Você está na página 1de 22

TRANSTORNOS DO HUMOR

295 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


Transtornos do Humor
Antonio Matos Fontana
M. Cristina P.S. Fontana
Conforme vimos no Cap. 9, aos mdicos hipocrticos da
Grcia antiga atribui-se a primeira classificao das doenas
mentais que, em sntese, inclua: epilepsia, mania, melanco-
lia e parania.
EVOLUO DO CONCEITO
A partir da observao e seguimento de diversos doentes
mentais, Aretaeus (50-130 d.C.), natural da Capadcia, estabe-
leceu que os estados manaco e melanclico podem ocorrer
no mesmo indivduo, existindo intervalos de normalidade entre
as fases manaca e melanclica. Foi ele o primeiro a descrever,
em detalhes, a personalidade da pessoa antes de um quadro
mental (a chamada personalidade pr-psictica). Alm disso,
verificou que nem todas as pessoas com doena mental apre-
sentavam deteriorao mental evoluo, fato s adequada-
mente valorizado no sculo XX (Alexander, Selesnick, 1968).
Jean-Pierre Falret (1794-1870), aps cuidadosas observa-
es clnicas, chegou mesma concluso pacientes me-
lanclicos freqentemente apresentam disposies alternadas
de excitao manaca; coube a seu filho, Jules Falret (discpu-
lo de Esquirol), nomear tais manifestaes psicopatolgicas
como la folie circulaire ou folie forme alterne, em 1854.
Jules Baillarger (1809-1890) denominou essa sndrome clnica
de folie a double forme. Posteriormente, os pesquisadores
alemes do sculo XIX chamariam tal condio de psicose
manaco-depressiva.
A Emil Kraepelin (1856-1925), coube a distino, com base
no prognstico, entre a dementia praecox e a psicose mana-
co-depressiva. Afirmava que um paciente pode se recuperar
totalmente de psicose manaco-depressiva, em que graves
depresses se alternam com perodos de excitao manaca
assim como com perodos de relativa normalidade. Por outro
lado, considerava que um paciente raramente se recupera de
demncia precoce colocado tal rtulo, s restaria aguar-
dar o destino final da deteriorao (Kraepelin, 1962; Alexan-
der, Selesnick, 1968; Pichot, 1983).
As psicoses manaco-depressivas, juntamente com as
esquizofrenias, constituam o chamado grupo das psicoses
endgenas para a psiquiatria clssica. Com relao s psico-
ses manaco-depressivas ou psicoses afetivas, segundo a
CID-9, 1975 (Tabela 10.1), consideram-se duas formas de apre-
sentao: as mono- e as bipolares ou circulares. As formas
monopolares depressivas, mais comuns, atingem a propor-
o de 66%. Em seguida, com 28%, vm as formas bipolares
manaco-depressivas, alternando fases manacas e depressi-
vas, bastando apenas uma fase manaca entre as depressivas
ou uma fase depressiva entre as manacas, para se considerar
como forma bipolar ou circular. E, por fim, as monopolares de
tipo manaco com apenas 6%. Alm das fases tpicas de ma-
nia ou de depresso, podem surgir tambm fases mistas com
sintomas de mania e melancolia combinados ou de outros
tipos e os no-especificados (Teixeira Lima, 1981).
As psicoses manaco-depressivas ou doenas afetivas
aparecem hoje sob a denominao de transtornos do humor
(afetivos) na CID-10 (Tabela 10.2). Em termos conceituais,
permanece como sendo fundamental a alterao do humor
ou afeto geralmente para depresso (com ou sem ansiedade
associada) ou elao (elevao, arrogncia, altivez). Assim,
o humor encontra-se polarizado de forma anormal ou mrbi-
da para tristeza/melancolia ou para exaltao/irritabilida-
de. Alm da alterao do estado de humor, modifica-se tambm
o nvel da energia (nimo) e do interesse. Deste modo, a alte-
rao primria do humor, fazendo-se acompanhar de conco-
mitante alterao do nvel global de atividade, torna os demais
sintomas secundrios e compreensveis.
Em sua maioria, os transtornos do humor so recorrentes.
O incio dos episdios individuais relaciona-se, freqentemen-
te, a eventos ou situaes estressantes. Os episdios ou fases
podem apresentar remisso espontnea ou cronificar, se no
tratados de forma adequada. Em geral, no causam prejuzo
integridade mental, podendo apresentar remisso completa.
Analisando as duas classificaes CID-9, 1975 e CID-10,
1992 , pode-se, desde logo, observar que ocorreu uma mudan-
a substancial. Na atual (CID-10), no se transita do todo (psico-
se manaco-depressiva) para as partes com fases tpicas (mono-
ou bipolares), mistas ou atpicas, como ocorria na anterior. Em
virtude das caractersticas etiopatognicas e evolutivas de cada
subgrupo, bem como as conseqentes possibilidades de inter-
veno teraputica prprias, a nova classificao (CID-10), alm
de extremamente ampliada, exibe evidente fragmentao.
ANTONIO MATOS FONTANA E M. CRISTINA P. S. FONTANA
296 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
Tabela 10.1
Classificao das Psicoses Afetivas (296)
1
Segundo
a CID-9, 1975, em Vigor at 1991
296.0 Psicose manaco-depressiva, tipo manaco (psicose
hipomanaca; psicose manaca; psicose ou reao
manaco-depressiva: hipomanaca, manaca; transtorno
manaco; hipomania SOE; mania monopolar SOE)
296.1 Psicose manaco-depressiva, tipo depressivo (depresso:
endgena, monopolar, psictica; melancolia involutiva;
psicose depressiva; reao manaco-depressiva, depressiva)
296.2 Psicose manaco-depressiva circular, fase manaca
(transtorno bipolar, fase manaca)
296.3 Psicose manaco-depressiva circular, fase depressiva
(transtorno bipolar, fase depressiva).
296.4 Psicose manaco-depressiva circular, mista.
296.5 Psicose manaco-depressiva, tipo circular, forma
presente no-especificada
296.6 Psicose manaco-depressiva, outros tipos e os
no-especificados (psicose manaco-depressiva: tipo misto,
SOE; reao ou sndrome manaco-depressiva SOE)
296.8 Outras
296.9 No-especificadas (psicose afetiva SOE, melancolia SOE)
Tabela 10.2
Classificao dos Transtornos do Humor (Afetivos)
(F30-F39) Segundo a CID-10
F30 Episdio manaco
F30.0 Hipomania
F30.1 Mania sem sintomas psicticos
F30.2 Mania com sintomas psicticos
F30.8 Outros episdios manacos
F30.9 Episdio manaco, no-especificado
F31 Transtorno afetivo bipolar
F31.0 Transtorno afetivo bipolar, episdio atual
hipomanaco
F31.1 Transtorno afetivo bipolar, episdio atual manaco
sem sintomas psicticos
F31.2 Transtorno afetivo bipolar, episdio atual manaco
com sintomas psicticos
F31.3 Transtorno afetivo bipolar, episdio atual depressivo
leve ou moderado
.30 Sem sintomas somticos
.31 Com sintomas somticos
F31.4 Transtorno afetivo bipolar, episdio atual depressivo
grave sem sintomas psicticos
F31.5 Transtorno afetivo bipolar, episdio atual depressivo
grave com sintomas psicticos
F31.6 Transtorno afetivo bipolar, episdio atual misto
F31.7 Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remisso
F31.8 Outros transtornos afetivos bipolares
F31.9 Transtorno afetivo bipolar, no-especificado
F32 Episdio depressivo
F32.0 Episdio depressivo leve
.00 Sem sintomas somticos
.01 Com sintomas somticos
F32.1 Episdio depressivo moderado
.10 Sem sintomas somticos
.11 Com sintomas somticos
F32.2 Episdio depressivo grave sem sintomas psicticos
F32.3 Episdio depressivo grave com sintomas psicticos
F32.8 Outros episdios depressivos
F32.9 Episdio depressivo, no-especificado
F33 Transtorno depressivo recorrente
F33.0 Transtorno depressivo recorrente, episdio atual leve
.00 Sem sintomas somticos
.01 Com sintomas somticos
F33.1 Transtorno depressivo recorrente, episdio atual
moderado
.10 Sem sintomas somticos
.11 Com sintomas somticos
F33.2 Transtorno depressivo recorrente, episdio atual
grave sem sintomas psicticos
F33.3 Transtorno depressivo recorrente, episdio atual
grave com sintomas psicticos
F33.4 Transtorno depressivo recorrente, atualmente em
remisso
F33.8 Outros transtornos depressivos recorrentes
F33.9 Transtorno depressivo recorrente, no-especificado
F34 Transtornos persistentes do humor (afetivos)
F34.0 Ciclotimia
F34.1 Distimia
F34.8 Outros transtornos persistentes do humor (afetivos)
F34.9 Transtorno persistente do humor (afetivo), no-
especificado
F38 Outros transtornos do humor (afetivos)
F38.0 Outros transtornos nicos do humor (afetivos)
.00 Episdio afetivo misto
F38.1 Outros transtornos recorrentes do humor (afetivos)
.10 Transtorno depressivo breve recorrente
F38.8 Outros transtornos especificados do humor
(afetivos)
F39 Transtorno do humor (afetivo) no-especificado
De modo geral, os transtornos do humor constituem um
grupo peculiar: cessado o episdio ou fase, o indivduo retor-
na sua normalidade, o que permite, em cada subgrupo ou,
mais especificamente, em cada caso clnico, indispensvel
integrao entre as abordagens psicofarmacoteraputica e
psicoterpica.
EPIDEMIOLOGIA
A prevalncia dos transtornos depressivos na popula-
o geral, ao longo da vida, situa-se em torno de 15%; nas
mulheres, pode chegar a 25% (Kaplan, Sadock, Grebb, 1997).
1
De acordo com a Classificao Estatstica Internacional de Doenas,
Leses e Causas de bito (CID-9), baseada nas Recomendaes da
Nona Conferncia de Reviso, 1975, adotada pela Vigsima
Assemblia Mundial de Sade (OMS). Traduzida pelo Centro Brasileiro
de Classificao de Doenas da OMS.
TRANSTORNOS DO HUMOR
297 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
Com relao aos pacientes de clnica geral, a incidncia che-
ga a 10%, podendo atingir 15% em enfermos internados por
motivos mdicos gerais.
O transtorno afetivo bipolar apresenta prevalncia de 1%
ao longo da vida semelhante da esquizofrenia. Apesar de
menos comum, a evoluo do transtorno afetivo bipolar tam-
bm menos favorvel do que a que se observa nos transtor-
nos depressivos recorrentes. Por outro lado, em virtude da
grande produtividade de sintomas, a maioria dos pacientes
com transtorno afetivo bipolar recebe atendimento mdico e
tratamento, o que no ocorre com os portadores de transtor-
no depressivo recorrente. Destes, apenas 50% chegam a re-
ceber tratamento mdico especfico, porque os sintomas de
depresso so, com grande freqncia, indevidamente consi-
derados apenas reaes compreensveis ao estresse, algo que
se pode combater pela fora de vontade ou decorrente da
inteno de conseguir algum tipo de ganho secundrio e
assim por diante.
Independentemente do pas ou cultura, a prevalncia do
transtorno monopolar depressivo pelo menos duas a trs
vezes maior no sexo feminino (C: D:: 1: 2 a 3). Assim tambm,
a distimia mais comum em mulheres com menos de 64 anos
do que em homens de qualquer idade (Kaplan, Sadock, Gre-
bb, 1997). Os motivos para tais diferenas so desconheci-
dos. Supe-se que sejam devidas a efeitos hormonais,
predisposio gentica ligada ao cromossomo X, maneira
aprendida de lidar com a impotncia, etc. Com relao ao trans-
torno afetivo bipolar, a incidncia a mesma nos dois sexos.
De modo geral, o transtorno afetivo bipolar comea mais
precocemente que o transtorno depressivo recorrente. O
transtorno afetivo bipolar tem o seu incio variando da infn-
cia (a partir dos 5 anos) ao climatrio (at os 50 anos ou
mesmo depois, em raros casos). Em termos mdios, comea
ao longo da segunda ou terceira dcadas de vida. O transtor-
no depressivo recorrente geralmente surge mais tarde, a partir
dos 35-40 anos de idade; em 50% dos pacientes, o incio si-
tua-se entre os 20 e 50 anos.
Nenhuma diferena digna de nota observa-se quanto
raa ou situao socioeconmica. Alguns pacientes com
um padro sazonal, comumente experimentam episdios de-
pressivos em determinada poca do ano, geralmente no in-
verno. J os episdios manacos ocorrem mais freqentemente
na primavera e vero.
ETIOLOGIA E PATOGNESE
A etiologia dos transtornos de humor desconhecida.
Presume-se que uma alterao primria seja a base causal
desses transtornos. Didaticamente, podem-se separar os fa-
tores patogenticos em biolgicos (genticos, neuroqumi-
cos) e psicossociais.
FATORES BIOLGICOS
Gentica
Na dependncia do estudo realizado, a taxa de concor-
dncia para o transtorno afetivo bipolar em gmeos monozi-
gticos varia de 33% a 90%. Para o transtorno depressivo
recorrente a taxa de concordncia em gmeos monozigticos
de aproximadamente 50%. Mesmo quando os gmeos mo-
nozigticos so criados separadamente, observa-se concor-
dncia em mais de 60% dos casos de transtornos de humor.
Por outro lado, as taxas de concordncia em gmeos dizigti-
cos variam de 5% a 25% para o transtorno afetivo bipolar e
de 10% a 25% para o transtorno depressivo recorrente (Ka-
plan, Sadock, Grebb, 1997). Pode-se, portanto, concluir que
ao ambiente cabe o papel de desencadear o processo, pois,
caso contrrio, a concordncia seria de 100%. Da admitir-se
que os transtornos do humor so sndromes ou doenas de
tipo multifatorial polignico (Frota-Pessoa, 1991, 1993). Ou
seja, poligenes que tm efeitos pequenos, mas cumulativos,
interagem com os fatores ambientais na produo dos trans-
tornos do humor.
Por meio de tcnicas de gentica molecular, foi possvel
mapear trs poligenes, um no cromossomo 11 e um em cada
brao do cromossomo X (Goodwin, Jamison, 1990). Mais re-
centemente, as associaes entre os transtornos do humor
(principalmente o transtorno afetivo bipolar) e marcadores
genticos tm sido descritas para os cromossomos 5, 11 e X.
O gene do receptor D1 localiza-se no cromossomo 5 e o gene
para a tirosina hidroxilase (enzima que limita a sntese das
catecolaminas) est localizado no cromossomo 11 (Kaplan,
Sadock, Grebb, 1997). Alm do mais, sabe-se que o compo-
nente gentico para o transtorno afetivo bipolar mais pode-
roso do que o responsvel pela transmisso do transtorno
depressivo recorrente. Quando um dos pais tem transtorno
afetivo bipolar, existe 25% de possibilidade, para cada um dos
filhos, de apresentar transtorno do humor; se ambos os pais
tm transtorno afetivo bipolar, a chance de que cada um dos
filhos tenha o mesmo problema de 50% a 75%. Inversamen-
te, cerca de 50% dos pacientes com transtorno afetivo bipolar
tm, no mnimo, um dos pais com transtorno do humor. Por
outro lado, em famlias de bipolares o nmero de unipolares
maior do que o de bipolares; do mesmo modo, a possibilida-
de de ocorrer transtornos do humor maior nos parentes de
bipolares do que nos parentes de unipolares (Goodwin &
Jamison, 1990).
Neuroqumica aminas biognicas
A hiptese mais atual estabelece que os transtornos do
humor esto associados com uma desregulao heterognea
das aminas biognicas. As teorias monoaminrgicas integra-
das propem que os trs sistemas monoaminrgicos sero-
toninrgico, noradrenrgico e dopaminrgico esto
envolvidos: a alterao de um deles afeta imediatamente o
funcionamento dos demais (Rodrguez Echanda, 1995). Vri-
os estudos apontam diversas anormalidades nos metabli-
tos das aminas biognicas, como cido 5-hidroxiindolactico
(5-HIAA), cido homovanlico (HVA) e 3-metxi-4-hidroxife-
nilglicol (MHPG), no sangue, urina e liquor de pacientes com
transtornos do humor (Kaplan, Sadock, Grebb, 1997). Nora-
drenalina e serotonina so os dois neurotransmissores mais
implicados na fisiopatologia dos transtornos do humor. Alm
da noradrenalina, serotonina e dopamina, tudo indica que a
desregulagem da acetilcolina tambm est associada aos trans-
tornos do humor.
O sistema noradrenrgico possui um papel evidente na
depresso: h correlao direta entre a regulagem para bai-
xo dos receptores -adrenrgicos e a resposta clnica aos
antidepressivos. Os receptores pr-sinpticos
2
-adrenrgi-
cos tambm esto implicados na depresso: a ativao des-
ANTONIO MATOS FONTANA E M. CRISTINA P. S. FONTANA
298 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
ses receptores leva a uma reduo da quantidade de noradre-
nalina liberada. Os receptores pr-sinpticos
2
-adrenrgicos
localizam-se igualmente nos neurnios serotoninrgicos e
controlam a quantidade de serotonina liberada. Drogas anti-
depressivas basicamente noradrenrgicas e clinicamente efe-
tivas, como a desipramina, por exemplo, confirmam a
participao da noradrenalina na fisiopatologia dos sintomas
depressivos. Entretanto, pouco provvel que uma disfun-
o no sistema adrenrgico seja a nica causa da depresso
(Guimares, 1997).
A serotonina passou a ser considerada o neurotransmis-
sor de amina biognica mais associado depresso em virtu-
de da ao antidepressiva efetiva exercida pelos inibidores
seletivos de recaptao da serotonina (ISRSs), como, por
exemplo, a fluoxetina. Sabe-se, por outro lado, que a depleo
de serotonina pode provocar a depresso. Alguns pacientes
suicidas tm baixas concentraes de metablitos de seroto-
nina no LCR e reduzidas concentraes de stios plaquetrios
de captao de serotonina, quantificadas por meio da ligao
da imipramina s plaquetas (Kaplan, Sadock, Grebb, 1997).
Com relao dopamina, os dados indicam possvel dimi-
nuio dopaminrgica na depresso e aumento na mania.
Teorias atuais relacionando dopamina e depresso estabele-
cem que o trato mesolmbico pode estar disfuncional e que o
receptor de dopamina do tipo 1 (D1) talvez se encontre hipo-
ativo na depresso.
Alteraes neuroanatmicas
A clnica e as pesquisas biolgicas apontam para a hipte-
se de que os transtornos do humor relacionam-se a uma patolo-
gia do sistema lmbico, gnglios basais e hipotlamo. Distrbios
neurolgicos dos gnglios da base e sistema lmbico (sobretu-
do leses irritativas do hemisfrio no-dominante) costumam
se apresentar com sintomas depressivos. H estreita relao
entre os gnglios basais e o sistema lmbico, supondo que este
desempenhe um papel central na produo das emoes. Por
outro lado, a postura curvada, a lentido motora e o discreto
comprometimento cognitivo encontradios nos deprimidos
assemelham-se s conseqncias decorrentes de perturbaes
dos gnglios da base, como na doena de Parkinson e outras
demncias subcorticais. Uma possvel disfuno hipotalmica
seria a causa dos transtornos do sono, apetite e comportamen-
to sexual, alm das alteraes dos ritmos endcrinos, imunobi-
olgicos e cronobiolgicos que podem ser verificados, com
freqncia, nos transtornos do humor.
FATORES PSICOSSOCIAIS
Em seu trabalho Luto e melancolia, datado de 1917, Freud
(1974) estabelece um paralelo entre o afeto normal do luto ou
depresso psicognica, ou depresso reativa, e a melancolia
ou depresso patolgica. De modo geral, nas duas condi-
es encontram-se os mesmos fatores ambientais. O luto a
reao que se segue perda de um ente querido ou de algo
que ocupava o lugar dele, a terra natal, a liberdade, o ideal de
algum, etc. Entretanto, em algumas pessoas, os mesmos fa-
tores produzem melancolia em vez de luto nesses casos,
suspeita-se que possuam uma disposio patolgica.
Tanto no luto como na melancolia, diversos fenmenos
so comuns s duas condies, tais como desnimo profun-
damente penoso, interrupo do interesse pelo mundo exter-
no, perda da capacidade de amar, bem como inibio com
relao s atividades em geral. Na melancolia, alm desses
fenmenos encontra-se diminuio dos sentimentos de auto-
estima, gerando auto-recriminao, autodesvalorizao e cul-
pa, que podem levar ao delrio de autopunio. Assim, no
luto o mundo externo sentido como empobrecido e vazio,
enquanto que na melancolia o prprio eu que assim se apre-
senta. Por mais graves que sejam, as manifestaes do luto
resultam compreensveis, ao passo que vrios manifestaes
encontradias na melancolia (em especial, a perturbao da
auto-estima) escapam compreenso imediata, podendo ser
at incompreensveis (ou simplesmente explicveis nos ca-
sos muito graves).
Vejamos como se processa o trabalho do luto. O teste da
realidade revela que o objeto amado no existe mais e passa
a exigir que toda a libido se desligue dele. Tal exigncia desen-
cadeia uma oposio compreensvel, geralmente to intensa,
de modo a promover um desvio da realidade, com um apego
ainda maior ao objeto. Porm, prevalecendo o respeito pela
realidade, ainda que lentamente e com grande gasto de tempo
e energia, vai-se dando o desligamento do objeto perdido.
Uma a uma, todas as lembranas e expectativas isoladas so
evocadas e superdimensionadas para, em seguida, ocorrer o
gradual desligamento da libido vinculada ao objeto. Esse pe-
noso desprazer ocorre a cada passamento, a cada velrio, em
todas as situaes de perda, comumente sem nos darmos
conta desses vrios momentos. De qualquer forma, assim que
o trabalho de luto est concludo, o ego mostra-se outra vez
livre e desinibido para novos investimentos libidinais.
Com relao melancolia, um trabalho semelhante ao do
luto pode ser identificado em vrios casos. Assim, a melanco-
lia tambm pode ser decorrente da perda de um objeto amado,
assim como desaparece aps algum tempo, sem deixar vest-
gios de grandes alteraes. Porm, o melanclico no conse-
gue ver com clareza o que foi perdido. Comumente, sabe quem
ele perdeu, mas desconhece o que perdeu nesse objeto.
Em vrios pacientes, devido a uma evidente desconsidera-
o ou desapontamento proveniente da pessoa amada, a relao
objetal foi destruda. A perda do objeto amado criou condies
para que a ambivalncia, geralmente presente nas relaes amo-
rosas, se revelasse francamente efetiva. O conflito decorrente da
ambivalncia, que pode surgir mais de vivncias reais ou mais de
fatores constitucionais, mostra-se relevante entre as pr-condi-
es da melancolia. De qualquer forma, a libido livre no pde ser
deslocada para outro objeto, tendo voltado para o prprio ego.
Ali serviu para estabelecer uma identificao do eu com o obje-
to abandonado, at h pouco amado e agora odiado. Ou, como
diz Freud (1974), a sombra do objeto caiu sobre o ego, poden-
do este ser julgado pelo superego como se fosse o prprio obje-
to abandonado (p. 281). Assim, uma perda objetal transforma-se
numa perda do eu e o conflito entre o eu e a pessoa amada, num
conflito entre um superego severo e a parte do ego alterada
pela identificao. As crticas impiedosas do superego frao
do ego identificada com o objeto amado e odiado so sentidas
como uma profunda perda de auto-estima, seguida de auto-re-
provao e culpa.
A melancolia relaciona-se, de certo modo, com uma per-
da objetal retirada da conscincia, enquanto no luto nada
existe no inconsciente em relao perda. Em 1923, Freud
(1976) distinguiu dois grandes tipos de vivncia psquica
nas melancolias:
TRANSTORNOS DO HUMOR
299 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
1. melancolias associadas a um conflito do ego com o su-
perego e suas proibies, podendo, em caso de desobe-
dincia, ocorrer a perda do vnculo amoroso com as
figuras parentais. Nesse caso, o sentimento de culpa
aparece como trao dominante;
2. melancolias em que predominam os sentimentos de ver-
gonha e de inferioridade como efeitos da comparao
do ego com um ideal de ego exigente.
Melanie Klein (1981), em dois artigos datados de 1934
2
e
1940
3
, introduziu o conceito de posio depressiva infantil,
mostrando a conexo entre esta posio e os estados mana-
co-depressivos, conforme vimos no Cap. 5. Freud (1974) des-
cobrira o elo que existe entre o luto (decorrente da perda de
um objeto externo) e a melancolia, em que um relacionamento
anormal e persecutrio com um objeto interno ocorre em vir-
tude da ambivalncia. Klein (1940) estabeleceu que a melan-
colia tende mais para o dio do que para o amor, e o luto
tende mais para o amor que para o dio. Segundo ela, os
estados manaco-depressivos constituem o reflexo de uma
falha em estabelecer bons objetos internos. Assim, as pesso-
as melanclicas nunca superaram a posio depressiva infan-
til, conforme deveria ter ocorrido, ao se encerrar a primeira
infncia.
Em termos prticos, o trabalho normal da posio depres-
siva o trabalho do luto. Quando mais tarde na vida o pesar
experienciado, esse trabalho do luto primordial revivido.
Concludo o estado de luto, o indivduo no apenas reinter-
naliza a pessoa que acabou de perder como tambm reintegra
os objetos bons, ou seja, os pais amados, reinstalando-se a
harmonia interior e o sentimento de segurana. Nesse senti-
do, os melanclicos esto sempre preocupados porque, como
conseqncia da prpria avidez ou destrutividade, talvez pos-
sam ter destrudo os objetos bons amados dentro de si mes-
mos. Como conseqncia, sentem-se perseguidos pelos
objetos maus odiados que permaneceram. Instala-se, portan-
to, um sofrimento motivado por duas causas complementa-
res: o sentimento de perseguio pelos objetos maus odiados
e o padecimento pela perda dos objetos bons amados. E mais,
os melanclicos podem se sentir desvalorizados e desprez-
veis, por achar que, em virtude de suas prprias fantasias e
impulsos destrutivos, transformaram seus pais amados inter-
nos em perseguidores.
Freud (1974), em Luto e melancolia (1917), j havia ob-
servado que, em termos de contedo, a melancolia e a mania
em nada diferem. Os dois transtornos lutam com o mesmo
complexo, mas na melancolia o ego sucumbe a ele e na mania
consegue domin-lo ou, at, coloc-lo de lado. Assim, se na
melancolia o ego est impotente ante a onipotncia do supe-
rego, na mania o ego recobrou a onipotncia, triunfando so-
bre o superego ou unindo-se a ele e participando do poder.
Mais tarde, em o Ego e o id (1923) Freud (1976) ir considerar
a mania uma defesa contra a melancolia.
Um enorme aumento da auto-estima constitui o centro de
todos os fenmenos manacos. O ego encerrou o seu conflito
com a sombra do objeto perdido, liberou-se da presso do
superego e de modo triunfal comemora o acontecimento.
Entretanto, o exagero de todas as manifestaes manacas
no corresponde a uma liberdade verdadeira. A mania no
constitui uma liberao autntica em relao melancolia, mas
uma negao espasmdica de dependncia (Fenichel, 1981).
A relao manaca com objetos caracteriza-se por uma tra-
de de sentimentos: controle, triunfo e desprezo (Segal, 1975).
Tais sentimentos relacionam-se diretamente com sentimentos
depressivos, para valorizar e depender do objeto, assim como o
medo de perda e culpa, ao mesmo tempo que se mostram defen-
sivos contra ele. Por meio do controle, nega-se a dependncia.
Aparentemente, no se depende de um objeto que est sob
controle e, por outro lado, pode-se contar com ele em qualquer
tempo. O triunfo est ligado onipotncia e resulta de dois
fenmenos importantes. O primeiro diz respeito ao ataque pri-
mrio feito ao objeto na posio depressiva. A derrota do ob-
jeto gera sentimento de triunfo, tanto mais intenso quanto maior
tenha sido a participao da inveja. O segundo decorre do
afastamento dos sentimentos depressivos. Para isso, surge o
desprezo pelo objeto, negando o seu valor e eliminando a pos-
sibilidade de valoriz-lo, ao mesmo tempo que age tambm como
defesa contra a experincia de perda e culpa se o objeto no
tem valor, pode-se elimin-lo sem sentimento de culpa, o que
ocorre atravs de reiterados ataques.
A compreenso dos episdios manacos ou hipomana-
cos de suma importncia em clnica, pois, como mecanismo
defensivo do eu pode coexistir com os mais diferentes deter-
minantes biolgicos ou psicossociais.
Em sntese, pode-se concluir que, independentemente das
necessrias e indispensveis explicaes bioqumicas, os
pacientes vivenciam a depresso patolgica, ou melancolia,
como grave perturbao da auto-estima, que tem como base
relaes interpessoais altamente insatisfatrias. So relaes
infantis internalizadas, extremamente perturbadas, que se rea-
tivam posteriormente, quando se iniciam os transtornos do
humor (afetivos).
QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
Mania
O paciente em quadro manaco pode apresentar um esta-
do de humor predominantemente alegre e contagiante, ge-
ralmente com tendncias e atitudes otimistas. Com freqncia,
porm, a alegria d lugar ao mau humor, predispondo-o a
conflitos com o meio, s vezes muito graves. Nesses casos,
ao lado da perturbao do humor, verifica-se um estado de
exaltao, excitao, irritabilidade ou hiperatividade, como
se pela doena houvesse ocorrido a liberao da esfera dos
impulsos.
O paciente possui um comportamento desinibido, pratica-
mente sem autocrtica, com aparncia extravagante ou, mes-
mo, descuidada. As roupas geralmente so de cores berrantes,
porta ou enfeita-se com objetos bizarros sem qualquer preo-
cupao com a harmonia do conjunto. As mulheres usam
maquiagem e penteados exagerados, assim como roupas in-
decorosas que contrastam com a sua maneira habitual de se
vestir. Mostram-se preservados o estado da conscincia, a
orientao, inteligncia e memria. Dados recentes e lembran-
as do passado vm mente de modo simultneo e com extre-
ma rapidez, caracterizando a chamada hipermnsia.
2
Melanie Klein (1934). Uma contribuio psicognese dos estados
manaco-depressivos. In: Klein M. Contribuies psicanlise, 1981,
pp. 355-389.
3
Melanie Klein (1940). O luto e suas relaes com os estado manaco-
depressivos. In: Klein M. Contribuies psicanlise, 1981, pp. 391-
424.
ANTONIO MATOS FONTANA E M. CRISTINA P. S. FONTANA
300 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
De modo geral, o manaco no se julga doente. Pelo con-
trrio, diz que nunca se sentiu to bem em sua vida, como
quando apresenta um desses episdios durante os quais,
geralmente, superestima delirantemente seus reais mritos.
Mas, em alguns casos as idias dos manacos no so persis-
tentes e carecem de convico, dando ao observador a im-
presso de que so mais fanfarres do que propriamente
delirantes.
Com grande freqncia, o pensamento apresenta um cur-
so acelerado com a sensao subjetiva de aumento do fluxo
ideativo. O paciente exibe grande disposio para falar (lo-
gorragia), escrever e agir, de maneira geral, com decises
fceis e rpidas. Entretanto, dispersivo e facilmente muda
de rumo. A fuga de idias uma das manifestaes tpicas de
tal estado. Quanto ao contedo, o pensamento exibe idias
de grandeza, poder, riqueza, superinteligncia, etc.
A liberao dos impulsos, aliada ausncia de auto-
crtica, pode levar o paciente prtica de atos contrrios
aos seus prprios interesses, como gastos impensados e
exagerados (prodigalidade), especulaes ousadas, casa-
mentos (e separaes) precipitados ou, mesmo, conflitos
mais ou menos srios com o meio ambiente. Por tais moti-
vos, a hospitalizao do manaco muitas vezes se impe
(Teixeira Lima, 1981).
Apesar da hiperatividade e de pouco dormir, os mana-
cos sentem-se bem e no se queixam de cansao. A grande
excitao e exagerada atividade fsica continuadas resultam,
s vezes, em agresso ou violncia. Ao lado disso, o descui-
do com a alimentao, ingesto de lquidos e higiene pessoal
pode ocasionar graves estados de desidratao, processos
infecciosos, etc.
Os quadros clnicos mais tpicos e exuberantes ocorrem
geralmente em pcnicos.
Episdio Manaco
A CID-10 reconhece trs graus de gravidade em relao
ao episdio manaco (F30): hipomania, mania sem sintomas
psicticos e mania com sintomas psicticos. Todas as subdi-
vises desta categoria s devem ser usadas para um episdio
nico de mania. A ocorrncia pelo menos de um episdio
afetivo prvio ou subseqente depressivo, manaco ou hipo-
manaco obriga a que o transtorno seja codificado em trans-
torno afetivo bipolar (F31.).
Hipomania (F30.0)
Hipomania o nome que se d aos casos leves de mania.
O quadro clnico caracteriza-se por elevao leve e persisten-
te do humor, aumento de energia e atividade e, geralmente,
sentimentos marcantes de bem-estar e de eficincia fsica e
mental. Sociabilidade aumentada, loquacidade, excessiva fa-
miliaridade, aumento da energia sexual e reduo da necessi-
dade de sono esto geralmente presentes. A concentrao e
ateno quase sempre encontram-se comprometidas ainda que
levemente. Com freqncia, surge interesse em aventuras e
atividades totalmente novas. Na maioria dos casos, sob a
forma de gastos excessivos leves, a prodigalidade est pre-
sente. Na Tabela 10.3, resumem-se as diretrizes diagnsticas
segundo a CID-10.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Em termos diagnsticos, a hipomania (F30.0) situa-se
entre a ciclotimia (F34.0), quanto elao leve, e a mania
(F30.1 e F30.2).
Deve-se, tambm, estabelecer diferenciao com quadros
hipomanacos associados a hipertireoidismo, anorexia ner-
vosa, estados iniciais de depresso ansiosa (em especial, a
melancolia involutiva que ocorre no final da meia-idade),
transtornos obsessivos graves, etc.
A hipomania (F30.0) pode ocorrer como fase inicial ou
final de um quadro de mania (F30.1 e F30.2) nesse caso, a
sua codificao em separado no recomendvel.
Mania sem sintomas psicticos (F30.1)
Corresponde ao quadro tpico de mania com o humor des-
proporcionalmente elevado, desde uma jovialidade despreo-
cupada a uma excitao quase incontrolvel, conforme j
descrevemos. Na Tabela 10.4, resumem-se as diretrizes diag-
nsticas.
Mania com sintomas psicticos (F30.2)
Neste caso, o quadro clnico o de uma mania tpica
(F30.1) qual se somam sintomas psicticos.
A exagerada auto-estima e idias grandiosas podem evo-
luir para delrios de grandeza. Em outros casos, a exagerada
auto-estima, adicionada irritabilidade e desconfiana, pro-
duzem delrios de perseguio. Nas formas graves, os del-
rios de grandeza ou religiosos de identidade ou papis
podem-se mostrar altamente exacerbados; alm disso, a fuga
de idias e a presso para falar podem tornar incompreens-
vel a expresso do paciente. A extremada atividade fsica e
excitao resultam, s vezes, em agresso ou violncia (fu-
ror manaco). O total descuido quanto a si prprio costuma
Tabela 10.3
Diretrizes Diagnsticas para Hipomania (F30.0) Segundo a
CID-10
Quadro clnico caracterizado por um grau mais leve de mania
que dura pelo menos quatro dias consecutivos
Anormalidades persistentes e marcantes do humor no
acompanhadas por alucinaes e/ou delrios ou por
perturbaes graves no trabalho ou no convvio social
Tabela 10.4
Diretrizes Diagnsticas para Mania (F30.1)
Segundo a CID-10
Elevao do humor que se faz acompanhar por aumento de
energia e diversos sintomas, tais como presso para falar,
reduo da necessidade de sono, idias de grandeza,
otimismo exagerado
O episdio deve durar no mnimo uma semana e ser
suficientemente grave para comprometer o ritmo normal de
trabalho e atividades sociais de modo mais ou menos completo
TRANSTORNOS DO HUMOR
301 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
conduzir a perigosos estados de desidratao e autonegli-
gncia. Os delrios e/ou alucinaes podem ser congruen-
tes ou incongruentes com o humor. Conceituam-se como
incongruentes os delrios e/ou alucinaes afetivamente
neutros, que no tm qualquer significao emocional espe-
cial para o paciente. As diretrizes diagnsticas encontram-
se na Tabela 10.5.
energia aparece como desnimo e cansao fcil. A fadiga,
aliada lentificao psicomotora, falta de vontade e apatia,
produz reduo dos movimentos, propenso a permanecer
deitado e ao isolamento. Nos casos de acentuada inibio, o
quadro adquire as caractersticas do estupor, em que esto
ausentes tanto a movimentao espontnea como a provo-
cada. Em outros casos, pode-se ter inquietao ou agitao
psicomotora, quando a ansiedade muito grande. A capaci-
dade de crtica do estado mrbido geralmente mostra-se con-
servada exceto nos casos mais graves, quando, seja pelo
estado profundamente depressivo, seja por uma disposio
delirante, a autopercepo fica parcial ou totalmente oblite-
rada ou falseada.
O pensamento habitualmente apresenta curso lentificado,
sendo escasso o fluxo ideativo. A dificuldade de pensar torna
geralmente o raciocnio pouco claro. Em termos de contedo
h predomnio de pensamentos de cunho depressivo, de culpa
e auto-recriminao, pecado, runa, inferioridade, inutilidade,
de falta de sentido da vida ou morte. Em muitos casos, as idias
de suicdio esto presentes e sempre devem ser levadas em
conta (a depresso a causa mais freqente de suicdio). To-
dos esses maus pensamentos ocorrem sob a forma de rumina-
es, idias depressivas mrbidas e recorrentes tomando conta
do pensamento de modo prevalente, durante a maior parte do
dia. Um presente pssimo povoado de maus acontecimentos
do passado, e o futuro caracteriza-se pela ausncia de planos e
perspectivas. Em suma, o deprimido perde a esperana. At os
mnimos problemas reais so superdimensionados, assumindo
propores insuportveis, o que, ao lado de medos irracionais
acentuados pelas indeciso e insegurana, tornam a vida do
deprimido um verdadeiro inferno.
A capacidade de concentrao encontra-se reduzida, o
que se revela quando o deprimido se dedica a leituras ou
assiste TV. Sem poder prestar ateno, as informaes no
so fixadas. Isto, somado ao desinteresse e ao baixo fluxo
ideativo, levam o deprimido a se queixar de esquecimento.
Os pacientes gravemente deprimidos podem apresentar
sintomas psicticos, tais como alucinaes auditivas, cenes-
tsicas e delrio secundrio (de runa, pecado, etc.) ou de auto-
referncia. O delrio melanclico mais caracterstico ocorre na
chamada sndrome de Cotard, em que o enfermo chega a
negar a existncia de seus rgos internos, julgando que es-
to apodrecidos ou, mesmo, sentindo que seu corpo est
mudando de forma ou se deteriorando.
Nos casos em que ocorre o predomnio dos fatores org-
nicos predisposicionais ou inatos, como nas depresses pa-
tolgicas ou melanclicas, observam-se a falta de motivao
para o transtorno e, de modo mais ou menos evidente, as
oscilaes a que o quadro est sujeito ao longo do dia, sen-
do, em geral, mais acentuado pela manh do que no perodo
da tarde: o que se chama de variao diurna. Ao acordar
pela manh, sentindo-se pssimo, o deprimido pensa: Meu
Deus, mais um dia!. Muitos permanecem deitados durante
todo o perodo matutino, levantando-se a altas horas do dia
para almoar ou jantar. tarde e sobretudo noite, apresen-
tam sensvel melhora, buscando fazer alguma coisa til, assis-
tir TV, etc. algo paradoxal, tanto para o enfermo como
para seus familiares, e motivo de crticas ou, mesmo, de sus-
peita, que a sua doena no passe de um embuste. Em outros
casos, o que se tem a presena de caractersticas opostas, o
que se chama de depresso atpica. Nela, podem-se ter o
humor reativo a estmulos e insero dos sintomas vegetati-
Tabela 10.5
Diretrizes Diagnsticas para Mania com Sintomas Psicticos
(F30.2) Segundo a CID-10
Quadro clnico de mania tpica (F30.1)
Sintomas psicticos adicionados delrios de grandeza,
delrios de perseguio; fuga de idias e presso para falar,
tornando incompreensvel a expresso do paciente; furor
manaco em alguns casos; delrios e/ou alucinaes
congruentes ou incongruentes com o humor
Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial deve ser estabelecido sobretu-
do com a esquizofrenia. Quando o indivduo visto no pico
da doena, pode ser extremamente difcil estabelecer a dife-
renciao. No caso do enfermo apresentar delrios e/ou aluci-
naes humor-incongruentes, deve-se pensar na
possibilidade de se tratar de um transtorno esquizoafetivo
(F25.).
Quando o quadro manaco decorre de transtorno cerebral
que pode ser demonstrado (por meio de investigaes fsicas
e laboratoriais apropriadas) ou presumido (com base em in-
formao adequada de histria), deve ser codificado em F06.3
transtornos orgnicos do humor (afetivos).
Depresso
O paciente em quadro depressivo apresenta um humor
triste que nos casos acentuados transparece tanto na mmica
como na sua atitude geral. s vezes, no chega a ser tristeza
propriamente, mas apenas um apagamento ou ausncia de
ressonncia ante os estmulos comuns da vida. De modo ge-
ral, o paciente tem conscincia de seu estado e sofre com
isso, como se estivesse prxima a sua destruio. Alguns
estranham o prprio corpo e/ou o mundo circundante (Teixei-
ra Lima, 1981). inspeo, parece que o deprimido est can-
sado e preocupado. Seu sorriso, quando o esboa, apagado,
inexpressivo, a meio pau (como costumamos dizer, por com-
par-lo com a posio da bandeira hasteada nos dias de luto
oficial). A linguagem torna-se um tanto montona, monocr-
dica ou, mesmo, sussurrada. A fcies do deprimido de triste-
za, e alguns exibem a chamada prega de Veraguth. O aspecto
geral o de uma pessoa envelhecida. Com os ombros cados
e encurvados para a frente, a marcha geralmente lenta, arras-
tada e insegura.
A depresso caracteriza-se por lentificao dos proces-
sos psquicos. Alm de triste, o humor pode se mostrar irri-
tvel, exteriorizando-se por sentimentos de angstia,
ansiedade, medo, insegurana, incapacidade parcial ou to-
tal de sentir alegria ou prazer (anedonia). A reduo da
ANTONIO MATOS FONTANA E M. CRISTINA P. S. FONTANA
302 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
vos com hipersonia, aumento do apetite e do peso, como
pode-se apresentar depresso com angstia, fobias e difi-
culdade para conciliar o sono. A chamada depresso sazonal
caracteriza-se por episdios depressivos com sintomas atpi-
cos (hiperfagia, ganho de peso, hipersonia, letargia, isola-
mento), ocorrendo em determinados perodos do ano, mais
freqentemente no inverno.
Na prtica diria, inicialmente toma-se como base dois
referenciais clnicos opostos: depresso patolgica ou me-
lancolia e depresso psicognica ou reativa.
Do ponto de vista somtico, alm do aspecto geral de uma
pessoa envelhecida, os deprimidos queixam-se de diminuio
da libido, insnia, inapetncia ou aumento do apetite, obsti-
pao, perda ou aumento do peso, cansao, cefalia, dor nos
membros, lombalgia, dor pr-cordial, abdominal, eructaes,
bola na garganta, falta de ar, etc. Em alguns, ocorre um pre-
domnio da sintomatologia fsica, dificultando o diagnstico
de depresso. Nesses casos tem-se a chamada depresso
mascarada, na qual a evoluo do quadro depressivo ava-
liada pela evoluo dos sintomas fsicos, quando o tratamen-
to institudo.
As queixas somticas ocorrem aproximadamente em 50%
dos pacientes deprimidos. Os sintomas somticos mais im-
portantes so diminuio da libido, reduo ou aumento do
peso, reduo ou aumento do apetite e insnia. Esta ltima
pode ser inicial, intermediria ou terminal. A insnia inicial
ocorre quando h predomnio da ansiedade, e a terminal
tpica das depresses patolgicas. De modo geral, os depri-
midos acordam quebrados, cansados, queixando-se de que o
sono no foi repousante. Alguns poucos podem apresentar
hipersonia, o que tambm no lhes confere qualquer vanta-
gem quanto ao nimo.
Assim como acontece com a mania, os quadros depressi-
vos mais tpicos e exuberantes so encontrados em pcnicos,
geralmente.
A CID-10 reconhece algumas formas de apresentao prin-
cipais para as depresses, conforme veremos a seguir.
Episdio depressivo (F32)
Nos episdios depressivos tpicos, o paciente apresenta
humor deprimido, perda de interesse e de prazer, bem como
energia reduzida, dando como resultado fatigabilidade au-
mentada e atividade diminuda. Aps esforos mesmo mui-
to leves, comumente sobrevm o cansao. Alm disso, a
CID-10 aponta outros sintomas comuns:
concentrao e ateno reduzidas;
auto-estima e autoconfiana diminudas;
idias de culpa e de inutilidade mesmo nos episdios
leves;
vises desoladas e pessimistas em relao ao futuro;
idias ou atos autolesivos ou suicdio;
sono perturbado;
diminuio do apetite.
O humor deprimido exibe pequena variao de dia para
dia, no sendo responsivo s circunstncias, embora possa
apresentar a caracterstica variao diurna ao longo do dia.
As diferenas individuais mostram-se marcantes em termos
clnicos. Na adolescncia, so comuns as apresentaes atpi-
cas. Em alguns pacientes, ansiedade, angstia e agitao
motora so mais evidentes em certos momentos do que a
depresso. Irritabilidade, consumo abusivo de lcool, com-
portamento histrinico, exacerbao de sintomas fbicos,
obsessivos ou hipocondracos preexistentes podem masca-
rar a mudana de humor.
Em termos prticos, considera-se que a sndrome somti-
ca est presente, quando pelo menos quatro dos seguintes
sintomas somticos esto definitivamente presentes:
perda de interesse ou prazer em atividades normalmente
agradveis;
ausncia de reatividade emocional a ambientes e even-
tos habitualmente prazerosos;
acordar pela manh duas ou mais horas antes do horrio
habitual;
depresso pior pela manh;
retardo ou agitao psicomotora definitiva, percebida
ou relatada por outras pessoas;
marcante perda do apetite;
perda de peso (5% ou mais do peso corporal do ms
anterior);
marcante perda da libido.
As categorias de episdios depressivos, leve, modera-
do e grave, descritas a seguir devem ser usadas somente
para o primeiro (ou nico) episdio depressivo. Os epis-
dios depressivos posteriores devem ser classificados sob
uma das subdivises de transtorno depressivo recorrente
(F33).
Incluem-se os episdios nicos de reao depressiva,
depresso maior (sem sintomas psicticos) e depresso psi-
cognica ou depresso reativa.
EPISDIO DEPRESSIVO LEVE (F32.0)
Tabela 10.6
Diretrizes Diagnsticas da CID-10 para F32.0
Para um diagnstico definitivo:
a) humor deprimido, perda de interesse e de prazer,
fatigabilidade aumentada; ou
b) dois dos trs sintomas citados no item a mais pelo menos
dois dos outros sintomas comuns listados na parte geral
referente ao episdio depressivo (F32);
c) todos os sintomas esto presentes em grau leve;
d) o episdio completo deve durar cerca de duas semanas no
mnimo;
e) apesar da angstia decorrente dos sintomas e certa
dificuldade no desempenho do trabalho do dia-a-dia e
atividades sociais, o indivduo geralmente no interrompe
as suas funes.
*Um episdio depressivo leve pode cursar sem a presena da
sndrome somtica (F32.00) ou com presena da sndrome somtica
(F32.01).
TRANSTORNOS DO HUMOR
303 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
Episdio Depressivo Moderado (F32.1)
EPISDIO DEPRESSIVO GRAVE SEM SINTOMAS
PSICTICOS (F32.2)
Tabela 10.7
Diretrizes Diagnsticas da CID-10 para F32.1
Para um diagnstico definitivo:
a) humor deprimido, perda de interesse e de prazer,
fatigabilidade aumentada; ou
b ) dois dos trs sintomas citados no item a e mais pelo menos
trs dos outros sintomas comuns listados na parte geral
referente ao episdio depressivo (F32.);
c ) vrios sintomas esto presentes em um grau marcante ou
ampla variedade de sintomas est globalmente presente;
d ) o episdio completo deve durar cerca de duas semanas
no mnimo;
e ) o indivduo tem dificuldade no desempenho de suas
atividades sociais, laborativas ou domsticas.
*Um episdio depressivo moderado pode cursar sem a presena da
sndrome somtica (F32.10) ou com a presena da sndrome somtica
(F32.11).
Tabela 10.8
Diretrizes Diagnsticas da CID-10 para F32.2
Para um diagnstico definitivo:
a ) os trs sintomas tpicos devem estar presentes humor
deprimido, perda de interesse e de prazer, fatigabilidade
aumentada; e
b ) pelo menos quatro dos outros sintomas comuns, alguns
dos quais devem ser de intensidade grave;
c ) sintomas importantes, tais como agitao ou retardo podem
ser marcantes, mas no so descritos pelo paciente; ou seja,
o indivduo pode estar impedido de cooperar ou ser incapaz
de descrever muitos sintomas graves em detalhes. Da que
uma gradao global do episdio grave pode ser justificada;
d ) o episdio completo deve durar cerca de duas semanas no
mnimo, a menos que sintomas extremamente graves e de
incio muito rpido justifiquem fazer o diagnstico com
tempo menor de durao;
e ) o indivduo mostra-se incapaz de continuar com suas
atividades sociais, laborativas ou domsticas, a no ser de
modo muito limitado.
*Um episdio depressivo grave cursa quase sempre com a presena
da sndrome somtica (F32.21).
A angstia e a agitao so considerveis, a menos que
o retardo psicomotor seja algo marcante. So, ainda, proemi-
nentes a perda da auto-estima, sentimentos de inutilidade ou
culpa, sendo o suicdio um perigo muito grande.
Incluem-se aqui os episdios nicos de depresso agitada,
melancolia ou depresso vital sem sintomas psicticos.
EPISDIO DEPRESSIVO GRAVE COM SINTOMAS
PSICTICOS (F32.3)
Os delrios geralmente envolvem idias de pecado, pobre-
za ou desastres iminentes pelos quais o paciente freqente-
mente assume a responsabilidade. A sndrome de Cotard est
presente em alguns casos.
As alucinaes geralmente so auditivas (de vozes difa-
matrias ou que acusam) ou olfativas (de sujeira apodrecida
ou carne em decomposio).
O retardo psicomotor grave pode evoluir para estupor
depressivo.
Os delrios e/ou alucinaes podem ser humor-congruen-
tes ou humor-incongruentes (tal qual ocorre com a mania
com sintomas psicticos, F30.2).
Diagnstico diferencial
O estupor depressivo deve ser diferenciado de:
estupor catatnico da esquizofrenia catatnica (F20.2);
estupor dissociativo (F44.2);
formas orgnicas de estupor.
Em F32.3, esto includos os episdios nicos de depresso
maior com sintomas psicticos, a depresso psictica, a psi-
cose depressiva psicognica e a psicose depressiva reativa.
OUTROS EPISDIOS DEPRESSIVOS (F32.8)
Incluem-se aqui a depresso atpica e os episdios ni-
cos de depresso mascarada SOE. So episdios que no
se encaixam nas formas de apresentao anteriores, mas
cuja impresso diagnstica global indica que so depres-
sivos em natureza. Neles, misturam-se sintomas depressi-
vos, em especial de linhagem somtica, com outras queixas,
tais como preocupao, tenso, angstia ou sintomas
depressivos somticos com fadiga ou dor persistente no
devida a causa orgnica.
Transtorno depressivo recorrente (F33)
Alguns critrios devem ser satisfeitos, para formular o
diagnstico. O transtorno depressivo recorrente caracteriza-
se por episdios repetidos de depresso (leve, moderada ou
grave) sem histria de episdios independentes de mania.
Assim, a categoria deve, ainda, ser usada, se h evidncia de
episdios de hipomania imediatamente aps um episdio
depressivo (s vezes, aparentemente precipitado pelo trata-
mento da depresso).
Tabela 10.9
Diretrizes Diagnsticas da CID-10 para F32.3
Para um diagnstico definitivo:
a) a presena de um episdio depressivo grave, satisfazendo
os critrios dados para F32.2, linhas atrs; e
b) sintomas psicticos: delrios, alucinaes ou estupor
depressivo.
ANTONIO MATOS FONTANA E M. CRISTINA P. S. FONTANA
304 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
A idade em que surge pela primeira vez, a gravidade, dura-
o e freqncia dos episdios depressivos so extremamen-
te variveis. Os episdios duram entre trs e 12 meses com
durao mediana de seis meses e reaparecem com menos fre-
qncia do que no transtorno afetivo bipolar.
Habitualmente, a recuperao entre os episdios com-
pleta, embora alguns pacientes possam desenvolver depres-
so persistente, sobretudo na velhice. Em qualquer tempo, se
um paciente com transtorno depressivo recorrente apresen-
tar um episdio manaco, o diagnstico dever ser mudado
para transtorno afetivo bipolar.
Incluem-se em F33 (transtorno depressivo recorrente):
episdios recorrentes de reao depressiva;
depresso psicognica ou reativa;
transtorno afetivo sazonal (F33.0 ou F33.1);
episdios recorrentes de depresso endgena;
depresso maior;
psicose manaco-depressiva (tipo depressivo);
psicose depressiva psicognica ou reativa;
depresso psictica;
depresso vital (F33.2 ou F33.3).
Esto excludos os episdios depressivos breves recor-
rentes (F38.1).
A CID-10 subdivide os episdios depressivos recorren-
tes em trs nveis bsicos, conforme veremos a seguir.
TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE, EPISDIO
ATUAL LEVE (F33.0)
Tabela 10.10
Diretrizes Diagnsticas da CID-10 para F33.0
Para um diagnstico definitivo:
a ) mostram-se preenchidos os critrios para transtorno
depressivo recorrente;
b ) o episdio atual do tipo episdio depressivo leve (F32.0);
c ) pelo menos dois episdios devem ter durado por um tempo
mnimo de duas semanas e haver sido separados por um
espao de meses sem perturbao significativa do humor.
* O episdio atual pode cursar sem sintomas somticos ou sndrome
somtica (F33.00) ou com sintomas somticos (F33.01).
TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE ATUALMENTE
EM REMISSO (F33.4)
Tabela 10.11
Diretrizes Diagnsticas da CID-10 para F33.1
Para um diagnstico definitivo:
a) mostram-se preenchidos os critrios para transtorno
depressivo recorrente;
b) o episdio atual do tipo episdio depressivo moderado
(F32.1); e
c) pelo menos dois episdios devem ter durado por um tempo
mnimo de duas semanas e haver sido separados por um
espao de meses, sem perturbao significativa do humor.
*O episdio atual pode cursar sem sintomas somticos (F33.10) ou
com sintomas somticos (F33.11).
TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE, EPISDIO
ATUAL MODERADO (F33.1)
TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE, EPISDIO
ATUAL GRAVE SEM SINTOMAS PSICTICOS (F33.2)
Tabela 10. 12
Diretrizes Diagnsticas da CID-10 para F33.2
Para um diagnstico definitivo:
a ) mostram-se preenchidos os critrios para transtorno
depressivo recorrente; e
b ) o episdio atual do tipo episdio depressivo grave sem
sintomas psicticos (F32.2); e
c ) pelo menos dois episdios devem ter durado por um tempo
mnimo de duas semanas e haver sido separados por um
espao de meses sem perturbao significativa do humor.
TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE, EPISDIO
ATUAL GRAVE COM SINTOMAS PSICTICOS (F33.3)
Tabela 10.13
Diretrizes Diagnsticas da CID-10 para F33.3
Para um diagnstico definitivo:
a ) mostram-se preenchidos os critrios para transtorno
depressivo recorrente; e
b ) o episdio atual do tipo episdio depressivo grave com
sintomas psicticos (F32.3); e
c ) pelo menos dois episdios devem ter durado por um
tempo mnimo de duas semanas e haver sido separados
por um espao de meses sem perturbao significativa
do humor.
Tabela 10.14
Diretrizes Diagnsticas da CID-10 para F33.4
Para um diagnstico definitivo:
a ) os critrios para transtorno depressivo recorrente
mostraram-se plenamente preenchidos no passado; e
b ) atualmente, o estado do paciente no preenche os critrios
de qualquer transtorno em F30-F39.
*Esta categoria pode ser usada mesmo que o paciente esteja
recebendo tratamento preventivo em relao a episdios futuros.
Transtorno afetivo bipolar (F31)
Constitui um transtorno no qual os episdios manacos
ou hipomanacos se alternam com os episdios depressivos.
Para firmar o diagnstico, basta que um episdio manaco ou
hipomanaco tenha precedido ou sucedido um episdio de-
pressivo com recuperao completa entre ambos. E mais, os
pacientes que apresentam apenas episdios repetidos de
mania so tambm classificados como bipolares. De modo
caracterstico, a recuperao entre os episdios geralmente
completa, sendo muito prxima a incidncia em ambos os se-
xos. Os enfermos que padecem de transtorno afetivo bipolar
TRANSTORNOS DO HUMOR
305 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
so classificados como sendo dos tipos I ou II. Nos bipolares
de tipo I, a depresso alterna-se com mania; nos bipolares de
tipo II, a depresso cicla com hipomania (APA, DSM-IV, 1994).
Considera-se que o transtorno depressivo maior (episdio
depressivo, transtorno depressivo recorrente) e o transtorno
bipolar I so os dois principais transtornos do humor.
Os episdios manacos comeam de forma repentina, du-
rando duas semanas a cinco meses, com durao mdia de
quatro meses. As depresses duram mais tempo seis me-
ses em termos mdios , raramente por mais de um ano exce-
to em idosos. Os eventos estressantes da vida ou outros
traumas mentais podem servir como desencadeantes, mas no
so essenciais para o diagnstico.
O primeiro episdio pode ocorrer em qualquer idade, des-
de a infncia at a velhice. A freqncia dos episdios bem
como o padro de remisses e recadas so extremamente
variveis. As remisses tendem a se tornar mais breves com o
passar do tempo, assim como as depresses tornam-se mais e
mais comuns e com maior durao aps a meia-idade.
Inclui-se, aqui, a doena, psicose ou reao manaco-de-
pressiva.
Segundo a CID-10, so vrias as formas de apresentao
do transtorno afetivo bipolar, conforme veremos a seguir.
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR, EPISDIO
HIPOMANACO (F31.0)
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR, EPISDIO ATUAL
DEPRESSIVO LEVE OU MODERADO (F31.3)
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR, EPISDIO ATUAL
MANACO SEM SINTOMAS PSICTICOS (F31.1)
Tabela 10.19
Diretrizes Diagnsticas da CID-10 para F31.4
Para um diagnstico definitivo:
a) episdio depressivo atual grave sem sintomas psicticos
(F32.2); e
b) houve pelo menos um outro episdio afetivo hipomanaco,
manaco ou misto no passado.
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR, EPISDIO ATUAL
DEPRESSIVO GRAVE SEM SINTOMAS PSICTICOS (F31.4)
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR, EPISDIO ATUAL
DEPRESSIVO GRAVE COM SINTOMAS PSICTICOS (F31.5)
Tabela 10.15
Diretrizes Diagnsticas da CID-10 para F31.0
Para um diagnstico definitivo:
a) episdio atual de hipomania (F30.0); e
b) houve pelo menos um outro episdio afetivo (hipomanaco,
manaco, depressivo ou misto) no passado.
Tabela 10.16
Diretrizes Diagnsticas da CID-10 para F31.1
Para um diagnstico definitivo:
a) episdio atual de mania sem sintomas psicticos (F30.1); e
b) houve pelo menos um outro episdio afetivo (hipomanaco,
manaco, depressivo ou misto) no passado.
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR, EPISDIO ATUAL
MANACO COM SINTOMAS PSICTICOS (F31.2)
Tabela 10.17
Diretrizes Diagnsticas da CID-10 para F31.2
Para um diagnstico definitivo:
a) episdio atual de mania com sintomas psicticos (F30.2); e
b) houve pelo menos um outro episdio afetivo (hipomanaco,
manaco, depressivo ou misto) no passado.
*Delrios e/ou alucinaes podem ser especificados como humor-
congruentes ou humor-incongruentes (tal qual ocorre com a mania
com sintomas psicticos, F30.2).
Tabela 10.18
Diretrizes Diagnsticas da CID-10 para F31.3
Para um diagnstico definitivo:
a) episdio depressivo atual de gravidade leve (F32.0) ou
moderada (F32.1); e
b) houve pelo menos um outro episdio afetivo hipomanaco,
manaco ou misto no passado.
*O episdio atual pode cursar sem sintomas somticos (F31.30) ou
com sintomas somticos (F31.31).
Tabela 10.20
Diretrizes Diagnsticas da CID-10 para F31.5
Para um diagnstico definitivo:
a) episdio depressivo atual grave com sintomas psicticos
(F32.3); e
b) houve pelo menos um outro episdio afetivo hipomanaco,
manaco ou misto no passado.
*Delrios e/ou alucinaes podem ser especificados como humor-
congruentes ou humor-incongruentes (tal qual ocorre com a mania
com sintomas psicticos, F30.2)
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR, EPISDIO ATUAL
MISTO (F31.6)
Tabela 10.21
Diretrizes Diagnsticas da CID-10 para F31.6
a) o episdio atual exibe uma mistura ou alternncia rpida
de sintomas manacos, hipomanacos e depressivos (humor
depressivo acompanhado durante dias ou semanas, de forma
contnua, por hiperatividade e presso para falar ou humor
manaco e grandiosidade acompanhados por agitao,
perda de energia e de libido); e
b) os dois conjuntos de sintomas so ambos proeminentes pela
maior parte do tempo no episdio atual da doena, que tem
uma durao de pelo menos duas semanas; e
c) houve pelo menos um outro episdio afetivo manaco,
hipomanaco ou misto no passado.
ANTONIO MATOS FONTANA E M. CRISTINA P. S. FONTANA
306 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR ATUALMENTE EM
REMISSO (F31.7)
tabelecido a partir de cuidadosa observao acerca do com-
portamento passado e atual do indivduo. Tanto as depres-
ses como as elaes so muito leves, de forma que estas
ltimas podem ser agradveis, dificultando a feitura do di-
agnstico. Outras vezes, o mesmo ocorre porque a mudana
de humor acaba se refletindo muito mais na atividade, auto-
confiana, sociabilidade ou no comportamento do sujeito.
A idade de incio da ciclotmia pode ser especificada como
precoce (final da adolescncia ou terceira dcada de vida) ou
tardia.
Tabela 10.22
Diretrizes Diagnsticas da CID-10 para F31.7
a) os critrios para transtorno afetivo bipolar mostraram-se
plenamente preenchidos no passado; e
b) atualmente, o estado do paciente no preenche os critrios
de qualquer transtorno em F30-F39 h vrios meses.
* Esta categoria pode ser usada mesmo que o paciente esteja
recebendo tratamento preventivo, em relao a episdios futuros.
Outros transtornos afetivos bipolares (F31.8)
Incluem-se o transtorno afetivo bipolar II e episdios ma-
nacos recorrentes.
Transtornos persistentes do humor (afetivos)
(F34)
So transtornos de humor persistentes e geralmente flu-
tuantes nos quais os episdios individuais so insuficiente-
mente graves para serem classificados como hipomanacos
ou como episdios depressivos leves. Alm disso, esses trans-
tornos duram anos, em geral ao longo da maior parte da vida
adulta da pessoa, ocasionando grande angstia e sensao
de incapacidade. Eventualmente, porm, episdios nicos ou
recorrentes de transtorno manaco ou de transtorno depressi-
vo (leve, moderado ou grave) podem se sobrepor ao transtor-
no afetivo persistente.
Esses transtornos so classificados aqui, e no com os
transtornos de personalidade, em razo de estudos familiares
que os evidenciam como geneticamente relacionados aos
transtornos de humor. As duas variedades ciclotimia e
distimia podem ter incio precoce ou tardio.
CICLOTIMIA (F34.0)
A histria do transtorno ciclotmico baseia-se, inicialmen-
te, nas observaes de Emil Kraepelin (1962) e de Kurt Sch-
neider (1968), segundo os quais, 30% a 60% dos pacientes
com transtornos do humor apresentam transtornos de perso-
nalidade. Kraepelin considerava quatro tipos de transtorno
de personalidade: depressiva (sombria, pessimista), manaca
(alegre, desinibida), irritvel (instvel, explosiva) e ciclotmi-
ca (alternncia das personalidades depressiva e manaca).
Os pacientes com transtorno ciclotmico constituem at
10% dos pacientes psiquitricos ambulatoriais. Suas queixas
mais significativas envolvem dificuldades conjugais e inter-
pessoais. Na populao geral, a prevalncia do transtorno
ciclotmico no perodo de vida de aproximadamente 1% (Ka-
plan, Sadock, Grebb, 1997).
A ciclotimia consiste numa instabilidade persistente do
humor que envolve incontveis perodos de depresso e ela-
o muito leves. Instala-se, usualmente, no incio da vida adul-
ta e segue um curso crnico. Ocasionalmente, o humor pode-se
mostrar normal e estvel por meses.
De modo geral, o indivduo percebe que as oscilaes do
humor independem dos eventos da vida. O diagnstico es-
Tabela 10.23
Diretrizes Diagnsticas para Ciclotimia (F34.0)
Segundo a CID-10
Instabilidade persistente do humor envolvendo incontveis
perodos de depresso e elao muito leves.
Nenhum dos perodos de depresso ou elao mostra-se
suficientemente grave ou prolongado para preencher os
critrios para transtorno afetivo bipolar (F31.) ou transtorno
depressivo recorrente (F33.); conseqentemente, os episdios
individuais de flutuaes do humor tambm no satisfazem os
critrios para episdio manaco (F30.) ou episdio depressivo
(F32.)
* Incluem-se aqui antigas denominaes, tais como transtorno afetivo
de personalidade, personalidade ciclide, personalidade ciclotmica.
Diagnstico Diferencial
A ciclotimia um transtorno comum nos parentes de pa-
cientes com transtorno afetivo bipolar. Ela pode persistir ao
longo de toda a vida adulta, remitir temporria ou permanen-
temente ou evoluir para oscilaes mais graves do humor, tais
como um transtorno afetivo bipolar ou um transtorno depres-
sivo recorrente.
DISTIMIA (F34.1)
Constitui uma depresso crnica do humor que no satis-
faz atualmente os critrios para transtorno depressivo recor-
rente (leve ou moderado) em termos de gravidade ou de
durao dos episdios individuais. Em boa parte dos casos,
os critrios para episdio depressivo leve foram preenchidos,
em especial no incio do transtorno.
Os pacientes sentem-se cansados e deprimidos na maior
parte do tempo, durante meses. Dormem mal, sentem-se ina-
dequados, preocupam-se e queixam-se constantemente, ape-
sar de serem capazes de cumprir os deveres dirios bsicos.
Ao lado disso, referem perodos de dias ou semanas em que
se sentem bem.
O transtorno distmico afeta de 3% a 5% da populao e
em torno de 30% a 50% dos pacientes de clnicas psiquitri-
cas gerais. Freqentemente, coexiste com outros transtornos
mentais, tais como transtorno depressivo maior, transtorno
de ansiedade (sobretudo transtorno de pnico), abuso de
substncias e transtorno de personalidade borderline (Ka-
plan, Sadock, Grebb, 1997).
Cerca de 40% dos pacientes com transtorno depressivo
maior tambm satisfazem os critrios para transtorno dist-
TRANSTORNOS DO HUMOR
307 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
mico, uma combinao denominada por Keller & Shapiro
(1982) como depresso dupla. Esses distmicos que evoluem
para um transtorno depressivo maior, ou seja, para a condio
de depresso dupla, apresentam um pior prognstico e maior
resistncia teraputica.
manas (2-3 dias de forma tpica, com recuperao completa),
mas satisfazem os critrios para episdio depressivo leve
(F32.0), moderado (F32.1) ou grave (F32.2).
Diagnstico diferencial
Contrastando com os distmicos (F34.1), os pacientes no
se mostram deprimidos a maior parte do tempo.
Quando os episdios ocorrem apenas em relao com o
ciclo menstrual, um segundo cdigo deve ser usado para a
causa subjacente.
EXAMES COMPLEMENTARES
No se dispe de exames complementares que possam
confirmar o diagnstico de qualquer um dos transtornos do
humor (afetivos) (F30-F39). Ou seja, todos os exames sub-
sidirios disponveis at o momento mostram-se normais.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Inicialmente, os transtornos do humor devem ser diferen-
ciados de outros transtornos psiquitricos, tais como: esqui-
zofrenia; transtorno esquizoafetivo; transtornos neurticos,
relacionados ao estresse e somatoformes; transtornos alimen-
tares; transtornos de personalidade.
Conforme j vimos, a base causal para os transtornos do
humor (afetivos) (F30-F39) desconhecida. Entretanto, pre-
sume-se que uma alterao primria do humor seja a base
causal desses transtornos.
A prtica clnica, aliada ao conhecimento atual da patog-
nese dos transtornos do humor, permite afirmar que vrias
condies (biolgicas, psquicas, sociais) so capazes de
causar ou desencadear uma perturbao do humor.
Quando a origem mais provvel do transtorno do humor
de natureza psicossocial, deve-se analisar o paciente com
cuidado, para verificar se o quadro resultante , por exemplo,
um luto ou uma melancolia. Como j vimos, o luto, depresso
psicognica ou depresso reativa, a reao que se segue
perda de um ente querido ou de algo que ocupava o lugar
dele. Assim, o luto uma reao normal frente a uma perda
importante. Por outro lado, os que possuem disposio pato-
lgica prvia experimentam a mesma perda, fazendo uma
melancolia ou depresso patolgica. Esses indivduos vi-
venciam a depresso como grave perturbao da auto-estima
que tem como nexos motivacionais inconscientes relaes
infantis altamente insatisfatrias. Portanto, no que respeita
ao luto, a causa a perda, enquanto na depresso patolgica
a mesma perda constitui apenas um fator desencadeante do
transtorno do humor. Em termos classificatrios (CID-10), se
o acento tnico posto no mbito da melancolia, o transtorno
pertence ao grupo que se est estudando (F30-F39); se o
acento tnico posto no luto ou depresso reativa, talvez
seja melhor classificar o transtorno em outro grupo do captu-
lo F da CID-10.
Observao. At aqui temos usado os termos melancolia
e depresso patolgica praticamente como sinnimos, o que
vlido para a maioria dos casos clnicos. Porm, rigorosa-
mente falando, deve-se estabelecer uma distino entre essas
Tabela 10.24
Diretrizes Diagnsticas para Distimia (F34.0)
Segundo a CID-10
Depresso de humor duradoura, raramente grave o bastante
para satisfazer os critrios para transtorno depressivo, leve
(F33.0) ou moderado (F33.1).
Incio geralmente nos primrdios da vida adulta, durando
vrios anos, s vezes indefinidamente.
Quando o comeo tardio, o transtorno geralmente
conseqncia de episdio depressivo (F32.), associado
perda ou a outro estresse evidente.
Incluem-se aqui entidades nosolgicas que anteriormen-
te pertenciam a outros grupos, tais como neurose depres-
siva, transtorno depressivo de personalidade, depresso
neurtica (com mais de dois anos de durao), depresso
ansiosa persistente.
Excluem-se: depresso ansiosa (leve ou no-persistente)
(F41.2), reao de perda durando menos de dois anos ou
reao depressiva prolongada (F43.21) e esquizofrenia re-
sidual (F20.5).
OUTROS TRANSTORNOS PERSISTENTES DO HUMOR
(AFETIVOS) (F34.8)
Constitui uma categoria residual para transtornos afeti-
vos persistentes, insuficientemente graves ou duradouros
para firmar o diagnstico de ciclotimia (F34.0) ou distimia
(F34.1), mas clinicamente significativos.
Alguns tipos de depresso neurtica so includos
aqui.
Outros transtornos do humor (F38)
OUTROS TRANSTORNOS NICOS DO HUMOR
(AFETIVOS) (F38.0)
Digno de nota o episdio afetivo misto (F38.00) um
episdio afetivo durando pelo menos duas semanas que se
caracteriza tanto por mistura como por alternncia rpida
(geralmente em poucas horas) de sintomas hipomanacos,
manacos e depressivos.
OUTROS TRANSTORNOS RECORRENTES DO HUMOR
(AFETIVOS) (F38.1)
Digno de nota o transtorno depressivo breve recor-
rente (F38.10): episdios breves recorrentes que ocorreram
em torno de uma vez por ms durante o ltimo ano. Os
episdios depressivos individuais duram menos de duas se-
ANTONIO MATOS FONTANA E M. CRISTINA P. S. FONTANA
308 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
duas designaes. Tanto nas depresses patolgicas como
nas melancolias, o transtorno bioqumico e as perdas obje-
tais retiradas da conscincia esto presentes em diferentes
propores, muitas vezes dificilmente quantificveis. Em ter-
mos prticos pode-se dizer que, geralmente, numa depresso
patolgica o acento tnico recai sobre o fator biolgico (bio-
qumico) enquanto que na melancolia ele est colocado na
perda objetal situada em nvel inconsciente. Em algumas de-
presses patolgicas no se evidencia a perda objetal so
os casos que usualmente respondem bem ao tratamento me-
dicamentoso e muito pouco ou nada psicoterapia. Em con-
trapartida, vrios melanclicos beneficiam-se pouco com o
tratamento medicamentoso (que sempre deve ser institudo) e
de modo surpreendente com o tratamento por meios psicol-
gicos. Ao lado dessas situaes aparentemente lgicas e pre-
visveis, as mais dspares respostas podem ser obtidas. Para
evitar equvocos, melhor ser colocar nos extremos de um
continumm psicolgico-psicopatolgico, de um lado a de-
presso reativa e o luto normal e, no extremo oposto, a de-
presso patolgica e a melancolia (ou luto patolgico), como
um esquema adaptvel a cada caso clnico concreto.
Quando uma doena, sndrome ou estado a base cau-
sal, diz-se que o transtorno do humor secundrio e, junta-
mente com a condio de base, ser classificado na categoria
correspondente. Exemplos:
F20.4: depresso ps-esquizofrnica;
F53.0: depresso ps-parto;
F43.2: reao depressiva prolongada.
evidente que, nesses como em outros casos semelhan-
tes, o tratamento ser dirigido, preferencialmente, doena,
sndrome ou estado mrbido de base.
Aparentemente, os sintomas depressivos so os mesmos
tanto no paciente com episdio depressivo como no doente
clnico no-psiquitrico deprimido, exceto por algumas dife-
renas semiolgicas importantes (Cameron, 1990). Os sinto-
mas depressivos que geralmente no so encontrados em
doentes clnicos no-psiquitricos deprimidos so:
baixa auto-estima;
despertar precoce;
variao diurna com piora matutina;
humor no responsivo aos estmulos;
perda da crtica;
sentimento mrbido de culpa;
indeciso;
anedonia acentuada.
Ao mdico psiquiatra, cabe a tarefa de estabelecer se a
doena, sndrome ou estado mrbido desempenha o papel
como causa ou fator desencadeante do transtorno do humor.
Nas tabelas a seguir, encontram-se os transtornos neuro-
lgicos e sistmicos, assim como as drogas mais comuns que
podem produzir depresso e/ou mania.
TRATAMENTO
Atualmente, h certa tendncia para o tratamento indivi-
dual do paciente com transtorno do humor. Entretanto, o que
se observa que melhores resultados so obtidos, quando se
Tabela 10.25
Principais Transtornos Neurolgicos Produtores de
Depresso
Doenas cerebrovasculares. Acidente vascular cerebral (AVC)
Demncias reversveis e irreversveis (degenerativas)
Epilepsias (principalmente temporais)
Infeces do SNC
Enxaquecas
Traumatismo cerebral
Doena de Parkinson
Doena de Huntington
Paralisia supranuclear progressiva
Doena de Wilson
Hidrocefalia
Esclerose mltipla
Neoplasmas cerebrais
Apnia do sono
Narcolepsia
pode contar com a ajuda da famlia e/ou da comunidade. A
participao dos familiares mostra-se til no apenas em rela-
o ao episdio atual como tambm na reduo dos ndices
de recada. No se deve esquecer que os transtornos do
humor so crnicos. Disso resulta que tanto o paciente quan-
to a famlia precisam perceber que no se pretende apenas a
remisso do episdio atual. Ao contrrio, o tratamento de
manuteno , s vezes, mais importante para prevenir reca-
das, o que se pode conseguir por meio de adequado planeja-
mento teraputico, do qual faz parte a reduo dos eventos
existenciais estressantes.
D-se preferncia ao tratamento ambulatorial, reservando
a hospitalizao para os casos graves nos quais, alm da ne-
cessidade de procedimentos diagnsticos, o perigo (para o
paciente, para o meio ou para ambos) est presente, como,
por exemplo, quando h o risco de suicdio ou homicdio,
incapacidade de cuidar de si ou do prprio patrimnio, pro-
gresso rpida dos sintomas.
De modo genrico, os pacientes com transtorno do hu-
mor, em especial os manacos, mostram-se resistentes hos-
pitalizao.
Mania
Os manacos tm geralmente falta completa de insight para
a sua doena. No se julgando enfermos, a possibilidade de
internao parece-lhes absurda e, diante dela, tornam-se vio-
lentos, podendo agredir o mdico e acompanhantes de modo
verbal ou fsico. Quando o paciente possui algum insight
para a sua doena e existe bom suporte familiar, pode-se ten-
tar o tratamento em regime ambulatorial. Nesse caso, proce-
de-se internao domiciliar, prestando constante
assistncia, tanto ao enfermo quanto famlia. Entretanto,
com a maior parte dos manacos isso no possvel e a hospi-
talizao acaba sendo inevitvel. Nos casos mais graves, em
TRANSTORNOS DO HUMOR
309 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
Tabela 10.26
Principais Transtornos Sistmicos Produtores
de Depresso
Processos infecciosos
Virais
Bacterianos
Transtornos endcrinos
Hipertireoidismo aptico
Hipotireoidismo
Hiperparatireoidismo
Hipoparatireoidismo
Sndrome de Cushing (por excesso de esterides)
Doena de Addison (insuficincia de esterides)
Hiperaldosteronismo
Depresso pr-menstrual (tenso pr-menstrual)
Transtornos inflamatrios
Lpus eritematoso sistmico
Artrite reumatide
Arterite temporal
Sndrome de Sjgren
Deficincias vitamnicas
Folato
Vitamina B
12
Niacina
Vitamina C
Transtornos sistmicos diversos
Doena cardiopulmonar
Doena renal e uremia
Neoplasmas sistmicos
Porfiria
Sndrome de Klinefelter
Sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS)
Depresso ps-parto
Transtornos do humor ps-operatrios
Tabela 10.27
Principais Transtornos Neurolgicos Produtores de
Hipomania e Mania
AVC (principalmente tlamo e hemisfrio direito)
Epilepsias do lobo temporal
Infeces do SNC
Enxaquecas
Traumatismo cerebral
Doena de Pick
Doena de Huntington
Doena de Wilson
Doena de Parkinson ps-encefaltica
Esclerose mltipla
Neoplasmas cerebrais
Sndrome de Kleine-Levin
Sndrome de Klinefelter
Atrofia cerebelar
Talamotomia
Tabela 10.28
Principais Transtornos Sistmicos Produtores
de Hipomania e mania
Hipertireoidismo
Uremia e hemodilise
Demncia por dilise
Pelagra
Sndrome carcinide
Deficincia de vitamina B
12
Mania ps-parto
que a ausncia de insight para a doena total, impe-se
proteger o paciente para que no cometa atos que possam
prejudic-lo seriamente, como, por exemplo, envolver-se em
situaes com conseqncias judiciais ou gastar excessiva-
mente em compras inteis.
Um fazendeiro tido como bom comerciante passou, de uma
hora para outra, a fazer negcios absurdos. Comprou um
automvel, que valeria no mximo R$ 30.000,00, por R$
60.000,00 e logo depois vendeu-o por R$ 15.000,00. Surpre-
sos, os familiares interpelaram-no acerca das transaes e
ele justificou-se dizendo que o carro no era o que ele espe-
rava e que poderia ganhar muito mais aplicando o dinheiro
na poupana, cujo rendimento naquele momento estava em
torno de 3% ao ms! Outros negcios igualmente malucos,
comprando e vendendo sempre pela metade do preo de com-
pra ou menos, fez com que os familiares o levassem consulta.
Fisicamente sadio, o paciente, que nesse momento esta-
va com 42 anos de idade, j tivera alguns episdios depres-
sivos anteriores. consulta, j esboava delrios de grandeza,
que se mostraram muito mais evidentes no hospital onde foi
internado de maneira compulsria. No nosocmio, exibin-
do evidente quadro de mania psictica, numa das consul-
tas disse: Doutor, eu j percebi que o senhor gosta de
carros grandes. Eu vou lhe dar um Landau de presente. E,
olhando para o enfermeiro, arrematou: E, pr voc, um
fusquinha.
Aps trs meses de hospitalizao, saiu do nosocmio
em boas condies. Com o diagnstico de transtorno afeti-
vo bipolar, permanece em tratamento de manuteno pre-
ventivo sob nossos cuidados h vrios anos, sem ter
apresentado qualquer novo episdio depressivo ou mana-
co. A participao efetiva dos familiares tem sido extrema-
mente importante nessa satisfatria evoluo. Com a
remisso total da sintomatologia, voltou a ser o bom comer-
ciante de sempre. Porm, agora conta com a assessoria
eficaz e permanente dos filhos. Em tempo: mdico e enfer-
meiro aguardam os automveis que at hoje no vieram e,
claro, nunca foram cobrados!
ANTONIO MATOS FONTANA E M. CRISTINA P. S. FONTANA
310 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
A enfermagem bem-treinada pode desempenhar um papel
muito importante no tratamento, direcionando a exaltao do
humor, a hiperatividade e a expansividade para aes isentas de
perigo, ao mesmo tempo que obtm a cooperao do paciente,
estabelecendo adequada empatia com o seu comportamento
usualmente fanfarro. Deve-se ter muito cuidado na coloca-
o de limites, praticamente inaceitveis pelo enfermo neste
momento. Se contrariado com impercia, pode reagir de modo
violento. Da a necessidade da equipe psiquitrica estabelecer,
desde logo, adequada relao interpessoal com o paciente.
Ao tratar de um episdio manaco, pretende-se, basica-
mente, promover a remisso da exaltao/irritabilidade do
humor assim como eliminar os demais sintomas conseqen-
tes. O tratamento medicamentoso realizado, para a maioria
dos pacientes, com trs medicamentos principais: clorproma-
zina, haloperidol e ltio. Geralmente, usam-se a clorpromazina
e o haloperidol na fase aguda, reservando o ltio para o trata-
mento de manuteno e preventivo. Assim, comumente, pres-
creve-se o haloperidol (at 20mg/dia) ou a clorpromazima (at
600mg/dia), e solicitam-se os exames indispensveis, para
verificar as funes cardaca, renal e tireoidiana (basicamente
ECG, urina tipo I, dosagens de uria, creatinina, T
3
, T
4
, TSH).
A janela teraputica do ltio no sangue situa-se entre 0,5
e 1,2mEq/l em torno de 1mEq/l na fase aguda e 0,5 a 0,8mEq/l
na fase de manuteno/preveno. Esses nveis so usual-
mente obtidos com a administrao de 1.200mg e 600-900mg,
respectivamente, de ltio (Carbolitium, 300mg, ou Carbolitium
CR, 450mg), VO, em duas ou trs tomadas dirias a cada 8 ou
12 horas. Caso a distribuio diria no possa ser uniforme, o
que ocorre, por exemplo, quando 900mg da apresentao co-
mum so administrados em duas doses, a dosagem maior de-
ver ser dada noite, ou seja, 300mg pela manh e 600mg
noite. A coleta de sangue para a dosagem de ltio deve ser
realizada pela manh, em jejum de no mnimo 4 horas antes da
Tabela 10.29
Principais Drogas que Eventualmente Podem
Produzir Depresso
Drogas psicotrpicas
Butirofenonas Fenotiazinas
Sedativos e hipnticos
Barbitricos Benzodiazepnicos
Clorazepato Clormetiazol
Hidrato de cloral Etanol
Agentes neurolgicos
Amantadina Baclofeno
Bromocriptina Carbamazepina
Fenitona Levodopa
Metossuximida Tetrabenazina
Estimulantes e supressores do apetite
Anfetamina Dietilpropiona
Fenfluramina Fenmetrazina
Esterides e hormnios
Corticosterides Danazol
Prednisona Contraceptivos orais
Triancinolona Noretisterona
Analgsicos e drogas antiinflamatrias
Benzidamina Fenacetina
Fenilbutazona Fenoprofeno
Ibuprofeno Indometacina
Opiceos Pentazocina
Drogas antibacterianas e antifngicas
cido nalidxico Ampicilina
Estreptomicina Griseofulvina
Metronidazol Nitrofurantona
Sulfametoxazol Sulfonamidas
Tiocarbanilida Clotrimazol
Ciclosserina Dapsona
Etionamida Tetraciclinas
Drogas cardacas e anti-hipertensivas
Betanidina Clonidina
Digitais Guanetidina
Hidralazina Lidocana
Metildopa Metoserpidina
Oxprenolol Prazosina
Procainamida Propranolol
Reserpina Veratrum
Drogas antineoplsicas
Azatioprina C-Asparaginase
6-Azauridina Bleomicina
Mitramicina Trimetoprima
Vincristina
Drogas diversas
Acetazolamida Anticolinesterases
Cimetidina Colina
Ciproeptadina Difenoxilato
Dissulfiram Lisergida
Mebeverina Metoclopramida
Metisergida Meclizina
Pizotifeno Salbutamol
Tabela 10.30
Principais Drogas Associadas Produo de Hipomania e
Mania
Levodopa
Bromocriptina
Simpaticomimticos
Isoniazida
Procarbazina
Brometo
Cocana
Anfetaminas
Prociclidina
Hidralazina
Ciclobenzaprina
Fenciclidina (PCP)
Cimetidina
Ioimbina
Baclofeno
Metrizamida (aps mielografia)
TRANSTORNOS DO HUMOR
311 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
primeira medicao do dia, entre 8 e 12 horas aps a ltima
tomada da noite anterior. A cada aumento da dose diria, pro-
cede-se a nova litemia uma semana aps, at que a dosagem
tima para a fase seja atingida.
Na fase aguda, os pacientes toleram mais o ltio do que na
fase de manuteno/preveno, quando geralmente surgem
sintomas de tremor e nusea, devendo a litemia ser mantida
no menor nvel teraputico possvel. Em termos prticos, ain-
da no estamos plenamente seguros quanto eficcia do ltio
na fase aguda da mania sobretudo nos casos mais graves.
Entretanto, diversas evidncias demonstram que ele pode ser
eficaz tanto no tratamento da fase aguda como na fase de
manuteno (Jefferson et al., 1987). Durante o uso concomi-
tante de ltio e haloperidol, pode se instalar uma encefalopatia
com sintomas extrapiramidais, discinesia tardia, sndrome neu-
rolptica maligna, distrbios do tronco cerebral, sndrome
cerebral aguda e coma. Esses casos so raros, mas, por via
das dvidas, preferimos no associar ltio e haloperidol de
rotina, sobretudo na fase aguda, em que a eficcia do ltio
duvidosa e o haloperidol extremamente til, em especial na
mania psictica.
Na prtica, tudo se acomoda naturalmente. No momento
crtico da fase aguda, quando as doses dirias de haloperidol
e/ou clorpromazina so mximas, fica-se no aguardo dos re-
sultados dos exames subsidirios realizados. Geralmente, quan-
do os resultados chegam o paciente est algo melhorado e a
dose do haloperidol j pode ser gradualmente reduzida. Por
outro lado, a dose tima do ltio tem de ser determinada para
cada enfermo. Por exemplo, os pacientes idosos geralmente
recebem doses menores do que as administradas aos mais
jovens
_
os pacientes com 65 ou mais anos de idade respon-
dem bem a uma litemia de 0,4 a 0,6mEq/1.
Normalmente, inicia-se com 300 a 600mg por dia e ao cabo
de uma semana solicita-se a litemia, cujo resultado ir determi-
nar o aumento ou no da dose, e assim sucessivamente, at
que a dose tima seja atingida. Posteriormente, na fase de
manuteno/preveno, com a litemia estabilizada, os exa-
mes para a dosagem do ltio plasmtico passaro a ser realiza-
dos mensalmente, a cada dois meses, e assim sucessivamente,
at a cada seis meses (quando o quadro clnico e a litemia se
mostram estveis). De modo geral, evitamos associar halope-
ridol e ltio. Quando o paciente que toma ltio necessita de um
neurolptico na fase de manuteno/preveno, temos dado
preferncia clorpromazina, levomepromazina, tioridazina e
assim por diante.
O ltio tem se mostrado extremamente eficaz na preveno
de recorrncias afetivas em pacientes com transtorno afetivo
bipolar, prevenindo no apenas as recadas como tambm a
inverso fsica da mania para depresso, quando o paciente
apresenta remisso do quadro manaco. Temos procurado
manter a administrao do ltio por um tempo mnimo de cinco
anos nos casos de boa evoluo. Se durante esse perodo
ocorrer uma recada, o ltio no apenas dever ser mantido
como tambm um tempo maior de administrao do mesmo
dever ser considerado, possivelmente para sempre (ad eter-
num). Em todos esses pacientes, exames de laboratrio peri-
dicos devem ser realizados, para avaliar as funes cardaca,
renal, tireoidiana e outras que o juzo clnico possa determinar.
Outros medicamentos tm-se mostrado teis tanto na
fase aguda da mania como, e principalmente, na fase de
manuteno/preveno, tais como a carbamazepina, oxcar-
bazepina, cido valprico, divalproato de sdio, topiramato,
o agonista adrenrgico clonidina. A eletroconvulsoterapia
(ECT) indicada como recurso extremo nos casos de mania
psictica grave que no esteja respondendo ao tratamento
medicamentoso.
Depresso
O tratamento da depresso deve estar embasado no diag-
nstico pluridimensional, o que, em termos de transtornos
do humor, atinge a sua expresso e importncia mximas. Ao
lado da experincia clnica pessoal, alguns fatores podem au-
xiliar na escolha do tratamento antidepressivo mais indicado
para o caso concreto que se tenha em mos. So eles:
caractersticas propeduticas do episdio, tais como o
padro e durao dos sintomas;
estresse associado como um dos fatores coadjuvantes:
causal, desencadeante, precipitante, agravante;
abuso ou dependncia de substncias;
idias, tendncias ou comportamento suicida;
a histria pessoal e familiar; o conhecimento da personali-
dade pr-mrbida, os transtornos pregressos pessoais e
familiares, a constelao na qual o indivduo est inserido;
clareza quanto ao diagnstico global assim como do sub-
tipo depressivo;
conhecimento do curso natural do transtorno, fase atual,
evoluo e prognstico mais provvel;
conhecimento acerca das teraputicas disponveis;
adequada relao com o paciente e seus familiares.
Em linhas gerais, um tratamento antidepressivo pode ser
do tipo medicamentoso ou no-medicamentoso, ocorrendo,
habitualmente, a associao de ambos.
A) O tratamento do tipo medicamentoso compreende: os
antidepressivos clssicos tricclicos e os inibidores
da monoaminoxidase (IMAOs); os antidepressivos de
segunda ou nova gerao; os sais de ltio, anticonvulsi-
vantes, etc. Os antidepressivos mais comuns e suas res-
pectivas doses encontram-se na Tabela 10.31.
B) O tratamento do tipo no-medicamentoso compreende:
psicoterapia, fototerapia, privao de sono, eletrocon-
vulsoterapia (ECT), psicocirurgia.
C) Associaes entre um ou mais itens de A e B; s vezes,
com outras drogas ou tcnicas. Exemplos: associao
de antidepressivos serotoninrgicos e noradrenrgicos,
sais de ltio associados a antidepressivos ou prescritos
isoladamente na fase de manuteno/preveno, asso-
ciao de antidepressivos com neurolpticos, benzodia-
zepnicos, hormnios tireoidianos, etc.
Depresso patolgica ou melancolia
Os antidepressivos tricclicos (ADT) constituem as dro-
gas de primeira escolha ao longo de todo o episdio. Obtida
evidente melhora do quadro clnico, a dose tima (dosagem a
partir da qual se obteve a remisso total da sintomatologia)
deve ser mantida por mais 4-6 meses, aps o que ser gradual
e lentamente reduzida. Nos casos em que o ADT no esteja
dando o efeito desejado, sobretudo se o quadro muito gra-
ve, demandando interveno mais rpida e incisiva, deve-se
ANTONIO MATOS FONTANA E M. CRISTINA P. S. FONTANA
312 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
utilizar a ECT. Depresso patolgica ou melancolia muito grave,
forma catatnica, por exemplo, podem pr em risco a vida do
paciente, no devendo o mdico hesitar em submet-lo eletro-
convulsoterapia, que costuma apresentar bons resultados.
Alguns pacientes exibem resposta pouco satisfatria
psicoterapia. Entretanto, ela deve ser sempre instituda, pois,
de forma surpreendente, muitos enfermos beneficiam-se bas-
tante com ela.
Depresso psictica
A associao de ADT e um neurolptico constitui o trata-
mento de escolha com o que se obtm boa resposta na maio-
ria dos enfermos. Em alguns casos, a esse esquema podem-se
acrescentar os sais de ltio, carbamazepina, cido valprico,
etc., especialmente quando se tem uma bipolaridade compro-
vada ou presumida. Tal qual ocorre com a depresso patolgi-
ca ou melancolia, a ECT indicada nos casos que no estejam
respondendo psicofarmacoterapia. medida que as manifes-
taes psicticas vo cedendo, a medicao neurolptica pode
ser gradualmente reduzida e mesmo suprimida posteriormente.
O antidepressivo deve ser mantido por um tempo mais longo
6 meses, no mnimo, aps a remisso total da sintomatolo-
gia, quando a reduo lenta e gradual ser iniciada.
A psicoterapia ocupa aqui posio usualmente secund-
ria no incio do tratamento. Posteriormente, numerosos enfer-
mos obtm benefcios palpveis por meio da mesma.
Depresso atpica
De modo geral, responde melhor aos inibidores da mono-
aminoxidase (IMAOs). O ajuste posolgico deve ser feito de
modo gradual e de forma rigorosamente individualizada. Al-
guns pacientes com depresso atpica no respondem bem
aos IMAOs, devendo-se tentar outros antidepressivos.
A psicoterapia apresenta resultado imprevisvel. Porm,
deve sempre fazer parte do planejamento, sobretudo nos ca-
sos que no estejam respondendo bem ao tratamento medica-
mentoso.
Depresso como fase de um transtorno afetivo
bipolar
Cerca de 30% das depresses constituem uma das fases
de um transtorno afetivo bipolar. Nesses casos, o tratamento
medicamentoso de escolha constitui a associao de antide-
pressivos heterocclicos (ADH) e sais de ltio. D-se prefe-
rncia aos antidepressivos menos incisivos, pois os ADTs
(exceto a amitriptilina) com freqncia promovem a virada da
depresso para mania. Quando esse esquema no funciona,
pode-se substituir o ADH por um antidepressivo IMAO, em
especial nos cicladores rpidos. A associao de antidepres-
sivos IMAOs e sais de ltio costuma produzir bons resulta-
dos. Para os pacientes que no respondem bem aos sais de
ltio ou para os quais existem uma ou mais contra-indicaes,
podem-se prescrever em seu lugar, seqencialmente, carba-
mazepina, clonazepam, cido valprico...
Uma paciente com transtorno afetivo bipolar, atualmen-
te com 45 anos de idade, enferma h 12 anos, alm de algu-
mas fases depressivas graves com sintomas psicticos j
apresentara vrias fases manacas psicticas. No incio da
enfermidade, foi internada vrias vezes e a gravidade dos
episdios levou-a a receber aplicaes de ECT em duas des-
sas internaes. Nos ltimos anos, a participao mais efe-
tiva da famlia, o uso combinado de ltio (Carbolitium CR,
450mg, 2/dia) e carbamazepina (Tegretol, 400mg, 3/dia)
com uma psicoterapia interpessoal, comportamental e ana-
ltica promoveram boa adaptao da paciente. Porm, re-
centemente ela passou a apresentar um quadro de psorase
que foi-se agravando e mostrava-se rebelde ao tratamento
dermatolgico. Ao mesmo tempo, uma exaltao moderada
se instalou e, associado a ela, delrio de grandeza de cunho
mstico. Assim, substitumos o ltio pelo cido valprico
(Depakene, 300mg, 3/dia) e a carbamazepina pela tiori-
dazina (Melleril, 100mg, 3/dia). Com tal providncia, os
Tabela 10.31
Antidepressivos mais Comuns, Variao da Dosagem
Teraputica e Nomes Comerciais
Nome genrico Dose diria Nomes comerciais
(mg)
Tricclicos
Amitriptilina 150-300 Amitriptilina, Amytril,
Tryptanol
Clomipramina 150-300 Anafranil
Desipramina 150-300 Norpramin, Pertofran
Doxepina 150-300 Sinequan
Imipramina 150-300 Tofranil
Pamoato de imipramina 150-300 Tofranil pamoato
Nortriptilina 75-150 Pamelor
Protriptilina 30-60 Vivactil
Trimipramina 150-300 Surmontil
Heterocclicos
Heterocclicos
Tetracclicos
Amoxapina 150-300 Asendin
Maprotilina 75-150 Ludiomil
Outros heterocclicos
Amineptina 100-300 Survector
Bupropiona 200-450 Wellbutrin, Zyban
Citalopram 20-60 Cipramil, Procimax
Escitalopram 10-20 Lexapro
Fluoxetina 20-60 Daforin, Deprax, Eufor,
Fluxene, Nortec,
Prozac, Verotina
Fluvoxamina 100-300 Luvox
Hiprico 600-1.800 Iperisan, Jasin, Fiotan
Mianserina 30-90 Tolvon
Milnaciprano 25-100 Ixel
Mirtazapina 15-45 Remeron
Nefazodona 300-500 Serzone
Paroxetina 20-60 Aropax, Pondera
Reboxetina 4-12 Prolift
Sertralina 50-200 Novativ, Sercerin,
Tolrest, Zoloft
Tianeptina 125-50 Stablon
Venlafaxina 75-375 Efexor
IMAOs
Fenelzina 45-90 Nardil
Isocarboxazida 30-50 Marplan
Moclobemida 300-600 Aurorix, Mocloxin
Tranilcipromina 20-30 Parnate
TRANSTORNOS DO HUMOR
313 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
exames de funo heptica, que a avaliao clnica revelou
estarem levemente alterados (em especial, gama-GT), nor-
malizaram-se em pouco tempo. A ecloso do quadro psori-
tico coincidiu com o incio da menopausa e o surgimento de
um conflito familiar de difcil digesto pela paciente. O
competente tratamento dermatolgico, aliado mudana
dos psicofrmacos e redobrada assistncia psicoterpica,
promoveu um resultado plenamente satisfatrio.
Ciclotimia
Em termos clnicos, pode-se considerar a ciclotimia uma for-
ma leve do transtorno bipolar II, em que a depresso cicla com
hipomania. A maioria busca auxlio mdico-psiquitrico em virtu-
de da depresso, porm os problemas dos distmicos decorrem
do caos determinado por seus episdios manacos (Kaplan, Sa-
dock, Grebb, 1997). As drogas antimanacas, tais como os sais de
ltio, constituem-se no tratamento de escolha para os ciclotmi-
cos. Alm do ltio, a carbamazepina e o cido valprico tm dado
bons resultados em doses idnticas s usadas no transtorno
bipolar I. Os antidepressivos, quando indicados, devem ser pres-
critos com cautela, visto que em 50% dos distmicos com facilida-
de d-se a virada para hipomania ou mania. Em virtude da natureza
crnica do transtorno ciclotmico, os enfermos geralmente preci-
sam de tratamento ao longo de toda a vida. Assim, as psicotera-
pias devem ser dirigidas ao paciente e sua famlia, de modo
individual e grupal, de apoio, psicopedaggicas, comportamen-
tais e/ou analticas, conforme a realidade clnica.
Distimia
A associao de antidepressivos heterocclicos (ADH) e
psicoterapia o que tem promovido os melhores resultados
em termos clnicos. Em alguns pacientes, porm, ao lado da
psicoterapia um melhor resultado pode ser obtido com os
antidepressivos IMAOs, e, mais recentemente, os ISRSs (ini-
bidores seletivos da recaptao da serotonina) vm sendo
teis. De qualquer forma, tal como ocorre com os vrios tipos
de transtorno do humor, o medicamento deve ser mantido por
um tempo no inferior a oito semanas, antes de se decretar a
sua possvel ineficcia. uma medida importante especial-
mente em relao aos distmicos.
Depresso resistente
Cerca de 30% dos pacientes com depresso maior no se
beneficiam com o primeiro esquema antidepressivo medica-
mentoso. Novos esquemas medicamentosos devem ser ten-
tados, deles fazendo parte pelo menos dois esquemas
diferentes com antidepressivos heterocclicos (ADH). Se ne-
nhum deles der resultado satisfatrio, dever-se- partir para
os antidepressivos IMAOs (Moreno & Moreno, 1995). Numa
depresso resistente, todas as associaes possveis devem
ser tentadas de acordo com a realidade clnica, buscando o
esquema que melhor resultado apresente.
Depresso e psicose na gravidez
Embora a gravidez possa ter conseqncias emocionais e
psicolgicas dramticas, admite-se que protege as mulheres
dos transtornos mentais, a no ser quando uma condio
bsica prvia est presente (Berga, Parry, 1999). J o trata-
mento medicamentoso das depresses e psicoses que ocor-
rem durante uma gravidez mostra-se extremamente difcil e
restrito, pois a maioria dos antipsicticos e antidepressivos
atravessa a placenta e pode causar danos ao embrio ou feto.
Do ponto de vista tico, mostra-se impossvel realizar estu-
dos cientficos controlados com as mulheres grvidas ou lac-
tantes. Como resultado, as informaes a respeito dos efeitos
malficos dos psicofrmacos sobre o embrio, feto ou lactente
so extremamente limitadas. Quando uma paciente psiquitrica
engravida, os psicofrmacos que vinha tomando devem ser
imediatamente suspensos. Compensatoriamente, o tratamento
psicoterpico deve ser incrementado, buscando uma colabora-
o redobrada por parte dos familiares. Assim tambm, nos
casos em que a depresso ou psicose surja durante a gravidez
deve-se tentar contornar o problema por meio da psicoterapia
de apoio, sempre com a participao efetiva dos familiares.
O uso dos antidepressivos e antipsicticos contra-indi-
cado no primeiro trimestre de gravidez. Nos meses seguintes,
a prescrio vai depender do juzo clnico, para avaliar o que
pode ser pior: o risco de possveis malformaes fetais resul-
tantes do uso dos psicofrmacos ou os possveis danos cere-
brais e prejuzos para a interao me-beb conseqentes
depresso ou psicose. Feita a opo pelo tratamento medica-
mentoso, deve-se dar preferncia aos antipsicticos de alta
potncia (como, por exemplo, o haloperidol), no caso de se
tratar de psicose; aos antidepressivos tricclicos, no caso de
uma depresso. Sempre que possvel, deve-se suspender a
medicao psicotrpica nos 15-30 dias que antecedem o parto.
Os casos graves podero necessitar de internao em hos-
pital psiquitrico. uma medida que se impe sobretudo quan-
do h risco de suicdio, que se mostra aumentado no caso das
adolescentes grvidas. Pode-se avaliar a gravidade de tal situ-
ao lembrando que h estudos demonstrando que a gravidez
e a maternidade protegem as mulheres contra o suicdio. Tais
casos graves geralmente necessitam de altas doses de psico-
frmacos; muitas dessas pacientes, apesar de todos os cuida-
dos psicoterpicos e farmacolgicos, no exibem evoluo
favorvel. Por sua inocuidade, sobretudo em relao ao em-
brio ou feto, a ECT constitui-se num tratamento de eleio
nos casos graves de gestantes deprimidas ou psicticas, po-
dendo ser aplicada em qualquer um dos trs trimestres da gra-
videz (de preferncia, nos segundo e terceiro trimestres).
Sndromes psiquitricas ps-parto
Sndromes psiquitricas ps-parto so transtornos do
humor psicticos e no-psicticos primrios (Parry, 1999).
Compem-se de depresso ps-parto e psicose ps-parto.
Essas condies devem ser diferenciadas da chamada melan-
colia da maternidade e dos transtornos neuropsiquitricos
causados por fatores orgnicos exgenos.
1. Melancolia da maternidade ou depresso ps-parto leve
(F53.0). Trata-se de um sentimento de tristeza no consi-
derado transtorno patolgico e que pode acometer de 50%
a 80% das mulheres. Caracteriza-se por choro, irritabilida-
de, rpidas mudanas de humor (da depresso euforia e
vice-versa). Usualmente, surge depois do terceiro dia do
ps-parto, resolvendo-se espontaneamente em at sete a
10 dias. No demanda tratamento farmacolgico. Orienta-
o, reasseguramento e apoio so suficientes para que a
ANTONIO MATOS FONTANA E M. CRISTINA P. S. FONTANA
314 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
purpera possa suportar a sndrome. Em alguns casos,
pode evoluir para um transtorno grave.
2. Depresso ps-parto. Depresso de intensidade mode-
rada a grave que inicia de modo insidioso a partir da
segunda ou terceira semanas ps-parto. Desenvolve-se
vagarosamente em semanas ou meses. As queixas so-
mticas so freqentes, sobretudo fadiga excessiva.
Incidncia: 10% a 15% em primparas; em mulheres sem
histria pregressa de transtorno do humor, o risco de recor-
rncia de 50%; em mulheres com histria de transtorno do
humor e depresso ps-parto pregressa, aproxima-se de 100%.
A depresso ps-parto pode manter-se inaparente at o
quarto ou quinto ms aps o parto; o risco de que uma de-
presso ou psicose ps-parto possa se desenvolver conti-
nua at um a dois anos aps o parto.
3. Psicose ps-parto. Quadro psictico com agitao psi-
comotora extremamente mutvel e que eclode usualmente
entre o terceiro e o 14
o
dia ps-parto. Em geral, comea
com despersonalizao, insnia e logo um quadro de
delirium (confuso mental, alucinaes proeminentes e
delrios transitrios). O quadro marcado pela mutabili-
dade: um estado manaco seguido por uma depresso
grave que pode durar dias ou semanas, com evoluo
gradual para depresso moderada. O curso oscilante,
com crises ocasionais de manifestaes psicticas flori-
das; cessa depois de semanas ou meses.
A psicose ps-parto tambm chamada depresso psic-
tica ps-parto (considerando o componente depressivo como
bsico; Parry, 1999) ou psicose puerperal (com incio dentro de
seis semanas aps o parto; classificvel em F53.1 CID-10).
Incidncia: o risco inicial de 0,1%; para a mulher que
teve um episdio de psicose ps-parto, o risco nos partos
subseqentes eleva-se para 33%.
Cerca de 4% das mulheres com uma psicose ps-parto
podem cometer infanticdio.
A psicose ps-parto a sndrome psiquitrica ps-parto
mais grave, e no apenas devido natureza dos seus sinto-
mas, pois, se no identificada precocemente e tratada de for-
ma adequada, pode retornar posteriormente com
conseqncias altamente malficas no s para a criana como
para a prpria paciente e demais membros da famlia.
A etiologia das sndromes psiquitricas ps-parto des-
conhecida. Quanto patognese, admite-se a associao de:
fatores hormonais, relacionados ao estradiol, progestero-
na, andrgenos e cortisol;
fatores psicossociais, tais como o estresse gerado pela
interrupo do estilo de vida pregresso da me aliado
presso da criana sobre o casal; o sentimento de perda
pela proximidade com o feto experimentado pela me que
se identifica com o beb, sentindo-se, como ele, afastada
e abandonada pelo objeto de amor, como outrora, de modo
real ou fantstico, teria ocorrido com ela mesma, segundo
a psicanlise;
fatores predisponentes mulheres com histria pessoal
ou familiar de transtornos do humor e aquelas com epis-
dios pregressos de depresso ou psicose ps-parto apre-
sentam um risco maior que o comum para o transtorno.
Tratamento. Alguns princpios devem ser observados em
relao depresso e psicose ps-parto.
1. As doenas orgnicas devem ser excludas. Um trans-
torno psiquitrico ps-parto pode ser devido a uma sn-
drome de Sheehan subjacente, tireotoxicose (que se
apresenta como psicose aguda no primeiro ms aps o
parto) e hipotireoidismo (depresso moderada ou grave
no quarto ou quinto ms aps o parto).
2. Quanto mais cedo os sintomas forem identificados e tra-
tados, tanto melhor ser em termos de curso e progns-
tico. Sem deteco precoce e tratamento adequado, alm
do agravamento do quadro, os sintomas podem durar
at o segundo ou terceiro ano aps o parto.
3. Devido mutabilidade das sndromes psiquitricas ps-
parto, os diferentes estgios devem receber diferentes
tratamentos. Por exemplo, uma apresentao psictica
responde melhor ao tratamento antipsictico; aps a re-
misso da psicose, pode surgir um quadro depressivo
que deve ser tratado por meio de antidepressivos, e as-
sim por diante.
* Em suma. As psicoses ps-parto tm incio entre o tercei-
ro e o 14
o
dia aps o parto; 80% delas eclodem dentro do
primeiro ms ps-parto. Qualquer paciente que exiba sin-
tomas de psicose ps-parto iminente deve ser hospitali-
zada. Com essa conduta, previnem-se o infanticdio e o
suicdio que podem ser praticados quando a me fica so-
zinha em casa cuidando de seu beb. Tratada logo no
incio, a psicose ps-parto pode remitir em uma semana.
Caso contrrio, alm de se agravarem, os sintomas pode-
ro se tornar refratrios ao tratamento, levando muito tem-
po para serem controlados.
Pequenas doses de antipsicticos geralmente so suficien-
tes para promover a remisso dos sintomas, evitando o surgi-
mento de uma psicose mais grave. De incio, pode-se usar, por
exemplo, haloperidol, 2 a 5mg/dia. Doses maiores podem ser
necessrias de acordo com o evolver do quadro clnico.
Aps a remisso da psicose, a medicao antipsictica deve
ser retirada de modo lento e cauteloso. Em geral, as psicoses
ps-parto so sensveis ao tratamento antipsictico, remitindo
em duas a trs semanas, e exibem um bom prognstico. O uso
de antipsicticos no contra-indica a amamentao.
To logo seja vivel, deve-se instituir o tratamento psico-
terpico, que precisa contar com a efetiva participao dos
familiares.
* A depresso ps-parto deve ser tratada por meio de an-
tidepressivos de modo semelhante ao tratamento dos
demais transtornos do humor. No caso de depresso agi-
tada, pequenas doses de antipsicticos podem ser teis.
Adesivos de estrgeno na pele mostram-se benficos
na depresso ps-parto grave. A administrao de anti-
depressivos (imipramina, fluoxetina, etc.) ou tranqili-
zantes (benzodiazepnicos) obriga a interrupo do
aleitamento materno, pois pequenas quantidades des-
sas drogas passam ao leite e podem prejudicar a criana.
No caso de depresso ps-parto grave (com ou sem sin-
tomas psicticos) ou mania refratrias psicofarmacoterapia,
a ECT o tratamento de escolha.
Ao lado do tratamento por meios biolgicos, a psicotera-
pia, aliada participao efetiva dos familiares, medida in-
dispensvel.
Pensamos que talvez devssemos retomar a conduta que
os nossos antepassados no muito distantes adotavam em
TRANSTORNOS DO HUMOR
315 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
relao a todas as purperas: 40 dias de repouso, nos quais
elas se dedicavam integralmente ao seu beb, recebendo uma
verdadeira maternagem da parte dos familiares.
Em todo caso clnico, alm da minuciosa observao psi-
quitrica deve-se conciliar a experincia pessoal acumula-
da com as recomendaes mais atuais decorrentes das
pesquisas cientficas que seguem em ritmo acelerado. De
modo geral, a dosagem antidepressiva com a qual se obte-
ve a remisso da sintomatologia (dose tima) no deve
ser diminuda antes de no mnimo quatro meses de com-
provada melhora global, ou seja, bom estado geral subje-
tivo e objetivo. De modo muito simples, periodicamente
pedimos ao paciente que atribua uma nota, varivel de 0 a
10, ao seu estado, a como se sente. Idntica solicitao
fazemos aos familiares: que indiquem uma nota de 0 a 10
ao estado geral do paciente. A mdia das notas conferi-
das pela nossa avaliao, pela avaliao objetiva dos fa-
miliares e pela percepo subjetiva do paciente constitui
uma das partes que compem o item melhora parcial ou
total. Ao lado de outros sinais significativos, aps 4 a 6
meses de notas mximas pode-se iniciar uma reduo len-
ta e gradual do antidepressivo. Observando rigorosamen-
te esses princpios bsicos, juntamente com o adequado
tratamento de manuteno/preveno, as inevitveis re-
cadas podem ser consideravelmente reduzidas.
Em alguns casos, impe-se introduzir uma alternativa ao
tratamento medicamentoso. As duas terapias orgnicas alter-
nativas psicofarmacoterapia so a eletroconvulsoterapia
(ECT) e a fototerapia.
Utiliza-se a ECT, quando:
a) o enfermo no reage adequadamente psicofarmacote-
rapia;
b) o enfermo no suporta ou tolera a psicofarmacoterapia;
c) a gravidade do quadro clnico pe em risco a vida do
paciente, exigindo uma soluo mais rpida.
Para alguns pacientes, como as pessoas idosas, gestan-
tes e purperas deprimidas, pode-se considerar a ECT como
tratamento de escolha. Por outro lado, no so raros os ca-
sos de indivduos, praticamente refratrios a todo tratamento
medicamentoso, que se beneficiam de forma espetacular com
a ECT, conforme vimos no Capt. 4.
A fototerapia um tratamento novo que vem sendo utili-
zado em pacientes que apresentam o chamado transtorno do
humor de padro sazonal. Tem sido usada isoladamente nos
casos leves de transtorno do humor com padro sazonal e em
associao com a psicofarmacoterapia nos casos graves.
A importncia da psicoterapia nos transtornos
do humor
Algo bsico na psicoterapia dos transtornos do humor
o entendimento de que, em qualquer caso clnico, os trata-
mentos medicamentoso e psicoterpico so rigorosamente
complementares. Assim, enquanto o mdico psiquiatra cuida
da doena, o psicoterapeuta ocupa-se do doente ou, mais
ainda, do homem que sofre. Em termos prticos, o ideal que
o mesmo profissional possa desempenhar as duas funes. O
mdico psiquiatra que consegue combinar as medidas psico-
farmacolgicas com as abordagens psicodinmicas mostra-
se mais bem equipado para abordar a imensa variedade de
enfermos com transtornos afetivos encontrados na prtica
clnica diria (Gabbard, 1992). Quando, por qualquer motivo,
isso no possvel, torna-se fundamental que os dois profis-
sionais possam se conduzir de modo a somar as suas aes.
Para tanto, ambos devem estar plenamente convencidos de
que as duas abordagens so rigorosamente complementares
e igualmente importantes.
Moreno & Moreno (1995), quando falam em psicoterapia,
referem-se psicoterapia cognitiva, por ser a nica que, se-
gundo eles, apresenta estudos que revelam a sua eficcia nos
transtornos do humor. Gabbard (1992) considera que, apesar
dos grandes avanos na explicao biolgica da mania e da
depresso, a compreenso e o tratamento psicodinmico
constituem o que h de mais importante no tratamento dos
transtornos afetivos.
Sem sombra de dvida, melhores resultados so obtidos,
quando as medidas psicofarmacolgicas e as abordagens
psicoterpicas so utilizadas. Porm, tal qual ocorre com os
esquemas farmacolgicos, nunca se sabe, a priori, que tipo
de psicoterapia poder ser mais til num determinado caso
concreto. Em outros termos, quem vai determinar qual a
melhor forma de abordagem o prprio paciente com sua
realidade clnica. No raramente, vemo-nos obrigados a com-
binar, em diferentes propores e momentos, as abordagens
comportamentais e psicanalticas.
Em todos os casos, uma forte aliana teraputica na rela-
o mdicopaciente constitui a base da psicoterapia. Do
ponto de vista psicopatolgico, a patognese da mania e da
depresso norteia, em termos gerais, o envolver do tratamen-
to. Enquanto o manaco, em fase aguda, mostra-se inabord-
vel, o depressivo pode se beneficiar desde o incio com o
tratamento psicoterpico. Em todos os casos, cumpre ajudar
o enfermo a encontrar solues mais adequadas para os seus
conflitos. Em termos prticos, entendemos que o psicotera-
peuta deve ajudar o paciente a identificar e desfazer a trama
depressiva e conseqentes defesas manacas que de longa
data vem construindo. O sujeito com transtorno do humor
no se d conta de que geralmente escolhe a soluo menos
satisfatria, mais complicada, de modo a tornar a sua vida um
verdadeiro emaranhado de vivncias torturantes. E tanto mais,
quando um funcionamento obsessivo e/ou fbico esto pre-
sentes. um trabalho artesanal de grande pacincia e rigoro-
samente personalizado que tem como finalidade, muito mais
que ajudar na remisso do episdio, encontrar um jeito me-
lhor de funcionar, de modo a garantir adequadas manuteno
e preveno no que respeita a futuras recadas. Tal qual ocor-
re com os esquizofrnicos, boa parte dos enfermos com trans-
torno do humor necessita de um acompanhamento
psiquitrico ao longo da vida.
BIBLIOGRAFIA
Alexander FG, Selesnick ST. Histria da psiquiatria: uma avaliao do
pensamento e da prtica psiquitrica desde os tempos primitivos at
o presente. Trad. Aydano Arruda, So Paulo, Ibrasa, 1968.
American Psychiatric Association: Diagnosis and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM-IV). 4
a
ed., Washington, DC, American
Psychiatric Association, 1994.
Berga SL, Parry BL. Psiquiatria e Medicina Reprodutiva. In: Kaplan
HI, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatria. 6
a
ed., v. 2, trad. Dayse Batista
et al. Porto Alegre, Artes Mdicas Sul, 1999, pp. 1826-1841.
Cameron OG. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Depression
in Patients with Medical Illness. J Clin Psychiatry, n
o
51 (supl. 7),
pp. 49-54, 1990.
ANTONIO MATOS FONTANA E M. CRISTINA P. S. FONTANA
316 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da
CID-10: Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas Coord.
Organizao Mundial da Sade. Trad. Dorgival Caetano. (Ttulo
da obra original em ingls: The ICD-10 Classification of Mental
and Behavioural Disorders: Clinical descriptions and diagnostic
guidelines. WHO, 1992). Porto Alegre, Artes Mdicas, 1993.
Fenichel O. Teoria psicanaltica das neuroses. Trad. Samuel Penna
Reis. Rio de Janeiro-So Paulo, Livraria Atheneu, 1981.
Freud S. Luto e melancolia. In: Freud S. (1914-1916). A histria do
movimento psicanaltico. Artigos sobre metapsicologia e outros tra-
balhos. Edio Standard Brasileira das Obras Psicolgicas Completas
de Sigmund Freud. V. 14. trad. Jayme Salomo. Rio de Janeiro, Imago,
1974, pp. 269-291, 1917.
Freud S. O Ego e o Id. In: Freud S. (1923-1925). O ego e o id e outros
trabalhos. Edio Standard Brasileira das Obras Psicolgicas Com-
pletas de Sigmund Freud. V. 19. Trad. Jayme Salomo, Rio de Janeiro,
Imago, 1976, pp. 11-83, 1923.
Frota-Pessoa O. Distrbios mentais: a gentica explica? J. Bras. Psiq.,
40 (supl. 1): 5S-14S, 1991.
Frota-Pessoa O. Evoluo da abordagem biolgica em psiquiatria:
gentica. Rev. ABP-APAL 15 (3): 108-114, 1993.
Gabbard GO. Psiquiatria psicodinmica na prtica clnica. Trad. Al-
ceu Edir Fillman, Porto Alegre, Artes Mdicas, 1992.
Goodwin, F.K.; Jamison, K.R. ManicDepressive Illness. New York,
Oxford University Press, 1990.
Guimares FS. Distrbios Afetivos. In: Graeff FG, Brando ML (eds.)
et al. Neurobiologia das doenas mentais. 4
a
ed., So Paulo, Lemos,
1997, pp. 79-108.
Jefferson JW, Greist JH, Ackerman DL, Carrol A. Lithium Encyclo-
paedia for Clinical Practice. Washington, American Psychiatric Press
Inc., 1987.
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Transtornos do humor. In: Com-
pndio de psiquiatria: cincias do comportamento e psiquiatria clni-
ca. 7
a
ed., trad. Dayse Batista, Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997,
pp. 493-544.
Keller MB, Shapiro RW. Double depression: superimposition of acu-
te depressive episodes on chronic depressive disorders. Am J Psychia-
try, n
o
139, pp. 438-442, 1982.
Klein M. Contribuies psicanlise. 2
a
ed., trad. Miguel Maillet. So
Paulo, Mestre Jou, 1981.
Kraepelin E. One Hundred Years of Psychiatry. New York, 1962.
Moreno RA, Moreno DH. Transtornos do humor. In: Louz Neto
MR et al. Psiquiatria Bsica. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1995, pp.
136-166.
Parry BL. Sndromes psiquitricas ps-parto. In: Kaplan HI, Sadock
BJ. Tratado de Psiquiatria. 6
a
ed., v. 1, trad. Andrea Callefi et al.
Porto Alegre, Artes Mdicas Sul, 1999, pp. 1134-1141.
Pichot P. Un sicle de psychiatrie. Paris, ditions Roger Dacosta, 1983.
Rodrguez Echanda EL. La serotonina en el Marco de las Teorias Inte-
gradoras de la Depression. Psiquiatria Biolgica 3(1): 49-55, 1995.
Schneider, K. Psicopatologia Clnica. Trad. da 7
a
ed. alem por Ema-
nuel Carneiro Leo, So Paulo, Mestre Jou, 1968.
Segal H. Introduo Obra de Melanie Klein. Coleo Psicologia Psicana-
ltica, trad. Jlio Castaon Guimares, Rio de Janeiro, Imago, 1975.
Teixeira Lima A. Clnica Psiquitrica (apostila). Sorocaba, Faculdade
de Cincias Mdicas CCMB-PUCSP, 1981.