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3 julio-septiembre 2011 |
Parlisis facial perifrica. Tratamientos y consideraciones Arch Neurocien (Mex) INNN, 2011
Parlisis facial perifrica. Tratamientos y
consideraciones
Ma. Dolores Rodrguez-Ortiz
1
,

Sharu Mangas-Martnez
1
, Ma. Guadalupe Ortiz-Reyes
1
,
Hctor Sal Rosete-Gil
1
, Olivia Vales-Hidalgo
2
, Ramn Hinojosa-Gonzlez
2
Artculo de revisin
RESUMEN RESUMEN RESUMEN RESUMEN RESUMEN
La parlisis facial es un trastorno neuromuscular causado por lesin de las vas motora y sensorial del nervio facial, que
ocasiona una alteracin del movimiento en los msculos del rostro, en la secrecin de saliva, lgrimas, y en el sentido del
gusto. Se realiz revisin de los tipos de parlisis facial, enfocndose en la perifrica, describiendo signos y sntomas,
epidemiologa, causas, diagnstico, curso, pronstico y tratamiento. Pese a la alta incidencia en Mxico, no se cuenta con
informacin accesible destinada a los pacientes sobre este padecimiento y su tratamiento. Adicionalmente se elabor un
folleto que explica detalladamente el trastorno e incluye una lista de ejercicios que forman parte del tratamiento que se
realiza en el Laboratorio de Parlisis Facial y Psicofisiologa Aplicada de la Facultad de Psicologa de la UNAM, destinados
a favorecer la actividad muscular (V) y promover la simetra facial.
Palabras clave Palabras clave Palabras clave Palabras clave Palabras clave: parlisis de Bell, biofeedback, sincinesia, electromiografa.
P PP PPeripheral f eripheral f eripheral f eripheral f eripheral facial paralysis. T acial paralysis. T acial paralysis. T acial paralysis. T acial paralysis. Treatments and considerations reatments and considerations reatments and considerations reatments and considerations reatments and considerations
ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT
Facial palsy is a neuromuscular disorder caused by damage to motor and sensory pathways of the facial nerve, which causes
a movement disorder in the facial muscles. Also, affects taste and secretions of saliva and tears. This paper reviews the
types of facial paralysis, focusing on peripheral facial paralysis, describing the signs and symptoms, epidemiology, causes,
diagnosis, course, prognosis and treatment. Despite the high incidence in Mexico, there is no information available to
patients about this disease and its treatment. Additionally, it was developed a flier explaining in detail the disorder and
includes a list of exercises as part of the treatment performed in the Laboratory of Facial Paralysis and Applied Psychophysiology,
Faculty of Psychology, UNAM, aimed to improve muscle activity (V) and increase facial symmetry.
K KK KKe ee eey w y w y w y w y wor or or or ords: ds: ds: ds: ds: Bells palsy, biofeedback, synkinesis, electromyography.
Arch Neurocien (Mex) Arch Neurocien (Mex) Arch Neurocien (Mex) Arch Neurocien (Mex) Arch Neurocien (Mex)
Vol. 16, No. 3: 148-155; 2011
INNN, 2011
Est integrado por tres componentes como el motor,
cuyo ncleo se sita en el tercio inferior de la protuberan-
cia del tlamo y globo plido, donde las fibras encargadas
de las expresiones emocionales faciales llegan al nervio va
formacin reticular
2,4
. El motor del nervio facial es: un gru-
po de neuronas de los ncleos centrales del tronco
enceflico, que permiten el reflejo corneal a travs del
trigmino y el reflejo estapedial a travs de los ncleos
auditivos
3,5,6
.
l nervio facial (sptimo nervio craneal) sale por la
porcin ms alta de la fosilla lateral del bulbo, junto
al surco bulboprotuberancial
1-4
. Al salir debajo del
agujero estilomastoideo contiene cerca de 5,000 fibras
de las cuales, el 7% son de naturaleza aferente. Est integrado
por 10,200 a 13,400 fibras con un promedio de 11,624
axones. Es un nervio mixto donde el 58% de las fibras son
de tipo motor, 24% parasimpticas y 18% sensoriales; de
ellas el 76% son mielnicas y 24% amielnicas
5
.
E E
E EE
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Ma. Dolores Rodrguez-Ortiz, et al Arch Neurocien (Mex) INNN, 2011
El componente vegetativo: lo constituye un grupo de
fibras eferentes viscerales que estn relacionadas con la
funcin secretora del nervio facial. Se originan en el ncleo
salivatorio superior que se encuentra dispuesto en la pro-
tuberancia baja. Alcanza el nervio facial despus de pasar
a travs del nervio intermedio, el cual emerge en el borde
inferior de la protuberancia y pednculo cerebeloso
3
. Las fi-
bras del ncleo salivatorio superior se aaden al trayecto
final del componente motor, inerva las glndulas secretoras
de la faringe, submandibulares y lacrimales
1,3-6
.
El componente sensitivo sensorial: son neuronas que
recogen la sensibilidad de la piel en el conducto auditivo
externo y del pabelln auricular. stas parten desde los
ganglios, sensitivos y geniculados, donde sus ramos proxi-
males se dirigen hacia la columna descendente del
trigmino, que recoger toda la informacin somestsica de
la cara
4
. Otra parte de ests neuronas recoge informacin
gustativa a nivel de los dos tercios anteriores de la lengua.
Dicho componente se dirige hacia la columna del ncleo
solitario, para terminar en el ncleo gustativo
4-6
.
El componente sensitivo sensorial y vegetativo se
unen al motor en diferentes sitios de su trayectoria desde
la protuberancia hasta los msculos de la cara. Cuando se
presenta alguna lesin en el nervio facial, los sntomas que
se manifiestan dependern de los componentes del facial
que estn involucrados en el lugar de la lesin.
El nervio facial es el que ms se lesiona de todos los
pares craneales
7-9
causando el trastorno neuromuscular lla-
mado parlisis facial
7,8,10-12
. La lesin del nervio facial
impide el movimiento normal de diferentes msculos como:
frente, prpados y boca; as como, la expresin de las emo-
ciones
1,2,8,13-15
. La parlisis de los msculos faciales causa
asimetra, ocasionando problemas psicolgicos y emocio-
nales
9
.
Los tipos de parlisis facial son: central y perifrica.
La parlisis facial central es causada por afeccin de la neu-
rona motora superior
8,14
, y se acompaa con frecuencia de
hemiplejia del mismo lado de la lesin. Afectando al movi-
miento voluntario de la parte inferior de la cara, pero no a
los msculos frontal y orbicular de los prpados. Adems,
suelen ser normales los movimientos faciales reactivos a
emociones
10,14
.
La parlisis facial perifrica: tambin es conocida
como parlisis de Bell, de neurona motora inferior o parli-
sis idioptica; es causada por la afeccin aguda del nervio
facial a nivel perifrico; origina prdida del movimiento vo-
luntario en todos los msculos faciales del lado afectado y
es la ms comn de las parlisis
8,10,12,15-17
.
La parlisis facial perifrica puede ser unilateral o
bilateral, completa si abarca todos los msculos del lado
afectado, o parcial si slo afecta a un grupo de ellos. La for-
ma de parlisis ms comn es unilateral, afectando la
hemicara ipsilateral del nervio lesionado
8
.
Asimismo, se ha descrito un tipo de parlisis facial
congnita que pertenece al grupo de enfermedades carac-
terizadas por anormalidades en ojo, prpado, y/o el
movimiento facial, referidos como desrdenes craneales
congnitos que incluyen el sndrome de Duane, parlisis
horizontal de la mirada fija y el sndrome de Mbius
18
.
Este ltimo es una alteracin gentica que afecta al
normal desarrollo y diferenciacin de los rombmeros 4 y
7 donde se originan los ncleos branquiomotores generan-
do parlisis facial bilateral. La etiologa descrita en esta
malformacin es una mutacin de los genes de tipo Hox
(precisamente del gen Hoxb1) que altera el normal desarro-
llo del rombmero 4
4
.
Signos y sntomas
Los signos y sntomas de la parlisis facial dependen
del lugar de la lesin en el nervio facial
2,12,14,19
. A medida que
la lesin es ms perifrica se puede observar prdida
de movimiento del lado afectado de la cara. Los pliegues y
arrugas de la hemicara estn ausentes o indefinidos. El pr-
pado superior, inferior, mejillas y comisura de la boca se ven
cadas. Se presenta un incremento en la sensibilidad a los
cambios de temperatura y hay una mayor secrecin de sa-
liva y lgrimas
1,20
.
Hay problemas visuales a consecuencia del trastorno
de movilidad o cierre palpebral, tales como visin borrosa
o incompleta. Tambin existe una exposicin de la cornea
a causa de la dificultad para cerrar los ojos; as como, pr-
dida del reflejo de parpadeo
8,20-22
.
La asimetra ocasionada por la parlisis se evidencia
ms cuando el paciente realiza los siguientes movimientos:
formar arrugas horizontales en la frente al elevar las cejas,
fruncir el entrecejo, arrugar la nariz, apretar labios y aboci-
nar la boca para soplar o silbar. Asimismo, se observar
asimetra al sonrer y hablar; en ocasiones la voz adquiere
un tono nasal. Los lquidos ingeridos se pueden derramar,
los alimentos slidos se quedan acumulados entre la enca
y el maxilar, y pueden morderse las paredes de las mejillas
al masticar por falta de sensibilidad y tono muscular
8,14,22,23
.
Una alteracin que se presenta en la audicin es la
hiperacusia, la cual se define como hipersensibilidad a los
sonidos cotidianos, percibidos como insoportables, fuertes
o dolorosos. Aunque la hiperacusia se puede presentar
Recibido: 3 marzo 2011. Aceptado: 17 marzo 2011.
1
Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Facultad de
Psicologa.
2
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
Manuel Velasco Surez. Correspondencia: Ma. Dolores Rodrguez-
Ortiz. Laboratorio de Parlisis Facial y Psicofisiologa Aplicada.
Facultad de Psicologa, UNAM. Av. Universidad 3004, Col. Copilco
Universidad. 04510 Mxico, D.F. Edificio D, laboratorio 1, segundo
piso. E-mail: misolalf_90@yahoo.com.mx
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Parlisis facial perifrica. Tratamientos y consideraciones Arch Neurocien (Mex) INNN, 2011
como un dao a nivel central, en el caso de la parlisis
facial se presenta si la lesin es proximal al nervio del
estapedio, tras la disminucin o ausencia del reflejo esta-
pedial. Dicho reflejo se presenta con frecuencia, como un
mecanismo de proteccin contra sonidos fuertes, median-
te la contraccin bilateral del msculo del estapedio en el
odo medio, lo cual ocurre alrededor de los 85 decibeles
10,24
.
Otras caractersticas de la parlisis facial perifrica
son la presencia de otitis, dolor cercano al mastoides (50%
de los casos), formacin excesiva de lagrimas, prdida sen-
sorial en la piel y msculo, y prdida del sabor en la mitad
de la lengua (33% de los casos)
9,25,26
.
Cuando se presenta comorbilidad entre la parlisis
facial perifrica y diabetes mellitus, los pacientes presentan
con mayor frecuencia sintomatologa motora, mientras que
las neuropatas sensoriales son menos frecuentes
27
.
Epidemiologa
La parlisis facial perifrica tiene una incidencia
epidmica, lo que podra sugerir un mecanismo etiopato-
gnico de tipo infeccioso o inflamatorio
8,11,28
. Su incidencia
es de 20 a 30 casos por 100 mil personas al ao, en diver-
sas unidades de rehabilitacin en Mxico ocupa uno de los
diez primeros lugares de atencin
29-31
.
La incidencia aumenta cuando se presenta hiperten-
sin
26
, as como altos niveles de colesterol
32
.
Se reporta que la frecuencia de padecer diabetes
mellitus y parlisis facial es de un 0.4 a un 2.5% aunque no
se ha reportado una relacin causa-efecto entre estos dos
padecimientos
27
.
En general, los datos estadsticos indican que el tras-
torno afecta de igual forma a hombres y mujeres, en
cualesquiera de los dos lados de la cara. Ha sido descrita
en todas las edades
8,9
, aunque en un estudio
29
se reportan
picos de incidencia entre los 20 a 29 aos y entre los 50 a
59 aos, mientras que otra investigacin indica que el pico
de incidencia es a los 40 aos
14
.
Existe la posibilidad de que haya ms de un pico
de edad para la incidencia de la parlisis facial debido a
que en general, se trata de un padecimiento transitorio y
puede estar determinado por distintas causas de acuerdo
a la edad. La prevalencia en adultos mayores aumenta de-
bido a que la recuperacin es ms lenta y puede llegar a ser
crnica.
La mujer en edad reproductiva es afectada de dos a
cuatro veces ms que el hombre de la misma edad, y la
mujer embarazada 3.3 veces ms que la que no lo est
29
.
Algunos estudios reportan casos donde se presenta
una parlisis facial en el embarazo, principalmente duran-
te el tercer trimestre de gestacin. Hay pocos casos en
donde se presenta durante el primer trimestre. Asimismo,
en el 22% de los casos de mujeres que presentaron dicho
trastorno tambin presentaron pre-eclampsia, por lo que se
sospecha que la parlisis durante el embarazo puede ser
predictor de preclampsia
33
.
El riesgo de padecer parlisis de Bell parece ser
estacional, siendo ms comn en invierno
34
. Esto puede
deberse a los cambios de temperatura que afectan el sis-
tema inmune, hacindolo vulnerable ante padecimientos
vricos o infecciosos.
Causas
Cuando la parlisis facial no tiene una causa aparente
se le conoce como parlisis facial primaria o idioptica (pa-
rlisis de Bell), mientras que al tener una causa detectable,
se le conoce como parlisis secundaria
12
.
Se ha descrito que la causa ms comn de la par-
lisis facial perifrica es una infeccin viral sistmica del
virus herpes simple
1,12,14,17,28,35
.
Dentro de las principales causas de parlisis facial
secundaria se encuentran: traumatismos, problemas vascu-
lares como aneurisma de la arteria basilar, lesiones
vasculares pontinas o hipertensin; as como tumores,
procesos inflamatorios ticos y reacciones a drogas o me-
dicamentos como la isoniazida. Tambin se deben a
cuadros neurolgicos como polirradiculoneuropatas
perifricas tipo GuillainBarr, multineuritis, sfilis, lepra,
cuadros meningeoinfecciosos o encefalitis; asociadas a pa-
decimientos como sndrome de RamsayHunt, de
Heerfordt, de MelkerssonRossenthal o de Stevens-
Johnson; enfermedades seas; por ejemplo la enfermedad
de Paget; enfermedades granolumatosas y del tejido
conectivo como sarcoidosis; malformaciones congnitas
del odo, problemas endcrinos como hipotiroidismo, escle-
rosis mltiple y en menores casos VIH
1,7,8,12,16,17,25,28,31,35-37
.
La parlisis facial es un sntoma comn que acom-
paa la enfermedad de Lyme (borreliosis) en los nios
38
. En
Mxico su incidencia es poco frecuente; ya que no es una
zona endmica de la enfermedad.
Se ha encontrado que la parlisis facial puede apa-
recer despus de la extraccin dental, siendo muy baja su
incidencia. Se atribuye esta afeccin a la anestesia, la cual
inflama al nervio facial causndole degeneracin, aunque
tambin puede deberse a la infeccin por parte de virus
contenido en la saliva
39
.
Diagnstico
La orientacin diagnstica incluye una cuidadosa
evaluacin clnica y exploracin fsica. Partiendo de estas eva-
luaciones se realizan una serie de estudios que tienen
como objetivo identificar la causa de la parlisis, los cuales
son: anlisis de sangre del fluido cerebro-espinal, rayos X,
estudios de neuroimagen de conduccin del nervio, electro-
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Ma. Dolores Rodrguez-Ortiz, et al Arch Neurocien (Mex) INNN, 2011
miografa y electroneurografa
7,11,40
. Estos estudios se solici-
tan de acuerdo a sospecha clnica posterior a la evaluacin
clnica de signos y sntomas.
El estudio de conduccin perifrica del nervio se rea-
liza midiendo la velocidad de conduccin motora o
sensorial del nervio, y amplitudes compuestas del potencial
de accin del msculo usando electrodos de superficie
27
.
Los estudios de imagen utilizan tomografa compu-
tarizada (TC) o resonancia magntica (RM) empleandose
en los casos donde la parlisis se acompaa de sntomas
como prdida de la audicin, mltiples dficits del nervio
craneal, signos de parlisis de una extremidad o prdida de
sensibilidad
1
.
Los estudios audiomtricos ayudan a determinar en
qu grado est afectada la audicin, descartando la sospe-
cha de neuroma acstico
1
. La evaluacin del reflejo
estapedial provee de orientacin topogrfica de localizacin
de la lesin en los casos postraumticos, y su presencia se
asocia con un buen pronstico de recuperacin.
Los estudios de laboratorio son necesarios si el pa-
ciente presenta sntomas sistmicos como fiebre, prdida
de peso, erupciones o debilidad facial progresiva sin mejo-
ra significativa por ms de cuatro semanas
1
.
Las pruebas electrodiagnsticas no son rutinaria-
mente hechas para la parlisis de Bell en etapas iniciales;
sin embargo, despus de 2 semanas pueden ayudar a
detectar denervacin y demostrar nueva regeneracin del
nervio
1
. Al padecer parlisis facial, el registro electromiogr-
fico revelar una actividad mioelctrica pobre y en los casos
de denervacin se observan potenciales de fibrilacin
8,41
.
Curso y pronstico
La rapidez de su aparicin, curso y evolucin depen-
den de factores como el lugar de la lesin del nervio facial
y de las causas que derivan el trastorno. La evolucin clni-
ca es diferente para cada paciente, influye de manera
importante el tipo de tratamiento o tcnicas de rehabilita-
cin para la recuperacin de la parlisis facial
40
.
La aparicin de la parlisis tiene un inicio repentino,
dado que la mayora de los pacientes se da cuenta de sus
sntomas al despertar, se cree que su inicio ocurre y progresa
cuando los pacientes se encuentran dormidos
16
. Puede ser
precedida por dolor en la regin del pabelln auricular, o
por situaciones de estrs, ansiedad y depresin
24
. Se ha
descrito que la debilidad muscular completa es alcanzada
en un plazo de 48 hs
15
.
Cuando la parlisis facial afecta slo un lado de la
cara tiene una alta probabilidad de recuperarse, mientras
que la parlisis del nervio facial bilateral o que se completa
dentro de los 2 o 3 das siguientes a su aparicin puede no
tener una recuperacin total. Los pacientes comienzan a
recuperarse dentro de las tres primeras semanas despus
del inicio de la enfermedad, y se ha observado normalmente
una recuperacin completa en un 75 a 84% de los casos
en un plazo de seis meses. El porcentaje restante 16 a
25% muestra secuelas de moderadas a severas debido a
una mala evolucin, regeneracin incompleta o aberrante
del nervio
8,9,12,15,29,42
.
Las secuelas posparalticas se presentan con fre-
cuencia (entre un 25 a 65 % de los casos) en el lado
afectado. Dentro de las ms comunes se encuentran:
sincinesia, espasmo posparaltico, sndrome mioclnico se-
cundario y lagrimeo; que afectarn en grado variable la
simetra y funcionalidad facial
8,9,12,19,29,43
.
La sincinesia es una de las secuelas ms frecuen-
tes, consiste en un movimiento muscular no intencionado
de la parte inferior de la cara (boca) durante el movimiento
voluntario de la parte superior de la misma (guio o parpa-
deo) y viceversa
44
. La sincinesia aparece 3 o 4 meses
despus de iniciada la parlisis
45
.
El pronstico de recuperacin completa disminuye
conforme aumenta la edad (mayores de 60 aos), el grado
del dao en el nervio y presencia de problemas que acom-
paan al trastorno como la hipertensin (en especial en
personas mayores de 40 aos)
46
, o diabetes, la cual no es
un factor que determina el grado de parlisis facial, pero s
parece afectar su rehabilitacin, dejando secuelas como
debilidad y sincinesia
47
. Otros factores que indican un pro-
nstico de pobre recuperacin; son padecer dolor severo,
degeneracin severa del nervio facial mostrada con
electroneurografa, ausencia de recuperacin dentro de las
tres primeras semanas y empleo de frmacos siete das o
ms despus del inicio del trastorno
48
.
Existen varios sistemas para evaluar el pronstico de
la parlisis facial
49
, como son: evaluacin electrofisiolgica
con electromiografa y electroneurografa ayuda a cuantificar
la severidad de la lesin del nervio y pronosticar la recupe-
racin funcional de ste.
Puntaje de Yanagihara: es un mtodo de clasifica-
cin que consta de 10 apartados que reciben un puntaje de
cero, dos o cuatro, de acuerdo al movimiento detectado,
de tal modo que un paciente con funcionamiento motor
normal adquiere un total de 40 puntos
50
.
Sistema de graduacin House Brackman: compues-
ta por seis grados, (I: normal; II: ligero, III: disfuncin; IV:
disfuncin moderada, V disfuncin severa, VI parlisis total);
con la descripcin de la alteracin observable en cada una
de las clasificaciones. Esta escala se utiliza para reportar
secuelas y resultados de tratamientos en pacientes con
parlisis facial
50
.
La escala House Brackman; es la ms utilizada para
establecer un parmetro de la cuantificacin del dao mo-
tor en los pacientes con parlisis facial. Se han realizado
adaptaciones visuales de esta escala para facilitar su uso
clnico
50
.
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Parlisis facial perifrica. Tratamientos y consideraciones Arch Neurocien (Mex) INNN, 2011
Tratamiento
El pronstico de recuperacin aumenta en funcin
del tratamiento oportuno. El objetivo primario de la aten-
cin mdica es evaluar el grado, sitio y posibles causas de
la lesin, para ayudar a la regeneracin del nervio facial
9
.
El tratamiento bsico consiste en lubricacin ocular
mediante ungento oftlmico (slo por la noche), uso de
lgrimas artificiales (metilcelulosa o hipromelosa) hasta
que el paciente logre un cierre ocular normal y oclusin ocu-
lar nocturna mediante un parche
29
.
El tratamiento convencional para la parlisis facial
recurre a diferentes mtodos de acuerdo a la causa y
evolucin del trastorno (tabla 1). Utilizando diferentes
T TT TTabla 1 abla 1 abla 1 abla 1 abla 1. .. .. Prueba t de muestras apareadas para los momentos antes y despus del tratamiento con BFB/EMG.
PFB: Parlisis facial de Bell, PFP: parlisis facial perifrica.
AUTORES DISEO CARACTERSTICAS DE LA MUESTRA INTERVENCIN CONCLUSIONES Y RESULTADOS
Berg, et al
2009
Prospectivo, aleatorio,
doble ciego, controlado
con placebo Juicio
multicntrico
n=829
Edad: 18 a 75 aos
PFP unilateral en etapa aguda
Beurskens y
Heymans
2006
Ensayos clnicos
aleatorizados
controlados
simple ciego de los
evaluadores
n = 50
Edad: 20 a 73 aos (media: 44 aos)
Causas de la parlisis: PFB,
neuroma acstico, herpes zster,
causas traumticas, traumatismo
operatorio, enfermedad de Lyme
Dalla et al
2005
Revisin retrospectiva
de una serie de casos
n=65
Edad: 18 a 78 aos (media: 43.8
aos)
Causas de la parlisis:
PFB
Das et al
2006
n=16
Edad: 7 a 65 aos (media: 29 aos)
Causas de la parlisis:
Colesteatoma, PFB, agenesia
iatrognica, traumtica, alergia
BIPP, neuroma
Kawaguchi, et al
2007
Aleatorizado, controlado
multicntrico
n=150
Edad: 15 a 85 aos (edad media:
50.3 aos)
Causas de la parlisis: PFB
Lpez, et al
2006
n=4
PF completa
Edad: 31 a 63 aos
Manikandan
2007
Ensayos clnicos
aleatorizados
controlados
n = 59
Edad: 15 a 60 aos
Causas de la parlisis: parlisis
facial de Bell (PFB)
Padua, et al
1994
n=3
Edad: 39 a 55 aos
Causas de la parlisis
PFB en etapa crnica (1 a 3 aos)
Piza - Katzer, et al
2004
n=3
Edades:2,18 y 33
Causas de la parlisis:
traumatismo y lesin
Sood, et al
2002
n=29
Causas de la parlisis: lesin del
nervio por ciruga
Lnea base de la parlisis. 4 grupos con 4 tratamientos
(placebo-placebo, prednisolona-placebo, valaciclovir-placebo,
o prednisolona- valaciclovir) dentro de las 72 hs despus de
presentarselaparlisis
Se realiz una prueba mediante el mtodo bootstrap para
obtener las diferencias significativas entre las evaluaciones
conlas escalas House-Brackmanny Sunnybrook
GE: terapia de la mmica GC: sin tratamiento duracin: 10
sesiones (3 meses) y 30 min diarios de tratamiento en casa
durantetodoel perododel tratamiento.
Se emple la prueba ANOVA para evaluar las diferencias entre
los grupos enlaescalafacial gradual Sunnybrook.
Seguimiento del primer mes al primer ao con el
padecimiento. Medicin de sincinesia con escala House-
Brackmann, electromiografa (EMG) y electroneurografa
(ENG). GC: tratadoconejercicios teraputicos GE:
electromiogrfico (BFB/EMG) con objetivo principal de inhibir
movimientos sinkinticos
La comparacinentre los grupos se realiz mediante la prueba
estadsticaX
Biofeedback
2
Seguimiento del tratamiento durante 3 aos: pruebas de
audiometra, electrofisiolgicas, estudios de imagen,
tratamientomdico(esteroides) y ciruga.
G1: prednisolona G2: prednisolona-valaciclovir, en los cuales
se realiz un estudio virolgico para virus herpes simple (HSV-
1) y virus varicelazoster (VZV).
La recuperacin se evalu mediante el mtodo Kaplan-Meier y
el modeloderiesgos proporcionales deCox.
Los datos fueronanalizados conla prueba de X para muestras
independientes, de exactitude de Fisher, y la prueba de
Mantel-Haenszel. Para medir las diferencias intra/entre
grupos se aplico una U de Mann-Whitney o la prueba de
Kruskal-Wallis respectivamente.
2
Estudio electroneurogrfico previo, anastomosis hipogloso-
facial, estudio electroneurogrfico posterior. Valoracin de la
parlisis facial en reposo y actividad con escala estandarizada
House-Brackmann.
GE: reeducacin neuromuscular facial (ejercicios faciales con
espejo, ejercicios de coordinacin, masaje y educacin) GC:
tratamiento convencional (electroestimulacin, masajes y
ejercicios faciales).
Duracin: 3 sesiones por da, por 6 das durante 2 semanas.
Tres meses detratamientoarealizar encasa.
Se analizaron los resultados usando la prueba de Wilcoxon
para comparar las puntuaciones de la escala facial (Facial
Grading Scale) de cada grupo y una Ude Mann-Whitney para la
comparacinentrelos grupos
Tcnica del BFB/EMG implementado en un programa de
entrenamiento fino y especfico de ejercicios faciales para
rehabilitar lasincinesia.
Cirugareconstructivadel nerviofacial.
Anastomosis hipogloso facial del nervio, evaluacin de su
funcionamiento mediante la escala House-Brackmann,
Aplicacindel inventariodeGlasgowBenefit.
Se analizaron los datos con una correlacin de Spearman para
observanlarelacinentrelaescaladeGlasgowy Brackmann.
Las relaciones entre variables categricas se analizaron con
unaUdeMann-Whitney.
416 pacientes que recibieron prednisolona se
recuperaron (I en la escala House-Brackmann)
en comparacin con 237 pacientes que no
recibieron prednisolona con una significancia
deP<.0001.
El GE mostr una mejora de 20.4 puntos en la
escala Sunnybrook Esta diferencia
se basa en diferencias significativas en los tres
componentes de laescalaSunnybroo (asimetra
en reposo asimetra en movimiento
y sincinesia
(p < 0.001).
p < 0.001, p
<0.001 (p<0.001).
Los pacientes tratados con BFB/EMGmuestran
una mejor recuperacin clnica y menor
sincinesiaquelos pacientes del GC(p=0.003)
La intervencin quirrgica muestra una mejor
recuperacin. La descompresin quirrgica es
unatcnicacuestionable.
No existe diferencia significativa en la tasa de
recuperacin entre ambos grupos. La
recuperacin en pacientes con HSV-1 tiende a
ser mayor parael G2queparael G1(p .001)
Seguimiento de 4 aos de los pacientes
posterior a la intervencin. 27 a 40% de fibras
regeneradas detectado con electroneurografa;
3 pacientes muestran mejora del movimiento
facial.
La prueba de Wilcoxon mostr una mejora
significativa entodos los componentes
delaescalafacial exceptosincinesia.
La prueba U de Mann-Whitney muestra
diferencia significativa en el puntaje
total demovimientos entrelos dos grupos. Nose
encontraron diferencias significativas en
relajacinni sincinesiaenlos 2grupos.
(p=0.01)
(p= 0.01)
Eficacia del tratamiento con BFB EMG para
lograr una disminucin del movimiento reflejo y
aumento en la simetra facial en todos los
pacientes
Se logr un incremento del tono y simetra facial
enreposoy movimiento.
Se encontr una correlacin significativa entre
el inventario Glasgow y mejora en la escala
House-Brackmann(P0.045).
Existe una correlacin negativa significativa
entre edad y puntaje en el inventario Glasgow
(P0.023).
No hay diferencia significativa entre tiempo
transcurrido de la lesin a la intervencin con el
puntaje obtenido en la escala House-
Brackmannoel inventarioGlasgow
Vol. 16 | No. 3 julio-septiembre 2011 | 153
Ma. Dolores Rodrguez-Ortiz, et al Arch Neurocien (Mex) INNN, 2011
frmacos destinados a favorecer la regeneracin del nervio,
mejorar circulacin sangunea, controlar infeccin o inflama-
cin con antibiticos, histaminas, corticoesteroides,
vitaminas y antinflamatorios. Entre los diversos frmacos se
incluyen adrenocorticotropina, cromoglicato disdico,
aciclovir oral, cido nicotnico, adenosin trifosfato, vitamina
B12, y pentoxifilina. Se ha descrito que la prednisona ayu-
da a restituir la funcin del nervio facial hasta en un 90 %.
A pesar de que se ha reportado que el aciclovir (inhibidor de
la replicacin del DNA del herpes zoster) combinado con te-
rapia con esteroides es ms efectivo que la terapia de
esteroides sola, los resultados de algunas investigaciones
tornan estos datos controversiales; por lo que, hace falta un
mayor nmero de estudios para realizar conclusiones al res-
pecto. Asimismo, se sabe que el clohidrato de valaciclovir
tiene una mejor absorcin oral que el aciclovir
8,15,17,35
.
Se recurre a intervenciones quirrgicas cuando hay
compresin del nervio facial en el canal estilomastoideo o
para realizar injertos nerviosos que ayuden a restablecer la
funcionalidad del nervio facial. Tambin se aplica inyeccin
de esteroides en el foramen estilomastoideo
1,8,26,35
.
Otro tipo de intervencin quirrgica es la anastomo-
sis que se emplea cuando la parlisis facial es debida a
traumatismos y lesiones iatrognicas (causados por la inter-
vencin mdica). Las causas ms frecuentes; son la ciruga
de tumores del ngulo pontocerebeloso y ciruga paro-
tdea
51
. La anastomosis consiste en cortar el nervio
hipogloso en la rama descendente y unirlo al cabo distal del
facial
52
.
Sin embargo, en un 45% de los casos posterior a la
ciruga de anastomosis se presentan ciertos inconvenien-
tes, como falta de expresin emocional, sinkinesias y
atrofia de la hemilengua correspondiente. Asimismo, produ-
ce dificultad para la masticacin, deglucin, y retencin de
restos alimenticios en la boca
53
.
La acupuntura es una tcnica de tradicin oriental
ampliamente utilizada en China, que se ha implementado
para apresurar la recuperacin de la sintomatologa en la pa-
rlisis crnica de Bell
54
. Un grupo de investigadores realiz
una revisin a varios artculos en los cuales se ha empleado
dicha tcnica; sin embargo, dados los problemas metodo-
lgicos que encontraron concluyen que no se puede
confirmar la eficacia de este mtodo y se necesita ms
investigacin al respecto
42
.
La fisioterapia se ha practicado extensamente para
la rehabilitacin de pacientes con parlisis de Bell desde
1927. Se ha utilizado en terapias de masaje, ejercicios fa-
ciales, tcnica de taping (dar pequeos golpecitos) en los
msculos afectados para aumentar la circulacin sangu-
nea, el tono muscular, evitar flacidez de la cara y promover
la simetra facial. La rehabilitacin muscular busca, entre
otras cosas, el aumento de las seales, como activacin
diferencial de los msculos implicados en el patrn excita-
cin-inhibicin
8,11,55,56
.
La re-educacin neuromuscular, terapia mmica y
kinesioterapia, se utiliza para recuperar el movimiento fa-
cial simtrico y para reducir o eliminar los problemas
asociados a la parlisis en cuanto al dficit de movimiento.
Consiste en sesiones dirigidas de ejercicios para entrenar
movimientos correctos de la cara. stos se encuentran di-
rectamente relacionados con movimientos de expresiones
emocionales faciales cotidianos como arrugar frente, abrir
y cerrar los ojos, sonrer, fruncir nariz, levantar el labio supe-
rior y apretar los labios, entre otros. Regularmente se emplea
un espejo para realizar los ejercicios, con la intencin que el
paciente se observe y mejore su ejecucin
1,11,40,55,57
.
Se ha utilizado la retroalimentacin biolgica junto
con la electromiografa de superficies para rehabilitar la ac-
tividad muscular facial
58
, aqu tambin se emplean
ejercicios relacionados directamente con la expresin de
emociones como sonrer y fruncir la nariz, entre otros. A los
pacientes se les proporciona informacin acerca de su eje-
cucin y se corrigen movimientos inadecuados para el
ejercicio. De acuerdo con los resultados de varios estudios,
los pacientes tratados con retroalimentacin biolgica y
electromiografa tienen una mayor calidad de recuperacin
en comparacin con los que slo son tratados con kinesio-
terapia o alguna otra fisioterapia. Adems se observa una
mejor recuperacin del dficit motor, presentando una me-
nor frecuencia y severidad de sincinesia
8,40,56,59
.
Algunas de las estrategias que se han planteado para
evitar las sincinesia son: aplicar resistencia slo en movi-
mientos aislados, abrir simtricamente los ojos junto a la
realizacin de movimientos bucales (fruncir los labios, des-
cubrir los dientes y soplar hacia fuera), realizar ejercicios de
estiramientos del lado afectado en la musculatura de la
mmica que pueda estar implicada en las sincinesia, ense-
ar al paciente a percibir tensin y relajacin muscular,
y mtodos para reducir la tensin cuando sta aparezca y
detener el ejercicio en caso de movimientos involunta-
rios
11,45
.
De acuerdo a la literatura revisada sobre la rehabili-
tacin de parlisis facial y sincinesia, no se ha ahondado en
las indicaciones sobre cmo deben realizarse los ejercicios
faciales en los tratamientos fisioteraputicos. Aunque la
mayora reporta xito en el aumento de la simetra facial,
no se han obtenido resultados satisfactorios en la reduccin
de la sincinesia
40,55,57
.
En el Laboratorio de Parlisis Facial y Psicofisiologa
Aplicada de la Facultad de Psicologa, Universidad Nacional
Autnoma de Mxico se ha implementado un protocolo de
tratamiento para la rehabilitacin de la parlisis facial cr-
nica, que emplea la tcnica de retroalimentacin biolgica
electromiogrfica (RB/EMG) que tiene como objetivo
aumentar la actividad muscular dbil
58
(V) y evitar o reducir
la sincinesia cuando aparece
44,45
. La terapia se compone de
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Parlisis facial perifrica. Tratamientos y consideraciones Arch Neurocien (Mex) INNN, 2011
ejercicios, que se practicarn en casa, destinados a promover
la simetra facial; as como, ensear al paciente mediante
relajacin la inhibicin de movimientos involuntarios (reduc-
cin de sincinesia). De manera continua se les informa
verbal y grficamente sobre su progreso en el tratamiento.
Adems, se proporciona psicoeducacin sobre el padeci-
miento, explicando algunas de las causas, posible
pronstico, se resuelven dudas y se les proporciona un fo-
lleto con las especificaciones puntuales con que deben
realizarse los ejercicios en casa.
Consideramos que el xito obtenido en esta terapia
se debe al nfasis que se le da a la psicoeducacin del pa-
ciente sobre el trastorno, como a su trabajo en las sesiones
de entrenamiento con RB/EMG y el hacerlo consciente de
que su recuperacin est en funcin de la constancia
con que realiza los ejercicios en casa. Lo anterior ayuda a
involucrarlos y hacerlos participes activos de su recupera-
cin.
A pesar de que la parlisis facial es un padecimiento
comn en Mxico, no hay informacin accesible para los
pacientes sobre qu hacer?, a dnde acudir, por qu?
ocurre, cules son sus sntomas y sus consecuencias, etc.
Es por ello que se adjunta un folleto informativo para pa-
cientes o usuarios de los servicios mdicos, en el cual se
describe brevemente los puntos anteriores y una lista de
ejercicios faciales destinados a promover la simetra facial
con instrucciones claras y precisas de las condiciones en
que deben hacerse.
El tratamiento integral de los pacientes para la par-
lisis facial y cualquier padecimiento puede realizarse desde
un marco de atencin biopsicosocial, pues consideramos
que incrementa la probabilidad de xito en el tratamiento,
adems de proporcionarle al paciente una mejor atencin.
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