Sinonimia Vemrgas acuminadas genitales, papi-

lomas venreos, crestas.

Definicin Dermatosis producida por un virus de
papiloma humano, en especial HPV-6 y 11. Afecta
preferentemente las mucosas genital y anal, y se
caracferiza por vegetaciones o veffugosidades que
tienden a crecer y persistir, y muestran respuesta
adecuada al tratamiento con podofilina.
Datos epidemiolgicos Afectan a cualqu;ier raza
y ambos sexos; predominan en adolescentes y
adultos, pero pueden observarse en nios; la preva-
lencia es alta en mujeres de menos de 25 aos de
edad que tienen actividad sexual. Se ha registrado
un gran incremento en el transcurso de los ltimos
30 aos. En Estados Unidos, las infecciones por HPV
son las enfermedades de transmisin sexual ms fre-
cuentes; muestran gran relacin con sfilis, blenorra-
gia, herpes simple e infecciones por Chlamydia sp
y por HIV. La incidencia anual es de 1 por ciento.
Afectan a5 a20%o de las personas de 15 a 49 aos
de edad; se estima un milln de casos por ao; se
desconoce la prevalencia de la enfermedad asinto-
mfica.
Etiopatogenia Los papilomavirus humanos son
miembros de la familia Papovaviridae; el virin es pe-
queo, con una cpside que contiene una sola molcula
de doble filamento de DNA circular. El DNA viral se re-
plica en el ncleo de las clulas infectadas. El genoma
viral puede dividirse en dos regiones: temprana
(El a
E7) y tarda (Ll y L2); las primeras se relacionan con el
establecimiento de la infeccin y replicacin del DNA, y
las segundas codifican las protenas de la cpside, cuya
expresin ocurre despus de que el DNA es amplificado.
Los virus tienen especificidad hstica, y se han reconoci-
do alrededor de 70 tipos, los cuales se aslan a partir de
lesiones epiteliales de piel o mucosas; se han relaciona-
do 23 con estas ltimas, y se subdividen en virus con
riesgo bajo de transformacin maligna (tipos 6 y 11, que
son los ms frecuentes
[90Vo]y
se presentan en condilo-
mas exofticos) y alto
(tipos 16
150
a 60Val, 18
[10
a
207ol ,3l ,33,35,39, 45, 51, 52 y 56).
Las lesiones pueden persistir aos, y mostrar involu-
cin espontnea. El avance a carcinoma tiene baja fre-
cuencia, y ocurre despus de anormalidades citolgicas
progresivas, con latencia que puede ser de hasta 20 a 50
aos. Se inicia con una neoplasia intraepitelial en el cue-
llo uterino, vagina, pene o regin perianal. La infeccin
viral sola no basta para la aparicin de cncer genital; en
mujeres con neoplasia cervicouterina intraepitelial se
asla el mismo tipo de virus en el pene de la pareja. Du-
rante el embarazo las lesiones aumentan de nmero y ta-
mao, quiz por un efecto estimulante en la transcripcin
del HPV por las hormonas esteroides, o por disminucin
de la inmunidad celular. Se consideran factores predispo-
nentes el calor, la humedad, la higiene deficiente, ropas
ajustadas, obesidad y leucorrea.
Cuadro clnico Predominan en los genitales; en
mujeres, en vulva, labios mayores y menores y rara
yez
e el cuello uterino; en varones, en el surco ba-
lanoprepucial, frenillo, prepucio y meato urinario.
Tambin pueden observarse en perineo. ano, recto
y fanavez en ingles, axilas y pliegues interdigitales.
Se presentan lesiones vegetantes de superficie gra-
nulosa, hmeda, blandas, del color de la piel, rosa-
do o grisceo; es posible que estn cubiertas por un
exudado seroso o hemorrgico; son ssiles o pedi-
culadas. Algunas son puntiformes, pero pueden
crecer y producir grandes masas con aspecto de co-
liflor; llegan a medir 20 cm o ms de dimetro; cre-
cen ms en mujeres; ante infeccin agregada
presentan maceracin y fetidez; en varones llegan
a generar fimosis (figs. 166-1 y 166-2).
La evolucin es crnica y persistente; taravez
son dolorosas; no tienden a la involucin espont-
nea. Son infectantes para lapareja sexual en 75 por
ciento. En nios con condilomas es necesario des-
cafar abuso sexual, contacto manual o fmites.
Cuando las lesiones no se visualizan con facili-
dad se aplica cido actico al 2 a 5%, o vinagre, y
se observan con lupa (aumento de 15 a 20x) des-
pus de tres a cinco minutos; tambin puede apli-
carse una combinacin de azul de metileno con
azul de toluidina.
Datos histopatolgicos En la epidermis, hiper-
queratosis y acantosis con edema, clulas epidrmi-
cas con vacuolizacin producida por degeneracin
balonizante e inclusiones intracitoplsmicas hay
papilomatosis. La variedad gigante muestra cam-
bios epidrmicos acentuados e hiperplasia seudo-
664
epi tel i r)nratosa tti g i 66--1 t: l os antecedentes de tra-
tami ento con podofi l i na
-qeneran
confusi n con cal -
cl noma
Datos de laboratorio Si se tienen, pueden reali-
zarse estudio de reaccin en cadena de la polimera-
sa (PCR), hibridacin de DNA viral. y valoracin
de i nmunoadsorbente l i gado a enzi ma (ELISA).
Diagnstico diferencial Condilomas planos (fig
55-6), cromomicosis
(fig. 102-2), tuberculosis verru-
gosa (fi g. 91-7), nevos verrugosos (fi g. 140-1), an-
gioqueratoma (fig. 1 03-2), epitelioma espinocelular
(fi g. 151-1), verrugas vul gares (fi g. 165-2), quera-
tosi s seborrei cas (fi gs 145-1 y 145-2), pnfi go
beni gno fami l i ar
(fi g. a5-1), neurofi bromas vul va-
res, papul osi s bowenoi de (fi g. 165-9), papi l omas
vestibulares en mujeres, ppulas perladas del pene
( f i g. 166- 1) .
ffiffi
Gonditoma gigante
de Buschke- Loewenst ei n
Sinonimia Carcinoma verrugoso, tumor de
Ackerman.
Se ha relacionado con virus del papiloma
humano (HPV-16 y l8), tabaquismo y esquis-
tosomiasis. Semeja epitelioma espinocelular
(fig. 166-3); predomina en varones; se obser-
va en genitales (surco balanoprepucial), area
anogenital, pliegues inguinales, bucofaringe
y plantas; es gigante, destructivo; presenta
hemorragia fcilmente, y dificulta la ambula-
cin; el crecimiento es desordenado y rpido;
se acompaa de adenopata; es posible que
sufra transformacin maligna, pero es rara.
Se han descrito cuatro variedades clinicopa-
tolgicas: genital (de Buschke-Loewenstein),
aerodigestivo (carcinoma velrugoso de Acker-
man, papilomatosis oral florida), de pies (epi-
telioma cuniculatum), y en cualquier sitio
(carcinoma cutneo vemrgoso). En el estudio
histopatolgico puede ser exoftico o endof-
tico, con hiperqueratosis y paraqueratosis, hi-
perplasia epidrmica y presencia de coilocitos.
La teraputica consiste en extirpacin quirr-
gica, pero puede recurrirse a criociruEa, tra-
tamiento fotodinmico, ciruga de Mohs,
bleomicina por va intralesional, lser, inmu-
noterapia, interferones o iontoforess, as como
retinoides y quimioterapia por va oral.
Tratamiento El objetivo es la destruccin fslca
o con ci totxi cos qumi cos, o el uso de modi fi cado-
res de la respuesta biolgica, como los interf-erones,
que son parcialmente eficaces por va intralesional
(14
a62Vc' ), pero no por va tpi ca. La tasa de recu-
rrencia es de 30 a 90 por ciento. Se usan antimitti-
cos, podofilina (extracto de Podophvllunt peLtatum)
al 20 o 5AVc en sol uci n al cohl i ca: a veces es ne-
cesario proteger las partes vecinas con aceite o va-
selina; debe aplicarla el mdico, una o dos veces
por semana para impedir que el paciente se haga
quemaduras o ul ceraci ones; si l as l esi ones son muy
grandes se inicia el tratamiento en pocas de ellas;
dicha sustancia est contraindicada durante el em-
barazo; la podofilotox ina al 0 .57o la aplica el propio
paciente dos veces al da, tres das a la semana, pol'
un mes; otra opci n es l a cri oci ruga, 10 a 15 o 30
a 60 segundos con aplicadores de tipo aerosol o
con hi sopo, una vez por semana hasta l a curaci n;
puede emplearse en embarazadas; otro recurso es
la aplicacin de cido tricloroactico.
En lesiones gigantes a veces se requiere elec-
trodesecacin, intervencin quirrgica o lser de
COz; debe recordarse que los humos o las agujas
pueden contaminarse con el virus, e infectar a quien
efecta el procedimiento. Los nios pueden ser tra-
tados bajo anestesia general, o con la colocacin
previa (una a dos horas antes) de crema EMLA
(mezcla eutctica de lidocana al 2.57c y prilocana
aI2.5Vc). Tambi n se uti l i zan: anti metabol i tos como
bleomicina, cantaridina y 5-fluoruracilo, por va t-
pi ca o i ntral esi onal ; i nmunoterapi a con l evami zol
(150 mg/da por ci nco das, o una vez a l a semana
durante varias semanas). BCG. DNCB. radiotera-
pi a. vacunas e i ntefern o; este 1ti mo ti ene acci n
f f l s Ppul as pert adas del pene
( papi l omas hi r sut oi des)
No tienen relacin con HPV. Se presentan
despus de la pubertad (l9Vo); se ha encon-
trado una frecuencia ms alta en negros y en
hombres circuncidados, son lesiones punti-
formes de aspecto papular de 1 a 3 mm, de
color rosado o blanquecino, a veces filifor-
mes, afectan la corona del glande y no tienen
significado patolgico. Estn constituidas por
una epidermis delgada en el centro y acant-
sica en la periferia, y contienen tejido con-
juntivo normal y algunos vasos, as como
infiltrado linfoctico; semejan angiofibro-
mas. No necesitan tratamiento, pero algunos
realizan rasurado o criociruga.
666 Cap t ul o 166
antiviral, inmunorreguladora, antiproliferativa y
oncorreguladora. El imiquimod al 57o en crema se
aplica tres veces por semana durante varias sema-
nas; tambin se puede combinar con escisin de le-
siones residuales; es un antiviral con accin
antitumoral que induce produccin de interferones.
Cuando se encuentran lesiones resistentes al trata-
miento en un varn se debe realizar colposcopia a
su pareja o parejas, y recomendar abstinencia se-
xual y monogamia, as como uso de condn para
evitar la transmisin; ante embarazo debe conside-
rarse la posibilidad de cesrea.
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Bibliografia
Fig. 166- l. Condilomas acuminados y ppulas perladas.
Condi l omas
( ver r ugas) acumi nados
Fig. | 66-2. Condi lomas acuminados perianales.
Cap t ul o
' l
66 66V
Fig. | 66-4. Hiperplasia seudoepiteliomatosa en
condi l oma acumi nado gi gant e (HE, 4x),
Fi g. l 6-3. Condi l omas de Buschke-Loewenst ei n.