o 1, jan-abr. 2009 (CD-ROM) Reforma Psiquitrica e Epistemologia
Paulo Amarante
A dimenso epistemolgica refere-se ao conjunto de questes que se situam no campo terico-conceitual e que dizem respeito produo de conhecimentos que fundamentam e autorizam o saber/fazer mdico-psiquitrico. Aqui se incluem a reviso do prprio conceito de cincia como produo de Verdade, ou de neutralidade das cincias, quanto dos conceitos produzidos pelo referencial epistmico da psiquiatria, tais como o conceito de alienao/doena mental, isolamento teraputico, degenerao, normalidade/anormalidade, teraputica e cura, dentre outros. Neste empreendimento epistemolgico, dois conceitos tm sido fundamentais para o processo. O primeiro o de desinstitucionalizao na tradio basagliana que, superando quele da experincia norte-americana, passou a designar as mltiplas formas de tratar o sujeito em sua existncia e em relao com as condies concretas de vida. Nesta tradio, a clnica deixaria de ser o isolamento teraputico ou o tratamento moral pinelianos, para tornar- se criao de possibilidades, produo de sociabilidades e subjetividades. O sujeito da experincia da loucura, antes excludo do mundo da cidadania, antes incapaz de obra ou de voz, torna-se sujeito, e no objeto de saber. Neste sentido, desinstitucionalizao no se restringe reestruturao tcnica, de servios, de novas e modernas terapias: torna-se um processo complexo de recolocar o problema, de reconstruir saberes e prticas, de estabelecer novas relaes. Por isso, acima de tudo, um processo tico-esttico, de reconhecimento de novas situaes que produzem novos sujeitos, novos sujeitos de direito e novos direitos para os sujeitos. Enfim, se o conceito de doena colocado em discusso, desconstrudo - assim como muitos outros conceitos produzidos pela psiquiatria - transformam-se as relaes entre as pessoas envolvidas; transformam-se os servios, os dispositivos, os espaos; mudam-se tambm os conceitos e as prticas jurdicas que eram informadas por aqueles conceitos. O sujeito, no mais visto como alteridade incompreensvel possibilita outras formas de conhecimento, que produzem novas prticas. A superao do internamento manicomial transforma as vidas das pessoas, transforma o que seria o curso natural da doena, em um ciclo complexo que se retro-alimenta. No contexto terico das cincias naturais e do sensitivismo, inspirado tanto em Lineu e Buffon quanto em Locke e Condillac, Philippe Pinel produziu seu Trait Cad. Bras. Sade Mental, Vol 1, n o 1, jan-abr. 2009 (CD-ROM) mdico-philosophique sur l'alination mentale ou la manie, no qual nos ofereceu o conceito de alienao mental e consolidou a prtica sistemtica do internamento da loucura. Embora o conceito de alienao no significasse ausncia abstrata da Razo, mas somente contradio na Razo, como atentava Hegel, essa contradio impossibilitaria a Razo Absoluta. Portanto, quele em cuja Razo existisse tal contradio seria um alienado, o que o tornaria incapaz de julgar, de escolher; incapaz mesmo de ser livre e cidado, pois a Liberdade e a cidadania implicavam no direito e possibilidade escolha. Em conseqncia, em uma dimenso tcnico-assistencial, podemos argir: qual o modelo assistencial decorrente de um conceito que pressupe tal contradio na Razo, tal falta de Juzo? No seria o seqestro deste no-mais-sujeito ou ainda-no- sujeito? A resposta seria bvia: o manicmio, como expresso de um modelo que se calca na tutela, na vigilncia panptica, no tratamento moral, na disciplina, na imposio da ordem, na punio corretiva, no trabalho teraputico, na custdia e interdio. Enquanto alienado (alheio, ausente), ele estaria incapaz at mesmo de decidir pelo seu tratamento, motivo este que justificaria que fosse tomada tal deciso em seu lugar. O tratamento, no caso, deveria ser realizado numa instituio fechada, tanto porque o isolamento favoreceria a observao do objeto em seu estado puro - sem as indesejveis interferncias da vida social -, quanto porque o isolamento seria, em si, teraputico, pois as mesmas interferncias que prejudicavam a observao, contribuiriam tambm para as causas da loucura. O asilo, este espao cientificamente ordenado, como insistiam Pinel e Esquirol seria, portanto, o lugar ideal para o exerccio do tratamento moral, da reeducao pedaggica, da vigilncia e da disciplina. Tratado, o alienado perderia esta condio miservel e, somente ento poderia ser considerado cidado, homem livre, pleno de direitos e deveres. Passamos assim dimenso jurdico-poltica do processo: rediscutir e redefinir as relaes sociais e civis em termos de cidadania, de direitos humanos e sociais. Numa dimenso cultural do processo de Reforma Psiquitrica, poderamos resumir da seguinte forma: o objetivo maior deste processo no a transformao do modelo assistencial (que, como vimos, um elemento apenas de uma de suas dimenses), mas a transformao do lugar social da loucura, da diferena e da divergncia. Cad. Bras. Sade Mental, Vol 1, n o 1, jan-abr. 2009 (CD-ROM) As representaes sociais associam tais comportamentos incapacidade social; impossibilidade de estabelecer trocas sociais. Assim, a dimenso estratgica diz respeito ao campo cultural, ao conjunto de intervenes e estratgias que visam transformar o lugar da loucura no imaginrio social. Neste campo existem associaes de usurios e familiares, associaes de amigos e voluntrios, as cooperativas sociais (regulamentadas com uma lei do Congresso Nacional), alm de muitas outras formas de trabalhos, atuaes com a comunidade, projetos, festas, rdios, vdeos, camisetas, que vem marcando os ltimos tempos deste processo. Um exemplo importante pode ser o da criao do Dia Nacional da Luta Antimanicomial. Desde o primeiro ano em que foi comemorado, 1988, a data comemorada em todos os estados, em praticamente todas as capitais, nas principais cidades. Mais ainda, a data j no se comemora mais em apenas um dia, mas em uma semana ou em at um ms. Umberto Maturana, Ilya Prigogine, Isabelle Stengers, Edgar Morin, Henri Atlan, para citar apenas alguns poucos, so exemplos de autores que, com freqncia, nos auxiliam nas reflexes sobre Reforma Psiquitrica, no desafio presente e fundamental de recolocar a dimenso das relaes entre conhecimento e objeto. Da advm um outro conceito fundamental neste processo tem sido o de complexidade. Por exemplo, se adotamos a noo de complexidade para lidar com o conceito de doena, este deixa de ser um objeto naturalizado, reduzido a uma alterao biolgica ou de outra ordem simples, para tornar-se um processo sade/enfermidade. A noo de complexidade no deve ser confundida com a de complicao; ou seja, complexo no sinnimo de complicado. Isabelle Stengers (1990, 150) utiliza a noo de complexidade como uma questo que pe em jogo e explica os riscos que o conceito corre em relao ao observador. Para a autora, a noo de complexidade aponta para a necessidade eventual de inventar novos tipos de problematizao, que o operador no autorizava" (idem,151). Outro esclarecimento: no existe um paradigma da complexidade, pois esta to-somente uma atitude de "nova aliana" entre as cincias naturais e humanas. Do ponto de vista construtivista, a complexidade aponta para a superao do paradigma clssico inaugurado com a dualidade cartesiana da causa-efeito, do conhecer o objeto em sua Verdade, das solues definitivas - na medida, tambm, em que o prprio problema construdo a partir da soluo -, e traz luz mais problemas que solues. A noo de complexidade atende ao desafio de resgatar a singularidade da operao que o conceito oculta, sem que esse Cad. Bras. Sade Mental, Vol 1, n o 1, jan-abr. 2009 (CD-ROM) desmascaramento signifique "descobrir" a verdadeira realidade do objeto, mas sim reabrir a possibilidade de sua recomplexificao. Esta operao surge como tentativa de superao do "especialismo" dos saberes e da hegemonia da cincia na apreenso do real. Da que a complexidade "no , ento, nem nova viso do mundo, nem novo tipo de teoria, mesmo se ela implica novas vises dos saberes e se refere a teorias. A questo da complexidade prtica: ela se coloca quando um novo encontro emprico (...) impe um novo questionamento do poder atribudo a um conceito e atualiza uma dimenso da interrogao prtica que tal conceito ocultava." (idem, 171-172). Finalmente, a noo de complexidade teria como objetivo pr em cena e problematizar a posio do sujeito que coloca as questes nas cincias. Os mitos da neutralidade, do distanciamento crtico, da autonomia da cincia, so assim colocados em discusso no questionamento das relaes entre cincia e poder, na medida em que, a impresso de que as cincias tm uma identidade , em si mesma, um efeito de poder, assim como um efeito de poder a aceitao do fato de que as cincias sejam uma construo neutra no associada histria. Portanto, no bojo mais profundo do processo de Reforma Psiquitrica existe uma importante e contempornea discusso, que sobre as cincias. A psiquiatria foi fundada num contexto epistemolgico em que a realidade era um dado natural, capaz de ser apreendido, mensurado, descrito e revelado. Num contexto em que a cincia significava a produo de um saber positivo, neutro e autnomo: a expresso da verdade! A partir de ento a psiquiatria vem contribuindo de forma importante, tanto no aspecto conceitual (com a construo de tantos outros conceitos - degenerao, cretinismo, idiotia), quanto no aspecto de suas prticas (pela inveno do manicmio, do tratamento moral, das terapias de choque), para a consolidao de um imaginrio social no qual a diferena seja associada anormalidade. A estratgia da desinstitucionalizao, tal como proposta por Franco Basaglia inscreve-se neste contexto de superao paradigmtica, com a conseqente abertura de um novo contexto prtico-discursivo sobre a loucura e o sofrimento humano. Isto significa que, ao possibilitar um processo de recomplexificao das experincias denominadas loucuras, contribui com algumas estratgias cognitivas e prticas para o campo da teoria das cincias e do conhecimento. Ainda com este propsito se inscreve a discusso iniciada j em Gorizia, ao desenvolver uma crtica e uma ao poltica sobre o Cad. Bras. Sade Mental, Vol 1, n o 1, jan-abr. 2009 (CD-ROM) papel e a funo dos tcnicos na produo e reproduo das prticas e conceitos tradicionais. E A doena e seu duplo (Basaglia & Basaglia, 1982b) ou em A maioria desviante (Basaglia & Basaglia, 1982a) Franco e Franca aprofundam a idia de doena entre parnteses a reduo analgica de Edmund Husserl - que significa a suspenso do conceito e implica na possibilidade de novos contatos empricos com o fenmeno em questo. A psiquiatria colocou o sujeito entre parnteses para ocupar-se da doena; para Basaglia a doena que deveria ser colocada entre parnteses para que pudssemos ocupar-nos do sujeito em sua experincia. Colocar a doena entre parnteses no significa a sua negao; a negao de que exista algo que possa produzir dor, sofrimento, diferena ou mal-estar. Significa a recusa explicao psiquitrica; capacidade de a psiquiatria dar conta do fenmeno com a simples nomeao abstrata de doena. A doena entre parnteses , ao mesmo tempo, a denncia social e poltica da excluso, e a ruptura epistemolgica com o saber naturalstico da psiquiatria. Para Rotelli , o mal obscuro da psiquiatria est em haver separado um objeto fictcio, a doena, da existncia global e complexa dos utentes e do corpo social. Sobre esta separao artificial se construiu um conjunto de aparatos cientficos, legislativos, administrativos (precisamente a instituio) todos referidos doena. (Rotelli, 1990, 28). Este tem sido um princpio importante no mbito da Reforma Psiquitrica, pois representa uma ruptura fundamental. O resultado prtico da psiquiatria clssica, ao considerar a loucura doena, erro absoluto, distrbio da razo, perda do juzo, incapacidade civil, irresponsabilidade social e jurdica, foi criar para o louco um lugar de excluso, um lugar zero de trocas sociais (Rotelli, 1990), cuja expresso mais radical o manicmio. Como atentei no incio, e muito comum ouvir que a Reforma Psiquitrica no considera a dimenso clnica. Ou ainda que, embora a experincia italiana inaugurada por Franco Basaglia, tenha sido muito importante enquanto fato e denncia poltica, a mesma "se descuidou da clnica. Franco Basaglia, ao concluir o seu ltimo livro, pouco antes de falecer, dizia que seu maior desejo seria o de que a histria de todo o movimento por ele liderado no fosse contada com base em datas, portarias, atos oficiais , etc., mas sim pelas histrias de pessoas, de muitas pessoas cujas vidas tivessem sido transformadas pelo seu trabalho. Desde j, no parecer ter havido um descuido da clnica. Basaglia preocupava-se concretamente com os sujeitos e no com Cad. Bras. Sade Mental, Vol 1, n o 1, jan-abr. 2009 (CD-ROM) suas doenas: esta uma preocupao rigorosamente clnica, mas como veremos, de uma outra forma de pensar e fazer a clnica. A primeira questo trazida por Basaglia foi quanto ao prprio conceito e prpria constituio da clnica. Ou seja, o que e como nasceu a clnica? Ora, a clnica foi tambm um produto do mtodo de conhecimento empiricista/sensitivista - observar, descrever, comparar, classificar - cujo objetivo seria o de conhecer a doena, fato natural. A necessidade epistemolgica do isolamento (isolar para conhecer), possibilitou que o mdico e o alienista tivessem disponveis para sua observao sistemtica e contnua, todas as modalidades de doenas e sintomas, em um s lugar, por todo o tempo do mundo. Esta relao com a doena - e no com os sujeitos ao lado do leito, no dia a dia da instituio, fundou a clnica. Sabemos que clnica vem do grego klinus que significa leito ou cama e contm o sentido de inclinar-se, por extenso, estar ao leito no dia-a-dia da evoluo da doena. Mas este inclinar-se ocorreu no espao da internao: a clnica nasceu de uma relao com a doena enquanto fato objetivo e natural, e da doena enquanto fenmeno institucionalizado, e por isso mesmo, enquanto fenmeno produzido e transformado pela prpria institucionalizao. A loucura internada, institucionalizada, passaria a ser moldada pela prpria ao da institucionalizao: s um demente precoce! o que afirmava o alienismo. E, aps alguns longos anos de institucionalizao, a demncia nele se assentava. Em analogia Stengers tratar-se-ia do fenmeno da testemunha fidedigna: o efeito produzido tanto pela teoria quanto por sua ao prtica. Sabemos ainda que Pinel no foi apenas um dos responsveis pela fundao da clnica psiquitrica, mas tambm da moderna clnica mdica, conforme nos demonstraram Michel Foucault em O nascimento da clnica (1977), ou Bercherie (1989), para quem Pinel fundou a tradio da clnica como orientao consciente e sistemtica. A clnica tem, pois, esta questo originria, que a de valorizar a relao do observador com o objeto natural denominado doena. O objetivo seria o de perceber os sintomas mais fundamentais e verdadeiros; captar a essncia desta natureza deformada que seria a doena. Por tais motivos que no cenrio da Reforma Psiquitrica, se a doena questionada, colocada entre parnteses, a clnica tambm deve ser desconstruda, transformada em sua estrutura, pois a relao a ser estabelecida no com a doena, mas com o sujeito da experincia. Cad. Bras. Sade Mental, Vol 1, n o 1, jan-abr. 2009 (CD-ROM) Neste sentido, atentamos para o fato de que, antes de tudo, preciso pensar a diferena no necessariamente inserida em um processo mais ou menos linear de adoecimento. Deslocando a base de nosso pensamento, conduzimo-nos criao de novas prticas, de novas estratgias de ao. E, nesse sentido, no estaremos apenas inovando, estaremos produzindo descontinuidades, discursivas e no-discursivas. E ainda: O referencial clnico, se insiste na representao de doena, mesmo sendo alternativo ou de boa vontade, pode acabar operando um nico sentido e um nico tempo e excluindo potencialidades de criao de formas instituintes (ou por que no dizer revolucionrias) de relao. (Carvalho & Amarante, 2000, 50). Enfim, a reconstruo do conceito e da prtica clnica tem sido um aspecto fundamental da Reforma Psiquitrica, para que a relao tcnico-instituio-sujeito, no seja a reproduo daquela clnica da medicina naturalista. preciso reinventar a clnica como construo de possibilidades, como construo de subjetividades, como possibilidade de ocupar-se de sujeitos com sofrimento, e de, efetivamente, responsabilizar-se para com o sofrimento humano com outros paradigmas centrados no cuidado, na tomada de responsabilidade como proposto em DellAcqua (1991), e na cidadania enquanto princpio tico. Uma clnica que no seja uma estratgia de normalizao e disciplinamento - e Deleuze (1990) atenta para o fato de que mesmo a psicanlise pode aspirar tais projetos.