Universidad Veracruzana

Instituto de Salud Pblica

Apego a la NOM 007 para la atencin de la
mujer durante el embarazo y puerperio en la
Jurisdiccin Sanitaria V
Tesis
Que para obtener el grado de:
Maestra en Salud Pblica
rea disciplinar
Administracin de Servicios de Salud
Presenta
Judith del Carmen Hernndez Siliceo
Directora de tesis
Dra. Elsa Ladrn de Guevara Morales
Xalapa de Enrquez, Veracruz, 04 de diciembre de 2009




Dr. Ral Arias Lovillo
Rector
Dr. Porfirio Carrillo Castilla
Secretario Acadmico
Dr. Jess Samuel Cruz Snchez
Director General de Investigaciones
Mtra. Margarita Vela Ruiz
Directora General del rea Acadmica de Ciencias de la Salud
Dr. Mario Miguel Ojeda Ramrez
Director General de la Unidad de Estudios de Posgrado
Mtra. Mara Cristina Ortiz Len
Encargada de la Direccin del Instituto de Salud Pblica


AGRADECIMIENTOS
Dr. Luis Fernando Antiga Tinoco
Director de Salud Pblica de la Secretara de Salud de Veracruz
Dra. Edit Rodrguez Romero
Coordinadora del rea de Administracin de Servicios de Salud de la
Maestra en Salud Pblica
Al personal del Departamento de Salud Reproductiva a nivel Estatal
Dra. Eva Campos Solano
Jefa de la Jurisdiccin Sanitaria VII Orizaba
Dr. Orlando Uscanga Muoz
Jefe de la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa
Dra. Mara Mercedes Guevara Herrera
Jefa de la Coordinacin de Salud Reproductiva Jurisdiccional


Dr. Hormisdas Alvarado Carrasco
Mdico Gineco-obsttra adscrito al Centro de Especialidades Mdicas del
estado de Veracruz Dr. Rafael Lucio
Dr. Jorge Ramos Zepeda
Mdico Gineco-obsttra adscrito al Hospital Civil Dr. Luis F. Nachn
Dr. Alberto Navarrete Mungua
Jefe del Departamento de Enseanza del Hospital Civil Dr. Luis F. Nachn
A los lectores:
Dra. Alba Moguel Ancheita
Dra. Patricia Pavn Len
Mtra. Mara de Lourdes Mota Morales
Dr. Juan Carlos Vsquez Honorato
Mtra. Elsa Ladrn de Guevara Morales
Directora de Tesis
Mtra. Cecilia Sofa Corts Salazar
Mtra. Claudia Surez Tepetla



A la razn ms importante de mi vida desde hace 6 aos: Marco Antonio
Hijo mo, por los momentos que no pude compartir contigo por realizar este
proyecto.
A mi familia por el apoyo brindado
A mis maestros por compartir su conocimiento
A mi tutora, por su enseanza y paciencia
A quienes colaboraron en la realizacin de este trabajo, por su disposicin y
apoyo


Lista de abreviaturas
ICD International Clasification of Disease
IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social
ISSSTE Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores
del Estado
NOM Norma Oficial Mexicana
NOMs Normas Oficiales Mexicanas
NVR Nacidos Vivos Registrados
ODM Objetivos para el Desarrollo Milenio
OMS Organizacin Mundial de la Salud
OR Odds Ratio
RMM Razn de Mortalidad Materna
SESVER Servicios de Salud de Veracruz
SICALIDAD Sistema Integral de Calidad
SIDA Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana
VDRL Por sus siglas en ingls: Venereal Disease Research
Laboratory. Tcnica serolgica utilizada para el diagnstico de
sfilis.


NDICE
NDICE ............................................................................................................ 6
NDICE DE TABLAS ...................................................................................... 8
RESUMEN ...................................................................................................... 1
INTRODUCCIN ............................................................................................ 3
1. MARCO TERICO ..................................................................................... 5
1.1 Calidad de la atencin mdica .............................................................. 5
1.2 Mortalidad materna ..............................................................................12
1.3 Atencin prenatal .................................................................................14
1.4 Evaluacin ............................................................................................16
1.5 Investigacin evaluativa .......................................................................17
1.6 Normas Oficiales Mexicanas (NOMs) ..................................................19
1.7 Primer nivel de atencin a la salud .......................................................23
2. MARCO EMPRICO ...................................................................................27
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................33
3.1 La muerte materna y los Objetivos del Desarrollo del Milenio ..............33
3.2 La muerte materna en Veracruz y en la Jurisdiccin Sanitaria V .........38
3.2 Justificacin ..........................................................................................44
3.4 Pregunta de investigacin ....................................................................48
4. OBJETIVOS ..............................................................................................49
4.1 Objetivo general ...................................................................................49
4.2 Objetivos especficos ...........................................................................49
5. METODOLOGA ........................................................................................51


5.1 Paradigma de investigacin .................................................................51
5.2 Diseo de investigacin........................................................................52
5.3 Universo de estudio ..............................................................................53
5.4 Variables ..............................................................................................55
5.5 Tcnicas y procedimientos para la recoleccin de la informacin ........76
5.6 Pruebas de validez del instrumento .....................................................80
5.7 Prueba piloto ........................................................................................84
5.8 Procedimientos para la recoleccin de la informacin .........................87
6. RESULTADOS ..........................................................................................90
6.1 Descripcin general de los casos y controles .......................................94
6.2 Descripcin general del personal mdico que brind la atencin a
ambos grupos ...........................................................................................100
6.3 Evaluacin del apego a la NOM 007 para la atencin de la mujer
durante el embarazo y puerperio en la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa ...101
7. DISCUSIN .............................................................................................126
8. CONCLUSIONES ....................................................................................137
9. RECOMENDACIONES ............................................................................140
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ...........................................................143


NDICE DE TABLAS
Tabla 1. Razn de mortalidad materna Jurisdiccin Sanitaria V ................... 38
Tabla 2. Defunciones maternas por municipio. Jurisdiccin Sanitaria V. 2004
a 2008 .................................................................................................... 40
Tabla 3. Principales causas de muerte materna en a Jurisdiccin Sanitaria V.
2004 a 2008 ........................................................................................... 42
Tabla 4. Defunciones maternas con control prenatal en la Jurisdiccin
Sanitaria V. 2004 a 2008 ....................................................................... 42
Tabla 5. Variables y dimensiones para evaluar el apego a la NOM 007 por el
personal mdico de primer nivel de atencin de la Jurisdiccin Sanitaria
V Xalapa, en el periodo 2004 a 2008 ..................................................... 58
Tabla 6. Definicin conceptual y operacional de variables para evaluar el
apego a la NOM 007 por el personal mdico de primer nivel de atencin
de la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa, en el periodo 2004 a 2008 ......... 59
Tabla 7. Indicadores y definiciones operacionales para evaluar el apego a la
NOM 007 por el personal mdico de primer nivel de atencin de la
Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa, en el periodo 2004 a 2008 .................. 61
Tabla 8. Porcentaje de apego a la NOM 007, prueba test-retest para
confiabilidad del instrumento. Abril de 2009 .......................................... 82
Tabla 9. Nmero de expedientes clnicos que integran el grupo de casos, por
ao de ocurrencia y centro de salud de adscripcin. Julio de 2009 ....... 92
Tabla 10. Media y desviacin estndar de la edad del grupo de casos de
muerte materna, y grupo control. 2004-2008 ......................................... 95
Tabla 11. Nmero y porcentaje de gestaciones y partos en el grupo de casos
y controles de esta investigacin. Julio de 2009 .................................... 96
Tabla 12. Nmero y porcentaje de abortos y cesreas en el grupo de casos y
controles. Julio de 2009 ......................................................................... 97


Tabla 13. Media y desviacin estndar de los antecedentes gineco-
obsttricos analizados en el grupo de casos y controles de esta
investigacin .......................................................................................... 98
Tabla 14. Tabla de contingencia, apego-muerte materna. Julio de 2009 ... 102
Tabla 15. Porcentaje y nivel de apego general a la NOM 007 en unidades de
primer nivel de atencin 2004 a 2008 .................................................. 103
Tabla 16. Apego general a la NOM 007 en los Centros de Salud Jurisdiccin
Sanitaria V Xalapa 2004 a 2008 .......................................................... 103
Tabla 17. Porcentaje y nivel de apego a la NOM 007 en el control prenatal en
unidades de primer nivel de atencin de la Jurisdiccin Sanitaria V
Xalapa 2004 a 2008 ............................................................................. 104
Tabla 18. Apego a la NOM 007 en el control prenatal en unidades de primer
nivel de atencin de la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa 2004 a 2008 .. 105
Tabla 19. Porcentaje y nivel de apego en el control del puerperio a la NOM
007 en unidades de primer nivel de atencin 2004 a 2008 ................. 106
Tabla 20. Porcentaje y nivel de apego general a la NOM 007 en unidades de
primer nivel de atencin 2004 a 2008 .................................................. 107
Tabla 21. Apego a la NOM 007 en el control prenatal en los Centros de Salud
Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa 2004 a 2008....................................... 107
Tabla 22. Porcentaje y nivel de apego a la NOM 007 en el control prenatal en
unidades de primer nivel de atencin de la Jurisdiccin Sanitaria V
Xalapa 2004 a 2008 ............................................................................. 108
Tabla 23. Apego a la NOM 007 en el control prenatal en Centros de Salud de
la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa periodo 2004 a 2008 ...................... 109
Tabla 24. Casos y controles segn nivel de apego a la NOM 007 en el control
del puerperio en unidades de primer nivel de atencin 2004 a 2008 ... 110
Tabla 25. Casos y controles segn de apego a la NOM 007 en la consulta 1
del control prenatal en unidades de primer nivel de atencin 2004 a 2008
............................................................................................................. 111


Tabla 26. Casos y controles segn apego a la NOM 007 en el control
prenatal en unidades de primer nivel de atencin de la Jurisdiccin
Sanitaria V Xalapa periodo 2004 a 2008 ............................................. 111
Tabla 27. Casos y controles segn nivel de apego a la NOM 007 en la
consulta 2 del control prenatal en unidades de primer nivel de atencin
2004 a 2008 ......................................................................................... 112
Tabla 28. Casos y controles segn apego a la NOM 007 en la consulta 2 de
control prenatal en los Centros de Salud de la Jurisdiccin Sanitaria V
Xalapa 2004 a 2008 ............................................................................. 112
Tabla 29. Casos y controles segn nivel de apego a la NOM 007 en la
consulta 3 del control prenatal en unidades de primer nivel de atencin
2004 a 2008 ......................................................................................... 113
Tabla 30. Casos y controles segn apego a la NOM 007 en la consulta 3 de
control prenatal en unidades de primer nivel de atencin 2004 a 2008 114
Tabla 31. Casos y controles segn nivel de apego a la NOM 007 en la
consulta 4 del control prenatal en unidades de primer nivel de atencin
de la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa, 2004 a 2008 ............................. 115
Tabla 32. Casos y controles segn apego a la NOM 007 en la consulta 4 de
control prenatal en en unidades de primer nivel de Jurisdiccin Sanitaria
V Xalapa, 2004 a 2008 ........................................................................ 115
Tabla 33. Casos y controles segn nivel de apego a la NOM 007 en la
consulta 5 del control prenatal en unidades de primer nivel de atencin
de la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa, 2004 a 2008 ............................. 116
Tabla 34. Casos y controles segn apego a la NOM 007 en la consulta 5 de
control prenatal en Centros de Salud de la Jurisdiccin Sanitaria V
Xalapa 2004 a 2008 ............................................................................. 117
Tabla 35. Registro de riesgo obsttrico en las unidades de primer nivel de
atencin de la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa, 2004 a 2008 .............. 118


Tabla 36. Registro de acciones de acuerdo a riesgo obsttrico en las
unidades de Primer nivel de atencin de la Jurisdiccin Sanitaria V
Xalapa, 2004 a 2008 ............................................................................ 119
Tabla 37. Nivel de apego a la NOM 007 del personal mdico por unidad de
primer nivel de atencin. Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa, 2004 a 2008
............................................................................................................. 120
Tabla 38. Nivel de apego a la NOM 007 de acuerdo a la capacitacin del
personal mdico en unidades de primer nivel de la Jurisdiccin Sanitaria
V Xalapa en el periodo 2004 a 2008 .................................................... 121
Tabla 39. Nivel de apego en el llenado de los formatos: Historia clnica
perinatal, grfica de crecimiento uterino, identificacin de riesgo
obsttrico y referencia y contra-referencia en las unidades de primer
nivel de atencin de la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa, 2004 a 2008 . 122
Tabla 40. Nivel de apego a la NOM 007 en el llenado de la Historia clnica
perinatal en las unidades de primer nivel de atencin de la Jurisdiccin
Sanitaria V 2004 a 2008 ...................................................................... 123
Tabla 41. Nivel de apego a la NOM 007 en el llenado de la Grfica de
crecimiento de FU en las unidades de primer nivel de atencin de la
Jurisdiccin Sanitaria V 2004 a 2008 ................................................... 123
Tabla 42. Nivel de apego a la NOM en el llenado del formato de riesgo
obsttrico en las unidades de primer nivel de atencin de la Jurisdiccin
Sanitaria V Xalapa, 2004 a 2008 ......................................................... 124



NDICE DE ANEXOS
Anexo 1. Norma Oficial Mexicana 007-SSA2 -1993, Atencin de la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido ............ 38150
Anexo 2. Manual de Atencin Embarazo Saludable Parto y Puerperio
Seguros Recin Nacido Sano. ............................................................. 175
Anexo 3. Lista de cotejo para evaluar a la NOM 007 para la atencin de la
mujer durante el embarazo y puerperio en la Jurisdiccin Sanitaria V.
(CASOS Nota mdica de los expeientes clnicos) ............................... 238
Anexo 4. Lista de cotejo para evaluar a la NOM 007 para la atencin de la
mujer durante el embarazo y puerperio en la Jurisdiccin Sanitaria V.
(CASOS Historia clnica perinatal, formato de reistro de fondo uterino,
referencia y formato de valoracin de riesgo obttrico) ......................... 42
Anexo 5. Lista de cotejo para evaluar a la NOM 007 para la atencin de la
mujer durante el embarazo y puerperio en la Jurisdiccin Sanitaria V.
(CONTROLES Nota mdica de los expeientes clnicos) ..................... 257
Anexo 6. Lista de cotejo para evaluar a la NOM 007 para la atencin de la
mujer durante el embarazo y puerperio en la Jurisdiccin Sanitaria V.
(CASOS Historia clnica perinatal, formato de registro de fondo uterino,
referencia y formato de valoracin de riesgo obttrico) ................. 124270

1
RESUMEN
Esta investigacin se realiz en el marco de la calidad de la atencin a la
mujer durante el periodo de embarazo y puerperio, de acuerdo a los
lineamientos que marca la Norma Oficial Mexicana 007 SSA2-1993, para la
atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y el recin
nacido (NOM 007).
Objetivos: Establecer si existe relacin entre el apego a la NOM 007 para la
atencin de la mujer durante el embarazo y puerperio por parte del personal
mdico de las unidades de primer nivel de atencin, y la ocurrencia de
muertes maternas en la Jurisdiccin Sanitaria V de Veracruz, durante el
periodo 2004 al 2008; e identificar si existe relacin entre el tipo de
contratacin, la capacitacin del personal mdico, y el apego a la NOM 007.
Metodologa: Diseo de casos y controles; el grupo de casos estuvo
formado por 21 expedientes de casos de muerte materna por causas
directas, con control prenatal en un centro de salud de la Jurisdiccin
Sanitaria V, durante el perodo de estudio. El grupo control se conform por
84 expedientes, cuatro por cada caso de muerte materna de mujeres que
cursaron con embarazo, parto y puerperio exitosos, y con control prenatal en
la misma unidad y ao que cada caso. Los datos se recolectaron mediante
listas de cotejo basadas en los lineamientos de la NOM 007, a las que se les
realizaron pruebas de validez y confiabilidad. Para el procesamiento de los
datos se utilizaron los programas SPSS, Excel 2007 y Stat Calc de Epi info.
Resultados: Se encontr apego deficiente en 14% de los casos y en 8% de
los controles; no apego en 92% de los casos y 86% de los controles. Slo el
1% del personal mdico tena capacitacin previa a la atencin. No se

2
realizaron las asociaciones propuestas en los objetivos, por encontrar bajo
nivel de apego a la NOM tanto en casos como en controles.
Concusiones: El control prenatal que se realiza en los centros de salud de la
Jurisdiccin Sanitaria V es de mala calidad, por lo que no cumple con su
objetivo primordial de deteccin oportuna de complicaciones del embarazo
para evitar que culminen en una muerte materna.

3
INTRODUCCIN
La mortalidad materna es definida por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) como la muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de
los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de
la duracin y sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con, o
agravada por el embarazo mismo o su atencin, pero no por las causas
accidentales o incidentales.
1

La muerte materna es un problema de salud pblica a nivel mundial,
nacional, y por supuesto a nivel estatal, en el que las acciones de los
servicios de salud no han logrado el impacto necesario para abatirla; y ha
tomado tal relevancia que est contemplada como uno de los principales
compromisos y Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM).
Con relacin a la magnitud y trascendencia social del problema, a nivel
nacional, la Razn de Mortalidad Materna (RMM) para el ao 2007 fue de
52.7 por 100,000 nacidos vivos estimados; en ese ao el estado de Veracruz
tuvo una RMM de 78.5, ocupando el quinto lugar a nivel nacional. En el
mismo periodo en el mbito estatal, la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa tuvo
una RMM de 79 por 100,000 nacidos vivos, cifra por arriba de la media
nacional, ocupando el tercer lugar a nivel estatal entre el resto de las
Jurisdicciones. En el periodo de 2004 a 2008 se registraron 56 muertes
maternas dentro del territorio de esta Jurisdiccin, presentndose
defunciones en forma repetitiva en algunos municipios.
Por todo lo anterior, es de gran inters conocer cmo se estn realizando las
acciones encaminadas a disminuir la mortalidad materna en los Servicios de
Salud de Veracruz, ya que hasta el momento no han tenido el impacto

4
esperado en cuanto al logro de una reduccin significativa del nmero de
defunciones. Aunque la mortalidad materna es un problema de causa
multifactorial, la mejor manera de enfrentarlo en lo que corresponde a los
servicios de salud, es mejorar la calidad de la atencin mdica.
Los programas de calidad en nuestro pas se han iniciado ya desde hace
algunas dcadas, logrando algunos avances al respecto. Una de sus ms
grandes estrategias fue la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios
de Salud, en la que se retomaron aspectos fundamentales para brindar la
atencin mdica, como son la estandarizacin de procesos y procedimientos
de atencin, la capacitacin al personal y el trato digno al usuario.
Los programas de calidad tienen como base fundamental la evaluacin de
los procesos de atencin, que son el planteamiento bsico de esta
investigacin, ya que en ella se evalu el proceso de atencin a la mujer
durante el embarazo y el puerperio con respecto a los lineamientos que
marca la Norma Oficial Mexicana 007 SSA-2 1993 para la atencin de la
mujer durante el embarazo y puerperio y el recin nacido, esperando brindar
con los resultados una base slida que contribuya a la mejora de los
procesos de atencin y, por consecuencia, la disminucin de la mortalidad
materna.

5
1. MARCO TERICO
Este trabajo estuvo dirigido a la evaluacin de un proceso de atencin;
especficamente, se evalu el apego, por parte del personal mdico de
primer nivel de atencin a la Norma Oficial Mexicana 007 SSA2-1993 en la
atencin mdica brindada a la mujer durante el periodo de embarazo y
puerperio; proceso enmarcado por la calidad de la atencin mdica, y
particularmente por la estrategia de mejora continua de la calidad; por lo que
a continuacin se mencionan aspectos fundamentales al respecto, as como
las teoras en las que se basa este trabajo.
1.1 Calidad de la atencin mdica
La bsqueda de calidad de la atencin mdica es tan antigua como el
ejercicio propio de la medicina, ya que la esencia del ejercicio mdico ha sido
procurar la mejor atencin de los pacientes evitando hacer dao.
2

A travs del tiempo la concepcin de calidad en la atencin mdica ha
evolucionado, pero sin duda alguna quien ms ha aportado en cuanto a
calidad de la atencin en salud es Avedis Donabedian, quien mediante su
obra cientfica cambi los conceptos de calidad que predominaban hasta su
poca.
3
En su primer artculo sobre calidad de la atencin de salud,
publicado en 1966, comenta la dificultad para lograr una definicin adecuada
de la misma y propone tres elementos que facilitan su anlisis:
a) Componente tcnico, que se refiere a la aplicacin de los avances
cientficos, y la capacitacin de los profesionales en la destreza de los
procedimientos de atencin mdica.

6
b) Componente interpersonal, en el que se aborda la importancia de la
relacin mdico-paciente.
c) Componente correspondiente al entorno, que incluye las amenidades,
en las que se desarrolla la atencin para la salud.
Aos ms tarde, plantea que la calidad de la atencin a la salud debe
definirse como el grado en el que los medios ms deseables se utilizan para
alcanzar las mayores mejoras posibles en la salud, y que sta puede
calificarse de acuerdo a las expectativas de resultado atribuibles a esta
atencin, puesto que el resultado no siempre se manifiesta de inmediato,
sino en el futuro.
3
Una aportacin ms, es que propuso el anlisis de la calidad de la asistencia
a travs de tres mtodos:
1. Anlisis de la calidad de los medios: evaluacin de la estructura, en la
que se valora la capacidad de los medios materiales, humanos y la
estructura organizativa.
2. Anlisis de la calidad de los mtodos: evaluacin del proceso, que es
una forma indirecta de anlisis sobre cmo se brinda la atencin y su
funcionamiento. Su base fundamental es la historia clnica, as como la
observacin directa del desempeo mdico.
3. Anlisis de la calidad de los resultados: evaluacin de los resultados,
es decir, se valora la calidad del producto o resultado final de la
asistencia.
La concepcin de la calidad de la atencin tiene diferentes enfoques, que van
desde el de los directivos de los servicios de salud y de los prestadores del
servicio hasta el de los usuarios, lo que dificulta su percepcin y evaluacin;
sin embargo, de manera general, en el sector salud la calidad de la atencin
se concibe desde un punto de vista gerencial, ya que se considera de
acuerdo al logro de la eficiencia y la eficacia del servicio.

7
La expresin de calidad de la atencin mdica se ve reflejada al otorgar el
mayor beneficio a los pacientes, evitando someterlos a riesgos innecesarios,
as como haciendo el mejor uso de los recursos disponibles.
4
Estos
beneficios a los pacientes estn en funcin de lo que es posible lograr de
acuerdo a los recursos con los que se cuente para brindar la atencin.
Es importante considerar que la atencin mdica es un servicio humano,
por lo que tiene caractersticas especiales en relacin con la prestacin de
otros servicios, que influyen en la percepcin de la calidad de la atencin
brindada, tanto del prestador como de los pacientes. Entre otros aspectos
podemos mencionar: la relacin que se establece entre el mdico y el
paciente, en la que influye tanto el estado de nimo con el que acuden los
pacientes a demandar el servicio, como la actitud del personal al brindar la
atencin.
Este aspecto humano brindado en la prestacin de la atencin mdica
implica que la atencin sea heterognea, sobre todo en aquellos procesos en
los que intervienen muchas personas, puesto que un mismo paciente puede
ser atendido de forma distinta por diferentes mdicos en el manejo del mismo
padecimiento, o bien el paciente puede ser atendido de forma distinta por el
mismo mdico, de acuerdo a los estados de nimo y a las circunstancias que
se presenten.
4

Todos estos factores han influido para buscar la mejora de la calidad en la
atencin mdica. En Mxico, la primera institucin que inicia con programas
enfocados a la calidad de la atencin mdica es el Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS), en la dcada de los aos cincuenta, a travs de la
realizacin de auditoras mdicas.
En 1985, el Instituto Nacional de Perinatologa toma como estrategia los
crculos de calidad para garantizar la calidad de la atencin y la realizacin
de mejora continua en la atencin. Dos aos ms tarde, el IMSS pone en

8
marcha la evaluacin de la calidad de la atencin mdica en sus unidades, y
a partir de 1997 implementa el Programa Integrado de Calidad.
La administracin federal del sexenio 2000-2006 en materia de salud,
estableci dos acciones concretas acerca de la calidad de la atencin
mdica:
1) Ofrecer un trato digno a los usuarios de los servicios de salud y a sus
familiares.
2) Mejorar constantemente la calidad tcnica de la atencin mdica, por lo
que, en el Plan Nacional de Desarrollo del mismo sexenio, se plante
dentro de las estrategias prioritarias elevar los niveles de salud,
garantizando el acceso a los servicios integrales de salud con calidad y
trato digno.
5

En respuesta a estas demandas, el Programa Nacional de Salud 2000-2006
plante cinco metas, de las cuales la meta tres es especfica en cuanto a
calidad de la atencin: Garantizar un trato adecuado en los servicios
pblicos y privados de salud. Para el logro de estos planteamientos, una de
sus principales estrategias fue desplegar una Cruzada por la Calidad de los
Servicios de Salud, en la que se busc elevar la calidad de los mismos a fin
de alcanzar niveles aceptables en cuanto a calidad de la atencin en todo el
pas.
6

Esta estrategia es una de las ms importantes en cuanto a calidad de los
servicios de salud, y especficamente en lo que atae a la mejora continua de
la calidad de la atencin, lo que establece una relacin estrecha con la
presente investigacin. Por ello se comentar a continuacin aspectos
bsicos de esta estrategia.
La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, plante los
procesos permanentes de mejora del desempeo, tomando a la calidad
como base fundamental para la organizacin de los servicios de salud, a fin

9
de lograr que la atencin mdica fuera efectiva, eficiente, tica y segura, y
as enfrentar los grandes problemas de atencin en salud en el pas, como la
baja calidad de los servicios de salud, la heterogeneidad del servicio y la
informacin deficiente y poco confiable.
Para el logro de estos procesos de mejora se propusieron diez lneas de
accin, de las cuales dos tienen relacin directa con nuestro tema de
investigacin:
Sistemas de mejora continua.
Estandarizacin de procesos y monitoreo de resultados.
La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud marc una
pauta importante en cuanto al sistema de mejora continua de la calidad, ya
que trat de integrar un equipo entre las principales instituciones del pas,
como Secretara de Salud, IMSS e ISSSTE, as como con el sector privado,
con el fin de que, tanto las unidades de atencin mdica como las
instituciones directivas en todos los niveles, contaran con sistemas para la
mejora continua que demostraran su impacto en la salud y satisfaccin de la
poblacin.
7

En lo que respecta a la estandarizacin de procesos de atencin mdica, se
contempl el establecimiento de una base tcnico-normativa para
procedimientos mdicos y clnicos de las unidades mdicas; para ello, se
promovi el apego del personal de salud a las Normas Oficiales Mexicanas, a
las guas de prctica clnica y a los protocolos de atencin para
padecimientos prioritarios, cuya aplicacin pueda ser evaluada a travs de
una serie de indicadores y estndares de calidad para identificar y realizar
mejoras en los procesos de atencin, las cuales garanticen las condiciones
indispensables de calidad en cuanto a acceso, oportunidad y eficacia de la
atencin, punto clave del presente trabajo.
7


10
En el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012, en su apartado de salud, se
contina el inters por mejorar la calidad de la atencin, ya que en su
objetivo 5 plantea Brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y
seguridad.
5

Para lograr este objetivo se implement un sistema que situ la calidad en la
agenda permanente del Sistema Nacional de Salud, desplegando una
estrategia de calidad total, mejora continua y la adopcin de modelos de
excelencia bajo los que se desarroll la calidad tcnica de la atencin.
8

Lo anterior fue retomado por el Programa Nacional de Salud en su objetivo 3
que seala Prestar servicios de salud con calidad y seguridad.
9

Con el propsito de cumplir las metas de salud, se inici una estrategia
especfica para calidad en la atencin: el Sistema Integral de Calidad
(SICALIDAD), que incluye proyectos de calidad de atencin en sus tres
componentes: calidad percibida, calidad tcnica y calidad en la gestin de los
servicios de salud, a travs de sus lneas de accin:
10

Calidad percibida por los usuarios
1. Calidad tcnica y seguridad del paciente, dentro de la que se
contempla el expediente clnico integrado y de calidad, as como la
prevencin de la muerte materna, puntos centrales de esta
investigacin.
2. Calidad en la gestin de los servicios de salud: institucionalizacin de
la calidad.
10

Las instituciones de salud tienen la responsabilidad de establecer las
herramientas necesarias para dar respuesta a las exigencias en salud; una
de estas herramientas es la implementacin de su Modelo de Gestin de
Calidad, el cual est basado en el modelo de gestin de calidad total y
modelo de excelencia en calidad.

11
En este modelo el aseguramiento de los procesos, los sistemas de calidad
implementados y las intervenciones de mejora son principios bsicos, ya que
estn enfocados al usuario, la prevencin, el trabajo en equipo, la medicin y
la mejora continua.
11

Las bases fundamentales del modelo de calidad de la Secretara de Salud
son:
Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios, otorgando
servicios con calidad tcnica y trato digno, estimulando el desempeo
de los prestadores del servicio, inmersos en una cultura de calidad.
Conseguir el impacto social mediante un liderazgo que impulse la
poltica y la estrategia de la organizacin, las alianzas y los recursos.
El desarrollo de procesos estructurados hacia la consecucin de la
eficiencia y eficacia en los resultados.
Llevar a la unidad a ser reconocida como un valor creado y percibido
por sus usuarios, por sus trabajadores y por la sociedad a la que sirve.
El modelo est integrado por ocho criterios fundamentales: 1) Usuarios, 2)
liderazgo, 3) desarrollo y satisfaccin del personal, 4) administracin y mejora
de procesos, 5) planeacin, 6) informacin, 7) impacto social y 8) valor
creado.
En este trabajo, nos enfocaremos a la calidad de la atencin mdica en el
primer nivel de atencin, establecida para mejorar la salud materna, que
como ya mencionamos es un grave problema de salud pblica a nivel
mundial, nacional y local, por lo que iniciaremos comentando aspectos
importantes sobre la mortalidad materna.

12
1.2 Mortalidad materna
La muerte materna es definida por la OMS como la muerte de una mujer
mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin
del embarazo, independientemente de la duracin y sitio del embarazo,
debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo
o su atencin, pero no por las causas accidentales o incidentales.
1
De acuerdo a esta definicin, es importante establecer la causa especfica de
la muerte materna para su clasificacin, ya que, de acuerdo a sta, las
defunciones obsttricas se clasifican en directas e indirectas.
Las defunciones obsttricas directas son las que resultan de complicaciones
obsttricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones,
de omisiones, de tratamiento incorrecto y las complicaciones de estas
causas. Ejemplos de estas muertes son las ocurridas por hemorragias,
preeclampsia-eclampsia, o complicaciones del acto quirrgico para
resolucin del embarazo. En este grupo se encuentran las causas ms
frecuentes de mortalidad materna.
Las defunciones obsttricas indirectas son las que resultan de una
enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que
evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obsttricas directas pero
s agravadas por los efectos fisiolgicos del embarazo. Ejemplos de estas
muertes son las que ocurren por complicaciones de enfermedades
subyacentes como lesiones cardiacas, renales o las relacionadas con
complicaciones de enfermedades crnicas.
La muerte materna es uno de los indicadores ms sensibles para medir el
desarrollo social y sanitario de un pas, ya que la mayora de estas muertes
son prevenibles, si existe un manejo adecuado de las causas, de aqu la
importancia que guarda la atencin en el primer nivel de atencin y de

13
manera especfica, la atencin con apego a la normatividad existente para
este proceso de atencin.
Este indicador ha tomado suma importancia en los ltimos aos, y de tal
magnitud, que el informe mundial de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) 2005 fue dedicado a la salud materna e infantil; en l se destaca que
la base para disminuir las defunciones materna es el acceso equitativo a los
servicios de salud y la calidad en la atencin del embarazo, parto y
puerperio,
12
tema de esta investigacin.
La forma ms utilizada de medir la ocurrencia de muerte materna es a travs
del clculo de la Razn de Mortalidad Materna (RMM), que se define como la
relacin que existe entre el nmero de mujeres muertas por complicaciones
del embarazo, parto o puerperio, y los nacidos vivos en un mismo lugar y
periodo,
12
es decir, se calcula a partir del nmero de defunciones maternas
en una poblacin, dividida entre el nmero de nacidos vivos; esta razn
refleja el riesgo de defuncin materna relacionada con el nmero de nacidos
vivos.
A nivel mundial, la RMM es significativamente ms alta en reas marginadas,
situacin similar en nuestro pas, ya que en el ao 2007 la RMM nacional por
100 000 nacidos vivos fue de 52.7, ubicndose los estados de Guerrero,
Oaxaca y Chiapas como las entidades con mayor problema de muerte
materna.
12
En ese mismo ao el estado de Veracruz ocup el quinto lugar
con una RMM de 78.5,
13
y la Jurisdiccin Sanitaria V ocup el tercer lugar de
las Jurisdicciones del estado de Veracruz con una RMM de 79.
Podemos observar que la RMM, tanto en el estado, como a nivel
jurisdiccional, se encuentra por arriba de las cifras nacionales, lo que nos da
una idea del grave problema existente a estos niveles, en el cual las
estrategias implementadas para su control no han logrado su objetivo.

14
Estas estrategias estn ntimamente relacionadas con programas de calidad
de la atencin, mismas que tienen como base el apego a la normatividad
existente, y la evaluacin como pilar para identificar puntos de falla e
implementar acciones de mejora. Una de las estrategias de suma
importancia para hacer frente a este problema de salud pblica es el control
prenatal, del que comentaremos a continuacin aspectos bsicos.
1.3 Atencin prenatal
La atencin prenatal es una de las acciones fundamentales para garantizar
una maternidad saludable, ya que la atencin a la mujer en este periodo,
permitir identificar el riesgo obsttrico de cada caso y tomar decisiones para
la mejor atencin de la embarazada y su hijo.
Las acciones de la atencin prenatal estn dirigidas a la vigilancia de este
periodo, as como a la prevencin, diagnstico temprano y manejo mdico de
las alteraciones del embarazo que constituyen las principales causas de
muerte materna, como son la pre-eclampsia, eclampsia y la hemorragia
obsttrica.
14

Para la atencin prenatal existen parmetros normativos, como son la Norma
Oficial Mexicana (NOM) 007-1993 para la atencin de la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio y el recin nacido sano (ver anexo 1), y el
Manual de atencin al embarazo saludable, parto y puerperio seguros y
recin nacido sano (ver anexo 2),
15
que es un manual realizado con base en
la NOM 007 y que explicita de forma clara y especfica los lineamientos a
seguir en la atencin a la mujer durante este periodo; existen adems
algunos otros documentos normativos, como lineamientos o manuales de
procedimientos de atencin para situaciones particulares.
Esta normatividad para la atencin prenatal tiene como fin unificar estrategias
y criterios de atencin, as como establecer y fortalecer acciones para

15
identificar riesgos preconcepcionales, obsttricos y perinatales, y as lograr la
atencin oportuna de complicaciones para de esta forma disminuir la
morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Estas intervenciones de atencin
requieren de personal capacitado en el manejo de la paciente obsttrica, a fin
de brindar una atencin prenatal de calidad en el embarazo normal (el cul
es definido como el estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la
fecundacin y termina con el parto y el nacimiento del producto) y poder
detectar en forma oportuna cualquier complicacin, a fin de realizar acciones
especficas de proteccin a la paciente y su hijo.
16

Dentro de las estrategias del Programa de Salud Reproductiva se encuentra
precisamente la capacitacin al personal mdico y paramdico que tiene
relacin con el manejo de la mujer en periodo de embarazo, parto y
puerperio. En la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa se cuenta con un centro
estatal de capacitacin: el Hospital Dr. Luis F. Nachn, en donde se imparte
el curso Manejo integral de la embarazada y el recin nacido, cuyo objetivo
es actualizar los conocimientos y habilidades para el manejo y control de la
embarazada a travs del adiestramiento en servicio.
17

Este curso est organizado por la Coordinacin de Salud Reproductiva y el
rea de epidemiologa de la Jurisdiccin, en coordinacin con el
Departamento de Enseanza del Hospital. Est dirigido a mdicos,
enfermeras y personal de salud que laboran en unidades de primer nivel de
atencin, ya sea personal de base, contrato o servicio social, a fin de mejorar
la calidad de la atencin mdica en el periodo de embarazo, parto y
puerperio.
En este curso se aborda el panorama epidemiolgico de la mortalidad
materna, control prenatal y factores de riesgo, promocin a la salud,
conduccin y vigilancia del parto, puerperio y atencin del recin nacido,
embarazo de alto riesgo y prevencin y manejo de las principales

16
complicaciones, como preeclampsia-eclampsia y hemorragia obsttrica.
17

(Ver anexo 3).
1.4 Evaluacin
Las acciones realizadas por los servicios de salud referentes a la mortalidad
materna, as como las realizadas para otros programas, deben ser medidas y
evaluadas para el mejoramiento de las acciones: ste es el marco en el que
se encuadra el presente trabajo, por lo que se revisarn aspectos acerca de
la evaluacin y la investigacin evaluativa.
La evaluacin es una herramienta que permite verificar el cumplimiento de
los estndares que aseguren la calidad como punto de partida para la mejora
continua.
18
De forma general, la Organizacin para la Cooperacin y el
Desarrollo define a la evaluacin como el proceso mediante el cual se
determina el valor o significacin de una actividad, poltica o programa. Es
una apreciacin tan sistemtica y objetiva como sea posible, de una
intervencin planeada, en curso o concluida. La evaluacin de la calidad en
salud, es un juicio para determinar si la atencin mdica tiene dicha
propiedad y en qu medida la tiene.
18

Donabedian hace referencia, en cuanto a la evaluacin de la calidad, como
Aquellas actividades que peridica o continuamente se dirigen a revisar las
condiciones bajo las cuales se proporciona atencin mdica, la cual es
monitorizada y los resultados son seguidos de manera que las deficiencias
sean descubiertas y se hagan las correcciones necesarias.
19

En la evaluacin de la atencin mdica, el objetivo es el mejoramiento
continuo de los servicios de salud brindados a la poblacin, y para poder
realizarla es necesario conocer y establecer condiciones y procedimientos
para llevar a cabo cada actividad. La evaluacin de la atencin mdica est

17
dada por los resultados obtenidos en la salud, atribuibles a la atencin
medica brindada.
Existen varias formas de evaluar la calidad de la atencin mdica. Una de las
ms utilizadas es la evaluacin de la historia clnica de los pacientes, y la
nota mdica del expediente clnico, documento en el que deben anotarse
procedimientos, decisiones y otros asuntos particulares de tal forma que se
puedan medir las condiciones especficas en el manejo del paciente.
Las instituciones de salud tienen la responsabilidad de establecer las
herramientas que propicien la evaluacin de la atencin brindada por los
servicios de salud, respondiendo efectivamente a las metas de salud y al reto
de la competitividad mediante actividades continuas de revisin interna y de
observacin de los mtodos de examen y tratamiento.
20

Un aspecto fundamental en cuanto a la atencin mdica es el hecho de que
no puede haber mejora de la calidad de la atencin si no existe un sistema
que permita determinar su nivel y el impacto que esta misma atencin ha
tenido.
A continuacin se menciona la teora evaluativa en la que se apoya esta
investigacin.
1.5 Investigacin evaluativa
La investigacin evaluativa define el trmino evaluar como: emitir un juicio,
basado en criterios y normas, sobre una actividad o un resultado; es un
medio sistemtico para aprender empricamente y mejorar las actividades
actuales y futuras.
21

La investigacin evaluativa se encarga de la recoleccin de informacin
confiable sobre el funcionamiento de actividades y el grado en que se ha
producido un resultado determinado. Este tipo de investigacin supone que
quien investiga, de alguna manera est interviniendo; as, la finalidad de la

18
evaluacin es influir en los tomadores de decisiones de acuerdo con los
resultados obtenidos, pero al mismo tiempo modifica puntos de vista de
quienes la realizan, construyendo as un proceso educativo que resulta en un
acto de responsabilidad. La evaluacin sirve tambin para identificar
problemas, y proporciona al mismo tiempo sugerencias de mejora.
21

Desde este punto de vista, la evaluacin tiene al menos cuatro propsitos:
1) ticos, para generar reportes dirigidos a tomadores de decisiones y
ciudadanos. Permite la transparencia y la rendicin de cuentas.
2) Gerenciales, dirigidos a mejorar el manejo de los recursos.
3) Toma de decisiones al proporcionar evidencia para decidir la
continuacin, finalizacin o cambio de una poltica o un programa.
4) Capacitacin y motivacin, ya que este punto contribuye a la mejora
organizacional, al dilogo y la cooperacin entre actores: incrementa
la comprensin y el involucramiento entre los procesos y el logro de
los objetivos.
22

Con base en lo anterior, esta investigacin toma los principios bsicos de la
investigacin evaluativa, en la cual se percibe a la evaluacin como una
accin dirigida a emitir un juicio fundamentado en la aplicacin de criterios y
normas acerca de la realizacin de una actividad; en este caso, se evaluar
el apego a la normatividad existente para un proceso de atencin mdica. La
investigacin evaluativa est basada en la recoleccin de informacin
confiable del funcionamiento de estas actividades. Para nuestro caso se
utilizaron como fuente de informacin los expedientes clnicos, ya que de
acuerdo a la Norma Oficial Mexicana 168, estos son documentos oficiales.
Por ltimo, la investigacin evaluativa supone que al realizar la investigacin
se realiza tambin una intervencin, puesto que los resultados por s solos
aportan bases para la mejora de estas actividades, y este es uno de los fines
para realizar la presente investigacin.

19
Para llevar a cabo una evaluacin adecuada es necesario establecer ciertos
parmetros que permitan realizar la comparacin de resultados, ya que de lo
contrario la evaluacin carecera de fundamento.
Para el caso de la evaluacin de los servicios de salud se han establecido
ciertos parmetros a travs de las Normas Oficiales Mexicanas (NOMs), que
son de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para los servicios
de salud, y que sirven como parmetro para la medicin de la calidad de la
atencin.
1.6 Normas Oficiales Mexicanas (NOMs)
Son definidas de acuerdo a su naturaleza como normas jurdicas de carcter
tcnico expedidas por rganos de la administracin pblica. De acuerdo a la
Ley de Normalizacin, se definen como la regulacin tcnica de observancia
obligatoria por las dependencias competentes, conforme a las finalidades
establecidas en el artculo 40 de esta Ley, que establece reglas,
especificaciones, atributos, directrices, caractersticas o prescripciones
aplicables al producto, proceso, instalacin, sistema, actividad, servicio o
mtodo de reproduccin u operacin, as como aquellas relativas a
terminologa, simbologa, embalaje, marcado o etiquetado y las que se
refieran a su cumplimiento y aplicacin.
23

La Ley General de Salud establece que es competencia del Ejecutivo
Federal, a travs de la Secretara de Salud, dictar las normas tcnicas a que
estar sujeta la prestacin del servicio de salud en el territorio nacional, as
como la verificacin de su cumplimiento.
24

En la elaboracin de las NOMs participan las diferentes dependencias a
quienes corresponda la regulacin o control del producto, servicio, mtodo,
actividad o materia a normalizarse.
24


20
La Ley de Normalizacin Federal sobre Metrologa y Normalizacin establece
los lineamientos para el establecimiento de las NOMs, lo que se pretende
establecer, su contenido, as como quines participan en su elaboracin y los
lineamientos para las reformas.
Las normas tcnicas tienen por objeto uniformar determinados procesos,
productos o servicios con el fin de proteger la vida, la seguridad y el medio
ambiente, es decir, garantizar que en la realizacin de ciertos procesos,
elaboracin de productos o prestacin de servicios no existan riesgos, evitar
los abusos e impedir accidentes estableciendo condiciones mnimas de
seguridad.
25

Otro objetivo de las Normas Oficiales Mexicanas es regular cuestiones
tcnicas, establecer especificaciones para dar cumplimiento a obligaciones
establecidas en los reglamentos o en la ley.
Las NOMs actualmente son un instrumento bsico para la garanta de la
atencin de calidad dentro de los servicios de salud, y para mejorar la calidad
de la atencin mdica.
25

La aplicacin y seguimiento a la NOM-007-SSA2-1993, para la atencin de la
mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido es el inters
central del presente trabajo, por lo que daremos algunas generalidades
especficas de ella. Su nombre oficial es Norma Oficial Mexicana NOM-007-
SSA2-1993, para la Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y
puerperio y del recin nacido. Fue publicada en el Diario Oficial de la
Federacin el seis de enero de 1995.
16
Fue creada con el fin de mejorar los servicios en la poblacin materno-
infantil, y disminuir los riesgos para este grupo de la poblacin a travs de
procedimientos normados para su atencin, a fin de garantizar su
cumplimiento en todo el territorio nacional, contribuyendo de esta forma a
corregir desviaciones en el manejo que afecten la calidad de atencin,

21
sealando acciones especficas para la disminucin de la mortalidad y
morbilidad materna e infantil en la parte correspondiente a la atencin de los
prestadores de servicio e instituciones.
Su objetivo es establecer los criterios para atender y vigilar la salud de la
mujer durante el embarazo, parto y puerperio y la atencin del recin nacido
normales; en ella se incluyen definiciones y terminologa relacionada con la
atencin materno-infantil, como edad gestacional, embarazo normal, aborto,
parto, puerperio, recin nacido, entre otros.

Entre sus disposiciones
generales establece:
Que la atencin a una mujer con emergencia obsttrica debe ser
prioritaria y debe ser atendida en cualquier unidad de salud, ya sea
pblica o privada.
Que la atencin a la mujer en periodo de embarazo, parto y puerperio
debe brindarse con calidad y calidez.
La unidad de atencin deber disponer de un instrumento para catalogar
el riesgo obsttrico.
Las actividades que deben realizarse durante el control prenatal:
elaboracin de historia clnica, identificacin de signos de alarma,
medicin, registro y valoracin de peso, talla y presin arterial; valoracin
de riesgo obsttrico, crecimiento uterino y estado de salud del feto,
determinacin de estudios de laboratorio, prescripcin de hierro, y otros
medicamentos, aplicacin de toxoide tetnico, orientacin nutricional y
promocin de la salud especfica para este periodo.
Criterios de referencia a unidades de segundo y tercer nivel, de acuerdo
a las necesidades de cada paciente, as como entrega de documentos
oficiales de control prenatal, como es el carnet perinatal.
En cuanto a la atencin del embarazo, establece cinco consultas de
atencin prenatal como mnimo, siendo la primera en el transcurso de las

22
primeras 12 semanas de gestacin, y posteriormente entre las 22-24, 27-
29, 33-35, 38-40 semanas de gestacin, y en caso de prolongarse el
embarazo por ms de 40 semanas, se requerir de una consulta
semanal sin rebasar la semana 42.
Establece actividades para la prevencin de retraso en el crecimiento
intrauterino, y bajo peso al nacimiento.
Para la atencin del parto, se indica que todas las unidades que brinden
este servicio, deben contar con procedimientos normados para la
prestacin de esta atencin en condiciones normales, haciendo nfasis
en la elaboracin del expediente clnico, historia clnica y partograma; se
indica tambin que los mdicos deben aplicar la Norma Institucional a
estos procedimientos.
Establece medidas especficas para la atencin del periodo de trabajo de
parto, periodo expulsivo y alumbramiento.
Se indican tambin procedimientos para atencin del puerperio
inmediato, incluyendo el uso de mtodos de planificacin familiar,
orientacin a la madre sobre cuidados del recin nacido, lactancia y
signos de alarma para el binomio.
Para atencin del puerperio mediato y tardo establece tres consultas
como mnimo.
Se indican tambin cuidados especficos para el recin nacido,
proteccin y fomento de la lactancia materna exclusiva.
Se incluyen en la norma las bases para la atencin del nio con bajo
peso al nacimiento, prevencin del retraso mental producido por
hipotiroidismo congnito.
La norma establece que todas las actividades brindadas a mujeres
durante el periodo de embarazo, parto y puerperio deben registrarse en

23
los formatos especficos para cada caso. Para ello incluye apndices de
registro y parmetros de clasificacin.
16
(Ver anexo 1).
Un aspecto importante que debemos comentar es el hecho de que la sola
existencia de una NOM que regule la atencin mdica a travs del
establecimiento de criterios o indicadores (en este caso, para la atencin de
embarazo, parto y puerperio) no contribuye por si sola al mejoramiento de la
calidad de atencin, puesto que para alcanzar dicho fin intervienen mltiples
factores, como son: el conocimiento, la capacitacin y la correcta aplicacin
de esta NOM por el personal de salud, as como el hecho de que no se
realicen las modificaciones en tiempo y forma (ya que la Ley Federal
Metrologa y de Normalizacin indica que las normas deben actualizarse en
un plazo de cinco aos y bajo ciertos lineamientos), los problemas de apego
a la normatividad existente por el personal de salud, as como la falta de
evaluacin de este apego.
Las deficiencias en el seguimiento de la normatividad establecida para la
atencin se expresan en tratamientos mdicos inadecuados e inoportunos,
incumplimiento de protocolos de atencin, ausencia o deficiencia en
actividades de promocin o prevencin, deficiente calidad de la historia
clnica, entre otros.
25

Como hemos mencionado, esta investigacin se llevar a cabo en el primer
nivel de atencin a la salud, por lo que a continuacin se expone informacin
bsica sobre este nivel de atencin dentro de los servicios de salud de
Veracruz.
1.7 Primer nivel de atencin a la salud
Las instituciones de salud, se organizan de acuerdo a los servicios que
ofrecen a la poblacin en tres niveles, siendo el primer nivel de atencin el
que brinda servicios bsicos de salud, y el tercer nivel el que ofrece servicios

24
de mayor complejidad, y por lo tanto requiere de personal y tecnologa
especializada.
26

El primer nivel de atencin es resolutivo para la gran mayora de los
problemas de salud, para lo cual no es necesario equipo y tecnologa
sofisticados, siendo la estructura bsica, un rea para consultorio mdico,
rea de medicina preventiva, y un rea de curaciones.
26

Las unidades de atencin mdica que integran este primer nivel de atencin
son los centros de salud, ya sean rurales o urbanos, y las unidades de
medicina familiar. La atencin que se brinda en estas unidades es
primordialmente la consulta mdica general; sin embargo, una actividad
importante que caracteriza a este nivel es la medicina preventiva, as como la
promocin a la salud.
Estas unidades de salud son atendidas por mdicos y enfermeras generales,
y ocasionalmente por mdicos familiares; ste personal se encuentra
organizado para la realizacin de su trabajo en ncleos bsicos.
Un ncleo bsico est formado por un mdico y dos enfermeras, mismos que
tendrn bajo su responsabilidad un total de 100 a 500 familias o bien 3000
habitantes, esta poblacin debe encontrarse a menos de 60 minutos de la
unidad de salud, en su medio habitual de traslado, ya sea a pie o en otro
medio de transporte. Por cada tres ncleos bsicos se integra un promotor
de salud.
26

De esta forma se distinguen:
Centros de salud con un solo ncleo bsico, ubicados generalmente
en zonas rurales, en los que las actividades primordiales son la
consulta mdica, actividades de medicina preventiva y actividades de
promocin. Su infraestructura consta de un consultorio mdico, rea
de curaciones e inmunizaciones, rea de observacin, as como un
rea para que resida el personal.

25
Centros de salud con dos a doce ncleos que tienen bajo su
responsabilidad una poblacin de ms de 500 familias o 6,000
habitantes. Los servicios que ofrecen bsicamente son los mismos
que los centros de un solo ncleo, pero por cada dos ncleos bsicos
se agrega el servicio odontolgico, y de acuerdo al incremento de
estos ncleos se integra el servicio de rayos X y laboratorio.
El primer nivel de atencin establece comunicacin con el segundo y tercer
nivel a travs del sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, con
lo cual se brinda a la poblacin que lo amerita capacidad resolutiva y
oportuna de acuerdo a las necesidades de cada paciente.
Nos referiremos ahora al primer nivel de atencin de la Jurisdiccin Sanitaria
V Xalapa de los Servicios de Salud de Veracruz, por ser aqu donde se
realiz la investigacin.
Las unidades que integran este nivel de atencin son los centros de salud,
que en la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa hacen un total de 82, en donde se
brinda la consulta prenatal y de puerperio, resolvindose la gran mayora de
los casos de esta atencin, puesto que slo los casos en los que se identifica
riesgo obsttrico son enviados para su atencin al segundo nivel. Los
hospitales de referencia con que cuenta esta jurisdiccin son cinco.
Entre las actividades preventivas para el control prenatal est la vacunacin,
que se realiza tanto para la prevencin de enfermedades virales durante el
embarazo a mujeres en edad frtil, como la vacunacin especfica a
embarazadas para prevencin de ttanos neonatal.
Las acciones de promocin especficas para la salud materna estn dadas
por la promocin y consejera en diferentes grupos sobre planificacin
familiar y maternidad sin riesgos, y de forma especfica a travs de los clubes
de embarazadas en los que se brindan plticas y capacitaciones sobre el
embarazo, parto y puerperio, destacando como puntos importantes la

26
identificacin de signos y sntomas de alarma, la importancia de la atencin
del parto institucional, y nutricin entre otros.
Un problema importante para brindar la atencin a la salud materna es el
personal con el que se cuenta en los centros de salud, ya que en la mayora
de los centros rurales, los ncleos bsicos estn integrados por personal en
servicio social y stos nicamente se integran por mdico y enfermera.
En el medio rural, es frecuente que las localidades de responsabilidad sean
dispersas, y esto aunado a personal de salud insuficiente y con poca
experiencia en los casos de personal de servicio social repercute de forma
importante en la calidad de la atencin.
En los centros de salud urbanos el problema de ncleos bsicos incompletos
tambin se presenta, por lo que existe una saturacin en el servicio que de
igual manera repercute en la calidad de la atencin.
Otro problema que enfrenta el primer nivel de atencin a la salud es el
sistema de referencia y contrarreferencia de los pacientes, ya que en muchas
ocasiones este sistema se vuelve burocrtico y en vez de cumplir con el
objetivo de establecer un vnculo de atencin a los pacientes, es un trmite
que dificulta el acceso de las pacientes al segundo o tercer nivel, (en los que
se tiene una actitud de deprecio a las acciones del primer nivel); y en cuanto
a la contrarreferencia de pacientes, es un sistema que an no se ha
consolidado, puesto que no siempre las pacientes atendidas en el segundo y
tercer nivel son contrarreferidas a su unidad de salud, lo que dificulta su
seguimiento y manejo.

27
2. MARCO EMPRICO
En este apartado se exponen varios estudios realizados con el diseo de
casos y controles que se pretende utilizar en esta investigacin.
El control prenatal inadecuado como factor de riesgo de muerte
fetal tarda
Bajo la premisa de que el control prenatal es una estrategia que permite la
identificacin temprana de problemas que pueden ocasionar una muerte
materna, este estudio se realiz con el propsito de evaluar el impacto del
control prenatal inadecuado en la muerte fetal tarda.
Material y mtodos: estudio de casos y controles para evaluar la asociacin
del control prenatal inadecuado con la muerte fetal tarda, se incluyeron 97
casos de madres derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS), que tuvieron muerte fetal, con edad gestacional entre 28 y 42
semanas y con peso mayor a 500 gramos. Para el grupo control, se
seleccionaron tres recin nacidos vivos mayores de 28 semanas de
gestacin, los cuales fueron productos nicos que nacieron en el mismo da y
el mismo hospital; la seleccin fue aleatoria, haciendo un total de 291 recin
nacidos vivos.
El periodo comprendido fue agosto de 1987 a marzo de 1988 en el Hospital
General de Zona nmero 64 del IMSS, en Guadalajara. Los participantes en
el estudio fueron seleccionados de una base de datos de la admisin del
hospital.
La exposicin fue medida como:

28
a) Control prenatal adecuado cuando se realiz la primera consulta
prenatal en el primer cuatrimestre de embarazo, y la proporcin de
consultas fue mayor al 80% en relacin con las esperadas o
programadas.
b) Control prenatal inadecuado los casos en los que no se cumpli con
estas caractersticas.
Para la medicin del efecto, se consider muerte fetal tarda aquel producto
de 28 semanas o ms de gestacin que al nacer no respir, y no tuvo
frecuencia cardiaca ni latidos del cordn umbilical de acuerdo a los
lineamientos de la OMS.
Para la evaluacin de asociacin entre variables se utiliz razn de momios
(OR por sus siglas en ingls) y su intervalo de confianza, se calcularon
coeficientes beta y la X
2
por regresin logstica para controlar los factores de
confusin.
Para comparar los dos grupos estudiados se calcul el promedio de algunas
variables en ambos grupos, encontrando diferencias estadsticamente
significativas en edad, peso materno y edad gestacional de la primera visita
prenatal. Los casos tuvieron menor proporcin de atencin prenatal en el
primer cuatrimestre que los controles. El grupo de casos tuvo un porcentaje
mayor de desinformacin en el control prenatal, la proporcin de madres sin
control prenatal fue mayor en el grupo de casos.
Para tener mejor control de los factores de confusin se realiz anlisis
multivariado, en donde se encontraron resultados estadsticamente
significativos del control prenatal inadecuado con muerte fetal. El OR
calculado a partir de Chi cuadrada controlado por seis variables fue de 3.7,
con un intervalo de confianza de 1.6 - 8.5.
La mortalidad fetal tarda se encontr asociada con el control prenatal
inadecuado; esta asociacin fue significativa utilizando la regresin logstica

29
puesto que el anlisis por tablas de contingencia no permiti el control de
ms de una variable de confusin.
27

Control prenatal y mortalidad evitable
Este estudio se realiz con el objetivo de evaluar el comportamiento de la
mortalidad perinatal de acuerdo a los controles prenatales de mujeres a
quienes se les atendi el parto en el Hospital General de Agudos Manuel
Belgrano, comparado con la mortalidad perinatal, el nmero de consultas
antes del parto, y el trimestre en el que se inicia el control del embarazo.
El estudio se realiz en el Hospital antes mencionado durante un periodo de
dos aos. Se analizaron 1943 historias clnicas de nacimientos ocurridos en
la sala de tocociruga. Para este estudio, se tom la definicin de Tasa de
Mortalidad Perinatal de acuerdo a la International Classification of Diseases
(ICD).
El grupo de casos estuvo integrado por las mujeres que llevaron control
prenatal y a quienes se les atendi el parto en dicho hospital. El grupo control
estuvo integrado por 585 mujeres seleccionadas de forma aleatoria, que se
atendieron el parto en el Hospital.
Para el control prenatal, se agrup a las mujeres tanto de los casos como los
controles en cuatro grupos de acuerdo a la cantidad de citas prenatales a las
que asistieron:
Grupo 1: cero consultas
Grupo 2: una a tres consultas
Grupo 3: 4 a 8 consultas
Grupo 4: 9 consultas o ms.
De esta manera se determin en ambos grupos el total de pacientes en cada
grupo y la tasa de mortalidad perinatal. Se encontr que el grupo 1 tuvo la

30
mayor poblacin, y el porcentaje ms bajo (0%) en cuanto a control en el
primer trimestre. La mortalidad perinatal fue ms alta en este grupo.
Al graficar estos datos, se encontr que a mayor nmero de consultas en el
primer trimestre, corresponde la tasa ms baja de mortalidad. De estos
resultados se pudo concluir que entre ms precozmente se inicie el control
prenatal, la mortalidad perinatal es menor.
28

Factores de riesgo asociados a mortalidad materna
Este estudio se realiz en un Hospital de Nicaragua de enero de 1999 a
diciembre de 2002; fue un estudio con diseo de casos y controles, a travs
de la revisin de expedientes.
El grupo de casos estuvo formado por el total de las mujeres fallecidas por
muerte materna en este hospital durante el periodo enero de 1999 a
diciembre de 2002, considerando 84 casos.
El grupo control estuvo formado por aquellas mujeres embarazadas con
factores de riesgo durante el embarazo, parto y puerperio que ingresaron al
hospital y no murieron. La muestra para el grupo control fue aleatoria,
obteniendo dos controles por cada caso, un total de 168 expedientes.
Se tom como variable dependiente a las muertes maternas obsttricas y no
obsttricas hospitalarias, y como variables independientes todos los factores
de riesgo que provocaron alguna complicacin, como edad, escolaridad,
procedencia, intervalo intergensico, antecedentes personales obsttricos,
nmero de controles prenatales, entre otros.
El anlisis de los datos se hizo en el programa SPSS 1999, mediante el
cruce de variables con tablas de distribucin de frecuencias y porcentajes.
Las pruebas estadsticas utilizadas fueron Chi cuadrada para determinar la
significancia estadstica y la desigualdad relativa para medir el impacto.

31
En los resultados de este estudio se estableci la frecuencia y porcentaje de
cada una de las variables estudiadas, permitiendo realizar la asociacin de
stas con la presencia de muerte materna. Entre las ms significativas
relacionadas con nuestra investigacin estn:
La razn de mortalidad, la cual fue de 210 por 100, 000 nacidos; las
principales causas fueron las obsttricas directas, siendo el sndrome
hipertensivo gestacional la ms frecuente seguido por la sepsis. El 78.8% de
las muertes ocurrieron en el puerperio, y 20.2% en el embarazo.
En cuanto a los factores socio-demogrficos relacionados con la mortalidad
materna se encontr que las mujeres que proceden del rea rural tienen 10.7
veces mayor probabilidad de morir que las mujeres del rea urbana; en
cuanto a escolaridad, el 20.2% de las pacientes fallecidas no tena
escolaridad, en comparacin con el 4.8% de las no fallecidas, por lo que el
riesgo de morir en una mujer analfabeta es cuatro veces ms alta que el de
una mujer con algn nivel de primaria, y 6.69 veces ms probable que el de
una mujer con algn nivel de secundaria, y 3.72 ms probable que alguna
mujer universitaria.
En cuanto a la edad, el 20.2% de los casos fueron adolescentes, 62.9 tenan
edad ptima para la gestacin y slo un 11.9% eran mujeres mayores o
iguales a 35 aos. Se encontr tambin que las pacientes con edad
avanzada tienen 4.12 veces mayor probabilidad de morir mientras que la
edad considerada como la ideal para el embarazo constituy un factor
protector con un OR de 0.97 y con un intervalo de confianza al 95% de 0.48 -
1.97.
En los factores obsttricos, se encontr que las mujeres con antecedentes de
2 a 5 embarazos tienen mayor riesgo de muerte que las primparas, y las
grandes multparas tienen casi dos veces mayor riesgo de morir que las
mujeres con dos a cinco hijos. El OR para 14 a 19 aos de edad fue de 1, de

32
20 a 24 aos fue de 2.17, de 25 a 34 aos fue de 2.24 en mayores de 35
aos fue de 4.12.
El intervalo intergensico corto incrementa el riesgo de muerte en 2.42
veces.
En cuanto al control prenatal, el 63% de los casos de muerte no llevaron
control prenatal, encontrndose que en stas el riesgo de muerte se
increment en 3.5 veces.
29


33
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La mortalidad materna es un problema de salud pblica, pues de acuerdo
con la Organizacin Mundial de la Salud, cada ao mueren ms de medio
milln de mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo o el
parto,
30
lo cual en la mayora de las ocasiones podra ser evitable si la
calidad de la atencin mdica durante el embarazo, parto y puerperio
mejorara, pues se lograra detectar de forma temprana las posibles
complicaciones que culminan en la muerte materna.
Tal es la importancia de este problema, que la mejora de la salud materna es
un compromiso a nivel internacional, plasmado en los Objetivos para el
Desarrollo del Milenio, los cuales comentaremos a continuacin.
3.1 La muerte materna y los Objetivos del Desarrollo del
Milenio
En septiembre de 2000, se llev a cabo la Cumbre del Milenio de la
Organizacin de las Naciones Unidas en Nueva York, siendo la reunin ms
grande en la historia de Jefes de Estado, ya que participaron 189 pases,
entre ellos Mxico.
En esta reunin se plasm la Declaracin del Milenio, en la que los pases
participantes establecieron compromisos en siete dimensiones:
La paz, la seguridad y el desarme.
El desarrollo y la erradicacin de la pobreza
La proteccin del entorno

34
Los derechos humanos, la democracia y el buen gobierno
La proteccin de las personas vulnerables
La atencin a las necesidades especiales de frica
El fortalecimiento Naciones Unidas.
Los objetivos del desarrollo y erradicacin de la pobreza se han denominado
Objetivos del Desarrollo del Milenio, y son:
Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre.
Objetivo 2: Lograr la enseanza primaria universal.
Objetivo 3: Promover la igualdad entre los sexos y la autonoma de la
mujer.
Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil.
Objetivo 5: Mejorar la salud materna.
Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades.
Objetivo 7: Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente.
Objetivo 8: Fomentar una asociacin mundial para el desarrollo.
Para cada uno de estos objetivos se fijaron metas e indicadores especficos a
cumplir; as, para el objetivo 5, relacionado con este trabajo, se estableci:
La meta 6: reducir entre 1990 y 2015, la mortalidad materna en tres
cuartas partes.
Dos indicadores: el 16 tasa de mortalidad materna y el 17 porcentaje
de partos con asistencia de personal sanitario especializado.
31

Para Mxico esto se traduce en reducir las muertes maternas de 89 a 22.3
por 100,000 nacimientos en este periodo. Sin embargo, el anlisis histrico a
este respecto es: entre 1990 y 1995 la reduccin fue de 6.5%, entre 1995 y
2000 fue de 12.7%, y de 2000 a 2005 fue de 12.8%, de tal forma que para el

35
ao 2007 la RMM nacional fue de 52.7, lo que permite observar que la meta
planteada por los ODM no ser alcanzada si no se implementan estrategias
para la reduccin sustancial de este indicador.
32

La mortalidad materna es un indicador de las condiciones de salud de un
pas; para Mxico representa un grave problema de salud pblica, ya que en
los ltimos aos este indicador se ha mantenido prcticamente estable, ya
que no se logrado una reduccin significativa en la presentacin de estos
casos, lo que dificulta de forma importante el cumplir con el compromiso de
los Objetivos del Mileno.
Otro aspecto importante al respecto es que se han modificado las
condiciones de presentacin; anteriormente estos casos se presentaban en
mujeres con embarazos en los extremos de la edad reproductiva, de
comunidades pequeas con problemas de acceso a unidades de salud, con
escolaridad baja o nula, as como multiparidad; y en los ltimos aos la
mayora de las muertes maternas suceden entre los 25 y 34 aos de edad, y
se ha incrementado la presencia de defunciones en reas metropolitanas y
con escolaridad superior al nivel bsico.
En cuanto a las causas especficas, los problemas hipertensivos
relacionados con el embarazo siguen siendo la causa principal. El momento
de presentacin de la muerte predominantemente sigue siendo durante el
embarazo y con menor frecuencia en el postparto.
33

El acceso a los servicios de salud y la calidad de stos son factores
fundamentales en las acciones a seguir para disminuir la mortalidad materna;
sin embargo, en nuestro pas, de acuerdo al registro en el certificado de
defuncin, el 85% de las pacientes que fallecieron por causas maternas
recibieron atencin mdica previa; a este respecto, se estima que se ha
logrado una cobertura de atencin prenatal aceptable, por lo que es
interesante conocer qu parte de este proceso de atencin necesita ser
reorientado para obtener mejores resultados.

36
De forma tradicional, se ha identificado la inaccesibilidad a las unidades de
salud como uno de los factores ms importantes en las defunciones
maternas; en este sentido el sistema de referencia y contrarreferencia entre
los diferentes niveles de atencin constituye un obstculo, ya que muchas
veces la falta de coordinacin entre el primer nivel de atencin y los de mayor
complejidad retrasa la atencin, o bien, no se da un buen seguimiento en el
segundo o tercer nivel de atencin al manejo iniciado en el primero.
Otro aspecto fundamental es la capacitacin del personal de salud para la
atencin del embarazo, parto y puerperio y sobre todo en la identificacin y
manejo de urgencias obsttricas tanto en primer como en segundo nivel. En
este aspecto es fundamental que las unidades de salud cuenten con los
elementos indispensables para proporcionar una atencin de calidad.
Como ya hemos mencionado anteriormente, la mortalidad materna es uno de
los indicadores ms sensibles de las condiciones de salud de una poblacin,
ya que refleja tambin las condiciones estructurales, la eficacia, eficiencia y
la calidad de los servicios.
34
A nivel mundial, la mortalidad materna es
considerada como un problema de salud pblica, por lo que desde hace ms
de dos dcadas, organismos internacionales relacionados con salud han
realizado acciones dirigidas a su reduccin. Sin embargo, estas acciones han
sido deficientes para su control.
En los ltimos aos se ha identificado que estas muertes ocurren
principalmente por la falta de apego a las Normas Oficiales y Lineamientos
Tcnicos en el proceso de atencin, pues se considera que los daos
obsttricos y riesgos para la salud de la madre y del nio pueden ser
prevenidos, detectados y tratados exitosamente a travs de la aplicacin de
procedimientos normados.
35

De esta forma, la muerte materna est estrechamente relacionada con la
calidad de la atencin prenatal, pues a travs de sta se aseguran las

37
condiciones mnimas necesarias para evitar complicaciones, y en caso de
presentarse, brindar el manejo ms acertado.
Una estrategia implementada a nivel nacional para abatir la muerte materna
es el programa Arranque Parejo en la Vida, que est fundamentado en la
implementacin de una red de servicios de salud, y que de forma particular
se enfoca al primer nivel de atencin por ser el primer contacto con las
pacientes; se incluyen parteras y brigadas; y est fundamentado en la
deteccin del riesgo obsttrico para su atencin oportuna a travs de la
implementacin de redes sociales que faciliten el traslado de las pacientes a
las unidades que se requiera, as como la posibilidad de albergues
especficos para estas pacientes en el caso de requerirlo.
36

Gracias a sta y otras estrategias anteriores, en aos recientes se ha logrado
alcanzar niveles entre 85 y ms de 90% de cobertura del control del
embarazo, parto y puerperio; a pesar de ello, esto no ha conseguido cambiar
la panormica de la tendencia de la muerte materna.
37

La mayora de los modelos de control prenatal utilizados no han pasado por
una evaluacin cientfica rigurosa para conocer a ciencia cierta su
efectividad; esta falta de evidencia debe tenerse en cuenta en las estrategias
implementadas para la reduccin de la muerte materna, ya que a pesar del
deseo de mejora de los servicios de salud materna no se ha logrado el
objetivo, sobre todo en los pases en desarrollo, en los cuales la
implementacin de programas de control prenatal frecuentemente ha sido
deficiente, y adems, las consultas mdicas irregulares, con tiempo de
espera prolongado, demeritan la calidad de la atencin mdica.
37


38
3.2 La muerte materna en Veracruz y en la Jurisdiccin
Sanitaria V
El estado de Veracruz es una de las entidades con mayor problema en
cuanto a salud materna, pues como ya se coment en secciones anteriores;
en el ao 2007 ocup el quinto lugar a nivel nacional con una RMM de 78.5 y
en 2008 ocup el sexto lugar con una RMM de 74.
38

Analizaremos a continuacin la ocurrencia de muerte materna en los ltimos
cinco aos en la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa, lugar y periodo elegido para
realizar esta investigacin.
Tabla 1. Razn de mortalidad materna
Jurisdiccin Sanitaria V
Ao
Nmero de
defunciones
RMM*
2004 14 81
2005 10 58
2006 9 61
2007 12 79
2008 11 75
*Por 100,000 NVR
Fuente: Registros de vigilancia epidemiolgica de muertes
maternas. Coordinacin de Salud Reproductiva. Jurisdiccin
Sanitaria V Xalapa.
Como podemos observar en la tabla anterior, la RMM dentro de la
Jurisdiccin Sanitaria V, del ao 2004 a 2005 tuvo una reduccin importante;
sin embargo, entre 2005 y 2007 tuvo un repunte que hasta 2008 persiste.
Con esta RMM la Jurisdiccin Sanitaria V se ha mantenido en los tres
primeros lugares entre las Jurisdicciones del estado, junto con la Jurisdiccin
de Orizaba y Poza Rica, durante el periodo 2004 a 2009.
38
Del anlisis de los datos municipales podemos comentar que los municipios
de mayor importancia en cuanto a la presentacin persistente y nmero de
defunciones maternas en los ltimos cinco aos son: Xalapa, Perote,

39
Ayahualulco, Coatepec y Emiliano Zapata, mientras que los municipios de
Altotonga y Las Minas han presentado menor nmero, aunque en forma
consecutiva, en los dos ltimos aos. Los municipios de Banderilla, Naolinco,
Xico, Teocelo y Yecuatla presentaron una defuncin en 2004 sin repetir el
evento hasta 2008. (Ver Tabla 2.)
Los municipios de Chiconquiaco y Jilotepec presentaron el ao pasado una
defuncin materna, por primera vez en los ltimos cinco aos.

40

Tabla 2. Defunciones maternas por municipio.
Jurisdiccin Sanitaria V. 2004 a 2008
Municipio 2004 2005 2006 2007 2008 Total
Xalapa 3 3 1 4 2 13
Perote 4 2 2 2 10
Ayahualulco 1 2 1 4
Coatepec 1 1 2 4
E. Zapata 2 1 3
San Andrs T. 1 1 2
Altotonga 1 1 2
Las Minas 1 1 2
Tlaltetela 1 1 2
Acajete 1 1
Actopan 1 1
Alto Lucero 1 1
Banderilla 1 1
Chiconquiaco 1 1
Jilotepec 1 1
Naolinco 1 1
Tatatila 1 1
Teocelo 1 1
Tepetln 1 1
Tonayn 1 1
Villa Aldama 1 1
Xico 1 1
Yecuatla 1 1
Total 15 10 8 11 12 56
Fuente: Registros de vigilancia epidemiolgica de muertes maternas.
Coordinacin de Salud Reproductiva. Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa.

Adems podemos comentar que la muerte materna en esta Jurisdiccin es
un problema importante tanto en municipios en zonas rurales como Perote,
Ayahualulco y Las Minas, pero tambin en municipios de zonas urbanas
como Xalapa y Coatepec, en donde se no se considera la inaccesibilidad a
los servicios de salud como un factor importante.
En cuanto a las principales causas de muerte materna en los ltimos cinco
aos en la Jurisdiccin V Xalapa, se encuentran las patologas por

41
enfermedad hipertensiva del embarazo (pre-eclampsia, eclampsia, sndrome
de HELLP), y sus complicaciones como choque hipovolmico, as como las
hemorragias relacionadas con el parto, y sus complicaciones (choque
hipovolmico, anemia hemoltica) que en su mayora son patologas que
pueden detectarse en forma temprana para evitar complicaciones que lleven
a la muerte, proceso en el que el apego a la normatividad existente para el
control prenatal tiene vital importancia.
En la tabla 3 se presentan las principales causas de muerte materna en la
Jurisdiccin Sanitaria de 2004 a 2008, mismas que fueron registradas como
causa principal de la muerte, de acuerdo a la informacin proporcionada por
la Coordinacin de Salud Reproductiva jurisdiccional, tomadas a su vez de
los certificados de defuncin de estos casos. Esta tabla adems, nos permite
observar la mala calidad del registro en los certificados de defuncin, ya que
algunas de las causas bsicas de muerte, estn mal definidas, como es el
caso de aneurisma intraparto, o anemia hemoltica; esta problemtica
entorpece el registro estadstico de las causas reales de muerte materna.
Por otro lado, el hecho de que persistan las mismas causas nos da una idea
de que no se han realizado cambios efectivos en el proceso de atencin a la
mujer embarazada, que se traduzcan en disminucin de la mortalidad
materna.

42

Tabla 3. Principales causas de muerte materna en a Jurisdiccin
Sanitaria V. 2004 a 2008
2004 2005 2006 2007 2008
Choque
hipovolmico
Choque
hipovolmico
Sndrome de
HELLP
Tromboembolia
pulmonar
Tromboembolia
pulmonar
Tromboembolia
pulmonar
Eclampsia Choque sptico Preeclampsia Eclampsia
Choque sptico
Anemia
hemoltica
Hemorragia
postparto
Sndrome de
HELLP
Sepsis
Hipertensin
inducida por el
embarazo
Sepsis
puerperal
Choque
hipovolmico
Choque mixto
Hemorragia
postparto
Shock
neurognico
Diabetes
gestacional
Tromboembolia
pulmonar
Aneurisma Choque sptico
Fuente: Registros de vigilancia epidemiolgica de muertes maternas.
Coordinacin de Salud Reproductiva. Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa.

En cuanto a la proporcin de defunciones maternas con control prenatal
tenemos los siguientes datos:
Tabla 4. Defunciones maternas con control prenatal en la
Jurisdiccin Sanitaria V. 2004 a 2008
Control
Prenatal
2004 2005 2006 2007 2008
S
12 6 8 10 12
No 3 4 0 1 0
Fuente: Registros de vigilancia epidemiolgica de muertes maternas.
Coordinacin de Salud Reproductiva. Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa.
Como se observa en la Tabla 4, el nmero mujeres que llev control prenatal
es mucho mayor que el de mujeres sin control prenatal, lo que nos da una
idea de la baja calidad de la atencin mdica en el proceso de atencin a la
mujer durante el embarazo, parto y puerperio, ya que a pesar de tener este
control, no se ha logrado el objetivo fundamental que es el mejorar la salud
materna y perinatal y, por supuesto, evitar la muerte.

43
En respuesta a este panorama, a partir de 2005 se inici un programa
especfico para la reduccin significativa de la mortalidad materna en esta
Jurisdiccin, partiendo de acciones preventivas, de promocin y de vigilancia
epidemiolgica. Dentro de este ltimo aspecto se contempla la deteccin
oportuna de mujeres con complicaciones del embarazo, a fin de darles
seguimiento en forma adecuada; adems se establecieron acciones de
supervisin en la aplicacin de la NOM 007-SSA2-1993. Sin embargo, hasta
el momento no se tiene una evaluacin de esta estrategia, y no se ha logrado
el objetivo de reduccin de la muerte materna.
34

Podemos resumir nuestro planteamiento en la importancia que tiene el primer
nivel de atencin de la mujer durante el embarazo y puerperio, ya que el
otorgamiento de esta atencin con apego a los lineamientos marcados para
ello, especficamente a la NOM 007, permitira detectar en forma temprana
los casos susceptibles de complicacin, tomar las acciones necesarias y
evitar as la muerte materna.

44
3.2 Justificacin
3.3.1. Vacos de conocimiento
La investigacin cientfica es un proceso que tiene como fin resolver
problemas de vaco de conocimiento, al garantizar la produccin de
conocimiento, o bien alternativas de solucin: ste es el punto de partida de
esta investigacin, ya que dentro de los servicios de salud, y especficamente
dentro de la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa, no hay datos de investigaciones
similares a la propuesta por este trabajo; es decir, no se cuenta con datos de
evaluaciones en cuanto a la calidad de la atencin materna, especficamente
de evaluacin del apego a la normatividad existente para este proceso de
atencin; es por esto que se considera que el presente estudio aportar
datos importantes para conocer este proceso de atencin, y se verificar si
existe asociacin directa con las defunciones maternas, as como identificar
reas de mejora en los procesos de atencin a la mujer en periodo de
embarazo, parto y puerperio, dentro de esta Jurisdiccin Sanitaria.
3.3.2 Magnitud
La muerte materna, en la actualidad, es un grave problema de Salud Pblica,
como hemos mencionado anteriormente, considerado como uno de los
indicadores ms sensibles del desarrollo de los pases, por lo que se ha
incluido dentro de los Objetivos del Milenio, en los que los 189 pases
participantes, -entre ellos Mxico-, adquirieron el compromiso de reducir la
muerte materna en tres cuartas partes entre 1990 y 2015, lo que para
nuestro pas significa reducir la RMM de 89 a 22.3 por 100,000 nacidos vivos
en ese periodo.
De acuerdo a los registros de muerte materna a nivel nacional en los ltimos
aos, Mxico presenta una RMM muy por arriba de lo esperado para cumplir
con estos objetivos (55.2 por 100,000 nacidos vivos en 2008); de tal forma

45
que si no se implementa una estrategia efectiva, que permita un avance
significativo en la reduccin de la muerte materna, Mxico difcilmente podr
cumplir con este compromiso internacional. En este sentido el control
prenatal adecuado es una de las mejores estrategias para el abatimiento de
la muerte materna, sin embargo, hasta el momento no ha logrado su objetivo
de garantizar una maternidad saludable, a pesar de haber incrementado de
forma importante su cobertura en los ltimos aos; esto tiene una relacin
directa con la calidad con que se lleva a cabo. Otro aspecto importante para
mejorar la calidad de la atencin mdica es el apego a la normatividad
existente, que para el control prenatal se traduce en el apego a la NOM 007,
ya que el apego a los lineamientos existentes para estos proceso, garantiza
una mejor calidad en la atencin.
3.3.3 Trascendencia
Actualmente la sociedad demanda cada vez ms servicios de calidad que
garanticen el mantenimiento o la recuperacin de la salud, de aqu la
trascendencia que tiene el apego a la normatividad existente para la atencin
de la mujer en periodo de embarazo, parto y puerperio que garantice la
calidad de esta atencin, ya que, como se ha comentado anteriormente, el
apego a estndares y normas de atencin pueden contribuir en la deteccin
oportuna de complicaciones que conducen a la muerte materna, o bien a la
atencin adecuada de los casos de urgencia.
39

El aspecto que nos ocupa en esta investigacin es la atencin de los
servicios de salud para la salud materna, especficamente en las unidades de
primer nivel de atencin, ya que es el encargado del control del embarazo y
puerperio y aunque, como hemos analizado, la mayora de las muertes
ocurre a nivel hospitalario, es durante el control prenatal en las unidades de
primer nivel de atencin donde podran detectarse complicaciones en fase
oportuna, y as evitar la muerte.

46
En nuestro pas, si no se logra una reduccin rpida de las defunciones, no
se podr cumplir con las metas planteadas que permitan lograr los Objetivos
del Milenio para el ao 2015, lo que traera consigo mltiples repercusiones a
nivel nacional e internacional, sin dejar de lado la trascendencia a nivel
familiar y social que trae consigo una muerte materna.
Dentro de los programas de calidad se hace alusin a que s es posible
modificar los procesos de atencin, al realizar la estandarizacin de procesos
y procedimientos de atencin, mediante el seguimiento adecuado de
lineamientos establecidos en manuales o NOMs, con lo cual hay un mayor
aseguramiento de la calidad. De aqu la trascendencia del apego que el
personal de salud tenga a estos lineamientos y a la normatividad vigente
para llevar a cabo este proceso de atencin, con lo que seguramente se
lograra modificar de forma importante las complicaciones que culminan en
una muerte materna. No perderemos de vista que la mortalidad materna es
un problema multifactorial en el que intervienen otros aspectos que influyen
de manera determinante, pero que no son de inters para la presente
investigacin.
Por otro lado, sabemos que la NOM 007 no ha sido modificada desde su
publicacin en el Diario Oficial de la Federacin; por ello, en esta
investigacin slo se evaluar el apego al seguimiento del protocolo de
manejo, ya que la actualizacin en la normatividad vigente no es tema de
este trabajo.
Es importante mencionar tambin la trascendencia que puede tener la
evaluacin a la atencin materna como punto de partida para emprender
modificaciones que permitan implementar acciones de mejora, que
repercutan en la menor presentacin de defunciones maternas.

47
3.3.4 Vulnerabilidad
Desde el punto de vista en el que esta investigacin plantea la problemtica
del apego a la normatividad en el proceso de atencin de la mujer durante el
embarazo y puerperio, se considera que ste es un problema que puede ser
modificable favorablemente, ya que los programas de calidad mdica
plantean que la estandarizacin de procesos de atencin mdica, aseguran
la mnima calidad requerida, con lo que se logra mejorar el resultado final de
la atencin, en este caso la disminucin de la muerte materna, ya que en
teora es posible evitar otras muertes si se logra identificar y evitar los fallos
en la oportunidad y la calidad de los procesos de atencin
40
.
Es necesario lograr la calidad de la atencin directa, incrementando la
capacidad del mdico y de la enfermera para detectar y tratar oportuna y
adecuadamente a una paciente; y emprender la adecuacin de los procesos
organizacionales que sustenten la atencin mdica,
40
para lo cual es
importante la evaluacin de estos procesos, misma que brinda informacin
fiable y pertinente para la toma de decisiones.
Dentro de los modelos de calidad en la atencin mdica, una parte
importante y difcil, es involucrar a todo el personal en la organizacin en esta
nueva filosofa de la calidad; sin embargo, la implementacin de estos
modelos en forma ms frecuente en la actualidad dentro de los servicios de
salud, y de acuerdo a las demandas que la poblacin exige, garantiza que el
cambio en la actitud hacia la calidad por parte del personal puede ser
posible, llevando implcito en este caso el apego a la normatividad especfica,
que se marca para realizar cada proceso, as como la evaluacin a este
apego en los procesos como base para la mejora continua.

48
3.4 Pregunta de investigacin
Es el apego, por parte del personal mdico de las unidades de primer nivel
de atencin, a la NOM 007 para la atencin de la mujer durante el embarazo
y puerperio, un factor que est asociado con la ocurrencia de muertes
maternas en la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa?
Es el tipo de contratacin y la capacitacin del personal mdico, un factor
que est asociado con el apego a la NOM 007 para la atencin de la mujer
durante el embarazo y puerperio, en las unidades de primer nivel de atencin
en la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa?

49
4. OBJETIVOS
4.1 Objetivo general
1.Establecer si existe relacin entre el apego a la NOM 007 para la
atencin de la mujer durante el embarazo y puerperio por parte del
personal mdico de las unidades de primer nivel de atencin y la
ocurrencia de muertes maternas en la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa.
2.Identificar si existe relacin entre el tipo de contratacin y la
capacitacin del personal mdico, y el apego a la NOM 007 para la
atencin de la mujer durante el embarazo y puerperio en las unidades
de primer nivel de atencin de la Jurisdiccin Sanitaria V.
4.2 Objetivos especficos
1. Describir al grupo de mujeres con muerte materna y a las mujeres del
grupo control.
2. Describir al personal mdico que brind la atencin en ambos grupos.
3. Comparar los expedientes con apego a la NOM 007 del grupo de
casos y el grupo control a fin de establecer la relacin que existe entre
el apego a la NOM 007 y la muerte materna.
4. Evaluar el apego que existe en los diferentes componentes de la NOM
007 del personal mdico de primer nivel de atencin, en la atencin a
la mujer durante el embarazo y puerperio.
5. Determinar el nivel de apego del personal mdico a la NOM 007 en
cada unidad mdica estudiada, en la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa.

50
6. Establecer si existe relacin entre el tipo de contratacin del personal
mdico y el apego a la NOM 007 para la atencin de la mujer durante
el embarazo y puerperio en las unidades de primer nivel de atencin
de la Jurisdiccin Sanitaria V.
7. Establecer si existe relacin entre la capacitacin del personal mdico
y el apego a la NOM 007 para la atencin de la mujer durante el
embarazo y puerperio en las unidades de primer nivel de atencin de
la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa.
8. Detectar reas de mejora para lograr un mayor apego a la NOM 007.

51
5. METODOLOGA
5.1 Paradigma de investigacin
Los paradigmas de investigacin son modalidades respaldadas por una
teora filosfica, basada en principios y conceptos tericos de una disciplina
determinada, que de esta forma fundamenta la metodologa y los
procedimientos de investigacin.
41

En la investigacin cientfica aplicada a la salud, existen tres paradigmas que
determinan el modelo a seguir por estas investigaciones:
1. Paradigma lgico-positivista o emprico-analtico.
2. Paradigma simblico-interpretativo (hermenutico).
3. Paradigma crtico o dialctico, materialismo histrico.
El paradigma lgico-positivista tambin representa al mtodo clsico, que
postula la existencia de una realidad objetiva que es posible conocer
empricamente a travs de mtodos cuantitativos construyendo modelos que
permitan explicar y predecir fenmenos similares.
41

De acuerdo a lo planteado, el paradigma que toma como eje esta
investigacin es el positivista, cuantitativo analtico, ya que en este tipo de
enfoque se busca la asociacin entre variables, y los objetivos que se
pretenden alcanzar son precisamente buscar una asociacin entre las
variables: apego a la NOM 007 para la atencin de la mujer durante el
embarazo y puerperio del personal mdico de las unidades de primer nivel de
atencin y la ocurrencia de muertes maternas en la Jurisdiccin Sanitaria V
Xalapa.

52
5.2 Diseo de investigacin
Para el desarrollo de esta investigacin se ha seleccionado el diseo de
casos y controles, considerado de importancia en la investigacin mdica, ya
que la informacin derivada de estudios con este diseo ha sido til para
modificar polticas de salud y avances en el conocimiento mdico.
42

Este diseo se caracteriza por el criterio de seleccin de la poblacin a
estudiar, ya que se basa en la presencia (casos) o ausencia (controles) del
evento de estudio y en el hecho de que el investigador es quien fija el
nmero de eventos a estudiar, es decir, el nmero de casos y controles para
la investigacin.
43

As, el grupo a estudiar queda integrado por dos grupos:
1) Grupo de casos formado por sujetos con el evento de estudio, y
2) Grupo de controles formado por sujetos sin el evento.
Estos grupos se comparan en relacin con la exposicin que tuvieron al
factor causal del estudio (en este caso la existencia de control prenatal sin
apego a la NOM 007), a fin de establecer asociaciones causales entre la
exposicin y el evento.
44

Para que esta asociacin se considere como vlida, se requiere se cumplan
varias condiciones:
a) Que tanto los casos como los controles tengan su origen en la misma
base poblacional.
b) Que los controles representen adecuadamente a la poblacin de
donde provienen los casos.
c) Que los controles cumplan con la condicin de que si hubieran
desarrollado el evento a estudiar, formaran parte de la poblacin del
grupo de casos.
44


53
Es importante recalcar que las muestras de casos y controles deben ser
representativas de la exposicin tanto de enfermos como de sanos de la
poblacin definida por el inters de estudio, ya que si este principio no se
cumple, se inducen sesgos en la seleccin de la informacin, afectando la
validez de la investigacin.
44

En esta investigacin el grupo de casos se integr con el total de expedientes
de muertes maternas ocurridas durante los ltimos cinco aos en la
Jurisdiccin V, y el grupo control estuvo formado por expedientes de mujeres
que cursaron con embarazo, parto y puerperio satisfactorio en el mismo
periodo de tiempo y en las mismas unidades de salud donde ocurrieron las
muertes maternas; esto se determin as con el fin de comparar la exposicin
de ambos grupos a la atencin durante el embarazo y puerperio sin apego a
la NOM, y establecer la asociacin de la atencin sin apego y la muerte
materna.
Debido a la seleccin de casos y controles en el tiempo, ambos grupos estn
diagnosticados con anterioridad a la investigacin, lo que implica que puede
haber un sesgo de seleccin; para controlar este sesgo, se busc que la
seleccin de los controles fuera realmente representativa de la poblacin,
cumpliendo con las condiciones a, b y c antes mencionados.
44

5.3 Universo de estudio
El universo de estudio de esta investigacin se conform de la siguiente
forma:
Grupo de casos: en el que se incluyeron el total de expedientes de los
casos de muerte materna atribuible a causas directas registrados en los
ltimos cinco aos en la Jurisdiccin Sanitaria V, de acuerdo a los registros
de Defunciones Maternas de la Coordinacin de Salud Reproductiva en la
Jurisdiccin Sanitaria V, son 56 casos.

54
El criterio de inclusin fue: todas las defunciones que contaran con
expedientes clnicos de control mdico prenatal y que hubieran sido casos de
muerte materna por causa directa, ocurridas en los ltimos cinco aos (2004-
2008) de la Jurisdiccin Sanitaria V.
El criterio de exclusin fue: todas las defunciones con expedientes de muerte
materna por causa directa, ocurridos en los ltimos cinco aos, a los que no
se pudiera tener acceso por diferentes causas.
Grupo de controles: se integr con los expedientes de las mujeres que
cursaron con embarazo, parto y puerperio exitosos, en los ltimos cinco aos
dentro de la Jurisdiccin V. y que cumplieron con los siguientes requisitos:
Expedientes de mujeres que hubieran cursado con embarazo
parto y puerperio en el mismo ao del caso en estudio.
Expedientes de mujeres cuyos controles de embarazo, y
puerperio se llevaron a cabo en la misma unidad de salud.
Preferentemente que tuvieran ms o menos cinco aos con
respecto a la edad del caso de muerte estudiado.
El criterio de inclusin fue: todos los expedientes de mujeres que hubieran
cursado el embarazo, parto y puerperio exitosos y que cumplieran con las
caractersticas antes mencionadas.
El criterio de exclusin fue: todos los expedientes de mujeres que hubieran
cursado el embarazo, parto y puerperio exitosos y que cumplieran con las
caractersticas antes mencionadas pero a los que no se pudiera tener acceso
por diferentes motivos.
La seleccin de los expedientes de control se realiz de acuerdo con los
siguientes registros:
Hojas diarias del ao en que se llev el control del caso de muerte
materna. Se buscaron en estos registros de forma aleatoria cuatro

55
expedientes que cumplieran con los criterios de inclusin ya
sealados.
En los casos en los que no se cont con estos registros se recurri a:
Listados nominales de control prenatal y puerperio de 2004 a 2008, en
los que se consignan los datos de las mujeres en periodo de
embarazo y puerperio, como: nombre, edad, localidad, trimestre de
embarazo o periodo de puerperio y si estuvo en control prenatal en
alguna unidad de salud. La bsqueda en estos registros tambin fue
aleatoria.
En caso de no contar con estos registros se recurri a:
Listados nominales del Consejo Nacional de Vacunacin, en los que
se registra a los menores de cinco aos con fecha de nacimiento,
nombre de la madre y localidad, entre otros datos. La bsqueda de
los cuatro expedientes de control por cada caso tambin fue de forma
aleatoria.
Una vez encontrados los expedientes que cumplieron con los criterios
solicitados, la seleccin se hizo de forma aleatoria.
5.4 Variables
La realizacin de esta investigacin tuvo lugar en unidades de primer nivel de
atencin, las que en su mayora no brindan el servicio de atencin de parto, y
tampoco de puerperio inmediato. Por esta razn, slo se tomaron los
apartados de la NOM 007 referentes al control de embarazo, puerperio
mediato y puerperio tardo.
El control del puerperio mediato y tardo s es una atencin que deben
otorgar estas unidades mdicas de primer nivel de atencin,
independientemente de la atencin del parto, por lo cual fue contemplado

56
como otro parmetro de evaluacin. La evaluacin del apartado de atencin
al recin nacido fue omitida ya que no es un tema que se aborde en este
trabajo.
Las variables que se consideraron para realizar la evaluacin que persigue
esta investigacin se derivan de los indicadores que marca la NOM-007-
SSA2-1993, para la atencin de la mujer durante el periodo de embarazo,
parto y puerperio y del recin nacido, en el primer nivel de atencin.
Los indicadores de dichas variables fueron sometidos a ponderacin por dos
expertos, de acuerdo a la importancia de su relacin con el desenlace de una
muerte materna.
La construccin de estas variables se hizo con base en el Manual de
Atencin para Embarazo Saludable, Parto y Puerperio Seguros y Recin
Nacido Sano, es un documento oficial, de observancia obligatoria para las
unidades de salud de primer nivel de atencin de los Servicios de Salud de
Veracruz, basado en la NOM-007-SSA2-1993, ya que toma los mismos
indicadores, pero hacindolos ms precisos y especficos para cada consulta
mdica.
Se incluyeron tambin dos variables independientes: el tipo de contratacin
del mdico que brind la atencin, y la capacitacin a este personal, con el
fin de conocer si estos son factores influyen en el apego a la NOM 007.
El tipo de contratacin se dimension como: personal en servicio social,
personal de contrato o personal de base. Estos datos fueron recabados de la
plantilla de personal de las unidades de primer nivel de atencin del
departamento de Atencin Mdica de la Jurisdiccin Sanitaria V.
Para la capacitacin, se consider mdico capacitado a aqul que recibi y
acredit el curso Manejo integral a la embarazada y el recin nacido, en el
Centro Estatal de Capacitacin Hospital Dr. Luis F. Nachn, que se brinda a
todo el personal mdico de primer nivel de atencin en forma de curso-taller

57
con el objetivo de actualizar los conocimientos y habilidades para el manejo y
control de la embarazada a travs del adiestramiento en Servicio, con
duracin de tres das, periodo en el que se abordan los siguientes temas:
Marco normativo que rige la atencin a estas pacientes, dentro de los
que se encuentra la NOM 007 y el Manual de Atencin.
El control prenatal y factores de riesgo.
Panorama epidemiolgico de la muerte materna.
Prevencin, diagnstico y manejo de las principales complicaciones
del embarazo.
Como requisito indispensable para otorgar la constancia de capacitacin, el
mdico debe tener una calificacin mayor de 8 en la evaluacin final del
curso; en el caso de que esta calificacin no sea alcanzada, el personal se
reprograma, con el fin de asegurar una capacitacin de calidad.
Por estos datos se ha tomado este curso-taller como vlido para considerar
capacitado al personal en esta investigacin. Para corroborar los datos de
capacitacin del personal se utilizaron los registros del Departamento de
Enseanza jurisdiccional y del Hospital Dr. Luis F. Nachn.

58

Tabla 5. Variables y dimensiones para evaluar el apego a la NOM 007
por el personal mdico de primer nivel de atencin de la Jurisdiccin
Sanitaria V Xalapa, en el periodo 2004 a 2008
Variable Dimensiones Subdimensiones
Apego
Apego del personal mdico
a la NOM 007 en la atencin
de la mujer en periodo de
embarazo
Consulta antes de las 12 semanas
de Gestacin
Consulta entre las 22-24 semanas
de Gestacin
Consulta entre las 27-29 semanas
de Gestacin
Consulta entre la 33-35 semanas
de Gestacin
Consulta a las 38 Semanas de
Gestacin
Consulta despus de las semanas
de 41 Gestacin
Apego del personal mdico
a la NOM 007 en la atencin
de la mujer en periodo de
puerperio
Puerperio mediato
Puerperio tardo
Tipo de contratacin del
personal que brind la
atencin en Primer
Nivel de atencin.
Personal de servicio social
Personal de contrato
Personal de base
Fuente: Construccin propia para esta investigacin.

59
Tabla 6. Definicin conceptual y operacional de variables para evaluar el apego a la NOM 007 por
el personal mdico de primer nivel de atencin de la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa, en el periodo
2004 a 2008
Variables
Definicin Conceptual Definicin operacional
Apego a la
NOM 007
Aficin o inclinacin para brindar
la atencin mdica de acuerdo a
los lineamientos que marca la
NOM 007 para la atencin de la
mujer durante el periodo de
embarazo, parto y puerperio.
Se consider que:
Hay apego en aquellos casos en los que se haya cumplido con los
indicadores que marca la NOM 007 por arriba del 85%
Apego deficiente en aquellos casos en los que se cumpla con los
indicadores requeridos por la NOM 007 en 60 al 85%
No hay apego cuando se cumpla con los indicadores establecidos por la
NOM 007 en 59% o menos.
Para obtener el porcentaje de apego cada indicador recibir una
calificacin que ser de 0 cuando el indicador est ausente de los
registros y de 1 5 si est presente; los indicadores de la NOM 007 de
menor trascendencia se calificarn con 1 y los de mayor trascendencia
para el control prenatal se calificarn con 5, como se explicita en las
tablas de las definiciones operacionales de los indicadores.
Tipo de
contratacin
del personal
mdico
Mdico en servicio social:
Profesional de la medicina con
carta de pasante legalmente
expedida por las autoridades
competentes y que est dentro
de los SESVER para cumplir con
su servicio social.
Mdico en servicio social:
Personal mdico ubicado en la plantilla de personal en servicio social en
el momento de brindar la atencin.

60

Variables Definicin Conceptual Definicin operacional

Mdico de contrato: Profesional
de la medicina debidamente
titulado quien se encuentra
contratado para realizar su
trabajo dentro de los SESVER
bajo un contrato por tiempo y
obra determinada y por lo tanto
es un contrato de trabajo de
carcter individual.
Mdico de contrato: Personal mdico ubicado en la plantilla de
personal de contrato en el momento de brindar la atencin.
Mdico de base: Profesional de
la medicina debidamente titulado,
quien se encuentra laborando
dentro de los SESVER bajo un
contrato colectivo del trabajo.
Mdico de base: Personal mdico ubicado en la plantilla de personal de
base en el momento de brindar la atencin.
Personal
mdico
capacitado
Mdico que ha recibido
capacitacin en el manejo de la
mujer durante el periodo de
embarazo parto y puerperio con
el objetivo de hacerlo ms apto
para este proceso de atencin.
Se considerar como mdico capacitado a aquel mdico que haya
recibido constancia de asistencia al curso-taller Manejo integral de la
embarazada y el recin nacido impartido en el Centro Estatal de
Capacitacin Hospital Dr. Luis F. Nachn.
Se considerar como mdico no capacitado a todo el personal
mdico que no haya recibido constancia de asistencia al curso-taller
Manejo integral de la embarazada y el recin nacido impartido en el
Centro Estatal de Capacitacin Hospital Dr. Luis F. Nachn.
Fuente: Construccin propia para esta investigacin.

61

Tabla 7. Indicadores y definiciones operacionales para evaluar el apego a la NOM 007 por el personal
mdico de primer nivel de atencin de la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa, en el periodo 2004 a 2008
Consulta en la semana 12 de gestacin, o antes
Indicador
Definicin operacional
Confirmacin diagnstica de
embarazo.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se registr en la nota mdica que se confirm el embarazo, ya sea por examen de laboratorio o por
datos clnicos.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro de la confirmacin.
Elaboracin de historia clnica
perinatal completa que incluya:
datos generales, antecedentes
heredo-familiares, antecedentes
personales patolgicos y no
patolgicos, antecedentes
gineco-obsttricos.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se incluyan en la historia clnica perinatal, los cinco datos solicitados en la historia perinatal.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se registren los datos solicitados en la historia clnica perinatal, o se registren en forma parcial.
Exploracin fsica completa que
incluya: toma de tensin arterial,
temperatura, peso y talla.
Se asignar valor de 5 cuando: Se encuentre registro de exploracin fsica que incluya toma de
tensin arterial, temperatura, peso y talla.
Se asignar valor de 0 cuando: la exploracin fsica registrada no consigne estos datos, o los
consigne en forma parcial
Identificacin de signos y
sntomas de alarma
(hipertensin, proteinuria,
sangrado, dolor abdominal,
cefalea).
Se asignar valor de 5 cuando:
Se consigne en la nota mdica la identificacin de signos y sntomas de alarma o bien que no se
identific ninguno de estos signos y sntomas.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro referente a la identificacin o no de signos y sntomas de alarma.

62

Indicador Definicin operacional
Registro de la valoracin de riesgo
obsttrico (sin riesgo obsttrico o
con alto riesgo).
Se asignar valor de 5 cuando:
Se encuentre registro de valoracin de riesgo obsttrico
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro de riesgo obsttrico.
Solicitud de exmenes de
laboratorio (biometra hemtica,
examen general de orina, glucosa,
grupo y RH).
Se asignar valor de 1 cuando:
Se encuentre registrada en la nota mdica la solicitud de los cuatro exmenes de laboratorio
mencionados.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro de solicitud de exmenes de laboratorio, o sta sea en forma parcial.
Prescripcin profilctica de hierro
y cido flico.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se encuentre registro en la nota mdica de la prescripcin de hierro y cido flico.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro de la prescripcin de hierro y cido flico.
Orientacin nutricional
recomendando incrementar la
ingesta de frutas, verduras, carne,
leche y huevo.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se encuentre registro de orientacin nutricional que mencione algunos de los alimentos
mencionados.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se registre orientacin nutricional.
Orientacin sobre signos y
sntomas de alarma (cefalea, dolor
abdominal, sangrado).
Se asignar valor de 5 cuando:
Se encuentre registro de orientacin en signos y sntomas de alarma que incluya los tres
mencionados.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro de orientacin en signos y sntomas de alarma o sta est registrada
en forma parcial.
Aplicacin de toxoide tetnico.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se encuentre registro de aplicacin de toxoide tetnico.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro de aplicacin de toxoide tetnico.

63
Consulta entre la semana 22 y 24 de gestacin
Indicador Definicin operacional
Seguimiento del llenado de la
historia clnica perinatal.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se haya registrado seguimiento a los datos de la historia clnica perinatal.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se hayan registrado los datos de la historia clnica perinatal, o se hayan registrado en forma
parcial.
Exploracin fsica completa que
incluya toma de tensin arterial,
temperatura, peso y talla.
Se asignar valor de 5 cuando:
Se encuentre registro de exploracin fsica que incluya toma de tensin arterial, temperatura, peso
y talla.
Se asignar valor de 0 cuando:
La exploracin fsica registrada no consigne estos datos o los consigne en forma parcial
Auscultacin de la frecuencia
cardiaca fetal si es posible.
Se asignar valor de 5 cuando:
Se haya registrado la auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal o se haya justificado si an no es
posible.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se haya registrado auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal, o no se haya justificado que
an no es posible hacerlo.
Interpretacin de exmenes de
laboratorio solicitados.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se registre en la nota la revisin de los exmenes solicitados o bien si no se realizaron.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro de la revisin de exmenes solicitados.
Solicitud de estudios
complementarios de gabinete
(ultrasonido) y laboratorio (curva
de tolerancia a la glucosa,
qumica sangunea) de acuerdo
al riesgo obsttrico
Se asignar valor de 1 cuando:
Se registre en la nota mdica la solicitud de estudios complementarios y de laboratorio de acuerdo
al riesgo obsttrico, o se justifique si no son necesarios.
Se asignar valor de 0 cuando:
No exista registro de solicitud de estudios complementarios o de laboratorio de acuerdo al riesgo
obsttrico.

64

Indicador Definicin operacional
Prescripcin profilctica de hierro
y cido flico.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se encuentre registro en la nota mdica de la prescripcin de hierro y cido flico.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro de la prescripcin de hierro y cido flico.
Orientacin y consejera sobre
planificacin familiar.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se consigne en la nota mdica la orientacin y consejera sobre planificacin familiar.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro referente a la orientacin y consejera sobre planificacin familiar.
Orientacin nutricional,
recomendando incrementar la
ingesta de frutas, verduras,
carne, leche y huevo, y sobre
lactancia materna.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se encuentre registro de orientacin nutricional sobre algunos de los alimentos mencionados, y
sobre lactancia materna.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se registre orientacin nutricional y de lactancia materna o se registre en forma parcial.
Orientacin/consejera en la
identificacin de datos de alarma
(cefalea, dolor abdominal o de
tipo obsttrico, salida de lquido
transvaginal o sangrado),
atencin del parto y puerperio.
Se asignar valor de 5 cuando:
Se encuentre registrada orientacin/consejera en la identificacin de datos de alarma como
cefalea, dolor abdominal o tipo obsttrico, salida de lquido transvaginal o sangrado), atencin del
parto y puerperio,
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro de orientacin/consejera en los datos de alarma mencionados.
Valoracin de riesgo obsttrico
(sin riesgo obsttrico o con alto
riesgo) de acuerdo al diagnstico
integral que incluya las semanas
de gestacin.
Se asignar valor de 5 cuando:
Se encuentre registro de valoracin de riesgo obsttrico.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro de riesgo obsttrico.


65
Consulta entre la semana 27 y 29 de gestacin
Indicador Definicin operacional
Seguimiento del llenado de la
historia clnica perinatal.
Se asignar valor de1 cuando:
Se haya registrado seguimiento a los datos de la historia clnica perinatal.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se haya registrado los datos de la historia clnica perinatal, o se hayan registrado en forma
parcial.
Exploracin fsica completa que
incluya toma de tensin arterial,
ganancia de peso y altura de fondo
uterino.
Se asignar valor de 5 cuando:
Se encuentre registro de exploracin fsica que incluya toma de tensin arterial, ganancia de
peso y altura de fondo uterino.
Se asignar valor de 0 cuando:
La exploracin fsica registrada no consigne estos datos, o los consigne en forma parcial.
Auscultacin de la frecuencia
cardiaca fetal.
Se asignar valor de 5 cuando:
Se haya registrado la auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal, o se haya justificado si an
no es posible.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se haya registrado auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal, o no se haya justificado
que an no es posible hacerlo.
Revisin de estudios solicitados, o
solicitud de estudios de gabinete
(ultrasonido) y laboratorio (curva de
tolerancia a la glucosa, examen
general de orina, VDRL) necesarios
de acuerdo al riesgo obsttrico.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se registre en la nota mdica la revisin de los exmenes solicitados, se justific si no se
realizaron, o si se solicitaron estudios de gabinete o laboratorio mencionados en caso
necesario de acuerdo al riesgo obsttrico.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se haya registrado en la nota mdica los tres puntos anteriores.
Orientacin y consejera sobre
planificacin familiar insistiendo en
periodo inter-gensico por lo menos
de dos aos.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se consigne en la nota mdica la orientacin y consejera sobre planificacin familiar, en la
que se insista en periodo inter-gensico por lo menos de dos aos.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro referente a la orientacin y consejera sobre planificacin familiar.

66

Indicador
Definicin operacional
Orientacin nutricional,
recomendando incrementar la
ingesta de frutas, verduras, carne,
leche y huevo y sobre lactancia
materna.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se encuentre registro de orientacin nutricional que mencione algunos de los alimentos
mencionados y sobre lactancia materna.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se registre orientacin nutricional y de lactancia materna o se registre en forma parcial
Orientacin/consejera en la
identificacin de datos de alarma
(cefalea, dolor abdominal o de tipo
obsttrico, salida de lquido
transvaginal o sangrado).
Se asignar valor de 5 cuando:
Se encuentre registrada orientacin/consejera en la identificacin de datos de alarma
como cefalea, dolor abdominal o tipo obsttrico, salida de lquido transvaginal o
sangrado).
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro de orientacin/consejera en los datos de alarma mencionados.
Prescripcin profilctica de hierro y
cido flico.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se encuentre registro en la nota mdica de la prescripcin de hierro y cido flico.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro de la prescripcin de hierro y cido flico.
Valoracin de riesgo obsttrico (sin
riesgo obsttrico o con alto riesgo)
de acuerdo al diagnstico integral
que incluya las semanas de
gestacin.
Se asignar valor de 5 cuando:
Se encuentre registro de valoracin de riesgo obsttrico.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro de riesgo obsttrico.

67

Consulta entre la semana 33 y 35 de gestacin
Indicador Definicin operacional
Seguimiento del llenado de la historia
clnica perinatal.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se haya registrado seguimiento a los datos de la historia clnica perinatal.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se haya registrado los datos de la historia clnica perinatal o se hayan registrado en
forma parcial.
Exploracin fsica completa que incluya
toma de tensin arterial, ganancia de
peso y altura de fondo uterino.
Se asignar valor de 5 cuando:
Se encuentre registro de exploracin fsica que incluya toma de tensin arterial, ganancia
de peso y altura de fondo uterino.
Se asignar valor de 0 cuando:
La exploracin fsica registrada no consigne estos datos, o los consigne en forma parcial.
Auscultacin de la frecuencia cardiaca
fetal.
Se asignar valor de 5 cuando:
Se haya registrado la auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se haya registrado auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal, o no se haya
justificado que an no es posible hacerlo.
Revisin de estudios solicitados, o
solicitud de estudios de gabinete
(ultrasonido) y laboratorio (curva de
tolerancia a la glucosa, examen general
de orina, VDRL) necesarios de acuerdo
al riesgo obsttrico.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se registre en la nota mdica la revisin de los exmenes solicitados, se justific si no se
realizaron, o se solicitaron estudios de gabinete o laboratorio mencionados en caso
necesario de acuerdo al riesgo obsttrico.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se haya registrado en la nota mdica los tres puntos anteriores.

68

Indicador Definicin operacional
Orientacin y consejera sobre
planificacin familiar insistiendo en
periodo inter-gensico por lo menos de
dos aos.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se consigne en la nota mdica la orientacin y consejera sobre planificacin familiar,
en la que se insista en periodo inter-gensico por lo menos de dos aos.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro referente a la orientacin y consejera sobre planificacin
familiar.
Orientacin nutricional recomendando
incrementar la ingesta de frutas,
verduras, carne, leche y huevo y sobre
lactancia materna.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se encuentre registro de orientacin nutricional que mencione algunos de los alimentos
mencionados, y sobre lactancia materna.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se registre orientacin nutricional y de lactancia materna, o se registre en forma
parcial.
Orientacin/consejera en la
identificacin de datos de alarma
(cefalea, dolor abdominal o tipo
obsttrico, salida de lquido transvaginal
o sangrado).
Se asignar valor de 5 cuando:
Se encuentre registrada orientacin/consejera en la identificacin de datos de alarma
como cefalea, dolor abdominal o de tipo obsttrico, salida de lquido transvaginal o
sangrado).
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro de orientacin/consejera en los datos de alarma
mencionados.
Prescripcin profilctica de hierro y
cido flico.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se encuentre registro en la nota mdica de la prescripcin de hierro y cido flico.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro de la prescripcin de hierro y cido flico.
Valoracin de riesgo obsttrico (sin
riesgo obsttrico o alto riesgo) de
acuerdo al diagnstico integral que
incluya las semanas de gestacin.
Se asignar valor de 5 cuando:
Se encuentre registro de valoracin de riesgo obsttrico.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro de riesgo obsttrico.

69
Consulta en la semana 38 de gestacin
Indicador Definicin operacional
Seguimiento del llenado de la historia
clnica perinatal.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se haya registrado seguimiento a los datos de la historia clnica perinatal.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se haya registrado los datos de la historia clnica perinatal o se hayan registrado
en forma parcial.
Exploracin fsica completa que
incluya toma de tensin arterial,
ganancia de peso y altura de fondo
uterino.
Se asignar valor de 5 cuando:
Se encuentre registro de exploracin fsica que incluya toma de tensin arterial,
ganancia de peso y altura de fondo uterino.
Se asignar valor de 0 cuando:
La exploracin fsica registrada no consigne estos datos o los consigne en forma
parcial.
Auscultacin de la frecuencia cardiaca
fetal.
Se asignar valor de 5 cuando:
Se haya registrado la auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se haya registrado auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal.
Revisin de estudios solicitados o
solicitud de estudios de gabinete
(ultrasonido) y laboratorio (curva de
tolerancia a la glucosa, examen
general de orina, VDRL) necesarios de
acuerdo al riesgo obsttrico.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se registre en la nota mdica la revisin de los exmenes solicitados, se justific si no
se realizaron, o si se solicitaron estudios de gabinete o de laboratorio mencionados en
caso necesario, de acuerdo al riesgo obsttrico.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se haya registrado en la nota mdica los tres puntos anteriores.
Orientacin y consejera sobre
planificacin familiar insistiendo en
periodo inter-gensico por lo menos de
dos aos.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se consigne en la nota mdica la orientacin y consejera sobre planificacin familiar,
en la que se insista en periodo inter-gensico por lo menos de dos aos.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro referente a la orientacin y consejera sobre planificacin
familiar.

70

Indicador Definicin operacional
Orientacin nutricional, recomendando
incrementar la ingesta de frutas,
verduras, carne, leche, huevo, dieta
hiposdica, lactancia materna y
cuidados del recin nacido.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se encuentre registro de orientacin nutricional que mencione algunos de los
alimentos mencionados, y sobre lactancia materna.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se registre orientacin nutricional y de lactancia materna, o se registre en forma
parcial.
Orientacin/consejera en la
identificacin de datos de alarma
(cefalea, dolor abdominal o de tipo
obsttrico, salida de lquido
transvaginal o sangrado).
Se asignar valor de 5 cuando:
Se encuentre registrada orientacin/consejera en la identificacin de datos de alarma,
como cefalea, dolor abdominal o tipo obsttrico, salida de lquido transvaginal o
sangrado).
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro de orientacin/consejera en los datos de alarma
mencionados.
Prescripcin profilctica de hierro y
cido flico.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se encuentre registro en la nota mdica de la prescripcin de hierro y cido flico.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro de la prescripcin de hierro y cido flico.
Valoracin de riesgo obsttrico (sin
riesgo obsttrico o alto riesgo) de
acuerdo al diagnstico integral, que
incluya las semanas de gestacin.
Se asignar valor de 5 cuando:
Se encuentre registro de valoracin de riesgo obsttrico.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro de riesgo obsttrico
Referencia a otra unidad para atencin
del parto.
Se consignar con valor de 5 cuando:
Se haya registrado en la nota mdica que se hizo referencia a otra unidad para
atencin del parto.
Se consignar con valor de 0 cuando:
No se haya registrado la referencia a otra unidad para la atencin del parto.

71

Consulta en la semana 41
Indicador Definicin operacional
Referencia a unidad de segundo
nivel.
Se asignar valor de 5 cuando:
Se encuentre registro en la nota mdica de la referencia a Segundo nivel.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro de la referencia a Segundo nivel.
Exploracin fsica completa que
incluya toma de tensin arterial,
ganancia de peso y altura de
fondo uterino.
Se asignar valor de 5 cuando:
Se encuentre registro de exploracin fsica que incluya toma de tensin arterial, ganancia
de peso y altura de fondo uterino.
Se asignar valor de 0 cuando:
La exploracin fsica registrada no consigne estos datos, o los consigne en forma parcial.
Auscultacin de la frecuencia
cardiaca fetal.
Se asignar valor de 5 cuando:
Se haya registrado la auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se haya registrado la auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal.


72

Referencia
Indicador Definicin operacional
Copia de referencia.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se encuentre en el expediente copia de formato de referencia.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre en el expediente copia de formato de referencia
Hoja de referencia.
Se asignar valor de 1 cuando:
En la hoja de referencia se encuentre especificado unidad que refiere, unidad a la
que se refiere, motivo de referencia y carcter de urgente o no.
Se asignar valor de 0 cuando:
En la hoja de referencia no se encuentren consignados los datos anteriores, o se
hayan registrado en forma parcial.
Identificacin de signos y
sntomas de alarma.
Se asignar valor de 5 cuando:
Se haya registrado en el formato de referencia signos y sntomas de alarma.
Se asignar valor de 0 cuando:
En el formato de referencia no se hayan registrado signos y sntomas de alarma.


73
Puerperio
Puerperio mediato 1 al 7 da
Indicador Definicin operacional
Interrogatorio.
Se asignar valor de 1 cuando:
Si en la nota mdica se registr el interrogatorio acerca de caractersticas de los loquios,
edema y cefalea.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentra en el expediente registro de los datos anteriores.
Exploracin fsica.
Se asignar valor de 5 cuando:
Si se registr en la nota mdica exploracin fsica completa que incluya toma de tensin
arterial, y temperatura.
Se asignar valor de 0 cuando:
En la nota mdica no se encuentren registrados estos datos, o estn registrados de forma
parcial.
Involucin uterina y
caractersticas de los loquios.
Se asignar valor de 5 cuando:
Se registre en la nota mdica el estado de la involucin uterina y las caractersticas de los
loquios.
Se asignar valor de 0 cuando:
Se registren los datos anteriores o se registren en forma parcial.
Orientacin/consejera en la
identificacin de datos de alarma
(cefalea, edema, sangrado
abundante o ftido, hipertermia).
Se asignar valor de 5 cuando:
Se encuentre registrada en la nota mdica orientacin/consejera en la identificacin de
datos de alarma, como cefalea, edema, sangrado abundante o ftido, hipertermia.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro en la nota mdica de orientacin/consejera con los datos de alarma
mencionados, o estn registrados en forma parcial.


74
Puerperio mediato 8 a 27 da
Indicador Definicin operacional
Interrogatorio.
Se asignar valor de 1 cuando:
Si en la nota mdica se registr el interrogatorio acerca de caractersticas de los loquios, edema y cefalea.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentra en el expediente registro de los datos anteriores.
Exploracin fsica.
Se asignar valor de 5 cuando:
Si se registr en la nota mdica exploracin fsica completa que incluya toma de tensin arterial, y
temperatura.
Se asignar valor de 0 cuando:
En la nota mdica no se encuentren registrados estos datos, o estn registrados de forma parcial.
Involucin uterina y
caractersticas de los
loquios.
Se asignar valor de 5 cuando:
Se registre en la nota mdica el estado de la involucin uterina y las caractersticas de los loquios
Se asignar valor de 0 cuando:
Se registren los datos anteriores o se registren en forma parcial.
Orientacin/consejera en la
identificacin de datos de
alarma (cefalea, edema,
sangrado abundante o
ftido, hipertermia).
Se asignar valor de 5 cuando:
Se encuentre registrada en la nota mdica orientacin/consejera en la identificacin de datos de alarma
como cefalea, edema, sangrado abundante o ftido, hipertermia.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro en la nota mdica de orientacin/consejera con los datos de alarma mencionados,
o estn registrados en forma parcial.
Orientacin en lactancia
materna exclusiva, cuidados
del recin nacido y
estimulacin temprana.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se registre en la nota mdica la orientacin en lactancia materna exclusiva, cuidados del recin nacido y
estimulacin temprana.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre en la nota mdica, registro de la orientacin anterior, o est registrada en forma parcial.
Orientacin / consejera en
planificacin familiar.
Se asignar valor de 1 cuando:
En la nota mdica se encuentre registrada orientacin/consejera acerca de planificacin familiar para
adopcin de algn mtodo anticonceptivo.
Se asignar valor de 0:
Cuando no se encuentre registrada en la nota mdica esta orientacin /consejera.

75
Puerperio tardo
Indicador Definicin operacional
Interrogatorio.
Se asignar valor de 1 cuando:
Si en la nota mdica se registr el interrogatorio acerca de caractersticas de los loquios, edema y
cefalea.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentra en el expediente registro de los datos anteriores.
Exploracin fsica.
Se asignar valor de 5 cuando:
Si se registr en la nota mdica exploracin fsica completa que incluya toma de tensin arterial, y
temperatura.
Se asignar valor de 0 cuando:
En la nota mdica no se encuentren registrados estos datos, o estn registrados de forma parcial.
Involucin uterina y
caractersticas de los loquios.
Se asignar valor de 5 cuando:
Se registre en la nota mdica el estado de la involucin uterina y las caractersticas de los loquios.
Se asignar valor de 0 cuando:
Se registren los datos anteriores o se registren en forma parcial.
Orientacin/consejera en la
identificacin de datos de
alarma (cefalea, edema,
sangrado abundante o ftido,
hipertermia).
Se asignar valor de 5 cuando:
Se encuentre registrada en la nota mdica orientacin/consejera en la identificacin de datos de alarma
como cefalea, edema, sangrado abundante o ftido, hipertermia.
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre registro en la nota mdica de orientacin/consejera con los datos de alarma
mencionados, o estn registrados en forma parcial.
Orientacin en lactancia
materna exclusiva, cuidados
del recin nacido y
estimulacin temprana.
Se asignar valor de 1 cuando:
Se registre en la nota mdica la orientacin en lactancia materna exclusiva, cuidados del recin nacido
y estimulacin temprana
Se asignar valor de 0 cuando:
No se encuentre en la nota mdica, registro de la orientacin anterior o est registrada en forma parcial.
Orientacin / consejera en
planificacin familiar.
Se asignar valor de 1 cuando:
En la nota mdica se encuentre registrada orientacin/consejera acerca de planificacin familiar para
adopcin de algn mtodo anticonceptivo
Se asignar valor de 0:
Cuando no se encuentre registrada en la nota mdica sta orientacin /consejera.

76
El nivel de medicin elegido para las variables es nominal. La ponderacin de
los tems est basada en la relacin de cada tem con las causas ms
frecuentes de muerte materna; la determinacin de esta ponderacin estuvo
basada en la opinin de expertos (dos mdicos gineco-obstetras que laboran
en instituciones hospitalarias de los Servicios de Salud de Veracruz), como
ms adelante se explica.
5.5 Tcnicas y procedimientos para la recoleccin de la
informacin
Esta etapa de la investigacin se integr por todos los pasos que permitieron
la recoleccin de los datos de las variables relacionadas con la
investigacin;
45
y que comprende tres etapas:
1) Desarrollo de los instrumentos.
2) Pruebas de validez de los instrumentos.
3) Confiabilidad de los instrumentos.
Para la construccin del instrumento de recoleccin de la informacin se
llevaron a cabo los siguientes pasos:
1. Se enlistaron las variables.
2. Anlisis de definiciones operacionales a fin de entender su significado
y la forma de medirla.
3. Eleccin del tipo de instrumentos necesarios de acuerdo a las
necesidades de la investigacin. Para este caso, se opt por una
cdula de cotejo.
4. Construccin del instrumento considerando cada variable, sus
categoras, los indicadores y la medicin para cada uno.
44

La tcnica que se utiliz para la recoleccin de datos fue la observacin de
los registros consignados en los expedientes del grupo de casos, as como
de los expedientes del grupo control.

77
La fuente de informacin para la obtencin de los datos fue el expediente
clnico, especficamente la nota mdica, y los formatos de historia clnica
perinatal, grfica de altura de fondo uterino, formato de referencia, y formato
para evaluacin de riesgo obsttrico, utilizados en la atencin de la mujer
embarazada.
El cotejo de los expedientes para el grupo de casos se realiz a partir de las
copias de los expedientes resguardados en la Coordinacin de Salud
Reproductiva de la Jurisdiccin Sanitaria V.
El cotejo del grupo control se realiz con los expedientes resguardados por el
ncleo bsico al que correspondi cada caso de muerte materna, con el fin
de cumplir con los criterios de inclusin establecidos: que preferentemente la
atencin se hubiera brindada por el mismo personal mdico, que la paciente
fuera de la misma localidad que el caso estudiado, y que la atencin se
hubiera brindado en el mismo ao en el que sucedi la muerte materna.
La eleccin de estos expedientes se realiz de forma aleatoria hasta
conseguir el nmero de expedientes requeridos.
La cdula de cotejo
Para fines prcticos, esta cdula de cotejo se dividi en dos secciones:
1. Primera parte, para la recoleccin de los datos a partir de la nota mdica
del expediente, la cual consta de siete apartados:
1) Encabezado, en el que se encuentran los datos del Instituto de Salud
Pblica, ttulo de la investigacin, fuente de donde se obtendrn los
datos, nombre del responsable del levantamiento de los datos, fecha y
folio de la cdula de cotejo.
2) Instrucciones.
3) Ficha de identificacin de la paciente, que incluye nombre, edad,
nmero de expediente, nmero de certificado de defuncin (para el

78
grupo de casos), localidad de residencia, centro de salud de
adscripcin, tiempo de traslado a la unidad de salud, ao en el que se
inici y ao en el que se termin el control.
4) Antecedentes obsttricos: nmero de embarazos, nmero de partos,
nmero de abortos, nmero de cesreas anteriores, antecedentes
patolgicos en embarazos anteriores, entre ellos: terminacin del
embarazo, lugar de atencin, personal que brind la atencin, das de
hospitalizacin y complicaciones; datos del embarazo actual.
5) Personal mdico que atendi: nombre, tipo de contratacin,
capacitacin en el manejo integral de la embarazada y el recin
nacido, y fecha de capacitacin.
6) Atencin prenatal: este apartado est dividido en seis subapartados,
para el cotejo de cada una de las consultas establecidas por la NOM
007:
a.Consulta en las primeras 12 semanas de gestacin.
b.Consulta entre la semana 22 y 24 de gestacin.
c.Consulta entre la semana 27 y 29 de gestacin.
d.Consulta entre la semana 33 y 35 de gestacin.
e.Consulta a la semana 38 de gestacin.
f.Consulta a las 41 semanas, o ms, de gestacin.
7) Puerperio: este apartado est integrado por tres secciones:
a.Atencin del puerperio mediato (consulta entre el 2 y 7 da).
b.Atencin del puerperio tardo (consulta entre el 8 y 28 da).
c.Atencin del puerperio tardo (consulta entre el 28 y 42 da).
2. Segunda parte, en la que se recolectaron los datos obtenidos de los
formatos de historia clnica perinatal, grfica de altura de fondo uterino,

79
formato de referencia, y formato para evaluacin del riesgo obsttrico,
utilizados en la atencin de la mujer embarazada.
Esta segunda parte de la lista de cotejo est integrada por seis apartados:
1) Encabezado, en el que se encuentran los datos del Instituto de Salud
Pblica, ttulo de la investigacin, fuente de obtencin de los datos,
nombre del responsable del levantamiento, fecha y folio.
2) Instrucciones.
3) Ficha de identificacin de la paciente, que incluye nombre, edad,
nmero de expediente, nmero de certificado de defuncin (para el
grupo de casos), centro de salud de adscripcin.
4) Atencin prenatal: este apartado est dividido en seis subapartados,
para el cotejo de cada una de las consultas establecidas por la NOM
007:
a.Consulta en las primeras 12 semanas de gestacin.
b.Consulta entre la semana 22 y 24 de gestacin.
c.Consulta entre la semana 27 y 29 de gestacin.
d.Consulta entre la semana 33 y 35 de gestacin.
e.Consulta a la semana 38 de gestacin.
f.Consulta a las 41 semanas o ms de gestacin.
5) Referencia: en sta se coteja si existe copia de la hoja de referencia, y
si en sta se registraron los datos de la unidad de referencia y la
unidad a la que se refiere, el motivo de referencia y la identificacin de
signos y sntomas de alarma.
En los anexos 3, 4, 5 y 6 se presentan las listas de cotejo antes
mencionadas.

80
Para el llenado de estas listas de cotejo en el apartado correspondiente al
tipo de contratacin del personal mdico, se tom de las notas mdicas el
nombre del mdico que brind la atencin mismo que se corrobor de
acuerdo al ao de atencin, con la plantilla de personal existente en el
Departamento de Recursos Humanos de la Jurisdiccin Sanitaria V , a fin
de determinar el tipo de contratacin en el momento de brindar la atencin.
Para el apartado de capacitacin del personal mdico que brind la atencin,
se tom el nombre del mdico responsable de las notas mdicas, y se
corrobor con los datos de registro de capacitacin del personal del
Departamento de Enseanza de la Jurisdiccin Sanitaria V, a fin de
determinar si dicho personal mdico recibi capacitacin y en qu fecha.
5.6 Pruebas de validez del instrumento
El instrumento debe tener dos caractersticas indispensables, que son la
validez y la confiabilidad.
La validez se refiere al grado en que el instrumento mide la variable objeto de
medicin, para lo cual hay diferentes tipos de validez, a saber:
Validez de contenido, se refiere al hecho de que el instrumento refleje un
dominio especfico del contenido que se mide. Un ejemplo de esta validez es
la validacin por expertos mtodo elegido para validar los instrumentos de
esta investigacin .
Validez de criterio, se refiere al hecho de que el instrumento se ajusta a un
criterio externo: en el caso de ajustarse al futuro, se habla de validez
predictiva; si el instrumento permite correlacionar datos en el mismo punto
del tiempo, se habla de validez concurrente.
Validez de constructo, cientficamente, es el punto de mayor importancia,
pues se refiere al grado en que una medicin del instrumento se relaciona
con otras.

81
El tipo de validacin que se realiz para las listas de cotejo diseadas en
esta investigacin fue la validacin por expertos, la cual consisti en
consultar a expertos en el tema o variable a medir, con el fin de esclarecer si
el instrumento reflejaba todos los factores y dominios importantes para el
tema que se estudia, ya que este proceso de validacin es considerado como
un proceso de certificacin que lo hace adecuado para su utilizacin.
46

Para esta validacin, las expertas consultadas fueron la Coordinadora del
Programa de Salud Reproductiva de la Jurisdiccin Sanitaria V, y la Jefa del
Departamento de Salud Reproductiva a nivel estatal, quienes son expertas
en el tema de mortalidad materna, as como en los indicadores que marca la
NOM 007 para la atencin del embarazo y puerperio para el primer nivel de
atencin, pues son quienes ante un caso de muerte materna realizan las
diferentes estrategias para el estudio del caso, entre las que se encuentran la
evaluacin del apego en la NOM 007 en la atencin brindada. Esta validacin
del instrumento se llev a cabo del 2 al 10 de marzo de 2009.
De acuerdo a las recomendaciones de una de las lectoras de este trabajo, se
consult a dos gineco-obstetras para que dieran sus observaciones en
cuanto al instrumento, y de forma especfica sobre la ponderacin de cada
tem. As que, despus de incorporar a las listas de cotejo las observaciones
de las expertas antes mencionadas, estas listas de cotejo fueron verificadas
por un gineco-obstetra adscrito al Centro de Especialidades Mdicas Doctor
Rafael Lucio, y otro adscrito al Hospital Doctor. Luis F. Nachn, a quienes
con anterioridad se les dio a conocer el proyecto, y la importancia de la
ponderacin de tems para evaluar el apego a la NOM 007 tanto en el control
prenatal como en el puerperio.
La confiabilidad de un instrumento se refiere al grado de precisin o
exactitud de la medida, es decir, la posibilidad de que si este instrumento se
aplica en forma repetida, se obtengan resultados similares.

82
Para medir la confiabilidad de las listas de cotejo propuestas para esta
investigacin se emple el procedimiento de medidas de estabilidad,
utilizando la prueba test-retest, la cual consiste en la aplicacin del
instrumento a la misma unidad de anlisis en tiempo diferente, para lo cual
se realiz el cotejo de los expedientes del grupo de casos de muerte materna
en dos ocasiones por el mismo aplicador, en este caso la investigadora;
estas aplicaciones de las listas de cotejo se realizaron por primera vez del 18
al 20 de marzo y la segunda ocasin el 24 de abril de 2009.
Los resultados de ambos cotejos se capturaron en una base de datos en
formato SPSS y Microsoft Excel, en la que se determin el porcentaje de
apego obtenido en el primero y segundo cotejos.
El total de puntos para cumplir con un apego de 100% fue de 224, en la tabla
nmero 8 se muestran los puntajes del cotejo de cada expediente en las dos
ocasiones:
Tabla 8. Porcentaje de apego a la NOM 007, prueba test-retest
para confiabilidad del instrumento. Abril de 2009
Nmero de
expediente
Primer cotejo Segundo cotejo
Total de
puntos
obtenidos
% de
apego
Total de puntos
obtenidos
% de apego
1 86 38 86 38
2 78
35
78
35
3 29
13
30
13
4 85
38
85
38
5 27
12
27
12
6 46
21
47
21
Fuente: Listas de cotejo aplicadas en prueba piloto.

83
De acuerdo con estos resultados, se obtuvo un ndice de correlacin de
Pearson de 0.99, el cual se considera muy bueno para la estabilidad de los
instrumentos.

84

5.7 Prueba piloto
La realizacin de la prueba piloto para esta investigacin consisti en la
aplicacin del instrumento en una poblacin con caractersticas similares a la
poblacin objetivo,
47
para lo cual se eligi la Jurisdiccin Sanitaria VII de
Orizaba, Jurisdiccin con caractersticas similares a la Jurisdiccin V de
Xalapa, en cuanto a la problemtica de muerte materna:
Se encuentra entre las tres Jurisdicciones con mayor RMM en los
ltimos cinco aos.
Es dependiente de los Servicios de Salud de Veracruz.
Se cuenta con personal mdico de servicio social, contrato y base,
quienes deben apegarse a la NOM 007 para la atencin de la mujer
durante el embarazo, y puerperio.
Para obtener la autorizacin para el acceso a los expedientes clnicos
necesarios para realizar esta prueba, se llevaron a cabo las gestiones
pertinentes ante las autoridades de Salud Pblica a nivel estatal, los
Servicios de Salud de Veracruz y la Jurisdiccin Sanitaria VII de Orizaba, a
travs de la Direccin del Instituto de Salud Pblica de la Universidad
Veracruzana, el cuerpo de maestros del mismo instituto y la investigadora.
El cotejo de los expedientes del grupo de casos se realiz con la copia de los
expedientes que resguarda el Departamento de Salud Reproductiva a nivel
estatal, mismo que inform que el programa de resguardo de las copias de
los expedientes de casos de muerte materna se inici hace tres aos, por lo
que se llev a cabo nicamente el cotejo de expedientes de los aos 2006,
2007 y 2008.

85
De acuerdo con el listado proporcionado por el Departamento de Salud
Reproductiva, en 2006 ocurrieron 5 casos de muerte materna; en 2007, 6
casos y en 2008, 9 casos.
De este listado proporcionado, se seleccionaron de forma aleatoria dos casos
por cada ao a travs de sorteo, proporcionando una tercera opcin en caso
de que por alguna razn no se pudiera contar con el expediente
seleccionado, lo cual ocurri con dos expedientes que no cumplan los
criterios de inclusin para la investigacin.
De esta forma se seleccionaron seis casos de muerte materna, mismos que
llevaron control prenatal en los centros de salud de Orizaba, Nogales, La
Cuesta, Chicola, Tolapa y Soledad Atzompa.
La aplicacin de las listas de cotejo a los expedientes de casos de muerte
materna de la Jurisdiccin Sanitaria VII Orizaba, se llev a cabo del 18 al 20
de marzo de 2009 en el Departamento de Salud Reproductiva, con las copias
de los expedientes que se encuentran resguardados a nivel estatal.
El cotejo de los expedientes del grupo control se realiz del 26 de marzo al 2
de abril, para lo cual se visitaron los centros de salud de Orizaba, Nogales,
La Cuesta, Chicola, Tolapa y Soledad Atzompa. Se visitaron adems los
centros de salud de Palo Verde y Tequila, puesto que los centros de salud de
Nogales y Tolapa recientemente reorganizaron su poblacin con estas
unidades de primer nivel, y en estos ltimos se encontraban los expedientes
para el levantamiento de datos.
Para la realizacin de esta prueba piloto se cont con la disposicin de la
Jefatura de la Jurisdiccin Sanitaria VII Orizaba, para permitir el acceso a las
unidades mdicas, a los registros y a los expedientes requeridos, as como la
colaboracin de los Departamentos de Enseanza y Atencin Mdica para
brindar los datos en cuanto a capacitacin y tipo de contratacin del personal
mdico que otorg la atencin.

86
El anlisis de la informacin obtenida en esta prueba piloto se realiz en una
base de datos en el programa SPSS.
Se realizaron frecuencias y porcentajes para la descripcin de la poblacin
de ambos grupos, y para establecer la asociacin entre el apego a la NOM
007 para la atencin de la mujer durante el embarazo y puerperio del
personal mdico de las unidades de primer nivel de atencin y la ocurrencia
de muertes maternas se utiliz una tabla de contingencia.
Tanto en el grupo de casos como en el grupo control, el nivel de apego
obtenido fue: no apego, por lo que no fue posible realizar la asociacin
entre variables.
Sin embargo, esta prueba piloto cumpli con la funcin de validar y verificar
la confiabilidad de las listas de cotejo diseadas, a las que slo se les
hicieron modificaciones de forma, para facilitar la recoleccin, lo cual permiti
la validacin de la base de datos diseada para el anlisis de la informacin.
De acuerdo a la experiencia de la prueba piloto, y de comn acuerdo con la
asesora y los lectores, la principal modificacin realizada a la primera lista de
cotejo fue la ampliacin del rango de semanas de gestacin para cada
consulta a fin de considerar las atenciones brindadas en los lmites marcados
por la NOM 007 en esta investigacin, quedando de la siguiente manera:
1. Consulta en las primeras 12 semanas de gestacin, se tom en cuenta
las atenciones brindadas hasta la semana 14.
2. Consulta entre la semana 22 y 24 de gestacin, se tom en cuenta
desde la semana 20, hasta la semana 25.
3. Consulta entre la semana 27 y 29 de gestacin, se consideraron las
consultas de la semana 26 a la 30.
4. Consulta entre la semana 33 y 35 de gestacin, se incluyeron las
consultas otorgadas entre la semana 31 y 36.

87
5. Consulta a la semana 38 de gestacin, se tomaron en cuenta las
consultas otorgadas en las semanas 37 a la 39.
6. Consulta a la semana 41, se incluyeron las consultas otorgadas en las
semanas 40 a 42 de gestacin.
5.8 Procedimientos para la recoleccin de la informacin
Despus de realizar los trmites correspondientes ante las autoridades del
Departamento de Salud Pblica Estatal y el Jefe de la Jurisdiccin Sanitaria
V, se obtuvieron los registros oficiales de muerte materna en los ltimos
cinco aos a nivel Jurisdiccional a travs de la Coordinacin de Salud
Reproductiva a este nivel, as como, el acceso a las carpetas de los casos de
muerte materna en los ltimos cinco aos.
Las carpetas de estas defunciones estn integradas por los formatos de
anlisis, entre los que se pueden mencionar: certificado de defuncin, estudio
epidemiolgico del caso, autopsia verbal, expediente clnico de la paciente
tanto del primero como del segundo nivel de atencin, y resumen de la
atencin recibida por cada unidad involucrada, as como el anlisis de los
eslabones crticos y el dictamen por el Comit de Muerte Materna de la
Institucin donde ocurri la muerte, y el dictamen por el Comit de Muerte
Materna Jurisdiccional, entre otros.
Esta revisin permiti seleccionar los casos que cumplieron con los criterios
de inclusin para esta investigacin, que slo fueron 21 de los 56 casos de
muerte materna registrados de 2004 a 2008.
Durante la recoleccin, uno de los principales problemas fue el acceso a los
centros de salud, siendo los centros de salud de Las Minas, Tatatila, El
Conejo y El Escobillo los que representaron mayor problema de acceso,
debido a lo difcil del camino en estas zonas.

88
En general, en las unidades visitadas se cont con una actitud cooperadora
por parte de los directores y del personal para realizar la seleccin y
bsqueda de los expedientes solicitados, as como inters en el trabajo que
se estuvo realizando. Entre stos podemos destacar los centros de salud de
Las Minas, Villa Aldama, Perote, El Escobillo, Chiconquiaco, Acajete, Vicente
Guerrero, San Isidro, Ayahualulco, Gastn Melo y Teocelo, actitud que facilit
la recoleccin de datos.
Sin embargo, en tres de los centros de salud visitados, en los que tienen
personal mdico en servicio social como directores, se mostr una actitud
desinteresada e incluso de molestia ante la revisin de expedientes, y se
pudo constatar el trato hacia la poblacin de forma poco amable.
Una de las cosas que apoyaron el levantamiento de la informacin fue la
comunicacin con los equipos zonales para la organizacin de la ruta de
recoleccin, as como la informacin de horarios de las diferentes unidades.
Una de las situaciones que retras el levantamiento fue el no encontrar a los
directores de las unidades en el da planeado, lo que implic regresar
nuevamente a estas unidades, situacin que sucedi tanto en centros de
salud rurales como en urbanos. Se destaca el caso de un centro de salud
que se tuvo que visitar en tres ocasiones porque no se encontr el director, a
pesar de tener horario de 24 horas.
La recoleccin de la informacin result afectada por la Segunda Semana
Nacional de Salud, ya que el personal de las unidades programadas en
fechas cercanas a esta semana estaba ocupado con la planeacin y
ejecucin de las actividades correspondientes.
Un aspecto importante que cabe mencionar es el relacionado con el manejo
y resguardo de los expedientes en las unidades, ya que mientras en algunas
no represent problema alguno la bsqueda de expedientes de los aos
2004 y 2005 tales como el Centro de Salud de Poxtla, Ayahualulco, El

89
Escobillo y Tonayn , en algunos otros la bsqueda de expedientes de
aos recientes, como 2007 2008, fue problemtica, sobre todo cuando el
personal de enfermera no estaba presente, situacin que propici que la
investigadora realizara personalmente la bsqueda de expedientes en estas
unidades.
Otra observacin importante respecto a los expedientes es en cuanto a su
integracin, ya que aunque evaluar este aspecto no es objetivo de esta
investigacin, llama la atencin el orden y presentacin que algunas
unidades tienen de estos expedientes, mientras que en otras este aspecto no
es importante.
En cuanto a la actitud del personal mdico frente a la presencia de muerte
materna ocurrida en la poblacin a su responsabilidad, en algunas unidades
se encontr una actitud de desinters por parte del personal, mostrando que
no es un hecho relevante ya que la muerte materna ha existido y que seguir
existiendo por mucho tiempo, situacin en la que el personal de salud no
tiene mucho qu hacer al respecto, haciendo notar adems, que el apegarse
a la normatividad existente para el control prenatal es poco importante.
Contrario a este planteamiento, en otras unidades se encontr una actitud de
preocupacin por la ocurrencia de estos casos, y empeo en realizar
acciones de mejora en el manejo de la atencin a la mujer durante el
embarazo y puerperio. Tal es el caso de la responsable del ncleo bsico en
el que se hizo el cotejo en el Centro de Salud de Villa Aldama, quien nos
mostr casos de pacientes referidas en mltiples ocasiones al segundo nivel
de atencin por mostrar datos de alarma obsttrica y en los que no recibieron
la atencin requerida por este nivel de atencin.
Para la obtencin de la informacin en cuanto a plantillas de personal y
capacitacin, se cont con el apoyo de los Departamentos de Recursos
Humanos y Enseanza de la Jurisdiccin Sanitaria V, as como el
Departamento de Enseanza del Hospital Doctor Luis F. Nachn.

90

6. RESULTADOS
Esta investigacin se llev a cabo bajo el diseo de casos y controles
propuesto en la metodologa. El grupo de casos estuvo constituido por los
expedientes de muertes maternas ocurridas en la Jurisdiccin Sanitaria V
durante los aos 2004 a 2008, que cumplieron con los criterios de inclusin
ya establecidos.
En los datos estadsticos de muertes maternas proporcionados por la
Coordinacin de Salud Reproductiva Jurisdiccional, se encontraron
registrados 56 casos, de los cuales, al realizar la revisin de cada uno de
estos expedientes, 35 de ellos se descartaron por no cumplir con los criterios
de inclusin propuestos, y que a continuacin recordamos:
Todas las defunciones de mujeres que tuvieron atencin mdica en
unidades de primer nivel de atencin de la Jurisdiccin Sanitaria V y
que contaron con expediente clnico de control prenatal y control de
puerperio de acuerdo al periodo en el que ocurri la muerte.
Que haya sido dictaminada como muerte materna por causa directa.
Que sean casos ocurridos dentro de la poblacin de responsabilidad
de la Jurisdiccin Sanitaria V, durante los aos 2004 a 2008.
Siguiendo estos criterios, se descartaron dos casos (7%) ocurridos en
unidades hospitalarias de segundo nivel de atencin de esta Jurisdiccin,
pero cuyo control prenatal se llev a cabo en unidades de primer nivel de
atencin de la Jurisdiccin Sanitaria de Martnez de la Torre.

91
Trece casos (23%) llevaron control prenatal en otras instituciones de salud,
ocho de ellos atendidos por el IMSS, tres atendidos por el ISSSTE y dos ms
en forma particular.
Ocho casos (14%) fueron dictaminados por el Comit Estatal de Muerte
Materna como muerte materna por causa indirecta, siendo las causas: en
tres casos causa accidental, dos casos por epilepsia complicada, uno por
cardiopata gentica, uno ms por aneurisma roto, y otro caso por mieloma
mltiple subyacente.
Cuatro casos (7%) se eliminaron de esta investigacin por no haber
encontrado el expediente clnico ni en la Coordinacin de Salud Reproductiva
ni en los Centros de adscripcin: stos fueron casos ocurridos en los aos
2004 y 2005, respectivamente.
Ocho de los casos registrados de muerte materna no tuvieron control
prenatal en alguna institucin de salud ni de forma particular, por lo que
tuvieron que omitirse para esta investigacin; hallazgo sin embargo muy
importante, ya que estos casos representan el 14% del total de casos de
muerte materna en los ltimos cinco aos.
As, el grupo de casos qued conformado por 21 casos (38%) de los 56
casos identificados inicialmente. Estos 21 casos estn distribuidos por ao y
por centro de salud de adscripcin, como a continuacin se presenta:

92

Tabla 9. Nmero de expedientes clnicos que integran el
grupo de casos, por ao de ocurrencia y centro de salud de
adscripcin. Julio de 2009
Ao de
ocurrencia
Centro de Salud de Adscripcin
Nmero
de casos
2004
Centro de Salud Poxtla 1
Centro de Salud Xico Viejo 1
2005
Centro de Salud Tuzamapan 1
Centro de Salud Ayahualulco 1
2006
Centro de Salud San Isidro 1
Centro de Salud Acajete 1
Centro de Salud Ayahualulco 1
Centro de Salud Teocelo 1
2007
Centro de Salud Vicente Guerrero 1
Centro de Salud El Escobillo 1
Centro de Salud El Conejo 1
Centro de Salud Coatepec 1
Centro de Salud Las Minas 1
2008
Centro de Salud Villa Aldama 1
Centro de Salud Gastn Melo (Xalapa) 1
Centro de Salud Perote 2
Centro de Salud Maraboto (Xalapa) 1
Centro de Salud Las Minas 1
Centro de Salud Coatepec 1
Centro de Salud Chiconquiaco 1
Total 21
Fuente: Expedientes de casos de muerte materna ocurridos en el periodo
2004 a 2008 en la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa. SESVER.
El grupo control se integr con expedientes de mujeres que cursaron con
embarazo, parto y puerperio satisfactorio en los ltimos cinco aos dentro de
la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa, y que cumplieron con los criterios de
inclusin que a continuacin recordamos:
Expedientes de mujeres que cursaron con embarazo, parto y
puerperio en el mismo ao del caso en estudio.

93
Expedientes de mujeres cuyo control de embarazo, y puerperio se
llev a cabo en la misma unidad de salud.
Preferentemente con edad de ms o menos cinco aos de
diferencia, con respecto a la edad del caso.
Se incluyeron cuatro expedientes por cada uno de los casos. De esta forma,
el universo de estudio qued conformado por 21 expedientes para el grupo
de casos y 84 expedientes para el grupo control, haciendo un total de 105
expedientes de los aos 2004 a 2008.
El cotejo de los expedientes de los casos se llev a cabo en la Coordinacin
de Salud Reproductiva Jurisdiccional del 19 al 28 de mayo de 2009; sin
embargo, la bsqueda de los expedientes de los aos 2004 y 2005 implic
mayor tiempo, ya que, como se mencion, el Departamento de Salud
Reproductiva Estatal inici formalmente en el ao 2006 el resguardo de copia
de expedientes de casos de muerte materna a nivel jurisdiccional y estatal.
En los centros de salud de Banderilla, Tonayn, Perote y Tatatila se realiz la
bsqueda de expedientes correspondientes a los aos 2004 y 2005, sin
lograrlo.
El cotejo de los expedientes de los controles se llev a cabo del 1 de junio al
1 de julio de 2009, periodo en el que se visitaron 20 centros de salud: en 18
de ellos se realiz el cotejo de expedientes, y en dos ms, los centros de
salud de Tepetln y Xico, se realiz la bsqueda de los casos de muerte
materna de acuerdo a los registros; sin embargo, se nos inform que el
control prenatal se llev en los Centros de Vicente Guerrero y Xico Viejo,
respectivamente.
Los centros de salud de Villa Aldama, Perote, Tatatila, Maraboto y Coatepec
se visitaron en repetidas ocasiones, ya sea por no encontrar al personal
responsable de la unidad que permitiera el acceso a los expedientes, o bien

94
porque en el horario de visita no fue posible realizar la bsqueda de
expedientes por otras actividades del personal mdico y de enfermera.
El cotejo sobre el tipo de contratacin del personal mdico que brind la
atencin tanto de casos como de controles, se realiz el 6 de julio de 2009,
en el Departamento de Recursos Humanos de la Jurisdiccin Sanitaria V.
El cotejo del personal capacitado en el manejo de la embarazada en el
momento de brindar la atencin, se realiz el 8 de julio del 2009 de acuerdo a
registros de estos datos, proporcionados por Departamento de Enseanza de
la Jurisdiccin Sanitaria V.
6.1 Descripcin general de los casos y controles
En cuanto a la edad, tanto en el grupo de casos como en el grupo de control
el rango de edad oscil entre los 15 y los 42 aos. El grupo de mujeres que
conformaron los casos y los controles presentaron las siguientes
caractersticas:
En el grupo de casos, las mujeres ms jvenes, con edad entre 15 y 18 aos
representaron el 10%, las de 20 a 35 aos, (grupo de edad considerado de
menor riesgo obsttrico), represent el 71%, y las pacientes de 40 a 42 aos
(aosas), el 5%.
En el grupo control, las mujeres de entre 15 y 18 aos representaron el 25%,
las de 20 a 35 aos el 63% y las pacientes de 40 a 42 aos el 1%.
Podemos observar, que el grupo de edad de 20 a 35 aos, considerado de
menor riesgo obsttrico, fue el de mayor porcentaje en ambos grupos; las
mujeres con edad menor a este rango (15 A 18 aos), representaron un
mayor porcentaje en el grupo control.
A continuacin se muestra la media y desviacin estndar de la edad en
ambos grupos.

95
Tabla 10. Media y desviacin estndar de la edad del grupo
de casos de muerte materna, y grupo control. 2004-2008
Caso o control Media N
Desviacin
estndar
Grupo caso 28.62 21 6.469
Grupo control 24.75 84 7.169
Total 25.52 105 7.175
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Como podemos observar, la edad promedio, en el grupo de casos fue de 29
aos y en el grupo control fue de 25 aos, sin embargo, estadsticamente
esta diferencia no fue significativa.
En cuanto al lugar de residencia, del total de los 15 municipios en los que se
presentaron los casos de muerte materna en el periodo 2004 a 2008 en la
Jurisdiccin Sanitaria V, Ayahualulco y Perote fueron los que presentaron el
mayor nmero de casos, con tres cada uno, seguidos por los municipios de
Coatepec y Xalapa, que presentaron 2 casos cada uno. Los nueve
Municipios restantes presentaron un caso cada uno.
Respecto a la distancia del domicilio al centro de salud en el que se llev el
control prenatal, en el 42 % del total de los casos el tiempo de traslado fue
entre 1 y 2 horas, el 33.3% estuvieron a menos de 30 minutos, y el 23.8%
estuvieron entre 30 minutos y menos de una hora.
En el grupo control, para el 35.7% el tiempo de traslado fue de una a dos
horas, el 34.5 % estuvo a menos de 30 minutos de distancia, y en el 29.8% la
distancia del domicilio al centro de salud fue de entre 30 minutos a menos de
una hora.
En ambos grupos podemos observar el problema de inaccesibilidad a los
servicios de salud, ya que anto en el grupo de casos como en el grupo
control, el tiempo de traslado predominante fue de entre una y dos horas a su
centro de salud de adscripcin unidades de primer nivel, que en su
mayora no son resolutivas para la atencin del parto o bien de alguna
emergencia obsttrica , sin una diferencia estadsticamente significativa

96
entre los tiempos de traslado entre ambos grupos, as que si consideramos
este tiempo ms el tiempo de traslado a una unidad de segundo y tercer nivel
de atencin, este factor representa un foco rojo para las acciones contra la
muerte materna.
En cuanto a los antecedentes gineco-obsttricos, a continuacin se
presentan una tabla comparativa con el nmero de gestaciones, partos,
cesreas y abortos, as como los antecedentes patolgicos en embarazos
anteriores, en ambos grupos.
Tabla 11. Nmero y porcentaje de gestaciones y partos en el grupo de
casos y controles de esta investigacin. Julio de 2009
Nmero
de
Gestas
Caso % Control %
Nmero
de
partos
Caso % Control %
0 5 23.8 12 14.3
1 4 19.0 28 33.3 1 4 19.0 24 28.6
2 6 28.6 16 19.0 2 2 9.5 9 10.7
3 3 14.3 15 17.9 3 5 23.8 13 15.5
4 4 19.0 6 7.1 4 2 9.5 3 3.6
5 1 4.8 6 7.1 5 2 9.5 3 3.6
6 1 4.8 2 2.4 6 0 0.0 1 1.2
7 1 4.8 7 8.3 7 0 0.0 5 6.0
8 1 4.8 3 3.6 8 1 4.8 2 2.4
10 0 0.0 1 1.2 10 0 0.0 1 1.2
Total 21 100 84 100 Total 21 100 84 100
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Como podemos observar, el 28.6% del grupo de casos estuvo representado
por mujeres secundigestas, mientras que en el grupo control el mayor
porcentaje estuvo formado por mujeres primigestas. Llama la atencin que
en el grupo de casos las mujeres multigestas (ms de tres gestas)
representan el 38.2%, mientras que las primigestas, secundigestas y
trigestas conforman el 62.2%, distribucin contraria a lo que se esperara

97
considerando a la multiparidad como factor de riesgo para complicaciones
obsttricas.
En cuanto al nmero de partos, llama la atencin que en el grupo de casos el
mayor porcentaje de mujeres estuvo representado por mujeres nulparas
(23.8%), siendo equivalente al porcentaje de mujeres con tres partos;
mientras que en el grupo control, las mujeres primparas fueron las que
integraron el mayor porcentaje con un 28.6 %.
A continuacin se presenta una tabla comparativa con el nmero de abortos
y nmero de cesreas en los casos y controles.
Tabla 12. Nmero y porcentaje de abortos y cesreas en el grupo de casos y
controles. Julio de 2009
Nmero
de
abortos
Casos % Control %
Nmero
de
cesreas
Caso % Control %
0 19 90.5 57 67.9 0 13 61.9 46 54.8
1 2 9.5 13 15.5 1 5 23.8 16 19.0
2 0 0.0 2 2.4 2 2 9.5 4 4.8
5 0 0.0 1 1.2 3 1 4.8 1 1.2
Sin
registro
0 0.0 11 13.1 Sin registro 0 0.0 17 20.2
Total 21 100.0 84 100.0 Total 21 100.0 84 100.0
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Con relacin al nmero de abortos, del total de ambos grupos, el mayor
porcentaje estuvo integrado por mujeres que no tuvieron ningn aborto,
siendo para el grupo de casos un 90.5% y para el grupo control con 67.9%.
Respecto a cesreas previas, el grupo de mujeres sin este antecedente
integr el mayor porcentaje, en el grupo de los casos con un 61.9% y en el
grupo control con un 54.8%.
Durante el cotejo de expedientes se encontr un problema de sub-registro de
varios datos importantes de las pacientes, entre stos los antecedentes

98
gineco-obsttricos que se hacen evidentes en la tabla anterior, en la que el
sub-registro en cuanto al nmero de abortos ocupa un 13.1% y del nmero
de cesreas ocupa el 20.2 %, ambos en el grupo de controles. Esta omisin
afecta de forma importante la valoracin del riesgo obsttrico y la toma de
acciones para el manejo de las pacientes.
En la siguiente tabla se muestra la media y desviacin estndar de los
antecedentes gineco-obsttricos comentados anteriormente.
Tabla 13. Media y desviacin estndar de los antecedentes gineco-
obsttricos analizados en el grupo de casos y controles de esta
investigacin
Antecedentes
Obsttricos
Caso Control
Media
Desviacin
estndar
Media
Desviacin
estndar
Nmero de gestas 3.19 1.99 3.02 2.22
Nmero de partos 2.33 2.10 2.40 2.32
Nmero de abortos 0.10 0.30 0.30 0.73
Nmero de cesreas 0.57 0.87 0.40 0.67
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
El ltimo de los antecedentes gineco-obsttricos analizados en esta
investigacin es la presencia de antecedentes patolgicos en embarazos
anteriores. Al respecto, encontramos lo siguiente:
En el grupo de casos, los antecedentes patolgicos registrados fueron:
aborto en un 4.8% y preeclampsia en un 4.8%; 19% neg haber presentado
algn antecedente patolgico en embarazos anteriores, 19% de estas
mujeres fueron primigestas y en un 52.4% no se encontr registro de estos
datos.
En el grupo control, los antecedentes registrados fueron: el aborto en 6%, la
multiparidad en 3.6%, y preeclampsia en 2.4%. Otros antecedentes como
bito fetal, muerte perinatal, cesrea iterativa, desproporcin cefaloplvica y
periodo intergensico corto se presentaron en 1.2%. El 33.3% de las
pacientes fueron primigestas; 14.3 % de las mujeres en este grupo negaron

99
algn antecedente patolgico en embarazos anteriores y el sub-registro de
este dato en este grupo fue del 34.5%.
En cuanto al inicio del control prenatal, de acuerdo a los parmetros que
marca la NOM 007, se encontr que en el grupo de los casos el 52% inici su
control prenatal antes de las 12 semanas de gestacin; 38% entre las
semanas 22 y 24; 5% entre la semana gestacional 27 y 29, y 5% en la
semana 38. Este ltimo caso llama la atencin ya que la primera consulta de
control prenatal se realiz a las 38 semanas de gestacin: fue un caso de
Apanteopan, municipio de Ayahualulco, cuyo centro de salud de adscripcin
fue San Isidro.
Para el grupo control, el 67% de las pacientes inici el control prenatal antes
de las 12 semanas de gestacin; 27% entre las semanas 22 y 24; 4% entre
las 27 y 29 semanas de gestacin y 2% entre las semanas 33 y 35.
El nmero de consultas de control prenatal que se brindaron fue:
En el grupo de los casos: 14% una consulta, 9% dos consultas, 29% tres
consultas, 24% cuatro consultas y 24% cinco consultas, con un promedio de
tres consultas de control prenatal por mujer.
En el grupo control: 3% tres consultas, 17% dos consultas, 25% tres
consultas, 21% cuatro consultas, 29 % cinco consultas y 5% seis consultas,
con un promedio de cuatro consultas de control prenatal por mujer.
La resolucin del embarazo en el grupo de los casos fue:
33% cesrea, 29% parto eutcico, 24% parto distcico, 5% termin en aborto
y 9% de los casos hubo muerte in tero por fallecimiento de la madre.
En el grupo control, la resolucin del embarazo fue en 32% parto eutcico,
13% parto distcico, 21% termin en cesrea, 1% en aborto y hay un sub-
registro de este dato en un 33%.

100
La atencin del parto en el grupo de casos fue: en 76% en alguna unidad de
salud y fueron casos atendidos por personal mdico, y 24% fue atendido en
su hogar por personal emprico.
Para el grupo control las cifras son: 54% de partos fueron atendidos en
alguna unidad de salud por personal mdico, 13% fueron atendidos en su
hogar por personal emprico, y hay 33% de sub-registro de este dato.
En el grupo control, el promedio de consultas de puerperio fue de 0.58. Cabe
destacar que en cuanto al seguimiento del control tanto de embarazo como
de puerperio, se verific en los expedientes si haba alguna nota de visita
domiciliaria que justificara cualquier situacin por la que la paciente no
acuda; sin embargo, no se encontr ninguna nota de visita domiciliaria a
este respecto en los expedientes cotejados.
6.2 Descripcin general del personal mdico que brind la
atencin a ambos grupos
Esta descripcin se realiz considerando el tipo de contratacin al momento
de brindar la atencin, y la capacitacin recibida en torno al manejo de la
atencin de la mujer durante el embarazo y puerperio, de forma previa a la
atencin realizada.
Antes de mencionar los resultados obtenidos para este punto, cabe hacer la
aclaracin de que en cuatro (22%) de los 18 centros de salud incluidos en
esta investigacin, no fue posible cotejar los cuatro expedientes de control
atendidos por el mismo mdico que atendi el caso de muerte materna, por
lo que se completaron con expedientes de otro ncleo bsico, que cubriera
los criterios de inclusin para realizar el cotejo.
Del total de mdicos que brindaron la atencin mdica al grupo de casos,
42.9% fueron mdicos de base, 28.6% fueron mdicos de contrato y otro
28.6% fueron mdicos en servicio social.

101
En el grupo control, del total de mdicos que brindaron la atencin, el 39.3%
fueron mdicos de base, 34.5% mdicos de contrato y 26.2% mdicos en
servicio social.
En cuanto a la capacitacin recibida de manera previa a la atencin brindada
a las mujeres en estudio: de acuerdo a los registros proporcionados por el
Departamento de Enseanza de la Jurisdiccin Sanitaria V y a los registros
de capacitacin y acreditacin del Departamento de Enseanza del Hospital
Doctor Luis F. Nachn, slo un mdico recibi capacitacin de forma previa
a la atencin mdica brindada. Es el caso de un mdico del Centro de Salud
Perote, quien asisti y acredit el Curso-taller de Atencin integral de la
embarazada y el recin nacido, impartido en el Centro Estatal de
Capacitacin Doctor Luis F. Nachn. Este mdico brind la atencin
prenatal a un caso de muerte materna en el ao 2008 y a tres pacientes
incluidas en el grupo control.
6.3 Evaluacin del apego a la NOM 007 para la atencin de
la mujer durante el embarazo y puerperio en la
Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa
A continuacin se presenta el anlisis del apego encontrado en los
expedientes cotejados, para lo cual recordaremos la definicin operacional
de apego utilizada para esta investigacin se consider que:
Hay apego en aquellos casos en los que se haya cumplido con los
indicadores que marca la NOM 007 por arriba del 85%.
Apego deficiente en aquellos casos en los que se cumpla con 60% al 85%
de los indicadores requeridos por la NOM 007.
No hay apego cuando se cumpla con los indicadores establecidos por la
NOM 007 en 59% o menos.

102
Para analizar la asociacin entre el no apego y los casos de muerte materna
se utilizaron tablas de contingencia, en las que las celdas estuvieron
distribuidas de la manera siguiente:
Tabla 14. Tabla de contingencia, apego-muerte materna.
Julio de 2009
Apego
Muerte materna

Casos Controles Total
Sin apego
a b F1(a+b)
Con apego
c d F2(c+d)
Total C1=(a+c) C2=(b+d) n
a: casos de muerte materna sin apego, b: controles sin apego, c: casos con apego,
d: controles con apego, C1: total de casos, C2: total de controles, F1: total de
sujetos expuestos, F2: total de sujetos no expuestos.
4.3.1.Apego general
Se ha llamado apego general, a la evaluacin del proceso de atencin de la
mujer desde la primera atencin prenatal hasta la ltima atencin del
puerperio, y en caso de que no se haya tenido atencin del puerperio, hasta
la ltima consulta mdica que haya recibido. Se incluyen en esta evaluacin
los puntos que marca la NOM 007 para cada consulta, incluyendo
actividades de promocin y orientacin a la paciente, especficos para cada
momento de la atencin.
Los resultados de esta evaluacin fueron los siguientes:

103

Tabla 15. Porcentaje y nivel de apego general a la NOM 007 en
unidades de primer nivel de atencin 2004 a 2008
Nivel de apego Casos Controles % casos % controles
Sin apego
Menos de 60%
18 77 86 92
Apego deficiente
60-85%
3 7 14 8
Total
21 84 100 100
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Para fines del anlisis de asociacin, la informacin obtenida se organiz en
una tabla tetracrica, quedando de la siguiente manera:
Tabla 16. Apego general a la NOM 007 en los Centros de
Salud Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa 2004 a 2008
Apego Casos Controles Total
Sin apego 18 77 95
Con apego
deficiente
3 7 10
Total 21 84 105
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
El clculo de las tasas de exposicin entre casos y controles es el siguiente:
Tasa Exposicin en casos =a/(a+c)= 18/(18+3)=0.85
Tasa Exposicin en controles =b/ (b+d)= 77/(77+7)=0.92
De acuerdo con estos resultados, los casos estuvieron menos expuestos al
no apego a la NOM 007 en el control prenatal, que el grupo control.
La razn de productos cruzados para calcular la asociacin entre no apego y
los casos de muerte materna, se hizo de la siguiente manera: a x d / b x c =
126/231= 0.55
El anlisis de esta tabla es:

104
OR= 0.55 (0.11 a 2.98)
Intervalo de confianza de 95%
Chi cuadrada 0.69
p= 0.4059
Los datos recabados no aportan evidencia suficiente para decir que la falta
de apego a la NOM 007 est asociada con un resultado de muerte materna,
en este estudio.
A fin de hacer un anlisis ms preciso en cuanto al apego encontrado, se
analiz de forma independiente el apego en el control prenatal y en el control
de puerperio.
4.3.2. Apego en el control prenatal
En este periodo de atencin, los porcentajes y niveles de apego encontrados
fueron los siguientes:
Tabla 17. Porcentaje y nivel de apego a la NOM 007 en el control
prenatal en unidades de primer nivel de atencin de la
Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa 2004 a 2008
Nivel de apego Casos Controles % casos % controles
Sin apego
Menos de 60%
20 78 95 93
Apego deficiente
60-85%
1 6 5 7
Total 21 84 100 100
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.

105
Estos datos se analizaron en busca de asociacin en la siguiente tabla:
Tabla 18. Apego a la NOM 007 en el control prenatal en
unidades de primer nivel de atencin de la Jurisdiccin
Sanitaria V Xalapa 2004 a 2008
Apego Casos Controles Total
Sin apego 20 78 98
Con apego
deficiente
1 6 7
Total 21 84 105
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
El clculo de las tasas de exposicin entre casos y controles:
Tasa Exposicin en casos =a/(a+c)= 20/(20+1)= 0.95
Tasa Exposicin en controles =b/ (b+d)= = 78/(78+6)= 0.92
Estas tasas de exposicin reflejan que los casos estuvieron expuestos al no
apego en el 95%, mientras que los controles en 92%.
La razn de productos cruzados para calcular la asociacin entre no apego y
los casos de muerte materna, se hizo de la siguiente manera: a x d / b x c =
120/78= 1.53
El anlisis de esta tabla es:
OR= 1.53 (0.16 a 35.86)
Intervalo de confianza de 95%
Chi cuadrada 0.15
p=0.6956
Con los datos encontrados en la evaluacin de este periodo de atencin, no
se apoya la asociacin entre el no apego a la NOM 007 y la ocurrencia de
muerte materna.

106
4.3.3. Apego en el control del puerperio
En este periodo de atencin, los porcentajes de apego encontrados tanto en
el grupo de casos como en el grupo control, estuvieron por debajo del 60%
de apego a la NOM 007, tanto de los casos como de los controles, por los
que el nivel de apego encontrado en ambos grupos fue no apego.
Tabla 19. Porcentaje y nivel de apego en el control del
puerperio a la NOM 007 en unidades de primer nivel de
atencin 2004 a 2008
Nivel de apego Casos Controles
% de
casos
% de
controles
Sin apego
Menos de 60%
21 84 100 100
Total 21 84 100 100
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Debido a estos porcentajes y niveles de apego, no es posible buscar la
asociacin entre apego y muerte materna en este periodo; sin embargo, vale
la pena comentar que el nivel mximo encontrado en el grupo de casos fue
13% y para el grupo control 40%, niveles muy por debajo de lo esperado.
6.4. Apego en aspectos fundamentales de la NOM 007
para la deteccin y manejo de riesgos
De acuerdo con los objetivos de esta investigacin, se realiz una
ponderacin por expertos de los tems que se consideraron ms importantes
para la deteccin, diagnstico y manejo de las complicaciones obsttricas,
como son:
Registro e interpretacin de signos vitales, exploracin y deteccin de signos
y sntomas de alarma, orientacin a la paciente para la identificacin de estos
signos y sntomas, registro de diagnstico integral que incluya riesgo
obsttrico, y la toma de acciones de acuerdo al riesgo detectado, entre

107
algunos otros; ponderacin en la que se basa el anlisis de apego que a
continuacin se presenta, y que est organizado de la siguiente manera:
En primer lugar se presentan los niveles de apego encontrados de manera
general, incluyendo control prenatal y puerperio; posteriormente se analiza el
apego en forma independiente en cada uno de estos periodos, y finalmente,
a fin de realizar una evaluacin ms precisa, se analiza el apego por
consulta.
6.4.1 Apego general
Tabla 20. Porcentaje y nivel de apego general a la
NOM 007 en unidades de primer nivel de atencin
2004 a 2008
Nivel de
apego
Casos Controles
% de
casos
% de
controles
Sin apego
Menos de
60%
18 84 86 100
Apego
deficiente
60-85%
3 _ 14 _
Total 21 84 100 100
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Estos datos, organizados en una tabla tetracrica, se presentan de la manera
siguiente:
Tabla 21. Apego a la NOM 007 en el control prenatal
en los Centros de Salud Jurisdiccin Sanitaria V
Xalapa 2004 a 2008
Apego Casos Controles Total
Sin apego 18 84 102
Con apego
deficiente
3 - 3
Total 21 84 105
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.

108
El anlisis de esta tabla mediante la prueba exacta de Fisher result en un
valor de significancia p=0.007, lo que apoya el hecho de que se encuentre
ms apego a la NOM 007 en los casos de muerte materna que en los
controles, de acuerdo a los puntos de la NOM 007 con mayor ponderacin
para este estudio. Por lo tanto, no hay relacin alguna entre no apego y
muerte materna, explicado fundamentalmente porque tanto en casos como
en controles no hay apego.
6.4.2 Apego a la NOM 007 en el control prenatal
Los datos que arroj el cotejo de expedientes en este periodo de atencin,
son los siguientes:
Tabla 22. Porcentaje y nivel de apego a la NOM 007
en el control prenatal en unidades de primer nivel
de atencin de la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa
2004 a 2008
Nivel de
apego
Casos Controles
% de
casos
% de
controles
Sin apego
Menos de
60%
17 78 91 93
Apego
deficiente
60-85%
4 6 19 7
Total 21 84 100 100
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Para fines de anlisis de asociacin, esos niveles se presentan en la
siguiente tabla tetracrica:

109
Tabla 23. Apego a la NOM 007 en el control prenatal en
Centros de Salud de la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa
periodo 2004 a 2008
Apego Casos Controles Total
Sin apego 17 78 95
Con apego
deficiente
4 6 10
Total 21 84 105
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Clculo de las tasas de exposicin entre casos y controles:
Tasa de Exposicin en casos =a/(a+c)= 17/17+4= 0.80
Tasa de Exposicin en controles =b/ (b+d)= 78/(78+6)= 0.92
Estos resultados muestran que el grupo control estuvo ms expuesto al no
apego a la NOM 007 que el grupo de casos.
La razn de productos cruzados es: a x d / b x c = 102/312= 0.32.
El anlisis de esta tabla es:
OR= 0.33 (0.07 a 1.57)
Intervalo de confianza de 95%
Chi cuadrada 2.76
p=0.06
Este anlisis nos da por resultado que el control prenatal sin apego a la NOM
007 no tiene asociacin estadsticamente significativa con los casos de
muerte materna.

110
6.4.3 Apego a la NOM 007 en el control del puerperio
Para el anlisis del apego en la atencin a este periodo, se encontr que en
el grupo de casos el porcentaje de apego fue de 0 a 17%, mientras que en el
grupo control, el porcentaje de apego fue de 0 a 38%. Para ambos casos no
existe apego en el total de ambos grupos.
Tabla 24. Casos y controles segn nivel de apego a
la NOM 007 en el control del puerperio en unidades
de primer nivel de atencin 2004 a 2008
Nivel de
apego
Casos Controles
% de
casos
% de
controles
Sin apego
Menos de
60%
21 84 100 100
Total
21 84 100 100
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Debido a estos porcentajes no se realiza el anlisis de asociacin entre el no
apego a la NOM 007 y los casos de muerte materna.
Sin embargo, es importante comentar que, en los dos apartados analizados
en la atencin del puerperio, ambos grupos estn en un 100% de no apego.
6.4.4 Apego a la NOM 007 en el control prenatal consulta 1
Los resultados obtenidos del cotejo de expedientes en este periodo de
atencin son los siguientes:

111

Tabla 25. Casos y controles segn de apego a la
NOM 007 en la consulta 1 del control prenatal en
unidades de primer nivel de atencin 2004 a 2008
Nivel de
apego
Casos Controles
% de
casos
% de
controles
Sin apego
Menos de
60%
21 77 100 92
Apego
deficiente
60-85%
_ 7 _ 8
Total 21 84 100 100
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Estos datos, organizados en una tabla tetracrica, se encuentran de la
siguiente manera:
Tabla 26. Casos y controles segn apego a la NOM 007
en el control prenatal en unidades de primer nivel de
atencin de la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa periodo
2004 a 2008
Apego Casos Controles Total
Sin apego 21 77 92
Con apego
deficiente
_ 7 8
Total 21 84 105
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Aunque el total de los casos estuvo expuesto al no apego a la NOM 007 en
esta consulta lo que se podra entender como un factor de riesgo para
muerte materna, la prueba de Fisher nos arroja un valor de p=0.3401, lo
que demuestra que, de acuerdo a los datos ya comentados, esto no es
estadsticamente significativo.


112
6.4.5 Apego a la NOM 007 en el control prenatal consulta 2
En esta consulta se encontr un nivel de apego deficiente de 29%, y un 71%
de no apego.
Para el grupo control, se registr apego en 1.2%, apego deficiente de 30%, y
sin apego del 68.8%.
Tabla 27. Casos y controles segn nivel de apego a la
NOM 007 en la consulta 2 del control prenatal en
unidades de primer nivel de atencin 2004 a 2008
Nivel de apego Casos Controles
% de
casos
% de
controles
Sin apego
Menos de 60%
15 59 71 70
Apego deficiente
60-85%
6 25 29 30
Total 21 84 100 100
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Para el anlisis de asociacin se presentan los datos en la siguiente tabla
tetracrica:
Tabla 28. Casos y controles segn apego a la NOM 007
en la consulta 2 de control prenatal en los Centros de
Salud de la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa 2004 a 2008
Apego Casos Controles Total
Sin apego 15 59 74
Con apego
deficiente
6 25 31
Total 21 84 105
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Clculo de las tasas de exposicin entre casos y controles:
Exposicin en casos =a/(a+c)= 15/(15+6)= 0.70
Exposicin en controles =b/ (b+d)= 59/ (59+2)= 0.70

113
Las tasas de exposicin para ambos grupos fue igual, es decir ambos grupos
estuvieron expuestos en 70% al no apego a la NOM 007 en el control
prenatal.
La razn de productos cruzados es: a x d / b x c = 375/354= 1.05
El anlisis de esta tabla es:
OR= 1.06 (0.33 a 3.48)
Intervalo de confianza de 95%
Chi cuadrada 0.01 (0.91)
p= 0.91
De acuerdo con los resultados encontrados en esta consulta, no fue posible
asociar estadsticamente el no apego a la NOM 007 con la muerte materna.
6.4.6 Apego a la NOM 007 en el control prenatal consulta 3
El porcentaje y nivel de apego encontrados en esta consulta se muestran a
continuacin:
Tabla 29. Casos y controles segn nivel de apego a la NOM
007 en la consulta 3 del control prenatal en unidades de
primer nivel de atencin 2004 a 2008
Nivel de apego Casos Controles
% de
casos
% controles
Sin apego
Menos de 60%
18 59 86 70
Apego deficiente
60-85%
3 24 14 29
Apego
Ms de 85%
_ 1 _ 1
Total 21 84 100 100
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.

A fin de realizar el anlisis de asociacin, se hace la distribucin de estos
datos de la siguiente manera:

114
Tabla 30. Casos y controles segn apego a la NOM 007
en la consulta 3 de control prenatal en unidades de
primer nivel de atencin 2004 a 2008
Apego Casos Controles Total
Sin apego 18 59 77
Con apego y
apego
deficiente
3 25 28
Total 21 84 105
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Clculo de las tasas de exposicin entre casos y controles:
Exposicin en casos =a/(a+c)= 18/(18+3)= 0.85
Tasa Exposicin en controles =b/ (b+d)= 59/(59+25)=0.70
Estos resultados indican que el grupo de casos estuvo ms expuesto al
control prenatal sin apego a la NOM 007 (85%), que el grupo control.
La razn de productos cruzados es: a x d / b x c = 450/177=2.54
El anlisis de esta tabla es:
OR= 2.54 (0.62 a 11.96)
Intervalo de confianza de 95%
Chi cuadrada 2.06
p=0.17
El porcentaje de expedientes sin apego result de 85% en los casos y 70%
en los controles, sin llegar a asociarse estadsticamente.


115
6.4.7 Apego a la NOM 007 en el control prenatal consulta 4
El nivel de apego encontrado fue: apego deficiente de 4.8% y de no apego
de 95.2%, en ambos casos.
Tabla 31. Casos y controles segn nivel de apego a la NOM
007 en la consulta 4 del control prenatal en unidades de
primer nivel de atencin de la Jurisdiccin Sanitaria V
Xalapa, 2004 a 2008
Nivel de apego Casos Controles
% de
casos
% de
controles
Sin apego
Menos de 60%
20 80 95 95
Apego deficiente
60-85%
1 4 5 5
Total 21 84 100 100
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Ahora se presentan estos datos organizados en una tabla tetracrica para el
anlisis de asociacin:
Tabla 32. Casos y controles segn apego a la NOM 007
en la consulta 4 de control prenatal en en unidades de
primer nivel de Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa, 2004 a
2008
Apego Casos Controles Total
Sin apego 20 80 100
Con apego
deficiente
1 4 5
Total 21 84 105
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Clculo de las tasas de exposicin entre casos y controles:
Exposicin en casos =a/(a+c)= 20/(20+1)= 0.95
Tasa Exposicin en controles =b/ (b+d)= =80/(80+4)= 0.95

116
De acuerdo con estos resultados, ambos grupos estuvieron expuestos en un
95% a una atencin sin apego a la NOM 007 en el control prenatal.
La razn de productos cruzados es: a x d / b x c = 80/80= 1
El anlisis de esta tabla es:
OR= 1 (0.10 a 24.83)
Intervalo de confianza de 95%
Chi cuadrada: No puede calcularse
Estos datos nos indican que el no apego a la NOM 007 durante la atencin
de los casos en la cuarta consulta de control prenatal no est asociado con la
muerte materna.
6.4.8 Apego a la NOM 007 en el control prenatal consulta 5
En esta consulta, el nivel de apego encontrado fue:
En el grupo de casos, 14% de apego deficiente y 86% de no apego.
Para el grupo control, apego deficiente en 21% y 79% sin apego.
Tabla 33. Casos y controles segn nivel de apego a la NOM
007 en la consulta 5 del control prenatal en unidades de
primer nivel de atencin de la Jurisdiccin Sanitaria V
Xalapa, 2004 a 2008
Nivel de apego Casos Controles
% de
casos
% de
controles
Sin apego
(Menos de 60%)

18 66 86 79
Apego deficiente
(60-85%)

3 18 14 21
Total 21 84 100 100
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.


117
Tabla 34. Casos y controles segn apego a la NOM 007
en la consulta 5 de control prenatal en Centros de Salud
de la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa 2004 a 2008
Apego Casos Controles Total
Sin apego 18 66 84
Con apego
deficiente
3 18 21
Total 21 84 105
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Clculo de las tasas de exposicin entre casos y controles:
Exposicin en casos =a/(a+c)= 1/(18+3)= 0.85
Tasa Exposicin en controles =b/ (b+d)= 66/(66+18)= 0.79
La exposicin al control prenatal sin apego a la NOM 007 result mayor en el
grupo de casos con un 85%.
La razn de productos cruzados es: a x d / b x c = 324/198= 1.6
El anlisis de esta tabla es:
OR= 1.64 (0.39 a 7.87)
Intervalo de confianza de 95%
Chi cuadrada: 0.54
p=0.54
Con respecto a estos datos, podemos decir que el no apego a la NOM 007
en la atencin de los casos durante la quinta consulta de atencin prenatal
aument 1.64 veces la posibilidad de que sufrieran muerte materna, con un
valor de p de 0.54, lo que indica que se trata de una asociacin
estadsticamente no significativa.

118
6.4.9 Apego a la NOM 007 en la identificacin del riesgo
obsttrico y las acciones realizadas de acuerdo a este riesgo
En cuanto al registro que hace el personal mdico del riesgo obsttrico (ya
sea bajo, mediano o alto de acuerdo al formato de riesgo obsttrico) por
consulta de control prenatal, y la realizacin de acciones de acuerdo al riesgo
obsttrico identificado, se encontr lo siguiente:
Tabla 35. Registro de riesgo obsttrico en las unidades de primer nivel
de atencin de la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa, 2004 a 2008
Consulta Casos Controles
Consultas
registradas
Riesgo
obsttrico
registrado
% de
registr
o
Consultas
otorgadas
Riesgo
obsttrico
registrado
% de
registro
Consulta 1 11 5 45 56 16 19
Consulta 2 17 7 41 69 29 42
Consulta 3 16 7 44 67 33 49
Consulta 4 9 5 55 63 26 41
Consulta 5 13 4 31 47 26 55
Total
66 28 42 302 130 43
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Como podemos observar, el porcentaje de registro del riesgo obsttrico, es
menor al 50% de las consultas otorgadas en ambos grupos; sin embargo,
hay un discreto mayor registro en el grupo de los controles.
Del total de casos con registro de riesgo obsttrico, se registr alto riesgo en
60% en la consulta 1; 43% en la consulta 2; 57% en la consulta 4, y 25% en
la consulta 5.

119
En el grupo control, del total de registros de riesgo obsttrico, el porcentaje
de alto riesgo fue el siguiente: 19% en la consulta 1; 24% en la consulta 2;
36% en la consulta 3; 27% en la consulta 4, y 24. % en la consulta 5.
Un hecho que se observ durante el cotejo es que no hay un seguimiento
adecuado en cuanto a la determinacin del riesgo obsttrico, ya que se
encuentran registros de alto riesgo que en la consulta siguiente se
determinan como sin riesgo o de bajo riesgo, sin justificar el cambio en la
nota mdica o en el formato de registro de riesgo obsttrico.
Los resultados sobre si se registr la realizacin de acciones de acuerdo al
riesgo obsttrico registrado, se presentan a continuacin.
Tabla 36. Registro de acciones de acuerdo a riesgo obsttrico en las
unidades de Primer nivel de atencin de la Jurisdiccin Sanitaria V
Xalapa, 2004 a 2008
Consulta
Casos Controles
Riesgo
obsttrico
registrado
Registro
de
acciones
correspon
dientes
% de
registro
Riesgo
obsttrico
registrado
Registro
de
acciones
correspon-
dientes
% de
registro
Consulta 1 5 4 80 16 16 100
Consulta 2 7 7 100 29 24 83
Consulta 3 7 6 86 33 26 79
Consulta 4 5 5 100 26 20 61
Consulta 5 4 4 100 26 23 88
Total 28 26 93 130 109 84
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Con base en estos resultados podemos decir que cuando se registra el
riesgo obsttrico, no se consigna al 100% la realizacin de acciones
correspondientes al riesgo obsttrico identificado, de esta forma, la
identificacin del riesgo obsttrico pierde valor, ya finalmente la toma de

120
acciones especficas de acuerdo al riesgo detectado es la parte ms
importante de realizas esta valoracin. En esta investigacin, hubo mayor
registro de acciones en el grupo de casos.
6.4.11 Apego a la NOM 007 por el personal mdico de cada
centro de salud
En cuanto al apego por unidad de salud, tenemos lo siguiente.
Tabla 37. Nivel de apego a la NOM 007 del personal
mdico por unidad de primer nivel de atencin.
Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa, 2004 a 2008
Nivel de apego
Centro de Salud
de adscripcin
Caso
Control
Total
Apego deficiente
Coatepec 1 0 1
Las Minas 1 0 1
Perote 1 0 1
Poxtla 1 0 1
San Isidro 0 1 1
Villa Aldama 1 0 1
Total 5 1 6
Sin apego
Acajete 1 4 5
Ayahualulco 2 8 10
Chiconquiaco 1 4 5
Coatepec 1 8 9
Maraboto 0 4 4
El Conejo 1 4 5
El Escobillo 1 4 5
Gastn Melo 1 4 5
Las Minas 0 4 4
Maraboto 1 0 1
Perote 1 8 9
Poxtla 0 4 4
San Isidro 1 3 4
Tatatila 1 4 5
Teocelo 1 4 5
Tuzamapan 1 4 5
Vicente Guerrero 1 4 5
Villa Aldama 0 24 24
Xico Viejo 1 4 5
Total 16 83 99
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.

121
El porcentaje de no apego oscil entre un 3% y un 59%, tanto en el grupo de
casos como en el grupo control, mientras que en las unidades cuyo personal
mdico registr apego deficiente, el porcentaje encontrado fue desde el 60%
al 72%.
6.4.12 Apego a la NOM 007 de acuerdo a la capacitacin del
personal mdico
En cuanto a capacitacin del personal mdico, como ya se mencion en la
descripcin de este personal, slo un mdico tuvo capacitacin previa al
momento de brindar la atencin. ste mdico brind atencin a uno de los
casos de muerte materna, con un porcentaje de apego de 29%
correspondiente a nivel no apego.
Los controles atendidos por este mdico, tuvieron un porcentaje de apego de
30, 54 y 58%, correspondiente a No apego en los tres controles.
Tabla 38. Nivel de apego a la NOM 007 de acuerdo a la capacitacin
del personal mdico en unidades de primer nivel de la Jurisdiccin
Sanitaria V Xalapa en el periodo 2004 a 2008
Nivel de
apego Gral.
Mdico
capacitado Caso
% Mdico
capacitado
Con
trol
%
Total
Sin apego
No 15 71% No 80 95% 95

S 1 5% S 3 4% 4
Apego
deficiente
No 5 24% No 1 1% 6
Total 21 100% Total 84 100% 6
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Con estos datos sobre la capacitacin del personal mdico, no se puede
establecer una relacin de asociacin entre la capacitacin y el nivel del
apego a la NOM 007, ya que un solo caso de capacitacin no es
representativo para dicha asociacin. Sin embargo, es importante resaltar
que, dentro de los programas que se han desarrollado para abatir la muerte

122
materna, un punto importante es la capacitacin al personal mdico en el
manejo integral de la embarazada, y la deteccin oportuna y manejo del
riesgo obsttrico, punto que no se ha cumplido en el personal mdico
participante en este estudio, cuyo ltimo ao de anlisis fue 2008.
Durante esta investigacin, se verific el llenado de los siguientes formatos
utilizados para el control prenatal: Historia clnica perinatal, grfica de
crecimiento uterino, formato para identificacin de riesgo obsttrico y formato
de referencia; esta verificacin no form parte de los objetivos planteados en
esta investigacin, sin embargo, dado que son formatos establecidos por la
NOM 007, y la inversin de tiempo que el llenado de stos implica, se opt
por verificar la calidad del llenado de los mismo ya que es informacin valiosa
en cuanto al protocolo de atencin, por lo que a continuacin se presentan,
en la tabla 39, los resultados del apego general de estos cuatro formatos, y
posteriormente se analiza el apego de cada uno de los formatos.

Tabla 39. Nivel de apego en el llenado de los formatos:
Historia clnica perinatal, grfica de crecimiento uterino,
identificacin de riesgo obsttrico y referencia y contra-
referencia en las unidades de primer nivel de atencin de la
Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa, 2004 a 2008
Nivel de apego Caso % Control % Total
Sin apego 5 24 11 13 16
Apego deficiente 7 33 44 52 51
Con apego 9 43 29 35 38
Total 21 100 84 100 105
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Los resultados de la tabla anterior sugieren un mayor porcentaje de apego en
el llenado de los formatos que en apego a la nota mdica, sin embargo, en
ambos grupos el porcentaje de apego es menor al 50%, con lo que no se
asegura que dichos formatos aporten una informacin de calidad.
Para cada uno de estos formatos, los hallazgos son los siguientes:

123

a) Historia clnica perinatal
Tabla 40. Nivel de apego a la NOM 007 en el llenado de la
Historia clnica perinatal en las unidades de primer nivel
de atencin de la Jurisdiccin Sanitaria V 2004 a 2008
Nivel de apego Caso
% de
apego
Control % de apego
Sin apego 6 29 13 16
Apego deficiente 11 52 48 57
Con apego 4 19 23 27
Total 21 100 84 100
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
En la tabla 40, se puede observar que hubo mayor porcentaje de apego en el
llenado de la Historia Clnica Perinatal en el grupo de controles en
comparacin con el grupo de casos.
b) Grfica de altura de fondo uterino
Tabla 41. Nivel de apego a la NOM 007 en el llenado de la
Grfica de crecimiento de FU en las unidades de primer
nivel de atencin de la Jurisdiccin Sanitaria V 2004 a 2008
Nivel de apego Caso % Controles %
Sin apego 6 29 13 15
Apego deficiente 11 52 52 62
Con apego 4 18 19 23
Total 21 10 84 100
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Con respecto al llenado de la grfica de Fondo Uterino, se observa mayor
porcentaje de apego en el grupo control, que en el grupo de casos.

124

c) Formato de riesgo obsttrico
Tabla 42. Nivel de apego a la NOM en el llenado del
formato de riesgo obsttrico en las unidades de primer
nivel de atencin de la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa,
2004 a 2008
Nivel de apego Caso % Controles %
Sin apego 8 38% 27 32%
Apego deficiente 9 43% 52 62%
Con apego 4 19% 5 6%
Total 21 100% 84 100%
Fuente: Expedientes cotejados para este estudio.
Los resultados de la tabla 42 muestran un mayor porcentaje de apego en el
llenado del formato de riesgo obsttrico en el grupo de casos, con una
diferencia de 13% en relacin con el grupo control.
d)Formato de referencia
En este formato se cotej lo siguiente:
Llenado correcto que incluyera datos de la unidad que refiere, de la unidad
a la que se refiere, motivo de referencia y registro de urgencia obsttrica si
es el caso.
Registro de signos y signos de alarma en caso de haberlos.
La concordancia con la nota mdica, es decir, si en la nota mdica se
registr que se refiri a la paciente, se cotej que existiera la copia del
formato correspondiente.
El porcentaje de pacientes referidas a otro nivel de atencin fue de 62% en el
grupo de casos y 87% en el grupo control.
En cuanto al llenado del formato, el porcentaje de apego fue de 98% tanto
para los casos como para los controles.

125
En el registro de datos de alarma, cuando se present tal situacin, el apego
se cumpli en el 87% para los casos y en el 94% para los controles.
La concordancia entre la nota mdica y la existencia de copia del formato de
referencia correspondiente fue de 82% para los casos y 95% para los
controles.
Esta informacin nos da una idea de la importancia que juega en el protocolo
de atencin, el llenado de formatos, que en la Jurisdiccin Sanitaria V
Xalapa, se realiza el llenado de por lo menos cinco formatos ms, lo que
pudiera favorecer la mala calidad de la atencin al restar tiempo para la
consejera y exploracin adecuada a la paciente, as como para la
integracin de una nota mdica completa y con apego a normatividad. Este
sera un aspecto importante de analizar en investigaciones posteriores.


126
7. DISCUSIN
La muerte materna es un problema de salud pblica de origen multifactorial,
considerando entre los factores ms importantes los siguientes:
Factores individuales, culturales y de la comunidad que pueden influir en el
concepto que tienen las mujeres y sus familias del embarazo. Concepto que
repercuten en la bsqueda temprana o tarda de los servicios de salud ante
un embarazo, as como su manejo durante el periodo de embarazo y la
resolucin del mismo.
En esta investigacin se encontr, al respecto, que el control prenatal en el
grupo de casos se inici, antes de la semana 14 de gestacin, en un 52%;
sin embargo, hubo un 5% que inici su control prenatal a la semana 38 de
gestacin, mientras que en el grupo control se inici en la primera consulta
(antes de las 14 semanas de gestacin) en un 67%, pero hubo un 2% que
ingres a control prenatal en la consulta 4 (31 a 35 semanas de gestacin).
Para esta investigacin es importante el inicio del control prenatal como un
factor en cuanto al apego a la NOM 007 en el control prenatal, misma que
seala como primera consulta hasta antes de las 12 semanas de gestacin,
considerndolas como un tiempo ptimo para el inicio del control prenatal.
Sin embargo, otros estudios han relacionado el inicio temprano del control
prenatal como un factor protector contra la muerte perinatal, como el estudio
realizado en el Hospital de Belgrano en Argentina.
28

En el seguimiento del control prenatal se encontr una media de 3 consultas
otorgadas para los casos, mientras que para los controles, la media fue de 4,
nmero por debajo de las cinco consultas que establece la NOM 007 como
nmero mnimo para el control prenatal.

127
En el control de puerperio la media de las consultas recibidas en este periodo
fue de 0.58 para el grupo de los controles, lo que refleja que no hay
seguimiento de las pacientes en este periodo.
Estos hallazgos apoyan lo planteado por la OMS a travs del Manual para la
puesta en prctica del nuevo modelo de control prenatal,
37
en donde se
menciona que el control prenatal sobre todo en pases en desarrollo no
ha logrado su objetivo, ya que las consultas son irregulares y con una
atencin deficiente y con poca calidad.
Es importante analizar qu pasa en los servicios de salud ante esta situacin,
ya que no se est haciendo la bsqueda, captacin y seguimiento de las
mujeres en periodo de embarazo y puerperio, como lo demuestran los
resultados obtenidos, adems de que no hay un seguimiento adecuado del
control, con inasistencia de las pacientes a las citas subsecuentes y sin
evidencia de acciones del personal de las unidades de salud a este respecto.
En cuanto a la edad de las embarazadas, analizada tanto en el grupo de
casos como en el grupo control, las edades oscilaron entre los 15 y los 42
aos, con una media de edad para casos de 28.62 y para los controles de
24.75, es decir, aunque las edades en los extremos de la vida reproductiva
no fueron las edades ms frecuentes, s se present ocurrencia, hecho que
seala la deficiencia de las actividades de promocin del embarazo saludable
por la unidad de salud responsable.
Este mismo planteamiento, en cuanto a la promocin, es pertinente al
analizar los antecedentes gineco-obsttricos en ambos grupos, pues el
nmero de gestaciones en el grupo control oscil entre 1 y 10 gestaciones;
otro antecedente presente fue el haber cursado con abortos anteriores, ya
que en el grupo control una de las pacientes haba presentado dos abortos y
otra tres. Ante estos hallazgos es importante tomar en cuenta los programas
de planificacin familiar que son base fundamental para el abatimiento de la

128
muerte materna, y que en estas unidades de primer nivel de atencin dejan
mucho qu desear.
Aunque en este estudio no se pudo determinar (por no ser su objetivo) la
asociacin de factores como la edad, la multiparidad, la procedencia de nivel
rural y el inicio de control prenatal en etapa temprana como factores
directamente relacionados con la mortalidad materna, como s ocurre en el
estudio de casos y controles realizado en un Hospital de Nicaragua, en el
que se encontr una relacin directa de estos factores con la muerte
materna,
29
es importante tomarlos en cuenta para valorar las acciones de
promocin y manejo por los servicios de salud a este respecto.
En cuanto a la atencin del parto en el grupo de casos, 13% fue atendido por
partera en su hogar, mientras que en el grupo control esta atencin estuvo
presente en 24% de los partos, punto importante en cuanto a promocin del
parto institucional (actividad casi nula por parte del personal mdico de
acuerdo a los registros), capacitacin de las parteras, factores culturales y la
accesibilidad a los servicios de salud. Otro aspecto que cabe comentar en los
problemas de accesibilidad es el incumplimiento del horario de atencin,
situacin observada, durante el cotejo, ms frecuentemente en unidades a
cargo de mdicos en servicio social; y que en caso de que los pacientes
demanden la consulta en los horarios establecidos, no son atendidos
retardando la atencin, lo cual representa que, en caso de tratarse de alguna
urgencia, el retraso pudiera ser fatal.
Factores que determinan la accesibilidad a los servicios de salud. Del total de
casos y controles analizados, los municipios repetidores de casos de muerte
materna fueron Ayahualulco, Perote y Coatepec. El primero de ellos est
caracterizado por ser un municipio en el medio rural, disperso, con problemas
de acceso; Perote y Coatepec, en cambio son municipios urbanos con
mejores vas de comunicacin y acceso a los servicios de salud, que han

129
presentado muerte materna en forma repetitiva durante los ltimos cinco
aos.
En esta investigacin se encontr, en cuanto al tiempo de traslado del
domicilio al centro de salud de adscripcin, lo siguiente:
En el grupo de casos, el 42% estuvo entre una y dos horas de distancia; en
el grupo control el porcentaje fue de 36. Cabe hacer mencin, en este punto,
que en varios de los centros de salud visitados como Las Minas y
Chiconquiaco, se nos inform que tienen comunidades a su cargo que se
encuentran a ms de tres horas de camino, tratndose de comunidades de
difcil acceso en donde no hay un medio de trasporte estable, y en las que los
vecinos dependen de los pobladores locales que cuenta con un medio de
transporte, para su traslado, y de las condiciones climticas para la
transitabilidad de los caminos.
Esta es una realidad dentro de la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa, que es
totalmente contraria a lo que marcan los lineamientos para las unidades de
primer nivel de atencin, que indican que la poblacin atendida por las
unidades de primer nivel de atencin se encuentra a no ms de 60 minutos
con base en su medio habitual de traslado.
26
Algo que agrava esta situacin
es el hecho de que estas unidades de primer nivel de atencin no son
resolutivas para la atencin del parto ni de alguna urgencia obsttrica, y que
de las 20 unidades visitadas, slo dos son resolutivas para la atencin del
parto, y son: el Centro de Salud San Isidro del Municipio de Ayahualulco y el
Hospital Integral Teocelo, que es resolutivo para la zona Teocelo, pero que
est a una distancia promedio de una hora de las unidades de referencia
como Ayahualulco, Cosautln, e Ixhuacn entre otros. Esta situacin es
similar en la mayora de las unidades visitadas, lo que agrava el problema de
acceso, ya que en localidades que se encuentren a una hora de la unidad de
primer nivel de atencin, en caso de urgencia o requerir de la atencin del

130
parto, hay que trasladarse por lo menos una hora ms a una unidad de
segundo nivel o resolutiva.
Hay otra situacin que propicia los problemas de accesibilidad a los servicios
de salud, es la actitud del personal de salud hacia la poblacin, ya que
durante la visita a los centros de salud se observaron actitudes del personal
de salud hacia a poblacin, de prepotencia, maltrato y negligencia, de forma
ms importante en los centros de salud de El Conejo, Tepetln y Teocelo,
actitudes que obstaculizan cualquier programa de salud y hacen que la
poblacin crea cada vez menos en la atencin institucional, adems de estar
en contra de las acciones marcadas por el modelo de calidad de la
Secretara de Salud, en el cual un aspecto primordial es satisfacer las
necesidades y expectativas de los pacientes con trato digno;
11
aspectos
marcados tambin de forma especfica para la atencin de la mujer durante
el periodo de embarazo, parto y puerperio en la NOM 007, en donde se
menciona que la atencin a la paciente debe darse con calidad y calidez.
Estos aspectos son fundamentales, ya que la actitud y el buen trato deben
ser un factor de mayor peso que las costumbres y otros factores culturales
que obstaculizan la atencin institucional del embarazo, parto y puerperio,
estableciendo vnculos de confianza entre la poblacin y el personal de
salud.
La calidad de la atencin mdica. Este factor es el que enmarca nuestra
investigacin, al evaluar un proceso de la atencin, especficamente al
proceso de atencin de la mujer durante el periodo de embarazo, parto y
puerperio, el cual es un proceso estandarizado a travs de los lineamientos
marcados en la normatividad existente para la atencin de estas pacientes, y
de forma particular los lineamientos marcados por la NOM 007.
Iniciamos comentando acerca de los casos que quedaron fuera de la
investigacin por no llevar control prenatal, o por no localizar el expediente
en la unidad de adscripcin.

131
Para el primer caso tenemos que, de los 56 casos registrados de muerte
materna ocurridos en la Jurisdiccin Sanitaria V durante el periodo 2004 a
2008, el 14% no llev control prenatal por ninguna institucin de salud ni de
forma particular, situacin preocupante, ya que el control prenatal es una de
las acciones ms importantes para garantizar una maternidad saludable, si
es llevado de manera adecuada y de acuerdo con sus lineamientos
establecidos, pues permite identificar de forma temprana el riesgo obsttrico
y tomar las acciones adecuadas para cada caso.
Es importante considerar este porcentaje de mujeres que no tuvieron
atencin previa al evento de muerte materna, ya que por cada una de estas
mujeres debe haber otras que no terminaron siendo casos de muerte
materna pero que no recibieron la atencin prenatal, y que probablemente
cursaron con alguna complicacin. Es importante resaltar que los resultados
encontrados a este respecto contradicen a los datos manejados por la
Secretara de Salud a travs de su programa estratgico Arranque Parejo en
la Vida, en donde se menciona que, de las mujeres fallecidas, el 85% tuvo
atencin de control prenatal previo al fallecimiento.
El otro motivo por el que se eliminaron casos de muerte materna pertinentes
para la presente investigacin fue el hecho de que no se encontr el
expediente en el centro de salud de adscripcin. Esto ocurri en el 5% de los
56 casos registrados, y fueron expedientes de los aos 2004 y 2005. La
justificacin de estos centros de salud fue que eran expedientes de hace ms
de tres aos, y que formaban parte del archivo muerto, hecho que pone en
evidencia el desconocimiento del personal de salud, mostrando que el
personal de salud no conoce la normatividad existente, ya que de acuerdo a
la NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico, se establece que los
expedientes clnicos deben ser conservados por un periodo mnimo de cinco
aos contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.
48


132
Con respecto al nivel de apego a la NOM 007 encontrado en ambos grupos,
es evidente que el control prenatal otorgado a estas mujeres no cumple con
los estndares de calidad que permitan alcanzar de manera general los
objetivos de garantizar una maternidad saludable.
Tampoco se cumple con el objetivo de la NOM 007 de disminuir los riesgos
durante este periodo de atencin a travs de procedimientos estandarizados
que encaminen al aseguramiento de acciones estratgicas por parte del
personal de salud.
El control prenatal no ha tenido el impacto esperado en la mortalidad materna
en cuanto a los parmetros establecidos por la NOM 007.
El hecho de encontrar niveles tan bajos de apego general en el que se
incluy la atencin prenatal y de puerperio, como de apego en forma
particular para cada periodo del embarazo, y ms an de forma especfica
por consulta, es un aspecto realmente preocupante, ya que los resultados en
general son los mismos: el nivel de apego se alcanz slo al analizar la
atencin a consultas de forma particular, y con un porcentaje mnimo. En
general el mximo nivel de apego alcanzado fue el apego deficiente, y
aunque no es el objetivo de esta investigacin sealaremos que hay algunos
otros estudios donde se relaciona el control prenatal inadecuado con otros
problemas adems de la muerte materna como la mortalidad fetal: tal es el
caso del estudio realizado por el Hospital General de Zona IMSS 64 en
Guadalajara.
27

El no apego a la NOM 007 en el control prenatal y en la atencin al puerperio
refleja la falta de seguimiento por parte del personal mdico a los procesos
normativos, realizando la atencin por sentido comn, lo que muchas veces
trae consigo complicaciones importantes para la toma de decisiones, y
haciendo caso omiso de las evidencias clnicas.

133
Podemos constatar, de acuerdo a los resultados obtenidos, que un problema
importante de atencin es el periodo de puerperio, en el cual la paciente est
descuidada, no se tiene seguimiento de las pacientes referidas a segundo
nivel para atencin del parto y, peor an, tampoco de las pacientes que
fueron referidas por haber identificado alto riesgo o algn dato de alarma
obsttrica; y aunque en el grupo de casos slo una muerte fue en periodo de
puerperio, es importante tener el seguimiento adecuado de estas pacientes, y
es adems una oportunidad perdida en la orientacin a la paciente en
programas prioritarios como es el de planificacin familiar.
El registro del riesgo obsttrico es un aspecto fundamental en el control
prenatal, y de acuerdo a los resultados obtenidos en los cotejos, podemos
observar que no se cumplen por parte del mdico, al no hacer un diagnstico
integral, que incluya semanas de gestacin y riesgo obsttrico, y ms an, no
se realiza la toma de decisiones de acuerdo a este riesgo obsttrico.
Con respecto a los resultados de apego en cuanto a los formatos analizados
que fueron la historia clnica perinatal, el formato de riesgo obsttrico y el
formato de referencia, pudimos observar que en general hay mayor apego
en el llenado de stos, lo que puede demostrar que el simplificar los registros
solicitados para el control prenatal quiz permitira tener un mejor apego a la
NOM 007, ya que actualmente en el control prenatal se utilizan estos
formatos adems de la tarjeta de control prenatal que se conserva en el
tarjetero de control de la unidad, el llenado del carnet perinatal, los formatos
de lnea de vida para cada consulta, y adems, si la paciente es beneficiaria
de algn programa como Oportunidades, se realiza el llenado de los formatos
correspondientes para el programa. Esto, sin duda, es un factor que demerita
el tiempo de atencin a la paciente, de consejera y promocin, y de acuerdo
a los resultados obtenidos, el mdico prefiere realizar el llenado de los
formatos a tener que hacer una nota mdica detallada, las ms de las veces
porque la informacin es repetitiva.

134
Sin embargo, de acuerdo a la normatividad establecida como la NOM 007 y
la NOM-168 del Expediente Clnico, el registro prioritario es la nota mdica
que debe consignar los datos correspondientes para cada atencin, ya que el
expediente clnico es el nico registro oficial que tiene la evidencia de la
atencin otorgada.
En este aspecto, cabe mencionar el sub-registro detectado, durante el cotejo,
en el que se omiten datos importantes y claves tanto de las pacientes como
de la atencin brindada, cuestin que refuerza lo que ya se ha mencionado:
la falta de apego del mdico para seguir lineamientos y normatividad.
En cuanto al formato de referencia, los resultados reflejan que es una accin
que s se realiza en la mayora de las unidades, ya que es un trmite
necesario para lograr la atencin de las pacientes en otro nivel de atencin,
incluso en algunos de los expedientes cotejados las pacientes fueron citadas
exclusivamente para realizar su referencia a otro nivel de atencin.
El porcentaje de referencia para ambos grupos fue de 62% para los casos y
de 87% para los controles.
En cuanto al sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, se
encontr en algunos expedientes (el caso de Villa Aldama, por ejemplo), en
los que las pacientes fueron referidas en varias ocasiones al segundo nivel, y
que tales pacientes fueron contrarreferidas por no ameritar tratamiento por el
segundo nivel, por lo que se puede considerar que el sistema de referencia y
contrarreferencia es an un sistema con muchas limitantes, en las que hay
muchos factores de fondo: desde infraestructura en cuanto a capacidad
hospitalaria para la atencin de las pacientes referidas, como la falta de
personal para la atencin de las mismas. Tal es el caso de los mdulos
Mater, que brindan atencin a las pacientes con alto riesgo, pero en los que
hay saturacin del servicio y pierden sus lineamientos de manejo para dar
atencin solamente a prioridades, regresando a las pacientes para su

135
seguimiento en el primer nivel, situacin que repercute en la atencin a la
paciente y que disminuye su credibilidad en los servicios de salud.
Un aspecto importante y fundamental en la calidad de la atencin mdica es
la capacitacin del personal de salud, la cual, de acuerdo a Donabedian, es
uno de los tres elementos a travs de los cuales puede analizarse la calidad:
el componente tcnico, que se refiere a los avances cientficos y a la
capacitacin del personal mdico. As, la capacitacin tambin est
contemplada en los programas de calidad de los servicios de salud, y
especficamente en la lucha contra la muerte materna.
Sin embargo, de acuerdo a los registros de resultados de esta investigacin,
slo un mdico de los 24 incluidos en el anlisis (4%) tuvo capacitacin
previa a la atencin del caso de muerte materna. Cabe sealar que esto no
fue representativo para generalizar el impacto de la capacitacin en los
resultados sobre el apego a la normatividad, ya que sus resultados no fueron
diferentes a los de los mdicos que no tuvieron capacitacin.
Haciendo un anlisis de los resultados obtenidos en este estudio, podemos
decir que si bien no se logr realizar la asociacin planteada en los objetivos,
ya que no hubo discriminacin en los resultados de ambos grupos, los
resultados demuestran el no apego generalizado y el mnimo porcentaje de
apego deficiente obtenido en ambos grupos, lo cual refleja la mala calidad del
control de la mujer en el periodo de embarazo y puerperio, exponindolas a
lo que implica una deteccin tarda del riesgo obsttrico y sus
complicaciones, a pesar de asistir a control prenatal.
Los resultados obtenidos en esta investigacin brindan una panormica
confiable de cmo se llev a cabo la atencin en el embarazo y puerperio por
el personal de las unidades incluidas en el estudio, lo que proporciona una
base para la toma de acciones pertinentes encaminadas al logro de una
atencin prenatal de calidad que repercuta en el incremento de la maternidad
sin riesgos y en la disminucin de la muerte materna.

136
Con esto se espera contribuir a mejorar las acciones correspondientes a los
Servicios de Salud de Veracruz y a la Jurisdiccin Sanitaria V Xalapa con
respecto al cumplimiento de los compromisos y Objetivos para el Desarrollo
del Milenio relacionados con la muerte materna.
Otro aspecto que no puede dejarse de lado es, sin duda alguna, el hecho de
que la NOM 007 no ha sido actualizada, desde su creacin en 1993, a pesar
de que la Ley de Normalizacin marca que las normas tcnicas deben ser
modificadas cada cinco aos,
23
para que cumplan con su objetivo de ser un
lineamiento confiable a seguir y que asegure calidad en la atencin.
La no actualizacin de la NOM 007 ha dejado de lado aspectos
fundamentales como la solicitud de exmenes para deteccin de VIH, entre
otros muchos aspectos cuestionables por el personal de salud, que por estos
detalles la considera obsoleta.
La NOM 007 contempla el cumplimiento del llenado de los formatos paralelos
al expediente clnico como es la Historia clnica perinatal, un documento para
evaluacin del riesgo obsttrico, y un formato para registrar en crecimiento
uterino. Sin embargo, el cumplimiento del llenado de estos formatos, de
acuerdo a los resultados encontrados, no son del todo satisfactorios, ya que
en ambos grupos el apego en el llenado de estos formatos fue menor al 50%,
pero lo ms importante es que la informacin que aporta esta actividad, no se
ve reflejada en la nota mdica, al no ser analizada, es decir, se realiza el
llenado slo por cumplir con el protocolo, as que sera interesante investigar
que tanto contribuye este llenado en la calidad de atencin a las pacientes.

137
8. CONCLUSIONES
En la descripcin de las mujeres que integraron ambos grupos:
La media para la edad fue en el grupo de los casos de 29 aos,
mientras que en el grupo control fue de 25 aos.
En ambos grupos se encontraron problemas de acceso a los servicios
de salud, puesto que el tiempo de traslado de su hogar al centro de
salud de adscripcin fue de una a dos horas en 42% para los casos y
36% en los controles.
En cuanto a antecedentes gineco-obsttricos: en ambos grupos
predominaron las mujeres primigestas y secundigestas, con una
media de tres para ambos grupos; para el nmero de partos la media
fue dos para ambos grupos.
En el control prenatal, la semana de inicio que predomin en ambos
grupos fue antes de la semana 12, con un porcentaje para los casos
de 52% y para los controles de 67%, Las consultas recibidas en el
control prenatal tuvieron una media de 3 en el grupo de casos, y de 4
en el grupo control. La atencin del parto se realiz en una unidad de
salud en 76% en el grupo de casos, y el grupo control en 54%; y bajo
la responsabilidad de personal emprico en el grupo de casos en 24%
y en los controles en 13%, con un sub-registro en el grupo control del
33%.
El personal mdico que brind la atencin de acuerdo a su tipo de
contratacin fue, en el grupo de casos, 42% mdicos de base, 29% de
contrato y 29% mdicos en servicio social, mientras que en el grupo control

138
fueron 40% mdicos de base, 35% de contrato y 25% mdicos en servicio
social.
En cuanto al apego encontrado en los expedientes de ambos grupos, se
obtuvieron los siguientes resultados al comparar el apego general a la NOM
007:
Apego general: se encontr apego deficiente en 14% para los casos
y en 8% para los controles, y no apego en 86% para los casos y en
92% para los controles.
Apego en el control prenatal: apego deficiente de 5% en los casos y
de 7% en los controles; no apego en 95% para casos y en 93% para
controles.
Apego en el puerperio: No apego en el 100% de casos y controles.
De acuerdo a aspectos fundamentales de la NOM 007 para la deteccin de
riesgo obsttrico se registraron los siguientes hallazgos:
Apego general: apego deficiente en el 14% de los casos, no apego
en 86% de casos y en 100% de controles.
Apego en el control prenatal: apego deficiente en 19% en los casos
y 7% en los controles, no apego en el 91% de los casos y 93% en los
controles.
Apego en el puerperio: 100% de no apego para casos y controles
Las unidades en las que el personal mdico tuvo apego deficiente, en el
grupo de casos, fueron: Coatepec, Las Minas, Perote, Poxtla y Villa Aldama,
y en el grupo control slo el Centro de Salud San Isidro.
En cuanto a la capacitacin del personal mdico al momento de brindar la
atencin, el resultado fue que slo el 1% del personal tuvo capacitacin
previa.

139
El nivel de apego del personal de acuerdo al tipo de contratacin tuvo un
promedio de apego de 37% para el personal de base, 38% para el personal
de contrato y 31% para el personal en servicio social.
Con base en estos resultados no fue posible cumplir con los objetivos
generales de esta investigacin, ya que el control prenatal es de mala calidad
en cuanto al cumplimiento de la normatividad existente, y en cuanto a la
capacitacin del personal mdico, el planteamiento es el mismo, ya que el
99% del personal no est capacitado en el manejo integral de la
embarazada.
Sin embargo, s se cumpli con el objetivo de hacer un investigacin
evaluativa, ya que los resultados permiten emitir un juicio acerca de la
atencin prenatal y del puerperio que se brind en las unidades de primer
nivel de la Jurisdiccin V Xalapa en el periodo 2004 a 2008, unidades que
representan el 24% de los 82 centros de salud que forman parte de esta
Jurisdiccin V, lo cual permitir realizar acciones de mejora para el futuro,
esperando que estos resultados tengan una repercusin gerencial y sean
considerados por los tomadores de decisiones correspondientes dentro de
los Servicios de Salud de Veracruz y de la Jurisdiccin Sanitaria V.
As mismo, se espera tengan una repercusin sobre la calidad de la atencin
brindada por parte del personal mdico del primer nivel de atencin, ya que,
como se ha demostrado hasta el momento, las acciones encaminadas al
logro de una maternidad sin riesgos, como son el control prenatal con
enfoque de riesgo, y las acciones de promocin en embarazo saludable y
planificacin familiar entre otras, no han tenido el impacto esperado en la
reduccin de la muerte materna, lo cual es un punto medular en el
cumplimiento de los Objetivos del Desarrollo del Milenio, en lo que a la
Jurisdiccin Sanitaria Xalapa y a los Servicios de Salud de Veracruz
corresponde.

140
9. RECOMENDACIONES
1. A los tomadores de decisiones:
Tomar en cuenta los resultados de esta investigacin para realizar las
acciones de mejora correspondientes en favor de la salud materna-
infantil.
Implementar la capacitacin al personal mdico incluyendo el
sealamiento de la obligacin como servidores de salud de apegarse
a la normatividad existente para la prestacin de sus servicios.
Reforzar los programas de calidad de la atencin haciendo nfasis en
la capacitacin al personal y el trato digno a la poblacin.
Incrementar la capacitacin al personal mdico de primer nivel de
atencin en el manejo integral de la embarazada.
Implementar la evaluacin constante y permanente de las acciones
realizadas por el personal de salud en el cumplimiento de lineamientos
y normas para la atencin del embarazo y puerperio.
Realizar las acciones correspondientes para incrementar la captacin
de embarazadas antes de las 12 semanas de gestacin.
Mejorar la calidad de la atencin durante el embarazo y puerperio.
Simplificar los formatos de control prenatal a fin de que el tiempo de la
consulta mdica permita al mdico hacer las orientaciones a la
paciente, resaltando la identificacin de signos y sntomas de alarma.
Implementar el registro del diagnstico integral de la paciente, que
incluya la semana de gestacin y el riesgo obsttrico como indicacin
precisa marcada por la NOM 007.
Registrar en el expediente clnico las acciones realizadas de acuerdo
al diagnstico integral.

141
Mejorar la relacin entre el primer y segundo nivel de atencin con
respecto a la referencia y contrarreferencia de pacientes.
Mejorar el seguimiento de pacientes referidas al segundo nivel de
atencin, ya sea por datos de alarma obsttrica o para atencin del
parto.
Mejorar el registro del control prenatal dentro de la unidad mdica, a
fin de detectar la inasistencia de pacientes y realizar las acciones
pertinentes.
Registrar en el expediente clnico las visitas domiciliarias realizadas.
Incrementar la captacin de pacientes en el periodo temprano del
puerperio.
Promover dentro de los servicios de salud la investigacin evaluativa
como base para la toma de decisiones.
2. A los mdicos de primer nivel de atencin:
Mejorar la calidad de la atencin a la poblacin, desde el punto de
vista tcnico en el seguimiento de protocolos, lineamientos y
normatividad existente para brindar la atencin mdica.
Mejorar la calidad de la atencin a la poblacin, que incluya trato digno
y calidez en la atencin.
Evitar el subregistro de datos.
Manejar el expediente clnico como el documento legal de registro que
ante cualquier situacin puede apoyar o cuestionar el manejo mdico
de pacientes.
Buscar la capacitacin que se considere necesaria.
Mejorar el compromiso con la poblacin y con los servicios de salud en
cuanto a los problemas de salud pblica como la muerte materna.
3. A los formadores de personal de salud:

142
Reforzar la formacin del personal de salud en el desempeo
institucional, de manera particular en el apego a normas y
lineamientos de atencin.
Formar personal de salud con visin de calidad y mejora continua y
permanente en su desempeo laboral.
Fortalecer la investigacin evaluativa para la ejecucin de acciones de
mejora.
Fomentar el respeto por el paciente, independientemente de su nivel
econmico y social.


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