Ci rcul aci n

extracorprea,
oxi genaci n
con membrana
extracorprea y deri vaci n
card aca i zqui erda:
i ndi caci ones, tcni cas
y compl i caci ones
Gorav Ailawadi, MD
a,
, Richard K. Zacour, BS, CCP
b
PALABRAS CLAVE

Circulacin extracorprea

Oxigenacin de membrana extracorprea

Derivacin cardaca izquierda

Complicaciones

Injerto de derivacin arterial coronaria

Ciruga valvular
La circulacin extracorprea (CEC), o derivacin cardiopulmonar (DCP), ha revolucionado la
capacidadde proporcionar soporte cardiorrespiratorio y ha supuestoun avance decisivo enel
campo de la ciruga cardaca. Esta intervencin ha dotado a los cirujanos de la capacidad de
abordar numerosas tcnicas que no eran posibles con anterioridad. Entre los pioneros de la
concepcinydesarrollodelaCECsecuentannumerosasleyendasdelaciruga. AlexisCarrel y
Chales Lindbergh desarrollaron un dispositivo que perfunda con xito los rganos, incluido el
corazn, mantenindolos vivos durante varios das.
1
AJohn Gibbon
2
le corresponde el mrito
de haber ideado una mquina de pulmn-corazn tras haber tratado a una joven afectada por
una embolia masiva en 1930. A lo largo de los 20 aos siguientes, Gibbon desarroll las
premisas de la mquina pulmn-corazn durante su estancia en el Massachusetts General
Hospital, la University of Pennsylvania y la Thomas Jefferson University. A principios de los
aoscincuenta, Lillehel et al.
3,4
, delaUniversityof Minnesota, pusieronenmarchaunatcnica,
denominada circulacin cruzada controlada, que consista en obtener soporte circulatorio de
la circulacin nativa de otra persona, generalmente un progenitor o familiar del paciente.
Direccin electrnica: gorav@virginia.edu (G. Ailawadi).
a
Division of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Department of Surgery, University of Virginia,
PO Box 800679, Charlottesville, VA 22908-0679, USA
b
Thoracic-Cardiovascular Perfusion, Department of Surgery, University of Virginia Health System,
PO Box 800677, Charlottesville, VA 22908, USA
T Autor para correspondencia.
Surg Clin N Am 89 (2009) 781796
2010. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.
Hacia 1995, Lillehel abandon la circulacin cruzada controlada y comenzaron a emplear la
CEC, y este planteamiento empez a ser utilizado por numerosos grupos de cirujanos.
Lautilizacinsegura de laCECrequiereunadecuadoconocimientodel dispositivopor parte
de todos los integrantes del equipo quirrgico. De manera especfica, el cirujano cardaco, el
anestesilogo y el perfusionista han de estar familiarizados y contar con experiencia en lo que
serefiere al la comprensindela fisiologadelaCEC, sus riesgos y limitaciones, as comoenlo
querespectaalasposibleslesionesderivadasdesuutilizacinincorrecta. Losprotocolospara
el uso de la CEC han de desarrollarse de forma cooperativa y la desviacin en el empleo de
cada uno de ellos debe basarse en las necesidades de cada paciente en particular y ser
acordada por todos los miembros del equipo quirrgico. Para aprovechar al mximo las
ventajas de la CEC, el cirujano debe conocer a la perfeccin el circuito de perfusin que se
utiliza en el centro en el que trabaja. Ello incluye las soluciones de cebado, la velocidad y
capacidad de variar la temperatura del perfusato, las tasas de flujo mximas y mnimas y los
tamaos de cnula disponibles.
Antesdelarealizacindecadatcnica, el cirujanodebeestablecer unplanparalarealizacin
delaoperacin, enespecial enloquerespectaalaCEC. El cirujanohaderevisar asimismocon
los dems miembros del equipo las incisiones previstas, los mtodos de canulacin del
corazn y los grandes vasos, las temperaturas sistmica y miocrdica deseadas, la posible
necesidad de flujo lento o parada circulatoria y cualquier posible modificacin patolgica o
anatmica que pueda requerir de alteraciones en el plan preestablecido.
El cirujano tiene que tener en cuenta igualmente todas las potenciales complicaciones
durante la planificacin de la intervencin, tales como variantes anatmicas o episodios
catastrficos. Entre los posibles ejemplos de variantes anatmicas se cuentan la insuficiencia
mitral conunanillomitral fuertemente calcificado, querequiereuna operacin ms prolongada
y compleja con pasos adicionales para proteger el miocardio, una vena cava superior (VCS)
izquierda persistente que acompaa a una comunicacin interauricular, o una tetraloga de
Fallot con arteria coronaria variante que cruce el flujo de salida ventricular derecho. Los
potenciales episodios catastrficos deben ser revisados con frecuencia, dado que se pre-
sentande forma repentina, y es necesarioque todos los miembros del equipo quirrgicoestn
preparados paraafrontarlos semanerarpiday precisa. Los episodios catastrficos durantela
ciruga de reintervencin incluyen ventriculotoma o aortotoma imprevistas y fibrilacin auri-
cular despus de la apertura del esternn.
INDICACIONES PARA LA CIRCULACIN EXTRACORPREA
La indicacin ms frecuente para el uso de la CEC es la aportacin de soporte cardaco y
respiratoriodurantelasoperacionesdecoraznolasdegrandesvasos. El injertodederivacin
arterial coronaria (IDAC) se mantiene como el uso ms habitual de la CEC.
5
En torno al 20%de
las tcnicas de IDACrealizadas en EE. UU. se llevan a cabo sin uso de CEC (IDACsin bomba
decirculacinextracorprea) y empleanel corazny los pulmones del paciente paramantener
la perfusin del cuerpo.
5
Otras tcnicas comunes en las que s se emplea la CEC en enfer-
medadesdel adultoy/oadquiridasincluyenoperacionesvalvulareseintervencionesenlaaorta
ascendente y el cayado artico. En estos casos, no es infrecuente el uso de la CEC para
refrigerar al paciente y permitir que el circuito de derivacin se interrumpa temporalmente. Ello
favorece la consecucin de un campo operatorio exange, para abordar partes crticas de la
operacin protegiendo el cerebro. La CEC ha revolucionado el abordaje quirrgico de repa-
racin de anomalas congnitas. En ocasiones menos comunes, la CEC se emplea tambin
paraproporcionar soportehemodinmicoenlareconstruccindevenasmayores. Unaventaja
adicional de la derivacin en este tipo de situaciones se registra en los casos de lesin o
hemorragia venosa mayor, en los que la sangre perdida puede ser recuperada y recirculada,
con el fin de mantener el volumen intravascular y la perfusin. En ocasiones, la CECse emplea
en operaciones y reconstrucciones complejas de las vas respiratorias y los pulmones.
Asimismo se ha utilizado en perfusin de miembros hipertrmicos, para administrar
Ailawadi y Zacour 782
quimioterapia a temperaturas supranormales en el tratamiento de neoplasias malignas
confinadas a una extremidad.
6
Los principales propsitos y objetivos de la CECse enumeran
en el cuadro 1.
COMPONENTES DEL CIRCUITO DE CIRCULACIN EXTRACORPREA
Los componentes del circuito de CEC comprenden una o varias cnulas venosas, gene-
ralmente en la aurcula derecha o la vena cava, un reservorio venoso, un oxigenador de
membrana, un intercambiador de calor, una bomba, un microfiltro en la lnea arterial y una o
varias cnulas arteriales (fig. 1). Las cnulas pueden implantarse en el lado derecho del
corazn en la aurcula derecha, o en la VCS y en la vena cava inferior (VCI), y asegurarse en
posicin con suturas en bolsa de tabaco de polipropileno 3-0 o 4-0. Pueden implantarse
directamente abriendo el pericardio o, percutneamente, a travs de las venas yugular interna
y femoral. Estas ltimas opciones, que se emplean durante las intervenciones cardacas
mnimamente invasivas, permiten eliminar lneas del campo operatorio y la realizacin de
Cuadro 1
Propsitos y objetivos de la CEC
1. Mantener la perfusin del cerebro y de otros rganos vitales
2. Proporcionar un campo exange (en corazn, grandes vasos u otras localizaciones)
para que el cirujano pueda visualizar los rganos y desarrollar la intervencin
3. Mantener la termorregulacin para la proteccin de los rganos (enfriamiento y
recalentamiento)
4. Proporcionar soporte/proteccin cardacos
5. Proporcionar soporte/proteccin pulmonares
Figura 1. Circuito de CEC, incluyendo reservorio venoso, bomba, intercambiador de calor,
oxigenador de membrana y filtro arterial.
CEC, ECMO y DCI: indicaciones, tcnicas y complicaciones 783
incisiones ms pequeas. El drenaje venoso puede obtenerse por gravedad, mientras que el
reservoriovenososesitade40a70 cmpor bajodel nivel del corazn, oconsuccindevaco.
El tamao de la cnula venosa es determinado en funcin del tamao del paciente, el de la
aurcula derecha y/o la vena cava y de la cantidad de flujo deseada. Los reservorios venosos
aportan una cmara de baja presin, que sirve como cmara de almacenamiento para
la sangre venosa y la perdida. El reservorio puede albergar un volumen adicional de 2 a 3 l de
sangreparapermitir unflujosanguneoarterial ininterrumpidoencasodequeel retornovenoso
est ocluido. Los reservorios de recipiente rgido facilitan la eliminacin del aire venoso y son
msfcilesdecebar, mientrasquelasbolsasdeplsticoblandomantienenunsistemacerrado
y disminuyen el riesgo de embolia.
7,8
La sangre del circuito pasa a continuacin a travs de un oxigenador de membrana que
distribuye una finacapade sangresobre una amplia superficie, con elevadas presiones degas
diferenciales, a travs de una membrana de fibra hueca microporosa (poros de 0,30,8 mm),
quefacilitalaoxigenacin. Dadoqueel dixidodecarbonopresentaunaelevadacapacidadde
difusin en el plasma, es fcilmente eliminado por medio del oxigenador de membrana. La
presin parcial del oxgeno en sangre arterial (PaO
2
) es controlada por la fraccin de oxgeno
inspirado que pasa al oxigenador, mientras que la presin parcial de dixido de carbono en
sangre arterial (PaCO
2
) es controlada por la velocidad de barrido del flujo de gas. Los antiguos
oxigenadores de burbuja resultaban econmicos, pero implicaban un elevado riesgo de
embolia, por lo que ya no se fabrican.
Suele utilizarse, adems, un intercambiador de calor, que permite el enfriamiento y reca-
lentamiento activos de la sangre que entra en la circulacin del paciente. La diferencia entre la
temperatura del paciente y la de la sangre se limita a 101C, a fin de evitar la formacin
de mbolos por efecto de las burbujas. Por otrolado, la sangre nodebe calentarse por encima
de los 421C para reducir al mnimo la posibilidad de desnaturalizacin de sus protenas y de
formacin de mbolos.
7,8
Para la cardiopleja se utiliza un intercambiador de calor separado, a
menudo mantenido a temperaturas comprendidas entre 4 y 151C.
El componente ms reconocido del circuito de CEC es la bomba (fig. 2). Las dos posibles
opcionesaesterespectosonlasbombasperistlticas(arodillos) ylasbombascentrfugas. Las
primeras son independientes de la poscarga, requieren volmenes de cebado escasos y son
poco costosas. Sin embargo, pueden dar lugar a embolias por aire y generar significativas
presiones positivas y negativas, conel consiguienteriesgoderoturade los tubos. Las bombas
centrfugas son sensibles a la poscarga, se adaptan al retorno venoso y son preferibles para la
Figura 2. Bomba centrfuga utilizada en CEC, ECMO y DCI.
Ailawadi y Zacour 784
derivacin cardaca izquierda (DCI) y para la derivacin a largo plazo, a pesar de su mayor
volumen de cebado, su coste ms elevado y el potencial de flujo retrgrado pasivo.
El riesgo de formacin de mbolos se ha reducido de forma sustancial mediante la intro-
duccin de filtros en el circuito. Son numerosas las fuentes de micrombolos gaseosos de
menos de 500 mm, tales comosuturas sueltas entornoa las cnulas, llaves del circuitousadas
para la inyeccin de medicamentos, soluciones de cebado, oxigenadores o sangre calentada
o enfriada rpidamente. La propia sangre puede dar lugar a la formacin de mbolos por
partculas, como las de trombina, fibrina, cogulos de plaquetas, eritrocitos hemolisados
y partculas grasas, as como por restos de msculo, hueso o mdula que sean aspirados al
reservorio de cardiotoma.
Entre los mtodos que permiten minimizar la presencia de mbolos en el sistema arterial se
cuentan el uso de oxigenadores de membrana, bombas centrfugas y filtros en el reservorio
venoso de cardiotoma y en la lnea arterial. En nuestra prctica clnica solemos emplear dos
filtros arteriales secuenciales para reducir el nmerode micrombolos presentes en el sistema
arterial. La diferencia de temperatura entre la sangre del circuito y la del cuerpo se mantiene en
menos de 101C, con el fin de reducir al mnimo la posibilidad de formacin de mbolos.
TCNICAS DE DESARROLLO DE LA CIRCULACIN EXTRACORPREA
Aunqueel cirujanoasumelamximaresponsabilidadenloquerespectaal pacientedurantesu
permanencia en el hospital, es necesario el concurso de un equipo de expertos para
administrar la anestesia, mantener la perfusin y comunicar los cambios en el estado del
paciente durante la operacin. Ser el cirujano quien determine el plan quirrgico, que debe
incluir mtodos de canulacin, cardiopleja y enfriamiento. El anestesilogo es responsable de
la induccin de la anestesia, la intubacin endotraqueal y de la implantacin o insercin
de la mayor parte de los dispositivos de monitorizacin. En pacientes hemodinmicamente
inestables, han de habilitarse medios para medicin directa de la presin arterial y se ha de
insertar uncatter enla arteria pulmonar antes de la induccin de la anestesia. Con frecuencia,
el anestesilogoprestaayuda enlaecocardiografa transesofgica(ETE) durante laoperacin.
El perfusionista ayuda a elegir el tamao ptimo de las cnulas, proporciona soporte circu-
latorioy proteccincardaca y mantienelaanticoagulacindurante laintervencin. Adems, el
perfusionista es responsable de mantener un registro por escrito de la perfusin y de llevar a
cabo una serie de comprobaciones de seguridad. La comunicacin entre cirujano, aneste-
silogo y perfusionista ha de ser libre y abierta.
Colocacin del paciente
Una vez que se han implantado todas las lneas de monitorizacin, el paciente es colocado en
posicin, prestando atencin a que los puntos de presin queden acolchados para evitar la
necrosis por presin. Todos los cables y lneas de monitorizacin deben asegurarse, de forma
que se evite la posibilidad de desplazamientos o desconexiones durante la intervencin. El
abordaje tradicional se suele producir mediante esternotoma media. Si este es el caso, debe
colocarseunrolloacolchadobajolos hombrosy los brazosdel paciente, dispuestoalos lados,
a fin de evitar lesiones en el plexo braquial. En ocasiones se realizan abordajes mnimamente
invasivos para tratar las vlvulas mitral y tricspide a travs de una minitoracotoma derecha.
En este contexto, se coloca un pequeo tope bajo el trax derecho y los brazos son asegu-
rados a los costados del paciente.
Se procede a preparacin estril de la piel y a cubrir al paciente, de forma que se asegure el
acceso a todos los puntos del campo operatorio. Ello incluye el trax, el abdomen y ambas
ingles, as comolasdosextremidadesinferiores, si lavenasafenaesnecesariaparael IDAC. En
casos en los que la vena safena pueda ser de mala calidad y se requiera una conduccin
adicional para el IDAC, se incluye en el campo el brazo no dominante para obtener de l un
injerto de la arteria radial.
CEC, ECMO y DCI: indicaciones, tcnicas y complicaciones 785
A continuacin se procede a colocar en posicin la bomba y el equipo de recuperacin
celular y las lneas de bombeo se incorporan al campo. Dichas lneas deben disponerse de
forma que el campo operatorio y las maniobras de los miembros del equipo quirrgico no
seveanobstaculizados. Las lneas debombeodebenquedar todas ellas enel campodevisin
del perfusionista para que este pueda reaccionar ante cualquier eventualidad. Las lneas han
de quedar aseguradas de manera estndar, de modo que ninguna fuerza excesiva pueda
desplazarlas. Es necesario indicar a los miembros menos experimentados del equipo que no
toquen ni compriman las lneas.
Incisiones
La seleccin del punto de incisin para la exposicin y la canulacin del corazn se funda-
menta en criterios de seguridad, exposicin y esttica. Las variaciones anatmicas y patol-
gicas, comounaneurismaenlaaortaascendentequepresionecontrael esternnountrax en
embudograve en el que el todo el corazn quede desplazado al trax izquierdo, requieren una
cuidadosa planificacin que evite posibles resultados catastrficos. Como es obvio, los cri-
terios estticos nunca deben comprometer la seguridad y la exposicin adecuada.
El pericardio se abre en la lnea media a partir de su reflejo sobre la aorta, por debajo del
diafragma. El pericardio se separa del diafragma con una incisin transversal, prestando
atencin a nopenetrar en el espaciopleural ni lesionar el nerviofrnico. Llegados a este punto,
debe considerarse laexposicinespecficaque sea necesaria para laoperacin. Enlos bordes
de corte del pericardio se colocan suturas fuertes de seda, que se ligan a la superficie
preesternal del lado ipsilateral de la incisin, a fin de elevar y estabilizar las estructuras car-
diovasculares apropiadas.
Canulacin
Unavez abiertoel pericardio, seseleccionael sitiodecanulacinartica. Normalmenteseopta
por la aorta ascendente distal, justoensentidoproximal a la arteria innominada. Se dispone de
numerosos mtodos para canular y asegurar la cnula arterial. Los autores prefieren utilizar
dos suturas en bolsa de tabaco, opuestas en forma de rombo, de polipropileno 3-0 con
parches, aproximadamente un 30% mayores que el tamao de la cnula arterial. Las suturas
se mantienen en torniquetes opuestos. Las suturas de canulacin venosa se aplican en forma
debolsa detabacocon polipropileno3-0 sinparches. Se empleanuna odos cnulas venosas,
dependiendo de la operacin. En los casos en los que se vayan a abrir la aurcula derecha o la
aurcula izquierda, se colocan dos cnulas venosas en la VCS y la VCI. Otras operaciones
puedenrealizarseconuna cnulavenosa grandeinsertada a travs delaorejueladelaaurcula
derecha y dirigida hacia la VCI.
Tras establecer la heparinizacin sistmica (200300 unidades/kg, confirmadas por un
tiempo de coagulacin activadoW400), la aorta se cnula creando una aortotoma con bistur
con hoja del #15 e insertando la cnula. Es importante asegurarse de que la aortotoma es lo
suficientemente grande para que pueda introducirse la cnula a travs de ella, sin que se
produzcan lesiones en la aorta. Adems, se ha de prestar atencin para evitar cortes en las
suturasdecanulacin. Unavez aseguradalacnulaenlaaortamediantetorniquetes, sefijaala
lneaarterial y seprocede aladesaireacin. Lalneaarterial sepruebaparaasegurar queel flujo
al sistema arterial no presenta obstrucciones y que la presin de la lnea sobre la cnula no es
elevada.
La canulacin venosa se lleva a cabo creando una auriculotoma con tijeras o con una hoja
del #11. La auriculotoma debe ser lo suficientemente grande como para admitir la cnula con
facilidad. La desaireacin de la cnula y de la lnea venosa slo es necesaria cuando se han de
evitar el drenaje por gravedad y el uso de una cmara de aire.
Dependiendo del plan de operacin, a veces se implantan cnulas adicionales, para car-
diopleja o para ventilar el corazn. Son caractersticas la implantacin de una cnula para
Ailawadi y Zacour 786
cardiopleja en la aorta ascendente con polipropileno 4-0 con parches, y la de una cnula
de cardiopleja retrgrada, colocada a travs de la aurcula derecha en el seno coronario,
asegurada con polipropileno 4-0. Estas cnulas se utilizarn para la administracin de car-
diopleja, con el fin de detener el corazn y proteger el miocardio. El ventrculoizquierdopuede
ser ventilado mediante una cnula implantada en la vena pulmonar superior derecha y avan-
zada, a travs de la aurcula izquierda y la vlvula mitral, hasta el ventrculo izquierdo. As se
consigue un campo exange al intervenir en el ventrculo izquierdo o la aorta.
El retorno venoso puede conseguirse mediante un abordaje pasivo o asistido. El retorno
venoso pasivo es ms tradicional y depende de la gravedad, de la elevacin de la mesa de
operaciones sobre el reservorio venoso y del uso de tubos de calibre grueso. El retorno
venoso asistido se obtiene con ayuda de vaco aplicado a la lnea o al reservorio venosos y
no requiere drenaje por gravedad. Esta modalidad de retorno venoso presenta ciertas
ventajas sobre el drenaje venoso tradicional, como la de permitir el uso de cnulas, con-
ducciones e incisiones ms pequeas, y la de reducir el volumen de cebado. Cuando el
vaco es excesivo y el volumen del reservorio es demasiado reducido como para que se
produzca una disociacin adecuada, aumenta el riesgo de formacin de micrombolos
gaseosos. Como consecuencia de estos problemas, el nivel mximo de vaco se limita a
menos de 80 mmHgy semantiene unvolumende reservoriovenosoque permita untiempo
de reaccin de al menos 10 segundos o no menor de 1.000 ml.
Estrategia sangunea durante la circulacin extracorprea
Es caracterstico que la bomba se cebe con 1,52 l de cristaloide. Es importante cebar la
bomba antes de usarla en el paciente, a fin de eliminar los micrombolos por medio del filtro.
La adicin de este volumen da lugar a una significativa hemodilucin. Durante la CEC, el
hematcritohabitual esde20a25 mg/ml. El gradodehemodilucinpuedecalcularseantes de
iniciar la derivacin y, en caso de que el volumen de cebado previsto pudiera producir una
anemiainaceptable, esconvenienteaadir concentradodehematesal circuitoextracorpreo.
Lahemodilucinproporcionaunefectoventajosoparalaperfusin, al reducir laviscosidady
aumentar el flujo sanguneo. Dicho flujo es reflejo de la interaccin de mltiples influencias.
La hemodilucin contribuye a anular esos efectos inherentes, al disminuir la viscosidad y la
resistencia de la sangre al flujo y favorecer el incremento del flujo microcirculatorio y la per-
fusin de los tejidos. No obstante, la hemodilucin tambin puede tener efectos nocivos, al
reducir la presin onctica, con la consiguiente posibilidad de edema tisular y de disminucin
delaaportacindeoxgenoduranteladerivacin. Lahipotermiainfluyeasimismoenlareologa
sangunea y la geometra vascular. La disminucin de la temperatura induce vasoconstriccin
directa y aumento de la viscosidad, acumulacin de hemates y estasis a nivel capilar y
reduccin del flujo sanguneo. Tales efectos son contrarrestados por la hemodilucin.
El nivel aceptablede hemodilucines objetodeunanotablecontroversia. DurantelaCECes
frecuente registrar hematcritos del 18 al 21%. Incluso valores inferiores al 15% pueden ser
tolerados en caso de parada circulatoria y en paciente que no aceptan transfusiones san-
guneas. Losautoresempleanunaestrategiadeconservacinsanguneaquehaestablecidola
configuracin de ciertos indicadores de transfusin, segn se resume en el cuadro 2. Una
pauta de referencia general es la que determina que el hematcrito en porcentaje no debe
superar el nivel deseado de hipotermia en 1C.
Inicio de la circulacin extracorprea
La CECcomienza por indicacin del cirujano. La inspeccin visual del campo, los monitores y
las lneas de derivacin, cuando el perfusionista inicia la CEC, aporta una valoracin inmediata
de la conversin. El perfusionista comienza la CEC retirando la pinza de la lnea arterial y
transfundiendo lentamente al paciente con el volumen. El flujo de sangre arterial del circuito
extracorpreo debe presentar un flujo libre y una presin razonable en la lnea extracorprea.
CEC, ECMO y DCI: indicaciones, tcnicas y complicaciones 787
Un picorepentino en la presin de la lnea extracorprea puede ser indicativo de oclusin en la
lnea arterial, de una cnula artica mal colocada o de una diseccin artica. Si se da esta
contingencia, la CECha de ser interrumpida de inmediato, para identificar y corregir la posible
causa.
Tan pronto como sea evidente que no existen obstrucciones del flujo arterial, se retira la
pinza venosa encauzando la sangre venosa del paciente hacia el circuito de CEC. El corazn
derechodebeser descomprimidoy lapresinvenosacentral hadeser inferior a5 mm Hg. Una
presin venosa central elevada y un mal drenaje venoso al comienzo de la CEC pueden
deberse a una cnula venosa mal posicionada, a un arrollamiento en la lnea venosa, a
una cmara de aire, a cnulas venosas demasiado grandes o demasiado pequeas, a una
elevacin no idnea de la mesa de operaciones con respecto al reservorio venoso,
a una cantidad inadecuada de vaco o a un escape de dicho vaco.
Durante este perodo de transicin de 1 o 2 minutos, el perfusionista aumenta gradualmente
la tasa de flujo arterial, los ventrculos reciben menos sangre y el perfil ondulatorio arterial
pulstil se atena para tender a ser aplanado. Una vez que se ha conseguido la derivacin
completa, una onda arterial pulstil continua significa que el ventrculo izquierdo est reci-
biendo sangre no deseada, por insuficiencia artica, por retorno venoso bronquial excesivo o
por drenaje incompleto del retorno venoso sistmico.
Como consecuencia de la liberacin aguda de sustancia vasoactiva al comienzo de la CEC,
es frecuente que se desarrolle un estado transitorio de hipotensin arterial sistmica, que
puede tratarse con vasopresores, si es necesario. La presin arterial media aceptable durante
la CEC oscila entre 50 y 90 mm Hg. En presencia de enfermedad cerebrovascular o vascu-
lorrenal se prefiere una presin de perfusin de entre 70 y 90 mm Hg. La idoneidad de la
presin arterial media en un paciente se confirma por la existencia de un ndice de resistencia
vascular sistmica normal y por la presencia de gas sanguneo venoso mixto.
Enpacientes con insuficiencia artica grave, el cirujanodebe estar preparadopara proceder
apinzamientocruzadodelaaortaascendentesi seregistrafibrilacinventricular. Unventrculo
izquierdo distendido y fibrilante se ve expuesto a una isquemia adicional y a lesin del mio-
cardio. Cuando est instaurado plenamente el soporte de la CEC, la temperatura del paciente
puede reducirsehasta el nivel deseado. Laprincipal ventaja de la hipotermia sistmica durante
la CECes la reduccin de la tasa metablica y del consumo de oxgeno en un 57%por grado
centigrado.
9,10
Adems, la hipotermia mantiene los reservorios intracelulares de fosfatos de
alta energa (esenciales para la integridad celular) y preserva el pH intracelular elevado y la
neutralidad electroqumica (con una relacin OH

/H

constante). Como consecuencia

deestas interacciones asociadas, los pacientes hipotrmicos pueden sobrevivir a perodos de
parada circulatoria de hasta 1 hora, sin sufrir los efectos de la anoxia.
9,10
Cuadro 2
Estrategia para la transfusin de sangre durante la CEC
1. Durante la CEC hipotrmica moderada, un hematcrito de menos del 18% es el umbral
a partir del cual est indicada la transfusin, excepto en pacientes que presenten
antecedentes de accidente y enfermedad cerebrovascular, estenosis carotdea o diabetes
mellitus, en cuyo caso el umbral de hematcrito se sita en el 21%.
2. La condicin clnica del paciente tambin determina la necesidad de proceder a una
transfusin sangunea. Entre los factores considerados se cuentan edad, gravedad de
la enfermedad, funcin cardaca, isquemia del rgano afectado, prdida masiva o activa
de sangre, saturacin de oxgeno venoso (SCO
2
) mixta, etc. En este marco, para los autores,
el umbral de hematcrito se sita entre el 21 y el 24%.
3. Uso de rutina de recuperadores de clulas, excepto en pacientes con infeccin o neoplasia
maligna
4. Circuitos de bajo cebado y minicirculacin extracorprea
Ailawadi y Zacour 788
Adems del enfriamiento central mediante incorporacin de sangre refrigerada al cir-
cuito, la hipotermia puede aumentarse mediante enfriamiento superficial, con mantas de
enfriamiento o paquetes de hielo aplicados directamente sobre el paciente. Dado que
los tejidos y los rganos presentan niveles variables de perfusin, el enfriamiento
sistmico no es un proceso uniforme. Para minimizar las consecuencias de ello, los flujos
en el interior del circuitose mantienen a tasas elevadas (de 2,2 a 2,5 l/min/m
2
), mientras que
la tasa de enfriamiento se limita a menos de 11C/min hasta alcanzar la temperatura
deseada. Para verificar la uniformidad de las temperaturas, estas se miden en la vejiga y la
nasofaringe.
En la mayora de los casos el corazn palpitante se detendr hasta interrumpir del todo su
movimiento y conseguir en l un campo exange. Ello se logra administrando cardiopleja
antergrada, atravsdelasarteriascoronarias, oretrgrada, atravsdel senocoronario. Dado
que en el seno coronario no existen vlvulas, la cardiopleja puede discurrir en sentido retr-
grado hacia las arterias coronarias y fuera del ostium.
En ciertos casos, un estado de parada circulatoria puede ser deseable cuando el flujo
sanguneo al paciente es drenado y el circuito se detiene para conseguir un campo exange.
Este estado de ausencia de flujo sanguneo al paciente se logra con un enfriamiento sist-
mico extremo, de 16 a 221C. El posible conseguir perodos seguros de parada circulatoria
basndose en la temperatura central del paciente (tabla 1). Por encima de estos tiempos
existen riesgos de lesin del cerebro y de otros rganos. A los efectos negativos de la parada
circulatoria hay que aadirle el tiempo requerido para enfriar y recalentar al paciente y la
coagulopata sistmica, que con frecuencia hace necesaria la reposicin de componentes de
la sangre.
El recalentamiento sistmico se instaura por incremento gradual de la temperatura del
perfusato. Dicho recalentamiento es ms lento que el enfriamiento, debido al gradiente de
temperaturamximode101Cpermisibleentrelatemperaturadel perfusatoy lanasofarngea, a
la temperatura mxima permitida para la sangre (421C) y a la disminucin del intercambio
trmico a medida que el gradiente de temperatura entre el paciente y el perfusato se va
estrechando. Durante esta parte de la tcnica, las mantas de calentamiento se fijan a una
temperatura de 401C, las tasas de perfusin se aumentan a 2,53 l/min/m
2
y, si la presin lo
permite, se emplea vasodilatacin con frmacos. Cuando la temperatura de la vejiga alcanza
los 321C el paciente comienza a vasodilatar de manera espontnea, por lo que el uso de
frmacos vasodilatadores puede interrumpirse.
Retirada de la circulacin extracorprea
El corazn es desaireado antes de retirar la pinza cruzada. El paciente es colocado en
posicin de cabeza hacia abajo (Trendelenburg) en 301 y el corazn se llena con sangre
mediante restriccin manual del retorno venoso a la bomba. El corazn derecho comienza
a llenarse y el anestesilogo procede a ventilar los pulmones. El corazn se somete a un
suave masaje. Los orificios de la cnula de cardiopleja situada en el ventrculo izquierdo o
en la raz artica son utilizados para extraer el aire del interior del corazn. Una vez que
Tabla 1
Denicin de niveles de hipotermia y tiempos seguros aproximados de parada circulatoria
Nivel de hipotermia Temperatura del paciente (1C) Tiempos de parada circulatoria (min)
Leve 3732 510
Moderado 3228 1015
Profundo 2818 1560
Muy profundo o18 6090
CEC, ECMO y DCI: indicaciones, tcnicas y complicaciones 789
parece que ese aire ha sido evacuado, el flujo de bombeo se reduce a la mitad, la presin
arterial disminuye a 50 mm Hg y la pinza cruzada artica se retira, mientras se mantiene la
succin por medio de la cnula de cardiopleja antergrada. Amenudo se emplea ETE para
determinar si hay aire residual dentro del corazn. Entre las maniobras destinadas a eli-
minar cualquier posible residuo de aire se cuentan el llenado del corazn, las maniobras de
Valsalva y el balaceo de la mesa de operaciones de lado a lado cuando la cnula de la raz
artica an est implantada. Cuando la ecografa confirma que el corazn izquierdo est
libredeaire, lamesadeoperaciones vuelve anivelarse y lacnula artica de cardiopleja y la
cnula de cardiopleja retrgrada son retiradas.
Si es necesario, se suturan electrodos marcapasos temporales a la aurcula y el ven-
trculo derechos. Se mantiene el calentamiento hasta que la temperatura corporal del
paciente alcanza los 361C. La retirada definitiva de la CECse realiza de forma gradual, con
comunicacin constante entre el cirujano, el perfusionista y el anestesilogo. El ventilador
se desconecta. El perfusionista cierra progresivamente la lnea de retorno venoso, trans-
firiendo el volumen sanguneo del reservorio venoso al sistema circulatorio del paciente. En
ese momento el paciente se encuentra en CEC parcial, con flujo sanguneo a travs del
corazn y de la circulacin pulmonar. Cuando el volumen de sangre en el corazn alcanza
un nivel adecuado, la vlvula artica comienza a abrirse con cada latido cardaco y se
observa un gasto cardaco susceptible de medicin. Se contina con la transferencia de
volumen hasta que la presin sistlica llega a los 100 mm Hg. Simultneamente, el flujo a
travs del circuito se va reduciendo. El cirujano comprueba cualquier posible hemorragia y
evala la funcin cardaca, adems de verificar las funciones cardaca y valvular mediante
ETE. Cuando recibe la correspondiente autorizacin del cirujano, el perfusionista concluye
la CEC ocluyendo por completo las lneas venosas y arteriales. A continuacin, el perfu-
sionistatransfundevolumenal pacienteparamantener unapresinsistlicade100 mm Hg,
a no ser que se registre distensin del corazn.
Si el corazn no funciona eficazmente cuando la CEC ha concluido, se reinstaura la
derivacin, para evitar la sobre distensin o la hipoxia. Si, en cambio, el funcionamiento
cardaco y la estabilidad hemodinmica son adecuados, puede iniciarse la descanulacin.
Se retiran las cnulas venosas, aunque se mantienen los torniquetes, ante la eventualidad
de que haya que volver rpidamente a la derivacin. La heparina se revierte con protamina,
Cuando se ha administrado la mitad de la protamina, debe retirarse la cnula artica, para
evitar una posible embolia arterial inducida por ella. En funcin de las necesidades, se
administra al paciente volumen adicional para llenar el corazn de forma adecuada a travs
de la cnula artica, antes de su retirada. A continuacin se completa la administracin de
protamina y los sitios de canulacin arterial y venosa son suturados y asegurados. La
sangre perdida no debe reincorporarse al circuito extracorpreo una vez que la protamina
es introducida en la circulacin del paciente. Por ltimo se procede a la hemostasia final y al
cierre quirrgico de la herida.
COMPLICACIONES
Las complicaciones asociadas a la CEC se diferencian en relacionadas con el mal funciona-
miento del circuito, referidas a problemas en la canulacin y debidas a la fisiologa de la CEC
sobre el cuerpo.
Complicaciones relacionadas con la canulacin
La canulacin del corazn ha de realizarse cuidadosamente, ya que en ella pueden registrarse
episodios ciertamente catastrficos. El riesgo de diseccin de la aorta descendente es de
menos del 1%cuando se procede a canulacin directa. Sin embargo, cuando dicha diseccin
se produce, puede requerir parada circulatoria y sustitucin completa de la aorta ascendente.
Ms frecuente es la hemorragia en el sitio de canulacin artica inducida por suturas mal
Ailawadi y Zacour 790
colocadas, suturas en bolsa de tabaco demasiado pequeas, puntadas de sutura de la aorta
que afectanal grosor completo(y que enocasiones son excesivamenteprofundas), otejidode
mala calidad. Muchos de estos errores pueden evitarse con una minuciosa planificacin de la
localizacin de la canulacin y una meticulosa colocacinde las suturas. La reparacin de una
lesin artica distal se lleva a cabo cubriendo el sitio con un parche pericrdico autlogo. En
este punto de la operacin, el paciente ya no suele estar en derivacin y la cnula artica ya ha
sido generalmente retirada. El asistente deber controlar la hemorragia mediante presin
directa sobre el sitio de canulacin artica. El cirujano puede obtener un fragmento circular de
2 o 3 cmde pericardio autlogo. Utilizando propileno 5-0, el cirujano fija el pericardio a la aorta
en torno al sitio de canulacin, asegurndose de que las puntadas de sutura son adecuadas y
alcanzan las tnicas adventicia y media de la aorta. La sutura se completa en sentido circular
y se ata. Este recurso permitir controlar la hemorragia en la mayor parte de los casos. En
ocasiones pocofrecuentes, es necesaria unacanulacinfemoral pararestablecer el bombeoy
es posible que el paciente deba ser enfriado y su circulacin detenida para reparar la lesin de
la canulacin, como en el caso de la diseccin artica.
Tambin pueden producirse lesiones debidas a canulacin venosa, que suelen relacionarse
con la calidad del tejido auricular y la localizacin de la sutura en bolsa de tabaco. Al canular la
orejuela auricular derecha y la VCI, el cirujano debe asegurarse de que hay suficiente tejido
auricular para permitir el cierre de la auriculotoma sin tensin. Un desgarro en el surco auri-
culoventricular o en la VCI resulta en ocasiones muy difcil de reparar, aunque puede serlo de
manera primaria o con un parche grande de pericardio bovino.
La canulacin arterial y venosa perifrica tambin puede dar lugar a complicaciones. La
canulacin arterial femoral slo puede ser realizarse con cierto conocimiento de la anatoma
femoral, ilaca y artica, para evitar la diseccin artica retrgrada, la malperfusin del cuerpo
durante la derivacin y la lesin artica o ilaca. En casos de enfermedad vascular perifrica
grave, calcificacin de los vasos o presencia de aneurisma artico o ilaco, es posible que se
considerensitiosdecanulacinalternativos, determinadosapartir deunaTCpreoperatoria. La
canulacin venosa femoral puede dar lugar a lesin venosa en el retroperitoneo o el abdomen,
causante a su vez su vez de hemorragia y flujo inadecuado durante la derivacin. Por su parte,
la canulacin de la arteria axilar ha de realizarse suturando un injerto de dacrn de forma
terminolateral. En este contexto, el cirujano debe comprobar mediante angiografa por TCque
no hay obstruccin ni patologa de las arterias axilar o innominada.
Complicaciones relacionadas con los efectos de la circulacin extracorprea
en el organismo
AunquelaCEChaanticipadolacirugaquepermitelareconstruccincompletadel corazn, es
evidente que no se trata de un estado fisiolgico, con flujo no pulstil, manipulacin
de la temperatura central, alteraciones de la presin venosa y aumento del lquido inter-
sticial. Adems de generar numerosas citocinas inflamatorias, que son liberadas durante la
derivacin, la CEC tambin produce disfuncin de los factores de coagulacin y activacin y
lisis que, en ltima instancia, causan coagulopata y hemorragia. La meticulosa hemostasia
esel primer factor atener encuentaparaminimizar lahemorragia. Lostiempos prolongadosde
aplicacin de la tcnica se asocian a incremento del riesgo de hemorragia y coagulopata.
Los hemostticos tpicos adicionales se emplean para reducir al mnimo la hemorragia no
quirrgica. La administracin de componente sanguneo es el mtodo ms habitual de tratar
la coagulopata tras la CEC. Durante y despus de la misma, en casos prolongados o
complejos, suelen emplearse frmacos antifibrinolticos, como el cido aminocaproico, con el
fin de prevenir la fibrinlisis.
Adems de las consecuencias sobre la coagulacin, son muchos los efectos de la CECque
danlugar a lesiones orgnicas. En ocasiones es difcil determinar lacausa dela lesincardaca
postoperatoria y atribuirla a CEC o a parada cardaca/pinzamiento cruzado. La reperfu-
sin isqumica produce edema miocrdico. La lesinpulmonar ha sido atribuida a reperfusin
CEC, ECMO y DCI: indicaciones, tcnicas y complicaciones 791
isqumica, as comoacambiosenlapermeabilidadcapilar pulmonar. Secreequeladisfuncin
renal se debe a alteraciones del flujo sanguneo cuando se es sometido a CEC y a edema
tisular. La disfuncin neurolgica ha sido objeto de numerosos estudios y se considera que es
consecuenciadeflujosanguneocerebral nopulstil, micrombolos enel cerebroy prdidade
autorregulacin cerebral. Entre las secuelas neurolgicas cabe citar los accidentes cere-
brovasculares manifiestos y las disfunciones cognitivas leves, a las que con frecuencia se
alude con el trmino ingls pump head (cabeza de bomba). La cuidadosa planificacin de la
canulacin arterial, el mantenimiento de una adecuada opresin de perfusin en la CEC y la
evitacin de la formacin de micrombolos mediante el uso de filtros arteriales pueden reducir
al mnimo el riesgo de lesin neurolgica.
Complicaciones relacionadas con el mal funcionamiento de la bomba
El mal funcionamiento de la bomba se produce en contadas ocasiones, pero puede tener
consecuencias muy graves. A veces se registran embolias por aire masivas con rotura de
la integridad del circuito, en caso de deplecin del reservorio venoso, durante la apertura de la
aurcula o el ventrculo izquierdos sin pinzamiento cruzado (como puede suceder durante
la insercin de un orificio ventricular izquierdo), o por un bolo inadvertido de aire en la lnea
arterial. La embolia por aire sistmico se trata interrumpiendo la CEC y colocando al paciente
enposicinde Trendelenburginclinada. El circuitoes recebadopara eliminar el aire. El cirujano
a continuacin canula la VCSy favorece el flujo ensentido retrgrado a travs de la circulacin
cerebral durante 1 o 2 minutos para hacer que el aire salga de la aorta. Una vez que la bomba
se ha cebado y que el aire visible en el sistema arterial se ha eliminado, la bomba vuelve
a iniciarse en sentido antergrado y el paciente es enfriado a 20 grados para incrementar la
solubilidad de los mbolos de aire.
La formacin de una cmara de aire en la lnea venosa se produce en ocasiones como
consecuencia del drenaje por gravedad, lo que puede determinar una prdida de drenaje
venoso y la deplecin del reservorio venoso. Este cuadro se trata cerrando la fuente de
entrada venosa y arrastrando el aire a travs de la lnea venosa hacia el reservorio y aa-
diendo lquido a este.
El fallo de la bomba se suele producir por causas elctricas o mecnicas. Tales circuns-
tancias se previenen con el adecuado mantenimiento de los equipos y asegurndose de
disponer de una batera de seguridad. Si la bomba se detiene durante la CEC, se debe retirar al
paciente de la derivacin, si es posible. En caso de que no sea as, puede emplearse una
manivela manual para continuar la perfusin con la bomba.
OXIGENACIN CON MEMBRANA EXTRACORPREA
Las indicaciones para la oxigenacin con membrana extracorprea (conocida por sus
siglasinglesas, ECMO) seenumeranenel cuadro3. El circuitodeECMOsediferenciadel dela
CEC tradicional en diversos aspectos. Se trata de un sistema cerrado nico que no admite
la presencia de aire en la lnea venosa. En la ECMO no hay un circuito separado para la
administracin de cardiopleja, como en el caso de la CEC. El equipo de ECMO es ms
compacto y permite un transporte ms fcil hasta el paciente (fig. 3). Los circuitos de ECMO
tpicos cuentan con conducciones de heparina, que permiten la aplicacin de niveles bajos de
anticoagulacin (ACT 180-220 s).
La canulacin para la ECMOse efecta con diferentes tcnicas. La ECMOvenoarterial (VA)
sellevaacaboparasoportetantocirculatoriocomopulmonar. Enocasionesseaplicaencasos
de fallo cardiognico subsiguiente a ciruga cardaca. En este mbito, la aorta se canula
directamente, como se indic con anterioridad. Si la cnula artica an esta presente por la
aplicacin de la CEC, puede emplearse como entrada del flujo arterial para la ECMO VA. En
casos enlos que el trax nosehaya abierto, la canulacinarterial suele realizarsea travs de la
Ailawadi y Zacour 792
arteria femoral. La canulacin venosa se efecta en la aurcula derecha, cuando el trax est
abierto, o a travs de la vena femoral y/o la yugular interna, cuando no lo est. La canulacin,
femoral, arterial ovenosa, puedellevarseacabodeformasubcutneaomedianteunaincisin.
Cuando se hace esto ltimo, se utiliza una sutura en bolsa de tabaco 5-0 para asegurar las
cnulas. Una vez que se ha confirmadoque las cnulas estn en una posicin adecuada y que
proporcionanun flujoidneoparala ECMO, las cnulas y las otras conducciones se aseguran,
fijndolas a la piel con suturas de seda gruesa, a fin de garantizar que no se produzcan
desplazamientos durante los movimientos de rutina del paciente.
La ECMO venovenosa slo se emplea para proporcionar soporte pulmonar en casos de
insuficiencia pulmonar reversible. La mayora de las veces se canulan las venas femoral o
yugular interna. El flujodeentrada procede delavenafemoral y el desalidaseencauza por una
cnula en la aurcula derecha posicionada a travs de la vena yugular interna.
Complicaciones
Ademsdelosproblemasyamencionadosreferidosalosmbolosymicrombolosareos, las
complicaciones especficamente relacionadas con la ECMO se deben fundamentalmente al
Cuadro 3
Indicaciones para soporte con ECMO
1. Soporte cardaco para afecciones reversibles
2. Shock poscardiotoma
3. Postinfarto de miocardio
4. Intervenciones coronarias e intracardacas de alto riesgo (servicio de hemodinamia)
5. Soporte respiratorio (afecciones reversibles)
a. Lesin pulmonar aguda (traumatismo)
b. Postrasplante pulmonar
6. Reanimacin de hipotermia
Figura 3. Los circuitos de ECMO son ms reducidos que los de CEC y son, adems, porttiles.
CEC, ECMO y DCI: indicaciones, tcnicas y complicaciones 793
prolongado perodo de tiempo a lo largo del cual un paciente es anticoagulado durante el
soporte cardiopulmonar. Ello origina una coagulopata significativa, en especial cuando la
ECMOseaplicaduranteperodosdems de4872horas, Apesar demantener bajos registros
de tiempo de coagulacin activado (TCA) cuando se est aplicando la ECMO, la bomba y el
circuito inducen consumo de factores de coagulacin y plaquetas. No es infrecuente que los
pacientes sometidos a ECMOreciban varias veces su volumen de sangre en la sustitucin de
componentes sanguneos. Las consiguientes transfusiones generan reacciones a los pro-
ductos de la sangre y a lesin secundaria en los pulmones.
DERIVACIN CARDACA IZQUIERDA
La DCI es una derivacin cardaca parcial diseada para proporcionar flujo sanguneo
parcial a secciones limitadas del cuerpo durante la ciruga (fig. 4). Se utiliza sobre todo para
aportar soporte y perfusin a los vasos viscerales y a las extremidades inferiores durante la
reconstruccin de la aorta descendente, permitiendo al perfusionista desviar una porcin
de la sangre saturada de la circulacin del paciente despus de que dicha sangre haya
pasado por los pulmones y hacerla regresar al sistema arterial a travs de la aorta distal
o la arteria femoral (fig. 5). Esta tcnica de circuito paralelo permite al perfusionista variar la
precarga del ventrculo izquierdo, controlando el volumen de sangre que es eyectado
a la aorta, y aporta flujo sanguneo a las arterias intercostales inferiores, lumbares, renales y
viscerales. Se ha demostrado que el uso de la DCI reduce la incidencia de parapleja e
insuficiencia renal y limita la isquemia intestinal durante las intervenciones en la aorta
torcica descendente y en la toracoabdominal.
1113
El accesoalaaortatorcicay toracoabdominal seconsigueconunatoracotomaizquierday
una incisin toracoabdominal, respectivamente. Tras la exposicin de la aorta se administra
heparina (100 unidades/kg) y los TCA se mantienen en 200 segundos. La arteria femoral se
canulaconunacnulaarterial Bio-Medicus15F, percutneamenteoatravsdeunaincisinen
la arteria femoral, con sutura en bolsa de tabaco de polipropileno 5-0. Si se canula directa-
mente en la aorta distal, se utiliza una cnula arterial Bio-Medicus 12F con sutura en bolsa de
tabaco de polipropileno 4-0. La cnula se conecta a continuacin al lado de flujo de salida del
circuito, prestandoatencinparaasegurarsedequeel sistemanocontieneburbujasdeaire. La
Figura 4. Mquina de DCI.
Ailawadi y Zacour 794
aurcula izquierda se canula a travs de la vena pulmonar inferior izquierda con una cnula
venosa Bio-Medicus 14F y se asegura con sutura en bolsa de tabaco de polipropileno 5-0. El
ligamento pulmonar inferior ha de ser dividido por completo y la vena pulmonar inferior debe
aislarse en sentido circunferencial. Al igual que el lado arterial, la cnula se asegura al circuito,
verificando que en la lnea no haya burbujas de aire.
Una tasa de flujo de 20 a 40 ml/kg, o un ndice cardaco de 1,3 m
2
(22,5 l/min), suelen ser
aceptables para prefundir las vsceras y las extremidades inferiores. Tras el inicio de la deri-
vacin y el pinzamiento cruzado artico, hay dos circulaciones paralelas. La circulacin a los
grandes vasos y el corazndepende delafuncincardacanativadel pacientey delaprecarga
en el ventrculo izquierdo, mientras que la circulacin inferior depende del circuito de deriva-
cin. La regulacin del flujo y la presin sanguneos es controlada por la velocidad a la que la
sangre es retirada por el circuito de derivacin. A medida que aumenta el flujo de bombeo del
circuito de derivacin, el flujo de sangre a la aorta ascendente disminuye, al tiempo que la
presin arterial de la extremidad superior, en tanto que el flujo de sangre y la presin distales
aumentan. Al alterar el flujo a travs del circuito, la presin pulstil de la arteria radial
se mantiene en torno a 100/60 mmHg, mientras que la presin media de la arteria femoral se
mantiene en valores equiparables a los de la presin diastlica radial.
El circuito de DCI es un circuito simple, consistente en una bomba centrfuga y un conjunto
detubosycnulas. El usodelabombacentrfugaofrecelaventajadeproporcionar unapresin
negativa al flujosanguneode entrada, loque permite que la bombaest prximay a nivel de la
mesa de operaciones, de modo que es posible reducir la longitud de los tubos. Esta dispo-
sicin atrapa las burbujas de aire que puedan ser arrastradas en el circuitoy minimiza el efecto
traumticoenel elementosanguneo. Adems, dos dispositivos recuperadores declulas (cell
savers) son utilizados para procesar y reinfundir la sangre perdida del paciente.
Figura 5. Estrategia de localizacin de las cnulas para DCI durante la ciruga de aorta
descedente y toracoabdominal. Tomado de Szwerc M, Benckart D, Lin J, et al. Recent clinical
experience with left heart bypass using a centrifugal pump for repair of traumatic aortic
transection. Ann Surg 1999;230:486; con autorizacin.
CEC, ECMO y DCI: indicaciones, tcnicas y complicaciones 795
Complicaciones
La DCI implica una serie de riesgos especficos, adems de los riesgos ya citados para la CEC.
Aunque en otras modalidades de CECse ha de prestar una meticulosa atencin para evitar la
embolia area, ello no debe exagerarse en el caso de la DCI. El exceso de flujo en el circuito o
la hipovolemia relativa dan lugar a hipotensin artica proximal y a perfusin subptima del
cerebroy delas extremidades superiores. Unexcesoenlas rpmde la bomba centrfuga puede
dar lugar a formacin de vrtices que, en ocasiones, generan micrombolos, potencialmente
inducibles al paciente en sentido distal. Por ltimo, la canulacin femoral produce a veces
isquemia, cuando la cnula arterial obstruye el flujo en la arteria femoral distal.
RESUMEN
La CEC, la ECMO y la DCI han supuesto una revolucin en la capacidad de operar en el
corazn, los grandes vasos y la aorta, adems de constituir sendos medios de soporte
a corto plazo en las causas reversibles de insuficiencia cardaca y/o respiratorias. El xito
en la aplicacin de estas tcnicas depende de la comunicacin ptima entre cirujano,
perfusionista y anestesilogo, as como de la permanente vigilancia y la esmerada resolucin
de eventuales problemas por parte de los responsables de la prestacin de asistencia.
BIBLIOGRAFA
1. Edwards WS, Edwards PD. Alexis Carrel: visionary surgeon. Springfield (IL): Charles C
Thomas; 1974. p. 9295.
2. Gibbon JH Jr. The gestation and birth of an idea. Phila Med 1963;59:9136.
3. Lillehei CW, Cohen M, Warden HE, et al. The results of direct vision closure of ventricular
septal defects in eight patients by means of controlled cross circulation. Surg Gynecol
Obstet 1955;101:44666.
4. Lillehei CW, Cohen M, Warden HE, et al. The direct vision intracardiac correction of
congenital anomalies by controlled cross circulation. Surgery 1955;38:1129.
5. National adult cardiac surgery database. Society of Thoracic Surgeons. Fall 2008.
6. Kroon BB, Noorda EM, Vrouenraets BC, et al. Isolated limb perfusion for melanoma.
Surg Oncol Clin N Am 2008;17(4):78594, viiiix.
7. Mora CT, editor. Cardiopulmonary bypass: principles and techniques of extracorporeal
circulation. New York: Springer-Verlag; 1995.
8. Reed CC, Kurusz MA, Lawrence AE, Jr, editors. Safety and techniques in perfusion.
Stafford (TX): Quali-Med; 1988.
9. Castaneda AR, Jonas RA, Mayer JE, Jr, et al, editors. Cardiac surgery of the neonate and
infant. Philadelphia: Saunders; 1994.
10. Casthely PA, Bregman D, editors. Cardiopulmonary bypass: physiology, related com-
plications, and pharmacology. Mount Kisco (NY): Futura; 1991.
11. Lemaire SA, Jones MM, Conklin LD, et al. Randomized comparison of cold blood and
cold crystalloid renal perfusion for renal protection during thoracoabdominal aortic
aneurysm repair. J Vasc Surg 2009;49(1):119 [discussion 19]. Epub 2008 Nov 22.
12. Schepens M, Dossche K, Morshuis W, et al. Introduction of adjuncts and their influence on
changing results in 402 consecutive thoracoabdominal aortic aneurysm repairs. Eur J
Cardiothorac Surg 2004;25(5):7017.
13. Coselli JS. The use of left heart bypass in the repair of thoracoabdominal aortic aneurysms:
current techniques and results. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2003;15(4):32632.
Ailawadi y Zacour 796