M Carmen Jimnez valos; M ngeles Mairena Garca de la Torre; Carmen Moreno
Menguiano; Miguel ngel Snchez Gonzlez; Ana De Cos Mils; Regina Sala Cassola. Servicio de psiquiatra. Hospital de Mstoles. Madrid. PALABRAS CLAVE: Encopresis, Evaluacin psicolgica, Infantil. KEYWORDS: Encopresis, Psychological evaluation, Child. RESUMEN: Conocida la importancia de elaborar una rigurosa historia clnica que sirva de ayuda a la hora de diferenciar los subtipos de encopresis y su posible origen orgnico, y, teniendo en cuenta que, en algunos nios encoprticos, la necesidad de exmenes de laboratorio suele ser escasa, presentamos en este trabajo unas consideraciones a cerca de la evaluacin de la encopresis desde el punto de vista cognitivo conductual, centrndonos sobre todo en la importancia de la entrevista clnica y en la recogida de informacin relevante para identificar las variables implicadas en el origen y mantenimiento del problema y en determinar las condiciones sociales, ambientales y personales que puedan estar interfiriendo con el aprendizaje de los hbitos defecatorios o perpetuando el mantenimiento del problema y que permitan establecer relaciones funcionales para seleccionar los objetivos teraputicos. Concepto El trmino encopresis se emplea para hacer referencia a una pauta de defecacin inadecuada, que consiste en que el nio evacua el intestino en un lugar socialmente inapropiado cuando ya tiene edad para defecar en el sitio correcto, y no padece una enfermedad orgnica que pueda explicar su conducta. El DSM-IV-TR define la encopresis como un trastorno de la eliminacin cuya caracterstica esencial consiste en la evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados, cuando el nio ha alcanzado la edad de 4 aos, o nivel de desarrollo equivalente. El DSM-IV-TR indica que lo normal es que la defecacin se produzca de forma involuntaria, aunque en ocasiones el nio puede defecar en la ropa intencionadamente. Como criterio de exclusin se establece que la incontinencia no debe ser provocada por la ingestin de sustancias o por la presencia de una enfermedad (que no sea el estreimiento). Debe suceder con una frecuencia de 1 vez al mes durante un periodo continuado de, al menos, 3 meses [3]. 7 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -1- La encopresis es un trastorno psicofisiolgico cuyo abordaje requiere la intervencin conjunta de profesionales mdicos (pediatras o gastroenterlogos) y de salud mental. Esta caracterstica parte de la necesidad de establecer un diagnstico diferencial y porque, en ocasiones, es necesario el uso de enemas o laxantes durante el tratamiento, que requieren control mdico. Tipos de encopresis - Primaria (continua) / secundaria (discontinua): en la primaria el nio nunca ha manifestado control intestinal adecuado, en la secundaria su aparicin va precedida de un periodo de continencia de, al menos, 6 meses [4]. - Retentiva / no retentiva: esta distincin se establece en funcin de la presencia o ausencia de estreimiento. En la retentiva aparece estreimiento crnico, deposiciones poco frecuentes, retencin fecal y mltiples episodios de ensuciamiento con heces pobremente estructuradas. El ensuciamiento se encuentra determinado por las alteraciones fisiolgicas que provoca el estreimiento en el funcionamiento ano-rectal: el recto se dilata, pierde tono muscular, se deteriora la sensacin de distensin rectal por la presencia de heces continuadas y se disminuye la contractibilidad para conseguir una evacuacin eficaz. El 85% de los nios encoprticos son retentivos [1]. En la encopresis no retentiva no hay evidencia de estreimiento y est mucho menos definida clnicamente, encontrndose asociada a un entrenamiento inadecuado, a una reaccin fisiolgica ante el estrs ambiental o dentro de conductas de oposicin ante normas establecidas. Es ms frecuente en varones y suele ser primaria [5] Etiologa Al igual que la mayora de los trastornos infantiles, la etiologa de la encopresis es multicausal. Entre los determinantes relacionados con su aparicin se encuentran factores fisiolgicos asociados al ciclo estreimiento / ensuciamiento: el estudio de las alteraciones fisiolgicas se ha centrado en el estreimiento como explicacin causal de la encopresis retentiva, pero slo algunos nios estreidos llegan a ser encoprticos. Un estreimiento prolongado aumenta el riesgo de encopresis. El estreimiento funcional se ha asociado a una serie de factores como la dieta (pobre en fibra y blanda) la escasa ingesta de lquidos, pautas retentivas provocadas por situaciones estimulares (vergenza al usar el WC escolar, por ejemplo), o la ingesta de frmacos para paliar otro tipo de problemas (por ejemplo analgsicos o antipirticos). Existen tambin factores conductuales: la encopresis no retentiva estara asociada a circunstancias en las que el nio no ha adquirido habilidades que son requisito para facilitar la integracin de los reflejos defecatorios o a que los hbitos de aseo no han sido suficientemente reforzados. Un entrenamiento demasiado permisivo o inconsistente impide la discriminacin e integracin de los reflejos fisiolgicos retrasando el aprendizaje del control intestinal. El modelo conductual contempla la adquisicin del control intestinal como una habilidad compleja de coordinacin muscular que se puede aprender cuando el nio ha alcanzado cierto grado de madurez. Las conductas requisito 7 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -2- para que la secuencia de defecacin transcurra correctamente son: 1. Discriminar las seales corporales que conducen a la defecacin. 2. Retener las heces hasta encontrar un lugar adecuado para defecar. 3. Controlar la musculatura abdominal y pectoral para facilitar la expulsin de las heces. 4. Ser capaz de realizar conductas de higiene. El refuerzo positivo de cada uno de los pasos de esta cadena de conductas prerrequisitas, es el elemento responsable del aprendizaje. La encopresis retentiva se explicara por el proceso de evitacin. El nio aprende a retener las heces por ref uerzo negat i vo, es deci r, para reduci r l a ocurrenci a de una def ecaci n desagradable/dolorosa, convirtindose el WC en un estmulo aversivo. Una vez aprendida esta pauta, el nio ante la necesidad de defecar, contrae automticamente los msculos del suelo plvico, manteniendo el ciclo estreimiento-ensuciamiento. Determinadas prcticas parentales pueden interferir en el proceso de aprendizaje: una enseanza rgida, coercitiva, o a una edad inapropiada, pueden ocasionar experiencias desagradables que el nio tratar de evitar, oponindose al entrenamiento y aprendiendo pautas retentivas que favorecen el estreimiento [6]. Evaluacin de la encopresis En general, el proceso de evaluacin va dirigido a obtener toda la informacin relevante para cl ari fi car el ti po de encopresi s e i denti fi car l os factores rel aci onados con el ori gen y el mantenimiento del problema, con el objetivo final de disear el tratamiento ms adecuado al caso individual ante el que estemos. Puesto que la encopresis es un trastorno psicofisiolgico requiere una evaluacin mdica y psicolgica. Evaluacin mdica Su principal objetivo es descartar la existencia de problemas orgnicos que puedan ser responsables de la incontinencia, tambin permite valorar el grado de retencin fecal y las disfunciones fisiolgicas asociadas con la presencia de estreimiento. En general, el protocolo de evaluacin sigue una secuencia: historia mdica, examen fsico, analtica, radiologa, manometra anorrectal, electromiografa y biopsia rectal en caso necesario. Una buena revisin de estos procedimientos se encuentra recogida en Bragado [5]. Evaluacin conductual Se centra en identificar las variables implicadas en el origen y mantenimiento del problema y en determinar las condiciones sociales, ambientales y personales que puedan estar interfiriendo con su aprendizaje o su mantenimiento. Desde la perspectiva conductual, es importante obtener informacin detallada sobre estos aspectos, dado que el terapeuta necesita conocer los factores antecedentes y consecuentes que le permitan establecer relaciones funcionales para seleccionar 7 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -3- los objetivos teraputicos. La evaluacin conductual se extiende a las tres fases del proceso de intervencin: la fase de evaluacin propiamente dicha, la de tratamiento y la de seguimiento. Los mtodos de evaluacin rutinarios en la clnica son la entrevista y los registros de observacin, a los que, ocasionalmente, se aaden cuestionarios y escalas de conducta. Entrevista clnica La entrevista clnica tiene una especial relevancia ya que supone el inicio de la relacin entre el terapeuta y las personas implicadas en el proceso teraputico, es decir, los padres y el nio. La entrevista es una tcnica muy til porque con ella se pueden conseguir varios objetivos a la vez: obtener informacin relevante del caso, crear un clima emocional positivo, propiciar expectativas favorables para el cambio y motivar a las partes a participar activamente en todo el proceso. Lo ideal es entrevistar por separado a padres y nios, para luego tener una entrevista conjunta. La entrevista con el nio es especialmente delicada, no slo por el tema que aborda, sino tambin por la resistencia de los nios a hablar sobre un problema que les genera mucha vergenza y que desean ocultar. Dado que los episodios de encopresis suelen acontecer, en mayor proporcin, fuera del contexto escolar, es posible que en el colegio no se hayan enterado del problema, por tanto, aunque no es necesaria una entrevista con los profesores, si es conveniente indagar acerca del posible impacto de la encopresis en el colegio. La entrevista con el nio se centra en averiguar cmo percibe l el problema (si es que lo ve como un problema), sus actitudes hacia l, el grado de malestar que le produce, su motivacin para cambiar,... Bragado [7] propone una gua de entrevista infantil para la enuresis que puede ser til tambin para el caso de la encopresis, como ella misma seala: 1.- CONCIENCIA Y ESPECIFICACIN DEL PROBLEMA. 2.- ACTITUDES HACIA LA ENCOPRESIS. Qu piensas de los nios que se hacen caca encima? Por qu crees que les pasa eso? A qu edad crees que los nios aprenden a hacer caca en el wter? 3.- GRADO DE PERTURBACIN. Te preocupa hacerte caca encima? Por qu? Te molesta manchar la ropa? Por qu? Qu cosas no puedes hacer por hacerte caca? (ir de campamento,...). Saben tus amigos que te haces caca? Quines? Qu te dicen? Te preocupa que tus amigos se enteren? Por qu? Qu te dicen? Tu padre, tu madre, tus hermanos... 4.- MOTIVACIN PARA EL CAMBIO. Cmo crees t que se podra solucionar esto? Has hecho algo para dejar de hacerte caca? Qu cosas te gustara hacer si dejaras de hacerte caca? Este sera un modelo bsico de entrevista para el nio, pero podramos establecer una serie de reas a explorar tanto en la entrevista con el nio como con los padres, aunque, en cada caso, nos detendramos ms en unos aspectos que en otros. Como gua general, en la entrevista clnica se deberan indagar las siguientes reas [5]: 1.- HISTORIA DE LA ENCOPRESIS 7 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -4- a) Identificar el tipo de encopresis: Primaria - secundaria: - Inicio de la encopresis. - Deficiencias de aprendizaje en hbitos de defecacin e higiene. - Retraso en otras reas del desarrollo: andar, lenguaje, habilidades de autonoma... - Eventos precipitantes: enfermedad, nacimiento de un hermano, separacin de los padres, comienzo de la escolaridad, etc. - Factores de mantenimiento: atencin de la madre, fuentes de estrs... Retentiva - no retentiva: - Frecuencia de deposiciones y otros datos que revelen estreimiento. - Condiciones estimulares que generan pautas de retencin: dificultad para expulsar las heces, malestar al defecar... - Dieta y ejercicio fsico. b) Delimitar la conducta problema: Frecuencia de episodios de encopresis. Consistencia, cantidad y tamao de las heces. Episodios diurnos o nocturnos. Ensuciamiento fuera de la ropa interior. Dnde se producen los accidentes. Conciencia del ensuciamiento. Circunstancias que modifican la frecuencia. Duracin del problema. 2.- HBITOS HIGINICOS: REPERTORIO CONDUCTUAL Y CONDICIONES AMBIENTALES Defecacin espontnea en el retrete: - Frecuencia, consistencia, cantidad y tamao de las heces. - Tiempo que dedica a esta actividad. Evitacin total o parcial del uso del retrete. Condiciones ambientales para acceder al bao. Rutinas matinales antes de ir al colegio. Hbitos de aseo personal y grado de autonoma. 3.- PROBLEMAS CONCURRENTES Enuresis. Signos de ansiedad, depresin (tristeza, aislamiento) u otras alteraciones emocionales. Dficit de atencin / hiperactividad. Conductas de oposicin y desobediencia. Dificultades en el rendimiento acadmico... 4.- IMPACTO FAMILIAR, PERSONAL Y ESCOLAR: MODOS DE AFRONTAMIENTO 7 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -5- Reaccin parental ante el problema. Reaccin del nio: oculta la ropa sucia, coopera. Reaccin de los iguales: rechazo, burla, marginacin. 5.- TRATAMIENTOS ANTERIORES 6.- FACTORES MOTIVACIONALES Est e es un esquema de l a ent revi st a cl ni ca, pero a cont i nuaci n desarrol l aremos y especificaremos cada una de las reas; como se ha mencionado antes, habr aspectos en los que ser ms relevante detenerse con los nios y otros que trataremos ms a fondo con los padres, si bien esta entrevista se presenta como una gua vlida para ambos. 1) HISTORIA DE LA ENCOPRESIS El primer objetivo del terapeuta es delimitar el tipo de encopresis: primaria/secundaria y retentiva/no retentiva. Podemos decidir si se trata de una encopresis primaria o secundaria preguntando desde cundo se ensucia el nio. Cuando el diagnstico es de encopresis primaria es necesario explorar cules son las deficiencias existentes en los hbitos de defecacin y de higiene con el fin de conocer qu conductas requisito se han aprendido y cules no. Del mismo modo, es conveniente indagar sobre cmo ha sido el proceso evolutivo del nio en otras reas del desarrollo (ej.: marcha, lenguaje, habilidades de autonoma...), por si existiera un retraso del desarrollo. Conviene preguntar a los padres sobre el mtodo que han seguido al entrenar a sus hijos y sobre las dificultades que han encontrado o encuentran en este tipo de enseanza. La informacin sobre estos aspectos puede revelar la existencia de comportamientos paternos inadecuados (ej.: presionar en exceso al nio para que defeque en el retrete cuando el l os l o desean o empl ear mtodos de casti go abusi vos o inconsistentes). En la encopresis secundaria, la entrevista se dirige a indagar las condiciones personales, familiares y ambientales asociadas con el inicio del problema (ej.: enfermedad, nacimiento de un hermano, separacin de los padres, comienzo de la escolaridad, evitacin de los baos escolares, etc.) y con su mantenimiento actual. Para saber cules son los factores que mantienen la conducta se debe explorar la posible presencia de sucesos que expliquen este hecho, como: que los padres presten ms atencin a los episodios de encopresis que a la conducta apropiada, que el nio est sometido a nuevas fuentes de estrs, que haya tendido algn problema intestinal recurrente o que haya desarrollado pautas retentivas al evitar defecar en los baos escolares por vergenza o porque en el hogar no se ha prestado suficiente atencin a la hora de establecer una rutina cotidiana adecuada. Preguntar acerca de la frecuencia de las defecaciones, dificultad para expulsar las heces, malestar al defecar y presencia de heces duras, proporciona la informacin necesaria para decidir el diagnstico de encopresis retentiva o no retentiva. Un aspecto clave para evaluar la encopresis retentiva es identificar las situaciones estimulares que conducen a pautas retentivas. Para ello, es preciso obtener informacin acerca de si el nio se 7 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -6- queja de dolor al defecar, si muestra algn temor relacionado con el bao (posible existencia de una fobia) o si se resiste a utilizar el retrete fuera del hogar. Tambin conviene indagar si el nio tiene conciencia de la necesidad de evacuar el intestino o si, por el contrario, no percibe las seales de distensin rectal que anteceden a la defecacin. Dada la relacin existente entre la dieta alimenticia, el ejercicio fsico y el funcionamiento intestinal, no est de ms explorar cules son los hbitos del nio al respecto, por ejemplo, el abuso de chocolate y refrescos de cola, que estn desaconsejados en caso de estreimiento. Una vez definido el tipo de encopresis, es necesario especificar el problema atendiendo a los siguientes parmetros conductuales: frecuencia de los episodios de encopresis, consistencia, cantidad y tamao de las heces en al ropa interior, ocurrencia de accidentes nocturnos, lugar donde el nio se ensucia (en el hogar, en la calle, en el colegio...) y si defeca, adems de en la ropa, en otros lugares poco convencionales, como el suelo. Para tal fin, adems de la entrevista, son tiles los registros de observacin, como veremos ms adelante. Tambin es importante conocer si existen circunstancias particulares que modifican los parmetros anteriores. Por ejemplo: si los episodios de encopresis se incrementan ante situaciones potencialmente estresantes, como las discusiones familiares o pocas de exmenes, mientras que disminuyen en los periodos de vacaciones o cuando el nio reside fuera del hogar una temporada (con los abuelos, etc.). 2) HBITOS DE HIGIENE Las preguntas que integran esta categora tienen como objetivo evaluar los recursos personales y ambientales disponibles. Para ello, es necesario conocer: -el repertorio conductual del nio respecto a: sus pautas en el uso del bao, por ejemplo, si lo utiliza espontneamente algunas veces, si lo evita total o parcialmente (slo en el colegio) o si permanece poco tiempo sentado; si tiene hbitos de limpieza apropiados; si se lava las manos; si es autnomo en su aseo personal. -las condiciones ambientales que favorecen o perturban el acceso al bao: baos disponibles en la vivienda, nmero de personas que pueden utilizarlos a la vez, facilidad para acceder al bao en el horario escolar, etc. -costumbres matinales de la familia: si los padres levantan al nio con tiempo suficiente para poder responder a sus necesidades fisiolgicas, cual es la secuencia habitual que realiza el nio al levantarse, etc. La mayora de los nios encoprticos se sientan y defecan alguna vez en el retrete. Es fundamental averiguar qu factores determinan esta conducta y por qu no se incrementa su frecuencia, para ello es de sumo inters interrogar al nio sobre sus propios hbitos, que nos explique qu le impulsa a ir al bao, qu siente antes de iniciar esta conducta, qu hace y qu piensa cuando se sienta en el retrete para defecar, cunto tiempo permanece sentado, etc. Lamentablemente, los padres suelen estar demasiado preocupados por la encopresis para prestar la atencin que merecen los intentos positivos. 3) PROBLEMAS CONCURRENTES La coexistencia de la encopresis con otros problemas del comportamiento es algo habitual, algunos son: oposicionismo, dficit de atencin, dificultades acadmicas, desobediencia, fuertes cambios de humor, depresin, aislamiento social o ansiedad. 7 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -7- Los hallazgos mas importantes en el estudio de Von Gontard y Hollmann fueron la asociacin significativa con incontinencia urinaria diurna, problemas emocionales y de conducta y una elevada puntuacin total en la CBCL (Child Behavior Checklist) de Achenbach y Edelbrook superior al percentil 90 en la escala clnica; estos resultados aparecieron en un 65% de los pacientes que presentaban problemas comrbidos [8]. El 74,1% de la muestra del estudio de Unal y Pehlivanturk, tenan al menos un diagnstico comrbido, el ms frecuente fue de enuresis (55,2%) [9]. Averiguar si existen problemas concurrentes es de sumo inters para programar el tratamiento, ya que algunos de ellos pueden requerir un abordaje especfico, controlando de este modo el rechazo o el abandono prematuro de la terapia. Adems, si apareciera alguno de estos trastornos habra que tratarlos en uno orden distinto en funcin de si son secundarios o no a la encopresis. 4) IMPACTO PERSONAL, FAMILIAR Y ESCOLAR El objetivo es obtener informacin sobre las repercusiones que la encopresis ha ocasionado y ocasiona en el contexto familiar, en el ambiente escolar y en el propio sujeto, as como los medios que se han utilizado para afrontar el problema. Conviene indagar cmo interpretan los padres el trastorno, qu han hecho para tratar de corregirlo, el grado de concordia entre ellos, si estn de acuerdo en abordar el problema ahora y cules son sus sentimientos hacia el nio. Esta informacin es muy relevante para decidir quin ser la persona ms adecuada para hacerse cargo del tratamiento. Un punto importante es determinar cmo se comporta el nio cuando se ensucia: si esconde la ropa sucia, si se cambia de ropa cuando se lo piden, o si se muestra cooperador e intenta resolver el incidente. Tambin es necesario preguntar por el impacto de la encopresis en el colegio, aunque, como ya se ha sealado, no es frecuente que los episodios de encopresis se presenten en el contexto escolar y por tanto pueden no haberse enterado all; an as, hay que indagar posibles burlas, rechazos, etc. por parte de los compaeros. 5) TRATAMIENTOS ANTERIORES Obtener informacin sobre los tratamientos anteriores y tratar de averiguar por qu han fracasado puede ser de gran ayuda para el terapeuta, dado que le permite disear un plan de tratamiento en el que se eviten tcnicas que han resultado ineficaces y controlar los factores que interfirieron con el xito. 6) FACTORES MOTIVACIONALES Este rea tiene como objetivo explorar el grado de motivacin de padres e hijos para corregir la encopresis e identificar los posibles reforzadores positivos que podran utilizarse para aumentar o mantener las conductas objetivo. 7 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -8- Registros de observacin Son muy tiles, ya que, a travs de ellos, obtendremos datos objetivos sobre las pautas de defecacin actuales, a fin de establecer una lnea base. Los registros conductuales deberan recoger informacin tanto sobre los episodios de encopresis como sobre los intentos de defecacin apropiados. Un registro de observacin prototpico tendra que incluir, por lo menos, los siguientes parmetros: frecuencia de deposiciones apropiadas e inapropiadas, cundo y dnde tienen lugar, consistencia, cantidad y tamao de las heces, presencia o ausencia de sensaciones de distensin rectal, molestias al defecar y consecuencias sociales. Se puede elaborar un registro para los padres y otro para el propio nio (auto-observacin). El tiempo necesario para obtener observaciones estables debera ser de unas 2 semanas, nunca menos. Un ejemplo de registro para padres y para nios podra ser: Cuestionarios y escalas La entrevista y los registros de conducta son los mtodos de evaluacin habituales en el contexto clnico. Ocasionalmente, el terapeuta puede recurrir a los cuestionarios o las escalas de conducta para: -evaluar de un modo ms preciso los problemas concurrentes con la encopresis. -evaluar el efecto del tratamiento sobre ellos y poder determinar si efectivamente se han corregido 7 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -9- o si requieren un tratamiento diferencial. -llevar a cabo alguna investigacin como, por ejemplo, sobre sndromes comrbidos, para este fin, la escala ms usada es la CBCL (Child Behavior Checklist) de Achenbach. El nico cuestionario especfico sobre encopresis es el EES (Encopresis Evaluation System) desarrollado por Levine y Barr [10] para uso de los padres. Este cuestionario se divide en dos partes: historia de encopresis (descripcin sobre el origen y curso del problema) y conductas asociadas (relacin de problemas conductuales). Integracin final, el anlisis funcional La integracin final de todos los datos obtenidos a lo largo del proceso de evaluacin permite al terapeuta realizar un anlisis funcional cuidadoso que le ayudar a formular hiptesis explicativas acerca de los procesos de aprendizaje implicados en la gnesis y mantenimiento del problema, sentando las bases para establecer objetivos teraputicos especficos para el caso concreto. Para que el tratamiento de la encopresis tenga xito es necesaria una combinacin de pautas de educacin para los nios y sus padres, tcnicas de intervencin conductual, intervenciones mdicas y un seguimiento consistente y a largo plazo del rgimen de tratamiento establecido. La aproximacin teraputica ms convencional de la encopresis retentiva consiste en tcnicas de modificacin de conducta y prescripcin de laxantes, y nicamente en pautas de modificacin de conducta para los nios con encopresis no retentiva. Las tasas de recuperacin oscilan entre el 30% y el 50% despus de un ao y entre el 48% y el 75% a los 5 aos [2]. Bibliografa [1] Loening-Baucke, V. Functional fecal retention with encopresis in childhood. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2004 January ; 38(1): 79-84. [2] Loening-Baucke, V. Encopresis. Current opinion in pediatrics. 2002 October; 14 (5): 570-575. [3] American Psychiatric Association. Diagnostical and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR) 4ed., rev.. Washington, DC: 2000. [4] Doleys, D.M. Enuresis y encopresis. En: Ollendick, T. H. y Hersen, M., editores. Psicopatologa infantil. Barcelona: Martnez Roca; 1993. Captulo 15. [5] Bragado lvarez, C. Encopresis. Madrid: Pirmide; 2001. [6] Murphy, S., Carney, T. The classification of soiling and encopresis and a possible treatment protocol. Child and adolescent mental health. 2004 September; 9 (3):125-129. [7] Bragado lvarez, C. Enuresis infantil: un problema con solucin. Madrid: Eudema 1994 reeditado por Pirmide 1999. [8] Von Gontard, A., Hollmann, E. Comorbidity of functional urinary incontinence and encopresis: somatic and behavioral associations. Journal of Urology. 2004 June; 171 (6, Part 2 of 2): 7 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -10- 2644-2647. [9] Unal F, Pehlivanturk B. Comorbid psychiatric disorders in 201 cases of encopresis. The turkish journal of pediatrics. 2004 Oct-Dec; 46 (4): 350-3. [10] Levine MD, Barr RG. Encopresis evaluation system. The children's hospital medical center 1980. 7 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.com -11-