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Rio de Janeiro, v. 37, n.
99 out/dez 2013
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CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES)
DIREO NACIONAL (GESTO 20132015)
NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 20132015)
Presidente: Ana Maria Costa
VicePresidente: Isabela Soares Santos
Diretora Administrativa: Ana Tereza da Silva Pereira Camargo
Editor de Poltica Editorial: Paulo Duarte de Carvalho Amarante
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SADE EM DEBATE
A revista Sade Em Debate uma publicao editada pelo
Centro Brasileiro de Estudos de Sade
EDITOR CIENTFICO SCIENTIFIC EDITOR
Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ)
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Angel Martinez Hernaez Universidad Rovira i Virgili, Tarragona, Espanha
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Recife (PE), Brasil
Carlos Botazzo Universidade de So Paulo, So Paulo (SP), Brasil
Catalina Eibenschutz Universidade Autnoma Metropolitana,
Xochimilco, Mxico
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Belo Horizonte (MG), Brasil
Diana Mauri Universidade de Milo, Milo, Itlia
Eduardo Luis Menndez Spina Centro de Investigaciones y Estudios Superiores
en Antropologia Social, Mexico (DF), Mxico
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Giovanni Berlinguer Universit La Sapienza, Roma, Itlia
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Fortaleza (CE), Brasil
Maria Salete Bessa Jorge Universidade Estadual do Cear, Fortaleza (CE), Brasil
Miguel Mrquez Asociacin Latinoamericana de Medicina Social, Havana, Cuba
Paulo Marchiori Buss Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira Universidade Federal do Par, Belm (PA), Brasil
Rubens de Camargo Ferreira Adorno Universidade de So Paulo,
So Paulo (SP), Brasil
Sonia Maria Fleury Teixeira Fundao Getlio Vargas, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Sulamis Dain Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Walter Ferreira de Oliveira Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianpolis (SC), Brasil
SECRETARIA EDITORIAL EDITORIAL SECRETARY
Frederico Toms Azevedo
INDEXAO INDEXATION
Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade LILACS
Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe HISA
Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientfcas de Amrica
Latina, el Caribe, Espaa y Portugal LATINDEX
Scientifc Electronic Library - SciELO
Sumrios de Revistas Brasileiras SUMRIOS
ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA
Avenida Brasil, 4036 sala 802 Manguinhos
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Tel.: (21) 38829140 | 38829141
Apoio
Ministrio
da Sade
A Revista Sade em Debate
associada Associao Brasileira
de Editores Cientfcos
Rio de Janeiro v. 37, n. 99 out/dez 2013
RGO OFICIAL DO CEBES
Centro Brasileiro de Estudos de Sade
ISSN 0103-1104
548 EDITORIAL EDITORIAL
ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

PESQUISAS RESEARCH
554 Avaliao da completude da varivel raa/cor nos sistemas nacionais de informao em sade
para aferio da equidade tnico-racial em indicadores usados pelo ndice de Desempenho do
Sistema nico de Sade
Evaluation of the race/color variable completeness in the national health information systems for the
measuring of ethnic-racial inequality in indicators used by the Performance Index of the Brazilian Unifed Health
System
Rui Moreira Braz, Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira, Afonso Texeira dos Reis, Nadia Maria da Silva Machado
563 Narrativas dos profssionais da ateno primria sobre a poltica nacional de sade integral da
populao negra
Primary care professionals narratives about the national policy of black population integral health
Josenaide Engracia dos Santos, Giovanna Cristina Siqueira Santos
571 Mulheres negras e brancas e os nveis de acesso aos servios preventivos de sade: uma anlise
sobre as desigualdades
Black and white women and the accessibility to preventive health services: an analysis of inequalities
Emanuelle Freitas Goes, Enilda Rosendo do Nascimento
580 A percepo dos psiclogos sobre o racismo institucional na sade pblica
The perception of psychologists about institutional racism in public health
Natlia Oliveira Tavares, Lorena Vianna Oliveira, Snia Regina Corra Lages
588 Percepes daqueles que perguntam: - qual a sua cor?
Perceptions of those who ask: - what is your color?
Jaqueline Grandi, Miriam Thais Guterres Dias, Simone Glimm
597 A experincia de uma famlia que vivencia a condio crnica por anemia falciforme em dois
adolescentes
The experience of a family undergoing chronic condition for sickle cell disease in their two teens
Margani Cadore Weis, Mariana Roberta C. Barbosa, Roseney Bellato, Laura Filomena S. de Arajo, Alessandra Hoelscher
Silva
610 Comunidade quilombola: anlise do problema persistente do acesso sade, sob o enfoque da
Biotica de Interveno
Quilombola community: analysis of the persistent problem in health attention under the focus of the
Intervention Bioethics
Ana Beatriz Duarte Vieira; Pedro Sadi Monteiro
619 As notifcaes de acidentes de trabalho com material biolgico em um hospital de ensino de
Curitiba/PR
Reporting on work accidents with biological materials in a teaching hospital in the city of Curitiba, state of
Paran, Brazil
Rafaela Gessner, Liliana Mller Larocca, Maria Marta Nolasco Chaves, Suzana Dal-Ri Moreira, Elizabeth dos Santos
Wistuba, Silvia Jaqueline Pereira de Souza
628 A organizao do acesso aos servios de sade bucal na estratgia de sade da famlia de um
municpio da Bahia
The organization of the access to dental health services within the family healthcare strategy in a municipality
in Bahia
Roseli Pereira Tavares, Giovanni Caponi Costa, Michelle Lopes Miranda Falco, Patrcia Suguri Cristino
ENSAIOS ESSAYS
636 Testagem anti-HIV: indagaes sobre a expanso da oferta sob a perspectiva do acesso e da
construo da demanda
The HIV diagnosis: questions about the supply broadening from the perspectives of access and demand
construction
Neide Emy Kurokawa e Silva, Luzia Aparecida Oliveira, Leyla Gomes Sancho
646 O sujeito implicado e a produo de conhecimento cientfco
The implicated subject and the scientifc knowledge production
Moacir Tavares Martins Filho, Paulo Capel Narvai
655 A gesto por meio da avaliao individualizante e competitiva como elemento comum nas
polticas pblicas e gerenciais contemporneas: uma contribuio crtica a partir de Michel
Foucault
The management by means of the individualizing and competitive assessment as a joint element in
contemporary public and management policies: a critical contribution from the work of Michel Foucault
Tadeu de Paula Souza, Gustavo Tenrio Cunha
REVISO REVIEW
664 Adolescncia, crise e ateno psicossocial: perspectivas a partir da obra de Ren Kas
Adolescence, crisis and psychosocial care: perspectives from the work of Ren Kas
Melissa Pereira, Marilene de Castilho S, Lilian Miranda
672 Perspectivas e desafos do ncleo de apoio sade da famlia quanto s prticas em sade
Prospects and challenges of core support for family health as to practice in health
Karla Ferraz dos Anjos, Saulo Sacramento Meira, Carla Elo de Oliveira Ferraz, Alba Benemrita Alves Vilela, Rita
Narriman Silva de Oliveira Boery, Edite Lago da Silva Sena

RELATO DE EXPERINCIA CASE STUDY
681 Iniquidades raciais e sade: o ciclo da poltica de sade da populao negra
Racial inequalities and health: healthcare policy cycle of the black population
Lus Eduardo Batista, Rosana Batista Monteiro, Rogrio Araujo Medeiros
548 Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 99, p. 548-553, out/dez 2013
EDITORIAL EDITORIAL
A equidade como poltica
U
ma das premissas componentes do sistema pblico universal de sade
sua permeabilidade para as demandas advindas da sociedade, que se
formam, historicamente, na pujana das relaes sociais que estruturam e
conformam a dinmica social.
O CEBES renova seu papel como parte integrante do movimento sanitrio,
atuando na busca e construo de uma sociedade em que a sade entendida como
dimenso integrante da vida e resultante da democracia baseada na igualdade das
relaes em sociedade.
Atualmente, so vvidos e crescentes o anseio e a necessidade de retomada
das bases polticas e dos princpios da Reforma Sanitria como projeto para uma
sociedade que promova e respeite os direitos sociais e humanos dos seus grupos e
coletivos. O movimento pelos direitos sociais e humanos ressurgiu com fora nas
manifestaes populares ocorridas em 2013, e o CEBES vem acompanhando e
participando de perto por meio de anlises conjunturais e ao poltica.
A construo do Sistema de Sade brasileiro enfrenta desafos crescentes na
concretizao do acesso e qualidade dos servios. Nas duas ltimas dcadas, o tema
da sade da populao negra tem se caracterizado pela demanda por melhoria da
sade e do atendimento oferecidos a segmentos da populao em desvantagem
social. Essa condio desfavorvel gerada tanto pelas relaes econmicas desi-
guais como pelo racismo estrutural e simblico, ambos cultural e historicamente
instalados na sociedade brasileira, permeando todas as reas de atuao humana,
inclusive a da sade.
Os artigos temticos que compem este nmero da Revista Sade em Debate
trazem para a discusso pesquisas, avaliaes e experincias sobre a sade da popu-
lao negra e a persistncia das desigualdades e iniquidades tnico-raciais. Mais do
que um campo de investigao, a sade da populao negra no se restringe apenas
questo da produo de conhecimento sobre um problema real. Confgura-se
numa nsia por melhoria de condies de vida e de sade que requer um siste-
ma de ateno sade capaz de atender integralmente s especifcidades que se
manifestam na populao. Tais especifcidades esto associadas a prticas e atitu-
des marcadas pela excluso tnico-racial, com frequncia considerada inexistente.
Entretanto, a visibilidade estrutural alcanada por tal anseio nestes ltimos anos,
tanto nos movimentos sociais como na academia e nas polticas governamentais,
deve ser creditada fora e organizao poltica dos seus atores.
A racializao que o movimento negro e os grupos acadmicos incorpora-
ram em suas anlises tem natureza histrica. No uma inveno transplantada
de outros lugares, mas um processo histrico secular de acontecimentos e debates
549
EDITORIAL EDITORIAL
Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 99, p. 548-553, out/dez 2013
que hoje culminam em polticas de aes afrmativas mais factveis e amplas. Pode
ser difcil comparar mais de um sculo de conquistas da populao negra brasileira
com duas dcadas de ao afrmativa no Brasil, porm, a racializao, que agora
atravessa a rea da sade, o caminho que segmentos da sociedade brasileira es-
colheram, mesmo que no estejam isentos de equvocos ou acertos, o que justifca
ainda mais a necessidade de estudar, debater e conhecer.
H, dentre os tericos brasileiros, aqueles que sustentam posies crticas
racializao da sociedade brasileira retomada nos anos 1990 com a multiplicao
de polticas para populaes negras. O argumento principal o de que o modelo
histrico de relaes tnico-raciais no Brasil diferente daquele vivido nos EUA ou
na frica do Sul, que nossas classifcaes raciais so mltiplas e no estritamente
bipolares entre negros e brancos.
A complexidade tnico-racial da sociedade brasileira, contudo, no a isentou
de uma hierarquizao social perversa e de consequncias culturais duradouras,
produzindo privilgios e excluses, reforando as desigualdades sociais e econmi-
cas, enfm, gerando claro impacto sobre as formas de adoecimento e morte nessas
populaes que hoje so bem estudadas. O acesso e a qualidade dos servios de sa-
de ainda revelam tratamento diferenciado a negros e no negros, como se fossem
cidados de primeira e segunda categorias.
imperativo que se respeitem as experincias e sentidos daqueles que se au-
toclassifcam como negros no Brasil. No mera classifcao, mas posio poltica
oriunda de experincia de vida que lhes permite escolher o caminho que desejam
para suas vidas e de seus coletivos. o direito autodeterminao poltica e cultu-
ral para alcanarem padres de existncia mais justos. Por isso, fundamental que
se construa uma agenda capaz de promover a investigao sobre a sade da popu-
lao negra e o racismo institucional para que o sistema universal de sade absorva
as demandas da populao.
Alguns artigos deste nmero analisam, tambm, o acesso aos servios de
sade como indicador de avaliao da equidade do sistema. Apesar dos avanos
ocorridos na ltima dcada na ampliao e oferta dos servios, as condies prti-
cas que favorecem o atendimento denominado acessibilidade por alguns autores
continuam apresentando grande fragilidade, principalmente quanto presena
de profssionais de sade, tempo de espera para atendimento, disponibilidade de
exames complementares e o importante trabalho de cuidado que envolve a promo-
o, preveno e recuperao. O atendimento ainda carece de polticas consistentes
para sua sustentabilidade.
EDITORIAL EDITORIAL
importante reafrmar que acesso no a simples abertura de novo servio;
requer planejamento estrutural e epidemiolgico, capacitao da equipe do servi-
o, articulao com a rede local de sade, assim como as demandas advindas do
envolvimento da sociedade civil organizada. O acesso um conjunto de decises,
fnanciamento e medidas que exigem mudana de cultura poltica e organizacional.
O CEBES nasceu com os movimentos sociais e populares e continua a dialo-
gar com a sociedade e suas demandas de forma a transformar estruturas e viabilizar
o projeto de equidade para a sociedade brasileira. Em sua trajetria de construo
da Reforma Sanitria, o CEBES tem analisado criteriosamente os eventos e proble-
mas da sade. Com este nmero, o CEBES privilegia o tema Sade da Populao
Negra, reforando, mais uma vez, a aliana com os segmentos que se encontram
em situao de desigualdade e excluso em quaisquer de suas possveis dimenses
histricas. Esta a democracia que perseguimos e que pode produzir reais mudan-
as sociais e na sade.
Nelson Mandela vive. Viva Mandela!
Diretoria Nacional do Cebes
EDITORIAL EDITORIAL
Equity as a policy
O
ne of the premises that integrate the universal public health system is
its capacity of absorbing the demands arising from society, historically
formed in the strength of social relations that organize and shape social
dynamics.
CEBES renews its role as integral part of the sanitary movement, working
on the search and construction of a society in which health is understood as
one of life dimensions and results from the democracy grounded on the society
equality of relations.
Currently, are vivid and growing the wish and the need for resumption of politi-
cal bases and principles of Sanitary Reform as a project for a society that promotes and
respects the social and human rights of their groups and collectives. Social and human
rights movement re-emerged powerfully in the popular demonstrations occurring
in 2013, and CEBES has been following and participating closely by means of the
conjuncture analysis and political action.
Te construction of the Brazilian Health System faces growing challenges in the
implementation of access and quality of services. During the last two decades, the
issue regarding health of black population has been characterized by demands for
the improvement in health and care rendered to social disadvantaged population
segments. Tis unfavorable condition is generated also by unequal economic rela-
tions as by structural and symbolic racism, both culturally and historically installed
in Brazilian society, pervading all areas of human activity, including health.
Te articles that make up this thematic issue of Revista Sade em Debate
bring to discussion surveys, assessments and experiences about health of the black
population and the persistence of inequalities and ethnic and racial inequities.
More than a feld of research, health of the black population is not solely restricted
to the question of knowledge production about a real problem. It is a craving for
the improvement of living and health conditions that requires a health care system
capable to fully meeting the specifcities manifested within the population. Such
specifcities are associated with practices and attitudes marked by ethnic and racial
exclusion, often considered as nonexistent. However, the structural visibility achie-
ved by such yearning in recent years, also in social movements as in academia and
in government policies, must be credited to the strength and political organization
of its actors.
Te racialization that black movement and academic groups incorporated
into their analyses is historical in nature. It is not an invention transplanted from
elsewhere, but a secular historical process of events and debates that culminate in
more feasible and broadened policies of afrmative action. It may be difcult to
552
EDITORIAL EDITORIAL
compare more than a century of achievements of the Brazilian black population
with two decades of afrmative action in Brazil. However, the racialization that
now pervades the health area is the path Brazilian society segments chose to pur-
suit, even not being free of mistakes or successes, what justifes the need for further
study, discuss and learn.
Tere are, among Brazilian theorists, those who hold critical positions to the
racialization of the Brazilian society resumed in 1990 with the multiplication of
policies pro black populations. Te main argument holds that historical model of
ethnic-racial relations in Brazil is diferent from that lived in America or in South
Africa; that it embodies multiple racial classifcations not strictly concerning to the
duality blacks-or-whites.
Ethnic and racial complexity of Brazilian society, however, did not exempted it
from a perverse social hierarchy of a long lasting cultural impact, producing privile-
ges and exclusions, reinforcing social and economic inequalities, generating, in the
end, clear impact on forms of illness and death to these populations who are today
well investigated. Access and quality of health services still reveal diferent treatments
to non-blacks and blacks as if they were citizens of frst and second categories.
It urges to respect the experiences and senses of those who are self-classifed
as blacks in Brazil. Its not a mere classifcation, but a political position taken upon
life experience that allows them choosing the path desired for themselves and their
collectives. It is the right to political and cultural self-determination towards the
achievement of fairer patterns. Terefore, it is essential to build an agenda capable
of promoting research on health of black population and institutional racism so
that universal health care system absorb the demands of the population.
Some articles in this number also analyze the access to health services as an
assessment indicator of the system fairness. Despite the advances over the past
decade in the expanding and ofering of services, the practical conditions favoring
the attendance named accessibility by some authors still show great fragility,
especially as for the presence of health professionals, attendance waiting time, avai-
lability of complementary tests and the important work of care involving promo-
tion, prevention and recovery. Te service still lacks consistent policies to achieve
sustainability.
It is important to reafrm that access is not the mere opening of a new servi-
ce; it requires structural and epidemiological planning, service staf training, liai-
son with health local network, as well as the demands arising from the involvement
of the organized civil society. Access is a joint of decisions, funding and measures
that require political and organizational culture changes.
EDITORIAL EDITORIAL
CEBES was born in the midst of social and popular movements and conti-
nues to dialogue with the society and its demands so to transform structures and
enable the equity design for Brazilian society. In its path towards Sanitary Reform,
CEBES has carefully reviewed the events and health problems. Tis issue empha-
sizes the theme Health of Black Population, reinforcing, once again, the alliance
with the segments living under inequality and exclusion in any of their possible
historical dimensions. Tis is the democracy we have been after and that can pro-
duce real social changes and health.
Nelson Mandela lives. Viva Mandela!
Cebes National Board.
554
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
RESUMO: Avaliou-se o preenchimento da varivel raa/cor em oito sistemas/mdulos na-
cionais de informao em sade, bem como a viabilidade de clculo e uso de indicadores
segundo esse quesito na avalio do Sistema nico de Sade. Somente trs sistemas/
mdulos estavam adequados para validar trs dos 24 indicadores usados pelo ndice de
Desempenho do SUS. Apesar dos avanos nas estratgias para sade de grupos tnico-
-raciais, o aprimoramento do preenchimento da varivel permitir melhor avaliao da
situao de sade da populao negra. Recomenda-se monitoramento dessa varivel por
meio da qualifcao da coleta e alimentao dos dados. importante socializar o debate
sobre equidade tnico-racial em sade, utilizando-se o referido ndice de desempenho
para acompanhamento da ateno sade da populao negra pelos governos e movi-
mentos sociais.
PALAVRAS-CHAVE: Completude; Avaliao de desempenho; Populao negra
ABSTRACT: The race/color variable was assessed in eight national systems/modules of health
information. The calculation feasibility and use of indicators were also evaluated as for this
same issue under the Unifed Health System. Only three modules/systems could validate three
out of the 24 indicators used by the SUS Performance Index. Despite advances towards health
of ethnic and racial groups, the completeness of the variable is mandatory to allow for a better
evaluation of the black population heath conditions. The monitoring of this variable is recom-
mended by improving data collection and feed. It is important to broaden the debate on ethnic
and racial equity in health by applying the mentioned performance index for monitoring the
black population health care by Governments and social movements.
KEYWORDS: Completeness; Performance assessment; Black population.
1
Doutor em Medicina Tropical pela
Universidade de Braslia (UnB) Braslia
(DF), Brasil. Administrador-Sanitarista
no Departamento de Monitoramento e
Avaliao do Sistema nico de Sade,
Secretaria Executiva, Ministrio da Sade
Braslia (DF), Brasil.
rui.braz@saude.gov.br
2
Doutor em Sade Pblica pela Escola
Nacional de Sade Pblica (ENSP/
FIOCRUZ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Professor da Universidade Federal do
Par (UFPA) Belm (PA), Brasil. Diretor
do Departamento de Monitoramento e
Avaliao do Sistema nico de Sade,
Secretaria Executiva, Ministrio da Sade
Braslia (DF), Brasil.
paulo.oliveira@saude.gov.br
3
Mestre em Sade Pblica pela
Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG) Belo Horizonte (MG), Brasil.
Coordenador Geral de Monitoramento
e Avaliao, Departamento de
Monitoramento e Avaliao do Sistema
nico de Sade, Secretaria Executiva,
Ministrio da Sade Braslia (DF), Brasil.
afonso.reis@saude.gov.br
4
Especialista em Gesto de Polticas
Sociais pela Universidade Paulista
(UNIP) Braslia (DF), Brasil. Consultora
da OPAS/OMS no Departamento de
Monitoramento e Avaliao do Sistema
nico de Sade, Secretaria Executiva,
Ministrio da Sade Braslia (DF), Brasil.
nadia.machado@saude.gov.br
Avaliao da completude da varivel raa/cor nos sistemas
nacionais de informao em sade para aferio da
equidade tnico-racial em indicadores usados pelo ndice
de Desempenho do Sistema nico de Sade
Evaluation of the race/color variable completeness in the national health information
systems for the measuring of ethnic-racial inequality in indicators used by the Performance
Index of the Brazilian Unifed Health System
Rui Moreira Braz
1
, Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira
2
, Afonso Texeira dos Reis
3
, Nadia Maria da Silva
Machado
4
555
Introduo
A busca de contedo informacional aprimorado e capaz
de incorporar as mltiplas dimenses das iniquidades
em sade em diferentes contextos sociais representa um
desafo (MAGALHES, 2007). No Brasil, o Minist-
rio da Sade vem fortalecendo a agenda de promoo
da equidade racial em sade com a implementao de
diversas estratgias para identifcar, prevenir e enfrentar
as desigualdades e discriminaes de segmentos exclu-
dos historicamente. Em 2009, foi instituda a Poltica
Nacional de Sade Integral da Populao Negra (PN-
SIPN), cujo objetivo geral promover a sade integral
dessa populao, priorizando a reduo das desigualda-
des tnico-raciais, o combate ao racismo e discrimi-
nao nas instituies e servios do Sistema nico de
Sade (SUS) para reduo das iniquidades (BRASIL,
2009). As diretrizes e metas para alcance desse objetivo
encontram-se ratifcadas no Plano Nacional de Sade
2012-2015 (BRASIL, 2011a, p. 70). No processo de
implantao dessa Poltica, o MS tem garantido a ges-
to transparente e participativa com os diversos atores
sociais, possibilitando o acompanhamento dos resul-
tados com recorte tnico-racial por meio dos grandes
sistemas de informao em sade, a exemplo do que
ocorre atualmente com a AIDS, Tuberculose e Hanse-
nase, na Sala de Apoio Gesto Estratgica (SAGE),
disponvel em: <http://189.28.128.178/sage/>.
A qualidade dos sistemas de vigilncia em sade
defnida por atributos como a completude, oportu-
nidade, utilidade, sensibilidade, especifcidade, valor
preditivo positivo, simplicidade, fexibilidade, aceitabi-
lidade e representatividade (WORLD HEALTH OR-
GANIZATION, 2006, p.15). A completude dos da-
dos infuencia os demais atributos, pois a qualidade da
informao fundamental para avaliar o desempenho
dos sistemas de sade. A completude se refere propor-
o de casos notifcados, apropriadamente, para as au-
toridades de sade, sendo importante para doenas de
ocorrncia frequente e necessria para comparaes nos
mbitos nacional e internacional (DOYLE et al, 2002).
, portanto, a relao entre o nmero de casos registra-
dos e ocorridos, mantendo conexo com a sensibilidade
do sistema e assegurando se os dados foram coletados
e registrados adequadamente, inclusive para os eventos
vitais como nascimentos e bitos.
Alguns estudos analisaram a completude dos siste-
mas de informao, seja para eventos especfcos, como
tuberculose (MOREIRA, MACIEL, 2008), mortalida-
de por suicdio (MACENTE; ZONDANADE, 2010),
declarao de nascidos vivos e bito neonatal (BAR-
BUSCIA; RODRIGUES-JNIOR, 2011) ou para vi-
gilncia de grupos de doenas nos Estados Unidos da
Amrica (JAJOSKY; GROSECLOSE, 2004), no Colo-
rado-EUA (VOGT, et al., 2006) ou na Coria (YOO,
et al., 2009). Avaliar os sistemas de informao im-
prescindvel, pois so instrumentos para o diagnstico
situacional, podendo caracterizar populaes sob risco e
planejar estratgias conforme as especifcidades de cada
grupo populacional (ZILLMER, et al., 2010). Os siste-
mas de informao podem contribuir, ainda, para pr-
ticas de sade baseadas em evidncias (RODRIGUES,
2000). A apropriao das informaes em sade pelos
gestores e pela sociedade deve considerar os pontos for-
tes e suas limitaes, resultado de avaliaes regulares
e sistemticas dos dados disponibilizados. Nesse senti-
do, a qualidade da informao essencial para a anlise
da situao sanitria e para a programao de aes de
sade (LIMA, et al., 2009), tornando os sistemas de
informao primordiais nos processos de planejamen-
to, monitoramento, avaliao e tomada de deciso nos
distintos nveis de competncia das polticas pblicas de
sade (LAGUARDIA et al., 2004).
O ndice de Desempenho do SUS (IDSUS) um
programa institudo pelo MS com o objetivo principal
de avaliar o desempenho do SUS quanto ao cumpri-
mento de seus princpios da universalidade do acesso,
integralidade da ateno, regionalizao e hierarquiza-
o; nos municpios, regies, estados e no Brasil, tem
como objeto o SUS que atende o residente em cada
municpio brasileiro e, como linhas avaliativas, as dif-
culdades do acesso e os resultados segundo as melhores
respostas esperadas. Objetiva, tambm, detectar def-
cincias, visando implementao de melhorias e no
apenas classifcao dos nveis de desempenho (BRA-
SIL, 2011b). No clculo do IDSUS, so utilizadas as
notifcaes de casos de doenas, internaes, atendi-
mentos ambulatoriais e eventos vitais constantes dos
Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 99, p. xxx-xxx, out/dez 2013
BRAZ, R.M; OLIVEIRA, P. T. R.; REIS, A. T.; MACHADO, N. M. S. Avaliao da completude da varivel raa/cor nos sistemas nacionais de informao em sade para
aferio da equidade tnico-racial em indicadores usados pelo ndice de Desempenho do Sistema nico de Sade
556
Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 98, p. 373-387, dezembro 2013
diversos sistemas de informao utilizados pelos trs n-
veis de gesto (municipal, estadual e federal). Visando a
melhorar a avaliao das equidades entre grupos popu-
lacionais, o MS props avaliar a incluso de recorte t-
nico-racial nos indicadores do IDSUS com vistas me-
lhoria das informaes voltadas para a poltica nacional
de sade integral da populao negra. Para que o ID-
SUS represente a realidade desse grupo populacional,
necessrio que a coleta de dados relativos raa/cor seja
qualifcada para no fragilizar a construo de indica-
dores que melhor avaliem a ateno sade quando se
trata de um segmento especfco. Nessa perspectiva, este
estudo objetiva analisar a completude do campo raa/
cor em oito sistemas/mdulos de informao em sade
para verifcar a possibilidade de aferio da equidade
tnico-racial nos indicadores usados pelo IDSUS.
Mtodo
Trata-se de estudo de abrangncia nacional, compreen-
dendo todos os municpios e estados que alimentam os
sistemas de informao objeto desta avaliao. Foram
analisados os seguintes sistemas de informao: 1) Sis-
tema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC);
2) Sistema de Informaes de Agravos de Notifcao
(SINAN) mdulos: a) Sflis congnita; b) Hansena-
se; c) Tuberculose; 3) Sistema de Informaes Ambula-
toriais do Sistema nico de Sade (SIA/SUS) mdu-
los: a) Autorizao de Procedimentos Ambulatoriais de
Alta Complexidade (APAC); b) Boletim de Produo
Ambulatorial Individualizado (SIA-BPAI); 4) Sistema
de Informaes Hospitalares (SIH/SUS); 5) Sistema
de Informaes sobre Mortalidade (SIM). De acordo
com o percentual de preenchimento do campo raa/
cor, os sistemas de informao foram classifcados em:
adequado (> 90% de preenchimento) ou inadequado
(< 90% de preenchimento), em relao possibilida-
de de clculo dos indicadores do IDUS, com recorte
tnico-racial. Para que o sistema fosse considerado
adequado, cada um dos trs anos mais recentes deveria
apresentar pelo menos 90% de preenchimento do cam-
po raa/cor. Foram considerados somente os trs anos
mais recentes disponveis em cada srie histrica por ser
este o perodo defnido para construo dos indicadores
do IDSUS. Os demais anos anteriores foram utilizados
para anlise da evoluo temporal do preenchimento
do campo avaliado.
A possibilidade de validao com recorte tnico-
-racial dos 24 indicadores do IDSUS foi verifcada
adotando-se dois critrios: 1) com possibilidade de
validao quando o indicador tinha como fonte de
dados um dos sistemas de informao avaliado como
adequado, segundo a classifcao acima; 2) sem possi-
bilidade de validao quando o indicador teve como
fonte de dados um dos sistemas de informao avalia-
do como inadequado, ou, ainda, quando o indicador
no utilizava, como fonte de dados, os sistemas de in-
formao avaliados.
A completude da varivel foi avaliada utilizando-
-se os programas de tabulao de dados de sade (TA-
BWIN e TABNET) do Departamento de Informtica
do SUS (Datasus), Secretaria de Gesto Estratgica
e Participativa, Ministrio da Sade. Todos os dados
utilizados so pblicos e disponibilizados na inter-
net pelo Datasus em <http://www2.datasus.gov.br/
DATASUS/index.php?area=02> (dados do SINAN)
e <http://msbbs.datasus.gov.br/default.htm> (demais
dados). Por envolver apenas o uso de dados secund-
rios agregados, sem identifcao de indivduos, este
estudo no acarretou risco s pessoas ou aos animais,
dispensando os requisitos da Resoluo 196/1996, do
Conselho Nacional de Sade.
Resultados
Os resultados apurados para o SINASC demonstraram
a disponibilidade de uma srie histrica de nascidos
vivos de 1994 at 2012. O preenchimento do campo
raa/cor teve incio em 1996 com um percentual de
1,3%, alcanando 95,6% em 2010. Quando analisados
somente os trs anos mais recentes, de 2010 a 2012,
verifcou-se que em 2011 o percentual de preenchi-
mento desse campo teve queda vertiginosa para 41,1%,
sendo maior em 2012, quando decaiu para 3,5%. (Fi-
gura 1A). A srie histrica de Sflis congnita estava
disponvel no SINAN no perodo de 2001 a 2010.
Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 99, p. 554-562, out/dez 2013 557
H SIM G SIH/SUS
A SINASC B SINAN Sflis congnita
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C SINAN Hansenase B SINAN Tuberculose
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F SIA/BPAI
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E SIA-APAC
Fonte: MS/SVS/SAS SINASC, SINAN, SIA/SUS, SIH/SUS e SIM.
Figura 1. Percentual de preenchimento do campo raa/cor em oito sistemas/mdulos de informao do SUS, em diferentes perodos. Brasil,
1994 a 2012
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Nesse perodo, observou-se incremento contnuo do
percentual de preenchimento do campo raa/cor para
essa doena, iniciando em 2001 com 6,8% de preen-
chimento, passando para 82,6% em 2010. Em todos os
anos, o percentual de preenchimento do campo raa/
cor manteve-se abaixo de 90% (Figura 1B).
Os casos de Hansenase esto disponveis para an-
lise no perodo de 2001 a 2012. O percentual de pre-
enchimento do campo raa/cor iniciou com 18,6%, em
2001, e ultrapassou 90% em 2004, mantendo-se acima
desse valor nos anos seguintes. Nos trs anos mais recen-
tes da srie, 2010 a 2012, o percentual de preenchimento
desse campo variou entre 94,6% e 95,1% (Figura 1C).
A srie histrica dos casos de Tuberculose abrange o per-
odo de 2001 a 2012. O preenchimento do campo raa/
cor iniciou-se em 2001, com percentual de 11,8%. Ape-
sar de o preenchimento desse campo ter aumentado gra-
dualmente durante todo o perodo, somente ultrapassou
os 90% em 2010, mantendo-se acima desse referencial
no perodo de 2010 a 2012 (Figura 1D).
Em relao ao mdulo de autorizao de proce-
dimentos ambulatoriais de alta complexidade - SIA/
APAC, no houve muita variao no percentual de
preenchimento do campo raa/cor, analisado no perodo
de 2008 a 2012. O preenchimento desse campo man-
teve-se abaixo dos 30% em todos os anos, variando de
19,6% em 2008 a 28,8% em 2012 (Figura 1E). O per-
centual de preenchimento do campo raa/cor no Boletim
de Produo Ambulatorial Individualizada SIA/SUS-
-BPAI tambm apresentou pouca variao no perodo de
2008 a 2011. O preenchimento do campo manteve-se
um pouco acima de 50% em todos os anos, variando de
52,4%, em 2008, a 54,2%, em 2012 (Figura 1F).
No sistema de internaes hospitalares - SIH/
SUS, o percentual de preenchimento do campo raa/
cor apresentou-se estvel no perodo de 2008 a 2012,
com valores variando entre 64,3%, em 2012, e 65,9%,
em 2011 (Figura 1G). Os dados temporais sobre mor-
talidade SIM foram analisados no perodo de 1997
a 2010. Nesse perodo, o percentual de preenchimento
do campo raa/cor iniciou-se com 43,2%, em 1997, e
apresentou incremento progressivo at alcanar 90,6%
em 2004, mantendo-se acima dos 90% no restante do
perodo. Nos trs anos mais recentes, 2009 a 2011, o
percentual de preenchimento desse campo variou de
92,8% a 94,0% (Figura 1H).
Tabela 1. Classifcao de oito sistemas/mdulos de informao do SUS em relao completude do campo raa/cor. Brasil, 2008 a 2012
SISTEMA/MDULO DE
INFORMAO
PERODO TRS ANOS
MAIS RECENTES
% PREENCHIMENTO
CAMPO RAA/COR
(MDIA TRS ANOS )
CLASSIFICAO
SINASC 2010-2012 46,7 Inadequado
SINAN-Sflis congnita 2008-2010 80,6 Inadequado
SINAN-Hansenase 2010-2012 94,8 Adequado
SINAN-Tuberculose 2010-2012 91,7 Adequado
SIA/SUS-APAC 2010-2012 24,4 Inadequado
SIA/SUS-BPAI 2010-2013 52,5 Inadequado
SIH-SUS 2010-2012 65,1 Inadequado
SIM 2009-2011 93,5 Adequado
Fonte: MS/SVS/SAS SINASC, SINAN, SIA/SUS, SIH/SUS e SIM.
A avaliao da completude do campo raa/cor dos
oito sistemas/mdulos de informao em sade, volta-
da para a viabilidade de recorte tnico-racial dos indica-
dores do IDSUS, permitiu classifcar trs (37,5%) siste-
mas/mdulos como adequados e cinco (62,5%) como
inadequados (Tabela 1). Foi possvel verifcar, tambm,
que, dos 24 indicadores utilizados para construo do
IDSUS, apenas trs (12,5%) foram considerados como
tendo possibilidade de validao em relao ao campo
raa/cor: 1) Proporo de acesso hospitalar dos bitos
por acidente; 2) Proporo de cura de casos novos de
tuberculose pulmonar bacilfera; e 3) Proporo de cura
dos casos novos de hansenase. Os demais indicadores
(87.5%) foram considerados como sem possibilidade
de validao por apresentarem menos de 90% de pre-
enchimento do campo raa/cor (Tabela 2).
Discusso
Enfatiza-se, inicialmente, que o propsito aqui no foi
avaliar a qualidade dos sistemas de informao em sa-
de contidos neste estudo, porquanto sabido da impor-
tncia desses sistemas no direcionamento das aes de
ateno sade no SUS. Pretendeu-se verifcar, concre-
tamente, a possibilidade de aferio da equidade tnico-
-racial no SUS conceito que considera as desigualda-
des sociais como injustas e evitveis (BRASIL, 2013).
Nesse sentido, a presente avaliao de completude de-
monstrou que a maioria dos sistemas de informao es-
tudados no possibilitou a validao dos indicadores do
IDSUS em relao ao atributo raa/cor. Isso implica a
difculdade atual de se dimensionar o desempenho do
SUS em relao ao princpio da equidade da ateno
sade com recorte tnico-racial. Especifcamente, da-
quele grupo alcanado pela Poltica Nacional de Sade
Integral da Populao Negra.
Alguns sistemas de informao como SIM, SI-
NAN-Hansenase e SINAN-Tuberculose mostraram-
-se adequados, enquanto os demais sistemas apresen-
taram limitaes evidentes quanto ao preenchimento
do campo raa/cor. Os achados do presente estudo so
corroborados por Soares-Filho (2012), que conside-
rou satisfatria a proporo de, no mnimo, 90% de
preenchimento do campo raa/cor ao analisar a comple-
tude dessa varivel nos sistema de informao SIM, SI-
NASC e SINAN (mdulos AIDS, hansenase, tubercu-
lose, doena de chagas e sflis em gestantes). Por outro
lado, nos demais mdulos do SINAN e no SIH/SUS, o
preenchimento do atributo raa/cor no foi satisfatrio.
Felix et al. (2012), em um estudo sobre mortalidade por
cncer de mama, categorizaram como excelente e bom
o fato de a varivel raa/cor, na declarao de bito, ter
apresentado at 10% de preenchimento incompleto, ou
seja, um mnimo de 90% de preenchimento. O mesmo
critrio foi utilizado por Macente e Zandonade (2010)
ao avaliarem a mortalidade por suicdio no SIM.
Um aspecto a ser observado em relao ao SINASC
que houve um declnio abrupto no preenchimento do
campo raa/cor nos anos de 2011 e 2012, diferentemen-
te dos anos anteriores, quando esse preenchimento foi
considerado satisfatrio, tanto nas anlises de Soares-
-Filho (2012) quanto neste estudo (Figura 1A). Esse fato
poder inviabilizar o clculo de um dos indicadores do
IDSUS Proporo de nascidos vivos de mes com sete
ou mais consultas de pr-natal em relao ao enfoque
tnico-racial (Tabela 2). A introduo do recorte tnico-
-racial no clculo do IDSUS importante, porque esse
ndice pode melhorar a pontuao de desempenho do
SUS naqueles entes federados que apresentarem me-
lhor execuo da Poltica Nacional de Sade Integral da
Populao Negra. Contrariamente, aqueles com baixo
desempenho alcanaro menores notas. Este aspecto
primordial no direcionamento das polticas pblicas de
sade. Por isso, relevante a qualifcao do campo raa/
cor nos grandes sistemas nacionais de informao em
sade para identifcar as diferenas e as necessidades reais,
possibilitando melhor acerto nas polticas de promoo
da equidade. Ressalta-se que, apesar do entendimento de
que no se estabelece uma relao de causalidade entre o
quesito raa/cor e o surgimento de doenas, essa infor-
mao pode dar signifcativas indicaes sobre as condi-
es de vida e sade da populao negra (APARECIDA-
-PINTO; SOUZAS, 2002).
Deve-se salientar a importncia do IDSUS no
s para mensurar as desigualdades e classifcar as ins-
tncias de gesto no SUS, mas, principalmente, para
detectar as defcincias e subsidiar o planejamento das
Tabela 2. Indicadores do ndice de Desempenho do Sistema nico de Sade segundo fonte de dados e possibilidade de validao
do indicador a partir do campo raa/cor. Brasil, 2013
N INDICADOR FONTE DE
DADOS
POSSIBILIDADE
DE VALIDAO
DO INDICADOR
1 Cobertura populacional estimada pelas equipes bsicas de sade CNES e IBGE Sem possibilidade
2 Cobertura populacional estimada pelas equipes bsicas de sade bucal CNES e IBGE Sem possibilidade
3 Proporo nascidos vivos de mes com no mnimo sete consultas de pr-
natal
SINASC Sem possibilidade
4 Razo de exames de mamografa de rastreamento realizados em mulheres
de 50 a 69 e populao da mesma faixa etria.
SIA-BPAI Sem possibilidade
5 Razo exames citopatolgicos do colo do tero em mulheres de 25 a 59
anos e populao da mesma faixa etria.
SIA-BPAI Sem possibilidade
6 Razo de procedimentos ambulatoriais selecionados de mdia
complexidade e populao residente.
SIA/SUS e IBGE Sem possibilidade
7 Razo de internaes clnico-cirrgicas de mdia complexidade e populao
residente.
SIH/SUS e IBGE Sem possibilidade
8 Razo de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade sele-cionados
e populao residente.
SIA/SUS e IBGE Sem possibilidade
9 Razo de internaes clnico-cirrgicas de alta complexidade e populao
residente.
SIH/SUS e IBGE Sem possibilidade
10 Proporo de procedimentos ambulatoriais de mdia complexidade para
no residentes.
SIA/SUS Sem possibilidade
11 Proporo de internaes de mdia complexidade realizadas para no
residentes.
SIH/SUS Sem possibilidade
12 Proporo de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade realizados
para no residentes.
SIA/SUS Sem possibilidade
13 Proporo de internaes de alta complexidade para no residentes. SIH/SUS Sem possibilidade
14 Proporo de acesso hospitalar dos bitos por acidente. SIM Com
possibilidade
15 Cobertura com a vacina tetravalente. SI-PNI e SINASC Sem possibilidade
16 Proporo de cura de casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera. SINAN-
TUBERCULOSE
Com
possibilidade
17 Proporo de cura dos casos novos de hansenase. SINAN-
HANSENASE
Com
possibilidade
18 Taxa de Incidncia de Sflis Congnita. SINAN-SFILIS
CONG e SINASC
Sem possibilidade
19 Proporo de internaes sensveis ateno bsica (ISAB). SIH/SUS Sem possibilidade
20 Mdia da ao coletiva de escovao dental supervisionada. SIA/SUS e IBGE Sem possibilidade
N INDICADOR FONTE DE
DADOS
POSSIBILIDADE
DE VALIDAO
DO INDICADOR
21 Proporo de exodontia em relao aos procedimentos. SIA/SUS e IBGE Sem possibilidade
22 Proporo de parto normal. SINASC Sem possibilidade
23 Proporo de bitos, em menores de 15 anos, nas Unidades de Terapia
Intensiva UTI.
SIH/SUS Sem possibilidade
24 Proporo de bitos nas internaes por infarto agudo do miocrdio (IAM). SIH/SUS Sem possibilidade
Fonte: Elaborao prpria.
Notas: CCSAP: Condies Cardiolgicas Sensveis Ateno Primria; HAS: Hipertenso Arterial Sistmica; IC: Insufcincia Cardaca.
aes para enfrentamentos das situaes tnico-raciais
adversas. certo que existem vrios documentos que
abordam estratgias relacionados melhoria da sade
de grupos tnico-raciais, a exemplo da PNSIPN, de-
notando grandes avanos a serem considerados, pois se
trata da construo de uma poltica setorial, com re-
corte racial, geradora de processo de diferenciao e de
busca de legitimao, no mbito da sade pblica, dos
agravos sofridos pela populao negra (MAIO; MON-
TEIRO, 2005). A existncia de polticas avanadas no
papel um grande passo, mas no sufciente para ga-
rantir avanos sociais de fato, tanto em relao aos im-
pactos da poltica quanto em relao ao direcionamento
de recursos e esforos governamentais, pois a no ado-
o de medidas estatais de combate s desigualdades
raciais contribui para sua manuteno (FAUSTINO,
2012), principalmente, em sociedades como a brasi-
leira, na qual relaes de classe so racializadas e rela-
es raciais so dependentes da classe social (CHOR;
ARAUJO-LIMA, 2005). Para que o IDSUS possa ser
o indutor das polticas de sade com recorte tnico-
-racial, torna-se fundamental o preenchimento adequa-
do do campo raa/cor nos sistemas de informao que
fornecem dados para a construo de seus indicadores.
Torna-se necessria, ainda, a discusso permanente so-
bre o alcance de indicadores selecionados a partir de
sua repercusso na sade e, tambm, de sua capacidade
de dar visibilidade s dinmicas de interao de grupos
populacionais especfcos (MAGALHES, 2007).
A realidade demonstrada neste estudo eviden-
ciou que ainda existe um longo caminho a se percorrer
em relao ao preenchimento do campo raa/cor nos
grandes sistemas nacionais de informao em sade,
de forma a possibilitar a adequada avaliao do SUS
nas trs esferas de gesto, com recorte tnico-racial.
Em virtude dessa situao, recomenda-se que os ges-
tores desenvolvam aes para superar essa limitao,
possibilitando melhores opes de acompanhamento
da PNSIPN. Um aspecto importante o monitora-
mento permanente do preenchimento da varivel
raa/cor nos sistemas de informao para detectar as
fragilidades e propor capacitao para os responsveis
pela coleta e alimentao dos dados. importante,
tambm, socializar o debate sobre o IDSUS referente
equidade tnico-racial em sade, possibilitando aos
movimentos sociais melhor acompanhamentos das
polticas governamentais especfcas.
Referncias
APARECIDA-PINTO, E.; SOUZAS, R. Etnicidade e sade da popula-
o negra no Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.
18, n. 5, p.1144-1145, set-out, 2002.
BARBUSCIA, D.M.; RODRIGUES-JNIOR, A. L. Completude da in-
formao nas declaraes de nascido vivo e nas declaraes de
bito neonatal precoce e fetal, da regio de Ribeiro Preto, So
Paulo, Brasil, 2000-2007. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro,
v. 27, n. 6, p. 1192-1200, jun., 2011.
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica nacional de sade integral da
populao negra. Anexo da Portaria GM N. 992, de 13 de maio de
2009. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
______. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Plano Nacional
de Sade PNS 2012-2015. Braslia: Ministrio da Sade, 2011a.
______. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. ndice de de-
sempenho do Sistema nico de Sade IDSUS. Braslia: Ministrio
da Sade, 2011b.
______. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Poltica nacio-
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Recebido para publicao em novembro de 2013
Verso fnal em dezembro de 2013
Confito de interesse: no houve
Suporte fnanceiro: inexistente
563
1
Mestre em Sade Coletiva pela
(UnB), Brasil.
josenaidepsi@gmail.com
2
Graduanda em Terapia Ocupacional pela
(UnB), Brasil.
giovanna_cristina@hotmail.com
RESUMO: O Conselho Nacional de Sade aprovou, no dia 10 de novembro de 2006, a Po-
ltica Nacional de Sade Integral da Populao Negra (PNSIPN). Objetivo compreender os
sentidos atribudos pelos profssionais de sade da ateno primria a respeito da PNSIPN.
Metodologia. Construcionismo social, com entrevista semiestruturada. Anlise por meio
do mapa de associao de ideias. As narrativas dos profssionais trouxeram a tona que a
poltica para populao negra no deve representar responsabilidade social. vista como
desnecessria e promotora da discriminao. Observou-se que as temticas apresentadas
pelos profssionais da ateno primria esto relacionadas ao mito da democracia racial.
PALAVRAS-CHAVES: Populao Negra; Poltica de sade; ateno primria a sade.
ABSTRACT: The Brazilian National Health Council, on november 10th, 2006 approved thePoli-
cy of Integral Health of the Black Population.The objective of the research is perceive the mean-
ing attributed by the care workers of primary care about thePolicyof Integral Health of the Black
Population.Methodology: Social Construccionism, with a semi-structured interview. The analy-
sis was made throughthe map of association of ideas.The narratives of professionals brought
up that the black population policy should not represent social responsibility and is taken as
unnecessary and as discriminations promoter.We observed that the issues showed by primary
care professional are relatedto theracial democracy myth.
KEYWORDS: Black Population; Health Policy; Primary Health Care.
Narrativas dos profssionais da ateno primria sobre
a poltica nacional de sade integral da populao negra
Primary care professionals narratives about the national policy of black population
integral health
Josenaide Engracia dos Santos
1
, Giovanna Cristina Siqueira Santos
2
SANTOS, J. E.; SANTOS, G. C. S. Narrativas dos profssionais da ateno primria sobre a poltica nacional de sade integral da populao negra
Introduo
A Constituio Federal de 1988, no artigo 196, diz
que A sade direito de todos e dever do Estado
(BRASIL, 1988). Embora seja um avano incontestvel
como direito do cidado, no o quando o Estado no
assegura a todos a mesma qualidade de ateno sade,
seja do ponto de vista regional ou tnico-racial.
A sade da populao negra tem sido objeto
de polticas, pois possui caractersticas que conferem
disparidades no que diz respeito s condies de sade,
seja do ponto de vista individual ou coletivo. A fm de
promover a equidade no que diz respeito efetivao
do direito humano sade dessa populao, o Conse-
lho Nacional de Sade aprovou, no dia 10 de novembro
de 2006, a Poltica Nacional de Sade Integral da Popu-
lao Negra (PNSIPN). Instituda pela portaria n 992,
de 13 de maio de 2009, tem como objetivo a promoo
da equidade em sade, em funo de situaes de risco,
com vistas ao maior cuidado com a sade da populao
negra. Lopes (2004) afrma que o cuidado se estabe-
lece quando so consideradas as necessidades, o perfl
socioeconmico, o gnero e a raa de uma populao.
A difculdade em contemplar essa diversidade e plurali-
dade enfrentada pelos cuidadores pode comprometer a
resolutividade de suas aes, principalmente na ateno
primria sade.
A ateno primria sade, segundo Lago e Cruz
(2001), uma estratgia fexvel caracterizada por meio
do primeiro contato entre usurios e equipe de sade,
que garante uma ateno integral oportuna e sistem-
tica em processo contnuo; est organizada em coorde-
nao com a comunidade e concatenada com os demais
nveis da rede sanitria para proteger, restaurar e reabili-
tar a sade do indivduo, famlia e comunidade, em um
processo conjunto de produo social de sade.
Produo social entendida a partir da comple-
xidade do sujeito que se relaciona ao desenvolvimento
econmico, social, subjetivo, de gnero e tnico-racial.
Um aspecto importante da ateno primria a vincu-
lao dos profssionais com a comunidade e com essas
diversidades, o que fundamental para a implemen-
tao de polticas pblicas, com destaque s polticas
de promoo de igualdade racial. Polticas de promoo
de igualdade racial so compreendidas como polticas
pblicas que pretendem corrigir iniquidades decorren-
tes de discriminao, histrica e atual, vivenciada pela
populao negra. Desse modo, a PNSIPN se caracteriza
como uma poltica pblica de promoo de igualdade
racial em sade que tem como objetivo atender s desi-
gualdades que acometem a populao negra, por meio
de garantias de maior grau de equidade no que diz res-
peito efetivao do direito humano sade, em seus
aspectos de promoo, preveno, ateno, tratamento
e recuperao de doenas e agravos, dando nfase que-
les de maior prevalncia entre essa populao.
No Brasil, a sade da populao negra, segundo
Oliveira

(2003), um campo de estudos, pesquisas e
assistncia reconhecida do ponto de vista da legitimi-
dade poltica, cujas bases cientfcas so inegveis, ainda
com pouca divulgao entre a populao e os profssio-
nais de sade, para produzir sentido junto sociedade.
Esse sentido aqui compreendido como um compo-
nente do contexto social construdo e reproduzido que
se articula, infuenciando as aes dos sujeitos, aspecto
importante quando diz respeito aos profssionais que
trabalham na ateno primria, na medida em que
necessrio conhecer as barreiras que, eventualmente,
possam existir no acesso e entendimento dessa polti-
ca para atendimento de sujeitos que historicamente so
tratados de maneira inqua. Assim, o objetivo deste es-
tudo explicar e descrever os sentidos atribudos pelos
profssionais de sade da ateno primria PNSIPN.
Desse modo, faz-se necessrio compreender as narra-
tivas dos profssionais da rea e como se posicionam
diante dessa poltica.
Metodologia
O presente estudo trata de uma pesquisa exploratria
qualitativa. As pesquisas qualitativas so entendidas
como aquelas capazes de incorporar a questo do signi-
fcado e da intencionalidade como inerentes aos atos, s
relaes, e s estruturas sociais, sendo essas ltimas to-
madas como construes humanas signifcativas, tanto
no seu advento quanto na sua transformao. Segundo
Minayo

(1993), o material primordial da investigao
qualitativa a palavra que expressa a fala cotidiana, seja
nas relaes afetivas e tcnicas ou nos discursos intelec-
tuais, burocrticos e polticos.
Optou-se, como teoria conceitual metodolgica,
pelo construcionismo social. De acordo com Kenneth
Gergen, (apud Spink, 2004. p.26):
A investigao social-construcionista preocu-
pa-se com a explicao dos processos por meio
dos quais as pessoas descrevem, explicam ou do
conta do mundo (incluindo a si mesmos) em
que vivem.
Essa abordagem possibilita capturar o processo da
produo de sentidos nos contextos sociais. Spink

(2010)
defne sentido como: uma construo social, um empre-
endimento coletivo, mais precisamente, interativo, por
meio do qual as pessoas na dinmica das relaes so-
ciais, historicamente datadas e culturalmente localizadas
constroem os termos a partir dos quais compreendem
e lidam com situaes e fenmenos sua volta.
A linguagem em ao focaliza as maneiras pelas
quais as pessoas produzem sentidos e posicionam-se em
relaes sociais cotidianas. As prticas discursivas tm
como elementos constitutivos a dinmica, as formas e
os contedos, e os repertrios lingusticos. Os repert-
rios lingusticos, para Spink (2004), so termos, concei-
tos, lugares comuns e fguras de linguagem que demar-
cam o rol de possibilidades de construes de sentidos.
So repertrios que circulam na sociedade de formas
variadas. O cenrio da pesquisa foi o Centro de Sade
8, cuja equipe formada por profssionais da ateno
primria mdico, enfermeiro, odontlogo, assistente
social, tcnico de higiene dental e agente comunitrio
de sade que compem a Estratgia de sade da fa-
mlia (ESF) localizado em Ceilndia (DF). Os sujeitos
da pesquisa foram dez profssionais da ESF, dos quais
um mdico, seis enfermeiros, uma assistente social e um
agente comunitrio de sade.
No que diz respeito ao nmero de pessoas entre-
vistadas, Duarte (2002) afrma que o procedimento que
se tem mostrado mais adequado ir realizando entrevis-
tas a prtica tem indicado um mnimo de 20, varian-
do em razo do objeto e do universo de investigao ,
at que o material obtido permita uma anlise mais ou
menos densa das relaes estabelecidas naquele meio e a
compreenso de signifcados, sistemas simblicos e de
classifcao, cdigos, prticas, valores, atitudes, ideias
e sentimentos (DAUSTER, 1999, p.2). Os critrios
de incluso foram: indivduos com idade superior a 18
anos de ambos os sexos, com vnculo empregatcio de
mais de um ano e que aceitassem participar voluntaria-
mente da pesquisa.
A coleta de dados constituiu-se de uma entrevista
semiestruturada. Pinheiro (2004) considera a entrevis-
ta como prtica discursiva, ou seja, entend-la como
ao inteno situada e contextualizada, por meio
da qual se produzem sentidos e se constroem verses
da realidade. A entrevista materializa atravs da lingua-
gem a experincia do indivduo. O termo experincia
utilizado historicamente por Heidegger e explicado por
Minayo (2012, p.622): O sentido da experincia a
compreenso: o ser humano compreende a si mesmo
e ao seu signifcado no mundo da vida. Por ser cons-
titutiva da existncia humana, a experincia alimenta a
refexo e se expressa na linguagem.
A anlise dos dados foi realizada por meio do
Mapa de Associao de Ideias que, de acordo com
Spink (2010, p.38),
so instrumentos de visualizao do proces-
so de interanimao que possibilitam, entre
outras coisas, mostrar o que acontece quando
perguntamos certas coisas ou fazemos certos
comentrios.
O Mapa nada mais que uma tabela onde as co-
lunas so defnidas tematicamente e os temas refetem
as trs perguntas norteadoras da entrevista. Conforme
Spink e Lima

(2004), esse um recurso para produ-
zir sentido e compreender determinadas passagens das
entrevistas.
As normas e diretrizes do Conselho Nacional de
Sade, Resoluo n 466 de 12 de dezembro de 2012,
que regulamentam a pesquisa envolvendo seres huma-
nos, foram obedecidas e atendidas. A pesquisa foi auto-
rizada pelo Comit de tica em Pesquisa da Fundao
de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade FEPECS,
de nmero 239.796/2013.
Resultados
Neste estudo, foi possvel conhecer os sentidos atribu-
dos pelos profssionais PNSIPN a partir de suas narra-
tivas. Para Ricoeur (1997), a narrativa seria uma opera-
o mediadora entre a experincia viva e o discurso que
se abre interpretao, ao mesmo tempo em que esta-
belece condies para sua circulao, recepo e pro-
duo que se articula, consoante Lyotard (2006), com
as relaes de poder, polticas, identitrias, contextuais,
percebidas tanto diacrnica quanto sincronicamente, o
que denota a relao das narrativas com os discursos so-
ciais, aspectos importantes para entendimento dos sen-
tidos que os profssionais de sade atribuem PNSIPN.
Na anlise, identifcaram-se os atributos relacionados
explicao da poltica:
No exigncia social: a poltica para populao ne-
gra no deve representar responsabilidade social.
Os relatos mostram que no deve existir responsabilida-
de social com a PNSIPN, na medida em que a popula-
o negra no apresenta desigualdades que impliquem
poltica especial. O que pode se perceber dos repert-
rios que no aceitam a iniquidade racial, como se v
abaixo:
A gente sabe que o idoso tem que ter um aten-
dimento especfco, n? Agora pro negro no,
porque pra mim branco e negro so iguais, n?
No tem essa diferenciao em relao sade.
(E2)
Mas para a populao negra, por qu? Porque
so melhores? Porque so piores? Porque se hoje
brigam tanto por igualdade porque vai fazer
esse, trazer esse abismo de novo? (E3)
Para Trad e Brasil (2012), a PNSIPN justifcada
por meio da necessidade de se repensar a igualdade de
aes e servios, adotando a lgica de que a igualdade
no pode ser justa: este o primeiro passo para tal acei-
tao da iniquidade racial como fenmeno amplo que
precisa ser combatido em todas as esferas.
Acho que no tem necessidade disso, no. Prio-
rizar, no. (E4)
Os discursos revelam que as polticas de promoo
da igualdade racial ferem o princpio constitucional da
igualdade e que as polticas universalistas contemplam
a todos igualitariamente, no ponderando que tais po-
lticas no levam em conta a posio relativa de cada
sujeito ou grupo dentro da sociedade, no atendendo,
desse modo, ao princpio de igualdade.
Ento acho que no cabe sentido, at que t
todo mundo brigando por direitos iguais, tem
direito na universidade, direito disso, direito
daquilo. Quer fcar junto com todo mundo,
no todo mundo igual perante a lei, porque
voc vai discriminar na rea da sade? (E3)
No tinha que ter que brigar por uma causa.
Porque negro, porque tem mais difculdade
ento vamos conseguir essa imposio para al-
canar aquele objetivo. Acho que deveria ser no
geral. A sade no para todos? (E5)
As narrativas explicam que no h sentido em
uma poltica especfca, pois todos so iguais. Esse re-
conhecimento privilegia, antes de tudo, a fgura de um
indivduo abstrato que se tornou o denominador co-
mum universal. Retrata, tambm, uma difculdade de
compreenso, como afrma Arendt

(2007), de que os
homens no nascem iguais e no so iguais. As falas
revelam que a exigncia da igualdade, quando se vale
da ideia de cidado na sua formulao contemplativa,
pode incorrer em acomodao de importantes dispa-
ridades em termos de raa, sexo, entre outros fatores.
Este entendimento nos remete, ainda, a Malta

(2001),
que sinaliza que as desigualdades entre as pessoas no
so dadas naturalmente, mas construdas pelo processo
histrico e pelo modo de produo e organizao da
sociedade.
Racismo ao contrrio: a poltica para populao
negra deriva de uma discriminao
Os repertrios aparecem repletos de contedos que
veem a politica para populao negra como fruto da
discriminao e do racismo, e no da necessidade his-
toricamente deteminada de sade social. Nascimento

(1994) denomina esse fenmeno como uma forma
contundente de intolerncia social.
Agora me deu uma lembrana do Apartheid
(risos). Por qu, n? Essa diferenciao. (E2)
Porque isso a seria uma discriminao. At
com quem no iria ser favorecido com aquilo,
se todo mundo tratado igual, se todo mundo
tem as mesmas condies de atendimento, pre-
cria, mas tem. (E3)
Quer fcar junto com todo mundo, no todo
mundo igual perante a lei, porque voc vai
discriminar na rea da sade? (E4)
Nesse contexto dos relatos, importante refetir
sobre as polticas pblicas voltadas ao desafo da redu-
o das desigualdades raciais que no so consideradas
nas narrativas, pois, para os entrevistados, a PNSIPN
provoca uma nova desigualdade, ou seja, existe nos dis-
cursos espao privilegiado dos negros ao se confrmar a
poltica especfca. Cunha

(2012) credita essa resistncia
crena de racismo na sociedade brasileira opinio de
que, no Brasil, se vive uma democracia racial e que, ao
enfocar esse recorte analtico, fomentar-se-ia um racis-
mo inexistente. bom ressaltar que racismo, segundo
Lopes (2004), uma programao social e ideolgica
s quais todos esto submetidos; no questo de opi-
nio. Uma vez envolvidas nessa programao social, as
pessoas reproduzem, consciente ou inconscientemente,
atitudes racistas que, em certos casos, so inteiramente
opostas sua opinio.
Atendimento prioritrio como privilgio
A PNSIPN descrita como concesso de privilgio
que favorece a um grupo em especial. De certa forma,
silenciam-se as evidncias empricas da excluso do ne-
gro em todas as reas e reafrmam-se as prticas discri-
minatrias que perpassam o cotidiano dos profssionais
legitimadas pelo discurso abaixo:
O negro quem vai ter prioridade pra pegar a
medicao. (E2)
De informar que eles tm um risco maior de ter
essas doenas, esses problemas, anemia, doenas
crnicas, hipertenso, diabetes, mas sincera-
mente... (E2)
Nas narrativas, possvel perceber o mito da de-
mocracia racial, ou seja, de que no existe racismo no
Brasl e, portanto, uma poltica especfca seria privil-
gio. Ao entrar no mrito de critrios raciais na rea da
sade, a mxima biolgica de que no existem raas,
principalmente em nosso pas, onde a miscigenao te-
ria fundado, segundo Bernardino

(2002), uma essncia
biolgica nica, usada, muitas vezes, como escudo
para qualquer tentativa de se refetir sobre polticas que
tentam corrigir iniquidades raciais. Ainda segundo o
autor, essa recusa em se reconhecerem raas seria estra-
tgica e ocorreria somente em momentos onde se discu-
tem concesses de eventuais benefcios queles que so
identifcados como grupo de menos status.
Poltica como privao de direitos
A poltica descrita como um instrumento de privao
do direito constitucional igualdade. E as polticas com-
pensatrias para a populao negra implicariam a redu-
o dos direitos constitucionais da parcela da populao
que no alvo dessas polticas. Segundo Rocha e Gttems
(2009), nas polticas de promoo de igualdade racial, a
igualdade formal em que todos so iguais perante a lei
sede lugar igualdade material e seu ideal de justia so-
cial e distributiva, adotanto, para reconhecimento dessa
igualdade, o critrio racial ou outros mais.
Se voc colocar uma poltica anemia falcifor-
me, vamos designar esse tratamento s pra po-
pulao negra, e se o cara chegar l morrendo
de anemia e for um branco? Voce no vai ser
assistido? (E3)
Mas, assim, voc acha que a cor da pele vai
infuenciar em alguma coisa? O que diferencia
meu estado de sade, porque eu sou mais clara,
do outro que negro? Ns temos a mesma ida-
de, estamos com o mesmo problema de sade,
a porque ela negra ela vai receber, vai ser
imposto que ela vai receber o atendimento e o
outro, s porque ele de pele clara, ele vai ter
que fcar de fora... Assim, vai ter que correr
atrs do direito que ele... Entendeu? (E5)
As falas evidenciam que aes que visam igualda-
de racial no so justifcveis, ou seja, que no existem
desigualdades raciais que fundamentem um tratamento
diferenciado para a populao negra.
A tem a poltica s pra negro, s pra branco,
ah no, vou contratar um mdico s pra ne-
gro, num pode ser um branco, tem que ser um
negro, e a enfermeira no, tem que ser uma
negra, a branca vai me atender? (E3)
Se diferenciar um atendimento especfco a
certa populao, a que o trem no funcio-
na mesmo. Pra todo mundo j no t funcio-
nando, se voc adequar isso pra uma parte da
populao e outra poltica s pra outra parte,
acho que a que vai travar o sistema, que no
vai funcionar mesmo. (E3)
O descaso com relao necessidade de investi-
mento na sade da populao negra tem sido uma das
faces mais perversas do racismo, pois, segundo Figue-
roa (2004), nega a possibilidade de promover e manter
condies dignas de sade a esse grupo, perpetuando a
presena da populao negra nos piores ndices nacio-
nais em termos de preservao da sade.
Contrariamente ao que as falas evidenciam, as
polticas de promoo da igualdade racial no signif-
cam um deslocamento das aes universais como es-
tratgia central da interveno na vida social. Segundo
Jaccoud (2008), preciso reconhecer seu papel como
instrumento de melhorias nas condies de vida da po-
pulao brasileira, inclusive da populao negra. Mas
necessrio notar que os fatores histricos e os contran-
gimentos raciais que ainda imperam no pas impedem
que as polticas universais sejam sufcientes ao objetivo
de enfrentar a discriminao e a desigualdade racial.
Discusso
Para registrar, ou melhor, colocar o preto no branco, as
explicaes da PNSIPN contidas nos discursos dos pro-
fssionais da ateno primria so endereadas ao mito
da democracia racial, que perpassa todas as narrativas.
Essa compreenso acerca do tema remete, tambm,
discriminao racial como um complexo sistema velado
de programao social, presente em todas as maneiras
em que as pessoas conscientemente ou no , por
meio de suas prticas discursivas, produzem realidades
sociais e psicolgicas (DAVIES; HARR, 1900, p.43).
Ficou evidente que o profssional tende a no perceber
a discriminao ou a insistir em sua inexistncia, con-
tribuindo, assim, para a inao do sistema frente dis-
criminao e, consequentemente, para sua manuteno
e ampliao.
Segundo Veloso (2006), uma sociedade que dis-
crimina e nega a discriminao procura deixar claro
que as polticas de igualdade racial so um equvoco
e no um mecanismo reparador da igualdade. Assim,
a questo vista como desnecessria e promotora da
discriminao. Ruas apud Xavier (2012), entende que,
para se compreender o fenmeno sade-doena em
uma abordagem social e epidemiolgica, necessrio
considerar a referncia racial e tnica como elemento
bsico determinante das desigualdades e iniquidades no
acesso sade. A ateno primria deve se caracterizar
por um atendimento que considere o sujeito em sua
singularidade, complexidade, integralidade e insero
sociocultural, o que no foi contemplado no discurso
dos profssionais.
Consideraes
temos o direito a ser iguais quando a nossa di-
ferena nos inferioriza; e temos o direito a ser
diferentes quando a nossa igualdade nos desca-
racteriza. Da a necessidade de uma igualdade
que reconhea as diferenas e de uma diferena
que no produza, alimente ou reproduza as de-
sigualdades (SANTOS, 2003, p.56).
Nesta pesquisa, observou-se que as temticas para
explicar e descrever o sentido da PNSIPN atribudas
pelos profssionais da ateno primria so as mesmas
que circulam e so compartilhadas pelos que vivem e
interagem no dia a dia. Tal discurso repetidamente
reforado e cristalizado pela mdia, pelo universo em-
prico, acadmico, e reproduzido por pessoas como um
caleidoscpio de aes e interaes que as situam no
mundo. Ao refetir acerca da temtica abordada, per-
cebe-se que o sentido majoritrio atribudo PNSIPN
, em um primeiro momento, corroborado pelo mito
da democracia racial discriminatria que busca dar sen-
tido quilo que no faz sentido, pois no contempla
a realidade e a lgica. De certa forma, um coro de
profssionais que entoam as dissonncias e fazem emer-
gir falsa igualdade de uma populao desigual. No se
pode esquecer que, segundo Almeida (2007), somente
tratando diferentemente os desiguais, segundo a pr-
pria regra da justia, poder-se- alcanar uma maior
igualdade entre os grupos.
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ABPN, 2012. p.193208.
Recebido para publicao em dezembro de 2013
571
RESUMO: O racismo institucional um fator determinante no acesso aos servios de sa-
de, principalmente para as mulheres negras que sofrem com o impacto das interseces
das desigualdades de gnero e raa. O objetivo deste estudo determinar os diferenciais
das caractersticas scio demogrfcas e os nveis de acesso aos servios preventivos de
mulheres na Bahia, segundo raa/cor. Os resultados revelam que, para o nvel de acesso
considerado bom, as mulheres brancas representam 15,4%, enquanto as negras respon-
dem por 7,9%. O estudo demonstrou que as desigualdades raciais e o racismo institucional
so uma barreira no acesso aos servios preventivos de sade para as mulheres negras.
PALAVRAS-CHAVE: Desigualdades em sade; Racismo; Acesso aos servios de sade;
Sade da mulher
ABSTRACT: Institutional racism is a determining factor for accessing health services, mainly
for those black women who sufer the impact of gender and race inequalities intersections. This
study aims to ascertain the diferences among socio-demographic characteristics and access
levels to preventive services for women in Bahia as for race/color. The results noted that from
those entitled to the good access level 15.4% were white women while 7.9% were black ones. The
study showed that racial inequalities and institutional racism are barriers against the access to
preventive health services regarding black women.
KEYWORDS: Inequalities in health; Racism; Access to health services; Womens health
1
Mestre em Enfermagem pela
Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Salvador (BA), Brasil. Professora
Substituta da Escola de Enfermagem da
Salvador (BA), Brasil.
emanuellegoes@gmail.com
2
Doutora em Enfermagem pela
Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Professora do Programa de Ps-graduao
em Enfermagem da Universidade Federal
da Bahia (UFBA) Salvador (BA), Brasil.
enildarosendo@hotmail.com
Mulheres negras e brancas e os nveis de acesso
aos servios preventivos de sade: uma anlise sobre
as desigualdades
Black and white women and the accessibility to preventive health services: an analysis
of inequalities
Emanuelle Freitas Goes
1
, Enilda Rosendo do Nascimento
2
GOES, E. F.; NASCIMENTO, E. R. Mulheres negras e brancas e os nveis de acesso aos servios preventivos de sade: uma anlise sobre as desigualdades
Introduo
A desigualdade no decorre da diferena individual,
mas do modo como as pessoas esto organizadas so-
cialmente, em uma estrutura hierarquizada por valores
simblicos e materiais produzida pelas variadas relaes
sociais e que tem como consequncia a repartio no
uniforme de todos os tipos de vantagens e desvanta-
gens. As desigualdades sociais so, portanto, resultado
de processos sociais, demogrfcos, econmicos, cultu-
rais e polticos desenvolvidos em contextos determina-
dos social e historicamente.
Para Barata (2009), a discusso sobre igualdade ou
desigualdade deve se situar alm da simples comparao
de situaes, atribuindo-se juzo de valor ao que igual
ou desigual. Nesse sentido, as desigualdades sociais se
referem s situaes injustas, porque esto associadas a
caractersticas sociais que sistematicamente colocam al-
guns grupos em desvantagem em relao a outros quan-
to a oportunidades e acesso aos bens e servios.
Nessa perspectiva, as desigualdades levam ao pre-
juzo do acesso renda e aos direitos defnidos como
fundamentais: educao, sade, previdncia social, ha-
bitao, informao e bens culturais para grupos sociais
historicamente excludos. As desigualdades raciais no
Brasil, estruturadas pelo racismo institucionalizado, im-
pactam o acesso aos bens e servios, tratando as pesso-
as de forma desigual por causa da sua raa/cor/etnia ou
religio. Fruto da colonizao, o racismo reconhecido
como princpio ativo desse processo, pois, desde o sculo
XVI, as desigualdades impostas pelo regime escravagista
do Brasil se mantiveram com o desenvolvimento de um
sistema fundamentado no capitalismo, que conservou o
racismo como legitimador da excluso social.
O racismo institucional, conceito muito utilizado
no Brasil para explicar as desigualdades raciais no acesso
aos servios de sade, descrito como:
O fracasso das instituies e organizaes em
prover um servio profssional e adequado s
pessoas em virtude de sua cor, cultura, origem
racial ou tnica. Ele se manifesta em normas,
prticas e comportamentos discriminatrios
adotados no cotidiano do trabalho, os quais so
resultantes do preconceito racial, uma atitude
que combina esteretipos racistas, falta de aten-
o e ignorncia. Em qualquer caso, o racismo
institucional sempre coloca pessoas de grupos
raciais ou tnicos discriminados em situao de
desvantagem no acesso a benefcios gerados pelo
Estado e por demais instituies e organizaes
(CRI, 2006, p.22).
As relaes raciais esto enraizadas na vida social
dos grupos e classes sociais, afetando os indivduos. Ao
afetarem a capacidade de insero das pessoas negras
na sociedade brasileira, as desigualdades comprometem
o projeto da construo de um pas democrtico, com
oportunidades iguais para todas as pessoas, limitando,
dessa forma, a capacidade de incluso da populao ne-
gra (HERINGER, 2002; IANNI, 2004).
No entanto, as pesquisas sobre as desigualdades
sociais em sade no Brasil privilegiam as anlises a par-
tir das condies scio-econmicas em seus modelos
explicativos, no havendo uma produo sistemtica
com a dimenso tnico-racial na expresso diferencia-
da dos agravos sade, visto que a qualidade de vida
dos cidados determina a forma de adoecer e morrer.
As pesquisas mostram desigualdades no perfl de sa-
de entre regies e diferentes segmentos de classe social,
mas poucas associam insero social desqualifcada/
desvalorizada da populao negra na sociedade e nos
indicadores de sade (BATISTA; ESCUDER, 2005;
BARATA, 1997).
A garantia do acesso universal e equitativo sade
est diretamente associada ao acesso e utilizao dos
servios que, muitas vezes, so violados por multifa-
tores, tais como eixos estruturantes que funcionam de
forma articulada, racismo, sexismo e condies scio-
econmicas e culturais. O acesso utilizao dos ser-
vios e insumos de sade condio importante para
a manuteno de bom estado de sade ou para seu re-
estabelecimento, embora no seja o nico fator respon-
svel por uma vida saudvel e de boa qualidade.
E, nesse caso, as mulheres negras experimen-
tam diferentes tipos de discriminao de raa e gne-
ro, que, quando se interseccionam, comprometem a
sua insero na sociedade como um sujeito de direito,
principalmente no que tange sade, onde as desigual-
dades impostas pelo racismo e sexismo diferenciam as
mulheres no acesso aos servios de sade assim como no
processo de adoecimento.
De acordo com Crenshaw (2002), a interseccio-
nalidade uma associao de sistemas mltiplos de
subordinao, sendo descrita de vrias formas, como
discriminao composta, carga mltipla ou dupla ou
tripla discriminao, que concentra problemas, buscan-
do capturar as consequncias estruturais de dinmicas
da interao entre dois ou mais eixos da subordinao.
As mulheres negras sofrem com o fenmeno da du-
pla discriminao, ou seja, esto sujeitas s mltiplas for-
mas de discriminao social em consequncia da conju-
gao perversa de racismo e sexismo, resultando em uma
espcie de asfxia social com desdobramentos negativos
em todas as dimenses da vida (CARNEIRO, 2002).
O objetivo deste artigo analisar as desigualdades
raciais e os nveis de acesso de mulheres maiores de 25
anos aos servios preventivos de sade na Bahia, segun-
do raa/cor.
Material e mtodo
Trata-se de estudo descritivo com abordagem quanti-
tativa. O estudo descritivo procura observar, registrar,
analisar, classifcar e interpretar os fatos ou fenmenos
(variveis) sem que o pesquisador interfra neles ou os
manipule. Esse tipo de estudo tem como objetivo fun-
damental a descrio das caractersticas de determinada
populao ou fenmeno.
A populao desta pesquisa formada por mulhe-
res negras, soma de pretas e pardas, e brancas com 25
anos ou mais de idade, residentes na Bahia, que respon-
deram ao questionrio da Pesquisa Nacional de Amos-
tra por Domiclio (PNAD) em 2008.
Como fonte para o estudo, foi utilizado o Suple-
mento de Sade da PNAD/IBGE, de 2008. A PNAD,
realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografa e Es-
tatstica, um inqurito com base na populao, de
abrangncia nacional e ocorre todos os anos. J a Pes-
quisa Suplementar de Sade, ocorre com uma periodi-
cidade de cinco anos; iniciou-se em 1998 e foi repetida
com algumas alteraes e incluses em 2003, e na ter-
ceira edio, em 2008.
A PNAD realizada por meio de uma amostra
probabilstica de domiclios, obtida em trs estgios
de seleo: unidades primrias - municpios; unidades
secundrias - setores censitrios; e unidades tercirias
- unidades domiciliares (domiclios particulares e uni-
dades de habitao em domiclios coletivos). O perodo
da coleta de dados ocorreu de 29 de agosto a 20 de
setembro de 2008.
As variveis defnidas para o estudo foram catego-
rizadas em grupos distintos: caractersticas individuais,
que correspondem s seguintes variveis raa/cor, idade e
sexo; comportamento e os estilos de vida individuais rela-
cionados composio familiar; condies econmicas,
culturais e ambientais compostas por nvel de instruo e
renda mensal; condies de vida e de trabalho, que inclui
instruo, trabalho e renda, morbidades referidas, estado
de sade e acesso a servios preventivos de sade.
Para uma anlise sobre o acesso a servios preven-
tivos de sade do cncer de mama e do colo uterino
por mulheres negras e brancas, foi construdo um in-
dicador de acesso contemplando trs nveis, conforme o
nmero de exames realizados e o tipo de fnanciamento
utilizado SUS ou Plano de Sade. A construo do in-
dicador de acesso tomou como base a composio das
variveis ordinais a seguir, derivadas de variveis relacio-
nadas ao acesso e utilizao de servios preventivos de
sade da mulher do suplemento sade da PNAD/IBGE
(2008), sendo o indicador qualifcado como bom, regu-
lar ou ruim, da seguinte forma:
Bom: a realizao todos os exames preventivos (cl-
nico das mamas, mamografa e colo de tero) e a
utilizao de plano de sade ou servios do SUS;
Regular: a realizao de dois dos trs exames pre-
ventivos com a utilizao do plano de sade ou
servios do SUS; e
Ruim: a realizao de somente um dos trs exames
ou a no realizao de qualquer dos trs exames.
As variveis categricas foram descritas por meio
de distribuies de frequncia (uni e bi variadas). Foram
realizados o teste qui-quadrado de Pearson e o exato
de Fisher (quando necessrio) para verifcar as diferen-
as entre as propores das caractersticas scio-demo-
grfcas e dos nveis de acesso (bom, regular e ruim),
segundo a raa/cor. Foi utilizado o programa SPSS
(Statistical Package for the Social Sciences) 17.0 para a
construo e armazenamento dos dados e o programa
estatstico STATA v.8.0 para tratamento, construo do
indicador de acesso e gerao dos resultados.
Tabela 1. Nveis de acesso aos servios preventivos de sade segundo raa/cor e caractersticas scio demogrfcas de mulheres com 25
anos ou mais de idade, Bahia, 2008
CARACTERSTICAS
SCIO DEMOGRFICAS
BRANCA NEGRA
BOM
N (%)
REGULAR
N (%)
RUIM
N (%)
BOM
N (%)
REGULAR
N (%)
RUIM
N (%)
RAA/COR
331 (15,4) 254 (11,8) 1566 (72,8) 640 (7,9) 1103 (13,6) 6397 (78,6)
Valor de p< 0,000 Valor de p< 0,000
GRUPO ETRIO (EM ANOS)
25 a 34 43 (7,5) 69 (12,1) 458 (80,4) 93 (3,8) 241 (9,7) 2147 (86,5)
35 a 49 122 (17,5) 93 (13,4) 481 (69,1) 264 (9,0) 473 (16,2) 2187 (74,8)
50 e mais 166 (18,8) 92 (10,4) 627 (60,8) 283 (10,4) 393 (14,4) 2059 (75,3)
COMPOSIO FAMILIAR
Casal sem flhos 53 (15,8) 36 (10,8) 246 (73,4) 92 (9,7) 149 (14,6) 777 (76,3)
Casal com flhos 165 (15,5) 140 (13,1) 763 (71,4) 321 (7,9) 534 (13,2) 3202 (78,9)
Mes Solteiras 65 (13,5) 54 (11,2) 364 (75,4) 143 (6,2) 316 (14,3) 1747 (79,2)
Outros tipos de famlia 48 (18,1) 24 (9,1) 193 (72,8) 84 (9,8) 108 (12,6) 667 (77,6)
NVEL DE INSTRUO*
Sem instruo 4 (1,0) 24 (6,2) 363 (92,8) 15 (0,9) 139 (8,8) 1426 (90,6)
Fundamental 46 (6,1) 86 (11,3) 626 (82,6) 132 (3,9) 470 (13,9) 2771 (82,6)
Mdio 130 (20,5) 79 (12,4) 426 (67,1) 309 (13,1) 379 (14,9) 1859 (73,0)
Superior 151 (41,6) 64 (17,6) 148 (40,8) 181 (29,2) 116 (18,7) 322 (52,0)
Fonte: PNAD/IBGE - Pesquisa Nacional de Amostra por domiclios, 2008.
Nota: *Nvel de instruo mais elevado, inclui curso completo e incompleto.
Tabela 2. Nveis de acesso aos servios preventivos de sade segundo raa/cor e condies de trabalho e renda de mulheres com 25 anos
ou mais de idade, Bahia, 2008
CARACTERSTICAS
DAS CONDIES DE
TRABALHO E RENDA
BRANCA NEGRA
BOM
N (%)
REGULAR
N (%)
RUIM
N (%)
BOM
N (%)
REGULAR
N (%)
RUIM
N (%)
POSIO NA OCUPAO NO TRABALHO
Empregada com carteira
assinada
84 (27,9) 50 (16,6) 167 (55,5) 155 (15,0) 194 (18,8) 684 (66,2)
Empregada sem carteira
assinada
16 (8,8) 21 (11,5) 145 (79,7) 41 (5,6) 86 (11,7) 605 (82,6)
Funcionria pblica 47 (34,6) 19 (14,0) 70 (51,5) 101 (27,2) 53 (14,3) 217 (58,5)
Trabalhadora
domstica*
3 (2,6) 10 (8,7) 102 (88,7) 12 (1,3) 146 (15,1) 808 (83,6)
No remunerada 3 (2,3) 13 (10,1) 113 (87,6) 5 (1,5) 18 (5,2) 321 (93,3)
Autnoma** 55 (13,0) 51 (12,1) 316 (74,9) 92 (5,5) 203 (12,1) 1367 (82,3)
CONDIO DE ATIVIDADE
Economicamente ativa 212 (15,8) 169 (12,6) 963 (71,6) 215 (7,7) 764 (13,8) 4354 (78,5)
No economicamente
ativa
119 (14,7) 85 (10,5) 603 (74,7) 215 (8,3) 343 (13,2) 2039 (78,5)
RENDA PESSOAL (EM SALRIOS MNIMOS) ***
Inferior a 1 19 (3,9) 48 (9,9) 419 (86,2) 46 (2,1) 241 (10,7) 1968 (87,3)
1 at 3 81 (17,4) 55 (11,8) 330 (70,8) 206 (10,5) 336 (17,2) 1413 (72,3)
3 at 5 31 (35,2) 24 (27,3) 33 (33,5) 63 (34,1) 28 (15,2) 94 (50,8)
5 e mais 68 (46,3) 25 (17,0) 54 (36,7) 58 (30,9) 30 (16,0) 100 (53,2)
HORAS TRABALHADAS
At 14 horas 5 (4,1) 18 (14,9) 98 (81,0) 25 (4,5) 56 (10,1) 473 (85,4)
15 a 39 horas 52 (12,2) 46 (10,7) 330 (77,1) 101 (6,1) 211(12,7) 1350 (81,2)
40 e mais 142 (22,3) 88 (13,8) 408 (64,0) 247 (10,4) 368 (15,5) 1752 (74,0)
Fonte: PNAD/IBGE - Pesquisa Nacional de Amostra por domiclios, 2008.
Nota: *com e sem carteira assinada; **conta prpria, empregadora, trabalhadora para o prprio consumo, ***salrio mnimo de referncia R$ 415,00.
Resultados
As Tabelas 1 e 2 apresentam distribuio proporcional
das caractersticas scio-demogrfcas e condies de
trabalho, estratifcadas por raa/cor, bem como os n-
veis de acesso aos servios preventivos de sade. Sobre
o acesso em relao raa/cor, observou-se, na Tabe-
la 1, que, para o acesso considerado bom, as mulheres
brancas representam 15,4%, enquanto que as mulheres
negras, 7,9% do total; para o acesso regular, o indicador
representado por mais de 10% das mulheres (11,8%
brancas e 13,6% negras). No entanto, no que se refere
ao acesso ruim, as mulheres apresentam uma alta con-
centrao, chegando a mais de 70% do total (72,8%
brancas e 78,6% negras). Em ambos os grupos (18,8%
brancas e 10,4% negras), a relao entre o acesso e a
distribuio etria mostra que h uma tendncia de au-
mento do acesso com o aumento do grupo etrio. En-
tretanto, as mulheres de 25 a 34 anos (80,4% brancas
e 86,5% negras) tm um maior percentual do nvel de
acesso considerado ruim (Tabela 1).
Na composio familiar e no acesso aos servios
de sade, as mulheres que fazem parte do grupo outros
arranjos familiares apresentam a maior proporo do
acesso considerado bom para ambos os grupos de mu-
lheres (18,1% brancas e 9,8% negras). Na categoria de
acesso ruim, as mes solteiras (75,4% brancas e 79,2%
negras) apresentam o maior percentual (Tabela 1).
Na relao entre acesso, raa/cor e nveis de ins-
truo, os dados revelam reduo do acesso entre as
mulheres com menores nveis de instruo, pois as
mulheres sem instruo (90,6% das mulheres negras e
92,8% das mulheres brancas) no acessam o servio.
Em ambos os grupos, a melhora do acesso ocorre a par-
tir dos nveis mdio (20,5% brancas e 12,4% negras)
e superior (41,6% brancas e 17,6% negras), como de-
monstra a Tabela 1.
A relao entre acesso e posio das mulheres no
mercado de trabalho mostra expressivas variaes en-
tre os diferentes nveis de ocupao, em ambos os gru-
pos. Nos resultados apresentados, possvel perceber
que as mulheres que possuem carteira assinada (27,9%
brancas e 15% negras) ou so funcionrias pblicas
(34,6% brancas e 27,2% negras) foram contempladas
com o bom acesso, que se concentrou em maior pro-
poro nessas categorias, conforme Tabela 2. J entre
as trabalhadoras, sejam negras ou brancas, as mulhe-
res que no tm acesso so as: sem carteira assinada
(79,7% brancas e 82,6% negras), trabalhadoras do-
msticas (88,7% brancas e 83,6% negras) e no re-
muneradas (87,6% brancas e 93,3% negras). Com
relao condio da atividade, a distribuio seme-
lhante em ambos os grupos de mulheres, sendo as mu-
lheres economicamente ativas (15,8% brancas e 7,7%
negras) e no economicamente ativas (14,7% brancas
e 8,3% negras) responsveis pelos maiores percentuais
no acesso ruim (Tabela 2).
A relao entre os nveis de renda e o acesso aos
servios de sade direta. Quanto menor a renda me-
nor o acesso, como pode ser observado na Tabela 2. Em
ambos os grupos, nota-se uma diminuio no nvel do
acesso entre aquelas que recebem menos do que um sa-
lrio mnimo (86,2% brancas e 87,3% negras). Dentre
as brancas, quanto maior o nvel de renda, maior o aces-
so aos servios de sade. Dentre as negras, h aumento
do acesso entre um e trs salrios mnimos e reduo
nos demais nveis de renda. A relao entre horas tra-
balhadas e acesso semelhante ao padro apresentado
pela renda pessoal, ou seja, quanto maior o nmero de
horas trabalhadas maior o acesso aos servios de sade
em ambos os grupos.
Concluso
Os nveis de instruo e renda pessoal so considerados
macrodeterminantes, sendo caracterizados pelas condi-
es econmicas, culturais e ambientais de uma socie-
dade. No estudo, podem-se identifcar as caractersticas
sociais e demogrfcas como infuenciadoras do acesso
das mulheres aos exames preventivos de sade, pois,
quanto melhor a renda, nvel de instruo e ocupao
no mercado de trabalho melhor o acesso.
Fatores associados s desigualdades de gnero e
raa determinam as disparidades sociais, hierarquizan-
do o acesso aos servios de sade por meio das dife-
rentes caractersticas individuais. Entretanto, apesar de
as mulheres negras e brancas sofrerem o impacto das
desigualdades sociais, o racismo determina as condies
de acesso das mulheres negras, como se pode depreen-
der dos dados; para o acesso ruim, as mulheres negras
tm o maior percentual, enquanto as mulheres brancas
so prioridade no acesso bom.
O fator idade tambm determinante para o
acesso aos exames preventivos de sade, pois o estudo
demonstrou que quanto maior a idade melhor o aces-
so. No entanto, ao se analisar por raa/cor, as mulheres
negras com 50 anos ou mais tm o acesso prejudicado
quando comparadas com as mulheres brancas.
De acordo com Bairros, Meneghel e Olinto
(2008), as mulheres negras mais velhas tornam-se ain-
da mais vulnerveis socialmente, pois, com mais de 40
anos de idade, elas tm maior probabilidade de no ter
realizado exame citopatolgico ou de estar com o exame
em atraso. A discriminao geracional impacta o acesso
das mulheres mais velhas aos servios de sade.
As mulheres com nvel de instruo mais elevado
tm melhor acesso aos servios preventivos de sade,
numa relao direta. Neste caso, as mulheres brancas
tm o maior percentual quando comparadas s mu-
lheres negras.
As difculdades encontradas por pretos e pardos
no sistema educacional do Estado de So Paulo no di-
ferem das encontradas em outras partes do Brasil, sen-
do possvel estabelecer uma correlao entre a cor e o
analfabetismo, repetncia, evaso escolar e condies de
vida, sempre com piores resultados para os pretos (BA-
TISTA, 2002).
Um estudo realizado com as PNADs de 1998
e 2003 demonstrou que as pessoas de maior renda e
escolaridade apresentaram maior probabilidade de ter
realizado consulta quando comparadas com as pessoas
sem escolaridade e renda mais baixa. Quanto mais alta
a renda e a escolaridade maior ser a probabilidade de o
indivduo ter consultado mdico nos ltimos doze me-
ses (MOTTA; FAHEL; PIMENTEL, 2008).
Os nveis de instruo e renda so aspectos sociais
e econmicos determinantes das condies de vida de
uma populao, que podem, inversamente, caracteri-
zar uma sociedade estruturada pelas desigualdades ra-
ciais onde as mulheres negras tendem a estar em maior
exposio sob o aspecto do acesso desqualifcado aos
servios de sade.
Em relao posio no mercado de trabalho, o
estudo evidenciou que as mulheres que so funcionrias
pblicas tm melhor acesso aos servios preventivos de
sade. Isso pode ser explicado pelo fato de essas mu-
lheres terem acesso cobertura de plano de sade que
garanta o acesso aos servios.
Para Rodrigues (2009), que realizou um estudo
em Salvador, fcou demonstrado que as mulheres usu-
rias de servios pblicos de pr-natal e parto, negras
em sua maioria, possuem, em grande parte, baixos in-
dicadores sociais e econmicos, j que a maioria possui
renda de at dois salrios mnimos, exerce atividade sem
remunerao e tem, em mdia, 9,62 anos de estudo.
Um estudo sobre acesso aos exames de deteco
precoce para sade da mulher na Regio Sul do Brasil
observou, quanto s caractersticas sociais e econmi-
cas, que 56% das mulheres negras apresentaram menos
do que oito anos de escolaridade; 45% pertenciam s
classes D e E; e 89% viviam com renda familiar per ca-
pita menor ou igual a trs salrios mnimos (BAIRROS;
MENEGHEL; OLINTO, 2008).
De acordo com Leal, Gama e Cunha (2005), as
mulheres tambm se diferenciam nos servios de sade
segundo o grau de instruo e a cor da pele no pr-na-
tal. As mulheres negras com menor nvel de instruo
tiveram menor acesso ateno adequada, de acordo
aos padres estabelecidos pelo Ministrio da Sade.
Dessa forma, no h como deixar de constatar que na
sociedade h dois nveis de discriminao: a educacio-
nal e a racial, que invadem a esfera da ateno oferecida
pelos servios de sade.
Lopes, Buchalla e Ayres (2007), em seu estudo
sobre Mulheres negras e no negras e vulnerabilidades ao
HIV/AIDS no Estado de So Paulo, informam que as
mulheres negras entrevistadas eram detentoras do pior
status scio-econmico, seja na escolaridade, no rendi-
mento ou nas condies de moradia.
Batista (2002) alega que o menor acesso aos bens
e ao consumo social, menor escolaridade e difculdade
de insero da populao negra no mercado de trabalho
ajudam a entender por que a populao negra possui
os piores indicadores de mortalidade, principalmente
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quando as causas ou os fatores diretamente ligados
morte tm relao com as condies de vida, acesso aos
servios de sade e qualidade da ateno.
Ao agregar as desigualdades scio-demogr-
fcas e raciais, as mulheres negras fcam mais expostas
s iniquidades em sade, o que causa prejuzo ao pro-
cesso sade-doena, impactando as condies de vida.
As condies sociais e demogrfcas so determinantes
para o acesso aos servios preventivos de sade. No
entanto, para as mulheres negras, a situao sempre
desfavorvel, mesmo quando se equiparam s mulheres
brancas quanto s melhores rendas, nveis de instruo
e ocupao no mercado de trabalho.
As desigualdades raciais determinam o acesso aos
servios de sade e limitam o cuidado. Por intermdio
do racismo, as desigualdades so causadoras de doenas
e agravos que resultam nas iniquidades raciais em sa-
de. E, para as mulheres negras, outros fatores agregados,
como o sexismo, expem a uma situao de vulnerabili-
dade e violam o direito sade e ao acesso qualifcado.
Discusso
Os determinantes sociais infuenciam o acesso das mu-
lheres aos servios preventivos de sade. O estudo de-
monstrou que mesmo as mulheres com melhor renda,
nvel de instruo e ocupao no mercado de trabalho,
em alguma medida, so prejudicadas pela falta de aces-
so a esses exames, podendo-se afrmar que as polticas
de ateno sade das mulheres no esto sendo suf-
cientemente implementadas nos servios de sade.
Apesar do Sistema Pblico de Sade (SUS) ser
universal, igualitrio e equnime, com garantia consti-
tucional conferida a todas (os) as (os) cidads (os) brasi-
leiras (os), independentemente de sua cor/raa, sexo ou
qualquer outra caracterstica, sua aplicabilidade ideal
ainda est distante, devido a fatores de contexto histri-
co, cultural e poltico.
O estudo apresentou o racismo institucional como
uma barreira ao acesso aos servios preventivos para a
sade das mulheres negras. E que essas desigualdades
so determinantes sociais que impactam as condies
de vida e o processo de adoecimento.
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no XVI Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realiza-
do em Caxambu, MG Brasil, de 29 de setembro a 03 de outubro
de 2008.
RODRIGUES, Q.P. Desigualdades raciais no acesso de mulheres ao
cuidado pr-natal e no parto. 2009. 98f. Dissertao (Mestrado em
Enfermagem) Escola de Enfermagem, Universidade Federal da
Bahia, 2009.
580
RESUMO: O artigo apresenta os resultados de uma pesquisa que teve como objetivo in-
vestigar a percepo dos psiclogos a respeito do racismo nas instituies de sade. Esses
profssionais integram o setor de psicologia de trs hospitais pblicos situados na cidade
de Belo Horizonte. A metodologia fez uso da entrevista semiestruturada e da anlise de
contedo. Os resultados apontam a ausncia de um olhar crtico dos profssionais sobre as
relaes tnico-raciais e suas implicaes no campo da sade, o que reproduz a ideologia
da igualdade social no pas, no contribuindo, assim, para com as aes promotoras da
equidade.
PALAVRAS-CHAVE: Psiclogos; Racismo institucional; Sade; Populao negra.
ABSTRACT: This article presents the results of a study that aimed to analyze the perception
of psychologists about racism in health institutions. These professionals integrate psychology
sectors of three hospitals located in the city of Belo Horizonte. The methodology uses semi-struc-
tured interviews and content analysis. The results indicate the absence of critical view among
professionals regarding ethnic-racial relations and their implications to the health feld, repro-
ducing the ideology of social equality in the country, what, in turn, does not contribute to the
implementation of actions that promote equity.
KEYWORDS: Psychologists; Institutional racism; Health; Black population
Mestranda em Psicologia pela
nataliaotavares@yahoo.com.br
Graduanda em Psicologia pela
lorenavoliveira@gmail.com
Doutora em Psicossociologia das
Comunidades e Ecologia Social pela
Professora Adjunta de graduao e
ps-graduao no curso de Psicologia
da Universidade Federal de Minas Gerais
sonialages@ig.com.br.
A percepo dos psiclogos sobre o racismo institucional
na sade pblica
The perception of psychologists about institutional racism in public health
Natlia Oliveira Tavares
1
, Lorena Vianna Oliveira
2
, Snia Regina Corra Lages
3

TAVARES, N. O.; OLIVEIRA, L. V.; LAGES, S. R. C. A percepo dos psiclogos sobre o racismo institucional na sade pblica
Apresentao
O racismo institucional, compreendido como o fracas-
so coletivo no atendimento com qualidade aos grupos
sociais estigmatizados pela cor ou pela etnia, afeta, de
forma signifcativa, a populao negra no campo da sa-
de. A falsa democracia racial no Brasil, que invisibiliza
o racismo, e, em consequncia, as doenas que atingem
de forma mais especfca esses coletivos, difcultando o
acesso aos servios de sade assim como a qualidade da
ateno sade, tem sido determinante importante nos
perfs de adoecimento e morte dos afrodescendentes.
(LOUREIRO; ROZENFELD, 2005; LOPES, 2005a;
BATISTA et al, 2005).
Apesar de a Poltica Nacional de Sade Integral da
Populao Negra (2010) reconhecer que as condies
de vida dessa populao resultam de injustos processos
sociais, culturais e econmicos da histria do Pas, e que
a persistncia dessa situao observada nas altas taxas
de mortalidade materna e infantil, na maior prevalncia
de doenas crnicas e infecciosas e nos graves ndices
de mortalidade de jovens e adultos em razo da violn-
cia urbana, drogas e lcool, os estudos sobre a temtica
apontam para a fragilidade das aes em prol da supe-
rao dessa situao.
As experincias desiguais ao nascer, viver e mor-
rer so analisadas por Lopes (2005), que argumenta
que a pobreza tem cor e que ela, dentre uma srie de
campos, atinge de forma visvel e concreta a sade
dos afro-brasileiros, apesar de se constituir como um
direito humano de acesso universal e igualitrio. Ilus-
tra a autora, com dados da pesquisa nacional sobre
Discriminao Racial e Preconceitos de Cor no Brasil
(2003), que:
3% da populao brasileira j se percebeu dis-
criminada nos servios de sade. Entre as pes-
soas negras que referiram discriminao, 68%
foram discriminadas no hospital, 26% nos
postos de sade e 6% em outros servios no es-
pecifcados. Em sua maioria, o agente discrimi-
nador foi o mdico e, ainda que isto tenha sido
percebido, poucos buscaram denunciar o ato.
Entre aqueles que o fzeram, ningum relatou
ter sido informado sobre as providncias to-
madas pela instituio para reverter o quadro.
(LOPES, 2005, p.20).
Outros estudos (CUNHA, 1997; OLIVEIRA,
2002; LOPES, 2004; MAIO, 2005; SILVA, 2005;
WERNECK, 2005; SILVA, 2009) tambm evidenciam
essas desigualdades e destacam a importncia do Movi-
mento Social Negro e feminista na luta pela visibilidade
s questes de sade da populao negra e da mulher
negra, de forma especfca. A adoo de polticas p-
blicas voltadas para o atendimento integral da sade
da populao negra iniciou-se a partir da formao do
Grupo de Trabalho Interministerial para a Valorizao
da Populao Negra nos meados de 1990. Mas foi so-
mente a partir da III Conferncia Mundial de Combate
ao Racismo, Discriminao Racial, Xenofobia e Intole-
rncia Correlata, realizada em Durban na frica do Sul,
em 2001, que a implementao de polticas pblicas
voltadas para o referido campo se efetivou.
Essa situao refete o no reconhecimento das
contribuies de identidades sociais desprezadas, como
to bem apresenta Honneth (2003). O autor chama
ateno para os efeitos psicossociais desse no reconhe-
cimento, argumentando como ele pode inviabilizar os
sujeitos para as lutas individuais e coletivas, uma vez
que ele causa profundas leses na autoestima, na auto-
confana e nos papis sociais desses sujeitos. Pode-se
pensar, em decorrncia disso, na ausncia de denncias
de preconceitos e discriminao recebidos nos hospi-
tais, como aponta o estudo.
procurando refetir e analisar sobre a respon-
sabilidade da psicologia nesses processos sociais que
este artigo apresenta parte de uma pesquisa de inicia-
o cientfca, que recebeu apoio da FAPEMIG e foi
realizada em centros de sade da cidade de Belo Ho-
rizonte, MG, buscando analisar os desafos no cam-
po da sade da populao negra naquele municpio.
No momento, foca-se na percepo de psiclogos,
que trabalham em trs hospitais pblicos da cidade,
a respeito do racismo institucional na sade, conside-
rando-se, de forma especfca: a) o conhecimento da
Lei 9.934, de 26/06/2010, que dispe sobre a pol-
tica municipal de promoo da igualdade racial, da
Poltica Municipal de Sade da Populao Negra, lan-
ada em 25/04/2008, assim como as aes afrmativas
desenvolvidas pela Secretaria de Sade do municpio;
b) o conhecimento sobre o quadro de morbimortali-
dade da populao negra; c) a percepo do racismo
nas relaes entre os gestores/empregados dos centros
de sade e os usurios do sistema.
A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica da
UFMG, conforme Parecer ETIC 0587.0.203.000-10.
Metodologia
A pesquisa fez uso da entrevista semiestruturada (MI-
NAYO, 1993) e da anlise de contedo (BARDIN,
2002) como ferramenta para interpretao dos dados.
Ela foi realizada em trs hospitais pblicos situados na
cidade de Belo Horizonte e entrevistou sete psiclogos
que integram o setor de psicologia dos referidos centros
de sade. Quando for necessrio apresentar a fala dos
sujeitos entrevistados no texto, eles sero identifcados
por letras maisculas.
Como a participao na entrevista foi voluntria,
em um dos hospitais, quatro psiclogos se ofereceram
para participar. Nos outros dois, cada setor de psicolo-
gia foi representado por um profssional.
As singularidades das entrevistas permitiu iden-
tifcar os seguintes ncleos temticos: (a) percepo
do racismo institucional; (b) iniquidade em sade; (c)
conhecimento sobre as leis e aes afrmativas em prol
da promoo da igualdade racial; (d) interpretao dos
psiclogos sobre o racismo; (e) existncia de preconcei-
tos e discriminao dentro dos centros de sade; efeitos
psicossociais do racismo; (f ) papel da psicologia frente
ao racismo institucional na sade.
Em contrapartida disponibilidade dos centros de
sade para a pesquisa, ser oferecida aos profssionais
daqueles centros a participao em um projeto de ex-
tenso a ser desenvolvido a partir de outubro de 2012
com o objetivo de criar um espao de debate para se
discutir o racismo institucional na sade.
Apresentao e discusso dos dados
A erradicao do racismo institucional na ateno in-
tegral sade da populao negra no SUS e a imple-
mentao da Poltica Nacional e Municipal de Aten-
o Sade Integral da Populao Negra integram as
diretrizes do Plano Municipal de Igualdade Racial da
Prefeitura de Belo Horizonte (2009). Seus objetivos
vo desde a formao, capacitao e treinamento dos
profssionais de sade para o afastamento das prticas
racistas; promoo de aes de preveno e ateno
sade da populao negra com foco nas doenas como
anemia falciforme, diabetes, hipertenso arterial, DST-
-AIDS, pr-natal e gravidez precoce; at a produo de
pesquisas e divulgao de informaes sobre a sade
desses coletivos.
Por outro lado, dentre os princpios que regem
o Cdigo de tica do Conselho Federal de Psicologia
(2005, p.7) destacam-se, no presente contexto, aqueles
que enfatizam que o psiclogo basear o seu trabalho
em: (a) promoo da dignidade e integridade do ser hu-
mano, apoiados nos valores que preconizam a Declara-
o Universal dos Direitos Humanos; (b) promoo das
pessoas e coletividades, contribuindo com a eliminao
de negligncia, explorao, discriminao e opresso; e
(c) responsabilidade social, analisando de forma crti-
ca e histrica a realidade poltico-econmica e social-
-cultural do Pas.
Torna-se evidente a responsabilidade que tem o pro-
fssional psiclogo em centros de sade pblica no que
diz respeito ao combate ao racismo, uma vez que ele lida
diretamente com sujeitos e coletivos que sofrem diversos
e diferentes tipos de opresso, preconceitos e discrimi-
nao, o que afeta gravemente sua sade mental e fsica.
No entanto, as relaes tnico-raciais no Pas,
mais especifcamente o racismo, no so problema-
tizados, como diz A.: Nossa, difcil, hein... eu nunca
tinha parado para pensar nisto, apontando para a na-
turalizao das desigualdades que impedem o questio-
namento e a promoo de sua visibilidade. Em outro
caso, quando ele percebido de forma clara, a refexo
se apoia num vis subjetivista e individualista, em que
o sujeito tem que se implicar com os preconceitos, en-
contrar sadas individuais para (...) no fcar repetindo
esteretipos de que foi a cultura que fez isso comigo e com
minha famlia. (B.)
O racismo possui razes histrico-culturais, como
avalia B., mas a ideologia da miscigenao aparece de
forma sutil em sua fala quando diz que foi muito difcil
para a populao negra todo esse processo:
(...) ainda que fosse se misturando, ainda que
v se misturando, eu penso que tem toda uma
situao, eu no leio muito, mas eu trabalho
at... a prpria escuta clnica passa por isso, de
ver como o sujeito se coloca. Eu tenho pacientes
negros, que eu atendo aqui nesse hospital... (B.)
A miscigenao seria a sada para a opresso, a es-
calada para a branquitude, os degraus por onde devem
percorrer as pessoas negras que pretendem se integrar
sociedade ideologia do sculo XIX que criou estrat-
gias psicossociais para adequar o negro a uma sociedade
branca e embranquecedora (SOUZA, 1983). Para tan-
to, os coletivos negros deveriam negar sua racialidade
e identidade adotando sadas individuais e meritocr-
ticas, a fm de se assemelharem aos brancos e, assim,
serem includos. (BENTO, 2003; CARONE, 2003;
SOUZA, 2009, 2011).
Quando a questo vincular o racismo s ins-
tituies, o tema se torna complexo, uma vez que as
instituies pblicas devem se pautar por princpios
de igualdade na diversidade, que so integrados ao seu
ambiente e reproduzidos em forma de discurso pelos
gestores e funcionrios.
Entretanto, nenhum dos profssionais entrevis-
tados conseguiu defnir o que seria o racismo institu-
cional, embora fossem capazes de recitar as normas e
diretrizes do SUS sobre equidade em sade.
Os centros de sade que possuem convnio com
o SUS recebem, em sua esmagadora maioria, pessoas
negras, o que faz todo sentido, e como relata B.:
(...) aqui j era um hospital que mais de 80%
dos pacientes dos procedimentos eram do SUS.
, ento o que que que eu fui vendo ao lon-
go desses 16 anos, que no primeiro momento
a grande maioria dos meus pacientes, a maior
parte da populao era parda, mulata, negra.
Ento, o que que a gente pode pensar? que
aqui sempre veio, em termos de quantidade,
sempre... isso nunca foi mensurado, mas a gen-
te lida com isso na prtica, que um nmero
muito maior de pacientes negro. E combinan-
do com isso um nvel scio e econmico baixo,
mais baixo.
Os estudos do IPEA sobre a sade no Brasil apon-
tam que, nos atendimentos e internaes do SUS em
2003 no Pas, desagregando os dados por cor/raa, a
proporo para os negros foi de 76% e 81%, respecti-
vamente, revelando fortes indcios do quanto a popu-
lao negra SUS-dependente. (IPEA, 2008, p.6).
Diante desse quadro, bem preocupante o desco-
nhecimento dos profssionais sobre as vulnerabilidades
daqueles coletivos com relao sade: uma das pessoas
entrevistadas disse que no saberia falar sobre nenhu-
ma das doenas que afetam de forma mais pontual a
populao negra e que nem imaginava que essas dife-
renciaes pudessem acontecer. Dos sete entrevistados,
apenas dois assinalaram anemia falciforme como sendo
mais incidente naquela populao, e nenhum deles sou-
be falar sobre outras patologias, nem mesmo as psicol-
gicas decorrentes dos preconceitos e discriminao.
A anemia falciforme apenas uma das doenas
que deve receber a ateno dos profssionais de sade.
Outras tambm so mais frequentes naqueles coletivos:
hipertenso arterial, diabetes mellitus II, defcincia
de G6PD, miomatose. (SADE DA POPULAO
NEGRA, 2005, p.36). Essas doenas possuem sinto-
mas similares a outras doenas e se no forem diagnos-
ticadas corretamente podem levar os sujeitos morte.
Mas se uma srie de agravos que atingem os cole-
tivos negros decorrente de questes genticas, outros
so responsveis por uma srie de problemas que esto
relacionados s ms condies de vida, como as mortes
violentas, a desnutrio, o DST/HIV/AIDS, os trans-
tornos mentais relacionados ao uso excessivo do lcool e
de outras drogas. (POLTICA NACIONAL DE SA-
DE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA, 2007).
O desconhecimento dessas doenas decorrente da
invisibilidade da questo racial no Brasil, da naturaliza-
o da ideia de que somos todos iguais. Essa ideologia
tem causado a morte de inmeros cidados, lembrando
que a falta de informao dos agravos que acometem a
sade da populao negra uma das formas do racismo
institucional. Este se refere aos interesses, aes e meca-
nismos de excluso perpetrados pelos grupos racialmente
dominantes. (WERNECK, 2005, p.339).
O Relatrio Macpherso (1999), documento do
Reino Unido sobre o tema, defne o racismo institu-
cional como:
A incapacidade coletiva de uma organizao
em prover um servio apropriado ou profs-
sional s pessoas devido sua cor, cultura ou
origem tnica. Ele pode ser visto ou detectado
em processos, atitudes e comportamentos que
contribuem para a discriminao atravs de
preconceito no intencional, ignorncia, de-
sateno e esteretipos racistas que prejudicam
as minorias tnicas. (COMISSION..., 1999,
p.2 apud WERNECK, 2005, p.340).
Nas instituies de sade, o racismo institucional
se faz presente nas polticas que ignoram os diferentes
perfs de adoecimento e morte entre brancos e negros;
na formao dos profssionais que no inclui o debate
sobre as questes raciais; no mau atendimento traduzi-
do pela falta de ateno, descaso, ou por outras formas
sutis de preconceito, como olhares, silncios.
As autoras Loureiro e Rozenfeld (2005), numa
pesquisa que teve por objetivo analisar as internaes
devidas s complicaes da anemia falciforme com foco
nos aspectos epidemiolgicos e clnicos em hospitais
da Bahia, Rio de Janeiro e So Paulo (no perodo de
2000 a 2002), apontam disparidades nas internaes
entre os centros de sade pesquisados. No hospital da
Bahia, por exemplo, a frequncia e a baixa internao
so signifcativamente menores do que nos outros esta-
dos. A anlise aponta para a possibilidade da ocorrncia
de subregistros dos casos ou a permanncia no setor de
emergncia durante todo o perodo de cuidados hospi-
talares ou pelo uso incorreto da CID ou, ento, devido
grave ocorrncia de baixa assistncia hospitalar aos pa-
cientes portadores de doena falciforme nesse Estado.
(LOUREIRO; ROZENFELD, 2005, p.947). Muito
grave, tambm, o subregistro dos bitos atribudos
anemia falciforme, podendo signifcar o desconheci-
mento do diagnstico dessa doena.
O racismo institucional na sade aparece de for-
ma sutil na linguagem e no comportamento dos fun-
cionrios, como relata um dos psiclogos entrevistados:
Pra uma pessoa negra, o atendimento dife-
renciado, sabe? Ele . At a questo do tratar
os pacientes, tambm eu s vezes percebo isso.
O carinho, n? O do olho claro, do cabelo... ele
tem uma ateno um pouco melhor. No sei se
pela questo esttica talvez... mas, assim... tem
alguma coisa que diferencia. Sempre t ligado
s questes... s vezes as pessoas ligam questo
da marginalizao mesmo. A gente recebe mui-
tos pacientes com perfurao por arma de fogo,
ento assim... s vezes vem e o tratamento...
difcil a gente falar disso... (A.).
No caso de uma pessoa negra chegar ao hospital
com ferimento devido arma de fogo,
o discurso vai ser assim: voc sabe o que que
fulano fez? Voc j descobriu? Voc j conversou
a famlia? Que que fulano faz? Agora... se
uma pessoa branca, se um branco a pergunta
j tem um discurso diferente: Nossa, coitado,
que que ser que aconteceu?. (...) e eu estou
falando de uma dessas situaes que a gente est
acostumado no pronto socorro, a voc j quer
saber o que fez. Se um branco, voc quer saber
o que sofreu. (A.).
Se, para A., podem-se observar comportamen-
tos preconceituosos no atendimento s pessoas negras,
para os outros seis profssionais isso no foi percebido.
Por outro lado, apontam, em sua totalidade, que tais
coletivos ocupam postos de trabalhos relacionados aos
servios gerais e enfermagem, como tcnicos. Tais da-
dos condizem com as pesquisas e estudos a respeito da
discriminao no mercado de trabalho no que diz res-
peito s relaes raciais. (IPEA, 2000; BENTO, 2000;
COUTINHO, 2006).
De fundamental importncia para o combate ao
racismo nas instituies de sade a informao e o de-
bate sobre o tema, o que permite a construo de um
olhar atento a tais prticas. Mas, se o conhecimento e a
refexo esto ausentes, a consequncia a reproduo
incessante dos mecanismos racistas na sociedade brasilei-
ra. Essa situao bem ilustrada quando todos os profs-
sionais psiclogos declararam desconhecer a Lei 9.934,
de 26/06/2010, que dispe sobre a poltica municipal
de promoo da igualdade racial, bem como a Poltica
Municipal de Sade da Populao Negra, lanada em
25/04/2008. E, tambm, nenhum deles soube informar
quais so as aes afrmativas desenvolvidas pela Secre-
taria Municipal de Sade para alcanar e promover a
equidade nesse campo; sobre o conhecimento dos dados
relativos utilizao do quesito cor na produo de infor-
maes epidemiolgicas para a defnio de prioridades
e tomada de decises quanto sade da populao ne-
gra; sobre os dados que chamam ateno para o quadro
de morbimortalidade da populao negra; nem sobre os
instrumentos de avaliao do Programa de Anemia Falci-
forme (PAF) na rede de servios do municpio.
Tambm, de forma unnime, os profssionais psi-
clogos afrmaram que no existe nos centros de sade
em que trabalham nenhuma preocupao nesse senti-
do, que o tema nunca foi colocado na pauta das aes
direcionadas para treinamentos, formao e discusso
sobre a sade da populao negra. E, ainda, que nunca
receberam queixas, por parte dos sujeitos usurios, de
discriminao sofrida nos hospitais. Por outro lado,
importante assinalar que cinco dos profssionais entre-
vistados afrmaram que so comuns as queixas de discri-
minao recebidas por sujeitos homossexuais.
Sobre a maneira como o racismo pode adoecer as
pessoas, apontaram: a baixa autoestima, emocional-
mente, psicologicamente, maior insegurana, jar-
ges bem utilizados no campo psi e que, em verdade,
so bastante vagos. Em nenhuma das entrevistas apareceu
o adoecimento psquico articulado com as relaes tni-
co-raciais advindo da falta de reconhecimento das contri-
buies das identidades afro-brasileiras para a sociedade.
Nem mesmo o silncio e a no denncia dos maus tratos
devido cor o no dito foram interpretados pelos
profssionais como possveis sinais do preconceito e dis-
criminao que recebem os coletivos negros.
A contribuio da psicologia para o combate ao
racismo nas instituies de sade pesquisadas deixou
claro, em todas as entrevistas, que a clnica o espa-
o para o tratamento de situaes que possam surgir e
quem envolvam o racismo: a escuta, o tratamento hu-
manizado, o foco na questo do sujeito, resgate do ser
humano, estruturar isso com a subjetividade que ele est
trazendo, foram termos, de maneira geral, utilizados.
Dois dos profssionais participantes da pesquisa disse-
ram que no setor de psicologia em que esto inseridos
no existem aes efetivas e nem preocupao com o
tema do racismo e a sade.
Consideraes fnais
A participao da psicologia e dos profssionais psic-
logos no combate ao racismo nas instituies de sade
de inegvel importncia. Alm do fato dessa respon-
sabilidade estar preconizada nos princpios ticos do
Conselho Federal, os psiclogos nos centros de sade
esto em contato direto com a populao negra, at
porque ela SUS-dependente, viabilizando completa-
mente a construo de um campo de refexes e aes
em prol dessa questo.
Adicionalmente s ferramentas que a prpria dis-
ciplina oferece, j trabalham nos hospitais profssionais
oriundos de diferentes campos do conhecimento, o que
facilita o trabalho conjunto e a ateno focada no que
acontece no ambiente com relao aos preconceitos e
discriminaes contra aqueles coletivos, seja na rea da
gesto hospitalar ou nas relaes com os usurios.
Apesar disso, pode-se afrmar que este estudo
apontou para uma total ausncia de percepo do racis-
mo institucional nos centros de sade em que os pro-
fssionais psiclogos trabalham. A existncia do racismo
no pas foi um dado confrmado por todos os entrevis-
tados, mas no foi possvel localiz-lo nas relaes de
trabalho, salvo pelas pequenas observaes apontadas.
Essa situao pode ser pensada a partir da forma-
o dos cursos de psicologia, que s muito recentemen-
te tm colocado o tema em pauta; na falta de dilogo da
psicologia social com a psicanlise; na psicanlise, que,
de forma geral, insiste em reduzir os sujeitos a questes
psquicas, tratando a subjetividade de maneira indivi-
dualista; na antiga e persistente difculdade dos profs-
sionais psiclogos de marcar posies fortes dentro dos
centros de sade.
Por outro lado, o que se percebe na fala dos entre-
vistados a reproduo da naturalizao de ideologias
que foram construdas para manter as relaes intert-
nicas e raciais sem confitos, propositoras de igualdade
que na realidade no existe.
Dessa forma, a proposta se direciona para os Con-
selhos de Psicologia, em todos os mbitos, no sentido
de implementar aes que sensibilizem a categoria que
atua no sistema de sade com o objetivo se criar ins-
trumentos concretos de superao da iniquidade nesse
campo.
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Recebido para publicao em outubro de 2012
Verso fnal em agosto de 2013
588
RESUMO: Este artigo relata os resultados de pesquisa-ao pautada na Poltica de Sade
Integral da Populao Negra, realizada com o objetivo de instrumentalizar trabalhadores
de um servio de sade de ateno bsica da Secretaria Municipal de Sade de Porto
Alegre. Existem poucos estudos acerca dessa Poltica, que ainda um importante meio de
afrmao da incluso social e enfrentamento discriminao. Ao colaborar com a quali-
fcao dos processos de trabalho de equipe de servio de sade, a pesquisa se props a
auxiliar na operacionalizao dos trabalhos do SUS e contribuir para uma sociedade mais
igualitria e equnime, onde os sujeitos tenham seus direitos garantidos.

PALAVRAS-CHAVE: SUS; Poltica de sade da populao negra; Etnia; Ateno bsica em
sade; Pesquisa-ao.
ABSTRACT: This article reports the results of an action research based on the Integral Health
Policy of the Black Population conducted with the aim of providing knowledge to basic health-
care workers of the Municipal Health Secretariat in the city of Porto Alegre. There are few studies
about this Policy, which is still an important means of social inclusion acknowledgement and
discrimination tackling. By collaborating with the qualifcation of the health service teamwork
processes, the research sets out to assist in the operationalization of SUS works and contribute
to a more egalitarian and fair society, where the subjects have their rights guaranteed.

KEYWORDS: SUS; Health policy of black population; Ethnicity; Primary health care; Action re-
search.
Residncia Integrada em Sade Coletiva
pela Escola de Sade Pblica (ESP) Porto
Alegre (RS), Brasil.
jaquegrandi@gmail.com
Doutora em Servio Social pela Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do
Sul (PUCRS) Porto Alegre (RS), Brasil.
Professora e pesquisadora da UFRGS.
miriamtgdias@gmail.com
Especialista em Cincia da Sade pela
Escola de Sade Pblica (ESP) Porto
Alegre (RS), Brasil. Tutora do Programa de
Residncia Integrada em Sade da Escola
de Sade Pblica (ESP) Porto Alegre
(RS), Brasil.
sglimm@ig.com.br.
Percepes daqueles que perguntam: - qual a sua cor?
Perceptions of those who ask: - what is your color?
Jaqueline Grandi
1
, Miriam Thais Guterres Dias
2
, Simone Glimm
3
GRANDI, J.; DIAS, M. T. G.; GLIMM, S. Percepes daqueles que perguntam: - qual a sua cor?
Introduo
A discusso acerca da temtica etnia ganhou fora nas
ltimas dcadas no Brasil em estreita relao com aes
adotadas pelo governo federal no fnal da dcada de
1990 e nos anos 2000, perodo marcado pelo cresci-
mento da conscincia pblica sobre as desigualdades
raciais. Esse movimento criou as condies necessrias
para que se pense o tema etnia e sua interface com as
diversas polticas pblicas.
Escolher a Poltica de Sade Integral da Popula-
o Negra (PSIPN) como tema de pesquisa tem rela-
o com essa conjuntura, considerando a necessidade
de discutir o assunto e de contribuir para a capacitao
das equipes de sade da famlia, i.e., dos trabalhadores
inseridos nos servios de Ateno Bsica em Sade do
Sistema nico de Sade (SUS). O servio de sade
desta pesquisa doravante denominado ESF localiza-
-se em uma comunidade do bairro Partenon em Por-
to Alegre e conta com uma populao composta por
diversas etnias, incluindo um nmero signifcativo de
moradores pardos e negros. De acordo com o Plano
Municipal 2010-2013 da Prefeitura Municipal de Por-
to Alegre, as trs regies com a maior concentrao de
populao negra no municpio de Porto Alegre so Par-
tenon e Lomba do Pinheiro, 27,2%, seguidas da Regio
Leste Nordeste, 27,1%, e da Restinga, 26,4% (PORTO
ALEGRE, 2010).
caracterstico dessa regio o grande nmero
de terreiros, que so tambm espaos de produo de
sade e de cuidado na tradio das religies de matriz
africana. Por essa razo, em 2010, a ESF aceitou o
convite da Comunidade Terreira Il As Iyemonj Omi
Olod, integrante da Rede Nacional de Religies Afro-
Brasileiras e Sade (RENAFRO), para participar das
reunies denominadas Conversa Afada. Nessa opor-
tunidade, foram realizadas rodas de conversa com a
proposta de estabelecer uma parceria para [...] melho-
rar a qualidade de vida dos usurios do territrio adscri-
to, garantindo a efetivao dos princpios de equidade,
acessibilidade e respeito diversidade e fortalecimento
do SUS (KERKHOFF; FOLA, 2012, p.118). Essa
ao resultou na aproximao entre a ESF e o terreiro,
no intuito de reafrmar o respeito s crenas e costumes.
Percebe-se, assim, uma oportunidade para que se dis-
cuta o tema etnia, considerado como proposio da
pesquisa.
Outra premissa considerada a necessidade de os
servios de sade conhecerem as reais demandas e es-
pecifcidades da populao atendida para que tenham
condies de oferecer atendimento integral que con-
temple uma noo de sade ampliada. Esta pesquisa
teve como objetivos: conhecer e explicitar os elementos
da PSIPN a fm de instrumentalizar os trabalhadores
da unidade e contribuir para uma futura implementa-
o dessa Poltica nesse servio de sade; conhecer suas
diretrizes e seus objetivos; mapear junto equipe da
unidade de sade seus principais aspectos para conhe-
cer suas potencialidades e possveis lacunas; valorizar e
congregar os conhecimentos dos membros dos movi-
mentos sociais de defesa de direitos da populao negra
de Porto Alegre; e considerar os conhecimentos acerca
da PSIPN advindos dos gestores de sade, identifcan-
do as principais difculdades manifestadas pelas equipes
de sade durante o processo de realizao da pesquisa.
A seguir, apresentam-se e discutem-se os resultados
alcanados pela pesquisa. Inicia-se por um breve resgate
do processo de integrao dos negros na sociedade bra-
sileira e segue-se apresentando a proposta para a equipe
de um servio de sade de ateno bsica e construindo
o projeto de pesquisa. Relata-se a forma como ocorreu
a implementao da proposta na ESF por meio de
etapas vivenciadas no coletivo e fnaliza-se com a an-
lise das refexes produzidas pelos trabalhadores da ESF
durante a pesquisa, alm de algumas consideraes.
Importa salientar que se trata de um estudo inovador
em virtude da perspectiva de construo coletiva, viabi-
lizado por pesquisa-ao envolvendo trabalhadores do
SUS que refetiram e participaram ativamente de todo
o processo, em consonncia com o mtodo escolhido.
A populao negra na sociedade
brasileira
Para iniciar a discusso aqui proposta, cabe introduzir
breve resgate histrico acerca da integrao da popula-
o negra na sociedade brasileira.
A integrao dos negros na sociedade de classes,
ttulo dado a um dos livros de Florestan Fernandes
(2000), tema de estudos que mostram as difculdades
que essa populao enfrentou ao buscar insero social.
Essa integrao teve como marco principal a abolio
da escravatura, fato que ocorreu como ao isolada,
posto que no foram criadas as condies para uma real
insero social. Essa falta de condies, ou seja, o no
acesso moradia, sade, educao, a emprego, gerou
forte repercusso negativa. Ao falar do perodo de in-
dustrializao do Pas do incio do sculo XX e toman-
do por base a cidade de So Paulo, Fernandes ressalta a
excluso social sofrida por negros e mulatos que, vive-
ram dentro da cidade, mas no progrediram com ela e
atravs dela e, nesse contexto, agravou-se, em lugar de
corrigir-se, o estado de anomalia social transplantado
do cativeiro (FERNANDES, 2008, p.119).
Por volta de 1889, j era evidente a incapacidade
do Estado em promover aes de ampliao de oportu-
nidades para a populao negra, no momento em que
estava em mudana o status jurdico dessa populao,
considerando o fm da economia escravocrata. A natu-
ralizao das desigualdades teve apoio na consolidao
da teoria racista entre 1880 e 1920 , que reafrmava a
existncia de uma hierarquia racial e o reconhecimento
dos problemas resultantes de uma sociedade multirra-
cial (JACCOUD, 2008). Essa ideologia sustentou-se
mesmo com a mudana de contexto social e jurdico da
populao negra, somada ideia de que a miscigena-
o permitiria alcanar a predominncia da raa bran-
ca (JACCOUD, 2008, p.49).
Assim, surge no Brasil a tese do branqueamento
como projeto nacional, que se sustentava em uma pre-
ferncia mestiagem e aos povos mestios, reconhe-
cendo relativa aceitao da sociedade daquela poca do
grupo identifcado com mulatos, pois teriam a possibi-
lidade de continuar em uma trajetria em direo ao
ideal branco. Amparada nessa tese de branqueamen-
to, vigorou a ideia de que o progresso do Pas estaria
atrelado no somente ao desenvolvimento econmico
como tambm a um aprimoramento racial do povo.
Corrobora para essa noo a constituio do cientifcis-
mo como verdade absoluta, posto que, ainda no sculo
XVIII, alguns autores desenvolviam teses cientifcas que
afrmavam a inferioridade racial do negro (RODRI-
GUES, 2012). Esse contexto infuenciou a tomada de
decises polticas que contriburam para a restrio de
possibilidades de integrao da populao negra na so-
ciedade brasileira, aprofundando as desigualdades pre-
sentes at os dias atuais.
A excluso social dessa etnia teria tido sua signi-
fcao reduzida com a migrao das outras etnias que
tambm buscavam integrao na sociedade capitalista.
Assim, surge uma nova confgurao referente ao mer-
cado de trabalho, onde o processo de industrializao
cria a necessidade de trabalhadores com capacidade de
venda de sua fora de trabalho; os negros e mulatos no
estavam nesta categoria, sendo considerados inaptos
para a aprendizagem tcnica ou com capacidade insu-
fciente para o trabalho na indstria, participando em
propores nfmas (FERNANDES, 2008).
Destarte, a ausncia de oportunidades de inser-
o resultou na permanncia da populao negra em
condies sociais desfavorveis frente a outros segmen-
tos populacionais. Nas dcadas seguintes ao incio do
sculo XX, no houve proposta do Estado para resol-
ver ou minimizar tal problemtica, estando os refexos
desse perodo histrico ainda presentes na sociedade
contempornea. Dados da Secretaria Especial de Pol-
ticas de Promoo da Igualdade Racial (SEPPIR), que
compem a Poltica Nacional de Sade Integral da Po-
pulao Negra (BRASIL, 2007), trazem elementos que
comprovam a intensidade da desigualdade no Brasil.
No campo da educao, o ndice brasileiro de analfabe-
tismo geral era de 12,4%, em 2001: entre os negros, a
proporo era 18,2% e, entre os brancos, 7,7% (IPEA
2002 apud BRASIL, 2007, p.25). Quanto ao aspecto
da pobreza, mais de 32 milhes de negros com renda
de at salrio mnimo viviam, em sua maioria, em
lugares com caractersticas indesejveis de habitao e
eram potencialmente demandantes de servios de assis-
tncia social (IBGE, 2000; IPEA 2002 apud BRASIL,
2007, p.26).
Segundo informaes que integram o caderno
Comunicados do IPEA (n.91, 2011), 97 milhes de
pessoas se declararam negras pretas ou pardas no
Censo Demogrfco de 2010, e 91 milhes, brancas.
Esse documento revela as caractersticas demogrfcas
da populao negra do Brasil e traa um paralelo entre
as condies de vida das populaes branca e negra, in-
formando que a populao negra predominante, mais
jovem e mais pobre, tem mais flhos e est mais exposta
mortalidade por causas externas, especialmente homi-
cdios (IPEA, 2011).
Esses indicadores demonstram uma relao im-
portante entre as condies de vida e a necessidade de
polticas pblicas sociais que sejam capazes de contri-
buir de forma signifcativa para a superao de lacunas
resultantes do no acesso aos servios e da negao de
direitos humanos. Portanto, justifca-se a necessidade
de qualifcar os trabalhadores do SUS para a implemen-
tao de uma poltica de sade especfca que atenda
s necessidades de uma populao com um histrico
particular e diferenciado das demais etnias no Brasil.
Metodologia
A pesquisa realizada props um estudo participante cal-
cado na realizao de encontros sistemticos em datas
acertadas com as duas equipes de trabalho de uma ESF:
duas enfermeiras, quatro tcnicas em enfermagem, dois
mdicos, uma dentista, uma tcnica em sade bucal e
seis residentes da Escola Pblica de Sade do RS de di-
ferentes profsses. O intuito era o de informar e insti-
gar a refexo e troca de conhecimento, em parceria com
movimentos sociais de defesa dos direitos da populao
negra de Porto Alegre e representantes da Secretaria da
Sade no mbito da implementao da poltica social
pblica em questo. A metodologia adotada se norteia
no mtodo pesquisa-ao, que, segundo Michel Tiol-
lent ocorre [...] quando houver realmente uma ao
por parte das pessoas ou grupos implicados nos proble-
mas em observao (THIOLLENT, 2002, p.15).
O mtodo escolhido implicou um movimento
que se inicia pela prtica, continua com a compreen-
so e em seguida passa para a explicao, retornando,
ento, prtica. A prtica referida a prtica social do
grupo em primeiro lugar e, em segundo, a prtica do
pesquisador. Elas se misturam, resultando em conheci-
mento para o grupo e tambm para o pesquisador (HA-
GHETTE, 1992).
Na fase exploratria da pesquisa, que consistiu em
descobrir o campo de pesquisa, os interessados e suas
expectativas em estabelecer um primeiro levantamento
da situao, dos problemas prioritrios e de eventuais
aes (THIOLLENT, 1988), realizou-se uma conversa
com a equipe participante a fm de construir uma abor-
dagem coletiva sobre o tema. Para tanto, a pesquisa-
dora apresentou uma proposta de pesquisa em reunio
de equipe e a conversa inicial resultou na aprovao da
metodologia sugerida, do nmero de encontros em que
se abordaria o tema e da aceitao dos objetivos geral e
especfcos considerados pertinentes pelo grupo.
Ainda na fase exploratria, levaram-se em conta
as caractersticas do territrio, conforme dito anterior-
mente, especialmente com relao s caractersticas t-
nicas da populao, com o objetivo de dar continuidade
s aes j realizadas, como as rodas de conversa pro-
postas pela RENAFRO. Assim, pensando em se atingir
os objetivos traados, aprovou-se a proposta de partici-
pao das duas equipes da ESF neste estudo. A pesquisa
baseou-se no Plano Municipal de Sade 2010-2013 de
Porto Alegre, na Constituio Federal de 1988 e nas
prprias Polticas Nacional e Estadual de Sade Integral
da Populao Negra.
Respeitando o mtodo escolhido, que prev um
trabalho integrado entre pesquisador e participantes,
seguiu-se o cronograma defnido conjuntamente para
a realizao de quatro encontros de uma hora e meia
na prpria ESF. Dois desses encontros foram restritos
equipe e pesquisadora; um com a participao de
gestores da poltica de sade e outro com a presena
de representantes dos movimentos sociais de defesa dos
direitos da populao negra.
O primeiro encontro contou com a presena do
representante atual da gesto federal da poltica de sa-
de, Sr. Stnio Dias Pinto, Chefe do Servio de Audito-
ria do Rio Grande do Sul, SEAUD-RS/DENASUS. As
ricas contribuies advindas dessa participao refetem
a relevncia do cargo exercido. Porm, salienta-se, espe-
cialmente, o fato de tratar-se tambm de um militante
de histrica importncia no movimento de defesa dos
direitos da populao negra, com expressivos conheci-
mentos sobre o tema. Os assuntos por ele abordados
envolveram questes fundamentais para a discusso
do tema etnia, como a construo social do racismo
no Brasil, aspectos histricos, prticas realizadas pe-
los profssionais de sade que podem contribuir para
a reproduo e manuteno do racismo institucional;
princpios bsicos da Constituio Federal e algumas
sugestes de aes para a equipe.
Abordou-se, ainda, o processo de aprovao da
Constituio Federal, o papel das polticas pblicas
para o enfrentamento da discriminao racial, resgate
histrico de lutas em que no se reconheceu o protago-
nismo do povo negro Revoluo Farroupilha, Guerra
do Paraguai, Canudos, dentre outras , algumas formas
de disseminao de valores e ideologias que podem ir
ao encontro da reproduo do racismo. Esse primeiro
encontro contou tambm com a participao de uma
representante da gesto municipal Sra. Glaucia Maria
Dias Fontoura, gerncia distrital de sade.
No segundo encontro, com a participao da
pesquisadora e da equipe, abordaram-se os seguintes
tpicos: retomada dos objetivos do projeto de pesqui-
sa, legislao federal, Plano Municipal de Sade 2010-
2013, Poltica de Ateno Integral Populao Negra,
insero desta Poltica no SUS e seus objetivos. Dos ob-
jetivos traados no projeto, pode-se considerar que dois
foram alcanados nessa ocasio: conhecer as diretrizes
e os objetivos da PSIPN e mapear, junto s equipes da
ESF, seus principais aspectos a fm de reconhecer suas
potencialidades e possveis lacunas. Considerou-se, na
explanao, que cada ente federado tem seu prprio
tempo de gesto e execuo da Poltica; por essa razo,
citaram-se aes priorizadas nos nveis federal, estadual
e municipal.
O terceiro encontro foi planejado, porm no
foi realizado. Estava programada a participao de re-
presentantes do movimento de defesa dos direitos da
populao negra, para o que foram contatados dois
grupos. Contudo, os vrios esforos envidados no sen-
tido de contar com sua presena na atividade no ob-
tiveram sucesso.
No ltimo, que, de fato, foi o terceiro encontro,
realizou-se uma conversa acerca das informaes sociali-
zadas durante os encontros anteriores a fm de conhecer
as possibilidades e limites identifcados pela equipe com
relao ao tema abordado, relacionando os processos de
trabalho atuais e possveis mudanas que contemplem
os aspectos abordados durante os encontros. Tambm,
apresentou-se material didtico sobre os aspectos que
defnem o modo de formular, avaliar e monitorar uma
poltica pblica, tomando por base a PSIPN.
Resultados e discusso
Durante a realizao dos encontros previstos na pes-
quisa, a PSIPN foi conhecida, debatida e, em alguma
medida, pode-se dizer que incorporada pela equipe ao
fnal desta pesquisa. Para confrmar esses resultados,
sero reproduzidas as falas dos trabalhadores, identif-
cados por siglas, preservando, assim, seus nomes, con-
forme estabelecido no Termo de Consentimento Livre
e esclarecido, do projeto aprovado pelo Comit de tica
da Escola de Sade Pblica do RS e do Comit de tica
da Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre - RS
(SMS/PMPA). As siglas usadas so TS-trabalhador da
sade, seguidas de nmeros, tendo o resgate das falas
ocorrido a partir da gravao dos encontros, conforme
previa o estudo.
Com a exposio dos fatos histricos e apontamen-
tos feitos pelo gestor convidado, surgiram importantes
refexes da equipe, que espontaneamente trouxe para
a discusso o cotidiano no servio, como, por exemplo,
o fato de estar ocorrendo uma seleo municipal para
compor as equipes mnimas na gerncia distrital onde
se localiza a ESF do estudo. Alguns trabalhadores da
equipe inscreveram-se nas cotas, cerca de 30% da equi-
pe, fato que gerou posicionamentos distintos. Uma das
participantes verbalizou [...] ns negros nos inscreve-
mos nas cotas e sinto que sofremos presso aqui (TS1),
no que outra trabalhadora completou:
Eu li um pouco e eu pensei assim: como
se fosse uma dvida com o negro, s que a
gente no tem noo do que o negro pas-
sou e o que refete hoje na populao ento
a gente pensa assim: no, mas tem branco
que sofre a mesma coisa. Mas uma dvida
e a conscincia do que ele (o negro) passou
e o que hoje ele ainda sofre com isso. Ento
o que se faz: entra com as cotas, que uma
reparao daquilo, daquela injustia que
foi cometida. (TS2).
A fala dessa trabalhadora traz argumentos fortes,
que consideram a historicidade das prticas de excluso,
as quais devem ser reparadas por aes do Estado via
polticas afrmativas. Conforme Guimares:
A luta contra o preconceito de cor transforma-
-se, nos dias atuais, em luta por aes afr-
mativas que garantam maior igualdade de
oportunidade de vida para a populao negra
(GUIMARES, 2008, p.113).
Contudo, houve falas discordantes, como, por
exemplo: E os brancos, fcam onde? (TS3); no
justo, se uma me tem um flho negro e outro branco.
S um deles vai ter direito cota? (TS3) e outro tra-
balhador verbalizou: Mas temos que atender todos
do mesmo jeito, igual. A PNH [Poltica Nacional de
Humanizao] j fala de igualdade. Diferenciar pela cor
da pele no aumenta o preconceito? (TS4). Essas falas
apresentam a ideia que, ao se considerar especifcidades
de determinada populao, no caso a populao negra,
poder-se-ia prejudicar outras parcelas da populao (os
brancos?). Sobre esta concepo Grin defende
[...] a opinio pblica reconhece o racismo,
mas acredita na miscigenao como evidn-
cia do no racismo; [...]; vitimiza o pobre,
mas no lhe confere cor; reconhece a per-
versidade da escravido, mas no se sente
individualmente responsvel por qualquer
reparao histrica; apoia aes afrmati-
vas, mas repudia o sistema de cotas raciais
(GRIN, 2010, p.89).
Nesse ponto, surge uma questo central relativa
ao fato de saber-se que a estratifcao social no Brasil
tem relao direta com o racismo em razo dos fatos
histricos j apontados. Porm, o que determina ex-
cluso e preconceito, muitas vezes, a cor da pele, o
que no est necessariamente vinculado s condies
econmicas desfavorveis, posto que o critrio etnia
serve como elemento determinante nos processos de ex-
cluso e estratifcao social no Brasil (PAIXO, 2003).
Questes como os resqucios de um processo de aboli-
o da escravatura, que negou os mnimos direitos eco-
nmicos e sociais aos descendentes dos antigos escravos
e manteve o regime de propriedade concentrado nas
mos de uma minoria, contribuem para essa realidade
excludente (PAIXO, 2003). Sendo assim, concorda-
-se com Grin (2010) quando este afrma que a excluso
social tem no racismo o seu componente mais perverso,
pela desigualdade social nele presente.
Em determinados momentos, como na segunda
reunio realizada, surgiu novamente a questo da dife-
renciao pela cor como possvel causadora de prejuzo
populao:
A Poltica (de sade) da Populao Negra tem
que se inserir na de Humanizao (...). No
tem s negro na populao perifrica. a ca-
rncia de suprir a sade dos mais necessitados
(TS4).
No obstante, outra trabalhadora afrmou ter di-
fculdades para identifcar especifcidades tnicas, que
acredita no se aplicarem aos ciclos de vida, posto que,
em sua opinio, so evidentes as particularidades dos
ciclos de vida, pois a cor natural e no deve ser
diferenciada:
mais natural a cor do que um idoso, por
exemplo. Vou atender um idoso branco ou um
preto da mesma forma. Agora, um idoso tem
especifcidade diferente de um adolescente
(TS5).
Em outra fala, a trabalhadora discordou: As po-
lticas se agregam [PNH e PSIPN]. Mas se tu vai pensar
s pela tica da humanizao tu esqueces da especifcidade
(TS6). A mesma trabalhadora completou: Tem que
ter um olhar focado na cor, em funo de ocupar os pio-
res indicadores sociais, e a gente t vendo, h diferenas em
agravos, doenas (TS6). Ela referia-se aos indicadores que
constam do Plano Municipal de Sade de Porto Alegre
2010-2013, apresentado equipe durante a pesquisa e
que revelavam, por exemplo, que, em 2009, os dados
de notifcao de casos de AIDS apresentavam risco de
1,0/100.000 para a populao branca e de 2,5 para po-
pulao negra, com incidncia de 70,6/100.000 para
brancos e 175,8 para negros; em relao s gestantes com
infeco para o HIV, o risco para as mulheres negras
2,5 vezes o das mulheres brancas; os homens negros e
jovens tm o risco em dobro para mortalidade por homi-
cdio, seguindo a mdia nacional de outros indicadores.
Na ltima reunio com a equipe, debateu-se so-
bre como uma poltica poderia ser implantada, ou seja,
quais elementos e aes seriam necessrios para imple-
mentar a Poltica de Ateno Integral Sade da Popu-
lao Negra, para o qual surgiram diversas sugestes.
Uma delas foi a de inserir o quesito cor nas fchas dos
programas Hiperdia e Pra nen, inicialmente a fm
de melhor se orientar e constituir um banco de dados
mais completo para pesquisas futuras.
A equipe manifestou tambm a necessidade de
debater o assunto etnia com a comunidade, levando a
Poltica ao conhecimento da populao, o que demons-
trou entendimento da relevncia do tema em virtude
das especifcidades do territrio. Sugeriu-se, ainda,
falar sobre a coleta do quesito raa/cor para a popula-
o, usando as reunies do Conselho Local de Sade.
Todavia, salientaram-se as difculdades atuais de articu-
lao com a comunidade, que passa por um momento
de enfraquecimento da participao no controle social
na poltica de sade, com poucas lideranas atuantes e
participao muito pequena da comunidade: Seria
bom contar com o controle social, com o conselho local de
sade, n? Pra gente chamar a comunidade, fazer uma
reunio, mas t difcil (TS3).
A necessidade de debater coletivamente o tema
etnia envolvendo o maior nmero de pessoas poss-
vel ampara-se na ideia de que esse conceito envolve
no somente a cor da pele como tambm cultura, i.e.,
aspectos como religio, lngua, costumes e modos de
vida. Autores, como Marilena Chau (1986), defen-
dem que cultura no algo estanque, o que torna in-
dispensveis os momentos de troca de saberes e cons-
truo coletiva j que
Ora, seres e objetos culturais nunca so dados,
so postos por prticas sociais e histricas de-
terminadas, por formas da sociabilidade, da
relao intersubjetiva, grupal, de classe, da re-
lao com o visvel e o invisvel, com o tempo
e o espao, com o possvel e o impossvel, com o
necessrio e o contingente. Para que algo seja
isto ou aquilo preciso que seja assim posto
ou constitudo pelas prticas sociais (CHAU,
1986, p.122).
Outro resultado foram as manifestaes dos traba-
lhadores acerca da coleta do quesito raa/cor segundo o
que estabelece o IBGE, embora incentivar a autodeclara-
o corretamente responsabilidade do trabalhador da
sade, que deve procurar esclarecer as dvidas. Sobre as
difculdades que surgem nesse momento foi dito: Mas
vamos falar como? E se as pessoas se ofenderem? Sei l, po-
dem achar ruim perguntar assim, a cor (TS7). E outro
verbalizou: Mas a gente tem que explicar, dizer os quesi-
tos: citar que moreno no entra e tal... (TS7), referindo-se
abordagem no momento de coletar a informao. Con-
tinuando o debate, alguns trabalhadores sugeriram a atu-
alizao de informaes dos pronturios, onde no cons-
ta o quesito raa/cor: As fchas [das famlias] antigas
no tm informao sobre etnia. A gente poderia atualizar
os pronturios, comeando sei l, pelo bloco um ou o treze
(TS4). Outro trabalhador concorda: Pode ser. Vamos
fazer isso com todos de um bloco que forem atendidos, depois
a gente v como foi (TS6) Importante esclarecer que o
territrio da ESF da qual trata a pesquisa tem seu terri-
trio dividido em treze blocos e que a escolha da equipe
pelo bloco um foi aleatria.
Estabeleceu-se, ento, que a coleta do quesito
raa/cor seria realizada com as pessoas atendidas do
bloco um, com as quais se falaria a respeito da ques-
to tnica, explicando os quesitos do IBGE e suas jus-
tifcativas para coletar a informao. Surgiu, assim, um
projeto piloto de implementao da Poltica a partir da
atualizao dos dados dos pronturios, das conversas
individuais durante as consultas e nas salas de espera,
e combinou-se que a avaliao desse processo realizar-
-se-ia em dois meses, em reunio de equipe, dentro do
tempo reservado para educao permanente.
A avaliao do projeto piloto foi retomada em ou-
tros momentos, durante as reunies da equipe. Relatou-
-se que houve maior incidncia de conversas a respeito
do tema no momento do acolhimento. Durante as con-
sultas, conversou-se, por vezes, com a populao, mas
a equipe considerou pouco o tempo que se dispunha
na consulta para que se pudesse refetir sobre o tema
etnia e abordar demandas de sade. Atualmente, os in-
tegrantes da equipe tm conversado com a populao a
respeito do tema durante os atendimentos, realizando-
-se a coleta do dado a partir da autodeclarao. Ainda
no uma prtica frequente, mas o tema etnia tem sido
abordado, o que representa um avano.
Comentrios
A discusso acerca da temtica etnia ganhou fora nas
ltimas dcadas no Brasil, guardando estreita relao
com aes adotadas pelo governo federal nos anos 2000.
Uma importante conquista foi a criao, em 2003, da
Secretaria de Polticas de Promoo da Igualdade Ra-
cial, cuja fnalidade atuar na formulao, coordenao
e articulao de polticas e diretrizes de diferentes mi-
nistrios, dentre os quais o da sade, e outros rgos do
governo brasileiro para a promoo da igualdade racial.
Quanto pesquisa realizada, pondera-se que os
resultados mais importantes foram coletados nas dis-
cusses mantidas com a equipe e nas possibilidades de
mudana de concepo, alm das conversas realizadas
com a populao, ainda que de forma pontual.
Outro resultado importante foi a demonstrao
de interesse sobre o tema por parte de alguns trabalha-
dores, que se sentiram motivados a dar continuidade
s discusses com a equipe. Esses trabalhadores tm
participado de eventos que tratam do assunto etnia e
propem-se a dar continuidade a aes tais como con-
versas com os usurios que aguardam pelo atendimento
agendado ou no do dia, a fm de prestar informa-
es e esclarecer dvidas.
A pesquisa cumpriu seus objetivos, criando uma
abertura para o dilogo e para o conhecimento da
PSIPN, mesmo que ainda esbarre em limitadores. Ini-
ciar o processo de implementao de aes que con-
templem a Poltica por meio da discusso com os tra-
balhadores dos servios uma estratgia potente para
que se pactuem as mudanas necessrias qualifcao
do atendimento. A partir da compreenso da equipe
sobre a importncia do recorte racial, possibilitou-se
criar as condies para identifcar as reais necessidades
da populao segundo suas especifcidades. Assim, essas
informaes podero ser empregadas como critrio de
planejamento e defnio de prioridades. Essa tam-
bm uma forma de combate ao racismo institucional,
e marca da PSIPN poltica direcionada sociedade
em geral , posto que qualquer sujeito pode praticar o
racismo, independentemente de sua etnia e que
Qualquer discriminao imoral e lutar con-
tra ela um dever por mais que se reconhea
a fora dos condicionamentos a enfrentar. A
boniteza de ser gente se acha, entre outras coi-
sas, nessa possibilidade e nesse dever de brigar
(FREIRE, 1996, p.61).
Logo, a luta contra a discriminao racial dever
dos cidados, e a efetivao da Poltica de Ateno In-
tegral sade da Populao Negra uma tarefa a ser
executada por todos os trabalhadores inseridos no SUS,
de forma a que se contribua para a supresso do precon-
ceito e do racismo institucional nos servios de sade.
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out. 2011.
RODRIGUES, S.D.P. Participao no primeiro encontro com tra-
balhadores da unidade de sade para a realizao da presente
pesquisa. Material de udio e vdeo (DVD) gravado em POA em
10.05.2012.
THIOLLENT, M. Metodologia da pesquisa-ao. 4. ed. So Paulo:
Cortez, 1988.
THIOLLENT, M. Metodologia da pesquisa-ao. 11. ed. So Paulo:
Cortez, 2002.
THEODORO, M. (Org.). As polticas pblicas e a desigualdade racial
no Brasil: 120 anos aps a abolio. Braslia: IPEA, 2008.
Recebido para publicao em julho de 2013
597
1
Graduada em Enfermagem pela
Universidade Federal do Mato Grosso
(UFMT) Cuiab (MT).
margani_ufmt@yahoo.com.br
2
Graduada em Enfermagem pela
(UFMT) Cuiab (MT).
marianac.barbosa@yahoo.com.br
3
Universidade de So Paulo (USP)
So Paulo (SP), Brasil. Professora da
(UFMT) Cuiab (MT).
roseneybellato@gmail.com
4
Universidade de So Paulo (USP)
Ribeiro Preto (SP), Brasil.; Professora da
(UFMT) Cuiab (MT).
laurafl1@yahoo.com.br
5
Mestre em Enfermagem pela
(UFMT) Cuiab (MT).
ale.hoelscher@yahoo.com.br
RESUMO: Estudo sobre a experincia de uma famlia que vivencia a condio crnica por ane-
mia falciforme e que, ao tentar utilizar o SUS, necessitou, em algumas situaes, acionar uma
instncia mediadora formal para garantir seu direito sade. O objetivo deste estudo foi com-
preender como os servios de sade tm participado do cuidado a pessoas com anemia fal-
ciforme e suas famlias. Estudo qualitativo com coleta de dados realizada por meio de Histria
de Vida Focal e operacionalizada por entrevista em profundidade. Evidenciou-se que, mesmo
existindo Polticas e Programas de ateno sade, cabe tambm aos profssionais se compro-
meterem para garantir o direito sade dessas pessoas.
PALAVRAS-CHAVE: Anemia falciforme; Doena crnica; Padro de cuidado.
ABSTRACT: This study involves a family experiencing the chronic condition for sickle cell ane-
mia of their two teens that needed to require, in some situations, a formal mediation to ensure
their right to health when trying to use SUS services. The objective of this study was to under-
stand how health services have participated in the care of people with sickle cell anemia and
their families. It is a qualitative study with data seizure by means of Focal Life Story and opera-
tionalized by in-depth interview. It became evidenced that, even when health care policies and
programs are in force, professionals must also commit themselves to ensure those people the
right to health.
KEYWORDS: Sickle cell anemia; Chronic disease; Standard of care.
A experincia de uma famlia que vivencia a condio
crnica por anemia falciforme em dois adolescentes
The experience of a family undergoing chronic condition for sickle cell disease
in their two teens
Margani Cadore Weis
1
, Mariana Roberta C. Barbosa
2
, Roseney Bellato
3
, Laura Filomena S. de Arajo
4
,
Alessandra Hoelscher Silva
5
WEIS, M. C.; BARBOSA, M. R. C.; BELLATO, R.; ARAJO, L. F. S.; SILVA, A. H. A experincia de uma famlia que vivencia a condio crnica
por anemia falciforme em dois adolescentes
Introduo
Este estudo aborda a vivncia de uma famlia com o
adoecimento e o cuidado de dois adolescentes com ane-
mia falciforme. O interesse por esse objeto de estu-
do pessoas que vivenciam o adoecimento e cuidado
por anemia falciforme deve-se ao fato que, por ser
uma condio crnica, conforme defne a Organizao
Mundial da Sade (2003), que compromete a vida de
modo intenso desde tenra idade, traz inmeras conse-
quncias tambm para a famlia da pessoa adoecida.
Trata-se da doena hereditria monognica mais
comum no Brasil, ocorrendo, predominantemente, entre
afrodescendentes (CANADO; JESUS, 2007). Nas pes-
soas com o agravo, as hemcias adquirem forma de foice
e, devido a essa confgurao, no circulam adequada-
mente, causando a obstruo do fuxo sanguneo capilar
e tambm sua prpria destruio precoce. Desse modo,
os sinais clnicos observados so decorrentes dessa forma
afoiada das hemcias, e as complicaes clnicas fazem
parte diretamente da sua evoluo, atingindo a maior
parte dos rgos e aparelhos (BRASIL, 2009). Dentre es-
sas complicaes, algumas no reduzem a expectativa de
vida da pessoa, mas comprometem consideravelmente a
sua qualidade (ZAGO; PINTO, 2007).
A condio crnica pode ser vista por duas pers-
pectivas: uma que envolve o sistema de sade, sua or-
ganizao e disponibilizao de seus recursos, sendo
denominada perspectiva macro; e a perspectiva micro,
que considera o cotidiano das famlias ao gerenciar o
cuidado necessrio pessoa adoecida (BELLATO et al.,
2011b). Nesta dimenso, a condio crnica refere-se
a uma experincia de vida que envolve problemas de
sade, requerendo gerenciamento contnuo por um pe-
rodo de vrios anos ou dcadas (OMS, 2003).
Segundo Silva et al. (2002), a doena de uma
pessoa tambm doena de sua famlia, pois os laos
de afetividade presentes na estrutura familiar so res-
ponsveis pelo envolvimento de todos os seus entes no
enfrentamento da doena. Assim, concordando com
Bellato et al. (2011), considera-se que as pessoas e suas
famlias desenvolvem seu prprio cuidado com criati-
vidade e grande potencial cuidativo, mesmo na ausn-
cia de profssionais de sade. Mas, para aumentar-lhes
esse potencial, o que essas pessoas necessitam, mais do
que treinamento para fazer o que j fazem, o que as
pessoas tm carncia de prticas efetivas por parte
dos profssionais, apoiando-as em seu prprio cuidado
(BELLATO et al., 2011a).
Diante da condio crnica por anemia falcifor-
me, a importncia do estudo permeia a possibilidade
de contribuir para a visualizao e compreenso de pro-
blemas atuais do Sistema nico de Sade (SUS) no que
diz respeito ateno s pessoas e famlias que viven-
ciam essa condio, comumente apontada como uma
questo de sade pblica brasileira, em virtude de sua
prevalncia e morbimortalidade. O objetivo compre-
ender, a partir da experincia de uma famlia que viven-
cia a condio crnica por anemia falciforme de dois
adolescentes, o modo como os servios e profssionais
de sade tm participado do cuidado a essas pessoas.
Metodologia
Estudo de caso com abordagem qualitativa (MINAYO,
2010) sobre uma famlia que vivencia uma condio
crnica por anemia falciforme em dois adolescentes.
A busca pelo participante do estudo atendeu aos
seguintes critrios de seleo: ser a criana/adolescente
usuria do SUS; e ter a famlia, em algum momento
da busca pelo cuidado, acionado uma instncia jurdica
ou de participao social do SUS para requerer, formal-
mente, a efetivao do direito sade h, no mnimo,
um ano, de modo a compreender como essa instncia
afetou a experincia da famlia.
A aproximao com a famlia se deu por meio de
uma associao de portadores de anemia falciforme,
onde foi indicada uma famlia composta de trs pessoas
vivenciando tal agravo o pai e os dois flhos , e sendo
a me portadora do trao falciforme. No primeiro en-
contro, os pais assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, cientes da garantia do anonimato
da famlia, dos profssionais e instituies.
A coleta de dados foi realizada nos meses de ja-
neiro a maio de 2011, utilizando como estratgia me-
todolgica a Histria de Vida Focal, que possibilita a
descoberta, explorao e avaliao de como as pessoas
compreendem seu passado, unindo sua experincia in-
dividual a seu contexto social, interpretando e dando
signifcado s suas experincias (BELLATO et al., 2008).
Para isso, utilizou-se a entrevista em profundidade do
tipo aberta, a partir de uma questo norteadora inicial:
Conte-nos o que vocs vivenciam e como vivenciaram os
acontecimentos que surgiram na vida da famlia desde o
incio do adoecimento dos flhos. Indagaes subsequen-
tes foram realizadas de maneira a aprofundar e explorar
a experincia do adoecimento e cuidado. Alm disso,
utilizou-se a observao de campo e elaborou-se o di-
rio de campo.
Aps leitura dos dados, elegeram-se unidades de
signifcados e, a partir destas, constituiu-se o eixo de
anlise Trajetria de busca por cuidado: sobrecarga do
cuidado familiar e elaborou-se o desenho da Trajetria
empreendida pela famlia na busca pelo cuidado, abran-
gendo o perodo de 1993 a 2011 dessa busca.
O desenho da trajetria uma das ferramentas do
Itinerrio Teraputico e permite visualizar as redes de
sustentao e apoio tecidas pela famlia que possam lhes
dar certo suporte na experincia de adoecimento, bem
como explorar as buscas por cuidado nos diferentes sis-
temas de cuidado (ARAJO; BELLATO, 2011).
Prope-se, por meio do desenho da trajetria, com-
preender o modo como tem sido realizada a busca e o ge-
renciamento do cuidado, dando destaque rede formal
de apoio a famlia da qual fez parte, tambm, a Ouvidoria
do Estado de Mato Grosso, acionada para a garantia do
direito sade dos adolescentes. O desenho da trajetria
foi subdividido em trs fases, conforme temporalidade
marcada pelos pais dos adolescentes, e as setas enumera-
das representam os movimentos de busca por cuidado de
maneira sequencial nessas trs fases da trajetria.
O estudo respeitou as prerrogativas ticas em pesquisa
com seres humanos, conforme Resoluo 196/CNS/1996.
um estudo vinculado Pesquisa Matricial As insti-
tuies de sade e do poder judicirio como mediado-
res na efetivao do direito sade: anlise de itiner-
rios teraputicos de pessoas/famlias no SUS/MT, sob
a responsabilidade do Grupo de Pesquisa Enfermagem,
Sade e Cidadania (GPESC) da Faculdade de Enferma-
gem da Universidade Federal de Mato Grosso (FAEN/
UFMT). O projeto matricial ao qual este estudo se vincula
foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa sob o pro-
tocolo 671/CEP-HUJM/09.
As narrativas obtidas nos encontros compuseram o de-
senho da trajetria de busca por cuidado para os dois
adolescentes, nas diversas fases de seus processos de
adoecimento individual. Desse modo, elas foram agru-
padas e compuseram a categoria que recebeu a defni-
o Trajetria de busca por cuidado: a sobrecarga no cui-
dado familiar. A famlia do estudo foi nomeada como
Famlia Soneto e o ncleo de anlise centra-se nos pais
Assis, 40 anos, com Anemia Falciforme e Clarice, 34
anos, portadora do trao falciforme e nas duas crian-
as Olavo, 14 anos e Ceclia, 13 anos, ambos com
Anemia Falciforme. A busca pelo cuidado iniciou-se
aps o nascimento da primognita, Cora; a Figura 1
mostra a primeira fase da experincia de adoecimento e
cuidado vivenciada pela famlia Soneto.
Aos seis meses de idade, Cora comeou a apresentar
febre, choro constante e inchao nas articulaes. Os pais
procuraram vrios servios de sade sem obter respostas
conclusivas sobre a doena da flha, apenas maneiras de
controlar a dor que a criana sentia (Figura 1, seta 1).
poca, 1994, no havia programas de sade que
estabelecessem um protocolo de atendimento a pessoas
com doena falciforme. Apenas em 1996, o Ministrio
da Sade, visando necessidade de melhorar o atendi-
mento, criou o Programa de Anemia Falciforme (PAF),
que dispe, dentre outros, sobre o diagnstico precoce,
a preveno das complicaes da doena, a deteco dos
portadores de traos falciformes e as aes educativas aos
profssionais de sade e populao (BRASIL, 1996).
Salienta-se que o bom atendimento s pessoas
acometidas por essa condio dependente, tambm,
do conhecimento dos profssionais para que saibam re-
conhecer e buscar recursos que facilitem o diagnstico.
Os pais repetiram vrias vezes que h falta de preparo
dos profssionais de sade para reconhecer os sinais e
sintomas da anemia falciforme, prorrogando, des-
sa forma, o diagnstico de seus flhos. Somente aps
vrias crises e internaes, a famlia encontrou o Dr.
Mohamed, mdico pediatra em um dos hospitais em
que procuraram atendimento e que conseguiu diagnos-
ticar o agravo (Figura 1, seta 2): Esse mdico foi o doutor
Mohamed. Falou comigo, e foi, e olhou ela. Quando ele
avaliou, ele foi e pediu uma junta mdica (...) A, ele foi
e pediu um exame (...) E a comprovou que ela tinha ane-
mia falciforme (Clarice).
A famlia, ento, foi referenciada a um centro de
hematologia estadual, onde Cora e seu pai iniciaram
o acompanhamento (Figura 1, seta 3). Assis no sabia
que tinha anemia falciforme, pois, quando jovem, havia
recebido o diagnstico de reumatismo em decorrncia
das dores que sentia e, portanto, fazia tratamento para
essa patologia. J para Cora, embora com acompanha-
mento, a demora no diagnostico contribuiu para ins-
taurao de complicaes irreversveis que levaram ao
seu bito com um ano e quatro meses de idade (Figura
1, seta 4): Comeou a ter parada cardaca, ela teve duas
vezes (...) Ela passou mal, na terceira vez ela foi a bito,
que a gente nem conseguiu chegar com ela at o hospital.
Ento ns perdemos ela. (Clarice).
Aps dois anos da morte de Cora, os pais plane-
jaram uma nova gestao; foi ento que nasceu Olavo,
hoje com 14 anos de idade. Menos de um ano depois
Figura 1. A descoberta da anemia falciforme
nasceu Ceclia, sendo que essa gestao no foi plane-
jada pelo casal.
Destaca-se que, somente em 2001, o Ministrio da
Sade criou o Programa Nacional de Triagem Neonatal
(PNTN) para que todos os recm-nascidos tenham a
garantia de confrmao diagnstica precoce, acompa-
nhamento especializado por equipe multidisciplinar em
servios de referncia em triagem neonatal e tratamento
adequado doena, conforme o fornecimento dos in-
sumos teraputicos necessrios (BRASIL, 2011).
A Figura 2 explora a segunda fase da experincia
de adoecimento e cuidado da famlia Soneto, quando
se iniciou uma srie de rearranjos no seu cotidiano para
conviver com a condio crnica dos flhos e tentar pres-
tar um cuidado que pudesse suprir as necessidades que
eles apresentavam. Segundo Nascimento et al. (2005),
ao se fazer presente na infncia, a condio crnica acar-
reta demasiadas difculdades, entre elas: hospitalizaes
por longos perodos, diversas internaes, separao dos
membros da famlia, atividades dirias interrompidas,
compreenso limitada do diagnstico, difculdade fnan-
ceira, dor, ansiedade, afio e medo da possvel morte.
As duas crianas receberam o diagnstico de ane-
mia falciforme assim que completaram quatro meses
Figura 2. Convivendo com a anemia falciforme
de idade, quando comearam a apresentar os primei-
ros provveis sintomas: A as crianas nasceram e tudo
mais, eles tiveram a sndrome p e mo, n, que come-
ou a inchar as articulaes dele (Assis). A sndrome
mo-p (dactilite) se inicia com necrose da medula s-
sea das pores distais dos membros e acompanhada
de evidentes sinais infamatrios, com edema e calor
(ZAGO; PINTO, 2007).
A famlia procurou por ajuda profssional no centro
especializado onde o pai realizava acompanhamento, j
que agora conheciam acerca do agravo (Figura 2, setas 5
e 6). Olavo comeou a ter acompanhamento mensal com
necessidade de transfuses sanguneas frequentes (Figura
2, seta 7) e Ceclia, ao completar quatro meses, tambm
iniciou o acompanhamento no mesmo centro, porm,
sem a necessidade de transfuses. Com trs anos de idade
comearam a fazer consultas ambulatoriais anuais com
cardiologista e oftalmologista (Figura 2, seta 8).
Durante os primeiros cinco anos, mesmo tendo o
acompanhamento do hematologista Daniel no centro
especializado, Olavo apresentou recorrentes complica-
es que acarretam inmeras internaes em diferentes
hospitais pblicos da cidade de Cuiab (Figura 2, seta 9):
Olavo, na poca, at ele completar os cinco aninhos, a gente
era quase visita em casa e morava mais no hospital (...). Ele
tinha muitos quadros de pneumonia, era bronquite alrgi-
ca (Clarice). O perodo com maior ocorrncia de bitos
e complicaes graves decorrentes da anemia falciforme
estende-se at o quinto ano de vida, sendo que os cuida-
dos proflticos representam a essncia do tratamento, do
mesmo modo que, diante da ocorrncia de um evento
agudo, a abordagem clnica e o modo como esses cuida-
dos so ofertados que iro determinar o melhor ou pior
prognstico (BRASIL, 2009b).
Em 2002, iniciaram o tratamento com a hemato-
logista e pediatra Sophia para receberem um acompa-
nhamento mais especfco (Figura 2, seta 10). Porm,
segundo a famlia, essa mdica no atendeu s necessi-
dades das crianas, levando-os a procurar outro profs-
sional, Dr. Vincius, que os acompanha mensalmente
desde essa data (Figura 2, seta 11): A gente ia atrs e ela
comeou a mentir (...) E foi at que um dia o meu cunha-
do ligou pra ela e perguntou (...) se ela no ia. A ela falou
que ela no ia porque ela no recebia pelo SUS pra t no
Pronto Socorro (Clarice).
Conforme Ceclio (2011, p. 591):
A dimenso profssional do cuidado aquela
que se d no encontro entre profssionais e os
usurios e nucleia o territrio da micropolti-
ca em sade [...] Essa dimenso regida por
trs elementos principais, que lhe conferem sua
maior ou menor capacidade de produzir o bom
cuidado: a) a competncia tcnica do profssio-
nal no seu ncleo profssional especfco, ou seja,
a capacidade que tem, por sua experincia e
formao, de dar respostas para o (s) problema
(s) vivido (s) pelo usurio; b) a postura tica
do profssional, em particular, o modo com que
se dispe a mobilizar tudo o que sabe e tudo o
que pode fazer, em suas condies reais de tra-
balho, para atender, da melhor forma possvel,
tais necessidades; c) no menos importante, a
sua capacidade de construir vnculo com quem
precisa de seus cuidados.
Alm de todos os desarranjos estruturais que a fa-
mlia sofria, por vezes ainda se via frente a profssionais
que no estavam dispostos a produzir o bom cuidado
ou, at mesmo, algum cuidado, a despeito de saberem
que essa postura acarretava uma srie de transtornos e
sobrecarga aos cuidadores.
Ceclia e Olavo precisaram de outros cuidados
em razo das constantes internaes pelas complica-
es mais frequentes nessa fase. Esse apoio foi ofertado
pela famlia ampliada de Assis e Clarice, envolvendo as
trs geraes, de modo a tentar suprir as necessidades
apresentadas. Alm dos pais, os avs maternos, Oswald
e Tarsila, e a tia materna, Lygia, passaram a participar
do cuidado sempre que necessrio. Para Nbrega et al.
(2010, p.430): A condio crnica na infncia afeta
as relaes familiares, transformando-se numa doena
de famlia. A necessidade de cuidados permanentes e as
internaes hospitalares atingem pais, flhos, irmos.
Teve dia da minha irm deix flho, deix fa-
mlia. (...) Ela deix com a minha me, deixou
tudo e veio fcar comigo. (...) E, assim, graas
a Deus, a gente tambm tem uma famlia bem
compreensiva, n. Amor. Que a gente encon-
trava muito apoio. Eles ajudavam a gente bas-
tante (Clarice).
Pudemos evidenciar que o cuidado familiar foi mais
intensamente assumido pelas mulheres da famlia mater-
na, ainda no residindo no mesmo municpio. Alguns
estudos mostram que a maioria dos cuidadores do sexo
feminino e que, em situaes de enfermidade, est scio
e culturalmente determinado que a mulher, sendo a pro-
vedora do cuidado, deve assumir o papel de cuidadora
principal. Isso est ideologicamente determinado, consti-
tuindo uma condio moral (NEVES; CABRAL, 2008;
AMENDOLA; OLIVEIRA; ALVARENGA, 2011).
Percebe-se que, embora os dois adolescentes
apresentem uma mesma enfermidade gentica, as ma-
nifestaes clnicas so bastante diferenciadas, acar-
retando, consequentemente, diferentes necessidades
de cuidado. Assim, o cuidado dispensado a Olavo e
Ceclia produzido e buscado de forma distinta pela
famlia, para um e para outro: Eu tenho duas crianas
em casa com o MESMO [nfase] problema de sade, mas
que manifesta de uma forma totalmente uma diferente
da outra (Clarice).
Os indivduos manifestam ampla diversidade de
manifestaes clnicas, mesmo apresentando a mesma
doena gentica, pois ela pode seguir cursos clnicos
extremamente variveis. Enquanto uns apresentam
complicaes graves, outros so pouco sintomticos ou
praticamente assintomticos. As complicaes surgem
subitamente, variando em gravidade entre populaes,
entre sujeitos de uma mesma populao e na mesma
pessoa em diferentes fases da vida (CANADO, 2007).
Para a famlia Soneto, tais complicaes exigiram
reorganizao constante do cuidado para um e outro
flho, e a principal responsvel por isso foi Clarice, pois,
alm de desempenhar seu papel de me, esteve presente,
juntamente com o pai, em todos os momentos de busca
e gerenciamento desse cuidado. Procurando aprimorar
e ampliar o cuidado oferecido aos seus flhos, Clarice se
profssionalizou no curso de Tcnico de Enfermagem
em 2004, mas no se inseriu no mercado de trabalho,
pois o objetivo de sua formao foi exclusivamente o
cuidado de seus flhos (Figura 2, seta 12):
Uma coisa que pode ser evitada e no porque
voc no encontra profssional pra t ali pre-
sente. E, a foi aonde eu resolvi fazer esse curso,
no com a inteno de sair pro campo pra tra-
balhar, mas pra mim poder cuidar melhor dos
meus flhos em casa (Clarice).
Segundo Almeida et al. (2006), a sobrecarga do
cuidado recai na me, principal cuidadora da criana
com um problema crnico de sade, fazendo com que
ela passe a criar estratgias para lidar com os novos con-
textos e exigncias de cuidado. Isso pode representar
um estmulo para que a me se sinta mais capaz e aberta
aprendizagem.
Clarice entende que a sua formao como tcni-
ca de enfermagem a auxiliou, tambm, nas buscas por
cuidado junto aos servios e profssionais, inclusive su-
prindo seu conhecimento em relao anemia falcifor-
me, por ter ela prpria esse conhecimento, tanto terico
quanto decorrente de sua vivncia com os flhos.
Voc t na busca de informaes o tempo todo,
pra que quando voc chegar numa unidade e
dependendo do profssional (...) no tem infor-
mao, voc sabe como correr, voc sabe como
cobrar, quem voc exigir, como voc buscar
apoio (Clarice).
A me cita que, em diversas internaes dos seus
flhos, os profssionais no lhes prestaram assistncia de
forma efcaz, despertando a vontade de melhorar o que
as crianas recebiam e, ao mesmo tempo, diminuindo a
necessidade de internaes para controle da dor.
Ento, assim, a acontecia muito, assim, anoi-
tecia e o pessoal ia dormir, a perdia o soro.
A gente no sabia o que fazer, procurava as
meninas [refere-se a enfermeiras e tcnicas de
enfermagem] e no encontrava. A ele inchava
e fcava, sabe? E a gente, voc como me, fca
at louca no corredor do hospital, procurando
algum pra te ajudar e voc no encontra
(Clarice).
Grande parte dos profssionais de sade no est
preparada para o atendimento pessoa com Anemia
Falciforme como o recomendado, faltando conhe-
cimento para enfrentar tal situao (RODRIGUES;
ARAUJO; MELO, 2010).
Todo cidado tem direito a um atendimento que
alcance suas necessidades de sade, e isso assegura-
do pela Constituio Federal, segundo o artigo 198,
inciso II - atendimento integral, com prioridade para
as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios as-
sistenciais (BRASIL, 1988). Segundo Mattos (2004),
defender a integralidade nas prticas signifca que a
oferta de aes deve estar sintonizada com o contexto
especfco de cada encontro. A equipe que atende deve
ser capaz de identifcar a doena que causa o sofrimento
manifesto, mas no deve reduzir a pessoa doena que
lhe provoca tal sofrimento. Portanto, se as prticas pro-
fssionais se mostrarem mais resolutivas frente s neces-
sidades de sade das pessoas, a famlia ter mais apoio
no cuidado de seu membro adoecido, sem precisar se
profssionalizar.
Aps sua profssionalizao, Clarice se sentiu mais
segura e assumiu, inclusive, a administrao de algumas
teraputicas, tanto em momentos de crise como nos f-
nais de semana e madrugada. Quando necessrio, a pres-
crio era feita por telefone pelo mdico Hematologista
Figura 3. Perodo ps-complicaes da anemia falciforme
e, no dia seguinte, a famlia procurava o centro de hemo-
terapia para consulta, conforme relata a me:
E hoje, assim, quando ele entra em crise, ns
sempre temos a tabelinha de remdios que po-
dem em duas, em duas horas podemos dar um
tipo de remdio. Se isso no resolver, a tem que
procurar outro (Clarice).
Com as experincias vividas, os pais das crianas
com anemia falciforme aprendem a reconhecer as crises
de dor e a preveni-las, como tambm administrar medi-
caes analgsicas. Aprendem, ainda, como reconhecer
sinais de infeco, infarto cerebral, entre outras, todas
importantes para o bem estar e sobrevivncia da criana
(RODRIGUES; ARAUJO; MELO, 2010).
Na experincia de adoecimento dessa famlia,
houve um perodo de buscas mais intensas pelos servi-
os de sade devido a complicaes no estado de sade
dos adolescentes, o que caracteriza a terceira fase da ex-
perincia de adoecimento e cuidado da famlia Soneto.
Apesar de certa estabilidade na manifestao da do-
ena, em 2007, Ceclia, aos nove anos, sofreu um Aci-
dente Vascular Enceflico (AVE) em casa, que a me de-
nomina de Acidente Vascular Cerebral (AVC). A me, ao
perceber o que estava ocorrendo, contatou o pai e ambos
levaram Ceclia para o centro de hemoterapia; mas no
havia mdico e a famlia foi encaminhada ao hospital p-
blico de urgncia e emergncia (Figura 3, setas 14 e 15).
Se for colocar, assim, numa balana, ela foi
uma criana que praticamente no deu tra-
balho pra gente. (...) Ela fazia as consultas de
rotina, os exames de rotina todo ms, mas ela
tava sempre bem. Ento, quando aconteceu o
AVC, pra ns, assim, foi uma surpresa muito
grande, porque ELE [Olavo, nfase] apresenta-
va muito mais problemas de sade do que ela
(Clarice).
Ao chegar ao hospital, o mdico plantonista que
atendeu Ceclia desconsiderou a possibilidade de o ser
AVE aventado pela me, alegando que a sintomatolo-
gia da doena era apenas dor. A me, dotada de seus
conhecimentos, insistiu com o mdico sobre essa possi-
bilidade, na tentativa de conseguir o atendimento que
sua flha precisava, segundo relata:
Doutor, mas a minha flha tem anemia falci-
forme e ela pode t tendo um AVC. E ele fa-
lava assim: - No, anemia falciforme no d
AVC, anemia falciforme d DOR [nfase]. A
eu falava assim: - Doutor, no faz isso doutor!
Minha flha t tendo um AVC e ela precisa ser
transfundida com urgncia (Clarice).
Estudos mostram que as complicaes neurol-
gicas afetam 25% das pessoas com anemia falciforme,
dentre elas o AVE o mais comum, e, na infncia, ge-
ralmente, resultante da ocluso das artrias intracra-
nianas. Por isso, os pais devem ser orientados durante
as consultas de rotina a como reconhecer precocemente
os sinais dessa complicao e a procurar assistncia pro-
fssional em caso de suspeita. O atendimento hospitalar
deve preconizar a realizao de um hemograma e prova
cruzada, pois, se confrmado, o paciente possivelmente
necessitar de uma transfuso sangunea. Aps a estabi-
lizao do quadro, necessria a realizao de exames
de imagem para a confrmao do diagnstico. Se con-
frmado, pais ou pacientes devem ser orientados sobre a
rotina de transfuso regular. Porm, na maioria das ve-
zes, o mdico da emergncia no tem preparo para a es-
pecifcidade da anemia falciforme, e a falta de profssio-
nais capacitados na sala de emergncia acaba resultando
em abordagens diferentes do manejo das complicaes
(RODRIGUES, 2008).
Ao desconsiderar a possibilidade do AVC na crian-
a com anemia falciforme, o profssional infringiu o di-
reito sade, garantido constitucionalmente criana:
dever da famlia, da sociedade e do estado
assegurar com absoluta prioridade Criana e
ao Adolescente, o direito vida, sade, ali-
mentao, educao, ao lazer, profssiona-
lizao, cultura, dignidade, ao respeito,
liberdade e convivncia familiar e comuni-
tria, alm de coloc-lo a salvo de toda forma
de negligncia, discriminao, explorao, vio-
lncia, crueldade e opresso (BRASIL, 1988).
Alm de a Constituio assegurar o direito sade
das crianas, em 13 de julho de 1990 entrou em vigor o
Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), nos termos:
A garantia de prioridade a receber proteo e so-
corro em quaisquer circunstncias; precedn-
cia de atendimento nos servios pblicos ou de
relevncia pblica; preferncia na formulao
e na execuo das polticas sociais pblicas;
destinao privilegiada de recursos pblicos nas
reas relacionadas com a proteo infncia e
juventude (BRASIL, 2008, p.10).
Persistindo a negativa do mdico em atender Ce-
clia, seus pais entraram em contato por telefone com o
Dr. Vincius, que explicou o caso ao plantonista; s ento
este decidiu por transfundir a criana. Porm, no hospi-
tal no havia a unidade de sangue necessria nem ve-
culo disponvel para busc-la no centro de hemoterapia;
restou aos pais providenciar a busca do hemoderivado
para ser administrado na flha (Figura 3, seta 16). Poste-
riormente, no momento da transfuso, a me enfatizou
que a tcnica de enfermagem iria infundir a unidade de
sangue em temperatura no adequada e, segura dos co-
nhecimentos adquiridos com sua profssionalizao, ela
interviu, conseguindo evitar que isso acontecesse, no
sem mais um constrangimento, agora com a profssional
de enfermagem, conforme relata:
Pois bem! Voc a profssional, mas antes de
qualquer coisa eu sou me e eu sei o que eu to
te falando. E se a minha flha pegar uma con-
taminao, voc ser responsvel! Porque no se
faz o que voc acabou de fazer (Clarice).
Aps o AVE, as necessidades de sade de Cec-
lia mudaram, exigindo transfuses sanguneas mensais,
fsioterapia e acompanhamento anual com neurolo-
gista (Figura 3, setas 17 e 18). Entretanto, esse acom-
panhamento foi inconstante devido difculdade em
conseguir as consultas, tendo que aguardar durante me-
ses por uma vaga no Sistema nico de Sade (SUS).
A partir de 2007, Ceclia foi a duas consultas com
o neurologista e Olavo, a apenas uma, devido a fortes
dores de cabea. Na primeira consulta, o neurologista
solicitou para os dois adolescentes um Doppler Trans-
craniano (Figura 3, seta 19), mtodo no invasivo que
utiliza a tcnica de ultrassom para medir indiretamente
o fuxo nas pores proximais das principais artrias in-
tracranianas, proporcionando informaes dinmicas da
circulao cerebral (ZTOLA, et al., 2006). No entanto,
a Secretaria Estadual de Sade negou a realizao desse
exame (Figura 3, seta 20), alegando no haver vagas em
virtude do elevado nmero de solicitaes e de profs-
sional disponvel para realiz-lo. Clarice e Assis, ento,
receberam a orientao da assistente social do centro de
hemoterapia (Figura 3, seta 21) para procurar a Ouvido-
ria do SUS (Figura 3, seta 22), que funciona como um
canal entre o indivduo, que exerce seu papel de cidado,
e a gesto pblica de sade, com estratgias para melho-
ra dos servios prestados pelo SUS (BRASIL, 2007). L,
conseguiram uma resposta satisfatria e, em menos de 20
dias, o exame for realizado (Figura 3, seta 23):
E a, quando voc se depara com as difculdades
do sistema, a voc via o quanto valia. Ento,
assim, a gente com toda uma constituio, com
deveres, com igualdades, mas que na verdade...
(Clarice).
Na experincia da condio crnica, a necessidade
de cuidado se amplia e se diversifca, sendo que a fam-
lia, no encontrando respostas efetivas s suas necessi-
dades ou a resolutividade esperada junto aos servios e
profssionais de sade, v-se obrigada a lanar mo do
poder judicirio para garantir seu direito sade por
meio de demandas judiciais (BELLATO et al., 2011b),
gerando o fenmeno designado judicializao da sa-
de (GANDINI et al., 2008).
Os pais relataram, ainda, que o desenvolvimento
escolar dos flhos foi prejudicado devido s inmeras
internaes, exames e consultas mensais, resultando, at
mesmo, em reprovaes. Os dois foram encaminhados
psicloga e psicopedagoga e fzeram acompanhamen-
to durante dois anos (Figura 3, seta 24).
Em outubro de 2009, o hematologista Vincius so-
licitou nova avaliao neurolgica para Ceclia, que s foi
realizada em janeiro de 2011, quando foi solicitado, tam-
bm, um teste cognitivo, negado pelo SUS sob a alegao
de falta de kit utilizado pela psicloga para realiz-lo (Figura
3, seta 25): No conseguiu! No. Pelo SUS no tem, porque o
governo no manda o kit pra psiclogo (Clarice).
Em dezembro de 2009, Olavo comeou a apresentar
crises de priapismo, tambm decorrentes da anemia falci-
forme e, ao procurarem por assistncia, depararam-se nova-
mente com o desconhecimento dos profssionais, que no
entendiam a gravidade do caso (Figura 3, setas 26 e 27). O
priapismo defnido como uma ereo peniana prolongada
e persistente (com mais de 4 horas de durao), frequente-
mente dolorosa, desencadeada ou no por estmulo sexual.
Caracteriza-se como uma situao clnica de emergncia,
por isso requer um diagnstico rpido (CFM, 2006). A
me, ciente da urgncia da situao, relatou a situao:
Ela falou assim: - Mas me, aqui s t atenden-
do. O mdico s vai vir aqui se for de urgncia!
A falei: - Mas do meu flho urgncia! O meu
flho tem anemia falciforme e ele t tendo uma
crise de priapismo, atendimento de urgncia!
No sei se do seu conhecimento, mas o caso do
meu flho de urgncia! (Clarice).
Em maro de 2010, Olavo iniciou o uso da medi-
cao Hidroxiuria (Figura 3, seta 28), que age aumen-
tando a concentrao de hemoglobina fetal e confere
benefcios como a diminuio da aderncia dos eritr-
citos, leuccitos e plaquetas ao endotlio vascular e da
viscosidade sangunea, contribuindo para a diminui-
o dos fenmenos infamatrios e vaso-oclusivos (FI-
GUEIREDO, 2007).
Em 2002, o Ministrio da Sade aprovou o uso
de Hidroxiuria para pessoas com Anemia Falciforme,
sendo a dispensao desse medicamento de responsabi-
lidade das Secretarias de Sade dos Estados da Unio e
Distrito Federal (BRASIL, 2002).
Porm, mais uma vez o direito a sade da famlia
no foi respeitado, pois, em janeiro de 2011, a central
de medicamentos deixou de disponibilizar o medica-
mento e, em maro, a famlia entrou novamente com
processo na Ouvidoria para requerer o frmaco. Como
foi negado, acionou-se o Ministrio Pblico de Mato
Grosso, conforme relata a me (Figura 3, setas 29 e 30):
Porque ele j tinha sete meses fazendo uso da
medicao. Ento esse perodo que ele t sem o
remdio, regride o tratamento dele. Quando ele
comea de novo como se ele voltasse estaca
zero (Clarice).
Para Bellato et al. (2011), o modo de atuao do
poder judicirio limitado e marcado temporalmente,
ou seja, a resposta judicial no atende necessidade de
cuidado continuado, prolongado e constantemente reno-
vado ao se vivenciar a condio crnica de adoecimento.
A vivncia cotidiana da famlia Soneto, marcada
pela experincia da condio crnica em decorrncia da
anemia falciforme e pelas muitas exigncias de cuidado
a cada ente adoecido, foi expressa na fala da me, Cla-
rice, nos termos:
to imprevisvel. Ento, de repente, assim, j
houve situaes, vrias situaes de a gente t
aqui tranquilo, a gente t brincando, assistindo
flme junto, t curtindo um ao outro ou ento a
gente saiu, fez um lanche gostoso, a deitou pra
dormir. PRONTO! [nfase na fala] No outro
dia, tudo diferente. Porque a t tudo dividido,
o meu marido de um lado com flho, eu do ou-
tro lado com outro flho. E assim, parece assim
que sua vida vira de cabea pra baixo. A voc
acaba, querendo ou no, voc depende da fam-
lia n, voc precisa de algum pra t ajudando
e, assim, TUDO TINHA MUDADO. Ento,
a gente, hoje, ns APRENDEMOS viver todos
os dias aproveitando um pouquinho do outro.
A gente no sabe at que dia n?! At quando.
Vive o hoje! (Clarice).
A vida de uma famlia que vivencia a condio
crnica por anemia falciforme pode ser bastante in-
constante, seja pelas possibilidades de agravamento da
doena, as incertezas do amanh, as necessidades de
cuidado constantemente modifcadas, as difculdades
para instituir certa normalidade em seu cotidiano; seja
pela incerteza de se obter ateno integral e resolutiva
dos profssionais e servios de sade a cada busca por
cuidado que a famlia empreender na tentativa de aten-
der s necessidades de sade de seus diferentes entes.
Concluso
A vivncia da Famlia Soneto, aqui apresentada, possi-
bilitou compreender o quanto a condio crnica por
anemia falciforme afetou a todos, necessitando que
buscassem modos de cuidado prprio para cada um dos
adolescentes. Mas, sobretudo, nos permitiu apreender
que os servios e profssionais de sade ainda tm par-
ticipado de maneira pouco implicada nesse cuidado,
principalmente se considerada a necessidade de um
acompanhamento contnuo e permanente como o re-
querido por essa condio, o que acarretou sobrecarga e
desgastes de inmeras ordens para essa famlia.
Percebemos que, ainda que haja Polticas e Pro-
gramas estabelecidos para organizar prticas de gesto
e de ateno s pessoas com anemia falciforme, por si
s, estes no garantem um atendimento efcaz e integral
segundo o que preconizado, pois cabe tambm aos
profssionais se comprometerem e se responsabilizarem
para que tais polticas e programas encarnem prticas
concretas que possam, de fato, garantir o direito sade
dessas pessoas e suas famlias.
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Recebido para publicao em fevereiro de 2013
Verso defnitiva em novembro de 2013
Suporte fnanceiro: no houve
Confito de interesse: inexistente
610
RESUMO: A comunidade quilombola Kalunga, grupo tnico afro-brasileiro, ocupa a re-
gio do cerrado no nordeste do Estado de Gois. O presente estudo trata do perfl scio
epidemiolgico em ambiente rural, no qual so consideradas as condies de vida que
afetam a sade dos quilombolas, sob a perspectiva da Biotica de Interveno. Aplicou-
se um questionrio do tipo semiestruturado contendo variveis relativas identifcao
dos participantes nos cenrios sanitrio, socioeconmico e tnico-cultural. Os resultados
apontam para a persistncia de fragilidades relacionadas s questes sociais e de sade,
bem como para a difculdade de promoo dos processos inclusivos de universalidade e
equidade em sade para aquela comunidade.
PALAVRAS-CHAVE: Equidade em sade; Desigualdades em sade; Biotica; Grupos tni-
cos.
ABSTRACT: The Kalunga Quilombola community, composed of an Afro-Brazilian ethnic
group, lives in the Brazilian region called Cerrado, in the northeast area of the Sate of Gois. The
current study deals with the social-epidemiological profle in rural environment, in which the
living conditions that afects Quilombola people are considered under the perspective of the
Intervention Bioethics. A semi-structured questionnaire was applied containing the variables
related to the participants identifcation concerning health, socio-economical and ethnic-cul-
tural scenarios. The results show the persistency of fragilities related to social and health issues,
as well as to difculties to promote including processes towards universality and equity in health
as for that community.
KEYWORDS: Equity in health; Health inequalities; Bioethics; Ethnic groups.
1
Doutoranda do Programa de Ps-
Graduao em Biotica da Ctedra
UNESCO de Biotica da Universidade
de Braslia (UnB) Braslia (DF), Brasil.
Professora Assistente do Departamento
de Enfermagem da Universidade de
Braslia (UnB) Braslia (DF), Brasil.
abd.vieira@gmail.com.
2
Doutor em Cincias da Sade pela
(DF), Brasil. Professor Orientador do
Programa de Ps- Graduao em Biotica
da Ctedra UNESCO de Biotica da
Universidade de Braslia. Professor Adjunto
do Departamento de Enfermagem da
Universidade de Braslia.
psmonteiro@unb.br.
Comunidade quilombola: anlise do problema
persistente do acesso sade, sob o enfoque da Biotica
de Interveno
Quilombola community: analysis of the persistent problem in health attention under the
focus of the Intervention Bioethics
Ana Beatriz Duarte Vieira
1
; Pedro Sadi Monteiro
2
VIEIRA, A. B. D.; MONTEIRO, P. S. Comunidade quilombola: anlise do problema persistente do acesso sade, sob o enfoque da Biotica de Interveno
Introduo
As comunidades rurais negras afro-brasileiras, denomi-
nadas quilombolas ou quilombos contemporneos, fa-
zem parte de uma das grandes questes emergenciais da
sociedade brasileira. Ao longo do tempo, tais comunida-
des vm resistindo s infuncias externas e lutando pela
incluso social por meio das aes de ateno integral
(REIS; GOMES, 1996; PERET, 2002; CARNEIRO,
2011).
Os quilombolas vivem em espaos comunitrios t-
nicos organizados e ocupam, h sculos, diversos Estados
brasileiros. Tais espaos, de vivncia coletiva, contribu-
ram para a formao da identidade desse povo talvez,
sua marca de resistncia e sobrevivncia no Brasil. Os
quilombos contemporneos so um espelho de um pas
que ainda precisa reconhec-los como histria viva

e pre-
ciosa (ANJOS; CYPRIANO, 2006).
Estimativas indicam que no territrio brasileiro
existem cerca de trs mil comunidades quilombolas dis-
tribudas pelos Estados da Federao, embora menos da
metade esteja catalogada (BRASIL, 2004a).
A defesa das referidas comunidades se constitui a
partir da demanda que surge por meio de movimentos e
instituies, governamentais ou no, que vm propondo
a incluso de debates, polticas e legislaes, a fm de ga-
rantir os direitos humanos dos descendentes de matrizes
africanas (VILAS-BAS, 2003). Nesse processo de luta
por seus direitos, homens e mulheres quilombolas vo
superando a invisibilidade e evidenciando mais uma face
da diversidade sociocultural do Brasil.
Historicamente, o esforo de elaborar polticas p-
blicas brasileiras em uma perspectiva social pode ser ob-
servado com base em concepes de igualdade. O prin-
cpio da igualdade sempre foi descrito nas Constituies
brasileiras desde a poca imperial como a ao de se
tratar de forma igual os iguais e de forma desuniforme os
desiguais, no sentido de alcanar a equidade. Destarte,
a situao social dos negros no melhorou com a Rep-
blica, pois as estatsticas revelam grandes desigualdades
acerca da incluso dos negros libertos na sociedade brasi-
leira (VILAS-BAS, 2003).
O Sistema nico de Sade (SUS) comprometi-
do com o combate s iniquidades na sade que atingem
a populao brasileira (BRASIL, 1990). Nesse sentido,
a criao da Poltica Nacional de Sade Integral da Po-
pulao Negra (PNSIPN) veio consolidar aes e planos
voltados para a ateno sade da populao negra, que
ainda persiste sob um quadro de desigualdades ao lon-
go da histria. Assim, efetivar o direito humano sade
da populao negra tambm um marco constitudo
pela luta para o estabelecimento de padres de equida-
de tnico-racial e de gnero na poltica de sade do Pas
(BRASIL, 2007). Cabe, ento, refetir at que ponto a
implantao de polticas e programas do SUS pode ser
observada como gesto qualifcado para a promoo de
aes e servios que estabeleam o direito de as comu-
nidades escolherem os atendimentos de suas prioridades
frente s necessidades, tornando-os protagonistas.
Nessa perspectiva, a Biotica vem contribuir com
seu corpus de conhecimento transdisciplinar nas relaes
com a vida humana e com as questes sociais, sanitrias e
ambientais, promovendo o dilogo com a dignidade e os
direitos humanos. Para tanto, faz-se necessria a incluso
dos diversos campos dos saberes a fm de contextualizar
aspectos histrico-culturais em uma sociedade plural

(GARRAFA et al., 2006). Para os dilemas persistentes
enfrentados pelos povos da Amrica Latina, a Biotica
volta o olhar para os confitos e dilemas sociais, procu-
rando dialogar e relacionar a equidade justia social por
meio do empoderamento dos cidados para o exerccio
da cidadania (GARRAFA; PORTO, 2003).

Tratar das questes dos quilombolas no Brasil
trazer os problemas que vo das vulnerabilidades re-
sistncia tnica, cultural e histrica de um povo marca-
do por confitos e dilemas. Entre os vrios problemas,
destacam-se: a discriminao racial; pobreza extrema;
invases territoriais; migrao para grandes centros urba-
nos; interferncia na cultura, na paisagem e no equilbrio
ambiental; baixo ndice de renda domiciliar e emprego
informal; precrias condies das habitaes, difculda-
de de acesso sade e educao, aos bens durveis e
de consumo e informao; vulnerabilidade alimentar;
confitos institucionais; e invisibilidade da populao
(GARRAFA, 2005).
Portanto, no se pode permitir o esquecimen-
to da redefnio da identidade daquele povo diante
da sua luta como agente de suas prprias vidas, com
direito ao convvio com respeito diversidade, digni-
dade humana e cidadania.
Referencial terico
POVO MARCADO, POVO FELIZ
A diversidade populacional e multicultural brasileira
uma caracterstica conhecida e referenciada em todas as
anlises das cincias sociais e estudos antropolgicos con-
temporneos. Numa nao onde quase metade da po-
pulao afrodescendente, incompreensvel a ausncia
do reconhecimento e da valorizao da identidade tnica
e cultural, atribuindo ao negro um papel secundrio, de
coadjuvante (ANJOS; CYPRIANO, 2006).
A histria relegou ao negro um caminho velado
e silenciado de preconceito, discriminao, injustia,
desigualdade e iniquidade; reforou a excluso do negro
s melhores oportunidades e condies de vida e rene-
gou o valor simblico das tradies, saberes e fazeres
do povo afrodescendente. Ao negro brasileiro, preciso
garantir a promoo da igualdade visando ao desenvol-
vimento e ao fortalecimento da democracia, resgatando
as injustias do passado, que se estendem at os dias
atuais

(NABUCO, 2000).
A reviso de conceitos sobre os grupos remanes-
centes de comunidades quilombolas assinala uma viso
recente em consonncia com o conceito antropolgico,
que considera as diversas origens e histrias, enfatizan-
do os elementos da identidade cultural e lingustica,
da continuidade histrica ao longo das geraes e da
territorialidade condio desses grupos, projetando-se
como um povo. O quilombo tem um destaque histri-
co no Brasil, pois remete ao passado de um povo que se
rebelou contra o sistema escravocrata, caracterizando-
-se por uma forma de organizao poltico-social e de
identidade tnica traduzida por elementos culturais e
religiosos que os distinguem socialmente. Para os qui-
lombolas, a lgica do pertencimento, ainda hoje, con-
textualiza os processos que defagram uma relao de di-
ferena s questes do poder, principalmente porque se
sabe que quem reivindica uma identidade encontra-se,
quase sempre, em condio de subordinao

(REIS;
GOMES, 1996; ANJOS; CYPRIANO, 2006).
O racismo, o preconceito, a discriminao social e
outras diversas situaes geraram propostas afrmativas
para a difuso da histria e da cultura negra, bem como
para a incluso de polticas pblicas voltadas para essa
populao no Brasil

(BRASIL, 2004a; VILAS-BAS,
2003). A proposta do governo em resgatar as comuni-
dades tradicionais, que resistem ao longo dos tempos
para manter suas tradies, de importncia capital ao
debate mais complexo no contexto brasileiro, no sen-
tido de comprometer-se, por meio da justia social,
como um real problema a ser equacionado por toda a
sociedade brasileira.
As expectativas dos quilombolas de reconstruir a
histria por meio de aes polticas imprescindveis
ressignifcao da diversidade cultural brasileira torna-
ram-se tambm a do Estado e a do povo brasileiro, cujos
descendentes de matrizes africanas passam, de fato, ser
cidados brasileiros (VILAS-BAS, 2003).
A COMUNIDADE QUILOMBOLA KALUNGA
A etimologia da palavra Calunga ou Kalunga possui
diversos signifcados. O estudo da antroploga Mari de
Nasar Baiocchi (1991) descreve a origem da palavra
proveniente do dialeto bantu africano; uma palavra
de cunho mgico, referente s interpretaes histrico-
-cultural de um povo. Tem signifcados como tudo de
bom, a grandeza, a imensido, divindade, homem no-
bre, boneca de madeira (BAIOCCHI, 1999, p. 41).
Para os quilombolas Kalunga, a palavra remete a um
lugar sagrado, terra de todos, planta forte que sobrevi-
ve s agruras da terra (BAIOCCHI, 1999, p. 41).
A comunidade Kalunga encontra-se na regio da
Chapada dos Veadeiros, espalhada s margens do rio
Paran, no nordeste do Estado de Gois. A extensa rea
territorial localizada entre serras, vos e rios considera-
da uma das mais preservadas em todo o bioma do cerra-
do. Em Gois, encontram-se identifcados nos munic-
pios de Cavalcante, Monte Alegre e Teresina de Gois,
a aproximadamente 330 km de distncia da capital
federal, Braslia (BAIOCCHI, 1999; BRASIL, 2011).
Instalado em uma superfcie aproximada de 253.000
hectares, o Stio Histrico e Patrimnio Cultural Ka-
lunga foi reconhecido pelo Estado de Gois em 1991.
Abriga cinco ncleos principais, assim distribudos: Vo
da Contenda, Vo do Kalunga, Vo das Almas, Vo do
Moleque e Ribeiro dos Bois. Tais ncleos, que for-
mam o territrio dos Kalunga, subdividem-se em mais
de meia centena de agrupamentos. O Stio Histrico
inicia-se na rea do Vo do Kalunga, denominada como
a raiz dos Kalunga; as demais reas localizadas nos de-
mais vos so seus ramos

(BAIOCCHI, 1999).
Apesar da existncia de normas jurdicas tratando
do direito ao territrio, ainda no se efetivou a regulari-
zao fundiria na comunidade Kalunga, constituindo-
-se uma de suas maiores demandas. Estima-se que apro-
ximados 100.000 hectares de terra estejam na posse de
particulares da regio (BRASIL, 2008).
As caractersticas daquelas comunidades indicam
que elas valorizam as tradies culturais e religiosas de
seus antepassados, mantm a produo agrcola e pecu-
ria de subsistncia, e movimentam a economia em tor-
no do extrativismo animal, mineral, plantas silvestres
e artesanato. A forma de improvisar da comunidade
um trao histrico de um povo que realizou migraes
para diferentes locais devido necessidade de resistncia

(BRASIL, 2011).
A fragilidade das condies de vida aponta para
pobreza extrema; perda de espao territorial devido
invaso de posseiros; ndice muito baixo de renda per
capita; emprego informal e trabalho infanto-juvenil;
precariedade de abastecimento de gua, energia, sa-
neamento bsico e condies de moradia; difculdades
de acesso sade, educao e aos bens materiais e de
consumo; analfabetismo e pouca adeso das crianas
frequncia escolar

(BRASIL, 2004b).
Na rea de sade, tem-se uma latente insufcincia
na estrutura dos servios destinados prestao da assis-
tncia bsica, somada baixa disponibilidade de insumos
e equipamentos, ao reduzido nmero de profssionais,
alm das grandes barreiras geogrfcas

e da

desvaloriza-
o dos conhecimentos medicinais tradicionais da cul-
tura Kalunga (BRASIL, 2004b). Uma macro anlise da
situao demogrfca nessa comunidade justifca as dis-
cusses que visam implementao de polticas pblicas
que promovam mudanas nos quadros das limitaes de
ateno sade

(BRASIL, 2012).
Nesse sentido, o importante papel das lideranas
quilombolas vem garantindo sua organizao, que per-
mite comunidade tanto se defender como inserir-se
nos espaos de gesto, pois, at pouco tempo atrs, a co-
munidade mantinha contato escasso com as instituies
governamentais e conhecia muito pouco sobre o modo
de viver fora do seu espao tnico

(BRASIL, 2011).
Atualmente, tm-se quilombolas Kalunga inseridos no
poder pblico, ocupando espaos no Legislativo, princi-
palmente na Prefeitura e Cmara de Vereadores dos trs
municpios. Acredita-se, ento, que as reivindicaes da
comunidade, em especial aquelas voltadas s demandas
da sade, educao, cultura e territorialidade possam ga-
nhar voz junto aos espaos do poder.
Com o incio da visibilidade de algumas comu-
nidades quilombolas organizadas pelo Pas, fez-se um
avano nos projetos governamentais, incluindo, nas
inmeras aes, aquelas que garantem o acesso dos qui-
lombolas s polticas e servios pblicos. Cabe salientar
que essas comunidades fazem parte das prioridades dos
programas para a implantao, ampliao ou melho-
ria nos sistemas de abastecimento de gua, escoamen-
to sanitrio e coleta do lixo; acesso energia eltrica e
melhorias domiciliares ou coletivas de pequeno porte

(BRASIL, 2004b, 2012, 2008).
Assim, destaca-se o Programa Brasil Quilombola
(PBQ), criado pelo Governo Federal (BRASIL, 2004a),
como uma poltica de Estado para aquelas comunida-
des, abrangendo um conjunto de aes integradas entre
diversos rgos governamentais. Dentre os projetos e
aes propostos para potencializar as aes autnomas
esto a melhoria da infraestrutura; saneamento bsico;
instalao de equipamentos sociais das comunidades;
incluso produtiva; desenvolvimento econmico e so-
cial; e fomento ao controle e participao social dos
representantes quilombolas em diferentes instncias
para a garantia dos seus direitos e exerccio da cidada-
nia

(BRASIL, 2008). Assim, a institucionalizao de
diretrizes para a visibilidade e insero social dos qui-
lombolas gera possibilidades para que refitam sobre o
princpio da equidade, que pode ser traduzido por meio
da organizao de estratgias que visem a reduzir as de-
sigualdades sociais e sanitrias locais.
Nessa perspectiva, a Biotica de Interveno traz
um eixo estruturante para a interpretao das reali-
dades concretas, aproximando-a das necessidades e
aspiraes dessa populao vulnervel (GARRAFA;
PORTO, 2008).
A Biotica de Interveno: exerccio de
cidadania para o alcance da justia como
equidade
A Biotica, defnida como uma territorialidade do sa-
ber de viso transdisciplinar, possibilita a ampliao
do olhar sobre as questes confituosas persistentes e
emergentes , para tudo que diz respeito vida em uma
sociedade plural. Constitui-se por meio de refexes
em que a vida e a sade so englobadas por um saber
simblico das aes humanas sobre inmeros desafos
das situaes sociais concretas, que pedem aes trans-
formadoras em prol da coletividade. Assim, a Bioti-
ca cresce em importncia na identidade pblica como
instrumento que pode auxiliar na elaborao de estra-
tgias que contribuam para a reduo das desigualda-
des sociais, histricas, econmicas, culturais, sanitrias
coletivas e persistentes em um enredo de excludos
e fragilizados deste mundo globalizado (GARRAFA et
al., 2006; GARRAFA; PORTO, 2008).
A Biotica de Interveno (BI), proposta por Gar-
rafa e Porto (2008), volta-se para os macro-problemas
sociais e exerce papel preponderante nas discusses que
fortalecem a importncia do exerccio da cidadania para
o acesso aos direitos humanos que garantem a manu-
teno da existncia e da qualidade de vida dos indiv-
duos, grupos, segmentos e populaes e, em especial,
das minorias alijadas do poder. Seu discurso coerente
incorporado na instncia da responsabilidade social,
sanitria e ambiental como uma interveno da tica
aplicada transformao social. Tem-se mostrado ex-
celente ferramenta nos debates dos sistemas de sade,
dado que possui a capacidade de estabelecer dilogos e
amplifcar a voz coletiva para propor repactuaes nos
cenrios do poder (GARRAFA; PORTO, 2003, 2008).
Este artigo tem como objetivo contextualizar o
perfl socio-epidemiolgico relativos s condies de
vida da comunidade quilombola Kalunga sob a pers-
pectiva da Biotica de Interveno.
Mtodo
Na realizao do estudo, foram delimitados povoados
Kalunga pertencentes a trs diferentes municpios do
Estado de Gois. Em Cavalcante, o povoado seleciona-
do foi o Engenho II; em Monte Alegre, o Riacho; e em
Teresina de Gois, o povoado da Fazenda Ema. Esses
locais foram os indicados pelas lideranas quilombolas.
A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica
em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Cincias da Sa-
de (FCS) da Universidade de Braslia (UnB), sob o n.
16/2012, seguindo as normativas estabelecidas pela Re-
soluo n. 196/96 CNS/MS. Todos os participantes
foram informados, esclarecidos e convidados a partici-
par, voluntariamente, e a assinar o Termo de Consenti-
mento Livre e Esclarecido (TCLE). Buscou-se respeitar
o princpio da participao autnoma, da privacidade,
da confdencialidade e do sigilo dos dados.
Participaram trs lderes comunitrios e nove inte-
grantes da comunidade Kalunga, perfazendo um total
de doze participantes. Os representantes foram selecio-
nados levando-se em considerao caractersticas ou
funes incorporadas que os dota de amplo conheci-
mento do contexto estudado, alm de representarem a
comunidade com relevncia em termos de experincia
e envolvimento comunitrio

(FLICK, 2009; DENZIN;
LINCOLN, 2006). Para a amostra, utilizou-se a tc-
nica de convenincia, considerando os integrantes da
populao que se tornam mais disponveis. Cumpre
destacar que a ferramenta da saturao proporcionou o
tamanho da amostra (VIEIRA, 2001).
Os dados scio epidemiolgicos foram coleta-
dos por meio de questionrio semiestruturado com 36
questes distribudas em eixos relacionados aos dados
do entrevistado: sexo, idade, estado civil, escolaridade,
ocupao, informaes epidemiolgicas e socioecon-
micas e sobre a tradio tnica e cultural. Para anlise
dos dados, recorreu-se ao programa estatstico Epi Info,
verso 6.04, disponibilizado pelo Centers Diseases Con-
trol and Prevention CDC (PEREIRA, 2010; BS,
2004). Os dados analisados geraram informaes quan-
tifcveis sobre os principais problemas vivenciados pela
comunidade, assim como sua magnitude.
Resultados
A maior participao dos quilombolas ocorreu no muni-
cpio de Cavalcante, com cinco participantes (41,7%),
seguidos por Teresina de Gois, quatro (33,3%), e
Monte Alegre, trs (25,0%). Houve maior predomnio
de participantes do sexo masculino com idade entre 51
e 60 anos, quatro (33,3%), enquanto no sexo feminino
o predomnio foi da faixa etria entre 41 e 50 anos,
trs (25,0%). Os demais participantes, cinco (41,7%),
se distriburam de forma praticamente igual, ou seja,
um participante para cada uma das outras faixas etrias
entre 20 e 80 anos.
Em relao ao estado civil, verifcou-se maior
quantitativo de entrevistados solteiros para ambos os
sexos, nove (75,0%), embora em condio de unio es-
tvel. H relato de que so poucos os casamentos civis
entre os quilombolas, em especial para os integrantes da
comunidade com idade mais avanada, j que, at bem
pouco tempo atrs, inexistia o registro civil, situao
que pode, em parte, explicar tal constatao.
Verifcou-se a incidncia de famlias numerosas:
dois participantes possuem acima de dez flhos e outros
dois possuem nove ou dez; trs possuem cinco ou seis e
outros trs possuem um ou dois flhos. Dois relataram
no possuir flhos. A prpria tradio cultural de casa-
mento entre consanguneos em tenra idade possibilita o
incio da atividade sexual precoce e a gravidez na ado-
lescncia aceita como um fenmeno natural entre os
quilombolas , fato que pode contribuir para a prole
numerosa na comunidade.
A maioria dos entrevistados possui como escola-
ridade o Ensino Fundamental, sete (58,0%), seguido
pelo analfabetismo, trs (25,0%), e Ensino Mdio, dois
(16,7%). Foi possvel constatar a existncia de defcin-
cias no sistema educacional, condizendo com o baixo
nvel de escolaridade. H relato de que os quilombolas
de mais idade no estudaram por motivos diversos,
mas hoje a escola vista como um mecanismo de
oportunidade de ascenso social. Expressam que, mes-
mo com a difculdade de acesso escola, atualmente
vem ocorrendo considervel melhora das condies da
educao quilombola.
Verifcou-se que a atividade ocupacional de lavra-
dor, seis (50%), tem maior predomnio em relao s
outras atividades: dona de casa, uma (8,3%); emprega-
da domstica, uma (8,3%); professor, um (8,3%); guia
turstico, um (8,3%); e no informado, dois (16,7%).
Constatou-se, ento, uma forte ligao do quilombola
com a terra, da qual a maioria sobrevive via agricultura
de subsistncia. Os relatos mostram preocupao da co-
munidade em relao produo, tendo como orienta-
o a preservao do meio ambiente e a sustentabilidade.
Verifcou-se que o consumo do tabaco e do lcool
merece destaque, pois, num total de doze quilombo-
las entrevistados, trs (25%) eram fumantes, enquan-
to nove (75%) informaram ingerir bebida alcolica.
Provavelmente, a incorporao desses hbitos tem uma
forte componente cultural relacionada ao cultivo ca-
navieiro oriundo do passado histrico, alm de decor-
rer da busca pela sensao de prazer, aliada a opes
de entretenimento na comunidade. A constatao de
quilombolas consumindo tabaco e lcool sugere a ne-
cessidade de se investigar, de modo mais abrangente, se
esse comportamento adotado por outros integrantes
da comunidade, por ser um problema de risco social e
sade. Ademais, h relatos das parcas informaes sobre
os riscos e consequncias relacionados a esses hbitos.
Em relao s condies de vida, embora o PBQ
tenha possibilitado obras de infraestrutura, como a
construo de casas de alvenaria em alguns povoados,
observa-se que a maioria da comunidade mantm as
construes tradicionais tpicas casa tipo adobe, teto
de palha, cho batido e sem energia eltrica. Verifca-se,
ento, que as referncias arquitetnicas so fortes elos
na manuteno do espao identitrio e da tradio.
Considera-se a questo sanitria abastecimento
de gua e energia, tratamento de esgoto, coleta de lixo e
manejo dos resduos um dos principais pontos crticos
nessa comunidade. A gua proveniente do Rio Paran
captada por sistema de encanamento rudimentar e no
tratada. H difculdades no abastecimento da gua
tanto para o uso pessoal como para a irrigao da terra,
considerando a grande distncia do rio e a invaso de
posseiros que difcultam o acesso direto captao da
gua. Verifcou-se, ainda, que as instalaes sanitrias por
tipo de escoadouro contam com nove (75%) fossas, dois
(16,7%) banheiros e um (8,3%) outro (rio, vala, mato).
No existe qualquer forma de coleta e tratamento dos de-
jetos alm da fossa rudimentar, que no atende s normas
bsicas, fato que pode propiciar a contaminao do solo
e da gua, provocando prejuzos sade da populao
local. O lixo depositado a cu aberto e sofre o processo
de queimada. No h preocupao com o local em que se
depositam os resduos ou com a separao seletiva.
A assistncia sade realizada pelas equipes da Es-
tratgia de Sade da Famlia (ESF), porm h precarieda-
de dos servios de sade, nmero reduzido de unidades,
equipes e profssionais, especialmente mdicos, dentistas
e enfermeiros. Observou-se que o Agente Comunitrio
de Sade (ACS) quem se mantm responsvel pelo
acompanhamento do estado de sade das famlias qui-
lombolas. Embora a Poltica Nacional de Sade Integral
da Populao Negra (PNSIPN) assegure a ampliao do
acesso e a qualidade do atendimento bsico, na comuni-
dade Kalunga, verifcou-se uma fragilidade entre o que
preconizado e as aes executadas (BRASIL, 2007).
O sistema econmico e a gerao de renda so prove-
nientes da agricultura de subsistncia, artesanato, turismo
e dos programas de transferncia de renda do Governo Fe-
deral, como o Bolsa Famlia, por exemplo. A economia
tradicional, que mantinha a equidade na distribuio de
renda e bens e na produo e consumo compartilhados,
atualmente passa por um declnio em virtude da gradati-
va invaso das terras por posseiros, o que reduz a rea de
plantio e o desenvolvimento da caa, pesca e pecuria, fato
que contribui para a diminuio da capacidade econmica
da comunidade. As baixas perspectivas de emprego local
difcultam a obteno de trabalho e renda.
Como perfl alimentar, observou-se que dez respon-
dentes (81,8%) se alimentam de alimentos cultivados em
suas prprias terras, dentre os quais o arroz, feijo, fari-
nha, milho e abbora. H um processo simblico envol-
vendo a alimentao, desde sua produo at o consumo,
que est relacionado com as crenas e a cultura.
Em relao tradio tnico-cultural e ao espao
comunitrio, doze (100%) respondentes relataram que a
cultura continua viva e manifestada, principalmente, por
meio do folclore e das festividades religiosas. A maioria se
diz catlica, mas o que se constata um sincretismo re-
ligioso. A maioria dos quilombolas, onze (90%), relatou
existir uma organizao social Associao dos Quilom-
bolas , e, quando interrogados sobre as atividades comu-
nitrias de distrao, identifcaram as folias, o futebol, os
bares e o artesanato. Observou-se, ainda, que so poucas as
opes coletivas de lazer oferecidas comunidade.
Considera-se que os maiores problemas explicita-
dos pelos participantes da pesquisa so a falta de titu-
lao das terras, a crescente tenso em reas fronteirias
ao Stio Quilombola e questes relacionadas ao acesso a
sade, educao e gerao de renda.
Discusso
Justia e equidade so valores humanos essenciais. Res-
peit-los indispensvel, j que sem eles podem ocorrer
desestabilizaes sociais e econmicas e grandes dispari-
dades para grupos ou populaes em suas condies ou
oportunidades de vida. Preocupar-se com a equidade
no o mesmo que insistir na igualdade, mas requer
aes deliberadas para minimizar fagrantes desigualda-
des

(RAWLS, 2008; SEN, 2011).
As desigualdades em sade refetem, dominante-
mente, as desigualdades nas aes de ateno, no uso
de servios e na distribuio de recursos. Para diminuir
essas desigualdades e atender s exigncias entre os di-
versos grupos sociais, as teorias normativas de equidade
apontam para algumas formas de organizao dos siste-
mas de sade. Assim, a formulao de polticas de sade
voltadas para a equidade exige a defnio do princpio
da igualdade. No caso do sistema de sade brasileiro, que
tem por base a Constituio Federal (CF), a equidade
foi tomada como igualdade de oportunidade no acesso
aos servios e na ateno sade, bem como nos meca-
nismos distributivos dos recursos fnanceiros disponveis
para o setor (TRAVASSOS; CASTRO, 2012).
Entende-se, ento, que uma distribuio equi-
tativa responde ao princpio da distribuio segundo
as capacidades e as necessidades. H, portanto, que se
pensar na equidade como um processo permanente e em
transformao, que vai se conformando aos resultados al-
canados

(TRAVASSOS; CASTRO, 2012).
Somente uma Biotica pautada em transformao
social capaz de intervir tem situaes persistentes para
dar voz, maioridade e poder de deciso a pessoas e grupos
vulnerveis. Nesse sentido, a Biotica de Interveno (BI)
reclama politicamente pelos direitos e pela possibilidade
de equidade, igualdade e justia na sociedade brasileira.
De acordo com a BI, os indivduos de uma sociedade
devem ser protagonistas, ou seja, ter uma participao
social mais comprometida com a conquista de direitos
que assegurem equidade s diferentes pessoas e grupos.
Portanto, pensar em estratgias que refitam nas polticas
de Estado e contribuam com o direito de acesso universal
e integral para os todos e, em especial, para os grupos
menos favorecidos, tambm possibilitar aos quilombo-
las o desenvolvimento da conscincia social crtica para
gerirem seus prprios direitos e avaliarem a tomada de
suas prprias decises. Dessa forma, permite-se o dom-
nio sobre a corporeidade coletiva, visando melhoria das
condies de sade e de vida e ao respeito dos valores,
crenas e tradies do povo Kalunga (GARRAFA et al.,
2006; GARRAFA, 2005; GARRAFA; PORTO, 2003,
2008; UNESCO apud GARRAFA et al., 2006; LACER-
DA; MONTEIRO, 2012).
Assim, considerando o direito ao acesso sade e ao
processo de incluso da populao Kalunga, as polticas
de gesto em sade devem preocupar-se em promover
a formao e capacitao de profssionais de sade para
atuarem nessas reas especfcas; incentivar a presena
desses profssionais na regio com o objetivo de procurar
sanar as maiores carncias e as difculdades de acesso aos
servios; alm de promover a extenso da cobertura das
aes de sade e social, visando ideia de incentivo
equidade preconizada pelo Sistema nico de Sade e
pela Carta Magna Brasileira.
Diante desse contexto persistente, se expressa, en-
to, uma fragilidade em relao equidade na sade para
a comunidade quilombola Kalunga, que ainda permane-
ce margem dos processos inclusivos da realidade sani-
tria do Pas.
Concluso
A temtica do acesso sade nas comunidades quilom-
bolas ainda um grave problema para muitos debates
que abordam o enredo da anlise das responsabilidades
pblico-privadas quando das questes da excluso-in-
cluso, desigualdade-igualdade, iniquidade-equidade, do
gerenciamento do sistema sanitrio e do respeito cultu-
ra e identidade tnica. Nesse enredo, emerge a Biotica
de Interveno (BI), caracterizada pela complexidade das
relaes dinmicas, que na Comunidade Quilombola
Kalunga so expressas pelo processo de corporeidade co-
letiva em busca da garantia do direito equidade, justia
e igualdade ao acesso sade. Para tanto, busca-se dar
voz aos indivduos que compem esse grupo tnico-his-
trico-cultural para legitimarem suas reivindicaes e as
incorporarem ao reconhecimento de seus direitos como
cidados brasileiros. fundamental que as polticas p-
blicas em sade busquem a incluso de tais grupos nas
efetivas aes que completam o ciclo da responsabilidade
social do Estado, onde se deve inserir a tica como prin-
cpio da conscincia libertria para se alcanar a justia
como equidade e bem estar do ser humano.
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619
RESUMO: Estudo descritivo, de natureza qualitativa, com o objetivo de conhecer a reali-
dade da notifcao de acidentes de trabalho com material biolgico no Servio de Epi-
demiologia Hospitalar de Hospital de Ensino de Curitiba - PR. A coleta de dados foi reali-
zada em bancos de dados do SINAN-Net e por meio de entrevistas semiestruturadas com
dez informantes- chave. A anlise dos dados, fundamentada no materialismo histrico e
dialtico, permitiu identifcar processos relacionados s dimenses estrutural, particular e
singular na notifcao dos acidentes de trabalho.
PALAVRAS-CHAVE: Sade coletiva; Enfermagem; Sade do trabalhador.
ABSTRACT: This is a descriptive study based on qualitative methods aimed at outlining the
connection between occurrence and lack of reporting of occupational accident with biologi-
cal material reported in a teaching hospital at Curitiba, Parana State, Brazil. Data collection
involved searching report made in 2010 by the Epidemiology unit and semi-structured inter-
views with key informants from a hospital. Data were examined according to historical and
dialectical materialism that led to the identifcation of structural, specifc and unique aspects of
occupational accident reports.
KEYWORDS: Collective health; Nursing; Occupational health.
1
Mestranda em Enfermagem pela
Universidade de So Paulo (USP) So
Paulo (SP), Brasil.
rgessner2@yahoo.com.br
2
Doutora em Educao pela
Universidade Federal de Santa Catarina
(UFSC) Florianpolis (SC), Brasil.
Professora adjunta do departamento de
enfermagem da Universidade Federal do
Paran (UFPR) Curitiba (PR), Brasil.
larocca_m@terra.com.br
3
Paulo (SP), Brasil. Professora adjunta
do departamento de enfermagem da
Universidade Federal do Paran (UFPR)
Curitiba (PR), Brasil.
mnolasco@terra.com.br
4
Residncia mdica em Clnica Mdica no
Hospital Helipolis Sacom (SP), Brasil.
Chefe do Servio de Epidemiologia do
Hospital de Clnicas da UFPR Curitiba
(PR), Brasil.
sumoreira@brturbo.com.br
5
Especialista em Pneumologia Sanitaria
pela Escola Nacional de Sade Pblica
Srio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz
(ENSP/FIOCRUZ) Rio de Janeiro (RJ),
Brasil. Especialista em Saude Coletiva
pela Universidade Positivo (UP) Curitiba
(PR), Brasil.
eswistuba@hotmail.com
6
Mestranda em Enfermagem
Universidade Federal do Paran (UFPR)
Curitiba (PR), Brasil.
silviajaquel@gmail.com
As notifcaes de acidentes de trabalho com material
biolgico em um hospital de ensino de Curitiba/PR
Reporting on work accidents with biological materials in a teaching hospital in the city of
Curitiba, state of Paran, Brazil
Rafaela Gessner
1
, Liliana Mller Larocca
2
, Maria Marta Nolasco Chaves
3
, Suzana Dal-Ri Moreira
4
,
Elizabeth dos Santos Wistuba
5
, Silvia Jaqueline Pereira de Souza
6
GESSNER, R.; LAROCCA, L. M.; CHAVES, M. M. N.; MOREIRA, S. D.; WISTUBA, E. S.; SOUZA, S. J. P. As notifcaes de acidentes de trabalho com material biolgico em
um hospital de ensino de Curitiba/PR
Introduo
Os acidentes de trabalho caracterizam-se como um pro-
blema de sade pblica, com efeitos deletrios sade
do trabalhador. No Brasil, de acordo com o Anurio
Estatstico da Previdncia Social de 2009, foram regis-
trados 723.452 acidentes de trabalho, dentre os quais
57.606 referentes a trabalhadores dos servios de sade
e servios sociais (BRASIL, 2009a).
O Sistema de Informao de Agravos de Notifca-
o (SINAN) foi desenvolvido em 1993 com o objetivo
de coletar e processar dados sobre agravos de notifcao
em todo o Pas. Alimenta-se pela notifcao e investi-
gao de casos de doenas e agravos que constam na
lista nacional de doenas de notifcao compulsria,
entre eles o agravo acidente de trabalho com exposio
a materiais biolgicos, conforme Portaria GM/MS n
104, de 25 de janeiro de 2011.
Os profssionais da rea da sade, sobretudo os da
Enfermagem, so constantemente expostos a riscos de
acidentes de trabalho. Uma das caractersticas do proces-
so de trabalho da Enfermagem, especialmente em am-
bientes hospitalares, a proximidade fsica com os usu-
rios e a realizao de procedimentos invasivos. Portanto,
comum o contato, mesmo que indireto, com fuidos
orgnicos (SOARES, et al., 2011). Nesse processo, os tra-
balhadores fcam susceptveis a infeces por agentes pa-
tognicos veiculados pelo sangue, tais como o vrus HIV
e os vrus HVB e HCV (BRASIL, 2009b).
Ademais, a alta carga de trabalho desempenhada
pelos trabalhadores da Enfermagem causa desgastes e
prejudica os relacionamentos interpessoais. frequente
a dilatao da jornada de trabalho, seja por mais de um
vnculo empregatcio ou pela adio de horas extras.
Assim, o trabalhador tem sofrido com a falta de con-
centrao e fortes presses psicoemocionais. Destaca-se
que a composio da fora de trabalho da equipe de
Enfermagem majoritariamente feminina e comum
s mulheres a dupla jornada de trabalho, dado que o
trabalho domstico ainda visto como responsabilida-
de feminina mesmo quando formalmente inseridas no
mercado de trabalho (ZIBETTI; PEREIRA, 2010).
A diviso social do trabalho, a formao tcnica
em nveis de escolaridade diferentes e o quantitativo de
trabalhadores imprimem ao enfermeiro as atividades
intelectuais e aos auxiliares e tcnicos de Enfermagem
as atividades ditas manuais. Destarte, aos executores da
interveno se impes maior risco de acidentes de tra-
balho. Somam-se, ainda, a esses processos, o trabalho
executado em diferentes turnos e a constante vivncia
de tenses e estresses no trabalho, como a morte e o
sofrimento de usurios e familiares (RIBEIRO; SHI-
MIZU, 2007).
Acidente de trabalho e o materialismo
histrico dialtico
Conforme Egry (1996), a sade, enquanto estrutura e
sistema, determina-se pela relao entre os modos de
produo e a incluso dos indivduos nesse sistema.
nessa relao que o indivduo ser exposto a processos
protetores da sua sade, bem como de desgastes e con-
tradies que determinaro a sua relao sade-doena.
Dessa forma, ao se analisar o fenmeno acidente
de trabalho, necessrio refetir sobre a realidade obje-
tiva estudada e seu desdobramento em trs dimenses:
estrutural, formada pelo desenvolvimento da capaci-
dade produtiva e das relaes de produo econmi-
cas e poltico-ideolgicas; particular, constituda pelos
processos de reproduo social e perfs epidemiolgi-
cos de classe, ou seja, pelas formas nicas de produo
e consumo em cada classe; e singular, formada pelos
processos que, em ltima instncia, levam o sujeito a
adoecer e morrer ou a desenvolver o aperfeioamento
de sua sade (EGRY, 1996).
Autores como Sarquis e Felli (2009) referendam a
determinao estrutural para os acidentes de trabalho,
destacando a escassez de recursos humanos na maioria
das instituies, o que impe o aumento do ritmo e da
carga de trabalho nesses locais.
A razo signifcativa para a escolha deste tema foi a
percepo de que os dados referentes s notifcaes de
acidentes de trabalho poderiam ser o refexo da subno-
tifcao desse agravo na instituio. Parte signifcativa
das notifcaes (32%) diz respeito a acidentes envol-
vendo materiais biolgicos de pacientes-fonte sabida-
mente positivos para algumas infeces HIV, HCV
e HBV , o que no est de acordo com a realidade da
incidncia da infeco no Pas (0,61%) e com o risco
de infeco pelo vrus HIV aps acidentes percutneos
(0,3%). Neste estudo, partiu-se do pressuposto que a
maior parte dos trabalhadores notifca os seus aciden-
tes, principalmente quando conhece a situao sorol-
gica positiva do paciente-fonte.
Assim, tem por objetivo conhecer a realidade das
notifcaes de acidentes de trabalho com material bio-
lgico no Servio de Epidemiologia Hospitalar de Hos-
pital de Ensino localizado no municpio de Curitiba-
-PR, relacionando sua ocorrncia e subnotifcao.
Materiais e mtodos
Trata-se de estudo de natureza qualitativa, classifcado
quanto aos fns como descritivo e quanto aos meios
como estudo de caso, visto que se aplica a uma unidade
de anlise (TOBAR; YALOUR, 2001).
Realizou-se a coleta dos dados em duas etapas.
Na primeira, levantaram-se as notifcaes de aciden-
tes de trabalho com exposio a material biolgico no-
tifcados no Servio de Epidemiologia Hospitalar (SE-
PIH) de Hospital de Ensino da cidade de Curitiba-PR
no ano de 2010. Na segunda etapa, realizaram-se
entrevistas semiestruturadas com informantes-chave
acerca das condies em que aconteceram os acidentes
de trabalho notifcados.
Como critrio de incluso da primeira etapa, sele-
cionaram-se notifcaes de acidentes de trabalho com
exposio a material biolgico realizadas no SEPIH en-
tre janeiro e dezembro de 2010. Como critrio de in-
cluso de participantes para a segunda etapa da pesqui-
sa, selecionaram-se informantes-chave cujo processo de
trabalho inclusse atividades de gerncia nas unidades
que apresentavam maior frequncia de acidentes noti-
fcados. Dessa forma, o universo da pesquisa foi consti-
tudo, na primeira etapa, por 63 acidentes de trabalho
com exposio a materiais biolgicos notifcados e cons-
tantes do banco de dados, cujo acesso realizou-se entre
1 de agosto e 30 de agosto de 2011. Na segunda etapa, a
amostra foi constituda pelas entrevistas realizadas com
dez enfermeiros de oito unidades diferentes no perodo
de 22 de agosto a 11 de setembro de 2011.
A anlise qualitativa dos dados foi inspirada nas
Bases Metodolgicas para a Assistncia de Enfermagem
em Sade Coletiva fundamentadas no Materialismo
Histrico e Dialtico apresentadas por Egry (1996),
com destaque para a etapa de captao da realidade ob-
jetiva e identifcao das dimenses estrutural, particu-
lar e singular.
O estudo integra o projeto Promoo da sade e
preveno de agravos no mbito da epidemiologia hos-
pitalar na perspectiva da sade coletiva, aprovado pela
Universidade Federal do Paran sob o protocolo CAAE
0076.0.091.000-10. Todos os trmites legais e ticos
requeridos pela Resoluo n
o
466/12 do Conselho Na-
cional de Sade foram seguidos.
A primeira etapa da pesquisa quantifcou os casos de
acidente de trabalho com exposio a material biolgi-
co notifcados no SEPIH em 2010. No perodo estu-
dado, foram notifcados 63 acidentes de trabalho com
exposio a materiais biolgicos, dos quais 49 (78%)
acometeram mulheres, a maior parte da fora de tra-
balho da instituio, e 14 (22%) ocorreram com ho-
mens. Tais dados vm ao encontro da realidade estadual
de notifcao do agravo, pois, no estado do Paran,
entre 2006 e 2010, foram notifcados mais de 10 mil
acidentes de trabalho com material biolgico, dos quais
aproximadamente oito mil ocorreram com mulheres
(PARAN, 2011).
Ruiz, Barboza e Soler (2004) e Balsamo e Feli
(2006) mostram em seus estudos que a maior incidncia
de acidentes de trabalho com material biolgico est na
categoria de Auxiliares de Enfermagem, realidade que se
repete no cenrio estudado, onde a incidncia de aciden-
tes nessa categoria representou 32% (20 acidentes).
O grupo estudantes representou a segunda coloca-
o em nmero de acidentes, totalizando doze ocorrn-
cias (19%): dez alunos acidentados pertenciam ao curso
de medicina; um aluno, ao curso de Enfermagem; e ou-
tro de curso no especifcado. Tais dados se assemelham
a uma pesquisa de 2004, na qual 40% dos acidentes,
em hospital de ensino de So Paulo, aconteceram com
estudantes (GIR; CANINI, 2004). Tornam-se neces-
srias, portanto, medidas de investimento na educao
superior dos profssionais da sade, a fm de formar
profssionais com habilidades e competncias para mi-
nimizar riscos e adotar medidas de segurana.
Quanto ao tipo de exposio, corroborando
Caixeta e Branco (2005), a maior frequncia foi de
acidentes percutneos, com 47 casos (75%), seguidos
de exposio mucosa, onze casos (17%), e pele ntegra
ou no ntegra, cinco casos (8%). Em 50 casos (80%),
o material envolvido nas leses foi o sangue; mate-
riais no identifcados foram notifcados em dez casos
(15%); e o lquido pleural, em trs (5%). Em relao
ao uso de EPI, verifca-se que 57 (90%) dos acidenta-
dos usavam luvas e avental no momento do acidente,
e apenas oito (13%) usavam culos de proteo. Ruiz,
Barboza e Soler (2004) defendem que o uso de EPIs
constitui medida preventiva capaz de produzir impacto
no nmero de acidentes de trabalho. Entretanto, sabe-
se que condies de trabalho adversas, a que muitos
trabalhadores esto expostos, devem ser consideradas
como propiciadoras na ocorrncia desses acidentes, e
no somente o uso inadequado ou a falta de uso do
equipamento de segurana.
Em 56 casos (88%), a fonte era conhecida em re-
lao ao paciente-fonte, sendo 38 (68%) negativos e 18
(32%) positivos. Destes ltimos, onze (19,5%) eram
Anti-HIV, seis (11%) Anti-HCV, cinco (9%) Anti-HBs
e quatro (7%) Anti-HbsAg. A contagem ultrapassa os
18 positivos porque h pacientes-fonte com infeco
HIV e Hepatite C.
A quantidade de pacientes-fonte positivos (32%)
alta e permite inferir que no est de acordo com a
realidade da incidncia da infeco no Pas (0,61%) e
com o risco de infeco pelo vrus HIV aps acidentes
percutneos (0,3%). Esses nmeros indicam a possi-
bilidade de subnotifcao dos acidentes de trabalho,
partindo-se do pressuposto que a maior parte dos tra-
balhadores notifca os seus acidentes, principalmente
quando conhecem a situao sorolgica positiva do
paciente-fonte, difcultando, dessa maneira, apesar dos
grandes avanos recentes, o completo conhecimento da
realidade desse agravo no local da pesquisa, bem como
em outras instituies de sade.
Interpretao da realidade objetiva
Para compreenso da relao entre acidentes de traba-
lho com exposio a material biolgico e sua subno-
tifcao, ancorou-se na Teoria da Interveno Prxica
de Enfermagem em Sade Coletiva (TIPESC) proposta
Egry (1996) e fundamentada no materialismo histrico
dialtico. Na TIPESC, considera-se que o processo sa-
de doena (GRANDA; BREIHL, 1989) socialmente
determinado, pois advm das transformaes sociais
ocorridas em um determinado momento histrico, ge-
rando transformaes na sade, tanto na sua estrutura
como no sistema de sade. Esse referencial pressupe,
para a sua compreenso, um reconhecimento da reali-
dade objetiva, em suas trs dimenses: estrutural, parti-
cular e singular, aqui consideradas como categorias ana-
lticas. Portanto, a interpretao da realidade objetiva
no que tange subnotifcao em relao aos acidentes
de trabalho com exposio a materiais biolgicos foi
realizada por meio da identifcao, aps transcrio
das falas dos informantes-chave, de elementos perten-
centes s trs dimenses acima citadas.
Dimenso estrutural
Neste estudo, compreende-se a dimenso estrutural nos
aspectos jurdico-legais da Sade no Brasil, bem como
naqueles relativos ao acesso educacional, seja na forma-
o geral ou na educao permanente dos trabalhado-
res. Considera-se, tambm, como parte estrutural, o
trabalho sob a perspectiva ontolgica do termo.
A Constituio Federal (CF) Brasileira, em seu ar-
tigo sexto, afrma que so direitos sociais: a educao,
a sade, a alimentao, o trabalho, a moradia, o lazer,
a segurana, a previdncia social, a proteo mater-
nidade e infncia e a assistncia aos desamparados.
O artigo 196 dispe que a sade direito de todos e
dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doena e
de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s
aes e servios para sua promoo, proteo e recupe-
rao (BRASIL, 1988).
Entretanto nota-se que esse direito no est
presente quando se trata de aspectos da sade do traba-
lhador. Quando se questionou um informante-chave a
respeito de quais fatores poderiam contribuir para a co-
municao do acidente de trabalho, a seguinte resposta
chamou a ateno:
[...] o relacionamento da equipe, a cobrana,
voc estar sempre orientando e tentando man-
ter no uma educao permanente, um trei-
namento constante, difcil porque o nmero
de pessoal muito reduzido, voc no consegue
tirar hoje um funcionrio nem 15 minutos pra
voc fazer um treinamento bsico sobre nada,
quanto mais pra um assunto detalhado e im-
portante como esse. (Enf. 4)
Analisando essa fala, observa-se que as atuais con-
dies do processo de trabalho, caracterizadas pela fal-
ta de funcionrios e sobrecarga de funes, impedem
ou difcultam investimentos na sade do trabalhador,
como a educao permanente. O impedimento para se
afastar o trabalhador do setor para, por exemplo, reali-
zao de treinamentos e capacitaes implica sua expo-
sio sem que haja orientao para a proteo sade.
O processo de trabalho em sade determinado
por relaes sociais, nas quais h uma hierarquizao
de poderes entre categorias profssionais distintas. Con-
forme Oliveira e Murofuse (2001) apud Siqueira et al.
(1995), as alteraes tecnolgicas ocorridas, de um
lado, implicam um processo mais coletivo, na medida
em que as tarefas de um grupo profssional dependem
de outro, mas, por outro lado, levam a uma concen-
trao das atividades refexivas e de maior autonomia
em apenas alguns grupos profssionais, relegando uma
proporo cada vez maior de trabalhadores a atividades
rotineiras e padronizadas.
Chegou-se concluso que elementos presentes
na dimenso estrutural da sociedade e suas contra-
dies so capazes de explicar, em parte, fatores que
acarretam a subnotifcao dos acidentes de trabalho
com exposio a materiais biolgicos. Para alcanar a
notifcao fdedigna desse agravo, fazem-se necessrios
o cumprimento das legislaes vigentes e o estabeleci-
mento de relaes ticas no mundo do trabalho.
Dimenso particular
Como referencial de anlise para a dimenso particu-
lar, destaca-se o trabalho em sade: sua organizao,
jornada, relaes de poder, acidentes de trabalho e sua
subnotifcao.
Quando se questionou sobre quais fatores pode-
riam contribuir para a ocorrncia de um acidente de
trabalho com exposio a materiais biolgicos, os dez
entrevistados citaram diversas questes que remetiam
dimenso particular: quatro citaram o desconheci-
mento sobre a necessidade do uso de EPIs; dois infor-
maram a falta de EPIs na unidade em que atuam; dois
informaram o horrio de trabalho noturno; quatro, a
situao sorolgica positiva conhecida do paciente;
quatro, a situao sorolgica desconhecida; seis citaram
o descarte de Resduos de Servios de Sade (RSS) de
maneira inadequada; cinco elencaram a falta de mate-
riais para realizar procedimentos e oito mencionaram
a falta de treinamentos ou capacitaes que tratem da
problemtica dos acidentes de trabalho na unidade em
que atuam. Muitos dos itens elencados dizem respeito
s condies do processo de trabalho em sade no local
pesquisado, as quais, de maneira geral, se repetem na
maioria das instituies de sade brasileiras.
Conforme Elias e Navarro (2006), o excesso de
trabalho, as jornadas elevadas e um alto nmero de
usurios do sistema de sade, aliados tenso, ao es-
tresse, ao cansao e fadiga, podem gerar desateno
e descuido no desenvolvimento da prtica profssional,
infuenciando, portanto, na ocorrncia de possveis aci-
dentes, na medida em que os sentimentos e as emoes
dos trabalhadores de Enfermagem interferem no seu
modo de agir e pensar.
A precarizao do trabalho, fenmeno que vem
se intensifcando nos ltimos anos em decorrncia
do acirramento do capitalismo iniciado na dcada de
1970, responsvel pela pior condio de sade dos
trabalhadores e pelo aumento das doenas relacionadas
ao trabalho. Destacam-se os aspectos trabalhistas como
a baixa remunerao, excluso do mercado formal de
trabalho, desemprego, altas cobranas psicolgicas no
ambiente de trabalho e pouca autonomia (BRAGA;
CARVALHO; BINDER, 2010).
[...] mas, infelizmente, a gente engolido pelo
tempo, e a gente acaba no fazendo todo dia
essa orientao, a gente acaba orientando
quando acontece [...](Enf. 7)
Depreende-se do trecho acima que o processo de
trabalho existente no local pesquisado evidencia sua
precarizao: trabalho exaustivo como impedimento
de capacitaes e treinamentos. Considera-se a questo
da subnotifcao como um dos critrios da dimenso
particular, neste estudo caracterizada pelo trabalho em
sade. O trecho a seguir permite inferir que o infor-
mante identifca, como responsvel pela subnotifcao
do agravo, a falta de interesse do acidentado ou o fato
de o acidentado encarar a leso como algo rotineiro e
inofensivo: [...] A negligncia [...] o descaso que acontece
[...] (Enf. 4)
Na perspectiva dialtica de evidenciar as contradi-
es, necessrio compreender as relaes de trabalho
(DEJOURS, 1992) existentes no ato da notifcao de
um acidente de trabalho com material biolgico e suas
possveis consequncias, como: a exposio do trabalha-
dor, o medo advindo desse processo, as consequncias
do uso da quimioproflaxia e o impacto desse evento em
sua vida pessoal.
Remetendo-se relao subnotifcao e demora
no atendimento: [...] estressante [...] voc tem que espe-
rar o atendimento [...] depois se o paciente for soropositivo
voc tem que tomar aquele coquetel [...] tanta burocra-
cia. (Enf. 8)
A demora no atendimento ambulatorial enten-
dida por parte dos entrevistados como determinante na
notifcao do agravo. Tal afrmao levanta uma con-
tradio: os servios de sade so cada vez mais exigidos
para oferecer atendimento rpido e de qualidade aos
usurios, mas essa no a realidade quando os funcio-
nrios tornam-se usurios.
A falta de informao tambm foi identifcada
como causa para a subnotifcao: [...] por falta de in-
formao, por falta de achar importante, desconhecimen-
to. (Enf. 10)
importante ressaltar que mudanas paradigm-
ticas no processo de trabalho em sade so imprescind-
veis compreenso dos acidentes de trabalho. Medidas
de educao continuada a respeito do tema acidente de
trabalho contribuem para o esclarecimento sobre a ne-
cessidade da notifcao, acompanhamento e tratamen-
to desse agravo.
Destacou-se, ainda, como causa para a subnotif-
cao, o conhecimento prvio da situao sorolgica
positiva do paciente-fonte por parte do trabalhador, de-
terminando, assim, maior preocupao na ocorrncia da
leso. Pode-se inferir que esse comportamento se refete,
tambm, na maior notifcao do acidente sofrido, ex-
plicando, em parte, porque uma grande parcela (32%)
das notifcaes de acidentes de trabalho com material
biolgico no cenrio pesquisado diz respeito a pacientes-
fonte positivos:

[...] quando voc sabe que um paciente so-
rologicamente positivo, independente de qual
agente causador dessa sorologia positiva, voc
tem cuidado, e gera em voc uma preocupao.
(Enf. 4)
possvel reconhecer que as condies adversas e
precrias presentes na dimenso particular intensifca-
o do processo de trabalho, pouca autonomia, estresse,
entre outros fatores infuenciam na ocorrncia de aci-
dentes de trabalho bem como na postura do trabalha-
dor frente a esses eventos.
Dimenso Singular
Nessa dimenso, aborda-se como a dinmica individual
de manuteno de vida interfere na notifcao ou sub-
notifcao do agravo investigado, podendo-se destacar
questes subjetivas relacionadas ao medo. Nessa etapa,
estabeleceu-se relao com as representaes individu-
ais sobre o processo sade doena: [...] tem funcionrio
que acha que no precisa tomar o coquetel, porque o pa-
ciente no tem ou a gente no tem o conhecimento que
soropositivo [...] (Enf. 6)
Em algumas situaes, a interpretao do processo
sade-doena pode ser considerada individual e subje-
tiva, infuenciada pela inter-relao entre os seres hu-
manos e os elementos que os cercam, bem como pelos
sentimentos de culpa, medo, supersties e mistrios.
Essas questes esto intimamente ligadas s expresses
de cada doena, ocorrncia de epidemias, ao sofri-
mento e dor, ao desgaste fsico e mental e expectati-
va da morte (SEVALHO, 1993).
[...] eles fcam com muito medo [...] teve um
funcionrio que estava fazendo uma gasome-
tria [...] e se picou com a agulha e teve que
recolher todos os exames e ele fcou super preo-
cupado, super ansioso at sair o resultado [...]
porque ele estava se achando doente sabe? [...]
(Enf. 5)
Analisando essa fala, percebe-se que a maneira de
vivenciar o acidente de trabalho subjetiva. Para mui-
tos profssionais de sade, a indicao do tratamento
profltico dimensiona a gravidade do acidente, pois
eles associam esse fato diretamente contaminao pelo
vrus HIV. Vrios fatores infuenciam a possibilidade de
aceitar e reconhecer o tratamento como necessrio: o
signifcado e representao que o trabalhador tem desse
acidente em sua vida; o surgimento de efeitos colaterais;
o conhecimento prvio da proflaxia, do objetivo das
medicaes; do sentimento de estar doente; e do medo
da discriminao social (BRANDO JR., 2000).
Um dos principais sentimentos vivenciados pelos
profssionais de Enfermagem no momento ps-aciden-
te de trabalho o medo (SARQUIS; FELLI, 2009). Na
interface estabelecida entre a dimenso particular e a
singular, destaca-se que o medo de perder o emprego e
do enfrentamento junto aos gestores superou o medo
de adoecer. Possivelmente, essa problemtica acaba por
interferir na notifcao, explicitando vulnerabilidades
individuais e coletivas.
Contudo, Dejours (1992) salienta que o medo est
presente em todas as ocupaes profssionais, embora
algumas profsses apresentem mais riscos integridade
fsica, como a Enfermagem. Contra o medo gerado por
sua ocupao, os trabalhadores desenvolvem defesas es-
pecfcas que podem ser protetoras ou, de forma oposta,
desgastantes. Pode-se inferir que o medo capaz de gerar
atitudes protetoras como, por exemplo, o correto uso de
EPIs, a notifcao de um acidente de trabalho e o uso de
medicamentos proflticos. Por outro lado, se sublimado
pelo sistema defensivo do trabalhador, pode gerar uma
atitude de negligncia em relao prpria sade:
[...] os mais antigos de profsso acham assim
ah isso no vai acontecer comigo, se no acon-
teceu at agora um acidente, ou, no pego
nada [...] esses que correm o maior risco so os
que menos tomam cuidado. (Enf. 7)
Pode-se perceber que, na anlise da dimenso sin-
gular dos trechos destacados, evidenciaram-se, de forma
dialtica, a dinmica e a historicidade da sobrevivncia,
bem como o aperfeioamento da sade com relao ao
processo sade-doena e sua interpretao. Tal evidn-
cia pode ser compreendida pelas formas individuais de
participao na organizao do trabalho e pelas ques-
tes prprias de interferncia em outros nveis, no caso,
relaes de trabalho, lazer, prazer, qualidade de vida e
manifestaes do corpo biopisquico, como o desgaste
fsico e emocional e a produo de sensaes.
Concluses
Os acidentes de trabalho com exposio a materiais
biolgicos constituem um dos graves problemas a que
est sujeito o trabalhador da sade, especialmente aque-
le que desenvolve suas atividades laborais em institui-
es hospitalares. Durante a identifcao das notifca-
es de acidentes de trabalho com exposio a materiais
biolgicos realizadas no cenrio do estudo constatou-se
que h uma subnotifcao no que diz respeito a esse
evento, informao que foi igualmente percebida aps
a anlise das entrevistas realizadas com os informantes-
chave, trabalhadores do mesmo hospital.
O fenmeno da precarizao do trabalho, explici-
tado por caractersticas como a m remunerao, pouca
autonomia, necessidade de dupla jornada e excesso de
demandas, exerce infuncia no ato da notifcao dos
acidentes sofridos, impedindo, por diversas vezes, a no-
tifcao fdedigna desse agravo e reforando o pensa-
mento de que s se deve perder tempo para notifcar
o acidente quando envolver material biolgico de um
paciente-fonte positivo.
Muitas vezes, culpa-se o trabalhador pela ocor-
rncia do acidente de trabalho: no utilizao de EPIs,
descuido ou desateno. Porm, deve-se refetir acer-
ca da realidade qual esse trabalhador est inserido,
determinante de processos de proteo e desgaste, fa-
zendo emergir o seguinte questionamento: como os
profssionais de sade vm sendo preparados para en-
frentar um fenmeno de tamanho impacto?
Acredita-se que, mesmo contemplando um cenrio
especfco, as dimenses aqui reconhecidas, com desta-
que para a dimenso estrutural, so passveis de generali-
zao para outras instituies de trabalho em sade.
Faz-se necessrio salientar a importncia da corre-
ta e efetiva notifcao dos acidentes de trabalho, pois a
notifcao gera o panorama da ocorrncia desse agravo
em diferentes regies, subsidiando a produo de polti-
cas pblicas. Como salientam Miquilin e Filho (2011),
a construo de um contexto de sade do trabalhador
que refita os ideais de justia, cidadania e universalida-
de deve, necessariamente, considerar os trabalhadores,
a instituio e o Estado.
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Recebido para publicao em junho de 2012
Confito de interesse: no hovue
628
RESUMO: O objetivo desse estudo foi conhecer a forma de organizao da oferta dos
servios de sade bucal na Estratgia de Sade da Famlia de um municpio da Bahia.
Trata-se de pesquisa qualitativa baseada em entrevistas semiestruturadas com usurios,
agentes comunitrios de sade e cirurgies-dentistas. Os resultados permitiram inferir que
a oferta da primeira consulta odontolgica aproxima-se mais do modelo tradicional de
atendimento demanda espontnea. Constatou-se que a participao da comunidade
na organizao dos servios de sade bucal ausente. As barreiras de acesso recaram
sobre a falta de materiais e defcincia na manuteno de equipamentos, alm da baixa
cobertura do servio.
PALAVRAS-CHAVE: Agendamento de consultas; Servios de sade bucal; Equidade no
acesso.
ABSTRACT: The objective of this study was to investigate the organization of available den-
tal health services within the Family Healthcare Strategy in a Bahia States municipality. This
is a qualitative research study using semi-structured interviews with users, community health
agents and dentists. The results showed that the availability of the initial dental consultation is
similar to the traditional model of healthcare by spontaneous demand. Community participa-
tion in the organization of oral healthcare services proved to be non-existent. Barriers to access
are due to the lack of supplies and inadequate equipment maintenance, in addition to the lim-
ited services provided.
KEYWORDS: Appointments and schedules; Dental Health Services; Equity in Access.
1
Graduada em Odontologia pela Unio
Metropolitana de Ensino e Cultura
(UNIME) Lauro de Freitas (BA), Brasil.
tavares.roseli@uol.com.br
2
Graduada em Odontologia pela Unio
Metropolitana de Ensino e Cultura
(UNIME) Lauro de Freitas (BA), Brasil.
giovannicaponi@hotmail.com
3
Mestre em Sade Coletiva pela
Universidade Estadual de Feira de Santana
(UEFS) - Feira de Santana (BA), Brasil.
Professora do Curso de Odontologia da
Universidade Estadual de Feira de Santana
Feira de Santana (BA), Brasil.
michellefalcao@gmail.com
4
Mestre em Odontologia Restauradora
pela Universidade de So Paulo (USP)
Ribeiro Preto (SP), Brasil. Professora
da Faculdade de Odontologia da
Salvador (BA), Brasil.
patriciasgcristino@gmail.com
A organizao do acesso aos servios de sade bucal na
estratgia de sade da famlia de um municpio da Bahia
The organization of the access to dental health services within the family healthcare
strategy in a municipality in Bahia
Roseli Pereira Tavares
1
, Giovanni Caponi Costa
2
, Michelle Lopes Miranda Falco
3
, Patrcia Suguri
Cristino
4
TAVARES, R. P.; COSTA, G. C.; FALCO, M. L. M.; CRISTINO, P. S. A organizao do acesso aos servios de sade bucal na estratgia de sade da famlia
de um municpio da Bahia
Introduo
No ano de 2004, foi proposta a Poltica Nacional de
Sade Bucal (PNSB), calcada nos princpios doutrin-
rios e organizativos do Sistema nico de Sade (SUS) e
estruturada com o objetivo de ampliar e garantir a aten-
o odontolgica populao, conhecida como Progra-
ma Brasil Sorridente

(FRAZO; NARVAI, 2009).
Aps sete anos do incio de sua implantao,
a PNSB alcanou nmeros importantes no territ-
rio nacional. Em termos de cobertura dos servios de
sade bucal na Estratgia de Sade da Famlia (ESF),
a populao coberta passou de 15,2%, em 2004, para
34,7% em 2011. O nmero de Centros de Especialida-
des Odontolgicas (CEOs) aumentou de 100 para 853
nesse mesmo perodo

(BRASIL, 2012).
Quanto ao impacto da PNSB sobre as desigual-
dades em sade bucal, o incremento de cirurgies-den-
tistas no SUS foi consideravelmente maior nas regies
Norte e Nordeste, e outros estudos corroboram o maior
aporte de recursos nas cidades com piores indicadores
socioeconmicos, numa tendncia pr-equidade (AN-
TUNES; NARVAI, 2010).
Apesar dos inegveis avanos da PNSB, pode-se
observar que a cobertura dos servios na ateno bsica
ainda baixa no contexto nacional, um fato consider-
vel diante das necessidades acumuladas historicamente
pela populao brasileira. Diante disso, emerge ime-
diatamente um questionamento: as aes e servios da
PNSB tm alcanado as pessoas que mais precisam? Se
a Ateno Bsica deve ser a porta de entrada do sistema
de sade, eis um grande desafo para as Equipes de Sa-
de Bucal (ESBs), que precisam organiz-la pautando-se
tambm pela equidade.
Num pas classifcado pelo Relatrio de Desenvol-
vimento Humano da ONU como sendo o 3 pas de
maior desigualdade social do mundo no ano de 2010,
promover o acesso a quem mais precisa talvez seja o
maior imperativo tico e humano de qualquer poltica
pblica neste Pas (PNUD, 2010).

O objetivo deste estudo foi conhecer como as
ESBs de um municpio do estado da Bahia estavam or-
ganizando a oferta dos servios de sade bucal na ESF
no ano de 2011.
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa qualitativa realizada por meio
de entrevistas semiestruturadas aplicadas a alguns inte-
grantes das Equipes de Sade da Famlia de um Munic-
pio do estado da Bahia com aproximadamente 163.449
habitantes (IBGE, 2012), cujo servio de sade dispe
de nove Equipes de Sade Bucal (ESBs) Modalidade
I Cirurgio-dentista e Auxiliar de Sade Bucal inse-
ridas na ESF e cinco Cirurgies-dentistas concursados
atuando em ambulatrio de atendimento a urgncias.

A
cobertura populacional de sade bucal na ESF no ano
de 2011 era de 19% (BRASIL, 2012).
Diante desse cenrio, o critrio adotado para se-
leo dos sujeitos da pesquisa foi possuir experincia
relacionada ao objeto de estudo no contexto do servio
de sade, incluindo os diferentes olhares (MINAYO,
2008) propiciados pelas posies de cada entrevistado
na Estratgia de Sade da Famlia. Assim, participaram
do trabalho trs Cirurgies-dentistas (CDs), trs Agen-
tes Comunitrios de Sade (ACS) e seis usurios pro-
venientes de trs Unidades de Sade da Famlia (USFs)
do referido municpio. Ressalta-se que o tamanho da
amostra considerou o critrio de saturao preconizado
por Minayo (2008).
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa do Instituto Mantenedor de Ensino Superior
da Bahia (CEP/IMES) da Faculdade de Tecnologia e
Cincia, e autorizado pela Coordenao de Sade Bu-
cal da Secretaria Municipal de Sade, a qual elencou
as USFs possveis para o estudo, j que o Municpio
atravessava um momento de transio de substituio
de CDs contratados por concursados.
Aps esses procedimentos, realizaram-se as en-
trevistas udio-gravadas e posteriormente transcritas
com os doze sujeitos da pesquisa em suas respecti-
vas USFs. O material resultante foi submetido tc-
nica de anlise de contedo preconizada por Bardin
(1979), tendo nas Diretrizes da Poltica Nacional de
Sade Bucal (BRASIL, 2013) o horizonte terico para
interpretao.
A partir da leitura do material transcrito, foram
construdas trs categorias de anlise: (1) marcao da
primeira consulta odontolgica; (2) participao da
comunidade usuria na organizao dos servios de sa-
de bucal; e (3) acessibilidade ao servio de sade bucal.
As respostas foram selecionadas e transcritas na dis-
cusso, preservando-se a identifcao de todos os sujeitos
participantes, caracterizados por letras e nmeros, a fm
de contemplar as diferenciaes necessrias. Convencio-
nou-se, ento, identifcar pela sigla CD os depoimentos
advindos de Cirurgies-dentistas, pela sigla ACS aqueles
procedentes de Agentes Comunitrios de Sade e pela
sigla US aqueles que partiram dos Usurios.
A MARCAO DA PRIMEIRA CONSULTA
ODONTOLGICA
Quando proposto pelo Ministrio da Sade, o indi-
cador de cobertura da primeira consulta odontolgica
programtica deveria representar o percentual de pesso-
as que receberam uma primeira consulta odontolgica
realizada com fnalidade de diagnstico e, necessaria-
mente, com elaborao de um plano preventivo-tera-
putico (PPT) para atender s necessidades detectadas
(BRASIL, 2006).
Quando os usurios e agentes comunitrios de
sade foram questionados sobre como so organiza-
das, distribudas, as vagas para tratamento odonto-
lgico oferta da primeira consulta odontolgica ,
encontrou-se:
US1, US2, US5, US6 todos responderam
que foram at a Unidade para marcar a pri-
meira consulta.
ACS 1 [...] De rotina, o paciente vem at a
unidade.
ACS 2 [...] Com o antigo dentista, eram de
dois a trs por agente de sade, com o novo den-
tista, ele manda trazer e avalia o caso, est bem
melhor [...]
ACS 3 [...] So marcados quinta-feira pela
manh na Unidade [...] a CD marca de acor-
do com a agenda dela.
O procedimento para a marcao da primei-
ra consulta odontolgica mostrou-se varivel entre as
USFs, sendo possvel identifcar a predominncia dessa
marcao pelo atendimento da demanda espontnea e
quase ausncia da oferta organizada de servios, defen-
dida pelo modelo de Vigilncia da Sade (TEIXEIRA;
PAIM; VILASBAS, 1998).
A fala do CD2 revela uma preocupao no senti-
do de se priorizarem os atendimentos:
CD2 [...] Todo comeo de ms, abrem-se va-
gas e encaminhamos para o andamento do ms.
No primeiro dia, faz triagem e os pacientes j
saem com a data de volta. As prioridades so as
urgncias e necessidades do paciente. Essa for-
ma de organizao protocolo da secretaria de
sade do Municpio.
Aparece aqui uma diretriz da gesto no sentido de
se fazer uma triagem com base nos achados clnicos
para a identifcao de prioridades. Mas ser que esse
procedimento pode ser caracterizado como estratgia
para a organizao da oferta da primeira consulta, con-
forme prev o modelo de Vigilncia da Sade?
A necessidade de se identifcarem pessoas ou gru-
pos de risco permite que o servio de sade estabelea
critrios para priorizar o atendimento de acordo com o
agravo sade ou grau de sofrimento. A adoo desse
critrio deve ser baseada nas necessidades da populao
a partir de levantamentos epidemiolgicos das reas de
abrangncia das unidades de sade de forma equni-
me e universal, devendo a comunidade participar ati-
vamente por meio dos conselhos de sade municipais
(BRASIL, 2006).
Para Pereira (2002), o conhecimento da existncia
de maior risco para alguns indivduos ou segmentos da
populao utilizado pelos profssionais de sade, sen-
do conhecido como enfoque de risco. Os fatores de ris-
co podem se relacionar s caractersticas individuais ou
ambientais e associar-se diretamente maior ou menor
possibilidade de adoecer.
O conhecimento do territrio e da populao,
bem como da dinmica familiar e social deve fazer parte
da rotina de trabalho das Equipes de Sade da Famlia e
trazem dados importantes para o planejamento, acom-
panhamento e avaliao das aes. Compem essa ro-
tina de trabalho o mapeamento da rea de abrangncia
(realizao e atualizao) com identifcao das reas de
risco, a identifcao de pessoas e famlias em situao
de risco e vulnerabilidade, o cadastramento das famlias
e a atualizao das informaes (BRASIL, 2006).
Diante disso, a triagem que orienta a marcao
da primeira consulta odontolgica, citada pelo CD2, a
partir do exame clnico de usurios que buscam a USF,
limita-se a uma anlise individual e a partir de uma de-
manda espontnea, no se constituindo, portanto, numa
estratgia que possibilite identifcar pessoas e grupos da
rea de abrangncia expostas ao maior risco e vulnerabi-
lidade. O atendimento demanda espontnea impor-
tante e necessrio, mas no deve se constituir como fo
condutor na organizao dos servios de sade, sob pena
de no se avanar na mudana do modelo de ateno,
persistindo-se nas prticas com foco na doena.
Para Souza e Roncalli (2007), o cumprimento
de princpios do SUS, tais como a universalidade e a
equidade, requer das ESBs o conhecimento da realida-
de local e da comunidade adscrita. Da a necessidade
de se organizarem aes valendo-se de estratgias de
programao que utilizem critrios para a priorizao
da populao mais necessitada.
Carnut et al. (2011)

propuseram um ndice de Ne-
cessidade de Ateno Sade Bucal (INASB) que utiliza
informaes da fcha A, podendo contribuir como ins-
trumento de programao para ESBs ao permitir tam-
bm a aproximao com as condies sociais das famlias.
Ainda sobre a primeira consulta odontolgica, ou-
tras propostas emergiram:
CD1 [...] Segunda idoso, tera pacientes espe-
ciais, diabticos, hipertensos, quarta as crianas
[...] Os agentes comunitrios raramente trazem
pacientes [...] antigamente os agentes (ACS)
podiam trazer cinco pacientes, mas nem todos
eram atendidos e gerava muita confuso [...] O
dentista anterior foi quem organizou desse jeito
e eu dei continuidade.
Essa resposta revela a iniciativa de organizao da
oferta da primeira consulta odontolgica a partir das li-
nhas do cuidado, unifcando-se a porta de entrada com
o servio mdico e de enfermagem como recomenda-
do pelas diretrizes da PNSB (BRASIL, 2006).

Ou seja,
sinalizado aqui um trabalho mais articulado entre a
ESB e a Equipe de Sade da Famlia na direo inte-
gralidade da ateno. No entanto, pertinente lembrar
a ressalva apontada na Portaria 2488/2011, no sentido
de no se transformarem essas linhas de cuidado em
novas barreiras de acesso (BRASIL, 2011).

Em outras
palavras, h que se ter um equilbrio entre as atividades
para grupos de risco e demandas por assistncia indivi-
dual, pois usurios que no fazem parte desses grupos
se sentem menos privilegiados, como aponta estudo de
Cunha e Vieira-da-Silva (2010).
Essa postura, aparentemente desvinculada de re-
fexo da prtica vigente ou mesmo daquela sugerida
pela gesto de sade bucal, pode ser observada quando
o CD1 conclui dizendo que: [...] O dentista anterior foi
quem organizou desse jeito e eu dei continuidade [...].
Finalizando essa categoria:
CD3 [...] Marcao toda quinta, mais ou
menos 35 pacientes. a prpria unidade que
faz essa organizao, e minha secretria con-
trola agenda.
Caberia perguntar, primeiramente, de que secre-
tria se trata, visto que essa categoria profssional no
consta nem da equipe mnima, nem da equipe amplia-
da (BRASIL, 2011).
[...] a prpria unidade que faz essa organizao, e
minha secretria controla agenda. Esse fragmento indica
o distanciamento desse profssional com os propsitos da
ESF, indo ao encontro de alguns achados de Chaves e
Silva (2007) que constatam a lgica dominante do setor
privado sobre o setor pblico; talvez isso explique sobre
a secretria nesse discurso. Estas autoras consideram,
ainda, que para o trabalho neste campo, so necessrias
competncias adicionais ao que comumente se denomi-
na perfl para se trabalhar na esfera pblica. Este frag-
mento denuncia a falta de competncia no campo das
tecnologias das relaes para o estabelecimento de vn-
culo com a comunidade adscrita, difcultando a prtica
do acolhimento. A ausncia do acolhimento interfere na
garantia do acesso e na priorizao do atendimento (CO-
ELHO; BESSA JORGE, 2009).
A PARTICIPAO DA COMUNIDADE
Todos os sujeitos da pesquisa foram questionados sobre
a existncia da participao da comunidade nas deci-
ses sobre a organizao e distribuio das vagas para
tratamento odontolgico. Obtiveram-se como respos-
tas as seguintes falas:
US (todos) No sei.
ACS1 [...] Houve vrias reunies decidindo
que a melhor forma de organizar o usurio
vir at o posto. No houve participao da
comunidade.
ACS2 A comunidade nunca participou. Ago-
ra tem reunies com os agentes comunitrios e
a parte odontolgica. Os ACS representam os
usurios.
ACS3 Eu nunca participei, mas creio que j
tenha tido [...]
CD2 So os dentistas e ACS que organizam
e distribuem.
As falas acima permitem inferir que a comunida-
de no tem participado nas decises tomadas nas USFs
no que se refere organizao da oferta dos servios de
sade bucal na ESF.
Chama ateno o fato de o ACS2 mencionar que
os usurios so representados pelos Agentes Comunit-
rios de Sade, desconsiderando o aporte legal que susten-
ta a participao social no SUS, com a defnio dos seg-
mentos de trabalhadores, usurios, prestadores e gestores.
A participao popular ou o controle social, um dos
princpios norteadores do SUS, se ampara na Lei Fede-
ral 8.142/90, que instituiu os Conselhos e Conferncias
de Sade, e, posteriormente, na Resoluo 333 de 2003,
do Conselho Nacional de Sade (BRASIL, 2003).

Atual-
mente, as instncias de participao podem se capilarizar
at o nvel dos Conselhos Locais de Sade, sendo possvel
a existncia de Unidades de Sade, com seu respectivo
Conselho, como um espao de participao da comuni-
dade que realmente utiliza o servio.
No entanto, neste mesmo Pas das grandes desi-
gualdades sociais, a participao popular, no por acaso,
muitas vezes fraca e desarticulada. Bastos et al. (2009)
relembram que a formao do Estado brasileiro prece-
deu formao da prpria sociedade como entidade
anterior forte e robusta, tendo distribudo recursos e
servios de maneira desigual, bem como espaos de po-
der privilegiado aos grupos dominantes. Essa confgu-
rao estatal, resultante de um modelo de colonizao
de explorao, opera de modo relativamente indepen-
dente de uma sociedade fragmentada.
Nesse sentido, Roncalli (2000) ressalta que a intro-
duo do controle social foi vista com muito ceticismo
por uma boa parte dos profssionais de sade coletiva,
pois consideravam a populao brasileira despreparada
em termos de conscincia poltica, permitindo prticas
clientelistas.
De fato, os trabalhadores do SUS entrevistados
neste estudo parecem no acreditar no Controle So-
cial, tomando as decises apenas entre os profssionais
envolvidos e deixando de fora a comunidade, como ex-
plcito na fala do CD2.
Diante disso, cabe perguntar em que cenrio se
pode praticar a promoo da sade.
A carta de Ottawa defende a promoo da sa-
de como empoderamento da comunidade, tanto para
identifcar como para enfrentar as condies associadas
ao processo sade-doena (WESTPHAL, 2006).
O empoderamento da comunidade tambm deve
ser objeto de trabalho da ESF, indo alm do desenvol-
vimento das habilidades individuais para o autocuidado
como proposto num dos campos de ao da Promoo
de Sade , avanando para o empoderamento poltico
no sentido do fortalecimento da conscincia poltica,
essencial para a construo das Polticas Pblicas Sau-
dveis, rumo superao dos contextos desfavorveis
vida.
A participao dos usurios nas decises tomadas
pelo servio de sade no se refere apenas luta pelo
direito individual assistncia. Muito mais do que isso,
tem o potencial de traar os horizontes sobre a prpria
consolidao do Sistema nico de Sade no Brasil.
ACESSIBILIDADE AO SERVIO DE SADE BUCAL
No campo da avaliao dos servios de sade, a aces-
sibilidade pode ser defnida como as caractersticas do
servio que permitem mais fcil utilizao pelos usu-
rios (UNGLERT, 1995). Seu autor prope que a aces-
sibilidade seja considerada em trs dimenses: acesso
geogrfco, acesso econmico e acesso funcional. Para
este estudo, chamaram ateno as interferncias nega-
tivas as barreiras sobre o acesso funcional. Ou seja,
aqueles aspectos de funcionamento dos servios de sa-
de que interferem em sua plena utilizao.
Ao serem questionados sobre os problemas e di-
fculdades em relao ao acesso primeira consulta
odontolgica, emergiram as seguintes respostas:
US1 [...] s vezes o aparelho est quebrado e
as pessoas que estavam marcadas vo fcando
para outro dia.
ACS2 [...] Equipamentos quebrados e falta
de material.
CD1 [...] Quando o compressor quebra, a
para tudo [...] o paciente que est em trata-
mento atrasa, e o que est na fla para primei-
ra consulta precisa esperar mais [...] precisava
mudar algumas coisas; tem material para tra-
balhar, mas faltam instrumentais.
Percebe-se nas falas acima que a falta de mate-
riais, instrumental e manuteno de equipamentos
constituem-se barreiras organizacionais, aumentando
o tempo de espera para o atendimento e agravando a
demanda reprimida existente:
ACS 1 [...] mas a demanda muita para
pouca vaga.
US 2 [...] muita gente procura tratamento
odontolgico para poucas vagas.
US 3 [...] muitas pessoas procurando
pelo atendimento, a nem sempre consegue
atendimento.
A situao retratada coerente com os nmeros
sobre a cobertura de servios de sade bucal na ESF
desse Municpio, que alcana apenas 20,3% da popula-
o (BRASIL, 2012).
Diante do exposto, alm da ampliao da cober-
tura, recomenda-se que o Municpio adotado como
campo deste estudo utilize o arsenal metodolgico do
levantamento epidemiolgico para a identifcao dos
grupos e indivduos vulnerveis ao risco e discuta os
achados junto comunidade, fomentado a participao
social, inclusive no que tange melhoria do acesso ao
servio de sade, e permitindo, assim, o empoderamen-
to desse grupo e a adoo da universalidade e equidade
como princpio fundamental organizao do acesso
aos servios de sade bucal.
Consideraes fnais
Sobre a organizao da oferta dos servios de sade bu-
cal na ESF no Municpio estudado, foi possvel verifcar
a existncia de heterogeneidade quanto s condutas das
ESBs, predominando a triagem dos usurios que bus-
cam pelo servio, numa maior aproximao do atendi-
mento tradicional da demanda espontnea.
No foi possvel perceber a participao da comu-
nidade na organizao da oferta dos servios prestados
pelas ESBs, revelando a fragilidade do Controle Social.
Quanto acessibilidade aos servios de sade bu-
cal na ESF, foi possvel detectar barreiras funcionais
pela falta de materiais e de manuteno de equipamen-
tos, comprometendo a plena utilizao da capacidade
instalada dos servios existentes.
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Recebido para publicao em agosto de 2013
636
RESUMO: Reconhecendo a relevncia do incremento na oferta de testagem anti-HIV, pro-
blematiza-se a concepo de oferta luz dos conceitos de acesso e demanda. O mero
foco na oferta da testagem mostra-se insufciente frente complexidade e dinamicidade
do processo, desde a identifcao da sua necessidade at a realizao do teste e seus
possveis desdobramentos, incluindo o tratamento. Ademais, o modelo de campanha para
incentivo testagem no se coaduna com proposies que valorizem o protagonismo
social dos cidados nem atendam s especifcidades da disseminao da epidemia de
AIDS. Postula-se a importncia de desenvolver estudos que focalizem mais detidamente a
demanda por testagem anti-HIV.
PALAVRAS-CHAVE: Sndrome da imunodefcincia adquirida; Diagnstico HIV; Acesso;
Necessidades e demandas de servios de sade.
ABSTRACT: Despite the relevance of the supply increase in anti-HIV testing, this article raises
the problem behind the conception of supply in light of the concepts of access and demand. The
supply of tests is in itself insufcient to handle the complexity and the dynamicity of a process
that involves since the identifcation of its needs till the carrying out of the tests and their possible
results, including the treatment. Furthermore, the campaign model designed to publicize test-
ing is not consistent with the propositions that take into account the social role of individuals.
This article brings to attention the importance of developing studies that focus on the demand
for anti-HIV testing.
KEYWORDS: Acquired immunodefciency syndrome; HIV diagnose; Access; Health services
needs and demand.
1
Doutora em Cincias da Sade pela
Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (USP) So Paulo (SP),
Brasil. Professora Adjunta do Instituto
de Estudos em Sade Coletiva, da
neks@uol.com.br
2
Doutora em Cincias da Sade pela
Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil.
Assistente Social do Servio Ambulatorial
Especializado em DST/AIDS Marcos
Lottemberg, Prefeitura do Municpio de
So Paulo So Paulo (SP), Brasil.
luzia.ao@uol.com.br
3
Doutora em Sade Coletiva pelo
Instituto de Medicina Social da
Universidade Estadual do Rio de
Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro (RJ),
Brasil. Professora Adjunta do Instituto
de Estudos em Sade Coletiva, da
lsancho@uol.com.br
Testagem anti-HIV: indagaes sobre a expanso da oferta
sob a perspectiva do acesso e da construo da demanda
The HIV diagnosis: questions about the supply broadening from the perspectives of access
and demand construction
Neide Emy Kurokawa e Silva
1
, Luzia Aparecida Oliveira
2
, Leyla Gomes Sancho
3
SILVA, N. E. K.; OLIVEIRA, L. A.; SANCHO, L. G. Testagem anti-HIV: indagaes sobre a expanso da oferta sob a perspectiva do acesso e da construo da demanda
Introduo
DO DIAGNSTICO TARDIO AO INCIO TARDIO DO
TRATAMENTO DE AIDS: CONSIDERAES SOBRE O
FOCO NA OFERTA DE TESTAGEM ANTI-HIV
Dentre os componentes que caracterizam a chamada
resposta brasileira epidemia de AIDS, destaca-se o
investimento programtico, tanto nas aes de preven-
o ao HIV como a distribuio de insumos de pre-
veno como no tratamento de AIDS especialmen-
te por meio da poltica relativa distribuio gratuita
dos medicamentos antirretrovirais.
Um dos desafos a essa resposta, a despeito da dis-
ponibilizao universal de servios e dos medicamentos
no Brasil, tem sido o incio tardio do tratamento, ou
seja, um nmero expressivo de pacientes apresenta con-
tagem de clulas CD4 < 200 ou manifestaes clnicas
sugestivas de AIDS antes de seis meses da primeira con-
sulta, o que pode comprometer sobremaneira o prog-
nstico e qualidade de vida dessas pessoas (SOUZA
JUNIOR et al., 2006; FERNANDES et al., 2009).
O Relatrio da UNGASS 2005-2007 (Sesso Es-
pecial da Assembleia-Geral das Naes Unidas) acerca
da resposta brasileira ao HIV/AIDS indicava que, entre
2003 e 2006, 43,7% das pessoas chegavam aos servios
de sade j apresentando defcincia imunolgica grave
ou quadro clnico associado AIDS (BRASIL, 2008b).
O diagnstico tardio tem sido apontado como
um dos principais fatores de risco para o incio tardio
de tratamento, cujos corolrios so o desconhecimento
do paciente quanto ao risco de infeco pelo HIV e a
difculdade de acesso realizao da testagem, confor-
me descrito por FERNANDES et al. (2009) a partir de
estudos internacionais.
Alm da preocupao com o adoecimento e risco
de morte da pessoa infectada pelo HIV, postula-se que
uma maior cobertura da testagem possibilitaria a inter-
rupo da cadeia de transmisso do vrus a partir do
pressuposto que a cincia do resultado reagente impli-
caria aes preventivas (GAY; NAPRAVNIK; ERON
JUNIOR, 2006).
Os primeiros testes anti-HIV no Brasil eram
disponibilizados nos servios de sade voltados ao
tratamento de pessoas vivendo com HIV por meio
de servios particulares. Motivados pelo aumento do
nmero de casos e pelo forte preconceito associado
doena, os municpios de Porto Alegre e So Paulo fo-
ram pioneiros na criao dos ento chamados Centros
de Orientao e Apoio Sorolgico (COAS), em 1989,
expandindo-se posteriormente para o resto do Pas.
Em 1993, o Ministrio da Sade publicou docu-
mento intitulado Normas de Organizao e Funciona-
mento dos Centros de Orientao e Apoio Sorolgico
(COAS), preconizando, dentre outras recomendaes,
a realizao do diagnstico precoce de pessoas infec-
tadas e de seus parceiros, a absoro de pessoas que
procuravam os bancos de sangue para a realizao do
diagnstico, alm da oferta do aconselhamento, do pre-
servativo e de informaes apropriadas e cientifcamen-
te embasadas.
Visando garantia de maior aporte emocional aos
indivduos que procuram os COAS, estes passaram a
incorporar o trabalho de aconselhamento, justifcando
a mudana da denominao, em 1997, para Centro de
Testagem e Aconselhamento (CTA).
Nesse perodo, as mudanas na dinmica da epide-
mia, tais como o crescimento do nmero de casos entre
heterossexuais, mulheres e populao de baixa renda;
a descoberta de novos medicamentos para o tratamen-
to da AIDS e a possibilidade de prevenir a transmisso
vertical do HIV; e a consolidao do Sistema nico de
Sade, fundamentado na ateno primria e na descen-
tralizao da poltica de sade, impuseram novas modi-
fcaes na oferta do teste anti-HIV. A possibilidade de
prevenir a transmisso vertical do HIV, por exemplo,
ampliou a oferta da testagem para os servios de aten-
o sade pr-natal.
Ao lado do novo cenrio, convivia-se com a ma-
nuteno das altas taxas de prevalncia da doena entre
os grupos sociais historicamente afetados pela epidemia,
como homens que fazem sexo com homens, usurios de
drogas e profssionais do sexo, cabendo aos CTAs incor-
porar tanto a universalizao do diagnstico do HIV
quanto garantir a equidade no acesso aos servios das
populaes mais vulnerveis.
Diante desse quadro, no Brasil, tm-se privi-
legiado estratgias visando a ampliar a cobertura da
testagem anti-HIV por meio do investimento na ca-
pacidade dos CTAs, do recurso ao teste rpido para
deteco da infeco pelo HIV e do investimento em
campanhas dirigidas populao em geral, como o
Fique Sabendo ou o Quero Fazer. Especialmente
em relao aos CTAs, o Brasil, segundo estudo pu-
blicado em 2008, conta com 383 unidades cujas im-
plantaes nas diferentes regies do pas seguiram a
evoluo da epidemia (BRASIL, 2008a).
No obstante a relevncia dessas iniciativas, inda-
ga-se a nfase em estratgias ancoradas, sobretudo, na
preocupao com a oferta de recursos e servios, a partir
do pressuposto que a populao no estaria sendo tes-
tada por desconhecer ou no contar com esses servios.
At o momento, no se dispe de estudos que
examinem mais detida e especifcamente as iniciativas
de expanso da testagem, mas investigao conduzida
pelo Ministrio da Sade-CEBRAP mostra que cerca
de 30% da populao brasileira sexualmente ativa ha-
via realizado ao menos um anti-HIV na vida. Mesmo
considerando que a cobertura desejvel seja prxima
de 100%, estes autores julgam relativamente elevada
a proporo de brasileiros que relatou ter sido testada
(FRANA JUNIOR; CALAZANS; ZUCCHI, 2008).
Em relao a grupos especfcos, a proporo de
homens que fazem sexo com homens, por exemplo,
maior do que a de homens que fazem sexo exclusiva-
mente com mulheres (33% e 21%, respectivamente).
O Plano Nacional de Enfrentamento da Epidemia de
AIDS e das DST entre Gays, Homens que fazem Sexo
com Homens (HSH) e Travestis registra que esses ndi-
ces, entretanto, so inferiores a outros pases que pro-
moveram estratgias de acesso universal ao diagnstico
e ao tratamento (BRASIL, 2007), reportando o proble-
ma na cobertura da testagem como sendo consequncia
da difculdade no acesso a servios de sade.
Essa uma noo que tem permeado os discursos
sobre incio tardio do tratamento, justifcando-o como
consequncia de diagnstico tardio motivado por pro-
blemas no acesso; este, por sua vez, traduzido exclusiva
ou privilegiadamente como problemas na oferta de ser-
vios e na disponibilizao do teste anti-HIV.
Compartilha-se a importncia de mitigar os
impactos adversos decorrentes do incio tardio do
tratamento; no entanto, destaca-se a necessidade de
ampliar o escopo das anlises e intervenes calcadas
exclusivamente na lgica de que os indivduos querem
ser testados, bastando disponibilizar servios que aten-
dam a essa demanda.
Muitos contextos concorrem para que as pessoas
tomem a iniciativa de ser testadas, iniciem e deem con-
tinuidade ao tratamento: entre a percepo da necessi-
dade, a motivao para realizar o teste de HIV e a busca
por tratamento transita uma rede de valores, temores,
atores que pode comprometer os desfechos esperados
frente a resultados reagentes.
Nesse sentido, parece oportuno problematizar a
centralidade da ampliao ou expanso da oferta, resga-
tando e cotejando-a com referncias conceituais sobre
acesso, posto que, embora a oferta possa fazer parte do
entendimento sobre acesso, os termos no se equivalem.
O conceito de acesso permite um exame mais
abrangente, que extrapola o registro numrico de pesso-
as testadas em determinado espao de tempo e geogrf-
co, incluindo, dentre outros, a relao entre servios de
sade e usurios e a prpria construo da demanda, no
caso, por testagem anti-HIV.
O objetivo do presente ensaio discutir os dis-
tintos desdobramentos tericos e prticos entre oferta
de testagem e acesso testagem anti-HIV, explorando
a fecundidade conceitual deste ltimo na compreenso
do diagnstico tardio de HIV.
Metodologia
Sem a pretenso de proceder a uma reviso dos traba-
lhos sobre o assunto, selecionaram-se publicaes que
contribussem para a problematizao da ideia de oferta
subjacente s estratgias de expanso da testagem anti-
-HIV. No havendo resultados para termos como ex-
panso ou oferta do teste anti-HIV, a busca nas bases
Medline, Lilacs e SciELO pautou-se nos termos: aces-
so, teste, testagem e HIV.
Os trabalhos nacionais versando sobre o tema con-
centram-se no mbito dos CTAs ou da ateno primria
e suas capacidades de produo; perfl dos usurios; ou
cobertura desse procedimento junto s gestantes, alm
de consideraes sobre o teste rpido (GRANGEIRO et
al., 2009a,b; SOUZA; CZERESNIA, 2010; VELOSO
et al., 2008, 2010; CARDOSO et al., 2007; TELLES-
-DIAS et al., 2007).
Apenas um dos estudos aproximou-se especifca-
mente da temtica da expanso da testagem (FRAN-
A JUNIOR; CALAZANS; ZUCCHI, 2008), forne-
cendo o substrato inicial de informaes a partir das
quais se desenvolveu este artigo. O cotejamento com os
outros estudos visou ressaltar elementos que propicias-
sem o exame das estratgias de ampliao da oferta de
testagem luz das perspectivas de acesso afnadas com
a complexidade e multidimensionalidade do processo
que envolve a identifcao de necessidades, a constru-
o da demanda e a oferta da ateno sade.
Nesse sentido, a anlise do material baseou-se nos
conceitos de acesso e de construo social da demanda
com o objetivo de captar tal complexidade e multidi-
mensionalidade a partir de tratamento interpretativo-
-compreensivo (MINAYO, 1993), tendo como eixo
organizador o quadro conceitual da vulnerabilidade
(AYRES et al, 1999, 2003, 2006).
O conceito de acesso e suas mltiplas
possibilidades de apreenso
Se, por um lado, a abrangncia do conceito de acesso
pode ser tomada como um obstculo pela impreciso
do termo (ADAY; ANDERSEN, 1974) e difculdade
de apreend-lo objetivamente, por outro, pode expres-
sar as potencialidades dessa abrangncia, permitindo
extrapolar a simples dimenso da oferta de servios
mesmo considerando que, a depender da abordagem,
possa subsumir-se a este signifcado.
O recurso aos Descritores em Cincias da Sade
(DeCS) j enuncia a extenso do termo, que indica des-
de a acessibilidade aos servios e cuidados de sade e a
qualidade e avaliao do processo que envolve o acesso
at a equidade no acesso, visando a oferecer alternati-
vas para os indivduos que teriam maior difculdade em
adentrar e utilizar os servios de sade.
Dentre as possibilidades de apreenso, o conceito
de acesso pode enfocar as caractersticas dos indivduos,
da oferta, de ambos ou a relao dos indivduos com os
servios de sade ou, ainda, tomado em sua dimenso
de acessibilidade, evidenciar o ato de ingressar no sis-
tema e o grau de facilidade com que as pessoas obtm
cuidados de sade.
Vale ressaltar, entretanto, que a integrao ante-
vista para as diferentes dimenses do acesso tende a ter
carter mecanicista, de ajustamento entre diferentes
etapas do processo de utilizao dos servios (TRA-
VASSOS; MARTINS, 2004). Este, por sua vez, estaria
calcado na oferta de servios e na otimizao dessa ofer-
ta sob as lgicas de custo-benefcio ou de custo-efeti-
vidade, que, de certo modo, excluiriam do processo os
destinatrios das intervenes, tratados como consumi-
dores de servio.
A ampliao da oferta de testagem tem sido de-
senvolvida por meio de campanhas que incentivam a
sua realizao, disponibilizando-a, inclusive, em locais
com grande concentrao de pblico, como ocorrido
em 2012 no Rock in Rio, grande evento musical que
reuniu milhares de pessoas, levando a indagar sobre a
qualifcao dessa oferta, ou seja, o quanto ela estaria
sintonizada com as caractersticas da demanda por esse
servio ou mesmo com as reais chances de tratamento,
tomando o acesso em sua perspectiva mais abrangente.
Registra-se que, de 1999 a 2005, a expanso da
testagem atingiu principalmente pessoas com melho-
res condies sociais e mulheres em idade reproduti-
va, adultas, estas ltimas, possivelmente, em funo da
obrigatoriedade da sua oferta durante o pr-natal desde
1996. Questiona-se o carter voluntrio da testagem
nesse contexto, alm da necessidade de expanso pro-
porcional na proviso de aconselhamento (FRANA
JUNIOR; CALAZANS; ZUCCHI, 2008).
O aconselhamento, a despeito de suas contradi-
es nas prticas de sade envolvendo a realizao da
testagem (PUPO, 2007), grosso modo, o espao para
que o indivduo possa externar suas preocupaes, ob-
ter informaes, ser orientado por um profssional de
sade na avaliao de possveis situaes de vulnerabili-
dade infeco pelo HIV para que tenha condies de
decidir autonomamente sobre seu desejo e pertinncia
de realizar a testagem.
Ainda tomando o Rock in Rio como exemplo,
quais as chances de realizao de aconselhamento em
condies de privacidade em um espao como esse?
Quais as consequncias do recebimento de um resulta-
do reagente nesse contexto? Quais as possibilidades de
fazer a vigilncia para eventuais casos reagentes?
Com uma proposta mais abrangente de acesso,
Andersen (1995) incorpora o que denomina etapa de
utilizao de servios, que seria mediada por fatores pre-
disponentes existentes existem antes do surgimento do
problema de sade e que afetam a predisposio das
pessoas para usar o servio de sade; fatores capacitan-
tes, que seriam os meios disponveis para que as pesso-
as recebessem cuidados de sade; necessidades de sade,
como as condies de sade percebidas pelas pessoas ou
diagnosticadas por profssionais de sade.
O autor postula dois elementos do acesso, que so
o acesso potencial, que diz respeito a fatores individuais
que limitam ou ampliam a capacidade de uso e o acesso
realizado, que inclui os fatores predisponentes, as neces-
sidades de sade e o que chama de fatores contextuais,
atinentes s polticas de sade e oferta de servios.
Dessas proposies terminolgicas, depreende-se
a preocupao de vislumbrar as diferentes dimenses
capazes de afetar as diferentes etapas, desde a demanda
por um servio de sade at a oferta propriamente dita.
Penchansky e Tomaz (1981) tambm ampliam
o mbito da oferta, identifcando dimenses que com-
poriam o conceito de acesso: disponibilidade, volume
e tipo de servios em relao s necessidades; acessibi-
lidade, caracterizada pela adequao geogrfca entre
servios de sade e usurios; acolhimento, que focaliza
o contato entre a organizao dos servios de sade e
a capacidade dos usurios de adaptar-se a essa organi-
zao; capacidade de compra, a respeito das formas de
fnanciamento dos servios e capacidade de as pessoas
pagarem por esses servios; aceitabilidade, que represen-
ta a atitude dos usurios e profssionais de sade em
relao s caractersticas e prticas de cada um.
Uma olhada inicial nas citadas abordagens sobre
acesso permite problematizar o fato de que uma das
aes estratgicas privilegiadas para o controle da epide-
mia de AIDS tem sido a expanso da testagem anti-HIV,
ancorada em estratgias de campanhas publicitrias.
Estudos brasileiros sobre o tema indicam que o
percentual de pessoas testadas acompanha uma tendn-
cia internacional e que h distines no padro de tes-
tagem em diferentes estratos da populao, ilustradas
pelo fato de a cobertura de testagem ser menor dentre
os menos escolarizados, moradores de regies mais po-
bres, de regies no metropolitanas e pessoas de clas-
ses sociais menos favorecidas (FRANA JUNIOR;
CALAZANS; ZUCCHI, 2008; SCHNEIDER et al.,
2008; BRASIL, 2008a).
As campanhas ou incentivo realizao da testa-
gem anti-HIV nem sempre logram o sucesso esperado
em alguns segmentos, mormente naqueles em que a in-
cidncia do HIV tem sido mais expressiva, a exemplo
dos homens que fazem sexo com homens. Entretanto,
no se pode afrmar que, por si s, o fato de estarem in-
seridos em certos grupos determinaria a busca ou recusa
da testagem ou mesmo o incio do tratamento, mas os
contextos sociais e culturais que modelam as relaes,
os valores, os afetos e mesmo a noo de direitos entre
os indivduos.
No estando as pessoas alheias ao risco de infeco
pelo HIV nem desconhecendo os meios para realizar a
testagem, o problema no pode ser tomado generica-
mente como uma questo de divulgao e de disponi-
bilidade de insumos e servios. O desafo parece residir
na compreenso das necessidades desses grupos, con-
formadas como necessidades de sade e, consequente-
mente, das possibilidades e limites para transformarem-
-se em demandas para os servios de sade.
Demanda por testagem anti-HIV como
construo social
Inspirados na clssica conceituao de demanda como
quantidade de bem ou servio que as pessoas desejam
consumir, os modelos explicativos sobre demandas no
campo da sade so comumente ancorados em referen-
ciais da economia e do planejamento em sade no cam-
po da sade. Nesse sentido, apoiam-se em uma estru-
tura de preferncias ou de desejos de um consumidor
(IUNES, 1995).
A despeito da banalizao da expresso constru-
o social (CAMARGO JUNIOR, 2005), parece per-
tinente recorrer a ela, no sentido de possibilitar uma
apreenso das demandas em sade de forma contextua-
lizada e historicamente situada.
Ao propor uma estratgia de expanso da oferta de
teste, deduz-se a identifcao de necessidade de sade,
expressa tanto pela demanda dos usurios que ava-
liam ter se engajado em alguma situao de risco, por
exemplo, como pelas fontes tradicionais que embasam
as aes de planejamento em sade. O raciocnio lgico
levaria a crer em um processo linear que culminaria no
diagnstico e tratamento precoces, evitando o adoeci-
mento e possibilitando maior sobrevida do indivduo
soropositivo para o HIV.
Tomar a demanda por testagem como uma cons-
truo social exige o cuidado em no torn-la mais um
bordo genrico, esvaziado de referncias conceituais
(CAMARGO JUNIOR, 2005).
No tema em pauta, um primeiro aspecto decor-
rente dessa exigncia diz respeito compreenso das
desigualdades no perfl da populao que busca a tes-
tagem ou, sob outro prisma, daqueles que no conse-
guem acess-la.
Num polo, privilegiam-se as caractersticas e ca-
pacidades individuais que subsumiriam a iniciativa de
realizar a testagem a uma questo de opo pessoal.
Tal perspectiva costuma coadunar-se com a premissa
que, de posse de informaes adequadas, os indivdu-
os seriam conscientizados da importncia de realizar a
testagem. Sob a mesma lgica, as pessoas que, mesmo
tendo justifcativas para realizar a testagem no o fazem,
seriam consideradas culpadas pelo fato de se exporem
ao adoecimento e, consequentemente, exporem outros
ao risco de infeco.
Os estudos e prticas no campo da AIDS tm
protagonizado a crtica s abordagens que imputam a
responsabilidade pela infeco ou transmisso do HIV
aos indivduos, e o conceito de vulnerabilidade vem
justamente incorporar ativamente outras dimenses da
epidemia que concorrem para suscetibilizar ou proteger
as pessoas e populaes contra o HIV (AYRES et al.,
1999, 2003, 2006). Paralelamente dimenso individu-
al, que envolve as capacidades e fragilidades das pessoas
nas possibilidades de preveno, incluindo crenas, va-
lores, interesses e redes e suportes sociais, destacam-se
a dimenso programtica concernente s aes insti-
tucionais para o controle da epidemia, compromissos
polticos dos governos e defnio de polticas especf-
cas e a dimenso social, na qual se ressaltam as normas
sociais, relaes de gnero, raa/etnia, normas e crenas
religiosas, dentre outras (AYRES et al., 2006).
Nesse sentido, a realizao da testagem no estaria
afeta vontade dos indivduos ou sua disponibiliza-
o, mas envolveria uma mirade de situaes que cul-
minariam nessa iniciativa, bem como nas etapas subse-
quentes de busca e adeso por tratamento.
No bojo da articulao entre as dimenses progra-
mtica e social, outra abordagem possvel para a desi-
gualdade no acesso pode seguir o debate sobre equidade
na ateno sade.
No cenrio do Sistema nico de Sade (SUS),
um dos desafos noo de acesso diz respeito ao seu
bero, que o planejamento em sade, especialmente
no tocante lgica econmica, visando ao equilbrio na
relao entre demanda e oferta, ou seja, informada pela
racionalidade mercadolgica (JESUS; ASSIS, 2010).
Para fazerem face a esse paradoxo que envolve a
equidade no acesso sade e a lgica economicista, tm
sido propostos dispositivos tecnolgicos capazes de su-
perar as adversidades impostas pelo modelo neoliberal.
Um deles seria a realizao de inquritos epidemiolgi-
cos em sade, que permitiriam identifcar, alm da dis-
ponibilidade de servios e recursos, a acessibilidade, a
acomodao ou adequao funcional dos servios, a ca-
pacidade fnanceira e a aceitabilidade dos usurios. Em
outros termos, os inquritos de sade possuiriam uma
ao demandante sobre os servios, captando necessi-
dades no explicitadas pelos usurios, nomeadas como
necessidades invisveis (JESUS; ASSIS, 2010).
No cabe, aqui, problematizar a ideia de necessi-
dades invisveis, que, de certo modo, choca com a di-
namicidade que se pretende tomar por meio das noes
de acesso e de construo social da demanda, j que
elas no seriam preexistentes e j conformadas, espera
de uma interveno, mas parece adequado incorporar a
voz daqueles sujeitos que no acessaram a testagem, a
partir das barreiras pessoais, programticas e sociais que
se interporiam sua realizao.
O segundo aspecto que a ideia de construo so-
cial da demanda apresenta diz respeito s fnalidades
da nfase na ampliao da testagem que apostam nos
procedimentos tcnicos, visando tanto ao controle da
cadeia de transmisso do HIV como ao tratamento pre-
coce, a fm de evitar o adoecimento do indivduo.
A nfase nas fnalidades tcnicas caudatria da
sua identifcao com a dimenso biomdica da ateno
sade, fundada em critrio normativo de xito que
visa ao controle de riscos, correo de uma disfuno
ou dismorfa ou ao restabelecimento de um bem-estar
fsico ou psquico (AYRES, 2001). Nessa concepo, a
anteviso do controle tcnico sobrepe-se s perspec-
tivas e obstculos prticos, concernentes s aspiraes
cotidianas dos usurios dos servios, relacionadas sa-
de, mas tambm e especialmente vida de forma mais
ampla, ao bem viver de modo geral (OLIVEIRA et al.;
AYRES, 2005, p.691).
quase automtica a associao entre oferta de
testagem e utilizao desse recurso pela populao da-
dos os possveis benefcios que isso acarretaria sob os
pontos de vista da preveno e do tratamento, como
discutido por Ayres:
Quando pensamos na assistncia sade, vem-
-nos de imediato mente a aplicao de tec-
nologias para o bem estar fsico e mental das
pessoas. Em geral a formulao simples: a
cincia produz o conhecimento sobre as doen-
as, a tecnologia transforma esse conhecimento
em saberes e instrumentos para a interveno,
os profssionais de sade aplicam esses saberes e
instrumentos e produz-se a sade. Precisamos
considerar que a direo inversa tambm ver-
dadeira: que o modo como aplicamos e cons-
trumos tecnologias e conhecimentos cientfcos
determina limites para o que podemos enxergar
como necessidades de interveno em sade.
(AYRES, 2004, p.84).
O autor prossegue, chamando a ateno para o
fato que o modo como as tecnologias e conhecimentos
cientfcos so construdos pode afetar nossa capacidade
de compreenso das necessidades de sade:
Precisamos ter claro tambm que nem tudo que
importante para o bem estar pode ser ime-
diatamente traduzido e operado como conhe-
cimento tcnico. E por fm, mas fundamental,
precisamos estar atentos para o fato de que nun-
ca, quando assistimos sade de outras pessoas,
mesmo estando na condio de profssionais,
nossa presena na frente do outro se resume ao
papel de simples aplicador de conhecimentos.
Somos sempre algum que, percebamos ou no,
est respondendo a perguntas do tipo: O que
bom pra mim?, Como devo ser?, Como
pode ser a vida? (AYRES, 2004, p.84).
Ainda que a aspirao ao xito tcnico seja preg-
nante nas prticas de sade, levando, muitas vezes,
priorizao inconteste do controle da doena, a despei-
to das aspiraes e dos horizontes e signifcados do bem
viver das pessoas, parece apropriado, no caso da testa-
gem anti-HIV, que esse procedimento seja tomado no
contexto dessas aspiraes e horizontes.
A refexo do autor pode referenciar o debate so-
bre o modo como a questo da testagem anti-HIV vem
sendo tratada: ainda que a ampla oferta possa ser inter-
pretada como modo de disseminar esse servio popu-
lao geral, subjaz no seu modus operandi a identifcao
com as campanhas, de mpeto sanitarista, passando ao
largo dos contextos particulares e das aspiraes cotidia-
nas que propiciariam, ou no, a realizao do diagns-
tico sorolgico.
Aps situar-se a noo de ampliao do diagnstico
no escopo dos conceitos de acesso e de demanda como
construo social, torna-se oportuno pontuar dois as-
pectos diretamente afetos ao objeto do estudo, relativos
s relaes estabelecidas entre indivduos e populaes
e s aes de sade, especialmente a oferta de testagem
anti-HIV e o papel do Aconselhamento nessa oferta,
considerando que, originalmente, essa ateno era ine-
rente testagem em si.
Das campanhas problematizao da
testagem anti-HIV
A despeito do pioneirismo das polticas voltadas para
ateno AIDS no Pas, que privilegiam o protago-
nismo e participao sociais em estreita consonncia
com os princpios do SUS, incluindo a integralidade da
ateno, a proposta de expanso da oferta de testagem
parece reproduzir os modelos das campanhas, inclusive
voltando-se para a responsabilizao do indivduo na
deciso de realizar o teste.
Ainda que o impacto da imagem do homem car-
regando um piano, que serviu de mote para uma das
campanhas, possa ter feito com que as pessoas tenham
se identifcado com o peso da incerteza de estar infec-
tado pelo HIV, no se sabe o quanto esse peso propi-
ciou a busca efetiva pela testagem.
A incitao realizao do teste, ainda que mais
atenuada que os moldes compulsrios das histricas
campanhas sanitrias, assemelha-se a elas, mas, desta
feita, travestida como propaganda que no impe, mas
busca seduzir o indivduo para que procure um servio
de sade, a fm de fazer o exame.
A distino entre sujeitos-consumidores de servi-
os e sujeitos-cidados vem sendo apontada por Paiva
(2002) tanto no trabalho de preveno como no cui-
dado sade no contexto do HIV. A autora alerta para
a diferena entre oferecer um produto pronto para o
consumo e as possibilidades de construo conjunta
desse produto, a partir da interao entre os agentes
usurios e profssionais de sade e de tematizar e
problematizar, no caso, a realizao ou no da testagem.
Um dos espaos privilegiados para essa proble-
matizao tem sido o chamado aconselhamento soro-
lgico, que, como j dito, alvo de intensos debates
tanto em relao sua consistncia conceitual como
qualidade de sua prtica (PUPO, 2007; GRANGEIRO
et al., 2009).
Em que pese esse debate, parece certo que espa-
os como o aconselhamento sorolgico no s devem
ser qualifcados como, sobretudo, deve-se incentivar a
criao de novas estratgias que possibilitem a refexo
e explicitao das possibilidades e limites realizao
da testagem.
Sob as proposies do referencial da vulnerabili-
dade, foi possvel, de certo modo, rever os discursos e
prticas em torno dos chamados grupos e comporta-
mentos de risco, fagrantes equvocos que impregnaram
o discurso epidemiolgico com vieses morais. Sob uma
perspectiva distinta e mais cuidadosa, apontam-se as
epidemias concentradas, tais como as apresentadas no
trabalho de Barbosa Junior et al. (2009). Assim, ainda
que a epidemia esteja concentrada, por exemplo, em
grupos de profssionais do sexo, as aes no precisa-
riam ser exclusivamente focalizadas nessa populao,
recorrendo-se a outros elementos-chave, como os clien-
tes desses profssionais do sexo.
Aliada inovao de estratgias que possam ir ao
encontro das necessidades da populao, parece perti-
nente, diante da carncia de estudos especfcos sobre
o assunto no Brasil, a conduo de investigaes que
propiciem o aprofundamento da compreenso da cons-
truo da demanda por testagem anti-HIV, numa pers-
pectiva contextualizada social e culturalmente, aberta
a alternativas tericas e metodolgicas. As possveis
barreiras que difcultam a realizao da testagem anti-
-HIV, quem sabe, coincidem com aquelas que levariam
as pessoas j diagnosticadas a buscarem tardiamente o
tratamento.
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Recebido para publicao em agosto de 2012
646
Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 99, p. 646-654 out/dez 2013
RESUMO: Todo sujeito que se coloca no papel de produzir conhecimento cientfco ,
em sentido amplo, um sujeito implicado. Este ensaio resulta da assuno da condio de
sujeito implicado por um dos autores por ocasio da sua pesquisa de doutoramento. Rea-
lizou-se pesquisa bibliogrfca em bases de dados eletrnicas e constatou-se a escassez de
estudos relacionados ao tema. Discute-se a no neutralidade da cincia e abordam-se os
mecanismos aceitos por diferentes comunidades epistmicas para lidar com a implicao
e os desafos postos aos pesquisadores, em especial os do setor sade, para terem reco-
nhecidos seus estudos como contribuies vlidas construo do conhecimento.
PALAVRAS-CHAVE: Metodologia; Relao pesquisador-sujeito; Sujeito implicado; Poltica
de sade.
ABSTRACT: Every subject that engages in producing knowledge is, in a broad sense, animpli-
cated subject. This essay results from the acknowledgement of the implicated subject condition
of one of the authors during his doctorate research. Bibliographical research was carried out
in electronic databases. Results indicated the lack of studies about the topic. Issues concerning
neutrality in science and the mechanisms accepted by diferent epistemic communities in deal-
ing with the implications were discussed. Challenges public health researchers face in order to
have their work acknowledged as valid contributions to knowledge production were also taken
into consideration.
KEYWORDS: Methodology; Relationship researcher-subject; Implicated subject; Public health
policy.
Doutor em Sade Pblica pela
Paulo (SP), Brasil. Professor Adjunto da
Faculdade de Farmcia, Odontologia e
Enfermagem da Universidade Federal do
Cear (UFC) Fortaleza (CE), Brasil.
moacirtavares@yahoo.com.br
Doutor em Sade Pblica pela
Paulo (SP), Brasil. Professor Titular
da Faculdade de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo So Paulo
(SP), Brasil.
pcnarvai@usp.br
O sujeito implicado e a produo de conhecimento
cientfco
The implicated subject and the scientifc knowledge production
Moacir Tavares Martins Filho
1
, Paulo Capel Narvai
2
Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 99, p. 646-654 out/dez 2013 647
MARTINS FILHO, M. T.; NARVAI, P. C. O sujeito implicado e a produo de conhecimento cientfco
Introduo
Todo sujeito que se v na tarefa de produzir conheci-
mento cientfco , em sentido lato, um sujeito implica-
do. Contudo, o desenvolvimento do modo de produzir
esse tipo de conhecimento fez surgir, tambm, mecanis-
mos aceitos pelas comunidades epistmicas capazes de
controlar a implicao. O pressuposto da neutralidade
da cincia visto hoje, majoritariamente, como uma
quimera. No h desinteresse em cincia, logo, nenhu-
ma neutralidade possvel. Pari passu aos conhecimen-
tos cientfcos, tambm esses mecanismos de controle se
desenvolvem. A reprodutibilidade experimental como
recurso de verifcao , provavelmente, o mais conhe-
cido desses mecanismos. No plano tico, as exigncias
de aprovao dos projetos de pesquisa por comisses
competentes constituem outro exemplo em busca do
controle de distores nas prticas de investigao, com
impacto sobre a implicao das equipes de investigao.
Ainda que nos dias atuais se reconhea amplamen-
te a impossibilidade da separao sujeito-objeto nas ati-
vidades de produo cientfca, inegvel que o signif-
cado disso difere bastante de um campo para outro, de
uma grande rea de saber para outra, manifestando-se
diferentemente nos distintos produtos resultantes do
esforo de produo de conhecimento.
Difculdades adicionais surgem, porm, quando
um pesquisador ou uma equipe optam por tomar como
objeto de problematizao e investigao processos nos
quais esto envolvidos. Em muitos casos, essas difcul-
dades so de tal ordem que levam desistncia do pro-
jeto. Elege-se outro objeto e se encerra o assunto. Essa
soluo para as difculdades tem consequncias negati-
vas importantes, sendo uma delas a perda da riqueza do
envolvimento do pesquisador ou equipe com os men-
cionados processos, decorrente de suas experincias e
vivncias. Os que escolhem enfrentar as difculdades se
deparam, contudo, como se discute aqui, com a neces-
sidade de encontrar meios de, sem recusar ou negar sua
implicao como sujeito individual ou coletivo, con-
trolar os possveis enviesamentos de origem poltica,
ideolgica, econmica, cultural ou outra, que possam
comprometer-lhes a qualidade e at mesmo a validade
do trabalho cientfco, fragilizando-o e tornando-o vul-
nervel sob diferentes aspectos.
Aspectos metodolgicos da implicao:
interaes objeto-pesquisador
ASSUMINDO A IMPLICAO
Este ensaio resultou da assuno da condio de sujeito
implicado por um dos autores deste artigo por ocasio
da sua pesquisa de doutoramento, doravante denomi-
nado MTMF. Sua implicao como pesquisador decor-
re do fato de ter tomado como objeto de investigao
um tema do campo do planejamento e gesto em sade
Sade bucal na estratgia sade da famlia em For-
taleza: da deciso poltica ao fnanciamento comparti-
lhado relacionado ao funcionamento da instituio
pblica onde trabalha. Essa situao frequente entre
mestrandos e doutorandos nos programas brasileiros de
ps-graduao em sade coletiva. No caso de MTMF,
quando doutorando na Faculdade de Sade Pblica
(FSP) da Universidade de So Paulo (USP) ainda exer-
cia funes de gesto na Secretaria Municipal de Sade
(SMS) de Fortaleza, Cear. Ao se submeter ao exame
de qualifcao, exigncia regulamentar na FSP/USP e
momento em que os projetos de pesquisa so analisados
por uma comisso examinadora, surgiu a questo de,
neste caso, tornar-se sujeito implicado.
OS CAMINHOS DA IMPLICAO
Os elementos essenciais da trajetria de MTMF indi-
cam que se graduou em Odontologia na Universidade
Federal do Cear (UFC), ocupou cargos de direo do
movimento estudantil e engrossou as fleiras do movi-
mento da Reforma Sanitria brasileira. Ingressou, por
concurso pblico, como professor das disciplinas de
Odontologia Preventiva e Social e Estgio Extramu-
ral na UFC. A docncia o impulsionou ps-gradua-
o, tendo concludo o Mestrado em Sade Pblica na
Universidade Estadual do Cear (UECE). Esteve con-
tinuamente envolvido com organizaes polticas par-
tidrias, o que, em determinado momento, levou-o a
exercer cargo de dirigente do Partido dos Trabalhadores
(PT), em Fortaleza. Em 2005, Luizianne Lins, do PT,
assumiu a prefeitura de Fortaleza e, no incio de janeiro
daquele ano, o convidou para compor a equipe da SMS
de Fortaleza com a incumbncia de coordenar o sistema
de informao em sade. Cabe registrar que a prefeita,
o secretrio municipal de sade e MTMF, coordena-
dor do sistema de informao em sade, pertencem ao
mesmo partido poltico e so contemporneos de mo-
vimento estudantil.
A implicao evidente. Decorre do fato que, na
condio de pesquisador, querer se ocupar de um tema
cuja problematizao requer a considerao de ser, con-
comitantemente, pesquisador sujeito implicado e
integrar processos que sero tomados como objeto, o
que, por sua vez, o coloca na condio de tambm su-
jeito da investigao sujeito de pesquisa. No pos-
svel, portanto, desconsiderar que MTMF participa de
um projeto de governo, cuja base um movimento so-
ciopoltico do qual faz parte e que, sem dvida, poderia
existir sem sua participao, mas que, ento, seria dife-
rente, ao se admitir o pressuposto de que qualquer in-
divduo, ao integrar coletivos, o altera de algum modo.
SOU, MAS QUEM NO ?
Sendo sujeito implicado, MTMF foi buscar na litera-
tura informaes sobre como lidar com sua condio.
Assim, no momento inicial do desenvolvimento des-
te ensaio em novembro de 2008, consultou a Biblio-
teca Virtual de Sade (BVS), utilizando os descritores
sujeito, sujeito implicado, implicao e implicated
subject. Em um segundo momento, em setembro de
2013, refez a busca utilizando os mesmos descritores
para avaliar o grau do desenvolvimento quantitativo da
literatura sobre o tema. Buscou, ainda, em bibliotecas,
de modo complementar, obras no digitalizadas sobre
o assunto, conforme preceitos da pesquisa bibliogrfca,
em sentido genrico, conforme a tradio no campo do
planejamento e gesto em sade.
A busca na BVS indicou, no momento inicial,
2008, 1.495 trabalhos com o descritor sujeito e 220
com o descritor implicao. No segundo momen-
to, 2013, retornaram, respectivamente, 7.912 e 555
trabalhos. No perodo, observa-se uma expanso da or-
dem de 529% para os trabalhos identifcados pelo des-
critor sujeito e de 252% para o descritor implicao.
Em 2008, nenhum trabalho foi encontrado com os
descritores sujeito implicado e implicated subject. Na
segunda busca, foram encontrados 20 e 1.470 estudos,
respectivamente. No obstante essa expressiva expanso
da produo envolvendo os descritores sujeito, im-
plicao, sujeito implicado e implicated subject, dos
1.715 trabalhos localizados em 2008, nenhum aborda-
va, especifcamente, a questo do sujeito implicado no
contexto da produo de conhecimentos cientfcos. O
mesmo ocorreu ao analisar o resultado da segunda bus-
ca em 2013.
Assim, o material utilizado nesta anlise teve ori-
gem em artigos cujos temas se referiam a diferentes
abordagens da condio de sujeito e, tambm, em tra-
balhos localizados em livros e captulos de livros, tendo
em vista o interesse voltado ao campo do planejamento
e gesto em sade.
Cabe assinalar, preliminarmente, a preocupao, so-
bretudo das cincias sociais, ao se ocupar das relaes
do homem com o mundo que o cerca, em enfatizar a
no neutralidade da cincia e da interao pesquisador-
objeto no processo de investigao cientfca. Ao se re-
portar contribuio da antropologia para a concerta-
o das disciplinas cientfcas, Minayo

menciona que:
A grande contribuio da antropologia sua
tradio de compreenso da cultura (...). In-
troduzindo o tema da cultura na interpretao
das estruturas da sociedade e, tambm do tema
da sade e da doena, a antropologia demarca
um espaamento radical, na medida em que o
fenmeno cultural no apenas um lugar sub-
jetivo. Ele possui uma objetividade que tem a
espessura da vida, por onde passa o econmico,
o poltico, o religioso, o simblico e o imagin-
rio. Ele tambm o lcus onde se articulam
confitos e concesses, tradies e mudanas e
onde tudo ganha sentido, ou sentidos, uma vez
que nunca h humano sem signifcado, assim
como nunca existe apenas uma explicao para
determinado fenmeno. (MINAYO,

2006,
p.203)
Assim, a antropologia aponta para um ser huma-
no histrico, pois, no singular dessa espessura da vida,
o humano constitudo e constituidor do poltico, do
simblico e do econmico, ou seja, a relao do ho-
mem com seu entorno objetivada na vida humana
em sociedade. Como conceituao desse ator histrico,
escreveu Mszaros:
O desenvolvimento da conscincia histrica
est centrado em torno de trs grupos funda-
mentais de problemas: 1) a determinao da
ao histrica; 2) a percepo da mudana no
como simples lapso de tempo, mas como um
movimento de carter intrinsecamente cumu-
lativo, implicando alguma espcie de avano
e desenvolvimento; e, 3) a oposio implcita
entre a universalidade e a particularidade, vi-
sando obter uma sntese de ambas, de modo a
explicitar historicamente eventos relevantes em
termos de seu signifcado mais amplo que neces-
sariamente, transcende sua especifcidade hist-
rica imediata. Naturalmente, os trs so essen-
ciais para uma legtima concepo histrica.
por isso que no basta, de forma alguma, afr-
mar em termos genricos que o homem o ator
da histria, se a natureza da prpria mudana
histrica no for devidamente apreendida ou
se o complexo relacionamento entre particula-
ridade e universalidade for violado em relao
ao sujeito da ao histrica. (MSZAROS,
2002, p.59).
O autor destaca a complexidade relacional entre
a universalidade e a particularidade presentes de forma
dialtica e, assim, sinttica na ao do homem histrico.
Pode-se depreender que, em uma pesquisa em que
o ator-pesquisador tambm ator-protagonista, ocor-
re um duplo encontro de sujeitos histricos revelando
uma dupla face ou um encontro sinttico de particular
quase singular e universal, sendo a ltima caracterstica
a pretenso das derivaes das polticas pblicas.
O mesmo autor cita ainda o reclame de Arist-
teles ao classifcar a historiografa de sua poca abaixo
da poesia e da comdia, pois de carter menos flo-
sfco. A queixa ia alm da origem grega da palavra
istor testemunha ocular , j que explicitava o risco
de confana exagerada no ponto de vista de indivduos
particulares que, por participarem do fato em ques-
to, apresentavam um interesse especial em relat-los
de maneira inevitavelmente distorcida, especialmente
pela incapacidade de os antigos historiadores domina-
rem as complexidades dialticas de particularidade e
universalidade que os faziam permanecer presos ao par-
ticularismo anedtico.
Objetava-se que a imerso do relator de um fato
ao prprio fato relatado comprometeria o teor da nar-
rativa. Localiza-se exatamente aqui o ncleo do deba-
te sobre o sujeito implicado. Mszaros

(2002), porm,
aponta como transitria essa incapacidade dos relatores,
tal como reclamada por Aristteles, pois a superao
ocorreria no domnio da dialtica, em especial, do par-
ticular e do universal.
Cabe enfatizar, nesse aspecto, a refexo de Tarnas,
para quem:
A realidade no um processo fechado e au-
tocontido, mas um processo fuido em perma-
nente desdobramento, um universo aberto,
sempre afetado e moldado pelas aes e crenas
do indivduo. (...) Estamos sempre e necessaria-
mente envolvidos na realidade, ao mesmo tem-
po transformando-a e sendo transformados por
ela. O ser humano um agente materializado,
que age e julga num contexto que jamais pode
ser totalmente objetifcado, com orientaes e
motivaes que jamais podem ser totalmente
aprendidas ou controladas. O sujeito conscien-
te jamais est separado do corpo ou do mundo,
que constituem o pano de fundo e a condio de
todo ato cognitivo. (TARNAS, 1999, p.59).
O autor destaca que nenhum procedimento deve
reivindicar um fundamento absoluto, ou seja, que qual-
quer fenmeno emprico acha-se eivado de teorias, e
conclui que toda compreenso humana interpretativa
e nenhuma interpretao defnitiva.
Ao assumir o desafo de produzir conhecimento
cientfco ocupando-se de objeto do qual parte, qual-
quer autor, como sujeito implicado, vincula, de modo
inescapvel, sua identidade ideolgica ao respectivo
projeto. Embora a ideologia assuma diferentes signif-
cados para os que fazem uso do termo, cabe assinalar
que, para Eagleton (1997), ideologia mais uma trama
de fos conceituais ou mesmo um texto do que uma
conceituao do tipo paradigmtico ou historicamente
consagrado. Assim, reconhecendo a impossibilidade
de uma nica defnio, e, de forma elucidativa, lista
algumas defnies:
a) o processo de produo de signifcados, signos
e valores na vida social; b) um corpo de ideias
caractersticas de um determinado grupo ou
classe social; c) ideias que ajudam a legitimar
um poder poltico dominante; d) ideias falsas
que ajudam a legitimar um poder poltico
dominante; e) comunicao sistematicamente
distorcida; f ) aquilo que confere certa posio a
um sujeito; g) formas de pensamento motivadas
por interesses sociais; h) pensamento de identi-
dade; i) iluso socialmente necessria; j) a con-
juntura de discurso e poder; k) o veculo pelo
qual atores sociais conscientes entendem o seu
mundo; l) conjunto de crenas orientadas para
a ao; m) a confuso entre realidade lingusti-
ca e realidade fenomenal; n) ocluso semitica;
o) o meio pelo qual os indivduos vivenciam
suas relaes com uma estrutura social; p) o
processo pelo qual a vida social convertida em
uma realidade natural. (EAGLETON, 1997,
p.15).
Entre as muitas defnies, resulta importante
uma aproximao mais amiudada ou aprofundada de
um conceito que aprimore o enunciado. Assim, para
efeito deste artigo, considera-se a Ideologia a partir dos
estudos de dois pensadores ocidentais, Georg Lukcs e
Antonio Gramsci, complementares entre si na refexo
sobre o tema.
Lukcs

(2001) diz que verdade que a realidade
o critrio para a correo do pensamento. Mas a rea-
lidade no , ela se torna e, para tornar-se, necessria
a participao do pensamento. Vai alm ao afrmar a
correspondncia do pensamento e da existncia, pois
sua identidade consiste em serem aspectos de um mes-
mo processo histrico e dialtico real.
Assim, pode-se deduzir que ao conhecermos
algo j no o conhecemos mais ou, pelo menos, no o
conhecemos mais tal como se apresentou em seu estado
original, pois o prprio fato de conhec-lo j transforma
esse algo em outra coisa diferente do original.
Na formulao de Lukcs

(2001), esse conceito de
ideologia se desenvolveu em um dado momento his-
trico em que sistemas de ideias se confrontavam com
outros sistemas de ideias que lhes eram estranhos, expli-
citando, assim, a parcialidade de ambos.
Na obra de Antonio Gramsci, o conceito de ideo-
logia no ocupa lugar central, o que ocorre com a hege-
monia. Contudo, o tangenciamento entre os conceitos
de ideologia e hegemonia pode ser til anlise que
aqui se empreende.
Para o pensador italiano, hegemonia o meio pelo
qual um poder conquista o consentimento dos domi-
nados para seu domnio. Para Gramsci, essa dominao
pode ser consentida ou coercitiva. Assim, a diferena
primeira ocorre na possibilidade de uma ideologia im-
posta, o que amplia o conceito de hegemonia, no caso,
englobando o de ideologia.
Para Gramsci

(2002), uma forma efcaz de hege-
monia poltica no Estado burgus sua falsa neutra-
lidade, ou seja, a subjugao pelo trabalho da classe
proletria d-se por necessidades de sobrevivncia no
relacionadas diretamente a outras motivaes, da se
originando a ideia de um Estado capitalista apenas me-
diador das foras sociais em disputa. Sendo mais claro,
no se explicita o papel de avalista que o Estado burgus
desempenha na explorao da mo de obra que produz
riqueza em abundncia para ser apropriada por poucos,
ou seja, apenas a quimera da necessidade de trabalhar
elucidada.
Assim, a Ideologia relaciona-se s formas como
as lutas de poder se do no nvel da signifcao, no
sendo, contudo, o processo central, apesar de impor-
tante, o que sustenta a hegemonia e sim um dos seus
componentes. com o pensador italiano, contudo, que
Ideologia ganha a forma de prtica social vivida, o que
alarga o conceito de sistemas de ideias.
Gramsci

(2002) aponta, tambm, a transio da
conscincia emprica dos subjugados. Ou seja, a me-
tamorfose dos elementos incipientes do pensamento
em flosofa coerente como uma nova forma de ver e
entender o mundo. Tal tarefa transformadora, segundo
o pensador, tarefa precpua dos intelectuais orgnicos
que, diferente de uma ao contemplativa, devem ser
ativos participantes da vida social.
Ora, se o autor mostra um Estado no neutro, pois
burgus, apesar do disfarce de Estado-Juiz, que, cos-
tumeiramente, atende aos anseios fundamentais de sua
classe social fundante, mesmo concedendo avanos aos
subjugados, e ainda formula a necessidade da confgu-
rao de agrupamentos com capacidade tcnica e po-
ltica de interveno na vida social a fm de constituir
uma base flosfca coerente a partir da prtica vivida dos
dominados, cabe indagar: como deve proceder, e desde
que modo de insero, um pesquisador militante, como
j defnido, ao investigar aes construdas, tambm por
ele, no interior do Estado burgus? Neste caso, concreta-
mente, deve renunciar ao objeto ou seguir em frente? Ao
realizar a pesquisa a que se prope, seria vlido o conhe-
cimento construdo a partir de tal investigao?
IMPLICAO E ENVIESAMENTO
At que ponto a implicao do autor enviesa resulta-
dos de uma investigao cientfca? Um bom ponto
de partida para tentar uma resposta a afrmao de
Paulon

(2005), para quem o problema da participao
de pessoas implicadas com uma pesquisa s pode ser
concebido com a superao das pretenses de neutra-
lidade e objetividade to promulgadas pelo paradigma
positivista nas cincias.
Um dos primeiros cuidados deve ser a aproximao
com o campo, pois dever incluir uma permanente anli-
se do impacto que as situaes vivenciadas exercem sobre
a histria do pesquisador e sobre o sistema de poder ins-
titudo, inclusive, e sobretudo, o lugar de saber e a esta-
tura de poder do pesquisador. Dever estar em anlise
constante o pertencimento do pesquisador quele lugar
em especial, mas tambm ao lugar que ocupa nas relaes
sociais mais gerais como sendo o seu lugar na histria.
Paulon destaca ainda que o pesquisador deve
compreender que h:
uma concepo de sujeito distinta daquela
que o associou a um s modo de existncia
circunscrito na modernidade, o modo
indivduo. Outorgando-se a tarefa de
desvelar a verdade do mundo ao ilumin-lo
com a prpria racionalidade, o sujeito moderno
paradoxalmente faz da cincia ferramenta de
aprofundamento da ciso homem X mundo.
Ao negar as formas fragmentrias, mltiplas
e diversas com que a subjetividade se produz
socialmente, a equivalncia sujeito-indivduo
cria uma fantasia unitria e centralizadora
que reduz o conhecimento do mundo aquilo
que se revela conscincia de seu pretenso
senhor. A esta viso de homem naturalizado
e essencializado, correspondem as disjunes
sujeito/objeto e teoria/prtica. (PAULON,
2005, p.21)
Assim, restaria ao pesquisador a possibilidade de
escolher entre a objetivao da subjetividade e sua apre-
enso em toda a extenso processual.
Contudo, h-se que considerar a contribuio de
autores como Freud e Lacan, apresentados no artigo de
Poli, ao afrmar que:
a pergunta sobre o que move o cientista em sua
pesquisa nunca fez parte das preocupaes da
cincia, nem tampouco, at onde temos notcia,
da epistemologia da cincia. No mximo, para
os mais curiosos, tratou-se do tema pela via das
motivaes pessoais, pautadas por histrias de
vida, de paixes secretas e de melhores ou piores
desempenhos acadmicos. As famosas vida e
obra de grandes pensadores chegaram tambm
ao mbito da cincia, se bem que de modo bem
mais modesto. De qualquer modo, referem-se
a ao cientista enquanto personalidade; bus-
cam, ento, seguindo a lgica do senso comum,
o que levaria determinada pessoa a se ligar a
determinado objeto a ponto de dedicar a vida
ao seu encalo. (POLI, 2006, p.13).
Na cincia, os autores localizam-se, sabidamente,
no campo da psicanlise, e, assim, reconhecem como
objeto o desejo, no apenas vontades pessoais ou moti-
vaes; indo adiante e de forma paradigmtica, defnem
que desejo no uma fora abstrata, universal, mate-
matizvel e dedutvel pela introspeco. Antes disso,
o no ser do objeto da cincia sem lhe ser contraditrio.
escassa a literatura sobre sujeito implicado e o
possvel enviesamento em cincia, de modo que esse as-
pecto resta totalmente aberto e constitui uma limitao
ou restrio do presente trabalho.
PESQUISA REALIZADA POR SUJEITO IMPLICADO
TEM VALOR CIENTFICO?
No obstante todas as difculdades para produzir co-
nhecimento cientfco, o sujeito implicado enfrenta o
desafo da aceitao do produto do seu trabalho como
algo vlido, meritrio, confvel.
Santos (2006) menciona a obra de Walter Benja-
min, em que so apresentados trs tipos de narradores:
1) o narrador do tipo clssico, que prescinde de expli-
cao e gera conhecimento na forma de sabedoria, deri-
vando em uma moral da histria; 2) o segundo tipo de
narrador, que tenta captar o sentido da vida por meio
de sua subjetividade vivenciada e, portanto, narra sua
prpria experincia; e, 3) o narrador do tipo jornalista,
pois descreve e analisa a experincia dos outros como
informao situada no tempo e no espao.
Santos (2006) enquadra a si mesmo como um
narrador moderno, pois faz ao longo do livro a narra-
tiva da prpria experincia no mundo da poltica e da
academia como base emprica para refexo e produo
de apostas epistmicas. Afrma, ainda, que sua narrati-
va tem incio contextualizando a sua implicao com o
tema resgatando a sua histria como ator social
Merhy (2004) aborda o tema do sujeito implicado
como alvo de investigao de pesquisadores. Os trabalhos
consultados indicam a necessidade de o complexo proces-
so de produo de conhecimentos no campo do planeja-
mento e gesto em sade, de importncia estratgica para
a construo e desenvolvimento de um sistema pblico
de sade no Brasil, ser conduzido inclusive pelos cons-
trutores do sistema, explorando todas as possibilidades de
problematizao e abordagem dessa experincia. Assim,
trata-se de um encontro que no deve ser, necessariamen-
te, de sujeitos epistmicos previamente constitudos, mas
de sujeitos claramente implicados, ricos em sabedorias,
pois frutos de seus encontros singulares e particulares com
as aes e servios de sade que esto a construir.
O problema da validade do saber assim produzido
pode ser considerado tambm sob a gide da crtica
razo instrumental, segundo a qual o pensamento teria
perdido a capacidade crtica, pois, conforme Horkhei-
mer e Adorno (1989), ocorreria uma desqualifcao da
natureza, agora transformada em material desordenado
de uma classifcao. Para esses autores, o positivismo
agora estaria ocupando o lugar de juiz da razo, argu-
mentando que (...) uma digresso pelos mundos intelig-
veis no apenas proibida, mas vista como uma tagare-
lice sem sentido. Ocorre, assim, uma completa anulao
da subjetividade, sempre presente entre sujeito e objeto,
em nome da objetividade da cincia, aplicvel em de-
trimento do pensamento construtor e construdo no
mundo em que se vive.
Tratando desse tema, Campos (2000) afrma existir
a colonizao do senso comum resultante da
hegemonia do positivismo no mundo cientf-
co e a rendio da humanidade ao reinado do
mundo prtico (...) a tcnica alarga seu espa-
o at ocupar o posto da teoria, e os mtodos
dos meios so transformados em fns em si
mesmos.
Vai alm ao afrmar que
pensar criticamente exige certa capacidade
analtica para apreender o sentido social, hist-
rico e humano de nossas prticas. E jogar com
essa capacidade exclui a submisso a receitas
prontas.
Ao se ocupar do tema do planejamento de forma
especfca, mas sobre mtodos e seus usos de forma ge-
ral, Moyss (1997) afrma que

pior que querer substituir a trama humana
genuna da realidade, onde as pessoas se rela-
cionam e disputam seus projetos ou consensuam
seus arranjos histricos para dar sustentao
vida construir um bezerro de ouro instru-
mental que, diante das libaes dos tcnicos,
seria capaz de domar dominar a realidade.
Sobre essa trama humana genuna da realidade
na qual pessoas se relacionam e disputam projetos dos
quais resultam consensos e acordos sobre possibilida-
des histricas, e dos quais pode emergir saber, Merhy
(2004, p.32) aduz que:
A produo deste saber militante novo e auto-
-analtico, individual e coletivo, particular e
pblico. Opera sob os vrios modos de se ser su-
jeito produtor do processo em investigao e em
ltima instncia interroga os prprios sujeitos
em suas aes protagonizadoras e os desafos de
construrem novos sentidos para os seus modos
de agir, individual e coletivo. Interroga e pode
repor suas apostas e modos de ao. (...) Nes-
se tipo de estudo mais importante do ponto de
vista metodolgico a produo de dispositivos
que possam interrogar o sujeito institudo no
seu silncio, abrindo-o para novos territrios de
signifcao, e com isso, mais do que formatar
um terreno de construo do sujeito epistmico,
aposta-se em processos que gerem rudos no seu
agir cotidiano, pondo-o sob anlise. Se aposta
na construo de dispositivos autoanalticos que
os indivduos e os coletivos em ao possam ope-
rar e se autoanalisar. (MERHY, 2004, p.32).
relevante reiterar, por fm, que no se est a des-
qualifcar a metodologia cientfca nem os mecanismos
de controle de verifcao elaborados e consolidados ao
longo do tempo mas a enfatizar a importncia e o va-
lor de saberes produzidos sob condies de implicao
sujeito-objeto.
Consideraes fnais
O problema central abordado neste ensaio a inquie-
tao intelectual quanto a um determinado sujeito
implicado poder, em determinadas circunstncias, ser
capaz de gerar conhecimento til, relevante, a partir do
encontro entre esse sujeito e sua prxis. Tal construo
intelectual ser necessariamente militante, porque atua
ou participa, e nem por isso simplista ou panfetria,
mas provavelmente sntese do pensar-agir, atuar-inves-
tigar, conhecer-transformar.
O tema do sujeito implicado ainda , conforme
se enfatiza neste estudo, alvo de poucos trabalhos de
investigao. Esse aspecto surpreendente e se cons-
titui na contribuio original deste artigo, tendo em
vista a profuso de estudos realizados, sobretudo nos
servios, por sujeitos implicados. Estes, contudo, no se
dedicaram a refetir e analisar a prpria implicao, no
se podendo descartar, inclusive, que alguns at mesmo
no explicitaram, deliberadamente, essa condio. Esse
aspecto indica a necessidade de se ampliar a aborda-
gem da implicao, sobretudo da pesquisa no campo
da poltica e gesto em sade, na dimenso da intencio-
nalidade tica do ato de investigar, pois, como afrma
Kant, a inteno que torna o ato tico ou no. E a
dimenso da tica decisiva na abordagem de qualquer
objeto por um sujeito implicado.
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Referncias
655
RESUMO: Neste artigo, realizam-se algumas refexes sobre os desafos impostos gesto
das polticas pblicas frente hegemonia da lgica gerencial trazida pela racionalidade
econmica neoliberal. Analisam-se, em especial, aspectos sobre a funo estratgica que
a avaliao vem assumindo na gesto de polticas pblicas. As modulaes nos processos
de trabalho geradas pela lgica capitalista contempornea implicaram novas estratgias
de controle da produo, do trabalho e da vida. A partir da discusso sobre a a arte de
governar neoliberal proposta por Foucault (2008, 2009), espera-se ampliar o debate acer-
ca dessa problemtica por meio de exemplos concretos no campo da sade e em outros
campos, como a educao e a produo cientfca.
PALAVRAS-CHAVES:Neoliberalismo; governo; polticas pblicas; avaliao.
ABSTRACT: This article contains some refections about the challenges posed to public poli-
cies management vis--vis the hegemony of the managerial logic raised by the neoliberal
economic rationality. It examines, in particular, aspects of the strategic role that evaluation is
taking on in public policies management. The framing in the work processes generated by the
contemporary capitalist logic requires new strategies to control production, work and life. From
the discussion on the neoliberal art of governing proposed by Foucault (2008, 2009), we expect
to broaden the debate about this issue through concrete examples in the feld of health and in
other felds, such as education and scientifc production.
KEYWORDS: Neoliberalism; government; public policy; evaluation.
1
Doutor em Sade Coletivapela
Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas (SP), Brasil.
tadeudepaula@gmail.com
2
Doutor em Sade Coletivapela
(UNICAMP) Campinas (SP),
Brasil.Professor da Universidade Estadual
de Campinas (UNICAMP) Campinas
(SP), Brasil.
gustavotc9000@gmail.com
A gesto por meio da avaliao individualizante e
competitiva como elemento comum nas polticas pblicas
e gerenciais contemporneas: uma contribuio crtica
a partir de Michel Foucault
The management by means of the individualizing and competitive assessment as a joint
element in contemporary public and management policies: a critical contribution from
the work of Michel Foucault
Tadeu de Paula Souza
1
, Gustavo Tenrio Cunha
2
SOUZA, T. P.; CUNHA, G. T. A gesto por meio da avaliao individualizante e competitiva como elemento comum nas polticas pblicas e gerenciais
contemporneas: uma contribuio crtica a partir de Michel Foucault
Introduo
Estudiosos da avaliao tm apontado a correlao entre
o surgimento das tecnologias de avaliao de programas
sociais e a necessidade de corte nos gastos pblicos. A
avaliao ganha especial relevncia a partir dos anos 80,
momento em que a demanda crescente de racionalizao
de despesas se atrela ao imperativo de uma economia que
se globaliza. A orientao por um Estado mnimo dirige
as polticas dos governos no sentido da privatizao e re-
duo do investimento na sade pblica. Tal reduo im-
pe uma direo de busca de efcincia em que o menor
custo e a maior produtividade passam a ser importantes
balizadores, num movimento de intensifcao da avalia-
o como instrumento de uma gesto dirigida pelo avan-
o da racionalidade neoliberal. (VIACAVA et al., 2004).
Segundo Foucault (2008), o neoliberalismo surge
como modelo de governo na Alemanha ps-nazismo,
numa radicalizao do liberalismo que pretende recu-
perar o Estado alemo a partir de uma nova relao
Estado-mercado. Na impossibilidade de recuperar a
governana da nao por meio da legitimidade da sobe-
rania estatal, as escolas do neoliberalismo encontram a
situao perfeita para recuperar tal legitimidade a partir
do fortalecimento do mercado.
Uma escola deteoria econmica que ganha desta-
que no ps-guerra a escola de Friburgo, denominada
ordo liberais. A estratgia discursiva dos ordo liberais
identifcou no nazismo um invariante antiliberal, afr-
mando que o nazismo foi o efeito mximo de uma di-
reo poltica que investe na interveno estatal da eco-
nomia. A experincia do nazismo foi tomada como um
exemplo limite e extremo para o qualconvergiriamto-
das as economias que se pautassem por medidas ditas
intervencionistas.Assim, os ordo liberais iniciaram um
movimento anti-intervencionista que permitia conectar
polticas de cunho estatal de proteo social como as
propostas por Keynes e pelo New Deal americano ao
autoritarismo como no nazismo. Para os ordo liberais
alemes, a oposio poltica no estava essencialmente
entre socialistas e capitalistas, mas entre prticas de go-
verno ditas intervencionistas e no intervencionistas.
Por outro lado, iniciaram uma reformulao
do prprio liberalismo propondo uma nova relao
Estado-mercado. Enquanto, no liberalismo, a liberdade
de mercado era regulada pelo Estado, no neoliberalismo
o mercado que dever regular o Estado. Pede-se que o
mercado no seja meramente o princpio de limitao
do Estado, mas o princpio de regulao interna do Es-
tado. Em lugar de um mercado sob a vigilncia do Es-
tado, prefere-se um Estado sob a vigilncia do mercado.
Entendem que o sentido de no interveno proposta
pelos liberais estava mal formulado. Para os neoliberais,
a troca e a concorrncia no so dados naturais, mas
fenmenos produzidos por um intenso esforo.A con-
corrncia , portanto, um objetivo histrico da arte de
governar, no um dado natural a se respeitar. (FOU-
CAULT, 2008, p.164).
A desigualdade como meio de garantir a concor-
rncia deve ser ativamente produzida por uma arte de
governar. possvel identifcar nessa nova formulao
um nmero to grande de intervenes quanto em uma
poltica planifcadora, mas suas naturezas so bem dis-
tintas. Enquanto, no liberalismo, a ao governamental
se defnia pela distino entre agenda e no agenda, i.e.,
no que se deveria ou no mexer, no neoliberalismo a
questo fundamental gira em torno do como intervir
no estilo governamental. O mnimo de Estado refere-se
ao investimento em polticas pblicas e no no arsenal
de dispositivos de interveno na vida da populao e
nos mecanismos de desregulamentao do mercado. A
manuteno de suposto mercado livre exige inmeras e
incessantes intervenes estatais.
Constitui-se um campo de interveno que no
diretamente o mercado, mas que interfere no bom
funcionamento do mercado. No se deve, portanto,
agir sobre o desemprego diretamente, mas sim sobre
a estabilidade dos preos como condio de retomada
da economia. Tambm no se deve agir diretamente
sobre o preo, mas sobre um conjunto de variveis
que interferem no preo, como demografa, formao
tcnica, regime jurdico, clima, qualidade do solo etc.
Para essa corrente, no existem desempregados, pois,
no limite, o desempregado um trabalhador em trn-
sito de um emprego para outro. No se deve interferir
diretamente nesse trnsito, pois ele vai se regularizar
a partir do fortalecimento da economia. Trata-se de
adensar uma moldura no mercadolgica que garanta
bons efeitos econmicos.
A interveno governamental deve ser discreta no
nvel econmico e intensa no nvel dos condicionantes
que garantem um alto nvel concorrencial (FOUCAULT,
2008). Parte-se do princpio que o mercado o regulador
econmico e social, cabendo construir uma moldura ins-
titucional que garanta seu bom funcionamento. Cria-se,
assim, uma individualizao das polticas sociais em lugar
de uma socializao nas polticas sociais. No limite, s h
uma poltica social mercadologicamente vivel: o cresci-
mento econmico. So esses condicionantes que consti-
tuem um amplo campo de interveno estatal gerador de
uma espcie de moldura governamental. Essa orientao
geral conduziria a um estilo governamental que consisti-
ria em um modo de conceber as polticas sociais.
Nesse sentido, cabe perguntar: o que haveria em co-
mum entre: o modo de funcionamento de polticas eco-
nmicas neoliberais com Sistemas Educacionais baseados
em avaliaes; os sistemas de gesto e avaliao da produ-
o cientfca predominantes no mundo; os sistemas de
acreditao hospitalar na sade;e as defnies de critrios
de adoecimento e risco cada vez mais rigorosos presso
arterial, glicemia, comportamentos de risco? Existiriam
aspectos comuns sustentando e produzindo parte que seja
dos modos de funcionamento dessas polticas? Existiriam,
pelo menos parcialmente, pontos de convergncia entre
a gesto de polticas e o modo como as pessoas passam a
conceber sua prpria sade ou sua prpria formao num
exerccio de gesto de si? Qual a funo que a avaliao
vem assumindo nessa lgica governamental?
Buscar-se- traar um ponto de convergncia para
essas prticas a partir da funo central que a avaliao
vem tomando para a gesto de polticas pblicas e o
modo como se inscreve no nvel do sujeito: o modo como
nos conduzimos e nos concebemos. A hiptese que se
defende com esta contribuio terica, em dilogo com
outros autores, a de que o neoliberalismo transcendeu
muito as polticas econmicas, resultando em um suporte
cultural e ideolgico que transformou a avaliao, antes
um momento potencialmente crtico, refexivo e de am-
pliao de conhecimento, em que se podia indagar sobre
as fnalidades e consequncias de uma atividade, em um
mtodo de gesto e controle privilegiado, polivalente, que
produz quase o exato oposto do que deveria.
Essa mudana produziu o silenciamento da com-
plexidade, das perguntas a respeito das fnalidades da
atividade, da pertinncia dos critrios de avaliao es-
colhidos, do jogo de foras, interesses e atores envol-
vidos e, fnalmente, das interrogaes em relao aos
determinantes coletivos que infuenciam nos resultados
individuais de avaliao. Acrescente-se que, onde e
quando houver polticas pblicas, estas devero insti-
gar a mesma concorrncia individualizante. Trata-se da
efetivao de uma aposta defendida pelos ordo liberais
pela pseudopoltica social de privatizao ou, como
muito bem defniriam mais adiante os anarcoliberais
norte americanos, por uma poltica social individual.
O MODELO EMPRESA
O modelo de sociedade que se produz e se propaga a par-
tir desse momento o de uma trama social que tem como
base o modelo de empresa. O radicalismo da escola de
Chicago dos anarcoliberais em relao aos ordo liberais
foi o de levar para campos no econmicos os princpios
dessa arte governamental a partir na noo de capital
humano. A palavra empreendedorismo pode ento soar
como mantra em todos os mbitos da sociedade, sejam
espaos pblicos ou privados. As famlias, os indivduos,
os bairros, as instituies pblicas, ainda que educacionais
ou de sade, devem ser geridas como uma empresa.
A infuncia da economia norte-americana sobre
as demais economias do mundo permitiu que o sonho
ordo liberal se difundisse atravs de mecanismos de
desregulamentao do capital fnanceiro. No se trata,
portanto, da construo de uma sociedade das massas
uniformizadas, mas, ao contrrio, de obter uma socie-
dade indexada no na mercadoria e na uniformidade do
mercado, mas na multiplicidade e na diferenciao da em-
presa (FOUCAULT, 2008, p.204). As regras defnidas
pelo mercado permitem que nossas aes sejam calcul-
veis em termos de investimento e risco, sendo as regras
morais uma espcie de varivel dessa equao.
Sobre esse ponto pode-se destacar, em sintonia
com este texto, a crtica da flsofa Marilena Chau, cha-
mando a ateno recentemente para o conservadorismo
inerente ao bordo pela tica na poltica. Para ela, este
bordo supe que a tica da poltica pblica deveria
subordinar-se tica privada. Na democracia, tratar-se-
-ia, ao contrrio, do desafo de construir e defender a
tica DA poltica, que no depende das virtudes morais
das pessoas privadas dos polticos e sim da qualidade das
instituies pblicas enquanto instituies republicanas
(CHAU, 2013).
Nesse sentido, o neoliberalismo no defne uma
modalidade de governo em que a liberdade do indiv-
duo deve ser exaltada, mas gerida. O liberalismo um
consumidor de liberdades na medida em que delimita
os modos de liberdade e os meios para geri-las. O arca-
bouo, ou moldura, se desdobra na hipervalorizao de
um saber tcnico, supostamente neutro, mas indiscut-
vel, que seria capaz de defnir as sagradas regras de con-
corrncia. Constri-se, com imensa intensidade, uma
relao de adorao quase cega pela luta pelo melhor
lugar no ranking.
Assim, o Estado passa a ser limitado no s pe-
los direitos individuais como pela prpria dinmica do
mercado como novo campo de produo de verdade.
O homo economicus que se quer reconstruir no o
homem da troca, no o homem consumidor, o homem
da empresa e da produo (FOUCAULT, 2008, p.201).
O homo economicus sofsticado pela noo de capital
humano. As relaes familiares so atravessadas por um
modo de organizao em que clculos de risco devem
ser aplicados sobre os sujeitos, que passam a ser enten-
didos como investimentos. No limite, o prprio sujeito
econmico uma empresa de si mesmo que deve ser
investida, sendo ele prprio seu capital, seu produtor e
sua fonte de renda.
O imperativoVoc SAse torna o modelo de su-
jeito para a economia de mercado neoliberal.

Por um lado, a execuo virtuosa aparece como
o mximo de atividade livre e criativa; por ou-
tro, temos uma prestao pessoal que indica os
termos de uma nova escravido. A clivagem en-
tre estes dois polos no sempre ntida (COC-
CO, 2009, p.91).
O sujeito do consumo no uma realidade abso-
luta, pois o consumo valorado na medida em que, ao
consumir, produz. O prprio consumo a produo da
satisfao do homem-empresa.
E deve considerar o consumo como uma ativi-
dade empresarial pela qual o indivduo, a par-
tir de certo capital de que dispe, vai produzir
uma coisa que vai ser sua prpria satisfao.
(FOUCAULT, 2008, p.311).
O sujeito neoliberal goza de uma liberdade su-
fciente e efcientemente administrada por si mesmo.
Essa iluso de individualidade construda por uma
imensa mquina de gesto que busca tanto estabelecer
os parmetros de efcincia como produzir uma subje-
tividade que valorize a disposio competitiva e pouco
questionadora desses parmetros e seus formuladores.
AVALIACIONISMO ACRTICO E TRABALHO
O que se denomina aqui avaliacionismo acrtico tem
sido o mtodo escolhido para restringir gastos e con-
centrar o lucro, culpando a vtima e legitimando reen-
genharias organizacionais e polticas focais. um ins-
trumento tanto de materializao como de produo
de uma subjetividade capitalista baseada na culpabiliza-
o, segregao e infantilizao, como aponta Guattari
(1986). Essa nova ordem econmica torna-se mundial-
mente hegemnica, interferindo, inclusive, no modo
de conceber polticas pblicas de proteo social nos
pases que, a duras penas, tentam mant-las.
No universo do trabalho, so vrios os efeitos dessa
arte de governar. A separao entre processos de plane-
jamento e deciso e processos de execuo do trabalho
se aprofundou radicalmente nessa nova orientao go-
vernamental. Enquanto, no modelo da fbrica, o tem-
po do trabalho coincidia com o tempo de permanncia
na prpria fbrica, no modelo empresarial o trabalho
se torna cada vez menos localizvel (NEGRI; HARDT,
2001). Num modelo de produo em que o trabalho
no coincide temporalmente com a permanncia num
dado espao fsico, a avaliao ganha especial relevn-
cia para o controle da produo e se torna tendncia,
principalmente, na rea de prestao de servios, como
educao e sade. A suposta liberdade com horrios e
modalidades de trabalho mais fexveis confrontada
permanentemente pelas metas de produtividade. Nesse
contexto, no to necessrio um supervisor para veri-
fcar se o trabalho est sendo executado.
A concorrncia e o controle sobre a defnio dos
parmetros de avaliao podem garantir um grau de alie-
nao e mais valia inimaginveis no incio da revoluo
industrial

(COCCO, 2011; NEGRI; HARDT, 2001).
desse modo que as defnies das polticas neoliberais,
mesmo as pblicas, se comunicam com a gesto das or-
ganizaes. O investimento ideolgico na onipotncia
dos critrios de avaliao aumenta a capacidade de intro-
jeo nos indivduos desse ranking, dessas rguas, como
fossem verdades incontestveis e vlidas universalmen-
te. O debate a respeito dos problemas que ele produz e
dos problemas que ele no resolve evitado ao mximo.
Paralelamente, gera-se uma proliferao de variaes do
trabalho do tipo consultoria em que o prprio trabalho
passa a ser encarado como projeto, inserindo o indivduo
em uma situao de permanente avaliao.
Antecede ao neoliberalismo o transbordamento
do modelo de produo para outras instituies, como
escolas e hospitais. Vrios autores apontaram esse fato
tanto em relao ao modo de funcionamento como
em relao s fnalidades veladas de preparar pessoas
para se adaptarem organizao fabril. Na educao,
dentre muitos autores, destaca-se o socilogo Rui Ca-
nario

(2006), que, analogamente a Ivan Illich na d-
cada de 70, pergunta at que ponto o preparo para a
cidadania e vida poltica no diminuem medida que
o modelo escolar atual se torna dominante. Na sade
coletiva, Campos (2000) tambm aponta a presena do
taylorismo na gesto das organizaes de sade. A n-
fase na disciplina, controle do tempo, disponibilizao
dos corpos no espao compunha uma tecnologia geral
das diversas instituies num processo de docilizao
dos corpos para o aumento da produtividade (FOU-
CAULT, 1977). Como afrma Campos (2000), o taylo-
rismo como formulado inicialmente no existe mais;
suas propostas foram alteradas embora no eliminadas.
A partir do neoliberalismo, as mudanas no
mundo do trabalho se traduzem por uma tendncia
fexibilizao que veio acompanhada de uma precari-
zao dos contratos e perda de garantias trabalhistas.
No se est mais no modelo da fbrica, mas no modelo
empresa ou nas ditas sociedades de controle (DELEU-
ZE, 1992). A disciplina massifcadora vai deixando de
ter um valor de uso central, sendo ocupada por uma
tecnologia que investe na competio individualizante.
Nesse cenrio, a avaliao vem se tornando ferramenta
forte de controle da produo, uma vez que a discipli-
narizao dos corpos, embora no tenha desaparecido,
j no ocupa lugar central na organizao dos processos
de trabalho. Embora isso no seja uma realidade ab-
soluta nas instituies de sade, a crescente precariza-
o vem sendo a moeda de troca das corporaes de
diferentes categorias para uma maior fexibilizao dos
processos de trabalho.
De fato, o efeito colateral mais evidente dessa cul-
tura avaliativa que os trabalhadores, assim como os
estudantes na escola, se distanciam das fnalidades da
instituio e se dedicam a obter os melhores resultados
nas avaliaes. Howard Becker (1961), quando estudou
uma escola mdica estadunidense na dcada de 60, j
percebia que a grande preocupao dos estudantes no
era a obteno do conhecimento de que necessitariam
em sua profsso, mas como conseguir dizer o que a
instituio desejava que dissessem. Certamente que os
tcnicos engajados na difuso da ideologia neoliberal
se apressam em responder que, se os critrios forem
bons..., os avaliados, mesmo ou talvez principalmen-
te sem saberem o que esto fazendo, realizaro a mis-
so institucional.
Essa uma resposta habitual que, no entanto, mi-
nimiza e encobre efeitos colaterais importantes, prin-
cipalmente a produo de um trabalho alienado, seno
ignorante, indiferente aos resultados e objetivos. E,
como j dito, no nova a pergunta a respeito do quan-
to o efeito alienante realmente secundrio ou, de fato,
contribui signifcativamente para produzir melhores
condies de subordinao e manipulao das pessoas.
Afnal, a histria da humanidade farta de tragdias,
guerras e tiranias sustentadas na estupidez acrtica do
trabalho apenas cumpro ordens, s fao meu traba-
lho, dentre outros bordes semelhantes.
O AVANO DO AVALIACIONISMO EM SADE
Na rea de sade, tambm se pode perceber a imensa
infuncia do iderio neoliberal, reforando prticas e
paradigmas dominantes. Ao se apontar a infuncia das
polticas neoliberais na sade, est-se ressaltando um
aspecto sinrgico a essas contribuies da Filosofa e da
Sade Coletiva. Destacam-se planos correlatos: as tec-
nologias de gesto por avaliao nos servios e no siste-
ma de sade, a cultura de normatizao da percepo de
sade-doena por meio de parmetros de normalidade
diversos defnidos por especialistas e a persistente fo-
calizao do debate sobre o processo sade-doena, na
esteira do uso simplista e acrtico de indicadores.
No plano gerencial, podem-se aplicar as considera-
es gerais realizadas anteriormente com a observao de
que o arranjo tripartite de gesto entre os entes federati-
vos tem produzido alguma proteocontra sistemas mais
absolutos de avaliao, principalmente se a poltica de
sade for comparada poltica educacional. Existe risco
de um avaliacionismo, principalmente quando se bus-
ca, na avaliao, critrios para distribuio de recursos em
um contexto de escassez. E quando se espalha a cultura
da acreditao, incialmente restrita aos hospitais, torna-se
perfeita a expresso do neoliberalismo na gesto de sade.
Apesar disso, a avaliao um tema importante
e urgente no SUS, para o qual existe uma qualifca-
da produo acadmica, ainda pouco conhecida pela
maior parte dos gestores. Por exemplo, Furtado(2001),
analisando e questionando a gesto taylorista das or-
ganizaes de sade, traa uma importante direo: as
avaliaes poderiam servir como instrumento de apoio,
de contribuio para aumentar a capacidade de anlise
e interveno dos coletivos. Poderiam, dessa forma, ser
um estmulo a que se discutam exatamente as fnali-
dades da instituio, do trabalho. A articulao entre
avaliao participativa e metodologia do apoio tem sido
uma importante estratgia de realocar a funo de ava-
liao nos processos de gesto.
Nesse caso, os atores envolvidos participariam da
construo de indicadores e critrios para avaliar seu pro-
cesso de trabalho. Tal processo no visa somente cons-
truo em si de indicadores, mas a propiciar momentos
de debate sobre objetos e objetivos da instituio a que
pertence. Num contexto em que esse processo apoia-
do por um agente externo, pode-se analisar o jogo de
parcialidades entre os interesses prprios aos grupos e os
interesses institucionais, possibilitando a construo de
horizontes comuns aos diferentes interesses. A nfase,
nesse caso, encontra-se no fortalecimento da democracia
institucional e capacidade crtica, sendo a avaliao um
instrumento que pode e deve auxiliar tal processo.
A crtica ao avaliacionismo, dessa forma, tambm
uma crtica aos modelos de gesto em que a avaliao
ganha destaque em relao prpria misso da gesto. A
avaliao sem apoio e com critrios defnidos unilateral-
mente um bom mtodo de eliminao dos menos aptos
segundo esses mesmos critrios, bem como de concen-
trao de recursos. Muitas vezes se produziu e produz o
indicadorismo que leva defnio de prioridades no
em funo de necessidades singulares das comunidades
mas da adequao avaliao. presente o risco da fa-
lcia de induo de ao por indicadores com alto grau
de preciso e com baixo grau de validade para os diversos
atores envolvidos numa determinada poltica (SANTOS
FILHO; SOUZA; GONALVES, 2011).
O casamento de instrumentos de avaliao com
distribuio de recursos como principal mola propulso-
ra e modo de induo de polticas costuma diminuir a
potncia construtiva das avaliaes, assim como a capa-
cidade crtica. Ainda mais quando os recursos so escas-
sos. Nesse modelo, a avaliao se torna o carro chefe
do processo de gesto, atrelando repasses de recursos ao
cumprimento de metas monitoradas sistematicamente.
Ao mesmo tempo, existe uma infuncia tambm na
percepo dos indivduos do processo sade-doena que
se expressa em uma cultura de medicalizao (TESSER,
2010)da vida por meio de parmetros de normalidade
defnidos por especialistas, de forma alguma, imunes
aos interesses econmicos. Ivan Illich (1975) j apontava,
na dcada de 70, a relao entre as prticas e sistemas de
sade contemporneos e a produo de iatrogenias, den-
tre estas a diminuio da capacidade das pessoas de lidar
com a dor e com problemas de sade outrora suportveis.
O que se pode destacar na relao com o neoliberalismo
atual a sinergia do homem-empresa-empreendedor e a
individualizao da relao com parmetros laboratoriais
e comportamentais defnidos por especialistas. Vive-se
um reforo contnuo de uma falsa autoavaliao de sade,
em que prevalece uma permanente relao de busca de
adequao normalidade, de forma que o adoecimento
antecipado para uma condio de suscetibilidade, ineren-
te vida, e o sujeito submetido ao aparato de controle
da vida da biomedicina.
O homem-empresa convidado a governar a si
prprio a partir de parmetros pr-defnidos. Sentir-se
adequado norma ganha um valor teraputico, assim
como realizar um procedimento diagnstico:
O consumidor, devotado aos trs dolos anes-
tesia; supresso da angstia, e gerncia de suas
sensaes rejeita a ideia de quem, na maio-
ria dos casos, enfrentaria sua pena com muito
maior proveito se ele prprio a controlasse.
(ILLICH, 1975, p.140).
Afetos de medo e tristeza condicionados a uma
mtrica abstrata e cada vez mais rigorosa so potencia-
lizados, muitas vezes, sem sustentao nem mesmo dos
parmetros considerados cientfcos (GRIMES, 2002).
Paradigmtico do processo de construo ideolgica
so os vrios procedimentos de rastreamento, vulgarmen-
te conhecidos como check-ups (GTZSCHE,

2012),
sem fundamento cientfco que os sustente e at mesmo
com evidncias de que produzem danos em vrios casos,
tais como exames de mamografa precoces (BLEYER,
2012), tratamento da hipertenso arterial leve (DIAO,
2012),dentre outros. Embora o rastreamento de cncer
de prstata, ainda defendido por muitos urologistas no
Brasil, esteja includo nesse grupo, o Instituto Nacional
de Cncer defende que no h, at o momento, evidn-
cias cientfcas de que o rastreamento do cncer de prsta-
ta possa produzir mais benefcio do que dano, recomen-
dando que no se organizem aes de rastreamento para
o cncer da prstata e que homens que demandam espon-
taneamente a realizao de exames de rastreamento, sejam
informados por seus mdicos sobre os riscos ebenefcios
associados a esta prtica (INCA 2013).
Ou seja, tais check-ups revelam que as pessoas e os
profssionais se ocupam mais com as boas notas e pa-
rmetros duvidosos do que com a vida e os problemas
reais, e menos ainda, com possveis causas comuns dos
problemas de sade.
Todo esse processo difculta tambm a com-
preenso dos problemas de sade e suas solues. Os
determinantes sociais e suas causalidades polticas en-
contram difculdade para ganhar a pauta do debate na
rea de sade. A obesidade exemplo ilustrativo de um
problema complexo, fortemente determinado por um
conjunto de polticas pblicas ausentes ou equivocadas,
frequentemente reduzido sua dimenso individual e
associado a um forte discurso moral. Emblemtica tam-
bm a associao entre mortalidade infantil e pouca
escolaridade materna. A escolaridade expressa um con-
junto de determinantes sociais, inclusive a inadequao
da escola tradicional, quando acessvel, s especifcida-
des de populaes em situao de vulnerabilidade.
Frequentemente reproduz-se a lgica do avalia-
cionismo acrtico e tudo se passa como se a mortali-
dade infantil fosse decorrente da ignorncia materna.
Naturalizam-se os determinantes sociais, as correlaes
de fora na sociedade e as polticas pblicas ausentes
ou equivocadas. O que se destaca um contorno cul-
tural em que o adoecimento pode ser mais facilmente
envolvido por um julgamento moral individual. As for-
as coprodutoras das polticas pblicas e seus diversos
atores sociais seguem protegidas dos questionamentos
pblicos que poderiam transform-las.
Em um modo neoliberal de governar, a avaliao
se torna uma espcie de imperativo que vai desde a au-
toavaliao voltada para a prpria sade ao desempenho
profssional, modelando uma subjetividade empresarial
em meios propriamente no empresariais. Cria-se um
contnuo entre a gesto de si e a gesto de polticas em
que a competitividade e o controle so sofsticados por
sistemas de avaliao e defnio de parmetros supos-
tamente ideais.
O AVANO DO AVALIACIONISMO
EM OUTROS MEIOS
Podem-se tomar outras situaes concretas da vivncia
cotidiana nessas polticas para experimentar as hipteses
apresentadas. Um exemplo curioso a prpria coges-
to das instituies cientfcas por meio de critrios de
produtividade de publicao em determinadas revistas.
Curiosamente, essas revistas, por meio das quais muitos
pases do mundo defnem os critrios de qualidade das
publicaes cientfcas em cada rea de conhecimento,
so, em grande parte, sediadas em poucos pases, no
escolhidos aleatoriamente, dos quais saem os pesquisa-
dores que defnem as pautas dessas revistas.
Mesmo no Brasil, apesar do debate que vem
ocorrendo em varias reas do conhecimento sobre esse
assunto, aceita-se de forma um tanto quanto natural
que haja critrios defnidos por um grupo pequeno de
pesquisadores, geralmente de instituies melhor posi-
cionadas nesses mesmos critrios. Assim, questiona-se
pouco que sejam critrios nicos, apesar da hetero-
geneidade institucional e regional brasileira. Ou seja,
ainda que as instituies de pesquisa e ensino tenham
idades diferentes, situaes diferentes e, supostamente,
compromissos sociais diferentes, os critrios de avalia-
o e o ponto de chegada esperado so padronizados e
predominante quantitativos. A ideia de critrios iguais
para todos soa como se fosse justa.
No caso da Sade Coletiva, apesar dos imensos
avanos recentes nesse debate, pode-se tambm ques-
tionar, ainda que reconhecendo o esforo do Centro de
Estudos Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) e da
Associao Brasileira de Sade Coletiva (ABRASCO),
o quanto esse modelo de gesto por avaliao estimula
a exacerbao das diferenas e a competio entre pes-
quisadores e instituies em detrimento da busca por
pontos comuns, produes conjuntas e aes polticas
decorrentes desses pontos comuns.
Seguramente, mais difcil compor e juntar insti-
tuies e pesquisadores de forma sinrgica para enfren-
tar os mesmos grandes e complexos problemas de sade
da populao num contexto produtivista e competitivo.
Ainda mais quando grande parte dos recursos para pes-
quisa se concentra em poucas instituies e a exacerba-
o das diferenas, muitas vezes pequenas, pode signi-
fcar o acesso a esses recursos. Ainda quando existam
critrios comuns que possam ser teis para diferenciar
instituies e pesquisadores, o que fazer com esses re-
sultados? Qual seria o melhor uso dessas diferenas?
O neoliberalismo tem uma resposta clara: darwinismo
social. Nesse sentido, o sistema de gesto da produo
cientfca hegemnico no mundo no facilita o debate
sobre as fnalidades da produo cientfca poden-
do at mesmo impedi-lo , assim como no facilita o
enfrentamento da fragmentao do conhecimento, da
compreenso e da ao social.
Outro exemplo correlato, absolutamente conec-
tado ao primeiro, o imenso sistema de ranking em
que se converteu a educao. As pedagogias, as difcul-
dades de cada contexto educacional, os determinantes
de uma educao empobrecedora da existncia capi-
taneada pela escolaatual, flha da revoluo industrial
(CANARIO,2008), so assuntos menos importantes
do que as notas obtidas pelos alunos nos diversos siste-
mas de classifcao individualizante. Trata-se apenas
de melhorar as notas, o rendimento. O mais bem edu-
cado aquele que melhor sabe adequar-se s normas e
colocar-se no ranking.
Concluso
Repensar a funo da avaliao e ampliar a possibili-
dade de interferir na seleo e construo de critrios
de avaliao parece ser misso urgente. Pelo menos,
necessrio dar um passo importante para reequaciona-
mento dos jogos de fora que aumentam a competitivi-
dade e concentrao de poder em determinados grupos.
Movimentos importantes vm ampliando a possibilida-
de de articular a avaliao por meio do avano da parti-
cipao desses movimentos no sentido de subordin-la
direo tico-poltica da democracia nas instituies
de sade. Parece que no centro de toda essa discusso
encontra-se o eco do desafo da democracia num con-
texto de adequao geral ordem mundial neoliberal.
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RESUMO: Este trabalho pretende contribuir para uma discusso conceitual acerca das di-
menses grupal e social da crise, bem como para os efeitos socioculturais da adolescncia.
A partir da obra de Ren Kas, prope-se um alargamento da noo de crise, entendendo-
-a como uma problemtica cruzada entre individualizao e grupalizao, na medida em
que seu desenrolar diz respeito interseco de fatores inter e intra-psqucos, sociais e
culturais. Essa compreenso evoca, do ponto de vista da interveno, um trabalho psicos-
social dos e sobre os grupos e instituies.
PALAVRAS-CHAVES: Adolescncia; Crise; Psicossociologia; Ateno psicossocial.

ABSTRACT: This work aims at contributing to a conceptual discussion on the crisis grouping
and social dimensions, as well as to socio-cultural efects of adolescence. The broadening of
the notion of crisis is proposed upon the work of Ren Kas, being this concept understood as
an intersection issue between individualization and the act of grouping, to the extent that its
deployment concerns the intersection of inter and intra psycho, social and cultural factors. This
understanding evokes, from the intervention standpoint, a psychosocial work from and on
groups and institutions.
KEYWORDS: Social psychology; Crisis; Adolescence; Psychosocial care.
Mestre em Sade Pblica pela Escola
Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca
da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/
melissadeoliveira@gmail.com
Doutora em Psicologia pela
Paulo (SP), Brasil. Professora Pesquisadora
da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/
Doutora em Sade Coletiva pela
(UNICAMP) Campinas (SP), Brasil.
Professora Adjunta do Departamento de
Psicologia da Universidade Federal Rural
do Rio de Janeiro (UFRRJ) Seropdica
(RJ), Brasil.
Adolescncia, crise e ateno psicossocial: perspectivas a
partir da obra de Ren Kas
Adolescence, crisis and psychosocial care: perspectives from the work of Ren Kas
Melissa Pereira, Marilene de Castilho S, Lilian Miranda
PEREIRA, M.; S, M. C.; MIRANDA, L. Adolescncia, crise e ateno psicossocial: perspectivas a partir da obra de Ren Kas
INTRODUO
Os movimentos de Reforma Psiquitrica fomentam
pensamentos e formas de trabalho originais que se vol-
tam no apenas para a substituio do hospital psiqui-
trico como tambm para a reviso de um conjunto de
saberes e prticas cientfcas, sociais, legislativas e jur-
dicas, que fundamentavam a existncia de um lugar de
isolamento, segregao e patologizao da experincia
humana. Dessa maneira, suas proposies no se limi-
tam a uma simples reformulao dos servios de sade,
mas se dirigem a um importante questionamento tanto
das prticas e instituies psiquitricas como dos con-
ceitos e saberes que lhe do legitimidade (AMARAN-
TE, 2007).
Nesse contexto, as situaes de crise so considera-
das por vrios autores do campo da sade mental como
um momento mpar e, por sua complexidade, podem
colocar em xeque a estrutura sanitria e social toda vez
que defagrarem a incapacidade de respostas por parte
dos servios. A ateno a essas situaes apresenta-se
como um dos aspectos mais difceis e estratgicos, na
medida em que, muitas vezes, a partir delas que se
pode dar incio a um processo de cuidado integral ou,
ao contrrio, a um circuito de internaes psiquitricas.
(DELLACQUA; MEZZINA, 1991; AMARANTE,
2007; VASCONCELOS, 2010).
H uma aposta da Reforma Psiquitrica Brasileira
na ateno s pessoas em momento de crise que se ba-
seia numa lgica comunitria, que ganha um colorido
intersetorial por meio da rede de servios substitutivos
ao modelo manicomial, lgica essa que deve compreen-
der servios de sade em geral, assim como outros re-
cursos da comunidade. Espera-se que a rede substituti-
va tenha mais xito em favorecer um trabalho recproco
entre servios, criando condies para a implementao
de projetos teraputicos calcados no acolhimento e au-
tonomia do sujeito, bem como na ampliao de suas
relaes com seu territrio de vida (DELLACQUA;
MEZZINA, 1991; AMARANTE, 2007; VASCON-
CELOS, 2010).
Verifca-se, entretanto, pouca discusso sobre as
especifcidades das situaes de crise em sade mental
de adolescentes, seja em textos acadmicos, documentos
ofciais ou relatrios tcnicos. H, ainda, uma defasa-
gem entre as necessidades de ateno em sade mental
infanto-juvenil e a oferta de servios capazes de respon-
der s particularidades desse pblico.
Considerando que os substratos tericos so fun-
damentais para a formulao das propostas clnicas e
organizao dos servios, este trabalho pretende con-
tribuir com uma discusso conceitual da noo de crise
a partir das contribuies do psicanalista Ren Kas.
A obra do autor (KAS, 1982; 2002; 2005) sobre os
processos grupais permite refetir sobre as articulaes
existentes entre processos psquicos subjetivos, inter-
subjetivos e construes coletivas e sociais, mostrando-
-se particularmente til para a compreenso dos vncu-
los que ligam os sujeitos entre si, entre grupos e entre
grupos e organizaes.
Uma ressalva inicial se faz necessria sobre a dis-
cusso acerca da assistncia a adolescentes em situao
de crise psicossocial, i.e., requer uma ponderao, ain-
da que rpida, relativa prpria noo de adolescncia.
Como se sabe, para alguns autores, assim como a infn-
cia, a adolescncia um conceito social e historicamente
construdo, com fnalidades especfcas, dentre as quais
est a possibilidade de controlar e disciplinarizar pesso-
as de certa faixa etria, qualifcando-as para o mercado
consumidor e para a vida competitiva (ARIS, 1981;
NAKAMURA, 2009; VINCENTIN, 2006). Partindo
desse pressuposto, inicia-se este trabalho pontuando
que o mais importante no um questionamento sobre
o que a adolescncia, mas a considerao de que h
sobre ela uma importante produo de enunciados em
nossa cultura.
UMA PERSPECTIVA PSICOSSOCIAL DA CRISE: AS
CONTRIBUIES DE REN KAS
A noo de crise pode remeter a aspectos sociais, his-
tricos, familiares e pessoais e, mesmo no campo es-
pecfco da sade mental, encontram-se diferentes
caracterizaes desse conceito advindas de diferentes
teorias (DELLACQUA; MEZZINA, 1991; FERIGA-
TO et al., 2007). Neste trabalho, a fm de um maior
aprofundamento da refexo sobre a crise, recorre-se
s construes do psicanalista francs Ren Kas, cuja
principal contribuio consiste na recusa reduo da
crise a um fenmeno individual e na ampliao da sua
conceituao, envolvendo dimenses que vo alm do
sujeito e do singular e lanando luzes para os aspectos
grupais, culturais e subjetivos inerentes s vivncias de
desorganizao.
Kas (1982) explicita que, para a Psicanlise, a cri-
se e suas elaboraes permanentes constituem aquisies
que se aproximam da especifcidade do modo de existn-
cia da psique humana. Para o autor, apesar de se tomar
a crise como o que surpreende, ela no se caracteriza, de
fato, pela novidade. A crise apareceria, sim, imprevista-
mente e seria marcada por um carter nico e singular,
mas suas causas e origens assim como sua soluo esta-
riam desenhadas na histria passada e nas recordaes.
Histrias e recordaes que tm no grupal sua base, sua
gnese, tambm encontram nele a soluo para a crise.
Baseado em E. Morin (1976 apud KAS, 1982),
Kas prope que o aparato psquico se organiza sob a
lgica de mltiplos apoios psquicos, de forma que a
falha de um deles tem como consequncia variaes
qualitativas na formao. Tal formao se d por meio
de movimentos de construo-e-destruio, de abertu-
ra-e-fechamento, de crise e criao do psiquismo, mo-
vimentos que exigem estruturas relativamente estveis
e semiaberturas entre esses suportes que se inter-rela-
cionam por uma lei de composio. Nessa concepo,
o aparato psquico se estrutura como um sistema que
convoca a ideia de antagonismo, de processos de de-
sorganizao e desintegrao simultneos ao de reorga-
nizao, de maneira que seria esse antagonismo o ga-
rantidor da constncia do sistema, j que a estabilidade
representaria a morte.
Nessa perspectiva, a crise considerada por Kas
(1982) como inevitvel e enriquecedora do sistema ps-
quico, fonte de desorganizao e fonte de reorganizao
evolutiva. Assim, o autor sublinha a ambiguidade da
crise a partir do fato de que ela libera simultaneamente
foras de morte e regenerao de tal modo que, ao mes-
mo tempo em que a destrutividade em ao aprofunda
a crise j que envolve foras de desordem, desloca-
mento e desintegrao , ocorre tambm o despertar de
uma ativa criatividade. Kas (1982) considera, a partir
de Morin (1976), que a crise dialetizao, que sua
incerteza e ambiguidade determinam seu carter alea-
trio, regressivo e progressivo, mas revelam os antago-
nismos fundamentais, o avano oculto de novas reali-
dades. A crise pe em funcionamento tudo que pode
proporcionar mudana, transformao e evoluo.
Mais do que isso, Kas (1982) entende que o su-
jeito, j ao nascer, inaugurado pela crise a partir de
uma ruptura primeira na estabilidade do aparato ps-
quico. A vivncia de tal ruptura se d num esquema
especfco que, baseando-se em Bleger, Kas denomina
de enquadre. Este funda o sentimento de segurana e,
inicialmente, constitudo pelo meio que circunda o
ser, geralmente representado pela fgura materna. O
enquadre considerado por Bleger (1982 apud KAS,
1982) como a organizao mais primitiva e menos
diferenciada da personalidade. o elemento de fuso
eu-corpo-mundo de cuja mutabilidade dependem a
formao, a existncia, a diferenciao do eu, do ob-
jeto, da imagem do corpo, do corpo, da mente etc. A
debilidade, prpria a qualquer enquadre, leva o sujeito
a procurar outras modalidades de apoio, que, paulati-
namente, o vai diferenciando e afastando desse meio
e ampliando seu campo de relaes. Esse movimento
representaria o crescimento.
Nessa perspectiva, importantes momentos de
vida, como as crises do crescimento prprias adoles-
cncia, meia idade e entrada na velhice, s podem ser
elaboradas e superadas pelas propriedades conjuntas da
atividade intrapsquica, do enquadre e do entorno psi-
cossocial. (KAS, 1982).
Kas (1982) entende a adolescncia como marca-
da por um momento de perda de objetos internos e
externos, perda de um cdigo social e construo de
outros cdigos e estruturas para as relaes intersub-
jetivas. O abandono do cdigo anterior implica uma
ruptura de laos e signifcaes que asseguravam, at
ento, um modelo de condutas estveis. A desagregao
temporria tambm desagregao social, podendo ser
vivida como ameaa e perda de estabilidade psicolgica
e social, uma des-orientao, mas que comporta tam-
bm a possibilidade de criao de novos cdigos. Con-
sequentemente, a adolescncia traz em si a potncia de
inventividade e mudana.
Para Kas (1982) esse momento pode ser mar-
cado por profundas angstias ou por criatividade que
no afetam apenas o adolescente. A adolescncia aponta
para uma crise que pode encontrar ou reativar a crise
da gerao anterior, como a dos pais, tios, professores,
que frequentemente encontram-se enfrentando suas
prprias rupturas, como a entrada na meia idade, por
exemplo. Ela pode suscitar uma crise nas instituies,
como lares abrigados, escolas, clubes, associaes, ins-
tituies de cumprimento de medidas scio-educativas,
igrejas. E, no se pode esquecer, a adolescncia se en-
contra, tambm, no contexto de uma crise da socieda-
de, dos valores e regras em constante transformao.
Dessa maneira, o autor convida a pensar a adoles-
cncia como um momento de crise no focal ou indi-
vidual, mas como algo dinmico e relacional, no qual
esto em jogo relaes grupais, familiares, sociais e cul-
turais. A crise do adolescente, sua interpretao pelos
demais e suas repercusses estaro sempre atravessadas
por esse jogo de relaes. Nesse sentido, pode-se falar
em adolescncias, justamente porque esse aspecto re-
lacional dirige a diferentes formas infuenciadas pela
diversidade de arranjos sociais, culturais, econmicos,
intersubjetivos e histricos de se entender, lidar e
mesmo viver esse momento.
Essa uma ponderao que se faz necessria, prin-
cipalmente se for considerado, com Takeuti (2002),
que, na realidade brasileira, as tramas existenciais
juvenis de um grande segmento se confrontam com
um impasse scio-histrico de invalidao e relegao.
Fala-se aqui de adolescentes com insufciente acesso aos
recursos sociais e importante privao material. Em um
pas marcado por tamanha desigualdade e tamanha di-
versidade, preciso avaliar os diferentes jogos de rela-
es que envolvem a adolescncia das periferias pobres
urbanas, dos meios rurais, das classes mdias, das ruas,
entre tantos outros contextos. Trata-se de nuances e
meandros das relaes culturais e sociais, mas tambm
familiares e grupais que marcam as especifcidades da
adolescncia para cada sujeito e realidade.
Neste artigo, prope-se refetir sobre a vivncia
da adolescncia marcada, simultaneamente, pela ine-
vitvel crise, tal como defnida por Kas (1982), mas
tambm por uma dinmica psicossocial caracterizada
pelo sofrimento extremo. Sofrimento este que, em ge-
ral, tende a interromper o potencial criador da crise da
adolescncia, dando lugar a um quadro dominado pela
desestabilizao, como o caso da crise de sujeitos que
precisam de um tratamento em sade mental. Assim,
na tentativa de superar a classifcao nosogrfca cls-
sica, a partir das proposies de Kas (1982), podem-se
entender como crise psicossocial aquelas situaes que
trazem como central o sofrimento psquico grave, que
desestabiliza diversas dimenses da vida do adolescente,
como a subjetiva, familiar, institucional e social.
PENSANDO UM ENQUADRE PARA A CRISE A
PARTIR DA REDE DE SERVIOS SUBSTITUTIVOS
Freud, em 1913, no seu artigo Sobre o incio do trata-
mento, diz que o processo analtico se d como a par-
tida de xadrez, na qual todo o seu desenrolar depende
de como foi articulado o primeiro lance. Da mesma
maneira, o primeiro contato com o servio de sade pa-
rece ser decisivo no atendimento crise. A forma como
a crise ser manejada pode direcionar todos os demais
desdobramentos do projeto teraputico e das possibili-
dades de interveno junto a esses adolescentes.
Alguns autores que se dedicam ao tema da crise
em sade mental tm apresentado caminhos para a
construo desse cuidado por meio das noes de aco-
lhimento, vnculo e responsabilidade (DIAZ, 2009;
FERIGATTO et al, 2007; FRANA, 2005).
Para Ferigato et al. (2007), toda situao de crise
exigir uma urgncia da ao. Ao que deve ser baseada
fundamentalmente no suporte, o que signifcaria afr-
mar a realidade do acontecimento da crise, sustentando
sua fora destrutiva para que ela encontre destinos mais
criativos. Este suporte implicaria, assim, a considera-
o da crise a partir do carter afetivo da experincia,
concedendo-se crdito ao sofrimento embutido nesse
acontecimento, testemunhando-se o fato e auxiliando-
-se o sujeito a inscrev-lo em sua histria.
Assim, lana-se, ao servio ou rede de servios
que se dedique a ateno s urgncias em sade men-
tal, o desafo de uma considerao sobre a realidade das
condies dos adolescentes, seus familiares e os ideais
teraputicos. Esse desafo requer a disposio na aposta
no contato e no dilogo com o sujeito em crise, mesmo
quando a comunicao parece impossibilitada e reduzi-
da e quando os discursos parecem no ter reciprocidade
(CARVALHO, 2007).
Chama-se ateno para o fato que a crise, em seu
carter dialtico, apenas pode se apresentar como um
fator de enriquecimento do sistema quando conta com
uma sustentao psquica grupal. Caso contrrio, repre-
senta apenas ruptura, j que as tenses do sistema ps-
quico e social se acentuam nesse momento. A falta de
sustentao da crise pode levar perda da integridade
de si e da capacidade criadora. Isso porque, conside-
rando o aspecto intersubjetivo da crise, Kas (1982) a
considera como ruptura de um transcurso, uma:
[...] experincia de ruptura que questiona do-
lorosamente o sujeito na continuidade de si
mesmo, a organizao de suas identifcaes e
ideais, o emprego dos mecanismos de defesa, a
coerncia de sua forma pessoal de sentir, de atu-
ar, de pensar, a confabilidade de seus laos e
pertencimento a grupos, a efccia do cdigo co-
mum a todos aqueles que, como ele, pertencem
a uma mesma forma de sociabilidade e cultura
(KAS, 1982, p.27).
Kas (1982) ressalta que o desafo consiste em reu-
nir as condies necessrias para que elementos parado-
xais como ruptura e criao sejam elaborados. Esse di-
lema requer, em princpio, a existncia e a manuteno
de um enquadre, o qual pe em funcionamento a capa-
cidade dos sujeitos de estabelecer inventar-criar um
campo de iluso, um espao de transio. Graas a isso,
se articulam e so explorados e fxados os novos e anti-
gos limites, o fora e o dentro, o novo e o velho, o cheio
e o vazio, a perda do cdigo e a intruso do cdigo.
graas a esse enquadre que se faz possvel uma sada do
sistema de crise; esse o corao da transicionalidade,
noo que Kas (1982) desenvolve em sua obra a partir
das construes de Donald Winnicott.
O autor explica que, para Winnicott (1975 apud
KAS, 1982), o espao transicional construdo em
tempos primevos de cada sujeito por meio da mediao
feita pela me ou por aquele(s) que ocupa(m) o lugar de
cuidado entre as necessidades psquicas e corporais da
criana e o meio psquico e social que a rodeia. uma
zona que suporta os movimentos contnuos de unio e
separao, de modo que a ausncia do objeto possa ser
paulatinamente suportada. A ausncia no defnitiva e
no deve ser; o desenvolvimento se d rumo indepen-
dncia, mas tem de ser um movimento relativo. Esse
processo de unio-separao deve se dar nas condies
de um enquadre frme mas fexvel, capaz de suscitar e
de conter, para cada sujeito, os processos necessrios
elaborao de rupturas crticas, de forma que oferea
condies para que o sujeito conviva com espaos va-
zios e, logo em seguida, resgate elementos de suas an-
tigas relaes. Esse movimento de criao comporta a
lgica de que o novo est sempre sustentado numa certa
tradio, com a qual guarda eterna relao de diferen-
ciao e reaproximao (KAS, 2005).
Quando s h ruptura no h transicionalidade.
O enquadre e a transicionalidade so indispensveis
ao estabelecimento de jogo interpretativo ou criativo.
O espao transicional se apresenta como lugar onde
se pode colocar o que transmitido e o que no est
momentaneamente disponvel, mas que outros vo po-
der fazer funcionar por ns ao nos oferecer representa-
es. marcado pelo que apresentado, em termos de
enquadre, do(s) sujeito(s) a outro(s) sujeito(s), sendo
um espao a ser inventado e criado por um e por ou-
tro, em um acompanhamento mtuo (KAS, 2005).
A transicionalidade permite a simbolizao, um dos
fundamentos da vida psquica, e funda a experincia da
cultura, da herana e da criao. A economia da transi-
cionalidade, lembra Kas (1982), intrapsquica, gru-
pal e social. Para Kas (2005), ao articular a rea tran-
sicional com o espao cultural, Winnicott (1975 apud
KAS, 1982) permite pensar a relao entre o mundo
interno e o mundo dos signos, dos ritos, dos sentidos
estabelecidos em comum, sem torn-los mutuamente
excludentes, mas admitindo sua intricao.
Sua hiptese central do psiquismo organizado,
simultaneamente, como individual e grupal levou Kas
(1982) a outorgar um lugar determinante na transicio-
nalidade aos jogos da grupalidade e da individualida-
de. Assim, o grupal e o cultural so o ncleo bsico da
identidade e, consequentemente, a possvel sustentao
no momento de rupturas e de crise. O autor se dedica
a pensar a continuidade nos momentos de crise, sendo
assegurada pela herana cultural e entendida como es-
pao potencial entre o indivduo e seu entorno. A cul-
tura articularia o cdigo psquico pessoal com o cdigo
social, de maneira que a experincia cultural seria uma
extenso da ideia de fenmenos transicionais. Sai-se
da crise pelo social. A histria do homem dar-se-ia no
entre crise e resoluo, entre o social, o mental e o
psquico que, juntos, tecem o sujeito particular.
A partir de Kas (1982), entende-se que a enfer-
midade individual no uma tela entre si mesmo
e o mundo hostil , um cofre refgio num lugar de
cuidados e reparao ou fechamento, mas indisso-
civel do social e, por isso mesmo, fala da necessidade
de uma estrutura social de recepo que serviria ela-
borao da experincia de ruptura. Assim, vale subli-
nhar que o papel do grupo na resoluo de uma situ-
ao individual de crise evidencia a ampliao de uma
noo individualista da crise, uma dupla problemtica
cruzada entre individualizao e grupalizao, de ma-
neira que a elaborao da crise colocaria em questo o
trabalho psicossocial.
Considera-se que as proposies de Kas podem
apoiar as propostas da Reforma Psiquitrica, direcio-
nando para uma nova tica de atendimento crise, a
partir da qual ela considerada como um acontecimen-
to de ordem multifatorial, que traz cena a interde-
pendncia de aspectos biolgicos, culturais, psicolgi-
cos, sociais e culturais, no s no seu desencadeamento
como na prpria estruturao psquica do sujeito que a
vive. Essas construes levam a reafrmar que a ateno
crise deve se basear na rede de servios e instituies
assim como na articulao com diversos recursos comu-
nitrios (DELLACQUA; MEZINNA, 1992).
A CRISE NO E DO SERVIO
O bojo dessa discusso dirige relao entre o servio
de sade, suas condies estruturais, a dinmica de seu
funcionamento e o adolescente em crise. Sublinhando a
questo da crise como multifatorial, deve-se questionar
se os servios voltados para o adolescente e a articulao
entre servios podem se apresentar hoje como lugar de
enquadre para sustentao da crise, tanto para o adoles-
cente como para sua famlia e seu entorno social.
Para tratar dessa questo, vale esclarecer, ainda que
rapidamente, que Kas (2002) prope que, assim como
o postulado da Psicanlise se funda na hiptese de uma
realidade psquica baseada no inconsciente, a prtica
institucional ou de grupo no pode desconsiderar essa
trama. Ao aceitar o desafo de pensar a instituio, a
Psicanlise reconhece as formaes intersubjetivas e
transubjetivas na formao do psiquismo, discutindo
as nuances das formaes dos grupos e dos processos
inconscientes envolvidos.
Nesse sentido, Kas (2002) salienta que a cri-
se questiona a instituio e, neste caso, as instituies
assistenciais como um todo, pois, ao desagregarem os
contratos, pactos, consensos e acordos inconscientes os
evidencia, exigindo, consequentemente, uma anlise
multifocal. Essa contribuio do autor central ava-
liao da relao entre profssionais, equipes e servios
na ateno ao adolescente em crise. Deve-se pensar o
quanto a crise do adolescente, entendida como forte
sofrimento psquico, mas tambm incluindo a prpria
adolescncia como momento de construes e descons-
trues envolvendo um jogo de relaes, pode deses-
tabilizar os servios e instaurar uma nova crise: a das
instituies envolvidas.
A partir dessa concepo, a crise vivenciada pelo
adolescente anuncia elementos crticos dos servios,
que, se no forem reconhecidos e tratados, podem faci-
litar que a crise perca seu potencial criador e se confgu-
re apenas como desestabilizao e grave sofrimento para
o sujeito, a famlia, seus grupos e para os profssionais
envolvidos na ateno psicossocial.
Nas palavras do autor, necessrio considerar-se
ainda que a instituio o lugar de uma dupla relao:
do sujeito singular com a instituio e do conjunto de
sujeitos vinculados pela e na instituio. Por isso, toda
emergncia psquica possui a priori um valor de sinto-
ma signifcativo para o conjunto institucional. (KAS,
2002, p.20).
Essa ideia refora a necessidade de que o prprio
servio conte com apoio para a sustentao e elaborao
das crises, j que so sempre vividas no espao de in-
terseco entre a grupalidade formada pela equipe, os
sujeitos usurios e todo o entorno sociocultural e fami-
liar em que se colocam. Tal apoio pode advir da super-
viso clnico-institucional e dos recursos concretos do
sistema de sade, mas tambm deve ser protagonizado
por instituies comunitrias e outras com as quais o
servio construa parcerias.
Consideraes fnais
Este trabalho pretendeu contribuir para uma refexo
conceitual de alargamento da noo de crise, entendida
como uma problemtica cruzada entre individualizao
e grupalizao que, do ponto de vista da interveno,
evoca o trabalho psicossocial dos grupos e instituies.
Soma-se, ainda, a necessidade de se considerarem as
determinaes socioculturais da adolescncia para a es-
truturao dos servios de sade e de seus dispositivos
de ateno.
Pensar a assistncia ao adolescente em crise a partir
dessas complexidades inclui, necessariamente, conside-
rar a gesto dos servios assistenciais, o que, a partir das
refexes aqui desenvolvidas, deve incluir no apenas as
necessrias melhorias na administrao de recursos, mas
tambm o reconhecimento e fortalecimento de disposi-
tivos dedicados s relaes intersubjetivas.
Trata-se, portanto, de buscar outras formas de se
fazer gesto em sade. Nessa perspectiva, a gesto teria
a funo de oferecer certo suporte (KAS, 2005) e de
criar instncias de anlise para as equipes, entendendo
que os dispositivos tradicionais de planejamento e ges-
to, como as reunies de equipe, os colegiados, tambm
so espaos de articulao psicossocial (KAS, 2003),
de trnsito entre o eu e o grupo como conjunto inter-
subjetivo capaz de fomentar a compreenso dos proces-
sos de crise e de se constituir como espao/setting que
sustenta os momentos crticos de fragmentao, confi-
tos e tenso entre o que est institudo e a capacidade
criativa e de inveno dos sujeitos.
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672
RESUMO: O Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) surgiu como proposta para me-
lhorar as prticas de sade. Entretanto, desde sua criao, inmeros desafos surgiram,
confgurando uma problemtica que necessita ser modifcada. Assim, o objetivo refetir
sobre as perspectivas e os desafos do NASF quanto s prticas em sade. Trata-se de uma
reviso de literatura realizada por meio de consulta s bases de dados da SciELO e Lilacs
no perodo de abril a maio de 2012. Concluiu-se que, apesar de o NASF ser reconhecido
como suporte Estratgia Sade da Famlia (ESF), ainda no atua de forma articulada,
sendo imprescindvel que ocorram mudanas na organizao dos servios e na conduta
dos profssionais de sade.
PALAVRAS-CHAVE: Ateno Primria Sade; Equipe de assistncia ao paciente; Polticas
pblicas de sade.
ABSTRACT: The Support Center for Family Health (NASF) has emerged as a proposal to improve
health practices. However, since its inception, many challenges have surfaced, setting up a prob-
lem that needs to be modifed. Thus, the objective of this article is to think over NASF prospects
and challenges as for health practices. This is a literature review carried out by surveying SciELO
and Lilacs databases within the period April-May 2012. It was concluded that, yet being recog-
nized as a support to the Family Health Strategy (FHS), NASF does not act articulately, making
changes imperative in the organization of services and in the conduct of health professionals.
KEYWORDS: Primary Health Care; Patient care team; Public health policy.
1
Mestranda do Programa de Ps-
Graduao em Enfermagem e Sade
da Universidade Estadual do Sudoeste
da Bahia.
karla.ferraz@hotmail.com
2
Mestrando do Programa de Ps-
da Bahia.
saulo_meira@hotmail.com
3
Mestranda do Programa de Ps-
da Bahia.
caueloa@yahoo.com.br
4
Universidade Federal do Cear (UFC)
Fortaleza (CE), Brasil. Professora
do Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem e Sade da Universidade
Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB)
Jequi (BA), Brasil.
albavilela@gmail.com
5
Paulo (SP), Brasil. Professora do Programa
de Ps-Graduao em Enfermagem
e Sade da Universidade Estadual do
Sudoeste da Bahia Universidade Estadual
do Sudoeste da Bahia (UESB) Jequi
(BA), Brasil.
rboery@gmail.com
6
Universidade Federal de Santa Catarina
(UFSC) Florianpolis (SC), Brasil.
Professora do Programa de Ps-
Graduao em Enfermagem e Sade da
Universidade Estadual do Sudoeste da
Bahia (UESB) Jequi (BA), Brasil.
editelago@gmail.com
Perspectivas e desafos do ncleo de apoio sade
da famlia quanto s prticas em sade
Prospects and challenges of core support for family health as to practice in health
Karla Ferraz dos Anjos
1
,

Saulo Sacramento Meira
2
, Carla Elo de Oliveira Ferraz
3
,

Alba Benemrita
Alves Vilela
4
,

Rita Narriman Silva de Oliveira Boery
5
,

Edite Lago da Silva Sena
6
ANJOS, K. F.; MEIRA, S. S.; FERRAZ, C. E. O.; VILELA, A. B. A.; BOERY, R. N. S. O.; SENA, E. L. S. Perspectivas e desafos do ncleo de apoio sade da famlia
quanto s prticas em sade
Introduo
O Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) sur-
giu como proposta tanto para prestar assistncia s
demandas populacionais no alcanadas pelas equipes
que compem a Estratgia de Sade da Famlia (ESF)
como para apoiar essas equipes na efetivao da rede de
servios e ampliar sua abrangncia, visando melhorar a
qualidade da assistncia populao no nvel da Aten-
o Bsica, que carece de aes mais efcazes.
Em contraste com os modelos convencionais de
prestao de cuidados, que primam pela assistncia cura-
tiva, especializada, fragmentada e individual, a proposta
de trabalho do NASF a de superar essa lgica em dire-
o corresponsabilizao e gesto integrada do cuida-
do por meio de atendimentos compartilhados e projetos
teraputicos que envolvam os usurios e sejam capazes de
considerar a singularidade dos sujeitos assistidos.
A implantao do NASF representa a busca cres-
cente pela integralidade da ateno e interdisciplinari-
dade nas aes em sade, consoante a perspectiva de
consolidao da ESF. Nesse sentido, o NASF ambi-
cioso e pode at parecer utpico, principalmente quan-
do se avalia a formao dos profssionais de sade, que,
em grande parte, ainda encontram-se distantes das
perspectivas com as quais o NASF foi criado (MN-
GIA; LANCMAN, 2008).
Refetindo-se sobre a trajetria do NASF desde
a sua criao at os dias atuais, observa-se que as ex-
pectativas com a criao desse ncleo foram pautadas
no alargamento da oferta de servios de sade na ESF,
tanto em aspectos quantitativos como qualitativos. En-
tretanto, essa realidade ainda no se concretizou, e isso
se deve, principalmente, ao dfcit de formao e capa-
citao dos profssionais de sade que o compem, bem
como daqueles que integram as equipes da ESF, haja
vista que vrios desses profssionais tambm possuem
uma viso fragmentada em relao ao cuidado, impli-
cando diretamente na qualidade da assistncia prestada,
seja ela individual ou coletiva.
O NASF constitudo por uma equipe de apoio
e o objetivo principal de suas aes possibilitar maior
qualidade assistncia prestada e no apenas suprir a
demanda. Apresenta, dentre seus desafos, a necessidade
de mudana da cultura organizacional no Sistema ni-
co de Sade (SUS), que, historicamente, vem priorizan-
do a quantidade de procedimentos em detrimento de
sua qualidade; o referenciamento em prejuzo da reso-
lubilidade na Ateno Bsica; e a avaliao de impacto
e indicadores de sade com abordagem simplesmente
quantitativa (NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2010).
Considerando-se a assistncia sade oferecida
pelo SUS e a perspectiva que se tem acerca do NASF,
tornam-se necessrias mudanas nesse sistema, sejam
elas no mbito da gesto ou do domnio da execuo
de aes qualifcadas dos profssionais de sade, uma
vez que a cultura predominante nas prticas em sa-
de ainda considerada um desafo que o NASF precisa
superar para conseguir validar, de fato, suas diretrizes.
Este estudo teve como objetivo refetir sobre as
perspectivas e os desafos do NASF quanto s prticas
em sade, tomando como base a literatura existente so-
bre implantao, desafos e conquistas do NASF.
Mtodo
Trata-se de reviso de literatura inicialmente realizada
por meio da Biblioteca Virtual de Sade (BVS), que
abriga bases de dados reconhecidas. A busca dos estu-
dos ocorreu no perodo de abril a maio de 2012, a partir
dos seguintes descritores: Ateno Primria Sade,
Equipe de Assistncia ao Paciente e Polticas Pbli-
cas de Sade. Na articulao das palavras, foi adotada
a expresso booleana AND, que permite a insero de
duas ou mais palavras. O resultado conduziu a pesquisa
nas bases de dados Scientifc Electronic Library Online
(SciELO) e Literatura Latino-Americana e do Caribe
em Cincias (Lilacs). A pesquisa estendeu-se aos arqui-
vos do Ministrio da Sade (Brasil).
Os critrios utilizados para incluso do material
acessado ao estudo foram: disponibilidade on line do
texto completo, perodo de publicao entre 2007 e
2012 e idioma portugus. Foram encontrados 36 arti-
gos relacionados ao tema, dentre os quais seis foram se-
lecionados por serem pertinentes ao objeto do estudo e
se enquadrarem nos critrios de incluso estabelecidos.
Os artigos selecionados foram analisados com
base no objetivo proposto e na relevncia cientfca e
social. Em seguida, realizou-se a leitura dos arquivos
por todos os autores, em momentos distintos. Poste-
riormente, em conjunto, foram distribudos os arquivos
nos quatro eixos temticos, a saber: histrico e caracte-
rizao do NASF; o NASF e a ESF; o NASF na prtica;
e enfrentamentos do NASF.
A ESF, como estratgia pblica articuladora de cuidados
primrios sade do indivduo, da famlia e da comu-
nidade, deveria percorrer caminhos e, assim, modifcar-
-se levando em conta os determinantes sociais da sade
de determinada localidade. De forma concomitante,
o NASF tem aporte legal e instrumental passvel de
aproximao com essa realidade, desde que se confgure
num apoio matricial efetivo para as ESF (ANDRADE
et al., 2012).
HISTRICO E CARACTERIZAO DO NASF
O Ministrio da Sade (MS) criou os NASF 1 e 2 por
meio da Portaria GM/MS n 154, publicada em 4 de
maro de 2008 com o objetivo de ampliar a abran-
gncia das aes da Ateno Bsica (AB), bem como
maximizar sua resolubilidade, apoiando a incluso da
ESF na rede de servios e nos processos de territo-
rializao e regionalizao a partir da Ateno Bsica
(BRASIL, 2008).
O NASF, em 2008, era dividido em trs moda-
lidades: NASF 1, NASF 2 e NASF 3. O NASF 1 foi
desenvolvido para atender os municpios com contin-
gente populacional acima de 20.000 habitantes. Entre-
tanto, como cerca de 80% dos municpios brasileiros
contam com uma populao menor que 20.000 habi-
tantes, e vrios deles necessitam mais de acompanha-
mento sade do que os municpios mais populosos,
o Governo Federal, visando a ampliar a cobertura da
ao, criou o NASF 2, destinado a acolher os munic-
pios com densidade demogrfca de at 10 habitantes
por km
2
(BRASIL, 2010a).
No mbito do SUS, a modalidade NASF 3 foi
criada a partir da Portaria GM/MS n 2.843, de 20 de
setembro de 2010, e tinha como prioridades a ateno
integral em sade e a sade mental assistindo, princi-
palmente, usurios de crack, lcool e outras drogas, na
Ateno Bsica em municpios com populao infe-
rior a 20.000 habitantes (BRASIL, 2010a).
Com a perspectiva de suprir lacunas que, inicial-
mente, no haviam sido previstas no campo da Ateno
Bsica e que deveriam ser priorizadas principalmen-
te por se tratar de grupos populacionais , a insero
da sade mental e da reabilitao, como parte da inte-
grao rede de servios, tornou-se necessria, como
aconteceu a partir da implantao e implementao do
NASF 3. Assim, fortaleceu-se a interdisciplinaridade, a
intersetorialidade, o territrio, a educao permanen-
te em sade, a promoo da sade e a humanizao
(MNGIA; LANCMAN, 2008).
As Portarias GM/MS n 154/2008 e 2.843/2010
foram revogadas pela Portaria GM/MS n 2.488, de 2
de outubro de 2011. Nesse contexto, ocorreram mu-
danas no NASF, que passou a ser organizado em ape-
nas duas modalidades: NASF 1 e NASF 2 (BRASIL,
2011a). Ressalte-se que os dispositivos das portarias
anteriores que no confitam com a atual portaria per-
manecem em vigor.
O NASF 3 foi suprimido a partir da publicao
da Portaria GM/MS n 2.488/2011 e se tornou auto-
maticamente NASF 2. Os municpios com projetos de
NASF 3 anteriormente enviados ao MS devero, atual-
mente, enviar para a Comisso Intergestores Bipartite
documento que informe as alteraes ocorridas. Fica
garantido o fnanciamento dos NASF intermunicipais
j habilitados em data anterior, mas fca extinta a pos-
sibilidade de implantao de novos NASF intermunici-
pais (BRASIL, 2011a).
A composio do NASF baseia-se na proposta de
equipe de referncia, ou seja, toma por base aqueles que
tm a responsabilidade pela conduo de um caso indi-
vidual, familiar ou comunitrio, objetivando ampliar as
possibilidades de construo do vnculo entre profssio-
nais e usurios. Esse tipo de arranjo busca mudar o pa-
dro dominante das responsabilidades nas organizaes
e construir a responsabilidade de pessoas por pessoas.
Conforme alteraes apresentadas na Portaria
GM/MS n 2.843, publicada em 20 de setembro de
2010, o NASF 1 realiza suas atividades vinculado a, no
mnimo, oito e, no mximo, quinze Equipes de Sade
da Famlia ou equipes de ateno bsica para popula-
es especfcas. A exceo para municpios com me-
nos de 100.000 habitantes dos Estados da Amaznia
Legal e Pantanal Sul-mato-grossense, onde cada NASF
1 poder realizar suas atividades vinculado a, no m-
nimo, cinco e, no mximo, nove equipes. Quanto ao
NASF 2, deve realizar suas atividades vinculado a, no
mnimo, trs e, no mximo, sete Equipes de Sade da
Famlia (BRASIL, 2011a).
Os NASF 1 e 2 devero ter uma equipe formada
por profssionais de nvel superior, a ser defnida pelos
gestores municipais a partir dos dados epidemiolgi-
cos, das necessidades locais e das equipes de sade que
apoiaro. Assim, os profssionais que os compem so:
Mdico Acupunturista, Assistente Social, Profssional
de Educao Fsica, Fisioterapeuta, Fonoaudilogo,
Farmacutico, Mdico Ginecologista, Obstetra, Mdi-
co Homeopata, Nutricionista, Mdico Pediatra, Psic-
logo, Terapeuta Ocupacional, Mdico Psiquiatra, M-
dico Geriatra, Mdico Internista, Mdico do Trabalho,
Mdico Veterinrio, profssional com formao em arte
e educao e profssional de sade sanitarista (BRASIL,
2011a). relevante observar que no h diferena entre
os NASF quanto composio dos profssionais.
O NASF trabalha com a equipe de referncia, que
defnida tambm por uma coordenao, gerncia,
comum. dever de tal equipe desconstruir, nas orga-
nizaes de sade, o modelo de linhas de produo
fragmentadas, nas quais o poder gerencial se atrela ao
saber disciplinar fragmentado e as chefas se dividem
por corporaes, produzindo arranjos que desvalorizam
ou rivalizam as categorias envolvidas no processo de
ateno sade.
A organizao e o desenvolvimento do processo de
trabalho dos NASF dependem de algumas estratgias j
testadas no Brasil, como o caso do Apoio Matricial,
da Clnica Ampliada, do Projeto Teraputico Singu-
lar (PTS) e do Projeto de Sade no Territrio (PST)
(MARTINES; CHAVES, 2007).
Em defnio aos modelos fundamentais de fun-
cionamento do NASF, deve-se considerar o Apoio
Matricial, que apresenta as dimenses do suporte as-
sistencial e tcnico-pedaggico. A dimenso assistencial
aquela que vai produzir ao clnica direta junto aos
usurios. J a dimenso tcnico-pedaggica vai produ-
zir ao de apoio educativo com e para a equipe. Es-
sas duas dimenses podem e devem ser associadas em
diversos momentos, uma vez que no possvel a ne-
nhum trabalhador em sade esquivar-se de lidar, em
alguma medida, com os afetos nas relaes teraputicas
(BARBOSA et al., 2012).
A proposta de Clnica Ampliada direciona-se a to-
dos os profssionais que fazem clnica, em um recorte
um destaque de sintomas e informaes de sua com-
petncia profssional. J o PTS, constitui um conjunto
de condutas teraputicas articuladas para cada sujeito
individual ou coletivo, resultado da discusso coletiva
de uma equipe interdiscipli nar e, se necessrio, com
apoio matricial (FIGUEIREDO, 2012).
Tambm utiliza como ferramenta de trabalho das
Equipes de Sade da Famlia e do NASF a proposta
do PST com o intuito de de senvolver aes efetivas na
produo da sade em um territrio, articulando os ser-
vios de sade com outros servios e polticas sociais, de
forma a investir na qualidade de vida e na autonomia
das comunidades (FIGUEIREDO, 2012).
NOVOS CENRIOS E PROJETOS QUE AMPLIAM A
ATUAO DO NASF
Conforme o Decreto Federal n 7.508/2011, que re-
gulamenta a Lei n 8.080/1990 e dispe sobre a orga-
nizao dosistema pblico de sade, planejamento da
sade, assistncia sade e articulao interfederativa,
possvel pensar na reestruturao do NASF por meio
da implantao das Regies de Sade. Uma Regio
de Sade um espao geogrfco contnuo constitudo
por agrupamento de municpios limtrofes, delimitado
a partir de identidades culturais, econmicas e sociais,
e infraestrutura de transportes e redes de comunicao
compartilhadas, com a fnalidade de integrar a organi-
zao, o planejamento e a execuo de aes e servios
de sade (BRASIL, 2011c).
Aparece, aqui, uma difculdade frequentemente
enfrentada pelos municpios que possuem menos de
20.000 habitantes e que, at ento, no poderiam sediar
o NASF 1. Cada regio deve oferecer servios de aten-
o primria, urgncia e emergncia, ateno psicosso-
cial, ateno ambulatorial especializada e hospitalar e,
por fm, vigilncia em sade (BRASIL, 2011b).
Os NASF, compostos por profssionais de dife-
rentes reas de conhecimento, devem atuar de manei-
ra integrada e apoiando os profssionais das Equipes
de Sade da Famlia e das Equipes de Ateno Bsica
para populaes especfcas. Assim, foram incorporadas
como novas modalidades de equipes de AB algumas
que j existiam, tais como os Consultrios de Rua, alm
das Equipes de Sade da Famlia ribeirinhas e unidades
mveis fuviais, com desenho e fnanciamento especf-
cos e mais adequados s realidades em que atuam. Com
isso, a ao dos profssionais dos NASF ir colaborar no
sucesso do programa Academia da Sade, criado pela
Portaria GM/MS n 719/2011 (BRASIL, 2011b).
Nos Consultrios de Rua, as equipes devero re-
alizar suas atividades de forma itinerante, desenvolven-
do aesna rua, em instalaes especfcas, na unidade
mvel e nas instalaes de Unidades Bsicas de Sade
do territrio onde esto atuando, sempre articuladas e
desenvolvendo aes em parceria com as demais Equi-
pes de Ateno Bsica do territrio as UBS e os NASF
, com os Centros de Ateno Psicossocial, a Rede de
Urgncia e os servios e instituies componentes do
Sistema nico de Assistncia Social, dentre outras insti-
tuies pblicas e da sociedade civil (BRASIL, 2011a).
As Equipes de Sade da Famlia para o atendimen-
to da Populao Ribeirinha podem desempenhar a maior
parte de suas funes em unidades bsicas de sade loca-
lizadas nas comunidades pertencentes rea adscrita. J
as Equipes de Sade da Famlia Fluviais, desempenham
suas funes em Unidades Bsicas de Sade Fluviais, a
fm de prestarem assistncia quela populao (BRASIL,
2011a). Nesse sentido, essas equipes podem ampliar suas
intervenes contando com o apoio dos NASF quando
estiverem funcionando no municpio.
Os NASF podem utilizar como espao as Acade-
mias da Sade com o objetivo de ampliar a capacidade
de interveno coletiva das equipes de ateno bsica
para as aes de promoo de sade, no sentido de for-
talecer o protagonismo de grupos sociais em condies
de vulnerabilidade com vistas superao de sua condi-
o (BRASIL, 2011a).
O NASF E A ESF
A proposta de criao do NASF constitui importante
estratgia para promover o fortalecimento da ESF e, de
modo especial, desenvolver e aprimorar um novo mo-
delo de ateno sade, voltado ao trabalho de equi-
pe multiprofssional. Diretrizes, como integralidade,
qualidade da assistncia, equidade e participao social
precisam se afrmar em aes coletivas centradas no de-
senvolvimento do ser humano e na promoo da sade,
e ser capazes de produzir sade alm do contexto indi-
vidual, assistencial e medicalizante (MNGIA; LANC-
MAN, 2008).
A ESF prope uma nova dinmica para a estrutura-
o dos servios de sade, assim como para a relao com
a comunidade, envolvendo os diversos nveis de assistn-
cia. Assume o compromisso de prestar assistncia inte-
gral populao, na unidade de sade e no domiclio,
de acordo com suas necessidades, identifcando fatores
de risco aos quais a populao est exposta. Dessa forma,
permite ESF intervir de forma apropriada por meio da
humanizao das aes em sade, buscando a satisfao
dos usurios via estreito relacionamento dos profssionais
com a comunidade e considerando sempre a sade como
um direito da cidadania (ARAJO, 2012).
Em paralelo, o NASF prope-se a estabelecer ou-
tro modelo que vise a superar a lgica fragmentada da
sade por meio da construo de redes articuladas de
ateno e cuidados, funcionando sob as diretrizes de
ao interdisciplinar e intersetorial. O apoio matricial
deve atuar de forma corresponsabilizada, reorientando
e reorganizando o modelo de gesto e de ateno com
a equipe da ESF.
Vale lembrar que a ESF um programa brasileiro
e vertente da Ateno Primria Sade (APS) implan-
tada em 1994, e caracteriza-se como porta de entrada
prioritria de um sistema de sade constitudo no direi-
to sade e na igualdade do cuidado (BRASIL, 2011c).
Tratando-se da ateno sade voltada atuao
do NASF, suas diretrizes precisam ser levadas em consi-
derao com o intuito de se promover sade com qua-
lidade e humanizao da assistncia. Para isso, o NASF
precisa se organizar em reas estratgicas, tais como: ati-
vidade fsica ou prticas corporais; prticas integrativas
e complementares; reabilitao; assistncia farmacuti-
ca; alimentao e nutrio; servio social; sade mental;
sade da mulher; sade da criana, do adolescente e do
jovem (MNGIA; LANCMAN, 2008).
O NASF apresenta, em normatizaes, as dimen-
ses do suporte assistencial e tcnico-pedaggico. En-
tretanto, intervenes diretas do NASF frente a usurios
e famlias s podem ser realizadas sob encaminhamento
das ESF com discusses e negociao, a priori, entre os
profssionais responsveis pelo caso (CAMPOS, 2007;
BARBOSA et al., 2007). Em verdade, o atendimento
direto e individualizado pelo Apoio Matricial ocorrer
somente em situaes extremamente necessrias (BRA-
SIL, 2011c).
A organizao dos processos de trabalho do NASF
e da ESF dever criar espaos de discusso voltados
gesto e constituio de uma rede de cuidados. As
reunies e os atendimentos precisam constituir um
processo de aprendizado coletivo, em uma perspectiva
de se produzir sade e de se ampliar a autonomia das
pessoas. Alm disso, ao se realizar a avaliao diagns-
tica, necessrio considerar no somente o saber clni-
co como tambm o contexto subjetivo do indivduo;
fundamental, tambm, defnir a interveno tera-
putica, considerando a complexidade biopsicossocial
das demandas de sade que esto sendo referenciadas
(BRASIL, 2010b).
O NASF NA PRTICA
Por se tratar de uma estratgia inovadora, a implanta-
o do NASF implica a necessidade de a equipe criar
espaos fsicos rotineiros com dimenses de suporte
para realizar reunies, planejamentos e discusso de ca-
sos, objetivando defnir projetos teraputicos a serem
compartilhados por toda a equipe de forma validada e
reconhecida por gestores, na forma de PTS e de PST
(NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2010).
A insero do NASF deveria modifcar a intera-
o dos envolvidos no processo, sendo de fundamen-
tal relevncia um novo planejamento e o exerccio da
educao permanente que possibilite sua implantao,
adaptando-se o saber-fazer nova perspectiva implan-
tada. O NASF apresenta potencialidades e fragilidades,
sendo necessrios ajustes para que a prestao de servio
seja mais efcaz e efciente (ANDRADE et al., 2012).
A efetividade e a qualidade do acolhimento e
acompanhamento da sade no setor primrio devem
ocorrer de forma transparente e ser alcanadas atravs
da parceria entre o NASF e a ESF. Isso no acontece de
forma espontnea e natural, havendo a necessidade de
os profssionais assumirem suas responsabilidades em
regime de cogesto entre as equipes e sob a coordenao
do gestor local, em processos de constante construo.
Diante das responsabilidades que lhes so confa-
das, as equipes do NASF assumem o compromisso com
a populao e com a ESF, propondo-se a identifcar as
necessidades de sade comunitria ao mesmo tempo
em que fortalecem as equipes de referncia. Seu desem-
penho dever ser avaliado no s por indicadores de re-
sultado para a populao, mas tambm por indicadores
do resultado da sua ao na equipe (BRASIL, 2011c).
No que se refere ao processo de trabalho dos pro-
fssionais, espera-se que este seja estabelecido e pactua-
do entre gestor, equipe do NASF e ESF; as estratgias
devem ser defnidas e detalhadas criteriosamente, em
funo de o NASF ser um setor partilhado por pecu-
liaridades pessoais e profssionais. inegvel, tambm,
a necessidade de se desarticularem antigos conceitos e
de se institurem novas concepes e valores coletivos.
No obstante os avanos e conquistas da ESF, o
NASF representa um marco importante na ampliao
das possibilidades de se alcanarem melhores resulta-
dos em sade, com enfoque na promoo da sade e
no cuidado populao, principalmente devido ao
apoio e suporte que oferece ESF. A incluso de no-
vos profssionais de sade amplia a possibilidade de se
responder aos novos e antigos desafos da morbidade
dos brasileiros, tais como o sofrimento psquico, as mo-
difcaes no padro nutricional e o aumento da lon-
gevidade da populao, que, para o sistema de sade
do Brasil, representa um maior nmero de pessoas com
morbidades e, principalmente, com doenas crnicas
no degenerativas.
Alm disso, essa estratgia traz possibilidades de se
aumentar a oferta de prticas integrativas e complemen-
tares, alm da oferta da melhor tecnologia disponvel
para parte das doenas crnicas; no obstante, possibilita
uma refexo acerca de tratamentos baseados apenas na
medicalizao de pacientes (MENDONA, 2009).
ENFRENTAMENTOS DO NASF
Frente proposta metodolgica do NASF no que se
refere ao desenvolvimento do trabalho de maneira in-
terdisciplinar, necessrio haver reviso crtica dos
processos educativos e formativos que vm sendo dis-
ponibilizados por Instituies de Ensino Superior na
formao de profssionais da rea da sade.
Assim, as competncias apresentam-se com uma
nova perspectiva na formao, embora vrios profssio-
nais se deparem com desafos ao trabalhar de maneira
inter e transdisciplinar. De forma a corresponder a essas
exigncias, faz-se necessrio refetir sobre a formao e
o perfl de competncia desejados nessa rea, com enfo-
que no apenas no conhecimento tcnico especializado,
mas tambm nas habilidades e atitudes a serem desen-
volvidas em prol da sade da populao, de uma forma
socialmente responsvel (NASCIMENTO; OLIVEI-
RA, 2010).
Diversos desafos so impostos, principalmente
quando se avalia a formao de parte dos profssionais
de sade que atuam nessa estratgia, como a necessidade
de mudana na organizao dos servios. Nas prticas
de sade, os profssionais que atuam no NASF apresen-
tam difculdades em criar possibilidades para a atuao
conjunta, integrada e intersetorial que incorpore a par-
ticipao de usurios na atual concepo ampliada de
sade que est sendo assumida pelo SUS; h difcul-
dades em aprender, no cotidiano, com a assistncia e
com o trabalho coletivo no territrio envolvido, o que
depende de fexibilidade e interlocuo dos envolvidos
(MNGIA; LANCMAN, 2008).
Dentre as difculdades que esto sendo identifca-
das no processo de trabalho do NASF, destaca-se a for-
mao dos profssionais, que, em parte, no atende s
necessidades do SUS e menos ainda da Ateno Bsica.
A transformao da formao e das prticas um desa-
fo a ser superado, pois implica mudana de paradigmas
j estruturados nos servios, nas instituies de ensino e
nas relaes interpessoais. Com o dilogo e a aproxima-
o, no mbito das prticas e concepes atuais de aten-
o sade, poder-se- diminuir o descompasso entre
formao e realidade dos servios. Assim, favorecer-se-
a construo de uma nova forma de trabalho em sade
centrada no usurio, com qualidade, resolubilidade e
equidade (NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2010).
Apesar das conquistas e avanos na rea da sade, a
implantao do NASF prope repensar a formao e as
prticas em sade vivenciadas at o momento pela ESF.
O NASF traz como ferramentas para o desenvolvimen-
to de seu trabalho a clnica ampliada, o matriciamento,
o projeto teraputico singular e o projeto de sade com
foco no territrio; tudo isso tendo em vista a realizao
do cuidado ao usurio, alm da qualifcao das aes das
equipes (NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2010).
Por tratar-se de processo em construo, a implan-
tao do NASF sugere a necessidade de se estabelecer
efetivamente uma qualifcao profssional, que s ser
alcanada por meio de refexo e dilogo, em torno de
uma perspectiva que deve ocorrer tanto na esfera inter-
na de cada profsso como no campo da sade como
um todo. Com esse perfl profssional, possvel estabe-
lecerem-se estratgias como o planejamento desenhado
coletivamente, reconstruindo o sentido e o signifcado
do seu agir. necessrio que sejam inseridas em sua
prtica por meio da defnio de projetos teraputicos
compartilhados por toda a equipe, de forma validada,
permitindo aes signifcativamente reconhecidas sob
o ponto de vista dos gestores (BARBOSA et al., 2010).
A atuao dos profssionais de sade no NASF
depara-se com diversos enfrentamentos, dentre os quais
a maneira como as organizaes vm se estruturando,
uma vez que conspiram contra o modo interdisciplinar
e de interlocuo. E, para superar esses desafos, alm de
trabalhar com a equipe multiprofssional e de manei-
ra interdisciplinar, o sistema precisa de uma cogesto
para que os empecilhos sejam conhecidos, analisados e,
quando possvel, removidos ou enfraquecidos (CAM-
POS; DOMITTI, 2007).
O NASF, desde sua implantao, emana desafos,
especialmente no que refere difculdade de contem-
plar a integralidade da sade individual e coletiva, con-
forme proposto pelo MS. Por isso, apresenta limitaes
no alcance de seus servios.
O MS prope que a implantao do NASF e sua
estratgia de trabalho ocorram de forma interdiscipli-
nar, em que diferentes conhecimentos, saberes, prticas,
valores e modos de relacionamento se encontrem para
atingir um objetivo comum. So exigidas dos profs-
sionais atitudes de permeabilidade frente aos diferentes
saberes e de fexibilidade frente s diversas necessidades,
aspectos que constituem um desafo para com a prtica,
mas que podem ser superados com a experimentao,
isto , com a vivncia durante a ao de apoiar os envol-
vidos (BRASIL, 2010c).
Vrios profssionais de sade supervalorizam a
autonomia, considerando-a direito de deliberar sobre
casos de modo isolado e defnitivo. Por outro lado, o
apoio matricial promove encontros entre distintas pers-
pectivas, obrigando os profssionais a comporem pro-
jetos teraputicos com outras racionalidades e vises
de mundo. Entretanto, em casos de impasse princi-
palmente os de carter teraputico , no h instncias
superiores para resolver o problema, havendo necessi-
dade de o gerente em sade ter, ao menos, uma pe-
quena capacidade de interferir na conduta especfca do
especialista. Cabe aos envolvidos no confito, ento, en-
contrar estratgias que no prejudiquem o usurio nem
interfram no projeto teraputico do paciente (CAM-
POS; DOMITTI, 2007).
Consideraes fnais
No sentido de fortalecer o NASF e de ampliar cada vez
mais suas aes, esto sendo estimuladas prticas diver-
sas, individuais, coletivas e, principalmente, multidisci-
plinares, no mbito das diversas reas da sade coletiva
na Ateno Bsica em Sade.
Algumas rotinas precisam ser modifcadas, e,
como consequncia, desconfortos sero inevitveis,
instituindo-se consequncias diretas defesa e ao forta-
lecimento do NASF. Entre as medidas necessrias para
a mudana, destacam-se: a refexo sobre o cotidiano
com os atores envolvidos, o investimento no sentido de
fortalecer os vnculos e a criao de um espao para o
debate coletivo entre as disciplinas envolvidas no pro-
cesso de trabalho e na produo do cuidado.
Torna-se indispensvel, portanto, a ponderao
junto a gestores e organizaes comprometidas com a
participao social sobre a relao entre a composio
das equipes e as necessidades de sade das comunida-
des. Importa reconhecer que a qualidade em sade no
depende apenas de uma forma ou modelo, mas tam-
bm do domnio das competncias necessrias ao res-
pectivo exerccio profssional.
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Paulo, v. 34, n. 1, p. 92-96. 2010.
Verso fnal em outubro de 2013
681
RESUMO: Este artigo descreve o ciclo da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade
da Populao Negra na Secretaria Estadual de Sade de So Paulo nos anos de 2003 a
2010. Os estudos epidemiolgicos evidenciaram as desigualdades raciais e seu impacto
na sade. A soluo encontrada pela SES-SP foi formular e implementar uma poltica para
garantir a ateno sade da populao negra, inserindo-a no Plano Estadual de Sade,
Planos Operativos Anuais, Termos de Compromisso e Relatrio de Gesto. O artigo relata
as estratgias, desafos e erros cometidos e sugere caminhos para os gestores que tm
interesse em propor aes para reduo das iniquidades raciais em sade.
PALAVRAS-CHAVE: Iniquidade social; poltica de sade; sade da populao negra; racis-
mo.
ABSTRACT: This paper describes the cycle describe by the National Policy of Integral Healthcare
of the Black Population (Poltica Nacional de Ateno Integral a Sade da Populao Negra)
PNSIPN in the State of So Paulo Health Secretariat within the years 2003 to 2010. Epidemiologi-
cal studies showed racial inequalities and their impact on health. The remedy found by SES-SP
was to formulate and implement a policy to ensure attention to the black population health,
being the policy inserted into the State Health Plan, Annual Operating Plans, Terms of Commit-
ment and Management Report. The paper reports the strategies, challenges and mistakes and
suggests alternatives for those managers concerned about proposing actions for reduction of
racial inequities in health.
KEYWORDS: Social inequality; healthcare policy; black populations health; racism.
1
Doutor em Sociologia pela Universidade
Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho
(UNESP) So Jos do Rio Preto (SP),
Brasil. Pesquisador Cientfco do Instituto
de Sade da Secretaria de Estado da
Sade de So Paulo So Paulo (SP),
Brasil.
matheusbatista@uol.com.br
2
Doutora em Educao pela Universidade
Federal de So Carlos (UFSCar) So
Carlos (SP), Brasil. Professora Adjunto
da Universidade Federal de So Carlos
(UFSCar) So Carlos (SP), Brasil.
rosanabmonteiro@hotmail.com.
3
Doutor em Informtica em Sade
pela Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP) So Paulo (SP) Brasil.
rmedeiros@unifesp.br.
Iniquidades raciais e sade: o ciclo da poltica de sade
da populao negra
Racial inequalities and health: healthcare policy cycle of the black population
Lus Eduardo Batista
1
, Rosana Batista Monteiro
2
, Rogrio Araujo Medeiros
3
BATISTA, L. E.; MONTEIRO, R. B.; MEDEIROS, R. A. Iniquidades raciais e sade: o ciclo da poltica de sade da populao negra
Introduo
Na sociedade brasileira, brancos, negros pretos e par-
dos e indgenas ocupam espaos sociais diferentes,
que se refetem nos indicadores sociais: negros e ind-
genas possuem os piores indicadores de escolaridade,
esto inseridos nos piores postos de trabalho e tm me-
nos acesso a bens e servios sociais. Estas desigualdades
levam misria material, isolamento espacial e social,
e restries participao poltica. Este processo, de-
nominado racismo, enraizou-se na cultura, no tecido
social e nos comportamentos da sociedade brasileira
(MUNANGA, 2006).
Para Werneck (2005), o racismo um fenmeno
ideolgico, um importante fator de violao de direitos
e de produo de iniquidades, especialmente no campo
da sade. O racismo tem relao com as condies em
que a pessoa nasce, com sua trajetria familiar e indivi-
dual, condies de vida e moradia, condies de traba-
lho, emprego, renda e de acesso informao e aos bens
e servios. O racismo tambm visvel na qualidade
do cuidado e assistncia prestada, nos perfs e estima-
tiva de mortalidade infantil, nos sofrimentos evitveis
ou mortes precoces, nas taxas de mortalidade da popu-
lao adulta e nos perfs, indicadores e coefcientes de
mortalidade materna.
Batista, Escuder e Pereira (2004) estudaram a
mortalidade da populao do Estado de So Paulo por
raa/cor com a premissa que o racismo estruturante
na sociedade brasileira, e essa violncia estrutural resul-
ta em vulnerabilidade para doenas.
H uma morte branca que tem como causa as
doenas, as quais, embora de diferentes tipos,
no so mais que doenas, essas coisas que se
opem sade at um dia sobrepuj-la num
fm inexorvel: a morte que encerra a vida.
A morte branca uma morte morrida. H
uma morte negra que no tem causa em do-
enas; decorre de infortnio. uma morte in-
sensata, que bule com as coisas da vida, como
a gravidez e o parto. uma morte insana, que
aliena a existncia em transtornos mentais.
uma morte de vtima, em agresses de doenas
infecciosas ou de violncia de causas externas.
uma morte que no morte, mal defnida.
A morte negra no um fm de vida, uma
vida desfeita, uma tropos ensandecida que
corta o fo da vida sem que Cloto o tea ou que
Lquesis o mea. A morte negra uma morte
desgraada. BATISTA; ESCUDER; PEREI-
RA, 2004, p.635).
Para dar respostas a essas iniquidades, a Secretaria
de Estado da Sade de So Paulo escolheu tcnicos que
teriam como responsabilidade (1) dialogar com socie-
dade civil e identifcar propostas e solues para garan-
tir a ateno sade da populao negra; (2) formular
propostas; (3) colocar a soluo em andamento, imple-
mentando polticas, programas e aes; e (4) traduzir os
objetivos das polticas em estratgias para que possam
compor os marcos regulatrios da gesto do Sistema
nico de Sade (SUS-SP) e, fnalmente, monitorar e
avaliar as metas e resultados Ciclo da Poltica (VIA-
NA; BATISTA, 2008, p.74; JANUZZI, 2012, p.41).
Neste artigo, descreve-se o ciclo da implantao
da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da
Populao Negra (PNSIPN) na Secretaria Estadual de
Sade de So Paulo nos anos de 2003 a 2010.
Analisou-se o processo de implantao da PN-
SIPN a partir dos registros do Plano Estadual de Sade
(2008-2011), de publicaes institucionais como Sa-
de So Paulo, Planos Operativos Anuais e Relatrio de
Gesto 2008-2010 da rea Tcnica Sade da Populao
Negra, alm de documentos elaborados e memrias de
reunies em que os autores estiveram presentes.
CICLO DA PNSIPN
Em novembro de 2006, o Conselho Nacional de Sade
aprovou por unanimidade a criao da PNSIPN, reco-
nhecendo as desigualdades raciais como fatores que in-
terferem no processo sade, doena, cuidado e morte,
bem como a necessidade de implementar polticas que
combatessem as iniquidades. Entretanto, a PNSIPN s
foi pactuada na Comisso Intergestores Tripartite em
2008, e o Ministrio da Sade s publicou em maio de
BATISTA, L. E.; MONTEIRO, R. B.; MEDEIROS, R. A. Iniquidades raciais e sade: o ciclo da poltica de sade da populao negrade uma escola pblica
2009 a Portaria reconhecendo que o racismo existente
na sociedade brasileira impacta a sade,

a reduo das desigualdades sociais, conside-
rando como causas determinantes e condi-
cionantes de sade: modos de vida, trabalho,
habitao, ambiente, educao, lazer, cultura,
acesso a bens e servios essenciais, entre outros,
podem estar associados ao racismo e a discrimi-
nao social (BRASIL, 2009).
A Poltica Nacional de Sade Integral da Popula-
o Negra, ao reconhecer o racismo, as desigualdades
tnico-raciais e o racismo institucional como determi-
nantes sociais das condies de sade da populao,
elencou os seguintes objetivos especfcos:
Aprimorar os sistemas de informao em sade
pela incluso do quesito cor em todos os instru-
mentos de coleta de dados adotados pelo Siste-
ma nico de Sade (SUS);
Desenvolver aes para reduzir indicadores de
morbimortalidade materna e infantil, doena
falciforme, hipertenso arterial, diabetes melli-
tus, HIV/AIDS, tuberculose, hansenase, cnce-
res de colo uterino e de mama, miomas, trans-
tornos mentais na populao negra;
Garantir e ampliar o acesso da populao negra
do campo e da foresta e, em particular, das po-
pulaes quilombolas, s aes e aos servios de
sade; e
Garantir o fomento realizao de estudos e
pesquisas sobre racismo e sade da populao
negra.
A IMPLANTAO DA PNSIPN NO BRASIL
A implantao da PNSIPN tinha a fnalidade de desta-
car a importncia do racismo como determinante social
da sade. A responsabilidade por sua implementao
coube s diversas Secretarias Estaduais e Municipais e
rgos do Ministrio da Sade, sob a coordenao geral
da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa do
Ministrio da Sade (SGEP-MS).
A SGEP-MS seria responsvel pela disseminao
da Poltica, sensibilizao dos profssionais, monitora-
mento, avaliao e apoio tcnico aos departamentos e
reas do Ministrio da Sade, Secretarias de Sade de
estados e municpios. O Quadro 1 sintetiza consulta re-
alizada pela SGEP-MS s diferentes reas do Ministrio
da Sade e aes que foram realizadas pelos departa-
mentos para responder implementao da PNSIPN.
A criao de Comits Tcnicos de Sade da Po-
pulao Negra, reas Tcnicas SPN ou responsvel tc-
nico para coordenar as aes em SPN deveriam com-
por as estratgias defnidas por Secretarias Estaduais e
Municipais para disseminar a Poltica, sensibilizar pro-
fssionais e inserir a Poltica no SUS. De acordo com
levantamento realizado pelo Departamento de Gesto
Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade, dez
estados da federao criaram reas tcnicas, dois estabe-
leceram comits tcnicos de sade da populao negra e
outros dois defniram um responsvel tcnico. As ativi-
dades realizadas para sensibilizar gestores, profssionais
e sociedade civil incluram seminrios, ofcinas, campa-
nhas, interveno no Dia Nacional de Mobilizao Pr-
-SPN e no Dia da Conscincia Negra. (BRASIL, 2011)
A IMPLANTAO DA PNSIPN NO ESTADO DE SO
PAULO
Batista e Monteiro (2010) relataram que a Secretaria
de Estado da Sade de So Paulo foi uma das primeiras
a implantar polticas para garantir a ateno integral
sade da populao negra, processo que se deu em duas
etapas. Na primeira (2003-2007), realizaram-se aes
de disseminao da poltica e de sensibilizao dos pro-
fssionais de sade. Na segunda (2007-2010), elabo-
ram-se projetos e propostas de polticas para garantir
a sade da populao negra dentro dos demarcadores
e instrumentos de gesto do SUS: Plano Estadual de
Sade, Pacto pela Sade do Termo de Compromisso de
Gesto Estadual, Planos Operativos Anuais e Relatrio
de Gesto.
Dentre as aes de disseminao e sensibilizao
desenvolvidas no perodo 2003-2007, mereceram des-
taque: a produo do conhecimento cientfco sobre a
temtica; apoio aos municpios que possuam comu-
nidades remanescentes de quilombos, atendidas por
equipes do QUALIS-PSF; apoio Rede de Religies
afro-brasileiras e sade seccional So Paulo; sensibiliza-
o do movimento social, de profssionais de sade e de
gestores a partir da realizao de seminrios estaduais,
regionais e municipais sobre Sade da Populao Negra
e a Criao do Comit Tcnico de Sade da Populao
Negra (RESOLUO SS 4, de 13.01.2006).
Em 2007, a SES-SP, considerando que as polticas
pblicas de sade devem estar atentas identifcao de
problemas prioritrios para populaes especfcas e em
situao de vulnerabilidade, criou o Grupo Tcnico de
Fonte: Ministrio da Sade/ SGEP. Balano do processo de implementao da PNSIPN. Relatrio preliminar. 2011.
Quadro 1. Aes realizadas pelo Ministrio da Sade para implementar a PNSIPN, 2012
REA DO MINISTRIO DA SADE AES REALIZADAS / APOIADAS ANO
Departamento de Gesto Estratgica e
Participativa/DAGEP
Fomento a criao de instncia de promoo da
equidade
2008-2012
Fortalecimento do processo de mobilizao
social
2010
Departamento de Monitoramento e
Avaliao da Gesto do SUS (DEMAS) -
Sade da Mulher
Publicao do Painel de Indicadores do SUS
n. 5
2008
Financiamento do curso de Especializao em
Sade das Mulheres Negras (UFMA)
2006
Financiamento para formao de profssionais
especializados em Ateno Sade da Mulher
(UFBA)
2006
Reimpresso do Manual para Ateno Sade
das Mulheres Negras
2005
Distribuio da caderneta da criana, com
quesito cor
sd
Departamento de DST, AIDS e Hepatites
Virais
Editais de pesquisa Populao Negra e HIV/
AIDS
2005
Vdeo AIDS e Religies de matriz africana 2004
Departamento de Anlise da Situao de
Sade (DASIS)
Implementao dos Ncleos de Preveno
Violncia e Promoo da Sade, com quesito cor
sd
Ficha de notifcao e investigao de violncia
domstica, sexual e /ou outras violncias, com
quesito cor
2006
Sade Brasil, com quesito cor 2005-2013
Departamento de Cincia e Tecnologia
(DECIT)
Edital de Pesquisa - convocatria n. 26/2006 2006
Aes Estratgicas (GTAE), formalizado por meio da
Resoluo SS, n 282, de 3.8.2007. Coube ao GTAE
desenvolver polticas, programas, e aes estratgicas
direcionadas s populaes com necessidades especf-
cas, como populao negra, populao indgena, pes-
soas com defcincia, e pessoas privadas de liberdade,
dentre outras. As polticas e programas deveriam estar
articulados com o SUS e ter como meta combater as
iniquidades.
A misso da rea Tcnica Sade da Populao
Negra seria apoiar e estimular a formulao de polti-
cas pblicas para reduzir as iniquidades desse segmen-
to populacional e assessorar tecnicamente o Secretrio
de Estado da Sade, os Departamentos Regionais de
Sade (DRS) e os municpios para a implantao da
Poltica Estadual de Sade e da ateno integral sade
da populao negra. Durante a elaborao do Plano Es-
tadual de Sade (2008-2011), a rea tcnica e o comit
tcnico elaboraram os objetivos, as metas e as aes es-
tratgicas necessrias para Garantir a ateno integral
sade da populao negra (SOUZA; VAZ MENDES;
BARROS, 2008).
A garantia ateno sade da populao ne-
gra foi defnida como uma das prioridades estaduais
complementares tanto no Pacto pela Sade do Termo
de Compromisso da Gesto Estadual como no Plano
Estadual de Sade e nos Planos Operativos Anuais. A
institucionalizao da temtica racial nos instrumentos
de gesto do Sistema nico de Sade do Estado de So
Paulo teve seu apogeu a partir de 2007, com a criao
da rea Tcnica Sade da Populao Negra no Grupo
Tcnico de Aes Estratgicas da Coordenadoria de
Planejamento e Sade. Dentre suas principais interven-
es, destacam-se:
Plano Estadual de Sade elaborao do texto
do Plano Estadual de Sade que prope garantir
a ateno integral sade da populao negra.
Plano Operativo Anual elaborao de metas e
estratgias para cumprir a Poltica Estadual de
Sade, o Plano Estadual de Sade e a ateno
sade da populao negra.
Quesito cor nos sistemas de informao do SUS
incluso do quesito cor no Sistema de Infor-
mao Hospitalar e no Sistema de Informao
Ambulatorial do Sistema nico de Sade; em
dezembro de 2007, o Ministrio da Sade pu-
blica a Portaria n 719 de 28.12.2007.
Articuladores de Sade da Populao Negra nos
DRS criao de articuladores de Sade da Po-
pulao Negra nos dezessete Departamentos Re-
gionais de Sade, possibilitando a capilaridade
da Poltica pelos municpios do Estado.
Avalia-se que a insero da questo racial nos ins-
trumentos demarcatrios e regulatrios do SUS e as
tecnologias desenvolvidas para subsidiar a implementa-
o da PNSIPN foram fundamentais para a institucio-
nalizao da poltica de ateno sade da populao
negra no Estado de So Paulo.
QUESITO COR
Em 2002, o Centro de Referncia e Treinamento
em DST/HIV/AIDS de So Paulo, ao realizar
a atualizao da matrcula dos 2.547 pacientes
usurios do ambulatrio, utilizou o quesito cor
branco, preto, pardo, amarelo e indgena por
autoclassifcao. Verifcou-se, ento, a difcul-
dade em se coletar a informao raa/cor. Para
sanar essa difculdade, em 2003, o programa
estadual de DST/HIV/AIDS realizou o projeto
piloto Coleta da informao Quesito Cor/raa/
etnia em servios de DST/AIDS do Estado de
So Paulo, realizado em ambulatrios e servios
de 30 municpios do Estado de So Paulo.
Em 2005, a razo da mortalidade materna no
ESP era de 41 bitos para cada mil nascidos vi-
vos, constatando-se que esta razo era seis vezes
maior entre as mulheres negras. As evidncias
dos dados epidemiolgicos; as desigualdades no
acesso a servios entre as mulheres brancas e ne-
gras; os diagnsticos do impacto do racismo na
sade; os desafos no campo da humanizao; e
a necessidade de informaes sobre o perfl da
morbidade segundo raa/cor motivaram os re-
presentantes da sociedade civil, do Comit Tc-
nico de Sade da Populao Negra de So Paulo
e do Instituto Amma, Psique e Negritude a apre-
sentar projeto de formao, ao e interveno
denominado Humanizao do parto e puer-
prio: questes tnico-raciais e de gnero, rea-
lizado no Hospital Geral de So Mateus (SO
PAULO, 2009c).
Essas experincias da SES-SP possibilitaram que
a rea Tcnica Sade da Populao Negra propusesse
Comisso Intergestores Bipartite do Estado de So
Paulo a incluso do quesito cor nos sistemas de infor-
mao do SUS. A proposta foi aprovada pela Bipartite
estadual em 16.8.2007 e, posteriormente, submetida
ao Ministrio da Sade para incluir o campo raa/cor
nos Sistemas de Informao Ambulatorial e Hospitalar
do SUS (SIA e SIH/SUS). A Portaria GM, n 719, de
28.12.2007 determinou em seu artigo primeiro a inclu-
so do quesito cor nesses sistemas de informao.
TECNOLOGIAS DESENVOLVIDAS PARA SUBSIDIAR A
IMPLEMENTAO DA PNSIPN
Como discutir as temticas relacionadas s iniquidades
raciais com profssionais de sade? A soluo encontra-
da para cumprir esse desafo foi investir na educao
permanente desses profssionais, realizar projetos e pro-
postas e produzir materiais instrucionais sobre cada um
dos projetos de formao desenvolvidos. Destacam-se
as seguintes produes:
Livro e DVD do projeto Humanizao do Par-
to e Nascimento e as Questes tnico-Raciais e
de Gnero projeto piloto realizado no Hospi-
tal Geral de So Mateus que teve por objetivo
discutir os diferenciais na mortalidade materna
e infantil da populao segundo raa/cor com
profssionais que atendem s mulheres gestantes
e purperas;
DVD e Livreto Sade com Cultura projeto
piloto realizado em parceria com a Secretaria de
Estado da Cultura que teve por objetivo sensibi-
lizar os profssionais de sade para compreender,
interpretar e analisar a experincia, os valores e
crenas dos usurios do SUS a partir das manifes-
taes culturais, como a msica, danas, oralidade
e histria das culturas africana e afro-brasileira. O
pblico-alvo incluiu profssionais de sade dos
grupos de humanizao dos hospitais e dos De-
partamentos Regionais de Sade articuladores
de sade da populao negra, sade da mulher,
criana, idoso, grupos de humanizao e os Cen-
tros de Desenvolvimento e Qualifcao do SUS;
Resoluo SS-82 de 23.6.2010, visando Po-
ltica de Ateno Integral s pessoas portadoras
de hemoglobinopatias o estudo sobre ateno
aos pacientes portadores de anemia falciforme e
outras hemoglobinopatias na Macrorregio de
So Jos do Rio Preto DRSs de Araatuba,
Barretos e So Jos do Rio Preto teve como
meta subsidiar a elaborao da Poltica Estadual
de Ateno Pessoa com Doena Falciforme no
Estado, a articulao dessa poltica com a Polti-
ca de Triagem Neonatal do Estado de So Paulo
e a articulao dessas polticas de ateno bsica
aos centros de referncia regional, hemocentros,
hemoncleos e servios terceirizados;
Exposio fotogrfca frica em Ns;
Articulao com associaes de patologias ane-
mia falciforme; lideranas religiosas e movimen-
tos negros;
Parceria com o Conselho de Participao e De-
senvolvimento da Comunidade Negra do Es-
tado de So Paulo articulao com diferentes
esferas do governo que tinham como misso im-
plantar aes afrmativas: Secretaria de Justia,
Secretaria da Cultura, Secretaria da Educao,
Secretaria da Agricultura e Secretaria de Rela-
es Institucionais dentre outras; e
Introduo do indicador mortalidade por Cau-
sas Mal Defnidas desagregado por raa/cor no
SISPACTO e na Matriz de Indicadores de Sa-
de da Secretaria de Estado da Sade.
AS TECNOLOGIAS DESENVOLVIDAS PARA A GESTO
DA PNSIPN
Durante a elaborao do Plano Estadual de Sade
2008-2011, incluiu-se como meta estadual Garantir a
ateno integral sade da populao negra, o mesmo
ocorrendo com o Pacto pela Sade do Termo de Com-
promisso da Gesto Estadual e com Planos Operativos
Anuais (SO PAULO, 2008, p.126-32).
A insero da temtica racial como um tema nos
instrumentos demarcatrios de pacto e gesto do SUS-
-SP foi um grande avano. As aes propostas para
ateno sade da populao negra no Plano Estadu-
al de Sade foram reproduzidas em planos estaduais e
municipais de outros estados da federao.
importante destacar que a traduo das diretri-
zes da PNSIPN em Objetivos, Aes Estratgicas, Me-
tas e Resultados para um Plano Estadual e Municipal
de Sade transformou-se em tecnologia desenvolvida
pela SES-SP. Entretanto, ainda permanecia o desafo de
como avaliar a implementao da Poltica. Uma tenta-
tiva foi incluir o indicador Percentual de bitos mal
defnidos por raa/cor no Pacto de Indicadores (SIS
PACTO) e na Matriz de Indicadores de Sade da SES-
-SP para se avaliar se a informao raa/cor era regis-
trada e analisar a possibilidade de sua utilizao como
indicador de monitoramento e avaliao da Poltica.
INDICADORES COM RECORTE RACIAL: UM DESAFIO
Desde 1996, o Sistema de Informao em Mortalidade
(SIM) e o Sistema de Informao em Nascidos Vivos
(SINASC) do Ministrio da Sade possuem a informa-
o sobre a cor da populao. Atualmente, so vrias as
fontes de dados secundrios em sade gerenciados pelo
Ministrio da Sade que informam o quesito cor. Toda-
via, esse gerenciamento realizado por reas distintas;
nem todos utilizam o padro do IBGE ou apresentam
orientao detalhada para o preenchimento correto das
variveis. E se desconhece a qualidade da informao
sobre o quesito cor.
Soares Filho (2012, p.45) elaborou o quadro Ti-
pifcao do quesito raa/cor coletados pelos sistemas
nacionais de informao em sade em que apresenta
os sistemas de informao utilizados pelas diferentes
reas do Ministrio da Sade SIM, SINASC, SINAM
etc: o que cada um propicia, rea de cobertura, orienta-
o de preenchimento do quesito cor e rea responsvel
pelo gerenciamento do sistema. Segundo o autor, cada
rea temtica do Ministrio da Sade cria e gerencia seu
prprio sistema de informao.
A informao qualifcada do quesito cor nos siste-
mas de informao do SUS possibilitaria o monitora-
mento e o acompanhamento da PNSIPN. O problema
que os dados no foram desagregados por raa/cor nos
Indicadores de Apoio Gesto, Matriz de Indicadores
ou Indicadores Bsicos de Sade utilizados pelo minis-
trio, secretarias estaduais e municipais.
Nas instituies, o racismo pode se manifestar
de vrias formas: desde a difculdade em reco-
nhecer e abordar os determinantes sociais das
condies em sade, produzir e utilizar dados
desagregados para orientar a tomada de deci-
so, a defnio de prioridades e a alocao de
recursos, mas tambm se manifesta na ausncia
de mecanismos de coibio das prticas racistas
inadmissveis. Por isso, para promover a equi-
dade, tudo fca mais complexo. No sero esta-
belecidas metas diferenciadas e nem indicado-
res sensveis, no sero oferecidos investimentos
numa formao de qualidade e nem no processo
de educao permanente para os profssionais,
porque segue-se reiterando que o problema ou-
tro, que o problema resduo das desigualdades
de classe, da histria da escravido, difcil e sem
soluo (LOPES, 2013, p.24).
DESAFIO AO CICLO DA PNSIPN
Os estudos sobre desigualdades em sade evidenciam o
racismo como determinante social da sade e seus im-
pactos, conforme indicado pelos diferenciais no perfl da
morbimortalidade da populao segundo raa/cor. Para
responder s necessidades desse segmento da populao,
o Ministrio da Sade criou, em 2006, a PNSIPN.
Inseriu-se a Poltica na agenda da poltica de sa-
de, identifcando-se alternativas, opes e tecnologias
para subsidiar sua implementao, alm de possveis in-
dicadores para seu monitoramento e avaliao.
Levando em considerao a criao da PNSIPN
pelo Ministrio da Sade e sua implementao no Es-
tado de So Paulo, verifcou-se que Ciclo da PNSIPN
permanece em construo.
No estgio atual da implementao da PNSIPN,
necessrio defnir indicadores que possam ser utiliza-
dos para monitorar e avaliar suas diferentes etapas. Para
isso, poderiam ser utilizados os indicadores da Sala de
Apoio Gesto Estratgica (SAGE) e os Indicadores de
Dados Bsicos, agora, desagregados por raa/cor. A par-
tir dessas informaes, os sistemas locais conseguiriam
observar detalhadamente sua realidade, aprimorando,
assim, a Poltica. Isso permitiria analisar as revises ne-
cessrias ao aperfeioamento do Ciclo. Com os dados
desagregados por raa/cor, ser possvel verifcar se:
A Poltica est atingindo os objetivos propostos;
necessrio continuar investindo na sensibiliza-
o e no treinamento dos profssionais de sade
para melhor preenchimento do quesito cor;
A Poltica foi adequadamente implantada ou se
ainda h funcionalidades a serem desenvolvidas
ou implementadas;
Os indicadores utilizados so adequados para
monitorar e validar o processo e a Poltica;
Geraram-se novos conhecimentos; e
Houve melhoria da sade das populaes que se
encontram em situao de vulnerabilidade.
Concluso
A PNSIPN se insere no mbito do combate s ini-
quidades na sade e no aperfeioamento do Sistema
Anlise
e aprendizado
PNSIPN
Disseminao e
sensibilizao
Indicadores
de avaliao
Implantao do quesito
Raa/Cor no Sistema
de Informao SUS
Fonte: Elaborao prpria
Figura 1. Ciclo da avaliao da Poltica de Sade da Populao Negra no ESP
nico de Sade. A PNSIPN, quando articulada no
interior do SUS, busca reduzir as desigualdades ra-
ciais, incluir grupos socialmente vulnerveis, comple-
mentar, aperfeioar e viabilizar a poltica universal no
mbito da sade pblica, utilizando seus instrumentos
de gesto e observando as especifcidades do processo
sade-doena da populao.
O Ciclo para destacar a importncia do racismo
como determinante social da sade envolveu a entrada
da temtica na agenda, a criao da Poltica, sua im-
plementao e disseminao, alm da sensibilizao de
profssionais e sociedade civil e implantao do quesito
raa/cor nos sistemas de informao. Mas necessrio
investir em indicadores de avaliao e na renovao do
aprendizado para permitir o aperfeioamento e retroa-
limentao da Poltica.
Ao analisar o processo de implantao da PN-
SIPN no Estado de So Paulo a partir de diretrizes def-
nidas em mbito nacional, verifcou-se que o Ciclo est
incompleto, sendo necessrio investir em suas etapas
fnais: reunies para defnir indicadores de avaliao e
monitoramento para retroalimentao. Cabe salientar
que a idia no seria criar novos indicadores de sade,
mas atualizar os tradicionalmente usados no campo da
sade coletiva, desagregados por raa/cor, e promover a
comparao desses indicadores entre as diferentes regi-
es de sade, estados e municpios.
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Cultura: guia de orientao. 2009b. 20p.
______. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Seminrio de
Sade da Populao Negra do Estado de So Paulo: aes do Estado
de So Paulo em sade da populao negra, 5. 2009c.
SOARES FILHO, A. O recorte tnico-racial nos Sistemas de
Informaes em Sade no Brasil: potencialidades para a tomada
de deciso. In: BATISTA, L.E.; WERNECK, J.; LOPES, F. (Org.) 2. ed. rev.
e ampl. Sade da populao negra. Braslia: Associao Brasileira
de Pesquisadores Negros, 2012. p. 34-61.
SOUZA, R.R; VAZ MENDES, J.D.; BARROS, S. (Org.). 20 anos do SUS
So Paulo. So Paulo: SES-SP; 2008.
VIANA, A.L.D.; BAPTISTA, T.W.F. Anlise de polticas de sade. In:
GIOVANELLA, L. et al. (Org.). Polticas e Sistemas de sade no Brasil.
Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2008. p.65-105.
WERNECK, J. Iniquidades raciais em sade e polticas de
enfrentamento: as experincias do Canad, Estados Unidos,
frica do Sul e Reino Unido. In: BRASIL. Fundao Nacional De
Sade. Sade da populao negra no Brasil: contribuies para a
promoo da equidade. Braslia: Funasa, 2005. p.315-386.
691
REVISTA SADE EM DEBATE
INSTRUES AOS AUTORES PARA PREPARAO
E SUBMISSO DE ARTIGOS
Atualizada em dezembro de 2013
A Revista Sade em Debate (RSD), criada em 1976, uma publi-
cao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), que tem
como objetivo divulgar estudos, pesquisas e refexes que contri-
buam para o debate no campo das polticas de sade nacionais
e internacionais.
POLTICA EDITORIAL
Publicada trimestralmente desde 2010, nos meses de maro, ju-
nho, setembro e dezembro, distribuda a todos os associados
em situao regular com o CEBES. Alm dos nmeros regulares, a
RSD publica nmeros especiais que seguem o mesmo processo
de avaliao e publicao dos nmeros regulares.
A RSD aceita trabalhos inditos sob a forma de artigos originais,
ensaios, reviso sistemtica, relato de experincia, artigos de opi-
nio, resenhas de livros de interesse acadmico, poltico e social,
alm de depoimentos e documentos. Os trabalhos devem contri-
buir com o conhecimento cientfco j acumulado na rea.
Os trabalhos submetidos Revista no podem ser apresentados
simultaneamente a outro peridico, na ntegra ou parcialmente.
O CEBES no cobra taxas dos autores que submetem trabalhos
RSD. A produo editorial da entidade resultado de trabalho co-
letivo e de apoios institucionais e individuais. A sua colaborao
para que a Revista continue sendo um espao democrtico de
divulgao de conhecimentos crticos no campo da sade pode
se dar por meio da associao ao Centro no site http://www.ce-
bes.com.br.
MODALIDADES DE TRABALHOS ACEITOS PARA
AVALIAO
1. Artigo original: resultado fnal de pesquisa cientfca que
possa ser generalizado ou replicado. O texto deve conter en-
tre 10 e 15 laudas.
2. Ensaio: anlise crtica sobre tema especfco de relevncia
e interesse para a conjuntura das polticas de sade brasileira
e internacional. O texto deve conter entre 10 e 15 laudas.
3. Reviso sistemtica: reviso crtica da literatura sobre
tema atual, utilizando mtodo de pesquisa. Objetiva respon-
der a uma pergunta de relevncia para a sade, detalhando
a metodologia adotada. O texto deve conter entre 12 e 17
laudas.
4. Artigo de opinio: exclusivo para autores convidados
pelo Editor Cientfco, com tamanho entre 10 e 15 laudas.
Neste formato no so exigidos resumo e abstract.
5. Relato de experincia: descrio de experincias acad-
micas, assistenciais ou de extenso, com tamanho entre 10 e
12 laudas.
6. Resenha: resenhas de livros de interesse para a rea de
polticas pblicas de sade, a critrio do Conselho Editorial.
Os textos devero apresentar uma viso geral do contedo
da obra, de seus pressupostos tericos e do pblico a que se
dirige em at trs laudas.
7. Documento e depoimento: trabalhos referentes a temas
de interesse histrico ou conjuntural, a critrio do Conselho
Editorial.
O nmero mximo de laudas no inclui a folha de apresentao
e referncias.
DIREITOS AUTORAIS
Os direitos autorais so de propriedade exclusiva da Revista,
transferidos por meio de Declarao de Transferncia de Direitos
Autorais assinada por todos os autores, conforme modelo dis-
ponvel na pgina da Revista. permitida a reproduo total ou
parcial dos trabalhos desde que identifcada a fonte e a autoria.
SUBMISSO E PROCESSO DE JULGAMENTO
Os trabalhos devem ser submetidos exclusivamente pelo site:
www.saudeemdebate.org.br.
Aps seu cadastramento, o autor responsvel pela submisso
receber login e senha. Ao submeter o texto, todos os campos
obrigatrios da pgina devem ser preenchidos com contedo
idntico ao do arquivo a ser anexado.
FLUXO DOS ORIGINAIS SUBMETIDOS PUBLICAO
Todo original recebido pela secretaria do CEBES submetido
anlise prvia. Os trabalhos no selecionados nessa etapa so
recusados, e os autores, informados por mensagem do sistema.
Os trabalhos no conformes s normas de publicao da Revista
so devolvidos aos autores para adequao. Antes de se enviar
aos pareceristas, encaminha-se o trabalho ao Conselho Editorial
para avaliao de sua pertinncia temtica aos objetivos e linha
editorial da Revista.
Uma vez aceitos para apreciao, os originais so encaminhados
a dois membros do quadro de pareceristas da Revista, que so
escolhidos de acordo com o tema do trabalho e sua expertise,
priorizando-se os de estados da federao diferentes daquele
dos autores. A avaliao dos trabalhos feita pelo mtodo duplo-
INSTRUES INSTRUCTIONS
692
cego, isto , os nomes dos autores permanecem em sigilo at a
aprovao fnal do trabalho.
Caso haja divergncia de pareceres, o texto ser encaminhado
a um terceiro parecerista para desempate. Da mesma forma, o
Conselho Editorial pode, a seu critrio, emitir um terceiro parecer.
O formulrio para o parecer est disponvel para consulta no site
da Revista. Os pareceres sempre apresentaro uma das seguintes
concluses: (1) aceito para publicao; (2) aceito para publicao
com sugestes no impeditivas; (3) reapresentar para nova ava-
liao depois de efetuadas as modifcaes sugeridas; (4) recusa-
do para publicao.
Quando a avaliao do parecerista indicar sugestes no im-
peditivas, o parecer ser enviado aos autores para correo do
trabalho, com prazo para retorno em at vinte dias. Ao retornar,
o trabalho volta a ser avaliado pelo mesmo parecerista, que ter
prazo de 15 dias, prorrogvel por mais 15 dias, para emisso do
parecer fnal. O Editor Cientfco possui plena autoridade para de-
cidir sobre a aceitao fnal do trabalho, bem como das alteraes
efetuadas.
No caso de solicitao para reapresentar para nova avaliao de-
pois de efetuadas as modifcaes sugeridas, o trabalho dever
ser reencaminhado pelo autor em no mximo dois meses. Ao fm
desse prazo, e no havendo qualquer manifestao dos autores,
o trabalho ser excludo do sistema.
Eventuais sugestes de modifcaes de estrutura ou de conte-
do por parte da Editoria sero previamente acordadas com os
autores por meio de comunicao via site ou e-mail. No sero
admitidos acrscimos ou modifcaes depois da aprovao fnal
do trabalho.
O modelo de parecer utilizado pelo Conselho Cientfco est dis-
ponvel em: www.saudeemdebate.org.br.
Os trabalhos enviados para publicao so de total e exclusiva
responsabilidade dos autores, no podendo exceder a cinco au-
tores por trabalho.
REGISTRO DE ENSAIOS CLNICOS
A RSD apoia as polticas para registro de ensaios clnicos da Orga-
nizao Mundial da Sade (OMS) e do International Committee of
Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo, assim, sua impor-
tncia para o registro e divulgao internacional de informaes
sobre ensaios clnicos. Nesse sentido, as pesquisas clnicas devem
conter o nmero de identifcao em um dos registros de Ensaios
Clnicos validados pela OMS e ICMJE, cujos endereos esto dis-
ponveis em: http://www.icmje.org. O nmero de identifcao
dever constar ao fnal do resumo.
FORMATAO DO TRABALHO
O texto deve ser digitado no programa Microsoft Word ou
compatvel, gravado em formato doc ou docx.
Padro A4 (210X297mm), margem de 2,5 cm em cada um dos
quatro lados, fonte Times New Roman tamanho 12, espaa-
mento entre linhas de 1,5.
O corpo de texto no deve conter qualquer informao que
possibilite identifcar os autores ou instituies.
O texto pode ser escrito em portugus, espanhol ou ingls
Respeita-se o estilo e a criatividade dos autores para a com-
posio do texto, no entanto, deve contemplar elementos
convencionais como:
Introduo com defnio clara do problema investigado
e justifcativa.
Mtodos descritos de forma objetiva.
Resultados e discusso podem ser apresentados juntos
ou em itens separados.
Concluso.
Evitar repeties de dados ou informaes nas diferentes
partes do texto.
O texto completo deve conter:
Folha de apresentao com o ttulo, que deve expressar
clara e sucintamente o contedo do texto, contendo no
mximo 15 palavras.
Os textos em portugus e espanhol devem ter ttulo na
lngua original e em ingls. Os textos em ingls devem
ter ttulo em ingls e portugus.
Nome completo do(s) autor(es). Em nota de rodap colo-
car as informaes sobre fliao institucional e titulao,
endereo, telefone e e-mail para contato.
No caso de resultado de pesquisa com fnanciamento,
citar a agncia fnanciadora e o nmero do processo.
Resumo em portugus e ingls ou em espanhol e ingls,
com no mximo 700 caracteres, includos os espaos, no
qual fquem claros os objetivos, o mtodo empregado e
as principais concluses do trabalho.
No so permitidas citaes ou siglas no resumo, exce-
o de abreviaturas reconhecidas internacionalmente.
Ao fnal do resumo, de trs a cinco palavras-chave, utili-
zando os termos apresentados no vocabulrio estrutura-
do (DeCS), disponveis em: www.decs.bvs.br. Em seguida
apresenta-se o texto.
No utilizar notas de rodap no texto. As marcaes de notas
de rodap, quando absolutamente indispensveis, devero ser
sobrescritas e sequenciais. Exemplo: Reforma Sanitria
1
.
Depoimentos de sujeitos devero ser apresentados em itlico.
Para as palavras ou trechos do texto destacados, a critrio do
autor, utilizar aspas simples. Exemplo: porta de entrada.
Utilizar revisor de texto para identifcar erros de ortografa e de
digitao antes de submeter Revista.
Sade em Debate Instrues aos autores para preparao e submisso de artigos
693
Sade em Debate Instrues aos autores para preparao e submisso de artigos
Figuras, grfcos e quadros devem ser enviados em arquivo de
alta resoluo, em preto e branco ou escala de cinza, em folhas
separadas do texto, numerados e titulados corretamente,
com indicaes das unidades em que se expressam os valores
e as fontes correspondentes. O nmero de fguras, grfcos
e quadros dever ser, no mximo, de cinco por texto. Os
arquivos devem ser submetidos um a um, ou seja, um arquivo
para cada imagem, sem identifcao dos autores, citando
apenas o titulo e a fonte do grfco, quadro ou fgura. Devem
ser numerados sequencialmente, respeitando a ordem em que
aparecem no texto. Em caso de uso de fotos, os sujeitos no
podem ser identifcados, a menos que autorizem, por escrito,
para fns de divulgao cientfca.
EXEMPLOS DE CITAES
Para as citaes utilizar as normas da ABNT (NBR 10520)
Citao direta
J o grupo focal uma tcnica de pesquisa que utiliza as ses-
ses grupais como um dos foros facilitadores de expresso
de caractersticas psicossociolgicas e culturais. (WESTPHAL;
BGUS; FARIA, 1996, p. 473).
Citao indireta
Segundo Foucault (2008), o neoliberalismo surge como mo-
delo de governo na Alemanha ps-nazismo, numa radicaliza-
o do liberalismo que pretende recuperar o Estado alemo a
partir de nova relao Estado-mercado.
EXEMPLOS DE REFERNCIAS
As referncias devero ser apresentadas no fnal do artigo, se-
guindo as normas da ABNT (NBR 6023). Devem ser de no mxi-
mo 20, podendo exceder quando se tratar de reviso sistemtica.
Abreviar sempre o nome e os sobrenomes do meio dos autores.
Livro:
FLEURY, S.; LOBATO, L.V.C. (Org.). Seguridade social, cidadania e
sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009.
Captulo de livro:
FLEURY, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito. In:
FLEURY, S.; LOBATO, L.V.C. (Org). Participao, democracia e
sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009.
Artigo de peridico:
ALMEIDA-FILHO, N.A. Problemtica terica da determinao
social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade
como objeto de conhecimento). Sade em Debate, Rio de Ja-
neiro, v. 33, n. 83, set./dez. 2010, p. 349-370.
Material da internet:
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE. Normas para pu-
blicao da Revista Sade em Debate. Disponvel em: <http://
www.saudeemdebate.org.br/artigos/normas_publicacoes.
pdf>. Acesso em: 9 jun. 2010.
DOCUMENTAO OBRIGATRIA
Os documentos relacionados a seguir devero ser assinados e
postados nos correios ou digitalizados e anexados como arquivo:
1. Declarao de autoria e responsabilidade.
Segundo o critrio de autoria do International Committee
of Medical Journal Editors, os autores devem contemplar as
seguintes condies: a) contribuir substancialmente para a
concepo e o planejamento do trabalho ou para a anlise
e a interpretao dos dados; b) contribuir signifcativamente
na elaborao do manuscrito ou reviso crtica do contedo;
c) participar da aprovao da verso fnal do manuscrito. Para
tal, necessrio que todos os autores e coautores assinem
a Declarao de Autoria e de Responsabilidade, conforme
modelo disponvel em: http://www.saudeemdebate.org.br/
artigos/index.php.
2. Confitos de interesse
Os trabalhos encaminhados para publicao devero conter
informao sobre a existncia ou no de confitos de interes-
se. Os confitos de interesse fnanceiros, por exemplo, no es-
to relacionados apenas ao fnanciamento direto da pesqui-
sa, mas tambm ao prprio vnculo empregatcio. Caso no
haja confito, inserir a informao Declaro que no houve
confito de interesses na concepo deste trabalho na folha
de apresentao do artigo ser sufciente.
3. tica em pesquisa
No caso de pesquisa que envolva seres humanos nos termos
do inciso II da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de
Sade pesquisa que, individual ou coletivamente, envolva
o ser humano de forma direta ou indireta, em sua totalidade
ou partes dele, incluindo o manejo de informaes ou mate-
riais, dever ser encaminhado documento de aprovao do
Comit de tica em Pesquisa (CEP) que a aprovou.
ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA
Avenida Brasil, 4.036, sala 802
CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
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Fax: (21) 2260-3782
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REVISTA SADE EM DEBATE
INSTRUCTIONS TO AUTHORS FOR PREPARATION
AND SUBMISSION OF ARTICLES
Updated on December 2013
The Health in Debate Review (Revista Sade em Debate - RSD),
frst printed in 1976, is a publication of the Brazilian Center for
Health Studies (Centro Centro Brasileiro de Estudos de Sade -
CEBES) that aims to disseminate studies, researches and thoughts
that contribute to the debate in the feld of national and interna-
tional health policies.
EDITORIAL POLICY
Published quarterly since 2010, in March, June, September and
December, a hard copy of RSD is delivered to all members up to
date with their fees. In addition to regular issues, RSD also pub-
lishes special issues following the same process of assessment
and publication.
RSD accepts unpublished works in the form of original articles, es-
says, systematized review, case studies, opinion articles, reviews of
books of academic, political and social interest, as well as testimo-
nies and documents. The works must contribute to the scientifc
knowledge of the feld.
Works submitted to the RSD cannot be simultaneously submitted
to other journals, partially or in full.
CEBES does not charge fees for the submission of works to RSD.
The Center publishing output is the result of collective work and
institutional and individual supports. Contributions for allowing
the Review to remain as a democratic forum for the dissemination
of critical knowledge in the health feld can be made by means of
joining the Center, at http://cebes.com.br.
MODALITIES OF WORK ACCEPTED FOR EVALUATION
1. Original paper: fnal results of scientifc research that can
be generalized or replicated. The text must contain between
10 and 15 pages.
2. Essay: critical analysis on a particular topic of relevance and
interest to the Brazilian and international health policies. The
text must contain between 10 and 15 pages.
3. Systematized review: critical review of literature on cur-
rent topic by applying a research method. It aims to answer
a question of relevance to health. The work must detail the
adopted methodology. The text must contain between 12
and 17 pages.
4. Opinion piece: exclusively upon invitation of the Scientifc
Editor. The text must contain between 10 and 15 pages. This
format does not require Abstract.
5. Case study: description of academic, care or extension ex-
periments. The text must contain between 10 and 12 pages.
6. Book review: review of books of interest to the feld of pu-
blic health policies, selected at the discretion of the Editorial
Board. Texts must contain an overview of the work, its theore-
tical assumptions and the public to whom it is addressed. The
text must contain up to three pages.
7. Document and testimonial: work on topic of historical
or cyclical interest, selected at the discretion of the Editorial
Board.
The maximum number of pages does not include the coversheet
and references.
COPYRIGHT
Copyrights are of exclusive property of the Review and must be
transferred through the Copyright Transfer Statement signed by
all the authors, as model available at the Review page. The total or
partial reproduction of works is allowed since source and author-
ship be identifed.
SUBMISSION AND ASSESSMENT PROCESS
Works must be submitted exclusively through the website www.
saudeemdebate.org.br.
After its registration, the author responsible for submission will re-
ceive a login and password. By submitting the text, all mandatory
felds of the page must be flled in with identical content to the
fle to be attached.
FLOW OF ORIGINALS SUBMITTED FOR PUBLICATION
Every original received by CEBES is subjected to prior analysis. The
work not selected in this step is refused, being the authors infor-
med by the system message. The work that does not conform
to the Review publication norms are returned to the authors for
adequateness. Before forwarding to reviewers, the work is sent to
the Editorial Board for assessment of its relevance to the Review
goals and editorial policy.
Once accepted for appraisal, the originals are forwarded to two
reviewers, who are chosen according to their expertise on the
work topic, prioritizing those reviewers outside the authors fede-
ration states. The work assessment applies the blind review me-
thod, i.e., the authors names remain confdential until the work
fnal approval.
Sade em Debate Instructions to authors for preparation and submission of articles
695
In case of divergence between reviewers, the work will be forwar-
ded to a third reviewer for decision. Similarly, the Editorial Board
may, at its discretion, issue a third opinion.
The assessment form is available at the Review website. The as-
sessment output necessarily presents one of the following con-
clusions: (1) accepted for publication; (2) accepted for publication
with non-restrictive suggestions; (3) resubmit for further assess-
ment after modifcations suggested; (4) rejected for publication.
When the reviewers assessment concludes for non-restrictive
suggestions, the opinion must be forwarded to the authors for
correction of the work, which must be returned within twenty
days. Upon return, the work is reassessed by the same reviewer
within a period of ffteen days, extendable for a further ffteen
days, to issuance of the fnal assessment. The Scientifc Editor has
full authority to decide also on the fnal acceptance of the work
as on the changes.
In the case of request to resubmit for further assessment after
modifcations suggested, the work must be forwarded by the
author within two months. At the end of this term, and in the
absence of any manifestation by the authors, the work shall be
deleted from the system.
Any suggestions for modifcations of structure or content by the
Editorship will be previously agreed with the authors by means of
communication via website or email. No additions or modifca-
tions will be received after the work fnal approval.
The opinion form used by the Scientifc Council is available at
http://www.saudeemdebate.org.br.
The works submitted for publication are the authors exclusive
responsibility and must not exceed fve authors per work.
CLINICAL TRIAL REGISTRY
RSD supports the policies for registration of clinical trials of the
World Health Organization (WHO) and the International Com-
mittee of Medical Journal Editors (ICMJE), so recognizing their
importance to the registry and international dissemination of
knowledge on clinical trials. Accordingly, clinical researches must
bear the identifcation number in one of the Clinical Trial registries
validated by WHO and ICMJE, whose addresses are available at
http://www.icmje.org. The identifcation number must appear at
the end of the Abstract.
FORMAT OF WORK
The text must be forwarded in Microsoft Word or compatible
software, saved in doc or docx formats.
Standard A4 (210X297mm), 2.5cm margin on each side, font Ti-
mes New Roman size 12, 1.5 line spacing.
The text must not contain any information that identifes the
authors or institutions.
The text can be written in Portuguese, Spanish or English.
The style and creativity of authors as for the text composition
are respected, however, it must include elements such as:
Introduction with clear defnition of the problem investi-
gated and its groundings.
Objective description of the methods.
Results and comments can be approached in a same item
or separately.
Conclusion.
The repetition of data or information in diferent parts of
the text must be avoided.
The full text must contain:
Coversheet with the title, which must express clearly and
briefy the content of the text, within no more than ffteen
words.
Texts in Portuguese and Spanish must be titled in the ori-
ginal language and in English. Texts in English must be
titled in English and Portuguese.
Author(s) full name. The information about institutional
afliation and title, address, telephone number and e-mail
must be added in a footnote.
In the case of funding research, inform the funder.
Quotes or acronyms are not allowed in the Abstract, with
the exception of worldwide recognized abbreviations.
At the end of the Abstract, three to fve keywords must
be inserted using the terms contained in the structured
vocabulary (DeCS), available at http://decs.bvs.br. Then
follows the text.
Footnotes are not allowed in the text. Footnotes markings, if ab-
solutely necessary, must be overwritten and sequential. Exam-
ple: Sanitary Reform1.
Testimonials must be italicized and follow the body of the text,
without indentation.
Highlighted words or text excerpts, at the discretion of the au-
thor, must use single quotation mark. Example: gateway.
Spellchecking is strongly suggested so to identify misspellings
and typing mistakes before submitting the work to the Review.
Pictures and tables must be sent in a high resolution fle, black
and white or grayscale, apart from the text, numbered and titled
properly, with indication of the units in which values are expres-
sed, adding the respective sources.
The total of pictures and tables allowed must be fve per text.
Files must be submitted one by one, i.e., a fle for each image,
without the identifcation of authors, containing just the title
and the source of the picture or table.
They must be numbered sequentially in the same order they
appear in the text.
In the case of photos, persons cannot be identifed unless they
696
authorize, in writing, for the purposes of scientifc dissemination.
EXAMPLES OF QUOTATION
For guidelines on quotations, please address to the norm NBR
10520 of Brazilian Association of Technical Norms (Associao
Brasileira de Normas Tcnicas ABNT).
Direct quotation
The Healthcare Operational Norm (Norma Operacional da As-
sistncia Sade - NOAS) asserts that the Regionalization Plan
(Plano Diretor de Regionalizao PDR) is based on the form of
functional and resolving healthcare systems by means of the or-
ganization of state territories in regions/micro-regions and assis-
tance modules (BRAZIL, 2002, p.9).
Indirect quotation
Breihl and Grenda (1986) noted that the health-disease process
results from a set of ascertainments that operate in a particular
society, propitiating in diferent social groups the occurrence of
perils that arise in the form of profles or patterns of illness.
EXAMPLES OF REFERENCES
References must be inserted at the end of the article and follow
ABNT (NBR 6023) norms. The number of references must not ex-
ceed 20, except for the case of systematized review. Only the last
name of the author is written in full, being the name and middle
names abbreviated by the frst letter.
Book
CALFEE, R.C.; VALENCIA, R.R. APA guide to preparing manuscrip-
ts for journal publication. Washington: American Psychological
Association, 1991.
Book chapter
ONEIL, J.M.; EGAN, J. Mens and womens gender role journeys:
A metaphor for healing, transition, and transformation. In:
WAINRIB, B.R. (ed.). Gender issues across the life cycle. New York:
Springer, 1992. p. 107-123.
Journal
PETITTI, D.B. et al. Blood pressure levels before dementia. Ame-
rican Neurological Association, Chicago, v. 62, n. 1, p. 112-116,
jan 2005.
Internet source
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE. Norms for sub-
mission of papers to Health in Debate Review. Available at:
<http://www.saudeemdebate.org.br/artigos/normas_publi-
cacoes.pdf>. Access on: 9 jun. 2010.
MANDATORY DOCUMENTS
The documents listed below must be signed and posted or digi-
talized and attached as a fle:
1. Statement of authorship and responsibility
According to the International Committee of Medical Journal
Editors authorship criteria, authors must fulfl the following
conditions: a) make a substantial contribution to the work
design and planning or to the analysis and interpretation of
data; b) make a substantial contribution to the manuscripts
or to the critical review; c) participate in the approval of the
manuscript fnal version. To this end, it is necessary that the
author and co-authors sign the Statement of Authorship and
Responsibility, as the model available at http://www.sau-
deemdebate.org.br/artigos/index.php.
2. Confict of interests
The work submitted for publication must contain informa-
tion on confict of interests. Financial conficts of interests, for
example, are not only strictly related to the research fnancing
but also to the very nature of the employment. If there is no
confict, the information I declare that there was no confict
of interests in the fulflment of this work sufces and must
appear on the coversheet.
3. Ethics in research
In the case of research involving humans under the subsec-
tion II of Resolution 196/96 of the National Health Council
research that involves the human being, individually or
collectively, directly or indirectly, in its entirety or in part, in-
cluding the handling of information or materials , a research
approval document must be forwarded by the Committee of
Ethics in Research (CEP) responsible for the approval.
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Sade em Debate: Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Centro
Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES n.1 (1976) So Paulo:
Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES, 2013.
v. 37. n. 99; 27,5 cm

ISSN 01031104
1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES

CDD 362.1
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Rio de Janeiro, v. 37, n.

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