COMITE COORDINADOR DE CENTROS DE MEDICINA HIPERBARICA (CCCMH) de Espaa BASES Y FUNDAMENTO TERAPEUTICO DE LA OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA Jordi Desola CRIS - Unitat de Teraputica Hiperbrica Hospital Cruz Roja Barcelona
Publicado en JANO/Medicina, Volumen LIV, n 1260, 5-11 de junio de 1998. Recibido: 12-Nov-1999 - Insertado: 2-Oct-2000 - Actualizado:
INTRODUCCION La oxigenoterapia hiperbrica (OHB) es una modalidad teraputica que se fundamenta en la obtencin de presiones parciales de oxgeno elevadas, al respirar oxgeno puro, en el interior de una cmara hiperbrica, a una presin superior a la atmosfrica. Se trata pues de una teraputica farmacolgica, cuyo margen de aplicacin est determinado por la presin mxima alcanzada, la duracin de la inhalacin y la frecuencia y nmero total de exposiciones. La aplicacin local de oxgeno carece de eficacia demostrada, y aunque la presin de la fuente local pueda ser elevada, de ninguna forma puede considerarse una modalidad, ni tan siquiera local, de OHB. La ozonoterapia tampoco modifica la presin parcial del oxgeno ni aumenta su transporte plasmtico. HISTORIA La OHB es conocida desde hace ms de 300 aos, aunque slo se utiliza con propiedad desde hace 25. Los documentos y testimonios anteriores a 1961 tienen solamente valor histrico o anecdtico. En la segunda mitad del siglo pasado, en Europa, y en el primer cuarto de este siglo en Estados Unidos, la OHB alcanz una gran difusin en aplicaciones que hoy debemos considerar sin fundamento. Algunas publicaciones poco rigurosas, en los aos siguientes, y ciertas aseveraciones no fundamentadas sobre resultados inciertos, han provocado una corriente general de escepticismo alrededor de su papel real en teraputica. Por el contrario, en las ltimas dcadas se han producido una cifra realmente importante de publicaciones, muchas de ellas controladas, que establecen con rigor las bases reales de la OHB. Las bases de datos bibliogrficas ms populares (Medline, Excerpta Medica, Current Contents) recogen varios miles de referencias. Existen tambin algunos libros y manuales generales de gran calidad (Davis 2 , Kindwall 3 , Oriani et al 4 , Wattel y Mathieu 5 ), as como revisiones generales en prestigiosas revistas 6-10 . La OHB tiene hoy una gran difusin en Rusia, y en Estados Unidos, donde el nmero de cmaras hiperbricas supera la cifra de 200, una cuarta parte de ellas emplazadas en los ltimos 5 aos. Su difusin en Europa es moderadamente amplia en Italia, Francia y Alemania. En Espaa, el Comit Coordinador de Centros de Medicina Hiperbrica (CCCMH) agrupa a 9 centros hospitalarios de medicina hiperbrica, de acuerdo a las recomendaciones de su homlogo el European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) 11 . El CCMH posee una pgina WEB que contiene amplia informacin en castellano sobre los principales aspectos de la medicina hiperbrica y de su utilizacin en Espaa, con un listado de los principales centros de referencia (http://www.comb. es/cccmh). TECNOLOGA HIPERBRICA. TIPOS DE CMARAS La OHB puede realizarse en cmara monoplaza o en cmara multiplaza. Cmaras monoplaza Son de pequeo volumen, aptas para un solo enfermo, y suelen ser presurizadas con oxgeno puro. El enfermo est incomunicado del exterior, y la posibilidad de aplicacin de tcnicas de medicina intensiva, por ejemplo, o de asistencia urgente en caso de problemas es forzosamente limitada. Al alcanzarse concentraciones tan elevadas de oxgeno con un volumen de expansin relativamente alto, existe un cierto riesgo de deflagracin. Cmaras multiplaza Se presurizan con aire comprimido, pueden alojar varios enfermos al mismo tiempo que respiran oxgeno puro en circuito semiabierto mediante mascarilla nasofacial hermtica o casco integral. De esta forma la concentracin de oxgeno ambiental se mantiene muy cerca de los valores atmosfricos, a pesar de que el paciente recibe una concentracin cercana al 100%. La gran ventaja de un sistema multiplaza es que el personal sanitario especializado puede acompaar y asistir al enfermo en caso necesario, y mantener dentro de la cmara todas las tcnicas mdicas que el paciente precise (figs. 1 y 2). El riesgo de deflagracin existe, aunque se mantiene en un margen muy reducido. La base de datos del Comit de Seguridad de la americana Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS) permite cuantificar que el porcentaje de accidentes referidos al elevadsimo nmero de tratamientos aplicados se mantiene dentro de un alto margen de inocuidad. Hace un tiempo se produjo un desgraciado accidente en un conocido centro hiperbrico de la ciudad de Miln (Italia). Todo parece indicar que la causa del desastre se debi a un fallo humano que relaj las medidas de seguridad habituales en un centro de estas caractersticas. EFECTOS NORMALES O FISIOLGICOS DE LA OHB La estancia en una cmara hiperbrica a una presin superior a la atmosfrica produce ciertos efectos fisiolgicos en toda persona, sana o enferma, que la ocupa. Unos dependen por un lado del aumento de la presin ambiental per se, y en segundo lugar de la elevacin de la presin parcial del oxgeno. Efectos volumtricos En virtud de la ley de Boyle-Mariotte, la elevacin de la presin ambiental disminuye el volumen de todas las cavidades orgnicas areas que no estn en contacto con las vas respiratorias (vejiga urinaria, tracto digestivo, rgano de la audicin, senos paranasales) en funcin proporcionalmente inversa. Este efecto es reversible al restablecer el valor de la presin atmosfrica. Todos los objetos huecos, o que contengan aire en su interior, experimentan las mismas variaciones de volumen. Efectos solumtricos Segn la ley de Henry, al respirar oxgeno puro en medio hiperbrico se produce un aumento progresivo de la presin arterial de oxgeno que puede superar los 2.000 mmHg, a un valor ambiental de 3 atmsferas absolutas (ATA). El volumen de oxgeno disuelto y transportado por el plasma, mnimo a presin atmosfrica, aumenta ms de 22 veces (fig. 2). De ello se deriva, como accin directa, un aumento de la presin venosa de oxgeno, que puede superar los 600 mmHg, y de presin tisular de oxgeno, que puede sobrepasar los 400 mmHg (tabla I). El organismo se protege de la excesiva cantidad de oxgeno produciendo radicales libres oxigenados, sobre cuyo efecto la OHB acta como modulador, y experimentando una vasoconstriccin perifrica dosis-dependiente. A pesar de la disminucin de flujo que esto comporta, la gran hiperoxia logra siempre mantener en todos los casos un saldo de oxgeno favorable; es decir, se trata de una vasoconstriccin no hipoxemiante. Estudios realizados por Saltzman 12 en 1968 evidenciaron, en exploraciones funduscpicas realizadas en medio hiperbrico, que a pesar de la acusada vasoconstriccin, la hiperoxigenacin era manifiesta. Ms recientemente Mathieu y Wattel 3 han confirmado aquellas hiptesis mediante tcnicas de capilaroscopia en pacientes vasculares en curso de tratamiento con OHB. EFECTOS ESPECIALES O TERAPUTICOS DE LA OHB Efectos directos La hiperoxia arterial, venosa y tisular, y sobre todo el gran aumento del transporte y disponibilidad del oxgeno plasmtico, proporcionan un posible efecto teraputico en todas las enfermedades en que exista un fenmeno de hipoxia tisular general o local, como factor etiopatognico preponderante o bien un cortejo fisiopatolgico oxidependiente. La OHB proporciona un aporte adicional de oxgeno transportado por el plasma. Se trata de oxgeno en forma fsica, disuelto en el plasma, ajeno a las limitaciones reolgicas o condicionamientos metablicos que limitan en ocasiones la transferencia o el aprovechamiento del oxgeno eritrocitario 14 ; es un oxgeno que accede por capilaridad, por ejemplo, a territorios isqumicos terminales y que es transferido a favor de gradiente por difusin simple. Efectos indirectos En funcin de determinados estados fisiopatolgicos se producen acciones teraputicas especficas en algunas enfermedades: Disminucin del volumen de las burbujas en caso de embolismo gaseoso. Al aumentar la presin ambiental disminuye de forma proporcionalmente inversa el volumen de todas las cavidades areas no comunicadas con las vas respiratorias 15 . El aumento de la presin parcial del oxgeno y la reduccin a cero de la del nitrgeno aceleran la reabsorcin de los mbolos gaseosos a favor de gradiente (efecto ventana de oxgeno 16,17 ) hasta lograr su eliminacin. La OHB es el nico tratamiento etiolgico del embolismo gaseoso de cualquier origen, ya sea traumtico, barotraumtico o iatrgeno. Efecto Robin-Hood. La vasoconstriccin perifrica hiperbrica es un mecanismo fisiolgico de defensa frente a la hiperoxia, y por tanto slo afecta a los miembros sanos. Cuando existe un estado de hipoxia local (vasculopatas perifricas, sndromes compartimentales, edema maligno), este territorio se beneficia del volumen plasmtico deprivado a expensas de los territorios sanos; es decir, un fenmeno similar al conocido robo arterial pero en sentido contrario, de forma que el tejido sano, el rico, sobrealimenta al hipxico, el pobre. Debemos esta original pero significativa expresin a la comunicacin personal de colegas rusos y cubanos, en cuyos pases la OHB tiene un alto grado de desarrollo. Estmulo de la microneovascularizacin y neocolagenizacin. Angiognesis. La OHB favorece la hidroxilacin de la prolina y finalmente la formacin de un exuberante tejido de granulacin en estados en que por causas hipxicas sta se hallaba frenada (microangiopata diabtica, tejidos irradiados, arteriopatas en estadios avanzados, trastornos trficos en enfermedades sistmicas: enfermedad de Crohn, arteritis, enfermedad de Raynaud). Por otro lado, la alternancia hiperoxia/normoxia constituye un estmulo angiogentico significativo 18-20 . Ambos mecanismos estn hoy da muy bien estudiados y evidenciados con las modernas tcnicas iconogrficas. Por mecanismos similares, la OHB ha demostrado tambin un cierto efecto sobre el metabolismo fosfoclcico, que ha dado lugar a ciertos estudios experimentales tratando de explicar un conocido efecto positivo en los retardos de calcificacin 21-23 . Reactivacin de la capacidad fagoctica oxgeno-dependiente de los granulocitos polinucleares (PMN). Est muy bien estudiada en sofisticados estudios experimentales, que sientan las bases de la aplicacin de la OHB en algunas infecciones crnicas por grmenes aerobios, en especial las producidas por Staphylococcus aureus y por Pseudomonas aeruginosa en las cuales la OHB ha demostrado un efecto sinrgico con la tobramicina 24-27 . Accin bacteriosttica sobre algunos grmenes anaerobios no esporulados. En especial sobre Bacteroides fragilis, Actinomices, Rhizopus y algunos otros 28,29 . En la actualidad este mecanismo tiene menor importancia al existir un buen arsenal antimicrobiano eficaz en muchas de estas situaciones. No obstante, la OHB debe considerarse en las situaciones en que los medios convencionales hayan fracasado o no sean disponibles 30 . Accin bactericida sobre algunos grmenes anaerobios esporulados. Es muy conocida la actividad de la OHB en las especies del gnero Clostridium causantes de infecciones necrosantes de partes blandas. La OHB logra la destruccin del germen cuando se aplica a una presin de 3 ATA 31 . Bloqueo de la formacin de toxinas clostridiales. Con mucho, este mecanismo es ms importante que en el anterior, pues en la antiguamente llamada gangrena gaseosa, la mortalidad precoz y fulminante, no se debe a la infeccin o la necrosis en s misma, sino a la hemlisis provodada por varias de las toxinas clostridiales, en especial la alfa. La produccin de toxinas est condicionada por la existencia de bajos potenciales de oxidacin-reduccin 32 ; el aumento de este potencial frena de inmediato la produccin de toxinas, lo cual slo puede lograrse mediante la OHB 33 . Eliminacin rpida de la carboxihemoglobina (HbCO). En las intoxicaciones agudas por monxido de carbono, la HbCO forma una molcula 240 veces ms estable que la oxihemoglobina. La vida media de la HbCO en aire ambiente es de 520 minutos, y respirando oxgeno al 100% a presin atmosfrica de 80 minutos, mientras que con oxgeno hiperbrico a 3 ATA se reduce a 23 minutos 34-37 . EFECTOS SECUNDARIOS O INDESEABLES DE LA OHB El aumento de presin podra provocar lesiones barotraumticas sobre el tmpano, los senos paranasales, las cavidades huecas y los pulmones si no se adoptasen las medidas preventivas adecuadas. Con un mnimo de entrenamiento, este efecto se evita con faci lidad. La hiperoxia, por otra parte, incrementa la formacin de antioxidantes enzimticos que intentan frenar el aumento de radicales libres. Si este mecanismo compensador es insuficiente, se produce el llamado estrs oxidativo. Cuando se alcanza una presin parcial de oxgeno excesivamente elevada, puede presentarse un cuadro de irritacin cortical que se manifiesta en forma de crisis jacksoniana que fue descrita por Paul Bert en 1878 38 . Cede de inmediato al retirar la mascarilla de oxgeno y pasar el paciente a respirar aire ambiente. No deja secuelas, salvo la conocida aura poscomicial que puede mantenerse durante varios minutos. En exposiciones muy continuadas al oxgeno hiperbrico (ms de 10 horas ininterrumpidas o 200 acumulativas) pueden presentarse efectos txicos sobre el aparato respiratorio que se manifiestan de forma precoz con una disminucin de la capacidad vital, descrita en 1980 y que se conoce como efecto Lorrain-Smith. Ms adelante los efectos txicos del oxgeno sobre el aparato respiratorio han sido exhaustivamente estudiados por Clark y Frank 39-42 . La conocida fibroplastia retrolental descrita en el recin nacido al abandonar las incubadoras, es inherente a la inmadurez ocular neonatal 43,44 y no se produce pasados los primeros meses de vida 45-47 . Por el contrario, algunos enfermos pueden experimentar un trastorno visual transitorio conocido como miopa hiperbrica 48,49 . No se trata de un trastorno verdadero de la refraccin, pero el efecto sobre la funcin visual es equivalente aunque transitorio 50 . Dada la frecuente hipermetropa de los pacientes ancianos, que a menudo reciben OHB por enfermedades metablicas o vasculares, esta alteracin visual es muchas veces referida como un efecto favorable en lugar de indeseable, y podra ser tambin la causa de valoracin inadecuada de resultados teraputicos. En cualquier caso, se trata de una situacin transitoria que revierte al cabo de unos das de finalizar el tratamiento. En pacientes portadores de cataratas ya establecidas, stas pueden experimentar una aceleracin de su evolucin 51,52 . No se produce ningn efecto similar sobre el ojo sano. Utilizando pautas de tratamiento con una duracin inferior a 3 horas y una presin mxima de 3 ATA, la OHB es una modalidad segura y con un margen teraputico muy amplio, pues la presentacin de efectos secundarios es excepcional. CONCLUSIONES La OHB se fundamenta en unas bases slidas y bien establecidas, as como en varios miles de publicaciones, muchas de ellas de forma controlada. Su accin teraputica se fundamenta en el aumento del transporte, y transferencia, del oxgeno disuelto en el plasma que se obtiene al respirarlo a alta concentracin dentro de una cmara hiperbrica. Al hallarse en forma fsica libre, este oxgeno puede ser utilizado en territorios y situaciones en que el transporte hemoglobnico es ineficaz, lo cual a menudo ocurre en los trastornos en que corresponde a la hipoxia tisular un papel etiopatognico importante. Las contraindicaciones y efectos secundarios de la OHB son pocos, bien definidos y fcilmente controlables. Direccin para correspondencia: Jordi Desola CRIS - Unitat de Teraputica Hiperbrica Hospital de la Creu Roja Dos de maig 301 E-08025 BARCELONA Tel. (+34) 935-072-700 - FAX: (+34) 934-503-736 - E-Mail: cris@comb.es
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