HERNIAS DIAFRAGMATICAS.

ANATOMIA.
Inserciones Diafragmticas
Pilares.
Pilar derecho: L1, L2, L3 y sus discos intervertebrales.
Pilar izquierdo: L1, L2 y sus discos intervertebrales.
Pilares accesorios: L2 y disco intervertebral L1-L2
La apfisis xifoides del esternn.
Los bordes costales de la pared torcica.
Los extremos de la undcima y duodcima costilla.


Inervacin:
Frnicos, ramas de cervicales C3, C4 y C5, principal de C4. Cada frnico inerva el
hemidiafragma ipsilateral.
Orificios:
Hiato artico: aorta, vena cigos y hemicigos (nivel T12).
Hiato esofgico: esfago y troncos vgales, ( nivel T10)
Orificio de la vena cava: para la vena cava inferior acompaado en ocasiones por el
nervio frnico derecho (nivel T8). Adems nervios, y los vasos linfticos y torcicos.

Irrigacin:
Arterias frnica superior (rama de la aorta torcica) y frnica inferior (rama aorta
abdominal). Arterias pericardio frnicas y musculofrnica (ramas de torcica interna)

Drenaje:
Venas frnicas, desembocan en: hemiacigos, braquioceflicas, cava inferior.

TIPOS DE HERNIAS:
Congenitas: Hernias de bochdalek, y morgani. Defecto en el cierre de la pared
posterior del diafagma. Lado izquierdo bochdalek, lado izquierdo morgani.
Adquiridas: hernias hiatales, se clasifican en 4 grupos asi:
1. Hernia deslizante, mas comn(90%), movilizacin en sentido ceflico de la unin
gastroesofagica.
*2. Hernia paraesofagica, movilizacin en sentido ceflico del fondo gstrico, sin
movimiento de la unin gastroesofagica. (tiene saco herniario)
*3. mixta: salida a travs del hiato esofgico de la unin gastroesofagica y del fondo
gstrico.
*4. complejas: contienen adems otros rganos como colon, bazo..
*: Hernias con manejo quirrgico, adems presentan sntomas de reflujo
gastroesofagico. Tipo 1, no suele dar sntomas, no es indicado manejo quirrgico,
solamente ante presencia de RGE se da manejo medico.





HERNIAS CAVIDAD ABDOMINAL.

Se clasifican asi:
Pareed anterior: epigstrica, spieguel(borde lateral del recto anterior),
eventraciones(hernias postoperatorias)
Pared posterior: hernias del triangulo de: grynfelt, lesshaft, y petit. Hernias de
la pared posterior abdominal en zona lumbar.
Piso plvico: hernia obturatriz (salida de vsceras por orificio obturatriz) puede
dar obstrucciion intestinal.
Regin inguinocrural.

INGUINOCRURALES.

75% de las hernias de la pared abdominal, inguinales mas frecuentes en hombres q en
mujeres 7:1. Femoral ms comn en mujeres (las H. femorales son las que ms
complicaciones presentan, encarcelamiento, extrangulacion) . Se presentan
mayormente del lado derecho.

Anatomia canal inguinal.
Se extiende oblicuo desde la cresta iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis.
Tiene dos orificios: uno profundo o muscular que es lateral respecto a la lnea media, y
otro que es superficial o aponeurtico y que es medial respecto a la lnea media.
El techo del canal es la aponeurosis del oblicuo externo, el piso es la facia transversal,
la parte posterior es el tendn conjunto, y el limite anterior es el ligamento inguinal.

En los hombres transcurre por all el cordon espermtico( conducto deferecte, arteria
deferecte, arteria testicular, arteria y vena cremasterica, plexo venoso pampiniforme,
rama genital del nervio genitofemoral, linfticos)
En las mujeres el ligamento redondo, nervio iliohipogastrico e hilioinguinal.

Orificio femoral o crural.
Compuesto por cuatro limites asi: por arriba el ligamento inguinal; por abajo el
ligamento de Cooper posterior el ligamento de gimbernat; y anterior la vena femoral.

Fisiopatologa.
Durante la evolucin del hombre, en el paso a la posicin erguida, dio una acumulacin
excesiva de peso en el orificio de fruchaud, que descarga este peso en el orificio
inguinal profundo, igualmente la fascia transversal tiene caractersticas dbiles lo que
hace que el peso acumulado en esta zona promueva la formacin de hernias, en
personas con factores agravantes como:
Obesidad, EPOC, embarazo, maniobras de valsalba, ascitis, previas incisiones en esta
zona. Igualmente, las alteraciones en la constitucin del colgeno como el sx de
marfan, ehlers danlons, los fumadores tienen niveles elevados de elastasas y proteasas
que disminuyen la calidad del colgeno.



Diagnostico.
Presencia de masa que protruye en esta zona, asociado a dolor, que aumenta en
ejercicio y maniobras de valsalva, la hernia puede ser reductible o no. Puede
acompaarse de sntomas de obstruccion intestinal.
Es importante definir si es una hernia inguinal o femoral. A partir de realizar flexion y
abduccin del muslo, di la masa es inferior al ligamento inguinal ser una hernia
femoral, en caso contrario ser inguinal.
Tambin clnicamente se puede definir si se trata de una hernia inguinal directa o
indirecta introduciendo el dedo por el canal inguinal, palpando el defecto en la fascia
transversal en caso de hernia directa, o palpanda el saco herniario a travez de la
longitud del canal inguinal en caso de una indirecta.
El diagnostico suele ser clnico, pero se puede realizar ecografa inguinal, sin embargo
la
Clasificacin.
Directas, salen por la fascia transversal dentro del triangulo de hasselbach. Indirecta,
sale por el orificio profundo del canal inguinal, por fuera del trinagulo de hasselbach.
Clasificacin de Nyhus.
1. Indirecta del nio
2. Indirecta del adulto
3. A. directa
B. mixta. Indirecta y tambin con defecto en la fascia transversal
C. crural
4. Hernia reproducida.



Encarcelacin: obstruccion del drenaje venoso de la hernia.
Estrangulacin: obstruccion del drenaje vesoso y arterial, da riesgo de isquemi,
necrosis y perforacin.
Signos de estrangulacin: Saco herniario tenso, doloroso, cambios de
coloracin en piel, mal estado general, deshidratacin, obstruccin intestinal,
leucocitosis con neutrofilia.
El tratamiento de la hernia va a definirse por la presencia de estrangulacin. Ante la
ausencia de estos signos, se realiza taxis, que es la reduccin manual de la hernia en
posicin de trendelemburg. De no ser asi se realizara tratamiento quirrgico.



Hernias de la pared abdominal
Las hernias de la pared anterior del abdomen, o hernias ventrales, representan
defectos de la fascia y los msculos de la pared abdominal a travs de los cuales puede
salir contenido intraabdominal o preperitoneal. Las hernias ventrales pueden ser
congnitas o adquiridas. Estas ltimas se forman por un deterioro lento de la
estructura de las aponeurosis musculares o se desarrollan por fracaso de la
cicatrizacin de una incisin en la pared anterior del abdomen (hernia incisional). El
hallazgo ms comn es una masa o abultamiento en la pared anterior del abdomen
que aumenta de tamao con la maniobra de Valsalva.

Las hernias ventrales primarias (no incisionales) se conocen como verdaderas.
Se denominan de forma ms apropiada segn sea su localizacin anatmica, asi:

Las hernias epigstricas: En la lnea media entre el apndice xifoides y el
ombligo. Suelen ser congnitas y debidas a la fusin defectuosa en la lnea
media de los elementos laterales de la pared abdominal en desarrollo.

Las hernias umbilicales: afectan al anillo umbilical y pueden existir al nacer o
desarrollarse de modo gradual durante la vida de la persona. Se encuentran en
10% de todos los recin nacidos y son ms comunes en prematuros. Casi todas
las hernias umbilicales congnitas se cierran de manera espontnea alrededor
de los cinco aos de edad.
Si no se cierran en ese momento, se aconseja una reparacin quirrgica electiva.
Los adultos con hernias umbilicales asintomticas pequeas pueden seguirse de
forma clnica. Se ha propuesto el tratamiento quirrgico cuando crece la hernia, si
se acompaa de sntomas o en presencia de incarceracin.
El tratamiento quirrgico consiste en la reparacin primaria con sutura o
colocacin de malla protsica para los defectos ms grandes (>2 cm), ya sea por
mtodos abiertos o laparoscpicos.

Las hernias espigelianas pueden aparecer en aparecer en cualquier parte a lo
largo de la lnea o zona espigeliana, (banda aponeurtica de anchura variable
en el borde externo del recto del abdomen). El sitio ms frecuente de estas
hernias poco comunes es la lnea arqueada y x arriba de ella. No siempre se
manifiestan en clnica por un abultamiento y pueden llamar la atencin mdica
por dolor o incarceracin. De importancia en pacientes con hepatopata
avanzada, ascitis.

Hernias incisionales 10 a 20% de pacientes con intervencin quirrgica
abdominal desarrolla hernias en el sitio de la incisin. Cualquiera de estos
fenmenos se denomina hernia incisional y puede considerarse una falla en la
cicatrizacin de la herida. Contribuyen la obesidad, los defectos primarios en la
cicatrizacin de la hernia, mltiples procedimientos previos y errores tcnicos
durante la reparacin. La reparacin con malla se ha convertido en el estndar
de referencia para el tratamiento electivo de la mayora de las hernias
incisionales. Las reparaciones con malla pueden clasificarse segn la forma en
que se coloca la malla, as como su relacin con la aponeurosis de la pared
abdominal. La malla puede colocarse como una capa subyacente, ms profunda
que el defecto aponeurtico (intraperitoneal o preperitoneal); como una capa
interna, ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto
o dentro de las capas musculoaponeurticas de la pared abdominal
(intraparietal), o como una capa externa (superficial al defecto aponeurtico).







NUTRICION EN PACIENTE QUIRURGICO.

CALCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES.
Dpendera de las medidas antropomtricas de la persona y del estres metablica al que
este siendo sometido.

Se podra estimar el gasto basal de energa (BEE) mediante las ecuaciones
de Harris-Benedict:
Hombre 66 + (13,7 x peso) + (5 x talla) (6,8 x edad)
Mujer 655 + (9,6 x peso) + (1,7 x talla) (4,7 x edad)
Multiplicar esto por el valor de estrs al que se someta.


Nutricin Enteral
Esta debe ser siempre la primera opcin, habitualmente se puede administrar entre
las primeras 24 a 48 horas de postoperatorio.

La nutricin enteral est indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere
soporte nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir
sus requerimientos.

1. En el prematuro: la nutricin enteral precoz disminuye el riesgo de enterocolitis
necrotizante.
2. Cuando el TGI no es capaz de utilizar ptimamente los nutrientes si son
administrados por va oral: diarrea grave, sndrome de intestino corto..
3. Si las necesidades estn muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con
la ingesta (pacientes quemados, mal nutridos).
4. Cuando el paciente no tolera la ingesta por alteraciones hemodinmicas
(cardiopatas) o respiratorias (broncodisplasia).
5. Cuando el paciente no es capaz de deglutir: por alteraciones orofarngeas.
6. Si el paciente no es capaz de tomar alimentos especiales de mal sabor e
imprescindibles (aminoacidopatas) o no puede tener tiempos prolongados de ayuno:
glucogenosis, alteraciones en la oxidacin de los cidos grasos.

Las contraindicaciones absolutas para el uso de la NE son: Peritonitis, obstruccin
intestinal,
vmitos incoercibles, leo paraltico, hemorragia intestinal aguda y diarrea severa, con
dificultades para el manejo metablico

PARENTERAL.
Estara indicada en los siguientes casos:

- En el periodo preoperatorio (7 a 10 das antes de la intervencin) en pacientes con
malnutricin grave que no toleran la va oral o la nutricin enteral

- Pacientes postoperados con malnutricin que tengan alguna contraindicacin
(tracto
gastrointestinal no funcionante) o inadecuada tolerancia a la nutricin enteral

- Pacientes con complicaciones postquirrgicas que comprometen la funcin del
tracto gastrointestinal (por ejemplo: leo paraltico, dehiscencia de sutura, peritonitis,
fstulas digestivas de alto dbito etc.) y por lo tanto sea improbable el inicio de la
nutricin oral o enteral en la siguiente semana.

- Pacientes con fallo gastrointestinal prolongado: sndrome de mala-absorcin o
sndrome
de intestino (Grado C).

- Se debe considerar la combinacin de NE y NP en aquellos pacientes en quienes no
sea
posible alcanzar ms del 60% de los requerimientos energticos por va enteral en no
ms de una semana (Grado C).