Autor: Dr.

Carlos Castaeda
Facultad de Medicina
UMG QUETZALTENANGO
Registro: 6156-11
Nombre: JELO
Fecha de Nacimiento: 07- 08- 2013
Sexo: Masculino
Edad: 8 Meses
Procedencia: Olintepeque, Quetzaltenango.
Fecha Ingreso: 10/01/2014
Fecha de Egreso: 17/01/2014

Referido de centro de salud de Olintepeque
por coagulopata.
Madre de paciente refiere que aproximadamente desde el
primer mes de vida paciente presenta moretones en
abdomen, 15 das despus madre nota que tambin aparecen
en trax posterior, miembros superiores e inferiores, sin
antecedentes traumticos. Estas lesiones aparecen y
desaparecen sin provocar dolor o molestia al paciente, por lo
que madre no les da importancia y no consulta con
facultativo.

Hace 2 meses paciente curs con cuadro de neumona,
madre consult con facultativo sobre las lesiones equimticas
presentadas por el paciente, sin embargo, no le dicen nada al
respecto, pero ella observa que continuan presentndose y
decide consultar a centro de salud de Olintepeque, en donde
evaluan y ordenan realizar laboratorios de hematologa y
tiempos de coagulacin, por lo que la refieren a este centro
con resultados de dichos laboratorios.
Padre de 21 aos, alfabeto, albail.
Madre de 22 aos, alfabeta, oficios
domsticos.
Ingreso Mensual Promedio Q. 2,000
mensuales.
Casa Propia de adobe, con 4 habitaciones y
11 habitantes, con instalaciones sanitarias de
inodoro y fuente de agua potable.
Familiares:
Enfermedades de los padres: no refiere.
Hermanos: no tiene.
Abuelos maternos y paternos: no refiere.
Otros familiares: refiere que un primo de paciente tambin padece de cuadro
similar.

Personales:
Prenatales: edad gestacional 9 meses, no refiere enfermedades maternas durante el
embarazo.

Perinatales: Paciente producto de 1. gesta, resuelto por PES, en HNO; nace en
adecuadas condiciones generales, con respiracin y llanto inmediatos. Peso: 6 lbs.

Neonatales: ninguno de importancia.

Patolgicos: neumona hace 2 meses. Tratamiento ambulatorio con jarabes
durante 10 dias, no recuerda nombres ni dosis.

No refiere antecedentes quirrgicos, traumticos ni alrgicos.
Alimentacin: Refiere lactancia materna,
frutas, verdurtas, queso, tortilla, tamales,
frijoles, fideos, pollo, etc. No refiere
intolerancias alimetarias.

Crecimiento y desarrollo: sonrisa a los 2
meses, sostn de la cabeza a los 4 meses,
sentado a los 8 meses.

Hbitos:
Evacuaciones: 1 vez al da.
Miccin: 6 veces al da.
Sueo: Aproximadamente 12 horas.
Apetito: Adecuado.
Inmunizaciones:

BCG
Pentavalente: 3 dosis, ltima el 7-11-13
Rotavirus: 2 dosis, ltima el 7-11-13
Polio: 3 dosis, ltima 7-11-13
Peso: 7.72 kg
Longitud: 68 cms
P/L:1.61
P/E: 1.93
L/E: -1.27
Circunferencia ceflica: 46 cms
T: 36.8 grados centgrados
FC: 112 lpm
FR: 24 rpm
P/A: 90/50 mmhg
SPO2: 96%
Estado general: Paciente en regular estado
general,
Conciencia: alerta, activo,
Piel: se observa hematoma a nivel de trax
anterior e hipocondrio izquierdo de ms o menos
5 cms, lesin equimtica de ms o menos 3 cms
en hipocondrio derecho, hematoma de ms o
menos 6 cms en cara anterior de brazo izquierdo
y en pliegue de codo izquierdo, en donde fue
realizada la puncin para extraccin sangunea,
reas equimticas de ms o menos 2 cms de
dimetro en ambos miembros inferiores, llenado
capilar 2 segundos.
Cabeza: normocfalo, fontanela anterior
normotensa,
Ojos: pupilas isocricas y fotorreactivas,
Odos: orejas de adecuada implantacin,
conductos auditivos y tmpanos de aspecto
normal,
Nariz: tabique nasal central,
Boca y garganta: mucosa oral hmeda,
orofaringe de aspecto normal,
Cuello: mvil y simtrico
Trax: simtrico y expandible,
Pulmones: con murmullo vesicular presente en
ambos campos pulmonares,
Corazn: rtmico, no se auscultan soplos,
Abdomen: con ruidos gastrointestinales
presentes, no se palpa visceromegalia,
Genitales externos: de aspecto normal,
Extremidades: mviles, se observa edema en
antebrazo izquierdo
Neurolgico: activo, alerta, reflejos
osteotendinosos II/IV en las 4 extremidades,
fuerza muscular IV/V en las 4 extremidades,
sensibilidad conservada
Linftico: no se palpan adenopatas
Estado nutricional: adecuado.
Hematologa
09/01/14

GB: 8,400 mm3
Neu: 24 %
Linf: 76 %
Mon: 0 %
HT: 27 %
HB: 8.9 g/dl
PLAQ: 99,000 mm3


Tiempos de
coagulacin
09/01/14

TP: 14 seg.
TPT: 2 min 37 seg.
INR: 1
Hematologa
10/01/14

GB: 8,960 mm3
Neu: 26.3 %
Linf: 65.4 %
Mon: 5.8 %
HT: 26.9 %
HB: 9.5 g/dl
PLAQ: 232,000 mm3

Tiempos de
coagulacin
10/01/14

TP: 15.8 seg.
TPT: error coag. 3
INR: 1.18
Fobringeno: 348
mg/dl

Lesiones equimticas sin antecedente de
trauma, desde el primer mes de vida
Hematoma en trax anterior e hipocondrio
izquierdo de ms o menos 5 cms,
Lesin equimtica de ms o menos 3 cms en
hipocondrio derecho,
Hematoma de ms o menos 6 cms en cara
anterior de brazo izquierdo y en pliegue de codo
izquierdo,
reas equimticas de ms o menos 2 cms de
dimetro en ambos miembros inferiores
TPT prolongado
Anemia