Você está na página 1de 154

CADERNO DE VI GI LNCI A EPI DEMI OLGI CA

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
E M S A D E A M B I E N T A L
C
A
D
E
R
N
O

D
E

V
I
G
I
L

N
C
I
A

E
P
I
D
E
M
I
O
L

G
I
C
A

V
I
G
I
L

N
C
I
A

E
P
I
D
E
M
I
O
L

G
I
C
A

E
M

S
A

D
E

A
M
B
I
E
N
T
A
L
10343 capa.indd 1 26/9/2013 14:19:00
CADERNODEVIGILNCIAEPIDEMIOLGICA
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
EMSADEAMBIENTAL
10343_miolo.indd 1 18/9/2013 15:44:06
Governador do Estado de So Paulo
Geraldo Alckmin
Secretrio de Estado da Sade
David Everson Uip
Coordenadoria de Controle de Doenas (CCD)
Marcos Boulos
Diretoria Tcnica do Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac (CVE)
Ana Freitas Ribeiro
Diretoria Tcnica da Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente (DOMA)
Telma de Cssia dos Santos Nery
Equipe de Elaborao
Andr Pereira Leite Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente
Clarice Umbelino de Freitas Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente
Farida Conceio Pereira Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente
Graziela Almeida da Silva Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente
Mirta Alcira Ferro Rodrigues Silva Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente
Rogrio Araujo Christensen Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente
Roseane Maria Garcia Lopes de Souza Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente
Telma de Cssia dos Santos Nery Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente
Zaira Magda Borges Mancilha Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente
Editorao: Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente (DOMA) / Centro de Vigilncia
Epidemiolgica (CVE).
Caderno disponvel no stio do Centro de Vigilncia Epidemiolgica:
http://www.cve.saude.sp.gov.br
Reviso do texto: Ceclia Abdalla e Leticia Maria de Campos
Projeto Grco: Teresa Lucinda Ferreira de Andrade
Diagramao: Fernanda Buccelli
Capa e Ilustrao: Robson Minghini
CTP, Impresso e Acabamento: Imprensa Ocial do Estado de So Paulo
Classicao da Informao
As informaes contidas neste documento so direcionadas para aes do setor Sade.
Copyright2013. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
1 Edio.
10343_miolo.indd 2 24/9/2013 09:33:01
CADERNODEVIGILNCIAEPIDEMIOLGICA
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
EMSADEAMBIENTAL
SecretariadeEstadodaSade
CoordenadoriadeControledeDoenas
CentrodeVigilnciaEpidemiolgicaProfessorAlexandreVranjac
DivisodeDoenasOcasionadaspeloMeioAmbiente
Maio2013
10343_miolo.indd 3 18/9/2013 15:44:06
2013 Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte. Proibida a venda ou qualquer m comercial.
O acervo do Centro de Vigilncia Epidemiolgica pode ser acessado na Biblioteca
Virtual do Centro de Vigilncia Epidemiolgica: http://www.cve.saude.sp.gov.br
Tiragem: 800 exemplares.
Elaborao, distribuio e informaes
CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA PROF. ALEXANDRE VRANJAC
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
Endereo
Av. Dr. Arnaldo, 351 6 andar
Pacaembu CEP: 01246-000
So Paulo-SP
Tel.: (55 11) 3066-8769
Fax.: (55 11) 3066-8304
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha catalogrca
Brasil. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica
Prof. Alexandre Vranjac.
CADERNO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
EM SADE AMBIENTAL/ Secretaria de Estado da Sade, Centro de Vigilncia
Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac Diviso de Doenas Ocasionadas pelo
Meio Ambiente So Paulo, 2013.
135 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
1. Epidemiologia Ambiental. 2. Sade Ambiental. 3. Vigilncia em Sade Ambiental.
I. Ttulo. II. Srie.
Catalogao na fonte
10343_miolo.indd 4 18/9/2013 15:44:06
10343_miolo.indd 5 18/9/2013 15:44:06
10343_miolo.indd 6 18/9/2013 15:44:06
Prlogo
N
as ltimas dcadas, a humanidade transformou os recursos naturais e
ecossistemas com uma rapidez e extenso nunca antes conhecida na
histria. A urbanizao e o crescimento populacional e econmico levaram a
uma complexa situao ambiental em que se misturam a m qualidade do ar, a
diminuio de fontes de gua potvel, a contaminao do solo e dos alimentos
e mudanas climticas e ambientais, ultrapassando as capacidades de equil-
brio dos ecossistemas e dos indivduos de se protegerem. Apesar dos esforos
feitos pela Organizao Pan-americana da Sade e por muitos Governos na-
cionais, as capacidades institucionais para proteger as populaes contra esses
riscos e evitar condies ambientais inadequadas ainda so muito limitadas.
A sade humana e o bem-estar esto intimamente ligados qualidade
ambiental. De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), 24% dos
anos de vida perdidos por incapacidade e 23% das mortes prematuras em
todo o mundo so atribuveis exposio a riscos ambientais e ocupacionais
evitveis
1
. Na Regio das Amricas, a carga de doenas atribuveis a fatores
ambientais evitveis estimada em 17%
2
. De acordo com estimativas recentes
feitas pelo Estudo da Carga Global de Doenas 2010 (GBD2010)
3
, a poluio
do ar nos domiclios derivada da queima de combustveis slidos o primeiro
1
Prss-stnA,CorvalnC.Ambientessaludablesyprevencindeenfermedades:haciaunaestimacinde
lacargademorbilidadatribuiblealmedioambiente:resumendeorientacin[Internet].Francia:OMS;2006
[consultado el11 de febrero del 2013]. Disponibleen: http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publica-
tions/prevdisexecsumsp.pdf.
2
OrganizacinMundialdelaSalud.TablaA2.3:Lasmuertesatribuiblesafactoresambientales,porestrato
de enfermedad y mortalidad, por regin de la OMS en 2004: Datos actualizados para el ao 2004, de
Ambientes saludables y prevencin de enfermedades, OMS 2006 [Internet]. OMS; 2006 [consultado el
11 de febrero del 2013]. Disponibleen: http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/ebddeath-
s2004corr.pdf.
3
LimSS,VosT,FlaxmanAD,DanaeiG,ShibuyaK,Adair-RohaniH,etal.Acomparativeriskassessmentof
burdenofdiseaseandinjuryattributableto67riskfactorsandriskfactorclustersin21regions,1990-2010:
asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010.Lancet2012;380:2224-60.
10343_miolo.indd 7 18/9/2013 15:44:06
8 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
risco ambiental global e o quarto risco geral, logo depois de hipertenso, con-
sumo de tabaco e consumo de lcool; responsvel por cerca de 5% dos anos
de vida perdidos por incapacidade e 7% das mortes prematuras. A poluio do
ar por material particulado no ambiente externo o segundo risco ambiental
mais importante e nono no geral, sendo responsvel por quase 4% dos anos
de vida perdidos por incapacidade e de 6% das mortes prematuras no mundo.
Em nossa regio, um quarto de milho de mortes prematuras por ano
atribuvel poluio do ar exterior
4
, dos quais 140 mil na Amrica Latina e
no Caribe. As doenas respiratrias, que so um dos efeitos da poluio do ar
melhor documentados, esto entre as trs principais causas de morte de crian-
as menores de 5 anos em todos os pases, exceto Estados Unidos e Canad,
sem alteraes signicativas entre 1990 e 2010
5
. Entretanto, a maioria das gran-
des e mdias cidades da regio, e at mesmo algumas capitais de pases, no
possuem redes de monitoramento da qualidade do ar. Estima-se que mais de
100 milhes de pessoas esto expostas a concentraes de contaminantes
ambientais que ultrapassam os nveis recomendados pelas guias de qualidade
do ar da OMS
6
.
Embora a maioria dos estudos relate o efeito da exposio de um con-
taminante ou risco individual sobre a sade, sabemos que necessrio um
olhar mais integrado sobre questes de sade, reconhecendo as complexas
inter-relaes entre a carga de doenas e o acesso e padres de uso de recur-
sos, as presses ambientais diversas e a exposio a mltiplos agravos, bem
como o papel fundamental desempenhado pelas iniquidades sociais. H tam-
bm questes emergentes como mudanas climticas, alteraes do padro
de consumo, e do uso de produtos qumicos e de novas tecnologias. Por isso,
a perspectiva atual de mudar o foco das polticas pblicas dos problemas
4
InstituteforHealthMetricsandEvaluation.GBD2010changeinleadingcausesandrisksbetween1990
and2010[Internet].UniversityofWashington;2012[consultadoel11defebrerodel2013].Disponibleen:
http://www.healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/gbd-2010-change-leading-causes-and-risks-
between-1990-and-2010.
5
OrganizacinPanamericanadelaSalud.SaludenlasAmricas:edicinde2012.Captulo3:medioambi-
enteyseguridadhumana[Internet].OPS;2012[consultadoel11defebrerodel2013].Disponibleen:http://
new.paho.org/saludenlasamericas/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=164&Itemid=.
6
RomieuI,Alamo-HernandezU,Texcalac-SangradoJL,PerezL,GouveiaN,McConnellR.In:GalvaoL,Finkel-
manJ,HenaoS(eds.).Determinantesambientalesysocialesdelasalud.Washington(DC):OPS;2010.
10343_miolo.indd 8 18/9/2013 15:44:06
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 9
de contaminantes tratados individualmente para os desaos sistmicos, que
reforam e mantm a resilincia dos ecossistemas e a prestao de servios
ambientais visando sade humana.
Os riscos ambientais, porm, no so igualmente distribudos na socie-
dade. Apesar dos pases da Regio das Amricas terem avanado muito nesta
rea, as iniquidades em sade entre diferentes grupos populacionais persistem
e, s vezes, se ampliam, o que indica a necessidade de revitalizar a agenda de
sade ambiental
7
. Por isso necessrio conhecer os problemas em toda a sua
extenso, atuando em seu conjunto por meio de um marco legal adequado,
mas tambm em cada nvel de complexidade do sistema, at em uma comu-
nidade onde atua uma equipe de sade da famlia ou um servio de ateno
primria sade.
Como princpio, a proteo da sade pblica a principal obrigao do
Estado, e a construo de uma estratgia de sade ambiental parte desse
conceito. Outros princpios bsicos implcitos para criar e fortalecer uma estra-
tgia de sade ambiental so o desenvolvimento sustentvel, a implementao
do conceito de sade ambiental em todas as polticas, o fortalecimento da
poltica de cobertura universal de sade, a garantia da segurana humana, tra-
balhar com uma viso global e com enfoque local e o compromisso explcito
com a reduo de iniquidades em sade.
Os principais elementos para uma estratgia de sade ambiental susten-
tvel so o fortalecimento da governabilidade, a gesto de promoo da sade
e da ateno primria ambiental, a abordagem universal com foco em popu-
laes em situao de vulnerabilidade, o desenvolvimento de planos de ao
para reas especcas, o uso de evidncia cientca para o desenvolvimento
de competncias em sade ambiental e um plano de gesto do conhecimento.
Atuar em sade ambiental reduzir a carga de doenas evitveis e
mortes precoces que acarretam sofrimento e geram demandas crescen-
tes dos servios de sade. Melhorar os indicadores de sade contribuir
para a agenda de desenvolvimento sustentvel acordada pelos pases na
7
GalvoLAC.,FinkelmanJeHenaoS(orgs.).Determinantes Ambientais e Sociais da Sade. (trad) FIOCRUZ
CoediocomaOPS/OMS,2011
10343_miolo.indd 9 18/9/2013 15:44:06
10 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Conferncia Rio+20
8
, que arma que sade no s parte constituinte do
desenvolvimento sustentvel, como tambm produto do mesmo. Para
construir o futuro que queremos, preciso entender a heterogeneidade das
nossas populaes e ao mesmo tempo acolher e dar mais ateno aos gru-
pos em situao de maior vulnerabilidade. O princpio da precauo o
que nos permite um melhor equilbrio entre as oportunidades econmicas
geradas pelo processo produtivo e os riscos desproporcionais para o meio
ambiente e para a sade e o bem-estar da sociedade. Ampliar a capacidade
do setor sade de reconhecer riscos, estabelecer vigilncia, monitorar e estar
preparados para responder aos agravos ambientais, condio bsica para
esta construo. A responsabilidade pela sade da populao, entretanto,
tarefa compartilhada com toda a sociedade e, necessariamente, inter e intras-
setorial, no tarefa isolada do setor sade.
Dra. Agnes Soares da Silva
Assessora Regional de Epidemiologia Ambiental da
Organizao Pan-americana da Sade, OPAS/OMS
Dr. Luis Augusto Galvo
Gerente de rea de Desenvolvimento
Sustentvel e Sade Ambiental, OPAS/OMS
www.paho.org
8
ConfernciadasNaesUnidassobreMeioAmbienteeDesenvolvimento(2012).DeclaraodoRiosobre
MeioAmbienteeDesenvolvimento.http://www.onu.org.br/rio20/img/2012/01/rio92.pdf
10343_miolo.indd 10 18/9/2013 15:44:07
Prefcio
O
modelo de desenvolvimento no sustentvel gera danos ambientais e
sociais, pois ao considerar apenas o crescimento econmico como si-
nnimo de progresso desconsidera outras necessidades da vida humana e de
outras espcies do planeta, trazendo como consequncias a contaminao e
a poluio ambiental resultantes de crescente impacto nos ecossistemas e na
exposio humana s substncias qumicas, o aumento dos desastres e ame-
aas decorrentes dos fenmenos ambientais de escala global, como o aqueci-
mento global, gerado pelas mudanas climticas. Fenmeno este gerador de
iniquidade social.
A Lei Orgnica do SUS aprovada em 1990 trouxe a denio de meio
ambiente como um dos fatores determinantes e condicionantes da sade e
conferiu sade pblica promover aes que visem garantir s pessoas e
coletividade condies de bem-estar fsico, mental e social.
A relao entre ambiente e impacto sade ganhou forte apoio nacio-
nal e internacional na Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e
Desenvolvimento (CNUMAD ou Rio-92), realizada no Rio de Janeiro em 1992,
onde se adotou um conjunto de recomendaes no emergente contexto do
desenvolvimento sustentvel.
Coube Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), a iniciativa
de realizar, em 1995, a Conferncia Pan-Americana de Sade e Ambiente e
Desenvolvimento (COPASAD), quando foram estabelecidas as bases estrat-
gicas, pelos pases-membros, de criar suas iniciativas entre sade e ambiente.
Neste cenrio, e na perspectiva de ajudar a proteger a sade dos im-
pactos ambientais, no m da dcada 1990, comeou-se a estruturar, no m-
bito do Ministrio da Sade, a vigilncia em sade ambiental, por meio da
Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental (CGVAM), integrante da
Vigilncia em Sade. A Vigilncia em Sade Ambiental* denida como um
conjunto de aes que propiciam o conhecimento e a deteco de mudanas
nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem
10343_miolo.indd 11 18/9/2013 15:44:07
12 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
na sade humana, com a nalidade de identicar as medidas de preveno e
controle dos fatores de risco ambientais relacionados s doenas ou a outros
agravos sade.
Em 2003, o Decreto n 4.726 reestrutura o Ministrio da Sade, o qual
cria a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), que passou a ter como uma de
suas competncias a gesto do Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade
Ambiental (SINVSA), compartilhada com os Estados, Municpios e o Distrito
Federal em articulao com fruns intra e intersetoriais e o controle social,
para atuar de forma integrada com as vigilncias sanitria, epidemiolgica e
da sade do trabalhador.
Naquela atualizao das competncias da Vigilncia em Sade Ambiental,
foram estabelecidas as reas de concentrao do SINVSA: gua para consumo
humano; poluio do ar; solos contaminados; contaminantes ambientais e
substncias qumicas; desastres naturais; acidentes com produtos perigosos;
fatores fsicos; e ambiente de trabalho. Alm disso, foram includos procedi-
mentos de vigilncia das doenas e agravos decorrentes da exposio humana
a agrotxicos, benzeno, chumbo, amianto e mercrio.
Atualmente, a CGVAM integra o Departamento de Vigilncia em Sade
Ambiental e Sade do Trabalhador (DSAST), institudo pelo Decreto n
6.860/2009, e regulamentado pelo Decreto n 7.530/2011, possibilitando maior
articulao das aes de vigilncia em sade ambiental e sade do trabalhador
nos territrios.
Diante destas competncias, o DSAST, por meio de um planejamento
estratgico participativo, deniu sua misso e viso:
Misso: formular, regular e fomentar polticas de Vigilncia em Sade
Ambiental e Sade do Trabalhador de forma a eliminar e minimizar riscos,
prevenir doenas e agravos, intervindo nos determinantes do processo sade-
-doena, decorrentes dos modelos de desenvolvimento, dos processos produ-
tivos e da exposio ambiental, visando promoo da sade da populao.
Viso: ter competncia de produzir anlise de situao de sade so-
bre vulnerabilidades socioambientais para o planejamento de aes e ser-
vios de sade.
Destacam-se, portanto, dentre os principais objetivos da Vigilncia em
Sade Ambiental, a produo e interpretao de informaes, visando dispo-
nibilizar ao SUS instrumentos para o planejamento e execuo de aes relati-
10343_miolo.indd 12 18/9/2013 15:44:07
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 13
vas s atividades de promoo da sade e de preveno e controle de agravos
relacionados a fatores ambientais.
A rea de Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Contaminantes
Qumicos (VIGIPEQ), com nfase nas populaes expostas a riscos am-
bientais, estabelece aes no mbito do SUS tendo como objetivo o de-
senvolvimento da vigilncia em sade visando adotar medidas de preven-
o, promoo e ateno integral de populaes expostas a contaminantes
qumicos no que se refere aos componentes: poluio atmosfrica, reas
contaminadas e substncias qumicas prioritrias (agrotxicos, benzeno,
chumbo, amianto e mercrio).
Em resposta crescente demanda relacionada a desastres de origem
natural, estrutura-se o VIGIDESASTRES, com o objetivo de desenvolver um
conjunto de aes a serem adotadas continuamente pelas autoridades de sa-
de pblica para reduzir a exposio da populao e dos prossionais de sade
aos riscos de desastres e a reduo das doenas e agravos deles decorrentes,
incorporou a vigilncia em sade associada aos fatores radionucleares e aos
acidentes com produtos perigosos.
A Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (VIGIGUA)
consiste no conjunto de aes adotadas continuamente pelas autoridades de
sade pblica para garantir que a gua consumida pela populao atenda ao
padro de potabilidade estabelecido na legislao vigente. O objetivo de-
senvolver aes de vigilncia em sade ambiental relacionada qualidade da
gua para consumo humano, que garantam populao o acesso gua em
quantidade suciente e qualidade compatvel com o padro de potabilidade.
Com competncia estabelecida pelo Decreto n 79.367/1977, o Ministrio
da Sade elaborou a primeira legislao federal sobre a potabilidade da gua,
a Portaria Bsb n 56 de 1977, que passou por quatro atualizaes ao longo dos
anos. A norma vigente a Portaria MS n 2.914/2011, que considera a viso
sistmica e integrada no controle da qualidade da gua; os princpios de boas
prticas; a avaliao; o gerenciamento e a comunicao de risco; o enfoque
epidemiolgico; alm do direito de informao ao consumidor.
Integrante da sade ambiental, a atuao do setor sade nos processos
de licenciamento ambiental de empreendimentos vem aperfeioando metodo-
logias de Avaliao de Impactos Sade (AIS) e elaborando a normatizao
do tema. Essas aes tm como objetivo criar uma base de conhecimento por
10343_miolo.indd 13 18/9/2013 15:44:07
14 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
meio de marco referencial para a atuao do setor sade nos processos de li-
cenciamento ambiental; instrumentalizar a vigilncia em sade para avaliar os
possveis riscos ou perigos decorrentes dos impactos ambientais negativos de
empreendimentos sobre a sade das populaes expostas; gerar informaes
para a tomada de deciso dos gestores estaduais e municipais quando da im-
plantao de empreendimentos sujeitos ao licenciamento ambiental.
A sade ambiental vem, ainda, fomentando iniciativas com base no
desenvolvimento sustentvel, por meio da atuao na implementao da
Conveno Quadro das Naes Unidas sobre Mudana do Clima, por in-
termdio de aes elaboradas no grupo de trabalho de clima e sade,
como a elaborao do Plano Nacional de Mudanas Climticas e Sade
(PNMCSADE); e apoiando iniciativas relacionadas ao tema Cidades,
Municpios e Comunidades Saudveis.
O campo da sade ambiental fomentou e integrou a coordenao do
Ministrio da Sade, o que possibilitou a participao do setor sade na
Conferncia Mundial Rio +20, cuja deliberao central estabelece, a partir do
ano de 2015, os Objetivos do Desenvolvimento Sustentvel, enquanto etapa
subsequente dos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio.
O fomento de pesquisas, cooperao internacional e apoio a espaos
de debate coletivo foram de suma relevncia para o fortalecimento da articu-
lao entre sade e ambiente, tais como a I Conferncia Nacional de Sade
Ambiental, realizada em 2009, e o I Simpsio Brasileiro de Sade Ambiental
(SIBSA), realizado em 2010.
Pensar a atuao da Vigilncia em Sade Ambiental reconhecendo seus
processos e suas dinmicas, com o seu olhar sobre o territrio, em consonn-
cia com o novo modelo de gesto que emerge no SUS, o Contrato Organizativo
de Ao Pblica na Sade (COAP), de acordo com o Decreto Presidencial n
7.508, implica a sua articulao com referenciais tericos e expresses da
sociedade que possibilitem a ao sobre as vulnerabilidades socioambientais,
enquanto evidncia da complexa trama da determinao da sade.
A oportuna iniciativa do Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria
de Estado de Sade de So Paulo, CVE/SES-SP, em elaborar o Caderno de
Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental, ser de grande utilidade para
os prossionais de sade do SUS que se defrontam no dia a dia com situaes-
-problema de sade relacionados ao meio ambiente degradado. Estes exigem
10343_miolo.indd 14 18/9/2013 15:44:07
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 15
a organizao de informaes sobre a gravidade e intensidade dos impactos
na sade, para a tomada de deciso em benefcio das populaes implicadas
nas mltiplas situaes que potencialmente podero ser observadas no Estado
de So Paulo. O caderno uma inquestionvel contribuio para o fortaleci-
mento da vigilncia em sade ambiental no Pas.
Prof. Dr. Guilherme Franco Netto
Diretor do Departamento Geral de Vigilncia
em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador
Secretaria de Vigilncia em Sade
Ministrio da Sade do Brasil
guilherme.netto@saude.gov.br
10343_miolo.indd 15 18/9/2013 15:44:07
10343_miolo.indd 16 18/9/2013 15:44:07
Apresentao
O
crescimento econmico do Pas sem preocupao com o desenvolvi-
mento sustentvel leva a alteraes ambientais que impactam na sade
da populao. O enfrentamento desses problemas mais um desao para o
Sistema nico de Sade, e a construo das redes de ateno sade tem
como objetivo garantir acesso equnime ao conjunto de aes e servios,
construindo vnculos de solidariedade e cooperao. Nesse sentido, funda-
mental o fortalecimento das aes de vigilncia em sade, com as aes in-
tegradas de vigilncia epidemiolgica, de vigilncia sanitria e do laboratrio
de sade pblica para a deteco de qualquer mudana nos fatores condicio-
nantes da sade individual ou coletiva e, inclusive, recomendar e adotar as
medidas de controle pertinentes.
Para contribuir no enfrentamento desses problemas, a Diviso de Doenas
Ocasionadas pelo Meio Ambiente do Centro de Vigilncia Epidemiolgica de-
senvolveu o presente caderno, subsidiando as aes municipais e regionais de
vigilncia epidemiolgica ambiental.
O desenvolvimento de ferramentas epidemiolgicas para a investigao
das doenas e agravos relacionados ao meio ambiente fundamental para a
adoo de medidas de controle aps exposies ambientais de risco para a
sade humana. Os estudos de casos exemplicam situaes concretas viven-
ciadas pelas equipes da Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente,
dos Grupos de Vigilncia Epidemiolgica e das vigilncias municipais.
Gostaria de parabenizar a equipe da Diviso de Doenas Ocasionadas
pelo Meio Ambiente do Centro de Vigilncia Epidemiolgica pelo trabalho e
espero que o caderno de vigilncia epidemiolgica ambiental auxilie no aper-
feioamento das aes no Estado de So Paulo.
Dra. Ana Freitas Ribeiro
Diretora tcnica do Centro de Vigilncia
Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac
10343_miolo.indd 17 18/9/2013 15:44:07
Sumrio
Introduo..............................................................................................................19
PrticasdeVigilnciaEpidemiolgicaeSadeAmbiental........................................23
VigilnciaEpidemiolgicaemSadeAmbientaleSeguranaQumica....................27
VigilnciaemSadedePopulaoExpostareaContaminada
porContaminantesQumicos..................................................................................41
VigilnciaemSadedePopulaoExpostaPoluentesAtmosfricos......................75
VigilnciaEpidemiolgicaeDesastresNaturais........................................................85
PerspectivasdeAtuaodaVigilnciaEpidemiolgicaemSadeAmbiental............95
RelatosdecasosdeVigilnciaemSadeAmbientalnoEstadodeSoPaulo.........105
Denies.............................................................................................................128
Bibliograa...........................................................................................................141
10343_miolo.indd 18 18/9/2013 15:44:07
Introduo
A
Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente (DOMA) apre-
senta, nos captulos deste caderno, temas especcos de vigilncia em
sade de populaes: segurana qumica, reas contaminadas, poluio do
ar e os desastres. Aps a explicao de cada programa so apresentadas,
de acordo com as especicidades de cada tema, formas de atuao da vi-
gilncia epidemiolgica e, igualmente, pequenos passos para a atuao lo-
cal. Apresenta tambm perspectivas de vigilncia epidemiolgica referentes
sade do trabalhador e das crianas. Ao nal so descritos relatos de casos.
Para garantir uma informao segura, foram estruturados glossrios com te-
mas em sade ambiental. Esperamos que sejam teis na atuao da Vigilncia
Epidemiolgica em Sade Ambiental no SUS-SP, destacando que atualizaes
esto previstas a cada inovao surgida. Assim, entendemos que a Secretaria
da Sade de So Paulo produz importante e pioneiro documento para a ao
local e regional. Agradecemos imensamente a todas as instituies e prossio-
nais que colaboraram na discusso e elaborao deste caderno.
Dra. Telma de Cssia dos Santos Nery
Diretora Tcnica da Diviso de Doenas
Ocasionadas pelo Meio Ambiente / CVE
As mudanas de organizao do mundo em seus variados componentes
geogrco e econmico, poltico e social geram impactos diretos e indiretos na
sade humana. Nos ltimos anos, os determinantes sociais da sade vm sendo
foco de ateno de variados grupos e governos, compreendendo aqui as condi-
es sociais nas quais as pessoas vivem e trabalham. Nesse contexto, ganha maior
nfase a abordagem da temtica sade ambiental e o necessrio enfrentamento
das questes da sade por meio de uma agenda de desenvolvimento sustentvel.
A relao entre ambiente e sade humana vem sendo observada por v-
rios sculos. Hipcrates j deixava clara em seus textos a conexo entre doenas
10343_miolo.indd 19 18/9/2013 15:44:07
20 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
e caractersticas das condies ambientais, especialmente em relao gua e
s estaes do ano. Um dos clssicos estudos em Epidemiologia Ambiental
um ensaio sobre a causa da endemia de clica em Devonshire, publicado por
George Baker, em 1776, no qual o autor conclui que a causa da clica que afe-
tava os bebedouros de cidra no era a bebida, mas o abundante uso de chumbo
na preparao da mesma (Epidemiologia e Sade: fundamentos, mtodos, apli-
caes Naomar de Almeida Filho, Mauricio L. Barreto, 2011).
A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que 25% da carga de
doenas se relaciona aos fatores ambientais, com variaes quanto ao perl
de cada pas (OMS, 2003).
O Estado de So Paulo possui 645 municpios e populao de aproxi-
madamente 42 milhes de habitantes. Cerca de 20 milhes concentram-se na
Regio Metropolitana de So Paulo, formada por 39 municpios, tendo apenas
a capital 11 milhes de habitantes. Outras duas regies metropolitanas esto
formalmente organizadas: a de Campinas, com 2,8 milhes de habitantes, e a
da Baixada Santista, com 1,7 milho (IBGE, 2010).
Com um parque industrial constitudo por aproximadamente 121 mil in-
dstrias, 10 mil postos e sistemas retalhistas de combustveis, 4 mil km de ole-
odutos, 4 mil km de gasodutos, 33 mil km de rodovias pavimentadas, quatro
renarias de petrleo, dois portos martimos, o Estado mais industrializado
e populoso do Brasil e uma das regies mais industrializadas e populosas do
mundo. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE),
em 2008, o PIB nacional somou R$ 3 trilhes, enquanto o PIB do Estado de
So Paulo alcanou R$ 1 trilho, o que signica que a economia do Estado
produziu 33% da riqueza nacional.
As fontes de poluio mveis no Estado apresentam fatores ambientais
diversos, com uma frota de mais de 22 milhes de veculos (DENATRAN, 2013),
sendo no Municpio de So Paulo cerca de 7 milhes de veculos (CETESB,
2009). Em novembro de 2011, dados da Companhia Ambiental de So Paulo
(CETESB) registraram 4.131 reas contaminadas no Estado, nas quais, prova-
velmente encontra-se populao exposta a diferentes contaminantes qumicos.
O Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac (CVE) tem
como misso: coordenar e normatizar o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica
(SVE-SP) no Estado de So Paulo; planejar, executar, gerenciar e monitorar as
aes de preveno e controle de doenas e agravos no nvel estadual, e desen-
10343_miolo.indd 20 18/9/2013 15:44:07
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 21
volver capacitao e pesquisa de interesse para a Sade Pblica. Nesse contexto,
as atividades de Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental so um desao
para os servios do Sistema nico de Sade (SUS/SP).
A Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente (DOMA), do
Centro de Vigilncia Epidemiolgica, tem como misso a vigilncia de popu-
laes expostas ou potencialmente expostas a contaminantes ambientais, e
sempre teve especial preocupao quanto promoo e preveno da sa-
de da populao no que tange aos agravos ambientais. Desde a sua criao,
a DOMA vem procurando atuar de forma a garantir os princpios do Sistema
nico de Sade (SUS). Pauta-se nas referncias nacionais e internacionais que
possam conceituar, estruturar e garantir as aes de vigilncia epidemiolgica
em Sade Ambiental, principalmente aquelas que contribuam para a avaliao
dos casos relacionados s condies ambientais adversas e que tenham impac-
to sobre a sade humana.
Este caderno, dirigido ao trabalho de investigao das equipes de vigi-
lncia epidemiolgica, apresenta os principais programas preconizados, com
nfase na atuao de campo, e ilustra, por meio de alguns exemplos, a expe-
rincia j construda, a m de tornar visvel a prtica atual e as necessidades
futuras. O principal objetivo que os tcnicos municipais e regionais pos-
sam buscar informaes que subsidiem a operacionalizao da Vigilncia em
Sade Ambiental.
O caderno foi pensado considerando a juno das prticas consagradas
da Vigilncia Epidemiolgica, com o olhar da sade ambiental, a partir das
rotinas de investigao: o agente (caractersticas e concentrao dos conta-
minantes identicados), o meio (aspectos ambientais e hbitos populacio-
nais que contribuem para a exposio), o hospedeiro/receptor (identican-
do e analisando epidemiologicamente a populao exposta).
Foram includas algumas pginas com mensagens breves de acad-
micos e prossionais das principais reas ans e/ou endereos das institui-
es em que atuam e que podem ser contactados por tcnicos da Vigilncia
Epidemiolgica para discusso e conduo das atividades.
No prlogo, o professor Galvo, da Organizao Pan-Americana da
Sade (OPS), realiza uma anlise da Sade Ambiental nas Amricas. No pre-
fcio, o Ministrio da Sade aponta as principais caractersticas das atividades
nacionais existentes nas diversas unidades da Federao.
10343_miolo.indd 21 18/9/2013 15:44:07
22 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Interfaces
A Sade Ambiental uma rea eminentemente interdisciplinar,
sendo a Epidemiologia a disciplina que busca colocar o ser humano
no centro de suas preocupaes, principalmente atravs da busca
de nexos e novas relaes entre o habitat e as condies de vida e
sade. O uso das informaes geradas pela Epidemiologia orientan-
do aes de controle o que faz da Vigilncia Epidemiolgica em
Sade Ambiental a necessria novidade na estruturao da ateno
integral sade.
Prof. Dr. Nelson da Cruz Gouveia
Departamento de Medicina Preventiva FMUSP
http://www.fm.usp.br/preventiva/
10343_miolo.indd 22 18/9/2013 15:44:07
PrticasdeVigilncia
EpidemiolgicaeSade
Ambiental
Estratgias e Metodologias de Ao
A Vigilncia Epidemiolgica tem ampliado seu escopo nas ltimas dca-
das para alm das j tradicionais doenas transmissveis e imunoprevenveis,
englobando aes de preveno e controle da populao exposta a fatores de
risco, ou seja, para as doenas crnicas no transmissveis, para a violncia em
suas diversas formas, para as intoxicaes exgenas em geral, para os acidentes
e doenas do trabalho e, mais recentemente, para as populaes expostas aos
fatores de risco ambientais que impactam a sade humana. As aes a serem de-
senvolvidas para a elucidao dos casos e/ou para que se possa avaliar o risco a
que a populao est sujeita, devem incluir dados de sade e de meio ambiente.
A vigilncia epidemiolgica congrega dados epidemiolgicos e cos-
tuma-se dizer que a Vigilncia Epidemiolgica o brao operacional da
Epidemiologia, visualizada especialmente nos servios locais, contribuindo no
direcionamento das aes de preveno e controle de sade.
Forma de Atuao da Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental
Na atuao da Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental em qual-
quer nvel, seja ele central, seja regional, seja local, importante o trabalho em
equipe multiprossional e, sempre que necessrio, interinstitucional, muitas
vezes necessitando tambm da colaborao da universidade. Essa equipe deve
desenvolver aes articuladas intra e extra SUS, alm de considerar a necess-
ria utilizao de vrios instrumentos e mtodos para auxiliar o conhecimento,
a deteco e o controle dos fatores ambientais de risco, e as doenas ou agra-
vos sade da populao exposta.
10343_miolo.indd 23 18/9/2013 15:44:07
24 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
A Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental deve considerar:
1. Vigilncia do risco: busca a identicao e caracterizao dos riscos
sade relacionados aos fatores ambientais presentes no ar, no solo, na gua
e/ou na cadeia alimentar (substncias/contaminantes de interesse e suas vias/
rotas de exposio). As aes de vigilncia do risco so realizadas com o con-
curso de outras reas/setores da sade e de outras instituies.
2. Vigilncia da exposio: consiste no monitoramento dos fatores
ambientais de risco presentes no ar, no solo, na gua e/ou na cadeia ali-
mentar e na avaliao sistemtica da intensidade e durao da exposio
humana a esses fatores; a vigilncia da exposio realizada a partir da
existncia de populao exposta (residentes, trabalhadores, ...) em reas
com a presena de contaminantes ambientais em concentraes acima dos
valores permitidos.
3. Vigilncia dos efeitos: realizada mediante investigao epidemiol-
gica da ocorrncia de agravos sade humana e acompanhamento dessa
populao a curto, mdio e longo prazo. Via de regra necessrio estru-
turar/capacitar os servios de sade para o levantamento das informaes
existentes sobre os agravos, diagnstico precoce, acompanhamento e pre-
veno/correo de incapacidades.
A vigilncia epidemiolgica em sade ambiental tem como atribuio o
conhecimento da situao de sade relacionada ao ambiente, a partir da an-
lise da morbidade e da mortalidade da populao em uma localidade/regio,
e suas caractersticas de pessoa, lugar e tempo.
Um dos instrumentos de sistematizao de informaes em sade o
banco de dados DATASUS, que pode ser acessado via internet no stio http://
tabnet.datasus.gov.br/tabnet/tabnet.htm ou http://www.datasus.gov.br.
A partir das informaes de mortalidade e de morbidade (dados se-
cundrios), possvel calcular taxas de mortes e doenas e conhecer o perl
epidemiolgico da populao que est sendo investigada. Muitas vezes ne-
cessrio um maior grau de desagregao de dados, por exemplo, o setor cen-
sitrio (IBGE) e/ou aplicao de um inqurito epidemiolgico para a coleta
de dados primrios na investigao de possvel exposio da populao aos
contaminantes do ar, gua e solo, no presente. interessante tambm a plo-
tagem dos dados no mapa por tcnicas de geoprocessamento para a anlise
espacial da populao sob investigao epidemiolgica.
10343_miolo.indd 24 18/9/2013 15:44:07
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 25
igualmente importante e desejvel que pelo menos um tcnico de vigi-
lncia epidemiolgica tenha experincia em sade pblica, territorializao de
dados e investigao epidemiolgica de campo em geral, bem como noes
de manipulao dos bancos de dados ociais SINAN, SIH, SIM, SINASC, to-
dos disponveis on-line.
Bases de dados toxicolgicos e cientcos a serem utilizadas:
EHC/OMS (Environmental Health Criteria) critrios de sade am-
biental como referncia para as aes de sade, disponveis em
http://www.inchem.org/pages/ehc.html
Uso da ATSDR/CDC recomendada pela Coordenao Geral de
Vigilncia em Sade Ambiental (CGVAM) da SVS/MS
Outras bases de dados IARC, Toxnet (disponveis on line),
Tomes Plus (est disponivel na DOMA/CVE para consulta) auxiliam
na investigao.
A vigilncia epidemiolgica em sade ambiental deve buscar uma abor-
dagem sistmica e interdisciplinar dos problemas de sade e de seus riscos,
consolidando um modelo operacional na rede de servios que gere integrao
com as demais vigilncias na construo de ambientes saudveis.
Atividades de cunho educativo em torno da questo ambiental devem
ser desenvolvidas, contribuindo para a organizao dos moradores quanto aos
seus problemas e fortalecendo a gesto territorial participativa.
No Estado de So Paulo, setores e instituies devem ser acionados para
atuao integrada CETESB, INPE, recursos hdricos, universidades e demais
rgos e Coordenadorias da SES CVS, IAL, outros setores da CCD e Divises
do CVE DCNT, Zoonoses, Hdricas, NIVE, etc.
10343_miolo.indd 25 18/9/2013 15:44:07
26 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Interfaces
A imagem que talvez melhor descreva o meio ambiente urbano
a de uma teia, onde todas as demandas urbanas transporte, mora-
dia, habitao, recursos hdricos, disponibilidade de alimentos este-
jam interconectadas, de sorte que qualquer deslocamento de um dos
ns da teia interfere e pressiona os demais.
Prof. Dr. Paulo Hilrio do Nascimento Saldiva.
O Homem e o meio ambiente urbano. In Meio Ambiente e Sade:
o desao das metrpoles. Instituto Sade e Sustentabilidade, ExLibris
Comunicao Integrada, 2010.
Departamento de Patologia FMUSP.
10343_miolo.indd 26 18/9/2013 15:44:07
VigilnciaEpidemiolgica
emSadeAmbientale
SeguranaQumica
S
egurana qumica algo dos tempos modernos. uma preocupao que
se torna evidente, presente nos diversos ambientes das muitas atividades
antropognicas relacionadas nova concepo de desenvolvimento com
sustentabilidade.
Em 2007 existiam, no Brasil, 5.667 indstrias de produtos qumicos, as
quais representaram a terceira atividade industrial mais importante do ano, em
termos de valor de transformao industrial (diferena entre o valor bruto da
produo industrial e os custos das operaes). O Estado de So Paulo detm
o maior parque industrial qumico da Amrica Latina, exigindo uma reexo
maior sobre a atual contextualizao do segmento, em razo do impacto am-
biental, produzindo alterao no meio ambiente ou em algum de seus com-
ponentes por determinada ao ou atividade humana.
Os processos qumicos industriais e/ou seus produtos apresentam
inmeros riscos e agravos sade dos trabalhadores, da populao e
ao ambiente: impacto na camada de oznio e correspondente aumento
do risco de cnceres de pele. A poluio por oznio bateu recordes na
Regio Metropolitana de So Paulo no ano passado (2012), quando, na
maior parte do tempo (54,1%), a poluio por oznio cou entre REGULAR,
INADEQUADA e M, graduaes registradas pelas 19 estaes de medio
ambiental desse poluente. Dentre essas, esto a do Ibirapuera, na zona sul
de So Paulo, e a de So Caetano do Sul, no ABC paulista, ambas com 17
dias em estado de ATENO (CETESB 2013).
10343_miolo.indd 27 18/9/2013 15:44:07
28 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Grco 1: Acidentes por substncias qumicas por ano
de 1/1/2010 a 1/5/2013, no Estado de So Paulo
480
460
440
420
400
380
360
340
320
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
2010 2011 2012 2013
0
461
407
413
100
Fonte: www.cetesb.com.br
O Grco 1 mostra os acidentes por substncias qumicas ocorridos por
ano no Estado de So Paulo no perodo de janeiro-2010 a maio-2013. Alguns
deles aps noticao SES-SP sofreram aes de vigilncia em sade.
A segurana qumica em sade precisa ser tomada como uma necessida-
de imediata para que evitemos acidentes de propores diversas.
Tecnologia, Impacto Ambiental, Sade Humana
A forma de consumo da sociedade altera o paradigma entre a relao de
consumo e o desenvolvimento, uma vez que a grande demanda da produo
e do consumo, com retiradas cada vez maiores de matrias-primas da nature-
za, aumentam a poluio/contaminao do meio ambiente.
Devem ser pensadas estratgias polticas pblicas que possibilitem mu-
danas nos padres insustentveis de consumo e, dessa forma, preservar o
meio ambiente e incentivar a utilizao de produtos durveis, reciclveis e
biodegradveis, considerando que todos tm direito a um meio ambiente sau-
dvel, equilibrado e que deve ser zelado por meio da conscientizao das
relaes de produo e consumo. A sociedade moderna convive com riscos
antropognicos, qumicos e radioativos, os quais frequentemente causam da-
nos aos trabalhadores e populao.
10343_miolo.indd 28 24/9/2013 09:44:36
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 29
Toda a atividade humana gera impacto ambiental em maior ou menor es-
cala, provocando incertezas nas comunidades, principalmente as mais vulner-
veis. O governo (Unio, Estados e Municpios) deve considerar, prioritariamente,
as mais danosas seja ao meio ambiente, seja sade. Casos de contaminao
de trabalhadores e de seus familiares por agrotxicos revelam-se, aps certo
perodo, cancergenos e disruptores endcrinos. Problemas de origem qumica
nos grandes aglomerados populacionais urbanos manifestam-se no processo
produtivo em pequenas, mdias e grandes indstrias, ou, mais especicamente,
acidentes com navios petroleiros e em plataformas de extrao de petrleo,
martimas e continentais, o que resulta em catstrofes ambientais e humanas de
grande magnitude. Esses cenrios salientam a importncia e a necessidade de se
tratar a questo da segurana qumica como forma prioritria de poltica pblica
de promoo sade da populao e de proteo ao meio ambiente.
Figura 1:IncndioemVilaSocCubato:vazamentode700mil
litrosdegasolinadeumdosdutosqueatravessamolocal2/1984
As convenes internacionais perante a segurana qumica
A Conveno da Basilia estabeleceu critrios e parmetros relacionados
ao descarte ou destino nal de produtos perigosos.
A Conveno de Roterd tratou dos procedimentos de consentimento fun-
damentado prvio, aplicvel a certos pesticidas e produtos qumicos (PIC), ten-
10343_miolo.indd 29 18/9/2013 15:44:08
30 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
do o Brasil como pas que se fez presente na sua instituio e adoo, mediante
assinatura ocorrida em 11 de setembro de 1998. Seu objeto temtico central foi
a questo do transporte de pesticidas txicos e de substncias qumicas
Estocolmo cuidou da limitao do uso e/ou banimento de certos
Poluentes Orgnicos Persistentes POPs (representantes de uma classe de
produtos qumicos que trazem srias ameaas aos seres vivos e ao meio am-
biente). As substncias contempladas na Conveno de Estocolmo sobre POPs
no conhecem fronteiras e representam um perigo vida existente, pois cau-
sam problemas irreversveis para a sade humana e para o meio ambiente.
Segurana Qumica e Atividades Humanas
A crescente produo de substncias qumicas no planeta tem reforado
cada vez mais a noo de sociedade de risco, devido ao fato de nos encontrar-
mos diante de uma questo de natureza global. O setor sade precisa se ater
s mudanas atuais nos ecossistemas que contribuem para a ocorrncia de
danos s pessoas e o que fazer para, mediante gesto integrada e melhorada
entre Unio, Estado e Municpio, evit-los ou minimiz-los.
A segurana qumica a preveno de efeitos indesejveis aos seres
humanos e ao meio ambiente, presentes em vrias situaes ou processos
produtivos: armazenagem, transporte, manuseio, uso e/ou descarte imprprio
de produtos qumicos.
O objetivo primrio do sistema de classicao de perigo dos produtos
qumicos o de fornecer informaes para proteger a sade humana e o meio
ambiente. Um passo essencial para o uso seguro de produtos qumicos a
identicao dos perigos especcos e tambm a organizao destas informa-
es, a m de que possam ser transmitidas comunidade exposta a risco e
agravos, de forma clara e de fcil entendimento. Medidas de segurana devem
ser tomadas para minimizar ou gerenciar riscos potenciais em circunstncias
nas quais h a possibilidade de ocorrer exposio.
10343_miolo.indd 30 18/9/2013 15:44:08
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 31
Substncias Qumicas
As indstrias so economicamente importantes para os pases, em-
pregam milhes de pessoas por todo o mundo e desempenham pa-
pel importante na economia. Apesar de bem regulamentadas em al-
gumas naes, tm sido fonte de contaminao ambiental e humana.
importante lembrar que as indstrias no so apenas as fbricas
incluem a mecanizao da agricultura, navios e outras embarca-
es, as renarias e plataformas de petrleo instaladas no oceano,
os caminhes usados para transportar matria-prima e as mercado-
rias produzidas pelas fbricas. Ainda que estejam por toda a parte e
desempenhem papel importante em nossa vida, a maioria das ati-
vidades das indstrias tem potencial para gerar emisses gasosas,
resduos lquidos e slidos, os quais podem conter uma innidade de
poluentes qumicos.
Acidente Qumico Ampliado Diadema SP
Incndio de grandes propores atingiu um galpo de uma indstria
qumica, na manh de 27/3/2009, no Jardim Ruyce. Segundo o Corpo
de Bombeiros, o fogo foi controlado por volta das 9h40.
Neste acidente, 12 vtimas foram socorridas no local, dez delas com
intoxicao. Uma pessoa foi atendida com crise de convulso e outra
com politrauma. Duas vtimas foram atendidas no pronto-socorro da
UBS Eldorado e as restantes foram levadas ao Hospital Municipal de
Diadema.
Oito ambulncias do SAMU e duas UTI mveis foram encaminhadas
para o local.
10343_miolo.indd 31 18/9/2013 15:44:08
32 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
A vigilncia epidemiolgica em sade ambiental, a qual abrange a se-
gurana qumica, requer dos prossionais do SUS municipais, regionais e es-
tadual, especial ateno para o surgimento de novos problemas no binmio
sade-ambiente, cujas abordagens e solues, em regra, demandam a partici-
pao da sociedade organizada (ONGs, Associaes de Moradores, Sindicatos
e outras), na busca de interaes e de diferentes esquemas de cooperao
entre os diversos atores pblicos e a populao, na construo de uma poltica
de sade ambiental de mbito municipal. Deve considerar cenrios iminentes/
eminentes de riscos qumicos, sendo vrias as questes objetos de anlise
quais riscos podero ser tolerados, alm de possibilitar a aplicao do princ-
pio da precauo.
A realidade do aglomerado urbano-industrial do Estado de So Paulo,
considerando a estrutura das atividades qumicas, tem sido responsvel por
transformaes que se manifestam nas diversas regies do Estado, de comple-
xidade no apenas funcional, mas tambm em sua estrutura social, organiza-
o interna e na dinmica espacial.
A complexidade dinmico-funcional existente nas reas metropolitanas
e nas cidades mdias inclui problemas especcos de maior vulnerabilidade
socioambiental das populaes dos entornos industriais, de fcil visibilidade,
ao passo que nas exposies a acidentes tecnolgicos que abrangem a libe-
rao de substncias perigosas, a vulnerabilidade se relaciona com a falta de
aes preventivas de vigilncia e de scalizao, de informao ao pblico e
de preparao para respostas a emergncias.
No universo das indstrias, as de produtos qumicos, de extrao e re-
no de petrleo, metalrgicas, de agrotxicos, petroqumica e derivados de
petrleo, siderrgicas, de produtos alimentcios e de produtos farmacuticos
apresentam grande risco ou perigo.
A Regio Metropolitana da Grande So Paulo, com grande densida-
de demogrca agregada vulnerabilidade socioambiental em locais com
alta concentrao de indstrias, apresenta alto risco de Acidentes Qumicos
Ampliados. Tal realidade requer organizao, mediante vigilncia/aes pre-
ventivas e corretivas (epidemiolgicas, sanitrias, sade do trabalhador,...),
seja dos municpios, seja do Estado, seja da Unio.
10343_miolo.indd 32 18/9/2013 15:44:08
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 33
Quadro 1
Aglomerados Industriais no Estado de So Paulo (Abiquim 2012)
Baixa Densidade Mdia Densidade Alta Densidade
Densidade
deindstrias,
variandode1a
5empresaspor
municpio
107
municpios
(78,10%)
Densidade
deindstrias,
variandode6
a15empresas
pormunicpio
25
municpios
(18,25%)
Densidadede
indstriasacima
de16empresas
emdiantepor
municpio
5
municpios
(3,65%)
Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental de
Populaes Expostas a Substncias Qumicas VIGIQUIM
A vigilncia epidemiolgica em sade ambiental de populaes expos-
tas a substncias qumicas constitui aes estratgicas de vigilncia em sade
que buscam trabalhar a preveno de acidentes qumicos e a comunicao
de risco populao potencialmente exposta a eles. Requer a participao da
municipalidade, da populao envolvida e, caso necessrio, do setor privado,
na perspectiva de assegurar o direito sade para todos os seus membros,
para erradicar ou minimizar os riscos.
As especicidades do programa buscam:
1. Detectar e controlar os fatores de risco sade humana e relaciona-
dos a substncias qumicas de interesse sade pblica;
2. Identicar e caracterizar a populao exposta a substncias qumicas
de interesse sade pblica;
3. Acompanhar a populao exposta a elementos qumicos de interesse
sade pblica.
A sade humana pode ser afetada pelos agrotxicos diretamente, por
intermdio do manuseio, ou por contato com produtos e ambientes
por estes contaminados. E indiretamente pela contaminao da biota
de reas prximas s plantaes agrcolas, o que resulta no desequi-
lbrio dos ecossistemas locais e numa srie de injrias aos habitantes
dessas regies.
10343_miolo.indd 33 18/9/2013 15:44:08
34 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Atuao da Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental de
Populaes Expostas a Substncias Qumicas
O VIGIQUIM deve considerar as aes de Vigilncia em Sade Municipal,
a populao de trabalhadores da indstria qumica e os moradores do entorno
dessas atividades antropognicas. importante o trabalho com equipe multi-
prossional, aes articuladas entre diferentes setores da vigilncia em sade,
alm da utilizao de instrumentos e mtodos que auxiliem o conhecimento,
a deteco e o controle dos fatores ambientais de risco e das doenas ou agra-
vos sade da populao exposta.
Para uma atuao eciente-ecaz-efetiva de vigilncia epidemiolgica
em sade ambiental de populaes expostas a substncias qumicas impor-
tante a adoo das seguintes estratgias, as quais podem ser desenvolvidas em
parceria com outras reas Vigilncia Sanitria, Sade do Trabalhador, rgos
ambientais, etc.
Quadro 2
Estratgias
Estruturaodaequipemultiprossional
Deniodasaesdevigilnciaepidemiolgicaemsadeambiental
Elaboraodoplanodeoperacionalizaocomprioridadesiniciais
Construoderoteirosdevigilncia
Mapeamentodosriscosqumicospresentesnomunicpio
Construodoperlepidemiolgicodemorbimortalidadedasreascompotencialderisco
Inventriomunicipaldasatividadesantropognicasquantoaosprodutosqumicos
IdenticaoemapeamentodepopulaesvulnerveisaAcidentesQumicosAmpliados(AQA)
Protocolodeatuaonaemergnciaqumica
ConstruodeIndicadoresLocaisdeSadeAmbiental
Mobilizaocomunitria
EducaoemSadeAmbientaleComunicaodeRisco
Comunicao de Risco
A comunicao de risco um conceito relativamente novo, focado na troca
de informaes entre diferentes atores sociais, basicamente no que se refere
sua natureza, magnitude, interpretao e gesto do risco. O conceito ganhou for-
a com o acidente na usina nuclear de Chernobyl, em 1986, devido diculdade
dos cientistas em transmitir ao pblico leigo informaes tcnicas sobre os riscos.
10343_miolo.indd 34 18/9/2013 15:44:08
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 35
O processo de comunicao se faz presente em todas as etapas das
operaes de preveno de acidentes qumicos abrangendo trabalhadores e
populao do entorno, quando constata-se a probabilidade de sinistros. Nesses
casos, tm-se a mobilizao de lideranas comunitrias, avaliao do cenrio
acidental, contextualizao da microrea ante os seus riscos eminentes/iminen-
tes no momento de crise (acidente), avaliao das consequncias (danos sa-
de e segurana do homem, impactos ecolgicos e socioeconmicos), avaliao
e encerramento dos trabalhos, repasse de informaes tcnicas mdia, divul-
gao de informaes e imagens pela mdia e o contato com a comunidade.
Figura 2:Algumasaesnecessriasatuao
diantedapopulaoexpostaariscosambientais
Aes
Sanitrias
Aes
Educativas
POPULAO
EXPOSTA A
RISCOS AMBIENTAIS
Aes de Sade
do Trabalhador
Aes
Ambientais
Aes
de Mobilizao
Comunitria
Aes
Assistenciais
Aes
Epidemiolgicas
Aes
Desenvolvimento
Comunitrio em
Sade Ambiental
Aes de Vigilncia Epidemiolgica
So aes que proporcionam o conhecimento e a deteco de qualquer
mudana nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente e que
interferem na sade humana, com a nalidade de identicar as medidas de
preveno e controle dos fatores de risco ambientais relacionados s doenas
ou outros agravos sade. Detalhamos a seguir as aes epidemiolgicas:
10343_miolo.indd 35 18/9/2013 15:44:08
36 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Utilizao de conhecimentos e metodologias que auxiliem o co-
nhecimento da realidade, identicao de problemas, estabeleci-
mento de prioridades de atuao e melhor utilizao dos recursos
em busca de resultados efetivos, fundamentais para a elaborao
do planejamento;
Anlise da situao de sade que permita a identicao, descrio,
priorizao e explicao dos problemas de sade da populao;
Envolvimento da comunidade nos simulados de preveno e de
contingncia de acidentes qumicos graves (AQG) ou acidentes qu-
micos ampliados (AQA), integrando seus moradores nas aes de
fuga/evacuao, nas situaes simuladas de Emergncia Qumica,
partilhando dos procedimentos que se faam necessrios determi-
nados pelos rgos pblicos (Defesa Civil, Corpo de Bombeiros,
CETESB, SABESP (ou rgo municipal distribuidor de gua),
Vigilncia Sanitria, Sade do Trabalhador, Bem-Estar Social, Polcia
Militar Estadual, Polcia Rodoviria Federal, etc.).
Dados importantes:
1. Relativos populao:
a) Populao (nmero) que reside em reas com potencial de risco
qumico
2. Relativas morbidade:
a) Moradores/trabalhadores (nmero) identicados como vtimas
qumicas, e atendidos no HMPS por apresentar danos sade, no-
tadamente quanto especicao de suas atividades indstria, co-
mrcio, armazenagem, uso, manuseio, transporte, etc;
b) Internaes (nmero) por doenas relacionadas a possveis e pro-
vveis exposies a substncias qumicas (%);
c) Casos de exposio (nmero) a substncias qumicas (%);
d) Casos de intoxicao (nmero) por substncias qumicas (%);
e) Prioritariamente, devem ser levantadas a incidncia e a prevaln-
cia de doenas e agravos sade e demais situaes dos moradores
e trabalhadores:
10343_miolo.indd 36 18/9/2013 15:44:08
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 37
3. Relativas mortalidade:
a) Nmero de vtimas qumicas (moradores/trabalhadores) decorren-
te de acidente qumico grave (AQG) ou acidente qumico ampliado
(AQA), notadamente quanto s seguintes atividades indstria, co-
mrcio, armazenagem, uso, manuseio, transporte, etc.
4. Relativas s atividades qumicas:
a) Nmero de empresas de risco qumico maior (RQM):
indstria (%)
comrcio (%)
armazenagem (%)
transporte (%)
outros (%)
5. Relativas taxa de consumo de produto qumico por atividade:
a) indstria (%)
b) comrcio (%)
c) armazenagem (%)
d) transporte (%)
e) outros (%)
6. Relativas a quase acidentes:
a) Quase acidentes (nmero) ocorridos por empresa no mbito municipal.
7. Relativas ao nmero de euentes de produtos qumicos ou gasosos
produzidos por indstrias, atividades agrcolas ou resultantes dos esgotos do-
msticos urbanos ou rurais que so lanados no meio ambiente tratados (%)
ou no tratados (%).
8. Relativas aos resduos slidos (lixo):
a) resduos reciclado (%);
b) resduos no reciclado (%);
c) gerao de resduos per capita.
9. Relativas moradia:
a) regulares (%);
b) irregulares (%);
10343_miolo.indd 37 18/9/2013 15:44:09
38 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
c) Moradias localizadas a menos de 100 metros da empresa
(Instalao de Risco Maior/IRM) ou do local de maior incidncia de
desastres rodovirios.
10. Densidade demogrca da rea considerada de risco nmero de
habitantes por quilmetro quadrado.
11. Rotas de fuga: ruas (nmero) da localidade do entorno da empresa
(Instalao de Risco Maior/IRM) que podem servir de trajeto a ser seguido
pelo residente, no caso de necessidade urgente de evacuao do local (%) ou
que no servem de trajeto (%); ruas (nmero) da localidade do entorno da
empresa (Instalao de Risco Maior/IRM) que dispem de indicadores de rotas
de evacuao (%) ou que no dispem (%).
12. Simulao de acidentes qumicos tipo de estabelecimentos que
promovem exerccios de simulao com a participao de trabalhadores e
moradores da comunidade local:
a) indstria (%)
b) comrcio (%)
c) armazenagem (%)
d) transporte (%)
e) outros (%)
13. Descarte qumico que resulta da atividade de empresa desse setor:
a) mostra-se cuidadosa com o destino do lixo qumico (%) ou no (%)
b) o lixo qumico coletado para o descarte atende s normas da
ABNT (%) ou no atende (%)
c) feito o uso de equipamento de proteo individual (EPI) (%) ou
no feito (%)
d) feito o descarte de produtos qumicos perigosos em local apro-
priado (%) ou no (%).
A existncia dos riscos ambientais, preocupao mor da vigilncia epi-
demiolgica em sade ambiental, mostra a necessidade de se ter uma prtica
em que a sade ambiental seja tambm objeto de atuao de vrios rgos
do SUS. H necessidade de intersetorialidade operacional e de prover a popu-
lao de informaes, para torn-la sujeito ativo quanto s polticas pblicas.
10343_miolo.indd 38 18/9/2013 15:44:09
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 39
Interfaces
Avaliao de riscos e epidemiologia so mtodos complemen-
tares de quanticao dos riscos associados exposio huma-
na aos contaminantes ambientais: biolgicos, qumicos e fsicos. A
Epidemiologia til em situaes de exposies mais elevadas e
quando os efeitos sade ocorrem em nveis observveis (riscos
1x10-3). A avaliao de risco recomendada para baixas exposies
e, portanto, quando pequenos incrementos de riscos so esperados
(riscos 1x10-4) podendo ser aplicada tambm para cenrios de ex-
posio futuros.
Profa. Dra. Adelaide Cassia Nardocci
Coordenadora do Ncleo de Pesquisa em Avaliao de Riscos
Ambientais NRA/USP (www.fsp.usp.br/nra).
10343_miolo.indd 39 18/9/2013 15:44:09
10343_miolo.indd 40 18/9/2013 15:44:09
VigilnciaemSadede
PopulaesExpostasreas
Contaminadas
O objeto principal do programa Vigilncia da Populao Exposta a Solo
Contaminado (VIGISOLO) a vigilncia da sade da populao exposta aos fato-
res ambientais de risco decorrentes da contaminao qumica natural ou antrpica
do solo. Esse programa preconizado pela Coordenao de Vigilncia em Sade
Ambiental (CGVAM), do Departamento de Sade Ambiental e do Trabalhador
(DSAST), da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS).
Dados da CETESB referentes distribuio das reas contaminadas
no Estado de So Paulo
O quadro 1 e os grcos 1 a 5 ilustram os dados das reas contaminadas
no Estado de So Paulo.
Quadro 1: Distribuiodasreascontaminadasportipode
atividadenoEstadodeSP,ano2011,CETESB
reas Contaminadas no Estado de So Paulo Dezembro de 2011
Regio
Atividade
Comercial Industrial Resduos
Postos de
Combustveis
Acidentes/
Desconhecida/
Agricultura
Total
So Paulo 52 146 30 1.093 8 1.329
RMSP / Outros 35 148 23 492 10 708
Interior 68 192 43 1.231 15 1.549
Litoral 20 43 24 226 3 316
Vale do
Paraba
4 48 1 175 1 229
Total 179 577 121 3.271 37 4.131
Fonte:CETESB,2011
10343_miolo.indd 41 18/9/2013 15:44:09
42 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Grco 1:DistribuiodereasContaminadasporAtividade
eporRegiesdoEstadodeSoPaulo,Ano-Base2011
Grco 2:Distribuiodasreascadastradas
quantoclassicao,EstadodeSP,
ano2011,CETESB
30%
45%
6%
19%
Em processo de
monitoramento
para reabilitao (787)
Contaminada
sob investigao
(1.245)
Contaminada (1.835)
Reabilitada (264)
Distribuio das reas cadastradas quanto
classicao, Estado de SP, ano 2011, CETESB
Grco 3:Distribuiodasreascontaminadas
portipodeatividade,EstadodeSP,
ano2011,CETESB
Acidentes/Agricultura/
fonte desconhecida (37) Resduo (95)
Indstria (577)
Comercial (179)
Posto de combustvel (3.217)
Distribuio das reas contaminadas por tipo de
atividade, Estado de SP, ano 2011, CETESB
1%
3%
14%
4%
78%
Fonte:BancodedadosdoCETESB,novembro-2011,elaboradopelaDOMA/CVE/SES
10343_miolo.indd 42 18/9/2013 15:44:10
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 43
Grco 4:EvoluodereasContaminadasnoEstadodeSoPaulo,CETESB
Evoluo de reas Contaminadas
no Estado de So Paulo, CETESB
255
727
1.336
1.504
1.596
1.664
1.822
2.272
2.514
2.904
3.675
4.131
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
Mai
2002
Out
2003
Nov
2004
Mai
2005
Nov
2005
Mai
2006
Nov
2006
Nov
2007
Nov
2008
Nov
2009
Dez
2010
Dez
2011
Fonte:CETESB,2011
Grco 5:CadastrodereasContaminadasnoSistemadeInformaodeVigilncia
emSadedePopulaesExpostasaSoloContaminado-Sissolo
76
128
152
412
728
877
1055
0
200
400
600
800
1000
1200
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Fonte:VIGISOLO-SP,maio/2013
As aes de vigilncia epidemiolgica desenvolvidas no programa
Vigilncia de Populaes Expostas a Solo Contaminado (VIGISOLO), do
Ministrio da Sade, concentram-se nas populaes expostas s reas conta-
minadas, intentam recomendar e instituir medidas de promoo da sade, pre-
veno dos fatores de risco e a elaborao de protocolos de ateno integral
conforme preconizados pelo SUS.
Ao detectar uma rea contaminada por substncias qumicas (por notica-
o de rgos da sade, rgos do meio ambiente, do Ministrio Pblico, pela
mdia ou qualquer outro meio) em que haja populao que, de uma forma ou
de outra, possa ter tido contato com esses poluentes no passado, no presente
ou no futuro (populao potencialmente exposta), a Vigilncia Epidemiolgica
10343_miolo.indd 43 18/9/2013 15:44:11
44 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
(VE) local e/ou regional ou central, se necessrio, deve realizar as aes e pro-
cedimentos para a preveno e o controle dos agravos sade.
As aes a serem desenvolvidas na elucidao dos casos, para que se
possa avaliar o risco a que a populao est sujeita, devem incluir dados de
sade e de meio ambiente.
Eis as principais aes a serem desenvolvidas pela Vigilncia Epidemiolgica:
Descrever a rea contaminada;
Descrever a(s) populao(es) potencialmente exposta(s) rea
contaminada;
Cadastrar a rea contaminada no Sistema de Informao do Solo
(SISSOLO);
Noticar os eventos ambientais (Anexo II Portaria MS/GM n
104/2011) na Ficha de Noticao Rpida de Eventos Ambientais que
consta do portal do CVE: http://www.cve.saude.sp.gov.br e os casos
de exposio/intoxicao, na Ficha de Intoxicao Exgena do Sistema
de Informao de Agravos de Noticao (SINAN), quando for o caso;
Estimular e participar de aes intra e interinstitucionais;
Articular com os rgos ambientais, entre outros;
Programar metodologia de avaliao de risco sade humana,
quando for o caso;
Elaborar estudos epidemiolgicos, quando for o caso;
Elaborar protocolo de ateno e acompanhamento da sade dirigido
exposio e aos efeitos dos contaminantes qumicos de interesse,
quando for o caso;
Capacitar prossionais do SUS;
Programar atividades de educao em sade, incluindo informaes
para a populao, sobre os riscos sade decorrentes da contami-
nao ambiental na rea;
Informar a sociedade sobre os riscos de exposio humana a reas
contaminadas.
Elaborar relatrio sobre a rea e divulg-lo.
Criao de Grupo de Trabalho
A criao de um grupo tcnico multiprossional e interinstitucional pos-
sibilitar a discusso das questes ligadas rea contaminada de forma ampla,
abrangendo os aspectos ambientais e de sade e tambm os procedimentos a
10343_miolo.indd 44 18/9/2013 15:44:11
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 45
serem adotados quanto interrupo da rota de exposio na qual a popula-
o encontra-se exposta, e para a mitigao ou remediao da rea.
Deve contar minimamente com representantes dos setores da Sade (VE,
VS, S.Trabalhador, PSF, UBS local, IAL regional ou central, CEATOX e outros)
quando necessrio e do Meio Ambiente (Secretaria Municipal do Meio Ambiente
e CETESB regional ou central e outros), podendo incluir tambm o Sistema
de gua e Esgotos, o Setor Jurdico da Prefeitura, a Educao, dentre outros.
O Grupo de Trabalho dever ter como objetivo fundamental a elaborao de
estratgias e aes a serem realizadas na rea contaminada e em relao po-
pulao exposta, previstas num Plano de Ao em documento escrito. O grupo
de trabalho pode tambm ser aprovado no colegiado de sade regional.
Aspectos a serem considerados na constituio do grupo tcnico:
Multidisciplinaridade, intra e interinstitucionalidade
Competncias institucionais;
Legislao, normas tcnicas, critrios e parmetros a serem adotados;
Recursos humanos existentes em quantidade e qualidade (no muni-
cpio e regional).
Investigao Epidemiolgica
A partir da noticao da rea contaminada ou da busca ativa no site da
CETESB, a VE municipal/regional deve iniciar a investigao epidemiolgica,
buscando levantar todas as informaes existentes com o propsito de identi-
car os possveis efeitos na sade da populao exposta aos poluentes da rea.
Na ocorrncia de casos de exposio humana em rea que no conste
da lista da CETESB, deve-se noticar por escrito ao rgo ambiental para que
sejam tomadas as providncias cabveis.
Coleta de dados de campo
Os fundamentos bsicos de qualquer investigao epidemiolgica de-
vem ser aplicados, descrevendo-se, o mais detalhadamente possvel, aspectos
da populao residente ou do entorno da rea (pessoa), aspectos fsicos da
rea (lugar) e aspectos temporais (tempo). Qualquer informao que chegue
ao setor sade, mesmo no proveniente de rgos ociais, importante e
deve ser investigada, seja informao de moradores, seja da imprensa, seja de
outras fontes.
10343_miolo.indd 45 18/9/2013 15:44:11
46 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Na primeira visita rea contaminada para a consequente investigao de
sade, a VE municipal deve comparecer preferencialmente acompanhada de,
pelo menos, um tcnico de reas ans, isto , UBS mais prxima, PSF (se hou-
ver), VS, ST, GVE ou outro. Esse tcnico deve portar identicao ocial (crach
ou outro), estar munido de mquina fotogrca e GPS sempre que possvel,
Ficha do SISSOLO, bloco de anotaes e comunicar a visita liderana ou mo-
radores da rea. Nessa ocasio deve procurar preencher, pelo menos em parte,
a Ficha do SISSOLO (anexa) nas perguntas referentes populao exposta.
Observao: as perguntas da cha do SISSOLO referentes s con-
dies ambientais da rea devem ser preenchidas aps se obter o
histrico e o relatrio dos rgos de meio ambiente.
Visita tcnica rea contaminada
Desde a etapa inicial da investigao epidemiolgica at a divulgao
das informaes comunidade, os preceitos ticos devem permear todas as
discusses, lembrando sempre que se est lidando com pessoas, as quais,
diga-se, no devem ser consideradas contaminadas, mas, sim, sujeitos das
aes. Antes de entrar em contato com a comunidade a equipe deve estar
atenta para que os pontos apresentados a seguir sejam contemplados.
A visita de campo permite a visualizao da rea, o levantamento foto-
grco, a interao com as pessoas e a descrio de observaes importantes
sobre a relao da populao com a fonte de contaminao e a elaborao
de inquritos epidemiolgicos, o que complementa substancialmente as in-
formaes necessrias ao diagnstico nal. importante garantir o registro e
o detalhamento de todas as informaes observadas, devendo durar o tempo
necessrio (desde algumas horas at dias) para a percepo dos riscos aos
quais a populao possa estar exposta.
A qualidade dos dados e o criterioso preenchimento da Ficha de Campo
do SISSOLO so fatores fundamentais para que o trabalho seja efetivo.
Aspectos a serem considerados na investigao de reas contaminadas:
Informaes do rgo ambiental;
Informaes da mdia, de ONGs, de associaes de bairros e outros;
Informaes do setor sade e de universidades (trabalhos e teses
publicadas sobre o tema);
10343_miolo.indd 46 18/9/2013 15:44:11
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 47
Histrico da rea na prefeitura.
Devem ser levantadas, em conjunto com as outras reas, todas as in-
formaes disponveis para justicar a necessidade de aprofundar ou no
as investigaes.
Dados importantes a serem levantados:
Uso atual da rea contaminada;
Existncia de informaes sobre a contaminao e sobre os tipos de
contaminantes;
Existncia de estudos de engenharia e de meio ambiente;
Existncia de estudos de investigao epidemiolgica;
Existncia de estudos acadmicos;
Populao residente na rea e ao redor da rea contaminada;
Trabalhador exposto nos locais de trabalho, nas escolas, nas reas
de lazer e demais lugares frequentados por pessoas;
Tipos de atividades desenvolvidas no local e no entorno da rea
contaminada;
Distncia dessas populaes ao local de maior risco;
Infraestrutura (gua supercial e subterrnea, esgoto, coleta de lixo, etc);
Existncia de estao medidora da qualidade do ar, direo e velo-
cidade dos ventos;
Atividades existentes na rea e no entorno. Exemplo: condomnios,
escolas, creches, asilos, hospitais, parques, indstria e comrcio,
rea agrcola.
Para efeitos do VIGISOLO/rea contaminada, convencionou-se a distncia
de 200 a 500. metros da principal fonte de contaminao. Dependendo da pluma
de contaminao (quando est denida pelo rgo ambiental), das caractersticas
do(s) contaminante(s), do tipo de solo, da extenso e caractersticas geogrcas
da rea contaminada, dentre outras, essa distncia pode ser menor ou maior.
Caracterizao da populao exposta (receptores) rea contaminada
Deve-se estimar o tamanho da populao exposta ou potencialmente ex-
posta para cada uma das rotas de exposio identicadas (a denio de rotas
de exposio consta do Manual de Vigilncia do VIGISOLO 2010, enviado pela
DOMA/CVE a todos os GVEs para ser replicado aos municpios de sua rea e
detalhado em vrios treinamentos sobre ATSDR e VIGISOLO oferecidos para a
rede nos ltimos quatro anos, alm de constar da introduo deste caderno).
10343_miolo.indd 47 18/9/2013 15:44:11
48 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
As seguintes perguntas devem ser pesquisadas:
Qual o tamanho e a composio da populao potencialmente exposta?
Quais so as caractersticas dessa populao?
Onde est localizada essa populao?
Em que perodo houve a exposio? Ainda est havendo exposio?
H indcios de que possa haver exposio no futuro?
Para determinar o tamanho da populao exposta recomenda-se que
o investigador faa utilizao do software Sistema de Clculo de Populao
(SCP) do DATASUS (http://pisast.saude.gov.br/siscp/), cujo treinamento foi
ministrado pela CGVAM ao CVE em 2012.
A caracterizao detalhada da populao importante na avaliao da
exposio e de efeitos na sade e so necessrias as seguintes informaes:
Dados demogrcos nmeros pertinentes aos homens e s mulhe-
res e aos diferentes grupos etrios da rea;
Histria ocupacional atual e passada da populao residente na rea;
Histria de sade, uso contnuo de medicamentos dos residentes na rea;
Unidade de sade a qual recorrem, seguro-sade, caso possuam,
dos residentes na rea;
Localizao de grupos mais vulnerveis crianas menores de 5
anos, idosos, gestantes, decientes fsicos e pessoas com enfermida-
des crnicas ou mentais;
Hbitos (lcool, tabaco, drogas) e atividades de lazer da populao
residente na rea;
Hbitos alimentares da populao residente na rea;
Condies da moradia dos residentes na rea;
Tempo de permanncia aproximada da populao na residncia e
em cada um dos locais mais frequentados.
A localizao das pessoas na rea contaminada deve ser identicada
residncias, escolas, asilos, parques, reas de recreao, etc. E as rotas de
exposio devem ser assinaladas em mapa. A distncia da localizao, a con-
centrao do contaminante no solo e a frequncia de contato destas pessoas
com a rea contaminada contribuem na determinao da magnitude da ex-
posio. Devem tambm ser assinaladas outras localidades praias, centros
de atrao turstica, hotis e demais estabelecimentos ao longo das possveis
rotas de transporte dos contaminantes, pois podem auxiliar na investigao da
exposio de populaes em trnsito durante sua estadia nestes locais.
10343_miolo.indd 48 18/9/2013 15:44:11
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 49
Identicao das vias e rotas de exposio
Devem ser consideradas as vias de exposio em cada ponto identi-
cado. O quadro 2 ilustra as diversas vias de exposio e suas caractersticas.
Quadro 2:Viasdeexposioesuascaractersticas
Exposio por
via oral ou
digestiva
Quando existe a possibilidade de que os contaminantes entrem na cadeia
alimentar. Devem ser consideradas todas as fontes de alimentao. Um bom
exemplo a falta de limpeza de alimentos que possam ter resduos de solo
contaminadocenouras,beterrabas,verduras,demaneiraqueocontaminante,
por meio do alimento, chega at o organismo humano. Outra forma do
contaminante atingir o organismo humano via oral d-se pela ingesto de
guaprovenientedepoooucisternacontaminada.Outramaneiraindiretade
contaminaoviaoralpelaingestodederivadosdoleiteoucarnenosquais
oanimalingeriualimentocontaminado.Porexemplo,umapastagemlocalizada
sobresoloquecontenharesduosqumicostxicos.Haindaimportanterotade
contaminaodelactentespormeiodaamamentao.
Exposio por
via respiratria
ou inalatria
Quando existe a possibilidade de que os contaminantes entrem no organismo
humano pela respirao. Exemplo: pela evaporao de contaminante presente
no solo ou evaporao de contaminante presente em lagoas de disposio de
resduosqumicos,tambmconhecidascomolagoasdedecantao.Osprodutos
qumicos que tenham ponto de fulgor, ou seja, temperatura de evaporao
temperatura ambiente, representam, igualmente, um risco sade humana.
Essesprodutospodemestaracuabertoouemtamboresoumesmopodemser
provenientesdeprocessosindustrializados.
Exposio por
via epidrmica
Quando existe a possibilidade de que os contaminantes entrem em contato
com a pele. H varias maneiras desse tipo de exposio ocorrer. Por exemplo,
aomanusearterraemlavourasouhortas,duranteasatividadesderecreaoou
higienecomguacontaminadaouduranteoprocessodelimpezadealimentos
comguacontaminada,bemcomoduranteoprocessodelimpezadepiso,solo
ououtrosmateriais.
Exposio por
vias combinadas
Quando existe a possibilidade de que os contaminantes, simultaneamente,
entrem em contado com o organismo humano, por intermdio de duas ou
maisviasdeexposio.Porexemplo,ousodeguacontaminadaparaasseio
pessoaleparacozinhar.
Outroexemplopodeocorrernalavouraquandoseestcuidandodaterrapara
o plantio e as mos entram em contato com solo contaminado e, ao mesmo
tempo,seestrespirandoarcontaminadodevidoevaporaodocontaminante
presentenosolo.Nessasituaohaexposioporviaepidrmicaerespiratria.
10343_miolo.indd 49 18/9/2013 15:44:11
50 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Identicao das rotas de exposio
Para identicar as rotas de exposio fundamental conhecer todas
as suas caractersticas, suas plumas de contaminao e a rota que percorrem
nos compartimentos ambientais. Essa atividade realizada mediante anlise
conjunta das informaes sobre os fatores ambientais de risco levantados pela
rea ambiental e das informaes epidemiolgicas.
As perguntas essenciais so:
Existem recursos hdricos na rea?
Qual o uso dos recursos hdricos?
Qual a disperso das substncias perigosas no ar?
Existem alimentos para consumo humano na rea contaminada?
Os quadros 3 e 4 exemplicam vias e rotas de exposio.
Quadro 3:Compartimentoambientalepossibilidadesdeexposiohumana
Meio ambiente
(compartimento ambiental)
Via de exposio
gua
Ingestodireta
Contatoereaodrmica
Contatoereaoocular
Inalaosecundrianousodomstico
Solo
Ingestodireta(crianasde9mesesa5anosprincipalmente)
Contatoereaodrmica
Contatoereaoocular
Inalaodecompostosqumicosvolteispresentesnosolo
Ar
Inalao
Contatoereaodrmica
Contatoereaoocular
Biota Ingestodevegetais,animaisouprodutoscontaminados
10343_miolo.indd 50 18/9/2013 15:44:11
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 51
Quadro 4:Elementosdarotadeexposio
Nome
da rota
Fonte
Meio
ambiente
Ponto de
exposio
Via de
exposio
Populao
exposta
Tempo
Solo Localde
resduos
Solo
supercial
Jardinsereas
derecreao
Ingesto Residentes
eusurios
dereasde
recreao
Passado,
presente,
futuro
Sedimentos Localde
resduos
Sedimentos Rios,riachos,
represas,
lagoas
Ingesto Residentese
usurios
Passado,
presente,
futuro
Alimentos Localde
resduos
Alimentos Residncias,
comrcio
Ingesto Pessoas
queo
consomem
Passado,
presente,
futuro
gua Localde
resduos
Poo
artesianoou
raso
Residncias
(torneiras)
Ingesto,
inalao,
drmico
Residentes
narea
Passado,
presente,
futuro
gua Redede
gua
pblica
Rede Residncias,
indstria,
comrcio,
outros
Ingesto Usuriosda
rede
Passado,
presente,
futuro
Ar Localde
resduos
Arambiente Terrenose
edicaes
prximas
Inalao Residentes
prximos
Passado,
presente,
futuro
Os efeitos sobre a sade, especialmente os relacionados exposio
humana s substncias perigosas, devem ser pesquisados levando-se em con-
siderao todo o histrico do local tanto no passado quanto no presente e
tambm potencialmente no futuro.
Durante uma investigao de exposio humana a substncias qumicas
perigosas devem ser realizados:
Exames Laboratoriais
Exames laboratoriais gerais e especcos (urina, sangue e outros) impor-
tantes para caracterizar a exposio e efeitos, quando possvel. Testes biom-
dicos podem mostrar a exposio atual ou passada (por metablitos ou certas
alteraes enzimticas) a um contaminante.
10343_miolo.indd 51 18/9/2013 15:44:11
52 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Importante: A coleta deve seguir protocolos validados e o transporte
das amostras deve ser realizado por prossionais treinados.
Especialmente no caso de exames toxicolgicos, o laboratrio deve
estar habilitado para esse tipo de exame, com mtodos que tenham n-
vel de deteco e quanticao muito baixos (para a populao em ge-
ral) e no com metodologia para trabalhadores onde, na grande maioria
das vezes, os nveis de referncia so mais altos do que na populao
no trabalhadora.
Embora os exames laboratoriais sejam importantes para diagnstico,
no se deve esperar o resultado para realizar medidas de controle, isto , a
interrupo da rota de exposio (pela mitigao do ambiente pelos rgos
ambientais e/ou a retirada da populao da rea).
Testes ambientais (para poluio do solo, gua ou ar) so tambm
importantes numa investigao de exposio humana em rea contamina-
da. Foco no ambiente onde as pessoas vivem, trabalham ou se divertem ou
podem entrar em contato com os contaminantes qumicos (alimentos, por
exemplo). Amostras de solo supercial ou profundo, de gua, ar ou biota
e outros devem seguir protocolos validados quanto maneira de colher e
transportar e ser realizadas por prossionais treinados (dos rgos ambien-
tais e/ou do poluidor, supervisionado pelo rgo ambiental). Igualmente os
laboratrios devem ser conveis e habilitados para esses tipos de exames
com mtodos validados.
Cadastro das reas contaminadas no SISSOLO
De posse das informaes obtidas no levantamento, o passo seguinte
realizar o cadastro na Ficha de Campo do SISSOLO.
Alm das observaes relativas ao local extenso da rea, tipo de ati-
vidades desenvolvidas (atuais e anteriores), armazenamento de contaminantes
e existncia de corpos hdricos fundamental que sejam caracterizadas as
populaes do local e das imediaes (que possam estar potencialmente ex-
postas aos contaminantes).
O objetivo desta etapa caracterizar a rea contaminada e obter dados
bsicos sobre os possveis contaminantes, as rotas de exposio e as caracte-
10343_miolo.indd 52 18/9/2013 15:44:11
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 53
rsticas das populaes com maior probabilidade de exposio aos contami-
nantes, no passado, no presente ou no futuro.
O uso e atividades desenvolvidas no solo e o grau e intensidade de con-
tato da populao com o solo, gua, ar, resduos expostos, plantas e animais
para consumo inuenciam signicativamente o tipo e nvel de exposio hu-
mana. Alm do uso atual da rea contaminada, devem ser consideradas estas
situaes no passado e no futuro.
A qualidade dos dados e o criterioso preenchimento da Ficha de Campo
so fatores fundamentais para que o trabalho seja efetivo.
O Sistema de Informao de Vigilncia em Sade de Populaes
Expostas a Solo Contaminado (SISSOLO) ferramenta importante para
orientao e priorizao das aes de vigilncia de populaes expostas a
solo contaminado (VIGISOLO), permitindo o monitoramento da sade des-
tas populaes por meio do cadastramento contnuo, por parte do municpio
ou regional, das reas contaminadas identicadas, e da construo de indi-
cadores de sade e ambiente.
Toda e qualquer rea contaminada considerada prioritria para o setor
sade deve ser cadastrada no SISSOLO.
Avaliao de risco sade humana
As pessoas esto expostas a uma variedade de agentes perigosos pre-
sentes no ar que respiram, na gua e nos alimentos que ingerem, nas superf-
cies que tocam e nos produtos que usam. Essas exposies podem contribuir
direta ou indiretamente para o aumento de mortes prematuras, doenas e ou-
tros agravos sade. Entretanto, a simples presena de substncias perigosas
no ambiente no necessariamente implica riscos para a sade humana ou o
ecossistema. Identicar, avaliar e reduzir as exposies realmente relevantes,
bem como os riscos a elas associados , sem dvida, um dos maiores desaos
da cincia neste sculo.
Exposio denida como o contato, em um determinado tempo e
espao, entre uma pessoa e um ou mais agentes fsicos, qumicos ou bio-
lgicos. Embora seja um conceito muito familiar entre cientistas da rea de
sade ambiental, seu signicado frequentemente varia, dependendo do con-
texto da discusso.
10343_miolo.indd 53 18/9/2013 15:44:11
54 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Figura 1:Viasdeexposioutilizadasparaaestimativadeexposioa
partirdaavaliaodocenrio.(Fonte:EINSEBERG&MCKONE1998)
SOLO
GUA
SUBTERRNEA
GUA
SUPERFICIAL
AR AR
INALAO
INGESTO
CONTATO
DRMICO
ALIMENTOS
GUA
POTVEL
SOLO
(QUINTAIS)
FONTES
Fonte:NARDOCCIAC.Ambienteesadehumana.
Aps sua entrada no organismo, o agente passa a ser descrito em termos
de dose. A relao entre a dose biologicamente efetiva e seus desfechos, ou
seja, doena ou danos depende da curva dose-reposta (tipo de curva que rela-
ciona a dose do contaminante com a resposta do organismo), de mecanismos
farmacodinmicos (compensao, dano, reparao) e de fatores de susceptibi-
lidade (condio de sade, nutrio, estresse, predisposio gentica).
Uma representao da avaliao da exposio no contexto da sade
ambiental mostrada na Figura 2.
Figura 2:Avaliaodaexposionocontextodesadeambiental(Fonte:WHO1993)
Vias de exposio:
Inalao
Ingesto
Contato drmico
Relao
com
efeitos
Incorporao
Fontes
Caminhos de exposio
Concentraes
de exposio
Dose potencial
Dose aplicada
Dose interna
Dose disponvel
Dose biologicamente efetiva
Efeito biolgico
Efeitos
adversos
Absoro
AMBIENTE
SER HUMANO
Meios ambientais:
Peira, solo
Alimentos
gua
Ar
Produtos de consumo
Fonte: NARDOCCIAC.Ambienteesadehumana.
Na etapa de avaliao de risco sade humana importante a reviso
bibliogrca dos contaminantes, seus efeitos sade humana e indicadores de
exposio. Nessa etapa se revisam e se atualizam as informaes sobre os con-
taminantes de interesse e suas rotas de exposio para estimar as exposies
10343_miolo.indd 54 18/9/2013 15:44:12
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 55
da populao da rea aos contaminantes. Para a avaliao de risco sade da
populao exposta a solo contaminado devem ser revisadas e atualizadas as
informaes sobre todos os fatores determinantes dos efeitos na sade:
Perl toxicolgico das substncias;
Valores mximos e mnimos permissveis
Comparao das estimativas de exposio com os guias de sade;
Determinao dos efeitos na sade relacionados exposio;
Fatores que inuem nos efeitos adversos na sade;
Durao da exposio;
Freqncia da exposio;
Identicao da exposio e comparao das estimativas da exposi-
o com as normas nacionais, estaduais e internacionais.
importante obter informao toxicolgica e mdica consultando as
bases cientcas de dados de rgos reconhecidos OMS, CDC, NIOSH,
OSHA, EPA e outros. Os bancos de dados sobre as informaes que com-
pem os pers toxicolgicos das substncias qumicas recomendados pela
CGVAM so:
ATSDR (http://www.atsdr.cdc.gov/toxpro2.html)
IARC (http://monographs.iarc.fr/)
TOXNET (http://toxnet.nlm.nih.gov/)
INCHEM (http://www.inchem.org/)
IRIS (http://www.epa.gov/iris/index.html)
TomesPlus Micromedex (base de dados atualizada)
ANVISA (http://www.anvisa.gov.br/toxicologia/index.htm)
Ministrio da Agricultura (http://extranet.agricultura.gov.br/agrot_
cons/principal_agrot_cons)
Abiquim (http://www.abiquim.com.br) Manual para emergncias.
Avaliao da Exposio
A avaliao de exposio deve considerar o metabolismo da substncia
de forma a ser feita no momento oportuno. Substncias de metabolismo e
excreo rpida em geral no so encontradas no organismo, exceto no caso
de uma exposio atual. Outras substncias com meia-vida mais longa podem
ser avaliadas mais facilmente.
10343_miolo.indd 55 18/9/2013 15:44:12
56 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Etapas para a avaliao da exposio:
Levantamento ambiental indica exposio atual;
Levantamento bibliogrco do metabolismo da substncia com indi-
cao da anlise a ser efetuada, substncia ou metablito;
Buscar na literatura os nveis de referncia populacional do indica-
dor (somente se no for possvel que deve usar o nvel de refern-
cia ocupacional);
Identicar estrutura laboratorial para a realizao da anlise com
nveis de quanticao adequados a uma exposio ambiental;
Delimitar a rea a ser avaliada com base no levantamento ambiental, bus-
cando a possibilidade de estabelecer gradientes de exposio ambiental;
Identicar a populao a ser avaliada, se toda a populao ou uma
amostra.
Caso haja indcios de exposio atual a contaminantes, deve-se conside-
rar a necessidade de estudos de exposio s substncias qumicas, estudos
esses devem ser desenvolvidos em conjunto nos diversos nveis e, quando
necessrio, com a ajuda da universidade. Em qualquer caso, a avaliao da
exposio (exames laboratoriais e outros) no deve ser motivo para que se
aguardem as medidas de controle para a proteo da sade da populao
exposta. Sua indicao est relacionada ao diagnstico da presena de xenobi-
ticos (contaminantes qumicos) no organismo e para vericar a necessidade
de evacuao da rea ou medidas emergenciais.
Estudos epidemiolgicos em populao exposta a reas contaminadas
O mtodo epidemiolgico de eleio para a avaliao de sade de-
pende dos propsitos do estudo, mas tambm do tempo e de recursos abai-
xo especicados:
Apoiar o processo de tomada de decises, por exemplo, com respei-
to a medidas de mitigao da rea, quando se necessitam respostas
rpidas: vigilncia da evoluo de riscos para a sade;
Atender s preocupaes prioritrias sobre a sade pblica: vigiln-
cia de estado da sade;
Incrementar o conhecimento cientco sobre a causalidade: estudo
epidemiolgico.
10343_miolo.indd 56 18/9/2013 15:44:12
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 57
Existem diversos tipos de estudos epidemiolgicos que se pode realizar
diante de uma populao exposta a solo contaminado. Entre eles se incluem
os seguintes:
Estudos de casos ou srie de casos;
Estudos transversais ou de prevalncia;
Estudos de comparao geogrca (ecolgicos);
Estudos de casos e controle;
Estudos de coortes;
Estudos quase experimentais (aps remoo ou bloqueio da exposio).
Antes de discorrer sobre os tipos de estudos epidemiolgicos, faz-se ne-
cessrio levantar as questes pertinentes a um estudo feito em servio e com
a nalidade de ao em Sade Pblica. A ao em Sade Pblica minimiza os
pressupostos da causalidade, na medida em que permite comparao antes
e depois da retirada da exposio que se constitua em hiptese da relao
causa e efeito. Portanto, deve-se ter muito critrio tanto na escolha do tipo de
estudo quanto, especialmente, na deciso de fazer ou no o estudo.
Pode-se citar o conhecido estudo londrino de John Snow Sobre a
maneira de transmisso do Clera em que a interrupo da fonte de abas-
tecimento de gua suspeita de contaminao impactou as taxas de adoe-
cimento e estabeleceu o nexo causal. Tal estudo foi de desenho chamado
quase experimental. Estudos transversais de exposio a substncias qumi-
cas tambm podem ser utilizados, como foi o caso de Bauru, no Estado de
So Paulo. Havia a suspeita de que a populao estava exposta a chumbo
proveniente de uma fonte xa emissora e que havia contaminao do solo,
mantendo nveis elevados de chumbo no sangue de crianas. Avaliaes
de chumbo no sangue antes e aps a retirada do solo supercial e outras
medidas de remediao, com retirada da poeira, comprovaram a hipte-
se, pois aps as medidas de controle houve queda signicativa nos nveis
do contaminante.
Variantes de estudos transversais (mais exequveis e com menor cus-
to), com o emprego de grupos de comparao, podem tambm ser utiliza-
dos, desde que se busque comparar com rea homognea. Esses estudos
reforam hipteses que podem ser testadas com a ao sobre a exposio e
nova comparao.
10343_miolo.indd 57 18/9/2013 15:44:12
58 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Alguns estudos:
Estudos de casos: podem ser teis na avaliao de efeitos sade
decorrentes de exposies a solos contaminados. A descrio de conglome-
rados de casos de uma mesma patologia relacionados a uma exposio
um indicativo de necessidade de aprofundamento, embora no comprove a
hiptese de casualidade ou de associao. A descoberta da relao entre ex-
posio ao asbesto e mesotelioma de pleura iniciou-se com a descrio deste
tipo raro de cncer em trabalhadores que lidavam com este agente. Estudos
posteriores comprovam que o asbesto causa deste tipo de tumor. No nosso
caso, a descrio de doenas tendo por base a seleo de patologias a partir
do levantamento bibliogrco dos efeitos dos contaminantes de interesse
pode ser feita buscando investigar se os doentes tm ou tiveram relao com
a fonte contaminada. A criao de unidades-sentinelas pode ser um caminho
para esta deteco.
Estudos transversais de condies de adoecimento e sade. Avaliam a
situao de uma pessoa com respeito presena ou ausncia de exposio
e enfermidade em um mesmo ponto temporal. Dado que a exposio e a
enfermidade so avaliadas no mesmo ponto, os estudos transversais no po-
dem distinguir se a exposio precedeu a enfermidade. Quando se dispe de
instrumentos de retirada da exposio, a nova realizao do estudo permite
estabelecer a relao.
A estratgia de estudos transversais que vem sendo utilizada para a
investigao de hipteses de relao exposio ambiental e efeitos na sade
o estabelecimento de grupo de comparao. O grupo de comparao
uma rea semelhante quela sob investigao, mas sem o fator de exposio.
A comparao dos coecientes de prevalncia de adoecimento (Razo de
Prevalncias) ou do risco (Odds Ratio) pode reforar a hiptese.
Outra indicao dos estudos transversais para o diagnstico da expo-
sio e sua intensidade atual. Podem-se comparar os nveis de contaminantes
em meio biolgico com aqueles encontrados em estudos populacionais para
o estabelecimento de nveis de referncia em comunidades no expostas. Um
problema a ser enfrentado neste tipo de abordagem a diculdade de labo-
ratrios terem desenvolvido metodologia para exposies ambientais, que em
geral so de baixa dose. Nesses casos, a metodologia desenvolvida para ex-
posies ocupacionais no se aplica. Outro problema o uso de parmetros
10343_miolo.indd 58 18/9/2013 15:44:12
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 59
populacionais de pases com padro de exposio diverso. A maior parte dos
estudos de referncia de nveis de contaminantes qumicos em populaes
americana ou europeia. Deve-se observar que os estudos de diagnstico
de exposio a substncias qumicas so mais recomendados caso exista a
suspeita de rotas atuais de exposio. Muitas substncias so excretadas ou
biotransformadas; portanto, podem no ser encontradas no organismo no mo-
mento da investigao. Outras podem se acumular em tecidos de difcil acesso
tornando a avaliao de sua presena no organismo um fator de risco para a
sade da populao. Uma avaliao criteriosa do metabolismo da substncia
deve ser o norte para a deciso.
Estudos de comparao geogrca (estudos ecolgicos). Existem vrios
modelos de estudos ecolgicos. Os mais utilizados para investigar a relao
sade e ambiente correlacionam os ndices de morbidade com a exposio
populacional no discriminada a substncias perigosas em termos geogrcos.
Esses estudos requerem relativamente poucos recursos, pois fazem uso de da-
dos disponveis de maneira rotineira. Sua utilizao com os dados existentes
em nossos sistemas de informaes j foi abordado.
A aplicao de tcnicas de georreferenciamento de agravos e de anlises
de dados espaciais so recursos que prometem maior poder de deteco de
riscos em estudos ecolgicos.
Como todo estudo, os estudos ecolgicos tm limitaes. A principal
delas reside em no levar em conta as caractersticas individuais de exposio
dos participantes da investigao, o que pode representar fator de confuso.
No entanto, quando se pensa no agregado (a unidade de estudo um con-
junto de indivduos), os fatores ambientais da rea podem ser considerados
sejam os de risco, sejam os de proteo.
Estudos de caso-controle. Iniciam-se com a identicao de um gru-
po de casos e um grupo de controle (pessoas sem o agravo ou doena).
Comparam-se ambos os grupos quanto exposio prvia a substncias pre-
sumivelmente perigosas e as propores de casos decorrentes. So muito teis
para estudos de doenas raras e a investigao dos fatores de risco associados.
As diculdades de realizar estudos caso-controle incluem principalmente a
seleo de controles apropriados.
Estudo de coorte. Fazem o seguimento das pessoas que apresen-
tem diferenas na exposio a substncias presumidamente perigosas.
10343_miolo.indd 59 18/9/2013 15:44:12
60 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Objetivam comparar a incidncia de enfermidades no transcurso do tem-
po distinguindo os grupos segundo gradientes de exposio. A classifi-
cao ideal parte da anlise da incidncia sob a exposio mxima para
menores nveis de exposio, at os nveis considerados de exposio
zero ou no exposto.
Nos estudos de coortes, as informaes sobre a incidncia de enfermi-
dades ou transtornos de sade podem ser coletadas prospectiva ou histori-
camente. Em relao s reas contaminadas, os estudos de coortes tendem
a ser em sua maioria retrospectivos: se dene uma populao exposta (por
exemplo, a populao que vive na rea ou no entorno) e uma populao no
exposta (as populaes que vivem em outros lugares), e num perodo pre-
cedente se recopilam as informaes sobre a incidncia de enfermidades ou
problemas de sade desde o tempo de exposio at o presente.
Para estabelecer uma relao forte de causalidade, se recomenda o uso
de estudos de coortes prospectivos sempre que possvel. Os estudos prospec-
tivos so mais teis para o estudo de agravos sade com perodos de latn-
cia relativamente curtos, mais especicamente quanto aos efeitos na gravidez,
na leucemia infantil ou de malformaes congnitas, quando se acompanha a
evoluo da gravidez. Outros agravos de sade, como alguns cnceres, reque-
rem um perodo de acompanhamento prolongado. essencial uma denio
precisa dos grupos de exposio para a pesquisa dos estudos prospectivos. Os
estudos de coortes retrospectivos podem ser teis no que tange aos resultados
de sade com latncia prolongada, no caso a maioria dos tipos de cncer e
devem ser realizados somente quando se conta com boas informaes sobre
a exposio e os contaminantes.
Estudos quase experimentais. A retirada da exposio e nova investi-
gao, particularmente para agravos agudos, podem comprovar a hiptese
para ns da investigao de Sade Pblica. No caso de agravos com grande
tempo de latncia para a deteco, o tempo necessrio realizao de novo
estudo pode inviabilizar a proposta. De qualquer forma, o reforo da hip-
tese pode deixar o nus da prova para o poluidor, reforando a necessidade
da remediao. Mais uma vez vale lembrar que em estudos que objetivam
subsidiar aes de remediao da rea contaminada, a retirada da exposio
pode ter efeito de grande magnitude, em particular quando se trata de pa-
tologias agudas.
10343_miolo.indd 60 18/9/2013 15:44:12
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 61
Protocolo clnico
Os protocolos orientaro o acompanhamento da sade das populaes
expostas no passado, no presente, ou sob risco de exposio no futuro, com
a nalidade de promover, proteger, recuperar e reabilitar a sade. Tambm
devem obedecer a uma sistemtica criteriosa antes de se optar por sua exe-
cuo, inclusive porque normalmente so demorados, onerosos, no se pode
precisar o seu trmino, e podem criar falsas expectativas de cura na populao
atingida.
recomendada a constituio de grupos de trabalho abrangendo as
reas e setores da sade que iro planejar a elaborao do protocolo e a orga-
nizao das aes de ateno sade. Em todas as etapas podero participar
os nveis de ateno bsica, mdia e alta complexidade, sade do trabalhador,
vigilncias epidemiolgica e sanitria, redes de laboratrios de sade pblica,
universidade e outros segmentos essenciais.
As informaes para a determinao de exposio so provenientes de
trs fontes principais: dados ambientais, relatos da populao exposta e dados
de sade. No entanto, a magnitude da exposio, tal qual a denio de todos
os contaminantes qumicos para os quais esta ocorreu, dever ser denida
com preciso, aps criteriosas pesquisas e investigaes.
Na maioria das vezes, no se deve investigar a existncia de exposio
apenas a partir da pesquisa de contaminantes ou seus metablitos no organis-
mo humano, pois nem todos so dosveis e comum que a exposio se d a
diversas substncias qumicas, em perodo de tempo e quantidades variveis.
Em exposies passadas, dependendo do intervalo de tempo decorrido entre
a dosagem dos contaminantes no organismo e a interrupo da exposio,
das caractersticas do processo metablico das substncias no organismo e de
caractersticas individuais das pessoas, estes metablitos podem no ser mais
dosveis ou estar dentro dos valores de referncia aceitveis.
A investigao de sade de populaes expostas a substncias qumi-
cas esbarra em uma srie de diculdades relacionadas ao perl toxicolgico
dos contaminantes intensidade, durao da exposio e caractersticas po-
pulacionais. O processo de adoecimento particular de cada pessoa, sendo
inerente a fatores de carter coletivo, no caso o meio ambiente, e o contexto
social, econmico, histrico e cultural de uma dada coletividade. tambm
determinado por outros fatores de carter individual, como o mapa gentico
10343_miolo.indd 61 18/9/2013 15:44:12
62 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
de cada um, a herana gentica dos antepassados, o estado nutricional, de
desenvolvimento e o grau de maturidade do organismo. A juno destas duas
ordens de fatores que determina a relao entre sade e doena em uma
pessoa e explica por que alguns adoecem e outros no quando expostos a
substncias qumicas e por que podem ocorrer patologias diferentes em pes-
soas expostas ao mesmo contaminante.
Tradicionalmente no reconhecimento da relao contaminao ambien-
tal versus doena nas populaes expostas, procura-se estabelecer o nexo
causal, ou seja, a associao inequvoca entre a ocorrncia da doena e a into-
xicao pelo contaminante qumico. Porm, frequentemente, as caractersticas
da exposio determinam que as manifestaes clnico-patolgicas ocorram
tardiamente (anos depois) ou apenas na prole das pessoas expostas. As princi-
pais manifestaes associadas com este tipo de exposio, o desenvolvimento
de cncer e de alteraes mutagnicas ou teratognicas, so resultantes da
interao de diferentes fatores, para os quais a exposio a contaminantes
qumicos representa um risco adicional para o seu desenvolvimento. Sob estas
condies, a conrmao do nexo causal, isto , a relao inequvoca entre
causa e efeito, pode no ser possvel e tampouco imprescindvel. Contudo,
necessita-se excluir qualquer possibilidade de ao lesiva dos contaminantes
sobre o organismo e que contribua para o processo de adoecimento.
Existe uma multiplicidade de alteraes da sade que englobam desde
processos patolgicos orgnicos at desequilbrios emocionais. O reconheci-
mento da agresso sade feito pela dosagem dos contaminantes qumicos
no organismo, ou da constatao de alteraes funcionais decorrentes destes e
deve estar associado a medidas que compreendam a sade no apenas como
ausncia de doena, mas como qualidade de vida igualmente.
A investigao e o monitoramento da sade de uma populao devem
ser baseados na identicao da exposio por meio do estabelecimento de
rotas de exposio passadas ou presentes, sendo a utilizao de biomarcado-
res uma estratgia a ser considerada. Em contrapartida, a justicativa para o
acompanhamento de sade destas populaes no deve ser baseada somente
na presena da doena ou de biomarcadores de exposio. O fato que po-
pulaes expostas a contaminantes ambientais apresentam um risco adicional
de adoecimento. Nesse contexto, a possibilidade de ocorrncia, em longo
prazo, de dano sade de populaes expostas a contaminantes ambientais,
10343_miolo.indd 62 18/9/2013 15:44:12
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 63
como efeitos carcinognicos e no carcinognicos, revela a necessidade de
monitoramento permanente e integral da sade dessas populaes.
No acompanhamento sade imprescindvel realizar uma avaliao
inicial de sade, a mais completa e detalhada possvel, determinar a periodi-
cidade e os critrios das avaliaes subsequentes, denir a conduta que ser
adotada no tratamento e na reabilitao, dar continuidade s aes de vigiln-
cia, elaborar protocolos de pesquisas e, durante todo o processo, assegurar a
comunicao dos resultados populao.
A avaliao da sade de populao exposta a contaminantes ambientais,
semelhana da conduo de investigao diagnstica de qualquer doena
ou agravo, tem como elemento fundamental a investigao da exposio a
substncias qumicas e deve seguir a sequncia de uma histria clnica bem
detalhada, conforme o roteiro abaixo:
Histria da doena atual;
Investigao sobre diversos aparelhos;
Histria social / comportamentos e hbitos relevantes;
Doenas pregressas / antecedentes pessoais;
Histria familiar;
Histria ocupacional, inclusive na infncia;
Histria ambiental;
Informaes complementares;
Exame fsico;
Exames complementares, indicadores biolgicos;
Investigao do ambiente / posto de trabalho;
Avaliaes subsequentes e acompanhamento.
As equipes participantes do acompanhamento elaboraro chas e ins-
trumentos de acolhimento, de anamnese e exame fsico, de exames comple-
mentares, referncia e contrarreferncia, entre outros, e, a partir das informa-
es das chas e instrumentos, devero ser denidas as matrizes e/ou algorit-
mos de deciso e os critrios que permitam identicar grupos com maior ou
menor risco.
As chas e instrumentos devero ser estruturados de forma que elas
possam ser informatizadas e alimentem bancos de dados interligados com ou-
10343_miolo.indd 63 18/9/2013 15:44:12
64 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
tros sistemas de informao em sade. Alm disso, essas chas devem facilitar
as atividades de gesto e controle das aes, o acompanhamento e a busca de
dados expostos para tentar garantir sua superviso em longo prazo.
A constituio de uma equipe de sade, com a participao de mdicos,
enfermeiros, odontlogos, nutricionistas, terapeutas, psiclogos, sioterapeu-
tas, assistentes sociais, um ponto de partida. Outros prossionais podero
ser includos de acordo com as necessidades. Todos os integrantes da equipe
devem ter uma capacitao especca sobre exposio a substncias qumicas.
Tambm necessria a articulao com a rede de servios, identicando
experincias de grupos que possam desenvolver um trabalho interinstitucio-
nal. Parcerias com universidades, rede laboratorial prpria ou conveniada e
centros de reabilitao estabelecendo a referncia e contrarreferncia so fun-
damentais para viabilizar uma abordagem teraputica eciente.
Etapas do protocolo de acompanhamento da populao exposta a
uma rea contaminada
Fases do processo de investigao das populaes expostas a solos
contaminados:
Fazer o acolhimento, tendo em vista as peculiaridades da exposio
e as queixas apresentadas pela populao. Devem ser explicados to-
dos os procedimentos adotados e o Termo de Consentimento Livre
Esclarecido (TCLE) tem de ser solicitado.
Elaborar e estabelecer protocolos de avaliao de exposio de
acordo com as possveis rotas detectadas na avaliao ambiental.
Elaborar e estabelecer protocolos conforme as informaes de toxi-
cidade e concentrao das substncias obtidas na literatura.
Criar banco de dados.
Realizar exames mdicos e laboratoriais de acordo com o perl de
possveis efeitos na sade indicados no levantamento bibliogrco.
Digitar resultados no banco de dados. Comunicar os resultados de
exames aos examinados.
Iniciar tratamento de acordo com agravos sade constatados.
Atualizar bancos de dados com informaes individuais.
Envolver as demais especialidades mdicas do SUS na realizao do
10343_miolo.indd 64 18/9/2013 15:44:12
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 65
protocolo e na ateno sade dos residentes na rea contaminada,
no mbito de sua especialidade.
Estabelecer o perodo de acompanhamento de acordo com o levan-
tamento dos possveis efeitos na sade, a partir do levantamento
bibliogrco.
Analisar periodicamente os dados existentes no banco de dados, a
m de indicar possveis nexos entre exposio e efeito.
Realizar relatrios peridicos.
O acompanhamento deve ser realizado nos servios da rede de ateno
sade do SUS, com atendimento nas Unidades Bsicas de Sade (UBS) do
municpio que abrangem o local de moradia do paciente, utilizando-se do
protocolo e seus instrumentos, matrizes e uxos especcos.
Geoprocessamento das reas cadastradas
A recente popularizao das tcnicas de geoprocessamento tem fei-
to surgir algumas confuses na atribuio dos termos Geoprocessamento e
Sistemas de Informaes Geogrcas, os quais vm sendo utilizados como
sinnimos, porm, na verdade, no so.
Geoprocessamento um termo amplo, e engloba diversas tecnologias de
tratamento e manipulao de dados geogrcos por meio de programas com-
putacionais. Mais especicamente falando, o sensoriamento remoto, a digitali-
zao de dados, a automao de tarefas cartogrcas, a utilizao de sistemas
de posicionamento global (GPS) e os Sistemas de Informaes Geogrcas
(SIG). Ou seja, o sistema SIG umas das tcnicas de geoprocessamento, por
sinal, a mais abrangente delas, uma vez que pode englobar todas as demais,
mas nem todo o geoprocessamento um SIG.
Os Sistemas de Informaes Geogrcas (SIG) so sistemas computacio-
nais utilizados para o entendimento dos fatos e fenmenos que ocorrem no
espao geogrco. Sua capacidade de reunir uma grande quantidade de da-
dos de expresso espacial, estruturando-os e integrando-os adequadamente,
torna-os ferramentas essenciais para a manipulao das informaes obtidas.
Funes e objetivos de um SIG
Um SIG pode ser denido a partir de trs propriedades: a capacidade
de apresentao cartogrca de informaes complexas, uma sosticada base
10343_miolo.indd 65 18/9/2013 15:44:13
66 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
integrada de objetos espaciais e de seus atributos ou dados, e um engenho
analtico formado por um conjunto de procedimentos e ferramentas de anlise
espacial (Maguirreet al., 1991).
Para realizar as operaes de georreferenciamento num SIG, necess-
ria a presena de um indexador que permita associar informaes dos arqui-
vos de atributos com os arquivos geogrcos denominados geocodicadores.
A varivel geocodicadora deve estar presente nos bancos de dados grcos
e nos bancos de dados no grcos, estabelecendo uma ligao entre eles.
Scholten&Stillwell (1990) denem trs funes principais possibilitadas
por um SIG, e essas funes requerem vrios componentes, de acordo com
o objetivo pretendido. A primeira o armazenamento, manejo e integrao
de grandes quantidades de dados referenciados espacialmente. Um dado es-
pacialmente referenciado pode ser concebido como contendo dois tipos de
informaes: dados de atributos e dados de localizao (Figura 1).
Dados cartogrcos ou de localizao so coordenadas de pontos (ns)
bi ou tridimensionais, linhas (segmentos) ou reas (polgonos). Dados descri-
tivos ou no localizados so caractersticas ou atributos dos pontos, linhas ou
reas. Esses dados podem ser obtidos de uma variedade de fontes.
A aquisio e entrada de dados encerram a digitao e a digitalizao
de mapas ou a transferncia eletrnica de bancos de dados preexistentes cujo
custo depender da qualidade desejada. Nesse processo ocorrer a confern-
cia, converso, reformatao, correo e edio, para remover erros existentes
nos dados originais ou introduzidos no instante da captura destes.
Informaes dos dados espaciais (adaptada de Scholten&Stillwell,1990).
Representao da
Realidade Geogrca
Dados de Atributos
(No Grcos)
Dados Cartogrcos
(Grcos)
tabelas
pontos
linhas
polgonos
A segunda funo principal do SIG prover meios para realizar anli-
ses relacionadas especicamente a componentes geogrcos dos dados. As
operaes mais comuns so a pesquisa de dados e a busca de informaes
de acordo com algum critrio de seleo (por exemplo, pela localizao, pro-
10343_miolo.indd 66 18/9/2013 15:44:13
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 67
ximidade, tamanho, valor), e a anlise espacial que envolve modelagem e
anlise de padres espaciais e de relacionamento de dados (veja o Quadro 4
do prximo item).
A terceira funo principal encerra a organizao e o manejo de grandes
quantidades de dados e a forma como estas informaes podem ser facilmente
acessadas por todos os usurios.
Alguns dos benefcios mais comuns de um SIG so:
melhor armazenamento e atualizao dos dados;
recuperao de informaes de forma mais eciente;
produo de informaes mais precisas;
rapidez na anlise de alternativas;
vantagem de decises mais acertadas.
De modo geral, podem-se identicar os seguintes objetivos no SIG:
Visualizao das informaes: diversas formas de apresentao das infor-
maes so possibilitadas pelo SIG ao integrar mapas, grcos, imagens, etc.
Organizao e georreferenciamento dos dados: o SIG se constitui num
poderoso organizador das informaes georreferenciadas. Permite combinar
vrios tipos diferentes de informaes, por exemplo, limites de bairros, locali-
zao pontual das unidades de sade, volume do uxo entre duas localidades.
Integrao de dados vindos de diversas fontes, nos mais diversos forma-
tos, escalas e sistemas de projeo: o mapa armazenado no SIG pode ser
sempre associado a novas informaes, provenientes de diversas fontes,
permitindo a integrao dos trabalhos de diversos rgos e instituies.
Anlise dos dados: a disponibilidade de funes que permitam transfor-
mar os dados em informaes teis no processo de tomada de deciso.
Predio de ocorrncias: a partir da anlise de sries histricas, ma-
peando os eventos estudados em diferentes perodos.
Aplicaes do sistema de informaes geogrcas (SIG) na rea de sade
Conhecer as condies de vida e sade dos diversos grupos popula-
cionais uma etapa indispensvel do processo de planejamento da oferta de
servios e da avaliao do impacto das aes de sade. A possibilidade de
sobrepor informaes mais o uso desagregado de dados contornam as dicul-
dades de se trabalhar com diferentes unidades administrativas.
10343_miolo.indd 67 18/9/2013 15:44:13
68 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
A visualizao de informaes extremamente til para gerar hipteses,
indagaes sobre associaes entre os eventos estudados e possibilidades de
anlises ecolgicas (Por exemplo, estabelecer correlaes entre fatores am-
bientais e variveis explicativas).
As aplicaes do SIG na rea da sade tm-se destacado no estudo
dos padres de distribuio geogrca das doenas e suas relaes com fa-
tores socioambientais constituem-se no objeto do que hoje chamamos de
Epidemiologia Geogrca.
Os Sistemas de Informaes Geogrcas tm sido classicados como
instrumentos de integrao de dados ambientais e sociais com dados de sa-
de, permitindo melhor caracterizao e quanticao da exposio, seus pos-
sveis determinantes e os agravos sade.
Alm disso, tal premissa pode propiciar ao sistema de vigilncia compre-
ender a dinmica e identicar diferenas e causas quanto ocorrncia das
doenas nos diversos subconjuntos da populao. Cada vez mais, trabalhos
vm sendo desenvolvidos utilizando uma abordagem espacial e produzindo
anlises integradas da associao dos eventos de sade com indicadores e/ou
variveis socioambientais, com vistas a suprir as necessidades de um Sistema
de Vigilncia em Sade.
A anlise espacial de indicadores de poluio ajuda a identicar reas
com maiores e menores riscos sade, considerando que a presena destas
fontes de poluio no espao uma razovel aproximao da exposio a
que cada grupo populacional est submetido. Nem o ambiente pode ser com-
pletamente constrito dentro dos limites de um territrio, nem os processos
sociais se restringem a estes limites. Podemos falar da qualidade da gua de
um bairro, mas sabemos que a gua no do bairro. Ela provm de uma fonte
de abastecimento, tratada ou no e distribuda para vrias localidades e s
vezes cidades. Mas para atuar sobre o problema da qualidade da gua deve-
mos tambm pensar no bairro tal qual um territrio que tem uma populao
s vezes sob risco, porm dotada de uma organizao poltica.
Alm disso, o territrio, a maior parte das vezes, utilizado como estra-
tgia para a coleta e organizao de dados sobre ambiente e sade; contudo,
deve-se atentar para o fato que os processos sociais e ambientais podem extra-
polar estes limites. importante obter relatrios, analisar e atuar sobre esses,
mesmo sabendo que os problemas podem no estar limitados ao territrio.
10343_miolo.indd 68 18/9/2013 15:44:13
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 69
Da mesma maneira, os indicadores epidemiolgicos so representados
em unidades espaciais, mas os processos de produo de sade e doena no
esto presos a estas unidades.
O SIG pode ajudar na anlise integrada de dados de ambiente e sade
graas sua capacidade de relacionar dados ambientais e epidemiolgicos que
esto armazenados em camadas diferentes. Os macrodeterminantes das doen-
as, sejam ambientais, sejam sociais, sejam econmicos, ocorrem muitas vezes
fora das pessoas. Portanto, para se relacionar os problemas de sade com seus
determinantes, os dados de sade devem ser analisados, atribudos populao,
a dados ambientais, alm de referidos a algo externo populao. Cada um
desses dados oriundo de um sistema de informao diferente (Vine, 1997).
Planejamento, monitoramento e avaliao de programas, estudo do con-
texto socioeconmico, vigilncia em sade, e as demais atividades essenciais
reorientao das aes do setor sade so beneciadas pela incorporao da
distribuio espacial dos eventos.
Tcnicas de anlise espacial em SIG para aplicaes em sade e ambien-
te, adaptadas de Briggs& Elliott (1995)
Quadro 5
Tcnica Descrio Exemplo de Aplicao
Pontosnum
polgono
Identicaainterseoentrepontosea
rea(polgono)emqueelesesto
Paraidenticartodososcasos
dentrodeumazonadeexposio
especicada
Linhasnum
polgono
Identicaainterseoentrelinhasea
rea(polgono)queelascruzam
Paraidenticarfonteslineares
(exemplo:rodovias)quecruzamuma
reaespecicada
reade
inuncia
(Buffer)
Construodezonasdelargura
especicadaaoredordepontos,linhas
oureas
Paradenirreasdeexposioem
tornodefontesderisco(exemplo:
usinasnucleares)
Interpolao Estimativadecondiesemlocaisno
amostrados
Mapeamentodesuperfciesde
poluio
Estimativade
proximidade
Anlisedecondiesemdeterminado
ponto,baseadaemcondiesdeuma
vizinhanaespecca
Estimativadenveisdepoluio
baseadanousodosolonaregioem
torno
Alisamento
(Smoothing)
Construodeumasuperfciealisada
(generalizada)
Mapeamentodesuperfcies
generalizadasdeexposio
Sobreposio
(Overlay)
Combinaodeummapacomoutropor
sobreposio
Combinaoentremapasde
densidadedepoluioedepopulao
paraidenticaraspopulaesexpostas
10343_miolo.indd 69 18/9/2013 15:44:13
70 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
importante ressaltar que uma das grandes contribuies dos SIG
a possibilidade de realizar operaes entre diferentes camadas de infor-
mao, permitindo o manejo de dados referentes s unidades que no se
sobreponham perfeitamente. Dessa forma, pode-se realizar o clculo de
indicadores para outros nveis de agregao, nveis esses diversos do seu
original. claro que com algumas limitaes. Isso pode ser til quando so
usadas fontes de dados secundrios, sendo prefervel organizar os diferen-
tes nveis, perfeitamente sobreponveis, quando se est estruturando bases
primrias de dados.
O Sistema Global de Posicionamento (GPS) um sistema contnuo de
localizao e de determinao de velocidade, o qual baseado em satlites e
operado pelo Departamento de Defesa dos EUA.
Para permitir que de qualquer lugar da superfcie da Terra (ou em qual-
quer hora do dia) seja possvel determinar a posio de um ponto foi esta-
belecido um esquema orbital, de tal forma que sempre exista um mnimo de
seis satlites eletronicamente visveis. Mltiplas interferncias podem induzir
a erros no posicionamento. Isso ocorre quando o sinal reetido por outros
objetos na superfcie terrestre, por exemplo, em reas com muitos prdios
ou vegetao. Tcnicas de processamento de sinais e antenas potentes mini-
mizam esses erros. As fontes de erros, pelo menos as vistas at aqui, afetam
muito pouco a preciso de posicionamento.
As fontes de informao para essas variveis e as abordagens para a
construo desses indicadores, em muitos casos so provenientes dos censos
demogrcos, disponibilizados no nvel dos setores censitrios, possibilitando
anlises para este nvel ou nveis de mais agregao, no caso bairros, distritos
e municpios. Em se tratando dos indicadores ambientais especicamente, as
informaes so obtidas junto a instituies municipais ou estaduais de meio
ambiente ou planejamento urbano, dados esses oriundos de levantamentos de
campo, levantamentos areos ou de imagens de satlite.
No presente caso, o emprego das ferramentas livres e gratuitas, como o
Google Earth, o BatchGeo e o Visualizer, ser de grande utilidade na Anlise
de Situao de Sade no que tange exposio humana aos resduos conta-
minantes qumicos dispostos inadequadamente no meio ambiente, ou para in-
vestigar uma doena especca. Uma questo relevante a ser denida quais
fatores ambientais devem ser identicados nas imagens de satlite.
10343_miolo.indd 70 18/9/2013 15:44:13
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 71
A simples visualizao das imagens j pode ser informativa para a
identicao de padres relevantes sobre a ocorrncia de eventos, agravos
e doenas.
Como instalar o Google Earth
Para instalar o Google Earth em seu computador clique neste link: http://
www.google.com.br/; vai aparecer uma imagem, leia e aceite os termos de uso
e poltica de privacidade, faa o download do programa e siga as instrues.
Construindo um Banco de Dados
Pode-se construir na planilha Excel devendo constar os dados das
reas contaminadas e o(s) endereo(s) completo(s) (Nome da rua/ Nmero/
Bairro/ Cidade/ Estado/ Pas) separado(s) por espao(s), vrgulas ou colunas
(para evitar a no localizao do endereo, muitas vezes precisamos retirar
a varivel Bairro).
Georreferenciando os dados Cadastrados das reas Contaminadas no
Banco de Dados do rgo ambiental
Pode-se georreferenciar atravs de:
GPSVISUALIZER: Abrindo a Internet Explorer ou Mozila e digitando
o endereo http://www.gpsvisualazer.com/ e copiando os campos
da planilha Excel, voc poder georreferenciar por marcadores de
ponto os dados constantes da planilha para o Google Earth, pro-
piciando visualizar ao aproximarmos a imagem: a localizao da
atividade poluidora e a existncia de populaes nas proximidades
potencialmente expostas. Existe uma desvantagem ao usar o gpsvi-
sualizer, pois teremos de processar apenas uma linha dos endereos
da planilha por vez.
BATCHGEO: O processo a se realizar semelhante ao do gpsvisu-
alizer, funciona muito bem com algumas centenas de endereos.
O seu endereo http://batchgeo.com/. Pode-se processar at 250
linhas por vez.
10343_miolo.indd 71 18/9/2013 15:44:13
72 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Figura 3:reaContaminadaGeorreferenciadapelogpsvisualizer
Figura 4:reasContaminadasGeorreferenciadapelobatchgeo
Contatos:vigisolo@saude.sp.gov.br
10343_miolo.indd 72 18/9/2013 15:44:14
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 73
Interfaces
O Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe) tem como
Misso
Produzir cincia e tecnologia nas reas espacial e do ambiente terres-
tre e oferecer produtos e servios singulares em benefcio do Brasil.
Dentre seus objetivos e metas, est:
Liderar a pesquisa brasileira e os estudos de impactos e vulnerabi-
lidade s Mudanas Ambientais Globais, com suporte de modelos
avanados do sistema terrestre e de infraestrutura de coleta de dados
ambientais.
Outras aes: Implantao de Infraestrutura para Atender s
Demandas das Mudanas Climticas Globais
www.inpe.br
10343_miolo.indd 73 24/9/2013 09:45:05
10343_miolo.indd 74 18/9/2013 15:44:14
VigilnciaemSadede
PopulaesExpostasa
Poluentes-Contaminantes
AtmosfricosesMudanas
ClimticasnoEstadodeSo
Paulo(VIGIAR-SP)
A contaminao do ar uma forma de degradao ambiental que tem se
generalizado no mundo. O crescimento econmico e da populao ps-revo-
luo industrial, especialmente em reas urbanas (particularmente nas regies
metropolitanas), tm agravado essa situao. O contaminante predominante
em reas urbanas resultante da queima de combustveis fsseis o material
particulado (MP ou PM).
O aumento do risco de morbimortalidade da populao devido princi-
palmente s doenas respiratrias e cardiovasculares tem sido relacionado
exposio aos diversos tipos e concentraes de contaminantes que frequen-
temente se encontram em reas urbanas; efeitos adversos no crescimento e
desenvolvimento do feto tm sido associados exposio de mulheres aos
contaminantes do ar durante a gestao (Avaliao dos efeitos da contamina-
o do ar na Sade da Amrica Latina e Caribe. OPS/OMS, 2005). Segundo
relatrio da OMS de 2013, estima-se que a poluio atmosfrica cause, a cada
ano, cerca de 3 milhes de mortes prematuras.
O programa Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Poluentes -
Contaminantes Atmosfricos e s Mudanas Climticas (VIGIAR), proposto pela
Coordenao de Vigilncia em Sade Ambiental (CGVAM) do Minist rio da
Sade (MS), tem como propsito identicar populaes expostas ou potencial-
10343_miolo.indd 75 18/9/2013 15:44:14
76 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
mente expostas a poluentes e/ou contaminantes atmosfricos e s mudanas
climticas a m de orientar medidas e cuidados emergenciais e de promoo
da sade, prevenir os fatores de risco e auxiliar na ateno integral sade
dessas populaes, conforme preconizado pelo Sistema nico de Sade (SUS).
O VIGIAR foi concebido para ser executado pelos rgos de sade
locais, regionais e estaduais. A Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio
Ambiente (DOMA), do Centro de Vigilncia Epidemiolgico (CVE), efetua le-
vantamentos e anlises de dados de morbidade/mortalidade e de qualidade
do ar de todos os municpios do Estado que contam com dados de poluio
e auxilia os servios regionais e os municpios em suas aes preventivas,
emergenciais e de promoo de sade.
Objetivos do VIGIAR
Identicar e avaliar os riscos e os efeitos agudos e crnicos
sade de populaes expostas aos poluentes e/ou contaminantes
atmosfricos e s mudanas climticas e propor e/ou estimular
medidas de preveno, emergenciais e de promoo sade des-
sas populaes;
Fornecer subsdios s polticas pblicas de promoo e preveno
sade de populaes expostas aos poluentes e/ou contaminantes
atmosfricos e s mudanas climticas.
Modelos Metodologias Instrumentos Estratgias Aes
O modelo de vigilncia de populaes expostas a poluentes/contami-
nantes atmosfricos e s mudanas climticas para o Estado de So Paulo
(VIGIAR-SP) se baseia e interage com o programa VIGIAR do Ministrio da
Sade. Anualmente, o VIGIAR-SP alimenta o VIGIAR do Ministrio da Sade
com os dados do Instrumento de Identicao de Municpios de Risco (IIMR-
SP) de todos os municpios do Estado e com o Relatrio Anual do IIMR-SP. O
VIGIAR do Ministrio da Sade tambm fomenta a organizao de unidades-
-sentinelas do VIGIAR no Estado.
A DOMA, por intermdio do VIGIAR-SP, tem como estratgia participar
de fruns e grupos interinstitucionais relacionados ao tema, estimulando a
mudana de fatores ambientais e o desenvolvimento de aes por outras ins-
tituies quanto aos aspectos da sade.
10343_miolo.indd 76 18/9/2013 15:44:14
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 77
Instrumento de Identicao de Municpios de Risco - IIMR
O IIMR um indicador de municpio de risco proposto pelo VIGIAR/
CGVAM-MS, disponvel no endereo http://pisast.saude.gov.br:8080/pisast/
saude-ambiental/vigipeq/exposicao-humana-a-poluentes-atmosfericos/instru-
mento-de-identicacao-dos-municipios-de-risco-iimr, adotado por todas as
unidades da Federao; ele considera as ocorrncias de morbimortalidade
por agravos/doenas respiratrias e a existncia, quanticada, de fontes de
poluio do ar: mveis (veculos), xas (indstrias) e queima de biomassa (no
Estado de So Paulo, a cana-de-acar).
O instrutivo de seu preenchimento est disponvel no endereo http://pi-
sast.saude.gov.br:8080/pisast/saude-ambiental/vigipeq/exposicao-humana-a-po-
luentes-atmosfericos/instrumento-de-identicacao-dos-municipios-de-risco-iimr/
INSTRUTIVO%20IIMR.pdf e utiliza as seguintes variveis e respectivas fontes:
Populao urbana/rural/total (Instituto Brasileiro de Geograa e
Estatstica (IBGE);
Internaes hospitalares por agravos/doenas respiratrias
(DATASUS-MS);
bitos decorrentes de agravos/doenas respiratrias (DATASUS-MS);
Nmero de indstrias extrativas e de processamento (RAIS/MTE);
Nmero de veculos (Departamento Nacional de Trnsito (DENATRAN);
rea de queima de biomassa (cana) (Instituto Nacional de Pesquisas
Espaciais (INPE).
Instrumento de Identicao de Municpios de Risco So Paulo /
IIMR-SP
Este indicador calculado periodicamente e estabelece a graduao ou
ranqueamento dos municpios do Estado de So Paulo, comparando o valor
do IIMR de cada municpio com o valor do IIMR calculado para o Estado (m-
dia aritmtica simples dos IIMR de todos os municpios do Estado); contribui
para a orientao de polticas pblicas e para o estabelecimento de priorida-
des de aes de preveno e de promoo da sade.
Atualmente os levantamentos de dados, clculos e anlises do IIMR-
SP so efetuados anualmente pela DOMA/CVE, com a perspectiva de trans-
ferncia dessa atividade, aps treinamento, para os Grupos de Vigilncia
Epidemiolgica (GVE) regionais e aos municpios.
10343_miolo.indd 77 18/9/2013 15:44:14
78 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Grco 1:FontesFixas-IndstriasdeExtraoeTransformao-SoPaulo,2011
Fabricao de Produtos de Olaria e Artefatos de
Metalurgia e Siderurgia
Fabricao de Cal (Virgem e Hidratada) e Gesso
Fabricao de Cimento
Fabricao de Produtos Qumicos
Fabricao de Celulose e Papel
Curtimento e Outras Preparaes do Couro
Torrefao e Moagem de Caf
Produo de leos e Gorduras Vegetais e Animais
Extrao de Minerais No-Metlicos
Extrao de Minerais Metlicos
Extrao de Petrleo e Servios Relacionados
Extrao de Carvo Mineral
2.858
2.586
1.817
2.858
5.287
286
2.644
332
482
145
2.085
149
22
47
0 2.000 4.000 6.000
N
Fonte:CGVAM/MS
Figura 1:DistribuiodosMunicpiosdeSoPaulo,conformeo
porcentualrelacionadosinformaesambientais
(fontesxas,fontesmveisequeimadebiomassa),IIMR/SP
Fonte:CGVAM/MS
10343_miolo.indd 78 18/9/2013 15:44:15
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 79
Figura 2:DistribuiodosMunicpios,porPontuaonaSadepara
MortalidadeporDoenasRespiratrias,IIMR/SP,2005-2009
Fonte:CGVAM/MS
Figura 3:DistribuiodosMunicpios,porPontuaonaSadepara
MorbidadeporDoenasRespiratrias,IIMR,SP,2006-2010
Fonte:CGVAM/MS
10343_miolo.indd 79 18/9/2013 15:44:15
80 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Figura 4:DistribuiodosMunicpios,porClassicao
deriscoemSadeAmbientaleSade,IIMR/SP
Fonte:CGVAM/MS
Quadro 1: MunicpiosdeSoPaulosobriscosegundoasvariveis:
Sade,Sade&AmbienteeAmbiente/IIMR2011/SP
Estado de
So Paulo
Risco
baixo mdio alto
Sade - 221 433
Sade&Ambiente 62 549 34
Ambiente 553 91 1
Unidade-Sentinela do VIGIAR no Estado de So Paulo US/VIGIARSP
A DOMA tem como proposta organizar US/VIGIAR-SP em servios
de emergncia, em municpios estratgicos do Estado (regio de queima de
biomassa e/ou metropolitanas e/ou industriais que possuam ou no esta-
es medidoras de poluio do ar da Companhia Ambiental do Estado de
So Paulo CETESB) a m de, mediante protocolo especco do VIGIAR/
CGVAM-MS (MANUAL DE INSTRUES UNIDADES-SENTINELAS/2012
CGVAM/MS), registrar e quanticar as Infeces Respiratrias Agudas (IRA)
atendidas e avaliar sua possvel relao com os nveis de poluio do ar, me-
diante estudos epidemiolgicos.
10343_miolo.indd 80 18/9/2013 15:44:16
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 81
Estudos Epidemiolgicos de Sries Temporais / Risco Relativo RR ou
Risco Atribuvel RA de morbidade por agravos/doenas respiratrias e
cardiovasculares devido aos poluentes atmosfricos
Uma atividade importante que permite conhecer o risco das pessoas
adoecerem e morrerem, devido poluio atmosfrica, expresso em % ou
o
/
oo da populao, o clculo do Risco Relativo RR ou Risco Atribuvel RA
de morbidade por agravos/ doenas respiratrias e cardiovasculares relacio-
nadas aos poluentes atmosfricos (CO, NO
2
, SO
2
, PM
2,5
, PM
10
e O
3
), mediante
anlise de sries temporais de exposio (poluentes) e de efeitos sade
(morbidade), utilizando o modelo de regresso de Poisson/mdulo estatstico
R. Essa atividade vem sendo desenvolvida pela DOMA/CVE, por intermdio
do VIGIAR-SP.
Aes junto aos GVE regionais e aos municpios
A DOMA/CVE, em parceria com o VIGIAR-SP, desenvolve atividades e
aes de preveno sade relacionadas s situaes climticas adversas e
m qualidade do ar, junto aos GVE e municpios. Seguem abaixo algumas aes:
Orientao quanto a medidas gerais e especcas de proteo sa-
de da populao, quando os municpios se encontrarem em estado
de ALERTA/EMERGNCIA decorrente da baixa Umidade Relativa
do Ar (URA) e/ou nas situaes extremas de temperatura e/ou de
inverses trmicas. Informe Tcnico 1/2012 DOMA/CVE, dispo-
nvel no endereo http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/doma/pdf/
IF12_ARSECO.pdf;
Edio de folhetos de orientao aos servios de sade e popu-
lao quanto a medidas gerais e especcas de proteo sade
da populao, quando os municpios se encontrarem em estado de
ALERTA/EMERGNCIA devido baixa umidade relativa do ar e/ou
situaes extremas de temperatura e/ou inverses trmicas.
Aes interinstitucionais de vigilncia em sade e qualidade do ar
O VIGIAR-SP/DOMA-CVE tem estimulado a intersetorialidade de aes
entre os rgos de sade e os externos ao setor sade para, visando prote-
o da sade da populao, a elaborao e execuo de estratgias de contro-
le de poluio do ar nos nveis municipal, regional e estadual.
10343_miolo.indd 81 18/9/2013 15:44:16
82 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Seguem abaixo situaes de participao intersetorial:
Participao do VIGIAR-SP/DOMA-CVE no grupo interinstitucional
coordenado pela CETESB para a reviso dos Padres de Qualidade
do Ar (CO, NO
2
, SO
2
, PM
10
, PM
2,5
e O
3
) para o Estado de So Paulo,
cujos novos padres foram aprovados em reunio do CONSEMA
e publicado no Dirio Ocial do Estado de So Paulo DOE/SP de
24/04/13 Decreto n 59.113 de 23/04/13;
Participao do VIGIAR-SP/DOMA-CVE no grupo interinstitucional
coordenado pela CETESB para a denio do plano de implantao
dos Padres de Qualidade do Ar no Estado de So Paulo, conside-
rando as condies de saturao em relao aos poluentes atmos-
fricos: CO, NO
2
, SO
2
, PM
10
, PM
2,5
e O
3
nas regies ambientais do
Estado de So Paulo;
Projeto de pesquisa conjunta entre o VIGIAR-SP/DOMA-CVE e a
Faculdade de Sade Pblica (FSP) da Universidade de So Paulo
(USP), patrocinado pela Fundao de Amparo Pesquisa (FAPESP),
para investigar a relao entre volume/proximidade de trfego e in-
cidncia de doenas/agravos respiratrios na populao;
Participao do VIGIAR-SP/DOMA-CVE no Comit Gestor do Painel
Estadual de Mudanas Climticas (PEMC/SP);
Atendimento s demandas externas referentes s situaes de sade
relacionadas qualidade do ar (exemplo: Ministrio Pblico Estadual
e Federal, deputados, vereadores, mdia).
10343_miolo.indd 82 18/9/2013 15:44:16
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 83
Principais atividades a serem desenvolvidas pelo VIGIAR-SP nos n-
veis estadual, regional e municipal
Efetuar o levantamento das variveis: populao urbana/ru-
ral/total, internaes hospitalares por agravos/doenas res-
piratrias, bitos decorrentes de agravos/doenas respira-
trias, nmero de indstrias extrativas e de processamento,
nmero de veculos e rea de queima de biomassa cana,
e calcular o IMR do Estado, da regio e do municpio;
Desenvolver parcerias com universidades, demais organi-
zaes no governamentais, empresariado e rgos pbli-
cos locais para a criao de mecanismos de enfrentamento
de episdios crticos de umidade e/ou temperatura, com a
comunicao aos servios mdicos para o atendimento da
demanda de sade;
Utilizar as informaes, de acordo com o perl do munic-
pio/regio, e propor medidas que possam ter impacto na
reduo dos problemas de sade, em especial da popula-
o mais vulnervel (por exemplo: publicao de material
informativo sobre padres ambientais e efeitos sade,
orientar medidas preventivas que possam ser adotadas, es-
timular a assistncia diferenciada, etc.).
Contato:vigiar@saude.sp.gov.br
10343_miolo.indd 83 18/9/2013 15:44:16
84 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Interfaces
Defesa Civil
A evoluo signicativa na aplicao de recursos em aes de res-
posta e de reconstruo devido a desastres e em intervenes estru-
turais para controle de inundaes, demonstra o esforo do Governo
Federal em amenizar os danos decorrentes desses eventos (no pero-
do de 2004 a 2010, de R$ 130 milhes para R$ 3 bilhes.)
Entende-se que o esforo do Estado deve, cada vez mais, ser concen-
trado nas aes de preveno.
Para tanto, o enfrentamento da questo tambm se dar em outras
polticas pblicas, alm da poltica de gesto de riscos e resposta a
desastres, a exemplo das polticas de saneamento bsico, oferta de
gua, planejamento urbano, habitao, energia nuclear e conserva-
o ambiental. A m de orientar essas e outras polticas pblicas, os
rgos e instituies do Sistema Nacional de Defesa Civil devem estar
estruturados e integrados
Programa Gesto de Riscos e Respostas a Desastres
Defesa Civil Plano Plurianual 2012-2015
http://www.defesacivil.gov.br/c/document_library/get_
le?uuid=e008bc1e-64bb-4eab-ac09-50451032c336&groupId=10157
10343_miolo.indd 84 24/9/2013 09:45:49
VigilnciaEpidemiolgicae
DesastresNaturais
O
s desastres de origem natural, associados a terremotos, ciclones tropicais,
tornados, vendavais, inundaes, secas e erupes vulcnicas, podem se
apresentar em qualquer regio do mundo e constituir-se numa ameaa pela
possibilidade de causar diferentes danos e efeitos ao bem-estar fsico, social,
mental, econmico e ambiental populao.
Os eventos considerados como desastres de origem natural predomi-
nantes no Brasil esto associados a inundaes graduais ou bruscas, venda-
vais, granizos, escorregamentos, secas e estiagens, sendo as inundaes as de
maior incidncia. Entre 2003 e 2007, foram noticadas pela Defesa Civil 1.865
ocorrncias de desastres; desses, 1.483 (79,5%) estavam associados s inunda-
es, 199 (14,2%) a ventos fortes (vendaval, tornado e ciclone) e 183 (6,3%) a
granizos (MS, 2011).
As informaes ociais sobre um desastre so registradas em dois do-
cumentos: o Formulrio de Noticao Preliminar (NOPRED) e o Formulrio
de Avaliao de Danos (AVADAN). Quando um municpio encontra-se em
situao de emergncia ou calamidade pblica, um representante da Defesa
Civil do municpio preenche o documento e o envia simultaneamente para a
Coordenadoria Estadual de Defesa Civil e para a Secretaria Nacional de Defesa
Civil. O estado de emergncia ou calamidade pblica sempre publicado no
Dirio Ocial do Municpio.
No Estado de So Paulo, segundo anlise da Defesa Civil disponibiliza-
da no Atlas Brasileiro de Desastres Naturais (www.defesacivil.sp.gov.br), nos
ltimos 20 anos foram identicados os seguintes fenmenos: eroso uvial,
eroso linear, estiagens e secas, geadas, granizos, inundao brusca, inunda-
o gradual, movimento de massa, vendaval ou ciclones e tornados.
10343_miolo.indd 85 18/9/2013 15:44:16
86 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Figura 1: Percentualdosdesastresnaturaismaisrecorrentes
noEstadodeSoPaulo,de1991a2010.
11
8
13
14
54
Inundao brusca
Inundao gradual
Outros
Estiagem e seca
Movimentos de massa
Fonte:AtlasBrasileirodeDesastresNaturais,1991-2010VolumeSoPaulo.
As inundaes e enchentes foram mais recorrentes, com 54% do total de
desastres naturais registrados. O Atlas tambm destaca que no Estado de So
Paulo so observadas sazonalidades e recorrncias nos fenmenos: estiagens
e secas, inundaes e movimentos de massa. Tais dados podem facilitar a
ao de preveno, reduzindo as perdas, em especial, as perdas humanas. Um
importante papel da Vigilncia Epidemiolgica a caracterizao das reas e
regies de risco em um municpio.
A ao do setor sade perante os desastres naturais, no Estado de So
Paulo, ocorre aps a noticao da Defesa Civil.
Operao Vero no Estado de So Paulo
Durante os meses de dezembro, janeiro, fevereiro e marco, a Defesa
Civil efetua um monitoramento intensicado, de ateno redobrada aos even-
tos chuvosos. O trabalho da Defesa Civil focado no acompanhamento e
mitigao dos efeitos dos temporais, caractersticos no vero. Nessa operao
esto contidos os planos preventivos da Defesa Civil Estadual, disponibiliza-
dos aos municpios mais vulnerveis, e as noticaes dos eventos ocorrem
imediatamente para o CVE/SES-SP, com planilhas peridicas de acompanha-
mento dos municpios.
A Epidemiologia e os Desastres
Os desastres associados s inundaes podem ocasionar traumas e le-
ses e aumentar a morbimortalidade em vrias doenas e agravos: doenas
10343_miolo.indd 86 18/9/2013 15:44:16
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 87
diarreicas agudas, leptospirose, hepatite A, doenas de transmisso respira-
tria (rubola, varicela, difteria, coqueluche, sndromes respiratrias agudas
e meningite), ttano acidental, acidentes por animais peonhentos, doenas
transmitidas por vetores. Podem ser atingidos locais ou reas com presena de
substncias qumicas, com possibilidade de exposio/intoxicao das pesso-
as e contaminao do meio ambiente.
O conhecimento do perl epidemiolgico do municpio permitir ava-
liar a sazonalidade de doenas e agravos com o respectivo perodo das
chuvas, a m de estabelecer os riscos de exposio da populao e facilitar
a orientao de atividades de vigilncia em sade a serem adotadas e/ou
intensicadas.
Objetivos de Vigilncia Epidemiolgica durante os Desastres
Dispor de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica com documen-
tos e normas tcnicas, capacitado para avaliar a vulnerabilidade e os
riscos epidmicos potenciais de populaes e atuar de forma gil em
todos os nveis: municipal e regional;
Participar das discusses integradas (Defesa Civil, Bombeiros,
CETESB e outros atores) para orientar as populaes em risco, iden-
ticar danos e necessidades urgentes, estabelecer as prioridades de
apoio populao afetada e levantar, em tempo oportuno, informa-
es da situao encontrada para a tomada de decises crticas na
ao epidemiolgica imediata e posterior aos desastres.
Principais Fatores de Risco Epidmico nos Desastres
Mudanas no perl de morbidade preexistente;
Deslocamento de populaes nas situaes de emergncia e de de-
sastres;
Comprometimento (interrupo/colapso) dos Servios de Sade e
de outros Servios Pblicos;
Mudanas ecolgicas resultantes do desastre.
10343_miolo.indd 87 18/9/2013 15:44:16
88 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Aes de Vigilncia Epidemiolgica imediata e posteriores aos Desastres
Identicar/mapear previamente as reas de risco de desastres natu-
rais e antropognicos, as populaes vulnerveis e propor/realizar
medidas preventivas de mitigao;
Identicar o impacto na sade da populao afetada (riscos e danos);
Identicar e monitorar grupos susceptveis ao risco de adoecer;
Detectar surtos ou epidemias oportunamente e propor medidas de
controle;
Monitorar a sade de populaes residentes em abrigos e alojamen-
tos temporrios;
Monitorar as tendncias de danos sade (Vigilncia Sentinela em
Unidades de Sade, Brigadas e Hospitais de Campanha);
Manter-se atualizado em relao aos estudos concernentes a pesqui-
sas epidemiolgicas e aos desastres;
Analisar os dados dos formulrios ADAN-SUS e outras planilhas,
quando houver, para fazer uma avaliao epidemiolgica rpida e
estabelecer as prioridades de atuao;
Estabelecer um uxo dirio com as unidades noticadoras para rece-
ber e monitorar as noticaes e um uxo de retroalimentao da in-
formao para disseminar de forma adequada e oportuna os informes
epidemiolgicos sobre a situao local, com a nalidade de subsidiar
a tomada de deciso e o aperfeioamento do processo de gesto;
Consolidar os dados e enviar regional de sua abrangncia e ao CIEVS;
A Regional de Sade dever consolidar os dados por municpio atin-
gido e enviar para Central/CIEVS CVE (e-mail: vigilanciaemdesas-
tres@saude.sp.gov.br).
A DOMA/CVE dever consolidar as planilhas e envi-las s reas cor-
respondentes a cada doena ou agravo e ao CIEVS, sem prejuzo do registro
das noticaes pelos procedimentos rotineiros do Sistema de Noticao de
Agravos de Noticao (SINAN);
Essas informaes sero monitoradas/acompanhadas para a adoo de
medidas. Ao importante o acompanhamento dos casos noticados no
SINAN. A anlise da srie histrica (cinco anos) das doenas e agravos rela-
10343_miolo.indd 88 18/9/2013 15:44:16
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 89
cionados s inundaes, nos perodos correspondentes ocorrncia dos de-
sastres, contribui na adoo de medidas preventivas, em especial na Operao
Vero/Defesa Civil.
Fluxos
A informao essencial para a tomada de decises, devendo ser obser-
vadas as seguintes caractersticas: oportunidade, atualidade, disponibilidade e
cobertura. Nessa perspectiva, constitui ferramenta indispensvel por constituir
fator desencadeador do processo informao-deciso-ao (MS, 2006).
O uxo de informao expressa a articulao entre todos os setores en-
volvidos no processo de gesto e avaliao do evento.
Independentemente do registro de dados em planilhas, as noticaes
nos sistemas tradicionais, como SINAN, Monitoramento das Doenas Diarreicas
Agudas (MDDA), Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizao
(SI-PNI), Sistema de Informao Ambulatorial (SIA), devem ser efetuadas.
Na SES-SP, o uxo referente s planilhas Avaliao de Danos e Identicao
de Necessidades em Sade (ADAN-SUS) esto disponibilizadas na pgina da
DOMA/CVE: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/cve_amb.html.
Devem ser preenchidas inicialmente pelo Municpio atingido e poste-
riormente complementadas pelas Vigilncias Regionais, com encaminhamen-
to para o CIEVS: vigilnciaemdesastres@saude.sp.gov.br, conforme instrutivos
tambm disponibilizados no stio referido anteriormente.
Tais informaes so importantes para orientar a adoo de procedi-
mentos pelas reas envolvidas a Diviso de Imunizao e a Assistncia
Farmacutica. Os abrigos merecem um destaque especial em funo da aglo-
merao de pessoas e das condies desfavorveis.
Avaliao dos Danos e Identicao de Necessidades em Sade
(ADAN-SUS)
A Avaliao de Danos e Identicao de Necessidades em Sade (ADAN-
SUS) informa a estimativa do impacto e dos efeitos causados pela ocorrncia
de um desastre, qualicando e quanticando os danos humanos, as instala-
es fsicas e materiais da rede de sade, e a situao sanitria dos abrigos e
dos servios bsicos com o objetivo de identicar as necessidades de assistn-
cia populao.
10343_miolo.indd 89 18/9/2013 15:44:16
90 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
As instituies ou rgos no processo de gerenciamento do desastre deve-
ro denir quais aspectos devem ser avaliados, de acordo com a especicidade
de cada rea. Nas primeiras 24 horas aps a ocorrncia do desastre associado
s inundaes necessrio que cada setor realize a avaliao dos danos e iden-
tique as necessidades em sade (por exemplo: engenharia de sade pblica
avaliao da infraestrutura dos servios de sade, prestador (es) de servio(s)
avaliao do abastecimento de gua, de energia eltrica; Defesa Civil e Ateno
Primria quanticao e qualicao do nmero de desabrigados e do nmero
de desalojados, etc.). Essas avaliaes devem ser atualizadas e complementadas
no decorrer do perodo do desastre at a normalizao da situao.
Essas avaliaes tambm vo orientar a necessidade de recursos extras
humanos, equipamentos, medicamentos e insumos e, posteriormente, o co-
nhecimento dos valores em termos econmicos gastos na resposta ao evento.
O cumprimento oportuno dessa estratgia e a subsequente mobilizao de
recursos para atender s necessidades ambientais e de sade urgentes podem
signicar a reduo dos efeitos do desastre sobre a sade pblica.
Avaliao preliminar: primeiras 24 horas
Dados gerais:
a) Tipo do evento e data da ocorrncia;
b) Localizao (unidade da Federao, municpios);
c) Breve descrio das condies dos servios de sade afetados, des-
crevendo a magnitude e extenso dos efeitos sobre a sade da popu-
lao afetada;
d) Condies dos acessos (rodovirio, areo, uvial, etc.);
e) Condies dos servios bsicos (energia, telecomunicaes e manejo
de resduos).
Avaliao complementar: aps 24 horas
Essa avaliao dever atualizar os dados preliminares dos danos previa-
mente identicados nas primeiras 24 horas complementando os dados descritos
abaixo, de forma continuada ou quando necessrio, nos seguintes aspectos:
a) Avaliao de estoques x necessidades;
b) Avaliao contnua do nvel de alerta;
c) Nmero de prossionais de sade afetados;
10343_miolo.indd 90 18/9/2013 15:44:16
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 91
d) Perda de infraestrutura material (veculos, equipamentos, insumos,
medicamentos, imunobiolgicos, etc.).
Comunicao em Sade
Diante do contexto de populaes expostas s ameaas naturais ou antro-
pognicas, faz-se necessrio desenvolver aes de comunicao que proporcio-
nem medidas de reduo dos riscos diante da ocorrncia de um desastre.
A falta de intercmbio entre as instituies e a populao em situao de
risco representa importante fator para o aumento da crise.
A comunicao bem planejada orienta a populao para melhor com-
preender a dimenso do risco, identicar os focos de perigo e as medidas de
preveno empregadas. Assim, a comunidade pode se preparar para enfrentar
os efeitos de um desastre da melhor maneira, minimizando o temor, evitando
a desorganizao e o sofrimento das pessoas atingidas.
Considerando que se trata de um processo dinmico e no linear, o
uxo de informao ocorre em todas as direes, em vrias linguagens, entre
todos os envolvidos e nveis funcionais. De forma simplicada, as principais
etapas para um planejamento de comunicao em situaes de desastres, so:
a) Diagnstico da situao;
b) Denio dos objetivos;
c) Identicao de quem so as pessoas que necessitam ser informadas
prioritariamente;
d) Identicao de quem so os atores sociais envolvidos;
e) Denio da estratgia de como se dar o uxo da informao;
f) Identicao e denio das ferramentas a serem utilizadas;
g) Desenvolvimento de cronograma de aes com prazos e indicao
de responsveis;
h) Anlise contnua das aes desenvolvidas, procurando saber se a
mensagem foi clara e o entendimento da mesma satisfatria por parte
do(s) receptore(s).
Abrigos
A gua e o saneamento so determinantes de importncia crtica para
a sobrevivncia nas primeiras horas ou dias de um desastre. As pessoas
10343_miolo.indd 91 18/9/2013 15:44:17
92 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
atingidas so muito mais suscetveis a adoecer e a morrer por infeces.
Muitas doenas esto relacionadas com o saneamento ou o fornecimento de
gua inadequada e/ou sem higiene. As doenas mais comuns nesse caso so
as diarreias e as infecciosas transmitidas via fecal-oral. Dentre as doenas vei-
culadas pela gua e o saneamento esto includas as transmitidas por vetores
relacionados com os resduos slidos e a gua. Os abrigos, se no forem bem
manejados, convertem-se em espaos propcios para a proliferao dessas
doenas. SMS, cabe a responsabilidade de avaliar a situao da sade das
pessoas nos abrigos e garantir, em conjunto com outros rgos, as condies
mnimas de sobrevivncia da populao desabrigada quanto qualidade da
gua para consumo humano, vigilncia sanitria e ambiental, ateno sade
e nutrio, dentre outros.
Recomenda-se elaborar os documentos abaixo e mant-los atualizados:
a) Lista de contatos para emergncias (telefones, endereos, contatos prio-
ritrios, em que situao devem ser contatados, eventuais substitutos);
b) Lista de contatos das instituies parceiras para situaes de emergncia;
c) Lista de contato dos colaboradores;
d) Lista dos recursos necessrios;
e) Lista de responsabilidades referentes a cada cargo.
10343_miolo.indd 92 18/9/2013 15:44:17
Anexo
Quadro 1:PreenchimentodosADANS
ADAN Descrio
Fluxo
Municpio GVE CIEVS
A
AvaliaodeDanos
HumanosedeServios PARTEI
Preenchere
enviarparao
GVEeoGVS
48horasapsa
ocorrncia
PARTEII
Preenchere
enviarparaa
Central/CIEVS
24horasapso
recebimento.
ADANCompleto
Enviar
imediatamentes
reastcnicasdo
CVEedoCVSe
CCD-Ambiental
B
AvaliaodeDanos
eIdenticaode
NecessidadeemSade
C
Avaliaodo
Fornecimentodegua
paraConsumoHumano
D
AvaliaodeDanos
HumanosedeServios
deSade/Fornecimento
deguaparaConsumo
HumanoINFORMAO
DEMONITORAMENTO
PARTEI
Preenchere
enviarparao
GVEeoGVS
21diasapsa
ocorrncia
PARTEII
Preenchere
enviarparaa
Central/CIEVS
72horasapso
recebimento.
PlanilhasADANS-SUSdisponveisnostiodoCVE:http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/cve_amb.html
10343_miolo.indd 93 18/9/2013 15:44:17
94 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Interfaces
O Centro de Vigilncia Sanitria da Secretaria de Estado da Sade
de So Paulo foi criado pelo Decreto n 26.048 de 15 de outubro de
1986, com o objetivo de planejar, coordenar, supervisionar, realizar
estudos e propor normas e programas, abrangendo quatro subsiste-
mas fundamentais.
Vigilncia Sanitria o conjunto de aes capaz de eliminar, dimi-
nuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios
decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e
da prestao de servios de interesse sade, abrangendo:
controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se
relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e pro-
cessos, da produo ao consumo.
controle da prestao de servios que se relacionem direta ou
indiretamente com a sade. (Lei 8080/90)
www.cvs.saude.sp.gov.br
10343_miolo.indd 94 18/9/2013 15:44:17
PerspectivasdeAtuaoda
VigilnciaEpidemiolgica
emSadeAmbiental
A
tualmente, inmeros so os fatores que ainda se encontram em expan-
so e necessitam de abordagens especcas: agentes qumicos, fsicos,
campos eletromagnticos, radiaes e compostos orgnicos volteis, dentre
outros, alm de temas que esto constantemente na arena pblica a poluio
veicular e as mudanas climticas, entre outros.
Diversos so os temas que surgem como demandas dirias da populao,
do Ministrio Pblico e outros, para as equipes de Vigilncia Epidemiolgica
municipais e regionais, em especial intoxicao por agrotxicos, alimentos e
gua contaminados, acidentes com produtos qumicos, poluio do ar, susten-
tabilidade ambiental e outros temas previstos no plano global dos objetivos do
milnio e nos planos de governo.
Na perspectiva de atuao com outros setores, a prtica constante da
vigilncia abordando grupos populacionais em vrios ciclos da vida (idosos,
gestantes, crianas, adolescentes) e os fatores condicionantes e determinantes
das doenas nesses grupos, justica e deve favorecer a integrao da vigiln-
cia epidemiolgica em sade ambiental com as reas de doenas crnicas
no transmissveis alimentos, fatores predisponentes para endocrinopatias,
para neoplasias e outros, incluindo a promoo de sade e a qualidade de
vida com a rea de doenas transmitidas pela gua, com a rea de doenas
transmitidas pelos vetores, com a sade do trabalhador, com a rea de ateno
e tratamento de intoxicaes, bem como as reas de ateno sade na busca
de poder contribuir com a propalada Ateno Integral Sade preconizada
em vrios preceitos legais e no Sistema nico de Sade.
10343_miolo.indd 95 18/9/2013 15:44:17
96 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Vigilncia em Sade do Trabalhador e Vigilncia
Epidemiolgica em Sade Ambiental
A vigilncia em sade do trabalhador e a vigilncia epidemiolgica em
sade ambiental tm como principal atividade a produo de informao para
a ao, em especial na denio de prioridades, planejamento e execuo das
atividades de preveno.
A Sade do Trabalhador j uma prtica institucional estabelecida na
Secretaria Estadual de Sade em todas as suas instncias.
Os Grupos Regionais de Vigilncia Epidemiolgica (GVE) vm buscan-
do diferentes orientaes na rea de Sade do Trabalhador, no campo per-
tinente vigilncia epidemiolgica, destacando a noticao e investigao
de agravos de noticao no SINAN e o CVE, por intermdio do NIVE. E a
Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente (DOMA) tem sido a
referncia para estas demandas.
No campo da Sade do Trabalhador inmeras situaes de risco so vi-
venciadas pelo conjunto de trabalhadores, com presena de agravos sade,
porm, nem sempre noticados. Avanos no registro dos acidentes de traba-
lho graves e fatais tm ocorrido; contudo, outros agravos e especicamente
as doenas relacionadas ao trabalho, muitas vezes no so ainda descritos/
identicados/ noticados.
Estruturas
A Organizao Mundial de Sade e a Organizao Internacional
do Trabalho disponibilizam manual com orientaes e instrues sobre
Vigilncia Epidemiolgica e Sade do Trabalhador, com atualizaes peri-
dicas (www.ilo.org).
O Ministrio da Sade, por meio da Coordenao Geral de Vigilncia
em Sade Ambiental (CGVAM) coordena as aes com foco na vigilncia
sade do trabalhador onde o Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental
e Sade do Trabalhador (DSAST) foi institudo no mbito da Secretaria de
Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, o que possibilita maior integrao
das aes de vigilncia em sade ambiental e sade do trabalhador nos terri-
trios (http://pisast.saude.gov.br:8080/pisast/saude-ambiental).
10343_miolo.indd 96 18/9/2013 15:44:17
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 97
Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (RENAST)
A Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (RENAST)
Portarias n 1.679/GM, de 19 de setembro de 2002, n 2.728/GM, de 11 de
novembro de 2009 e n 2.978/GM, de 15 de dezembro de 2011 estabelece
a estratgia para a garantia da ateno integral sade dos trabalhadores em
todos os nveis de ateno do SUS por intermdio dos Centros de Referncia
em Sade do Trabalhador (CERESTs,) estaduais, regionais e municipais.
Com a Resoluo SS-4 de 10 de janeiro de 2012, o Centro Estadual de
Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST) ca ocialmente vinculado ao
Centro de Vigilncia Sanitria. Dessa forma, os campos de atuao em Sade
do Trabalhador existentes no mbito da Secretaria de Estado da Sade de So
Paulo passam a funcionar numa estrutura nica.
No Estado de So Paulo, alm do CEREST estadual, existem outros 41
CERESTs regionais distribudos pelo territrio, vinculados administrativamente
aos municpios, os quais desempenham funo de suporte tcnico, de orien-
tao permanente, de cooperao em projetos de assistncia, promoo e
vigilncia sade dos trabalhadores, no mbito da sua rea de abrangncia.
As noticaes das doenas e agravos sade do trabalhador devem
ser registradas no SINAN-NET mediante instrumentos (chas) prprios. A co-
ordenao do SINAN-NET no Estado de So Paulo est sob a responsabilidade
do Ncleo de Informao em Vigilncia Epidemiolgica (NIVE) do CVE, que
encaminha todos os dados das noticaes em Sade do Trabalhador para o
Centro de Vigilncia Sanitria / DVST- CEREST.
As aes de vigilncia epidemiolgica vm sendo gradativamente orga-
nizadas e so desenvolvidas em parceria com as demais reas da SES e, no
presente, so pautadas:
no fortalecimento das noticaes dos agravos, considerando a sub-
noticao existente e limitaes na realizao dos diagnsticos;
no cumprimento da Portaria MS N 1832, de 23 de agosto de 2012, que
institui a Poltica Nacional de Sade do Trabalhador e da Trabalhadora,
que, dentre outras questes, estabelece: Captulo II Dos Objetivos, Art.
8 - II b) fortalecimento e articulao das aes de vigilncia em sa-
de, identicando os fatores de risco ambiental, com intervenes tanto
nos ambientes e processos de trabalho, quanto no entorno, tendo em vis-
ta a qualidade de vida dos trabalhadores e da populao circunvizinha;
10343_miolo.indd 97 18/9/2013 15:44:17
98 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
no cumprimento da Portaria MS n 104, que dene as terminolo-
gias adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no
Regulamento Sanitrio Internacional 2005, a relao de doenas,
agravos, e eventos em sade pblica de noticao compulsria em
todo o territrio nacional e estabelece uxo, critrios, responsabili-
dades e atribuies aos prossionais e servios de sade.
Destacamos que vrias medidas devem ser adotadas considerando as inter-
faces da Sade do Trabalhador com as atividades em reas contaminadas, segu-
rana qumica e outros eventos ambientais. Inmeros dos transtornos observados
no conjunto dos trabalhadores em vrias empresas podem estar intrinsecamente
relacionados aos agravos sade da populao do entorno das mesmas. As do-
enas decorrentes de processos produtivos que afetam os trabalhadores podem
estar contribuindo para o adoecimento da populao do entorno.
Tambm importantes so as noticaes de cncer relacionadas ao traba-
lho, que podem servir como eventos-sentinela para casos na populao em geral.
Na dcada de 1990, importante empresa da indstria de refrat-
rios na regio de Po-Suzano foi foco de atuao do Ministrio do
Trabalho e rgos da Sade do Trabalhador, Vigilncia Sanitria e
Epidemiolgica do Estado. Motivo: casos elevados de pneumoconio-
ses em trabalhadores desta empresa.
Durante avaliao que contou com rgo ambiental (CETESB) foram
identicadas chamins com vazamentos de vrias substncias.
A DOMA/CVE, aps investigao epidemiolgica da populao do
entorno e anlise de dados de morbidade na regio, encontrou n-
mero elevado de moradores da vizinhana com queixas respiratrias
relacionadas a estes fatores ambientais.
Medidas foram adotadas: interdio inicial da empresa, adequao
das chamins e acompanhamento dos trabalhadores e da populao
do entorno pelo SUS.
Concluso: por meio de dados da Sade do Trabalhador foram iden-
ticados agravos ambientais que contribuam para o adoecimento da
populao.
10343_miolo.indd 98 18/9/2013 15:44:17
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 99
Como a Vigilncia Epidemiolgica deve atuar na sade do trabalhador
em SP:
1. Participando das atividades/fruns com outros setores da Vigilncia
em Sade;
2. Identicando e realizando anlise das informaes disponveis no
SINAN e outras fontes;
3. Estimulando a noticao, participando da investigao como uma
estratgia de melhoria dos dados do sistema de informao na rea
de sade do trabalhador, especicamente do SINAN;
4. Produzindo manuais especcos da Vigilncia Epidemiolgica, mate-
rial de treinamento e material educativo;
5. Contribuindo na divulgao de medidas preventivas.
Endereo das chas disponveis no SINAN para a noticao de agravos
relacionados Sade do Trabalhador: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/
cve_chas.htm
So disponibilizadas chas de acidentes e doenas relacionadas ao trabalho:
Acidente do Trabalho Grave
Acidente do Trabalho com Exposio a Material Biolgico
DRT: Cncer Relacionado ao Trabalho
DRT: Dermatoses Ocupacionais
DRT: Leses por Esforos Repetitivos (LER/DORT)
DRT: Pneumoconioses
DRT: Perda Auditiva Induzida por Rudo (PAIR)
DRT: Intoxicaes Exgenas
DRT: Transtornos Mentais Relacionados ao Trabalho
Sade de Populaes Vulnerveis
As crianas so um dos grupos mais vulnerveis aos fatores ambientais
e representam um tero da populao do planeta (OMS, 1993). Esses fatores
podem afetar sua sade de forma diversa daquela que afeta os adultos, com
maior vulnerabilidade devido s caractersticas biolgicas e siolgicas espe-
ccas que condicionam o desenvolvimento infantil, desde a concepo at
10343_miolo.indd 99 18/9/2013 15:44:17
100 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
a adolescncia. Vrios estudos cientcos tm demonstrado associao entre
adoecimento da populao infantil e condies ambientais adversas, especial-
mente agravos relacionados aos contaminantes qumicos.
Abordar a relao Sade Infantil e Sade Ambiental contribui no s na
preveno de patologias da criana, mas igualmente na preveno de patolo-
gias crnicas do adulto.
Diversos fatores podem ser levantados para se entender por que as
crianas so mais vulnerveis aos riscos ambientais (Guimares, 2010):
Imaturidade anatomofuncional com mecanismos de desintoxicao
ainda no desenvolvidos satisfatoriamente;
O crebro, outros rgos e sistemas esto em constante desenvolvi-
mento e mais sensveis a agresses externas;
Comparadas aos adultos, as crianas respiram e se alimentam mais
do que eles, proporcionalmente ao seu peso corporal;
As crianas pequenas, por causa de hbitos inerentes prpria in-
fncia, no caso mo-boca, ingerem terra. Por isso, sua pele tambm
pode absorver mais que a dos adultos;
As crianas possuem maior expectativa de vida e tm mais chances
de desenvolver doenas crnicas de longa latncia, principalmente
se expostas na infncia;
As crianas so menos conscientes do risco ambiental e so menos
hbeis para evit-los.
Devido s particularidades da criana, tanto no que diz respeito expo-
sio quanto ao metabolismo, a Organizao Mundial da Sade (OMS) vem
propondo a estruturao de Programas de Sade Ambiental Infantil, com in-
tegrao entre Assistncia e Vigilncia, no desenvolvimento de atividades de
educao, pesquisa, diagnstico, preveno e controle dos agravos de sa-
de desde o nal da dcada de 1990. Foram criadas Unidades de Pediatria
Ambiental em 1998 no Hospital Mount Sinai de Nova York, em Boston e
Seattle. Em 2009 j havia 13 unidades nos Estados Unidos, Canad e Mxico,
alm da Espanha. A pediatria ambiental tambm j tem unidades na Colmbia,
Chile, Argentina e Uruguai. Atualmente, a OMS est fazendo uma reviso no
documento de consenso sobre a sade ambiental infantil adaptado s diversas
realidades locais (Paris, 2009; Valenzuela, 2011).
10343_miolo.indd 100 18/9/2013 15:44:17
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 101
Nos pases em desenvolvimento, particularmente nas comunidades ca-
rentes, os riscos do saneamento deciente, da gua contaminada, dos vetores
de doenas so as principais causas de enfermidades. Agregue-se a estes, ou-
tros fatores encontrados em geral nessas comunidades entornos insalubres,
radiao ultravioleta, ecossistemas degradados e contaminao intradomiciliar.
Tm-se como resultado, entre outros, as doenas respiratrias, traumatismos,
intoxicaes, cnceres infantis e afeces perinatais. Segundo a OMS, a cada
ano morrem mais de 3 milhes de crianas menores de 5 anos por causas e
afeces relacionadas com o meio ambiente. Estima-se que aproximadamente
30% das doenas infantis possam ser atribudas a fatores ambientais e que 40%
destas doenas acometem crianas com idade inferior a 5 anos, o que repre-
senta cerca de 10% da populao mundial (WHO, 2009).
O diagnstico desta situao de risco sade infantil tem levado diver-
sos pases a adotar medidas regulatrias para a proteo das crianas, como,
por exemplo, legislao para tampas de medicamentos e domissanitrios,
proibio de termmetros base de mercrio, proibio de plstico para ma-
madeira contendo bifenilas, orientaes quanto ao tabagismo domiciliar, e
muitas outras.
No Brasil, como no Estado de So Paulo, temos assistido ao aumento
da expectativa de vida, dirigindo a ateno dos gestores para as doenas mais
prevalentes nas faixas etrias avanadas, como as cardiovasculares e cnceres.
importante ressaltar que a ateno sade infantil uma das formas de
preveno das doenas crnicas no adulto. No se deve perder de vista que a
sade da criana atual repercutir na sade do idoso futuro.
Para pensar as prioridades de promoo, preveno e diagnstico que
orientem medidas de controle de fatores ambientais que afetam a infncia,
foram levantadas as causas de mortes de crianas de 0 a 14 anos no Estado de
So Paulo (Figura 1).
10343_miolo.indd 101 18/9/2013 15:44:17
102 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Figura 1:Taxademortalidade(por100milhabitantes)decrianas
(0a14anos),segundocausadaCID10.EstadodeSoPaulo,1996a2010.
120,0
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Ano
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Doenas infecciosas e parasitrias
Doenas do sistema nervoso
Doenas do aparelho respiratrio
Malf. cong. deform. e anomalias cromossmicas
Neoplasias (tumores)
Doenas do aparelho circulatrio
Afec. originadas no perodo perinatal
Causas externas de morbidade e mortalidade
Fonte:SIM/DATASUS/MS
Pode-se observar que as mortes por causas perinatais e malformaes
congnitas, prprias da primeira infncia, predominam. O que mostra a im-
portncia dos menores de um ano no peso da mortalidade deste grupo e a
necessidade de se reforar e ampliar as polticas preventivas, entre elas aque-
las que contribuam para um ambiente salubre, introduzindo mecanismos que
permitam maior acurcia no diagnstico destes agravos.
importante ressaltar que seguem a estas duas primeiras causas as
doen as do aparelho respiratrio (DAR), as quais tm nas condies do entor-
no e do domiclio importantes fatores predisponentes.
Nos ltimos anos, as taxas de mortes por Causas Externas suplantam as
DAR, o que transforma o tema violncia prioritrio tambm para a infncia.
Neste captulo da CID 10 esto includos os acidentes de trnsito, consequn-
cia particular da organizao do espao urbano, e as intoxicaes.
Apesar da importncia das DAR (segundo posto como causa de morte
entre as crianas de 1 a 4 anos), nos grupos de 5 a 9 e 10 a 14, o cncer e as
doenas do sistema nervoso passam a predominar na segunda e terceira posi-
es, destacando-se a importncia de medidas de diagnstico etiolgico que
10343_miolo.indd 102 18/9/2013 15:44:17
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 103
orientem a preveno, prioritariamente dos agravos que ocupam as primeiras
posies de mortalidade. Os fatores ambientais de risco para a infncia devem
ser considerados na melhor elucidao do diagnstico e medidas de preven-
o dos danos sade da criana.
Como a estrutura da Vigilncia em Sade Ambiental se encontra disso-
ciada da assistncia sade, a gesto do sistema deve ser feita no sentido de
vencer esta dicotomia, buscando intercmbio de informaes e programas que
visem promoo, preveno, diagnstico e tratamento adequado de patolo-
gias, orientando as aes de correo do ambiente.
A criao de polticas e/ou Unidades de Pediatria Ambiental (UPA) no
Estado de So Paulo seria um grande avano para a rea de Sade Ambiental
e deveria incorporar a assistncia, a preveno e a promoo da sade, e a
investigao em servio.
Para a estruturao da Sade Ambiental Infantil (SAMBI) no Estado se
busca conjugar esforos, incluindo a questo dos fatores de risco ambientais
nos programas j existentes na Secretaria de Estado da Sade (SES), dirigidos
ao diagnstico e ateno gestante e s crianas de 0 a 14 anos, nos diversos
nveis de cuidados de sade.
Abaixo encontram-se alguns endereos eletrnicos de servios de sade
ambiental infantil e cursos on-line:
Espanha: Paediatric Environmental Health Speciality Unit Murcia-Valencia.
http://pehsu.org/wp/?page_id=37
Rede de Sade Ambiental Infantil da Amrica Latina. Facebook: RED SAMBI:
Salud Ambiental Infantil. Um reto para America Latina
Mount Sinai, NY, EUA: Pediatric Environmental Health Specialty Unit. http://
icahn.mssm.edu/research/programs/pediatric-environmental-health-
-specialty-unit/about-us
Boston, EUA: Phisicians for social responsability. http://www.psr.org/chapters/
boston/health-and-environment/ped-toolkit-free-online-ce-course.html
http://www.psr.org/resources/pediatric-toolkit.html
EPA, EUA. http://yosemite.epa.gov/ochp/ochpweb.nsf/content/hcp_resources.htm
CDC, EUA. http://www.atsdr.cdc.gov/emes/health_professionals/pediatrics.html
WHO/OMS / http://www.who.int/ceh/en/index.html.
10343_miolo.indd 103 18/9/2013 15:44:17
104 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Interfaces
A atuao da CETESB em situaes de emergncia geradas pelo va-
zamento de produtos qumicos no ambiente tem por nalidade dimi-
nuir os impactos causados por esses episdios tanto nas atividades
do processo industrial quanto no transporte e na armazenagem.
Em reconhecimento especializao da CETESB na preveno e
resposta aos casos de acidentes ambientais com produtos qumicos,
a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) e a Organizao
Mundial da Sade (OMS) designaram a CETESB como Centro
Colaborador na Preparao de Emergncias em Casos de Desastres,
para que a experincia adquirida ao longo dos anos possa ser par-
tilhada com outros pases e, desta maneira, se cumpra uma das mis-
ses da OPAS e OMS no que se refere transferncia de tecnologia
na rea de controle ambiental.
www.cetesb.com.br
10343_miolo.indd 104 18/9/2013 15:44:17
RelatosdecasosdeVigilncia
emSadeAmbientalno
EstadodeSoPaulo
A
seguir so apresentados alguns relatos de casos em que a DOMA/CVE
participou junto aos GVEs e municpios
Relato 1: Populao exposta ao CHUMBO CASO BAURU
Populao investigada: 854 crianas
Perodo da investigao e acompanhamento: 2002 2013
Em fevereiro de 2002, a Diretoria Regional de Sade (DIR), atual CRS
de Bauru, recebeu comunicao da CETESB sobre a contaminao do ar por
chumbo, proveniente de uma empresa recicladora de baterias da cidade. Ao
receber a comunicao, a DIR solicitou orientao tcnica para o acompa-
nhamento do caso DOMA/CVE e foi realizado um estudo epidemiolgico
da populao por um perodo de 3 meses para vericar a possvel exposi-
o da comunidade do entorno. A CETESB tambm informou o Ministrio
Pblico, que acompanhou o caso a partir dos dados da DIR e da CETESB.
Todos os acontecimentos do caso foram acompanhados pela imprensa local
e pela populao, com solicitao de providncias dos gestores para a solu-
o do problema.
O agente ambiental
As concentraes de chumbo na atmosfera, em amostras coletadas du-
rante 3 meses em ponto situado no Jardim Tangars, rea no asfaltada e ha-
bitada por populao pobre, apresentaram mdias de 9,7 mg/m, enquanto
o limite estabelecido pela Agncia de Proteo Ambiental Americana (EPA)
era de 1,5 mg/m. A CETESB, com o diagnstico de emisses, procedeu
paralisao do setor de produo da empresa e os trabalhadores, diante da
10343_miolo.indd 105 18/9/2013 15:44:17
106 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
ameaa de paralisao completa do estabelecimento, realizaram passeata
no centro da cidade de Bauru. A cmara de vereadores de Bauru solicitou
esclarecimentos do caso e promoveu debates com especialistas da rea, co-
ordenados pelo setor sade.
Impactos esperados na sade humana
O chumbo, mesmo em baixas concentraes sanguneas, nocivo para
o ser humano. As crianas, particularmente, so sensveis aos seus efeitos e
podem apresentar retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, reduo da
capacidade auditiva e diculdades de aprendizado. Esses efeitos podem ser
mais pronunciados em crianas desnutridas (ATSDR).
Importncia da Investigao/Acompanhamento
Diante dos riscos para a sade da populao residente nas proximida-
des da empresa, a DOMA, em conjunto com a DIR, iniciou um estudo para
avaliar a exposio dos habitantes ao chumbo. Inicialmente foi avaliado um
grupo de crianas menores de 7 anos nascidas ou residentes por cinco anos
ou mais no local, grupo provavelmente mais exposto e mais sujeito ao risco de
absoro do metal; os nveis de chumbo nestas crianas foram mais elevados
que os nveis de referncia utilizados, indicando a necessidade de expandir o
estudo para a totalidade de crianas residentes nas proximidades da empresa.
O conhecimento, poca, para o enfrentamento do problema era es-
casso e a avaliao certamente traria a necessidade da tomada de decises
nos diversos nveis do sistema de sade e ambiental, decises de remedia-
o da rea contaminada e de acompanhamento da populao exposta; a
DOMA/CVE criou um grupo de assessoria tcnica do qual participaram a
DOMA/CVE, coordenadora do grupo, a DIR/Bauru, a Secretaria Municipal
de Sade de Bauru SMS/Bauru, o Instituto Adolfo Lutz (IAL), o Centro de
Vigilncia Sanitria (CVS), o Ministrio da Sade, a CETESB, o Ministrio do
Meio Ambiente, a Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo
(FSP/USP), a Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) e
a Universidade de Campinas (UNICAMP).
Como espelho deste grupo, a DIR/Bauru criou um grupo regional que
daria conta dos encaminhamentos locais em conjunto com o municpio. Houve
consenso entre o municpio e a DIR/Bauru de que a coordenao poltica dos
trabalhos seria realizada pelo diretor da DIR/Bauru. O grupo regional, assesso-
10343_miolo.indd 106 18/9/2013 15:44:17
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 107
rado pelo grupo estadual, tomava as decises e realizava os encaminhamentos
necessrios ao bom andamento do processo. Ele tambm estabelecia o conta-
to com a empresa, a imprensa e o Ministrio Pblico.
Foi estabelecido pelo grupo assessor estadual que se trabalharia em um
raio de 1000 m a partir da empresa e neste crculo seriam avaliadas todas as
crianas menores de 13 anos com aplicao de questionrio para avaliao
de fatores de risco de exposio ao chumbo e tambm anlises de chumbo
no sangue. Orientadas pela DIR/Bauru, as coletas foram realizadas pela SMS/
Bauru e analisadas no IAL. Os resultados mostraram que havia exposio de
todas as crianas, com nveis mais elevados de chumbo nas crianas menores.
Foram considerados os seguintes fatores de risco de exposio: residir em rea
no asfaltada, brincar na terra, comer terra, pai trabalhar na empresa, residir
prximo da empresa, tomar leite local. E os nveis de chumbo foram mais ele-
vados nas crianas menores.
Principais resultados
Como medidas de controle ambiental e aps orientao do grupo tcni-
co assessor estadual, o Ministrio Pblico formalizou um Termo de Ajuste de
Conduta (TAC) com a empresa, no qual esta, sob a superviso da SMS/Bauru
e da CETESB, retirou todo o solo supercial da rea no asfaltada e realizou
aspirao nas residncias. O municpio realizou medidas de controle ambien-
tal colocando pisos nas residncias que no os tinham e colocando tampas
nas caixas de gua do local. Toda a populao foi orientada a no se alimentar
de leite e hortalias produzidas no local. Aps seis meses da tomada destas
medidas ambientais as crianas foram reavaliadas e apresentaram queda signi-
cativa nos nveis sanguneos de chumbo.
O grupo regional, por meio da SMS/Bauru, organizou o atendimento cl-
nico das crianas que apresentaram nveis de chumbo sanguneo (plumbemias)
maiores ou iguais a 10 ug/dL. As crianas cujos nveis de chumbo no tiveram
seus valores sanguneos normalizados continuam sendo acompanhadas.
Importante destacar que a realizao destas atividades completa 11
anos em 2013 e os adolescentes se encontram hoje sob acompanhamento na
UNESP BAURU.
10343_miolo.indd 107 18/9/2013 15:44:17
108 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Relato 2: Tireoidite no Polo Petroqumico de Capuava
Perodo da investigao e acompanhamento: 2002 2008.
Em meados de 2002, surgiram informaes, divulgadas por mdica endo-
crinologista, de que em seu consultrio particular, no Municpio de Santo Andr-
SP se observava um nmero excessivo de casos de tireoidite de Hashimoto (TH)
e o comportamento inusitado desta doena com o acometimento de indivduos
de faixas etrias mais jovens e do sexo masculino, que residiam prximos do
Polo Petroqumico de Capuava, nos municpios de Mau-SP, Santo Andr-SP e
So Paulo. Foi ventilada pela imprensa a eventual associao entre este fato ob-
servado e a inuncia do polo petroqumico. Desde ento, o assunto tem sido
objeto de preocupao e de estudos da Diviso de Doenas Ocasionadas pelo
Meio Ambiente (DOMA), do Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE), da
Secretaria de Estado da Sade (SES), das Direes Regionais de Sade (DIR 1 e
2) e dos rgos de Vigilncia em Sade dos municpios envolvidos.
Importncia da investigao e acompanhamento
Um estudo epidemiolgico investigatrio foi realizado para vericar a
situao da TH na regio do Polo Petroqumico de Capuava.
A tireoidite de Hashimoto uma enfermidade provocada por autoagres-
so especca em decorrncia de uma resposta anormal do sistema imunol-
gico, tanto no campo da imunidade humoral quanto no da imunidade celular,
o que faz com que os indivduos desenvolvam anticorpos contra a prpria
tireoide, tornando insuciente sua produo de hormnios. A doena pode se
apresentar sob diversas maneiras, desde uma forma subclnica at o franco hipo-
tireoidismo. Aparentemente existe predisposio gentica para o seu surgimen-
to, sendo frequente se encontrar mais de um indivduo de uma mesma famlia
com esta enfermidade. mais frequente em mulheres, especialmente aps os
40 anos, sendo que estudos populacionais mostram prevalncias entre 7% e 9%
nas mulheres e entre 2% e 3% nos homens. Estudos epidemiolgicos mostram
que o excesso de iodo no organismo, seja pela ingesto na dieta, seja pelo uso
de medicamentos, pode desencadear doenas autoimunes da tireoide.
A indstria petroqumica se originou nos Estados Unidos na dcada de
1920, em pesquisas para obteno de alternativas sintticas s matrias-primas
naturais e teve seu grande desenvolvimento aps a Segunda Guerra Mundial,
ocasionado pelo crescente uso dos plsticos, bras sintticas e elastmeros.
10343_miolo.indd 108 18/9/2013 15:44:17
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 109
Principais agentes ambientais presentes
Em 1966 instalou-se na regio de Capuava, municpio de Santo Andr/
SP, a Petroqumica Unio Ltda. (PQU), originria da norte-americana Phillips
Petroleum, que entrou em atividade em 1972. Desde ento, vrias outras inds-
trias foram se instalando na regio, sendo responsveis pela produo de ole-
nas, etileno, propileno, butadieno, aromticos, BTX, alquil benzeno, cumeno,
eteno, gasolina, resduos aromticos, resinas de petrleo, GLP, gs combustvel,
leo decantado, nafta, enxofre, propeno, acetato de vinila, isoparana, perclo-
roetileno, etilenoglicol, alquilfenis, aditivos para leos lubricantes, negro de
fumo, etc. Estas indstrias, Petroqumica Unio (PQU), Petrobras, Unio das
Indstrias Qumicas S/A (UNIPAR), Polietilenos Unio S/A, Oxiteno Indstria
e Comrcio, Polibrasil Resinas, White Martins S/A, OXICAP Indstria de Gases
Ltda., Liquid Carbonic S/A, Chevron Oronite do Brasil, Cabot Brasil Indstria e
Comrcio Ltda., constituem o que se denomina Polo Petroqumico de Capuava
e abrangem reas dos municpios de Santo Andr, Mau e So Paulo.
Impactos esperados na sade humana
Em nosso meio, no h registros rotineiros de casos de TH e os estudos
de prevalncia efetuados em So Paulo partem, em sua maioria, de demandas
de consultrios de endocrinologia, no se conhecendo a real prevalncia na
populao geral. Assim, foi necessrio realizar uma investigao epidemiol-
gica para obter os dados necessrios averiguao da suspeita, por meio da
comparao dos achados na populao residente nas proximidades do Polo
Petroqumico de Capuava com aqueles encontrados na populao de uma
rea-controle. Para a execuo dos trabalhos se buscou assessoria de endocri-
nologistas da FIOCRUZ, UNIFESP, Hospital das Clnicas da USP e de epidemio-
logistas da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo coordenados pela DOMA.
Foi ento calculada amostra de 1.694 pessoas de 20 anos ou mais a serem
sorteadas na regio do Polo (847) e na rea-controle em Diadema. Todos os
procedimentos necessrios para garantir a aleatoriedade dos participantes e a
preciso e uniformidade do diagnstico foram seguidos.
Principais resultados
As anlises mostraram maior prevalncia de tireoidite de Hashimoto na
populao residente no Polo Petroqumico de Capuava (31,3%) do que na po-
pulao da rea-controle (19,7%). A anlise dos casos, segundo o tempo de re-
10343_miolo.indd 109 18/9/2013 15:44:17
110 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
sidncia, sugere maior risco a partir de 20 anos de moradia no local. A avaliao
dos nveis de iodo no sal aponta para a inexistncia de relao entre este fator
e a prevalncia das doenas encontradas. Os resultados dos achados foram di-
vulgados na imprensa, encaminhados para o Ministrio Pblico e o estudo com-
pleto, coordenado pela DOMA/CVE: Investigao Epidemiolgica de tireoidite
de Hashimoto na Populao do Entorno do Polo Petroqumico de Capuava
Estado de So Paulo foi publicado internacionalmente no Environmental
Research, no ano de 2010. O trabalho conclui pela elevada prevalncia de casos
de tireoidite de Hashimoto no Polo Petroqumico de Capuava.
10343_miolo.indd 110 18/9/2013 15:44:18
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 111
Relato 3: Acidente qumico na Rodovia Presidente Dutra Municpio
de So Jos dos Campos Derramamento e disperso de Acrilato de n-Butila
No dia 20 de janeiro de 2010, s 6h40, um caminho-ba bateu na tra-
seira de uma carreta, ocasionando o vazamento e disperso de 28 mil litros
de Acrilato de n-Butila, substncia txica e inamvel. O produto se espalhou
pela rodovia, atingindo o crrego Lavaps, o qual passa pelas regies central
e norte da cidade de So Jos dos Campos SP e desgua no rio Paraba do
Sul. O odor foi sentido nos bairros da zona norte, central, sul e oeste. O Grupo
de Vigilncia Epidemiolgica 27/So Jos dos Campos noticou no mesmo
dia a DOMA/CVE e a Central de Vigilncia Epidemiolgica (CENTRAL/CIEVS).
O agente ambiental
Contaminante: Acrilato de n-Butila, classicao IARC: 3, no h evi-
dncias de efeitos decorrentes do consumo de gua contaminada por este
produto; aps ingerido, eliminado em 24 ou 72 horas. Os principais efeitos
agudos so dermatoses e queimaduras.
Importncia da investigao e acompanhamento
Foi identicada a exposio de trabalhador (motorista da carreta) e
da populao dos bairros de Jardim Satlite, Centro, Parque Industrial e Vila
Diana, com 42 casos de intoxicao exgena, sendo todos os casos noticados
no SINAN.
Trabalharam neste evento prossionais do setor de sade estadu-
al, regional e municipal: Secretaria Municipal de Sade (SMS) So Jos dos
Campos, Hospital Municipal de So Jos dos Campos, Diviso de Vigilncia
Sanitria municipal (DIVISA) So Jos dos Campos, do Centro de Assistncia
Toxicolgica Municipal (CEATOX) So Jos dos Campos, do GVE-27 e do
Grupo de Vigilncia Sanitria (GVS) So Jos dos Campos.
As principais aes da Vigilncia Epidemiolgica compreenderam: iden-
ticao da situao geral (extenso e comprometimento), mapeamento de
reas e identicao in loco da populao exposta, denio do contaminante
e dos efeitos, agudos e crnicos, sade, protocolo sinttico de acompanha-
mento da populao exposta e articulao interinstitucional (Companhia de
Saneamento Bsico do Estado de So Paulo (SABESP) e Companhia Ambiental
do Estado de So Paulo (CETESB).
10343_miolo.indd 111 18/9/2013 15:44:18
112 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
A CETESB e a SABESP monitoraram a situao ambiental das guas do
rio Paraba do Sul. Houve suspenso das atividades laborais nas proximida-
des do local do acidente devido ao forte odor e irritao das mucosas. Os
Hospitais receberam informaes sobre o acidente: contaminante, provvel
sintomatologia das vtimas e condutas de atendimento. Posteriormente, o mu-
nicpio realizou, por meio da Vigilncia Epidemiolgica e do Programa de
Sade da Famlia (PSF), busca ativa de casos clnicos/sintomticos que pudes-
sem ser relacionados ao evento.
Figura 1:Localizaodoacidenteecrregosprximos
10343_miolo.indd 112 18/9/2013 15:44:18
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 113
Relato 4: Queima de Biomassa por Incndio no Depsito de Estocagem
de Sacas de Amendoim Municpio de Herculndia SP
Incndio de grandes propores em um depsito de 2000 m com 500
mil sacas (60 kg) de amendoim, no Distrito Industrial de Herculndia, prximo
ao centro urbano, teve incio em 9 de abril de 2010 e durou 31 dias.
As aes perante o evento compreenderam: a) trabalho integrado: VS/
Tup, SMS municipal, GVE/Marlia, Defesa Civil Municipal, CETESB/Regional
de Marlia e Corpo de Bombeiros; b) controle de Sade por meio das Unidades
do PSF; c) acolhida da demanda de populao s UBS (queixas e sintomas); d)
proposta de monitoramento da poluio do ar da rea atingida; e) promoo
de estudo de toxicovigilncia diante da possvel presena de dioxinas e fura-
nos, dada queima dos sacos de fungicidas, raticidas e outros.
O armazm de estocagem de amendoim se situa numa rea considerada
central da cidade de Herculndia, prxima rodovia; no dispunha das licenas
de funcionamento da CETESB, do Corpo de Bombeiros e da Prefeitura local. O
incndio comprometeu toda a estrutura fsica do imvel. A rea no dispe de
reservatrio de gua para situaes de acidentes ampliados e os bombeiros ti-
veram diculdade para conter o incndio e no obtiveram resultados imediatos.
Diuturnamente, intensa fumaa tomou conta da cidade (com cheiro for-
te) e a sua pluma atingiu o centro da cidade. Irritao nas mucosas dos olhos,
do nariz, da garganta (tosse), alm de diculdades respiratrias foram os efei-
tos identicados.
Foi efetuada investigao epidemiolgica coordenada pelo EPISUS SP,
com a participao da DOMA/CVE, do GVE-Marlia e SMS-Marlia, com os
seguintes objetivos levantar a tendncia histrica dos casos de doena res-
piratria atendidos no municpio de Herculndia nos meses de maro a maio
nos ltimos trs anos, e vericar se houve aumento de demanda espontnea
nos servios de sade no perodo de persistncia do evento.
Metodologia
Foi realizado um estudo epidemiolgico descritivo. Populao de estu-
do: pacientes atendidos nas unidades de sade do municpio de Herculndia.
Os dados secundrios foram obtidos de registros dos atendimentos nas uni-
dades de sade do municpio entre os meses de maro, abril e maio dos anos
de 2007, 2008, 2009 e 2010.
10343_miolo.indd 113 18/9/2013 15:44:19
114 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Resultados
Foi vericado aumento no nmero de atendimentos nas unidades por
doena do sistema respiratrio nas primeiras semanas do ms de maio de to-
dos os trs anos. O nmero de atendimentos no hospital em 2009 e 2010 dimi-
nuiu drasticamente em relao aos outros anos, o que pode indicar fragilidade
no sistema de informao da instituio. Tal ocorrncia pode tambm estar
relacionada procura por atendimento no setor privado nas cidades maiores
mais prximas. H a possibilidade de que os problemas causados pela fumaa
na sade da populao tenham sido apenas leves, sem acometimento respi-
ratrio (irritao ocular, coceira, cefaleia, etc.). Foi observado que a direo
predominante dos ventos evitou que a fumaa incidisse sobre a cidade, o que
pode explicar no ter havido aumento na procura por atendimento de sade.
Grco 1:NmeromdiodeatendimentossemanaisporDoenasdoSistema
Respiratrio(CIDJ00aJ99)nasUnidadesdeSadedoMunicpiodeHerculndia/SP.
Maroamaiode2007,2009e2010
30
25
20
15
10
5
0
25 a 31 01 a 07 08 a 14 15 a 21 22 a 28 29 a 05 06 a 12 13 a 19 20 a 26
Maro Abril Maio
Mdia 2007 Mdia 2009 Mdia 2010
Concluso
Considerando as limitaes do trabalho de campo e as informaes
disponibilizadas, no foi possvel identicar aumento no nmero de casos
de doena respiratria aguda durante o evento na cidade de Herculndia. Os
resultados do estudo foram encaminhados (juntamente com as demais investi-
gaes realizadas pela sade) aos rgos ambientais pertinentes.
10343_miolo.indd 114 18/9/2013 15:44:19
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 115
Figura 2:LocalizaodoMunicpiodeHerculndia/SPGVEMarlia
Fonte:pt.wikipedia.org
10343_miolo.indd 115 18/9/2013 15:44:19
116 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Relato 5: Acidente Qumico Ampliado no Municpio de Guarulhos SP
Consideraes iniciais
O adensamento populacional e a grande industrializao ocasionam pro-
blemas de poluio e degradao ambiental. Ademais, os processos industriais
em toda a sua complexidade e a intensa movimentao de produtos qumicos
nas rodovias do Estado de So Paulo, inevitavelmente, do origem a acidentes,
que so extremamente preocupantes, em especial quando os produtos trans-
portados apresentam natureza intrinsecamente perigosa, ou seja, so gases,
produtos inamveis, txicos, corrosivos, etc. Esses produtos, quando fogem
ao controle, trazem riscos sade da populao e ao meio ambiente.
Os acidentes qumicos constituem um captulo parte, seja pela sua
especialidade, seja pela importncia crescente que vm adquirindo na dis-
cusso pblica internacional. Uma das caractersticas deste tipo de acidente
sua baixa probabilidade de ocorrncia, porm, quando desencadeado, pode
provocar enormes tragdias humanas e ambientais, como as catstrofes de
Seveso, Vila Soc, Bhopal, entre outras.
Existem trs grandes tipos de eventos merecedores de especial ateno:
emisso acidental, exploso e incndio. Muitos acidentes envolvem simultane-
amente dois ou mesmo os trs tipos de eventos.
Das variveis relacionadas aos acidentes qumicos, duas so de particu-
lar importncia:
1. a localizao da fonte do evento: esta varivel est relacionada ao
momento do uxo da produo ou consumo onde o acidente se rea-
liza. Compreende a produo, armazenagem, transporte, consumo e
descarte de substncias qumicas perigosas;
2. o raio de alcance dos efeitos indesejveis: dependendo das carac-
tersticas fsico-qumicas, toxicolgicas e ecotoxicolgicas das subs-
tncias e das caractersticas do acidente propriamente dito: tipo de
acidente, localizao da fonte, aspectos geogrcos, geolgicos e me-
teorolgicos da regio, entre outros, o acidente poder ter o seu raio
de alcance mais restrito ou mais ampliado.
Descrio do local
O acidente ocorreu na empresa USIQUMICA DO BRASIL LTDA. Rua da
10343_miolo.indd 116 18/9/2013 15:44:19
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 117
Lagoa, 431 Cidade Industrial Satlite, Guarulhos-SP, num galpo de 4.000 m
2
,
p-direito de 7 m, de alvenaria e estrutura de concreto armado, piso e telhas
de concreto, sendo o piso pintado em epxi. Possui tanques que so abasteci-
dos mediante sistemas automatizados, com produtos qumicos.
Do evento
Em 6 de setembro de 2012, s 21h44, ocorreu um acidente na indstria
qumica USIQUMICA DO BRASIL, com vazamento de cido uordrico (71%)
e que teve como consequncia grave 2 (dois) bitos e 7 (sete) feridos.
Houve o rompimento do tanque de polipropileno que continha cido
uordrico 71%. O referido tanque possui volume aparente de 32 m
3
e volume
til de 75% de sua capacidade total. A ruptura ocorreu na parte inferior pr-
xima base do tanque, ocasionando vazamento total do produto, que cou
retido nos diques de conteno e escoando por gravidade para a Estao de
Tratamento de Euentes (ETE). O cido uordrico contido no dique reagiu
com o ar atmosfrico gerando nvoa em grande quantidade. Houve imediata
evacuao dos trabalhadores do local para uma distncia de aproximadamen-
te 300 metros e foram acionados o Corpo de Bombeiros e rgos pblicos
pertinentes (Defesa Civil, CETESB, Polcia Militar) e a empresa SUATRANS
- COTEC, especializada no atendimento emergencial em acidentes com pro-
dutos qumicos. A equipe de brigadistas da empresa dirigiu-se ao local para
averiguao do ocorrido. Foi encontrado um trabalhador cado (C., 48 anos),
ainda com vida, sendo imediatamente colocado em uma maca, retirado para
o local de abrigo e atendido pela equipe de resgate. Em seguida, a equipe en-
controu outro funcionrio (M., 25 anos). Ambos foram transferidos para hospi-
tais do municpio. Alm dos 2 (dois) casos fatais (C. e M.), houve intoxicao
de 7 (sete) funcionrios, os quais foram encaminhados ao Hospital Geral de
Guarulhos (HGG). Todos receberam alta no mesmo dia. O local onde ocorreu
o acidente foi interditado pelo Ministrio do Trabalho.
Outros funcionrios apresentaram sinais de intoxicao e foram encami-
nhados para atendimento no Hospital Carlos Chagas, totalizando 11 funcion-
rios intoxicados.
Foi oferecido pelo CEREST apoio psicolgico aos 45 funcionrios da
empresa. Os casos fatais foram imediatamente noticados ao SINAN. Os de-
mais casos de intoxicao exgena foram noticados posteriormente.
10343_miolo.indd 117 18/9/2013 15:44:19
118 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Dada presena do Aeroporto Internacional de Cumbica Guarulhos,
das Rodovias Presidente Dutra e Ayrton Sena e da existncia de outras empre-
sas qumicas, alm da existncia de populao do entorno, podemos conside-
rar a regio de elevado potencial de Risco Qumico Ampliado (RQA).
Zona Industrial
Guarulhos possui um dos mais complexos parques industriais do Estado
de So Paulo. So mais de 4 mil indstrias, segundo a RAIS/MTE. Essa premis-
sa coloca a cidade entre as dez maiores economias do Pas, nos mais variados
segmentos. Cumbica, Bonsucesso, Pimentas, Itapegica e Taboo so os princi-
pais bairros. Destaque para a cidade Satlite Industrial de Cumbica, que rene
mais de 700 empresas.
A principal caracterstica da indstria em Guarulhos sua diversidade.
Os principais segmentos industriais so: farmacutica e qumica, autopeas e
metalurgia mecnica, txtil e vesturio, grca e construo civil.
Inventrio qumico
Substncias qumicas utilizadas pela USIQUMICA DO BRASIL:
Acetato de sdio tri-hidratado; cido actico glacial; cido clordrico 20%,
33% e 37%; cido uordrico 71% AFS e RPC; cido uordrico anidro; cido
ntrico 53%, 69% e 99%; cido sulfnico linear; cido sulfrico 98%; amnia
gs anidro; amnia soluo 10%, 20%, 24%/25% e 28%; barrilha leve AP e im-
portada; blue air (arla 32) [Substncia: soluo aquosa de ureia (NH2)2CO
+ H2O]; hipoclorito de sdio; lauril ter sulfato de sdio (LESS); soda custica
em escamas rayon grade; soda custica soluo 49%/50%%; soda custica
soluo 49%/50% rayon grade; sulfato de alumnio granulado IF; sulfato de
alumnio em p IF; sulfato de amnio; ureia tcnica.
Do agente qumico CIDO FLUORDRICO 71%
Alguns efeitos adversos sade humana:
O produto extremamente txico e corrosivo pele, olhos, mem-
branas e mucosas. Mesmo rpidas exposies e concentraes de 50
ppm so perigosas, at fatais;
A inalao dos vapores provoca lceras no sistema respiratrio superior;
O contato com a pele e olhos causa queimaduras graves e doloridas,
at mesmo cegueira imediata;
10343_miolo.indd 118 18/9/2013 15:44:19
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 119
As dores e eritemas causados por solues at 20% podem demorar
at 24 horas para comear; de 20% a 50% o cido produz sintomas
em 1 a 8 horas; as solues acima de 50% causam dores intensas
imediatamente; o tecido subcutneo afetado torna-se esbranquiado
e h possibilidade de gangrenar;
A inalao de vapores do cido causa tosse e graves queimaduras no
nariz, faringe, laringe, brnquios; em conseqncia, febre, cianose e
edema pulmonar;
A exposio prolongada ou repetida ao cido em baixas concentra-
es pode causar congesto nasal e bronquite.
Efeitos agudos locais:
Ingesto: Queimaduras e corroso na boca, esfago, estmago e
intestinos.
Inalao: Irritao no aparelho respiratrio, danos e edemas ao
pulmo.
Absoro pela pele: Retira o clcio dos ossos.
Contato com a pele: Vapor pode causar irritaes. No estado lquido,
graves e dolorosas queimaduras ocorrem.
Contato com os olhos: Queimaduras graves e imediatas.
Efeitos agudos sistmicos
Apesar de quimicamente ser um cido fraco, o HF extremamente t-
xico e corrosivo pele, olhos e membranas mucosas devido ao componente
uoreto. muito frequente a ocorrncia de queimaduras e laceraes nos
dedos quando manuseado sem o devido cuidado.
A extenso dos danos depende de sua concentrao, do total da su-
perfcie da pele exposta, da direo e durao da exposio, bem como
da presena de outros agentes qumicos ou fatores fsicos. Durante o con-
tato inicial com solues diludas pode no produzir dor imediata, porm,
depois de horas, quando o HF penetra profundamente na pele, o uoreto
se juntar ao clcio do tecido e causar sua posterior destruio (necrose
liquefeita) e dores.
O pronto e eciente primeiro socorro pode alterar o resultado e prevenir
srios danos.
10343_miolo.indd 119 18/9/2013 15:44:19
120 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Efeitos crnicos
Exposio crnica para alta concentrao de vapores pode causar irrita-
o nasal ou bronquite. Repetidas exposies excessivas em concentrao de
uoreto durante anos podem causar paralisia (uoreto depositado nos ossos),
o que produz aumento na densidade ssea.
Condies de sade agravadas pela superexposio
A exposio humana acima dos limites de tolerncia (LT) pode provocar
conjuntivite, queimadura na crnea, graves queimaduras na pele com ulcera-
es, dor atrs do externo (trax), tosse cuspindo sangue, dispnia (dicul-
dade de respirao), broncopneumonia, cianose (colorao azul e s vezes
escura ou lvida da pele por distrbios circulatrios), estado de choque, es-
pasmos musculares, convulses, ictercia, diminuio da quantidade de urina,
presena de albumina (protena) na urina, presena de sangue na urina, nu-
seas, vmitos, dores abdominais, diarrias, queimaduras e corroso na boca,
esfago, estmago e intestinos (ingesto), penetrando na pele e retirando o
clcio dos ossos.
Da interveno dos rgos pblicos e privados no sinistro e
suas atuaes
O sinistro ocorrido na USIQUMICA suscitou respostas imediatas e emer-
genciais perante o potencial de ameaa s vidas humanas, e a ocorrncia de bi-
tos de funcionrios da empresa devido emanao de gases do cido uordri-
co. A atividade desenvolvida por estes, provavelmente, sempre esteve marcada
pelo estresse, graas ao risco constante de acidentes de signicativa proporo.
Instituies envolvidas diretamente com a atuao: Diviso de Doenas
Ocasionadas pelo Meio Ambiente do Centro de Vigilncia Epidemiolgica
DOMA/CVE, Grupo de Vigilncia Epidemiolgica de Mogi das Cruzes
GVE VIII, Vigilncia Municipal em Sade / Secretaria Municipal de Sade
de Guarulhos, Centro de Informaes Estratgicas de Vigilncia em Sade
do Centro de Vigilncia Epidemiolgica CIEVS/SP, Centro de Referencia
em Sade do Trabalhador CEREST, Hospital Carlos Chagas / Guarulhos,
Hospital Geral de Guarulhos, Servio de Assistncia Emergencial SAMU,
Corpo de Bombeiros / Guarulhos, Defesa Civil do Municpio de Guarulhos,
Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental do Estado de So Paulo
10343_miolo.indd 120 18/9/2013 15:44:19
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 121
CETESB,Associao Brasileira de Indstrias Qumicas ABIQUIM, Empresa
Usiqumica do grupo Nitroqumica.
A Vigilncia em Sade, constituda pela VS, VE e VISAT municipais, pro-
curou desenvolver ao integrada e, ao mesmo tempo, buscou sua articulao
com o Corpo de Bombeiros e a CETESB Regional Guarulhos.
Prossionais da Vigilncia em Sade municipal buscaram acompanhar
todo o desenvolvimento de ateno s vtimas qumicas e atuaram, dentro do
possvel, de modo articulado com o Corpo de Bombeiros e a Assistncia (SAMU
192), limitando-se s providncias a partir da zona fria da rea sinistrada.
Vericou-se a necessidade de capacitao dos prossionais para dispo-
rem de protocolo de atuao em situao de desastre qumico ampliado.
Recomendaes e medidas adotadas pelos rgos ans
a) Reunio em Guarulhos, sede regional da CETESB, no dia 17 de se-
tembro de 2012, contando com a presena de representantes das ins-
tituies, a m de uniformizar as informaes sobre como se deu o
sinistro e ocorreu o gerenciamento da crise (emergncia) pela equipe
multiprossional e interinstitucional;
b) Identicao dos precursores do acidente;
c) Avaliao de efeitos junto aos funcionrios da empresa;
d) Elaborao de Relatrio Tcnico Conclusivo, discriminando as aes
desenvolvidas pelos rgos atuantes na emergncia qumica junto ao
acidente da USIQUMICA DO BRASIL;
e) Ampliar a discusso para garantir insumos necessrios para assistn-
cia em acidentes com substncias qumicas no Estado de So Paulo;
f) Consideraes sobre outras regies com caractersticas similares ao
parque industrial do Municpio de Guarulhos.
10343_miolo.indd 121 18/9/2013 15:44:19
122 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Relato 6: Surto de Intoxicao por Mercrio Metlico no Municpio
de Rosana
Figura 3:Botaforaondeforamencontradosfrascos
contendomercriometlico.
Foto:DOMA
No Distrito de Primavera, municpio de Rosana, SP, dia 21 de junho de
2010, duas crianas encontraram 20 (vinte) frascos contendo mercrio metli-
co no bota-fora (despejo de resduos no orgnicos) da cidade. Esses frascos
foram levados para residncias, escola, locais de trabalho e comrcio do dis-
trito; posteriormente, novos frascos de mercrio metlico foram encontrados,
alm dos 20 (vinte) iniciais. Duas das crianas e sua me foram internadas
com quadro de intoxicao aps exposio durante uma semana, com nveis
de mercrio urinrio superiores aos preconizados pela OMS, em cerca de 100
vezes.Estes casos foram encaminhados para tratamento com uso de quelante
em servio especializado UNICAMP, com necessidade de ao importante
para aporte do medicamento.
A investigao epidemiolgica identicou 130 (cento e trinta) casos sus-
peitos de exposio ao mercrio metlico; desse total, 6 (seis) casos foram
conrmados por exames laboratoriais como intoxicao aguda por mercrio.
10343_miolo.indd 122 18/9/2013 15:44:20
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 123
Figura 4:Mapacomlocalizaodomunicpio
Fonte:pt.wikipedia.org
Medidas quanto ao isolamento e descontaminao de ambientes foram to-
madas pelos rgos competentes e pessoas potencialmente expostas foram acom-
panhadas pelos diversos servios municipais e pela Secretaria de Estado da Sade.
O mercrio um metal que se apresenta sob diversas formas qumicas
e utilizado em diversos segmentos industriais, idem por odontologistas para
a fabricao de amlgama dentria. Seu descarte inadequado pode gerar con-
taminao ambiental e danos sade pblica, e intoxicao dos seres vivos
expostos inalao de seus vapores. Os locais identicados com nveis de
mercrio acima do permitido foram interditados e submetidos desintoxica-
o por enxofre. Para os casos conrmados foi recomendado o acompanha-
mento clnico-laboratorial por perodo indeterminado.
O estudo diante de uma questo ambiental demonstrou a necessidade
de ao conjunta entre os vrios setores, a importncia da investigao epide-
miolgica em situaes de surto de intoxicao por metais pesados, e reforou
a necessidade da adoo de polticas mais seguras e mais severas quanto ao
descarte de resduos contendo metais pesados.
Instituies envolvidas na conduo do caso coordenado pela Diviso
de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente, do Centro de Vigilncia
Epidemiolgica DOMA / CVE:
Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente DOMA;
Grupo de Vigilncia Epidemiolgica de Presidente Venceslau GVE
XXII;
Rosana, Municpio
Pop: 24.229 habitantes
Primavera, Distrito dc
Rosana
Pop: 10.000 habitantes.
10343_miolo.indd 123 18/9/2013 15:44:20
124 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Centro de Informaes Estratgicas de Vigilncia em Sade do
Centro de Vigilncia Epidemiolgica CIEVS/SP;
Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Servios
do SUS EPISUS;
Centro de Vigilncia Sanitria CVS;
Grupo de Vigilncia Sanitria de Presidente Venceslau GVS XXII;
Diretoria Regional de Sade DRS XXI;
Centro de Assistncia Toxicolgica de Presidente Prudente
CEATOX/Presidente Prudente;
Instituto Oscar Freire Universidade de So Paulo;
Universidade Estadual de Campinas UNICAMP;
Instituto de Pesquisa em Energia Nuclear IPEN;
Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segurana e Medicina do
Trabalho FUNDACENTRO;
Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental do Estado de
So Paulo CETESB;
10343_miolo.indd 124 18/9/2013 15:44:20
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 125
Relato 7: Caso Relacionado ao VIGIAR-SP e Aes Decorrentes, nos
Vrios Nveis do SUS-SP Pirapora do Bom Jesus, SP
Figura 5:FotodomunicpioPiraporadoBomJesus
FotosdojornalOEstadodeS.Paulo
O municpio de Pirapora do Bom Jesus, SP, diante da presena de gran-
de quantidade de espumas emanadas do rio Tiet, formadas pelo regime tur-
bulento do vertedouro da Barragem Edgard de Souza a montante da cidade,
com fortes odores desagradveis, provocando queixas respiratrias da popu-
lao, solicitou DOMA/CVE uma avaliao da situao. O municpio contava
na poca com uma populao de 15.667 habitantes (2006).
A DOMA/CVE realizou o estudo Investigao Epidemiolgica dos efei-
tos da poluio do rio Tiet na sade dos moradores de Pirapora do Bom
Jesus e solicitou CETESB avaliao ambiental da situao, particularmente
das emisses provenientes do rio, sendo identicada forte presena de po-
luentes componentes do Enxofre Total Reduzido (ETR) gs sulfdrico e me-
tilmercaptanas (substncias causadoras dos odores) e de dissulfetos de metila
e dissulfetos de dimetila.
Essa investigao compreendeu a realizao de um estudo transversal
em amostra da populao adulta de Pirapora do Bom Jesus e So Loureno da
Serra, a aplicao de questionrio sobre queixas respiratrias e investigao
do risco de apresentar sintomas respiratrios e irritativos. Eis os resultados:
10343_miolo.indd 125 18/9/2013 15:44:20
126 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Tabela 1:Sintomasagregadosderisco(OR)dosresidentesdePiraporadoBomJesus
tendocomorefernciaosresidentesdeSoLourenodaSerra.2004
Sintomas OR ICLI ICLS P
Todososrespiratriosatseiseseteoumais 2,15 1,40 3,29 0,00
Todososirritativosatquatroecincooumais 2,08 1,49 2,91 0,00
Todosrelacionadosaosolhossemsintomaseumemais 2,06 1,41 3,01 0,00
Todosrelacionadosaonarizsemsintomas,eumoumais 1,55 1,14 2,12 0,00
Todososrespiratriosbaixossemsintomaseumoumais 1,56 1,12 2,19 0,01
Todosrelacionadosaoouvidosemsintomaseumoumais 1,16 0,44 3,07 0,77
OR:OddsRatio/ICLI:IntervalodeConanaLimiteInferior/ICLS:IntervalodeConanaLimiteSuperior
Fonte:BancodeDadosdoDOMA,2004
Foi encaminhado relatrio de concluso das anlises ao Municpio de
Pirapora do Bom Jesus Investigao epidemiolgica dos efeitos da poluio
do rio Tiet na sade dos moradores de Pirapora do Bom Jesus para a adoo
de medidas mitigadoras ambientais, de estruturao da abordagem da sade
tanto locais quanto regionais.
Posteriormente a DOMA/CVE analisou a situao de morbimortalidade:
Dados comparativos de morbidade e de mortalidade em Pirapora do Bom
Jesus e em So Loureno da Serra e situao ambiental relacionada aos nveis
de compostos do Enxofre Total Reduzido (ETR), com resultados de mortalida-
de padronizada por 1000 habitantes expressos no grco a seguir:
Grco 2:MortalidadepordoenasrespiratriasemPiraporadoBomJesuse
SoLourenodaSerra,2000a2005
6
5
4
3
2
1
0
PBJ SLS Fonte: DATASUS
Mortalidadepadronizada/1000habitantes
10343_miolo.indd 126 18/9/2013 15:44:21
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 127
As anlises indicaram que a mortalidade por doenas respiratrias no
municpio de Pirapora foi maior que em So Loureno da Serra e serviram
para orientar aes de controle da situao ambiental relacionada aos nveis
de compostos do ETR, uma vez que o IDH das cidades similar.
Relato 8: Enchente em Cubato 2013
O municpio de Cubato (SP) foi atingido sequencialmente por vrios
episdios importantes de inundaes bruscas. A Defesa Civil imediatamente
providenciou a noticao ao CIEVS, onde j haviam sido identicadas cente-
nas de vtimas entre desabrigados e desalojados. Essas inundaes atingiram
ainda uma Estao de Tratamento de gua da Sabesp e deslocaram vrios
cilindros de cloro.
Atingiu ainda uma rea caracterizada como contaminada pela CETESB,
localizada no bairro Quarentenrio, onde famlias residem nas proximidades
de antigos depsitos de produtos qumicos. Por sinal, esses depsitos so alvo
de detalhadas investigaes epidemiolgicas, as quais se basearam em estudos
que revelaram alteraes na sade da populao local. Foi decretado estado
de emergncia pelo governo municipal. Devido repetio das inundaes,
a permanncia de aproximadamente 400 pessoas nos abrigos foi longa dois
meses. Durante o acompanhamento dos mesmos pelas equipes locais, foram
identicados surtos de pediculose e o aumento de agravos respiratrios. Fez-
se necessrio o suporte de hipoclorito.
Todo o acompanhamento foi desenvolvido por meio do preenchimento
dos formulrios ADANS (A, B, C e D), facilitando medidas rpidas por parte
da rea da sade para todas essas anormalidades.
10343_miolo.indd 127 18/9/2013 15:44:21
128 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Interfaces
bastante conhecida a estreita relao que guarda a sade e
a proviso de medidas sanitrias adequadas, principalmente aquelas
relacionadas ao abastecimento de gua e ao esgotamento sanitrio.
Uma srie de enfermidades infecciosas e parasitrias, cujos ciclos de-
pendem essencialmente das condies sanitrias, responsvel pela
maior parte dos transtornos frequentes nos pases em desenvolvi-
mento. No obstante, os investimentos efetuados em infraestrutura
sanitria nestes pases ainda so bastante incipientes. No Brasil, cerca
de 20 % da populao permanece sem acesso a gua potvel. A si-
tuao ainda pior se considerarmos o esgotamento sanitrio, onde
menos de 50% da populao servida por rede coletora e somente
38% do esgoto produzido recebe algum tipo de tratamento. Os cus-
tos envolvidos na execuo de empreendimentos sanitrios so mui-
tas vezes utilizados pelos administradores de sade como justicativa
para postergar a efetivao dos necessrios investimentos nesta rea.
Poucas vezes so levados em considerao os inmeros benefcios,
inclusive nanceiros, decorrentes destas aes.
Considero que esta iniciativa realizada pela Diviso de Doenas
Ocasionadas pelo Meio Ambiente poder contribuir substancialmen-
te para a alterao deste quadro.
Parabns a todas as instituies e prossionais que participa-
ram na elaborao deste importante e indispensvel documento.
Amrico de Oliveira Sampaio
Superintendente
Superintendncia de Pesquisa e
Desenvolvimento Tecnolgico e Inovao
Companhia de Saneamento Bsico do Estado de SP (SABESP)
10343_miolo.indd 128 18/9/2013 15:44:21
Denies
Adsoro: adeso de um gs, lquido ou substncia dissolvida superfcie de
um slido.
Aerolizao: disperso de um lquido na forma de nuvem na.
Afetada: qualquer pessoa que tenha sido atingida ou prejudicada por
desastre(s) (deslocado, desabrigado, ferido, etc.).
Alagamento: acmulo de gua nos leitos da rua e no permetro urbano cau-
sado por fortes precipitaes pluviomtricas em cidades com sistemas de dre-
nagem decientes.
Alerta (meteorolgico): compreende a divulgao sobre a proximidade de
uma emergncia ou desastre. Divulgam-se tambm as aes que as institui-
es e a populao devem realizar para minimizar os efeitos ao risco de adoe-
cer e/ou morrer.
Ameaa natural: processos ou fenmenos naturais que ocorrem na biosfera
e podem resultar em eventos prejudiciais mortes e leses, danos materiais
e interrupes das atividades sociais, econmicas ou degradao ambiental.
Podem ser de origem hidrometeorolgica, geolgica ou biolgica.
Ameaa: fenmenos, substncias, atividades humanas ou condies perigosas
que podem ocasionar mortes, leses fsicas ou outros efeitos sade, bem
como prejuzos propriedade, perda dos meios de subsistncia e de servios,
transtornos sociais e econmicos ou danos ambientais.
Analito: componente qumico de uma amostra a ser determinado ou medido.
Aqufero: camada de rocha permevel abaixo da superfcie terrestre atravs da
qual a gua subterrnea se move.
rea com potencial de contaminao (AP): rea, terreno, local, instalao,
edicao ou benfeitoria onde so ou foram desenvolvidas atividades que, por
10343_miolo.indd 129 18/9/2013 15:44:21
130 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
suas caractersticas, apresentam maior possibilidade de acumular quantidades
ou concentraes de matria(s) em condies que a tornem contaminada.
rea contaminada (AC): rea, terreno, local, instalao, edicao ou ben-
feitoria, anteriormente classicada como rea contaminada sob investigao
(AI) em que, aps a realizao de avaliao de risco, foram observadas quan-
tidades ou concentraes de matria(s) em condies que causem ou possam
causar danos sade humana. A critrio da CETESB, uma rea poder ser
considerada contaminada (AC) sem a obrigatoriedade de realizao de avalia-
o de risco sade humana quando existir um bem de relevante interesse
ambiental a ser protegido.
rea com solo contaminado: local que apresenta processo de origem natural
ou antrpica caracterizado pela presena de substncias qumicas no solo em
concentraes capazes de causar agravos sade humana.
rea contaminada sob investigao (AI): rea, terreno, local, instalao, edi-
cao ou benfeitoria onde h comprovadamente contaminao, constatada
em investigao conrmatria, na qual esto sendo realizados procedimentos
para determinar a extenso da contaminao e identicar a existncia de pos-
sveis receptores, bem como para vericar se h risco sade humana. A rea
tambm ser classicada como rea contaminada sob investigao (AI), caso
seja constatada a presena de produtos contaminantes (por exemplo, combus-
tvel em fase livre), ou quando houver constatao da presena de substncias,
condies ou situaes que, de acordo com parmetros especcos, possam
representar perigo.
rea desativada (AD): rea onde a atividade que deu origem contaminao est
paralisada, permanente ou temporariamente, sendo o poluidor conhecido ou no.
rea em processo de monitoramento para reabilitao (AMR): rea, terreno,
local, instalao, edicao ou benfeitoria, anteriormente classicada como
contaminada (AC) ou contaminada sob investigao (AI), na qual foram im-
plantadas medidas de interveno e atingidas as metas de remediao deni-
das para a rea, ou na qual os resultados da avaliao de risco indicaram que
no existe a necessidade da implantao de nenhum tipo de interveno para
que a rea seja considerada apta para ao uso declarado, estando em curso o
monitoramento para encerramento.
10343_miolo.indd 130 18/9/2013 15:44:21
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 131
rea reabilitada para o uso declarado (AR): rea, terreno, local, instalao,
edicao ou benfeitoria, anteriormente classicada como rea em processo
de monitoramento para reabilitao (AMR) que, aps a realizao do monito-
ramento para encerramento, for considerada apta para o uso declarado.
rea suspeita de contaminao (AS): rea, terreno, local, instalao, edica-
o ou benfeitoria com indcios de ser uma rea contaminada (AC).
Argila: partculas do solo com dimetro menor que 0,002 mm.
Artesiano: gua subterrnea contida com presso suciente para faz-la jorrar
acima do aqufero que a contm.
Atingida: qualquer pessoa que necessite de ateno e assistncia de sade em
decorrncia de uma emergncia ou desastre.
Avaliao de risco sade humana: instrumento de levantamento e anlise
de informaes ambientais e de sade mediante tcnicas especcas visando
subsidiar a tomada de deciso e o gerenciamento dos riscos sade humana.
Avaliao de risco: processo pelo qual so identicados, avaliados e quanti-
cados os riscos sade humana ou a bem de relevante interesse ambiental
a ser protegido.
Avaliao dos dados e dos estudos de sade existentes: levantamento e an-
lise de informaes sobre a ocorrncia de efeitos sobre a sade associados
exposio aos contaminantes de interesse.
Avaliao e resposta s preocupaes da comunidade com sua sade: inves-
tigao da possibilidade de associao entre as preocupaes de sade apre-
sentadas pela comunidade e a exposio aos contaminantes, e o necessrio
esclarecimento a tais preocupaes.
Avaliao toxicolgica: aborda os pers toxicolgicos dos contaminantes de-
nidos como de interesse e calcula a dose de exposio aos contaminantes.
Bioacumulao: aumento progressivo da quantidade de uma determinada
substncia em um organismo. Ocorre sempre que a eliminao inferior
absoro. um conceito mais abrangente e engloba a bioconcentrao e
a biomagnicao.
10343_miolo.indd 131 18/9/2013 15:44:21
132 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Bioconcentrao: bioacumulao de substncia cuja exposio se d priori-
tariamente pelo ambiente, quando a concentrao no organismo maior que
no ar ou na gua.
Biomagnicao: absoro do xenobitico atravs da gua ou alimento e sua
transferncia ao longo da cadeia alimentar, sendo que h aumento da concen-
trao quando se verica sua passagem para um nvel trco superior.
Cadeia alimentar: transferncia de energia alimentar da fonte atravs de s-
ries de organismos que dependem sucessivamente um do outro para a sua
alimentao.
Carcingeno: substncia qumica capaz de produzir dano ao funcionamento
normal da clula, capaz de participar de sries de eventos que ocorrem entre
a clula normal at tornar-se cancergena.
Coeciente de Partio de Carbono Orgnico (Koc): tambm conhecido
como coeciente de partio solo/gua ou coeciente de adsoro, uma
medida da tendncia de um composto orgnico para ser adsorvido por solos
ou sedimentos. O Koc especco de cada composto qumico e sumamente
independente das propriedades do solo.
Coeciente de Partio Octanol/gua (Kow): este coeciente prediz o po-
tencial do agente qumico para se acumular na gordura animal, medindo sua
distribuio ao equilbrio entre octanol e gua.
Comit operativo de emergncia: compreende a organizao de prossionais
das instituies locais e/ou setores de uma mesma instituio numa instncia
poltica e tcnica com o objetivo de avaliar, coordenar e monitorar a tomada de
decises para a preparao e resposta perante um desastre, com a nalidade
de prevenir e/ou reduzir os efeitos diretos ou indiretos sobre a sade humana.
Compartimento ambiental: Os compartimentos ambientais so vrios ma-
teriais ou substncias de resduos, gua subterrnea ou profunda (aquferos),
gua supercial, ar, solo supercial, subsolo, sedimento e biota.
Constante da Lei de Henry (H): esta constante leva em conta o peso molecu-
lar, a solubilidade e a presso de vapor, e indica o grau de volatilidade de um
composto qumico em uma soluo.
10343_miolo.indd 132 18/9/2013 15:44:21
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 133
Contaminantes de interesse: so os compostos qumicos especcos dos lo-
cais de risco selecionados para uma avaliao posterior sobre seus efeitos
potenciais na sade. Identicar os contaminantes de interesse um processo
interativo que se baseia na anlise das concentraes dos contaminantes no
local, na qualidade dos dados da amostragem ambiental e no potencial de
exposio humana.
Contaminantes qumicos de interesse: Substncia qumica presente no solo
acima dos valores de referncia nacionais ou internacionais. Se a substncia
qumica for provvel, possvel ou comprovadamente carcinognica, ou apre-
sentar efeitos txicos agudos e/ou crnicos sade conhecidos, dever ser
considerada um contaminante qumico de interesse.
Degradao: reao qumica que envolve a ruptura de uma molcula para
formar uma estrutura mais simples.
Desabrigado: pessoa cuja habitao foi afetada por dano ou ameaa de dano
e que necessita de abrigo provido pelo processo de gesto de risco.
Desalojado: pessoa que foi obrigada a abandonar temporria ou denitiva-
mente sua casa, em funo de evacuaes preventivas, destruio ou avaria
grave, decorrentes do desastre, e que, no necessariamente, carece de abrigo
provido pelo processo de gesto de risco (normalmente a pessoa vai para a
casa de familiares ou amigos).
Desaparecido: pessoa que no foi localizada ou de destino desconhecido, em
circunstncia do desastre.
Desastre: interrupo grave do funcionamento de uma comunidade ou socieda-
de que ocasione perdas humanas e/ou importantes perdas materiais, econmicas
ou ambientais. Caracteriza-se por exceder a capacidade do municpio ou socie-
dade afetada para responder ao imprevisto utilizando seus prprios recursos.
Na perspectiva da sade pblica, os desastres se denem por seu efeito sobre
as pessoas; de outra forma os desastres seriam simplesmente fenmenos geol-
gicos ou meteorolgicos interessantes. Para a vigilncia em sade ambiental
considerado desastre quando houver dano sobre os recursos humanos, sobre a
infraestrutura de sade (perda de leitos, medicamentos, insumos, equipamentos),
ou quando exceder a capacidade de atendimento do servio local de sade.
10343_miolo.indd 133 18/9/2013 15:44:21
134 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Dose-resposta: a relao quantitativa entre a exposio a uma substncia e
o grau de dano txico produzido a uma dada populao.
Dose absorvida: a frao da dose de exposio a qual absorvida pelo or-
ganismo. a soma das doses de um contaminante absorvidas por todas as vias
(respiratria, digestiva e drmica) por uma pessoa num intervalo de tempo, resul-
tante da interao com todos os meios ambientais que contm o contaminante.
Dose de exposio: quantidade de um contaminante qual um organismo
est exposto por unidade de peso corporal em uma unidade de tempo.
Dose de Referncia (RfD): estimativa de exposio diria (mg/Kg/dia) de
uma populao geral (incluindo os subgrupos sensveis), provvel de no
apresentar risco aprecivel de efeitos daninhos durante uma exposio ao
longo da vida (RfD crnica) ou uma exposio durante um intervalo limitado.
Enchente ou inundao gradual: elevao do nvel de gua de um rio, acima
de sua vazo normal.
Enxurrada ou inundao brusca: volume de gua que escoa na superfcie do
terreno, com grande velocidade, resultante de fortes chuvas.
Higiene no ambiente: em situaes de emergncias ou desastres, entende-se
por higiene no ambiente as prticas de limpeza recomendadas para o controle
e preveno dos possveis determinantes e agravantes de doenas no domic-
lio, peridomiclio e rea afetada (caladas, ruas, terrenos baldios, etc.).
EMEG: (sigla em ingls para Guia de Avaliao do Meio Ambiental) so
valores de referncia para avaliao ambiental calculados para cada compar-
timento ambiental (solo, gua e ar) atravs da multiplicao dos Nveis de
Risco Mnimo (MRL, sigla em ingls) vezes o peso corporal, divido pela taxa
de ingesto diria.
Exposio: medida do contato entre a substncia qumica e o organismo, sen-
do que a quantidade disponvel para absoro determinada pela relao da
concentrao e do tempo.
Fator de Bioconcentrao (FBC): uma medida da magnitude da distribuio
qumica em relao ao equilbrio entre um meio biolgico (como o tecido de um
organismo marinho) e um meio externo como a gua. O FBC determinado divi-
10343_miolo.indd 134 18/9/2013 15:44:21
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 135
dindo-se a concentrao de equilbrio (mg/Kg) de um composto qumico em um
organismo ou tecido pela concentrao de um agente qumico no meio externo.
Fator de Toxicidade Especco (TEF): os Fatores Txicos Especcos (TEFs,
sigla em ingls) foram desenvolvidos para comparar a toxicidade relativa de
cada composto similar s dioxinas, tendo como referncia o composto TCDD
(tetracloro dibenzo-p-dioxina).
Fonte de contaminao: a fonte de emisso do contaminante ao ambiente.
Fonte primria de contaminao: instalaes ou materiais a partir dos quais
os contaminantes se originam e foram ou esto sendo liberados para os
meios impactados.
Fonte secundria de contaminao: meio impactado por contaminantes pro-
venientes da fonte primria, a partir do qual outros meios so impactados.
Fotodegradao: processo de ruptura qumica de molculas causada pela
energia radiante.
Genes supressores de tumor: ocorre cncer quando h mutao em um dos
genes que controlam os mecanismos de diviso celular. Genes supressores de
tumor so aqueles que inibem a diviso celular.
Hospital seguro: um estabelecimento de sade cujos servios permanecem
acessveis e continuam funcionando em sua capacidade mxima instalada e em
sua mesma infraestrutura, imediatamente depois de um desastre (OPAS, 2008).
LOAEL (lowest-observed-adverse-effect level): indica qual o menor nvel de
dose em que foi observado efeito adverso num estudo experimental.
Mecanismos de transporte: os mecanismos de transporte indicam como cada
contaminante considerado de interesse, devido s suas caractersticas fsicas e
qumicas, e s condies ambientais existentes no local de risco, podem mi-
grar desde as fontes de emisso e contaminar os compartimentos ambientais
e, por ltimo, o homem.
Medidas de interveno: conjunto de aes a serem adotadas visando reabi-
litao de uma rea para o uso declarado, ou seja, medidas emergenciais, de
remediao, de controle institucional e de controle de engenharia.
10343_miolo.indd 135 18/9/2013 15:44:21
136 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Meta de remediao: concentraes dos contaminantes nos meios impacta-
dos, determinadas em decorrncia da avaliao de risco, que devem ser atin-
gidas por meio da execuo das medidas de remediao, para que a rea seja
considerada reabilitada para o uso declarado (AR), tendo em vista os cenrios
de exposio relacionados a esse uso, bem como para a preservao dos re-
cursos hdricos superciais e subterrneos.
Monitoramento para encerramento: etapa do gerenciamento de reas con-
taminadas executada aps serem atingidas as metas de remediao denidas
para a rea, por meio da realizao de campanhas de amostragem e anlise
qumica dos meios afetados, com o objetivo de vericar se os valores de con-
centrao dos contaminantes permanecem abaixo das metas de remediao
denidas para a rea, e se o processo de reabilitao da rea pode ser encer-
rado. Essa etapa tambm ser executada quando, em uma rea inicialmente
classicada como contaminada sob investigao (AI), no for caracterizada
situao de perigo e no for determinada situao de risco sade igual ou
superior aos nveis aceitveis.
MRL Nvel Mximo de Resduos: indicador do nvel mximo de contamina-
o de pesticidas nos alimentos determinado pela Comisso Cientca para a
Agricultura da Comunidade Europeia.
MRL (Minimal Risk Level) (ATSDR): estimativa de exposio diria humana
a uma substncia perigosa que provavelmente no trar risco aprecivel de
efeito adverso diferente do cncer, considerando uma durao especca de
exposio (aguda 1-14 dias, intermediria 15-364 dias, e crnica 365 dias
ou mais) para uma determinada via de exposio.
NOAEL (No-Observed-Adverse-Effect-Level): o nvel de maior dose ofere-
cida a uma populao de cobaias em que no foi observado efeito adverso.
Oncogene: no mecanismo normal de diviso celular h genes que inibem a
diviso e h genes que a estimulam. Oncogenes so genes alterados que hi-
perativam o estmulo diviso celular, promovendo o surgimento de cncer.
Preveno: termo que, em sade pblica, signica a ao antecipada, tendo
por objetivo interceptar ou anular a evoluo da doena. As aes preventivas
tm por m eliminar elos da cadeia patognica, ou no ambiente fsico, ou so-
cial, ou no meio interno dos seres vivos afetados, ou suscetveis. No presente
10343_miolo.indd 136 18/9/2013 15:44:21
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 137
programa, considera-se o conjunto de aes integradas do setor sade com
rgos ambientais e outras entidades pblicas e privadas que visam adoo
de polticas pblicas relacionadas ao desenvolvimento sustentvel; identica-
o, controle e gerenciamento de empreendimentos, atividades e processos
que possam contaminar o solo.
Ponto de exposio: o lugar onde ocorre ou pode ocorrer o contato
humano com o compartimento ambiental contaminado. Por exemplo, uma
residncia, local de trabalho, parque desportivo, jardim, curso de gua (rio,
etc.), corpo de gua (lago, etc.), um manancial, um poo ou uma fonte
de alimentos.
Populaes expostas: uma populao considerada exposta se existiu, existe
ou existir uma rota de exposio completa que ligue o contaminante qumico
de interesse populao receptora.
Populao receptora: so as pessoas que esto expostas ou potencialmente podem
sofrer exposio aos contaminantes de interesse e presentes em determinada rea.
Populaes sob risco de exposio: So consideradas populaes sob risco
de exposio aquelas que esto, estiveram ou estaro em contato, por meio de
uma rota completa, com os contaminantes qumicos de interesse.
Presso de vapor: uma medida da volatilidade de um agente qumico em
estado puro e um determinante importante da velocidade de volatilizao ao
ar desde solos ou corpos de gua superciais contaminados.
Perigo: situao em que esteja ameaada a vida de indivduos / populaes
ou a segurana do patrimnio pblico ou privado, compreendendo, dentre
outras, a possibilidade de ocorrer as seguintes situaes:
incndios;
exploses;
episdios de exposio aguda a agentes txicos, reativos ou corrosivos;
migrao de gases para ambientes connados e semiconnados, cujas
concentraes possam causar exploso;
comprometimento de estruturas em geral;
contaminao de guas superciais ou subterrneas utilizadas para abas-
tecimento;
dessedentao de animais e contaminao de alimentos.
10343_miolo.indd 137 18/9/2013 15:44:21
138 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Ponto de conformidade: pontos de monitoramento situados junto aos recep-
tores potencialmente expostos aos contaminantes, para os quais so xadas
concentraes que no podero ser ultrapassadas, e assegurar que as metas
de remediao sejam atingidas na fonte.
Reabilitao: compreende o perodo de transio que se inicia ao nal da
resposta, em que se restabelecem, em curto prazo de tempo e em forma tran-
sitria, os servios bsicos indispensveis populao.
Recursos: tudo o que o municpio dispe para atender uma situao de emer-
gncia em sade (recursos humanos, materiais incluindo os informes po-
pulao , tcnicos, nanceiros e infraestrutura).
Responsvel legal: pessoa(s) fsica(s) ou jurdica(s), de direito pblico ou
privado, responsvel(is), direta ou indiretamente, pela contaminao, ou pela
propriedade potencial ou efetivamente contaminada e, consequentemente,
pelos estudos necessrios sua identicao, investigao, avaliao de risco
e pela implementao da interveno, visando reabilitao da rea para o
uso declarado.
Responsvel tcnico: pessoa fsica ou jurdica contratada por um dos
Responsveis Legais para a elaborao ou apresentao de laudos, estudos,
relatrios ou informaes relacionadas s diferentes etapas do processo de
gerenciamento de uma determinada rea.
Resposta: compreende a execuo das aes previamente programadas que
objetivam salvar vidas, reduzir o sofrimento humano e a proliferao de do-
enas e diminuir as perdas materiais. As atividades tpicas desta etapa so a
busca e o resgate de pessoas atingidas, a assistncia mdica, a avaliao dos
danos, a proviso de abrigos, a vigilncia em sade, assim como a distribuio
de roupas, alimentos e insumos necessrios.
Risco: compreende o risco sade e o risco ecolgico. O risco sade deni-
do como a probabilidade de ocorrncia de cncer em um determinado receptor
exposto a contaminantes presentes em uma rea contaminada ou a possibilidade
de ocorrncia de outros efeitos adversos sade decorrentes da exposio a
substncias no carcinognicas. O risco ecolgico denido como a possibilida-
de de ocorrncia de efeitos adversos aos organismos presentes nos ecossistemas.
10343_miolo.indd 138 18/9/2013 15:44:21
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 139
Risco: uma probabilidade de consequncias prejudiciais ou perdas espe-
radas (mortes, leses, propriedades, meios de subsistncia, interrupo de
atividades econmicas ou de degradao ambiental), resultado de intera-
es entre as ameaas naturais ou antropognicas e demais condies de
vulnerabilidade.
Rota de exposio potencial: ocorre quando falta um ou mais dos elemen-
tos que constituem uma rota de exposio. Uma rota de exposio potencial
indica que um efeito contaminante pode ter ocorrido no passado, que pode
ocorrer no presente, ou que poder ocorrer no futuro.
Rota de exposio: um processo que permite o contato dos indivduos com
os contaminantes originados em uma fonte de contaminao por poluentes.
A rota de exposio composta pelos seguintes cinco elementos: fonte de
contaminao; compartimento ambiental e mecanismos de transporte; ponto
de exposio; via de exposio; e populao receptora.
Rota de exposio completa: aquela em que seus cinco elementos ligam a
fonte de contaminao com a populao receptora. Sem importar que a rota
seja passada, presente ou futura. Em todos os casos em que a rota seja com-
pleta, a populao ser considerada exposta.
Sala de situao: lugar fsico ou virtual em que se concentra a informao
mais relevante gerada, diariamente, pela emergncia e onde a mesma pro-
cessada e analisada.
Sade ambiental: rea da sade pblica afeta ao conhecimento cientco e
formulao de polticas pblicas relacionadas interao entre a sade hu-
mana e os fatores do meio ambiente natural e antrpico que a determinam,
condicionam e inuenciam, com vistas a melhorar a qualidade de vida do ser
humano, sob o ponto de vista da sustentabilidade.
Situao de emergncia: reconhecimento legal pelo poder pblico de situa-
o anormal, provocada por desastre, causando danos suportveis comuni-
dade afetada.
Solubilidade em gua: refere-se mxima concentrao de um composto
qumico que se dissolve numa quantidade denida de gua pura e em geral
tem uma faixa de 1 a 100.000 mil mg/l.
10343_miolo.indd 139 18/9/2013 15:44:21
140 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Toxicidade Equivalente (TEQ): utilizada para avaliar o risco de exposio
a uma mistura de compostos similares dioxina. Uma TEQ denida como
o produto entre a concentrao C de um composto congnere a dioxinas em
uma mistura ambiental complexa e o correspondente fator de toxicidade equi-
valente (TEF) do TCDD para aquele composto. O valor de TEQ total a soma
de todos os TEQs dos compostos congneres em uma mistura.
Velocidade de transformao e de degradao: este fator leva em conside-
rao as mudanas fsicas, qumicas e biolgicas de um contaminante atravs
do tempo. A transformao qumica inuenciada pela hidrlise, a oxidao,
a fotlise e a degradao microbiana.
Via de exposio: so os caminhos pelos quais o contaminante pode estabe-
lecer contato com o organismo, tais como: a ingesto, a inalao e a absoro
ou o contato drmicos.
Vigilncia em sade ambiental: a vigilncia em sade ambiental se congura
como um conjunto de aes, com o intuito de proporcionar o conhecimento e
a deteco de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes
do meio ambiente que interferem na sade humana. Sua nalidade reco-
mendar e adotar medidas de promoo, preveno e controle dos fatores de
risco e das doenas ou agravos relacionados varivel ambiental.
Vigilncia em sade: prtica de sade pblica que articula, sob a forma
de operaes, um conjunto de processos de trabalho relativos a situaes
de sade para preservar a ocorrncia de riscos, danos e seqelas, inciden-
tes sobre indivduos, famlias, ambientes coletivos, grupos sociais e o meio
ambiente normalmente dispersa em atividades setorizadas de programas de
sade pblica, nas vigilncia sanitria, epidemiolgica, ambiental, nutricio-
nal e alimentar; a sade do trabalhador, o controle de endemias, a educao
para a sade e, nas aes sobre o meio ambiente, com aes extrassetoriais,
para enfrentar problemas contnuos com discriminao positiva, num terri-
trio determinado.
Vigilncia: precauo, cuidado, preveno. Atividade tcnica de controle e
medio de parmetros denidos como indicadores de um risco especco ou
de um desastre.
10343_miolo.indd 140 18/9/2013 15:44:21
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 141
Vulnerabilidade: condies determinadas por fatores ou processos fsicos, so-
ciais, econmicos e ambientais que aumentam a suscetibilidade de uma co-
munidade ao impacto de ameaas. A vulnerabilidade pode ser essencialmente
uma condio humana, uma caracterstica da estrutura socioeconmica e um
produto de processos sociais histricos.
OBS: algumas denies extradas do site/stio da CETESB e da CGVAM.
10343_miolo.indd 141 18/9/2013 15:44:21
10343_miolo.indd 142 18/9/2013 15:44:21
Bibliograa
Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud.
Nuestro planeta, nuestra salud. Informe de La Comission de salud y Medio
Ambiente de la OMS. Washington, DC: OPS/ OMS; 1993. Publicacin cien-
tica 544.
Paris, H; Bettini, M; Molina, H; Mieres, J; Bravo, V La importancia de la salud
ambiental y el alcance de las unidades de pediatra ambiental Rev. Md.
Chile 2009; 137: 101-105
Guimares RM, Asmus Fres, CI Por que uma sade ambiental infantil?
Avaliao da vulnerabilidade de crianas a contaminantes ambientais.
Pediatria (So Paulo) 2010;32(4):239-45
Valenzuela PM, Matus MS, Araya GI, Paris E. Environmental pediatrics: an
emerging issue. J Pediatr (Rio J). 2011;87(2):89-99.
World Health Organization. Global plan of action for childrens health and en-
vironment, 2009. Disponvel em: http://www.who.int/ceh/en/index.html.
Freitas, C M et al. Segurana qumica, sade e ambiente perspectivas para a
governana no contexto brasileiro. Caderno Sade Pblica, Rio de Janeiro,
18(1):249-256, jan-fev, 2002.
Contaminantes Ambientais e Substncias Qumicas (VIGIQUIM). Portal da
Sade, SUS. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visu-
alizar_texto.cfm?idtxt=21587.
Modelo de Atuao Vigilncia em Sade Ambiental relacionada Exposio
Humana aos Acidentes com Produtos Perigosos. Braslia DF, agosto de
2007. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/mo-
delo_vigiapp.pdf.
10343_miolo.indd 143 18/9/2013 15:44:21
144 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
Princpio da Precauo. MMA. Disponvel em: http://www.mma.gov.br/
biodiversidade/Biosseguranca/organismos-geneticamentemodificados/
item/7512.
Carlos M. de Freitas, et al. Acidentes qumicos ampliados: um desao para
a sade pblica. Centro de Estudo da Sade do Trabalhador e Ecologia
Humana. Escola Nacional de Sade Pblica (FIOCRUZ) Rio de Janeiro,
RJ-Brasil, 1995. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v29n6/12.pdf.
Programa Internacional de Segurana Qumica: Substncias Qumicas
Perigosas Sade e ao Ambiente. Organizao Mundial da Sade,
Programa Internacional de Segurana Qumica, traduo Janana Conrado
Lyra da Fonseca, Mary Rosa Rodrigues de Marchi, Jassyara Conrado Lyra da
Fonseca. So Paulo: Cultura Acadmica, 2008. Disponvel em: http://www.
unesp.br/pgr/manuais/subs_ quimicas.pdf.
Vermelho LL Costa e JL Kale PL Indicadores de Sade Captulo 3. In: MEDRONHO
RA, editor. Epidemiologia. 1st Ed Rio de Janeiro: Atheneu; 2003. P 33-55.
Campbell D T, Stanley J C. Delineamentos experimentais e quase-experimen-
tais de pesquisa. 1 ed. So Paulo: EPU. Editora Pedaggica e Universitria
Ltda. USP; 1979.
Kleinbaum D G, Kupper L L, Morgenstern H. Epidemiologic Research: principles
and quantitative methods. 1a ed. NEW YORK: Van Nostrand Reinhold; 1982.
Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade Coordenao Geral de
Vigilncia em Sade Ambiental. Programa Nacional de Vigilncia em Sade
de Populaes Expostas a Solo Contaminado Braslia/DF, fevereiro de 2006.
Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade Coordenao Geral
de Vigilncia em Sade Ambiental. Diretrizes para a Elaborao de Estudo
de Avaliao de Risco Sade Humana por Exposio a Contaminantes
Qumicos, Braslia, 2007.
Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade Coordenao Geral
de Vigilncia em Sade Ambiental. Diretrizes para a Elaborao de
Protocolos de Vigilncia e Ateno Sade de Populaes Expostas a Solo
Contaminado, Braslia, janeiro de 2006.
10343_miolo.indd 144 18/9/2013 15:44:21
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 145
UPAC, 1996, Glossary of Terms Relating to Pesticides: Pure Applied
Chemistry, v. 68, no. 5, p. 1167-1193. Disponvel em: http://old.iupac.org/
reports/1996/6805holland/b1.html#bioaccumulation
KNIE, J.L.W.; LOPES, E.W.B. Testes ecotoxicolgicos: mtodos, tcnicas e apli-
caes. Florianpolis: FATMA/GTZ, 2004. 289p.
Guas de calidad del aire de la OMS relativas al material particulado, el ozono,
el dixido de nitrgeno y el dixido de azufre / Actualizacin mundial
2005 / WHO/SDE/PHE/OEH/06.02.
Ana Cristina Soares Linhares / Diretrizes para a Implantao e Operacionalizao
das Unidades-Sentinelas do Vigiar / CGVAM/ SVS/ MS / Braslia Agosto de
2007.
Correia, Andrew W.a; Pope, C. Arden IIIb; Dockery, Douglas W.c; Wang, Yuna;
Ezzati, Majidd; Dominici, Francescaa / Effect of Air Pollution Control on
Life Expectancy in the United States: An Analysis of 545 U.S. Counties for
the Period from 2000 to 2007 / Epidemiology: January 2013 - Volume 24 -
Issue 1 - p 2331.
Avaliao dos efeitos da contaminao do ar na Sade da Amrica Latina e
Caribe. OPS/OMS, 2005.
Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade Coordenao Geral
de Vigilncia em Sade Ambiental. Painel de informaes em sade am-
biental e sade do trabalhador. Disponvel em: http://pisast.saude.gov.
br:8080/pisast/saude-ambiental.
______ Cechin, Andrei. A natureza como limite da economia: a contribuio
de Nicholas Gerogescu-Roegen/Andrei Cechin So Paulo: Editora SENAC
So Paulo/EDUSP, 2010.
______ Umbunzeiro, Gisela (org.) Guia de Potabilidade para substncias qu-
micas So Paulo/Limiar, 2012.
______ Saldiva, Paulo (et al). Meio Ambiente e Sade: o Desao das Metrpoles.
So Paulo: Ex Libris Comunicao Integrada, 2010.
______ Almeida Filho, Naomar de, Epidemiologia & Sade: fundamentos, m-
10343_miolo.indd 145 18/9/2013 15:44:21
146 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
todos, aplicaes/Naomar de Almeida Filho, Mauricio Lima Barreto Rio
de Janeiro/ Guanabara Koogan, 2011.
______ Organizao Pan-Americana de Sade. Determinantes ambientais e
sociais da sade Washington, DC: OPAS 2011.
______ Ministrio da Sade do Brasil.Representao no Brasil da OPAS/OMS.
Doenas relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os servi-
os de sade.Organizado por Elizabeth Costa Dias;colaboradores Ildeberto
Muniz Almeida ET AL.Braslia: Ministrio da Sade do Brasil, 2001.
______ Lebro, Maria Lcia, Estudos de Morbidade. So Paulo;Editora da
Universidade de SP, 1997.
______ NARDOCCI AC. Ambiente e sade humana. In: Terezinha de Jesus
Andreoli Pinto. (Org.). A gesto ambiental no ensino e pesquisa de cin-
cias farmacuticas. So Paulo: Guanabara Koogan, 2009.
______ Corre, M.J.M,Pinheiro, T.M, (et al) .VIGILNCIA EM SADE DO
TRABALHADOR NO SUS Teorias e Prticas.Coopemed, 2012.
Prss-stn A, Corvaln C. Ambientes saludables y prevencin de enferme-
dades: hacia una estimacin de la carga de morbilidad atribuible al medio
ambiente: resumen de orientacin [Internet]. Francia: OMS; 2006 [consulta-
do el 11 de febrero del 2013]. Disponible en: http://www.who.int/quanti-
fying_ehimpacts/publications/prevdisexecsumsp.pdf.
Organizacin Mundial de la Salud. Tabla A2.3: Las muertes atribuibles a fac-
tores ambientales, por estrato de enfermedad y mortalidad, por regin de
la OMS en 2004: Datos actualizados para el ao 2004, de Ambientes sa-
ludables y prevencin de enfermedades, OMS 2006 [Internet]. OMS; 2006
[consultado el 11 de febrero del 2013]. Disponible en: http://www.who.int/
quantifying_ehimpacts/publications/ebddeaths2004corr.pdf.
Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al.
A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributa-
ble to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a
systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet
2012;380:2224-60.
10343_miolo.indd 146 18/9/2013 15:44:21
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 147
Institute for Health Metrics and Evaluation. GBD 2010 change in leading cau-
ses and risks between 1990 and 2010 [Internet]. University of Washington;
2012 [consultado el 11 de febrero del 2013]. Disponible en: http://www.
healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/gbd-2010-change-lea-
ding-causes-and-risks-between-1990-and-2010.
Organizacin Panamericana de la Salud. Salud en las Amricas: edicin de 2012.
Captulo 3: medio ambiente y seguridad humana [Internet]. OPS; 2012 [consulta-
do el 11 de febrero del 2013]. Disponible en: http://new.paho.org/saludenlasa-
mericas/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=164&Itemid=.
Romieu I, Alamo-Hernandez U, Texcalac-Sangrado JL, Perez L, Gouveia N,
McConnell R. In: Galvao L, Finkelman J, Henao S (eds.). Determinantes
ambientales y sociales de la salud. Washington (DC): OPS; 2010.
Galvo LAC., Finkelman J e Henao S (orgs.). Determinantes Ambientais e
Sociais da Sade. (trad) FIOCRUZ Coedio com a OPS/OMS, 2011
Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento
(2012). Declarao do Rio sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento.
http://www.onu.org.br/rio20/img/2012/01/rio92.pdf
Brasil. Fundao Nacional de Sade. Vigilncia Ambiental em Sade/Fundao
Nacional de Sade.- Braslia: FUNASA, 2002.
Programa Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental dos Riscos Decorrentes
dos Desastres Naturais 38
______.Curso bsico de Vigilncia Ambiental em Sade, CBVA, mdulo II, tex-
to 3 /Fundao Nacional de Sade. Braslia: FUNASA, 2003.
Brasil, Ministrio da Sade. A construo da Poltica Nacional de Informao e
Informtica em Sade. Braslia: Secretaria Executiva, Ministrio da Sade, 2004.
______. Plano Nacional de Sade e Ambiente no Desenvolvimento Sustentvel.
Braslia : Ministrio da Sade, 1995.
_____.Poltica nacional de ateno s urgncias/Ministrio da Sade. Braslia:
Ministrio da Sade, 2004.
Brasil, Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Relatrio
das aes de resposta s enchentes ocorridas no vero de 2004. Braslia:
Secretaria de Vigilncia em Sade, 2004.
10343_miolo.indd 147 18/9/2013 15:44:21
148 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
BRASIL, Estatuto da cidade: guia para implementao pelos municpios e cida-
dos: Lei n. 10.257, de 10 de julho de 2001, que estabelece as diretrizes gerais
da poltica urbana. - 2.ed.- Braslia:Cmara dos Deputados,Coordenao
e Publicaes,2002.
Brasil, Ministrio das Cidades. Cadernos Mcidades Programas Urbanos vol.3.
Braslia: Ministrio das Cidades. 2004.
Cardoona, OD. Sistema de indicadores para la gestin del riesgo de desastre :
Programa para Amrica Latina y el Caribe, informe tcnico. Colombia : IDEA,
2005.
Castro, ALC de. Manual de planejamento em defesa civil. Volume de I, II, III e
IV. Braslia: Ministrio da Integrao Nacional, Secretaria de Defesa Civil,
1999.
______. Manual de Desastres. Volume I. Braslia: Ministrio da Integrao
Nacional, Secretaria Nacional de Defesa Civil, 2004.
Brasil, Ministrio da Integrao Nacional. Secretaria Nacional de Defesa Civil.
Poltica Nacional de Defesa civil.-Braslia: Secretaria de Defesa Civil, 2000.
_____.Glossrio de defesa civil: estudos de riscos e medicina de desastres. 3
ed.rev./Ministrio da Integrao Nacional. Braslia: MI, 2002.
_____.Apostila sobre a implantao e Operacionalizao de COMDEC, 2 edi-
o revisada/Ministrio da Integrao Nacional. Braslia: MI, 2004.
OPS. Los Desastres naturales y la proteccin de la salud. XI, 131p.- Publicacin
Cientca, 575. Washington, D.C.: OPS, 2000.
_____.Vigilancia epidemiolgica sanitaria en situaciones de desastre: guia
para el nvel local. Serie Manuales y guas sobre desastres n 2, OPS:
Washington, D.C.: OPS 2000.
_____.Preparativos de salud para situaciones de desastres. Serie Manuales y
Guas sobre Desastres n 3. OPS: Washington, D.C: OPS, 2003.
_____. Curso de Lderes. Aspectos conceituais; marco conceitual; tomada de
decises. Bahia: OPS, 2004.
10343_miolo.indd 148 18/9/2013 15:44:22
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL 149
Marco de accin de Hyogo para 2005-2015: aumento de la resiliencia de las
naciones y ls comunidades ante los desastres. www.unisdr.org/WCDR
Walkman, EA; colaborao de Tereza Etsuko da Costa Rosa. Vigilncia em
Sade Pblica, volume 7. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo, 1998. Srie Sade & Cidadania.
Tambellini, AT & Cmara, V M. Vigilncia Ambiental em Sade: Conceitos, ca-
minhos e interfaces com outros tipos de vigilncia. Rio de Janeiro, Cadernos
de Sade Coletiva, ISSN 1414-462x,10(1):77-93,jan - jun., 2002.
RED DE ESTUDIOS EN PREVENCIN DE DESASTRES EN AMRICA LATINA.
Los Desastres no son naturales, pg. de 06 a 10. Disponible: http://www.
desenredando.org
Brasil. Presidncia da Repblica (1990). Lei N. 8.142/90. Dirio Ocial da
Unio, Braslia. Disponvel: http://www.brasil.gov.br/
_______. Presidncia da Repblica (1990). Lei N. 8.080/90. Dirio Ocial da
Unio, Braslia. Disponvel: http://www.brasil.gov.br/
_______.Presidncia da Repblica (2003). Lei N 10.683/03. Dirio Ocial da
Unio, Braslia. Disponvel: http://www.brasil.gov.br/
_______.Presidncia da Repblica (2003). Decreto N 4.726/03. Dirio Ocial
da Unio, Braslia. Disponvel: http://www.brasil.gov.br/
_______.Ministrio da Integrao Nacional (2002). Portaria n 724 de 4 de ou-
tubro de 20/02. Dirio Ocial da Unio N. 207-seo 1.
_______.Ministrio da Sade (2004). Portaria N. 1172/04. Dirio Ocial da
Unio, Braslia. Disponvel: http://www.brasil.gov.br/
_______.Ministrio da Sade (2004). Portaria N. 2.031/2004. Dirio Ocial da
Unio N. 185,24 de setembro de 2004, Braslia. Disponvel: http://www.
brasil.gov.br/
_______.Ministrio da Sade (2005). Portaria N. 372, 10 de Maro de 2005.
Dirio Ocial da Unio N 48, de 11 de maro de 2005 - seo 1.
10343_miolo.indd 149 18/9/2013 15:44:22
150 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM SADE AMBIENTAL
_______.Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade (2005). Instruo
Normativa N 01, de 07 de Maro de 2005. Dirio Ocial da Unio N 55 de
22 de maro de 2005 - seo 1. Instituto Nacional de Geograa e Estatstica.
Santos, TCC; Cmara, JBD. GEO BRASIL 2002 - Perspectivas do Meio Ambiente
no Brasil. Braslia, Edies IBAMA, 2002.
CONFERNCIA PAN-AMERICANA SOBRE SADE E AMBIENTE NO
DESENVOLVIMENTO HUMANO SUSTENTVEL. (1995 : Washington).
Plano Nacional de Sade e Ambiente no Desenvolvimento Sustentvel.
Braslia : Ministrio da Sade, 1995.
Guia de Preparao e Resposta aos Desastres Associados s inundaes para
Gesto Municipal do Sistema nico de Sade - http://portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/guia_para_sms_desastres_julho_2011.pdf
Atlas Brasileiro deDesastres Naturais - http://150.162.127.14:8080/volumes/
volumes.html
10343_miolo.indd 150 18/9/2013 15:44:22
10343_miolo.indd 151 18/9/2013 15:44:22
10343_miolo.indd 152 18/9/2013 15:44:22
CADERNO DE VI GI LNCI A EPI DEMI OLGI CA
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
E M S A D E A M B I E N T A L
C
A
D
E
R
N
O

D
E

V
I
G
I
L

N
C
I
A

E
P
I
D
E
M
I
O
L

G
I
C
A

V
I
G
I
L

N
C
I
A

E
P
I
D
E
M
I
O
L

G
I
C
A

E
M

S
A

D
E

A
M
B
I
E
N
T
A
L
10343 capa.indd 1 26/9/2013 14:19:00