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PROJETO DE PESQUISA
Histria do cncer: atores, cenrios e politicas publicas
A montagem da poltica brasileira para o controle do cncer se iniciou em 1942 com a
criao do Servio Nacional do Cncer. O SNC tinha como base de atuao o seu
instituto central Instituto Nacional de Cncer (hoje INCA) e a Campanha Nacional
Contra o Cncer, uma rede de hospitais estaduais ou filantrpicos e instituies civis -
ligas - que, contando com ajuda financeira do governo federal, prestavam assistncia
aos doentes ou se dedicavam a propaganda educativa. Na dcada seguinte, o
processo de modernizao do pas, vis a vis a ampliao dos ndices da doena fez
com que o Estado investisse no aumento do nmero de leitos nas instituies que
ofereciam servios gratuitos aos doentes. Tambm se ampliou a rede hospitalar
privada, que progressivamente passou a oferecer tratamento aos cancerosos includos
no sistema de assistncia mdica individual previdenciria, repassando os custos dos
atendimentos para a assistncia social. tambm o perodo de modernizao do
Instituto Nacional do Cncer, que viria a se transformar em um grande centro de
tratamento e formao de cancerologistas
1
. Alm disso, nesse perodo surgem
diversos servios ginecolgicos ligados a universidades, entidades associativas e
filantrpicas que tambm atuavam como ambulatrios para a preveno e tratamento
de cnceres ginecolgicos e de mamas. Apesar desse desenvolvimento institucional,
as aes contra o cncer ainda estavam muito aqum das necessidades da
populao.
A partir de 1964, num contexto de fortalecimento das noes privatistas em relao
sade, fortalecido pelo golpe militar que colocou o Brasil sob um regime ditatorial,
ampliou-se a compreenso do cncer como uma questo afeita principalmente
medicina curativa de base hospitalar e privada. Nesse sentido, a poltica estatal em
relao doena buscou reforar as aes mdico-hospitalares atravs da compra de
servios privados pelo Estado, ainda sob o modelo seguro sade. Somente na dcada
seguinte, essa situao comearia a mudar. Neste mesmo perodo - na esteira das
concepes planificadoras que dominaram diversos Estados Nacionais Latino-
americanos - foi institudo o Programa Nacional de Controle do Cncer PNC, que

1
Luiz A. Teixeira e Cristina M. Fonseca, From an unknown disease to a public health problem: Inca and
cancer control in Brazil (Brazilian Ministry of Health, 2007).
2

visava coordenar as aes referentes doena em mbito nacional, integrando as
atividades do Ministrio da Sade e da Previdncia Social. Apesar de ter ampliado as
inverses estatais doena e incrementado as aes de controle do cncer de colo do
tero a partir de campanhas de screening, o PNC foi se desintegrou em meio a crise
econmica que marcou o final da dcada de 1970, deixando mais uma vez a deriva a
poltica nacional de controle da doena.
A partir do final dos anos 1970, em meio a crise que prenunciou o fim da ditadura, as
reivindicaes de diversos setores sociais pela ampliao do acesso aos servios de
sade possibilitaram a criao de novos programas federais de preveno ao cncer
cervical, baseados na utilizao do exame citopatolgicos. O Programa de Ateno
Integral Sade da Mulher (PAISM), criado em 1984, tinha como um de seus
objetivos a ampliao das aes educativas e o apoio a projetos estaduais de
deteco. O Pro-onco surgiu trs anos depois e visava apoiar aes para o controle de
diversos tipos de cncer. Ambos funcionavam em parceria com as secretarias
estaduais e municipais de sade, as universidades e hospitais de cncer, quebrando a
lgica das aes de sade bipartidas entre sade pblica e sistema previdencirio.
.

Apesar dessas iniciativas, somente a partir do final dos anos 1980, com o
processo de reforma sanitria que redundou na fuso da assistncia mdica
previdenciria com a sade pblica atravs da criao do Sistema nico de Sade
2
,
as aes para o controle do cncer teriam maior organicidade e projeo. No campo
do controle do cncer de colo de tero, a partir de 1995, o INCA comeou a elaborar
um projeto piloto para uma campanha de rastreamento que em 1998 passou a ter
abrangncia nacional. Com a denominao de Viva Mulher, depois de algumas
edies transformou-se em um programa permanente. Em relao a outros canceres
preveneis ampliaram-se as campanhas de informao. Especialmente em relao ao
tabagismo, o fortalecimento das aes educativas e de limitao de propaganda, na
dcada de 1990, implicaram na diminuio do nmero de casos de canceres entre
homens adultos.



2
A constituio brasileira de 1988 deu origem a um novo sistema de sade universal e descentralizado.
Brasil 1988. (Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Senado Federal, Braslia, 1988).
3


4

Preveno do cncer de colo do tero no Brasil: genesis de uma
doena social
OBJETIVO

A pesquisa estudara a histria da preveno do cncer cervical no Brasil, das origens
at as prticas contemporneas, com nfase no perodo subsequente a dcada de
1990, momento de formao do programa Viva Mulher. Acreditamos que este estudo
contribuir para a melhor compreenso das prticas e polticas de preveno hoje
existentes e ajudar a iluminar alguns dos problemas persistentes na implantao de
prticas eficazes de rastreamento da doena hoje, no pas.
APRESENTAO
At a primeira metade do sculo XX, o acometimento pelo cncer cervical era como
uma sentena de morte. Apesar das poucas possibilidades abertas pela radiologia e
pelas histerectomias radicais, a descoberta da doena, normalmente ocorria em fases
avanadas, onde o grande estadiamento na maioria das vezes impossibilitava o
sucesso dos tratamentos. Nesse contexto, o exame ginecolgico foi visto como uma
importante forma de prevenir esse cncer at o entre guerras. Depois da Segunda
Guerra Mundial os especialistas da maioria dos pases desenvolvidos adotaram a
citologia exfoliativa (exame papanicolaou) como principal tcnica de deteco da
doena
3
.
A primeira tese de doutorado em citologia cervical foi publicada no Brasil em 1942,
somente um ano aps a publicao do livro de Papanicolaou e de Traut sobre o uso
citologia exfoliativa para o diagnstico de leses cervicais malignas
4
. A rapidez da
transferncia dessa tcnica ao pas se relaciona ao desenvolvimento da ginecologia
no perodo e consequente criao do Instituto de Ginecologia da Faculdade de
Medicina do Rio de Janeiro. No entanto, essa instituio no se limitaria utilizao de
conhecimentos de origem norte americana. A forte influncia da cincia alem na

3
Teixeira, Luiz Antonio e Lowy, Ilana. Imperfect tools for a difficult job: Colposcopy, colpocytology and
screening for cervical cancer in Brazil. Social Studies of Science124 (in print)
4 Ramos, A. V. Novo mtodo de diagnstico precoce do cncer uterino, Instituto de Ginecologia da
Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, 1942 (tese).
5

comunidade cientfica poca
5
, fez com que tambm fosse trazida ao pas outra
tcnica de deteco precoce de leses uterinas que passaria a ser muito utilizada por
nossos ginecologistas: a colposcopia. Efetuada a partir da observao visual do colo
do tero com o auxlio de um aparelho tico chamado colposcpio, essa tcnica
tambm comeou a ser praticada no pas a partir do Instituto de Ginecologia
6
. A partir
dessa instituio, desenvolveu-se um modelo original de preveno doena,
baseado na utilizao da colposcopia como primeiro exame e no uso do exame
papanicolaou como exame auxiliar para a confirmao da presena de leses
precancerosas. Essa abordagem, em pouco ganhou terreno, sendo muito utilizada nos
consultrios privados e nos centros ginecolgicos pblicos e filantrpicos do pas, num
desenvolvimento nico ocorrido somente no Brasil e na Argentina. Os anos 1950 e 60
foram um perodo de grande importncia no desenvolvimento da colposcopia e da
citologia no Brasil e seus promotores foram capazes de garantir o apoio oficial para as
suas opinies e dar os primeiros passos para a institucionalizao de suas prticas
com a criao da Sociedade Brasileira de Citologia, em 1956 e da Sociedade
Brasileira de Colposcopia, em 1958
7
.
Os debates no campo da ginecologia brasileira nos anos 1960 giraram em torno do
emprego da colposcopia como o "primeiro exame" e a citologia para confirmao das
anomalias, ou do emprego da colposcopia como um "segundo exame", usado depois
de encontrada uma citologia anormal. Essa discusso foi conduzida sob as bases de
uma suposio geral de que a preveno de canceres cervicais estaria relacionada
visitas regulares ao ginecologista. Os peritos afirmaram que o requisito para o
desenvolvimento de programas eficientes de deteco de neoplasias cervicais era o
treinamento de um grande corpo de ginecologistas, habilitados para executar
diagnsticos colposcpicos
8
.
A proposta para transformar cada consultrio num centro mdico especializado para a
deteco de cncer era diferente dos princpios que guiavam os esforos para difundir
os testes papanicolau em pases de lngua inglesa. Essa baseavasse em grandes

5
Eraso Yolanda (2010) Migrating techniques, multiplying diagnoses: The contribution of Argentina and Brazil to
early detection policy in cervical cancer. Histria, Cincia, Sade Manguinhos 17 (Suppl. 1): 3351.
6 O principal defensor da colposcopia nos anos 1940 e 50 foi o professor Joo Paulo Rieper, da UFRJ,
que estudou com Hans Hinselmann, inventor dessa tcnica. Joo Paulo Rieper, tese de doutoramento
Valor prtico da Colposcopia, UFRJ, 1942.
7 Teixeira, L. A; Porto, M. A. T e Pumar, L. A expanso do rastreio do cncer do colo do tero e a
formao de citotcnicos no Brasil. Physys, revista de sade coletiva, in print
8
Salgado Clovis e Rieper, Joo Paulo (1970) Colposcopia. Rio de Janeiro: Fundao Nacional de Material
Escolar/Ministrio da Educao e Cultura
6

campanhas nacionais de screening, onde ocorria uma radical dissociao entre a
prtica mdica ginecolgica e a ao preventiva em larga escala, efetuada a partir da
coleta de exames por no especialistas, e a leitura das lminas (especialmente as
"suspeitas") centralizada em laboratrios especializados.
Nos anos 50 e incio dos 1960, alguns mdicos passaram a propor a generalizao do
teste papanicolau, no entanto, as circunstncias scio-econmicas prevaleceram
como obstculos quase intransponveis para o fomento de campanhas macias de
deteco da doena. Mesmo assim, surgiram algumas campanhas locais para a
preveno do cncer cervical em alguns Estados, muitas vezes deflagradas por
instituies de caridade ou secretarias dessade. Essas podem ser vistas mais como
aes isoladas em busca de remotos objetivos, do que o cumprimento de uma tarefa
imediata da sade pblica
9
.
Em meados dos anos 1960, comeam a surgir ainda de forma desconexa, algumas
campanhas de rastreamento desse cncer. Porto Alegre, Bahia, e principalmente So
Paulo foram precursores dessas iniciativas. A preveno do cncer do colo do tero
comeava a deixar o mbito dos consultrios particulares, hospitais especializados e
gabinetes ginecolgicos e se transformava numa atividade atinente sade pblica.
Seguindo a linhas das campanhas de rastreamento populacional norte-americanas e
europias, essas iniciativas utilizavam a citologia exfoliativa como anlise inicial,
prevendo o uso da colposcopia somente em casos onde a anlise das lminas
mostrasse alguma anormalidade (Teixeira e Lowy, 2011).
O Programa de Controle de Cncer Cervical de Campinas (SP) foi a primeira
experincia de grande envergadura e continuidade temporal no pas. Seu surgimento
remonta a 1965, quando foi criado o departamento de Ginecologia e Obstetrcia da
Universidade Estadual de Campinas, ento liderado pelo mdico Jos Aristodemo
Pinotti, que, havia se especializado na Europa. Com apoio da OPAS Pinotti
implementou um programa permanente de controle do cncer do colo do tero,
conseguindo uma escala de atendimento sem precedentes no pas. Em dez anos, o
nmero de exames citolgicos anuais se elevou de 461 a 19.195, sendo que as atipias
encontradas passaram a declinar a partir do seu quarto ano de existncia,
demonstrando e efetividade do projeto (PINOTTI e ZEFERINO,1987)

9 E.g., Galvo Filho, M. P. "Preveno do cncer ginecolgico", Arquivos de Oncologia, Salvador, Bahia,
1976, 17(1): 60-62.
7

Nos anos 1970, foi criado no mbito do Ministrio da Sade do Brasil, o Programa
Nacional do Controle do Cncer (1970), que embora destinado doena de uma
forma geral, buscou incentivar a s campanhas de reatreamento do cncer de colo nos
Estados. No entanto, a crise econmica iniciada em meados da dcada e a
consequente desmonte do Programa fez com que mais uma vez a preveno da
doena voltasse a segun do plano
10
.
Campanhas sistemticas e regulares para deteco, embasadas na difuso do teste
de papanicolau foram introduzidas somente em meados 1980. Nesse perodo, a luta
do movimento feminista pela criao de um programa de sade integralmente voltado
mulher, associada s propostas de maior integrao das aes de sade - ento
divididas entre o ministrio da sade e da previdncia social - que precederam a
reforma sanitria de 1988, possibilitaram o surgimento de um programa nacional para
a expanso da preveno e controle do cncer cervical
11
. O Pro-onco, criado em 1987,
visava implantar aes nacionais para o controle de diversos tipos de cncer, entre
eles o cervical. O programa funcionava em parceria com as secretarias estaduais e
municipais de sade, as universidades e hospitais de cncer, visando, entre outras
metas, ampliar a deteco do cncer cervical com a utilizao da citologia e a
implantao de um sistema de informao para monitorar as aes do programa
12
.
Apesar dessa iniciativa buscar a integrao das aes contra a doena em nvel
nacional, as estimativas mostravam que a porcentagem das mulheres brasileiras que
faziam regularmente o teste papanicolau permanecia muito baixo, nos anos 1980,
sendo que muitas mulheres continuavam a ser diagnosticadas com cncer cervical
avanados, incurveis.
Ao mesmo tempo, no meio mdico amplia-se os conhecimentos sobre o papel de HPV
na gnese das neoplasias cervicais, surgindo uma nova definio do cncer cervical
como uma doena infecciosa, sexualmente transmitida. Essa nova viso deve ter
favorecido a ampliao da percepo do cncer cervical como um problema de Sade
Pblica e a forte ligao dessa patologia com as condies sociais: pobreza,
analfabetismo, a ausncia de cuidados bsicos de sade adequados. O novo

10
Lago, T. G. Polticas nacionais de rastreamento do cncer de colo uterino no Brasil: anlise do perodo
1998-2002. (Tese de doutorado) Unicamp, 2004.
11
Lago, T. G. Polticas nacionais de rastreamento do cncer de colo uterino no Brasil: anlise do perodo
1998-2002. (Tese de doutorado) Unicamp, 2004.
12
Lago, T. G., op. cit
8

enquadramento do cncer cervical, como uma doena infecciosa - e, nesse sentido,
como uma patologia de possvel preveno, que pertencia mais a jurisdio do perito
da Sade Pblica que a do ginecologista - foi conjugado a uma observao de que as
taxas de mortalidade para o cncer cervical aumentaram nos anos 1980 e 90.
Essa realidade reforava as aspiraes de implantao de campanhas mais
intensas
13
. Nos anos 1990, a partir do processo de reforma sanitria que deu origem
ao sistema nico de Sade, o Instituto Nacional do Cncer passou a se
responsabilizar pela coordenao da poltica de controle do cncer no pas,
incorporando o Pr-onco. Em 1996, o INCA foi incumbido pelo Ministrio da Sade, da
formulao e implantao de um programa de controle do cncer cervical. O
Programa, ento denominado Viva Mulher, contava com a cooperao tcnica do
Cancer Care International (CCI), setor da Fundao Ontrio para Tratamento e
Pesquisa do Cncer, sediada no Canad, e buscou implantar projetos-piloto em um
municpio de cada regio brasileira, rastreando mulheres entre 35 e 49 anos
14
. O
projeto abarcou as cidades de Curitiba, Recife, Distrito Federal, Rio de Janeiro,
Sergipe e Belm, entre janeiro de 1997 e junho de 1988. No ano seguinte, seria criado
o Programa Nacional de Combate ao Cncer do Colo Uterino (PNCCCU), diretamente
ligado ao Ministrio da Sade. O programa se caracterizava como uma campanha
nacional para a realizao de exames citolgicos que visava, tambm garantir o
acompanhamento e tratamento das mulheres com citologia positiva
15
. No ano seguinte
a sua criao o programa foi transferido para o a alada do INCA e rebatizado de Viva
Mulher.
Nosso estudo seguir a histria das transformaes da deteco do cncer cervical no
Brasil, e sua relao com o desenvolvimento da medicina e da sade pblica, num
contexto social, cultural, econmico e poltico amplo. Apesar dos avanos importantes
na difuso de medidas preventivas, o cncer cervical continua a ser problema de
sade importante em grandes regies do Brasil
16
. A afirmao, largamente utilizada,

13 Aquino, E. M. L. Avaliao da situao atual das aes de controle. Revista Brasileira de
Cancerologia. 1985;31(3):185-8; Abreu E. Reorientao nas aes de preveno e controle do cncer
crvico-uterino. Revista Brasileira de Cancerologia, 1989;35(1/2):55-58.
14
Relatrio INCA, 2002. Disponvel em:
http://www.inca.gov.br/inca/relatorios/rel_9596/realizacoes.html
15
Idem
16 Thuler, L. C. S. Mortalidade por cncer do colo do tero no Brasil (Editorial). Revista Brasileira de
Ginecologia e Obstetrcia. 2008; 30(5):216-8.
9

de que a presena desta doena reflete a persistncia da pobreza e dos problemas do
sistema da sade no se mostra suficiente para compreender as especificidades
locais e as diferenas entre os ndices da doena nas diversas regies. Tais
diferenas so muitas vezes relacionados com padres de especializao dos
mdicos, a diviso do trabalho em sade, as tenses entre as especialidades mdicas
e sub-especialidades, a ascenso de culturas mdicas locais, as variaes nas
prticas administrativas, ou seja, elementos que so muitas vezes enraizadas numa
histria particular. Nossa pesquisa, objetiva jogar alguma luz nas razes para as
dificuldades de execuo da deteco do cncer cervical no Brasil e na introduo de
medidas preventivas eficientes.
METODOLOGIA
Para a execuo do nosso trabalho realizaremos uma reviso sistemtica da literatura
existente em relao e esse objeto no Brasil: artigos publicados, dissertaes de
mestrado e teses de doutoramento. Tambm trabalharemos com os textos oficiais
produzidos pelo Ministrio da Sade, INCA e outras instituies ligadas ao controle do
cncer cervical e com o os materiais educacionais, artigos de imprensa
(especialmente feminina) e outros materiais de arquivo.
Ao estudo da literatura sero acrescidas entrevistas com os atores chaves (inclusive
os de valor histrico) envolvidos em aes de deteco do cncer cervical:
ginecologistas, especialmente membros da Sociedade Brasileira de Genitoscopia; os
mdicos e os peritos da sade pblica envolvidos na transio da doena para o
campo da sade pblica, na difuso do teste papanicolau e na implantao do
programa Viva Mulher; virologistas que desenvolveram a tipificao do HPV,
epidemiologistas que estudam tendncias de morbidade e mortalidade e fatores de
risco, etc.
PRODUTOS
Artigos em peridicos especializados
Possvel publicao de livro sobre o tema
Organizao e guarda das fontes levantadas

FINANCIAMENTO:
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COC - Fiocruz
Manuteno de pesquisador para execuo do projeto
Infra-estrutura e material de consumo necessrio a elaborao da pesquisa
Passagens e dirias para a vinda da pesquisadora Ilana Lowy ao Brasil em
2010 para seminrio do projeto
Passagem e dirias para a ida de um pesquisador Bahia para a coleta de
fontes.

INCA
Assistente de pesquisa (12 meses para coleta de fontes e elaborao de textos
provisrios)
Possvel publicao de livro com produtos resultantes do projeto.

CRONOGRAMA

Aes
/meses
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Levantamento
de fontes

Entrevistas

Elaborao
de textos