17/8/2014 CUANDO INDICAR LA SUSTITUCIN DE LA AMALGAMA DENTAL POR RESINA COMPUESTA

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CUANDO INDICAR LA SUSTITUCIN DE LA AMALGAMA DENTAL POR RESINA
COMPUESTA
Recibido para arbitraje: 01/06/2009
Aceptado para publicacin: 15/04/2010
Jackson Santos Lobo, Marcos Antnio Florncio dos Santos, Irany Porto
Gurgel do Amaral, Doctorando en Odontologa Restauradora, Facultad de
Odontologa de Pernambuco, Universidad de Pernambuco, Pernambuco, Brasil.
Pauliana Valria Machado Galvo, Estudiante de Odontologa, Facultad de
Odontologa de Pernambuco, Universidad de Pernambuco, Pernambuco, Brasil.
Darlene Cristina Ramos Eloy Dantas, Profesora de Odontologa Restauradora,
Facultad del Estado de Odontologa da Paraba. Universidad del Estado da
Paraba, Paraba, Brasil. Rodivan Braz, Profesor de Odontologa Restauradora,
Facultad de Odontologa de Pernambuco, Universidad de Pernambuco,
Pernambuco, Brasil.
RESUMEN
El avance de las tcnicas de Odontologa Esttica Adhesiva y la consiguiente
aparicin de nuevos materiales han hecho que no haya una preocupacin por las
verdaderas indicaciones y contraindicaciones de las resinas compuestas, a favor de la
esttica, olvidando la funcin de la longevidad clnica de la restauracin, empleando
de manera arbitraria, sin verificar el tipo de restauracin y la higiene bucal del
paciente, en lugar de optar por la restauracin de amalgama que es un material de
bajo costo y de alta longevidad y de gran beneficio para la poblacin carente que
utiliza el servicio pblico. Este artculo tiene por objeto examinar la bibliografa relativa
a la sustitucin o no de las restauraciones de amalgama por resina compuesta, ya
que la decisin de sustituirlas todava es polmica.
PALABRAS CLAVE: amalgama dental; resina compuesta; restauracin dental
permanente; esttica; longevidad.
ABSTRACT
The progress of the techniques of the Adhesive Aesthetic Dentistry and the
consequent appearance of new materials have been doing with that there is not
concern with the real indications and against indications of the componed resins, in
favor of the aesthetics, forgetting about the function of clinical longevity of the
restoration, using it in an arbitrary way, without verifying the type of the restoration
and the patient's bucal higiene, stopping choosing for the amalgam restoration that is
a material of low cost and high longevity ando f great Benedit for the lacking
population that it uses the public service. This article aims at to analyze the
bibliography regarding the substitution or not of the restorations the amalgam for
composed resin, because the decision in substituting is still susceptible to
controversial.
KEY WORDS: Dental amalgam; Composed resin; permanent dental restoration;
aesthetic; longevity.
INTRODUCCIN
La influencia de los medios de comunicacin con respecto a los conceptos de belleza y
jovialidad tiene una directa relacin con las necesidades de los clientes, que estn
cada vez ms en busca de los dientes "blancos", sinnimo de belleza (1).
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El culto de la belleza corporal ha sido constantemente difundido por la prensa
televisada que ha valorado la esttica de las personas y viene siendo objeto de estudio
por las ciencias de salud y, en gran medida, por la Odontologa, para componer una
sonrisa en armona con un cuerpo bien trabajado, el ideal de belleza. A raz de esta
nueva ideologa, la mayora de los dentistas sugiere tratamientos estticos a sus
pacientes, es decir, la utilizacin de resinas compuestas en los nuevos procedimientos
que deben realizarse as como el intercambio de restauraciones de amalgama, como una
solucin a esta nueva conducta social. Estos cambios requieren materiales
biocompatibles de excelente calidad y una gran sensibilidad tcnica de lo profesional.
Las resinas compuestas se desgastan ms fcilmente y la contraccin de polimerizacin
hace que surjan las infiltraciones en las mrgenes de las restauraciones, lo que hace
necesaria su sustitucin. A diferencia de las restauraciones de amalgama, aunque no
son estticas, tienen una mayor duracin, ya que se someten a la expansin causando
el sellado de las mrgenes entre el diente y el material restaurador. Por ltimo, la
amalgama no es tan mala como se han venido defendiendo ltimamente. La
constatacin del gran porcentaje de restauraciones estticas posteriores que fallan
prueba la veracidad de esta informacin (2).
Este trabajo tiene como objeto cuestionar el empleo de las resinas compuestas en
dientes posteriores, en el intento de asistir a los clnicos cuando existir duda en
reemplazar o no las restauraciones de amalgama por resina compuestas.
REVISIN DE LA LITERATURA
Para la AMERICAN DENTAL ASSOCIATION (1984), una restauracin de resina compuesta
debe cumplir con cinco requisitos bsicos: tener una alta resistencia al desgaste, tener
buen ajuste marginal, ser resistente a la degradacin por el agua y otros disolventes,
radiopacidad y ser de fcil ejecucin. Sin embargo, el uso de resinas compuestas en
dientes posteriores sigue siendo motivo de controversia y objeto de muchos estudios e
investigaciones.
La necesidad esttica asociada a la "publicidad" de las industrias que fabrican resinas
compuestas orientadas a los pacientes y las Facultades de Odontologa han contribuido
de manera decisiva en cuestiones como las siguientes: se centran principalmente en
salud, sin alterar la esttica estndar y no la bsqueda del xito por anunciar
tratamientos ms modernos que utilizan materiales recientemente puestos a la venta
en el mercado. Dentro de este contexto, hemos deparado con la indicacin inadecuada
de resinas compuestas para pacientes con condiciones de salud bucal deficientes. El
constante lanzamiento de biomateriales estticos est disponible en el mercado
odontolgico para restauraciones de dientes posteriores, los cuales les asignan
propiedades mecnicas ms apropiadas a su indicacin. Estas cuestiones crean
incertidumbre acerca de su efecto respecto a materiales ya disponibles en el mercado y
si verdaderamente tiene un mejor comportamiento clnico. As, es vital un estudio ms
detallado sobre el tema (3).
La microfiltracin marginal, baja resistencia al desgaste, la consiguiente prdida de
forma anatmica y la degradacin generalizada de las restauraciones con resinas
compuestas fueron los principales problemas clnicos presentados en las restauraciones
con resina compuesta en las dcadas del 70 y 80 del siglo XX. Actualmente, otras
causas de cambio o sustitucin de las restauraciones son ms evidentes y relacionadas
con las fallas en los procedimientos clnicos realizado por el odontlogo o cirujano
dentista: sensibilidad post-operatoria, la falta de ajuste marginal, desgaste y
decoloracin (4).
El uso de los materiales metlicos con menos sensibilidad a obedecer una estricta
tcnica operatoria en respecto a la contaminacin por saliva, calidad de los equipos de
fotoactivacin, pH del medio oral, riesgo de caries, adems de ser ms compatible con
el servicio pblico ha sido muy limitado. En el uso de tcnicas adhesivas para
restauracin y cementacin, a menudo se encuentran espacios entre las
restauraciones y el margen gingival. Si la dentina desmineralizada no es hibridizada con
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resinas adhesivas para garantizar el perfecto sellamiento marginal, esta regin estar
muy vulnerable a la degradacin hidrlitica y susceptible a la infiltracin marginal con
sensibilidad, la prdida de la retencin, recidiva de caries y/o manchas,
comprometiendo as la integridad de este interfaz y la longevidad de la restauracin o
cementacin (5,6).
Aunque las tcnicas adhesivas han trado un gran progreso en la preservacin de los
tejidos dentarios sanos, con un mnimo desgaste de su estructura, el mantenimiento de
materiales adhesivos sin la cuidadosa observacin de los parmetros para su indicacin,
adems de la dificultad de los profesionales con el fin de seguir un estricto protocolo de
procedimiento clnico para su uso, ha dado lugar a la aparicin de fallas que
comprometan la longevidad de las restauraciones de resina.
Podemos entender las fallas de las restauraciones en dos momentos:
Las fallas inmediatas, derivadas de procedimientos restaurativos incorrectos,
tales como: la preparacin; dificultad de seleccionar el sistema adhesivo ms
adecuado; falla en la tcnica de acondicionamiento cido de varios sustratos
dentales; contaminacin de los sustratos; tcnicas inapropiadas de insercin;
fotoactivacin y manipulacin de los materiales, comprometiendo el grado de
conversin de las resinas y sus propiedades finales hacia la sensibilidad
postoperatoria, la manifestacin clnica ms comn de estas fallas (7).
Las fallas a largo plazo son manifestaciones clnicas de errores tcnicos
cometidos en el diagnstico, seleccin, indicacin y uso de materiales, dando
lugar a una prdida de retencin; fractura del elemento dental o de la
restauracin; aparicin de caries secundarias o la prdida de calidad esttica por
tincin; desgaste o deterioro de los materiales (7).
La longevidad de las restauraciones tambin depende de otros factores tales como: el
comportamiento del paciente en relacin con el control de los medios orales, la visita
regular al cirujano dentista y la capacitacin tcnica del profesional para la seleccin y
uso de los materiales (7,8).
En los estudios in vitro, los procedimientos operativos y restauradores se llevan a cabo
en un estndar para las variables: diente, material y condiciones experimentales, por
operadores calibrados y calificados para lograr alta reproducibilidad y por lo tanto, los
resultados son parmetros para la realizacin de trabajos clnicos, pero que no pueden
trasladarse a la clnica.
Ya en las investigaciones in vivo, las diferencias de las caractersticas de cada uno de
los operadores y de cada paciente, como cambios en el medio bucal (higiene bucal y
dieta), el patrn masticatorio o factores como el estrs oclusal, no pueden ser
estandarizadas o simuladas para todos los pacientes (7,9).
El avance de la Odontologa adhesiva, al lado de los compuestos resinosos, ha
permitido el uso de resina directa en restauraciones de dientes posteriores, pero para
que esta prctica se convierta segura y duradera debe ser debidamente indicada y
respetada en todas sus etapas, por la sensibilidad de la tcnica (10).
La mejor indicacin para restauraciones directas en dientes posteriores es cuando hay
cajas oclusales y ocluso-proximales no muy extensas, sin prdida de cspides y con
paredes cervicales no demasiado bajas. Las ocurrencias que no se encuadraren en esta
lnea de razonamiento pueden ser mejor finalizadas con restauraciones indirectas de
laboratorio (10).
La resina compuesta es un material muy resistente, utilizado en restauraciones hace
ms de 25 aos. Uno de los factores que ms influyen en su eleccin es la esttica. En
general, la durabilidad de una restauracin de ese gnero es similar a la de amalgama,
an su principal competidor. Pero eso vara mucho dependiendo de la habilidad del
profesional y, como siempre, de la atencin de los pacientes con la higiene bucal. Una
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de las ventajas de la resina es la facilidad para la realizacin de reparos (11).
Para Maia y Pereira (12), los sistemas adhesivos y resinas compuestas evolucionaron
considerablemente en sus propiedades mecnicas (fallas de unin, resistencia al
desgaste, contraccin de polimerizacin). Sin embargo, todava hay limitaciones para el
uso de resinas compuestas en dientes posteriores, por lo tanto, hay la competencia
entre los fabricantes respecto a las opciones de colores, los grados de opacidad y
resinas compactables, innovando con la caracterizacin intrnseca y la tcnica de
estratificacin natural para restauraciones de porcelana.
AMALGAMA X RESINA
En los estudios de O'Brien y Ryge (13), los materiales restauradores de dientes
posteriores han sido muy estudiados, especialmente la relacin comparativa de la
longevidad de su uso en la odontologa, siendo la amalgama de plata estudiada e
indicada en las lesiones incipientes de tamao moderado y en algunas grandes. Esta
ltima, para adolescentes y adultos.
La amalgama de plata est contraindicada en las restauraciones intracoronarias
grandes, dientes tratados endodnticamente, presentando una longevidad de ms o
menos (14) aos. Mientras la resina compuesta est indicada en las lesiones de
incipientes a grandes, en clase III, IV y V, es contraindicada en la clase II con
longevidad de ms o menos 7 aos. Por lo tanto, esto demuestra que en el momento
reportado por los autores, la amalgama de plata tom una ventaja de alrededor del
50% en su uso (13).
En los informes de Ono y Bastos (14), la evaluacin de las preparaciones de clase II
con la introduccin de nuevos materiales y la pertinencia de la importancia de la
preservacin de una estructura dental sana se discute en las preparaciones del tipo
Almqvist, Rooggenkamp y tnel, en las cuales se nota la necesidad de menor desgaste
de la estructura dental, con un aumento de la resistencia a la fractura, una mejor
esttica y una mejor retencin.
La preparacin de la cavidad dental que rodea la superficie oclusal asociada a una o
ms partes proximales han sufrido muchos cambios, junto con otros factores, lo que
indica que hubo mayor preocupacin en el desarrollo de una odontologa ms
preventiva. Factores como la edad de la poblacin con mayor nmero de dientes en la
boca, disminucin de la incidencia de caries en fosas y fisuras por la utilizacin de
selladores, la aparicin de mejores materiales, nuevos agentes adhesivos a la
estructura dental y, en particular, la introduccin de nuevos materiales que liberan
flor, han contribuido a los cambios de la preparacin cavitaria de clase II (14).
Filho et al. (15) relata un trabajo de investigacin clnica, llevada a cabo por Phillips et
al. (1945), donde demostr que las principales causas de fallas en las restauraciones
de amalgama son los siguientes: preparacin incorrecta de la cavidad (56%);
preparacin incorrecta de la amalgama (40%); cambios pulpares, fractura del diente y
otras causas (4%), lo que fue confirmado por otros autores, o sea, casi todos los
defectos en restauraciones de amalgama se deben a la violacin de los principios
fundamentales de las tcnicas de preparacin cavitaria y la preparacin de material.
Fortes y Samuel (16) informaron que en el medio odontolgico ha sido escuchado
declaracin como: "La amalgama tiene los das contados", "La amalgama debe prohibirse
como un material restaurador, ya que es txico para el paciente y el profesional," "en la
universidad X no se ensean ms la elaboracin de restauracin de amalgama".
Estudios para certificar si las amalgamas dentales siguen siendo utilizadas en los
servicios odontolgicos fue realizado en la sede de Odontologa del Servicio Social de
Comercio (SESC) de Porto Alegre - RS, donde se restauraron ms de veinte y tres mil
superficies en el segundo semestre de 1998. Para ello, se verific el nmero de
superficies restauradas con amalgama, resina compuesta y cemento de ionmero vtreo
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y lleg a la conclusin que de las 23.141 superficies restauradas en el 2 semestre,
9.011 (39%) fueron restaurados con amalgama, 12.670 (55%) con resina compuestas y
1.460 (6%) con cemento de ionmero vtreo, lo que contraria con este resultado la
opinin de algunos expertos que la amalgama no sobrevivira hasta los finales del siglo
XX.
Hoy en da, en que la esttica es uno de los principales requisitos de las restauraciones
dentales, la amalgama de plata, en algunas situaciones, puede producirse su contra-
indicacin, por ejemplo en las cavidades clase II (ocluso mesial) de dientes premolares
superiores. Problemas como la contraccin de polimerizacin, la prdida de volumen por
la menor resistencia al desgaste oclusal, dificultad en la reconstruccin y
mantenimiento de la zona de contacto proximal, adems de la posibilidad de
microfiltracin en zonas cervicales subgingivales con poco o ningn apoyo de esmalte
remanente, impiden que las resinas sean utilizadas en cualquier caso en dientes
posteriores (17).
La Odontologa demuestra que la amalgama de plata viene siendo un excelente material
en las restauraciones de los dientes posteriores. Esto se debe a su capacidad de
autosellado de los mrgenes de la cavidad, lo que permite restauraciones duraderas
(18).
Son algunas dificultades para la indicacin de la amalgama de plata: la falta de
adhesividad a la estructura dental y las cavidades extensas con prdida de cspide
reducen su indicacin debido a la posibilidad de fractura o desplazamiento de las
restauraciones. En estas situaciones es ms apropiada la colocacin de incrustaciones
metlicas fundidas, o incluso, onlays estticas. Sin embargo, estas alternativas no
estn disponibles para pacientes con bajos ingresos, donde es necesario utilizar un
material de costo accesible como la amalgama. Aunque, en las ltimas dcadas, varios
estudios fueron realizados en el campo de la Odontologa Adhesiva resultando en
evidencias que revolucionaron las tcnicas de adhesin al tejido dentario (18).
Segn Fernandes, Ferreira y Paixo (19), la amalgama de plata es un material
ampliamente utilizado en odontologa, pero las resinas compuestas se han utilizado con
mayor frecuencia en el tratamiento dentario restaurativo.
En respecto a los avances en las tcnicas de las preparaciones cavitarias, desarrollo
tecnolgico de materiales y equipos y avances de la ciencia en el campo de la
Odontologa Adhesiva, las restauraciones, sean en amalgama de plata o resina
compuesta, tienen limitaciones y necesitan ser reemplazadas. Sobre la base de este
principio, diez estudiantes y cinco profesores del curso de Odontologa de Governador
Valadares (CENBIOS - Univale), realiz un estudio con el objetivo de saber cmo y por
qu deciden por la sustitucin de restauraciones en amalgama de plata por resina
compuesta (19).
As, examinaron 14 dientes permanentes humanos de 32 dientes extrados por
indicacin clnica, conteniendo restauracin de amalgama y resina compuesta, siendo
los dems excluidos por presentar lesiones cariosas extensas. Encontraron que los
profesores son ms conservadores en relacin con los acadmicos cuando
cuestionados sobre la decisin de reemplazar (total o parcialmente) o no la
restauracin evaluada. El 70% de los docentes han optado por no sustituir las mismas
restauraciones contra el 45% de los acadmicos. Los autores concluyeron que existi
poca concordancia en el juicio clnico de las restauraciones en amalgama de plata y
resina compuesta en respecto a la necesidad o no de su sustitucin (19).
De acuerdo con Craig y Powers (20), la amalgama dental es un material exitoso con
buena relacin costo-beneficio, que, aunque no sea esttico, existen argumentos. Sin
embargo, el uso de la amalgama debera apoyarse fuertemente, dada su gran beneficio
a la salud pblica en los Estados Unidos y otros pases.
La amalgama es una liga metlica, hecha bsicamente de mercurio y plata mezclados
en determinada proporcin. Fue el material ms utilizado en restauracin durante el
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ltimo siglo y sigue siendo indicado para una gran parte de los pacientes que tienen
caries en los dientes posteriores. An hoy se discute su seguridad en respecto a la
liberacin de mercurio, capaz de causar daos en el cuerpo. Sin embargo, los estudios
sobre el uso de ese metal pesado en la odontologa todava no son concluyentes y, por
tanto, es demasiado pronto para condenar la amalgama a la extincin (11).
Estudiando restauraciones directas de amalgama, Oliveira, Bikharinho y Abud (21)
llegaron a la conclusin de que siguen siendo las ms seguras para los dientes
posteriores y que las restauraciones de resina compuesta pueden ser indicadas, sin
embargo, el clnico deber considerar principalmente el tamao y forma de la cavidad,
as como el nivel de higiene del paciente en relacin con el control de biopelcula
dental.
CONCLUSIN
Se constat en la revisin de la literatura que hay segmentos de la Odontologa que
creen que la amalgama de plata es la mejor indicacin para restauraciones de dientes
posteriores, especialmente en pacientes que la higiene bucal no es satisfactoria, lo que
permite la realizacin de procedimientos quirrgicos clnicos con una mayor longevidad y
de bajo costo.
Por otra parte, la conducta de la mayora de los pacientes reivindica la sustitucin de
restauraciones de amalgama de plata por resina compuesta. Sugerimos que otros
estudios longitudinales se lleven a cabo para mejor evaluar la "conducta esttica",
sobre todo en la poblacin ms desfavorecida con el objetivo de lograr una respuesta
ms realista acerca del uso correcto y sus indicaciones.
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Depsito Legal N: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5
Caracas - Venezuela
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