UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

MEDICINA
MICOLOGA Y VIROLOGA
Nombre: Andrs Toscano
Semestre: 5to A

INFECCIONES VIRALES DEL SISTEMA NERVIOSO
Si bien las infecciones virales del sistema nervioso no son frecuentes, su relevancia estriba en su
gravedad, en las potenciales secuelas y en la letalidad asociada. En efecto, las infecciones agudas
del sistema nervioso central (SNC) constituyen una emergencia, porque su rpido diagnstico y
manejo son decisivos en el pronstico; adems, actualmente se cuenta con medios diagnsticos y
teraputicos para muchas de ellas, cuyo mejor ejemplo es el tratamiento de la encefalitis
herptica con aciclovir. En las infecciones agudas del sistema nervioso, especialmente la
meningitis y encefalitis, los virus son agentes de reconocida prevalencia; sin embargo el espectro
de etiologas virales es amplio y una gran proporcin de ellos permanece sin identificacin.
En este captulo se presentan dos buenos ejemplos de intervenciones exitosas en salud pblica
que han incidido en el control de las infecciones del sistema nervioso central. Ambas se basaron
en programas de vacunacin universal que han disminuido la prevalencia de las infecciones por
virus poliomielitis y parotiditis. En estas circunstancias, la simple aparicin de dos casos de
parlisis flcida en la vigilancia epidemiolgica puede constituir una emergencia sanitaria que
requiere una rpida reaccin tanto de la autoridad de salud. como de los centros de investigacin
virolgica. Este captulo tambin incluye algunas patologas crnicas asociadas a demencias,
especialmente interesantes porque representan modelos de patogenia de curso fatal, algunas de
las cuales son producidas por agentes no convencionales (priones).
Debido a la diversidad de agentes etiolgicos, de modelos de patogenia (infecciones agudas y
persistentes), de mecanismos de dao, de sndromes clnicos y de estrategias de control, la
sistematizacin de la informacin suele ser compleja. En este captulo se har una descripcin
general de los agentes virales que tienen tropismo por el sistema nervioso central y perifrico, su
patogenia y posteriormente las entidades clnicas ms relevantes. Muchos aspectos especficos de
cada virus se lentas del SNC tratan en los captulos respectivos. En secciones especiales de este
captulo se har referencia al virus parotiditis y a la problemtica que representan los priones.
VIRUS CON NEUROTROPISMO
Prcticamente todas las familias de virus ADN y ARN humanos tienen miembros con tropismo por
el tejido nervioso que son capaces de infectar los sistemas nerviosos central y perifrico.
Entre los virus que destacan por su propiedad
neuroinvasora se deben mencionar los virus de la
rabia, muchos arbovirus, virus parotiditis, virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), virus herpes
simplex 1 y 2, virus varicela zster y virus de la
cariomeningitis linfocitaria. Entre los virus con alta
neurovirulencia el grupo principal lo constituyen los
enterovirus, actualmente clasificados de acuerdo a
propiedades moleculares y biolgicas en enterovirus
humano A (virus Coxsackie A2-8, 1 O, 12, 14, 16 y enterovirus ~1 ), enterovirus humano B
(Coxsackie A9, Coxsackie B 1-6, enterovirus 69, enterovirus 73), enterovirus humano C (virus
Coxsackie A 1, 11, 13, 15, 17-22, 24) y enterovirus humano D (enterovirus 68 y 70). Otros agentes
que pueden afectar al sistema nervioso son el virus de Epstein-Barr, el herpesvirus 6, el virus
sarampin, el virus rubola, los adenovirus, los virus polio 1, 2 y 3, y otros enterovirus como
parechovirus humano (anteriormente virus ECHO 22-23) (Tabla 16-1 ).

PATOGENIA E INMUNIDAD
Los patgenos que afectan al sistema nervioso lo hacen a travs de varias vas y mecanismos de
contagio. Muchos virus penetran por va oral (Ej.: enterovirus), se adhieren a las mucosas,
penetran y luego se replican en los ganglios regionales; otros penetran a travs de la piel (virus
transmitidos por artrpodos), donde se replican localmente y en el tejido linftico regional. Como
consecuencia de ello se produce una viremia primaria, de baja monta, que distribuye a los virus a
diferentes tejidos extraneurales, donde se replican hasta alcanzar altas concentraciones. As, se
origina una viremia secundaria que determina sntomas inespecficos como fiebre, compromiso
del estado general y cefalea. Esta segunda viremia permite a los virus atravesar la barrera
hematoenceflica e infectar neuronas y otras clulas del sistema nervioso central (SNC) (Figura 16-
1).

El mecanismo preciso de penetracin viral al sistema nervioso no se ha dilucidado completamente,
pero puede comprender cuatro formas generales: la va hematgena, por replicacin en el
endotelio o por paso directo a travs de las barreras endoteliales por linfocitos o macrfagos
infectados por virus; el transporte axonal retrgrado directo desde la periferia al SNC, tal como
ocurre con los virus rabia, herpes simplex y varicela zster y posiblemente con polio; por
contigidad con una infeccin, y por traumatismo o accin iatrognica (puncin lumbar,
trasplante).
El dao celular en el sistema nervioso puede ocurrir por al menos cinco mecanismos: mediante
infeccin y destruccin directa de neuronas por efecto de la replicacin viral; por dao celular o
desmielinizacin provocados por la respuesta inmune especfica al virus mediada por clulas y
anticuerpos neutralizantes y/o produccin de citoquinas inflamatorias, especialmente en vasos
sanguneos o tejido neuronal; esta respuesta inflamatoria se manifiesta por infiltracin
perivascular de linfocitos y por microglia, que corresponden a los macrfagos del sistema
nervioso; por degeneracin y muerte celular mediada por apoptosis; por degeneracin
espongiforme, caracterstica de los priones, y por presin mecnica a travs de edema celular,
aumento de la presin intracraneana y alteracin del flujo sanguneo cerebral (Figura 16-2).

El dao celular por accin ltica indirecta del virus debido a la respuesta inmune innata y
adaptativa del individuo suele tener una latencia de alrededor de dos semanas. En las
encefalopatas postinfecciosas, generalmente desmielinizantes, la replicacin viral en las
neuronas pone en circulacin antgenos propios del sistema nervioso insertos en el manto de los
virus.
Como el sistema nervioso est inmunolgicamente oculto, los rganos inmunocompetentes no lo
reconocen como propio y montan una respuesta inmune tanto contra los antgenos de superficie
del virus como de algunos componentes del sistema nervioso, especialmente la mielina. Esto
explica la latencia de estas manifestaciones.
En la Tabla 16-2 se muestra esta clasificacin aplicada a las infecciones del sistema nervioso.


EPIDEMIOLOGA
Algunas infecciones virales del sistema nervioso presentan patrones estacionales claros. Por
ejemplo, las infecciones por enterovirus tienden a ocurrir en verano, como ocurra con las
epidemias de poliomielitis antes de la vacuna. La encefalitis por herpes simplex se presenta en
cualquier poca del ao, mientras que las infecciones por arbovirus dependen de condiciones
ambientales que favorecen la presencia de vectores. Los factores de riesgo son las edades
extremas y los individuos inmunocom prometidos.
DIAGNSTICO
Son clave la historia clnica completa y el examen del lquido cefalorraqudeo (LCR). Con fines
clnicos y teraputicos se prioriza la deteccin de agente; la serologa puede ser de utilidad en los
estudios epidemiolgicos de incidencia y prevalencia.
El cultivo viral no es de rutina, porque est restringido a pocos laboratorios y su sensibilidad es
baja (3% al 40%). Actualmente las tcnicas de diagnstico molecular (PCR) son las ms sensibles
y especficas, los resultados se obtienen en pocas horas, ofrecen el diagnstico de los principales
virus que afectan el sistema nervioso y a veces permiten el seguimiento de la evolucin. Adems,
permiten suspender los antimicrobianos instaurados ante la sospecha inicial de meningitis
bacteriana, disminuir los das de hospitalizacin y el consiguiente costo de atencin.
ASPECTOS CLNICOS
Los virus que afectan el SNC y el sistema nervioso perifrico son capaces de producir diferentes
sndromes clnicos, de los cuales la meningitis y la encefalitis son los cuadros agudos
emblemticos. Pero el compromiso del sistema nervioso suele ser difuso, por lo.que debe
considerarse de "predominio" menngeo o enceflico, habiendo virus que producen
habitualmente meningoencefalitis. En efecto, en estas infecciones agudas hay signos de infeccin
general asociados a compromiso menngeo y/o enceflico, aunque frecuentemente la
sintomatologa es mixta (Tabla 16-3).

Otras expresiones clnicas se describen segn los territorios comprometidos. Se habla, por
ejemplo, de mielitis transversa, de encefalomielitis, de cerebelitis y de parlisis flcida porque se
expresan por el compromiso medular, encefalomedular, cerebeloso y neuronal perifrico,
respectivamente (Tabla 16-4).

MENINGITIS VIRAL
La meningitis viral es la inflamacin menngea
ocasionada por una infeccin viral del espacio
subaracnoideo. Desde una perspectiva clnica,
corresponde al sndrome de meningitis asptica, el
que tiene a su vez mltiples etiologas, infecciosas y
no infecciosas.
En regiones con amplia cobertura de vacuna contra
la parotiditis, los enterovirus son responsables de la
mayora de los episodios de meningitis viral en
nios. Otros enterovirus, como parechovirus, cobran impoFt:ancia, al igual que los virus herpes
simplex 2 y VIH en adultos. El virus de la coriomeningitis linfocitaria, un arenavirus, debe
considerarse en algunas regiones rurales o urbanas donde se haya identificado el roedor
reservorio del virus.
Las infecciones menngeas son ms frecuentes en verano y otoo en las regiones templadas y
durante todo el ao en zonas tropicales. La incidencia de la enfermedad es mayor en nios y
jvenes; no se observan diferencias en cuanto a gnero. -El espectro clnico puede ser amplio. Sin
embargo, el cuadro clnico clsico se inicia generalmente en forma brusca con fiebre, cefalea,
nuseas y vmitos, adems de fotofobia y signos menngeos. Otros elementos orientadores del
diagnstico clnico etiolgico son la concomitancia con infecciones genitales asociadas (virus
herpes simplex 2), con exantema mobiliforme (enterovirus e infeccin primaria VIH) y con frote
pericrdico (virus Coxsackie). El cuadro es autolimitado y generalmente se resuelve en cinco a
siete das.
El diagnstico constituye un desafo, pues diferenciar entre una causa viral o bacteriana en etapa
inicial puede ser difcil, considerando adems que en el adulto se agregan otras etiologas no
infecciosas. En el examen del lquido cefalorraqudeo (LCR), que es crucial, se observa aumento de
la presin de salida y aspecto claro u opalescente por pleocitosis moderada (inferior a 1.000
clulas por mm3). Inicialmente hay predominio de polimorfonucleares (40% al 60%) y
posteriormente de linfocitos; la proteinorraquia es inferior a 100 mg/dL y la glucorraquia
habitualmente es normal, sobre 40 mg/dL. El diagnstico diferencial se plantea con otras causas
de meningitis a lquido claro, como TBC y leptospirosis. El diagnstico etiolgico se establece con
PCR en LCR.
La vacunacin contra el virus parotiditis ha disminuido la
prevalencia de la meningitis a lquido claro. El control
epidemiolgico es complejo, pues los agentes que
actualmente son diagnosticados con mayor frecuencia,
los enterovirus, son estables en el medio ambiente y no
hay vacuna disponible. El tratamiento es habitualmente
de soporte general, pero algunos antivirales como
aciclovir, ganciclovir y derivados deben ser considerados
en etiologas por algunos herpesvirus. Los programas
regulares de inmunizacin -que incluyen vacunas contra
poliomielitis, parotiditis y tambin H. influenzae Bhan
representado una gran contribucin al control de las
meningitis, pero se necesita avanzar en el desarrollo de
nuevas vacunas.
ENCEFALITIS VIRAL
Es una enfermedad neurolgica ocasionada por la infeccin viral del encfalo que determina un
proceso inflamatorio con evidencias clnicas de disfuncin neurolgica; frecuentemente se
acompaa de algn grado de compromiso de las meninges.
La etiologa es semejante a la de la meningitis viral, pero cobran relevancia los virus herpes
simplex 1 y 2 tanto en nios como en adultos. La nica encefalitis pura es la por virus de la rabia.
Los arbovirus son causa importante de meningoencefalitis, cuya frecuencia y gravedad dependen
de la etiologa especfica (Captulo 19: Virus transmitidos por artrpodos (arbovirus)) (Tabla 16-5).
La estacin del ao, la ubicacin geogrfica, la prevalencia de la enfermedad en la comunidad, la
historia de viajes, actividades recreacionales, exposicin ocupacional, el contacto con insectos y
animales, la historia de vacunacin y el estado inmunitario del paciente, en fin, la epidemiologa
de la encefalitis, es relevante en la orientacin diagnstica etiolgica.
La encefalitis viral es menos frecuente que la meningitis viral y los casos se presentan en forma
espordica. Puede ocurrir en cualquier edad; debido a su inmadurez inmunolgica, el recin
nacido es especialmente susceptible. La encefalitis por arbovirus se limita a zonas geogrficas
donde existen los vectores biolgicos; el virus de la rabia tiene marcadas variaciones regionales y a
partir de animales salvajes se transmite ocasionalmente a los animales domsticos y al hombre.
El cuadro clnico de la encefalitis incluye fiebre, signos de focalizacin neurolgica y compromiso
de conciencia, manifestado por cambios de conducta o del estado de alerta; en la mayora de los
casos, especialmente en adultos, se aprecia inflamacin menngea concomitante, en lo que
constituye una meningoencefalitis. Se debe distinguir entre encefalitis infecciosa, encefalitis
postinfecciosa y encefalomielitis, pues estos dos ltimos cuadros son provocados por una
respuesta inmune a un estmulo antignico precedente, ya sea al propio microorganismo
infectante, al virus vacuna o bien a otros componentes antignicos asociados a la infeccin inicial o
la vacunacin; adems, el tratamiento y el pronstico son distintos.

La meningoencefalitis por herpes simplex 1 y 2, como es el caso de los recin nacidos, son las ms
graves y requieren un tratamiento rpido porque la administracin precoz de aciclovir disminuye
radicalmente la letalidad y las secuelas. Se presenta clnicamente con compromiso unilateral de
lbulos temporales, preferentemente manifestado por convulsiones focales que se demuestran
precozmente por imgenes de destruccin parenquimatosa (TAC, resonancia magntica). El
diagnstico etiolgico viral no debe retrasar el inicio del tratamiento intravenoso con aciclovir. La
muestra de LCR permite hacer diagnstico etiolgico especfico mediante PCR, como tambin
monitorear la evolucin de la infeccin. En la
actualidad la biopsia cerebral con fines
diagnsticos se usa excepcionalmente y est
restringida a escasos centros hospitalarios. El
aislamiento viral en cultivo tiene menos
sensibilidad que la PCR y demora al menos 48
horas en dar resultados.
En herpes simplex y enterovirus, los excelentes resultados de la PCR hacen prcticamente
descartar el cultivo por su baja sensibilidad.
No existe vacuna contra virus herpes simplex 1 y 2. Las infecciones herpticas, casi todas
asintomticas en la mujer embarazada, complejizan la prevencin de la encefalitis del recin
nacido; el control del embarazo y el diagnstico precoz ante la sospecha clnica son elementos
clave en la prevencin.

INFECCIONES LENTAS DEL SNC
El modelo de infeccin lenta se caracteriza por un perodo de incubacin largo, de aos, al cabo
del cual aparecen signos de compromiso del SNC que en meses termina con la vida del enfermo.
Son enfermedades poco frecuentes y su importancia reside en su pronstico fatal y en que
representan un modelo de patogenia cuyos mecanismos no han sido aclarados. En efecto, pueden
ser producidas por dos tipos de agentes: infecciones por virus convencionales que actan en
condiciones especiales y por agentes no convencionales, o priones. Las infecciones lentas del SNC
de etiologa viral son las que se mencionan a continuacin (Tabla 16-6).

Panencefalitis esclerosante subaguda (SSPP)
Aproximadamente siete a diez aos despus de haber tenido sarampin, aparecen signos de
compromiso neurolgico tales como alteraciones de la marcha y de
la conducta, que en plazo de semanas o meses avanzan hacia dficit
intelectual, convulsiones, parlisis y ceguera. La muerte sobreviene
antes de dos aos de iniciados los sntomas. Su frecuencia se
estima en 1 por milln de casos de sarampin, especialmente si
ocurre antes de los dos aos, siendo ms frecuente en hombres.
En anatoma patolgica se encuentran signos de encefalitis con aumento de linfocitos
perivasculares, proliferacin glial y neuronas con cuerpos de inclusin que corresponden a
nucleocpsulas de virus sarampin incapaces de generar virus completos, a no ser que se haga
cultivo simultneo de la biopsia con cultivos de clulas permisivas. Hay un defecto en la
produccin de la protena M del virus, que sera responsable del problema. El alto ttulo de lgM
antisarampin en el suero y en el LCR confirman la etiologa.
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Algunos enfermos portadores de enfermedades linfoproliferativas y sndromes de
inmunodeficiencia sbitamente desarrollan deterioro intelectual y parlisis. Se asocia a infeccin
por un virus de la familia Papovaviridae, gnero Poliomavirus, denominado virus JC. Es un virus
icosadrico desnudo, de 45 nm de tamao, con un genoma de ADN circular de doble hebra.
Fue descubierto en 1 958 en pacientes con de
alteraciones de la visin y el habla, demencia y curso fatal
en plazo de meses.
Es una enfermedad rara observada en ancianos
portadores de enfermedades del sistema
reticuloendotelial, corno leucemialinfoproliferativa
crnica y Hodgkin. La anatoma patolgica muestra zonas
de desmielinizacin, oligodendrocitos anormales con
inclusiones basfilas y astrocitosis. En 1 971 se aisl el virus JC de polimorfonucleares y entonces
se descubri que estaba extensamente distribuido en seres humanos, produciendo una infeccin
persistente en el sistema urinario.
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
Se les denomina mono o polineuritis segn afecte a un nervio perifrico o a varias races nerviosas.
Las neuritis de un nervio son producidas generalmente por herpesvirus.
Mononeuritis
Los virus herpes -especialmente herpes simplex y varicela zster-pueden haber quedado latentes
en ganglios sensitivos de los pares craneales, como el ganglio de Gasser del trigmino y de la
mdula, reactivarse y viajando hacia la periferia producir sntomas neurolgicos y cutneos.
La neuritis ms frecuente es la que acompaa al
herpes zster. Otra neuritis relativamente comn
es la que compromete al VIl par craneano, el
facial, cuya etiologa se atribuye al virus herpes
simplex. La parlisis facial perifrica idioptica o
primaria -denominada tambin parlisis de Bell o
parlisis a frigore-, que se debe a inflamacin del
nervio en su trayecto a travs del conducto seo
de Falopio, afecta sus funciones relacionadas con
la musculatura de la cara (prpados, mejillas y
msculo del estribo) y de las glndulas lacrimales
y salivales; tambin se afectan sensaciones
gestatorias que transmite el nervio.
Generalmente es unilateral, ms frecuente a
izquierda. La sintomatologa puede ir desde una
paresia transitoria hasta una parlisis
permanente, con las consiguientes consecuencias en la cara: asimetra de boca y de la expresin
facial, cada de prpados con oclusin incompleta, lagrimeo, etc. Esta enfermedad se ha asociado
tambin a influenza, resfros, infecciones ticas y otras no infecciosas como hipertensin, tumores,
etc. El pronstico es generalmente bueno y a las dos semanas del inicio de los sntomas empieza a
mejorar el cuadro, que desaparece en tres a seis meses; dependiendo del dao neural inicial,
pueden quedar secuelas principalmente motoras. El tratamiento incluye fisioterapia y
antiinflamatorios; se ha planteado el uso de corticoides y de aciclovir, pero no hay consenso.
Otra patologa observable en la cara es el sndrome de Ramsay-Hunt, que consiste parlisis facial
y herpes zster por compromiso del conducto auditivo externo y/o de la membrana timpnica. Se
puede acompaar de sordera, acfenos y vrtigos. La causa es la reactivacin de la infeccin por el
virus varicela zster 0fVZ) de los nervios facial y auditivo.
Polineuritis
La polineuritis ms representativa es la del sndrome de Guillain-Barr. Se trata de una
polirradiculoneuritis porque se comprometen las races sensitivas de los nervios espinales ms
que la mdula, produciendo un cuadro de compromiso motor simtrico de las extremidades
(paresias y parlisis), con alteracin de la sensibilidad. El LCR muestra clulas normales, pero hay
alza de la albmina (disociacin albmina citolgica). Las parlisis suelen comprometer las
extremidades, pero pueden ascender y comprometer la respiracin, requiriendo ventilacin
asistida. Estas caractersticas clnicas obligan a hacer diagnstico diferencial con la parlisis por
virus poliomielitis.
Este sndrome se manifiesta despus de una infeccin
viral o una vacunacin, lo que junto a la lesin de
desmielinizacin de las vainas de los nervios perifricos
orienta hacia una etiologa de tipo autoinmune. Se han
encontrado niveles sricos elevados de IL-6, IL-2, TNF-
alfa y anticuerpos antiganglisidos (GMI ). Lo ms
notable ha sido su aparicin despus de campaas de
vacunacin contra influenza, como ocurri en los
EE.UU. en 1976 con la vacunacin contra la emergente
influenza porcina Hl NI, en que ocurri en 1 por 100.000
vacunados, frecuencia cuatro a ocho veces mayor que en la poblacin no vacunada.
Se ha asociado a infecciones por muchos otros virus, aunque en baja frecuencia, como EBV, VZV,
CMV, virus del Nilo (WNV); a Campylobacter jejuni y a vacuna antirrbica, as como a
enfermedades no infecciosas (lupus eritematoso, Hodgkin).
POLIOMIELITIS
Es una enfermedad infectocontagiosa de gravedad variable que puede afectar al sistema nervioso
central (SNC) y ocasionalmente determinar parlisis flcida. Se le ha denominado adems parlisis
infantil o enfermedad de Heine-Medin.


HISTORIA
Polior11ielitis es una palabra combinada de origen griego: polio que significa gris, y myelon que
significa mdula espinal. La poliomielitis fue reconocida en egipcios 3. 700 aos a.C. y es clsica la
imagen de una figura egipcia del ao 1300 a.C. que muestra una
extremidad atrofiada, lo que sugiere que la poliomielitis ha sido
endmica por miles de aos.
La primera descripcin clnica de la enfermedad se atribuye a
Michael Underwood, un mdico britnico que en 1789 la
denomin debilidad de las extremidades inferiores. En 1840,
Jacob von Heine, ortopedista alemn, reconoci la poliomielitis
como una entidad clnica, la diferenci de otras formas de
parlisis flcida y la design parlisis espinal infantil.
Posteriormente, el mdico sueco Karl Oskar Medin describi el carcter epidmico de la
enfermedad y desde entonces se le conoci como la enfermedad de Heine-Medin, antes de ser
definitivamente designada como poliomielitis.
En 1894 se reconoci el primer brote epidmico de la enfermedad en los EE.UU. En 1907, otro
mdico sueco, lvar Wickman, no slo categoriz las formas clnicas de poliomielitis a partir de un
notable estudio descriptivo de una epidemia reciente ocurrida en Suecia con ms de mil personas
afectadas, sino que fue el primero en sealar que el modo de transmisin de la poliomielitis era
persona a persona. Poco despus, en 1908, los mdicos austracos Karl Landsteiner (descubridor
de los grupos sanguneos) y Edwin Popper plantearon que la enfermedad podra deberse a un
virus, pues luego de inocular monos, estos desarrollaron una parlisis flcida y lesiones patolgicas
semejantes a las de la poliomielitis humana. Una segunda y devastadora epidemia en los EE.UU.
en 1916 intensific la investigacin hasta que en 1931, Frank Macfarlane Burnet y Dame Jean Mac
N amara identificaron los tres tipos de virus polio: 1, 2 y 3.
En 1948, John Enders, Thomas Weller y Frederick Robbins, tres investigadores de la historia de la
virologa, lograron hacer crecer los virus polio en cultivos celulares, en el que fue un paso decisivo
para el desarrollo de las vacunas que cambiaron la historia de la enfermedad, debido a lo cual en
1954 recibieron el Premio Nobel. En 1955, Jonas Salk desarroll la primera vacuna para la
poliomielitis, una vacuna inactivada e inyectable, mientras que en 1961, Albert Sabin obtuvo una
vacuna oral con virus atenuado que se introdujo rpidamente en los programas nacionales de
inmunizacin de diversos pases.
Comenz as el control de la enfermedad y el camino hacia la erradicacin.
En Chile, en el Instituto Bacteriolgico de Chile (hoy Instituto de Salud Pblica) se realizaron
numerosos aislamientos de virus polio a partir de 1953. Se observaron los tres tipos antignicos
de virus, con predominio del tipo 1; las encuestas serolgicas demostraron que una alta
proporcin de los individuos posea anticuerpos neutralizantes, inmunidad que aumentaba en
relacin directa con la edad. Los estudios indicaron que la infeccin se produca precozmente y
as a los diez aos de edad el 90% de la poblacin tena anticuerpos contra los tres tipos de virus.
La evolucin epidemiolgica de la poliomielitis en Chile transit desde casos espordicos en los
primeros treinta aos del siglo XX, a una endemia a partir de 1935 y a partir de 1945, a brotes
epidmicos regulares en las principales ciudades del pas.
La incidencia de la enfermedad fue de alrededor de 10/100.000 habitantes entre los aos
cincuenta y sesenta. A fines de 1961 se inici la vacunacin masiva con vacuna oral y con la
colaboracin del propio Albert Sabin. Gracias a este programa se vacun a ms de 1.300.000 nios
entre los tres meses y los siete aos de edad. Se obtuvo una disminucin importante de los casos y
el ltimo brote de la enfermedad se desarroll entre 1969 y 1970 a causa del virus polio 1 . A
partir de ese momento se estudi la respuesta del recin nacido (RN) a la vacunacin con virus
polio 1 y en atencin al buen grado de inmunidad obtenido en la investigacin, se introdujo la
vacunacin programtica del RN con virus polio 1 en la maternidad, gracias a lo cual se dio un paso
decisivo en el control de la enfermedad, pues a partir de 1975 se logr erradicar. Chile fue el tercer
pas del mundo que logr este importante objetivo (Figura 16-3).
Entre 1970 y 1980 la poliomielitis era endmica en muchos pases en vas de desarrollo. En 1988,
la Asamblea General de las Naciones Unidas estableci el ao 2000 como el plazo final para la
erradicacin de la enfermedad. En 1990, la iniciativa de inmunizacin global alcanz el 80% de
cobertura y en 1991 , el nio de tres aos Luis Fermn Tenorio, present en Junn, en el norte de
Per, el ltimo caso de poliomielitis en las Amricas. En 1993 se estableci una red global de
laboratorios de poliomielitis con el propsito de garantizar un sistema de vigilancia de alta calidad
tcnica. En las Amricas, en 1994, seis aos antes de la fecha propuesta para la erradicacin
global de la poliomielitis, se logr que la Comisin Internacional de Certificacin de Erradicacin de
la Poliomielitis declarara al continente libre de la enfermedad.

Posteriormente, en diferentes continentes se lograron avances significativos gracias a un aumento
sustancial de la cobertura de la vacunacin. En 2000 se observaron 719 casos de poliomielitis en el
mundo, lo que constituy el 99% de reduccin desde que se lanz la campaa en 1988. Desde
entonces el camino ha sido difcil y an no se logra la erradicacin; en 2008 se registraron 1.606
casos globalmer;Jte, de los cuales 130 se notificaron en pases no endmicos. Entre los principales
pases que no han logrado interrumpir la transmisin endmica de virus polio estn Nigeria, India,
Paquistn y Afganistn (Figura 16-4).

Propiedades
Son virus ARN de la familia Pcornavrdae, miembros del gnero Enterovrdae, que se diseminan
por va fecal-oral y comparten caractersticas fisicoqumicas con los otros enterovirus.
Miden 20 a 30 nm de dimetro, tienen simetra icosadrica y carecen de envoltura, lo que los
hace resistentes al ter, el cloroformo y el alcohol; pueden permanecer viables en agua de
alcantarillado por varias semanas. Se inactivan rpidamente por radiacin ionizante, formol y
fenol. El genoma es ARN de una hebra, con alrededor de 7.500 nucletidos y tiene slo un marco
de lectura abierto que codifica una gran poliprotena. El extremo 5' tiene una protena unida
covalentemente (VPg) y el 3' posee una cola de poli A; puede actuar directamente como ARN
mensajero. Los virus polio se replican en el citoplasma de clulas e infectan slo a primates. Por
neutralizacin se reconocen tres serotipos de virus de polio: 1, 2 y 3.
Replicacin. Los virus polio se unen a su receptor (Pvr/ CDI55), que es una glicoprotena con tres
dominios extracelulares tipo inmunoglobulina que est envuelta por actina; esta glicoprotena es
codificada por un gen del cromosoma 19 y se expresa en las clulas intestinales y en las neuronas.
Una vez unido el virus al receptor, se libera VP4 de la partcula viral y el ARN genmico es
inyectado en el citoplasma de la clula. Este ARN es inmediatamente reconocido por los
ribosomas celulares debido a la presencia de una secuencia del extremo 5' conocida como IRES,
que constituye una va alternativa al uso del cpside propio de los ARNm de eucariontes.
En los primeros minutos el ARNm es traducido en una gran poliprotena (PI-P2-P3) que es
procesada por proteasas virales y celulares generando protenas estructurales (VPI, VP2, VP3,
VP4) y alrededor de veinte no estructurales. Una de las protenas no estructurales es la ARN
polimerasa, que transcribe el ARN genmico produciendo una copia negativa del genoma, la que
sirve de templado para sintetizar la copias de los ARN(+) que constituyen el genoma de la progenie
viral. En este caso, el inicio del la sntesis del genoma requiere de una glicoprotena (VPg), protena
que sirve de partidor de la sntesis 5' Regin estructural permaneciendo unida al nuevo ARN; esto
explica por qu el genoma viral tiene un protena unida al extremo 5'.
Una vez replicado el genoma, se puede iniciar otra vuelta de sntesis de protenas usando el nuevo
ARN como templado para acumular la cantidad de protenas estructurales suficiente para
comenzar a ensamblar las cpsulas de los nuevos viriones. Durante este proceso el genoma se
introduce en la partcula, la que despus de procesarse completamente se libera por lisis celular
en forma de virin infectivo. Se estima que al cabo de 4 horas salen de la clula lisada alrededor
de un milln de virus (Figura 16-5).
PATOGENIA E INMUNIDAD
El hombre es el nico husped natural de los virus polio, que puede transmitirse va respiratoria,
pero la va de contagio habitual es la fecal-oral, con marcado tropismo por las clulas intestinales.
Su ciclo natural es habitualmente asintomtico y corresponde a la multiplicacin en el intestino y
posterior excrecin por las deposiciones por dos a tres semanas. Slo entre el5% y el S% del virus
pasa a la sangre y puede alcanzar el sistema nervioso.

La infeccin de las neuronas motoras es la causa directa de la parlisis flcida. Los virus polio
interrumpen la transcripcin en las clulas afectadas; las protenas virales no estructurales 28, 2BC
y 3A interfieren con las vas de apoptosis causando deplecin de TNF-a e impidiendo necrosis por
TNF-a; adems interrumpen la secrecin de citoquinas antivirales. En esta circunstancia, la
mitocondria celular se altera mediante una protena proapopttica (protena Bax) que se activara
luego de la infeccin por virus polio, lo que ocurrira tempranamente en la infeccin y antecede los
fenmenos apoptticos. En resumen, esta sucesin de hechos demostrada en monos indica un
balance entre fenmenos proapoptticos y antiapoptticos.
Patolgicamente, los virus polio afectan principalmente las segundas neuronas motoras y
autonmicas. La necrosis neuronal se acompaa de un infiltrado inflamatorio de polimorfo
necrosis neuronal, cuya extensin determina las manifestaciones clnicas. El compromiso
muscular alcanza su mximo luego de algunos das de parlisis y permanece durante el resto de la
vida.
La infeccin por virus polio determina inmunidad humoral tipo lgG e inmunidad celular intestinal
(tipo lgA); la inmunidad protege frente a la enfermedad, pero puede haber replicacin viral
intestinal y eventual excrecin en deposiciones. No existe inmunidad cruzada entre los virus polio,
ni natural ni por vacuna. La inmunidad por infeccin natural es duradera y hay transmisin de
inmunidad pasiva madre-hijo.
EPIDEMIOLOGA
El hombre es el nico reservorio de poliovirus. La vacunacin cambiado notablemente la
epidemiologa de la enfermedad en los ltimos cincuenta aos. Sin embargo, an es un problema
de salud pblica global, pues algunos pases no han podido controlar la enfermedad.
El perodo de incubacin es generalmente de siete a diez das, con un rango entre 4 y 35 das. El
contagio viral es va area inmediatamente antes de la manifestacin de la enfermedad y va
fecal particularmente durante los primeros quince das, pero la excrecin viral puede persistir
hasta dos meses.
La mayora de los casos ocurre antes de los cinco aos de edad, durante las estaciones clidas y
hmedas, y son subclnicos. La relacin asintomticos versus sintomticos es de 200:1 . De
acuerdo a cada virus, la relacin casos asintomticos versus asintomticos es polio 1 = 1 00:1 ;
polio 2: 200:1 y polio 3: 1.000:1. El virus polio 2 no circula desde 1999.
CLNICA
La mayora de las infecciones por virus polio son asintomticas (95%),
pero cuando tiene expresin clnica (5%) se pueden diferenciar varios
cuadros.
Poliomielitis menor. Enfermedad leve caracterizada por fiebre,
cefalea, anorexia, compromiso moderado del estado general y dolor
abdominal o diarrea leve.
Poliomielitis mayor. Esta forma puede seguir inmediatamente a la
forma menor, o presentarse luego de aparente recuperacin; se
observan sntomas de compromiso menngeo y fiebre. En ocasiones,
los pacientes manifiestan dolor agudo y espasmos en las extremidades. El lquido cefalorraqudeo
(LCR) muestra una pleocitosis moderada, con leve aumento de las protenas.
Poliomielitis no paraltica. La mayora de los casos se recupera en siete a diez das.
Poliomielitis paraltica. La minora de los casos desarrolla parlisis (0,5% al 1 %), que se expresa en
diversas formas clnicas:
Poliomielitis espinal: consecutiva a compromiso parcelar de los segmentos cervical y lumbar de
la mdula espinal, con parlisis asimtrica de las extremidades.
Poliomielitis de forma respiratoria: se observa parlisis muscular respiratoria. El compromiso
puede ser ascendente o descendente. Algunos signos frecuentes son taquipnea, taquicardia,
cianosis y compromiso de conciencia. En formas graves hay insuficiencia respiratoria extrema.
Poliomielitis bulbar: ocurra con mayor frecuencia en los perodos epidmicos. Determina la mayor
letalidad por compromiso de los centros respiratorio y cardaco.
Parlisis respiratoria bulboespinal combinada: forma grave con sntomas combinados.
Polioencefalitis: casos excepcionales con clnica de encefalitis viral y alta letalidad.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la poliomielitis se puede establecer en trminos clnicos en los perodos
epidmicos y confirmar mediante el aislamiento del virus polio. Los virus polio se detectan por los
efectos citopticos en cultivos celulares y por la posterior identificacin por neutralizacin con
antisuero especfico. Se ha desarrollado una reaccin de polimerasa en cadena con trascripcin
reversa (RT-PCR) para diferenciar poliovirus de los otros enterovirus. Se pueden aislar de secrecin
farngea (en los primeros das de la enfermedad), de deposiciones (varias semanas despus del
inicio de la enfermedad) y de orina. Las deposiciones tienen el mejor rendimiento en los primeros
catorce das de enfermedad. El LCR no tiene un gran rendimiento en el aislamiento de virus polio;
sin embargo, el estudio de lgM especfica en LCR es sensible y especfico.
El estudio serolgico revela una elevacin importante del ttulo de anticuerpos durante la
enfermedad (fijacin de complemento, neutralizacin). Los virus vacuna son termolbiles con
respecto a los virus salvajes, y se pueden distinguir de los salvajes por mapeo de oligonucletidos
del ARN. El virus polio de la vacuna tiene una similitud del99,5% respecto de su cepa de origen,
mientras que los virus polio salvajes tienen una similitud gentica con el virus vacuna inferior al
82%.
Diagnstico diferencial. La poliomielitis no paraltica es indistinguible de otros cuadros que
determinan meningitis asptica. La poliomielitis paraltica puede ser confundida con polineuritis
aguda, especialmente el sndrome de Guillain-Barr, con otras formas de parlisis provocadas por
enterovirus, especialmente las monoparesias, con miastenia gravis, y con otras formas de parlisis
flcida El sndrome post -polio (atrofia muscular progresiva postpolio, AMPP) es una debilidad
muscular progresiva que se manifiesta de quince a cuarenta aos despus de la enfermedad
aguda, con prdida gradual de la capacidad funcional, aumento de la parlisis flccida y atrofia
muscular.
CONTROL Y TRATAMIENTO
La vacuna polio oral es inmunognica, pero tiene respuestas diferentes segn el grado de
desarrollo de los pases. Luego de tres dosis, tiene una seroconversin del 97% para virus polio 1 y
del 1 00% para los virus polio 2 y 3 en los pases desarrollados. Por su parte, en los pases en
desarrollo los niveles son del 70% para virus polio 1 y 3, y del 90% para virus polio 2, por lo que es
necesario emplear mltiples dosis para alcanzar porcentajes superiores al 90%. Las razones de
esta menor inmunogenicidad radican en la incidencia de diarrea, la presencia de otros virus
entricos, la desnutricin y los anticuerpos
maternos. Adems, tienen una baja tasa de
cobertura de vacunacin. La vacuna oral es
menos eficaz en pases tropicales por fallas
en la cadena de fro y por el fenmeno de
interferencia intestinal por otros enterovirus
circulantes en el ambiente. En esos pases, la
poliomielitis sigue siendo primordialmente
una enfermedad de los lactantes y nios
pequeos.
La vacuna polio oral es segura, pero han ocurrido casos de parlisis flcida por virus derivados de
vacuna; las diferencias biolgicas de los virus derivados de virus vacuna con las cepas . originales
de las vacunas son menores al 15%, mientras que los virus salvajes tienen diferencias superiores al
15%. La poliomielitis asociada a la vacunacin es infrecuente (1 caso por 1 .000.000 de dosis
administradas); es mayor el riesgo para la primera dosis de vacuna, el cual se extiende a los
contactos con una incidencia menor. El problema conceptual es que una vez erradicada la
poliomielitis, los nicos casos de la enfermedad sern causados por virus derivados de la vacuna y
por tanto, la vacuna inyectable debiera reemplazar a la oral.
La estrategia de control y erradicacin est basada
en identificar las zonas crticas aislando virus polio
salvaje de los casos de parlisis flcida aguda;
mantener una alta cobertura de vacunacin
programtica; implementar campaas de
vacunacin masiva; programar campaas de
vacunacin de casa en casa en, zonas de alto riesgo;
mejorar la vigilancia epidemiolgica con definicin
precisa de los casos sospechosos; potenciar el
diagnstico de laboratorio de casos de parlisis
flcida aguda y el apoyo de los mdicos generales y especialistas en el diagnstico y seguimiento
de los casos sujetos a la vigilancia. La meta despus de la erradicacin del virus polio es la
contencin, identificando los laboratorios colaboradores de la red de OPS y OMS que podran
disponer del virus para ser retirado y almacenado.
La estrategia actual comprende la vigilancia de las parlisis flcidas, la utilizacin de vacuna
monovalente contra tipo 1 y 3 en los pases con poliomielitis y la vacunacin con vacuna
inyectable en los pases libres de poliomielitis. Se mantiene el uso de vacuna oral en brotes.
La OMS establece que las regiones mundiales pueden ser declaradas libres de polio despus de al
menos tres aos de ausencia de circulacin de virus polio salvaje, en presencia de un excelente
sistema de vigilancia. Aunque con la estrategia global se han evitado ms de 5.000.000 de
discapacidades, la tarea de la erradicacin an persiste.
No existe tratamiento antiviral especfico para los virus polio.
El tratamiento fisitrico es fundamental para aminorar los efectos de la parlisis.
PRIONES
En los libros antiguos de virologa era comn encontrar al final del captulo de taxonoma viral un
grupo de enfermedades del sistema nervioso de humanos y otros animales que se producan por
"virus no convencionales" o "lentos". Hoy se sabe que muchas de esas enfermedades no son
producidas por agentes virales tradicionales. Se ha confirmado que su etiologa se debe a
modificaciones de una protena celular normal denominada prin (PrPc) cuando se convierte a su
forma patolgica, llamada Prpsc. Probablemente por la asociacin etiolgica de estas
enfermedades con los virus y porque mucha de la metodologa que condujo al descubrimiento de
los mismos es la que se utiliza rutinariamente en laboratorios de virologa, estos agentes son
incluidos en textos de virologa.
CLASIFICACIN
Las enfermedades producidas por priones son llamadas habitualmente encefalopatas
espongiformes transmisibles, cuya sigla en ingls es TSEs (Transmssble Spongform
Encephalopathes). El nombre rene las tres caractersticas principales de estas enfermedades: la
capacidad de producir enfermedades neurodegenerativas; que los tejidos afectados presentan
una gran vacuolizacin, lo que determina un aspecto esponjoso del mismo, y que son
transmisibles.
Son enfermedades que afectan tanto al hombre como a otros animales, hasta el momento slo
mamferos. Las enfermedades prinicas son de baja incidencia, pero tienen una evolucin rpida
y siempre son fatales; tambin se caracterizan por su prolongado perodo de incubacin.
Una caracterstica peculiar de estas enfermedades es que pueden ser espordicas, hereditarias o
adquiridas, de las cuales esta ltima es la forma infecciosa. La modificacin de la protena prinica
(PrP) como el agente causal ha sido confirmada en las tres formas de presentacin, determinando
un modelo nico de enfermedad, ya que en algunos casos puede ser transmisible y hereditaria a la
vez, porque las formas hereditarias son tambin infecciosas.

La base de la clasificacin de estas enfermedades originalmente fue la combinacin de
evaluaciones clnicas de sntomas de pacientes y su historia familiar. Mucho se ha avanzado en la
caracterizacin de este agente. Como se observa en la Tabla 16-7, la principal variable para la
clasificacin es si se producen en humanos u otros animales. A pesar de que este es un texto de
virologa humana, se incluyeron las enfermedades prinicas conocidas de los animales, ya que en
algunos casos existe una fuerte asociacin entre algunas de ellas, en lo que se denomina "salto de
barrera entre especies". Otra forma de clasificacin comnmente utilizada en el caso de las
enfermedades prinicas en humanos considera la forma de presentacin, es decir, si es
espordica, hereditaria o adquirida (o infecciosa). Entre las formas adquiridas o infecciosas se
encuentran la enfermedad de kuru y la enfermedad de Creutzfeldt -Jakob en sus formas
iatrognicas y variante. En la forma espordica se incluye la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob que
se da bajo esta presentacin, y en la forma hereditaria la variante familiar de la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob, el sndrome de Gerstmann-StraussierScheinker y el insomio familiar fatal
(Tablas 16-8 y 16-9).




ENFERMEDAD DE CREUTZFELDTJAKOB: CARACTERSTICAS Y MANIFESTACIONES
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD) fue la primera de las demencias fatales descritas por
Creutzfeldt y Jacob en la dcada del veinte. Es de distribucin mundial cuyo perodo de incubacin
dura varios aos, por lo que ocurre comnmente en personas de edad avanzada. Se saba que
esta enfermedad poda presentarse bajo tres formas, espordica, hereditaria y adquirida en forma
iatrognica; sin embargo, una cuarta forma de presentacin de forma adquirida, denominada
"variante", ha sido incluida. Aproximadamente al 85% de los casos y aparece tpicamente
alrededor de los sesenta aos. Tiene una incidencia de un caso por milln de habitantes por ao,
con distribucin en todo el mundo. Existen a su vez dos formas de CJD espordica -atpica y tpica-
y en esta ltima se asocia un patrn electroencefalogrfico caracterstico. En la forma espordica
probablemente ocurre una modificacin postraduccional de la protena prinica celular normal
PrPc a su forma patolgica PrPsc.
Alrededor del 10% al 5% de los casos de CJD es de causa hereditaria, y a pesar de que las
caractersticas clnicas son similares a las de la forma espordica, suele manifestarse en edades
ms tempranas. Segn lo observado en Chile, Eslovaquia e Israel, estara asociada a una mutacin
gentica en el codn 200.
De las dos formas de presentacin
adquiridas de CJD, la iatrognica, que
ocurre en un porcentaje menor, es
adquirida principalmente por
manipulaciones en trasplantes de crnea de
donantes infectados, por inoculacin de
hormonas de crecimiento, por
procedimientos que requieren de
electrodos y por otros usos de material quirrgico que pudiera estar contaminado.
La segunda forma adquirida de CJD, denominada variante, se describe desde 1996. Su cuadro
clnico es nuevo, ya que afecta a personas ms jvenes (entre 19 y 41 aos, con una media de 29
aos) que las otras formas de CJD; sus placas amiloides son ms tpicas que las encontradas en
kuru y otras CJD, y no muestra patrones caractersticos en los electroencefalogramas.
Es posible que esta enfermedad haya existido desde hace mucho tiempo y que gracias a los
adelantos en la investigacin se logr identificar. Otra hiptesis es que esta enfermedad sea el
resultado del "salto de barrera entre especies" y que se origin por consumo de carne infectada
con encefalopata espongiforme bovina (BSE) (mal de las vacas locas).
Esto despert la alerta de posible transmisin al hombre a partir de productos animales,
teniendo en cuenta que existe un antecedente de este tipo de transmisin entre otros animales.
As, est bien demostrado en la actualidad que el brote de encefalopata espongiforme bovina
(BSE) que emergi en los aos 1985-86 en Inglaterra, que afect al menos a 170.000 bovinos, fue
el resultado de la incorporacin de suplementos en la dieta de las vacas de raciones hechas con
carnes y huesos de origen ovino infectados con scrapie (encefalopata espongiforme en ovinos y
cabras) (Tabla 16-7), dado que los mtodos utilizados en la preparacin de estas raciones no
inactivaban a los priones.
La evidencia de la forma de adquisicin del prin en el caso de la BSE a partir de scrapie, refuerza
la hiptesis de que la CJD-variante se origin por consumo de carne bovina infectada como
resultado tambin del salto de barrera entre especies.
Esta hiptesis se est validando cada vez ms debido a los resultados obtenidos a partir de la
caracterizacin de los agentes presentes en las BSE y CJD-variante, que muestran una alta
similitud a nivel molecular entre ambos agentes prinicos y que la tipificacin de los priones en
experimentos con ratones indica que ambos tienen el mismo tiempo de incubacin, as como el
tipo y distribucin de las lesiones.
En Chile, la mortalidad por CJD se ha mantenido estable en los ltimos veinte aos, con 17 (1991)
y 54 (2004) muertes anuales principalmente en mayores de sesenta aos. La enfermedad es
actualmente "de declaracin obligatoria" (2005). No se han registrado casos de variante de CJD
(Tabla 16-10).

ENFERMEDAD DE KURU
Esta enfermedad ha estado restringida a una tribu de Papua Nueva
Guinea durante dcadas, aunque actualmente est virtualmente
extinta. Se disemin entre los habitantes de la tribu a travs de
ritos canbales en los cuales coman los cerebros de los muertos;
curiosamente, entre las mujeres y los nios se encontraba la
mayor incidencia de la enfermedad. Posiblemente la infeccin se
adquira por el contacto con los tejidos a travs de cortes que se
hacan las mujeres al prepararlos o por ingestin de los mismos.
A partir de la dcada del cincuenta, cuando los ritos de canibalismo fueron suspendidos, la
enfermedad comenz a desaparecer. Es caracterstico de esa sociedad encontrar nios hurfanos
de madre y es inusual ver mujeres de edad avanzada.
Los pacientes que han desarrollado la enfermedad ms recientemente seguramente estuvieron
expuestos al agente del kuru varias dcadas antes, lo que demuestra el prolongado tiempo de
incubacin de esta enfermedad. Est comprobado que esta afeccin puede tener un perodo de
latencia de por lo menos dos dcadas, luego del cual aparecen manifestaciones fatales de
trastornos neurolgicos. Sin embargo, en nios enfermos de kuru los tiempos de incubacin y
desenlace fatal son ms cortos. Los nacidos en la tribu despus de suspendidas las prcticas de
canibalismo no desarrollaron la enfermedad.
Una de las hiptesis sobre el origen del kuru considera que algn caso de Creutzfeldt -Jakob puede
haberse introducido en la poblacin y diseminado a travs de las prcticas canbales
ESTRUCTURA DEL PRIN
En primera instancia, la etiologa de las enfermedades espongiformes transmisibles fue
relacionada con los virus. Sin embargo, el estudio del agente causal de estas enfermedades ha
cambiado inesperadamente de direccin. Cuando se pensaba en un virus, se utiliz la
metodologa propia de la virologa y se consider la participacin de algn grupo de virus no
convencionales o lentos. Sin embargo, se fueron conociendo una serie de caractersticas que
evidenciaron la posibilidad de que un virus no fuera el agente etiolgico, sino un agente "no
convencionai":
Nunca se ha encontrado un cido nucleico responsable de la infectividad
Alta resistencia a radiaciones, cidos y bases fuertes, nucleasas y proteasas
Ausencia de respuesta inmune en individuos enfermos
Una de las caractersticas evidentes desde el comienzo de las investigaciones fue que el agente
causal de estas enfermedades tena al menos protenas. Este concepto se impuso posteriormente
y en 1982 Stanley Prusiner propuso denominarlo prin, definido como partculas infecciosas
pequeas, proteinceas, resistentes a los procesos que inactivan cidos nucleicos, donde el
modelo excluye la presencia de cido nucleico. La abreviacin de prin es PrP lprotease resistant
protein).
Una de las primeras protenas prinicas estudiadas fue la responsable del scrapie, que se
evidenci en el microscopio electrnico como fibrillas asociadas a esta enfermedad y que sirven
como diagnstico. Las secuenciacin de estas fibrillas permiti identificar que la secuencia que
codifica para la protena PrP (33-35 kDa) se encuentra presente tanto en animales enfermos como
sanos. Se pudo concluir entonces que se trataba de dos isoformas de la protena PrP, para lo cual
se la denomin PrPc (e de celular normal) normal y la isoforma PrPsc (Se de scrapie), especie en
que se descubri esta forma asociada a la enfermedad. Las clulas expresan normalmente la
forma celular de la protena prin (PrPc), la cual est anclada a la membrana plasmtica y est
glicosilada. El prin (PrPsc) induce un cambio conformacional de la protena nativa PrPc, y as se
genera una reaccin en cadena que produce la neurodegeneracin (Figura 16-7).
Por tratarse de una isoforma, la composicin de aminocidos es la misma en ambas protenas,
en que la principal diferencia son las caractersticas obtenidas en procesos postraduccionales
como el plegamiento de las mismas, con aumento de cadenas beta en la anmala. Esta es la base
de la hiptesis del prin elaborada por Prusiner -que le hizo merecedor del Premio Nobel en
1997-, que considera que la isoforma PrPc , es decir, la protena codificada por la clula normal en
forma espontnea (como podra ocurrir en las formas espordicas o hereditarias), o bien por
contacto con una molcula de la isoforma patolgica PrPsc (en las formas adquiridas o
infecciosas), sufre cambios conformacionales que le otorgan resistencia a los procesos de
degradacin de las clulas, y por tanto tiende a acumularse.
Las protenas PRP 8c se polimerizan y cristalizan, causando dao cerebral por destruccin de las
clulas adyacentes a la formacin del cristal de protena. En humanos, la protena PrPSc se asocia a
una mutacin puntual en el gene de la PrP, localizado en el cromosoma 20.
Una de las principales evidencias que refuerzan la etiologa del prin en las enfermedades
espongiformes transmisibles se obtuvo en experimentos con ratones que no tenan gene para la
protena PrP, pues fueron resistentes a desarrollar la enfermedad.

PATOGENIA Y RESPUESTA INMUNE
La mayora de los conocimientos sobre la patognesis de estas enfermedades se basan en los
estudios sobre el modelo de scrapie y podran extrapolarse a estas enfermedades en humanos. Se
ha observado que a partir de la presencia en la sangre, el agente puede encontrarse en rganos
del sistema reticuloendotelial, desde donde puede ascender va nervios perifricos a la mdula y al
sistema nervioso central, en que el cerebelo es uno de los rganos ms afectados. Las
caractersticas principales de la infeccin por estos agentes es la presencia de lesiones
espongiformes (Figura 16-6), astrocitosis sin reaccin inflamatoria y de placas amiloides en el
tejido nervioso, que contienen PrPsc. A pesar de que se han obtenido anticuerpos monoclonales y
policlonales contra la protena prinica a nivel experimental en el laboratorio, no se ha detectado
respuesta inmune en la infeccin natural.


DIAGNSTICO
Hasta el momento no existe un mtodo rpido y directo de deteccin de la protena prinica
PrPsc, y slo se pueden confirmar los casos por estudios histopatolgicos post mrtem.
En general los ensayos consideran caractersticas relacionadas con el agente, tales como
marcadores de elementos en sangre, pero que no son especficos.
PAROTIDITIS
Es una enfermedad infectocontagiosa viral, aguda, sistmica, que se caracteriza por aumento de
volumen de las glndulas salivales, principalmente las partidas. La enfermedad, conocida desde
la antigedad, fue descrita por Hipcrates en el siglo v a.C. Esta afeccin, frecuente en la infancia,
es producida por el virus parotiditis en regiones donde la vacunacin antiparotiditis no se usa en
forma sistemtica.
PROPIEDADES
El virus de la parotiditis pertenece a la familia de los Paramixoviridae, subfamilia
Paramyxovirinae, gnero Rubulavirus. Es un virus ARN de 150-200 nm de dimetro, de simetra
helicoidal con manto. Su genoma es una hebra de polaridad negativa, y conforma una
nucleocpsula con otras protenas, incluyendo una ARN polimerasa; del manto lipdico emergen
las glicoprotenas virales hemaglutinina (HA), neuroaminidasa (N) y de fusin (F).
El virus ingresa fusionando su envoltura lipdica con la membrana celular y la replicacin ocurre en
el citoplasma. El ARN genmico es liberado en el citoplasma, donde la ARN polimerasa que porta
el virus sintetiza en primer lugar molculas de ARN de polaridad positiva (ARN+), que actuarn de
mensajeros y de molde para sintetizar los ARN (-) genmicos; luego se forman las protenas
estructurales de la nucleocpsula y de la envoltura. Estas ltimas son glicosiladas y trasladadas a
la membrana celular, donde se produce el ensamblaje de las partculas virales, que forman la
nucleocpsula; luego el virus adquiere su manto por yemacin desde la membrana celular al
momento de la liberacin viral desde la clula.
PATOGENIA E INMUNIDAD
La infeccin se trasmite a travs de secreciones respiratorias o de la saliva. La puerta de entrada
del virus es la mucosa respiratoria, donde se produce la primera replicacin; la progenie viral pasa
a la sangre produciendo una viremia, desde donde el virus puede alcanzar distintos rganos y
sistemas (Figura 16-8)

La infeccin natural produce respuesta inmune humoral y celular, que confiere proteccin
durante toda la vida. Los nuevos contactos con el virus generalmente son asintomticos y
aumentan los anticuerpos sricos. Los anticuerpos cruzan la placenta, por lo que lactantes
pequeos estn protegidos de la enfermedad.
EPIDEMIOLOGA
El hombre es el nico reservorio del virus. Antes de la era de la vacuna la parotiditis era una
enfermedad endmica con brotes epidmicos cada dos a cinco aos. En Chile, donde es una
enfermedad de notificacin obligatoria, su frecuencia ha disminuido enormemente desde la
incorporacin de la vacuna al calendario habitual de vacunas en 1990. La tasa de incidencia en
Chile era de 198 casos x 100.000 habitantes antes de 1990, y aunque en 2007 disminuy a 9 casos
x 1 00.000 habitantes, la parotiditis no se ha erradicado (Figura 16-9).
La enfermedad se presenta en poblaciones susceptibles, entre los cinco
y nueve aos, aunque tambin puede trasladarse a edades mayores. En
nuestro medio, el 84% de los casos es en menor de quince aos, sin
diferencias de sexo (Figura 16-1 0). En el ltimo tiempo se han
presentado brotes epidmicos importantes en Europa, los EE.UU.,
Canad y Venezuela.
El virus se trasmite a travs de la saliva o secreciones respiratorias, por lo que el contacto puede
ser directo entre personas o indirecto a travs de las manos u objetos contaminados. El perodo de
contagio contempla desde dos das antes del comienzo del cuadro clnico hasta cinco das despus.
El perodo de incubacin es de dos a cuatro semanas (promedio 16-18 das). La enfermedad es
ms prevalente a fines del invierno y en primavera. Son frecuentes los casos asintomticos, que
constituyen una fuente importante de infeccin.
CUADRO CLNICO
Luego de un perodo prodrmico de uno a dos das con malestar general, cefalea y febrculas,
aparece el aumento de volumen de las partidas, que puede ser bilateral o menos
frecuentemente unilateral. Caractersticamente, la tumefaccin se observa en la rama ascendente
del maxilar inferior, levantando el lbulo de la oreja. El lmite es impreciso y es discretamente
dolorosa a la palpacin y tambin al hablar o comer; puede haber trismo. La piel no tiene signos
inflamatorios como calor local o eritema. Adems del compromiso de las partidas, pueden
comprometerse las glndulas submaxilares o sublinguales. En la mucosa bucal se puede observar
edema y eritema en el conducto de Stenon. Generalmente la enfermedad se presenta con
inapetencia, dolor abdominal y fiebre moderada. En casos no complicados la sintomatologa dura
una semana.
El diagnstico de laboratorio se puede realizar por
aislamiento viral en clulas de rin de mono, a partir de
muestras de saliva, orina o LCR. Sin embargo,
actualmente estas muestras se estudian con RT-PCR, que
es ms sensible. Se puede hacer serologa por ELISA para
detectar infeccin aguda (lgM) o estado de
susceptibilidad/inmunidad (lgG). En pases con buena
cobertura de vacuna antiparotiditis tambin debe
investigarse enterovirus, virus parainfluenza y Epstein-
Barr como posibles agentes etiolgicos.
El tratamiento es sintomtico. Se recomienda
aislamiento de contagio respiratorio hasta nueve das de iniciado el cuadro clnico.
Complicaciones
Si bien la infeccin es generalmente benigna y autolimitada, el compromiso de otros rganos
blanco, especialmente el sistema nervioso y los testculos, se consideran complicaciones debido a
las cuales se han desarrollado y aplicado vacunas contra el virus parotiditis.
Meningitis y meningoencefalitis. El virus parotiditis es el principal causante de meningitis infantil
en regiones donde no se vacuna sistemticamente. Puede presentarse como un cuadro leve o con
intensa cefalea, vmitos, fiebre y rigidez de nuca, que aparece en forma simultnea o posterior al
compromiso de glndulas salivales. Puede ser la nica manifestacin de la infeccin, pues
durante las epidemias de paperas tambin hay aumento concomitante de casos de meningitis
aspticas; en efecto, si a los enfermos de parotiditis se estudel LCR, en el 35% se lo encontrar
levemente alterado, sin sintomatologa neurolgica. En el LCR hay pleocitosis moderada con
predominio de linfocitos y la glucorraquia es normal.
Ocasionalmente hay inestabilidad de la marcha y temblor en movimientos voluntarios, signos de
cerebelitis. El compromiso neurolgico es de buen pronstico y mejora espontneamente en
pocos das, sin dejar secuelas.
Orquitis. Se presenta principalmente en la edad pospubertad (25% al 40% de los infectados), y es
excepcional en nios menores. Se produce una inflamacin dolorosa de uno o ambos testculos,
acompaada de fiebre y cefalea. Los sntomas duran entre tres y seis das. En el 30% hay algn
grado de atrofia testicular, pero la esterilidad es de menos del 1%. Se ha reportado el compromiso
de ovarios, pero parece ser poco frecuente y sin secuelas a largo plazo.
Pancreatitis. Es poco frecuente y se presenta con dolor abdominal intenso. Puede haber aumento
de amilasemia y amilasuria slo por la inflamacin de las partidas. Debe medirse la lipasemia,
que tiende a subir en la pancreatitis. En general la evolucin es benigna.
Sordera. Es poco frecuente y se presenta una semana despus del aumento de volumen
parotideo; en general se recupera despus de dos o tres semanas.
PREVENCIN
Existe una vacuna por virus vivo atenuado que se usa en conjunto con la vacuna contra
sarampin y rubola (MMR). En Chile se usa desde 1 990 como vacuna trivrica en una dosis al ao
de edad y un refuerzo en el primer ao escolar bsico. Es una buena vacuna, que confiere 95% de
proteccin por veinticinco aos. Se producen escasas reacciones adversas. Est contraindicada en
inmunodeprimidos y embarazadas. No ha demostrado utilidad en prevencin postexposicin.
BIBLIOGRAFA.
AVENDAO F. LUIS, VIROLOGA CLNICA, Editorial Mediterrneo, Edicin 2011, Cap. 16 Virus y
Sistema Nervioso, Pgs. 195 - 212