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SUMRIO
1 INTRODUO...................................................................................................4
2 REVISO DE LITRATURA................................................................................7
3 ETIOLOGIA........................................................................................................9
4 ETIOPATOGENIA............................................................................................12
4.1 FATORES GENTCOS...................................................................................12
4.2 OS FATORES AMBENTAS............................................................................14
5 DIAGNSTICO................................................................................................17
6 PROFILAIA....................................................................................................19
7 TRATAMENTO.................................................................................................2!
7.1 DETA...............................................................................................................21
7.2 EXERCCOS FSCOS....................................................................................23
7.3 MEDCAMENTOS............................................................................................25
7.4 MUDANA COMPORTAMENTAL....................................................................25
" A#ES DE ENFERMAGEM............................................................................27
9 CONCLUSO..................................................................................................29
REFER$NCIAS...........................................................................................................3!
3
EREDA, Andria et al. O%&'()*)&. 2010. Trabalho de Enfermagem, Universidade
Anhanguera - Uniderp, Campo Grande. 28 p.
Orientador: Prof. Gilberto Facco
RESUMO
As tendncias de transio nutricional ocorridas neste sculo direcionam para uma
dieta mais ocidentalizada, a qual, aliada diminuio progressiva da atividade fsica,
converge para o aumento no nmero de casos de obesidade em todo o mundo. sso
representa aumento na morbidade e na mortalidade associadas obesidade, j que
esta fator de risco para vrias doenas como diabetes tipo , hipertenso, doenas
cardiovasculares e clculo na vescula biliar. A obesidade considerada um dos
problemas de sade pblica mais relevante nas sociedades modernas, na medida
em que constitui um fator de risco preponderante para o desenvolvimento de
diversas doenas. Os conhecimentos sobra a fisiologia do mantimento do peso
corporal, a partir da ruptura dos mecanismos fisiolgicos que do origem a
obesidade, o descobrimento e a caracterizao da leptina e seus mediadores, assim
como os fatores ambientais perpetuadores de um fenmeno que tem causas
genticas, mas que as vezes tem condicionadores ambientais socioculturais, do
origem a este trabalho com o que nos propomos aprofundar no tema da obesidade
como um fenmeno multifatorial com graves conseqncias clnicas e as aes de
enfermagem que podero serem feitas para o paciente obeso.
Palavras-chave: obesidade, etiopatologia, enfermagem.
4
1 INTRODUO
A obesidade uma condio patolgica muito comum no ser humano e
presente desde a antiguidade, que persiste e se incrementa durante ciclos, por
fatores genticos e ambientais, mas converteu-se em uma pandemia com
consequncias nefastas para a sade.
A obesidade provavelmente o mais antigo distrbio metablico, havendo
relatos da ocorrncia desta desordem em mmias egpcias e em esculturas gregas
(BOS, 1996).
Se avaliando a figura humana no tempo atravs da imagem, se comprova
que provavelmente a obra mais antiga arte conhecida, representa uma figura
feminina com uma obesidade mrbida: a Vnus de Willendorf, que no apenas
uma imagem, mas umas cem esculturas, a maioria de figuras obesas e que
evidenciam a presena da obesidade desde mais de 25.000 anos. Os gregos
descreveram com preciso o corpo humano e em suas obras a obesidade no
vista com frequncia, mas bem falam das figuras magras. Sem embargo, medida
que as sociedades se estendem e com elas a arte pictrica, que no mais que seu
reflexo, a figura humana cada vez mais plena, o que se mostra nas esculturas e
pinturas de Miguel ngelo e Rafael, Rubens, Velzquez e Goya por citar algumas. E
o homem, em seu longo caminho na civilizao, abandonou, adquiriu ou modificou
costumes que, junto a uma base gentica favorvel, originou a exploso de um
fenmeno que cada vez mais srio e perigoso por suas conseqncias: a
obesidade.
A obesidade ocupa posio de realce com relao complexidade e
dificuldade de entendimento das alteraes no corpo, tanto por parte dos leigos,
quanto dos cientistas que a estudam. Milhares de pessoas sofrem deste mal, tanto
as que constituem classes mais favorecidas da populao, quanto as mais humildes,
sendo um problema nutricional de alta prevalncia.
Na grande maioria dos pases, a obesidade vem aumentando de forma
significativa, principalmente entre adultos.
O panorama da evoluo nutricional da populao brasileira revela, nas
duas ltimas dcadas, mudanas em seu padro. As tendncias temporais da
desnutrio e da obesidade definem uma das caractersticas marcantes do processo
5
de transio nutricional do pas. Ao mesmo tempo em que declina a ocorrncia da
desnutrio em crianas e adultos em ritmo bem acelerado, aumenta a prevalncia
de sobrepeso e obesidade. No entanto estes agravos continuam a co-existir, ainda
que a desnutrio atinja grupos populacionais mais delimitados, representando
situao de extrema gravidade social, pois expe os indivduos a maior risco de
adoecer e morrer (BATSTA FLHO, 2003).
Em funo da magnitude da obesidade e da velocidade da sua evoluo em
vrios pases do mundo, este agravo tem sido definido como uma pandemia,
atingindo tanto pases desenvolvidos como em desenvolvimento, entre eles o Brasil
(NSTTUTO BRASLERO DE GEOGRAFA E ESTATSTCA, 2004).
No Brasil, no perodo de 1989 a 2003, a freqncia percentual da obesidade,
variava entre 8,9% (homens) e 13,1% (mulheres), demonstrando que h mais
mulheres obesas. Esse aumento foi observado em todas as regies e faixas de
renda, exceto entre mulheres de maior renda da Regio Sudeste, onde se observou
diminuio da proporo desse agravo. Nesse perodo, observou-se que, em geral,
o ritmo de aumento da obesidade foi maior entre os grupos de menor renda da
populao, principalmente entre mulheres, o que faz com que esse agravo, antes
associado a boas condies de vida, esteja cada vez mais associado pobreza. No
municpio do Rio de Janeiro, o sobrepeso e a obesidade atingem cerca de 1,5
milhes de pessoas.
Entre crianas maiores de cinco anos e adolescentes, nos ltimos vinte
anos, a obesidade praticamente triplicou. Os casos de obesidade iniciados neste
perodo tendem a persistir na vida adulta, aumentando as chances do surgimento de
doenas associadas, como diabetes e doenas cardiovasculares (NSTTUTO
BRASLERO DE GEOGRAFA E ESTATSTCA, 2004).
Ao estudar a obesidade e sua evoluo, certo admitir que o seu aumento
implica definio de prioridades e estratgias de ao de Sade Pblica, em
especial preveno e ao controle das doenas crnicas, reservando lugar de
destaque aes de educao em alimentao e nutrio e as prticas de
atividades fsicas que alcancem de forma eficaz todas as camadas sociais da
populao.
Desse modo, este trabalho tem como objetivo descrever os aspectos gerais
da obesidade, abordando de forma sucinta e atualizada os elementos chaves
ligados a esta patologia, suas caractersticas, diagnstico, tratamento e como a
6
enfermagem pode agir frente ao problema para auxiliar o paciente na reduo da
gordura corporal.
7
2 REVISO DE LITRATURA
A obesidade constitui um dos maiores problemas de sade das sociedades
ocidentais, associando-se a um aumento da prevalncia da diabetes, hipertenso,
dislipidemia, hiperuricemia e litase da vescula.
Pode-se afirmar que as tendncias de transio nutricional ocorrida neste
sculo em diferentes pases do mundo convergem para uma dieta mais rica em
gorduras (particularmente as de origem animal), acares e alimentos refinados, e
reduzida em carboidratos complexos e fibras, tambm conhecida como "dieta
ocidental (MONTERO et al., 1995). Aliando esse fator com o declnio progressivo
da atividade fsica dos indivduos, percebe-se alteraes concomitantes na
composio corporal, principalmente o aumento da gordura.
No caso do Brasil, estudos comprovam que essa transio nos padres
nutricionais, relacionando-os com mudanas demogrficas, socioeconmicas e
epidemiolgicas ao longo do tempo, esto refletindo na diminuio progressiva da
desnutrio e no aumento da obesidade (Monteiro, 1995).
Embora a existncia de uma relao linear entre obesidade e mortalidade
permanea envolta em alguma controvrsia, alguns estudos tm vindo a demonstrar
que a obesidade se associa a um aumento significativo da morbidade e mortalidade
global e cardiovascular, quer no sexo feminino, quer no sexo masculino.
Monteiro (1995) encontraram informaes importantes quanto ao aumento
da prevalncia da obesidade no Brasil, principalmente quando se considera que este
aumento, apesar de estar distribudo em todos os estratos econmicos da
populao, proporcionalmente mais elevado nas famlias de mais baixa renda. sso
tambm pode ser observado nos Estados Unidos, j que essa desordem nutricional
atinge a sua populao independente do nvel socioeconmico, sendo
predominantemente encontrada entre as pessoas de classe econmica baixa
(LESSA, 1998).
Nos ltimos anos, tem aumentado o consenso entre os vrios profissionais
de sade de que a obesidade surge como causa, no s de desequilbrios
bioqumicos e de doenas fsicas, mas tambm de sintomatologia e perturbaes
psicolgicas e, naturalmente, de dificuldades em nvel da adaptao social.
Batista Filho (2003) afirma que o impacto negativo da obesidade na
8
qualidade de vida dos indivduos, tem sido amplamente investigado em diversos
estudos. Do ponto de vista fsico, a obesidade associa-se, no s ao aumento da
prevalncia de algumas doenas, mas tambm a um aumento dos nveis de dor
(com sndromes de dor crnica, nalguns casos) e aos nveis de mortalidade e
morbidade somtica e, tambm psicolgica. A nvel psicolgico, a alterao da
imagem corporal provocada pelo aumento de peso poder provocar uma
desvalorizao da auto-imagem e do auto-conceito, no obeso, diminuindo a sua
auto-estima. Em conseqncia disto, podero surgir sintomas depressivos e
ansiosos, uma diminuio da sensao de bem-estar e um aumento da sensao de
inadequao social, com uma conseqente degradao do desempenho relacional.
Esta sensao de inadequao acompanhada de sentimentos de menos
valia e de uma fuga ao social, veiculada pelo isolamento, est muitas vezes na
origem de sintomas depressivos e de dificuldades relacionais, quer de carter scio-
profissional, quer de carter familiar (MONTERO, 1995).
9
3 ETIOLOGIA
A obesidade pode ser definida, de forma resumida, como o grau de
armazenamento de gordura no organismo associado a riscos para a sade, devido a
sua relao com vrias complicaes metablicas. A base da doena o processo
indesejvel do balano energtico positivo, resultando em ganho de peso. No
entanto, a obesidade definida em termos de excesso de peso. O ndice de massa
corporal (MC) o ndice recomendado para a medida da obesidade em nvel
populacional e na prtica clnica. Este ndice estimado pela relao entre o peso e
a estatura, e expresso em kg/m (ANJOS, 1992).
Alm do grau do excesso de gordura, a sua distribuio regional no corpo
interfere nos riscos associados ao excesso de peso. O excesso de gordura
abdominal representa maior risco do que o excesso de gordura corporal por si s.
Esta situao definida como obesidade andride, ao passo que a distribuio mais
igual e perifrica definida como distribuio ginecide, com menores implicaes
sade do indivduo .
A obesidade integra o grupo de Doenas e Agravos No Transmissveis
(DANTs). As DANTs podem ser caracterizadas por doenas com histria natural
prolongada, mltiplos fatores de risco, interao de fatores etiolgicos,
especificidade de causa desconhecida, ausncia de participao ou participao
polmica de microorganismos entre os determinantes, longo perodo de latncia,
longo curso assintomtico, curso clnico em geral lento, prolongado e permanente,
manifestaes clnicas com perodos de remisso e de exacerbao, leses
celulares irreversveis e evoluo para diferentes graus de incapacidade ou para a
morte (PNHERO, 2004).
Sendo assim, a obesidade traz aos profissionais desafios para o
entendimento de sua determinao, acompanhamento e apoio populao, nas
diferentes fases do curso de vida.
A obesidade no uma desordem singular, e sim um grupo heterogneo de
condies com mltiplas causas que em ltima anlise resultam no fentipo de
obesidade. Os princpios mendelianos e a influncia do gentipo na etiologia desta
desordem podem ser atenuados ou exacerbados por fatores no-genticos, como o
ambiente externo e interaes psicossociais que atuam sobre mediadores
10
fisiolgicos de gasto e consumo energtico. Segundo a Organizao Mundial da
Sade (OMS), a ocorrncia da obesidade nos indivduos reflete a interao entre
fatores dietticos e ambientais com uma predisposio gentica. Contudo, existem
poucas evidncias de que algumas populaes so mais suscetveis obesidade
por motivos genticos, o que refora serem os fatores alimentares em especial a
dieta e a atividade fsica responsveis pela diferena na prevalncia da obesidade
em diferentes grupos populacionais.
Dentre os fatores alimentares, pode-se destacar o excesso de energia e,
principalmente, de lipdeos, favorecendo o aumento da adiposidade. Recentes
estudos com mulheres obesas brasileiras tm apontado a alta ingesto de lipdeos,
muito freqente nessa populao, apesar da amostra considerada ser pequena para
predizer nveis populacionais. Outro aspecto alimentar quanto a freqncia
alimentar, j que os indivduos que consomem maior nmero de pequenas refeies
ao longo do dia apresentam peso relativamente menor do que aqueles que
consomem nmero menor de grandes refeies. Quanto prtica de exerccios
fsicos, j consenso que a medida que a sociedade se torna mais desenvolvida e
mecanizada, a demanda por atividade fsica diminui, diminuindo o gasto energtico
dirio.
H tambm evidncias sugerindo forte influncia gentica no
desenvolvimento da obesidade, mas seus mecanismos ainda no esto
esclarecidos. Acredita-se que esses fatores possam estar relacionados ao consumo
e gasto energtico. O controle do apetite e o comportamento alimentar tambm
sofrem influncia gentica. H indcios de que o componente gentico atua sobre o
gasto energtico, em especial sobre a taxa metablica basal (TMB), a qual ,
determinada principalmente pela quantidade de massa magra. Alm disso, deve-se
considerar que h diferenas individuais na suscetibilidade obesidade (BRASL,
2004).
O envelhecimento tambm est ligado ao ganho de peso, por estar
associado a fatores como declnio na TMB em conseqncia da perda de massa
muscular, diminuio na prtica de atividades fsicas e aumento no consumo
alimentar.
Um certo nmero de desordens endcrinas tambm podem conduzir
obesidade, como por exemplo o hipotireoidismo e problemas no hipotlamo, mas
estas causas representam menos de 1% dos casos de excesso de peso. Outros
11
problemas dessa mesma origem incluem alteraes no metabolismo de
corticoesterides, hipogonadismo em homens e ovariectomia em mulheres, e a
sndrome do ovrio policstico, a qual pode estar relacionada a mudanas na funo
ovariana ou hipersensibilidade no eixo hipotlamo-hipfise-adrenal.
Problemas psicolgicos tambm esto associados ao ganho de peso, como
por exemplo estresse, ansiedade e depresso, influenciando principalmente o
comportamento alimentar.
Provavelmente a etiologia da obesidade uma das mais complexas. De fato,
o seu desenvolvimento possui mltiplas causas e o resultado de complexas
interaes entre fatores genticos, psicolgicos, socioeconmicos, culturais e
ambientais (BRASL, 2004).
12
4 ETIOPATOGENIA
A proporo e quantidade de alimentos ingeridos, tais como carboidratos,
protenas e gorduras, destinado a se tornar elementos de energia e celular ou
armazenado como gordura.
Com o conhecimento atual de fisiologia, gentica, biologia molecular e
estudos epidemiolgicos evidenciados, podemos estabelecer que a patognese da
obesidade um fenmeno complexo. primeira vista, a teoria de um aumento da
ingesto crnica em relao s despesas simples, j que a obesidade uma
doena especfica e heterognea em sua origem, que esto envolvidos com fatores
genticos e ambientais.
4.1 FATORES GENTCOS
A identificao da mutao ob em camundongos geneticamente obesos ob /
ob, representa o ponto de partida documentada da ao dos genes da obesidade.
Estes ratos desenvolvem obesidade, resistncia insulina, hiperfagia e um
metabolismo eficiente (engordam com a mesma dieta que os ratos magros). O gene
ob responsvel pela produo de leptina e tambm expressa em seres
humanos, que descrita em vrias famlias com obesidade precoce, acompanhada
de anormalidades neuroendcrinas, como o hipogonadismo hipogonadotrfico. O
mesmo vale para a mutao do gene db responsvel pela codificao do receptor da
leptina e tambm encontrado em humanos.
Outras evidncias do envolvimento de genes na origem da obesidade, tais
como: mutaes no gene que codifica a proopiomelanocortina humanos (POMC),
produz obesidade severa devido a uma falha na sntese de alfa-MSH, neuropeptdeo
produzido no hipotlamo e inibe o apetite. A ausncia de POMC causa insuficincia
suprarenal por deficincia do hormnio adrenocorticotrfico (ACTH), pele plida e
cabelos vermelhos, devido ausncia de MSH. Outros estudos genticos em
roedores mostram vrios candidatos para mediadores moleculares da obesidade. A
gordura gene codifica carboxipeptidase. E, uma enzima de processamento de
13
peptdeos, que participa do processamento de hormnios e neuripptidos e mutao
deste gene provoca a obesidade em ratos. A protena agut-relacionada (AGRP)
expressa pelo NPY no hipotlamo e antagoniza a ao da alfa-MSH no receptor
MC4, a mutao do gene agut causa a obesidade pela expresso ectpica da
protena relacionada agut. Alm disso, uma mutao nos genes que codificam o
peroxissomo - proliferador receptor gama ativado (PPAR gama), um fator de
transcrio do adipcito necessrio para a adipognese, tem sido associada
obesidade em indivduos alemes. Duas sndromes raras, mas conhecida e com
base gentica, a obesidade est entre os seus componentes principais: sndrome de
Prader Willi, caracterizada por baixa estatura, retardo mental, hipogonadismo
hipogonadotrfico, hipotonia, mos e ps pequenos, boca de peixe e hiperfagia, e na
maioria dos casos tm uma deleo do cromossomo 15 e sndrome de Laurence-
Moon Biedl, retardo mental, retinite pigmentosa, polidactilia e hipogonadismo
hipogonadotrpico. O mesmo se aplica a outras sndromes de base gentica rara,
como os de Alstron, sndrome de Bardet-Biedl, Carpenter e Cohen.
Todos estes fatos, juntamente com a evidncia de que os gmeos
monozigticos, mesmo quando eles crescem separados, seus pesos so sempre
semelhantes e do peso das crianas quase sempre semelhante a seus pais
biolgicos, mesmo quando tenham sido adotadas, apiam o papel dos genes na
etiologia da obesidade. Por sua vez, os parentes de primeiro grau de indivduos com
obesidade desde a infncia so duas vezes mais chances de serem obesas do que
aquelas com obesidade de incio na idade adulta. Alm disso, enquanto a obesidade
mais freqentemente no segue um padro mendeliano, parece que os genes que
contribuem com at 30% nos nveis de gordura visceral, e no subcutnea.
Tambm o fato de que uma predisposio gentica para a obesidade pode ser o
resultado do legado de uma alta eficincia metablica, uma vez que a taxa
metablica basal um componente gentico. Aps o ajuste para idade a taxa
metablica magra, tecido e sexo, 40% da variao restante tem tambm uma
componente importante gentico. Em resumo, parece que na maioria dos casos, a
obesidade responde interao de mltiplos genes e ambiente.
14
4.2 OS FATORES AMBENTAS
A prova de que a fome previne ou reverte a obesidade, mesmo em pessoas
com alta carga gentica, juntamente com o aumento nos pases industrializados ou
em desenvolvimento nos quais a dieta rica em gorduras e hidratos de carbono e
um estilo de vida sedentrio aumentaram com o desenvolvimento econmico, a
favor do meio ambiente na sua origem e desembarao. Outro fato relevante
representado pela epidemia crescente de obesidade nos ltimos 20 anos, que no
pode ser explicada por alteraes genticas em uma populao to desenvolvido
curto espao de tempo. Alm disso, como a pobreza tem diminudo em pases
industrializados ou em desenvolvimento, tem aumentado em proporo obesidade.
A verdade que o desenvolvimento econmico traz importantes problemas
sociolgicos: a vida sedentria aumenta os meios de transporte, elevadores,
aparelhos diversos, incluindo o uso de monitoramento remoto e tempo gasto
assistindo televiso ou trabalhando no computador, por sua vez, a atividade fsica
programada, ainda podendo ser praticada com maior freqncia e intensidade, no
sempre pelo mais sedentrio e na maioria das vezes seguido por um perodo de
atividade sedentria. Tambm se juntou comercializao de alimentos ricos em
calorias e pobres em nutrientes, aumentou a freqncia de sua acessibilidade fcil,
aumento da ingesto de gordura saturada e diminuio da ingesto de alimentos
saudveis como legumes, frutas, peixe e cereais, o custo eo tempo de preparao
pode ser maior do que uma refeio fcil. Tudo isso, combinado com os efeitos
psicolgicos da vida moderna com suas grandes conflitos e ajudar a perpetuar o
aumento do fenmeno.
Seja qual for a etiologia da obesidade, o caminho para o desenvolvimento
a mesma, um aumento de ingesto e / ou cortes de gastos energtico. Os lipdios da
dieta ou sintetizados a partir de excesso de carboidratos so transportados para o
tecido adiposo como quilomcrons ou lipoprotenas de densidade muito baixa
(VLDL). Os triglicrides destas partculas so hidrolisados pela lipase lipoprotica
localizada nos capilares endoteliais, introduzido no adipcito e esterificado como
tecido triglicrides. Durante os perodos de balano energtico positivo, cidos
graxos so armazenados na clula na forma de triglicerdeos, razo pela qual,
quando a ingesto excede as despesas obesidade ocorre na medida em que se
15
acumulam lipdios no adipcito, hipertrofia e isto quando o celular chegou ao seu
tamanho mximo, formar novos adipcitos de preadipocitos adiposo ou clulas
precursoras, e estabeleceu a hiperplasia. O paciente muito obeso que
desenvolveram hiperplasia e comea a perder peso, diminuir o tamanho dos
adipcitos, mas no nmero. sto tem particular importncia na obesidade de incio
precoce na infncia ou adolescncia, em que premium hiperplasia na hipertrofia, eo
resultado mais difcil de controlar, pois h uma tendncia para recuperar o peso
muito facilmente e, portanto, a importncia de acompanhar de perto o peso de
crianas e adolescentes, porque as conseqncias podem ser graves.
No caso de incio da obesidade na idade adulta, a hipertrofia predominante
de hiperplasia, ento o tratamento tende a ser mais grato, mas no to fcil. Por
outro lado, sabemos que a distribuio dos adipcitos e sua capacidade de
diferenciao determinada geneticamente, por conseguinte, a maior fora da
gentica para a obesidade, maior a probabilidade de que esse processo ocorra com
o mnimo esforo e mais rpido.
Levando em conta as leis da energia trmica, os pacientes obesos devem
comer mais para manter seu peso, pois alm de seu gasto energtico maior
porque o tecido magro tambm aumentada com a obesidade, atividade
adrenrgica estimulada por via de leptina e este parece ser importante na
manuteno da obesidade. E que a maioria das pessoas obesas tm uma
resistncia ao da leptina com hiperleptinemia seletivamente, ou seja, apenas na
sua capacidade de diminuir ingesto, mas no em ao simptica mediada, e para
que a gordura exposta no s ao aumento da despesa mediada pelo sistema
nervoso autnomo, mas tambm os efeitos neuroendcrinos amplificado, com
devastadoras conseqncias clnicas.
Ento, quando voc perder peso de um estado de sobrepeso ou obesidade,
diminui o GEB, ambos pela mesma lei de energia trmica, para a diminuio da
atividade simptica. Assim, a perda de apenas alguns quilogramas representa um
lucro multiplicada pelas conseqncias positivas dessa condio clnica, obesidade
e aces so sempre de valor inestimvel. O hipoleptinemia obesos, aleptinmicos
ou alteraes na ao de receptores de leptina, que so o menor grupo, tm,
entretanto, reduo do gasto energtico com a desregulamentao dos mecanismos
de controle de consumo que se origina e perpetua obesidade, e tem demonstrado
ser corrigido pela administrao de leptina recombinante no caso das alteraes do
16
hormnio leptina, mas no nos problemas do receptor.
Outro fato importante o envelhecimento, no sentido amplo de lucro em
anos vividos, porque quando isso acontece voc perde massa magra, que se no for
compensado por uma diminuio na ingesto de alimentos leva ao ganho de peso e
desesperadamente lento. Alm disso, embora o ganho de peso mediada por
ambos os tecidos (msculo e gordura), preciso lembrar que, quando o limite
superior de crescimento de tecido magro, qualquer novo aumento depende da
gordura, que menor gasto energtico, de modo que o Comear tende a se
estabilizar ou diminuir de acordo com o ponto de partida, e se o E continua a
mesma, haver maior ganho de peso (Fig 1).
Fig. 1 O aumento na ingesto de carboidratos e gorduras, juntamente com a despesa de energia
reduzida, devido principalmente ao sedentarismo aumentou, mas tambm por alteraes genticas
em relao leptina, causar obesidade e suas conseqncias. Hiperleptinemia com a resistncia
importante para o desenvolvimento desses.
17
5 DIAGNSTICO
Obesidade uma doena onde existe excesso de gordura corporal. A
diferena entre a normalidade e a obesidade arbitrria, mas um indivduo
considerado obeso quando a quantidade de tecido adiposo aumenta em uma
extenso tal que a sade fsica e psicolgica so afetadas e a expectativa de vida
reduzida. A quantidade de tecido adiposo pode ser medida precisamente por
tomografia computadorizada ou ressonncia magntica, e com preciso satisfatria
atravs do mtodo de bioimpedncia (que estima a quantidade de tecido adiposo e
massa livre de gordura atravs da avaliao da resistncia e reactncia a uma
corrente eltrica de baixa freqncia), sendo normal em adultos de sociedades
ocidentais modernas valores entre 20% a 30% para a mulher e 18 a 25% para o
homem, em relao ao peso corporal total; um jogador profissional de futebol tem
cerca de 10% a 12% e um corredor de maratona cerca de 7% de massa de gordura.
O ndice de massa corporal (MC) uma medida que relaciona peso e altura,
tem excelente correlao com a quantidade de gordura corporal e largamente
usado em estudos epidemiolgicos e clnicos. O MC calculado dividindo-se o peso
corporal (em kg) pela altura (em m) elevada ao quadrado e expresso em kg.m
-2
.
Os valores considerados normais e a classificao da obesidade em graus
progressivamente maiores de morbimortalidade so apresentados na tabela 1.
ndivduos com MC < 18,5kg.m
-2
tm baixo peso e risco aumentado de doenas; o
MC < 25kg.m
-2
considerado normal; a faixa entre 25 e 29,9kg.m
-2
denominada
pr-obesidade ou sobrepeso e os riscos de complicaes so ainda baixos. A partir
do MC de 30kg.m
-2
, existe obesidade propriamente dita e a morbidade e a
mortalidade aumentam exponencialmente, sendo a obesidade com MC 40kg.m
-2
denominada obesidade grave ou mrbida, embora este timo termo esteja em
desuso. Alguns autores denominam super-obesos os indivduos com MC 55kg.m
-2
,
devido s dificuldades particulares do prprio manejo pessoal e extensa gama de
complicaes clnicas que incidem nesses pacientes.
18
Tabela 1 Classificao da obesidade recomendada pela OMS, por graus
progressivamente maiores de morbimortalidade utilizando o MC.
19
6 PROFILAIA
A importncia da reduo da obesidade para a sade pblica, o interesse
social e os investimentos econmicos em alimentao e na qualidade de vida de
pessoas obesas indicam que, estudos rigorosos sobre a preveno e o tratamento
da obesidade so essenciais.
Algumas medidas preventivas consideram a interao entre estratgias
administrativas e a comunidade, tais como: alteraes na estrutura urbana, como
construo de caladas seguras e de ciclovias; melhora nos designs das
construes a fim de facilitar o uso de escadas; legislao e regulao dos rtulos
dos produtos alimentcios; subsdios para produtores de alimentos com pouca
densidade calrica (em especial, frutas e vegetais); incentivos fiscais para empresas
que incentivem a prtica de atividades fsicas dos empregados; consultoria
nutricional para refeies escolares e empresariais, entre outras.
De fato, intervir de maneira preventiva sobre a obesidade tende a ser mais
fcil, menos caro e potencialmente mais efetivo.
20
7 TRATAMENTO
Muitos estudos demonstram que a reduo da quantidade de massa
corporal, em especial de gordura, melhora a qualidade de vida e diminui a
morbidade e a mortalidade de pacientes obesos.
Contudo, deve-se questionar a relao entre reduo de peso e de gordura
corporal, os quais, na maioria das vezes, so utilizados como sinnimos de forma
errnea. possvel reduzir a gordura corporal, sem diminuir o peso quando, por
exemplo, ocorre ganho de massa muscular. O aumento de massa muscular pode ser
superior ao peso de gordura reduzido, levando ao aumento no peso corporal total.
Assim, a nfase no tratamento da obesidade deve ser na reduo da gordura
corporal, j que apenas a perda de gordura promover benefcios sade.
Para conseguir essa diminuio da massa gordurosa necessrio um
balano energtico negativo, condio na qual o gasto supera o consumo de
energia, pois os estoques de energia do organismo so consumidos para sustentar
processos metablicos, levando a perda de peso. Para que isso ocorra, deve-se
considerar trs componentes da equao de balano energtico, definida como:
Gasto energtico = TMB + Eexerccio fsico + ETA na qual a TMB a taxa
metablica basal, Eexerccio fsico corresponde energia gasta nas atividades
fsicas e ETA o efeito trmico do alimento (BOS, 1996).
A taxa metablica basal depende da idade, sendo determinada
principalmente pelo total de massa magra. A energia gasta durante as atividades
fsicas depende da intensidade e da durao desta, e corresponde ao maior efeito
sobre o consumo de energia humana, j que possvel gerar taxas metablicas dez
vezes superiores aos valores de repouso durante um exerccio com participao de
grandes grupos musculares. O efeito trmico do alimento, tambm conhecido por
termognese de induo diettica, deve-se principalmente aos processos de
digesto, absoro e assimilao dos nutrientes, e representa, para uma pessoa
ativa, apenas uma pequena parte do gasto energtico dirio.
Entretanto, algumas consideraes devem ser feitas: ao estimar o gasto
calrico do exerccio fsico e o efeito trmico do alimento, estaremos somando,
durante o espao de tempo que dura esta atividade, o gasto basal mais o gasto da
atividade ou da alimentao. Assim, deve--se debitar do tempo total da TMB esse
21
perodo de exerccio e de alimentao.
A literatura extensa quanto aos diferentes tratamentos para a obesidade,
porm ainda no foi possvel alcanar uma concluso definitiva.
7.1 DETA
Muitos tratamentos para a obesidade envolvem a restrio da ingesto
energtica total, uma das formas de alcanar o dficit energtico e reduzir o peso
corporal. A dieta para reduo de peso deve limitar a ingesto total energtica. Duas
estratgias comumente utilizadas so o uso das Very Low Calorie Diets (VLCD) com
consumo energtico menor de 800 kcal/dia, e as restries energticas moderadas,
com consumo de 1200 kcal/dia ou mais. No caso das VLCD, a perda de peso mais
rpida, em torno de 1,5-2,5 kg por semana, enquanto na restrio moderada a
diminuio de 0,5-0,6 kg/semana. Contudo, o maior problema das VLCD a
dificuldade da manuteno do peso perdido aps o trmino da dieta. Dietas que
restringem severamente o consumo energtico, bem como jejuns prolongados, so
cientificamente indesejveis e perigosos para a sade, resultando em perdas de
grandes quantidades de gua, eletrlitos, minerais, glicognio e outros tecidos
isentos de gordura, com mnima reduo de massa adiposa.
No s o total energtico deve ser controlado para pacientes que
apresentam a sndrome metablica, afirmando que a dieta deve conter alta
porcentagem de energia derivada de carboidratos e baixa de lipdeos, alm de
controle na quantidade de colesterol na dieta, a fim de reduzir as chances de
ocorrncia de problemas cardiovasculares. Dietas ricas em carboidratos e pobre em
lipdeos, servem para preveno de obesidade e manuteno do peso adequado.
De fato, a composio da dieta parece influenciar a reduo de peso: dietas ricas
em lipdeos podem criar balano positivo deste nutriente no organismo, ou seja, seu
consumo maior do que a sua oxidao. sso ocorre porque o aumento na ingesto
de lipdeos no estimula a sua oxidao, o que ocorre com carboidratos e protenas,
e porque a eficincia do organismo em estocar os lipdeos da dieta como reservas
de gordura muito alta, superior a 95% (BOS, 1996).
A quantidade adequada de fibras alimentares tem importante funo na dieta
22
para reduo de obesidade, tais como: reduo na ingesto energtica; aumento no
tempo de esvaziamento gstrico; diminuio na secreo de insulina; aumento na
sensao de saciedade; reduo na digestibilidade; reduo no gasto energtico e
aumento na excreo fecal de energia. Dietas ricas em fibras tambm contribuem
para a minimizao dos problemas de doenas cardiovasculares, devido reduo
do colesterol plasmticos e da LDL. As fibras provavelmente interferem no
metabolismo dos esterides, que comea no trato gastrintestinal. Essa interferncia
ocorre por serem as fibras pouca digeridas e absorvidas pelo organismo humano,
aumentando a excreo fecal de colesterol presente nos cidos biliares.
Sujeitos submetidos a dietas hipocalricas sofrem mudanas adaptativas
que ocorrem em resposta limitao no consumo energtico para permitir o
prolongamento da vida do indivduo. medida que o consumo energtico restrito,
o gasto energtico diminui, levando reduo da perda de peso com o tempo, em
conseqncia de mudanas na composio corporal. So responsveis por essas
modificaes a reduo na taxa metablica basal (TMB), a diminuio na massa
magra; e a reduo no custo energtico do movimento pela queda nas dimenses
corporais, que diminui a oxidao de gorduras.
A perda de peso deve ser resultado da mxima reduo de gordura corporal
e de mnima perda de massa magra, representando sucesso na manuteno do
peso perdido, poucos riscos de desnutrio e de complicaes mdicas. Apenas
com dieta hipocalrica, isso pouco provvel: indivduos sedentrios consumindo
800 kcal/dia durante 5 semanas perderam 8,2 0,5% de seu peso corporal inicial,
sendo que 57 4% desse total perdido foi de gordura e 43 4% foi de massa
magra.
A reduo na TMB um dos mais constantes resultados observados durante
experimentos com dficit energtico. nicialmente (nas primeiras duas ou trs
semanas), a reduo na TMB no pode ser atribuda mudanas na composio
corporal, e sim ao aumento na eficincia do metabolismo dos tecidos ativos. Com o
prosseguimento da restrio, esta queda na TMB ocorre devido a perda destes
tecidos ativos, em especial dos tecidos magros. Muitos mecanismos fisiolgicos
operam na diminuio da atividade metablica, tais como diminuio da atividade do
sistema nervoso simptico, mudanas perifricas no metabolismo tireoidiano,
reduo na secreo de insulina, mudanas na secreo de glucagon, hormnio de
crescimento (Grow Hormony - GH) e glucocorticides. Essas mudanas promovem a
23
mobilizao de substratos endgenos, conduzindo a maior circulao de cidos
graxos e corpos cetnicos, alm de aumentar o catabolismo de protenas, atuando
sobre a diminuio do gasto energtico.
Tais alteraes fisiolgicas em resposta ao dficit energtico podem trazer
conseqncias para o organismo: reduo de protena muscular, ou mesmo a
diminuio de protena heptica. Alteraes mais srias podem ocorrer na protena
das fibras musculares cardacas: exames dos coraes de 17 pacientes que
morreram aps se submeterem a grande reduo de peso (mais de 30% do peso
inicial) revelaram reduo da massa cardaca e atrofia das fibras musculares desse
rgo. No h dvidas que restries energticas alteram a massa magra, sendo
esses efeitos mais intensos quanto maior for o dficit energtico e mais prolongado
for o perodo de tempo de restrio pelo qual o indivduo foi submetido.
Um tratamento que previna ou mesmo que diminua esse efeito oferece
vantagem frente aos demais. A incluso de exerccios fsicos pode ser favorvel
nesse sentido.
7.2 EXERCCOS FSCOS
O exerccio fsico regular resulta benefcios para o organismo, como melhora
na capacidade cardiovascular e respiratria, diminuio na presso arterial em
hipertensos, melhora na tolerncia glicose e na ao da insulina. O exerccio
regular est associado com diminuio da mortalidade em geral e a longo prazo.
ndivduos fisicamente ativos e com excesso de peso apresentam menor
morbidade e mortalidade que aqueles sedentrios, pelo aumento na sensibilidade
insulina e melhora na tolerncia glicose, e no metabolismo lipdico. Sabe-se que
um dos transportadores de glicose na clulas musculares e adipcitos (Glut 4)
regulado pela atividade contrctil dos msculos, e insulina. Esses dois estmulos
translocam essa protena dos compartimentos intracelulares para a membrana
plasmtica, para receber e transportar a glicose para dentro da clula.
O exerccio contribui para reduo de peso atravs da criao de balano
energtico negativo. Contudo, atingir altos gastos energticos durante a atividade
fsica requer a capacidade do indivduo para se exercitar por longos perodos em
24
altas intensidades, o que possvel para pessoas treinadas. Por esse motivo, a
dieta isolada mais eficiente para produzir dficit energtico do que o exerccio
fsico, o que fez alguns autores desconsiderarem a importncia deste na obesidade.
De fato, esperar que um sedentrio no incio de um programa de exerccios alcance
o mesmo gasto energtico induzido pela dieta hipocalrica irreal, mas no significa
que o exerccio desempenhe apenas um impacto marginal na perda de peso a longo
prazo. O aumento da prtica de atividade fsica significa uma perturbao no
equilbrio do balano energtico e de macronutrientes. O treinamento induz
mudanas adaptativas: o aumento na capacidade de se exercitar em altas
intensidades por perodos maiores, e o aumento da oxidao de gorduras, que
promove sua perda gradual e mantm o peso perdido alcanado inicialmente com a
dieta hipocalrica. De fato, o exerccio aerbio combinado dieta previne o declnio
na resposta lipoltica e na oxidao de gorduras que ocorre em obesos submetidos
apenas dieta. Outro aspecto positivo da combinao dieta e exerccios quanto
manuteno do peso perdido; aps um ano do final do tratamento, a manuteno do
peso perdido em dois grupos de obesos (submetidos a dieta isolada ou combinada
com exerccios por 15 semanas) maior no grupo exercitado.
O exerccio fsico uma forma de tratamento de obesidade que eleva o
gasto energtico e minimiza os efeitos negativos da restrio energtica, pois
capaz de reverter a queda na TMB. O exerccio aerbio preserva a massa magra, e
ajuda a manter a TMB durante um programa de reduo de peso, desde que no
haja um dficit energtico muito grande. Alm disso, a combinao de dieta e de
exerccio de intensidade moderada geralmente promove uma maior perda de peso
do que a dieta isolada. O exerccio combinado restrio energtica promove
reduo no peso corporal, maximizando a perda de gordura e minimizando a perda
de massa magra (BOS, 1996). As alteraes de composio corporal induzidas pelo
treinamento fsico tambm dependem do tipo, da intensidade e durao deste,
sendo que os efeitos de manuteno de massa magra so freqentemente vistos
quando se aplica treinamentos de fora.
No entanto, outros estudos mostram que, apesar dos numerosos benefcios
da atividade fsica regular, esta no trouxe mudanas significativas no peso, na
composio corporal e na TMB. O exerccio aerbio promoveu perda de massa
gorda e manteve o gasto energtico total dirio, por aumentar o tempo de atividade
fsica diria, e concluem que esse tipo de exerccio em associao ao controle
25
nutricional um componente importante no tratamento da obesidade.
O exerccio pode apresentar um efeito anorxico - uma temporria
supresso da fome - acompanhado por adiamento da alimentao aps a sesso de
exerccio.
A maior adeso dieta entre aqueles que associam a atividade fsica. Ao
estudar 30 mulheres obesas por 12 semanas, divididas em dois grupos: aquele que
pratica exerccio aerbio e faz dieta e o que faz exclusivamente dieta, os autores
notaram que o grupo exercitado seguiu a dieta de forma mais efetiva.
Tendo em vista os inmeros benefcios que o exerccio fsico regular induz,
este deve ser parte das estratgias de reduo de gordura corporal.
7.3 MEDCAMENTOS
O tratamento medicamentoso para reduo da obesidade utiliza as
seguintes drogas: anfetaminas, fenfluraminas, fenterminas, dietilpropriona, mazindol,
pemolina, fenilpropanolamina e os anti-depressivos, fluoxitena e sertralina, entre
outras. H muitas controvrsias sobre a utilizao destes, pelos escassos estudos
sobre seus efeitos a longo prazo. Os remdios criam uma expectativa de cura para a
obesidade e as pessoas comumente voltam a engordar com a suspenso do
medicamento. Os efeitos colaterais normalmente observados incluem sonolncia,
nervosismo e distrbios no trato gastrintestinal.
7.4 MUDANA COMPORTAMENTAL
Tendo em vista fatores cognitivos e emocionais associados ao aumento do
consumo de alimentos, a mudana comportamental tem sido usada no tratamento
da obesidade. O auto-monitoramento faz parte do programa de mudana
comportamental e consiste em auto-observao dos fatos, sentimentos,
pensamentos e atitudes que ocorrem antes, durante e aps as tentativas de manter
um comportamento prudente ao alimentar-se e na prtica de exerccios fsicos. Os
26
componentes de um programa de mudana comportamental incluem: educao
sobre a etiologia e a fisiopatologia da obesidade; educao alimentar, nutricional e
novas tcnicas dietticas; educao atravs da fisiologia do exerccio, estratgias,
tcnicas e monitoramento da atividade fsica; conhecimento de estratgias para
evitar o ganho de gordura novamente; apoio familiar, social e acompanhamento de
uma equipe multidisciplinar de profissionais de sade.
27
" A#ES DE ENFERMAGEM
O enfermeiro tem uma funo crucial no controle do tratamento para
o hipertenso obeso, sendo a teraputica semelhante indicada aos pacientes com a
sndrome metablica. Dieta, exerccios e modificao do estilo de vida compem o
padro ouro do tratamento destes indivduos. Se essas medidas falharem,
tratamento medicamentoso e at mesmo intervenes mais drsticas, como
procedimentos cirrgicos, podem ser considerados.
O profissional de enfermagem deve acompanhar o usurio do
sistema de sade ou realizar intervenes na comunidade. Para uma preveno
adequada, deve-se sempre enfocar a orientao sobre os riscos da doena. Uma
vez j instalada , o enfermeiro deve trabalhar no aconselhamento sobre os
benefcios de um tratamento adequado, evitando conseqncias desfavorveis,
alm de orientar a equipe multidisciplinar sobre as abordagens teraputicas
indicadas, para que a terapia acontea de forma integrada, buscando um
prognstico mais eficaz.
Embora a compreenso da fisiopatologia da hipertenso associada
obesidade tenha progredido substancialmente nos ltimos anos, o tratamento do
hipertenso obeso permanece emprico e merece ser avaliado em experimentos
controlados e grandes estudos randomizados.
O profissional de enfermagem precisa ampliar seu conhecimento
acerca dos determinantes fisiolgicos dessa condio patolgica. Nesta perspectiva,
a leptina deve ser alvo de muita ateno de pesquisadores da rea, pois
importante marcador de adiposidade corporal e destaca-se como sinalizadora e
moduladora da obesidade.
E a obesidade, enquanto um dos maiores riscos para o
desenvolvimento da doena hipertensiva, no deve ser considerada um simples
preditor de risco cardiovascular, mas reconhecida enquanto elemento primordial na
patognese da hipertenso.
Ao distinguir os mecanismos fisiopatolgicos associados s
morbidades tratadas neste estudo, o enfermeiro pode atuar de maneira mais efetiva
na promoo, proteo e recuperao da sade, pois medida que seus
conhecimentos aumentam, torna-se capaz de atuar no combate a um dos grandes
28
males do sculo: a obesidade.
29
9 CONCLUSO
Obesidade uma doena universal de prevalncia crescente e que vem
adquirindo propores alarmantemente epidmicas, sendo um dos principais
problemas de sade pblica da sociedade moderna. Paralelamente, vem crescendo
tanto a pesquisa de fatores etiopatognicos, como de medicamentos com ao em
diversos stios, colaborando para a aceitao de que obesidade uma doena
passvel de preveno e tratamento.
Cada vez mais os mdicos clnicos gerais e outros profissionais de sade
que trabalham em atendimento primrio defrontam-se com o desafio de diagnosticar
e tratar pacientes obesos e complicaes associadas obesidade. Outros
especialistas, no dia-a-dia, enfrentam obstculos na boa conduo clnica de seus
pacientes, devido ao excesso de massa adiposa.
O enfermeiro precisa ampliar seu conhecimento acerca dos determinantes
fisiolgicos dessa condio patolgica, para junto com o paciente e familiares
elaborar um plano de cuidados frente a este grande mal: a obesidade.
30
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