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PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL


FACULDADE DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PSICOLOGIA
MESTRADO EM COGNIO HUMANA





AVALIAO NEUROPSICOLGICA EM INDIVDUOS COM TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE BORDERLINE



VINCIUS GUIMARES DORNELLES



Prof. Dr. Christian Haag Kristensen
Orientador



Porto Alegre
2009
2

VINCIUS GUIMARES DORNELLES






AVALIAO NEUROPSICOLGICA EM INDIVDUOS COM TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE BORDERLINE







Dissertao apresentada como requisito para
obteno do grau de Mestre em Cognio
Humana pelo Programa de Ps-Graduao em
Psicologia da Faculdade de Psicologia da
Pontifcia Universidade Catlica do Rio
Grande do Sul.








Orientador: Prof. Dr. Christian Haag Kristensen


Porto Alegre
2009
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Dados Internacionais de
Catalogao na Publicao (CIP)

D713a Dornelles, Vincius Guimares
Avaliao neuropsicolgica em indivduos com
Transtorno da Personalidade Borderline / Vincius
Guimares Dornelles. Porto Alegre, 2009.
90 f.

Diss. (Mestrado) Faculdade Psicologia, Ps-Graduao
em Psicologia Clnica, PUCRS.

Orientador: Prof. Dr. Christian Haag Kristensen.

1. Transtorno da Personalidade Borderline.

Bibliotecrio Responsvel
Ginamara Lima Jacques Pinto
CRB 10/1204





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VINCIUS GUIMARES DORNELLES


AVALIAO NEUROPSICOLGICA EM INDIVDUOS COM TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE BORDERLINE



Dissertao apresentada como requisito para
obteno do grau de Mestre em pelo Programa
de Ps-Graduao de Psicologia da Faculdade
de Psicologia da Pontifcia Universidade
Catlica do Rio Grande do Sul.




Aprovada em _____ de ____________________ de _______


BANCA EXAMINADORA:

Prof. Dr. Christian Haag Kristensen (Presidente)

_____________________________________________________

Profa. Dra. Margareth da Silva Oliveira (PUCRS)

_____________________________________________________

Prof. Dr. Pedro Antnio Schmidt do Prado Lima (PUCRS)

_____________________________________________________


5
Agradecimentos
Quero agradecer em primeiro lugar a Deus por tudo que Ele tem feito por mim nos
ltimos anos, protegendo-me e inspirando-me a seguir o caminho correto.
Agradecer, tambm, minha noiva Cristina Beatriz Wrdig Sayago, pelo carinho,
ateno, amor e companheirismo que ela sempre tem me disponibilizado nos ltimos anos.
Gostaria de agradecer minha famlia que tem convivido com a minha ausncia em
funo da sobrecarga de trabalho. Agradeo pela compreenso e pelo apoio que me so dados.
Agradeo muito Dra. Margareth Oliveira, sem a qual, essa pesquisa no teria
acontecido. Pelo exemplo e modelo de profissional, assim como pelo constante apoio e pela
motivao que sempre me so dados.
Ao Ms. Renato Maiato Caminha, agradeo, pois tambm teve um papel decisivo quanto
possibilidade de execuo desse estudo. Mas tambm quero agradec-lo pelo exemplo e
modelo de profissional e por estar constantemente me apoiando em minha carreira.
Estendo este agradecimento Clnica So J os, em especial psicloga Ana Cristina,
que prontamente me recebeu e aceitou que eu fizesse esta pesquisa naquela instituio.
Agradeo ao INFAPA que se disps a colaborar prontamente com esse estudo. Em
especial, ao Luis Carlos Prado e Adriana Zanonatto pelo constante interesse e apoio.
Quero agradecer ao meu orientador Christian Haag Kristensen por esses dois anos de
orientao e acompanhamento.
Estendo o agradecimento s colegas Fernanda Busnello e Gabriela Sbardelotto pelo
companheirismo. E aos auxiliares do grupo: Marcelo Montagner Rigoli, Beatriz de Oliveira
Meneguelo Lobo, Alice Reuwsaat J usto, J lio Rodrigues Pachalski, Letcia Leite, Luiziana
Souto Schaefer, por todo o apoio.
6
RESUMO

As alteraes neuropsicolgicas no Transtorno da Personalidade Borderline (TPB) so
demonstradas na literatura e relacionadas a disfunes neurobiolgicas. Entretanto, os
resultados dos estudos no so coerentes entre si, e poucos estudos realizaram um
levantamento global das funes neuropsicolgicas dos indivduos com TPB. Portanto, torna-
se necessria a investigao neuropsicolgica no TPB. Esta dissertao est composta por dois
estudos, apresentados em formato de artigos. O artigo terico teve por objetivo realizar uma
reviso da literatura sobre aspectos neurobiolgicos e neuropsicolgicos associados ao TPB,
discutindo criticamente os principais achados empricos e limitaes metodolgicas. J o artigo
emprico investigou, atravs de uma bateria neuropsicolgica flexvel e avaliao clnica,
diferentes funes cognitivas em uma amostra de 21 participantes com TPB. Alm disso,
utilizou-se de uma tarefa de Stroop Emocional para verificar um possvel vis atencional para
palavras de valncia emocional negativa de relao semntica com abandono e rejeio. Os
resultados evidenciaram sintomas clinicamente significativos de impulsividade, ansiedade,
estresse ps-traumtico e experincias traumticas infantis nos indivduos com TPB. Os
resultados da avaliao neuropsicolgica demonstraram marcado prejuzo em funes
executivas. A partir dos resultados so discutidas interpretaes tericas.

Palavras-chave: Transtorno da Personalidade Borderline; Neuropsicologia; Funes
Executivas.
rea de Conhecimento: Psicologia Cognitiva (7.07.06.00-0)

ABSTRACT
The neuropsychological alterations in Borderline Personality Disorder (BPD) are shown in the
literature and related to neurobiological dysfunctions. However, the results of the studies are
not coherent among themselves and few studies performed a throughout assessment of the
cognitive functions of BPD individuals. Therefore, it becomes necessary to carry on the
neuropsychological investigation of BPD. This dissertation is comprised of two studies,
presented as papers. The theoretical paper aimed to conduct a literature review of the
neuropsychological and neurobiological aspects related to BPD, critically reviewing the main
empirical findings as well as methodological limitations. In the empirical paper, a flexible
neuropsychological battery and clinical assessment instruments were employed to investigate
cognitive functions in a sample of 21 participants with BPD. In addition, it was used an
emotional Stroop task to verify a possible attention bias toward words of negative emotional
valence in a semantic relation to abandonment and rejection. The findings showed clinically
relevant symptoms of impulsivity, anxiety, posttraumatic stress, and childhood traumatic
experiences among BPD individuals. The outcomes of the neuropsychological assessment
pointed to a marked impairment in executive functions. Based on the results, theoretical
interpretations are discussed.

Keywords: Borderline Personality Disorder; Neuropsychology; Executive Functions.

Knowledge area: Cognitive Psychology 7.07.06.00-0
7
SUMRIO
INTRODUO. 9
Referncias.................................................................................................................... 11
CAPTULO I: Neuropsicologia e Neurobiologia do Transtorno da Personalidade
Borderline: Uma reviso de literatura...................................................................................


14
Resumo........................................................................................................................... 14
Abstract........................................................................................................................... 14
Introduo....................................................................................................................... 15
Consideraes Finais...................................................................................................... 30
Referncias..................................................................................................................... 32
CAPTULO II: Avaliao Neuropsicolgica em Indivduos com Transtorno da
Personalidade Borderline.........................................................................................................

38
Resumo........................................................................................................................... 38
Abstract........................................................................................................................... 38
Introduo....................................................................................................................... 39
Mtodo............................................................................................................................ 43
Resultados....................................................................................................................... 48
Discusso dos Resultados............................................................................................... 67
Consideraes Finais...................................................................................................... 78
Referncias..................................................................................................................... 81
CONSIDERAES FINAIS.................................................................................................. 87
Referncias..................................................................................................................... 89
ANEXOS................................................................................................................................. 90
Anexo A: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............................................... 91
8
Anexo B: Aprovao do Comit de tica da PUCRS.................................................... 92
Anexo C: Ficha Scio-Demogrfica.............................................................................. 93
Anexo D: Glossrio de Siglas......................................................................................... 96

9
INTRODUO

O Transtorno da Personalidade Borderline (TPB) marcado por um padro instvel
com relao aos afetos, aos relacionamentos interpessoais e autoimagem. Trata-se do
transtorno da personalidade mais prevalente (American Psychiatric Association, 2002).
Esse transtorno tido por muitos autores como sendo uma disfuno global da
regulao emocional e do controle dos impulsos (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus,
2004). Tais caractersticas parecem possuir relao com alteraes neurobiolgicas e
neuropsicolgicas especficas dentre as quais se destacam as alteraes em funes
executivas (Dinn, Harris, Aycicegi, Greene, Kirkley & Reilly, 2004; Irle, Lange, & Sachsse,
2005; LeGris & Reekum, 2006; Lenzenweger, Clarkin, Fertuck & Kernberg, 2004; Monarch,
Saykin, & Flashman, 2004; Ruocco, 2005).
A presente dissertao est organizada em dois captulos, formatados como artigos a
serem submetidos, posteriormente, para publicao em peridicos cientficos. O Captulo 1,
intitulado Neuropsicologia e Neurobiologia do Transtorno da Personalidade Borderline: uma
reviso de literatura, procurou investigar possveis alteraes neurobiolgicas e
neuropsicolgicas em pacientes com TPB, apontando para as relaes entre elas. Dessa forma,
observa-se principalmente um comprometimento das funes executivas, da ateno, da
memria visual e verbal e do processamento visoespacial em pacientes com TPB no que tange
aos achados neuropsicolgicos (Dinn et al., 2004; Irle et al., 2005; LeGris & Reekum, 2006;
Lenzenweger et al., 2004; Monarch et al., 2004; Ruocco, 2005). J em relao aos aspectos
neurobiolgicos foi possvel encontrar alteraes na amgdala, no hipocampo, na poro
dorsolateral e orbitofrontal do crtex pr-frontal, no crtex cingulado anterior, no giro
fusiforme dentre outras estruturas neurais, demonstrando claramente o dficit do circuito
10
fronto-lmbico desses pacientes (Herpetz, Dietrich, Wenning, Krings, Erberich & Willmes,
2001; Brendel, Stern & Silbersweig, 2005; Minzenberg, Fan, New, Tang & Siever, 2007; Lieb
et al., 2004; Donegan, Sanislow, Blumberg, Fulbright, Lacadie & Skudlarski, 2003).
J em relao interao entre as funes neurobiolgicas e neuropsicolgicas descritas
nesse artigo podemos ver: poro dorsolateral do crtex pr-frontal associado a disfunes na
memria de trabalho, nas funes executivas e no planejamento de comportamentos orientados
a um objetivo no TPB; amgdala correlacionada com os dficits no TPB no processamento
emocional; poro orbitofrontal do crtex pr-frontal associado a alteraes da capacidade de
controle inibitrio no TPB; hipocampo relacionado a dficits mnemnicos no TPB; crtex
cingulado anterior relacionado aos dficits de modulao atencional, de monitoramento de
conflitos e na seleo de respostas em contextos emocionais no TPB, entre outras (Brendel et
al., 2005).
Neste primeiro captulo, foram destacadas discrepncias metodolgicas entre as
abordagens neuropsicolgicas e neurobiolgicas no estudo do TPB. Particularmente, os estudos
neuropsicolgicos costumam ser mais cuidadosos no controle de variveis intervenientes,
como a presena de abuso de substncias e de Transtorno Depressivo Maior. Ao final deste
captulo, so sugeridos procedimentos metodolgicos para aprimorar futuros estudos na rea.
O Captulo 2, constitudo por um artigo emprico denominado Avaliao
Neuropsicolgica em Indivduos com Transtorno da Personalidade Borderline, teve por
objetivo realizar um levantamento neuropsicolgico de uma amostra de 21 participantes com
TPB, realizando correlaes com as variveis clnicas de interesse para esse estudo. Ainda,
procurou verificar, atravs da tarefa de Stroop Emocional (MSP), a possvel existncia de um
vis atencional para palavras de valncia emocional negativa com relao semntica ao
11
construto terico de abandono e rejeio quando comparadas a palavras de valncia emocional
neutra e negativa que no denotem o construto terico de abandono e rejeio.
Os resultados demonstraram alteraes dos participantes em funes cognitivas como
rastreio visual complexo e velocidade motora, mas sobretudo alteraes nas funes executivas
e seus subcomponentes: capacidade inibitria, alternncia cognitiva, formao conceitual,
fluncia verbal, flexibilidade mental, programao motora e tendncia distrao.
Adicionalmente, foram verificadas correlaes entre essas alteraes e as variveis clnicas de
interesse para este estudo. Esses resultados encontram amparo na literatura em geral sobre o
tema (Dinn et al., 2004; Irle et al., 2005; LeGris & Reekum, 2006; Lenzenweger et al., 2004;
Monarch et al., 2004; Ruocco, 2005). No entanto, no foi possvel verificar um vis atencional
para palavras de abandono e rejeio entre os participantes deste estudo.
Nas Consideraes Finais, os principais resultados so analisados a partir de suas
contribuies cientficas e repercusses clnicas. Ainda, as limitaes metodolgicas deste
trabalho so exploradas, incluindo sugestes para futuros estudos na rea.

Referncias

Brendel G.R., Stern, E., & Silbersweig, D.A. (2005). Defining the neurocircuitry of borderline
personality disorder: Functional neuroimaging approaches. Development and
Psychopathology, 17, 1197-1206.
12
Dinn, W. M., Harris C. L., Aycicegi, A., Greene, P. B., Kirkley, S. M., & Reilly, C. (2004).
Neurocognitive Function in Borderline Personality Disorder. Progress In Neuro-
Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 28, 329-341.
Donegan, N.H., Sanislow, C.A., Blumberg, H.P., Fulbright, R.K., Lacadie, C., Skudlarski, P.,
et al. (2003). Amygdala hyperreactive in borderline personality disorder: implicati0ons
for emotional dysregulation. Biological Psychiatry, 54: 1284-1293.
Herpetz, S.C., Dietrich, T.M., Wenning, B., Krings, T., Erberich, S.G., Willmes, K., et al.
(2001). Evidence of abnormal amygdala functioning in borderline personality disorder:
a functional MRI study. Biological Psychiatry, 50: 292-298.
Irle, E., Lange, C. & Sachsse, U. (2005). Reduced size abnormal asymmetry of parietal cortex
in women with borderline personality disorder. Biological Psychiatry, 57, 173-82.
LeGris, J ., & Reekum, R. (2006). The Neuropsychological Correlates of Borderline Personality
Disorder and Suicidal Behaviour. The Canadian Journal of Psychiatry, 51, 131-142.
Lenzenweger, M. F., Clarkin, J . F., Fertuck, E. A., & Kernberg, O. F. (2004). Executive
neurocognitive functioning and neurobehavioral systems indicators in borderline
personality disorder: A preliminary study. Journal of Personality Disorders, 18, 421-
438.
Lieb, K., Zanarini, M.C., Schmahl, C., Linehan, M.M. & Bohus, M. (2004). Borderline
Personality Disorder. Lancet, 364, 453-461.
Minzenberg, M.J ., Fan, J ., New, A.S., Tang, C.Y. & Siever, L.J . (2007). Fronto-limbic
dysfunction in response to facial emotion in borderline personality disorder: na event-
related fMRI study. Psychiatry Research: Neuroimaging, 155, 231-243.
13
Monarch, E. S., Saykin, A. J ., & Flashman, L. A. (2004). Neuropsychological impairment in
borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 27, 67-82.
Ruocco, A. C. (2005). The neuropsychology of borderline personality disorder: A meta-
analysis and review. Psychiatry Research, 137, 191-202.
14
CAPTULO I
NEUROPSICOLOGIA E NEUROBIOLOGIA DO TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE BORDERLINE: UMA REVISO DE LITERATURA
Resumo
Este estudo se prope a fazer uma reviso de literatura sobre a neurobiologia e a
neuropsicologia do Transtorno da Personalidade Borderline, bem como propor uma relao
entre essas. Para atingir esse objetivo, foram consultadas as seguintes bases de dados: PsycInfo,
Pubmed, Lilacs, Web of Science, Ovid e Ebsco. Os dados encontrados sugerem importante
desregulao do processamento emocional e controle inibitrio dos impulsos, sintomas centrais
do Transtorno da Personalidade Borderline. Tais sintomas encontram-se fortemente associados
s alteraes neurobiolgicas e neuropsicolgicas desse transtorno.
Palavras-chave: Transtorno da Personalidade Borderline; Neurobiologia; Neuropsicologia.

Abstract
This research proposes a review of the literature about the neurobiology and neuropsychology
of the Borderline Personality Disorder and suggests some relations between them. To achieve
this goal, the following databases were searched: PsycInfo, Pubmed, Lilacs, Web of Science,
Ovid, and Ebsco. The information found suggests an important impairment of emotional
processing and inhibitory impulse-control, which are central symptoms of the Borderline
Personality Disorder. These symptoms are strongly related to the neurobiological and
neuropsychological alterations of this disorder.
Keywords: Borderline Personality Disorder; Neurobiology; Neuropsychology.
15
Introduo

Um transtorno da personalidade um padro persistente, estvel, generalizado e
inflexvel no modo de sentir, pensar e se comportar, que desvia acentuadamente das
expectativas da cultura na qual o indivduo est inserido (American Psychiatric Association,
2002). Os transtornos da personalidade tm como caractersticas centrais alteraes
significativas em, pelo menos, duas reas dentre quatro em potencial. Sendo essas: (1)
cognio, (2) afetividade, (3) funcionamento interpessoal e (4) controle dos impulsos. Esse
conjunto de manifestaes clnicas provoca um grau significativo de sofrimento ou prejuzo
funcional na vida do indivduo.
O diagnstico de transtorno da personalidade, geralmente, estabelecido durante a
adolescncia ou o incio da idade adulta. Isso ocorre devido a essa categoria diagnstica
necessitar de, pelo menos, dois anos de sintomas contnuos e devido ao padro estvel e
generalizado do funcionamento desses transtornos (American Psychiatric Association, 2002).
Entretanto, alguns autores (Kernberg, Weiner & Bardenstein, 2003) sugerem que esses padres
podem ser identificados desde a infncia desses indivduos, sendo, inclusive, possvel realizar o
diagnstico dos transtornos da personalidade na infncia no entanto esse diagnstico
desaconselhado pelas diretrizes diagnsticas do DSM-IV-TR (Kernberg et al., 2003).
O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) caracterizado por um padro
comportamental de grande instabilidade tanto nos relacionamentos, quanto nos afetos e na
autoimagem, consequncia de uma deficincia na regulao das emoes e no controle do
impulso (American Psychiatric Association, 2002). Indivduos com essa desordem costumam
apresentar comportamentos agressivos e impulsivos, alm de atitudes autodestrutivas,
incluindo tentativas de suicdio, sendo que em torno de 10% dos portadores de TPB consumam
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o suicdio (Solof, Fabio, Kelly, Malone & Mann, 2005). A instabilidade presente nesse quadro
frequentemente desorganiza a vida familiar, profissional e o prprio senso de identidade do
sujeito.
O TPB caracterizado no DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002) da
seguinte forma: realizao de grandes esforos no sentido de evitar um abandono real ou
imaginrio (critrio 1); padres de relacionamento instveis e intensos (critrio 2); distrbio da
identidade caracterizado pelo sentimento de self acentuado e persistentemente instvel (critrio
3); impulsividade em pelo menos duas reas potencialmente prejudiciais para si prprio, como
por exemplo: gastos financeiros, sexo, abuso de substncias, direo imprudente, comer
compulsivo (critrio 4); comportamentos, gestos ou ameaas suicidas, ou comportamento
automutilante (critrio 5); instabilidade afetiva, devido a uma acentuada reatividade do humor
(critrio 6); sentimento crnico de vazio (critrio 7); expresso frequente de raiva intensa e
inadequada ou dificuldade de controlar a raiva (critrio 8); ideao paranoide ou sintomas
dissociativos transitrios durante perodos de estresse (critrio 9).
Muitos fatores tm sido considerados na origem desse transtorno. Dentre os mais
citados na literatura esto presentes: predisposio gentica, desenvolvimento neurobiolgico,
condies ambientais de desenvolvimento infantil, dentre outras (Brendel, Stern &
Silbersweig, 2005; Holden, Pakula & Mooney, 1997; J udd, 2005; Prado-Lima, Kristensen, &
Bacaltchuck 2006; Putnam & Silk, 2005; Schmahl, Elzinga, Ebner, simms, Sanislow &
Vermetten, 2004; Siever, Torgensen, Gunderson, Livesley & Kendler, 2002; Skodol,
Gunderson, et al., 2002; Skodol, Siever, et al., 2002). Mas podemos citar, especialmente, a
presena de experincias de abuso e negligncia na infncia (Bradley, J enei & Westen, 2005).
As experincias traumticas infantis com relao a abusos sexuais tm se demonstrado como
um dos fatores preditores de TPB (Bradley et al., 2005). O abuso sexual como fator preditor de
TPB to dramtico que a prevalncia estimada de ocorrncia de histrico dessa experincia
17
traumtica no decorrer da infncia - em indivduos com TPB gira em torno dos 75%
(Fruzzetti, Schenk & Hoffman, 2005).
Essa comum associao entre experincias de abusos e negligncias durante a infncia
em indivduos com TPB demonstra a importncia da avaliao da possvel associao do
diagnstico de Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) ao de TPB (Zlotnik, Franklin &
Zimmerman, 2002). Tal comorbidade tem sido amplamente demonstrada em diferentes estudos
sobre o tema (Zlotnik et al., 2002). Essas pesquisas tm demonstrado que a presena de histria
de maus-tratos infantis um fator de risco para o desenvolvimento de TPB (Rogosch &
Cicchetti, 2005).
Esse transtorno da personalidade atinge cerca de 2% da populao em geral, cerca de
10% dos indivduos atendidos em clnicas ambulatoriais de sade mental e em mdia 20% dos
pacientes psiquitricos internados (American Psychiatric Association, 2002). A prevalncia do
TPB situa-se entre 30 e 60% dos indivduos com transtornos da personalidade, sendo que a
maioria das pessoas com TPB so mulheres.
Indivduos com TPB costumam apresentar mudanas comportamentais repentinas e
intensas, com episdios de raiva, depresso e ansiedade, que podem vir acompanhados de
abuso de lcool, drogas, ou mesmo por comportamentos autodestrutivos (presentes em 75%
dos pacientes) expressos na forma de mutilaes e tentativas de suicdio (Soloff et al., 2005).
Apresentam, tambm, frequentemente relacionamentos instveis que podem passar de uma
idealizao para uma desvalorizao imediata; so muito sensveis rejeio e apresentam um
temor muito grande frente possibilidade de abandono.
Com o objetivo de explorar caractersticas neurobiolgicas e neuropsicolgicas
associadas ao TPB, procedeu-se a uma reviso da literatura da seguinte forma: foram
consultados, como bases de dados, PsycInfo, Pubmed, Lilacs, Web of Science, Ovid e Ebsco,
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com os descritores Borderline Personality Disorder, neuropsychology, neurobiology, biology
of Borderline Personality Disorder, functional magnetic ressonance, magnetic resonance,
positron emission tomography, photon emission computed tomography, tomography,
neurocognitive, cognitive function. A partir dessa busca, foram selecionados vinte artigos para
o estudo. A seleo desses artigos ocorreu conforme o nmero de citaes que o artigo tivesse.

Neurobiologia do Transtorno de Personalidade Borderline
O TPB uma condio clnica de etiologia multifatorial, no qual se evidenciam tanto
fatores ambientais, como as experincias de abfuso e negligncia na infncia, quanto fatores
orgnicos. Dentre os fatores orgnicos, trabalho apresentar brevemente questes genticas, se
atendo mais aos achados neurobiolgicos (Siever et al., 2002; Skodol, Gunderson, et al., 2002;
Skodol, Siever, et al., 2002).
Quanto aos aspectos genticos, observa-se em alguns estudos que a concordncia do
diagnstico de TPB, em gmeos monozigticos, varia em torno de 30% (Fruzzetti et al., 2005).
Em uma pesquisa feita na Noruega para avaliar a concordncia do diagnstico de TPB em
gmeos, avaliaram-se 221 pares de gmeos, sendo 92 monozigticos e 129 dizigticos. Os
resultados desse estudo encontraram concordncia no diagnstico de TPB em 35% dos gmeos
monozigticos e de 7% dos gmeos dizigticos (Torgensen, 2000), evidenciando que parece
existir uma grande associao de fatores genticos com o TPB.
Acredita-se que o TPB decorra de uma variada combinao que inclui predisposio
gentica, vulnerabilidade ao estresse ambiental, experincias infantis de negligncia e/ou
abuso, alm de outros eventos estressores que poderiam contribuir ao desencadeamento desse
transtorno nos adultos jovens (Skodol, Siever, et al., 2002). A compreenso sobre a
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neurobiologia do TPB decorre de fontes variadas de evidncia. Por exemplo, estudos de
neuroimagem revisados por Schmahl e Bremner (2006) sugerem alteraes estruturais e
funcionais em diferentes regies enceflicas nos indivduos afetados por esse transtorno.
As alteraes neurobiolgicas, como um fator componente do TPB, j vm sendo
estudadas h alguns anos como, por exemplo, na hiptese do modelo biopsicossocial
jacksoniano, no qual se sugere que as experincias traumticas na infncia interferem no
processo de maturao das conexes cerebrais, em especial a do crtex frontal, gerando dessa
forma os sintomas caractersticos do TPB (Meares, Stevenson & Gordon, 1999). Ou seja,
segundo esse modelo essa interferncia ambiental precoce acarretaria em um desenvolvimento
deficitrio das conexes cerebrais dos sujeitos portadores de TPB.
O circuito lmbico-frontal parece ter uma grande relao com o quadro de TPB. A
alterao, uma hipofuno desse circuito, est relacionada com a desregulao do
processamento emocional, caracterstica tida como central de indivduos portadores de TPB.
Essa alterao poderia estar relacionada com outras sintomatologias do transtorno, tais como o
comportamento impulsivo, no entanto, sua maior influncia sobre o processamento
emocional (Schmahl & Bremner, 2006; Brendel et al., 2005).
Alteraes no encfalo de indivduos com TPB vm sendo documentadas por diferentes
estudos de neuroimagem funcional. As principais regies documentadas foram: amgdala,
hipocampo, crtex cingulado anterior, crtex orbitofrontal, poro ventrolateral do crtex pr-
frontal e giro fusiforme, regies centrais do circuito lmbico-frontal responsveis pelo
processamento emocional e pelo controle inibitrio (Herpetz, Dietrich, Wenning, Krings,
Erberich & Willmes, 2001; Brendel et al., 2005; Minzenberg, Fan, New, Tang & Siever, 2007;
Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus, 2004; Donegan, Sanislow, Blumberg, Fulbright,
Lacadie & Akudlarski, 2003).
20
Dessa forma, estudos tambm observaram uma hiperatividade da amgdala frente a
estmulos emocionais (Donegan et al., 2003; Herpetz et al., 2001; Minzenberg et al., 2007).
Essa alterao significativamente superior no hemisfrio esquerdo quando o indivduo com
TPB possui comorbidade com TEPT (Donegan et al., 2003). Essas alteraes na amgdala
explicariam a hiperatividade de indivduos com TPB frente a estmulos emocionais. Assim
sendo, nota-se que no TPB existe uma disfuno na modulao afetiva, na vigilncia atencional
para estmulos de valncia emocional negativa e ainda uma dificuldade no processo de
habituao, funes relacionadas amgdala (Herpetz et al., 2001; Minzenberg et al., 2007;
Donegan et al., 2003). Portanto, indivduos com TPB teriam reaes intensas de raiva, de
forma inadequada, frente a estmulos sociais negativos (reais ou imaginrios), pela ativao
anormalmente intensa da amgdala.
O crtex orbitofrontal est relacionado com o controle dos impulsos e com o
comportamento antissocial. A priori, uma disfuno somente nessa rea no explicaria o
conjunto de sintomas que compe o quadro Borderline. Tendo em vista que leses nessa rea
parecem estar ligadas a comportamentos antissociais e, dessa forma, com o dficit de ativao
afetiva, condio que no se encontra no TPB (Dinn, Harris, Aycicegi, Greene, Kirkley &
Reilly, 2004). Entretanto, estudos demonstram evidncias de alteraes no crtex orbitofrontal
em indivduos com TPB frente a estmulos de expresses faciais emocionais (Minzenberg et
al., 2007; Donegan et al., 2003). Essa alterao do crtex orbitofrontal estaria associada
agressividade, instabilidade afetiva e impulsividade. As alteraes nesta regio explicariam,
ainda, as reaes emocionalmente intensas e desproporcionais de sujeitos com TPB em
situaes emocionais que teriam um baixo, ou nenhum, ndice de valncia emocional. Essa
explicao se d porque as alteraes de crtex orbitofrontal levariam a gatilhos de memrias
implcitas de situaes sociais emocionalmente aversivas, o que levaria os indivduos com TPB
a esse padro comportamental (Brendel et al., 2005).
21
Em estudos de neuroimagem estruturais, foram encontradas alteraes significativas no
volume da amgdala, do hipocampo, da poro esquerda do crtex orbitofrontal, das partes
direita e esquerda da poro dorsolateral do crtex pr-frontal e da poro direita do crtex
cingulado anterior, significativamente diminudos em indivduos com TPB, corroborando a
noo de uma disfuno lmbico-temporal-frontal no TPB (Schmahl & Bremner, 2006;
Driessen, Herrmann, Stahl, Zwaan, Meier & Hill, 2000). Em especial as alteraes no volume
da amgdala e do hipocampo parecem estar associadas com a vivncia de experincias
traumticas (Driessen et al., 2000).
Outro estudo investigou sujeitos com TPB e TEPT, em comorbidade, e controles
normais com o teste de supresso de dexametasona (DST), para investigar os nveis de cortisol
e assim avaliar se h diferenas significativas no funcionamento do eixo hipotlamo-hipfise-
adrenal nesses sujeitos. Os resultados demonstraram que s houve diferena estatisticamente
significativa nos sujeitos portadores de TEPT e TPB, corroborando a hiptese de que as
alteraes nessas estruturas so, provavelmente, mais relacionadas ao TEPT do que ao TPB
(Lange, Wulff, Berea, Beblo, Saavedra & Mesembach, 2005).
Um estudo utilizando ressonncia magntica funcional (fMRI) investigou doze
mulheres com TPB, sendo seis com TEPT (condio experimental) e seis sem TEPT (condio
controle), uma semana aps a aplicao de uma entrevista semiestruturada onde se avaliou uma
lista de 12 palavras-chave divididas em dois grupos, o grupo de palavras-chave relacionado a
experincias traumticas e o outro a experincias no-traumticas. Essas palavras-chave, tanto
as relacionadas a experincias traumticas, quanto as no relacionadas, foram apresentadas aos
sujeitos durante o exame de fMRI. Os resultados demonstraram que as mulheres que tinham
tanto TPB quanto TEPT possuam maiores ativaes nas regies do crtex orbitofrontal, na
poro anterior do lobo temporal e nas reas occipitais, a partir do procedimento de subtrao,
em que se pegam as imagens relativas condio experimental e se subtraem as imagens da
22
condio controle, para que, dessa forma, verifiquem-se as ativaes corticais da condio
experimental. J os sujeitos portadores somente de TPB tiveram maiores ativaes nas regies
do crtex orbitofrontal e na rea de Broca. Esses achados demonstram que, dependendo da
presena ou da ausncia de comorbidade entre TPB e TEPT, teremos duas redes neurais
diferentes envolvidas na memria traumtica de pacientes com TPB (Driessen, Beblo, Mertens,
Piefke, Rullkoetter & Silva-Saavedra, 2004).
Outra hiptese biolgica para o comportamento agressivo e impulsivo no TPB seria um
possvel dficit do sistema serotoninrgico (5-HT). Essa hiptese baseia-se em uma concepo
desenvolvimental. De acordo com essa concepo, as experincias estressoras vivenciadas na
infncia alterariam o desenvolvimento normal do sistema serotoninrgico, desregulando-o e
fazendo com que esse indivduo tenha respostas comportamentais mais agressivas e impulsivas
(Gollan, Lee & Coccaro, 2005).
Uma pesquisa avaliou trinta mulheres com TPB, sendo que sete possuam, tambm,
Amnsia Dissociativa (AD), quatro Transtorno Dissociativo de Identidade (TDI), com histrico
intenso de abuso sexual e fsico e 25 participantes controles usando o exame de ressonncia
magntica estrutural (MRI). Os resultados desse estudo indicaram diferenas significativas no
crtex parietal superior (reduo de 9% em relao aos controles), o que est relacionado com
os sintomas dissociativos transitrios comuns no TPB. Da mesma forma, o estudo encontrou
um aumento significativo do crtex parietal inferior em indivduo com TPB com comorbidade
com AD ou TDI (13% de aumento do volume em relao aos controles) e, tambm, em
indivduos com TPB (11% de aumento de volume em relao aos controles). Esse aumento
estaria relacionado com os sintomas dissociativos e com os sintomas psicticos transitrios
comuns no TPB. Outro resultado desse estudo foi que o volume do hipocampo no TPB estava
significativamente diminudo quando comparado aos controles (reduo de 17% do volume), o
que pode estar associado aos elementos traumticos nos quais os participantes do estudo se
23
envolveram durante a infncia (Irle, Lange, Weninger & Sachsse, 2007). Encontrou-se,
tambm, uma forte assimetria cortical na poro esquerda do crtex parietal. Essa assimetria
est especialmente relacionada aos sujeitos com TPB que possuem sintomas psicticos e traos
de personalidade esquizide. Os resultados obtidos demonstram que a reduo volumtrica no
hemisfrio direito do crtex parietal reflete uma caracterstica neurodesenvolvimental do TPB,
sendo essa um dficit no desenvolvimento do hemisfrio direito do crtex (Irle et al., 2007).
Um breve resumo das principais alteraes neurobiolgicas no TPB est colocado na
Tabela 1.
Tabela 1
Resumo das principais alteraes neurobiolgicas do TPB (Brendel et al., 2005).
Estruturas encenflicas Funes neuropsicolgicas afetadas
1) Poro dorsolateral do crtex pr-
frontal
Associada a disfunes na memria de
trabalho, nas funes executivas e no
planejamento de comportamentos guiados
para um objetivo no TPB
2) Gnglios da base e tlamo Relacionados a dficits no TPB na
iniciao, na automatizao e no controle
do comportamento
3) Amgdala Correlacionada com os dficits no TPB no
processamento emocional, em especial, no
condicionamento de medo e na
responsividade emocional
24
4) Crtex orbitofrontal Associado s disfunes no
comportamento socioemocional no TPB
5) Hipocampo Relacionado a dficits na avaliao do
contexto emocional das memrias no TPB
6) Poro dorsomedial do crtex pr-
frontal
Correlacionada com a disfuno na
representao dos estados internos e do
self de indivduos com TPB
7) Poro rostral e dorsal do crtex
cingulado anterior
Relacionada aos dficits de modulao
atencional, de monitoramento de conflitos
e na seleo de respostas em contextos
emocionais

Por fim, esses dados de estudos neurobiolgicos demonstram uma alterao
significativa em centros de processamento emocional e de controle inibitrio. Tais resultados
levaram Lieb e colaboradores (2004) a desenvolverem um modelo neurocomportamental do
TPB. Esse modelo pressupe que os sintomas-chave do TPB seriam a desregulao emocional
e a impulsividade, ambas relacionadas ao circuito lmbico-temporal-frontal. Ento, os fatores
genticos, as experincias infantis aversivas ou sua associao levariam o indivduo a
desenvolver os sintomas de desregulao emocional, assim como os de impulsividade, os quais
reforariam as aprendizagens de experincias infantis aversivas. A desregulao emocional e a
impulsividade, por sua vez, acarretariam nos sintomas de comportamentos disfuncionais,
autodestrutivos, suicidas e aos dficits psicossociais. Dessa forma todos esses sintomas
reforariam a desregulao emocional e a impulsividade (sintomas tidos como chave no TPB
25
pelo modelo), assim como, as aprendizagens de experincias infantis aversivas, resultando em
um ciclo que se retroalimenta. Esse modelo embasado e encontra consistncia com os dados
obtidos por estudos de neuroimagem que demonstram que as alteraes centrais no TPB seriam
as do circuito lmbico-temporal-frontal, os quais estariam relacionados aos sintomas elencados
como principais para o modelo (Lieb et al., 2004).

Neuropsicologia do Transtorno de Personalidade Borderline
Diferentes modelos tericos foram propostos para explicar a etiologia e o
funcionamento do TPB, com destaque para as contribuies de Otto Kernberg e sua
formulao, ainda na dcada de 1960, de uma organizao de personalidade borderline um
estado limtrofe entre a organizao neurtica e a organizao psictica da personalidade.
Nessa perspectiva, trs processos intrapsquicos caracterizavam os pacientes borderline: (a)
identidade difusa, (b) defesas primitivas (por exemplo, dissociao, negao, projeo e
identificao projetiva) e (c) vulnerabilidade na testagem de realidade (Skodol, Siever, et al.,
2002).
No modelo cognitivo das psicopatologias, por outro lado, so enfatizados erros no
processo e no contedo do pensamento. Especificamente, no modelo cognitivo proposto por
Aaron Beck e colaboradores, o TPB se perpetua como decorrncia de: (a) contedos de
esquemas na forma de crenas; (b) hipervigilncia a sinais de perigo; e (c) pensamento
dicotmico avaliar o self e os outros em categorias extremas e opostas (Arntz, Appels &
Sieswerda, 2000; Arntz, Klokman & Sieswerda, 2005; Beck, Freeman & Davis, 2005). As
principais crenas centrais envolvidas no TPB seriam: o mundo perigoso e malevolente,
eu sou incapaz e vulnervel e eu sou inerentemente inaceitvel (Beck et al., 2005).
26
Uma perspectiva neuropsicolgica do transtorno comea a surgir ainda na dcada de
1980, no entanto apenas recentemente um quadro consistente emergiu dos estudos, como
consequncia de revises da literatura (LeGris & Reekum, 2006) e de estudos de meta-anlise
(Ruocco, 2005). A reviso da literatura na rea sugere que as alteraes neuropsicolgicas
consistentemente associadas ao TPB so observadas nas seguintes funes: (a) ateno e
vigilncia, (b) aprendizagem, memria visual e verbal, (c) processamento visoespacial e (d)
funes executivas. Sob o rtulo das funes executivas, esto includos os processos de
flexibilidade cognitiva, planejamento, inibio de respostas e tomada de deciso, todos eles
associados ao TPB (Dinn et al., 2004; Irle, Lange, & Sachsse, 2005; LeGris & Reekum, 2006;
Lenzenweger, Clarklin, Fertuck & Kernberg, 2004; Monarch, Saykin, & Flashman, 2004;
Ruocco, 2005).
Dentre os principais dficits neuropsicolgicos em indivduos com TPB, podemos
destacar o controle inibitrio e a regulao emocional. Essas duas funes neuropsicolgicas
fazem parte do escopo que chamamos de funes executivas. Em uma reviso de 14 estudos
sobre controle inibitrio LeGris e Reekum (2006) concluram que, em 12 estudos, essa funo
se mostrou deficitria. Essa alterao parece estar intimamente ligada com a poro
dorsolateral do crtex pr-frontal, o que sustenta a hiptese do modelo neurocomportamental
do TPB (Lieb et al., 2004).
Outro estudo investigou o desempenho das funes executivas, como um todo, atravs
do Wisconsin Card Sorting Test em 24 sujeitos com TPB e em 68 sujeitos-controle. Os
resultados desse estudo indicaram que sujeitos com TPB possuem dficits considerveis nas
funes executivas. Em compensao no se encontraram diferenas significativas entre a
memria de trabalho espacial e a ateno tenaz (Lenzenweger et al., 2004).
27
Uma pesquisa avaliou 22 sujeitos com TPB e 25 sujeitos-controle, para averiguar se
havia diferenas significativas entre esses grupos, com relao percepo e memria de
trabalho. Para avaliar a percepo, utilizou-se o Backward Masking Paradigm (BMP). J para a
avaliao da memria de trabalho os autores valeram-se de uma bateria de testes chamada
Delayed Matching-to-Sample (DMS), que consiste em trs provas: (a) visual, (b) auditiva e (c)
visual e auditiva (Stevens, Burkhardt, Hautzinger, Schwarz & Unckel, 2004). Os resultados
dessa pesquisa demonstraram que sujeitos com TPB na prova de BMP precisavam que a
apresentao dos estmulos fosse significativamente mais lenta para a identificao dos alvos
do que os sujeitos-controle. Alm disso, os sujeitos portadores de TPB demonstraram uma
resposta motora significativamente mais lenta frente aos estmulos. As explicaes para esses
fenmenos ainda so escassas, entretanto acredita-se que tais resultados tenham relao com
um possvel dficit na memria de trabalho em indivduos portadores de TPB (Stevens et al.,
2004). Com relao prova de DMS, os sujeitos com TPB apresentaram, tambm, dficits na
memria de trabalho. Ou seja, existem dficits, tanto com relao percepo quanto com a
memria de trabalho em indivduos com TPB (Stevens et al., 2004).
J Downson, McLeant, Bazanis, Toone, Young, Robbins e Sahakian (2004)
conduziram uma investigao sobre a memria de trabalho espacial em participantes adultos
com Transtorno de Dficit Ateno/Hiperatividade (TDAH) (n =19), comparados com TPB (n
=19) e com controles normais (n =19). A inteno do estudo era comparar os participantes
com TDAH, com outra psicopatologia na qual as alteraes do crtex pr-frontal, que medem
as funes executivas, estivessem presentes, no caso o TPB, para avaliar a memria de trabalho
espacial. Foram aplicados dois testes para essa mensurao: o spatial recognition memory task
(CANTAB) e o decision-making test. Os resultados demonstraram que os sujeitos com TDAH
possuam um dficit significativo na memria de trabalho espacial com relao ao grupo
controle. No entanto o grupo com TPB no demonstrou qualquer diferena significativa no que
28
tange memria de trabalho espacial. Esse estudo sugere que, mesmo essas patologias
possuindo alteraes de crtex pr-frontal, existem diferenas importantes a serem vistas com
relao neurofisiologia desses transtornos (Downson et al., 2004).
Um dos principais paradigmas para a investigao da hipervigilncia atencional o
teste de Stroop Emocional. O teste de Stroop, em sua forma clssica (ou seja, no-emocional),
foi originalmente elaborado por J . Ridley Stroop (em 1935), como uma forma de estudar
experimentalmente o fenmeno da interferncia ou da inibio. A performance do indivduo
normalmente comparada em relao a trs tarefas: leitura de palavras, nomeao de cores e
nomeao de palavras coloridas. O efeito de interferncia originalmente descrito por Stroop
notvel na terceira tarefa, quando o indivduo deve nomear a cor da tinta na qual a palavra est
impressa ao invs de ler a palavra (que um nome de cor incongruente com a cor da tinta
impressa) (Hebben & Milberg, 2002). A investigao atravs de anlise fatorial sugere que
mecanismos inibitrios, bem como componentes verbais da memria de trabalho, participam
nesta tarefa (Royall, Lauterbach, Cummings, Reeve, Rummans & Kaufer, 2002). Tambm
sugerido que o sistema atencional supervisor (Shallice, 1988) participa no momento em que o
sujeito deve subjugar uma resposta preponderante (supostamente automtica) para executar a
demanda da tarefa.
A partir da dcada de 1980, acumularam-se estudos empricos empregando palavras
com contedo emocional no teste de Stroop, denominado ento Modified Stroop Procedure
(MSP) ou, simplesmente, Stroop Emocional. Desde ento, diferentes verses do MSP tm sido
utilizadas para verificar o processamento atencional de estmulos emocionais nos mais diversos
transtornos mentais (Williams, Mathews & MacLeod, 1996).
Quando o MSP aplicado na investigao do TPB, os resultados apresentam-se de
forma mista. Um estudo (Domes et al, 2006) no verificou qualquer efeito no MSP em 28
29
pacientes com TPB. Em alguns estudos (Arntz, Appels, & Sieswerda, 2000; Beck et al., 2005),
foi demonstrado que palavras ameaadoras poderiam produzir a interferncia cognitiva, mas
no houve especificidade no processamento (ou seja, as palavras ameaadoras, como um todo,
produziam maiores tempos de reao). Waller e Button (2002, citados em Beck, Freeman &
Davis, 2005) verificaram o vis atencional no processamento de estmulos relacionados
autocrtica entre pacientes com TPB, mas no observaram o mesmo efeito em estmulos
relacionados a crticas feitas por outras pessoas. Recentemente, Sieswerda, Arntz, Mertens e
Vertommen (2007) demonstraram, com o emprego do MSP, que os pacientes com TPB no
apresentaram um vis atencional para estmulos negativos associados aos esquemas
normalmente encontrados no TPB, como por exemplo, impotncia, inaceitabilidade e
malevolncia, quanto para estmulos negativos no-associados a esquemas. Entretanto, no
houve uma diferena significativa no tempo de reao do TPB nos estmulos negativos
associados a esquemas normalmente encontrados no TPB, o que demonstra a no existncia de
um vis atencional para palavras emocionalmente negativas relacionadas aos esquemas
normalmente encontrados em indivduos com TPB nesse estudo.
Conforme a literatura revisada, alteraes neurobiolgicas e neuropsicolgicas esto
associadas ao TPB. Recentemente Prado-Lima e colaboradores (2006) verificaram que, no
tratamento do TPB, fundamental modificar a interpretao que o indivduo faz de eventos
cotidianos, com isso, evitando a ocorrncia de uma reao emocional e comportamental
catastrfica. Uma das caractersticas do TPB a reatividade exagerada a situaes cotidianas
reais ou imaginrias que so interpretadas como abandono ou rejeio, em decorrncia das
caractersticas disfuncionais do processamento cognitivo. Em particular, o vis atencional
parece ser um fator crucial no processamento cognitivo, nas respostas emocionais intensas e no
comportamento desadaptativo de indivduos com TPB.

30
Consideraes Finais

Os estudos relacionando as disfunes neurobiolgicas, em especial as alteraes do
circuito frontal-temporal-lmbico, sugerem que os sintomas centrais no TPB seriam a severa
desregulao emocional e a marcada impulsividade do paciente, tal como se v na proposta do
modelo neurocomportamental do TPB (Lieb et al., 2004). Eles corroboram os achados
neuropsicolgicos nesse transtorno, em especial as alteraes de ateno/concentrao,
memria visual e verbal, funes executivas, em especial controle inibitrio, habilidades
visomotoras, tomada de deciso e organizao visoespacial (Dinn et al., 2004; Irle et al., 2005;
LeGris & Reekum, 2006; Lenzenweger et al., 2004; Monarch et al., 2004; Ruocco, 2005).
Esses resultados apontam para a prtica de intervenes psicoterpicas que visem a diminuir a
desregulao emocional e a controlar a impulsividade desses pacientes. Esbatendo essas duas
principais sintomatologias, os demais sintomas diminuiriam de intensidade naturalmente.
Dentre o escopo de intervenes psicoterpicas cognitivo-comportamentais (TCC)
para o TPB, a Terapia Comportamental-Dialtica (TCD), proposta por Linehan (1999), tem
sido de grande destaque, pelos seus resultados promissores em termos de eficcia na remisso
do TPB. Essa abordagem psicoterpica possui quatro fases de tratamento: (1) pr-tratamento
(orientao e compromisso), (2) estabilidade (relacionamento e segurana), (3) reduo do
impacto das vivncias traumticas e (4) sntese. Seu principal foco de trabalho na reduo da
desregulao emocional, da impulsividade, em especial nos comportamentos que interferem
diretamente na terapia, das vivncias traumticas experienciadas por esses indivduos e na
promoo de um respeito pelo prprio Self. Essa abordagem psicoterpica encontra grande
consistncia tanto com os achados neurobiolgicos quanto neuropsicolgicos do TPB.
Representando, dessa forma, uma abordagem psicoterpica validada pelos principais estudos
31
neurobiolgicos e neuropsicolgicos, como demonstrado, por exemplo, no modelo
neurocomportamental (Lieb et al., 2004).
Entretanto os resultados das pesquisas de neuroimagem, utilizados nessa reviso,
devem ser observados com alguma prudncia. Esses estudos no possuem o mesmo rigor, que,
por exemplo, os estudos neuropsicolgicos possuem, na seleo de sua amostra. Pois diversos
dos estudos de neuroimagem no controlam uso de substncias, atual e passado, presena de
episdio depressivo maior atual e de TEPT. Condies essas que poderiam interferir no
resultado final dos exames.
Por fim, o TPB uma condio clnica que ainda necessita de grandes estudos seja
para entender os seus aspectos constituintes, seja para a formatao de estratgias
psicoterpicas para o tratamento desse transtorno. Entretanto, os estudos sobre as alteraes
neurobiolgicas e neuropsicolgicas, cada vez mais, apontam para alteraes circunscritas a
esse transtorno. Mas, mesmo com esses resultados animadores, ainda existe um dficit com
relao especificidade dessas alteraes no TPB, sugerindo, dessa forma, a necessidade de
mais pesquisas, dentro desses campos de estudos. No entanto os apontamentos desses estudos
corroboram propostas psicoterpicas atuais, como a TCD, e fornecem base para o estudo de
outras estratgias de intervenes psicoterpicas que possuam uma maior eficcia no
tratamento do TPB.
32
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38
CAPTULO II
AVALIAO NEUROPSICOLGICA EM INDIVDUOS COM TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE BORDERLINE

RESUMO
Realizar um levantamento das funes neuropsicolgicas, em especial funes executivas, em
uma amostra de 21 pacientes com Transtorno da Personalidade Borderline (TPB). Tambm
verificar, com a tarefa de Stroop Emocional (MSP), se existe uma hipervigilncia a palavras de
valncia emocional negativa que denotem o construto terico de abandono e rejeio. O
delineamento desse trabalho o de um estudo de levantamento. Onde foram avaliadas as
variveis clnicas de interesse: ansiedade, depresso, impulsividade, sintomas indicativos de
Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) e presena de experincia potencialmente
traumtica na infncia, alm de variveis neuropsicolgicas. Tambm, elaborou-se uma anlise
correlacional dessas variveis. Encontrou-se uma disfuno marcada das funes executivas na
presente amostra. Assim como correlaes com as variveis clnicas de interesse. O MSP no
encontrou quaisquer diferenas estatisticamente significativas nessa populao. Os dados desse
estudo corroboram a noo de que existe um dficit em funes executivas no TPB. Entretanto,
o vis atencional esperado no MSP no foi encontrado.
Palavras-chave: Transtorno da Personalidade Borderline, Neuropsicologia, Funes
Executivas.

ABSTRACT
To do a survey on the neuropsychological functions, especially the executive functions in a
sample of 21 patients with Borderline Personality Disorder (BPD). Also, through the emotional
Stroop task (MSP), verify if there is a hypervigilance to words that indicate a negative
emotional valence that denote the theoretical construct of abandonment and rejection. This
paper used the delineation of a survey study, were the clinical variables of interest were
evaluated: anxiety, depression, impulsivity, symptoms that could indicate Post-Traumatic
Stress Disorder (PTSD), and the presence of potentially traumatizing experiences during
childhood. Neuropsychological variables were also evaluated. A correlational analysis of the
data was also made. A dysfunction of the executive functions was found, as well as a
correlation to the clinical variables of interest. The MSP did not find any statistically
significant difference in this population. The resulting data from this study corroborates the
notion that there is an executive function deficit in patients with BPD. However, the attention
deficit expected in the MSP was not found.
Keywords: Borderline Personality Disorder, Neuropsychology, Executive Functions.


39
Introduo

O Transtorno da Personalidade Borderline (TPB) caracterizado por uma ampla
instabilidade afetiva, nos relacionamentos interpessoais e na autoimagem. Este um padro
rgido e inflexvel com durao mnima de 2 anos (American Psychiatric Association, 2002).
Tal disfuno considerada uma deficincia da regulao emocional e do controle dos
impulsos (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus, 2004). Esses padres parecem estar
associados a alguns dficits neuropsicolgicos mais especficos como, por exemplo, um
prejuzo das funes executivas, da ateno, da memria visual e verbal e do processamento
visoespacial (Dinn, Harris, Aycicegi, Grene, Kirkley & Reilly, 2004; Irle, Lange, & Sachsse,
2005; LeGris & Reekum, 2006; Lenzenweger, Clarkin, Fertuck & Kernberg, 2004; Monarch,
Saykin, & Flashman, 2004; Ruocco, 2005). Devido a isso, este trabalho objetiva traar o perfil
neuropsicolgico em uma amostra de pacientes com TPB, bem como verificar que outras
variveis clnicas associadas ao diagnstico do TPB esto relacionadas aos dficits
neuropsicolgicos presentes nestes indivduos. Em especial, objetiva-se relacionar histria de
experincias traumticas na infncia, sintomas atuais de Transtorno de Estresse Ps-
Traumtico (TEPT) e TPB. Um terceiro objetivo o de verificar, atravs do teste de Stroop
Emocional (MSP), se existe um vis atencional para palavras da categoria semntica do
construto terico de abandono e rejeio, quando comparadas a palavras de valncia emocional
neutra e negativa e que no denotem o construto terico de abandono e rejeio.
O TPB o transtorno da personalidade com maior prevalncia na populao geral,
sendo estimado em 2%. Dentre os indivduos que possuem algum transtorno da personalidade,
os portadores de TPB constituem em torno de 30% a 60% desta populao clnica. Em torno de
10% dos pacientes atendidos em ambulatrios de sade mental e 20% das internaes
40
psiquitricas apresentam diagnstico de TPB (American Psychiatric Association, 2002). O
TPB no merece uma maior ateno clnica somente devido sua prevalncia (considerando-se
um transtorno da personalidade), mas principalmente devido intensa desregulao emocional
e falta de controle de impulsos que resultam em frequentes envolvimentos em comportamentos
agressivos e de risco a si e para os demais. Um dos principais comportamentos autodestrutivos
desses pacientes a constante tentativa e ameaa suicida. Estima-se que at 10% dos pacientes
com TPB ainda vo consumar o suicdio (Soloff, Fabio, Kelly, Malone & Mann, 2005).
Muitas variveis parecem estar associadas com o TPB, como sintomas depressivos,
ansiosos, dissociativos e impulsivos (American Psychiatric Association, 2002; LeGris &
Reekum, 2006). No entanto, a presena de experincias de abuso e negligncia na infncia e de
sintomas caractersticos do diagnstico de TEPT em pacientes com TPB vm sendo mais
estudadas e parecem ser variveis clnicas de grande importncia na etiologia e na manuteno
do TPB (Watson et al., 2006; Zlotnik, Franklin & Zimmerman, 2002; Bradley, J enei
&Western, 2005). Com relao ao TEPT, Zlotnik e colaboradores (2002) no encontraram
diferenas na severidade do autorrelato de sintomas de TEPT ou no autorrelato de traos
borderline em pacientes com TEPT e TPB, s com TEPT ou s com TPB e de pacientes com
Transtorno Depressivo Maior (TDM) sem TEPT ou TPB. De certa forma esses achados
corroboram os dados deste estudo, uma vez que no se encontraram quaisquer correlaes
entre o instrumento utilizado para verificar o indcio da presena de TEPT e as variveis
neuropsicolgicas de interesse nesse estudo. J em relao s possveis experincias de abuso e
negligncia durante a infncia, observa-se que essas vivncias tornam-se uns dos grandes
fatores etiolgicos do TPB (Bradley et al., 2005). Dentre essas experincias podemos salientar
as de abuso sexual e de abuso fsico como centrais no TPB. Entretanto as experincias de
abuso sexual so apontadas como mais prevalentes na histria de pacientes com TPB. A
associao entre esse tipo de experincia abusiva e o TPB to dramtica que a prevalncia
41
esperada ao longo da vida de que 75% dos pacientes com TPB tenham tido alguma
experincia de abuso sexual durante a sua vida (Fruzzetti, Schenk & Hoffman, 2005).
Diversos estudos vm demonstrando relao entre os dficits neuropsicolgicos e o
TPB. As funes neuropsicolgicas que parecem estar mais alteradas no TPB, de acordo com a
literatura, so as funes de aprendizagem, de memria visual e verbal, de ateno e vigilncia,
de processamento visoespacial, de flexibilidade cognitiva, de tomada de deciso, de
planejamento e de inibio de respostas sendo que estas cinco ltimas so tidas,
teoricamente, como componentes das funes executivas (Minzenberg, Poole & Vinogradov,
2008; Dinn et al., 2004; LeGris & Reekum, 2006; Ruocco, 2005).
Essas alteraes neuropsicolgicas, que essas pesquisas tm relacionado ao TPB,
possuem uma ligao com dficits neurobiolgicos que parecem estar relacionados, tambm,
ao TPB (Lieb et al., 2004). Dessa forma, podemos citar a alterao de dificuldade de controle
inibitrio, que tem uma relao direta a dficits da poro dorsolateral do crtex pr-frontal.
Assim como a hiperatividade amigdalar est relacionada aos dficits na vigilncia atencional
frente a estmulos de valncia emocional negativa (Donegan, Sanislow, Bumberg, Fulbright,
Lacadie & Skudlarski, 2003). Tambm, pode-se colocar a relao que existe entre alteraes de
crtex orbitofrontal e crtex cingulado anterior (aumento de atividade) e o comportamento
agressivo e impulsivo (Brendel, Stern & Silbersweig, 2005; Minzenberg, Fan, New, Tang &
Siever, 2007). Bem como pode-se colocar a associao entre dficits de memria especfica e
da dificuldade na avaliao do contexto emocional mnemnico e diminuio do volume do
hipocampo (Brendel et al., 2005; Minzenberg et al., 2007). Por fim, em geral, podemos colocar
que os dficits de funes executivas esto intimamente associados a disfunes do crtex pr-
frontal. No caso do TPB, em especial nas regies orbitofrontal, dorsolateral, ventrolateral e
crtex cingulado anterior (Putnam & Silk, 2005; Donegan et al., 2003; Minzenberg et al., 2007;
Dinn et al., 2004; Breandel et al., 2005).
42
Para a verificao do processamento atencional para estmulos com valncia emocional
no TPB, muito comum o uso do teste de Stroop Emocional (MSP). Entretanto os resultados
no so concisos com relao ao possvel vis atencional no TPB. Domes, Winter, Schnell,
Vohs, Fast e Herpertz (2006) no conseguiram observar quaisquer diferenas estatisticamente
significativas ao empregar o MSP com palavras de valncia emocional negativa e neutra. Outro
estudo utilizou trs classes de palavras que tinham relao com o TPB (abuso sexual, viso
negativa de si e viso negativa dos outros), uma classe de palavras negativas gerais e uma
classe de palavras neutras. Os resultados dessa pesquisa demonstraram que no existem
evidncias de um vis atencional para classes de palavras que possuam relao direta com o
TPB. No entanto, verifica-se uma hipervigilncia para palavras de valncia emocional negativa
(Arntz, Appels & Sieswerda, 2000). Por fim, outro estudo encontrou, atravs do MSP, um
possvel vis atencional para palavras que representassem esquemas tpicos do TPB
(impotncia, malevolncia e inaceitvel) frente a palavras de valncia emocional negativa, que
no possuam relao semntica com os esquemas supracitados e palavras de valncia
emocional neutra. Os resultados desse trabalho tambm apontaram para a no-existncia de
uma hipervigilncia atencional para classes de palavras que sejam ligadas a esquemas tpicos
do TPB. Verificou-se, no entanto, o efeito na comparao das palavras de valncia emocional
negativa tempo de reao mais dilatado frente s de valncia emocional neutra (Sieswerda,
Arntz, Mertens & Vertommen, 2007).


43
Mtodo

Delineamento
Estudo de levantamento. Esse tipo de estudo caracteriza-se por buscar descrever
diretamente o comportamento ou alguma outra varivel de um grupo especfico que se queira
conhecer (Gil, 2002).
Participantes
A amostra de pacientes com TPB (n =21 participantes) tinha como idade mnima 19
anos e mxima de 57 anos (M =33,33; DP =10,781). A distribuio segundo sexo foi de 18
mulheres (85,7%) e de trs homens (14,3%).
A amostra foi recrutada por convenincia, a partir de indicao de profissionais da rea
de sade mental (psiclogos e psiquiatras) das instituies que colaboraram com o estudo, bem
como atravs da busca ativa em pronturios de unidades de internao psiquitrica.
Participaram desse estudo 21 pacientes com TPB. O Critrio de Incluso foi a presena
de TPB, mensurada atravs da pontuao mnima exigida para o diagnstico de TPB na
Entrevista para Diagnstico de Transtorno da Personalidade Borderline Revista (DIB-R). J
os critrios de excluso foram os seguintes: idade menor do que 18 anos ou maior do que 50
anos, presena de retardo mental, esquizofrenia, depresso psictica, transtorno do humor
bipolar (tipo I), abuso de drogas nos ltimos seis meses e risco de suicdio. Pacientes que
apresentassem escores 36 pontos no BDI, indicando depresso grave, foram excludos, bem
como pacientes com escores 2 pontos na questo 9 (ideao suicida) no mesmo teste.
44
Instrumentos de coleta
Os seguintes instrumentos foram empregados na coleta de dados:
Entrevista para Diagnstico de Transtorno da Personalidade Borderline Revisada
(no original Diagnostic Interview for Borderline Patients Reviewed DIB-R; Zanarini,
Gunderson, Frankenburg & Chauncey, 1989): a aplicao desse instrumento em conjunto com
uma entrevista clnica serviu para a confirmao do diagnstico de TPB. Essa entrevista
semiestruturada composta de 125 questes dividas em quatro sees: 1) seo afeto, com
pontuao ponderada mxima de 2 pontos e pontuao bruta mxima de 10 pontos; 2) seo
cognio, com pontuao mxima ponderada de 2 pontos e pontuao bruta mxima de 6
pontos; 3) seo padres de aes impulsivas, com pontuao ponderada mxima de 3 pontos e
pontuao bruta mxima de 10 pontos; e 4) seo de relacionamentos interpessoais, com
pontuao ponderada mxima de 3 pontos e pontuao bruta mxima de 18 pontos. A
pontuao mxima graduada do instrumento de 10 pontos. Para o pleno diagnstico de TPB,
no mnimo, o participante dever obter o escore graduado de 8 pontos.
Devido falta de instrumentos validados para a realidade brasileira para a confirmao
do diagnstico de TPB, alm de o presente instrumento j ter sido utilizado com uma traduo
livre para o Brasil, em uma populao do Rio Grande do Sul (Schestatsky, 2005), durante uma
pesquisa de doutorado e, tambm, devido ao instrumento ter um dos melhores ndices de
fidedignidade para o diagnstico de TPB (Zanarini, et al., 1989), optou-se pela utilizao do
DIB-R nesse estudo. Esse instrumento j apresentou altos nveis de sensibilidade (0,81) e de
especificidade (0,94) na sua adaptao para a lngua espanhola, reforando o alto grau de
eficcia do instrumento para o diagnstico de TPB (Barrachina, Soler, Campins, Tejero,
Pascual, Alvarez & Prez, 2004).
Inventrio de Depresso de Beck (BDI; Beck & Steer, 1993a; verso em portugus por
Cunha, 2001): consiste em uma escala de autorrelato com 21 itens de mltipla escolha
45
apresentados na forma de afirmativas e destinados a medir a severidade de depresso em
adultos e adolescentes.
Inventrio de Ansiedade de Beck (BAI; Beck & Steer, 1993a; verso em portugus por
Cunha, 2001): consiste em uma medida de autorrelato com 21 itens na forma de descries de
sintomas de ansiedade a serem classificados em uma escala de 4 pontos.
Escala de Impulsividade de Barrat (BIS; Patton, Stanford & Barratt, 1995): escala de
autorrelato que permite a investigao dos padres de impulsividade do indivduo. Escala
subdividida em trs fatores: 1 impulsividade por desateno; 2 impulsividade motora; e 3
impulsividade por falta de planejamento. Possui 30 itens que podem ser classificados em uma
escala de 4 pontos (Patton, Stanford & Barratt, 1995).
Questionrio Sobre Traumas na Infncia (QUESI - no original Childhood Trauma
Questionnaire - CTQ; Grassi-Oliveira, Stein e Pezzi, 2006): medida de autorrelato que avalia a
presena de histrico de situaes de abuso ou rejeio durante a infncia do indivduo.
Compe-se de cinco subescalas, sendo elas abuso sexual, abuso fsico, abuso emocional,
negligncia fsica e negligncia emocional.
Screen for Posttraumatic Stress Symptoms (SPTSS; C Carlson, 2001; verso em
portugus por Kristensen, 2005): o SPTSS uma medida de rastreio breve e de autorrelato,
composta por 17 itens, apresentados na primeira pessoa do singular, para avaliar a presena de
sintomas de TEPT. Avalia, tambm, os trs agrupamentos de sintomas do TEPT:
excitabilidade, evitao e revivncia.
Bateria de Avaliao Frontal (FAB; Dubois, Slachevsky, Litvan & Pillon, 2000; verso
em portugus por Cunha & Novaes, 2004): bateria composta por seis sees (semelhanas,
fluncia verbal, srie motora, instrues conflitantes, controle inibitrio e comportamento de
preenso manual), que possuem por objetivo avaliarem as seguintes funes neuropsicolgicas:
formao conceitual, fluncia verbal, flexibilidade mental, programao motora, tendncia
46
distrao, controle inibitrio e autonomia, as quais se acreditam estar ligadas diretamente a
funes do lobo frontal (Cunha & Novaes, 2004).
Trail Making Test (TMT; Lezak, 1995): instrumento subdividido em duas partes. A
parte A que composta por diversos estmulos espalhados (crculos que no seu interior
possuem nmeros de 1 a 25) aleatoriamente em uma folha de papel, em que o participante deve
lig-los no menor tempo possvel em ordem crescente. A parte B tambm estruturada por
diversos estmulos dispersos em uma folha de papel (crculos que no seu interior possuem ou
nmeros de 1 a 13 ou letras de A at M), os quais o participante deve lig-los no menor tempo
possvel alternando entre a sequncia numrica em ordem crescente e a sequncia alfabtica.
Esse instrumento avalia as seguintes funes neuropsicolgicas: na parte A rastreio visual
complexo e velocidade motora e, na parte B, processos executivos tais como a capacidade
inibitria e a alternncia cognitiva (Lezak, 1995).
Escala de Inteligncia Wechsler para Adultos (WAIS-III, incluindo os subtestes
Dgitos, Aritmtica, Sequncia de Nmeros e Letras; Wechsler, 2004): o subteste Dgitos
composto por duas partes, sendo na primeira (ordem direta) explicitado aos participantes que
ser pronunciada uma srie de nmeros e que eles devem repeti-los na mesma ordem em que o
examinador os pronunciar. A segunda parte consiste no mesmo procedimento da primeira,
porm o examinando deve repetir os nmeros na ordem inversa que eles foram ditos pelo
examinador. Tal subteste avalia funes como ateno a estmulos verbais e memria auditiva
de curta durao (na ordem direta) e memria de trabalho na ordem inversa. Aritmtica,
subteste no qual o participante dever realizar uma srie de clculos mentais, a partir de
problemas matemticos especficos que sero verbalizados pelo examinador, com tempo de
execuo delimitado. As principais funes neuropsicolgicas avaliadas por esse instrumento
so: habilidades de sequenciamento, ateno concentrada auditiva, habilidades computacionais,
memria de trabalho auditiva, anlise lgica, raciocnio abstrato e velocidade no raciocnio
47
numrico. O subteste de Sequncia de Nmero e Letras, esse instrumento estruturado por
uma combinao de sequncias de nmeros e de letras, as quais so verbalizadas para os
participantes, solicitando que eles os repitam falando primeiro somente os nmeros em ordem
crescente (da sequncia verbalizada pelo examinador) e aps as letras em ordem alfabtica. As
funes neuropsicolgicas de memria de trabalho, de capacidade de concentrao e de
ateno so costumeiramente avaliadas por esse instrumento (Wechsler, 2004).
Teste de Fluncia Verbal (COWAT; Lezak, 1995): instrumento dividido em dois testes
distintos. O primeiro de fluncia verbal fonolgica no qual se pede aos participantes que em
um minuto falem o maior nmero possvel de palavras sem que elas sejam nomes prprios ou
derivadas de verbos que iniciem por uma letra especfica (nesse estudo utilizaram-se trs
letras: F, A e S). O segundo constitui-se o teste de fluncia verbal semntica em que se solicita
aos participantes que verbalizem o maior nmero de animais que conseguirem lembrar em um
minuto. Esse instrumento avalia primordialmente a capacidade de fluncia verbal, capacidade
de buscar e de recuperar dados da memria de longo prazo e organizao e autorregulao da
memria operacional (Lezak, 1995).
Teste de Stroop Emocional (MSP; Williams, Mathews & MacLeod, 1996): teste no qual
so apresentadas palavras com fontes escritas de quatro cores diferentes: rosa, azul, verde e
marrom, onde pede-se ao participante que iniba a leitura da palavra e que fale apenas a cor na
qual a palavra est escrita. Esse procedimento avalia capacidades atencionais e de inibio de
processos automticos.
Para montar essa tarefa experimental, foram elaboradas 25 palavras que pudessem ter
associao com o construto de abandono e rejeio, e essas foram enviadas para seis juzes, os
quais so psicoterapeutas com larga experincia em tratamento de pacientes com TPB, que
deveriam julgar, atravs de uma escala lickert com graduao de muito relevante at muito
irrelevante, o grau de relevncia que essas palavras tinham para o construto de abandono e
48
rejeio. Aps a avaliao dos juzes elencaram-se as 20 palavras que obtiveram o maior escore
de relevncia entre os juzes.
J as palavras de valncia emocional negativa que no denotam o construto de
abandono e rejeio foram selecionadas da seguinte forma: primeiro retiraram-se 40 palavras
de valncia emocional negativa do banco de palavras ANEW, seguindo o critrio do ndice de
valncia que elas continham no ANEW; aps enviaram-se essas palavras a avaliao de seis
juzes, os quais colocavam o grau de relevncia que cada palavra possua com o construto de
abandono e rejeio atravs de uma escala lickert com graduaes de muito relevante at
muito irrelevante. A seguir selecionaram-se as 20 palavras que possuam a menor relevncia,
de acordo com os juzes, com o conceito de abandono e rejeio.
O procedimento para a seleo das palavras de valncia emocional neutra que no
denotem o construto de abandono e rejeio seguiu exatamente os mesmos passos das palavras
de valncia emocional negativa que no denotem o construto de abandono e rejeio.
Para a confeco da Tarefa de Stroop Emocional, criaram-se duas listas de aplicao de
palavras. Essas foram criadas elencando todas as palavras de valncia emocional negativa que
denotam o construto de abandono e rejeio, todas as palavras de valncia emocional negativa
que no denotam o construto de abandono e rejeio e todas as palavras de valncia emocional
neutra, enumerando todas de 1 a 60. Dessa forma, foram construdas as duas listas de aplicao
(cada uma com todas as sessenta palavras), a partir de uma lista de nmeros aleatrios,
formando, assim, duas listas com todas as palavras, mas em ordem distinta. Para a escolha das
cores que seriam utilizadas para cada palavra, adotou-se o critrio de que as quatro cores
fossem disslabas e dessa forma, utilizaram-se as cores azul, verde, rosa e marrom. A escolha
da cor na qual foi escrita cada palavra foi realizada a partir uma lista de nmeros aleatrios,
49
mas cuidando para que no fossem repetidas na apresentao da lista, nem que uma palavra
recebesse a mesma cor nas duas listas.
Aps a formatao das listas das palavras programou-se uma apresentao
computadorizada do Teste de Stroop Emocional, o qual foi realizado no software DmDX
(verso 3.0.0.13) em um computador PC (processador AMD Sempron com monitor de 14
polegadas). O tempo de reao dos participantes (mensurado em ms) foi captado por um
microfone de sensibilidade ajustvel da Sony. Para cada resposta dos participantes, salvou-se
um arquivo de som (em formato WAV), para posterior conferncia cruzada dos dados.
A aplicao foi realizada da seguinte forma: primeiro havia uma aplicao de
treinamento com palavras de valncia emocional neutra que no fizessem parte da tarefa
experimental e de duas aplicaes experimentais. Ou seja, as 60 palavras eram apresentadas
duas vezes aos participantes, mas em cores diferenciadas. A ordem de apresentao das duas
aplicaes foi alternada. Ou seja, em metade da populao, fizeram-se primeiro a aplicao 1 e
depois a aplicao 2 e, na outra metade, primeiro a aplicao 2 e depois a aplicao 1. Nessa
verso computadorizada, antes da apresentao das palavras, foram passadas na frente de um
monitor instrues sobre o MSP para o participante. Essa apresentao foi feita com as
seguintes frases: voc ver palavras com cores diferentes, voc deve nomear as suas cores,
trabalhe o mais rpido possvel e o teste comear agora, as quais passavam durante um
intervalo de 10.000 milissegundos de apresentao e de 2.000 milissegundos entre estmulos.
Aps as instrues apresentavam-se as palavras do MSP, sendo que cada palavra foi
apresentada em um monitor durante 1.700 milissegundos, com um intervalo inter-estmulo de
2.000 milissegundos (Freeman & Beck, 2000; Moradi et al., 2000). O tempo de reao do
participante (em milissegundos) foi registrado atravs de um microfone ativado por voz com
sensibilidade ajustvel.
50
Procedimentos de coleta de dados
Foi feito contato com instituies de atendimento ambulatorial e de internao em
sade mental aps o recebimento da carta de aprovao do comit de tica e pesquisa da
PUCRS (ANEXO B) em que se explicitou a pesquisa e se solicitou a autorizao da
aplicao da mesma. Aps conversou-se com os terapeutas (psiclogos e psiquiatras) dessas
instituies para que esses realizassem encaminhamentos de pacientes com TPB.
Paralelamente a isso, nas unidades de internao, foi realizada uma busca ativa em pronturios
de pacientes com hiptese diagnstica de TPB. Passada essa etapa, foi feito um contato inicial
com esses pacientes, solicitando participao no estudo, no qual se apresentou o termo de
consentimento livre e esclarecido (ANEXO A) e a explicitao dos objetivos e procedimentos
do estudo.
Todos os pacientes passaram por duas sesses de avaliao, nas quais foram aplicados
todos os instrumentos, e esses sempre foram feitos na mesma ordem. Primeira Sesso Ficha
de dados Sociodemogrficos (ANEXO C), DIB-R, FAB, BAI, BDI, BIS em conjunto com uma
breve entrevista clnica diagnstica. Essa 1 sesso, alm de levantar materiais necessrios para
a produo deste trabalho, serviu como avaliao dos critrios de incluso e de excluso. Dessa
forma, todos os sujeitos eliminados nesse estudo que no preencheram os critrios mnimos
para entrarem na amostra, que foram 9 participantes, foram excludos na primeira aplicao.
J a 2 sesso de aplicao dos instrumentos tinha a seguinte ordem: Teste de Stroop
Emocional, COWAT, Escala de Inteligncia Wechsler para Adultos (WAIS-III: Subtestes
Aritmtica, Dgitos e Sequncia de Nmeros e Letras), TMT, SPTSS e QUESI. Essa sesso
no tinha a inteno de selecionar participantes, entretanto 1 participante solicitou a sua
retirada do estudo.
Anlise dos dados
51
Os dados foram tabulados e os procedimentos analticos descritivos (tendncia central,
variabilidade e propriedades da distribuio) foram computados para cada varivel de interesse.
Procedimentos analticos inferenciais incluram clculos correlacionais para as variveis
clnicas e neuropsicolgicas. Adicionalmente, realizou-se anlise de varincia para verificar
diferenas no tempo de reao nas condies do MSP. Os clculos foram realizados no
programa estatstico SPSS (verso 11.5).

Resultados

Resultados Sociodemogrficos e Clnicos
Considerando o nmero de variveis envolvidas na anlise, os resultados sero
apresentados inicialmente em termos descritivos, buscando caracterizar a amostra estudada
quanto s variveis sociodemogrficas e, posteriormente, quanto s condies clnicas,
incluindo informaes sobre o diagnstico de TPB e sintomas associados. A seguir sero
apresentados os resultados descritivos das variveis neuropsicolgicas de interesse nesse
estudo. Aps, sero explorados os resultados da anlise inferencial, incluindo procedimentos
correlacionais entre as variveis de interesse. Ao final, sero descritos em maior detalhamento
os resultados referentes ao MSP.
A amostra estudada, de 21 pacientes com TPB, foi composta de 3 homens (14,3%) e de
18 mulheres (85,7%), com idade mdia de 33,33 anos (DP =10,781). Desses participantes, 11
(52,4%) moram atualmente em Porto Alegre e 10 (47,6%) residem em outras cidades na regio
da Grande Porto Alegre. Observa-se, sobre a amostra, que 5 participantes (23,8%) moram
atualmente sozinhos, 5 (23,8%) com os seus pais, 3 (14,3%) com o cnjuge, 1 (4,8%) com os
52
filhos, 6 (28,6%) com familiares e 1 (4,8%) com outras pessoas que no so familiares. Com
relao lateralidade, 19 participantes (90,5%) declararam-se destros e 2 (9,5%) declararam-se
canhotos. J em relao escolaridade dos participantes, encontraram-se 2 (9,5%) com ensino
fundamental incompleto, 1 (4,8%) com ensino mdio incompleto, 6 (28,6%) com ensino mdio
completo, 6 (28,6%) com ensino superior incompleto, 2 (9,5%) com ensino superior completo
e 4 (19%) com ps-graduao completo. Quanto ao estado civil dos participantes, observou-se
que 10 (47,6%) afirmaram serem solteiros, 8 (38,1%) serem casados e 3 (14,3%) serem
separados. Com relao situao ocupacional, verificou-se que 7 participantes (33,3%)
possuem emprego com carteira assinada, 1 (4,8%) trabalha como autnomo, 5 (23,8%) no
possuem nenhuma atividade remunerada, 3 (14,3%) so estudantes e 5 (23,8%) possuem outro
tipo de atividades ocupacionais que no so as citadas acima. O nvel socioeconmico, dos
participantes desse estudo, foi avaliado conforme as diretrizes do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatstica (IBGE). Dessa forma, 6 participantes (28,6%) pertencem classe C, 7
(33,3%) pertencem classe B e 8 (38,1%) pertencem classe A. Outros dados
sociodemogrficos como anos de estudo, renda individual e renda familiar podem ser
visualizados na Tabela 1.
Tabela 1
Descrio das Variveis Sociodemogrficas
Variveis M DP Min Mx
Anos de estudo 14,742 4,044 8,5 26,5
Renda individual 900,00 0,001750,00 0,00 2800,00
Renda familiar 2500 1800,00-4600
b
600,00 30000,00
53
Notas: Escores de tendncia central e disperso sero apresentados como mdia e desvio
padro, a no ser em
a
=Mediana e
b
=intervalo interquartil. Renda expressa em reais
(R$).
Com relao ao diagnstico de TPB, realizado atravs da DIB-R, verifica-se, conforme
a Tabela 2 que nenhum dos participantes possui um escore graduado inferior a 8. Ou seja,
todos os participantes obedecem ao critrio mnimo que o instrumento prope para o
diagnstico de TPB.
Tabela 2
Descrio das Variveis Clnicas
Variveis M DP Min Mx
DIB-R soma total dos escores 36,00 33,00-38,50
b
29,00 42,00
DIB-R total dos escores graduados 9,00 8,50-9,50
b
8,00 10,00
BAI 23,00 13,00-32,50
b
6,00 56,00
BDI 16,14 11,43 1,00 39,00
BIS total 71,38 7,697 51,00 82,00
Fator 1 impulsividade por
desateno
22,43 3,749 17,00 32,00
Fator 2 impulsividade motora 26,38 5,38 14,00 34,00
Fator 3 impulsividade por falta
de planejamento
29,05 5,599 20,00 40,00
54
SPTSS total 4,71 2,61 0,06 9,88
SPTSS Revivncia 4,94 2,81 0,00 10,00
SPTSS Evitao 4,72 3,079 0,14 10,00
SPTSS Excitabilidade 4,47 2,579 0,00 9,60
CTQ total 51,47 17,67 26,00 90,00
CTQ negligncia fsica 9,00 5,00-11,50
b
5,00 17,00
CTQ negligncia emocional 17,00 8,00-18,00
b
5,00 22,00
CTQ abuso sexual 6,00 3,52 5,00 21,00
CTQ abuso fsico 8,00 5,50-11,50
b
5,00 18,00
CTQ abuso emocional 13,62 5,75 5,00 24,00
Nota: Escores de tendncia central e disperso sero expressos como mdia e desvio padro, a
no ser em
a
=Mediana e
b
=intervalo interquartil.
J em relao a uma das comorbidades mais comuns no TPB, o abuso de substncias,
nenhum dos participantes do estudo possui abuso de quaisquer substncias psicoativas.
Entretanto 13 participantes (61,9%) apresentaram abuso de substncias psicoativas no passado.
Os sintomas de ansiedade foram avaliados atravs do BAI. Conforme pode ser
visualizado na Tabela 2, observa-se que a amostra possui escore mdio condizente com nveis
moderados de sintomas de ansiedade. Os sintomas de ansiedade que obtiveram a maior
pontuao mdia foram os sintomas psicolgicos Os cinco itens mais pontuados foram os
seguintes: 1) Nervoso (M =2,095; DP =0,700); 2) Medo que Acontea o Pior (M =1,857;
55
DP =1,062); 3) Incapaz de Relaxar (M =1,714; DP =1,007); 4) Tremores nas Mos (M =
1,571; DP =1,075); e 5) Medo de Perder o Controle (M =1,428; DP =1,207).
A avaliao de sintomas depressivos atravs do BDI evidenciou nveis leves (ver
Tabela 2). Dentre os sintomas depressivos observados na populao estudada, nota-se que os
mais prevalentes so os sintomas psicolgicos; ou seja, aqueles mais associados com os
padres cognitivos dos pacientes. Dentre os itens que obtiveram maior pontuao podem-se
destacar os cinco seguintes: 1) item 13 relativo percepo atual sobre a prpria capacidade
de tomar decises (M =1,333; DP =1,110); 2) item 15 denota a percepo do participante
sobre a sua capacidade de trabalhar no momento atual (M =1,0476; DP =0,973); 3) item 8
versa sobre o quanto o paciente se culpa na ltima semana (M =1,000; DP =0,948); 4) item 6
relativo percepo do paciente sobre o quanto ele acredita estar sendo punido no presente
momento (M =1,000; DP =1,449); e 5) item 5 descreve a percepo do paciente, no presente
momento, do quanto ele tem conseguido sentir prazer (M =0,9524; DP =1,071).
Um dos construtos tericos tidos como centrais para o entendimento de participantes
com TPB o da impulsividade. Para avaliar tal sintoma utilizou-se a Escala de Impulsividade
Barrat (BIS). Os resultados demonstraram um escore mdio de impulsividade de 71,98 (DP =
7,70). O que demonstra nveis elevados de impulsividade nessa amostra. Com relao aos
fatores da escala, observou-se que o desempenho mdio no fator 1 (impulsividade por
desateno) foi de 22,43 (DP =3,75). J no fator 2 (impulsividade motora), encontramos uma
mdia geral de 26,38 (DP =5,38). No fator 3 (impulsividade por falta de planejamento),
verificou-se que o desempenho mdio dos participantes foi de 29,05 (DP =5,60). Esses
resultados demonstram nveis elevados nos trs fatores que constituem essa escala.
A avaliao de sintomas de estresse ps-traumtico de suma importncia para o TPB,
tendo em vista que a prevalncia de histrico de abuso sexual na infncia gira em torno dos
56
75% nesses pacientes (Fruzzetti, Schenk & Hoffman, 2005), alm das demais experincias
abusivas, as quais so submetidos, durante a infncia e adolescncia. Os sintomas indicativos
de TEPT foram avaliados atravs do SPTSS, como pode ser visualizado na Tabela 2.
Observou-se um escore mdio elevado (4,71 pontos). Quando considerado um ponto de corte
5,0 (associado a uma especificidade .73 e sensibilidade .85 Carlson, 2001), verificou-se que
10 participantes (47,62%) obtiveram escores no SPTSS indicativos de sintomas de TEPT com
relevncia clnica.
Alm disso, o SPTSS fornece escores relativos s trs dimenses do TEPT: (a)
revivncia, (b) evitao/entorpecimento e (c) excitabilidade. Na amostra estudada, verificou-se
que o agrupamento sintomtico com maior severidade de sintomas foi aquele de revivncia.
Entretanto no foi verificada diferena significativa entre os escores mdios dos agrupamentos
de sintomas,
2
(2, 21) =1,06; p =0,588. Entre os sintomas, aqueles mais pronunciados foram:
1) item 6 dificuldade de concentrao (M =7,47; DP =3,68); 2) item 11 lembranas
intrusivas (M =6,61; DP =3,69); 3) item 14 tenso ao relembrar (M =6,14; DP =3,55); 4)
item 4 evitao de lembranas (M =6,00; DP =3,81); e 5) item 16 sintomas de estresse a
partir de lembranas negativas (M =5,80; DP =4,01).
Assim como a avaliao de sintomas relativos TEPT so importantes quando se
trabalha com TPB, de fundamental importncia, tambm, analisar as experincias
potencialmente traumticas que ocorreram na infncia desses participantes. Dessa forma foi
utilizado o QUESI (CTQ) para essa mensurao. Verificou-se, entre os pacientes com TPB, um
escore mdio de 51,47 (DP =17,67). O instrumento aponta cinco escalas de experincias
potencialmente traumticas na infncia, so elas: 1) abuso emocional, 2) abuso fsico, 3) abuso
sexual, 4) negligncia emocional e 5) negligncia fsica. Na escala de abuso emocional, os
participantes do estudo obtiveram um escore mdio de 13,62 (DP =5,75), o que denota
experincias de abuso emocional de moderadas a grave durante a infncia dos participantes. J
57
em relao escala de abuso fsico, observou-se que os participantes apresentam ndices de
leve a moderado de experincias potencialmente traumticas dentro dessa escala. Na escala de
abuso sexual, os resultados mdios dos participantes evidenciam nveis de leve a moderado de
experincias infantis de abuso sexual potencialmente traumticas. Com relao escala de
negligncia emocional, os participantes apresentaram intensidade de experincias infantis de
moderada a severa. E, em relao escala de negligncia fsica, verificou-se que os
participantes apresentam intensidade de experincias infantis de leve a moderada. Desse modo
observa-se que nessa populao as principais experincias infantis potencialmente traumticas
foram as de negligncia emocional e abuso emocional.
As variveis clnicas foram exploradas, ainda, de forma correlacional (atravs do teste
de correlao por postos de Spearman monocaudal). Dessa forma, observou-se a existncia de
uma correlao direta entre a soma total de pontos da DIB-R com o fator 1 (impulsividade por
desateno, r
s
= 0,430, p = 0,026), e com o fator 3 (impulsividade por falta de planejamento, r
s
=0,423, p =0,028). Esse resultado demonstra que, quanto maior for a intensidade de sintomas
de TPB nessa amostra, maiores sero os escores de impulsividade por desateno e por falta de
planejamento. Verificou-se, tambm, uma correlao direta entre o total de pontos ponderados
da DIB-R e os escores indicativos de experincias de abuso sexual na infncia do QUESI (r
s
=
0,374, p = 0,047).
Observou-se uma correlao direta entre os escores de BAI e os escores totais do
SPTSS (r
s
=0,613, p =0,002). Assim como, com todas as suas trs dimenses; revivncia (r
s
=
0,460, p = 0,018), evitao (r
s
=0,628, p = 0,001) e excitabilidade (r
s
=0,593, p = 0,002). Os
escores do BDI apresentam a mesma correlao direta tanto com os escores totais do SPTSS (r
s
=0,832, p < 0,001) quanto com os escores dos trs agrupamentos do instrumento: revivncia
(r
s
=0,815, p < 0,001), evitao (r
s
=0,700, p < 0,001) e excitabilidade (r
s
=0,725) p < 0,001).
O que demonstra que o aumento de sintomas depressivos est diretamente relacionado, tanto
58
com o crescimento da intensidade geral dos sintomas indicativos de TEPT, quanto dos
sintomas dos trs agrupamentos avaliados pelo SPTSS.
J em relao aos sintomas de impulsividade verificou-se uma correlao direta entre o
fator 2 do BIS (impulsividade motora) e a terceira dimenso do SPTSS (excitabilidade, r
s
=
0,438, p = 0,024), o que demonstra que a excitabilidade aumentada, sintoma caracterstico de
quadros ps-traumticos, eleva os ndices de impulsividade motora nessa amostra. Tambm,
observou-se uma correlao inversa entre o fator 3 do BIS (impulsividade por falta de
planejamento) e a escala de abuso sexual do QUESI (r
s
=-0,409, p = 0,033).
Resultados Neuropsicolgicos
Para obter uma avaliao geral de funes executivas, foi utilizada a Bateria de
Avaliao Frontal (FAB). Os resultados do desempenho geral na FAB demonstram uma
pontuao um pouco abaixo da mdia esperada, demonstrando, dessa forma, um padro
disfuncional, ainda que leve, do lobo frontal dos participantes, como pode ser visto na Tabela
3. Sendo assim, os resultados demonstram que os participantes desse estudo apresentam
dficits na capacidade de formao conceitual, de fluncia verbal, de flexibilidade mental, de
programao motora, de tendncia distrao e de controle inibitrio funes essas avaliadas
pelo instrumento. Apesar de a funo de autonomia ser uma das avaliadas pelo instrumento,
no seria possvel colocar que ela se encontra disfuncional, uma vez que todos os participantes
obtiveram escore mximo (3) nessa parte do instrumento. Dessa forma, os resultados da FAB
de acordo com cada uma das seis partes obedecem seguinte estrutura: 1) semelhanas (Mdn =
2,00; Q1 =1,00 Q3 = 3,00); 2) fluncia verbal (Mdn =3,00; Q1 =2,00 Q3 = 3,00); 3)
sries motoras (Mdn =3,00; Q1 =2,00 Q3 = 3,00); 4) instrues conflitantes (Mdn =3,00;
Q1 =2,00 Q3 = 3,00); 5) controle inibitrio (Mdn =3,00; Q1 =2,00 Q3 = 3,00); 6)
autonomia (Mdn =3,00; Q1 =3,00 Q3 = 3,00).
59
Tabela 3
Descrio das variveis neuropsicolgicas
Variveis M DP Min Mx
FAB escore total 15,00 13,50-17,00
b
11,00 17,00
Fluncia verbal (FAS) 32,62 9,73 14,00 50,00
Fluncia verbal (animais) 17,00 13,00-21,00
b
9,00 24,00
WAIS-III
Aritmtica pontuao total
ponderada
8,00 7,00-10,00
b
6,00 12,00
Dgitos pontuao total
ponderada
10,00 8,50-11,00
b
5,00 14,00
Sequncia de nmeros e
letras pontuao total
ponderada
10,09 2,74 6,00 16,00
TMT tempo parte A 40,75 12,96 17,27 66,12
TMT tempo parte B 94,16 73,16 32,88 286,91
Nota: escores de tendncia central e disperso sero expressos como mdia e desvio padro, a
no ser em
a
=Mediana e
b
=intervalo interquartil.
A respeito da capacidade de fluncia verbal dos participantes foram utilizados alguns
procedimentos de avaliao como o FAS (fluncia fonolgica) e o nmero de animais
60
(semntica). Com relao a isso, observa-se que os participantes apresentaram uma disfuno
no que diz respeito capacidade de fluncia verbal fonolgica. Entretanto os mesmos
participantes apresentam ndices normais com relao ao teste de fluncia verbal semntica,
evidenciando que a capacidade de autorregulao e de organizao de memria operacional
est preservada nesses pacientes. Contudo, devido ao tamanho dessa amostra ser muito restrito,
sugere-se que esses resultados sejam observados com muita cautela.
J em relao aos subtestes do WAIS-III utilizados nesse estudo, observa-se que os
participantes obtiveram desempenho dentro da mdia esperada nos subtestes de aritmtica,
dgitos e sequncia de nmeros e letras. O que evidencia que as funes de memria auditiva
de curta durao, de habilidades de sequenciamento, de ateno concentrada, de habilidades
computacionais, de memria de trabalho, de anlise lgica, de raciocnio abstrato e de
velocidade no raciocnio numrico encontram-se preservadas nessa amostra. Entretanto muitos
desses escores aproximam-se bastante de estarem abaixo da mdia esperada, portanto deve-se
ter prudncia com esses resultados devido ao tamanho da amostra ser pequeno.
Os resultados de mdia e de desvio padro com relao ao tempo de execuo do TMT,
tanto forma A quanto B, esto colocados na Tabela 3. Assim sendo, verifica-se que somente
dois participantes obtiveram um percentil maior do que 50 na parta A do TMT, demonstrando
um claro dficit nas funes de rastreio visual complexo e de velocidade motora. Entretanto na
parte B observa-se um desempenho pior, pois somente um participante obteve um percentil
superior a 50, evidenciando dessa forma o claro comprometimento das funes de capacidade
inibitria e de alternncia cognitiva. Em relao ao nmero de erros, no foram observados
nenhum na parte A. J na parte B observou-se uma mdia de 1,57 erro (DP = 2,18). J com
relao diferena de tempo entre a parte A e a parte B observa-se uma mdia de 79,66 (DP =
54,21).
61
As variveis neuropsicolgicas de interesse nesse estudo foram exploradas, ainda, de
forma correlacional (atravs do teste de correlao por postos de Spearman monocaudal).
Verificou-se, ainda, uma correlao direta entre os escores total da FAB e o nmero de
palavras na categoria animal (r
s
= 0,526, p = 0,005). Dessa forma, observou-se que nessa
amostra quanto mais preservadas estiverem as funes executivas dos participantes, maior ser
o seu desempenho na prova de fluncia verbal semntica. Avaliando as correlaes entre a
FAB e os subtestes do WAIS-III (utilizados nesse estudo), encontrou-se uma correlao direta
entre o escore total da FAB e o desempenho no subteste de aritmtica (r
s
= 0,414 p = 0,031).
Esse resultado demonstra que nessa populao quanto melhor for o desempenho das funes
executivas melhor ser o resultado no subteste de aritmtica. Com relao ao subteste de
sequncia de nmeros e letras, encontrou-se uma correlao direta com o escore total da FAB
(r
s
= 0,684 p < 0,001), resultado que demonstra que, quanto mais preservadas estiverem as
funes executivas dos participantes desse estudo, melhor ser o desempenho deles no subteste
de sequncia de nmeros e letras. Por fim, encontram-se correlaes diretas entre o ndice de
memria operacional e o escore total da FAB (r
s
= 0,635, p = 0,001), correlao que demonstra
que, quanto mais preservadas estiverem as funes executivas desses participantes, melhor ser
o ndice de memria operacional deles.
J ao correlacionar a FAB (e todas as suas sees) com o TMT, encontramos uma
correlao inversa entre o escore total da FAB e o tempo de execuo da parte B do TMT (r
s
=
- 0,455, p = 0,019). Esse resultado fornece um indicativo de que, quanto mais preservadas
estiverem as funes executivas desses pacientes, menor ser o tempo de execuo na parte B
do TMT nessa amostra.
Os testes de fluncia verbal fonolgica (FAS) e semntica (animais) tambm possuem
correlao direta com a pontuao ponderada do subteste de sequncia de nmeros e letras.
Essa correlao tem o seguinte formato: teste de fluncia verbal fonolgica (FAS, r
s
=0,555, p
62
= 0,004) e teste de fluncia verbal semntica (r
s
=0,401, p = 0,036). Esse resultado aponta
para uma relao entre o aumento do desempenho nos testes de fluncia verbal e no subteste de
sequncia de nmeros e letras. J o subteste de aritmtica encontra correlao direta to
somente com o teste de fluncia verbal semntica (r
s
=0,398, p = 0,037). Isso evidencia que
um bom desempenho no teste de fluncia verbal semntica est associado a um bom
desempenho no subteste de aritmtica. Entretanto o ndice de memria operacional possui
correlao direta tanto com o teste de fluncia verbal fonolgica quanto semntica da seguinte
forma: teste de fluncia verbal fonolgica (r
s
=0,384, p = 0,043) e teste de fluncia verbal
semntica (r
s
= 0,432, p = 0,025). Tal resultado demonstra que, quanto melhor for o
desempenho dos participantes desse estudo nos testes de fluncia verbal, melhor ser o
resultado do ndice de memria operacional. J analisando a correlao entre os testes de
fluncia verbal e o TMT, encontrou-se apenas uma correlao inversa entre o teste de fluncia
verbal semntica (animais) e a parte A do TMT (r
s
=-0,437, p = 0,024). Isso indica que, quanto
melhor for o desempenho no teste de fluncia verbal semntica (animais), menor ser o tempo
de execuo da forma A do TMT nos participantes desse estudo.
J analisando as correlaes dos subtestes do WAIS-III, com o TMT, verifica-se uma
correlao inversa entre o ndice de memria operacional e o tempo de execuo na parte A (r
s
=-0,504, p = 0,010) e B (r
s
=-0,475, p = 0,015) do TMT. Esse resultado demonstra que,
quanto melhor for o ndice de memria operacional dos participantes desse estudo, menor ser
o tempo de execuo deles na parte A e B do TMT.
Resultados da tarefa de Stroop Emocional
Os participantes desse estudo tiveram como mdia de tempo de reao para as palavras
de valncia emocional negativa que denotem o construto terico de abando e rejeio 957,54
ms (DP =174,78), para as palavras de valncia emocional negativa que no denotem o
63
construto terico de abandono e rejeio 973,97 ms (DP =183,45) e para palavras de valncia
emocional neutra sem ligao semntica com o conceito de abandono e rejeio 976,50 ms (DP
=198,44).
Logo aps a anlise descritiva, buscou-se verificar se a diferena no tempo de reao
mdio para cada categoria de palavras apresentava significncia estatstica. Observou-se,
atravs da Anlise de Varincia, utilizando blocos casualizados, ao nvel de significncia de
5%, que no h diferena significativa no tempo de reao entre as classes de palavras de
abandono e rejeio, negativas e neutras; F (2, 63) =1,187; p =0,316. Tal resultado contraria o
que havia sido hipotetizado, visto que seria esperado uma maior interferncia cognitiva entre
pacientes com TPB no processamento de palavras de abandono e rejeio do que no de
palavras negativas e neutras. Adicionalmente, a ausncia de diferena significativa no
processamento de palavras negativas e neutras um resultado anmalo, uma vez que tal
diferena seria esperada tanto em amostras clnicas quanto em amostras no-clnicas.
J em termos correlacionais (atravs do teste de correlao por postos de Spearman
monocaudal), observa-se uma correlao inversa entre os escores da FAB e do tempo de reao
para todas as classes de palavras do MSP (neutra, negativa e negativa com relao semntica
ao construto terico de abandono e rejeio). Dessa forma, os resultados correlacionais
apresentam-se da seguinte forma: palavras neutras (r
s
=-0,767; p < 0,001), palavras negativas
(r
s
=-0,804, p < 0,001) e palavras de valncia emocional negativa que denotem o construto
terico de abandono e rejeio (r
s
=-0,649, p = 0,001). Assim sendo, verifica-se que, nessa
amostra, quanto maior o prejuzo nas funes executivas, mensuradas pela FAB, maior ser o
tempo de reao na tarefa de MSP.
Os resultados apontam, tambm, uma correlao inversa entre todas as classes de
palavras do MSP e o teste de fluncia verbal fonolgica (FAS). Dessa forma, a correlao fica
64
expressa no seguinte formato: palavras neutras (r
s
=-0,512, p = 0,009), palavras negativas (r
s
=
-0,556, p = 0,004) e palavras negativas com relao com o construto terico de abandono e
rejeio (r
s
=-0,491, p =0,008). Isso evidencia que, nessa amostra, quanto menor for a
capacidade de fluncia verbal fonolgica, maior ser o tempo de reao no MSP.
Em termos da correlao do MSP com os subtestes do WAIS-III utilizados nesse
estudo, encontra-se uma correlao inversa entre todas as classes de palavras do MSP com o
subteste de sequncia de nmeros e letras (palavras neutras r
s
=-0,572, p = 0,003; palavras
negativas r
s
=-0,625, p = 0,003; palavras negativas com relao semntica a abandono e
rejeio r
s
=-0,454, p = 0,019). Esse resultado evidencia que, quanto menor o desempenho no
subteste de sequncia de nmeros, nessa amostra, maior ser o tempo de reao no MSP.
Evidencia-se, tambm, uma correlao inversa entre as classes de palavras neutras e negativas
com o total de pontos ponderados do subteste de aritmtica (pertencente ao WAIS-III). Tal
correlao se expressa assim: palavras neutras (r
s
=-0,478, p = 0,014) e palavras negativas (r
s
=
-0,506, p = 0,010). Esse resultado demonstra que na populao estudada o baixo desempenho
no subteste de aritmtica est relacionado ao aumento do tempo de reao nas palavras neutras
e negativas do MSP. Por fim, evidencia-se uma correlao inversa entre o ndice de memria
operacional (escala composta pelos trs subtestes utilizados aritmtica, dgitos e sequncia de
nmeros e letras) com todas as classes de palavras do MSP. Os resultados so expressos da
seguinte maneira: palavras neutras (r
s
=0,544, p = 0,005), palavras negativas (r
s
=0,586, p =
0,003) e palavras negativas que relacionam-se ao construto de abandono e rejeio (r
s
=0,039,
p = 0,039). Esse resultado evidencia que, quanto pior for o ndice de memria operacional dos
participantes, maior ser o tempo de reao deles no MSP.
J observando a correlao entre o TMT e o MSP, encontra-se uma correlao direta
entre o tempo de execuo da parte B do TMT com todas as classes de palavras do MSP. Os
resultados apresentam-se da seguinte forma: palavras neutras (r
s
=0,505, p = 0,010), palavras
65
negativas (r
s
=0,504, p = 0,010) e palavras negativas com ligao semntica com o construto
terico de abandono e rejeio (r
s
=0,491, p = 0,012). Tal resultado demonstra que, quanto
maior for o tempo de execuo da parte B do TMT, nessa amostra, maior ser o tempo de
reao no MSP.
Por fim, atravs do teste de correlao por postos de Spearman bicaudal, observa-se
uma correlao direta entre o fator 3 (impulsividade por falta de planejamento) da BIS, a classe
de palavras neutras do MSP (r
s
=0,470, p = 0,031) e a classe de palavras negativas com
ligao semntica a abandono e rejeio do MSP (r
s
=0,476, p = 0,029). Dessa forma, verifica-
se que existe uma relao direta entre o aumento do escore do fator 3 (falta de planejamento)
da BIS e a dilatao do tempo de reao nas classes de palavras neutras e de abandono e
rejeio do MSP.
Relao entre os resultados das variveis clnicas com as neuropsicolgicas
Para encontrarem-se os resultados correlacionais entre as variveis clnicas e as
neuropsicolgicas, utilizou-se o teste de correlao por postos de Spearman bicaudal. Ao
analisarmos os resultados correlacionais da DIB-R, com as variveis neuropsicolgicas, foi
possvel encontrar uma correlao inversa entre o total de pontos graduados da DIB-R e a
seo de controle inibitrio da FAB (r
s
=- 0,462, p = 0,035). Tal correlao demonstra que o
aumento da pontuao graduada do DIB-R, que d o indicativo de TPB, est correlacionado
com uma diminuio do desempenho da seo de controle inibitrio da FAB. Verifica-se,
tambm, uma correlao inversa entre a soma total de pontos da DIB-R e o subteste de
aritmtica (r
s
=- 0,528, p =0,014). Esse resultado demonstra que nessa amostra, quanto maior
for o nmero de sintomas de TPB, maior ser o prejuzo nas seguintes funes
neuropsicolgicas: habilidades de sequenciamento, ateno concentrada auditiva, habilidades
computacionais, memria de trabalho auditiva, anlise lgica, raciocnio abstrato e velocidade
66
no raciocnio numrico Por fim, observa-se uma correlao inversa entre a soma total de
pontos da DIB-R e o ndice de memria operacional (r
s
=-0,458, p =0,037). Dessa forma
observamos que nessa amostra um aumento de sintomas de TPB est associado a uma
diminuio da capacidade de memria operacional nessa amostra.
Com relao aos sintomas de ansiedade observa-se uma correlao inversa entre o BAI
e o teste de fluncia verbal fonolgico (FAS, r
s
=-0,436, p =0,048). Isso demonstra que nessa
amostra o aumento de intensidade dos sintomas de ansiedade est relacionado com a
diminuio de desempenho no teste de fluncia verbal fonolgica (FAS).
J em relao aos sintomas depressivos encontrou-se uma correlao inversa entre o
BDI e o teste de fluncia verbal semntica (animais; r
s
=-0,498, p =0,022). Assim sendo,
observa-se uma relao direta entre uma maior gravidade de sintomas depressivos e um menor
desempenho no teste de fluncia verbal semntica (animais).
Ao analisarem-se os sintomas de impulsividade, observa-se uma correlao inversa
entre o escore do fator 3 (impulsividade por falta de planejamento) da BIS e o subteste de
aritmtica (r
s
=-0,512, p =0,018). Tal resultado aponta para uma relao entre um aumento dos
escores do fator 3 (impulsividade por falta de planejamento) da BIS e uma reduo dos escores
do subteste de aritmtica. Verifica-se, tambm, uma correlao direta entre o fator 3
(impulsividade por falta de planejamento) da BIS e o tempo de execuo da parte A do TMT
(r
s
=0,483, p = 0,026). Ou seja, existe uma relao direta entre o aumento do escore no fator 3
(impulsividade por falta de planejamento) da BIS e o aumento do tempo de execuo da parte
A do TMT.
Com relao s anlises feitas a partir do SPTSS e do QUESI (CTQ), no se
verificaram quaisquer correlaes entre o escore total do SPTSS, nem com os seus trs
agrupamentos de sintomas, com as variveis neuropsicolgicas de interesse nesse estudo.
67
Assim como, tambm, no se encontrou correlao entre o escore total do QUESI (CTQ), nem
com nenhuma das suas cinco subescalas, com as variveis neuropsicolgicas, na amostra
estudada.

Discusso dos Resultados

Considerando os resultados obtidos atravs da anlise dos resultados das variveis
sociodemogrficas, podemos colocar que a amostra do presente estudo se comporta conforme o
esperado, de acordo com a literatura, no que se refere distribuio de sexo no TPB (American
Psychiatric Association, 2002). Com relao localizao da amostra, tal resultado
provavelmente esteja atrelado a essa fazer parte do zoneamento de onde foram recrutados os
participantes. Pode-se pensar na relao entre TPB e prejuzos nas atividades ocupacionais uma
vez que grande parte da amostra no possui renda prpria, ou trabalha de forma informal e que
apenas 7 participantes do estudo possuem empregos com carteira assina (Lenzenweger &
Cicchetti, 2005). Entretanto, alm dos padres instveis e impulsivos, pode-se pensar esse dado
como sendo efeito, tambm, de pessoas que possuam um padro econmico familiar
razoavelmente confortvel, o que, de certa forma, poderia permitir a esses participantes no
possurem trabalho fixo. J a proporo entre destros e canhotos na amostra est de acordo com
o previsto para a populao geral (Habib, 2000).
muito comum em pacientes com TPB a presena de comorbidades. Uma das mais
importantes diz respeito ao abuso de lcool e de outras substncias psicoativas. Dessa forma, o
fato de 13 participantes apresentarem abuso de substncias psicoativas no passado est de
acordo com a literatura (Ryan, 2005; Skodol, Gunderson, Livesley & Kendler, 2002), embora o
68
resultado obtido nessa amostra seja maior do que a prevalncia de abuso de substncia
esperada, j que segundo Zimmerman e Mattia (1999) tal comorbidade seria em torno de 26%
e segundo Zanarini e colaboradores (2004), de 46,6%. Mas deve-se levar em considerao o
tamanho restrito da amostra utilizada nesse estudo ao interpretar-se esse dado.
J avaliando os resultados dos sintomas de ansiedade encontrados nessa amostra, que se
manteve em um nvel moderado, podemos colocar que esses no se apresentam conforme o
esperado pela literatura, uma vez que a associao entre sintomas de ansiedade e TPB seja
extremamente forte, tendo, inclusive, uma prevalncia de 89% entre transtornos de ansiedade e
TPB (Zanarini et al., 2004). Entretanto tal resultado deve ser visto com cautela, visto que toda a
amostra estudada estava em tratamento, seja ele psicoterpico medicamentoso, seja combinado,
e de acordo com Zanarini e colaboradores (2004) a prevalncia de transtornos de ansiedade no
TPB tem uma queda de quase 30% em segmento de seis anos. Alm disso, como parte da
amostra trata-se de populao em internao psiquitrica, o uso de frmacos para ansiedade
pode afetar os resultados quanto ao nvel de sintomas de ansiedade experimentados pelos
participantes.
De igual maneira os sintomas depressivos, que nessa amostra se comportaram como
leves, no esto de acordo com o esperado pela literatura. J que o Transtorno Depressivo
Maior (TDM) apontado como a comorbidade mais comum com TPB - prevalncia em torno
de 86,6% (Zimmerman &Mattia, 1999; Skodol, Gunderson, et al., 2002; Zanarini et al., 2004).
Com relao aos sintomas depressivos, tambm necessrio relevar o fato de todos os
pacientes estarem em tratamento e, que conforme Zanarini e colaboradores (2004), a
prevalncia de TDM cai em at 25% em um segmento de seis anos. Mas, ainda assim, no
explicaria o porqu nessa amostra estudada de os sintomas depressivos aparecessem to
somente com intensidade leve. No entanto tal resultado deve ser visto com prudncia devido ao
tamanho restrito da amostra.
69
A impulsividade um construto terico central no TPB. Esse to importante que
chega a ser inclusive critrio diagnstico para TPB (American Psychiatry Association, 2002)
De tal maneira, os nveis elevados de impulsividade observados nessa amostra esto de acordo
com o esperado pela literatura (Paris, 2005). Tal resultado corrobora a noo de que a
impulsividade um dos sintomas centrais do TPB, assim como pressupe o modelo
neurocomportamental (Lieb et al., 2004). Os resultados encontrados apontam para nveis
elevados de impulsividade por desateno, demonstrando dessa forma o dficit atencional e a
instabilidade cognitiva desses pacientes. Os dficits atencionais e tal instabilidade cognitiva
provavelmente esto relacionados com os dficits de amgdala e da poro rostral e dorsal do
crtex cingulado anterior comuns a esse transtorno (Brendel et al., 2005; Donegan et al., 2003).
Ainda, verifica-se que o resultado de elevados ndices de impulsividade motora encontra
correspondncia com o que est descrito na literatura (Paris, 2005). Tal tipo de impulsividade
est diretamente relacionada a comportamentos realizados sem pensar, tendo como expresso
mais grave no TPB as tentativas de suicdio impulsivas (Paris, 2005). Tal relao entre TPB e
impulsividade motora pode ser explicada pelo dficit serotoninrgico (5-HT), comumente
encontrado em diferentes estudos no TPB. Esse dficit, que teria uma origem
desenvolvimental, seria causado por experincias estressoras durante a infncia, as quais
prejudicariam o pleno desenvolvimento do sistema serotoninrgico, o que levaria os indivduos
com TPB a terem comportamentos mais agressivos e impulsivos (Gollan, Lee & Coccaro,
2005). Por fim, os elevados nveis de impulsividade por falta de planejamento esto de acordo
com os dados apontados pela literatura (LeGris & Reekum, 2006). Tal tipo de impulsividade
versa sobre o estabelecimento de objetivos que buscam gratificaes imediatas, sem, no
entanto, levar em conta gratificaes futuras. Poderia explicar-se tal resultado a partir da
disfuno da poro dorsolateral do crtex pr-frontal, que estaria relacionada ao planejamento
de comportamentos direcionados a objetivos no TPB (Brendel et al., 2005).
70
J em relao comorbidade com TEPT e presena de sintomas tpicos de TEPT,
notrio que os resultados obtidos nesse estudo so condizentes com os achados da literatura,
uma vez que percebemos, atravs do SPTSS, um nvel de sintomas indicativo de TEPT bem
intensos na mdia geral da populao e que 10 (47,62%) participantes fechariam critrios para
TEPT atravs do instrumento e que a prevalncia estimada de comorbidade entre TEPT e TPB
seria de mais ou menos 60% (Zanarini et al., 2004). A presena da comorbidade de TEPT to
relevante para o TPB que, de acordo com estudo feito por Zlotnik e colaboradores (2004), os
traos do TPB so diretamente afetados pela presena ou no de TEPT. Outra questo
importante com relao aos resultados de TEPT encontrados na amostra estudada que a
ausncia de diferenas estatisticamente significativas entre os trs agrupamentos de sintomas
do SPTSS (revivncia, excitabilidade e evitao/entorpecimento) so corroborados pela
literatura (Zlotnik et al., 2004).
J em relao s experincias traumticas na infncia, os resultados obtidos esto
parcialmente de acordo com a literatura. Isso porque a presena de experincias de abuso
sexual na infncia foi verificada como sendo de leve a moderada. Esse resultado no fecha com
o que apresentado pela literatura, uma vez que a prevalncia desse tipo de experincia
durante a vida em pacientes com TPB em torno de 75% (Fruzzetti et al., 2005). Inclusive as
experincias infantis de abuso sexual vm sendo demonstradas pelos estudos como sendo um
dos fatores preditores do TPB (Bradley et al., 2005). Mas com relao s experincias de abuso
emocional e de negligncia emocional as quais so graduadas como sendo de moderadas a
graves , encontra-se uma corroborao da literatura, uma vez que esse tipo de interao tida
como central para a formatao do quadro de TPB (Bradley et al., 2005; Fruzzetti et al., 2005).
No entanto as experincias de abuso fsico e negligncia fsica, graduadas como sendo de leves
a moderadas na amostra estudada, no esto de acordo com os dados da literatura. J que seria
71
esperado que essa populao tivesse uma histria relativamente alta de experincias de abuso e
de negligncia fsica (Fruzzetti et al., 2005).
A correlao encontrada entre a intensidade de sintomas de TPB e a impulsividade por
desateno, assim como a impulsividade por falta de planejamento est relacionada ao que
prope a literatura, uma vez que dificuldades atencionais e de planejamento sejam comuns em
estudos sobre TPB (LeGris & Reekum, 2006). O que no corroborado pela literatura a falta
de correlao tanto entre a intensidade de sintomas de TPB, quanto pelo nvel de sintomas
indicativos de TPB e a impulsividade motora, pois esse tipo de impulsividade tida como
central no quadro de TPB pelo modelo neurocomportamental (LIEB et al., 2004). Assim como,
esse tipo de impulsividade que daria origem aos comportamentos autodestrutivos comuns
nessa psicopatologia (Paris, 2005). Entretanto essas anlises devem ser vistas com reservas
devido ao tamanho restrito da amostra.
Um resultado extremamente interessante encontrado nesse estudo foi a correlao direta
entre o escore indicativo de TPB e as experincias de abuso sexual infantil. Tal relao est
amplamente amparada pela literatura, a tal ponto que a prevalncia mdia esperada para
experincias de abuso sexual durante a vida de pacientes com TPB de 75%. Alm disso,
muitas das hipteses etiolgicas do TPB creditam a presena de experincias de abuso sexual
durante a infncia a um fator preditor de TPB (Bradley et al. 2005).
Os resultados correlacionais relativos aos nveis de ansiedade e dos escores do SPTSS,
assim como de suas trs dimenses, demonstram o bom poder do instrumento ao realizar um
screening de sintomas ps-traumticos (Carlson, 2001). Esse resultado apoia-se na literatura
tanto se for pensado em relao ao TEPT, comorbidade comum ao TPB e dessa forma
fortemente associada aos sintomas de ansiedade nesses pacientes (Zanarini et al., 2004), quanto
pela alta relao que existe entre TPB e experincias infantis potencialmente traumticas
72
(Fruzzetti et al., 2005). Os mesmos resultados correlacionais encontrados com o BDI podem se
justificar pela intensa presena de sintomas tipicamente depressivos dentro do escopo dos
sintomas de TEPT, assim como pelo alto nvel de comorbidade entre TDM e TEPT e, tambm,
porque o TDM de trs a quatro vezes mais comum em pacientes com TEPT, o que justifica a
presena de tal correlao (Margis, 2003).
J em relao correlao entre os sintomas de impulsividade motora e de agrupamento
de sintomas ps-traumticos de excitabilidade, pode-se inferir que tal resultado encontra apoio
na literatura. Pode-se inferir, tambm, que tal relao ocorra devido a dficits
desenvolvimentais do sistema serotoninrgico (5-HT), os quais seriam desencadeados pela
experincia de eventos potencialmente traumticos na infncia que acarretariam no aumento da
impulsividade, da excitabilidade e da agressividade em pacientes com TPB (Gollan et al.,
2005).
Com relao s funes executivas dos participantes desse estudo, observa-se um
dficit expresso em diferentes subcomponentes das funes executivas. Esse resultado
amplamente descrito na literatura (Dinn et al., 2004; LeGris & Reekum, 2006; Lenzenweger et
al., 2004; Ruocco, 2005). Os dficits encontrados nas funes de formao conceitual, de
fluncia verbal (fonolgica), de flexibilidade mental, de alternncia cognitiva, de programao
motora, de tendncia distrao e de controle inibitrio parecem estar diretamente
relacionados poro dorsolateral do crtex pr-frontal (LeGris & Reekum, 2006). Tambm
importante colocar que muitas das funes executivas encontradas como disfuncionais nesses
pacientes esto diretamente relacionadas aos sintomas de TPB, como flexibilidade mental e
controle inibitrio (LeGris & Reekum, 2006). Uma das hipteses para tais resultados seria a
dos dficits desenvolvimentais do sistema serotoninrgico (5-HT) e das alteraes do circuito
lmbico-frontal que resultariam nos dficits em todos esses subcomponentes de funes
73
executivas, encontrados nessa amostra (Schmahl & Bremner, 2006; Brendel et al., 2005;
Gollan et al., 2005).
Com relao s funes de rastreio visual complexo e de velocidade motora, os dados
desse estudo so consistentes com os dados da literatura (Steven, Burkhardt, Hautzinger,
Schwarz & Unkel, 2004; Dinn et al., 2004). Os dficits encontrados nessas funes parecem
estar intimamente associados a um funcionamento inadequado da memria de trabalho e dessa
forma associados a disfunes da poro dorsolateral do crtex pr-frontal (Stevens et al.,
2004; Brendel et al., 2005).
Com relao fluncia verbal semntica, a qual se vale da capacidade de buscar e
recuperar os dados estabelecidos na memria de longo prazo e tambm da capacidade de
organizao e de autorregulao da memria operacional, encontra-se preservada nos
participantes desse estudo. Esses resultados no encontram apoio na literatura, uma vez que
seriam esperadas disfunes no processamento da memria operacional, assim como na
avaliao do contexto das informaes contidas na memria de longo prazo (Lenzenweger et
al., 2004; Stevens et al., 2004; Brendel et al., 2005). Mas esse resultado deve ser visto com
cautela, visto que o tamanho amostral restrito.
J em relao s funes de habilidades computacionais, de habilidades de
sequenciamento, de ateno concentrada auditiva, de memria de trabalho auditiva, de anlise
lgica, de raciocnio abstrato, de velocidade no raciocnio numrico, de ateno a estmulos
verbais, de memria auditiva de curta durao, de capacidade de concentrao e de memria
operacional, verificou-se que o desempenho dos participantes dessa amostra foi dentro da
mdia esperada. Esse resultado no condiz com os apresentados pela literatura, uma vez que
seria esperado um dficit nessas funes (Lenzenweger et al., 2004; Stevens et al., 2004;
LeGris & Reekum, 2006). Entretanto esse resultado pode estar sendo influenciado pelo
pequeno tamanho da amostra utilizada. Tal raciocnio encontra sustentao, pois se encontrou
74
uma relao inversa entre a intensidade de sintomas de TPB e o desempenho dessas funes, o
que provavelmente esteja apontando que, com uma amostra maior, os resultados relativos a
essa funo seriam abaixo da mdia esperada.
A existncia de correlao direta entre a funo de controle inibitrio e o teste de
fluncia verbal fonolgica encontra sustentao nos dados da literatura (LeGris & Reekum,
2006). Isso porque a fluncia verbal tida como uma funo cujos dficits so indicativos de
disfuno do lobo frontal e dessa forma afetariam a capacidade de controle inibitrio (LeGris
& Reekum, 2006).
Os resultados relativos correlao entre instrumentos que avaliam as funes
executivas, em especial os subcomponentes de formao conceitual, de fluncia verbal, de
flexibilidade mental, de programao motora, de tendncia distrao e de controle inibitrio e
que avaliam as funes de habilidades de sequenciamento, de ateno concentrada auditiva, de
habilidades computacionais, de memria de trabalho, de anlise lgica, de raciocnio abstrato,
de capacidade de concentrao e de velocidade no raciocnio numrico encontram grande apoio
nos resultados identificados na literatura, uma vez que as funes executivas seriam um
coordenador das operaes mentais (Oliveira, 2007). Entretanto, nessa amostra, o intrigante
que os resultados apontam para um dficit em funes executivas como um todo, mas as
funes de habilidades de sequenciamento, de ateno concentrada auditiva, de habilidades
computacionais, de memria de trabalho auditiva, de anlise lgica, de raciocnio abstrato e de
velocidade no raciocnio numrico encontram-se dentro da mdia esperada. Isso deve ser
interpretado com muita cautela, j que a amostra bem restrita e o desempenho nas funes
citadas dentro da mdia esperada estavam muito prximos de terem escores abaixo da mdia
esperada. Dessa forma, poderia inferir-se que, se o tamanho da amostra fosse maior, talvez
tanto os escores de funes executivas como um todo, como as demais funes supracitadas
apresentariam disfunes, o que corroboraria os resultados obtidos na literatura (Dinn et al.,
75
2004; LeGris & van Reekum, 2006; Lenzenweger et al., 2004; Ruocco, 2005; Stevens et al.,
2004).
Entretanto verificou-se que no instrumento que avalia alternncia cognitiva e
capacidade inibitria (parte B do TMT) foi encontrada correlao inversa entre o seu tempo de
aplicao e os escores gerais de funes executivas. Tal resultado extremamente slido no
que diz respeito aos resultados da literatura, uma vez que capacidade inibitria e alternncia
cognitiva so subcomponentes das funes executivas (Lezak, 1995). Diversos estudos
encontram essas funes disfuncionais em pacientes com TPB (Dinn et al., 2004; LeGris &
Reekum, 2006; Lenzenweger et al., 2004; Ruocco, 2005). Dessa forma, corroborando para a
noo de um dficit lmbico-frontal nesses pacientes (Schmahl & Bremner, 2006; Brendel et
al., 2005; Minzenberg et al., 2008).
Os resultados obtidos no MSP nesse estudo so inesperados para essa populao
(Arntz, Appels, & Sieswerda, 2000; Sieswerda et al., 2007), uma vez que em ambos os estudos
encontraram-se diferenas significativas entre palavras neutras e negativas (com tempo de
reao mais dilatado), o que no foi encontrado nesse estudo. Entretanto esses mesmos dois
estudos no obtiveram quaisquer diferenas entre palavras com valncia emocional negativa
em relao a esquemas tpicos do TPB e sem relao a esses esquemas. Esses resultados foram
creditados ao fato de que esses pacientes seriam extremamente sensveis rejeio e punio,
dessa forma quaisquer palavras de valncia emocional negativa poderiam ativar essa
sensibilidade e causar a interferncia no MSP (Sieswerda et al., 2007). Entretanto outra
possvel explicao para tal resultado seria a hiperativao da amgdala para estmulos
emocionais, dessa forma, essa ativao excessiva promoveria um tempo de reao mais
dilatado para qualquer estmulo emocional independentemente de ele ser relativo a esquemas
especficos do TPB ou no (Donegan et al., 2003; Herpertz, Dietrich, Wenning, Krings,
Erberich & Willmes, 2001; Minzenberg et al., 2008). Com relao no-verificao de
76
diferenas estatisticamente significativas, nesse estudo, quanto a palavras de valncia
emocional negativa e neutra, uma pesquisa encontrou esse mesmo resultado em pacientes com
TPB (Domes et al., 2006). Entretanto no o resultado que se espera, de acordo com a
literatura, na aplicao do MSP (LeGris & Reekum, 2006). Esse resultado pode ser indicativo
de que exista algum equvoco quanto estruturao da tarefa experimental, entretanto somente
a aplicao em populao normal dar esse indicativo.
Ainda em relao ao MSP, um resultado interessante a correlao inversa entre os
escores de funes executivas, bem como de seus subcomponentes: habilidades de
sequenciamento, capacidade inibitria, alternncia cognitiva, ateno concentrada, habilidades
computacionais, memria de trabalho, anlise lgica, raciocnio abstrato e velocidade no
raciocnio numrico com o tempo de reao em todas as classes de palavras do MSP. Esse
resultado encontra amplo apoio na literatura, pois as alteraes de funes executivas
acarretam disfunes no controle inibitrio e no processamento atencional, habilidades
cognitivas importantes durante a execuo do MSP (LeGris & Reekum, 2006). Essas
habilidades esto comumente associadas a dficits do crtex cingulado anterior, da poro
dorsolateral do crtex pr-frontal, da porca orbitofrontal do crtex pr-frontal as quais vm
sendo descritas como alteraes comuns ao TPB (Lieb et al., 2004; Brendel, et al., 2005; Dinn
et al., 2004; Ruocco et al., 2005; Lenzenweger et al., 2004).
A correlao inversa entre o nvel de sintomas indicativos de TPB e a funo
neuropsicolgica de controle inibitrio amplamente relatada na literatura (Dinn et al., 2004;
Irle, Lange, & Sachsse, 2005; LeGris & Reekum, 2006; Lenzenweger et al., 2004; Monarch et
al., 2004; Ruocco, 2005). Tal relao to fundamental que tida por muitos tericos como
sendo um dos eixos centrais dessa psicopatologia, junto com a desregulao emocional (Lieb et
al., 2004). Esse resultado parece ter relao com as disfunes do hipocampo, do crtex
cingulado anterior, da poro orbitofrontal do crtex pr-frontal, da poro dorsolateral do
77
crtex pr-frontal, da poro ventrolateral do crtex pr-frontal e do giro fusiforme, o que
corrobora a noo de uma alterao lmbico-frontal marcada no TPB (Herpetz et al., 2001;
Brendel et al., 2005; Minzenberg et al., 2007; Lieb et al., 2004 Donegan et al., 2003).
A relao inversa entre fluncia verbal e sintomas depressivos e de ansiedade, como foi
encontrado na amostra utilizada, tem sido documentado pela literatura. Essa relao tem sido
to importante que alguns estudos sugerem que ao avaliarem-se as funes neuropsicolgicas
no TPB devem-se controlar TDM e sintomas associados (LeGris & Reekum, 2006). Na
amostra estudada, entretanto, no se encontraram nveis severos de sintomas de ansiedade e
depressivos e a julga por essa correlao, isso explicaria o porqu de essa funo
neuropsicolgica estar preservada nessa amostra.
Tambm encontrou-se uma correlao inversa entre a impulsividade por falta de
planejamento e as funes de habilidades de sequenciamento, de ateno concentrada auditiva,
de habilidades computacionais, de memria de trabalho auditiva, de anlise lgica, de
raciocnio abstrato, de rastreio visual complexo de velocidade motora e de velocidade no
raciocnio numrico. Esse resultado encontra-se apoiado pela literatura, uma vez que a
impulsividade tida como um aspecto central do TPB e dessa forma, possuindo relao com a
alterao de funes neuropsicolgicas (Lieb et al., 2004). Tendo ligao com alteraes de
poro orbitofrontal do crtex pr-frontal e na poro dorsolateral do crtex pr-frontal
(Minzenberg et al., 2007).
Por fim, um resultado inusitado a ausncia de correlaes entre os sintomas
indicativos de TEPT e as avaliaes de experincias traumticas infantis com as funes
neuropsicolgicas avaliadas nesse estudo. Esse resultado inusitado, uma vez que uma das
grandes explicaes etiolgicas para essas disfunes neuropsicolgicas seria a hiptese do
dficit desenvolvimental do sistema serotoninrgico (5-HT), o qual seria originado por
experincias potencialmente traumticas durante a infncia. Entretanto esses resultados devem
78
ser olhados com cautela, tendo em vista o tamanho restrito da amostra, o que pode ser um
indicativo dessa ausncia de relao.

Consideraes Finais

O presente estudo conseguiu responder ao seu problema de pesquisa uma vez que
traou-se um perfil neuropsicolgico de um determinado grupo de pacientes com TPB, assim
como estabeleceu relaes desse perfil com variveis clnicas especficas. Com relao ao
perfil neuropsicolgico ficou evidente um comprometimento global das funes executivas
desses pacientes, principalmente nos subcomponentes: rastreio visual complexo, velocidade
motora, capacidade inibitria, alternncia cognitiva, formao conceitual, fluncia verbal,
flexibilidade mental, programao motora e tendncia distrao. Evidncia que encontra
amplo suporte na literatura, uma vez que o principal dficit neuropsicolgico reportado na
literatura ocorre nas funes executivas (Dinn et al., 2004; Irle, Lange, & Sachsse, 2005;
LeGris & van Reekum, 2006; Lenzenweger et al., 2004; Monarch, Saykin, & Flashman, 2004;
Ruocco, 2005).
Outro aspecto de central importncia nesse trabalho so as relaes encontradas entre
variveis clnicas e variveis neuropsicolgicas. O que evidencia a relao entre aspectos
centrais do TPB tal como impulsividade e sua relao com funes neuropsicolgicas
especficas como no caso a de controle inibitrio (LeGris & Reekum, 2006).
Com relao ao emprego do MSP para essa amostra, fica evidente que os dados no so
conclusivos. Dessa forma, fica evidenciado que de grande interesse para futuras pesquisas
investigar os efeitos do MSP em populaes com TPB e em populaes-controle, para que se
79
possa tirar maiores concluses sobre a aplicao do MSP nessa populao. Outro aspecto de
importncia central, em relao ao MSP, que a tarefa criada para esse estudo necessita ser
aplicada em diferentes populaes, a fim de verificar se, em populaes em que o efeito do
MSP j claramente demonstrado pela literatura, a tarefa montada para esse estudo tambm
evidenciar esses mesmos resultados. Para que assim se possa argumentar se os resultados
obtidos nesse estudo incorrem em um fracasso do MSP, montado para essa pesquisa, em
discriminar vieses atencionais, ou se os resultados realmente refletem uma caracterstica dessa
populao.
O presente estudo, entretanto, possui algumas limitaes. Uma limitao central nesse
estudo o tamanho da amostra, o que impede um maior poder de inferncia sobre os dados
resultantes dessa pesquisa. O que acabou por levar a uma grande prudncia com relao
anlise dos dados, uma vez que o tamanho amostral poderia estar interferindo diretamente nos
resultados. Uma segunda limitao do estudo o fato de no ter sido controlado o uso de
medicao, pois essa poderia interferir no processamento cognitivo do paciente, ainda que
tenha sido utilizado um instrumento de screening para identificar possveis disfunes frontais
(Cunha & Novaes, 2004; LeGris & Reekum, 2006). Poderia ser entendida como limitao do
estudo, tambm, a presena de indivduos tanto do sexo masculino quanto do feminino, pois
uma amostra composta somente de um dos sexos eliminaria uma possvel varivel
interveniente. Entretanto a literatura sugere que no sejam utilizados muitos controles com
relao a pacientes com TPB, pois essas amostras poderiam ficar muito artificiais e pouco
representativas dos pacientes com TPB que normalmente chegam para atendimento seja em
ambulatrio, seja em internao hospitalar (LeGris & Reekum, 2006).
Por fim, observa-se que os estudos que pretendem verificar um perfil neuropsicolgico
em pacientes com TPB ainda so incipientes, sendo necessrios, dessa forma, mais estudos
com essa populao. Entretanto a dificuldade de acesso a esses pacientes algo que deve ser
80
levado em considerao para a elaborao de novos trabalhos. Observa-se, ainda, que esse
trabalho atendeu aos seus objetivos, demonstrando um perfil, ainda que circunscrito somente
amostra utilizada, neuropsicolgico de pacientes com TPB, o que poder ser utilizado em
novas pesquisas sobre o tema.
81
Referncias

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87
CONSIDERAES FINAIS

O objetivo principal desse estudo foi o de realizar um levantamento das funes
neuropsicolgicas, em especial das funes executivas, de uma amostra de 21 participantes
com TPB, assim como verificar atravs do MSP a possvel existncia de uma hipervigilncia
para palavras de valncia emocional negativa que denotem o construto terico de abandono e
rejeio quando comparadas a palavras de valncia emocional negativa e neutras que no
possuam relao semntica com o construto terico de abandono e rejeio. Dessa forma, fez-
se uma verificao junto literatura antes de delinear completamente esse estudo, evidenciando
as dificuldades metodolgicas que envolvem trabalhar com essa populao, Como, por
exemplo, a colaborao na participao no estudo, o nmero de medicaes costumeiramente
utilizadas por esses pacientes e o frequente ndice de comorbidades em pacientes com TPB
(LeGris & Reekum, 2006).
Apesar de o presente trabalho ter tido de alterar a sua metodologia inicial, devido
dificuldade em encontrar toda a amostra prevista, e, ter, portanto, de trabalhar to somente com
a populao com TPB, sem utilizar o grupo-controle. Assume-se que o presente estudo atingiu
os seus objetivos propostos tanto no artigo terico quanto no emprico. O artigo terico, por
demonstrar os resultados existentes na literatura com relao a alteraes neurobiolgicas e
neuropsicolgicas em indivduos com TPB; e o artigo emprico, por demonstrar as alteraes
neuropsicolgicas existentes nessa amostra de 21 participantes com TPB, realizando as
correlaes entre as variveis clnicas de interesse desse estudo com as variveis
neuropsicolgicas desse estudo e por demonstrar os resultados obtidos com o MSP. Ainda que
no se tenham encontrado quaisquer diferenas estatisticamente significativas no MSP,
observa-se a importncia da aplicao dessa mesma verso, que foi elaborada para esse
88
trabalho, em outras populaes para verificar se os resultados so de fato relativos populao
utilizada nesse estudo ou se o instrumento ineficaz. Os dados desse estudo podero ser
utilizados para a construo de novas pesquisas a respeito da avaliao de funes
neuropsicolgicas nesses pacientes, assim como contribuir para o aprofundamento terico
sobre o TPB.
Os resultados do artigo emprico das alteraes nas funes executivas, em especial
nos subcomponentes de rastreio visual complexo, de velocidade motora, de capacidade
inibitria, de alternncia cognitiva, de formao conceitual, de fluncia verbal, de flexibilidade
mental, de programao motora e de tendncia distrao, corroboram a noo de que esse
transtorno possui como uma de suas caractersticas centrais os dficits de funes executivas
(Dinn et al., 2004; Lieb et al., 2004; LeGris & Reekum, 2006). Alm claro de muitos outros
estudos demonstrarem que esses dficits executivos podem estar relacionados a disfunes
especficas no circuito lmbico-frontal (Schmahl e Bremner, 2006; Brendel, Stern &
Silbersweig, 2005). Dessa forma, outra grande contribuio do presente trabalho est na
possibilidade de gerarem-se novas abordagens teraputicas para esses pacientes visando a essas
alteraes neuropsicolgicas, constituindo dessa forma abordagens teraputicas mais slidas.
Outra contribuio importantssima do artigo emprico que ele se trata de um dos primeiros
estudos brasileiros a realizarem um levantamento das funes neuropsicolgicas em pacientes
com TPB.
A partir desse estudo, verifica-se a necessidade de novas pesquisas com pacientes
com TPB. Em especial valendo-se de grupo-controle. Outra necessidade que emergiu do
presente estudo o controle quanto aos frmacos utilizados. Ainda que a literatura sugira que
no se utilizem muitos controles com relao amostra com TPB, pois dessa forma a amostra
pode no ser condizente com os pacientes que comumente chegam para atendimento
ambulatorial e para internao hospitalar (LeGris & Reekum, 2006).
89
Por fim, a pesquisa para realizar o levantamento das funes neuropsicolgicas em
indivduos com TPB um componente importantes para os estudos em populao com
transtornos da personalidade. Dessa forma, demonstra-se, ao longo dos dois artigos, a
importncia de que haja cada vez mais pesquisas dentro desse vasto campo.

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Schmahl, C. & Bremner, J . D. (2006). Neuroimaging in borderline personality disorder.
Journal of Psychiatric Research, 40, 419-427.
90








ANEXOS
91
Anexo A: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado(a) participante:
Sou mestrando em Cognio Humana do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da
Faculdade de Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Estou
realizando uma pesquisa sob superviso do orientador Dr. Christian Haag Kristensen cujo objetivo
realizar uma avaliao neuropsicolgica em indivduos que possuam traos de personalidade
marcados por um padro instvel com relao a sua autoimagem, aos seus relacionamentos
interpessoais sendo que estes muitas vezes acabam sendo muito intensos e aos seus sentimentos.
Tambm podem apresentar sintomas como impulsividade, medo intenso de situaes de abandono,
sentimentos de vazio e raiva intensa ou dificuldade em controlar a raiva.
Sua participao envolve responder uma bateria de avaliao de durao de duas sesses de
mais ou menos uma hora. Essa bateria consiste em uma avaliao das potencialidades cognitivas que
estes sujeitos possam ou no ter.
A participao nesse estudo voluntria e, se voc decidir no participar ou quiser desistir de
continuar em qualquer momento, tem absoluta liberdade de faz-lo.
Na publicao dos resultados desta pesquisa, sua identidade ser mantida no mais rigoroso
sigilo. Sero omitidas todas as informaes que permitam identific-lo(a).
Mesmo no tendo benefcios diretos em participar, indiretamente voc estar contribuindo para
a compreenso do fenmeno estudado e para a produo de conhecimento cientfico. Alm disso,
todos os resultados dos testes aplicados sero devolvidos aos participantes.
Quaisquer dvidas relativas pesquisa podero ser esclarecidas pelo pesquisador Vincius
Guimares Dornelles, pelo pesquisador Christian Haag Kristensen, telefone: 33203500, ramal 7740, ou
pela entidade responsvel Comit de tica em Pesquisa da PUCRS, telefone 33203345.
Atenciosamente
___________________________
Vincius Guimares Dornelles
Matrcula: 07190749-7
CRP: 07/14618
____________________________
Local e data


__________________________________________________
Christian Haag Kristensen
CRP: 07/06493
Consinto em participar deste estudo e declaro ter recebido uma cpia deste termo de
consentimento.

_____________________________
Nome e assinatura do participante
______________________________
Local e data

92

93
Anexo C: Ficha de Dados Sociodemogrficos
FICHA DE DADOS SOCIODEMOGRFICOS
Entrevistador: Data da Entrevista: / /
Telefone de Contato:
Nome Completo do Paciente: Sexo: (1)M (2)F
Data de Nascimento: / / Idade:
Local do Nascimento: UF:
Lateralidade:
Uso de Medicao Atual:
Qual:
Dose:
Uso de Medicao no Passado:
Qual:
Dose:
Uso de Drogas Atual:
Qual:
Quantidade:
Uso de Drogas no Passado:
Qual:
Quantidade:
Histrico de Doenas:
Histrico de Diagnsticos Psiquitricos:

Nvel de Instruo: Estado Civil: Situao Ocupacional:
( ) 1 1 Grau Incompleto; ( ) 1 Solteiro(a); ( ) 1 Emprego c/ cart. assinada;
( ) 2 1 Grau Completo; ( ) 2 Casado(a); ( ) 2 Emprego sem cart. assinada;
94
( ) 3 2 Grau Incompleto; ( ) 3 Separado(a); ( ) 3 Profissional Liberal;
( ) 4 2 Grau Completo; ( ) 4 Divorciado(a); ( ) 4 Autnomo;
( ) 5 3 Grau Incompleto; ( ) 5 Vivo(a); ( ) 5 Sem atividade remunerada;
( ) 6 3 Grau Completo; ( ) 6 Unio Estvel; ( ) 6 Estudante;
( ) 7 Ps-Graduao; ( ) 7 Dona de Casa;
( ) 8 Analfabeto; ( ) 8 Aposentado;
( ) 9 Outro: .......................
( ) 7 Outro:.................
............................
( ) 9 Aposentado por invalidez;
( ) 10 Outro: ...................................
Anos de Estudo:

Procedncia: Com quem vive
atualmente:
( ) 1 Porto Alegre; ( ) 1 Sozinho;
Renda individual:
R$
( ) 2 Grande PoA; ( ) 2 Com os pais;
( ) 3 Interior; ( ) 3 Com o cnjuge;
Renda familiar:

R$
( ) 4 Outros estados; ( ) 4 Com os filhos;
( ) 5 Com familiares;
( ) 6 Numa instituio;
( ) 7 Outro:
..............................


Nvel socioeconmico segundo IBGE:

Item No tem 1 2 3 4 5 6 ou +
TV
0 2 4 6 8 10 12
Rdio 0 1 2 3 4 5 6
95
Banheiro 0 2 4 6 8 10 12
Carro 0 4 8 12 16 16 16
Empregada 0 6 12 18 24 24 24
Telefone 0 5 5 5 5 5 5
Geladeira 0 2 2 2 2 2 2
Instruo do chefe da famlia Pontos
Analfabeto / Ensino fundamental incompleto 0
Ensino fundamental completo 1
Ensino mdio incompleto 3
Ensino mdio completo / Ensino superior incompleto 5
Ensino superior completo 10

5) Classe A: 35 ou +pontos 2) Classe D: 5-9 pontos
4) Classe B: 21-34 pontos 1) Classe E: 0-4 pontos
3) Classe C: 10-20 pontos
Total de Pontos: Classe Social:



96
Anexo D: Glossrio de Siglas
Glossrio de Siglas
AD =Amnsia Dissociativa.
BAI =Inventrio de Ansiedade de Beck.
BDI =Inventrio de Depresso de Beck.
BIS =Escala de Impulsividade de Barrat.
BMP=Backward Masking Paradigm.
CANTAB =spatial recognition memory task.
COWAT =Teste de Fluncia Verbal.
DIB-R =Entrevista para Diagnstico de Transtorno da Personalidade Borderline Revisada
(Diagnostic Interview for Borderline Patients Reviewed).
DMS =Delayed Matching-to-Sample.
DSM-IV-TR = Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais 4 edio
revisada.
DST =Teste de Supresso da Dexametasona.
FAB =Bateria de Avaliao Frontal.
fRMI =Ressonncia Magntica Funcional (functional magnetic ressonance).
IBGE =Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica.
MRI =Ressonncia Magntica Estrutural.
97
MSP =Tarefa de Stroop Emocional (Modified Stroop Procedure).
QUESI =Questionrio Sobre Traumas na Infncia (Childohood Trauma Questionnaire
CTQ).
SPTSS =Screen for Posttraumatic Stress Symptoms.
TCC =Terapia Cognitivo-Comportamental.
TCD =Terapia Comportamental Dialtica.
TDAH =Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade.
TDI =Transtorno Dissociativo de Identidade.
TDM =Transtorno Depressivo Maior.
TEPT =Transtorno de Estresse Ps-Traumtico.
TMT =Trail Making Test.
TPB =Transtorno da Personalidade Borderline.
WAIS-III =Escala de Inteligncia Wechsler para Adultos 3 edio.


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