Radiologa.

2011;53(4):315325
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIN
Colonografa por TC. Lo que el radilogo debe conocer
M. Pags Llins

, A. Darnell Martn y J.R. Ayuso Colella

Centro de Diagnstico por la Imagen (CDI), Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona, Espa na
Recibido el 25 de octubre de 2010; aceptado el 20 de enero de 2011
Disponible en Internet el 21 de junio de 2011
PALABRAS CLAVE
Plipo;
Colonografa TC;
Cncer colorrectal;
TC;
Colon
Resumen La colonografa por TC fue aceptada por la American Cancer Society en el 2008
como tcnica de cribado para el cncer colorrectal. Este hecho debe considerarse un gran paso
en el reconocimiento de la tcnica, que aun siendo relativamente nueva est cambiando ya
algunos algoritmos diagnsticos. En esta actualizacin sobre colonografa por TC se describen
los parmetros de calidad que hacen a una colonografa por TC diagnstica y se revisan las inno-
vaciones tcnicas y de preparacin colnica. Se apunta, aunque brevemente, un recordatorio
de la semiologa, y se discute, para nalizar, el estado actual de sus indicaciones, incidiendo
en las controversias actuales.
2010 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Polyp;
CT-Colonography;
Colo-rectal cancer;
CT;
Colon
CT colonography: what radiologists need to know
Abstract In 2008, CT colonography was approved by the American Cancer Society as a techni-
que for screening for colorectal cancer. This approval should be considered an important step
in the recognition of the technique, which although still relatively new is already changing
some diagnostic algorithms. This update about CT colonography reports the quality parameters
necessary for a CT colonographic study to be diagnostic and reviews the technical innovations
and colonic preparation for the study. We provide a brief review of the signs and close with a
discussion of the current indications for and controversies about the technique.
2010 SERAM. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Introduccin
Colono-TC, colonografa por TC, colonoscopia virtual, o
simplemente CTC, son todos nombres que denominan a una
misma tcnica. Esta tcnica a la que nos referiremos como
CTC, aunque iniciada slo en 1994
1
, ha experimentado

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: pages@clinic.ub.es (M. Pags Llins).
desde entonces una rpida evolucin tcnica, pareja al
desarrollo de los equipos de TC. Su denicin clsica es
sencilla: Estudio de la pared del colon mediante TC tras
la insuacin de aire por va rectal, con el n de detectar
lesiones, bsicamente plipos o cncer. No obstante,
quizs consideramos ms apropiado para describirla un
concepto con condicionales que menciona Pickhardt en una
de sus revisiones: Cuando un colon correctamente prepa-
rado y distendido es estudiado mediante TC, los plipos
clnicamente signicativos pueden detectarse de forma
0033-8338/$ see front matter 2010 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2011.01.009
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precisa mediante un software dedicado
2
. Aprovecharemos
esta descripcin de la CTC para analizar la tcnica punto por
punto:
El colon correctamente distendido
Para poder analizar la pared del colon es imprescindible
lograr su correcta distensin. Dado que es difcil conseguir
una distensin global de forma uniforme y simultnea en los
diferentes segmentos colnicos, se ha mantenido desde los
inicios de la CTC la obligatoriedad de adquirir las imge-
nes en dos posiciones, decbito prono y decbito supino
35
.
De esta forma se obtienen dos series complementarias que
consiguen, en la mayora de las ocasiones, la distensin
necesaria para el anlisis completo. En el caso de pacientes
de edad avanzada o con limitaciones en su posicionamiento,
el decbito lateral es una alternativa al decbito prono
6
.
El proceso de insuacin debe ser siempre cuidadoso,
pero no requiere anestesia ni sedacin. Con el paciente
en decbito lateral, se introduce una na sonda exible
en la ampolla rectal, a travs del canal anal. La insua-
cin puede realizarse con aire ambiental o con CO
2
. El aire
ambiental tiene naturalmente un menor coste y se adminis-
tra manualmente hasta que el paciente reere una sensacin
de molestia. El CO
2
por el contrario requiere insuacin con-
tinua mediante equipos automticos ya que su absorcin
por la mucosa es muy rpida, pero esta propiedad con-
lleva que las molestias residuales tras la nalizacin de la
prueba sean menores que cuando se emplea aire ambien-
tal. Aunque ambos mtodos son aceptados en los diferentes
consensos sobre CTC, existe una tendencia a preferir la insu-
acin con CO
2
4,5
. El uso sistemtico de espasmolticos es
controvertido, pero en general se opta por la administracin
solamente selectiva y en pacientes concretos
5
.
Tras la insuacin se obtiene un topograma previo al ini-
cio de la adquisicin de las imgenes con el n de comprobar
que el grado de distensin sea el apropiado (g. 1). Si el
paciente reere molestias antes de lo previsto, debe tam-
bin realizarse un topograma de control antes de continuar
con una insuacin forzada, puesto que puede existir una
estenosis franca con riesgo de producir una perforacin. El
riesgo de perforacin en CTC oscila entre el 0,03-0,009%
7,8
.
Cuando se emplea insuacin automtica con CO
2
el riesgo
es prcticamente nulo
9
. Dado el existente, aunque mnimo
riesgo de perforacin, es aconsejable que las CTC se realicen
bajo consentimiento informado.
Si tras nalizar la adquisicin observamos que alguno de
los segmentos (con mayor frecuencia el sigma) no se ha dis-
tendido de forma ptima en ninguna de las dos posiciones
puede adquirirse una tercera serie complementaria en dec-
bito lateral puesto que habitualmente el espasmo remite de
forma diferida
2
. El grado de distensin debe ser reejado
en el informe, ya que un segmento no distendido equivale a
un segmento no estudiado.
El colon correctamente preparado
Todava no se ha llegado a un consenso sobre cul es la prepa-
racin idnea del colon para CTC. Durante los primeros a nos
las preparaciones eran las mismas que para la colonoscopia
ptica, es decir, basadas en agentes catrticos. Sin embargo,
Figura 1 Topograma en decbito prono que muestra una
correcta distensin area del marco clico, por lo que ya puede
iniciarse la adquisicin de imgenes de CTC.
a pesar de que los pacientes siguieran correctamente las ins-
trucciones, muchos de los segmentos colnicos presentaban
cierta cantidad variable de residuo lquido o slido, que cau-
saban problemas diagnsticos en la CTC, ocultando lesiones
o causando falsos positivos. Adems de estas dicultades,
el proceso de lectura en s era engorroso, la navegacin 3D
difcil y el diagnstico se basaba especialmente en la movi-
lidad o no de las imgenes sospechosas lo cual tampoco es
muy able
10
. Dadas estas limitaciones, apareci la idea de
marcaje o tincin de las heces, adaptado de la colonografa
por RM
11
. El concepto consiste en marcar las heces con alta
densidad, reconocible por TC, y mediante un contraste que
ha sido administrado oralmente durante el transcurso de
la preparacin colnica (g. 2). Este marcaje puede conse-
guirse con diversos contrastes orales, siendo habitualmente
realizada con contraste yodado, bario o ambos a la vez. Esto
ha supuesto la aparicin de mltiples modalidades de mar-
caje de heces hallndonos actualmente ante una diversidad
que depende de los pases o incluso del centro hospitalario.
As, el grupo de Pickhardt deende la necesidad de regme-
nes catrticos reducidos junto a un marcaje que combina
bario de baja densidad con amidotrizoato de meglumina
y amidotrizoato sdico (Gastrografn

)
12
. El estudio multi-
cntrico de la ACRIN emple dosis completas de catrtico y
marcaje con bario de alta densidad y Gastrografn
13
. Lefere
et al, en cambio, optan por emplear slo el bario junto
con dosis reducidas de catrtico
14
. Recientemente se han
desarrollado preparaciones que eliminan completamente el
agente catrtico con el n de mejorar la tolerancia a la CTC.
Consisten en la administracin de varias dosis Gastrografn

en los das previos, acompa nado de una dieta pobre en

residuos
1518
. Adems de mejorar la tolerancia, estos
regmenes evitan el riesgo de trastornos electrolticos que
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Colonografa por TC. Lo que el radilogo debe conocer 317
Figura 2 El marcaje fecal permite fcilmente la identi-
cacin de una lesin polipoidea gracias a la diferencia de
densidades.
pueden producir algunos tipos de catrtico, especialmente
en pacientes de edad avanzada
19
. Esta preparacin es la que
viene siendo apoyada por el grupo IVIRCO (Imagen virtual
del colon) y la mayoritaria en nuestro pas. Aunque an
no ha sido validada en grandes estudios poblacionales, los
resultados presentados hasta ahora son muy prometedores.
Los plipos clnicamente signicativos y su
deteccin por CTC
La lesin diana de la CTC no es cualquier tipo de plipo, sino
el adenoma avanzado, es decir, aquel que tiene un mayor
riesgo de progresar hacia cncer en la secuencia adenoma-
carcinoma
20
. Adenoma avanzado se dene como el adenoma
que presenta un tama no igual o superior a 1 cm, tiene un
importante componente velloso o bien muestra displasia de
alto grado
21
. Aunque el 35-50% de la poblacin de cribado
mayor de 50 a nos tiene riesgo de tener por lo menos un
plipo, el trmino plipo es inespecco y comprende toda
lesin que protruya en la mucosa, sean adenomas, plipos
hiperplsicos o inamatorios. Segn los ltimos estudios, la
prevalencia del adenoma avanzado es mucho menor, siendo
slo del 3,3 al 6,9%
21
. En uno de los trabajos publicados
por el grupo de Pickhardt, en el que son revisados la totali-
dad de adenomas avanzados detectados en una poblacin de
cribado, se concluye que el 90-95% de los adenomas avanza-
dos fueron catalogados como tal por criterios de tama no, es
decir eran grandes, de tama no igual o superior a 1 cm. Por
el contrario, entre los adenomas de 6-9 mm, los adenomas
avanzados (considerados como tales debido no obviamente
al tama no sino a su histologa) fueron slo el 4%
22
. Por
tanto, existe una clara relacin entre tama no de la lesin
y el riesgo de degeneracin. Con respecto a la sensibili-
dad de la CTC en la deteccin de plipos est claro que
sta depende del tama no de las lesiones, pero tambin est
ya fuera de toda polmica y no es motivo de discusin que la
CTC tiene resultados comparables a la colonoscopia ptica
para la deteccin de lesiones grandes (siendo cercana al
100%) y alta para la deteccin de plipos intermedios, de
6-9 mm, incluso en poblacin de cribado
12,13
. Ante estos
resultados, los radilogos dedicados a CTC consideramos que
con dicha tcnica estamos detectando la inmensa mayora
de los adenomas avanzados, y en denitiva las lesiones que
consideramos clnicamente signicativas
12,13
. Dadas estas
consideraciones, se ha llegado al consenso de no leer en CTC
las lesiones de tama no igual o inferior a 5 mm, segn crite-
rio de coste-benecio
4,5
. Su lectura en CTC es una fuente de
falsos positivos y consecuentemente de colonoscopias pti-
cas innecesarias junto con sus potenciales complicaciones,
siendo el riesgo mnimo de que una lesin diminuta progrese
a cncer. Aunque la mayora de gastroenterlogos comparte
la opinin de que casi la totalidad de plipos aislados diminu-
tos no requeriran polipectoma inmediata, otros disienten,
siendo una de las fuentes de polmica en CTC
23
. La segunda
controversia, y tambin en relacin con las consideraciones
anteriormente presentadas, es la posibilidad de controlar y
no resecar los plipos de tama no intermedio, de 6-9 mm, tal
y como apoyan algunos grupos como el de Pickhardt
20
, some-
tindolos a seguimiento e indicando la polipectoma ante su
crecimiento. La discusin sobre si es o no conveniente con-
trolar un plipo en lugar de resecarlo de forma inmediata,
proviene en realidad del desconocimiento sobre la historia
natural de los plipos. Debido a las polipectomas realizadas
sistemticamente hasta ahora de cualquier plipo hallado,
prcticamente no existen estudios que analicen su evolu-
cin en el tiempo. Debemos no obstante, referir el estudio
de Hofstad et al donde slo una de 189 lesiones infracen-
timtricas en control endoscpico super el centmetro en
un a no; y a los tres a nos la mayora permanecan estables o
incluso haban disminuido
24
. En la serie de Pickhardt et al
25
sobre el seguimiento por CTC de 128 plipos de 6-9 mm, 9,4%
mostraron crecimiento en el control y fueron resecados, de
los cuales slo el 4% eran adenomas avanzados y ninguno
mostraba cncer.
Adquisicin y software dedicado
Para adquirir una CTC se recomienda un equipo de TC
multidetector. Aunque los primeros trabajos con resultados
excelentes fueron obtenidos con equipos de cuatro las de
detectores, hoy en da se recomiendan equipos superiores,
principalmente por sus cortos tiempos de adquisicin
12
. El
grosor de corte debe ser inferior a 3 mm y el intervalo de
reconstruccin igual o inferior a 2 mm
4
. Un aspecto esen-
cial es adquirir las imgenes empleando protocolos de baja
dosis de radiacin, dado que la CTC es una prueba que
se realiza en muchas ocasiones sobre poblacin asintom-
tica. Para adquisiciones en decbito prono el miliamperaje
debe ser menor que 50 mAs y en decbito supino inferior a
100 mAs
4
. Con un equipo de 64 coronas y 120 kV, la dosis
de radiacin por CTC completa empleando un miliampe-
raje de 50 mAs y colimacin de 1,2 mm fue de 3,8/4,2 mSv
(hombres/mujeres) y de 4,2/4,5 mSv para una colimacin
de 0,6 mm
26
. Neri et al muestran en su trabajo una dosis
menor de 2,17 mSv al emplear modulacin automtica de la
corriente del tubo, con valores entre 20-80 mAs, cuyo equi-
valente ms grco es que resulta inferior a la asociada al
enema opaco con doble contraste, que fue de 4,12 mSv
27
.
El miliamperaje debe incrementarse cuando en la adquisi-
cin se emplea contraste intravenoso con el n de obtener
la resolucin necesaria para evaluar los rganos slidos
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Figura 3 De izquierda a derecha: visin 2D, 3D y endoscpica de una misma lesin polipoidea.
abdominales. Sin embargo, el contraste intravenoso en CTC
se administra slo puntualmente, como cuando se desea
obtener el estudio de extensin de un cncer colorrectal
hallado.
El anlisis de las imgenes obtenidas en la CTC presenta
la posibilidad de una evaluacin en dos (2D) o tres dimensio-
nes (3D). La evaluacin 2D se basa en las secciones axiales
y sus reconstrucciones MPR, mientras que la 3D ofrece la
visin endoluminal, que emula la visin tradicional endosc-
pica (g. 3). Actualmente, gracias al perfeccionamiento del
software de CTC, el recorrido por la luz colnica es rpido
y sencillo, aunque ste puede verse dicultado por segmen-
tos poco distendidos o con mucho residuo. En la visin 3D las
lesiones se magnican y su deteccin es ms fcil, aunque
Figura 4 La translucencia es una herramienta diagnstica que ayuda a caracterizar los hallazgos en la visin 3D, asignando colores
a valores de unidades Hounseld. El ejemplo muestra su aplicacin en una lesin polipoidea, obtenindose una imagen de color
rojo (asociado en nuestro software a densidad de partes blandas), por lo que corresponde a un verdadero plipo. En la la inferior
observamos la correspondiente imagen 2D y la visin de la endoscopia ptica.
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Colonografa por TC. Lo que el radilogo debe conocer 319
siempre es necesario recurrir a la visin 2D para su caracte-
rizacin. El sistema 2D requiere mayor atencin ya que se ha
asociado con mayor fatiga visual, pero permite la explora-
cin transmural. Por tanto, es esencial remarcar que ambas
modalidades son complementarias y el anlisis de CTC debe
ser combinado y contemplar ambas formas de visionado.
No obstante, existen varios trabajos que comparan el
anlisis primariamente basado en el 2D con el 3D y a pesar de
que algunos muestran mayor sensibilidad para la lectura pri-
maria 3D, otros demuestran resultados similares con ambos
mtodos
2830
. Por este motivo no hay consenso sobre qu
lectura primaria debe ser la recomendada y ambas modali-
dades se consideran vlidas
4
.
Los avances recientes del software de CTC han dado
lugar a una serie de nuevas prestaciones con el n de agi-
lizar el anlisis y aumentar la ecacia diagnstica. As, la
diseccin virtual presenta los datos endoluminales como si
el colon hubiera sido abierto y desplegado, para tener una
visin rpida de toda la supercie colnica sin requerir vue-
los antergrados y retrgrados
31
. Sin embargo, esta especial
disposicin del colon como si fuera una pieza quirrgica con-
lleva una importante distorsin anatmica, especialmente a
nivel de las exuras, que puede dicultar el reconocimiento
de lesiones y requiere entrenamiento. La visin de trans-
lucencia consiste en una aplicacin de postprocesado que
asigna colores a la mucosa segn valores de unidades Houns-
eld, y es til para la diferenciacin entre restos fecales
y plipos verdaderos
32
(g. 4). La limpieza electrnica de
heces elimina las heces marcadas, para agilizar el estudio
de la mucosa, aunque dicha supresin en ocasiones puede
eliminar tambin alguna lesin. Otros programas, en lugar
de suprimir las heces marcadas, las ti nen para poder reco-
nocerlas fcilmente en la visin 3D (g. 5). El CAD o sistema
de deteccin automtica es el objeto de muchas investi-
gaciones actuales. Algunos estudios en pacientes de alto
riesgo demuestran una sensibilidad del CAD del 80-100% en
la deteccin de lesiones de tama no igual o superior a 1 cm,
con una tasa de falsos positivos de 1 a 8 por paciente
33,34
.
Debe recordarse que es un sistema de deteccin, no de
caracterizacin, ya que es habitual que los software de CAD
detecten muchas posibles lesiones que en realidad son falsos
positivos. Adems muestra limitaciones en la deteccin de
Figura 5 Algunos programas informticos permiten el reco-
nocimiento rpido del residuo fecal en el 3D mediante la asig-
nacin de un color, verde en este caso, lo que agiliza la lectura.
lesiones planas. Por estos motivos la mayora de los expertos
slo lo recomiendan como segundo lector. Un estudio mostr
que el CAD produjo un incremento del 15% en la sensibilidad
del lector para la deteccin de lesiones de tama no igual o
superior a 6 mm, aunque a expensas de reducir un 14% la
especicidad
35
.
Semiologa en CTC
Nuestra opinin hoy en da es que el estudio de CTC debe
incorporar siempre marcaje fecal, aunque ste sea slo
recomendado en los diferentes consensos y no obligatorio
4,5
.
Con el marcaje, la semiologa se ha simplicado mucho. En
a nos anteriores el principal problema diagnstico lo consti-
tuan los restos fecales y para ello se deba prestar atencin
Figura 6 El plipo se caracteriza por una densidad de partes blandas en la imagen 2D, acostumbra a captar contraste intravenoso
cuando ste se administra y puede tener adheridas en su supercie mnimas cantidades de material de marcaje.
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320 M. Pags Llins et al
Figura 7 El estudio histolgico es siempre necesario para caracterizar una lesin polipoidea. La biopsia del gran plipo que
muestran las imgenes revel una naturaleza inamatoria.
a su movilizacin con el cambio de posicin ya que as se
diferenciaban de los plipos. La percepcin de esos cambios
de localizacin no era sencilla puesto que de por si ya algu-
nos segmentos colnicos cambian su orientacin al girar al
paciente
10
. Con un marcaje fecal ptimo la inmensa mayo-
ra de las heces residuales quedan te nidas, se reconocen
fcilmente y no suponen problema diagnstico. En casos sin
tincin de heces o con tincin subptima, los restos feca-
les pueden reconocerse adems por presentar una densidad
heterognea, y con frecuencia se identican burbujas de
gas en su seno. Un verdadero plipo, por el contrario, es
aquella lesin que muestra una densidad de partes blandas
homognea, sin gas en su interior
3641
(g. 6). En las series
de imgenes adquiridas tras la administracin de contraste
el plipo suele mostrar realce. No hay signos en CTC que
nos permitan diferenciar los adenomas de las lesiones poli-
poideas no neoplsicas como los plipos hiperplsicos o los
inamatorios, por lo que el estudio histolgico es siempre
necesario (g. 7). Los plipos se clasican morfolgicamente
en plipos pediculados, ssiles o planos (g. 8). Algunos tipos
concretos de plipos pueden caracterizarse algo ms, como
Figura 8 Lesin polipoidea plana. La lesin plana es aquella
cuya altura no supera los 3 mm, segn la denicin del C-RADS.
los grandes adenomas vellosos en los que se reconocen sus
vellosidades y que en ocasiones pueden contener atrapa-
dos material de marcaje o gas, dicultando el diagnstico
(g. 9). Las lesiones en alfombra, son aquellas localizadas
con frecuencia en el colon derecho y que recubren exten-
sas reas manteniendo una morfologa aplanada
41
. Algunas
lesiones submucosas que fcilmente se caracterizan por su
densidad grasa son los lipomas.
Los cnceres presentan tambin variabilidad en su
aspecto
42
. La tpica imagen de corazn en manzana que
condiciona estenosis es frecuente en pacientes sintomti-
cos. Los cnceres de ms difcil deteccin son los de menor
tama no, que generalmente no son todava concntricos y
pueden presentarse como tan solo un engrosamiento focal
de parte de la circunferencia de un haustra, o como una
lesin ssil o plana (g. 10). Estas morfologas ms suti-
les son el aspecto que acostumbran a tener los cnceres
en pacientes asintomticos, o bien las lesiones sincrnicas o
metacrnicas en pacientes en los que se ha detectado ya (o
previamente) un cncer.
Entre las imgenes que pueden inducirnos a error y simu-
lar plipos, debemos referir los restos fecales que no han
Figura 9 Adenoma velloso en imgenes 2D. Pueden identi-
carse las vellosidades del plipo.
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Colonografa por TC. Lo que el radilogo debe conocer 321
Figura 10 Adenocarcinoma semicircular en visin CTC 2D, 3D y endoscpica.
quedado marcados con la preparacin, algunas haustras par-
cialmente distendidas o engrosamientos focales de pliegues.
Con respecto a la medicin de las lesiones todos los con-
sensos abogan por medir el dimetro mayor de la lesin
4,5
.
Debe tenerse en cuenta que en los plipos pediculados slo
debe medirse la cabeza, y no el pedculo
43
. Existe cierta
controversia sobre si es mejor la medicin del plipo en la
lectura 2D o 3D, aunque parece que la medicin 3D es la
que mejor se aproxima a la medida obtenida por colonosco-
pia ptica
43
. En el caso de realizarse en 2D la ventana debe
ser de 500 UH. Aunque las mediciones automticas pare-
cen eliminar las diferencias intra e inter-observador, todava
no han sido validadas de forma suciente y por el momento
no pueden sustituir las mediciones manuales.
La lectura de las lesiones detectadas en CTC se ha siste-
matizado en una clasicacin conocida como C-RADS con el
propsito de protocolizar la forma de describir los hallazgos
en los informes (tabla 1)
44
.
Una vez denida de forma amplia la CTC, veamos cual es
el estado actual de sus indicaciones:
Indicaciones de la CTC
Colonoscopia incompleta
Completar el estudio del colon tras una colonoscopia ptica
incompleta, es una indicacin de la CTC aceptada de forma
unnime. Hay un porcentaje de colonoscopias que no pue-
den nalizarse (alrededor del 10%), por causas diversas:
estenosis neoplsicas, secundarias a diverticulosis, adhe-
rencias, bucles o colon redundante
4547
. En un trabajo se
demuestra que el 4,3% de las neoplasias no fueron diagnos-
ticadas tras una colonoscopia incompleta y se observaron
slo en estudios adicionales de imagen
47
. Adems, el estu-
dio del colon proximal es especialmente importante cuando
la estenosis es neoplsica, ya que el porcentaje de neopla-
sias sincrnicas es alto, del 4-5%
48
, y su hallazgo modicar
con frecuencia la tcnica quirrgica.
Se ha demostrado que la CTC es claramente superior
a la prueba diagnstica que se realizaba hasta hace poco
en esta indicacin, el enema opaco
49,50
. Diversos trabajos
demuestran la ecacia de la CTC en completar el estudio
colnico cuando la colonoscopia ptica es parcial
49,5153
.
Neri et al hallaron una sensibilidad de la CTC del 100%
para detectar cnceres colorrectales tras una colonoscopia
incompleta, y para plipos de tama no superior a 6 mm del
86%. En el trabajo de McArthur et al la CTC detect todos
los cnceres sincrnicos y el 83,3% de las lesiones de
1 cm
54
. Recordemos tambin que en el caso de los cnceres
obstructivos, adems del estudio del resto del colon, la CTC
obtiene el diagnstico de extensin. Se ha descrito tambin
que la CTC dene con mayor precisin que la endoscopia
la localizacin segmentaria del cncer, necesaria para un
correcto planeamiento quirrgico.
Dados estos excelentes resultados se aconseja crear pro-
tocolos de colaboracin entre el endoscopista y el radilogo
para completar los estudios de colonoscopia ptica incom-
pleta. El estudio de CTC puede realizarse en el mismo da,
aprovechando la preparacin colnica, aunque esto supone
renunciar al marcaje fecal, sobre el que ya hemos mani-
festado su importancia. Por este motivo algunos autores
recomiendan realizar la prueba de forma diferida, espe-
cialmente cuando se emplean preparaciones colnicas sin
catrtico, lo que supone una menor molestia para la segunda
preparacin
55
.
La conducta aconsejada ante la deteccin por CTC de
una lesin clnicamente signicativa tras una colonosco-
pia incompleta es la de repetir la colonoscopia ptica. En
muchas de las ocasiones, la colonoscopia ptica puede com-
pletarse en una segunda prctica, e ir directa hacia el
hallazgo de la CTC.
Contraindicaciones o negativa a la colonoscopia ptica
La CTC est indicada en aquellos pacientes con contraindi-
caciones a la colonoscopia ptica, aunque estas hoy en da
sean realmente escasas (anticoagulacin, riesgo de seda-
cin, antecedentes de colonoscopia incompleta). Tambin
es la opcin recomendada ante los que se niegan a la colo-
noscopia convencional.
Seguimiento de pacientes con cncer colorrectal
intervenido
La CTC es una opcin muy completa en el seguimiento de
pacientes operados de cncer colorrectal. En una nica
prueba, empleando contraste intravenoso, se obtiene el
estudio endoluminal del colon para descartar neoplasias
metacrnicas, y adems se explora toda la cavidad abdomi-
nal para descartar recidivas extraluminales y enfermedad a
distancia
5660
. Deben pasar algunos meses antes de que sea
conveniente realizar una CTC en un paciente con una resec-
cin colnica. Puede realizarse perfectamente una CTC a
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322 M. Pags Llins et al
Tabla 1 Clasicacin de hallazgos en CTC y recomendaciones de manejo, elaborada por el Working Group on Virtual Colonos-
copy y conocida como C-RADS
C0 Estudio inadecuado/en espera de comparacin con CTC previas:
Preparacin inadecuada: no pueden excluirse lesiones 1 cm debido a la presencia de residuo
Insuacin inadecuada: uno o ms segmentos colapsados en las dos series de imgenes
En espera de estudios previos para comparar
C1 Colon normal o lesiones benignas
Recomendacin: continuar rutina de cribado (cada 5-10 a nos):
No se observan anormalidades en el colon
No hay plipos de 6 mm
Lipoma o divertculo invertido
Lesiones no neoplsicas (por ej. divertculos)
C2 Plipos de tama no intermedio o hallazgos indeterminados
Recomendacin: seguimiento (puede retrasarse a los 3 a nos aunque sujeto a circunstancias individuales) o colonoscopia:
Plipos de tama no intermedio de 6-9 mm en nmero inferior a 3
Hallazgos indeterminados no pueden excluirse plipos 6 mm en estudios tcnicamente correctos
C3 Plipo, posible adenoma avanzado
Recomendacin: colonoscopia:
Plipos de 10 mm
3 plipos, cada uno de 6-9 mm de tama no
C4 Masa en colon, aspecto de malignidad
Recomendacin: consulta con ciruga:
Lesin que compromete la luz colnica o que muestra invasin extracolnica
travs de la colostoma, pero la insercin del catter debe
ser cuidadosa y el globo de retencin se insuar cuando
el catter haya sobrepasado el estoma, y slo a media
capacidad
58
.
Existen no obstante algunas limitaciones para el estudio
endoluminal con CTC. Puede existir una distensin subp-
tima en pacientes con hemicolectoma derecha por paso
del aire a intestino delgado
56,58
. Adems la evaluacin de
la anastomosis puede verse dicultada por la existencia de
plipos inamatorios que simulan recidivas neoplsicas
5658
.
No obstante, estas lesiones granulomatosas son indistingui-
bles tambin por colonoscopia ptica de una recidiva local,
y requieren biopsia
58
.
Las recomendaciones actuales de la American Cancer
Society y la US Multisociety Task Force no contemplan la CTC
en el seguimiento de los pacientes intervenidos de cncer
colorrectal, indicando que la colonoscopia ptica debe ser
la exploracin que se realice en los controles
61
. Sin embargo,
la triple utilidad descrita de la CTC con contraste hace que
pueda ser una indicacin aceptada en el futuro.
La CTC en el paciente sintomtico
En un paciente con posibles sntomas de un cncer colorrec-
tal, la exploracin indicada es la colonoscopia ptica. No
obstante, recientemente han surgido algunos estudios donde
se valora su utilidad en pacientes sintomticos de edad
avanzada
17,62,63
. En este grupo concreto lo primordial es
descartar el cncer colorrectal, para lo que la ecacia diag-
nstica de la CTC es cercana al 100%, siendo secundaria
la deteccin de plipos intermedios o peque nos. Por otra
parte, sabemos que los sntomas de cncer colorrectal son
a menudo inespeccos y pueden ser producidos por otras
patologas que incluyan cnceres no colnicos, por lo que
el estudio completo de la cavidad abdominal que permite la
CTC es de gran utilidad. Tambin son los pacientes de mayor
edad los ms susceptibles de presentar complicaciones en
la colonoscopia ptica. Si adems la preparacin empleada
en la CTC no se basa en catrticos, ms razn an para
considerarla
17,62
.
Caracterizacin de lesiones detectadas en colonoscopia
ptica
En ocasiones, la CTC ayuda a caracterizar lesiones detec-
tadas en la colonoscopia ptica. As por ejemplo, algunas
lesiones submucosas, como los lipomas, son fcilmente reco-
nocibles en la CTC por su densidad grasa.
La CTC en el cribado del cncer colorrectal
El cribado de cncer colorrectal es la indicacin de CTC que
causa ms controversia y sobre la que tratan la mayora
de los estudios publicados. El cncer de colon es un cn-
cer sobre el que pueden adoptarse medidas de prevencin,
resecando los plipos adenomatosos que son, en la mayora
de los casos, sus lesiones precursoras.
La CTC fue aceptada en el 2008 por la American Cancer
Society (ACS) como una de las posibles tcnicas de cribado
del cncer colorrectal
64
. El documento fue redactado junto
con el American College of Radiology (ACR) y la US Multiso-
ciety Task Force, y divide a las posibles tcnicas de cribado
en aquellas que detectan bsicamente el cncer (pruebas
de sangre oculta en heces) y aquellas que detectan plipos
y cncer (colonoscopia, sigmoidoscopia, enema opaco con
doble contraste y CTC). Esta aceptacin era ineludible ante
los excelentes resultados de la CTC en poblaciones de cri-
bado obtenidos por el grupo de Pickhardt y el ACR
12,13
, y la
ACS considera que la CTC es comparable a la colonoscopia
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Colonografa por TC. Lo que el radilogo debe conocer 323
ptica en la deteccin de cncer y plipos de tama no signi-
cativo. La ACS aconseja realizar la CTC en el cribado con una
periodicidad de 5 a nos, a diferencia de la colonoscopia, que
es de cada diez, bsicamente por no poder disponer todava
de datos sobre los cnceres de intervalo aquellos que apa-
recen en el perodo entre dos exploraciones en CTC. No
obstante, este reconocimiento de la tcnica no es todava
compartido por todas las sociedades mdicas que partici-
pan en el diagnstico del cncer colorrectal. De este modo,
en las guas publicadas por el American College of Gas-
troenterology, gura un orden de preferencia, destacando
que la colonoscopia es la tcnica indicada, y la CTC slo
una alternativa
65
. En la gua de la U.S. Preventive Services
Task Force, la CTC incluso ni se recomienda, argumentando
que no hay todava evidencia para considerar sus riesgos y
benecios
66
. En Espa na, la Gua de Prctica Clnica de Pre-
vencin del Cncer Colorrectal recoge que la CTC presenta
muy buenos resultados en la deteccin de plipos de tama no
6 mm, pero sostiene que no debe ser considerada en el cri-
bado de cncer colorrectal mientras no se disponga de ms
evaluaciones sobre los benecios, los costes y la aceptabi-
lidad de esta nueva tecnologa
67
. En denitiva, no hay un
consenso unitario. Entre las causas de dicha disparidad, son
temas candentes la no lectura de plipos inferiores a 5 mm
por CTC y tambin la actitud ante los plipos de tama no
6-9 mm, con la posibilidad de control. Otros argumentos
que surgen contra la CTC son su baja sensibilidad para las
lesiones planas (si bien habra que denir primero qu se
considera lesin plana, con una misma denicin para todas
las tcnicas) y el desconocimiento relativo de las consecuen-
cias de la irradiacin. Todos ellos son temas complejos, que
deben ser discutidos entre los diferentes grupos de especia-
listas para poder llegar a un consenso. En nuestra opinin, la
aceptacin global de la CTC como tcnica de cribado es un
camino del que ya se ha recorrido un largo trecho. La mayo-
ra de trabajos se centran actualmente en crear modelos
que simulen si la aplicacin de la tcnica sera factible, en
cuanto a medios e infraestructura tanto tecnolgica como
de profesionales capacitados. El mayor esfuerzo debe cen-
trarse en crear un programa conjunto de cribado en el que
participen todas las reas comprometidas en el diagnstico
del cncer colorrectal y se combinen las diferentes tcnicas
vlidas, encontrando el algoritmo ms efectivo, sostenible
y con mayor adherencia poblacional.
Conclusin
La CTC es una prueba con una elevada sensibilidad en la
deteccin de lesiones colnicas cuando la preparacin y dis-
tensin son las adecuadas, y cuando el lector dispone de
la experiencia y el software adecuados. Ya asentada como
tcnica de eleccin tras la colonoscopia incompleta, queda
an por consensuar su papel en el algoritmo del cribado del
cncer colorrectal, junto con el resto de tcnicas aceptadas
con el mismo n.
Autoras
Responsable de la integridad del estudio: MP.
Concepcin del estudio: MP.
Dise no del estudio: MP.
Obtencin de los datos: MP.
Anlisis e interpretacin de los datos: no procede.
Tratamiento estadstico: no procede.
Bsqueda bibliogrca: MP.
Redaccin del trabajo: MP.
Revisin crtica del manuscrito con aportaciones intelectual-
mente relevantes: MP, AD, JRAC.
Aprobacin de la versin nal: MP, AN, JRAC.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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