Equipamentos Médico-Hospitalares e o Gerenciamento Da Manutenção - Ministério Da Saúde Brasília

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade

Projeto REFORSUS
EQUIPAMENTOS
MDICO-HOSPITALARES
E O GERENCIAMENTO
DA MANUTENO
Capacitao a distncia
Srie F. Comunicao e Educao em Sade
Coordenao:
Prof. Dr. Saide Jorge Calil
Mestre em Engenharia Eltrica Eduardo Teixeira Gomide
Braslia DF
2002
2002. Ministrio da Sade
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Srie F. Comunicao e Educao em Sade
Tiragem: 4.100 exemplares
Presidente da Repblica
Fernando Henrique Cardoso
Ministro de Estado da Sade
Barjas Negri
Secretrio de Gesto de Investimentos em Sade
Gabriel Ferrato dos Santos
Projeto editorial
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade
Projeto REFORSUS
SEPN 510, bloco A, 3 andar
CEP: 670750-515, Braslia DF
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Elaborao, distribuio e informaes
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Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Catalogao na fonte Editora MS
FICHA CATALOGRFICA
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade. Projeto
REFORSUS
Equipamentos Mdico-Hospitalares e o Gerenciamento da Manuteno: capacitao a
distncia / Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, Projeto
REFORSUS. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2002.
709 p.: il. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade)
ISBN 85-334-0556-1
1. Equipamentos e provises hospitalares. 2. Manuteno de equipamentos. 3.
Segurana de equipamentos. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Gesto de
Investimentos em Sade. Projeto REFORSUS. III. Ttulo. IV. Srie.
NLM WX 147
SUMRIO
APRESENTAO.............................................................................................................................9
CAPTULO1
GERENCIAMENTODE
MANUTENO EM EQUIPAMENTOS HOSPITALARES .................................................. 11
INTRODUO....................................................................................................................... 14
IMPLANTAO ..................................................................................................................... 15
ELABORAO DA PROPOSTA INICIAL DE TRABALHO............................................ 29
GERENCIAMENTO DE MANUTENO.......................................................................... 50
MANUTENO CORRETIVA............................................................................................. 71
MANUTENO PREVENTIVA........................................................................................... 91
CONSIDERAES FINAIS...............................................................................................102
GLOSSRIO........................................................................................................................102
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................104
ANEXOS...............................................................................................................................106
CAPTULO2
GERENCIAMENTODESERVIOS EXTERNOS................................................................133
INTRODUO.....................................................................................................................135
TIPOS DE CONTRATOS DE SERVIOS ......................................................................135
CONTRATO DE SERVIO POR PERODO DETERMINADO...................................137
CONTRATO DE SERVIO SOB DEMANDA.................................................................141
AVALIAO DOS CUSTOS DE MANUTENO.........................................................143
MONITORAO DE SERVIOS EXTERNOS..............................................................150
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................151
CAPTULO 3
AQUISIO DE EQUIPAMENTOS MDICOS ...................................................................153
INTRODUO.....................................................................................................................155
DEFINIO DAS NECESSIDADES CLNICAS ............................................................157
AVALIAO DAS CONDIES AMBIENTAIS.............................................................157
LEVANTAMENTOS DOS EQUIPAMENTOS DISPONVEIS NO MERCADO..........159
ESPECIFICAO DE EQUIPAMENTOS MDICOS ...................................................160
SOLICITAO DE PROPOSTAS ....................................................................................169
AVALIAO DAS PROPOSTAS E ORAMENTOS....................................................171
SELEO DO FORNECEDOR........................................................................................173
RECEBIMENTO DO EQUIPAMENTO.............................................................................175
INSTALAO DO EQUIPAMENTO.................................................................................179
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................180
CAPTULO 4
FUNDAMENTOS DE SEGURANA PARA UNIDADES DE SADE.............................181
INTRODUO.....................................................................................................................183
OBJETIVO............................................................................................................................184
CONCEITOS DE SEGURANA ELTRICA..................................................................184
PROPOSTA DE METODOLOGIA....................................................................................196
METODOLOGIA DE INVESTIGAO
DE ACIDENTES EM AMBIENTE MDICO-HOSPITALAR..........................................210
NORMAS DA SRIE NBR IEC 601 PUBLICADAS.......................................................212
CAPTULO 5
BERO AQUECIDO.................................................................................................................225
INTRODUO.....................................................................................................................227
O RECM-NASCIDO E A PERDA DE CALOR .............................................................228
BERO AQUECIDO...........................................................................................................234
RISCOS ASSOCIADOS AO USO DO BERO AQUECIDO.......................................240
CONSIDERAES SOBRE MANUTENO ................................................................241
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................246
CAPTULO 6
DESFIBRILADORES E CARDIOVERSORES .....................................................................247
INTRODUO.....................................................................................................................249
HISTRICO.........................................................................................................................251
DESFIBRILADORES E CARDIOVERSORES ...............................................................251
ASPECTOS DE MANUTENO......................................................................................263
CAPTULO 7
DILISE RENAL .......................................................................................................................269
INTRODUO.....................................................................................................................272
PRINCPIOS DA DILISE .................................................................................................273
DIALISADORES........................................................................................................... 277
EQUIPAMENTOS PARA HEMODILISE................................................................... 280
EQUIPAMENTOS PARA DILISE PERITONEAL ..................................................... 288
TRATAMENTO DA GUA........................................................................................... 292
ASPECTOS DE MANUTENO................................................................................. 296
CAPTULO 8
DISPOSITIVOS DE INFUSO .......................................................................................... 301
INTRODUO.............................................................................................................. 303
BREVE HISTRICO
DOS DISPOSITIVOS DE INFUSO ........................................................................... 304
APLICAES DOS DISPOSITIVOS DE INFUSO .................................................. 304
SISTEMAS DE INFUSO............................................................................................ 306
CLASSIFICAO DAS BOMBAS DE INFUSO ....................................................... 320
CONTROLE EM MALHA FECHADA.......................................................................... 325
ACIDENTES COM BOMBAS DE INFUSO............................................................... 326
CONSIDERAES DE COMPRA/MANUTENO................................................... 326
ROTINAS DE TESTE E CALIBRAO ...................................................................... 327
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................. 330
CAPTULO 9
ELETROCARDIGRAFO E MONITOR CARDACO...................................................... 331
INTRODUO.............................................................................................................. 333
HISTRICO.................................................................................................................. 333
FUNCIONAMENTO DO CORAO ........................................................................... 335
O ELETROCARDIOGRAMA (ECG) ............................................................................ 339
DERIVAES.............................................................................................................. 340
APLICAES CLNICAS............................................................................................. 343
ELETROCARDIGRAFO E MONITOR CARDACO................................................. 345
INTERFERNCIAS NO SINAL DE ECG.................................................................... 357
ASPECTOS DE SEGURANA................................................................................... 359
ASPECTOS DE MANUTENO................................................................................. 360
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................. 362
CAPTULO 10
EQUIPAMENTOS DE AUXLIO AO DIAGNSTICO POR ULTRASSOM.................... 363
INTRODUO.............................................................................................................. 365
TEORIA BSICA.......................................................................................................... 366
PRINCPIOS DE FUNCIONAMENTO DOS EQUIPAMENTOS DE ULTRA-SOM...371
PRINCIPAIS FALHAS, ASPECTOS DE MANUTENO, OPERAO E
CALIBRAO DOS EQUIPAMENTOS DE ULTRA-SOM...........................................394
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................398
CAPTULO 11
INCUBADORAS ........................................................................................................................399
INTRODUO.....................................................................................................................401
HISTRICO.........................................................................................................................402
O RECM-NASCIDO E A PERDA DE CALOR .............................................................406
CARACTERSTICAS DAS INCUBADORAS ..................................................................412
ASPECTOS DE SEGURANA.........................................................................................423
PROBLEMAS RELACIONADOS AO USO INDEVIDO DE INCUBADORAS............427
RVORE DE DEFEITOS (TROUBLESHOOTING) .......................................................429
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................430
CAPTULO 12
INSTALAES DE GASES....................................................................................................431
INTRODUO.....................................................................................................................434
TIPOS DE GASES..............................................................................................................435
FORNECIMENTO E DISTRIBUIO ..............................................................................445
VCUO.................................................................................................................................456
TUBULAO E CONECTORES......................................................................................458
VAPOR..................................................................................................................................462
CAPTULO 13
LAVANDERIA HOSPITALAR.................................................................................................471
INTRODUO.....................................................................................................................473
HISTRICO.........................................................................................................................474
FUNCIONAMENTO DE LAVANDERIAS HOSPITALARES.........................................475
EQUIPAMENTOS DE LAVANDERIAS HOSPITALARES............................................478
INSTALAES NAS LAVANDERIAS .............................................................................487
LEGISLAO ......................................................................................................................488
CAPTULO 14
OXMETRO DE PULSO...........................................................................................................491
INTRODUO.....................................................................................................................493
PRINCPIO DE FUNCIONAMENTO................................................................................495
NECESSIDADES DE INSTALAO E TREINAMENTO DE PESSOAL...................500
PRINCIPAIS PROBLEMAS ENCONTRADOS...............................................................501
ROTINAS E INSTRUMENTOS DE TESTES E CALIBRAO ...................................503
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................504
CAPTULO 15
SISTEMA DE ANESTESIA......................................................................................................505
INTRODUO.....................................................................................................................507
HISTRICO.........................................................................................................................508
FUNDAMENTOS DA ANESTESIA INALATRIA..........................................................511
SISTEMA DE ANESTESIA................................................................................................512
SEGURANA E MANUTENO DE SISTEMAS DE ANESTESIA...........................530
BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................544
CAPTULO 16
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ................................................................................545
INTRODUO.....................................................................................................................547
HISTRICO.........................................................................................................................547
NECESSIDADES ESPECIAIS DE INSTALAO .........................................................565
CUIDADOS ESPECIAIS NA OPERAO ......................................................................568
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................575
APNDICE...........................................................................................................................576
CAPTULO 17
UNIDADES ELETROCIRRGICAS ......................................................................................581
INTRODUO.....................................................................................................................583
HISTRICO.........................................................................................................................583
EFEITOS DA CORRENTE NO CORPO HUMANO.......................................................588
TIPOS DE OPERAO .....................................................................................................594
DIAGRAMA DE BLOCOS..................................................................................................598
CAPTULO 18
UNIDADES RADIOGRFICAS ..............................................................................................605
INTRODUO.....................................................................................................................607
HISTRICO.........................................................................................................................607
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................650
CAPTULO 19
UNIDADES RADIOGRFICAS PARA MAMOGRAFIA.....................................................653
INTRODUO.....................................................................................................................655
HISTRICO.........................................................................................................................655
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................681
CAPTULO 20
VENTILADORES PULMONARES .........................................................................................683
INTRODUO.....................................................................................................................685
HISTRICO.........................................................................................................................685
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATRIO......................................687
VENTILADORES.................................................................................................................693
CARACTERSTICAS RELEVANTES DE UM VENTILADOR MECNICO...............712
PATOLOGIAS ASSOCIADAS VENTILAO MECNICA......................................713
TESTES MNIMOS DE SEGURANA............................................................................715
MANUTENO ...................................................................................................................718
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................720
Equipamentos Mdico-Hospitalares e o Gerenciamento da Manuteno
9
APRESENTAO
Uma das prioridades do Ministrio da Sade, durante o governo do Presidente
Fernando Henrique Cardoso, foi recuperar a rede fsica de sade vinculada ao SUS,
deteriorada e com alta obsolescncia tecnolgica, aps um longo perodo de ausncia
de investimentos significativos.
Realizaram-se gastos na concluso de obras inacabadas, construo de obras
imprescindveis e reforma e ampliao de estabelecimentos de sade existentes. A
maior parte dos investimentos, entretanto, concentrou-se em equipamentos mdico-
hospitalares, dos mais simples, para atender uma unidade bsica de sade, at os mais
sofisticados, para ambulatrios e hospitais de mdia e alta complexidade.
Somente pelo REFORSUS, o mais importante Projeto de investimentos do Ministrio da
Sade, foram contemplados mais de 1.000 hospitais, cerca de 6.000 unidades bsicas
de sade que possuem equipes de sade da famlia, 198 unidades hemoterpicas e 26
laboratrios de sade pblica.
No entanto, para que o grande volume de investimentos realizado em equipamentos
mdico-hospitalares no se perca ao longo do tempo, maximize a utilidade dos recursos
pblicos alocados e no deixe a populao sem os seus benefcios, por quebras ou mau
funcionamento, necessrio que os gestores beneficiados com esses recursos tenham
um programa de manuteno adequado.
Foi com esse esprito e esses objetivos que o Ministrio da Sade, por meio do Projeto
REFORSUS, desenvolveu uma alternativa indita no setor sade de oferecer um
treinamento a distncia para os tcnicos das unidades que receberam esses
equipamentos.
O treinamento a distncia foi a estratgia utilizada pelo Projeto para que um maior
nmero de estabelecimentos de sade do Pas fosse alcanado, dada enorme
dificuldade que as distncias geogrficas apresentam para um treinamento presencial,
alm da convenincia de no se retirar os tcnicos de seu local de trabalho.
Os participantes deste curso podem ter a certeza de que, assim que praticarem os
novos conhecimentos adquiridos, estaro prestando uma grande contribuio ao Pas e
a sua gente, principalmente quelas que dependem de um sistema de sade pblico e
gratuito, com qualidade, segurana, resolutividade e, acima de tudo, com um
atendimento digno imensa maioria da populao brasileira que dele depende.
Um bom curso a todos!
Gabriel Ferrato dos Santos
Secretrio de Gesto de Investimentos em Sade
CAPTULO 1
GERENCIAMENTO DE
MANUTENO EM
EQUIPAMENTOS
HOSPITALARES
Elaborado por:
Prof. Dr. Saide Jorge Calil e Profa. Marilda Solon Teixeira
Gerenciamento de Manuteno em Equipamentos Hospitalares
12
SUMRIO
INTRODUO........................................................................................ 14
IMPLANTAO...................................................................................... 15
Realizao do inventrio................................................................ 16
Proposta de Questionrio para Inventrio........................................ 17
Levantamento do valor de aquisio atualizado do equipamento ...... 27
ELABORAO DA PROPOSTA INICIAL DE TRABALHO....................... 29
Classificao dos
equipamentos por grupos de compatibilidade .................................. 30
Local de realizao da manuteno ................................................ 31
Definio do tipo de
contrato de manuteno a ser adotado............................................ 35
Especificao do perfil e
clculo do nmero de pessoas para o grupo.................................... 36
Especificao da rea fsica necessria.......................................... 40
Organizao dos custos de implantao e manuteno do grupo ..... 46
Elaborao de proposta
para apresentao administrao................................................. 47
GERENCIAMENTO DE MANUTENO.................................................. 50
Gerenciamento dos servios de manuteno: recebimento .............. 50
Gerenciamento dos servios de manuteno: manuteno .............. 58
Gerenciamento dos servios
de manuteno: controle peridico.................................................. 66
13
MANUTENO CORRETIVA............................................................... 71
Rotina de Manuteno Corretiva................................................... 72
Sub rotina de servios terceirizados .............................................. 81
Sub rotina de oramento.............................................................. 86
Sub rotina de garantia.................................................................. 86
Sub rotina de aquisio de peas de reposio ............................. 89
MANUTENO PREVENTIVA..............................................................
91
Mtodo para priorizao de
equipamentos em manuteno preventiva..................................... 92
Mtodo para a elaborao de roteiros de MP ................................ 95
CONSIDERAES FINAIS................................................................... 102
GLOSSRIO........................................................................................ 102
BIBLIOGRAFIA.................................................................................... 104
ANEXOS .............................................................................................. 106
14
INTRODUO
O objetivo deste manual orientar uma equipe de manuteno a gerenciar
suas atividades e conscientiz-la da sua importncia. Ele foi especialmente
elaborado para pessoas que esto iniciando um grupo de manuteno ou que
querem reformular o sistema de gerenciamento j existente. Apresentamos
sugestes de metodologias que devero ser adaptadas realidade de cada
Estabelecimento de Assistncia Sade (EAS), conforme suas
especificidades, ou seja, o tipo de EAS, sua funo e, se hospital, o nmero de
leitos, a caracterstica do parque de equipamentos instalados, etc.
Ao se implantar um sistema de manuteno de equipamentos mdico-
hospitalares necessrio considerar a importncia do servio a ser executado
e principalmente a forma de gerenciar a realizao desse servio. No basta a
uma equipe de manuteno simplesmente consertar um equipamento -
preciso conhecer o nvel de importncia do equipamento nos procedimentos
clnicos ou nas atividades de suporte (apoio) a tais procedimentos.
necessrio conhecer a histria do equipamento dentro do EAS, a que grupo ou
famlia de equipamentos ele pertence, sua vida til, seu nvel de obsolescncia,
suas caractersticas de construo, a possibilidade de substituio durante a
manuteno; enfim, tudo o que se refira ao equipamento e que possa, de
alguma maneira, subsidiar o servio de manuteno, visando obter segurana
e qualidade no resultado do trabalho. Todos esses dados vo auxiliar o tcnico
na anlise para deteco de falhas, no conhecimento sobre a urgncia da
realizao do servio, no estabelecimento de uma rotina de manuteno
preventiva e na obteno do nvel de confiabilidade exigido, j que uma
manuteno inadequada poder colocar em risco a vida do paciente.
Cabe, portanto, ao responsvel pelo grupo, a partir do conhecimento do
EAS, de sua infra-estrutura e do parque de equipamentos instalados,
estabelecer um sistema de gerenciamento de servios capaz de garantir a
presteza e confiabilidade na execuo.
Porm, todo um sistema perfeito de gerenciamento dos servios de
manuteno no ser til se no estiver efetivamente vinculado a um sistema
de gerenciamento dos recursos humanos envolvidos nessa
15
atividade. imprescindvel que os tcnicos participem sempre de cursos de
treinamento, principalmente quando novos equipamentos forem adquiridos, que
haja monitorao constante de sua produtividade e da qualidade dos servios
por eles realizados, que saibam interagir com o corpo clnico de maneira cordial
e eficiente, que conhea os termos mdicos para entender e se fazer entender.
ainda imprescindvel que o pessoal de apoio administrativo tambm esteja
envolvido no tipo de trabalho do grupo de manuteno, que no se resume
apenas nos servios de manuteno propriamente ditos, mas, no auxlio na
aquisio de novos equipamentos, na realizao ou acompanhamento de
testes no momento do recebimento desses equipamentos e eventualmente na
instruo aos usurios sobre a sua utilizao adequada.
Assim, alm do gerenciamento do servio de manuteno, cabe ao
responsvel pela equipe de manuteno estabelecer um sistema de
gerenciamento dos recursos humanos sob sua responsabilidade capaz de
garantir que todo o pessoal que compe a equipe, sejam da rea tcnica ou
administrativa, execute seu trabalho com qualidade. Deste modo, um sistema
de gerenciando da manuteno de equipamentos mdico-hospitalares s ser
completo se abarcar o gerenciamento dos servios e dos recursos humanos.
IMPLANTAO
Ao ser designado ou contratado para a elaborao de uma tarefa que
envolva um razovel investimento financeiro para a aquisio de recursos
materiais e humanos, de fundamental importncia que o responsvel por esta
tarefa conhea e entenda a situao atual do ambiente em que est
trabalhando. Esse conhecimento permitir que ele apresente sua chefia uma
proposta de trabalho com todas as metas a serem atingidas e respectivas
justificativas, os recursos materiais e humanos necessrios, os prazos para o
cumprimento desses objetivos e, principalmente, o investimento financeiro
necessrio para atingir cada meta.
A elaborao deste tipo de proposta necessria no s para a montagem
de um grupo de manuteno, mas para a implantao ou reformulao de
qualquer atividade dessa rea que envolva recursos financeiros, materiais ou
humanos.
16
O objetivo deste captulo orientar o leitor nas vrias etapas de elaborao
de uma proposta para a implantao e implementao de um departamento ou
grupo de manuteno em uma unidade de sade (hospitais, centros de sade,
clnicas especializadas). importante lembrar que a metodologia proposta
neste manual leva em considerao que o grupo de manuteno ser
implantado em um hospital de aproximadamente 100 a 150 leitos, com um
parque de equipamentos de mdia complexidade tecnolgica.
As atividades a serem desenvolvidas so apresentadas seqencialmente.
Assim, antes de definir os recursos materiais, humanos e financeiros que
fazem parte da proposta, o responsvel pelo grupo de manuteno deve
elaborar um inventrio dos equipamentos mdico-hospitalares, de apoio e de
infra-estrutura existentes no hospital.
Realizao do inventrio
O conhecimento da quantidade e da qualidade dos equipamentos (de infra-
estrutura, apoio e aplicao direta ao paciente) existente de fundamental
importncia para a estruturao de um departamento de manuteno. Embora
exista uma tendncia de se atribuir pouca importncia realizao de um
inventrio, recomendvel aproveitar essa oportunidade, para a obteno de
dados que sero bastante teis na elaborao da proposta de implantao e
gerenciamento do departamento ou grupo de manuteno.
A obteno dos dados para o inventrio uma tarefa relativamente simples,
embora em muitos casos, demorada, dependendo do parque de equipamentos
instalados. O maior problema a ser enfrentado o processamento desses
dados para a obteno de informaes que serviro como base para o sistema
de gerenciamento e como argumentos para a proposta de implantao do
grupo de manuteno. A realizao do inventrio exige recursos materiais e
humanos capazes de processar os dados obtidos nessa tarefa.
17
Proposta de Questionrio para Inventrio
Apresentamos a seguir um exemplo de questionrio que serve como auxlio
para a realizao do inventrio. Os dados nele contidos podem fornecer
informaes fundamentais para o conhecimento da quantidade e qualidade dos
equipamentos existentes, assim como a opinio dos usurios em relao
efetividade de cada equipamento. Embora contenha vrias questes, seu
preenchimento ser proporcional aos recursos computacionais existentes na
unidade.
Inclumos tambm uma relao parcial de equipamentos mdico-
hospitalares existentes em uma unidade de sade que, apesar de no ser
completa, serve como guia para orientar o inventariante sobre os equipamentos
mais comuns existentes em um EAS.
Independentemente dos recursos para o processamento de dados obtidos
no questionrio, o preenchimento do primeiro conjunto de questes (questes
de 1 a 4) obrigatrio, tendo em vista que os dados ali contidos compem
parte do sistema de cadastramento dos equipamentos. Esse conjunto serve
para identificar os equipamentos existentes na unidade com relao ao tipo
(ventilador, disfibrilador, etc.), ao fabricante (Takaoka, Spacelab, etc.), ao
modelo (MONTEREY, FARS-600, etc.), ao nmero de srie e ao valor de
aquisio atualizado.
18
FORMULRIO PARA CADASTRAMENTO
INDIVIDUAL DE EQUIPAMENTO
Formulrio N. __________
(no preencher)
1) - Tipo: ________________ Cdigo do equip.
2) - Fabricante: __________
3) - Modelo: ______________ N. Srie
4) - Valor de aquisio atualizado R$ _____________
5) Nmero de reparos do equipamento nos ltimos 6 meses: _______
6) Idade aproximada do equipamento:
a. [ ] menos de 1 ano 6a) Esclarecer a situao do equipamento
b. [ ] entre 1 e 2 anos em caso de desconhecimento:
c. [ ] entre 2 e 4 anos novo = N
d. [ ] entre 4 e 10 anos semi-novo = S [ ]
e. [ ] mais de 10 anos Velho = V
f. [ ] desconhecida
7) Condio de funcionamento do equipamento:
a. [ ] funciona satisfatoriamente
b. [ ] funciona precariamente
c. [ ] no funciona
8) Especificar nmero mdio de utilizao/intervenes por semana
executados com este equipamento especificamente: [ ]
9) Informar o nmero de operadores que utilizam o mesmo equipamento
[ ]
10) Quantos dos operadores tiveram cursos de operao do
equipamento [ ]
11) Esclarecer como feita a manuteno do equipamento
a. [ ] somente internamente
b. [ ] somente atravs do fabricante/representante
c. [ ] somente prestadores de servios
d. [ ] mais que uma alternativa
e. [ ] no houve manuteno at o momento
12) Em caso de j haver ocorrido manuteno no equipamento, sua
opinio sobre a qualidade da manuteno executada foi:
Ruim = R
Mdia = M [ ]
Boa = B
13) Quando o equipamento enviado para manuteno, qual o tempo
mdio (em dias) para seu retorno em operao? ??? (dias)
Comentrios: ______________________________________________________
___________________________________________________________________
19
Formulrio Para Cadastramento Individual de Equipamento
Relao de alguns equipamentos existentes em unidades de sade
1. acelerador linear 2. agitador (laboratrio)
3. amalgamador 4. aminoscpio
5. analisador de funo pulmonar 6. analisador de oxignio
7. analisador sangneo 8. aquecedores de sangue
9. aspirador cirrgico 10. aspirador torcico
11. aspirador uterino 12. aspiradores (emergncia
13. audimetro e traqueal)
14. autoclave 15. balana analtica
16. balana de adulto (laboratrio)
17. balana eletrnica 18. balana infantil
19. balo intra-artico 20. bebedouro
21. bero aquecido 22. bicicleta ergomtrica
23. bisturi eltrico 24. bomba de cobalto
25. bomba de infuso 26. bomba de vcuo
27. cadeira de rodas 28. caixa de prova
29. calibrador de decibelmetro (oftalmoscopia)
30. calormetro 31. cama eltrica
32. caneta de alta rotao 33. capingrafo
34. carro de anestesia 35. central de gases
36. centrfuga 37. centrfuga refrigerada
38. ceratmetro 39. colposcpio
20
40. coluna pantogrfica 41. compressor para central
42. compressor para equipo de gases
odontolgico 43. cpompressor para inalao
44. condicionador de temperatura 45. congelador ("freezer")
46. contador de clula 47. decibelmetro
48. disfibrilador 49. destilador
50. detetor fetal 51. disco esquiascpico
52. ecgrafo 53. eletrocardigrafo
54. eletrocautrio 55. eletroencefalgrafos
56. eletromigrafo 57. endoscpio
58. equipamento de esterilizao 59. equipamento de
a gs esterilizao a vapor
60. equipamento de hemodilise 61. equipamento de raios-X
62. equipamento de raios-X 63. equipamento de vdeo
odontolgico 64. equipamento de ultra-som
65. equipamento de ultra-som para diagnstico
para monitorao 66. equipamento de ultra-som
67. equipo odontolgico para terapia
68. esfigmomanometros 69. espectrofotmetro
70. estufa 71. fonocardigrafo
72. forno de bier 73. gama cmara
74. geladeira 75. grupo gerador
76. hemodialisador peritonial 77. incubadora
21
78. incubadora de transporte 79. lmpada cirrgica
80. lmpada de fenda ou biorrefrator 81. laser cirrgico
82. lensmetro 83. litotriptor
84. luxmetro 85. marca passo externo
86. medidor de dbito cardaco 87. mesa cirrgica
88. micro-motor para equipo 89. microscpio analtico
odontolgico 90. microscpio cirrgico
91. monitor de ECG 92. monitor de temperatura
93. monitor fetal 94. monitores de apnea
95. monitores de oxignio (neonatal)
96. monitores de presso 97. nebulizadores ultra-
98. negatoscpio snicos
99. oftalmoscpio 100. oftalmoscpio binocular
101. oftalmoscpio direto indireto
102. otoscpio 103. oxmetro (pulso)
104. processadora de filme de raios-x 105. projetor de opttipos
106. projetor de slides 107. refratmetro ou refrator
108. refrigerador comum 109. refrigerador para bolsa de
110. rguas esquiascpico sangue
111. ressonncia nuclear magntica 112. retinoscpio
113. secadora de roupa (lavanderia) 114. serra de gesso
115. sistema de monitorao 116. televiso
22
fisiolgica 117. tomgrafo
118. tonmetro 119. transformador de energia
120. umidificadores eltrica
121. unidade de autotransfuso 122. unidade de diatermia
123. unidade de ondas curtas 124. unidade de potencial evocado
125. unidades de anestesia 126. ventilador (tipo
127. ventilador para terapia (eletrodomstico)
128. ventiladores anestsicos
23
Sistema de Codificao de Equipamentos
Em locais onde j exista um controle atravs do nmero de patrimnio,
pode-se utilizar esse tipo de codificao. Nesse caso, o campo cdigo do
equipamento pode ser alterado para nmero de patrimnio. Por outro lado,
geralmente o controle patrimonial envolve somente um cdigo numrico ou
alfanumrico de modo seqencial, o que torna difcil a identificao do
equipamento e, conseqentemente, compromete o controle gerencial.
Neste manual sugerimos um tipo de codificao que s ser vivel, se o
grupo possui, ou tem perspectivas de possuir, recursos computacionais. No
caso de uma unidade com grande nmero de equipamentos, praticamente
impossvel executar este tipo de controle de forma manual. Entretanto, a falta
de recursos computacionais no deve ser um empecilho para a criao e
implementao de um sistema de codificao, por mais simples que seja.
A criao de um sistema de codificao auxilia o gerente do grupo de
manuteno a identificar o servio ao qual o equipamento pertence, o nmero
de equipamentos de um determinado tipo existem na unidade, as datas de
compra de um determinado grupo de equipamentos, a quantidade e o tipo de
equipamentos comprados em um determinado ano, e assim por diante. Todas
essas informaes so baseadas em uma codificao especfica criada pelo
prprio responsvel pelo grupo de manuteno.
Na codificao para definio dos equipamentos, sugerimos oito dgitos de
maneira que os dois primeiros dgitos deste campo identificam o servio para o
qual o equipamento est alocado; os dois seguintes, o tipo de equipamento; os
outros dois quantificam os equipamentos adquiridos pela unidade de sade em
um determinado ano e, os dois ltimos, o ano de aquisio do equipamento.
Segue abaixo um exemplo de codificao:
Lista de Cdigos para definio de servios dentro do EAS
AV - Ambulatrio de Vascular
CC - Centro cirrgico
EP - Enfermaria de Cirurgia Plstica
24
EV - Enfermaria de Vascular
NE - Servio de Neurologia
RA - Servio de radiologia
UT - Unidade de terapia intensiva
Etc.
Lista de cdigos para definio de equipamentos
VT - Ventilador para Terapia
BE - Bisturi Eltrico
RX - Equipamento de Raios-X
DS - Disfibrilador
DI - Delonizador
CV - Cardioversor
MC - Monitor Cardaco
BI - Bomba de infuso
Etc.
Assim, no exemplo acima, o terceiro equipamento para ventilao adquirido
no ano de 1994, pertencente ao Centro Cirrgico do hospital, pode ser
codificado, no campo cdigo do equipamento existente no questionrio, como:
CC-VT0394. A quantidade de dgitos existentes neste bloco fica a critrio da
pessoa que desenvolve o sistema de codificao. Entretanto, recomendvel
que para cada dado diferente que componha a codificao, seja definido um
campo especfico com a quantidade necessria de dgitos. Como sugesto
para este tipo de controle recomendvel a utilizao de um software
gerenciador de banco de dados (ex: CLIPPER). Convm lembrar que,
atualmente, como o gerenciamento
25
de sistemas de manuteno ainda um evento bastante novo nas unidades de
sade, informaes relativas data de aquisio do equipamento so difceis
de obter, principalmente em hospitais pblicos, onde existe uma constante
troca de administradores.
Ainda neste primeiro conjunto de questes pode-se incluir um campo para o
cdigo do servio. Embora redundante no caso de implementao do sistema
de codificao, este campo deve ser utilizado quando no existem recursos
computacionais, tanto para o cadastramento quanto para pesquisas, e podem
ser feitos de forma manual. Conforme mencionado anteriormente, o formulrio
apenas uma sugesto e fica a critrio do usurio a escolha dos campos a
serem includos.
Conforme se ver neste captulo, o conhecimento do valor atualizado de
aquisio do equipamento, assim como do parque instalado, de grande
importncia para a elaborao de relatrios que devero ser periodicamente
apresentados chefia da unidade de sade. Para isso, dentro do primeiro
conjunto de questes, sugerimos a colocao de um campo onde
especificado o valor de aquisio atualizado. Esse dado pode ser obtido
diretamente do setor administrativo em uma fase posterior a realizao do
inventrio. Entretanto, o responsvel pelo grupo deve ter sempre em mente
que em um futuro prximo ser muito importante a obteno desta informao.
Finalmente, o campo denominado Formulrio N um espao de
propriedade do digitador ou da pessoa que ir fazer o controle dos formulrios.
A notificao para no preencher s necessria para o caso do inventrio ser
realizado por pessoas (estagirios, enfermeiras e auxiliares) que no fazem
parte do grupo de manuteno.
Avaliao do questionrio
A segunda parte do questionrio (questes de 5 a 13) foi desenvolvida para
a avaliao de algumas caractersticas atuais de operao e manuteno do
equipamento. O modo de resposta s questes foi elaborado em um formato
que facilita ao digitador a introduo dos dados no programa de
processamento. Embora a utilizao das questes no questionrio aqui
26
sugerido seja opcional ao usurio, as informaes obtidas so fundamentais
para a implantao e o gerenciamento do grupo de manuteno.
Apresentamos abaixo uma relao das informaes obtidas atravs do
questionrio que podem ser utilizadas na implantao, dimensionamento e
gerenciamento do grupo de manuteno:
- Os tipos e a quantidade de equipamentos disponveis no servio ou
unidade;
- A freqncia de quebra de cada equipamento ou modelos de
equipamentos;
- A freqncia de quebra de equipamentos por servio;
- A idade de cada equipamento;
- A taxa de utilizao por equipamento;
- O nmero de pessoas autorizadas a operar um equipamento;
- O nmero de pessoas treinadas para operao de um equipamento;
- O tempo em que este equipamento fica ocioso durante manuteno;
- O nmero de atendimentos que deixam de ser feitos por falta do
equipamento;
- Se existe a possibilidade de rearranjo dos equipamentos no servio ou
unidade;
- Se existem equipamentos de reserva por servio ou unidade;
- A taxa de ociosidade dos equipamentos;
- Os problemas existentes para a operao dos equipamentos;
- A mdia diria de atendimentos;
- A capacidade ociosa do servio;
- Os problemas e limitaes existentes para a execuo de um determinado
servio;
27
- Tipo (preventiva e, ou corretiva), local (interna e, ou externa) e a qualidade
da manuteno executada.
- O conjunto das informaes acima de grande importncia para:
- O planejamento dos recursos necessrios para a implantao do grupo de
manuteno;
- A definio do perfil dos tcnicos a serem contratados;
- A avaliao peridica do setor de manuteno;
- O estabelecimento de metas e cronogramas de execuo de servios de
manuteno;
- O tipo de manuteno a ser executada por grupo de equipamentos;
- Os contratos de manuteno externos que devem ser mantidos;
- A elaborao de programa de manuteno corretiva;
- A elaborao do programa de manuteno preventiva;
- Os servios que devem ser priorizados no atendimento de corretiva;
- elaborao do programa de treinamento a ser feito por tcnicos de
manuteno;
- A elaborao do programa de treinamento para os operadores de
equipamentos.
possvel tambm a elaborao de um estudo para programao da
desativao e possvel substituio de equipamentos em virtude da quantidade
de quebra, tempo de ociosidade, lucro cessante (equipamento deixa de
produzir durante o perodo de manuteno) e custos de manuteno
envolvidos.
Levantamento do valor de aquisio atualizado do equipamento
Conforme mencionado acima, o levantamento do valor atualizado do
equipamento, assim como, do parque de equipamentos, um dos itens
importantes para gerenciamento de um departamento de manuteno.
28
Veremos mais adiante que vrios clculos gerenciais, relatrios e contratos se
baseiam nesses valores.
Esses valores podem ser obtidos atravs de dois mtodos:
- atravs do valor do equipamento na poca de aquisio;
- atravs do custo de substituio do equipamento.
O primeiro mtodo o mais indicado, pois o valor do equipamento pode ser
obtido atravs da nota fiscal e corrigido para a moeda atual, dependendo do
ano de aquisio. O segundo mtodo s deve ser utilizado em caso de
inexistncia de nota fiscal. Nessa hiptese, dever ser atribudo o valor de um
equipamento novo e que tenha recursos bastante semelhantes aos do
equipamento pertencente unidade de sade.
Caso o valor do equipamento seja obtido atravs de nota fiscal,
dependendo do ano de aquisio, necessria a converso deste valor para o
valor em moeda atual, devidamente corrigido em funo da inflao do perodo.
Posteriormente a essa converso deve ser efetuado o clculo do valor real do
equipamento, tendo em vista a depreciao que ocorreu ao longo dos anos de
utilizao. Os administradores, para efeito de contabilizao, sugerem uma
depreciao de 10% ao ano. Assim, para efeito de contabilidade, um
equipamento de 5 anos teria um valor 50% menor que seu valor de aquisio.
Para facilitar os clculos sugerimos converter o valor registrado na nota fiscal
em dlares americanos naquela data. Embora no Brasil tenha ocorrido um
acrscimo, mesmo em dlares, no preo dos equipamentos, a porcentagem de
erro que deve ocorrer no clculo final ser compensada pelo volume de
trabalho que haveria se todos os clculos de converso e atualizao
estivessem baseados em moeda local.
Utilizando-se o mtodo e o custo de substituio, estima-se que, na data de
aquisio, o valor do equipamento existente na unidade de sade seja o
mesmo valor do equipamento novo. A depreciao calculada de acordo com
o nmero de anos de utilizao do equipamento. Para a obteno deste valor
sugerimos trs opes:
- Entrar em contato com fabricantes nacionais dos equipamentos;
29
- Utilizar alguma fonte de informaes em nvel internacional, por exemplo,
o ECRI - Product Comparison Sistem (informaes bsicas sobre:
funcionamento, estgio de desenvolvimento, problemas conhecidos,
dados comparativos com fabricantes conhecidos incluindo lista de preos,
dados atualizados, custo de substituio);
- Estimar o valor de equipamentos similares, no caso de equipamentos
modelos no mais fabricados.
ELABORAO DA PROPOSTA INICIAL DE TRABALHO
Para a elaborao de proposta de implantao de uma equipe de
manuteno em um EAS, deve-se adotar a seguinte seqncia de
procedimentos:
- Classificao dos equipamentos por grupos de compatibilidade;
- Definio do local de realizao da manuteno;
- Definio do tipo de contrato de manuteno a ser adotado;
- Especificao do perfil e clculo do nmero de pessoas para o grupo;
- Especificao da infra-estrutura fsica necessria;
- Definio da infra-estrutura material necessria;
- Clculo dos custos de implantao e manuteno do grupo.
Provavelmente, ao contratar a pessoa para implantar o grupo de gerncia e
manuteno, o responsvel por essa contratao apontou os problemas
relativos rea de equipamentos hospitalares que mais afligem o hospital.
Esses problemas auxiliaro a priorizar os servios do EAS (Ambulatrios,
Centro Cirrgico, UTI, etc.), para os quais devero ser desenvolvidas as
atividades do grupo de manuteno. Assim, para iniciar a implantao do
grupo, recomenda-se:
- Priorizar os pontos crticos apontados pela administrao do hospital;
- Para servios hospitalares cujos operadores e o pessoal clnico em geral
estejam satisfeitos com a manuteno externa e os custos dos contratos
no sejam to elevados, evitar, em um primeiro momento,
30
a transferncia da manuteno de equipamentos para o grupo a ser
implementado;
- Para equipamentos cuja complexidade de manuteno exija tcnicos
com treinamento especializado, tentar manter os contratos de
manuteno existentes at o momento em que haja a possibilidade de
treinamento de tcnicos internos do grupo.
Classificao dos equipamentos por grupos de compatibilidade
Com essas premissas em mente, e acompanhando a seqncia de
atividades definidas acima, deve-se primeiramente fazer a seleo e
classificao dos equipamentos em grupos. Essa atividade tem como finalidade
facilitar a quantificao dos recursos materiais e humanos, assim como a
definio do perfil do pessoal a ser contratado para atuar em cada grupo de
equipamento.
Agrupamento por sistema fisiolgico, ou seja, equipamentos destinados ao
tratamento ou diagnstico de sistemas fisiolgicos: cardiovascular, pulmonar,
nervoso, endcrino, etc. Esse tipo de classificao causa uma superposio
considervel de equipamento com o mesmo princpio de funcionamento. Nesse
caso, sugerimos que o responsvel pelo grupo de manuteno somente utilize
essa classificao quando o EAS contar com um grupo de mdicos
especializados e com equipamentos de alta complexidade para o tratamento de
um dos sistemas fisiolgicos mencionados acima;
- Agrupamento por especialidade clnica, ou seja, equipamentos utilizados
em servios mdicos tais como; pediatria, obstetrcia, cardiologia,
radiologia etc. Nesse caso, vale a mesma observao feita para o item
"c".
Pode-se notar que, em qualquer modo de diviso adotado, vrios
equipamentos se encaixam em mais de um grupo, como o caso de
equipamentos de raio X que se encaixam tanto no grupo de imagem como no
grupo de diagnstico. A maneira pela qual o responsvel pelo grupo de
manuteno ir dividir particular, dependendo de cada tipo
31
de hospital e de sua experincia pessoal. Entretanto, este tipo de diviso tem a
finalidade de:
- Facilitar a instalao da infra-estrutura necessria para manuteno de
cada grupo de equipamentos (local de gases para teste dos ventiladores,
pontos de energia de diferentes tenses para equipamentos eletrnicos,
tanque de limpeza de materiais empoeirados ou com graxa, capela de
fluxo para limpeza de equipamentos de tica, etc.);
- Facilitar o gerenciamento de equipamentos cuja manuteno ser
executada externamente;
- Auxiliar na definio do perfil dos tcnicos que devem atuar em cada
grupo de equipamentos;
- Facilitar o sistema de gerenciamento de produtividade e custo da mo-
de-obra por grupo.
Local de realizao da manuteno
virtualmente impossvel para um grupo de manuteno dar suporte para
todos os equipamentos do hospital atravs de servios internos. O hospital
necessita de servios externos para a manuteno de equipamentos de maior
complexidade eletrnica, atravs de contratos para reas especficas. No
Brasil, os contratos so normalmente destinados a equipamentos de alta e
mdia complexidade, que devem, em princpio, representar de 4% a 10% do
parque de equipamentos instalados em termos quantitativos. Por outro lado,
esses equipamentos podem atingir de 30% a 60% do valor total do parque.
Partindo do princpio de que o grupo de manuteno est na fase de
implantao e que o pessoal contratado ainda no est familiarizado com a
manuteno de equipamentos mdicos, seria interessante que em um primeiro
momento os equipamentos destinados manuteno interna sejam
equipamentos de baixa complexidade. Os equipamentos de mdia
complexidade e alta complexidade devem ser deixados para etapas
posteriores, quando o prprio responsvel pelo grupo estiver mais familiarizado
com o sistema e mais apto a solucionar os problemas que certamente
ocorrero nessa
32
primeira fase. Um outro motivo para essa cautela que normalmente a unidade
de sade possui um grande nmero de equipamentos de baixa complexidade,
que iro exigir uma quantidade razovel de horas de servio do pessoal
tcnico.
Considerando que a deciso sobre o local de manuteno uma questo
puramente tcnica, ou seja, que no existe uma solicitao especfica da
administrao para um determinado tipo ou grupo de equipamentos, a
manuteno interna ou externa de cada grupo de equipamentos baseada
tanto na disponibilidade de recursos materiais e humanos quanto nos custos
para treinamento e manuteno de pessoal especializado. Para a deciso entre
manuteno interna ou externa, deve-se considerar vrios fatores:
- Existncia de pessoal treinado para a manuteno de cada tipo e modelo
de equipamento. A contratao de pessoal com treinamento na rea de
equipamentos mdicos uma tarefa ainda bastante complexa.
Normalmente, o pessoal disponvel no mercado proveniente de escolas
tcnicas que possuem somente o curso para tcnicos em eletrnica ou
mecnica;
- Existncia de documentao tcnica referente ao equipamento a receber
manuteno internamente. Em muitos casos, devido ao
desconhecimento por parte dos compradores de equipamentos, no
houve a exigncia em contrato ou edital, do fornecimento de
documentao tcnica, a no ser do manual de operao. Desta
maneira, fica bastante complicado para um recm criado grupo, fazer
manuteno em equipamentos sem a respectiva documentao tcnica;
- Existncia de equipamentos de teste e calibrao para a avaliao do
equipamento aps a manuteno. Vrios tipos de equipamentos,
principalmente aqueles que representam riscos ao paciente (vide portaria
conjunta SVS/SAS n1, de 23/01/1996 do Ministrio da Sade),
necessitam de testes de segurana e, ou calibrao logo aps uma
manuteno preventiva ou corretiva. Nesses casos, o responsvel pelo
grupo de manuteno deve estar bastante atento, pois, em caso de
algum acidente hospitalar por falha do equipamento, a equipe de
manuteno poder ser responsabilizada;
33
- Proximidade do fabricante ou representante tcnico do equipamento. Em
alguns tipos de manuteno externa, o custo do transporte do
equipamento at o representante tcnico ou deste para o hospital, pode
se tornar mais caro que a prpria manuteno. Nesses casos, seria
importante investir ou programar futuros investimentos para o
treinamento de pessoal interno. Determinados fabricantes de
equipamentos ou grupos de manuteno, no Brasil, oferecem cursos ou
estgios com esta finalidade;
- Possibilidade de aquisio de peas originais. possvel que uma
equipe de manuteno possua pessoal treinado e equipamentos de teste
para a manuteno de um determinado equipamento e opte por
manuteno externa devido dificuldade de obteno de peas de
reposio. A responsabilidade pela falta de calibrao em um
equipamento de sustentao de vida aps sua manuteno to grande
quanto a no colocao de determinadas peas ou dispositivos originais.
Devido falta de exigncia contratual no momento da aquisio do
equipamento, e dependendo da poltica interna da empresa fornecedora,
esta pode recusar o fornecimento de peas de reposio ao grupo de
manuteno. Tambm nesses casos recomendvel que, na fase de
implantao do grupo, algumas manutenes sejam realizadas pelo
fabricante ou representante tcnico.
Apresentamos a seguir uma sugesto para auxlio na deciso entre a
realizao de manuteno interna ou externa, que consiste no preenchimento
de uma tabela para cada equipamento ou grupo de equipamentos, na qual se
atribui uma pontuao para cada parmetro colocado.
34
EQUIPAMENTO:
GRUPOS PARMETROS PONTOS TOTAL
I Solicitao da administrao ?
II Necessidade de rpido "tempo de resposta" ?
Existncia de pessoal treinado 10
Pessoal qualificado, mas no treinado 8 III
Pessoal com baixa qualificao tcnica 0
Fcil acesso a peas de reposio 2
Relativa dificuldade para obter peas de reposio 1 IV
Total impossibilidade de obter peas de reposio 0
Existncia de equipamentos de teste e ferramental 2
Existncia apenas de ferramental 1 V
No existncia de ferramental e equipamentos 0
Existncia de documentao tcnica 2
VI
No existncia de documentao tcnica 0
TOTAL
Tabela 1 - Pontuao atribuda a parmetros que devem ser levados em considerao no auxlio da seleo
de equipamentos para manuteno interna
A seleo de cada tipo de equipamento para manuteno interna feita
atravs da soma algbrica dos fatores tcnicos includos nos grupos III+IV +V+
VI, que deve atingir um mnimo de 13 pontos. Assim, se para a manuteno
corretiva de um determinado equipamento existir pessoal treinado (10 pontos),
for fcil a obteno de peas (2 pontos), existir apenas o ferramental para
execuo do trabalho (1 pontos) e no houver documentao tcnica (0
pontos), este dever ser includo no grupo de equipamentos para manuteno
interna tendo em vista que a soma totaliza 13 pontos. A inexistncia de
documentao tcnica no deve ser um fator limitante na manuteno no caso
do grupo possuir pessoal treinado no reparo do equipamento. Alm disso, a
grande maioria dos grupos de manuteno no possui documentao dos
equipamentos sob sua
35
responsabilidade. Cabe ao responsvel organizar seu gerenciamento de modo
a exigir do fabricante a documentao necessria para manuteno no
momento da aquisio do equipamento.
O grupo I foi colocado na tabela porque, conforme j explicado acima, a
solicitao da administrao um parmetro totalmente poltico e que pesa
fortemente na deciso do responsvel pelo grupo. Assim, mesmo que exista
pessoal qualificado, mas no treinado, importante que o responsvel leve em
considerao esse parmetro.
O parmetro considerado no grupo II leva em conta a necessidade resposta
rpida na manuteno. Este parmetro, normalmente, deve ser considerado
para equipamentos que no possam ser substitudos em caso de quebra, ou
seja, o EAS no possua equipamentos de reserva. Nesse caso, a considerao
para incluso ou no na lista de equipamentos para manuteno interna deve
levar em considerao os demais fatores, principalmente a existncia de
pessoal treinado e de ferramental necessrio, o fcil acesso a peas de
reposio e a necessidade de ferramental.
Definio do tipo de contrato de manuteno a ser adotado
Entre os vrios tipos de contratos que podem ser elaborados para
manuteno externa de equipamentos hospitalares, sugerimos duas
alternativas: contratos de servio por perodos determinados e contratos de
servio sob demanda.
O contrato de servios por perodo mais utilizado o que inclui a mo de
obra para manuteno corretiva (opcionalmente tambm a manuteno
preventiva pode ser includa) no valor do contrato entre a unidade de sade e a
empresa prestadora de servio. Esse tipo de contrato feito para
equipamentos mais sofisticados (raios-X, ressonncia nuclear magntica,
tomografia computadorizada, gama cmara, acelerador linear, ultra-som, etc.),
quando o custo de treinamento, o valor dos equipamentos necessrios para
teste de calibrao, a dificuldade de obteno de peas de reposio e
provavelmente o salrio diferenciado a ser pago para o tcnico, no justificam a
manuteno interna.
Entre as modalidades de contrato de servio sob demanda podemos
destacar duas: solicitao de concerto para empresas prestadoras de servio
36
com preo e qualidade de trabalho e contrato com uma empresa especfica,
para atendimento de um grupo especfico de equipamentos, em que a
solicitao de concerto seria feita sob demanda. O primeiro tipo de contrato
bastante utilizado pelas equipes de manuteno para equipamentos de mdia
e baixa complexidade. Nesse caso, a empresa s chamada quando ocorre a
necessidade de uma manuteno corretiva, sendo que o responsvel pelo
grupo deve sempre verificar o preo cobrado pelo servio, comparando-o com
outras empresas, e a qualidade do servio prestado. Para grupos de
manuteno pertencentes a estabelecimentos pblicos, de acordo com o valor
do servio, ser necessria a abertura de edital, com clusulas que prevejam o
valor e a qualidade do servio. Na segunda modalidade de contrato de servio
sob demanda existe um contrato formal com um determinado prestador de
servio, que pago pela manuteno corretiva somente quando ocorre a
quebra do equipamento, no existindo a obrigatoriedade de um pagamento
mensal, como o caso de contratos de servio por perodo. Esse tipo de
contrato deve ser utilizado para equipamentos de mdia e baixa complexidade,
que raramente quebram e que no esto includos no programa de
manuteno preventiva. Embora pouco utilizada no Brasil, este tipo de contrato
pode trazer algumas vantagens em termos de preo, tendo em vista a
exclusividade, durante a vigncia do contrato, do prestador de servio, que em
princpio foi tambm escolhido em funo do preo e da qualidade.
Qualquer que seja o tipo de contrato a ser adotado, o modo pelo qual ele
ser negociado com a empresa e gerenciado pelo grupo de manuteno um
dos pontos crticos que define como o grupo, e conseqentemente o seu
responsvel, ser visto pelo restante do pessoal de sade e principalmente
pela administrao da unidade.
Especificao do perfil e clculo do nmero de pessoas para o grupo
Uma vez separados por grupo de compatibilidade e definidos o nmero e o
tipo de equipamentos sero mantidos internamente pelo grupo, pode-se fazer a
quantificao e a especificao do perfil do pessoal a ser contratado.
A quantidade de pessoas necessrias para cada grupo de equipamentos
est diretamente relacionada com a quantidade de horas de trabalho anual que
o grupo deve efetivamente dispor para manter todos os equipamentos
37
selecionados para servio interno. Para este clculo deve-se conhecer o
nmero mdio de horas necessrias para manuteno corretiva de cada
equipamento (TMR), o tempo mdio entre falhas de cada um destes
equipamentos (TMF), e a quantidade de cada tipo de equipamento. Nesse
clculo, somente devem ser considerados os equipamentos selecionados pelo
grupo para a manuteno corretiva interna. A manuteno preventiva tambm
no deve ser considerada aqui, pois este procedimento s dever ser adotado
algum tempo (aproximadamente 12 meses) aps a implantao do grupo de
corretiva.
Para o clculo anual da quantidade de horas de trabalho necessrias para
manuteno corretiva (NHT/ano), temos:
NHT/ano = (n de equipamentos do mesmo tipo) x (TMR) x (12meses/TMF)
Por exemplo, se a unidade dispe de 6 monitores cardacos, a mdia do
nmero de horas para manuteno corretiva de 2 horas por equipamento
(TMR = 2 horas) e, se cada equipamento quebra em mdia 1,8 vezes por ano
(para um TMF= 6,5 meses), ser necessrio dispor de um total de 21,6 horas
tcnicas por ano para este tipo de equipamento (6 equip. x 2 horas/corretiva x
1,8 vezes/ano).
Utilizando o mesmo procedimento de clculo acima para todos os
equipamentos enquadrados pelo grupo para manuteno corretiva interna e,
somando todos os tempos (NHT/ano) obtidos, possvel obter o nmero total
de horas tcnicas que o grupo efetivamente dever dispor para atender a
manuteno interna do hospital. Infelizmente, tanto o TMF como o TMR so
valores que ainda no so de fcil obteno no Brasil. A tabela abaixo mostra
valores de TMF, em meses, para os equipamentos mdico-hospitalares com
maior utilizao dentro do complexo de sade da Universidade Estadual de
Campinas. Esses valores foram levantados com base em aproximadamente
24.000 ordens de servios (ltimos 30 meses) executadas pelo Centro de
Engenharia Biomdica da UNICAMP. Os valores apresentados na tabela
representam a mdia dos perodos transcorridos entre manutenes corretivas
para cada tipo de equipamento, independentemente de sua marca. possvel
que o valor mdio apresente distores entre um fabricante e outro, mas, como
o nmero de OS's levantadas bastante significativo, essas distores podem
ser reduzidas. Salientamos que esses autores desconhecem
38
publicaes que informem valores de TMR e TMF para equipamentos de infra-
estrutura no Brasil.
EQUIPAMENTO TMF EQUIPAMENTO TMF
Agitador de plaquetas 30* Estufa de uso comum 24
Agitador de tubos 30* Foco cirrgico 5,5
Agitador magntico 30* Fonte de luz 11
Agitador orbital 24 Forno de bier 13,5
Aparelho de raios-X 09 Fototerapia 15
Aspirador cirrgico 24 Freezer horizontal 30
Aspirador e compressor 15 Freezer vertical 12
Autoclave 10 Incubadora 7,5
Balana antropomtrica 30* Lmpada de fenda 08
Balana eletrnica 30* Laringoscpio 15
Banho-maria 30* Mamgrafo 4,5
Bero aquecido 10 Mquina de hemodilise 2,5
Bisturi eltrico 4,5 Mesa cirrgica 7,5
Bomba de infuso 7,5 Mesa ginecolgica 30*
Bomba de vcuo 30* Microcentrifuga 15
Bomba de vcuo e ar 30* Microscpio 20
Bomba para circulao
extracorprea
4,5 Microscpio cirrgico 04
Broncoscpio 04 Microscpio eletrnico 02
Cardioversor 10 Monitor cardico 6,5
Centrfuga de bancada 30* Monitor de presso no invasiva 03
Centrfuga refrigerada 08 Monitor fisiolgico 7,5
Colposcpio 8,5 Oftalmoscpio 20
Compressor de ar 15 Otoscpio 30*
Destilador 11 Oxmetro de pulso 09
Detetor fetal 15 Phmetro 15
Eletrocardigrafo 06 Processadora 2,5
Eletroencefalgrafo 2,5 Refrigerador 30*
Equipo odontolgico 06 Respirador 03
Estetoscpio 09 Serra de gesso 24
*Equipamentos cujo MTF maior do que 30 meses, ou seja, que no apresentaram ocorrncias no histrico
de manuteno durante o perodo observado.
Os valores discriminados na coluna "TMF" significam o perodo, em meses,
transcorrido entre as manutenes corretivas. Assim, por exemplo, o perodo
mdio entre manutenes corretivas de um aspirador compressor de 15
39
meses, enquanto que para um broncoscpio esse perodo de 4 meses.
muito importante salientar que os valores de TMF apresentados nessa tabela
so oriundos de equipamentos pertencentes a um local somente (UNICAMP).
Hospitais que possuem equipamentos mais antigos, mais novos ou com
tecnologias diferentes, certamente tero valores um pouco diferentes.
Tendo o nmero total de horas que o grupo deve dispor para manuteno
corretiva anual de todos os equipamentos selecionados para a manuteno
interna, torna-se possvel calcular o nmero de pessoas necessrias para
realizar todo o trabalho. O primeiro valor a ser obtido o nmero de horas por
ano que um tcnico realmente trabalha na manuteno corretiva, ou seja, o
tempo total por ano que este tcnico est, de fato, consertando um
equipamento. Para esse clculo temos:
- Total de horas de trabalho/ano = (40horas/semana x 52 semanas) = 2080
horas
- Total de horas a serem descontadas:
Mnimo de 10 feriados por ano = 80 horas
Frias anuais do funcionrio = 160 horas
Mdia anual de dias que o funcionrio pode adoecer = 40 horas
- N de horas que o tcnico est disponvel no hospital = 2.080 - 280 =
1.800 horas
Um outro ponto a ser considerado nesse clculo a produtividade do
funcionrio. Embora ele esteja presente no hospital, nem sempre est na
bancada reparando um equipamento. De um modo geral, a literatura (Bronzino,
1992) sugere que seja usado um valor aproximado de 70% para o tempo em
bancada. Mesmo bastante otimista para um clculo inicial, esse valor dever
ser ajustado de acordo com a produtividade medida no desenvolvimento do
trabalho pelo grupo de manuteno.
Assim, adotando o valor de 70% para a produtividade, o tempo total no
perodo de um ano que o tcnico estar realmente consertando um
equipamento, ou seja, o tempo real para manuteno (TMC) ser de 1.260
horas.
40
Dividindo a quantidade de horas de trabalho necessrias para manuteno
corretiva (NHT/ano) por TMC, teremos o nmero total de tcnicos necessrios
para a manuteno de todos os equipamentos selecionados pelo grupo para a
manuteno corretiva interna.
Por exemplo, se aps somarmos todos os NHT/ano de todos os
equipamentos para manuteno corretiva interna, obtivermos um valor igual a
7500 horas, a diviso deste valor por um TMC de 1260 horas, indica a
necessidade da contratao de 6 tcnicos. Para facilitar o clculo do nmero
de tcnicos para cada grupo de equipamentos (vide item 2.1 - Classificao
dos Equipamentos por Grupo de Compatibilidade), o NHT/ano utilizado ser o
resultado obtido pela soma de todos os equipamentos de cada grupo de
compatibilidade.
Queremos salientar novamente que no foi possvel obter valores para a
elaborao dos clculos acima, para equipamentos de infra-estrutura. Por outro
lado, a prtica do pessoal de manuteno de infra-estrutura hospitalar
demonstra que o custo anual desta manuteno de aproximadamente 7% a
10% do valor total da obra.
Especificao da rea fsica necessria
Os dados existentes no Brasil para a definio da rea fsica ainda esto
em estudo. Dados que descrevem as reas necessrias por atividade esto
disponveis somente em livros estrangeiros (Veterans Health Administration).
Dessa maneira, a informao contida na tabela abaixo somente uma
sugesto baseada em literatura estrangeira, mas que pode ser adotada
tambm no Brasil.
O espao de 37m
2
a rea mnima para a instalao de um grupo de
manuteno. Alm desta rea mnima, sugerimos um espao de 9,3m
2
para
cada empregado que deve ser dividida entre o grupo de manuteno corretiva
de equipamentos de eletrnica e de mecnica. Essa rea total inclui um espao
entre as bancada para a colocao de algum equipamento de grandes
dimenses (mquina de hemodilise, ultra-som, estufas, etc.), espao para a
passagem de outro equipamento, arquivos, alguns equipamento mecnicos
(furadeira de bancada, torno, esmeril de bancada, bancadas planas para
trabalhos mecnicos, etc.).
41
Manut. corretiva e desenvolvimento 37m
2
(espao mnimo) +
9.3 m
2
/empregado
Recebimento e limpeza 9 m
2
(espao minimo) +
2,3 m
2
/empregado
Armazenagem 9 m
2
(espao mnimo) +
2,3 m
2
/empregado
Reunies e biblioteca 14 m
2
Sala do diretor 14 m
2
Secret. e sala de espera 11 m
2
para 1 empregado mais
7,5 m
2
/empreg Adicional
Banheiros 1 para at 20 ampregados
A rea destinada ao recebimento e limpeza um espao onde o funcionrio
pode tanto abrir e limpar o equipamento como fazer os testes de inspeo para
novos equipamentos adquiridos pelo EAS.
Na rea de armazenamento, deve-se levar em considerao os armrios
necessrios para o armazenamento de equipamentos e espaos no solo para o
armazenamento de equipamentos de grandes dimenses.
Definio da infra-estrutura material necessria
Alm das consideraes j feitas, devemos considerar tambm os itens de
materiais relacionados abaixo, que devem compor a infra-estrutura da equipe
de manuteno.
- Ferramentas necessrias para os tcnicos de eletrnica, mecnica e
refrigerao (vide ANEXO I);
- Equipamentos essenciais para utilizao em bancada (ANEXO II),
equipamentos para teste e calibrao de equipamentos mdico-
hospitalares (ANEXO III);
- Documentao tcnica;
- Telefone e, ou Central de recados (bip);
- Escritrios, suprimentos operacionais (canetas, envelopes, papis, etc.);
- Infra-estrutura predial para manuteno;
42
- Assinatura de revistas e publicaes tcnicas, compra de livros, etc;
- Diversos
Ferramentas necessrias para os tcnicos de eletrnica, mecnica e
refrigerao.
Como ser visto nos captulos sobre manuteno corretiva e preventiva,
todas as vezes que um tcnico enviado para execuo de um servio fora da
oficina (relacionado a um equipamentos ou manuteno predial), deve levar
consigo uma maleta com um mnimo de ferramentas essenciais. Este
procedimento reduz significativamente o tempo de reparo, assim como evita as
idas e vindas entre a oficina e o local de execuo do servio. No Anexo I h
uma lista com a relao das ferramentas bsicas necessrias para tcnicos de
manuteno de equipamentos eletrnicos, mecnicos e de refrigerao. Cada
tcnico deve ter uma maleta para guardar estas ferramentas, assim como
outros materiais especficos do conjunto de equipamentos pelos quais ele
responsvel. No Anexo II apresentamos uma relao de equipamentos de
utilizao geral que devem fazer parte dos recursos do grupo de manuteno.
Como o manual destinado implantao de um grupo de manuteno de
equipamentos e materiais de infra-estrutura existentes em um hospital, a
relao contempla um nmero bastante grande de equipamentos para
manuteno de itens de hotelaria, eletrnicos, mecnicos e de infra-estrutura
predial.
Material para teste e calibrao de equipamentos sob manuteno
O Anexo III relaciona os equipamentos de teste e calibrao que so muito
utilizados por equipes de manuteno de equipamentos mdico-hospitalares.
importante salientar que, embora nem todos os equipamentos possam ser
adquiridos em funo do alto custo total, alguns deles so fundamentais para o
grupo (marcados com *), tendo em vista que so utilizados para teste de
equipamentos mdico-hospitalares para sustentao de vida dos pacientes.
Documentao tcnica
Nem todos os equipamentos existentes no hospital possuem documentao
tcnica que auxilie sua manuteno. Enquanto alguns fabricantes se dispem a
entregar esta documentao gratuitamente, outros somente as vendem.
Entretanto, nem todos os fabricantes esto dispostos a fornecer a
documentao, tendo em vista que favorecem seus representantes tcnicos
43
na regio. Assim, logo que o grupo de manuteno for implantado, seu
responsvel deve visitar os vrios servios clnicos e reunir toda a
documentao relativa aos equipamentos do hospital, inclusive os manuais de
operao ainda existentes (vide captulo 3, sobre gerenciamento). Com isso,
possvel identificar a documentao faltante e tentar providenci-la junto ao
fabricante ou a outros hospitais que possuam o mesmo equipamento. Por essa
razo, necessrio programar uma reserva financeira para a aquisio da
documentao dos equipamentos com maior prioridade, ou seja, daqueles que
tero manuteno interna e que foram priorizados em funo da tabela 1 de
decises, j apresentada no item "Local de Realizao da Manuteno".
Telefone e, ou Central de recados (bip)
O sistema de comunicao do local onde est localizado o grupo de
manuteno, assim como a comunicao entre os tcnicos do grupo,
fundamental tanto para o gerenciamento como para a viso do usurio com
relao qualidade do servio oferecido. Assim, caso a administrao permita,
alm da obrigatoriedade de instalao de um sistema de telefonia, seria
importante o aluguel de um sistema de comunicao do tipo "bip" ou "pager"
que permita a implantao de um programa de planto noturno ou de final de
semana distncia, assim como a localizao do pessoal tcnico em casos de
emergncia. O grau de dificuldade que o usurio encontra para comunicao
com o pessoal de manuteno reflete diretamente na viso de qualidade de
servio que o grupo pretende apresentar.
Escritrios, suprimentos operacionais (canetas, envelopes, papis, etc.)
Com a implantao do grupo, necessrio que sejam considerados os
custos relativos aquisio de mobilirio para escritrio (escrivaninhas, mesas
para computadores e, ou mquinas de escrever, computadores e seus
acessrios, impressoras, armrios, prateleiras, arquivos de ao, cadeiras e
mesa para reunio) e mobilirio para a oficina de manuteno (bancadas,
armrios, mesas e cadeiras).
Alm do mobilirio, a manuteno exige uma srie de materiais e atividades
burocrticas que envolvem desde o gerenciamento dirio do grupo at a
comunicao escrita com os usurios dessa infra-estrutura. Assim, caso os
materiais de escritrio no sejam diretamente fornecidos pela administrao do
hospital, necessrio uma programao financeira para a aquisio de
44
papis, canetas, borrachas, fita de maquinas de escrever, material de
informtica, etc.
Para o pessoal que trabalha com equipamentos eletrnicos, importante
que sejam instaladas nas bancadas, tomadas com configuraes (pinos -
redondos e chatos, triangulares, etc.) e tenses (110 V e 220 V) que permitam
a conexo dos diferentes equipamentos existentes na unidade. O Anexo VII
apresenta sugesto para o projeto de uma bancada para oficina mecnica. A
eliminao do armrio existente em cima e substituio por uma prateleira
(tbua), permite sua utilizao em oficina eletrnica. Nessa prateleira sero
colocados equipamentos de teste e de gerao de sinais.
Infra-estrutura predial para manuteno
Devido ao grande universo de equipamentos mdico-hospitalares que
utilizam diferentes princpios fsicos e diferentes fontes de energia eltrica ou
mecnica, necessrio que a oficina possua cada uma dessas fontes para que
os equipamentos possam ser operados. Assim, necessrio que sejam
instalados pontos de ar comprimido para o funcionamento de ventiladores
mecnicos, rede eltrica para 110V e 220V com tomadas de diferentes tipos
pelo motivo mencionado acima, uma rede de terra de acordo com as normas
ABNT (NBR 5410, NBR 5419 e NBR 13534), iluminao de acordo com as
orientaes tcnicas da NR-15, Anexo quatro da portaria de 08/06/78 do
Ministrio do Trabalho, nveis mnimos de iluminamento em Lux por atividade,
um tanque grande com ponto de gua para lavagem de equipamentos e peas
sujas de graxa ou eventualmente de substncias orgnicas, um ponto de ar
comprimido para limpeza de materiais empoeirados atravs de ar pressurizado
e um armrio, preferencialmente na parte externa, para armazenamento das
substncias inflamveis (querosene, ter, gasolina, lcool) utilizadas na
limpeza e desengraxe de alguns componentes eltricos, ticos e mecnicos.
Assinatura de revistas e publicaes tcnicas, compra de livros, etc.
A aquisio de revistas, publicaes especializadas, manuais de
manuteno e livros tcnicos, fundamental para que as pessoas do grupo
possam estar sempre atualizadas com o que ocorre na rea de manuteno.
Por menor que seja o nmero de pessoas que compem esse grupo,
importante a existncia
45
de fontes de informaes sobre os novos lanamentos de equipamentos
mdico-hospitalares a nvel nacional e internacional, locais de aquisio de
peas de reposio, dispositivos de infra-estrutura predial e sensores mdicos.
Essas informaes, bem como os catlogos de equipamentos, so
normalmente distribudas gratuitamente pelos prprios fabricantes ou
fornecedores dos materiais. A organizao de uma pequena biblioteca que
contenha todas estas informaes muito importante para o caso de
especificaes tcnicas de novas aquisies, assim como, para a discusso
com o corpo clnico sobre os recursos que cada equipamento pode oferecer.
tambm importante a aquisio de livros sobre sistemas de gerenciamento em
manuteno e sobre os princpios de funcionamentos de alguns equipamentos
mdico-hospitalares tais como ultra-som, tomografia computadorizada, raios-X,
ressonncia nuclear magntica, etc. O entendimento bsico do princpio de
funcionamento desses equipamentos auxilia a discusso com os mdicos e a
programao de eventuais cursos de atualizao para o corpo tcnico do grupo
de manuteno.
Diversos
O clculo de uma reserva financeira para este item depende do tipo de
estrutura do EAS, assim como das necessidades do grupo de manuteno. Em
alguns casos, por exemplo, o local de manuteno fica distante dos locais onde
esto os equipamentos, o que implica na necessidade de transporte.
Dependendo da filosofia administrativa do EAS, o grupo deve possuir um meio
de transporte, o que demanda gastos com manuteno e combustvel, ou
ento o transporte do equipamento deve ser providenciado pela unidade que
solicita o servio. Um outro problema que depende da administrao da
unidade a responsabilidade pelo transporte de pessoas para aquisio de
peas de reposio. Assim, antes de fechar o oramento para implantao do
grupo e futuramente o oramento anual para a manuteno do grupo,
importante que o responsvel avalie itens como:
Transporte de equipamentos e o custo do seguro para este transporte
Transporte de pessoal para o local de reparo dos equipamentos
Dirias para pessoal de compras ou treinamentos
Despesas de viagem para eventuais treinamentos
46
- Despesas com pessoal para eventuais visitas ao fabricante ou
fornecedor
- Despesas de viagem para eventuais visitas aos prestadores de servio
- Despesas de viagem para visitas a outros grupos de manuteno
- Aquisio de equipamentos de laser (rdio, toca fitas, geladeira, etc.)
- Despesas com lanches, caf, etc.
- Pagamento de aluguis (sistemas de comunicao, rea ocupada pela
manuteno, equipamentos especficos, etc.)
- Aquisio de materiais de limpeza
Organizao dos custos de implantao e manuteno do grupo
Uma das maneiras de simplificar o clculo do custo de implantao e
manuteno do grupo de manuteno e de facilitar a apresentao do relatrio
administrao enquadrar cada um dos itens acima em duas classes, ou
seja, itens de custo varivel e itens de custo fixo.
Itens de custo varivel so aqueles cujo valor se altera de maneira
diretamente proporcional produo do grupo; quanto maior a produo, maior
o gasto que o grupo ter com esses itens. Itens de custo varivel tambm
podem ser entendidos como aqueles que no existiro se no houver fora de
trabalho. Nessa classe no enquadram:
- Despesas com treinamento dos funcionrios
- Material de consumo para o escritrio
- Aluguis de sistemas de comunicao
- Peas de reposio de alta circulao (componentes eletrnicos, peas
mecnicas de pequeno porte, substncias de limpeza, etc.)
- Qualquer outra despesa que dependa do trabalho desenvolvido pelo
grupo (viagens, combustvel, dirias, etc.)
Itens de custo fixo so aqueles cujo valor no se altera, independentemente
da quantidade de trabalho desenvolvido. Nessa classe so enquadrados:
47
- Salrios e encargos dos funcionrios do grupo de manuteno;
- Aluguel e, ou valor da rea onde est localizada a equipe de
manuteno;
- Depreciao do capital investido em equipamentos de teste e calibrao;
- Sistemas de comunicao que sejam adquiridos em carter permanente;
- Peas de reposio que devem ficar armazenadas em funo da
dificuldade ou demora em sua obteno (tubos de raios-X, placas de
circuito impresso de equipamentos fora da linha de fabricao, etc.). Os
valores envolvidos so normalmente bastante altos e podem representar
uma porcentagem significativa do total dos itens de custo fixo.
O conhecimento detalhado de cada um dos itens levantados acima
bastante complexo, tanto para EAS's que nunca praticaram o controle de
gastos com equipamentos, como para pessoal iniciante na rea de
manuteno. Assim, provvel que o responsvel pela elaborao da proposta
tenha informaes suficientes para o clculo dos custos de alguns itens e fazer
algumas estimativas para o restante dos itens. Qualquer que seja a qualidade
da informao que esse responsvel possa obter, dificilmente poder
negligenciar qualquer um dos itens listados, sob o risco de necessitar em futuro
bem prximo de uma complementao no oramento. Mesmo para um grupo
iniciante, isto pode refletir negativamente na viso que a administrao possa
ter do responsvel. Por outro lado, se todos os custos foram levantados e
apresentados, mas a administrao no contemplou o valor total do oramento,
uma eventual solicitao extra-oramentria no futuro ser plenamente
justificvel embora eventualmente tambm no seja atendida.
Elaborao de proposta para apresentao administrao
Uma vez terminado todo o levantamento de dados sobre o parque de
equipamentos existentes no EAS e calculados os recursos necessrios para a
implantao do grupo de manuteno, deve ser elaborada e apresentada
administrao, uma proposta para a implantao da equipe de manuteno
contendo os resultados desse trabalho. Essa proposta, embora deva ser
bastante concisa, deve apresentar todos os recursos necessrios para a
implantao do grupo. Uma estratgia que pode ser utilizada para esse caso,
a diviso da proposta em duas partes. A primeira conteria uma rpida
descrio
48
dos recursos humanos, materiais e financeiros necessrios para a implantao
do grupo (mximo de trs pginas). Uma sugesto do formato desse relatrio
apresentada no Anexo VIII.
A segunda parte da proposta seria mais descritiva, com a forma e contedo
sugeridos abaixo. Assim, caso o administrador queira maiores informaes
sobre as solicitaes apresentadas na primeira parte da proposta, ele
encontrar na segunda parte, todos os clculos e justificativas referentes a
cada item solicitado. A utilizao dessa estratgia tem como objetivo evitar que
vrias pginas sejam lidas para entender o que realmente est sendo
solicitado.
Mostramos a seguir uma forma de apresentao e do contedo para a
elaborao da segunda parte da proposta:
Introduo: fazer uma descrio resumida da finalidade do grupo, os
servios a serem implantados prioritariamente e a justificativa da priorizao.
Crticas a determinados grupos e problemas devido m administrao
eventualmente detectados em cada um dos servios do EAS no devem, em
hiptese alguma, ser colocados na proposta.
Metodologia Utilizada: descrever os mtodos utilizados para o clculo dos
valores de cada item de custo fixo e de custo varivel. Expor o mtodo utilizado
para o clculo do nmero de tcnicos com os respectivos perfis para cada
grupo de equipamentos, o mtodo empregado para o clculo da rea fsica e
as justificativas para a aquisio dos equipamentos de teste.
Cronograma de Atividades: elaborar um cronograma para mostrar a poca
de implantao de cada atividade (curto, mdio e longo prazo) a ser
desenvolvida pelo grupo, com a justificativa para as datas de implantao
apresentadas. Nesse caso, importante no s uma justificativa poltica, mas
tambm a apresentao de uma fundamentao econmica, principalmente se
esta tem a inteno de diluir ao longo do tempo, os custos iniciais da
implantao de uma determinada atividade.
Cronograma de Desembolso: o cronograma de desembolso est fortemente
ligado ao cronograma de atividades. Entretanto, algumas atividades no
dependem de investimentos financeiros, mas desenvolvimentos educacionais
49
(treinamento) ou gerenciais. Assim, esse item deve ser ordenado de modo que
os desembolsos sejam efetuados somente quando as atividades a desenvolver
efetivamente demandem um investimento financeiro.
Concluso: expor as expectativas do responsvel pelo grupo, ou seja, as
metas que ele pretende atingir, uma vez que alguns problemas relativos aos
equipamentos j foram estudados e o tipo de apoio (no s financeiro) que ele
espera da administrao para atingir as metas propostas.
Uma vez elaborada, a proposta contendo os custos para implantao e
manuteno do grupo de manuteno deve ser apresentada de maneira formal
administrao do EAS. Esse momento ser importante para a definio dos
valores que sero investidos e, fatalmente, determinar a dimenso e a
qualidade de servio que o grupo poder oferecer. Devido necessidade de
novos investimentos, altamente provvel que as pessoas da administrao
do EAS faam um grande nmero de questionamentos e questionem uma srie
de valores calculados e apresentados na proposta. Assim, fundamental que a
pessoa que a elaborou e que certamente ir apresent-la, tenha conhecimento
de cada detalhe de cada informao obtida para execuo dos clculos, assim
como a teoria utilizada para a elaborao de cada um dos clculos.
recomendvel que a apresentao seja feita com a utilizao de recursos
udio visuais (transparncias, slides, etc.) e que uma cpia da proposta seja
distribuda para cada uma das pessoas da administrao do EAS que tenha
poder de deciso, mesmo que algumas dessas no possam assistir a palestra.
Aps a apresentao, bem provvel que haja a necessidade de uma
redefinio de metas e conseqentemente dos custos envolvidos. importante
que nesse momento o responsvel pelo grupo de manuteno entenda
perfeitamente as alteraes solicitadas pela administrao e tenha
versatilidade e criatividade suficientes para faz-las sem prejudicar as metas
principais por ele definidas. Esse responsvel deve entender que a
manuteno uma atividade quase sempre encarada pelo pessoal de sade
como uma atividade secundria para o atendimento clnico, uma atividade no
produtiva (mas, de despesa) pela administrao e, principalmente, muito
concorrida pelos prestadores de servio que fatalmente iro perder parte do
mercado se o grupo de manuteno for implantado no EAS.
50
GERENCIAMENTO DA MANUTENO
Os mtodos de gerenciamento para monitorao de um equipamento
pertencente ao EAS devem ser desenvolvidos e executados a partir da
solicitao de aquisio por parte do grupo mdico ou de qualquer outro setor
de apoio aos servios existentes na unidade. Ao grupo de manuteno cabe
uma participao efetiva no processo de especificao do equipamento,
contato com os fabricantes ou fornecedores, avaliao dos equipamentos
disponveis no mercado, elaborao de critrios e exigncias tcnicas que
devem constar do contrato de aquisio, verificao da conformidade com o
que foi solicitado, aceitao e instalao do equipamento adquirido. Aps a
instalao, os mtodos de gerenciamento devem ser dirigidos manuteno e
desativao do equipamento. Embora o processo burocrtico varie bastante
entre as instituies pblicas e privadas, os procedimentos tcnicos so
bastante semelhantes. A explicao para algumas dessas atividades exigiria
um manual quase to extenso quanto este e fugiria do escopo principal, que
o gerenciamento da manuteno. Dessa maneira, enfocaremos aqui somente
os procedimentos gerenciais que devem ser desenvolvidos aps a chegada do
equipamento no EAS.
Uma vez autorizada, pela administrao do EAS, a implantao do grupo de
manuteno, necessrio desenvolver o sistema de gerenciamento a ser
praticado pelo grupo. Esse sistema dever definir:
Os controles envolvidos para o recebimento dos equipamentos
adquiridos pelo EAS;
Os controles envolvidos para um equipamento desde a solicitao do
servio para sua manuteno at seu retorno em operao;
Os controles peridicos em relao ao grupo de manuteno e em
relao qualidade dos servios por ele oferecidos.
Gerenciamento dos servios de manuteno: recebimento
O recebimento de um equipamento que chega ao EAS envolve trs
atividades; avaliao, aceitao e instalao. No processo de avaliao do
equipamento recm adquirido a primeira atividade a abertura da embalagem
que envolve o equipamento SEMPRE na presena do fornecedor, com
exceo
51
de casos em que o fornecedor autorize por escrito que a embalagem pode ser
aberta sem sua presena. Esse procedimento evita problemas entre fornecedor
e comprador por eventuais danos que ocorram no equipamento durante o
transporte ou por falta de partes (peas, dispositivos, acessrios e
documentao) que deveriam estar includas na embalagem. Na abertura da
embalagem, um membro do grupo de manuteno deve estar sempre presente
e ter em mos a relao do material adquirido, assim como as exigncias
tcnicas contratuais definidas antes da aquisio. Caso falte algum item, este
dever ser anotado e reconhecido pelo fornecedor. recomendvel que toda a
documentao que acompanha o equipamento seja devidamente arquivada de
modo a facilitar futura utilizao. Alguns grupos de manuteno tiram cpia do
manual de operao para entrega aos operadores do equipamento e arquivam
o original para que eventuais perdas durante seu manuseio possam ser
repostas. Porm, alguns operadores podem exigir o original tendo em vista a
melhor qualidade de impresso e apresentao do original. Nesses casos
recomenda-se que durante o processo de aquisio sejam exigidos dois
manuais de operao.
A aceitao do equipamento depende no s da avaliao, mas de testes
que possam ser executados pelo grupo, que podem variar desde a simples
demonstrao de que o equipamento est em perfeitas condies de
funcionamento at a utilizao de equipamentos de testes (vide relao destes
equipamentos no Anexo II) e o uso de fantomas especficos (materiais que
simulam tecidos biolgicos, placas que definem resoluo de equipamentos de
imagem, etc.). A administrao deve estar em sintonia com o grupo de
manuteno e somente executar o pagamento do equipamento aps um
parecer positivo relativo ao processo de aceitao. Os procedimentos de testes
para aceitao so especficos para cada tipo de equipamento e devem ser
elaborados pelo grupo de acordo com os recursos materiais disponveis.
A instalao do equipamento pode envolver atividades bastante complexas
e que podem at exigir a contratao de servios externos ao EAS. O
funcionamento adequado do equipamento a ser instalado pode depender dos
mais diversos tipos de recursos (hidrulicos, mecnicos, potncias eltricas
estveis e, ou elevadas, esgotos especiais, tratamento de dejetos, blindagem
magntica, blindagem para radiaes ionizantes, monitorao e controle de
temperatura e umidade, iluminao especial, etc.). Assim, antes do processo
52
de aquisio, importante que o responsvel pelo grupo de manuteno tenha
se informado de todas as necessidades do equipamento (que certamente
implicar em custos adicionais) e acompanhado todo o processo de execuo
da infra-estrutura exigida pelo equipamento. Um outro ponto importante a
verificao reconhecimento, por escrito, por parte do fabricante ou empresa
fornecedora, de que toda as exigncias feitas na pr-instalao para o
funcionamento normal do equipamento foram atendidas. Isto evita que, em
caso de problemas com o equipamento, a empresa alegue que o EAS no
obedeceu s exigncias ambientais (ar condicionado, umidificao, iluminao,
etc.), de energia (potncia da rede, nvel de tenso, estabilidade da rede
eltrica, etc.) ou qualquer outro pr-requisito para a instalao. Para isso,
sugerimos um formulrio simples, para lembra o responsvel pela manuteno,
assim como, o tcnico que recebe o equipamento, que o instalador deve
verificar e emitir um parecer sobre as condies de pr-instalao.
Para facilitar todo o processo de recebimento, apresentamos a seguir
sugestes de formulrios para cadastramento e instalao dos equipamentos.
O preenchimento do Formulrio para Recebimento e Instalao de
Equipamento o primeiro passo para o cadastramento e sua incluso no
inventrio j elaborado pelo grupo de manuteno. Esse formulrio possui
todas as informaes que sero utilizadas no sistema de gerenciamento de
equipamentos e uma srie de questes que devem ser respondidas pelo
tcnico durante o processo de recebimento e que tm o propsito de lembrar
ao tcnico os itens que sero muito importantes em fase posterior, para o
gerenciamento do equipamento. Assim, no recebimento do equipamento a
primeira parte a ser preenchida a de concordncia com a condio da pr-
instalao. A segunda parte a de recebimento, com todas as questes
pertinentes ao equipamento respondidas. O segundo o Formulrio para
Cadastramento e deve conter todos os dados provenientes do formulrio de
recebimento, mais nota fiscal, telefones, endereos, etc.
Como o preenchimento dos formulrios no apresenta grandes dificuldades,
explicaremos somente os itens que podem causar alguma dvida ao leitor.
No Formulrio para Recebimento e Instalao de Equipamento o quadro de
pr-instalao deve ser preenchido e assinado por uma pessoa responsvel
pela empresa (vide acima, o texto que discute a instalao do equipamento).
Ainda neste formulrio existe um local para a anotao do nome da pessoa
53
que o preencheu. Por um outro lado nem sempre quem o preencheu a
pessoa responsvel pela instalao. Existem casos em que a instalao feita
por um estagirio. Dessa maneira, existe tambm um campo determinado para
que a pessoa responsvel pela instalao do equipamento anote seu nome e
assine, responsabilizando-se pelos dados registrados no formulrio.
No Formulrio para Cadastramento do Equipamento, no item:
- Recursos: deve ser colocado o tipo de contrato feito para a aquisio do
equipamento, ou seja, se foi comprado pela EAS, se contrato em
comodato ou se foi alguma doao feita ao estabelecimento. No caso de
comodato, normalmente o responsvel por executar a manuteno a
empresa fornecedora, que deve ser chamada para eventuais reparos ou
consertos.
- Grupo executor: define o grupo responsvel pela instalao do
equipamento.
- Assistncia tcnica: colocar o nome e, se possvel, o telefone da
empresa fornecedora dos servios de garantia, que ser a mesma que
dar assistncia tcnica ps-garantia.
- Unidade do EAS, Local da Unidade, Departamento, Servio: podem ser
individualmente retirados do formulrio caso o EAS no disponha de
todas estas divises em seu sistema de administrao. Podemos citar
como exemplo:
Unidade do EAS: Centro de Assistncia Integral Sade da Mulher;
Local da Unidade: Bloco III;
Departamento: Neonatologia;
Servio: UTI Neonatal.
- Manual: anotar o nmero da pasta onde constam todas as informaes
relativas ao equipamento (manuais, catlogos, circuitos, etc.), se o
cadastro do equipamento, assim como seu histrico, ficarem em um
outro arquivo.
- Responsvel pelo departamento: citar o nome da pessoa que responde
pelo departamento onde o equipamento instalado.
54
- Cdigo/ "part number": preencher com os cdigos de todas as peas ou
acessrios que acompanham o equipamento na sua entrega.
- Descrio do material: escrever por extenso o nome da pea, acessrio
ou material de consumo (tinta, papel, lubrificantes, lmpadas, etc.) que
acompanham o equipamento na sua entrega.
55
FORMULRIO PARA CADASTRAMENTO DE EQUIPAMENTOS
Equipamento:________________________ N do patrimnio
Modelo: ___________________________
Cdigo do equipamento
Grupo executor
Fabricante:
Marca:
Unidade do EAS Local da
Unidade
n de srie Departamento
Assistncia Tcnica ___________
Tel. Assist. Tcnica ___________
RECURSOS
Prprio
Comodato
Doao
Servio
Custo em
US$
Venc. da
Garantia
___/___/___
Contrato de
manuteno
S N
n da Nota Fiscal Telefone Ramal
Data da instalao
____/____/____
Responsvel pelo Departamento
Manual (N Pasta) Tenso (Volts) Potncia (Watts)
RELAO DO MATERIAL ENTREGUE COM O EQUIPAMENTO
Quantidade Cdigo/ part number Descrio do material
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FORMULRIO PARA RECEBIMENTO E INSTALAO DE EQUIPAMENTOS
PR-INSTALAO
1 - As necessidades de pr - instalao abaixo foram atendidas? S N
2 - A pr - instalao foi aprovada pelo fabricante ou fornecedor? S N
Vistoriada por: ___________________________________________
nome / firma
Comentrios: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
INSTALAO
1 - Estado do Equipamento: Bom Danificado
2 - Acompanha manual tcnico e, ou esquemas?
S N Relacione os manuais? ___________________________________
______________________________________________________________________________
Comentrios: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3 - Quais partes e peas acompanham o equipamento?
Descrio e seus respectivos dados de identificao (N de srie se houver):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4 - Qual a tenso de alimentao? 110 220 110/220 Outros __________
5 - Qual a potncia do equipamento? _______________ (W)
6 - O Equipamento possui bateria? S N
Especificao: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7 - Tipos de fusveis externos e, ou internos (Para 110 e 220 V)
Especificao: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
8 - Utiliza lmpada(s)? S N Quantas? __________
Especificao das lmpadas: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
9 - Utiliza Gs (es)? S N
Especificao (concentrao/pureza)_______________________________________________________
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FORMULRIO PARA RECEBIMENTO E INSTALAO DE EQUIPAMENTOS
10 - Utiliza fluido refrigerante? S N
Especificao: _________________________________________________________________________________________
11 - Consome outros tipos de materiais (papel, tinta, etc...)?
Especificao: _________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
12 - O equipamento passou nos testes de segurana eltrica? S N
Comentrios: _________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
13 - O equipamento passou nos testes de segurana radiolgica? S N
Comentrios: _________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
14 - O equipamento est funcionando adequadamente? S N
Comentrios: _________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
15 - Usurio instrudo sobre a operao do equipamento? S N Instruo no necessria
Em caso afirmativo, por quem? Pessoal interno Fornecedor
Comentrios: _________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
16 - O equipamento foi aprovado? S N
Em caso negativo, preencha ou comente o motivo.
Falta de documentao tcnica Equipamento no funciona Outros
Falta de peas e/ou partes Demonstrao incompleta
Comentrios: ______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Avaliado por: _________________________________ Data: ___/___/___
(nome da pessoa que preencheu o formulrio)
Obs: Este parecer leva em considerao o ponto de vista tcnico, no foi includo o parecer do
usurio.
Data: ___/___/___ __________________________
nome do responsvel pela instalao
__________________________
assinatura do responsvel pela instalao
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Gerenciamento dos servios de manuteno: manuteno
O primeiro ponto a ser lembrado ao se iniciar um servio que envolve pessoas
eminentemente tcnicas que a maioria delas no gosta de preencher papis.
Assim, recomendvel que todos os dados essenciais para o gerenciamento do
grupo sejam reunidos em um s formulrio, preferencialmente a Ordem de Servio
(OS), uma vez que os tcnicos necessariamente devero t-la em mos ao fazer a
manuteno do equipamento.
Basicamente, uma OS deve conter:
- Identificao do equipamento
- Dados do servio clnico solicitante
- Tipo de servio solicitado
- Controle de falhas
- Controle do trabalho executado incluindo o controle de horas de servio
- Controle do material utilizado com o custo de cada material.
Apresentamos a seguir, um modelo de Ordem de Servio contendo as
informaes bsicas para o gerenciamento inicial de um grupo de manuteno
(equipamentos e predial). Para grupos encarregados da manuteno de
equipamentos mdico-hospitalares, assim como da infra-estrutura predial, os
dados contidos nessa OS so aqueles mais utilizados para o gerenciamento.
Entretanto, a quantidade de dados existentes em uma OS pode ser ampliada de
acordo com o aumento de atividades oferecidas e a conseqente necessidade de
um gerenciamento mais elaborado. importante lembrar que todos os dados
existentes em uma OS devem ser utilizados para o gerenciamento atual. Dados
que podero fornecer informaes em longo prazo devem ser colocados quando
forem utilizados.
A OS proposta dividida em quatro campos; cada campo, com vrios quadros,
deve ser preenchido de acordo com o fluxo de trabalho executado pelo sistema de
manuteno.
Embora no esteja registrado em nenhum dos quatro campos, o primeiro item a
ser preenchido pelo grupo de manuteno o Nmero da OS, que pode ser
codificado de maneira seqencial para cada ano (exemplo: 130/96, 330/ 97,
001/98, etc.), independentemente do tipo de servio realizado. A codificao
utilizada para a numerao da OS pode tambm discriminar o tipo de servio
realizado atravs de uma numerao alfanumrica, de modo seqencial, por ano
(exemplo: para manutenes prediais, 130P/96, 330P/97, etc; e para manutenes
em equipamentos, 130E/96, 330E/97, etc.) Esta ltima maneira de codificao
para numerao pode facilitar a contagem mensal e consequentemente anual da
quantidade de servios realizados pelas diferentes equipes do grupo de
manuteno.
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O primeiro e o segundo quadro do primeiro campo da OS, devem ser
preenchidos pelo usurio. Eles identificam o tipo de servio solicitado, ou seja,
manuteno de equipamentos mdico-hospitalares ou manuteno da infra-
estrutura predial. No quadro Manuteno do equipamento esto contidos os dados
referentes ao equipamento a ser encaminhado manuteno; esses dados
serviro para o setor administrativo do grupo identificar e cadastrar corretamente o
equipamento para o controle mensal e, ou anual de manuteno. Nesse quadro, o
usurio fornece informaes sobre o tipo de equipamento, seu fabricante, N de
srie, N de Identificao (pode ser o n de patrimnio ou o cdigo de identificao
do equipamento, caso o EAS disponha de um sistema de codificao), o modelo
do equipamento e o servio que o usurio deseja solicitar ao grupo de manuteno
(servio solicitado). Conforme ser explicado adiante, nem sempre o servio
solicitado pelo usurio exatamente aquele qbue o grupo ir executar. Nesse
quadro, tambm existem espaos para a especificao do item em que a falha
apresentada (no equipamento ou no acessrio do equipamento) e para a descrio
do defeito conforme entendimento do usurio.
Para o preenchimento do quadro Manuteno predial, h no verso da OS um
quadro com a DESCRIO DOS TIPOS DE SERVIOS, que contem exemplos
dos tipos de atividades contidas em cada servio a ser solicitado, e orienta o
usurio sobre o enquadramento do tipo de servio que deseja solicitar. Ainda
nesse quadro, solicitado ao usurio que faa uma descrio do servio a ser
executado ou do defeito a ser reparado conforme seu entendimento.
No terceiro quadro do primeiro campo, deve ser informado o servio ou
departamento ao qual pertence o usurio, o nome do funcionrio solicitante do
servio, telefone de contato em caso de necessidade de maiores informaes por
parte do grupo de manuteno, adata e a hora em que ocorre a solicitao, o
servio (radiologia, pediatria, laboratrio, etc.) a que o usurio pertence e o local (n
de sala, nome do ambulatrio, nome da enfermaria, etc.) onde est o equipamento.
Ainda nesse campo, o usurio deve preencher o grau de necessidade do servio
solicitado, ou seja, se o servio deve ser executado de acordo com a
disponibilidade do pessoal da manuteno (normal) ou se existe um carter de
urgncia na solicitao (urgente). Esses dados auxiliam o responsvel pelo grupo a
dividir com o usurio a priorizao dos servios a serem executados. H,
entretanto, o risco de o usurio pedir todos os servios com urgncia, para que
suas solicitaes sejam executadas com maior rapidez. Assim, a conscientizao
do usurio para o preenchimento correto desse item fundamental. Para isso, a
sugerimos que o chefe do grupo de manuteno organize uma reunio de
esclarecimento com os responsveis pelos servios no hospital para esclarecer e
definir as condies que caracterizam o servio como urgente.
O segundo campo da OS (Manuteno), deve ser preenchido pelo pessoal do
grupo de manuteno. O primeiro quadro desse campo contm os dados
referentes ao local de execuo da manuteno, ou seja, Manuteno Interna
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(executada pelo grupo) ou Manuteno Externa (executada por terceiros). Existe
tambm nesse campo a informao referente ao Grupo para o qual a OS ser
enviada para execuo do servio de manuteno (vide captulo 2 item 2.1
Classificao dos equipamentos por grupo de compatibilidade).
Nesse campo o grupo de manuteno deve descrever o tipo de servio
executado. s vezes ocorre que uma solicitao de manuteno preventiva gera
uma manuteno corretiva. Para melhor controle da quantidade e tipo de servio
que o grupo executa, seria interessante que, em casos como esse, uma outra
OS fosse aberta para a manuteno corretiva. Em outros casos, uma solicitao
de manuteno corretiva classificada pelo grupo de manuteno como uma
rechamada, tendo em vista o curto perodo decorrente desde a ltima
manuteno corretiva. As rechamadas podem ser utilizadas pelo grupo como um
dos indicadores para avaliao da qualidade do servio oferecido.
Dados que no devem ser omitidos pelo tcnico quando preencher esse
quadro: a data de atendimento e o horrio em que chegou ao local para atender
a solicitao de servio (hora de chegada do tcnico). Em casos de manuteno
descentralizada, onde os equipamentos a serem mantidos esto distantes da
oficina de manuteno, importante que o tcnico registre tambm o tempo
gasto para deslocamento (tempo de deslocamento). Convm lembrar que este
tempo de deslocamento deve ser multiplicado por dois, uma vez que o tempo de
retorno do tcnico para a oficina central, em princpio, igual ao tempo de ida ao
local para atendimento, tambm representa custo para o grupo. A necessidade
de controle desses dados relativos ao tempo, ser explicada adiante no item -
gerenciamento dos servios de manuteno: controle peridico.
Ainda no segundo campo existem duas tabelas para controle do trabalho, e o
seu preenchimento de fundamental importncia para o gerenciamento do grupo
de manuteno. Na primeira tabela feito o controle do material utilizado durante
a manuteno. Existem colunas para identificao do nmero da requisio para
aquisio da pea ou para o controle de estoque (para peas solicitadas ao
almoxarifado), o cdigo de identificao da pea, a descrio do material
utilizado (nome da pea), a quantidade de cada tipo de pea utilizada e o custo
total por tipo de pea. A descrio do material utilizado pode ser feita de modo
padronizado atravs de abreviaes que lembram o nome da pea (ex:
resistncia = RES, Capacitor = CAP, bobina = BOB, cabo de fora = CAF, cabo
de paciente = CAP, etc.). Uma lista dessa padronizao deve ser gerada para
que cada tcnico a utilize no preenchimento e deve ser sempre atualizada de
acordo com o surgimento de novas peas. Se houver disponibilidade de pessoal
administrativo no grupo, o item referente ao custo total poder ser preenchido por
ele, caso contrrio, ser importante a colaborao de todos os tcnicos para o
preenchimento completo da OS.
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A segunda tabela desse quadro destinada ao controle do servio realizado.
Seu preenchimento deve ser cuidadosamente monitorado pelo responsvel do
grupo para que os tcnicos o preencham da maneira mais completa e correta
possvel. Como ser visto adiante, o controle mensal ou anual de quase todo o
sistema de manuteno ser baseado nos dados existentes nessa tabela.
Na primeira coluna dessa tabela, o campo cdigo da pendncia deve ser
preenchido no caso de, durante a realizao de um trabalho, ocorrer uma
interrupo devido a uma srie de motivos, como falta de peas no almoxarifado,
espera para aquisio de peas, etc. No verso da OS sugerimos a colocao de
uma tabela (Cdigo de Pendncia) com os cdigos e as respectivas descries.
A data de incio do servio e de cada reinicio (em caso de interrupo por
pendncia) do servio deve ser colocada na segunda coluna. A identificao
do(s) tcnico(s) (nome do tcnico) deve ser corretamente preenchida pelo(s)
tcnico(s) que participou(aram) do servio executado. No preenchimento do tipo
de servio realizado, deve ser descrita a atividade realizada (troca de fusvel,
substituio de placa de udio, troca de rolamento, pintura da parede, etc.).
Tendo em vista que um ou mais tcnicos, de diferentes equipes, podem
participar de uma mesma OS, importante que sejam registradas nessa tabela
todas as etapas que foram necessrias para a realizao do servio.
O preenchimento correto da hora de incio e hora de trmino do trabalho de
cada servio realizado, para cada dia de servi o, define o nmero total de horas
gastas por tcnico que trabalhou na OS. fundamental, entretanto, que a forma
de preenchimento seja padronizada para facilitar o processamento (digital ou
manual) de cada OS. Sugerimos que a forma de preenchimento seja por horas e
minutos (ex: data 05/02 - incio as 09:15 horas - trmino as 13:35 horas - o ano
de realizao pode ser definido na numerao dada para a OS conforme visto
acima).
O controle de falhas apresentado nessa OS ainda bastante incipiente,
devido no existncia de literatura para codificao de falhas de equipamentos
hospitalares em geral. Assim, o tipo de defeito aqui sugerido para incluso na
OS, serve somente para distinguir entre um erro de operao, a falha de
componente e abuso na utilizao (queda do equipamento, ligao em tenses
no compatveis, impactos em partes delicadas, etc.). Esse tipo de controle
alertar o responsvel pelo grupo acerca das causas das solicitaes de
servios, levando-o a tomar providncias para tentar corrigir distores (ex:
excesso de erros de operao em um determinado equipamento deve gerar
aes para treinamento do operador).
Antes da entrega definitiva do equipamento ao usurio, interessante que
seja feito um teste no equipamento para verificao no somente da falha que
ocasionou o servio originalmente, mas para qualquer outra anormalidade
(botes soltos, falta de parafusos, carcaa apresentando pontos de ferrugens,
limpeza em geral, calibraes, ajustes, etc.) que o tcnico possa
62
ter esquecido de averiguar. Assim, seria recomendvel que o grupo elaborasse um
protocolo de verificaes ps-manuteno com a finalidade de examinar a condio
de todos os equipamentos antes de serem devolvidos ao usurio, mesmo aqueles
que so enviados para conserto externo. Caso no seja possvel a verificao de
todos os equipamentos, o controle de qualidade poderia ser executado para aqueles
equipamentos que representam risco ao paciente ou que so utilizados na UTI e no
Centro Cirrgico. Existe um quadro nesse campo para a identificao da pessoa que
realizou o controle de qualidade (Teste de desempenho realizado por) e o nmero do
protocolo (N C.Q.) que foi utilizado para o teste do equipamento. A identificao do
nmero do protocolo importante, j que equipamentos de um mesmo tipo, mas de
modelos distintos, podem ter diferentes protocolos de teste.
O terceiro campo da OS deve ser preenchido pelo usurio e destinado ao
Recebimento do servio. importante que o grupo de manuteno controle se o
servio executado foi recebido e aceito pelo prprio solicitante ou por algum membro
do departamento que gerou a solicitao do servio. Pode ocorrer que o usurio que
solicitou o servio no seja notificado pelos membros de seu prprio departamento
sobre seu trmino e algum tempo depois se queixe ao grupo ou prpria
administrao do EAS da demora no atendimento de sua solicitao. O nome da
pessoa responsvel que aceitou o servio como executado, alm de sua assinatura
e data e hora do recebimento, so dados que podem evitar uma srie de
constrangimentos ao grupo de manuteno.
O quarto e ltimo campo da OS a ser preenchido pela equipe de Manuteno
tem a finalidade de auxiliar o responsvel pelo grupo no Controle de manuteno
externa, ou seja, quando o equipamento enviado pelo fabricante, representante
tcnico ou empresa prestadora de servio para a realizao da manuteno. Nesse
campo existe somente um quadro onde devem ser preenchidos itens que informam
se o equipamento ainda se encontra dentro do perodo de garantia, se est sob
contrato com a empresa para onde est sendo enviado para reparo, se a empresa
foi contatada somente para este reparo, ou seja, se uma contratao de servio
sob demanda ou se o equipamento ainda se encontra sob a garantia de servio
realizado recentemente e est sendo novamente enviado empresa que procedeu a
manuteno. Cada vez que o equipamento enviado para conserto externo, deve
ser gerado um nmero de controle para registro (controle n). Um outro documento
com esse mesmo nmero de controle deve ser gerado para o envio do equipamento
ao conserto externo, que ser como uma confirmao, tanto para equipe de
manuteno como para o prestador de servios, das condies de contrato e de
envio do equipamento (vide item Rotina de Manuteno Corretiva).
Outras informaes que devem ser preenchidas so: o nome da empresa, seu
telefone e o nome da pessoa para contato e informao sobre a condio do
equipamento, a data em que a empresa foi contatada (Chamada realizada em) no
caso de impossibilidade de envio ao local de reparo, a hora de realizao da
chamada, a data em que a empresa atendeu a solicitao de concerto
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(atendido em), ou seja, a data e hora em que o tcnico da empresa se
apresentou ao grupo de manuteno para diagnosticar e tentar reparar a falha
ocorrida no equipamento. Nesse mesmo quadro deve tambm ser informada a
data de previso de entrega do equipamento, ou seja, quando o prestador de
servio prometeu que iria retornar o equipamento j consertado e qual a
pessoa do grupo de manuteno que recebeu o equipamento (Recebido por)
quando este retornou do prestador de servio com o registro da data e a hora.
Ainda nesse quadro, existe um espao para preenchimento do cdigo de
pendncia. Essa informao ser bastante til para o grupo de manuteno se
ocorrer um atraso na entrega do equipamento por parte da empresa e o
usurio solicitar informaes sobre os motivos desse atraso, ou ainda se o
grupo adotar a filosofia de informar o usurio sobre o andamento da
manuteno, tanto interna como externa. Ovalor do servio um dado que
serve para uma srie de atividades de controle: comparaes de preos em
consertos futuros, para que o grupo de manuteno tenha conhecimento dos
valores envolvidos na manuteno, para controle de gastos mensais e anuais
com manuteno, etc. Um outro dado a ser preenchido a data de vencimento
da garantia do servio executado. Sendo normalmente de trs meses a
garantia de servio que as empresas concedem, a data muito importante
para o caso de quebra do equipamento nesse perodo.
Durante a negociao com o prestador de servios, seja ele fabricante,
representante ou empresa independente, deve ser exigida a obrigatoriedade de
entrega de uma cpia da ordem de servio que foi por ele utilizada durante a
manuteno do equipamento. A OS do prestador de servio deve ser anexada
OS do grupo para um posterior controle e conferncia do tipo de servio
executado e das peas que foram substitudas.
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ORDEM DE SERVIO MANUTENO
N O.S.
Manuteno de equipamento Cdigo do Equipam.
Equipamento: Fabricante:
Modelo: N srie: N de identificao:
Servio solicitado: MC MP Instalao Treinamento Calibrao
Falha apresentada: no equipamento no acessrio
Acessrios acompanhantes:
Falha Apresentada/sevio solicitado:
MANUTENO PREDIAL Para verificao do tipo de servio, ver classificao no verso
ELTRICA SERRALHEIRA REFORMA PINTURA CHAVEIRO
BOMBEIRO MARCENARIA SERVIOS GERAIS JARDINAGEM OUTROS
Descrio do Servio:
Servio/Departamento_________________________Local____________________________
Funcionrio solicitante: ____________________________Telefone/ramal:________________
Grau de necessidade: normal urgente Data:________Hora:______:______
Manuteno Interna Manuteno Externa Grupo________
Tipo de servio: M.C. M.PRechamada Instalao Treinamento
Tempo de deslocamento (hh:mm) : _____:_____
Data do atendimento (dia/ms)____/____ Hora de chegada (hh:mm)____/____
N da Req. Cdigo Material utilizado Quant. Custo R$
cod. Pend. Data Tcnico Servio Realizado Hora incio Hora trm.
/
/
/
Tipo de defeito Erro de operao Abuso na utilizao Outro (descrever abaixo)
Descrio da falha:______________________________________________________________
Responsvel:_________________________________________ Data:___/___/___
Teste de desempenho realizado por:______________________________N C.Q__________
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RECEBIMENTO DO SERVIO
Nome:______________________________________ Data:___/___/___
Assinatura:____________________________________
CONTROLE DE MANUTENO
EXTERNA:
Controle N
GARANTIA CONTRATO DEMANDA
Empresa:__________________Tel.___________Pessoa p/contato________
Chamada realizada em: ____/____/____s___:___hs
Atendido em: ____/____/____s___:____hs
Previso de entrega: ____/____/____s____:____hs
Recebido por: _____________ Data ____/___/____s____:____hs
(Pessoal pertencente ao grupo de manuteno)
Falha relatada______________________________________________
Servio realizado____________________________________________
Cdigo da Pendncia: _________ Valor do servio (R$):__________
Vencimento da garantia do servio:____/____/____.
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DESCRIO DOS TIPOS DE SERVIOS :
ELTRICA
Ex : Troca de lmpadas, revises instalaes eltricas, instalaes telefnicas, aterramento.
eltrico , troca de disjuntores e interruptores, etc. :
BOMBEIRO
Ex: Desentupimento de rede de esgoto, sanitrios, redes, pias, trocas de encanamentos,
Torneiras, sifes, caixa de descarga, vazamentos em telhados, limpeza de caixas dagua,
etc.:
JARDINAGEM
Ex: capina de jardins, poda de rvores, etc.:
SERRALHEIRA
Ex: Conserto de mveis de ao, confeco e conserto de grades, janelas, portas de ao, etc.:
MARCENARIA
Ex: consertos de mveis de madeira, consertos de portes de madeira, etc.:
SERVIOS
GERAIS
Ex.: Mudanas de mveis em geral, limpeza de calhas, retirada de entulhos, montagem e
Desmontagem de mveis, etc.:
PINTURA
Ex: Pintura de mveis, pintura de parede, pintura externa, etc.:
CHAVEIROS
Ex: Abertura de fechaduras, confeco de chaves, conserto de fechaduras, etc.:
REFORMA
Ex.: Reforma de rea fsica, divisrias, quebra de paredes, abertura de portas, etc.:
OBS: Todos os servios de reformas sero programados e autorizados pela Coordenadora de Planejamento
Cdigo de Pendncia:
01 - Falta de pea no almoxarifado 06 - Aquisio de peas no autorizada 11 - Inexistncia de pessoal especializado
02 - Falta de mo de obra 07 - Equipamento no disponvel 12 - Contrato de manuteno
03 - Pea em aquisio por licitao 08 - Acesso ao equipam. No permitido 13 - Falta de documentao tcnica
04 - Pea em aquisio direta 09 - Servio aguardando programao
05 - Falta de pea no mercado 10 - Aguardando oramento
Equipe
Manuteno predial fone:_______________________________ pessoa de contato __________________________________
Manuteno de
equipamentos
fone:_______________________________ pessoa de contato __________________________________
Gerenciamento dos servios de manuteno: controle peridico
Nesse item trataremos da monitorao da produtividade do pessoal tcnico
e dos custos envolvidos para a manuteno do grupo e dos materias utilizados
e consumidos por ele. Descreveremos tambm um modo bastante simples de
monitorar a qualidade dos servios oferecidos pelo grupo de manuteno.
O problema que ocorre em qualquer tipo de monitorao ou controle de
servios que nem sempre os tcnicos esto conscientizados da necessidade
67
do preenchimento correto dos dados existentes em todos os formulrios
desenvolvidos, assim como a indisponibilidade de pessoal administrativo para a
digitao e processamento desses dados. Dessa maneira, fundamental a
existncia de pelo menos um computador para uso exclusivo do grupo de
manuteno e de um bom esclarecimento aos tcnicos sobre a importncia do
preenchimento correto da OS.
Para facilitar o processamento dos dados existentes na OS e,
consequentemente, auxiliar o gerenciamento do grupo, apresentamos abaixo
um formulrio para o controle mensal de:
Tempo gasto para atividades de MC e MP e outras
Produtividade de cada tcnico
Gasto total do Departamento de manuteno
Total de horas que o departamento trabalhou
Valor da hora tcnica (geral ou por grupo de equipamentos)
Produtividade mdia (geral ou por grupo)
Custo total do material gasto para os servios executados
Valor do estoque que o departamento manteve no ms
Tempo mdio de resposta para atendimento das solicitaes
Tempo mdio para reparo dos equipamentos
Nmero de rechamadas
A produtividade de cada tcnico medida atravs da diviso entre o Tempo
total registrado nas OS e Tempo Pago ao funcionrio. O Tempo total
resultante da soma dos tempos registrados em todas as ordens de servio em
que houve participao do funcionrio durante o perodo de um ms,
independentemente do servio executado. A manuteno seja corretiva (MC)
ou preventiva (MP), a principal atividade de um grupo de manuteno e,
fundamentalmente, a razo de sua existncia. Tempos dedicados a outras
atividades podem comprometer seriamente a qualidade do servio prestado
pelo grupo. Assim, na ficha mensal de controle existe a discriminao para os
tempos dedicados em MP, MC e outras atividades para que o responsvel pelo
grupo possa ter um maior controle do que ocorre em seu departamento.
O clculo do Gasto total do Departamento envolve todos os custos
envolvidos para a manuteno do grupo (fixos e variveis) durante o ms em
questo. Para os casos em que faltam dados para o clculo do custo total,
seria interessante colocar pelo menos os custos variveis. Esse gasto ser a
base para o clculo aproximado do Valor da Hora Tcnica (VHT).
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O total de horas trabalhadas obtido atravs da soma de cada tempo total
registrado na tabela para cada tcnico. Essa informao til para o
estabelecimento de metas para os prximos perodos, verificao da produtividade
mdia do departamento e comparao com os tempos registrados em perodos
anteriores.
O VHT obtido pela diviso entre o gasto total do departamento e o total de
horas trabalhadas. Essa informao serve para verificar como o departamento est
se comportando em relao ao VHT cobrado pelas empresas prestadoras de
servio, assim como comparao com o VHT de outros grupos de manuteno que
fazem um controle semelhante ao proposto neste manual. O ponto principal para o
conhecimento desse valor a possibilidade de avaliar o progresso do grupo de
manuteno a partir da implantao de novos mtodos de gerenciamento e do
pessoal que retorna de programas de treinamentos.
Outra informao importante para avaliar o grupo a variao mensal do nmero
de rechamadas. Com essa informao possvel verificar a ocorrncia de problemas
localizados no grupo (falta de treinamento em manuteno, negligencia ou descuido
durante a manuteno e obsolescncia do equipamento), ou no pessoal que opera o
equipamento (falta de treinamento em operao e mau uso do equipamento).
O custo total do material informa o quanto o departamento tem despendido com
peas de reposio e material de consumo (graxas, desengraxantes, desoxidantes
etc.). Com essa informao, o responsvel pelo grupo de manuteno tem a
possibilidade de solicitar ampliao de verbas para o grupo ou transferncia dos
gastos com peas de reposio para o respectivo departamento do EAS (radiologia,
neonatologia, etc.). Esse procedimento evitar que o cmputo deste tipo de gasto
seja registrado na administrao do EAS como gastos com o grupo de manuteno.
O valor do estoque existente uma informao muito importante, mas difcil de
ser controlada por grupos que tenham deficincia de pessoal administrativo. A atual
tendncia de administrao financeira a de manter o mais baixo possvel o valor do
estoque. Material estocado representa, espao fsico, pessoal para cadastrar e
controlar, capital e lucro cessante. Assim, importante que o responsvel pelo grupo
siga essa filosofia, mantendo em estoque somente material de consumo e peas de
reposio essenciais para equipamentos que no podem ficar muito tempo em
manuteno (tubo de raios-X, tubo de tomografia computadorizada, etc.) e
equipamentos que j fora da linha de produo, mas que ainda possibilitam alguns
anos de utilizao no EAS. Em servios pblicos, o estoque de peas de reposio
assume um carter um pouco mais crtico. Devido morosidade dos procedimentos
para compra de peas, o valor do estoque em geral significativamente maior que o
setor privado.
O tempo mdio de resposta mede o perodo transcorrido entre a solicitao de
servio por parte do usurio do equipamento e a presena do tcnico no
69
local. Essa informao, obtida pela diferena entre a hora de chegada do
tcnico e a hora da solicitao existente na OS, d uma idia ao responsvel
pelo grupo, da disponibilidade de seus tcnicos. Um excessivo tempo mdio de
resposta um indicador da saturao dos servios de manuteno ou da baixa
produtividade do grupo. Essa informao tambm serve para o
estabelecimento de metas futuras para melhoria da qualidade no atendimento.
Finalmente, o tempo mdio para reparo indica o tempo mdio que o grupo
leva para fazer a manuteno dos equipamentos sob sua responsabilidade.
uma das informaes mais importantes que o responsvel pelo grupo tem em
mos e que pode ser obtida atravs dos dados sobre tempo de reparo
existente na ordem de servio. Se o tempo mdio de reparo est abaixo dos
tempos registrados para a manuteno externa, um dado bastante valioso
para constar em relatrio mensal ou anual que necessariamente ser solicitado
pela administrao do EAS. Se, por outro lado, esse tempo estiver acima dos
registrados para conserto externo, o responsvel deve verificar as provveis
causas o mais breve possvel (falta de pessoal, baixa produtividade do grupo,
excessiva demora nos processos de aquisio, falta de treinamento dos
tcnicos) e tomar as providncias cabveis. Uma excessiva morosidade em
MC, alm de refletir negativamente na imagem do grupo para a administrao
do EAS, ameaa a prpria existncia do grupo.
O processamento de todos esses dados pode gerar diagramas de evoluo
mensal ou anual que indicam parmetros do tipo:
Custo mensal do pessoal em relao ao valor do parque de
equipamentos sob sua responsabilidade;
Quantidade de horas trabalhadas em funo do nmero de tcnicos por
equipe;
Comportamento do VHT em funo da produtividade mdia do grupo;
Tempos registrados para MP, MC e outras atividades;
Tempo mdio de resposta para reparo;
Evoluo dos gastos do departamento decorrentes da quantidade de
OS;
70
FICHA MENSAL DE CONTROLE DO EAS
MS_____________ de __________
(ano)
Tempo registrado nas
Ordens de Servio
Nome do
funcionrio
Tempo
pago
Outras
atividades
MP MC N OS
concludas
Tempo
total
Produt.
Gasto total do Departam. R$ __________ Custo total do material R$ _____________
Total de horas trabalhadas _____horas Valor do estoque existente R$ __________
Valor da hora tcnica R$_______ Tempo mdio de resposta __________horas
Produtividade de Mdia _______% Tempo mdio para preparo__________ horas
Nmero de rechamadas_____________ Nmero total de OS(s)_______________
Modelo de ficha de controle mensal para levantamento dos vrios indicadores para
auxlio no gerenciamento do grupo de manuteno
Os grficos ou diagramas gerados atravs deste formulrio mensal podem
ser utilizados no s para o prprio controle do grupo, mas para elaborao
71
de relatrio mensal a ser apresentado para a administrao, principalmente se os
resultados forem positivos. Por outro lado, em caso de resultados negativos com
causas identificadas, o relatrio pode servir para demonstrar administrao quais
os pontos que necessitam de maior investimento.
De acordo com a literatura internacional (Bronzino, 1992), o custo de um grupo
de manuteno de equipamentos mdico-hospitalares deve ficar entre 5% e 9% do
valor do parque de equipamentos que o grupo efetivamente mantm. Valores fora
dessa faixa podem indicar erros de gerenciamento. No Brasil ainda no existem
dados publicados a esse respeito na rea hospitalar. Entretanto, esse valor pode ser
comparado com os custos de um contrato de manuteno (preventiva e corretiva)
feito com empresas prestadoras de servio nessa rea. Para equipamentos de alto
custo e complexidade (Ultra-som, Tomgrafo Computadorizado, Ressonncia
Nuclear Magntica, etc.) os valores contratuais para mo-de-obra ficam dentro de
uma faixa de 4,5 % a 9% do valor de um equipamento novo. Para equipamentos de
mais baixa complexidade, esses valores so bastante flutuantes (de 15% a 35% do
valor de um equipamento novo) e dependem muito da negociao do hospital com
as empresas.
A recomendao deste manual que o custo total do grupo de manuteno no
ultrapasse 7% do valor do parque de equipamentos que ele efetivamente mantm.
Valores maiores que este, podem servir como argumento para a desativao do
grupo e contratao de servios externos, tendncia seguida por hospitais em pases
mais desenvolvidos.
MANUTENO CORRETIVA
Este captulo se prope explicar os passos que devem ser seguidos quando um
servio de manuteno corretiva solicitado por um usurio do equipamento.
importante dizer que a filosofia usada para a elaborao da seqncia de atividades
para manuteno corretiva, explicada abaixo, deve ser utilizada para a elaborao
de outras seqncias de atividades, ou seja, para manuteno preventiva,
instalao, aquisio de equipamentos ou peas de reposio. A elaborao de uma
seqncia de atividades para cada servio a ser executado define a tarefa a ser
executada e a pessoa encarregada para a execuo. Esse procedimento reduz uma
srie de problemas que podem ocorrer em caso de discusses dentro do grupo
sobre quem deveria ter executado um determinado trabalho que no foi feito.
A seguir, mostramos uma srie de fluxogramas que apresenta a maioria das
atividades a serem executadas para a manuteno. A explicao desses
fluxogramas feita sob forma de rotina de manuteno corretiva e sub-rotinas de
servio terceirizado, oramento e garantia. A sugesto dada aqui que esses
fluxogramas sirvam para a definio das vrias atividades que compem um
programa de manuteno corretiva, assim como de guia para a elaborao dos
fluxogramas especficos para cada equipe de manuteno a ser montada.
Lembramos que essa forma seqencial de apresentao bastante utilizada
72
em palestras de treinamento dos tcnicos, assim como para explicar
administrao o modo de funcionamento do departamento de manuteno.
Rotina de Manuteno Corretiva
A solicitao de manuteno de um determinado equipamento pode ser feita
atravs de telefone, envio de OS, entrega pelo prprio usurio, entrega pelo
servio de patrimnio do EAS (utilizado principalmente em servios pblicos) e
notificao a qualquer tcnico do grupo que ocasionalmente esteja prximo ao
equipamento. necessrio cuidado para gerenciamento de ordens de servio
geradas por telefone. Por exemplo, o pessoal do grupo de manuteno expede
uma OS quando recebe a chamada telefnica do usurio e este, por sua vez,
tambm expede outra OS. Esse fato pode duplicar documentos e criar confuses
para o controle mensal de servios executados. Para evitar esse tipo de
transtorno, o grupo de manuteno deve elaborar um protocolo que autorize
somente o usurio a emitir uma OS ou pedir ao usurio que no emita a OS em
solicitaes de servio por telefone. Entretanto, para agilizao do atendimento
ao usurio, em nenhuma hiptese o grupo deve aguardar a chegada da OS em
suas mos. O servio deve ser atendido assim que o tcnico estiver disponvel.
Qualquer que seja a forma da solicitao, a abertura de uma OS deve ser
feita de imediato. Existem grupos de manuteno que deixam um bloco de OS
em cada departamento do EAS para ser preenchida pelo prprio usurio. Outros
grupos, com maiores recursos computacionais, j possuem todos os
equipamentos do EAS cadastrados em arquivos digitais e simplesmente
providenciam junto ao solicitante o cdigo do equipamento ou seu nmero de
srie, o nome do solicitante, o departamento e a causa da solicitao de
conserto. Os tcnicos do grupo devem ser sempre notificados que equipamentos
consertados sem abertura de OS no sero computados nem para o tcnico e
nem para o departamento, caindo assim a produtividade de ambos.
Em princpio, a OS deve ser encaminhada ao responsvel pelo grupo, que
deve verificar imediatamente se o equipamento est dentro do perodo de
garantia de aquisio ou garantia de servio (informao contida no formulrio de
histrico do equipamento). Se o equipamento estiver em garantia, a rotina a ser
adotada a explicada na sub rotina de garantia. Antes de enviar o equipamento
a uma empresa ou representante tcnico, importante que o tcnico tente
identificar a causa da falha do equipamento, independentemente da falha
acusada na OS pelo usurio. A identificao da causa ser registrada tanto no
Formulrio para o Histrico de Equipamento quanto na Ficha para Controle de
Servios Externos (vide abaixo).
Para o caso de equipamentos sob contrato de manuteno (informao
contida no Formulrio para Histrico do Equipamento), necessrio que o
responsvel verifique o tipo de contrato efetuado para o equipamento em
questo. Se for contrato de manuteno por perodo determinado (vide item
73
sobre definio do tipo de contrato), deve ento solicitar a presena do tcnico
ou enviar o equipamento para as oficinas da empresa prestadora de servio.
Neste caso, o procedimento a ser adotado ser o mesmo descrito no item 'B'
da sub-rotina de servios terceirizados. Em servios sob contratos que exigem
a presena do tcnico da empresa contratada no local, muito importante que
o mesmo seja sempre acompanhado de tcnico pertencente ao grupo de
manuteno. O acompanhamento do servio por um tcnico interno valioso
tanto no seu processo de aprendizagem como na fiscalizao do trabalho
executado.
Caso o equipamento no esteja em garantia, o responsvel deve definir a
equipe ou o tcnico que executar o servio. importante nessa etapa a
elaborao de uma forma de registro da data de entrega do equipamento para
o tcnico, que servir para o controle do tempo de reparo do equipamento.
Sugerimos a utilizao de uma agenda onde colocada a data prevista para a
concluso do servio na folha correspondente da agenda, a identificao do
equipamento e o nome do tcnico.
74
Rotina de Manuteno Corretiva
Fig. 1: Fluxograma mostrando a seqncia de atividades para a manuteno
corretiva de um equipamento hospitalar
75
Nem sempre o equipamento est disponvel no departamento de
manuteno. Em vrios casos, o equipamento deve ser localizado e levado
para a oficina de manuteno, se necessrio. Equipamentos de grande porte
s podem ser consertados no local onde esto instalados. Conforme
mencionado no captulo anterior, para o caso de consertos fora da oficina de
manuteno, importante que o tcnico v ao local de reparo j com a sua
maleta de ferramentas (ANEXO I) e o esquema eltrico do equipamento ou
mecnico (caso este esteja disponvel no departamento).
Antes do incio de qualquer reparo, o tcnico deve seguir alguns
procedimentos para evitar a abertura de um equipamento, cuja falha pode ser
simplesmente devido a erro de operao, queima de fusvel ou qualquer outra
causa de fcil soluo. Para isso, necessrio que o responsvel, em
colaborao com o grupo, desenvolva algumas rotinas iniciais de manuteno
instrua cada tcnico contratado sobre os procedimentos que devem ser
adotados (exemplo: utilizar como ajuda a listagem de verificaes
troubleshooting do manual de operao do equipamento). Reunies peridicas
com o grupo de tcnicos para discusso e estabelecimento dos procedimentos
iniciais de manuteno corretiva constituem uma das melhores maneiras de
desenvolver essas rotinas, que devem ser idnticas para grupos especficos de
equipamentos.
Quando o tcnico no conseguir identificar ou reparar o defeito,
necessrio contato com o fabricante ou com a assistncia tcnica. Para isso, o
tcnico deve devolver a OS ao responsvel pelo grupo que identificar a
assistncia tcnica qual ser solicitada a visita de um tcnico ou para onde
ser enviado o equipamento para reparo, seguindo a rotina de controle de
servios terceirizados (vide abaixo). Existem casos onde o reparo do
equipamento representa um custo bastante grande nesse caso recomenda-
se a desativao do equipamento. O mtodo a ser seguido para esse processo
no assunto deste manual por ser relativamente complexo. A deciso de
desativao de um equipamento depende no somente do custo da mo-de-
obra (mesmo sendo servio interno), mas tambm da dificuldade de obteno
de peas de reposio, do nmero de vezes que esse equipamento vem
apresentando falhas nos ltimos anos, da existncia de tecnologias mais
modernas com um menor custo de operao, da disponibilidade financeira do
EAS, etc. Nos casos de desativao, o que ocorre tambm em casos de
servios terceirizados, o responsvel pelo grupo de manuteno deve preparar
um relatrio administrao justificando o motivo de sua sugesto para
desativao do equipamento. O termo sugesto foi colocado, para lembrar
que no o responsvel pelo grupo que decide sobre a desativao de um
equipamento; este apenas recomenda e justifica a necessidade desse
procedimento para a administrao.
76
Durante o reparo, possvel a necessidade de substituio de peas. Cada
pea substituda deve ser rigorosamente anotada na OS. O controle de peas
em estoque depende muito do sistema de almoxarifado existente no EAS. Para
peas de reposio de uso intenso e dirio (resistncias, capacitores, porcas,
parafusos, arruelas, etc.), sugerimos o acesso livre dos prprios tcnicos, a quem
caberia tambm o controle de estoque mnimo. Para cada pea retirada, seria
dada baixa em uma ficha especfica daquele item, localizada dentro da prpria
gaveta ou caixa onde a pea est armazenada. Para cada pea que o tcnico
retire da gaveta, ele deve contar o nmero de peas restantes daquele
determinado item e se estiver abaixo do estoque mnimo, ele mesmo deve gerar
uma solicitao de aquisio. Esse procedimento compartilharia o controle de
material e eliminaria a necessidade de um almoxarife s para o grupo ou a
necessidade de armazenamento e controle em local distante da oficina de
manuteno. Para peas de maior valor e baixa taxa de substituio, o
armazenamento pode ser feito em almoxarifado central, j existente no EAS.
Para os casos em que a pea de reposio no esteja disponvel, sugerimos
que a OS seja retornada ao responsvel pelo grupo, acompanhada do formulrio
de aquisio, descrio da pea e a quantidade a ser solicitada. Tanto no caso
de peas abaixo do estoque mnimo como para peas no disponveis no
almoxarifado, o pedido de compra deve ter o mesmo formato e seguir o mesmo
procedimento. No formulrio para requisio devem constar a quantidade e todas
as caractersticas da pea a ser comprada (vide adiante, sugesto de ficha de
solicitao para aquisio). Entretanto, o processo de aquisio pode se tornar
bastante complicado, pois nem sempre as caractersticas de uma determinada
pea so de fcil descrio. Freqentemente, a pessoa que solicita desconhece
o nmero que o fabricante atribui pea ("part number") ou a existncia do
desenho explodido do local onde a pea colocada. Em grupos onde o prprio
tcnico executa a aquisio, esse processo pode ser significativamente facilitado,
pois a pessoa que solicita a mesma que descreve a pea ao fornecedor. Por
outro lado, o tempo que o tcnico despende para esse procedimento
compromete significativamente sua produtividade. Em grupos com um nico
comprador (normalmente com perfil administrativo), a falta de informaes para a
aquisio pode comprometer bastante o tempo de retorno do equipamento ao
usurio. Para agilizar o processo de aquisio e reduzir a possibilidade de
compra de peas erradas, recomenda-se que, quando o responsvel recebe a
OS de volta com a Ficha de Solicitao para Aquisio, este verifique se todos os
dados relativos pea esto corretamente preenchidos. Somente aps essa
verificao e possvel correo com o pessoal tcnico que a ficha seria enviada
ao sistema de compras do hospital.
Conforme foi mencionado, so fundamentais o treinamento e a
conscientizao do pessoal tcnico da importncia de um cuidadoso reparo em
equipamentos hospitalares. Muitos desses equipamentos mdico-
77
hospitalares so fundamentais para a segurana e principalmente para a
sustentao da vida do paciente.
O controle de qualidade oferecido pelo grupo aps a manuteno tem um
reflexo bastante positivo para o usurio. importante que o grupo crie alguns
protocolos de teste que devem obrigatoriamente ser efetuados aps a
manuteno de equipamentos, principalmente aqueles que oferecem riscos ao
paciente e ao operador. Cada teste deve ser baseado nos recursos materiais
(equipamentos de teste, fantomas e simuladores) disponveis no grupo. Uma
vez elaborados, esses testes podem ser efetuados pelo prprio tcnico e,
atravs deles, verificar diversos itens do equipamento, desde o estado da
pintura externa at sua calibrao. A elaborao dos testes pode ser baseada
no prprio manual de operao do equipamento, no manual de manuteno
(caso exista), nos manuais do ECRI e da AAMI.
Na OS h um campo para a assinatura do usurio, que deve ser obtida no
momento do retorno do equipamento ao usurio. Entretanto, nem sempre a
pessoa que solicitou o servio a pessoa que est presente no momento da
entrega do equipamento. Nessa situao, o responsvel pelo grupo de
manuteno deve conversar com cada departamento do EAS e solicitar que
seja nomeada uma ou mais pessoas que ficariam responsveis pelo
recebimento do equipamento.
A OS encerrada e arquivada para posterior utilizao no controle peridico
desenvolvido pelo grupo de manuteno. Aps o encerramento da rotina de
manuteno corretiva ou preventiva de cada equipamento, tenha sido ela
executada atravs de servio interno ou externo, importante que haja um
documento que faa um resumo do servio executado, das peas que foram
substitudas e do custo de manuteno (interna ou externa). Esse resumo ou
histrico do equipamento serve como informao tanto para os tcnicos do
grupo de manuteno no incio da cada servio, como para que o responsvel
pelo grupo possa gerenciar o andamento da manuteno de cada equipamento
sob sua responsabilidade. Este documento deve conter toda a histria do
equipamento de modo bastante resumido, desde sua chegada ao hospital at
sua desativao. Dele devem ser extradas as seguintes informaes:
- Nmero e tipo de falhas ocorridas no equipamento;
- Comparao das falhas que foram relatadas pelo grupo interno de
manuteno com aquelas relatadas pelas empresas prestadoras de
servio;
- Tipo e nmero de peas que esto sendo substitudas no equipamento,
tanto em servios internos como externos;
- Custo por servio (interno e externo) e custo acumulado;
- Datas de realizao de cada servio e consequentemente o MTBF;
78
- No caso de servios externos, a pessoa de contato para cada servio
executado na(s) empresa(s) de prestao de servio.
Formulrio para o Histrico do Equipamento
Apresentamos a seguir uma sugesto para a elaborao de um formulrio
para histrico. O campo destinado identificao do equipamento pode ser
preenchido somente uma vez. Aquele reservado para a descrio da histria
do equipamento pode ser repetido at quatro vezes em uma mesma folha
(usando frente e verso). Assim, por exemplo, somente aps quatro servios em
um mesmo equipamento, ser necessria uma nova folha de papel.
Os dados a serem preenchidos no formulrio para histrico j foram
descritos em formulrios anteriores. Entretanto, dois deles (falha acusada e
falha relatada) necessitam uma explicao. No item falha acusada usurio ou
grupo, se o servio executado foi interno, a falha acusada deve ser a mesma
que foi descrita pelo usurio na OS e, consequentemente, o item falha relatada
grupo ou empresa deve ser preenchido pelo grupo de manuteno com a
descrio da falha na OS. Porm, se o servio executado foi externo, o item
falha acusada usurio ou grupo deve ser preenchido com a falha descrita pelo
grupo de manuteno na OS, quando do envio do equipamento para
manuteno externa (vide item sub-rotina de servios terceirizados). Nesse
caso, o item falha acusada grupo ou empresa deve ser preenchido com o relato
que a empresa envia junto com a devoluo do equipamento aps a
manuteno, conforme exigido na ficha de controle de servio externo (vide
item sub-rotina de servios terceirizados).
No campo onde o equipamento identificado pode ser utilizado o mesmo
formulrio para cadastramento. Isso evitaria a consulta a outro documento em
caso de surgir alguma dvida com relao s suas caractersticas ou peas
acompanhantes durante a fase de instalao. Por outro lado, a constante
manipulao do formulrio de cadastramento pode danific-lo. Assim,
sugerimos que o formulrio utilizado para cadastramento seja guardado na
mesma pasta usada para arquivamento desse formulrio para histrico, mas
como documentos independentes.
79
FORMULRIO PARA HISTRICO DE EQUIPAMENTO
Hospital ________________________
Equipamento _______________________ Modelo __________________________
Cdigo do equipamento
OS n ______________ Data __/__/__
Concerto n ____________ Vencimento da garantia do servio __/__/__
Tipo de servio: MP MC Local do servio: interno externo:
Forma do servio: garantia contrato demanda
Empresa ________________________________________________________________
Pessoa de contato _________________________________________________________
Falha acusada usurio ou grupo _______________________________________________
Falha relatada grupo ou empresa _______________________________________________
Servio executado _________________________________________________________
Valor do servio (R$) _______________
OS n ______________ Data __/__/__
Concerto n. __________ Vencimento da garantia do servio __/__/__
Tipo de servio MP MC Local do servio: interno externo
Forma do servio: garantia contrato demanda
Empresa ______________________________________________________________
Pessoa de contato _______________________________________________________
Falha acusada usurio/grupo _______________________________________________
Falha relatada grupo/empresa ______________________________________________
Servio executado ______________________________________________________
Valor do servio (R$) __________________
80
Sugesto de formulrio para a elaborao de uma ficha para controle de
servio externo
Ficha de solicitao para Aquisio
Conforme j mencionamos, a informao relativa pea a ser adquirida
para o reparo de um equipamento deve ser a mais completa possvel. Abaixo,
mostramos um modelo de ficha que auxilia o tcnico a lembrar o tipo de
informao que deve ser procurada para reduzir a possibilidade de compra de
pea errada.
FICHA DE SOLICITAO DE COMPRA DE MATERIAL
Nome do solicitante _______________________________N da OS __/__
Nome do material ___________________________ tipo do material ______________
Caracterstica ____________________ Unidade ___________
Especificao adicionais _____________________________________________
Quantidade _______ Part Number ________________
Fabricante ________________________________________________________
Local de Aplicao _________________________________________________
Modelo de Formulrio a ser preenchido para a aquisio de materiais de
consumo e peas de reposio
A identificao da pessoa que solicita a pea (nome do solicitante)
importante tanto para a entrega do material quando de sua chegada como para
o controle do tipo de material que a mesma solicita ao longo do ms. O nmero
da OS o mesmo da OS que gerou esse pedido de aquisio. No espao
nome do material deve ser colocado o item a ser comprado (ex: tarugo, lona,
papel, resistor, cola, etc.). O tipo de material deve especificar a sua
caracterstica principal (ex: borracha, plstico, impressora, fio, madeira, etc.).
Caso exista, a dimenso que especifica um determinado valor dimensional do
material deve ser informada em conjunto com a especificao da unidade de
medida (ex: tarugos de borracha dimenso = 10 e unidade = mm; para
resistores dimenso = 50 e unidade = ohms). Especificaes adicionais
podem definir detalhes como cor, preciso, tolerncia, rugosidade, etc. Devem
tambm
81
ser informados a quantidade de material, o cdigo da pea feito pelo fabricante (part
number), se disponvel, e se a pea especfica para um determinado equipamento.
O mesmo deve ser feito na descrio do fabricante, caso a pea no seja de
utilizao geral. Em caso de no existncia do cdigo da pea, a descrio do local
de aplicao pode auxiliar o comprador, desde que ele tenha conhecimento do
fabricante do equipamento para o qual a pea se destina.
Sub rotina de servios terceirizados
O envio do equipamento normalmente requer a necessidade de embalagem, de
carregamento especial (em caso de grande porte), de transporte e seguro para
transporte. De qualquer modo, o responsvel pelo grupo de manuteno deve seguir
todo o protocolo fixado pela administrao do EAS para a retirada e transporte do
equipamento. Um ponto importante a ser lembrado que, em caso de inexistncia
de qualquer protocolo administrativo para esta atividade, o responsvel deve
elaborar uma seqncia de procedimentos e apresent-los administrao do EAS
para sua implantao. Isso pode ser bastante til para a segurana do prprio
responsvel por eventuais problemas que ocorram durante transporte do
equipamento.
O controle de tempo para servios terceirizados que o responsvel deve elaborar
basicamente o mesmo sugerido para o caso de execuo de servios de
manuteno interna, ou seja, anotar em uma agenda o nmero da OS, a data de
envio, o nome da empresa, o nmero telefnico da mesma, a pessoa de contato e a
data prevista para a entrega do equipamento. Entretanto, esse somente um breve
controle para facilitar a verificao das datas de envio e recebimento do
equipamento, tendo em vista possveis atrasos na devoluo do equipamento e
provveis cobranas do usurio (pessoal mdico). O controle de envio de
equipamentos para empresas prestadoras de servio , entretanto, bem mais
rigoroso e devem ser anotados todos os itens (transdutores, sensores, cabos, etc.)
que foram enviados juntos com o equipamento para evitar qualquer dvida quando
de sua devoluo pela empresa (vide a seguir sugesto para esse controle).
Para servios solicitados sob demanda, ou seja, quando no existe um contrato
de manuteno, necessrio que a empresa faa um oramento do servio a ser
executado. Em muitos casos, o responsvel pelo grupo fica sem opo de um
segundo oramento, pois o conserto efetuado na fbrica. O servio de manuteno
externo e sem contrato pode ser bastante problemtico, tendo em vista que muitas
empresas cobram para efetuar um oramento para reparo e no recomendvel o
envio do equipamento para mais do que duas empresas. normal que, para a
elaborao de cada oramento, as empresas abram o equipamento. Isso o deteriora
significativamente e poder onerar ainda mais a sua manuteno e durabilidade.
No caso de empresas pblicas, a aprovao do oramento pode ser bastante
demorada, pois depende de uma srie de fatores (disponibilidade de verbas, limites
para licitao, necessidade de concorrncia, etc.). Isso pode
82
complicar a rotina do grupo como um todo, pois o usurio normalmente no
conhece toda essa burocracia. Assim convm o responsvel pelo grupo de
manuteno esclarecer aos usurios, cada vez que o reparo se estender alm
de um determinado perodo (mais de 5 dias, por exemplo). A no aprovao o
oramento implica a retirada do equipamento, e toda as atividades
desenvolvi das anteriormente devem ser repetidas para o seu envio a outra
empresa.
Fig.2: Fluxograma das atividades que eventualmente podero ser executadas durante a utilizao de
servios terceirizados, bem como das atividades desenvolvidas para a avaliar o oramento apresentado pela
empresa prestadora do servio.
83
O equipamento devolvido deve ser entregue ao grupo de manuteno e
nunca ao usurio diretamente. O responsvel deve nomear um tcnico da
equipe na qual o equipamento foi enquadrado para efetuar o mesmo conjunto
de testes que foi implantado no caso de manuteno corretiva interna (vide
item rotina de manuteno corretiva). de fundamental importncia que o
responsvel pelo grupo mantenha uma constante monitorao sobre os prazos
de equipamentos enviados para conserto externo. Isso pode ser feito usando a
sugesto mencionada no item rotina de manuteno corretiva para controle do
tempo de reparo.
A seguir sugerimos um formulrio que deve ser preenchido quando o
equipamento for enviado a uma empresa para manuteno. Lembramos que a
OS um documento que deve permanecer dentro do grupo de manuteno. O
formulrio a apresentado feito em duas vias: uma delas deve permanecer
com o grupo de manuteno e a outra deve acompanhar o equipamento e ficar
com a empresa, depois de assinado por uma pessoa responsvel na empresa,
reconhecendo as condies impostas pelo hospital para a execuo do servi o.
Esse formulrio apresenta quatro campos: os trs primeiros so preenchidos
pelo grupo de manuteno e o ltimo campo parcialmente preenchido pela
empresa que recebe o equipamento.
No primeiro campo deve ser colocado o nome do hospital e o nmero da
ficha de controle de servios externos. recomendvel que esse controle seja
feito anualmente, ou seja, no incio de cada ano seja reiniciada a numerao
dessas fichas, apenas alterando o ano.
O segundo campo destinado para a identificao do equipamento, assim
como a descrio de todos os acessrios acompanhantes enviados para a
empresa que realizar o oramento e possivelmente o reparo do equipamento.
O nmero da OS que deve preenchido o mesmo nmero da OS que gerou a
necessidade de manuteno externa. Esse campo ainda reservado para a
descrio do defeito e das condies exigidas pelo grupo para a manuteno.
Na descrio do defeito, em vez de enviar o equipamento com a descrio que
o usurio fez na OS, importante que o grupo de manuteno faa uma
anlise da falha e a descreva nessa ficha. Como j mencionamos, a descrio
do usurio nem sempre correta. O espao reservado para o preenchimento
das condies tem como finalidade o estabelecimento das condies que o
grupo de manuteno exige que sejam atendidas para a manuteno do
equipamento, assim como das condies de pagamento do servio a ser
executado.
84
GRUPO DE MANUTENO DO HOSPITAL____________________________
FICHA PARA CONTROLE DE SERVIOS EXTERNOS
N de controle __/__
n da OS__/__ Data __/__
Nome do Equip.______________________________ Marca:___________________
Modelo:__________________________________ N de srie__________________
Acessrios acompanhantes_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Descrio do defeito ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Descrio das condies ________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Data de sada: ___/___/___ Data de retorno ___/___/___
Motorista _______________________ Motorista ______________________
Tipo de Veculo __________________ Tipo do Veculo _________________
Placa _________________________ Placa _________________________
Destino ________________________ Destino ________________________
Empresa: ____________________________________________________________________________________________
Endereo: ___________________________________________________________________________________________
Cidade: ________________________ Tel: _________________
O equipamento pertence ao Hospital (NOME DO HOSPITAL IMPRESSO) foi recebido nesta empresa apresentando somente
o problema constante neste formulrio:
SIM NO Esclarecimento em caso no concordncia ___________________________________________________
Recebido por _______________________________ Data ___/___/___
Cargo da pessoa ____________________________
Assinatura ________________________________
Obs. Em caso de reparo, favor enviar junto com o equipamento a descrio dos servios executados e a relao de peas que
foram substitudas.
Sugesto de modelo para elaborao de uma ficha para controle de equipamentos que so enviados para manuteno externa.
85
Nesse espao pode ser escrito, por exemplo, que "o equipamento foi
enviado somente para elaborao do oramento e que o conserto definitivo
est sujeito aprovao", ou que "o pagamento ser efetuado quinze dias
aps o recebimento do equipamento por parte do grupo de manuteno". Em
resumo, esse espao reservado para que o grupo comunique por escrito para
a empresa, tudo o que acredita ser necessrio para evitar futuro
desentendimentos entre ambas as partes.
O campo nmero 3 destinado identificao do meio de transporte para
levar o equipamento empresa e o trazer de volta ao hospital. Nos locais
indicados como destino, devem ser colocados os nomes das cidades onde o
equipamento ser enviado e para onde deve retornar.
O quarto e ltimo campo so destinados para a identificao da empresa
onde o equipamento ser enviado. Neste campo deve ser colocado o nome da
empresa, seu endereo, a cidade onde a empresa est sediada e o telefone
para contato. Este endereo tem somente a serventia de orientar o motorista
que transportar o equipamento. O grupo de manuteno deve manter em seu
arquivo os dados completos da empresa, ou seja, CGC, pessoas responsveis,
especialidade da empresa, CEP, qualidade do trabalho oferecido, experincias
negativas e positivas com a empresa, valores cobrados anteriormente por
equipamento, etc.
Como j mencionamos, importante que a empresa que est recebendo o
equipamento examine-o, detecte os problemas que ele possa apresentar, faa
a identificao do nome por extenso da pessoa que recebe o equipamento
(recebido por) e confirme todos os dados do formulrio atravs da assinatura.
Esse recebimento deve ser feito por uma pessoa responsvel (cargo da
pessoa) na empresa, que deve verificar as condies em que o equipamento
recebido e as condies exigidas para a execuo e, ou pagamento do servio.
A linha referente descrio de problemas no constantes no formulrio
(esclarecimento em caso de no concordncia), serve para que a pessoa que
recebe o equipamento verifique se ele apresenta alguma avaria visvel
externamente, que possa ter sido causada pelo transporte (carcaa amassada,
vidro quebrado, etc.), se as peas relacionadas como acompanhantes
realmente foram enviadas e se existe alguma outra observao a ser feita com
relao ao equipamento. (ex: boto faltante, boto quebrado, etc.).
importante salientar que as observaes feitas nesse espao no esto
relacionadas com o motivo que ocasionou o envio do equipamento empresa.
No final desse formulrio existe uma observao em que solicitado
empresa que realizou a manuteno que envie, juntamente com o
equipamento, uma descrio dos servios executados e a relao das peas
que foram substitudas. Essa relao fundamental para o
86
preenchimento do formulrio para histrico do equipamento e deve ser
anexada OS que gerou o servio.
Sub rotina de oramento
Quando um equipamento enviado a uma empresa prestadora de servio
para a elaborao do oramento para manuteno, isto deve ser claramente
definido na Ficha para controle de servios externos que o equipamento est
sendo enviado somente para oramento e que seu reparo depende de
aprovao por escrito do hospital. Como essa ficha deve assinada por uma
pessoa responsvel na empresa ao receber o equipamento, isso pode evitar
alguns possveis desentendimentos entre as partes.
Dependendo do valor do oramento e do motivo da avaria, talvez a melhor
opo seja investir na aquisio de um novo equipamento. Essa deciso no
simples, pois em muitos casos o EAS no dispe de verba para esse tipo de
investimento. A deciso de desativar um equipamento deve ser baseada no
s no valor do reparo, mas em obsolescncia tecnolgica do equipamento,
dificuldade de obter peas de reposio e valor do investimento para aquisio
de um equipamento novo.
No caso de no aprovao do oramento, o responsvel solicita os servios
de outra empresa, tomando os cuidados j mencionados acima para o
transporte do equipamento (item sub rotina de servios terceirizados). No caso
do equipamento retornar de uma empresa cujo oramento no foi aprovado,
importante que um tcnico do grupo de manuteno verifique se tanto o
equipamento quanto s partes e acessrios enviados foram retornadas e se
encontram, pelo menos externamente, nas mesmas condies que foram
enviados.
Dependendo do valor a ser investido para substituio, a deciso de
desativar o equipamento existente deve ser justificada e discutida com a
administrao do EAS. Nessa justificativa devem constar todos os parmetros
levados em considerao para a deciso, alm de sugestes de substituio,
mostrando administrao as opes de tecnologias existentes e o valor do
investimento para a aquisio, instalao e operao de cada uma delas.
Sub rotina de garantia
Se o equipamento estiver em garantia de aquisio ou de servio, o
responsvel deve entrar em contato com a assistncia tcnica (fbrica,
representante local ou empresa prestadora de servio) e solicitar a presena de
um tcnico. Durante o perodo de garantia, nenhum membro do grupo deve
abrir o equipamento, mesmo que esteja capacitado a reparar o defeito, a no
ser que possua uma autorizao por escrito e especfica da empresa. O grupo
pode ser responsabilizado pela perda de garantia, o que pode trazer srios
problemas com a administrao em caso de falhas mais graves e que
87
envolva um alto custo para reparo. Um outro ponto a ser lembrado que a
garantia no um servio fornecido gratuitamente pelo fornecedor.
Normalmente, o custo de qualquer reparo est embutido no preo do
equipamento, assim como no preo do servio de manuteno corretiva em
caso de terceirizao. Assim sugerimos que o responsvel pelo grupo no se
sinta constrangido em exigir melhor servio da empresa, no caso de demora
para retorno do equipamento enviado para reparo ou de conserto mal
executado.
88
Sub rotina de garantia
Fig 3: Fluxograma da seqncia de atividades que eventualmente podem ser desenvolvidas durante o
perodo em que o equipamento est sob garantia de fbrica ou de servio.
89
Nas clusulas existentes em alguns contratos de garantia, comum que os
servios de reparo do equipamento, durante o perodo de garantia, sejam
executados na oficina da fbrica. Assim, os protocolos a serem seguidos para o
envio do equipamento so os mesmos mencionados no item A da sub rotina
de servios terceirizados.
Os registros necessrios para envio do equipamento durante a garantia so
os mesmos mencionados no item B da sub rotina de servios terceirizados. O
custo de reparo do equipamento durante a garantia de fbrica est includo no
valor de venda do equipamento (embora as empresas no esclaream isso).
Ento, pode-se negociar com a empresa, durante a aquisio, para que
equipamentos que fiquem parados alm de um determinado perodo (por
exemplo; superior a 10 dias) devido a problemas de responsabilidade da
empresa, tenham o acrscimo desse perodo ao prazo final de garantia, pois
EAS pagou e tem o direito de cobrar o servio. Assim, o registro dos prazos de
envio e retorno do equipamento fundamental para esse controle.
Aps o retorno do equipamento, o procedimento a seguir o mesmo
explicado no item rotina de manuteno corretiva.
Sub rotina de aquisio de peas de reposio
Para a aquisio de uma determinada pea de reposio no disponvel no
estoque, o tcnico deve fazer sua especificao atravs do fornecimento do
seu part number (se possvel), que o cdigo da pea fornecido pelo seu
fabricante. Mais detalhes sobre o modo com que o tcnico pode auxiliar o
pessoal de compras na especificao de peas de reposio podem ser vistos
no iten rotina de manuteno corretiva.
O modo de encaminhamento do pedido de aquisio de peas feito pelo
tcnico depende do mtodo de trabalho da administrao do EAS. Sugerimos
que o responsvel pelo grupo tente conseguir junto administrao uma cota
mensal ou semestral de recursos financeiros para aquisio de peas de
menor custo sem maiores burocracias. possvel no servio pblico a
elaborao de um contrato de fornecimento de peas atravs da abertura de
licitao especfica para essa finalidade. A licitao aberta para o
fornecimento, dentro de um determinado perodo (normalmente 12 meses), de
um grupo especfico e quantificado de peas (eltricas, eletrnicas, hidrulicas,
etc.). Assim, a empresa vencedora da licitao dever fornecer, durante o
perodo, a quantidade especificada na licitao de cada item e pelo preo que
foi definido por ocasio de sua abertura. O maior problema nesse caso a
definio do nmero e do tipo de peas que sero necessrias durante um
perodo de 12 meses, por ocasio da elaborao da licitao.
O procedimento de importao depende da natureza do EAS. Em EAS
privados, os procedimentos de importao tendem a ser mais caros do que em
EAS pblicos ou de natureza filantrpica, privilegiados pela iseno de
90
impostos, mas em compensao a burocracia poder ser maior. Tendo em
vista que os procedimentos de importao so normalmente mais lentos que
aquisies no Brasil, importante que o responsvel pelo grupo faa um
planejamento para importao prvia de peas de reposio que necessitam
ser substitudas periodicamente (tubos de Raios-X, filtros de ar, eletrodos em
geral, baterias, lmpadas especiais, clulas de oximetria, etc.), ou seja, que
tenham seu ciclo de vida j conhecido.
Fig. 4: Fluxograma das atividades que eventualmente podero ser desenvolvidas para a aquisio de peas
de reposio para equipamentos hospitalares.
91
Se o recebimento das peas de reposio for feito no almoxarifado central
do EAS, deve ser acordado com o almoxarife a verificao do material recebido
com aquele constante na nota fiscal (tipo e quantidade). Somente aps a
anotao dos valores das peas para utilizao na ficha de controle mensal,
que a nota fiscal deve ser encaminhada ao setor administrativo.
Assim que a pea chegar ao almoxarifado, o grupo de manuteno deve ser
notificado. Isso evitar grandes atrasos no tempo de paralisao dos
equipamentos espera de manuteno corretiva. Em hospitais de pequeno
porte, normalmente as aquisies so feitas atravs de um sistema de compras
centralizado e a entrega da pea efetuada em um almoxarifado central. Para
esses casos, deve-se criar um sistema de notificao no qual a entrega do
material seja comunicada imediatamente ao responsvel pelo grupo. Fica
ento a cargo deste ltimo a responsabilidade de avisar o tcnico, anotar na
OS os dados relativos pea (n da requisio, cdigo da pea, material
utilizado, quantidade e custo em Reais), devolver a OS ao tcnico e cobrar o
reincio do servio no equipamento que gerou a solicitao de aquisio.
Uma vez retirada a pea do almoxarifado, independentemente do processo
de aquisio, o almoxarife deve verificar constantemente se a quantidade de
peas de reposio ainda existentes est acima do estoque mnimo. Em um
estgio inicial, somente peas de uso mais comum devero ser mantidas em
estoque (resistncias, capacitores, parafusos, porcas, lubrificantes,
desengraxantes, etc.). Posteriormente, a estimativa do estoque mnimo para
cada pea ser feita de acordo com a demanda de determinadas peas na
manuteno corretiva e em funo do custo de mant-las em estoque. Essa
estimativa s ser possvel a partir da experincia acumulada pelo grupo aps
um perodo de manuteno, da qualidade (idade e estado de conservao do
equipamento) e quantidade de equipamentos existentes no EAS.
MANUTENO PREVENTIVA
Antes de comear este captulo, importante salientar que um Programa de
Manuteno Preventiva (MP) somente deve ser iniciado aps o grupo de
manuteno adquirir alguma experincia em manuteno corretiva. A mesma
afirmao vlida com relao ao responsvel pelo grupo. Este, se novato em
sistemas de gerenciamento de equipamentos mdico-hospitalares, deve iniciar
um programa de MP somente aps um bom perodo de prtica
(aproximadamente doze meses) no gerenciamento da manuteno corretiva.
Embora a manuteno preventiva (MP) seja necessria para ampliar a vida
til do equipamento com a conseqente reduo dos custos e aumento da sua
segurana e desempenho, a limitao de recursos materiais, humanos e
financeiros tem restringido o desenvolvimento de programas de manuteno
preventiva em diversos grupos de manuteno de
92
equipamentos hospitalares, principalmente no Brasil. Este manual apresenta
uma metodologia bastante simples, em que so utilizados alguns critrios para
seleo de equipamentos (priorizao) que necessariamente devem fazer parte
de um programa de manuteno preventiva.
Independentemente dos critrios adotados para a priorizao, ser
imprescindvel a obteno de um sistema de informaes confiveis sobre os
custos atuais com manuteno corretiva e o histrico de falhas dos
equipamentos. Com estas informaes pode-se dar mais ateno queles
equipamentos que custam mais e que esto mais sujeitos a avarias.
De acordo com a seqncia de trabalho para a implantao e operao de
um grupo de manuteno, j explicada neste manual, foram descritas todas as
atividades exigidas para a obteno das informaes necessrias sobre
qualquer equipamento de um EAS.
Mtodo para priorizao de equipamentos em manuteno preventiva
Para a implementao da metodologia de priorizao de equipamentos para
o programa de MP, as informaes necessrias so:
Identificao do equipamento: nome do equipamento, marca, modelo e
idade (se possvel);
Local ou setor a que o equipamento pertence;
Estado do equipamento: se est sendo utilizado ou se est desativado;
Grau de utilizao do equipamento: sua importncia para o hospital
(receita cessante, servios essenciais);
Obsolescncia tecnolgica: se o equipamento satisfaz as atuais
necessidades dos usurios.
Todas essas informaes podem ser obtidas atravs de questionrios
dirigidos aos usurios dos equipamentos, e ao setor de compras e, ou finanas
do hospital. Uma sugesto para a montagem do questionrio j foi mencionada
no item sobre realizao do inventrio, no captulo 1.
Uma vez feito o levantamento inicial dos equipamentos, pode-se iniciar a
priorizao atravs da utilizao dos seguintes critrios:
Risco: equipamentos que apresentam alto risco vida do paciente ou ao
operador em caso de falha;
Importncia estratgica: equipamentos cuja manuteno preventiva foi
solicitada pela prpria administrao do EAS, equipamentos cuja
paralisao ocasiona receita cessante, equipamentos de reserva e,
93
ou que possuem alto grau de utilizao, ou seja, cuja paralisao
impossibilita ou dificulta a realizao de um ou mais servios oferecidos
pelo EAS;
Recomendao: equipamentos sujeitos a algum tipo de norma de
fiscalizao por parte de rgos governamentais (Comisso Nacional de
Energia Nuclear - CNEN e Secretaria de Vigilncia Sanitria do
Ministrio da Sade) para seu funcionamento; equipamentos sujeitos a
recomendaes dos seus fabricantes, ou seja, que possuem peas de
vida til pr-determinada, ou que devem sofrer procedimentos de rotina.
Uma maneira bastante simples de selecionar os equipamentos que devem
ser includos na lista do programa de manuteno preventiva apresentada na
tabela abaixo. Ela apresenta um conjunto de questes que devem ser
respondidas tanto pelo responsvel pelo grupo de manuteno como pelo
usurio.
importante que o questionrio seja montado para cada tipo de
equipamento existente no EAS. Se para um determinado tipo de equipamento
ou modelo, qualquer das questes respondidas gerar um sim, o equipamento
dever ser includo no programa de manuteno preventiva.
muito provvel que com a utilizao desta tabela vrios equipamentos
sero selecionados para o programa. Nesse caso, o responsvel deve avaliar
quais dos equipamentos selecionados tero condies de serem mantidos
imediatamente, os que podem ser mantidos em mdio prazo e aqueles cuja
manuteno preventiva dever ser terceirizada. Observando a tabela abaixo,
somente a pergunta 5 subjetiva. As demais, se respondidas positivamente,
obrigatoriamente devero provocar manuteno preventiva abrangente ou
especfica do equipamento. Assim, incluses opcionais de equipamentos no
programa de manuteno preventiva sero devidas a uma resposta positiva
pergunta 5, mas principalmente em virtude da experincia acumulada pelo
grupo na execuo da manuteno corretiva.
Gerenciamento de Manuteno em Equipamento Hospitalares
94
Tabela para auxlio na seleo de equipamentos para o
Programa de manuteno preventiva
Tipo do equipamento: _________________________________________
Modelo: ____________________________________________________
N de srie/cdigo: ____________________________________________
Fabricante: __________________________________________________
QUESTES
S N
1 - O equipamento tem partes mveis que requerem ajuste ou lubrificao?
2 - O equipamento tem filtros que requerem limpeza ou trocas peridicas?
3 - O equipamento tem bateria que requer manut. peridica ou substituio?
4 - O uso do equipamento pode ocasionar algum dano ao usurio ou
operador?
5 - Voc acredita que a manuteno preventiva ir reduzir uma determinada
falha que ocorre de maneira freqente?
6 - Existe a necessidade de uma calibrao freqente do equipamento?
7 - Em caso de paralisao deste equipamento, outros servios ficaro
comprometidos?
8 - Existe alguma solicitao da administrao para a manuteno
Data ___/___/___ Responsvel ___________________________
Para o caso de equipamentos de apoio e instalaes de infra-estrutura
predial, apresentamos a seguir uma lista de materiais e locais que
necessariamente devem ser includos em um programa de manuteno
preventiva.
Dispositivos de Infra-estrutura
Tratamento de gua para gerao de vapor e condicionamento de ar
Limpeza de canaletas, calhas e ralos de gua pluvial
Limpeza de fossa sptica e caixas de gordura
95
Limpeza e sanificao de reservatrios de gua potvel
Equipamento de Apoio
Mquina de lavar
Secadores
Prensa
Calandra
Caldeiras
Compressores
Conjunto de Bombas de recalque
Equipamentos de ar condicionado e refrigerao
Painis eltricos que contenham contatores e rels
Grupo Gerador (emergncia)
Disjuntores de alta tenso
Bombas de Vcuo
Autoclaves
Transformadores
Mtodo para a elaborao de roteiros de MP
Um dos problemas mais srios enfrentados por grupos de manuteno de
equipamentos hospitalares no Brasil a falta de um roteiro do prprio
fabricante do equipamento para a execuo da Manuteno Preventiva, o que
dificulta muito o trabalho do grupo de manuteno, que, alm de ter que
executar a MP, deve tambm elaborar roteiros de MP e avaliar o nvel e a
periodicidade de ocorrncia da MP.
A implementao do programa de Manuteno Preventiva pode ser feita
atravs do controle rigoroso das datas e horrios para a MP de cada
equipamento includo no programa, o conhecimento das pessoas responsveis
pelo servio onde o equipamento est sendo utilizado, o estabelecimento de
um roteiro detalhado com todos os procedimentos a serem realizados, a lista
das ferramentas e dos equipamentos para teste, e o material de consumo
(graxas, detergentes, desengraxantes, etc.) necessrio. A implementao de
um programa de manuteno preventiva deve sempre ser discutida e aprovada
conjuntamente com os usurios, a administrao e o corpo tcnico. Deve ser
um processo dinmico que est sempre se autocorrigindo e se ajustando para
satisfazer s necessidades dos clientes.
96
O contedo dos procedimentos de MP deve ser o mais completo possvel para
garantir que a inspeo seja feita da mesma maneira todas as vezes, assegurando
um nvel mnimo de inspeo adequada. Por isso, os roteiros de manuteno
preventiva no devem ser muito superficiais, com instrues do tipo "verifique e
limpe a unidade". Por outro lado, as explicaes dos roteiros no precisam ser to
detalhadas a ponto de requerer um esforo extensivo de leitura, o que no
aumentar a efetividade da MP. Um roteiro de MP deve ser fcil de entender e
composto basicamente por procedimentos de:
Inspeo geral: consiste na inspeo visual (verificao da integridade fsica
da carcaa do equipamento e de seus componentes internos, como placas
de circuito impresso, folgas, desgastes nas engrenagens e botes,
amassados, ou ferrugens na pintura) e limpeza do equipamento
(procedimentos a serem feitos, produtos de limpeza utilizados e ferramentas
necessrias);
Troca de peas e acessrios com a sua vida til vencida: essas instrues
para substituio de partes e peas normalmente esto includas nos
manuais do equipamento fornecidos pelos fabricantes;
Lubrificao geral: descrio dos tipos de lubrificantes necessrios,
periodicidade, locais de aplicao, equipamentos e ferramentas que devem
ser utilizados e orientaes para abertura do equipamento ou partes dele;
Aferio e posterior calibrao do equipamento: como e onde deve ser feita
a leitura e verificao de indicadores e nveis (corrente, tenso, potncia,
rotao, presso, vazo, etc.), quando necessrio;
Testes de desempenho e de segurana (eltrica, radiolgica, mecnica,
biolgica): explicao da execuo dessa tarefa atravs da leitura e
verificao de nveis de lquidos lubrificantes e indicadores em geral e
observao de anomalias como calor, vibrao, vazamentos ou odores,
quando necessrio.
No incio de cada roteiro deve ser colocada uma listagem de ferramentas e
equipamentos de testes para a execuo de cada uma das tarefas descritas
Levando-se em considerao que a manuteno preventiva normalmente
demanda um tempo muito maior do que a manuteno corretiva e que sua
execuo requer a paralisao de um equipamento em funcionamento,
importante que a pessoa que ir execut-la seja rpida e eficiente.
Alm dos itens acima para elaborao dos procedimentos de MP, devem ser
levadas em considerao as recomendaes dos fabricantes e normas
governamentais, do EAS ou de algum rgo fiscalizador aos quais os
equipamentos esto sujeitos. Adicionalmente, deve-se observar os histricos de
manuteno corretiva dos equipamentos para identificar as
97
falhas mais freqentes e criar procedimentos especficos para tentar reduzir a
ocorrncia dessas falhas. Isso vem demonstrar a importncia da elaborao do
histrico do equipamento. Por menor que seja a interveno durante a
manuteno corretiva, ela deve ser registrada no histrico do equipamento
para uma possvel utilizao na elaborao do roteiro de MP.
Para facilitar a aplicao dos roteiros de MP de equipamentos mdicos,
assim como reduzir o custo desse programa, os procedimentos podem ser
divididos em duas categorias:
MP abrangentes: feita uma avaliao geral da segurana e
desempenho dos equipamentos, ou seja, engloba todos os
procedimentos de um roteiro de MP. comum a execuo desses
procedimentos anualmente.
MP especficas: so verificados e trocados os itens que se degradam
entre as inspees abrangentes. Geralmente as inspees so feitas
para obedecer s normas de funcionamento ou s recomendaes dos
fabricantes dos equipamentos.
A tabela seguinte mostra uma sugesto de intervalos entre manutenes
preventivas para diversas categorias de equipamentos mdicos.
98
CATEGORIA
DO
EQUIPAMENTO**
INTERVALOS E CRITRIOS GERAIS
Equipamentos alimentados
via rede eltrica
Intervalo anual: a MP abrangente deve incluir a verificao
visual, testes de segurana eltrica e de desempenho. A MP
especfica anual deve incluir a verificao da segurana eltrica
(requerida por algumas normas)
Equipamentos alimentados
por bateria
Os mesmos procedimentos para a categoria de equipamentos
alimentados via rede eltrica, com a incluso de testes da
capacidade ou tenso da bateria a cada MP abrangente ou
especfica. Algumas baterias necessitam de um ciclo de descarga
- carga para melhorar o seu desempenho e aumentar a sua vida
til. Para minimizar as chamadas de emergncia e possveis
desativaes, deve-se considerar a possibilidade de trocar
periodicamente as baterias, baseado na sua vida mdia.
Equipamentos controlados ou
alimentados por sistemas
mecnicos, eletromecnicos,
pneumticos ou fludos.
Intervalo trimestral ou semestral. Os roteiros de MP devem
incluir verificao visual, testes de segurana eltrica e de
desempenho, limpeza, lubrificao. A execuo de uma MP
abrangente ou especfica vai depender da classe do equipamento.
Equipamentos de
ressuscitao ou de
manuteno da vida
Intervalo trimestral ou semestral. Por causa da natureza crtica
destes equipamentos e do mau uso a que esto sujeitos, eles
requerem verificaes mais freqentes. Esses equipamentos
devem ser verificados pelo menos semestralmente.
Equipamentos localizados em
reas de cuidados especiais
Como na categoria anterior, esses equipamentos podem
necessitar de verificaes mais freqentes. Entretanto, a sua
presena ou utilizao dentro de uma rea de cuidados especiais,
no significa que haja uma obrigatoriedade de aumentar a
freqncia de MP.
Equipamentos de monitorao
crtica
Intervalo semestral ou anual. Enquanto as falhas desses
equipamentos podem ter conseqncias adversas, a experincia
indica que a maioria das falhas de seus componentes ocorre
aleatoriamente e a freqncia de MP tem pouco ou nenhum efeito
na sua ocorrncia
Equipamentos que
apresentam altos riscos aos
usurios
Intervalo quadrimestral ou semestral. Equipamentos com alto
potencial de danos, tanto ao operador como ao paciente,
requerem regularmente testes visuais e de desempenho para
garantir a sua segurana.
99
* Esta tabela e os intervalos de MP listados so aplicveis somente para
equipamentos relacionados a cuidados com os pacientes em um sistema de
manuteno e controle de equipamentos. Ela no cobre verificaes dirias e
testes antes da utilizao que devem ser feitas em carrinhos de anestesia,
respiradores, disfibriladores, bisturis eltricos, e outros equipamentos que tm
um grande potencial de dano para os seus pacientes ou usurios.
** Note que muitos equipamentos podem ser includos em mais de uma
categoria. Por exemplo, os disfibriladores podem ser includos em todas as
categorias, exceto a de equipamentos de monitorao crtica.
Estabelecimento da periodicidade da manuteno preventiva
O estabelecimento da periodicidade dos procedimentos de MP uma tarefa
bastante complexa e no h uma frmula que possa resolver a todas as
questes. A sugesto que apresentamos aqui o estabelecimento da
periodicidade de acordo com a freqncia das falhas que a MP tenta evitar.
Para isso, deve-se levar em considerao:
As condies de operao do equipamento (risco que o equipamento
apresenta em caso de falha, probabilidade do equipamento falhar devido
a condies inseguras de operao, como, por exemplo, a existncia de
radiaes ionizantes, ou equipamentos eltricos expostos ao de
lquidos e fluidos biolgicos);
A facilidade de realizar a MP (ergonomia de manuteno) no
equipamento, ou seja, equipamentos com MP mais complexa exigem
mais tempo de MP;
Freqncia de utilizao do equipamento (equipamentos bastante
utilizados vo necessitar de mais ateno, ou seja, uma MP mais
freqente);
A experincia do pessoal clnico e tcnico (a experincia com o
equipamento vai ajudar a determinar a freqncia de MP).
Normalmente, costuma-se considerar que a freqncia dos procedimentos
de MP adequada quando o nmero de equipamentos includos no Programa
de Manuteno Preventiva, que apresentam falhas ou necessitam de conserto
entre cada MP menor do que 5%. A tabela seguinte sugere critrios para
saber se a freqncia dos procedimentos de MP est sendo adequada, muito
alta, ou muito baixa.
100
Freqncia dos Procedimentos de MP
Muito alta Adequada Muito Baixa
Equipamento sempre
calibrado, sem necessidade
de mudanas.
Equipamento ligeiramente
fora de calibrao, sem Ter
a sua operao afetada.
Equipamento sempre fora
de calibrao, gerando
resultados errneos na
operao.
Equipamento no precisa
de limpeza.
Peas e botes ajustados
sem folgas.
No h necessidade de
lubrificao
necessria alguma
limpeza.
Lubrificao far o
equipamento funcionar
adequadamente.
Desajustes (folgas leves
nos componentes).
Filtros de ventilao sujos,
impedindo um fluxo de ar
adequado.
Desgaste devido
lubrificao inadequada.
Falta de porcas ou
parafusos;
Botes frouxos e com
folgas que tornam incertos
os valores ajustados para o
funcionamento dos
equipamentos.
Nenhuma reclamao
sobre a operao do
equipamento
Reclamaes freqentes
sobre a operao do
equipamento.
Freqncia reduzida de
manutenes corretivas
Freqncia de MC
aumenta ou fica inalterada.
Para a elaborao de um roteiro de MP, pode-se tomar como exemplo o
caso de uma bomba de infuso, que se enquadra nas categorias de
equipamentos alimentados via rede eltrica, por bateria, por sistemas
eletromecnicos, e geralmente, se localiza em reas de cuidados especiais
(terapia intensiva). composta basicamente por uma bomba peristltica, que
consiste em um motor de passo alimentado via rede eltrica e, ou bateria. Esse
equipamento possui circuitos eletrnicos para fazer a programao das
rotaes da bomba e acionar os alarmes de nvel do fluido, do sensor de
bolhas, da falta de energia eltrica da rede e dispositivo de acionamento da
bateria devido a interrupo de energia eltrica.
101
Para a MP de uma bomba de infuso deve-se especificar procedimentos
que verifiquem suas partes mecnicas (lubrificao e verificao visual dos
roletes e engrenagens) e suas partes eltricas e eletromecnicas (aferio e
possvel calibrao do motor de passo, dos alarmes nos circuitos eletrnicos,
do carregador de baterias, e verificao da integridade fsica das chaves de
comando e de controle). Observe que algumas dessas atividades podem ser
adotadas em procedimentos de inspeo (testes dos alarmes, da bateria, do
carregador de baterias). Tambm se deve incluir alguns procedimentos anuais
de testes de segurana eltrica do equipamento. Com isso, um roteiro bsico
de MP de uma bomba de infuso fica da seguinte maneira:
Exemplo de roteiro de procedimentos de MP
Aparelho: Bomba de infuso Lifemed/FARS-600
Procedimentos de Manuteno Preventiva:
Parte Mecnica (perodo trimestral)
Roletes: ver se esto rodando livres, sem obstrues nem falhas;
Engrenagens: observar as folgas, ajustes, integridade dos dentes e
lubrificao;
Inspeo Visual: observar se no h amassados, rachaduras na carcaa
ou falhas na pintura. Efetuar a limpeza se necessrio.
Parte Eltrica (perodo trimestral)
Motor de passo e circuito eletrnico: verifique o tempo e o volume de
infuso atravs do uso de um cronmetro, um porta-soro plstico
descartvel, uma bureta e uma pipeta;
Alarme de nvel: simule o funcionamento normal do aparelho, esvazie o
contador de gotas com o aparelho ligado, e verifique se o alarme (som e a
lmpada indicadora) de nvel ser ativado.
Alarme de fim de infuso: verifique se o alarme (som e a lmpada
indicadora) de fim de infuso ativado ao trmino da srie de infuses
definidas no manual de manuteno preventiva (sugerida pelo fabricante).
Alarme de bateria: simule o funcionamento normal do aparelho,
desconecte o plug da tomada e verifique se o alarme de bateria comea a
tocar.
Chaves de comando e de controle: posicione cada dgito das chaves de
comando e de controle em todas as posies possveis, e verifique se h
alguma irregularidade de funcionamento.
Verificar o desempenho do carregador de bateria e da bateria.
102
Segurana Eltrica (perodo anual):
Medio de correntes de fuga e de isolao atravs do analisador de
segurana eltrica.
CONSIDERAES FINAIS
Na elaborao deste manual, autores tiveram um grande cuidado de torn-
lo o mais simples e objetivo possvel. Muitas tabelas e procedimentos para a
elaborao das atividades relativas ao programa de manuteno foram
colocadas como sugesto, esperando que o leitor possa adapt-las para as
condies econmicas e polticas do EAS onde est sendo montado o grupo
de manuteno. Na literatura em que os autores se basearam para elaborar o
manual existe uma grande variedade de procedimentos que podem ser
adotados para a montagem de um programa de manuteno, algumas
bastante acadmicas e outras muito prticas, mas especficas para o local
onde alguns autores trabalharam. Neste manual, procurou-se um balano entre
a academia e a prtica adquirida durante vrios anos participando de um grupo
de Engenharia Clnica no Centro de Engenharia Biomdica da UNICAMP.
Assim, procurou-se apresentar o que existe de mais atual em gerenciamento
de manuteno para equipamentos hospitalares, mas sempre com enfoque no
que possvel realizar no Brasil. Acreditamos que este manual ser importante
para auxiliar o leitor a implantar um centro de manuteno de equipamentos
hospitalares, desenvolver procedimentos de gerenciamento de manuteno,
mas principalmente execut-los sem se perder em grandes divagaes
acadmicas.
Mais uma vez os autores lembram que os formulrios apresentados neste
manual, assim como, a seqncia de procedimentos para execuo dos
procedimentos de gerenciamento da manuteno, foram colocados como
sugesto, mas so perfeitamente executveis por um grupo de manuteno.
GLOSSRIO
Contrato em Comodato: um tipo de contrato onde um determinado
fornecedor deixa o equipamento para ser utilizado na EAS condicionado
aquisio do material de consumo que ele fornece.
Equipamentos de infra-estrutura: so definidos aqui como equipamentos
e dispositivos que fornecem, suprem ou retiram energia, gua, gases, fazem o
condicionamento ambiental, a iluminao, etc. Como exemplo: central de
gases, sistema de ar condicionado, grupo gerador, transformadores de energia
eltrica, filtros de limpeza de gua, sistema de tratamento de lixo e esgoto
hospitalar, iluminao de emergncia, etc.
Equipamentos de apoio: So definidos aqui como equipamentos que do
suporte ao pessoal de sade (mdico, enfermeiras e auxiliares de
enfermagem) no tratamento ao paciente. Como exemplo: centrais de
103
esterilizao, equipamentos de laboratrio, processadoras de filmes de raios-X,
estufas, geladeiras, congeladores, etc.
Equipamentos de aplicao direta: so definidos aqui como
equipamentos utilizados diretamente no paciente para a obteno de
diagnsticos ou aplicao de terapias. Como exemplo: ventiladores mecnicos,
bisturis eltricos, Tomografia computadorizada, equipamentos de ultra-som,
etc.
Equipamentos de baixa complexidade: so equipamentos cuja
complexidade dos circuitos eletrnicos e, ou mecnicos no apresentam
grande dificuldade para manuteno. Os recursos humanos no precisam ser
especializados em equipamento mdicos e o treinamento que demandam
bastante simples. Equipamentos deste tipo podem ser: banho-maria, bero
aquecido, estufa esfigmomanmetro, balana mecnica, bebedouro, ar
condicionado, etc.
Equipamentos de mdia complexidade: so equipamentos que exigem
um pessoal com formao bsica e treinamento mais adequado para execuo
do reparo. Enquadra-se nesta categoria equipamentos do tipo: Incubadora,
centrfuga, ventilador (tipos mais simples), monitor cardaco, eletrocardigrafo,
eletroencefalgrafo, equipamento para hemodilise, etc.
Equipamentos de alta complexidade: so equipamento que demandam
tcnicos qualificados e com treinamento bastante especializado. Em muitos
casos, os tcnicos possuem nvel superior e seu treinamento, em alguns casos
desenvolvido no exterior. Enquadra-se nesta categoria: Ressonncia Nuclear
Magntica, Tomgrafos, analisadores qumicos (alguns tipos), gama cmara,
acelerador linear, ultra-som (diagnstico por imagem), etc.
Estoque mnimo: quantidade mnima de peas que devem ser
constantemente mantidas no almoxarifado. Quando o nmero de uma
determinada pea estiver abaixo da quantidade mnima previamente
estabelecida, imediatamente deve ser gerada uma solicitao de aquisio
para sua reposio.
Garantia de aquisio: perodo (normalmente de 12 meses) em que a
empresa fornece gratuitamente, o servio e as peas de reposio para o
reparo de alguns dos problemas que ocorrem com o equipamento.
Dependendo do contrato, o servio durante a garantia feito somente na
fbrica e o custo para envio e retorno do equipamento fica por conta do EAS.
Garantia de servio: perodo (normalmente 3 meses) em que a empresa e
assistncia tcnica, aps ter realizado uma manuteno corretiva, fornece
gratuitamente o servio e, em alguns casos, as peas de reposio no caso de
ocorrer um defeito no equipamento, idntico ao j reparado.
104
Inspeo: procedimento que faz parte do programa de manuteno
preventiva e que consiste na calibrao e verificaes simplificadas do
funcionamento do equipamento. Ex: verificao do pH dos reagentes de uma
processadora de filmes de equipamento de raios-X, verificao do nvel de leo
lubrificante do grupo gerador, teste de funcionamento do sistema de alarmes
em equipamentos de hemodilise, etc.
Lucro cessante: no caso especfico deste manual, o faturamento que o
hospital deixa de ter quando o equipamento, por qualquer razo para de
produzir.
BIBLIOGRAFIA
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TION-AAMI (a). Guideline for establishing and administering medical
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WEBSTER J.G. & COOK A.M. (Orgs). Clinical Engineering: Principies
and Practices. N.J., EUA: Prentice-Hall, Inc., Englewood Cliffs, 1979.
106
ANEXO I
RELAO DE FERRAMENTAS QUE DEVEM SER INCLUDAS PARA
UTILIZAO EM MANUTENO DE EQUIPAMENTOS ELETRNICOS,
MECNICOS E DE REFRIGERAO.
Conjunto de ferramentas para a maleta de eletrnica
QT DESCRIO
01 Chave de fenda 3/16" x 1"
01 Chave de fenda "x 6"
01 Chave Philips 3/16" x 1"
01 Chave Philips " x 5"
01 Chave canho 8 mm x 6"
01 Alicate de bico chato 6" com cabos isolados
01 Alicate de bico fino 6" com cabos isolados
01 Alicate universal 8" com cabos isolados
01 Alicate desencapador de fios/apertador de terminais
01 Pina reta serrilhada 165 mm
107
01 Estilete de lmina retrtil
01 Sugador de solda com ponta de teflon
01 Ferro de solda 220V/25W
01 Ferro de solda 110V/25W
10m Solda para componentes eletrnicos
01 Chave inglesa 6
01 Jogo de chave de preciso fenda/Philips
01 Multmetro digital de 4 dgitos, proteo contra choques mecnicos,
medio de tenso, corrente, resistncia, capacitncia, teste de
diodo, display de barras adicional numrico e teste de continuidade
01 Chave de fenda cotoco x 1.11/2
01 Chave Philips cotoco x 1.11/2
01 Chave de fenda angular dupla 3/8 x 6
01 Chave teste non
01 Jogo de chave Allen de preciso 0,05mm a 5mm
01 Termo contrctil (vrias medidas)
01 Caixa de fusveis (vrios valores)
01 Spray limpa contatos
01 Caixa com terminais climper
01 Extrator de Cl
01 Espelho de dentista
01 Lanterna tipo caneta
01 Mala tipo executivo com duas divisrias
108
Conjunto de ferramentas para a maleta de mecnica
QT DESCRIO
01 Chave de fenda " x 4"
01 Chave Philips 3/16" x 1.11/2"
01 Jogo de chave para relojoeiro fenda/Philips
01 Chave de fenda com ponta ajustvel
01 Jogo de chave fixa mini de 4mm a 10mm
01 Jogo de chave fixa mini de 5/32" a 13/32"
01 Chave inglesa 6"
01 Chave inglesa 10"
01 Chave Philips cotoco 3/16" x 1.11/2
01 Chave Philips cotoco " x 1.11/2
109
01 Chave teste neon
01 Escala de ao de 300mm
01 Espelho de inspeo
01 Estilete de lmina retrtil 180mm
01 Ferro de solda cermico 110V 30W com ponta aterrada
01 Ferro de solda cermico 220V 30W com ponta aterrada
01 Lanterna de bolsa retangular
01 Lima meia cana 6"
01 Lima redonda 6"
01 Lima quadrada 6"
01 Lima tringulo
01 Jogo de lima agulha 12 peas
01 Martelo plstico ponta F 24mm
01 Martelo bola 100g
01 Paqumetro de 0 a 150mm int/ext.
01 Pincel "
01 Pincel n 8
01 Pina reta 160mm (com isolao)
01 Pina curva 160mm (com isolao)
01 Puno de centro 150 x 6mm
01 Saca pino cnico 110 x 2mm
110
01 Trena de 02m
01 Alicate bico curvo 7. "
01 Alicate bico reto 7. "
01 Alicate bico reto 4. "
01 Alicate bomba d'gua 9.1/2"
01 Alicate corte diagonal 6" com cabos isolados
01 Alicate universal 8" com cabos isolados
01 Jogo de chave Allen 1.5, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10mm
01 Chave Allen 0,05"
01 Jogo de chave Allen 1/16", 1/8", 7/32", 5/64", 9/64", ", 3/32", 7/64",
3/16"
01 Chave correia para tubos F max 5."
01 Mala tipo executivo com duas divises
01 Chave canho 3mm
01 Chave canho 4mm
01 Chave canho 5mm
01 Chave canho 6mm
01 Chave canho 7mm
01 Chave canho 5/16"mm
01 Chave canho 9mm
01 Chave canho 10mm
01 Chave canho 11mm
01 Chave canho 12mm
111
01 Chave canho 13mm
01 Chave canho 14mm
OBS: As chaves de fenda, Philips, alicates e chave inglesa devem ser de
ao cromovanadium.
Conjunto de ferramentas para a maleta de refrigerao
(TODOS OS TENS DA MALETA DE MECNICA, MAIS OS TENS ABAIXO)
QT DESCRIO
01 Conjunto de manmetros de alta baixa presso com mangueira
30 a 250Lb 0 a 500Lb
01 Flangeador de tubos de cobre (3 peas)
01 Medidor multiamperimtrico (tipo alicate)
01 Detector de vazamentos (eletrnico)
01 Chave catraca
01 Alicate estrangulador de presso para tubos de cobre
01 Curvador de tubos
01 Cortador de tubos
01 Alargador de tubos
OBS: As chaves de fenda, Philips, alicates e chave inglesa devem ser de
ao cromovanadium.
112
ANEXO II
CONJUNTO DE EQUIPAMENTOS ESSENCIAIS PARA
UTILIZAO COMUM PELO GRUPO DE MANUTENO
Manuteno de equipamentos eletrnicos
QT Descrio
01 Osciloscpio de 50 MHz, 02 canais, analgico
02 Fonte de alimentao simtrica de 0 a 30 V, 5A
01 Carregador de bateria 12V, 50
A
01 Aspirador de p 80W, 110/220V
01 Secador de cabelo 1000W
01 Tacmetro ptico-digital
01 Frequencmetro de 5 a 100MHz
01 Gerador de funes
01 Variador de voltagem monofsico com indicao digital
Manuteno de equipamentos de refrigerao
QT Descrio
01 Conjunto de solda oxi-acetileno
01 Cilindro com capacidade de 1,5 e 10 kg para Freon
01 Bomba de vcuo de 30mm Hg/in
2
, rotativa simples, duplo estgio com
rotor de palhetas
113
Manuteno de equipamentos mecnicos
QT DESCRIO
01 Furadeira de Bancada
01 Prensa de 15 toneladas
01 Solda eltrica
01 Solda de Oxi-acetileno
114
ANEXO III
RELAO DE EQUIPAMENTOS BSICOS PARA TESTE E CALIBRAO
DE EQUIPAMENTOS MDICO-HOSPITALARES UTILIZADOS EM
CONTROLE DE QUALIDADE, MANUTENO PREVENTIVA E INSPEO
Equipamentos eletrnicos
QT DESCRIO
01 Analisador de bisturi (*)
01 Analisador de desfibrilador/cardioversor (*)
01 Analisador manual de segurana eltrica (*)
01 Multmetro TRUE RMS com capacmetro, testador de diodos e
transistores, frequencmetro, etc.
02 Simulador de ECG para teste de eletrocardigrafos e monitores
(*) equipamentos essenciais ao grupo de manuteno
Conjunto de dispositivos para calibrao e ajuste de balanas
QT DESCRIO
01 Conjunto de pesos padro para calibrao de balanas analticas
01 Conjunto de pesos padro de 100g a 5Kg para calibrao de balanas
115
ANEXO IV
ESPECIFICAO BSICA DE ALGUNS EQUIPAMENTOS UTILIZADOS
PARA A MANUTENO DE EQUIPAMENTOS MDICO-HOSPITALARES
Especificao bsica de alguns equipamentos para manuteno de
materiais eletrnicos
1) Osciloscpio com as seguintes especificaes mnimas:
Ultraporttil de pequenas dimenses ("handheld");
Largura de banda de 100 MHz;
2 canais;
Sada isolada do terra do chassis;
Sensibilidade de pelo menos 5mV/div;
Memria digital;
Alimentado bateria.
2) Gerador de funes com as seguintes especificaes mnimas:
Gerador de ondas senoidal, triangular e quadrada;
De 1Hz a 10 MHz;
"Display" indicador de freqncia;
Ajuste de tenso de sada e tenso de "off-set";
Alimentao 110/220V @ 60 Hz.
3) Multmetro digital com as seguintes especificaes mnimas:
Porttil alimentado a bateria;
3 3/4 dgitos;
116
Preciso bsica de 0,1%;
Proteo contra choques mecnicos;
Medidas de tenso, corrente, resistncia e capacitncia;
"Display" de barras adicional ao "display" numrico;
Seleo automtica de escala.
4) Fonte de alimentao dc com as seguintes especificaes mnimas:
0 A 5V @ 2A FIXA;
0 A 30V @ 2A simtrica ajustvel no painel;
Regulao de 10mV/I
L
=1A;
Fator de ripple < 10mV
p-p
com carga mxima;
Indicador de tenso e, ou corrente de sada atravs de mostradores no
painel;
Carcaa aterrada;
Tenso de alimentao 110/220V.
5) Osciloscpio analgico com as seguintes especificaes mnimas:
Largura de banda de 50 MHz;
2 canais;
Medidas dos sinais de tenso, perodo e freqncia na tela atravs de
cursores;
"Delay";
Tenso de alimentao de 110/220V @ 60Hz.
6) Dcada resistiva com as seguintes especificaes mnimas:
Dcada resistiva a ser utilizada na calibrao de diversos equipamentos
cujo princpio de funcionamento se baseia na variao da resistncia do
117
sensor. Faixa de operao de aproximadamente 100 miliOhms a 1
MegaOhms e uma potncia dissipada aproximadamente 4 W. Deve
possuir baixa resistncia de contato interno.
Especificao bsica de equipamentos para a manuteno de materiais
mecnicos
1) Guilhotina mecnica
Guilhotina mecnica com comando eltrico, para corte de chapas de ao
1010/1020 com espessura aproximada de at 2mm, com comprimento mximo
de corte de 1200mm.
2) Serra hidrulica
Serra hidrulica de arco com curso de 80 a 150mm, com pelo menos trs
velocidades de corte com sistema de refrigerao e lmina de corte de
aproximadamente 32mm.
3) Serra fita
Serra fita com altura til de corte de aproximadamente 200mm, distncia de
coluna fita de aproximadamente 400mm com trs velocidades de corte.
4) Torno mecnico
Torno mecnico utilizado na usinagem de peas mecnicas com:
Barramento de aproximadamente 1,5 metros;
Motor de dupla polaridade;
Freio eletromagntico da rvore;
Placas de 3 e 4 castanhas com fixao;
Avental com desengate automtico;
Mesa com sistema de eliminao de folga, suporte transversal, suporte
giratrio, suporte longitudinal, suporte de quatro ferramentas, suporte de
ferramenta traseiro;
Cabeote mvel;
118
Relgio indicador de roscas;
Batente com desengate automtico;
Conjunto completo para refrigerao de corte;
Luneta fixa com dimetro de 4,5 a 50mm;
Luneta acompanhadora para dimetro de 4,5 a 50mm;
Bucha de reduo para rvore principal com cone morse nmero 3 e
respectivo ponto com angulo de 60 graus para cone morse nmero 3;
Ponto com angulo de 60 graus, para cone morse nmero 3 do cabeote
mvel.
5) Prensa hidrulica
Prensa hidrulica de 10 toneladas com distncia til entre colunas de
524mm, distncia til de mesa mvel ao pisto de 830mm, com fuso de
aproximao rpida, bomba e pisto isolado.
6) Dobradeira
Dobradeira manual para chapas de ao para at aproximadamente 4 mm,
com comprimento aproximado de dobra de 1050mm e sistema de fixao de
chapas intercambiveis.
7) Furadeira de coluna
Furadeira de coluna com as seguintes especificaes mnimas:
Variao de velocidade de rotao do fuso;
Mesa basculante giratria com curso vertical de 400 mm;
Altura da coluna de 1500 mm;
Cabeote com curso vertical de aproximadamente 280 mm;
Distncia do fuso barra de 810 a 1090 mm aproximadamente;
Fuso com curso de aproximadamente 120 mm;
119
Distncia do fuso coluna de aproximadamente 240 mm;
Para mandril de at 1 polegada.
8) Solda eltrica
Conjunto de solda eltrica com as seguintes especificaes mnimas:
Sistema de regulagem de ncleo mvel;
Faixa de regulagem de 30 a 200 amperes;
Sistema de refrigerao com ventilao forada;
Alimentao 220V.
9) Guilhotina mecnica
Guilhotina mecnica com comando eltrico para corte de chapas de ao
1010/1020 com espessura aproximada de at 2mm, com comprimento mximo
de corte de 1200mm.
10) Esmeril de coluna
Moto esmeril de coluna para uso geral, com rolamentos blindados com
lubrificao permanente, totalmente blindado prova de p e umidade, com
rebolo de 5" x 1/2" x 1/2" aproximadamente. Um dos rebolos deve ser uma
escova rotativa de ao para servios gerais, de 220V.
11) Conjunto de solda e corte
Conjunto de solda e corte oxi-acetileno com cilindros, manmetros
reguladores, mangueiras, carrinho para locomoo e canetas de corte e solda
c/ jogo de bicos, maarico para solda e para corte, culos, luvas, etc., para
corte de chapas e perfis de at 2,5mm de espessura.
12) Esmerilhadeira porttil
Esmerilhadeira porttil com dupla isolao, capacidade de disco de corte
com dimetro de 115mm, discos de desbaste com dimetro de 116mm, disco
de lixa com dimetro de 115mm, tenso de trabalho de 220V, potncia
aproximada de 400W.
120
13) Tesoura eltrica porttil para chapas metlicas
Tesoura eltrica industrial porttil para chapas metlicas de at 2,0mm,
potncia aproximada de 300Watts, 220V.
14) Furadeira eltrica porttil profissional
Furadeira de impacto, duas velocidades, dupla isolao, capacidade de
perfurar ao de 10/16mm, madeira 30/50mm, alumnio 12/25mm, concreto
50mm (coroa dentada), alvenaria em geral 90mm, com carga de impacto de
6240/13600 IPM, dimetro do mandril 5/8", potncia aproximada de 620W.
LISTAGEM DE EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NA MANUTENO DE
MOBILIRIO
1) Serra circular com mesa mvel
Serra circular com mesa mvel para serrar madeiras de grandes dimenses.
2) Plaina desengrossadeira
Plaina desengrossadeira com capacidade de corte, largura de 82mm,
profundidade de 3mm, potncia aproximada de 750W, tenso de trabalho de
220V.
3) Tupia moldureira
Tupia moldureira com as seguintes especificaes mnimas
Mesa com dimenses aproximadas de 700mm x 700mm;
Curso til vertical do eixo da rvore de 75mm;
Dimetro do eixo porta-serras e fresas 25, 4mm;
Comprimento til do eixo porta serras e fresa de 100 mm;
Dimetro do eixo rasgado porta ferramentas de 32mm;
Dimenses do rasgo porta ferramentas de 8 x 80mm;
Conemorse 3 do eixo-rvore;
121
Potncia aproximada do motor 3HP.
4) Serra tico-tico porttil
Serra tico-tico profissional com base mvel, dupla isolao, capacidade de
cortar ao doce de at 6mm, metal no ferroso de at 20mm, madeira at
30mm, tenso de trabalho 220V, potncia aproximada de 390W.
5) Grampeador para estofados
Grampeador mecnico manual para tapearia, para uso de grampos da
linha 76/8.
6) Grampeador pneumtico para estofados
Grampeador pneumtico para tapearia, para uso de grampos da linha
80/10.
7) Mquina de costura industrial
Mquina para costura industrial linha reta para ramo de tapearia, com
motor acoplado, com alimentao em 220V, mesa de 1200mm x 500mm x
40mm com gavetas. Dever acompanhar 01 p para colocar zper, 01 p para
costura reta, 06 carretilhas, 01 estojo de limpeza, catlogo tcnico.
122
ANEXO V
CONJUNTO DE EQUIPAMENTOS E FERRAMENTAS DE
UTILIZAO GERAL
Ferramentas
1) Compressor de ar
Compressor para ar comprimido ISENTO DE LEO para servio
intermitente com as seguintes especificaes mnimas:
Reservatrio com purgador e capacidade de 250 litros (140 LBS);
Cabeote com dois pistes;
Vlvula de segurana;
Manmetro indicador da presso interna do reservatrio.
2) Pistola para pintura
Pistola para pintura com reservatrio de 1 litro com regulador de leque,
regulador da agulha e presso mnima de trabalho de 50 libras.
3) Jateadora de micro esfera de vidro
Mquina para jato de areia seca, completa com tanque mangueira, bicos
manmetros, equipamentos de proteo do operador, etc., com cmara de
jateamento que caiba at uma cadeira.
4) Lixadeira/politriz
Lixadeira profissional com dupla isolao, 2 velocidades, capacidade de
lixas de 170x280mm, potncia aproximada de 700W, tenso de trabalho de
220V.
5) Dobradeira de tubos
Curvador manual de tubos, com alavanca e catraca, para tubos de cobre e
ao com espessura de at 3mm e dimetro de at 1.1/4", curvaturas uniformes
at 180 graus.
123
6) Cortador para serralheria (policorte)
Mquina de corte para utilizao em serralheria com capacidade de corte de
ao, perfilados (tubos, perfis, etc.), metais ferrosos, no-ferrosos, etc. Deve
possuir mesa de corte com capacidade de articulao, lmina de 12" com
capacidade de corte sem rebarbas e motor blindado.
7) Saca pino paralelo
124
ANEXO VI
SUGESTO DE EQUIPAMENTOS PARA INCLUSO NA PRO-
GRAMAO PARA FUTURAS AQUISIES DE ACORDO COM O
CRESCIMENTO DAS RESPONSABILIDADES DO GRUPO DE
MANUTENO E DO PARQUE DE EQUIPAMENTOS MDICO-
HOSPITALARES
Equipamentos Eletrnicos
QT DESCRIO
01 Osciloscpio porttil digital 100MHz com 2 canais e memria
01 Analisador de rede eltrica e temperatura ambiente
01 Simulador de multi parmetros com cabos
01 Luxmetro
01 Ponta de alta tenso de 1 a 40KV
01 Jogo de filtros para calibrao de espectrofotmetros
01 Radimetro para fototerapia
01 Analisador de bombas de infuso
01 Medidor de KV digital no invasivo
01 Medidor de mAs/mA
01 Medidor de tempo de exposio para equipamentos de RaioX
01 Sensor de umidade/temperatura
01 Ponte RLC com acessrios
125
Equipamentos mecnicos
01 Torno com luneta, placa de 4 castanhas e 3 castanhas
01 Serra hidrulica
01 Dobradeira
01 Refratmetro para aferio da concentrao de gases anestsicos em
vaporizadores
01 Serra fita
01 Guilhotina
126
ANEXO VII
SUGESTO PARA O PROJETO DE BANCADA DE
TRABALHO PARA OFICINA MECNICA E ELETRNICA
127
128
ANEXO VIII
SUGESTO DE UMA PROPOSTA A SER APRESENTADA PARA A
ADMINISTRAO DO HOSPITAL PARA A IMPLANTAO DO
GRUPO DE MANUTENO
O grupo de manuteno a ser implantado dever se responsabilizar pela
manuteno e conservao do seu parque de equipamentos.
Seu objetivo principal ser o de reduzir os custos de manuteno com os
diversos tipos de equipamentos mdico-hospitalares, aumentando sua
disponibilidade e segurana.
Abaixo so descritos os recursos materiais, fsicos e humanos necessrios
para a implantao de um grupo de manuteno no hospital.
A tabela deve ser preenchida com os valores financeiros para contratao
dos tcnicos, aquisio de material para manuteno e necessidade de rea
fsica.
No grfico que segue, mostrado o cronograma de atividade para cada
etapa de implantao do grupo de manuteno. Em conseqncia, os recursos
financeiros devem ser liberados de acordo com o custo de cada etapa.
129
Tabela dos recursos necessrios
DESCRIO DOS RECURSOS
RECURSOS HUMANOS GASTO ANUAL COM
SALRIOS
_______ tcnicos com formao em eletrnica
_______ tcnicos com formao em mecnica
_______ tcnicos administrativos
RECURSOS MATERIAIS VALOR TOTAL (R$)
Equipamentos de teste
Equipamentos de calibrao
Equipamentos para manut. mecnica
Equipamentos para manut. Eletromec.
Equipamentos para manut. eletrnica
Equipamentos para apoio administrativo
Ferramentas para manut. eletromecnica
Ferramentas para manut. mecnica
Mobilirio
Custo da implementao da oficina de manut.
REA FSICA NECESSRIA M
2
rea de oficina mecnica
rea de oficina eletrnica
rea de oficina eletromecnica
rea para administrao (secretaria, chefia, etc)
130
1- Reforma de rea para pessoal tcnico
2- Contratao de pessoal tcnico
3- Aquisio de ferramentas para manuteno
4- Aquisio de mobilirio (bancadas, armrios, etc.)
5- Aquisio de equipamentos para manuteno (osciloscpios, furadeiras,
etc)
6- Contratao de pessoal administrativo
7- Aquisio de material administrativo
8- Aquisio de equipamentos de teste e calibrao
importante lembrar que a tabela e o grfico acima so apenas sugestes
quanto forma de apresentao do relatrio. Os prazos de execuo das
atividades devem ser adaptados de acordo com os recursos financeiros e as
dificuldades administrativas impostas devido s caractersticas do EAS
(Estabelecimento pblico ou privado).
CRONOGRAMA DE ATIVIDADES
131
ANEXO IX
SUGESTO DE MATERIAL DE REPOSIO QUE DEVE SER MANTIDO EM
ALMOXARIFADO PARA MANUTENO DE EQUIPAMENTOS MDICOS,
DE APOIO E DE INFRA-ESTRUTURA
Reposio de material hidrulico
Kit de reparo para vlvula de descarga;
Reparo para torneira (o-ring);
Sifo para tanque (cromado);
Sifo para lavatrio (cromado);
Sifo para pia (cromado);
Ligao flexvel cromada para lavatrio e pia;
Torneira de jardim de ";
Torneira tipo bia para caixa d'gua;
Fita veda rosca;
Cotovelos, luvas, Ts, unies, de ", " e 1".
Material eltrico
Fusveis (especificao de acordo com os equipamentos mdicos e de
apoio);
Disjuntores termomagnticos (especificao de acordo com os
equipamentos mdicos e de apoio);
Lmpadas fluorescentes de vrias potncias (tenses de acordo com
sistema de alimentao);
Lmpadas incandescentes de vrias potncias (tenses de acordo com
sistema de alimentao);
132
Reatores de partida rpida;
Disjuntores termomagnticos (especificao de acordo com os
equipamentos mdicos e de apoio);
Ignitor de partida para lmpada fluorescente ("starters");
Fita isolante.
Material para grupo gerador
Elemento combustvel (filtro);
Elemento lubrificante (filtro);
Elemento ar (filtro);
Elemento respiro (filtro);
Anel do filtro de respiro;
Correia da bomba d'gua;
Correia do alternador;
Correia do ventilador;
Purgador termosttico;
Purgador termodinmico;
Purgador termosttico.
CAPTULO 2
GERENCIAMENTO DE
SERVIOS EXTERNOS
Elaborado por:
Prof. Dr. Egon Luiz Mller Jnior
Gerenciamento de Servios Externos
134
SUMRIO
INTRODUO.............................................................................................. 135
TIPOS DE CONTRATOS DE SERVIOS.................................................... 135
CONTRATO DE SERVIO
POR PERODO DETERMINADO.................................................................
137
CONTRATO DE SERVIO SOB DEMANDA............................................... 141
AVALIAO DOS CUSTOS DE MANUTENO....................................... 143
MONITORAO DE SERVIOS EXTERNOS............................................. 150
BIBLIOGRAFIA............................................................................................. 151
135
INTRODUO
Uma das principais atividades dos departamentos de engenharia clnica
gerenciar os servios contratados. O entendimento dos seguintes termos
essencial para o gerenciamento de servios contratados:
- Contrato: convergncia de vontades com estipulao de vontades entre
as partes;
- Contratante: a parte que paga pelo servio ou bem que ir receber;
- Contratado: a parte que fornece o servio ou o bem, e recebe por isto.
Os pontos chave na definio do contrato so as exigncias contidas nele.
Quanto maior o nmero de exigncias especificadas em um contrato maior
ser o seu valor. importante para a contratante (estabelecimento assistencial
de sade - US) definir exatamente quais so as exigncias para cada
equipamento.
TIPOS DE CONTRATOS DE SERVIOS
Dentre os vrios tipos de contratos usados para servios externos, os mais
utilizados so:
- Contrato de servio por perodo determinado: esse tipo de contrato
geralmente feito para equipamentos mais sofisticados (raios X,
ressonncia magntica, tomografia, etc.). Este contrato de servio mais
adequado, ao valor dos equipamentos necessrios para teste e
calibrao, a dificuldade de obteno de peas de reposio e
provavelmente o salrio diferenciado a ser pago para o tcnico no
justificam a manuteno interna. Geralmente, so feitos nas seguintes
modalidades:
- Servio completo: inclui um nmero especfico de manuteno
preventiva (MP) realizadas em intervalos regulares, chamadas ilimitadas
para reparo, incluindo todas as peas (exceto material de consumo),
todo trabalho, despesas de viagem e disponibilidade de 24 h por dia,
sete dias por semana, 365 dias por ano;
136
- Servio com hora limitada: inclui um nmero especfico de chamadas de
MP em intervalos regulares, chamadas ilimitadas para reparo, inclui
todas as peas (exceto material de consumo), todo trabalho e despesas
de viagem durante dias especficos da semana (normalmente de
segunda a Sexta, das 8 h as 16 h);
- Servio limitado: inclui um nmero especfico de chamadas de MP em
intervalos regulares, todas as peas (exceto material de consumo) e
despesas de viagem at um nmero mximo de chamadas de servios
especificados no contrato.
- Contrato de servio sob demanda: esse tipo de contrato geralmente
utilizado para equipamentos de mdia e baixa complexidade, nesta
modalidade destacam-se dois tipos:
- Contrato de servio sob demanda: feito um contrato formal com um
determinado prestador de servio, inclui MP e servio de reparo
fornecido aps requisio pelo cliente, pago baseado no tempo e no
material utilizado. Embora, pouco utilizado no Brasil, este tipo de contrato
pode trazer algumas vantagens em termos de custos, tendo em vista a
exclusividade, durante a vigncia do contrato, do prestador de servio,
que em princpio foi tambm escolhido em funo do preo e qualidade.
- Solicitao de conserto para empresas prestadoras de servios: Nesse
caso, a empresa s chamada quando ocorre a necessidade de uma
MC, sendo que o responsvel pelo grupo deve sempre verificar o preo
cobrado pelo servio e a qualidade do servio prestado, comparando-o
com outras empresas. Para grupos de manuteno pertencentes a
instituies pblicas, de acordo com o valor do servio, ser necessria
a abertura de um edital, com clusulas que prevejam o valor e a
qualidade do servio.
Qualquer que seja o tipo de contrato a ser adotado, o modo pelo qual ele
ser negociado com a empresa e gerenciado pelo grupo de manuteno um
dos pontos crticos que define como o grupo de engenharia clnica, e
conseqentemente o seu responsvel, ser visto pelo restante do pessoal de
sade e principalmente pela administrao da (US).
137
CONTRATO DE SERVIO POR PERODO
DETERMINADO
Quando ocorre a quebra de um equipamento que est sob contrato de
servio por perodo determinado, as atividades a seguir devem ser executadas
na seqncia ilustrada na figura 1:
- Contato com a empresa contratada: quando o responsvel contata a
empresa requerendo o servio necessrio anotar data, horrio, nome e
nmero telefnico da pessoa que recebeu a requisio e a previso de
atendimento, caso o servio seja executado no local.
- Servio executado no local: quando o tcnico da empresa vem ao local
para executar o servio importante que um tcnico do grupo de
manuteno acompanhe o servio. Deve ser anotada data, horrio,
durao, servio executado, peas substitudas, nome de quem
executou o servio e do tcnico que acompanhou.
- Envio do equipamento: normalmente, requer a necessidade de
embalagem de carregamento especial (em caso de grande porte), de
transporte e seguro para transporte. De qualquer modo, o responsvel
pelo grupo de manuteno deve seguir todo o protocolo fixado pela
administrao da US para a retirada e transporte do equipamento (caso
no exista um protocolo o grupo deve criar um).
Gerenciarnento de Servios Externos
138
Figura 1: Atividades executadas para equipamentos em
contratos de servio por tempo determinado.
Data de envio e acessrios enviados: importante anotar o nmero
da OS, a data de envio, o nome da empresa, seu nmero de telefone,
a pessoa de contato e a data prevista para entrega do equipamento
em um sistema de controle informatizado ou em uma agenda para
este fim. O controle de envio de equipamentos deve ser rigoroso e
so anotados todos os itens (transdutores, sensores, cabos, etc.) que
foram enviados junto com o
139
equipamento para evitar qualquer dvida no momento de sua devoluo
pela empresa. A figura 2 mostra uma ficha para controle de servios
externos sugerido por (Calil e Teixeira, 1998).
Teste de qualidade: aps o servio executado importante que o
equipamento retorne ao grupo de manuteno e no diretamente ao
usurio. O grupo deve criar alguns protocolos de testes que devem,
obrigatoriamente, ser efetuado aps a manuteno de equipamentos,
principalmente aqueles que oferecem riscos ao paciente e ao operador.
Cada teste deve ser baseado nos recursos materiais (equipamentos de
teste, fantomas e simuladores) disponveis no grupo. Uma vez
elaborados, estes testes podem ser efetuados pelo prprio tcnico e,
atravs deles, verificar diversos itens do equipamento, desde o estado
da pintura externa, at a sua calibrao.
140
FICHA PARA CONTRLE DE SERVIO EXTERNOS
Grupo de Manuteno do Hospital ____________________________________
N de controle _____________________
N da OS _______________ Data__/__/__
Nome do equipamento: ____________________________________________
Marca: _____________________________
Modelo: ___________________________ N de srie: __________________
Acessrios acompanhantes:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Descrio do defeito:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Descrio das condies:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Data de sada: _____________________ Data de retorno: ______________
Motorista: _________________________ Motorista: ____________________
Tipo de vaculo: ____________________ Tipo de veiculo: _______________
Placa: ____________________________ Placa: ______________________
Destino:___________________________ Destino: _____________________
Empresa: _______________________________________________________
Endereo: _______________________________________________________
Cidade:____________________________ Tel: ________________________
O equipamento pertencente ao Hospital (nome do hospital impresso) foi
recebido nesta empresa apresentendo somente o problema constante neste
formulrio: Sim No
Esclarecimento em caso de no concordncia:
________________________________________________________________
Recebido por: ______________________ Cargo: ______________________
Data: __/__/__ Assinatura: __________________
Obs: Em caso de reparo, favor enviar junto com o equipamento a descrio dos
servios executados e a relao de paas substitudas.
Figura 2: sugesto de ficha de controle de servios externos.
141
CONTRATO DE SERVIO SOB DEMANDA
A seqncia de atividades executadas quando um equipamento encontra-se
em contrato de servios sob demanda so ilustradas na figura 3.
142
As atividades iniciais (envi o do equipamento e registro de datas e
acessrios enviados) e finais (teste de qualidade do equipamento e entrega do
equipamento ao usurio) so idnticas s executadas nos contratos por tempo
determinado.
Um detalhe importante que deve estar especificado na ficha de controle
externo, que o equipamento est sendo enviado para oramento, e que o
servio somente ser realizado com a autorizao por escrito da US. A pessoa
responsvel por receber o equipamento na empresa deve assinar a ficha.
As outras ativi dades executadas para equipamentos em contratos sob
demanda so:
Elaborao do oramento: para servios solicitados ou com contratos
sob demanda necessrio que a empresa faa um oramento do
servio a ser executado. Nos casos de solicitao de servios, o
responsvel pelo grupo pode ficar sem opo de um segundo oramento
quando o conserto efetuado na fbrica. O servio de manuteno
externo e sem contrato pode ser bastante problemtico, tendo em vista
que muitas empresas cobram para efetuar um oramento de reparo e
no recomendvel o envio do equipamento para mais do que duas
empresas. normal que, para a elaborao de cada oramento, as
empresas abram o equipamento. Isso o deteriora significativamente e
poder onerar ainda mais a sua manuteno e durabilidade.
Aprovao do oramento: no caso de empresas pblicas, a aprovao
do oramento pode ser bastante demorada, pois depende de uma srie
de fatores (disponibilidade de verbas, limites de licitao, necessidade de
concorrncia, etc.). A no aprovao do oramento implica na retirada do
equipamento, e todas as atividades desenvolvidas anteriormente para o
seu envio devem ser repetidas para expedi-lo a outra empresa. No caso
de no aprovao do oramento, o responsvel solicita os servios de
outra empresa.
Desativao do equipamento: dependendo do valor do oramento e do
motivo da avaria, talvez a melhor opo seja investir na aquisio de um
novo equipamento. Para essa deciso deve ser
143
avaliado o custo da mo-de-obra, a dificuldade de obteno de peas de
reposio, o nmero de vezes que este equipamento vem apresentando
falhas nos ltimos anos, a existncia de tecnologias mais modernas com
um menor custo de operao, a disponibilidade financeira da US, etc. A
deciso de desativar o equipamento deve ser justificada e discutida com
a administrao da US.
O sistema de controle de servios externos deve indicar com antecedncia
(caso seja um sistema informatizado) ou estar programado na agenda de
atividades o acompanhamento, pelo responsvel no grupo, do tempo previsto
para a concluso do servio de reparo e a volta do equipamento ao servio.
importante que este acompanhamento seja executado de forma rigorosa para
forar as empresas contratadas a cumprirem o prazo estabelecido.
Quando o equipamento retornar aps o servio ser executado ou de uma
empresa cujo oramento no foi aprovado, importante que um tcnico do
grupo de manuteno verifique, se tanto o equipamento, quanto s partes e
acessrios enviados, retornaram e encontram-se, pelo menos externamente,
nas mesmas condies em que foram enviados.
AVALIAO DOS CUSTOS DE MANUTENO
O grupo de engenharia clnica responsvel pela indicao de como ser
feito o servio de manuteno nos equipamentos. O grupo deve definir qual a
opo de servio que trar a melhor relao custo/benefcio para a instituio.
A forma mais indicada para avaliar qual a melhor opo de servio elaborar
um formulrio de avaliao de custos de servios, um exemplo deste formulrio
ilustrado na Tabela I. Neste formulrio pode-se observar que o custo no
depende apenas da mo de obra e das peas de reposio, uma srie de
outros fatores devem ser analisados e quantificados.
144
Servio pelo Fabricante Servio Terceirizado Categoria dos
custos
Servio
Interno
Contrato Demanda Contrato Demanda
Empresa
Seguradora
Mo de obra N/A N/A 1,2
Contrato 3 N/A N/A 1,2
Excluso de
tarefas
N/A N/A N/A
Peas de
reposio
2 2 1,2
Custo de
armazenag.
N/A N/A N/A N/A N/A
Custo de
treinamento
N/A N/A N/A N/A N/A
Depreciao de
equip. de teste
N/A N/A N/A N/A N/A
Software de
diagnstico
N/A N/A 2 2 1,2
Software de
atualizao
N/A N/A N/A N/A N/A
Valor do seguro N/A N/A N/A N/A N/A
Custo de
deslocamento
2 2 2 2 1,2
Diversos (tempo
de parada, hora
extra, etc.)
1
Gerenciamento
Extras (taxas,
etc.)
Total
N/A - No Aplicvel;
1 - Somente para manuteno preventiva;
2 - Depende das condies contratuais;
3 - Custo estimado de necessidades especiais (ex. calibrao de equipamento
de teste).
Alguns desses fatores podem ser facilmente quantificados, enquanto outros
devem ser analisados cuidadosamente:
- Mo de obra: geralmente o custo feito pela hora trabalhada, para
determinar o custo de servio interno necessrio possuir uma
estimativa de quanto tempo o equipamento ficar em reparo por um
perodo de tempo;
- Contrato: deve-se ter em mente que depende das exigncias contratuais;
145
- Excluso de tarefas: pode ser determinado nas condies contratuais;
- Peas de reposio: custo das peas, se as peas so importadas
interessante verificar se a contratada possui armazm alfandegrio, pois
as instituies pblicas podem conseguir as isenes de impostos; Caso
as peas devam ser importadas, h um tempo de espera at a chegada
das mesmas, que deve ser analisado no tempo de parada;
- Custo de armazenagem: em todo tipo de armazenagem h um custo
relacionado, deve-se fazer uma anlise cuidadosa para determinar a
necessidade ou no de se manter uma pea em estoque;
- Custo de treinamento: necessrio para a capacitao dos integrantes do
grupo;
- Depreciao dos equipamentos de teste: deve ser considerada a
depreciao dos equipamentos do grupo que so utilizados na
manuteno e teste dos equipamentos mdicos;
- "Software" de diagnstico: custo do "software" de diagnstico;
- "Software de atualizao: custo do "software" de atualizao;
- Valor do seguro: determinado em contrato com a empresa seguradora;
- Custo de deslocamento: incluem despesas de viagem e hospedagem do
tcnico, deve ser considerada a proximidade do local de atendimento;
- Diversos: fatores como tempo de parada deve ser analisado, o custo
financeiro por no realizar o servio e o custo social, no tempo de
parada devem ser considerados proximidade do local de atendimento,
disponibilidade de peas, confiabilidade da empresa, etc;
- Gerenciamento: custo de gerenciamento;
- Extras: despesas como taxas, transporte, etc.
146
Aps a identificao do custo total e de todas as consideraes no
financeiras para cada opo de servio, pode-se fazer a seleo final. Para
isto, deve ser analisado o equipamento envolvido, a regio geogrfica, o nvel
do servio, o tempo de resposta solicitado e as caractersticas da US. Esta
anlise pode ser feita utilizando uma matriz onde so atribudos pesos e notas
para cada caracterstica analisada, como ilustrada na tabela II.
147
Servio
interno
Servio do
fabricante
Servio
terceirizado
Seguro de
manuteno
Caracterstica
P N
T
P N
T
P N
T
P N
T
Custo estimado
Tipo de servio
Proximidade ao local
de atendimento
primrio
Nmero de pessoas
para atendimento
primrio
do pessoal de suporte
tcnico
Garantia do tempo de
resposta
das peas
Disponibilidade de
peas
Software de
diagnstico
Manual de servio
Horas cobertas pelo
valor do servio
Custo das horas fora
do horrio contratado
Nmero de chamadas
para reparo por ano
Disponibilidade se
emprstimo de
equipamentos
Estabilidade
organizacional
Tempo no negcio
Suporte do fabricante
Qualidade do servio
Tempo de colocao
das peas de
reposio
Reparos feitos
corretamente na
primeira vez
Reparos feitos no
tempo adequado
Satisfao geral
P peso; N nota; T total.
148
As caractersticas acima devem ser avaliadas cuidadosamente:
- Custo estimado: o custo estimado do servio, tem uma maior pontuao,
o que apresenta o melhor preo e est relacionado com o tipo de
servio;
- Tipo de servio: descreve qual o tipo tem maior pontuao, aquele que
apresenta um servio mais completo;
- Proximidade ao local de atendimento primrio: o atendimento primrio
pode ser na prpria US ou na prestadora de servio; tem maior
pontuao a empresa mais prxima ao US (reflete no tempo de
resposta);
- Nmero de pessoas para atendimento primrio: tem maior pontuao
quem possuir o maior nmero de pessoas, ou seja, maior disponibilidade
para executar o atendimento (tambm reflete no tempo de resposta);
- Proximidade ao local do pessoal de suporte tcnico: quanto mais
prximo maior a pontuao (reflete no tempo de reparo);
- Garantia do tempo de resposta: aplica-se quando estabelecido um tempo
limite para resposta, recebe maior pontuao a empresa que garante o
menor tempo de resposta;
- Proximidade ao local das peas: quanto mais prximo maior pontuao,
(reflete no tempo de reparo);
- Disponibilidade de peas: se os equipamentos so importados, deve-se
analisar a existncia de peas em estoque no pas ou se existe a
necessidade de importao;
- "Software" de diagnstico: a existncia de "Software" de diagnstico
diminui o tempo de reparo;
- Manual de servio: a existncia de manual de servio contribui para
velocidade do reparo;
- Horas cobertas pelo valor do servio: recebe maior pontuao a empresa
que apresenta o maior nmero de horas;
- Custo das horas fora do horrio contratado: recebe maior pontuao a
empresa que apresenta o menor custo;
149
- Nmero de chamadas para reparo por ano: recebe maior pontuao a
empresa que apresenta o maior nmero de chamada para reparo por
ano;
- Disponibilidade de emprstimo de equipamentos: quando a empresa tem
disponibilidade de emprstimo para substituir o equipamento em reparo,
isto diminui o tempo de parada do equipamento, recebe maior pontuao
a empresa que apresenta a maior disponibilidade de emprstimo;
- Estabilidade organizacional: um dado que pode ser conseguido em
outras instituies que j trabalharam com a empresa ou em contratos
(prestaes de servio) anteriores com a prpria US;
- Tempo no negcio: recebe maior pontuao a empresa que possui maior
tempo;
- Suporte do fabricante: indica se a empresa (caso no seja o prprio
fabricante) tem suporte ou representante do fabricante;
- Qualidade do servio: mede se a empresa executa o servio com
qualidade (por exemplo, o equipamento retornou calibrado, existncia de
protocolo de testes, existncia de equipamentos de teste e calibrao,
retorno de equipamentos com parafusos e porcas soltos, etc.) um dado
que pode ser conseguido em outras instituies que j trabalharam com
a empresa ou em contratos (prestaes de servio) anteriores com a
prpria US.
- Tempo de colocao das peas de reposio: recebe maior pontuao a
empresa que apresentar o menor tempo;
- Reparos feitos corretamente na primeira vez: existe a re-chamada para
executar o mesmo servio, recebe maior pontuao a empresa que
apresenta o maior nmero de reparos feitos corretamente na primeira
vez; informao que pode ser conseguido em outras instituies que j
trabalharam com a empresa ou em contratos (prestaes de servio)
anteriores com a prpria US;
- Reparos feitos no tempo adequado: a empresa executa o trabalho dentro
do tempo adequado ou existe muita demora; informao que pode ser
conseguido em outras instituies que j trabalharam com a empresa ou
em contratos (prestaes de servio) anteriores com a prpria US;
150
- Satisfao geral: mede a satisfao do usurio (por exemplo, baixo
tempo de resposta, o equipamento retornou limpo ou no, baixo ndice
de re-chamadas, etc.); informao que pode ser conseguido em outras
instituies que j trabalharam com a empresa ou em contratos
(prestaes de servio) anteriores com a prpria US.
A empresa que apresentar a maior pontuao final a mais indicada para a
execuo do servio.
MONITORAO DE SERVIOS EXTERNOS
Tendo concludo a seleo do fornecedor e realizado a adjudicao do
contrato de servio, o desempenho da empresa contratada precisa ser
monitorado para assegurar que a US ir receber o servio que foi contratado.
Para esta monitorao necessrio, sempre que houver uma chamada de
servio ou ocorrer uma visita de MP, a empresa deve notificar o departamento
de engenharia clnica.
Um relatrio detalhado do servio precisa ser fornecido, listando os
problemas, as aes de correo, as horas trabalhadas, as horas de incio de
atendimento, as peas utilizadas para o reparo e o preo de cada item. A US
deve utilizar este relatrio para determinar o custo real do servio.
Com este relatrio alguns indicadores podem ser elaborados e analisados,
como:
- Tempo de atendimento ou tempo de resposta: tempo gasto para o
tcnico chegar ao equipamento;
- Tempo de reparo ou tempo de soluo: tempo gasto para reparar o
equipamento aps a chegada do tcnico;
- Tempo entre falhas: depois de uma quantidade razovel de falhas pode
ser analisado em funo do tempo mdio;
- Disponibilidade do equipamento: tempo em que o equipamento est
disponvel para executar o servio dado em %;
151
BIBLIOGRAFIA
AMERICAN HOSPITAL ASSOCIATION - AHA. Maintenance Management
for Medical Equipment. American Hospital Association. 1996.
BRONZINO, J. D. Management of Medical Technology. Butterwoth-
Heinemann's. 1992;
CALIL, S.J. E TEIXEIRA, M.S. Gerenciamento de Manuteno de Equipa-
mentos Hospitalares. Srie Sade & Cidadania. Faculdade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo. 1998;
MIRSHAWKA, V. Manuteno Preditiva - Caminho para Zero Defeito.
Makron Books do Brasil. 1991;
TAVARES, L. Excelncia na Manuteno - Estratgias, Otimizao e
Gerenciamento. Casa da Qualidade. 1996;
WEBSTER J.G. & COOK A.M. (Orgs). Clinica Engineering: Principies and
Practices. N.J., EUA: Prentice-Hall, Inc., Englewood Cliffs, 1979.
CAPTULO 3
AQUISIO DE
EQUIPAMENTOS MDICOS
Elaborado por:
Prof. Dr. Egon Luiz Mller Jnior
Colaborador: Prof. Dr. Joo Carlos L. Pedroso
Aquisio de Equipamentos Mdicos
154
SUMRIO
INTRODUO........................................................................................ 155
DEFINIO DAS NECESSIDADES CLNICAS ........................................ 157
AVALIAO DAS CONDIES AMBIENTAIS........................................ 157
LEVANTAMENTOS DOS
EQUIPAMENTOS DISPONVEIS NO MERCADO..................................... 159
ESPECIFICAO DE EQUIPAMENTOS MDICOS.................................
160
Escopo.......................................................................................... 161
Documentos relacionados .............................................................. 161
Requerimentos .............................................................................. 161
Teste e aceitao do equipamento ................................................. 163
Clusulas especiais .......................................................................
163
SOLICITAO DE RESPOSTAS ............................................................ 169
AVALIAO DAS PROPOSTAS E ORAMENTOS ................................ 171
Avaliao tcnica........................................................................... 171
Avaliao clnica............................................................................ 173
Avaliao do custo.........................................................................
173
SELEO DO FORNECEDOR ............................................................... 173
RECEBIMENTO DO EQUIPAMENTO...................................................... 175
Pr-instalao ...............................................................................
175
INSTALAO DO EQUIPAMENTO......................................................... 179
BIBLIOGRAFIA...................................................................................... 180
155
INTRODUO
O processo de aquisio de equipamentos mdicos tem incio com a
solicitao de aquisio, geralmente feita pela equipe clnica da instituio.
Esta solicitao pode ser feita para a reposio, ou atualizao, de certa
tecnologia existente ou determinada atravs de planejamento estratgico para
cumprir a misso da instituio. Para o sucesso do processo de aquisio,
algumas etapas devem ser executadas em seqncia, como ilustra o diagrama
da figura 1.
Os trs primeiros passos, definio das necessidades clnicas, avaliao
das condies ambientais e levantamento dos equipamentos existentes no
mercado, so relativos obteno de informaes e de fundamental
importncia para a determinao do equipamento que melhor atenda as
necessidades da instituio. Estes passos so realizados atravs de um
processo interativo onde as etapas so repetidas at alcanar um volume
suficiente de informaes. Este processo envolve pessoal de vrias reas, em
interao contnua.
Os passos seguintes so relativos negociao para definir o equipamento
a ser adquirido. Estes passos so: especificar o equipamento, solicitar as
propostas, avaliar as propostas e equipamentos, escolher o fornecedor, emitir o
contrato, receber o equipamento e instal-lo. Se for uma substituio, os
passos de especificao do equipamento e solicitao de propostas podem ser
evitados, desde que j tenham sido executados quando adquiriram o
equipamento que est sendo substitudo.
A etapa de avaliao de propostas e oramentos pode levar o processo
para o estgio inicial, quando nenhuma das propostas atende s necessidades
da instituio ou os recursos disponveis para a aquisio do equipamento no
so suficientes.
156
Figura 1: Diagrama de etapas para a aquisio
de equipamentos mdicos.
157
DEFINIO DAS NECESSIDADES CLNICAS
Esta etapa do processo de aquisio de equipamentos mdicos, tem como
objetivo, gerar uma descrio quantitativa das necessidades clnicas.
Recomenda-se um trabalho em equipe para facilitar as interaes no processo.
A equipe deve ser formada por mdicos (interesse nos resultados fornecidos
pelo equipamento), enfermeiros (interesse na facilidade de utilizao) e
engenheiros clnicos (interesse na representao tcnica, ligao com
fornecedores, segurana na utilizao do equipamento, treinamento e
efetividade).
A equipe deve executar as seguintes tarefas:
Definio dos objetivos clnicos definir os objetivos clnicos
relacionados ao problema, em linguagem sucinta, precisa, direta e clara
para todas as partes. Servir como base para a escolha e avaliao dos
equipamentos (se o resultado for uma lista de itens desejveis e no de
itens necessrios, deve estar em ordem de prioridade);
Especificar as variveis fisiolgicas quantificar o tipo e o limite das
variveis fisiolgicas que sero medidas e estimuladas, registradas e
analisadas;
Definir as restries de natureza clnica - riscos que no so admissveis
(como infeco), tempo de resposta e alarme, como deve ser a
apresentao dos dados.
Monitorar o ciclo de vida da tecnologia, das inovaes e determinar a
utilidade clnica das mesmas.
AVALIAO DAS CONDIES AMBIENTAIS
Consiste na obteno das informaes sobre o ambiente de operao do
equipamento. importante detectar qualquer restrio imposta pelo ambiente.
As variveis ambientais a serem observadas so:
Espao levantar as necessidades de espao para qualquer
equipamento, independente do seu tamanho, para a equipe clnica e
paciente (e seus acessos, manuteno e calibrao) envolvidos no uso
do mesmo. Devem ser verificadas as rotas de passagem
158
para garantir que o equipamento chegar ao local de instalao. No caso
de UTI, o espao a beira do leito deve ser otimizado;
Alimentao verificar a alimentao eltrica disponvel (nmero de
fases, nvel de tenses e correntes de operao e alimentao de
emergncia), ar comprimido, oxignio, gases anestsicos, rede de
vcuo, gua e sistema de descarte de material;
Peso verificar a capacidade e carga de prateleiras, carrinhos e
suportes para equipamentos de pequeno porte e dos pisos para
equipamentos de grande porte (a rota de passagem tambm deve ser
verificada)
Temperatura a faixa de temperatura na maioria dos hospitais adequa-
se maioria dos equipamentos. Um cuidado especial deve ser tomado
em ambientes cujo ar condicionado desligado durante a noite e fins de
semana. Se o equipamento produz calor deve ser analisada (contabilizar
espao e custo) a necessidade da instalao de equipamentos de ar
condicionado adicionais;
Vibrao e choque verificao no caso do equipamento ser instalado
em ambiente fora do normal;
Campos eltrico e magntico a existncia destes campos deve ser
evitada, pois podem prejudicar o funcionamento do equipamento.
Dispositivos de diatermia, eletrocautrios, antenas de rdios e grandes
motores so risco em potencial. A blindagem ou a relocao so
solues;
Ambiente inflamvel ou explosivo em ambientes com riscos de
exploso (salas cirrgicas, por exemplo), ou onde so armazenados
materiais inflamveis necessrio projeto especial;
Umidade em locais com elevada umidade devem ser tomados
cuidados especiais (instalao de medidor). Se h risco de spray (contra
incndio), borrifos de lquidos de materiais ou torneiras, etc., pode ser
necessria uma proteo contra gua (ralos so importantes nestes
casos);
Padres aplicveis analisar padres e normas nacionais e
internacionais para obter informaes relacionadas ao equipamento e
suas limitaes ambientais, por exemplo: problemas de emisso de
radiao ionizante.
159
LEVANTAMENTO DOS EQUIPAMENTOS DISPONVEIS
NO MERCADO
Com as exigncias clnicas definidas e conhecendo as condies
ambientais, o prximo passo no processo de aquisio a obteno de
informaes especficas sobre os equipamentos disponveis no mercado que
preencham as necessidades da instituio.
A tarefa de obteno dessas informaes realizada atravs de pesquisa
bibliogrfica em propagandas, servios de divulgao, publicaes dos
fabricantes, web sites e em instituies que possuam equipamentos
semelhantes. Durante a obteno de informaes til ter uma idia do custo
do equipamento. Ao final da pesquisa tem-se uma lista de possveis
equipamentos e seus respectivos fornecedores, que atendam as necessidades
da instituio.
Atravs de contato com os fornecedores consegue-se informaes mais
detalhadas dos equipamentos. interessante para a instituio armazenar as
informaes obtidas na pesquisa para facilitar pesquisas futuras.
A estimativa de custo do equipamento realizada durante a pesquisa e
atualizada ao longo da mesma. Esta estimativa dever conter o mximo de
custos relacionados ao equipamento (por exemplo: instalao e treinamento).
Tendo concludo a pesquisa, as informaes devem ser apresentadae forma
direta a equipe de trabalho. Nesta etapa do processo, algumas questes
devem ser analisadas:
Possveis mudanas nas exigncias clnicas;
Avaliar a relao custo-benefcio;
Chegar a uma concluso final sobre o mximo da efetividade de custo.
O resultado da anlise destas questes uma lista definitiva de exigncias
clnicas e limitaes ambientais. A lista gerada fornece subsdios para a
deciso de como ser efetuada a compra, que pode basicamente, ser realizada
de duas formas:
160
Compra direta os equipamentos disponveis no mercado so avaliados
e emiti-se uma ordem de compra para o fornecedor selecionado;
Contrato de compra utilizado para sistemas maiores, com vrias
partes e at instalaes. necessria uma especificao detalhada do
equipamento, uma solicitao de propostas dos fornecedores, uma
avaliao dos equipamentos, escolher o fornecedor e executar o
contrato.
Em instituies privadas h uma maior flexibilidade com relao s compras
diretas. Nas instituies pblicas as compras diretas limitam-se a
equipamentos com valor muito baixos. Nestas instituies, a maioria das
compras realizada atravs de processo de licitao. Os processo de licitao
so divididos em trs modalidades:
Concorrncia modalidade de licitao entre quaisquer interessados
que, na fase inicial de habilitao preliminar, comprovem possuir os
requisitos mnimos de qualificao exigidos no edital para a execuo de
seu objeto;
Tomada de preos se realiza entre os interessados devidamente
cadastrados em qualquer entidade da Administrao Pblica, ou que, at
no terceiro dia anterior data do recebimento das propostas, atendam a
todas as condies exigidas para cadastramento, observada a
qualificao necessria;
Convite - a licitao realizada entre interessados pertencentes ao
ramo do objeto, escolhidos e convidada entre cadastrados ou no em
nmero mnimo de trs.
As modalidades de licitao acima referidas so determinadas em funo
de limites estabelecidos pelos valores estimados para a aquisio, apurados
em pesquisa eficiente de mercado. Essa pesquisa de absoluta importncia j
que qualquer falha poder determinar a alunao da licitao em decorrncia
do uso inadequado da modalidade.
ESPECIFICAO DE EQUIPAMENTOS MDICOS
Este documento deve ser elaborado com muito cuidado, para garantir que
sejam oferecidas propostas adequadas s necessidades da
161
instituio. O modelo abaixo bastante completo e pode ser modificado de
acordo com essas necessidades.
Escopo
Define as reas cobertas pela especificao, apresenta a organizao e
estabelece abreviaes.
Documentos relacionados
Lista os documentos ligados especificao, que devem ser considerados
parte dela. Indica a precedncia entre eles em caso de conflito e define como
podem ser feitas alteraes especificao.
Requerimentos
Objetivos: descreve os objetivos esperados do sistema.
Requerimentos gerais: apresenta fatores restritivos como filosofia clnica,
instalao j existente, fatores ambientais e caractersticas genricas
necessrias.
Requerimentos especficos: descreve-se os itens de especificao, ou
seja, as caractersticas funcionais do equipamento de forma qualitativa e
quantitativa para atender as necessidades especficas de carter clnico,
tcnico e ambiental. Os itens de especificao podem ser classificados
em:
Nome do equipamento - nome que usualmente identifica o equipamento;
Configurao fsica - especificar se o material descartvel ou
reutilizvel, implantvel ou no implantvel, invasivo ou no invasivo,
esterelizvel ou no esterelizvel, etc.;
Tipo de montagem - especifica a forma na qual o equipamento ficar
montado para a utilizao (porttil, sobre rodzios, fixo, estativa,
bancada, etc.);
Princpio de funcionamento - se aplicvel, especifica o princpio de
funcionamento utilizado pelo equipamento (ultra-som, piezeltrico,
sistema Venturi, pneumtico, etc.);
Capacidade nominal - indica a quantidade de trabalho que o
equipamento pode processar por ciclo (volume de exames por hora,
nmero de amostras processada por hora, etc.);
162
Dimenses fsicas - define as dimenses fsicas aproximadas internas e
externas do equipamento;
Parmetros exigidos - indica o limite inferior e superior que o
equipamento pode processar, medir, monitorar, etc. (faixa de
temperatura, tempo, velocidade, presso, etc.)
Sistemas e dispositivos de controle - indicar todos os parmetros que
podem ser ajustados atravs de controle (volume corrente de mistura ar
e 0
2
, freqncia respiratria);
Sistemas e dispositivos de alarme - indicar quais parmetros devem ser
monitorados ou protegidos por alarmes, ajustes das faixas, etc. (alarme
para taquicardia e bradicardia de um monitor cardaco);
Sistemas de apresentao de dados - especificar a forma que os
parmetros devem ser indicados ou registrados (tela de monitor,
registrador trmico, display de cristal lquido, impressora, etc.);
Exatido - expressa qual o valor mximo do erro permitido para o
equipamento (erro mximo de infuso 2 %);
Preciso - especifica o nmero de casas decimais aps a virgula
necessrias utilizao adequada do equipamento;
Sensibilidade - especifica o menor incremento na entrada que produz
uma variao na sada;
Resoluo - especifica o menor valor de escala de medida ou registro
que o equipamento capaz de fornecer;
Sadas e entradas - especifica quantas e quais devem ser as entradas e
sadas, suas caractersticas e compatibilidades necessrias (entrada e,
ou sada isolada, sada padro RS232C, etc.);
Acessrios - especifica quantos e quais os acessrios que devem
acompanhar o equipamento, suas caractersticas e finalidades (cabos,
eletrodos, transdutores, circuito de paciente, etc.);
Caractersticas de construo - especifica as caractersticas de
construo e acabamento do equipamento (protegido contra corroso,
em ao inoxidvel, cor, etc.);
163
Sistemas e dispositivos de segurana - especifica quais os requisitos que
o equipamento deve incorporar visando a segurana do paciente, do
usurio e do ambiente nos aspectos eltrico, mecnico, de radiao,
bacteriolgica, qumica, etc.;
Alimentao - especifica o tipo e caractersticas de alimentao que o
equipamento deve ter (alimentao eltrica 220 V - 60 Hz, vcuo, gases,
bateria, etc.);
Exigncias tcnicas ou normativas - em equipamentos onde j existam
as exigncias tcnica definidas em normas, possvel a eliminao de
alguns itens (como: sensibilidade, resoluo, segurana, etc.). Entretanto
importante mencionar na especificao a norma que o equipamento
deve obedecer. Por outro lado, as exigncias estabelecidas pelas
normas devem ser cuidadosamente analisadas para verificar se as
mesmas esto em sintonia com aquelas estabelecidas pela equipe. Um
cuidado especial deve se ter com equipamentos que gerem radiao, os
de baixa intensidade (raios-X, mamgrafo, tomgrafo, etc.) devem seguir
as exigncias da portaria 453/98 - SVS/MS. Os de alta intensidade
(acelerador linear, braquiterapia, medicina nuclear) devem seguir as
exigncias do CNEN;
Teste e aceitao do equipamento
Define como sero feitos os testes de aceitao e as condies nas quais o
equipamento ser aceito. A utilizao dos dados de testes do fabricante pode
servir como ponto de partida (checar pelo menos se ele faz o que diz fazer).
Clusulas especiais
Dentro de um processo de aquisio de equipamento, as exigncias
institucionais, assim como as exigncias tcnicas, nem sempre atendem
quelas necessrias equipe tcnica e, ou clnica. Desta maneira necessria
a elaborao de exigncias especiais e especficas para o equipamento, com a
finalidade de evitar que a equipe de manuteno, assim como, a equipe clnica
tenha longos e desgastantes conflitos com os fornecedores. Algumas das
exigncias que podem ser analisadas e inseridas como clusula especial so
descritas a seguir:
164
Peas de reposio - Durante o processo de aquisio necessria a
avaliao da melhor forma pela qual ser dada a manuteno no
equipamento no perodo ps garantia: se por contrato ou se o setor de
manuteno assumir a responsabilidade. Esta deciso se faz
necessria, tendo em vista sua influncia no tipo e no contedo da lista
de peas de reposio a serem adquiridas. Para a elaborao desta
lista, devem ser avaliados aspectos como: manuteno ao nvel de troca
de placas, existncia do material no mercado nacional, lista de estoque
do fornecedor, facilidade de importao do material, custo de estoque,
possibilidade de investimento para estoque de custo real e social devido
paralisao do equipamento por falta de peas de reposio. De
qualquer forma, deve ser feita uma avaliao com o fornecedor de modo
a se evitar paralisaes desnecessrias e custo excessivo de estoque.
Pode-se utilizar uma matriz com notas e pesos para chegar a uma
concluso final, ilustrada na tabela I;
Garantia de peas de reposio - Uma vez definida qual ser a forma de
manuteno para o equipamento em questo, deve ser vinculado ao
processo de compra, o compromisso do fornecedor ou fabricante de
fornecer peas de reposio ou material de consumo, por um perodo
mnimo de 10 anos, de modo a possibilitar a utilizao plena do
equipamento, enquanto atender as necessidades do usurio dentro de
padres seguros, independente da descontinuidade de sua fabricao.
Em se tratando de equipamentos importados, necessrio tomar um
maior cuidado no tocante ao fornecimento de partes e peas, pois a
forma como as peas futuramente necessrias devero ser fornecidas,
poder levar a uma manuteno com maior ou menor agilidade.
165
Tabela I Matriz para avaliao da lista de peas de reposio.
Caractersticas Peso Nota Total
Custo estimado da pea
Existncia da pea no mercado nacional
Lista de estoque do fornecedor
Facilidade de importao da pea
Proximidade ao fornecedor
Custo de estocagem
Confiabilidade do fornecedor
Custo de paralisao do equipamento por falta de
pea de reposio
Garantia de fornecimento de manuais tcnicos - Todo processo de
aquisio deve levar em conta, que o setor tcnico sem uma
documentao adequada no poder resolver os defeitos que o
equipamento vier a apresentar, sem comprometer, a qualidade dos
resultados apresentados. Assim, no basta notificar que a empresa deve
fornecer toda a documentao tcnica, pois existe uma grande
quantidade de empresas que possuem apenas o catlogo com as
especificaes tcnicas, o que est longe de ser o suficiente para
possibilitar uma manuteno qualificada pela equipe local. Como
documentao tcnica devemos entender o fornecimento de:
Manual de operao;
Manual de servio;
Esquemas eletrnicos;
166
Esquemas mecnicos;
Esquemas pneumticos;
Procedimentos de calibrao;
Lista de equipamentos de calibrao;
Procedimentos de manuteno preventiva;
Lista de peas de reposio e respectivo cdigo.
Prazo de garantia - Para diversos tipos de equipamentos comum que o
prazo de garantia, normalmente, oferecido pelos fornecedores e
fabricantes, seja menor do que um ano. Em caso de justificativa
insatisfatria pelo fabricante e fornecedor dos motivos desta reduo,
recomendada a solicitao atravs do edital do prazo mnimo de garantia
igual a um ano. Um ponto de extrema importncia a ser enfocado sobre
garantia o prazo real da mesma. Em muitos casos, embora a garantia
dada seja de um ano, em caso de quebra, o tempo de paralisao do
equipamento durante este perodo pode ser bastante grande. Assim,
importante que durante o processo de aquisio, seja includa uma ou
mais clusulas, que obriguem o fornecedor e fabricante a estender o
perodo de garantia por igual, caso o equipamento fique paralisado por
mais de 30 dias. Para o caso de equipamentos importados, esta
negociao deve ser mais rigorosa tendo em vista o longo tempo
necessrio para a importao de partes e peas.
Competncia tcnica do fornecedor - Mesmo que a unidade de sade j
disponha de equipes de manuteno, necessrio que o fabricante e
fornecedor possua uma equipe de manuteno prpria ou por
representao, tecnicamente capaz de reparar o equipamento em um
curto espao de tempo e a custo compatvel queles praticados no
mercado para um mesmo tipo de equipamento. No raro,
principalmente para equipamentos importados, vendidos e mantidos por
representantes nacionais, a falta de pessoal especializado na
manuteno dos mesmos. Embora, em casos de conflitos seja possvel
uma ao judicial, nenhuma
167
das partes sai vencedora, tendo em vista o prejuzo social causado pela
longa paralisao do equipamento.
Responsabilidades por falhas tcnicas do equipamento - Para alguns
fabricantes menos idneos, sua responsabilidade para com o
equipamento termina no recebimento financeiro. Assim, do ponto de
vista do fornecedor, no sua responsabilidade quando equipamento
que aps algum tempo de utilizao apresentem falhas de projetos,
defeitos de fabricao ou desgaste excessivo de partes e peas. Esta
situao onera ainda mais o comprador pela substituio ou alterao de
partes do equipamento. necessrio que no edital de licitao, o
fornecedor saiba que durante um determinado perodo aps a aquisio
(normalmente, dois anos), ele totalmente responsvel por estes tipos
de problemas que venham ocorrer.
Treinamento - Para unidades de sade que j possuam equipes de
manuteno ou que estas se encontrem em fase de implantao, de
extrema importncia que seja solicitado a obrigatoriedade de treinamento
de uma ou duas pessoas da equipe em cada aquisio. Esta clusula
de suma importncia para o bom funcionamento do grupo de
manuteno, tendo em vista a grande dificuldade que a maioria dos
licitantes iro impor para a execuo do treinamento, aps o pagamento
do material objeto da licitao. importante lembrar que estes
treinamentos envolvem custos extras para o fabricante e para o
fornecedor e que normalmente representam um adicional no valor total
do equipamento.
Testes tcnicos e clnicos do equipamento - Para o caso de modelos de
equipamentos cuja unidade de sade no tenha experincia quanto a
qualidade e operao, importante que estes sejam submetidos a uma
srie de testes clnicos e tcnicos prvios da aceitao do equipamento.
Para os testes clnicos, o equipamento dever permanecer em operao
na rea clnica durante uma semana, no mnimo. Para os testes
tcnicos, o prazo dever ser estabelecido pela equipe tcnica, de acordo
com os recursos disponveis para o trabalho. Assim, no edital devero
constar clusulas que obriguem os fornecedores a cederem o
equipamento para testes durante determinado perodo, imediatamente
aps a
168
abertura das propostas dos licitantes e identificao dos fornecedores
classificados. Isto possibilita ao grupo de avaliao das propostas, o
acesso a um maior nmero de informaes para julgamento das
mesmas. Nos casos de equipamentos bastante sofisticados e, ou de alto
custo, onde a equipe tcnica no tenha suficiente conhecimento para
exames de partes internas, recomendvel a presena de um
representante tcnico do fornecedor para abertura do mesmo.
Exigncia de referncias de outros clientes - Para a aquisio de
equipamentos cujo fabricante seja desconhecido no mercado e cuja
equipe de manuteno no se sinta segura para execuo da avaliao,
importante que o licitante fornea uma lista de clientes que j
trabalhem com este equipamento por algum tempo. De posse desta
informao, a equipe de avaliao das propostas poder investigar o
comportamento do equipamento, dos custos para sua manuteno e da
qualidade de atendimento do licitante.
Outras - sempre interessante no processo de avaliao, durante o
perodo da licitao, a verificao da proxi midade do representante
tcnico para manuteno do equipamento a ser adquirido. O custo de
transporte e dirias de um tcnico para execuo de servios de reparos,
em outras cidades ou estados longe da oficina de manuteno, pode
tornar invivel a operao do equipamento. Assim, para equipamentos
que atendam as qualificaes exigidas em edital, aconselhvel a
escolha daquele, cujo representante tcnico esteja mais prximo.
Dependendo do porte do equipamento a ser adquirido, mesmo possuindo a
unidade, um grupo de manuteno, obrigatria a utilizao de contratos de
manuteno ps-perodo de garantia. Nestes casos, seria interessante, para
comparao na avaliao das propostas, solicitar aos fornecedores o valor
atual de seu contrato de manuteno, assim como, uma cpia desse contrato
para verificao das condies de manuteno. interessante a elaborao de
uma minuta de contrato para contratao de servios de manuteno que
poder ser tomada como base na definio das condies que melhor se
adeqem realidade local. No s devido distncia, mas devido a mo de
obra especializada, em casos de inexistncia de um contrato de manuteno,
169
os representantes tcnicos costumam cobrar preos que podero at, se no
inviabilizar sua manuteno, paralisar o equipamento por um determinado
perodo, at a obteno de recursos financeiros. Desta maneira, importante
analisar as clusulas contratuais para verificar:
O nmero de visitas para manuteno corretiva;
O nmero de manutenes preventivas e o trabalho que ser executado;
As responsabilidades do fabricante para com o equipamento;
Os custos extracontratuais envolvidos para manuteno;
As responsabilidades do contratante.
SOLICITAO DE PROPOSTAS
A solicitao de propostas feita atravs de um pedido de proposta, que
deve conter as seguintes informaes:
Apresentao da instituio e o que est sendo comprado;
Lista os documentos que compem a especificao;
Detalhar como deve ser feita a proposta - as informaes esperadas do
fornecedor, inclusive eventuais alteraes na especificao;
Indicar como sero avaliadas as propostas e que nenhuma insatisfatria
ser aceita;
Como, quando e onde devem ser entregues as propostas.
A proposta deve ser revisada pelo departamento jurdico da instituio, mas
a verso final deve ser conferida. No mandar propostas para fornecedores
inviveis, pois eles podem responder com propostas muito baixas e causar
problemas. O pedido de propostas das instituies pblicas feito atravs de
edital de licitao (para as modalidades concorrncia e tomada de preos), que
deve conter:
Prembulo do qual contar o nmero de ordem da licitao em srie
anual, o nome e qualificao da repartio interessada, o setor
responsvel ou interessado pela aquisio, a modalidade, o regime de
execuo, o tipo de licitao, local, dia e hora para o recebimento da
documentao e da proposta e para o incio da abertura dos envelopes;
170
Indicao clara e completa do objeto da licitao. Se for necessria uma
especificao extensa, com riqueza de detalhes, pode-se indicar o objeto
no corpo do edital, indicando sua complementao em anexo;
Prazo e condies para assinatura do contrato ou retirada dos
instrumentos equivalentes, prazo para execuo do contrato e prazo
para a entrega do objeto;
Sanes administrativas e penalidades para o caso de inexecuo total
ou parcial do ajuste acordado em decorrncia da licitao;
Local onde se possa obter informaes relativas licitao e a seu
objeto, bem como, onde se possa obter demais documentos ou
elementos importantes ao atendimento das obrigaes necessrias ao
cumprimento do objeto da licitao, fornecendo horrio de atendimento,
nmeros de telefones, fax, etc.
Condies para a habilitao dos licitantes e forma para a apresentao
das propostas;
Critrio de julgamento, com disposies claras e critrios objetivos, por
exemplo:
CARACTERSTICAS
Peso Nota Total
Custo estimado da pea
Existncia da pea no mercado nacional
Lista de estoque do fornecedor
Facilidade de importao da pea
Proximidade ao fornecedor
Custo de estocagem
Confiabilidade do fornecedor
Custo de paralisao do equipamento por falta de pea de
reposio
A pontuao final da proposta tcnica (PT), ser obtida pela frmula a
seguir:
171
5
PT =
Ni .Pi
i = 1
Onde:
PT = pontuao final da proposta tcnica;
N
i
= nota nos quesitos bsicos;
P
i
= peso dos quesitos bsicos.
Critrio para aceitabilidade de preos unitrios e globais, proibida a
fixao de preo mnimo, critrios estatsticos ou faixas de variao
relativos a preos de referncia;
Critrio de ajuste, que deve retratar a variao efetiva de custos de
produo, mediante adoo de ndices especficos ou setoriais, a contar
da data prevista para a apresentao das propostas ou do oramento
referente, at a data do pagamento de cada parcela;
Condies de pagamento, que em caso de licitao internacional no
podero diferenciar empresas brasileiras e estrangeiras;
Instrues e normas para a interposio de recursos;
Condies para o recebimento do objeto da licitao;
Quaisquer outras indicaes especficas da licitao.
AVALIAO DAS PROPOSTAS E ORAMENTOS
A avaliao das propostas uma etapa importante do processo de
aquisio. Os fornecedores devem disponibilizar o equipamento (se for de
pequeno porte), ou parte dele, ou uma montagem de amostra, ou em outro
local (hospital, show-room) para as avaliaes tcnicas e clnicas. A avaliao
pode ser feita atravs de um sistema de pontuao (inclusive com um sistema
de pesos), para os itens a seguir:
Avaliao Tcnica
Desempenho do sistema -Criar uma tabela comparativa das variveis
eltricas e ambientais de cada concorrente. Falhas podem desqualificar o
equipamento.
172
Construo fsica - Avaliao da modularidade, facilidade de desmontagem
para manuteno, avaliao de variveis mecnicas (vibrao, resistncia
gua) e robustez da montagem para o manuseio necessrio.
Confiabilidade
determinado quantitativamente pelo MTBF (Mean Time Between
Failure). Que pode ser fornecido pelo fabricante, pela equipe de
manuteno de outra instituio, por publicaes especializadas ou
localmente utilizando mtodos estatsticos (mais demorado);
Pode ser avaliado qualitativamente pelos tipos de componentes usados,
tipo de materiais, placas, como feita a montagem, aparncia de solidez
e robustez, proteo dos circuitos contra agentes externos (poeira,
umidade, etc.), cuidado aparente com estes itens e informaes de
equipes de manuteno de outras instituies.
Facilidade de manuteno
Avaliao quantitativa atravs da MTTR (Mean Time To Repair);
Avaliao qualitativa pela disponibilidade de documentao, facilidade de
desmontagem, disponibilidade de peas, existncia de manuteno
prpria do fornecedor prximo e possibilidade de treinamento da equipe
de manuteno pelo fornecedor; Obs.: O MTTR aumenta com o tempo,
sua taxa de aumento no tempo deve ser avaliada, pois pode subir
rapidamente e o equipamento tornar-se invivel.
Segurana - Avaliar itens de segurana como: vazamento de corrente
AC pelo terra do sistema, vazamento de corrente nas partes em contato
com o paciente e caractersticas de segurana mecnica, trmica,
qumica, radiao, etc.
Fatores humanos
Facilidade para efetuar a manuteno;
Facilidade ou dificuldade de acesso a determinados controles;
Possibilidade e qualidade do treinamento;
173
Ergonomia para o uso.
Avaliao clnica
realizada atravs do uso do equipamento em ambiente clnico. Pode ser
trabalhosa devido escassez de tempo da equipe clnica. extremamente
importante, pois mede a satisfao dos futuros usurios.
Treinamento - Aps o treinamento, avaliar se os usurios esto
conseguindo utilizar adequadamente o equipamento. Avaliar se o
treinamento foi rpido e claro e se o instrutor realmente capacitado;
Desempenho clnico - Realizar testes com grupos especiais ou na rotina
de trabalho, avaliando a exatido e repetibilidade. Verificar a
aceitabilidade dos aspectos mecnicos do equipamento para o ambiente
clnico (tamanho, peso, robustez).
Fatores humanos - Avaliar o conforto do usurio, facilidade de usar os
controles, facilidade de preparao (conectar o equipamento ao
paciente).
O equipamento deve ser avaliado por tempo suficiente, para verificao de
possveis problemas.
Avaliao do custo
uma tarefa muito importante e complexa, pois se deve estimar os custos
globais. Observar situaes em que um fornecedor prope um baixo custo do
equipamento, mas o custo das peas de reposio, contrato de manuteno,
transporte, instalao, multas, etc. o tornam mais oneroso que outros com um
custo mais alto do equipamento.
SELEO DO FORNECEDOR
necessrio gerar um relatrio com as concluses da avaliao das
propostas (acima) indicando:
174
Classificao tcnica: descrio breve e clara das caractersticas
tcnicas de cada concorrente. Fatores de superioridade, inferioridade ou
impossibilidade devem ser destacados. Termina com uma lista em
ordem de classificao das propostas;
Classificao clnica: semelhante a anterior;
Classificao de custo: semelhante a anterior;
Informaes adicionais: conseguir as opinies de outros usurios e a
classificao de outras instituies. Se este item modificar as
classificaes, deve ser especificado o motivo.
A escolha do fornecedor feita analisando as trs listas geradas. Se o
primeiro das trs no for o mesmo (que provvel), a preferncia do item
custo, a menos que outros fatores, principalmente custos relacionados com a
operao, manuteno e vida til do equipamento (avaliao tcnica),
sobreponham-se fortemente. A escolha deve ser um consenso da equipe. Em
licitaes pblicas, a escolha do fornecedor deve obedecer s condies
estabelecidas no edital e ser realizada em conformidade com os tipos de
licitao, que so:
Menor preo: quando o critrio de seleo da proposta mais vantajosa
for o de menor preo entre as propostas qualificadas. A classificao se
dar pela ordem crescente de preos;
Melhor tcnica: a licitao onde o critrio prevalecente o da proposta
que oferea os melhores requisitos tcnicos. Destina-se a selecionar
servios de natureza predominantemente intelectual;
Tcnica e preo: tambm se destina contratao de servios, embora
seja utilizada na contratao de bens e servios de informtica.
Excepcionalmente, os dois ltimos tipos podem ser utilizados para a
aquisio de bens de grande vulto necessitando de justificativas e autorizao
da maior autoridade da administrao licitante.
Aps a seleo do fornecedor, a prxima etapa a elaborao do contrato.
Esta tarefa do departamento jurdico, a equipe de manuteno deve
contribuir.
175
RECEBIMENTO DO EQUIPAMENTO
O recebimento tcnico do equipamento deve sempre ser executado por um
grupo composto de tcnicos e mdicos para que seja avaliado se todas as
condies impostas pelo edital foram atendidas pelo vencedor da licitao.
Somente ento, com liberao deste grupo que o pagamento dever ser
efetuado. So freqentes a entrega de equipamentos com partes faltantes e
danificadas, material tcnico faltante, fora das especificaes tcnicas e sem
os ajustes e calibraes necessrias operao.
Neste mesmo processo de aceitao, deve ser exigido do fornecedor que
verifique todas as exigncias tcnicas ambientais que foram previamente
estabelecidas pelo prprio fabricante. Este procedimento de extrema
importncia para que no haja dvidas quanto operao adequada do
equipamento, assim como, para evitar futuros problemas de paralisao
excessiva do mesmo, devido falta de condies ambientais adequadas. Este
procedimento denominado pr-instalao.
Pr-instalao
A pr-instalao o conjunto de requisitos de arquitetura e de engenharia,
especificados pelo fornecedor, que devem ser atendidos pela instituio para
instalao de equipamentos mdicos. O grupo de manuteno responsvel
pela verificao dos requisitos de pr-instalao. Esta tarefa deve ser
executada cuidadosamente para evitar problemas na hora da instalao do
equipamento. Os itens a serem verificados dependem do tipo de equipamento
a ser instalado, mas basicamente so:
Condies fsicas:
rea necessria para a instalao do equipamento, espao livre
recomendado pelo fabricante ou normas e rea para circulao;
rota de passagem para o equipamento chegar ao local da instalao;
resistncia do piso do local de instalao e da rota de passagem;
necessidade da construo de base ou suporte para o equipamento;
176
rea de suporte (determinados equipamentos requerem uma rea de
suporte muito maior do que a rea para a instalao do equipamento);
Condies de alimentao:
eltrica;
hidrulica;
gases;
sistema de estabilizao eletrnica de tenso;
Condies de proteo e normativas:
sistema de aterramento;
sistema de proteo contra descargas eltricas;
sistema de radioproteo;
sistema de alimentao de emergncia;
compatibilidade eletromagntica (no caso de equipamento que geram
campo eletromagntico - ressonncia magntica - verificar se as reas
adjacentes consideram as questes relativas a influncia dos campos
gerados);
Condies ambientais:
controle da temperatura;
controle da umidade;
controle de ventilao.
O grupo de manuteno pode criar uma ficha (formulrio) para a verificao
dos requisitos de pr-instalao, como o modelo sugerido a seguir, que deve
ser adequado s necessidades do tipo de equipamento:
177
PR-INSTALAO I
1. O local possui as dimenses e resistncia do piso neoessria para a instalao
do requerimento (devem ser verificadas reas livres recomendadas, reas de
circulao):
Sim No
2. A rota de passagem possui as dimenses e resistncia do piso necessrias
chegada do equipamento ao local de instalao:
Sim No
3. A instituio possui as reas e condies adequadas instalao dos
equipamentos de suporte:
Sim No No se aplica
4. O local de instalao possui a base ou suporte necessrio fixao do
equipamento:
Sim No No se aplica
5. Qual a voltagem do local de instalao do equipamento:
110V 220V 380V
6. O local possui grupo de gerador de emergncia:
Sim No
7. O local de instalao do(s)o equipamentos(s) possui sistema de estabilizao
eletrnica de tenso:
Sim No No se aplica
8. O local possui sistema de alimentao de emergncia tipo No-Break:
Sim No No se aplica
9. O local possui sistema adequado de tratamento ou purificao de gua:
Sim No No se aplica
10. O local possui sistema distribuio de gases:
Sim No No se aplica
Ar comprimido
Oxignio
Vcuo
Outros: ________________
______________________
____
178
PR-INSTALAO II
11. O local possui sistema de esgoto adequado:
Sim No No se aplica
12. O estabelecimento possui sistema de aterramento de acordo com a norma NBR
13.534:
Sim No
13. O estabelecimento possui sistema de proteo contra descargas atmosfricas
(pra raios) de acordo com a norma NBR 5.419:
Sim No
14. O local possui sistema de radioproteo de acordo com as regulamentaes
tcnicas em vigor:
Sim No No se aplica
15. Para o caso de equipamentos de Radiodiagnstico, a instituio encontra-se
em conformidade com as regulamentaes tcnicas estaduais:
Sim No
16. Para equipamentos de recioterapia e Gama-Cmara, a instituio encontra-se
em conformidade com as normas do CNEN:
Sim No
17. Para o caso de Ressonncia Magntica, as questes relativas influncia dos
campos eletromagnticos envolvidos, nas reas adjacentes sala de instalao,
foram consideradas?
Sim No
18. O local possui equipamento para controle das condies ambientais:
Sim No No se aplica
Condicionamento de
temperatura Controle de
umidade __ a __ %
Controle de ventilao ___
m
3
/h
179
INSTALAO DO EQUIPAMENTO
Para fins de instalao dever ser utilizado formulrio apropriado, que se
destina ao registro de todas as ocorrncias envolvendo o equipamento, desde
sua chegada (aceitao) na instituio, at sua efetiva instalao e incio de
funcionamento. Deste modo, a unidade encarregada da aceitao, dever
emitir este documento eencaminha-lo ao setor tcnico competente, informando
todos os dados de identificao do equipamento, de aquisio e o local onde
ser instalado. Antes de se contatar a empresa responsvel pela instalao, o
setor tcnico dever se certificar de que todas as necessidades de pr-
instalao esto satisfeitas, devendo principalmente para equipamentos de
grande porte, ou que sejam sensveis, exigir a presena de um representante
da empresa responsvel pelo equipamento, que possa emitir o parecer sobre a
pr-instalao, visando reduzir as possibilidades de afetar a garantia do
equipamento, caso ele venha a ser instalado em condies que diferem das
exigidas pelo fabricante.
Estando as necessidades de pr-instalao atendidas, pode-se efetuar a
instalao do equipamento, segundo o cronograma previamente estabelecido
com o fornecedor. Nesta fase extremamente importante o acompanhamento
por pessoal tcnico capacitado, pois se trata de uma primeira oportunidade de
aprendizado sobre seu funcionamento. Nesta fase comum a apresentao de
problemas tcnicos ou necessidade de que seja feita uma calibrao
Deve ser feita uma anotao bastante detalhada, pois estas informaes
sero utilizadas futuramente na formao de um banco de dados, necessrios
ao acompanhamento da vida til do equipamento. Alm das informaes de
aquisio, tais como: custo e data de aquisio, forma de aquisio, etc.,
devero ser anotadas informaes sobre: fornecimento de documentao
tcnica e qual seu tipo (se manual de operao, manual de manuteno
corretiva e preventiva, listas de peas, etc.), quais partes e acessrios
acompanham o equipamento (anotar seus respectivos nmeros de srie e sua
localizao), tenso de alimentao, potncia do equipamento, tipo e
caractersticas de baterias (quando presentes), tipos de fusveis e dispositivos
de proteo, tipos de lmpadas, gs e etc.
180
No final, devero ser realizados testes de segurana eltrica, radiolgica,
etc., conforme o tipo de equipamento, com objetivo de efetuar a aprovao
tcnica e incio dos testes clnicos, antes de se dar o aceite final e conseqente
liberao do pagamento.
Estando a rea tcnica e clnica de acordo quanto ao funcionamento do
equipamento, dever ser encaminhado um parecer final administrao (ou
setor de compras) informando que poder ser autorizado seu pagamento,
conforme as condies e prazos estabelecidos no contrato de fornecimento.
Seguindo-se a esta fase, temos o perodo de garantia, durante o qual
recomenda-se que seja efetuado o treinamento tcnico para que, aps o
perodo de garantia, o setor tcnico da instituio esteja preparado a realizar
sua manuteno.
BIBLIOGRAFIA
BRONZINO, J. D. Management of Medical Technology A Primer for
Clinical Engineers Butterwoth-Heinemann,1992.
CALIL, S. J. ; TEIXEIRA, M. S. Gerenciamento de Manuteno de
Equipamentos Hospitalares Srie Sade & Cidadania Faculdade de
Sade Pblica da Universidade de So Paulo, So Paulo: Fundao Peirpolis,
1998. v,11.
MENDES, E. S. Especificaes Tcnicas de Equipamentos Mdico
Hospitalar, Hospital Municipal Odilon Behrens, 1996.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Assistncia Sade. Equipamentos
para Estabelecimentos Assistenciais de Sade: Planejamento e
Dimensionamento, 1994.
MLLER, JR. E. L. ; CALIL, S. J. Sistema de Apoio ao Planejamento de
Servios Hospitalares e Especificao de Equipamentos Mdicos.
Campinas, 2000. Tese (Doutorado em Engenharia Eltrica) FEEC,
UNICAMP.
CAPTULO 4
FUNDAMENTOS DE
SEGURANA PARA
UNIDADES DE SADE
Elaborado por:
Prof. Dr. Alexandre Henrique Hermini
Eng. Joo Carlos L. Pedroso
Fundamentos de Segurana para Unidades de Sade
182
SUMRIO
INTRODUO....................................................................................... 183
OBJETIVO ............................................................................................ 184
CONCEITOS DE SEGURAO ELTRICA............................................ 184
Conceito de segurana
eltrica no ambiente Mdico-Hospitalar .......................................... 184
Efeitos da corrente eltrica no corpo humano ................................. 185
Tcnicas de proteo contra o choque eltrico............................... 191
PROPOSTA DE METODOLOGIA........................................................... 196
Segurana do trabalho.................................................................. 196
Garantia de segurana na
utilizao da tecnologia mdico-hospitalar...................................... 200
Testes de segurana eltrica
de acordo com a norma NBR IEC 60601........................................ 206
METODOLOGIA DE INVESTIGAO DE
ACIDENTES EM AMBIENTE MDICO-HOSPITALAR............................. 210
Formulrio de investigao de acidentes ........................................ 211
Relatrio tcnico de testes dos EEM envolvidos ............................. 212
NORMAS DA SRIE NBR IEC 601 PUBLICAS....................................... 212
183
INTRODUO
Os Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS) e os procedimentos
neles realizados tem apresentado mudanas significativas de tecnologias e
comportamento, mesmo se considerarmos apenas os ltimos 40 anos. No
Brasil no incio do sculo XXI muito se tem discutido o conceito qualidade em
ambiente mdico-hospitalar, estando associado satisfao das expectativas
do cliente em relao ao servio prestado. Quando se fala em qualidade,
indiscutvel a importncia dos protocolos e certificaes de conformidade
baseados em normas como a srie ISO 9000, Boas Prticas de Fabricao
(BPF - Ministrio da Sade Brasil), Good Manufacturing Pratices (GMP-USA)
e Acreditao Mdico-Hospitalar (Ministrio da Sade Brasil), nos
Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS) e seus fornecedores de
produtos e servios.
Esta busca pela qualidade tem sido a grande corrida das instituies na
ltima dcada e tem como fundamento a implantao de procedimentos que
visam a rastreabilidade das informaes referentes aos processos realizados e
produtos associados atividade desenvolvida pela instituio. Tratando-se dos
EAS's brasileiros, como tem sido tratada a questo segurana?
Embora o termo segurana no esteja explicitamente presente nos ttulos
de muitos documentos, normas, programas e protocolos de qualidade, ele est
incorporado a estes no que diz respeito necessidade da existncia de
protocolos, como por exemplo, os planos de contingncia a serem adotados
em situaes de emergncia e registro das inspees. Mesmo documentos
desenvolvidos especificamente para a rea de sade, no abordam toda a
extenso de atividades nela realizadas, visto que um EAS uma das reas
mais complexas em termos de atividades e riscos profissionais que podemos
encontrar, onde nos deparamos com atividades de perfil industrial (Lavanderia,
Caldeiraria, Gerao de Energia, Cozinha), hotelaria, armazenagem de
produtos de alto risco (substncias txicas produtos inflamveis e vasos sob
presso), locais de afluncia de pblico, atividades profissionais insalubres e
ainda nem consideramos o indivduo associado atividade fim da instituio, o
paciente ou cliente (como tem sido utilizado), o qual est sujeito a riscos de
ordem biolgica (infeces), tecnolgica (erros e mau funcionamento de
equipamentos) e intercorrncias associadas aos procedimentos mdico-
hospitalares (erros mdicos).
184
Assim, propomos enfocar nossa abordagem nos pacientes e profissionais
de sade, nos aspectos relacionados insero de tecnologias e produtos de
assistncia direta sade nestes ambientes, sem esquecer que fazem parte de
um contexto, ou seja, coexistem com as demais reas citadas anteriormente.
Visando uma melhor compreenso do tema abordado, este ser dividido em
duas partes:
Conceitos de segurana eltrica
Proposta de metodologia
OBJETIVO
Apresentao de linhas de ao para melhoria da segurana de
procedimentos assistenciais de sade associados utilizao de tecnologia.
CONCEITOS DE SEGURANA ELTRICA
Conceitos de segurana eltrica no ambiente mdico-hospitalar
Dentre os inmeros fatores a serem abordados quanto segurana em
ambiente mdico-hospitalar, os riscos eltricos tem merecido uma ateno
especial, quer pelas conseqncias trazidas por eventuais acidentes causados
pela passagem da corrente eltrica pelo ser humano, quer pelo descaso com
que vem sendo tratado.
Sob o ponto de vista do paciente, busca-se evitar, ou limitar a valores
aceitveis, a circulao de corrente atravs do corpo humano, ao que
denominaremos choque eltrico. Desta forma devem ser utilizadas tcnicas
que, tanto em condies normais, quanto em situaes de nica falta, isto ,
condies que se verifica quando um s dos recursos de proteo contra risco
de segurana apresenta defeito no equipamento, o paciente, assim como os
operadores, no estariam submetidos ao risco de choques eltricos. Antes de
abordarmos as tcnicas de proteo mais empregadas, uma vez que
praticamente impossvel eliminar totalmente o risco do choque (corrente
eltrica igual a zero em ambientes onde haja a utilizao
185
de sistemas eletro-eletrnicos) para que possamos estabelecer os limites
controlados pela tcnica empregada, devemos estabelecer o comportamento
da corrente eltrica no corpo humano e em seguida quantificar os valores
limites de cada tcnica e aqueles seguramente suportados pelo ser humano.
Efeitos da corrente eltrica no corpo humano
Os efeitos causados pela passagem da corrente eltrica atravs do corpo
humano dependem, basicamente, de cinco fatores (Webster, 1992; Gewer,
1983):
Intensidade da corrente (medida em Amperes)
Durao do choque (em segundos)
Freqncia do sinal (em Hertz)
Densidade da corrente (em miliAmperes/mm
2
)
Caminho percorrido pela corrente (por exemplo, entre braos, perna-
brao,...).
A seguir sero feitas descries de cada um destes efeitos, com seus
respectivos valores limites:
186
INTENSIDADE EFEITO
Menor que 1 mA Imperceptvel se aplicada externamente; Se aplicada ao
miocrdio, pode causar fibrilao ventrilar.
Entre 1 e 10 mA Limiar de percepo
Entre 10 e 30 mA Perda do controle motor
Entre 30 e 75 mA Paralisia ventilatria
Entre 75 e 250 mA Fibrilao ventricular
Entre 250 mA e 5 A Contrao miocrdica sustentada
Maior que 5 A Queimadura dos tecidos
Tabela 1: Efeito fisiolgico de uma corrente eltrica de 60 Hz, aplicada entre as mos de um homem de 70 Kg,
por um perodo de 1 a 3 s (Dalziel, 1973; Rooth et. Col, 1975).
Intensidade da Corrente
De acordo com Dalziel (1973), ao passar atravs do corpo humano, a
corrente eltrica causar um efeito fisiolgico dependendo da sua intensidade,
conforme apresentado na tabela 1. Os estudos foram realizados considerando-
se a corrente aplicada entre as mos de um indivduo de 70 kg, por um perodo
de 1 a 3 segundos.
Durao do Choque
Existe uma relao diretamente proporcional, entre a durao do choque
eltrico e a probalidade de fibrilao ventricular do indivduo. Os limites podem
ser definidos para sinais de corrente contnua, com apresentado na figura 1
(IEC 476, 1979), ou para corrente alternada de 60 Hz, de acordo com figura 2
(Webster, 1992).
187
Figura 1 - Efeitos fisiolgicos da corrente contnua em funo da durao do choque.
REGIO PROVVEL EFEITO FISIOLGIO
DC-1 Nenhum efeito perceptvel
DC-2 Limiar de percepo (sensao de formigamento)
DC-3 Riscos de paralisia muscular, como perda do controle motor
DC-4-1 Risco de 5% de fibrilao ventricular
DC-4-2 Risco de 10% de fibrilao ventricular
DC-4-3 Riscos de 50% de fibrilao ventricular
DC-4 Riscos de 90% de fibrilao ventricular
Tabela 2 - Efeitos da corrente contnua no ser humano
Para anlise dos efeitos da durao do choque, traaremos duas linhas,
uma vertical partindo do VALOR DA CORRENTE que circula pelo indivduo e
outra horizontal partindo da DURAO do choque. A regio do grfico na qual
188
houver a interseo das
retas indicar o provvel
efeito fisiolgico do choque.
Numa analogia ao conhecido
jogo Batalha Naval, teremos,
por exemplo, corrente 100
mA x durao 200 ms, a
interseo das retas cair
na regio DC-3 do grfico da
figura 1, indicando riscos de
perda de controle motor.
A anlise do grfico de
corrente alternada similar
adotada para os casos de
corrente contnua, neste caso, associando a durao ao risco de fibrilao
ventricular, ou seja, quando a interseo das retas da intensidade de corrente
com a durao do choque localizar-se na regio de baixo risco, teremos uma
condio segura, e quando se localizar na regio de alto risco, o indivduo se
encontrar em uma condio de risco de fibrilao ventricular.
Freqncia do Sinal
Existe um evento que ocorre, inclusive com cada um de ns, que a
resposta em freqncia. Esta pode ser descrita como para um mesmo nvel de
intensidade de um estmulo (sonoro, visual, eltrico...) a resposta de um
sistema (equipamento eletro-eletrnico, corpo humano,...) ser diferente para
cada faixa de freqncia desse estmulo. Um exemplo deste evento pode ser
dado a partir do nosso sistema auditivo, o qual capaz de ouvir ou perceber
sinais sonoros na faixa de 20 a 20.000 Hz. Sinais acima (ultra-som) ou abaixo
(infra-som) desta faixa atingem nosso sistema auditivo, porm, no so
Figura 2 - Limiar de fibrilao ventricular em funo da durao
do choque de corrente alternada de 60 Hz.
189
percebidos, pois o sistema no responde a estas faixas de freqncia. O
tecido cardaco e os msculos esquelticos respondem a estmulos eltricos, o
que os classifica como tecidos excitveis e apresentam um comportamento
similar a nossa audio, ou seja, dependendo da freqncia do sinal que est
ocasionando o choque eltrico, estes tecidos podero ser afetados ou no por
estas correntes. Outro fator a ser considerado o comportamento das
correntes eltricas de alta freqncia quando estas circulam pr um condutor,
conhecido como efeito pelicular ou skin. A figura 3 apresenta a curva
caracterstica do limiar de perda do controle motor em funo da freqncia do
sinal que provoca o choque eltrico.
freqncia (Hz)
Figura 3 - Limiar de perda do controle motor em funo da freqncia do sinal (IEC 479).
As curvas 1, 25, 50, 75 e 99.5 indicam a probabilidade (%) da ocorrncia de
perda de controle motor entre todos os indivduos envolvidos nos estudos.
Para anlise dos efeitos do choque em funo da frequncia do sinal
eltrico, traaremos duas linhas, uma vertical partindo do valor da
FREQUNCIA do sinal e outra horizontal partindo da INTENSIDADE DA
CORRENTE que circula pelo indivduo. A regio do grfico na qual houver a
interseo das retas indicar
190
o risco de choque, ou seja, se tomarmos o exemplo do grfico acima, teremos
a interseo na regio de risco, indicando probabilidade de perda de controle
motor devido intensa estimulao da musculatura submetida corrente de
choque.
Densidade da Corrente
Para a ocorrncia do choque eltrico imprescindvel a circulao de
corrente pelo corpo humano e para tal existir um ponto de entrada e um
ponto de sada da corrente, por exemplo, entrada na palma da mo direita e
sada na planta do p esquerdo, esclarecendo que em casos de choques
causados por correntes alternadas, esta denominao apenas didtica, pois
os sentidos de circulao se alternam em funo da frequncia. Assim,
independentemente dos efeitos fisiolgicos internos (perda de controle motor,
fibrilao ventricular,...) no local de aplicao da corrente eltrica, o efeito sobre
os tecidos depende da densidade de corrente, a qual relaciona a intensidade
da corrente com a rea de contato entre o corpo humano, resultando na tabela
abaixo:
DENSIDADE DE CORRENTE EFEITO
Abaixo de 10 mA/mm
2
Em geral no so observadas alteraes na
pele.
Entre 20 e 50 mA/mm
2
Colorao marrom na pele na regio de
contato.
No caso de perodos que 10 s, so
observadas pequenas bolhas (blisters) na
regio de aplicao da corrente.
Acima de 50 mA/mm
2
Possibilidade de carbonizao dos tecidos.
Tabela 3 - Efeito da densidade de corrente na regio de aplicao da mesma, ao corpo humano
191
Caminho Percorrido pela Corrente
Fica evidente que os efeitos fisiolgicos
do choque esto associados estimulao
dos tecidos submetidos corrente eltrica.
Assim, os caminhos de circulao entre
mo e brao levaro a perda de controle
motor daquele membro, j os caminhos que
passam atravs do corao, apresentam
probabilidade de fibrilao ventricular ou
contrao miocrdica sustentada, conforme
ilustrado na figura 4.
Tcnicas de proteo contra choque eltrico
Conceitos de proteo contra choques eltricos
Para que haja um choque eltrico, ou seja, a circulao de corrente eltrica
(corrente - [I]) pelo corpo humano, necessrio que haja uma diferena de
potencial entre os pontos (ddp - [V]) e um caminho (resistncia - [R]) para a
circulao da corrente (meio condutor) ligando dois ou mais pontos que
estejam em potenciais diferentes. Esta relao estabelecida pela Lei de Ohm,
na forma:
Assim, se o resultado da equao acima tender a zero, teremos um
ambiente seguro contra choques eltricos, uma vez que a corrente atravs do
corpo humano ser prxima de 0 (zero). Este objetivo pode ser alcanado se
forem estabelecidos mtodos onde a ddp entre os pontos de contato seja igual,
ou prxima, a zero. A esta tcnica denominamos "EQUIPOTENCIALIDADE".
Outra alternativa est na obteno de um caminho de Impedncia elevada
entre a fonte de energia e o corpo humano, a qual denominamos "ISOLAO".
Como tcnica adicional de proteo contra choques eltricos, emprega-se
dispositivos diferenciais residuais ou DR, os quais se baseiam nas curvas de
Figura 4 Caminho de corrente que
passa pelo corao, devendo ser evitado
devido ao aumento do risco de fibrilao
ventricular.
192
efeitos da corrente em funo da durao do choque, interrompendo a
alimentao caso haja um desbalanceamento entre as correntes dos
condutores de alimentao, indicando a existncia de correntes de fuga no
circuito.
Classificao dos choques eltricos
Os choques eltricos podem ser classificados quanto:
Tipo de contato: Direto ou Indireto
Local de aplicao: Microchoques e Macrochoques
Classificao quanto ao tipo de contato:
Contato direto:
So as situaes onde o contato ocorre com partes vivas sobre tenso, ou
seja, condutores eltricos (fios e cabos) sem a proteo de um isolante ("o
famoso choque no fio desencapado").
Figura 5 - Situao de choque
por contato direto (Cotrim, 1993).
193
Contato indireto:
So aquelas situaes onde o contato ocorre com partes metlicas de
equipamentos e instalaes que tenham sido energizadas acidentalmente
devido a uma falha de isolao ("o famoso choque na porta da geladeira").
Figura 6 - Situao de choque
por contato indireto.
Podem resultar em
situaes de risco de
choque por contato indi-
reto, condies de falta
ou falha. Faltas ocorrem
quando condutores ener-
gizados entram em
contato direto com partes
condutoras expostas de-
vido a acidentes (no
confundir com interrup-
o do fornecimento de
energia pr parte da
concessionria). Falhas
ocorrem quando da exis-
tncia de correntes de
fuga para carcaa devido
imperfeio das isola-
es.
Classificao quanto ao local de aplicao:
A pele, dentre outras funes, atua como atenuador de corrente por
oferecer um caminho de alta impedncia se comparada com tecidos internos
do corpo humano. Dependendo da regio do corpo e do nvel de sudorese, a
pele intacta apresenta uma resistncia entre 15 kW e 1 MW. Em contraste a
esses valores, se rompida a camada de pele, a resistncia interna do corpo cai
para valores da ordem de 100W (tronco) a 500W (entre dois membros) (IEC
479). Quanto proteo oferecida atravs da pele, podemos classificar os
choques como (Webster, 1992):
Macrochoques:
Macrochoques ocorrem quando o contato eltrico realizado sobre a pele
intacta. Este fato, devido resistncia da pele, produz um caminho de maior
194
impedncia, reduzindo a
intensidade de corrente
pelo corpo para uma
mesma ddp. Outro fato a
ser considerado a rea
de circulao de corrente,
que produz uma maior
distribuio da mesma, e
implica em uma menor
densidade de corrente
passando atravs de
rgos vitais, como o
corao (Webster, 1978).
A figura 7 representa
uma situao de
macrochoque.
Microchoques:
Durante procedimentos cirrgicos ou em casos de acidentes onde o contato
eltrico feito internamente ao corpo (sem a proteo da pele), um caminho
de baixa impedncia oferecido pelos tecidos, propiciar a presena de
correntes elevadas, mesmo em tenses baixas, esta situao denominada
microchoque (Webster, 1978). Outro fato a ser considerado na ocorrncia de
microchoques, a densidade de corrente que pode circular pelos tecidos e no
caso especfi co de procedimentos intracardacos, corrente da ordem de 20
mA podem levar a fibrilao ventricular, como ilustrado na figura 8:
Figura 7 - Situao de macrochoque
195
Figura 8 - Situao de microchoque.
No que diz respeito proteo, devem ser adotadas tcnicas que abranjam
tanto instalaes, quanto pessoas. As instalaes devem ser protegidas contra
correntes elevadas atravs de dispositivos disjuntor ou fusvel e as pessoas
contra choques eltricos causados por correntes fase-terra, atravs de
dispositivos DR (NBR 5410; NBR 13534).
Os conceitos apresentados at o momento, so aplicveis a todo ambiente
onde se utilize equipamentos eletro-eletrnicos alimentados por uma rede
eltrica, incluindo-se os ambientes mdico-hospitalares, os quais, alm de
todos estes riscos, possuem um fator agravante quanto ao risco de choques,
so eles: as partes aplicadas dos equipamentos eletromdicos, que vem a ser
o contato intencional de uma ou mais partes do equipamento com o paciente
com finalidade teraputica ou diagnstica. Podemos citar como exemplo
destas, os eletrodos de ECG, placas de retorno e eletrodos ativos de bisturis
eltricos e as ps de um desfibrilador.
Os choques associados s partes aplicadas merecem uma ateno
especial, visto que muitos dos dispositivos utilizados para promover o contato
entre o equipamento e o paciente so do tipo adesivo e o paciente pode
encontrar-se
196
inconsciente, no se manifestando quanto sensao de choque, o qual pode
ser aplicado por longos perodos, aumentando o risco de efeitos fisiolgicos
graves, como as fibrilaes ventriculares.
PROPOSTA DE METODOLOGIA
Proposta de estrutura para garantia da segurana no ambiente mdico-
hospitalar
Segurana do Trabalho
Esta , com certeza, uma das reas da segurana mais estruturadas no
Brasil, com forte atuao do Ministrio do Trabalho, atravs de normas
regulamentadoras e de entidades de classe (como sindicatos, conselhos e
associaes) e mesmo assim tem apresentado deficincias na rea de sade,
devido a grande diversidade de atividades realizadas pelos profissionais na
rea. Assim, este documento no se prope a discorrer sobre a legislao
relativa rea de segurana do trabalho, porm no poderia deixar de
apresentar o estado atual destas e fornecer referncias para consultas e
estudos especficos. Assim, segue abaixo a relao de normas
regulmentadoras vigentes no pas, as quais podem ser acessadas pelo
endereo eletrnico www.trabalho.gov.br:
NR1
Disposies Gerais
NR2
Inspeo Prvia
NR3
Embargo ou Interdio
NR4
Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do
Trabalho
Proposta para modificao da NR4
197
Sistematizao Final NR4
Grupo de Trabalho Tripartie NR4
NR5
Comisso Interna de Preveno de Acidentes - CIPA
Manual CIPA
NR6
Equipamentos de Proteo Individual - EPI
NR7
Programas de Controle Mdico de Sade Ocupacional
NR8
Edificaes
NR9
Programas de Preveno de Riscos Ambientais
NR10
Instalaes e Servios em Eletricidade
NR11
Transporte, Movimentao, Armazenagem e Manuseio de Materiais
NR12
Mquinas e Equipamentos
NR13
Caldeiras e Vasos de Presso
NR14
Fornos
198
NR15
Atividades e Operaes Insalubres
NR16
Atividades e Operaes Perigosas
NR17
Ergonomia
NR18
Condies e Meio Ambiente de Trabalho na
Indstria da Construo
NR19
Explosivos
NR20
Lquidos Combustveis e Inflamveis
NR21
Trabalho a Cu Aberto
NR22
Segurana e Sade Ocupacional na Minerao
NR23
Proteo Contra Incndios
NR24
Condies Sanitrias e de Conforto nos Locais de Trabalho
NR25
Resduos Industriais
199
NR26
Sinalizao de Segurana
NR27
Registro Profissional do Tcnico de Segurana do Trabalho no Ministrio do
Trabalho
NR28
Fiscalizao e Penalidades
NR29
Norma Regulamentadora de Segurana e Sade no Trabalho Porturio
Partindo para uma abordagem prtica, um passo fundamental a ser adotado
a elaborao do mapa de risco, que compreende a identificao dos locais do
estabelecimento e os riscos profissionais presentes em cada um. Para melhor
esclarecimento, apresentaremos um exemplo de mapa de risco implantado em
um hospital de mdio porte (135 leitos), onde encontraremos como ambientes:
Centro Cirrgico - CC
Centro Obsttrico - CO
UTI adulto
UTI Neonatal
Enfermarias
Central de Material Esterilizado - CME
Cozinha
Manuteno
E os riscos existentes no estabelecimento:
Biolgico
200
Ergonmico
Fsico
Qumico
Risco de acidente
E, finalmente, a probabilidade de ocorrncia do risco em cada ambiente
onde esteja presente:
Baixa
Mdia
Alta
Associando as informaes apresentadas acima, teremos como exemplo:
Centro Cirrgico: Alto risco biolgico, Mdio risco ergonmico, Mdio
risco fsico.
Central de Material Esterilizado CME: Alto risco biolgico, Mdio risco
ergonmico, Alto risco fsico, Baixo risco qumico.
As informaes exemplificadas nos itens acima, devem ser claramente
passadas aos funcionrios do ambiente mdico-hospitalares, assim como,
adotado pela Comisso de Segurana do Trabalho, as devidas providncias e
planos de contingncia a fim de minimizar os riscos de acidentes envolvendo
atividades profissionais.
Este trabalho no tem, nem de longe, a inteno de cobrir todo o campo de
Segurana do Trabalho, mas enfatizar sua importncia dentro do ambiente e
sugerir algumas direes para o dia-a-dia dos estabelecimentos assistenciais
de sade.
Garantia de segurana na utilizao da tecnologia mdico-
hospitalar
Um fator que est cada vez mais envolvido nos programas de qualidade a
segurana, permitindo que se possa definir Qualidade como um binmio
201
Segurana & Desempenho. No que diz respeito aos equipamentos
eletromdicos (EEM), implica que estes devem apresentar confiabilidade na
operao e no oferecerem riscos de acidentes para o conjunto paciente,
operador e equipamento.
A questo qualidade no uso da tecnologia em sade tem sido abordada
com bastante nfase por organismos governamentais internacionais (FDA-
USA, British Health Care-Uk,) e no governamentais (ECRI-USA), porm no
Brasil esta rea tem encontrado barreiras em sua implantao e dentre as
causas podemos salientar a carncia de uma poltica na rea da sade que
aborde a utilizao da tecnologia.
A presente proposta aborda a insero da tecnologia no ambiente e nos
procedimentos assistenciais de sade, garantindo que tais produtos
apresentem qualidade, atendendo o conceito apresentado anteriormente
(segurana x desempenho). Inmeras aes tem sido implementadas no Brasil
nos ltimos anos, visando atingir esta meta, porm tomadas isoladamente,
onde cada profissional ou segmento "cuida" exclusivamente do objeto de sua
atividade, ou seja, o mdico ou enfermeiro se preocupa apenas com a
assistncia, o fabricante apenas com seu equipamento e assim por diante em
toda a rede envolvida com esta tecnologia, o que nos submete a famosa frase
"Da minha parte no tem nada errado, melhor ver com o ....". Embora
tenhamos um nmero extremamente reduzido de registros de acidentes
associados utilizao de equipamentos mdico-hospitalares no Brasil, do
conhecimento de toda sociedade, que tais fatos realmente ocorrem, levando
desde um pequeno dano ao equipamento, passando por leses graves em
pacientes (queimaduras graves em pacientes submetidos a procedimentos
cirrgicos) e operadores e chegando a bito do paciente, como ocorrido
durante procedimento cirrgico no interior do estado de So Paulo em 1998
(OESP, 1998).
Segundo Ferro et alli, 1994, a segurana da tecnologia em EAS depende de
trs fatores:
Rede eltrica
Conformidade dos equipamentos com normas
Regularidade dos testes nos equipamentos
202
Embora se reconhea o mrito desta afirmao, acredita-se hoje que
realidade brasileira apresente outros fatores associados garantia da
qualidade. A partir de levantamentos junto a hospitais, principalmente quando
investigada uma intercorrncia envolvendo equipamentos eletromdicos,
podemos associar a garantia de qualidade aos fatores, nos permitindo
relacion-los da seguinte maneira:
Instalaes
Equipamentos
Usurios
Assistncia Tcnica
A representao grfica proposta,
visa relacionar os fatores inseridos
no ambiente a uma mesa, onde cada
"perna" estar relacionada a um
item, ou seja, equipamento, infra-
estrutura e operador. Assim, caso
qualquer uma apresente problema,
nosso "mvel" no mais ser seguro
e confivel. Para garantia desta
estrutura, faz-se necessrio um
profissional com qualificao tcnica
abrangente em todos os fatores, o
qual realizar a "manuteno" deste
produto no sentido literal do termo.
Assim, devemos considerar que os fatores possuem o mesmo grau de
importncia na cadeia da qualidade, no sendo possvel priorizar nenhum deles
em detrimento a outro, salvo em casos especiais, onde algum tipo de problema
momentneo esteja se manifestando.
A seguir ser apresentado um descritivo do papel de cada um dos fatores
apresentados:
INFRA-ESTRUTURA: A infra-estrutura primordial para o funcionamento
confivel de um EEM, pois determina um fator ambiental necessrio a todo
Equipamentos Mdico-Hospital ares e o Gerenciamento da Manuteno
203
tipo de EEM, assegurando que este venha a operar dentro dos parmetros
para os quais foi projetado. Qualquer alterao nestas condies, excedendo
os limites estabelecidos por normas e pelo fabricante do equipamento, poder
estabelecer situaes de risco. Portanto, torna-se fundamental a verificao de
exigncias impostas pelo equipamento, bem como aquelas descritas em
normas especficas. Este fator deve considerar desde a edificao at os
suprimentos como energia eltrica, gases medicinais, gua, vapor, dentre
outros.
EQUIPAMENTOS: Em relao aos equipamentos, um programa deve
assegurar a qualidade dos equipamentos em utilizao no ambiente mdico-
hospitalar, atravs da implantao de um programa de PREVENO A
INTERCORRNCIAS. Esse programa deve atuar desde o dimensionamento
dos equipamentos, passando pela aquisio e atingindo todos os
procedimentos de Manuteno Corretiva (MC) e de Manuteno Preventiva
(MP), sempre tomando como base normas nacionais e internacionais
especficas para equipamentos mdico-hospitalares. Isso nos leva, no
momento da aquisio, a observar os padres mnimos exigveis para cada tipo
de equipamento, permitindo que apenas equipamentos com nvel aceitvel de
qualidade sejam incorporados ao EAS. Um fator de vital importncia, e que no
tem recebido a ateno necessria, diz respeito s manutenes (MC e MP),
onde qualquer interveno realizada em um equipamento mdico-hospitalar
deve obedecer a critrios tcnicos padronizados que assegurem a qualidade
original exigida pelo fabricante. Uma questo fundamental para se estabelecer
a qualidade de um produto, a utilizao de uma referncia, ou seja, valores
ou condies a serem atingidas pelo equipamento durante avaliao. No Brasil,
os equipamentos eletromdicos so normalizados pela srie de norma NBR
IEC 601, a qual aborda requisitos essenciais para segurana de equipamento
eletromdico. Isto levanta a seguinte questo "caso o equipamento sob anlise
atenda todas as prescries das normas NBR IEC 601, ento est alcanada a
qualidade?". Reiterando a importncia da viso holstica do ambiente mdico-
hospitalar, a resposta NO, ao se afirmar que apenas a conformidade com as
prescries normativas seja suficiente para a qualidade da tecnologia, estamos
cometendo um erro grave no gerenciamento da tecnologia, uma vez que,
depois de inserido no ambiente mdico-hospitalar, cada equipamento necessita
de condies ambientais especficas e deve
204
ser operado dentro das condies prescritas nos manuais do usurio. Assim,
podemos afirmar que a aquisio e utilizao de um equipamento que atenda
s prescries normativas de segurana fundamental para reduzirmos os
riscos de acidentes, porm no podem ser esquecidos os demais fatores
apresentados (infra-estrutura, operadores e suporte tcnico).
OPERADORES: Acredita-se hoje que, mesmo se os dois fatores descritos
anteriormente atendessem plenamente s exigncias, caso o operador no
esteja qualifi cado na operao dos EEM's, as atividades apoiadas por
tecnologia estaro sendo realizadas de maneira insegura, trazendo risco de
acidentes ao conjunto (paciente, operador, equipamento). Os treinamentos
direcionados aos operadores devero contemplar tanto fundamentaes
tericas das tecnologias empregadas (Exemplo: Princpios de ventilao
pulmonar mecnica), assim como, treinamentos direcionados a equipamentos
especficos (Exemplo: Treinamento terico-prtico de operao de ventilador
XYZ mod. 123), atingindo todos os profissionais envolvidos na assistncia.
SUPORTE TCNICO: O ltimo fator a ser considerado diz respeito
Assistncia Tcnica, a qual dever ser formada por profissionais qualificados e
atualizados atravs de programas de reciclagem. Alm do conhecimento
tcnico, estes profissionais devero incorporar sua conduta, os conceitos de
qualidade no ambiente mdico-hospitalar e de segurana do trabalho, quesito
este que passa para o cliente uma imagem de confiabilidade na empresa que o
assiste.
Para a elaborao de um programa efetivo, fundamental que o
estabelecimento possua um levantamento patrimonial confivel de seus
equipamentos, a partir do qual ser adequada a infra-estrutura, especificado e
agendados os treinamentos (Tcnico e Operacional) e estabelecidas as rotinas
de manuteno (MC e MP).
A preveno dos riscos de choque em equipamentos eletromdicos passa
pelos aspectos apresentados anteriormente neste documento, onde os
equipamentos e instalaes devero apresentar conformidade com as
prescries normativas correspondentes e as equipes tcnicas e de sade,
qualificao compatvel com o suporte tcnico e com a operao dos
equipamentos, respectivamente.
205
Quanto garantia de segurana dos equipamentos, ser apresentado a
seguir um roteiro de ensaios que podero ser realizados com equipamentos
convencionais de uma oficina de eletrnica, como multmetros, chaves
eletrnicas e resistores ou com equipamentos especiais como os analisadores
de segurana eltrica.
Conforme abordado no item EQUIPAMENTOS, a normalizao vigente no
Brasil para segurana de equipamentos eletromdicos est baseada na norma
IEC 60601-1, publicada em 1977 pela International Electro technical
Commission (IEC), a norma internacional mais importante em segurana de
equipamentos eletromdicos. Ela foi publicada no Brasil em 1994 pela ABNT
sob nmero NBR IEC 60601-1 e ttulo "Equipamento eletromdico Parte I:
Prescries gerais para segurana". Alm desta norma geral, o conjunto de
normas IEC 60601 composta por normas gerais e particulares. As normas
gerais so aquelas aplicveis a todo e qualquer tipo de equipamento
eletromdico e as normas particulares apresentam as exigncias e
recomendaes especficas de cada tipo de equipamento eletromdico, como
por exemplo, um aparelho de ventilao pulmonar ("respirador") apresenta
parmetros caractersticos de sua tecnologia, como fluxo e presso de gases,
podendo apresentar riscos de leses nas vias areas (traquias, pulmes,...),
caso estes parmetros apresentem-se fora das condies adequadas de
operao. J uma unidade eletrocirrgica (bisturi eltrico) utiliza-se de
correntes eltricas de alta freqncia para seu funcionamento, o que
caracteriza riscos associados ao choque eltrico, como estimulao de tecidos
e efeitos trmicos (queimaduras). Assim, alm das prescries gerais, se faz
necessria uma abordagem especfica dos parmetros associados a cada
tecnologia.
Equipamentos eletromdicos devem ser testados tanto pela norma geral,
quanto pelas respectivas normas particulares. Devido grande variedade de
parmetros cobertos pelas normas particulares, torna-se impraticvel neste
documento abordar todos os testes aplicados. Assim, sero descritos apenas
os testes que so comuns a todos os equipamentos eletromdicos.
206
Testes de segurana eltrica de acordo com a norma NBR
IEC 60601
Classificao dos equipamentos e suas partes aplicadas:
Os testes de segurana eltrica so aplicados conforme a classe do
equipamento e o tipo de suas partes aplicadas, que determinam
respectivamente o tipo e o grau de proteo contra choque eltrico.
Quanto ao tipo de proteo contra choque eltrico, o equipamento pode ser
energizado internamente ou por uma fonte de alimentao eltrica externa.
O equipamento energizado por uma fonte de alimentao eltrica externa
pode ser:
Equipamento de Classe I: o equipamento no qual a proteo contra
choque eltrico no se fundamenta apenas na isolao bsica, mas incorpora
ainda uma precauo de segurana adicional, consistindo em um recurso de
conexo do equipamento ao condutor de aterramento para proteo
pertencente fiao fixa da instalao, de modo a impossibilitar que partes
metlicas acessveis possam ficar sob tenso, na ocorrncia de uma falha de
isolao bsica.
Equipamento de Classe II: o equipamento no qual a proteo contra
choque eltrico no se fundamenta apenas na isolao bsica, mas incorpora
ainda precaues de seguranas adicionais, como isolao dupla ou reforada,
no comportando conexo ao sistema de aterramento para proteo contra
choques eltricos.
Com relao ao grau de proteo contra choque eltrico das partes
aplicadas, estas so classificadas pela norma NBR IEC 60601 como:
Parte aplicada de Tipo B: fornece o menor grau de proteo ao
paciente entre todos os tipos de parte aplicada e no apresentando
sistemas de isolao eltrica (flutuante) entre partes aplicadas e rede
eltrica, no sendo apropriadas para aplicao cardaca direta.
Parte aplicada de Tipo BF: o grau de proteo alcanado pela
isolao entre partes aplicadas, rede eltrica e demais partes aterradas
ou
207
partes acessveis do equipamento, portanto limitando ainda mais, a
intensidade de corrente que fluiria atravs do paciente, neste caso,
entrar em contato com outro equipamento sob tenso. Partes aplicadas
de Tipo BF no so adequadas para aplicao cardaca direta.
Parte aplicada de Tipo CF: fornece o maior grau de proteo ao
paciente. Este grau de proteo alcanado pelo aumento da isolao
das partes aterradas e outras partes acessveis do equipamento,
limitando ainda mais a intensidade da possvel corrente fluindo atravs
do paciente. Partes aplicadas de Tipo CF so apropriadas para aplicao
cardaca direta.
Condies de ensaio
A norma NBR IEC 60601-1 determina que sejam ensaiados elementos cuja
falha poderia acarretar risco de segurana, em condio normal ou condio
anormal sob uma s falha. A condio anormal sob uma s falha aquela que
se verifica quando um s dos recursos de proteo contra risco de segurana
apresenta defeito no equipamento, ou quando este for submetido a uma s
condio anormal externa.
Testes aplicados
Resistncia do terra de proteo: medida a impedncia do terra de
proteo (em W) do equipamento sob teste.
Correntes de fuga e corrente auxiliar atravs do paciente: A corrente de
fuga uma corrente no funcional, ou seja, ela no tem a finalidade de produzir
um efeito teraputico no paciente. So medidas as seguintes correntes de fuga:
Corrente de fuga para o terra: a corrente que circula da parte a ser
ligada rede para o condutor de aterramento para proteo.
Corrente de fuga atravs do gabinete: a corrente que circula de uma
ligao condutiva externa, atravs do gabinete ou de suas partes, para o
terra.
208
Corrente de fuga atravs do paciente: a corrente que circula da parte
aplicada, atravs do paciente, para o terra, ou passando do paciente
para o terra, atravs de uma parte aplicada de Tipo F, e devido ao
aparecimento indesejado, no paciente, de uma tenso proveniente de
fonte externa.
Corrente auxiliar atravs do paciente: a corrente que circula atravs do
paciente, em utilizao normal, entre elementos da parte aplicada e que
no destinada a produzir um efeito fisiolgico.
Corrente de fuga atravs do paciente com tenso de rede nas partes
aplicadas ao paciente: medida a corrente de fuga atravs do paciente
quando se aplica tenso de rede nas partes aplicadas ao paciente. A
medida feita entre a parte aplicada e o terra.
Para os testes descritos, so fornecidos a seguir os valores admissveis
estabelecidos pela NBR IEC 60601-1. Para certos tipos de equipamento, estes
valores so modificados por prescries especficas de uma norma particular.
209
VALORES ADMISSIVEIS
CLASSE I CLASSE II
DESCRIO DO TESTE
B BF CF B BF CF
RESISTNCIA DO TERRA DE PROTEO ()
(1)
0.2 0.2 0.2 N/D N/D N/D
Polaridade normal 500 500 500 N/D N/D N/D
Pol normal sem neutro 1000 1000 1000 N/D N/D N/D
Polaridade reversa 500 500 500 N/D N/D N/D
CORRENTE DE FUGA
PARA O TERRA (A)
(2)
Pol reversa sem neutro 1000 1000 1000 N/D N/D N/D
Polaridade normal 100 100 100 100 100 100
Pol normal sem neutro 500 500 500 500 500 500
Pol normal sem terra 500 500 500 N/D N/D N/D
Polaridade reversa 100 100 100 100 100 100
Pol reversa sem neutro 500 500 500 500 500 500
CORRENTE DE FUGA
ATRAVS DO
GABINETE (A)
Pol reversa sem terra 500 500 500 N/D N/D N/D
cc 10 cc 10 cc 10 cc 10 cc 10 Cc 10 Polaridade normal
ca 100 ca 100 ca 10 ca 100 ca 100 Ca 10
cc 50 cc 50 cc 50 cc 50 cc 50 Cc 50 Pol normal sem neutro
ca 500 ca 500 ca 50 ca 500 ca 500 Ca 50
cc 50 cc 50 cc 50 N/D N/D N/D Pol normal sem terra
ca 500 ca 500 ca 50 N/D N/D N/D
cc 10 cc 10 cc 10 cc 10 cc 10 Cc 10 Polaridade reversa
ca 100 ca 100 ca 10 ca 100 ca 100 Ca 10
cc 50 cc 50 cc 50 cc 50 cc 50 Cc 50 Pol reversa sem neutro
ca 500 ca 500 ca 50 ca 500 ca 500 Ca 50
Pol reversa sem terra cc 50 cc 50 cc 50 N/D N/D N/D
CORRENTE AUXILIAR
ATRAVS DO
PACIENTE (A)
(3)
ca 500 ca 500 ca 50 N/D N/D N/D
Polaridade normal N/D 5000 50 N/D 5000 50 CORRENTE NAS
PAP (A)
(4)
Polaridade reversa N/D 5000 50 N/D 5000 50
cc 10 cc 10 cc 10 cc 10 cc 10 Cc 10 Polaridade normal
ca 100 ca 100 ca 10 ca 100 ca 100 Ca 10
cc 50 cc 50 cc 50 cc 50 cc 50 Cc 50 Pol normal sem neutro
ca 500 ca 500 ca 50 ca 500 ca 500 Ca 50
cc 50 cc 50 cc 50 N/D N/D N/D Pol normal sem terra
ca 500 ca 500 ca 50 N/D N/D N/D
Polaridade reversa cc 10 cc 10 cc 10 cc 10 cc 10 Cc 10
ca 100 ca 100 ca 10 ca 100 ca 100 Ca 10
cc 50 cc 50 cc 50 cc 50 cc 50 Cc 50 Pol reversa- sem neutro
ca 50 ca 500 ca 50 ca 500 ca 500 Ca 50
pcc 50 cc 50 cc 50 N/D N/D N/D
CORRENTE AUXILIAR
ATRAVS DO
PACIENTE (A)
(3)
Pol reversa sem terra
ca 500 ca 500 ca 50 N/D N/D N/D
Tabela 1 Valores admissveis estabelecidos pela NBR IEC 60601-1
210
N/D: no disponvel. No um teste vlido para a classe e tipo
selecionados. Este teste no aplicado.
(1)
A resistncia do terra de proteo depende do equipamento sob teste:
Para o equipamento com conector de entrada de alimentao, a
impedncia entre o contato de proteo no conector de entrada de
alimentao e qualquer parte metlica acessvel protegida por
aterramento no deve exceder 0,1 W.
Para o equipamento com cordo ou cabo flexvel de alimentao no
destacvel, a impedncia entre o contato de proteo no conector de
rede e qualquer parte metlica acessvel protegida por aterramento no
deve exceder 0,2 W.
(2)
A nica condio anormal sob uma s falha para a corrente de fuga para
o terra, uma interrupo por vez de um dos condutores de alimentao.
(3)
Os valores mximos para a componente c.a. da corrente de fuga atravs
do paciente e da corrente auxiliar atravs do paciente se referem somente s
componentes c.a. das correntes.
(4)
Tenso de rede sobre a parte aplicada.
Apesar de todos os esforos para se evitar a ocorrncia de acidentes, o
estabelecimento dever implementar um programa de investigao de
acidentes, com o objetivo de se identificar as causas destes, e assim, prevenir
de forma mais efetiva sua reincidncia. Uma proposta deste programa ser
apresentada a seguir.
METODOLOGIA DE INVESTIGAO DE ACIDENTES EM
AMBIENTE MDICO-HOSPITALAR
Com base no contedo apresentado, fica clara a necessidade de programas
que visem a segurana nos ambientes mdico-hospitalares, porm qualquer
programa implantado no consegue evitar integralmente a ocorrncia de
acidentes. Desta forma, o estabelecimento deve possuir uma metodologia de
211
investigao destas intercorrncias, que tem como base o preenchimento de
um formulrio, o mais breve possvel, aps o acidente.
Qualquer trabalho para elaborao de um formulrio padro a ser adotado
em qualquer instituio de sade no Brasil, seria em vo, visto que a
caracterstica de cada uma nos remete a solues particulares. Mesmo assim,
apresentaremos a seguir, um modelo empregado em um Hospital Escola de
alta complexidade, o qual no pode ser adotado "s cegas" para qualquer
Instituio, mas serve como referncia para implantao da metodologia mais
adequada s caractersticas de cada Instituio.
Formulrio de investigao de acidentes
Relato do acidente
1. Data da ocorrncia: ____/____/____.
2. Departamento: ________________________________________________.
3. Local: _______________________________________________________
4. Responsvel pela rea e pessoal envolvido:
_______________________________________________________________
5. Equipamentos envolvidos: (descritivo, fabricante, modelo, srie, PI, etc.):
_______________________________________________________________.
6. Acessrios utilizados (descritivo, fabricante, modelo, srie, PI, etc.):
_______________________________________________________________.
7. Condies de utilizao do equipamento no momento do acidente (ajustes,
chaves, knobs, procedimentos, etc):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.
212
8. Descrio do acidente:
__________________________________________________________________ .
9. Descritivo dos procedimentos da equipe mdica e de enfermagem no
momento do acidente:
__________________________________________________________________ .
Relatrio tcnico de testes dos EEM envolvidos
1. Testes realizados nos equipamentos:
__________________________________________________________________ .
2. Tcnicas de simulao utilizadas (Bases normativas, cientficas e
protocolos):
__________________________________________________________________ .
3. Resultados da anlise dos dados:
___________________________________________________________________
___________________________________________ .
4. Descritivo de aes preventivas a serem tomadas:
__________________________________________________________________ .
5. Responsvel Tcnico: _______________________________ .
6. Cargo: ______________________________________________
7. Data: ___/___/___.
NORMAS DA SRIE NBR IEC 601 PUBLICADAS
N. da Norma: NBR IEC 60601-1-1.
Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 1: Prescries gerais para segurana
- 1. Norma colateral: Prescries de segurana para sistemas eletromdicos -
A ser reimpressa, incorporando emenda N 1 de Novembro de 1997 (11
pginas).
Data de Publicao: 11/1997.
213
Objetivo: Descreve prescries de segurana relativas aos sistemas
eletromdicos no intuito de possibilitar a proteo do paciente, do operador e
do ambiente.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Sistema Eletromdico.
Normas Baseadas: IEC 60601-1-1.
N
o
. de Pginas: 24.
- 2. Norma colateral: Compatibilidade eletromagntica.
- Prescries e ensaios.
Objetivo: Especifica as regras gerais e os ensaios de compatibilidade
eletromagntica para os equipamentos e, ou sistemas eletromdicos, como
tambm serve de base para possveis prescries e ensaios adicionais de
compatibilidade eletromagntica para as Normas Particulares.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Compatibilidade
Eletromagntica.
N. de Pginas: 10.
4. Norma Colateral: Sistemas eletromdicos programveis.
Objetivo: Especifica prescries para o processo pelo qual um SEMP
projetado. Tambm serve como base para as prescries das Normas
Particulares, inclusive servindo como um guia para prescries de segurana
para o propsito de reduo e gerenciamento do risco.
214
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Sistema Eletromdico.
Normas Complementares: I EC 60788, NBR IEC 60601-1, NBR IEC 60601-1-1,
NBR ISO 9001, NBR ISO 9000-3.
N. de Pginas: 21.
Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares de
segurana para equipamento cirrgico de alta freqncia.
Objetivo: Especifica requisitos relativos segurana das unidades
eletrocirurgicas de alta frequncia.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Equipamento Cirrgico,
Bisturi.
Projeto de Origem: 26:002.05-001:1997.
N. de Pginas: 21.
Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para a
segurana de equipamento de terapia por ondas curtas.
Objetivo: Especifica prescries para segurana do equipamento de terapia por
ondas curtas que tem uma potncia de sada declarada, no excedendo 500 W.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana.
N. de Pginas: 10.
Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares para
segurana de equipamentos por ultra-som para terapia.
Objetivo: Especifica prescries para a segurana de equipamento por ultra-som
para terapia usado na prtica mdica.
No se aplica a equipamento no qual uma ferramenta comandada por ultra-
som (por exemplo, equipamento usado em cirurgia ou odontologia) ou no qual
ondas de pulsos de ultra-som focalizadas so usadas para destruir
conglomerados, tais como clculos nos rins ou na bexiga (litotripsia).
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Ultra-Som.
215
N. de Pginas: 11.
segurana de equipamento de terapia por microondas.
Objetivo: Estabelece as prescries de segurana para o equipamento de
terapia por microondas utilizado na prtica mdica. No se aplica ao
equipamento especificado para hipertermia.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Terapia por Microondas.
N. de Pginas: 09.
segurana de equipamento para estimulao neuromuscular.
Objetivo: Especifica as prescries para segurana de equipamento para
estimulao neuromuscular, para utilizao na prtica da medicina fsica.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Estimulador Neuromuscular.
N. de Pginas: 12.
segurana de equipamento para ventilao pulmonar em utilizao mdica.
Objetivo: Especifica as prescries para segurana de ventiladores pulmonares
incorporando dispositivos eltricos projetados para uso mdico.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Ventilao.
N. de Pginas: 09.
segurana de aparelhos de anestesia.
Objetivo: Especifica prescries de segurana para aparelho de anestesia que
incorporam dispositivos eltricos para utilizao mdica. Prescries no
eltricas adicionais so cobertas por outras normas ISO ou equivalentes
nacionais pertinentes.
216
Esta norma particular cobre tambm aparelhos de anestesia que incorporam
ventiladores pulmonares para utilizao com agentes anestsicos inalatrios.
Assuntos: Anestesia, Equipamento Eletromdico, Equipamento Mdico,
Segurana.
Normas Complementares: IEC 6 0065, IEC 60079-3, IEC 60079-4, IEC 60601-
2-12, ISO 4135, ISO 5358, ISO 5369, NBR IEC 60601-1.
N. de Pginas: 14.
Ttulo: Equipamento eletromdico Parte 2: Prescries particulares para
segurana de equipamento para eletroconvulsoterapia.
Objetivo: Esta norma particular especifica as prescries para segurana de
equipamento para eletroconvulsoterapia.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Eletroconvulsoterapia.
N. de Pginas: 10.
segurana de equipamentos de hemodilise.
Objetivo: Especifica prescries de segurana para paciente nico de
equipamento de hemodilise.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Hemodilise.
217
Normas Complementares: IEC 60513, IEC 60651, NBR IEC 60601-1.
N. de Pginas: 14.
Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries particulares de
segurana para equipamento de endoscopia.
Objetivo: Especifica prescries para a segurana dos equipamentos de
endoscopia e dos instrumentos que deles fazem parte, utilizados para o
diagnstico mdico e para os tratamentos nas cavidades do corpo.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Endoscpio.
Normas Complementares: IEC 60417G, IEC 60536, IEC 60601-2-2, IEC 60878,
NBR IEC 60601-1.
N. de Pginas: 11.
segurana de incubadoras para recm-nascidos (RN) - A ser impressa,
incorporando emenda N1 de Maro de 2000 (09 pginas).
Objetivo: Especifica requisitos de segurana para incubadoras que minimizem
os riscos ao paciente e ao usurio, e especificar os ensaios que possam
verificar a conformidade com estes requisitos.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Incubadora.
Normas Complementares: IEC 60651, ISO 3743, ISO 7767, NBR IEC 60601-1,
NBR IEC 60601-2-20.
218
N. de Pginas: 26.
segurana de incubadoras de transporte - A ser reimpressa, incorporando
emenda N 1 de Abril de 1998 (8 pginas).
Objetivo: Especifica regras de segurana relativas s incubadoras de
transporte. No se aplica a equipamentos que utilizem aquecedores radiantes.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Transporte, Incubadora.
Normas Complementares: IEC 60651, ISO 32, ISO 407, ISO 3743, ISO 7767,
NBR IEC 60601-1, NBR IEC 60601-2-19.
N. de Pginas: 27.
segurana de beros aquecidos para recm-nascidos A ser reimpressa,
incorporando emenda N 1 de Maro de 2000 (6 pginas).
Objetivo: Estabelece prescries particulares para segurana de beros
aquecidos para recm-nascidos como definido na subclusula 2.2.101.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Bero.
Normas Complementares:
N. de Pginas: 21.
219
segurana de equipamento teraputico e de diagnstico a laser.
Objetivo: Especifica prescries particulares para a segurana de equipamento
a laser para aplicaes mdicas classificado como produto a laser de classe 3B
ou produto a laser de classe 4.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Equipamento Teraputico.
N. de Pginas: 18.
segurana de bombas e controladores de infuso.
Objetivo: Especifica as prescries para bombas de infuso, controladores de
infuso, bombas de seringa e bombas de infuso para utilizao ambulatorial.
Estes dispositivos so destinados para serem utilizados pelo corpo mdico e
pacientes em domiclio, de acordo com as prescries e indicaes mdicas.
Assuntos: Eletromdica, Equipamento Mdico.
Normas Complementares:
N
o
. de Pginas: 46.
N
o
. da Norma: NBR IEC 60601-2-25.
segurana de eletrocardigrafos.
220
Objetivo: Estabelece prescries especficas para a segurana de
eletrocardigrafos.
Assuntos: Eletrocardigrafo, Equipamento Eletromdico, Segurana.
N. de Pginas: 16.
segurana de eletroencefalgrafos.
Objetivo: Especifica prescries particulares para a segurana de
eletrocardigrafos.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Eletroencefalgrafo.
N. de Pginas: 14.
segurana de equipamento para monitorizao de eletrocardiograma.
para monitorao de eletrocardiograma (ECG), monitores de telemetria,
monitores ambulatoriais (Holter) e outros dispositivos de registro esto fora do
campo de aplicao desta norma particular.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Monitor.
N. de Pginas: 17.
221
Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2 - Prescries particulares para a
segurana de equipamento para monitorizao automtica e cclica da presso
sangnea indireta (no invasiva).
Objetivo: Aplica-se ao equipamento para monitorao automtica e cclica da
presso sangnea indireta.
No se aplica a equipamentos de medio de presso sangnea que utilizam
transdutores de dedo ou a equipamento de medio semi-automtica da
presso sangnea (para os quais tipicamente cada determinao de presso
necessita ser inicializada manualmente).
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Equipamento Mdico, Segurana,
Monitor.
N. de Pginas: 20.
segurana de marcapassos cardacos externos com fonte de alimentao
interna.
Objetivo: Especifica as prescries particulares para a segurana de
marcapassos cardacos externos, a partir de agora referido como equipamento,
energizado por uma fonte de alimentao eltrica interna.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Equipamento Eletrnico, Marca-passo,
Segurana.
Projeto de Origem: NBR IEC 60601-2-31:1998
222
N. de Pginas: 22.
segurana de equipamento para monitorizao da presso sangnea direta
(invasiva).
para monitorizao direta da presso sangnea e prescries de segurana
eltrica para transdutores com ponta em cateter.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Monitorizao de Presso
Sangunea.
N. de Pginas: 17.
segurana de camas hospitalares operadas eletricamente.
Objetivo: Especifica prescries para segurana de camas hospitalares
operadas eletricamente para manter os riscos de segurana to baixos quanto
possvel aos pacientes, operadores e ambiente, e descrever ensaios para
verificar que estas prescries so atendidas.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Cama Hospitalar.
Normas Baseadas: IEC 60601-2-38. Projeto de Origem: 26:002.05-021:1997.
N. de Pginas: 28.
223
segurana de eletromigrafos e equipamento de potencial evocado.
Objetivo: Estabelece prescries para a segurana de eletromigrafo e
equipamento de potencial evocado.
Assuntos: Equipamento Eletromdico, Segurana, Eletromigrafo,
Equipamento de Potencial Evocado.
N. de Pginas: 09.
Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 2-46: Prescries particulares para
segurana de mesas cirrgicas.
Objetivo: Especifica prescries de segurana para mesas cirrgicas.
Assuntos: Equipamento Mdico.
Normas Complementares: NBR IEC 60601-1, NBR IEC 60601-1-1.
N. de Pginas: 11.
Ttulo: Equipamento eletromdico - Parte 3-1: Prescries de desempenho
essencial para equipamento de monitorizao da presso parcial transcutnea
de oxignio e de dixido de carbono.
224
Objetivo: Especifica prescries essenciais para o desempenho de
equipamento de monitorizao da presso parcial transcutnea de oxignio e
de dixido de carbono. Aplica-se a monitores transcutneos destinados
utilizao com adultos, crianas e recm nascidos, inclui a utilizao destes
aparelhos em monitorizao fetal durante o parto. No se aplica a oxmetros de
saturao de hemoglobina ou a aparelhos aplicados a outras superfcies do
corpo que no a pele, tais como conjuntiva ou mucosa.
Assuntos: Carbono, Desempenho, Equipamento Eletromdico, Oxignio,
Dixido de Carbono, Equipamento de Monitorizao.
Normas Complementares: NBR IEC 60601-1.
N. de Pginas: 09.
CAPTULO 5
BERO AQUECIDO
Elaborado por:
Profa. Dra. Vera Lcia da Silveira Nantes Button
Bero Aquecido
226
SUMRIO
INTRODUO....................................................................................... 227
O RECM-NASCIDO E A PERDA DE CALOR........................................ 228
Balano do calor fisiolgico........................................................... 229
Transferncia de calor dentro do corpo.......................................... 233
Ambiente termicamente neutro ...................................................... 234
BERO AQUECIDO.............................................................................. 234
Caractersticas dos Beros Aquecidos ........................................... 234
Componentes do Bero Aquecido.................................................. 235
Configuraes de beros aquecidos ..............................................
238
RISCOS ASSOCIADOS AO USO DO BERO AQUECIDO ..................... 240
CONSIDERAES SOBRE MANUTENO.......................................... 241
"Check list" de Inspeo Peridica. ................................................ 242
"Check list" de Manuteno Preventiva .......................................... 245
Instrumentos Necessrios ............................................................. 245
Normas sobre Bero Aquecido...................................................... 245
BIBLIOGRAFIA..................................................................................... 246
227
INTRODUO
Ao nascer, o beb sai de um ambiente aquecido e molhado, e entra num
ambiente frio e seco, regulado para fornecer conforto trmico aos pacientes (
me, no caso) e ao pessoal mdico. Sendo ainda incapaz de manter equilbrio
trmico adequando, o recm-nascido perde calor rapidamente, atravs de 4
mecanismos: evaporao, conveco, conduo e radiao. Medidas simples
como secar o recm-nascido e cobr-lo com roupas secas, podem ser tomadas
para minimizar as perdas de calor por evaporao e por conveco associada
a conduo, respectivamente. Tambm mant-lo em contato com o corpo da
me reduz as perdas de calor por radiao e conduo.
Os bebs nascidos a termo, so razoavelmente capazes de regular sua
prpria temperatura e normalmente as medidas simples mencionadas so
suficientes para manter sua temperatura equilibrada. Mas bebs recm-
nascidos prematuros freqentemente necessitam ser mantidos num ambiente
fechado (incubadora) em que a temperatura seja elevada (em relao ao meio
ambiente) e controlada.
A pele do beb prematuro mais fina que a do beb nascido a termo, ele
praticamente no possui gordura subcutnea e tem uma razo elevada de
superfcie/volume corporal, fazendo com que os vasos superficiais de sangue
percam facilmente calor para o ambiente que o circunda.
Bebs prematuros tambm so mais suscetveis a problemas respiratrios,
pois seus pulmes podem no estar ainda preparados para suprir oxignio
suficiente para atender demandas elevadas, como a necessria para manter-se
aquecido.
A conservao de energia atravs do suprimento de suporte trmico
crtica para os neonatos, pois a fadiga por frio pode causar:
- Falta de oxignio;
- Hipoglicemia (nvel baixo de acar no sangue);
- Acidose metablica (diminuio do pH do sangue);
- Queda nos nveis de glicognio (polissacardeo de reserva).
Bero Aquecido
228
Para aumentar a taxa de sobrevivncia dos recm-nascidos prematuros,
coloca-se os mesmos em incubadoras (consulte tambm o texto sobre
Incubadoras), onde a temperatura mantida em uma faixa especfica, o que
diminui os requisitos de consumo de oxignio, e os mantm aquecidos. O
mesmo procedimento tambm indicado para bebs nascidos a termo, que
estejam doentes.
Um bero aquecido utilizado para fornecer suporte trmico para o recm-
nascido na sala de parto, para fornecer estabilidade trmica durante
procedimentos rotineiros de cuidado e higiene, para recm-nascidos e bebs
doentes, e para bebs sob tratamento mdico que devam permanecer por
tempo prolongado em ambientes resfriados. basicamente um sistema de
calor irradiante, projetado para ser utilizado com recm-nascidos nos seus
primeiros momentos de vida ou durante atendimento prolongado, quando o
acesso fcil ao recm-nascido ao sistema e a visualizao so necessrios
sem interrupo de aquecimento.
O RECM-NASCIDO E A PERDA DE CALOR
Um recm-nascido necessita de mais energia por quilograma de massa
corprea para permanecer sob temperatura adequada quando comparado a
um adulto.
Sob o ponto de vista geomtrico:
- A relao entre a superfcie corporal e a massa corporal em um recm-
nascido quatro vezes maior que em sua me.
Sob o ponto de vista fisiolgico:
- Entre outras coisas, o recm-nascido possui menos tecido adiposo.
O recm-nascido prematuro tem um gasto de energia muito maior que o
recm-nascido normal para manter sua temperatura, devido:
- pequena quantidade de energia em estoque;
- Ao alto grau de sua utilizao, em decorrncia das condies foradas
de adaptao sob as quais o paciente recm-nascido se encontra
(stress, exausto, fadiga).
229
O recm-nascido prematuro e outros Recm-nascidos que mesmo tendo
nascido a tempo, apresentem por qualquer motivo um aumento de
metabolismo, devem ter minimizado seu dispndio de energia para produo
de calor, ou poder ocorrer:
- Agravamento da condio que levou ao aumento no metabolismo;
- Desenvolvimento de um desequilbrio cido-base sangneo;
- Depleo (diminuio) das reservas energticas e metablicas;
- Perda da atividade normal do sistema nervoso central;
- Coma;
- Morte.
Balano do calor fisiolgico
A temperatura do corpo determinada pelo balano entre o calor produzido
internamente e o calor perdido pelos tecidos do corpo.
A faixa normal de temperatura de um recm-nascido de 35,50C a
37,50C.
Produo de calor
O calor produzido pelo corpo resultante dos processos bioqumicos que
sustentam a vida.
O calor bsico para sustentar a vida produzida por um recm-nascido est
na faixa de 1,5 a 2,0 W/kg (de massa corporal).
Durante as primeiras semanas de vida, a taxa de produo de calor est
relacionada com o peso e a idade do recm-nascido. A maioria dos recm-
nascidos saudveis tem a capacidade de gerar calor adicional, na faixa de 4,5
a 5,0 W/kg. O calor adicional tem a finalidade de proteo e reserva para
situaes emergenciais (para combater uma infeco, por exemplo).
A homeotermia a capacidade especial de aumentar a quantidade de calor
produzido para repor as perdas de calor pelo corpo.
A pecilotermia o contrrio: a criatura no produz mais calor quando
resfriada (peixes, rpteis); na realidade, criaturas pecilotrmicas diminuem sua
taxa metablica quando expostas ao frio.
Bero Aquecido
230
Sob algumas circunstncias, possvel que um animal homeotrmico se
comporte como pecilotrmico.
- esta situao pode ser provocada, por exemplo, pela ao de drogas
administradas me durante o trabalho de parto, que so transportadas ao
recm-nascido pela placenta, e que impedem o sistema nervoso do recm-
nascido de responder ao frio.
Mas tambm existem situaes em que a homeotermia pode ser revertida
espontaneamente em pecilotermia:
- no caso de recm-nascidos prematuros ou muito doentes, especialmente
aqueles com dano neurolgico, ou com problemas respiratrios que provocam
um nvel de oxignio insatisfatrio no sangue e nos tecidos.
Portanto, a produo de calor de um recm-nascido imprevisvel.
aconselhvel que os recm-nascidos sejam sempre tratados como
homeotrmicos, e protegidos de ambientes que possam estimular
indevi damente sua tendncia homeotrmica, pois a homeotermia (Como
demonstrado na Figura 1), aumenta a produo de calor pelo aumento do
trabalho metablico. Que por sua vez, pode causar um excesso de utilizao
das reservas de gordura, acar e
protenas, necessrios para a
sustentao de outras funes
vitais, estabelecendo o crescimento
e o desenvolvimento. Alm disso, h
a produo de cido que pode
causar desequilbrio severo no
balano cido-base.
Figura. 1. Esquema de homeotermia em um recm-nascido.
231
Para minimizar a perda de calor atravs da pele:
- O recm-nascido contrai os vasos sangneos (vasoconstrio);
- Muda a posio do corpo (para reduzir a rea de troca de calor);
- Aumenta sua taxa metablica (para produzir mais calor).
O aumento do metabolismo acarreta acidose e reduo das reservas de
energia.
Perda de calor
A temperatura do corpo tambm influenciada pela taxa com que o calor
perdido.
Existem 4 maneiras de um recm-nascido perder calor: por conduo, por
conveco, por conduo e por irradiao.
Figura 2. Representao das 4 maneiras de perda de calor num
recm-nascido: evaporao (a), conduo (b), conveco (c), e
irradiao (d) (modificado de Korones, 1986).
Perda de calor por evaporao
A perda de calor por evaporao no est especificamente relacionada
com a diferena de temperatura na interface entre o corpo do beb e o meio
ambiente, est relacionada diferena entre os nveis de presso parcial
exercida pela gua em cada uma das estruturas da interface pele, ambiente.
Bero Aquecido
232
independente dos outros mecanismos de perda de calor:
- Ocorre quando o recm-nascido transpira gua na superfcie da pele em
um ambiente circundante seco e quente.
- O recm-nascido tambm perde calor de seus pulmes medida que
inspira ar mido e frio.
Imediatamente aps o parto, enquanto o recm-nascido encontra-se envolto
pelo lquido amnitico, acredita-se que a perda de calor do recm-nascido
ocorra principalmente por evaporao. A presso parcial de gua no lquido
amnitico sobre a pele do recm-nascido maior que a presso parcial da
gua no ar ambiente.
A perda de calor por evaporao cerca de 25% da perda de calor total do
recm-nascido seco.
Perda de calor por conduo
Ocorre quando o recm-nascido est em contato fsico com uma superfcie
slida mais fria que ele. Depende da diferena de temperatura entre os dois
corpos.
Perda de calor por conveco
A conveco ocorre quando o recm-nascido exposto a correntes de ar
mais frias que ele. A perda por conveco depende da diferena de
temperatura e do fator "vento gelado", que introduzido pela velocidade com
que o ar est fluindo ao redor do recm-nascido.
independente da conduo, que ocorre quando no h movimento de ar.
Perda de calor por irradiao
Todo corpo dotado de temperatura diferente do zero absoluto perde calor
por emisso de radiao eletromagntica de espectro predominantemente
infravermelho.
O recm-nascido perde calor na regio do espectro infravermelho para
objetos slidos mais frios ao seu redor, mas no em contato com sua pele.
233
Todas as perdas de calor menos a perda por evaporao, so
proporcionais diferena de temperatura entre o recm-nascido, (mais quente
que perde calor) e o ambiente (mais frio que recebe o calor).
O recm-nascido tem um coeficiente de transferncia trmico maior que
um adulto e, portanto, perde calor corporal mais rapidamente que um adulto
quando exposto a um ambiente mais frio.
A perda de calor do recm-nascido complexa:
- A superfcie exposta do recm-nascido varia medida que o recm-
nascido muda sua posio, se usa roupas ou bandagens;
- A relao entre a pele do recm-nascido e as superfcies radiantes da
sala ou do bero aquecido no simples devido s diferentes
emissividades dos objetos trocando energia;
- Assume-se que um recm-nascido tenha emissividade igual a 1.
As perdas de calor por conduo, conveco, radiao e evaporao so
mecanismos relativamente independentes. No existe um parmetro simples
que possa ser utilizado para calcular a contribuio combinada da perda de
calor.
Transferncia de calor dentro do corpo
A taxa com que o calor produzido internamente transferido do interior do
corpo, a uma determinada temperatura, atravs dos tecidos para a superfcie
externa da pele, depende de:
- Espessura absoluta da pele;
- Caracterstica da pele;
- Gordura subcutnea;
- Outros tecidos subcutneos;
- Fluxo de sangue do corpo para a superfcie.
Bero Aquecido
234
Ambiente termicamente neutro
Definio aproximada de ambiente termicamente neutro: ambiente onde
existe um conjunto de condies trmicas que estabelece para o recm-
nascido, um estado metablico mnimo e mantm a temperatura de seu
corpo dentro da faixa normal.
BERO AQUECIDO
Caractersticas dos Beros Aquecidos (figura 3):
- Possuem paredes baixas para impedir que o recm-nascido caia;
- Podem ser aquecidos utilizando um aquecedor radiante focalizado na
rea do colcho;
- Normalmente so denominados de incubadoras irradiantes abertas,
camas aquecidas irradiantes, ou beros aquecidos;
- Permitem visualizao direta e acesso fcil ao recm-nascido;
- Devido aos riscos associados ao seu uso, no devem ser consideradas
como substitutas das incubadoras fechadas para todas as situaes
envolvendo recm-nascidos;
Figura 3. Tipos de beros aquecidos: (1) recm-nascido desprotegido, perde calor por
conduo, conveco, evaporao e radiao; (2) Um aquecedor radiante elimina as
perdas por radiao e conduo, mas no a causada por conveco e evaporao.
(1) . RN desprotegido
perde calor por conduo,
conveco, evaporao e radiao;
(2) Um aquecedor radiante elimina as
perdas por radiao e conduo, mas no
a causada por conveco
e evaporao.
235
Componentes do Bero Aquecido
1. Sistema de calor radiante
com iluminao auxiliar.
2. Sistema de monitor
autotermosttico.
3. Prateleiras auxiliares
giratrias para monitores,
bombas de infuso, etc.
4. Cama de leito hidrulico
radiotransparente.
5. Prateleira auxiliar para
acessrios.
6. Parachoque frontal.
7. Suporte de soro.
8. Mdulo de reanimao
completo.
Na figura 4 so mostrados dois modelos de beros aquecidos da FANEM, e
so indicados os componentes do modelo mais completo.
Beros aquecidos tipicamente consistem em:
- Uma unidade de aquecimento;
- Um sensor de temperatura da pele do recm-nascido;
- Uma unidade de controle automtica;
- Alarmes visuais e sonoros.
Os modelos que no trabalham no modo manual em vez do modo automtico,
incluem alm da unidade de aquecimento, um "timer" para limitar o tempo de
aquecimento, uma chave para liberar potncia ao aquecedor e alarmes.
Figura 4. Dois modelos de beros aquecidos da FANEM.
Bero Aquecido
236
Normalmente, os modelos que operam automaticamente tambm permitem
selecionar modo manual de operao.
Os elementos de aquecimento podem ser tubos de quartzo ou lmpadas
incandescentes, que so fontes de energia de faixa larga, que geram energia
radiante na faixa distante de infra-vermelho (IR de "infra-red", em ingls), com
comprimentos de onda maiores que 3mm (3 x 10-
6
m), para evitar a ocorrncia
de leses nas retinas e nas crneas dos Recm-nascidos. A energia radiante
tambm limitada para prevenir danos trmicos ao beb (superaquecimento).
As mudanas na pele do recm-nascido so medidas pelo sensor de
temperatura da pele do recm-nascido que realimenta o controle automtico
(servo), de modo que a unidade de aquecimento ligada e desligada, para
manter a temperatura da pele do recm-nascido dentro de uma faixa limitada
de valores. O sensor, geralmente, consiste em um termistor (elemento cuja
resistncia eltrica varia com a temperatura de maneira conhecida) e
aplicado na regio do abdomen ou de outra rea do corpo do recm-nascido
exposta ao calor radiante.
A energia radiante aquece a superfcie do corpo do recm-nascido e
provoca um aumento do fluxo sangneo. Os tecidos aquecidos da superfcie
do corpo do recm-nascido perdem calor para o sangue (mais frio) por
conduo e conveco, levando o calor para todas as regies do corpo.
O controlador automtico pode ligar e desligar toda a potncia que alimenta
o aquecedor, ou atuar no modo proporcional, o mais utilizado. No sistema
proporcional, a quantidade de potncia aplicada ao aquecedor proporcional
diferena entre a temperatura real na pele do recm-nascido e a temperatura
desejada. Isto significa que a quantidade de potncia decresce medida que a
temperatura se aproxima do valor desejado, uma caracterstica importante para
se ter um controle mais preciso da temperatura. Na figura 5 mostrado o
diagrama em blocos de um controlador proporcional. A temperatura na pele do
recm-nascido altera a resistncia eltrica de termistor (sensor de temperatura)
que comparada resistncia de um resistor fixo (que representa a
temperatura desejada). Se a temperatura na pele do recm-nascido for menor
do que a temperatura desejada, a potncia eltrica aplicada ao aquecedor
para corrigir esta diferena.
237
Figura 5. Controlador de temperatura proporcional: utiliza um termistor num dos braos de uma
ponte resistiva, com o resistor de ajuste do valor desejado em outro brao da ponte. A sada da
ponte amplificada, e a tenso resultante proporcional diferena de temperatura entre o
termistor e o resistor de ajuste.
A maioria dos beros aquecidos operados manualmente possui um "timer"
(temporizador) automtico e uma chave de potncia, acionada manualmente
pelo operador, que faz o aquecedor fornecer um nvel constante de calor pelo
perodo de tempo selecionado. Na maioria dos modelos o alarme acionado
ao final do perodo programado, alertando o operador para verificar as
condies do recm-nascido e reprogramar o bero aquecido. Se o
temporizador no for reiniciado pelo operador imediatamente aps o alarme
soar, o aquecedor continuar em funcionamento por mais alguns minutos (3 a
5 minutos) e eventualmente desligar, mas o alarme permanecer acionado
at que seja reiniciado manualmente. Alguns modelos no possuem alarme, e
o aquecedor automaticamente desligado aps o final do perodo de tempo
programado no temporizador.
Unidades com controles manuais no devem ser utilizadas, a no ser, por
perodos curtos de tempo, e sob superviso constante, devido ao perigo de
super e sub aquecimento do recm-nascido.
Existem tambm unidades que aquecem o recm-nascido no por energia
radiante, mas por fluxo de ar convectivo, fazendo circular ar aquecido sobre a
pele do recm-nascido. O calor ento absorvido pelo corpo do recm-nascido
numa maneira semelhante da energia radiante. Neste caso, a unidade de
aquecimento consiste num aquecedor e num ventilador que joga o ar aquecido
sobre o recm-nascido. A temperatura do aquecedor mantida por controle
Bero Aquecido
238
automtico realimentado pela temperatura da pele do recm-nascido. O alarme
acionado caso a diferena entre as temperaturas desejada e medida for
maior que 1C.
Normalmente os modelos de bero aquecidos possuem alarmes para:
- Temperatura elevada ou muito baixa da pele do recm-nascido e do ar;
- Mau funcionamento do sensor de temperatura;
- Falha de alimentao eltrica.
Como j foi explicado, deve haver um alarme para o temporizador, quando
for utilizado o modo manual de controle de temperatura, ao invs do
automtico.
Modelos mais caros e complexos incluem ajustes especiais de freqncia e
tom dos alarmes sonoros, bem como capacidade de autoteste, capaz de
verificar mal-funcionamento de partes eletrnicas.
Configuraes de beros aquecidos
Os beros aquecidos podem ser encontrados em 4 configuraes:
- Mvel ("freestanding"), projetada para permitir mobilidade e suporte
trmico contnuo ao recm-nascido em beros convencionais, durante
procedimentos de diagnstico ou de terapia (figura 8 a);
- Integral ("integral bassinet"), permite suporte trmico integral ao recm-
nascido doente (figura 6) e ainda pode funcionar como uma plataforma
de ressuscitao na sala de parto ou de cirurgia, como a unidade de UTI
da FANEM mostrada na figura 7;
- Destacvel ("detachable"), com bero e unidade de aquecimento
separadas. basicamente uma unidade de aquecimento mvel que
pode ser montada num bero opcional;
- Com aquecedor montado na parede ou no teto (figura 8 b), acima do
bero ("wall or ceiling mounted"). Podem incluir braos mveis para
posicionamento do aquecedor.
239
1. Sistema de calor irradiante,
sistema giratrio para uso com raio-x
2. Iluminao auxiliar
3. Sistema de monitor autotermosttico
4. Prateleiras auxiliares giratrias para monitores,
bombas de infuso, etc.
5. Cama de leito hidrulico radiotransparente.
6. Prateleira auxiliar para acessrios
7. Parachoque frontal
8. Suporte de soro
9. Balana neonatal
10. Fototerapia halgena
11. Mdulo de reanimao completo
12. Conjunto de tomadas auxiliares (base posterior da
coluna)
13. Sistema de oxignio
Figura 6. Bero aquecido integral.
Figura 7. Bero aquecido integral, que pode
funcionar como plataforma de ressuscitao e
seus principais componentes (unidade de UTI
fabricado pela FANEM).
Bero Aquecido
240
Figura 8. Sistemas de calor radiante mvel (a) e montado na parede (b).
RISCOS ASSOCIADOS AO USO DO BERO AQUECIDO
O aquecimento por energia radiante uma maneira ineficiente de
transferncia de energia, havendo a possibilidade de ocorrer hipertermia,
resultando em leses cerebrais, queimaduras de pele e morte. No foram raros
os relatos de ocorrncias de hipertermia, mas o desenvolvimento da tecnologia
contribui para reduzir significativamente o nmero e a severidade de tais
acontecimentos nos ltimos anos.
(a) (b)
241
A perda de calor por evaporao muito acentuada em neonatos
prematuros (de baixo peso), que necessitam de nveis elevados de
aquecimento. Nestes pacientes deve haver o cuidado de prevenir desidratao
atravs de aplicao de soro. Em alguns casos, um cobertor plstico utilizado
para reduzir a perda de calor por conveco e evaporao, mas aumentando o
risco de hipertermia e de incidentes graves, principalmente se o sensor de pele
soltar-se do corpo do recm-nascido e fixar-se no cobertor plstico.
Como o bero aquecido no mantm o recm-nascido num ambiente
fechado, o ar condicionado da enfermaria/berrio provoca perda de calor por
conveco, que pode reduzir a temperatura do recm-nascido (hipotermia).
Quando h a necessidade de monitorar o volume de urina excretada com
preciso, para controlar os balanos eletroltico e hdrico de neonatos doentes,
ocorrem dificuldades devido evaporao da urina (em fraldas regulares
abertas) causada pelo aquecimento radiante.
Outros problemas com a utilizao de beros aquecidos incluem falhas de
componentes da unidade:
- Defeitos mecnicos no suporte do aquecedor podem colocar o RN em
contato com superfcies muito aquecidas ou podem expor o RN a objetos
que caiam sobre o colcho.
- Falhas nos circuitos eletrnicos podem provocar curto-circuitos e at
incndios, pois h muito material inflamvel nas proximidades do RN
(oxignio, fraldas, roupas). As falhas comumente so provocadas por
pedaos de metal que se alojam nas placas dos circuitos, bem como
restos de solda que se desprendem do chassis, por exemplo, e uso de
fluxo de solda contaminado.
CONSIDERAES SOBRE MANUTENO
As falhas de componentes mecnicos e, ou eletrnicos foram brevemente
abordadas no item anterior. Inspees peridicas e a realizao de
manuteno preventivas, bem como a utilizao de partes escamoteveis e
acessrios de acordo com o indicado pelo fabricante, podem reduzir
grandemente a ocorrncia destas falhas.
Bero Aquecido
242
Os procedimentos de inspeo peridica e de manuteno preventiva so
indicados pelo fabricante do bero aquecido e qualquer destes procedimentos
s deve ser realizado por pessoal especializado e aps a leitura atenta dos
manuais de servio e de instrues, fornecidos pelo fabricante.
Os "check lists", indicados pelo Health Devices Inspection and Preventive
Maintenance System (ECRI, 1995), para Inspeo e Manuteno Preventiva de
beros aquecidos sero mostrados adiante como exemplo destes
procedimentos.
Cada unidade assistencial de sade deve estabelecer seus prprios
procedimentos, de acordo com o nmero e a diversidade de modelos de beros
aquecidos que possui, alm das recomendaes dos fabricantes. Para reduzir
tempo e custos com a manuteno preventiva e, ou corretiva, alm de manter
em estoque um nmero reduzido de peas e, ou partes, de reposio e
tambm para facilitar o treinamento do pessoal que atua na rea de sade,
recomendvel a padronizao de modelos e marcas, sempre que possvel.
"Check Iist" de Inspeo Peridica
Testes Qualitativos
Exame externo das condies do local de instalao, do chassis, e do
bero: Verificao da limpeza da unidade de controle, se os displays esto
legveis e se no h fitas adesivas ou resduos colados.
Suporte: Se o bero aquecido for montado de modo integral ou destacvel,
verificar as condies da montagem. Se for fixado na parede ou no teto,
verificar as condies de segurana da fixao. Se estes ltimos permitirem
movimentao e rotao, verificar a excurso total permitida e se o dispositivo
fica estvel nos pontos em que deve permanecer imvel.
Rodas e freios: Verificar as condies de funcionamento de rodas e
breques. Buscar acumulao de p e sujeira ao redor das rodas e certificar se
as mesmas esto rolando apropriadamente.
"Plugs" e tomadas de alimentao eltricas: Verificar a integridade de plugs
e tomadas, buscando algum dano. Chacoalhar os plugs verificando se h
presena de sons indicativos de partes soltas. Se necessrio, abrir o plug e
inspecion-lo. Verificar o estado dos pinos, que devem ter aparncia brilhante
243
e estar alinhados corretamente. Se o bero aquecido possuir tomadas eltricas,
inserir um plug em boas condies em cada uma, e veirificar se o mesmo se
mantm firmemente posicionado. Caso as tomadas sejam usadas
freqentemente, realizar inspeo completa das mesmas.
Cabos de alimentao: Verificar pontos descascados e, ou partidos no
cabo. Substituir os cabos sempre que for verificado algum dano nos mesmos.
Cabos de sensores e controle remoto: Verificar pontos descascados e, ou
partidos nos cabos, bem como seus conectores, para prevenir mal contato e
que os cabos rotacionem e se soltem.
Fusveis: Verificar se os fusveis colocados no equipamento coincidem em
modelo e valor com o que especificado pelo fabricante. Certificar se h um
fusvel extra para troca eventual.
Sensores: Examinar cuidadosamente as condies dos sensores
(geralmente termistores para medir temperatura da pele do recm-nascido e do
ar), e em caso de haver mais de um modelo e, ou marca no hospital, certificar
que os sensores esto apropriadamente identificados para evitar trocas.
Substituir as unidades que apresentarem rupturas ou sinais de deteriorao.
Controles e chaves: Inspecionar chaves e controles mveis e inspecionar
suas posies iniciais, para restaur-las aps a inspeo. Posies anormais,
como fim de curso, devem ser relatadas para verificar possveis utilizaes
imprprias.
Unidade de aquecimento: Se o elemento de aquecimento um lmpada,
checar se sua potncia e tipo so apropriadas. Verificar se os filtros e lentes
metalizadas, colocadas na frente da lmpada no apresentam rachaduras e
arranhes. Verificar se no h resduos e partculas que possam cair sobre o
paciente durante movimentao do elemento aquecedor. Ligar a unidade de
aquecimento e verificar seu funcionamento.
Bateria e carregador de bateria: Inspecionar as condies fsicas da baterias
e conectores. Operar o equipamento com alimentao atravs da bateria por
alguns minutos para verificar se est carregada e se no perde a carga
rapidamente. Medir a tenso de sada da bateria. Checar as condies do
recarregador. Ao substituir a bateria, rotular a data da troca.
Bero Aquecido
244
Indicadores/displays: Durante a realizao da inspeo, confirmar o
funcionamento de todas as luzes, indicadores e sadas visuais do equipamento,
e verificar se todos os segmentos do display funcionam.
Auto-teste: Se o modelo dispe deste recurso, verificar seu funcionamento.
Alarmes: Operar o equipamento forando situaes de acionamento dos
alarmes visuais e sonoros.
Sinais sonoros: Confirmar volume e ocorrncia de todos os sinais sonoros
gerados pelo equipamento.
Rtulos e avisos: essencial que os beros aquecidos possuam rtulos
bem visveis alertando do perigo de ocorrer queimaduras e outras leses
provocadas pelo mau uso do equipamento, e que a temperatura do recm-
nascido deve ser conferida pelo menos a cada 15 minutos.
Bero e colcho: Verificar as condies do bero (geralmente de acrlico),
se no h partes empenadas e se as laterais podem ser abaixadas e
levantadas rapidamente. Se a altura do colcho ajustvel, checar se a
movimentao ocorre suavemente e se as travas funcionam corretamente.
Checar a limpeza.
Acessrios: Inspecionar posio, estado de funcionamento e estado geral
de luzes de exame, lmpadas de fototerapia, cilindros de oxignio e
fluxmetros. Ressuscitadores e aspiradores possuem procedimentos
separados e prprios aps cada utilizao.
Testes quantitativos
Resistncia de aterramento: Utilizando um ohmmetro com resoluo de
fraes de ohms ou um analizador de segurana eltrica, medir a impedncia
eltrica entre o pino de terra do cabo de alimentao e uma parte metlica
exposta (no-nodizada e sem pintura). Verificar que as vrias sesses do
equipamento estejam aterradas (o valor da impedncia deve ser menor que 0,5
Ohm).
Corrente de fuga: Medir as correntes de fuga no chassis, nos sensores que
so ligados ao paciente e nos acessrios, em todos os modos de operao. A
corrente de fuga do chassis nunca deve ultrapassar 300 micro Ampres.
Preciso da temperatura: Neste teste, realizado com o simulador de
sensores, checada a preciso das medidas obtidas com os sensores de
temperatura e
245
do circuito de controle do aquecedor. Caso no se disponha de simulador de
sensores, pode-se utilizar um termmetro de calibrao.
Preciso dos alarmes: Este teste pode ser relizado com o simulador de
sensores, ou colocando-se o sensor em um banho de gua a 37C, e logo
aps, aproximando-se o sensor da lmpada do aquecedor, ou mergulhando-o
num copo com gelo, para medir os limites de temperatura superior e inferior em
que o alarme disparado. Os valores obtidos devem ser no mximo 0,5C
diferentes dos valores indicados pelo fabricante.
"Check Iist" de Manuteno Preventiva
- Limpeza interior e exterior, ventiladores, refletores, lentes, unidade de
aquecimento.
- Calibrao, se necessrio.
- Substituio da bateria, se necessrio.
Instrumentos necessrios
- Ohmmetro para medir impedncia de aterramento.
Medidor de corrente de fuga ou analisador de segurana eltrica.
- Simulador de sensores de paciente, capaz de simular uma faixa de
temperaturas e situaes de sensor em de curto-circuito e em circuito
aberto (desconectado).
- Termmetro de calibrao, com preciso de pelo menos +/- 0,3C na
faixa de temperaturas entre 30C e 45C.
- Banho-maria com temperatura controlada.
Normas sobre Bero Aquecido
A seguir esto listadas as normas sobre Bero Aquecido mais utilizadas:
- Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Infant
radiant warmers [draft standard]. II52-D-006-MM. 1995;
- British Standards Institution. Specification for servo-controlled impact
radiant warmers [standard]. BS 5724:Section 2.25. 1988;
Bero Aquecido
246
- International Electrotechnical Commission. Medical electrical equipment
part 1: general require-ments for safety [standard]. IEC 60601-1 (1988-
12). 1988;
- Medical electrical equipment part 2: particular requirements for the
safety of infant radiant warm-ers [standard]. IEC 60601-2-21 (1994-02).
1994;
- Medical electrical equipment part 2: particular requirements for the
safety of infant radiant warmers. Amendment 1 [standard]. IEC 60601-2-
21-am1 (1996-10). 1996.
BIBLIOGRAFIA
WEBSTER, J.G. Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation.
v.3, John Wiley & Sons, 1988.
WEBSTER, J.G. Medical Instrumentation, 3 ed. John Wiley & Sons, 1998.
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR IEC 601 - 2 -
19: Equipamento eletromdico. Parte 2: Prescries particulares para a
segurana de incubadoras para recm-nascidos (RN). ABNT. 1997.
segurana de incubadoras de transporte para recm-nascidos (RN). ABNT.
1997.
Compton's Encyclopedia. Disponvel em: http://www.optonline.com
Acessado em: 15 jul. 2002.
KORONES, S. B. High-risk newborn infants. The basis for intensive
nursing care. St. Louis: The C. V. Mosby Company. 1986.
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Incubators, Infant,
Mobile; Transport. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-
ROM.
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Warmers, Radiant,
Infant, Mobile; Stationary. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1
CD-ROM.
CAPTULO 6
DESFIBRILADORES E
CARDIOVERSORES
Elaborado por:
Prof. Dr. Srgio Santos Mhlen
Dosfibriladores e Cardioversore
248
SUMRIO
INTRODUO....................................................................................... 249
HISTRICO........................................................................................... 251
DESFIBRILADORES E CARDIOVERSORES ......................................... 251
Diagrama em blocos ..................................................................... 252
Tipos de equipamentos ................................................................. 259
ASPECTOS DE MANUTENO............................................................ 263
Cuidados especiai ........................................................................ 263
Inspees qualitativas ................................................................... 264
Testes quantitativos ...................................................................... 265
Normas tcnicas aplicveis ........................................................... 266
Manuteno preventiva................................................................. 266
Instrumentos de teste.................................................................... 267
249
INTRODUO
A cardioverso e a desfibrilao eltricas so procedimentos teraputicos
que visam reverso das arritmias cardacas pela aplicao de um pulso de
corrente eltrica de grande amplitude num curto perodo de tempo. Ao
atravessar o corao, esta corrente fora uma contrao simultnea das fibras
cardacas, possibilitando o restabelecimento de um ritmo normal.
O corao um rgo contrtil oco, cuja principal funo bombear o
sangue, mantendo-o em circulao permanente por todo o corpo. Suas
paredes so constitudas essencialmente por msculos (o miocrdio), que
formam quatro cmaras contrteis: os trios (esquerdo e direito) e os
ventrculos (esquerdo e direito). trios e ventrculos de um mesmo lado se
comunicam atravs de vlvulas, de modo que o sangue bombeado sempre
em um nico sentido (entra pelos trios e sai pelos ventrculos). As cmaras da
direita e da esquerda no tm comunicao direta, formando duas bombas
independentes e com bombeamento sncrono. O "corao direito" bombeia
para os pulmes o sangue que retorna dos diversos rgos e o "corao
esquerdo" bombeia o sangue que vem dos pulmes para todos os rgos do
corpo, inclusive o prprio corao.
Assim como outras fibras musculares, as fibras que compem o miocrdio
contraem-se em decorrncia de estmulos externos, em particular estmulos
eltricos. Nas contraes normais, este estmulo inicial aparece na regio do
trio direito chamada ndulo sino-atrial (SA), que o marca-passo natural do
corao, propaga-se por um caminho bem determinado atravs do miocrdio,
resultando em uma contrao ordenada, primeiro dos trios e em seguida dos
ventrculos, que garantem um bombeamento eficiente do sangue.
Diversas situaes podem induzir um funcionamento anormal do corao,
levando a um conjunto de patologias conhecido por arritmias (situaes em que
o ritmo das contraes cardacas perturbado ou mesmo interrompido). Dentre
estas, a mais grave a fibrilao, caracterizada por uma perda de sincronismo
nas contraes do miocrdio, resultando em contraes desordenadas das
fibras, impossibilitando o
Desfibriladores e Cardioversores
250
bombeamento do sangue. Se a fibrilao se instalar nos trios, no h um risco
imediato de vida para o paciente (uma vez que no h um comprometimento
obrigatrio dos ventrculos), mas a frequncia cardaca elevada reduz a
eficincia do bombeamento, levando a uma insuficincia cardaca. A reverso
pode ser feita com drogas que reduzem a excitabilidade das fibras do
miocrdio.
J a fibrilao ventricular uma condio de emergncia, pois a ausncia
de bombeamento do sangue resulta em perda de dbito cardaco (fluxo de
sangue circulante) e reduo drstica na presso sangnea, podendo levar
morte em poucos minutos. A fibrilao ventricular pode ser causada por
distrbios na condutividade das fibras cardacas (hiperexcitabilidade, isquemia
resultante de infarto), ou acidentes (choques eltricos, intoxicao por
determinadas drogas, etc.). A fibrilao diagnosticada por ausncia de pulso
arterial e pela substituio do traado do ECG (eletrocardiograma) por uma
forma de onda flutuante de alta freqncia, ou onda de fibrilao. Raramente a
fibrilao ventricular revertida espontaneamente, o que exige ao imediata
da equipe mdica, com equipamento adequado e operacional. Quanto mais
rpida for a desfibrilao, maiores as chances de sobrevivncia do paciente;
para cada minuto que passa depois de instalada a fibrilao ventricular, a
probabilidade de sobrevivncia cai em 10%.
A aplicao de um pulso de corrente eltrica que atravessa o corao
promove a despolarizao (contrao) de uma grande quantidade de fibras
ventriculares que estavam repolarizadas (relaxadas) e prolonga a contrao
das que j estavam contradas. Se uma certa massa crtica (75% a 90%) das
fibras responderem simultaneamente a esta contrao forada, quando
retornarem ao estado de repouso estaro em condies de responder ao
marca-passo natural e com o sincronismo, o bombeamento restabelecido.
251
HISTRICO
1936: Ferrie realizou desfibrilao transtorcica em carneiros usando
corrente alternada diretamente da rede de alimentao;
1947: Beck relatou a 1 desfibrilao em ser humano bem sucedida,
tambm com aplicao direta de corrente alternada (60 Hz) durante cirurgia;
1956: Zoll desenvolveu o primeiro desfibrilador de corrente alternada com
aplicao clnica;
1961: Lown foi o responsvel pela 1 desfibrilao usando pulso de corrente
contnua sincronizado com o ECG (cardioverso);
1967: Pantridge e Geddes relataram o aumento da sobrevivncia de
pacientes acometidos por parada cardaca, atendidos fora do hospital por
unidade mvel equipada com desfibrilador alimentado com bateria;
1970: Advento dos desfibriladores externos com deteco automtica de
fibrilao ventricular;
Dcada de 80: Primeiro desfibrilador interno automtico implantado em ser
humano;
Dcada de 90: Desfibriladores ou cardioversores portteis
computadorizados com programas que analisam a atividade eltrica cardaca
detectam e classificam arritmias, orientam o operador em todos os passos da
desfibrilao, para uso domstico (home care).
DESFIBRILADORES E CARDIOVERSORES
Desfibriladores so equipamentos eletrnicos portteis destinados a gerar e
aplicar pulsos intensos e breves de corrente eltrica na musculatura cardaca
(diretamente, no caso de cirurgia de peito aberto, ou indiretamente, atravs do
trax), com o objetivo de reverter arritmias.
Nos cardioversores existem tambm circuitos capazes de detectar a
atividade eltrica do corao e sincronizar a aplicao do pulso desfibrilatrio
com a onda R do ECG (caso a atividade eltrica esteja
252
ainda minimamente preservada), de modo que a aplicao deve ocorrer em at
30 ms aps a onda R. Esta precauo tem por objetivo evitar que o pulso
desfibrilatrio seja aplicado no momento em que a maioria das fibras est se
repolarizando (relaxando), pois um estmulo contrao neste instante poderia
induzir perda do sincronismo entre as fibras e levar a uma fibrilao
ventricular. A cardioverso utilizada principalmente em arritmias menos
severas e em fibrilaes atriais.
Diagrama em blocos
Desfibriladores e cardioversores tm como princpio de funcionamento
bsico o armazenamento de energia eltrica em um capacitor e a manuteno
desta condio de carga, bem como a descarga no paciente quando
determinado pelo operador. No caso dos cardioversores, o instante da
descarga depende tambm do momento em que se encontra a contrao dos
ventrculos, detectada atravs de monitoramento do ECG.
253
Carga de energia: durante o perodo de carga (de no mximo 10 s), o
equipamento armazena energia, da rede ou de baterias. O incio da carga
comandado normalmente por um boto localizado no painel e, ou nas ps de
aplicao do pulso desfibrilatrio. A quantidade de energia armazenada
medida em Joules (1 J = 1 W.s) e normalmente os equipamentos dispem de
um indicador visual e, ou audvel do nvel da carga, informando ao operador
que o equipamento est pronto para a descarga.
Descarga: a descarga de energia corresponde aplicao da corrente no
paciente atravs das ps. A descarga normalmente comandada pelo
operador do equipamento atravs de botes em ambas as ps (mais comum),
ou por um boto localizado no painel. A descarga tambm ocorre
automaticamente dentro do equipamento (no no paciente), quando o tempo
mximo de manuteno da carga excedido sem que seja aplicada no
paciente, entre 45 s e 60 s, dependendo do modelo. A American Heart
Association recomenda comear a desfibrilao transtorcica com uma
descarga de 200 J e no exceder 360 J. Em descargas internas, aplicadas
diretamente no corao, os equipamentos so projetados para limitar a energia
em 50 J, para evitar maiores danos ao miocrdio.
Fonte de alimentao: responsvel pelo fornecimento de energia (corrente
contnua - C.C.) ao circuito armazenador e aos demais circuitos do
equipamento. Pode-se utilizar a rede eltrica ou baterias. No caso de uso de
baterias, deve haver um circuito testador do nvel de carga das baterias e
equipamento para recarreg-las.
Armazenamento de energia: Nos equipamentos atuais o armazenamento de
energia eltrica feito com um capacitor, normalmente no polarizado, com
dieltrico de filme plstico (no so usados capacitores eletrolticos). As
tenses de carga variam de 2 kV a 7 kV, dependendo do valor do capacitor e
do nvel de carga requerido.
Controle: atravs dos circuitos de controle se faz o ajuste da carga que ser
aplicada ao paciente, ajustando-se o nvel de tenso de carga do capacitor.
Aps o comando de CARGA e antes do comando de DESCARGA, o
equipamento permanece no estado de ESPERA ou "stand by".
254
Sincronizador e monitor de ECG: para que a aplicao do pulso
desfibrilatrio se d no instante adequado (e com isso se evite que uma
arritmia mais simples evolua para uma fibrilao ventricular), o cardioversor
deve possuir circuitos que o permitam monitorar a atividade eltrica do corao
e inibir a aplicao da descarga se o momento no for adequado:
O monitor capta o sinal de ECG atravs de eletrodos convencionais ou
atravs das prprias ps do cardioversor (mais comum);
O sincronizador um circuito que detecta a onda R do ECG (momento
de contrao dos ventrculos ou sstole) e libera a descarga
desfibrilatria solicitada pelo operador logo aps esta deteco, em um
intervalo de tempo inferior a 30 ms.
Circuitos geradores de pulso: As formas de onda desfibrilatria mais
utilizadas atualmente so a senoidal amortecida e onda bifsica. A trapezoidal
truncada est sendo abandonada pelos fabricantes por sua menor eficcia. No
primeiro caso, o pulso obtido quando a descarga do capacitor (C) se d
atravs de um indutor (L) interno ao equipamento e da resistncia (R) do peito
ou do corao do paciente, caracterizando um circuito de descarga RLC srie.
A forma de onda resultante decorre da definio dos valores destes
componentes. Os dois outros tipos de pulso requerem eletrnica mais
complexa para chavear ("recortar") a corrente no tempo.
255
Os desfibriladores mais modernos utilizam principalmente a onda bifsica
(quando a corrente flui pelo corao em um sentido e depois no inverso, antes
de se extinguir), que uma evoluo da senide amortecida (figura acima).
Para esta nova forma, os equipamentos so menores, requerem baterias
menores e menos manuteno. Alm disso, estudos mostram que pacientes
recebendo pulsos bifsicos com menor energia apresentam um ritmo cardaco
ps-desfibrilao mais normal do que os que receberam pulsos monofsicos de
maior energia.
256
Circuito bsico de um desfibrilador com onda senoidal amortecida:
Neste circuito, um transformador elevador e um retificador so usados para
carregar o capacitor C. A carga do capacitor determinada pela tenso no
autotransformador varivel no circuito primrio. O resistor srie RS limita a
corrente de carga, protegendo os componentes deste circuito e define a
constante de tempo de carga RS C (normalmente > 2 s).
Quando o operador d o comando de disparo, a chave S levada posio
2 (DESCARGA), o capacitor descarregado atravs do indutor L e da
resistncia RL do peito do paciente. Esta chave pode ser constituda por um
rel, normalmente blindado e preenchido com gs isolante (em funo das
altas tenses envolvidas) ou um dispositivo de ionizao gasosa do tipo
Tyratron, ou ainda um dispositivo de estado slido, tipo SCR.
Uma vez completada a descarga, a chave volta para a posio 1 (CARGA)
ou para a posio de ESPERA (no indicada nesta figura) e o processo pode
ser repetido se necessrio.
A energia armazenada no capacitor no necessariamente igual energia
entregue ao paciente durante a desfibrilao porque ocorrem perdas no circuito
de descarga e nos eletrodos, principalmente na interface eletrodo-pele. Os
equipamentos comerciais devem especificar a energia que seria entregue a
uma carga resistiva de 50 W, que simula a impedncia do paciente.
257
Ps/eletrodos: A aplicao da descarga desfibrilatria no paciente feita
atravs de eletrodos auto-aderentes pele, ou ps metlicas e
adequadamente isoladas para proteger o operador (mais comum). Os aspectos
construtivos variam bastante segundo os fabricantes, mas normalmente as
superfcies de contato com a pele so discos de ao inox de 8 a 13 cm de
dimetro para adultos (5 a 8 cm para uso peditrico) e com chaves para o
acionamento da descarga (veja figuras abaixo).
No caso de ps para desfibrilao interna, o dimetro varia de 4 a 8 cm e as
superfcies so cncavas, lembrando colheres com cabos longos e isolantes,
para facilitar seu uso na cavidade torcica.
Em ambos os casos, importante assegurar um bom contato entre as
superfcies (eletrodos e paciente) para evitar que parte da energia seja
dissipada nesta interface (provocando queimaduras na pele) e deixe de
atravessar o miocrdio. No caso de descarga transtorcica, o ideal aplicar um
gel condutivo nas ps e apoi-las firmemente contra o peito do paciente.
No caso de desfibriladores automticos, geralmente so utilizados eletrodos
auto-aderentes descartveis. Estes eletrodos j vm com o gel condutivo e
dispensam a presso sobre o paciente. Servem tambm como eletrodos de
captao da atividade eltrica cardaca.
258
259
Tipos de equipamentos
Todos os equipamentos de desfibrilao (e cardioverso) encontrados nos
hospitais tm o mesmo propsito: aplicar uma descarga eltrica atravs do
corao para restaurar o ritmo cardaco a normalizar a atividade contrtil, no
caso de arritmias severas. Existem, no entanto, diferenas construtivas e na
utilizao que so comentadas abaixo.
Desfibriladores externos manuais e semi-automticos: Nos desfibriladores
manuais, o operador deve interpretar o traado do ECG (atividade eltrica do
corao) e decidir se h ou no necessidade de pulso desfibrilatrio e qual sua
energia. Esta deciso pressupe treinamento mdico compatvel com a
responsabilidade. O equipamento apenas realiza a operao, de acordo com
os ajustes do operador.
Seguem alguns exemplos:
260
No caso dos modelos semi-automticos, os equipamentos possuem
tambm uma forma de captar a atividade eltrica do corao (ECG), seja
atravs das prprias ps de aplicao da descarga, seja atravs de
comunicao com um monitor de ECG. Alm disso, e mais importante,
dispem de um programa interno que interpreta o traado do ECG e sugere ao
operador condutas a seguir (atravs de uma tela, display alfanumrico ou
sntese de voz). Estes equipamentos podem se operados por pessoas com
menos treinamento que no caso acima (bombeiros, paramdicos) e, portanto,
estarem disponveis em locais de grande circulao de pessoas, como
shopping centers, edifcios comerciais, escolas, etc.
Desfibriladores externos automticos: so uma evoluo natural dos
modelos acima e sua operao requer apenas que o usurio aplique os
eletrodos no paciente e ative o equipamento. Este capta e analisa e atividade
eltrica do corao e determina se o pulso desfibrilatrio necessrio. Se sim,
o equipamento automaticamente carrega e aplica a descarga. Este tipo de
equipamento voltado principalmente para pacientes com arritmias crnicas e
para uso domiciliar.
261
Desfibriladores implantveis: so dispositivos destinados deteco e
correo precoce de arritmias cardacas (taquicardias ou fibrilao
ventriculares). So implantados atravs de tcnicas semelhantes s dos
marca-passos cardacos. Em funo do contato direto com o miocrdio e da
deteco precoce da arritmia, os nveis de energia empregados na
desfibrilao so muito menores (0,5 a 30 J), fazendo com que baterias e
capacitores sejam proporcionalmente menores que nos equipamentos de
desfibrilao externa. Normalmente no se faz manuteno deste tipo de
equipamento.
262
Cardioversores: so os modelos mais comuns atualmente nos hospitais.
Alm das operaes realizadas pelos desfibriladores manuais ou semi-
automticos, permitem a aplicao de pulso desfibrilatrio sincronizado com a
onda R do ECG (no caso deste ser detectvel). Geralmente esto associados
com um monitor de ECG que apresenta o traado em uma tela ou display e
muitos modelos incorporam uma pequena impressora para registrar a
seqncia de eventos em papel. Alguns modelos incorporam algoritmos de
interpretao do traado de ECG para auxiliar o operador nas suas decises.
263
ASPECTOS DE MANUTENO
Desfibriladores e cardioversores so equipamentos predominantemente
eletrnicos, portanto com poucas partes ou peas sujeitas a desgastes
mecnicos ou desalinhamentos. As partes passveis de avarias mecnicas so
os cabos (que podem ser tracionados acidentalmente a ponto de terem a
isolao danificada ou mesmo se romperem), rels de comutao (no caso de
ser esta a tecnologia empregada) e, finalmente, a prpria caixa do
equipamento, que pode sofrer quedas (em funo da utilizao freqente fora
do ambiente hospitalar e em situaes de emergncia).
Mesmo nos circuitos eletrnicos, importante verificar a limpeza das placas
de circuito impresso, pois a presena de bateria e de grandes capacitores pode
representar risco de corroso de partes mais delicadas. Os circuitos de alta-
tenso tambm devem ser verificados, pois podem surgir rupturas nos
isolantes, acmulo de poeira e poluio condutiva, com conseqente aumento
nas correntes de fuga.
A frequncia de manutenes preventivas geralmente indicada pelo
fabricante. Na ausncia de tal informao, recomenda-se proceder a uma
inspeo geral a cada seis meses, observando itens qualitativos, testes
quantitativos e procedimentos de manuteno, conforme ser visto abaixo. Um
estoque de peas para pequenos reparos de emergncia deve ser obtido junto
ao fabricante.
Cuidados especiais
As altas-tenses presentes nas ps dos desfibriladores so extremamente
perigosas e potencialmente letais.
Nunca realize sozinho testes com estes equipamentos, tenha sempre
algum ao lado;
Nunca toque ou segure as partes condutivas das ps a menos que
esteja seguro que o equipamento est desarmado (descarregado) ou,
preferivelmente, desligado.
Um desfibrilador deve sempre estar disponvel para a equipe mdica,
mesmo durante os testes e inspees. Procure ento realizar os
264
testes e inspees prximo localizao habitual dos equipamentos ou
providencie outro equipamento com o qual a equipe mdica esteja
familiarizada.
Os testes podem descarregar as baterias dos equipamentos. Providencie
sempre baterias carregadas para substituir, se necessrio.
Nunca realize os testes e inspees de todas as unidades ao mesmo
tempo, para no deixar a equipe mdica sem equipamentos no caso de
uma emergncia.
Inspees qualitativas
Os itens abaixo devem ser verificados por inspeo visual e os resultados
includos em uma planilha com o histrico do equipamento.
Caixa, estojo, chassi, painel, tampa;
Carrinho, suporte de montagem, pedestal ou outro mecanismo de
fixao;
Rodzios do carrinho (no caso de ser este o tipo de suporte);
Cabo de alimentao, tomada, fixao mecnica do cabo, terminal de
aterramento;
Fusveis, disjuntores do equipamento (p. ex: trmico), dispositivos de
proteo de sobrecarga;
Cabos de conexo com as ps, cabos de ECG e de sincronismo com o
ECG e seus conectores;
Ps e eletrodos (de todos os tamanhos);
Chaves e controles (mesmo os redundantes, como chave no painel e
nas ps);
Bateria e seu carregador;
Indicadores, mostradores luminosos, telas grficas (de funcionamento
normal e alarmes);
265
Alarmes e outros sinais audveis;
Marcaes, avisos, precaues de operao e outras indicaes grficas
no corpo do equipamento;
Acessrios (cabos, ps, gel, eletrodos);
Descarga interna da energia armazenada;
Dispositivos especiais (sincronizador, impressora, etc.).
Estes testes devem ser realizados por pessoal capacitado, de acordo com
as indicaes do fabricante e de preferncia seguindo as orientaes de
normas tcnicas aplicveis ao equipamento ou as recomendaes dos
fabricantes dos instrumentos de medidas utilizados nos testes. Os valores
abaixo so apenas indicativos. Verifique os valores adequados para o seu
equipamento.
Resistncia de aterramento ("terceiro pino" da tomada) em relao
caixa ou chassi do equipamento (< 0,5 W);
Corrente de fuga (< 100 mA chassi, < 10 mA eletrodos);
Fuga entre eletrodos (< 10 mA isolados, < 50 mA no isolados);
Continuidade dos cabos e ps;
Calibrao de frequncia cardaca (5% ou 5 bpm, a 60 bpm e 120
bpm);
Alarmes de frequncia cardaca (5% ou 5 bpm, a 40 bpm e 120 bpm);
Limitao interna da energia com ps (internas ou peditricas) (< 50 J);
Indicao de energia armazenada ou entregue (15% ou 4 J, a > 250 J);
266
Manuteno da energia armazenada depois de 60 segundos (< 15%);
Tempo de carga mxima (para carga a bateria) [< 15 segundos na 10
carga].
Normas tcnicas aplicveis
Como os demais equipamentos eletromdicos, os desfibriladores e
cardioversores esto cobertos pelas normas da International Electrotechnical
Commission (IEC), algumas j com verso brasileira pela ABNT. Existem
tambm normas nacionais estrangeiras, como o caso da American
Association for Medicai Instrumentation (AAMI). So elas:
NBR-IEC 60601-1: "Equipamento eletromdico. Parte 1: Prescries
gerais para segurana", 1997;
IEC 60601-2-4: "Medical electrical equipment. Part 2: Particular
requirements for the safety of cardiac defibrillators and cardiac
defibrillator-monitors",1983;
ANSI/AAMI DF2: "Cardiac defibrillator devices", 1996;
ANSI/AAMI DF39: "Automatic external defibrillators and remote-control
defibrillators", 1993.
Manuteno preventiva
Alm dos itens listados acima, deve-se ter em mente que em desfibriladores
e cardioversores, os componentes mais crticos so as baterias, o circuito de
alta-tenso (capacitor, comutador, cabos de aplicao e ps) e os conectores.
Por essa razo, inspees dirias da carga na bateria e ao menos uma
descarga (aplicada em um analisador de desfibriladores) aconselhvel.
Deve tambm fazer parte da manuteno preventiva a limpeza externa do
equipamento, com especial ateno s ps, que podem acumular resduos de
gel condutor, colocando em risco a segurana do operador e a efetividade das
prximas descargas.
267
Instrumentos de teste
Para a realizao dos testes quantitativos, testes de aceitao e auxiliar na
manuteno corretiva, alguns instrumentos de teste so necessrios. Os
critrios para sua aquisio devem considerar o nmero de desfibriladores e
cardioversores da instituio, o tipo de contrato de manuteno que a
instituio tem com fornecedores externos, a capacitao tcnica de seus
empregados e a disponibilidade de recursos para tais investimentos. Os
principais instrumentos so:
Analisador de desfibriladores (por exemplo: Bio-Tek QED-6H, ou
Dynatech Impulse 3000). Testam diversos parmetros funcionais
exigidos pelas normas, como energia entregue, tenso e corrente
mximas, sincronismo com ECG, tempo de carga, forma de onda, etc.;
Testador de isolao eltrica (por exemplo: Dynatech 235A). Testa,
igualmente, diversos parmetros exigidos pelas normas, como
resistncia de aterramento, corrente de fuga, isolao eltrica, etc.
CAPTULO 7
DILISE RENAL
Elaborado por:
Dilise Renal
270
SUMRIO
INTRODUO....................................................................................... 272
PRINCPIOS DA DILISE...................................................................... 273
Hemodilise ................................................................................. 273
Dilise Peritoneal .......................................................................... 273
Difuso ........................................................................................ 274
Ultrafiltrao................................................................................. 275
DIALISADORES .................................................................................... 277
Espiral ......................................................................................... 278
Placas paralelas ........................................................................... 278
Capilar ......................................................................................... 278
Fatores de desempenho dos dialisadores ...................................... 279
EQUIPAMENTOS PARA HEMODILISE................................................ 280
Circuito do dialisato....................................................................... 283
Circuito de sangue extracorpreo .................................................. 284
Acesso vascular para hemodilise................................................. 287
EQUIPAMENTOS PARA DILISE PERITONEAL 288
Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua (CAPD) ........................... 289
Dilise Peritoneal Clnica Contnua (CCPD) ................................... 289
Dilise Peritoneal Intermitente (IPD) .............................................. 290
Componentes do Dialisador Peritoneal ........................................... 290
Problemas .................................................................................... 291
271
TRATAMENTO DA GUA ..................................................................... 292
Filtrao....................................................................................... 295
Adsoro...................................................................................... 295
Deionizao ................................................................................. 295
Osmose Reversa.......................................................................... 295
Esterilizao................................................................................. 295
Cuidados especiais....................................................................... 296
Dilise Renal
272
INTRODUO
No ser humano, os rins desempenham as seguintes funes:
- Remoo dos produtos txicos do metabolismo (principalmente a uria,
resultado da digesto das protenas);
- Regulao do equilbrio cido-base no corpo, que se modifica em funo
das diversas reaes metablicas;
- Controle do volume e da composio dos lquidos corporais (em
particular o sangue);
- Regulao da presso arterial (como decorrncia direta da funo
anterior);
- Secreo de hormnios.
A perda das funes renais, mesmo que por um curto perodo de tempo,
representa ameaa vida. Em situaes de insuficincia renal aguda (como
resultado de um trauma fsico, de intoxicao ou recuperao ps-cirrgica),
um equipamento deve ser usado para manter a qualidade de vida do paciente
at que os rins reassumam sua funo.
Se a perda da funo renal for irreversvel, a nica soluo definitiva um
transplante bem sucedido. At que isto ocorra, esta insuficincia renal crnica
contornada atravs da dilise, que possibilita manter a vida do paciente, ainda
que com muitas restries.
Dilise , portanto, um procedimento que busca remover o excesso de
lquidos e de substncias acumuladas no organismo do paciente com
insuficincia renal, provenientes do metabolismo das clulas e da ingesto de
alimentos e lquidos. Estas substncias (principalmente uria, creatinina,
potssio e ons hidrognio) so prejudiciais ao organismo e nas fases
avanadas da doena provocam sintomas como fraqueza, acidose,
hipertenso, nuseas, vmitos, etc.
A dilise no promove o restabelecimento dos rins ou restaura suas
funes. uma terapia substitutiva que realiza parcialmente as funes renais,
prevenindo prejuzos a outros rgos. Assim, sendo uma soluo
273
de alcance limitado, a sade do paciente sob dilise fica significativamente
prejudicada.
PRINCPIOS DA DILISE
Existem dois tipos principais de tratamento dialtico:
Hemodilise
Procedimento que promove a filtragem do sangue por via extracorprea,
atravs de uma membrana sinttica especial (contida em um dispositivo
chamado dialisador). O sangue bombeado atravs de tubos at o dialisador,
onde ocorrem trocas seletivas de substncias com o meio externo e retorna em
seguida ao corpo do paciente.
O dialisador banhado por uma soluo aquosa denominada dialisato ou
fluido de dilise, composto de eletrlitos, bicarbonato e glicose dissolvidos em
gua pura, que no entra em contato direto com o sangue, mas troca
substncias atravs da membrana do dialisador. Uria, creatinina, gua em
excesso, etc., passam pela membrana, indo do sangue para o dialisato, assim
como alguns eletrlitos, bicarbonato e glicose so transferidos do dialisato para
o sangue.
Uma sesso de hemodilise realiza apenas parte do trabalho dos rins e
dura geralmente de 3 a 4 horas. Os pacientes habitualmente necessitam de
trs sesses de hemodilise por semana.
Dilise Peritoneal
Neste procedimento, as trocas qumicas entre o sangue e a soluo dialtica
so realizadas por uma membrana semipermevel natural do paciente: o
peritnio. Esta membrana envolve vsceras muito vascularizadas (intestinos,
mesentrio) promovendo uma grande superfcie de troca entre o sangue e a
soluo dialtica. Esta soluo aquosa estril balanceada de ons e glicose
injetada atravs de um cateter no abdome do paciente, onde permanece por
algumas horas at que a concentrao de solutos entre em equilbrio com o
sangue, sendo em seguida evacuada.
Dilise Renal
274
A dilise peritoneal pode ser realizada em ambiente hospitalar, ambulatorial
ou mesmo domiciliar.
Como visto acima, em ambos os tipos de dilise a filtragem do sangue
feita por uma membrana: os eletrlitos, os solutos e a gua atravessam esta
membrana em direo ao dialisato para serem eliminados; j as clulas
vermelhas, brancas e protenas de alto peso molecular presentes no sangue
no conseguem atravessar a membrana e permanecem no sangue.
A movimentao de gua e metablitos entre o sangue e o dialisato ocorre
por mecanismos de difuso, osmose e ultrafiltrao, que podem ser resumidos
no seguinte:
Difuso
o movimento de partculas (eletrlitos e no-eletrlitos) de uma regio
para outra nos fluidos. Este movimento resulta das diferenas de
concentraes das partculas em regies do fluido que esto em comunicao,
havendo deslocamento da regio, de maior concentrao de partculas, para a
de menor concentrao, at que o equilbrio das concentraes encerre a
difuso.
Na dilise, os solutos so seletivamente trocados pela membrana
semipermevel de acordo com seu peso molecular e em resposta ao gradiente
de concentrao de cada lado da membrana. Solutos do sangue com baixo
peso molecular (exemplo: uria, creatinina) podem difundir-se mais fcil e
rapidamente atravs da membrana na direo do dialisato (ver esquema a
seguir).
275
Por este processo, as substncias indesejveis so transferidas ao dialisato,
mas no o excesso de gua do sangue. Existe at uma presso osmtica no
sentido de levar gua do dialisato (onde existe em maior :oncentrao) para o
sangue (menor concentrao). Para contornar esse Problema, necessrio
aplicar o segundo mecanismo de trocas atravs das membranas:
Ultrafiltrao
Mtodo de remoo de gua do sangue atravs da membrana
semipermevel. Acontece por gradiente de presso e pode ser: presso
transmembrana (usada na hemodilise) ou presso osmtica (usada na dilise
peritoneal).
Presso Transmembrana (Hemodilise): o equipamento estabelece uma
presso hidrosttica entre os dois lados do dialisador (lado do sangue e lado do
dialisato), de modo que a presso do lado do dialisato seja menor. A gua do
sangue ento bombeada para o dialisato. A presso transmembrana dita
positiva quando a presso do lado do sangue for maior.
Dilise Renal
276
A maioria dos equipamentos aplica presso negativa ao circuito do dialisato
para no perturbar o circuito do sangue e evitar desbalanos na presso
arterial do paciente. Alm disso, a presso transmembrana positiva evita que a
gua ou outro contaminante passe do lado do dialisato, para o sangue no
dialisador.
Apesar da presso transmembrana ser positiva, o transporte de partculas
continuam em ambas as direes, por difuso, de acordo com suas
concentraes.
Presso Osmtica (Dilise Pertoneal): em funo das caractersticas da
dilise peritoneal, no possvel aplicar presso transmembrana no peritnio.
Neste caso, o seguinte procedimento utilizado para a retirada do excesso de
gua do sangue: a soluo dialtica injetada no abdome do paciente muito
concentrada em dextrose, que uma molcula grande, com peso molecular
alto e, portanto no atravessa a membrana do peritnio. J a molcula de gua
pequena e atravessa sem dificuldades aquela membrana. Como a soluo
intra-peritoneal est saturada de dextrose, a gua que est em maior
concentrao no sangue migra por osmose para a soluo abdominal, sendo
em seguida evacuada.
277
DIALISADORES
Dialisadores so componentes descartveis por onde o sangue e o dialisato
circulam, separados por uma membrana semipermevel. onde a troca de
solutos e lquidos ocorre. So os componentes principais do sistema de
hemodilise e, por serem de uso exclusivo de cada paciente, devem ser
especificados pelo mdico responsvel pela hemodilise, segundo as
caractersticas do paciente.
As membranas empregadas nos primeiros dialisadores eram de celofane,
derivado natural da celulose. Esta membrana foi modificada, pela introduo do
cobre na molcula, resultando no cuprofane. Recentemente foram
desenvolvidos novos polmeros derivados da celulose, alm de membranas
sintticas, para satisfazer as exigncias de biocompatibilidade e melhorar a
seletividade na filtragem. As membranas contm poros com dimetro
aproximado de 0,5 pm.
Um fator determinante na definio do dialisador sua superfcie de troca:
quanto maior for o paciente, maior dever ser o dialisador. Os mais utilizados
apresentam de 1,0 m2 a 1,3 m2 de superfcie de troca (para adultos) e 0,8 m2
(para uso peditrico). Esta grande superfcie de troca, empacotada dentro de
um componente relativamente pequeno, resulta da construo do dialisador: as
formas mais comuns so espiral, placas paralelas e os capilares (atualmente
os mais usados).
Dilise Renal
278
Espiral
Consiste em um nico tubo longo de membrana enrolada, com um suporte
em forma de tela, ao redor de um ncleo central. O sangue bombeado
atravs do tubo, enquanto o dialisato circulado ao redor do suporte em forma
de tela.
Placas Paralelas
So montados em mltiplas camadas, com duas folhas de membrana entre
cada par de placas de suporte. As placas possuem ranhuras para fixar a
membrana e permitir a existncia de caminhos para a circulao do dialisato.
Capilar
Consiste de um feixe de fibras ocas alojadas em um tubo de material
plstico. Cada fibra possui em mdia 245 pm de dimetro externo e 200m de
dimetro interno. Dependendo da superfcie de troca desejada, podem ser
utilizadas de 6.000 a 20.000 fibras capilares.
O sangue circula no interior e o dialisato ao redor de cada fibra e no sentido
oposto ao do sangue (para aumentar a eficincia da troca).
279
Fatores de desempenho dos dialisadores
Independente do tipo, o desempenho dos dialisadores pode ser avaliado
pelos seguintes fatores:
"Clearance" a quantidade de substncias completamente removida do
sangue por unidade de tempo.
=
A
X
V
X
.
Q
C
X
V
X
Onde:
Cx = clearance da substncia X do sangue (ml/min)
Ax = concentrao arterial da substncia X (mg/100 ml)
Vx = concentrao venosa da substncia X (mg/100 ml)
Q = fluxo sangneo (ml/min)
Geometria do fluxo: resulta das direes relativas do fluxo de sangue e
dialisato atravs do dialisador.
Na maioria dos dialisadores capilares e de placas paralelas, o fluxo de
sangue e de dialisato ocorre em direes opostas (contra-corrente). Essa
geometria retira a mxima vantagem dos gradientes de concentrao.
Dialisadores tipo espiral utilizam fluxo de sangue perpendicular ao do
dialisato (fluxo transverso).
Superfcie de troca da membrana: a superfcie de troca efetiva da
membrana limitada por:
Dilise Renal
280
- Membrana em contato com estruturas do suporte;
- Membrana em contato com membranas adjacentes;
- Volume de sangue represa27do no dialisador (prime);
- Capacidade de suportar a presso transmembrana (para a ultrafiltrao);
- Custos de fabricao.
Taxa de Ultrafiltrao (UF): expressa o fluxo de gua (ml/h) que retirado
do sangue para cada mmHg de presso tramsmembrana aplicada no
dialisador, ou seja, a eficincia do dialisador em retirar gua do sangue em
funo da presso transmembrana.
Resistncia ao fluxo: expressa a dificuldade que o sangue tem para
atravessar o dialisador.
Se este valor for muito elevado (por causa do comprimento do trajeto, ou
pelo baixo dimetro dos capilares), o fluxo ser muito baixo e com ele o
clearance de substncias indesejveis, mas a taxa de ultrafiltrao (perda de
gua) ser aumentada.
Se, por outro lado, o fluxo de sangue for muito elevado, o clearance
aumentado levar o sangue a perder as partculas mais rapidamente do que a
gua, pois a taxa de ultrafiltrao ser reduzida.
Em funo do seu alto custo, os dialisadores podem ser reutilizados por um
mesmo paciente. No entanto, entre cada uso odialisador deve ser processado
(lavado, esterilizado e passar por uma avaliao de volume e integridade das
fibras). Os dialisadores e as linhas arteriais e venosas podem ser utilizados
pelo mesmo paciente at 20 (vinte) vezes (exceto para pacientes portadores de
HIV), quando for possvel processar com uma mquina automtica que realize
teste de integridade das fibras.
EQUIPAMENTOS PARA HEMODILISE
A hemodilise um procedimento para tratamento da insuficincia renal
atravs da filtragem do sangue do paciente, por via extracorprea.
281
O paciente conectado mquina atravs de uma agulha que alcana vasos
sanguneos perifricos e durante o tratamento o sangue e o dialisato circulam
atravs do dialisador, separados pela membrana semipermevel que permite a
transferncia de solutos e gua.
Equipamentos de hemodilise de um nico paciente possuem trs principais
subsistemas: o dialisador (contendo a membrana semipermevel), o sistema
de fornecimento de dialisato e o circuito de sangue extracorpreo, conforme
pode ser visto na figura abaixo. Tanto o sistema de fornecimento de dialisato
quanto o circuito de sangue extracorpreo possuem seus prprios circuitos
eletrnicos de monitorao e controle.
Dilise Renal
282
O equipamento da Nikkiso modelo DBB 22B um sistema de hemodilise
para um paciente que possui trs principais subsistemas:
O circuito de sangue extracorpreo;
O sistema de fornecimento do dialisado;
O dialisador, contendo a membrana semipermevel.
Este tipo de equipamento oferece ao nefrologista (mdico especialista em
doenas dos rins) grande flexibilidade no ajuste de todos os parmetros da
sesso de dilise para as necessidades de cada paciente. Quase todos os
sistemas de hemodilise atuais utilizam o sistema de uma s passagem, onde
o dialisato circula uma vez pelo dialisador e em seguida descartado.
No passado usaram-se mquinas "de tanque", onde o dialisato era
continuamente bombeado de um tanque ao dialisador e retornava para o
mesmo tanque. Somente quando estava completamente saturado de
283
resduos metablicos era ento descartado. As portarias mais recentes do
Ministrio da Sade prescreveram este sistema em funo do grande risco de
contaminao para os pacientes.
Circuito do dialisato
constitudo por uma entrada de gua pura (geralmente produzida no
prprio servio de hemodilise, como ser visto adiante), um aquecedor (que
eleva a temperatura da gua at a do corpo do paciente), uma entrada de
dialisato concentrado, que se mistura em propores adequadas gua
aquecida e deareada (sem bolhas de ar).
Este dialisato (tambm conhecido como "banho") ento bombeado pelo
dialisador, saindo do outro lado carregado de resduos metablicos do sangue.
A bomba de presso negativa promove a presso transmembrana necessria
para a retirada de gua do sangue.
Finalmente, o dialisato passa por um detector de ruptura ( geralmente um
colorimetro capaz de detectar a presena de sangue, que significa ruptura dos
capilares), e em seguida descartado. Em alguns equipamentos, o dialisato
que est sendo drenado levado novamente ao aquecedor a fim de trocar
calor com a gua fria que est entrando no sistema e contribuir para aquec-la.
Fazem parte deste Circuito diversos sensores e alarmes. O equipamento
controla a temperatura, a concentrao inica (medida indiretamente pela
condutividade eltrica), o fluxo, a presso do dialisato (positiva e negativa),
taxa de ultrafiltrao e a presena de hemoglobina. Os sensores ativam os
alarmes e desviam o dialisato do dialisador (pela linha de bypass) se algum
destes parmetros estiver fora dos limites especificados na programao da
sesso e ativam o clamp venoso (vlvula que fecha o retorno do sangue para o
paciente), impedindo uma eventual contaminao do sangue.
O dialisato concentrado uma soluo geralmente adquirida pronta
(embora em grandes servios pode ser interessante produzi-la
Dilise Renal
284
localmente), misturada na proporo de 1:34 com gua pura. Alm disso,
acetato ou bicarbonato podem ser adicionados ao dialisato para neutralizar a
acidose do sangue, sempre a critrio mdico.
Circuito de sangue extracorpreo
constitudo por um acesso vascular (a forma pela qual se chega ao
sangue), um conjunto de equipos descartveis que conduzem o sangue, uma
entrada de substncia anticoagulante (heparina) e uma bomba peristltica de
roletes, que impulsiona o sangue at o dialisador. Uma hemodilise eficiente
depende de um fluxo de sangue estvel, em torno de 200 a 300 ml/min.
Aps a filtragem no dialisador, o sangue passa por uma "cmara
catabolhas" e retorna para a circulao sangunea do paciente. Esta cmara
geralmente constituda por uma peneira muito fina que retm as bolhas de ar
que eventualmente se misturaram ao fluxo sanguneo. Na linha de sangue
arterial, do paciente at a bomba de sangue, a presso negativa; qualquer
imperfeio nas conexes com o paciente, com o perfusor de heparina ou com
a prpria bomba pode deixar entrar um pouco de ar. Se este no for retirado e
chegar at o paciente, pode causar embolia gasosa, que geralmente fatal.
As bolhas tambm podem ser provenientes do circuito do dialisato (da a
necessidade do deaerador) e eventualmente atravessar o dialisador e entrando
no circuito de sangue. Alm disso, a passagem de sangue com bolhas pelos
capilares do dialisador pode ocasionar a formao de uma espuma, que deve
ser igualmente suprimida pela cmara cata-bolhas antes do sangue ser re-
injetado no paciente.
285
Da mesma maneira como no circuito do dialisato, diversos sensores e
alarmes esto presentes no circuito de sangue, como presso venosa (e em
alguns modelos tambm arterial), perda de sangue e presena de ar. Com o
objetivo de proteger o paciente, sempre que alguma anormalidade for
detectada, o bombeamento de sangue interrompido e o retorno de sangue ao
paciente bloqueado pelo clamp venoso, para evitar a contaminao com
impurezas devido ruptura da membrana, bolhas de ar, etc.
Dilise Renal
286
287
Acesso vascular para hemodilise
O tratamento dialtico do sangue extracorpreo exige manobras nos vasos
sanguneos muito mais complicadas do que uma simples puno para retirar
um pouco de sangue. O volume de sangue que circula extracorporeamente em
uma sesso de hemodilise igual a vrias vezes todo o sangue do paciente,
este acesso deve poder ser utilizado em mdia trs vezes por semana ao longo
de muitos anos e por trs a quatro horas seguidas, que o tempo mdio de
uma sesso de hemodilise.
Os requerimentos para um acesso vascular ideal para hemodilise incluem:
ser indolor, aceitvel e o menos desconfortvel possvel para o paciente e ser
seguro em longo prazo. Infelizmente nenhum acesso atualmente satisfaz todos
estes critrios.
Os mtodos de acesso vascular para hemodilise so:
Cateter venoso percutneo: para acesso de poucas semanas; utiliza
veias subclvia, femoral ou jugular interna;
Shunt arterio-venoso: consiste de um implante de tubo plstico (Silastic)
em uma artria e outro em uma veia prxima. Ligando um ao outro se
estabelece o shunt de acesso externo. Para acessos temporrios;
Fstula arterio-venosa: o acesso vascular permanente mais seguro e
de mais longa durao, utilizado em pacientes renais crnicos. Uma
artria e uma veia do paciente so cirurgicamente ligadas, o que faz com
que o sangue mantenha sua presso alta e que a veia se dilate,
permitindo inseres repetidas de agulhas.
Enxerto arterio-venoso: variante do caso anterior, quando no possvel
criar a fstula (conexo cirrgica entre artria e veia) com vaso do
paciente. Usa-se ento um enxerto tubular de PTFE (Teflon).
Dilise Renal
288
EQUIPAMENTOS PARA DILISE PERITONEAL
A dilise peritoneal um procedimento para tratamento da insuficincia
renal atravs da filtragem do sangue, por intermdio da membrana que reveste
a cavidade abdominal e recobre as vsceras do paciente: o peritnio. Essa
membrana tem uma superfcie de 1 a 2 m2 (no adulto) e muito vascularizada.
O paciente recebe um cateter especial permanente que possibilita o acesso ao
abdome, no interior da bolsa peritoneal. Externamente este cateter conectado
a um equipamento relativamente simples, que contm um reservatrio com o
dialisato, um aquecedor e algumas vlvulas que controlam o fluxo de
enchimento e drenagem de dialisato no peritnio.
289
As concentraes de solutos no dialisato equilibram-se com as dos solutos
do sangue em algumas horas. Aps o perodo de difuso, o dialisato drenado
e uma nova soluo infundida no paciente. A retirada do dialisato realiza a
remoo dos restos urmicos, excessos inicos e gua.
A dilise peritoneal realizada em sucessivas sesses, conhecidas por
banhos, com infuso e retirada do dialisato por bombeamento ou por gravidade
(diferena de nveis). Como a dilise peritoneal lenta, assemelhando-se ao
processo renal de filtragem de metablitos, sendo especialmente indicada para
pacientes que devido idade, diabetes, problemas de acesso vascular ou
outras condies cardiovasculares, no toleram a hemodilise. A dilise
peritoneal necessita que haja funo renal parcial para ser efetiva.
H trs tipos de dilise peritoneal:
Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua (CAPD)
o tipo mais comum de dilise peritoneal. No precisa de nenhuma
mquina. O dialisato passa de uma bolsa de plstico pelo cateter para o
abdome por gravidade. Cerca de 4 horas depois se escoa a soluo de volta
para a bolsa. Em seguida, o abdome do paciente re-enchido com soluo
fresca pelo mesmo cateter.
Dilise Peritoneal Clnica Contnua (CCPD)
uma tcnica automtica projetada para dialisar enquanto o paciente
Dilise Renal
290
dorme. O tratamento dura de 9 a 10 horas com 3 a 4 ciclos de dilise cada
noite. No final da dilise, 2 litros da soluo so mantidos na cavidade
peritoneal at a noite seguinte, quando o paciente conecta-se novamente
mquina e drenado pelo ciclo de trocas da noite seguinte. Necessita de uma
mquina que se conecta ao cateter e automaticamente enche e drena o
dialisato do abdmem.
Dilise Peritoneal Intermitente (IPD)
uma tcnica que utiliza o mesmo tipo de mquina da CCPD para infundir
e escoar o dialisato. Pode ser feita em casa, mas normalmente feita no
hospital. realizada de 3 a 4 vezes por semana, com um total de 30 a 42 horas
semanais. As sesses podem durar at 24 horas. Os tratamentos com esta
tcnica levam muito mais tempo que a CCPD e so empregados para
insuficincias renais leves.
Componentes do Dialisador Peritoneal
Para a realizao de CCPD e IPD, o seguinte equipamento empregado.
Estes equipamentos usam a gravidade para fornecer as diferenas de
presso hidrosttica que movimentam o dialisato atravs do sistema e
mecanismos de ocluso para infundir e drenar o dialisato. Algumas
291
unidades possuem controle eletrnico na unidade de aquecimento para
determinar o volume de dialisato (pr-selecionado) a ser aquecido at a
temperatura corprea e a temperatura final. Circuitos de tempo monitoram o
perodo de permanncia do dialisato na cavidade peritoneal. Ao fim desse
perodo, o dialisato removido at a bolsa de descarte.
Alarmes: as unidades de dilise peritoneal devem dispor de alarmes (visuais
ou sonoros) para sinalizar anormalidades nos seguintes parmetros funcionais:
- temperatura do dialisato;
- drenagem do paciente;
- volume da bolsa de descarte;
- reteno de fluido no paciente;
- densidade do dialisato retirado (indicao de peritonite);
- fluxo de dialisato, se o volume pr-selecionado no foi alcanado dentro
de um certo perodo de tempo;
- fluxo (interrupo) em qualquer parte do sistema;
- pr-seleo de valores (incoerncia ou valores inapropriados);
Displays: unidades de dilise peritoneal com microprocessadores permitem
a visualizao de valores pr-selecionados, do volume de dialisato infundido,
temperatura, etc., para cada ciclo e, ou para a sesso inteira de dilise, bem
como permitem que os dados sejam armazenados em memria durante
interrupes por falta de energia eltrica.
Catteres: o dialisato infundido na cavidade peritoneal atravs de um
cateter e um sistema de entubao esterilizado. O cateter pode ser implantado
permanentemente no abdome, fornecendo acesso facilitado para as sesses
de dilise.
Problemas: a principal complicao da dilise peritoneal a peritonite
(infeco do peritnio). Bactrias patognicas (staphylococcus, candida
albicans) alcanam a cavidade peritoneal pelo lmen do cateter, caso o
Dilise Renal
292
processo de esterilizao seja inadequado. Alm dos problemas inerentes da
infeco, o peritnio apresenta uma tendncia fibrose aps muitas infeces
e a perda da capacidade filtradora.
Peritonite assptica: inflamao do peritnio causada por impurezas ou
toxinas no dialisato.
Hrnia e dor lombar: decorrentes do volume de lquido intra-abdominal.
O dialisato pode vazar da cavidade peritoneal para outros stios
extraperitoneais.
Pode ainda ocorrer perfurao intestinal (e de outros rgos) e
sangramento, na colocao ou manuseio do cateter.
Podem ocorrer desequilbrios metablicos, pois a filtragem peritoneal copia
aproximadamente as funes excretoras dos rins (as funes de reabsoro
seletiva e produo de hormnios no ocorrem).
TRATAMENTO DA GUA
Uma parte essencial do sucesso da terapia dialtica renal o preparo do
dialisato, onde a qualidade da gua para este preparo crtica. Em nenhum
outro procedimento hospitalar a qualidade da gua obrigatoriamente to pura
como em dilise renal (nem mesmo no laboratrio de anlises clnicas).
O tratamento da gua para dilise renal um tema to amplo quanto o
estudo dos prprios equipamentos de dilise, merecendo por isso uma aula
exclusiva. Aqui sero descritas apenas as consideraes mais importantes e as
principais tcnicas de tratamento, sem entrar em detalhes operacionais.
Uma pessoa normal ingere mensalmente cerca de 40 litros de gua, em
mdia, entre consumo direto de lquidos e indireto nos alimentos. Esta gua s
entra em contato com a circulao sangunea aps passar por todo o aparelho
digestivo, que protege o organismo de eventuais contaminaes e
intoxicaes.
Pacientes renais crnicos em hemodilise expem seu sangue, pela
293
membrana do dialisador, ao contato de aproximadamente 1.500 litros de gua
por ms, o que aumenta imensamente a possibilidade de absoro de
substncias txicas em soluo no dialisato. Por esta razo a gua usada em
dilise deve ser muito pura.
Os servios de hemodilise normalmente utilizam gua proveniente do
sistema de abastecimento pblico, em funo do grande volume necessrio.
Esta gua geralmente pobre em contaminantes bacteriolgicos, mas rica em
minerais dissolvidos (alumnio, cloro, chumbo, etc.).
A gua prpria para o preparo do dialisato tem suas caractersticas fsicas,
qumicas e bacteriolgicas muito bem determinadas (vide tabela a seguir).
Assim, o Tratamento da gua para Dilise o processo pelo qual se purifica a
gua que chega no servio de dilise (com caractersticas sempre variveis)
at que sejam atingidos os nveis de qualidade exigidos pelas normas. ,
portanto, um processo onde a contnua monitorao tanto do insumo (gua
fornecida ao servio) como do produto final (gua pura) definem o sistema de
purificao a ser adotado para assegurar a qualidade da dilise e minimizar os
riscos para o paciente.
A qualidade da gua tratada para dilise de responsabilidade do diretor
clnico do servio de dilise ou de responsvel tcnico contratado para esta
finalidade. A gua tratada utilizada na preparao do dialisato deve ser
processada, de modo que apresente um padro em conformidade com a tabela
a seguir (extrada da Portaria n 82 do Ministrio da Sade), confirmado por
anlises de controle. As amostras para as anlises devem ser retiradas em
ponto contguo ao de sua utilizao, obedecendo aos procedimentos de coleta
indicados pelo laboratrio de referncia responsvel pelas anlises.
Dilise Renal
294
Padro de qualidade da gua tratada utilizada na preparao de dialisato:
Componentes Valor mximo permitido Freqncia de anlise
Coliforme total Ausncia em 100 ml Mensal
Contagem de bactrias
heterotrficas
200 UFC/ml Mensal
Endotoxinas 1 mg/ml Mensal
Nitrato (NO
3
) 2 mg/l Semestral
Alumnio 0,01 mg/l Semestral
Cloramina 0,1 mg/l Semestral
Cloro 0,5 mg/l Semestral
Cobre 0,1 mg/l Semestral
Fluoreto 0,2 mg/l Semestral
Sdio 70 mg/l Semestral
Clcio 2 mg/l Semestral
Magnsio 4 mg/l Semestral
Potssio 8 mg/l Semestral
Brio 0,1 mg/l Semestral
Zinco 0,1 mg/l Semestral
Sulfato 100 mg/l Semestral
Arsnico 0,005 mg/l Semestral
Chumbo 0,005 mg/l Semestral
Prata 0,005 mg/l Semestral
Cdmio 0,001 mg/l Semestral
Cromo 0,014 mg/l Semestral
Selnio 0,09 mg/l Semestral
Mercrio 0,0002 mg/l Semestral
UFC = Unidade Formadora de Colnia.
A verificao da qualidade bacteriolgica da gua tratada para dilise deve
ser tambm realizada toda vez que ocorrerem manifestaes pirognicas
(febre) ou quadros de septicemia (infeco) nos pacientes.
Os sistemas de tratamento de gua removem os contaminantes atravs dos
seguintes estgios:
295
Filtrao
Remove as partculas em suspenso na gua, retendo-as em filtros. Estes
devem ser periodicamente limpos por uma retro-lavagem ou ento, substitudos
quando comearem a ficar obstrudos pelas partculas. Normalmente so de
areia ou de uma rede de material sinttico.
Adsoro
Processo prprio de filtros de carvo ativado que retm compostos
orgnicos de baixo peso molecular (cloro). Devem ser substitudos quando
apresentarem saturao, medida pela concentrao crescente de cloro na
gua.
Deionizao
Processo que visa retirar ons (ctions e nions) por processo eletroqumico.
A gua circula por colunas cheias de uma resina trocadora de ons, que
quando saturada deve ser substituda. Pode ser regenerada no fabricante, que
normalmente tambm esteriliza para eliminar colnias de bactrias.
Osmose reversa
o processo mais abrangente disponvel atualmente para aproduo de
gua purificada. A gua j filtrada e deionizada atravessa uma membrana
semipermevel criando duas cmaras (antes e depois da membrana).
Aplicando-se uma forte presso (mecnica) entre elas, a gua pura atravessa a
membrana deixando para trs todas as substncias que trazia dissolvidas,
revertendo o fluxo osmtico (que leva a gua pura a diluir a gua saturada).
Assim, a gua pura fica cada vez mais pura e a saturada cada vez mais
saturada.
Esterilizao
A eliminao de microorganismos tambm conseguida atravs de
ultrafiltros, desinfetantes apropriados ou processo fsico (raios ultravioleta).
O mesmo cuidado deve ser exigido para a preparao do lquido de
Dilise Renal
296
dilise e, portanto, a pureza dos sais deve ser mxima.
Cuidados especiais
Mquinas de hemodilise so equipamentos sofisticados, com grande
quantidade de circuitos eletrnicos (analgicos e digitais), vlvulas, motores e
outros atuadores eletromecnicos, sensores eltricos, pticos, trmicos e
dimensionais. Sempre que possvel deve-se buscar treinamento junto ao
fabricante sobre operao, servios e manuteno preventiva, alm dos
roteiros de avaliao peridica do funcionamento.
Para alguns equipamentos de hemodilise e especialmente para os mais
sofisticados, quase impossvel sugerir a inspeo quantitativa de todos os
circuitos de monitoramento e alarmes. Deve-se orientar pelo manual de
servios do fabricante quando o roteiro descrito abaixo no puder ser aplicado
diretamente.
Equipamentos de hemodilise representam um alto risco de contaminao
para tcnicos durante manuteno e testes, pois operam com sangue dos
pacientes. Sempre que estiver desmontando ou testando um destes
equipamentos use luvas de borracha, avental longo e culos de segurana.
Entre em contato com o profissional responsvel pela higienizao dos
equipamentos e, ou controle de infeco hospitalar de seu estabelecimento de
sade para conhecer as polticas e procedimentos relacionados com a
contaminao por sangue, em particular hepatite e HIV.
297
Trate as mquinas de hemodilise como se elas estivessem contaminadas
e, se possvel, utilize um conjunto exclusivo de ferramentas para elas. Para
minimizar o risco de contaminao oral, nunca fume, beba ou coma na rea de
manuteno e testes.
Nos testes e demais procedimentos de manuteno, utilizem sempre gua
pura (gua para dilise).
Os itens abaixo devem ser verificados por inspeo visual e os resultados
Caixa, estojo, chassis, painel, tampa;
Carrinho, suporte de montagem, pedestal ou outro mecanismo de
fixao;
Rodzios do carrinho (no caso de ser este o tipo de suporte);
Cabo de alimentao, tomada, fixao mecnica do cabo, terminal de
aterramento;
Fusveis e disjuntores do equipamento (por ex: trmico), dispositivos de
Tubos, mangueiras e suas conexes;
Cabos de conexo dos sensores e, ou transdutores externos, se
houverem;
Filtros (de lquidos e de ar);
Chaves e controles (de painel ou em acessrios remotos);
Aquecedor de gua (sensores e alarmes de temperatura);
Motores, bombas, ventiladores (selos de vedao, rolamentos);
Nvel dos fluidos (alarmes de falta de fluidos);
Baterias (se houver);
Dilise Renal
298
Indicadores, mostradores luminosos (de funcionamento normal e
alarmes);
Deaeradores;
Marcaes, avisos, precaues de operao e outras indicaes grficas
no corpo do equipamento;
Acessrios (cabos, sensores, extenses);
Sistema de purificao de gua e do dialisato.
equipamento.
Resistncia de aterramento ("terceiro pino" da tomada) em relao
caixa ou chassis do equipamento [< 0,5 W];
Corrente de fuga (com pino de aterramento aberto) [< 100 A];
Detectores de fuga de sangue (na linha de dialisato) e de ar ou espuma
(na linha de sangue) [nveis prescritos pelo fabricante];
Temperatura (exatido e alarmes) [ 0,5 C];
Condutividade (exatido e alarmes) [ 1%];
Circuito de presso do sangue (monitoramento) [< 10 mmHg, ou 10% da
leitura];
Bomba de heparina;
Monitor de presso negativa do dialisato;
Demais sensores ou monitores (pH, ultrafiltrao, etc.).
299
Como os demais equipamentos eletromdicos, os equipamentos de dilise
renal esto cobertos pelas normas da International Electrotechnical
Commission (IEC), algumas j com verso brasileira pela ABNT (NBR).
Existem tambm normas nacionais estrangeiras, como o caso da American
Association for Medicai Instrumentation (AAMI). So elas:
NBR-IEC 60601-1: "Equipamento eletromdico. Parte 1: Prescries
NBR-IEC 60601-2-16: "Equipamento eletromdico. Parte 2: Prescries
particulares para a segurana de equipamentos de hemodilise", 1997;
IEC 60601-2-39: "Medical electrical equipment - Part 2-39: Particular
requirements for the safety of peritoneal dialysis equipment", 1999;
ANSI/AAMI RD5: "Hemodialysis systems", 1992;
Ministrio da Sade, Portaria GM/MS n 82: "Regulamento Tcnico para
o funcionamento dos servios de dilise", de 03/01/2000.
Instrumentos de tese
critrios para sua aquisio devem considerar o nmero de equipamentos de
dilise renal da instituio, o tipo de contrato de manuteno que a instituio
tem com fornecedores externos, a capacitao tcnica de seus empregados e
a disponibilidade de recursos para tais investimentos. Os principais
instrumentos so:
Medidor de presses e temperaturas (ex: Bio-Tek DPM 3 ou Dynatech-
Nevada 207B). Testam diversos parmetros funcionais exigidos pelas
normas, como exatido dos sensores, atuao dos alarmes e dos
dispositivos de proteo, etc;
Testador de isolao eltrica (ex: Dynatech 235A ou medTester 6000).
Testam, igualmente, diversos parmetros exigidos pelas normas, como
resistncia de aterramento, corrente de fuga, isolao eltrica, etc.
CAPTULO 8
DISPOSITIVOS
DE INFUSO
Elaborado por:
Dispositivos de Infuso
302
SUMRIO
INTRODUO..................................................................................... 303
BREVE HISTRICO
DOS DISPOSITIVOS DE INFUSO...................................................... 304
APLICAES DOS DISPOSITIVOS DE INFUSO ............................... 304
SISTEMAS DE INFUSO..................................................................... 306
Sistema de infuso com controle de fluxo manual ......................... 306
Controlador de Infuso................................................................ 308
Bombas de infuso..................................................................... 309
CLASSIFICAO DAS BOMBAS DE INFUSO................................... 320
Bombas de Infuso de Uso Geral................................................. 320
Bombas Ambulatrias de Infuso................................................. 320
Bomba de Infuso de
Analgsicos Controlada pelo Paciente (PCA) ............................... 322
Bombas Implantveis.................................................................. 322
Bombas de Mltiplos Canais........................................................ 325
CONTROLE EM MALHA FECHADA.................................................... 325
ACIDENTE COM BOMBAS DE INFUSO ............................................ 326
CONSIDERAES DE COMPRA/MANUTENO ............................... 326
ROTINAS DE TESTE E CALIBRAO................................................. 327
BIBLIOGRAFIA................................................................................... 330
303
INTRODUO
O sistema circulatrio o caminho primrio para a oxigenao e nutrio do
corpo humano e tambm para a remoo de dixido de carbono e outras
secrees do organismo.
Infuso significa introduzir um lquido (que no seja o sangue) em um vaso
sangneo.
Considerando que todo o sangue de um adulto saudvel circula
completamente em 60 segundos, as substncias introduzidas no sistema
circulatrio so distribudas rapidamente. Assim, rotas de acesso intravenoso e
intra-arterial compem vias eficazes para transportar fluidos, sangue e
medicamentos at os rgos vitais de um paciente.
Em torno de 80% dos pacientes hospitalizados recebem terapia por infuso.
A nutrio enteral e a aplicao de anestsicos por via nervosa so utilizados
em uma populao menor de pacientes.
Com o aumento do uso de terapias intravenosas, tornou-se necessrio
desenvolver dispositivos para infundir drogas com presso superior presso
sangnea e com preciso elevada. As bombas de infuso foram desenvolvidas
entre as dcadas de 60 e 70. A partir de ento, estes dispositivos evoluram
conforme os avanos nos campos da eletrnica, da mecnica e da medicina.
Um sistema de infuso consiste tipicamente, de trs componentes: um
reservatrio de fluido, um dispositivo (equipo) que transporta o lquido do
reservatrio para o paciente e um dispositivo para regular ou gerar o fluxo.
Vrios sistemas diferentes so usados para promover o fluxo de fluidos em
equipos intravenosos.
Uma bomba de infuso um dispositivo eletromecnico capaz de gerar
fluxo de um dado fluido a presses superiores presso do sangue no local da
infuso: cerca de 10mmHg para presso venosa e aproximadamente 80mmHg
e 120mmHg para presso arterial diastlica e sistlica, respectivamente.
Possui alarmes e controles possibilitando a infuso precisa e segura mesmo
em baixas velocidades e longos perodos de tempo.
304
BREVE HISTRICO DOS DISPOSITIVOS DE INFUSO
- A administrao de fluidos intravenosos e medicaes parenterais
(atravs de injeo) surgiu com uma agulha Rochester em 1950.
- No incio da dcada de 60: 40% das drogas eram aplicadas na forma
intravenosa; havia necessidade de um processo de infuso mais preciso;
- 1963: primeiro dispositivo automtico de infuso - infusor cronomtrico
da Watkins (chronofuser, consistia num mecanismo de relgio que
movimentava um cabeote com roletes que comprimia um cateter
deslocando o lquido);
- Dcada de 70: introduo da eletrnica analgica aliada a motores CC;
- Dcada de 80: utilizao de eletrnica digital (microcontroladores) aliada
a motores de passo; cronoterapia (na cronoterapia, administra-se drogas
levando em conta o ciclo ou ritmo circadiano do paciente);
- Dcada de 90: desenvolvimento de sensores para controle em malha
fechada (com realimentao da sada na entrada, buscando reduzir
erros) de alguns sistemas de infuso, algoritmos de correo e
modelamento do controle biolgico.
APLICAES DOS DISPOSITIVOS DE INFUSO
Os dispositivos de infuso ambulatoriais ou de finalidade geral so usados
para introduzir no sistema circulatrio de pacientes, lquidos e agentes
farmacolgicos atravs de rotas intravenosas (IV), epidurais e mais raramente
intra-arteriais, em aplicaes diversas como:
- A manuteno dos nveis apropriados de fluidos de um paciente durante
e aps cirurgias, tratamento de queimaduras e controle de desidratao
em pacientes peditricos;
- Nutrio parenteral (endovenosa) total (TPN) de pacientes;
- Para manter a veia aberta facilitando a administrao de medicamentos
em emergncia; (KVO - Keep Vein Open, uma propriedade de bombas
de infuso programveis de reduo do volume infundido no final da
infuso, com o objetivo de manter o vaso aberto);
305
- Infuso contnua (por exemplo, hormnio do crescimento) ou intermitente
(por exemplo, antibiticos) de drogas, em quantidades efetivas e no txicas.
A administrao contnua de drogas pode ser considerada a aplicao mais
importante dos dispositivos de infuso, pois a concentrao de uma droga em
seu stio de ao deve ser suficientemente alta para ser efetiva, mas no to
elevada a ponto de ser txica.
Os modos tradicionais de administrao de drogas, atravs de injees ou
plulas, resultam em flutuaes ao longo do tempo na concentrao da droga
(figura 1), que podem fazer com que esta fique abaixo ou acima da faixa
teraputica, mesmo que a concentrao mdia esteja dentro da faixa.
A infuso contnua de drogas reduz as flutuaes e, se a taxa de infuso for
correta, assegura uma ao teraputica contnua.
A infuso contnua de drogas pode ser usada para aplicao de:
- Drogas vasoativas, para controlar a presso arterial;
- Anestsicos durante cirurgias;
- Quimioterapia para tratamento de cncer;
- Agentes indutores de trabalho de parto;
- Drogas anti-arrtmicas;
- Insulina;
- Supressores de dor e de trabalho de parto;
- Hormnios etc.
Figura 1. Comparao
da evoluo da concentrao
da droga x tempo, a partir do
instante de sua administra-
o, para terapias convencio-
nal e ideal (modificado de
Drug Infusion Systems, J.
Webster, Medicai Instrumen-
tation Enciclopedy, 1988).
306
Dispositivos de infuso so utilizados em pacientes hospitalizados em
ambulatrios, centros cirrgicos, UTIs e em ambulncias. Pacientes que
necessitam de terapia prolongada de infuso, mas esto livres de outros
cuidados hospitalares, podem ser tratados em casa.
SISTEMAS DE INFUSO
Existem trs sistemas de infuso: o que utiliza controle manual de fluxo, e
o mais simples de todos; o que utiliza um controlador de infuso (automtico ou
semi-automtico) para estabelecer o fluxo determinado pelo operador; e a
bomba de infuso, que gera, monitora e controla o fluxo. A bomba de infuso
o sistema que oferece a maior preciso de infuso, e permite trabalhar com
presses maiores que os sistemas gravitacionais. Nas bombas de infuso o
controle do fluxo pode ser volumtrico ou no-volumtrico.
Sistema de infuso com controle de fluxo manual
O sistema de infuso mais simples consiste em um reservatrio e um
equipo composto por um tubo, uma cmara de gotejamento e uma pina rolete
ou chapinha metlica (grampo) para
comprimir o tubo do equipo e controlar o
fluxo de lquido do reservatrio para o
paciente (figura 2). A presso de infuso a
diferena entre a presso hidrosttica
gerada pela coluna de lquido no equipo e a
presso venosa (que varia em torno de
10mmHg).
Figura 2. Componentes do sistema de infuso com controle de
fluxo manual.
307
Desvantagens:
Este sistema muito impreciso, pois o fluxo ir variar no tempo com:
- A reduo da coluna de lquido ao longo da infuso;
- As variaes da presso venosa do paciente;
- O posicionamento (altura) do reservatrio;
- A viscosidade e a temperatura do lquido;
- A formao de cogulo na linha de infuso.
Alm da impreciso, este sistema s pode ser usado em veias perifricas,
devido baixa presso gerada. Seu uso impraticvel em veias centrais e
artrias, onde a presso do sangue alta.
O mtodo de controle de fluxo se baseia na contagem feita pelo operador
(enfermeira, auxiliar de enfermagem, etc) do gotejamento. Este sistema de
controle possui um erro inerente ao processo: as caractersticas das gotas
variam no tempo. Tambm no possvel estabelecer um dado fluxo que
resulte num nmero de gotas que no seja inteiro (por exemplo: 3,5
gotas/minuto).
No possui alarmes e a monitorao do processo depende exclusivamente
do profissional da sade.
Vantagens:
Baixo custo;
Operao simples.
Para garantir maior preciso nos sistemas de infuso, pode-se utilizar
controladores de fluxo.
Quando for necessrio preciso e presso maiores (arterial 80mmHg -
diastlica e 120mmHg - sistlica) ao longo do tempo, deve-se utilizar bombas
de infuso.
308
Controlador de infuso
O controlador de presso (ou de infuso) um equipamento destinado a
regular a vazo do lquido administrado ao paciente sob presso positiva
gerada pela fora da gravidade (NBR IEC 60601-2). Depende da presso
gerada pela ao da gravidade para proporcionar a infuso, porm a regulao
do fluxo controlada por uma contagem eletrnica de gotas.
Vantagens e desvantagem:
Os controladores so uma opo para um sistema simples de infuso, pois
monitoram e regulam o fluxo determinado pelo operador (semi (figura 3) ou
automaticamente). Por trabalharem com presso baixa, so sensveis
ocluso no equipo ou ao deslocamento da agulha, mas so limitados pela
baixa presso de infuso.
Figura 3. (a) Sistema de infuso por gravidade com controlador semi-automtico de infuso. Quando a contagem
de gotas no est de acordo com o valor pr-determinado, soa o alarme e o operador reajusta o grampo. (b)
Sistema de infuso por gravidade com controlador automtico. O sistema estabelece e controla o fluxo de infuso
e a presso de infuso determinada pela presso gravitacional da coluna de fluido no reservatrio e no equipo.
309
No sistema de infuso por gravidade com controlador mostrado na figura 3,
o controle semi-automtico: o operador ajusta com ajuda do grampo, o fluxo
desejado. Na cmara de gotejamento existe um diodo emissor de luz (LED) de
um lado, e um sensor de luz do outro (por exemplo, um foto-diodo, acionado
pela luz emitida pelo LED). O funcionamento deste sensor fotoeltrico
interrompido pela passagem de cada gota, enviando um sinal ao contador de
gotas. Desta maneira, o controlador pode emitir um alarme caso a contagem de
gotas esteja abaixo da programao estabelecida, ou se estiver ocorrendo
fluxo livre, situaes que necessitam da interveno do operador.
Bombas de infuso
Bombas de infuso so usadas quando se necessita de maior preciso na
aplicao de fluidos no paciente, ou quando necessrio empregar fluxos
maiores que os obtidos com sistemas gravitacionais ajustados manualmente.
Nas bombas de infuso a presso de infuso independe da presso
gravitacional, e muitas vezes maior que a presso gravitacional. O controle
do fluxo pode ser volumtrico ou no-volumtrico, e o mecanismo de infuso
pode ser peristltico, por pisto ou por seringa.
Onde so usadas:
- Em oncologia, nos tratamentos de quimioterapia;
- UTI, para administrao contnua de drogas cardiovasculares;
- Unidades de queimados;
- Durante e aps cirurgias;
- Tratamento de pacientes desidratados;
- Neonatologia (devido ao baixo peso e sensibilidade dos pacientes
indispensvel utilizao de sistemas de infuso precisos e confiveis);
- Em terapias intravasculares feitas na casa do paciente.
310
Critrios de utilizao:
- Quando se necessita maior preciso do que a obtida com os mtodos
gravitacionais;
- Quando for necessria presso positiva para vencer a presso do vaso
sangneo como em terapia intra-arterial;
- Quando a extravaso da droga infundida estiver associada morbidade;
- Quando o volume total a ser infundido no puder ser ultrapassado;
- Quando especificado pelo fabricante da droga;
- Quando a taxa de administrao da drogas for pr-determinada;
- Quando a bomba representar um mtodo efetivo para a diminuio de
risco ao paciente.
Problemas decorrentes de vazes incorretas:
- Respostas retardadas (fluxo baixo) ou txicas (fluxo alto) ao paciente;
- Aumento da possibilidade de ocorrncia de flebite e tromboflebite
(infeco e entupimento de vasos, respectivamente);
- Infiltraes e extravazamentos no local de aplicao podendo causar
necrose;
- Edema pulmonar, afetando funo renal e cardaca;
- Problemas metablicos;
- Embolia pulmonar.
Vazo: Quanto vazo, as bombas de infuso podem fornecer fluxos
variados, de acordo com o tipo de controlador de fluxo empregado. Alguns
valores tpicos so apresentados a seguir:
- Bomba de infuso com controle de fluxo volumtrico: 25ml/h;
- Bomba de infuso com controle de fluxo no-volumtrico: 20gotas/min;
- Bomba de infuso de seringa: 5ml/h (0,1 a 99,9 ml/h, dependendo da
seringa).
311
Diagrama em Blocos
Na figura 4 apresentado um diagrama em blocos genrico de bomba de
infuso.
Figura 4. Diagrama em blocos de uma bomba de infuso.
Circuito de Controle
O circuito de controle de uma bomba de infuso pode ser analgico, digital
e,ou microprocessado.
O circuito de controle responsvel pela interpretao das informaes
inseridas no dispositivo (programao), por controlar o mecanismo de infuso,
por interpretar os sinais dos sensores e disparar os alarmes, quando
necessrio.
Os circuitos de controle podem armazenar informaes, calcular a dose da
droga, realizar variaes na taxa de infuso, interfacear a bomba com
microcomputadores e perifricos, etc.
A infuso pode ser feita atravs de controle volumtrico ou por controle no-
volumtrico.
- controle volumtrico: unidade de volume por unidade de tempo (ml/ h).
Controla o volume do lquido a ser infundido, assim como a velocidade
de infuso, independente das caractersticas do lquido.
312
- controle no-volumtrico: nmero de gotas por unidade de tempo
(gotas/min). Controla a quantidade de gotas liberadas, assim como a
velocidade de infuso. O volume depende do tamanho da gota (que varia
com o tipo do equipo), da temperatura, da viscosidade e de densidade
do lquido.
Painel de Controle
Consiste normalmente num teclado para a entrada de dados sobre infuso
a ser realizada.
Sada de dados ("display")
As sadas de dados das bombas de infuso mais comuns so "displays"
alfanumricos e LCD ("display" de cristal lquido); apresentam informaes
sobre a infuso em andamento: volume total a ser infundido, fluxo (ml/h ou
gotas/min), tempo total e tempo restante da infuso, dados sobre alarmes, etc.
Alarmes
Alm de fornecer um fluxo preciso de infuso, as bombas de infuso devem
possuir alarmes para garantir a segurana do paciente, mesmo em caso de
mau uso do equipamento.
Os alarmes indicam:
- Bolhas de ar no equipo (na presena de bolhas de ar, a infuso deve ser
automaticamente interrompida);
- Fluxo livre;
- Ocluso do equipo;
- Fim de infuso (trmino do lquido);
- Bateria fraca (a bateria deve ter autonomia mnima de 5 minutos).
Motor
Utilizam-se motores de corrente contnua ou motores de passo pare acionar
os mecanismos de infuso.
313
Mecanismos de Infuso
Neste bloco gerada a presso de infuso, responsvel pelo fluxo do fluido.
Os mecanismos de infuso mais comuns so os peristlticos, por seringa e por
pisto ou diafragma.
Peristltico
Nas bombas com mecanismo de infuso peristltico ou bombas peristlticas
o mecanismo de infuso caracterizado pelo esmagamento de um tubo por
onde passa o lquido a ser infundido, como indicado na figura 5.
Figura 5. Representao do mecanismo peristltico de infuso.
As bombas peristlticas podem usar mecanismo rotativo com e sem batente
ou linear. Fornecem um fluxo entre 0,01 e 999 ml/h, e seu volume limitado
pela capacidade do reservatrio.
Peristltico Rotativo
O mecanismo de infuso
peristltico rotativo composto
por um rotor que pressiona
pequenos rolos contra um tubo
flexvel (figura 6).
Figura 6. Representao do mecanismo de
infuso peristltico rotativo.
314
Pode ser construdo de duas formas bsicas: com e sem batente.
Com batente: o tubo pressionado contra um ponto fixo (batente rgido);
pode ser usado equipo comum.
Figura 7. Esquema do sistema
peristltico rotativo com
batente. O fluxo estabelecido
de acordo com o grau de
esmagamento do tubo do
equipo. Na figura so
indicados dois casos extremos:
fluxo livre, em que o sistema
rotativo no esmaga o tubo; e
interrupo do fluxo, em que o
tubo totalmente esmagado
pelo sistema rotativo.
Sem batente: No possui ponto fixo de esmagamento. O tubo preso sobre
o rotor (figura 8); roletes esticam e esmagam o tubo promovendo o fluxo.
necessrio usar equipo de silicone (pelo menos a poro onde ocorre o
esmagamento do tubo). O equipo especfico para cada modelo de bomba.
Figura 8. Esquema do sistema peristltico rotativo sem batente.
315
Vantagens e desvantagens:
Com batente: possui um nico ponto de esmagamento, o que o torna mais
confivel; seu ajuste (mecnico) difcil.
Sem batente: mais fcil de ser construdo; exige um torque maior do motor
para impulsionar o lquido e exige equipo especial (de silicone).
A escolha do tubo de silicone: est ligada a diversos fatores:
- Grau de pureza (mdico, alimentcio ou industrial);
- Dimetro interno do tubo define a quantidade de fluido deslocada a cada
passo do motor;
- Espessura da parede do tubo determina a fora para se obter o
colabamento do tubo.
Peristltico Linear
Na figura 9 representado o mecanismo de infuso peristltico linear. Este
mecanismo composto por uma srie de placas (ou engrenagens) que
pressionam o tubo contra um batente, realizando um movimento ondulatrio
gerado por um fuso, acionado pelo motor, justaposto s placas. O fluido
impulsionado pela presso aplicada ao tubo em posies consecutivas.
Figura 9. Representao do sistema de infuso peristltico linear.
316
Vantagens: alta preciso (erro menor que 2%) e infuso contnua (no
pulstil). As bombas com mecanismo de infuso a seringa no possuem sensor
de ar, pois so menos suscetveis a este problema.
Desvantagens: volume limitado ao da seringa e necessidade de
padronizao das seringas. Apesar de serem limitadas pelo volume da seringa
(mximo 100ml), alguns modelos podem acomodar mais de uma seringa.
Seringa
Bombas com mecanismo de infuso com seringa ou bombas de seringa
utilizam uma seringa como reservatrio da droga; garantem preciso elevada e
fluxo contnuo para pequenos volumes (menores que 100ml) de medicamentos
potentes.
Por infundirem solues com preciso elevada e baixo fluxo, so
particularmente apropriadas para aplicaes peditricas e terapia intensiva,
onde volumes pequenos de medicamentos com concentrao elevada devem
ser infundidos por um longo perodo de tempo.
Neste mecanismo a rotao do motor de passo transmitida a um fuso
(rosca sem fim) que movimenta o mbolo da seringa (figura 10). Normal-mente
uma mola ou um mecanismo a gs utilizado para empurrar o mbolo com
fora constante, criando uma presso de infuso constante.
(a)
317
(b)
Figura 10. (a) Esquema do mecanismo de infuso por seringa.
(b) exemplos de bombas de seringa.
Pisto ou Diafragma
Este mecanismo utiliza um equipo tipo pisto e tubo como o indicado na
figura 11. O motor transmite um movimento ao pisto que entra e sai do
mbolo do equipo, promovendo o enchimento (figura 11 a) e o esvaziamento
(figura 11 b) do reservatrio (ou diafragma) de um volume conhecido.
Uma vlvula direciona o fluxo conforme o estgio ao longo do ciclo de
bombeamento. Este mecanismo controla o volume infundido variando a
amplitude e a taxa do deslocamento do pisto.
Vantagem: grande preciso (2%)
Desvantagem: fluxo pulstil (o lquido infundido a incrementos discretos de
volume); grande custo do equipo.
318
Figura 11. Esquema de funcionamento do sistema de infuso tipo pisto. (a): pisto abaixa, reservatrio enche.
(b): com a subida do pisto o reservatrio esvaziado e a droga impulsionada atravs do equipo.
Sensor de Gotas
Este sensor posicionado junto cmara de gotejamento do equipo e
composto normalmente, por um
LED, que emite um feixe de luz, e
um componente fotosensvel, como
o fototransistor, na figura 12.
Figura 12. Esquema de um sensor de gotas.
(a) (b)
319
Cada gota interrompe o feixe de luz gerado pelo LED e corta a corrente no
fototransistor, gerando um pulso. A freqncia de pulsos medida e
comparada com o valor ajustado pelo operador no painel de controle. Se a
freqncia estiver fora da faixa selecionada, o circuito soa o alarme. Este
sensor alm de ser usado para medir o fluxo de infuso, tambm detecta fluxo
livre.
Sensor de Ar
Este sensor posicionado junto ao equipo, aps o mecanismo de infuso, e
opera de modo anlogo ao sensor de gotejamento, com um LED de um lado do
tubo e um sensor fotoeltrico do outro: quando uma bolha de ar atravessa o
tubo, mais luz chega ao sensor, e ser enviado um sinal para o circuito de
controle que disparar o alarme de ar na linha.
Demais Sensores
Pode-se ainda utilizar sensores de presso para detectar ocluso na linha e
transdutores de ultra-som para medir o fluxo de infuso, alm de final de
infuso, reservatrio vazio e erro de programao. Na maioria das bombas
pode-se armazenar na memria as programaes e o volume total infundido no
caso de interrupo temporria, causada por alarme (por exemplo).
Equipo
O equipo o dispositivo que transporta o lquido do reservatrio para o
paciente (NBR IEC 60601-2).
Equipo universal: desenvolvido para utilizao em qualquer bomba
peristltica.
Equipo especfico: desenvolvido para uso especfico em um modelo de
bomba de infuso. Garante maior exatido da vazo infundida.
Algumas bombas possuem capacidade de armazenar dados, tais como
configurao da bomba (programao), ocorrncia de alarmes, erros de
sistema, uso de comando e o tempo e data de cada evento. Tambm podem
possuir uma porta serial RS232 para sada de dados para um microcomputador
ou impressora, permitindo aos hospitais armazenar dados sobre procedimentos
de infuso.
320
CLASSIFICAO DAS BOMBAS DE INFUSO
Bombas de Infuso de Uso Geral
Bombas de infuso de uso geral so usadas para aplicar com preciso
solues contendo drogas atravs de rotas Intravenosa e epidurais em
procedimentos teraputicos ou de diagnstico. So usadas em hospitais,
estabelecimentos de sade alternativos e ambulncias.
Bombas Ambulatoriais de Infuso
As bombas ambulatoriais de infuso administram solues (agentes
parenterais) atravs de seringas ou reservatrios compressveis e so
pequenas o suficiente para serem carregadas pelo paciente. So usadas para
infundir solues via intravenosa (IV), epidural e ocasionalmente intra-arterial.
A infuso pode se dar continuamente (por exemplo, hormnio do crescimento,
nutrio parenteral total e quimioterapia) ou intermitentemente (como no caso
de antibiticos).
Pacientes que necessitam apenas de terapia de infuso podem ser tratados
fora do hospital com uma bomba de infuso ambulatorial. A infuso se d
atravs de um cateter que pode ser implantado em uma veia perifrica ou
central.
321
Bombas ambulatoriais eletrnicas (Bombas peristlticas, Bombas a seringa,
Bombas de insulina) utilizam os mesmos mecanismos de infuso discutidos
anteriormente. Existem tambm bombas de infuso descartveis, como a
bomba por balo elstico, onde a presso de infuso obtida pelo
preenchimento de um balo elstico, e o controle do fluxo feito atravs das
caractersticas do equipo.
A maioria das bombas
ambulatorial alimentada a
bateria e so microcontroladas,
sendo que alguns modelos
permitem programaes
complexas de regimes de
infuso de mais de uma droga.
Bomba de Insulina
Bombas de insulina so bombas para uso ambulatorial especficas para
infuso de insulina em indivduos portadores de diabetes Tipo I (insulina-
dependentes). A infuso se d atravs de um cateter subcutneo inserido na
regio abdominal. O reservatrio geralmente tem capacidade para 3ml de
soluo, o suficiente para dois dias. Tais bombas infundem microvolumes
("boluses") de forma pulstil, fornecendo um controle metablico melhor do que
as injees, porque infundem insulina de maneira semelhante de um
pncreas saudvel.
Na maior parte do tempo, opera com um fluxo basal, suficiente para
assegurar o volume de glucose necessrio para fornecer energia ao paciente
durante a noite e nos intervalos entre refeies. A taxa basal definida em
unidades por hora, programando-se um microprocessador. Pode-se infundir
uma dose extra nos horrios das refeies (geralmente 30 minutos antes,
antecipando a elevao de glucose no sangue com a digesto dos alimentos).
A dose extra calculada levando-se em conta o contedo calrico e de
carbohidrato da refeio e do nvel de glucose pr-refeio.
Sistemas de malha aberta de infuso de insulina no monitoram o nvel de
insulina no sangue do paciente e pode-se utilizar como coadjuvante,
322
um monitor porttil de glucose no sangue para realizar pelo menos 4 anlises
dirias. Os resultados das anlises podem ser utilizados para reprogramar a
bomba de infuso de insulina.
Pacientes diabticos independentes de insulina (Tipo II e diabetes induzida
por gravidez), podem eventualmente, ser tratados com infuso subcutnea
intermitente de insulina.
A maioria das bombas de insulina utiliza cateter revestido internamente por
um material que no reage com a insulina ("polyolefin"), a fim de evitar
incrustaes (com perda de insulina) e entupimento do cateter.
Algumas bombas tm capacidade de guardar dados e possuem um
comando de "automatic off" que encera a infuso de insulina aps um perodo
pr-programado, evitando assim hipoglicemia.
Bomba de Infuso de Analgsicos Controlada pelo Paciente (PCA)
Bombas de infuso PCA operam de forma anloga s demais bombas
discutidas at aqui, com a diferena de que estas infundem doses de
medicamento conforme a requisio do paciente, isto permitem que o
paciente se auto-administre doses de analgsicos por via intravenosa,
subcutnea ou epidural.
Bombas PCA so indicadas para ps-operatrio, pacientes terminais e
traumatizados que apresentem um perfil psicolgico adequado, e permitem
administrao segura de analgsicos conforme a necessidade do paciente,
mas dentro dos limites prescritos pelo mdico responsvel.
Para evitar "over dose", pode-se ajustar o intervalo mnimo de tempo entre
uma infuso e outra (intervalo de bloqueio do mecanismo). Tambm so
programveis a dose basal e o volume da dose extra. O boto de acionamento
pode estar localizado na bomba ou em um cabo junto ao leito do paciente.
Bombas Implantveis
Em alguns casos de dores crnicas (como as causadas por trauma fsico e
por alguns tipos de cncer), que no encontram soluo nem com doses
elevadas de medicao oral, e em que necessrio aplicar a droga o mais
323
prximo possvel de uma regio especfica, para reduzir a dose efetiva, pode-
se utilizar bombas de infuso implantveis. O mecanismo de controle e infuso
implantado sob a pele, por exemplo, na regio abdominal ou na regio
lombar, e um catter, tambm implantado, leva a droga at a regio alvo.
Bombas implantveis devem ser pequenas e confiveis. Devem permitir
recarga do reservatrio, e nos modelos eletrnicos a programao e o controle
devem ser feitos externamente, por exemplo, atravs de ondas de rdio
freqncia (RF). A bateria deve permitir uma certa autonomia de tempo antes
da substituio da bomba (cirrgica).
Existem modelos comerciais que permitem recarga, mas no regulao. O
exemplo mostrado na figura 13 constitui um dispositivo totalmente mecnico,
onde a presso de infuso gerada por gs freon ou fluorcarbono (que tende
a se expandir a 37C) contido a uma presso P1 num compartimento fechado
que comprime o reservatrio do medicamento. A presso ao redor da bomba
P2. A recarga se d por injeo de fluido atravs da perfurao do septum
(figura 13 II).
Figura 13. Esquema de funcionamento da bomba implantvel (sem motor). I: em pleno funcionamento. II: em
recarga. 1: sada do lquido infundido. 2: auto-selamento da bomba para conter a droga. 3: reservatrio da droga.
4: gs a presso 1. 5: interface vapor/lquido do gs freon. 6: droga a ser infundida (P3 > P1). 7: condensao do
vapor de gs freon.
324
No exemplo apresentado na figura 14, uma bomba de infuso com
2,5cm de espessura, 7,5cm de dimetro e 170g de peso foi implantada
cirurgicamente, logo abaixo da pele na regio lombar. O catter, tambm
implantado cirurgicamente, um tubo fino, com uma ponta conectada
bomba e a outra ponta localizada no espao intratecal (ao redor da medula
espinhal), onde a medicao para dor liberada diretamente no fluido que
envolve a medula espinhal, em doses controladas precisamente.
Normalmente a dose nestes casos apenas uma frao daquela que seria
necessria, caso fosse administrada oral ou intravenosamente (muitas
vezes sem alcanar o efeito desejado), uma vez que est sendo aplicada no
local por onde a informao da dor transmitida. Os efeitos colaterais so
bastante reduzidos com a utilizao da bomba implantvel.
As bombas implantveis so projetadas para no causar desconforto e
no restringir os movimentos do paciente. A droga no reservatrio
renovada atravs de injeo aplicada na parte central da bomba, no
consultrio mdico, tipicamente a cada 6 a 8 semanas.
Figura 14. (a) Exemplo de localizao de bomba de infuso implantada na regio lombar, com a droga sendo
liberada no espao intratecal, atravs de cateter. (b) Bomba de infuso de drogas implantvel (Meditronic Pain
Therapies Intrathecal).
325
Bombas de Mltiplos Canais
Pacientes de UTI muitas vezes necessitam de mltiplas infuses contnuas
ao mesmo tempo. Por exemplo, alm de terapia intravenosa com drogas, o
paciente tambm necessita de rehidratao. Quando solues de mais de um
reservatrio precisam ser infundidas, pode-se utilizar bombas de infuso com
mltiplos canais ou uma combinao de bombas de canal nico, montadas
num nico polo IV. Algumas bombas permitem a infuso simultnea ou
intercalada (piggybacking) de duas solues com taxas e volumes de infuso
diferentes. No modo intercalado, para iniciar uma infuso secundria, preciso
fechar a linha primria, ajustar a infuso secundria, e ento reabrir a linha
primria quando a infuso secundria terminar (normalmente indicada por
acionamento de alarme prprio).
CONTROLE EM MALHA FECHADA
Dispositivos de infuso com controle em malha fechada (com realimentao
negativa da sada na entrada do sistema, para reduzir o erro) vm sendo
desenvolvidos para:
- Melhorar o tratamento do paciente, atravs da infuso precisa da
quantidade necessria de medicamento para se obter a maior eficincia;
- Para reduzir a ateno dispensada pelos profissionais envolvidos no
tratamento intravenoso do paciente.
Em um sistema convencional de administrao de drogas (figura 15 a), a
taxa e o volume de infuso determinado com base na experincia do
operador, e uma forma de melhorar este sistema o uso de softwares
especficos de auxlio deciso
do operador (figura 15 b).
Figura 15. Esquemas de
funcionamento de um sistema
tradicional de administrao de
drogas (a); de um sistema com
software de auxlio ao operador
(b); e de um sistema
completamente automatizado
(c).
326
Em sistemas completamente automatizados (figura 15 c), sensores fazem a
transduo da varivel a ser controlada e um algoritmo (programa) de
computador calcula a taxa de infuso, que automaticamente ajustada pela
bomba.
ACIDENTES COM BOMBAS DE INFUSO
Os acidentes mais comuns com bombas de infuso so:
- Fluxo livre: pode levar over dose e ocorre normalmente devido ao
mau posicionamento ou escape do equipo e uso inadequado do equipo;
- Interferncia eletromagntica: pode alterar a programao e, portanto o
funcionamento da bomba;
- Infeco e necrose no local da infuso: pode ocorrer devido falta de
higienizao e deslocamento da agulha.
CONSIDERAES DE COMPRA/MANUTENO
Bomba de infuso de uso geral: custo entre R$2.000,00 e R$9.000,00;
equipo universal (R$1,20).
Bomba de infuso de uso geral, com equipo especfico: cedida em
comodato pelo fabricante. Equipo especfico: de R$6,20 a R$6,50.
Normalmente o contrato prev a aquisio de um nmero mnimo de equipos.
Por exemplo, um contrato envolvendo a cesso de 50 bombas, pode prever a
aquisio de pelo menos 2000 equipos, no perodo de 1 ano.
Bombas em comodato no necessitam manuteno: so substitudas pelo
fabricante, mas os equipos especficos so muitas vezes mais caros que o
universal.
Bombas de uso geral com equipo universal: na aquisio de tais bombas,
deve-se levar em conta a qualidade do produto, o custo inicial e o gasto com a
manuteno.
O ECRI (Emergency Care Research Institute) recomenda a padronizao,
ou seja, a utilizao do uso de um s modelo de bomba ou pelo menos de uma
s marca, para facilitar o treinamento do pessoal envolvido, a manuteno e o
fornecimento de suprimentos.
(obs: preos com base em maio de 2001).
327
ROTINAS DE TESTE E CALIBRAO
Hospitais em geral possuem um nmero elevado de bombas de infuso.
Portanto, a freqncia com que as inspees de rotinas so programadas tem
um impacto razovel em termos de custo e na utilizao de funcionrios.
As rotinas de inspeo so normalmente realizadas apenas 1 ou 2 vezes ao
ano, geralmente seguindo as recomendaes do fabricante, devido grande
confiabilidade de tais equipamentos. Geralmente quando tais equipamentos
falham, alarmes so acionados, no ocorrendo sub ou super infuso de
solues no paciente. Podem ocorrer falhas de alarmes e de sensores durante
a utilizao das bombas, que raramente poderiam ser detectadas durante
inspees de rotina. Alm disso, a calibrao das bombas de infuso no deve
apresentar mudanas durante todo o seu ciclo de vida (5 a 10 anos) e a maior
parte dos acidentes envolvendo bombas de infuso decorrem do mau uso por
erro do operador, e no por defeitos no equipamento.
O intervalo entre inspees de rotina pode ser determinado, em cada
instituio, a partir dos relatrios de inspees e das manutenes realizadas e
com o programa de qualidade em vigor. De acordo com a anlise destes
relatrios, o intervalo entre inspees pode ser diminudo ou extendido.
No caso de bombas de infuso, fora do comodato, as partes que costumam
apresentar problemas, mesmo que raros, so os circuitos de alimentao e
drivers do acionamento da propulso de fluxo, e do tracionamento do equipo.
No envolvem componentes especficos (transistores, diodos retificadores,
capacitores, etc), no havendo necessidade de manuteno de estoque de tais
componentes. Os componentes integrados (microcontroladores e EPROMs)
so fornecidos apenas pelos fabricantes.
Os testes de inspeo devem ser realizados para verificar:
Caractersticas de funcionamento da bomba de infuso:
Verificao de taxas de fluxo e de volume a ser infundido (VBTI)
- Uma bomba em geral capaz de entregar infuses primrias a fluxos
entre 1 a 999m1/h e infuses secundria entre 1 e 200m1/h;
328
- Deve limitar a programao do fluxo mximo a valores coerentes. Por
exemplo, bombas que permitem infuso de microvolumes entre 0,1 e
99,0 1/h, no devem aceitar programao de fluxos maiores que
99,9m1/h.
Funes de memria
Em geral, depois de desligada, uma bomba de infuso retm os ajustes de
fluxo e VBTI e dados sobre alarmes por at 4 horas. Idealmente, a bomba deve
permitir a reviso de perodos ps e pr-alarmes e permitir a impresso dos
dados.
Desempenho
Descontinuidade de fluxo baixo (1ml/h ou menos) deve ser mnima. A
continuidade de fluxo especialmente importante na infuso de drogas de
ao rpida. Erros de fluxo de at 5% por menos de 30s podem ser tolerados.
Preciso de fluxo. O fluxo deve se manter dentro de +/-5% do valor
programado e no deve variar mais que 5% durante um perodo de 72 horas de
uso.
Caractersticas de segurana
Alarmes devem indicar claramente o problema especfico causador do
alarme.
No deve ser possvel desarmar alarmes sonoros indefinidamente. Se
silenciado momentaneamente, devem ser reativados automaticamente aps 2
minutos ou menos.
Mesmo havendo controle de volume sonoro, no deve ser possvel ajustar
volumes inaudveis.
A bomba deve ser capaz de detectar uma ocluso antes do paciente
(upstream) sem precisar do sensor de gotas ou outro dispositivo externo.
O limite de presso do fluxo no paciente (downstream) deve ser menor
que 20psi (1034mmHg), para evitar que o equipo se desprenda. Na
329
maioria das aplicaes (venosas), presses de infuso menores que 4psi
(207mmHg) so suficientes. Para linhas epidurais presses em torno de 10psi
(517mmHg) so necessrias. Para aplicao neonatal, deve ser possvel
ajustar a presso mxima em valores menores que 2psi (103mmHg).
Alguns modelos dispem de grfico de tendncia de presso (mudanas
relativas de presso de infuso) o que auxilia o operador a detectar ocluses
incipientes.
Quando ocorre uma ocluso, a bomba deve interromper o fluxo e soar o
alarme o mais rpido possvel (o que pode levar alguns minutos).
O controlador de infuso deve ser resistente a programaes incompletas,
como quando o prprio paciente ou um visitante mexer no painel. Os ajustem
devem ser feitos em duas etapas, sendo a segunda, uma confirmao da
mudana estabelecida na primeira etapa.
Quando desconectado da bomba, o equipo no deve permitir fluxo livre para
o paciente, apenas um ajuste gravitacional.
Inspees de rotina podem ser realizadas segundo protocolos indicados
pelo fabricante do equipamento e estabelecidos pelo hospital, com ou sem
utilizao de analisadores de bombas de infuso. Estes dispositivos realizam
testes simples de fluxo, volume e alarmes de ocluso, substituindo buretas,
balanas, temporizadores barmetros, etc., e so necessrios quando o
nmero de bombas de infuso a serem inspecionadas e consertadas
diariamente elevado.
O analisador de bombas de infuso necessita calibrao anual, realizada
pelo prprio fabricante.
330
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Ambulatory; Infusion Pumps, Syringe; Infusion Pumps, General Purpose;
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1999. 1 CD-ROM;
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EBM LTDA. - BOMBAS DE INFUSO DE EQUIPO E SERINGA - NIKKISO.
Disponvel em: <http://www.ebmequipamentos.com.br/bombas.html> Acessado
em: 15 jul. 2002.
Dibmed Distribuidora. Disponvel em: <http://www.dibmed.com.br>
CAPTULO 9
ELETROCARDIGRAFO
E MONITOR CARDACO
Elaborador por:
Eletrocardigrafo e Monitor Cardaco
332
SUMRIO
INTRODUO........................................................................................ 333
HISTRICO............................................................................................ 333
FUNCIONAMENTO DO CORAO ........................................................ 335
Anatomia....................................................................................... 335
Corao como bomba.................................................................... 336
Propriedades das fibras cardacas .................................................. 336
Potencial de ao das fibras cardacas ........................................... 337
O ELETROCARDIOGRAMA (ECG)......................................................... 339
Caractersticas do sinal eletrocardiogrfico...................................... 339
Vetor despolarizao ..................................................................... 340
DERIVAES ........................................................................................ 340
APLICAES CLNICAS........................................................................ 343
ELETROCARDIGRAFO E MONITOR CARDACO................................. 345
Funo.......................................................................................... 345
Diagramas em bloco...................................................................... 345
Outros recursos ............................................................................. 356
INTERFERNCIAS NO SINAL DE ECG .................................................. 357
ASPECTOS DE SEGURANA................................................................ 359
BIBLIOGRAFIA...................................................................................... 362
333
INTRODUO
Eletrocardigrafos: detectam os sinais eltricos associados atividade
cardaca e produzem o eletrocardiograma, ECG, um registro grfico de tenso
eltrica em funo do tempo.
A atividade eltrica do corao humano pode ser detectada na superfcie do
corpo (amplitude em torno de alguns milivolts) e registrada no
eletrocardiograma.
Eletrocardiograma: o ECG constitui um dos mais teis mtodos no-
invasivos de diagnstico mdico. O ECG usado para diagnosticar e
acompanhar a evoluo de arritmias cardacas e diversas outras patologias do
corao. Pode ser obtido no consultrio mdico, durante um exame de rotina
(12 derivaes), com o paciente em repouso, para diagnosticar problemas
cardiovasculares.
Monitor eletrocardiogrfico: usado principalmente no centro cirrgico e na
UTI. O ECG pode ser obtido continuamente (so necessrios pelo menos dois
eletrodos de registro e um terceiro de referncia) para monitorar a funo
cardaca (freqncia de batimento) do paciente. Geralmente est associado
monitorao de outros parmetros vitais, tais como taxa respiratria, presso
sangnea, dbito cardaco, oxigenao do sangue, etc.
HISTRICO
1872: Gabriel Lippmann inventa o "eletrodo capilar" (capilar de vidro com Hg
e H
2
SO
4
cujo menisco de vidro era lido com microscpio;
1891: as trs fases da atividade cardaca, denominadas ondas P e T e
complexo QRS, so descritas (Burdon-Sanderson e Paige, em animais; Waller
em humanos);
1895: Willem Einthoven aperfeioa o eletrodo capilar e descreve as cinco
deflexes;
1897: Clement Ader cria o galvanmetro de corda;
1901: Einthoven constri o primeiro ECG com galvanmetro de corda; 1903:
Einthoven vende o primeiro ECG comercial;
334
1905: Einthoven transmite sinais de ECG do hospital para o laboratrio por
telefone;
1906: Einthoven publica o primeiro atilas com ECGs normais e anormais
diferenciados para ventrculos e trios, do lado direito e do lado esquerdo;
1912: Einthoven descreve o tringulo equiltero formado pelas derivaes I,
II e III e introduz os eletrodos de imerso;
1917: Utilizao dos eletrodos de registro de metal com algodo embebido
em soluo salina;
1924: Einthoven ganha o prmio Nobel por inventar o eletrocardigrafo;
1932: Charles Wolferth e Francis Wood descrevem o uso clnico de
derivaes no peito (V1 a V6);
1938: Utilizao de vlvulas e TRC (tubo de raios catdicos) para amplificar
e visualizar os sinais eletrocardiogrficos;
1942: Emanuel Goldberg acrescenta as derivaes aVR, aVL e aVF
completando as 12 derivaes utilizadas at os dias atuais;
Anos 40: surge o primeiro monitor por telemetria. Usava tubos de vcuo era
muito pesado, sendo de utilidade em estudo de "stress".
1950: Primeiros eletrocardigrafos transistorizados;
1961: N. J. Holter cria o primeiro ECG porttil;
1966: Utilizao de computadores IBM para reconhecimento de padres
para diagnstico automtico;
1969: Geddes usa eletrodos de Ag/AgCI e pastas eletrolticas base de Cl;
A partir dos anos 70: utilizao de eletrodos descartveis; a introduo de
computadores teve grande impacto no desenvolvimento tecnolgico dos
eletrocardigrafos e monitores cardacos, levando ao desenvolvimento da
aquisio automtica de dados, anlise, processamento e deteco automtica
(inclusive em rede) de arritmias.
335
FUNCIONAMENTO DO CORAO
Anatomia
O suprimento sangneo para as diversas partes do corpo mantido no
sistema circulatrio de acordo com o aumento ou diminuio da resistncia
sistmica ao fluxo de sangue.
Quando em repouso, o fluxo de sangue no ser humano adulto de
aproximadamente 5 1/min, o que equivale a 60-80 batimentos do corao por
minuto.
Em exerccio, o fluxo aumenta para 15 a 25 1/min e o nmero de batimentos
do corao por minuto fica entre 120 a 160.
Na figura 1 apresentado um corte do corao, com 4 cmaras, (trios
esquerdo e direito (AD e AE), ventrculos esquerdo e direito (VE e VD) ); a veia
cava superior e o sistema de conduo eltrico do corao: nodos sino-atrial
(AS) e trio-ventricular (AV), redes de Purkinje e feixe de His.
Figura 1. Corte do corao apresentando as 4 cmaras e o sistema de conduo eltrica.
336
Corao como bomba
O corao consiste em uma bomba muscular pulstil unidirecional dupla,
que trabalha em dois tempos.
Bomba muscular pulstil: tem a funo de manter ativamente o fluxo
sangneo como principal mecanismo de transporte de substncias por todo o
corpo. O fluxo exercido no momento da contrao dos ventrculos, que
seguida pelo relaxamento e portanto, no contnuo e sim pulstil.
Bomba dupla: o corao formado por duas bombas distintas e anlogas,
que funcionam de forma sncrona: o corao direito (VD e AD) e o esquerdo
(VE e AE). O primeiro responsvel pelo fluxo corao - pulmes e o segundo
pela circulao em todo o corpo, inclusive no prprio corao.
Bomba unidirecional: cada cmara tem vlvulas que impedem o refluxo do
sangue, garantindo sentido nico na circulao. As vlvulas para baixa presso
esto nas sadas do trio direito (tricspide), do ventrculo direito (pulmonar) e
do ventrculo esquerdo (artica). A maior presso na sada do trio esquerdo
(vlvula mitral): quando est fechada, suporta a contrao do ventrculo
esquerdo, impedindo o refluxo.
Bomba em dois tempos: os dois lados so formados por cmaras superiores
(trio) e inferior (ventrculos) que funcionam alternadamente. A contrao dos
trios leva ao enchimento dos ventrculos, que so os responsveis pela
atividade bombeadora principal. A fase de repouso dos msculos das cmaras
inferiores ou ventrculos a distole e a de contrao a sstole.
Propriedades das fibras cardacas
A fibra cardaca apresenta quatro propriedades: excitabilidade,
contratilidade, ritmicidade e condutibilidade.
Excitabilidade: a propriedade de responder a um estmulo. A resposta da
fibra cardaca representada pela contrao muscular.
Contratilidade: em condies fixas, a resposta do corao mxima,
qualquer que seja a intensidade do estmulo, desde que supralimiar.
337
Ritmicidade ou automatismo: a fibra cardaca tem a propriedade de originar,
dentro de si mesma, o impulso que determina sua contrao. Nem todas as
partes do corao tm o mesmo automatismo.
Condutibilidade: os estmulos ativadores da musculatura cardaca se
originam numa regio restrita. Graas condutibilidade, o processo de ativao
se propaga por toda a musculatura cardaca. A condutibilidade comum a todo
tecido cardaco, porm, encontra-se particularmente desenvolvida no feixe de
His e seus ramos e na rede de Purkinje.
Potencial de ao das fibras cardacas
As manifestaes eltricas da atividade cardaca refletem a atividade
mecnica, sendo teis do ponto de vista da prtica clnica, no diagnstico de
patologias cardacas. A contrao do corao (trios e ventrculos) precedida
por uma ativao eltrica, de padro especfico e bem coordenado, das
estruturas musculares. Cada parte da estrutura cardaca especializada para
uma funo. Distinguem-se os tecidos nodal (NSA e NAV), de His e de Purkinje
e muscular (atrial e ventricular).
Tecido nodal sino-atrial (NSA): o NSA tem a funo de auto-ritmicidade. O
nodo sino-atrial, tambm chamado de marca-passo primrio, formado por um
agrupamento de clulas (1 a 2mm de comprimento e 2mm de largura). onde
ocorre o primeiro potencial de ao (PA), ou seja, onde tem incio a atividade
eltrica do corao.
Feixe de His: a ativao eltrica iniciada no NSA transmitida (velocidade
1m/s) ao tecido nodal trio-ventricular (NAV) atravs dos ramos internodais do
Feixe de His.
Tecido nodal trio-ventricular (NAV): o NAV o marca-passo secundrio.
Quando a despolarizao chega ao NAV, suas fibras retardam a conduo
(velocidade 0,05m/s) antes que ela continue pelo feixe de His e pela rede de
Purkinje dos ventrculos, para no haver contrao simultnea de trios e
ventrculos.
Rede de Purkinje: as fibras de Purkinje apresentam velocidade de
propagao alta (1m/s), permitindo a contrao efetiva dos ventrculos. Mais de
50% da massa ventricular estimulada em aproximadamente 10ms.
338
Cada tipo de tecido cardaco exibe um potencial de ao caracterstico:
diferentes clulas apresentam formas diferentes de atividade eltrica, mas em
geral, a contrao sincronizada pela despolarizao do nodo sinoatrial h
cada (aproximadamente) 800ms.
O sistema de conduo especializado represent'a uma pequena poro da
massa cardaca, e assim, os trios e os ventrculos so quem mais contribuem
para o formato do potencial eltrico captado externamente ao corao.
Na figura 2 so apresentados o potencial de ao de uma fibra ventricular e
de uma fibra do NSA.
O potencial da fibra ventricular exibe as fases de ativao (0), de
recuperao inicial rpida (1) (principalmente devida rede de Purkinje), plat
de despolarizao (2), repolarizao (3) e potencial de repouso (4). As fases
(1) e (2) correspondem contrao ou sstole e as fases (3) e (4) distole. O
msculo cardaco s apresenta uma nova contrao depois de completada a
relaxao da contrao anterior.
O PA da fibra do NSA praticamente no exibe plat: despolariza e repolariza
rapidamente e no tem perodo refratrio absoluto.
- POTENCIAL DE AO DE UMA FIBRA CARDACA TPICA:
Fase 0: ativao
Fase 1: recuperao inicial
Fase 2: plat de
despolarizao
Fase 3: repolarizao
Fase 4: potencial de
repouso
- Perodo refratrio absoluto: fases 1 e 2
- Perodo refratrio relativo: fase 3
339
- POTENCIAL DE AO E DE FIBRA DO NODO TRIO-SINUSAL
- no tem perodo refratrrio absoluto.
O ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
Caractersticas do sinal eletrocardiogrfico
O ECG o registro da atividade eltrica do corao por meio de eletrodos
colocados sobre a superfcie corporal. Representa a somatria de todas as
atividades eltricas que ocorrem a cada instante do ciclo cardaco. A seqncia
de eventos eltricos que resultam no ciclo sstole/distole (figura 3) propaga-se
atravs do volume condutor do trax e pode ser medida na superfcie do corpo
atravs de eletrodos. Na figura 3 so mostrados os principais componentes que
interessam num ECG tpico.
Figura 3. O ECG tpico, mostrando as ondas P, T e o complexo QRS. A durao e a amplitude
dessa formas tm significado clnico porque correspondem diretamente ao percurso de conduo
eltrica do corao.
Figura 2. Potenciais de ao de
uma fibra ventricular (a) e de
uma fibra de NSA (b)
340
Vetor despolarizao
A cada instante da atividade ventricular, a atividade eltrica do corao
pode ser representada por um vetor, com origem no centro eltrico do corao.
A cada instante, este vetor representa a contribuio total de todas as reas
ativas do corao.
A amplitude deste vetor proporcional quantidade de massa muscular
ativada (contrada) e o sentido deste vetor (resultante) acompanha o
espalhamento da frente de despolarizao.
DERIVAES
O ECG pode ser medido sobre qualquer ponto do corpo humano. A corrente
inica gerada pela frente de despolarizao encontra um caminho de baixa
resistncia atravs do corpo at os eletrodos de registro. O corao o
gerador eltrico e o trax, considerado um volume condutor linear, pode ser
representado como uma carga resistiva; o potencial eltrico medido sofre
atenuao com a distncia do gerador (sobre o trax, a amplitude tpica de
5mV).
Em 1912 Einthoven descreveu o tringulo equiltero formado pelas
derivaes I, II e III (figura 4). Para facilidade de padronizao entre indivduos,
os eletrodos correspondentes ao tringulo de Einthoven so colocados,
geralmente, sobre os pulsos (RA e LA) e no ornozelo esquerdo (LL).
Figura 4. Tringulo de Einthoven.
341
A morfologia do ECG depende dos seguintes fatores: estado do gerador,
sinal eltrico, meio condutor, e distribuio e localizao dos eletrodos de
registro sobre a superfcie do corpo, denominada derivao.
Na prtica atual em eletroencefalografia, existem 12 pontos padronizados
para colocao dos eletrodos: s derivaes I, II e III de Einthoven somaram-se
as seis derivaes introduzidas em 1932 por Charles Wolferth e Francis Wood,
V1 a V6. As 12 derivaes clssicas so obtidas de diversos sinais captados
atravs de nove eletrodos: dois nos braos, um na perna esquerda e 6 sobre o
peito (figura 5). Um eletrodo adicional, tipicamente colocado na perna direita,
usado como referncia
para reduzir a
interferncia externa.
Figura 5. Colocao dos nove
eletrodos utilizados para obter as 12
derivaes clssicas.
O sistema padro de
12 derivaes inclui trs
colocaes diferentes de eletrodos: derivao bipolar (figura 6), aumentada
(figura 7) e precordial (figura 8), como mostrado na tabela e figuras seguintes.
Tabela I. Derivaes clssicas em eletroencefalografia
Tipo de derivao Eletrodos usados definio
Bipolar ou derivao de
membros
LA, RE, LL, RL I= LA RA
II = LL RA
III = LL - LA
Aumentada ou
derivao unipolar de
extreidade (Goldberg).
LA, RA, LL, RL aVR = RA (LA + LL)
aVL = LA (LL + RA)
aVF = LL (LA + RA)
Unipolares precordiais
(Wilson)
V1, V2, V3, V4, V5 e V6
(mais um em cada
brao, um em cada
perna, sendo a direita
aterrada; eletrodo
explorador = vi, i entre
1 e 6, uma das
posies pr-cordiais).
V1 = v1 (RA+LA+LL) / 3
V2 = v2 (RA+LA+LL) / 3
V3 = v3 (RA+LA+LL) / 3
V4 = v4 (RA+LA+LL) / 3
V5 = v5 (RA+LA+LL) / 3
V6 = v6 (RA+LA+LL) / 3
342
Figura 6. Derivao bipolar. (a) Derivao I; (b) Derivao II; (c) Derivao III.
(d) Tcnica para derivar o vetor cardaco (no centro de tringulo) a partir
as projees geomtricas dos vetores de membros.
Figura 7. (a) Central de Wilson. (b) a (d): Derivaes aumentadas aVR, aVL e aVF, respectivamente. (e) Relao
entre os vetores das derivaes de membros e as derivaes aumentadas no plano frontal.
343
Figura 8. Derivaes precordiais. O eletrodo ligado entrada no-inversora do amplificador
o eletrodo explorador, que colocado, a cada vez, numa das posies precordiais.
APLICAES CLNICAS
A anlise interpretativa do registro eletrocardiogrfico inclui:
Determinao da freqncia cardaca da durao de cada elemento (P.
QRS, T, P-R, S-T e do ritmo ou seqncias e intervalos);
Determinao da freqncia respiratria, que modula a freqncia cardaca:
aumenta na inspirao e diminui na expirao);
Anlise morfolgica de cada elemento;
Determinao do eixo eltrico do corao: determinado a partir do vetor
QRS mdio de duas derivaes frontais. Indica se h mudana na posio do
corao no trax, variao da espessura da parede ventricular, distrbios na
seqncia da conduo eltrica. O vetor gerado pela atividade eltrica do
corao afetado pela massa muscular despolarizada. afetado por
hipertrofia, infarte do miocrdio (uma parte do msculo substituda por tecido
fibros, inerte eletricamente).
As disfunes cardacas mais freqentes so decorrentes de atividade
eltrica anormal. As patologias relacionadas com ritmicidade e, ou
condutividade, so conhecidas como arritmias cardacas. As mais comuns
incluem:
344
Ritmo anormal do marca-passo natural (sino-atrial);
Deslocamento do marca-passo sino-atrial para outras regies (extra-
sstoles);
Bloqueio (em diversos pontos) da transmisso do sinal eltrico;x
Vias anormais para conduo da onda de despolarizao;
Gerao espontnea de disparo (extra-sstoles);
Silncio sinusal, condio causada por leso irreversvel do NSA.
A seguir so apresentadas algumas das patologias mais comuns:
Taquicardia: freqncia cardaca maior que 100 bpm
- Condio fisiolgica: pode representar uma tentativa de adaptao do
corao a um aumento da demanda, como no caso de susto, exerccio,
emoo, medo, stress, etc.
- Condio patolgica: um componente do quadro de insuficincia
cardaca
Fibrilao: descoordenao entre as fibras por estmulos espontneos
- No caso atrial, no ocorre contrao atrial; s ocorre complexo QRS e o
rendimento cai;
- No caso ventricular, determina a imediata cessao mecnica levando
morte em minutos;
Bradicardia: caracterizada por freqncia menor que 60 bpm
- Condio que pode ser encontrada em indivduos normais em repouso
ou em atletas;
- Pode ser causada por depresso do NSA .
Infarte: causado por morte do tecido muscular (anxia); no conduz nem
gera potenciais, desordenando a contrao;
Hipertrofia: aumento da massa cardaca (atrial ou ventricular, esquerda ou
direita), das distncias e, portanto, dos intervalos entre ondas (desloca o vetor
resultante);
345
Bloqueios: demora anormal na conduo eltrica no NAV ou no feixe de
His, ocasionado ritmo diferente entre trios e ventrculos (2:1, 3:1, etc);
- 1 grau: apenas retardo;
- 2 grau: dissociao de freqncias
Pr-excitao: isolamento eltrico insuficiente entre trios e ventrculos,
ocasionando despolarizao prematura dos ventrculos, sem o prvio
enchimento adequado dos mesmos.
ELETROCARDIGRAFO E MONITOR CARDACO
Funo
Eletrocardigrafo - usado por cardiologistas ou tcnicos treinados para,
atravs das 12 derivaes, realizar em "check up" de rotina; interpretao
especfica de doenas cardacas (por exemplo, infarto do miocrdio e doenas
de conduo eltrica); superviso de implante de marca-passo cardaco; pr-
operatrio; "follow up" (acompanhamento) de procedimentos cirrgicos; etc. O
grau de complexidade de suas funes varia muito, podendo fornecer o traado
acompanhado de um "laudo" interpretativo. Existem eletrocardigrafos de um
canal e de mltiplos canais, que armazenam, processam e transmitem a
informao.
Monitor cardaco - para monitorao contnua do ECG (uma derivao);
usado em centros cirrgicos e UTI, juntamente com a monitorao de
temperatura, respirao, presso sangnea, etc. alm da forma de onda do
ECG, pode indicar a freqncia cardaca e o "status" das conexes dos
eletrodos.
Diagramas em bloco
Na figura 9 apresentado um diagrama em blocos de um eletrocardigrafo
genrico, com capacidade de gerar traados para diagnstico e para ser usado
como monitor.
346
F
i
g
u
r
a

9
.

D
i
a
g
r
a
m
a

e
m

b
l
o
c
o
s

d
e

u
m

e
l
e
t
r
o
c
a
r
d
i
g
r
a
f
o

g
e
n
r
i
c
o
.
347
Eletrocardigrafo
Figura 10. Diagrama em blocos de um ECG diagnstico.
O diagrama em blocos acima representa um sistema de 12 derivaes para
ECG diagnstico.
O sistema tpico de 12 derivaes utiliza 1 eletrodo em cada brao, 1 na
perna esquerda, 6 nas posies precordiais. O circuito de perna direita usado
para reduzir interferncia eltrica.
Os eletrodos LL, LA e RA so conectados rede de resistores conhecida
como central de Wilson, a partir da qual obtm-se as derivaes de membros I,
II, III e as aumentadas aVL, aVR e aVF.
A funo primria de um sistema de aquisio de ECG amplificar o sinal
eltrico do corao e rejeitar artefatos e rudos biolgicos e ambientais,
utilizando-se normalmente amplificadores diferenciais.
Num estgio posterior de amplificao, ajusta-se a resposta em freqncia e
a seguir o sinal registrado pode ser visualizado, digitalizado, processado,
transmitido, etc.
A isolao eltrica deve fornecer proteo ao paciente contra riscos de
choque eltrico.
348
Na Tabela II so indicadas algumas das caractersticas tpicas de um
eletrocardigrafo comercial. Algumas especificaes importantes incluem
proteo e risco de choque eltrico, configuraes de eletrodos e
caractersticas dos amplificadores.
Tabela II. Especificaes de um eletrocardigrafo comercial tpico.
PARMETRO ESPECIFICAO
Eletrodos disponveis RA, LA, LL, RL, V1 a V6
Derivaes I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 a V6
Impedncia de entrada > 2,5 MW a 10 Hz
Ganho total 20, 10 e 5 mm/mV
Faixa de passagem 0,01 - 250 Hz (diagnstico)
0,5 - 40 Hz (monitoramento)
Rudo < 40 mV pico-pico
Rejeio de modo comum 120 dB
Linearidade melhor que 5%
Proteo (sobretenso) 5 kV (desfibrilador)
Corrente de fuga < 10 mA
As caractersticas indicadas na tabela I, somem-se as capacidades obtidas
da utilizao de microcomputadores, como a digitalizao, armazenamento e
interpretao dos traados captados e a possibilidade de funcionar alimentado
bateria por diversas horas.
Monitor Cardaco
Figura 11. Diagrama em blocos de um monitor cardaco.
349
Na monitorao do ECG, a morfologia do sinal registrado no prioridade e
sim a deteco do complexo QRS.
Enquanto para o ECG diagnstico a faixa de freqncia est compreendida
entre 0,05Hz e 100Hz, para o monitor cardaco, a faixa menor, vai de 0,5Hz a
40Hz. O monitor deve ser sensvel principalmente ao complexo QRS, que tem
contedo em freqncia principalmente na faixa mdia.
A prpria faixa de passagem do monitor j resulta em atenuao dos
artefatos de movimento de baixa freqncia e dos rudos de freqncias
maiores, devidas ao EMG.
O cardiotacmetro, que fornece apenas a taxa de batimento cardaco
trabalha com uma faixa ainda mais estreita: 8-24Hz ou ainda 12-21Hz.
Existem monitores cardacos portteis e alimentados a bateria, monitores
usados em centros cirrgicos e UTIs e monitores que usam telemetria, alm de
sistemas mais complexos, como monitores de arritmia cardaca e
cardioversores cujos projetos incluem monitores cardacos. O uso mais comum
de monitores cardacos em UTI de hospitais.
A seguir sero comentados alguns componentes e circuitos comuns aos
eletrocardigrafos (diagnstico) e ao monitores cardacos.
Eletrodos
Os eletrodos de ECG so feitos normalmente de prata clorada, sendo o
contato eltrico com a pele aumentado com o uso de gel eletroltico a base de
cloro. Tipos mais comuns: (a) suco, usado em ECG diagnstico, para contato
no peito; (b) placa, usado em ECG diagnstico, para contato nas extremidades;
(c) descartvel (adesivo), usado em ECG diagnstico de esforo, em situaes
de emergncia e monitorao de longa durao (UTI, Holter), para contato no
peito.
Antes da aplicao do gel condutor e fixao do eletrodo, a pele deve ser
limpa, retirando-se vestgios de suor e gordura e eventualmente de pelos. Os
eletrodos de placas so mantidos no lugar com tiras elsticas.
Na figura 12 so apresentados os tipos mais comuns de eletrodos e a seguir
so mostrados detalhes de eletrodos de suco e conectores de cabos de
eletrodos:
350
Figura 12. Tipos mais comuns: (a) Suco, usados em ECG diagnstico para contato no peito; (b)
Placa, usado em ECG diagnstico para contato nas extremidades; (c) Descartvel (adesivo), usado em
ECG diagnstico de esforo e monitorao de longa durao (UTI, Holter) para contato no peito.
351
Seletor de Derivao
A seleo da derivao pode ser feita mecanicamente (atravs de chaves)
ou por "software" (algoritmos de controle, via computador). Normalmente o
seletor inclui a central de Wilson (j mostrada na figura 7), formada por
resistores que permitem obter sinais das extremidades igualmente
balanceados; a partir dos quatro eletrodos de extremidades, obtm-se as
derivaes aumentadas e a partir dos eletrodos precordiais, as demais
derivaes.
Circuitos de Proteo
No s o paciente deve receber ateno quanto exposio atenses ou
correntes elevadas: os amplificadores e demais circuitos eletrnicos sensveis
precisam ser protegidos.
Situaes de maior risco:
- Uso de desfibrilador no paciente;
- Paciente tocar alguma rea energizada (110 V ou 220 V).
Os circuitos deste bloco devem proteger o equipamento de tenses at 5
kV.
Figura 13. Circuitos
de proteo eltrica
352
A lmpada non (ou um GTD, Tubo de Descarga a Gs) aps sua
ionizao, oferece um caminho de baixa resistncia ao terra para transientes
altos e os capacitores, para transientes mais baixos.
Os resistores limitam a corrente e atenuam a tenso eltrica.
Os diodos limitam a tenso em +/- 10V na entrada dos amplificadores
operacionais A1 e A2. Os diodos zener, limitam a tenso na sada de A3 (do
circuito da perna direita), evitando que transientes altos de tenso conduzidos
atravs do corpo, cheguem ao amplificador.
O centelhador, na presena de transientes elevados, como o de uma
descarga de desfibrilador, coloca momentaneamente em curto os terras
isolados, para evitar que correntes de fuga altas atravessem o transformador
isolador e alcancem os circuitos eletrnicos.
Pr-amplificador
constitudo por um Amplificador de Instrumentao (a), que alia alta
impedncia de entrada (dois buffers na entrada) com alta rejeio de modo
comum "CMRR" (amplificador diferencial). O ganho limitado para prevenir
saturaes pelos nveis DC na entrada:
Figura 14. Pr-amplificador. (a) Amplificador de instrumentao que alia alta impedncia de entrada a alta
rejeio de modo comum. (b) Estgio amplificador com filtragem (PB e PA) que estabelece o ganho em tenso e
a resposta em freqncia final.
353
O segundo estgio um Amplificador com Filtro passa-faixa (b) que
estabelece o ganho final e a resposta em freqncia do equipamento:
- Passa-altas (PA): definido pelos valores do resistor R6 e do capacitor C1
- Passa-baixas (PB): definido pelos valores dos resistores e capacitores
R8 - C2 e R4 - C3
A faixa de freqncias deve eliminar os rudos ambientais e biolgicos sem
distorcer o sinal de ECG. Valores tpicos para essa faixa so:
- 0,5 a 40 Hz para monitorao;
- 0,01 a 150 Hz para ECG diagnstico.
A utilizao de filtros ocasiona algumas modificaes no sinal, que podem
comprometer o diagnstico. Nas figuras 15 e 16 a seguir, so mostrados o
espectro de freqncias componentes do ECG e o efeito de filtrao incorreta
(Filtros PA e PB mal ajustados ou defeituosos) no traado, respectivamente.
Figura 15. Composio espectral dos sinais captados pelos eletrodos de ECG e composies espectrais de
artefatos de movimento e rudo muscular (EMG, eletromiograma), sinais que interferem no registro do ECG.
354
Figura 16. Efeito de filtragem inadequada do ECG
Circuitos de Isolao Eltrica
A melhor proteo contra corrente de fuga a isolao eltrica. A isolao
eltrica uma considerao muito importante nos equipamentos
eletromdicos. As normas so muito restritivas em relao passagem de
corrente eltrica pelo paciente:
- Corrente mxima tolerada antes de por o paciente em risco= 101.A (60
Hz).
- A sensibilidade do corpo diminui com a freqncia: corrente mxima
tolerada sobe para 1mA se a freqncia for maior que 100 kHz.
- So utilizadas diversas tcnicas para assegurar o isolamento eltrico do
paciente em relao rede, dentre elas a de isolao ptica, indicada na
figura 17.
355
Figura 17. Circuito de proteo eltrica com isolao ptica.
- Tcnica simples, barata, mas no-linear a compensao da no-
linearidade obtida atravs de D
1
, que deve ser idntico a D
3
:
Se D
1
= D
3
i
1
= i
3
. Como i
1
= V
i
/R
i
e i
3
= V
o
/R
f
ento V
o
= (R
f
/R
i
) V
i
- O circuito de isolao eltrica pode ser obtido tambm com transformador
de isolamento, que constitui uma tcnica mais linear, mas depende de
eletrnica mais complexa (moduladores do sinal com portadora de alta
freqncia, demoduladores, conversores CA/CC e CC/CA para transmisso
de potncia).
Caractersticas mais importantes de um sistema de isolao (ptica ou por
transformador):
Suportar tenso do desfibrilador ( 5kV);
Fuga de corrente capacitiva menor possvel pela barreira de isolao;
Mnima distoro do sinal e imunidade a rudos.
Detector de Falha de Derivao
Uma ocorrncia bastante comum na prtica o descolamento do eletrodo, o
escape do fio condutor ou do conector do eletrodo, gel condutivo insuficiente ou
seco. Em cada um destes casos haver falha na derivao, aumentando a
impedncia entre os eletrodos.
356
O mtodo mais freqente de detectar esta falha a medida da impedncia
entre os eletrodos, atravs da resposta do sistema quando um sinal de baixa
tenso e alta freqncia (100kHz) injetado no eletrodo. A impedncia normal
sob bom contato da ordem de 10
2
a 100 kHz.
A freqncia de trabalho (100 kHz) completamente eliminada pelos filtros
do ECG, no interferindo nas medidas nem oferecendo risco para o paciente.
Restaurador de Linha de Base
- A linha de base do eletrocardiograma pode ser deslocada por um sinal
CC (transitrio) que satura os amplificadores.
- Esta saturao em decorrncia das elevadas constantes de tempo dos
filtros (> 3 s), em resposta ao chaveamento para troca de derivaes ou
mau contato (mesmo passageiro) nos eletrodos.
- desejvel um circuito que providencie o Reset automtico em caso de
saturao, restaurando a linha de base dentro da janela de operaes
normal do ECG.
Rejeio de Marca-passo
- O sinal do marca-passo muito breve (5 ms) e com subida muito
abrupta 1 V/s.
- No clculo da freqncia cardaca feito num monitor cardaco, o sinal de
ECG filtrado para extrair o complexo QRS e ento feita uma
contagem do tempo mdio entre estes eventos.
- Em pacientes portadores de marca-passo implantado, a sada do marca-
passo pode ser confundida com um batimento cardaco e falsear as
medidas do monitor, alm de poder saturar os amplificadores.
Outros Recursos
- Calibrao: Um sinal de 1 mV pode ser momentaneamente introduzido
atravs do acionamento de um boto pelo operador. Esta marca no
traado de ECG permite uma avaliao quantitativa da amplitude dos
sinais no momento da interpretao e diagnstico pelo mdico.
357
- Marcador de Eventos: semelhante ao anterior, possibilita ao operador
adicionar uma marca no traado, para caracterizar algum evento de
interesse ocorrido durante o exame, atravs de outro boto.
- Registrador grfico: dispositivo que registra o sinal final em papel. Pode
utilizar diversas tecnologias, sendo mais comum a impresso em papel
trmico e o uso de penas com tinta (alguns modelos tm um suporte
para canetas comuns).
- papel milimetrado, podendo ser uma fita de 6 cm de largura, at usar
folhas formato A4 (montadas sobre tambor rotativo). A velocidade pode
ser ajustada pelo operador em 25 mm/s ou 50 mm/s.
- Microcomputador: cada vez mais presente em ECG's, o
microcomputador pode controlar toda a operao do equipamento
(software proporciona ao operador opes de derivaes, ajusta ganho,
registra dados do paciente, mdico, etc., algoritmos para interpretao
do ECG e pr-diagnstico, com reconhecimento de arritmias).
- Teclado e display alfanumrico facilitam comunicao com o operador.
- Alarmes: luminosos e sonoros, tm significado particularmente
importante nos monitores cardacos. Devem indicar principalmente se a
freqncia cardaca est abaixo (bradicardia, parada cardaca) ou acima
do valor normal (taquicardia). Os monitores de arritmia devem ser
capazes, atravs de algoritmos de programao, de identificar diversos
tipos de arritmia e a fibrilao ventricular (situao que pode levar a
bito).
INTERFERNCIAS NO SINAL DE ECG
Toda captao de biopotenciais sujeita a interferncias de outros sinais do
ambiente e do prprio corpo do paciente. Estas interferncias so de diversas
naturezas, como est indicado na figura 18 e descrito no texto a seguir:
358
Figura 18. Representao esquemtica de interferncia biolgica e ambiental no registro de ECG.
Fontes Biolgicas e Artefatos:
- Potenciais de pele: a interface pele - gel - eletrodo pode acumular
potenciais de 25 mV. Podem ser reduzidos pela raspagem ou puno da
pele, que elimina a camada superficial de pele morta e no caso da
puno ultrapassa a barreira das outras camadas da pele, aumentando o
contato eltrico. Os potenciais CC tambm so eliminados por filtros
passa-altas.
- Artefatos de movimento: so sinais produzidos pelo movimento relativo
entre pele e eletrodo, com modificao da linha de base ou presena de
rudo no traado, dificultando a sua interpretao.
- Rudo muscular: os potenciais de ao da musculatura esqueltica
(EMG) tm a mesma faixa de amplitude do ECG, mas com faixa de
freqncia maior. Podem ser eliminados com filtros passa-baixas,
atravs da colocao adequada dos eletrodos e do repouso do paciente.
359
Interferncias Ambientais:
- Rede de 60 Hz: interferncia por acoplamento capacitivo e induo
eletromagntica. reduzida pela blindagem aterrada dos cabos das
derivaes e pela reduo do lao de captao eletromagntico.
ASPECTOS DE SEGURANA
A norma IEC 601-2-25 regulamenta os aspectos de segurana e funcionais
dos eletrocardigrafos e a norma IEC 601-2-27 (de julho de 1997) faz o mesmo
para monitores cardacos. Estabelecem tambm os testes de conformidade
destes equipamentos (por exemplo, ensaios de medida de corrente de fuga
pelo paciente, de proteo contra os efeitos de desfibrilao e de recuperao
aps os efeitos de uma descarga de desfibrilador).
Ambas as normas esto sob as exigncias da norma geral IEC 601-1, que
regulamenta os aspectos de segurana em Equipamentos Mdico-
Hospitalares.
(a) Artefato de movi -
mento;
(b) Flutuao da linha
de base;
(c) Rudo muscular;
(d) Interferncia 60Hz
Figura 19. Formas de onda do
ECG com interferncia
360
Os eletrocardigrafos e monitores cardacos possuem normas de segurana
bastante rgidas que geralmente so seguidas pelos fabricantes. Por isto, os
problemas eltricos so relativamente poucos e esto relacionados presena
de artefatos e rudos, manuteno preventiva mal feita, bem como pelo mau
uso dos equipamentos pelos operadores.
Causas de rudos eltricos incluem cabos de eletrodos quebrados (por
causa de quedas, por exemplo), limpeza e preparao da aplicao de
eletrodos mal feita, movimentao do paciente, proximidade de equipamentos
eltricos defeituosos e linhas de energia, interferncia de marca-passos e
outros equipamentos eletromdicos. A maioria dos ECG diagnsticos e
monitores possuem recursos tecnolgicos para eliminar ou reduzir tais
interferncias.
A preparao mal-feita da colocao dos eletrodos (limpeza da pele, dos
eletrodos, utilizao de eletrodos novos) bem como a conexo dos fios dos
eletrodos no equipamento comumente relatada. Os eletrodos novos devem
permanecer em suas embalagens fechadas at o momento do uso, para no
ressec-los.
A colocao errada dos eletrodos leva obteno de traados no-
confiveis, podendo deixar de detectar anormalidades do ECG.
Riscos de choques eltricos, inclusive conectando o paciente diretamente
rede ocorrem quando o paciente desconectado temporariamente do monitor
e os conectores dos cabos de eletrodos ficam soltos. H relatos da ligao
destes conectores a reas energizadas, provocando choque nos pacientes. O
ECRI (Emergency Care Research Information) recomenda que unidades
assistenciais de sade que possuam equipamentos com cabos de conectores
que possam ser ligados em tomadas energizadas (de monitores de apnia, por
exemplo), os descartem e substituam rapidamente.
Cabos rompidos e, ou mal conectados esto relacionados a incidentes com
choque e queimadura de pacientes sob monitorao cardaca.
Procedimentos de manuteno preventiva e de verificao freqente so
indicados pelos fabricantes e adaptados de acordo com a poltica de
manuteno de cada instituio de sade.
O FDA (Food and Drug Administration, do EUA), possui um "Defibrillator
Working Group", que em 1992 estabeleceu um "check list" para monitores e
desfibriladores cardacos. Um resumo deste "check list" ser apresentado
adiante como exemplo de um procedimento de verificao freqente.
361
O "check list" tem por objetivo ajudar o usurio estabelecer rapidamente o
estado do equipamento. organizado de modo que o usurio faa a
verificao visual (passos 1 a 7) a cada utilizao ou troca de ambiente do
equipamento, para certificar-se de que o mesmo est pronto para o prximo
uso e numa freqncia menor, os testes operacionais (passos 8 e 9), sem pular
nenhum passo de importncia crtica.
"Ckeck list" para desfibriladores/monitores cardacos
Passo 1: estado do chassi/carcaa deve estar limpo, livre de sujeiras, de p,
de gotas e de quaisquer objetos.
Passo 2: acessrios checar a presena, a armazenagem correta e a
validade de eletrodos de monitorao e gel ou outro meio condutivo.
Passo 3: ps verificar se esto limpas e se podem ser removidas
facilmente, inclusive adaptadores para uso peditrico (no caso de
desfibriladores).
Passo 4: cabos e conectores inspecion-los a procura de rachaduras ou
rompimentos. Verificar se os conectores esto conectados
seguramente.
Passo 5: fonte de alimentao verificar se o equipamento est ligado na
rede e se o indicador de bateria est OK. Certificar-se de que a
bateria de reserva est em ordem.
Passo 6: indicadores do ECG ligar o monitor e realizar a "autochecagem" e
verificar se o display do monitor est funcionando.
Passo 7: registrador de ECG Verificar se a unidade tem papel e tinta
suficientes. Conferir a data indicada no registrador.
Passo 8: se houver, inspecionar o marca-passo (seguir especificaes do
fabricante).
Passo 9: procedimento de verificao dos ciclos de carga e descarga
(somente para o desfibrilador).
Passo 10: reconectar rede de energia.
Os passos do "check list" correspondem a testes qualitativos. Para os
monitores cardacos e eletrocardigrafos, devem ser feitos ainda testes
quantitativos, que incluem a verificao dos alarmes (+/- 5 bpm ou batimentos
por minuto, a 40 e 120 bpm) e calibrao da medida de taxa (+/- 5bpm a 60 e
120 bpm) (feitas com simulador de ECG), alm das medies de impedncia
de terra (menor ou igual a 0,5) e de corrente de fuga (menor ou igual a
300A) no "check list". manuteno preventiva cabe limpeza exterior, ajuste
de rodas, lubrificao do "drive" de papel (se for o caso) e a substituio de
baterias e filtros.
Os equipamentos de teste necessrios so; um simulador de ECG, um
medidor de corrente de fuga ou analisador de segurana, um ohmmetro para
medir a resistncia de aterramento, gerador de sinais e osciloscpio.
362
BIBLIOGRAFIA
WEBSTER, J.G. Medical Instrumentation Application and Design. 3
rd
ed., John Wiley & Sons, Inc., 1998.
FEINBERG, B.N. Applied Clinical Engineering. Prentice-Hall, Inc.,1986.
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Medical Devices and Instrumentation, John G. Webster, Wiley Interscience,
1988.
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS).
Electrocardiographs, Sigle Channel. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth
Meeting, 1999. 1 CD-ROM.
Electrocardiographs, Multichannel. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth
Meeting, 1999. 1 CD-ROM.
Electrocardiographs, Interpretive. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting,
1999. 1 CD-ROM.
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Physiologic
Monitoring Systems, Acute Care; Neonatal; ECG Monitors. PA, EUA: ECRI
Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-ROM.
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Physiologic
Monitoring Systems, Telemetric; ECG Monitors. PA, EUA: ECRI Press,
Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-ROM.
CAPTULO 10
EQUIPAMENTOS
DE AUXLIO AO
DIAGNSTICO
POR ULTRA-SOM
Elaborado por:
Prof. Dr. Eduardo Tavares Costa
Colaborador: Joaquim Miguel Maia (Doutor em Engenharia Eltrica, rea de concentrao Engenharia Biomdica)
Equipamentos de Auxlio ao Diagnstico por Ultrassom
364
SUMRIO
INTRODUO....................................................................................... 365
TEORIA BSICA................................................................................... 366
Ondas Acsticas........................................................................... 366
O Campo Acstico........................................................................ 369
PRINCPIOS DE FUNCIONAMENTO
DOS EQUIPAMENTOS DE ULTRA-SOM ............................................... 371
Equipamentos funcionando no Modo A .......................................... 376
Equipamentos funcionando no Modo B .......................................... 379
Equipamentos funcionando no Modo M.......................................... 386
Equipamentos funcionando no Modo Doppler................................. 388
PRINCIPAIS FALHAS,
ASPECTOS DE MANUTENO,
OPERAO E CALIBRAO DOS
EQUIPAMENTOS DE ULTRA-SOM........................................................ 394
BIBLIOGRAFIA..................................................................................... 398
365
INTRODUO
A utilizao do ultra-som em medicina tem crescido continuamente devido
ao seu baixo custo, possibilidade de se conseguir imagens em tempo real e
prover informaes das propriedades elsticas dos tecidos, ser um mtodo
no-invasivo e principalmente, devido sua caracterstica no-ionizante. Ele
tem sido largamente empregado como auxiliar no diagnstico mdico dentro da
obstetrcia, ginecologia, oftalmologia, neurologia e cardiologia, alm de sua
utilizao como ferramenta comum em procedimentos teraputicos.
O ultra-som utilizado na rea mdica para obteno de imagens e
caracterizao de tecidos situa-se na faixa de 300kHz a 20MHz, podendo
chegar a 100MHz, e tem normalmente baixa intensidade, entre 10mW/cm
2
e
1W/cm
2
, podendo chegar a 10W/cm
2
para curtos perodos de exposio da
ordem de milsimos de segundo. Na fisioterapia, so utilizadas freqncias na
faixa entre 1MHz e 3MHz, com intensidade entre 0,25W/cm
2
e 3W/cm
2
(WELLS, 1977). O ultra-som de alta intensidade, na faixa entre 10W/cm
2
e
50W/cm
2
, com freqncias entre 20kHz e 50kHz utilizado em procedimentos
teraputicos como raspagem, corte, fragmentao e emulsificao
(HADJICOSTIS et al, 1984; HEKKENBERG et al, 1994).
O desenvolvimento de instrumentao biomdica especfica para tratar da
radiao ultra-snica tem experimentado grandes progressos nos ltimos anos.
Os equipamentos de imagem associam diferentes tcnicas e provm
informaes no s das estruturas anatmicas como do estado funcional dos
diversos sistemas, com excelente qualidade de imagem. Isto se deve ao
desenvolvimento de transdutores cada vez mais aprimorados e principalmente,
utilizao de eletrnica digital e de microprocessadores cada vez mais
rpidos e potentes e utilizao de tcnicas de processamento digital de sinais
e de imagens, o que tem permitido um avano sem precedentes nas tcnicas
de diagnstico por ultra-som.
Este texto aborda os aspectos bsicos relacionados teoria do ultra-som,
transdutores e instrumentao biomdica a eles associada.
366
TEORIA BSICA
Ondas Acsticas
Ultra-som pode ser definido como ondas acsticas imperceptveis ao ouvido
humano, ou seja, aquelas cujas freqncias so superiores a 20kHz. So
vibraes mecnicas que se propagam em um determinado meio (ar, gua,
sangue, tecido biolgico, materiais slidos etc.), sendo que cada material
apresenta propriedades acsticas caractersticas como impedncia, velocidade
de propagao e atenuao, por exemplo.
De forma semelhante aos efeitos que ocorrem com radiaes
eletromagnticas, as ondas sonoras sofrem reflexo, refrao e absoro
causadas pelo meio onde se propagam. A velocidade de propagao de uma
onda sonora em um determinado meio funo de seu comprimento de onda:
c = (1),
Onde:
c a velocidade do som no meio (m/s);
o comprimento de onda (m);
a freqncia sonora (Hz).
Outro importante parmetro que caracteriza um determinado material sua
impedncia acstica, definida por:
= c (2),
Onde:
a impedncia acstica (kgxm/lxs ou 10
-3
xkg/m
2
xs);
a densidade do material (g/ml);
c a velocidade do som no meio (m/s).
367
Estes dois parmetros (velocidade de propagao e impedncia acstica)
so muito importantes no estudo do comportamento de uma onda sonora na
interface entre dois meios, compostos por materiais distintos. A Figura 1 ilustra
uma onda, que se propaga no meio 1, atingindo o meio 2, resultando numa
parcela refletida e outra transmitida, ambas sofrendo desvio de direo
(BRONZINO, 1986; CHRISTENSEN, 1988, WELLS, 1977).
Figura 1. Comportamento de uma onda acstica na interface de dois meios distintos.
Pode ser observado que, para uma interface plana, o ngulo de reflexo
igual ao de incidncia:
1
=
r
. J o ngulo de transmisso relaciona-se com o
de incidncia em funo das velocidades de propagao dos meios 1 e 2 (c
1
e
c
2
) pela seguinte frmula:
sen
i
C
1
sen
t
C
2
=
368
A parcela de presso da onda incidente (p
;
) que refletida (p
,
) dada pelo
coeficiente R, segundo a seguinte relao:
R P
i
2
cos
i
-
l
cos
t
P
r
2
cos
i
+
l
cos
t
ou para incidncia normal em relao interface (
i
=
r
=
t
= 0):
R P
i
2
-
l
P
r
2
+
l
A atenuao outro parmetro importante, pois trata do decaimento
exponencial da amplitude de uma onda acstica que se propaga atravs de um
material. Vrios fatores contribuem para este decaimento, entre eles:
- Divergncia do feixe em relao ao eixo central (o que provoca uma
diminuio da energia por unidade de rea);
- Espalhamento devido no homogeneidade do meio (uma parcela da
energia se desvia da direo de propagao inicial);
- Converso em outros modos de vibrao resultando no
compartilhamento da energia com duas ou mais ondas propagando-se
com velocidades e sentidos diferentes;
- Absoro pelo meio, onde parte da energia convertida em calor,
principalmente devido s foras de atrito que agem em oposio ao
movimento das partculas;
O coeficiente de atenuao dado por:
= a
b
(6)
Onde:
i o coeficiente de atenuao (dB/cm);
= =
= =
(5)
(4)
Equipamentos Mdico-hospitalares e o Gerenciamento da Manuteno
369
a freqncia (MHz);
a o coeficiente de atenuao para 1MHz (ver Tabela 1);
b o parmetro correspondente dependncia de atenuao com a
freqncia.
A Tabela 1, a seguir, apresenta as propriedades acsticas de alguns
materiais. Pode ser observado que a velocidade e a impedncia da gua e do
sangue so bem prximos uns dos outros.
Tabela 1. Caractersticas ultra-snicas de alguns materiais
(Modificado de BRONZINO, 1986).
Material
Velocidade
C
(m/s)
Densidade
(g/ml)
Impedncia
(kg/m
2
.s)
Coeficiente para 1
MHz
(dB/cm)
Dependncia com a
freqncia
(
b
)
Ar 340 0,0012 0,0004 1,2 2
gua 1500 1,00 1,5 0,002 2
Sangue 1540 1,06 1,6 0,1 1,3
Pulmo 650 0,40 0,26 40 0,6
Gordura 1460-1470 0,92 1,4 0,6 1
Msculo 1540-1630 1,07 1,7 1,5-2,5 1
Osso 2700-4100 1,38-1,81 3,7-7,4 10 1,5
Alumnio 6300 2,7 17 ,018 1
O Campo Acstico
A descrio do campo acstico produzido por um transdutor geralmente
dividida em duas regies ao longo do eixo de propagao da onda. Uma fica
limitada s vizinhanas do transdutor, denominada regio de campo prximo
("nearfield region") ou regio de difrao de Fresnel. A outra conhecida como
regio de campo distante ("farfield region") ou regio de Fraunhofer. A regio
de campo prximo caracteriza-se pela ocorrncia de
370
superposio entre as ondas de borda (geradas na periferia do transdutor) e as
ondas diretas ou "planas" (geradas a partir de toda a face do transdutor). Como
estas ondas podem ter amplitude e fase diferentes, as mesmas interferem-se
construtivamente e destrutivamente provocando mximos e mnimos na
intensidade do campo acstico. Nesta regio concentra-se a maior parte da
energia e no h divergncia do feixe ultra-snico. Na regio de campo
distante, a diferena de fase entre as ondas de borda e a plana no so to
evidentes e elas interferem-se construtivamente de maneira a formar uma
frente de onda quase plana que atenua medida que se propaga no meio,
distanciando-se da fonte. Nesta regio o campo divergente (HAYMAN &
WEIGHT, 1979; FISH, 1990). A Figura 2 mostra a propagao de uma onda
acstica gerada por um transdutor, onde se pode observar que medida que a
mesma distancia-se da fonte, as ondas de borda tendem a se propagar em
fase com a onda direta.
t=1s t=10s t=35s
Figura 2 . Propagao de ondas acsticas geradas a partir de um transdutor
circular, mostrando a interao entre as ondas de borda (geradas na periferia do
mesmo) e a onda direta. medida que o tempo passa (aumenta a distncia da
fonte geradora), as ondas de borda tendem a se propagar
em fase com a onda direta.
A Figura 3 mostra a separao entre as regies de campo prximo e campo
distante ao longo do eixo axial de um transdutor circular de raio a, onde o
ngulo de divergncia do feixe na regio de campo distante dado
aproximadamente por: = sin
-1
(0,61 /a). A maioria dos autores considera o
ponto de separao entre as duas regies (ltimo mximo na intensidade da
presso) como ocorrendo a uma distncia axial = a
2
/, porm ZEMANEK
(1970) mostrou que esta transio ocorre a uma distncia menor ( = 0.75a
2
/).
371
Figura 3. (a) Seo longitudinal atravs do feixe ultra-snico gerado por um transdutor circular de raio a. (b)
Variao da intensidade de presso ao longo do eixo axial do transdutor.
PRINCPIOS DE FUNCIONAMENTO DOS EQUIPAMENTOS DE
ULTRA-SOM
Para aplicaes biomdicas, a radiao ultra-snica (ou campo ultra-snico)
gerada pela aplicao de um sinal eltrico (pulso de curta durao ou salva
de senides ou ondas retangulares) a um dispositivo transdutor com
caractersticas piezoeltricas, ou seja, que converte a energia eltrica em
energia mecnica (vibraes) e vice-versa (o efeito piezoeltrico aparece em
alguns cristais e cermicas sinterizadas, como o Quartzo, Sal de Rochelle,
Titanato de Brio, Titanato de Zirconato de Chumbo PZT-4 e PZT-5). O
transdutor, geralmente, fica em contato com a pele do paciente, utilizando-se
um gel para acoplamento. As ondas geradas pelo transdutor propagam-se para
o interior do corpo e interagem com os diferentes tecidos, o que faz gerar
ondas (ecos) que so espalhados devido no homogeneidade dos tecidos e
propagam-se em todas as direes e tambm na direo do transdutor
emissor. Estes ecos so detectados por este transdutor (que age como
receptor) e considerando-se conhecida a velocidade de propagao do ultra-
som nos tecidos, busca-se interpretar os si-
372
nais recebidos em diferentes profundidades (distncias da face do transdutor).
Dependendo da informao requerida possvel, por exemplo, visualizar
estruturas internas, estimar o fluxo sangneo ou a atenuao das ondas
devido s diferenas de densidades entre os diversos tecidos, podendo permitir
sua caracterizao.
Um equipamento bsico de ultra-som formado por uma unidade de
gerao e transmisso dos pulsos eltricos para excitao dos transdutores,
uma unidade de recepo e amplificao dos sinais captados, uma unidade de
controle e processamento que utilizada para configurar os parmetros das
unidades de transmisso e recepo e uma unidade para visualizao dos
resultados do processamento. O tipo de anlise e de processamento efetuados
nos sinais enviados e recebidos pelos transdutores, depende das informaes
requeridas pelo mdico, que podem ser a apresentao de um rgo interno
em um monitor, a atenuao ou velocidade de propagao da onda ultra-
snica em um determinado rgo, a estimao de fluxo sangneo ou o
deslocamento de determinadas estruturas em relao s suas posies
normais (WEBSTER, 1992; WELLS, 1977).
A pesquisa na rea de transdutores de ultra-som ("probes") est em
constante desenvolvimento e vrios tipos tm sido utilizados em equipamentos
de uso geral, abdominal, obsttrico e ginecolgico. A freqncia do sinal e a
largura do campo acstico gerado pelos transdutores, depende da espessura e
dimetro do cristal piezoeltrico, respectivamente. Transdutores que gerem
altas freqncias produzem comprimento de ondas menores e campos
acsticos mais estreitos, o que melhora a resoluo, mas por outro lado, como
a atenuao maior nas altas freqncias, a profundidade atingida menor.
Para corrigir em parte este problema, os equipamentos apresentam um
controle de ganho que pode ser ajustado pelo operador para poder visualizar
interfaces mais distantes da face do transdutor (ECRI, 1999).
No incio da utilizao do ultra-som como ferramenta de auxlio ao
diagnstico mdico, era comum o uso de transdutores circulares que faziam
varredura em uma direo de uma rea de interesse e as freqncias
situavam-se entre 1MHz e 3,5MHz. Com o advento de novas tcnicas de
fabricao e encapsulamento das cermicas piezoeltricas, passou a ser co-
373
mum o uso de transdutores do tipo matricial (array transducers) e o
acionamento de cada elemento do array passou a ser eletrnico (varredura
eletrnica). Alm do desenvolvimento da eletrnica analgica e digital, a
fabricao de transdutores de freqncia acima de 3,5MHz passou a ser
comum. Isto facilitou a utilizao do ultra-som em diversas reas da medicina e
comum sua utilizao em oftalmologia com transdutores operando em
freqncias entre 10MHz e 25MHz. Ultimamente, grande a quantidade de
pesquisadores que esto desenvolvendo transdutores que chegam a operar
entre 25MHz e 100MHz, com aplicao direta na visualizao de estruturas de
artrias e vasos.
Um diagrama esquemtico de um transdutor ultra-snico de elemento nico
pode ser visto na Figura 4. Os elementos bsicos deste tipo de transdutor so:
cermica piezoeltrica (elemento transdutor), camada de retaguarda (para
absoro da energia acstica que se propaga no sentido contrrio ao da face
frontal), camada frontal (para casamento de impedncia acstica com o meio
de propagao da onda acstica gerada pela cermica), elementos de
casamento de impedncia eltrica, cabos e material de encapsulamento da
cermica.
Os transdutores de elemento nico so ainda bastante utilizados com
pequenas variaes de encapsulamento, segundo suas diversas aplicaes.
Para imagem, podem ser montados em estruturas mveis (por exemplo, no
eixo de motores), de forma a permitir o direcionamento de sua face frontal em
diversos ngulos, formando imagens setoriais. Os transdutores do tipo matricial
(Figura 4) podem ter diversos formatos e so constitudos por diversos
elementos, geralmente, cermicos com pequenas dimenses, separados entre
si e que podem ser excitados individualmente ou agrupados em pequenas
clulas.
O nmero de elementos pode variar significativamente, de 8 a at 1024. A
grande maioria dos scanners comerciais utiliza transdutores matriciais com 64
a 256 elementos e comprimento entre 4 e 15 cm. Dependendo do modo como
os elementos do transdutor so excitados, pode-se conseguir focalizar ou dirigir
o feixe ultra-snico, permitindo a varredura eletrnica do tecido (ou material)
investigado. Os atrasadores permitem a excitao individual ou de grupos de
elementos do transdutor, gerando frentes de onda adequadas para cada caso.
374
Figura 4. Diagramas esquemticos de transdutores de ultra-som.
375
As tcnicas de processamento de sinais e de imagens e os
aperfeioamentos na fabricao dos transdutores tm possibilitado a obteno
de imagens com excelente qualidade e facilitado o diagnstico mdico. Como
toda a superfcie do transdutor ou "probe" tem que estar em contato com a pele
do paciente ou com a regio a ser analisada, os fabricantes tm desenvolvido
equipamentos mais sofisticados e uma ampla gama de transdutores (Figura 5),
com tamanhos, formatos e caractersticas especficas como, por exemplo,
focalizao eletrnica ou lentes colocadas na face do mesmos.
Figura 5. Equipamento (scanner) e transdutores de ultra-som para aplicaes na rea mdica (Imagens cedidas
pela ATL Ultrasound)
Equipamentos de Auxilio ao Diagnstico por Ultrassom
376
Alguns sistemas utilizam transdutores com banda de freqncias larga
("broadband"). Estes apresentam maior sensibilidade, permitindo a operao
em freqncias mais altas para aumentar a resoluo ou em freqncias mais
baixas para aumentar a profundidade de penetrao do campo, de forma a
obter imagens de melhor qualidade, com mais informaes para auxiliar no
diagnstico. O operador pode selecionar mais facilmente a resoluo e
profundidade de penetrao do campo em diferentes procedimentos para
obteno da imagem.
Os equipamentos mais modernos (scanners) permitem o armazenamento
das imagens em disco rgido, unidades pticas, cassetes ou outras mdias, de
forma a serem processadas posteriormente ou serem impressas utilizando-se
impressoras com alta resoluo e cmaras multiformato. Alm disso, algumas
unidades incluem programas especiais que permitem a determinao de
volume, rea, dimetro e circunferncia de algumas estruturas. Na obstetrcia,
por exemplo, essas informaes so utilizadas para determinar a idade
gestacional do feto.
Os equipamentos (scanners) medem a amplitude dos ecos, o tempo entre
eles e a direo de propagao dos mesmos e estas informaes so ento
processadas e exibidas em diferentes modos: Modo A, Modo B, Modo M,
Doppler Contnuo ou Pulstil. Equipamentos no Modo A e Modo B fornecem
informaes espaciais sobre a regio que est sendo mostrada, enquanto que
no Modo M fornecem informaes sobre o movimento (e funcionamento) de
vlvulas cardacas e no Modo Doppler fornecem informaes sobre fluxo
sangneo. A tcnica mais antiga o Modo A (ou modo amplitude), que fornece
informaes unidimensionais e a tcnica de gerao de imagens em duas
dimenses mais utilizada o Modo B. Muitos equipamentos podem operar com
uma combinao dos modos, por exemplo, Modo M com Modo B, Doppler e
Modo B, etc. A seguir sero apresentados alguns detalhes e modo de operao
dos equipamentos funcionando com essas configuraes.
Equipamentos Funcionando no Modo A
Este modo, como os demais, exceto o Doppler Contnuo, tem como base a
tcnica pulso-eco, onde um pulso de ultra-som de curta durao transmitido
por um transdutor. Este pulso viaja atravs do meio que est sendo
377
investigado e toda vez que ocorre uma mudana da impedncia acstica neste
meio, ocorrem reflexes e estas podem ser captadas pelo mesmo transdutor. O
tempo decorrido entre a transmisso do pulso e a recepo do eco
proporcional profundidade de penetrao, o que possibilita o mapeamento
unidimensional das interfaces na direo de propagao do campo. A Figura 6
mostra o diagrama em blocos de um equipamento no Modo A.
Figura 6. Elementos de um equipamento no modo A
(Modificado de CHRISTENSEN, 1988).
O circuito de pulso aplica um pulso de curta durao (da ordem de 10 a 500
ns, dependendo da freqncia do transdutor) e alta amplitude (da ordem de
centenas de volts) ao transdutor atravs do circuito de chaveamento T/R, que
isola os circuitos de recepo durante a aplicao do pulso de alta energia para
evitar saturao, sobrecarga e danos dos mesmos e, durante a recepo, deixa
passar os ecos de baixa amplitude (da ordem de 1 a 200 mV, dependendo da
atenuao do meio e da energia inicial aplicada ao transdutor). O transdutor
gera uma onda ultra-snica (pulso incidente) que se propaga no tecido e sofre
reflexes nas interfaces dos meios 1 e 2 (Z1/Z2 e Z2/Z1). Os ecos gerados
nessas interfaces so captados pelo transdutor (que passa a operar como
receptor), amplificados e condicionados nos circuitos de recepo (utilizando-
se circuitos demoduladores que geram a envoltria do sinal, controle de ganho
varivel com o tempo, circuitos que realizam compresso logartmica para per-
378
mitir que ecos muito longos ou muito curtos sejam mostrados na mesma
escala, comparadores de limiar, filtros analgicos, etc.) e depois so mostrados
no "display" (TRC Tubo de Raios Catdicos) de forma semelhante ao que
feito em um osciloscpio, onde o eixo horizontal representa a varredura ao
longo do tempo e no eixo vertical do "display" so mostradas as amplitudes dos
sinais recebidos aps terem sido amplificados e condicionados
adequadamente. A Figura 7 mostra a seqncia de passos normalmente
implementada no processamento do sinal recebido no Modo A.
Figura 7. Seqncia de passos normalmente implementada no processamento do sinal recebido no Modo A.
379
Aplicaes do Modo A
O Modo A tem sido utilizado na ecoencefalografia da linha mdia, onde a
posio desta determinada em relao aos ecos das fronteiras mais prxima
e mais distante do crnio. A linha mdia do crebro, sob condies normais,
deve estar posicionada no centro do crnio em um plano sagital do mesmo. Se
houver o deslocamento das estruturas para um dos lados, provocado por
algum tipo de leso, a assimetria poder facilmente ser identificada no Modo A.
Tambm na oftalmologia o Modo A bastante empregado, podendo-se
determinar o tamanho e padres de crescimento do olho, detectar a presena
de tumores ou outras patologias bem como a presena de objetos estranhos
para remoo via cirurgia.
Equipamentos Funcionando no Modo B
O Modo B produz uma imagem bidimensional do meio sob estudo pela
combinao dos sinais do Modo A em vrias direes, obtidos pelo
deslocamento mecnico do transdutor. A posio do transdutor determinada
medindo-se o ngulo entre a armao que serve para sustentar e direcionar o
mesmo e uma determinada referncia. Este modo pode ser melhor entendido
considerando-se uma linha no Modo A, modificada de tal forma que a
amplitude do sinal recebido no cause um deslocamento vertical do feixe do
tubo de raios catdicos, mas sim aumento ou diminuio do brilho. O eixo na
direo de propagao do pulso, da mesma forma que no Modo A, representa
a profundidade de penetrao ou distncia. A Figura 8 mostra como uma linha
do Modo B pode ser obtida a partir do Modo A para o mesmo objeto e a Figura
9 mostra o diagrama em blocos de um equipamento no Modo B com varredura
manual. Os circuitos para gerao do pulso de excitao do transdutor,
chaveamento, amplificao e condicionamento dos ecos recebidos so
semelhantes aos descritos anteriormente para os equipamentos no modo A,
sendo que a diferena est no fato que a sada do circuito de recepo, neste
caso, modula o brilho de cada linha no "display" (TRC). A direo de cada linha
(dada pelo ngulo ) determinada pelos transdutores de posio adaptados
ao suporte para o transdutor ultra-snico. Aps a varredura completa da regio
desejada, a imagem em duas dimenses atualizada no "display".
380
modo A modo B (uma linha)
Figura 8. Obteno de uma linha do Modo B a partir do sinal do Modo A.
Figura 9. Elementos de um equipamento no Modo B.
Uma das vantagens da varredura manual que o mdico pode movimentar
o transdutor de modo a dar nfase s estruturas de seu interesse, todavia, este
tipo de varredura no adequado para mostrar estruturas em movimento
como, por exemplo, o do miocrdio. Nestes casos, faz-se necessria a
utilizao de outros mtodos de varredura para obter imagens em tempo real
como a varredura mecnica ou a varredura eletrnica.
A Figura 10 mostra alguns modos de varredura mecnica para obter setores
no Modo B e a Figura 11 mostra o mecanismo de funcionamento de
381
um arranjo de 5 elementos em um transdutor matricial linear para realizar a
varredura eletrnica, onde o direcionamento do feixe obtido por meio de
atrasos na excitao dos transdutores.
Figura 10. Varredura mecnica no Modo B: (a) Rotao do transdutor; (b)
Oscilao do transdutor; (c) Oscilao do refletor.
382
Figura 11. Arranjo de 5 elementos de um transdutor matricial linear para
varredura e direcionamento do feixe eletronicamente: (a) paralelo; (b) inclinado;
(c) focalizado (d) focalizado e inclinado Modificado de BRONZINO (1986).
383
As imagens de ultra-som so geralmente bidimensionais (2D) como visto na
Figura 12. No caso de imagens obtidas com outros tipos de radiao, como em
tomografia computadorizada por Raios-X, comum buscar-se a visualizao
tridimensional (3D) das estruturas e ,.rgos internos do corpo. No caso do
ultra-som, a obteno de imagens tridimensionais difcil e se encontra em
estgio ainda inicial, embora muitas pesquisas e desenvolvimento estejam
sendo realizados com sucesso por pesquisadores e empresas.
(a) Imagem obtida com transdutor matricial com varredura linear.
(b) Imagem obtida com transdutor matricial com varredura setorial.
Figura 12. Imagens 2D obtidas com transdutores matriciais especficos para varredura linear
(a) e setorial (b). (Imagens cedidas pela ATL Ultrasound - 2000 ATL Ultrasound).
384
Em geral, os sistemas que permitem a visualizao tridimensional de rgos
e vasos do corpo humano so adaptaes dos sistemas tradicionalmente
disponveis no mercado, usando transdutores 1D ou tipo matricial anular cuja
posio espacial monitorada por dispositivos sensores. Os dados de posio
espacial so obtidos por uma grande variedade de mecanismos, incluindo
motores de passo na cabea de varredura do transdutor, dispositivos de
translao e rotao, e o dispositivo sensor de posio pode ser
eletromagntico, acstico ou ptico. O principal problema devido ao
manuseio do transdutor, que movimentado livremente pelo mdico tornando
difcil manter conhecidas as coordenadas espaciais que indicam a posio e
ngulo do transdutor em relao ao corpo do paciente. Inmeros
pesquisadores e empresas tm buscado obter sistemas confiveis e que
permitam a mesma facilidade de movimento que os ultra-sonografistas
conseguem nos sistemas atuais.
Os transdutores para obteno de imagens 3D podem ser os mesmos
utilizados para imagens 2D com algumas adaptaes para permitir a
localizao tridimensional do feixe ultra-snico, ou podem ser construdos
especialmente com este fim. Nos casos de transdutores especiais, os
elementos cermicos podem ser organizados em uma matriz 2D como visto na
Figura 4. Entretanto, outras disposies dos elementos cermicos podem ser
utilizadas. A varredura continua sendo eletrnica e associada uma
coordenada espacial a cada elemento da matriz de modo a permitir a
visualizao de uma janela 3D de uma regio do corpo do paciente.
As imagens 2D e os dados de posio devem ser armazenados em
memria durante a aquisio para subseqente montagem da imagem 3D. A
aquisio das fatias pode ser feita como uma srie de fatias paralelas, uma
rotao ao redor de um eixo central ou em orientaes arbitrrias. Aps o
volume ser construdo, algoritmos especiais so usados para melhorar a
imagem, visualiz-la e analis-la. O tempo requerido para este processo varia
entre alguns segundos a vrios minutos dependendo da capacidade de
processamento dos computadores (geralmente usando vrios processadores e
co-processadores de sinais e de imagens) e dos displays utilizados. A
quantidade de dados a serem armazenados depende do tempo de aquisio e
do nmero de imagens necessrias para se formar a imagem. O tipo de estudo
tambm pode afetar os requisitos de armazenagem e processamento de dados
e de imagens. Por exemplo, a varredura
385
esttica da face de um feto pode requerer somente 5 segundos de dados
adquiridos a 10 quadros por segundo, enquanto um exame cardaco requer de
35 a 45 segundos de dados adquiridos a 30 quadros por segundo.
Qualquer que seja a tcnica empregada para a gerao da imagem 3D, os
sistemas permitem a obteno de dados quantitativos semelhantes aos dos
equipamentos de imagem 2D, tais como medies de distncias e reas e,
adicionalmente, permitem a quantificao de volume. Normalmente, os
sistemas de imagens volumtricas precisam empregar tcnicas especiais e
calcular funes matemticas complexas em que so levados em considerao
os dados dos sensores de posio do transdutor, a largura do feixe ultra-
snico, entre outros dados importantes. Segundo alguns autores, as medies
de volume usando mtodos convencionais tm acurcia de 5% para rgos
com forma regular e de 20% para forma irregular. Na Figura 13 so mostradas
imagens de ultra-som 3D.
Figura 13. Imagem de ultra-som tridimensional da face de um feto na 26a, semana de
gestao (esquerda) e imagem 3D-da vasculatura renal (direita).
(Imagens cedidas pela ATL Ultrasound).
386
Aplicaes do modo B
Os instrumentos no Modo B representam a grande maioria dos
equipamentos de ultra-som para diagnstico atualmente, principalmente devido
ao grande nmero de regies anatmicas que podem ser observadas com este
modo (varredura manual ou tempo real) e tambm a facilidade na interpretao
de imagens em duas dimenses e mais recentemente em 3 dimenses.
Uma das principais aplicaes deste modo est na obstetrcia, onde a taxa
de crescimento, posio e anormalidades podem ser observadas sem o risco
de submeter o feto e a me radiao X. A localizao da placenta ou a
presena de gmeos podem ser tambm verificadas facilmente. Na
ginecologia, este modo pode ser utilizado na identificao de tumores
malignos, cistos no ovrio, etc.
Na regio abdominal podem ser obtidas imagens do fgado, do bao, da
vescula biliar e dos rins. As anormalidades causadas por tumores ou outras
leses nessa regio podem ser facilmente observadas neste modo.
Outras aplicaes incluem a obteno de imagens do seio para diagnosticar
a presena de tumores e tambm imagens de alguns pontos do corao.
Imagens do corao ficam bastante limitadas visto que o mesmo fica
praticamente todo envolvido pelo pulmo, onde a presena de ar nos alvolos
impede a passagem das ondas ultra-snicas atravs do mesmo e para
solucionar este problema, so utilizados transdutores especiais
(transesofgicos) ou o acesso feito pela regio do abdome.
Equipamentos Funcionando no Modo M
Esta configurao utilizada para analisar qualitativamente e
quantitativamente o movimento de estruturas como vlvulas cardacas. Este
modo possui algumas caractersticas do Modo A e algumas do Modo B. Como
no Modo B, o brilho da linha mostrada modulado de acordo com a amplitude
do sinal recebido e ele similar ao Modo A porque os ecos so coletados em
apenas uma direo e apresentados na direo horizontal do monitor. A
deflexo vertical no monitor con-
387
trolada por uma variao lenta da tenso de rampa de tal forma que linhas
sucessivas so apresentadas de cima para baixo. Qualquer movimento da
estrutura ao longo do campo ultra-snico, estar sendo representado como um
movimento horizontal. A Figura 14 mostra a configurao de um equipamento
neste modo.
Figura 14. Elementos de um equipamento no Modo M.
O tempo de varredura horizontal do "display" semelhante ao utilizado nos
modos A e B (da ordem de 13s para cada centmetro de profundidade). J o
tempo de varredura vertical bem mais lento (de 2 a 3s) para permitir que
vrios ciclos cardacos sejam mostrados no "display" e como o mesmo
calibrado em termos de profundidade (tempo) no eixo horizontal e tambm no
eixo vertical, o deslocamento espacial (em cm) do objeto em movimento e a
velocidade (em cm/s) podem ser medidos. Geralmente, as imagens geradas
por este modo so mostradas rotacionadas de 90 com relao mostrada no
diagrama em blocos anterior (Figura 14). Na Figura 15 mostrada uma
imagem no Modo M, onde so mensuradas as dimenses da cmara
ventricular esquerda utilizando-se um paqumetro digital duplo, sendo que a
linha selecionada para mostrar a imagem em Modo M marcada na imagem
em Modo B mostrada na parte superior esquerda da figura.
388
Figura 15. Imagem cardaca em Modo M, da vlvula mitral. (Viug Md Precision
Ecocardiography, Inc.)
Equipamentos Funcionando no Modo Doppler
O efeito Doppler pode ser definido como o desvio em freqncia que ocorre
com um sinal sonoro ou eletromagntico quando h movimento relativo entre a
fonte emissora e o receptor, tendo recebido esta denominao em homenagem
a Christian Doppler (1803-1853), um fsico matemtico austraco que foi o
primeiro a estudar este efeito.
Conforme j mencionado, na interface entre dois materiais com impedncias
acsticas diferentes, parte da potncia ultra-snica emitida refletida e parte
transmitida ao meio seguinte. Se a interface for estacionria, o feixe refletido
retorna ao transdutor com a mesma freqncia do sinal emitido. No caso de
estruturas mveis (por exemplo, as hemcias em uma artria), o sinal que
retorna ao transdutor sofre dois desvios em freqncia: primeiramente o alvo
atua como um receptor mvel, de forma
389
que o sinal por ele recebido apresenta um comprimento de onda diferente do
emitido. A seguir ele passa a atuar como uma fonte emissora mvel, enviando
sinais com este mesmo comprimento de onda, mas que em funo de seu
movimento so captados pelo transdutor com outro comprimento de onda
(WELLS, 1977). O desvio Doppler, do ponto de vista do transdutor, a
diferena entre as freqncias por ele emitida e recebida e conforme mostrado
mais adiante, proporcional velocidade relativa entre a fonte e o observador.
A Figura 16 exemplifica este efeito aplicado medio de velocidades de
uma partcula em movimento. So mostrados trs pares de transdutores ultra-
snicos (a, b e c), cada um com um transmissor (Tx) e um receptor (Rx). Todos
os transmissores emitem ondas acsticas de mesmo comprimento de onda
(T) e, portanto, mesma freqncia. Estas ondas so refletidas pela partcula,
sendo captadas pelo receptor. No caso "a", o objeto refletor encontra-se
parado, percebendo um sinal com o mesmo comprimento de onda do
transmitido e refletindo-o de volta tambm com o mesmo comprimento de
onda. Dessa forma, a onda recebida por Rx apresenta o mesmo comprimento
de onda da transmitida por Tx (
a
=
T
) e, conseqentemente, a mesma
freqncia. No caso "b", o objeto refletor move-se em direo aos transdutores,
recebendo as frentes de onda com maior velocidade, ou seja, percebendo um
sinal com comprimento de onda menor (freqncia maior) que o transmitido por
Tx. Ao refletir este sinal, que j apresenta uma freqncia maior que a original,
ocorre um segundo efeito Doppler, pois o movimento da partcula faz com que
o transdutor receptor (Rx) receba as frentes de onda com uma velocidade
relativa ainda maior, resultando num comprimento de onda ainda menor (
b
<
T
). Portanto a freqncia recebida por Rx maior que a transmitida por Tx. J
no caso "c" ocorre o inverso do caso "b". O movimento da partcula afastando-
se dos transdutores faz com que ela perceba frentes de onda com menores
velocidades, resultando num comprimento de onda maior (freqncia menor).
Ao refletir este sinal, em funo do movimento relativo entre a partcula e os
transdutores, o sinal percebido por Rx apresenta um comprimento ainda maior
(
c
>
T
), resultando numa freqncia ainda menor que a emitida originalmente
por Tx.
Equipamentos de Auxlio ao Diagnstico por U/trassom
390
Figura 16. O efeito Doppler: a) o objeto refletor est parado;
b) movendo-se para esquerda; c) movendo-se para direita
Existem vrias configuraes possveis baseadas no efeito Doppler, mas
todas elas seguem princpios fsicos semelhantes. Em geral, os sistemas ultra-
snicos baseados no efeito Doppler podem ser enquadrados no diagrama de
blocos apresentado na Figura 17.
Figura 17. Diagrama de blocos de um sistema ultra-snico Doppler genrico.
391
Como pode ser visto na Figura 17, este diagrama contm um transdutor
transmissor que o responsvel pela emisso de ondas ultra-snicas e que
so refletidas pelas partculas em movimento. Estas ondas refletidas, que com
o movimento das partculas sofreram o efeito Doppler, so ento captadas pelo
transdutor receptor. Pode-se dizer, portanto, que o sinal refletido consiste no
sinal transmitido (portadora), modulado em freqncia pela velocidade das
partculas (modulante). Um circuito demodulador FM realiza a multiplicao
(batimento em freqncia) do sinal captado pelo receptor, utilizando como
portadora o sinal vindo do oscilador. Esse sinal demodulado corresponde ento
soma e diferena em freqncia dos dois sinais originais. Essa diferena de
freqncias, denominada desvio Doppler, geralmente um sinal audvel (20 a
20kHz), podendo ser ouvido em um alto-falante.
Dentre as configuraes possveis para equipamentos operando no modo
Doppler, pode-se destacar dois modos de operao: o Doppler contnuo e o
Doppler pulstil. No sistema Doppler de ondas contnuas existe a necessidade
de utilizao de dois transdutores, um transmissor e um receptor (Figura 18),
geralmente montados em um nico encapsulamento. J o sistema Doppler
pulstil pode utilizar configuraes com dois transdutores ou apenas um
(Figura 19).
Figura 18. Configurao para medies do desvio Doppler de ondas contnuas
com dois transdutores (transmissor e receptor), sendo f
R
e f
T
as freqncias
recebida e transmitida respectivamente. V a velocidade de escoamentodo fluido e ? o
ngulo de incidncia do feixe na partcula em movimento.
392
Figura 19. Configuraes do desvio Doppler pulstil com apenas um
transdutor, sendo f
R
e f
T
as freqncias recebida e transmitida respectivamente; V a
velocidade de escoamento do fluido e ? o ngulo de incidncia do feixe na partcula em
movimento.
O desvio Doppler pode ser calculado utilizando-se a Equao 7, onde o
sinal () indica o sentido da velocidade. Se a velocidade for no sentido
mostrado nas Figuras 18 e 19 (da esquerda para a direita), o sinal negativo e
positivo no caso contrrio. A Equao 7 mostra que o desvio Doppler
diretamente proporcional velocidade do sangue e, conseqentemente, ao
fluxo volumtrico.
onde:
f
D
o desvio Doppler
f
T
a freqncia do sinal transmitido;
V a velocidade de escoamento do fluido;
c a velocidade de propagao do som no meio (1540m/s para o sangue).
? o ngulo de incidncia do feixe
(7),
393
A maioria dos scanners, atualmente, inclui sistemas Doppler para
determinar a direo e a velocidade do fluxo sangneo. Alguns destes incluem
no mesmo equipamento o Doppler de ondas contnuas (CW) e o pulstil (PW).
O modo contnuo CW, mtodo de operao mais simples, utilizado para
anlises de fluxo onde no h necessidade de selecionar a profundidade, ou
seja, ele recebe informaes de todos os refletores em movimento no caminho
do feixe e determina a velocidade mxima do fluxo na rea analisada. J os
equipamentos com o Doppler pulstil permitem ao operador selecionar a rea
de interesse para as anlises de fluxo utilizando cursores superpostos na
imagem 2D (Modo Duplex) e alguns destes representam o fluxo no monitor
como uma imagem colorida (CFM - Doppler Color Flow Mapping), onde eles
acessam simultaneamente a direo e a velocidade relativa do fluxo sangneo
em vrios pontos ao longo do caminho do feixe. O resultado uma imagem
hemodinmica do corao ou grandes vasos que so teis para se detectar
estenoses e defeitos nas vlvulas cardacas (ECRI, 1999).
Os sistemas CFM utilizam combinaes do vermelho, verde e azul (RGB)
para mostrar as cores nas imagens 2D. Geralmente, nos estudos cardacos, o
vermelho indica fluxo na direo do transdutor e o azul no sentido contrrio. Em
estudos vasculares, as cores so invertidas. Tons de branco ou amarelo so
adicionados ao fundo colorido para indicar fluxos mais intensos e o verde para
indicar reas de turbulncia.
Outra tcnica que vem sendo utilizada recentemente nos equipamentos a
determinao da potncia espectral do desvio Doppler ("Power Doppler"), que
pode ser utilizada como uma caracterstica a mais na tcnica CFM. Ela
aumenta a sensibilidade s variaes do fluxo e apresenta bons resultados
mesmo quando o transdutor posicionado em ngulos perpendiculares
direo do fluxo, que no pode ser visualizado nos sistemas de Doppler
padro. Esta tcnica pode produzir imagens sonogrficas que no so obtidas
utilizando-se outras tcnicas e tambm mostra sinais de doenas congenitais
no corao de fetos. Alguns sistemas apresentam o modo Triplex (mostram
imagens 2D em tons de cinza, a potncia espectral do desvio Doppler e o
mapa do fluxo em cores) que utilizado para quantificar o fluxo e anomalias
em pequenos vasos (ECRI, 1999).
394
Na Figura 20 mostrada a imagem de fluxo sangneo com potncia
espectral varivel com o cilho cardaco.
Figura 20. Fluxo sangneo na cartida mostrando potncia espectral varivel
com o ciclo cardaco (Imagem cedida pela ATL Ultrasound).
PRINCIPAIS FALHAS, ASPECTOS DE MANUTENO, OPE-
RAO E CALIBRAO DOS EQUIPAMENTOS DE ULTRA-
SOM
As principais falhas nos equipamentos de ultra-som esto relacionadas aos
danos nos transdutores, impressoras, drivers para leitura ou armazenamento
dos dados e vdeo cassetes.
Para evitar danos aos transdutores (cristais ou cabos para conexo), estes
devem ser manuseados cuidadosamente e armazenados no seu suporte,
evitando-se quedas, extenso excessiva dos cabos, contato com lquidos
corrosivos, exposio dos mesmos a temperaturas elevadas. Problemas
eletromecnicos, como rachaduras nos cristais piezoeltricos, po-
395
dem reduzir a largura de banda de passagem de freqncias e
conseqentemente aumentar a largura dos pulsos, afetando tanto a resoluo
axial quanto a lateral. Neste caso pode haver erros na medio das distncias,
reas, volumes, etc. Na obstetrcia estes problemas podem levar a erros na
determinao da idade gestacional do feto, por exemplo.
Um programa de controle de qualidade deve ser implementado para testar a
qualidade dos transdutores e o desempenho dos equipamentos utilizando-se
"phantoms" para avaliar a resoluo lateral, axial, exatido na determinao
das distncias, sensibilidade dos cristais, uniformidade, qualidade da
impresso, etc. Erros de 2% ou menos na medio de distncias so
considerados aceitveis para muitos sistemas ultra-snicos. Os "phantoms"
(ver exemplos na Figura 21), geralmente, apresentam custos relativamente
altos que podem variar de US$ 200.00 a US$ 10,000.00 e, portanto, devem ser
negociados previamente em contratos realizados com os fornecedores dos
equipamentos para no elevar os custos operacionais.
Figura 21. Exemplos de "phatoms", utilizados na calibrao de sistemas ultra-snicos para (a)
calibrao de contraste e detalhes e (b) uso geral na caracterizao de tecidos e cistos. Imagens
da Nuclear Associates (http://www.nucl.com)
Algumas normas tcnicas especificam as grandezas a serem medidas e
calibradas com os "phantoms", outras especificam as grandezas que os
fabricantes deve informar nos manuais dos equipamentos, catlogos, etc., as
quais devem ser observadas atentamente durante a especificao
396
e aquisio de um equipamento, e outras indicam as prescries gerais de
segurana e instalao destes. Entre as normas existentes para essas
finalidades, pode-se destacar algumas:
- A.I.U.M., Acoustic output measurement and labeling standard for di-
agnostic ultrasound equipment, Americam Institute of Ultrasound in
Medicine, 1992.
- IEC 150, Testing and calibration of ultrasonic therapeutic equipment, CEI,
1963.
- IEC-854, Methods of measuring the performance of ultrasonic pulse-echo
diagnostic equipment, CEI, 1986.
- IEC-1161, Ultrasonic power measurement in liquids in the frequency
range 0.5MHz to 25MHz, CEI, 1992.
- IEC-1689, Ultrasonics physiotherapy systems - Performance
requirements and methods of measuring in the frequency range 0.5MHz
to 5MHz, CEI, 1996.
- NBR IEC 60601-1, Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries
gerais para segurana ABNT, 1997.
- NBR IEC 601-2-5, Equipamento eletromdico - Parte 2: Prescries
particulares para segurana de equipamentos por ultra-som para terapia,
ABNT, 1997.
A qualidade das imagens impressas ou armazenadas deve ser a mesma
das apresentadas nos monitores no instante da realizao do exame. Alguns
fabricantes podem fornecer programas com padres para avaliao da
qualidade das mesmas.
Outro aspecto importante que deve ser levado em considerao na
aquisio de um equipamento, est relacionado ao suporte tcnico e treina-
mento dos usurios, oferecido pela empresa fabricante ou representante.
Alguns artefatos na imagem podem aparecer devido ao manuseio de forma
inadequada do equipamento por parte do operador e em alguns casos, em que
os artefatos so decorrentes da tcnica ultra-sonogrfica empregada ou
anomalias no meio que est sendo investigado, o treinamento
397
adequado pode minimizar ou eliminar os efeitos dos mesmos, melhorando a
qualidade da imagem final e auxiliando de forma mais adequada o diagnstico.
Durante a especificao e aquisio de um equipamento, o usurio deve
levar em considerao outros fatores, alm dos j citados anteriormente como,
por exemplo, a aplicao desejada, custos dos acessrios, disponibilidade dos
mesmos no mercado, suporte manuteno local por parte da empresa,
descontos ou benefcios oferecidos pelos fabricantes e a padronizao com
equipamentos j existentes no hospital ou clnica, se for o caso, para
diminuio dos custos dos suprimentos e tambm para compatibilizao com
os protocolos de comunicaes, sistemas de informatizao e interfaceamento
com computadores centrais existentes com a finalidade de disponibilizar os
resultados para outros setores do hospital/clnica e tambm outros centros via
rede.
Uma configurao tpica de um sistema ultra-snico para uso geral inclui o
scanner, transdutores de dupla freqncia ou multi-freqncias de 3,5MHz e
5MHz, um vdeo cassete para gravar as imagens, uma impressora colorida,
Doppler colorido, Modo M e aplicativos que facilitam a visualizao e
manipulao das imagens, bem como pacotes para utilizao na obstetrcia e
ginecologia. Outras opes podem incluir transdutores adicionais ("probes")
para aplicaes especficas, pacotes de anlise e perifricos para
armazenamento das imagens. O custo de uma configurao como a
especificada acima pode ficar em torno de US$ 200,000.00, sendo que grande
parte do custo do equipamento est no transdutor (cerca de 12 % no caso
acima, podendo atingir cifras maiores no caso de elementos adicionais).
398
BIBLIOGRAFIA
A.I.U.M., Acoustic output measurement and labeling standard for
diagnostic ultrasound equipment. Americam Institute of Ultrasound in
Medicine, 1992.
BRONZINO, J. D. Biomedical engineerig and instrumentation: Basic
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Wiley & Sons, 1988.
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and methods of measuring in the frequency range 0,5MHz to 5MHz, CEI, 1996.
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mentos por ultra-som para terapia. ABNT, 1997.
Associao Brasileira de Normas Tcnicas. NBR IEC 60601-1: Equipa-mento
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WEBSTER, J.G. - Medical instrumentation: Application and design. 2nd.
ed., Houghton Mifflin, 1992.
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ZEMANEK, J. Beam behavior within the nearfield of a vibrating piston. J.
Acoust. Soc. Am., v.49(1), p.181-191, 1971.
CAPTULO 11
INCUBADORAS
Elaborado por:
Incubadoras
400
SUMRIO
INTRODUO...................................................................................... 401
HISTRICO.......................................................................................... 402
O RECM-NASCIDO E A PERDA DE CALOR....................................... 406
Balano do calor fisiolgico.......................................................... 406
Temperatura ambiente................................................................. 411
Transferncia de calor dentro do corpo......................................... 411
Ambiente termicamente neutro ..................................................... 412
CARACTERSTICAS DAS INCUBADORAS .......................................... 412
Tipos de Incubadoras................................................................... 412
Sobre-temperatura....................................................................... 414
Sistema controlador de temperatura proporcional .......................... 415
Diagrama em blocos de uma Incubadora tpica ............................. 416
ASPECTOS DE SEGURANA.............................................................. 423
PROBLEMAS RELACIONADOS
AO USO INDEVIDO DE INCUBADORAS .............................................. 427
ASPECTOS DE MANUTENO........................................................... 428
RVORE DE DEFEITOS (TROUBLESHOOTING).................................. 429
BIBLIOGRAFIA.................................................................................... 430
401
INTRODUO
Logo aps o nascimento, a temperatura interna e a temperatura da pele dos
de suporte trmico crtica para os neonatos, pois a fadiga por frio pode
causar:
Falta de oxignio;
Hipoglicemia (nvel baixo de acar no sangue);
Acidose metablica (diminuio do ph do sangue);
Queda nos nveis de glicognio (polissacardeo de reserva).
Para aumentar a taxa de sobrevivncia dos recm-nascidos prematuros,
coloca-se os mesmos em cmaras fechadas, com temperatura mantida em
uma faixa especfica, o que diminui os requisitos de consumo de oxignio e os
mantm aquecidos. O mesmo procedimento tambm indicado para bebs
nascidos a termo, mas que estejam doentes.
A incubadora um dispositivo com uma cmara fechada e transparente,
que mantm o recm-nascido em um ambiente controlado de modo que seja
favorvel:
Incubadoras
402
Ao seu crescimento;
Ao seu desenvolvimento;
A sua resistncia s doena;
E finalmente a sua sobrevivncia.
Os elementos deste ambiente que podem ser controlados incluem:
Temperatura;
Umidade;
Circulao de ar;
Oxignio;
Luz.
Em 1900, o francs Pierre Constant Budin foi talvez o primeiro
neonatologista a registrar a taxa de sobrevida em pacientes neonatos:
Observou que 10% destes pacientes sobreviviam se fossem mantidos a
uma temperatura entre 32,5C e 33,5C, e que 77% sobreviviam caso a
temperatura fosse mantida entre 36C e 37C, comprovando a
importncia da funo principal da incubadora que sustentar um
ambiente termicamente adequado ao recm-nascido, isto , que no
promova a perda de calor do mesmo.
HISTRICO
Antes do ano 300: no Egito e na China se utilizavam grandes salas
aquecidas e isoladas como chocadeira de ovos.
At 1835: a reduo de perda de calor dos recm-nascidos era feita atravs
da utilizao de roupas, pelo contato com o corpo de um adulto ou por
aproximao do fogo.
Em 1835: Johann Georg Von Ruehl, na Rssia, construiu um bero aberto
com paredes duplas de ferro, mantido aquecido atravs do enchimento do
espao entre as paredes com gua quente (Figura 1).
403
Figura 1. Banheira aquecida de Von Ruehl.
Em 1880: em Paris Stephane Tarnier e Odile Martin constroem a primeira
incubadora fechada para recm-nascidos:
- O recm nascido ficava na cmara superior e o ar entrava atravs de
uma abertura na cmara inferior e passava sobre bolsas de gua quente.
- O ar aquecido subia para a cmara do recm nascido e saia atravs de
uma abertura no topo.
A Figura 2 mostra uma incubadora de Tarnier aperfeioada onde se aquecia
uma grande quantidade de gua na cmara inferior atravs de um termo-sifo
a lcool ou gs, externo incubadora e ligado a ela por tubulao, permitindo
que a gua flusse
por conveco entre
o aquecedor e o
reservatrio
Figura 2.
Incubadora de Tarnier.
Incubadoras
404
O ar frio entrava por uma abertura inferior e se aquecia na superfcie quente
da gua e por conveco natural subia para a cmara superior, aquecendo-a.
O problema com este tipo de incubadora que expunha o recm nascido a
riscos de queimaduras e hipotermia.
Em 1890: Alexander Lion patenteou, em Marselha uma incubadora a gs
para cinco mil ovos, que podia ser utilizada para preservar o calor maternal em
recm nascidos prematuros:
Inclua mltiplos termmetros para assegurar temperatura homognea;
Quando atingia a temperatura apropriada, uma campainha soava e
ajustava automaticamente a admisso de gs;
Uma esponja suspensa na incubadora provia a umidade apropriada;
Podia funcionar tambm com lcool ou derivados de petrleo.
De 1957 a 1965:
Utilizao de paredes de plstico transparente na cmara da incubadora;
Ventoinha usada para forar a conveco do ar na cmara do recm
nascido, aps ter passado pelo elemento aquecedor;
Um defletor produzia turbulncia em cima de uma panela com gua para
umidificar o ar;
Aquecimento por conveco controlada pela temperatura do ar.
De 1960 a 1970:
Incubadora aquecida por conveco controlada pela temperatura da
pele.
Rpida mudana da temperatura do ar na cmara do recm nascido
causava em alguns recm nascidos pequenos e doentes a parada de
respirao (apnia).
405
Em 1964:
Incubadora fechada;
Ventilada por conveco;
Aquecida por radiao controlada pela temperatura da pele;
No teve sucesso comercial por ser de difcil construo;
Substituda pela incubadora fechada aquecida por conveco controlada
pela temperatura da pele.
At 1970: os projetos de incubadoras se baseavam em aquecedores por
conveco para aquecer a cmara do recm nascido.
Em 1971: sistema chamado Alcyon no comercial:
Controlado por microprocessador;
Implementava um algoritmo que considerava no somente a temperatura
do recm nascido, mas tambm a relao entre as temperaturas do
recm nascido e do ambiente para determinar o estado do aquecedor.
Nos dias de hoje: a UTI neonatal dispe de incubadoras microprocessadas:
Alimentadas bateria;
Com aquecedores eltricos;
Com sensores diversos (02, temperatura, umidade, etc.);
Com alarmes que garantem funcionamento seguro;
Com controle de temperatura da pele e do ar e de umidade;
Construdas com material transparente para permitir visualizao e
acesso seguro do recm nascido;
Mas que ainda guardam muita semelhana com a incubadora de Tarnier.
Incubadoras
406
O RECM-NASCIDO E A PERDA DE CALOR
Um recm nascido necessita mais energia por quilograma de massa
corprea para permanecer sob temperatura adequada quando comparado a
um adulto.
Sob o ponto de vista geomtrico:
- A relao entre a superfcie corporal e a massa corporal em um recm
nascido quatro vezes maior que em sua me.
Sob o ponto de vista fisiolgico:
- Entre outras coisas, o recm nascido possui menos tecido adiposo.
O recm nascido prematuro tem um gasto de energia muito maior que o
recm nascido normal para manter sua temperatura devido:
- A pequena quantidade de energia em estoque;
- Ao alto grau de sua utilizao, em decorrncia das condies foradas
de adaptao sob as quais o paciente recm nascido se encontra
(stress, exausto, fadiga).
O recm nascido prematuro e outros que mesmo tendo nascido a tempo,
apresentem por qualquer motivo um aumento de metabolismo, devem ter
minimizado seu dispndio de energia para produo de calor, ou poder
ocorrer:
- Agravamento da condio que levou ao aumento no metabolismo;
- Desenvolvimento de um desequilbrio cido-base sangneo;
- Depleo (diminuio) das reservas energticas e metablicas;
- Perda da atividade normal do sistema nervoso central;
- Coma;
- Morte.
Portanto, as incubadoras se destinam principalmente aos recm nascidos
doentes e, ou prematuros.
Balano do calor fisiolgico
A temperatura do corpo determinada pelo balano entre o calor produzido
internamente e o calor perdido pelos tecidos do corpo.
407
A faixa normal de temperatura de um recm nascido de 35,50C a
37,50C.
Produo de calor
O calor produzido pelo corpo resultante dos processos bioqumicos que
sustentam a vida.
O calor bsico para sustentar a vida produzida por um recm nascido est
na faixa de 1,5 a 2,0 W/kg (de massa corporal).
Durante as primeiras semanas de vida a taxa de produo de calor est
relacionada com o peso e a idade do recm nascido. A maioria dos recm
nascidos saudveis tem a capacidade de gerar calor adicional, na faixa de 4,5
a 5,0 W/kg. O calor adicional tem a finalidade de proteo e reserva para
situaes emergenciais (para combater uma infeco, por exemplo).
A homeotermia a capacidade especial de aumentar a quantidade de calor
produzido para repor as perdas de calor pelo corpo.
A pecilotermia o contrrio: a criatura no produz mais calor quando
resfriada (peixes, rpteis); na realidade, criaturas pecilotrmicas diminuem sua
taxa metablica quando expostas ao frio.
Sob algumas circunstncias, possvel que um animal homeotrmico se
comporte como pecilotrmico.
Esta situao pode ser provocada, por exemplo, pela ao de drogas
administradas me durante o trabalho de parto, que so transportadas ao
recm nascido pela placenta e que impedem o sistema nervoso do recm
nascido de responder ao frio.
Mas tambm existem situaes em que a homeotermia pode ser revertida
espontaneamente em pecilotermia: no caso de recm nascidos prematuros ou
muito doentes, especialmente aqueles com dano neurolgico ou com
problemas respiratrios que provocam um nvel de oxignio insatisfatrio no
sangue e nos tecidos.
Portanto, a produo de calor de um recm nascido imprevisvel.
aconselhvel que os recm nascidos sejam sempre tratados como
homeotrmicos e protegidos de ambientes que possam estimular
Incubadoras
408
indevidamente sua tendncia homeotrmica, pois a homeotermia (Figura 3),
aumenta a produo de calor pelo aumento do trabalho metablico que por sua
vez pode causar um excesso de utilizao das reservas de gordura, acar e
protenas, necessrios para a sustentao de outras funes vitais para
estabelecer crescimento e desenvolvimento. Alm disso, h a produo de
cido que pode causar desequilbrio severo no balano cido-base.
Figura 3. Esquema de homeotermia em um recm-nascido.
Para minimizar a perda de calor atravs da pele, o recm nascido:
- Contrai os vasos sangneos (vasoconstrio);
- Muda a posio do corpo (para reduzir a rea de troca de calor);
- Aumenta sua taxa metablica (para produzir mais calor).
O aumento do metabolismo acarreta acidose e reduo das reservas de
energia.
409
Perda de calor
A temperatura do corpo tambm influenciada pela taxa com que o calor
perdido pelo corpo. Como o calor somente pode ser perdido de um objeto mais
quente para um objeto mais frio, a incubadora deve oferecer ao recm nascido
um ambiente termicamente neutro, para evitar sua perda de calor.
Existem 4 maneiras de um recm nascido perder calor: (por evaporao,
conduo, conveco e radiao).
Figura 4. Representao das 4 maneiras de perda de calor num recm-nascido: evaporao (a), conduo (b),
conveco (c), e radiao (d) (modificado de Korones, 1986).
Perda de calor por evaporao
A perda de calor por evaporao no est especificamente relacionada com
a diferena de temperatura na interface entre o corpo do beb e o meio
ambiente: est relacionada diferena entre os nveis de presso parcial
exercida pela gua em cada uma das estruturas da interface, pele, com o
ambiente. independente dos outros mecanismos de perda de calor:
Incubadoras
410
- Ocorre quando o recm nascido transpira gua na superfcie da pele em
um ambiente circundante seco e quente.
- O recm nascido tambm perde calor de seus pulmes medida que
inspira ar mido e frio.
Imediatamente aps o parto, enquanto o recm nascido encontra-se envolto
com o liquido aminitico, acredita-se que a perda de calor do recm nascido
ocorra principalmente por evaporao: a presso parcial de gua no lquido
aminitico sobre a pele do recm nascido maior que a presso parcial da
gua no ar ambiente.
A perda de calor por evaporao cerca de 25% da perda de calor total do
recm nascido seco.
Perda de calor por conduo
Ocorre quando o recm nascido est em contato fsico com uma superfcie
slida mais fria que ele. Depende da diferena de temperatura entre os dois
corpos.
Perda de calor por conveco
A conveco ocorre quando o recm nascido exposto a correntes de ar
mais frias que ele. A perda por conveco depende da diferena de
temperatura e do fator "vento gelado", que introduzido pela velocidade com
que o ar est fluindo ao redor do recm nascido. independente da conduo,
que ocorre quando no h movimento de ar.
Perda de calor por radiao
Todo corpo dotado de temperatura diferente do zero absoluto perde calor
por emisso de radiao eletromagntica de espectro predominantemente
infravermelho.
O recm nascido perde calor na regio do espectro infravermelho para
objetos slidos mais frios na sua circunvizinhana, mas no em contato com
sua pele.
Todas as perdas de calor menos a perda por evaporao, so proporcionais
diferena de temperatura entre o recm nascido mais quente que perde calor
e o ambiente mais frio que recebe o calor:
411
O recm nascido tem um coeficiente de transferncia trmica maior que um
adulto e portanto, perde calor corporal mais rapidamente que um adulto quando
exposto a um ambiente mais frio.
A perda de calor do recm nascido complexa:
- A superfcie exposta do recm nascido varia medida que o recm
nascido muda sua posio e se usa roupas ou bandagens;
- A relao entre a pele do recm nascido e as superfcies radiantes da
sala ou da incubadora no simples devido s diferentes emissividades
dos objetos trocando energia;
- Assume-se que um recm nascido tenha emissividade igual a 1.
Temperatura ambiente
As perdas de calor por conduo, conveco, radiao e evaporao so
mecanismos relativamente independentes. No existe um parmetro simples
que possa ser utilizado para calcular a contribuio combinada da perda de
calor:
- A temperatura do ar pode ser utilizada apenas para estimar o
componente de perda de calor por conveco;
- A temperatura das paredes internas til para determinar as perdas
aproximadas por radiao.
Regra geral
Numa incubadora fechada, aquecida por conveco e bem umidificada, com
paredes simples de Plexiglass, a temperatura ambiente percebida pelo recm
nascido aproximadamente 1C menor que a temperatura do ar medida no
meio da cmara, para cada 7C de diferena entre a temperatura do ar da
incubadora e a temperatura do ar da sala onde est a incubadora.
Transferncia de calor dentro do corpo
A taxa com que o calor produzido internamente transferido do interior do
corpo, a uma temperatura, atravs dos tecidos para a superfcie externa da
pele, depende de:
Incubadoras
412
espessura absoluta da pele;
caracterstica da pele;
gordura subcutnea;
outros tecidos subcutneos;
fluxo de sangue do corpo para a superfcie.
Ambiente termicamente neutro
Definio aproximada de ambiente termicamente neutro: ambiente onde
existe um conjunto de condies trmicas que estabelece para o recm
nascido, um estado metablico mnimo e mantm a temperatura de seu corpo
dentro da faixa normal.
CARACTERSTICAS DAS INCUBADORAS
Tipos de incubadoras
Figura 5. Tipos de incubadoras abertas e fechadas:
413
- (1) recm nascido desprotegido, perde calor por conduo, conveco,
evaporao e radiao.
- (2) Um aquecedor radiante elimina as perdas por radiao e conduo,
mas no a causada por conveco e evaporao.
- (3) Uma incubadora aquecida por conveco e no umidificada, elimina
as perdas por conveco e conduo, mas no as causadas por
radiao e evaporao.
- (4) A umidificao de uma incubadora aquecida por conveco elimina a
maioria das perdas, exceto as perdas por radiao.
- (5) Utilizando um aquecedor radiante para aquecer uma incubadora
ventilada por conveco e umidificada eliminaria todas as fontes de
perda de calor da pele do recm nascido.
- (6) A temperatura normal do recm nascido pode ser assegurada pela
adio de um controlador, de modo a acionar um aquecedor radiante
sempre que a temperatura da pele do recm nascido caia abaixo de um
certo valor.
Incubadoras Abertas ou Bero Aquecido (figura 5, (1) e (2)):
- Possuem paredes baixas para impedir que o recm nascido caia;
- Podem ser aquecidas utilizando um aquecedor radiante focalizado na
rea do colcho;
- Normalmente so denominadas incubadoras irradiantes abertas, camas
aquecidas irradiantes, beros aquecidos ou aquecedores irradiantes;
- Permitem visualizao direta e acesso fcil ao recm nascido.
- Devido aos riscos e limitaes associados ao seu uso, no devem ser
consideradas como substitutas das incubadoras fechadas para todas as
situaes envolvendo recm nascidos (Veja tambm texto sobre Beros
Aquecidos).
Incubadoras Fechadas (figura 5 (3), (4) e (5)):
- Quando so aquecidas usando uma ventoinha para forar o ar sobre o
elemento aquecedor antes de entrar na cmara do recm nascido, so
chamadas de incubadoras de conveco forada.
- Existem modelos que utilizam colcho com gua quente para aquecer o
recm nascido.
Incubadoras
414
- As incubadoras fechadas podem ainda ser mveis, para serem utilizadas
dentro do ambiente hospitalar, ou de transporte, para permitir o
transporte em veculos de emergncia, por terra e por ar.
- As incubadoras de transporte, alm de fonte de alimentao confivel,
tambm devem obedecer s exigncias necessrias para transporte por
terra e ar, possuir isolao trmica e de barulho e vibrao, e tambm
gerar interferncia eletromagntica limitada para permitir transporte em
aeronaves.
- As incubadoras de transporte so tipicamente menores e mais leves que
as incubadoras estacionrias/mveis, para facilitar sua colocao e
retirada de veculos de emergncia.
Sobre-temperatura
Na figura 6 mostrada a variao da temperatura do ar e da pele do recm
nascido. Na primeira parte do traado (aproximadamente 2,5 horas de durao)
o controle de temperatura feito atravs da temperatura do ar. Na segunda
parte do traado o controle de temperatura foi feito atravs da temperatura da
pele do recm nascido. A terceira parte do traado exemplifica o que ocorre
com o controle da temperatura quando se abre a incubadora:
Incubadora Mvel Incubadora de transporte
415
Quando se abre a incubadora para se tratar do recm nascido, ou para
trocar a posio do sensor de temperatura, a temperatura cai, e atravs do
circuito de realimentao, o aquecedor ligado (o circuito de realimentao
realiza uma comparao entre o valor programado e o valor medido de
temperatura, ligando ou desligando o aquecedor para promover a correo do
valor).
Aps o fechamento da incubadora, o aquecedor ainda est ligado por um
tempo para restaurar a temperatura inicial. Este atraso provoca um aumento da
temperatura alm do ponto inicial, causando uma sobre-temperatura.
O aquecedor lento para aquecer e lento para esfriar, de modo que h uma
oscilao da temperatura em torno do ponto desejado.
Figura 6. Variaes dinmicas da temperatura do ar e da pele do recm nascido.
Sistema controlador de temperatura proporcional
O sistema mais utilizado para o controle da temperatura da incubadora o
controlador de temperatura proporcional, cujo diagrama de blocos mostrado
na Figura 7.
Incubadoras
416
Figura 7. Controlador de temperatura proporcional: utiliza um termistor num brao de uma
ponte resistiva, com o resistor de ajuste do valor desejado em outro brao da ponte. A sada
da ponte amplificada e a tenso resultante proporcional diferena de temperatura
entre o termistor e o resistor de ajuste.
A temperatura na linha de ar altera a resistncia de um termistor que
comparada com um resistor fixo (temperatura desejada).
Se a temperatura do ar entrando na cmara do recm nascido for menor do
que a temperatura desejada, a potncia aplicada ao aquecedor para corrigir
esta diferena.
No sistema proporcional, a quantidade de potncia aplicada ao aquecedor
proporcional diferena entre a temperatura real do ar e a temperatura
desejada. Isto significa que a quantidade de potncia decresce medida que a
temperatura se aproxima do valor desejado, uma caracterstica importante para
se ter um controle mais preciso e minimizar a sobre-temperatura.
Algumas incubadoras, utilizam a temperatura da pele do recm nascido
como parmetro de controle. O termistor colocado na pele do recm nascido,
e o controlador ajustado para manter a temperatura.
Diagrama em blocos de uma incubadora tpica
Na figura 8 mostrado um diagrama em blocos com os principais
componentes de uma incubadora tpica.
417
Figura 8. Diagrama em blocos de uma incubadora tpica.
Cpula (ambiente do recm-nascido): sua funo isolar o recm nascido
do meio externo e fechar o circuito para a circulao do ar. feita de acrlico
transparente para visualizao do recm nascido, e dispe de entradas
laterais, frontais e portinholas que permitem a introduo de eletrodos, tubo
para ventilao pulmonar, cateteres, alm de acesso ao operador.
Incubadoras
418
Circuito de monitoramento da temperatura (CMT): o monitoramento pode
ser feito a partir do ar no interior da cpula, da pele do recm nascido ou de
ambos.
Para o caso do ar, o sensor colocado onde o ar quente tem acesso
cpula.
Se a temperatura do recm nascido deve ser monitorada, os sensores so
afixados sobre a pele exposta do peito ou do abdmen do recm nascido.
Geralmente os sensores de temperatura so termistores
Circuitos de controle da temperatura (CCT): podem ser obtidos com
temperatura do ar controlada e com temperatura do recm nascido controlada.
Nas incubadoras com temperatura do ar controlada (ATC):
- O operador determina uma temperatura fixa para o ar no interior da
cpula.
- O CCT utiliza o aquecedor e os transdutores de monitoramento (CMT)
para manter a temperatura do ar constante.
- O CMT realimenta o CCT.
O diagrama em blocos mostrado a seguir, exemplifica o ATC:
Existem incubadoras nas quais o "feedback" (realimentao) entre o CCT e
o CMT estabelecido pelo operador, ou seja, observando no painel o valor da
temperatura do ar medido pelo CMT e medindo com um termmetro a
temperatura do recm nascido e o operador ajusta o ponto de operao de um
termostato, como indicado no diagrama em blocos a seguir:
419
Nas incubadoras com temperatura do recm nascido controlada (ITC):
- O operador determina uma temperatura fixa para a pele do recm
nascido.
- O CCT faz uso do aquecedor resistivo e dos transdutores que Monitoram
a temperatura da pele do recm nascido para mant-la constante.
- O aquecedor responde s mudanas monitoradas pelo sensor para
manter a temperatura da pele constante.
Este modo de controle tambm chamado servo ou automtico e indicado
no diagrama em blocos a seguir:
Alm dos dispositivos de controle, todas as incubadoras possuem
termostatos de segurana que desligam automaticamente os elementos
aquecedores quando a temperatura do ar atinge 38C.
Elemento aquecedor: o elemento aquecedor um aquecedor resistivo
convencional, com potncia em torno de 255W.
Incubadoras
420
Sistema de circulao de ar: o sistema de circulao de ar (mostrado na
figura 9) inclui todo o circuito por onde circula o ar podendo ser subdividido em:
A atmosfera onde ser posicionado o recm nascido a regio til da
incubadora propriamente dita. Sua forma fundamental para se atingir
rapidamente a temperatura determinada pelo operador. importante que o ar
quente tenha acesso a este compartimento pela regio mais prxima aos ps
do recm nascido.
O circulador de ar consiste em um ventilador colocado na entrada de ar do
sistema.
O compartimento para colocao de gelo opcional e no possui nenhuma
exigncia em particular.
O compartimento para colocao do aquecedor: deve ser cuidadosamente
projetado para que a resistncia no entre em contato com a carcaa da
incubadora.
O ponto de entrada do umidificador preferencialmente deve ser localizado
antes da resistncia, para que ao passar por esta o ar tenha sua carga
microbitica reduzida.
O ponto de entrada de ar deve dispor de um filtro.
Ponto de entrada de oxignio preferencialmente deve ser localizado antes
da resistncia, para que ao passar por esta o ar tenha sua carga microbiolgica
reduzida.
Circuito de alarme: conectado ao CMT.
Deve indicar por meio visual e sonoro quando:
A temperatura do ar atinge 38C;
H interrupo da energia eltrica;
O fluxo de ar for interrompido;
A concentrao de oxignio est muito alta;
Ocorre apnia, etc.
421
Umidificador: dois tipos podem ser utilizados:
No primeiro tipo existe uma cmara com gua esterilizada sobre a qual
passa o ar aquecido, que umidificado pelo vapor de gua liberado.
- Para controlar o grau de umidificao, deve -se controlar o fluxo de ar
que passa sobre o reservatrio.
- As desvantagens so a baixa qualidade no controle da taxa de
umidificao e a necessidade de uma assepsia muito rigorosa.
O segundo sistema utiliza nebulizadores e o controle da umidificao feito
controlando-se o fluxo de ar pelo nebulizador. As vantagens deste sistema so:
- A possibilidade de um maior controle no nvel de umidificao e a
flexibilizao no processo de assepsia da incubadora.
Oxigenao: controlada por fluxmetros mecnicos. Nveis altos de
oxignio devem ser controlados precisamente e indicados com grande
visibilidade, pois a hiperoxia pode causar a cegueira de recm nascidos
decorrente da fibroplasia retrolental (formao de tecido fibroso atrs das
lentes, com descolamento da retina). Nveis inadequadamente baixos levam
hipxia ou falta de oxignio.
importante que a entrada de oxignio seja feita antes do aquecedor, pois
assim o oxignio tem influncia menor no controle de temperatura.
Controle de posiciona-
mento do recm nascido:
deve permitir ao operador
colocar o recm nascido
nas posies adequadas
(trendelemburg, horizontal
e prclive).
Figura 9. Componentes do
sistema de circulao
de ar da incubadora
Incubadoras
422
Fonte de alimentao: conectada rede de energia eltrica comercial e, ou
alimentada bateria.
Os modelos para transporte dentro do prprio hospital ou para transferncia
entre instituies podem ser alimentados pelas diversas fontes de energia
encontradas em hospitais e veculos: rede/130Vca, 12VDC, 24VDC.
Estes modelos tambm possuem uma bateria de back up (por exemplo,
12VDC recarregvel de nquel cdmio Ni-Cd) que fornecem energia para a
incubadora por perodos curtos de tempo, durante queda da energia da rede
eltrica, falha da alimentao ou durante transporte de um local para outro
dentro do ambiente hospitalar.
Chave geral: para ligar e desligar a incubadora.
Sensores
Geralmente os sensores de temperatura so termistores, devido suas
dimenses pequenas, preciso e baixo custo.
Para o caso da incubadora ATC, o sensor colocado onde o ar quente tem
acesso cpula.
Na incubadora ITC, o sensor colocado na pele do recm nascido. Neste
caso:
- O termistor mede a temperatura somente do local especfico onde foi
colocado.
- Como o sensor no deve ser aquecido pela fonte de calor radiante, ele
recoberto de uma espuma especial com uma face brilhante, metalizada,
para refletir a radiao trmica.
- Estes termistores so fixados com fita adesiva, o que causa compresso
dos vasos superficiais da pele que esto abaixo do termistor.
- Os termistores modificam tanto a temperatura absoluta como a
variabilidade dinmica espontnea na temperatura medida da pele, que
normalmente afetada pela variao da quantidade de sangue quente
fluindo atravs da pele em intervalos de tempo diferentes.
Os termistores so feitos de vrios formatos e tamanhos e so protegidos
com materiais diferentes, o que afeta a transduo de modo especfico e
diferente.
423
Os termistores medem a temperatura tridimensionalmente (so afetados
pela temperatura da superfcie onde esto afixados e pela temperatura do
ambiente no lado no afixado).
Tambm podem ser afetados pelos fios de conexo.
Os sensores para detectar apnia (falta de ventilao) podem medir a
impedncia transtorcica do recm nascido, movimento, ou falta de movimento,
de um detector de deslocamento ou movimento do peito do recm nascido.
ASPECTOS DE SEGURANA
A segurana das incubadoras regida pelas normas:
NBR IEC 601 - 2 - 19: Equipamento eletromdico. Parte 2: Prescries
particulares para segurana de incubadoras para recm-nascidos.
NBR IEC 601 - 2 - 20: Equipamento eletromdico. Parte 2: Prescries
particulares para segurana de incubadoras de transporte para recm-
nascidos.
Estas normas foram publicadas em 1997 e complementam a NBR IEC 601 -
1 que possuem prioridade sobre esta norma geral: Equipamento eletromdico.
Parte 1: Prescries para a segurana de equipamentos eletromdicos, editada
em 1994.
O objetivo das normas estabelecer os requisitos para INCUBADORAS que
minimizem os riscos ao PACIENTE e ao USURIO, e especificar os ensaios
que possam verificar a conformidade com estes requisitos.
Sero listados alguns destes requisitos que utilizam as definies seguintes:
Temperatura da incubadora: temperatura do ar em um ponto 10 cm acima
do centro geomtrico da superfcie do colcho, no compartimento do recm
nascido. Ver Figura 10.
Temperatura mdia da incubadora: mdia das mximas e mnimas
temperaturas da incubadora, obtida durante a condio de temperatura
constante. Ver Figura 11.
Incubadoras
424
Condio de temperatura constante: condio alcanada quando a
temperatura da incubadora no variar em mais de 1C em um intervalo de 1h.
Ver Figura 11.
Temperatura de controle: temperatura selecionada no controle de
temperatura.
Temperatura mdia: a mdia das temperaturas mxima e mnima em
qualquer ponto do compartimento do recm nascido, obtida durante a condio
de temperatura constante. Para o caso do ar, o sensor colocado onde o ar
quente tem acesso cpula.
Requisitos exigidos para uma incubadora estar em conformidade com as
normas vigentes:
Ao se ministrar oxignio, deve ser utilizado um analisador de oxignio.
Uma advertncia de que a luz solar direta ou outras fontes de calor radiante
podem causar um aumento na temperatura da incubadora em nveis perigosos.
Uma especificao do tempo de aquecimento da incubadora.
O recm nascido deve estar seguramente relido dentro do compartimento
do recm nascido por obstculos como paredes ou painis laterais.
As incubadoras devem permanecer estveis quando inclinadas 5C na
utilizao normal e quando inclinadas 10C durante o transporte.
As incubadoras devem resistir s fadigas causadas durante o transporte
sobre salincias e para os elevadores ou a partir deles.
A temperatura das superfcies passveis de entrar em contato com o recm
nascido no deve exceder 40C. A temperatura de outras superfcies
acessveis ao recm nascido no deve exceder 40C para superfcies metlicas
e 43C para superfcies de outros materiais.
As incubadoras devem ser construdas de forma que um derramamento no
molhe partes que, se molhadas, poderiam causar risco de segurana.
As incubadoras devem ser construdas de forma que os lquidos
depositados em sua superfcie interna do compartimento do recm nascido, in-
425
cluindo o suporte do recm nascido, no possam reduzir a segurana da
incubadora (um vazamento de 200 ml considerado como uma condio
normal).
Quando uma ITC operar como uma ATC, deve haver uma indicao clara
do modo de operao.
Durante a condio de temperatura constante, a temperatura da incubadora
no deve ficar diferente da temperatura mdia da incubadora em mais de
0,5C.
Com a incubadora operando como ATC e com a temperatura de controle
ajustada para qualquer temperatura dentro de sua faixa, a temperatura mdia
em cada um dos pontos A, B, C, D e E, no deve diferir da temperatura mdia
da incubadora em mais de 0,5C na utilizao normal. Em qualquer posio do
colcho inclinado, ela no deve diferir mais de 1C. Ver Figura 11.
Com a incubadora operando no modo ITC com o colcho na horizontal, a
temperatura, conforme medida pelo sensor de temperatura da pele, no deve
diferir da temperatura de controle em mais de 0,70C na condio de
temperatura constante.
Com a incubadora operando no modo ATC, a temperatura mdia no deve
ser diferente da temperatura de controle em mais de + 1,5C.
Aps o ajuste da temperatura de controle, o excesso da temperatura da
incubadora (sobre-temperatura) no deve ser maior que 2C e a condio de
temperatura constante deve ser restaurada em 15 minutos.
Para uma ATC, a faixa da temperatura de controle deve ser de 30C at
37C. A temperatura de controle mxima pode atingir at 39C, por uma
interferncia do operador e indicada por uma lmpada amarela de advertncia.
Para uma ITC, a faixa da temperatura de controle deve ser de 30C at
37C A temperatura de controle mxima pode atingir at 38C, por uma
interferncia do operador e indicada por uma lmpada amarela de advertncia.
Incubadoras
426
Um alarme sonoro e visual deve soar e o fornecimento de energia eltrica
deve ser interrompido quando ocorrer:
- Falha na rotao da ventoinha;
- Obstruo do escape de ar do compartimento da incubadora;
- Possvel obstruo da entrada de ar.
A incubadora controlada pelo recm nascido deve possuir um alarme
sonoro e visual que deve soar e o fornecimento de energia eltrica deve ser
interrompido no caso do conector do sensor da temperatura da pele:
- Se tornar eletricamente desconectado;
- Possuir fios em circuito aberto;
- Possuir fios em curto circuito.
Na utilizao normal, o nvel sonoro dentro do compartimento do recm
nascido no deve exceder um nvel de presso sonora, ponderado em A (vide
figura 10), de 60dB.
Quando qualquer alarme da incubadora estiver soando, o nvel sonoro no
compartimento do recm nascido no deve exceder um nvel de presso
sonora, ponderado em A, de 80dB.
Os alarmes sonoros devem possuir um nvel sonoro de pelo menos 65dB
ponderados em A, a uma distncia de 3 m perpendicularmente parte frontal
da unidade de controle.
Na utilizao normal, a velocidade do ar sobre o colcho no deve exceder
0,35 m/s.
Figura 10. Pontos de medio em um plano paralelo ao colcho e a uma distncia de 10 cm dele.
427
PROBLEMAS RELACIONADOS AO USO INDEVIDO DE
INCUBADORAS
Mortes de neonatos em incubadoras so relacionadas ao mau
funcionamento de termostatos, produzindo super aquecimento ou hipertermia e
a defeitos de projeto que provocam choques eltricos e incndios. Hipertermia
e superaquecimento tambm podem resultar em leses cerebrais e
queimaduras graves.
Hipertermia e superaquecimento tambm esto relacionados utilizao de
cobertores de material plstico dentro da cpula, aos quais os sensores de
temperatura podem se afixar facilmente e colocao de cobertores e outros
objetos sobre a cpula da incubadora, que podem bloquear passagem de ar e
superaquecer sensores. Alguns fabricantes j estudaram a possibilidade de
fabricar a cpula com teto redondo de modo a impedir o depsito de materiais
indevidos sobre a mesma.
Controle inadequado de fornecimento de oxignio ao recm nascido pode
provocar hiperoxia ou hipoxia, levando por exemplo cegueira.
H casos de relato de queda de recm nascido (de baixo peso) de dentro
da incubadora pelo no fechamento adequado das portinholas.
Incubadoras
428
Incubadoras podem produzir barulho em excesso dentro da cpula
causando perda auditiva e at surdez nos neonatos. Batimento da portinhola,
utilizao de nebulizador, disparo de alarmes e batidas na cpula so
exemplos de excesso de barulho a que o recm nascido est submetido.
Incubadoras antigas ainda possuem termmetros de mercrio, que ao
quebrarem podem expor o recm nascido aos vapores de mercrio.
Incubadoras antigas que no possuem alarme para sobre-temperatura,
entre outros itens de segurana e devem ser substitudos por modelos mais
seguros.
Srios danos fsicos e mortes de recm nascidos ocorrem causadas por
incubadoras. Relatos incluem falhas de termostatos que causam
superaquecimento da incubadora e hipertermia do recm nascido, mal-
funcionamento ou erros de projeto que provocam incndios e apresentam
riscos de choque eltrico, alm de desempenho aqum do esperado de
unidades de transporte ou falhas de energia devidas manuteno imprpria
de bate-rias ou falhas de indicadores de bateria fraca.
Como as incubadoras so volumosas e mveis, rotineiramente esto
sujeitas a manuseio grosseiro (especialmente as de transporte) que podem
causar degradao no seu desempenho e na condio fsica. Inspees
peridicas podem revelar deficincias perigosas e que poderiam causar leses
nos pacientes (recm nascido).
A Manuteno Preventiva inclui:
- Limpeza do exterior e interior (de acordo com os procedimentos
indicados pelo fabricante).
- Lubrificao do sistema de ventilao sempre que necessrio.
- Calibrao peridica e aps manuteno corretiva.
- Substituio de filtros com a freqncia indicada pelo fabricante ou pelas
normas adotadas na instituio de sade.
- Substituio de bateria se necessrio.
429
Podem ser realizados testes qualitativos e testes quantitativos, de acordo
com procedimentos indicados pelo fabricante ou de acordo com procedimentos
adotados pela equipe de manuteno da instituio de sade.
Os testes qualitativos incluem verificao da integridade do chassi, do cabo
de alimentao, das tomadas (receptacles em ingls, quando a unidade
possuir pontos de alimentao para acessrios) do funcionamento das
portinholas da cpula, do funcionamento do diafragma da ris, das rodinhas e
do breque do carrinho onde a incubadora montada e, ou transportada. Tubos
devem estar ntegros, sem rachaduras, dobraduras e sujeira acumulada; os
orifcios de entrada de 02 devem estar limpos e livres, cabos de sensores e, ou
eletrodos devem ser inspecionados para detectar falhas na cobertura de
isolao e para verificar se esto bem conectados, filtros devem ser
inspecionados localizar rupturas e substituio no caso de apresentarem
sujeira acumulada. Botes e controles devem poder ser movimentados
facilmente e dentro do limite apropriado (no devem permitir deslocamento com
dificuldade nem sem limite). Nveis de fluidos devem ser inspecionados, assim
como o estado de acessrios (colcho, termmetro, etc). O funcionamento de
alarme luminoso, sonoro, indicador de painel e de bateria deve ser conferido.
Os Testes Quantitativos incluem medida da resistncia de aterramento (<
ou = 0,5); da corrente de fuga (< ou = a 300A); avaliao do controle de
temperatura, funcionamento dos alarmes de temperatura da pele, do
termostato de segurana, dos alarmes de temperatura do ar, funcionamento da
fonte de alimentao porttil, no caso de incubadora de transporte.
Alm do ohmmetro para medir resistncia de aterramento, os
equipamentos (quando) necessrios para a realizao dos testes so
equipamentos genricos de laboratrio de eletrnica, tais como gerador de
sinais e osciloscpio e cronmetro.
RVORE DE DEFEITOS (TROUBLESHOOTING)
A rvore de defeitos constitui uma valiosa ajuda na identificao de defeitos
para qualquer sistema. A seguir apresentado um exemplo de rvore proposto
para uma incubadora genrica.
Incubadoras
430
SINTOMA CAUSA SOLUO
Falta de ventilao com
aquecimento excessivo
1. Falta de circulao de ar
2. Alta temperatura da resistncia
causada por erro de posiciona-
mento do sensor do paciente
quando a porta de acesso est
aberta
1. Verificar o conjunto motor e
ventoinha ou se h obstruo no
duto de entrada e sada do ar na
bandeja da cpula
2. Quando a porta de acesso frontal
estiver aberta para assepsia ou
cuidados manter o sensor do
paciente dentro da incubadora ou
posicionado no paciente
Baixa concentrao de oxignio
1. Portinhola de acesso ou
mangaris aberta
2. Bandeja mal-posicionada
3. Filtro de ar no-instalado
1. Fechar todos as portas
2. Posicionar a bandeja correta-
mente
3. Verificar se o filtro de ar est
instalado corretamente
Alta concentrao de oxignio
Filtro de ar sujo Trocar filtro de ar
No aquece mesmo com indicao
de aquecimento no painel
1. Resistncia de aquecimento
queimada
2. Tenso de alimentao 110
ou 220V abaixo da
especificao +/ - 10%
1. Chamar assistncia tcnica
autorizada
2. Verificar a tenso eltrica na
rede hospitalar
Painel com indicaes erradas,
aleatrias, apagadas e alarme
soando indevidamente
Excesso de interferncia
eletromagntica (IEM)
Desligar a unidade e relig-la
novamente. Se o problema e
persistir, chamar a assistncia
tcnica autorizada
BIBLIOGRAFIA
v.3, John Wiley & Sons, 1988.
WEBSTER, J.G. Medical Instrumentation, 3 ed. John Wiley & Sons, 1998.
segurana de incubadoras para recm-nascidos (RN). ABNT. 1997.
segurana de incubadoras de transporte para recm-nascidos (RN). ABNT.
1997.
Compton's Encyclopedia. Disponvel em: http://www.optonline.com
KORONES, S. B. High-risk newborn infants. The basis for intensive
nursing care. St. Louis: The C. V. Mosby Company. 1986.
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Incubators, Infant,
Mobile; Transport. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-
ROM.
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Warmers, Radiant,
Infant, Mobile; Stationary. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1
CD-ROM.
CAPTULO 12
INSTALAES
DE GASES
Elaborado por:
Instalaes de Gases
432
SUMRIO
INTRODO.......................................................................................... 434
TIPOS DE GASES .................................................................................. 435
Argnio ......................................................................................... 435
Ar Medicinal .................................................................................. 435
Dixido de Carbono Medicinal ........................................................ 437
Hlio ............................................................................................. 438
Mistures Medicinais ....................................................................... 438
Nitrognio Medicinal ...................................................................... 440
xido Ntrico ................................................................................. 441
xido Nitroso Medicinal ................................................................. 442
Oxignio Madicinal ........................................................................ 443
Xennio ........................................................................................ 444
FORNECIMENTO E DISTRIBUIO....................................................... 445
Cilindros de Gases (torpedos) ........................................................ 445
Tanques Criognicos ..................................................................... 449
Usina Concentradora de Oxignio .................................................. 451
Rede de Ar Comprimido Medicinal .................................................. 454
VCUO.................................................................................................. 456
TUBULAO E CONECTORES ............................................................. 458
433
VAPOR.......................................................................................................... 462
Utilizao de Vapor nos EAS................................................................... 462
Gerao de Vapor.................................................................................... 463
Tratamento de gua................................................................................ 466
ASPECTOS DE MANUTENO................................................................. 469
Consideraes Gerais............................................................................. 469
Normas Aplicveis................................................................................... 470
Instalaes de Gases
434
INTRODUO
Os Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS) necessitam de diversos
insumos para viabilizar o funcionamento de seus equipamentos e servios
mdicos. Como no caso da maioria das instituies, os insumos mais comuns
so energia eltrica, gua e esgoto, telefone, gs de cozinha, etc. No entanto,
alm destes, os EAS necessitam tambm de um fornecimento adequado de
gases medicinais, de vcuo e de vapor d'gua para suprir a demanda dos
diversos equipamentos e setores.
Gases medicinais, vcuo e vapor d'gua devem ser distribudos a todos os
pontos do EAS onde sejam necessrios, resultando assim em uma extensa
rede de tubulaes, registros, vlvulas e dispositivos de segurana, que tm
por objetivo garantir o fornecimento daqueles insumos dentro das faixas de
fluxo, presso, temperatura e segurana requeridas, alm de assegurar a
manuteno das suas caractersticas qumicas, para no prejudicar pacientes
e, ou danificar equipamentos.
Os sistemas de distribuio destes insumos no so geralmente visveis
para os usurios, sendo que sua implantao no EAS feita durante a
construo do prdio. O abastecimento dos insumos ao sistema de distribuio
assume formas bastante diferentes dependendo do tipo de insumo. Por
exemplo: vapor d'gua geralmente produzido em uma nica caldeira para
todo o EAS, oxignio pode ser comprado em tanques criognicos
(temperaturas inferiores a -150 C), e vcuo pode ser produzido em diversos
pontos do estabelecimento por bombas locais. Em funo disso, cada um
destes insumos ser abordado separadamente nesta aula.
Os servios de manuteno preventiva e corretiva dos sistemas de gases
medicinais, vcuo e vapor d'gua so geralmente realizados por profissionais
ligados s empresas fornecedoras dos insumos ou dos equipamentos e s
ocasionalmente realizados por pessoal do prprio EAS, em funo do nvel de
especializao necessrio para estas tarefas. Estes servios so, portanto,
regidos pelos termos dos contratos estabelecidos junto s firmas e dependem
parcialmente da poltica gerencial dos equipamentos do estabelecimento.
435
TIPOS DE GASES
Abaixo sero apresentados os principais gases medicinais presentes nos
EAS, com suas caractersticas fsico-qumicas, principais usos e
particularidades.
Argnio
Gs nobre e inerte (no reage quimicamente com outra substncia, nem
forma compostos). utilizado principalmente em determinados tipos de
equipamentos de eletrocirurgia (bisturis eltricos), mais exatamente nos
coaguladores de argnio. O gs insuflado sobre o campo cirrgico criando
uma atmosfera inerte que elimina os inconvenientes do oxignio do ar
(combusto das gorduras, faiscamento errtico e dispersivo) garantindo uma
coagulao mais rpida e homognea. tambm utilizado em equipamentos
de Absoro Atmica.
Caractersticas fsico-qumicas principais:
Nome comercial: Argnio (Ar);
Peso molecular: 39,95;
Ponto de ebulio (760 mmHg): -185,9C;
Aparncia e Odor: Gs incolor e inodoro presso e temperatura
normais.
Em funo do pequeno volume de argnio utilizado pelos EAS, no h
necessidade de instalao dedicada (tubulaes permanentes, linhas de
distribuio, etc.). O argnio comercializado comprimido em cilindros, que
so acoplados ao equipamento de consumo diretamente, atravs de redutor de
presso e mangueira. Os cilindros so geralmente acondicionados ao lado ou
dentro do equipamento principal.
Ar Medicinal
Sempre que um paciente realizar inalao de algum medicamento ou droga
(ex: durante as anestesias), ou quando receber suporte respiratrio (respirao
com auxlio de ventilador pulmonar), ser necessrio um suprimento de ar
comprimido para estes procedimentos. Alm de satisfazer
Instalaes de Gases
436
os nveis de presso requeridos pelos equipamentos, a instalao de ar
comprimido deve distribuir ar puro, isento de poeira, poluentes e
microorganismos.
O ar medicinal pode ser obtido de duas maneiras:
O prprio ar atmosfrico filtrado e comprimido no EAS. Esta soluo
bastante comum, mas sempre que possvel deve ser evitada em funo
dos muitos problemas com a manuteno dos compressores e filtros e
sua influncia na qualidade do ar resultante (filtragem insuficiente,
umidade excessiva na linha, presena de vapor de leo proveniente do
compressor);
Atravs da mistura de oxignio (O
2
) com nitrognio (N
2
), na proporo de
21% de O
2
e 79% de N
2
. Tem a vantagem de ser sempre seco, estril e
inerte. Esta mistura pode ser adquirida pronta, em cilindros de ar
medicinal comprimido, ou realizada no EAS a partir da mistura
proporcional dos dois gases fornecidos separadamente em tanques
criognicos. Os detalhes das instalaes sero vistos adiante.
A escolha dentre cada uma destas solues vai depender do volume de ar
medicinal consumido pelo EAS e das previses de expanso desse consumo,
da disponibilidade de capital para investimentos iniciais elevados, dos custos
de manuteno, da existncia de instalaes prvias de oxignio ou de espao
fsico para a instalao de tanques criognicos, das caractersticas das linhas
de distribuio do ar medicinal, etc.
Nomes comerciais: ar comprimido, ar medicinal, ar sinttico, ar
reconstitudo;
normais.
Em funo do grande volume de ar medicinal consumido por quase todos
437
os EAS e do baixo custo deste insumo, muito freqente existir uma ampla
rede de distribuio atingindo praticamente todas as reas onde os pacientes
so atendidos (ambulatrios, centro cirrgico, UTI, berrio, enfermarias, reas
de recuperao ps-anestsica, pronto-atendimento, etc.).
Dixido de Carbono Medicinal
Os usos hospitalares mais comuns do dixido de carbono (CO
2
) so:
Insuflamento das cavidades abdominais durante procedimentos
cirrgicos (laparoscopia exploratria);
Produo de atmosfera prxima da fisiolgica (em mistura com oxignio
e nitrognio), largamente utilizada em pesquisas clnicas, para a criao
de atmosferas anaerbicas e aerbicas (crescimento de
microrganismos);
Misturado com nitrognio ou nitrognio e oxignio, o dixido de carbono
utilizado na calibrao de aparelhos de gasometria sangnea (anlise
de gases dissolvidos no sangue) e difuso pulmonar.
Nomes comerciais: dixido de carbono, gs carbnico, anidrido
carbnico;
normais. Apresenta ligeira acidez no paladar.
Em funo do pequeno volume de dixido de carbono utilizado pelos EAS,
no h necessidade de instalao dedicada (tubulaes permanentes, linhas
de distribuio, etc.). O dixido de carbono comercializado comprimido em
cilindros, que so acoplados ao equipamento de consumo diretamente atravs
de redutor de presso e mangueira. Os cilindros so geralmente
acondicionados ao lado ou dentro do equipamento principal.
Instalaes de Gases
438
Hlio
O hlio um gs nobre, inerte, que possui baixa eletronegatividade e alto
potencial de ionizao. Conseqentemente no forma ligao nas condies
normais, existindo como um tomo simples. geralmente comercializado no
estado gasoso, comprimido em altas presses, ou lquido a baixas
temperaturas.
Sua aplicao principal em ambiente hospitalar a refrigerao dos
potentes eletroms dos aparelhos de imagem por Ressonncia Magntica
Nuclear (RMI, RMN). Os condutores destes eletroms tornam-se
supercondutores quando resfriados e mantidos imersos em hlio lquido (-
270C), possibilitando a produo de campos magnticos de alta freqncia
extremamente intensos (aproximadamente, 3 T).
Nomes comerciais: hlio (He), hlio-4;
Aparncia: Gs incolor, inodoro e inspido presso e temperatura
normais.
Em funo da sua aplicao principal, o hlio fornecido lquido em
tanques criognicos portteis para a carga peridica dos equipamentos de
ressonncia magntica. Este procedimento geralmente realizado pela
empresa responsvel pelo contrato de manuteno do aparelho.
Misturas Medicinais
EAS que dispunham de laboratrio de anlises clnicas, laboratrios
experimentais ou estejam associados a instituies de pesquisa podem
necessitar de misturas de gases para aplicaes medicinais especficas. As
situaes mais comuns so:
Cultura Microbiolgica: Cada tipo de microorganismo sobrevive em um
meio ambiente bem determinado (temperatura, umidade e composio
da atmosfera). Para criar estas condies existem misturas comerciais
439
(ditas anaerbicas) com diversas propores de dixido de carbono,
hidrognio e nitrognio;
- Misturas Carbognicas: So compostos de dixido de carbono, oxignio
nitrognio em concentraes prprias para o tratamento de acidentes
vasculares, cerebrais e isqumicos. A funo do dixido de carbono
estimular a respirao, que por sua vez provoca um aumento da presso
arterial e a conseqente dilatao dos vasos obstrudos, permitindo
assim a melhor oxigenao do crebro. As misturas carbognicas so
muito utilizadas em UTI e em centros cirrgicos;
- Difuso Pulmonar: Nos procedimentos diagnsticos para avaliao da
funo pulmonar uma grande variedade de misturas gasosas e gases
puros so necessrios. O volume, a capacidade de difuso e outras
funes dos pulmes so medidos tendo como variveis o consumo dos
gases, sua difuso no sangue e eliminao pela expirao. Esta
avaliao envolve o uso de instrumentos equipados com sensores de
condutividade trmica e de concentrao para gases especficos, por
infravermelho. As misturas mais utilizadas para diagnstico contm
monxido de carbono (CO), que mede a capacidade de difuso e Hlio,
para medir o volume dos pulmes. As misturas para difuso pulmonar
so utilizadas tanto nestes procedimentos diagnsticos quanto na
calibrao dos instrumentos. Neste caso as composies variam de
acordo com o tipo de sensor utilizado;
- Anlise Sangnea: Os equipamentos para gasometria sangnea
(concentrao de gases dissolvidos no sangue) medem parmetros
importantes para avaliao fisiolgica do paciente (principalmente das
funes pulmonar e renal). A avaliao da funo pulmonar obtida
pelas presses parciais de oxignio (pO
2
) e dixido de carbono (pCO
2
)
no sangue. As misturas utilizadas em gasometria tm a funo de
calibrar estes equipamentos e so chamadas comumente de "gs alto" e
"gs baixo". O gs alto composto de concentraes variadas de
nitrognio e dixido de carbono e calibra o limite superior da pCO
2
o
limite inferior da pO
2
. O gs baixo, composto de oxignio, nitrognio
dixido de carbono, utilizado para calibrar o limite inferior da pCO
2
Instalaes de Gases
440
e o limite superior da pO
2
;
Misturas para Laser: A aplicao do Laser teraputico na medicina pode
ser para uso clnico (baixa potncia) ou uso cirrgico (alta potncia). O
Laser clnico (mistura de Hlio e Nenio) tem funo analgsica,
antiinflamatria, cicatrizante e acelera a regenerao do tecido pela
ativao da micro-circulao. Os Lasers cirrgicos (CO
2
, Nd-Yag e Ar)
realizam corte, coagulao e absoro de gua nos tecidos. A presena
dos gases nos equipamentos Laser no significa que seu acesso seja
feito pelo usurio. A reposio destes gases sempre feita por pessoal
especializado, geralmente atravs de contratos de manuteno com o
EAS.
Nitrognio Medicinal
O nitrognio um gs inerte, constituinte de 79% da atmosfera terrestre.
Participa de diversas misturas, podendo ser inalado sem outras conseqncias
que a de deslocar os outros gases (em particular o oxignio), podendo ento,
em altas concentraes, tornar-se asfixiante. geralmente comercializado no
estado gasoso, comprimido em altas presses, ou lquido a baixas
temperaturas.
Suas aplicaes em ambiente hospitalar dependem do estado (lquido ou
gasoso). O nitrognio lquido (de -210C a 196C) largamente utilizado nos
processos de congelamento de sangue e derivados, esperma, medula ssea e
rgos para transplante. til nas tcnicas cirrgicas denominadas
criocirurgias. Na forma gasosa utilizado como agente mecnico para
impulsionar equipamentos medicinais pneumticos. Sendo praticamente inerte,
no deteriora ou oxida qualquer mecanismo.
Nomes comerciais: nitrognio (N
2
), azoto;
Aparncia: gs e lquido incolor e inodoro.
441
Como a aplicao principal a participao nos procedimentos criognicos,
o nitrognio fornecido lquido em tanques criognicos portteis.
xido Ntrico
At h cerca de uma dcada, o xido Ntrico (NO) era considerado um gs
txico e nocivo ao meio ambiente, equiparado aos piores poluentes
atmosfricos. Sua alta reatividade ao oxignio e gua (possui um eltron livre
"radical livre") possibilita sua converso rpida em nitratos e nitritos.
Estudos recentes vm demonstrando que o xido ntrico produzido por
vrias clulas do organismo e considerado essencial em certos mecanismos
orgnicos. Nos vasos sangneos, descobriu-se que as clulas endoteliais
produzem NO continuamente, fenmeno este que promove o relaxamento da
musculatura lisa adjacente, o que se traduz por uma vasodilatao, permitindo
a regulagem da presso arterial e da resistncia vascular sistmica e pulmonar.
O xido Ntrico um gs que, quando inalado sob determinadas condies
clnicas, apresenta a caracterstica de ser um potente vasodilatador pulmonar e
de no afetar a resistncia vascular sistmica; portanto excelente para o
controle da hipertenso vascular pulmonar.
- Nomes comerciais: xido ntrico, xido de nitrognio, monxido de
nitrognio, monxido de mononitrognio;
- Peso molecular: 30,08;
Instalaes de Gases
442
- Ponto de ebulio (760 mmHg): -151,7 C;
- Aparncia: gs incolor presso e temperatura normais; odor levemente
irritante. Pode se tornar marrom-avermelhado em contato com o ar
devido formao de tetrxido de nitrognio. Reage com gua para
formar cido ntrico.
O xido ntrico fornecido em cilindros de alumnio inertizado em nitrognio,
na concentrao bsica de 500 ppm (partes por milho) ou de acordo com o
pedido e aplicao.
xido Nitroso Medicinal
H cerca de 150 anos foi descoberta a caracterstica anestsica do xido
nitroso (N
2
O). utilizado desde ento pelo grande nmero de caractersticas
desejveis, como baixa solubilidade, limitada depresso crdio-respiratria e
toxicidade mnima ou ausente. Alm disso, no inflamvel e potencializa o
efeito de outras drogas anestsicas. Em anestesia geral, a adio de xido
nitroso ao oxignio inalado permite uma reduo da quantidade do agente
anestsico mais caro, obtendo-se o mesmo efeito. Sua eficcia e segurana
representam economia e qualidade nos procedimentos de anestesia.
As propriedades fsicas do xido nitroso possibilitam sua distribuio aos
pontos de utilizao (geralmente centro cirrgico) atravs de rede com tubos
embutidos, como o oxignio ou o ar comprimido. O xido nitroso sempre
usado na forma gasosa e normalmente manuseado na forma lquida em
cilindros de alta presso ou tanques criognicos, porm vaporiza facilmente a
baixas presses.
Nomes comerciais: xido nitroso, monxido de dinitrognio, monxido de
nitrognio, protxido de azoto, anidrido cido hiponitroso, gs hilariante;
443
Ponto de ebulio (760 mmHg): -88,5 C;
Aparncia: gs incolor a temperatura e presso normais; odor levemente
adocicado.
O xido nitroso comercializado comprimido em cilindros metlicos, que
so alojados no exterior do hospital e se comunicam com a rede de distribuio
atravs de redutores de presso, registros e mangueiras.
Oxignio Medicinal
Tal como o ar comprimido medicinal, o oxignio (0
2
) o gs mais
comumente encontrado nos EAS. altamente oxidante, fundamental para a
presena da vida aerbica e constitui um importante insumo teraputico.
A oxigenoterapia tem aplicao profiltica (preventiva) e curativa, indicada
nos casos hipoxemia (baixa concentrao de oxignio) de qualquer origem,
como por exemplo, no tratamento de doenas pulmonares obstrutivas (asma,
bronquite, etc.), pneumonias, infartos do miocrdio e embolias pulmonares.
Sua aplicao imprescindvel nos casos de ressuscitao cardio-respiratria,
na terapia intensiva, e em anestesia. O oxignio tambm utilizado para
administrar medicamentos atravs de nebulizao ou inalao, alm de ser
vital na terapia hiperbrica (paciente submetido a uma atmosfera sob alta
presso).
O oxignio obtido por destilao fracionadado
ar e se apresenta no estado gasoso temperatura
ambiente. fornecido normalmente em cilindros de
ao, sob alta presso (at 200 kg/cm
2
). Pode ser
tambm fornecido no estado lquido, a baixas
temperaturas (-200 C) nos casos de maior
consumo, a fim de simplificar o transporte. Em
situaes especiais pode ser distribudo atravs de
tubulaes, ligando o fabricante ao centro
consumidor.
Instalaes de Gases
444
Nome comercial: oxignio;
Aparncia: gs incolor e inodoro a temperatura e presso normais,
lquido apresenta colorao azulada.
Em funo de um consumo elevado, o EAS pode implantar uma usina
geradora de oxignio para baratear o custo, com a produo local do gs.
importante considerar no somente o consumo atual e projetado para as
mesmas finalidades, mas tambm outras aplicaes podem se tornar
interessantes aps a implantao da usina de oxignio, como processamento
de esgoto para reaproveitamento das guas servidas, lavanderia, combusto
em caldeiras, etc.
Xennio
Gs nobre e inerte (no reage quimicamente com outra substncia, nem
forma compostos). Em funo de seu nmero atmico alto, utilizado (atravs
de inalao pelo paciente), como agente de contraste em tomografias, pois
suficientemente opaco aos raios-X para ser detectado no corpo humano.
utilizado tambm como agente anestsico nos procedimentos de anestesia
inalatria ou como agente insuflador em cirurgias oftalmolgicas de
descolamento de retina e humor vtreo.
Nome comercial: xennio (Xe);
Aparncia: gs incolor e inodoro a temperatura e presso normais.
Em funo do pequeno volume de xennio utilizado pelos EAS, no h
necessidade de instalao dedicada (tubulaes permanentes, linhas de
445
distribuio, etc.). O xennio comercializado comprimido em cilindros, que
so acoplados ao equipamento de consumo diretamente, atravs de redutor de
presso e mangueira. Os cilindros so geralmente acondicionados ao lado ou
dentro do equipamento principal.
FORNECIMENTO E DISTRIBUIO
Cilindros de gases medicinais (torpedos) so geralmente empregados nos
EAS para serem utilizados em aplicaes que no necessitam grandes
volumes de gs, ou como reserva de emergncia. Esses cilindros podem
conter gases comprimidos sob alta presso (acima de 1000 psi) ou gases
liquefeitos sob presso mais baixa (900 psi), sempre temperatura ambiente.
A maneira mais simples e econmica de suprir grandes volumes de gases
medicinais para EAS atravs do uso de tanques criognicos ou usinas
concentradoras de gases, como ser visto a seguir.
Cilindros de gases (torpedos)
Os gases podem ser transportados em cilindros metlicos (ao ou alumnio),
que podem conter tanto gases comprimidos como liquefeitos.
Os cilindros so geralmente conectados ao sistema de gases e vcuo
medicinal (SGVM) atravs de tubulaes. Essas instalaes podem ser
compostas por diversos cilindros para prover o suprimento necessrio de
Instalaes de Gases
446
gs a um ou mais reguladores, que reduzem a presso do gs para a presso
da rede de alimentao.
447
Um cilindro de gs liquefeito (por exemplo, CO
2
) contm de duas a trs
vezes mais gs que um cilindro de volume similar contendo gs a alta presso
(por exemplo, 0
2
). Como mostrado na figura 2, um cilindro "H" de oxignio, que
contm 7,986 l sob condies atmosfricas de temperatura e presso, similar
em tamanho a um cilindro "A" de CO
2
que contm 16,086 l , s mesmas
condies.
Instalaes de Gases
448
Embora o valor da presso seja um indicador da quantidade de gs nos
cilindros de gases pressurizados, esta no indica de forma direta a quantidade
de gs liquefeito remanescente em cilindros de gases liquefeitos. Neste tipo de
cilindro, a presso se mantm relativamente constante at que todo o gs seja
evaporado, caindo ento rapidamente quando o gs remanescente utilizado.
As nicas medidas confiveis da quantidade
449
remanescente de gs so obtidas atravs da pesagem do cilindro ou do
sensoriamento direto do nvel de lquido (usando ultra-som, por exemplo).
Os cilindros usados para gases liquefeitos podem armazenar tanto gs
quanto lquido. Quando utilizados para o armazenamento de lquidos, possuem
um tubo sifonado e sua parte superior (pescoo) pintado na cor prata. O tubo
sifonado libera a sada de lquido da parte inferior do cilindro.
Tanques Criognicos
Um nico tanque criognico pode armazenar dezenas ou milhares de litros
de gs (por exemplo, 0
2
ou N
2
) que liquefeito pela baixa temperatura (ponto
de ebulio inferior a -150 C) e pela presso adequada (150 psi). Um lquido
criognico quando evaporado produz um volume de gs 700 a 900 vezes maior
que no estado lquido.
Os menores tanques criognicos podem ser transportados por carrinhos de
mo; os maiores so fixados em fundaes especiais. Cada tanque tem um
sistema de tubulao e vlvulas para permitir o seu enchimento com gs
liquefeito, controlar e manter a presso de forma segura e distribuir o gs no
EAS. Um sistema tpico de armazenamento e distribuio de oxignio
utilizando tanques criognicos mostrado na figura 3.
Instalaes de Gases
450
Figura 3: sistema de tanque criognico (modificado da NFPA 99)
Oxignio lquido, quando vaza ou espirra, pode gerar fogo ou grandes
exploses. Tanques e cilindros de oxignio devem, portanto, ser mantidos
afastados de certas edificaes e materiais. Similarmente, sistemas criognicos
requerem boa ventilao para funcionamento adequado. A maioria das
instalaes criognicas utiliza vaporizadores para aquecer o lquido, o que
promove a sua mudana para o estado gasoso. Quando localizados em locais
com m ventilao, observa-se a formao de gelo nos vaporizadores. O gelo
em excesso impede que a troca de calor ocorra, o que pode permitir que gases
liquefeitos ou sob uma temperatura muito
451
baixa entrem na rede de distribuio do EAS, danificando vlvulas, alarmes,
equipamentos e em alguns casos causando ferimentos em pacientes.
Algumas instalaes utilizam pr-aquecedores que possuem trocadores de
calor especiais (por exemplo, transferem calor da gua aquecida para o gs
liquefeito) para aquecer o lquido antes que este entre no vaporizador. Quando
h espao suficiente, pode-se fazer o uso de dois vaporizadores com um
comutador automtico de fluxo entre eles, para permitir que o fluxo do lquido
seja dirigido ao vaporizador que no estiver congelado.
Usina Concentradora de Oxignio
A composio natural do ar atmosfrico de cerca de 78% de nitrognio,
21% de oxignio e 1% de outros gases. Concentradores de oxignio produzem
uma mistura gasosa rica em oxignio (at 98%), retirando o nitrognio do ar
ambiente atravs do processo PSA (Pressure Swing Adsorption - adsoro
com alternncia de presso).
Este tipo de concentrador de oxignio incorpora uma "peneira molecular"
que opera em um ciclo subdividido em duas partes: uma fase de alta presso
de influxo, seguida por uma fase de exausto e despressurizao. Estes
equipamentos possuem dois cilindros contendo Zeolita (silicato sinttico de
alumnio "peneira molecular"), que atrai (adsorve) o nitrognio do ar a alta
presso e o libera a baixa presso.
O ar ambiente atravessa filtros que removem poeira, bactrias e outras
partculas. Na primeira fase do processo de concentrao, um compressor
fora a entrada de ar para dentro de um dos cilindros contendo zeolita, que
atrai (retm) o nitrognio, permitindo que o oxignio atravesse. Antes que a
"peneira molecular" fique saturada com o nitrognio, o ar de entrada desviado
para o segundo cilindro, para a manuteno do processo.
No primeiro cilindro, a zeolita regenerada pela liberao do nitrognio para
a atmosfera (ou concentrado) atravs da despressurizao, seguida de purga
com oxignio. No segundo passo, a funo dos cilindros revertida por um
certo perodo e esse processo se repete, provendo um fluxo contnuo de
oxignio para a rede de distribuio (figura 5).
Instalaes de Gases
452
Figura 5: "peneira molecular" do concentrador, mostrando o fluxo do ar de
entrada e sada de oxignio.
A "peneira molecular" de zeolita completamente regenerativa, e sob
condies normais de operao ter uma vida til muito longa (acima de 10
anos). So comercializados no Brasil concentradores de oxignio para diversos
volumes de produo (de 0,5 m
3
/h a 105 m
3
/h).
Na produo de oxignio por este processo, a concentrao final varia
inversamente com o fluxo do gs pelo cilindro: quanto menor o fluxo, maior a
concentrao de oxignio no gs final. Dependendo do equipamento, o
operador pode ajustar o fluxo (l/min) at a concentrao de oxignio final
chegar a 98%.
A concentrao de oxignio na sada deve ser monitorada para indicar se a
mistura produzida est dentro das especificaes de gs medicinal. A maioria
dos fabricantes oferece um monitor que realiza esta medida (figura 6). Muitos
concentradores possuem sistemas de alarme que soam quando h falta de
energia, filtros sujos, flutuaes de presso e outras falhas do sistema.
Possuem tambm um hormetro que indica por quantas horas o equipamento j
operou.
453
Figura 6: monitores da concentrao de oxignio, com alarme.
Figura 7: esquema geral de uma usina de oxignio.
Os problemas de funcionamento mais freqentes nos concentradores de
oxignio esto relacionados a itens de manuteno preventiva: filtros
saturados, vlvulas com operao inadequada, sistema de secagem do ar
Instalaes de Gases
454
insuficiente (a zeolita muito higroscpica, absorvendo a umidade ambiente e
com isso diminuindo a adsoro do nitrognio).
Suporte tcnico e treinamento so muito importantes para a operao
segura dos concentradores de oxignio. Esses equipamentos requerem
manuteno peridica, incluindo limpeza do filtro da tomada de ar e troca da
gua do desumidificador vrias vezes por semana.
Rede de Ar Comprimido Medicinal
O ar comprimido medicinal geralmente produzido no prprio EAS atravs
da captao e compresso do ar ambiente. Quando o ambiente poludo,
filtros especiais, escovas qumicas ou conversores podem ser utilizados para
remover o monxido de carbono e outros contaminantes. Uma alternativa para
ambientes poludos ou onde compressores no puderem ser utilizados, a
produo de ar comprimido medicinal atravs da mistura de nitrognio e
oxignio oriundos de tanques criognicos.
Os compressores de ar prprios para redes de ar medicinal devem possuir
sensor de umidade do ar comprimido e no possurem partes mveis
lubrificadas por leo ou graxa. Rolamentos, vedantes e filtros devem ser
periodicamente substitudos.
Como mostrado na figura 8, o sistema bsico de compresso consiste em
filtros na tomada de ar, compressores, resfriadores (quando necessrio),
tanques receptores, secadores (tambm conhecido como desumidificadores),
filtros de linha e reguladores. Esses componentes esto conectados por um
sistema de tubos que permite o isolamento individual de cada componente,
permitindo alvio de presso em pontos crticos.
455
Figura 8: Sistema de compressor para ar medicinal (modificado da NFPA
99).
Cada compressor deve ser capaz de suprir, individualmente, a demanda
total. Se um compressor falhar, o outro deve ser ativado automaticamente.
medida que a presso do tanque cai devido ao uso ou falha, um dos
compressores ativado. Se a presso continuar a cair, o outro compressor
ativado. Permitir que os compressores operem de forma alternada ajuda a
evitar o surgimento de falhas.
A qualidade do ar captado no ambiente determina a quantidade de
contaminantes no ar comprimido produzido e no desempenho geral do sistema.
A localizao de incineradores, construes, estradas e outras fontes
poluidoras afetam diretamente a qualidade do ar ambiente e
Instalaes de Gases
456
conseqentemente a qualidade do ar comprimido. Sendo assim, a tomada de
ar dos compressores de ar medicinal deve estar posicionada em local livre de
sujeira, p, fuligem ou exaustores. Deve ser periodicamente inspecionada e os
filtros de entrada devem ser freqentemente trocados. Testes da qualidade do
ar devem ser realizados periodicamente.
VCUO
Vcuo produzido utilizando-se sistemas semelhantes aos sistemas de ar
comprimido medicinal, porm mais simples. Embora algumas bombas de vcuo
sejam idnticas aos compressores de ar, trabalham de forma inversa, retirando
o ar do interior das tubulaes e o descartando na atmosfera. Bombas
lubrificadas a leo podem ser utilizadas, desde que haja a garantia de no
serem danificadas por gases anestsicos que podem entrar no sistema.
O sistema de vcuo composto por: tanque receptor e dreno automtico,
bombas duplas, e linha de exausto. O tanque receptor funciona como um
"reservatrio de vcuo", a fim de evitar variaes na presso negativa e como
coletor de impurezas. Os resduos devem ser drenados periodicamente para o
esgoto, de forma que o fornecimento de vcuo no seja interrompido.
457
Figura 9: Sistema de vcuo tpico (modificado da NFPA 99).
Ocasionalmente pode ocorrer a entrada acidental de lquido no sistema de
vcuo. Isso no deve afetar a operao do sistema, mas eventualmente
restringir o fluxo uma vez que a tubulao pode entupir. Para minimizar essa
ocorrncia, caixas de suco, que so acopladas entrada do vcuo, so
utilizadas para captar e reter materiais no gasosos. Para evitar interrupo do
procedimento para troca de caixas de suco cheias, devem-se utilizar caixas
com volume adequado ou caixas mltiplas. Inspees peridicas das entradas
de vcuo garantem o funcionamento adequado do sistema durante
procedimentos cirrgicos e outros procedimentos crticos.
Alguns EAS's utilizam o sistema de vcuo para aspirar fumaas produzidas
Instalaes de Gases
458
por unidades eletrocirrgicas ou lasers cirrgicos, isso no deve ser feito
Somente evacuadores de fumaa devem ser utilizados para este fim. Um
sistema de vcuo tpico no possui fluxo suficiente para capturar toda a
fumaa. As partculas de hidrocarbonetos e gua presentes na fumaa, se
capturados pelo sistema de vcuo, podem condensar no interior da tubulao e
causar a reduo do fluxo com o tempo. Depsitos de fuligem so mais difceis
de serem removidos do que outras sujidades.
TUBULAO E CONECTORES
Gases medicinais e vcuo so transportados at ao usurio por um sistema
de tubos que inclui vlvulas, alarmes, monitores de presso e conectores,
conforme mostrado abaixo.
Figura 10: Configurao tpica de tubulao de gases (Modificado da NFPA
99).
459
Cada seco da tubulao e as conexes utilizadas devem ser
escrupulosamente limpas, principalmente para o transporte de oxignio, onde
leo, graxa e sujeira podem produzir fogo ou danos aos pacientes. Se a
tubulao ficar contaminada, no deve ser utilizada a menos que a
contaminao se restrinja s proximidades das conexes. Os tubos devem
possuir boa resistncia a desgastes mecnicos e qumicos. Tubos de cobre
tipo K ou L devem ser utilizados devido a sua resistncia a esforos mecnicos
e corroso.
Vlvulas especiais so requeridas na tubulao, por exemplo, vlvulas para
alvio de presso liberam de forma segura o excesso de presso causada por
aumento de temperatura, falha do regulador ou outra falha, para o exterior.
Vlvulas especiais impedem que haja refluxo de gs durante situaes de
acidentes.
O ideal que o EAS padronize os conectores de sada do sistema de gases
medicinais e os conectores de entrada do sistema de gases. Isso permite que
haja mobilidade dos equipamentos e evita que ocorram conexes erradas. No
entanto, existem seis tipos de conectores: Chemetron, Ohmeda, Oxequip,
Puritan-Bennett e Schrader, que permitem conexo rpida, e o Diameter Index
Safety System (DISS), que um conector tipo rosca, conforme a figura abaixo.
Instalaes de Gases
460
Muitos fabricantes produzem vrios tipos de conectores de sada. O
conector rpido permite que a conexo ou desconexo seja feita com apenas
uma das mos. A NFPA 99 requer conectores DISS para todas as instalaes
com presso operacional maior que 80 psi (por exemplo, nitrognio). Os
conectores devem possuir indicao clara do tipo de gs que fornece a fim de
prevenir conexes indevidas. As indicaes devem obedecer ao cdigo de
cores para gases medicinais e vcuo (tabela abaixo).
Cdigo de Cores para Sistemas de Gases Medicinais e Vcuo
GS EUA (Brasil) Internacional
Oxignio Verde Branco
Nitrognio Preto Preto
xido Nitroso Azul Azul
Vcuo Branco Amarelo
Dixido de Carbono Cinza Cinza
Hlio Marrom Marrom
Ar Medicinal Amarelo Preto e Branco
Oxignio e Dixido de
Carbono
Verde e Cinza Branco e Cinza
Oxignio e Hlio Verde e Marrom Branco e Marrom
Muitas vezes as sadas so conectadas diretamente a vlvulas e
fluxmetros, para garantir nveis apropriados de fluxo e presso dos gases. Os
formatos variam de acordo com os fabricantes, sendo os mais comuns
apresentados abaixo.
461
Todos os pontos presentes no sistema devem prover presses e fluxos de
acordo com a tabela abaixo. Muitos equipamentos de suporte vida so
projetados para operar com gases sob fluxo e presso bem determinados. Se
no forem alimentados de forma correta, seu funcionamento fica
comprometido, colocando o paciente em risco.
Fluxo e Presso Requeridos para Sistemas de Gases Medicinais
e Vcuo (NFPA 99 1993)
Gs Presso (esttica)* Fluxo (?/min)
Oxignio 50 a 55 psig >100
Ar Medicinal 50 a 55 psig >100
Nitrognio 160 psig >142
Vcuo -5,8 psig >85
xido Nitroso 50 a 55 psig >100
Dixido de Carbono 50 a 55 psig >100
*psig: (pounds/squareinch gauge unidade de medida de presso referenciada na
atmosfera (0 psig = 1 atm).
**Sistemas de vcuo devem ser capaz de manter a presso adequada no ponto mais
distante da fonte. Alm disso, o sistema deve prover fluxo adequado a qualquer ponto
enquanto mantm vcuo a presso adequada em um ponto adjacente.
Instalaes de Gases
462
VAPOR
Utilizao de Vapor nos EAS's
Diversos processos nos EAS necessitam energia trmica (calor) para serem
realizados. Este calor pode ser produzido localmente atravs da queima de
combustveis (como o caso do fogo de cozinha), atravs do aquecimento de
uma resistncia eltrica pela passagem de corrente (chuveiro ou forno eltrico),
ou aquecimento de gua em captores solares. Cada sistema apresenta
interesse em determinadas condies de operao. Uma das formas mais
econmicas e prticas de gerao e transporte de calor atravs do vapor
d'gua (ou simplesmente vapor) em caldeiras centralizadas, e transporte desse
vapor em tubulaes de alta presso at os locais de consumo da energia.
A gua utilizada na gerao do vapor um insumo barato e abundante, e
uma vez utilizado, o vapor condensado retorna caldeira para ser reaquecido,
de modo que a gua recuperada em grande parte. A produo de vapor em
uma caldeira central otimiza as trocas trmicas e minimiza as perdas, sendo a
opo mais econmica em termos de combustvel. Um problema da instalao
de vapor a necessidade de tubulao de ida e volta, que devem ser isoladas
do meio ambiente para que as perdas trmicas sejam mnimas. Isso representa
um custo de instalao considervel.
Em um EAS, o calor utilizado principalmente nos seguintes processos:
Lavagem de roupas (lavanderia);
Cozimento de alimentos (cozinha);
Esterilizao de materiais e tecidos (autoclaves);
Aquecimento de gua para higiene (banheiros, lavagem de ambiente);
Aquecimento ambiental (essencial em pases de clima temperado ou
frio).
A lavanderia a principal consumidora de vapor no hospital (3 a 3,5 kg de
vapor por quilo de roupa lavada). Os equipamentos de maior consumo so as
mquinas de lavar e as calandras (secagem e passagem de tecidos).
463
Esta uma constatao importante no momento do hospital decidir por
implantar uma lavanderia prpria (ou optar por terceirizar este servio).
Nas cozinhas, o vapor utilizado nas lavadoras de loua e
complementarmente ao fogo a gs, nas grandes panelas (para arroz e feijo,
por exemplo) que so alimentadas diretamente por vapor.
A esterilizao de materiais uma funo de grande responsabilidade nos
EAS, e diversas tcnicas so utilizadas para isso. Um dos equipamentos mais
utilizados pela simplicidade e eficincia a autoclave a vapor. As centrais de
esterilizao so as segundas maiores consumidoras de vapor dos EAS.
Gerao de Vapor
O vapor produzido em caldeiras, que so equipamentos constitudos de
duas cmaras: uma onde a gua fria circula e aquecida, e outra onde
circulam os gases aquecidos pela queima dos combustveis. No caso das
caldeiras eltricas apenas a cmara da gua necessria. Em ambos os
casos, quanto maior for a rea de contato entre a gua e a fonte de calor,
maior ser o rendimento.
Os combustveis mais freqentemente utilizados so: gs natural, GLP (gs
liquefeito de petrleo), leo diesel, leo combustvel BPF (baixo ponto de
fulgor) e carvo (mineral ou vegetal). A opo por cada uma destas alternativas
deve levar em considerao custo direto do insumo, facilidade de transporte,
espao e riscos de armazenagem, rendimento energtico, poder calorfico,
(quantidade de calor que ele capaz de transmitir durante a sua combusto),
produo de poluentes (necessidade de filtros), custos de manuteno do
equipamento, facilidade de operao, compatibilidade com os equipamentos j
existentes, etc.
As caldeiras a combusto podem ser construdas segundo duas
tecnologias: as aquatubulares e as flamotubulares.
Nas aquatubulares, a gua circula por dentro dos tubos (serpentina) e os
gases quentes gerados pela combusto circulam por fora. So utilizadas
para alta produo de vapor. A taxa de evaporao varia entre 60 e 250
kg/h de vapor por metro quadrado de rea de troca
Instalaes da Gases
464
de calor, comportando vazes de 750 ton/h com presses de 15 a
200 kgf/cm
2
. O vapor produzido sai entre 540 e 570C. So
amplamente utilizadas para gerao de vapor saturado ou
superaquecido, como podem operar em altas presses, so usadas
em turbinas para gerar energia eltrica.

Nas flamotubulares, os gases de alta temperatura circulam por dentro
de tubos imersos no reservatrio de gua, que circula por fora.
Pequena produo de vapor: vazes de at 15 ton/h de vapor e
presses at 15 kgf/cm
2
; podem ser horizontais ou verticais (neste
caso, com economia de espao).
465
As caldeiras eltricas funcionam com um sistema de pares de resistores
mergulhados na gua. O calor produzido pela passagem de corrente pelos
resistores. Com poucas peas e controles simples de nvel de gua e presso
do vapor, funcionam muito bem em pequenas demandas localizadas. Podem
ser usadas em qualquer montagem, sendo recomendadas onde a presena de
materiais inflamveis impede a utilizao das caldeiras a combusto.
Nas instalaes de vapor, diversos acessrios e equipamentos
complementam as caldeiras, em funo do nvel de automatismo e segurana
desejado para o sistema. Os principais so:
Economizador: um aquecedor de gua geralmente constitudo por
tubos de ao e aletas. Esse sistema aquece a gua antes de entrar na
caldeira, aproveitando o calor dos gases em alta temperatura que se
encaminham para a chamin, por isso geralmente situam-se no alto da
caldeira. Apesar de aumentar o rendimento energtico, o aumento de
temperatura da gua de entrada faz com que os
Instalaes de Gases
466
mecanismos de corroso se manifestem mais intensamente nesta rea;
Superaquecedores: Conjunto de tubos por onde circula o vapor saturado
para que receba mais energia, perca a umidade e se torne vapor
superaquecido. O feixe de tubos coletores funciona como uma caldeira
auxiliar, mas submetido a temperaturas mais altas que a normal;
Pr-aquecedor de ar: um trocador de calor que eleva a temperatura do
ar de entrada para a combusto, aproveitando o calor dos gases da
chamin. Promove uma economia de 2,5% na eficincia da queima a
cada 50C de aumento da temperatura de entrada do ar; aumenta a
temperatura de combusto com melhor aproveitamento dos gases de
combusto;
Automao: Dependendo do nvel de automao do funcionamento da
caldeira, dispositivos como termostatos, pressostatos, vlvulas eletro-
hidrulicas, comando distncia, etc. podem ser necessrios.
Proteo: Os seguintes itens de segurana esto normalmente
presentes nas instalaes com caldeiras: apagamento automtico da
caldeira em condies de excesso de presso ou temperatura, vlvulas
de alvio de presso, desligamento automtico da bomba de combustvel
no caso da falta deste, hormetro, etc.;
Aproveitamento de condensado: No processo de gerao e distribuio
de vapor, uma alternativa a cogerao de energia, aproveitando o
condensado do vapor. Quando o vapor se condensa, a energia
transferida ao material que est sendo aquecido representa 75% da
energia fornecida pela caldeira para produzir vapor. O restante, ainda
fica retido no condensado. A gua, originria da condensao do vapor,
alm de possuir calor, destilada e muitas vezes tratada, ideal para ser
reutilizada em caldeira.
Tratamento da gua
O vapor um agente poderoso oxidante das tubulaes, promovendo
corroso, incrustaes e fraturas nos metais que com ele tomam contato.
467
Como toda a tubulao de vapor metlica (em funo das temperaturas e
presses envolvidas), deve-se cuidar para que a gua utilizada na gerao do
vapor seja a mais adequada possvel no sentido de minimizar as agresses
realizadas pela passagem do vapor.
As caractersticas da gua requisitadas pelos sistemas de gerao de vapor
objetivam principalmente a preservao da vida til dos equipamentos (tabela
abaixo). Os parmetros so normalmente relacionados pelo fabricante, mas
satisfazer estes requisitos de qualidade nem sempre possvel. A gua
utilizada nos equipamentos deve apresentar baixa dureza (baixas
concentraes de silicatos de clcio e de magnsio), baixa condutividade
eltrica, e concentrao de ferro ausente, para inibir a formao de
incrustao, corroso e arrastes, preservando o processo e o equipamento
gerador.
Parmetro Unidade e Medida Valor
pH pH 9-11
Duraza Total ppm CaCO
3
<10
Oxignio ppm O
2
<100
Gs Carbnico Livre ppm CO
2
<0,2
Ferro Total ppm Fe <0,2
Dixido de Silcio ppm SiO
2
<100
Alcalinidade Total ppm CaCO
3
<600
Fosfatos ppm PO
4
<30
Condutividade
/cm
3
<1000
Aparncia Clara, lmpida e sem espuma
Os problemas mais comumente encontrados nos sistemas de vapor dos
hospitais, decorrentes da qualidade da gua utilizada, so listados a seguir:
Incrustao
Formao de depsitos aderentes aos tubos e estruturas metlicas em
contato com a gua. A incrustao ocorre a partir da saturao e precipitao
dos sais dissolvidos da gua de alimentao, principalmente os sais de clcio,
magnsio e slica. Os depsitos e incrustaes reduzem diretamente a
transferncia de calor, causando maior consumo de combustvel (ou energia
eltrica), alm da elevao de temperatura nos metais, o que acelera os
processos de desgaste e fadiga mecnica. Como referncia, sabe-se que
Instalaes de Gases
468
1 mm de incrustao provoca um aumento de consumo de 15% de
combustvel.
Corroso
As causas mais freqentes so:
Defeitos de fabricao do material ou na construo do equipamento
(por exemplo, solda mal feita)
Presena de oxignio dissolvido, causando corroso localizada
Excesso de cloretos, provocando corroso tipo pitting;
Slidos em suspenso, gerando corroso por impacto;
Choque trmico.
Arraste
o transporte da gua juntamente com as suas impurezas para a fase
vapor. As causas podem ser:
Nvel de gua alto na caldeira, com diminuio do espao de
vaporizao e assim, favorecendo o arraste de gotculas de gua;
Flutuaes de carga, em funo de aumentos sbitos da demanda de
vapor, causando queda na presso do gerador, fazendo com que haja a
formao de bolhas de gua;
pH: Em funo do pH a gua pode causar corroso (cida) e, ou
incrustao (alcalina);
Em hospitais que no tratam a gua do gerador de vapor, comum
encontrar instrumentos cirrgicos manchados, apresentando pontos de
incrustao, em virtude do arraste de partculas, normalmente associadas ao
ferro. Em processos de lavagem de roupas e instrumentais que utilizam ciclos
quentes, (90C), aparecem manchas em decorrncia do uso de gua sem
tratamento prvio.
469
Consideraes Gerais
Os sistemas de gases, vcuo e vapor nos EAS compreendem dois tipos de
manuteno: a das instalaes e a dos equipamentos, que nem sempre so
realizadas pelas mesmas equipes. As instalaes, pela vinculao estreita com
a estrutura fsica do edifcio, so geralmente atendidas pela equipe de
manuteno e reformas prediais (engenheiro civil, pedreiros, encanadores,
eletricistas, etc.). A manuteno dos equipamentos, pela maior especializao
e diversidade tecnolgica, pode ser realizada pela equipe de engenharia
biomdica (assim como os demais equipamentos mdicos), atravs de
contratos com os representantes, totalmente terceirizada, ou ainda em uma
soluo mista, que inclua contribuies internas e externas, em funo do
tamanho e da capacitao da equipe local.
Os sistemas de gases, vcuo e vapor hospitalar incorporam diversas
tecnologias, com predomnio da engenharia mecnica. So em geral
equipamentos grandes e pesados, muitas vezes fixos no local, cuja
manuteno freqentemente realizada no prprio ambiente (principalmente
as manutenes preventivas).
Instalaes de gases e em particular de gerao de vapor, so ambientes
de risco para os trabalhadores, pela presena de temperaturas e presses
extremas, pela presena de materiais inflamveis e explosivos. Estes riscos
devem receber o mximo de ateno por parte da equipe de manuteno,
atravs de treinamentos especficos e peridicos, uso de EPI e planejamento
da manuteno em conjunto com a equipe de trabalhadores do EAS envolvidos
com estas instalaes.
A freqncia de manutenes preventivas geralmente indicada pelo
fabricante dos equipamentos. Na ausncia de tal informao, recomenda-se
proceder a uma inspeo geral a cada seis meses, observando itens
qualitativos, testes quantitativos e procedimentos de manuteno. Estes
resultados devem ser lanados em uma planilha para controle e informao no
momento da substituio ou aquisio de novos equipamentos. Um estoque de
peas para pequenos reparos de emergncia deve ser obtido junto aos
fabricantes, para evitar paradas longas por pequenos defeitos.
Instalaes de Gases
470
Deve merecer ateno particular a inspeo nas instalaes e nos
equipamentos em relao presena de vazamentos, trincas nas conexes,
obstruo de vlvulas de alvio, ventilao e filtros, que precisam ser
inspecionados a uma freqncia determinada pelas manutenes preventivas.
Normas Aplicveis
NFPA 99: Standard for Health Care Facilities,1996;
Portaria MS-1884 "Normas para projetos fsicos de estabelecimentos
assistenciais de sade", 2
a
Edio - Ministrio da Sade, Braslia, 1997;
NBR 7198: "Instalaes prediais de gua quente", 1993.
CAPTULO 13
LAVANDERIA
HOSPITALAR
Elaborado por:
Lavanderia Hospitalar
472
SUMRIO
INTRODUO....................................................................................... 473
HISTRICO........................................................................................... 474
FUNCIONAMENTO DE
LAVANDERIAS HOSPITALARES .......................................................... 475
Fluxograma tpico de uma lavanderia ...................................................... 477
EQUIPAMENTOS DE
LAVANDERIAS HOSPITALARES .......................................................... 478
Lavadoras ....................................................................................
478
Lavadoras com oznio ..................................................................
480
Lavadora contnua........................................................................
482
Centrfuga ou extratora .................................................................
483
Calandra ......................................................................................
484
Secadora .....................................................................................
484
Prensa.........................................................................................
485
Ferro eltrico................................................................................
486
Balana........................................................................................
486
Carrinhos de transporte................................................................. 486
INSTALAES NAS LAVANDERIAS .................................................... 487
LEGISLAO ....................................................................................... 488
473
INTRODUO
A central de processamento de roupas hospitalares (ou Lavanderia
Hospitalar) realiza mais do que a simples limpeza das roupas: um setor de
apoio aos servios de sade, responsvel por gerenciar itens patrimoniais
importantes, ao classificar, pesar, lavar, secar, consertar, embalar e distribuir
toda a roupa do hospital, com uma qualidade e em um tempo adequado ao
bom funcionamento do estabelecimento assistencial de sade (EAS).
Da eficcia do funcionamento da lavanderia hospitalar, depende a eficincia
do hospital, refletindo-se especialmente nos seguintes aspectos:
- Controle das infeces;
- Recuperao, conforto e segurana do paciente;
- Facilidade, segurana e conforto da equipe de trabalho;
- Racionalizao, tempo, material e energia;
- Reduo dos custos operacionais.
A arquitetura dos EAS tem papel significativo no s na funcionalidade e
conforto que o edifcio apresenta aos trabalhadores, pacientes e visitantes, mas
tambm nos nveis de propagao e controle das infeces. As lavanderias
hospitalares so consideradas reas crticas pela evidncia do risco
aumentado de transmisso de infeco. Alm disso, pela prpria natureza da
atividade ali desenvolvida, a rea fsica da lavanderia exige uma tecnologia
pesada, representada no s pelos maquinrios e equipamentos utilizados,
mas tambm pelo volume de insumos necessrios (gua, energia eltrica,
vapor) e pelos riscos operacionais que oferece (calor, rudo, infeco,
acidentes de trabalho).
O projeto de uma lavanderia hospitalar deve levar em considerao todos
estes aspectos, e tambm outros de carter econmico (nmero de
trabalhadores, turnos, estoque de materiais, quantidade de roupa disponvel),
de forma a resultar em uma unidade hospitalar eficiente, segura e que
responda demanda com presteza e qualidade.
O projeto de lavanderias hospitalares deve ainda levar em considerao um
conjunto grande de dados sobre o hospital, como o seu perfil
474
epidemiolgico e o da regio em que est implantado, volume e o fluxo de
roupas a ser processado, e as condies humanas, materiais e infra-estruturais
disponveis. Dimensionar uma lavanderia hospitalar no tarefa simples e,
como tudo no hospital, tem conseqncias diretas e de longo prazo na
qualidade e no custo dos servios prestados. Por se tratar de um tema
bastante especfico e que escapa dos objetivos deste curso, no ser abordado
aqui, recomendando-se para os interessados iniciar o estudo pela leitura do
"Manual de Lavanderia Hospitalar" publicado pelo Ministrio da Sade em
2001.
HISTRICO
A histria das lavanderias hospitalares divide-se em "antes e depois" das
descobertas de Louis Pasteur (1822-1895), de que microorganismos so os
responsveis pela ocorrncia e transmisso de doenas.
At o incio do sc. XIX, as lavanderias dos EAS eram vistas apenas como
um servio de hotelaria, sem que houvesse qualquer preocupao com sua
morbidade potencial (causadora de doenas) ou a difuso de agentes
patognicos.
O conhecimento da ao dos microorganismos e o nascimento da
microbiologia determinaram modificaes profundas na forma como os
hospitais foram construdos e organizados, a partir de ento. Ganharam
importncia para a sade dos pacientes, reas de apoio como cozinha,
farmcia, lavanderia, etc., antes desconsideradas.
Fazem parte desta "nova gerao" de hospitais o Lariboissire em Paris
(1854), o Htel-Dieu (1864) e a Santa Casa de Misericrdia de So Paulo
(1884), alm de inmeros outros em diversos pases.
Dcada de 30: Servios especializados surgiram, como o processamento e
a esterilizao do instrumental e dos materiais cirrgicos, as reas de
isolamento e zonas de acesso restrito para pacientes portadores de molstias
infecciosas e, mais recentemente, o conceito de "reas contaminadas" dentro
do hospital.
Dcada de 80: Do ponto de vista tecnolgico, apesar do processamento das
roupas ter se modificado pouco nas ltimas duas
475
dcadas, pode-se observar o aparecimento de equipamentos automatizados,
providos de diversos alarmes e dispositivos de segurana para prevenir
acidentes e condies anormais de funcionamento, alm de uma preocupao
constante dos projetistas com a economia dos insumos (gua, energia eltrica,
mo-de-obra, etc.), com objetivo de melhorar a eficincia e a segurana das
lavanderias hospitalares.
FUNCIONAMENTO DE LAVANDERIAS HOSPITALARES
A principal diferena entre uma lavanderia comercial e as especializadas no
processamento de roupas hospitalares que estas so divididas em dois
espaos distintos: a rea suja ou contaminada (recebimento, classificao,
pesagem e lavagem) e a rea limpa (processamento da roupa lavada e a sua
distribuio).
Como no deve haver passagem entre as duas reas, a comunicao entre
os funcionrios feita atravs de visores (janelas de vidro fechadas) e
interfones. A separao entre as reas deve ser hermtica para possibilitar a
manuteno de presso positiva na rea limpa e negativa na rea suja.
Esta separao impede que a roupa limpa seja novamente contaminada por
microorganismos e resduos da roupa que ainda est por ser lavada.
Isto vale tanto para as lavanderias do hospital como para aquelas
terceirizadas que prestam servios para os EAS e se encontram fora da rea
hospitalar.
Para a lavagem, devem ser usadas lavadoras com portas duplas (ou
lavadoras com barreira). Estes equipamentos so instalados na barreira que
separa as duas reas da lavanderia (suja e limpa).
A roupa suja colocada por uma porta, do lado da sala de separao e
classificao e depois de lavada, retirada por outra porta (e por outro
funcionrio) que fica na rea limpa.
A rea suja um ambiente extremamente contaminado, onde so
manipuladas as roupas vindas de todas as reas do hospital. Devem ser
476
tomadas precaues estritas para os trabalhadores, com o uso de
equipamentos de proteo individual (EPI), como mscaras, luvas, aventais,
botas, etc., alm de contar com banheiro e vestirio com sadas separadas:
uma para a rea suja e outra para a rea externa. Quando os funcionrios
deixam o turno, tomam banho e trocam de roupa; ento no podem mais
circular pela rea suja e devem sair pela outra porta.
A rea suja deve contar com um sistema de ventilao por exausto, que
mantm a presso interna negativa (cerca de -0,5 mmHg), que suficiente
para evitar que o ar contaminado atinja reas limpas do hospital. O ar exaurido
deve ser lanado na atmosfera, suficientemente longe para que no possa ser
captado novamente pelo sistema de condicionamento de ar. Deve contar ainda
com torneira em seu interior (de preferncia com alta presso), para possibilitar
a lavagem da rea e dispor de pisos e paredes com revestimento totalmente
lavvel.
A roupa suja deve ser recolhida de todas as reas do hospital em horrios
predeterminados, deve ser acondicionada em sacos fechados e ser
transportada em carrinhos fechados. O acesso da roupa lavanderia pode ser
feito tambm por tubules, em funo das particularidades arquitetnicas do
EAS.
O roteiro dos carrinhos deve ser nico e nunca incluir reas de grande
circulao de pessoas, elevadores de servio transportando ao mesmo tempo
roupa limpa, medicamentos ou comida. Deve haver carrinhos exclusivos para
roupas sujas e limpas e os carrinhos de roupas sujas devem ser lavados aps
cada transporte.
A roupa suja mida deve ser acondicionada em sacos plsticos
descartveis, fechados no local da coleta e a roupa seca pode ser transportada
em sacos de pano, que devem receber os mesmos tratamentos da roupa suja.
As roupas dos diversos servios (reas) do hospital, geralmente so
marcadas, para retornarem origem sem extravios. Quando chegam rea
suja da lavanderia, podem ser pesadas para fins de controle da demanda por
servio e em seguida so separadas e classificadas para a lavagem. Esta
classificao se d de acordo com os seguintes critrios:
477
grau e tipo de sujidade, colorao do tecido, tipo de roupa e tipo de tecido.
Durante a separao deve ser realizada uma inspeo cuidadosa para detectar
a presena de objetos pontiagudos ou cortantes (seringas com agulhas,
ampolas de medicamentos, agulhas de suturas e outros instrumentos
cirrgicos, etc.).
Em seguida feita uma pesagem da roupa classificada, para preparar o
programa de carga das lavadoras. Deve-se sempre buscar o programa mais
eficiente na lavagem, o que inclui determinar para cada carga de roupas as
seguintes variveis: capacidade da mquina, nvel de enchimento, temperatura,
tempo do processo e tipo de produto de lavagem. No h, ento um programa
nico.
O processamento da roupa segue, geralmente, o fluxograma abaixo:
Fluxograma tpico de uma lavanderia
As etapas de Separao na rea limpa possibilitam verificar se a roupa
ainda apresenta sujidades ou se depois de seca necessita ser costurada. Nos
dois casos deve retornar rea suja para ser lavada e passada.
O diagrama acima pode sofrer modificaes em funo do sistema de
lavagem, que depende do tipo de equipamento disponvel na lavanderia. Pode-
se ter:
- Lavagem em cargas individuais de lotes de roupas;
- Lavagem em fluxo contnuo.
Lavanderia Hospital ar
478
No primeiro caso, cada lote de roupa lavado separadamente, com a
utilizao de uma nova soluo para cada operao (pr-lavagem, acidulao
e amaciamento).
No segundo sistema, a roupa atravessa as fases do processo de lavagem
de forma contnua, utilizando-se uma mesma soluo para vrios lotes. As
lavadoras contnuas funcionam pelo processo de contracorrente.
Independentemente do sistema adotado e do tipo de lavadora, o processo
de lavagem uma seqncia de operaes ordenadas, que leva em
considerao a dosagem dos produtos qumicos, a ao mecnica promovida
pelo batimento e esfregao das roupas, a temperatura e o tempo de contato
entre estas variveis. O perfeito balanceamento entre estes fatores que
define o bom resultado final da lavagem.
A ltima etapa do processamento a distribuio. As roupas limpas e
passadas so colocadas em carrinhos do tipo "prateleira", de preferncia
embaladas, e so levadas para a rouparia onde so guardadas. As roupas
podem ser embaladas em conjuntos ("kits" para uma mesma aplicao) ou
separadas individualmente.
O tipo de embalagem depende do destino: se as roupas vo para a central
de esterilizao, so embaladas em papel ou pano; se so destinadas s reas
de internao, devem ser embaladas em sacos plsticos, pois alm da melhor
apresentao, evita que se contaminem no transporte.
EQUIPAMENTOS DE LAVANDERIAS HOSPITALARES
Lavadoras
A lavagem, no sistema de cargas individuais, pode ser efetuada em um dos
tipos de lavadoras:
- Convencional, com controle manual ou automtico;
- Lavadora -extratora, que combina o processo de lavagem com a
centrifugao e extrao da gua;
- Lavadora com oznio.
479
A lavadora uma mquina, geralmente, construda com dois cilindros
montados um dentro do outro: o externo funciona como um tambor fixo e
hermtico, que mantm o nvel da gua e dos agentes qumicos, e o interno
que tem a forma de um cesto (tem as paredes perfuradas) e com obstculos
(ps) fixos em seu interior. O tambor interno gira em torno do eixo horizontal,
alternadamente para um lado e para outro, a fim de evitar que a roupa fique
totalmente torcida no final da lavagem. Este processo de lavagem tambm
conhecido como tombamento, pois a roupa batida nas ps do cesto pela
ao da gravidade.
As lavadoras hospitalares so montadas na barreira entre as reas suja e
limpa. As roupas so colocadas do lado sujo e, depois de lavadas, so
retiradas pelo lado limpo. So mquinas que dispem, portanto, de duas portas
com aberturas controladas pelos dispositivos de segurana e pelo programa de
lavagem.
As lavadoras atuais so programveis em funo dos parmetros de carga
(tipo e quantidade de roupa, tipo e cor do tecido, grau de sujidade), e definem,
para cada uma das etapas do processo, o tempo, a temperatura, a quantidade
de gua e de produtos qumicos. Existem pro-
Vista da rea suja. Vista da rea limpa.
480
gramas de controle das lavadoras que armazenam os dados de cada lavagem,
para fins de registro dos materiais e insumos utilizados, assim como dos ciclos
de manuteno preventiva, etc.
Alguns programas podem ser ativados por rede de computador e controlar
vrias mquinas simultaneamente.
Para satisfazer as exigncias normativas, as lavadoras devem estar
equipadas com registros de fecho rpido (para economizar tempo da mo-de-
obra), ter a entrada da gua controlada por nvel automtico, dispor de
termmetro, termostato e marcador de tempo (cronmetro).
Lavadora com oznio
O uso do oznio como coadjuvante nos processos de lavagem data do
incio dos anos 90, mas s em 1996 foi construda no Brasil a primeira lavadora
hospitalar utilizando esta tecnologia. O processo de lavagem de roupas e
tecidos com oznio consiste na injeo controlada deste
481
gs na lavagem, reduzindo e substituindo os detergentes ou misturas
tensoativas usados no processo tradicional, com vantagens econmicas e,
sobretudo, ambientais.
O oznio um gs incolor, com odor caracterstico, constitudo por trs
tomos de oxignio (0
3
+
). Extremamente reativo, o mais poderoso e rpido
agente oxidante disponvel na natureza. Quando entra em contato com as
sujidades orgnicas (geralmente molculas grandes), reage rapidamente
quebrando-as em molculas menores que so mais rapidamente removidas do
tecido pela ao mecnica da lavagem. As sujidades no oxidveis (cerca de
15% do total), devem ser tratadas com os produtos qumicos tradicionais
(detergentes).
Poder de Oxidao Relativa de Substncias Oxidantes
Desinfetantes
Potencial de
Oxidao (Volts)
Poder Relativo
de Oxidao*
Oznio (O
3
) 2,07 1,52
Perxido de Hidrognio (H
2
O
2
) 1,77 1,30
Hipoclorito de Sdio (NaClO) 1,49 1,10
Cloro (Cl
2
) 1,36 1,00
* Baseado no cloro como referncia (Cl
2
= 1,00).
O oznio apresenta tambm efeito branqueador e potente ao germicida,
sem os inconvenientes dos produtos qumicos tradicionais para estas funes
(desgaste dos tecidos, toxicidade, agresso ambiental).
Taxas Relativas de Desinfeco
Desinfetante
Concentrao
(mg/l)
Escherichia Coli
(contagem por mil)
Tempo para 99% de
inativao (min)
Oznio 0,10 60.000 0,08
Cloro 0,10 60.000 250
Mecanismo de destruio de microorganismos:
Oznio: Ruptura da parede celular;
Cloro: Difuso atravs da parede celular e inativao de enzimas.
Por ser voltil e muito instvel, o oznio tende a reduzir-se rapidamente
forma natural mais estvel (0
2
), devendo, portanto, ser produzido no local de
consumo, por geradores prprios. H necessidade de um investimento
considervel para a implantao desta tecnologia, com
482
a instalao do gerador, bombas, filtros, alm de treinamento especfico para
os operadores do sistema.
VANTAGENS NA UTILIZAO DO OZNIO
Reduo de Custo Operacional: gua, produtos qumicos (detergentes,
alvejantes, amaciantes, acidulantes), vapor, energia eltrica e tratamento de
efluentes so determinantes no custo final do processo de lavagem. A lavagem
com oznio minimiza a utilizao destes insumos, reduzindo os custos
operacionais com aumento da qualidade, alm de proporcionar um efluente
menos agressivo ao meio ambiente.
Reduo de Investimento: Em conseqncia da reduo do tempo de
lavagem, aumenta-se consideravelmente a produtividade das mquinas de
lavar, possibilitando o uso de equipamentos de menor porte. Isso possibilita a
instalao ou expanso da lavanderia, utilizando menor rea fsica.
Com o oznio, as roupas so submetidas a menor ao mecnica, trmica e
qumica, aumentando a vida til dos tecidos.
Lavadora contnua (ou Tnel de Lavagem)
Mquina de elevada sofisticao tecnolgica, composta por mdulos
seqenciais, onde a roupa processada continuamente, atravs da diluio
progressiva da sujidade. So mquinas de grande porte, com capacidade de
300 a 1.000 kg de roupa seca processada por hora.
483
Centrfuga ou extratora
So mquinas usadas para extrair a gua da roupa que foi retirada da
lavadora. So tambm constitudas de um cilindro de ao inox perfurado, em
forma de cesto, que gira em alta velocidade dentro de outro cilindro, este fixo e
hermtico. Cerca de 60% da gua pode ser retirada por centrifugao,
deixando as roupas prontas para serem enviadas para a calandra (lenis,
fronhas, campos cirrgicos), ou para a secadora (cobertores, toalhas e outras
peas de tecidos felpudos).
Existem lavadoras que incorporam a centrifugao, economizando espao,
tempo e mo-de-obra, embora nem sempre com a mesma eficincia das
centrfugas de alta rotao.
484
Calandra
o equipamento que se destina a secar e passar ao mesmo tempo a roupa
plana. constituda por dois ou mais rolos (ou cilindros) de metal, perfurados
ou no e revestidos de estopa, feltro e algodo, que giram dentro de calhas
fixas aquecidas a vapor, eletricidade ou gs. A roupa tracionada e
comprimida entre os rolos, secando e desenrugando.
geralmente complementada por uma coifa, a fim de melhorar as
condies ambientais, protegendo os operadores de calor e vapor excessivos.
uma mquina perigosa, responsvel por muitos acidentes nas
lavanderias, sendo ento dotada de diversos dispositivos de proteo que
desligam automaticamente a trao no caso das mos dos operadores ficarem
presas e serem puxadas pelos rolos quentes.
Secadora
o equipamento que realiza a secagem das roupas que no vo calandra
(paramentos de cirurgia, compressas, fraldas e outros tecidos felpudos). Sua
construo se assemelha das lavadoras, mas em lugar da gua com os
produtos qumicos, um fluxo de ar quente que circula pelo cesto rotativo,
secando a roupa em seu interior. Possui tambm uma programao
automtica, e dispositivos de segurana (trava da porta, termostato, etc.).
485
Prensa
um equipamento aquecido a vapor ou eletricidade, destinado a passar a
roupa pessoal. geralmente constituda por uma mesa estreita revestida de
feltro e algodo, onde estendida a roupa. A parte superior, aquecida, desce
exercendo presso sobre a roupa. Substitui com alguma vantagem
(principalmente economia de mo-de-obra) o ferro de passar convencional.
486
Ferro eltrico
usado eventualmente em retoques, acabamentos ou roupas pessoais.
Balana
utilizada na sala de separao das lavanderias para a pesagem das
roupas, permitindo o controle das quantidades enviadas pelas unidades de
origem. So geralmente do tipo plataforma, para permitirem a pesagem de
grandes volumes, sacos, etc. Outro tipo de balana tambm utilizado, para a
dosagem dos produtos qumicos na preparao dos ciclos de lavagem.
Mquina de costura:
Utilizadas no reparo das peas defeituosas, diferindo pouco das mquinas
domsticas.
Carrinhos de transporte
Utilizados para transportar a roupa hospitalar. Podem ser do tipo prateleira
ou estante (transporte da secadora ou calandra para a rouparia), tipo mesa
(transporte da centrfuga para a secadora ou auxiliando no preparo para a
calandra), ou ainda do tipo cesto com tampa (transporte de roupa suja).
487
Todos devem ser lavveis e no utilizar materiais porosos, como madeira.
INSTALAES NAS LAVANDERIAS
Alm dos equipamentos listados acima, a lavanderia hospitalar um local
provido de instalaes infra-estruturais essenciais para o funcionamento das
mquinas fixas. Sem entrar nos detalhes destas instalaes, so enumeradas
abaixo as mais importantes:
- Abastecimento de gua: Sem dvidas o insumo mais importante (metade
de toda gua consumida em um hospital destinada lavanderia). Deve
ter sua qualidade analisada periodicamente, principalmente em relao
dureza (que inibe a ao dos sabes), presena de ferro e mangans
(que amarelam a roupa e danificam as mquinas e tubulaes) e
concentrao de matria orgnica (que favorece a contaminao).
488
- Esgoto: igualmente na lavanderia que gerada a maior quantidade de
efluentes lquidos do hospital. Devem ser observadas as normas que
regulamentam a construo e a manuteno dos esgotos da lavanderia,
assim como as que regulamentam os efluentes que retornam rede
pblica.
- Vapor: Principal forma de aquecimento (da gua e das mquinas) usada
na lavanderia, principalmente nas que processam grandes volumes de
roupas. geralmente distribudo em alta presso e gerado em caldeiras
que abastecem tambm outras reas do hospital. Existem normas sobre
as tubulaes e dispositivos de controle e segurana em linhas de vapor
que devem ser observadas.
- Ar comprimido: utilizado na lavanderia para o acionamento de prensas
e para os controles automticos das lavadoras. Como o consumo no
grande, pode ser fornecido pela rede principal de ar comprimido do
hospital, ou por compressores locais.
- Energia eltrica: Principalmente consumida nos motores, dispositivos de
controle e iluminao. uma opo aceitvel usar eletricidade para
aquecimento s em pequenas mquinas.
- Ventilao e exausto: Este um item essencial nas lavanderias no s
para melhoria do conforto e a eficincia do trabalho dos operadores, mas
tambm como item de segurana contra incndios e contaminao da
rea limpa. Em locais de clima quente essencial promover a
evacuao do calor emanado de todas as mquinas que funcionam
aquecidas. necessrio que a rea contaminada esteja sempre a uma
presso inferior s demais e que a evacuao desta rea seja
independente e distante das tomadas de ar para qualquer rea do
hospital.
LEGISLAO
Neste item sero listados os textos normativos que se relacionam com
lavanderias hospitalares. Por ser matria muito dinmica, em constante
renovao, recomenda-se buscar sempre as verses mais atualizadas das
normas e portarias.
O principal texto o "Manual de Lavanderia Hospitalar" publicado pelo
Ministrio da Sade em 2001. Em relao s instalaes prediais, os seguintes
textos se aplicam:
489
- Portaria MS-1884 "Normas para projetos fsicos de estabelecimentos
assistenciais de sade", 2
a
Edio - Braslia, 1997;
- NBR 5626: "Instalaes prediais de gua fria", 1998;
- NBR 7198: "Instalaes prediais de gua quente", 1993;
- NBR 8160: "Instalaes prediais de esgoto sanitrio", 1999;
- NBR 5410: "Instalaes eltricas de baixa tenso", 1997.
Em relao aos equipamentos das lavanderias hospitalares (condies
exigveis de fabricao, terminologia, instalao, nveis de rudo e segurana
das mquinas), esto contidas nas seguintes normas da ABNT:
- NBR 11755: "Calandras industriais", 1979;
- NBR 11756: "Lavadoras industriais", 1979;
- NBR 11757: "Secadoras industriais", 1979;
- NBR 11758: "Centrfugas industriais", 1979.
As lavanderias hospitalares compreendem dois tipos de manuteno: a das
instalaes e a dos equipamentos, que nem sempre so realizadas pelas
mesmas equipes. As instalaes, pela vinculao estreita com a estrutura fsica
do edifcio, so geralmente atendidas pela equipe de manuteno e reformas
prediais (engenheiro civil, pedreiros, encanadores, eletricistas, etc.). A
manuteno dos equipamentos, pela maior especializao e diversidade
tecnolgica, pode ser realizada pela equipe de engenharia biomdica (assim
como os demais equipamentos mdicos), atravs de contratos com os
representantes, totalmente terceirizada, ou ainda em uma soluo mista, que
inclua contribuies internas e externas, em funo do tamanho e da
capacitao da equipe local.
Os equipamentos da lavanderia hospitalar incorporam diversas tecnologias,
com predomnio da engenharia mecnica. So em geral mquinas grandes e
pesadas, muitas vezes fixas no local, cuja manuteno freqentemente
realizada na prpria lavanderia (principalmente as manutenes preventivas).
Como j foi dito atrs, a lavanderia um ambiente de risco para os
trabalhadores, pela presena de contaminao microbiolgica, qumica,
490
pelas altas temperaturas, pelo rudo e por incluir mquinas rotativas. Estes
riscos devem receber o mximo de ateno por parte da equipe de
manuteno, atravs de treinamentos especficos e peridicos, uso de EPI e
planejamento da manuteno em conjunto com a equipe de trabalhadores da
lavanderia.
fabricante dos equipamentos. Na ausncia de tal informao, recomenda-se
proceder a uma inspeo geral a cada seis meses, observando itens
qualitativos, testes quantitativos e procedimentos de manuteno. Estes
resultados devem ser lanados em uma planilha para controle e informao no
momento da substituio ou aquisio de novos equipamentos. Um estoque de
peas para pequenos reparos de emergncia deve ser obtido junto ao
fabricante, para evitar paradas longas por pequenos defeitos. Deve merecer
ateno particular, a inspeo nas instalaes e nos equipamentos, em relao
presena de fiapos de tecidos, que podem obstruir tubulaes, drenagem,
ralos, ventilao e filtros, e precisam ser removidos a uma freqncia
determinada pelas manutenes preventivas.
CAPTULO 14
OXMETRO DE PULSO
Elaborado por:
Colaborador: Ricardo Grossi Dantas (Mestre em Engenharia Eltrica, rea de concentrao Engenharia Biomdica)
Oxmetro de Pulso
492
SUMRIO
INTRODUO....................................................................................... 493
HISTRICO........................................................................................... 402
PRINCPIO DE FUNCIONAMENTO........................................................ 495
NECESSIDADES DE
INSTALAO E TREINAMENTO DE PESSOAL .................................... 500
PRINCIPAIS PROBLEMAS ENCONTRADOS......................................... 501
Problemas operacionais ................................................................ 501
Problemas funcionais (defeitos).....................................................
503
ROTINAS E INSTRUMENTOS
DE TESTE E CALIBRAO .................................................................. 503
BIBLIOGRAFIA.................................................................................... 504
493
INTRODUO
Os oxmetros de pulso so utilizados na determinao do nvel de saturao
de oxignio (SpO
2
) no sangue arterial. Essa quantificao feita de forma no
invasiva, atravs de sensores pticos posicionados externamente ao paciente.
A caracterstica no invasiva dos oxmetros de pulso faz com que sejam
desnecessrias punes para retirada de sangue arterial e sua subsequente
anlise gasosa em laboratrio. Alm disso, h a possibilidade do
monitoramento contnuo e instantneo dos nveis de oxigenao do sangue,
detectando rapidamente eventuais redues destes valores, antes que possa
haver algum dano ao paciente ou a observao de alguma manifestao fsica,
como cianose, taquicardia ou bradicardia, por exemplo.
As molculas de hemoglobina presentes nas hemcias do sangue so
responsveis pela maior parte do transporte de oxignio (O
2
), formando um
composto denominado oxihemoglobina, ou hemoglobina oxigenada. Sendo
assim, em situaes normais, 97% do oxignio so transportados em
combinao com a hemoglobina, enquanto que apenas 3% so transportados
dissolvido no plasma. O termo saturao de oxignio corresponde
porcentagem de molculas de oxihemoglobina, em relao hemoglobina total
funcional (quantidade total de hemoglobina, oxigenada ou no). A equao
(eq.1) a seguir descreve o clculo realizado:
SpO
2
HbO
2
Hb + HbO
2
(eq.1)
Onde: SpO
2
a saturao de oxignio (%);
Hb0
2
a quantidade de oxihemoglobina
Hb a quantidade total de hemoglobina
O uso do oxmetro de pulso considerado padro no monitoramento do
nvel de saturao de oxignio sangneo arterial em unidades de terapia
intensiva, centros cirrgicos onde so realizados procedimentos que requerem
anestesia, reas de recuperao, unidades de queimados e de cateterismo
cardaco, ambulncias, dentre outros.
X100%
=
Oxmetro de Pulso
494
A maioria dos equipamentos consiste em um console, que o oxmetro de
pulso propriamente dito, o sensor e cabo do sensor. Existem variaes, onde o
console pode ser um equipamento de mesa, porttil, manual ou mdulo de
monitor anestsico ou fisiolgico. Existem ainda miniaturizaes onde o sensor
e o oxmetro so montados em uma nica pea.
J o sensor, que pode ser descartvel ou no, geralmente acoplado em
extremidades do corpo do paciente, tais como dedo, orelha, nariz ou p (este
ltimo no caso de neonatos). No entanto, existem sensores para uso em
regies como testa ou peito. Mais adiante ser discutida a diferena entre estes
tipos de sensores, bem como a aplicabilidade de cada um. Os sensores podem
ser ainda reutilizveis ou descartveis. Geralmente a opo feita pelos
reutilizveis, sendo os descartveis utilizados em situaes onde o paciente
corre maior risco de infeces.
A maioria dos oxmetros conta ainda com a presena de alarmes (sonoros
e, ou visuais) que se tornam ativos quando o nvel de oxigenao ultrapassa os
limites definidos pelo operador. Outra caracterstica bastante comum a
indicao da freqncia cardaca, a presena de visores apresentando os
resultados em grficos de barras e curvas pletismogrficas (variao
instantnea da SpO
2
ao longo do tempo), mdulo de baterias, alm de
mensagens de erro e das condies de funcionamento do oxmetro, tais como
bateria fraca, sinal fraco, condies do sensor e do cabo.
A figura a seguir (fig. 1) ilustra dois modelos de oxmetro de pulso. O
primeiro modelo (Nellcor NPB-290) indica os valores de saturao de oxignio
e freqncia cardaca. O segundo, alm dos parmetros indicados pelo
anterior, mostra ainda a onda pletismogrfica (Nellcor NPB-295). A figura 2
mostra vrios sensores da marca Nellcor, sendo eles: reutilizvel de dedo,
descartvel de dedo, peditrico, nasal e
de testa. A figura 3 mostra um modelo
compacto, onde o oxmetro de pulso e o
sensor so montados em uma nica
pea.
Figura 1 . Dois modelos de oxmetro de pulso: sem
indicao de onda pletismogrfica (Nellcor NPB-290)
e com indicao (Nellcor NPB-295). Os sensores e os
cabos no so mostrados nesta ilustrao.
495
Existem ainda oxmetros de pulso
desenvolvidos para serem utilizados
durante exames com imagem de
ressonncia nuclear magntica
(MRI). Estes modelos utilizam cabos
feitos de fibras pticas no
condutivas eletricamente, de forma a
no causar queimaduras no
paciente, em virtude de laos de
corrente induzida (correntes de
Foucault) e no gerar artefatos nas imagens de MRI.
PRINCPIO DE FUNCIONAMENTO
A colorao do sangue varia com diferentes nveis de oxigenao. O
sangue com alta concentrao de oxignio apresenta uma colorao vermelha,
muito forte e brilhante, em funo da alta presena de molculas de
oxihemoglobina (combinao de molculas de hemoglobina com oxignio).
medida que esta concentrao se reduz, o sangue adquire uma colorao mais
azulada, em funo de uma maior presena de molculas de
desoxihemoglobina (combinao de molculas de hemoglobina com gs
carbnico). Sendo assim, o princpio de funcionamento de um oxmetro de
Figura2 . Sensores de oxmetros de pulso
(Nellcor): reutilizvel de dedo, descartvel
de dedo, peditrico, nasal e de testa
(modo de reflexo).
Figura 3 . Modelo manual
compacto de oxmetro de
pulso e sensor montados
em uma nica pea
(Nonin Onyxmask).
Oxmetro de Pulso
496
pulso baseia-se na espectrofotometria sangnea, medindo a quantidade de luz
transmitida (ou refletida) atravs dos capilares do paciente, sincronizados com
o pulso cardaco (da o nome oxmetro de pulso).
Em funo de seu modo de operao, os oxmetros de pulso subdividem-se
em dois grupos: os de transmisso e os de reflexo. Nos primeiros
(transmisso), os feixes luminosos, produzidos por LEDs (diodos emissores de
luz), atravessam o corpo do paciente, sendo captados por fotosensores
posicionados do outro lado. Para que a atenuao luminosa no seja muito
grande, os sensores de oxmetros deste tipo so geralmente utilizados em
regies perifricas do corpo, tais como ponta dos dedos, lbulo da orelha ou
ps (este ltimo no caso de neonatos). No outro modo de operao (reflexo),
parte do feixe de luz emitido refletido e captado por sensores posicionados do
mesmo lado dos LEDs emissores. Oxmetros desta natureza permitem a
medida dos nveis de saturao de oxignio sangneo em regies mais
centrais do corpo, como o peito ou testa do paciente. A escolha de qual tipo de
sensor utilizar (de transmisso ou de reflexo) depende do tipo de aplicao.
Por exemplo, os oxmetros de reflexo so mais adequados a pacientes que
apresentam problemas de perfuso sangnea ou que sofreram queimaduras,
de forma que a vascularizao perifrica em algumas reas pode estar
comprometida.
Analisando a variao de colorao sangnea para diferentes nveis de
saturao de oxignio, Horecker (1943) observou que a oxihemoglobina
apresenta uma menor transmisso de luz na faixa do espectro de 660nm
(comprimento de onda correspondente regio do vermelho) quando
comparada com a hemoglobina desoxigenada. No entanto, h regies do
espectro luminoso onde o coeficiente de absoro da oxihemoglobina
idntico ao da hemoglobina. Estas regies so denominadas pontos
isobsticos. Um dos pontos isobsticos situa-se na regio do infravermelho,
aproximadamente em 805nm, como se pode observar na figura a seguir (fig. 4).
Sendo assim, os oxmetros de pulso utilizam dois LEDs, emitindo feixes
luminosos com dois comprimentos de onda distintos (vermelho: 660nm e
infravermelho: 930nm). Apesar do comprimento de onda central do LED
infravermelho ser aproximadamente 930nm (este valor pode variar dependendo
do equipamento) e no coincidir exatamente com o ponto isobstico (805nm), a
diferena entre os coeficientes de absoro no muito grande, se comparada
com a diferena na regio do vermelho (nota-
497
se que, no grfico, o eixo correspondente aos coeficientes de absoro
encontra-se em escala logartmica). Os dois comprimentos de onda so
emitidos e transmitidos atravs da pele, sendo absorvidos de forma
diferenciada pelo sangue. A oxihemoglobina, que vermelha, reflete a luz
vermelha, enquanto que a hemoglobina azul, absorvendo a luz vermelha.
Como a luz infravermelha utilizada corresponde, aproximadamente, a um dos
pontos isobsticos do sangue, este comprimento de onda absorvido na
mesma proporo, tanto pela oxihemoglobina quanto pela hemoglobina. A
razo entre as quantidades de luz vermelha e infravermelha captadas pelos
fotosensores utilizada na determinao do nvel de saturao do oxignio
sangneo.
Os fotosensores convertem a luz captada em sinais eltricos, que depois
so enviados unidade de processamento do oxmetro, geralmente composta
de circuitos digitais e um microprocessador.
O caminho percorrido pela luz ao longo da pele do paciente compreende
regies de capilares com sangue arterial (com alta pulsatilidade), com sangue
venoso (pulsatilidade insignificante) e regies teciduais (sem nenhum
movimento pulstil). Desta forma, a absoro da luz depende da absoro
tecidual (pele, gordura, osso etc.), da absoro relativa ao san-
Figura 4. Coeficientes de
absoro luminosa em funo
do comprimento de onda,
destacando-se a diferena na
regio do vermelho,
infravermelho e o ponto
isobstico.
Oxmetro de Pulso
498
gue venoso, da absoro pelo sangue arterial e do volume arterial adicionado a
cada batimento cardaco. A componente alternada depende do enchimento
sangneo na extremidade medida e do coeficiente de absoro do meio. A
figura a seguir (fig. 5) ilustra as componentes de absoro da luz em uma
extremidade tecidual.
Como os coeficientes de absoro
da oxihemoglobina e da hemoglobina
so diferentes na regio do vermelho e
iguais na regio do infravermelho
(ponto isobstico), a SpO
2
pode ser
determinada de forma contnua e no
invasiva. Este tipo de aplicao no
necessita da coleta de amostras de sangue como nos oxmetros laboratoriais,
mas apresenta um erro comparativamente maior. Na figura a seguir (fig. 6) so
mostrados a colocao de sensores (fotodiodos emissores e detetores de luz)
e o modo de obteno da curva de saturao. Pode-se utilizar apenas um
fotodetector, bastando, para isso, emitir os feixes vermelho e infravermelho em
instantes diferentes.
Figura 6. Oxmetro de pulso. (a) Representao esquemtica dos componentes de um sensor
do oxmetro de pulso e do acoplamento do sensor na ponta de um dedo e (b) grfico ilustran-
do a amplitude constante do infravermelho (Iac
IV
e Idc
IV
) e a variao da amplitude do
vermelho (Iac
v
e Idc
v
) com a saturao de oxignio (SpO
2
).
Figura 5. Absoro da luz na ponta do
dedo, onde Iac a intensidade luminosa
alternada e Idc a intensidade
luminosa contnua.
499
A equao seguinte (eq. 2), determinada por Yoshida, usada para a
determinao do nvel de saturao de oxignio sangneo arterial (Sp0
2
).
Iac
V
log
Idc
V
Iac
IV
(eq.2)
SpO
2
= A + B
log
Idc
IV
onde Iac
IV
a intensidade luminosa alternada no vermelho;
Idc
IV
a intensidade luminosa contnua no vermelho;
Iac
IV
a intensidade luminosa alternada no infravermelho;
Idc
IV
a intensidade luminosa contnua no infravermelho;
A e B so constantes de calibrao determinadas empiricamente.
A seguir apresentado um diagrama de blocos de um oxmetro de pulso
genrico e seu respectivo sensor (fig. 7).
Figura 7. Diagrama de blocos de um oxmetro de pulso.
Oxmetro de Pulso
500
O circuito de processamento, geralmente microprocessado, responsvel
por gerar os sinais emitidos pelos LEDs e receber o sinal captado pelo
fotosensor. Como os LEDs so excitados alternadamente, o circuito de
recepo capta os sinais correspondentes aos LEDs vermelho e infravermelho
em instantes diferentes, digitalizando-os e armazenando-os temporariamente
em memrias. realizado um pr-processamento, extraindo as componentes
alternada e contnua de cada sinal de intensidade luminosa e a seguir
calculado o valor instantneo da SpO
2
, segundo a equao 2, apresentada
anteriormente. Este valor instantneo da SpO
2
pulsado e corresponde onda
pletismogrfica. Uma etapa de filtragem calcula seu valor mdio, que enviado
ao visor e comparado com os limites de acionamento do alarme. Alm disso, a
partir da onda pletismogrfica, calculada a freqncia cardaca.
Alguns oxmetros sincronizam o sinal luminoso captado com o
eletrocardiograma (ECG), de forma a detectar eventuais artefatos causados
pela movimentao do paciente. So utilizados ainda algoritmos para reduo
de rudos.
NECESSIDADES DE INSTALAO E TREINAMENTO DE
PESSOAL
Os oxmetros de pulso no requerem nenhum tipo especial de instalao
para seu uso. Como j apresentado anteriormente, eles podem ser
encontrados nas seguintes variaes:
portteis: para uso em mesa ou "rack", necessitando de alimentao
pela rede eltrica;
portteis com bateria: utilizados durante o transporte do paciente;
modulares: para uso em monitores anestsicos ou fisiolgicos;
manuais: alimentados por baterias e utilizados durante breves intervalos
durante os quais o paciente est fora do leito;
Sendo assim, a utilizao de oxmetros de pulso no apresenta maiores
dificuldades no ambiente hospitalar ou em unidades de transporte de pacientes
(ambulncias). Uma das nicas restries a utilizao durante exa-
501
mes de MRI, exigindo modelos especficos a tal fim, com cabos de fibra ptica,
como descrito anteriormente.
Em relao ao treinamento de pessoal, este tipo de equipamento
considerado relativamente livre de problemas, exigindo pouco treinamento aos
futuros usurios.
PRINCIPAIS PROBLEMAS ENCONTRADOS
Os problemas encontrados em oxmetros de pulso dividem-se em duas
classes: problemas operacionais, relacionados utilizao incorreta do
equipamento, e problemas funcionais, relacionados ocorrncia de defeitos
internos ao equipamento.
A seguir encontram-se listados os problemas mais comuns, de acordo com
cada uma das classificaes acima.
Problemas operacionais
Interferncia causada por unidades eletrocicrgicas
As unidades eletrocicrgicas (bisturis eltricos) geram correntes eltricas de
alta freqncia, que podem causar interferncias nos sensores ou cabos
dos oxmetros. A maioria dos oxmetros tem circuitos de isolao ou
dispositivos que interrompem temporariamente seu funcionamento durante
a utilizao de unidades eletrocicrgicas. No entanto, alguns modelos
"congelam" o ltimo valor medido durante a interferncia, fornecendo ao
operador desavisado um valor que no corresponde medida atual de
saturao de oxignio arterial.
Alta intensidade luminosa ambiente
Como os oxmetros medem sinais luminosos de intensidade muito baixa que
atravessam a pele, os fotodetetores podem sofrer interferncias geradas por
outras fontes luminosas, como lmpadas cirrgicas, aquecedores de
radiao e demais fontes luminosas. Usualmente so utilizadas coberturas
opacas sobre os sensores, minimizando este tipo de problema. No entanto,
sensores descartveis costumam apresentar mais problemas desta
natureza do que os reutilizveis.
Oxmetro de Pulso
502
Alterao dos nveis de vascularizao no lbulo da orelha
Os nveis de vascularizao do lbulo da orelha podem variar
dependendo do estado do paciente, como em casos de estresse
psicolgico ou choque, causando discrepncias entre os nveis de
oxigenao do lbulo da orelha e do resto do corpo. Sendo assim, os
operadores devem estar atentos aos sensores de posicionamento na
orelha.
Uso de sensores incompatveis com o oxmetro
J foram detectados casos em que foram utilizados sensores
incompatveis com o oxmetro em questo, causando queimaduras nos
pacientes, alm da possibilidade de acarretar medidas incorretas (no
caso de no ser detectado aquecimento nos sensores).
Uso de oxmetros convencionais durante exames de MRI
Como j citado anteriormente, existem oxmetros cujos cabos so
compostos de fibras pticas no condutivas, destinados utilizao
durante exames de MRI. A utilizao de oxmetros convencionais pode,
alm de gerar artefatos nas imagens de MRI, causar aquecimento dos
cabos e dos sensores e causar queimaduras no paciente.
Erros de medio por intoxicao de monxido de carbono
H casos em que ocorre intoxicao por monxido de carbono (CO),
pois este composto se combina com a hemoglobina formando a
carboxihemoglobina que um composto estvel e que tem a mesma
colorao avermelhada da oxihemoglobina. Sendo assim, oxmetros de
pulso no conseguem distinguir a oxihemoglobina da
carboxihemoglobina, medindo a soma dos dois nveis de saturao.
Quando h suspeita de intoxicao por monxido de carbono, deve-se
retirar amostra de sangue e recorrer oximetria laboratorial apropriada
para estes casos.
Demais problemas
Vrios outros fatores podem afetar os valores medidos pelos oxmetros
de pulso, como, por exemplo, injees intravenosas de etileno azul ou
indocana verde. Esmalte de unhas tambm interferem nos sinais
captados pelos sensores de dedos, bem como nveis extremos de
anemia (baixa quantidade de hemoglobina) ou pele com alta
pigmentao (barreira de alta opacidade aos feixes luminosos). Movi -
503
mentos do paciente que causem variaes cclicas do caminho
percorrido pela fonte de luz podem tambm gerar artefatos. Alguns
equipamentos exibem a onda pletismogrfica, permitindo ao operador
identificar artefatos desta natureza. Regies corpreas com
vascularizao comprometida tambm mascaram o resultado correto,
sendo as principais causas: hipotermia, problemas de vascularizao
perifrica, hipotenso, uso de drogas vasoconstritoras ou baixo dbito
cardaco. Nestes casos, o mais aconselhvel o uso de sensores de
reflexo. Outros fatores geradores de erros de medio so o uso de
torniquetes, manguitos de presso arterial ou infuses intravenosas na
mesma extremidade de uso do sensor do oxmetro.
Problemas funcionais (defeitos)
A grande parte dos defeitos que ocorrem em oxmetros de pulso
compreende danos nos cabos ou nos sensores. Estes defeitos geralmente
ocorrem pelo desgaste natural, causado pelo manuseio destes componentes
ou pela m utilizao dos mesmos. bastante comum a ocorrncia de
problemas como cabos partidos (sem continuidade eltrica), ocasionados por
tores ou puxes, sensores defeituosos, desalinhados ou sem presso de
fixao por causa de quedas ou pancadas, alm de conectores (dos cabos ou
dos sensores) com mau contato, ocasionado pela soma dos fatores
anteriormente citados.
ROTINAS E INSTRUMENTOS DE TESTES E CALIBRAO
A maioria dos equipamentos de oximetria de pulso j vem calibrada de
fbrica, executando rotinas de autodiagnstico (teste funcional)
automaticamente depois que os equipamentos so ligados. No entanto, so
necessrias calibraes preventivas de rotina ou quando h suspeita de algum
mau funcionamento. Para isso, existem simuladores cuja funo testar a
exatido das medidas realizadas pelos oxmetros de pulso. Existem
basicamente dois tipos de simuladores: o simulador de pulso e o simulador
eletrnico. O primeiro (simulador de pulso) contm uma extremidade
semelhante a um dedo, onde acoplado o sensor do oxmetro em teste. Este
dedo artificial contm um grau de opacidade e de pulsatilidade mecnica de
acordo com a SpO
2
e freqncia cardaca definidas pelo responsvel
Oxmetro de Pulso
504
pelos testes. J o simulador eletrnico capaz de testar separadamente o
conjunto cabo e sensor, e o console do oxmetro. Neste tipo de simulador h
um conector para o cabo e o sensor, onde so feitos testes de condutividade
eltrica e de funcionamento dos LEDs (vermelho e infravermelho) e do
fotosensor. H outro conector para o console do oxmetro, de forma que o
simulador gera um sinal eltrico correspondente a um determinado nvel de
SpO
2
e freqncia cardaca.
BIBLIOGRAFIA
BRONZINO, J.D. (ed.), The Biomedical Engineering Handbook. Boca
Raton, Florida: CRC Press & IEEE Press, 1995. p.764-778 e p.1346-1352;
HORECKER, B.L., The absorption spectrum of hemoglobin and its
derivatives in the visible and near infrared, J. Biol. Chem., v. 148, p.173-182,
1943;
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Oximeters, Pulse.
PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-ROM;
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Oximeters, In Vitro,
Multiwavelength. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-ROM;
WEBSTER, J.G. Medical Instrumentation, application and design, 2nd
ed., 1992. p. 752-792.
CAPTULO 15
SISTEMA DE
ANESTESIA
Elaborado por:
Colaboradores: Mrcio Varani e Lria Rosane Holsbach
Sistema de Anestesia
506
SUMRIO
INTRODUO....................................................................................... 507
HISTRICO........................................................................................... 508
FUNDAMENTOS
DA ANESTESIA INALATRIA............................................................... 511
SISTEMA DE ANESTESIA..................................................................... 512
Componentes do Sistema de Anestesia ......................................... 512
Seo de Fluxo Contnuo.............................................................. 512
Sistema Respiratrio..................................................................... 512
Ventilador Pulmonar em um Sistema de Anestesia ......................... 529
SEGURANA E
MANUTENO DE SISTEMAS DE ANESTESIA.................................... 530
Riscos associados
utilizao de sistemas de anestesia ...............................................
531
Preveno de acidentes e
consideraes sobre aquisio...................................................... 539
Procedimento para verificao peridica........................................ 540
BIBLIOGRAFIA..................................................................................... 544
507
INTRODUO
Anestesia um estado do sistema nervoso central no qual a resposta a
estmulos nocivos suprimida reversivelmente. Poucos procedimentos
cirrgicos podem ser realizados sem a induo de anestesia geral. O moderno
sistema de anestesia consiste de um conjunto de mquinas para administrar
anestsicos e monitorar o comportamento do paciente.
Nas ltimas dcadas, os equipamentos de anestesia tornaram-se os mais
importantes objetos na sala de cirurgia. Os mdicos pioneiros que praticavam
anestesias precrias, com uma mscara e um frasco de ter, ficariam pasmos
em observar as modernas tcnicas atuais. Nas intervenes cirrgicas
realizadas at meados do sculo XIX, o atributo mais importante de um
cirurgio era a sua velocidade e no a sua percia.
Nos equipamentos de anestesia disponveis atualmente nos
estabelecimentos assistenciais de sade, os fluxos de gases so medidos com
preciso e fraes pr-determinadas de agentes anestsicos so aplicadas
atravs de vaporizadores. A mistura de gases e vapor anestsico que entra no
circuito do paciente pode ainda ser umidificada e aquecida. Monitores
computadorizados mostram continuamente nmeros e curvas que refletem o
estado fisiolgico do paciente e o desempenho do equipamento de anestesia.
O sistema de anestesia responsvel pela administrao de gases e, ou
vapores anestsicos ao paciente, atravs de ventilao mecnica. O sistema
fornece gases anestsicos dos fluxmetros do aparelho de anestesia para a
mscara ou a sonda oro-traqueal. Funcionalmente, um equipamento atravs
do qual o paciente respira. Um sistema adequadamente escolhido e utilizado
um meio conveniente e eficaz para fornecer gases anestsicos (oxignio) e
remover o dixido de carbono exalado. Um sistema mal conservado ou
inadequadamente utilizado, prolonga a induo e retarda a recuperao da
anestesia, podendo ocorrer problemas de natureza respiratria.
Sistemas de anestesia que funcionam inadequadamente aumentam o risco
para o paciente, alm de mostrarem dados errados sobre o desempenho do
equipamento e sobre o estado do paciente, induzindo no anestesiologista uma
enganosa sensao de segurana. Defeitos e falhas
508
da aparelhagem causam incidentes que podem levar a leses irreversveis ou
morte.
HISTRICO
As primeiras tentativas de evitar a dor humana comearam com a utilizao
de papoula, mandrgora, meimendro e lcool. Denominava-se "esponja
soporfera" a esponja impregnada com pio, meimendro e mandrgora utilizada
por Hipcrates e Galeno. Era empregada para produzir anestesia por inalao.
Sabe-se que os gregos j usavam substncias para provocar o sono como
declarou Homero na Odissia. Tal beberagem talvez inclusse o ltus, que
provocava o sono do esquecimento aos navegantes da Odissia. Talvez o ltus
a que se refere a Odissia, fosse a fruta da jujuba africana, ou da urtiga do Sul
da Europa.
De 1846 a 1850: Utilizava-se ter ou clorofrmio num pano dobrado.
De 1850 a 1906: Utilizava-se cones para administrar anestsicos. Os cones
dessa poca eram feitos com paredes de pano de l e algodo (aparelho de
Guy em 1870); de couro (aparelho de Rendle em 1870) ou de metal (cone de
Sudek em 1900).
De 1876 a 1906: Utilizava-se sistemas fechados para administrar os
anestsicos. O clorofrmio era muito potente para ser administrado pelo
mtodo "fechado", mas o desejo de se obter maior potncia anestsica motivou
a administrao "fechada" do ter. O mais conhecido destes inaladores foi o de
Clover, que foi empregado por um longo perodo pelos mdicos europeus.
Estes inaladores "fechados" administravam o ter com muitos efeitos
colaterais: a concentrao excessiva provocava salivao e secreo mucosa
e causava deficincia de suprimento de oxignio e acmulo excessivo de gs
carbnico no organismo do paciente.
Aps 1870 alguns dos praticantes de anestesia aprovaram o uso de
pequenos containers de metal para comprimir o xido nitroso e oxignio, mas
os trabalhos foram limitados pelo custo do aluguel dos cilindros e da compra
dos gases.
509
Como no existia vlvula de reduo, o gs escapou da presso do cilindro
para ser coletado num reservatrio ou bolsa de respirao, que ir ser usado
pelo paciente, para inalar o anestsico.
Mais tarde ainda, no sculo XIX, as mquinas de anestesia foram fabricadas
na Europa e na Amrica.
Trs dentistas americanos, Samuel S White, Chales Teter e Jay Heidbrink
desenvolveram a primeira srie de instrumentos americanos para usar em
cilindros de oxignio e oxido nitroso comprimido.
Antes de 1900, a S. S. White Company modificou o equipamento da Hewitt
e comercializou a mquina de fluxo contnuo, o qual foi aperfeioado por Teter
em 1903.
De 1895 a 1945: Em 1895 voltou-se a empregar a anestesia "aberta" com
ter, que somente teve aceitao geral de 1905 a 1910. O mtodo era bastante
satisfatrio sendo utilizado at os nossos dias, embora atualmente tenha sido
preterido pelos vaporizadores "inalatrios".
De 1867 a 1941: Utilizava-se a administrao de vapor anestsico gerado
num vaporizador mecnico.
De 1894 a 1945: Utilizava-se anestesia com gs. Pode-se dizer que a
anestesia moderna a gs teve incio quando se conseguiu a regulao eficaz
da porcentagem de mistura do anestsico com o oxignio.
Heidbrink incorporou as vlvulas de reduo em 1912 e no mesmo ano,
importantes desenvolvimentos foram iniciados pelos mdicos Frederick e
Walter Boothby da Universidade de Harvard, que introduziram o medidor de
fluxo atravs de borbulha permitindo uma preciso maior na proporo de
gases e na taxa de fluxo. James Taylor Gwathmey, de Nova York, incorporou
tais desenvolvimentos em uma mquina prtica e portvel que foi apresentada
em um congresso mdico em Londres, ainda em 1912.
Paralelamente em Lubeck, Alemanha, Heinrich Draeger e seu filho
Bernhaard adaptavam a tecnologia de gs comprimido (originalmente
desenvolvida para equipamentos de minas) para ter e clorofrmio-oxignio
para anestesia.
510
Em 1910 Elmer Mckesson, um dos primeiros especialistas em
anestesiologia dos Estados Unidos, desenvolveu uma srie de mquinas a gs.
De 1920 a 1940 ocorreram grandes progressos na anestesiologia,
decorrente de esforos de muitos pesquisadores e mdicos.
De 1940 em diante, a anestesiologia foi reconhecida e aceita como
especialidade cientfica e mdica.
A introduo do assunto Segurana em Anestesia foi coordenada pelo
American National Standards Institute (ANSI), Comit Z 79, o qual foi
responsvel, desde 1956 at 1983, pela American Society of Anesthesiologists.
Desde 1983 representantes da indstria, governo e profissionais da sade tm
encontros no Comit Z 79 da American Society para realizao de testes. Eles
estabelecem metas voluntrias que podem tornar-se padres nacionais aceitos
para a segurana dos equipamentos de anestesia.
Figura 1 Vista geral de equipamentos de anestesia. (a) Takaoka e (b)
Siemens.
(a)
(b)
511
FUNDAMENTOS DA ANESTESIA INALATRIA
Para uma substncia qualquer produzir um efeito farmacolgico desejado,
uma dose adequada de um composto da substncia de potncia suficiente,
deve ser administrada ao paciente e conduzida ao local de ao efetiva.
Usualmente, a via de administrao oral ou parenteral utilizada na terapia
com drogas. Entretanto os anestsicos inalatrios so nicos no sentido de que
o trato respiratrio utilizado como meio de entrada da substncia no corpo.
Embora o modo preciso de ao dos anestsicos no seja completamente
compreendido, claramente reconhecido que o local de ao primria o
crebro. O objetivo na anestesia clnica atingir uma presso parcial adequada
do anestsico no crebro para que ele possa exercer o efeito desejado. O
efeito varia de acordo com a concentrao desenvolvida no crebro. A
concentrao no tecido o produto da solubilidade e da presso parcial do
anestsico nesse tecido. A solubilidade de um anestsico considerada uma
constante para fins prticos, porm a presso parcial mutvel, controlando,
deste modo, a concentrao efetivamente presente no anestsico. A presso
parcial do anestsico no crebro indiretamente controlada pela composio
da mistura gasosa inalada.
Pelo controle da composio da mistura gasosa inspirada, um gradiente de
presso criado entre a atmosfera inspirada e a circulao sangnea no
crebro, de modo que o anestsico flui ao crebro ou volta dele, com os
sistemas respiratrio e circulatrio servindo de dutos. Durante a induo da
anestesia, a concentrao desejada de anestsico introduzida atravs de
uma mistura de gases inspirada. Quando o anestsico chega aos alvolos, um
gradiente decrescente de presso criado entre a mistura inspirada e o gs
alveolar e subseqentemente no sangue arterial e no crebro. Durante a
recuperao, medida que permitido ao anestsico escapar para a
atmosfera, ocorre uma inverso do gradiente de presso, e o anestsico se
desloca a favor do gradiente vindo do crebro para o sangue, para o gs
alveolar e finalmente para a atmosfera externa.
512
SISTEMA DE ANESTESIA
Componentes do Sistema de Anestesia
Os sistemas de anestesia fornecem uma mistura de gases com propores
variadas para controlar o nvel de conscincia do paciente durante a cirurgia.
O paciente anestesiado pela inspirao de uma mistura de oxignio, xido
nitroso e um vapor de anestsico voltil.
Um sistema de anestesia deve ser to leve quanto possvel para ser
facilmente deslocado. No deve ter bordas ou pinos agudos e todos os
controles devem ser claramente visveis. constitudo de trs partes: Seo
de fluxo contnuo, Sistema respiratrio e Ventilador (NBR 13730).
Seo de Fluxo Contnuo
Parte do aparelho que tem a funo de misturar os gases e, ou vapores
anestsicos para serem administrados ao paciente atravs do sistema
respiratrio (NBR 13730). Composto por: Fluxmetros e Vaporizadores.
Sistema respiratrio
Conjunto de dispositivos que permite ao anestesista fornecer uma mistura
de gases e vapores anestsicos ao paciente (NBR 13730). Classifica-se em:
- Sem absorvedor de CO
2
- Com absorvedor de CO
2
Ventilador
o equipamento conectado s vias areas do paciente para promover ou
completar a ventilao pulmonar (NBR 13763), devido diminuio da
respirao com a aplicao dos anestsicos. Para o estudo do funcionamento
do ventilador, diagrama em blocos, tipos de ventiladores, etc, consultar material
especfico sobre Ventilador Pulmonar.
Alm das trs partes bsicas citadas na norma brasileira, tambm podem
ser incorporados ao sistema de anestesia:
- Sistema antipoluio;
513
- Instrumentos para monitorar o sistema de anestesia;
- Instrumentos e equipamentos para monitorar o paciente.
Figura 2. Diagrama em blocos simplificado de um Sistema de Anestesia.
Conceitos bsicos
A seguir so apresentadas algumas nomenclaturas e conceitos bsicos
relacionados aos componentes de um sistema de anestesia.
Conexo e canalizao de gases
O sistema de anestesia possui conexes rosqueadas ou do tipo engate
rpido para conectar-se rede de gases hospitalar. Todas as conexes devem
ser identificadas com a cor padro e, ou frmula qumica ou nome do gs
conforme NBR 11096. As conexes para cilindro tambm devem ser claras e
atender a NBR 12510. A cada conexo de vlvula plana deve ser associado
um manmetro para indicar a presso interna do cilindro.
As entradas de gases so padronizadas de acordo com a NBR-254 que
estabelece, basicamente, requisitos de segurana para evitar trocas acidentais
entre conexes de um e outro gs. As roscas para xido nitroso, ar comprimido
e oxignio diferenciam-se entre si pelos dimetros externos dos bicos de
encaixe, o que garante o engate apenas da conexo do gs correspondente. A
rosca de oxignio, alm de possuir dimetro de rosca diferente, tambm tem
bico de encaixe especial, isto evita trocas acidentais.
514
As presses de entrada dos gases nos carrinhos (sistemas) de anestesia
devem estar estabilizadas entre 3,5 a 4,0 Kgf/cm
2
(50psi) e devem ser
reguladas atravs de vlvulas reguladoras situadas no painel dos gases ou em
alguns casos, nos prprios carrinhos.
Fazem parte da canalizao: tubos, unies, vlvulas unidirecionais,
conectores de controle de fluxo, alarmes pneumticos e manmetros.
Entre a sada dos vaporizadores e a sada comum dos gases deve existir
uma vlvula de segurana que abra a uma presso de 35 kPa.
Exceto onde as conexes no so intercambiveis, o contedo de gs da
canalizao do aparelho deve ser prontamente identificvel em cada juno. A
canalizao dos gases deve suportar, sem ruptura, presso de duas vezes a
presso de trabalho.
Misturador de gases (Blender)
Dispositivo que recebe suprimentos separados de oxignio e de outros
gases medicinais e que fornece uma mistura destes gases em concentraes
controladas pelo mdico anestesista.
Sada comum de gases
Ponto identificado da seo de fluxo contnuo do aparelho, atravs do qual
gases e, ou vapores anestsicos so liberados ao sistema respiratrio.
Sistema de controle de fluxo
Mecanismo que permite o controle do fluxo dos gases.
Sistema de segurana contra falta de 0
2
Os equipamentos de anestesia devem ter um sistema que interrompa o
fluxo dos gases quando a presso de oxignio se reduzir a um valor abaixo da
presso normal deste gs. Deve possuir tambm alarmes sonoros e visuais
rotulados que sejam ativados quando a presso de fornecimento de 0
2
reduzir-
se a um valor abaixo da presso de trabalho. Esses alarmes no podero ser
desligados e s sero desativados quando se restabelecer a presso normal
de oxignio. Outra opo manter um analisador de oxignio ligado no
aparelho para registrar a concentrao de oxignio na sada comum dos gases
com alarmes.
515
Segundo a NBR 13730, o alarme (se houver alarme eltrico) deve soar pelo
menos 7 (sete) segundos, aps a interrupo do fornecimento de oxignio e
tambm aps o restabelecimento da presso do gs. Este alarme s dever
desligar-se com o restabelecimento da presso de oxignio.
O analisador de oxignio deve emitir alarmes sonoros e visuais quando
ocorrem concentraes abaixo de 21%.
Apresenta-se a seguir, a descrio de alguns dos sistemas comerciais
automticos de proteo contra a falta de fluxo e de presso do oxignio.
Sistema servomtico de presso e fluxo Takaoka
Neste sistema interrompem-se os fluxos de todos os outros gases quando a
presso de alimentao de oxignio cai abaixo de 15 psi (103 kPa). Tambm
acionado automaticamente um alarme auditivo e visual de baixa presso de
oxignio.
Este sistema foi projetado para garantir uma concentrao nominal mnima
de 25% de oxignio na mistura oxignio/N
2
O.
Descrio do sistema: os fluxos de O
2
e N
2
O passam, inicialmente, pelo
sistema servomtico de presso e seguem ento para o sistema servomtico
de fluxo, onde o knob de O
2
regula o fluxo deste gs e limita automaticamente
o fluxo de N
2
O para garantir uma concentrao mnima de 25% de O
2
. O fluxo
de N
2
O regulado depois pelo boto de controle de N
2
O. O Fluxo de N
2
O
encontra-se, portanto, submetido a uma dupla regulagem. A primeira pelo
boto de O
2
atravs do servomtico de fluxo, a segunda pelo boto de controle
de N
2
O.
Sistema de segurana Foregger
O sistema "Dual Guardian" garante uma concentrao mnima de 25% de
oxignio na mistura oxignio e N
2
O limitando automaticamente o N
2
O em
funo do fluxo de oxignio. Este sistema interrompe todos os outros fluxos
quando a presso de oxignio cai abaixo de um determinado valor. Foi o
sistema pioneiro.
Sistema de segurana Ohmeda
O sistema "Link 25" garante uma concentrao mnima de 25% de oxignio
para misturas gasosas contendo apenas oxignio e N
2
O.
516
constitudo por uma corrente interligando as vlvulas de controle de fluxo de
O
2
e N
2
O no bloco de fluxmetros.
OBS: Vale lembrar que todos estes sistemas de segurana, apesar de
reduzirem os acidentes de falta de oxignio, no so absolutos e podem falhar.
Manmetro
o instrumento que mede a presso de um gs (menor e maior) em relao
ao meio ambiente. Os instrumentos devem ser claramente identificados em seu
mostrador, por cor, smbolo qumico ou nome dos gases cuja presso
registram. A unidade kPa. Os manmetros de alta e baixa presso, para
oxignio e xido nitroso, tm escalas em kgf/cm
2
e kPa. Nos aparelhos de
anestesia devem ser usados somente manmetros do tipo aneride, digital ou
linear.
Cada conexo de gs fornecido por cilindros de vlvula plana, deve ter
manmetro prprio ou outro indicador de contedo, sendo que a presso
mxima indicada pelo manmetro deve ser de 33% a 100% maior que a
presso mxima permitida no cilindro do gs. A presso mxima considerada
a presso de enchimento a 21 C medida temperatura de 50, exceto para o
xido nitroso e gs carbnico.
Manmetro de baixa presso de oxignio: indica a presso de oxignio
liberado para a vlvula reguladora interna do equipamento a partir da
fonte de alimentao do equipamento.
Manmetro de baixa presso de xido nitroso: indica a presso de xido
nitroso existente a partir da fonte de alimentao do equipamento.
Manmetro de alta presso de oxignio: indica a disponibilidade de gs
no cilindro reserva de oxignio.
Vlvulas unidirecionais
Vlvulas que s permitem o fluxo de um fluido em uma nica direo (NBR
10012).
517
Quando usada na canalizao, tem a funo de impedir o fluxo reverso do
gs, j a vlvula de Oxignio, tem a funo de impedir o retorno deste gs
fonte principal, enquanto a vlvula de xido Nitroso, tem a funo de impedir o
retorno deste gs a fonte principal no caso de falta na fonte.
Vlvula direcional
Vlvula destinada a controlar o fluxo de um fluido em determinada direo
(NBR 10012).
Vlvulas reguladoras de presso
Dispositivo que reduz e controla a presso de um gs, mantendo uma
presso constante de sada mesmo sob a ao de presses e fluxos de
admisso diferentes. Chamada tambm vlvula redutora. Alguns tipos so
mostrados nas figuras a seguir.
Presso de entrada: 20 kgf/cm2
(mxima)
Presso de sada: 0 a 5 kgf/cm2
(ajustvel)
Vazo: 180 1/min
Figura 3 - Reguladores de presso para posto em rede canalizada: A = ar
comprimido, B = xido Nitroso, C = Oxignio.
(mxima)
Presso de sada: 3,5 kgf/cm2
(ajustvel)
Vazo: 15 l/min
Figura 4 - Reguladores de presso com fluxmetro para cilindro (Air liquide).
518
Presso de entrada: 0 a 300 kgf/cm2
Presso de sada: 3,5 kgf/cm2
Vazo: 60l/min
Figura 5 - Reguladores de presso fixa para cilindros (Air Liquide)
Presso de sada: O a 10 kgf/cm2
(ajustvel)
Vazo: 30 m3/h
Figura 6 - Reguladores de presso ajustveis para cilindros Ar comprimido,
Oxignio e xido Nitroso
519
(a) (b)
Figura 7 - (a) Painel com fluxmetro de parede de oxignio, uma vlvula
com frasco de vcuo e uma de ar (White Martins). (b) Vlvula redutora de
oxignio, uma vlvula rede com frasco de vcuo e uma vlvula redutora de ar
comprimido (White Martins).
Seo de Fluxo Contnuo
Fluxmetro
O bloco de fluxmetros o conjunto de fluxmetros que permite a mistura
de gases em concentraes e fluxos adequados. So dotados de vlvulas e
dispositivos de segurana.. O sistema de controle de fluxo deve ser prprio
para sada comum dos gases. Se existir mais de um fluxmetro para um
mesmo gs, os fluxmetros devem possuir uma nica vlvula de controle. O
controle de fluxo do oxignio deve ser distinguido fisicamente dos demais, mas
no deve ser menor que os demais controles. Os controles devem obedecer s
normas brasileiras e serem claramente identificveis com as cores
padronizadas e as frmulas qumicas.
520
Figura 8 - Fluxmetro de ar comprimido (Takaoka) e um fluxmetro de
oxignio (Takaoka) usado em painis de sistemas de anestesia.
Aps a entrada, os gases passam pelas vlvulas reguladoras de presso
onde as presses das redes so reduzidas. Os gases passam pelos sistemas
servomtico de presso e servomtico de fluxo seguindo para as vlvulas de
agulhas. Os fluxos dos gases so misturados antes da conexo de sada,
sendo ento enviados ao vaporizador. Aps a adio dos elementos
vaporizados, a mistura gasosa retorna ao bloco de fluxmetros para seguir at
a sada comum dos gases.
521
Figura 9 - Fluxmetros de oxignio e de ar comprimido (Air Liquide).
O fluxmetro constitudo por um tubo cnico transparente, uma esfera
(flutuador) e uma escala calibrada. Permite uma distribuio uniforme do fluxo
de gs em torno do flutuador e com as vlvulas de agulha pode-se variar o
fluxo desejado.
Medem o fluxo de fluidos (lquidos ou gases). Com baixos fluxos, o gs
passa por uma regio que equivale a um "tubo" (espao entre o flutuador e a
parede do fluxmetro), enquanto que com alto fluxo, o gs passa por uma
regio considerada como orifcio, pois como o fluxmetro cnico, a regio
compreendida entre o flutuador e a parede do fluxmetro nas regies
superiores do fluxmetro se comporta como um orifcio. Os fluxmetros so
calibrados para determinadas condies ambientais e para cada gs
especificamente. No se deve utilizar um fluxmetro calibrado para
determinado gs, com outro. Lembre-se que dois gases podem ter densidades
semelhantes, mas viscosidades diferentes. Como conseqncia, com altos
fluxos (turbilhonares) podem ser utilizados no mesmo fluxmetro, porm com
baixos fluxos (laminares) estacionrios incorre-se em erro.
Quando existem dois fluxmetros para um mesmo gs deve estar registrado
fluxo baixo e fluxo alto. Cada fluxmetro deve ser calibrado em
522
L/min. A calibrao deve ser feita sob condies normais de temperatura e
presso (20 1)C, 760 mmHg.
Fluxmetros no-compensados a presso
So empregados obrigatoriamente nos equipamentos de anestesia. A
vlvula de agulha localiza-se na entrada do fluxmetro. Um aumento da
resistncia na sada do fluxmetro resulta na compresso do gs, levando a
uma leitura menor que a real.
Fluxmetro compensado a presso
So empregados em oxigenoterapia. A vlvula de agulha localiza-se na
sada do fluxmetro e o fluxmetro trabalha pressurizado presso de
alimentao. So calibrados para presses de 3.5 kgf / cm
2
.
Vaporizador
O vaporizador usado para fazer a mudana do estado fsico de um agente
voltil de lquido para vapor e dilu-lo em concentraes compatveis com a
utilizao clnica. O vaporizador deve liberar de maneira quantificada e
controlada o fluxo de gases que vai para o paciente. Os anestsicos inalatrios
so halotano, enflurano, isoflurano, desflurano e sevoflurano. So lquidos
volteis temperatura e presso ambientes e devem ser transformados em
vapor para uso clnico. O xido Nitroso usado para potencializar o agente
anestsico inalado pelo paciente.
medida que a vaporizao ocorre, por um processo que consome energia,
a temperatura do lquido diminui e a vaporizao tambm (quanto menor a
temperatura, menor ser a presso de vapor). A presso de vapor de um
anestsico eleva-se quando aquecido e cai quando esfriado. Portanto,
necessrio que essa perda seja minimizada. O uso seguro de vaporizadores
para esses agentes, exige um conhecimento de vaporizao de acordo com a
teoria cintica da matria que as compe.
Umidificao
O ar que passa atravs do nariz a caminho dos pulmes submetido
funo de condicionamento do ar das vias areas superiores, que consiste no
aquecimento, umidificao e filtrao. Umidificao o processo de
acrescentar umidade (vapor d'gua) a um gs, assumindo uma importncia
523
clinica especial porque o paciente est respirando gases anestsicos secos
que podem produzir efeitos prejudiciais como a perda de calor.
Tipos de vaporizadores
A figura 10 mostra os tipos de vaporizadores mais utilizados no Brasil:
(A) Vaporizador universal com fluxmetro (Takaoka);
(B) Vaporizador universal com fluxmetro eletrnico microprocessado
(Takaoka);
(C) Vaporizador calibrado;
(D) Vaporizador universal sem fluxmetro (Narcosul).
524
Vaporizador calibrado
O vaporizador calibrado permite estabelecer a concentrao desejada de
agente anestsico voltil. calibrado especificamente para cada agente
anestsico. A regulagem da concentrao feita atravs de um dial graduado
que altera a proporo do gs que flui atravs do desvio para o que flui atravs
da cmara de vaporizao dispensando clculos. A unidade definida como o
nmero de unidades de volume de um gs em relao a 100 unidades de
volume da mistura total de gs. Este tipo de vaporizador calibrado no sistema
de ventilao em volumes percentuais, evitando a necessidade de clculos. Ele
possui compensao automtica de temperatura e fluxo. normal a faixa de
temperatura na qual a calibrao permanea efetiva variar de 15 C a 30 C. A
norma tcnica dentro desses limites estipulados pelo fabricante no deve
apresentar variao maior que 20% para mais ou para menos da concentrao
liberada em cada ponto da escala. Cada vaporizador calibrado destinado
especificamente a um determinado tipo de agente anestsico. Dependendo do
fabricante do vaporizador este deve ser calibrado de 6 a 12 meses para que as
porcentagens sejam exatas. O fluxo total proveniente do bloco de fluxmetro,
aps entrar no vaporizador dividido em duas partes:
Fluxo da cmara - Parcela do fluxo total regulada pelo ajuste de controle do
vaporizador e pelos sistemas automticos de compensao, sistemas estes
regidos pela temperatura do fluxo. Este fluxo atravessa a cmara de
vaporizao, onde se satura com vapor de agente anestsico.
Fluxo Diluente - Parcela do fluxo total que se segue diretamente para a
sada do vaporizador, sem ter contato com o anestsico.
Vaporizador com fluxmetro
A concentrao de anestsico controlada por fluxmetro. Esses
vaporizadores podem ser usados com todos agentes anestsicos volteis e
com todos os fluxos, incluindo os empregados para tcnicas de fluxo baixo e
sistema fechado. O mtodo de vaporizao empregado o borbulhamento.
O fluxmetro controla a concentrao, ajustando o fluxo de gs que
promove a vaporizao. A concentrao de anestsico a ser administrado ao
paciente dever ser obtida pela variao do fluxo de borbulhamento e
525
do fluxo diluente. Se aumentar o fluxo de borbulhamento, aumenta a
concentrao final, se diminuir o fluxo, diminui a concentrao final, logo, o
fluxo de borbulhamento diretamente proporcional concentrao final. O
fluxo diluente ou fluxo total inversamente proporcional concentrao final. A
diminuio de temperatura do anestsico faz com que sua presso de vapor
diminua. Como a temperatura voltil diminui durante o processo de
vaporizao, esses vaporizadores possuem termmetros para possibilitar
alterar os fluxos de borbulhamento e de diluio, para manter a concentrao
constante na sada. Obtm-se uma vaporizao eficaz aumentando a
superfcie disponvel para vaporizao atravs de uso de bolhas muito
pequenas.
Vaporizador sem fluxmetro
O aparelho no permite conhecer previamente a concentrao de
anestsico administrado ao paciente em determinado intervalo de tempo, mas
permite, por consumo do anestsico, determinar a concentrao mdia. A
concentrao aumentada ou diminuda atravs de sinais clnicos do paciente
ou de um analisador de gases. chamado tipo universal por permitir ser usado
com qualquer agente anestsico voltil. Possui uma cmara de vaporizao de
vidro e medida que a vaporizao se processa, a temperatura do lquido
restante cai e a concentrao liberada no se mantm constante.
Utiliza-se o mtodo de borbulhamento para promover a vaporizao e um
desvio de duas correntes de fluxo para regular a concentrao. Uma, de fluxo
diluente, dirige-se sada do vaporizador e outra, de fluxo de borbulhamento
que segue para a cmara de vaporizao, onde flui atravs do lquido
anestsico provocando o borbulhamento.
Sistema respiratrio
A seo do sistema respiratrio constituda de tubos, conexes, vlvulas e
balo de anestesia e permite ao anestesista fornecer uma mistura de gases e
vapores anestsicos provenientes do equipamento de anestesia.
So classificados em: Sem absorvedor de CO
2
(sistema aberto) e com
absorvedor de CO
2
(sistema fechado). Ambos podem ser avalvulares ou
valvulares, como apresentado a seguir.
526
Sistema respiratrio sem absorvedor de gs carbnico (CO
2
)
O sistema sem absorvedor de CO2 no possui o componente qumico
capaz de reagir com CO2 para elimin-lo do sistema. Estes sistemas podem
ser valvulares e avalvulares. Normalmente so utilizados em anestesia
peditrica.
Sistemas avalvulares
Consistem de reservatrio, tubo corrugado, entrada para o fluxo de gases
frescos, tubo para conexo com paciente, vlvulas de escape (pop-off). Estes
sistemas permitem a eliminao do excesso de gases expirados para
atmosfera ou para um sistema antipoluio.
So caracterizados pela ausncia de vlvulas para direcionar o fluxo dos
gases dentro ou para fora dos pacientes (figura 11).
Figura 11 - Sistema respiratrio (de Ventilao) aberto avalvular.
Sistemas Valvulares
Possuem na sua constituio uma vlvula ins-expiratria, que nica,
funcionando como vlvula inspiratria ou como vlvula expiratria.
No h mistura de gases inalados e exalados depois da mscara facial ou
do tubo endotraqueal. O espao morto mecnico do sistema, ou seja, o
527
volume de gases expirados que o sistema respiratrio do equipamento permite
que seja reinspirado, sem que haja uma alterao substancial do teor de CO2,
igual ao espao morto da vlvula.
Sistema respiratrio com absorvedor de gs carbnico (CO
2
)
O sistema respiratrio, neste caso, contm um absorvedor de CO
2
. Um
sistema valvular ou no, determina um fluxo unidirecional de gases, separando
os gases inspiratrios dos expiratrios. composto de: absorvedor,
absorvente, entrada de gases frescos ( a conexo do sistema respiratrio
atravs da qual a mistura de gases proveniente da seo de fluxo contnuo do
aparelho de anestesia entra no sistema), vlvula unidirecional, vlvula de
escape, traquias, peas em Y, bolsa reservatrio, manmetro de presso,
circulador e filtro antibacteriano. O recipiente que contm o absorvente
denominado canister. Suas paredes devem ser de material transparente para
permitir a observao da cor do absorvente e saber quando ser trocado.
Os absorvedores mais modernos possuem dois canisters (figura IV.9),
colocados em oposio e intercambiveis. Aps a exausto do absorvente, que
pode ser acompanhada por sua mudana de cor, o canister inferior, contendo
absorvente parcialmente usado, deslocado para cima e o canister com
absorvente fresco passa ocupar a posio inferior.
Absorvente de CO
2
H dois tipos de absorventes: cal com hidrxido de brio e cal com hidrxido
de sdio (cal sodada). No Brasil o mais usado cal sodada. Sua funo
retirar CO
2
da mistura a ser inalada pelo paciente atravs de reao de
neutralizao, onde a base um hidrxido e o cido o acido carbnico. A
reao do CO
2
com a cal sodada ou com outro absorvedor qualquer uma
reao qumica exotrmica, com formao de gua. O calor e a umidade
gerados so incorporados aos gases inspirados pelos pacientes, climatizando-
os.
528
Figura 12 - Sistema de ventilao (respiratrio) com absorvente de CO2.
Sistema Anti-poluio
o sistema para coletar e remover o gs expirado e o excesso de vapores
anestsicos, liberados de vlvulas ou sadas de equipamentos, usados para
administrar anstsicos sob condies normais de operao ou exalados pelo
paciente quando conectados a tais equipamentos.
Figura 13 - Sistema anti-poluio
529
Ventilador Pulmonar em um Sistema de Anestesia
A avaliao e o controle da ventilao pulmonar parte integrante da
prtica anestsica devido depresso respiratria relacionada com a dose que
parte da farmacologia dos atuais anestsicos de inalao. O ventilador de
anestesia tornou-se um acessrio importante para o sistema de respirao
anestsico possibilitando uma ventilao confivel.
O Ventilador pulmonar um dispositivo automtico que conectado s vias
areas do paciente para aumentar ou prover a ventilao ao paciente
(NBR13763).
A ventilao artificial deve propiciar o fornecimento de gases umidificados,
aquecidos e no poludos s vias areas e usada para exercer duas
funes bsicas:
Manuteno da ventilao alveolar apropriada para suprir as demandas
metablicas do paciente. Portanto, busca promover uma eliminao
adequada de CO2 e uma oferta suficiente de 02 para manter o equilbrio
acido-bsico.
Manuteno de volumes e das caractersticas elsticas dos pulmes para
impedir a deteriorao da mecnica pulmonar.
Um ventilador deve ser capaz de insuflar os pulmes do paciente (fase
inspiratria), permitir a deflao pulmonar (fase expiratria) e deter o processo
de inspirao para iniciar a expirao (ciclagem da fase expiratria para a fase
inspiratria) e determinar a expirao para iniciar nova fase inspiratria
(ciclagem da fase expiratria para a fase inspiratria).
Em anestesia, na maioria dos casos, a ventilao mecnica realizada por
ventiladores que geram presso positiva nas vias areas (IPPV) e so do tipo
controladores. Um controlador um ventilador que infla os pulmes do
paciente, independente do seu esforo inspiratrio, realizando assim o controle
total da ventilao.
530
Figura 14 - Dois modelos de ventiladores para anestesia da Takaoka.
O ventilador para anestesia conta com um fole dentro de uma campnula
transparente para a dosagem do volume corrente que ser enviado ao
paciente. O espao interior do fole encontra-se em contato com o circuito
pneumtico de acionamento do fole, movimentando-se de acordo com as
diferenas entre suas presses. No incio de uma fase inspiratria, o fole
encontra-se distendido e preenchido com os gases a serem enviados ao
paciente. O circuito de acionamento do fole envia um fluxo de oxignio ou ar
comprimido que entra no espao compreendido entre o fole e a campnula,
gerando um aumento de presso que causa o deslocamento do fole. O volume
de gases contido no interior do fole ento introduzido no sistema respiratrio.
Na fase expiratria, o dispositivo exerce a fora de retorno do fole, o qual sobe
sendo preenchido pelos gases que entram no ventilador atravs de conexes.
O assunto Ventilador Pulmonar bastante vasto e indica-se a leitura do
material completo.
SEGURANA E MANUTENO DE SISTEMAS DE
ANESTESIA
Uma manuteno inadequada em uma unidade de anestesia pode causar
leses e morte para o paciente e para o pessoal do Hospital.
Se a unidade de anestesia usa agentes anestsicos inflamveis, todo o
cuidado requerido. Vazamentos de gs podem afetar a exata proporo
531
do gs injetado no paciente e acarretar estados de cianose, bem como,
acumular produtos volteis na sala cirrgica.
Os nveis de traos de anestsicos podem causar danos sade se os
operadores ficarem expostos a estes na sala cirrgica, bem como,
complicaes na gestao de uma criana.
A ligao inadequada do suprimento de gs, falhas nos alarmes, nvel baixo
na presso de oxignio e calibrao errnea dos indicadores de misturas de
gases, podem causar fatalidades.
Por causa dos enganos, pode haver severas conseqncias, de modo que,
a operao e manuteno das unidades de anestesia devem ser feitas
somente por pessoas com conhecimento destas e suas funes.
Portanto, observa-se a necessidade de haver manutenes preventivas
regulares e um estoque de peas para manuteno, principalmente, de
vlvulas e partes de borrachas, pois estas so as que sofrem maiores
desgastes.
Riscos associados utilizao de sistemas de anestesia
Os acidentes envolvendo anestesia, apesar de poderem ser evitados com
procedimentos simples e triviais, continuam ocorrendo com freqncia.
impossvel listar todos os riscos concebveis, entretanto os mais comuns e
srios sero analisados. Muitos envolvem modelos de equipamentos obsoletos
(ainda em uso) ou situaes peculiares, que tm causado modificaes nos
projetos, feitas pelos fabricantes, para eliminar e reduzir tais riscos.
Hipoxemia (falta de oxignio)
uma temerosa complicao, tendo como conseqncias ao paciente a
morte ou leses (danos) cerebrais. O dano depende do grau de hipoxemia e o
tempo de durao da mesma. Nem presso sangnea ou freqncia cardaca
so indicadores confiveis do estado de hipoxemia. O significado fisiolgico
qualquer estado em que uma quantidade inadequada de oxignio est
disponvel para ou utilizada por tecidos, seja qual for a causa ou intensidade.
532
Os aspectos que envolvem a hipoxemia, normalmente esto relacionados
diretamente a problemas com o suprimento de oxignio, dentre os quais so
destacados:
Problemas com a linha de tubos:
- Presso de trabalho insuficiente;
- Mau funcionamento de vlvulas reguladoras de presso; Falha do
sistema de alarme de baixa presso;
- Alarme de baixa presso funciona, mas a equipe no sabe o que fazer;
- Fechamento acidental da vlvula de alimentao do centro cirrgico;
- Vazamento de oxignio nas conexes ou dobra na mangueira de
alimentao;
- Ausncia de manuteno preventiva em equipamentos e instalaes de
gases medicinais;
- Manmetros no aferidos indicam erroneamente a existncia de gs em
cilindros vazios.
Problemas com cilindros:
- Quando a tubulao principal no est em uso ou falhar: o acidente pode
ocorrer se os cilindros reservas no estiverem cheios. Deste modo, uma
forma de evitar este risco utilizar duplos cilindros junto aos
equipamentos de anestesia. de importncia vital a verificao da
presso dos cilindros antes de se iniciar a anestesia;
- Desconhecimento do manuseio: alm de se dispor de cilindros cheios
nas salas de cirurgia, o pessoal envolvido em cirurgias deve saber
manuse-los corretamente;
- Instalao imprpria: quando a instalao de cilindros feita por pessoal
inexperiente e no treinado, acidentes podem ocorrer na substituio
(regulagem imprpria da vlvula redutora de presso, Remoo
incompleta da capa protetora contra poeira ou mesmo conexo em
tomadas de gs incorretas);
533
- Problemas na vlvula do cilindro: cilindros cheios podem ter suas
vlvulas danificadas, impedindo a liberao correta do gs;
Problemas com o equipamento:
- Muitas tubulaes de conexo internas e externas de equipamentos de
anestesia so feitas de plstico podendo ser deformadas (dobradas)
impedindo a passagem adequada de gs;
- Problemas relativos aos usurios: a no compreenso dos dispositivos
de proteo dos equipamentos de anestesia por parte do usurio
constitui um srio risco;
- Vlvula de segurana para falha no oxignio: esta vlvula projetada
para eliminar o fluxo de xido nitroso quando h falta de oxignio.
Entretanto, esse dispositivo no garante que o fluxo de gs seja
adequado, pois depende somente da presso. Estudos do
funcionamento de cada dispositivo deste tipo devem ser adequadamente
feitos na ocasio da aquisio desse equipamento;
- Dispositivos de alarme: os dispositivos de alarme integrados maioria
dos equipamentos so do tipo sonoro ou visual. No caso da vlvula de
segurana, so acionados por intermdio de presso, no monitorando
fluxo, o que cria uma falsa idia de segurana. Alm disso, existe o fato
de que alguns deles podem ser desligados ou usarem bateria, o que
permite mais duas possibilidades de falha. Outros tipos de alarme so
soados utilizando-se o prprio fluxo de gases anestsicos, o que
aumenta o consumo e deixa de atuar em caso de falha simultnea do
anestsico e oxignio.
- Variaes na presso do suprimento de xido nitroso: variaes de
presso podem ocorrer e causar com isso uma alterao na
concentrao de xido nitroso em relao ao oxignio, causando
hipoxemia;
- A liberao de outros gases, que no o oxignio, pode ocorrer devido a
alteraes na cor dos cilindros ou erro na colocao de identificao do
mesmo;
- Ligaes cruzadas entre diferentes sistemas de gases podem surgir,
principalmente na execuo de reformas ou reparos. Dentro das salas
534
de cirurgia, as tomadas de gs podem ser erroneamente instaladas, fato
que obriga uma inspeo antes da liberao da rede para o uso. Estas
ligaes cruzadas podem acontecer inclusive dentro do prprio
equipamento, na ocasio da montagem pelo fabricante ou equipe de
manuteno do hospital;
- Problemas com fluxmetros: a hipoxemia pode ocorrer quando a vazo
de oxignio liberada pelo fluxmetro for reduzida ou interrompida. A
interrupo comum quando o usurio fecha o fluxo de oxignio ao
invs de fechar o xido nitroso. Outro risco a falta de calibrao ou
aferio dos fluxmetros por servios independentes possuidores de
padres nacionais destas grandezas fsicas. Se o tubo do fluxmetro de
oxignio partir ou permitir vazamento na sua parte superior, o volume
total que chega ao paciente ser diminudo. Caso o vazamento ocorra
aps o fluxmetro, a diminuio do fluxo no ser sentida pelo mesmo.
Lembre-se que a leitura do fluxmetro deve ser feita na metade do
dimetro da esfera. Quando o fluxmetro no est calibrado, os gases
anestsicos podem ser liberados em excesso ou oxignio em falta.
importante lembrar que a preciso dos fluxmetros diminui com a
diminuio do fluxo. Algumas causas de perda de exatido em
fluxmetros se devem sujeira, graxa, leo que, ao entrarem no
sistema, prendem ou danificam o marcador.
Hipercapnia (excesso de CO
2
)
Pode acontecer se a remoo de dixido de carbono, pelo processo de
respirao, no for adequada. Nem presso sangnea, nem freqncia
cardaca so indicadores confiveis de uma situao de hipercapnia.
Felizmente, concentraes excessivas de dixido de carbono levam mais que
poucos minutos para causar efeitos adversos. As causas mais comuns desta
falha so:
Falha de absoro ou do absorvente:
- O absorvente tem a finalidade de reter o xido de carbono proveniente
dos gases exalados do paciente. Quando totalmente saturados, a
mudana de cor que nele ocorre indica necessidade de troca, pois o
mesmo no se liga mais ao dixido de carbono.
535
- Quando a colocao do absorvente no feita adequadamente (pouco
compactado), canais podero ser formados dentro do reservatrio,
impedindo que sua saturao seja observada. Para evitar esse acidente,
deve-se certificar que o absorvente esteja bem compactado e que os
gases exalados circulem por todo o reservatrio.
Falta de passagem pelo absorvedor:
- Muitos equipamentos possuem circuitos especficos que so usados
para troca de absorvente. Estes desviam o fluxo principal para outro
reservatrio de absorvente enquanto, o anterior completado.
- Este sistema tambm pode ser usado para desviar para o ambiente, o
fluxo de gases com altas concentraes de dixido de carbono, fato que
pode ocorrer no final de uma cirurgia. Caso na prxima cirurgia, o fluxo
de gases no seja desviado para o absorvedor, ocorrer hipercapnia.
Hipoventilao
Problemas com o equipamento podem levar ao paciente uma qualidade de
ventilao inadequada, principalmente, reteno de dixido de carbono e
hipoxemia. Efeitos adversos podem aparecer em poucos minutos. Ventilao
inadequada pode advir em vrios graus e no necessariamente uma m
funo do equipamento.
A deteco precoce da hipoventilao essencial, mas habitualmente
errnea. A monitorao dos sinais vitais nem sempre detecta os efeitos nocivos
da ventilao inadequada de modo rpido o bastante para evitar complicaes.
Observar o movimento do trax freqentemente recomendvel, mas no
pode ser utilizado em todos os casos. O rudo e a movimentao do pulmo do
fole do ventilador podem no se alterar significativamente, mesmo se uma
grande parte do volume corrente for perdida para o meio ambiente.
Embora o uso do estetoscpio seja confivel, em casos de entubao
prolongada ou na presena de elevado rudo de fundo, seu uso no apresenta
a segurana desejada. O meio mais satisfatrio de se acessar a adequao da
ventilao atravs da anlise dos gases sangneos (oximetria) e a
monitorao do volume de dixido de carbono exalado.
536
As causas bsicas de hipoventilao so os problemas inerentes aos
equipamentos, tais como falha no ciclo e dos dispositivos de proteo,
desligamento acidental, liberao de um volume corrente menor que o
ajustado, falha no fornecimento de gases frescos, desconexes acidentais e
bloqueio no ramo inspiratrio.
Hiperventlao
Um furo no fole do equipamento ou fabricao imprpria do mesmo pode
causar hiperventilao pelo acrscimo do volume corrente pr-ajustado. Um
investigador determinou que quando xido de nitroso o principal gs a
circular pelo ventilador, o volume do gs liberado dramaticamente
aumentado.
Presso excessiva
Casos de alta presso no trato respiratrio do paciente, transmitida atravs
do sistema de suporte ventilatrio (respiradores), ocorrida durante os
procedimentos de anestesia, tm sido relatados . Em adio interferncia
com a adequada ventilao, a alta presso pode causar barotrauma e efeitos
adversos no sistema cardiovascular.
Mudanas neurolgicas e possibilidade secundria de embolismo cerebral
por ar tm sido expostas. Danos irreversveis ao paciente podem acontecer em
segundos.
Como causas bsicas de presso excessiva, citamos falha da vlvula de
alvio para alta presso, falha no ajuste do alarme da presso mxima
permissvel ou mesmo obstruo do ramo expiratrio, que aumentaro muito a
presso dos pontos anteriores obstruo. A preveno, para acidentes
envolvendo alta presso, construir, de acordo com as caractersticas de cada
equipamento, um programa de testes e verificaes antes do uso.
Aspirao de substncias estranhas
A inalao de resduos de absorvente pode causar respirao difcil,
bronco-espasmo, laringoespasmo, tosse e diminuio da complacncia
pulmonar. Resduos de absorvente so gerados no canister e so levados
pela tubulao inspiratria. Isto pode ocorrer quando o balo est posicionado
no lado expiratrio, uma vez que se for pressionado gs alta velocidade num
sistema com recirculao do ar expirado, resduos do
537
absorvente sero introduzidos na tubulao inspiratria atravs do absorvedor.
Uma sobredistenso do balo uma repentina liberao de presso atravs do
"Y'', quando o sistema est sendo verificado quanto ao vazamento. Pode forar
uma nuvem de poeira dentro do sistema de respirao. O projeto de certos
sistemas, que possuem a entrada de gases frescos atravs do fundo do
absorvedor, pode contribuir com o problema.
A inalao de poeira menos possvel utilizando-se "canisters" de
dimetros maiores, o que reduzir a velocidade do fluxo, ocasionando menor
turbulncia no sistema. O problema de inalao de poeira pode ser evitado
atravs da colocao de um filtro no lado inspiratrio do circuito, posicionando
a bolsa reserva no ramo inspiratrio, aliviando a presso na vlvula de
segurana na realizao de inspees de vazamentos. Deve-se, ainda, agitar o
"canister" antes de coloc-lo em uso, para remover poeira.
Equipamentos esterilizados com xido de etileno e no aerados
adequadamente iro possibilitar a difuso de xido de etileno residual nos
pulmes do paciente. De outro modo, se tubulaes umidificadas forem
esterilizadas com xido de etileno, teremos a formao de etileno glicol e
conseqentemente, inalao do mesmo.
Um problema que aparece em hospitais, com sistema de tubulaes
reformado ou recm instalado, o arraste de matria particulada ou gases
provenientes de solda pelo equipamento, com posterior contaminao do
paciente.
Overdose de agente anestsico
Uma overdose de agente anestsico pode resultar em hipotenso, ataque
cardaco ou arritmias. A extenso do perigo depende de como o paciente
exposto a estas concentraes e durante quanto tempo. Se o anestsico na
forma lquida introduzido na linha de gases frescos, uma situao letal pode
resultar ao paciente.
As causas desse tipo de acidente so vaporizador sobrecarregado,
vaporizador inclinado de modo a permitir que anestsico lquido escoe pelo
ramo inspiratrio em conjunto com gases frescos, clculos de anestsicos
feitos incorretamente e leituras erradas em fluxmetros.
538
Outras causas possveis so:
Vaporizador ligado sem conhecimento prvio do operador;
Contaminao cruzada entre vaporizadores;
Vazamentos em vaporizadores desligados devido ao mau funcionamento
da vlvula liga e desliga.
Subdose de agente anestsico
A no-liberao da dose adequada de agente anestsico pode ser to sria
quanto a liberao excessiva, rio mnimo, muito embaraante. Este tipo de
acidente pode ocorrer nas seguintes situaes:
Falha no suprimento de xido nitroso;
Contaminao do circuito de xido nitroso com oxignio;
Vazamentos nos equipamentos de anestesia;
Vazamento de vaporizadores, falha nos circuitos e nos equipamentos de
ventilao;
Fluxmetros inadequados;
Vaporizadores desligados ou vazios;
Erros de clculo ou agente anestsico incorreto;
Posicionamento incorreto do boto de ajuste do vaporizador.
Em todos os casos, o controle deste risco deve ser feito com uso de
tcnicas adequadas de manuteno e verificaes antes da operao do
equipamento;
Fogo e exploses
A possibilidade de exploso ou fogo em salas de cirurgia usualmente
reduzida por aqueles que no usam anestsicos inflamveis. Infelizmente, esta
satisfao no garantida. Fogo e exploses podem, ainda, continuam a
ocorrer.
Existem trs fatores bsicos para que fogo ou exploses possam surgir: a
existncia de combustvel, fonte de ignio e oxidantes para suportar a
combusto.
539
Oxidantes para suportar a combusto
O ar servir como suporte para combusto, desde que contenha oxignio. O
xido nitroso tambm um poderoso oxidante, o que aumenta o risco das
cirurgias de pescoo e cabea, pois os gases anestsicos tendem a ocupar a
cavidade orofarngea, criando uma atmosfera enriquecida destes gases.
Fonte de ignio
Normalmente, as unidades eletrocirrgicas so a principal fonte de ignio,
pois seu princpio de funcionamento baseia-se na produo de calor.
Outras fontes de calor so os raios "laser", lmpadas cirrgicas, instalaes
eltricas, eletricidade esttica e fonte de luz para uso em conjunto com fibra
ptica.
Deve-se ainda, considerar a compresso adiabtica de gases que pode
gerar calor suficiente para a ignio. Isto ocorre quando, no momento da
abertura de vlvulas de cilindros, com a subseqente recompresso do gs em
um volume muito menor que o original, h produo de calor. Este pode ser
suficiente para incendiar substncias, como leo e graxa (97).
Substncias combustveis
Inmeros artigos utilizados em salas de cirurgia so potencialmente
combustveis, como por exemplo: tubo endotraqueal, fitas adesivas, tubos e
bolsas plsticas utilizadas em circuito respiratrio, esponjas, mscaras,
produtos de papel, luvas, roupas cirrgicas, gases do trato intestinal e agentes
de limpeza e assepsia (lcool e ter). A orientao de profissionais do centro
cirrgico, com relao a estes riscos, um dos fatores preventivos a ser
aplicado.
Preveno de acidentes e consideraes sobre aquisio
A preveno de acidentes, dos quais a anestesia toma parte, vital, mas
tambm uma tarefa difcil. Verificaes, manuteno adequada do
equipamento e o uso vigilante so medidas importantes, mas outras so
necessrias.
A seleo apropriada do equipamento essencial. Confiana, segurana e
custo devem ser considerados. O equipamento deve ser avaliado
540
clinicamente sob condies similares quelas em que ser utilizado, verificando
o que se espera durante o seu uso. A padronizao do equipamento dentro do
departamento de anestesia e em outras reas do hospital, ajudar a diminuir
erros.
essencial a substituio de equipamentos obsoletos. Infelizmente, uma
parte do equipamento, que parece ser a mais vivel por ocasio da compra,
pode vir a ser inferiorizada por uma outra pea mais recentemente concebida.
Procedimento para verificao peridica
Uma reviso ou procedimento similar deve ser realizado no sistema de
anestesia antes da administrao de anestesia ao paciente. As recomendaes
indicadas a seguir podem ser adaptadas de acordo com os tipos de
equipamentos em uso e so vlidas para equipamentos que esto em
conformidade com as normas e que possuem pelo menos os seguintes
acessrios de monitorao do paciente: capngrafo, oxmetro de pulso,
analisador de oxignio, espirmetro (monitor de volume respiratrio) e monitor
de presso no circuito de respirao com alarmes de presses mxima e
mnima.
Equipamento de ventilao de emergncia
Verificar a disponibilidade e o funcionamento do equipamento de ventilao
de emergncia.
Checar o suprimento do cilindro de oxignio:
Abrir o cilindro de 02 para verificar se tem, pelo menos, metade da
capacidade total (aproximadamente 1000psi);
Fechar o cilindro.
Checar suprimento da tubulao central:
Verificar se as mangueiras esto conectadas e se os medidores marcam
cerca de 50psi.
Sistema de baixa presso
Checar o estado inicial do sistema de baixa presso:
Fechar as vlvulas de controle de fluxo e desligar o vaporizador;
541
- Checar o nvel de preenchimento e apertar a tampa do vaporizador.
- Verificar a existncia de vazamentos no sistema de baixa presso:
- Certificar-se de que o boto mestre e as vlvulas de controle de fluxo
estejam desligados;
- Conectar o "bulbo de suco" sada de gs fresco;
- Apertar repetidamente o bulbo at que esteja completamente colabado;
- Verificar se o bulbo permanece colabado por pelo menos 10 segundos;
- Abrir um vaporizador de cada vez e repetir os dois passos anteriores;
- Remover o bulbo de suco e reconectar a mangueira de gs fresco.
- Religar o boto mestre do sistema e todos os equipamentos eltricos
necessrios.
Testar os fluxmetros:
- Ajustar o fluxo de todos os gases at o mximo (fundo de escala),
verificando o funcionamento (uniforme) das bias e dos tubos de fluxo;
- Criar uma mistura hipxica de N2O/O2 e verificar se ocorrem mudanas
coerentes no fluxo e, ou alarme.
Sistema de exausto
Ajustar e checar o sistema de exausto:
- Verificar conexes entre o sistema de exausto e ambas as vlvulas.
- APL (pop off) e de alvio do ventilador;
- Ajustar (se possvel) o resduo de vcuo de gs;
- Abrir (de uma vez) a vlvula APL e ocluir o trecho em Y;
- Com fluxo mnimo de O2, permitir o colabamento completo da bolsa
reservatrio e verificar se o medidor de presso de absoro indica
leitura nula;
- Com o fluxo de O2 ativado permitir distenso mxima da bolsa
reservatrio e verificar se o medidor de presso de absoro indica
leitura menor que 10cmH2O.
542
Circuito de respirao
Calibrar o monitor de O
2:
- Verificar se o monitor l 21% no ar ambiente;
- Verificar se o alarme de baixa concentrao est em funcionamento;
- Veinstalar o sensor no circuito e permitir fluxo de O2;
- Verificar se a leitura est acima de 90%.
- Checar estado inicial do Circuito de Respirao:
- Verificar se o circuito est intacto, completo e desobstrudo;
- Verificar as condies do absorvente de CO2 ;
- Instalar os acessrios do circuito de respirao (umidificador, vlvula de
PEEP, etc.) que sero usados.
Verificar vazamento no sistema de respirao:
- Ajustar todos os fluxos em zero (ou no mnimo);
- Fechar a vlvula APL (pop off) e ocluir a seo em Y;
- Pressurizar o circuito de respirao em cerca de 30cmH2O com O2.
- Verificar se a presso permanece constante por, pelo menos, 10
segundos;
- Abrir a vlvula APL (pop off) e verificar se a presso decai.
Sistemas de ventilao automtico e manual
Testar o sistema de ventilao e as vlvulas unidirecionais:
- Instalar uma segunda bolsa de respirao na seo em Y (para simular
os pulmes);
- Ajustar os parmetros para o prximo paciente;
- Chavear o ventilador para ventilao automtica;
- Ajustar o fluxo de O2 no mnimo e de outros gases para zero;
- Verificar se durante a inspirao o fole entrega o volume final correto e
que durante a expirao, o fole se enche completamente;
543
- Ajuste o fluxo de gs fresco para aproximadamente 51/min;
- Verifique se o fole e os "pulmes" enchem e esvaziam apropriadamente
sem presso sustentada no final da expirao;
- Verificar o funcionamento das vlvulas unidirecionais;
- Acionar os acessrios do circuito de respirao e verificar o
funcionamento dos mesmos;
- Desligar o ventilador e chavear para ventilao manual (APL/bolsa);
- Ventilar manualmente e verificar se os pulmes artificiais inflam e
desinflam;
- Remover a segunda bolsa de respirao.
Monitores
Checar, calibrar e, ou ajustar limites de alarmes em todos os monitores:
- Capngrafo, oxmetro de pulso, analisador de oxignio, espirmetro,
monitor de presso com alarmes de presso alta e baixa.
Checagem geral do estado do sistema de anestesia:
- Desligar os vaporizadores;
- Abrir a vlvula APL;
- Colocar a chave seletora em Modo "bolsa";
- Zerar todos os fluxmetros;
- Verificar se o nvel de suco do paciente est adequado (se durante a
inspirao o fole entrega o volume final correto; o ajuste deve ser feito
com o ventilador artificial, no caso de insuficincia respiratria);
- Sistema de respirao pronto para uso.
Caso o sistema de anestesia seja utilizado sucessivamente, os passos de 1
a 9 podem ser abreviados ou desprezados aps a primeira utilizao.
544
BIBLIOGRAFIA
CARRILO, R. E. Utilidades e Convenincias dos Fluxos Baixos
Anestesia. C.M.D., Tolima, 1994.
GONALVES, J. L. Terapia Intensiva Respiratria Ventilao Artificial;
Curitiba: Ed. Lovise Ltda, 1991
VAN de GRAAFF, K. M. & Rhees, R. W. Anatomia e Fisiologia Humana.
So Paulo: McGraw-Hill e Makron, 1991.
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS, Guia 25, Requisitos
Gerais para Capacitao de Laboratrios de Calibrao e de Ensaios , 1993
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS, NBR IEC 60601-1:
Equipamento eletromdico Parte I Prescries gerais para segurana. Rio
de Janeiro: ABNT, 1994
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Anesthesia Units.
PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-ROM.
CAPTULO 16
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
Elaborado por:
Colaborador: Jorge Andr G. Albuquerque (Mestre em Engenharia Eltrica, rea de concentrao
em Engenharia Biomdica).
Tomografia Computadorizada
546
SUMRIO
INTRODUO....................................................................................... 547
HISTRICO........................................................................................... 547
Princpios de reconstruo tomogrfica.......................................... 548
Diagrama de blocos ...................................................................... 552
Configuraes de tomgrafos computadorizados ............................ 555
Localizao da fatia (slice) ............................................................ 560
Manipulao de imagens............................................................... 561
Qualidade da Imagem................................................................... 563
Dose de radiao ......................................................................... 564
NECESSIDADES ESPECIAIS DE INSTALAO.................................... 565
Proteo rediolgica..................................................................... 565
Espao fsico................................................................................ 566
Instalaes eltricas ..................................................................... 566
CUIDADOS ESPECIAIS NA OPERAO............................................... 568
ASPACTOS DE MANUTENO ............................................................ 569
Testes quantitativos de constncia ................................................ 572
Manuteno preventiva................................................................. 575
BIBLIOGRAFIA..................................................................................... 575
APNDICE............................................................................................ 576
547
INTRODUO
A tomografia computadorizada (CT computed tomography), tambm
denominada "CAT scanning" (computed axial tomography), combina o uso de
um computador digital juntamente a um dispositivo de radiografia giratrio
(gantry) para criar imagens secionais transversais detalhadas ou "fatias"
(slices) de diferentes rgos e partes do corpo como os pulmes, fgado, rins,
pncreas, plvis, extremidades, crebro, coluna vertebral e vasos sangneos.
As principais vantagens dos sistemas de tomografia sobre a radiologia
(imagens de radiologia convencional), so a capacidade de fornecer contraste
em tecidos moles e de gerar vises na direo de propagao do feixe de
raios-X.
HISTRICO
1826: Abel, fsico noruegus, descreveu o conceito da reconstituio
tomogrfica para um objeto com geometria simtrica no eixo axial;
1917: Radon, matemtico austraco, expandiu a idia de Abel para objetos
com formas genricas. A formulao ficou conhecida como transformada de
Radon;
1957: Tetel'baum desenvolveu, na Rssia (antiga URSS), um sistema de
reconstruo analgico. Em 1958, Korenblyum desenvolveu, em Kiev, o
primeiro sistema de reconstruo tomogrfica. Ambas as descobertas ficaram
escondidas sob a "cortina de ferro";
1961: Oldendorlf realizou projees radiogrficas de um phantom, mas
no conseguiu realizar a reconstruo tomogrfica;
1963: Cormack realizou experimentos com o sistema precursor da
tomografia, mas tambm no conseguiu realizar a reconstruo tomogrfica;
1972: Hounsfield, engenheiro ingls, desenvolveu a primeira realizao
prtica da tomografia computadorizada. A reconstruo tomogrfica
finalmente realizada por meio de sistemas digitais;
548
1974: Uso clnico da tomografia computadorizada (sistemas dedicados
apenas cabea);
1976: Uso clnico da tomografia computadorizada de corpo inteiro;
1979: Hounsfield e Cormack recebem juntos o prmio Nobel;
Dcada de 80: O advento de sistemas computacionais paralelos de baixo
custo promove uma rpida disseminao da tomografia computadorizada;
Princpios da Reconstruo Tomogrfica
A imagem radiogrfica convencional resultado da deteco de ftos de
raios-X que no foram absorvidos durante a exposio ao paciente. Desta
forma, a radiografia consiste em uma imagem de transmisso, ou seja, uma
projeo plana do perfil espacial de absoro dos tecidos. Toda a noo de
profundidade perdida (Figura 01).
Figura 01 - Projeo plana do perfil de absoro em radiografia convencional
Este problema pode ser contornado atravs do uso de um par de imagens
estereoscpicas. Duas imagens radiogrficas obtidas em diferentes ngulos
podem ser utilizadas para localizar as coordenadas espaciais de uma leso.
Este procedimento utilizado em sistemas para bipsia mamogrfica
estereostxica. Nestes equipamentos, um dispositivo localizador utiliza a
composio de duas radiografias (em 15) par
549
guiar a unidade de bipsia, colhendo a amostra de tecido com um mnimo de
injria (Figura 02).
Figura 02 - (A) Radiografia estereoscpia esquemtica e (B) Unidade de
bipsia estereostxica.
Entretanto, a radiografia estereoscpica no permite visualizar um plano
interno do paciente. Uma modalidade de radiografia capaz de obter planos
internos do paciente (tomos) a tomografia linear.
Estes sistemas so compostos de um cassete e um tubo de raios-X que se
movem paralelamente em direes opostas. Observa-se na Figura 03, que a
regio entre os pontos P
1
e P
2
sempre irradiada para qualquer angulao.
Desta forma, somente a regio deste plano (plano focal) aparecer focalizada
na imagem, enquanto todas as outras estruturas sero borradas.
Figura 03 - (A) Tomografia linear esquemtica (B) Sistema de tomografia linear
odontolgica (panormica)
550
Esta implementao utilizada em sistemas de tomografia linear
odontolgica (radiografias panormicas), onde o plano focal ajustado
cilindricamente sobre os dentes. De outra forma no seria possvel realizar a
imagem, considerando as estruturas de alta absoro do crnio.
Por sua vez, a tomografia linear apresenta um rudo de fundo e no capaz
de realizar projees na direo de propagao dos feixes de raios-X. Esta
modalidade tambm no realiza projees completamente livres da
sobreposio de tecidos, sendo inadequada para visualizao de tecidos
"moles".
Para uma visualizao de tecidos "moles" necessrio projetar sees sem
interferncia de sombras de outras estruturas, destacando pequenas variaes
de absoro.
O princpio bsico da tomografia axial computadorizada (tomografia
multidirecional) a reconstruo de uma fatia axial (slice), sem sobreposio
de informao, atravs de mltiplas radiografias planas tomadas ao redor da
periferia do paciente (Figura 04). Atravs desta tcnica possvel observar o
plano da direo de propagao do feixe de radiao (plano axial).
Figura 04 (A) Planos de corte em tomografia computadorizada e (B)
radiografias em vrias direes do plano axial.
551
O processo pelo qual se recupera a informao de uma fatia axial atravs
de vrias radiografias conhecido como reconstruo. Na passagem do feixe
de raios-X por um elemento de volume (figura 05), tm-se:
Figura 05 - Atenuao de um elemento de volume
Na passagem do feixe de raios-X por um elemento de volume (figura 06):
Figura 06 - Atenuao de vrios elementos de volume.
Na passagem do feixe de raios-X por um srie elemento de volume, tomados
em vrias direes (figura 07):
Figura 06 - Atenuao de vrios elementos de volume.
552
De onde se pode escrever as seguintes equaes:
Neste caso temos quatro incgnitas e quatro equaes, logo este sistema
linear determinado e pode ser resolvido.
No entanto, resolver uma matriz de 256 x 256 pontos pode ser um problema
computacionalmente muito complicado. Portanto, outras tcnicas so
utilizadas. O mtodo de reconstruo mais comum (empregado em todos os
sistemas comercialmente disponveis) utiliza as projees no domnio da
freqncia para reconstruir a fatia, sendo denominada retroprojeo filtrada.
Este algoritmo explicado rapidamente no apndice.
Diagrama de Blocos
Como discutido no item anterior, a reconstruo tomogrfica exige que
sejam realizadas exposies em vrios ngulos para reconstruir a informao
de uma seo transaxial. Para tanto, o tubo de raios-X e o sistema de deteco
de radiao so montados em uma estrutura circular mvel, com um "buraco"
no centro, onde o paciente colocado.
Este "buraco" denominado gantry e pode ser observado na Figura 07.
Usualmente o gantry descreve a estrutura que abriga o tubo de raios-X, o
sistema de deteco de radiao, colimadores e o circuito de
553
rotao. Em certos casos, o gantry tambm abriga um pequeno gerador de
raios-X de alta freqncia.
Figura 07 -Tomografias computadorizada (gantry ao centro).
O diagrama de blocos completo destes sistemas apresentado na Figura
08, onde:
- Os blocos so os componentes essenciais, e esto presentes
em todos os sistemas;
- Os circuitos so encontrados em alguns sistemas.
- Os blocos so extenses do sistema de imagem, variando com
sua finalidade, tecnologia de deteco e de fabricante;
- As linhas tracejadas tambm no esto presentes em todos os
equipamentos, pelas mesmas razes;
O operador do sistema fica em uma sala diferente da sala de exames, onde
o mesmo estaria sujeito radiao. comum a instalao de um circuito
fechado de TV para o acompanhamento do paciente. O tubo de raios-X
usualmente de anodo rotativo e deve ser capaz de resistir ao grande
aquecimento gerado durante as aquisies de mltiplas fatias (capacidade de
armazenamento de calor de at 3.500.000 UC) (ver texto de unidades
radiogrficas).
554
Figura 08 - Diagrama de blocos de um tomgrafo computadorizado.
Os principais detectores utilizados so cmaras de ionizao de xennio e
detectores de estado slido. Nas cmeras de ionizao, o xennio confinado
em alta presso (25 atm) a fim de aumentar a eficincia da deteco de
quanta.
Os detectores de estado slido tm alta eficincia na deteco de quanta
devido ao efeito fotoeltrico e o uso de cintiladores. No entanto, as cmaras de
ionizao podem ser montadas mais densamente. O resultado global que as
eficincias de ambos os dispositivos so muito similares.
Colimadores localizados prximos ao tubo de raios-X e cada detector, so
alinhados de forma a miminizar a radiao espalhada. A abertura do colimador
define a espessura da fatia (slice).
Sala de exames
555
A mesa de exames controlada pelo computador e pode ser movida
verticalmente e horizontalmente. Durante o exame, a mesa move o paciente
dentro do gantry e o feixe de raios-X gira em torno do paciente.
Como sistemas de imagem digital, os tomgrafos so compatveis com os
sistemas de arquivamento e distribuio de imagens (PACS), podendo ser
integrados ao sistema de informao radiolgica (RIS) e ao sistema de
informao do hospital (HIS).
Configuraes de Tomgrafos Computadorizados
Tomgrafos de primeira gerao
Os tomgrafos de primeira gerao possuem um tubo de raios-X com feixe
finamente colimado (em formato de "caneta") e um nico fotomultiplicador de
iodeto de sdio como detector de radiao. Esta combinao de fonte e
detector mede uma projeo paralela por vez, em passos lineares atravs do
paciente (movimento de translao). Ao final de cada projeo, o gantry
rotacionado (movimento de rotao) e se inicia uma nova projeo. Geralmente
so realizadas 160 translaes por grau e um total de 180. Estes sistemas
demoram 5 minutos para realizar uma fatia (slice).
Figura 09 -Tomgrafo de 1 gerao: translao/rotao, detector nico.
556
Tomgrafos de segunda gerao
Para reduzir o tempo de varredura, os tomgrafos de segunda gerao
produzem um feixe de raios-X estreito e utilizam vrios detectores. Estes
sistemas medem vrias projees paralelas simultaneamente. Ao final de cada
projeo o gantry rotacionado e se inicia uma nova projeo. Estes sistemas
demoram 10 s para realizar um slice. Os equipamentos de primeira e segunda
gerao so referidos por tomgrafos "translao/rotao
"
.
Figura 10 -Tomgrafo de segunda gerao: translao
e rotao, mltiplos detectores.
Tomgrafos de terceira gerao
Os tomgrafos de terceira gerao eliminaram o movimento de translao.
Estes sistemas produzem um feixe de raios-X com abertura de 40 a 55 e uma
grande matriz (array) de detectores (256 a 1000). O paciente totalmente
cercado pelo feixe de raios-X em todas as projees. Os dados so coletados
em cada elemento detector nas posies angulares prescritas, perfazendo um
deslocamento angular total de 360. Ocorre movimento de rotao tanto do
tubo de raios-X como dos
557
detectores. Estes sistemas demoram cerca de 2 s para realizar uma fatia. Os
equipamentos de terceira gerao so referidos por tomgrafos "rotao e
rotao".
Figura 11 -Tomgrafo de terceira gerao: rotao e rotao, array de detectores.
Tomgrafos de quarta gerao
Os tomgrafos de quarta gerao posicionam detectores em todo o gantry
(600 a 5000 detectores). Estes sistemas possuem um tubo de raios-X rotativo e
detectores fixos, sendo referido por "rotao ou fixo". demandado 1 s para
realizar uma fatia (slice).
Figura 12 - Tomgrafo de quarta gerao: rotao/fixo, array fixo de detectores.
558
Tomgrafos de quinta gerao
Os tomgrafos ultra-rpidos eliminaram partes mveis, rotacionando
magneticamente um feixe de eltrons que colidem com um anel de tungstnio,
produzindo um feixe de raios-X que pode se deslocar angularmente de 210
(Figura 13). O array de detectores (410) tambm est disposto em 210, na
direo oposta do anel de gerao de raios-X. Estes sistemas demoram cerca
de 50 ms para realizar um fatia. Sua principal aplicao a tomografia cardaca
em tempo real, como quantificao da calcificao das artrias coronarianas e
doenas pericardiais, assim como aplicaes em geriatria, pediatria e pacientes
traumticos (onde o movimento do paciente pode degradar a imagem)
Figura 13 - Tomgrafo ultra-rpido (5 gerao)
Tomgrafos helicoidais
A maioria dos fabricantes distribui atualmente CT com tecnologia "slipring".
Em tomgrafos convencionais, os cabos eltricos conectados ao array de
detectores se movem medida que o gantry rotaciona. Portanto, os detectores
tm de retornar a posio original antes de uma nova varredura. Tomgrafos
com tecnologia "slip-ring" utilizam contatos de cobre em sulcos ou anis com
uma srie de escovas condutivas. Desta forma, estes sistemas no necessitam
reverter direo para continuar a varredura.
559
Figura 14 - Movimentao do ponto focal do feixe
de raios-X em tomgrafo helicoidal.
Em alguns casos, os tomgrafos com tecnologia "slip-ring" realizam
varreduras helicoidais (volumtricas). Na varredura helicoidal, o tubo de raios-X
e os detectores giram em torno do paciente, adquirindo dados continuamente,
enquanto o paciente se move atravs do gantry (Figura 14). Os dados
adquiridos podem ser reconstrudos a partir de qualquer ponto durante a
varredura. Devido aquisio volumtrica, fatias da ordem de 1 mm podem ser
reconstrudas sem incremento do tempo de varredura.
As vantagens dos TC helicoidais incluem:
- Reduo da dose de radiao;
- Reduo de artefatos de movimento (varreduras mais rpidas);
- Otimizao dos nveis de contraste;
- Facilitao da deteco de leses;
- Reduo dos artefatos de volume parcial;
- Reduo do tempo total de exame (20 a 30 minutos em tomgrafos
convencionais e 5 a 10 minutos em tomgrafos helicoidais);
- Recomendado para aplicaes em geriatria, pediatria e pacientes
traumticos;
A tomografia helicoidal tambm utilizada para angiografia por CT (CTA -
CT Angiography). A CTA dedicada a realizar imagens de vasos sanguneos
de largo calibre, servindo para avaliao de estenose da artria renal,
bifurcao da cartida e aneurismas abdominais articos. A CTA 3D utilizada
para avaliao de aneurismas no pr-operatrio e ps-operatrio, planejamento
de angiografia e cirurgia, complementando os exames de ultra-som, angiografia
convencional, e angiografia por MRI.
560
Figura 15 Imagens de tomografia computadorizada (cabea e plvis)
Adicionalmente, estudos sugerem que varreduras da coronria com CT
(helicoidal e ultra-rpida) podem detectar calcificao na coronria com a
mesma preciso de angiografia coronariana e ultra-som intracoronariano
(ICUS).
Localizao da Fatia (slice)
Nos tomogrfos de primeira e segunda gerao, a seleo da localizao
da fatia (slice) depende da habilidade do clnico em estimar a localizao das
estruturas internas do corpo. Desta forma, imagens extras so exigidas,
aumentando o tempo do exame e a dose dispensada ao paciente.
Os sistemas de terceira e quarta gerao podem gerar uma radiografia
computadorizada para localizao das estruturas internas, posicionando o tubo
de raios-X na viso desejada (ex.: anteroposterior/ posteroanterior, lateral). A
imagem realizada com o gantry parado e movimentando-se a mesa. A
informao adquirida processada para reconstruir uma radiografia
convencional. A imagem resultante apresentada no display e o radiologista
seleciona as localizaes das fatias transaxiais desejadas.
561
Manipulao de Imagens
Para fins de maximizao de contraste da imagem, os sistemas de
tomografia realizam uma mudana de variveis nas grandezas representadas
na escala de cinza. Ao invs de representar os coeficientes de absoro
pontuais de radiao (m), expressa a variao desta grandeza em relao ao
coeficiente da gua. A nova grandeza adimensional denominada CT number,
(medida em unidades Hounsfield):
tecido - agua
1000.
CT number =
agua
Como foi discutido anteriormente, (ver texto de unidades radiogrficas), a
radiografia convencional eficiente na representao de estruturas sseas ou
em imagens do pulmo, mas oferece pouco contraste na distino de tecidos
moles. De fato, para tornar vasos sanguneos visveis aos raios-X so
utilizados agentes de contrastes.
A tomografia apresenta a propriedade de oferecer contraste a tecidos moles
(Figura 16), pois no realiza sobreposio de estruturas para a formao da
imagem. Esta caracterstica, juntamente com a capacidade de representao
de estruturas na direo de propagao dos raios-X torna a imagem de
tomografia uma das mais importantes tcnicas de diagnstico por imagem.
Figura 16 Comparao entre imagens do plano coronal, obtidas pela tcnica de radiografia convencional e
tomografia (a tomografia capaz de fornecer melhor contraste em tecidos moles).
562
Atravs da escala da CT number, tecidos moles so representados com
maior diferenciao, facilitando a sua visualizao.
Adicionalmente, o usurio ajusta livremente a faixa de CT number escala
de cinza, de forma a possibilitar a maximizao do contraste nas estruturas de
maior interesse clnico. A seleo realizada em termos da faixa de CT
number a ser representada (window width) e de seu valor mdio (level).
Atravs deste ajuste de "ganho" e"offset" da escala de CT number, podemos
alterar o contraste e o brilho de estruturas particulares.
Dentre as possveis medidas quantitativas realizadas na imagem, temos o
CT number mdio, em uma regio de interesse (ROI) selecionada pelo usurio,
e o volume total da leso. Bipsias guiadas por CT so favorecidas pela
facilidade da medio de distncias e orientao entre dois pontos da imagem
selecionados pelo operador.
As imagens transaxiais obtidas diretamente pelo tomgrafo podem ser
reformatadas atravs de processamento de software nos planos sagital,
coronal ou mesmo obliquo. A maioria dos sistemas atuais gera imagens em
orientaes no-ortogonais, de forma a proporcionar uma melhor visualizao
de detalhes anatmicos. Alguns sistemas oferecem a inclinao do prprio
gantry (tilt), de forma a obter diretamente fatias oblquas (Figura 17).
Os sistemas mais novos apresentam ainda gantry aberto, assemelhando-se
aos braos em "C" dos equipamentos de angiografia. Esta geometria
adequada para pacientes claustrofbicos, pois a abertura do gantry varia
tipicamente entre 50 e 70 cm.
Figura 17 Sistemas de CT: com e sem inclinao do gantry ("tilt''),
563
Geralmente, os tomgrafos computadorizados so capazes de realizar
reconstruo tridimensional (CT 3D). Devido ao fato das relaes anatmicas
serem mais claramente visualizadas em imagens tridimensionais do que em
imagens planas, cirurgies tm utilizado as CT tridimensionais para simulao
de cirurgias.
Alguns softwares permitem a livre rotao da imagem 3D reconstruda,
gerando uma grande variedade de perspectivas. As aplicaes clnicas da
reconstruo 3D incluem planejamento de cirurgia crnio-facial, avaliaes de
ps-operatrio, anlise da plvis, quadril e coluna vertebral e CTA.
Qualidade da Imagem
Dentre os fatores que influenciam a qualidade da imagem em sistemas de
tomografia computadorizada, tem-se a dose de radiao, o nmero de medidas
de atenuao selecionadas, o algoritmo de reconstruo (filtros digitais), o
tamanho da matriz de imagem digital e o controle de artefatos;
Aumentando a dose, reduz-se o rudo quntico (estatstico), melhorando a
relao sinal/rudo da imagem (SNR). O incremento da dose costuma ser mais
eficiente no aumento da detectabilidade de baixo contraste. No entanto,
alcanado determinado nvel, o incremento da dose, no contribui com a
melhoria da imagem.
A deteco de baixo contraste importante porque est relacionada com a
deteco de leses em tecidos moles (tais como carcinoma metstico no
fgado) e tambm pode ser melhorada selecionando filtros de reconstruo
adequados, que reduzem o rudo na imagem. A tenso de pico e corrente de
tubo (kVp e mA), a dose de radiao e o algoritmo de reconstruo utilizado
devem ser declarados sempre que se realizar medidas de qualidade em CT.
No existe nenhuma razo particular para que os tomgrafos de quarta
gerao ofeream melhor imagem que os tomgrafos de terceira gerao. A
qualidade final de imagem destes sistemas apresenta maior relao com a
qualidade do suporte oferecido pelo fabricante.
564
A resoluo espacial na imagem de tomografia pode ser melhorada nos
sistemas de terceira gerao pela restrio da abertura do feixe de raios-X e da
restrio da ampliao geomtrica. A restrio da abertura do feixe aumenta a
resoluo pela colimao do feixe, reduzindo a radiao espalhada sobre os
detectores. A taxa de amostragem aumentada e as medidas so realizadas
com pequenos incrementos angulares.
Nos sistemas de ampliao geomtrica (magnificao), o tubo de raios-X se
aproxima do paciente, correspondendo diretamente s tcnicas em ampliao
utilizadas em radiologia convencional.
Dose de Radiao
A colimao estreita do feixe de raios-X limita a exposio de radiao as
rea prximas a regio de reconstruo da imagem. Em todos os tomogrfos
atuais, a radiao limitada ao tecido da fatia atual e imediatamente
adjacentes.
A dose exposta em um procedimento comum de tomografia, com utilizao
de ROI, da ordem de 0,5 a 2 rads. Em procedimentos especiais, como
imagem da coluna vertebral em fatias finas, este valor pode atingir at 10 a 12
rads.
Um exame de angiografia coronariana ou cerebral submete tipicamente 5 a
10 rads, um mielograma exige uma dose de 3 a 5 rads, alm da necessidade
da utilizao de agentes de contraste.
Seguem alguns exemplos de equipamentos:
Shimadzu CT scanner system
SCT 4800T (CVCT)
GE LightSpeed Cardiovascular CT
565
Tabela 01 Fabricantes de sistemas de tomografia computadorizada.
Fabricante Web
GE www.ge.com/medical
Imatron www.imatron.com
Philips www.medical.philips.com
Picker wiww.picker.com
Shimadzu www.shimadzu.com
Siemens www.siemens.com
Toshiba www.toshiba.com
NECESSIDADES ESPECIAIS DE INSTALAO
Proteo radiolgica
Diversos materiais so empregados no revestimento de salas, portas e
associados com vidro para promover a absoro de radiao. A proteo
necessria para cada fonte de radiao depende da energia da radiao, a
durao de utilizao e a distncia que se encontra de rea
Toshiba Asteion CT GMarconi (Picker) TC Mx8000 Quad
566
circundantes. Um profissional especialmente qualificado e credenciado
(supervisor de proteo radiolgica) indicado para o dimensionamento da
blindagem. Maiores informaes so obtidas nas diretrizes da Comisso
Nacional de Energia Nuclear (CNEN):
CNEN - NE 3.01: "Diretrizes bsicas de radioproteo";
CNEN - NE 3.02: "Servios de radioproteo"
CNEN - NE 6.02: "Licenciamento de instalaes radiativas"
Espao fsico
Segundo as Normas para Projetos Fsicos de Estabelecimentos
Assistenciais de Sade do Ministrio da Sade, reservam-se os seguintes
recursos fsicos para a implantao de uma unidade de tomografia
computadorizada.
Tabela 02 - Espao fsico necessrio para a implantao de
uma unidade de tomografia computadorizada.
Finalidade
rea
Sala de preparo de pacientes (vestirio) 6,0 m
2
Sala de exames de tomografia 25,0 m
2
(lado mn. 4,5 m)
Sala de comando/interpretao 6,0 m
2
Sala de componentes tcnicos (computadores) depender do equipamento
Sala de induo e recuperao anestsica (*)
Min de 2 leitos com 8,5 m
2
por leito
Mais de 2 leitos 6,5 m
2
por leito
Posto de enfermagem e servios (*) 4,5 m
2
(*) - A depender do tipo de exames realizados. Deve existir quando houver tratamento
peditrico.
Adicionalmente, o espao fsico deve ser checado quanto ao suporte
estrutural para o peso do equipamento. Necessidades de ar-condicionado
dedicado, so especificadas pelo fabricante.
Instalaes eltricas
Nas salas de comando, so necessrias no mais que quatro tomadas de
127 V e duas de 220 V, todas de no mnimo 400 VA.
567
Na sala de exames, costuma-se instalar seis tomadas de 127 V e duas de
220 V, tambm de 400 VA. Lembrando que as instalaes eltricas das salas
devem ficar internamente ao revestimento de chumbo ou barita, tomando-se o
cuidado na fixao das tubulaes e caixas, sempre protegendo a cabeas de
pregos e parafusos com chumbo, de forma a evitar vazamentos de radiao.
Na sala de exames pode ser necessria a utilizao de outros equipamentos
eletro-mdicos tais como respiradores e monitores cardacos. Todos os
circuitos devem ser exclusivos de uma s sala.
Usualmente, o prprio fabricante dos equipamentos de tomografia
computadorizada fornece a planta baixa e eltrica necessria s salas,
incluindo a necessidade de pontos de fora especiais para alimentar os
prprios equipamentos. A potncia destes equipamentos varia conforme o
fabricante, ficando, porm, na faixa de 50 a 150 kVA, alimentados em 220/380
V. Tambm comum que os fabricantes exijam a presena de um estabilizador
de tenso na rede, alm de um condutor de aterramento exclusivo para seus
equipamentos.
No h maiores cuidados a serem tomados no que se refere proteo
contra interferncias, visto que estes equipamentos so razoavelmente imunes
a elas, tendo no seu projeto diversos filtros e protees contra s mesmas.
comum a prtica de diminuir-se as luzes durante a execuo do exame.
Assim, deve-se mesclar a iluminao fluorescente com incandescente,
controlada por dimmers. Iluminaes de base fluorescente de 500 lux so
suficientes, recomendando-se luminrias embutidas com proteo de acrlico.
Demais equipamentos por ambiente
Segundo as normas de Dimensionamento de Equipamentos Mdico-
assistenciais do Ministrio da Sade, recomendada a seguinte estrutura por
ambiente:
Sala de exames de tomografia computadorizada
Tomgrafo computadorizado:
568
Gantry; mesa de paciente;
Recursos complementares:
Unidade de anestesia, com ventilador; monitor de ECF para cirurgia;
sistema de assistncia respiratria de parede; cmara de circuito
fechado de televiso; suporte de soro; suporte de hamper; balde
cilndrico, porta detritos, com pedal; cadeira; carro de emergncia;
Sala de exames de comando e interpretao
Unidade de comando e interpretao; terminal de computador; monitor
de circuito fechado de televiso; mesa de madeira para trabalho; 2
cadeiras; mesa para computador; negatoscpio; avental plumbfero; luva
plumbfera; cesto para papis;
rea de processamento de dados - CT
Sistema de processamento de dados - CT;
rea de componentes tcnicos
Gerador de raios-X;
rea de revelao
Cmara a laser multiformato; processadora automtica de revelao
conjugada com cmara multiformato (recomendado para hospitais de grande
porte e pesquisa);
CUIDADOS ESPECIAIS NA OPERAO
Segundo a norma NBR 6977: "Proteo radiologia - regras bsicas de
proteo contra raios-X para fins mdicos", os projetos de proteo
contra a radiao devem ser dimensionados de forma que pessoas
profissionalmente expostas, no recebam exposio mdias superior a 5
R por ano, no passando do limite de 3 R em quaisquer 13 semanas
consecutivas. As exposies nas mos, ps e calcanhares,
isoladamente, so permitidas at 75 R por ano, no passando do limite
de 40 R em quaisquer 13 semanas consecutivas.
Segundo a norma NBR 6977, as pessoas no-profissionalmente
expostas, no devem receber exposio mdias superior a 0,5 por ano.
569
Ainda segundo a NBR 6977, gestantes no devem ser submetidas a
exames radiogrficos at o terceiro ms de gestao. Cada servio deve
estabelecer suas polticas especficas para lidar com profissionais e
pacientes frteis ou grvidas;
As melhores imagens de tomografia computadorizada so obtidas
utilizando mesas firmemente seguras e reguladas, filmes de alto-
contraste e selecionando a excurso e movimento adequados do tubo de
raios-X.
Em alguns exames de tomografia multidirecional, a dose de radiao ao
paciente pode ser elevada, principalmente nos olhos. No caso de
estudos na regio do ouvido mdio, recomendada a proteo dos
olhos.
A escolha adequada da profundidade do corte e o uso de diafragmas
especializados podem ajudar a reduzir a dose de radiao para
estruturas de interesse.
Artefatos de movimento resultam em raias claras atravs da imagem
reconstruda, pois o algoritmo de retroprojeo filtrada exige que o objeto
permanea esttico. Estes artefatos podem ser minimizados pela
cooperao do paciente e reduzindo o tempo de varredura. Em
aplicaes peditricas recomendada a anestesia do paciente de forma
a reduzir o rudo de movimento;
Problemas mecnicos e eltricos so associados s mesas de exames
de tomografia computadorizada. Estes dispositivos costumam sair das
especificaes tcnicas devendo ser avaliados e ajustados. Pode haver
perda de resoluo devido falta de sincronismo do movimento da mesa
com a varredura do gantry. Tambm so referidos problemas
relacionados a vibraes da mesa;
Pequenos objetos metlicos (como fragmentos de balas ou grampos
cirrgicos de alta densidade) causam severas raias na imagem
reconstruda que comprometem a sua visualizao. Isto ocorre porque
mesmo pequenos movimentos, como o do sangue passando em uma
artria em um objeto de alta absoro introduz uma alta no-linearidade
na reconstruo. Este tipo de artefato conhecido como artefato
metlico e no h como preveni-lo;
570
Se uma quantidade insuficiente de projees for utilizada na
reconstruo de uma fatia, a imagem resultante apresentar padres
repetitivos de alta freqncia irradiando de objetos de alta absoro;
O feixe de raios-X utilizado em tomografia deve ser monocromtico. O
uso de um feixe de raios-X policromtico promove srios artefatos na
imagem. Portanto o feixe de raios-X deve possuir uma alta qualidade. A
absoro preferencial de ftons de baixa energia faz um objeto grande
parecer absorver menos radiao que um objeto pequeno, ambos com
as mesmas caractersticas. Assim as medidas de um determinado rgo
ficam dependentes do tamanho do paciente e de sua orientao. Este
efeito conhecido como artefato de endurecimento de feixe, podendo
comprometer o diagnstico clnico. Este efeito pode ser parcialmente
corrigido atravs da calibrao do sistema ou pela filtrao do feixe.
As tomografias helicoidais com operao deficiente podem aumentar o
rudo da imagem, a perda de definio das bordas e a ocorrncia de
artefatos. Os artefatos so freqentes em imagens 3D, estimao de
volume e estimao da dissecao artica. Variando o protocolo da
varredura, diminuindo o passo da mesa ou a espessura da fatia, ou
mesmo mudando o momento de injeo de contraste pode-se reduzir a
ocorrncia destes artefatos;
O condicionamento da rede eltrica recomendado porque a habilidade
do sistema em produzir imagens livres de artefatos depende diretamente
da qualidade da rede de alimentao do sistema;
A questo estrutural mais importante no que se refere tomografia
computadorizada a capacidade de dissipao de calor do tubo de
raios-X. O superaquecimento induz a deterioramento do tubo (ver texto
sobre unidades radiogrficas), podendo at mesmo bloquear o
equipamento durante um exame ("travar");
Quando o tubo de raios-X completa a quantidade de fatias para o qual
recomendado, deve-se realizar a troca, pois poder haver fuga de
corrente do tubo, alm de degradao da imagem.
Devido alta complexidade do equipamento, a manuteno do software
to importante quanto a manuteno do prprio equipamento fsico;
571
- importante a disponibilidade de meios de backup, tais como discos
pticos, para a realizao de exames;
- O papel trmico das Dry Printers deve ser protegido do calor, luz e
qumicos;
- A utilizao de filmes de alto contraste para as cpias impressas dos
exames garante a qualidade final do procedimento de tomografia
computadorizada;
fabricante. Na ausncia de tal informao, recomenda-se proceder com testes
quantitativos mensais, trimestrais e semestrais de constncia de parmetros de
qualidade de imagem.
Cuidados especiais
As altas tenses presentes nos equipamentos de raios-X so extremamente
- Nunca toque nos circuitos do gerador de alta tenso, a menos que tenha
certeza, que o equipamento est desligado.
Para a realizao dos testes quantitativos de constncia, testes de
aceitao e auxiliar na manuteno corretiva, alguns instrumentos de teste so
necessrios. Os critrios para sua aquisio devem considerar o tipo de
contrato de manuteno que a instituio tem com fornecedores externos, a
capacitao tcnica de seus empregados e a disponibilidade de recursos para
tais investimentos. A utilizao dos instrumentos de teste deve ser feita por
pessoal especializado. Geralmente h uma equipe de Fsica Mdica
trabalhando em conjunto com a equipe de Engenheiros Clnicos. Como
ilustrao, mostramos a seguir alguns instrumentos utilizados para garantir
segurana e qualidade de imagem comogrfica:
- Phantoms para CT (Ex.: Gammex MRI 463 Economy CT; Nuclear
Associates 76-410-4130 CT; Nuclear Associates 76-400 Tomographic;
Phantom Laboratory "Catphan Phantom"; SandStrom "Lucy"; etc);
- Dosmetros (Ex.: Capintex 192x Digital; Gammex RMI 242; RADCAL
3036 Dosimeter/Ratemeter/Timer; UNFORS Mult-O Meter 300 Series;
Victoreen 4000+);
572
Figura 17 - (A) Phantom para CT e (B) Medidor multiparamtrico (dosmetro, medidor de
KVp, etc)
(*) - Os phantoms tambm podem ser confeccionados segundo os padres definidos em norma.
Testes quantitativos de constncia
Estes testes devem ser realizados periodicamente por pessoal capa-citado,
de forma a detectar degradaes do sistema que possam indicar falhas.
Apesar da programao prvia, os teste devem ser repetidos sempre que:
- houver suspeita de mau funcionamento;
- Imediatamente aps o equipamento passar por uma manuteno;
- um teste de constncia indicar desvios de normalidade, de forma a
confirmar o resultado.
Os testes especficos devem tomar procedncia segundo as indicaes do
fabricante e de preferncia seguindo as orientaes de normas tcnicas
aplicveis ao equipamento ou as recomendaes dos fabricantes dos
instrumentos de medidas utilizados nos testes:
Testes Mensais:
- Rudo: a comparao do desvio padro do CT number da ROI central de
um phantom uniforme no deve variar mais de 10% ou atingir o valor
absoluto de 0,2 Hounsfield;
- CT Number Mdio: a comparao do valor mdio do CT number da
(A) (B)
573
ROI central um phantom uniforme no deve variar mais 4 Hounsfield de
seus valores padres;
- Uniformidade: A diferena entre a ROI central e ROI perifricas um
phantom uniforme no pode variar mais de 2 Hounsfield de seus
valores padres;
- Espessura da fatia (slice thickness): A espessura da fatia, dada pela
largura meia altura (FWHM Full Width Half Maximum) de um phantom
de rampas metlicas no pode variar mais de 1 mm para fatias de
acima de 2 mm ou 50% da espessura da fatia para fatias menores que 2
mm. A FWHM dada pela mdia do CT number da rampa e fundo;
- Posicionamento da mesa do paciente: So posicionados marcadores na
mesa do paciente de forma a medir seus deslocamentos. Os
deslocamentos programados de 30 cm para frente e para trs (com
carga equivalente a o peso de uma pessoa e passos de 8 mm) no
podem variar de mais de 2 mm. Os retornos s posies inicias aps
estes mesmos deslocamentos (backlash) tambm no podem variar de
mais de 2 mm;
Testes Trimestrais:
- Resoluo Espacial: calculada a modulao (M) de cada padro de
barras de um phantom de pares-de-linha. A modulao dada pela
razo do desvio padro de do CT number de cada par-de-linha pela
subtrao do CT number mdio do par-de-linha e do fundo da imagem.
O par-de-linha que oferecer modulao prxima de 0,2 tido como
padro. A modulao deste par-de-linha no pode exceder mais de
15% de seu valor padro;
Testes Semestrais:
- Dose: Um dosmetro posto dentro um phantom constitudo de um
cilindro de 32 cm de dimetro. A superfcie do detector do dosmetro fica
alinhada axialmente com o tomogrfo a 1 cm da superfcie do phantom.
A dose mdia durante a rotao do gantry em uma fatia de 2 mm no
deve variar mais de 20% de seu valor padro;
574
Como os demais equipamentos eletromdicos, os equipamentos de
tomografia esto cobertos pelas normas da International Electrotechnical
Commission (IEC), algumas j com verso brasileira pela ABNT(NBR). Existem
tambm normas estrangeiras, como o caso da American Association for
Physicists in Medicine (AAPM) e American College of Radiology (ACR). So
elas:
Tomografia Computadorizada:
- NBR-IEC 60601-1-1: "Equipamento eletromdico. Parte 1-1: Prescries
- NBR-IEC 60601-1-2: "Equipamento eletromdico. Parte 1-2:
Compatibilidade eletromagntica Requisitos e testes", 1993;
- NBR-IEC 61223-1: "Avaliao e testes de rotina em departamentos de
imagem mdica. Parte 1: Aspectos Gerais", 1993;
- NBR-IEC 61223-2-6: "Avaliao e testes de rotina em departamentos de
imagem mdica. Parte 2-6: Testes de aceitao Performance de
equipamentos de raios-X para tomografia computadorizada", 1994;
Proteo Radiolgica:
- NBR 6977: "Proteo radiolgica regras bsicas de proteo contra
raios-X para fins mdicos", 1981;
- CNEN - NE 3.01: "Diretrizes bsicas de radioproteo", 1988;
- CNEN - NE 3.02: "Servios de radioproteo", 1988;
- CNEN - NE 6.02: "Licenciamento de instalaes radiativas", 1988;
- IEC 60601-2-44: "Medical electrical equipment. Part 2: Particular
requirements for the safety of x-ray equipment for computed tomography
[draft standard]"
Normas Estrangeiras para Tomografia Computadorizada:
- AAPM: "Phantoms for performance evaluation and quality assurance of
CT scanners, 1997;
- ACR: "Standard for performance of computed tomography in the
evaluation of head trauma", 1995; "Standard for performance of
computed tomography in the evaluation of abdomen and pelvis"; 1997;
"Standard for performance of computed thoracic tomography", 1995;
575
Manuteno preventiva
Alm dos itens listados acima, deve-se ter em mente que nos equipamentos
de tomografia, o componente mais crtico o tubo de raios-X, sendo todas as
recomendaes aplicveis aos sistemas radiogrficos de uso geral (ver texto
de unidades radiogrficas). Tambm vale ressaltar que so comuns falhas
devido manipulao de software, sendo a manuteno e gerencia do sistema
computacional to importante quanto o prprio equipamento.
BIBLIOGRAFIA
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Computed Tomography, Full-Body. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth
Meeting, 1999. 1 CD-ROM;
Radiographic/Tomography Table Systems. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). X-ray Generator.
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Radiographic
Quality Control Devices, X-ray Generator. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth
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EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-ROM;
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Printers, Dry
Imaging. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-ROM;
Associao Brasileira de Normas Tcnicas. Norma NBR 6977: Proteo
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Associao Brasileira de Normas Tcnicas. Norma NBR-IEC 60601-1:
Equipamento eletromdico. Parte 1: Prescries gerais para segurana. ABNT,
1998;
Associao Brasileira de Normas Tcnicas. Norma NBR-IEC 60601-2-2:
Equipamento eletromdico. Parte 2: Prescries particulares de segurana
para equipamento cirrgico de alta freqncia. ABNT, 1998;
Avaliao e testes de rotina em departamentos de imagem mdica. Parte 2-6:
Testes de aceitao Performance de equipamentos de raios-X para
tomografia computadorizada. ABNT, 1994;
576
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para Projetos Fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade.
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Nacional, 1995;
WEBB, S. The physics of medical imaging. Bristol, UK: Institute of Physics
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SANTANA. Instalaes Eltricas Hospitalares. Porto Alegre: EDIPUCRS,
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Campinas, 2001, Dissertao (Mestrado em Engenharia Eltrica), Curso de
ps-graduao em Engenharia Eltrica, Universidade Estadual de Campinas.
APNDICE
RETROPROJEO FILTRADA
Observe-se uma exposio plana de raios-X (Figura 18): a atenuao em
qualquer linha do eixo y a soma das atenuaes de todos os tecidos
encontrados em seu trajeto (eixo x):
Figura 18 - Esquema de absoro de radiao em cada direo de propagao.
577
Seja a transformada de Fourier:
Pelo teorema do valor mdio, a integral de um sinal no domnio do tempo
igual ao seu valor DC no domnio da freqncia:
A transformada de Fourier, na freqncia nula, de uma radiografia plana
igual soma das absores de todos os objetos em seu trajeto ou seja, na
direo de q (Figura 19).
Figura 19 Projeo nos domnios do espao e da freqncia.
Atravs da rotao da fonte de raios-X pode-se encontrar outras linhas da
imagem de absoro no domnio das freqncias (Figura 20).
Figura 20 Composio das projees em diferentes direes de
propagao.
Tomografia Computadorizad
578
Considerando o sistema linear, pode-se somar todos os resultados e
aproximar M(u,v) por M(r,q). Finalmente aplica-se transformada de Fourier
inversa em M(u,v), resultando diretamente em m(x,y):
Figura 21: Imagens de CT, obtidas pelo mtodo da retroprojeo.
No entanto, observa-se uma concentrao das componentes M(u,v) nas
baixas freqncias. Isto ocorre em funo da simetria circular das amostras
M(r,q).
Para compensar este efeito utiliza-se a filtrao das amostras, M
j
(r), por um
filtro passa-altas de forma a equilibrar a distribuio de energia no espectro
reconstitudo. Os filtros utilizados so normalmente lineares do tipo P
q
(r) = Irl.
Assim, aproxima-se M(u,v) por P(r,q).M(r,q). Este algoritmo conhecido como
retroprojeo filtrada, sendo a base dos algoritmos de reconstruo
tomogrfica.
Nos sistemas com abertura do feixe de raios-X, deve-se compensar a
geometria cnica das amostras e no caso das tomografias helicoidais, a
reconstituio realizada volumetricamente. De fato, as diversas tecnologias
de software empregadas nas tomografias fazem grande parte do valor
agregado do equipamento.
579
COMPLEMENTO
Uma formulao, matematicamente mais criteriosa, para o algoritmo de
retroprojeo filtrada fornecida a seguir.
Atenuao de uma camada absorvente (lei de Beer):
Imagem plana radiogrfica inclinada em q (projeo do perfil de atenuao
na direo x'):
Filtrao das projees antes da reconstruo:
Reconstruo tomogrfica da imagem:
CAPTULO 17
UNIDADES
ELETROCIRURGICAS
Elaborado por:
Unidades Eletrocirrgicas
582
SUMRIO
INTRODUO....................................................................................... 583
HISTRICO........................................................................................... 583
Dessecao eletrocirgica............................................................. 585
Corte eletrocirgico....................................................................... 585
Fulgurao eletrocirrgica (coagulao) ......................................... 586
Blend (corte misto) ........................................................................
587
EFEITOS DA CORRENTE NO CORPO HUMANO...................................
588
Intensidade da corrente................................................................. 589
Durao da corrente ..................................................................... 589
Freqncia da corrente ................................................................. 590
Densidade corrente....................................................................... 591
Caminho percorrido pela corrente..................................................
591
TIPOS DE OPERAO .........................................................................
594
Eletrocirurgia monopolar................................................................ 594
Eletrocirurgia bipolar ..................................................................... 596
Coagulao com feixe de Argnio (ABC) ........................................
597
DIAGRAMA DE BLOCOS......................................................................
598
CUIDADOS ESPECIAIS NA OPERAO...............................................
599
ASPECTOS DE MANUTENO ............................................................
600
Manuteno preventiva ................................................................. 603
583
INTRODUO
Os equipamentos eletrocirrgicos (Electrical Surgical Units - ESU) so
utilizados como complemento (ou mesmo alternativa) aos bisturis
convencionais durante procedimentos cirrgicos, com o objetivo de realizar
corte e, ou coagulao dos tecidos de maneira rpida e segura.
As vantagens da eletrocirurgia sobre o bisturi convencional so:
- Corte e coagulao do sangue (hemostasia) simultneos, se desejado;
- Acesso mais fcil a determinados locais cirrgicos (em endocirurgia ou
laparoscopia);
- Destruio pelo calor das clulas no local da cirurgia, contribuindo para
minimizar o risco de disseminao de clulas doentes.
O efeito hemosttico (estancar hemorragia) essencial em intervenes em
rgos muito vascularizados ou com rede capilar muito densa (fgado, bao,
tireide, pulmes), ou para cirurgia cardaca, quando so usados
medicamentos anticoagulantes.
Controlar o sangramento durante a cirurgia contribui para melhorar a
visualizao do campo cirrgico pelo cirurgio e reduz a perda de sangue do
paciente.
HISTRICO
O uso do calor para estancar sangramentos uma prtica muito antiga. Em
3000 a.C. j se utilizavam ferramentas aquecidas no fogo para tratar
hemorragias decorrentes de leses acidentais;
1891: d'Arsonval documentou a passagem de corrente eltrica de alta
frequncia (gerada por centelhamento) pelo corpo humano sem a manifestao
de dor ou estimulao neuromuscular;
1908: construo do primeiro oscilador eletrnico usando vlvulas termo-
inicas;
1929: Bovie construiu o primeiro equipamento comercial de corte e
hemostasia utilizando correntes eltricas de alta frequncia;
584
Dcada de 70: o advento dos transistores permitiu a construo de
equipamentos de eletrocirurgia menores, compactos e melhor adaptados aos
centros cirrgicos e ambulatrios;
Dcada de 90: os circuitos usando microprocessadores permitem monitorar
e controlar continuamente a potncia que circula pelo paciente, aumentando a
segurana e a eficincia dos equipamentos.
As unidades de eletrocirurgia so equipamentos eletrnicos portteis
destinados a gerar e aplicar correntes eltricas de alta frequncia e alta
potncia, com o objetivo de produzir aquecimento local instantneo e
controlado e com isso realizar corte e, ou hemostasia. Para tanto, necessrio
que as correntes eltricas atravessem o corpo (ou ao menos uma parte dele).
Os efeitos da passagem de corrente eltrica pelos tecidos vivos so
determinados por fatores relacionados tanto com o tecido (impedncia,
umidade, condutividade trmica), como com a corrente eltrica utilizada
(intensidade, frequncia, forma de onda).
Impedncia a relao entre a queda de tenso atravs de um elemento de
circuito (por exemplo, um tecido vivo) e a corrente que o atravessa. A unidade
de impedncia eltrica o ohm (52).
A impedncia total de um circuito pode consistir de qualquer combinao de
resistncia, capacitncia ou indutncia; todas so caractersticas eltricas
intrnsecas dos materiais. Nos tecidos vivos as impedncias variam tipicamente
de 500 S2 (em tecidos muito vascularizados), a muitos milhares de ohms - k
(em gorduras, cartilagens ou ossos).
Em eletrocirurgia, o calor que destri os tecidos no produzido pelo
contato com um metal aquecido, mas pela converso de energia eltrica em
calor no tecido. Esta converso resulta nas seguintes modificaes: entre 43 C
e 45 C ocorre retrao dos tecidos; as atividades enzimticas se reduzem
aps os 50 C, a coagulao das protenas ocorre entre 50 C e 60 C. De 90
C a 100 C o tecido completamente desidratado (dessecado) e a gua
contida nos tecidos evapora sob temperaturas superiores a
585
1.00 C. A carbonizao ocorre com temperaturas acima de 150 C,
enquanto a vaporizao dos tecidos ocorre em temperaturas superiores a 300
C.
Os principais efeitos cirrgicos so descritos abaixo:
Dessecao Eletrocirrgica (secagem trmica):
- Efeito trmico gerado pela passagem da corrente de alta frequncia;
- Aquecimento vai eliminando a gua, com formao de bolhas;
- Pode ser utilizada de qualquer forma de onda e baixos nveis de energia
eltrica;
- Importante manter o eletrodo limpo, pois a eficincia depende do bom
contato eltrico com o tecido (no h centelhamento). Usam-se eletrodos
com grande superfcie.
Corte Eletrocirrgico:
- As clulas so aquecidas to rapidamente que explodem devido ao
calor, deixando uma cavidade;
- O calor dissipado pelo vapor, no se propagando s vizinhanas;
- O corte do tecido obtido pelo centelhamento (eletrodo no toca o tecido).
Usam-se eletrodos de pequena rea, para aumentar a densidade de
corrente e concentrar o calor em um ponto.
586
a) Corte de tecido muscular com eletrodo tipo lmina (a lmina no afiada e
nem toca o tecido).
b) Corte de vilosidade com eletrodo tipo loop de fio, em laparoscopia
Fulgurao Eletrocirrgica (coagulao):
- Aplicao de pacotes de energia (alta frequncia) provocando
centelhamento;
- O aquecimento intermitente, as fascas (linhas claras na figura abaixo)
so longas dispersando mais o calor. Neste caso, o eletrodo tambm
no toca o tecido;
- A temperatura no chega a provocar exploso das clulas, que se
desidratam mais
lentamente sem produzir
corte.
- A coagulao
superficial, formando uma
capa marrom clara que
impede hemorragia.
587
Blend (corte misto):
- Situao intermediria entre 2 e 3, com pacotes de energia mais
intensos, produzindo corte e fulgurao das regies vizinhas, com efeito
hemosttico moderado;
- Pode-se ver na figura abaixo cortes com diferentes nveis de coagulao
(aumentando para a direita), com um mesmo eletrodo e mesma
potncia.
As formas de onda da corrente eltrica que resultam nos efeitos acima
podem ser melhor visualizadas na figura a seguir. Uma forma senoidal contnua
resulta em corte, pela elevao rpida da temperatura e vaporizao celular.
Para corte, a tenso eltrica tem que ser suficientemente alta para produzir
centelhamento entre o eletrodo de aplicao e o tecido vivo (aproximadamente,
1.000 V). As clulas explodem deixando uma cavidade que forma a inciso.
588
No modo coagulao, a corrente eltrica consiste de curtos "pacotes" de
ondas senoidais, intercalados de perodos de pausa eltrica. Isso produz um
aumento gradual da temperatura (uma vez que o gerador no entrega energia
na maior parte do tempo), permitindo a evaporao dos fluidos intra e
extracelulares, resultando em uma retrao dos tecidos.
No modo misto (blend), durante os perodos em que o gerador est
atuando, a tenso eltrica pode alcanar valores mais elevados do que no
modo corte, mas com intervalos de pausa menores do que no modo
coagulao. importante lembrar, entretanto, que as caractersticas dos
tecidos tambm podem modificar estas formas de onda.
EFEITOS DA CORRENTE NO CORPO HUMANO
Os equipamentos de eletrocirurgia so baseados na passagem da corrente
eltrica pelo corpo humano, conforme pode ser visualizado na figura abaixo. A
corrente segue o caminho representado pelas flechas pretas:
Para compreender o que acontece nos tecidos vivos quando so
atravessados pela corrente eltrica, segue uma rpida discusso sobre os
fatores que condicionam os efeitos dessa passagem de corrente:
589
Intensidade da Corrente
INTENSIDADE EFEITO
< 1 mA
Imperceptvel se aplicada externamente. No corao,
correntes maiores que 10 A podem causar fibrilao
ventricular.
Entre 1 e 10 mA
Limiar de percepo
Entre 10 e 30 mA
Perda de controle motor (let -go)
Entre 30 e 75 mA
Parada respiratria
Entre 75 e 250 mA
Fibrilao ventricular
Entre 250 mA e 4 A
Contrao cardaca sustentada
> 4 A
Queimadura dos tecidos
Estes efeitos so para corrente de 60 Hz, aplicadas a um homem de 70 kg,
durante 1 a 3 segundos.
Durao da Corrente
- O tempo de passagem da corrente pelo corpo no grfico abaixo dado
em funo do limite da corrente para ocasionar fibrilao ventricular.
590
Freqncia da Corrente
- Os tecidos musculares e nervosos so excitveis pela passagem de
corrente eltrica;
- O "modelo eltrico" das clulas que compem esses tecidos apresenta
capacitncias, portanto a resposta excitatria dependente da freqncia
da corrente;
- O grfico abaixo representa o limiar da perda de controle motor (corrente
de let-go) para homens de 70 kg (em % de probabilidade). Por exemplo,
a linha central mostra as intensidades da corrente (segundo a
frequncia) para que 50 % dos homens percam o controle de sua
musculatura. Note como essa intensidade varia com a frequncia.
591
Densidade da Corrente (mA / mm
2
)
No local da aplicao da corrente, o efeito sobre os tecidos depende da
densidade de corrente:
Densidade de corrente Efeito
<10 mA / mm2
Sem alteraes perceptveis na pele.
Entre 10 e 20 mA / mm2
Avermelhamento na regio de contato.
Entre 20 e 50 mA / mm2
Colorao marrom na regio de contato. Para t > 10 s,
formao de bolhas.
> 50 mA / mm2
Incio da cerbonizao dos tecidos.
Percebe-se que para uma mesma intensidade de corrente (mA), os
efeitos podem ser desde imperceptveis at queimaduras, dependendo
apenas da rea de contato (mm
2
) desta corrente com o corpo.
Caminho Percorrido pela Corrente
Os efeitos da corrente eltrica variam de acordo com o tipo de tecido que
a corrente atravessa;
Caminhos de corrente que atravessam o corao representam maior
risco de fibrilao do que qualquer outro;
A impedncia dos tecidos em geral inversamente relacionada com a
quantidade de gua neles contida. Ossos, gorduras e tecidos submetidos
previamente dessecao apresentam altas impedncias, limitando a
intensidade da corrente eltrica, reduzindo o efeito da corrente;
Caminhos que incluem ossos ou tecidos fibrosos com elevada
impedncia so menos excitveis, mas podem sofrem modificaes
irreversveis pelo efeito trmico.
CONCLUSO:
A passagem da corrente eltrica pelo corpo humano causa diversos efeitos,
dependendo da combinao destes cinco fatores acima. O que se pode
deduzir que os efeitos so tanto mais pronunciados quanto maior for a
intensidade, a densidade e o tempo de aplicao da corrente eltrica;
592
Percebe-se, no entanto, que a faixa de freqncias para a qual o corpo
humano mais sensvel entre 20 e 100 Hz. Para freqncias muito
mais elevadas que estas, a corrente eltrica no estimular nervos ou
msculos (no h a sensao de choque eltrico) e o efeito apenas a
produo de calor local;
Por outro lado, em correntes de altas freqncias (acima de 4 MHz), os
efeitos reativos de capacitncia e indutncia do circuito eltrico tornam-
se muito pronunciados, sendo difcil manter a corrente confinada aos
cabos condutores. Por esta razo, os equipamentos comerciais utilizam
freqncias na faixa entre 250 kHz e 1 MHz (tambm conhecidas como
radiofreqncias RF);
Na maioria dos equipamentos comerciais, a caracterstica que pode ser
ajustada potncia. A impedncia do circuito aumenta quando o tecido
perde lquido por evaporao e, em decorrncia disso, a corrente
diminui. A caracterstica potncia de sada versus impedncia do tecido
permite ao cirurgio exercer controle sobre a corrente que atravessa o
paciente. Equipamentos recentes incorporam circuitos microprocessados
para manter a corrente constante independente da impedncia dos
tecidos (dentro de uma faixa de operao);
O cirurgio tambm pode controlar a densidade de corrente
selecionando o tipo e tamanho do eletrodo ativo.
Estas concluses tm grande importncia prtica, pois baseado nelas que
os equipamentos de eletrocirurgia so projetados. Quando o efeito desejado
a produo de calor local para corte ou coagulao, a densidade de corrente
deve ser mxima (ponta de aplicao fina). Por outro lado, a corrente que
circula pelo corpo deve fechar o circuito com o gerador eletrocirrgico atravs
do circuito de retorno (eletrodo de disperso e cabo de retorno). Apesar da
corrente ter a mesma intensidade em todo o circuito, a rea do eletrodo de
disperso muito maior que a da ponta de aplicao e portanto, nessa regio
no h efeito perceptvel da passagem da corrente.
593
Esta figura mostra o
corte transversal do
trax humano sendo
atravessado pela
corrente eletrocirrgica
(flechas).
Alguns
equipamentos dispem
de um circuito de
segurana que compara
a corrente fluindo pelo
cabo do eletrodo ativo
com a corrente de
retorno pelo cabo do
eletrodo de disperso. Se houver diferena entre elas, significa que parte da
corrente est retornando por outro caminho (e portando atravessando o
paciente por outra regio), o que pode ocasionar queimaduras se houverem
densidades de corrente suficientes. Neste caso, o equipamento
automaticamente desligado e um alarme acionado.
Outro problema que pode ocorrer a rea de contato entre o eletrodo de
disperso e o corpo ser reduzida inadvertidamente, por movimentos durante a
cirurgia. Este um problema srio e relativamente freqente, sobretudo em
cirurgias ortopdicas, onde muita mobilizao do paciente executada. Para
reduzir este risco, os fabricantes desenvolveram placas de retorno flexveis e
autocolantes, que se adaptam s curvaturas do corpo, assegurando bom
contato na totalidade da rea. Estes eletrodos so descartveis, e por isso
mais caros.
1) Eletrodo de disperso simples, rgido, em ao inox. Conector tipo
plug;
2) Eletrodo de disperso flexvel autocolante descartvel. Conector
especial;
3) Linha de eletrodos de disperso de um fabricante, incluindo REM.
594
Outra soluo para o problema da perda de contato entre o eletrodo de
disperso e a pele foi a implementao de um circuito que mede
constantemente a impedncia desta interface (eletrodo-pele). O eletrodo
dividido em duas partes iguais isoladas entre si (split) e o circuito auxiliar
(Return Electrode Monitor REM) mede a impedncia eltrica entre as duas
partes (vide figura abaixo).
Se este valor for muito elevado (> 150 ), significa que o eletrodo no est
em bom contato com a pele, ou o cabo apresenta defeito. Se for muito baixo (<
5 ), significa que as partes do eletrodo esto encostadas uma na outra (ou
com excesso de gel condutivo), e portanto o sistema de monitorao est
inoperante. Em ambos os casos, o funcionamento do equipamento
interrompido e um alarme acionado.
TIPOS DE OPERAO
Eletrocirurgia Monopolar
O tecido cortado e, ou coagulado por fazer parte de um circuito eltrico
que inclui um gerador de RF, amplificador, cabos e eletrodos, como visto
acima;
A corrente de RF conduzida ao local da cirurgia por um cabo e um
eletrodo (ativo caneta de cirurgia). Da o nome monopolar;
A corrente retorna atravs de um eletrodo de disperso (placa de retorno
geralmente colocada em local afastado do stio cirrgico) e pelo cabo
de retorno;
595
O efeito trmico produzido pela resistncia eltrica do tecido
passagem da corrente e pela densidade de corrente (e no pelo
aquecimento do eletrodo de aplicao);
Para evitar aquecimento e queimaduras no paciente na regio de retorno
da corrente, o eletrodo de disperso deve ter uma superfcie de contato
grande para oferecer um caminho de baixa resistncia e baixa densidade
de corrente;
Figura mostrando a linha de canetas monopolares de um fabricante,
onde se podem ver os botes de acionamento (coagulao ou corte).
Seguem alguns exemplos de equipamentos:
596
Eletrocirurgia Bipolar
Neste caso so utilizados dois eletrodos (geralmente iguais, como as
pontas de uma pina ou tesoura), que funcionam como os eletrodos
ativos e de retorno do modo monopolar (ou seja, aqui no h
necessidade da placa de retorno);
Este modo restrito a pequenos volumes de tecido, na regio vizinha
dos eletrodos;
Por eliminar a corrente de disperso, o risco de queimaduras no paciente
em outras partes do corpo menor;
utilizado principalmente para coagular tecidos finos, como em
neurocirurgia, ginecologia e oftalmologia;
A potncia eltrica envolvida no modo bipolar muito menor que no
monopolar. Normalmente a funo bipolar est disponvel na maioria dos
equipamentos monopolares.
A figura abaixo mostra detalhe de uma cauterizao de vaso sanguneo
com pina bipolar (como os modelos ao lado).
597
Coagulao com Feixe de Argnio (Argon Beam Coagulator ABC)
A coagulao normal depende de centelhamento (ionizao do ar, que
passa a conduzir a corrente, como em minsculas descargas
atmosfricas). O problema que este centelhamento pode iniciar
labaredas nos tecidos gordurosos, irregular (no pode ser dirigido) e
resulta em tecido coagulado de espessura varivel, que pode voltar a
sangrar;
Sistemas de coagulao monopolares podem ser melhorados com a
adio de um feixe de argnio no local do centelhamento, pois este gs
nobre se ioniza sob tenses mais baixas que o ar, sem aumento de
temperatura, formando um verdadeiro "pincel" de corrente eltrica;
O resultado uma coagulao rpida e homognea, ideal para grandes
reas de sangramento em tecidos muito vascularizados e em grandes
cirurgias;
O sistema de argnio pode ser independente do equipamento de
eletrocirurgia, ou fazer parte do mesmo equipamento. O fluxo de gs
pode ser automtico (controlado pelo disparo do gerador, com fluxo
ajustvel de acordo com a potncia eltrica empregada) ou manual,
onde o operador ajusta um fluxo independente do gerador;
So necessrias canetas especiais, para acoplar a sada do gs e os
seus controles;
O fluxo de argnio promove a formao de um canal de corrente
cilndrico estvel e fcil de controlar. Ajuda a manter limpa a rea da
cirurgia (livre de fumaa, melhorando a visibilidade do cirurgio) e
melhorando a formao da escara.
A figura acima mostra a coagulao por feixe de argnio; detalhe
construtivo da caneta, com seus contatos eltricos, conector de gs e
controles; equipamento acessrio que permite adicionar a funo
"coagulao por argnio" em um equipamento de eletrocirurgia comum.
598
DIAGRAMA DE BLOCOS
Os blocos so funcionais e esto presentes no interior de todos os
equipamentos de eletrocirurgia, independente do fabricante;
O amplificador de potncia entrega at 400 W (dependendo do modelo),
com graduaes tanto na potncia mxima quanto nos intervalos de
blend. A potncia geralmente no ultrapassa 50 W nos coaguladores
bipolares;
O circuito de proteo ( ) (REM) ser obrigatrio somente aps a
publicao da reviso da norma NBR-IEC 60601-2-2, e portanto, no
est presente em todos os modelos. Como visto acima, consiste de um
medidor de impedncia entre as partes do eletrodo de disperso, que
interrompe o funcionamento do equipamento e aciona um alarme;
As linhas tracejadas tambm no esto presentes em todos os
equipamentos, pelas razes j comentadas acima ou porque se trata de
operao bipolar, sem eletrodo de retorno.
599
Os equipamentos de eletrocirurgia so intrnseca e potencialmente
perigosos. Todos os usurios devem estar plenamente conscientes dos
riscos, compreender os princpios de funcionamento e serem treinados
para operar dentro dos limites de segurana destes equipamentos. Os
problemas mais comuns em eletrocirurgia so as queimaduras e feridas
por excesso de potncia ou altas densidades de corrente em locais
imprevistos;
As correntes de RF podem interferir em outros circuitos eletrnicos
(equipamentos de monitorao, oxmetros, marca-passo, etc.) criando
situaes de risco ao paciente e ao operador;
Os marca-passos antigos so mais vulnerveis, podendo modificar
(aumentar) a frequncia de pulsos quando submetidos a interferncias
de RF. Esta condio pode levar o paciente taquicardia e mesmo
fibrilao ventricular;
O efeito da interferncia pode ser reduzido se a corrente de RF
eletrocirrgica no passar perto do corao. Isso conseguido utilizando
instrumentos bipolares sempre que possvel. Se for utilizado eletrodo de
retorno, este deve ser localizado o mais prximo possvel do local da
cirurgia e o caminho da corrente entre eletrodo ativo e o de retorno deve
ser o mais distante possvel do corao;
Se o eletrodo de retorno for aterrado, funcionar como escoadouro de
todas as correntes passando pelo paciente para terra (independente da
atividade do equipamento de eletrocirurgia). Se ocorrer uma falha no
isolamento de algum outro equipamento em contato com o paciente
(foco cirrgico, serra, furadeira, monitor de ECG, etc.), a tenso de
alimentao de 60 Hz destes equipamentos pode escoar para terra
atravs do paciente, eletrocutando-o. Por esta razo os equipamentos
com sada isolada so os mais utilizados;
O centelhamento produzido por comutao de corrente eltrica pode
causar exploso se houver no ambiente gases inflamveis e oxignio
nas propores adequadas. Como a eletrocirurgia envolve
centelhamento para o tecido (ou nos contatos dos pedais de
acionamento), no seguro utilizar anestsicos ou gases inflamveis em
conjunto com estes equipamentos. Abaixo alguns exemplos de pedais.
600
Equipamentos de eletrocirurgia so dispositivos predominantemente
eletrnicos, portanto com poucas partes ou peas sujeitas a desalinhamentos
ou desgastes mecnicos. As partes passveis de avarias mecnicas so os
cabos e respectivos conectores (que podem ser tracionados acidentalmente a
ponto de terem a isolao danificada ou mesmo se romperem), o pedal de
acionamento e a caixa do equipamento, que podem sofrer choques mecnicos
e receberem respingos de drogas ou lquidos orgnicos no ambiente cirrgico e
o eletrodo de retorno.
Mesmo nos circuitos eletrnicos, importante verificar a limpeza das placas
de circuito impresso, pois a presena de circuitos de alta-tenso pode resultar
em acmulo de poeira e poluio condutiva, com conseqente aumento nas
correntes de fuga.
A frequncia de manutenes preventivas geralmente indicada pelo
fabricante. Na ausncia de tal informao, recomenda-se proceder a uma
inspeo geral a cada seis meses, observando itens qualitativos, testes
quantitativos e procedimentos de manuteno, conforme ser visto abaixo. Um
estoque de peas para pequenos reparos de emergncia deve ser obtido junto
ao fabricante.
601
Cuidados especiais
As altas-tenses presentes nos equipamentos de eletrocirurgia so
extremamente perigosas e potencialmente letais.
- Nunca realize sozinho testes com estes equipamentos, tenha sempre
algum ao lado.
- Nunca toque ou segure as partes condutivas dos eletrodos a menos que
esteja seguro que o equipamento est desligado.
- Nunca realize os testes e inspees de todas as unidades ao mesmo
tempo, para no deixar a equipe mdica sem equipamentos no caso de
uma emergncia.
Os itens abaixo devem ser verificados por inspeo visual, e os resultados
- Caixa, estojo, chassis, painel, tampa;
- Carrinho, suporte de montagem, pedestal ou outro mecanismo de
fixao;
- Rodzios do carrinho (no caso de ser este o tipo de suporte);
- Cabo de alimentao, tomada, fixao mecnica do cabo, terminal de
aterramento;
- Fusveis, disjuntores do equipamento (p. ex: trmico), dispositivos de
- Cabos de conexo com os eletrodos, pedais e seus conectores.
Particular ateno na continuidade do cabo do eletrodo de disperso e
no dispositivo de monitorao de contato deste com a pele, se houver;
- Eletrodos (ativo e de retorno);
- Chaves e controles (mesmo os redundantes, como chave no painel e na
caneta);
- Indicadores, mostradores luminosos (de funcionamento normal e
alarmes);
602
- Marcaes, avisos, precaues de operao e outras indicaes
grficas no corpo do equipamento;
- Acessrios (cabos, pedais, gel, eletrodos);
- Dispositivos especiais (REM, etc.).
equipamento.
- Resistncia de aterramento ("terceiro pino" da tomada) em relao
caixa ou chassis do equipamento [< 0,5 ];
- Resistncia entre aterramento e eletrodo de retorno [< 0,15 (sada
aterrada), ou > 20 M (sada isolada)];
- Potncia ou corrente de sada;
- Continuidade dos cabos e eletrodos;
- Anlise das formas de onda.
eletrocirurgia esto cobertos pelas normas da International Electrotechnical
Existem tambm normas nacionais estrangeiras, como o caso da American
Association for Medical Instrumentation (AAMI). So elas:
- NBR-IEC 60601-1: "Equipamento eletromdico. Parte 1: Prescries
- NBR-IEC 60601-2-2: "Equipamento eletromdico. Parte 2: Prescries
particulares de segurana para equipamento cirrgico de alta
freqncia", 1998;
- IEC/TR3 61289-2: "High frequency surgical equipment - Part 2:
Maintenance", 1994;
- ANSI/AAMI HF18: "Electro surgical devices", 2001.
603
Manuteno preventiva
de eletrocirurgia, os componentes mais crticos esto ligados ao circuito de
potncia em alta frequncia (transistores de sada, transformadores, cabos de
aplicao e eletrodos), e os conectores.
Deve tambm fazer parte da manuteno preventiva a limpeza externa do
equipamento, com especial ateno aos eletrodos, que podem acumular
resduos orgnicos e resduos de gel condutor, colocando em risco a
segurana do paciente.
critrios para sua aquisio devem considerar o nmero de equipamentos de
eletrocirurgia da instituio, o tipo de contrato de manuteno que a instituio
tem com fornecedores externos, a capacitao tcnica de seus empregados e
a disponibilidade de recursos para tais investimentos. Os principais
instrumentos so:
- Analisador de equipamentos de eletrocirurgia (ex: Bio-Tek RF 302, RF
303 ou Dynatech-Nevada 443). Testam diversos parmetros funcionais
exigidos pelas normas, como potncia e corrente de sada sobre
diversas cargas, atenuao para visualizao da forma de onda em
osciloscpio, teste dos dispositivos de proteo, etc.;
- Testador de isolao eltrica (ex: Dynatech 235A). Testa, igualmente,
diversos parmetros exigidos pelas normas, como resistncia de
aterramento, corrente de fuga, isolao eltrica, etc.
CAPTULO 18
UNIDADES
RADIOGRFICAS
Elaborado por:
Colaboradores: Jorge Andr G. Albuquerque (Mestre em Engenharia Eltrica, rea de concentrao Engenharia
Biomdica); Salvador de Campos Leite Jr. (Manuteno).
Unidades Radiogrficas
606
SUMRIO
INTRODUO....................................................................................... 607
HISTRICO........................................................................................... 607
Viso geral ................................................................................... 608
Diagrama de Blocos ...................................................................... 610
Processadora automtica de filmes e impressora "dry" ................... 633
PACS: LAN/WAN RIS/HIS.......................................................... 634
Scanner de filmes ......................................................................... 636
Novos parmetros da qualidade de imagem radiolgica..................
636
NECESSIDADES ESPECIAIS DE INSTALAO.................................... 637
Proteo radiolgica ..................................................................... 637
Espao fsico................................................................................ 637
Instalaes eltricas ..................................................................... 638
CUIDADOS ESPECIAIS NA OPERAO...............................................
640
BIBLIOGRAFIA..................................................................................... 650
607
INTRODUO
A radiologia geral de diagnstico foi a primeira tcnica de diagnstico por
imagem e continua sendo hoje uma das mais importantes modalidades. Suas
principais aplicaes so em traumatologia e ortopedia (obteno de imagens
do crnio e do sistema esqueltico) e estudo dos rgos respiratrios. Outras
modalidades de raios-X so utilizadas em cardiologia (angiografia), urologia,
dosimetria ssea (medida da densidade ssea), mielografia (imagens da
medula ssea) e neuroradiologia.
As imagens em radiodiagnstico so obtidas pela interao da radiao
com os tecidos. A imagem formada resultado da deteco de ftons de raios-
X que no foram absorvidos durante a exposio do paciente radiao. Desta
forma, a radiografia consiste em uma imagem de transmisso, ou seja, uma
projeo plana do perfil espacial de absoro dos tecidos.
HISTRICO
1895: Wilhelm Conrad Rntgen, fsico alemo, descobriu os raios-X em
suas experincias com tubos de raios catdicos;
1896: Rntgen tornou pblica sua descoberta em 1896, sem registrar
patente, por consider-la um patrimnio da humanidade. Como resultado, a
tcnica teve uma rpida difuso. Rntgen recebeu o primeiro prmio Nobel de
Fsica, em 1901;
1896: Ratcliffe e Hall-Edwards utilizaram a tcnica para obter uma imagem
da mo de uma paciente, fornecendo uma cpia impressa em um substrato de
brometo de prata. Esta imagem foi utilizada no dia seguinte pelo cirurgio J. H.
Clayton, consistindo na primeira cirurgia guiada por um exame de raios-X;
1913: Coolidge, fsico pesquisador da General Electric Corp. desenvolveu
em 1913 uma tcnica para tornar o tungstnio flexvel. No mesmo ano,
Coolidge construiu o primeiro tubo a vcuo com catodo excitado com altas
tenses, utilizando um filamento de tungstnio flexvel como fonte de eltrons
para serem acelerados atravs do tubo. A implementao ficou conhecida
como tubo de Coolidge e a base de todas as unidades de raios-X atuais;
608
1914: Os raios-X so utilizados na primeira guerra mundial para detectar
fraturas;
1920: Waite patenteou o primeiro sistema de refrigerao a leo prova de
choque;
1923: Utilizao clnica dos raios-X para diagnstico da tuberculose
pulmonar;
1929: A Philips lanou no mercado o primeiro tubo com anodo rotativo;
Dcada de 70: Desenvolvi mento dos sistemas de tomografia
computadorizada;
Viso Geral
O raio-X radiao eletromagntica (freqncia de 10
17
a 10
21
Hz)
composta por ftons de alta energia. Nos tubos de raios-X dedicados
radiografia de diagnstico, esta radiao produzida quando um feixe de
eltrons de alta energia cintica (acelerados por uma grande diferena de
potencial entre 25 e 150 kV) colimado em um pequeno ponto focal metlico.
A rpida desacelerao destes eltrons ao colidir com o alvo metlico (Figura
01) produz uma grande quantidade de calor e uma pequena parte da energia
(1%) convertida em um espectro contnuo de raios-X chamada radiao
Bremsstrahlung.
Os eltrons so irradiados (emisso terminica) pelo aquecimento de um
filamento de tungstnio (W) em um eletrodo carregado negativamente (catodo).
Desta forma, os eltrons
livres so atrados pelo alvo
metlico carregado positiva-
mente (anodo). A ilustrao
abaixo sintetiza esquema-
ticamente o processo de
gerao dos raios-X
Figura 01. Processo de gerao
dos raios-X (representao esquem-
tica).
609
Tambm possvel que os eltrons incidentes ionizem tomos no anodo
metlico, criando lacunas nas camadas mais internas (maior probabilidade de
camadas K e L). Estas lacunas so rapidamente preenchidas por transies de
eltrons de outras camadas, gerando uma emisso de radiao dependente do
material do anodo, chamada de radiao caracterstica.
A corrente aplicada no tubo (entre 25 a 1.200 mA) afeta o nmero de
eltrons acelerados e conseqentemente, o nmero de ftons de raios-X
produzidos. A tenso aplicada no tubo afeta a energia dos ftons dos raios-X,
definindo, portanto, a sua penetrao ou qualidade.
A dose de radiao definida como a quantidade de energia transferida
pelo feixe de raios-X. Assim, a dose representa o produto da energia mdia dos
ftons (determinada pelo kVp) pelo seu nmero, determinado pela corrente no
tubo (mA) e o intervalo tempo de exposio (s).
Uma vez que os raios-X entram em contato com o paciente, os diferentes
tecidos absorvem diferentes quantidades de radiao em diferentes energias. A
radiao resultante registrada por um detector (usualmente filmes), gerando
uma imagem de transmisso (projeo plana) das absores geradas pelos
tecidos. Quanto maior a diferena de absoro entre os tecidos, maior o
contraste da imagem.
Observe a Tabela:
Tabela: Contraste entre ar, sangue, msculos e ossos.
Material
Coeficiente de
absoro de
radiao ()
% da dose
transmitida em
1cm
% da dose
transmitida em
redao ao
msculo
Ar 0,000 cm
-1
100,0% +20%
Sangue 0,178 cm
-1
88,7% +0,2%
Msculo 0,180 cm
-1
83,5% 0
Osso 0,480 cm
-1
61,9% -26%
Observa-se que a radiografia convencional oferece alto contraste entre ar,
ossos e msculo. Conseqentemente, a radiografia eficiente na
representao de estruturas sseas ou em imagens do pulmo. No entanto,
610
oferece pouco contraste na distino de tecidos "moles" (sangue e msculos).
De fato, para tornar vasos sanguneos visveis aos raios-X so utilizados
agentes de contrastes (materiais com alta absoro, que so injetados na
corrente sangunea). Na Figura 02, tem-se uma radiografia de uma mo, onde
se observa alto contraste em tecidos "duros" (tecido sseo) e baixo contraste
em tecidos moles (msculos).
Figura 02. Imagem radiogrfica de uma mo (alto
contraste entre os tecidos "duros" e baixo contraste entre
tecidos "moles").
Os raios-X so uma radiao ionizante.
Isto significa que a sua exposio, acima de
determinada dose, considerada um forte
fator cancergeno. Portanto, deve ser
aplicado apenas na rea de interesse,
evitando exposio desnecessria ao
paciente e ao operador.
exceo de certos tipos de aparelhos,
como os de raios-X odontolgico e
aparelhos portteis onde os trs
componentes so guardados de maneira
compacta, a maioria tem o tubo de raios-X e
o gerador de alta tenso (responsvel pela
alimentao do tubo de raios-X) localizados
na sala de exame e o painel de controle
numa sala contgua ou protegido por uma parede ou barreira de absoro,
normalmente de vidro plumbfero. Algumas instalaes possuem o gerador nas
salas de exame sob um teto falso.
Diagrama de Blocos
Uma abordagem genrica simplificada permite a identificao de trs
componentes fundamentais em qualquer sistema de diagnstico radiolgico,
como na Figura 03:
- Gerador de raios-X (fonte de alta tenso);
- Tubo de raios-X;
- Sistema de deteco.
611
Figura 03. Esquema bsico de uma unidade de raios-X de diagnstico e fotografia de um sistema tpico.
O gerador de raios-X engloba a fonte de alta tenso que alimenta o tubo,
assim como todos os painis de controle de seleo de kV, mA e tempo de
exposio.
Esto associados aos tubos de raios-X, sistemas de bombeamento de leo
para resfriamento, sistemas de abertura de fendas e colimao, filtros e
dispositivos de posicionamento mecnico do tubo (suporte).
Por ltimo, o sistema de deteco envolve todo o mecanismo de deteco e
armazenamento da imagem obtida, juntamente com os mecanismos
encarregados de melhorar a qualidade da mesma, por intensificao ou
diminuio de artefatos. Dentre os sistemas de deteco disponveis, tem-se os
filmes radiogrficos, as telas de fluorescncia, as matrizes de CCD (chage
coupled devices), matrizes amorfas (FPD - flat panel detector) de selnio (Se)
ou silcio (Si) e as placas de PSPL (photo-stimulable phosphor layer).
Desta forma, pode-se descrever o seguinte diagrama de blocos (Figura 04)
para as diversas modalidades de sistemas de radiologia de diagnstico, onde:
- Os blocos so os componentes essenciais, e esto presentes em
todos os sistemas independente da finalidade especfica ou do
fabricante;
612
- O circuito encontrado em alguns sistemas, sendo responsvel
pelo controle automtico de exposio (AEC Automatic exposure
control). Estes dispositivos inibem a gerao de raios-X quando um
sensor de radiao detecta a exposio adequada para a sensibilizao
do detector de radiao.
- Os blocos so extenses do sistema de imagem, variando com
sua finalidade, tecnologia de deteco e de fabricante;
- As linhas tracejadas tambm no esto presentes em todos os
Figura 04. Diagrama de blocos geral para sistemas de radiodiagnstico.
Segue uma discusso sobre os principais componentes deste diagrama.
Tubo de raios-X
A funo principal do tubo (ampola) de raios-X a gerao dos raios-X. O
tubo de raios-X geralmente no visvel externamente, pois est contido em
uma calota protetora de chumbo (cabeote) com apenas uma jane-
613
Ia por onde pode ser emitida a radiao. Desta forma, o tubo de Raios-X fica
inacessvel ao operador. Os componentes do tubo podem ser identificados na
figura 05 e so estudados separadamente.
O interior do tubo de raios-X lacrado a vcuo. Para resistir grande
quantidade de calor gerada quando da interao dos eltrons sobre o anodo e
manter o vcuo, a parte externa do tubo feita de PYREX. O vcuo
importante para aumentar a eficincia da produo de raios-X e garantir a
durabilidade do tubo. Se no houver vcuo aumenta-se a gerao de calor. Se
de alguma forma entrar gs dentro do tubo, a produo de Raios-X diminuir e
o tubo comear a falhar.
A janela do tubo por onde passa o feixe til uma parte do tubo de vidro,
formando um quadrado de aproximadamente 5 cm de lado, permitindo a
passagem de Raios-X com o mnimo de absoro possvel.
Figura 05. Diagrama esquemtico de um tubo de raios-X.
Catodo
O catodo o plo negativo do tubo de raios-X. Divide-se em duas partes:
filamento e focalizador.
- Filamento: Possui a forma de espiral, feito de tungstnio, medindo cerca
de 2 mm de dimetro e 1 ou 2 cm de comprimento. dele que so
emitidos os eltrons. Isto ocorre quando uma corrente de
aproximadamente 6A atravessa o filamento. O tungstnio utilizado por
permitir maior emisso terminica que outros metais e por seu alto ponto
de fuso (3.370 C).
614
- Focalizador: Sabemos que os eltrons so carregados negativamente.
Assim, existe uma repulso entre eles e como conseqncia um
espalhamento, criando uma perda ao longo da trajetria catodo-anodo.
Para evitar isto, o filamento do catodo envolvido por uma capa
carregada negativamente de maneira a manter os eltrons mais unidos e
concentr-los numa rea menor do anodo.
Corrente do Filamento: Quando ligamos o aparelho de raios-X, uma
corrente de baixa intensidade transferida ao filamento, mantendo-o aquecido
e preparado para receber a corrente necessria para a emisso dos eltrons.
Uma vez alcanado o valor mnimo de corrente para emisso terminica, um
pequeno aumento na corrente corresponde a um grande aumento do fluxo de
eltrons (corrente do tubo).
Anodo
O anodo o lado positivo do tubo de raios-X. Existem dois tipos de anodo:
- Anodo fixo: O anodo fixo utilizado em tubos onde no so necessrias
altas correntes, como em aparelhos de raios-X odontolgicos, unidades
portteis, etc.
- Anodo giratrio: A maioria dos tubos de unidades de diagnstico possui
anodo rotatrio devido utilizao de altas intensidades de Raios-X em
tempo curto.
Alvo
O alvo (target) a rea do anodo onde ocorre o impacto direto dos eltrons.
No anodo fixo o alvo uma pequena parte do anodo feito de uma liga de
tungstnio e rnio, enquanto que no anodo giratrio o alvo toda uma regio
circular do disco, tambm feito de uma liga de tungstnio e rnio mais
molibdnio, tendo alta resistncia aos impactos do movimento de rotao.
O anodo tem quatro funes bsicas:
- Receber os eltrons emitidos pelo catodo;
- Conduz-los atravs do tubo aos cabos conectados e ento seo de
alta tenso onde se conclui que o anodo um condutor eltrico;
615
- Conduzir calor, pois deve ser um bom condutor trmico;
- Funcionar como suporte para o alvo.
Quando os eltrons se chocam contra o anodo, mais de 95% de sua
energia cintica transformada em calor. Este calor precisa ser conduzido para
fora rapidamente, para no derreter o anodo. O anodo giratrio (Figura 06) tem
uma rea de impacto centenas de vezes maior que a de um anodo fixo, com
mesmo tamanho de foco. Com isso, o calor resultante fica distribudo,
possibilitando a utilizao de altas correntes.
Figura 06. Representao esquemtica de um tubo de raios-X com anodo rotativo.
Curvas de Resfriamento do Anodo: O conjunto do anodo tem uma
capacidade limitada de armazenar o calor. Embora seja continuamente
dissipado, existe a possibilidade de que a capacidade trmica do anodo seja
excedida mediante o uso prolongado ou de mltiplas exposies. Em
aplicaes de Raios-X a energia trmica expressa em UC (unidades de
calor):
1 UC = 1 kV x 1 mA x 1 segundo
A capacidade calorfica pode ser ainda aumentada acrescendo-se o nmero
de rotaes do anodo. Normalmente, a capacidade de rotao de 3.400
rotaes por minuto (rpm), porm, existem anodos de tubos de alta capacidade
que giram a 10.000 rpm. O mecanismo do rotor de um tubo de anodo giratrio
pode falhar ocasionalmente e, quando isto acontece, h um superaquecimento,
criando depresses no anodo ou rachaduras, danificando o tubo.
616
Motor de induo
O anodo rotatrio controlado por um motor de induo magntica dividido
em duas partes, separadas pelo "tubo de vidro". A parte externa do "tubo de
vidro" chama-se estator, consistindo de uma srie de eletromagnetos
igualmente distribudos em torno do "gargalo do tubo". A parte interna uma
haste, feita de barras de cobre e ferro em uma nica pea, formando um
mecanismo chamado de rotor. O rotor uma pea altamente balanceada, de
baixa frico.
O disparo de exposies de uma unidade radiogrfica no instantneo.
Deve-se esperar 1 ou 2 segundos, antes da exposio. Este tempo
necessrio para que o rotor acelere e desenvolva o nmero de rpm desejado.
Quando a exposio completada o rotor diminui a rotao e pra em mais ou
menos 1 minuto.
Cabeote
Os Raios-X produzidos so emitidos em todas as direes, sendo que, os
utilizados em exames so apenas aqueles que atravessam uma janela
formando o chamado feixe til. Os Raios-X que passam pela calota protetora
(Figura 07) so chamados de radiao de fuga, em nada contribuindo para a
informao da imagem diagnstica, causando exposio desnecessria aos
raios-X tanto do paciente quanto do operador. O cabeote reduz bastante o
nvel desta radiao tornando o aparelho mais seguro.
Figura 07. Produo de
raios-X dentro do cabeote
(mostrando a radiao de fuga e
o feixe til de raios-X).
No cabeote, o
tubo arrefecido por
leo para dissipar a
intensa produo de
calor no anodo
durante a produo de
raios-X. Ao sair pela
abertura (janela) do cabeote, a radiao passa pela fenda de um colimador,
onde a radiao que no se dirige regio de interesse retida.
617
Painel de controle
O painel de controle permite ao operador de Raios-X controlar a corrente e
a tenso no tubo e o tempo de exposio de maneira a obter-se intensidade e
penetrabilidade necessrias a uma radiografia de boa qualidade. Monitores em
forma de mostradores so disponveis para kV e s vezes mAs. Todos os
circuitos eltricos conectados aos mostradores do painel so de baixa tenso
diminuindo o perigo de choque eltrico para o operador.
- Linha de compensao: As companhias fornecedoras de energia no
so capazes de produzir uma tenso de rede estabilizada devido s
variaes na rede de transmisso e na distribuio pelas vrias sees
do hospital. A tenso necessria a uma unidade de Raios-X pode variar
em torno de 5%. Esta pequena variao na entrada acarreta uma grande
variao na produo de Raios-X necessitando-se assim de minimizao
da variao na rede eltrica.
- Autotransformador: O autotransformador projetado para suprimir a
tenso de suas variaes nos vrios circuitos do aparelho de Raios-X,
preferencialmente ao circuito do filamento e ao circuito de alta-tenso.
- Ajuste da alta tenso (Seleo de kV): O painel de controle pode, atravs
de seleo apropriada dos indicadores, fornecer precisamente a alta
tenso (kVp) desejada.
- Controle da corrente de tubo (Seleo de mA): Controla o nmero de
eltrons que atravessam o tubo de raios-X do catodo para o anodo (mA).
A corrente do tubo de Raios-X controlada pelo circuito eltrico
chamado circuito do filamento.
Gerador de raios-X (gerador de Alta Tenso)
O gerador de raios-X (gerador de alta tenso) prov a tenso necessria
para acelerao dos eltrons do catodo ao anodo do tubo de raios-X. O circuito
de alta tenso consiste basicamente de um transformador elevador de alta
tenso. Este transformador capaz de gerar tenses de sada de at 150 kV.
O transformador de alta-tenso imerso em um tanque de leo. Embora haja
produo de uma certa quantidade de calor no transformador, o leo usado
principalmente para isolamento eltrico. A Figura 08 apresenta um diagrama de
blocos dos demais componentes do gerador de raios-X.
618
Figura 08. Diagrama de blocos do circuito do gerador de raios-X.
Circuito do filamento
O circuito do filamento alimenta o filamento do tubo de raios-X com a tenso
(at 10 V) necessria para a gerao da corrente. A tenso do filamento
gerada por um transformador abaixador (transformador do filamento). Este
transformador alimentado pelo auto-transformador da rede. A ligao entre
ambos os transformadores se d por meio de um estabilizador de tenso, de
forma que possvel controlar a tenso de alimentao. A tenso deve ser
precisamente controlada pois pequenas variaes da corrente do filamento
implicam em grandes variaes da dose de radiao. Adicionalmente, em
alguns sistemas, inserida uma compensao da tenso de linha, onde o
circuito do filamento compensa mudanas no transformador de alta tenso.
619
RETIFICADOR: Retificadores so circuitos capazes de transformar tenses
alternadas (AC) em contnuas (DC) (Figura 09). O retificador restringe o sentido
da corrente em uma direo (do catodo para o anodo), portanto, prevenindo
danos ao tubo de raios-X.
Figura 09. Retificao em meia-onda e em onda completa.
Existem dois tipos de retificadores: meia-onda e onda completa.
Tipicamente, os retificadores utilizados em circuitos de raios-X so de onda
completa. Os retificadores de onda completa so realizados pela associao de
dois retificadores de meia onda com direes de corrente em oposio.
O gerador de raios-X ideal forneceria uma tenso DC perfeita. Variaes de
tenso implicam em ineficincia na gerao dos raios-X. A eficincia do tubo
afetada diretamente pelo fator de ripple do gerador de alta tenso. O fator de
ripple dado pela seguinte expresso:
620
O fator de ripple de um retificador monofsico (meia onda ou onda
completa) 100%.
Tipos de geradores de alta tenso
- Retificadores monofsicos: Os retificadores monofsicos de meia-onda e
de onda completa geram dois pulsos de raios-X por ciclo (120 por
segundo). O fator de ripple de 100% e a produo de raios-X
substancialmente baixa e oscilante (Figura 10).
Figura 10. Tipos de geradores de alta tenso.
- Retificadores trifsicos: Os retificadores trifsicos de onda completa
contm trs autotransformadores de rede e trs bobinas no primrio do
transformador de alta-tenso. Quando estas trs bobinas so
eletricamente conectadas em "Y", uma diferena de fase de 120
gerada e quando conectadas em "D" a diferena de 150. Geradores
trifsicos com 6 pulsos por ciclo utilizam conexes em "Y" e 6 retifi -
621
cadores, resultando em 6 pulsos de radiao por ciclo (360 pulsos por
segundo). Geradores trifsicos com 12 pulsos por ciclo utilizam duas conexes
em "Y" e 12 retificadores, resultando em 12 pulsos de radiao por ciclo (720
pulsos por segundo) (Figura 10). O fator de ripple de um retificador trifsico
com 6 pulsos ou ciclo 13,5%.
Geradores (multipulsos) de alta freqncia: utilizam um retificador
monofsico ou trifsico para gerar uma tenso prxima a um sinal DC. A
seguir, convertem este sinal DC em um sinal de alta freqncia (100 kHz)
atravs de um inversor de potncia (oscilador). O sinal resultante utilizado em
um nico transformador elevador de alta tenso. A retificao de onda
completa no secundrio do circuito de alta tenso dobra o nmero de pulsos,
(da ordem de 200.000 por segundo) (Figura 10). Um capacitor de alta-tenso
reduz o ripple final a cerca de 2 %. A alimentao destes geradores com
trifsico ou monofsico no altera suas formas de onda. Os transformadores de
alta freqncia costumam ocupar 1/3 do espao de um transformador trifsico
de 12 pulsos. Transformadores de alta freqncia para baixos kV podem ser
montados juntamente com o tubo de raios-X, eliminando a necessidade de
cabos de alta tenso.
Geradores de potencial constante: Os geradores de potencial constante
produzem tenses verdadeiramente contnuas (DC). So variantes dos
transformadores trifsicos de 12 pulsos ou ciclo. Dois triodos (3 eletrodos) ou
um quatrodo (4 eletrodos) controlam tubos de vcuo na sada do transformador
secundrio. O catodo e o anodo dos tubos alimentam o tubo de raios-X. Cada
tubo contm um eletrodo de controle chamado grade ("grid"). Variaes na
tenso da grade alteram a resistncia do tubo, controlando a tenso na sada.
Em suma, os tubos funcionam como "grandes vlvulas". Um circuito
comparador na tenso de sada dos tubos ajusta a tenso de BIAS da grade a
fim de manter um potencial constante. A resposta do circuito quase que
instantnea, de forma que o sinal final praticamente DC (Figura 10). Alguns
geradores de potencial constante usam transistores de efeito de campo (FET)
de potncia no lugar de tubos triodos ou tetrodos.
622
Circuito do timer (temporizador)
O circuito do timer controla a durao da exposio em intervalos de tempo
tipicamente entre 1/120 e 6 segundos. Trs tipos de timers so utilizados em
geradores de raios-X: mecnicos, sncronos e eletrnicos. Os temporizadores
mecnicos utilizam sistemas de molas para calibrar o tempo, tendo preciso de
de segundo e sendo similares aos "indicadores de peru assado".
Temporizadores sncronos utilizam o movimento de motores sncronos, sendo
capazes de contar mltiplos de 1/120 segundos. Temporizadores eletrnicos
so utilizados na grande maioria dos sistemas, oferecendo grande preciso.
Circuito de chaveamento
Os circuitos de chaveamento so classificados como primrio ou
secundrio, de acordo com sua posio no circuito de alta tenso. A sua
funo iniciar e cortar a alimentao do tubo de raios-X no final da exposio.
Os circuitos de chaveamento do primrio so mais simples, baratos e seguros.
Os trs tipos de chaveamento primrio so as chaves eletromagnticas, triodos
a vcuo e SCRs. As chaves eletromagnticas so movidas por um conjunto
chave - mola que abrem ou fecham o circuito quando uma corrente aplicada
em uma bobina. Devido sua inrcia, estes dispositivos tm resposta muito
lenta e possuem alto custo de manuteno. Triodos a vcuo so tubos
controlados por uma tenso de BIAS em uma grade. O tempo de resposta dos
triodos a vcuo rpido, mas produzem muito aquecimento e possuem alto
custo de manuteno. Os SCRs (siliconcontrolled rectifiers) ou tiristores so
chaves de potncia baseadas em componentes de estado slido, so rpidos,
baratos e de fcil manuteno. Os SCR podem realizar chaveamento sncrono
com a rede (intervalos de 1/120 segundos) ou assncrono (chaveamento de at
500 s).
Tubos de raios-x controlados com grade
Se uma tenso de BIAS de 3V for aplicada em uma grade entre o catodo e
o anodo, temos a supresso da gerao de raios-X. Esta tecnologia utilizada
em cine-fluoroscopia, chaveando a cmera juntamente com o tubo em at 500
exposies por segundo, de forma a reduzir a dose de radiao exposta ao
paciente.
623
Sistemas de Deteco e Display
Um espao longitudinal geralmente existe sob a mesa de exposies. Neste
espao posto o sistema de deteco. Normalmente, os sistemas de deteco
utilizados so os filmes radiogrficos.
Grades de absoro
Os raios-X podem interagir com a matria de vrios modos, como
atravessar a seco transversal sem qualquer desvio, ser absorvido, refletido,
ou pode ainda chocar-se com um eltron e sofrer um desvio de trajetria. Esta
ltima parcela de radiao recebe o nome de radiao de espalhamento e leva
perda de resoluo do sistema.
Para reduzir a radiao de espalhamento e desta forma melhorar a
qualidade da imagem, uma grade (tela) de absoro, esttica ou mvel,
utilizada em conjunto com bandeja do filme. A grade de absoro consiste de
uma srie de fatias de chumbo intercaladas com plstico, fibra de carbono, de
forma que somente feixes que incidam diretamente no sofram interao e
feixes que incidam obliquamente sejam absorvidos (Figura 11).
Figura 11. Diagrama de uma grade
de absoro.
Nas grades de absoro l i neares, as ti ras de chumbo so
paralelas longitudinalmente e inclinadas na direo do feixe de raios-X, de
forma que permitem a passagem de ftons primrios.
A razo da grade a grandeza que mede a relao entre a largura dos
intervalos de absoro e a distncia entre eles, indicando a eficincia da grade
em remover radiao oblqua. No obstante, o aumento da razo implica em
reduo do contraste, de modo que quase sempre necessrio elevar a dose
de radiao exposta ao paciente.
As grades mveis, denominadas Pooter-Bucky ou Bucky grid, so utilizadas
para eliminar as sombras provocadas pela grade. Durante a produo de raios-
X, a grade se move de 1 a 3 cm em movimento de ida e volta. A movimentao
da grade tem como vantagem a eliminao de linhas na imagem
correspondente grade, porm demanda aumento na dose fornecida ao
paciente e a vibrao pode gerar artefatos. Acrescente-se ainda que o prprio
mecanismo de movimentao da grade costuma apresentar defeitos.
Filmes radiogrficos
Os filmes radiogrficos so o meio mais difundido de armazenamento de
imagem para diagnstico com raios-X. A chapa fotogrfica pode ser
impressionada diretamente pelos raios-X, ou ser impregnada pela radiao
visvel proveniente de uma tela fluorescente (cran). As chapas fotogrficas
so formadas por uma folha de acetato ou polister (base de sustentao), em
emulses fotogrficas em ambas as faces (Figura 12). A emulso fotogrfica
consiste em gros de brometo de prata, com dimetro de cerca de 1 m. O
tamanho do gro da emulso est diretamente correlacionado com a resoluo
do filme.
Figura 12. Corte de um filme radiogrfi co
624
625
Maiores velocidades de sensibilizao do filme esto relacionadas
reduo da dose de radiao ao paciente. Entretanto, filmes mais rpidos
tendem a ser mais ruidosos. Em sistemas em que a prioridade a reduo da
dose, utilizam-se filmes rpidos em exposies curtas. Em sistemas em que a
prioridade a reduo do rudo, utilizam-se filmes lentos com exposies
demoradas. A velocidade de sensibilizao est relacionada espessura do
filme: filmes mais finos tendem a ser mais lentos, mas apresentam melhor
resoluo. Os filmes mais recentes tm conseguido agregar qualidades de
resoluo, velocidade e baixo rudo.
No caso de exposio direta do filme radiao, a imagem formada pela
interao dos raios-X com a emulso da chapa. Entretanto, o filme tem uma
sensibilidade muito reduzida aos raios-X, necessitando de maior dose de
radiao ao paciente (maior tempo de exposio). O uso de telas
fluoroscpicas reduz a dose de radiao necessria, mas degrada a resoluo.
As telas fluoroscpicas consistem em um aperfeioamento do diagnstico
por raios-X. Estas telas so formadas de material que possui a capacidade de
gerar grande quantidade de ftons de menor energia (no visvel) quando
estimulado por um fton de raios-X. Desta forma a sensibilizao muito mais
eficiente. Tambm se deve considerar a reduo do rudo de origem quntica
(que se reduz com a raiz do nmero de ftons). Contudo, o espalhamento
destes ftons (usualmente na faixa do visvel) reduz a resoluo do sistema.
Depois de expostos, os filmes radiogrficos necessitam de um processo de
revelao qumica para que a imagem possa ser revelada.
Sensores digitais
A radiologia digital utiliza os mesmos sistemas de exposio (tubos e
geradores de raios-X) da radiografia comum. Uso da tecnologia de deteco
digital somente visa eliminar a chapa fotogrfica. Atravs destes sistemas
possvel adquirir a imagem radiogrfica diretamente e de forma digital. Os
sensores digitais de radiao podem ser diretos ou indiretos.
626
Detectores Digitais Indiretos
Nos sensores digitais diretos, a radiao primeiramente convertida em luz
visvel por telas fluoroscpicas (iodeto de csio dopado com tlio). A luz obtida
ento detectada por uma matriz de sensores digitais. Os sensores digitais
podem ser do tipo CCD (charge-coupled devices) ou por matrizes de fotodiodos
(FPD - flat panel detector) (Figura 13). Nestes sistemas, cada pixel (picture
element) corresponde a um elemento ativo de estado slido. Alguns sistemas
chegam a possuir matrizes de at 2000 x 2000 elementos, com dimenses de
pixel entre 40 e 200 m.
Alternativamente, utilizam-se placas de armazenamento de fsforo (PSPL -
photo stimulable phosphor layer). As placas de armazenamento de fsforo so
placas de fsforo, dopadas com eurpio, que substituem diretamente os filmes
nos sistemas radiogrficos convencionais. Durante a exposio, pares eltron-
lacuna so acumulados na estrutura, formando uma imagem latente. Depois de
expostos, estes filmes so transportados a uma processadora a laser, onde a
imagem latente revelada pela recombinao dos pares estimulada pelo laser.
A imagem digital adquirida por um tubo fotomultiplicador (PMT) e ento
transferida a um computador. As placas so reutilizveis.
Detectores Digitais Diretos
Em contraste com os sistemas de radiologia digital indireta, os sistemas de
radiologia digital direta no necessitam da converso dos raios-X em luz
visvel. Um detector plano (FPD) diretamente sensibilizado pela radiao X.
Estes detectores so compostos de matrizes de silcio ou selnio amorfo que,
expostas aos raios-X, tambm geram pares eltrons-lacuna que so lidos
eletricamente por uma matriz de TFT e formam a imagem digital. Como estes
sistemas no apresentam espalhamento da luz, dispem de resoluo superior
aos sistemas digitais indiretos.
627
A literatura especializada afirma que os sensores digitais, em geral,
apresentam resoluo inferior aos filmes convencionais. No entanto, todos os
detectores digitais apresentam alta eficincia na deteco de quanta de
energia, por efeitos fotoeltricos. Desta forma, estes sistemas so menos
ruidosos, apresentando imagens com alto SNR (alta relao sinal-rudo) e DQE
(data quanta efficiency) (da ordem de 0,01% para filmes e 6% para sistemas
digitais), podendo operar com doses de radiao muito inferiores. referido
que a reduo da dose de radiao da ordem de 90% com os sensores
digitais. Os sensores digitais tambm so sensveis a radiao em uma escala
dinmica de 10.000:1 contra 100:1 dos filmes, sendo extremamente lineares
dentro desta escala. Com exceo dos sistemas de PSPL, a imagem obtida
instantaneamente, de forma que esperada uma reduo no tempo de exame.
Os sistemas de radiologia digital disponibilizam a imagem como arquivos
em computadores, sendo visualizados inicialmente em um monitor de vdeo e
abrangendo facilidades de tratamento de imagem com filtros digitais e a
aplicao de sistemas de auxlio ao diagnstico (CAD - computer aided
diagnosis). Via de regra, os sistemas digitais so compatveis com os
requerimentos do Protocolo de Comunicao em Medicina (DICOM - Digital
Communication in Medicine), gerando a possibilidade de conexo
Figura 13. Sistemas de radiografia de trax: (A) convecional (com filme) e (B) digital (sem
filme). Em destaque um flat-panel detector (FDP).
628
com o sistema de arquivamento e distribuio de imagens (PACS - Picture
Archiving and Communication Systems), utilizando bases de dados
coorporativas e gerncia do servio pelo sistema de informao radiolgica
(RIS - Radiological Information System) e o sistema de informao do hospital
(HIS - Hospital Information System).
Teoricamente seria possvel reduzir drasticamente os custos operacionais
de um servio de radiologia utilizando apenas detectores e mdia digitais. O
Brasil, no entanto, no aceita a mdia digital juridicamente, de forma que,
mesmo sendo possvel adquirir a imagem radiogrfica diretamente de forma
digital, sempre necessria a sua posterior impresso em filme. Apesar disso,
a literatura afirma que at 30% dos filmes so descartados por exposio
inadequada. Este descarte reduzido a zero com os sistemas digitais, pois os
filmes somente so impressos aps a imagem devidamente processada.
Todavia, raramente necessrio repetir exposies com sistemas digitais, pois
eles apresentam uma larga escala dinmica e a imagem pode ser recuperada
por processamento via software. Desta forma, os sistemas digitais apresentam
uma melhora na qualidade da imagem e na reduo de dose ao paciente,
diminuio do tempo de exame, alm de ser esperada uma reduo do uso de
filmes decorrentes da no repetio das exposies.
No futuro, espera-se que os sistemas digitais substituam completamente os
filmes radiogrficos.
Intensificadores de imagem
Os intensificadores de imagem so dispositivos que fornecem um alto
ganho a ftons incidentes de raios-X. Apresentam ainda a vantagem de
resoluo superior tela fluoroscpica, sendo, portanto, dispositivos que
contribuem para uma melhor qualidade de imagem e reduo da dose de
radiao.
Um intensificador de imagem (tubo fotomultiplicador) constitudo de um
tubo com vcuo, tendo um anteparo fluorescente, onde incidem os raios-X
(Figura 14). Este anteparo emite ftons que sensibilizam um fotocatodo,
gerando fotoeltrons, que so acelerados por uma tenso de 20 a 30 kV e
focalizados por meio de eletrodos de campo, sendo conduzi-dos a uma tela
fluorescente onde produzem ftons na faixa do visvel.
629
A imagem resultante pode ser captada por cmeras ou matrizes de CCD.
Assim, a imagem pode ser exibida em uma tela de TV, gravada em vdeo
(VHS), pelcula, digitalizada e armazenada em disco. Os intensificadores so
descritos por meio do dimetro da superfcie fosforescente, de acordo com o
procedimento e a vista desejada.
As tcnicas de radiologia que fazem uso de intensificares de imagem ou de
obteno de imagem diretamente de telas fluoroscpicas (crans) recebem a
denominao especial de fluoroscopia.
Uma das principais aplicaes da fluoroscopia na angiografia, onde
intensificadores fluoroscpicos so utilizados para a visualizao dos vasos
sanguneos (Figura 15 e Figura 16).
Figura 15. Diagram
Figura 14. Diagrama
esquemtico de um
intensificador de imagem.
Figura 15. Diagrama esquemtico de um sistema de angiografia.
630
A fluoroscopia possui a vantagem da obteno de imagem em tempo real,
permitindo o uso durante cirurgias. No entanto, so requeridas altas doses de
radiao para esta modalidade de exame.
As imagens de fluoroscopia digital obtidas com cmeras CCD so
preferveis para exames de angiografia digital de subtrao (DSA - digital
subtraction angiograph), onde temos a subtrao digital de uma imagem de
uma estrutura com e sem contraste radiolgico, de forma que temos a
visualizao somente dos vasos sanguneos. As cmeras de vdeo CCD
tambm so referidas como possuindo melhor resoluo, reduo de rudo e
artefatos que outras modalidades de obteno da imagem fluoroscpica.
Os sistemas fluoroscpicos digitais utilizam detectores digitais de alta
velocidade (multi-frame flat-panel detectors), capazes de 30 quadros por
segundo, no lugar de telas intensificadoras. Estes sensores permitem reduzir a
dose de radiao e melhorar a qualidade da imagem, sendo propostos como a
evoluo dos sistemas fluoroscpicos.
Figura 16. Fotografia de um sistema de angiografia.
631
Os equipamentos de fluoroscopia e radiologia podem ser divididos em duas
categorias fixos e mveis (Figura 17 e Figura 18). Os equipamentos mveis
apresentam a vantagem de ser movimentados, sendo possvel que um
equipamento seja utilizado em vrias salas cirrgicas ou em situaes de
dificuldade ou risco de transporte do paciente. Em sistemas de radiografia
mvel um capacitor (ou grupo de capacitores) alimentado quando o sistema
est conectado a rede, sendo descarregado no momento da exposio para a
gerao da tenso em um tubo controlado com grade.
Figura 17. Diagrama esquemtico de sistema de fluoroscopia mvel e representao fotogrfica
Dentre os aspectos a serem observados na especificao destes sistemas
tem-se as dimenses e possibilidades de
rotao e translao do tubo e da mesa, os
tipos de geradores e tubos de raios-X e os
sistemas de colimao e filtragem da
radiao.
Figura 18
Sistema de radiologia mvel
632
Colimadores e filtros
Os colimadores e filtros so importantes no ajuste do feixe de raios-X. A sua
utilizao correta acarreta uma mxima qualidade da imagem com um mnimo
de exposio ao paciente.
Os colimadores so basicamente conjuntos de fendas de chumbo, que
regulam a rea a ser irradiada, de modo que apenas a rea de interesse para
diagnstico seja irradiada.
Os filtros so elementos metlicos que visam eliminar a radiao de baixa
energia. Normalmente so utilizados filtros de alumnio e cobre. Ao
selecionarmos a tenso de pico do tubo de raios-X, selecionamos a mxima
energia da radiao. Atravs do uso de filtros, determinamos a mnima energia
do feixe resultante. Somente ftons com energia superior necessria para
atravessar o filtro estaro presentes no feixe secundrio. Desta forma, pode-se
realizar controle da energia da radiao incidente.
A necessidade de filtrao ocorre nos casos de exames onde utilizada
radiao de alta energia. Neste caso, ftons de baixa energia so quase
totalmente absorvidos pelo organismo, no chegando a impressionar o detector
de radiao. Desta forma, estes ftons em nada contribuem para a formao
da imagem, aumentando significativamente a dose recebida pelo paciente
sendo, fortemente, recomendado o uso de filtros.
A camada semi-redutora uma medida da penetrao do feixe, que
exprime a espessura de um filtro de determinado metal capaz de reduzir
metade a dose de radiao ao paciente. Quanto maior a camada semi-redutora
de um feixe, maior a sua energia.
Controle Automtico de Exposio (AEC)
Os sistemas de controle automtico de exposio encerram a exposio
quando uma intensidade de radiao suficiente atinge o sensor. Este
dispositivo evita a necessidade de re-exposio devido ao ajuste inadequado
da exposio. Os detectores de AEC (automactic exposure control), tambm
chamados de fototemporizadores (phototimers), incluem um ou mais elementos
posicionados em frente ou atrs do cassete do filme. Os tipos mais freqentes
de phototimers so:
633
- Tubos fotomultiplicadores: Os tubos fotomultiplicadores (PMT - photo
multiplier tubes) coletam a luz emitida quando os raios-X atingem um
material fluorescente e convertem esta intensidade luminosa em uma
corrente proporcional dose de radiao.
- Cmaras de ionizao: As cmaras de ionizao utilizadas em
dispositivos AEC so filmes finos de cmaras de gases, que se ionizam
gerando corrente proporcional dose de radiao.
- Fotodiodos: Os fotodiodos coletam a luz emitida quando os raios-X
atingem um material fluorescente e convertem esta intensidade luminosa
em uma corrente proporcional dose de radiao.
O corte da tenso de alimentao do tubo realizado atravs de um
SCR. Os dispositivos AEC mais simples requerem que o tcnico especifique
o kVp e o mA, enquanto o AEC controla o tempo de exposio.
Nos sistemas com tecnologia "falling load" o tcnico apenas seleciona o
kVp. Um circuito de controle adicionado ao circuito da corrente de
filamento. Inicialmente selecionada a mxima corrente (mA) para a tenso
selecionada, ento a corrente vai sendo reduzida de acordo com a
caracterstica de aquecimento do tubo de raios-X. A reduo do mA afeta o
kVp, de forma que o processo repetido at que seja detectada uma
exposio suficiente.
Em alguns sistemas a faixa de kVp para determinados tipos de exame
pr-programada, de forma que o tcnico apenas escolhe qual o tipo de
exame a realizar. A ajuste realizado pela "falling load".
Em fluoroscopia, um brilho constante desejado na imagem. O controle
de brilho automtico regula o brilho da imagem ajustando o gerador de alta
tenso de forma a manter uma exposio de radiao constante.
Processadora Automtica de Filmes e Impressora "DRY"
A revelao de filmes crtica na qualidade da gerao de imagens
radiogrficas. Processadoras de filmes (Figura 19) realizam
automaticamente os processos de revelao, fixao, lavagem e secagem
de filmes expostos em diferentes energias, da radiao X a luz visvel. Nas
processadoras "daylight" no h necessidade de cmara escura e os filmes
so manuseados sob iluminao comum. Os produtos qumicos so
materiais de consumo destes sistemas (reveladores, fixadores, etc), que
devem ser preparados antes da sua utilizao.
634
As impressoras "dry" (secas) (Figura 20) produzem imagens de alta
resoluo em filmes de vrios formatos baseado em imagens digitais
adquiridas em radiologia digital, fluoroscopia computadorizada (DSA),
tomografia computadorizada (CT), ressonncia nuclear magntica (MRI), ultra-
som (US) e medicina nuclear (NM). Estes dispositivos podem ser interfaceados
na maioria dos equipamentos ou conectados na rede do hospital (PACS). O
processo trmico de impresso semelhante ao das impressoras a laser para
computadores e dispensa o uso de qumicos.
PACS: LAN/WAN - RIS/HIS
Os sistemas de arquivamento e distribuio de imagens (PACS - Picture
Archivi ng and Communication Systems) so sistemas de bases de dados de
imagem digitais e informao em redes de computadores otimizadas para as
necessidades mdicas (Figura 21). Sob este sistema, todos os equipamentos
digitais do hospital, como radiologia digital, DAS, CT, MRI, US e NM so
cabeados em uma rede local (LAN - local area network), interfaceando com
grandes redes (WAN - wide area network), como a Internet.
635
A compatibilidade entre todos os sistemas garantida pelo Protocolo de
Comunicao em Medicina (DICOM - Digital Communication in Medicine),
definido pela ACR/NEMA, que assegura a troca de dados entre dispositivos de
imagem independentemente de fabricantes e marcas. Desta forma, todo o
hardware, aplicaes, servidores de bases e dados, rede e perifricos
(compartilhamento de impressoras, estaes de arquivamento, dispositivos de
visualizao, etc) se comunicam sem necessidade de padronizao de
interfaces.
Figura 21. Conexo de equipamentos em LAN atravs do protocolo DICOM.
O sistema de informao radiolgica (RIS - Radiological Information
System) uma aplicao que roda em uma camada mais alta deste sistema
(ISO-OSI HL7 - health layer 7) com funes de: pronturio eletrnico com
reconhecimeto de voz, estudo de casos, telemedicina, gerenciamento da base
de dados de imagens, registro e rastreamento de pacientes, agendamento de
exames, gerao automtica de relatrios de resultados, controle de qualidade,
contabilidade, cobranas, controle de estoque, relatrios tcnicos automticos
para pessoal de suporte e gerentes, por fax e correio eletrnico.
Por sua vez, o sistema de informao radiolgica serve a aplicao do
sistema de informao do hospital (HIS - Hospital Information System), que
gerencia o complexo de sade como um todo.
636
Scanner de filmes
Figura 22. Sistema de digitalizao de filmes
Os sistemas de digitalizao de imagem so digitalizadores ticos de filmes
com varredura de um feixe de laser (Figura 22). Desta forma, pode-se trabalhar
com imagens digitais obtidas a partir de filmes. No entanto, descrito na
literatura que estes sistemas possuem baixa resoluo espacial e baixa relao
sinal por rudo.
CAD
Os sistemas de apoio deciso mdica so aplicaes que auxiliam o
mdico no diagnstico. Estes softwares utilizam tecnologias de reconhecimento
de padres para tomar decises. So usados para diagnstico por imagem nos
mais diversos sistemas, como mamografia, TC, MRI, etc. Estes sistemas tm
seu uso facilitado dentro de PACS, pois pode ser configurado para a realizao
do laudo eletrnico automaticamente, e ao receber o exame pela rede, o
especialista fornece o seu laudo no pronturio eletrnico tendo as informaes
do sistema.
Novos parmetros da qualidade de imagem radiolgica
Devido a recentes inovaes dos sistemas de radiologia digital, novos
parmetros de qualidade esto sendo propostos. Recentes estudos indi-
637
cam que a resoluo espacial no o parmetro mais robusto para definir a
informao clnica. A funo de transferncia de modulao (MTF) sugerida
como indicador da resoluo. A densidade espectral de rudo (NPS) o melhor
parmetro indicador do rudo da imagem. Baseado na relao da MTF e na
NPS calculada a relao sinal por rudo (SNR), expressa quadraticamente
pelo rudo quntico equivalente (NEQ).
Contudo, o parmetro mais robusto para a qualidade da imagem apontado
como uma normalizao da relao sinal por rudo pela dose de radiao,
denominado eficincia na deteco de quanta (DQE). Quanto maior este
parmetro (entre 0 e 1) maior a relao sinal por rudo da imagem para uma
menor dose.
Proteo radiolgica
durao de utilizao e a distncia que se encontra de rea circundantes. Um
profissional especialmente qualificado e credenciado (supervisor de proteo
radiolgica) indicado para o dimensionamento da blindagem. Maiores
informaes so obtidas nas diretrizes da Comisso Nacional de Energia
Nuclear (CNEN):
- CNEN - NE 3.01: "Diretrizes bsicas de radioproteo";
- CNEN - NE 3.02: "Servios de radioproteo"
- CNEN - NE 6.02: "Licenciamento de instalaes radiativas"
Espao fsico
Segundo as normas para projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais
de sade do Ministrio da Sade, reservam-se os seguintes recursos fsicos
para a implantao de uma unidade de radiologia (Tabela 02):
638
Tabela 02 - Espao fsico necessrio para a implantao de uma unidade de radiologia.
Finalidade rea
2
Sala de servios 8,0 m
2
A - Sala de exames (com comando)
Geral 25,0 m
2
(lado min. 4,0 m)
Odontolgico 6,0 m
2
B - Sala de exames (telecomandado) 22,0 m
2
(lado min. 3,8 m)
B Sala de comando 6,0 m
2
Sala de interpretao e laudos 6,0 m
2
Sala de preparo de contraste (*) 2,5 m
2
Sala de induo e recuperao anestsica (*)
Min de 2 leitos com 8,5 m
2
por leito
mais de 2 leitos 6,5 m
2
por leito
(*) - A depender do tipo de exames realizados.
Instalaes eltricas
Na sala de exames radiogrficos, as paredes e portas so revestidas
internamente com folhas de chumbo ou o seu reboco feito com barita,
material bastante parecido com a argamassa. O projeto da blindagem
especificado, caso a caso, pelo supervisor de proteo radiolgica.
Entretanto, as instalaes eltricas das salas devem ficar internamente ao
revestimento de chumbo ou barita, tomando-se o cuidado na fixao das
tubulaes e caixas, sempre protegendo as cabeas de pregos e parafusos
com chumbo, de forma a evitar vazamentos de radiao.
Em uma sala de radiologia convencional so previstas duas tomadas em
cada parede, com potncia de 400 VA, a 1,20 m do cho, sendo pelo menos
duas com tenso de 220 V. Os condutores eltricos so dimensionados
segundo a norma NBR5410, seguindo a padronizao do hospital de 3 pinos,
com um bom aterramento. Os circuitos eltricos das tomadas devem ser bem
definidos de forma a alimentar no mximo 2 salas.
Equipamentos de raios-X fixos de grande porte operam em sistemas
trifsicos de 380/220 V, necessitando de redes de alimentao especficas
639
e individuais. Estes equipamentos devem possuir um transformador
independente da instalao eltrica, no devendo este transformador alimentar
reas de tratamento intensivo e centros cirrgicos, sob a pena de grande
interferncia em equipamentos menores, tais como monitores cardacos. A
alimentao deve ser dimensionada para a mxima potncia do equipamento
(pico), fornecida pelo fabricante (usualmente em torno de 150 kVA).
A rea de radiologia deve possuir um painel de energia exclusivo para
equipamentos de raios-X, com alimentao geral de 5 fios (3 fases + neutro +
terra), vindo diretamente da subestao, tendo a tenso de trabalho
devidamente identificada na porta do painel (380/220 V). Dentro do painel,
cada disjuntor deve indicar claramente a sala e o equipamento. Toda a
proteo eltrica deve ser dimensionada segundo a norma NBR 5410, tendo
por base a potncia do equipamento, fornecida pelo fabricante.
Segundo a norma NBR5413, o ndice de iluminao recomendado para
salas de radiodiagnstico de 200 lux. A distribuio das luminrias no deve
ser projetada antes de saber-se exatamente onde os equipamentos sero
instalados, pois os mesmos podem possuir trilhos de sustentao presos no
cho e teto.
Segundo as normas de Dimensionamento de Equipamentos Mdico-
assistenciais do Ministrio da Sade, recomendada a seguinte estrutura por
ambiente:
Sala de exames radiogrficos
- Aparelho de raios-X:
- Mesa radiogrfica; plangrafo; buck mural;
- Recursos complementares:
- Escada de 2 degraus; mesa instrumental; negatoscpio; 2 cadeiras;
biombo plumbfero (protetor porttil de Raios-X); avental plumbfero; 2
luvas plumbferas; armazm de filmes de raios-X; suporte de hamper;
biombo;
640
- Segundo a norma NBR 6977: "Proteo radiolgica regras bsicas de
profissionalmente expostas, no recebam exposio mdia superior a 5
consecutivas. A exposio nas mos, ps e calcanhares isoladamente
permitida at 75 R por ano, no passando do limite de 40 R em
quaisquer 13 semanas consecutivas.
- Segundo a norma NBR 6977, as pessoas no-profissionalmente
expostas, no devem receber exposio mdia superior a 0,5 R por ano,
o limite para adultos que ocasionalmente penetram na rea controlada
de 1,5 R por ano.
- Gestantes no devem realizar exames radiogrficos at o terceiro ms
de gestao;
- O uso cuidadoso do tubo de Raios-X resulta em prolongado tempo de
servio. O mau trato encurta sua vida substancialmente e pode provocar
uma falha repentina. A vida do tubo prolongada quando valores
apropriados de kV, mA e tempos de exposio prprios de cada exame
so selecionados pelos tcnicos de Radiologia;
- Em sistemas radiogrficos mveis, o profissional de sade e os
pacientes prximos podem receber doses desnecessrias de radiao,
pois estes sistemas no contam com a proteo dos sistemas fixos.
Adicionalmente, os geradores de raios-X por descarga de capacitores
podem manter cargas (e o feixe de exposio) depois do tempo de
exposio programado. Assim, estes sistemas podem causar risco de
choque eltrico a tcnicos de radiao que desconectem os cabos de
alta tenso enquanto existirem cargas residuais.
- Em sistemas fluoroscpicos, a grande mobilidade dos braos em "C"
favorece o risco de coliso entre partes mveis, ainda mais
considerando que so equipamentos grandes instalados normalmente
em pequenas reas. Alguns modelos incorporam mecanismos de
anticoliso, mas so recomendados cuidados aos operadores.
- Tambm relatado o risco de choque eltrico em sistemas
fluoroscpicos devido ao fato da passagem de corrente eltrica no
641
corao do paciente atravs do cateter de baixa resistncia, induzindo
fibrilao ventricular. No entanto, estes acidentes so minimizados pelo
uso de transformadores. Uma unidade de cardioverso deve ficar
disponvel na sala de cateterismo;
- A dose mxima em sistemas de angiografia de alta intensidade atinge de
21 a 93R/min. Por comparao, a dose de um exame tpico de
tomografia computadorizada de 4 R/min e um exame mamogrfico 0,4
R/min. A colimao do feixe, filtrao e fluoroscopia pulsada devem ser
utilizadas para reduzir a dose ao paciente. Os operadores devem
monitorar o nvel de radiao durante os procedimentos e utilizar
aventais de chumbo, colares tireoidianos e dosmetros;
- Sistemas radiogrficos digitais devem ser avaliados quanto aos
requerimentos do DICOM 3.0 e a possibilidade de conexo com o
sistema de arquivamento e distribuio de imagens (PACS), o sistema
de informao radiolgica (RIS) e o sistema de informao do hospital
(HIS).
A grande maioria das falhas de equipamentos de radiografia est
relacionada com suas partes mecnicas. Costumam ocorrer falhas mecnicas
no colimador e na grade de absoro. Dentre outros aspectos de manuteno,
tm-se:
- Nas grades de absoro em que movimento vibratrio gerado por
bobinas, relata-se que estas costumam queimar. Tambm so comuns
falhas de mau-contato nos rels envolvidos com este sistema;
- No caso de dispositivos de posicionamento automtico (a movimentao
do tubo segue a movimentao do cassete do filme), deve-se testar a
coincidncia do feixe na CFOV (central field of view), representada pela
regio central de 70% da rea til.
- Em alguns sistemas a centralizao realizada manualmente, utilizando
como referncia um feixe de luz visvel. referido o desalinhamento
deste feixe de luz na CFOV. A mesma lmpada tambm costuma
queimar.
- Os servomecanismos mecnicos utilizados para posicionamento das
estruturas de teto ou de cho podem falhar. Pode haver desgaste
642
dos cabos de alta-tenso. As alavancas do painel de controle podem
travar. Deve-se realizar inspeo da segurana mecnica da montagem.
Devem ser checados o suporte de montagem, pedestal ou outro
mecanismo de fixao. Checar os rodzios (no caso de unidades
mveis);
- Partes mecnicas mveis devem ser lubrificadas;
- Procedimentos de controle de qualidade em sistemas de
radiodiagnstico baseados em filmes devem realizar testes de contato
entre o filme e tela intensificadora e da qualidade dos qumicos
utilizados. Os qumicos devem ser verificados quanto contaminao e
em seu correto preparo. Deve-se checar a centralizao do feixe e a
operao do AEC.
- As telas intensificadoras e os cassetes devem ser identificados com uma
numerao radiopaca, de forma a que possam ser visualizados nos
filmes;
- Todos os cassetes e telas intensificadoras devem ser controlados quanto
a seus tipos, datas de aquisio e fabricante.
- As telas intensificadoras e os cassetes devem ser limpos e a
acumulao de p deve ser controlada atravs de escovas antiestticas.
- Medidas mensais devem ser realizadas para avaliar a tenso de pico do
tubo (utilizando um medidor de kVp), o timer de raios-X (utilizando um
outro timer de raios-X), a abertura focal efetiva e a preciso do foto-
temporizador do dispositivo AEC;
- O foto-temporizador do dispositivo AEC (usualmente cmaras de
ionizao) pode falhar devido a mau contato eltrico, que devem ser
checados periodicamente;
- recomendada a limpeza diria da processadora de filmes (roletes e
sistema de transporte), assim como o controle de qualidade
(contaminao, proporo da mistura - mix) dos qumicos;
- Qumicos devem ser utilizados logo aps o preparo, sob pena de perda
na qualidade da imagem;
- Filmes deformados, irregularidades na espessura do filme e no seu
alinhamento, altas temperaturas e umidade podem danificar os
dispositivos de transporte do filme.
- Testes de sensitometria devem ser realizados de forma a detectar
problemas na processadora de filmes;
643
- A ventilao apropriada das processadoras de filme necessria para
dissipar o calor excessivo e vapores dos qumicos que podem causar
doenas respiratrias agudas e crnicas em pessoal tcnico;
- Problemas mecnicos e eltricos so associados s mesas de exames
radiogrficos. Estes dispositivos costumam sair das especificaes tcnicas
devendo ser avaliados e ajustados;
- So freqentes as falhas nos dispositivos de chaves eletromagnticas;
- Existem vrias causas responsveis pelas falhas do tubo e todas esto
relacionadas com as caractersticas trmicas do mesmo. Quando a
temperatura do anodo excessiva durante uma simples exposio, a
superfcie de interao (alvo) se funde e ocorrem pequenas perfuraes no
anodo, resultando na variao e reduo do fluxo de radiao. Se a fuso
da superfcie estiver em alto grau, o tungstnio pode ser vaporizado e
depositado no interior do tubo de vidro, causando uma filtrao adicional do
feixe de Raios-X ou interferindo na passagem dos eltrons do catodo para o
anodo. Caso a temperatura do anodo aumente muito rapidamente, a
rotao torna-se instvel e o tubo inutilizado. Este tipo de falha
particularmente importante, num sistema trifsico. Tcnicas radiogrficas
mximas nunca devem ser usadas quando o anodo estiver frio. Se estas
condies forem necessrias para um determinado tipo de exame, o anodo
deve antes ser aquecido com exposies de baixos valores.
- O segundo tipo de falha resulta da utilizao do anodo a temperaturas
elevadas durante prolongados perodos de tempo. Durante exposies que
duram de 2 a 3 segundos a temperatura do anodo pode ser suficiente para
torn-lo incandescente. No intervalo entre as exposies, o calor
dissipado atravs do leo no qual o tubo est imerso. Entretanto, uma
quantidade de calor conduzida atravs do brao de molibidnio, que forma
o conjunto do rotor e isto pode causar um subseqente aquecimento dos
suportes do rotor. Um excesso de calor aumenta a frico rotacional
causando tambm um desequilbrio do conjunto rotor-anodo, constituindo-
se num dos defeitos mais freqentes.
- Na fluoroscopia, a capacidade trmica do sistema do anodo e da blindagem
do tubo limita sua operao mesmo considerando-se que
644
a corrente do tubo geralmente menor que 5 mA. Sob estas condies,
a faixa de dissipao de calor do alvo giratrio tende a equilibrar-se com
a faixa de calor gerado, raramente suficiente para causar danos
superficiais ao alvo. O tubo pode falhar, todavia, devido ao calor
continuamente liberado atravs do conjunto do rotor, banho de leo e da
blindagem do tubo. Os suportes do rotor podem falhar, o tubo de vidro
pode quebrar e a calota do tubo ficar danificada.
- O ltimo tipo de problema que pode causar o dano do tubo relacionado
ao filamento. Devido a sua alta temperatura, os tomos do tungstnio
so lentamente vaporizados e se depositam no interior do protetor de
vidro. Com o calor excessivo do filamento, devido operao com alto
mA em uso prolongado, a quantidade de tungstnio vaporizada aumenta.
O filamento se torna mais frgil e casualmente se rompe, exatamente
como numa lmpada comum.
- Telas intensificadores gradualmente se deterioram por danos induzidos
pela radiao, causando reduo na qualidade da imagem, gerando
artefatos e aumentando a dose de radiao requerida ao paciente. No
caso especfico de angiografia, a tela intensificadora deve ser trocada
em 5 anos, no entanto, esta mesma tela pode ser utilizada em sistemas
de fluoroscopia geral, onde os requisitos so mais brandos;
- Mesmo nos circuitos eletrnicos, importante verificar a limpeza das
placas de circuito impresso, pois a presena de circuitos de alta-tenso
pode resultar em acmulo de poeira e poluio condutiva.
- Observar marcaes, avisos, precaues de operao e outras
indicaes grficas no corpo do equipamento;
- No caso de sistemas radiogrficos digitais, o papel trmico das Dry
Printers deve ser protegido do calor, luz e qumicos;
- Em sistemas radiogrficos digitais baseados em placas de
armazenamento de fsforo, as placas de PSPL, que so reutilizveis e
caras para reposio, podem ser danificadas pelo manuseio descuidado.
As placas devem ser mantidas limpas e manuseadas com cuidado para
prevenir arranhes. Os sistemas radiogrficos digitais apresentam o
dobro da escala dinmica dos filmes convencionais, maior relao sinal
por rudo (SNR), maior eficincia na deteco de quanta (DQE), podendo
reduzir a dose de radiao ao paciente em
645
at 90%, dispensam o processamento de filmes e a utilizao de
qumicos. Como nico cuidado, as leitoras de placas devem ser
mantidas limpas de poeira, que pode comprometer a qualidade da
imagem.
- Os sistemas de digitalizao de filmes (scanner pticos) costumam ser
muito sensveis temperatura, umidade e variaes de tenso da rede.
Alm disso, estes sistemas apresentam estreita faixa de sensibilidade
luz e baixa resoluo espacial (devido ao espalhamento do laser de
varredura), fornecendo imagens degradadas com baixas relaes sinal
por rudo.
fabricante. Na ausncia de tal informao, recomenda-se proceder com testes
de constncia, observando itens quantitativos, testes de sensitometria,
dosimetria e medio da qualidade do feixe pela camada semi-redutora.
Cuidados especiais
As altas-tenses presentes nos equipamentos de raios-X so extremamente
- Nunca realize sozinho testes com estes equipamentos, tenha sempre
algum ao lado.
- Nunca toque nos circuitos do gerador de alta tenso, a menos que esteja
seguro que o equipamento est desligado.
necessrios (Figura 23). Os critrios para sua aquisio devem considerar o
tipo de contrato de manuteno que a instituio tem com fornecedores
externos, a capacitao tcnica de seus empregados e a disponibilidade de
recursos para tais investimentos. Os principais instrumentos so:
- Timer de Raio-X (Ex.: Gammex RMI 231A; Nuclear Associates 07-453
Digital X-Ray Pulse Counter/Timer);
- Dosmetros (Ex.: Gammex RMI 242; Nuclear Associates 06-526-5290
Rad Check Mammo; RADCAL 3036 Dosimeter/Ratemeter/Timer;
UNFORS Mult-O Meter 300 Series; Victoreen 4000+; Inovision TRIAD
Model 10500 AM);
646
- Medidores de KVp e mA (Ex.: Gammex RMI 242; Nuclear Associates 07-
492 Digital kVp Meters; UNFORDS Test-O-Meter 9001 RAD/FLU;
UNFORDS Test-O-Meter 9002 DENT);
- Sensitmetros;
- Phantoms especficos para radiografia (Ex: Nuclear Associates 07-637
Fluroscopic Quality Control; Nuclear Associates 76-700 Digital
Subtratiocn Angiography).
Figura 23. (A) Phantom para radiologia e (B) Medidor multiparamtrico
(dosmetro, medidor de KVp, medidor de mAs, etc)
Estes testes devem ser realizados periodicamente por pessoal capacitado
(geralmente Fsicos Mdicos), de forma a detectar degradaes do sistema
que possam indicar falhas. Apesar da programao prvia, os testes devem ser
repetidos:
- Sempre que houver suspeita de mau funcionamento;
- Imediatamente aps o equipamento passar por uma manuteno;
- Sempre que um teste de constncia indicar desvios de normalidade, de
forma a confirmar o resultado.
fabricante, e de preferncia seguindo as orientaes de normas tcnicas
instrumentos de medidas utilizados nos testes:
647
- Colimao: verificada a incidncia no feixe dentro da CFOV (central
field of view) do campo;
- AEC: Um phantom de atenuao uniforme exposto. Depois se verifica
a densidade ptica mdia do filme;
- Detectabilidade de baixo contraste: So observadas estruturas circulares
de diferentes contrastes em um phantom de anlise de contraste.
- Curva sensitomtrica: Verificao das densidades pticas do filme em
funo da dose de radiao (realizado atravs do sensitmetro).
- Curva dosimtrica: Verificao das doses de radiao fornecidas em
funo do KVp, mA e tempo de exposio;
- Resoluo: calculada a resoluo atravs de um phantom de pares-
de-linha nas direes paralela e perpendicular ao tubo. A resoluo deve
ser medida com a grade de absoro ativada e dada pelo menor par-
de-linha indistinguvel visualmente.
- Qualidade do feixe: Expresso em termos da camada semi-redutora. A
camada semi-redutora a espessura de um material absorvente
(alumnio ou cobre) capaz de reduzir a dose de radiao metade.
Muitos medidores multiparamtricos realizam esta medida;
- Distoro linear: Medida horizontal e vertical do desvio mximo de um
padro de grade de absoro;
- Avaliao do gerador de raios-X: Medio do kVp, mA e temporizao
nominais atravs dos respectivos medidores de kV, mA e timer de raios-
X;
radiografia esto cobertos pelas normas da International Electrotechnical
Commission (IEC), algumas j com verso brasileira pela ABNT(NBR). So
elas:
Radiografia Geral de Diagnstico:
- NBR-IEC 60336: "Montagem de tubos de raios-X para diagnstico:
caracterstica do ponto focal", 1993;
- NBR-IEC 60601-1-1: "Equipamento eletromdico. Parte 1-1: Prescries
648
- NBR-IEC 60601-1-2: "Equipamento eletromdico. Parte 1-2:
Compatibilidade eletromagntica - Requisitos e testes", 1993;
- NBR-IEC 60601-1-3: "Equipamento eletromdico. Parte 1: Requisitos
gerais para proteo radiolgica em equipamentos radiolgicos de
diagnstico", 1994;
particulares de segurana de geradores de alta tenso para geradores
de raios-X de diagnstico", 1994;
particulares de segurana de geradores de raios-X por descarga de
capacitores", 1994;
particulares de segurana para montagem de geradores de raios-X e
montagem de tubos de raios-X para diagnstico", 1994;
particulares de segurana para equipamentos associados com
equipamentos de raios-X", 1994;
- NBR-IEC 61223-1: "Avaliao e testes de rotina em departamentos de
imagem mdica. Parte 2-2: Testes de aceitao - Cassetes radiogrficos
e transportadores de filmes - Contato da tela intensificadora e filme e
montagem do cassete e tela intensificadora", 1993;
imagem mdica. Parte 2-5: Testes de aceitao - Dispositivos de
visualizao de imagens", 1993;
Proteo Radiolgica:
- NBR 6977: "Proteo radiolgica - regras bsicas de proteo contra
- CNEN - NE 3.01: "Diretrizes bsicas de radioproteo", 1988;
- CNEN - NE 3.02: "Servios de radioproteo", 1988;
- CNEN - NE 6.02: "Licenciamento de instalaes radiativas", 1988;
649
Outras normas relacionadas a equipamentos radiogrficos:
imagem mdica. Parte 2-1: Testes de aceitao - Processadora
automtica de filmes", 1993;
imagem mdica. Parte 2-3: Testes de aceitao - Condies de
iluminao em cmaras escuras", 1993;
imagem mdica. Parte 2-6: Testes de aceitao - performance de
equipamentos de raios-X para tomografia computadorizada", 1994;
imagem mdica. Parte 2-7: Testes de aceitao - Performance de
equipamentos de raios-X para radiografia odontolgica", 1994;
imagem mdica. Parte 2-8: Testes de aceitao - Escudos, barreiras e
dispositivos de proteo contra radiao", 1993;
imagem mdica. Parte 2-9: Testes de aceitao - Performance de
equipamentos para radiologia indireta", 1993;
- NBR-IEC 61223-2-10: "Avaliao e testes de rotina em departamentos
de imagem mdica. Parte 2-10: Testes de aceitao - Performance de
equipamentos de raios-X para mamografia", 1996;
- NBR-IEC 61223-2-11: "Avaliao e testes de rotina em departamentos
equipamentos para geral radiologia direta", 1993;
650
BIBLIOGRAFIA
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Radiographic/
Fluoroscopy Units, Angiographyc, Cardiac Catheterization; Special
Procedure. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-ROM;
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). X-ray Generator. PA,
Fluoroscopy Units, Mobile. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1
CD-ROM;
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Radiography Units,
Chest. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-ROM;
Mobile. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-ROM;
Dental; Radiography Systems, Digital, Dental. PA, EUA: ECRI Press,
Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-ROM;
Tomography Table Systems. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1
CD-ROM;
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Film Digitizer. PA,
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Digital Angiography
Systems. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-ROM;
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Radiographic Quality
Control Devices, X-ray Generator. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting,
1999. 1 CD-ROM;
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Phantoms. PA, EUA:
ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-ROM;
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). X-Ray Film
Processors, Automatic. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-
ROM;
Systems, Film, Digital. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-
ROM;
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Printers, Dry
651
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Scanning Systems,
Mammography; Stereotactic Systems, Biopsy, Mammography. PA, EUA:
ECRI: Healthcare product comparison system (HPCS). Radiographic Units,
Computed Tomography, Full-Body. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. Norma NBR 6977:
Proteo radiolgica regras bsicas de proteo contras raios-X para fins
mdicos. ABNT, 1981;
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. Norma NBR-IEC
60601-1: Equipamento eletromdico. Parte 1: Prescries gerais para
segurana. ABNT, 1998;
60601-2-2: Equipamento eletromdico. Parte 2: Prescries particulares de
segurana para equipamento cirrgico de alta freqncia. ABNT, 1998;
60223-3-2: Avaliao e testes de rotina em departamentos de imagem mdica.
Parte 3-2: Testes de aceitao performance de equipamentos de raios-X para
mamografia. ABNT, 1996;
Nacional, 1995;
WEBB, S. The physics of medicai imaging. Bristol, UK: Institute of Physics
Publishing, 1995;
1999;
CAPTULO 19
UNIDADES
RADIOGRFICAS
PARA MAMOGRAFIA
Elaborado por:
Colaborador: Jorge Andr G. Albuquerque (Mestre em Engenharia Eltrica, rea de concentrao
em Engenharia Biomdica).
Unidades Radiogrficas para Mamografia
654
SUMRIO
INTRODUO.............................................................................................. 655
HITRICO..................................................................................................... 655
PRINCPIO DE FUNCIONAMENTO............................................................. 656
Viso Geral......................................................................................... 656
Diagrama de blocos............................................................................ 659
Outras tcnicas utilizadas para diagnstico de mamas...................... 672
NECESSIDADES ESPECIAIS DE INSTALAO....................................... 672
Proteo rediolgica........................................................................... 672
Espao Fsico..................................................................................... 673
Instalaes eltricas...........................................................................
673
CUIDADOS ESPECIAIS NA OPERAO................................................... 674
ASPECTOS DE MANUTENO................................................................. 675
Cuidados especiais............................................................................. 677
Instrumentos de teste......................................................................... 677
Testes quantitativos............................................................................ 678
Normas tcnicas aplicveis................................................................ 680
Manuteno preventiva....................................................................... 681
BIBLIOGRAFIA............................................................................................ 681
655
INTRODUO
As unidades radiogrficas para mamografia, ou mamgrafos, fornecem
informaes sobre morfologia, anatomia e patologias gerais da mama por meio
de imagens radiogrficas (mamograma). A mamografia principalmente
utilizada na deteco e diagnstico do cncer de mamas, como tambm para
avaliar massas, palpveis ou no-palpveis, de leses no seio.
O cncer de mama a principal causa de morte relacionada a cncer entre
mulheres. Aproximadamente 90% das leses de mama, benignas e malignas,
so descobertas pelo apalpamento do seio. No entanto, uma massa maligna
(cncer), localizada e indolor, pode j ter se espalhado para os ndulos
linfticos ao ser detectada por apalpamento. Portanto, a deteco precoce do
cncer de mama um fator crtico para o seu tratamento com sucesso. A
examinao radiolgica atualmente a tcnica mais precisa para a deteco
de cncer em indivduos assintomticos, aumentando suas chances de
sobrevivncia.
HISTRICO
1813: Salomon pesquisou a possibilidade de utilizao dos raios-X
convencional para diagnosticar anormalidades de mama (primeira
mamografia);
1927: A mamografia utilizada em prtica clnica. Devido s dificuldades
tcnicas, os exames de mamas por raios-X tm pouca repercusso, sendo
praticamente abandonado;
Dcada de 50: Gershon-Cohen & Egan demonstram que mesmo o cncer
de mama clinicamente oculto pode ser detectado com preciso pela
mamografia, atravs da exposio direta do filme, induzindo ao conceito da
deteco precoce pelo exame de mulheres assintomticas;
1966: Desenvolveu-se o primeiro mamgrafo dedicado. At este momento,
as imagens mamogrficas eram produzidas utilizando uma unidade de raios-X
convencional. Incorporando espectro de raios-X mais especfico (filtros de
moblidnio) e telas intensificadores de alta resoluo, este sistema pode gerar
imagens de melhor qualidade.
Dcada de 70: Desenvolveu-se o sistema de controle automtico de
exposio (AEC automatic exposure control);
Dcada de 80: Comercializado primeiro sistema motorizado de compresso
da mama. Foram includas grades de absoro, telas
656
intensificadoras, combinaes de anodos e filtros especficos para mamografia.
1999: Regulao da qualidade dos equipamentos mamogrficos pelo FDA
atravs do MQSA (Mammography Quality Standards Act). Todos os sistemas
comerciais devem atender os requerimentos e fiscalizaes do MQSA para
operar no EUA;
2000: Aprovao pelo FDA do primeiro sistema mamogrfico de campo
aberto, totalmente digital.
Viso Geral
Na mamografia de rotina (screening), cada mama comprimida e
radiografada em duas posies: com a mama na horizontal e inclinada de
forma obliqua. A compresso uniforme da mama importante para garantir o
contraste da imagem (Figura 01).
Na mamografia de diagnstico so realizadas exposies adicionais s
realizadas na mamografia de rotina (em doses mais altas). Assim, a
mamografia de diagnstico normalmente mais demorada, cara e fornece
maior dose de radiao ao paciente que a mamografia de rotina.
Figura 01. Compreenso da mama em exame de mamografia
657
O objetivo da mamografia de diagnstico definir o tamanho exato e
localizao de anormalidade da mama e realizar imagens do tecido
circunvizinho e nodos linfticos. Em muitos casos, a mamografia de diagnstico
revela que anormalidade detectadas na mamografia de rotina so benignas
(no-cancerosas). Quando isto acontece, o radiologista pode recomendar o
retorno da paciente em uma data futura (usualmente seis meses) para um novo
mamograma de acompanhamento.
Porm, se uma anormalidade suspeita detectada pela mamografia de
diagnstico, exames adicionais (como ultra-som) ou uma bipsia podem ser
requisitados. A bipsia o nico modo definitivo para determinar se uma
mulher tem cncer de mama.
Dentre as anormalidades detectadas pela mamografia, as principais so as
calcificaes e as massas. Calcificaes so depsitos minerais dentro do
tecido da mama que aparecem como pequenas regies brancas nos
mamogramas. H dois tipos de calcificaes: microcalcificaes e
macrocalcificaes
Uma massa, so clulas agrupadas mais densamente que o tecido
circunvizinho. Um cisto (uma bolsa no-cancerosa de fluido) tambm pode
aparecer como uma massa em mamografia (Figura 02). A forma e o contorno
da massa indicam ao radiologista a possibilidade de cncer. Exames com ultra-
som so recomendados para diferenciar entre uma massa slida e um cisto.
As microcalcificaes so minsculas partculas (200 mm) de clcio na
mama. Um agrupamento de microcalcificaes pode indicar um cncer
prematuro. A forma e o arranjo do agrupamento de microcalcificaes, indica,
ao radiologista a probabilidade de cncer. Aproximadamente a metade dos
cnceres descobertos com mamografia localizada por agrupamentos de
microcalcificaes. As microcalcificaes so o sinal mais comum de
carcinoma ductal "in situ" (um cncer prematuro limitado aos dutos dos tecidos
glandulares da mama). Quase 90% de casos de carcinoma ductal so
associados com microcalcificaes (Figura 03).
658
Figura 02 - Representao das sees sagitais da mama (com e sem cistos)
Macrocalcificaes so grandes depsitos de clcio que freqentemente
so associados com cistos fibrosos benignos ou mudanas degenerativas nas
mamas, como o envelhecimento das artrias mamrias ou inflamao.
Depsitos de macrocalcificaes normalmente no requerem bipsia.
Figura 03 - Mamograma com a presena de microcalcificaes (pontos brancos).
659
As mamas de mulheres jovens so mais densas que as de mulheres mais
velhas, pois possuem grande massa de tecido glandular das mamas. Mamas
densas dificultam a distino das microcalcificaes e outras massas pela
mamografia. Depois da menopausa, o tecido glandular das mamas
substitudo com gordura, facilitando o diagnstico de anormalidades com
mamografia. Desta forma, a maioria dos mdicos no recomenda a
mamografia de rotina em mulheres com menos de 40 anos.
Os sistemas de mamografia diferem das unidades de raios-X convencionais.
A diferenciao procura satisfazer os requisitos necessrios imagem da
mama, dentre os quais:
Uso de radiao de baixa energia, de forma a realizar distino entre os
tecidos "moles" normais e patolgicos;
Gerao de imagens de alta resoluo, de forma a possibilitar a
deteco das microcalcificaes (200 mm);
Garantia de baixas doses de radiao ao paciente, pois a mama
apresenta tecidos glandulares (potencialmente carcinognicos). A
literatura afirma que a reduo de mortalidade resultante do diagnstico
precoce de 25 vezes, mesmo considerando o risco adicional
decorrente de seguidas doses de radiao com mamografias de rotina
ao longo do tempo;
Diagrama de Blocos
A mamografia uma especializao dos sistemas radiogrficos para
diagnstico. Portanto, uma abordagem simplificada permite a identificao dos
mesmos componentes fundamentais (Figura 04) (ver apostila de unidades
radiogrficas):
Gerador de raios-X (fonte de alta tenso);
Tubo de raios-X;
Sistema de deteco.
660
Figura 04 - Diagrama bsico de uma unidade de mamografia e sua fotografia.
O tubo de raios-X o elemento relacionado gerao da radiao X, e est
associado a sistemas de bombeamento de leo para resfriamento, sistemas de
abertura de fendas e colimao, filtros e dispositivos de posicionamento
mecnico do tubo (suporte). O gerador de raios-X engloba a fonte de alta
tenso que alimenta o tubo, assim como todos os painis de controle de
seleo de kV, mA e tempo de exposio.
Por ltimo, temos o mecanismo de deteco e armazenamento da imagem
obtida, juntamente com os mecanismos encarregados de melhorar a qualidade
da mesma, por intensificao ou diminuio de arte-fatos. Dentre os sistemas
de deteco disponveis, tem-se os filmes radiogrficos de alta resoluo e
matrizes amorfas (flat pannel detector) de selnio (Se) e silcio (Si).
Desta forma, pode-se descrever o seguinte diagrama de blocos (Figura 05)
para os sistemas de imagem mamogrfica:
661
Figura 05 - Diagrama de blocos geral para sistemas de mamografia
- Os blocos so os componentes essenciais, e esto presentes
em todos os sistemas independente da finalidade especfica ou do
fabricante;
- O circuito encontrado em alguns sistemas, sendo
responsvel pelo controle automtico de exposio (AEC
Automatic exposure control). Estes dispositivos inibem a gerao
de raios-X quando um sensor de radiao detecta a exposio
adequada para a sensibilizao do detector de radiao.
- Os blocos so extenses do sistema de imagem, variando
com sua finalidade, tecnologia de deteco e de fabricante;
As linhas tracejadas tambm no esto presentes em todos os
Alm das especializaes dos componentes bsicos, existem componentes
especficos das unidades mamogrficas:
- Dispositivo de compresso de mama;
662
- Sistema de bipsia estereottica;
Segue uma discusso sobre os principais componentes deste diagrama.
Tubo de raios-X
A funo principal do tubo (ampola) de raios-X a gerao dos raios-X (ver
texto - unidades radiogrficas). O tubo de raios-X geralmente no visvel
externamente, pois est contido em uma calota protetora de chumbo
(cabeote) com apenas uma janela por onde pode ser emitida a radiao.
Desta forma, o tubo de Raios-X geralmente no visvel externamente e fica
inacessvel ao operador.
A capacidade trmica do anodo expressa a quantidade de calor que pode
ser absorvida pelo anodo sem que ocorra dano ao tubo. Em aplicaes de
radiologia, a energia trmica expressa em UC (unidades de calor), onde 1 UC
= 1 KVp x1 mA x1 s (ver texto - unidades radiogrficas).
Uma capacidade trmica de 300.000 UC recomendada para aplicaes de
mamografia. So empregados anodos rotativos, de forma a aumentar a
capacidade trmica do sistema.
Associaes de alvos e filtros
A mamografia basicamente um exame dedicado realizao de imagens
de tecidos moles em alta resoluo. A necessidade de obteno de contraste
nos tecidos moles da mama requer um feixe de raios-X com caractersticas
muito definidas. O feixe deve ser extremamente colimado (abertura focal de 1 a
3 mm) e de baixa energia (menor que 25 keV). O material do alvo altera a
radiao caracterstica, enquanto filtros metlicos controlam a energia do feixe.
Por esta razo, alvos e filtros de molibdnio (Mo) so utilizados. Este
material produz radiao caracterstica principalmente nas faixas de 17,90 keV
e 19,56 kev. A radiao caracterstica do alvo de molibdnio fornece alto
contaste na espessura mdia da mama.
Quando um filtro de molibdnio de 0,03 mm utilizado, o espectro dos
raios-X suprimido para energias acima de 20 keV, devido borda de
absoro de energia da boda da camada K deste elemento.
663
Ao mesmo tempo, o filtro de molibdnio tambm absorve grande parte da
energia abaixo da caracterstica de camada K, que de outra forma, seria
absorvido pela mama. Conseqentemente, obtm-se um feixe altamente
especfico.
Em concluso, a filtrao com molibdnio de um feixe de raios-X gerado em
um alvo de molibdnio suprime a radiao de alta energia (que reduziria o
contraste) e a radiao de baixa energia (evitando a ionizao desnecessria
de tecido).
Em mamas espessas ou densas, a absoro de baixas energias muito
intensa, de forma que resultados melhores so obtidos com filtros de alumnio
(AI) ou rdio (Rh), obtendo melhor contraste sem aumentar o kVp.
Atualmente, diversas combinaes de alvos e filtros so disponveis para
fins especficos, dependendo da espessura e densidade da mama depois da
compresso:
- Molibdnio (Mo) / Molibdnio (Mo): A combinao de alvos de molibdnio
(Mo) e filtros de molibdnio (Mo) tipicamente utilizada para imagem de
mamas menos densas com espessura de compresso de 2,5 a 4,5 cm.
- Tungstnio (W) / Molibdnio (Mo): A qualidade da imagem com a
combinao de alvos de tungstnio (W) e filtros de molibdnio (Mo)
equivalente gerada com Mo/Mo. No entanto, a dose de radiao
ligeiramente inferior com W/Mo.
- Tungstnio (W) / Rdio (Rh): A combinao de alvos de tungstnio (W) e
filtros de rdio (Rh) utilizada em mamas menos espessas, porem mais
densas, oferecendo menor dose de radiao.
- Molibdnio (Mo) / Rdio (Rh): A combinao de alvos de molibdnio (Mo)
e filtros de Rdio (Rh) tipicamente utilizada para imagem de mamas
mais densas ou mais granulosas, com espessura de compresso de 4,5
a 6,0 cm.
Abertura focal
A abertura focal a rea do anodo onde ocorre a emisso de raios-X
(regio bombardeada pelo feixe de eltrons - ver texto - unidades
radiogrficas). O tamanho da abertura focal influencia a resoluo da
664
imagem. Melhores resolues so obtidas com pequenas aberturas focais. A
abertura focal de sistemas mamogrficos deve estar compreendida entre 0,1 e
0,3 mm.
Posicionamento mecnico
A qualidade da imagem registrada influenciada por trs variveis
geomtricas: abertura focal, distncia foco-filme (SID - source-to-image
distance) e a distncia filme-objeto (OID - object-to-image distance).
No entanto, o aumento de distncia foco-filme aumenta a resoluo, mas
reduz a dose, requerendo uma maior corrente no tubo. Sistemas
comercialmente disponveis possuem SID de 30 cm a mais de 80 cm. Um SID
de um mnimo de 60 cm necessrio para a identificao das menores
microcalcificaes;
A distncia foco-objeto utilizada para produzir ampliao da imagem
resultante. Aumentando a OID temos a ampliao da imagem, tornando mais
fcil a caracterizao de microcalcificaes, massas anormais e outras
patologias. No entanto, o aumento da distncia foco-objeto reduz a resoluo,
exigindo abertura focais muito estreitas.
Gerador de raios-X
O gerador de raios-X prov a tenso necessria alimentao do tubo de
raios-X com baixo ripple, de forma a garantir a qualidade do feixe (ver apostila
de unidades radiogrficas).
Os geradores de raios-X para mamografia necessitam de baixo ripple,
utilizando geradores de alta-freqncia (convertendo a tenso de entrada de 60
Hz para freqncias superiores a 100 kHz) ou geradores de tenso constante.
Para sistemas com registro realizado por filmes com telas intensificadoras, o
gerador de raios-X deve ser capaz de fornecer de 20 a 35 kV
p
, com passos de
1kV
p
. Esta estreita faixa de tenso possibilita o ajuste da penetrao do feixe
densidade e espessura da mama, de forma a maximizar o contraste.
665
Adicionalmente, o gerador de raios-X tambm deve suprir um mnimo de
500 mAs (produto da corrente de excitao do tubo pelo tempo de exposio -
ver apostila de unidades radiogrficas), com tempos de exposio
compreendidos entre 0,01 e 6 s.
Painel de controle
O painel de controle permite ao operador de Raios-X controlar a corrente e
a tenso no tubo e o tempo de exposio de maneira a obter-se intensidade e
penetrabilidade necessrias a uma radiografia de boa qualidade. Monitores em
forma de mostradores, normalmente para kV, parte do painel. Todos os
circuitos eltricos conectados aos mostradores do painel so de baixa tenso
diminuindo o perigo de choque eltrico para o operador.
- Ajuste da alta tenso (Seleo de kV): O painel de controle pode, atravs
de seleo apropriada dos indicadores, fornecer precisa-mente a alta
tenso (kVp) desejada.
- Controle da corrente de tubo (Seleo de mA): Usualmente, a corrente
do tubo de Raios-X controlada pelo circuito AEC.
Dispositivo de compresso de mama
O movimento da mama reduz a resoluo da imagem. possvel controlar a
perda de resoluo por movimento, solicitando-se ao paciente que prenda a
respirao durante a exposio, utilizando o menor tempo de exposio
possvel e imobilizando a mama por compresso.
A compresso uniforme reduz a espessura da mama, facilitando a
penetrao do feixe de raios-X. A compresso da mama tambm melhora o
contraste da imagem reduzindo o espalhamento e separando as camadas
sobrepostas de tecido mamrio, facilitando a deteco de leses.
O dispositivo de compresso deve liberar a mama automaticamente em
uma presso pr-definida. Os pedais de controle devem possuir controle
separado para compresso e liberao da fora do dispositivo de compresso.
666
Sistemas de Deteco e Display
Um espao longitudinal geralmente posto sob a mesa de exposies.
Neste espao posto o sistema de deteco. Normalmente, os sistemas de
deteco utilizados so os filmes radiogrficos.
Grades de absoro
Uma grade de tiras de chumbo, permeada por espaos radiotransparentes
posicionada antes do cassete do filme. A grade deste dispositivo projetada
com espaamento e largura adequados, de forma a absorver principalmente a
radiao espalhada (scattered) sem interferir no feixe primrio (ver apostila de
unidades radiogrficas). As grades de absoro exigem maiores doses de
radiao ao paciente, no devendo ser utilizadas em uso concomitante com
ampliao da imagem.
As grades de absoro estticas so projetadas com fatias de espessura
inferior resoluo do sistema, de forma que no apaream na imagem. No
entanto tm seu desempenho limitado.
As grades de absoro do tipo Pooter-Bucky vibram mecanicamente de
forma a obscurecer as linhas formadas pelas fatias de chumbo, que de outra
forma, apareceriam na imagem. As grades de absoro Bucky apresentam
maiores razes da grade.
Cassetes
A qualidade da imagem em mamografia tambm depende do cassete.
Cassetes so caixas plsticas rgidas, que abrigam o filme e a tela
intensificadora (cran). Os cassetes garantem um bom contado entre a tela
intensificadora e o filme. Alguns procedimentos mamogrficos so realizados
utilizando filmes de excitao rpida com dois conjuntos:
Filme e tela intensificadora, de forma a aumentar o contraste sem aumentar
a dose de radiao.
Filmes radiogrficos
Os filmes radiogrficos so o meio mais difundido de armazenamento de
imagem para mamografia. A chapas fotogrficas so formadas por
667
uma folha de acetato ou polister, com emulses fotogrficas em ambas
as faces. A emulso fotogrfica consiste em gros de brometo de prata,
com dimetro de certa de 1 mm. O tamanho do gro da emulso est
diretamente correlacionada resoluo do filme.
Maiores velocidades de sensibilizao do filme esto relacionadas
reduo da dose de radiao ao paciente. Entretanto, filmes mais rpidos
tendem a ser mais ruidosos. A velocidade de sensibilizao est relacionada
espessura do filme, filmes mais finos tendem a ser mais lentos, mas
apresentam melhor resoluo.
Na mamografia so exigidos filmes rpidos e de alta resoluo. Os filmes
mais recentes tm conseguido agregar qualidades de resoluo, velocidade e
baixo rudo.
As telas fluoroscpicas so utilizadas para aumentar a eficincia da
sensibilizao do filme e reduzir a dose de radiao. Contudo, o espalhamento
da luz proveniente da tela fluoroscpica reduz a resoluo do sistema.
Depois de expostos, os filmes radiogrficos necessitam de um processo de
revelao qumica para que a imagem possa ser revelada.
Sensores digitais
A radiologia digital utiliza os mesmos sistemas de exposio (tubos e
geradores de raios-X) da mamografia comum. Uso da tecnologia de deteco
digital, somente visa eliminar a chapa fotogrfica. Atravs destes sistemas
possvel adquirir a imagem radiogrfica diretamente e de forma digital. Os
sensores digitais de radiao podem ser diretos ou indiretos.
Detectores Digitais Indiretos
Nos sensores digitais indiretos, a radiao primeiramente convertida em
luz visvel por telas fluoroscpicas (iodeto de csio dopado com tlio). Aluz
obtida ento detectada por uma matriz de sensores digitais. Os sensores
digitais podem ser do tipo CCD (charge-coupled devices) ou por matrizes de
fotodiodos (FPD - flat panel detector). Sistemas digitais para mamografia
tipicamente apresentam pixels de 30 mm, com campo de viso de 1024x 1024
pixels.
668
Detectores Digitais Diretos
Em contraste com os sistemas de radiologia digital indireta, os sistemas de
radiologia digital diretos, no necessitam da converso dos raios-X em luz
visvel. Um detector plano (FPD) diretamente sensibilizado pela radiao X.
Estes detectores so compostos de matrizes de silcio ou selnio amorfo que,
expostos aos raios-X, geram pares eltrons-lacuna que so lidos eletricamente
por uma matriz de TFT e formam a imagem digital.
A literatura afirma que os sensores digitais, em geral, apresentam resoluo
inferior aos filmes convencionais. Novos detectores so capazes de apresentar
resolues de 10 a 16 pl/mm (pares de linhas/mm), enquanto os filmes podem
apresentar de 25 a 100 pl/mm (dependendo do fabricante, tipo e velocidade do
filme e da forma de exposio). No entanto, a resoluo dos sistemas digitais
teoricamente seria suficiente para a deteco das microcalcificaes (menores
estruturas, com 200 mm).
No entanto, os detectores digitais apresentam alta eficincia na deteco de
quanta. Desta forma, estes sistemas so menos ruidosos, apresentando
imagens com alta relao sinal/rudo (SNR) e data quanta efficiency (DQE) (da
ordem de 0,01% para filmes e 6% para sistemas digitais).
Conseqentemente, estes sistemas podem operar com doses de radiao
muito inferiores. referida que a reduo da dose de radiao da ordem de
90% com os sensores digitais. Os sensores digitais tambm so sensveis a
radiao em uma escala dinmica de 10.000:1 contra 100:1 dos filmes, sendo
extremamente lineares dentro desta escala. A imagem obtida
instantaneamente, de forma que esperada uma reduo no tempo de exame.
Os sistemas de radiologia digital disponibilizam a imagem como arquivos
em computadores, sendo visualizados inicialmente em um monitor de vdeo e
abrangendo facilidades de tratamento de imagem com filtros digitais e a
aplicao de sistemas de auxlio ao diagnstico (CAD - computer aided
diagnosis). Os sistemas digitais so compatveis com os requerimentos do
Protocolo de Comunicao em Medicina (DICOM - Digital
669
Communication in Medicine), gerando a possibilidade de conexo com o
sistema de arquivamento e distribuio de imagens (PACS - Picture Archiving
and Communication Systems), utilizando bases de dados coorporativas,
gerncia do servio pelo sistema de informao radiolgica (RIS - Radiological
Information System) e o sistema de informao do hospital (HIS - Hospital
Information System).
Teoricamente, seria possvel reduzir muito os custos operacionais de um
servio de radiologia utilizando apenas detectores e mdia digitais. O Brasil, no
entanto, no aceita a mdia digital juridicamente, de forma que, mesmo sendo
possvel adquirir a imagem radiogrfica diretamente de forma digital, sempre
necessria a sua posterior impresso em filme. Todavia, evita-se o descarte de
filmes relativos a exposies inadequadas, pois o exame somente impresso
aps devidamente processado.
Os equipamentos de mamografia podem ser fixos e mveis (Figura 06). Os
equipamentos mveis apresentam a vantagem de ser deslocados, sendo
possvel que um equipamento seja utilizado em situaes de dificuldade ou
risco de transporte ao paciente. Nestes sistemas, um capacitor (ou grupo de
capacitores) alimentado quando o sistema est conectado rede eltrica,
sendo descarregado no momento da exposio para a gerao da tenso em
um tubo controlado com grade.
Figura 06 - Sistemas de mamografia mvel
670
Controle Automtico de Exposio (AEC)
Atualmente, todos os fabricantes oferecem dispositivos de controle
automtico de exposio (AEC - Automatic exposure control). Estes
dispositivos inibem a gerao de raios-X quando um sensor de radiao abaixo
do cassete detecta a exposio adequada para a sensibilizao do filme (ver
apostila de unidades radiogrficas).
Desta forma, os dispositivos de AEC automaticamente compensam as
variaes de absoro geradas pela anatomia da mama, reduzindo a dose final
de radiao e evitando repeties das exposies. Os sensores de radiao
mais comumente utilizados na mamografia so os detectores de estado slido
e tubos fotomultiplicadores. Existem dois tipos distintos de AEC para
mamografia:
- A seleo de kV
p
realizada pelo tcnico, enquanto o dispositivo de AEC
controla o mAs utilizando a tcnica "falling load", garantindo a exposio
correta do filme;
- O dispositivo de AEC controla o kV
p
e o mAs. A seleo automtica de
kV
p
pr-programa, sendo ajustada por uma pr-exposio ou durante
a prpria exposio. O controle do mAs utiliza a tcnica "falling load",
CAD
Algoritmos computacionais de auxlio ao diagnstico (CAD computer
assisted detection) para mamografia utilizam tcnicas de reconhecimento de
padres de anormalidade associadas a cncer em imagens digitalizadas. Estes
sistemas tm seu uso facilitando dentro do PACS (Picture Archiving and
Communication Systems), pois pode ser configura-do para a realizao do
laudo eletrnico automaticamente, e ao receber o exame pela rede, o
especialista fornece o seu laudo no pronturio eletrnico tendo as informaes
do sistema.
Os sistemas CAD servem de auxlio na leitura da mamografia, no
substituindo a interpretao do radiologista. Em 2001, o Congresso Americano
aprovou o pagamento de adicionais para exames de mamografia assistidos por
CAD no sistema de sade.
671
Dispositivos de bipsia estereotxica
Em dispositivos de bipsia estereotxica, duas imagens mamogrficas,
obtidas em diferentes ngulos podem ser utilizadas para localizar as
coordenadas espaciais de uma leso. Nestes equipamentos (Figura 07), um
dispositivo localizador utiliza a composio de duas imagens (em 15) para
guiar a unidade de bipsia, colhendo a amostra de tecido com um mnimo de
injria. Normalmente, a posio da leso apontada pelo radiologista em
ambas as imagens radiogrficas, registradas em filmes ou imagens
digitalizadas adquiridas com dispositivos CCD. Tipicamente, vrias imagens
so realizadas em um procedimento de bipsia.
Dois tipos de sistemas de bipsia so disponveis: as acoplveis a sistemas
de mamografia ("add-on systems") e os sistemas independentes completos
("stand-alone"). Ambos os sistemas realizam os procedimentos necessrios de
posicionamento da sonda e aspirao fina.
Figura 07 - Sistemas de bipsia estereotxica "stand-alone".
672
Outras tcnicas utilizadas para diagnstico de mamas
Ultra-som: O exame de mamas com imagens ultra-snicas em modo B
especialmente benfico para distino de cistos de massas
carcinognicas sem calcificao.
Ressonncia nuclear magntica (MRI): Esta tcnica til na deteco
no-invasiva de cncer, principalmente no caso de implantes mamrios
de silicone. No entanto, esta tcnica no apresenta resoluo suficiente
para identificar calcificaes e massas patolgicas como a mamografia
convencional. A utilizao do MRI em conjunto com mtodos
convencionais pode ser benfica em situaes apropriadas.
Cintilomamografia: Consiste na utilizao de uma gama-cmera para
realizar imagem da mama de uma paciente injetada com radioistopos.
Esta tcnica til para pacientes com mamas densas, que sofreram
cirurgia mamria ou tiveram as mamas alteradas por radioterapia.
Ductografia (galactograma): Consiste de um exame de mamografia
especfico, utilizando agentes de contraste radiolgicos para realizar
imagens dos dutos mamrios. Esta modalidade pode auxiliar
diagnosticando a causa de uma descarga de mamilo anormal e pode ser
valioso diagnosticando papilomas intra-ductais.
Proteo radiolgica
durao de utilizao e a distncia que se encontra de rea circundantes. Um
profissional especialmente qualificado e credenciado (supervisor de proteo
radiolgica) indicado para o dimensionamento da blindagem. Maiores
informaes so obtidas nas diretrizes da Comisso Nacional de Energia
Nuclear (CNEN):
CNEN - NE 3.01: "Diretrizes bsicas de radioproteo";
CNEN - NE 3.02: "Servios de radioproteo"
CNEN - NE 6.02: "Licenciamento de instalaes radiativas"
673
Espao fsico
Segundo as Normas para Projetos Fsicos de Estabelecimentos
Assistenciais de Sade do Ministrio da Sade, reservam-se (Tabela 01) os
seguintes recursos fsicos para a implantao de uma unidade de mamografia:
Tabela 01 Espao fsico necessrio para a implantao
de uma unidade de mamografia.
Finalidade rea
2
Sala de servios 8,0 m
2
Sala de exames 8,0 m
2
Sala de interpretao e laudos 6,0 m
2
Instalaes eltricas
As instalaes eltricas para salas de mamografia seguem as mesmas
recomendaes gerais das salas de radiografia geral de diagnstico (ver texto -
Unidades Radiogrficas):
As instalaes eltricas das salas devem ficar internamente ao
revestimento de chumbo ou barita;
Via de regra, os equipamentos de mamografia operam em sistemas
bifsicos de 220 V. No entanto, estes equipamentos devem possuir um
transformador independente da instalao eltrica, no devendo este
transformador alimentar reas de tratamento intensivo e centros
cirrgicos, sob a pena de grande interferncia em equipamentos
menores, tais como monitores cardacos. A alimentao deve ser
dimensionada para a mxima potncia do equipamento (pico), fornecida
pelo fabricante.
Toda a proteo eltrica deve ser dimensionada segundo a norma NBR
5410, tendo por base a potncia do equipamento, fornecida pelo
fabricante.
Segundo a norma NBR5413, o ndice de iluminao recomendado para
salas de radiodiagnstico de 200 lux.
674
Segundo as normas de Dimensionamento de Servios Mdico-Assistenciais
do Ministrio da Sade, recomendada a seguinte estrutura por ambiente:
Sala de exames radiogrficos
Mamgrafo com comando:
Simples ou com sistema de mamobipsia;
Recursos complementares:
2 cadeiras; mesa para escritrio; negatoscpio; banqueta giratria; mesa
para instrumental; balde cilndrico (porta detritos), com pedal; biombo;
negatoscpio;
Segundo a norma NBR 6977: "Proteo radiologia - regras bsicas de
profissionalmente expostas, no recebam exposio mdias superior a 5
consecutivas. A exposio nas mos, ps e calcanhares, isoladamente,
permitida at 75 R por ano, no passando do limite de 40 R em
quaisquer 13 semanas consecutivas.
Segundo a norma NBR 6977, as pessoas no-profissionalmente
expostas, no devem receber exposio mdias superior a 0,5 R por
ano, o limite para adultos que ocasionalmente penetram na rea
controlada de 1,5 R por ano.
Gestantes no devem realizar exames radiogrficos at o terceiro ms
de gestao;
A compresso inadequada da mama pode causar perda da qualidade de
imagem em mamogramas e gerao de artefatos, induzindo a repetio
do exame, o que implica em fornecimento de doses extras de radiao
ao paciente e em custos desnecessrios.
solicitado que o paciente deixe de usar (ou ento remova) deso-
675
dorante, talco, perfume, ungentos ou cremes das mamas ou axilas.
Essas substncias podem deixar resduos que interferiro nos resultados
do exame.
- Devido s complicaes em potencial, recomenda-se a utilizao de
mamogramas de diagnstico, com supresso dos mamogramas de
rotina, somente para mulheres com implantes de silicone. O tamanho
dos implantes de silicone e a formao de tecidos conjuntivos de
cicatrizao tornam difcil a compresso. Se muita presso for aplicada,
o implante pode romper-se. A deteco de microcalcificaes e
pequenas leses so comprometidas em mulheres com implantes de
silicone.
- Para minimizar o desconforto devido compresso da mama, deve-se
marcar a mamografia logo aps a menstruao, quando a possibilidade
das mamas estarem sensveis menor. Deve-se evitar tambm
consumir cafena (caf, ch, chocolate, refrigerantes), por um perodo de
1 ou 2 semanas antes do exame.
A grande maioria das falhas relacionadas aos equipamentos de mamografia
est relacionada com suas partes mecnicas. Costumam ocorrer falhas
mecnicas no colimador e na grade de absoro. Dentre outras aspectos de
manuteno, tm-se:
- Nas grades de absoro em que o movimento vibratrio gerado por
bobinas, reporta-se que esta costuma queimar. Tambm so comuns
falhas de mal-contato nos rels envolvidos com este sistema;
- As telas intensificadoras e os cassetes devem ser identificados com uma
numerao radiopaca, de forma a que possam ser visualizados nos
filmes;
- Todos os cassetes e telas intensificadoras devem ser controlados quanto
aos seus tipos, datas de aquisio e fabricante;
- As telas intensificadoras e os cassetes devem ser limpos diariamente a
acumulao de p deve ser controlada atravs de escovas antiestticas;
- Testes de dosimetria e teste do sistema AEC devem ser realizados
mensalmente;
676
Testes de sensitometria devem ser realizados diariamente, a fim de
detectar falhas no processamento dos filmes (qualidade da
processadora);
Mdias mensais devem ser realizadas para avaliar a tenso de pico do
tubo (utilizando um medidor kVp), o timer de raios-X (utilizando um timer
de raios-X), a abertura focal efetiva e a preciso do foto-temporizador do
dispositivo AEC;
O foto-temporizador do dispositivo AEC (usualmente cmaras de
ionizao) pode falhar devido a mau contato eltrico, que deve ser
checado periodicamente;
recomendada a limpeza diria da processadora de filmes (roletes e
sistema de transporte), assim como o controle de qualidade
(contaminao, proporo da mistura - mix) dos qumicos;
Qumicos devem ser utilizados logo aps o preparo, sob pena de perda
na qualidade da imagem;
Deve-se realizar inspeo da segurana mecnica da montagem. Devem
ser checados o suporte de montagem, pedestal ou outro mecanismo de
fixao. Os rodzios devem ser checados (no caso de unidades mveis);
Partes mecnicas mveis devem ser lubrificadas;
Devem ser checadas avarias mecnicas dos cabos de alta tenso e
respectivos conectores. Chaves e controles do painel tambm devem ser
observados;
Mesmo nos circuitos eletrnicos, importante verificar a limpeza das
placas de circuito impresso, pois a presena de circuitos de alta-tenso
pode resultar em acmulo de poeira e poluio condutiva.
Observar marcaes, avisos, precaues de operao e outras
indicaes grficas no corpo do equipamento;
No caso de sistemas mamogrficos digitais, o papel trmico das Dry
Printers deve ser protegido do calor, luz e qumicos;
As demais consideraes para radiografia de diagnstico costumam
aplicar-se a mamografia (ver texto - unidades radiogrficas),
principalmente as referentes aos tubos de raios-X.
fabricante. Na ausncia de tal informao, recomenda-se proceder com
677
testes mensais de constncia, observando itens quantitativos, testes dirios de
sensitometria, dosimetria e limpeza diria.
Cuidados especiais
As altas tenses presentes nos equipamentos de raios-X so extremamente
Nunca realize sozinho, testes com estes equipamentos, tenha sempre
algum ao lado.
Nunca toque nos circuitos do gerador de alta tenso, a menos que esteja
seguro que o equipamento esteja desligado.
necessrios (Figura 08 e Figura 09). Os critrios para sua aquisio devem
considerar o tipo de contrato de manuteno que a instituio tem com
fornecedores externos, a capacitao tcnica de seus empregados e a
disponibilidade de recursos para tais investimentos. Se estes testes forem
realizados por tcnicos da prpria instituio, estes devem estar capacitados e
autorizados para tal. Os principais instrumentos so:
Timer de Raio-X (Ex: Gammex RMI 231A; Nuclear Associates 07-453
Digital X-Ray Pulse Counter/Timer);
Dosmetros (Ex.: Ex.: Gammex RMI 242; Nuclear Associates 06-526-
5290 Rad Check Mammo; RADCAL 3036 Dosimeter/Ratemeter/Timer;
UNFORS Mult-O Meter 300 Series; Victoreen 4000+; Inovision TRIAD
Model 10500 AM);
Medidores de KVp (Ex.: UNFORDS Test-O-Meter 9005 MAM);
Sensitmetros;
Phantoms para mamografia (Alguns fabricantes j fornecem phantoms
para atender aos requisitos do MQSA e ACR) (*);
Balana de fora;
678
Figura 08. (A) Phantom para mamografia e (B) Medidor multiparamtrico
(dosmetro, medidor de kVp, medidor de mAs, etc)
Estes testes devem ser realizados periodicamente por pessoal capacitado,
de forma a detectar degradaes do sistema que possam indicar falhas.
Apesar da programao prvia, os teste devem ser repetidos sempre que:
Houver suspeita de mau funcionamento;
O equipamento passar por uma manuteno;
Um teste de constncia indicar desvios de normalidade, de forma a
confirmar o resultado.
fabricante, e de preferncia seguindo as orientaes de normas tcnicas
instrumentos de medidas utilizados nos testes. Para mamgrafos com alta
carga de trabalho recomendada uma freqncia semanal de testes:
Testes mensais
Colimao: verificada a incidncia no feixe dentro da CFOV (central
field of view) do campo;
AEC: Um phantom de atenuao uniforme (imita a trs valores de
atenuao de mamas) exposto. A densidade ptica mdia do filme nos
diferentes valores de atenuao no pode variar mais de 0,2 de seus
valores padres:
679
Ajuste de dose: Ajuste das exposies de forma a obter densidades
pticas entre 1,0 e 1,6 com o phantom de atenuao.
Resoluo: calculada a resoluo atravs de um phantom de
pares-de-linha nas direes paralela e perpendicular ao tubo. A
resoluo deve ser medida com a grade de absoro ativada e
dada pelo menor par-de-linha indistinguvel visualmente.
Contraste: So observadas cinco estruturas circulares de diferentes
contrastes em um phantom de anlise de contraste. Pelo menos 2
estruturas devem estar visveis.
Artefatos: comparada uma exposio homognia dentro de uma
distncia foco-filme utilizada na clnica, sem a grade de absoro.
Utilizando uma lente de aumento de 5 a 10 x, no se devem ser
detectados arranhes, padres ou pontos esprios. O teste deve ser
repetido com a grade de absoro e as linhas de absoro no
devem estar pronunciadas.
Testes Semestrais
Fora: Medida da mxima fora fornecida pelo dispositivo de
compresso. A balana de fora deve ser posicionada juntamente
com uma bolsa de gua (5 x15 cm), de forma a distribuir a fora no
dispositivo de compresso. Foras entre 50 N e 200 N so
requeridas. A fora aplicada no pode variar mais de 10 N de seus
valores padres:
Figura 09. Conjunto (kit) para avaliao de qualidade de imagem em mamografia
680
mamografia esto cobertos pelas normas da International Electrotechnical
Existem tambm normas estrangeiras, como o caso do Mammography
Quality Standarts Act (MQSA) publicado pelo Food and Drug Administration
(FDA), American College of Radiology (ACR) e da British Standards Institution
(BS). So elas:
Mamografia
NBR-IEC 60601-1-1: "Equipamento eletromdico. Parte 1-1: Prescries
NBR-IEC 60601-1-2: "Equipamento eletromdico. Parte 1-2:
Compatibilidade eletromagntica - Requisitos e testes", 1998;
NBR-IEC 61223-1: "Avaliao e testes de rotina em departamentos de
NBR-IEC 61223-2-10: "Avaliao e testes de rotina em departamentos
equipamentos de raios-X para mamografia", 1996;
Proteo Radiolgica
NBR 6977: "Proteo radiolgica - regras bsicas de proteo contras
CNEN - NE 3.01: "Diretrizes bsicas de radioproteo", 1988;
CNEN - NE 3.02: "Servios de radioproteo",1988;
CNEN - NE 6.02: "Licenciamento de instalaes radiativas", 1988;
IEC 60601-2-45: "Medical electrical equipment. Part 2: Particular
requirements for the safety of mammographic x-ray equipment and
mammographic stereotactic devices (draft standard)".
Normas Estrangeiras para Mamografia
FDA: "Mammography Quality Standarts Act 21", CRF Part 900.10.18,
1995; CRF Part 900.16, 1997; CRF Part 900.18, 1999;
ACR: "Standard for diagnostic medical physics performance monitoring of
radiological and fluoroscopic equipment", 1992; "Standard for
performance of diagnostic mammography and
681
problem-solving breast evaluation", 1997; "Standard for performance
screening mammography", 1997;
- BS EN 61953: "Diagnostic imaging equipment. Characteristics of
mammographic antiscatter grids", 1998;
- BS EN 61223 - Part 3.2: "Evaluation and routine testing in medial imaging
equipment. Acceptance tests. Imaging performance of mammographic
x-ray equipment", 1997;
- BS EN 61223 - Part 3.2: "Evaluation and routine testing in medial imaging
equipment. Acceptance tests. Imaging performance of digital
mammographic x-ray equipment", 1997;
Manuteno preventiva
de mamografia, o componente mais crtico o tubo de raios-X, sendo todas as
recomendaes aplicveis aos sistemas radiogrficos de uso geral (ver apostila
de unidades radiogrficas).
BIBLIOGRAFIA
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Scanning Systems,
Mammography; Stereotactic Systems, Biopsy, Mammography. PA, EUA:
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). X-ray Generator.
Quality Control Devices, X-ray Generator. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Phantoms. PA,
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). X-Ray Film
Processors, Automatic. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1
CD-ROM;
Systems, Film, Digital. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-
ROM;
682
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS): Printers, Dry
Associao Brasileira de Normas Tcnicas. Norma NBR 6977: Proteo
radiolgica - regras bsicas de proteo contras raios-X para fins mdicos.
ABNT, 1981;
Associao Brasileira de Normas Tcnicas. Norma NBR-IEC 60601-1:
Equipamento eletromdico. Parte 1: Prescries gerais para segurana. ABNT,
1998;
Equipamento eletromdico. Parte 2: Prescries particulares de segurana
para equipamento cirrgico de alta freqncia. ABNT, 1998;
Avaliao e testes de rotina em departamentos de imagem mdica. Parte 3-2:
Testes de aceitao - performance de equipamentos de raios-X para
mamografia. ABNT, 1996;
Nacional, 1995;
WEBB, S. The physics of medical imaging. Bristol, UK: Institute of Physics
Publishing, 1995;
1999;
ps-graduao em Engenharia Eltrica, Universidade Estadual de Campinas;
CAPTULO 20
VENTILADORES
PULMONARES
Elaborador por:
Ventiladores Pulmonares
684
SUMRIO
INTRODUO....................................................................................... 685
HISTRICO........................................................................................... 685
ANATOMIA E FISIOLOGIA
DO SISTEMA RESPIRATRIO.............................................................. 687
Componentes do sistema respiratrio............................................ 687
Mecnica pulmonar....................................................................... 689
Propriedades estticas do sistema respiratrio ............................... 690
Propriedades dinmicas do Sistema Respiratrio ........................... 691
Insuficincia Respiratria .............................................................. 692
VENTILADORES ................................................................................... 693
Componentes bsicos de um ventilador ......................................... 693
O controle bsico de um ventilador ................................................ 697
Particularidades de quatro tipos de ventiladores ............................. 707
CARACTERSTICAS
RELEVANTES DE UM VENTILADOR MECNICO ................................. 712
PATOLOGIAS ASSOCIADAS
VENTILAO MECNICA................................................................. 713
TESTES MNIMOS DE SEGURANA..................................................... 715
MANUTENO ..................................................................................... 718
BIBLIOGRAFIA..................................................................................... 720
685
INTRODUO
Ventilao o ato mecnico de fornecer ar aos pulmes. Ocorre
espontaneamente atravs da ao da musculatura respiratria que ao contrair,
faz surgir um gradiente de presso entre o meio-ambiente e os pulmes,
promovendo a entrada de ar nos mesmos. Na expirao ocorre o relaxamento
da musculatura respiratria, inverte-se o gradiente de presso e o ar sai dos
pulmes.
Ventilador um equipamento utilizado para proporcionar a ventilao
pulmonar artificial.
O objetivo dos ventiladores pulmonares , de modo geral, prover suporte
ventilatrio temporrio, completo ou parcial, h pacientes que no conseguem
respirar por vias normais (insuficincia respiratria) devido a fatores como
doenas, anestesia, defeitos congnitos, etc. Os ventiladores tambm so
usados para permitir descanso dos msculos respiratrios at que o paciente
seja capaz de reassumir a ventilao espontnea.
A insuficincia pode estar associada a uma patologia ou pode ser induzida
para se obter analgesia, relaxamento muscular e reduo da atividade
metablica, geralmente associados a procedimentos cirrgicos.
Na maioria dos ventiladores uma f onte de presso positiva entrega ar para
os pulmes do paciente que faz a troca gasosa, e ento retira a presso para
que ocorra a expirao.
A ventilao artificial pode ainda ser feita pela via nasal, oral ou por tubo de
traqueostomia.
HISTRICO
Sculo XII: o mecanismo da ventilao pulmonar passa a ser compreendido.
1555: Verslio introduz a ventilao mecnica artificial empregando um fole
para foar gs para o interior da traquia de um co com o trax aberto.
686
1660: Franciscus Sylvius de La Boe observa e estuda os movimentos
respiratrios e conclui: "os pulmes no possuem movimento prprio, mas
seguem o movi mento do trax e do diafragma. Os pulmes no expandem
porque so insuflados, mas so insuflados com ar porque so expandidos".
1776: John Hunter contribuiu com uma das mais notveis tentativas de
ventilao mecnica: utilizou um sistema de duplo fole introduzido na traquia
de um co, montado de modo que um fole bombeava ar ambiente para dentro
e o outro bombeava ar para fora dos pulmes (princpio da ventilao com
presso positiva).
1820: Carson: estudou a elasticidade dos pulmes.
1864: Jones introduziu o primeiro ventilador de tanque envolvendo o corpo
todo (exceto a cabea). Baseava-se na utilizao de presso negativa para
expandir os pulmes (pulmo de ao).
1876: Woilez desenvolveu o espirforo aprimorando o pulmo de ao.
Acomodava um paciente deitado e possua um basto indicador da excurso
do movimento torcico para confirmao visual da expanso pulmonar.
1928: Jaquet utilizou a cmara de diferenciao pneumtica desenvolvida
em 1855 por Willians (para fins teraputicos).
1928: Drinder e Shaw introduziram o primeiro pulmo de ao a ser utilizado
amplamente. As alteraes na presso do reservatrio eram geradas por um
ventilador rotativo sob impulso eltrica.
1931: Emerson construiu um pulmo de ao incorporando novas
tecnologias e a custo bem menor: consistia em um cilindro hermtico onde era
colocado o paciente (cabea de fora). Um fole impulsionado por motor eltrico
ou manualmente (no caso de falta de energia eltrica) produzia presso sub-
ambiente dentro do tanque, resultando num gradiente de presso
transpulmonar positiva que facilitava o fluxo de gs para dentro dos pulmes
(foi motivado por uma sria epidemia de poliomielite).
1946: retomada das pesquisas sobre mecnica ventilatria durante a
Segunda guerra mundial.
687
1952: Engstrn d incio moderna ventilao mecnica com presso
positiva, durante a epidemia de plio na Dinamarca (1952) e na Sucia (1953).
1963: Campbell e Brown realizam o modelamento do sistema respiratrio
por meio de circuito eltrico analgico.
1964: Peters e Satcy determinaram os parmetros da mecnica respiratria
por meio de computador dedicado.
1968: Terzi e Peters utilizam prottipo construdo na Universidade da
Carolina do Norte para estudar a mecnica ventilatria.
A evoluo tecnolgica tem atuado nos ventiladores mecnicos no sentido
de promover maior conforto aos pacientes e maior segurana aos mdicos,
quanto tomada de decises no tratamento de pacientes.
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATRIO
Componentes do sistema respiratrio
Segundo Miller (1986), respirao significa transporte de oxignio do ar
atmosfrico at as clulas do corpo e, em sentido contrrio, transporte de
dixido de carbono das clulas at o ar atmosfrico. O sistema respiratrio
desempenha duas fases deste processo: ventilao pulmonar, que a
movimentao do ar entre a atmosfera e o alvolo, e difuso de oxignio e
dixido de carbono entre o ar alveolar e o sangue.
O ar entra no sistema respiratrio pelas cavidades do nariz e, ou pela boca,
passa pela faringe, pela laringe e pela traquia. Aps atravessar a traquia
(tubo cartilaginoso com dimetro entre 1,5 e 2,5 cm e de 11 cm de
comprimento), o ar passa para os brnquios (esquerdo e direito) que se
subdivide nos bronquolos, que se estendem at os alvolos, onde ocorrem as
trocas gasosas com o sangue (por processo de difuso passiva).
Estima-se que h centenas de milhes de alvolos nos pulmes,
representando uma superfcie com dezenas de m
2
para trocas gasosas
(oxignio sai dos alvolos e passa para o sangue; gs carbnico faz o caminho
inverso).
688
Figura 1. Corte do sistema respiratrio mostrando a localizao anatmica dos seus componentes (mod.
Feinberg, 1986).
Os componentes do sistema respiratrio entre a traquia e os bronquolos
terminais, constituem a zona de conduo, participam apenas da conduo
gasosa. Os bronquolos respiratrios, os ductos e sacos alveolares constituem
a zona respiratria, onde ocorrem as trocas gasosas.
Os pulmes so revestidos pela pleura visceral, que adere pleura parietal
que reveste a parede interna do trax devido existncia de um
689
lquido. Tal lquido fornece o mecanismo de aderncia entre as pleuras e
funciona como um lubrificante durante o ciclo ventilatrio.
Mecnica pulmonar
Durante as fases de inspirao e expirao, os pulmes tm papel passivo.
So os msculos diafragma e intercostais interno e externo que promovem a
variao do volume da cavidade torcica criando presses negativa e positiva
que movimentam o ar para dentro e para fora dos pulmes.
Inspirao: a inspirao um processo ativo, no qual o volume do trax
aumenta e cria uma presso negativa no trax em relao ao meio exterior,
promovendo a entrada do ar atmosfrico. O msculo mais importante neste
processo o diafragma.
Expirao: essencialmente passiva devido s propriedades elsticas dos
pulmes: quando a inspirao cessa, a energia elstica acumulada nas suas
fibras usada para retra-las ao seu comprimento inicial. Uma presso positiva
criada no interior dos pulmes e o ar expirado para a atmosfera. Durante a
realizao de exerccios fsicos e a hiperventilao voluntria, a expirao se
torna ativa.
Nveis pressricos no sistema respiratrio
Presso intrapleural ou pleural: aquela existente no espao entre as
pleuras visceral (em contato com o pulmo) e parietal (em contato com a
cavidade torcica).
Presso alveolar: a presso existente dentro dos alvolos.
Durante a inspirao, a musculatura inspiratria se contrai, expandindo o
trax e a presso pleural varia de -3,5 a -5mmHg (aproximadamente). A
presso alveolar diminui causando um fluxo de ar para dentro dos pulmes.
Durante a expirao, com a diminuio do volume do trax, a presso
pleural fica menos negativa e a presso alveolar aumenta at ficar superior
presso atmosfrica, causando fluxo de ar para fora dos pulmes.
A variao da presso intra-alveolar de -3mmHg na inspirao e de
3mmHg na expirao.
690
Presso transpulmonar: caracteriza a diferena de presso entre os
alvolos e as superfcies externas dos pulmes. a presso necessria para
vencer as foras elsticas do pulmo (em condies estticas) e a resistncia
das vias areas ao fluxo de ar (em condies dinmicas).
Propriedades estticas do sistema respiratrio
Volumes e capacidades pulmonares
O estudo funcional do pulmo inclui uma avaliao espiromtrica que
determina volumes e capacidades pulmonares representados na figura 2.
Figura 2. Valores estticos de volumes e capacidades pulmonares ou funo pulmonar humana (para um adulto
do sexo masculino).
Medidas realizadas de forma direta (com um espirmetro):
Volume corrente: o volume de ar inspirado ou expirado em cada
respirao normal.
691
Volume de reserva inspiratria: o volume mximo de ar que pode ser
inspirado a partir da posio final da inspirao normal.
Volume de reserva expiratrio: o volume mximo de ar que pode ser
expirado a partir da posio final da expirao normal.
Volume residual: o volume de ar que permanece nos pulmes ao fim de
uma expirao mxima.
Capacidade vital: o volume de gs mximo que pode ser expirado aps
uma inspirao mxima.
Capacidade pulmonar total: o volume mximo de extenso dos pulmes
com o mximo esforo inspiratrio possvel.
Capacidade inspiratria: o mximo volume que pode ser inspirado a partir
de um nvel expiratrio de repouso.
Capacidade residual funcional: o volume que permanece nos pulmes ao
nvel expiratrio de repouso.
Propriedades dinmicas do Sistema Respiratrio
A presso do sistema respiratrio precisa vencer os componentes elsticos
e resistivos do mesmo. As caractersticas elsticas (complacncia) e resistivas
do sistema respiratrio definem o seu comportamento dinmico.
Caractersticas elsticas: a elasticidade a propriedade da matria que
permite a um corpo retornar sua forma original aps ter sido deformado sob a
aplicao de uma fora. Os componentes elsticos do sistema respiratrio so:
Complacncia pulmonar: o grau de elasticidade pulmonar que depende
do volume e da presso transpulmonar. Seu valor normal de 0,2 I/ cm H2O.
Complacncia da caixa torcica (trax, diafragma, parede abdominal e
mediastino): a complacncia da caixa torcica representa 34% do valor da
complacncia pulmonar. Uma complacncia elevada implica em ventilao
fcil. Complacncia baixa implica em ventilao difcil.
Caractersticas resistivas: os componentes que caracterizam a resistncia
do sistema respiratrio so:
692
Resistncia das vias areas: a diferena de presso entre os alvolos e a
boca, por unidade de fluxo areo. Representa a resistncia das vias areas
passagem de fluxo (atrito das molculas gasosas com as vias areas). Num
adulto mdio: 10cmH2O/I/s.
Resistncia tecidual: causada pelo atrito do deslocamento dos tecidos
pulmonares, da caixa torcica, do diafragma e do abdmem.
Num adulto jovem e normal, a resistncia tecidual representa 20% e a
resistncia das vias area, 80% da resistncia pulmonar.
Insuficincia Respiratria
Insuficincia respiratria a incapacidade do pulmo de manter as presses
parciais dos gases sanguneos (O, e CO2) normais. Pode resultar de fatores:
- Ambientais;
- Pulmonares-ventilatrios: neuro-musculares, restritivos (ppdds elsticas)
e obstrutivos (ppdds reistivas);
- Pulmonares-alvolo-capilares: disfuncionais; alterao do quociente
ventilao-perfuso.
Fatores ambientais incluem a inalao de fumaa e gases txicos, como
ocorre nos casos de incndios e em acidentes com produtos qumicos.
As leses restritivas impedem a expanso da caixa torcica, a
movimentao do diafragma ou a expanso do pulmo (deformidades do trax,
obesidade, etc).
As leses obstrutivas dificultam a chegada do ar at os alvolos por
reduzirem a luz das vias areas.
Os fatores disfuncionais causam defeitos na difuso e dizem respeito
principalmente alterao da membrana alvolo-capilar, como no caso da
sndrome de bloqueio alvolo-capilar, onde ocorre espessamento da
membrana e alteraes da vascularizao pulmonar.
Patologias relacionadas insuficincia respiratria:
- Atelectasia: caracteriza o colapso alveolar. Ocorre devido obstruo
das vias areas (por tumor cancergeno) ou pela falta de surfactante nos
alvolos que diminui a tenso superficial do lquido alveolar.
693
- Edema pulmonar: descreve uma situao de excesso de lquido nos
pulmes (espao instersticial e, ou alvolos), como resultado de infeco
crnica e aguda ou obstruo das vias areas, causando reduo da
capacidade de difuso do pulmo.
- Pneumonia: processo inflamatrio dos pulmes que reduz a rea da
membrana respiratria e a relao ventilao por perfuso, diminuindo a
capacidade de difuso.
- Tuberculose: infeco pulmonar causada por bacilos tuberculosos,
provocando a formao de leses fibrosas. Aumenta a espessura e
reduz a rea da membrana respiratria, reduzindo a capacidade de
difuso e aumentando o trabalho respiratrio.
- Doenas pleurais como pneumotrax e derrames.
VENTILADORES
Os ventiladores pulmonares, segundo a diviso da UMDNS (Universal
Medicai Nomenclatura System) e tambm usadas no ECRI, podem ser
classificados em quatro subdivises: 1. Ventilador para cuidado intensivo -
adulto; 2. Ventilador para cuidado intensivo - peditrico; 3. Ventilador para
transporte; e 4. Ventiladores portteis.
Componentes bsicos de um ventilador
Na figura 3 apresentado um diagrama em blocos mostrando os
componentes bsicos de um sistema ventilatrio.
A mistura gasosa vinda do ventilador pulmonar entregue ao paciente
atravs do circuito do paciente (figura 4), que contm entre outros
componentes, cnulas ou tubos corrugados para a conduo do ar,
umidificadores, aquecedores, nebulizadores e filtros de bactrias.
Como acessrios pode-se relacionar misturadores e vlvulas reguladoras de
presso.
A alimentao pode ser feita via rede eltrica e, ou a bateria, na maioria dos
equipamentos. A bateria externa pode ser utilizada por perodos curtos, durante
interrupo do fornecimento de energia el-
694
trica. Normalmente, os ventiladores tambm possuem uma bateria interna, que
pode ser usada (por at 1 hora) se a bateria externa for desconectada, como
no caso do paciente ser movimentado de um local para outro. A bateria interna
carrega-se automaticamente quando o ventilador ligado na rede eltrica.
Figura 3. Diagrama em blocos de um ventilador pulmonar bsico.
- Vlvulas reguladoras de presso: so os elementos que fazem a
regulao da presso na entrada do ventilador, dos gases entregues ao
paciente. Os gases vm de fontes como cilindros e, ou usinas
presses elevadas. Num sistema aberto como o mostrado anteriormente,
o controle de presso ajusta o nvel PIP (pico de presso inspiratria).
- Misturadores: so elementos acoplados entrada de ar dos ventiladores,
que tm a funo de misturar adequadamente diferentes gases nas
concentraes desejadas. Geralmente, possuem entradas para ar
comprimido, oxignio e nitrognio. A frao de oxignio inspirado (FiO2)
pode ser ajustada para evitar hipoxemia e hipoxia (valores tpicos entre
21% e 100%).
695
Figura 4. Circuito do paciente (modificado de Health Devices, 1994).
Filtro de bactrias: usado para elevar a qualidade do ar entregue ao
paciente. Tem como objetivo evitar a contaminao bacteriolgica do paciente.
Deve ser o ltimo componente a ser conectado antes do circuito areo do
paciente.
Nebulizadores: so utilizados para administrar drogas, na forma de aerosol,
pela via respiratria, como por exemplo, broncodilatadores.
Umidificadores: so acoplados sada dos ventiladores para acrescentar
vapor d'gua ao gs inspirado pelo paciente. So projetados para produzir uma
quantidade mxima de vapor de gua com uma quantidade mnima de
partculas d'gua. So necessrios porque a ventilao de pacientes por
perodo prolongado, com ar comprimido ou gases de cilindro e em salas com ar
condicionado, gera secrees brnquicas e alveolares mais secas que o
normal. A formao de secrees solidificadas pode afetar a resistncia das
vias areas ao fluxo gasoso. A umidificao feita com gua filtrada e de
preferncia desmineralizada e deve ser trocada periodicamente para evitar
contaminao.
696
Vlvula de exalao ou expiratria: o circuito do paciente possui ainda
vlvulas que permitem que o gs exalado pelo paciente saia para a atmosfera
ou para outro circuito fechado. Quando o ar entregue ao paciente, a presso
positiva precisa forar o pulmo a receber o ar e, portanto, necessrio que a
via usada para expirao do ar seja fechada. Essa vlvula tem as funes de
fechar o circuito de sada na inspirao e abrir o circuito de sada na expirao.
Alarmes: os alarmes de um ventilador pulmonar no devem nunca ser
permanentemente desabilitados. Servem para monitorar problemas que podem
ocorrer durante a operao do equipamento, tais como: apnia; presso muito
alta ou muito baixa; freqncia do ciclo respiratrio muito alta ou muito baixa;
falta dos gases utilizados; desconex do circuito ventilatrio; bloqueio no
circuito respiratrio; perda de energia eltrica ou bateria muito fraca.
Controles: os controles sero vistos no item O controle bsico de um
ventilador.
Os modelos mais completos possuem, ainda, sensores e interface para
computador e atravs destes possvel monitorar e controlar diversos
parmetros. Tambm possvel enviar sala de controle e armazenar as
medidas crticas, os alarmes e os dados sobre o procedimento. Na figura 5
apresentado um diagrama em blocos de um ventilador microprocessado.
Figura 5. Diagrama em blocos de um ventilador microprocessado.
697
O controle bsico de um ventilador
Para que o ventilador seja configurado a fornecer uma certa curva de
ventilao, vrios parmetros devem ser configurados, como a durao das
fases inspiratria e expiratria (taxa I: E), o tipo de forma de onda desejada, o
volume de ar entregue, o volume-minuto desejado e o nvel de PEEP (presso
positiva mantida no final da expirao).
Na figura 6 comparada a forma de onda da ventilao espontnea e uma
forma de onda usada na ventilao forada com presso positiva.
Figura 6. (a) Durante a ventilao espontnea, a presso cai abaixo do zero atmosfrico
durante a inalao e sobe acima do zero atmosfrico durante a expirao. (b) Durante a fase de
presso positiva, que corresponde inalao, a presso sobe acima do zero e cai a zero durante a
expirao (PEEP = zero)
Controles do ventilador
Os circuitos de controle so responsveis pela maneira com que o paciente
ser ventilado. Basicamente, os ventiladores possuem os seguintes controles:
Fluxo e, ou presso e, ou volume:
Fluxo: ajusta o valor do pico de fluxo de ar a ser enviado pelo equipamento
(l/min).
Presso: ajusta o pico de presso a ser atingida. Num sistema fechado, o
gs flui at PIP ser atingido e, ento, desligado, sendo que a vlvula de
exalao permanece fechada durante o tempo inspiratrio. Se um vazamento
causar um decrscimo no nvel de presso, o fluxo pode ser reiniciado
698
at o PIP ajustado ser atingido. A unidade mais utilizada centmetros de gua
(cmH
2
O).
Volume: ajusta o volume de ar a ser enviado ao paciente, geralmente
apresentado em ml.
Freqncia respiratria: determina o nmero de ventilaes geradas por
minuto.
Relao I: E (razo entre o tempo de inspirao e o de expirao).
Tempo de inspirao: controla o tempo disponvel para inspirao, medido
em segundos.
Tempo de expirao: determina o tempo de expirao, medido em
segundos.
Pausa inspiratria: pode ser determinada em unidade de tempo (s) ou em
percentual do tempo expiratrio. Fecha as vlvulas de inspirao e de
expirao, fazendo com que o fluxo seja nulo.
Sensibilidade: determina o nvel de esforo que o paciente deve fazer para
disparar um ciclo respiratrio. O ventilador pode ser sensvel em nvel de
presso - medido em centmetros de H
2
O - ou a um fluxo - medido em litros por
minuto.
PEEP: Positive End Expiratory Pressure. Este controle, ativo nas
respiraes controladas ou assistidas, ajusta um nvel de presso positiva ao
final da expirao (cmH
2
O).
CPAP: Continuous Positive Airway Pressure: controle ativo nas respiraes
espontneas, mantm um nvel de presso positiva durante todo o ciclo
ventilatrio (cmH
2
O).
Modalidades de ventilao (abordadas em Transio da fase expiratria
para inspiratria).
Os tipos de controle dos mecanismos de funcionamento e, ou das vlvulas
de sada, podem ser:
- Mecnico: utiliza polias reguladoras, alavancas. Foi utilizado inicialmente
nos ventiladores operados manualmente.
699
- Pneumtico: utiliza presso de gs comprimido ou combinado com o
oxignio, para operar injetores, venturis, pistes e vlvulas
eletromecnicas.
- Por fluxo: utiliza fluxo de gs para operar chaves de presso.
- Eltrico: utiliza chaves eletro-mecnicas para controlar a operao do
ventilador.
- Eletrnico: usa dispositivos eletrnicos (diodos, transistores,
amplificadores operacionais, microprocessadores). O oxignio usado
como forma de terapia e no como fonte de energia primria. Assim, em
caso de falha no sistema de fornecimento de 0
2
, o equipamento
continuar a funcionar, fornecendo gs atmosfrico (concentrao de O
2
= 21%). A presso positiva pode ser obtida a partir de um pisto
deslocado com o auxlio de um motor eltrico.
Ciclo ventilatrio mecnico
Na figura 6 mostrada a curva com os padres de presso inspiratria e
expiratria e componentes do ciclo respiratrio durante ventilao mecnica.
PIP o pico da presso inspiratria e PEEP o nvel de presso positiva no final da inspirao
Figura 7. Componentes do ciclo ventilatrio mecnico. PIP o pico da presso inspiratria e PEEP o nvel de
presso positiva no final da inspirao (modificado de Miller, 1989).
A interao entre as caractersticas dos componentes do ventilador e as
vias respiratrias do paciente produz curvas de presso (figura 7), fluxo e
volume dependentes desta interao.
Ventiladores Pulmonar es
700
Para descrio desta interao, so estabelecidas 4 funes para o
ventilador:
Insuflar os pulmes;
Decidir quando parar de inflar; Esvaziar os pulmes;
Decidir quando insuflar novamente.
A estas funes correspondem 4 fases do ciclo ventilatrio:
Fase inspiratria e plat inspiratrio;
Transio inspirao-expirao; Fase expiratria;
Transio expirao-inspirao.
Fase inspiratria: o fluxo gasoso inspiratrio estabelecido quando existe
um gradiente de presso entre a entrada das vias areas e os alvolos, atravs
de geradores de fluxo ou de presso (constante ou no).
O gerador de fluxo constante produz um fluxo gasoso a uma razo uniforme
durante toda a fase inspiratria. Para manter o fluxo constante apesar de
alteraes na presso das vias areas, este gerador impulsionado por uma
fonte de gs sob alta presso (3 a 35 Ib/pol
2
) com um mecanismo vlvulas
(solenide) para regular o fluxo. Quanto maior o gradiente, menos provvel que
variaes na resistncia pulmonar alterem as caracterstica do fluxo.
Um gerador de fluxo no-constante produz razes de fluxo que variam
durante a inspirao, mas esta variabilidade de fluxo constante a cada ciclo
de respirao, ou seja repete-se a cada inspirao. Pode ser obtido com um
pisto sob impulsionamento rotativo que produz um padro inspiratrio
semelhante a uma senide positiva.
Os geradores de presso constante sustentam uma presso uniforme
durante toda a fase inspiratria, independente das mudanas na resistncia
pulmonar. A presso impulsionadora do ventilador ajustada para igua
701
lar-se presso mxima inspiratria (PIP) para aplicar o volume corrente. A
sada de gs diminui medida que a presso nas vias areas se aproxima da
presso de impulso, produzindo um padro de desacelerao.
Os geradores de presso no constantes desenvolvem presso varivel
durante a inspirao, mas o padro se repete de respirao para respirao.
Plat inspiratrio: um plat esttico representa um perodo com fluxo zero
de inspirao mecnica, em que a vlvula de exalao mantida fechada. Em
seguida, a presso nas vias areas volta linha bsica. produzido com um
gerador ciciado por tempo e uma vlvula de alvio de presso ajustvel.
Transio de fase inspiratria para expiratria: Trs mecanismos principais
terminam a fase inspiratria dos ventiladores:
Ventiladores ciciados a presso terminam a fase inspiratria quando
uma presso pr-determinada alcanada. Cessa o fluxo gasoso e uma
vlvula se abre permitindo a exalao. Condies de resistncia alta das
vias areas podem impedir que volumes adequados sejam atingidos.
Ventiladores ciciados a volume encerram a fase inspiratria aps
fornecer um volume pr-determinado de gs ao circuito de ventilao.
Podem ocorrer perdas de volume em funo da resistncia das vias
areas, da PIP e da complacncia. Resistncia alta e/ou complacncia
baixa podem produzir exalao prolongada, j que o volume selecionado
no ser atingido. O volume corrente pode ser obtido por gs
comprimido em uma cmara de pisto.
Ventiladores ciclados a tempo encerram a fase inspiratria aps um
dado intervalo de tempo. As fases da ciclagem ventilatria so
determinadas pelos tempos inspiratrio e expiratrio; pelo tempo
inspiratrio e pelo ciclo ventilatrio total; ou pelo tempo inspiratrio como
porcentagem do ciclo total. O volume corrente fornecido determinado
pelo tempo inspiratrio e pelo fluxo inspiratrio.
Fase expiratria: a expirao mecnica comea quando a vlvula de
exalao se abre. A presso pode retornar rapidamente referncia
(atmosfrica) ou pode ser despressurizada gradualmente para fornecer resis-
702
tncia expirao, provocando um retardamento do fluxo gasoso, mantendo as
vias areas perifricas abertas. Pode ainda permanecer pressurizada em nvel
baixo para fornecer Presso positiva expiratria final (PEEP). obtida
mantendo-se uma presso residual na vlvula de exalao durante a fase
expiratria mecnica. Quando a presso expiratria iguala-se PEEP, a
expirao cessa e os pulmes permanecem pressurizados com um volume um
pouco maior que o de repouso (figura 8)."
Figura 8. Curva de presso x tempo com uso de PEEP.
A indicao bsica da PEEP a hipoxemia, ou seja, insuficincia
respiratria aguda, situao onde impossvel manter uma oxigenao
adequada sem usar altas concentraes de oxignio, como nos casos de
edema pulmonar severo, que no melhora frente a tratamentos convencionais.
A PEEP no deve ser usada em casos em que a hipoxemia no for devida a
um "shunt" intrapulmonar, como nos casos de infisema pulmonar, asma
brnquica e pneumotrax, enquanto o paciente no estiver com o dreno de
trax.
Transio da fase expiratria para inspiratria:
Ventilao controlada O ventilador fornece o gs necessrio numa
determinada freqncia respiratria selecionada, sem que o paciente
possa interagir com o ventilador. utilizada quando o paciente (sedado
ou inconsciente) no tem condies de respirar espontaneamente.
703
Ventilao assistida Nessa modalidade, o equipamento monitora a
tentativa de respirao do paciente. Quando o paciente produzir um
esforo igual ou maior que a sensibilidade selecionada no equipamento,
o ventilador fornece a ventilao. O acionamento se d por uma
mudana na presso do circuito do paciente, geralmente uma queda na
presso, indicando o incio da inspirao espontnea (figuras 9 e 10).
Figura 9. O incio da inspirao espontnea indicado pela queda de presso.
Figura 10. Ventilao assistida e uso de PEEP.
Ventilao assistida-controlada Quando o ciclo assistido no ocorre, o
disparo por tempo deflagrado, garantindo uma respirao mnima
(figura 11).
704
Figura 11. O ciclo de ventilao controlada ocorre quando nenhuma tentativa de respirao
espontnea acontece dentro de um dado intervalo de tempo.
Presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) Consiste na
manuteno de presso positiva ou acima da presso atmosfrica, nas
vias areas durante todo o ciclo respiratrio em pacientes com ventilao
espontnea. A CPAP indicada quando se deseja uma melhora da
relao ventilao por perfuso, desde que o paciente tenha condies
de respirar espontaneamente. Pode ser usada no tratamento de bebs,
dispensando a intubao traqueal, mas pode causar pneumotrax.
Causa muito desconforto e a mscara facial de difcil manuteno,
alm de poder haver escape de ar.
Ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV) e ventilao
mandatria intermitente (IMV) Na ventilao mandatria intermitente
sincronizada, o paciente desencadeia o volume corrente obrigatrio a
intervalos regulares, mas pode respirar espontaneamente entre os
intervalos. Quando detectado que o paciente no fez a respirao
espontnea, ento ele age como no modo assistido. A ventilao
espontnea feita no prprio circuito do ventilador, atravs de um
sistema de vlvulas, sendo intercalada com ciclos mandatrios de
respirao. A ventilao mandatria intermitente (IMV) foi introduzida em
1971 no tratamento da sndrome de angstia neonatal e foi
posteriormente popularizada como mtodo mais eficiente de desmamar
pacientes adultos da ventilao mecnica, pois permite ao paciente
exercitar gradualmente seus msculos respiratrios.
705
Ventilao minuto-mandatria (MMV) Com esta tcnica, de se
aumentar mecanicamente a respirao espontnea, o paciente tem 1
volume-minuto (VM) pr-selecionado. O paciente respira
espontaneamente tanto quanto possvel e o restante fornecido
automaticamente pelo ventilador. Isto obtido dirigindo-se um fluxo
gasoso constante para dentro de um cilindro. Se no ocorrer nenhuma
inalao deste gs, o cilindro se enche, deslocando um pisto at que
atinja o volume corrente selecionado, quando o pisto forado para
baixo, inserindo o volume de gs no paciente. medida que o volume
minuto espontneo (VM) do paciente aumenta, o pisto leva mais tempo
para atingir o nvel no qual o volume corrente desencadeado. A
freqncia ventilatria mecnica progressivamente reduzida medida
que o VM espontneo aumenta.
Ventilao com presso de suporte (presso assistida) Consiste no
oferecimento de nvel pr-determinado de presso positiva e constante
nas vias areas do paciente, aplicada apenas durante a fase inspiratria,
aps o ventilador "reconhecer" o incio de uma inspirao espontnea.
Difere da ventilao controlada, pois o trmino da fase inspiratria no
controlado pelo tempo, mas sim por fluxo, de forma que o prprio
paciente controla seu tempo de inspirao. A fase inspiratria termina
quando o fluxo cai a 25% do pico mximo no incio da inspirao. Tem o
objetivo de "aliviar" uma inspirao muito trabalhosa para a musculatura
respiratria, ficando a cargo do paciente o controle do tempo, fluxo e
volume inspirados, bem como da prpria freqncia respiratria. O
volume corrente e o fluxo inspiratrio so conseqncias do nvel de
presso suporte empregado, da impedncia (complacncia e resistncia)
e do esforo muscular do doente. A seguir so apresentadas duas
figuras: na figura 12 so comparados os modos de ventilao de suporte
e controlada. Na figura 13 evidencia-se o controle por fluxo da presso
de suporte.
706
Figura 12. Curva de presso, fluxo e volume nos modos de ventilao de suporte e controlada.
Figura 13. Controle por fluxo da presso de suporte. A fase inspiratria termina quando o
fluxo atinge 25% do pico mximo.
707
Particularidades de quatro tipos de ventiladores
Ventilador para cuidado intensivo adulto
Ventiladores para cuidado
intensivo, tipicamente consistem em
um circuito flexvel de respirao, um
sistema de controle, uma fonte de
gs, umidificador e aquecedor de
gs, monitores, sensores e alarmes.
Normalmente, est associado a
monitor de funes vitais (atravs de
interfaces de comunicao). O
prprio fabricante disponibiliza
monitor (display) para acoplar ao
ventilador.
A maioria dos ventiladores
microprocessada e regula a presso,
o volume ou o fluxo de gs para
fornecer a presso positiva de
ventilao, assim como a frao
parcial inspirada de oxignio (FiO
2
).
O ar e o oxignio podem vir de vlvulas instaladas na parede (50 libras por
polegada quadrada, psi) e o fluxo do gs para o paciente regulado atravs de
vlvula. Alguns equipamentos reduzem a presso inicial e depois regulam para
entregar ao circuito de respirao. A mistura ar-oxignio pode ser feita
internamente ao ventilador ou num misturador apropriado (acessrio).
Durante a inspirao, a vlvula de exalao ou expiratria mantida
fechada para manter a presso no circuito de respirao e nos pulmes.
O gs chega at o paciente e a exalao retorna atravs do circuito de
respirao, tubulao dupla flexvel (corrugada). Aps a fase de inspirao, a
vlvula de exalao se abre e o gs exalado liberado no ambiente. Ao longo
do circuito de respirao so instalados umidificador, aquecedor, coletor de
vapor de gua condensado, nebulizadores de drogas, sensores, etc.
708
Os controles so usados para selecionar o modo e os parmetros de
ventilao, tais como volume corrente, freqncia respiratria, perodos
inspiratrio e expiratrio, forma de onda, volume minuto (volume inspirado por
minuto), pico de fluxo, pico de presso e valor de PEEP.
Alguns modelos dispem de controle manual para o paciente disparar uma
ventilao quando necessitar.
Ventiladores de cuidados intensivos controlam CPAP e PEEP atravs de
restrio do fluxo na vlvula de exalao.
O ventilador pode ser usado para fornecer inspiraes profundas ou
suspiros, em que so liberados volumes maiores que o corrente (150%) a
intervalos regulares. Este modo de ventilao quase no mais utilizado,
devido ao perigo de barotrauma.
Os ventiladores para cuidados intensivos dispem de todos os modos de
operao e controle, e possuem numerosos alarmes para se ajustar s mais
variadas necessidades de um paciente de UTI.
As variveis que so normalmente monitoradas num ventilador de UTI so:
Indicao contnua de presso das vias areas, assim como valor de
pico, valor mdio e linha de base de presso;
Taxas de respirao espontnea e forada (mecnica);
Taxa I: E;
Concentrao de oxignio;
Volumes exalados (espontneo e mecnico) e acumulado por minuto
(volume minuto exalado).
Quando disponvel, no monitor ("display") so mostradas as curvas de presso
e volume ou fluxo no tempo e os clculos de parmetros da mecnica
pulmonar (complacncia, resistncia), a partir das variveis monitoradas, para
acompanhamento do progresso do paciente.
709
Ventilador para cuidado intensivo peditrico e neonatal
Ventiladores peditrico e neonatal
de cuidado intensivo fornecem
suporte ventilatrio para bebs
prematuros ou doentes que no
conseguem respirar normalmente.
Ventiladores ciciados a tempo
encerram a fase de inspirao ao fim
de um intervalo de tempo pr-
determinado, mas tambm so
limitados a presso: se um dado
nvel de presso alcanado, ele
mantido at o final da fase
inspiratria. Justamente por isto, este
o modo mais adequado de controle
da ventilao neonatal e peditrica.
Os pulmes dos bebs, geralmente,
apresentam baixa complacncia,
volumes correntes pequenos,
resistncia alta nas vias areas e freqncia respiratria elevada.
Durante a ventilao ciciada a tempo, o fechamento temporizado da vlvula
de exalao desvia o fluxo de gs para o paciente. Alguns modelos
apresentam fluxo de gs por demanda. O modo de demanda fornece um fluxo
de gs para o paciente e um fluxo contnuo para compensar vazamentos no
sistema e respirao fraca.
Os ventiladores peditricos de cuidado intensivo podem trabalhar com
freqncia convencional e, ou elevada.
A ventilao convencional mimetiza a respirao espontnea, tanto em
freqncia quanto em volume corrente.
Os ventiladores de alta freqncia respiratria fornecem pequenos volumes
correntes a uma presso mdia constante nas vias areas e em freqncias
mais altas que as produzidas nas arfadas mais rpidas, evitando os dois
extremos, alto e baixo, de volume pulmonar. Este tipo de ventilao permite
controle independente de presso arterial parcial de
710
dixido de carbono e de oxignio. Seu uso ainda alvo de estudos e seus
defensores apontam reduo da presso circulatria e de barotrauma, o que
melhora a troca gasosa em algumas crianas.
Um sistema de ventilao neonatal consiste basicamente em um circuito de
respirao, um sistema de umidificao, mecanismos de controle, sensores,
monitores, alarmes associados, fontes de gs e ar comprimido.
O circuito de ar composto por tubos, cnulas de baixo calibre
(aproximadamente 1cm ou 3/8") e conectores associados. Os controles so
usados para determinar o modo de operao (assistido, controlado, assistido/
controlado, IMV e SIMV. Os trs primeiros no so usados em neonatos) e as
variveis da ventilao. Tanto o modo IMV quanto o SIMV, alm do suporte
ventilatrio, so freqentemente usados para o desmame da criana do
ventilador.
Ventiladores de cuidados intensivos tm controles do tipo CPAP e PEEP
regulados pelo fechamento da vlvula de exalao durante a inspirao. CPAP
aplicada nasal ou nasofaringealmente utilizada em crianas que respiram
espontaneamente e no precisam de ventilao mecnica, com decrscimo da
complacncia pulmonar e colapso alveolar (componentes da doena da
membrana hyalina). Pode tambm abrir e reduzir a resitncia das vias areas e
por auxiliar na redistribuio do fluido intersticial, melhora a difuso de oxignio
atravs da membrana alveolar. PEEP mantm os pulmes expandidos para
evitar colapso alveolar.
Alguns ventiladores infantis apresentam ventilao sincronizada pelo
paciente (PTV): sensores (de impedncia do movimento torcico ou abdominal;
de presso ou fluxo) sentem quando a criana inicia um esforo de respirao
espontnea e sincronizam a ventilao mecnica com a respirao da criana.
Este modo contribui para reduzir o tempo de permanncia na ventilao
mecnica, mas deve ser utilizado com cuidado, devido dificuldade de
deteco precisa do esforo de respirao espontnea.
A razo I: E inversa (por exemplo, 2:1), em que o tempo de inspirao
maior que o de expirao, tem sido usado para reduzir o enfraquecimento de
nonatos, prevenindo o colapso dos pulmes. Como usada raramente, os
equipamentos possuem alarme e aviso para quando este modo selecionado.
No est disponvel em todos os equipamentos.
711
Ventilador para transporte
Os ventiladores de transporte
so unidades ventilatrias de
dimenses e peso reduzidos e
so projetados especificamente
para uso em intervalos curtos de
tempo, como em ambulncias, na
movimentao interna no
hospital, no resgate de vtimas
expostas a ambientes txicos,
etc.
Possuem um nmero menor
de alarmes (nvel baixo de O
2
e de bateria), j que o paciente est
acompanhado de mdico ou enfermeiro capacitado e, geralmente, permitem
apenas o modo controlado de operao, que fornece o gs necessrio numa
determinada freqncia respiratria selecionada, sem que o paciente (sedado
ou inconsciente) possa interagir com o ventilador. So alimentados por baterias
recarregveis, sendo que os modelos para uso militar tambm permitem
alimentao na bateria do carro. Dependendo do modelo, pode ter alarmes
numerosos (falha de energia, presso nas vias areas alta ou baixa, falta de
PEEP, etc) e operar no modo SIMV.
Ventiladores portteis
Ventiladores portteis
proporcionam suporte ventilatrio
prolongado para pacientes que no
necessitam de cuidados crticos
complexos, podendo ser utilizados
na casa do paciente, em situaes
de emergncia, transporte em
distncias curtas, etc. Devem ser
mais robustos que os de uso mais
complexo, para permitir sua
utilizao em ambientes abertos, sob condies diversas de temperatura.
Pacientes que necessitam de suporte ventilatrio por perodo prolongado
so adultos e crianas com deficincia ou perda total das funes ventilatrias
causadas por doenas neuromusculares ou doenas pulmo-
712
nares obstrutivas e restritivas crnicas ou leses da coluna ou recm-nascidos
prematuros.
A maioria dos ventiladores portteis so fceis de operar e no possuem
controles complexos como os de UTIs (adulta e neonatal), mas possuem mais
alarmes, monitoramento e flexibilidade de operao que os ventiladores de
transporte. Podem ser alimentados pela rede ou por bateria (interna ou
externa) e incluem os controles apropriados para selecionar o modo de
operao e alarmes.
Os ventiladores portteis fornecem ar ambiente apenas, ou enriquecido com
O
2
(vindo de pequenos cilindros), ao ramo inspiratrio do circuito de respirao,
onde ele umidificado e aquecido antes de ser entregue ao paciente. O ar
impulsionado para o circuito de respirao atravs de pisto acionado por
motor. O O
2
pode ser tambm fornecido direta e continuamente ao circuito de
respirao.
Tubos de conexo mais flexveis e resistentes so usados para reduzir a
trao na traquia (a cnula de traqueostomia a rota mais usual para a
entrada do ar) e uma vlvula de expirao prxima conexo do paciente
facilita sua instalao e remoo. Alguns modelos permitem ventilao nasal
atravs de mscara facial para utilizao noturna.
Ventiladores portteis monitoram a presso do ar nas vias areas e
possuem alarmes para valores mnimo e mximo de presso. A presso
monitorada na conexo do paciente, o que produz medidas mais precisas que
em outros pontos do circuito de respirao. A maioria dos problemas que
ocorrem com esse tipo de ventilador devido a falta de cuidado com a limpeza
e trocas de tubos ou de erros do operador. Permitem os modos de operao
assistido-controlado e SIMV e pode operar ciciado a volume, tempo ou
presso.
CARACTERSTICAS RELEVANTES DE UM VENTILADOR
MECNICO
Com o objetivo de se preservar a microestrutura pulmonar e atender as
demandas ventilatrias dos pacientes, as caractersticas mais importantes a
serem analisadas em um ventilador mecnico so:
713
- Sua capacidade de gerar presso ou fluxo rapidamente;
- Fluxo mximo disponvel para a respirao assistida e, ou espontnea
(pacientes em uma condio desconfortvel podem exigir um pico de
fluxo instantneo de at 2001/min);
- Bom nvel de sensibilidade e rapidez de disparo;
- Baixo nvel de resistncia interna a ser vencida pelo paciente durante a
inspirao nos modos espontneo e assistido, principalmente em nveis
baixos de suporte ventilatrio;
- Disponibilidade de vrios modos de ventilao;
- Sistema de segurana para os diferentes modos de ventilao assistida,
caso o paciente entre em apnia;
- Sistemas de alarme e monitorizao disponveis.
PATOLOGIAS ASSOCIADAS VENTILAO MECNICA
Algumas patologias esto associadas ao uso de ventiladores mecnicos. As
mais comuns so:
Pneumonia: a pneumonia associada ventilao (PAV) o problema mais
comum no uso de ventiladores de cuidado intensivo. desencadeada por um
edema inicial que eleva a umidade do pulmo. Pode ocorrer devido falha no
sistema de umidificao, insuficincia cardaca e baixa diurese. Pode ser
prevenida com a troca constante do circuito de respirao e com o dreno de
secreo subgltica e intubao oral em vez de nasal.
Atelectasia: atelectasia difusa outra complicao comum em pacientes
submetidos ventilao mecnica e ocorre quando o paciente recebe um
volume corrente muito prximo ao normal (6 a 8 1/min) durante um longo
perodo de tempo. Atelectasia localizada geralmente provocada por
secrees retidas ou obstruo das vias areas por corpo estranho ou por
introduo do tubo no brnquio direito.
Intoxicao por oxignio: ocorre se o nvel de oxignio for superior a 21%
por um perodo prolongado ou por nveis maiores em perodos menores. A
administrao de oxignio em concentraes iguais ou maiores que 60% por
mais de 48 horas, causa dispnia progressiva, tosse, dor retroesternal,
diminuio da complacncia pulmonar e hipoxemia.
714
Barotrauma pulmonar: os altos picos de presso gerados pela ventilao
mecnica podem contribuir para a induo de alteraes cardiovasculares e
respiratrias. A ocorrncia de barotrauma mais comum em pacientes subme-
tidos ventilao por presso positiva contnua. caracterizada por pneumo-
trax, pela ruptura dos alvolos e at pelo vazamento de ar pelos bronquolos,
o que pode acarretar um quadro de efisema instersticial, com o aumento da
resistncia das vias areas e menor eficincia dos msculos respiratrios.
Leso traqueal: uma das complicaes mais comuns e srias da intuba-
o endotraqueal. provocada pela presso do "cuff" insuflado sobre a muco-
sa traqueal. A larinoscopia, aps perodos de intubao de at 48 horas, revela
graus variados de inflamao e edema na epiglote e cordas vocais. Perodos
de intubao mais prolongados podem causar ulceraes e at necrose na
entrada da laringe.
Hipoventilao: pacientes em ventilao mecnica podem inesperadamente
hipoventilar e desenvolver hipoxemia e hipercabia decorrentes de falhas nos
ventiladores, desconexo acidental, vazamentos no circuito de respirao ou
obstruo do tubo endotraqueal. Pode ocorrer tambm por um sbito aumento
da demanda ventilatria sem alterao do volume minuto, como em estados
febris, convulses, aumento do espao morto devido embolia pulmonar, etc.
Nos ventiladores de uso peditrico e neonatal, a alta resistncia das vias
areas da criana e o dimetro reduzido da tubulao podem causar uma
diferena grande entre a presso proximal (medida pelo manmetro no ventila-
dor ou colocado no circuito de ventilao) e a presso alveolar, levando hipo-
ventilao do paciente.
Hipotenso: a presso positiva do ventilador produz uma reduo do retorno
venoso ao corao e uma queda do dbito cardaco, podendo causar queda na
presso arterial. O uso da IMV permite que o paciente respire espontaneamen-
te nos intervalos do ventilador, restabelecendo as relaes normais de presso
intratorcica.
Complicaes gastrointestinais: lceras agudas no estmago e no duodeno
so relativamente comuns em pacientes sob ventilao mecnica, geralmente
causadas pelo "stress" produzido pela doena. Tambm comum a distenso
abdominal devido injeo do volume corrente nos pulmes e ao "cuff" do tubo
endotraqueal mal insuflado.
715
Lipoperoxidao dos lipdios dos pulmes: pode ocorrer por formao de
uma toxina - dixido de nitrognio (NO2) - durante a inalao de xido ntrico
(NO), um potente vasodilatador pulmonar usado em cuidado intensivo
peditrico e neonatal, em condies envolvendo hipertenso pulmonar e
problemas com a relao perfuso por ventilao. Deve-se utilizar as concen-
traes mais baixas possveis de NO e de 02.
Nota: existem vrios tipos de tubos e cnulas endotraqueais: sem e com
"cuff", de presso alta e baixa:
- Tubos sem "cuff": s podem ser usados em crianas at 12 anos. No
podem ser usados com ventiladores ciciados a presso e instalao de
PEEP. No mantm um volume corrente adequado; podem ser
deslocados facilmente.
- Tubos com "cuff" auto-insuflante e desinsuflante: possuem orifcio na
face interna que faz comunicao do "cuff" com o interior do tubo endo-
traqueal. Insufla-se automaticamente durante a inalao; protege a tra-
quia, mas no previne a aspirao. Dificulta a manuteno do volume
corrente constante e propicia o deslocamento do tubo endotraqueal.
- Tubos com "cuff" de alta presso: so facilmente introduzidos nas situa-
es de emergncia, porm a alta presso pode causar necrose traqueal
precocemente. No devem ser usados alm de uma semana.
- Tubos com "cuff" de baixa presso e alto volume: ocluem as vias areas
de modo satisfatrio, ao mesmo tempo em que exercem um mnimo de
presso na mucosa traqueal, desde que sejam insuflados corretamente
(quantidade de ar para ocluir a traquia). So os tubos que causam
menos complicaes.
TESTES MNIMOS DE SEGURANA
Para evitar ou minimizar os problemas decorrentes da utilizao de ven-
tiladores mecnicos, necessrio: conhecer o funcionamento do equipamen-
to, utilizar equipamentos confiveis operados por pessoal treinado, realizar
inspeo pelo menos semestralmente e verificar seu estado operacional antes
de cada uso.
716
Aps cada uso, o ventilador deve ser testado para verificao de seu de-
sempenho antes que seja utilizado no prximo paciente. Idealmente deve ser
feito o procedimento de verificao operacional completa, estabelecido pelo
hospital e geralmente baseado nas recomendaes do fabricante.
Nos equipamentos microprocessados, o autodiagnstico realizado em
poucos minutos. Nos equipamentos mais antigos, que no possuem diagns-
tico automtico, a verificao operacional tem que ser feita manualmente,
podendo demorar at uma hora. Como nem sempre h tempo disponvel para
a verificao completa entre as utilizaes do ventilador, pelo menos um proce-
dimento mnimo deve ser realizado. O procedimento mnimo reduz o tempo de
verificao para menos de 20 minutos e deve ser usado apenas quando no h
tempo suficiente para o procedimento completo e no como rotina.
A seguir so listados os procedimentos mnimos de verificao operacional
de ventiladores, conforme indicados no Guidance Article, da Health Devices
(1997, vol. 26, nos. 9-10, pp 383 e 384).
Alarme de perda de bateria: com o equipamento ligado (mas no em uso no
paciente), desconecte momentaneamente e reconecte a fonte de energia. A
bateria de reserva e os alarmes de desconexo devem funcionar apropriada-
mente.
Teste de lmpadas: so testadas de acordo com o procedimento indicado
pelo fabricante.
Alarmes visual e audvel: desconecte as entradas de oxignio e de ar sepa-
radamente para verificar os alarmes correspondentes. Usando um pulmo de
teste, fazer a checagem dos alarmes de presso baixa, volume exalado baixo e
de apnia (desconectando momentaneamente o circuito). Checar o alarme de
presso alta (ocluindo o circuito) e o de relao I:E (criando uma situao de
razo inversa).
Presso proximal nas vias areas e PEEP: selecionar o nvel de PEEP
desejado e ciclar o ventilador num pulmo de teste. O manmetro deve ciclar e
retornar para a linha de base apropriada. Desconectar momentaneamente o
ramo inspiratrio do circuito e checar o "zero" do manmetro (+/- 1cm H
2
O).
717
Testes de vazamento: podem ser feitos dois tipos de testes: (1) ocluir a
conexo para o paciente, selecionar nveis mximos para presso alta e
volume corrente e, mnimos para pico de fluxo e freqncia, e iniciar a
ventilao. O manmetro deve indicar a presso mxima selecionada e
disparar o alarme. (2) selecionar pausa inspiratria = 2s (se possvel) e PEEP =
0 e verificar se a presso do plat inspiratrio no varia mais do que 10%.
Modos: selecionar um modo de operao e verificar (usando um pulmo de
teste) a ventilao estabelecida conforme o ventilador cicla.
Freqncia de ventilao entregue e medida: contar o nmero de
inspiraes que ocorrem num intervalo cronometrado. A diferena entre os
valores obtido, programado e mostrado no display (se houver) deve ser no
mximo +/- 1 respirao por minuto.
Volume entregue e medido (corrente, de suspiro e minuto): Usar um
dispositivo externo (por exemplo, um expirmetro) para medir volume exalado.
Ciclar a mquina conectada a um pulmo de teste e comparar os volumes
exalados. Disparar manualmente um suspiro (se possvel) e medir o volume
exalado. As medidas devem estar dentro de +/- 5% dos valores programados.
Sensibilidade: colocar o ventilador no modo assistido. Apertar e soltar o
pulmo de teste: deve ocorrer uma inspirao quando a presso cair abaixo do
nvel de sensibilidade escolhido.
Calibrao de oxignio: expor o sensor de O
2
ao ar ambiente (21%) e ao O
2
da parede (100%) e calibr-lo. As leituras devem indicar um valor com
diferena mxima entre + e - 3% do valor de teste. Programar uma
concentrao de O
2
e verificar se a contrao medida pelo sensor est entre +
e - 6% do valor inicial.
Nebulizador: ligar o nebulizador e verificar se existe fluxo na sada do
mesmo a cada ciclo inspiratrio. Quando estiver sendo usado no paciente,
verificar se o volume de soluo restante adequado para as taxas de
ventilao e I:E estabelecidas.
Filtros: os filtros de inspirao (se houver) e de expirao devem ser
trocados a cada novo paciente e periodicamente durante a permanncia do
paciente no ventilador, de acordo com o procedimento do hospital.
718
Umidificador: medir periodicamente a temperatura e a vazo da gua para o
umidificador, durante a ventilao, para verificar se est apropriada.
Alarmes na condio de operao remota (se existir): estabelecer uma
condio de alarme (presso baixa, por exemplo) e verificar se ocorre a
notificao do alarme na localizao remota.
Os ventiladores microprocessados possuem programas residentes de
autochecagem e diagnstico. Para se ter uma idia dos testes de
autochecagem e diagnstico de equipamentos micriprocessados, a seguir so
listados os procedimentos automtico e estendido de um ventilador da famlia
7200 da Bennett:
Procedimento automtico: Normalmente, a cada vez que energizado, o
ventilador executa automaticamente rotinas que avaliam sua integridade
eltrica e que so capazes de detectar falhas na parte eletrnica. Os
testes so executados de maneira a recrutar a cada vez, um nmero
maior de componentes, possibilitando identificar um componente
defeituoso.
Procedimento estendido: Este procedimento deflagrado voluntariamen-
te e analisa mais completamente a parte de hardware. Em conjunto
com as rotinas do procedimento automtico, avalia a integridade
operacional do ventilador, verificando o funcionamento das partes
pneumticas, da memria RAM alimentada por bateria, do ventilador de
back up, dos controles e indicadores do painel de controle frontal.
Tambm calcula a complincia do sistema, a rea da vlvula de
exalao e detecta possveis vazamentos. Deve ser executado quando
um novo paciente vai ser acoplado ao ventilador, quando o circuito do
paciente substitudo, quando o ventilador passa por manuteno, ou
para auxiliar o pessoal tcnico a localizar partes defeituosas.
MANUTENO
Como regra geral, uma instituio assistencial de sade deveria possuir a
maioria de seus ventiladores de um mesmo modelo e de um s fabricante, para
minimizar o tempo de treinamento de pessoal e os custos com manuteno.
Numa situao ideal como esta, compensaria manter em es-
719
toque placas e peas para reposio durante manuteno corretiva. A situao
real de instituies assistenciais de sade muito diferente da ideal, pois
comum existirem diversos modelos de vrios fabricantes numa mesma
instituio.
Inspees de rotina podem ser realizadas segundo protocolos indicados
pelos fabricantes dos ventiladores e estabelecidos pela poltica de manuteno
preventiva do hospital, com ou sem utilizao de analisadores de ventiladores.
Como exemplo de protocolo de manuteno preventiva, ser apresentado a
seguir o roteiro de manuteno peridica dos ventiladores microprocessados
da famlia 7200 da Bennett:
Diariamente:
Verificar todos os filtros de bactria (ar e O2) do sistema do paciente
para conferir principalmente, o posicionamento correto e assegurar o
bom funcionamento do ventilador.
Checar e esvaziar o coletor de gs exalado, filtros e coletores de gua.
Entre pacientes ou a cada 15 dias:
Checar a diferena de presso de todos os filtros reutilizveis (fluxo
principal, exalao, nebulizador e de bactrias) para verificar se no h
rompimentos e se no excedeu o limite de segurana.
A cada 250 horas:
Limpar o filtro do compartimento de resfriamento do compressor. A cada
2500 horas:
Realizar calibrao do ventilador inteiro com o kit de manuteno
preventiva.
A cada 10000 horas ou anualmente:
Realizar calibrao do ventilador inteiro com o kit de manuteno
preventiva;
Substituir todos os filtros de bactrias reutilizveis do sistema.
720
Nos ventiladores, as partes que menos apresentam necessidade de
manuteno so as partes eletrnicas envolvendo placas de
microprocessadores e EPROMs.
Dentre as partes eletrnicas que apresentam problemas mais freqentes,
podemos citar os circuitos drivers (que fornecem corrente) dos alarmes em
geral e o carregador de bateria, que possuem componentes de potncia.
J as partes eletromecnicas e mecnicas apresentam nmero maior de
ocorrncia de falhas devido ao desgaste das peas, como no caso das vlvulas
solenides. Ventiladores modernos so equipados com vlvulas proporcionais,
que alm de no apresentarem desgaste como as solenides, ainda permitem
se obter uma forma de onda no ciclo ventilatrio mecnico mais prxima do
ciclo fisiolgico.
Componentes do circuito do paciente, como, por exemplo, os sensores de
O2 e filtros de bactrias, devem estar disponveis na eventual necessidade de
substituio (ou substituio programada).
BIBLIOGRAFIA
CHATBURN, R.L. A new system for understanding mechanical ventilators.
Respiratory care, v. 36, n.10. 1991.
DUPUIS, Y.G. Ventilators: Theory and Clinical Application, 2
nd
ed., St.
Louis, USA: Mosby Year Book Inc. 1992.
MILLER, R.D. Tratado de anestesia. SP, Brasil: Editora Manole. v. 3. 1989.
cap. 63.
MOREIRA, C. M. M. SIMVEP Simulador de ventilao pulmonar,
Campinas, SP, 1996. Dissertao (Mestrado em Engenharia Eltrica), Curso de
ECRI. Healthcare product comparison system (HPCS). Ventilators,
Intensive Care. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-ROM;
Transport. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-ROM;
Portable. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting, 1999. 1 CD-ROM;
Intensive Care, Neonatal/Pediatric. PA, EUA: ECRI Press, Plymouth Meeting,
1999. 1 CD-ROM.
MINISTRIO
DA SADE

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