
similar encondrale. n calusul fibros
vasele de care un
mediu de pentru osteoblaste, putnd
fi observate primele osteoclaste.
Osteoblastele depun osteoid pe spiculii de
carti/aj calcificat, iar osteoidul se se
n os de
Remodelarea are o
n care osul imatur se n de
os lamelar, o de mai n
care, prin osteoclastelor, apar
structurale de a osului,
sub stimulilor
Durata ntregului proces de vindecare
n unui tratament adecvat
este de 4-6 la de 3-4
la copii tineri de 6-8
la persoanele n Metodele
terapeutice care pot asigura vindecarea
timpul de consolidare
cu 1-2
Factori care influenteaza
consolidarea osoasa
Principalii factori care
consolidarea fracturilor de sunt:
timpul scurs de la producerea traumatism ului
la aplicarea tratamentului, respectiv
tipul corectitudinea tratamentului aplicat.
Un tratament de specialitate aplicat
precoce premisele unei
normale a procesului de vindecare,
reducnd riscul
secundare sau tardive. O aplicare a
tratamentului specific (din motive legate de
principiul lezionale, dar din cauza
tardive la medic)
perioada de vindecare se cu un risc
crescut de a
De asemenea, tratamentul trebuie
fie corect complet, att din punct de vedere
al ct ca a manoperelor
terapeutice, ortopedice sau chirurgicale. Un
tratament neadecvat, care nu reducerea
imobiliza rea a fracturii de
va prelungi procesul de vindecare
va favoriza
O serie de factori care
consolidarea sunt n principal de
pacient: statusul anumite
generale (boli endocrine, degenerative
etc.). Un alt factor de ordin loco-regional este
gravitatea leziunilor traumatice. O
de cu
perimandibulare fracturi ale altor oase ale
viscerocraniului, constituie premise pentru o
vindecare risc de
fracturilor
de
n mod clasic, literatura de specialitate
mparte fracturilor de n
imediate, secundare tardive.
imediate aparn momentul
traumatismului se n mod direct
acestuia. Se att la leziunile asociate
fracturii de ct la
locale datorate fracturii de n sine.
Leziunile asociate ale fracturilor de
extremitatea
sunt de cele mai multe ori grave, cu risc vital.
Acestea sunt: (1) Iezi uni neurologice (leziuni ale
coloanei cervicale, fracturi de de craniu,
hemoragia edemul cerebral post-
traumatic), (2) respiratorie
(3) hemoragia cu risc
vital (4) hipovolemic. Aceste au
prioritate de tratament sunt discutate n
"Algoritm terapeutic de
locale apar n cazul
fracturilor cu importante, care duc la
lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar
inferior. Astfel se produc hemoragii de
intensitate sau medie, precum leziuni
nervoase datorate sau
n. alveolar inferior (hipo-janestezia
n teritoriul de al acestuia).
Hemoragia din focarul de nu este de
obicei se spontan sau prin
imobiliza rea de De asemenea, pot
hemoragii de intensitate medie, prin
lezarea vaselor faciale, linguale sau a ramurilor
sale (atunci cnd fracturile se de
ale moi perimandibulare), care nu
probleme deosebite de dar care pot
induce unor hematoame geniene sau
ale bucal.
secundare sunt de
se pe de o parte
faptului majoritatea fracturi lor de
sunt deschise n cavitatea iar pe de
parte n focarul de
care, prin eventualele leziuni periapicale, pot
induce unor astfel de
tardive apar ca o
a traumatismului, dar mai
ales n urma unui tratament inadecvat. Acestea
sunt: consolidarea pseudartroza,
consolidarea de
anchiloza de
ale mandibulei.
secundare tardive
atitudinea pentru acestea
sunt discutate n "Tratamentul
corn secundare tardive".
Tratamentul fracturilor
de
Obiective
Obiectivul tratamentului fracturilor de
n reducerea n
a fragmentelor osoase dislocate lor
la consolidarea n scopul
unei refaceri osoase anatomice, cu
restabilirea unei normale a
aparatului dento-maxilar.
Acest deziderat major presupune:
a) refacerea formei anatomice fizionomiei
etajului inferior al
b) refacerea unei ocluzii normale (habituale);
c) restabilirea n temporo-

d) asigurarea unor favorabile pentru
aplicarea a unui tratament protetic, la

Tratamentul fracturilor de
poate fi:
1. Tratament de
2. Tratament definitiv;
3. Tratamentul secundare tardive.
336 TRAUMATOLOGIE
Tratamentul de
Examenul clinic trebuie identifice
eventualele imediate, care
prioritate de tratament care temporizarea
ngrijirilor fracturilor mandibulare. cu
fracturi mandibulare ce sunt de Iezi uni
asociate grave care pun n pericol bolnavului
vor fi de ntr-un serviciu de
specialitate, de de iar
tratamentul specific oro-maxilo-facial fie se va
putea realiza n acel serviciu de medicii
chirurgie fie pacientul
va reveni n serviciul de chirurgie oro-maxilo-
stabilizarea generale, pentru
tratamentul specific al fracturii de
Algoritm terapeutic de
1. Pacient n stare
de stop cardio-respirator)
Criteriile clinice de diagnostic de
a stopului cardio-respirator sunt orientative
se pe observarea respiratorii,
a tegumentelor sau
pulsului carotidian. La
se va institui de protocolul de
resuscitare cardio-respiratorie "ABe".
"A" ("Airways") - eliberarea aeriene
superioare
Aceasta se face prin identificarea
cu indexul sau prin a
factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui:
a
corpi
fragmente osoase, dentare, fragmente de
proteze etc;
snge, mucus, vomismente etc.
lambouri post-traumatice obstructive la nivelul
aeriene superioare

aeriene superioare se va realiza printr-una sau
mai multe dintre metode, n
de (Fig. 9.32):
pacientului n decubit lateral, cu gura
de pentru ca
orale nu se acumuleze n oro-
faringe;
aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile
nazo-faringiene;
(se va realiza de
medicul ATI);
/ cricotirotomie / traheostomie:
traheale /
cricotirotom iei / traheotomiei: n care nu
s-a permeabilizarea aeriene
superioare, cu decesului n cteva
minute, anume:
- prin
/ de arc
mentonier, cu pierderea
anterioare ale limbii;
- maxilarului fracturat, asocia-
cu edem marcat al faringelui glotei;
- hemoragie ce nu poate
fi aeriene
superioare;
- dispnee de sau
Figura 9.32. aeriene superioare: a - extensia capului;
b - propulsia mandibulei.

- este impropriu
n fapt n membranei
cricotiroidiene, n de avnd n
vedere faptul traheotomia un timp
de ceva mai lung (Fig. 9.33);
- poate fi maximum 45 de minute
permite repermeabilizarea a
aeriene superioare prin alte mijloace.
Tehnica
- membranei cricotiroidiene cu
ajutorul unui trocar, imediat sub
(cartilajul tiroid);
conectarea ta de ox.igen sub
presiune (15 L/min).
Figura 9.33. Reprezentarea a
traheale.
Cricotirotomia
n permeabilizarea aeriene
prin introducerea unei canule endotraheale la
nivelul membranei cricotiroidiene (Fig. 9.34);
Tehnica cricotirotomiei:
incizie de 2 cm, imediat
deasupra cartilajului cricoid
planurilor fasciale;
Figura 9.34. Reprezentarea a
cricotirotomiei.
incizie a membranei cri-
cotiroidiene cu a creat
introducerea canulei endotraheale, aceasta
fiind la tegumente.
Traheotomia
- n permeabilizarea aeriene prin
introducerea unei canule endotraheale (Fig.
9.35);
a
b
c
d
EL..
Figura 9.35. Reprezentarea a
traheotomiei: a - incizia planurilor superficiale;
b - fasciei pretraheale; c - traheotomie
d - traheotomie n "volet".
338 TRAUMATOLOGIE
Tehnica traheotomiei:
- incizie sau de 4-5
cm la 2 cm inferior de cartilajul cricoid;
la nivelul fasciei pretraheale;
- istm ului tiroidian;
- traheei (verti-
cal sau "n volet") - cu respectarea
principii:
- nu se primul inel traheal;
- nu se traheea sub al4-lea
inel traheal;
- incizia nu va fi

- introducerea canulei de endotraheale
fixarea acesteia la tegumente.
minut, o fiecare cinci
compresii toracice, cnd resuscitarea e
de persoane; succesive
15 compresii toracice, cnd o
att ct
compresia toracelui);
cu balon Ruben (pe Ambou,
Guedel, sau
- numai de
medicul ATI;
- la la care s-a
practicat cricotirotomie
sau traheostomie - numai de medicul ATI.
Figura 9.36. Traheotomie de (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
"B" (Breathing) -
Se face la care nu reluat
au aeriene
permeabile.
Se va institui una dintre metodele de
a n de
de metoda de permeabilizare a
aeriene superioare la punctul "A":
la / la nas (tehnicile
ventilatorii n cadrul
cardio-respiratorii 10-12 pe
"C" (Circulation) - asigurarea circulatorii
Evaluarea circulatorii n
aprecierea (5-10 sec.) a pulsului
central (carotidian, femural). n acestuia,
se instituie de de resuscitare
ca practicndu-se masajul
cardiac extern. Controlul hemoragiilor grave este
de asemenea important pentru
circulatorii. n vor fi monitorizate ritmul
cardiac tensiunea ca indicatori ai
manoperelor de resuscitare.
restabilirea
'tal e, se evaluarea a
eziunllor post-traumatice.
La pacientul care leziuni asociate
cu risc vital, se n continuare protocolul
descris la punctul II.
n cazul cu de
leziuni asociate risc vital,
eziuni care sunt prioritare fracturii de
se va aplica tratamentul de
'0\ \)'0
Tea\iza tTansfeTU\ ntT-un seT\Jiciu de specialitate,
cu temporizarea tratamentului definitiv oro-
maxllo-facial.
II. Pacient cu de
leziuni asociate cu risc vital
n contextul cu traumatisme
oromaxilo-faciale, cele mai frecvente leziuni
asociate cu risc vital sunt: leziunile neurologice,
respiratorie
hemoragia hipovo\emic consecutiv.
1. leziuni neurologice
leziuni ale coloanei cervicale;
fracturi de de craniu;
hemoragia edemul cerebral
post-traumatic.
Leziuni ale coloanei cervicale
Sem!7e cli!7ice orie!7tative:
flasce, areflexive;

abilitatea de a flecta imposibilita-
tea extensiei acestora;
la un stimul dureros localizat deasupra,
dar nu sub nivelul claviculei;
hipotensiune de o hemoragie
spinal").
Fracturi de de craniu
Semne clinice orientative:
echimoze periorbitale bilaterale ("n ochelari",
"n binoclu") (Fig. 9.37);
echimoze retroauriculare bilaterale;
chemosis bilateral;
epistaxis, rinolicvoree (semnul de
tramvai");
otoragie, otolicvoree;
uneori deficite motorii n teritoriul unor nervi
cranieni.
gura 36. de cu
de de craniu (Le Fort III).
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl]
Hemoragia edemul
cerebral post-traumatic
Semne clinice orientative:
pierderea de de un
interval lucid, apoi cu o deteriorare
a de cu
a unei cefalee severe;
tinitus pulsatil;
pupile inegale;
a ochilor n jos sau de
partea
obnubilare, stupor sau
Scorul Glasgow
Scorul Glasgow este o
de evaluare a neurologice
la pacientul comatos, dar la pacientul
politraumatizat. Acesta se pe evaluarea
a deschiderii ochilor, a motor
a verbal. Scorul se
cum este n Tabelul 1 poate fi cuprins
ntre 3 15, un scor 3 fiind cu prognosticul cel
mai rezervat, n timp ce 15 este asociat unui
prognostic foarte bun. Scorurile intermediare se
cu prognostice (Tab.
1.1).
340 TRAUMATOLOGIE
Tabelul 1.1. Scorul Glasgow pentru evaluarea
cu traumatisme craniene
Deschiderea ochilor (E):
4
La stimul verbal 3
La durere 2
1
motor (M):
voluntare 6
la comenzi verbale
stim uluI 5
dureros
---
Retrage membrul 4
la stimul dureros
n flexie 3
la stimul dureros
n extensie 2
la stimul dureros
Absent 1
verbal 00:
Orientat 5
Confuz, dezorientat 4
Cuvinte ineadecvate 3
Cuvinte neinteligibile 2
Absent 1
SCOR GLASGOW = E + M +V
Valoare 15
Valoare 3
Atunci cnd semnele clinice o
de de craniu, o hemoragie sau un
edem intracranian, sau orice semn de
suspiciune n acest sens, se impune obligatoriu
transferul pacientului ntr-un serviciu de
neu roch i rurgie/neurologie.
n cazul unei suspiciuni de de
nu se va mobiliza capul
pacientului, aplicndu-se este posibil cu
guler cervical Schantz, care pacientul va fi
transferat de ntr-un serviciu de
n eu roch i rurgie/neurologi e.
De asemenea, n cazul pacient la
care se o alterare a de
cu un scor Glasgow se impune
de transferul ntr-un serviciu de
neuroch i rurgie/neurologie.
2. Insuficienta respiratorie

Semne clinice orientative:
dispnee predominant inspiratorie;
tiraj suprasternal, supraclavicular;
coborrea laringiene n inspir;
(cianoza
j ugu larelor);
anxietate, de sufocare.
Cauzele respiratorii
obstructive superioare la cu
traumatisme oro-maxilo-faciale sunt diverse,
n de acestea, atitudinea va
fi n
Aspirarea de corpi
Identificarea acestora de
la nivelul oro-faringelui se manual sau
prin cum a fost la punctul 1.
Bloc maxilar fracturat deplasat mult
spre posterior, ngustnd astfel pasajul
aerian
Imobilizarea provizorie a maxilarului
redus n prin "bandaj
mentocefalic" sau dispozitiv "n va
duce la eliberarea respiratorii superioare.
Pierderea anterioare a limbii
acesteia posterior

Apare n cazul unei fracturi duble de corp
mandibular, prin deplasarea
a fragmentului central, sub
(decubit dorsal) a musculaturii
suprahioidiene (pntece anterior mm. digastrici,
mm. mm. geniohioidieni).
Pentru eliberarea de a pasajului
aerian, este limbii n
(cu fir gros, ac tip en-
coeur), acest lucru putnd fi realizat prin
reducerea imobilizarea de a fracturii
duble de
Edem al moi oro-faringiene
Se una dintre metodele de
permeabilizare a aeriene superioare
Guedel,
traheostomie etc.) discutate
la punctul 1.
Hematom disecant al limbii
bucal
Se de una dintre metodele
de permeabilizare a aeriene superioare
descrise la punctul 1. n general, aceste
hematoame sunt autolimitante, existnd
n care se impune ligatura de a a.
carotide externe sau a ramurilor sale, atunci
cnd hemoragia este
3. Hemoragia cu risc vital
Hemoragia cu risc vital apare n 1-3%
dintre cazurile de fracturi ale viscerocraniului.
Aceasta poate pune pacientului n pericol,
pe de o parte prin hipovolemie cu
instalarea iar pe de parte prin
\nsu'ic.\en\a
sngelui la nivelul
orofaringelui.
Atitudinea n
asigurarea hemostazei prin ligatura de a
vaselor lezate. Sngele acumulat n orofaringe
se va prin iar la nevoie se va
aplica una dintre metodele de a
aeriene superioare.
4. hipovolemic
este definit ca fiind perfuzia
a organelor
vitale, cu risc leta!. n cazul cu
traumatisme cranio-faciale, cel mai frecvent
apare hipovolemic, n urma unor
hemoragii grave.
Atitudinea de
n manevrele de (ligaturi vasculare),
simultan cu asigurarea unei linii venoase
periferice care refacerea volemiei
celelalte de combatere a acestea
intrnd n medicului ATI.
rezolvarea cu risc
vital, se pacientul din punct de
vedere alleziunilor post-traumatice oro-maxilo-
faciale, se terapeutice de
pentru fractura de urmnd
se pacientul trebuie transferat
ntr-un alt serviciu de specialitate pentru
vitale cu
temporizarea tratamentului definitiv al fracturii.
III. Pacient cu de
leziuni asociate cu risc vital
examen clinic loco-
regional, se obligatoriu n foaia
de datele de identificare ale
pacientului, etiologia traumatism ului, momentul
producerii sediul forma a
fracturii mandibulare, leziunile dentare
concomitente, leziunile moi, corpii
n alte fracturi asociate ale
maxilarului sau ale altor oase ale
viscerocraniului, precizndu-se diagnosticul la
prezentarea pacientului.
Ori de cte ori deschise orale
cervico-faciale cu tetanigen,
seropromaxia lAIPA) trebu'le
n mod obligatoriu; nu este
administrarea ATPA pacientul a
fost imunizat cu mai de 6 luni n
Pentru sutura reducerea
fracturii, se anestezia
prin cu anestezice locale
uzuale, cnd nu n acest
sens. a\e anesteziei
loco-regionale, se va recurge la sedare prin
administrarea unor antialgice opioide
barbiturice adecvate, sub supravegherea
medicului ATI.
limitate ale limbii, buzelor,
mucoasei jugale sau tegumentare
superficiale se vor sutura naintea reducerii
fracturii de n cazul unor
ntinse ale moi, cu denudare
orale, se
va practica nti reducerea imobiliza rea de
sutura n continuare, n al
doilea timp operator.
Se va practica obligatoriu
sutura alveolei
naintea reducerii Fracturii de
n
a) cu irecuperabili;
b) cu mobilitate (gr II/III);
c) care reducerea fracturii de

Se reducerea fracturii de
prin a
fragmentelor deplasate. Corectitudinea reducerii
n a fragmentelor osoase
fracturate este prin restabilirea
ocluziei habituale a osoase la
nivelul bazilarei mandibulare.
342 TRAUMATOLOGIE
a
Figura 9.38. Bandajul mento-cefalic - de imoblilizare provizorie, de a fracturile de
a - reprezentare b - aspect clinic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)
a
a
Figura 9.39. cu - de imobilizare provizorie, de
a fracturilor de a - reprezentare b - aspect clinic.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)
Figura 9.40. Blocaj intermaxilar de cu
ajutorulligaturilor Ernst, ca de
imobiliza re provizorie, de a fracturi lor
de a - reprezentare
b - aspect radiologic.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)
fragmentelor osoase, care au
fost reduse n se
printr-o imobilizare provizorie (de
folosind dispozitive simple, care pot fi
aplicate rapid:
bandaj mentocefalic (Fig. 9.38);
cu -
dispozitive ortopedice
ajustabile (Fig. 9.39);
ligaturi interdentare monomaxilare din
(l igatura "n 8").
ligaturi dentare intermaxilare din (lvy,
Le Blanc, Ernst) - cea mai
de imobilizare de atunci cnd
masticatorii care
aplicarea lor (Fig. 9.40);
ligaturi intermaxilare fixate cu implanturi
monocorticale - de
imobilizare care n
inserarea unor monocorticale
transmucoase deasupra apexurilor dentare
imobilizarea fragmentelor fracturate pe aceste
astfel se contactul direct cu
deci efectele negative
consecutive (Fig. 9.41).
Cel mai frecvent, fracturile de
sunt deschise n cavitatea fapt ce impune
antibioprofilaxia pentru evitarea lor
septice, precum antiinflamatorie
(AINS) pentru reducerea edemului posttraumatic
pentru combaterea durerii.
Sunt clinice, cum ar fi fracturile
mandibulare incomplete (fisuri), fracturi
mandibulare deplasare sau chiar fracturi cu
deplasare, dar la care reducerea fragmentelor a
a
fost care permit aplicarea n regim de
a unor ligaturi intermaxilare, sau a unui
dispozitiv ortopedic de imobilizare
(imobilizare prin atele fixate cu
ligaturi de circumdentare). n aceste
clinice, tratamentul de care, de
cele mai multe ori este un tratament provizoriu,
coincide cu tratamentul definitiv.
Examenul radiologic indicat
clinice va ajuta la stabilirea a
diagnosticului a de tratament
definitiv, precum la apecierea
sau a posibilelor ce pot
ulterior.
Tratamentul definitiv
Obiective alegerea metodei
de tratament
Obiectivele tratamentului definitiv sunt:
a) refacerea a etajului
inferior al prin reducerea a
fragmentelor fracturate acestora, n
medie 46
b) reducerea, pe ct posibil, a
tardive;
c) reducerea perioadei de spitalizare;
d) unor rezultate care cu
pacientului.
n principiu, fiecare
de de un
tratament individualizat. Alegerea metodei de
tratament definitiv trebuie precizarea
figura 9.41. \mobi\izare de cu \igaturi
intermaxi\are fixate cu implanturi
monocorticale: a - reprezentare
b - aspect clinic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur,
Dr. V. Panagapoulos)
344 TRAUMATOLOGIE
a formei anatomo-clinice a fracturii, dar
n de starea a bolnavului.
Alegerea metodelor de tratament
definitiv sunt de
elementele principale:
a) localizarea durerii;
b) de fracturi unice sau multiple;
c) de fracturi asociate ale maxilarului
(n cadrul unui traumatism oro-maxilo-facial,
prioritatea tratamentului revine mandibulei,
aceasta reprezentnd n un
reper fix important pentru
fragmentelor osoase ale maxilarului superior);
d) sensul gradul fragmentelor osoase;
e) liniei de
O statusul odonto-parodontal;
g) forma
h) starea vrsta bolnavilor.
acestor factori multipli care trebuie
nu se pot elabora "scheme-tip" de
tratament, n vederea unei ct
mai corecte eficiente. Pentru o
se va alege cea mai
de tratament definitiv, n raport
cu tipul localizarea focarelor de
n unele forme, se impune, n de
se asocieze diferite metode
terapeutice (ortopedice chirurgicale).
Metode ortopedice
Tratamentul ortopedic definitiv al
fracturilor de n imobilizarea
prin atele fixate cu Iigaturi de
circumdentare (pentru 4-6
ortopedice sunt:
fracturi incomplete (fisuri osoase), fracturi
deplasare, fracturi cu deplasare, unice sau
duble, la care reducerea sa cu

care dentare suficiente
pentru aplicarea aparatului de imobilizare
(fracturi tip A Kruger Schilli,
clasa I Kazanjian Converse);
la care este sau care

n clinice n care se ca
tratament definitiv imobilizarea
tratamentul de coincide cu tratamentul
definitiv.
Formele anatomo-c1inice de
care de
tratament ortopedic sunt:
fracturi mediane, fracturi paramediane sau
fracturi laterale ale corpului mandibular, n
fracturi incomplete
(fisuri), fracturi deplasare, sau fracturi cu
deplasare, dar cu reducere
fracturi ale unghiului mandibularn
sau ale ramului mandibular,
deplasare;
fracturi condiliene sub-
se
imobiliza rea pentru
care se ncepe
mecanoterapia;
fracturi duble de la care reducerea
a fragmentelor osoase s-a cu

prin folosirea metodei de imobilizare

orale n vederea
aparatului de imobilizare
n:
1. anestezia
2. detartraj complet: depozitele de tartru mpie-
adaptarea atelelor pe
ale marginal, favoriznd
locale;
3. tratamentul provizoriu al cariilor dentare;
4. resturilor radiculare irecuperabile;
5. atitudinea de din focarul de
(conservatoare, - vezi atitudinea
de din focarul de
Se nti atela la arcada
maxilarul servind drept criteriu pentru reducerea
a fracturii de
Atela va fi cu fire de
circumdentare (0,2-0,4 mm) intim la
reliefurile dentare, ntre ecuatorul
gingie, a leza marginal. Se vor
folosi toate dentare care permit
ancorarea, pornind de la molarul de 6 ani sau 12
ani, de o parte, atela circumscriind
arcada la molarii de
partea Capetele atele lor vor fi ndoite,
pentru a nu traumatiza marginal sau
mucoasa (Fig. 9.42).
La nivelul mandibulei, atela se va fixa
criterii, dar se va ntrerupe la
nivelul focarului de pentru nu
permanentiza un diastazis-ul dintre fragmentele
fracturate (Fig. 9.43a). De asemenea, se va evita,
pe ct posibil, ancorarea pe vecini
focarului de
fixate atele le la nivelul maxilarului
mandibulei, se va aplica fie o imobilizare
pentru 24-48 h apoi de
imobilizare fie direct o imobilizare
Figura 9.42. Aplicarea de atele fixate cu
ligaturi de circumdentare imobilizare
a - reprezentare
b - aspect clinic.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)
(atunci cnd sunt minime,
att n plan sagital, ct n plan vertical). Se va
evita aplicarea intermaxilare
excentric la nivelul focarului de
deoarece, aparent aceasta apropie
fragmentele la nivelul procesului alveolar, se
poate instala un diastazis la nivelul bazilarei
(Fig.9.43b).
Imobilizarea se
atunci cnd este nevoie de o reducere
a fragmentelor fracturate, n
cazurile n care s-au instalat
posttraumatice - dureri,
fapt ce o reducere
uneori chiar
imobilizare se 24-48
ore la reducerea a fragmentelor
fracturate, n continuare realizndu-se
printr-o imobilizare (Fig.
9.44).
Figura 9.43. Erori n tratamentul ortopedic al
fracturilor de a - nentreruperea
atelei la nivelul focarului de poate
duce la permanentizarea unui diastazis ntre
fragmente; b - aplicarea a
intermaxilare va crea un diastazis la nivelul
bazilarei mandibulei.
Figura 9.44. Aplicarea de atele fixate cu
ligaturi de circumdentare imobilizare

(cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)
clinice - fracturi
condiliene - cnd imobiliza rea
se
care se ncepe mecanoterapia, pentru a preveni
instalarea unei anchiloze temporo-mandibulare.
346 TRAUMATOLOGIE
n toate clinice, imobilizarea
se 4-6
la 6-8 la
vrs tn ici.
Pacientul maximum 24-48 ore de
spitalizare nu apar acesta fiind
externat cu recomandarea unei specifice
antiinflamatorie, cu
unei igiene orale riguroase cu
obligativitatea controlului periodic pe
durata
procesului de consolidare este
prin examenul clinic periodic
pe perioada
presupune:
controlul refacerea aparatului de
imobilizare (uneori se poate constata o
deteriorare sau chiar
dispozitivului de imobilizare);
corectarea de ocluzie
consecutive sau totale a
aparatului de imobilizare;
aprecierea gradului de a
pacientului;
identificarea eventualelor semne clinice orale
sau cervico-faciale de n focarul de

testarea pulpare la din focarul
de - n serviciile de stomatologie;
verificarea eventualei anormale n
focarul de imediat
aparatului de imobilizare.
Toate aspectele de mai sus se
obligatoriu n foaia de
a pacientului, care un act medico-
legal ce sau
a procesului de vindecare.
Atitudinea de din focarul
de
Pentru a stabili conduita
conservatoare sau de
din focarul de trebuie ca printr-un
examen clinic radiologic fie evaluate
12
:
rolul dintelui n fracturii;
stabilitatea sau mobilitatea acestuia n focarul
de
integritatea
focarului;
rolul fizionomic
din focarul de se extrag n
momentul
a) ce fracturi corono-radiculare
care sunt irecuperabili din punct de vedere
stomatologic;
b) n urma traumatismului, cu mobi-
litate (gradul II/III);
c) care reducerea fragmentelor
n
din focarul de se extrag la
12-15 zile de la imobilizarea
n
a) din focarul de care contribuie la
stabilizarea fragmentelor nu permit
ascensionarea acestora, dar
corono-radiculare, focare cronice periapicale,
fracturi interradiculare la pluriradiculari
etc.;
b) la nivelul focarului
de - mai ales molarul trei n fracturile
de unghi mandibular, atunci cnd acesta nu a
fost extras nainte de aplicarea tratamentului
ortopedic, deoarece ar fi dus la instabilitatea
fragmentelor osoase;
n timpul manevrelor de nu
s-au produs ale fragmentelor osoase,
se imobiliza rea
pentru 2 s-au produs
se imobilizarea pentru
4
din focarul de se n

a) din focar sunt integri sau
fracturi coronare ce pot fi restaurate prin
tratamente odontale sau protetice specifice;
b) molarii de minte total n grosimea
Figura 9.45. n care molarul de
minte inclus contactului
ntre fragmente, fapt pentru care va fi
,=?\, aWt. \'0\ nu
reducerea fracturii, nu
de continuitate pot
uneori favoriza contactului ntre
fragmentele fracturate (Fig. 9.45).
n contextul tratamentului conservator al
din focarul de este
extirpa rea de canal, atunci
cnd nu la testele de vitalitate sau
semne de - n serviciile
de stomatologie. Acest tratament se va aplica
aparatului de imobiliza re.
La cu fracturi radiculare post -
traumatice n treimea ndeosebi la
monoradiculari, se va practica
Aceasta se va efectua fie
aparatului de imobiliza re, fie intraoperator,
atunci cnd s-a optat pentru o
de tratament definitiv al fracturii de

Metode chirurgicale
de ordin estetic, mult mai
importante n regiunea dect
n alte regiuni ale corpului, precum
anatomice ale scheletului
viscerocraniului, au constituit
considerabile n implementarea principiilor
biomecanice de ale osteosintezei, cum
aceasta este n fracturile oaselor lungi.
n afara faptului este din oase
mult mai mici, scheletul maxilo-facial este
caracterizat printr-o serie de de
care a trebuit se cont n a\egerea
tehnicilor a materialelor de
1. mandibula, singurul os din organism cu
(cte una la fiecare extrem itate)
care cu os (craniul prin
intermediul osului temporal) o reducere
o imobilizare aproape perfecte, n caz contrar
rezultnd de ocluzie ale
condililor n cavitatea
2. ocluzia ntre maxila-
rului ai mandibulei trebuie complet
n cadrul tratamentului chirurgical, aceasta
constituind "cheia" sau "reperul" de control al
reducerii perfecte a fragmentelor
fracturate.
Nu alte oase din corp care trebuie
att de precis.
3. mandibula, puternice
ale masticatori, de-a
lungul zone unde ar fi fost
'b.:aTea e\emente\oT ce stahl\hare tzona ce
tensiune). Mai mult, pachetul vasculo-nervos
alveolar inferior, din interiorul mandibulei,
utilizarea dispozitivelor de imobilizare
n Marginea a
mandibulei este singura unde se
de obicei os dur pentru plasarea materialului de
Din nefericire, din punct de vedere
biomecanic, bazilara mandibulei este mai
pentru plasarea dispozitivelor de
imobilizare de compresie);
4. regiunea frecvent sediul
unei fracturi, se ntr-o greu
materialului de
5. de cele mai multe ori, fracturile de
sunt suprainfectate prin deschiderea
acestora la nivelul orale sau a
tegumentului. Chiar n cazul unor fracturi
deplasare, acestea pot fi considerate deschise
sau contaminate, traiectul lor o
Acest lucru a necesitat plasarea
a materialului de
numai sub
n cursul fragmentele osoase
consecutive fracturilor de sunt
supuse unor puternice biomecanice
dinamice de aceea, o imobilizare
deosebit de Spre deosebire de
fragmentele osoase consecutive
fracturilor etajului mi jlociu al sunt supuse
unor biomecanice statice.
Osteosinteza n chirurgia oro-maxilo-
a fost pentru fracturile
de ulterior fiind pentru
frac.tUTi\e etaie\or mii\ociu superior a\e
n de continuitate de la nivelul
mandibulei n osteotomiile maxilare
mandibulare din chirurgia anomaliilor dento-
maxilare, fiind o
de n traumatologie,
chirurgie
Utilizarea osteosintezei n chirurgia oro-
are o istorie mult mai dar
cu un ritm de dezvoltare mult mai rapid dect
osteosi nteza pentru oasele lungi.
Americanul Gordon Buck este creditat ca
fiind primul ca re a plasat un fir de
intraosos ntr-o de Acest
lucru se ntmpla n 1847, imediat
introducerea anesteziei cu eter.
Milton Adams a fost acela care a
popularizat tehnica, aceasta fiind
ca unul dintre progresele cele mai importante
din patologia n
348 TRAUMATOLOGIE
scurta sa (a murit la 52 de ani), Adams a
extins limitele osteosintezei cu fire
metalice a sale.
Imobiliza rea fracturilor de prin
necesita obligatoriu imobiliza re

A devenit evident folosirea osteosin-
tezei cu fir metalic nu oferea o stabilitate
pentru a permite
oaselor maxilare n timpul
respectiv rigide
intermaxilare. Imobilizarea
oferea stabilizare a fracturiii;
osteosinteza cu fir metalic servea doar sopului
reducerii anatomice a fragmentelor osoase
prevenirii acestora sub
masticatori.
Pentru a lipsa de stabilitate la
nivelul focarului de de ligatura cu
fir metalic, au nceput dispozitive de
mult mai rigide.
Utilizarea unei tije intramedulare a fost
de Majorn 1938, apoi
pe de Mc Dowell, Barrett-Brown
Kirschner unice sau multiple cu
diametru de aproximativ 2 mm au fost folosite
destul de frecvent. Stabilitatea de aceste
tehnici nu era pentru
imobiliza rea fracturilor mandibulare. Era
n continuare, asocierea tehnicilor
chirurgicale cu cele ortopedice, respectiv
imobilizarea
Aproximativ n au
implantele metalice tip din
inoxidabil, Cr-Co sau titan, utilizate n
scopuri anume: tratamentul fracturilor
cominutive de oferirea unei matrici
n care putea fi o n
fracturile cu pierdere de Nici aceste
dispozitive nu ofereau o stabilitate
de cele mai multe ori, aceste site
erau ligaturate cu fir metalic nu fixate la os
prin
de a evita imobilizarea
n asociere cu tratamentul
chirurgical al fracturilor de au
produs numeroase interesante dispozitive
ingenioase. Clemele de os, o de
au fost introduse n jurul anului
1970. Aceste dispozitive n
precum o erau att
vestibular ct lingual la nivelul corticalei
osoase mandibulare, fiind utilizate n fracturile
oblice, n care de compresiune vestibulo-
linguale asigurau un mijloc stabil de
Kline, Goode Shinn, prezentnd
cazuri clinice n care au utilizat sistemul de
cleme pericorticale Sampson (Pittsburgh, PA) -
fabricat dintr-un aliaj de Cr-Co-Mo,
ipoteza conform clema este foarte
sau reduce perioada
rigide intermaxilare. Cu toate
acestea, clemelor,
eficacitatea metodei era n lipsa
rigide intermaxilare.
Cazurile de utilizare a
au fost raportate sporadic, cel
de-al doilea mondial, de Freeman, Thoma,
Rank colaboratorii. Au rezultat numeroase
probabil lipsei de n
ceea ce biomecanica materialului de
n cu
aparatului dento-maxilar, precum
improprii a antibioticelor.
cu
nainte de 1960, pot fi considerate
experimentale. Foarte
biomecanice erau folosite n
corecte a de
Pentru a elimina complet necesitatea
rigide intermaxilare, mai
chirurgi au creat tridimensionale, care
aveau o rigiditate mai mare.
Rigiditatea acestor dintre care
majoritatea nconjurau mandibula pe sub
marginea nu permitea o adaptare
la conturul osos.
La mijlocul anilor 1960, Hans Luhr,
de vechile tehnici asociate cu
imobiliza rea a o
activitate de cercetare
n ceea ce utilizarea a
osteosintezei n chirurgia
ipoteza, unei compresii
de-a lungul unei fracturi mandibulare, ar oferi
rigiditatea
rigide intermaxilare, acesta a
conceput utilizat o de compresie din
Vitallium, folosind principiul
orificiu excentric, cu
pante diferite.
La nceputul anilor 1970, mai
au nceput adopte mult din ceea
ce se descoperise n tratamentul prin
a fracturilor oaselor lungi. Dar,
anatomia a scheletului regiunii oro-
maxilo-faciale prezenta serioase
pentru a aplica la nivelul mandibulei principiile
biomecanice de ale osteosintezei oaselor
lungi. Dificultatea era de extrem de
puternice exercitate de musculatura
masticatorie, de a pachetului
vasculo-nervos alveolar inferior.
Spiessl este primul care a nceput
utilizarea modificarea instrumentarului
AO/ASIF n tratamentul prin a
fracturilor de Din 1972, datele
au fost nregistrate n centrul AO
din Berna pentru un studiu prospectiv
referitor la rezultatele tratamentului. Acesta a
observat pe utilizarea de
compresie folosite n osteosinteza fracturilor
oaselor lungi, era o imobilizare
la nivel alveolar. n acea
Spiessl autori au demonstrat plasarea
unei de compresie, de-a lungul corticalei
vestibulare la nivelul marginii bazilare a
mandibulei, o adaptare o compresie
la acest nivel, n schimb o
de diastazis osos n regiunea sau
n zisa de tensiune". aplicarea
unei de compresie la nivelul marginii
inferioare a mandibulei de compresie"),
a fost imperios o suplimentare a
mijloacelor de imobilizare la nivelul rebordului
alveolar de tensiune).
AO/ASIF se refereau la aplicarea unei a doua
de compresie, ntr-o
la nivelul corticalei vestibulare, lucru posibil
numai n fracturile unghiului mandibular, cnd
puteau fi n zonele dentate exista o
anume, o
de
n 1973, Schmoker Niederdellmann,
doi AO/ASIF au conceput simultan
de compresie o
modificare a standard AO de
compresie Prin modificarea orificiilor
terminale de compresie care nu mai erau
paralele cu axul lung al plasarea lor de-
a lungul marginii inferioare a corticalei
vestibulare mandibulare, oferea, n timp,
o compresiune att la nivelul bazilarei
(zona de compresie) ct la nivelul regiunii
alveolare (zona de tensiune). Compresia la
nivelul zonei de tensiune (regiunea se
cu strngerea plasate
n orificiile terminale excentrice.
luhr Spiessl, precum majoritatea
chirurgi, foloseau un abord chirurgical
cervical n osteosinteza fracturilor de
Abordul cervical oferea un acces mai bun la
nivelul focarului de se credea a fi mai
septic.
cu miniaturizarea a
abordul oral a devenit tot mai
frecvent, deoarece elimina orice cicatrice
dintr-o incizie
Studiile ulterioare au
septice nu este mai mare
comparativ cu abordul cervical, unele studii
dnd o chiar mai
Michelet a raportat n 1973, utilizarea
necompresive de dimensiuni mici,
maleabile, plasate oral fixate cu
monocorticale.
Champy colaboratorii au
efectuat mai multe cu sistemele bazate
pe fixate cu monocorticale.
n experimentele sale, Champy a
determinat "linia de la
sau mai concret a stabilit localizarea
la nivelul corticalei vestibulare
mandibulare, care ofere cel mai stabil mijloc
de imobilizare. Cea mai localizare a
s-a dovedit a fi la nivelul zonei de
tensiune, n regiunea a corticalei
osoase vestibulare.
Dimensiunile mici ale
monocorticale au permis aplicarea
n aceste zone, cu avantaje din punct
de vedere mecanic, a leza Plasarea
la nivelul regiunii alveolare a
experimental, poate oferi o imobilizare foarte
att timp ct o aliniere a
fragmentelor osoase fracturate. nu erau
primii care utilizau Champy
colaboratorii trebuie pentru crearea
bazelor ale metodei.
este de
majoritatea chirurgilor oro-maxilo-faciali n
tratamentul chirurgical prin al
fracturilor de absolute
relative ale osteosintezei fracturi lor de
vor fi o de timp.
Important este faptul orice
mai multe avantaje dect o
veche, alte dezavantaje majore.
frecvent ca o
osteosintezei cu
nu a dovedit o de
comparativ cu utilizarea metodelor ortopedice
de tratament.
Pentru tratamentul definitiv al fracturilor
de principala
este osteosinteza.
350 TRAUMATOLOGIE
Osteosinteza n descoperirea
a focarului de reducerea
fragmentelor n sub control
vizual direct solidarizarea lor n
prin:
ligaturi de transosoase;
de (din titan sau din
materiale resorbabile) sau de
(din titan);
osteosintezei sunt:
a) fracturi retrodentare, cu ascensionarea
fragmentului distal, asupra nu se poate
prin metode ortopedice (fracturi clasa a
II-a Kazanjian Converse);
b) fracturi cu angrenare a capetelor osoase,
care nu pot fi degajate prin metode ortopedice
numitele nereductibile");
c) fracturi cu dislocare mare n care
de moi sau corpi ntre
capetele osoase fracturate;
d) fracturi vech i, vicios consolidate, precum n
ntrziate, pseudartroze;
e) fracturi deschise n cavitatea cu decalaj
n plan vertical sagital;
D fracturi la care nu
dentare suficiente care reducerea
fracturii pe baza ocluziei (facturi tip B
Kruger Schi/ll);
g) fracturi la care nu
pentru ancorajul aparatelor ortopedice;
h) fracturi multiple sau cominutive, care nu pot
beneficia de un tratament ortopedic;
i) fracturi ale mandibulei, asociate cu fracturi ale
maxilarului superior, cnd restabilirea
mandibulei va fi reper pentru reducerea
fragmentelor osoase ale maxilarului;
j) fracturi cominutive mandibulare cu implicarea
apofizei condiliene, cnd ar deveni
mecanoterapia la 10-15 zile de la imobilizarea
Osteosinteza focarelor de de
la nivelul ramului orizontal mandibularva permite
a. b.
blocajului rigid 10-15 zile,
putndu-se ncepe mecanoterapia precoce.
k) la cererea pacientului, ce acesta a fost
informat asupra avantajelor dar a riscurilor
perioperatorii, n cu metodele
ortopedice;
l) n cazul bolnavilor psihici, al
psiho-motori etc., la care de
imobilizarea este foarte
Osleosinleza CU
Osteosinteza cu se va efectua
cont de
generale (Fig. 9.46, 9.47):
1. Se practicarea unor orificii bicorticale;
2. Orificiile vor fi plasate la cel 6 mm de
focarul de pentru a evita fracturarea
corticalei osoase n focarului;
3. Orificiile vor fi plasate la de apexurile
dentare respectiv de canalul mandibular;
4. Diametrul orificiilor practicate va fi n
cu grosimea firului de (se
de din Wipla cu
diametrul de 0,2-0,4 mm);
5. Se vor practica orificiile astfel nct o
pe corticala nu
excentric focarul de pentru a evita
fractura rea corticalei osoase n
focarului;
6. Se vor practica orificiile cu instrumentarul
rotativ la (max. 800-
1000 concomitent cu cu ser
fiziologic la temperatura mediului ambiant;
7. Se va evita strngerea sau
a srmei de pentru a nu
o consolidare sau respectiv
ruperea firului de
8. Se vor orienta capetele firului de n
fel nct nu traumatizeze moi
adiacente focarului de care ar favoriza
sau a
c.
Figura 9.46. Variante ale osteosintezei cu - reprezentare
Figura 9.47. cu pentru o de unghi mandibular: a - aspect radiologic
preoperator; b - aspect radiologic postoperator.
Osteosinteza cu se va realiza
respecfnd principiile AO/ASIFll (Association
for Ostheosinthesis / Association for the Study
of Internat fixation)13:
c
1. de t(ebu\e ne
att liniile de tensiune (situate
n apropierea crestei alveolare), ct pe cele de
compresiune (situate n apropierea marginii
bazi/are a mandibulei); Champy14
aplicarea la nivelul focarului de
a de una
la nivelul zonei de tensiune alta la nivelul zonei
de compresie, pentru a evita unui diastasis
ntre fragmentele osoase fracturate (Fig. 9.48);
Figura 9.48. Aspecte de n
osteosinteza fracturilor de
a - care asupra mandibulei
fracturate; b - zone de tensiune eD zone de
compresie (C); c - liniile de a
de descrise de
enampy.
352 TRAUMATOLOGIE
a
2. Alegerea a de face
n de localizarea liniei de de
acesteia, precum de
musculaturii de (Fig. 9.49);
3. n fracturile cominutive de se
folosirea de
fixate cu bicorticale,
focarelor de
cu ajutorul mini de
4. Este obligatorie conturarea de
(modelare n
vederea unui contact pasiv cu osul
subiacent (Fig. 9.50);
Figura 9.50. Conturarea de
permite un contact pasiv cu osul
subiacent. (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)
b
Figura 9.49. de
a - folosirea unei singure
n fracturile de unghi mandibular va
duce la unui diastazis osos la nivelul
bazilare mandibulare; b - plasarea a
de att n zonele de
tensiune, ct n cele de compresie
(reprezentare c - aspect
radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
5. Se folosirea
monocorticale cu lungime
de
creasta va fi cu
monocorticale scurte, pentru a riscul
dentare);
6. de pe zona de
compresie va fi ct mai jos,
marginea pentru a evita lezarea
pachetului vasculonervos alveolar inferior;
7. Orificiile de plasare a trebuie
fie adecvate a fi forate
excentric;
8. Plasarea se va face n mod egal
de-o parte de a focarului de
astfel nct care asupra
de fie echilibrate pe
fragmentele fracturate; de asemenea, inserarea
se va face perpendicular nu
excentric, autofixante
n de (tip SmartLock), care
permit o angulare de la 10;
9. de
se va face dinspre
spre focar, n mod alternativ;
10. Plasarea celui mai apropiat de
de focarul de se va
face la cel 56 mm de acesta.
se sub
anestezie abordul pentru descoperirea
a focarului de putnd fi oral
sau cervicofacial, n de localizarea
traiectul liniilor de dar de dotarea
cu instrumentar necesar.
n cazul fracturilor multiplejcominutive este
pentru fragmentelor osoase
reduse n folosirea unei
unice de sau
n acest context, este respectat
conceptuPS de load bearing, care se la
preluarea n ntregime de placa de
a aSU\:Ha
focarului de fragmentele osoase
fracturate putnd fi n contact neutru.
de avnd o
mecan practic acest
principiu.
n schimb, de
folosite n mod curent n tratamentul chirurgical
al fracturilor de mai rezistente
la deformare, se supun principiului load
sh a ring, n care care la
h'i)/e,v) de> Pa'd,v/'? s,vh'1 C/sl.vi,bb'JIe> a'1c?1
OSU\U'I, c't ma'ter"la\u\u"l oe 'Un
exemplu n acest sens este cazul fracturilor de
corp mandibular, unde, la nivelul bazilarei, pe
linia de compresie, aceste sunt preluate
mai mult de os mai de de
iar la nivelul liniei superioare de
tensiune, sunt suportate mai mult de
de mai de os.
Practic, acest principiu se la
mecanice ntre os materialul de

n alt context, principiul load sharing se
la transferul gradual al mecanice
de la os, cu consolidarea

Avnd n vedere aceste principii
biomecanice, aplicarea
postoperatorie, a unei
intermaxi(are rigide sau elastice
pentru o de 10-15 zile, pentru a limita
care asupra materialului de

Durata medie de spitalizare n cazul
care au beneficiat de
este de aproximativ 5 zile, nu survin
Pacientul se cu
recomandarea unei antibiotice,
antiinflamatoare antialgice, a unei igiene orale
riguroase, urmnd a reveni la control
Suprimarea firelor de se face
7 -1 O zile. procesului de vindecare
este prin examen clinic radiologic
postoperator. Un avantaj important al
osteosintezei n faptul o
reducere o vindecare
cu o consolidare adeseori
care nu mai formarea unui
calus fibros, scurtnd astfel durata de formare a
calusului osos.
particulare ale fracturilor
ae
A. Fracturile de la copii
Fracturite de la copii sunt mult
mai rare dect la adult, mai ales n perioada 05
ani, cnd supravegherea reduce
considerabil riscul producerii unor leziuni faciale
grave. O a fracturilor
de la copii este de
acestora asupra ulterioare a regiunii
oromaxilo-facia le.
.:?e>b/I7l.?.vi)e> kda)C' cot7sc'cu"/;p'c'
hac'tur"l\or oe la COprl, nu
numai din deplasarea consolidarea a
fragmentelor osoase fracturate, ct mai ales prin
centrilor de de la
nivelul mandibulei, direct prin
traumatism sau prin metodele de tratament
aplicate. O trebuie
fracturilor condiliene rezultate, de cele mai
multe ori, prin accidentale pe menton.
n timp, aceste fracturi sunt
frecvent de o dezvoltare a
mandibulei de partea implicit de
unei anchiloze temporo-mandibulare
sau a unei anomalii dento-maxilare, n perioada
de sau de adult cnd
tratamentul combinat ortodontic-chirurgical este
singurul capabil rezolve
cu repercusiuni estetice
ma(ore.
la copii, procesul de vindecare este rapid,
ca urmare a ratei metabolice crescute a
osteogenic ridicat a\ periostu\ui.
Consolidarea este precoce, de
aproximativ 3 ntrzierea sau lipsa
instituirii tratamentului, ducnd la
354 TRAUMATOLOGIE
vicioase rapide.
tardive, cum ar fi
consolidarea sau pseudartroza sunt
aproape inexistente. Mai mult, sub
stimulilor masticatori, se produce o remodelare
chiar atunci cnd o
reducere a fragmentelor osoase
fracturate. De asemenea, sunt tolerate ntr-un
grad destul de ridicat, de ocluzie
consecutive reducerii imperfecte a fragmentelor
osoase fracturate, acestea fiind corectate rapid,
pe parcursul osului alveolar a

O particularitate a fracturilor de
la copii este de elasticitatea
osului mandibular n perioada de fapt
care va predispune la
fracturi "n lemn verde", de cele mai multe ori
deplasare.
perioada naintea
definitive,
n dezvoltare, cea mai mare parte
din corpul mandibular. Din acest motiv,
fracturile corpului mandibular linii de
lungi, oblice, care mugurii
dar
importante grosimii periostului. Rareori,
este mugurilor dentari
cel mult pot ntrziate
ale
n fracturile mandibulare la COpii, In
perioada temporare chiar a
mixte, dispozitivele de imobilizare care se
pe nu au o stabilitate
deoarece forma nu
retentivitatea
Anestezia este absolut n
tratamentul fracturilor mandibulare la copii,
deoarece la colaborarea este extrem de

Dispozitivul de folosit este
din acrilat, pe model redus.
Pentru acesteia, se vor lua
amprente cu alginat, ulterior realizndu-se
reducerea fracturii, aplicarea gutierei cu rol de
cimenta rea acesteia cu ciment fosfat
de Zn sau ciment ionomer de Toate
manoperele de amprentare, reducere aplicare
a gutierei se vor realiza sub anestezie
ceea ce impune supravegherea copilului 24 de
ore postoperator, care acesta se poate
externa nu apar
La copiii cu se poate
ncerca aplicarea unei metode de imobilizare
sau folosind ca
ancoraj n cazul copiilor cu
aparate ortodontice fixe, acestea pot fi folosite
pentru realizarea unei
intermaxilare elastice sau rigide.
Atunci cnd importante
ale fragmentelor osoase la nivelul corpului
mandibular, se poate recurge la tratamentul
chirurgical al fracturii de realizndu-
se osteosinteza cu
resorbabile, care nu vor interfera ulterior

Fracturile de la

particulare ale fracturilor
de
B. Fracturile mandibulei la
vrstnici, cu traumatisme oro-
maxilo-faciale pun probleme speciale n
tratamentul acestor leziuni. Principiile de
tratament regulile generale de reducere
imobilizare a fracturilor, cum au fost
prezentate anterior. este
att de sau totale la
ct de
asociate, cu
vrsta. Consolidarea fracturilor un timp
mai ndelungat, iar
tardive (consolidarea pseudartroza,
consolidarea este mult mai mare.
generale, precum osteoporoza,
frecvent
osteomalacie) diabetul zaharat sunt frecvent
implicate n timpului de consolidare
n tardive.
Studiile din literatura de specialitate au
la nivelul mandibulei edentate
o de a fracturilor de
corp unghi mandibular, zone n care apar cele
mai mari atrofii osoase. Destul de frecvent, sunt
ntlnite n fracturile n regiunea (uni-
sau bilateral) faptului dintre
mecanismele de producere ale fracturilor de
la vrstnici, pe primele
locuri se accidentale, n special cele
pe menton.
Tratamentul definitiv al fracturilor de
la vrstnici trebuie
cont de patologia statusului
biologic al vrstnicului, complexitatea
chirurgicale durata anesteziei
generale trebuind perfect corelate cu aceste

Este necesar ca
se limiteze la nivelul la care s-a stabilit
pacientul nu riscuri, dect se
la un tratament chirurgical complicat
ndelungat, ce nu ar putea fi eficient din cauza
lor pe parcurs_ n concluzie,
tratamentul definitiv al fracturilor de
la vrstnici trebuie fie ct mai
invaziv, dovedindu-se o
corect de la bun nceput, poate conduce
la rezultate foarte bune, riscuri
com tardive.
S-a demonstrat,
sunt mai de a dezvolta
masticatorii normale ca urmare, riscul
reducerea
imobiliza rea prin metode ortopedice a
fracturilor de scade considerabil. De
cele mai multe ori, se rezultate
estetice acceptabile, contrar unei reduceri
mai corecte, din punct de vedere
anatomic.
n fracturile cu deplasare sau
deplasare imobilizarea se
face astfel:
a) la de proteze, vor fi folosite
protezele respective, asociate cu

b) la care nu sunt de proteze,
li se vor amprentare, o
o cu valuri de ocluzie
(care vor o dimensiune de
ocluzie la care se de
asemenea,
n cazul fracturilor cu
relativ importante ale fragmentelor n
cazurile n care nu se
reducerea fracturii, protezele
pot fi fixate prin ligaturi de trecute
n jurul mandibulei - serclaj
circummandibular (Figurile 1.51,1.52).
Figura 9.51. Serclajul mandibular-
reprezentare
356 TRAUMATOLOGIE
Figura 9.52. Serclajul mandibular: a - aspect clinic; b - aspect radiologic.
n cazul fracturi/ar cu
importante, a nu poate fi
prin metodele mai sus,
pentru reducerea imobilizarea fracturii se va
folosi o respectiv osteosinteza
cu fir de sau
Fracturile crestei alveolare
Fracturile procesului alveolar sunt
n majoritatea cazurilor, de avulsii,
fracturi ale De obicei, apar
zdrobiri ale crestei osoase mai rar sunt
desprinse fragmente din osul alveolar, pe care
sunt
irecuperabili, se extrag, se
eschilele osoase mici la periost,
care se structurile osoase
proeminente, se o
ct mai unei
ulterioare.
de cu aspect necrotic
vor fi de asemenea excizate, iar marginile
defectului de rezultat vor fi apropiate
suturate cu fire separate, o ct
mai acoperire a osului. Zonele de os
denudat se vor proteja cu un pansament cu
fie prin ligaturi de
fie printr-o de
n cazul n care fragmentul de
este voluminos, aderent de periost, cu
bine se va face reducerea sa
n aplicndu-se apoi un
dispozitiv monomaxilar de imobilizare
pe de sau
din acrilat pe model
redus, cu ligaturi de
circumdentare).
Fracturile de condil mandibular
n de localizarea focarului de
se descriu trei forme anatomo-clinice
ale fracturilor de condil mandibular:
intracapsulare, subcondiliene nalte
subcondiliene joase (ultimele forme sunt
extracapsulare).
Tratamentul chirurgical nu este
recomandat n fracturile intracapsulare,
profilaxia anchilozei temporo-mandibulare
prin mecanoterapie precoce (10-15
zile de la imobiliza re), cu fizioterapie
la nivelul afectate.
Un caz particular este reprezentat de
fractura a condilului la copii, mai
ales prin mecanism indirect, prin pe
menton. nu alte fracturi asociate la
nivelul mandibulei, se instituirea
a mecanoterapiei care
principala modalitate de tratament profilactic a
anchilozei temporo-mandibulare. Copilul
trebuie periodic la control pe
perioada deoarece este
afectarea centrilor de n
urma traumatismului. Controlul va consta ntr-
un examen clinic ce va amplitudinea
deschiderii orale,
condiliene la nivelul afectate
eventualele de a mandibulei
(n colaborare cu medicul specialist de
Examenul radiologic periodic va
evalua posibilele ce pot la
nivelul temporo-mandibulare
afectate (eventuala temporo-

n cazul fracturilor subcondiliene joase
sau nalte, tratamentul definitiv se poate
Figura 9.53. Reprezentarea a
liniei de a de
n fracturile subcondilene.
Figura 9.54. cu
bascula rea condilului din cavitatea
a - aspect radiologic preoperator;
b - cu -
aspect radiologic postoperator.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
rea [iza, de cele mai multe ori, printr-o printr-o
Osteosinteza condilului
mandibular este doar atunci cnd
condilul nu mai este situat n cavitatea
iar ramul scurtat induce de
oduzie (oduzia "n doi timpi").
Ori de cte ori, ntr-o
sau condilul este
situat n cavitatea se va evita
osteosinteza condilului, avnd n vedere
riscul posibilelor este mai mare
dect beneficiul terapeutic.
n cazul fracturilor subcondiliene asociate
cu alte fracturi de este
osteosinteza n celelalte focare de fapt
ce va permite mecanoterapia precoce 10-
15 zile de la prin
blocajului intermaxilar elastic sau
rigid.
n cazul fracturilor subcondiliene cu
importante care induc un deficit
oduzal important, se poate realiza osteosinteza
de condil mandibular. Se
de pe o linie
cu incizura aceasta va fi
de-o parte de alta a liniei de
n fel nct la nivelul colului condilului,
se afle la dintre marginea
incizura

(Figurile 1.53,
1.54).
Fracturile mandibulare produse
prin arme de foc
Sunt fracturi cominutive ale linii de
se delimitnd anarhic
fragmente multiple. Cointeresarea moi
cutaneo-mucoase sau musculare este
de cele mai multe ori cu de
la acest nivel, fapt care o
n cazul acestor fracturi,
iarn ceea ce aspectul chirurgical, acesta
se va referi la a etajului
inferior al
358 TRAUMATOLOGIE
Tratamentul corn
secundare tardive
secundare
Cele mai frecvente secundare
sunt cele periosoase,
fasciale primare (Fig. 9.55),
mai rar ale fasciale secundare, sau
difuze. De asemenea, o de
se poate complica secundar cu
osteita sau osteomielita mandibulei.
Figura 9.55. n focarul de
(abces de maseterin) - a
unei fracturi de unghi mandibular: a - aspect
clinic; b - aspect radiologic.
(cazuistica Praf. Dr. A. BUCUl)
Tratamentul acestor septice
este precizat n protocolul capitolului de
impune incizia drenajul
purulente, cu suprimarea factorului cauzal. De
multe ori nu este
sau a materialului de
nu n focar.
O mai
este cea lor
septice de la nivelul focarului de
la bolnavii cu prag imunitar sau
la stea n
decubit dorsal o de timp.
Tratamentul acestor bronhopneumonii de
sau a abceselor pulmonare se face n
servicii de specialitate.
tardive
tardive apar ca o
a traumatismului, sau n cazul unui
tratament incorect, a unui tratament tardiv
aplicat sau n lipsa tratamentului specific.
Leziuni dento-parodontale
Se n principal la din focarul
de care pot modifica fie
traumatismului, fie din cauza
determinate de aparatul de
imobiliza re. De asemenea, pot necroze
pulpare la n focarul de
mai ales atitudinea de
a lipsit sau a fost (lipsa
pulpare - n serviciile de stomatologie).
n astfel de cazuri se poate recurge la tratamente
endodontice sau ortodontice specifice - n
serviciile de stomatologie.
Consolidarea
Este ca
la nivelul focarului de 6-
8 de la aplicarea tratamentului
ortopedic sau chirurgical. Tratamentul n
factorilor cauzali, de
reaplicarea mijloacelor de imobiliza re a fracturii.
n general, se osteosinteza cu

Pseudartroza
n unei "false
de
la nivelul focarului de
6 luni de la instituirea tratamentului ortopedic
sau chirurgical. Clinic, pseudartroza permite o
mobilitate mai mult sau mai
fiind descrise trei forme anatomoclinice: (1)
(2) (3)
Radiologic se o rotunjire a capetelor
osoase, de multe ori cu corticalizarea acestora.
Tratamentul este chirurgical n
descoperirea focarului de
fibro-conjunctiv de la nivelul
diastazisului, avivarea capetelor osoase
osteosinteza cu Ori de cte
ori se o de cu
scurtarea fragmentului osos, este
refacerea defectului cu o de
prin intermediul unei
de sau chiar cu ajutorul
unei de sau nu cu
de
Consolidarea
o consolidare a unei fracturi
ntr-o pozWle a cape\e\m
osoase fracturate, cu formarea unui calus osos
care
Cauzele sunt multiple, fiind n principal
legate de fracturi nediagnosticate, lipsa
tratamentului, aplicarea unui tratament
incorect, sau aplicarea unui tratament tardiv la
a stare
nu a permis instituirea unui tratament de
specialitate adecvat (de prin lipsa de
colaborare
Tratamentul vicioase este
chirurgical n refracturarea
fragmentelor vicios consolidate, reducerea lor n
de cu

mandibulei
Este o limitare a de deschidere
a orale prin bride cicatriceale ale
moi (periarticulare, cutaneo-mucoase sau
musculare perimandibulare) retractile, sau prin
dezvoltarea unor focare de

Tratamentul n astfel de este de
obicei profilactic n fizio-
mecanoterapie. Tratamentul miozitei osificante
traumatice n extirpa rea a
Iezi unii, la care se mecanoterapia.
Anchiloza
Apare de obicei fracturi
intracapsulare ale capului condilian, mai ales la
copii (mai rar la adult) n unui
bloc osos la nivelul temporo-
Figura 9.56. de condil mandibu\ar: a - aspect clinic
preoperator cu limitarea a deschiderii gurii laterodevierea mentonului de partea
b - aspect radiologic preoperator, cu blocului de c - s-a practicat
artroplastia cu de din Dacron ; d - aspect radiologic postoperator.
(cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)
360 TRAUMATOLOGIE
mandibulare, ce implicit
condilului n cavitatea
Tratamentul este chirurgical n
remodelarea prin
blocului osos de (artroplastie)
interpunerea unei autogrefe sau a unor alogrefe
(Dacron) ntre cavitatea condilul
articular remodelat (Fig. 9.56).
de a mandibulei
Se de obicei cu anchiloza
la copii, n
perioada de Se pare sunt rezultatul
centrului de condilian
factorului (prin limitarea
de a condilului), n urma
traumatism ului (mai ales n cazul pe
menton cu
Tratamentul este chirurgical se
n etape. n cazul n care este
anchiloza ca se
artroplastia, iar ncheierea
n a doua se alungirea mandibulei
prin de chirurgie (Fig. 9.57),
sau prin elongare
Figura 9.57. Retrongnatism mandibular sever prin deficit de post-traumatic
n Se osteotomie n "L inversat" (Datillo) cu avansare de
din creasta (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
fracturile etajului mijlociu
al
(fracturile masivului facial)
Sub termenul de fracturi ale etajului
mijlociu al sunt cunoscute leziunile
traumatice care osul maxilar
propriu-zis, ct alte oase ale viscerocraniului,
cu care acesta este n conexiune:
oasele zigomatice;
oasele proprii nazale;
oasele lacrimale;
oasele palatine;
apofizele pterigoide;
vomerul;
etmoidul, sfenoidul;
cornetele nazale inferioare.
La nivelul etajului mijlociu al aceste
oase anatomice (orbitele,
sinusurile maxilare etmoidale, fosele nazale),
care, de structurale ale
osului (compact, spongios lamelar, de diferite
grosimi), anumite caracteristici
privind la traumatismele directe.
Astfel, Ombredane descrie zone de
dispuse att n plan vertical,
ct orizontal.
Figura 9.58. Zone de ale
viscerocraniului.
n plan vertical, zonele de
sunt reprezentate de trei "stlpi":
stlpul anterior (canin) - constituit din
continundu-se n sus
lateral de apertura la
nivelul treimii interne a rebordului orbital
superior;
stlpullateral (maxilo-malar) - constituit din
creasta (n dreptul molarilor
superiori unu doi), continundu-se n sus n
cu osul malar de-a lungul rebordului
lateral al orbitei;
stlpul posterior (pterigoidian) - constituit din
baza maxilare, continundu-se n
sus cu apofizele pterigoide apoi cu
aripa mare a sfenoidului.
n plan orizontal, zonele de
sunt reprezentate de trei "traverse":
traversa - din
palatul dur;
traversa mijlocie -
din rebordul orbital inferior, continundu-se
posterior cu arcada
traversa -
din rebordul orbital superior.
Zonele de ntre stlpii
traversele de "noduri" de
prin descompunerea vectorilor de
att n componente verticale, ct
orizontale, atenund astfel efectele directe ale
traumatism ului (Fig. 9.58).
Zonele de sunt
reprezentate de dintre stlpii
traversele de a
nu este ci
sau Din acest motiv, la
nivelul etajului mijlociu al liniile de
nu suturile anatomice nu
doar un singur os, ci au traiect de-a
lungul acestor zone de n
1901, Rene Le Fort
17
a sistematizat fracturile de
maxilarn de aceste traiecte specifice ale
liniilor de n zonele de
cum este n continuare.
n vederea unei clinico-
terapeutice a fracturilor etajului mijlociu al
vor fi discutate tipuri de fracturi:
fracturile de maxilar;
fracturile complexului zigomatic (fracturile de
malar);
fracturile piramidei nazale.
362 TRAUMATOLOGIE
Fracturile de maxilar
Etiopatogen ie
Datele din literatura de specialitate
referitoare la factorii etiologici n
fracturile de maxilar sunt relativ constante,
n ordinea accidentele
rutiere, agresiunile umane, accidentele de
accidentele sportive, accidentale
alte cauze.
fracturilor de maxilar este mai
dect cea a fracturilor de -
studiile clinico-statistice fapul din
totalul fracturilor viscerocraniului, aproximativ
30% maxilarul, n timp ce 70%
mandibula. Acest lucru se
faptului mandibula este mai la factorii
n timp ce maxilarul este fixat la
baza craniului protejat de osoase
suficient de rezistente os
zigomatic).
Fracturile de maxilar au cea mai
la sexul masculin (60-80%)
n special tineri, ntre 20 35 de ani,
fiind foarte rare la copii. Dintre fracturile de
maxilar, cele mai frecvente sunt cele orizontale,
tip Le Fort, dintre acestea 27% fiind tip Le Fort 1,
57% tip Le Fort II 16% tip Le Fort III.

Factorii traumatici care la
nivelul etajului mijlociu al pot determina
Iezi uni care att scheletul osos, ct
moi structurile dento-parodontale.
Fracturile de maxilar se produc de cele mai multe
ori prin mecanism direct, dar, n de
intensitatea, sediul traumatism ului,
aceste fracturi pot fi sau totale, cu sau
deplasarea a fragmentelor osoase.
Foarte rar sunt descrise fracturi de maxilar prin
mecanism indirect, prin impactul n sens
vertical, de jos n sus, al mandibulei pe maxilar,
n urma loviturilor sau accidentale pe
menton - rezultnd astfel fracturi verticale sau
fracturi tip Le Fort 1.
Deplasarea fragmentelor osoase n
fracturile blocului maxilar se produce n
majoritatea cazurilor sub a
traumatice primare) este mai
de musculaturii
secundare). la
masticatori cu pe aceasta
produc secundare importante, la
maxilar musculatura are o n
principal prin m. maseter, mm.
pterigoidieni, palatin, care, prin
compunerea vor determina o deplasare
spre inferior posterior.
Clasificare.
Forme anatomo-clinice
numeroase criterii de clasificare a
fracturilor etajului mijlociu al tocmai
multiplelor de afectare a diveselor
structuri osoase care masivul facial.
Fracturi
Fracturile un segment
izolat din masivul maxilar: fracturi ale crestei
alveolare, fracturi ale maxilare,
ale palatine etc.
Fracturile crestei alveolare
Aceste fracturi se produc fie prin
traumatisme directe, fie ca accident al
dentare, mai ales la nivelul grupului frontal
superior. Sunt mai rare cazurile n care acestea
zona n dreptul
premolarilor molarilor superiori, n aceste
sinusul maxilar putnd fi deschis.
clinice n ceea ce
fracturile crestei alveolare: fie se produce
o zdrobire a procesului alveolar,
cu sau pierdere de fie
traiectul de un fragment de
proces alveolar, desprins mobil, n bloc
cu grupul dentar respectiv (Fig. 9.59).
Figura 9.59. Fractura procesului alveolar
maxilar. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
La examenul clinic oral, la nivelul
mucoasei vestibulare palatinale se
echimoze sau sngernde, fragmentul
osos putnd fi deplasat fie vestibular, fie
palatinal, cu respectivi. De multe
ori, uneori cu intruzie sau
extruzie, fracturi coronare sau corono-radiculare.
clinice n care fragmentul osos
delimitat este nfundat n sinusul maxilar sau
respectiv n fosa
Fracturile maxilare
Se produc foarte rar prin mecanism direct,
fiind de cele mai multe ori rezultatul unui
accident al dentare, n timpul
manoperei de luxa re cu elevatorul a
molarului de minte superior. Tuberozitatea
fie va prezenta o fie va fi
sau complet, linia de
avnd o n sus napoi. n
fracturile cu deplasare, pot semnele
clinice ale unei oro-sinuzale.
palatine
Sunt ntlnite cel mai frecvent la copii,
prin cu gura pe un corp
(creion, tub de plastic, andrea etc.). La
examenul clinic al nivelul mucoasei palatine se
o cu margini
anfractuoase, de mici echimoze,
care, la explorare, o comunicare cu
fosa Astfel, apare epistaxisul, lichidele
pe nas, iar vocea este
Fracturi totale
Fracturile totale ale maxilarului
structurile osoase n grosimea
lor. Acestea se pot clasifica n de
orientarea liniilor de (orizontale,
verticale sau asocieri ntre acestea).
Fracturi orizontale
Fractura Le Fort I
Se mai
sau tip Guerin. Linia de are traiect
orizontal prin: apertura deasupra
apexurilor dentare, fosa creasta zigomato-
tuberozitatea 1/3
a apofizelor pterigoide. Astfel, ntregul proces
cu bolta este desprins
de restul masivului facial (Fig. 9.59).
Se produce cel mai frecvent prin
traumatisme directe aplicate frontal deasupra
apexurilor incisivilor, sau uneori lateral, prin
traumatisme aplicate n dreptul premolarilor sau
molarilor. n mod cu totul se poate
produce prin mecanism indirect, prin impactul
mandibulei asupra potcoavei maxilare, n
traumatismele aplicate n plan vertical pe
menton (agresiune accidentale).
b
Figura 9.59. Linia de Le Fort 1.
364 TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALA
Aspecte clinice
la nivel cervico-facial nu sunt prezente semne
clinice majore, ci eventuale leziuni asociate ale
moi: echimoze, hematoame
sau limitate la nivelul regiunii nazo-labiale
superioare sau geniene;
echimoze vestibulare "n la nivelul
fundului de vestibular superior echimoze
palatine, n special la nivelul moale;
palpare la nivelul fundului de
vestibular superior, de-a lungul traiectului de

palpare retrotuberozitar, n dreptul
apofizei pterigoide (semnul Guerin);
mobilitate a inferioare a
maxilarului, mai ales n sens transversal;
de ocluzie minime, reprezentate fie de
contacte premature la nivelul molarilor, bilateral,
unei discrete retruzii a maxilarului, fie
ocluzie atunci cnd n
plan transversaL
Figura 9.61. Le Fort 1, cu
avulsii dentare_
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Fractura Le Fort II
Se mai cranio-
sau a
maxilarului. Linia de are traiect oblic n
jos napoi prin: oase nazale, os lacrimal,
apofiza a maxilarului, rebordul
orbitalla nivelul infraorbitale (podeaua
orbitei peretele antero-lateral
al sinusului maxilar, 1/3 mijlocie a apofizelor
pterigoide, peretele lateral al fosei nazale,
vomerul, septul nazal cartilaginos (Fig. 9.62).
Mecanismul de producere este numai
direct, printr-un traumatism puternic aplicat la
nivelul etajului mijlociu al la
nasului, sau uneori, din lateraL Osul maxilar
este desprins n totalitate de craniu. Fractura Le
Fort II se prin componenta orbito-nazo-
traiectul subzigomatic.
a
b
Figura 9.62. Linia de Le Fort II.
Aspecte clinice
edem facial important ("facies n butoi");
deformarea etajului mijlociu al cu nfun-
darea piramidei nazale a regiunii infraorbitale,
dar cu reliefului zigomatic;
echimoze palpebrale infraorbitale,
de chemosis conjunctivo-bulbar, bilateral;
uneori echimoze, hematoame,
la nivelul zonei de impact nasului);
epistaxis bilateral;
uneori epiphora prin canalului nazo-
lacrimal;
de sensibilitate (hipo- sau anestezie)
n teritoriul n. infraorbital;
emfizem subcutanat prin deschiderea
sinusurilor maxilare a foselor nazale;
echimoze ale mucoasei orale la nivelul
fundului vestibular superior, dar mai
ales la nivelul moale retrotuberozitar
n dreptul apofizelor pterigoide;
mobilitate a ntregului bloc maxilar,
n bloc cu piramida podeaua orbitei, cu
palparea unei trepte osoase la nivelul oaselor
proprii nazale, marginii inferioare a podelei
orbitei crestei zigomato-alveolare;
de sensibilitate n teritoriul n. palatin
mare;
de ocluzie: n plan sagital - ocluzie
la nivelul grupului frontal, unui
fals retrognatism maxilar, prin deplasarea n jos
posterior a blocului osos fracturat; n plan
vertical- ocluzie contacte
premature la nivelul molarilor, bilateral; n plan
transversal - ocluzie atunci cnd
laterale.
Figura 9.63. CT
care o linie de Le Fort II.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Fractura Le Fort III
Se mai
Linia de are traiect oblic n jos
napoi prin: oasele nazale la nivelul suturii naso-
frontale, os lacrimal, apofiza a
maxilarului, a etmoidului,
peretele inferior al orbitei la fisura sfeno-
perete\e extern a\ orb'ltei lprin sutura
apofiza n 1/3
arcada lama
a etmoidului, vomerul (Fig. 9.64).
Mecanismul de producere se
unui traumatism violent aplicat fie frontal asupra
glabelei, fie lateral asupra osului zigomatic,
ducnd la desprinderea a ntregului
masiv facial de baza craniului. Fracturile Le Fort III
au uneori gravitate mare, deoarece se pot
de fracturi propriu-zise ale bazei craniului.
Figura 9.63. Linia de Le Fort III.
Aspecte clinice
Semnele clinice sunt cu
cele din fracturi le tip Le Fort II, tabloul clinic fiind
mult mai impresionant prin accentuarea
acestora (Fig. 9.65), existnd unele
caracteristici:
mobilitate a ntregului etaj mijlociu
al n raport cu baza craniului, att n sens
orizontal, ct vertical, aceasta putnd fi
de pacient n timpul de
nchidere deschidere a gurii, care au ca rezultat
deplasarea n plan vertical a piramidei nazale,
oaselor zigomatice chiar a globilor oculari;
oculare: enoftalmie diplopie - prin
deplasarea podelei orbitei n jos napoi; alteori
exoftalmie diplopie - prin unor
366 TRAUMATOLOGIE
hematoame importante sub- retrobulbare; de
asemenea se pot produce hemoragii intraoculare
cu grave de vedere, precum pareze
ale nervilor ciliari oculomotori;
rinolicvoree (semnul de tramvai") -
atunci cnd se de fractura
a bazei craniului otolicvoree - atunci cnd
se de fractura bazei craniului la nivelul
stncii temporalului;
respiratorii prin
aeriene superioare prin deplasarea
n jos napoi a ntregului bloc maxilar.
Figura 9.65. Aspect clinic al unei fracturi Le
Fort III, cu echimoze n "binoclu" facies n
"butoi". (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
privind sistemul de
clasificare al fracturilor orizontale de
maxilar
Clasificarea le Fort este n prezent cea
mai n practica att
pentru fracturile orizontale de maxilar, ct
pentru liniile de osteotomie n chirurgia
anomaliilor dento-maxilare.
clasificare nu este extrem de n ceea ce
ncadrarea cazurilor clinice, avnd n
vedere faptul n majoritatea linia de
nu este strict ci de cele mai
multe ori o de linii de
orizontale, oblice verticale. n plus, de multe ori,
fracturile de maxilar au un caracter cominutiv, mai
mult sau mai extins
18

Clasificarea Wassmund
19
o
a Le Fort, care, nu este
frecvent n se n
unele studii clin ice:
fractura Wassmund 1: traiect de Le Fort
II, dar interesarea oaselor nazale;
fractura Wassmund II: traiect de
identic cu Le Fort II;
fractura Wassmund III: traiect de Le
Fort III, dar interesa rea oaselor nazale;
fractura Wassmund IV: traiect de
identic cu Le Fort III.
Fracturi verticale
Fractura a maxilarului

Are traiect vertical prin procesul alveolar
ntre incisivii centrali, n sus napoi prin sutura
masivul facialn 1/3
n cu deschidere
(Fig. 9.66a) sau (Fig.
9.66b). Se produce prin mecanism indirect n
traumatism ele pe menton, pacientul fiind
surprins cu gura
Figura 9.66. Fractura a
maxilarului: a - cu deschidere
b - cu desch idere
Oral, la nivelul gingivomucoasei alveolare,
interincisiv, se o care se
ntinde la nivelul palatine, pe linia

De asemenea, sunt prezente echimoze
vestibulare la nivelul fundului de vestibular
superior n zona dar la nivelul
palatului dur a moale. Este
mobilitatea n plan orizontal, care
n unei diasteme interincisive
atunci cnd pacientul strnge n ocluzie
nchiderea diastemei prin apropierea incisivi lor
atunci cnd pacientul deschide gura (maxilar "n
acordeon").
Fractura
fractura de maxilar)
Are traiect vertical prin procesul alveolar,
para median n sus napoi sau oblic
spre nazal, sinusul maxilar sau
tuberozitatea (Fig. 9.67).
Liniile de pot fi unice, dar de cele
mai multe ori sunt duble, desprinznd un
segment de maxilar cu o mobilitate

Este n fapt o unei
fracturi de proces alveolar cu fragment osos
dar a traiect de este mult
extins n sus, deschiznd aproape ntotdeauna
sinusul maxilar.
Figura 9.67. Traiect de de
maxilar.
Fracturi mixte
Fracturile mixte de maxilar liniile
de orizontale cu cele verticale. Aspectele
clinice ale acestor fracturi sunt diverse, legate de
varietatea liniilor de de deplasarea
fragmentelor osoase. mobilitate a
fragmentelor, att n plan vertical, ct transver-
sal, cu de ocluzie variate, ati pice. n func-
de traiectul liniilor de pot fi prezente
semne clinice sinuzale oculare. Sunt
descrise unele forme particulare de fracturi mixte:
Fractura Huet "n de carte de
joc") - linii verticale paramediane
ntre incisivul lateral superior caninul
superior, care se unesc premaxila
(Fig. 9.68a);
a
Figura 9.67.a - fractura Huet;
Fractura Richet - o linie de
LeFort 1/11 cu o
delimitnd un
hemimaxilar (Fig. 9.68b);
b
Figura 9.67.b - fractura Richet
368 TRAUMATOLOG I E ORO-MAXI
Fractura Bassereau - o linie de
LeFort 1/11 cu linii
verticale, paramediane, n dreptul premolarilor,
delimitnd 3 fragmente (Fig. 9.68c);
c
Figura 9.67.(- fractura Bassereau
Fractura Walther - o linie de
LeFort 1/11 cu trei linii verticale: una
paramediane, n dreptul
premolarilor, delimitnd astfel 4 fragmente (Fig.
9.68d).
d
Figura 9.67.d- fractura Walther
Fracturi cominutive
multiple linii de care
un mare de fragmente
osoase, cu dimensiuni variabile, unele dintre ele
fiind adeseori compromise (eschile osoase).
Fracturile cominutive sunt produse prin
mecanism direct, n accidente grave de
lovituri de de cal proiectile.
Sunt frecvent asociate cu zdrobite de mare
amploare ale moi cervico-faciale, uneori
cu pierdere de naturale ale
(orbite, fose nazale, sinusuri paranazale)
sunt deschise, iar reliefurile osoase ale
sunt deformate importante
care se produc n toate planurile. Caracteristicile
biomecanice ale traumatismelor generatoare de
fracturi cominutive un tablou clinic
extrem de variat, n de structurile osoase
moi afectate, ducnd de multe ori la
grave (Fig. 9.69).
Figura 9.69. de maxilar:
a - aspect clinic; b -
CAD-CAM pe baza CT.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Diagnosticul fracturilor
de maxilar
Diagnosticul fracturilor de maxilar se
pe baza simptomatologiei clinice
examenelor imagistice, care, pentru depistarea
traiectelor de devin obligatorii.
Semne clinice comune fracturilor
de maxilar
morfologice
nfundarea etajului mijlociu al
edem post-traumatic facial important, care
de multe ori de relief
osos;
de hematoame, echimoze,
ale tegumentelor cervico-faciale;
accentuarea diametrelor transversale
verticale ale
mobilitate mai mult sau mai
n de tipul de
aprecierea anormale se face de
examinator prin prinderea ntre police
index a arcadei dentare superioare
ncercarea de mobilizare a maxilarului, att n
plan vertical, ct orizontal, pentru a
eventualele
Semne clinice orale
echimoze ale fibromucoasei orale;
ntreruperea conturului osos la nivelul crestei
zigomato-alveolare;
Iezi uni dentare (fracturi coronare sau corono-
radiculare, intruzii, extruzii sau chiar
avulsii dentare).
ocluzale
n plan sagital - ocluzie la nivelul
grupului frontal, unui fals
retrognatism maxilar, prin deplasarea n jos
posterior a blocului osos fracturat;
n plan vertical - ocluzie
contacte premature la nivelul molarilor,
bilateral;
n plan transversal- ocluzie atunci
cnd laterale;
ati pice, n cazul fracturilor mixte
cominutive.

n dar
mai importante dectn cazul fracturilor
de solicitarea a
maxilarului fiind (os fix);
uneori respiratorii prin
aeriene superioare (corpi deplasarea
a blocului maxilar n jos napoi);
clinice orbita le
hematoame palpebrale inferioare, chemosis
con j u nctivo-bulbar;
uneori discontinuitate a conturului orbitei cu
la nivelul rebordului orbital
inferior sau lateral n fracturile Le Fort II sau III;
exo- sau enoftalmie;
diplopie;
pareza pleoapei inferioare - care
leziuni ale nervului facial, n asociere cu
ale moi de
epifora - presupune implicarea oaselor proprii
nazale oaselor lacrimale, cu
canalului nazo-lacrimal;
clinice nazale sinuzale
epistaxis moderat (n cazul septului
nazal a sinusului maxilar) sau sever (n
cazul celulelor etmoidale
anterioare);
discontinuitate cu mobilitate
a oaselor nazale n cazul fracturi lor
Le Fort II, III sau de
emfizem subcutanat prin deschiderea
sinusurilor maxilare;
neurologice
rinolicvoree, otolicvoree - fractura
a bazei craniului;
de sensibilitate (hipo- sau anestezie)
pe traiectul nervului infraorbital sau la al
nervului palatin mare.
radiologice
Examenul radiologic nu este foarte
concludent. De aceea, se radiografii
n mai multe profil
pentru a putea depista liniile de care
sunt de obicei mascate prin
a diferitelor structuri osoase ce
masivul facial. Cel mai indicat n aceste cazuri
este examenul CT sau, mai sugestiv, examenul
CT cu
370 TRAUMATOLOGIE

Fracturile de maxilar se de
obicei, mult mai repede dect fracturile de
structurii predominant
spongioase a osului bogatei sale
Calusul fibros se n 8-10 zile, iar cel
osos n 20-30 de zile. Acest lucru natura
a tardive,
care se n principal la
vicioase, n timp ce ntrziate sau
pseudartrozele sunt cu totul
Mai frecvente dect la
sunt secundare supurative, care,
apar, se deschiderii focarelor de
n naturale ale viscerocraniului
(cavitate fose nazale, sinusuri
paranazale), fiind astfel expuse unui mediu
septic. Se pot astfel constitui geniene,
ale sinusului maxilar orbitei, osteita sau
osteomielita maxilarului uneori
meningeale, encefalice sau chiar tromboflebita
sinusului cavernos prin leziunilor
osoase ale bazei craniului
anastomozelor vasculare, care
difuzarea a
Tratamentul fracturilor
de maxilar
Obiective
Tratamentului fracturilor de maxilar are ca
obiective reducerea n
fragmentelor osoase fracturate
la consolidarea acestora, n final :
reabilitarea fizionom
refacerea dimensiunilor verticale transver-
sale ale
refacerea morfologice a piramidei
nazale a orbitelor;
restabilirea ocluziei habituale.
Protocolul de la
cu fracturi de maxilar se va aplica n
de gravitatea natura leziunilor,
putndu-se defini astfel etape de
tratament:
1. Tratament de
2. Tratament definitiv;
3. Tratamentul tardive.
Tratamentul de
Examenul clinic trebuie identifice
eventualele imediate, care
prioritate de tratament care
temporizarea ngrijirilor fracturilor de maxilar.
cu fracturi de maxilar ce sunt
de leziuni asociate grave care pun n pericol
bolnavului vor fi de ntr-un
serviciu de specialitate, de de
iar tratamentul specific oro-maxilo-
facial fie se va putea realiza n acel serviciu de
medicii chirurgie oro-maxilo-
fie pacientul va reveni n
stabilizarea generale, pentru tratamentul
specific al fracturii de maxilar.
Algoritm terapeutic de
1. Pacient n stare de
stop cardio-respirator)
Protocolul terapeutic pentru n
stare de stop cardio-respirator)
a fost descris n cadrul tratamentului de
al fracturilor de
II. Pacient cu de maxilar
leziuni asociate cu risc vital
Protocolul terapeutic pentru care
leziuni asociate cu risc vital a fost
descris n cadrul tratamentului de al
fracturilor de
III. Pacient cu de maxilar,
leziuni asociate cu risc vital
examen clinic loco-
regional, se obligatoriu n foaia
de datele de identificare ale
pacientului, etiologia traumatism ului, momentul
producerii sediul forma a
fracturii de maxilar, leziunile dentare
concomitente, leziunile moi, corpii
n alte fracturi asociate ale altor
oase ale viscerocraniului, precizndu-se
diagnosticul la prezentarea pacientului.
Ori de cte ori deschise orale
cervico-faciale cu tetanigen,
seroprofilaxia (ATPA) trebuie
n mod obligatoriu; nu este
administrarea ATPA pacientul a
fost imunizat cu mai de 61uni n
Pentru sutura reducerea
fracturii, se anestezia
prin cu anestezice locale
uzuale, cnd nu n acest
sens. ale anesteziei
loco-regionale, se va recurge la sedare prin
administrarea unor antialgice opioide
barbiturice adecvate, sub supravegherea
medicului ATI.
limitate ale limbii, buzelor,
mucoasei jugale sau tegumentare
superficiale se vor sutura naintea reducerii
fracturii de maxilar. n cazul unor
ntinse ale moi, cu denudare
orale, se
va practica nti reducerea imobiliza rea de
sutura n continuare, n al
doilea timp operator.
Metodele de reducere imobilizare de
a fracturilor de maxilar n
de forma a fracturii.
Fracturi de maxilar
Fracturile procesului alveolar
Acestea sunt n majoritatea
cazurilor, de avulsii, fracturi ale
De obicei, apar zdrobiri ale crestei alveolare
destul de frecvent, sunt desprinse fragmente din
osul alveolar, pe care
sunt irecuperabili, se extrag,
se eschilele osoase mici
la periost, care se
structurile osoase proeminente,
se o ct mai
unei ulterioare.
de cu aspect necrotic
vor fi de asemenea excizate, iar marginile
defectului de rezultat vor fi apropiate
suturate cu fire separate, o ct
mai acoperire a osului.
n cazul n care fragmentul de
este voluminos, aderent de periost, cu
bine acesta se va reduce
manual n aplicndu-se apoi un
dispozitiv de imobilizare, n de
(deplasarea fragmentului fracturat):
atunc'l cnd fragmentul este deplasat doar n
plan orizontal, se va aplica monomaxilar o
cu ligaturi de circumdentare att pe
de pe fragmentul fracturat, ct pe cei de
pe de
atunci cnd n plan vertical
(coborrea sau intrudarea fragmentului), se va
aplica un aparat de imobilizare
sau similar celui folosit n
fracturile de
frac.turlle maxllare
Aceste fracturi apar ca accidente ale
molarului de minte superior. Atitdinea
de pentru
aceste fac obiectul sunt descrise n
capitolul
de
Tratamentul de n
aplicarea n defect a unei iodoformate
cu fire de sau cu ligaturi de
"n punte", peste bolta Ulterior,
ca tratament definitiv, de
se cu palatinale acrilice
realizate o amprentare cu alginat.
Fracturi orizontale de maxilar
Tratamentul de al fracturilor
orizontale (le Fort 1, II sau III) se n
primul rnd fracturilor cu deplasare are ca
obiectiv principal fixarea provizorie a blocului
maxilar fracturat la baza n
vederea:
combaterii durerii;
hemoragiei;
unei normale;
transportului pacientului este cazul).
Reducerea fracturii de maxilar se
sub anestezie sedare,
printr-una dintre metode:
se prinde
arcada cu degetele ntr-o
se maxilarul anterior
superior, n scopul unei ocluzii
corecte;
prin intermediul unor srme de
00,2-0,4 mm, fixate pe laterali, de-o
parte de alta a arcadei superioare, sensul
fiind de n sus nainte;
Imobilizarea PlOvjzo/je de se va
realiza cu dispozitive simple, care pot fi
aplicate rapid, cum ar fi:
bandaj mento-cefalic;
cu
dispozitive ortopedice
ajustabile);
dispozitiv "n (Fig. 9.69) - se
de obicei n fracturile cu deplasare
a blocului maxilar, atunci
372 TRAUMATOLOGIE
cnd trebuie rapid reducerea
imobilizarea fracturii, n scopul transportului de
n alte servicii de specialitate pentru
leziuni asociate care pun pacientului n
pericol.
n cazul fracturilor orizontale de maxilar
deplasare, tratamentul de
(provizoriu) coincide cu tratament definitiv
este descris n subcapitolul respectiv.
Figura 9.70. Dispozitiv n pentru
imobilizarea de a fracturilor Le Fort.
Fracturi verticale de maxilar
Pentru fracturile verticale cu deplasare,
att n cazul celor mediosagitale, ct al celor
paramediane, reducerea a
fracturii, se vor utiliza ca dispozitive de
imobilizare de
ligatura (,,n 8''): se
de 0 0,3-0,4 mm, "n 8"n jurul
a 3-4 de-o parte de alta a liniei de

ligaturi de "n punte" peste bolta
care unesc grupuri de de-o parte
de alta a liniei de
din
de 1,2 mm sau prefabricate, cu fire
circumdentare pe a arcadei
maxilare;
imobilizare sau
folosind atele fixate cu ligaturi de
circumdentare.
n cazul fracturilor verticale
deplasare, metodele de coincid cu
cele enumerate mai sus constituie
tratament definitiv.
Fracturi mixte de maxilar
Pentru fracturile mixte, n care linii
de att orizontale, ct verticale sau
oblice, tratamentul de
metodele descrise anterior, astfel:
Mai nti se vor reduce imobiliza
fracturile verticale sau oblice, prin ligaturi
hipocratice, ligaturi "n punte" peste bolta
cu ajutorul unei atele monomaxilare
fixate cu fire circumdentare pe
a arcadei maxilare, restabilind astfel
continuitatea arcadei dentare superioare.
continuitatea arcadei
maxilare, aceasta va fi la
prin ligaturi dentare intermaxilare din
(lvy, Le Blanc, Ernst) sau, mai eficient, prin
imobiliza re folosind atele
fixate cu ligaturi de circumdentare,
ocluzia constituind criteriul de
reducere a fragmentelor osoase
fracturate.
Maxilarul fracturat este imobilizat astfel
la - care reperul fix - tot
complexul mandibulo-maxilar fiind fixat ulterior
la baza cu ajutorul unui bandaj
mento-cefalic sau a unei capeline cu

Fracturi cominutive de maxilar
n de tratamentul
de metodele descrise mai sus,
n vederea unei ct mai bune
a fragmentelor osoase
fracturate, la stabilirea aplicarea unui
algoritm terapeutic definitiv care, de cele mai
multe ori, este combinat - chirurgical
ortopedic.

Oricare ar fi tipul de de maxilar,
se impune antibioprofilaxia pentru evitarea
lor septice, precum
antiinflamatorie (AINS) pentru reducerea
edem ului posttraumatic pentru
combaterea durerii.
Tratament definitiv
Obiectivul tratamentului definitiv al
fracturilor de maxilar n reducerea n
a fragmentelor osoase dislocate
lor la consolidarea
n scopul unei refaceri osoase
anatomice, cu restabilirea unei
normale a aparatului dento-maxilar. Acest
deziderat major presupune:
a) refacerea formei anatomice fizionomiei
etajului mijlociu al
b) reducerea pe ct posibil a
tardive vicioase);
c) asigurarea unor favorabile pentru
aplicarea a unui tratament protetic, la

Principii de tratament
tratamentul fracturilor de maxilar trebuie
ct mai precoce, avnd n vedere faptul
acestea au la consolidare,
determinnd vicioase cu
dificil de corectat ulterior; mai mult,
precoce a tratamentului definitiv
avantaje:
- reducerea prin mobilizarea
a fragmentelor fracturate, nainte
de instalarea contracturii musculare
reflexe a secundare sau a
de
interfragmentar;
- hematice ale
moi, evitnd astfel
echimozelor hematoamelorntinse;
- reduce riscul
septice;
- impactul psihologic asupra
pacientului prin scurtarea perioadei de
tratament;
pentru imobilizarea fracturilor de maxilar, se
folosesc n general dispozitive similare cu cele
folosite n tratamentul fracturilor de
reducerea imobilizarea fragmentelor osoase
maxilare vor avea ca reper fix raporturile de ocluzie
implicit integritatea mandibulei; din acest motiv,
atunci cnd mandibula este aceasta
va avea prioritate de tratament, osteosinteza
devenind obligatorie la
Tratamentul definitiv al fracturilor de
maxilar se prin metode ortopedice,
chirurgicale sau combinate.
formelor anatomo-clinice ale
fracturilor de maxilar, nu se pot elabora
"scheme-tip" de tratament definitiv n vederea
unei reduceri ct mai
corecte eficiente. Pentru o
a fracturii de maxilar, se va
alege cea mai de tratament
definitiv, n raport cu tipul
localizarea liniilor de
Metode ortopedice
Aceste metode au de n
fracturile de maxilar cu
n principal dispozitivele intermaxilare
folosite pentru imobiliza rea fracturilor de

Tratamentul ortopedic se va realiza sub
anestezie sedare.
Fracturi de maxilar
Tratamentul definitiv se prin
metode ortopedice descrise n cadrul trata-
mentului de care, pentru acest tip de
fracturi, coincide cu cel definitiv.
Fracturi orizontale de maxilar
n fracturile orizontale (tip Le Fort 1, II
sau III) deplasare se va aplica un blocaj
intermaxilar rigid sau un aparat de imobilizare
similare celor folosite la
Maxilarul fracturat este imobilizat
astfel la (care n acest caz
reperul fix), care complexul mandibulo-
maxilar rezultat va fi n
cu ajutorul unei capeline cu
(se produsul ortopedic,
ajustabil, elastic).
n fracturile orizontale (tip Le Fort 1, II
sau III) cu deplasare, reducerea fracturii se
printr-una dintre metode
(unele dintre acestea coincid cu cele de la
tratamentul de
se prinde
arcada cu degetele ntr-o
se maxilarul anterior
superior, n scopul unei ocluzii
corecte;
prin intermediul unor srme de
00,2-0,4 mm, fixate pe laterali (canini,
premolari), de-o parte de alta a arcadei
superioare, sensul fiind de n
sus nainte;
374 TRAUMATOLOGIE
procedeul Dufourmentel: ante-
este de tuburi de cauciuc
flexibile introduse prin fosele nazale, care trec
prin orofaringe ies prin cavitatea
cu ajutorul pensei Rowe-Killey:
toare cu dezimpactorul folosit n chirurgia
acest procedeu se foarte
rar.
Imobilizarea se va face la fel ca
n fracturile orizontale deplasare, prin blocaj
rigid intermaxilar sau aparat de imobilizare
asociate cu cu

Practic, reducerea imobilizarea se
concomitent, corectitudinea reducerii
n fiind prin
restabilirea ocluziei habituale prin refacerea
reliefurilor osoase ale masivului
facial.
n cazul care nu
suficiente dentare care
unor raporturi ocluzale stabile, este
aplicarea unei
palatinale a unei linguale, ambele cu
valuri de ocluzie, astfel nct
unei dimensiuni verticale de ocluzie
normale, ct a unor raporturi ocluzale stabile.
La total de
proteze mobile, un element de apreciere a
corectitudinii reducerii fracturii l constituie
unor ocluzale corecte ale celor
proteze aplicate pe cmpul protetic maxilar
respectiv mandibular.
Fracturi verticale de maxilar
n cazul fracturilor verticale de maxilar,
tratamentul definitiv coincide cu tratamentul
de Trebuie faptul pentru
fracturile verticale cu deplasare la care
reducerea este se poate
recurge la o reducere folosind
elastice intermaxilare cu ajutorul unor
inele de cauciuc fixate pe butonii atelelor de
imobiliza re, acestea fiind orientate n sensul
reducerii n a fragmentelor
fracturate. Controlul reducerii are ca criteriu
restabilirea ocluziei dentare habituale.
Fracturi mixte de maxilar
n cazul fracturilor mixte, n care
linii de att orizontale, ct verticale
sau oblice, tratamentul ortopedic definitiv
metodele descrise pentru fracturile
orizontale verticale de maxilar, algoritmul
terapeutic al metodelor de imobilizare
fiind similar cu cel descris la tratamentul de

De multe ori, n tratamentul
definitiv metode combinate -
ortopedice chirurgicale, sau numai metode
chirurgicale.
Fracturi cominutive de maxilar
Metodele ortopedice de tratament definitiv
au o pondere n cadrul algoritmului
terapeutic pentru acest tip de fracturi, fiind de
cele mai multe ori o asociere ntre
tratamentul chirurgical cel ortopedic.

Toate dispozitivele de imobiliza re
folosite pentru fracturile de maxilar
vor fi aproximativ 20-30 de zile,
la formarea calusului osos.
Pacientul 24-48 ore de spitalizare
nu apar care
supraveghere acesta fiind externat cu
recomandarea unei specifice
antiinflamatorie, cu
unei igiene orale riguroase cu
obligativitatea controlului periodic
pe durata
procesului de consolidare este
prin examenul clinic periodic
pe perioada presupune:
controlul refacerea aparatului de
imobilizare (uneori se poate constata o
deteriorare sau chiar
dispozitivului de imobilizare);
corectarea de ocluzie
consecutive sau totale a
aparatului de imobilizare;
aprecierea gradului de a pacientului;
identificarea semnelor clinice ale unor
eventuale septice;
verificarea eventualei anormale a
maxilarului, imediat
dispozitivelor de imobiliza re.
Metode chirurgicale
n fracturile de maxilar, tratamentul
definitiv chirurgical are mai restrnse
dect n fracturile de se
mai ales pentru fracturile mixte cominutive,
cu importante ale scheletului facial,
cnd se impune reducerea
sub control vizuaL
De asemenea, tratamentul chirurgical este
recomandat la sau
tota\ \a care reducerea fracturii este aleatorie,
neexistnd repere fixe dentare care o
imobilizare
Metodele chirurgicale cele mai utilizate n
tratamentul fracturilor de maxilar constau n:
scheletice de tip Adams;
cu fir de sau
de titan sau din materiale bioresorbabile.
scheletice de tip Adams
scheletice la
(Adams) au rolul de a fixa maxilarul sau
complexul mandibulomaxilar rezultat prin
imobilizare la baza
prin ancorarea, cu ajutorul unor fire de
trecute prin moi, la puncte
k .
scheletice situate deasupra liniei de
(Fig. 9.70):
arcada
sutura
rebordul orbital inferior;
spina etc.
la trebuie realizate
numai ce maxilaruljcomplexul mandibulo
maxilar a fost redus corect n
deoarece ele permit numai verticale,
nu anterioare sau laterale.
De aceea, firele de trebuie ancorate
ntre punctul scheletic ales (situat deasupra liniei
de atela maxilarul
fracturat fiind astfel n
ntre baza
este imobilizarea
cu raporturi ocluzale corecte.
Practic, aceste metode chirurgicale de
suspendare la tratamentul
ortopedic definitiv necesitatea
unor metode ortopedice de
a maxilarului / complexului mandibulo-maxilar
pe baza (bandaj mento-cefalic,
cu etc.). n fapt,
la nu un
tratament chirurgical propriu-zis, ci unul
combinat ortopedic-chirurgical (Fig. 9.71).
Figura 9.71. Variante de scheletice Adams.
376 TRAUMATOLOGIE
Osteosinteza
Osteosinteza n descoperirea
a focarului de reducerea
fragmentelor n sub control
vizual direct solidarizarea lor n
prin:
ligaturi de transosoase;
de (din titan sau din
materiale resorbabile).
Metodele de au avantajul
permit un contact strns ntre fragmentele
osoase fracturate, fapt ce duce la formarea
a calusului osos, scurtnd cu mult
perioada de vindecare. acestea
posibilitatea interpunerii unor grefe
osoase care sunt necesare n
n cazul fracturilor cu
pierdere de (Fig. 9.72).
Materialul de va fi plasat de
obicei la nivelul zonelor de ale
maxilarului ntrerupte de lin ia de acolo
unde osul este mai compact:
rebordul orbital inferior, lateral sau superior;
creasta
fosa
marginile aperturii piriforme;
apofiza a maxilarului;
sutura etc.
Cel mai frecvent, osteosinteza este
n cazul fracturilor orizontale tip Le Fort
1, n care abordul oral, vizualizarea a
liniei de plasarea materialului de
a
se cu fapt care
va duce n final la rezultate optime. Pentru
celelalte tipuri de fracturi de maxilar, abordul
este mixt (oral tegumentar - facial), dificultatea
chirurgicale fiind de
traiectul liniilor de
Materialul de cel mai indicat
este reprezentat de cu
din titan sau material resorbabil, care
o stabilitate
un bun suport pentru grefele osoase
interfragmentare folosite pentru
a fracturilor cu pierdere de
Osteosinteza cu fir de (0 0,2-0,4 mm)
trecut perpendicular peste traiectul de are
dezavanzajul o stabilitate doar bi-
a fragmentelor nu poate mpiedica
o n ax a acestora, fapt care poate
duce la secundare. De asemenea,
osteosinteza cu fir de este dificil de efectuat
n cazul fracturilor cominutive, cnd
fragmente osoase multiple de mici dimensiuni.
Durata medie de spitalizare n cazul
care au beneficiat de este
de aproximativ 5 zile, nu survin
Pacientul se cu recomandarea unei
antibiotice, antiinflamatoare
antialgice, a unei igiene orale riguroase, urmnd
a reveni la control Suprimarea firelor
de se face 7-10 zile.
procesului de vindecare este prin
examen clinic radiologic postoperator.
Figura 9.72. de pentru:
a - fractura Le Fort 1; b - fractura Le Fort II ; c - fractura Le Fort III.
particulare ale fracturilor
de
Fracturile de maxilar la copii
Fracturile de maxilar la copii sunt mult
mai reduse ca dect cele ale adultului,
deoarece, n perioada de neurocraniul
este mult mai dezvoltat n raport cu
viscerocraniul, pe care l Pe de
parte, elasticitatea oaselor a suturilor
interosoase, lipsa de dezvoltare a sinusului
maxilar, precum periostul bine reprezentat
masivului facial o destul de
de Din aceste
motive, fracturile maxilarului sunt de "n
lemn verde", cu de amploare
mobilitate
Cele mai frecvente fracturi sunt cele
ale procesului alveolar de
avulsii, sau fracturi ale deciduali
sau care, din punct de vedere al
tratamentului n general, nu
probleme. Dispozitivul de pentru fracturile
procesului alveolar la copii este gutiera
din acrilat, pe model redus (Fig. 9.73).
Pentru acesteia, se vor lua
amprente cu alginat, ulterior realiznduse
reducerea fracturii, aplicarea gutierei cu rol de
cimenta rea acesteia cu ciment fosfat
de zinc sau ciment ionomer de Toate
manoperele de amprentare, reducere aplicare
a gutierei se vor realiza sub anestezie
ceea ce impune supravegherea copilului 24 de
ore postoperator, care acesta se poate
externa nu apar
Figura 9.73. a - pe model
redus pentru imobilizarea unei fracturi de
proces alveolar; b - cimentarea gutierei
acrilice reducerea fracturii.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Fracturile de maxilar la
total
n cazul total,
metodele ortopedice de tratament definitiv
o a maxilarului pe baza
Metodele chirurgicale sunt cele
mai indicate n aceste
starea a pacientului permite

La de proteze totale,
tratamentul ortopedic definitiv n
reducerea a fracturii, aplicarea
protezelor n
la care se bandajul
mentocefalic sau capelina cu
n scopul maxilarului
fracturat la baza cran
La total se
vor amprentare, o
o ambele cu valuri de ocluzie,
care restabilesc dimensiunea de ocluzie,
realizndu-se de
asemenea cu
O mai fixare la baza
se folosind la de
tip Adams, ancorajulla realizndu-
se fie la proteza fie la
cu val de ocluzie de cmpul
protetic mandibular prin serclaj perimandibular.
Osteosinteza cu
metoda de n cazul pa-
total, atunci cnd forma anatomo-
a fracturii de maxilar, ct starea
a pacientului permit acest tip de tratament.
378 TRAUMATOLOGIE
Tratamentul tardive
tardive se n principal
la vicioase, cu sau de
de estetice
consecutive.
vicioase se fie
n timp util a tratamentului
specific oro-maxilo-facialla cu Iezi uni
asociate sau la care se tardiv
la medicul specialist chirurg oro-maxilo-facial, fie
instituirii unui tratament specific inadecvat.
fizionomice se n general
la deformarea reliefurilor osoase faciale prin
consolidarea n a fragmentelor
osoase fracturate, fapt care poate duce la:
retrudarea etajului mijlociu al
aplatizarea diametrului transversal
al
asimetrii faciale produse prin ale
etajului mijlociu al
exoftalmie, enoftalmie sau asimetrii ale
globilor oculari;
de sept nazal etc.
consecutive con-
vicioase ale fracturilor de maxilar
constau n:
ocluzale cu afecta rea
masticatorii;
respiratorii prin
aeriene superioare prin a
blocului maxilar;
diplopia prin vicioase ale
orbitali prin afectarea
musculaturii perioculare;
limitarea deschiderii gurii prin consolidarea n
a maxilarului blocarea
apofizei coronoide, chiar cu posibila n
timp a unei anchiloze extraarticulare coronoido-
zigomatice;
permanentizarea unor oro-nazale
sau oro-sinuzale n fracturile cu pierderi de

Aceste fizionomice
pot fi uneori de de sensibilitate,
cum ar fi hipo-, hiper- sau anestezia n teritoriul
n. infraorbital, chiar de senzoriale,
cum ar fi hipo- sau anosmia, mai ales n
importante ale septului nazal.
chirurgicale
att fizionomice, ct
constau n majoritatea cazurilor n
tehnici de chirurgie sau de
chirurgie (osteotomii dirijate, grefe
osoase de alogrefe etc.).
Fracturile complexului
zigomatic (fracturile
de malar)
Complexul zigomatic este din osul
malar, arcada marginea
a orbitei, podeaua peretele lateral
al orbitei, apofiza a maxilarului
peretele anterior al sinusului maxilar. Practic,
acesta constituie o unitate care face
ntre viscero- neurocraniu, avnd o
ntinzndu-se de la
la conductul auditiv extern. Raporturile de
ale complexului zigomatic cu orbita,
sinusul maxilar, fosa apofiza
n. infraorbital n. zigomatic induc
clinice
specifice n fracturile de la acest nivel. Fiind
situat n zona a etajului
mijlociu al fracturile complexului zigomatic
sunt destul de frecvente se n
general traumatismelor directe (agresiuni
umane, accidentale etc.).
a
b
Clasificare.
Forme anatomo-clinice
Formele anatomo-clinice ale fracturi lor com-
plexului zigomatic se sediul liniilor
de segmentul osos afectat, astfel:
fracturi anterioare: liniile de
rebordul orbital inferior apofiza
a maxilarului, sutura zigomatico-
sutura
peretele anterior al sinusului maxilar,
delimitnd astfel sau total osul malar.
Fracturile anterioare pot fi:
- deplasare - fisuri ale complexului zigo-
matic;
- cu deplasare:
c
- - limitate la:
- rebordul orbital inferior sau peretele lateral
al orbitei (Fig. 9.7 4a);
- podeaua orbitei - fractura tip blow-out
(Fig.9.74b);
- peretele antero-lateral al sinusului maxilar;
Figura 9.74. Tipuri de fracturi anterioare
ale complexului zigomatic: a - a
rebordului orbital inferior lateral;
b - "blow-out" a podelei orbitei;
c - de malar.
380 TRAUMATOLOGIE
-totale:
- de malar: linia de
rebordul orbital
inferior podeaua orbitei, peretele
anterior al sinusului maxilar, sutura
la nivelul peretelui
lateral al orbitei sutura zigomatico-
(Fig. 9.74c). Osul malar,
desprins n totalitate, se n
sinusul maxilar fosa
("groapa deplasarea
blocului osos de cele mai
multe ori n jos
- fractura a malarului:
numeroase linii de care
"sparg" osul malarn fragmente osoase
de mici dimensiuni;
fracturi posterioare: liniile de
numai arcada
Fracturile posterioare pot fi:
- deplasare ("n lemn verde") - sunt
foarte rare;
- cu deplasare - liniile de pot fi:
- unice - o denivelare "n
a arcadei temporo-zigomatice (Fig.
9.75a);
- duble - un singur fragment
intermediar, cu o nfundare n de
a arcadei temporo-zigomatice (Fig. 9.75b);
- triple - cu fragmente intermediare,
determinnd o nfundare "n V" a arcadei
temporo-zigomatice, cu vrful fosa
(Fig. 9.75c);
- cominutive - multiple
fragmente la nivelul arcadei temporo-
zigomatice.
Figura 9.75. Tipuri de fracturi ale arcadei
temporo-zigomatice: a - unice; b - duble;
c - triple (n "V").
Diagnosticul fracturilor
complexului zigomatic
Diagnosticul fracturilor complexului
zigomatic se pe baza simptomatologiei
clinice examenelor imagistice.
Semne clinice ale fracturilor
de malar
Fracturi anterioare
Fracturi anterioare deplasare
edem post-traumatic al regiunii zigomatice
palpebrale;
"n monoclu" echimoze
ale conjunctivei bulbare;
puncte dureroase la palpare la nivelul suturilor
osului zigomatic;
hipoestezie n teritoriul n. infraorbital;
uneori epistaxis unilateral;
deschiderea gurii n limite normale (Fig. 9.76).
\
Fracturi anterioare cu deplasare
Semnele descrise mai sus (edem,
"n
monoclu", epistaxis unilateral) sunt mult mai
accentuate (Fig. 9.77), la care se
asimetrie prin nfundarea reliefului
malar;
ntreruperea osoase la nivelul
rebordului orbital inferior, unde se percepe o
denivelare "n sau "n a acestuia,
uneori la nivelul peretelui lateral al orbitei, n
dreptul suturii zigomatico-frontale. Edemul post-
traumatic important uneori
nfundarea osului malar fac sau
palparea osoase;
oral, la nivelul crestei zigomato-alveolare se
percepe o denivelare "n la
palpare;
exoftalmie (datorat hematomului retrobulbar)
sau enoftalmie (prin deformarea
orbitei);
gazoase datorate emfizemului
subcutanat prin aerului de la
nivelul sinusului maxilar;
Figura 9.76. de malar deplasare: a - aspect clinic cu edem
"n monoclu"; b - deschiderea gurii n limite normale. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 9.77. Aspectul clinic radiologic al unei fracturi de malar cu deplasare.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
382 TRAUMATOLOGIE

-oculare: cel mai frecvent diplopie prin
lezarea oculomotori prin
deformarea orbitei;
- mandibulare: limitarea
mandibulei prin blocarea apofizei
coronoide de blocul osos malar
nfundat n jos
de sensibilitate: hipoestezia,
anestezia sau hiperestezie n teritoriul n.
infraorbital de partea
Fracturi posterioare
Fracturi posterioare deplasare
sau n dreptul
arcadei temporo-zigomatice;
palpare moderat la nivelul arcadei
temporo-zigomatice.
Fracturi posterioare cu deplasare
nfundarea reliefului osos al arcadei temporo-
zigomatice, cu perceperea unei
osoase "n "n sau "n V", n
de liniilor de (unice,
duble, triple), care este ulterior de edem;
sau n dreptul
arcadei temporo-zigomatice;
limitarea mandibulare, care este
mult mai dect n fracturile anterioare,
fragmentul osos nfundat presnd pe apofiza
pe tendonul m. temporal (Fig. 1. 78).
radiologice
Constituie baza diagnosticului fracturilor
de malar, examenul radiologic fiind obligatoriu.
Pentru stabilirea diagnosticului de
de malar, se unul sau mai
multe dintre tipuri de
radiologice (imagistice):
a) Hirtz: cea mai
deoarece reliefurile
osoase zigomatice arcada
n afara contururilor osoase cranio-faciale,
putndu-se observa liniile de
gradul de dislocare al fragmentelor ososase;
b) CI - indicat mai ales pentru fracturile de
malar vechi, vicios consolidate (mai ales CT cu
(Fig. 9.79).
Figura 9.78. de a - aspect clinic cu limitarea deschiderii
gurii; b - aspect radio logic. (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)
Tratamentul fracturilor
de malar
Fracturile deplasare nu
dect un tratament antiinflamator local pe
cale
Fracturile cu deplasare, indiferent de
forma obligatoriu
tratament chirurgical, care trebuie instituit
precoce, n maximum 5-6 zile de la producerea
traumatismului. 10-15 zile, reducerea
fracturii devine prin organizarea calusului
interfragmentar. Reduse n timp util, fracturile
complexului zigomatic se n 15-
20 de zile.
Tratamentul chirurgical are rolul de a
reduce n
fragmentul osos fracturat de a restabili, acolo
unde este cazul, globului ocular
mandibulei. se
cu abord cutanat sau oral, cel mai
frecvent prin metode instrumentale sau, mai rar,
prin
Cea mai
este procedeul Gillies - Dan Theodorescu,
care se att pentru reducerea fracturii
osului malar, ct pentru cea a arcadei temporo-
zigomatice. Reducerea fragmentelor osoase se
face instrumental, pe cale cu ajutorul
unui elevator drept. Abordul se face printr-o
incizie de aproximativ 1-2 cm,
care se cu elevatorul printre fibrele
m. temporal, sub placa sau sub arcada
se fragmentul
nfundat n anatom (Fig. 9.80).
blocul osos malar sau arcada

elevatorul este plaga
este iar pacientul este externat
24 de ore, cu prescrie rea unei
antibiotice, antiinflamatoare antialgice
recomandarea de a evita traumatismele locale.
fragmentul fracturat are de
renfundare (mai ales n fracturile mai vechi), se
pe loc a elevatorului n
tensiune pe fragmentul redus n
pentru 8-10 zile, fixat cu ajutorul
unui bandaj cefalic (pericranian). Pacientul se
24 de ore, cu
urmnd se prezinte la control
8-10 zile pentru suprimarea elevatorului.
O cu abord
cutanat, mai rar n
reducerea fracturii cu un crlig tip Ginestet sau
a
Figura 9.80. Reducerea pe cale a
fracturii de malar (procedeul Gilles-
Theodorescu):
a - reprezentare b - aspect
intraoperator. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
384 TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALA
Strohmeyer, ancorat la una dintre marginile
malarului sau arcadei temporo-zigomatice, cu
ajutorul se o nainte,
n sus n cnd fragmentul fracturat
se anatomic.
Reducerea pe cale este n
fracturile arcadei temporo-zigomatice este
destul de rar pentru fracturile de malar.
Metoda practicarea unei incizii la nivelul
fundului de sac vestibular superior, distal de
creasta introducerea unui
elevator curbat, care, pe o
sus va reduce osul malarn

n cazul fracturilor cominutive, ct a
celor de orbital, reducerea fracturii se
poate face pe cale sau
fragmentele fiind n
cu ajutorul unei iodoformate sau a unui balon
hemostatic nazal, introdus n sinusul maxilar.
n cazul unor fracturi vechi sau al unor
fracturi cominutive care nu pot fi reduse
n prin metodele
descrise mai sus, se ca
osteosinteza prin abord chirurgical
direct la nivelul focarului de (Fig. 9.81).
Osteosinteza se poate face cu fir de sau
cu din titan sau
materiale bioresorbabile. Abordul este mixt, oral
cutanat, materialul de fiind
aplicat la nivelul suturii fronto-zigomatice,
arcadei temporo-zigomatice la nivelul marginii
inferioare a orbitei, acolo unde de obicei se
liniile de nu survin
perioada de internare a acestor este n
medie de 3- 5 zile.
Figura 9.81. Abordul chirurgical pentru
osteosinteza fracturilor de malar.

Consolidarea fracturilor complexului
zigomatic se produce rapid, fragmentele osoase
fixndu-se aproximativ 10-12 zile.
Fracturile deplasare se de obicei
spontan Fracturile cu deplasare,
nu sunt reduse precoce, vor determina
tardive reprezentate de
vicioase, de fizionomice
importante (nfundarea reliefului osos de la
acest nivel), (limitarea
mandibulei, diplopie) parestezii n
teritoriul n. infraorbital.
Fracturile vechi, vicios consolidate,
de sechele severe fizionomice
chirurgicale de
corectare anume:
apofizei coronoide n cazul unei
permanente a acesteia;
osteotom ia cu podelei orbitei
sau eventual cu acesteia n cazul
diplopiei;
reliefului infraorbital prin plastii
de (autotransplante de cartilaj,
os, sau cu ajutorul unor materiale aloplastice).
Tratamentul fracturilor
de podea de
Tratamentul chirurgical acestui tip de
este obligatoriu ct mai precoce,
globului ocular cu enoftalmie,
diplopie, strabism fiind n prim plan.
Calea de abord este cea
reducerea podelei orbitei n sinus
cu un decolator sau elevator introdus
n sinusul maxilar.
Imobiliza rea fragmentelor fracturare n
se face prin:
n sinusul
maxilar, al se scoate prin meatul
nazal inferior, n fosa
care umple sinusul n totalitate, se 10-
12 zile, la calusului fibros;
gonflabil introdus n sinus, prelungirea
sa fiind la nivelul fosei nazale, prin meatul
inferior. Suprimarea se face
10-12 zile, prin dezumflarea lui retragerea din
sinus prin fosa
Figura 9.82. Defect de orbitar prin
consolidarea a unei fracturi de malar:
a - aspect clinic preoperator, cu devierea liniei
mediopupilare; b - aspect radiologic
preoperator; c - plastie de cu
din Dacron - aspect dinic intraoperator.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Un caz aparte I fracturile
orbital cu hernierea n sinus a
celulo-adipos orbital, inclusiv a celor
musculo-ligamentare ale globului ocular.
n
n a herniate n sinus, de
refacerea orbitei cu aiutorul unor
autogrefe osoase sau alogrefe (Fig. 9.82).
386 TRAUMATOLOGIE
Fracturile piramidei nazale
Prin sa n centrul
etajului mijlociu al nasul este expus
frecvent traumatismelor. Mai mult, fracturi ale
oaselor nazale sunt prezente n fracturile
orizontale de maxilar (Le Fort II III), sau chiarn
cele verticale intermaxilare).
Clasificare
Din punct de vedere anatomoclinic,
traumatismele piramidei nazale pot interesa:
scheletul osos;
scheletul cartilaginos;
piramida n totalitate.
Diagnosticul fracturilor
piramidei nazale
Semne clinice comune ale
traumatismelor piramidei nazale
Indiferent de forma o
serie de semne clinice sunt comune
traumatismelor piramidei nazale:
durere la presiune;
edemul piramidei nazale, sau nu de
d.
echimoze, sau
echimozele piramidei nazale pot masca
fracturile scheletului osos sau cartilaginos.
deformarea reliefului piramidei nazale n
fracturile cu deplasare;
osoase mobilitate a
oaselor proprii nazale;
emfizem subcutanat atunci cnd fractura este
la nivelul foselor nazale sau sinusului
etmoidal;
epistaxis bilateral, marcat;
anosmie, rinolalie
rinoscopia de
continuitate ale mucoasei nazale, fracturile de
sept nazal sau fragmentele osoase nfundate.
radiologice
Examenul radiologic este obligatoriu
pentru precizarea diagnosticului trebuie
att n de profil, chiar
pentru a putea identifica liniile de

b.
c_
Figura 9.83. Reducerea imobilizarea fracturilor oaselor proprii nazale.
Tratamentul fracturilor
piramidei nazale
Fracturile deplasare se
spontan, anatomice sau

Tratamentul fracturilor cu deplasare
refacerea
a structurilor nazale traumatizate, prin
fragmentelor osteo-
cartilaginoase, n vederea
foselor nazale.
Reducerea fragmentelor fracturate se
face prin manevre concomitente exo-
endonazale. Manevrele endonazale se
cu diverse instrumente boante
constau n liniare de recalibrare a foselor
nazale, de ridicare a fragmentelor nfundate, n
timp ce, cu degetele celelilalte mini, se
o contrapresiune pe a piramidei
nazale (Fig. 9.83).
Imobilizarea fracturii este
n asigurarea unei
presiuni endo- exonazale. Tamponamentul
foselor nazale se strns, n
cu care
sJmuJtan D
Contrapresiunea se cu
ajutorul unui conformator din stents sau
aluminiu. Conformatorul se
aproximativ 8-10 zile.
Netratate la timp, fracturile cu deplasare
ale piramidei nazale se n
vicioase duc la modificarea reliefului piramidei
nazale la respiratorii
fonatorii.
388 TRAUMATOLOGIE
Traumatisme dento-alveolare
Destul de frecvent, traumatismele faciale
pot fi izolate, constnd doar n leziuni ale
structurilor de sprijin ale (procesele
alveolare).
Etiologia traumatismelor dentoalveolare
este cu cea a celorlalte traumatisme
faciale accidente de
agresiune sau
accidente sportive, accidente de sau
iatrogene), cu acest tip de
traumatisme apare mai frecvent la copii,
principala fiind
Mecanismul de producere a leziunilor dento-
parodontale poate fi direct, traumatizante
asupra struc-turilor dentare sau
indirect, de obicei n ocluzii n cazul
lor sau loviturilor pe menton.
Clasificare
n prezent mai multe sisteme de
clasificare ale traumatismelor dento-alveolare, cel
mai complet fiind sistemul OMS22
a modificat de Andreasen
20

Acest sistem include trau-matisme ale structurilor
dento-parodontale, ale mucoasei fixe ale
mucoasei mobile bucale, n de aspectele
anatomice, terapeutice de prognostic:
1. leziuni dentare;
2. traumatisme ale dento-
parodontale;
3. traumatisme ale procesului alveolar;
4. leziuni ale mucoasei fixe mobile.
Leziuni dentare
Se descriu forme anatomo-
clinice:
(la nivelul
pierdere de
fractura expunerea (descope-
rirea) pulpei dentare sau desch iderea
camerei pulpare sau
cu expunerea (descope-
rirea) pulpei dentare sau cu deschiderea
camerei pulpare sau
astfel:
- Dinte cu
- Dinte cu (eventual cu

- Dinte devital, cu tratament endodontic
refacere (aceste tratamente
preexistente pot fi corecte sau nu).
fractura poate fi sau nu cu
una dintre formele de leziune
de mai sus.
poate fie
la diferite nivele, linia de avnd o
sau La examenul
clinic, dintele poate prezenta mobilitate, n
special n cazul fracturilor situate n 1/3
sau medie.
Fractura poate fi prin
mecanism direct, linia de fiind
la nivelul zonei de impact sau prin mecanism
indirect, cnd linia de este la
Fractura cu este o
de n care segmentul
radicular este iar segmentul
coronar este avulsionat.
Tratamentulleziunilor dentare
Tratamentul de n aceste leziuni
traumatice o multitudine de aspecte
clinice, deja enumerate clasificate.
Tratamentul va fi aplicat n serviciile de
stomatologie, prin tratament specific odontal,
ortodontic, protetic dentar etc, uneori fiind
colaborarea cu medicul chirurg oro-
maxilo-facial, n vederea unor
dentare sau a unor apicale, atunci
cnd/unde este necesar.
De aceea, n acest capitol vor fi prezentate
numai acele n care rezolvarea
de exclusiv sau
preponderent odontale de tratament;
celelalte vor fi cuprinse n cadrul disciplinelor
stomatologice respective inclusiv
tratamentul odontal necesar, asociat.
Din punct de vedere topografic, cel
mai frecvent n respective
sunt cei frontali (incisivi canini), de
premolari. Implicarea molarilor este mult mai
n ceea ce arcadele dentare,
arcadei superioare sunt de leziuni
traumatice, mult mai des, de cei ai arcadei
inferioare.
Fisura
Leziunea apare doar la nivelul
pierdere de se prin
transiluminare sau prin utilizarea unei
colorante.
Nu este necesar tratament propiu-zis, dar
este testarea pulpare n
serviciile de stomatologie, imediat apoi
6-8 uneori la 6 respectiv 12luni
interval.
Fractura
deschiderea camerei pulpare

sau leziune
tratament imediat, cu caracter de
Tratamentul respectiv se va efectua n
serviciile de stomatologie este dependent de
extinderea profunzimea lipsei de

clinice cu pierdere de
n
Se va realiza netezi rea, regularizarea
eventual remodelarea marginilor de
fracturate, pentru a evita leziunile de
ale moi buze, obraji). acest
lucru nu este posibil afectarea morfologiei
a dintelui, atunci se va restaura lipsa
de prin tehnici adezive, cu material
compozit adecvat, n de
clinice cu pierdere de sub-
interesnd dentina

nainte de
alegerea unei de restaurare
este
cu un "Iiner" pe de hidroxid de calciu
eventual, pe de ciment cu
ionomeri de apoi se reface morfologia
prin tehnici adezive, cu materiale
compozite.
fragmentul fracturat poate fi
recuperat este intact, se
sa n folosind tehnici
adezive amelo-dentinare, a mai implica
obligatoriu alte materiale, n raport cu

lipsa de este
unii autori coafajul indirect cu
hidroxid de calciu preparate din categoria oxid
de zinc-eugenol, n cu ajutorul
unei coroane provizorii anatoforme prefabricate,
care are rol restaurator temporar
Restaurarea de va fi
ulterior, n de rezultatul coafajului
indirect.
Toate prezentate mai sus
reevaluarea timp de 6
la 12 luni, a pulpare la dintele n
cu deschiderea
camerei pulpare
Este
sau - ea trebuie
beneficieze de tratament de
n raport cu expunerii (a deschiderii),
cu starea organului pulpar etc.
Dinte cu
integral
de instituire a unei terapii
de adecvate. Abordarea sa
poate fi prin:
coafaj direct - sunt ndeplinite
locale generale necesare; tehnica de
este cea n doi timpi, iar
preparatelor, restaurarea morfofunc-
se cu ajutorul unei
coroane provizorii anatoforme prefabricate;
- la cu
n curs de mineralizare apex neformat,
la nchiderea acestuia;
extirpare - n toate celelalte
cazuri, inclusiv celor anterioare.
Dinte cu sau

Se la instituirea a
tratamentului endodontic
clinice n
Dinte devital, cu tratament endodontic
refacere
n cazul corectitudinii tratamentului
existent, clinic radiologic,
tratamentul imediat restaurarea
390 TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALA
de obicei prin tehnici
adezive, cu materiale compozite
o permite), inclusiv cu mijloace
suplimentare de agregare, sau uneori
prin mijloace protetice dentare.
tratamentul existent este incorect,
se reluarea corectarea sa, sau
abordarea prin alte mijloace terapeutice, n
raport cu a dintelui n
Fractura
temporari
mobilitate deoarece
se vor resorbi normal ulterior;
cu mobilitate segmentului
coronar; segmentul radicular nu va fi extras
pentru a nu leza foliculul dintelui permanent, cu
clinice care exclud acest risc
(foliculul dintelui permanent este situat la


Alegerea terapeutice n
de localizarea liniei de de
deplasarea fragmentelor dentare:
Fractura n 1/3
Dintele vitalitatea n
multe cazuri, nu este necesar tratamentul
endodontic. este mai
frecvent n cazul fracturilor deplasare,
tratamentul va consta doar n dispensarizare,
pentru a depista unor eventuale
pentru a institui precoce
tratamentul acestora leziune

dintele pierde vitalitatea,
este necesar tratamentul endodontic, fie ca
fie asociat cu
imobilizarea dintelui.
Fractura n 1/3
Se pot adopta atitudini:
fragmentului coronar reconstituire
expunerea zonei de
pe cale (gingivo-
osteoplastie);
att a fragmentului coronar, ct a
fragmentului radicular.
Fractura n 1/3 medie
nu deplasare, de obicei se
vindecarea, fie necesar
tratamentul endodontic. Pentru a asigura
vindecarea, trebuie se practice imobiliza rea
a dintelui pentru 2-3 luni.
deplasare, dar aceasta
este se poate tenta reducerea
prin cateterizarea canalului radicular
cu instru-mentar endodontic. se
reducerea fracturii, se tratament
endodontic cu de canal imobilizarea
a dintelui pentru 2-3 luni.
deplasarea fragmentelor este
nu se poate reducerea,
se celor 2 fragmente dentare
(coronar radicular).
Fractura
Are ca dintelui respectiv.
Traumatismele tesuturilor

parodontale
Contuzia este un
traumatism la nivelul structurilor de sprijin
sau mobilitate a dar
cu unei marcate la
(mobilizarea) este un
traumatism al structurilor de sprijin n care
apare mobilitate dar
dentare. Dintele subluxat
este sensibil la n ax la

cu intruzie deplasarea
dintelui n osul alveolar, cu zdrobirea sau
fracturarea alveolei dentare. Acest traumatism
apare tipic cnd un copil incisivii
maxilari n ax. Intruzia poate varia de la
o incluzie la a
dintelui n Testul de pe dintele
intruzat un sunet metalic similar cu
cel al unui dinte cu fapt care este util
n dintre intruzie

cu extruzie (dislocare
avulsie n deplasarea a
dintelui n afara alveolei sale.
este de
deplasarea dintelui n orice cu
celei axiale, deplasare care este de
zdrobirea sau fracturarea alveolei dentare. n
gingiei, dintele poate fi mpins prin
corticala
AvuLsia n deplasarea
dintelui n totalitate, n afara alveolei dentare.
cel mai frecvent sunt
incisivii maxilari centrali a avulsie se
produce de obicei la vrsta de 7-10 ani, cnd
sunt n
Tratamentulleziunilor
parodontale
Tratamentul contuziei dentare
Este o atitudine de
cu a dentare n
serviciile de stomatologie, deoarece necroza
se poate produce n cteva sau
chiar luni de la traumatism.
Tratamentul dentare
n cazul n care dintele o
mobilitate (grad 1) se instituie un regim
alimentar moale) se
selective n servicii de stomatologie, pentru a
scoate dintele din ocluzie.
dintele o mobilitate de
gradul II sau este fixarea de
vecini. Se periodic vitalitatea
deoarece cu au o
mare n dezvoltarea pulpa re.
Tratamentul luxa tiei CU intruzie
,
Se pot adopta atitudini
terapeutice:
favorizarea dentare, dintele este
imatur;
a
dintelui n cu fixarea lui la
vecini;
aplicarea de ortodontice mici, pentru
dintelui intruzat (fie matur, fie
imatur), pe o de 3-4 la 2-
3 de la dintelui se
tratamentul endodontic n servicii
de stomatologie, pentru a evita

n cazul temporari se
poate alege una dintre variante de
tratament, n de
dintele temporar
dintelui permanent, el va fi extras imediat,
evitnd lezarea mugurelui dintelui permanent;
dintele intruzat este deplasat vestibular
pare nu intereseze dintele permanent, el
va fi spontan;
n timpul se produce
gingivo-mucoasei, dintele va fi extras i se va
prescrie pacientului un tratament antibiotic,
pentru a evita infectarea germen ului dintelui
permanent.
Tratamentul luxa tiei CU extruzie
,

Dintele va fi manual n
n ct mai
repede posibil. Fixarea dintelui se va face cu
de 0,25 mm, pentru a permite
deplasarea pentru a reduce riscul
de a anchilozei dento-alveolare. Sunt
necesare periodice ale dentare
n servicii de stomatologie.
temporari
vor fi pentru a evita lezarea

laterale
De obicei, dintele procesul alveolar pot
fi manual n Dintele va fi
fixat rigid, pentru 2-8 la vecini.
gingivale care de obicei acest tip
de vor fi suturate. Se va examina periodic
vitalitatea n servicii de stomatologie.
Tratamentul avulsiei dentare
Scopul dintelui este
celulelor pulpare
ligamentare ale dintelui avulsionat. Din acest
motiv, succesul este cu
perioada de timp n care dintele a fost
avulsionat.
Replantarea la locul accidentului are cel
mai favorabil prognostic n asigurarea
de
dintelui pentru
detritusurilor;
irigarea dintelui cu ser fiziologic (o de
sare n 50 mI
introducerea a dintelui n
unei presiuni reduse asupra
392 TRAUMATOLOGIE
dintelui cnd pacientul ajunge n servicii
de specialitate;
dintele poate fi adus la cabinet separat, fiind
n lapte sau ser fiziologic;
conservarea dintelui n are efecte
nocive asupra ligamentelor
parodontale;
dintelui n mediu uscat
leziuni ireversibile ale ligamentelor
parodontale pierderea a
dintelui prin
Etapele dentare
nainte de replantare, dintele va fi
de detritus cu o n ser
fiziologic. Nu se sterilizarea cu
antiseptice deoarece lezarea
parodontale vitale a cementului.
dintele va fi introdus manual n n
Nu este necesar se aspire
cheagul sanguin din nainte de
replantare.
fixarea dintelui se cu o
pentru 7-10 zile. este
o a procesului
alveolar, se va folosi o pentru 3-4

ale gingivo-mucoasei,
acestea vor fi suturate.
dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru
2- 3 n serviciul de stomatologie.
se o moale pentru 2-3

la (7-10 zile) va mai
persista un grad de mobilitate Dintele
nu va fi imobilizat pentru un interval mai lung
de timp, deoarece imobilizarea

Tratamentul avulsiei dentare n

Tratamentul este mai dificil, fiind legat de:
camerei pulpare;
dintelui permanent n
cooperarea copilului.
ncazul temporari nu
se vor tenta metode de tratament pentru
lor. Pentru incisivii temporari
nu este necesar un aparat cu rol de
de avulsie.
Traumatismele procesului
alveolar
Zdrobirea procesului alveolar este
cu intruzie sau laterale.
Fractura peretelui alveolei dentare - n
acest caz, fractura este la peretele
alveolar vestibular sau lingual se de
obicei cu dintelui.
Fractura procesului alveolar poate
intereseze numai alveolei dentare sau se
poate asocia cu fractura de sau maxilar.
Tratamentul traumatismelor
procesului alveolar
Zdrobirea procesului alveolar
Se reduce manual fractura se
dintele va fi examinat periodic pentru a
se observa procesului de
Fractura peretelui alveolei
dentare
Reducerea fracturii se sub
presiune simultan pe partea
de-a lungul liniei de frac-
reducerea fracturii se scoate dintele
din ocluzie se rigid
Ulterior se vor sutura existente.
Imobilizarea se va aproximativ
o n cazul fracturilor de proces alveolar n
se poate la fixare,
deoarece osul se rapid la copii.
Este o moale pentru 2
examinarea a dentare.
Fractura procesului alveolar
Reducerea fragmentului interesat n
se va face prin presiune
de imobilizarea pentru 4
cu fixare sau
fragmentul osos o deplasare foarte
sau apexurile dentare
reducerea, poate fi o
pe cale cu timpi:
incizie sub linia de
decolarea lamboului mucoperiostal cu expune-
rea zonei de
fragmentului cu ajutorul unui
decolator;
destul de rar poate fi fixarea prin
cu sau
fixarea pentru 4
Dintele va fi evaluat periodic pentru a
aprecia vitalitatea n general,
tratamentul a fost aplicatn prima de la trau-
matism, dintele vitalitatea. Se va
efectua profilaxia n cazul
contaminate cu detritusuri, prin administrare de
ATPA pacientul nu a fost imunizat n
ultimele 6 luni.
Tehnici de imobilizare n
traumatismele dento-alveolare
Aceste tehnici
unor noi
leziuni ale pulpei dentare ale
parodontal, n perioada de vindecare.
Acrilatul sau srma dispozitivului de
imobilizare nu trebuie n contact cu
gingivo-mucoasa, deoarece gingia
fenomenelor inflamatorii. n
prezent, sunt folosite mai multe dispozitive de
imobilizare, care pot asigura fie fixarea
fie fixarea fiecare dintre acestea
prezentnd o serie de avantaje dezavantaje.
Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt:
1. Gutiere acrilice, cu caracteristici:
o fixare a fiind folosite n
special n
sunt nefizionomice;
o de laborator;
este dificil de asigurat igiena
nu permit abordul pentru tratamentul
endodontic.
2. linguale, cu caracteristici:
sunt indicate pentru imobilizarea fracturilor de
proces alveolar, pe
fragmentul osos nu mobilitate;
atunci cnd pe fragment
dezavantajul se pot deplasa sub
a dintelui, avnd de a ridica
ncet dintele;
linguale au dezavantajul o
de laborator (nu sunt disponibile
imediat).
3. Imobilizarea cu cu 8 (ligatura
cu caracteristici:
o imobilizare
permit abordul pentru tratamentul endodontic;
n igienei orale;
pot aluneca apical sub
determinnd a dintelui sau
determinnd leziuni ale cementului.
4. din compozite cu grava re
cu caracteristici:
relativ de fixare a care
o fizionomie
metoda o stabilitatea foarte
permite igienei orale;
nu apar gingivale, deoarece atela este
la de parodontal.
Tehnica de realizare a gutierei este

se a dintelui de
snge detritusuri;
se dintele se grava rea
la nivelul 1/3 incizale a dintelui traumatizat
a
se cu o de material compozit
de-a lungul demineralizate. Se
poate folosi fie compozit autopolimerizabil, fie
compozit fotopolimerizabil;
polimerizare, se apar
ocluzale
gutierei, aceasta este
pentru a asigura confortul pacientului pentru
a favoriza igiena
O a acestei tehnici
utilizarea srmei pentru fixarea
ea este pe a
cu compozite,
demineralizarea Metoda este n
cazul intercalate sau n
cnd sunt n n
de srmei se poate asigura o
fixare sau care o
stabilizare foarte iar marginile gingivale
interproximale sunt libere,
igien iza rea.
5. Imobilizarea cu
caracteristici:
este n cazurile n care nu
fracturi alveolare asociate;
e folosesc tehnici de demineralizare fixarea
cu compozite asociate cu fir de

stabilitatea
permite fiziologice ale n
timpul actelor
394 TRAUMATOLOGIE
Leziunile mucoasei fixe si
,
mobile orale
n contextul traumatismelor dento-
parodontale, pot fi prezente Iezi uni ale mucoasei
orale adiacente:
sfacelarea gingiei sau a mucoasei orale - cu
unei superficiale sau profunde a
mucoasei ce se produce prin rupere sau
de obicei cu un obiect
contuzia mucoasei gingivale sau mucoasei
orale - se produce de obicei prin impactul cu
un corp contondent ce hemoragii
submucozale, leziuni de continuitate la
nivelul mucoasei;
Tratamentul acestor a fost descris n
contextul atitudinii terapeutice de
orale asociate focarelor de (maxilar,

bibliografice
1. Haug RH, Prather J, Indresano AT: An epidemiologic
survey of facial fractures and concomitant injuries. J Oral
Maxillofac Surg 48:926- 32,1990
2. Fernandez Garcia A, Garcia Recuero 1, Sanchez
Aniceto G, Garcia Marin F: Tratamiento de las fracturas
de mandibula. n: Navarro Vila C (ed.): Cirugia oral y
maxillofacial. Aran Ediciones, Madrid, 2004
3. Bochlogyros PN: A retrospective study of 1,521
mandibular fractures. J Oral Maxillofac Surg 43:597,
1985
4. Rowe NL, Killey HC (eds): Fractures of the facial
skeleton. Livingstone, Edinburgh, 1968
5. Kruger E, Schilli W (eds): Oral and Maxillofacial
Traumatology. VoI. 2. Quintessence, Chicago, 1986, pag.
19-43
6. Kazanjian VH, Converse JM (eds): The surgical
treatment of facial injuries, 3 ed. Williams & Willkins,
Baltimore,1974
7. Popescu V (sub red): Chirurgie buco-maxilo-faciali!.
Editura didactici! pedagogici!, 1967
8. Lebourg L, Solas J, Lacronique C: an some difficult
cases of mandibular fractures. Rev Stomatol Chir
Maxillofac 67(9):476,1966
9. Lindahl L: Condylar fractures of the mandible. 1.
Classification and relation to age, occlusion, and
concomitant injuries of teeth and teeth-supporting
structures, and fractures of the mandibular body. Int J
Oral Surg 6(1):12-21,1977
10. Feinberg SE, Steinberg B, Helman li: Healing of
traumatic injuries. n: Fonseca RJ, Walker RV (eds.): Oral
and maxillofacial trauma. Volume 1, 2nd Edition. WB
Saunders, Philadelphia, 1997
11. Lore JM, Klotch DW: Fractures of facial bones. In:
Lore JM, Medina JE (eds.): An atlas of head & neck
surgery, Fourth Edition. Elsevier Saunders,
Philadelphia,2005
12. BergS, Pape HD: Teeth in the fracture line.lntJ Oral
Maxillofac Surg 21(3):145-6,1992
13. Spiessl B: Internal Fixation of the Mandible: A
Manual of AOjASIF Principles. Springer Verlag, 1989
14. Champy M, Lodde JP: Mandibular synthesis.
Placement of the synthesis as a function of mandibular
stress. Rev Stomatol Chir Maxillofac 77(8):971-6, 1976
15. Ellis E 3rd: Selection of Internal Fixation Devices for
Mandibular Fractures: How Much Fixation Is Enough?
Seminars in Plastic Surgery 16: 229-40, 2002
16. Ellis E 3rd: Condylar process fractures of the
mandible. Facial Plast Surg 16(2):193-205,2000
17. Le Fort R: Etude experimental sur les fractures de la
machoir superieure. Parts 1, II, III. Revue de chirurgie,
Paris, 23:201;360;479, 1901
18. Shah AR, Valvassori G, Roure RM: Le Fort Fractures.
www.emedicine.comjradiojtopic385.htm. 2006.
19. Wassmund M: Frakturen und Luxationen des
Desichtsschaedels. Berlin, Meusser, 1927.
20. Andreasen JO, Andreasen FM: Clinical guideline on
management of acute dental trauma. American
Academy of Pediatric Dentistry, Chicago, 2004