PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TBC

**Paciente que muere de hemoptisis severa por no ser Dg: prdida de

sangre que produce inestabilidad hemodinmica.
Esto nos ensea dos lecciones:
1. Creer en el sintomtico respiratorio
2. No trasladar con criterio de inestabilidad clnica:
a. Taquicardia
b. Taquipnea
c. Hipotensin
La incidencia de TBC en Chile es de 13,2 casos nuevos en 100.000 hab.

Caractersticas microbiolgicas de la TBC
La TBC es una enfermedad infecciosa, transmisible y de distribucin
universal, causada por el Mycobacterium tuberculosis. El otro es el
Mycobacterio bovis diseminado en nios que tienen deficiencias de sntesis
de interferon gamma que hacen BCGitis diseminadas por la vacuna.

Es un bacilo, cido alcohol resistente, se tie con Ziehl Nielsen, y puede
persistir en estado latente:
1. Es resistente a la fagocitosis.
2. No produce toxinas
3.
Es un parasito intracelular estricto (dentro del macrfago) y aerobio. Tiene la
potencialidad de cambiar su metabolismo de acuerdo a las condiciones
ambientales del medio que lo rodea. El reservorio ms es el hombre sano
infectado tuberculoso.

Los pacientes enfermos bacilferos (TBC pulmonar, cavitaria, que
expectoran bacilos) infectan a 20 contactos y 2 de ellos enferman
(inmunosuprimidos en amplio sentido)

Objetivo de la OMS
Eliminar la tuberculosis como problema de salud pblica al ao 2050.

Situacin actual
Al 21 de febrero 2013:
8.700.000 casos nuevos en el mundo, activa al 2011
1.400.000 muertes por tuberculosis
13% de los casos nuevos corresponde a coinfectados VIH-TBC.
310.000 casos nuevos de multidrogo-resistencia al 2011
2.000.000 de personas en el mundo tienen TBC latente.
La diabetes es el peor factor gatillante de TBC en la cohorte del SSVQ,
seguido de la infeccin retroviral.
Los pases ms afectados son los africanos y asiticos.
La multidrogo-resistencia se refiere a la resistencia a la rifampicina e
isoniazida, que son las dos drogas de primera lnea ms importantes en
el tratamiento de la TBC. stas son bactericidas y esterilizantes.
Los pases que tienen ms multidrogoresitencia son los asiticos.
En nuestro pas la multidrgo-resistencia es escasa.

Metas operacionales del programa chileno
1. Localizar y diagnosticar el 90% de los casos pulmonares
bacilferos por baciloscopa y cultivo
2. Lograr curar el 90% de la cohorte de BK+: porque son los que
transmiten la enfermedad.
3. Lograr curar para cortar la cadena de transmisin de la
enfermedad.
4. Vacunar al 100% de los recin nacidos vivos con un peso mayor a
2 kilos: para evitar las formas graves de TBC (meningitis tuberculosa),
un lactante con TBC SE MUERE.
5. Estudiar al 90% de los contactos de los casos pulmonares BK+:
Porque all estn mis casos nuevos, en los contactos del bacilifero.
6. En todo menor de 15 aos con TBC pulmonar o extrapulmonar,
debe hacerse estudio de cul fue el caso ndice que lo contagi.
7. Debe hacerse quimioprofilaxis.
8. Mantener una tendencia decreciente de la tuberculosis en todas
sus formas (anual del 7%).
9. Reducir la mortalidad de la coinfeccin retroviral en un 50%.

Definiciones operacionales
Qu es un caso de tuberculosis segn la OMS?
Esta definicin se basa en el nivel de certeza que uno tiene del diagnstico,
con o sin confirmacin de laboratorio. Por lo tanto se habla de sospechoso
de TBC: En Chile es el sintomtico respiratorio:
Paciente que tose y expectora por ms de 2 semanas, generalmente
dolor al pecho y dorsalgia, aqu debo buscar la TBC.
A. Caso de tuberculosis: es aquel clnicamente diagnosticado y tiene
iniciado el tratamiento (emprico), requiere atencin y seguimiento.
B. Caso sospechoso: sintomtico respiratorio.
C. Caso definitivo de tuberculosis: caso diagnosticado por baciloscopa
(BK), cultivo u otro mtodo de biologa molecular, estos constituyen una
cohorte especial de BK (+) que requieren un anlisis personalizado y
prolijo.
El tratamiento emprico usualmente se da en pacientes oncolgicos con
adenopatas y pacientes VIH con enfermedad adenoptica diseminada
(adenopatas mediastnicas y lumbo-articas)

Clasificacin de acuerdo a la OMS
A. Sitio anatmico:
Pleural.
Pulmn.
Meninges.
Considerar en una TBC miliar que es una TBC extrapulmonar pero
como est en el pulmn se clasifica como pulmonar.
B. Resultados de la bacteriologa.
Cohorte BK (+). En nuestra regin corresponden a la mayora de los
casos, predominando por sobre la TBC de diagnstico clnico. Esta
cohorte es contagiosa.
Cohorte BK (-).
C. Historia de tratamiento previo:
Virgen al tratamiento.
Antes tratado.
D. Status VIH:
(+)
(-)

Sobre la baciloscopa (BK)
A. Caractersticas generales
Tcnica de eleccin para Dg y control de la TBC pulmonar del adulto.
Simple, econmica y eficiente.
2 muestras de esputo permiten Dg de 70% de los casos.
Constituye la herramienta fundamental del programa de control de
tuberculosis en Chile.
B. Utilidad de la BK: Identifica y confirmarlos los casos nuevos para la
categorizacin del tratamiento.

Categorizacin de tratamiento segn bacteriologa.


Bacteriologa
(+)
Cohorte BK (+)
Caso
confirmado TBC
Iniciar esquema
primario
(-)
Cohorte BK (-)
Si es caso TBC
Iniciar esquema
primario
Esquema primario: 4
drogas y con fase
trisemanal con 48
dosis.
Categorizacin de los pacientes segn tratamiento
A. Pacientes antes tratados: reciben esquema secundario, sean recadas o
abandonos, todos estos requieren estudio de sensibilidad.
Recada: paciente que terminado el tratamiento bien con dos BK
negativas, presenta posteriormente un nuevo episodio con BK y cultivo
positivo (sospechar frmaco-resistencia y realizar estudio de
sensibilidad).
o Para que un paciente expectore bacilos debe tener al menos un
milln o ms de bacilos en la caverna.
o El tratamiento se compone de Rifampicina, Isoniazida (los dos
primeros bactericidas), Pirazinimida (no es tan bactericida y va a
atacar bacilos que estn muy metidos en los macrfagos) y
Etambutol.
Fracaso: paciente que inicia tratamiento con esquema primario con 4
drogas y persiste positivo en el tiempo. Se plantea inmediatamente un
estudio de sensibilidad, pensando en resistencia a las dos drogas
principales (rifampicina e isoniacida).
Abandono:
o OMS: ausencia al tratamiento durante dos meses.
o Chile: ausencia al tratamiento por cuatro semanas.
o Segn cuando se re-tome al paciente despus del abandono se
pueden encontrar las siguientes situaciones:
- Rescate antes de los 3 meses con bacteriologa negativa: se
completan las dosis faltantes.
- Rescate despus de 3 meses con bacteriologa negativa:
observacin cada 3 meses por 1 ao con BK y cultivo.
- Rescate despus de 4 semanas de abandono con BK(+)
independiente de si hayan pasado o no 3 meses: se inicia
esquema secundario con 5 drogas en 1 mes y ms prolongado.

B. Paciente nuevo, virgen a tratamiento: nunca ha sido tratado o ha sido
por 4 semanas, puede tener BK (+) o no.

Objetivos del tratamiento
A. Curar al paciente y restituirlo a su vida.
B. Prevenir la muerte.
C. Prevenir recadas de TBC.
D. Reducir la cadena de transmisin de la enfermedad.
E. Prevenir el desarrollo de frmaco- resistencia.

Tratamiento que se adoptar en Chile (Junio de 2013)
La OMS recomienda tratamiento diario por los 6 meses.
En Chile, el tratamiento ser, con un total de 6 meses:
o 2 meses de tratamiento diario.
o 4 meses de tratamiento trisemanal.

Trabajo del laboratorio de Koch
A. Realizacin de 2 BK y 1 cultivo.
B. Tamizaje sucesivo
C. A contactos de bacilferos y a los sero (+) realizar 2BK y 2 cultivos.
D. Buscar tuberculosis extrapulmonar.
E. Tuberculosis renal hacemos 6BK con cultivo.
a. La TBC renal suele ser por mycobacterias no tuberculosas:
M.chelonae, M. kansasii, siempre hacer E. de sensibilidad.

Situacin epidemiolgica de toda la regin el 2012
A. Todava la TBC prevalece en hombres en edad productiva.
B. Los casos nuevos son el 84%, y el 16% son AT.
C. A los antes tratados se les hace estudios de sensibilidad.

Indicador de mortalidad en la regin de Valparaso
A. Valparaso: se redujo mucho la mortalidad.
B. Via del Mar: va en ascenso.


Casos nuevos en la regin de Valparaso
A. Indicador de pesquisa: N de BK diagnsticas / N de consultas
adulto.
B. Se mantiene siempre en > 10/100.000 habitantes.
C. Via del Mar est en 8/100.000.
D. Valparaso est en 20/100.000.

Resultados de tratamiento
A. Curado: parti con BK (+) y se le da de alta durante el tratamiento o
en ltimo mes de ste, con BK (-).
B. Tratamiento completado: paciente que cumpli el tratamiento pero
no se ha confirmado la BK (-).
C. Fracaso del tratamiento: paciente que se mantiene (+) por 4
meses (5 meses para la OMS).
D. Fallecido: muere en el tratamiento independiente de la causa.
E. Abandono: paciente que no va a tratamiento durante 4 semanas (2
meses para la OMS).
F. Paciente trasladado.
G. Tratamiento exitoso: paciente que termina con BK (), es decir,
curado y con tratamiento completo.

Inmunidad del paciente VIH contra la TBC
Entra el bacilo y la clula dendrtica presentadora de antgeno lo lleva al
macrfago, entra al macrfago y se gatilla inmunidad fundamentalmente
de CD4, que diferenciar su poblacin de linfocitos TH1 y TH2.
El VIH (+) tiene pocos CD4, por lo tanto, diferenciacin a TH1 dbil.
El paciente tambin se encuentra dbil en las terapias biolgicas.
Funcin del IFN-: recluta nuevos macrfagos, los que contienen y
aguantan, para que la enfermedad no se disemine, formando
granulomas de clulas gigantes: se necrosa en el medio porque tiene
poca irrigacin (necrosis caseosa).
El TNF- es el que mantiene el granuloma, sus inhibidores juegan en
contra de la contencin.

Coinfeccin VIH-TBC
A. Se realiza VIH a casi toda la poblacin de TBC.
B. Prueba de ELISA y consejera a todo paciente con TBC con o sin VIH.
C. Tipificacin de micobaterias en pacientes coinfectados, debido a su
dficit inmunitario podra ser M. kansasii y otras micobacterias.
D. Luego de establecido que es una TBC por M. tuberculosis se estudia
la cepa y se hace proxilaxis contra pneumocistis.
E. La primera prioridad en paciente coinfectado es el inicio del
tratamiento anti-TBC junto con cotrimoxazol. El tratamiento anti-
TBC tiene que ser en fase trisemanal.
F. La segunda prioridad es Iniciar el anti-retroviral lo antes posible dentro
de las primeras 8 semanas de inicio del tratamiento anti-TBC, porque
mejora la respuesta, reduce la mortalidad y la incidencia del Sd. de
reconstitucin inmune.

Respuestas a algunas preguntas realizadas
Existen test para medir 2 parmetros que tienen gran sensibilidad
respecto a TBC:
- Cuantiferon: mide cantidad de IFN- que producen los linfocitos.
- Elispot: mide cantidad de linfocitos TH1 que producen IFN-.
Al estudiar contacto lo que ms nos preocupa son los menores de 15
aos:
- A los mayores de 15 aos realizar radiografa de trax y BK.
o Si la radiografa sale alterada y/o la BK (+), se busca la TBC.
- A los menores de 15 aos realizar radiografa de trax y PPD.
o El PPD dir si es un infectado tuberculoso. Si es infectado
tuberculoso con PPD (+) de ms de 10mm e
inmunocompetente, en Chile se da quimioprofilaxis con
isoniacida sola.
o La vacuna BCG altera el PPD solo por 6 aos.
- A un menor de 5 aos que es contacto de un bacilfero (+),
independiente del PPD se hace quimioprofilaxis.