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Hipotensin
Disnea
Cianosis
Espumaenlaboca
Anomalasdelafrecuenciacardiacafetal
Prdidadelaconciencia
Parocardiaco
Sangradodeltero,incisionesoaccesosintravenosos
Atonauterina
Actividadconvulsiva
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Obstetrics & Gynecology
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Clark Embolia de lquido amnitico 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists
(Obstet Gynecol 2014;123:33748) www.greenjournal.org
DIAGNSTICO
El diagnstico de embolia de lquido amnitico se basa principalmente en la observacin clnica y, como se
describe en el anlisis de los signos y sntomas, a menudo es inconfundible. La trada clsica de hipoxia sbita,
hipotensin y coagulopata que aparece durante el trabajo de parto o inmediatamente despus constituye el
sello distintivo del diagnstico de embolia de lquido amnitico.
10
Sin embargo, est claro que existen muchos
casos de "forma frustra" de embolia de lquido amnitico, en los cuales uno o ms componentes de esta trada
pueden ser mnimos o estar ausentes.
6,36,40
En tales casos, el diagnstico es ms difcil y debe incluir la
exclusin cuidadosa de diagnsticos alternativos plausibles. Una embolia de lquido amnitico despus de la
interrupcin del embarazo tanto en el primero como en el segundo trimestre puede ser anunciada por signos
y sntomas idnticos, consistentes con la observacin de una respuesta materna anormal al tejido fetal como
origen de esta condicin, ms que el volumen de tejido en s.
6,7,42
Figura 2. Trazo de la frecuencia cardiaca fetal en una mujer con embolia de lquido amnitico. Ntese la taquisistolia
uterina espontnea junto con la desaceleracin fetal varios minutos antes del colapso cardiovascular materno. Modificado
de Clark SL, Hankins DV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J
Obstet Gynecol 1995; 172:115869, con permiso de Elsevier. Modificacin cortesa de Advanced Practice Solutions.
Clark. Aminiotic Fluid Embolism. Obstet Gynecol 2014.
Si bien la deteccin de clulas escamosas fetales en la circulacin pulmonar materna fue una vez
considerada como diagnstico de embolia de lquido amnitico, los estudios ms recientes de aspirados de
puerto distal (arteria pulmonar) de catteres en la arteria pulmonar en pacientes con distintas enfermedades
crticas incluyendo preeclampsia complicada, cardiopata, y choque sptico revelaron que las clulas
escamosas y los trofoblastos con frecuencia se transportan hacia el lecho arterial pulmonar de tales pacientes
y pueden ser recuperados del mismo.
6,7,11
Con suficiente muestreo histolgico y tinciones especiales, la
identificacin de estas clulas es bastante comn.
11
Aunque los datos disponibles sugieren origen fetal para
algunas de estas clulas escamosas, la identificacin de clulas escamosas adultas indistinguibles en muestras
similares tomadas de pacientes adultos masculinos crticamente enfermos sugiere tambin un componente
de descamacin de las lneas y puertos de acceso vascular.
11
Independientemente de su origen, la deteccin
de clulas escamosas y otros residuos de presunto origen fetal en el lecho arterial pulmonar de las mujeres
embarazadas ya no se considera como diagnstico de embolia de lquido amnitico; tales estudios no son en
general tiles en ninguno de los diagnsticos de exclusin de esta condicin.
7,10,11
Varios investigadores han propuesto la existencia de resultados de laboratorio o de autopsia ms
especficos para confirmar el diagnstico de la embolia de lquido amnitico. Estos incluyen diferentes
metabolitos del cido araquidnico, triptasa, histamina urinaria, protena fijadora1 de factor de crecimiento
insulnico, diferentes marcadores de activacin de complemento y tincin inmunohistolgica postmortem
para antgeno Sialil Tn, zinc coproporfirina, o cualquier otra evidencia de degranulacin de mastocitos
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pulmonares.
6,7,21,4244
Desafortunadamente, este tipo de estudios es difcil de interpretar; los casos ndice se
eligen a menudo basndose en hallazgos clnicos, que fueron interpretados por los autores como diagnsticos
de embolia de lquido amnitico, pero en general no se informan con detalle suficiente para permitir que el
revisor est seguro de la exactitud del diagnstico. Estos problemas se vuelven ms complejos por el uso de
embarazadas normales como participantes del grupo de control en lugar de mujeres embarazadas en estado
crtico en las que se prev que los reactantes inflamatorios de fase aguda aumenten, independientemente del
diagnstico.
21
Por tanto, a pesar de que estas descripciones de datos de laboratorio parecen en general
respaldar un mecanismo inflamatorio de la enfermedad en embolia de lquido amnitico, ninguno de estos
hallazgos, hasta la fecha, es de uso diagnstico o clnico significativo. Aunque contina la bsqueda de
marcadores histolgicos o de laboratorio especficos de embolia de lquido amnitico, esta condicin sigue
siendo principalmente un diagnstico clnico de exclusin.
FACTORESDERIESGO
Una revisin de una serie de registros mltiples revela una amplia gama de conclusiones contradictorias en
cuanto a la presencia de factores de riesgo identificables para embolia de lquido amnitico.
3241
En diversos
estudios se ha encontrado que las siguientes caractersticas estn tanto asociadas de forma significativa como
no asociadas a la embolia de lquido amnitico: edad materna avanzada y paridad, feto masculino, induccin
del trabajo de parto, parto por cesrea, parto instrumental, trauma cervical, placenta previa y
desprendimiento de placenta y condicin de minora tnica.
3241
Por ejemplo, en un estudio inicial en Canad
se determin que la induccin del parto era un factor de riesgo significativo.
38
Sin embargo, una publicacin
posterior del mismo grupo de investigacin en una gran serie de pacientes en los Estados Unidos contradijo el
hallazgo original.
39
Adems, tomando en cuenta investigaciones de intercambio maternofetal, frecuencia del
uso de oxitocina y la rareza de la embolia de lquido amnitico, la mayora de los investigadores tienen
dificultades para encontrar la plausibilidad biolgica de un vnculo causal entre la oxitocina y otros
estimulantes uterinos y la embolia de lquido amnitico.
6,7,10,17
Ya en 1976, las investigaciones sobre el
transporte de oxgeno maternofetal durante las contracciones uterinas demostraron un cese completo de
intercambio uteroplacentario cuando la presin intrauterina excede los 40 mmHg.
17
Por tanto, una
contraccin, especialmente una contraccin hipertnica, es el evento menos probable durante todo el trabajo
de parto para la induccin del paso de lquido amnitico y tejido fetal a la circulacin materna.
10
Sin embargo,
un perodo inicial de taquisistolia o tetania uterina es de hecho comnmente observado justo antes o en
asociacin con la aparicin de un colapso hemodinmico materno en mujeres con embolia de lquido
amnitico
6,10
(Fig. 2). Esta aparente paradoja se explica con la comprensin de que la norepinefrina endgena
liberada como parte de la respuesta hemodinmica humana normal a cualquier agresin fisiolgica grave
tiene efectos uterotnicos significativos; por lo que el aumento de la actividad uterina comnmente vista en la
aparicin de una respuesta fisiolgica materna o fetal observable o incluso justo antes de ella, es una
manifestacin de la evolucin del sndrome de embolia de lquido amnitico en lugar de ser la causa.
45
Estas
observaciones confirman los anlisis estadsticos previos de Morgan basados en la frecuencia del uso de la
oxitocina y en la rareza de la embolia de lquido amnitico, as como las conclusiones del Colegio Americano
de Obstetras y Gineclogos de que no existe un vnculo causal entre la estimulacin uterina y la embolia de
lquido amnitico.
32,46
Adems, muchos estudios que examinan los factores de riesgo tienen una debilidad comn; a saber,
un enfoque de cobertura amplia respecto a la identificacin de factores de riesgo. Al usar un punto de corte de
significancia de P<.05, cualquier examen de 20 factores potenciales de riesgo es probable que identifique
falsamente uno como estadsticamente significativo. Esta observacin no pretende ser una crtica de este
enfoque como intento inicial para determinar hacia dnde orientar una mayor investigacin. Sin embargo,
hasta el da de hoy no se ha identificado un factor de riesgo demogrfico o clnico que justifique alguna
posible alteracin de la prctica obsttrica general para reducir el riesgo de embolia de lquido amnitico.
Adems, ninguno de estos factores potenciales de riesgo y ninguna accin o inaccin del paciente o del
profesional de la salud tiene un vnculo causal suficientemente establecido para justificar una conclusin de
que si no fuera por este factor, la embolia de lquido amnitico no habra ocurrido en cualquier paciente en
particular. A la fecha, la embolia de lquido amnitico se mantiene tanto impredecible como no prevenible.
CONSECUENCIAS
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Las estimaciones de la mortalidad materna son muy variables y parecen depender en gran medida de los
criterios necesarios para la inclusin de casos como verdadera embolia de lquido amnitico.
7,10,40,42
Los
estudios que se limitan a pacientes en las que todos los signos y sntomas clsicos de embolia de lquido
amnitico estn presentes sugieren tasas de mortalidad superiores a 60%.
10
En los casos complicados por un
paro cardiaco, la supervivencia es an peor y la mayora de los estudios informan que menos del 10% de las
adultas que sufren un paro cardiaco de cualquier origen en el hospital son dadas de alta con vida.
47
Por otro
lado, cuando se incluyen pacientes menos enfermas, sobre todo en series que dependen de cdigos, basadas
en datos de poblacin, certificados de defuncin o altas hospitalarias en las que muchas pacientes realmente
no tienen embolia de lquido amnitico, las tasas de mortalidad reportadas sern mucho ms bajas, en
algunos casos por debajo del 20%.
7,40
Aunque est claro que el manejo experto de cuidados crticos mejorar
la probabilidad de supervivencia en algunas mujeres, en ltima instancia el pronstico parece estar ms
estrechamente vinculado con la gravedad de la enfermedad y la aparicin de un paro cardiaco concomitante,
que con cualquier modalidad especfica de tratamiento.
MANEJO
Afortunadamente, no es necesario hacer el diagnstico de la embolia de lquido amnitico para tratarla de
forma adecuada, ya que el tratamiento es principalmente de apoyo y se basa en la fisiopatologa observable.
Despus de un paro cardiaco, deben aplicarse los algoritmos de la norma de Apoyo Cardiaco Vital Bsico y
Apoyo Cardiaco Vital Avanzado. En la hipotensin materna que puede conducir a un paro, debe darse apoyo a
la presin arterial con fluidos y agentes vasopresores cuando sea necesario. La disnea, hipoxia o ambas, se
manejan con administracin de oxgeno; aunque la intubacin no es necesaria en todos los casos, la sospecha
clnica de una posible embolia de lquido amnitico debe agilizar la asistencia inmediata por parte de
anestesia, porque la intubacin est comnmente indicada. El suministro de oxgeno debe tomar en cuenta la
oximetra de pulso, evaluacin de gases arteriales o ambas. Se han presentado informes aislados de
supervivencia asociada con el uso de la oxigenacin por membrana extracorprea, baln de contra pulsacin
intraartica, hemodiafiltracin continua, derivacin cardiopulmonar, dispositivo de asistencia ventricular
derecha y xido ntrico; sin embargo, tales tcnicas deben ser consideradas actualmente como no
comprobadas y experimentales.
7,10,48
La coagulopata y la subsiguiente hemorragia se manejan con reposicin agresiva de sangre y sus
componentes; a menudo, los protocolos de transfusin masiva ampliamente disponibles son tiles en este
aspecto.
49
Aunque existen varios informes que describen el uso del factor VIIa recombinante en embolia de
lquido amnitico, el recombinante VIIa puede combinarse con el factor tisular circulante y aumentar la
formacin de cogulos intravasculares; una revisin reciente sugiere que tales pacientes tienen resultados
significativamente peores que las cohortes que recibieron slo el reemplazo de componentes.
50
Aunque estas
pacientes no fueron asignadas al azar y las que recibieron factor VIIa recombinante pueden haber estado ms
enfermas que las que recibieron la terapia convencional de componentes, los datos disponibles sugieren que
el factor VIIa recombinante probablemente debera reservarse para pacientes con coagulopata severa que
continan sangrando profusamente a pesar de la terapia adecuada de componentes.
50
Si el feto no ha nacido y
tiene una edad gestacional viable, el parto inmediato est indicado, como se analiza posteriormente. Aunque
dispersos, existen informes de casos anecdticos en los que el parto parece haber mejorado la condicin de la
madre, aunque tal efecto es fisiolgicamente plausible como resultado de la liberacin de la obstruccin de la
vena cava por el tero grvido, la conclusin de que en cualquier caso individual el parto habra alterado el
resultado en la madre estara injustificada. Dado el sombro pronstico materno asociado con embolia de
lquido amnitico y paro cardiaco, incluso despus de un parto de inmediato, y un sesgo de evaluacin que
favorece informes de casos de recuperaciones aparentemente milagrosas, pero extremadamente poco
comunes de madres despus del parto con embolia de lquido amnitico, una evaluacin objetiva basada en la
evidencia de este tema debe concluir que el parto no confiere ningn beneficio a la madre. Sin embargo, el
parto tampoco confiere riesgo materno adicional significativo despus de un paro cardiorrespiratorio.
10,51
Como se analiza posteriormente, el parto inmediato es vital desde el punto de vista del feto.
7,10,51
Dos grandes series de madres que sufren paro cardiaco antes del parto resaltan la importancia del
parto inmediato en tales casos
10,51
(Tabla 2). Dado que el resultado cardiaco logrado por una resucitacin
cardiopulmonar (RCP) realizada de manera ptima es slo alrededor de un tercio de lo normal, y la
realizacin ptima de la RCP durante el embarazo a trmino es siempre problemtica debido a la obstruccin
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de la vena cava por el tero, la perfusin uteroplacentaria durante la RCP al final del embarazo se aproxima
probablemente a cero.
10,51
De ello se desprende que, por un paro cardiaco de la madre de cualquier etiologa,
est indicado un parto de emergencia perimortem si el feto ha alcanzado una edad de viabilidad.
Cuadro2.IntervalodesdeelParoCardiacohastaelParto,yResultadoNeurolgico
Paroantesdelparto
(minutos)
NeurolgicamenteIntacto DaoNeurolgico %Sindaoneurolgico
0a5 11 1 91
5a15 4 47 50
Msde15 7 12 37
Losdatossonnamenosqueseespecifiquelocontrario.
DatosdeClarkSL,HankinsDV,DudleyDA,DildyGA,PorterTF.Amnioticfluidembolism:analysisofthenationalregistry.AmJ
Obstet Gynecol 1995;172:115869 and Katz V, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery: were our
assumptionscorrect?AmJObstetGynecol2005;195:191620.
De hecho, las nicas conclusiones basadas en evidencia, a las que se puede llegar en relacin a la
eficacia del tratamiento de la embolia de lquido amnitico es que con un paro cardiaco materno, el parto
inmediato mejora la probabilidad de un buen resultado en el recin nacido.
10,51
A pesar de estas observaciones, el manejo agudo de la embolia de lquido amnitico no es
enteramente reactivo. La evidencia disponible sugiere una serie de medidas proactivas que se pueden tomar
cuando se sospecha de embolia de lquido amnitico. stas pueden ser instituidas simultneamente con el
trabajo esencial de resucitacin descrito anteriormente y se pueden resumir de la siguiente manera:
1. Se pueden preparar glbulos rojos, plasma fresco congelado o crioprecipitado, incluso antes de las
manifestaciones clnicas de coagulopata o la confirmacin de laboratorio de dficits de coagulacin.
2. Si la paciente est inconsciente o experimentando hipoxia o desaturacin significativa, es vital la
intubacin y la ventilacin con oxgeno al 100%; estas mujeres a menudo sufren dao hipxico del
sistema nervioso central, aparentemente fuera de proporcin con la duracin del paro cardiaco o con
el grado documentado de hipoxia.
3. Durante la RCP y los preparativos para el parto, el desplazamiento lateral del tero puede mejorar el
retorno venoso de la madre y el gasto cardiaco.
4. Aunque la infusin rpida de solucin cristaloide es un componente esencial del soporte vital
cardiaco avanzado con embolia de lquido amnitico, el mdico tratante debe estar consciente de la
probabilidad de lesin pulmonar aguda y edema pulmonar en las pacientes que sobreviven.
DIRECCINDELAINVESTIGACINENELFUTURO
Varios grandes registros nacionales han examinado hallazgos clnicos, efectos, y factores de riesgo asociados
con la embolia de lquido amnitico
3242
Es poco probable que sean tiles datos adicionales de este tipo. Por
otra parte, lo poco comn y la naturaleza impredecible de este sndrome y su alta tasa de mortalidad
obstaculizan las investigaciones cientficas bsicas necesarias para explorar ms a fondo la etiologa de esta
condicin y potencialmente desarrollar medios efectivos de prevencin y tratamiento. Tal vez lo ms
prometedor en este sentido sea un Registro Internacional de Pacientes con Embolia de Lquido Amnitico que
se ha establecido en el Colegio de Medicina de Baylor (aferegistry@bcm.edu) en asociacin con la Fundacin
para la Embolia de Lquido Amnitico (http://afesupport.org), una organizacin internacional sin fines de
lucro a favor de los pacientes. Estos investigadores se enfocan en estudiar las relaciones entre distintas
caractersticas bioqumicas e inmunolgicas de las mujeres que sobrevivieron a una embolia de lquido
amnitico y de sus hijos, tanto de embarazos afectados como no afectados.
CONCLUSIONES
En los ltimos 30 aos he estudiado, publicado y revisado cientos de casos clnicos de mujeres que murieron
por embolia de lquido amnitico y he pasado una buena parte de mi vida atendiendo a mujeres embarazadas
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en condiciones crticas, con una variedad de condiciones patolgicas. A pesar de esto, el proceso
fisiopatolgico ms instigador que conduce a menudo al infalible sndrome de colapso cardiorrespiratorio
sbito y coagulopata durante el trabajo de parto sigue estando simplemente y de manera frustrante fuera del
alcance. Aunque la metodologa de investigacin de Steiner y Luschbaugh fue, desde nuestro actual punto de
vista, deficiente y aunque la literatura se encuentra abarrotada de estudios de caso, pequeas series y
grandes registros de poblacin de embolia de lquido amnitico en mujeres que claramente no tuvieron
embolia de lquido amnitico, una cantidad suficiente de datos de buena calidad, as como la experiencia
clnica parecen confirmar lo siguiente:
1. El sndrome de hipoxia sbita en el trabajo de parto, colapso cardiovascular y coagulopata es real pero
no tiene nada que ver directamente ni con el lquido amnitico ni con la embolizacin. La recuperacin
de restos celulares de origen fetal de la circulacin materna puede ser un marcador de este evento, pero
ni es suficientemente sensible ni especfico para ser de uso en el diagnstico porque el paso de
amniocitos o de otras clulas de origen fetal es comnmente visto en el embarazo normal.
2. El momento de la aparicin de la mayora de tales eventos durante el parto o la terminacin del
embarazo, as como la relacin entre este sndrome y otras condiciones que se conoce que implican una
invasin o liberacin anormal de material fetal en la circulacin materna (abruptio placentae y placenta
acreta) sugieren que se encuentra implcita una ruptura de la barrera fisiolgica normal entre el feto y la
madre.
3. La activacin clnicamente idntica de la cascada de coagulacin que se conoce como resultado de una
embolia de lquido amnitico, abrutio placentae y placenta acreta no puede ser vista realistamente como
coincidencia o sin relacin alguna. Dados los bien descritos efectos similares a la tromboplastina del
tejido trofoblstico placentario, es razonable concluir que la coagulopata vista con la embolia de lquido
amnitico a menudo tambin se relaciona con antgenos derivados del trofoblasto.
4. Este sndrome incluye una serie de signos clnicos, sntomas y cambios hemodinmicos centrales
reconocibles, similares a aquellos observados en muchos casos de anafilaxis o SRIS y choque sptico, lo
cual sugiere la participacin de una activacin o liberacin de mediadores pro inflamatorios y pro
coagulantes endgenos similares como respuesta a sustancias antignicas externas.
5. Ni la naturaleza precisa del estmulo relacionado, ni la respuesta de mediadores inflamatorios es
uniforme, lo cual es consistente con la expresin clnica variable de este sndrome. Ms bien, esta
condicin puede ser la expresin final comn de una respuesta inmunolgica materna singular ante
diferentes estmulos antignicos externos que se originan en el compartimento fetal, y que pueden ser de
naturaleza fetal o infecciosa. De manera alterna, las endotoxinas o exotoxinas bacterianas podran
potenciar la respuesta de mediadores endgenos en pares maternofetales inmunolgicamente
susceptibles. Romero plante la visionaria pregunta Qu se debe a infeccin intrauterina, la embolia de
lquido amnitico o el choque sptico?
22
La respuesta definitiva bien puede ser ambos. Puesto que el
paso de cierta cantidad de tejido fetal a la circulacin materna en algn punto del proceso del parto es
comn, si no universal, la embolia de lquido amnitico actualmente no es prevenible en pares materno
fetales susceptibles. La embolia de lquido amnitico no tiene factores identificables de riesgo
suficientemente fuertes para justificar una alteracin en la prctica obsttrica estndar con el fin de
evitar o reducir el riesgo de esta condicin.
6. Los datos que relacionan un parto estimulado o conducido con embolia de lquido amnitico son dbiles
y controversiales y les falta plausibilidad biolgica. Dada la frecuencia del trabajo estimulado o
aumentado y lo infrecuente de la embolia de lquido amnitico, un vnculo causal en cualquier caso
individual estara cientficamente injustificado.
7. El diagnostico de embolia de lquido amnitico es clnico. La identificacin de elementos de la triada
clsica de hipotensin, hipoxia, y coagulopata y la cuidadosa exclusin de otras condiciones son
esenciales para el diagnstico. El diagnstico basado en ndices bioqumicos especficos sigue estando a
nivel de investigacin.
8. El tratamiento de la embolia de lquido amnitico en la madre es primordialmente de soporte y est
dirigido a anomalas fisiolgicas observables.
9. En la madre que ha sufrido paro cardiaco como resultado de una embolia de lquido amnitico, est
indicado el parto de emergencia. Un nacimiento inmediato puede mejorar los efectos en el recin nacido
y no pondr en peligro la recuperacin materna. Sin embargo, en la madre hemodinmicamente
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inestable pero que no ha desarrollado uno de los patrones letales de arritmia comnmente considerados
dentro de la categora de paro cardiaco, la decisin del nacimiento puede de hecho afectar las
consecuencias en la madre. Dadas las necesidades dispares de la madre y el feto en esta situacin, no
existe una norma uniforme de atencin. Estas decisiones son las ms difciles en toda la prctica mdica y
no pueden ser hechas realistamente por otra persona que no se encuentre en esta situacin y a cargo de
la atencin en ese momento.
10. La seleccin de casos que no se basa en una cuidadosa revisin individual de expedientes probablemente
tendr como resultado la inclusin de pacientes que no tengan embolia de lquido amnitico. Tal
equivocacin en el diagnstico ya ha impedido el avance en la investigacin de la embolia de lquido
amnitico por ms de 50 aos. Se sugiere que la investigacin futura de manejo de diagnsticos
especficos o teraputicos de embolia de lquido amnitico se limite a pacientes que presenten la triada
clsica de hipotensin, hipoxia, y coagulopata o en las cuales se hayan excluido diagnsticos alternativos
mediante una revisin cuidadosa y escptica de los registros mdicos.
11. Aunque an hay mucho que aprender acerca del mecanismo de la embolia del lquido amnitico, la
bsqueda imposible a la que se hizo alusin al inicio de este artculo parece haber terminado. Con
planteamientos cuidadosos de investigacin, que examinen el papel de la respuesta antignica y los
mediadores endgenos o inflamatorios en la gnesis de la embolia de lquido amnitico, parece ser que
finalmente estaremos en el camino correcto.
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