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EVALUACIN COGNITIVO CONDUCTUAL DE LA ENCOPRESIS.

M Carmen Jimnez valos; M ngeles Mairena Garca de la Torre; Carmen Moreno


Menguiano; Miguel ngel Snchez Gonzlez; Ana De Cos Mils; Regina Sala Cassola.
Servicio de psiquiatra. Hospital de Mstoles. Madrid.
PALABRAS CLAVE: Encopresis, Evaluacin psicolgica, Infantil.
KEYWORDS: Encopresis, Psychological evaluation, Child.
RESUMEN:
Conocida la importancia de elaborar una rigurosa historia clnica que sirva de ayuda a la hora de
diferenciar los subtipos de encopresis y su posible origen orgnico, y, teniendo en cuenta que, en
algunos nios encoprticos, la necesidad de exmenes de laboratorio suele ser escasa,
presentamos en este trabajo unas consideraciones a cerca de la evaluacin de la encopresis desde
el punto de vista cognitivo conductual, centrndonos sobre todo en la importancia de la entrevista
clnica y en la recogida de informacin relevante para identificar las variables implicadas en el
origen y mantenimiento del problema y en determinar las condiciones sociales, ambientales y
personales que puedan estar interfiriendo con el aprendizaje de los hbitos defecatorios o
perpetuando el mantenimiento del problema y que permitan establecer relaciones funcionales para
seleccionar los objetivos teraputicos.
Concepto
El trmino encopresis se emplea para hacer referencia a una pauta de defecacin inadecuada, que
consiste en que el nio evacua el intestino en un lugar socialmente inapropiado cuando ya tiene
edad para defecar en el sitio correcto, y no padece una enfermedad orgnica que pueda explicar su
conducta.
El DSM-IV-TR define la encopresis como un trastorno de la eliminacin cuya caracterstica esencial
consiste en la evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados, cuando el nio ha alcanzado
la edad de 4 aos, o nivel de desarrollo equivalente. El DSM-IV-TR indica que lo normal es que la
defecacin se produzca de forma involuntaria, aunque en ocasiones el nio puede defecar en la
ropa intencionadamente. Como criterio de exclusin se establece que la incontinencia no debe ser
provocada por la ingestin de sustancias o por la presencia de una enfermedad (que no sea el
estreimiento). Debe suceder con una frecuencia de 1 vez al mes durante un periodo continuado
de, al menos, 3 meses [3].
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La encopresis es un trastorno psicofisiolgico cuyo abordaje requiere la intervencin conjunta de
profesionales mdicos (pediatras o gastroenterlogos) y de salud mental. Esta caracterstica parte
de la necesidad de establecer un diagnstico diferencial y porque, en ocasiones, es necesario el
uso de enemas o laxantes durante el tratamiento, que requieren control mdico.
Tipos de encopresis
- Primaria (continua) / secundaria (discontinua): en la primaria el nio nunca ha manifestado control
intestinal adecuado, en la secundaria su aparicin va precedida de un periodo de continencia de, al
menos, 6 meses [4].
- Retentiva / no retentiva: esta distincin se establece en funcin de la presencia o ausencia de
estreimiento. En la retentiva aparece estreimiento crnico, deposiciones poco frecuentes,
retencin fecal y mltiples episodios de ensuciamiento con heces pobremente estructuradas. El
ensuciamiento se encuentra determinado por las alteraciones fisiolgicas que provoca el
estreimiento en el funcionamiento ano-rectal: el recto se dilata, pierde tono muscular, se deteriora
la sensacin de distensin rectal por la presencia de heces continuadas y se disminuye la
contractibilidad para conseguir una evacuacin eficaz. El 85% de los nios encoprticos son
retentivos [1].
En la encopresis no retentiva no hay evidencia de estreimiento y est mucho menos definida
clnicamente, encontrndose asociada a un entrenamiento inadecuado, a una reaccin fisiolgica
ante el estrs ambiental o dentro de conductas de oposicin ante normas establecidas. Es ms
frecuente en varones y suele ser primaria [5]
Etiologa
Al igual que la mayora de los trastornos infantiles, la etiologa de la encopresis es multicausal.
Entre los determinantes relacionados con su aparicin se encuentran factores fisiolgicos
asociados al ciclo estreimiento / ensuciamiento: el estudio de las alteraciones fisiolgicas se ha
centrado en el estreimiento como explicacin causal de la encopresis retentiva, pero slo algunos
nios estreidos llegan a ser encoprticos. Un estreimiento prolongado aumenta el riesgo de
encopresis.
El estreimiento funcional se ha asociado a una serie de factores como la dieta (pobre en fibra y
blanda) la escasa ingesta de lquidos, pautas retentivas provocadas por situaciones estimulares
(vergenza al usar el WC escolar, por ejemplo), o la ingesta de frmacos para paliar otro tipo de
problemas (por ejemplo analgsicos o antipirticos).
Existen tambin factores conductuales: la encopresis no retentiva estara asociada a circunstancias
en las que el nio no ha adquirido habilidades que son requisito para facilitar la integracin de los
reflejos defecatorios o a que los hbitos de aseo no han sido suficientemente reforzados. Un
entrenamiento demasiado permisivo o inconsistente impide la discriminacin e integracin de los
reflejos fisiolgicos retrasando el aprendizaje del control intestinal. El modelo conductual contempla
la adquisicin del control intestinal como una habilidad compleja de coordinacin muscular que se
puede aprender cuando el nio ha alcanzado cierto grado de madurez. Las conductas requisito
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para que la secuencia de defecacin transcurra correctamente son:
1. Discriminar las seales corporales que conducen a la defecacin.
2. Retener las heces hasta encontrar un lugar adecuado para defecar.
3. Controlar la musculatura abdominal y pectoral para facilitar la expulsin de las heces.
4. Ser capaz de realizar conductas de higiene.
El refuerzo positivo de cada uno de los pasos de esta cadena de conductas prerrequisitas, es el
elemento responsable del aprendizaje.
La encopresis retentiva se explicara por el proceso de evitacin. El nio aprende a retener las
heces por ref uerzo negat i vo, es deci r, para reduci r l a ocurrenci a de una def ecaci n
desagradable/dolorosa, convirtindose el WC en un estmulo aversivo. Una vez aprendida esta
pauta, el nio ante la necesidad de defecar, contrae automticamente los msculos del suelo
plvico, manteniendo el ciclo estreimiento-ensuciamiento.
Determinadas prcticas parentales pueden interferir en el proceso de aprendizaje: una enseanza
rgida, coercitiva, o a una edad inapropiada, pueden ocasionar experiencias desagradables que el
nio tratar de evitar, oponindose al entrenamiento y aprendiendo pautas retentivas que
favorecen el estreimiento [6].
Evaluacin de la encopresis
En general, el proceso de evaluacin va dirigido a obtener toda la informacin relevante para
cl ari fi car el ti po de encopresi s e i denti fi car l os factores rel aci onados con el ori gen y el
mantenimiento del problema, con el objetivo final de disear el tratamiento ms adecuado al caso
individual ante el que estemos. Puesto que la encopresis es un trastorno psicofisiolgico requiere
una evaluacin mdica y psicolgica.
Evaluacin mdica
Su principal objetivo es descartar la existencia de problemas orgnicos que puedan ser
responsables de la incontinencia, tambin permite valorar el grado de retencin fecal y las
disfunciones fisiolgicas asociadas con la presencia de estreimiento. En general, el protocolo de
evaluacin sigue una secuencia: historia mdica, examen fsico, analtica, radiologa, manometra
anorrectal, electromiografa y biopsia rectal en caso necesario. Una buena revisin de estos
procedimientos se encuentra recogida en Bragado [5].
Evaluacin conductual
Se centra en identificar las variables implicadas en el origen y mantenimiento del problema y en
determinar las condiciones sociales, ambientales y personales que puedan estar interfiriendo con
su aprendizaje o su mantenimiento. Desde la perspectiva conductual, es importante obtener
informacin detallada sobre estos aspectos, dado que el terapeuta necesita conocer los factores
antecedentes y consecuentes que le permitan establecer relaciones funcionales para seleccionar
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los objetivos teraputicos.
La evaluacin conductual se extiende a las tres fases del proceso de intervencin: la fase de
evaluacin propiamente dicha, la de tratamiento y la de seguimiento.
Los mtodos de evaluacin rutinarios en la clnica son la entrevista y los registros de observacin,
a los que, ocasionalmente, se aaden cuestionarios y escalas de conducta.
Entrevista clnica
La entrevista clnica tiene una especial relevancia ya que supone el inicio de la relacin entre el
terapeuta y las personas implicadas en el proceso teraputico, es decir, los padres y el nio. La
entrevista es una tcnica muy til porque con ella se pueden conseguir varios objetivos a la vez:
obtener informacin relevante del caso, crear un clima emocional positivo, propiciar expectativas
favorables para el cambio y motivar a las partes a participar activamente en todo el proceso.
Lo ideal es entrevistar por separado a padres y nios, para luego tener una entrevista conjunta. La
entrevista con el nio es especialmente delicada, no slo por el tema que aborda, sino tambin por
la resistencia de los nios a hablar sobre un problema que les genera mucha vergenza y que
desean ocultar. Dado que los episodios de encopresis suelen acontecer, en mayor proporcin,
fuera del contexto escolar, es posible que en el colegio no se hayan enterado del problema, por
tanto, aunque no es necesaria una entrevista con los profesores, si es conveniente indagar acerca
del posible impacto de la encopresis en el colegio.
La entrevista con el nio se centra en averiguar cmo percibe l el problema (si es que lo ve como
un problema), sus actitudes hacia l, el grado de malestar que le produce, su motivacin para
cambiar,... Bragado [7] propone una gua de entrevista infantil para la enuresis que puede ser til
tambin para el caso de la encopresis, como ella misma seala:
1.- CONCIENCIA Y ESPECIFICACIN DEL PROBLEMA.
2.- ACTITUDES HACIA LA ENCOPRESIS.
Qu piensas de los nios que se hacen caca encima? Por qu crees que les pasa eso? A qu
edad crees que los nios aprenden a hacer caca en el wter? 3.- GRADO DE PERTURBACIN.
Te preocupa hacerte caca encima? Por qu? Te molesta manchar la ropa? Por qu? Qu
cosas no puedes hacer por hacerte caca? (ir de campamento,...). Saben tus amigos que te haces
caca? Quines? Qu te dicen? Te preocupa que tus amigos se enteren? Por qu? Qu te
dicen? Tu padre, tu madre, tus hermanos... 4.- MOTIVACIN PARA EL CAMBIO.
Cmo crees t que se podra solucionar esto? Has hecho algo para dejar de hacerte caca?
Qu cosas te gustara hacer si dejaras de hacerte caca? Este sera un modelo bsico de
entrevista para el nio, pero podramos establecer una serie de reas a explorar tanto en la
entrevista con el nio como con los padres, aunque, en cada caso, nos detendramos ms en unos
aspectos que en otros. Como gua general, en la entrevista clnica se deberan indagar las
siguientes reas [5]:
1.- HISTORIA DE LA ENCOPRESIS
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a) Identificar el tipo de encopresis:
Primaria - secundaria:
- Inicio de la encopresis. - Deficiencias de aprendizaje en hbitos de defecacin e higiene. -
Retraso en otras reas del desarrollo: andar, lenguaje, habilidades de autonoma... - Eventos
precipitantes: enfermedad, nacimiento de un hermano, separacin de los padres, comienzo de la
escolaridad, etc. - Factores de mantenimiento: atencin de la madre, fuentes de estrs...
Retentiva - no retentiva:
- Frecuencia de deposiciones y otros datos que revelen estreimiento. - Condiciones estimulares
que generan pautas de retencin: dificultad para expulsar las heces, malestar al defecar... - Dieta y
ejercicio fsico.
b) Delimitar la conducta problema:
Frecuencia de episodios de encopresis.
Consistencia, cantidad y tamao de las heces.
Episodios diurnos o nocturnos.
Ensuciamiento fuera de la ropa interior.
Dnde se producen los accidentes.
Conciencia del ensuciamiento.
Circunstancias que modifican la frecuencia.
Duracin del problema.
2.- HBITOS HIGINICOS: REPERTORIO CONDUCTUAL Y CONDICIONES AMBIENTALES
Defecacin espontnea en el retrete:
- Frecuencia, consistencia, cantidad y tamao de las heces.
- Tiempo que dedica a esta actividad.
Evitacin total o parcial del uso del retrete.
Condiciones ambientales para acceder al bao.
Rutinas matinales antes de ir al colegio.
Hbitos de aseo personal y grado de autonoma.
3.- PROBLEMAS CONCURRENTES
Enuresis.
Signos de ansiedad, depresin (tristeza, aislamiento) u otras alteraciones emocionales.
Dficit de atencin / hiperactividad.
Conductas de oposicin y desobediencia.
Dificultades en el rendimiento acadmico...
4.- IMPACTO FAMILIAR, PERSONAL Y ESCOLAR: MODOS DE AFRONTAMIENTO
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Reaccin parental ante el problema.
Reaccin del nio: oculta la ropa sucia, coopera.
Reaccin de los iguales: rechazo, burla, marginacin.
5.- TRATAMIENTOS ANTERIORES
6.- FACTORES MOTIVACIONALES
Est e es un esquema de l a ent revi st a cl ni ca, pero a cont i nuaci n desarrol l aremos y
especificaremos cada una de las reas; como se ha mencionado antes, habr aspectos en los que
ser ms relevante detenerse con los nios y otros que trataremos ms a fondo con los padres, si
bien esta entrevista se presenta como una gua vlida para ambos.
1) HISTORIA DE LA ENCOPRESIS
El primer objetivo del terapeuta es delimitar el tipo de encopresis: primaria/secundaria y
retentiva/no retentiva. Podemos decidir si se trata de una encopresis primaria o secundaria
preguntando desde cundo se ensucia el nio.
Cuando el diagnstico es de encopresis primaria es necesario explorar cules son las deficiencias
existentes en los hbitos de defecacin y de higiene con el fin de conocer qu conductas requisito
se han aprendido y cules no. Del mismo modo, es conveniente indagar sobre cmo ha sido el
proceso evolutivo del nio en otras reas del desarrollo (ej.: marcha, lenguaje, habilidades de
autonoma...), por si existiera un retraso del desarrollo. Conviene preguntar a los padres sobre el
mtodo que han seguido al entrenar a sus hijos y sobre las dificultades que han encontrado o
encuentran en este tipo de enseanza. La informacin sobre estos aspectos puede revelar la
existencia de comportamientos paternos inadecuados (ej.: presionar en exceso al nio para que
defeque en el retrete cuando el l os l o desean o empl ear mtodos de casti go abusi vos o
inconsistentes).
En la encopresis secundaria, la entrevista se dirige a indagar las condiciones personales, familiares
y ambientales asociadas con el inicio del problema (ej.: enfermedad, nacimiento de un hermano,
separacin de los padres, comienzo de la escolaridad, evitacin de los baos escolares, etc.) y con
su mantenimiento actual. Para saber cules son los factores que mantienen la conducta se debe
explorar la posible presencia de sucesos que expliquen este hecho, como: que los padres presten
ms atencin a los episodios de encopresis que a la conducta apropiada, que el nio est sometido
a nuevas fuentes de estrs, que haya tendido algn problema intestinal recurrente o que haya
desarrollado pautas retentivas al evitar defecar en los baos escolares por vergenza o porque en
el hogar no se ha prestado suficiente atencin a la hora de establecer una rutina cotidiana
adecuada.
Preguntar acerca de la frecuencia de las defecaciones, dificultad para expulsar las heces, malestar
al defecar y presencia de heces duras, proporciona la informacin necesaria para decidir el
diagnstico de encopresis retentiva o no retentiva.
Un aspecto clave para evaluar la encopresis retentiva es identificar las situaciones estimulares que
conducen a pautas retentivas. Para ello, es preciso obtener informacin acerca de si el nio se
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queja de dolor al defecar, si muestra algn temor relacionado con el bao (posible existencia de
una fobia) o si se resiste a utilizar el retrete fuera del hogar. Tambin conviene indagar si el nio
tiene conciencia de la necesidad de evacuar el intestino o si, por el contrario, no percibe las
seales de distensin rectal que anteceden a la defecacin. Dada la relacin existente entre la
dieta alimenticia, el ejercicio fsico y el funcionamiento intestinal, no est de ms explorar cules
son los hbitos del nio al respecto, por ejemplo, el abuso de chocolate y refrescos de cola, que
estn desaconsejados en caso de estreimiento.
Una vez definido el tipo de encopresis, es necesario especificar el problema atendiendo a los
siguientes parmetros conductuales: frecuencia de los episodios de encopresis, consistencia,
cantidad y tamao de las heces en al ropa interior, ocurrencia de accidentes nocturnos, lugar
donde el nio se ensucia (en el hogar, en la calle, en el colegio...) y si defeca, adems de en la
ropa, en otros lugares poco convencionales, como el suelo. Para tal fin, adems de la entrevista,
son tiles los registros de observacin, como veremos ms adelante.
Tambin es importante conocer si existen circunstancias particulares que modifican los parmetros
anteriores. Por ejemplo: si los episodios de encopresis se incrementan ante situaciones
potencialmente estresantes, como las discusiones familiares o pocas de exmenes, mientras que
disminuyen en los periodos de vacaciones o cuando el nio reside fuera del hogar una temporada
(con los abuelos, etc.).
2) HBITOS DE HIGIENE
Las preguntas que integran esta categora tienen como objetivo evaluar los recursos personales y
ambientales disponibles. Para ello, es necesario conocer:
-el repertorio conductual del nio respecto a: sus pautas en el uso del bao, por ejemplo, si lo
utiliza espontneamente algunas veces, si lo evita total o parcialmente (slo en el colegio) o si
permanece poco tiempo sentado; si tiene hbitos de limpieza apropiados; si se lava las manos; si
es autnomo en su aseo personal.
-las condiciones ambientales que favorecen o perturban el acceso al bao: baos disponibles en la
vivienda, nmero de personas que pueden utilizarlos a la vez, facilidad para acceder al bao en el
horario escolar, etc.
-costumbres matinales de la familia: si los padres levantan al nio con tiempo suficiente para poder
responder a sus necesidades fisiolgicas, cual es la secuencia habitual que realiza el nio al
levantarse, etc.
La mayora de los nios encoprticos se sientan y defecan alguna vez en el retrete. Es fundamental
averiguar qu factores determinan esta conducta y por qu no se incrementa su frecuencia, para
ello es de sumo inters interrogar al nio sobre sus propios hbitos, que nos explique qu le
impulsa a ir al bao, qu siente antes de iniciar esta conducta, qu hace y qu piensa cuando se
sienta en el retrete para defecar, cunto tiempo permanece sentado, etc. Lamentablemente, los
padres suelen estar demasiado preocupados por la encopresis para prestar la atencin que
merecen los intentos positivos.
3) PROBLEMAS CONCURRENTES
La coexistencia de la encopresis con otros problemas del comportamiento es algo habitual, algunos
son: oposicionismo, dficit de atencin, dificultades acadmicas, desobediencia, fuertes cambios
de humor, depresin, aislamiento social o ansiedad.
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Los hallazgos mas importantes en el estudio de Von Gontard y Hollmann fueron la asociacin
significativa con incontinencia urinaria diurna, problemas emocionales y de conducta y una elevada
puntuacin total en la CBCL (Child Behavior Checklist) de Achenbach y Edelbrook superior al
percentil 90 en la escala clnica; estos resultados aparecieron en un 65% de los pacientes que
presentaban problemas comrbidos [8].
El 74,1% de la muestra del estudio de Unal y Pehlivanturk, tenan al menos un diagnstico
comrbido, el ms frecuente fue de enuresis (55,2%) [9].
Averiguar si existen problemas concurrentes es de sumo inters para programar el tratamiento, ya
que algunos de ellos pueden requerir un abordaje especfico, controlando de este modo el rechazo
o el abandono prematuro de la terapia. Adems, si apareciera alguno de estos trastornos habra
que tratarlos en uno orden distinto en funcin de si son secundarios o no a la encopresis.
4) IMPACTO PERSONAL, FAMILIAR Y ESCOLAR
El objetivo es obtener informacin sobre las repercusiones que la encopresis ha ocasionado y
ocasiona en el contexto familiar, en el ambiente escolar y en el propio sujeto, as como los medios
que se han utilizado para afrontar el problema.
Conviene indagar cmo interpretan los padres el trastorno, qu han hecho para tratar de corregirlo,
el grado de concordia entre ellos, si estn de acuerdo en abordar el problema ahora y cules son
sus sentimientos hacia el nio. Esta informacin es muy relevante para decidir quin ser la
persona ms adecuada para hacerse cargo del tratamiento.
Un punto importante es determinar cmo se comporta el nio cuando se ensucia: si esconde la
ropa sucia, si se cambia de ropa cuando se lo piden, o si se muestra cooperador e intenta resolver
el incidente.
Tambin es necesario preguntar por el impacto de la encopresis en el colegio, aunque, como ya se
ha sealado, no es frecuente que los episodios de encopresis se presenten en el contexto escolar y
por tanto pueden no haberse enterado all; an as, hay que indagar posibles burlas, rechazos, etc.
por parte de los compaeros.
5) TRATAMIENTOS ANTERIORES
Obtener informacin sobre los tratamientos anteriores y tratar de averiguar por qu han fracasado
puede ser de gran ayuda para el terapeuta, dado que le permite disear un plan de tratamiento en
el que se eviten tcnicas que han resultado ineficaces y controlar los factores que interfirieron con
el xito.
6) FACTORES MOTIVACIONALES
Este rea tiene como objetivo explorar el grado de motivacin de padres e hijos para corregir la
encopresis e identificar los posibles reforzadores positivos que podran utilizarse para aumentar o
mantener las conductas objetivo.
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Registros de observacin
Son muy tiles, ya que, a travs de ellos, obtendremos datos objetivos sobre las pautas de
defecacin actuales, a fin de establecer una lnea base. Los registros conductuales deberan
recoger informacin tanto sobre los episodios de encopresis como sobre los intentos de defecacin
apropiados.
Un registro de observacin prototpico tendra que incluir, por lo menos, los siguientes parmetros:
frecuencia de deposiciones apropiadas e inapropiadas, cundo y dnde tienen lugar, consistencia,
cantidad y tamao de las heces, presencia o ausencia de sensaciones de distensin rectal,
molestias al defecar y consecuencias sociales. Se puede elaborar un registro para los padres y otro
para el propio nio (auto-observacin). El tiempo necesario para obtener observaciones estables
debera ser de unas 2 semanas, nunca menos.
Un ejemplo de registro para padres y para nios podra ser:
Cuestionarios y escalas
La entrevista y los registros de conducta son los mtodos de evaluacin habituales en el contexto
clnico. Ocasionalmente, el terapeuta puede recurrir a los cuestionarios o las escalas de conducta
para:
-evaluar de un modo ms preciso los problemas concurrentes con la encopresis.
-evaluar el efecto del tratamiento sobre ellos y poder determinar si efectivamente se han corregido
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o si requieren un tratamiento diferencial.
-llevar a cabo alguna investigacin como, por ejemplo, sobre sndromes comrbidos, para este fin,
la escala ms usada es la CBCL (Child Behavior Checklist) de Achenbach.
El nico cuestionario especfico sobre encopresis es el EES (Encopresis Evaluation System)
desarrollado por Levine y Barr [10] para uso de los padres. Este cuestionario se divide en dos
partes: historia de encopresis (descripcin sobre el origen y curso del problema) y conductas
asociadas (relacin de problemas conductuales).
Integracin final, el anlisis funcional
La integracin final de todos los datos obtenidos a lo largo del proceso de evaluacin permite al
terapeuta realizar un anlisis funcional cuidadoso que le ayudar a formular hiptesis explicativas
acerca de los procesos de aprendizaje implicados en la gnesis y mantenimiento del problema,
sentando las bases para establecer objetivos teraputicos especficos para el caso concreto.
Para que el tratamiento de la encopresis tenga xito es necesaria una combinacin de pautas de
educacin para los nios y sus padres, tcnicas de intervencin conductual, intervenciones
mdicas y un seguimiento consistente y a largo plazo del rgimen de tratamiento establecido. La
aproximacin teraputica ms convencional de la encopresis retentiva consiste en tcnicas de
modificacin de conducta y prescripcin de laxantes, y nicamente en pautas de modificacin de
conducta para los nios con encopresis no retentiva. Las tasas de recuperacin oscilan entre el
30% y el 50% despus de un ao y entre el 48% y el 75% a los 5 aos [2].
Bibliografa
[1] Loening-Baucke, V. Functional fecal retention with encopresis in childhood. Journal of pediatric
gastroenterology and nutrition. 2004 January ; 38(1): 79-84.
[2] Loening-Baucke, V. Encopresis. Current opinion in pediatrics. 2002 October; 14 (5): 570-575.
[3] American Psychiatric Association. Diagnostical and statistical manual of mental disorders
(DSM-IV-TR) 4ed., rev.. Washington, DC: 2000.
[4] Doleys, D.M. Enuresis y encopresis. En: Ollendick, T. H. y Hersen, M., editores. Psicopatologa
infantil. Barcelona: Martnez Roca; 1993. Captulo 15.
[5] Bragado lvarez, C. Encopresis. Madrid: Pirmide; 2001.
[6] Murphy, S., Carney, T. The classification of soiling and encopresis and a possible treatment
protocol. Child and adolescent mental health. 2004 September; 9 (3):125-129.
[7] Bragado lvarez, C. Enuresis infantil: un problema con solucin. Madrid: Eudema 1994
reeditado por Pirmide 1999.
[8] Von Gontard, A., Hollmann, E. Comorbidity of functional urinary incontinence and encopresis:
somatic and behavioral associations. Journal of Urology. 2004 June; 171 (6, Part 2 of 2):
7 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -10-
2644-2647.
[9] Unal F, Pehlivanturk B. Comorbid psychiatric disorders in 201 cases of encopresis. The turkish
journal of pediatrics. 2004 Oct-Dec; 46 (4): 350-3.
[10] Levine MD, Barr RG. Encopresis evaluation system. The children's hospital medical center
1980.
7 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -11-

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