UNIVERSIDADE SALGADO DE OLIVEIRA

PR-REITORIA ACADMICA
CURSO DE PS GRADUAO LATU SENSO EM ANLISES CLNICAS

ISABEL DA SILVA REBELLO

LEONARDO MACHADO DA SILVA

A FISIOPATOLOGIA DO TOXOPLASMA
GONDII NA GESTAO

SO GONALO
2008
ISABEL DA SILVA REBELLO
LEONARDO MACHADO DA SILVA

A FISIOPATOLOGIA DO TOXOPLASMA
GONDII NA GESTAO

Trabalho de Concluso de Curso

objetivando a aprovao no Curso de Ps-Graduao
em Anlises Clnicas pela
Universidade Salgado de Oliveira(UNIVERSO) .

Orientadores: Prof Denise Cezzar

Prof. Alexsander

SO GONALO
2008
Instituies:
Universidade Salgado de Oliveira (UNIVERSO)
Tel:

Site: www.universo.edu.br
Autores:
ISABEL DA SILVA REBELLO
Tel:2717-5081 / 99427889
Email: isabelrebello@yahoo.com.br
LEONARDO MACHADO DA SILVA
Tel:
Email:

A FISIOPATOLOGIA DO TOXOPLASMA GONDII NA

GESTAO
ISABEL DA SILVA REBELLO1
LEONARDO MACHADO DA SILVA2

I -RESUMO

A toxoplasmose uma zoonose cujo agente etiolgico um protozorio

intracelular obrigatrio chamado de Toxoplasma gondii , sendo identificados, em seu ciclo
de vida complexo, dois hospedeiros: o gato, como hospedeiro definitivo, o homem,
mamfero e aves, como hospedeiros intermedirios . A doena resulta em maior gravidade
quando adquirida no primeiro trimestre da gestao, resultando em infeco fetal com
graves seqelas para a criana . Neste trabalho iremos apresentar os problemas que a
toxoplasmose pode causar se for adquirida no primeiro da gestao.
Palavra-chave: Toxoplasmose, Toxoplasma gondii, Gestao, Primeiro Trimestre .

II- INTRODUO
A toxoplasmose uma doena parasitria causada por um protozorio intracelular,
o Toxoplasma gondii, ele infecta o homem e outros animais. O protozorio reproduz-se de
forma assexuada e sexuada nos felinos (hospedeiro definitivo), e apenas de forma
assexuada nos hospedeiros intermedirios, como o homem , mamferos e aves (1) ( 2).
O T.gondii um protozorio pertencente ao Filo Apicomplexa, Classe Sporozoea,
Subclasse Coccidia, Ordem Eucoccidiida, Subordem Eimeriida, Famlia Sarcocystidae,
Subfamlia Toxoplasmatinae, Gnero Toxoplasma, Espcie gondii. O T.gondii apresenta
um complexo ciclo vital com diversos hospedeiros. Alm disso, o parasita apresenta trs
estgios infectantes e de diferente morfologia: os taquizotos, os bradizotos e os oocistos
(3).
Os taquizotos so conhecidos por sua forma livre e proliferativa, e multiplicam-se
rapidamente em clulas nucleadas dos hospedeiros intermedirios e definitivos durante a
fase da infeco. Os taquizotos podem ser encontrados na maioria das clulas e tecidos
dos hospedeiro e facilmente em lquidos biolgicos, facilitando assim a sua manuteno
tanto em diversas culturas celulares como em passagens sucessivas em animais (4).
Os bradizotos, formas assexuadas e com metabolismo lento, esto localizados
dentro do cisto tecidual especialmente durante a fase crnica da infeco, chegando a
permanecer por longo tempo nos tecidos. Essa forma costuma estar presente com maior

freqncia no crebro, na retina e nos msculos esquelticos e cardacos, rgos ricos em

clulas estveis(3).
O oocisto a forma infectante proveniente da reproduo sexuada do parasita no
interior das clulas do epitlio intestinal dos feldeos. Aps processamento gstrico, os
oocistos se rompem no intestino liberando os esporozotos que penetram e dividem-se
rapidamente nas clulas intestinais, gerando taquizotos que invadem outras clulas do
hospedeiro, atingindo os demais rgos (5).
III- Transmisso
Vrias so as formas de transmisso; pode ocorrer por ingesto de oocistos
encontrados no solo e alimentos, em cistos teciduais encontrados em carnes cruas e mal
cozidas de porco, carneiro e bovina, ingesto de taquizotos encontrados no leite, na
saliva atravs da lambedura ou perdigotos, no esperma e pela via transplacentria.
Raramente ocorre a transmisso por meio de transfuso sangunea, transplante de rgos e
acidente em laboratrio (6) (7) (8).
IV- Toxoplasmose Congnita
A Toxoplasmose congnita ocorre quando a me se infecta durante a gestao e o
feto entra em contato com os taquizotos, que so as formas responsveis pela infeco
congnita, via placenta (9). No feto, o parasito se aloja em clulas do sistema fagocticomononuclear, dando origem s estruturas intermedirias demonimadas pseudocistos;
espalha-se por via sangnea ou linftica para qualquer rgo ou tecido, incluindo sistema
nervoso central e olhos, pelos quais tem um tropismo maior (10).
A freqncia da transmisso congnita progressivamente maior com a evoluo
da idade gestacional poca da infeco aguda materna, mas esta maior freqncia
acompanhada geralmente por doenas fetais benignas ou assintomticas, com seqelas
neurolgicas ou oculares na vida extra-uterina(11).
As mulheres com infeco crnica por T. gondii no contaminam seus filhos
durante o perodo intra-uterino, e tambm no existem provas de que a toxoplasmose em

etapa crnica seja causa de abortos. Os casos de reativao da infeco pelo T. gondii,
causados por imunossupresso materna, poderiam levar infeco do feto durante a
gravidez(12). O tempo entre a infeco aguda materna e a infeco fetal depende de
diversos fatores como virulncia do T. gondii, estgio de desenvolvimento placentrio,
idade gestacional e carga parasitria, entre outros(13) (14).
Durante o primeiro trimestre da gestao, a infeco pelo T. gondii pode levar a
morte fetal (aborto). No segundo trimestre, pode ocasionar a chamada ttrade de Sabin,
em que o feto apresenta hidrocefalia, com macro ou microcefalia (em 50% dos casos),
retinocoroidite (em 90% dos pacientes com infeco), calcificaes cerebrais (em 69%) e
retardo mental ou perturbaes neurolgicas (em 60% dos casos); o recm-nascido
tambm pode apresentar leses iniciais como ndulos miliares disseminados por todo o
encfalo, ou em torno de focos necrticos; os ventrculos cerebrais podem estar dilatados e
as leses cerebrais podem se calcificar. Do mesmo modo, outras alteraes oculares ainda
podem acontecer, como graus variveis de degenerao e edema de retina, leses
vasculares da coride, neurite ptica, microftalmo, nistagmo, estrabismo, entre outras.
Entre as manifestaes neurolgicas podem ser citadas as perturbaes psicomotoras,
convulses, opisttono, etc. As crianas que sobrevivem toxoplasmose congnita so, na
maioria das vezes, mentalmente retardadas(15).
No terceiro trimestre gestacional a criana pode nascer normal e apresentar
evidncias da doena alguns dias, semanas ou meses aps o parto. Nesta situao, a
toxoplasmose pode ser multiforme, mas geralmente ocorre comprometimento ganglionar
generalizado, hepatoesplenomegalia, edemas, miocardite, anemia, trombocitopenia e
leses oculares. J na idade adulta, pode ocorrer uma eventual reagudizao das formas
latentes, levando a uma toxoplasmose ocular. Tambm pode ocorrer microftalmia,
nistagmo, estrabismo, catarata e irite (8) .
A manifestao clnica da toxoplasmose no momento do nascimento infreqente,
porm a forma mais grave de apresentao no neonato. Ela pode se apresentar como
infeco generalizada, com hepato e esplenomegalia, miocardite, pneumonia, ictercia,
num recm-nascido de aspecto prematuro, o que geralmente corresponde a infeces
tardias durante a gravidez. As infeces congnitas, na sua maioria, so assintomticas no
momento do nascimento, porm a quase totalidade dos neonatos com tais doenas

apresentam seqelas em algum momento da vida, principalmente complicaes de tipo

ocular ou do sistema nervoso central. Muitos casos de retinocoroidite na vida adulta
podem ser conseqncia de uma toxoplasmose congnita assintomtica no momento do
nascimento(16).
O diagnstico definitivo de toxoplasmose congnita pode ser difcil em crianas
nascidas de mes nas quais foi diagnosticada ou suspeitada a infeco durante a gravidez.
Materiais para investigao do parasito ou amostras de sangue seriadas podem no estar
disponveis e, em adio, o diagnstico sorolgico complicado pela presena de IgG
materna antitoxoplasma, a qual pode ser detectada no sangue da criana durante o
primeiro ano de vida(17).
V- Diagnstico
Pode ser clnico e laboratorial. O diagnstico clnico no fcil de ser feito, pois
os casos agudos podem levar morte ou evoluir para a forma crnica. Esta pode
manifestar-se

assintomaticamente

ou

ento

assemelhar-se

outras

doenas

(mononucleose). Portanto, o diagnstico laboratorial que poder confirmar a suspeita

clnica (8).
Testes parasitolgicos (Isolamento ): O isolamento do parasito de sangue ou outros
fluidos corporais demonstraria uma possvel infeco aguda(18). Mtodos tradicionais de
deteco direta do parasito como diagnstico inequvoco so dificilmente realizveis nessa
doena, devido ampla disseminao do seu agente causal e ao seu tropismo por vrias
clulas do organismo humano, gerando negatividade repetida na pesquisa direta do
toxoplasma (14) (19) (20). De igual forma, sabe-se que a parasitemia detectvel de
forma intermitente em alguns pacientes (21) (22) (23). Por ser um parasito intracelular
obrigatrio, a cultura in vitro complicada de ser mantida, tem custo elevado e necessita
de longo tempo para fornecer resultado, muitas vezes s sendo efetiva em menos de 50%
dos casos. O isolamento do parasito pode ser feito com a inoculao em camundongos, o
que mais sensvel, porm requer de trs a seis semanas e manuteno de animais em
biotrios (24) (25) (26) (27) (28).

Testes Sorolgicos ou Imunolgicos: O diagnstico e baseado em testes imunolgicos

que indicam o nvel do ttulo (diluio do soro sangneo) de anticorpos circulantes
correspondentes fase da doena. Existem diversos testes imunolgicos. Alguns no so
mais utilizados ou so empregados apenas em casos especficos, conforme indicamos a
seguir (8):
Teste de corante ou Reao de Sabim Feldman (RSF): um excelente mtodo para
diagnstico individual na fase aguda ou crnica da doena. muito sensvel, indicando
anticorpos no soro diludo at 1:16.000. A negativao ocorre somente alguns anos aps a
cura do paciente. espcie-especfica e no cruza com outras doenas. Atualmente esse
mtodo est em desuso em vista da necessidade de se manter o toxoplasma vivo (em
camundongo) para preparar os antgenos, bem como pela maior sensibilidade de outros
testes sorolgicos de mais fcil execuo (8).
Reao de Fixao do Complemento (RFC): uma reao que apresenta maior
sensibilidade na fase aguda da doena. bastante especfica, sendo que na fase crnica
sua sensibilidade menor. Frequentemente, nessa fase, mostra-se negativa. pouco
utilizada na prtica, devido dificuldade no preparo de antgenos padronizados (8).
Reao de Imunofluorescncia Indireta (RIF): um teste mais prtico e fornece
resultados comparveis(29), podendo ser usado tanto na fase aguda (pesquisa de IgM)
como na fase crnica da toxoplasmose (pesquisa de IgG) (8). Detecta anticorpos IgM na
primeira semana aps a infeco, alcanam um pico em 4-10 semanas e se tornam
indetectveis dentro de alguns meses. A IgG inicia seu aumento 4-7 dias aps IgM com
pico em 8 semanas e comea a queda no 6 ms. Ttulos baixos podem persistir por anos
(30).
Hemaglutinao (HA): excelente mtodo de diagnstico, devido sua alta sensibilidade
e simplicidade de execuo. Entretanto, inadequado para o diagnstico precoce e
frequentemente no detecta toxoplasmose congnita em recm-nascidos. um mtodo
adequado para levantamento epidemiolgico(8).
Testes Inumoenzimticos (ELISA, ELFA, MEIA): so os testes mais utilizados
atualmente, principalmente para o screening inicial de toxoplasmose em seres humanos.
Tem vantagem pela objetividade, automao e quantificao. Apresenta maior
sensibilidade, porm pode apresentar resultados falso-positivos (31).

 PCR (Polimerase Chain Reaction): A tcnica de PCR tem sido utilizada para o
diagnstico da toxoplasmose congnita, ocular e em pacientes imunocomprometidos.
Nesta linha, o PCR realizado em lquido amnitico, tecido placentrio, sangue, liquor,
urina, entre outros, possui valor comprovado. O PCR em tempo real tambm tem sido
realizado para o diagnstico de toxoplasmose. Este mtodo combina a amplificao e a
deteco de DNA em uma nica fase, encurtando o tempo de realizao do teste de 48
para 4 horas e utilizando-se de mtodos automatizados o que diminui a variabilidade interlaboratorial. O PCR em tempo real pode estimar a concentrao de parasitas no lquido
amnitico e predizer o prognstico do feto (31).
Imunoblot: realizada a eletroforese dos antgenos, em gel de poliacrilamida, para a
separao dos componentes proticos , os quais so transferidos para um papel de
nitrocelulose e posteriormente processados contra o soro a ser testado e visualizado
atravs de uma reao especfica. O teste usado para determinar antgenos envolvidos
nos diferentes estgios da infeco, porm no teste de rotina (8).
Objetivando-se encontrar uma maior presio

na determinao da poca da

infeco, foram sugeridos novos marcadores sorolgicos de infeco recente, como os

anticorpos das classes IgA e IgE e o teste de avidez de IgG
Teste de avidez de IgG : Este teste foi desenvolvido para ajudar a determinar se a
infeco foi adquirida no passado distante ou recentemente. Os resultados so baseados na
medida da avidez afinidade funcional dos anticorpos da classe IgG especficos para o
toxoplasma. Aps uma estimulao antignica, os anticorpos produzidos usualmente
possuem uma baixa afinidade. Durante o curso da resposta imunolgica existe uma
maturao da afinidade dos anticorpos que aumenta progressivamente em semanas ou at
meses. Este mtodo til para excluir se a infeco ocorreu nos ltimos quatro ou cinco
meses. Quanto maior for a avidez, mais antiga a infeco; quanto menor a avidez, mais
recente a infeco (31).

Anticorpos IgA e IgE: Os anticorpos IgA aumentam precocemente na infeco,

atingindo um nvel mximo em aproximadamente dois meses aps a infeco e declinando

rapidamente (32,33). A IgA para toxoplasmose tem sua utilidade como complementao
no diagnstico de gestantes com IgM positiva, pois permanecem circulantes por perodo
inferior ao dos anticorpos IgM, auxiliando na diferenciao entre infeco recente ou

passada. Acredita-se que, quando no encontramos a IgA, a infeco j ocorreu h mais de

trs meses (32). No entanto, aproximadamente 5% dos adultos no produzem IgA e, por
outro lado, alguns indivduos podem permanecer com IgA especfica por anos (32,34). O
grande destaque da IgA est no diagnstico da toxoplasmose congnita. Da mesma forma
que a IgM, a IgA no ultrapassa a placenta. A dosagem de IgA mais sensvel que a da
IgM no diagnstico da toxoplasmose no feto ou no recm-nascido ( 32,33,35,36 ). Na
gestante, o valor diagnstico da IgA no superior a da IgM. Da mesma forma que a IgA,
a IgE detectada precocemente na infeco, estando presente por um perodo inferior a
quatro meses (34 ).
DIAGNSTICO DA INFECO FETAL: Ser baseado em:
1 - ULTRASSONOGRAFIA OBSTTRICA: Rastreio de Espessamento anormal da
placenta;

Dilatao

dos

ventrculos

laterais;

Necrose

cerebral

focal;

Ascite;

Hepatomegalia; Calcificaes intracranianas. Deve ser realizada mensalmente at o final

da gravidez. Ressalva para o fato de que a maior parte dos fetos acometidos no 3
trimestre no apresentam alteraes Ecografia.
2 - AMNIOCENTESE : A partir da 14 semana pode ser colhido lquido amnitico para
pesquisar o Toxoplasma gondii. Usa-se a inoculao em ratos e recentemente a tcnica da
PCR (Polimerase Chain Reaction).
3 - CORDOCENTESE : Indicada entre a 20 e a 24 semanas ( quando o feto j
imunocompetente), para toda gestante com toxoplamose aguda ou reagudizada
(excluindo portadoras de HIV). Repetir entre a 30 - 32 semanas se o diagnstico no for
firmado. Solicitar os Testes Especficos quantitativos: IgM especfica, IgM total,
IgG. Testes Inespecficos: Contagem de leuccitos (Leucocitose +) Contagem de
plaquetas

(Plaquetopenia

+);

Contagem

de

eosinfilos

(Eosinofilia

+).

Valor diagnstico dos testes : IgM especfica s positiva em 21% dos casos, por
imaturidade do sistema imunolgico do feto entre a 20 - 24 semana. Entre a 30 e a 34
semana positiva em mais de 60% das vezes (38).
VI-Preveno

Sendo as fontes de infeco diversas difcil fazer-se uma profilaxia, mas baseado
na epidemiologia, podemos inferir algumas medidas profilticas (37):

No consumir carne crua ou mal cozida, devendo-se cozinhar bem todos os

alimentos;

Lavar bem as mos e os utenslios de cozinha, com gua morna, aps a

manipulao de carne crua;

Evitar atividades de jardinagem em contato direto com a terra; usar luvas durante
essas atividades e lavar bem as mos logo depois;

Lavar cuidadosamente frutas e verduras, e colocar gotas de cloro que podem ser
adquiridas em postos de sade, antes de ingeri-las;

Trocar as caixas de areia dos gatos diariamente, lavando as mos depois;

Evitar caixas de areia de locais pblicos;

No alimentar gatos com carne crua ou mal cozida;

Combater vetores mecnicos (baratas e outros insetos);

Sempre lavar bem as mos depois de entrar em contato com qualquer animal,
principalmente ces e gatos.

Congelar a carne antes de cozinhar, pois a maioria dos agentes so destrudos a

baixas temperaturas.

Tomar leite somente pasteurizado ou fervido.

Evitar a presena de gatos em parquinhos e cobrir a caixa de areia onde as

crianas brincam.

Sempre que possvel, evitar que os gatos saiam para caar, pois ao realizarem esse
ato, comero carne crua, e podem se contaminar (37).

VII-Tratamento (31)

A toxoplasmose uma das poucas infeces que possibilita diagnstico, preveno

e tratamento na fase pr-natal. Se a mulher est com a doena ativa, portanto com risco de
transmisso para o feto, o primeiro passo evitar que ocorra a transmisso. Para isto,
existe um antibitico relativamente inocente para a grvida, a espiramicina.
Independentemente da idade gestacional, deve-se iniciar espiramicina 3g/dia, divididos em
trs doses dirias, que devem ser mantidas at a pesquisa da infeco fetal. Depois
preciso verificar se o feto foi ou no infectado, o que implica na coleta de material do
lquido amnitico por puno para pesquisar a presena de componentes do parasita.
Se o feto no foi infectado, a espiramicina deve ser mantida at o final da gravidez
para que o risco seja diminudo. No caso de ter havido a contaminao, a nica maneira de
se tratar o feto dando remdios potentes para a mulher. Deve-se iniciar o tratamento com:
Sufadiazina 4g/d + Pirimetamina 25mg/d + cido Folnico 15 mg/d. Este esquema deve
ser alternado com o de espiramicina isoladamente a cada 4 semanas.
A associao da pirimetamina com a sulfadiazina txica para o feto e para a me,
apresentando um efeito quelante de folatos importante, podendo levar aplasia de medula
e a teratogenicidade se utilizada no primeiro trimestre da gestao, por isso alternada a
cada 4 semanas com a espiramicina e sempre devem ser associadas ao cido folnico.
Tratamento da toxoplasmose congnita: (31)
1. Sulfadiazina 100mg/kg/d + pirimetamina 2mg/kg/d por 3 dias; 1mg/kg/d por 6 meses e
a seguir 1mg/kg/dias alternados + ac. Folnico 3-5mg 3x/sem 1 ano
2. Sulfadiazina 100mg/kg/dia + pirimetamina 1mg/kg/dia por 2 meses e a seguir, 3
x/semana + ac. folnico
3. Esquema 1 alternado com espiramicina 100mg/kg/d a cada 4 semanas 1 ano (....)
VIII -Concluso
Este estudo feito atravs de um levantamento bibliogrfico, veio nos mostrar a
confirmao de que quando a infeco materna ocorre no primeiro trimestre da gestao, a
ocorrncia de transmisso vertical menor que no terceiro trimestre, entretanto o grau de
gravidade da doena no neonato maior .

O diagnstico precoce assim como o tratamento antiparasitrio adequado da me

tem demonstrado ser capaz de reduzir a taxa de transmisso para o feto e por conseqncia
o nmero de seqelas nos casos em que a infeco intra-uterina j ocorreu.
O risco de infeco fetal, em qualquer local, est diretamente relacionado
prevalncia da doena na populao e ao nmero de mulheres em idade frtil ainda no
acometidas e passveis de contra-la no decorrer de uma gestao.
A importncia de se estabelecer o perfil sorolgico da mulher em idade reprodutiva
reside na possibilidade de se tomarem medidas teraputicas para minimizar a transmisso
vertical, na vigncia de infeco aguda na gravidez, e de se fazer seguimento sorolgico e
orientao higieno-diettica pr-natal adequada para a paciente suscetvel, para evitar a
sua contaminao.

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