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>>
Un pequeo nmero de informes
similares apareci, una vez ms en los
EEUU, durante los siguientes aos. En
concreto, un informe de Florida de 1977
describe 20 episodios de infecciones
graves de la mano, todas ellas en personas
con diabetes.
4
La mayora tena diabetes
tipo 2 y frecuentemente haba algn tipo
de trauma inicial. La infeccin era grave en
todos los casos, y siete personas (35%)
necesitaron amputacin. Parece probable
que casi todas estas personas tuviesen
una diabetes mal controlada.
Infeccin tropical de la mano
Desde comienzos de los aos 80,
dejaron de aparecer descripciones de
infecciones de la mano en personas
con diabetes de la literatura
occidental. Parece probable que la
afeccin se volviese rara al hacerse
ms ampliamente asequible una
atencin estructurada a la diabetes y
una mejora del control del azcar en
sangre (glucmico). ste,
desgraciadamente, no ha sido el caso
de los pases tropicales, en donde la
afeccin sigue causando un gran
sufrimiento. Aunque la gran mayora
de los informes provienen de frica, el
problema tiene lugar sin duda alguna
principalmente en los pases tropicales.
Rasgos clnicos
Los rasgos clnicos de la infeccin de
la mano son notablemente similares
en todos los casos, y se resumen en la
tabla que sigue. Las vctimas a menudo
son de mediana edad y tienen diabetes
tipo 2 mal controlada. En muchos
casos ha habido un trauma precedente
que podra ser bastante trivial (por
ejemplo, la picadura de un insecto o
un araazo). No es infrecuente que
quienes sufren esta afeccin busquen
primero ayuda en un sanador
tradicional, retrasando de este
modo su asistencia a un hospital.
A menudo existen lesiones nerviosas
(neuropata). La mano suele presentar
Infecciones diabticas de la
mano en los trpicos
Geoff Gill, Lennox Archibald, Zulfiqarali G Abbas
Las infecciones del pie de origen diabtico estn presentes
en todo el mundo. Las personas sufren dichas infecciones
cuando la piel del pie se rompe a consecuencia de las
lesiones nerviosas perifricas, una de las complicaciones
diabticas. Los altos niveles de azcar en sangre
(hiperglucemia) alteran las defensas de una persona ante
la infeccin. Especialmente cuando la diabetes est mal
controlada, la infeccin puede aparecer repentinamente y
extenderse con rapidez. Lo que no sabe todo el mundo es
que se pueden producir infecciones similares en las manos.
En todo el mundo, esta infeccin es mucho menos comn
que la del pie. Sin embargo, es un problema importante,
especialmente en los trpicos.
1,2
>>
Aspectos histricos
Hay informes sobre la sepsis diabtica
de la mano en la literatura mdica de
Amrica y Europa en los aos 70 y 80.
Desde entonces, sin embargo, la
afeccin parece haber aparecido
raramente. Un informe de los EEUU
sobre 204 casos de infecciones graves
de la mano apareci a finales de los
aos 70; el 7% de las personas
involucradas tena diabetes y los
autores sugirieron que ste era un
importante factor de riesgo.
3
Septiembre 2003 Volumen 48 Nmero 2
At enci n sani t ar i a
(
)
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un avanzado estado de sepsis con
infecciones profundas en la palma y/o
en los tejidos blandos de la mano (ver
foto). A menudo es necesario realizar
algn tipo de amputacin y hay un
ndice de mortalidad importante.
Tan slo un estudio analtico sobre el
control de un caso ha descrito en
detalle las caractersticas y los factores
de riesgo de la sepsis diabtica de la
mano. En este estudio,
6
un grupo de
tanzanios con infecciones tropicales de
la mano se compar con un grupo que
no tena dicha infeccin.
8
Los factores
asociados ms importantes fueron las
lesiones nerviosas (neuropata
diabtica, aunque sta a menudo tan
slo se poda detectar en las
extremidades inferiores), el
tratamiento con insulina, y un bajo
ndice de masa corporal (IMC). Es
probable que los ltimos dos factores
(y posiblemente tambin el primero)
sean simplemente el reflejo de un mal
control de la glucosa en sangre, que
podra ser de una especial importancia
a la hora de determinar las causas.
Los muy estereotipados rasgos clnicos
de la sepsis diabtica de la mano en los
trpicos, ha llevado a nuestro grupo a
sugerir el trmino 'sndrome de la
mano diabtica tropical',
7
un trmino
que ya ha sido adoptado por otros.
9
La mayora de las personas
con sndrome de la mano
diabtica tropical necesita
ciruga. Para muchos, el
resultado es la amputacin
e incluso la muerte.
Epidemiologa
Dos estudios han arrojado cifras
similares de prevalencia de infeccin
diabtica de la mano entre personas
con diabetes en frica: el 3,2% en
Nigeria5 y el 3,1% en Libia.
8
Aunque
estas cifras son muy similares, el
nmero de personas con la afeccin
vara considerablemente. Por ejemplo,
una encuesta por correo realizada en
frica mostr que la sepsis diabtica
de la mano era bien conocida en
Etiopa, Gambia, Libia, Nigeria,
Sudfrica y Tanzania; pero rara o
inexistente en Botswana, Malawi,
Zambia y Zimbabwe.
1
En Nigeria y
Sudfrica, se observa especialmente en
las regiones costeras. Esto sugiere una
asociacin con la humedad climtica,
aunque esto no se observ en el
estudio tanzano.
10
Resultados
Los datos sobre los resultados del
sndrome de la mano diabtica tropical
son limitados, pero la informacin
disponible sugiere unos resultados
generalmente pobres. De las cinco
personas mencionadas por Akintewe
y sus colegas en 1984,
5
a 4 se les
amput algn dedo. En las series ms
amplias ampliadas hasta la fecha (31
personas tanzanias), Abbas y sus
colegas descubrieron que el 13%
necesit una amputacin de todo el
brazo.
10
La mortalidad es tambin
considerable. En el estudio tanzano,
10
4 de 31 personas murieron (el 13%),
todas ellas por una septicemia
devastadora. El estudio tambin
demostr la considerable carga que
presenta esta complicacin para la
atencin sanitaria. Todas estas
personas necesitaron hospitalizacin
prolongada y antibiticos por va
intravenosa, y aproximadamente dos
tercios necesitaron ciruga, ya fuese
desbridamiento, incisin y drenaje, o
amputacin.
Tratamiento
Los que sufren el sndrome deben
ser hospitalizados, la mano debera
elevarse y se debe optimizar el
control de la glucosa en sangre,
mediante insulina si fuese necesario.
Por supuesto, se necesitarn
antibiticos. En los pases en los que
se da el sndrome de la mano
diabtica tropical, los laboratorios
que identifiquen las bacterias que
producen la infeccin pueden ser
escasos o inexistentes. Aunque los
organismos que suelen causar
infecciones de la piel y los tejidos en
los pases desarrollados son
comunes (organismos Gram
positivos, estafilococos y
estreptococos), no es raro que
tambin estn implicadas las
bacterias intestinales (Gram-
negativas y anaerobias).
Una persona con diabetes y
grave sepsis de la mano. A
pesar del tratamiento, fue
necesaria la amputacin
parcial de la mano. Obsrvese
la decoloracin verdosa
alrededor de los bordes de la
lcera, debida al tratamiento
con hierbas que retras su
presentacin en un hospital.
FSG Communications
Septiembre 2003 Volumen 48 Nmero 2
At enci n sani t ar i a
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19
Por lo tanto, estn indicados los
antibiticos de amplio espectro si se
desconoce el organismo, y deben
emplearse dosis altas por va
intravenosa. A menudo es necesaria la
ciruga y el drenaje de pus. Estos
procedimientos deberan realizarse a
tiempo y adecuadamente, ya que
cualquier retraso podra aumentar el
riesgo posterior de amputacin. Para
las personas que progresan hacia la
amputacin, o en quienes la
cicatrizacin reduzca la funcin
residual de la mano, podra ser
necesario plantearse la rehabilitacin.
Conclusiones
La sepsis diabtica de la mano que
observamos hoy da en pases
tropicales refleja un problema que
hasta hace poco tambin se daba en
personas con diabetes en los pases
desarrollados. La reduccin de su
aparicin en occidente se debe
probablemente a una mejora del
control de la glucosa en sangre y al
acceso de atencin experta. stos son
los objetivos gubernamentales que
deben perseguir los polticos y los
gestores de sanidad de los pases
tropicales.
Mientras tanto, el sndrome de la
mano diabtica tropical seguir
vindose en los pases menos
desarrollados con recursos sanitarios
limitados. Un buen control ayudar a
prevenir la prdida de las
extremidades y otros tipos de
discapacidad. En los trpicos esto
podra tener graves consecuencias
sobre la capacidad de la persona de
mantenerse a s misma y a su familia.
Figura: Rasgos del sndrome de la
mano diabtica tropical
Geoff Gill, Lennox
Archibald, Zulfiqarali G
Abbas
Geoff Gill es investigador y mdico
especialista de la facultad de Medicina
Tropical de Liverpool, RU. Tiene un
inters especial en la diabetes en los
pases tropicales; especialmente en lo
referente a complicaciones,
epidemiologa y suministro de atencin.
Lennox Archibald es director mdico de
un banco de tejidos para aloinjertos de
los EEUU y fue previamente epidemilogo
mdico del Centro Nacional de
Enfermedades Infecciosas, Centro de
Control de Enfermedades, Atlanta, EEUU.
Tiene un inters especial en las
enfermedades infecciosas, incluidas las
de los pases tropicales.
Zulfiqarali G Abbas es mdico
especialista del departamento de
Medicina Interna de la Facultad de
Ciencias de la Salud de la Universidad
de Muhumbili y del centro mdico
Abbas, Dar es Salaam, Tanzania. Ha
publicado ampliamente sobre las
infecciones de la mano diabtica en los
trpicos.
Septiembre 2003 Volumen 48 Nmero 2
At enci n sani t ar i a