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Medicina Legal de Costa Rica. Vol. 29 (1), Marzo 2012. ISSN 1409-0015
2012. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.
Recibido para publicacin: 15 de agosto de 2011 Aceptado: 21 de setiembre de 2011
* Mdico Forense Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. Profesor Adjunto de la Universidad de Costa Rica.
mvargassa@gmail.com
REVISIN BIBLIOGRFICA
VALORACIN MDICO LEGAL DE LA HIPOACUSIA
Maikel Vargas Sanabria *
RESUMEN:
En la presente revisin se repasan los aspectos ms bsicos del sonido y el proceso de audicin, en
primer lugar los aspectos fsicos del primero y luego los aspectos anatmicos y fsiolgicos de dicho
proceso, para que el perito tenga a mano los elementos necesarios para efectuar las pruebas clnicas
y enviar los exmenes complementarios que considere pertinentes de acuerdo a su criterio para una
adecuada valoracin de la hipoacusia de origen laboral o secundaria a una trama.

PALABRAS CLAVE:
Hipoacusia, enfermedades laborales, audicin, sonido, anatoma, fsiologa, audiometra, valoracin
mdico legal, capacidad laboral, valoracin del dao corporal
ABSTRACT:
The present article reviews basic aspects of the sound and the hearing process. It begins with the
physical aspects of sound, and then the anatomical and physiological aspects of this process. The
expert has to hand the elements necessary to carry out the clinical trials and send the supplementary
examinations as it deems appropriate according to your criteria for an adequate assessment of the
hearing loss of occupational origin or secondary to a frame.
KEY WORDS:
Hearing Loss, occupational diseases, hearing, sound, anatomy, physiology, audiometry, medico-legal
assessment, working capacity, evaluation of body harm
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INTRODUCCIN
La hipoacusia laboral es una enfermedad del
trabajo que causa anualmente un porcentaje
signifativo de discapacidad en diversos trabajos
alrededor del mundo. Dependiendo de la
legislacin que exista en cada pas es posible
reparar al menos econmicamente ese dao por
medio de seguros de riesgos laborales. Desde el
punto de vista pericial los clculos para efectuarla
son complejos y quien practique este tipo de
valoraciones debe conocer diferentes mtodos.
EL PROCESO DE AUDICIN
ASPECTOS FSICOS
El sonido est compuesto por ondas longitudinales
que se propagan en medios slidos, lquidos y
gaseosos. Para que existan es necesario que
haya perturbacin o vibracin en estos medios,
de modo que en el vaco no se puede propagar
el sonido. En el aire, que es el medio que ms
interesa desde el punto de vista mdico, ocurren
condensaciones y rarefacciones que coinciden
con las crestas y vales de las ondas, que son
las que hacen vibrar la membrana timpnica (ver
ms adelante).
El sonido tiene algunas caractersticas que
fsicamente son objetivables, como la intensidad,
la frecuencia y la forma de la onda (tambin
llamada armnica); en el odo humano estas
propiedades se correlacionan con la apreciacin
subjetiva del volumen, tono y calidad (timbre) de
determinado sonido, respectivamente.
La frecuencia de la onda es el nmero de
oscilaciones por unidad de tiempo y el odo
humano es capaz de percibir frecuencias entre
20 a 20 mil hertz (ciclos por unidad de tiempo).
Por debajo de este rango se encuentran los
infrasonidos y por encima los ultrasonidos
Por ejemplo, la voz de un varn es aproximadamente
de 120 hertz y la una mujer 250 hertz.
La rapidez con que se transmite una vibracin en
un medio depende de su elasticidad y densidad, de
modo que el sonido se transmite ms rpidamente
en slidos y lquidos que en medios gaseosos.
Tambin el factor temperatura contribuye a que
se propague ms rpido.
La intensidad del sonido en el odo es percibida
como el volumen y es proporcional a la cantidad
de energa por unidad de tiempo (es decir, la
potencia) e inversamente proporcional a la
distancia de la fuente. Sus unidades son watts
por metro cuadrado (W/m2). El odo humano es
capaz de percibir entre 10-12 W/m2 y 1,0 W/m2
que corresponden con el umbral de percepcin y
el umbral del dolor, respectivamente. Es decir hay
una diferencia de 1000000000000 (un billn) de
unidades entre la menor y la mayor percepcin
de intensidad tolerable. Por esta razn convino
ms disear una escala logartmica en base 10,
para reducir este intervalo a nicamente entre 0 y
12 beles (), que son las unidades comparativas
correspondientes.
= I (W/m2)
10
-12
(W/m2)
Un decibel (d) es la dcima parte de un bel, de
modo que el intervalo de intensidades tolerables
queda entre 0 y 120 d. De acuerdo a esta
frmula es importante notar que una intensidad
de cero decibeles no signifca que no hay sonido,
sino que su intensidad es de nicamente 10-12
W/m2.
Se dice que el sonido de una ballena alcanza una
intensidad de 188 decibeles y resulta audible a
distancia hasta 850 km.
ASPECTOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS
El odo se encarga de la audicin y contribuye
con el equilibrio en el ser humano. Para la primera
funcin convierte las ondas sonoras del ambiente
externo en potenciales de accin en los nervios
auditivos.
El odo se divide en tres porciones: externa,
media e interna. Las dos primeras se encargan
de la conduccin y transferencia de las ondas
sonoras, y la tercera es donde se encuentran los
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rganos sensoriales encargados del equilibrio y
la audicin.
ODO EXTERNO
Est constituido por el pabelln auricular y por el
conducto auditivo externo. El primero se encarga
de dirigir las ondas sonoras a dicho conducto; este
est constituido en su tercio lateral por cartlago
y en sus dos tercios mediales por hueso. En su
interior tiene glndulas ceruminosas y sebceas
que producen el cerumen. Este conducto fnaliza
en la membrana timpnica, que sirve de lmite
entre las porciones externa y media del odo.
ODO MEDIO
Al igual que el odo interno, el medio se encuentra
en la porcin petrosa del hueso temporal. Para
fnes didcticos se puede afrmar que esta porcin
media tiene forma de cubo, cuyo interior es
llamado cavidad timpnica y cuya cara superior
o techo est formado por una lmina delgada de
hueso llamada precisamente techo del tmpano,
que separa esta cavidad de la duramadre
adosada a la fosa media del crneo. El piso es
otra capa delgada de hueso que lo separa del
bulbo yugular superior, acodadura de la vena
yugular interna. La pared lateral est constituida
fundamentalmente por la membrana timpnica,
que tiene una porcin fccida y otra tensa,
adems del ombligo, donde se inserta el manubrio
del martillo, uno de los huesecillos del odo (ver
ms adelante). Esta membrana funciona como
un resonador que reproduce las vibraciones de la
fuente de los sonidos. Deja de vibrar de manera
casi inmediata cuando se detecta la onda sonora.
Sus movimientos se transmiten al manubrio del
martillo y este gira de manera que transmite las
vibraciones del manubrio al yunque y ste al
estribo (ver mas adelante).
La pared medial de este cubo est formada por
el promontorio de la porcin inicial de la cclea,
parte del odo interno. La pared anterior es otra
delgada lmina sea que separa la cavidad
timpnica del conducto carotdeo, por donde
pasa la arteria cartida interna; en esta pared,
en su porcin superior es donde se encuentra
el orifcio de la trompa auditiva, que conecta el
odo medio con la nasofaringe, cerca tambin de
donde se origina el tendn del msculo tensor
del tmpano. Esta trompa tiene la funcin de
igualar la presin en el odo medio con la presin
atmosfrica, posibilitando as el libre movimiento
de la membrana timpnica. Usualmente sus
paredes se mantienen adosadas, pero fenmenos
como el bostezo y la deglucin las abren. Por
ltimo, la pared posterior es ms bien un boquete
que conduce hacia las celdillas de la apfsis
mastoides del hueso temporal, llamado antro
mastoideo.
El contenido de esta cavidad, que est recubierta
en su totalidad por una membrana mucosa, son
los huesecillos del odo: martillo, yunque y estribo;
los tendones de los msculos tensor del tmpano
y del estribo, el nervio llamado cuerda del tmpano
-rama del facial- y el plexo nervioso timpnico. Los
huesecillos del odo medio forman una cadena
que inicia en la membrana timpnica, donde se
inserta el manubrio del martillo, luego este hueso
se articula con el yunque, el cual est conectado a
la pared de la cavidad timpnica por un ligamento
con el fn de sostener esta cadena osicular. Por
ltimo el yunque se articula con el estribo, que se
inserta en la ventana oval. Otras conexiones que
mantiene la cadena de huesecillos en su lugar son
el msculo tensor del tmpano, que se inserta en
el manubrio del martillo y el msculo del estribo
que hace lo propio en el cuello de este hueso,
evitando las oscilaciones amplias de la membrana
timpnica y de la base del estribo, para proteger
las estructuras de un dao mecnico ante los
sonidos muy intensos. Esto es llamado el refejo
timpnico, su funcin es protectora y evita que las
ondas sonoras fuertes causen una estimulacin
excesiva de los receptores auditivos. El tiempo
de reaccin vara entre 40 y 160 milisegundos de
modo que no protege contra estmulos intensos
y sbitos. La funcin de esta cadena osicular
es aumentar la fuerza del sonido y disminuir
su amplitud y esto lo logra con la diferencia de
reas entre la membrana timpnica y la base
del estribo, que es aproximadamente diez veces
ms pequea. Cando hay parlisis del msculo
del estribo, por una afeccin del nervio facial, se
produce hiperacusia (audicin excesivamente
aguda) por movimientos desinhibidos de este
hueso.
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ODO INTERNO
Dentro de la porcin petrosa del hueso temporal
se encuentra la llamada cpsula tica, una porcin
de hueso ms densa que tiene la forma de las
estructuras del odo interno y las recubre.
Estas estructuras son principalmente el vestbulo,
los conductos semicirculares y la cclea, de
modo que la capa ms externa de las mismas
est constituida por la cpsula tica. Dentro de
esta cpsula se encuentra el laberinto seo,
que es una cavidad con la misma forma de las
estructuras mencionadas pero llena de perilinfa,
lquido similar en composicin al cefalorraqudeo,
que rodea al laberinto membranoso, que est
suspendido dentro del laberinto seo y reproduce
su forma. En su interior circula la endolinfa, y
se encuentran los rganos encargados de la
audicin y el equilibrio. El vestbulo del laberinto
seo es una dilatacin que parte de la membrana
oval y donde se encuentran suspendidas las
estructuras de la porcin vestibular del laberinto
membranoso, a saber el sculo, el utrculo y los
conductos semicirculares. De la porcin anterior
del vestbulo parte la cclea, excavacin en forma
de espiral en el hueso temporal, que contiene
-evidentemente- la porcin coclear, del laberinto
membranoso.
Existen seis grupos de clulas ciliadas
responsables de transformar las ondas de presin
en seales elctricas en cada odo, uno en el
sculo, otro en el utrculo, otro en cada canal
semicircular y otro en la cclea.
El utrculo, el sculo y los conductos semicirculares
se encargan del equilibrio. El primero tiene
una mcula de epitelio sensitivo en el piso en
posicin horizontal, el segundo la tiene en su
pared, en posicin vertical y sirven para detectar
la aceleracin lineal con ayuda de los otolitos, o
polvo del odo, que son cristales de carbonato
de calcio que por su diferente densidad con la
endolinfa permiten detectar las aceleraciones; y
cada conducto semicircular tiene una dilatacin o
ampolla, donde se encuentra su respectiva rea
sensitiva, que le permite detectar la aceleracin
rotacional en los tres planos del espacio gracias
a la orientacin perpendicular entre s de cada
conducto. La aceleracin angular en el plano de
un determinado conducto semicircular estimula
a su cresta. La endolinfa debido a su inercia, se
desplaza en direccin opuesta a la de la rotacin.
El lquido empuja la cpula y la deforma. Esto
dobla las prolongaciones de las clulas ciliadas.
Cuando se detiene la rotacin, la desaceleracin
produce un desplazamiento de la endolinfa en la
direccin de la rotacin y la cpula se deforma
en direccin opuesta a la que se produjo durante
la aceleracin. Retorna a su posicin intermedia
en 25 a 30 segundos. La rotacin produce una
estimulacin mxima del conducto semicircular
ms cercano al plano de rotacin. El plano de
estimulacin que llega al cerebro vara entonces
con la direccin, adems de hacerlo con el plano
de la rotacin. Las vas que descienden desde
los ncleos vestibulares hacia la medula espinal
se ocupan, de manera primaria, de los ajustes
posturales; y las conexiones ascendentes hacia
los ncleos de los nervios craneanos participan,
en buena medida, en los movimientos oculares.
La cclea es una espiral de 2,5 giros, constituida,
si se observa en un corte transversal, por la
rampa vestibular, porcin del laberinto seo
llena de perilinfa, por donde viaja el sonido que
ingresa por la ventana oval, en forma de ondas de
presin; la rampa timpnica, porcin homloga del
laberinto seo por donde salen los sonidos hacia
la ventana redonda, donde se disipan en el aire
de la cavidad timpnica; y por la porcin coclear
del laberinto membranoso, llena de endolinfa,
donde se ubica el rgano espiral (antes llamado
de Corti), responsable de la audicin.
All los cambios de presin de la perilinfa
provenientes de la ventana oval, son sensados
por las proyecciones de las clulas ciliadas de este
rgano, que se ubican en la membrana basilar y
que estn embebidas en una sustancia gelatinosa:
la membrana tectoria. Dichas deformaciones de
los cilios son convertidas en seales nerviosas que
viajan por el nervio vestbulococlear al rea 41 de
Brodman, ubicada en la circunvolucin temporal
superior, pasando a travs del ganglio espiral, los
colculos inferiores del mesencfalo y del cuerpo
geniculado medial del tlamo. El fenmeno de
percepcin sonora sucede porque precisamente
la endolinfa, que se forma en la estra vascular,
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tiene una elevada concentracin de potasio y una
baja concentracin de sodio. El potasio entra en la
clula pilosa cuando se abren los conductos como
respuesta a las ondas de presin, dando lugar
a la despolarizacin. El potencial de membrana
de estas clulas es de aproximadamente 60
milivoltios Tambin entra calcio y se libera un
neurotransmisor que despolariza las neuronas
aferentes, cuyos cuerpos se encuentran en el
ganglio espiral. La frecuencia de los potenciales
de accin en una fbra nerviosa auditiva dada
determina sobretodo la intensidad de un sonido
ms que una frecuencia. El tono de un sonido
depende principalmente de la frecuencia de la
onda sonora. Los tonos bajos estn por debajo
de 500 Hertz y los tonos altos por encima de
4000 Hertz. Las neuronas individuales de la
corteza auditiva responden a parmetros como el
inicio, duracin y frecuencia de repeticin de un
estimulo y en particular a la direccin desde la
cual viene. La destruccin de la corteza auditiva
no solo no produce sordera sino que tampoco
impide las respuestas condicionadas. Por esto y
por la redundancia en las conexiones de las vas
auditivas la sordera central (ver ms adelante) es
extremadamente rara.
ASPECTOS FISIOPATOLGICOS
La hipoacusia clnica puede deberse a limitacin
en la transmisin del sonido en el odo externo
o en el medio (sorderas de conduccin) o a
una lesin en las clulas ciliadas o en las vas
nerviosas (sordera nerviosa). Entre las causas de
las sorderas de conduccin est la obstruccin
de conductos auditivos externos con cerumen
o con cuerpos extraos, la destruccin de los
huesecillos auditivos, el espesamiento del tmpano
debido a infecciones repetidas del odo medio y
una rigidez anormal en la fjacin del estribo a la
ventana oval. Los antibiticos aminoglucsidos,
como estreptomicina y gentamicina, obstruyen
los canales mecanosensibles en los estereocilios
de las clulas ciliadas y pueden hacer que estas
ltimas degeneren, lo cual produce sordera
nerviosa as como funcin vestibular anormal.
Entre las causas de a sordera neurosensorial
estn: lesin de las clulas ciliada externas
expuestas por una exposicin prolongada al ruido
se acompaa de prdida de la audicin (ver ms
adelante), tumores del nervio vestbulo coclear
o el ngulo ponto cerebeloso, as como las
lesiones vasculares en el tallo. La presbiacusia,
prdida gradual de la audicin que acompaa
al envejecimiento, afecta a ms de un tercio de
los sujetos de mas de 75 aos, probablemente
se debe a la prdida acumulativa gradual de las
clulas ciliadas y de las neuronas.
ASPECTOS CLNICOS
Exploracin de la audicin en mayores de 5
aos.
La exploracin funcional del odo debe ser
precedida por una correcta y completa historia
clnica, seguida de la inspeccin y la palpacin
sistemticas del odo externo y regin peritica
y si fuese preciso de la auscultacin cervical y
temporoparietal as como de una exploracin
general que muestre alteraciones asociadas a
determinadas malformaciones del odo externo,
medio e interno.
ACUMETRA
Se denomina acumetra al empleo de un conjunto
de medios de exploracin de la audicin que no
utilizan aparataje electrnico para su ejecucin,
sirvindose para cumplir su objetivo de los
diapasones, la palabra hablada y los ruidos.
ACUMETRA VERBAL
Se trata de una prueba que utiliza la palabra
hablada para obtener una primera impresin de
la capacidad auditiva del paciente. Por ser una
prueba subjetiva es poco exacta, pues de una
a otra ocasin varan tanto la intensidad en la
fonacin como las condiciones acsticas del medio
en el que se realiza, pero a pesar de ser poco
precisa resulta til. Una primera aproximacin a
la audicin del paciente se realiza mientras se
efecta la entrevista o en el intercambio inicial de
palabras con el enfermo, pudiendo percatarnos
ya en ese momento de cmo oye nuestra voz
emitida, a propsito, a distintas intensidades. La
acumetra verbal propiamente dicha se realiza
sirvindonos de varias pruebas:
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Utilizando un cuestionario para conocer
la capacidad auditiva en: conversacin de
persona a persona en el silencio, conversacin
de persona a persona en ambiente ruidoso,
conversacin en grupo en el silencio,
conversacin en grupo en ambiente ruidoso,
captacin de la palabra en auditorios, audicin
de la palabra por telfono.
Tambin pueden utilizarse distintas palabras
(nmeros por lo general) colocndonos a
un metro del paciente y ocluyendo de forma
alternativa uno de los dos odos. A esta
distancia se emiten las palabras con distintas
intensidades (de mayor a menor): voz fuerte,
voz hablada, voz baja y voz cuchicheada. Si el
paciente no oye la voz fuerte a esta distancia,
su prdida auditiva rondar los 60 dB; si oye
la voz fuerte pero no la voz normalmente
hablada, la prdida se situar entre 40 y 60
dB; si oye hasta la voz baja la hipoacusia del
paciente no superar los 20-40 dB. Y si oye
tambin la voz cuchicheada, la prdida no
superar los 20dB.
Es til conocer que las palabras que se construyen
con las vocales u, o, son acsticamente graves
(125-500 Hz): uno, dos, ocho, buho, mono, mulo.
Las que llevan las vocales i, e, a son agudas
(500-3.000 Hz): seis, siete, diez, sisa, caf.
Puede emplearse asimismo la acumetra con
ruidos. En ocasiones, el paciente la trae hecha
cuando refere que no oye el timbre de la puerta,
el ruido del ascensor, el motor del carro o el tic-tac
del reloj; o indica que su hijo no oye el ruido de un
juguete o no se sobresalta cuando cae al suelo un
utensilio de cocina.
ACUMETRA INSTRUMENTAL CON
DIAPASONES
Se utilizan fundamentalmente los diapasones de
256, 512, 1.024 y 2.048 Hertz. Los de frecuencias
ms bajas producen mayor sensibilidad vibratoria
tctil, pudiendo por ello adulterar el resultado de
las pruebas. Sin embargo, como las hipoacusias
de transmisin afectan de forma fundamental a
estas frecuencias, el rendimiento diagnstico de
estos dos diapasones es mayor en este tipo de
hipoacusias.
El diapasn consta de un tallo o vstago central
del que parten dos ramas paralelas. No se debe
golpear el diapasn con demasiada energa o
contra una superfcie rgida, ya que se producen
vibraciones excesivas.
Las pruebas de Weber y Rinne son bsicas e
imprescindibles, a continuacin se describirn con
detalle.
Prueba de Rinne: Con ella se pretende comparar
la audicin por va area y sea del paciente.
Una vez que al golpear se provoca la vibracin
del diapasn ste se coloca prximo al pabelln
auricular del explorador para comprobar que se ha
generado una vibracin de intensidad sufciente
y as comenzar la acumetra instrumental
propiamente dicha. Tras hacer vibrar las ramas
del diapasn y comprobar que es de calidad
adecuada su vstago se sita en la mastoides del
odo funcionalmente mejor ejerciendo una presin
frme, pero no excesiva, solicitando del paciente
que nos diga si oye o no el ruido. A continuacin el
diapasn se sita sujetado por el vstago con las
ramas vibrantes al lado del meato auditivo (a unos
2 cm) y perpendiculares a l. De nuevo se solicita
al paciente que nos indique si oye o no el ruido y,
si lo oye, debe decirnos si su intensidad es mayor
o menor que la que perciba retro auricularmente.
Una variante de la prueba se realiza apoyando el
vstago del diapasn en la apfsis mastoides, con
lo que el explorado oye su sonido por va sea (el
sonido llega a la cclea a travs de la vibracin
sea). Cuando, por perder energa el diapasn,
deja de or por esa va el paciente avisa levantando
la mano; entonces se presentan las ramas de al
lado del conducto auditivo externo con lo que el
paciente lo oye por va area (transmitido por la
membrana timpnica y la cadena de huesecillos).
Cuando tambin deja de or por va area vuelve a
comunicarlo levantando la mano. El sujeto normal
oye el diapasn aproximadamente cuatro veces
ms tiempo por va area que por va sea o,
en cualquier caso, la audicin por va area es
siempre mejor. Los resultados de la prueba de
Rinne, de manera esquemtica, se interpretan
as:
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Positivo. Es aquella situacin en la que el 1.
paciente oye ms por va area que por va
sea, tratndose en este caso de sujetos
normales o con hipoacusia neurosensorial.
Positivo absoluto. Oye exclusiva o casi 2.
exclusivamente por va area e implica una
hipoacusia neurosensorial.
Negativo. Oye ms por va sea que por va 3.
area, lo cual informa del padecimiento de
una hipoacusia de conduccin, al menos de
20 dB HL en el paciente explorado.
Negativo absoluto. Con este trmino 4.
queremos sealar que el paciente slo oye
por va sea, lo que signifca que padece una
gran hipoacusia de conduccin.
Prueba de Weber: Se lleva a cabo tras la
de Rinne acumtrica. Para su realizacin se
vuelve a hacer vibrar el diapasn y se coloca su
vstago en la lnea media de la cabeza: vrtex,
glabela, dorso nasal o incisivos. El vrtex es la
localizacin ideal para realizar esta prueba, pero
siempre que se realice en pacientes sin pelo, ya
que ste amortigua la vibracin del diapasn. En
caso de pacientes con pelo, la posicin ptima
para situar el vastago es la lnea de insercin
del pelo en la frente en la lnea media. La frente
no es un buen sitio, ya que la diferente neuma-
tizacin de los senos frontales puede actuar
como cavidad resonante diferente en cada lado
distorsionando la prueba. Si el paciente no lo oye
en las posiciones antes sealadas, el diapasn
se coloca entre los dientes, solicitndole que
nos diga en qu odo se percibe ms la intensidad
del sonido o bien que indique en cul de los dos
odos oye el sonido del diapasn en ltimo lugar.
El sujeto normooyente percibe el sonido del
diapasn con igual intensidad en ambos odos
(prueba de Weber indiferente). Los pacientes
con hipoacusia neurosensorial grave o profunda
no oyen, por lo general, el diapasn al realizar
esta prueba al estar su va sea muy deteriorada.
Un paciente con una hipoacusia unilateral (o
bilateral asimtrica) percibe el sonido en un solo
odo al realizar esta prueba (Weber lateralizada,
a la derecha o a la izquierda). Si la hipoacusia
es neurosensorial, el sonido se lateraliza hacia el
lado en el que el paciente oye mejor. Como es
lgico, el diapasn, que se haba situado en un
punto de la lnea media, se oye mejor por el odo
sano o por el odo enfermo menos afectado. En la
hipoacusia de conduccin el sonido se lateraliza
hacia el odo ms sordo. No se sabe bien por
qu ocurre esto. Se piensa que el odo afectado
por una hipoacusia de transmisin est menos
ensordecido por los ruidos del ambiente exterior
y por eso oye mejor el sonido que le llega por
va sea. En resumen, esta prueba es til en la
hipoacusia unilateral (o si es bilateral, cuando un
odo es ms sordo que el otro), se pregunta al
paciente por qu odo oye peor. Si la prueba de
Weber se lateraliza al lado mejor, la hipoacusia
es neurosensorial; si se lateraliza al lado ms
lesionado, la hipoacusia es de conduccin.
Desde el punto de vista mdico legal son
importantes tambin las pruebas de Schwabach
y Stenger, que tambin se realizan con
diapasones.
Prueba de Schwabach: Mediante esta prueba
se compara la audicin, por va sea (diapasn
sobre mastoides), del paciente y del explorador,
utilizando el diapasn activado aproximadamente
con la misma energa para uno y otro. Para la
realizacin de esta prueba se presupone que el
explorador es normooyente. Las conclusiones se
obtienen al comparar el tiempo que ha durado
la percepcin del sonido en el paciente y en el
explorador. As, si el tiempo de percepcin del
sonido es inferior en el paciente que en el mdico
se dice que la prueba de Schwabach est acortada
o, por el contrario, que es normal o alargada
cuando el paciente percibe el sonido durante
ms tiempo que el explorador. Un indicador de
que el paciente tiene acortada su percepcin por
va sea es la ausencia de percepcin del sonido
al realizar la prueba de Weber.
Prueba de Stenger: Mediante el diapasn tambin
se descarta la presencia de una simulacin
de hipoacusia unilateral. Para ello, se emplea
la llamada prueba de Stenger y su realizacin
requiere dos diapasones que vibren en la misma
frecuencia (por lo general 256 o 512 Hz). Esta
prueba se basa en el hecho conocido desde
antiguo de que al presentar sendos diapasones
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vibrando sincrnicamente en cada uno de los
odos, se oye slo aquel que vibra con ms
intensidad.
Para la realizacin de esta prueba se procede
como sigue: se coloca al paciente cmodamente
sentado y se le aplica un diapasn vibrando por
va area en el odo supuestamente sano. En esta
situacin se solicita al paciente que seale si oye
o no el sonido a lo que l responder de forma
afrmativa. Inmediatamente despus se coloca el
otro diapasn vibrando frente al supuesto odo
patolgico, sin retirar de la entrada del conducto
auditivo externo el primer diapasn. En este
momento pueden presentarse dos posibilidades
principalmente:
Que el paciente siga oyendo por el primero de 1.
los odos estimulados. En este caso se trata
de una autntica hipoacusia del lado que en
principio se supona simulada.
Pero si en el segundo odo estimulado la 2.
enfermedad es realmente simulada, ocurre
que al colocar el diapasn vibrando el
paciente oye el sonido en este lado, anulando
la audicin en el otro. El paciente, ante esta
situacin de or por el odo en el que simula una
hipoacusia, reacciona siempre de la misma
forma, diciendo que no oye por ninguno de
los dos odos para no admitir que en realidad
oye por el que simula la enfermedad.
AUDIOMETRA
Este trmino acoge ciertos mtodos de medicin
y estudio de la audicin que emplean para la
ejecucin de las pruebas medios electrnicos. El
instrumento utilizado es el audimetro, aparato
generador de sonidos capaz de emitir tonos puros
a frecuencias determinadas, desde muy graves
a muy agudas (125, 250, 500, 1.000, 2.000,
3.000, 4.000, 6.000 y 8.000 Hz) y a la intensidad
deseada, desde sonidos muy dbiles a muy
intensos (desde -10 dB hasta 120 dB, pudiendo
aumentarse o disminuirse la intensidad del sonido
en saltos de 1 dB o superior).
El tono producido por el audimetro puede llegar
al odo explorado bien a travs de un casco de
auriculares o por medio de unos altavoces en
campo libre (explorando de este modo la va area)
o bien a travs de un vibrador que se coloca en
contacto con la mastoides (con lo que se obtiene
informacin de la va sea). Se distinguen dos
grandes tipos de pruebas al medir la audicin:
por un lado, aquellas que buscan determinar el
umbral de audicin y que se denominan por ello
liminares y, por otro lado, aquellas que no buscan
ese umbral sino poner de manifesto determinadas
peculiaridades de la fsiologa auditiva con el fn
de determinar si el origen de una hipoacusia es
coclear o retrococlear.
AUDIOMETRA TONAL LIMINAR
Existen muchos mtodos descritos para la
realizacin de la prueba. A continuacin se
comenta el propuesto por la Sociedad Britnica
de Audiologa. El paciente debe situarse sentado
dentro de una cabina insonorizada, indicndosele
que va a escuchar unos sonidos de intensidad
progresivamente menor sin especifcar el odo
por el que se va a empezar (y que por lo general
es el funcionalmente mejor). Se indica al paciente
que cada vez que oiga un sonido por leve que sea
levante su mano (derecha si lo oye por el odo
derecho o izquierda si lo percibe por el izquierdo)
y la mantenga levantada mientras oiga el sonido.
Una variante consiste en pulsar un interruptor
que activa una luz cada vez que el paciente oye.
Sin embargo, esta alternativa slo indica que el
paciente oye, pero no por qu lado, por lo que no
es la recomendable. Pueden utilizarse dos tipos
de ruido: continuo o interrumpido. Este ltimo
proporciona audiometras de mayor precisin
pues se detecta con ms facilidad que el ruido
continuo. El explorador se sita fuera de la cabina
insonorizada (o dentro del espacio insonorizado
si es una audiometra en campo libre) y no
debe mostrar ningn gesto que pueda indicar al
paciente que se estn emitiendo sonidos o que
se est variando su intensidad, ni por qu lado se
enva el sonido. Siempre se comienza realizando
la prueba por va area y luego por va sea. En
ambos casos se empieza enviando sonidos en la
frecuencia 1.000 Hz, y luego 2.000, 4.000, 6.000,
8.000 (slo en va area), 500 y 250 Hz. En esas
frecuencias y por ese orden se enva un sonido
que el paciente percibir con holgura para que
69
sea consciente de que la prueba ha comenzado
y qu tipo de sonido va a recibir. A continuacin,
la intensidad se reduce de 10 en 10 dB HL hasta
que el paciente deje de orlo. En ese momento, se
aumenta de nuevo la intensidad de 5 en 5 dB HL
hasta que el paciente vuelve a percibir el sonido
en, al menos, el 50 % de las veces en que se
presenta. se ser el umbral de audicin para
esa frecuencia. Este mismo procedimiento se
repite para el resto de frecuencias. Con ello se
conoce el umbral de audicin por va area de
un odo, y a continuacin se obtiene el del otro
odo. Para completar la prueba se efecta un
procedimiento similar en todas las frecuencias,
colocando el vibrador en la mastoides, primero en
un lado y despus en e opuesto, obteniendo as el
umbral por va sea, con lo que queda concluida
la prueba.
En determinadas circunstancias, el estmulo
sonoro que se enva al odo explorado puede
ser percibido por el odo contrario (audicin
cruzada, contralateralidad o curva audiomtrica
fantasma), alterndose los resultados de la
audiometra. Para evitar este efecto no deseado
se utiliza el enmascaramiento, maniobra que
trata de ensordecer el odo no explorado para
que no lleguen a l los sonidos destinados al odo
protagonista; por lo habitual se realiza enviando
un ruido enmascarante a travs del auricular del
odo no explorado a sufciente intensidad como
para enmascararlo, pero no como para entorpecer
la realizacin de la prueba en el odo testado. El
enmascaramiento es necesario cuando las vas
areas en ambos lados se diferencian en 40
dB o ms o bien si existen ms de 15 dB HL de
diferencia entre ambas vas seas.
AUDIOGRAMA.
Es el grfco resultante tras la anotacin de los
datos obtenidos por audiometra tonal liminar.
Se representa en un sistema cartesiano de
coordenadas en el que aparecen las frecuencias
(Hz) en las abscisas y las intensidades (dB)
en las ordenadas. Se anota con un smbolo el
umbral de audicin en cada frecuencia mediante
unos smbolos internacionalmente admitidos:
la va sea sin enmascarar con el smbolo <
en el odo derecho y con > en el izquierdo; si
los umbrales de las vas seas se han hallado
utilizando enmascaramiento se usa el smbolo [
para representarlo en el odo derecho y ] en el
izquierdo, la va area izquierda se seala con el
smbolo X y la area derecha con el smbolo O.
Estos smbolos se unen entre s mediante lneas,
con lo que se obtiene un trazado ms o menos
quebrado. La va area en ambos odos se anota
con trazo continuo, la va sea se apunta con
una lnea de trazos discontinuos. El odo derecho
(tanto la va area como la sea) se representa
en color rojo y el izquierdo de color azul o negro.
Todos estos smbolos se han adoptado por
convenio internacional.
AUDIOMETRA TONAL SUPRALIMINAR
Comprende un conjunto de pruebas que se
realizan con estmulos sonoros de intensidad
superior al umbral. Tratan principalmente de
denotar la existencia de reclutamiento y de estudiar
la fatiga auditiva y la adaptacin. Se entiende
por adaptacin auditiva el fenmeno fsiolgico
por el que un individuo percibe un aumento en
su umbral auditivo tras permanecer expuesto
durante cierto tiempo a un ruido intenso. Se debe
a la accin de las vas auditivas descendentes
(corticotalmicas, talamoolivares y olivococleares)
sobre las clulas cialiadas extenas (CCE), lo
cual difculta la generacin de potenciales de
accin en las clulas ciliadas internas. Cuando
el paciente abandona el ambiente ruidoso
sus umbrales auditivos vuelven a su situacin
normal. La fatiga auditiva (postestimulatoria), por
el contrario, no es un fenmeno fsiolgico sino
patolgico, ya que persiste cuando el paciente
ya abandon el entorno ruidoso. Consiste en la
elevacin del umbral auditivo ms all del tiempo
que dura la sobreestimulacin sonora (minutos u
horas] volviendo con posterioridad a los umbrales
auditivos previos. Esta elevacin transitoria del
umbral es la traduccin clnica de alteraciones
funcionales (reversibles) ocurridas en las CCE. Si
la sobreexposicin al ruido persiste, la elevacin
de los umbrales deja de ser un fenmeno
transitorio para ser defnitivo al presentar estas
clulas lesiones orgnicas (irreversibles).
70
LOGOAUDIOMETRA (AUDIOMETRA
VERBAL)
Puesto que en condiciones fsiolgicas
habitualmente no se escuchan tonos puros, sino
sonidos complejos, y de estos los ms importantes
socialmente hablando son las palabras, la
logoaudiometra aporta una importantsima
informacin. Con esta prueba no puede saberse
qu audicin tiene el paciente frecuencia a
frecuencia, pero aporta una idea ms global de
la audicin del paciente y de la integracin de esa
informacin sonora verbal.
En estas pruebas, esenciales en la prctica diaria,
en vez de utilizar tonos puros como estmulo se
emplean determinadas palabras, por lo general
bisilbicas elegidas por sus caractersticas
fonticas. Existen listas confeccionadas de
palabras preestablecidas y frases tpicas, que se
ofrecen como estmulo a intensidades crecientes
sobre el umbral de audicin. Estas listas deben
contener palabras familiares bien conocidas por el
explorado y que posean una buena diferenciacin
fontica para que no puedan confundirse
fcilmente. Por lo general, se utilizan conjuntos
de 10 palabras, como las siguientes: casa, perro,
silla, vaso, dedo, perro, vino, libro, coche, toro.
Los parmetros que es necesario valorar en una
logoaudiometra son cuatro:
Umbral de detectabilidad de la voz: en el 1.
individuo normooyente aparece alrededor de
los 5 dB captando slo mnimos murmullos
sin entender ninguna palabra.
Umbral de inteligibilidad: aquel nivel sonoro 2.
en el que el individuo es capaz de distinguir
el 50 % de las palabras y que en un individuo
normal se sita en los 15 dB.
Umbral de discriminacin mxima: aquella 3.
intensidad sonora en la que el paciente
diferencia el mximo porcentaje de las
palabras emitidas.
Porcentaje de discriminacin mxima: es 4.
el porcentaje de palabras correctamente
detectadas a 35 dB por encima del umbral de
inteligibilidad.
El audiograma obtenido al representar las
logoaudiometras verbales de individuos
normooyentes muestra una forma de S muy
estilizada e inclinada hacia la derecha En
las hipoacusias de conduccin se establece
una curva de las mismas caractersticas, pero
desplazada hacia la derecha segn el umbral de
audicin que presente el paciente. As, si el umbral
de audicin es de 20 dB, a los 25 dB capta slo
murmullos sin entender ninguna palabra (umbral
de detectabilidad de la voz), a los 35 dB distingue
un 50 /o de las palabras (umbral de inteligibilidad)
y a los 45 dB HL oye el 100/o de las palabras
(umbral de mxima discriminacin).
En las hipoacusias neurosensoriales con
reclutamiento, debido a este fenmeno, la curva
es completamente diferente. As, si el umbral de
audicin es de 40 dB el de detectabilidad est en
45 dB y el de inteligibilidad en 55 dB, es decir,
hasta aqu igual que en los casos anteriores; sin
embargo, si se sigue incrementando la intensidad
puede comprobarse que a 70 dB oye un 70 % de
las palabras, a 85 slo un 60 % y a 95 nicamente
un 40 %. Es decir, el reclutamiento hace que a
partir de cierta intensidad el paciente vaya oyendo
menos cantidad de palabras cuanto mayor sea la
intensidad con que se emiten.
ACUFENOMETRA
Se denomina acfeno o tinnitus a un ruido
patolgico autogenerado que percibe el paciente
y no est ocasionado por un estmulo sonoro
externo. Es una sensacin subjetiva de sonido
originada en algn lugar del aparato auditivo,
por lo habitual en la cclea y la va auditiva. La
medicin del acfeno permite saber en qu
frecuencia se sita el sonido que refere or el
paciente y con qu intensidad lo percibe. En
un ambiente acsticamente aislado (situacin
de silencio absoluto) el individuo normooyente
aprecia un ruido propio, generado principalmente
por el movimiento browniano de los cilios de las
clulas ciliadas y en los vasos sanguneos del
odo, fundamentalmente en los de la cclea;
esta percepcin es fsiolgica y aumenta con
el ejercicio fsico intenso. En condiciones
ambientales habituales este ruido no llega a
ser consciente, pues el nivel sonoro externo
71
lo enmascara. En situaciones de ansiedad o
coincidiendo con otras disfunciones orgnicas
o funcionales, una autoobservacin exagerada
puede hacer que se note el ruido propio normal
en exceso (acfeno psicgeno). Una primera
aproximacin a la intensidad del acfeno se
realiza durante la entrevista: si e paciente oye el
acfeno slo en situaciones de silencio (durante
la noche fundamentalmente) se denomina de
grado I. Si adems aparece en condiciones de
silencio a lo largo del da, aunque desaparece
o disminuye claramente al realizar algn tipo de
actividad mental (leer, calcular, etc.), se considera
de grado II. Por ltimo, si ste persiste a lo largo
de todo el da y no se modifca con la actividad
mental es de grado III. Con un audimetro se
realizan una serie de maniobras orientadas a
caracterizar el acfeno, puede efectuarse una
acufenometra. De este modo, cuando ste es
unilateral se pide al paciente que intente precisar
si es de frecuencia grave o por el contrario agudo.
Una vez realizado este paso previo se le colocan
al paciente los auriculares de exploracin de la
va sea de una audiometra tonal y se le van
enviando impulsos apareados (por ejemplo, si
ha dicho que el acfeno es agudo se le enva un
sonido de 1 kHz y a continuacin otro de 4 kHz)
de frecuencia diferente solicitando del paciente
que seale a cul de ambos sonidos se parece,
en tono, su acfeno. A partir de ese momento se
va delimitando la frecuencia del acfeno enviando
nuevas parejas de impulsos cada vez menos
distanciados en octavas. As, si en el ejemplo
anterior el paciente indic que su acfeno se
pareca ms al de frecuencia 1 kHz se le enva
un sonido de 1.000 Hz seguido de otro de 2.000
Hz y de nuevo se le pregunta a cul de esos
dos se parece ms y as sucesivamente hasta
acotar e identifcar la frecuencia del acfeno. Una
vez determinada sta se hace lo mismo con la
intensidad, enviando dos impulsos sonoros de
intensidad diferente para que el paciente vaya
sealando a cul se asemeja ms. Cuanto ms
perifrica es la lesin que origina el acfeno,
ms fcil le resulta al paciente reconocer por
comparacin su intensidad y frecuencia; as,
en hipoacusias de conduccin y en lesiones
cocleares, el reconocimiento del tono y la
intensidad del acfeno es sencillo, ms difcil en
las lesiones del VIII par y muy difcil en lesiones
centrales.
En algunas ocasiones, los acfenos son objetivos:
los oye el paciente y pueden ser percibidos
tambin por el explorador si acerca su odo al
del enfermo o utiliza un tubo de otoauscultacin
o un simple fonendoscopio. Tienen su origen en
distintos cuadros patolgicos que producen un
ruido peculiar, sobre todo trastornos vasculares
y contracciones de la musculatura peritubrica o
del msculo del estribo.
IMPEDANCIOMETRA
(OTOADMITANCIOMETRA)
Cualquier medio elstico opone una difcultad
a perder su estado de reposo o equilibrio, es
decir, se resiste a ser deformado. Tambin el
odo (medio elstico) opone una difcultad a ser
deformado al pasar a travs de l el sonido. Se
denomina impedancia acstica a esa difcultad
o resistencia que encuentran las ondas sonoras
para su propagacin por el odo y se representa
con la letra Z. La admitancia acstica es la inversa
de la impedancia, es decir, la facilidad que un
medio muestra para ser deformado. En el caso del
odo es la facilidad que ste muestra para dejarse
atravesar por las ondas sonoras. Se representa
por la letra Y. En otologa, impedancia es la
resistencia que oponen la membrana timpnica
y la cadena de huesecillos al paso de la energa
sonora. Esta impedancia se debe a la masa de los
huesecillos y la membrana timpnica, a su rigidez
y al rozamiento de estos elementos. Se entiende
por impedanciometra el conjunto de pruebas
funcionales auditivas que miden la resistencia
que oponen la membrana timpnica y la cadena
cuando sobre ellos incide un sonido. En realidad,
lo que suele medirse no es la impedancia, sino
la admitancia, ya que el aparato universalmente
utilizado para realizar esta exploracin es un
admitancimetro, no un impedancimetro, pero
como se conocen las equivalencias entre ambas,
la conversin de una en otra es fcil.
El otoadmitancimetro utiliza una sonda que se
introduce en el conducto auditivo externo (CAE),
en donde encaja hermticamente gracias a una
oliva de plstico o de caucho. Esta sonda tiene
tres orifcios; uno para un altavoz que emite un
sonido (en una o ms frecuencias graves); otro
para un micrfono receptor que capta el sonido
72
refejado por la resistencia (impedancia) opuesta
por membrana timpnica y huesecillos (que crea
un nivel de presin sonora en el CAE), y un tercero
para una bomba capaz de suministrar presiones
desde + 200 decapascales (daPa) hasta 400
daPa.
El impedancimetro lleva, adems, un generador
de sonidos que emite estmulos sonoros intensos
que permiten desencadenar el refejo del estribo,
contraccin involuntaria y bilateral del msculo
del estribo ante sonidos de sufciente intensidad.
Las pruebas fundamentales que se realizan
por impedanciometra son la timpanometra,
la deteccin del umbral del refejo estapedial
(que equivale, con gran precisin, con el
umbral de disconfortabilidad en la adaptacin
audioprotsica), as como la deteccin de fatiga o
decaimiento en el refejo estapedial (refex decay
test).
TIMPANOMETRA
Mide la compliancia o movilidad del sistema
tmpano-osicular. En condiciones normales esta
compliancia es mxima cuando existe la misma
presin a ambos lados de la membrana timpnica
(en condiciones normales 0 daPa, aunque se
admiten dentro del rango de normalidad valores
comprendidos entre + 50 y -100 daPa para los
adultos y entre +50 y -150 daPa en nios). Si
la movilidad o compliancia mxima del tmpano
se obtiene cuando la presin ejercida por la
bomba del otoadmitancimetro en el CAE es
otro valor diferente de 0 daPa indica que la
presin endotimpnica es tambin de ese valor.
En realidad, el otoadmitancimetro realiza un
barrido de la movilidad timpnica con diferentes
presiones originando lo que se conoce como
curva de timpanometra. Existen tres patrones
bsicos de curvas timpanomtricas descritos por
Jerger cada uno de los cuales traduce patologa
especfca.
POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS
Son el registro grfco de la actividad elctrica
neural desencadenada por un sonido de sufciente
intensidad. Constituyen, por consiguiente, una
exploracin audiomtrica objetiva y dependiendo
de si registran la actividad elctrica ocurrida en los
10 mseg primeros tras el estmulo, entre los 10 y
30 mseg o entre 30 y 300 mseg se conocen como
precoces (ocurren en el tronco del encfalo), de
latencia media o de latencia tarda o corticales.
POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DEL
TRONCO CEREBRAL
Como ya se ha mencionado, los potenciales
evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC)
son el registro de la respuesta elctrica que
ocurre en los 10 mseg siguientes a un estmulo
sonoro. Esta actividad elctrica se registra como
una lnea quebrada con picos (los cinco primeros
son los ms importantes) y valles. En 1970, Jewet
observ la constancia y estabilidad de estas ondas,
estableciendo que este componente precoz de
los potenciales evocados auditivos discurre en
siete ondas, que denomin con la letra J seguida
del correspondiente nmero romano.
La onda V, con latencia de 4,5-5,1 mseg
postestimulacin, es la mayor y ms estable de
las registradas en el tronco del encfalo. El nivel
de sonido mnimo capaz de hacer aparecer un
registro con una onda V evidente (umbral de la
onda V) no puede superponerse exactamente
con el umbral auditivo ya que ste es mejor que
el de la onda V en aproximadamente 20 a 30 dB.
Los potenciales evocados auditivos precoces
del tronco del encfalo han supuesto una ayuda
muy importante para la determinacin de la
funcionalidad auditiva, sobre todo en pacientes
no colaboradores (lactantes y nios, simuladores,
oligofrenias, pruebas de cribado o deteccin de
psicosis)
OTOEMISIONES ACSTICAS
Desde hace relativamente poco tiempo se conoce
que las CCE poseen capacidad contrctil. Esta
actividad contrctil de las clulas puede aparecer
espontneamente o como respuesta a un
estmulo. Cualquier lesin de la va auditiva que
suponga una prdida de ms de 25-30 dB hace
que las otoemisiones desaparezcan, por lo que
se utilizan como mtodo de cribado de hipoacusia
infantil junto con los PEATC. Fue Kemp en 1978
el primero en darse cuenta de las aplicaciones
73
clnicas de esta observacin. Colocando en el CAE
de individuos normales una sonda que dispone
de un emisor que enva estmulos sonoros y de
un receptor microfnico de alta sensibilidad que
capta ruidos. El trabajo mecnico de las CCE es
el que produce la energa que origina el ruido.
ste se amplifca en el odo medio y puede ser
registrado desde el exterior como una energa
sonora. Estas emisiones acsticas, cuando estn
provocadas por un estmulo, se constatan en
prcticamente todos los individuos normooyentes.
Se ha sealado que un tipo de otoemisiones son
las que aparecen de manera espontnea y otras
como respuesta a un estmulo sonoro.
ASPECTOS LABORALES
La prdida auditiva secundaria a actividades
laborales puede ser parcial o total, unilateral o
bilateral, y conductiva, neurosensorial o mixta. En
el lugar de trabajo, la prdida de la audicin es
causada por golpes o lesiones penetrantes en la
cabeza, explosiones y lesiones trmicas, como
las quemaduras por soldadura cuando un trozo
de esta penetra en el tmpano. La prdida auditiva
sensorial se debe a deterioro de la cclea, por
lo general por prdida de las clulas ciliadas del
rgano espiral. Entre las cusas laborales ms
comunes de este tipo de hipoacusia estn la
exposicin continua al ruido por encima de 85
decibeles, lesiones traumticas de la cabeza o
exposicin a sustancias ototxicas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA
PRDIDA AUDITIVA NEUROSENSORIAL
Para determinar si una hipoacusia tiene origen
laboral es necesario realizar un diagnstico
diferencial
PRDIDA AUDITIVA NO LABORAL
Deben de descartarse trastornos de la audicin.
Presbiacusia: es el deterioro lento y progresivo de
la audicin que se ve con el envejecimiento y no
se atribuye a ninguna a otra causa. Se acompaa
de una serie de patologas del odo interno, como
atrofa de las clulas ciliadas internas y externas,
y del ganglio espiral en el giro basal de la cclea,
atrofa o degeneracin de las vas auditivas
centrales. La prdida auditiva es gradual,
simtrica progresiva y de frecuencias altas.
Alteraciones hereditarias de la audicin: se
distinguen por los antecedentes familiares y
por la edad temprana de inicio; sin embargo,
hay formas de inicio tardo. Estas pueden ser
del tipo conductivo, mixto o neurosensorial.
Algunas se detectan en la infancia temprana,
por ejemplo sndrome autosmico recesivo de
Usher o sndrome de Alport. La otoesclerosis
es un ejemplo de perdida auditiva progresiva,
autosmica dominante de penetrancia parcial,
que puede ser conductiva, mixta o neurosensorial.
El sitio de mayor afectacin es la regin de la
porcin anterior de la ventana oval.
Trastornos metablicos: la hipoacusia en estos
casos puede relacionarse con la diabetes
mellitus, disfuncin tiroidea, insufciencia renal,
padecimientos autoinmunes e hipercolesterolemia;
estos trastornos originan prdida auditiva
neurosensorial bilateral, progresiva y de altas
frecuencias. En la diabetes mellitus la causa puede
ser una neuropata primaria o vasculopatas de
vasos pequeos.
Prdida auditiva neurosensorial repentina: el
inicio es repentino en cuestin de una a dos horas,
sin que haya factores desencadenantes. Casi
siempre es unilateral, la prdida se muestra con
frecuencias bajas y mejora con las frecuencias
altas y planas. No se conoce la causa de esta
prdida.
Origen infeccioso: estas incluyen infecciones por
virus o bacterias, como meningitis o encefalitis,
que pueden causar prdida de la audicin. Las
infecciones por espiroquetas, como la sflis
congnita o adquirida y la enfermedad de Lyme,
pueden producir prdida auditiva y disfuncin
vestibular. La parotiditis origina una prdida
auditiva neurosensorial unilateral, rara. La perdida
congnita de la audicin tambin se atribuye al
virus de la rubola y al citomegalovirus.
Enfermedades del sistema nervioso central:
los tumores del ngulo pontocerebeloso como
el neurinoma del acstico, presentan prdida
auditiva neurosensorial progresiva y unilateral.
74
Enfermedad de Mniere: (hidropesa
endolinftica): en general se presentan como
prdida neurosensorial para frecuencias bajas
y fuctuante o unilateral aplanada, congestin o
presin en el odo afectado, acfenos y vrtigo
episdico incapacitante.
Prdida auditiva no orgnica: se trata de aquellos
pacientes con audicin normal o que ya tiene
una hipoacusia orgnica, pero que tratan de
exagerar su condicin para obtener una ganancia
secundaria. Las pruebas anteriormente descritas
como la de Stenger y los potenciales evocados
auditivos ayudan a desenmascararlos.
PRDIDA AUDITIVA POR RUIDO
Etiopatogenia: La prdida por ruido se debe a
traumatismo del epitelio sensorial de la cclea.
Este queda comprimido entre la hilera interna
de las clulas estereociliadas y las tres hileras
externas de las mismas clulas que se apoyan en
clulas de sostn (clulas de Hansen y Deiter). La
lesin mas evidente es en los estereocilios de las
clulas ciliadas internas y la en las externas (que
son los transductores electromecnicos de la
energa del sonido) que se distorsionan o incluso
se alteran con fuerzas acsticas que desgarran
la membrana tectoria. Se afectan todas las
estructuras del rgano espiral.
Al principio los cambios vasculares, qumicos y
metablicos son potencialmente reversibles y con
el tiempo se recupera la audicin. A esto se le
conoce como cambio temporal en el umbral; este
cambio puede durar variar horas. Sin embargo,
si persiste la exposicin continuada al ruido, se
produce prdida permanente de los estereocilios
con fractura evidente de las estructuras de la raz
y destruccin de las clulas sensitivas, que son
reemplazadas por tejido cicatrizal no funcional,
situacin a la que se le conoce como cambio
permanente del umbral, el cual ya no tiene
recuperacin.
El ruido puede afectar otras estructuras de la
cclea en el odo interno y, se observan cambios
vasculares en la zona de la actividad metablica
de las estras vasculares. A los individuos se les
debe hacer pruebas audiomtricas luego de un
periodo de recuperacin de 12 a 24 horas de
haberse expuesto a niveles peligrosos de ruido.
La susceptibilidad a la perdida de la audicin por
ruido es muy variable. Algunos toleran niveles muy
altos de ruido por periodos prolongados, otros,
sometidos al mismo grado ambiental, pierden la
audicin con mayor rapidez. (Cuadro 1)
Ruido
Intensidad
(en decibeles)
Conversacin normal 50-60
Podadora de csped 100
Motocicleta 110
Vehculo de nieve 110
Juegos pirotcnicos 150
Armas de cacera 160
Ruidos industriales
(promedio)
Prensa y editoriales 90
Transporte de camin 90
Productos alimenticios
enlatados
100
Equipo de agricultura 100
Fbrica de textiles 100
Aserradero y productos
de madera
100
Refnamiento de
petrleo
110
Productos metlicos 100
Minera bajo tierra 110
Equipo pesado 110
Operaciones con
herramientas de metal
110
Cuadro 1: Intensidad relativa de ruidos comunes
En general la exposicin prolongada a sonidos por
arriba de 85 dB en la escala A es potencialmente
daina. La exposicin continua tiende a tener
su efecto mximo en las regiones de frecuencia
altas de la cclea. La perdida auditiva por ruido
suele ser mas grave alrededor de los 4000 Hz,
y se extiende hacia abajo a las frecuencias
del lenguaje (500 a 3000 Hz) solo despus de
exposicin prolongada o intensa.
75
El efecto biolgico del ruido por impulso es algo
diferente al efecto del ruido continuo. El odo
interno posee una proteccin parcial para los
efectos del ruido continuo que le brinda el refejo
timpnico.
PRDIDA AUDITIVA POR RUIDO AGUDO
La prdida por ruido agudo se debe a la exposicin
breve a un ruido en extremo intenso. Las lesiones
de estallido por explosiones originan presiones
que lesionan estructuras del odo medio, como
la membrana timpnica. Estas lesionan a partir
de la generacin de sobrepresin e incluso por
productos calientes de la combustin que alteran
el tmpano.
El decremento agudo en la audicin tambin se
presenta luego de periodos nicos de exposicin
a ruido continuo. Por ejemplo varias horas de
exposicin no protegida a la turbina de un jet
que produce sonidos entre 120 y 140 dB originan
dao permanente de la cclea.
DATOS CLNICOS
Los pacientes con prdida auditiva por ruido
se quejan de deterioro gradual de la audicin.
La molestia mas comn es la difcultad para
entender el habla. En vista de que estos sujetos
tienen un sesgo por las frecuencias altas para su
perdida auditiva, escuchan mejor los sonidos de
las vocales que los de las consonantes.
La prdida de la audicin por ruido, con frecuencia
se acompaa de acfenos; los pacientes lo
describen como un ruido tonal de alta frecuencia
(timbre), aunque a veces el sonido del tono es
mas bajo (zumbido, soplo o silbido) o incluso no
tiene tono (chasquido). En vista que el acfeno
es bastante molesto para los pacientes cuando
hay poco ruido ambiental, algunos se quejan de
imposibilidad para dormir o concentrarse.
En el examen con el diapasn, el paciente
escucha mejor la conduccin area que la sea,
lo que habla de perdida auditiva neurosensorial.
Con diapasones seriados de 512 a 4096 Hz,
a menudo hay una reduccin marcada en la
audicin con las frecuencias mas altas.
En el examen audiomtrico se suele encontrar
perdida auditiva neurosensorial bilateral, con
predominio por las frecuencias altas, con cada
mxima de los umbrales para los tonos puros
alrededor de los 4000 Hz. El nudo de 4000Hz
con frecuencia es de aparicin temprana en los
trabajadores expuestos a ruido peligroso. En vista
de que los umbrales mas importantes para la
comprensin del habla humana estn entre 500 y
3000 Hz, no se presenta disminucin signifcativa
en el umbral de discriminacin del lenguaje, si
no hasta que se afectan las frecuencias de 3000
Hz.
Lo mas frecuente es que la prdida auditiva
por ruido sea bilateral, aunque puede ser
asimtrica , sobre todo cuando la fuente del ruido
est lateralizada (ejemplo disparos de rife o
pistolas).
Puede haber o no acfenos (de timbre o zumbido).
Es una molestia subjetiva y su medicin se basa en
la capacidad del sujeto para describir la intensidad
y frecuencia del timbre. A menudo la frecuencia
del acfenos se empata con la frecuencia de la
prdida auditiva en el audiograma, y es de unos
5 dB.
PRDIDA AUDITIVA POR TRAUMATISMOS
FSICOS
ETIOPATOGENIA
Son muchas las lesiones que pueden producir
traumatismos en los odos. Los golpes son la
causa mas comn de perdida auditiva traumtica.
Un golpe en la cabeza origina una onda de
presin en el crneo que se transmite por el hueso
de una forma parecida a como se transmite una
onda de presin en el aire por el mecanismo de
conduccin del odo.
Los accidentes automovilsticos son la principal
causa de traumas crneo enceflicos y explican
el 50% de las lesiones en el hueso temporal.
Las heridas penetrantes de este hueso son
relativamente raras y explican menos del 10%
de los casos. Otras causas de lesin tica son
las cadas, las explosiones y las quemaduras por
sustancias qumicas custicas, famas abierta o
soldadura, que penetran al conducto auditivo.
76
LESIONES CAUSANTES DE HIPOACUSIA
CONDUCTIVA
Los traumatismos contusos de la cabeza, con 1.
o sin fractura del hueso temporal, producen
hemotimpano (coleccin de sangre en el odo
medio), si es la nica lesin, la audicin suele
recuperarse en unas cuantas semanas.
Las quemaduras por soldadura que penetran 2.
hasta el tmpano a menudo sanan mal, con lo
que originan una infeccin crnica.
El barotrauma ocasiona prdida auditiva 3.
conductora por lquido o sangre detrs del
tmpano. Es transitoria y se resuelve en
un periodo que va de das a unas cuantas
semanas.
La perforacin traumtica del tmpano 4.
suele sanar en forma espontnea siempre
y cuando no ocurra infeccin secundaria (a
los pacientes se les indica no mojarse el odo
durante el periodo de curacin).
La prdida auditiva conductora que persiste por
mas de tres meses despus de la lesin suele
deberse a perforacin persistente del tmpano o
alteracin de la cadena osicular. Estas lesiones
se corrigen con ciruga.
LESIONES CAUSANTES DE HIPOACUSIA
NEUROSENSORIAL
La principal causa del traumatismo del odo
interno es la contusin craneana. La concusin
del laberinto con frecuencia origina vrtigo
transitorio, posibilidad de prdida auditiva
permanente y acfenos. El traumatismo tambin
puede ocasionar rotura de las membranas de las
ventanas redonda u oval que origine fuga del odo
interno al medio (fstula perilinftica). La mayora
de los pacientes sufre episodios recurrentes de
vrtigo y perdida auditiva, a menudo en relacin
temporal con ejercicio vigoroso intenso.
Lesiones causantes de hipoacusia mixta
(conductiva y neurosensorial)
A veces, las lesiones del hueso temporal afectan
al odo medio y al odo interno, con lo que
producen perdida auditiva mixta, conductiva y
neurosensorial. Las fracturas del hueso temporal
clnicamente se dividen en dos patrones:
longitudinales y transversales. Las longitudinales
son mucho mas comunes (80% de los casos) y
se deben a alguna contusin en la cara lateral
de la cabeza. Afectan a las estructuras del odo
medio, pero lo caracterstico es que respeten al
odo interno y, por ello, dan lugar a una prdida
auditiva mixta o conductiva. Las transversales
son menos comunes (20%), por lo general se
deben a una contusin occipital grave. A menudo,
las fracturas que atraviesan el odo interno, se
acompaan de vrtigo intenso que dura semanas
y hasta meses. Las fracturas del hueso temporal
se identifcan por sangre, liquido cefalorraqudeo,
o ambos, en el conducto auditivo, o por sangre en
el odo medio detrs de una membrana timpnica
intacta. En ocasiones se presenta el signo de
Battle (equimosis sobre la regin mastoidea).
PRDIDA AUDITIVA OTOTXICA
ETIOPATOGENIA
Con frecuencia la prdida auditiva es resultado de
la exposicin a sustancias que lesionan la cclea.
Daan las clulas ciliadas en forma directa. En la
mayora de los casos la prdida auditiva ototxica
se debe a medicamentos, como antibiticos,
aminoglucsidos (gentamicina), diurticos de
asa (furosemida) o agentes antineoplsicos
(cisplatino).
Los empleados que estn expuestos a ambientes
laborales ruidosos y que estn en tratamiento
con medicamentos ototxicos estn en mayor
riesgo de sufrir prdida de la audicin por la
combinacin de estos medicamentos con la
lesin acstica que origine una mayor prdida
auditiva de la que producira cualquiera de estos
casos por separado.
Los pacientes con cualquier tipo de hipoacusia
preexistente, tienen mayor susceptibilidad a los
efectos ototxicos de los medicamentos.
Otras sustancias qumicas que pueden ser
ototxicas son cianuro, benceno, tinturas de
anilina, yodo, clorofenotano, dimetil sulfxido,
dinitrofenol, propilenglicol, metilmercurio, bromato
77
de potasio, disulfuro de carbono, monxido de
carbono, tetracloruro de carbono y solventes
como estireno y tolueno.
ASPECTOS MDICO LEGALES
CLCULO DEL PORCENTAJE DE PRDIDA
AUDITIVA EN OTRAS LATITUDES
Son varios los mtodos para calcular el
porcentaje de prdida auditiva. El que recomienda
en la actualidad la American Academy of
Otolaryngology and Head and Neck Surgery
(AAO) es el siguiente: (1) primero se calcula el
nivel promedio del umbral de audicin a 500,
1.000, 2.000 y 3.000 Hz. de frecuencia (2) Se
calcula el porcentaje de alteracin en cada odo
(prdida monoaural) multiplicando la cantidad por
arriba de la cual el promedio exceda de 25 dB
(lmite bajo) en 1.5, hasta un mximo de 100%,
que se logra a 92 dB (lmite superior). (3) Luego
se calcula la discapacidad auditiva (evaluacin
biaural) multiplicando el menor porcentaje (mejor
odo) por 5, sumndole a esta cifra el porcentaje
mayor (peor odo), y dividiendo el total entre 6.
Para que estos clculos sean vlidos, el
audimetro utilizado deber ser verifcado
peridicamente por una agencia independiente.
La caseta para hacer las pruebas debe cumplir
con los estndares de niveles de ruido de fondo
establecidos por el American National Standards
Institute (ANSI).
EVALUACIN DE LA ALTERACIN
Como se mencion antes, la variacin normal del
umbral de recepcin del lenguaje queda entre 0 y
20 dB, y la prdida entre 20 y 40 dB se denomina
leve, entre 40 y 60 dB, moderada, entre 60 y 80
dB, grave, y mayor de 80 dB, profunda. Desde
luego que la extensin de la discapacidad que
sufra el paciente depender de muchos factores
psicolgicos, sociales y laborales. Discapacidad
es un trmino relativo. La evaluacin de la
capacidad de un individuo para llevar a cabo su
trabajo requiere el conocimiento de las diversas
obligaciones que realiza ese sujeto. Algunos
de los aspectos tpicos relacionados con el
trabajo que deben ser tomados en cuenta son:
la cantidad de comunicacin que amerita el
trabajo con colegas y otras personas, el tipo de
comunicacin (por ejemplo, personal o telefnica)
y la necesidad de escuchar seales de alerta o
alarmas de urgencia.
Para cumplir con los lineamientos de la Social
Security Administration para discapacidad total
como resultado de una alteracin auditiva, un
individuo debe tener: (1) un umbral promedio
de audicin de 90 dB o mayor en el mejor odo,
basado en conduccin area y sea a 500, 1 000
y 2 000 Hz; o (2) una califcacin de discriminacin
del lenguaje de 40% o menos en el mejor odo.
En ambos casos, la audicin no debe poder
restituirse con ningn equipo de amplifcacin.
LEGISLACIN EN COSTA RICA
El Ttulo IV del Cdigo de Trabajo costarricense,
en su artculo 224 (tabla de impedimentos fsicos)
se refere a alteraciones del odo en sus incisos
297 a 302:
ODOS
297) Mutilacin completa o amputacin de una
oreja.....................................................15 %
298) Deformacin excesiva del pabelln auricular
unilateral ..........................................5-10 %
299) Bilateral ..........................................10-15 %
300) Vrtigo laberntico traumtico debidamente
comprobado....................................10-50 %
301) Cofosis o sordera absoluta bilateral
.............................................................50 %
302) Sorderas o hipoacusa ....................0-100 %
78
PRDIDAS (%)
Se valuarn siguiendo las normas de la tabla
siguiente:
% de hipoacusia
bilateral combinada
% de impedimento
permanente
10 4,50
15 8,00
20 11,50
25 15,00
30 18,50
35 22,00
40 25,50
45 29,00
50 32,50
55 36,00
60 39,50
65 43,00
70 46,50
75-100 50,00
CONCLUSIN
El perito mdico legal debe conocer desde los
aspectos fsicos ms bsicos del sonido y el
proceso de audicin,pasando por aspectos de la
estructura y funcin normal del odo (anatoma y
fsiologa), para utilizar con propiedad las pruebas
clnicas y los exmenes complementarios
que le permitan diagnosticar una disminucin
de la audicin y establecer su nexo causal
con la actividad laboral desempeada por el
evaluado para poder establecer la disminucin
de la capacidad para desempear sus labores
habituales que esto le genera.
BIBLIOGRAFA
Cdigo de Trabajo de la Repblica de Costa 1.
Rica. Ttulo IV. Captulo quinto. Artculo 224.
Incisos 297 a 302. San Jos, C. R.:
Ganong, W. F. (2002). Fisiologa Mdica. (18 2.
ed). Mxico: Manual Moderno.
Gil, C. y L. M. Garca. (2000). Exploracin 3.
general en ORL. Barcelona, Espaa:
Masson.
LaDou, J. (2005). Diagnstico y tratamiento 4.
en medicina laboral y ambiental. (3 ed).
Mxico: El Manual Moderno.
McPhee, S. J., Lingappa, V. R. y W. F. 5.
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introduccin a la medicina clnica. (4 ed).
Mxico: El Manual Moderno.
Moore, K. y A. Agur. (2003). Fundamentos 6.
de anatoma con orientacin clnica. (2
ed). Madrid, Espaa: Editorial Mdica
Panamericana.
Wilson, J. (1996). Fsica. (2 ed). Mxico: 7.
Prentice Hall.

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