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Otitis me dia a guda re c urre nte y otitis me dia

c on e fus in
J.L. PARADISE
(University of Pittsburgh School of Medicine Pa, EE.UU.)
Otitis media es un trmino general utilizado para denotar inflamacin del odo medio, siendo la
infeccin una de sus causas pero no la nica.
La distincin entre inflamacin e infeccin es importante porque el manejo racional de la otitis
media comienza con determinar si la inflamacin es infecciosa o no en su naturaleza.
En este artculo se plantea el diagnstico diferencial entre las diferentes patologas inflamatorias
del odo medio y se actualiza el enfoque teraputico.
cin de la membrana timpnica por otoscopa
neumtica.
En contraste con la OMA, los hallazgos en
la membrana timpnica en la OME son menos
distintivos. El signo ms importante y temprano
es la disminucin o ausencia de movilidad de la
membrana timpnica. El mtodo auxiliar de diag-
nstico es la timpanometra (sensibilidad 65-90%
y especificidad 48-91%)
EPIDEMIOLOGA Y
FACTORES DE RIESGO
La definicin de otitis media aguda recurren-
te (OMAR) es arbitraria: los criterios usados son
la ocurrencia de 3 episodios de OMA en 6 me-
ses o 4 en 12 meses.
Las edades ms tempranas y la estacin del
ao son los dos factores de riesgo ms impor-
tantes; el pico de incidencia y prevalencia de
otitis media ocurre durante los dos primeros aos
de vida (particularmente entre los 6 y los 12
meses).
Se suman a estos dos factores de riesgo,
como relevantes, el bajo nivel socioeconmico
y la exposicin a una alta cantidad de nios, tan-
to en el hogar como en guarderas. Los factores
de riesgo con menor influencia incluyen la car-
ga gentica, el sexo masculino, la alimentacin
con frmula tempranamente y el grado de expo-
sicin al humo.
BACTERIOLOGA
En OMA hay tres patgenos predominantes:
el Streptococcus pneumoniae (30-50%), Haemo-
philus influenzae no tipificable (25-40%) y
J AMA
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L
a enfermedad del odo medio tiene dos
componentes principales: la otitis media
aguda (OMA) y la otitis media con efusin
(OME).
La OME persiste semanas o meses luego de
una OMA y consiste en una inflamacin no in-
fecciosa acompaada de efusin. El trmino
OME hace referencia tambin a la otitis media
no supurativa, serosa o secretoria.
La OME es la forma ms frecuente de otitis
media como primer episodio en nios pequeos.
En un estudio prospectivo sobre 742 prime-
ros episodios de otitis media ocurridos en el pri-
mer ao de vida, 139 (18,7%) fueron diagnosti-
cados como OMA y 603 (81,3%) como OME.
En el mismo estudio, diagnosticados como OMA
ocurridos en el primer ao de vida, 107 (46,9%)
ocurrieron en nios con diagnstico de OME en
su consulta previa.
El diagnstico preciso de ambas formas de
otitis media en lactantes y nios pequeos es di-
ficultoso.
En la OMA los sntomas son altamente va-
riables. El ms caracterstico es el dolor. La fie-
bre, irritabilidad, y otros sntomas inespecficos
pueden estar presentes o no.
En la OME los sntomas, si hay alguno, son
usual ment e i naparent es y l a hi poacusi a
conductiva generalmente no es detectada.
En el examen otoscpico las anormalidades
de la membrana timpnica puede ser sutiles y
difciles de apreciar, por lo tanto, los sobrediag-
nsticos y los subdiagnsticos son frecuentes.
En la prctica peditrica, el gold standard
para el diagnstico de otitis media es la evalua-
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Moraxella catarrhalis (10-15%).
En los nios con OME los cultivos del l-
quido del odo medio son usualmente estriles,
pero se recuperan patgenos del odo medio en
aproximadamente el 30% de los casos.
En un estudio reciente, utilizando PCR, se
detect ADN bacteriano entre el 77 y el 95% de
los casos y ARN viral en el 30%. No est claro
si estos hallazgos constituyen evidencia de in-
feccin activa o pasadas.
TRATAMIENTO ANTIBITICO
Cundo tratar
La poltica de rehusar incialmente el trata-
miento antibitico sera poco prudente, no solo
porque la infeccin disminuye ms rpidamen-
te, sino porque disminuye la ocurrencia de
mastoiditis y otras complicaciones.
No debera dejar de indicarse especialmen-
te en los nios con OMA menores de 2 aos o
con apariencia de infeccin severa, porque es-
tos son los grupos en los que ocurren las
masotiditis ms frecuentemente. Se agregara a
las anteriores aquellos nios con historia reciente
de OMAR o en los que sea dificultoso su segui-
miento.
Se admite una conducta expectante en ca-
sos moderados de OMA en nios de mayor edad.
Eleccin del antibitico de primera lnea
La amoxicilina sigue siendo la primera dro-
ga de eleccin para las OMA no complicadas.
La amoxicilina, particularmente, es el antibiti-
co disponible por va oral ms eficaz para el S.
pneumoniae sensible y resistente a la penicili-
na, en este ltimo caso aumentando la dosis a
80-100 mg/kg/da.
Su limitacin radica en su inactivacin por
-lactamasas del H. influenzae no tipificable y
de la M. catarrhalis. Afortunadamente los epi-
sodios dados por estas ltimas tienen una tasa
de resolucin espontnea del 50% y el 75% res-
pectivamente.
En nios alrgicos a la penicilina una buena
alternativa es la azitromicina. El uso de drogas
de segunda lnea para el tratamiento inicial se-
ra apropiado en nios con OMA recibiendo pro-
filaxis antibitica, inmunocomprometidos y ni-
os con sntomas severos quienes recientemen-
te tuvieron una OMA severa o prolongada.
Duracin del tratamiento de primera lnea
Los tratamientos cortos a dosis estndar por
3 a 5 das no son adecuados para nios con un
episodio de OMA en el mes previo. Estudios cl-
nicos aleatorizados y controlados mostraron que
seran inadecuados en menores de 2 aos, pero
adecuados en mayores.
Se recomienda tratamiento por 10 das para
erradicar la infeccin en nios pequeos, meno-
res de 2 aos, o que han tenido episodios seve-
ros y/o recurrentes.
Eleccin de la droga de segunda lnea
Deben ser efectivas contra cepas producto-
ras de -lactamasas y cepas susceptibles y no
susceptibles de S. pneumoniae.
Un grupo de trabajo del Centro de Control
de Enfermedades (CDC) concluy que solo tres
drogas cumplen este requisito, la amoxicilina-
clavulnico, el cefuroxime axetil y la ceftriaxo-
na intramuscular.
Altas dosis de amoxicilina clavulnico se-
ra la mejor eleccin inicial; desafortunadamen-
te es cara y en ocasiones causa diarrea.
La ceftriaxona debera usarse en casos de
OMA severa, cuando el tratamiento oral no sea
posible, luego de un tratamiento fallido con una
droga de segunda lnea o cuando un aspirado
muestre alta resistencia a la penicilina de un S.
pneumoniae.
EVALUACIN DEL NIO
CON OTITIS MEDIA RECURRENTE
Los nios con otitis media recurrente, quie-
nes se muestran sanos, no requieren investiga-
ciones de laboratorio. La deficiencia de Ig A es
encontrada en algunos nios con OMAR, pero
no es infrecuente encontrarla en nios sin
OMAR.
Las deficiencias selectivas de Ig G pueden
ser encontradas en nios con OMAR quienes
suelen tener infecciones sinopulmonares fre-
cuentes.
Deben realizarse en todos los nios, con o
sin OMAR, en quienes la efusin persista por 3
meses o ms sin mejora, en quienes el desarro-
llo del lenguaje se ha retrasado o en quienes la
audicin est en descenso.
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PROFILAXIS ANTIBITICA VS. TUBOS
DE TIMPANOSTOMA PARA LA OMA
Profilaxis antibitica
Ofrece proteccin variable contra la OMAR.
Sera una opcin apropiada para aquellos ni-
os con OMAR cuidados en su hogar y que
usualmente no comparten tiempos prolongados
con otros nios. Si es indicada, la eleccin es la
amoxicilina por su mayor eficacia, comparati-
vamente al TMS, contra el S. pneumoniae resis-
tente. La duracin debera estar limitada al pe-
rodo invernal.
Tubos de timpanostoma
La colocacin es efectiva en reducidos ca-
sos de OMA en nios con OME persistente y en
nios con OMAR pero sin OME persistente.
MANEJ O DE LA OME
La mayor razn para considerar tratamiento
es prevenir posibles complicaciones y secuelas
de OME que incluyen la retraccin de la mem-
brana timpnica, otitis adhesiva, discontinuidad
osicular, colesteatoma y quizs dao coclear con
hipoacusia perceptiva como resultado.
La OME persistente en la vida temprana
puede causar trastornos del habla, del lenguaje
o del desarrollo psicosocial. Esto ha sido des-
cripto por muchos investigadores, pero la evi-
dencia que lo sostiene es dbil.
Tratamiento antibitico
Indicado para nios con OME quienes tie-
nen descarga nasal purulenta persistente, sin me-
jora en 2 semanas o ms sugiriendo sinusitis o
nios en quienes por su OME persistente se est
consi derando l a col ocaci n de t ubos de
timpanostoma.
Tubos de timpanostoma
Su colocacin es adecuada para los nios
con OME quienes se encuentran distrados o
desconcentrados por la hipoacusia, como tam-
bin para aquellos con otalgia, tinnitus o vrtigo
o en quienes muestren retracciones profundas de
la membrana timpnica.
Sin estas condiciones su colocacin es dis-
cutible.
Factores a favor de su colocacin son los
nios con lenguaje subptimo para su edad, his-
toria desfavorable en severidad y frecuencia de
las OMA, historia de reacciones adversas a ml-
tiples antibiticos y la exposicin regular a gran
cantidad de otros nios.
Los factores en su contra incluyen el buen
lenguaje, audiometra normal o cercana a la nor-
malidad, efusin en un solo odo y la historia
relativamente libre de OMA.
Debera ser considerada la colocacin des-
pus de 6 a 12 meses de OME continua bilateral
o 9 a 18 meses de OME continua unilateral, siem-
pre luego de un tratamiento inefectivo con un
antibitico de segunda lnea. Es importante se-
alar que usualmente la OME se resuelve espon-
tneamente en el verano, por lo que esperar sin
tomar conductas por un verano es una buena
opcin para todos los nios por lo dems sanos.
VACUNA CONJ UGADA
PARA S. PNEUMONIAE
En dos estudios recientes disminuy el n-
mero de episodios de OMA en el 7% y el 6%
respectivamente.
De cualquier manera, en uno de ellos, la va-
cuna redujo el nmero de episodios del 9% al
23% en nios con recurrencias frecuentes y dis-
minuy el nmero de nios que recibieron tubos
en un 20%.
Si los serotipos de la vacuna actualmente
prevalentes sufrirn mutaciones, si la OMA por
S. pneumoniae ser causada cada vez ms por
serotipos no vacunales y como otros microorga-
nismos ocuparn el lugar de patgeno dominan-
te del S. pneumoniae en la OMA solo podr ser
determinado con el tiempo.
JAMA 2002;288:2589-2597
Traduccin: Dr. Guillermo Guanella