Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 jan-mar; 13 (1): 154-160

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Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher
Coelho EAC, Silva CTO, Oliveira JF, Almeida MS
INTEGRALIDADE DO CUIDADO SADE DA MULHER: LIMITES DA
PRTICA PROFISSIONAL
Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 jan-mar; 13 (1): 154-160
RESUMO
A poltica atual de ateno integral sade das mulheres prope a incorporao do princpio da integralidade e da dimenso de
gnero nas prticas profissionais. Este estudo teve como objetivos: proporcionar reflexo e discusso sobre o cuidado sade
das mulheres e identificar aspectos que fragilizam ou potencializam a integralidade. Tem abordagem qualitativa e foi realizado em
uma unidade da rede bsica de sade, de Salvador-BA, com profissionais de nveis diferenciados de formao. A integralidade
constituiu o eixo terico, e o material emprico foi produzido por meio de oficinas de reflexo e analisado pela tcnica de anlise
de discurso. A equipe multiprofissional reconhece que as mulheres usurias enfrentam situaes de desigualdades de classe e de
gnero, alm de se submeterem a relaes desiguais e autoritrias no servio. A integralidade inexiste, o que reconhecido pelo
grupo que identifica as fragilidades, mas no mobiliza seu potencial de organizao coletiva para a mudana.
P PP PPala ala ala ala alavr vr vr vr vras-c as-c as-c as-c as-cha ha ha ha hav vv vve ee ee: Sade da Mulher. Ateno Primria Sade. Polticas Pblicas.
Abstract Resumen
The current policy of full attention to womens health proposes
the incorporation of the principle of integrality and the size of
gender in professional practices. This qualitative study was
therefore aimed at encouraging reflection and discussion among
a multiprofessional team about womens health care practices
and identifying those aspects that might weaken or strengthen
the integrality perspective. It was carried out in a primary health
unit in Salvador (Bahia, Brazil), in 2005 and 2006, having as
subjects womens health care practitioners from different
educational backgrounds who took part in three reflection
workshops. Data were analyzed by means of discourse analysis
techniques assuming gender and integrality as the theoretical
framework. The multiprofessional team was shown to recognize
the fact that their female clientele face situations of class and
gender inequalities as well as unequal and authoritarian
relationships at the health unit. Integrality was absent from the
professional practices under study, a fact also recognized by the
health care team who, although being able to identify the
weaknesses, is unable to mobilize its potential for collective
organization in order to effect change.
Keywords: Womens health. Primary health care. Public Policies
1
Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela USP. Professora Adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia.
Pesquisadora do GEM- Grupo de Estudos sobre a Sade da Mulher da Escola de Enfermagem da UFBA. Coordenadora da pesquisa. Brasil.
E-mail: edmeia@ufba.br,
2
Enfermeira. Bolsista PIBIC/CNPQ/UFBA 2005/2006 e membro do GEM por ocasio da pesquisa. Brasil,e-
mail:carlaufba@yahoo.com.br,
3
Enfermeira. Doutora em Sade Pblica pelo Instituto de Sade Coletiva da UFBA. Professora Adjunta da
Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia. Pesquisadora do GEM- Grupo de Estudos sobre a Sade da Mulher da Escola de
Enfermagem da UFBA. Brasil. E-mail: jeanefo@ufba.br,
4
Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela USP. Professora Adjunta da Escola de
Enfermagem da Universidade Federal da Bahia. Pesquisadora do GEM- Grupo de Estudos sobre a Sade da Mulher da Escola de
Enfermagem da UFBA.Brasil, e-mail: marizaal@yahoo.com.br
PESQUISA
RESEARCH - INVESTIGACIN
Edmia de Almeida Cardoso Coelho
1
La actual poltica de atencin integral a la salud de la mujer
propone la incorporacin del principio de integridad y la
dimensin de gnero en las prcticas profesionales. Este
estudio cualitativo desarrollado con objetivos de proporcionar
la reflexin y el debate con un equipo multidisciplinario en las
prcticas del cuidado de la salud de la mujer y determinar los
factores que debilitan aprovechar la perspectiva de
exhaustividad. Dirigido a una Unidad Bsica de Salud de
Salvador-Ba con los profesionales que brindan atencin a las
mujeres, con distintos niveles de formacin. El material emprico
se produjo a travs de talleres de reflexin y anlisis de tcnicas
de anlisis de discurso y gnero lneas e integridad como
referencial terico. El equipo multidisciplinario reconoce que
las mujeres se reunieron frente a las situaciones de
desigualdades de clase y de gnero, y con sujecin a las
relaciones desiguales y autoritarias en el servicio. El todo
inexiste en las prcticas profesionales estudiadas, que es
reconocido por el participante del grupo de investigacin que
identifica los puntos dbiles pero no la movilizacin de su
potencial de la organizacin colectiva para el cambio.
Palabras clave: Salud de la mujer. Atencin primaria de salud.
Polticas Pblicas
Integrality in womens health care: limits of practice professional
Integralidad en la atencin de la salud de la mujer: lmites de la
prctica profesional
Carla Tatiane Oliveira Silva
2
Mariza Silva Almeida
4
Jeane Freitas de Oliveira
3
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Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher
Coelho EAC, Silva CTO, Oliveira JF, Almeida MS
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INTRODUO
METODOLOGIA
A integralidade, alm de um princpio constitucional
defendido como prerrogativa da humanizao do cuidado em
sade, busca a possibilidade de apreender as necessidades
mais abrangentes do ser humano, valorizando a articulao
entre atividades preventivas e assistenciais. Como termo
polissmico, tenta falar de um conjunto de valores pelos quais
vale lutar, pois se relacionam a um ideal de uma sociedade
mais justa e mais solidria
1:41
.
Todavia, o modelo terico-conceitual do sistema de sade,
o da biomedicina, constitui um obstculo epistemolgico
importante para a proposta de integralidade. Alm disso, os
problemas de sade surgem articulados a contextos sociais,
culturais, econmicos, polticos, que influenciam o processo
sade-doena e extrapolam o campo das polticas
exclusivamente de sade, numa complexidade que impe limites
e uma multiplicidade de desafios
2
. Soma-se a esses uma
intersetorialidade precria, na qual se deve investir, pois as
aes intersetoriais extrapolam a responsabilidade do setor
sade, o que indica uma possibilidade de enfrentar os problemas
de sade
3
.
As estratgias para o desenho de prticas mais eficazes
devem ser construdas no cotidiano da ateno sade,
tornando-se imperativo o trabalho interdisciplinar e uma
compreenso ampliada dos determinantes do processo sade-
doena. Assim, a integralidade deve ser considerada um ideal
regulador, um devir, impossvel de ser plenamente atingvel,
mas do qual constantemente buscamos nos aproximar
2:40
.
Nesse sentido, a postura dos(as) profissionais algo
fundamental para a integralidade e em muitas situaes s se
realizar com incorporaes ou redefinies mais radicais da
equipe de sade e de seus processos de trabalho [...] assim, a
maneira como as prticas esto socialmente configuradas pode
propiciar ou dificultar a realizao da integralidade
1:51-2
.
Integralidade, nesse sentido, representa uma recusa por parte
dos que se engajam na formulao de uma poltica em reduzir
o objeto de suas polticas, ou melhor, de reduzir a objetos
descontextualizados os sujeitos sobre os quais as polticas
incidem
1: 59
.
Polticas destinadas a dar respostas a um determinado
problema de sade, ou responder aos que atingem certo grupo
populacional, podem trazer as marcas da integralidade. Assim
ocorreu com o Programa de Assistncia Integral Sade da
Mulher (PAISM), em 1984, fruto da luta feminista que construiu,
ao longo do tempo, conhecimento sobre as demandas das
mulheres para alm das especificidades reprodutivas, o que
representou uma ruptura com a perspectiva biologizante
materno-infantil.
Orientado por princpios que respeitam as especificidades
do ciclo vital das mulheres, o referido Programa prope-se a
atender as necessidades mais amplas em sade, valorizando o
contexto scio-histrico e cultural em que tais necessidades se
apresentam. Ao longo de vinte anos, o PAISM passou por avanos
e retrocessos, e, na atualidade, a Poltica Nacional de Ateno
Integral Sade da Mulher (PNAISM) resgata os seus princpios,
com nfase na abordagem de gnero e na integralidade como
norteadores das prticas de cuidado sade das mulheres
4
.
Nessa perspectiva, as instituies de sade constituem um
locus privilegiado de observao e de anlise dos elementos
constitutivos do princpio institucional da integralidade, seja
quanto s prticas teraputicas, seja nas prticas de sade
difundidas na coletividade
5:18
.
Na ateno sade das mulheres, compreendemos a
integralidade como a concretizao de prticas de ateno que
garantam o acesso das mulheres a aes resolutivas construdas
segundo as especificidades do ciclo vital feminino e do contexto
em que as necessidades so geradas. Nesse sentido, o cuidado
deve ser permeado pelo acolhimento com escuta sensvel de
suas demandas, valorizando-se a influncia das relaes de
gnero, raa/cor, classe e gerao no processo de sade e de
adoecimento das mulheres.
Contudo, investigaes cientficas com profissionais do
campo da sade da mulher vm identificando obstculos para a
construo da integralidade do cuidado. As equipes
multiprofissionais, cuja formao se d sob sujeio ideolgica
a referenciais de saber e poder, desenvolvem, sobretudo, aes
de carter biolgico dirigidas sade sexual e reprodutiva,
mantendo-se na obscuridade outros problemas vivenciados, o
que reproduz desigualdades sociais diante da implementao
das polticas pblicas de sade
6
.
Considerando que a perspectiva da integralidade valoriza
a multidimensionalidade dos sujeitos, o que constitui indicador
de qualidade, decidimos por uma investigao cientfica,
buscando responder questo: Em que medida as prticas de
cuidado sade das mulheres na ateno bsica se aproximam
ou se distanciam da integralidade?
Para responder a essa questo, o estudo teve como
objetivos:
1- Proporcionar reflexo e discusso com
profissionais de sade sobre as prticas de cuidado
sade das mulheres.
2- Analisar, segundo pressupostos da integralidade,
limites e possibilidades de sua efetivao na ateno
bsica.
Trata-se de estudo exploratrio de carter qualitativo, que
tem a integralidade como eixo terico. Conforme j
fundamentado, a integralidade, em sua perspectiva terica,
articula-se qualidade formal e poltica do trabalho em sade,
valorizando as dimenses instrumentais, expressivas do
processo de cuidar.
O estudo foi desenvolvido em um centro de sade da cidade
de Salvador-Ba, que constitui campo de atividades docentes-
assistenciais para profissionais de sade. O universo emprico
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foi constitudo por 14 membros da equipe multiprofissional
(uma enfermeira; uma farmacutica; trs auxiliares de
enfermagem; uma auxiliar de consultrio odontolgico; cinco
auxiliares administrativas, das quais quatro atuavam no servio
de arquivo mdico - SAME e uma no laboratrio; uma agente de
limpeza; e dois seguranas) que oferecem aes de cuidado
sade das mulheres na ateno bsica.
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comit de tica em
Pesquisa da Secretaria da Sade do Estado da Bahia, sendo
aprovado em setembro de 2005. As questes ticas foram
atendidas em todas as fases da pesquisa de acordo com as
determinaes da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de
Sade. Todas(os) as(os) participantes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, escolhendo nome fictcio
para identificar suas falas e manter o anonimato.
O material emprico foi produzido por meio de trs oficinas
de reflexo que constituram um espao de aprendizagem e de
produo coletiva do conhecimento sobre o objeto de estudo.
As ofi ci nas, como uma tcni ca da Metodol ogi a da
Problematizao, privilegiam a troca de conhecimentos, de
saberes e de experincias entre os participantes, considerando
que cada qual tem uma histria individual e coletiva e um
contexto social compartilhado
7:320
. Cada oficina teve durao
de trs horas, sendo os depoimentos gravados em fitas-cassete
e, posteriormente, transcritos na ntegra.
As oficinas foram desenvolvidas seguindo as etapas:
apresentao e integrao; desenvolvimento do tema;
socializao das experincias; sntese; avaliao; descontrao/
relaxamento
6,8
. A primeira oficina teve como propsito resgatar
o perfil da mulher que atendida no cotidiano da unidade e os
problemas que as levam ao servio de sade, sendo
denominada A mulher de quem cuidamos. Na segunda oficina,
o objetivo foi identificar, atravs do discurso dos profissionais,
aspectos que fragilizam ou potencializam a perspectiva da
integralidade no servio; foi denominada Pedras e luzes. A
terceira oficina foi realizada com o objetivo de proporcionar s
(aos) profissionais um espao de reflexo sobre os sentidos do
cuidado a partir de vivncias pessoais, articulando com o cuidado
que oferecem s mulheres. Utilizamos como subsdios para
construo deste artigo as duas primeiras oficinas.
O material emprico foi analisado pela tcnica de anlise
de discurso segundo Fiorin. Para esse autor, o discurso uma
posio social, cujas representaes ideolgicas so
materializadas na linguagem, enquanto o texto individual,
estruturando-se em nveis de abstrao crescente. Na leitura
do texto, o que percebido imediatamente est no nvel da
aparncia, e, para se chegar ao nvel mais abstrato, so
estudados os elementos discursivos, sendo revelada a viso
de mundo dos sujeitos inscritos nos discursos
9,10
.
Seguindo o que preconizado por Fiorin para a anlise de
discurso, foram feitas leituras sucessivas do texto inteiro,
tentando localizar figuras (elementos concretos) e temas
(elementos abstratos), segundo traos semnticos, bem como
as recorrncias desses elementos. Feita a depreenso dos
temas parciais, esses foram agrupados em blocos de significao
que originaram subcategorias, culminando com uma categoria
emprica central, analisada em articulao com a literatura
pertinente e apresentada neste artigo.
ORGANIZAO DO SERVIO DE SADE SOB
MODELO QUE APROFUNDA DESIGUALDADES
SOCIAIS
No discurso das(os) profissionais, o servio de sade est
organizado sob o modelo clnico que no consegue dar respostas
efetivas s necessidades mais imediatas das mulheres,
tampouco ampliar o olhar sobre as demandas resultantes do
contexto soci al , tor nando-se, assi m, um l ugar de
constrangimento e desrespeito s mulheres. Tal problemtica
se aprofunda pela superficialidade das relaes e pela assimetria
entre oferta e demanda.
O servio de sade como lugar de constrangimento
e desrespeito s mulheres
A reflexo sobre as prticas em sade da mulher teve em
seu primeiro momento o objetivo de resgatar a usuria do
servio a partir de suas demandas. Neste sentido, o grupo de
profissionais participante do estudo caracteriza a usuria do
servio como:
Uma mulher comum, porm uma mulher de baixo
poder aquisitivo, sofrida, com todas as dificuldades
que ns todas temos. Mas elas, pela prpria condio
scio-econmica, tm problemas muitos maiores.
aquela mulher que geralmente sofre violncia em
casa, que tem um monte de filhos para cuidar, que
geralmente no se cuida (Hortncia).
Embora as relaes que se do na vida privada das mulheres
sejam valorizadas pelas(os) profissionais como fator que
interfere na busca por ateno sade, na relao profissional-
usuria, o desrespeito apontado como caracterstica. Para
esse grupo de trabalhadoras(es) da sade, a organizao do
servio estabelece vrias formas de desrespeito s pessoas
usurias, evidenciadas, sobretudo, nas dificuldades de acesso e
nas relaes que se estabelecem entre profissionais e
usurias(os).
Desi gual adas(os) pel a cl asse, todas(os) as(os)
usurias(os) acessam o servio sem a garantia de ter respeitado
seu direito sade, submetendo-se ao poder institucional, este
reproduzido em atos concretos em um servio que organiza
suas prticas de modo desarticulado das necessidades das(os)
usurias(os), conforme os discursos das(os) participantes:
Aqui, essa mulher chega de todos os setores, ela foi
atendida, mal atendida, injuriada, seja l o que for.
[...] Ela tem medo, ela vem procurar neste setor a
preveno, o anticoncepcional. E o desrespeito
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em tudo! No prprio funcionrio que no atende
bem e na prpria famlia, no marido ou companheiro
que no a respeita (Violeta).
Tem muitos pacientes s vezes coitadinhos que tm
medo de falar, de receber uma dura, que tem muita
gente humilde, no significa ser pobre, mas tem
medo de tomar uma dura, ah no, aquela mulher
me faz uma grossura! (Tulipa).
Diante dessas situaes de desrespeito dignidade e aos
direitos sexuais e reprodutivos, converte-se uma relao de
diferena numa hierarquia de desigualdade, o que constitui
uma forma de violncia que no implica agresso fsica, mas
decorre de uma normatizao na cultura, da discriminao e
da submisso
11
. Vivenciando o medo de serem mal atendidas
ou no serem atendidas, a vergonha que lhes acompanha por
terem incorporado a inferioridade diante do(a) profissional de
sade e a necessidade resultante da pobreza, as mulheres
calam-se porque lhes faltam instrumentos mobilizadores do
entendimento da sade como direito e da obrigao profissional
de respeit-las em sua singularidade
6
.
Isso pode ser ampliado a toda a populao pobre que
depende da rede pblica e vive, nos servios de sade, o
constrangimento da necessidade resultante da carncia material
em detrimento do direito e da liberdade, o que tambm pode
ser confirmado nos depoimentos a seguir:
O pessoal chega cedo demais para marcar a
consulta, no dia seguinte t l cedo para ser
atendida, o profissional no aparece [...] eu dou
orientaes passando o pouco que eu sei e tentando
contribuir com o funcionamento da unidade [...]
(Cravo).
Chegam as mulheres, rapazes, crianas e s vezes
acho que tm medo, vergonha de se dirigir a outras
pessoas; ento procuram a mim ou aos vigilantes,
entendeu? Vai procurar uma informao, onde fica
tal sala, que horas vai comear a atender (Rosa).
As relaes que se estabelecem entre as(os)
profissionais e as(os) usurias(os) trazem consigo uma
dimenso poltica que inclui sua viso de mundo incorporada
nas subjetividades. No encontro com a(o) usuria(o), so
mobilizados sentimentos, emoes e identificaes que
dificultam ou facilitam a aplicao dos conhecimentos da(o)
profissional . Assim,
as concepes dos profissionais sobre o sistema de
sade e o servio pblico, as concepes sobre o
direito dos usurios e o envolvimento com o trabalho
podem influenciar na ateno prestada [...]
profundamente dependente dos valores morais,
ticos, ideolgicos e subjetivos dos profissionais,
pois envolvem interpretao, ajuizamento e deciso
pessoal na aplicao do conhecimento cientfico s
situaes concretas e singulares [...]
12
.
A ateno primria a porta de entrada para a rede de
servios de sade e tambm para uma multiplicidade de
demandas sociais que acabam por se traduzir em demandas de
sade, estas se encontrando na fronteira entre os problemas
da vida e a patologia propriamente definida. Da a importncia
das tecnologias de conversas, que facilitam a identificao
das necessidades que podem vir a ser satisfeitas no servio de
sade ou em outro espao institucional
13
.
Embora as(os) profissionais que participaram do estudo
valorizassem as relaes que se do na vida privada como fator
que interfere nas buscas das mulheres por ateno sade,
convive-se no servio com a contradio entre o que dito nos
discursos e o que oferecido concretamente s mulheres pelo
grupo que a atende. Isso porque se referem relao
profissionais-usurias apontando o desrespeito como
caracterstica, o que constitui violncia institucional. Assim,
nos espaos pblico e privado, profissionais e parceiros
respectivamente limitam ou interditam a liberdade das
mulheres; so revelados nos depoimentos a seguir os conflitos
da vida privada que expem as mulheres aos agravos sade,
violncia e opresso:
O marido s aparece na hora de fazer filho [...] ele
no o mantenedor do lar, ele no faz nada, porque
ela trabalha, a maioria que eu atendo l so
mulheres que trabalham como domstica, so
mulheres que trabalham como diarista, e mais, so
mulheres sofridas. Ele ainda vem e toma o
dinheirinho dela, entendeu? (Violeta).
Quando ela fala at de cuidar dela, at pela questo
do marido achar que ela vai se mostrar, que ela
quer mostrar o corpo s vezes ele no quer que ela
seja atendida por homem, no ? [...] E probe
muito, probe na maioria das vezes essa mulher de
ir ao ginecologista de cuidar dela prpria, n?
(Hortncia).
A limitao ou interdio da liberdade das mulheres constitui
tambm violncia de gnero. A forma estereotipada de tratar a
mulher segundo atributos de gnero determinante de uma
inculcao cultural de dependncia e subordinao ao homem,
responsabilizando-o pela sua proteo. Isso vai conferindo poder
sobre o corpo feminino, subjugando as mulheres s vontades
dos homens da casa, de modo que muitas vo incorporando e
somatizando um esquema de submisso ao poder masculino
(grifos da autora)
14
.
Nesse contexto, a ao multiprofissional e a articulao
intersetorial tornam-se essenciais na tentativa de atender as
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necessidades das(os) usurias(os). Considerando o modelo de
ateno que se apresenta a partir dos discursos dos sujeitos do
estudo, a integralidade negada e as(os) profissionais, embora
sensveis s demandas por cuidado em sade, envolvendo
aspectos da vida para alm do biolgico, no se mobilizam na
direo de alterar a realidade diante das necessidades mais
imediatas nem na ampliao do alcance de suas aes.
Assim, em se tratando da relao mulher e sade, alm das
especificidades ligadas sua insero social do ponto de vista
de classe, raa e gerao, h a dimenso de gnero que participa
do processo de sade e de adoecimento desse grupo
populacional e que, embora identificada pelos sujeitos do estudo,
no valorizada como produtora de demandas de sade.
O no-atendimento s especificidades femininas e s
necessidades no campo da sade sexual e reprodutiva tem
repercusses nas experincias vividas com seus parceiros, quase
sempre acompanhadas de dificuldade de negociao na vivncia
da sexualidade. Constrangidas e desrespeitadas em seus
direitos, as mulheres tm dificuldades de construir vnculos com
o servio de sade e muitas so submetidas ao risco de gravidez
indesejada e suas consequncias, que se somam s dificuldades
enfrentadas no mbito domstico na relao com os parceiros.
Superficialidade das relaes e assimetria entre
oferta e demanda como obstculos integralidade
Os sujeitos do estudo revelaram, nos discursos, no
participar do planejamento das aes de sade no servio em
que atuam, cumprindo ordens e se mostrando sensveis s
questes da vida das mulheres, mas com potencial de
mobilizao e resoluo muito limitado. Fazem parte da
instituio, mas revelam que o poder pertence a quem decide
pelo atendimento, referindo-se particularmente aos mdicos.
Nos discursos analisados, confirma-se que a perspectiva da
integralidade inexiste, sendo o acolhimento uma das dimenses
negadas na relao profissional de sade-usuria.
Eu acho que tem falta de integrao, falta de
humanidade. A gente que trabalha com vidas
humanas tm que ter isso dentro de ns [...] a
que eu sempre questiono que tudo comea de cima,
dos poderes, e ns no participamos das decises
(Orqudea).
[...] No atendimento, muitas vezes a paciente s
quer ser ouvida e o profissional muitas vezes tem
pressa. Ele tem pressa de atender, porque realmente
muito paciente pra ser atendido [...] s vezes,
no precisa nem dizer nada, ouvir ajudar ela
naquele momento, isso super impor tante
(Hortncia).
Muitas vezes a mulher quer ser ouvida e no encontra
um profissional que a atenda porque realmente
muita paciente e, muitas vezes quando atende
s para passar exame [...] (Tulipa).
A constituio da demanda em sade surge de interaes
dos sujeitos, usurias(os), profissionais e gestores, na relao
com a oferta nos servios de sade, em face de um determinado
projeto poltico institucional. A integralidade do cuidado
sade, por sua vez, requer escuta, acolhimento, aes
resolutivas que culminem com a humanizao das prticas
15
.
Ela permite iluminar as possibilidades de relaes porque essas
existem no cotidiano dos sujeitos nas instituies, onde
diferentes saberes e prticas interagem a todo o tempo, um
termo plural, tico e democrtico
4
. Todavia, no modelo
hegemnico, muitas vezes, a relao, o dilogo e a escuta so
colocados em segundo plano, para dar lugar a um processo de
trabalho centrado no formulrio, protocolos, procedimentos,
como se estes fossem um fim em si mesmos
15
.
No tocante resolutividade das aes em sade, as(os)
participantes da pesquisa deram relevncia contracepo
como aspecto que exemplifica a negao dos direitos sexuais e
reprodutivos das mulheres. Segundo a rotina do servio em
que foi realizada a pesquisa, o atendimento contracepo
feito com agendamento prvio para avaliao clnica, varivel
segundo o mtodo escolhido. Nos depoimentos a seguir,
verifica-se que o modo como o servio organizado faz com
que os protocolos institucionais se sobreponham s
necessidades das mulheres, mostrando que os servios no
esto preparados para atend-las segundo suas demandas:
Ela vai ao posto de madrugada, s vezes no
consegue nem uma ficha [...] chegando no posto
de sade, no conseguindo as vagas, recorre ao
mdico. O mdico no quer atender, porque a
paciente no t marcada, a s vezes ela volta para
casa [...] quando ela retorna ao posto j cheia,
grvida (Jasmim).
Os mdicos muitas vezes no querem mais atender
porque j atenderam as 20 pacientes dele [...]
mas tem mui tas mul heres em busca de
atendimento. E o que a gente pode fazer por essas
pacientes para elas no engravidarem? Entendeu?
(Lrio).
O planejamento familiar uma das aes da ateno
sade da mulher proposta pelo PAISM, desde sua criao em
1984, e reafirmada pela Poltica Nacional de Ateno Integral
Sade da Mulher formulada pelo Governo Federal em 2004.
Garante, nos seus princpios, o acesso aos meios para evitar ou
propiciar a gravidez, o acompanhamento clnico-ginecolgico
e aes educativas para que as escolhas se dem de modo
consciente e como exerccio de liberdade.
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CONSIDERAES FINAIS
Consideramos que uma boa qualidade na ateno sade
da mulher
aquela que oferece o mximo de bem-estar pessoa
usuria, do ponto de vista de suas necessidades, de
seus direitos humanos, de sua experincia e do
fortalecimento do poder sobre si mesma. assim a
afirmao do domnio sobre seu corpo, sua
sexualidade, sua autoestima e seu poder de deciso,
coisas que tm sido negadas no processo de
construo da identidade de gnero
16
.
Portanto, as mudanas necessrias implicam rever as vises
de mundo e as relaes profissionais-usurias, o que inclui a
superao dos padres da competncia tcnica e da
neutralidade cientfica, associando-se ao cuidar instrumental a
sua expressividade, ou seja, o que permite o acolhimento e o
afeto
6
. To impor tante quanto esses aspectos o
correspondente ao quantitativo de trabalhadores da sade e
sua distribuio na rede. A qualidade da ateno passa por
qualificao tcnica e das relaes, mas tambm pelo
redimensionamento da fora de trabalho, o que requer gestores
comprometidos com a vida de quem cuida e de quem cuidado.
Sendo assim, para que a produo de um ato de sade se
concretize, deve-se identificar a(o) usuria(o) como sujeito
com necessidades que se apresentam em formas corporais de
sofrer e/ou de ser escutado, vinculado, inserido em redes
comunicativas com o outro. Apesar desse entendimento,
identificado que o conjunto de prticas centrado em
procedimentos tcnicos na sade tem carter reducionista,
expressando o modelo mdico hegemnico, de modo que,o
acolhimento surge como a possibilidade vivel de promover
uma nova modelagem na organizao da assistncia em sade.
Essa uma diretriz operacional do modelo que compreende
a(o) usuria(o) como sujeito que traz consigo um modelo
cultural portador de direitos de cidadania a serem respeitados
nas relaes sociais
15
.
Na perspectiva da integralidade,
O acolhimento prope que o servio de sade seja
organizado de forma centrada no usurio, partindo
dos seguintes princpios: (1) atender a todas as
pessoas que procuram os servios de sade,
garantindo a acessibilidade uni versal; (2)
reorganizar o processo de trabalho a fim de que
este desloque seu eixo central do mdico para uma
equipe multiprofissional equipe de acolhimento
, que se encarrega da escuta do usurio,
comprometendo-se a resolver seu problema de
sade; e (3) qualificar a relao trabalhador-usurio
que deve se dar por parmetros humanitrios, de
solidariedade e cidadania
17: 42-3
.
Nos discursos analisados, alm de maus tratos orientados
pela opresso de classe, a oferta reduzida de aes resolutivas
distancia as mulheres do ser vio, impedindo-as de
estabelecerem vnculos com as(os) profissionais e de terem
garantia de atendimento s suas demandas por cuidado sade.
As(os) profissionais reconhecem a ausncia de acolhimento,
mas parecem no se sentir capazes ou suficientemente
organizadas(os) para mudar a realidade, no se mobilizando
como equipe para buscar respostas mais resolutivas s
necessidades das mulheres no tocante sade. Ao mesmo
tempo, as desigualdades de gnero so percebidas na vida das
mulheres, mas as(os) profissionais as mantm intocadas,
prevalecendo a preocupao com a dimenso tcnica da
ateno, o que atende parcialmente s demandas das mulheres
de modo desvinculado do contexto em que esto inseridas.
Considerando os objetivos do estudo, os discursos
analisados revelaram que as prticas de cuidado dirigidas
sade da mulher so orientadas pelo modelo biomdico, que
nem sempre considera as especificidades femininas,
especialmente aquelas relacionadas sade sexual e
reproduti va em seu senti do mai s ampl o. A equi pe
multiprofissional reconhece que desigualdades de classe e de
gnero permeiam as prticas cotidianas no servio e que a
organizao das prticas no atende ao mnimo requerido no
modelo clnico, negando-se inclusive o atendimento no nvel da
queixa imediata a que tal modelo se prope na medida em que
h assimetria entre oferta e demanda.
Assim, a integralidade inexiste nas prticas profissionais
estudadas, o que reconhecido pelo grupo participante da
pesquisa que identifica as fragilidades, mas no mobiliza seu
potencial de organizao coletiva para a mudana. As
necessidades das mulheres originrias de relaes sociais, em
que se inclui a dimenso de gnero, so identificadas, mas h
dificuldades em aprofundar discusses na perspectiva de
minimizao com participao do servio. A preocupao com
a organizao das prticas em seus aspectos mais tcnicos se
sobreps a reflexes e discusses em que as(os) profissionais
reconhecessem o seu papel na promoo de sade das mulheres
de modo efetivo para abrir caminhos ao empoderamento.
Urge o redirecionamento das prticas em sade da mulher
de modo que sejam dadas respostas geis e mais resolutivas
segundo os princpios da poltica de ateno integral sade
da mulher. A escuta, a responsabilizao e a criao de vnculos
com a insero da abordagem de gnero oferecem mulher
possibilidades de serem sujeitos e devem fazer parte de um
projeto de reorganizao das prticas direcionadas pela
integralidade do cuidado. Sendo assim, o desenvolvimento deste
estudo aponta a necessidade de ampli-las nesse campo,
vislumbrando projetos para intervenes concretas no campo
das prticas em sade.
O processo grupal de produo do material emprico
favoreceu ao grupo participante da pesquisa o fortalecimento
de vnculos entre si que entendemos ser um facilitador para
construo de prticas sob uma nova tica, aquela que
efetivamente transforme profissionais em seres que cuidam e
mulheres em seres que se sentem cuidadas.
Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 jan-mar; 13 (1): 154-160
160 160 160 160 160
Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher Integralidade do cuidado sade da mulher
Coelho EAC, Silva CTO, Oliveira JF, Almeida MS
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Recebido em 20/06/2008
Reapresentado em 18/09/2008
Aprovado em 04/12/2008