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DISTRBIOS DO EQUILBRIO ACIDOBSICO

INTRODUO E DEFINIES
Os distrbios do equilbrio acidobsico ocorrem com grande frequncia nos
indivduos que procuram atendimento de emergncia. Podem ser observados em situaes
isentas de maior risco, como na alcalose respiratria da sndrome de ansiedade-
hiperventilao. Outras vezes, entretanto, constituem-se em emergncias clnicas, como na
acidose respiratria aguda e em algumas acidoses metablicas (por exemplo, na
intoxicao por metanol).
Acidemia: pH baixo do sangue.
Alcalemia: pH alto do sangue.
Acidose: processo patolgico em que h excesso de cido ou falta de base; tende a
baixar o pH, mas ele pode ser normal quando h associao de distrbios.
Alcalose: processo patolgico em que h excesso de base ou falta de cido; tende a
aumentar o pH, mas ele pode ser normal quando h associao de distrbios.



ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Para a manuteno do equilbrio acidobsico e de um pH constante, necessita-se
de um adequado funcionamento dos rins (para eliminao dos cidos fixos) e dos pulmes
(para eliminao do dixido de carbono). Desvios do pH afetam o desempenho orgnico e
tecidual. Nesse sentido, existem sistemas-tampo, que so sistemas qumicos que tendem
a manter o pH constante, apesar da adio de cidos ou bases ao meio interno. O principal
tampo do extracelular o bicarbonato-cido carbnico, e do intracelular, o fosfato
Os distrbios podem ser respiratrios e/ou metablicos. Cada um dos quatro
distrbios acidobsicos simples desencadeia uma resposta compensatria que direciona o
parmetro oposto (por exemplo, o PCO2 nos distrbios metablicos e o [HCO3-] nos
distrbios respiratrios) na mesma direo.
Cada distrbio acidobsico simples leva resposta compensatria que tende a
manter o pH o mais prximo do normal, porm sem conseguir normaliz-lo:



Os distrbios metablicos levam a compensaes respiratrias.
Os distrbios respiratrios levam a compensaes metablicas.

A compensao respiratria de um distrbio metablico rpida (comea em
minutos e est completa em horas), enquanto a resposta metablica completa para um
distrbio respiratrio leva de trs a cinco dias. Por esse motivo, no se separa a
compensao respiratria de distrbios metablicos em fases aguda e crnica. Entretanto,
a compensao metablica de distrbios respiratrios tem uma fase aguda, de pequena
monta, dependente unicamente dos sistemas-tampo, e uma fase crnica, dependente da
alterao da excreo renal de cido.



Distrbios acidobsicos simples e mistos:

Distrbio simples corresponde, por definio, anormalidade inicial e sua
resposta compensatria esperada. Distrbio misto (metablico e respiratrio) ocorre, por
definio, quando o grau de compensao no adequado ou quando a resposta maior
que a esperada. Isso implica a existncia de dois distrbios diferentes.
Por exemplo, vamos supor que um portador de DM1,de 34 anos, deixe de usar insulina.
Ocorrer um acrscimo de cetocidos em sua circulao, o que levar a uma diminuio do
bicarbonato (supondo que o bicarbonato medido foi de 10 mEq/L). A reduo do pH levar
estimulao dos quimiorreceptores medulares, aumentando a ventilao alveolar. Dessa forma, em
horas, seu PCO2 ser alterado de maneira previsvel, ou seja, o PCO2 esperado ser (1,5 x
bicarbonato +8) 2, ou seja, o PCO2 esperado = (1,5 x 10 + 8) 2 = 23 2. Assim, se o PCO2
encontrado estiver entre 21 e 25 mmHg, diremos que o paciente apresenta uma acidose metablica
pura (distrbio simples). Se, contudo, o PCO2 for 18, diremos que ele apresenta um distrbio misto,
acidose metablica e alcalose respiratria, e devemos procurar uma explicao para esse distrbio
respiratrio; por exemplo, uma pneumonia. Se ainda encontrarmos um PCO2 de 28 mmHg, diremos
que o indivduo apresenta distrbio misto, acidose mista, metablica e respiratria; pode dever-se
fadiga da musculatura respiratria.


Associao de distrbios metablicos:

Os pacientes que procuram o pronto-socorro frequentemente apresentam mais de
um distrbio metablico. Pensemos, hipoteticamente, em um paciente com IRC e, portanto,
com acmulo de cidos fixos. Ele frequentemente apresentar vmitos que causam
alcalose metablica. A combinao dessas duas condies pode levar at mesmo a uma
situao em que o pH, o bicarbonato e o PCO2 estejam normais, no obstante o paciente
apresente um distrbio acidobsico misto (acidose metablica + alcalose metablica).
Para essa interpretao, utiliza-se o conceito de nion-gap, que parte do princpio
da eletroneutralidade, ou seja, numa dada soluo a soma das cargas aninicas equivale
soma das cargas catinicas. Usam-se trs eletrlitos principais do soro, Na+, Cl- e HCO3-.
Como o Na+ excede a soma das principais cargas aninicas, temos o chamado
nion-gap. O nion-gap (AG) normal fica em torno de 8 a 12 mEq/L. Esse valor pode variar,
dependendo do mtodo laboratorial utilizado. Em uma acidose metablica, temos uma
diminuio do bicarbonato; isso s poder ocorrer se houver aumento do cloro ou do nion-
gap. Dessa forma, h dois tipos de acidose metablica (acidose hiperclormica e acidose
por nion-gap). Na vigncia de um nion-gap aumentado, especialmente quando > 25,
pode-se assumir a existncia de uma acidose metablica por aumento do nion-gap.
Assim, utilizamos a relao AG / [HCO3-] para diagnosticar a ocorrncia de
mais de um distrbio metablico:
AG / [HCO3-] = 1-2: toda a variao do bicarbonato explicada pela variao do
nion-gap; tem-se uma acidose metablica com nion-gap aumentado, isoladamente.
AG / [HCO3-] > 2: a variao do nion-gap duas vezes maior que a variao do
bicarbonato; h, alm da acidose por aumento do nion-gap,um outro distrbio
metablico que est aumentando o bicarbonato, ou seja, uma alcalose metablica
associada;
AG / [HCO3-] < 1: a variao do bicarbonato maior que a variao do nion-gap;
podemos diagnosticar a presena associada de acidose metablica com nion-gap
normal e acidose metablica com nion-gap aumentado.

EXAMES COMPLEMENTARES
Dependem da histria, do exame fsico e da(s) hiptese(s) diagnstica(s). Entretanto,
alguns exames teis para a correta interpretao dos distrbios dos sistemas cidos e
bsicos so:
Gasometria arterial.
Sdio, potssio e cloro.
Glicemia.
Funo renal.
Cetocidos (urina e/ou sangue).
Lactato arterial.
Algumas circunstncias: clculo direto da osmolalidade srica e perfil toxicolgico.
Outros: radiografia de trax, eletrocardiograma, tomografia de crnio etc.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Com o intuito de melhorar o rendimento diagnstico, recomendamos uma abordagem
sistemtica dos distrbios acidobsicos, que inclua:
Ver qual o distrbio primrio (pH, bic, PCO2e BE).
Ver se o distrbio simples ou misto.
Calcular o nion-gap.
Calcular o delta nion-gap/delta bic.
Na suspeita de intoxicao aguda, calcular gap osmolar.
Ver se o achado compatvel com o quadro clnico.