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DEPARTAMENTO CIENTFICO DE
NUTROLOGIA SBP 2012

Anemia ferropriva em lactentes:
reviso com foco em preveno

Presidente: Virginia Resende Silva Weffort
Secretria: Christiane Araujo Chaves Leite

Membros efetivos:
Christiane Araujo Chaves Leite
Claudia Hallal Alves Gazal
Elza Daniel de Mello
Fabola Isabel Suano de Souza
Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira
Helio Fernandes Rocha
Junaura Rocha Barreto
Maria Arlete Meil Schimith Escrivo
Mnica Lisboa Chang Wayhs
Severino Dantas Filho
Silvana Gomes Benzecry
Virgnia Resende Silva Weffort

Membros participantes:
ngela Peixoto de Mattos
Anne Lise Dias Brasil
Ary Lopes Cardoso
Carlos Alberto Nogueira de Almeida
Claudio Leone
Fbio Ancona Lopez
Fernando Jos de Nbrega
Hlcio de Sousa Maranho
Hugo da Costa Ribeiro Jnior
Joel Alves Lamounier
Luiz Anderson Lopes
Maria Marlene de Souza Pires
Maria Paula de Albuquerque
Marileise Dos Santos Obelar
Mauro Fisberg
Naylor Alves Lopes De Oliveira
Paulo Pimenta de Figueiredo Filho
Rocksane de Carvalho Norton
Rose Vega Patin
Roseli Oselka Saccardo Sarni
Valmin Ramos-Silva
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RELATORES:
Mnica Lisboa Chang Wayhs
Fabola Isabel Suano De Souza
Silvana Gomes Benzecry

1. Caractersticas gerais
O ferro um micromineral ou elemento-trao essencial para o crescimento e
desenvolvimento da criana. A deficincia de ferro pode levar, em ltima instncia,
ao desenvolvimento da anemia ferropriva que a carncia nutricional mais
prevalente no mundo. No Brasil estima-se que entre 30% a 50% dos lactentes tm
anemia ferropriva. (1, 2)
Muitos avanos nos ltimos anos foram obtidos sobre o entendimento do
metabolismo do ferro, mecanismos que regulam a sua absoro intestinal e a sua
distribuio corporal.(3)


Em seres humanos o ferro pode ser encontrado:
(1) Na hemoglobina, mioglobina e enzimas = forma funcional
(2) Ferritina, hemossiderina e transferrina = forma de depsito

Aproximadamente 90% do contedo de ferro recuperado e reutilizado
diariamente, somente 10% excretado, isso acontece principalmente pela excreo
biliar. A transferrina responsvel pelo transporte do ferro, correspondendo a cerca
de 1% do ferro corporal. Homens possuem por volta de 3,6 g e mulheres 2,4 g de
ferro corporal, respectivamente.
A ingesto diettica de ferro deve suprir essa perda diria de 10%. Em crianas,
especialmente as menores de dois anos, a necessidade de ferro elevada devido ao
intenso crescimento e desenvolvimento, e a ingesto de alimentos fonte de ferro
com boa biodisponibilidade tende a ser insuficiente, o que aumenta a chance de
carncias e relaciona-se aos elevados ndices de anemia ferropriva observados nessa
faixa etria.(2)

3

2. Metabolismo
O ferro da dieta existe sob duas formas qumicas: o ferro heme, que
encontrado na hemoglobina, mioglobina e nas enzimas (ferro em alimentos de
origem animal) e o ferro no heme, que encontrado, principalmente, em alimentos
de origem vegetal.
A absoro intestinal do ferro heme e no heme acontece por meio de processos
diferentes no entercito. Quando h deficincia de ferro a sua absoro facilitada
pela ao de mecanismos reguladores.(3) Os entercitos contm duas membranas
que servem de passagem para molculas e para o transporte de micronutrientes
como o ferro. A da borda em escova (contato com o lmen intestinal) e a basolateral
(transferncia de nutrientes para o sangue). O ferro precisa ultrapassar a borda em
escova, ser transportado dentro do entercito e, posteriormente, conforme a
necessidade, ser disponibilizado na corrente sangunea, chegando aos tecidos
exercendo as suas diversas funes.
A absoro de ferro influenciada, por diversos fatores, entre eles(1,4):
Pela dieta no caso do ferro no heme;
Por um hormnio produzido no fgado chamado hepcidina, que atua inibindo
a absoro de ferro. Quando h deficincia de ferro sua concentrao
diminui, permitindo uma maior absoro do ferro;(4)
Pela saturao de transferrina ou porcentagem de ferro ligado transferrina,
que se estiver baixa estimula a sada de ferro do entercito para circulao
pela membrana basolateral.
Pela presena de fatores dietticos estimuladores (ex. Vitamina C) ou
inibidores (ex. Taninos) de sua absoro.

Ferro heme:
O ferro heme entra no entercito atravs da borda em escova do entercito por
meio da formao de uma vescula. Aps a entrada no citosol, o ferro ferroso (Fe+2),
enzimaticamente removido do complexo ferroporfirina e incorporado a
apoferritina para formao da ferritina, podendo permanecer estocado no interior
do entercito (estoque intracelular de ferro) ou ser transportado para a circulao.
4

Fe
++
no heme
Fe heme
a ferritina que funciona tambm como um transportador e leva o ferro at a
membrana basolateral do entercito. Nesse ponto, por transporte ativo e ao da
ferroportina, o ferro atinge a circulao sistmica sob a forma ferrosa. A absoro do
ferro heme pouco afetada pela composio da dieta. Ele est presente na
mioglobina e hemoglobina, representa 10% e 15% da do ferro ingerido, mas por sua
melhor biodisponibilidade (15% a 35%), representa 40% do ferro absorvido (19,20).
Ferro no heme:
O ferro no heme, na sua forma reduzida ou ferrosa (Fe
++
), entra por difuso
facilitada no entercito utilizando um transportador de metal bivalente 1 (DMT1).
Quanto menor o pH no lmen intestinal maior a transformao do ferro da forma
frrica (Fe
+++
) para a forma ferrosa (Fe
++
), facilitando a sua absoro.
Os ons absorvidos combinam-se com a apoferritina para formar complexos de
ferritina que se movem atravs da clula por difuso para a membrana basolateral
que realizar o seu transporte ativo para a circulao sangunea. A efetividade desse
processo diretamente influenciada pela composio da dieta. Em geral, presente
em vegetais e sua biodisponibilidade varia entre 2% a 10%.

Figura 1. Esquema de absoro e transporte do ferro no entercito









O ferro ligado transferrina transportado do entercito para os tecidos.
Raramente o ferro encontrado na forma livre, pois por ser uma molcula
altamente reativa pode funcionar como um radical livre. A ferritina o
transportador intracelular de ferro e o mais importante estoque desse
oligoelemento.
Ferro
+
protoporfirina
Ferritina
Fe
++
D
M
T
1

Digesto
enzimatica
ATP
ADP Fe
+++

+
Transferrina
Ferroportina
Hepcidina
5

A quantidade de ferritina circulante no sangue est diretamente relacionada
aos estoques totais de ferro no organismo, o que torna essa determinao muito til
para a avaliao do estado nutricional de ferro.
A perda do ferro acontece em pequenas quantidades por meio das fezes,
transpirao, esfoliao de clulas do trato gastrintestinal e pele. Quando h
sangramento oculto ou evidente, essas perdas podem aumentar de forma
significativa e serem uma das causas da anemia ferropriva. A perda diria de ferro,
em condies normais, de cerca de 1 mg/dia.
O ferro participa de uma srie de reaes de oxidao e reduo, trata-se de
um elemento altamente reativo que pode interagir com o oxignio e formar
produtos intermedirios que podem agir como radicais livres.
Devido as suas propriedades de oxirreduo o ferro tem papel no transporte
sanguneo e respiratrio de oxignio e dixido de carbono, participa como cofator
das enzimas que so responsveis pela formao de ATP (energia), no
funcionamento do sistema imunolgico e no desenvolvimento do sistema nervoso
central por participar, entre outros processos importantes, do de mielinizao.(5, 6)
A deficincia de ferro, que antecede o quadro de anemia, j apresenta
repercusses importantes na sade da criana, aumentando o risco de
desenvolvimento para uma srie de doenas em curto e longo prazo.

3. Diagnstico clnico
O ferro participa de vrios processos metablicos em nosso organismo e,
consequentemente, so vrias as manifestaes de sua deficincia. A gravidade e as
repercusses da deficincia de ferro dependem da intensidade da deficincia de
ferro, da faixa etria e estgio de vida.
Os recm-nascidos prematuros, pequenos para idade gestacional, filhos de mes
diabticas, portadores de doenas crnicas e crianas/adolescentes com baixo nvel
scio-econmico apresentam maior risco de deficincia de ferro.
O rpido crescimento e a alimentao complementar com baixa
biodisponibilidade/teor de ferro tornam os lactentes um grupo de grande risco para
o desenvolvimento da deficincia de ferro, numa fase da vida cujas repercusses
6

podem ser de longo prazo, com comprometimento do desenvolvimento cognitivo e
comportamental.

Em relao a intensidade, a deficincia de ferro ocorre em trs estgios:
I. Depleo dos estoques corporais,
II. Deficincia da eritropoese
III. Anemia ferropriva.

Na anemia a criana pode-se apresentar palidez, apatia, adinamia, dispnia,
dificuldade para realizar atividade fsica, fraqueza muscular, dificuldade na
termorregulao, fadiga crnica, inapetncia, maior susceptibilidade infeces,
perverso do apetite e geofagia. Dependendo da intensidade da anemia, pode-se
observar sopro cardaco e esplenomegalia.
Durante a gestao a deficincia de ferro aumenta a mortalidade materno-fetal e
o risco de doenas infecciosas, prematuridade, baixo peso ao nascer, alm de
comprometer o desenvolvimento do sistema nervoso central.

Tabela 1. Nveis de hemoglobina e hematcrito abaixo dos quais considera-se
anemia. Adaptado de WHO/NHD/01.3 (7)
Grupo Hemoglobina (g/dL) Hematcrito (%)
Crianas 6 a 59 meses 11,0 33
Crianas 5 a 11 anos 11,5 34
Crianas 12 a 14 anos 12,0 36
Mulheres (> 15 anos) 12,0 36
Gestantes 11,0 33

No lactente pode ocorrer comprometimento do desenvolvimento cognitivo, do
padro de sono, da memria e do comportamento, repercutindo a longo prazo com
menor desempenho escolar e distrbios da aprendizagem.(8-10)


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4. Diagnstico laboratorial
Para o diagnstico laboratorial importante ressaltar os conceitos de anemia e
deficincia de ferro. A anemia definida como concentrao de hemoglobina 2
desvios padro abaixo da referncia para idade e sexo (Tabela 1)(11).
A deficincia de ferro o estado insuficiente de ferro para manter as funes
fisiolgicas normais dos tecidos, ou seja, nem toda anemia por deficincia de ferro
e pode-se estar deficiente em ferro sem apresentar anemia (depleo dos estoques
de ferro e diminuio da eritropoese).(7)
So vrios os marcadores laboratoriais que podem ser utilizados na avaliao do
estado corporal de ferro. A Organizao Mundial da Sade recomenda o uso de um
conjunto de marcadores: hemoglobina, ferritina e receptor solvel da transferrina
(sTfR), que idealmente devem ser complementados com marcadores de infeces
agudas e crnicas, como a protena C reativa e a alfa-1-glicoprotena cida.(7) A
ferritina um marcador indireto do depsito corporal de ferro e, quando com nveis
baixos, um marcador altamente especfico para anemia ferropriva e/ou deficincia
de ferro. Considera-se deficiente em ferro adultos com nveis de ferritina< 12-
15mcg/L e crianas com nveis entre 10-12mcg/L.(11, 12) Entretanto a ferritina
tambm uma protena de fase aguda, estando elevada na inflamao, infeco,
doena heptica e malignidade. Na presena de infeco, considera-se normal
valores superiores a 30mcg/L. Outras duas condies clnicas que podem apresentar
ferritina diminuda so o hipotireoidismo e a deficincia de ascorbato.(13)
Ao contrrio da ferritina, a concentrao de hemoglobina no reticulcito (CHr ) e
o receptor de transferrina no so afetados pela inflamao, tumores e doenas
crnicas, sendo os marcadores ideais da deficincia de ferro, porm no so de fcil
acesso.
A concentrao de hemoglobina no reticulcito o produto do volume celular e
a concentrao celular da hemoglobina. A concentrao da hemoglobina aumenta e
o volume celular diminui a medida que o reticulcito amadurece em eritrcito. um
marcador sensvel e precoce da deficincia de ferro em decorrncia da meia vida de
quatro dias do reticulcito.(14) A CHr j apresenta valores de referncia para
crianas, e representa o ferro disponvel para as clulas recm liberadas da medula
8

ssea. Uma concentrao baixa da hemoglobina do reticulcito (CHr) o mais forte
preditor de deficincia em ferro em crianas.(12)
O receptor de transferrina uma medida do estado de ferro, detectando a
deficincia de ferro na clula. O receptor de transferrina encontrado nas
membranas celulares e facilita a transferncia de ferro para a clula. Quando o
suprimento de ferro inadequado, h um aumento da regulao do receptor de
transferrina, permitindo que a clula capte com mais eficincia o ferro, resultando
num aumento do nmero de receptores de transferrina no soro. Ainda no existem
valores de referncia para crianas.(12, 14, 15)
H dificuldades na diferenciao da anemia ferropriva/deficincia de ferro da
anemia observada nos processos inflamatrios e nas doenas crnicas. Dois exames
podem ser teis nesta diferenciao, a concentrao do receptor solvel da
transferrina srica (sTfR) e a hepcidina. O receptor solvel de transferrina um
fragmento da protena da transmembrana cuja concentrao plasmtica deriva,
principalmente, dos reticulcitos. A concentrao srica do receptor solvel da
transferrina srica (sTfR) reflete os depsitos corporais e a atividade eritropotica da
medula ssea, apresenta-se elevada na deficincia de ferro e no sensvel a
inflamao.(12, 14-16)
A hepcidina um regulador negativo da absoro intestinal do ferro e da
reciclagem do ferro pelos macrfagos, sendo sua sntese induzida pela
inflamao.(17) A hepcidina parece ser um bom marcador para diferenciar a anemia
da inflamao, da deficincia de ferro e anemia mista. Nos pacientes com anemia da
inflamao a hepcidina est aumentada, ao contrrio da anemia mista, em que a
hepcidina est baixa.(18)
O ferro srico apresenta grande variao diurna, est baixo tanto na deficincia
de ferro quanto na inflamao e no deve ser usado para o diagnstico da
deficincia de ferro.(11)
Para diagnstico da anemia ferropriva e deficincia de ferro, em conjunto com
outros exames, deve-se sempre solicitar a hemoglobina, porque determina a
adequao da massa de clulas vermelhas circulante e tambm se h ou no a
presena de anemia. Os exames que vo discriminar o estado corporal de ferro so a
ferritina srica, receptor de transferrina e a Hb do reticulcito. A dosagem da
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protena C reativa e/ou da alfa-1-glicoprotena cida, auxiliam no diagnstico da
deficincia de ferro durante processos infecciosos.

Tabela 2: Marcadores laboratoriais do estado corporal de ferro.
Depleo Eritropoese
s/anemia
Anemia ferropriva
Hemoglobina Normal Normal
VCM Normal Normal
HCM Normal Normal
RDW Normal Normal
Ferro srico Normal
Ferritina
Receptor transferrina Normal
Zn Protoporfirina Normal
Cap total lig Fe (CTLF) Normal
(Documento cientfico SBP Anemia carencial ferropriva 2007.

Em decorrncia da alta prevalncia de anemia e suas conseqncias, a Academia
Americana de Pediatria recomenda uma triagem universal, com dosagem da
hemoglobina entre 9 a 12 meses de idade.(12)

5. Tratamento
O objetivo do tratamento da anemia ferropriva normalizar os nveis de
hemoglobina, os outros indicadores hematimtricos e repor os estoques dos tecidos.
Para isso alm da orientao nutricional adequada deve-se realizar a administrao
oral de sais de ferro (sulfato, citrato, gluconato, quelato, entre outros). A dose diria
de ferro elementar recomendada de 3 a 5 mg/kg/dia, por um perodo em mdia de
trs a quatro meses ou at normalizao dos nveis teciduais. Espera-se uma
melhora importante dos nveis de hemoglobina j no primeiro ms de tratamento.



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6. Preveno
Podem ser descritas, de forma geral, 3 estratgias para preveno de deficincia
de ferro em populaes de risco:
Educao nutricional: elevado custo e a mais efetiva em longo prazo.
Fortificao de alimentos: excelente custo-benefcio.
Suplementao medicamentosa: resultados obtidos de forma mais rpida,
entretanto, no so mantidos em longo prazo, se for adotada como
estratgia nica.

Anemia ferropriva a principal carncia nutricional no Brasil, chega a atingir mais
de 50% das crianas menores de 2 anos e entre 15% e 30% em gestantes. Frente a
essa elevada prevalncia, em 1999 foi firmado, pelo Ministrio da Sade em parceria
com a sociedade civil e cientfica, o Compromisso Social para Reduo da Anemia
Ferropriva no Brasil. Nesse sentido foram estratgias combinadas como:

Fortificao obrigatria da farinha de trigo e milho com ferro e cido flico
objetivo de aumentar a biodisponibilidade de alimentos ricos em ferro e
cidos flico para populaes de risco e contribuir, assim, para reduo da
prevalncia de anemia e defeitos de tubo neural.
Suplementao medicamentosa universal de ferro para grupos vulnerveis
as crianas entre 6 a 18 meses (dose semanal 25 mg de ferro elementar), as
gestantes a partir da 20 semana e mulheres nos ps-parto (dose diria de 60
mg de ferro elementar), at 3 meses ps parto.
Orientao nutricional e alimentar direcionada para alimentao saudvel,
em especial, o consumo de alimentos fonte de ferro com elevada
biodisponibilidade e facilitadores da absoro de ferro (no-heme).

Infelizmente, ainda no esto disponveis estudos que comprovem o impacto
dessas estratgias, implementadas em 1999, sobre a prevalncia da anemia,
especialmente em lactentes jovens em nosso pas.
11

Em 2007 o Departamento Cientfico da Sociedade Brasileira de Pediatria publicou
um Documento Cientfico intitulado Anemia Carencial Ferropriva, com o objetivo
de revisar de forma prtica o tema e colocar o posicionamento da SBP sobre as
estratgias de preveno adotadas no Brasil.
Nesse sentido, alguns pontos mereceram destaque nesse documento e foram
ressaltados no Manual de Alimentao do Lactente, Pr-escolar, Escolar,
Adolescente e na Escola, publicado em 2008. So eles:
Aleitamento materno de forma exclusiva at 6 meses e complementado at
dois anos ou mais.
Contra-indicao do uso de leite de vaca integral na alimentao de crianas
menores de um ano e consumo de no mximo 700 mL/dia para os maiores
de um ano.
Utilizao de carne na alimentao complementar desde o incio (70 a 100
g/dia) por ser excelente fonte de ferro de elevada biodisponibilidade.
Suplementao profiltica de ferro diria no lugar da semanal.


6.1. Educao nutricional
A necessidade diria de ferro apresentada na tabela 4, de acordo com a faixa
etria e sexo. Para crianas do nascimento at seis meses de idade, a ingesto
adequada de 0,27 mg/dia (AI adequate intake). A ingesto diria recomendada
(RDA recommended dietary allowance) foi determinada para suprir as
necessidades de 97-98% dos indivduos saudveis do mesmo estgio de vida e sexo.
Tanto a necessidade diria quanto a ingesto adequada podem servir de objetivo
para recomendao de ingesto individual.
Existem dois tipos de ferro na dieta, o ferro no heme (inorgnico), presente
tanto em plantas quanto em tecidos animais, e o ferro heme, presente na
mioglobina e hemoglobina. Estima-se que o ferro heme contribua em 10 -15% da
ingesto de ferro, entretanto, responsvel por mais de 40% do ferro absorvido em
decorrncia de sua melhor e mais uniforme absoro (15-35%). A absoro do ferro
no heme de 2 a10%.(19, 20)
12

Tabela 3. Ingesto diria recomendada de ferro (mg) .
Idade Feminino Masculino
0-6 meses 0,27
*
0,27
*
7-12 meses 11 11
1-3 anos 7 7
4-8anos 10 10
9-13 anos 8 8
14-18 anos 15 11
*
AI (ingesto adequada)

Na determinao da quantidade de ferro que deve ser ingerida, devemos
considerar sua biodisponibilidade no alimento oferecido. A biodisponibilidade pode
ser definida como o acesso (disponibilidade) de um nutriente aos processos
metablicos e fisiolgicos normais.
As dietas so consideradas de alta biodisponibilidade (absoro >19%), mdia
biodisponibilidade (11 18%) e baixa biodisponibilidade (5-10%), dependendo de
sua composio (quantidade de carnes, cido ascrbico, fatores inibidores). Alguns
fatores podem afetar a biodisponibilidade do ferro, como a sua concentrao,
fatores dietticos, forma qumica, interao com outros nutrientes e caractersticas
do indivduo.(20) Dentre as caractersticas do indivduo, influenciam na absoro do
ferro os processos infecciosos, a inflamao, deficincia de vitamina A, deficincia de
riboflavina e principalmente o estado corporal de ferro.
So fatores dietticos inibidores da absoro do ferro, os polifenis, fitatos,
clcio, casena e protenas de legumes. O cido ascrbico, bem como o tecido
muscular (ferro heme) estimulam a absoro de ferro. A forma qumica do ferro
tambm influencia na sua absoro, o ferro ferroso e o ferro heme so melhor
absorvidos.(20, 21)





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Tabela 4.Contedo de ferro e sua biodisponibilidade nos alimentos
Alimento Teor de ferro
(mg/100g)
Biodisponibilidade
Carnes
Bovina 3,2 Alta
Suna 2,9 Alta
Peixes 2,5 Alta
Aves 1,3 Alta
Vsceras
Fgado bovino 8,2 Alta
Midos de galinha 4,3 Alta
Corao 3,7 Alta
Lngua 1,9 Alta
Ovo
Gema 5,5 Baixa
Inteiro 3,2 Baixa
Clara 0,4 Baixa
Leite
Humano 0,5 Alta
Vaca 0,3 Baixa
Leguminosas
Lentilha 8,6 Baixa
Soja 8,5 Baixa
Feijo 7,0 Baixa
Ervilha 5,8 Baixa
Cereais
Cereais matinais 12,5 Alta
Farinha lctea 4,0 Alta
Aveia (farinha) 4,5 Baixa
Aveia (flocos) 3,4 Baixa
Hortalias
Nabo 2,4 Alta
Brcolis 1,1 Alta
Couve 2,2 Mdia
Batata 1,0 Mdia
Cenoura 0,4 Mdia
Espinafre 3,3 Baixa
Beterraba 0,8 Baixa
Frutas
Suco de limo 0,6 Alta
Laranja 0,2 Alta
Banana 2,2 Mdia
Manga 0,7 Mdia
Abacate 0,7 Baixa
Outros
Acar mascavo 4,2 Alta
Rapadura 4,2 Alta
Adaptado de: De Angelis, R.S.& Ctenas, M.L.B. 1993; e de Franco, G., 1999.

Fatores inibidores:
Os fitatos esto presentes em todas as plantas, principalmente em cereais no
refinados e legumes. O efeito negativo dos fitatos na absoro do ferro dose
dependente, a partir de concentraes relativamente baixas (2-10mg/refeio). O
mtodo de preparo/processamento dos alimentos pode remover ou degradar o
fitato, como aquecimento, germinao, fermentao, deixar de molho, moer,
alem da adio de fitases (definizao). Em refeies ricas em fitatos, recomenda-se
a ingesto concomitante de cido ascrbico, que compensaria o efeito negativo dos
fitatos, na proporo de 2:1 (cido ascrbico:ferro).(22)
14

Os polifenis tem ao quelante do ferro na luz intestinal, diminuindo sua
biodisponibilidade. So encontrados em vegetais, frutas, alguns cereais e legumes,
caf (cidos fenlicos), vinhos, chocolates e chs (flavonides), sendo o efeito
inibidor do ch preto maior do que o de ervas (ch verde).(23) Deve-se evitar o
consumo de caf ou chs duas horas aps ingesto de alimentos ricos em ferro. Ao
contrrio de outros fatores inibidores, o clcio compromete a absoro tanto do
ferro no heme quanto heme, inibindo a captao de ferro pelos entercitos.
Estudos tem demonstrado que o efeito inibidor do clcio limitado quando
avaliado em conjunto com outros fatores inibidores e facilitadores, entretanto,
mantm-se a recomendao de evitar o consumo de alimentos ricos em ferro com
alimentos ricos em clcio. Algumas protenas inibem a absoro do ferro, como
protenas do leite (casena e soro), ovo, soja e albumina.(21, 23)

Fatores estimuladores:
O cido ascrbico e o cido ctrico melhoram a biodisponibilidade do ferro
reduzindo-o de frrico para ferroso, alm de seu efeito quelante. O efeito
estimulador do cido ascrbico supera o efeito negativo dos fitatos, polifenis, clcio
e protenas. Em dietas vegetarianas, o principal estimulador da absoro do ferro,
devendo seu consumo ser estimulado.
O processamento industrial do alimento, o cozimento e a estocagem degradam o
cido ascrbico, inibindo seu efeito estimulador. Para sua absoro, o ferro
inorgnico necessita estar oxidado, ou seja ferro ferroso, que tambm menos
reativo com fitatos e polifenis.
A absoro do ferro heme ocorre de forma diferenciada do ferro inorgnico, no
estando sujeita aos mesmos mecanismos regulatrios e fatores inibidores. A
vitamina A e o beta caroteno formam um complexo com o ferro, mantendo-o solvel
na luz intestinal, alm de diminuir o efeito inibitrio dos fitatos e polifenis. O tecido
muscular (carne, frango ou peixe) aumenta a absoro do ferro, sendo que 30g de
tecido muscular so equivalentes a 25 mg de cido ascrbico, aumentando a
absoro de ferro em 2 a 3 vezes.(21, 23, 24) Especula-se que peptdeos liberados da
digesto de protenas se liguem ao ferro, formando complexos na luz intestinal,
aumentando a solubilidade do ferro.
15

Apesar da principal absoro do ferro ocorrer no duodeno, tem sido demonstrada
a absoro de ferro no clon. Carboidratos no digerveis, como pectina, inulina,
difructose-anhydorate(25) e oligo-frutose tem demonstrado efeito benfico na
absoro colnica do ferro, possivelmente pela diminuio do pH, formao de
complexos solveis de ferro, reduo do ferro frrico para ferroso pela flora
intestinal, proliferao da rea absortiva no clon e aumento da protenas
absorvedoras de ferro.(21, 23) O leite humano contm em media 0,35mg/L, sendo a
ingesto adequada de 0,27mg/dia, baseada no clculo da ingesto mdia do leite
materno de 0,78 L/dia. Apesar da alta biodisponibilidade do ferro no leite materno, a
partir dos seis meses de vida, o leite materno exclusivo fornecer somente metade
da necessidade do lactente, aproximadamente 4mg/dia. Neste momento, torna-se
necessrio o incio da alimentao complementar rica em ferro e a suplementao
medicamentosa com 1mg/kg/dia de ferro elementar, at dois anos de idade.(26)
Dependendo do estado materno de ferro durante a gestao, da prematuridade
e/ou baixo peso ao nascer, os estoques de ferro do lactente podem se esgotar mais
precocemente, sendo indicada a suplementao medicamentosa a partir do 30
o
dia
de vida (2-4mg/kg/dia por 30 dias, dependendo do peso ao nascer), at 1 ano e aps
1mg/kg/dia at dois anos. (26) Em decorrncia das repercusses a longo prazo da
deficincia de ferro, tem sido proposto o incio mais precoce da suplementao
medicamentosa de ferro (1mg/kg/dia), a partir dos 4 meses de vida.(11) Para
preveno da anemia ferropriva/deficincia de ferro, importante que ao iniciar a
alimentao complementar o lactente j receba diariamente 70-100 g de carne
(preferencialmente bovina) e 25 mg de vitamina C (26, 27). Os lactentes a termo,
com peso adequado ao nascimento que ingerem 500 ml/dia de frmula infantil
enriquecida com ferro, no necessitam da suplementao de ferro.(26)

6.2. Fortificao de alimentos

A fortificao a estratgia que tem melhor custo-benefcio na preveno da
anemia ferropriva. Para que se obtenha sucesso fundamental que se considere a
quantidade e biodisponibilidade do nutriente a ser utilizado e que o alimento a ser
fortificado seja de consumo comum da populao alvo.(28)
16

Em publicao recente, foram revisados os estudos sobre estratgias de
fortificao no Brasil para reduo da anemia em crianas, sendo includos 14
trabalhos que utilizaram veculos como leite, biscoitos, po, gua, suco de laranja e
farinha de mandioca. Independentemente da dose, tempo de utilizao e veculo,
todos foram eficazes na melhora dos nveis de anemia na populao que sofreu
interveno.(28)
O Brasil adota como poltica nacional a fortificao da farinha de trigo e milho
com ferro (4,2 mg/100g) e cido flico (150 ug/100g), entretanto, essa poltica
atinge crianas maiores e mulheres em idade frtil, tendo em vista que
habituamente os lactentes consomem pequena quantidade de farinha. A busca de
estratgias efetivas de fortificao para preveno da anemia para lactentes um
campo ainda pouco explorado em nosso pas.

6.3. Suplementao medicamentosa
A suplementao profiltica com sais de ferro uma estratgia amplamente
adotada em diversos pases cuja alta prevalncia da anemia ferropriva considerada
um grave problema de sade pblica. Vrias so as doses e estratgias
(periodicidade) utilizadas. Entretanto, so poucos os estudos que comprovem a sua
eficincia. Um dos principais fatores que interferem nos resultados a adeso, o que
fez com que alguns pases, incluindo o Ministrio da Sade do Brasil optassem pela
utilizao da suplementao semanal de ferro (25 mg por semana) para lactentes.
Entretanto, em importante publicao recente os pesquisadores compararam a
efetividade da dose diria de ferro (12,5 mg/dia) com a semanal (25 mg/semana) e
comprovaram que somente a dose diria foi efetiva no aumento dos nveis de
hemoglobina dos lactentes estudados.(29)
A SBP adota a recomendao de suplementao diria de ferro, tendo em
vista a preveno da anemia ferropriva em lactentes.




17

Tabela 4. Recomendao de suplementao medicamentosa de ferro do Departamento Cientfico de
Nutrologia Peditrica da SBP(26)

7. Consideraes finais:

Frente aos atuais achados o DC de Nutrologia destaca alguns pontos relevantes
dos aspectos atuais do diagnstico, preveno e tratamento da anemia ferropriva
em lactentes:

A anemia ferropriva uma doena muito prevalente e deve ser prevenida e
tratada precocemente devido s suas repercusses em curto e longo prazo
na sade do lactente, destacando prejuzo do desenvolvimento motor e
intelectual
Ateno a sade e alimentao da gestante e lactante. Reforar a
necessidade da suplementao de ferro recomendada.
A alimentao saudvel tem papel fundamental na sua preveno,
destacando-se:
o O aleitamento materno exclusivo at seis meses, e at dois anos ou
mais, com alimentao complementar adequada.
o Cuidados na preparao e higiene dos alimentos (evitar
contaminao).
o Introduo de alimentao complementar aos seis meses de vida,
com carne bovina desde o incio (70 a 100 g ao dia).
o Evitar alimentos que prejudiquem a absoro de ferro na dieta.
18

o Estimular o consumo de alimentos que facilitem a absoro de ferro
da dieta.
o No utilizar leite de vaca integral para lactentes menores de um ano e
limitar a ingesto de 700 mL/dia para crianas maiores de um ano
A partir da interrupo do aleitamento materno exclusivo e introduo da
alimentao complementar, recomenda-se a utilizao diria de 1 mg de
ferro elementar/kg/dia de ferro at os dois anos de idade para crianas
nascidas a termo (detalhes na tabela 4).
Recomenda-se a triagem diagnstica entre 9 a 12 meses por meio da
dosagem da hemoglobina srica, repetindo-se essa dosagem aps seis
meses, e anualmente entre 2 e 5 anos (hemoglobina < 11 mg/dL =
anemia)(30)
Recomenda-se a triagem antes dos 6 meses de idade para recm nascidos
prematuros e de baixo peso ao nascer.(30)
Para o tratamento da anemia ferropriva recomenda-se o uso de sais de ferro
3 a 5 mg de ferro elementar/kg/dia (fracionado de 2 a 3 vezes) por 3 a 4
meses, com a primeira reavaliao (dosagem de hemoglobina) aps 4
semanas. Deve-se realizar, tambm, a orientao nutricional para uma
alimentao com alta biodisponibilidade de ferro.
Checar a suplementao de ferro dirio da lactante, que dever ser de 60 mg
de ferro elementar at 3 meses ps-parto.(31)
Na consulta peditrica pr-natal dever ser orientada a suplementao diria
de 60mg de ferro e 5 mg de cido flico. Caso a gestante seja deficiente em
ferro, a dose dirio dever ser 120mg de ferro.(31)

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